PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Data Obyektif

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Penguji, Preseptee,

Tanggal……………………………. Tanggal...…………………

(…………………………………….) (…………………………….)
 ANALISA DATA

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO. DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB

Yogyakarta, …………
Perceptee Perceptor Klinik Perceptor Akademik

(……………………) (………………………) (……………………)

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA
MUNCUL TANGAN

Yogyakarta, …………
Perceptee Perceptor Klinik Perceptor Akademik

(……………………) (………………………) (……………………)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM :………………………………………… Kamar :……………………………………………..
NO. Tanggal Tujuan dan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan Rasional TTD/
DP Nama

Yogyakarta, …………
Perceptee Perceptor Klinik Perceptor Akademik

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM :………………………………………… Kamar :……………………………………………..

NO TGL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD/ TGL EVALUASI TTD/

DP /JAM NAMA /JAM NAMA

Yogyakarta, …………
Perceptee Perceptor Klinik Perceptor Akademik

(……………………………) (……………………………) (……………………………)