MAKALAH

KOMPONEN INTI KESELAMATAN PASIEN (KERJASAMA TIM DAN

KOMUNIKASI, MELAPORKAN DAN BELAJAR DARI KESALAHAN)

Dosen Fasilitator :

Siti Muthoharoh S, KM., M.Kes

Disusun oleh :

1. Aliyatus Siti Khamidah/0120003

2. Alif Mahfudzo/0120004
3. Nurholis/0120027
4. Widya Ike Murdani/0120039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2022-2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT. karena dengan Rahmat dan
Karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja sama untuk menyelesaikan
makalah ini. Dimana maklaah ini merupakan salah satu tugas dari mata kuliah
Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kesehatan Kerja Dalam Keperawatan dengan
makalah yang berjudul ‘’KOMPONEN INTI KESELAMATAN PASIEN
(KERJASAMA TIM DAN KOMUNIKASI, MELAPORKAN DAN BELAJAR DARI
KESALAHAN)’’.

Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan teman-
teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Kami
meyakini bahwa penulisan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh sebab itu, kami
sangat mengkarapkan kritik dan saran pembaca yang membangun. Semoga dengan
selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman.

Pasuruan, 03 September 2022

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
A. Latar Belakang......................................................................................
B. Rumusan Masalah.................................................................................
C. Tujuan ..................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN.................................................................................
A. Peran Kerja Tim Untuk Patien Safety..................................................
1. Pentingnya Kolaborasi Tim Kesehatan dan Patien Safety.............
2. Kolaborasi Penting Bagi Terlaksananya Patient Safety.................
3. Manfaat Kolaborasi Tim Kesehatan...............................................
B. Peran pasien dan Keluarga Sebagai Partner di Pelayanan Kesehatan Untuk
Mencegah Terjadinya Bahaya dan Atverse Events..............................
a) Ketepatan Identifikasi Pasien..........................................................
b) Komunikasi Efektif.........................................................................
c) Pemberian Obat Secara Aman........................................................
d) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Oprasi.....
e) Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan............
f) Pengurangan Resiko Pasien jatuh...................................................
C. Pelaporan Insiden dan Belajar Dari Kesalahan.....................................
BAB III PENUTUP.........................................................................................
A. Kesimpulan...........................................................................................
B. Saran.....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Kolaborasi interprofesional merupakan strategi untuk mencapai kualitas
hasil yang diinginkan secara efektif dan efisien dalam pelayanan kesehatan.
Komunikasi dalam kolaborasi merupakan unsur penting untuk meningkatkan
kualitas perawatan dan keselamatan pasien (Reni, A al, 2010). Kemampuan
untuk bekerja dengan professional dari disiplin lain untuk memberikan
kolaboratif, patien centred care dianggap sebagai elemen penting dari praktek
professional yang membutuhkan spesifik perangkat kompetensi. The American
Nurses Association (ANA, 2010) menggambarkan komunikasi efektif sebagai
standar praktik keperawatan professional. Kompetensi professional dalam
praktek keperawatan tidak hanya psikomotor dan keterampilan diagnostic klinis,
tetapi juga kemampuan dalam keterampilan interpersonal dan komunikasi.
Perawat terdaftar diharapkan untuk berkomunikasi dalam berbagai format dan di
semua bidang praktek.
Setiap tindakan memiliki resiko, tindakan medic juga menyimpan potensi
resiko. Banyaknya jenis pemeriksaan, jenis obat, dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial
bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine
(1999), medical error didefinisikan sebagai : The failure of a planned action to
be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to
achive an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan
sebagai : suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu, kesalahan tindakan) atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu, kesalahan
perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa
Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD). Hal ini
sangat merugikan dan membahayakan, pasien dapat mengalami hal buruk dan
pemberi tindakan juga dapat terkena pasal pelanggaran hukum.
Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan
 rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari
penghargaannya terhadap kemanusiaan, maka dikembangkan system Patient
Safety yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang ada. Patien safety
membantu pencegahan masalah baik pada pasien maupun pada tim medis.

II. Rumusan Masalah

1. Bagaimana kerjasama antara tim dan komunikasi?
2. Bagaimana cara melaporkan dan belajar dari kesalahan?

III. Tujuan
1. Untuk mengetahui kerjasama tim dan komunikasi
2. Untuk mengetahui cara melaporkan dan belajar dari kesalahan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Peran kerja Tim Untuk Patien Safety

Hubungan kerja yang memiliki tanggung jawab dengan penyedia layanan
kesehatan lain dalam pemberian (penyediaan) asuhan pasien (ANA, 1992 dalam
kozier, Fundamental keperawtan) Tim kesehatan yang terdiri dari berbagai
profesi seperti dokter, perawat, psikiater, ahli gizi, farmasi, pendidik di bidang
kesehatan dan pekerja social.
Tujuan utama dalam tim adalah memberikan pelayanan yang tepat, oleh
tim kesehatan yang tepat, di waktu yang tepat, serta di tempat yang tepat,
elemen penting dalam kolaborasi tim kesehatan yaitu keterampilan komunikasi
yang efektif, saling menghargai, rasa percaya, dan proses pembuatan keputusan
(kozier, 2010). Konsep kolaborasi tim kesehatan itu sendiri merupakan
hubungan kerjasama yang kompleks dan membutuhkan pertukaran pengetahuan
yang berorientasi pada pelayanan kesehatan untuk pasien.
Jenis kolaborasi tim kesehatan :
1) Fully integrated major : Bentuk kolaborasi yang setiap bagian dari tim
memiliki tanggung jawab dan kontribusi yang sama untuk tujuan yang
sama
2) Partially integrated major : Bentuk kolaborasi yang setiap anggota dari
tim memiliki tanggung jawab yang berbeda tetapi tetap memiliki tujuan
bersama
3) Join program office : Bentuk kolaborasi yang tidak memiliki tujuan
bersama tetapi memiliki hubungan pekerjaan yang menguntungkan bila
dikerjakan bersama
4) Join partnership with affiliated programming kerja sama yang
memberikan jasa dan umumnya tidak mencari keuntungan antara satu
dan lainnya
5) Join partnership for issue advocacy : Bentuk kolaborasi yang memiliki
misi jangka panjang tapi dengan tujuan jangka pendek, namun tidak
harus membentuk tim yang baru
1. Pentingnya Kolaborasi Tim Kesehatan dan Patient Safety
Kolaborasi sangatlah penting karena masing-masing tenaga kesehatan
memiliki pengetahuan, keterampilan, kemampuan, keahlian, dan pengalaman
yang berbeda. Dalam kolaborasi tim kesehatan, mempunyai tujuan yang sama
yaitu sebuah keselamatan untuk pasien. Selain itu, kolaborasi tim kesehatan ini
dapat meningkatkan performa di berbagai aspek yang berkaitan dengan system
pelayanan kesehatan. Semua tenaga kesehatan dituntut untuk memiliki
kualifikasi baik pada bidangnya masing-masing sehingga dapat mengurangi
faktor kesalahan manusia dalam memberikan pelayanan kesehatan.

2. Kolaborasi Penting Bagi Terlaksananya Patient Safety, seperti :

 Pelayanan kesehatan tidak mungkin dilakukan oleh 1 tenaga medis
 Meningkatnya kesadaran pasien akan kesehatan
 Dapat mengevaluasi kesalahan yang pernah dilakukan agar tidak
terulang
 Dapat meminimalisirkan kesalahan
 Pasien akan dapat berdiskusi dan berkomunikasi dengan baik, untuk
dapat menyampaikan keinginannya

3. Manfaat Kolaborasi Tim Kesehatan, yaitu :

 Kemampuan dari pelayanan kesehatan yang berbeda dapat
terintegrasikan sehingga terbentuk tim yang fungsional
 Kualitas pelayanan kesehatan meningkat sehingga masyarakat mudah
menjangkau pelayanan kesehatan
 Bagi tim medis saling berbagai pengetahuan dari profesi kesehatan
lainnya dan menciptakan kerjasama tim yang kompak
 Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan
menggabungkan keahlian untik professional
 Memaksimalkan produktivitas serta efectivitas dan efisiensi sumber daya
 Meningkatkan kepuasan profesionalisme, loyalitas, dan kepuasan kerja
 Peningkatan akses ke berbagai pelayanan kesehatan
 Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan
  Memberikan kejelasan peran dalam berinteraksi antar tenaga kesehatan
professional sehingga saling menghormati dan bekerja sama
 Untuk tim kesehatan memiliki pengetahuan, keterampilan dan
pengalaman

B. Peran Pasien dan Keluarga Sebagai Partner Di Pelayanan Kesehatan

Untuk Mencegah Terjadinya Bahaya dan Adverse Events
Dalam melaksanakan program tersebut diperlukan kerja sama antara tim
kesehatan serta pasien dan keluarga :
Peran keluarga secara aktif dalam menjaga keselamatan pasien rawat inap
adalah :
o Memberikan informasi yang benar, lengkap dan jujur
o Mengetahui dan melaksanakan kewajiban serta tanggung jawab pasien
maupun keluarga
o Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
o Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
o Mematuhi dan menghormati peraturan rumah sakit
o Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa dalam proses
bersama tim kesehatan mengelola pasien
o Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
Penerapan enam sasaran keselamatan pasien dan peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien rawat inap di ruah sakit :
a) Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien dalam keadaan tidak sadar, gelisah, mengalami gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan proses piker, mendapat
obat bius, atau anggaran lain tidak mampu melakukan identifikasi diri
dengan benar selain itu pasien yang pindah ruang rawat atau bertukar
tempat tidur saat perawatan di rumah sakit berisiko mengalami
ketidaktepatan identifikasi, maka rumah sakit menyusun system untuk
memastikan identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan adalah tepat dan jenis pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut adalah sesuai.
 Peran pasien dan keluarga untuk memastikan ketepatan identifikasi
pasien adalah :
 Memberikan data diri yang tepat pada saat mendaftar sesuai
dokumen data diri yang dimiliki. Data utama yang diperlukan
adalah nama dan tanggal lahir
 Selama rawat inap pasien dipakaikan gelang. Pasien dan keluarga
harus memahami fungsi gelang dan patuh menggunakan gelang
tersebut selama rawat inap karena gelang tersebut dipakai oleh
tim kesehatan guna memastikan kebenaran identitas dan faktor
resiko pasien saat memberikan pelayanan.
Gelang warna biru untuk laki-laki dan gelang warna
merah muda untuk perempuan dipakai untuk identifikasi
Gelang warna merah dipasangkan pada pasien yang
memiliki riwayat alergi
Gelang warna kuning dipasangkan pada pasien yang
memiliki resiko jatuh
 Pasien atau keluarga kooperatif saat dilakukan verifikasi identitas
oleh petugas saat akan melakukan tindakan, memberikan obat,
mengambil preparat untuk pemeriksaan laborat dan lain-lain

b) Komunikasi Efektif
Pasien yang menjalani rawat inap dikelola oleh dokter dan
berbagai profesi lain sebagai tim dengan menerapkan system komunikasi
yang efektif untuk memberikan pelayanan.
Peran pasien dan keluarga mewujudkan komunikasi efektif adalah :
 Menunjuk atau menetapkan anggota keluarga yang diberi
kewenangan untuk berkomunikasi dengan tim kesehatan.
Penunjukkan ini diperlukan untuk memastikan komunikasi
berlangsung efektif dan berkesinambungan, tidak mengalami
rantai komunikasi yang panjang dan kompleks yang berisiko
menyebabkan perubahan makna isi informasi
 Memberikan informasi dan data terkait kondisi pasien kepada tim
kesehatan dengan benar dan jelas
  Memberikan informasi pada petugas bila ada kejadian tidak
diharapkan
 Meminta informasi yang diperlukan kepada tim kesehatan

c) Pemberian Obat Secara Aman

Pemberian obat merupakan bagian yang mengambil porsi dominan
dalam tata kelola pasien rawat inap.
Peran serta keluarga dalam menjamin keamanan pemberian obat adalah :
 Memberikan informasi yang lengkap tentang riwayat obat yang
pernah dipergunakan sebelum masuk rumah sakit
 Memberikan informasi tentang riwayat alergi atau reaksi yang
dialami saat menggunakan obat tertentu
 Mendukung pengawasan pemberian obat selama rawat inap
dengan cara memastikan identitas pasien benar, menanyakan
jenis obat yang diberikan, tujuan pemberian, dosis dan waktu
pemberian obat
d) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Tindakan operasi merupakan salah satu prosedur yang mungkin
dilakukan pada pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya. Bagian
tubuh yang akan dioperasi bisa meliputi bagian yang berisi (misalnya
tangan atau kaki kanan dan kiri, mata kanan dan kiri) atau bagian yang
multiple level (misalnya tulang belakang) atau bagian yang multiple
struktur (misalnya jari tangan) dengan demikian diterapkan system untuk
memastikan tindakan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
Salah satu prosedr yang dilakukan sebelum tindakan operasi adalah
proses verifikasi. Peran pasien dan keluarga dalam proses verifikasi
praoperasi adalah memberikan informasi yang benar dan bekerja sama
secara kooperatif. Proses yang dilakukan meliputi :
 Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
Proses ini dilakukan dengan membuat tanda pada lokasi yang
dioperasi. Penandaan lokasi operasi ini melibatkan pasien, dibuat
oleh dokter yang akan melakukan tindakan dan dilaksanakan saat
pasien dalam keadaan sadar. Tanda ini tidak boleh dihapus dan
harus terlihat sampai saat akan disayat.
  Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik
 Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus yang
dibutuhkan
e) Pengurangan REsiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Rumah sakit merupakan tempat yang memungkinkan
berkumpulnya berbagai jenis kuman sedangkan pasien yang sedang
dirawat memiliki daya tahan tubuh relative rendah dengan demikian
diperlukan suatu proses bersama untuk mencegah timbulnya infeksi lain
yang tidak berhubungan dengan penyakit utama pasien.
Peran pasien dan keluarga dalam penanganan resiko terkait pelayanan
kesehatan adalah :
 Menerapkan prosedur cuci tangan yang benar
 Membatasi pengunjung pasien
 Menerapkan etika batuk yang benar
f) Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Individu yang sedang sakit memiliki keterbatasan dalam
pengamanan diri termasuk menghindari jatuh. Rumah sakit mengambil
tindakan untuk mengurangi resiko dengan melakukan pengkajian faktor-
faktor yang dapat menyebabkan jatuh seperti, penggunaan obat, gaya
jalan dan keseimbangan, alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien,
riwayat jatuh saat berjalan atau saat istirahat baring di tempat tidur
Peran pasien dan keluarga dalam mencegah jatuh saat dirawat di rumah
sakit adalah :
o Pastikan penanda pasien berisiko jatuh berupa gelang kuning
dipakai pasien
o Jangan melepas atau memindah kartu kuning yang dipasang
petugas dekat tempat tidur pasien atau di depan kamar pasien
karena kartu tersebut merupakan penanda untuk mewaspadai
pasien yang berisiko jatuh
o Keluarga atau pasien perlu memastikan diri untuk emahami
informasi yang diberikan oleh petugas agar dapat mendukung
tindakan pencegahan jatuh
Informasi yang perlu diketahui adalah :
  Faktor resiko jatuh yang teridentifikasi seperti obat yang
dipergunakan, kesadaran pasien, keseimbangan saat berjalan,
dll
 Tindakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan
 Cara untuk minta bantuan
 Cara menggunakan bel atau sarana komunikasi di ruangan
 Cara mengatur pengamanan tempat tidur
 Penggunan tali pengaman, dll

C. Pelaporan Insiden dan Belajar Dari Kesalahan

Keselamatan pasien (patient safity) bertujuan untuk memastikan pasien
terbebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari bahaya yang
potensial akan terjadi, terkait dengan pelayanan kesehatan. Dalam hal ini, cedera
yang dimaksud termasuk segala bentuk cedera atau gangguan fisik atau
psikologis terhadap kesehatan seseorang yang bersifat sementara maupun
permanen. Cedera diklasifikasikan sebagai tidak ada cedera, cedera ringan,
cedera sedang, cedera berat atau kematian. Sementara itu, insiden keselamatan
pasien merupakan segala bentuk insiden yang tidak disengaja atau tidak diduga
yang berpotensi mencederai atau sudah mencederai pasien.
Insiden diklasifikasikan sebagai berikut :
 Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan
cedera tetapi belum terjadi insiden
 Kejadian Tidak Cedera : insiden sudah terpapar pada pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera
 Kejadian Nyaris Cedera : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
pada pasien. Dalam hal ini, cedera dapat dicegah sehingga menghasilkan
kejadian tanpa cedera
 Kejadian Tidak Diharapkan : insiden yang melibatkan cedera yang tidak
disengaja pada pasien yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan
 Sentinel : insiden yang menyebabkan cedera serius hingga kematian

Saat terjadi suatu kesalahan, dokter dan perawat diharapkan melaporkan

hal tersebut sehingga yang lain dapat belajar dari pengalaman tersebut. Kejadian
yang merugikan atau berpotensi merugikan pasien perlu dianalisis untuk
membantu mengungkap adanya kelemahan system sehingga dapat dilakukan
upaya perbaikan.

Pada tingkat local, perlu dilaksanakan pertemuan rutin untuk membhas

mortalitas dan morbiditas di rumah sakit, adanya kejadian yang tidak diharapkan
atau nyaris cedera serta mengungkapkan masalah yang umum terjadi dan praktik
yang tidak aman. Insiden yang bersifat serius dapat dibahas secara lebih detail.
Kematian yang dapat dihindari atau kejadian nyaris cedera yang serius dapat
diperiksa oleh tim investigasi di tingkat local dengan menggunakan teknik seperti
analisis akar masalah.

Beberapa hal yang dapat menjadi penghalang untuk melapor antara lain
adalah kurangnya pengetahuan terhadap proses pelaporan, ketidakpastian terhadap
apa yang perlu dilaporkan dan skeptisisme terhadap tindakan yang positif yang
akan diambil, oleh organisasi. Selain itu, terdapat faktor budaya yang
menghambat pelaporan yaitu ketakutan adanya tindakan hukuman atau
diskriminasi. Riset kualitatif juga mengkonfirmasi adanya kepercayaan bahwa
hanya dokter yang buruklah yang melakukan kesalahan. Hal tersebut tentunya
akan menghambat pelaporan insiden.

Dalam sejarahnya, investigasi terhadap errpr di dalam pelayanan

kesehatan dipersulit dengan adanya budaya menyalahkan, yang mana dalam
kegiatan review dan pelaporan lebih banyak menunjuk nama, menyalahkan dan
mempermalukan dibandingkan analisa oleh ahli dan fokus pada upaya perbaikan
yang sistematik. Error, kecelakaan dan kejadian nyaris cedera dianggap sebagai
hasil dari kurangnya pengetahuan, perilaku yang buruk atau kurangnya komitmen
terhadap pasien sehingga menyebabkan beban berat lagi mereka yang terlibat.

Sistem pelaporan hanya akan efektif apabila terdapat siklus umpan balik
yang kuat dan bukti tindakan setelah pelaporan cedera. Untuk enindaklanjuti
resiko yang diidentifikasi dari laporan, diperlukan mekanisme di mana staf klinis
dan staf lainnya dapat menginterpretasikan cerita dari insiden, mengkombinasikan
hal tersebut dengan informasi lain tentang resiko klinis dan mengidentifikasi
tindak lanjut yang akan diambil untuk mengurangi resiko. Data perlu untuk
diinterpretasi dan dipahami dengan pandangan untuk memperkuat system dan
bukan berfokus pada kesalahan individu.
 Salah satu metode investigasi terhadap suatu insiden aanalisis akar
masalah (root cause analysis, RCA). Analisis akar masalah merupakan perangkat
diagnostic dan bukan solusi tunggal untuk keselamatan pasien.

Tujuan utama dilakukannya investigasi keselamatan pasien antara lain ada

untuk belajar dari insiden tersebut dan menentukan apa yang dapat dilakukan
untuk menurunkan kecenderungan berulangnya kejadian tersebut secara
signifikan. Jadi, tujuannya bukanlah untuk mencari-cari kesalahan.

Proses analisis akar masalah dimulai dengan pengumpulan dan pemetaan

informasi. Penyebab terjadinya insiden haruslah dipahami dengan pasti untuk
dapat sepenuhnya memahami alas an terjadinya insiden. Investigasi harus lebih
berfokus pada mendengarkan dan bukan pada bertanya. Konsultasi pada pasien
dan keluarganya dapat menjadi bagian dari investigasi mengingat mereka memilih
perspektif yang unik dan kemungkinan informasi berharga. Selanjutnya,
dilakukan identifikasi masalah pemberian asuhan dan pelayanan (care delivery
problem (CDP) serta service delivery problem (SDP)) untuk menganalisa kejadian
yang seharusnya tidak terjadi serta hal-hal yang tidak terjadi saat seharusnya
terjadi.

Analisis masalah dapat dilakukan dengan menggunakan diagram tulang ikan.

Berapa hal yang perlu untuk diinvestigasi antara lain adalah :

 Faktor pasien : kondisi klinis, faktor fisik, faktor social, faktor

psikologis/mental dan hubungan interpersonal
 Kondisi kerja/faktor lingkungan : administrative, rancangan/design
lingkungan fisik, lingkungan, kepegawaian, beban dan jam kerja serta
waktu
 Faktor individual : masalah fisik, psikologis, social/domestic, kepribadian
dan faktor kognitif
 Faktor organisasi dan strategi : struktur organisasi, prioritas, resiko yang
didapat dari faktor eksternal, budaya aman
 Faktor tugas : panduan/protocol prosedur, alat bantu pengambilan
keputusan, rancangan tugas
 Faktor komunikasi : verbal, tertulis, non verbal, manajemen
 Faktor pendidikan dan pelatihan : kompetensi, ketersediaan/aksessibilitas
supervise
 Faktor tim dan social : kesesuaian peran, kepemimpinan, dukungan dan
faktor budaya lainnya
 Faktor peralatan dan sumber daya : terampil, integritas, penempatan posisi,
kegunaan
 BAB III

PENUTUP

1) Kesimpulan
Proses penerapan patient safety harus memperhatikan standar keselamatan,
pemahaman pada hak, melakukan proses kepemimpinan yang efektif,
menerapkan metode kinerja dan evaluasi yang tepat, mengadakan pelatihan serta
komunikasi. Dan untuk mewujudkan patient safety butuh upaya dan kerjasama
berbagai pihak, pasien safety merupakan upaya dari seluruh komponen sarana
pelayanan kesehatan, dan perawat memegang peran kunci untuk mencapainya.
Langkah manajeen untuk mendukung proses patient safety berfokus pada
implementasi pencatatan dan pelaporan serta mengadakan monitoring maupun
evaluasi pada tiap program, sehingga selanjutnya system patient safety yang
diterapkan mampu lebih baik lagi.
2) Saran
Dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan yang perlu
kami perbaiki. Hal ini dikarenakan masih minimnya pengetahuan dalam
pembahasan materi ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun
dari para pembaca sangat penulis harapkan sebagai bahan evaluasi untuk
kedepannya. Dan semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan kita dan
bermanfaat
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/372619742
https://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/pelaporan-insiden-dan-belajar-
dari-kesalahan-patient-safety/