घर-घर कालाजार सदं िग्ध मरीजों हेतु

खोज अदियान
आशा काययकतायओ ं के निए मागयदनशयका
,
राष्ट्रीय वेक्टर जनित रोग नियंत्रण काययक्रम निहार सरकार
 2
कायय दििरणी एिं दजम्मेिाररयां
❖ आशा की दजम्मेिाररयां:-
प्रनतनदि अपिे क्षेत्र के सभी टोिे एवं गांव के प्रत्येक घरों में घर-घर जाकर कािाज़ार VL/PKDL के सनं दग्ध मरीजों की
जािकारी को हानसि करिा एवं नजिा / राज्य द्वारा उपिब्ध कराये गए प्रनतवेदि में भरिा

o आशा फै नसनिटेटर को प्रनतनदि अपिे कायय का ररपोटय जमा करिा

o पाए गए संनदग्ध मरीजों की जााँच एवं पणू य उपचार सनु िनित करािा
❖ आशा फै दसदलटेटर:- अपिे क्षेत्र के सभी आशा द्वारा नकये जा रहे घर- घर कािाज़ार खोज काययक्रम की निगरािी
/ अविोकि करिा एवं आशा द्वारा प्रनतनदि नकये गए कायों का ररपोटय एकनत्रत कर नजिा/ राज्य द्वारा उपिब्ध कराये
गए प्रनतवेदि में भर कर अपिे प्रखंड सामदु ानयक उत्तप्रेरक को उपिब्ध करािा|

❖ प्रखंड सामुिादयक उत्तप्रेरक:- अपिे प्रखंड के सभी आशा फै नसनिटेटर द्वारा नकये जा रहे घर-घर कािाज़ार
खोज काययक्रम की निगरािी/अविोकि करिा एवं उिके द्वारा प्रनतनदि नदए गए कायों के ररपोटय को सत्यानपत करिा |
 3

साथ ही नजिा/राज्य द्वारा उपिब्ध कराये गए प्रनतवेदि में प्रनतनदि का ररपोटय भर कर अपिे प्रखंड के कािाज़ार तकिीकी
पययवेक्षक/प्रखंड समन्वयक एवं नजिा सामदु ानयक उत्तप्रेरक को उपिब्ध करािा|
❖ कालाजार तकनीकी पययिेक्षक/प्रखंड समन्ियक:- आशा द्वारा प्रनतनदि नकये गए कायों के दौराि पाए
गए कािाज़ार के सनं दग्ध मरीजों का सत्यापि करिा एवं उिका ससमय जााँच करािे के निए आशा के साथ समन्वय
स्थानपत कर प्राथनमक स्वास््य कें द्र पर जााँच को सनु िनित करािा, अगर जााँच के िाद कािाज़ार पाया जाता है तो तरु ं त
उिका उपचार सुनिनित करािा | साथ ही ऑििाइिप्रनतनदि के संभानवत मरीजों की संख्या, कुि जााँच नकये गए मरीजों
की संख्या, धिात्मक मरीजों की संख्या एवं इिाज़ नकये गए मरीजों की संख्या को प्रनतवेदि के अिसु ार प्रनतनदि अपिोड
करिा है |
❖ दजला सामिु ादयक उत्तप्रेरक:- अपिे नज़िे के सभी प्रखडं सामदु ानयक उत्तप्रेरक द्वारा नकये जा रहे घर- घर कािाज़ार
खोज काययक्रम का निगरािी/अविोकि करिा एवं उिके द्वारा प्रनतनदि नदए गए कायों के ररपोटय को सत्यानपत करिा |
साथ ही राज्य द्वारा उपिब्ध कराये गए प्रनतवेदि में प्रनतनदि का ररपोटय भर कर अपिे नजिा वेक्टर जनित रोग नियंत्रण
पदानधकारी को उपिब्ध करािा है | साथ ही ऑििाइि प्रनतनदि के प्रनतवेदि को अपिोड करिा |
❖ दजला िेक्टर जदनत रोग दनयंत्रण पिादधकारी/ िेक्टर रोग दनयंत्रण पिादधकारी/
सलाहकार:- अपिे नज़िे के सभी प्रखंडों में चि रहे घर-घर कािाज़ार खोज काययक्रम की निगरािी / अविोकि
करिा, साथ ही प्रखंड से प्राप्त प्रत्येक नदि के ररपोटय को सत्यानपत करिा तथा पाए गए संनदग्ध मरीजों की जााँच और
उपचार सुनिनित करािा | साथ ही प्रनतनदि के प्रनतवेदि को ऑििाइि अपिोड करिा एवं राज्य भी. वी. डी. पदानधकारी
को भेजिा |
राज्ि कालािार सलाहकार:- सभी जिले के प्रयिददन आशा अपने क्षेत्र में िी गई समयािदध में सिी घरों में कालाजार
के ररपोर्ट का संकलन कर SPO के साथ साझा संदिग्ध मरीजों को खोजेंगी एिं प्रदतदिन का ररपोटय अपने आशा
फै दसदलटे टर को िेना सुदनदित करेंगी
करें गे एवं आवश्िकिानुसार क्षेत्र का भ्रमण भी
करें गे
Reporting

आशा फै दसदलटेटर अपने क्षेत्र में चल रहे घर-घर कालाजार खोज

काययक्रम की दनगरानी करेगी और यह सुदनदित करेगी दक आशा
DVBDCO/ VDCO/ Consultant: - खोि द्वारा प्रदतदिन खोज की जा रही है। और इसकी ररपोदटिंग िी हो रही
कािटक्रम का यनगरानी / अवलोकन करें गे, साथ ही है साथ ही प्रदतदिन के ररपोटय को सत्यादपत करना सदु नदित करेंगी
प्रखंड से प्राप्त प्रत्िेक ददन के ररपोर्ट को सत्िापपि
करें गे िथा ररपोर्ट को ऑनलाइन अपलोड करें गे एवं प्रखंड सामुिादयक उत्तप्रेरक घर-घर कालाजार खोज
राज्ि भी. वी. डी. पदायिकारी को भेिना सुयनजिि काययक्रम का दनगरानी/अिलोकन करें गे एिं अपने प्रखंड के
करें गे | कालाजार तकनीकी पययिेक्षक/प्रखंड समन्ियक एिं दजला
सामुिादयक उत्तप्रेरक को उपलब्ध कराएँगे
जिला सामुदायिक उत्तप्रेरक:- अपने जिले के सभी
Re
प्रखंड सामुदायिक उत्तप्रेरक द्वारा प्रयिददन ददए गए
Reporting

KTS/KBC आशा द्वारा प्रदतदिन दकये गए कायों के िौरान पाए गए कालाजार के

ररपोर्ट को सत्िापपि कर VBDCO को भेिना सदं िग्ध मरीजों का सत्यापन करेंगे एिं उनका प्राथदमक स्िास््य कें द्र पर जााँच को
Re
सुयनजिि करें गे | साथ ही क्षेत्र का भ्रमण भी सुदनदित कराएँगे साथ ही ऑनलाइन प्रदतदिन के संिादित मरीजों की संख्या, कुल
करें गे |
जााँच दकये गए मरीजों की संख्या, धनात्मक मरीजों की संख्या एिं इलाज दकये गए
मरीजों की सख्
ं या को प्रदतदिन अपलोड करेंगे

Monitoring
 4
घर-घर कालाजार खोज काययक्रम के रदजस्टर संधारण हेतु दनिेश
❖ मख
ु पृष्ठ - आशा इस पृष्ठ में अपिा िाम, गांव का िाम, प्रखण्ड का िाम एवं नजिा का िाम लिखेंगी ।

❖ घर - घर कालाजार खोज काययक्रम का सिेक्षण प्रपत्र -

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los{Z k.k dh rkjh[k (R1): los{Z k.k dh rkjh[k ( R2)
fQygky ?kj esa dksb Z chekj (fiNys 3 ekg esa chekj )

(D;k ?kj esa

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(D;k chekjh çdkj ds nkx D;k ?kj esa fdlh h,y ds y{k.k
(ifjokj (D;k bl nkSj ku ?kj esa fdlh dks (D;k bl nkSj ku
(oÙkZe ku esa D;k dh vof/k 15 (fVIi.kh)
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(✔/ ✖) (✔/✖) (✔/ ✖)
(lwp h 2)

R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2

इस प्रपत्र को नकसी आंगिवाड़ी के न्द्र, स्कूि या पंचायत भवि, इत्यानद को सचू क माि कर भरा जािा है। इसका
उद्देश्य यह है नक प्रखण्ड या नजिा स्तर से आिे वािे पययवेक्षक को गतं व्य स्थािों का पता चि सके ।
प्रपत्र िरने का तरीका
सवेक्षण की नतनथ: लिस लिन कािाज़ार का सवेक्षण नकया िाये उस लिन की नतनथ निखेंA nksuksa jkmaM ds fy,
vyx vyx frfFk dkWye nh xbZ gSA
• घर का क्रमाक
ं : लिस घर का सवेक्षण नकया िाये उस घर का क्रमाक
ं सख्ं या दजय करें - जैसे- पहिा घर -001 दसू रा घर -
002] tSlk dh fNMdko ds nkSjku ?kj dh x.k.kk dh tkrh gS] vxj ml ?kj ds vanj vkSj Hkh pqYgs gS
rks mudk dzekad ntZ djus dh vko”;drk ughs gS ij 001 dzekad ls mu lHkh pqYgksa dk C;kSjk vyx
vyx iafä esa Hkjuk gSA
 5
• घर के मनु खया/मानिक का िाम: इस कॉिम में घर के मनु खया/मानिक का िाम दजय करिा है।
• पररवार के कुि सदस्यो की संख्या: इस कॉिम में पररवार के कुि सदस्यो की संख्या िच्चों सनहत दजय करिा है ।
• िीमार: इस कॉिम के निये घर के मानिक / सदस्य से पछ ू िा है नक घर में वतयमाि समय में कोई िीमार है, अगर उनका
उत्तर हाँ है तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है। nksauks jkmaM ds fy, vyx
vyx dkWye fn;s x;s gSaA vxj igyk jkmaM dj jgs gSa rks igys jkmaM okys dkWye esa MkVk ntZ djsx
a s
vkSj tc nqljk jkmaM dj jgs gSa rks nqljs jkmaM okys dkWye esa MkVk ntZ djsx
a sA
• 15 नदिों से अनधक की िीमारी: इस कॉिम में अगर पररवार के सदस्य / मानिक िताते है नक अगर कोई सदस्य िीमार है
तो उिसे पूछिा है क्या उस व्यलि की बीमारी 15 लिनों से अनधक की है , यनद उनका उत्तर हाँ है तो (√) का निशाि दजय
करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है। यलि घर में 15 से अलिक लिनों से बीमार व्यलि हो तो उनकी
नवस्तृत जािकारी सचू ी 1 मे दजय करिा है। lwph 1 dks ihys jax ls n”kkZ;k x;k gSA
• चमड़ी का कािाजार: इस कॉिम में उपिब्ध करायी गयी तस्वीर नदखा कर घर के सदस्यों से पछ ू िा है नक घर मे नकसी
सदस्य को इस प्रकार का दाग-धब्िा तो िही है, अगर है तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि
दजय करिा है। यलि घर में पररवार के नकसी सदस्य को दाग-धब्िा है तो उनकी नवस्तृत जािकारी सचू ी 2 मे दजय करिा है।
lwph 2 dks gjs jax ls n”kkZ;k x;k gSA
• 3 माह की अवनध में िम्िी िीमारी: इस कॉिम में घर के मानिक / सदस्य से पूछिा है नक क्या नपछिे 3 माह के िौरान
घर का कोई सदस्य िम्िी िीमारी से ग्रनसत तो िही था? अगर था तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही तो (X)
का निशाि दजय करिा है। यलि घर में पररवार का कोई सदस्य लिछिे 3 माह के िौरान िम्िी िीमारी से ग्रनसत था तो उनकी
नवस्तृत जािकारी सचू ी 3 मे दजय करिा है। lwph 3 dks uhys jax ls n”kkZ;k x;k gSA
• 3 माह के अन्दर घर के नकसी व्यनि की मृत्य:ु इस कॉिम में घर के मानिक / सदस्य से पछ ू िा है क्या नपछिे 3 माह के
िौरान घर के नकसी सदस्य की मृत्यु तो िही हुई है, अगर हुई है तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का
निशाि दजय करे गें। यलि घर में पररवार के नकसी सदस्य की मृत्यु नपछिे 3 माह के िौरान हुई है तो उनकी नवस्तृत जािकारी
सचू ी 4 मे दजय करिा है। lwph 4 dks xqykch jax ls n”kkZ;k x;k gSA
• कािाजार एवं चमड़ी वािे कािाजार की जािकारी- घर का सर्वेक्षण समाप्त करने से िहिे, आशा ये सलु नलित करें की
पररवार के सदस्यों को कािाजार एवं चमड़ी वािे कािाजार िरू ी िानकारी िे िी गई है. यलि आशा ने ये जािकारी दी है
तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• नटप्पणी: इि सभी जािकाररयों के अिावा अगर पररवार के सदस्यों ने अनतररि जािकारी िी हो तो उन िानकाररयों को
अनं तम कॉिम में दजय करिा है ।
 6

सूची 1 प्रपत्र एिं संधारण हेतु दनिेश

lwph 1 & fQygky 15 fnu ls yach chekjh ,oa cq[ kkj
(CykWd ): xkWo :
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(✔/✖) gqv k gS ?
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(✔/✖)

• घर का क्रमांक: इस कॉिम में उस घर का क्रमांक लिखना है नजस घर में 15 नदि से िम्िी िीमारी एवं िुखार वािा कोई
सदस्य हो।
• बीमार सिस्य का नाम: इस कॉिम मे 15 नदि से िम्िी िीमारी एवं िख ु ार वािे सदस्य का िाम दजय करिा है।
• दलंग: इस कॉिम में िीमार सदस्य का निंग (स्त्री/परू
ु ष) दजय करिा है।
• उम्र: इस कॉिम में िीमार सदस्य का उम्र दजय करिा है।
• लक्षण: यह कॉिम 3 पंनियों मे नवभानजत है। इस में कािाजार से संिंनधत िक्षणों के िारे में जािकारी मांगी जा रही है-

(क) िख ू की कमी: िीमार सदस्य को अगर भख ू की कमी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करे गें अगर िही है तो
(X) का निशाि दजय करिा है।
(ख) कमजोरी: िीमार सदस्य को अगर कमजोरी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करिा हैअगर िही है तो (X) का
निशाि दजय करिा है।
(ग) अन्य लक्षण: िीमार सदस्य को अगर कोई अन्य िक्षण हो तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X)
का निशाि दजय करिा है तथा लक्षण भी ललखना है ।
• बीमारी की अिदध: इस कॉिम मे िीमार सदस्य को अगर 15 नदिों से अनधक िीमारी रहा हो तो (√) का निशाि दजय
करिा हैअगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• बुखार: इस कॉिम में पररवार के िीमार सदस्य को अगर िुखार हो तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X)
का निशाि दजय करिा है।
• कालाजार: इस कॉिम में पररवार के िीमार सदस्य िे कािाजार की दवा िी हो तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर
िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• दटप्पणी: इि सभी जािकाररयों के अिावा पररवार के सदस्यों के द्वारा दी गई अनतररि जािकारी को अंनतम कॉिम में दजय
करिा है ।
 7

सूची 2 प्रपत्र एिं संधारण हेतु दनिेश

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CykWd

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(ih0ds0 Mh0,y
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rkjh[k )
iq# "k]]]2 Fkk?) ldrk gS ? )
(✔ /✖ ) (✔/✖)

• घर का क्रमांक: इस कॉिम में उस घर का क्रमाक ं लिखना है नजस घर में त्वचा पर दाग या धब्िे वािा कोई सदस्य हो।
• बीमार सिस्य का नाम: इस कॉिम मे पररवार के उन सिस्यों का नाम लिखना है लििकी त्वचा पर वतयमाि में दाग या
धब्िा हो।
• दलगं : इस कॉिम में िीमार सदस्य का निगं (स्त्री/परू
ु ष) दजय करिा है।
• उम्र: इस कॉिम िीमार सदस्य का उम्र दजय करिा है।
• चमड़ी िाले कालाजार के संदिग्ध मरीज : इस कॉिम में पररवार के सिस्यों से ये िछ ू ना है की लिनकी त्वचा पर वतयमाि
में दाग या धब्िा है उनमे से नकसी सदस्य को पहिे कभी कािाजार हुआ था क्या ; यलि हाँ हो तो (√) का निशाि दजय करे गें
अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करे गें।

• कालाजार की जााँच की दतदथ: इस कॉिम में अगर पररवार के नकसी सदस्य को कािाजार हुआ हो तो कािाजार पनु ि
होिे की नतनथ दजय करिा है। अगर पररवार के सदस्यों को जााँच संिनधत पणू य जािकारी उपिब्ध िही हो तो महीिा तथा वषय
दजय करें ।
• चमड़ी िाला कालाजार: अगर इस कॉिम में पररवार के उि सदस्य को नचनकत्सक द्वारा यह जािकारी दी गई है नक
आपको यह िीमारी कािाजार के कारण हुई है तो (√) का निशाि दजय करे गें अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करे गें।
• चमड़ी िाले कालाजार की जााँच की दतदथ : इस कॉिम में पररवार के उन सिस्यों, लिनको र्वततमान में िाग-िब्बा है
तथा िर्वू त में कािाज़ार हो चक
ु ा है, उिके कािाजार की जााँच की नतनथ अनं कत करिी है ।
• दटप्पणी: इि सभी जािकाररयों के अिावा पररवार के सदस्यों के द्वारा दी गई अनतररि जािकारी को अंनतम कॉिम में
दजय करिा है ।
 8
सच
ू ी 3 प्रपत्र एिं सध
ं ारण हेतु दनिेश
lwph 3 & fiNys 3 ekg esa chekj
(y{k.k)
(fQygky
(D;k D;k gkyr
(dkyktkj@ih
(fyax ) (Hkq[ k dh deh) dkyktkj@ih0 gS?)
(?kj dk (chekj lnL; dk uke) (Qksu u0) (vU; dksb Z 0ds0 Mh0,y (fVIi.kh)
L=h ]]]1 (vk;q) (detksj h ) ds0 Mh0,y dk LoLFk ...1
Øekad ) y{k.k ) ds tkWp dh
iq# "k]]]2 (✔/✖) (✔/✖) tkWp gqv k gS ? ) e`r …2
(✔/✖) rkjh[k)
(✔ /✖ )

• घर का क्रमांक: इस कॉिम में उस घर का क्रमाक ं लिखना है नजस घर में 3 महीिे से िम्िी िीमारी एवं िख ु ार वािा
कोई सदस्य हो।
• बीमार सिस्य का नाम: इस कॉिम मे 3 महीिे से िम्िी िीमारी वािे सदस्य का िाम दजय करिा है।
• दलगं : इस कॉिम में िीमार सदस्य का निगं (स्त्री/परू
ु ष) दजय करिा है।
• उम्र: इस कॉिम में िीमार सदस्य का उम्र दजय करिा है।
• लक्षण: यह कॉिम 3 पनं ियों मे नवभानजत है। इस में चमड़ी वािे कािाजार से सिं नं धत िक्षणों के िारे में जािकारी मागं ी
जा रही है-
o िख ू की कमी: िीमार सदस्य को अगर भख ू की कमी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करे गें अगर िही है तो
(X) का निशाि दजय करे गें। कमजोरी: िीमार सदस्य को अगर कमजोरी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करे गें
अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करे गें। अन्य िक्षण: िीमार सदस्य में अगर कोई अन्य िक्षण नदखे तो (√)
का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है तथा िक्षण भी लिखना है ।
• बीमारी की अिदध: इस कॉिम मे घर के नकसी सदस्य को अगर 15 नदिों से अनधक से कोई िीमारी हो तो (√) का
निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है ।
• बुखार: इस कॉिम में पररवार के िीमार सदस्य को अगर िख ु ार हो तो (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X)
का निशाि दजय करिा है ।
• कालाजार: यलि िररर्वार के बीमार सिस्य की कािाज़ार हेतु िाँच हुई हो तथा र्वो कािाज़ार धिात्मक िाया गया हो तो,
इस कॉिम में (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है ।
• कालाजार/चमड़ी िाले कालाजार के उपचार की दतदथ: इस कॉिम में अगर पररवार के िीमार सदस्य को कािाजार
या चमड़ी वािा कािाजार हुआ हो तो िाँच की नतनथ दजय करिा है। अगर पररवार के सदस्यों को उपचार के संिधं में पणू य
जािकारी उपिब्ध िही हो तो महीिा तथा वषय दजय करिा है।
• दटप्पणी: इि सभी जािकाररयों के अिावा पररवार के सदस्यों के द्वारा दी गई अनतररि जािकारी को अंनतम कॉिम में
दजय करिा है।
 9

सूची 4 प्रपत्र एिं संधारण हेतु दनिेश

lwph 4 & fiNys 3 ekg esa e`R ;q
(y{k.k)
(D;k ml (D;k mudk
(D;k ckekjh dh
(Hkq[ k dh nkSj ku dkyktkj dk
(fyax ) (vU; dksb Z y{k.k vof/k 15 fnuksa
(vk;q lky (e`R ;q dh frfFk deh) (detksj h ) cq[ kkj Fkk ?) tkWp gqv k Fkk ) (fVIi.kh)
(?kj dk Øekad ) (fiNys 3 eghuksa esa ejus okys yksx ksa dk uke ) L=h ]]]1 ) ls vf/kd Fkh )
es)a & ekg@o"kZ) (gkW@ugha@ (gkW@ugha@ ( (gkW@ugha@irk
iq# "k]]]2 (gkW@ugha@irk (gkW@ ugha@ irk
irk ugha ) irk ugha ) gkW@ugha@i ugha )
ugha) ugha)
rk ugha )

• घर का क्रमांक: इस कॉिम में उस घर का क्रमांक लिखना है नजस घर में लिछिे 3 महीिे के अन्दर नकसी सदस्य की
मृत्यु हुई हो।
• मृत व्यदि का नाम: इस कॉिम मे लिछिे 3 महीिे के अन्दर मृत व्यलि का िाम दजय करिा है।
• दलंग: इस कॉिम में मृत व्यनि का निंग (स्त्री/परूु ष) दजय करिा है।
• आयु: इस कॉिम मृत व्यनि का आयु दजय करिा है।
• इस कॉिम में अगर मृत व्यनि की उम्र एक वषय से कम हो तो मृत व्यनि की उम्र माह में दजय करिा है।
• मृत्यु की दतदथ - इस कॉिम में मृत व्यनि के मृत्यु की नतनथ दजय करिा है।
• लक्षण: यह कॉिम 3 पनं ियों मे नवभानजत है।
o िख ू की कमी: मृत व्यनि को अगर भख ू की कमी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करिा हैअगर िही है तो
(X) का निशाि दजय करिा है। कमजोरी: मृत व्यनि को अगर कमजोरी हो रही हो तो (√) का निशाि दजय करिा है
अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है । अन्य िक्षण: मृत व्यनि को अगर कोई अन्य िक्षण हो हो तो
(√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करे गें तथा िक्षण भी लिखना है ।
• बीमारी की अिदध: यलि मृत व्यलि 15 लिनों से अलिक लिनों तक बीमार रहा हो तो इस कॉिम मे (√) का निशाि दजय
करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• बुखार: यलि मृत व्यलि को बीमारी के िौरान बख ु ार भी था तो इस कॉिम में (√) का निशाि दजय करिा है अगर िही है
तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• कालाजार: यलि मृत व्यलि कािाज़ार की िाँच के उिरातां धिात्मक िाया गया था तो इस कॉिम में (√) का निशाि
दजय करिा है अगर िही है तो (X) का निशाि दजय करिा है।
• दटप्पणी: इि सभी जािकाररयों के अिावा पररवार के सदस्यों के द्वारा दी गई अनतररि जािकारी को अंनतम कॉिम में
दजय करिा है।