PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl.Pahlawan III / 5 Kec.Kedungwaru Jl.Pahlawan III / 5 Kec.Kedungwaru
Telp.(0355) 328981 E-mail : puskesmaskedungwaru@gmail.com Telp.(0355) 328981 E-mail : puskesmaskedungwaru@gmail.com
TULUNGAGUNG 66225 TULUNGAGUNG 66225

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nomor Responden : Nomor Responden :
Nama Ibu / Umur : Nama Ibu / Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :

FORM SURVEY KEPUASAN UKM (POSYANDU) FORM SURVEY KEPUASAN UKM (POSYANDU)

KRITERIA KRITERIA
No URAIAN TIDAK KURANG SANGAT No URAIAN TIDAK KURANG SANGAT
PUAS PUAS
PUAS PUAS PUAS PUAS PUAS PUAS
1 Kepatuhan waktu petugas dalam 1 Kepatuhan waktu petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan
2 Kerapian petugas dalam memberikan 2 Kerapian petugas dalam memberikan
pelayanan pelayanan
3 Kecepatan petugas dalam memberikan 3 Kecepatan petugas dalam memberikan
pelayanan pelayanan
4 Kesopanan dan Keramahan petugas dalam 4 Kesopanan dan Keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan memberikan pelayanan
5 Kemampuan petugas dalam memberikan 5 Kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan pelayanan
6 Kebersihan dan kerapian tempat pelayanan 6 Kebersihan dan kerapian tempat pelayanan
7 Ketersediaan alat dalam pelayanan 7 Ketersediaan alat dalam pelayanan
8 Ketelitian petugas dalam memberikan 8 Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan petugas pelayanan petugas
9 Kepastian jadwal pelaksanaan pelayanan 9 Kepastian jadwal pelaksanaan pelayanan
10 Tanggung jawab petugas dalam 10 Tanggung jawab petugas dalam
menyelenggarakan dan menyelesaikan menyelenggarakan dan menyelesaikan
pelayanan pelayanan

Keterangan : Keterangan :
- Berilah tanda centang (  ) sesuai dengan pilihan anda - Berilah tanda centang (  ) sesuai dengan pilihan anda