Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 83-86
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Ýnteratriyal septal anevrizmalý eriþkin hastalarýmýzýn
transözefageal ekokardiyografik inceleme sonuçlarý
Mehmet Uzun (*), Oben Baysan (*), Eralp Ulusoy (**), Kürþad Erinç (*),
Mehmet Yokuþoðlu (*), Fethi Kýlýçaslan (**), Ata Kýrýlmaz (**), Cem Köz (*), Celal Genç (*),
Hayrettin Karaeren (*), Ersoy Iþýk (*)
Özet
Ýnteratriyal septal anevrizma (IASA),
ekokardiyografik yöntemlerin geliþ-
mesiyle, gittikçe daha sýk taný konan
anormalliklerden birisidir. Bu çalýþ-
mada, ÝASA ön tanýsýyla transöze-
fageal ekokardiyografi uygulanmýþ
hastalarýmýzýn ekokardiyografik özel-
likleri incelenmiþtir. Çalýþmaya trans-
torasik ekokardiyografi ile interat-
riyal septal anevrizma tanýsý konan
ardýþýk 100 hasta alýndý. ÝASA tipleri,
Olivares-Reyes sýnýflamasýna göre
gruplandýrýldý. Eþlik eden hastalýklar
kaydedildi. ÝASA tanýsý için atriyal
septumun saða ya da sola veya her iki
tarafa 10 mm'den daha fazla bombe-
leþmiþ olmasý, minimal çapýn 15 mm
ve daha fazla olmasý koþullarý arandý.
Ýstatistiksel analizler ki kare ve
Kruskal-Wallis testi ile yapýldý. Çalýþ-
ma dönemi boyunca 12231 hastaya
ekokardiyografi yapýldýðý, ÝASA düþü-
nülen 100 hastanýn 92'sinde tanýnýn
transözefageal ekokardiyografi ile
teyit edildiði belirlendi. ÝASA tipleri
içinde sýklýk sýrasý Tip 1R (%69), Tip
3RL (%18), Tip 5 (%5), Tip 2L (%4) ve
Tip 4LR (%4) olarak belirlendi. Eþlik
eden en sýk hastalýk 34 hasta ile
atriyal septal defekt idi. Atriyal sep-
tal defekt en sýk Tip 1R ile birilikte
iken (p=0.015), patent foramen ovale
* GATA Kardiyoloji AD
**GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi
Kardiyoloji Servisi
Ayrý basým isteði: Dr. Mehmet Uzun,
GATA Kardiyoloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: muzun@gata.edu.tr
Makalenin geliþ tarihi: 01.02.2006
Kabul tarihi: 25.04.2006
açýsýndan tipler arasýnda fark yoktu
(p=0.534). Sonuç olarak, çalýþmamýz-
daki ÝASA oraný literatür ile uyumlu
olmakla birlikte, ÝASA tipleri açýsýndan
uyumsuzdu. Sonuçlarýn Türk toplumu
için yol gösterici olacaðý düþünülmek-
tedir.
Anahtar kelimeler: Ýnteratriyal septal
anevrizma, transözefageal ekokardi-
yografi
Summary
Transesophageal echocardiographic
examination results of our patients
with interatrial septal aneurysm
Interatrial septal aneurysm (IASA),
has been diagnosed more frequently
with the advanced echocardiographic
methods. In this study, we examined
the echocardiographic features of the
patients diagnosed to have IASA by
transesophageal echocardiography.
The study included consecutive 100
patients with the diagnosis of IASA by
transesophageal echocardiography.
The types of IASA were categorized
according to the Olivares-Reyes classi-
fication. The accompanying disorders
were recorded. For the diagnosis of
IASA, it was necessary to find that the
atrial septum was bulging rightward
or leftward or both more than 10 mm
and the minimal diameter is minimal-
ly 15 mm. The comparisons were
made by Kruskal-Wallis or Chi-square
test. During the study period,
echocardiography was performed on
12231 patients. Of the 100 patients
suspected for IASA by transthoracic
echocardiography, the diagnosis was
confirmed transesophageally in 92
(0.75%). The frequency of the types of
IASA were type 1R (69%), type 3RL
(18%), type 5 (5%), type 2L (4%) and
type 4LR (4%), respectively. Among
the accompanying disorders, the most
frequent one was atrial septal defect
with 34 cases. The atrial septal defect
was most frequently associated with
type 1R (p=0.015). There were no sig-
nificant differences among the types
with regard to patent foramen ovale
(p=0.534). In conclusion, the IASA rate
was in consistent with the literature
findings, but the types were not. We
think that the results can be leading
for the Turkish people.
Key words: Interatrial septal anev-
risym, transesophageal echocardiog-
raphy
Giriþ
Ýnteratriyal septal anevrizma
(ÝASA) atrial septumun saða, sola ya
da her iki tarafa doðru bombeleþme-
siyle karakterize bir deformitedir.
Genellikle asemptomatiktir. Daha
önceleri nadir olduklarý düþünülme-
sine karþýn, transtorasik ve trans-
özefageal ekokardiyografinin yaygýn-
laþmasýyla daha sýk taný konur olmuþ-
tur. Prevalansý, popülasyon çalýþ-
malarýnda %1-10 arasýnda bildirilmiþ-
tir (1-6). Kriptojenik olduðu sanýlan
serebral embolizm olgularýyla iliþkisi
saptanýnca, ilgi daha da artmýþtýr (7-
9). Patent foramen ovale ve sað-sol
þantlarla sýk birlikteliði, özellikle
gençlerde, inmenin olasý sebepleri lis-
tesine girmesine neden olmuþtur.
Daha sonra, ÝASA'nýn platipne-
83
ortodeoksia sendromu (10) ve migren
(11) ile de iliþkili bulunmasý, dikkat-
lerin daha fazla çekilmesini saðlamýþ-
týr.
IASA konusundaki çalýþmalarýn
çoðu, inme semptom ve bulgularý
olan bireylerde yapýlmýþtýr. Bu çalýþ-
malarda da transtorasik ekokardiyo-
grafi kullanýlmýþtýr. Öte yandan,
ÝASA'nin tanýsýnda, gerek morfolojik
gerekse fonksiyonel deðerlendirilme-
sinde seçkin yöntem transözefageal
ekokardiyografi (TÖE)'dir. TÖE,
interatriyal septumun mükemmel
görüntülenmesini saðlamasý yanýnda,
eþlik eden diðer kalp anormallik-
lerinin de belirlenmesine imkan
verir. Bu çalýþmada, transtorasik
ekokardiyografi ile ÝASA düþünülmüþ
ve TÖE yapýlmýþ bir hasta grubunda
ÝASA özelliklerini araþtýrdýk. Sonuç-
larýn Türk halkýnda ÝASA özellikleri
konusunda bilgi vereceðini düþün-
dük.
Gereç ve Yöntem
Transtorasik ekokardiyografi ile
ÝASA saptanan asemptomatik ardýþýk
100 hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir.
Transtorasik ekokardiyografi 2.5
MHz ya da 3.5 MHz transdüserlerle,
TÖE, 5 ya da 6 MHz transdüserlerle
yapýldý (HP SONOS 2500, Andover
Mass, and Vivid 7, GE, Oslo,
Norway). TÖE öncesinde tüm hasta-
lara lidokain sprey ile topikal anestezi
ve oral alprezolam ile sedasyon yapýl-
dý. Tüm çalýþmalar, sonradan ince-
lenmek üzere kasede kaydedildi.
Eðer, renkli Doppler ekokardiyografi
ile þant varlýðý konusunda fikir
edinilemezse, ajite salin kontrast ve-
rildi. Ýnme öyküsü bulunan hastalar
çalýþma dýþýnda tutuldu.
ÝASA tanýsý için atriyal septumun
saða ya da sola veya her iki tarafa 10
mm'den daha fazla bombeleþmiþ
olmasý, minimal çapýn 15 mm ve daha
fazla olmasý koþullarý arandý (Þekil 1).
IASA tanýsýnda Olivares-Reyes ve
ark.nýn önerileri dikkate alýndý (12).
Patent foramen ovale tanýsý için sol-
dan saða ya da saðdan sola, küçük þant
akýmý (þant oraný 1.3'ün altýnda)
bulunmasý, eðer yoksa manevralarla
84 · Haziran 2006 · Gülhane TD
Þekil 1. Ýnteratriyal septal anevrizma tanýmýnda kullanýlan kriterler ve bir interatriyal septal anevriz-
ma örneði
bu akýmýn uyarýlmasý olarak taným- lerine göre daðýlým Þekil 2'de
landý. Atriyal septal defekt, septum görülmektedir. Eþlik eden kalp
bütünlüðünün bozulmasýyla birlikte hastalýklarý Tablo I'de sunulmuþtur.
sol sað þantýn bulunmasý (þant oraný Tip
Tip5 5
1.3 ve yukarýsý) olarak tanýmlandý. 5%5%
TÖE sýrasýnda eþlik eden diðer kalp Tip
Tip4LR
4LR
patolojileri de kaydedildi, ancak fiz-
4% 4%
Tip
Tip3LR
3RL
yolojik regürjitasyonlar dikkate alýn- 18% 18%
madý. Pulmoner arter basýncý triküs-
pid yetersizliði üzerinden ölçüldü, 35
TipTip
2L 2L
mmHg'dan yüksek bulunmasý duru- 4% 4%
munda pulmoner hipertansiyon Tip
Tip 1R
1R
69%
olduðuna karar verildi. Þant oraný
60%
pulmoner ve aortik kapak debilerinin
Þekil 2. Hastalarýmýzdaki interatriyal septal
oranlanmasýyla hesaplandý. Þantýn anevrizma tiplerinin daðýlýmý
<1.30 olmasý durumunda PFO,
1.30-1.49 olmasý durumunda hafif, Tablo I. Yaþ, cinsiyet, atriyal septal defekt
1.50-2.49 olmasý durumunda orta ve (ASD) sýklýðý ve patent foramen ovale (PFO)
sýklýðý yönünden interatriyal septal anevrizma
>2.5 olmasý durumunda ciddi atriyal tiplerinin karþýlaþtýrýlmasý
septal defekt olduðuna karar verildi. _______________________________________
Mitral kapak prolapsusu, parasternal Anevrizma
tipi Yaþ* Erkek ASD PFO
uzun eksen görüntüde kapakçýklar- _______________________________________
dan herhangi birinin atriyuma 2 mm Tip 1R 31 ± 14 47 29 10
ve daha fazla prolabe olmasý biçi- Tip 2L 23 ± 3 3 0 1
Tip 3RL 28 ± 10 11 5 6
minde tanýmlandý. Tip 4LR 34 ± 24 4 0 1
Sürekli deðiþkenler ortalama±1 Tip 5 27 ± 13 5 0 2
standart sapma olarak, niteliksel de- Toplam 30 ± 14 70 34 20
P deðeri
ðiþkenler % olarak ifade edildi. (KWT/
Niteliksel verilerin karþýlaþtýrmasýnda Ki kare) 0.186 0.124 0.015 0.534
_______________________________________
ki kare testi kullanýldý. Sürekli *: Deðerler ortalama ± standart sapma olarak veril-
deðiþkenlerin karþýlaþtýrýlmasýnda miþtir
Kruskall-Wallis testi kullanýldý. Ana-
lizler SPSS 13.0 paket program ile Hastalarýmýzýn hiçbirinde ÝASA
yapýldý. ile iliþkili trombüs saptamadýk.
Saptanan ASD'lerin 19'u hafif,
Bulgular 13'ü orta ve 2'si ciddi þant oranýna
Çalýþma dönemi boyunca 12231 sahipti. Mitral kapak prolapsusu, 12
bireye transtorasik ekokardiyografi hastada saptandý. Pulmoner hipertan-
uygulandý, ÝASA tanýsý konan 100 siyon 19 hastada belirlendi; bu hasta-
hastanýn 92'sine (%0.75) TÖE uygu- larýn 15'inde ayný zamanda ASD
landý ve ÝASA teyit edildi. IASA tip- vardý. Triküspid kapak prolapsusu 1
Uzun ve ark.
hastada görüldü.
Tartýþma
Belirleyebildiðimiz kadarýyla, bu
çalýþma, yurdumuzda, asemptomatik
hastalarda TTE ile ÝASA saptanan ve
bu tanýnýn TÖE ile ileri incelemeye
alýndýðý ilk çalýþmadýr. Hasta popülas-
yonumuzun çoðunu asker ve asker
adaylarý oluþturmaktaydý. Bu grupta
ÝASA saptanan tüm hastalara TÖE de
uygulanmýþ olmasý önemli bir avan-
tajdýr. TÖE'nin yüksek oranda kabul
edilmesinde, Türk toplumunda as-
kerlik hizmetinin çok önemli olmasý,
ve hemen hemen tüm bireylerin
askerlik yapmaya istekli olmasý, öne-
rilen TÖE'yi kabul etmelerine neden
olmuþ olabilir. Ayrýca, TÖE'nin has-
taya mali yük getirmemesi, ve özellik-
le asker adaylarýnýn, hastalýk saptan-
masý durumunda askerlik yapmasa
da, bu tanýyý sivil yaþamlarýnda kul-
lanabilecek olmalarýnýn da etkisi
olmuþ olabilir. Çalýþmamýza dahil
ettiðimiz hasta grubu, bu süre içinde
yapýlan ekokardiyografik inceleme-
lerin %0.75'ini oluþturmaktadýr.
Geniþ otopsi serilerinde ÝASA sýklýðý
%1 olarak bildirilmiþ olup, bu deðere
yakýndýr (13). Çalýþmaya, sempto-
matik hastalar ve sayýlarý az da olsa
TÖE'yi kabul etmeyenler de eklen-
seydi, olasýlýkla deðerler daha fazla
örtüþecekti.
Çalýþmaya inme ya da diðer per-
iferik emboli öyküsü bulunanlarý
dahil etmedik. Bunun nedeni, hasta
örneklemimizin homojen olmasýný
saðlamak ve çalýþmayý asemptomatik
hastalarda yapmak istememizdir.
Periferik emboli öyküsü olanlarla,
asemptomatik olanlarýn ÝASA özellik-
lerininin karþýlaþtýrýlmasý baþka bir
çalýþmanýn konusu olabilir. Bununla
birlikte, Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda, hareketli olma ile olma-
ma arasýnda inme açýsýndan fark
olmadýðý ancak, saða bombeleþme ya
da sola bombeleþme açýsýndan fark-
lýlýk bulunduðu bildirilmiþtir (12).
Çalýþmamýzda en sýk tip 1R ÝASA
bulunduðunu saptadýk, bunu tip 3RL
izlemekteydi. Bu sonuçlar, Olivares-
Reyes ve ark.nýn bulgularý ile uyuþ-
Cilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD
mamaktadýr. Nitekim onlarýn çalýþ-
masýnda oranlar, tip 1R için %16, tip
2L için %31, tip 3RL için %12, tip
4LR için %33, tip 5 için %8 olarak
bildirilmiþtir. Baskýn olarak sola
bombeleþme gösterenler o çalýþmada
daha fazla iken, bizim çalýþmamýzda
baskýn olarak saða bombeleþme daha
fazla idi. Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda, TTE ile ÝASA saptanan
500 hastanýn yalnýzca 200'ünde TÖE
uygulanmýþ ve veriler 500 hasta
üzerinde deðerlendirilmiþtir. Dahasý,
o çalýþmada, çoðunluk semptomatik
hastalardýr. Oysa bizim çalýþmamýzda
TÖE uygulanan hastalar analize dahil
edilmiþtir ve periferik emboli ya da
inme öyküsü olanlar çalýþma dýþýnda
tutulmuþtur. Her iki çalýþmanýn kar-
þýlaþtýrýlmasýndan sola bombeleþme
yapanlarýn daha semptomatik olduðu
sonucuna varýlabilir. Bununla birlik-
te, saða bombeleþme olanlarda kavite-
nin sol atriyum ile iliþkili olmasý,
dolayýsýyla içinde oluþacak trom-
büsün sol atriyuma dolayýsýyla da sis-
temik dolaþýma katýlmasý olasýlýðýnýn
yüksek olmasý beklenirdi. Bu para-
doks tam olarak açýklanmamasýna
karþýn, sol bombeleþme olanlarda
kavitenin sað atriyumla iliþkili olmasý,
sað atriyumun daha duraðan bir kan
akýmýna sahip olmasý, dolayýsýyla da
trombüs oluþumu için daha uygun
zemin taþýmasý da trombüslerin sol
bombeleþme yapan ÝASA'larda daha
sýk oluþmasýna neden olmuþ olabilir.
Sað sistemle baðlantýlý kavitede
oluþan trombüs, sýklýkla eþlik eden
PFO yoluyla sol sisteme geçiyor ve
semptomatik seyre neden oluyor ola-
bilir. Nitekim o çalýþmada, PFO, sola
bombeleþme yapanlarda daha sýk
izlenmiþtir.
Cinsiyet ve yaþýn ÝASA tipine etk-
isi yok gibi görünmektedir ve bu
bulgu diðer çalýþmalarla uyumludur.
ÝASA'nin doðumsal olmasý, yaþ ile
iliþkili olmamasýný açýklayabilir.
Gerek PFO gerekse ASD, saða
“bulging” yapanlarda daha fazla bu-
lunmuþtur. ASD'nin saða bombeleþ-
me ile birlikteliði Olivares-Reyes ve
ark. nýn çalýþmasý ile uyumlu iken,
PFO sýklýðý uyumsuzdur, o çalýþmada
Septal anevrizmada transözefageal ekokardiyografi · 85
PFO, sola bombeleþme yapanlarda
daha sýk izlenmektedir. Çalýþmalarýn
birçoðunun, yalnýzca inme etiyolojisi
olan hastalarda yapýlmýþ olmasý, geniþ
kapsamlý bir karþýlaþtýrmayý engelle-
mektedir.
Çalýþmamýzda pulmoner hiper-
tansiyon sýklýðý, %19 olarak bulun-
muþtur. Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda bu oran %36 olarak
bulunmuþtur. Oranlarýn farklý olma-
sýnýn nedeni, hasta popülasyonu ile
iliþkili olabilir; bizim popülasyonu-
muzun hem çoðunlukla erkek
olmasý, hem de daha genç olmasý bu
farký açýklayabilir. Pulmoner hiper-
tansiyonlu hastalarýn çoðunluðunun
ASD'li olmasý, etiyolojide ÝASA'dan
çok þantýn etkili olduðunu düþün-
dürmektedir.
Çalýþmamýzda MVP sýklýðý, %12
olarak saptanmýþtýr. Bu oran Oliva-
res-Reyes ve ark.nýn çalýþmasýndaki
orana benzerdir. Ýnme öyküsü bulu-
nan bireylerde yapýlan bir çalýþmada
ise oran %18 olarak bulunmuþtur
(14).
Sýnýrlýlýklar: Çalýþmanýn en önem-
li sýnýrlamasý hasta populasyonumu-
zun çoðunlukla erkek olmasýdýr.
ÝASA ile cinsiyet iliþkisi konusunda
farklý bildiriler vardýr ve erkek oraný
%61 ile %37 arasýnda deðiþmektedir;
bizim çalýþmamýzda bu oran %70'dir
ve tümünden daha yüksektir. Bir
diðer sýnýrlama, yalnýzca asempto-
matik hastalarýn çalýþmaya alýn-
masýdýr. Halen asemptomatik hasta-
larda yapýlmýþ çalýþma olmamasý
sonuçlarýn, diðer popülasyonlarla
karþýlaþtýrýlmasýný engellemiþtir. En
önemli sýnýrlama ise, popülasyonun
asker ve asker yakýnlarýndan oluþ-
masýdýr. Bu nedenle, toplumun gene-
lini yansýtmýyor olabilir. Bunun-la
birlikte, ÝASA'nýn doðumsal kabul
edilmesi ile asker ve asker yakýn-
larýnýn, belirli bir coðrafi bölgeyle
sýnýrlý olmamasý, sonuçlarýmýzýn top-
lumun genelini yansýttýðý lehine
deðerlendirilebilir.
Sonuç olarak, ÝASA, sýk görülen
antitelerden birisidir. Transözefageal
ekokardiyografi ile ayrýntýlý deðer-
lendirme yapmak olasýdýr. Asemp-
tomatik hastalarda ÝASA özellikleri,
özellikle inme öyküsü olan bireyler-
den farklýlýklar gösterebilir. Sonuç-
larýn, Türk halký açýsýndan yol gös-
terici olacaðýný düþünüyoruz.
Kaynaklar
1. Meissner I, Whisnant JP, Khandheria
BK, et al. Prevalence of potential risk
factors for stroke assessed by trans-
esophageal echocardiography and
carotid ultrasonography: the SPARC
study. Stroke prevention: assessment
of risk in a community. Mayo Clin
Proc 1999; 74: 862-869.
2. Papa M, Fragasso G, Camesasca C, et
al. Prevalence and prognosis of atrial
septal aneurysm in high risk fetuses
without structural heart defects. Ital
Heart J 2002; 3: 318-321.
3. Baysal K, Belet N, Kolbakir F, Yalin
T. Atrial septal aneurysm in children.
Turk J Pediatr 2001; 43: 293-297.
4. Buser PT, Zuber M, Rickenbacher P,
et al. Age-dependent prevalence of
cardioembolic sources detected by
86 · Haziran 2006 · Gülhane TD
TEE: diagnostic and therapeutic
ýmplications. Echocardiography 1997;
14: 597-606.
5. Serena J, Davalos MA. Frequency of
atrial septal aneurysm in patients with
cerebral ischemic events. Circulation
2000; 102: E27.
6. Rusznak M, Hadhazy C, Szucs M, et
al. Incidence of septal aneurysm and
its clinical significance Orv Hetil
1998; 139: 681-684.
7. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al.
Patent Foramen Ovale and Atrial
Septal Aneurysm Study Group.
Recurrent cerebrovascular events
associated with patent foramen ovale,
atrial septal aneurysm, or both. N
Engl J Med 2001; 345: 1740-1746.
8. Fox ER, Picard MH, Chow CM, et al.
Interatrial septal mobility predicts
larger shunts across patent foramen
ovales: an analysis with transmitral
Doppler scanning. Am Heart J 2003;
145: 730-736.
9. Samanek M. Children with congeni-
tal heart disease: probability of natur-
al survival. Pediatr Cardiol 1992; 13:
152-158.
10. Nagayoshi Y, Toyama K, Kawano H,
et al. Platypnea-orthodeoxia syn-
drome combined with multiple con-
genital heart anomalies. Intern Med
2005; 44: 453-457.
11. Carerj S, Narbone MC, Zito C, et al.
Prevalence of atrial septal aneurysm
in patients with migraine: an echocar-
diographic study. Headache 2003; 43:
725-728.
12. Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ,
et al. Atrial septal aneurysm: a new
classification in two hundred five
adults. J Am Soc Echocardiogr 1997;
10: 644-656.
13. Silver MD, Dorsey JS. Aneurysms of
the septum primum in adults. Arch
Pathol Lab Med 1978; 102: 62-65.
14. Mattioli AV, Bonetti L, Aquilina M, et
al. Atrial Septal Aneurysm Multicen-
ter Italian Study Investigators. The
association between atrial septal
aneurysm and mitral valve prolapse in
patients with recent stroke and nor-
mal carotid arteries. Ital Heart J 2003;
4: 602-606.
Uzun ve ark.