‫نموذج إفصاح وتعهد طلب إذن استيراد مواد كيميائية‬

‫(يطبع على الورق الرسمي للمستورد)‬

‫نحن ‪(.................‬اسم" املنشأة)‪..............‬سجل تجاري رقم ‪(....‬إن وجد)‪ ".......‬وإشارة إلى طلبنا في نظام غد االلكتروني واملتض"من طلب‬
‫إذن استيراد مواد كيميائية للفاتورة رقم ‪ "...........................‬وتاريخ ‪.................................‬حسب البيانات التالية‪:‬‬
‫البند الجمركي‬ ‫الرقم العاملي‬ ‫العدد‬ ‫الوزن أو الحجم‬ ‫املكونات‬ ‫اسم املصنع‬ ‫االسم‬ ‫م‬
‫‪HS    ‬‬ ‫‪CAS‬‬ ‫(كجم أو لتر)‬ ‫(العلمي ‪ /‬التجاري)‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫والقادمة عن طريق منفذ‪ ".....................................................‬نتعهد باآلتي‪:‬‬

‫ّ"‬
‫الكيميائي ة أن املواد املطل""وب اس""تيرادها ليس""ت‬ ‫أن""ه وبع""د اطالعن""ا على الج""داول الثالث""ة التابع""ة التفاقي""ة حظ""ر األس""لحة‬ ‫‪.1‬‬
‫ً‬
‫من ضمن الجداول وال تحتوي في تركيبها أيا من تلك املواد‪.‬‬
‫أن جميع املستندات" املرفقة والبيانات صحيحة ومرتبطة بالبنود املذكورة في الطلب‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫اس ""تخدام املواد املطل ""وب اس ""تيرادها في الغ ""رض ال ""ذي أحض ""رت من أجل ""ه باإلض ""افة إلى ع ""دم ت ""داولها في غ ""ير األم ""اكن‬ ‫‪.3‬‬
‫املخصص ""ة ل ""ذلك كم ""ا نتحم ""ل جمي ""ع األض ""رار الناجم ""ة عن س ""وء االس ""تخدام أو عن اس ""تخدامها" في غ ""ير الغ ""رض" ال ""ذي‬
‫أحضرت من أجله‪.‬‬
‫ّ‬
‫الكيميائية الخطرة‪.‬‬ ‫إبالغ وزارة الداخلية" قبل نقل املواد‬ ‫‪.4‬‬
‫إبالغ الهيئ " "ة" العام" ""ة للغ" ""ذاء وال" ""دواء" عن وج" ""ود اس" ""تدعاءات‪ /‬إن" ""ذارات س" ""المة و‪/‬أو بالغ" ""ات ح" ""وادث (‪FSN,s/Recall‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ )and/or Adverse Event Report‬على أي بند من بنود الشحنة حتى بعد الحصول على إذن االستيراد من الهيئة‪.‬‬
‫مطابق""ة بن""ود الش""حنة ال""واردة في الف""اتورة م""ع الش""روط واملع""ايير" الدولي""ة واملتطلب""ات ال""واردة في الئح""ة رقاب""ة األجه""زة‬ ‫‪.6‬‬
‫واملنتجات" الطبية بالهيئة العامة للغذاء" والدواء‪.‬‬
‫إحضار أصل الفاتورة وشهادة املنشأ لدى منفذ الوصول‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫سحب املواد من الجمارك لحظة وصولها دون أي تأخير كما نتحمل أي مسئولية تترتب على هذا التأخير‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫مراع ""اة ش ""روط النق ""ل والتخ ""زين حس ""ب اش ""تراطات ومتطلب ""ات الهيئ "ة" العام ""ة للغ ""ذاء وال ""دواء" والش ""ركة الص ""انعة م ""ع‬ ‫‪.9‬‬
‫إيضاح مكان التخزين" بعد" فسح الشحنة‪".‬‬
‫الكيميائي ة بواس""طة مرف""ق متخص "ص" م""رخص ل""ه‪ ،‬م""ع تزوي""د الرئاس""ة العام "ة" لألرص""اد وحماي""ة‬ ‫ّ"‬ ‫التخلص" من النفاي""ات‬ ‫‪.10‬‬
‫البيئة بما يثبت ذلك‪.‬‬
‫ً‬
‫حصر الكميات التالفة وتبليغ األمن العام "االدارة العامة لألسلحة واملتفجرات" التخاذ الالزم بشأنها أوال بأول‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫األفراد القائمين بالعمل مؤهلون علميا وعمليا‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫ً‬
‫االحتفاظ باملستندات وسجالت بيانات الكميات الواردة واملنصرفة واملستهلكة سنويا‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
 ‫بنود الشحنة الواردة في الفاتورة املذكورة أعاله تحتوي على‪:‬‬ ‫‪.14‬‬
‫‪‬ال‬ ‫‪‬نعم‬ ‫‪ 14.1‬مواد مشعة‬
‫اسم املادة املشعة‪( .............................................................................:‬إذا كانت اإلجابة نعم)‬

‫‪‬ال‬ ‫‪‬نعم‬ ‫‪ 14.2‬مواد كيمائية خاضعة لرقابة األمن العام‬

‫اسم املادة الكيمائية‪( ........................................................................::‬إذا كانت اإلجابة نعم)‬

‫‪‬ال‬ ‫‪‬نعم‬ ‫‪ 14.3‬مواد مخدرة‬

‫اسم املادة املخدرة‪( .............................................................................::‬إذا كانت اإلجابة نعم)‬

‫اسم الشخص المســؤول‪:‬‬
‫المسمى الوظيفــــــــــي‪:‬‬ ‫الختم‬

‫التوقيــــــــــــــــــــــــع‪:‬‬
‫التاريـــــــــــــــــــــــخ‪:‬‬