BORANG PERMOHONAN PINJAMAN

LATIHAN KEMAHIRAN (PTPK)

Arahan : Sila isi maklumat di bawah dengan lengkap dan tulis guna huruf besar
Nota : Hanya pelajar Diploma Tek. Kej.Penyelenggaraan Kapal Terbang (VK13) perlu isi Maklumat Rujukan

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

1 NAMA PENUH PEMOHON :
(mengikut kad pengenalan)
2 NO. KAD PENGENALAN :
3 JANTINA :
4 BANGSA :
5 AGAMA :
6 WARGANEGARA :
7 STATUS PERKAHWINAN : BUJANG /BERKAHWIN /BERCERAI /BALU
* Sila potong yang tidak berkenaan
8 NO. TELEFON RUMAH :
9 NO. TELEFON BIMBIT :
10 E-MEL :
11 ALAMAT TETAP :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :

12 ALAMAT SURAT MENYURAT :

Tandakan (√) jika sama seperti
alamat tetap dan kosongkan ruangan
ini
BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
13 PENDAPATAN BULANAN ISI RUMAH :
(ibu & bapa atau penjaga)
14 INSTITUT PENGAJIAN TERTINGGI : IPT SEKOLAH

15 TAHAP PENGAJIAN TERTINGGI : DEG. DIP. STPM

SPM UPSR
16 TAHUN PENGAJIAN :

17 GOLONGAN RENTAN (miskin tegar) : YA TIDAK

18 KURSUS YANG DITAWARKAN :
(mengikut surat tawaran)
19 TEMPOH LATIHAN :
BAHAGIAN B1 : MAKLUMAT BAPA/PENJAGA PEMOHON
1 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :
2 NAMA PENUH :
3 TARIKH LAHIR :
4 NO. KAD PENGENALAN :
5 WARGANEGARA :
6 NO. TELEFON RUMAH :
7 NO. TELEFON BIMBIT :
8 E-MEL :
9 ALAMAT TETAP :
Tandakan (√ ) jika sama seperti
alamat tetap di bahagian A dan kosongkan
ruangan ini
BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
10 PEKERJAAN :

11 STATUS PERKAHWINAN : BUJANG /BERKAHWIN /BERCERAI /BALU

* Sila potong yang tidak berkenaan
12 PENDAPATAN BULANAN (RM) :
(Gaji kasar bapa yang bekerja)
13 NAMA MAJIKAN :
14 ALAMAT MAJIKAN :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
15 NO. TELEFON MAJIKAN :
BAHAGIAN B2 : MAKLUMAT IBU PEMOHON
1 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :
2 NAMA PENUH :
3 TARIKH LAHIR :
4 NO. KAD PENGENALAN :
5 WARGANEGARA :
6 NO. TELEFON RUMAH :
7 NO. TELEFON BIMBIT :
8 EMEL :
9 ALAMAT TETAP :
Tandakan ( √ ) jika sama seperti
alamat tetap di bahagian A dan kosongkan
ruangan ini
BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
10 PEKERJAAN :

11 STATUS PERKAHWINAN : BUJANG /BERKAHWIN /BERCERAI /BALU

* Sila potong yang tidak berkenaan
12 PENDAPATAN BULANAN (RM) :
(Gaji kasar Ibu yang bekerja)
13 NAMA MAJIKAN :
14 ALAMAT MAJIKAN :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
15 NO. TELEFON MAJIKAN :

BAHAGIAN C1 : MAKLUMAT PENJAMIN

1 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :
2 MUFLIS :
(Tanda [√ ] di kotak berkenaan) Ya
Tidak
3 NAMA PENUH :
4 TARIKH LAHIR :
5 NO. KAD PENGENALAN :
6 JANTINA :
7 BANGSA :
8 WARGANEGARA :

9 STATUS PERKAHWINAN : BUJANG /BERKAHWIN /BERCERAI /BALU

* Sila potong yang tidak berkenaan
10 NO. TELEFON BIMBIT :
11 NO. TELEFON RUMAH :
12 EMEL :
13 ALAMAT TETAP :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
14 ALAMAT SURAT MENYURAT :
Tandakan ( √ ) jika sama seperti
alamat tetap dan kosongkan ruangan ini

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
15 PEKERJAAN :
16 GAJI BULANAN (RM) :
(Gaji kasar penjamin yang bekerja)
17 NAMA MAJIKAN :
18 ALAMAT MAJIKAN :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :
19 NO. TELEFON MAJIKAN :

BAHAGIAN C2 : MAKLUMAT RUJUKAN

1 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :
2 NAMA PENUH :
3 TARIKH LAHIR :
4 NO. KAD PENGENALAN :
5 NO. TELEFON RUMAH :
6 NO. TELEFON BIMBIT :
7 E-MEL :
8 ALAMAT TETAP :

BANDAR :
POSKOD :
NEGERI :

BAHAGIAN D : PENGAKUAN PEMOHON

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar,
sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan mengikut Seksyen 74 di bawah
Akta Tabung Pembangunan Kemahiran 2004.

TANDATANGAN PEMOHON :
TARIKH :