GANGRAENA PULPAE
Makroszkóposan a fogbél
A vérellátás zavara, illetve megszűnte következté-
ben a szervezet bármely helyén a szövetek vagy az
egész szerv elhal, necrotisál. E szabály alól a fogbél
sem kivétel, sőt – a már jól ismert okok következtében
– a pulpagangraena gyakoriságban a szervezet egyéb te-
rületeit megelőzi. Fogbélkárosodáshoz vezetnek mind
az akut, mind pedig a krónikus pulpitisek különböző
formái. A bakteriális eredetű kórképeken túl, kémiai in-
gerek, termikus behatások, trauma ugyancsak előidéz-
hetnek pulpagangraenát. E káros hatások fiatalok fogain
inkább érvényesülnek: a pulpakamra ilyenkor még tág,
s tágak a dentincsatornácskák is. E különféle behatások
végső támadáspontja a fogbél érrendszere. A baktéri-
umtoxinok, kémiai anyagok, hőhatás az erek tágasságát
szabályozó mechanizmusokat károsítják, míg a trauma
egyszerűen az erek folytonosságát szakítja meg. A kö-
vetkezmény tehát a pulpavéráramlás teljes vagy részle-
ges elégtelensége, ami a fogbélszövetek oxigén- és táp-
anyagellátásának zavarához, illetőleg szöveti metaboli-
tok intrapulpalis felhalmozódásához, majd a pulpa teljes
pusztulásához vezet. A létrejött fogbélelhalásnak az
alábbi két alakját különböztetjük meg.
Necrosis (Gangraena sicca). Száraz gangraena
általában akkor jön létre, ha a pulpavérkeringés zavara
zárt fogbélűrön belül alakul ki. Ez többnyire azt jelenti,
hogy a fogbél szöveteinek elhalása – legalábbis kezdet-
ben – nem párosul bakteriális fertőzéssel. Következik
ebből az is, hogy a folyamat etiológiai tényezői prime-
ren nem mikroorganizmusok, illetve azok produktumai.
A fogbél sterilen hal el, ezért szokás steril necrosisnak
is nevezni. Sokkal gyakrabban tehetők felelőssé a szá-
raz gangraena előidézésében a különféle kémiai inge-
rek: kondicionálásra használt erős savak gondatlan al-
kalmazása stb. Tartós és intenzív hőingerek (akár a fo-
gak nagyfokú abráziója következtében az elfogyasztott
táplálék közvetlen hőhatása, akár pedig a fogorvosi
preparálás során képződött hő elégtelen eliminálása mi-
att), valamint a foramen apicalénál belépő erek szaka-
dására vezető, a fogat érő erős ütés vagy helytelen or-
thodontiai kezelés ugyancsak a pulpa steril elhalásához
vezet. Az így károsodott fogbél szövete kezdetben
nedv-szegénnyé válik, majd kiszárad. Feltáráskor a szö-
veti maradványok szagtalanok, a pulpa strukturális ele-
mei nem ismerhetők fel. Az elhalás csak ritkán marad
tartósan steril, ilyenkor a gyökércsúcs nyílását cement-
felrakódás zárhatja el. Gyakoribb a pulpaűr másodlagos
bakteriális fertőződése és az ún. nedves gangraena kia-
lakulása.
Gangraena humida. Nedves gangraena esetében
a fogbél elhalását eleve bakteriális fertőzés okozza,
vagy pedig a pulpa steril necrosisát követi a baktériu-
mok invasiója. A bakteriális infekció forrása többnyire
a dentalis plakk, carieses szövettörmelék, illetve a szu-
vas üregben általában fellelhető ételmaradékok. Ennek
megfelelően a folyamatban részt vevő baktériumflóra a
szájüreg vegyes baktériumaival egyezik meg, döntően
azonban anaerob, rothasztó baktériumok. A fogbélűr
feltárásakor átható, jellegzetes bűz érezhető, mely a pul-
pa szövetének rothadása következtében felszabaduló
végső bomlástermékek, úgymint a kénhidrogén, az am-
móniumszulfid stb. szaga.
szürkészöld színű, konzisztenciája mállékony, lágy,
sokszor csak darabokban távolítható el. E nedves, rotha-
dó szövettörmelék csakhamar impregnálja a dentinréte-
get, a fog színe karakterisztikusan megváltozik. Mint-
hogy a bomló pulpamaradványok a mikroorganizmusok
számára igen jó táptalajnak bizonyulnak, s a szervezet
védekező mechanizmusai e holt térből teljességgel ki
vannak rekesztve, ezért a nedves gangraena kialakulása
zavartalan, s többnyire nem korlátozódik az intradenta-
lis térre. A foramen apicale nyílásán átjutott baktériu-
mok, ill. anyagcseretermékeik a parodontium apicale,
majd a további szövetek kóros elváltozásait idézik elő.
APICALIS PERIODONTITIS
A fogbélnek a gyökércsúcson túlra terjedő, lobos
folyamata az apicalis parodontium gyulladását váltja ki.
Az apicalis parodontium kezdeti inflammatiója a fogbél
teljes elhalását megelőzheti. A gyökérhártya ereinek
krónikus gyulladásra jellemző elváltozását a gyökér-
csúcs nyílásain keresztül átszivárgó, a még nem teljesen
elhalt pulpából származó baktériummetabolitok, toxi-
nok, a gyulladás mediátorai idézik elő. Ez magyarázza,
hogy röntgenfelvétel segítségével kimutatható, kifeje-
zett periapicalis radiolucencia mellett a gyökérpulpában
még élő szövetmaradványokat találhatunk. A gyökér-
hártyaerek reakciója a felsorolt irritatív tényezők hatá-
sára lényegében a pulpaerek reakciójával megegyező,
bizonyos körülmények azonban módosítják az ott meg-
figyelhető változásokat. A gyökérhártya ereinek bősé-
ges a collateraliskeringése, s eltérően a gyökércsatorna
falát alkotó dentintől, a processus alveolaris compact,
valamint spongiosus csontállománya viszonylag gyors
felszívódásra képes, ezáltal a térnövekedés lehetősége
valamivel kedvezőbb. A fog körüli szövetek gyulladása
mind akut mind pedig krónikus lehet, a kevert formák
ugyancsak megfigyelhetők: gyakori az idült gyökérhár-
tyalob akut fellángolása. A periapicalis térre jellemző
sajátosságok következtében azonban – a fogbélgyulla-
dás lefolyásától eltérően – a gyökérhártya-inflammatio
többnyire krónikus képet mutat.
Periodontitis acuta
Az akut apicalis periodontitis a fogbél megbetege-
dése, vagy az azt követő endodontiai kezelés következ-
ményeként jöhet létre.
Hyperaemiás akut apicalis periodontitis
Általában totális pulpitisekhez társul de mechani-
kai tényezők is okozhatják (endodontiai kezelések, ha
tágítás közben túlhaladjuk az apexet vagy túltömjük a
csatornát és orthodontiai kezelések, túlzott erők hasz-
nálata esetén). Az apicalis periodontitisek legenyhébb
formája.
Szövettanilag aktív bővérűség és kisfokú exsuda-
tum észlelhető.
A fő szubjektív tünet az antagonista foggal való
érintkezésre jellemző érzékenység vagy enyhe fájda-
lom. Ezen kívül, a páciens megnyúltnak érzi a fogát. A
fogak erőseb összeszorítása esetén, a fájdalom megszű-
nik egy pár pillanatra, ami úgy magyarázható, hogy a
stagnáló vér a kitágult kapillárisokból kinyomódik és

ezáltal csökken a periapicalis szövetben uralkodó túl-
nyomás. Hangsúlyozni kell, hogy abban az esetben, ha
a periodontitis egy akut pulpitisel (serosus vagy puru-
lens) kapcsolatosan jelenik meg, a szubjektív tünetei
teljesen háttérben szorulnak a pulpitis okozta paroxis-
tikus fájdalmak miatt. Objektív vizsgálatnál a vitalitási
próbák a pulpaelváltozásoknak felelnek meg, a fog ér-
zékeny kopogtatásra és nincs röntgenológiai elváltozás.
Diagnózis:
- Mérsékelt érzékenység kopogtatásra
- Vitalitási próbák megfelelnek a totális pulpitisnek
(serosus vagy purulens)
- Negatív röntgenvizsgálat
Differenciált diagnózis:
- Diffúz serosus akut periodontitis, ahol a kopogtatásra
való érzékenység fokozottabb, a vitalitási próbák ne-
gatívek, ödémás az érintett arcrész és általános tüne-
tekkel is társul.
- Fellángolt krónikus apicalis periodontitis: röntgenké-
pen látható a krónikus periapicalis folyamat.
Lefolyás és prognózis: az okozó tényezők eltávolí-
tását teljes gyógyulás követi de kezelés nélkül súlyos-
bodik.
Diffúz serosus akut apicalis periodontitis
A foramen apicale nyílásán keresztül baktériumok,
esetleg azok metabolitjai, toxinjai juthatnak a gyökér-
csatornán túlra spontán vagy elősegítve az endodontiai
kezelés során a foramen physiologicumon túljutó gyö-
kércsatorna-tágító által. Ugyan csak gyökér-kezelés
közben, a periapicalis fertőzés létrejöhet akkor is, ha a
tű ugyan a csatornán belül marad, de a csatorna bakté-
riumokban gazdag tartalmát (pulpamaradványok, den-
tinforgácsok) maga előtt tolva juttatja a periapicalis tér-
be.
Ott a kezdetben igen szűk, az alveolaris csont
compact állományával határolt periodontalis résben he-
veny gyulladást válthatnak ki, a gyulladás összes vascu-
laris történéseivel. A gyökérhártya apicalis része savó-
san átivódott, mérsékelt leukocytakivándorlás is látszik.
A gyulladás kezdetben savós, s a szövetek duzzanata, a
felszaporodott oedemafolyadék nyomást gyakorol e te-
rület gazdag idegvég készülékeire. E folyadékgyülem
az oka a fog kiemelkedésének, majd a következményes,
gyökércsúcs körüli csontresorptiónak is.
A beteg erős, tompa fájdalmakról panaszkodik. A
fájdalom kisugározhat és fokozódik a melegtől, a víz-
szintes testhelyzettől, a fej előrehajtásától. A fog annyi-
ra érzékeny mechanikai kontaktusra, hogy a nyelvel va-
ló érintkezés is fájdalmat vált ki. A páciens a fogát
megnyúltnak érzi és elkerüli a fogívek teljes érintkezé-
sét. A fájdalomcsillapító gyógyszerek általában hatásta-
lanok. A fájdalom kívül még van két szubjektív panasz,
az arc duzzanata és az általános rosszullét (láz, levert-
ség, esetleg hányinger).
Objektív vizsgálatnál észlelhető az arc ödémája.
Felső metszőktől az ajak és orrszárny anélkül, hogy a
középvonalon átmenne; felső szemfogtól a fossa canina
és alsó szemhéj; alsó fogaktól a megfelelő nyaki tájé-
kon. Az idő elteltével, a gravitáció miatt, az ödéma lefe-
le húzódik és végül (kezelés folytán) felszívódik. A kör-
nyéki nyirokcsomók duzzadtak.
2
Apicalis periodontitis
Endobucalis vizsgálatra az okozó fog a gangraena-
val járó elváltozásokat mutatja: szürkés elszíneződés,
nagy terjedelmű caries vagy tömés (de lehet ép fog is).
Gyakran, az illető és a szomszéd fogakon nagy mennyi-
ségű fogkő lerakodás észlelhető, mert a beteg régóta
nem használja azt az oldalát a fájdalmak miatt. A fog-
körüli lágyrészek duzzadtak és bővérűek. A vitalitási
próbák negatívek, kopogtatásra nagyon érzékeny. Foko-
zódik a fog mobilitása.
Diagnózis:
- Spontán fájdalom és fokozott kopogtatásra való érzé-
kenység
- Arc ödéma
- Negatív vitalitási próbák
- Általános rosszullét
Differenciált diagnózis:
- Heveny pulpitisek: vitalitási próbák
- Akut purulens periodontitis (periapicalis tályog): a
duzzanat kisebb terjedelmű, jobban körülírt és fluktu-
áció érezhető tapintásra.
Lefolyás és prognózis: kezelés nélkül periapicalis
tályoggá alakul. Ha a szuvas folyamaton keresztül dré-
nezés áll be, krónikussá válik.
Purulens akut apicalis periodontitis
(periapicalis tályog)
A kezeletlen diffúz serosus periodontitisben a fer-
tőzés, további leukocyta felszaporodást követően körül-
írtan beolvadva tályogot képez és nem korlátozódik a
fog gyökércsúcsi területére, hanem átjutva a felső vagy
alsó állcsont processus alveolarisainak belső csontállo-
mányán, a szivacsos állományt megbetegítve tör a leg-
kisebb ellenállás felé (endosseális fázis). A gyulladás
csontba jutását megkönnyíti az a körülmény is, hogy a
gyökércsúcs körüli lob eleve megszakítja a környező la-
mina dura folytonosságát. Minthogy a gyökércsúcsot
borító csont többnyire vékony, a lob terjedve csakhamar
eléri a csont vestibularis vagy palatinalis (ritkábban lin-
gualis) felszínét, s megbetegíti az azt borító periosteu-
mot. A csonthártya beolvadása után létrejön a subperi-
ostealis tályog (subperiosteális fázis). Az utóbbi a
csonthártyán áttörve submucosus tályog lesz (submuco-
sális fázis).
Szubjektív tünetek: nagyon élénk, állandó, lüktető
jellegű fájdalom, mely fájdalomcsillapítókra nem szű-
nik. A fog legkisebb érintése is fájdalmas. A testhelyzet
és fejtartás megváltoztatása fokozza a fájdalmat. A be-
teg elkerüli az antagonistával való érintkezést, nem be-
szél, nem csukja teljesen a száját. Az endosseális fázis-
ban a fájdalom kisugárzik az egész fogsorra, a fog hely-
zetétől függően a fülben, suborbitalisan, temporálisan
valamint az antagonista fogsorban. Subperiosteális fá-
zisban a fájdalom már nem sugárzik ki de maximális in-
tenzitású, könnyebben lokalizálható a kauzális fog.
Subgingivális fázisban a szubjektív tünetek egyből eny-
hülnek. Általános rosszullétről is panaszkodik a páciens
(magas láz, hidegrázás, hányinger). Ezen kívül nyelési,
és fonációs zavarok, esetleg trismus is megjelenhet.
Objektív tünetek: Endosseális fázisban nagy terje-
delmű ödéma észlelhető, mely időben csökken és a sub-
mucosalis stádiumban eltűnik. Szuvas, tömött vagy ép
fog, vitalitási próbák negatívak. A fog érzékeny kopog-

tatásra és fokozott mobilitású főleg az első két stádium-
ban. A fogíny vörös, duzzadt és a submucosalis stádi-
umban elődomborodik és kialakul a tályog (parulis).
Tapintáskor fluktuációt érzünk. A környéki nyirokcso-
mók duzzadtak és érzékenyek tapintásra. Röntgenvizs-
gálatnál csak az utolsó stádiumban észlelhető egy diszk-
rét csontritkulás.
Diagnózis:
- Lüktető, kínzó fájdalom, érzékenység kopogtatásra
- Negatív vitalitási próbák
- Ödéma, majd tályog
- Általános rosszullét
Differenciált diagnózis:
- Diffúz serosus akut periodontitis, ahol a fájdalom
nem lüktető, az ödéma kisebb terjedelmű, nincs tá-
lyog
- Marginalis periodontium megbetegedése (parodonto-
pathia) okozta tályog (parodontalis tályog): tompább
tünetek, jó általános állapot, pozitív vitalitási próbák.
Lefolyás és prognózis: kezelés nélkül sípoly kelet-
kezik. A genny kiürülése után a folyamat gyorsan gyó-
gyul. Ha azonban a kiváltó okot nem szüntetjük meg
(pl. a granulomás fogat az orvos nem távolítja el, vagy
elmarad a gyökér kezelése stb.), a tályog, barmikor új-
raképződhet. Olykor, ha a processus alveolaris csonto-
zata vastag, s a külső corticalis jól fejlett, a fog eredetű
gyulladás a csont belsejében halad előre, s a szivacsos
csontállományt megbetegítve odontogen osteomyelitis
jön létre.
Periodontitis chronica
Az idült gyökérhártya-gyulladás kialakulásának
alapfeltétele mérsékelt virulenciájú és számú baktériu-
mok tartós jelenléte, azaz a fog apicalis nyílásának, a
delta apicalénak bakteriális fertőzöttsége. Ez nemcsak
kezeletlen, elhalt pulpájú fog esetén fordulhat elő, ha-
nem olyan gyökértömött fogaknál is, ahol gyökértömés
nem éri el, illetve nem zárja le a foramen apicalét, azaz
kisebb-nagyobb holttérrel kell számolni. A mikroorga-
nizmusok létfeltételei e helyeken zavartalanul adottak, a
baktériumok vagy baktériumtoxinok innen áradnak szét
a szervezetbe. A szervezet, s e holttérben élősködő mik-
roorganizmusok közötti rendkívül labilis egyensúly bár-
mikor felborulhat, ennek akut gyökérhártya-gyulladás a
következménye, összes tüneteivel. E terület egyidejűleg
focalis fertőzés forrása is lehet.
A gyulladt gyökércsúcs körüli szövetek hisztológi-
ai képét nagyszámú lymphocyta, plasmasejt, valamint
macrophag uralja, melyeket relatíve gyulladásmentes,
collagenből, fibroblastokból álló, s capillarisokban gaz-
dag fibrosus szövet vesz körül. E sarjszövet kialakításá-
val a szervezet védekező gátat igyekszik emelni a fertő-
zött periapicalis tér és az ép csontrészek között.
Krónikus fibrotikus apicalis periodontitis
Ha a gyökérhártya, döntően a gyökércsúcs táján
megvastagodva, kötőszöveti rostok egyidejű megszapo-
rodásával ilyen sarjszövetté alakul, akkor idült gyökér-
hártya-megvastagodásról (periodontitis apicalis chro-
nica fibromatosa) beszélünk. Általában gyökértömött
fogaknál jelenik meg. Képződéséért a rendszerint eny-
hébb virulenciájú fertőzés a felelős. Tünettana szegé-
3
Apicalis periodontitis
nyes, esetenként rágás közben “fáradságérzés” léphet
fel a fogon.
A pozitív diagnózis a negatív vitalitási próbákra és
a röntgen vizsgálatra alapszik.
Differenciált diagnózist kell felállítani a krónikus
pulpitisekkel (enyhe de pozitív vitalitási próbák), az
egyszerű és a más krónikus periodontitisekkel kompli-
kált gangraenától (röntgenvizsgálat alapján).
Ha jó a gyökértömés, akkor többszöri felvételek
alapján eldönthető a folyamat jellege. Ha súlyosbodik,
meg kell ismételni az endodontiai kezelést, ugyanúgy
mint abban az esetben, ha a gyökértömés rossz.
Apicalis granuloma
Gyökércsúcs körüli granuloma (granuloma peria-
picale) esetén a sarjszövet körülöleli az apexet. A gra-
nulációs szövet az elpusztított csont helyét foglalja el és
védőgátként próbálja megállítani a gyökércsatornából, a
fertőzés tovaterjedését. Centrumában nagyszámú leuko-
cyta helyezkedik el, e terület hajlamos a beolvadásra. A
granuloma központjából a peripheria felé haladva a gra-
nulatiós szövet következik. Vázát kötőszöveti rostok al-
kotják, az alapállományban fibroblastok, s duzzadt en-
dothelsejtekkel bíró dús hajszálérhálózat van. A granu-
loma solid alakja hosszabb ideig is fennállhat, a növe-
kedés minden jele nélkül.
Szövettanilag elkülönítjük a kötőszöveti és az epi-
teliális granulomát. Az utolsó, elnyújtott hámcsíkokat
tartalmaz.
A szubjektív tünetek hiányoznak, esetleg “fáradt-
nak” érzi a fogát. Subakutizáció esetén enyhén meg-
nyúltnak, fájdalmasnak érzi a fogát.
Az objektív tünetek megegyeznek a gangraenaé-
val, esetleg a csúcs tájékán a nyálkahártya vöröses,
esetleg lila is lehet a pangás miatt.
A röntgenfelvétel jellegzetes képet mutat, nem
éles határú, kerek radiotranszparencia amely körülírja a
gyökércsúcsot.
A pozitív diagnózis az objektív tünetekre és a
röntgenvizsgálatra alapszik.
Elkülönítő diagnózist a szimpla gangraenaval, a
röntgen alapján kell elvégezni.
Kezelni lehet konzervatív vagy sebészi úton.
Granuloma cysticum
A gyökérhártya idült gyulladásakor a benne élet-
tani körülmények között is fellelhető Malassez-féle
hámmaradványok intenzív proliferációnak indulhatnak.
E szigetek epithelsejtek halászhálószerű háromdimenzi-
ós szövevényének bizonyultak. Gyulladás hatására
megindul a sejtek osztódása. A felszaporodott sejtek
egyre távolabb kerülnek a kötőszövetekben futó tápláló
erektől, így – különösen a hámsejthalmaz centrális ré-
szeiben – a sejtek degenerálódnak, elhalnak, majd elfo-
lyósodnak. Folyadékgyülem jön létre, melyet körös-kö-
rül hámréteg határol. E képződményt apicalis cystának
hívjuk.
Az apicalis cysta falát változó vastagságú, többré-
tegű laphám béleli. A hámbélésen kívül tömött, párhu-
zamos lefutású collagen rostozat figyelhető meg. A sub-
epithelialis réteg mindig tartalmaz a krónikus gyulla-
dásra jellemző sejteket: lymphocytákkal, plasmasejtek-

kel infiltrált. Ha a cysta heveny gyulladásba jön, falá-
ban a subepithelialis rétegben erős hyperaemia és leu-
kocytás beszűrődés látható. A cysta folyadéka híg, hal-
ványsárga színű, fehérjét, s nagyobbrészt koleszterint
tartalmaz. Heveny gyulladáskor a folyadék gennyes.
Többszöri gyulladást követően a cystafal megvastago-
dik. További jellemzője, hogy lassan növekszik, csontos
környezetére állandó nyomást gyakorolva folyamatosan
pusztítja.
A tünettana megegyezik a granulomaéval, esetleg
tapintásra könnyen összenyomható a vestibularis csont-
tábla és ropog (ping-pong-labda ropogás).
El kell különíteni a granulomatól a röntgen alapján
(a cysta jobban körülírt).
A kezelése sebészi úton történik.
Diffúz progresszív periodontitis
(Partsch f. granuloma)
A velőüregi csontlécek helyét a sarjszövet foglalja
el. A folyamat olykor a száj nyálkahártya felé halad,
máskor az arc bőrén is fisztulizálódhat. Relatív kemény
tapintású szövetszaporulatot érzünk. A nyálkahártya
kezdetben normális színű. A folyamat előrehaladtával
vörös, majd lila, elvékonyodott, fekélyes és végül meg-
jelenik a sipolynyílás. Ez nem kötelezően a beteg fog
körül jelenik meg. Egy idő után a fisztula elzáródhat,
rajta papyloma alakulhat ki. Ez az elzáródás időleges és
sosem a folyamat gyógyulását jelenti. Bármikor fellán-
golhat.
Eleinte tünetmentes, később nyomás-érzékenyé
válhat a csont és rágásra érzékeny a fog. A vestibulum
tapintására egy genny csepp ürülhet a fisztulán keresz-
tül. A környéki nyirokcsomók duzzadtak.
A röntgenkép egy diffúz határokkal rendelkező, a
granulománál nagyobb terjedelmű radiotranszparenciát
(csontritkulás) mutat. Helyenként kis normális szerke-
zetű csont szigetek észlelhetők.
A kezelése konzerváló vagy sebészi.
Krónikus periapicalis abscessus
A gyökércsúcs körüli zárt tályog (abscessus peria-
picalis chronica) szerkezeti felépítése nagyjából a gra-
nuloma leírt szerkezetével egyezik meg, a belsejében
beolvadt leukocytás rész azonban nagyobb, ún. tályog-
űre van. Ezt veszi körül a sarjszövet keskeny rétege,
majd pedig egy kötőszövetes tok következik. Kialakulá-
sáért a jelenlevő baktériumok számában vagy virulenci-
ájában beállt növekedés, illetőleg a gazdaszervezet re-
zisztenciájának csökkenése tehető felelőssé.
A tályogűrben felszaporodó genny utat keres a
külvilág felé. Elvezetődhet a gyökércsatornán keresztül:
lényegében ez történik akkor, amikor a fogorvos a tá-
lyog kialakulását előidéző fogat trepanálja, s a foramen
apicale szűkületét feltárva a gennyet igyekszik levezet-
ni. Ha azonban a gyökércsatorna nem átjárható, illető-
leg a fogorvosi beavatkozásra nem kerül sor, akkor el-
vezetésére vékony járat (sipoly) képződhet, mely több-
nyire a gyökércsúcs magasságában a szájnyálkahártyán,
ritkábban az arc bőrén nyílik a szabadba. A sipolyos fog
csúcsi részének enyhe nyomására a sipolynyílásban
gennycsepp jelenik meg. A sipolyjáratot idővel hámbé-
lés boríthatja. Eltömődésekor a genny elfolyása akadá-
4
Apicalis periodontitis
lyozott, ilyenkor a nyálkahártya alatt felszaporodik és
duzzanatot okoz (parulis).
ODONTOGEN GÓCFERTŐZÉS
A szervezet különböző helyein levő, idült, tünet-
szegény, esetleg letokolt szövetkárosító gyulladásokból,
az ún. gócokból, baktériumok, toxinok ill. allergének
juthatnak a vér- és nyirokerek útján a szervezet más he-
lyeire. E helyeken gyulladáskészséget, túlérzékenysé-
get, azaz góc-, ill. második betegséget válthatnak ki. A
fenti meghatározásnak megfelelően gócok a leggyak-
rabban a következő kórfolyamatok lehetnek: nasopha-
ryngitis, tonsillitis chronica, sinusitis maxillaris chroni-
ca, otitis media, bronchiectasia, prostatitis, cholecysti-
tis, appendicitis chronica stb. A gócoknak kb. 10%-a
odontogen eredetű, ezek zöme caries következménye.
Ilyenek például: pulpagangraena, periodontitis chronica
hyperplastica granulomatosa, cysta, periapicalis absces-
sus, gingivitis chronica, parodontitis, osteomyelitis
chronica, radix relicta.
Második vagy gócbetegségként leggyakrabban a
következők jöhetnek szóba: iritis, iridocylitis chronica,
chorea minor, polyarthritis rheumatica, krónikus glome-
rulonephritis, ekzema, lupus erythematodes, endocardi-
tis rheumatica, gyermekkori asthma bronchiale, alope-
cia areata, neuritis.
A focalis infekció elvben kétféle veszélyt rejt ma-
gában:
- virulens kórokozók kerülhetnek be a keringésbe;
a bacteriaemia egyik súlyos következménye az akut, ill.
szubakut bakteriális endocarditis,
- ha a kórokozók toxintermelők, a szervezetet idő-
szakonként vagy folyamatosan elárasztó mérgek a góc-
betegségre többé-kevésbé jellegzetesnek tartott tünete-
ket produkálják. Ilyenek például: nagyfokú levertség,
fáradékonyság, rossz közérzet, az ízületek rheumaticus
bántalmai, tartós subfebrilitas, néha allergiás tünetek.
Noha arra kétséget kizáró bizonyíték a mai napig
nincs, dentalis gócokból származó mikrobák (pl. Strep-
tococcus haemolyticus) előidézhetik más nem oralis
szövetek túlérzékenységét. Ez autoimmun típusú vá-
laszreakció alapja lehet, ennek következménye a má-
sodlagos betegség. E folyamat akkor is lejátszódhat, ha
a szervezet saját erejéből vagy gyógyszeres kezelés ha-
tására az eredeti kórokozókat már eliminálta. Ilyen au-
toimmun mechanizmus szerepel a reumás láz patogene-
zisében is.
A potenciális gócként elfogadott fogászati lelete-
ken – mint az elhalt pulpájú, granulomás fogak, periapi-
calis tályog, radix relicta, marginalis tasak stb. – túl, a
mindennapos gyakorlat nehezen megválaszolható kér-
dése, hogy mikor tekinthető gócnak egy gyökértömött
fog. Ismeretes ugyanis, hogy röntgendiagnosztikai mód-
szereink korlátai következtében, a röntgenológiailag ki-
fogástalannak, csúcsig érőnek, hermetikusan zárónak
ítélt gyökértömés sem feltétlenül tölti ki maradéktalanul
a gyökércsatornát. Arra vonatkozóan, hogy gócbetegsé-
get előidéző foggóccal állunk-e szemben vagy sem, az
sem szolgál kellő bizonyítékként, ha a vitatott fog eltá-
volítása után a másodlagos betegség meggyógyul. Nem
zárható ki ugyanis a gyógyulás folyamatának a fog ex-

tractiójával való véletlen egybeesése. Ha azonban a jó-
nak elfogadott gyökértömés mellett, a röntgenképen a
gyökércsúcs körüli csontállomány is egészségesnek lát-
szik, kicsi annak a valószínűsége, hogy az ilyen fog
gócként funkcionáljon.
Mai szemléletünk szerint lehetőleg olyan kezelési
módot kell a dentalis gócok felszámolására választa-
nunk, mely nem a fog eltávolítását, hanem éppen annak
5
Apicalis periodontitis
megtartását biztosítja. Gondolunk itt a tökéletes gyökér-
tömésre, a nem megtömhető gyökércsúcsi rész esetleg
antibiotikus védelemben végzett sebészeti eltávolításá-
ra, a hemi- vagy trisectióra stb. E szemlélet elsajátítását
egyebek mellett az is indokolja, hogy a foghúzás után
többnyire nélkülözhetetlen protetikai beavatkozás újabb
dentalis góc kialakulásának forrása lehet.

A PULPAGANGRAENA KEZELÉSE
A GANGRAENA SIMPLEX KEZELÉSÉNEK ME-
NETE
A pulpaelhalás gyanúja vagy annak klinikai diag-
nosztizálása után első feladatunk a röntgenkép készítés.
Az alapfelvételnek ilyen esetben még nagyobb a jelen-
tősége, mint vitalexstirpatio során, mert az általános
anatómiai tájékozódáson túl az esetleges periapicalis
laesio elhelyezkedését, kiterjedését is megmutatja. Ez a
röntgenkép nemcsak a fog további sorsának eldöntésé-
ben (extractio vagy gyökérkezelés) nélkülözhetetlen,
hanem a fog megtartása esetén azért is, hogy a kezelés
befejezése után bekövetkező változásokat később össze
lehessen hasonlítani a kiindulási állapottal.
A klinikai és röntgenológiai diagnózis alapján
gangraena simplexnek ítélt esetben, amikor a fogbél
zárt és foramen physiologicum szűk, nagy körültekin-
téssel és óvatossággal akár egyetlen ülésben is elvégez-
hető a csatorna feltárása, tágítása, tisztítása és szárítása,
valamint végleges tömése. A kezelés során azonban
mindenképpen el kell kerülni a szűk foramen physiolo-
gicum feltárását, nehogy ezen keresztül a periapicalis
szövetekbe a csatorna fertőzött tartalmából bármennyi
is bepréselődjék, mert ott a kórokozók előre meg nem
jósolható intenzitású és esetleg csak sebészeti beavatko-
zással megoldható posztoperatív gyulladást válthatnak
ki.
A pulpa elhalása miatt a kezelést anaesthesiában
végezni nemcsak felesleges (a csatorna preparációja fáj-
dalommal nem jár, érzékenységet a beteg csak akkor
érez, ha a foramenen túljutottunk), de hátrányos is, mert
érzéstelenítéssel a beteg jelzését, kollaborációját mega-
kadályozzuk.
A kezelés menete. A szuvas szövetek eltávolítása
után a fogat izoláljuk és a fogfelszínt fertőtlenítjük. Mi-
vel célunk az, hogy a csatornát már az első ülésben csí-
ramentessé, legalábbis - szegénnyé tegyük, valamint
zárt gangraena esetén a szuperinfekciót megelőzzük, a
fogat már a kezelés e korai stádiumában izolálnunk kell.
(Nyitott gangraena esetén az izolálás a csatorna feltárá-
sa, valamint munkahosszának meghatározása után is-de
még a tágítás elkezdése előtt – elvégezhető.) Ez után a
fogat trepanáljuk. A feltárt pulpakamrában, illetve csa-
tornában levő elhalt, szétesett pulpaszövetet általában
később, a tágítás során távolítjuk el. (Ezért is ajánlják
egyesek a pulpaűr öblítését a tágítás elkezdése előtt –
amennyiben az anatómiai forma erre lehetőséget ad –,
hogy a szövettörmelék részleges kimosásával csökkent-
sék a kórokozók számát a csatornában, s ezáltal a
periapicalis tér inoculatiójának veszélyét.)
A tágítást a csatorna feltárandó hosszának meg-
határozása után kezdjük el. Gangraenás fogak kezelése
esetén is a foramen physiologicumig tágítjuk a gyökér-
csatornát. A meghatározott csatornahosszt a beteg keze-
lőlapján rögzíteni kell, hogy a következő kezelés(ek) al-
kalmával az újabb bemérés már elkerülhető legyen.
A csatorna tágításának technikai kivitelezése lé-
nyegében megegyezik a vitalexstirpatio során leírtak-
kal, attól csak bizonyos mértékig tér el. Alapvető kü-
lönbség az, hogy nem elégedhetünk meg a gyökércsa-
torna megtöméséhez szükséges tágítással, hanem – sok
esetben a feltárást folytatva – a fertőzött dentin teljes el-
távolítása a cél. A gyökércsatorna preparációja esetén a
tágítás mértékét nemcsak a csatorna tágassága, illetve
mechanikai tömhetősége határozza meg, hanem fertő-
zöttségének foka is. A tágítást mindaddig folytatni kell,
amíg a kórokozókkal átitatott fertőzött, elszíneződött
dentint feltételezhetően el nem távolítottuk, de legaláb-
bis mennyiségét minimálisra nem csökkentettük. (A tá-
gító műszerrel kivett dentinforgács ilyenkor már ép,
sárgásfehér színű, és nem vagy csak enyhén gangraenás
szagú.)
Az erősen fertőzött esetek kezelése során a mikro-
organizmusok teljes eltávolítása igen nehéz, és csupán
mechanikai tágítással ez néha lehetetlen. Ezért a mecha-
nikai tágítást kémiaival kombinálva, de legalábbis fer-
tőtlenítőoldattal a csatornát ismételten átmosva a kór-
okozók eliminálását a fogból fokoznunk kell. A tágítás
közbeni öblítéssel elérhető, hogy a kórokozók ne pré-
selődjenek esetleg még mélyebbre a dentintubulusokba,
illetve ahol már a felszín tiszta, azt ne fertőzzük be újra.
Tágítás közben nagyon kell ügyelni arra, hogy szö-
vettörmelék-dugó ne képződjék a gyökércsatorna csúcsi
részében, különösen ne nyomódjék az a foramenen túl,
mert ez fertőzöttségénél fogva súlyos következmények-
kel járhat: fokozott fájdalom a kezelés során, illetve azt
követően, akut periapicalis gyulladás (pl. periostitis) ki-
alakulása, esetleg a kezelés sikertelensége. Ennek meg-
előzése érdekében a foramen physiologicum sértetlenül
hagyásával tágítsuk fel a gyökércsatornát, alakítsuk ki
az ellenállási formát, közben vékonyabb tűkkel vissza-
visszatérve ellenőrizzük a csatorna átjárhatóságát, vala-
mint öblítsük át a csatornát a preparáció folyamán.
A tágítás közben bőven kell átmosni a csatornákat
nátriumhipoklorittal és a tágítás végén EDTA-val.
A tágítást követő gyökércsatorna-szárítás után,
amennyiben úgy ítéljük meg, hogy a kezelés egy ülés-
ben biztonsággal elvégezhető, mert a csatorna száraz és
feltételezhetően fertőzésmentes, valamint a megelőző
műveletek során a periapicalis tér nem sérült meg, a fo-
gat véglegesen betömhetjük.
Ha jobbnak látjuk a gyökértömés halasztását, a
csatornába gyógyszert helyezünk, és néhány napra ide-
iglenesen, hermetikusan lezárjuk. A gyógyszert általá-
ban egy-két napra, esetleg egy hétre hagyjuk a fogban,
az alkalmazott gyógyszer hatásosságától függően. A
csatornába helyezett gyógyszer fertőtlenítőképessége
ugyanis fokozatosan csökken. Az egyik leggyakrabban
használt szernek, a kámforos monoklórfenolnak
(Chlumsky valamint Walkhoff-féle oldat anyagának) a
hatóereje pl. egy-két nap után elvész. Viszont a kalci-
umhidroxid még hét-tíz nap múltán is mutatnak
antimikrobiális hatást. Az említettnél hosszabb időre
ezért ne hagyjuk a gyógyszert a fogban, mert az hatásta-
lanná válik, és így a mikroorganizmusok ismételten el-
szaporodhatnak a még tömetlen csatornában.
Panasz esetén a kötés azonnal eltávolítandó, és az
esettől függően (feszítő fájdalom a fogban, enyhe perio-
dontitis, esetleg váladékozás), a gyógyszeres lezárást
vagy megismételjük, vagy súlyosabb esetben (nagymér-
vű váladékozás, kezdődő periostitis stb.) a csatornát
nyitva hagyjuk. Ez utóbbi alkalommal a heveny gyulla-

dás levezetésére, egyben már feltárt gyökércsatorna re-
infekciójának elkerülésére, illetve csökkentésére alkal-
mazható adott esetben a következő eljárás: antiszepti-
kummal átitatott egy-két mm vastagságúra sodort vatta-
szálcsát helyezünk lazán a gyökércsatornába úgy, hogy
a vége az üreg határán túlérve a szájüregbe nyúljon. A
pulpakamrába vattagombócot teszünk, és a trepanációs
nyílást ideiglenes tömőanyaggal fedjük, a pulpaűr her-
metikus lezárása nélkül (semi-oclusiv kötés). E mű-
velettől azt reméljük, hogy az antiszeptikum a csatorna
reinfekcióját gátolva, egyben a visszamaradt mikroor-
ganizmusok számát is csökkenti; az ideiglenes tömés
pedig a csatorna elzáródását megakadályozva, elősegíti
az akut gyulladás levezetését a fogon keresztül. Az így
ellátott fogban a gyógyszeres kötést 24 óra múlva, pa-
naszmentesség esetén a csatorna falának mechanikai
felfrissítése, tisztítása és szárítása után gyógyszeres kö-
téssel, ideiglenesen ismét lezárjuk.
A gyökércsatorna gyógyszeres kötésének fedésére
bármely olyan ideiglenes tömőanyag felhasználható,
amely a gyökércsatornát hermetikusan képes lezárni né-
hány napra. Ezek közül legjobbak azok, amelyek vízre,
nedvesség hatására keményednek meg.
A gyógyszeres kötéssel ellátott fogú beteget né-
hány nap múlva rendeljük vissza a csatorna végleges tö-
mésére. Amennyiben a kezelt fog az eltelt időszak alatt
klinikailag tünet- és panaszmentes maradt, úgy az izolá-
lás, s a tömés felszínének fertőtlenítése után kezdünk a
gyógyszeres kötés eltávolításához. Az ideiglenes tömés
eltávolítása előtt ellenőrizzük a tömés sértetlenségét,
nehogy az elégtelen lezárás következtében esetleg fer-
tőzött gyökércsatornát tömjünk meg. Az ideiglenes tö-
més eltávolítása után érdemes ellenőrizni a csatornából
Donaldson-tűvel kivett vattaszálcsa, illetve papírcsúcs
állapotát, valamint magát a csatornát is. Kellemetlen
szag, váladékozás, esetleg genny mutatkozásakor még
panaszmentesség esetén sem ajánlatos a fogat véglege-
sen megtömni. Biztonságosabb ilyenkor a tágítást vas-
tagabb tűkkel óvatosan tovább folytatni, és a csatorna
öblítése, szárítása után a gyógyszeres lezárást megismé-
telni.
Amennyiben viszont váladékozás nincs, és a csa-
torna tiszta, szagtalan, a csatorna véglegesen megtöm-
hető.
A GANGRAENA COMPLICATA KEZELÉSÉNEK
MENETE
Az eljárás menetében, valamint a kezelés sikeré-
nek megítélésében különbség mutatkozik a gangraena
complicata formái között azonban abban, hogy a
parodontium akut vagy krónikus gyulladása kompli-
kálja-e a pulpagangraena kórképét.
1. Heveny periapicalis gyulladás esetén a legfonto-
sabb teendő a gyökércsúcs körüli szövetek fájdalmat
okozó heveny gyulladásának mielőbbi megszüntetése,
levezetése, a gyökércsatornán keresztül. Azért, hogy a
fogon át a lobtermék lefolyhasson, a pulpakamrát trepa-
nálnunk kell, a csatornát pedig bizonyos mértékig fel
kell tárnunk. Mivel a fog az akut gyulladás következté-
ben érintésre illetve rezgésre rendkívül fájdalmas, a
trepanálást turbinával és nagyon óvatosan kell elvégez-
7
A gangraena kezelése
zük. Az érzéstelenítés fölösleges, hatása ilyen esetekben
sokszor amúgy sem érvényesül igazán.
A gyökércsatornát – mivel a heveny periodontitis
a kiváltott fájdalom által akadályozza a kezelést – csak
olyan mértékben tárjuk fel, amennyire a periapicalis
gyulladásos folyamat lobtermékének levezetéséhez fel-
tétlenül szükséges. Ez már Kerr 20-25 tágítóval elérhe-
tő. Ilyenkor a csatorna kellően átjárható, s ha szükség
esetén a foramen physiologicumot is kitágítottuk, azzal
az akut folyamat megszüntetése már biztosítható. Ha a
forament feltáró Kerr-tű kihúzásakor akár egyetlen
csepp genny is ürül a gyökércsatornából, a beteg meg-
könnyebbedik, fájdalma azonnal csökken. Vastagabb
tűvel a forament kiszélesíteni értelmetlen, sőt hátrá-
nyos, mivel a gyulladás jobban nem vezethető le, vi-
szont a csúcsi ellenállási forma kialakítása később ne-
hézzé, esetleg lehetetlenné válik. Ez pedig a kezelés to-
vábbi fázisaiban okozhat komoly problémát: a csatorna
kiszárítását megnehezítheti, esetleg lehetetlenné teheti,
egyben túltömésre is vezethet. Amikor az így feltárt
csatornán és foramenen keresztül nem vezetődik le a
lobtermék, a folyamat valószínűleg már más irányban
halad a szövetekben. Így a további (csúcson túli) tágítás
erőltetése fölöslegessé válik, és csak rontunk a helyze-
ten, ha a periapicalis területet tágítókkal megsértjük, kü-
lönösen, ha azt a csatornában levő mikroorganiz-
musokkal ráadásul még inokuláljuk is.
A kezelés befejezéseként a genny lefolyásának
elősegítésére a gyökércsatornát átöblítjük. Ez elsődlege-
sen nem a csatorna fertőtlenítésére szolgál – mivel az
úgyis nyitva marad –, hanem mechanikai tisztítására,
azért, hogy a csatornában elhalt szövettörmelék ne ma-
radjon. E célra bármely öblítésre használatos folyadék
alkalmazható, de leginkább a nátrium-hipokloritot
használjuk. Ellenőrzésre, valamint a csatorna áttisztítá-
sára a beteget másnapra rendeljük vissza.
Abban az esetben, ha az akut gyulladás nem sup-
purativ (illetve azt már megszüntettük), a beteget visz-
szarendeljük egy nap múlva.
Amikor az akut folyamat a trepanálás után meg-
szűnt (kopogtatási érzékenység elmúlt, genny-ürülés
nincs), a kezelést ugyanúgy folytatjuk, mint a tünetmen-
tes, fertőzött gyökércsatornájú fogak ellátása során azt
már megtárgyaltuk: a gyökércsatorna hosszának megha-
tározása után a fogat izoláljuk, a pulpaűrt kemomecha-
nikusan feltágítjuk, és fertőtlenítő átöblítése, valamint
szárítása után a gyökércsatornát gyógyszerrel feltöltve
néhány napra ideiglenesen lezárjuk.
Néhány nap múlva, amennyiben a gyógyszeres le-
zárás sértetlensége mellett a fog panasz- és tünetmentes
marad, a gyökércsatorna véglegesen tömhető. A kezelés
befejezéseképpen ellenőrző röntgenképet készítünk.
2. Idült periapicalis gyulladás esetén, a gyökér-
csúccsal összefüggő granuloma vagy cysta jelenléte
csak kismértékben befolyásolja a gangraena simplex
tárgyalása során leírt kezelés menetét. Befolyásoló té-
nyező lehet a periapicalis területnek a tágítás révén kön-
nyen bekövetkező mechanikai sérülése és fertőzése,
amely az idült proliferativ gyulladás területén heveny
exacerbatiót idézve elő, a posztoperatív gyulladásos fo-
lyamatot gyakoribbá és erőteljesebbé teheti, mint gang-

raena simplex esetén. A fő probléma azonban mégsem
ez, hanem a gyökércsatorna szárítása. Gyakori jelenség
a periapicalis szubakut lobos térből eredő fokozott vála-
dékképződés – különösen cysta esetén –, amely igen
megnehezítheti, illetve elodázhatja a csatorna végső tö-
mését. Türelmes és gondos szárítgatással (papírcsúcsok
pontos bemérésével) néhány gyógyszeres kötés után a
csatornát sikerülhet szárazzá tenni, s a gyökértömést is
elvégezni. Ha azonban többszöri próbálkozás után sem
lehetséges a váladékozást megszüntetni – különösen, ha
a csatornából cystára jellemző folyadék ürül –, előnyö-
sebb a gyökértömést sebészeti beavatkozással kombi-
nálni, amikor is a periapicalis teret műtéttel feltárjuk, és
a gyökércsúcs környékét tamponálva, a csatornát már ki
tudjuk szárítani, és a tömést el tudjuk végezni.
3. Gangraena pulpaehoz társuló fistulás fog esetén,
amikor a szervezet védekezéseként a fog gyökércsúcsa
és a külvilág (többnyire a szájüreg) között kapcsolatot
létesítő biztonsági „szelep" keletkezik, a kezelés szem-
pontjából kedvező helyzet adódik. A fertőzés következ-
tében keletkező lob- és anyagcseretermékek (genny, gáz
stb.) a sipolyon át utat találnak a szájüregbe, ami nem
jelent veszélyt sem a környező szövetek, sem a szerve-
zet egésze számára, mert így a csont felszíne felé terjed
A gangraena kezelése
és nem a csont belsejébe. Amint a fertőzés mértéke,
ezáltal a periapicalis térben a gyulladás intenzitása
csökken, vagy a szervezet védekezőereje fölénybe ke-
rül, a fistula záródhat.
E kedvező adottságokból eredően az a gangraenás
pulpájú fog, melyhez fistula társul, megfelelő körülmé-
nyek között, alapos tágítás és tisztítás után, egy ülésben
gyökértömhető. Ennek alapvető feltétele azonban az,
hogy a dentin belső felszínének fertőzött rétegét mecha-
nikailag eltávolítsuk. Ha ezt sikerül megvalósítani, a ke-
zelést esetleg követő posztoperatív gyulladás lobtermé-
kei a sipolyon át könnyen levezetődnek. Később a fistu-
la a gyógyulás jeleként magától záródik. A fertőzött
gyökércsatornájú fogak kezelése során a gyógyszeres
kötés alkalmazása – bár ez egyértelműen jó és fontos a
gangraena pulpae ellátásában – a fistulás fogak esetében
sokszor inkább hátrányt jelent. A kezelés idejét ugyanis
ezzel (több ülés) nemcsak fölöslegesen meghosszabbít-
juk, de az orvosi beavatkozás következtében a sipoly
kezelés közbeni záródását is előidézhetjük. A gyógyulás
kezdetét jelző korai sipolyzáródás pedig hátrányt jelent,
mert a végleges gyökértömést esetleg követő posztope-
ratív gyulladás fistulán keresztül való természetes leve-
zetődését ezáltal megakadályozhatjuk.