Professional Documents
Culture Documents
Bản sao của PHCN - BA TIÊU HÓA
Bản sao của PHCN - BA TIÊU HÓA
Đau bụng N7
III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 7 ngày, BN đột ngột đau vùng thượng vị và hạ sườn (T) khi đang nghỉ
ngơi, đau quặn từng cơn, cơn đau thường xảy ra trước và sau bữa ăn, mỗi cơn khoảng
20-30 phút, đau không lan, BN tự mua thuốc uống (không rõ loại) thì đau giảm nhưng
vẫn tái đi tái lại.
- Cách NV 1 ngày, BN đau bụng nhiều hơn và đau lan ra vùng hông lưng (T). ⇒ Sáng
ngày 06/04/2022, BN đến khám và nhập viện BV PHCN.
- Trong quá trình diễn ra bệnh sử, BN không sốt, ăn uống lượng ít hơn bình thường (1
chén/bữa → ½ chén/bữa), thay đổi chế độ ăn sang cháo loãng, thỉnh thoảng có nôn (dịch
nôn là thức ăn), ợ hơi ợ chua sau khi ăn, đi tiêu phân vàng lỏng (2-3 lần/ngày), nước tiểu
vàng trong, không sụt cân, không ho, không khó thở, không đau ngực.
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
➢ Tổng trạng: ➢ Sinh hiệu:
- BN tỉnh, tiếp xúc được. - Mạch: 70 lần/phút.
- HA: 100/60 mmHg
- Da niêm hồng nhạt.
- SpO2: 97%
- Thể trạng trung bình. - Nhiệt độ: 37 độ C.
- Mạch quay đều, 70 lần/phút. - Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Thở đều, êm, 20 lần/phút.
- Âm phế bào đều 2 bên, phổi thô.
- Tim đều rõ, tần số 70 lần/phút.
- Bụng mềm. Gan lách không sờ
chạm. Ấn đau vùng thượng vị.
- Đi cầu phân vàng, lỏng.
❖ Chẩn đoán lúc nhập viện: Đau bụng CRNN / THA - BTTMCB - RLLM
❖ Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Ngày 07/04 08/04 09/04 → 11/04 12/04
Triệu chứng Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt. Tỉnh, tiếp xúc tốt.
Giảm đau vùng thượng vị Giảm đau vùng thượng vị và Giảm đau vùng thượng vị Giảm đau vùng thượng vị và
và hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ và hạ sườn (T). Ấn đau hạ sườn (T). Ấn đau nhẹ
thượng vị. thượng vị. nhẹ thượng vị. thượng vị.
Tiêu phân vàng lỏng 3-5 Tiêu phân vàng lỏng 3-5 Tiêu phân vàng sệt (1-2 Tiêu tiểu bình thường.
lần/ngày. lần/ngày. lần/ngày). Không nôn ói, không ợ hơi ợ
Ợ hơi ợ chua sau ăn. Không nôn ói, không ợ hơi Không nôn ói, không ợ hơi chua.
Không buồn nôn, nôn. ợ chua. ợ chua.
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
ĐIỆN GIẢI ĐỒ
K+ 4,5 (3,5-5)mmol/L
Nội soi đại trực tràng trong giới hạn bình thường.
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
● Tổng phân tích tế bào máu: Hbg: 10.3 g/dl ; Hct giảm 29,4%
○ BN có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ.
● Sinh hóa máu:
○ Glucose máu tăng 7.19 mmol/L ⇒ BN > 65 tuổi cần theo dõi ĐTĐ típ 2.
○ Bun (mg/dl) = 8.31 x 6 x 28/60 = 23.268 (mg/dl).
○ Creatinine (mg/dl) = 1.27 (mg/dl).
○ Bun/Creatinin = 18 (<20) ⇒ theo dõi chức năng thận.
● BN đau bụng vùng thượng vị liên quan đến bữa ăn, buồn nôn, ợ hơi ợ chua kèm với tình
trạng thiếu máu, kết quả nội soi TQ - DD - TT không sinh thiết: viêm sung huyết niêm mạc
hang vị, Hp (-) ⇒ nghĩ nhiều đến Viêm dạ dày.
● Loại trừ bán tắc ruột vì CT-scan bụng không ghi nhận bất thường.
● Loại trừ viêm tụy cấp vì: amylase, lipase, siêu âm bụng, CT-scan bụng không ghi nhận bất
thường.
● Loại trừ TNDDTQ vì nội soi TT không ghi nhận bất thường.
● Loại trừ viêm đại tràng vì nội soi ĐT không ghi nhận bất thường.
○
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH