Gasztrointesztinális

tünetek I.
Dr. András Csilla
DEKK Onkológia Intézet
 A daganatellenes kezelések oralis
tünetei;
ízérzészavar, mucositis, xerostomia

Dr. András Csilla

DEOEC ONKOLÓGIAi Intézet
A betegek leggyakoribb
panaszai

• Fogfájdalom
• Szaglászavarok
• Ízérzés zavarok
• Torokfájás
• Szájnyálkarártya panaszok
• Nyelésképtelenség
• Nyelési fájdalom
• Nehezített beszéd
• Fülre sugárzó fájdalom
• Testsúlyvesztés
 A mucositis :
a cytotoxikus kemoterápia
vagy radioterápia súlyos
mellékhatása lehet
• Fej-nyak tumorok sugárterápiája 85-100%
• Ős sejt transzplantáció-75-100%
• Szolid tumorok kemoterápiája 5-40%
• Tüdő tumorok sugárterápiája
• Gasztrointesztinális tumorok kemoterápiája: 5FU+
Irinotecan esetében:
– grade 3–4 oral mucositis = 50%
– grade 3–4 GI mucositis = 40%.
 A mucositis
a szájüreget és gastrointesztinális rendszer
egészét érintheti

Szájüreg
Nyelőcső

Gyomor
Vékonybél

Vastagbél

Rectum

Blijlevens NM, et al. Bone Marrow

Transplant. 2000;25:1269-1278 .
 A mucositis : a cytotoxikus
kemoterápia vagy radioterápia súlyos
mellékhatása lehet
 Nagymértékben befolyásolja a betegek
életminőségét.
 A fájdalom miatt - sok beteg opiátok használatára
szorul: Az opioid fájdalomcsillapítók hányingert,
szedációt, konfuziót, székrekedést okozhatnak.
 A szájüregi sore, evési, ivási, nyelési, beszéd
nehezítettséget okoz.
 A betegek gyakran szorulnak parenteralis táplálásra.
 A szisztémás infekciók veszélye nagy– főleg a
neutropenia alatt az anti-infectiozus kezelés vagy
megelőzés indokolt
 Hospitalizáció válhat szükségessé
 Negatívan befolyásolhatja a terápia hatékonyságát
és a prognózist
–
– References
1. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39.
2. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046.
3. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205.
4. Shea TC, et al. Biol Bone Marrow Transplant. 2003;9:443-452.
5. Sonis S, J Support Oncol. 2004;2:21-36.
 KÖVETKEZMÉNY

ELMARAD/HALASZTÓDIK A TOVÁBBI
ONKOTERÁPIA!!!
 A MUCOSITIS fázisai
• Epitheliális fázis: erythema, ödema
alakul ki, amit fájdalom kisér.
• Exulcerációk, vérző fekélyek jönnek
létre.
• Álmembrán képződés, bakteriális és
gombás felülfertőzéssel.
• A tüneteket súlyosbítja, ha a beteg
steroid kezelésben is részesül
A mucositis skála (WHO,
National Cancer Institute
szerint)
WHO NCI–CTC Klinikai

Oral soreness,
Grade 1 erythema
Erythema

Ulcers but able to Patchy ulcerations or

Grade 2 pseudomembranes
eat solids
Oral ulcers and Confluent ulcerations
Grade 3 or pseudomembranes,
able to take liquids
bleeding with minor
only
trauma
Oral alimentation Tissue necrosis;
Grade 4 impossible significant spontaneus
bleeding
death
Grade 5 --------------
 [TITLE]

Stephen T. Sonis,2013 ASCO

Stephen T. Sonis, 2013 ASCO Annual Meeting
 A MUCOSITIS kialakulásának 5 lépcsője

Stádium Művelet
Iniciáció DNS és epitheliális sejt károsodás
1.
(kemoterápia, sugárterápia által)
„Upregulation” A károsodott DNS
2. proinflamatorikus citokineket
aktivál, és gyulladásos választ vált
ki
Amplifikáció A citokinek és a kémiai szignálok
3. pozitív feedback mechanizmusokat
indítanak be, epithelialis sejtek
elpusztulnak
Fekélyek kialakulása A nyálkahártyán fekélyek alakulnak
4. ki, ez további gyulladást indukál,
növelve a sejtek károsodását
mértékét, valamint a fájdalmat
Gyógyulás
5.
Oralis Mucositis: a legrosszabb
komplikációja a myeloablatív 1
kemoterápiáknak HSCT- során
45
40

35
30
25

20

15

10

5
0
Oral Hányinger és Fáradékonyság Hasmenés
Mucositis hányás és letargia
1. HSCT = haematopBellm LA, et al. Support Care
Cancer. 2000;8:33-39.
1
Adapted from Bellm LA et al,
Support Care Cancer. 2000;8:33-39.

oietic stem cell transplant

 Száj nyálkahártya bántalom

Nyálkahártya vérzés Ulceráció és gombás fertőzés

• A szájüregi mucositises betegek tünetei:

– Kifejezett, súlyos fájdalom és dyscomfort
érzés
– Étkezési, nyelési, ivási és beszéd ;
nehezítetteság Shea TC, et al. Bone Marrow Transplant. 2003;9:443-452;
2

3
Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39;
– Infectio veszély 4
Sonis S. J Support Oncol. 2004;2:21-36.
 Rizikótényezők
– Vitaminhiányos állapot
– Dohányzás és alkoholfogyasztás
– Hiányos szájhigiénia (caries,
foggyökerek)
 Mucositis okai

• Általában a Sugárkezelés második hetében

jelentkezik, majd fokozódik, a sugárterápia
fennállta után még 2-3 hétig tart
• Kemoterápia: 5 Fluorouracyl, Bleomycin,
doxorubicyn, methotrexate
• Általában a 3-ik napon keletkezik, kezelés után 1
hétig tarthat
• Korai tünet: érzékenység hidegre, melegre,
citrusokra
• Az oralis mucositis a gastrointestinal traktus
ulceratiojának bevezető tünete lehet
 Kezelési lehetőségek a
mucositisben

• Preventiv és folyamatos szájhigiénia!!!

• Alkohol, dohányzás kerülése, pépes étrend
• Helyi kezelés
– antibakteriális kezelés –klórhexidin ( Curasept
szájöblögető pld )
– antifungális kezelés: -nistatin oldat valamint
borax-glycerin alkalmazása, védő-gél)
Az Amifostin (Ethiol) a sugárhatásra jelentkező
szabad gyökök megkötésével radioprotektív
hatású, csökkenti az acut mucositis és késői
xerostomia előfordulását.
500 mg iv naponta a kezelések előtt 6-7 héten át.

Súlyos mucositis esetében szisztémás

antibiotikus, antimikotikus, antivirális kezelés
válhat szükségessé.
 Enterális glutamin pótlás.
Laktóz- és gluténmentes.
Magas glutamin-szükséglettel rendelkező betegek táplálására
kemo- és radioterápia következtében kialakult mucositis,
trauma, égés vagy sebészeti beavatkozás,
bélrendszeri megbetegedések
(pl. Crohn betegség, fekélyes vastagbél-gyulladás,)
Adagolás
Kiegészítő táplálás céljára.
Javasolt adagolás felnőttek számára: napi 2-3 tasak, 5 napig.
Daganatos betegek esetében alkalmazását
3-5 nappal a kemo- vagy radioterápia előtt kell elkezdeni
és a terápia befejezése után legalább 5 napig
vagy a panaszok megszűnéséig kell folytatni.
Elsősorban orális táplálásra.
Ízérzészavar, szaglás
zavar
 Ízérzés zavar
 Az ízérzés stímulálja az étvágyat
 Az ízérzés zavar étkezési problémákhoz, csökkent
táplálék felvételhez, fogyáshoz vezethet.
 5 alap íz ismert : édes, keserű, savanyú, sós és
umami ( savory).
 10-16 naponta keletkezik új ízérzékelő sejt.
 Ízérzés zavar
• Etiológia:
– Kémiai, amit maga a tumor okoz a cytokinek
termelésével , ami az ízérző receptorok
zavarához vezet.
– Vincristin, antidepresszánsok mellékhatása, ez
lehet átmeneti zavar.
– A fej-nyak tumoros beteg esetében
hosszantartó tünet, ha a nyelvet, vagy az
idegeket is érintő műtét történt. Ha sérül az
ízlelő sejteket ellátó ideg, a sejt elhal. A
kutatók az ízérző őssejteket kutatják.
– Sugárkezelés
 Szaglás zavar

• A szaglás zavara, fokozott szagérzés igen

gyakori kemoterápia során.
• Gyakran jár együtt hányingerrel és
hányással, az ízérzés zavarával
• Gége tumoros betegek és a tracheostomizált
betegek esetében gyakran fordul elő. A
tubuson áthaladó levegő ingerli az orrban
levő receptorokat is.
 Terápia

• Szájszárazság kezelése, folyadék pótlás

• A gyanuba fogható gyógyszerek
kiiktatása a terápiából
• Candidiasis, mucositis terápiája
• Meleg ételek fogyasztása
• Gyógyteák
• Száj és fogápolás
 Fokozott
nyálelválasztás
 FOKOZOTT nyálelválasztás:
• Okai:
• A szájüregi fekélyek, gyulladások
• Tályog
• Pilocarpin
• Kálium klorát
• Clozapine
• Sugárkezelés
• Gastroesophagealis reflux, pancreatitis
Xerostomia
Xerostomia
• A nyál termelést főképpen a
két oldalon elhelyezkedő
nagy nyálmirigy : a parotis
végzi, de a submandibularis,
a sublingualis és a kis
nyálmirigyek is
hozzájárulnak.
• A nyálképzést a
kemoreceptorok által
érzékelt behatások irányítják
• A nyál szerepe:
mechanikusan és
enzimatikusan megkönnyíti
az étkezést, csökkenti a
felülfertőződés lehetőségét
 Xerostomia
• A nyál hiányában bakteriális filmréteg
keletkezik
• A nyálmennyiség csökkenése ( a secretoros
IgA szinttel együtt) és a PH savas irányba
való tolódása - kedvez, elősegíti a mucositis
kialakulását
• Rontja, károsítja az ép fogakat
• A nyál mucinosussá válik, majd termelése
leáll
• Cachexiához vezet
 Xerostomia okai:

• A kemoreceptotok működésének
beszűkülése
• A sugárkezelt nyálmirigy működésének a
csökkenése
 Xerostomia okai:

• Xerostomiát okozó gyógyszerek:

antihisztaminikumok, antidepresszánsok,
antikolinergiás szerek, vérnyomás csökkentők,
nyugtatók, fájdalomcsillapítók. Xerostomiás
betegnél kerülni kell ezeket a szereket
• Candidiasis
• Fej-nyak tumoros betegek sugárterápiája
• Dehydratio
• Mucositis kemoterápia után
• Légzés szájon keresztül
 Xerostomia sugárkezelés után:

• A mucositis konvencionális frakcionálásnál

(2Gy/frakció, heti 5x) 12-20 Gray körül
jelentkezik, a xerostomia 30 Graynél. A
xerostomia általában reverzibilis, a
sugárkezelés befejezése után 2-3 hónappal
helyreáll.

• A kétoldali parotis 50 Gray feletti

besugárzásánál a mirigyállomány fibrózisa
alakul ki végleges xerostomiával.

• Xerostomia kimutatható a a hospice-ba utalt

betegek 40%-ban
 XEROSTOMIA kezelése

• NEM FELTÉTLENÜL MŰKÖDIK ROSSZUL A

NYÁLMIRIGY !
• megfelelő napi folyadékbevitel
• gyakori, kis korty vizet inni
• cukormentes rágógumi/cukorkák

• kerülendő gyógyszerek:
Antipszichotikumok, antidepresszánsok
antispasmolicumok, antikolinerg szerek
diuretikumok, sztatinok
opioidok, egyes anthypertensiv szerek
egyes NSAID-k
 Lokális kezelési lehetőségek

• fogmosás gyerek fogkrémmel

• rendszeres szájöblítés fiz. sóoldattal
• öblítés benzidamin-hidrokloriddal (
Tantum verde) (kezdetben csapvízzel
higítva), vagy szódabikarbónás vízzel
• bevonószerek
• nyálképzők (citromsav)
• mesterséges sópreparátumok
sz.e. antimycotikus ecsetelő

antibakteriális hatású lokális szerekről

megoszlanak a vélemények!
 Kezelés tovább..
• Gyakori, bő folyadék bevitel

• Empirikus candidiasis elleni kezelés

• Pilocarpin származékok 3x5 mg, majd emelni

lehet az adagot

• Műnyál

• Gyulladás csökkentők ( antihisztaminikumok,

szteroid, calcium)

• Súlyos esetekben nasogastrikus szondán,

gastrostomán történő táplálás szükséges
 A kronikus xerostomia
szövődményei

• Ízérzés zavar 75%

• Dysphagia 63%
• Beszédzavar 51%
• A műfogsorok használatának zavara 49%
• Fogszúvasodás 31%

• Az amifostin a késői xerostomia

megelőzésére is jó.
 FOKOZOTT FIGYELMET ÉRDEMEL:

• SZÁJHIGIÉNiA!!!
• fogászati státusz – RENDSZERES
KONTROLLVIZSGÁLATOK !!!
• új léziók megjelenése
• fájdalom fokozódása
• vérzés
• láz
 Mucositis+xerostomia szisztémás
kezelése
• antibiotikum
• steroid
• antihisztamin (?)
• lázcsillapító

• FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK:
– NSAID
– kodein
– fentanyl
– morfin-szulfát oldat

• sucralfat oldat ( Venter)

• sz.e. Pilocarpin
• GCSF (?)

• SZÜKSÉG LEHET A KEZELÉS LEÁLLÍTÁSÁRA IS !?

Köszönöm a figyelmet