I/8. A.

GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ FELMÉRŐ LAP

Használ-e protézist vagy gyógyászati segédeszközt? Magával hozta-e?

igen nem igen nem

3 lábú bot □ □ □ □
4 lábú bot □ □ □ □
alátét □ □ □ □
betét □ □ □ □
emlőprotézis □ □ □ □
fehér támbot □ □ □ □
fogszabályozó □ □ □ □
fűző □ □ □ □
guruló járókeret □ □ □ □
hallásjavító készülék □ □ □ □
hangprotézis □ □ □ □
háttámasz □ □ □ □
hónaljmankó □ □ □ □
inhalátor □ □ □ □
insulin adagoló pen □ □ □ □
irrigációs készlet □ □ □ □
izomingerlő □ □ □ □
járóbot
 fix □ □ □ □
 állítható □ □ □ □
járókeret
 fix □ □ □ □
 összecsukható □ □ □ □
kerekesszék □ □ □ □
kontaktlencse □ □ □ □
könyökmankó □ □ □ □
lúdtalpbetét □ □ □ □
műfogsor □ □ □ □
műgége □ □ □ □
nadrágpelenka □ □ □ □
ortézis □ □ □ □
o fajtája:
ortopéd cipő □ □ □ □
oxigén palack □ □ □ □
öninjekciós szett □ □ □ □
önkatéterező szett □ □ □ □
paróka □ □ □ □
protézis □ □ □ □
o fajtája:
sérvkötő □ □ □ □
stomaterápiás segédeszköz □ □ □ □
szemüveg □ □ □ □
szoba WC □ □ □ □
tapogató (fehér) bot, pálca □ □ □ □
tracheostomás segédeszköz □ □ □ □
ülőpárna □ □ □ □
vércukorszint mérő □ □ □ □
WC magasító □ □ □ □
I/8. B. GYÓGYTORNA ÉS FIZIOTERÁPIAI FELMÉRŐ ÉS ELRENDELŐ
Beteg neve: .................................................................................. TAJ száma: ..................................

Ízületi mozgásvizsgálat
Vizsgált ízület neve
Vizsgálat iránya,
mértéke fokokban
(flex., ext., abd., add., rot.)
Korlátozottság oka
(fájd. kontr., pszich. stb.)
Elért eredmény
Izomtónus vizsgálat
Érintett terület
Hypotonia
Normális tónus
Hypertonia
Elért eredmény

Izomerő vizsgálat
Érintett izom neve
0
1
2
3
4
5
Elért eredmény
0 = nincs működés, 1 = nonproduktív működés, 2 = gravitáció kikapcsolásával, 3 = gravitáció ellenében,
4 = ellenállással, 5 = teljes értékű működés
Sensorium vizsgálata: □ hypaesthesia/anaesthesia helye:……………………
□ paraesthesia helye…………………….

Rehabilitációs felmérés és értékelés

Helyzetváltoztatás
Önállóan
Segédeszközzel
Külső segítséggel
Elért eredmény
ágyban helyzetvált.
fekvésből felülés
ülésből felállás
Helyváltoztatás:
Önállóan
Segédeszközzel
Külső segítséggel
Elért eredmény
fekvőbetegosztályon/lakáson belül
lépcsőn
fekvőbetegosztályon/lakáson kívül
közlekedési eszközzel
étkezés
személyi hygiéne (fürdés, WC, öltözködés)
Alsó végtag funkció: normális/kóros: sántítás, iránytartás, egyéb járáshiba:.................................................
Felső végtag funkció: normális/kóros: fogáserősség, minőség, szenzibilitás:................................................
Egyéb funkcionális vizsgálathoz fűződő megjegyzések (izomtónus):...........................................................
Mozgásterápia célja:.......................................................................................................................................
Fiziotherapia célja:...................................................................................................................................
Dátum: ………………..……………………
…………………………..……………………………….
Gyógytornász aláírása
ELRENDELÉS
Gyógytorna elrendelését indokoló diagnózis:
Elrendelt tevékenység: .............................................................................................................................
Kezdés időpontja /száma: .................................................................... gyakorisága: ................................................
Elektroterápia elrendelését indokoló diagnózis:
Elrendelt tevékenység: .............................................................................................................................
Kezdés időpontja/száma: .................................................................... gyakorisága: ................................................
Inhalálás elrendelését indokoló diagnózis:………………………………………………………………..
Kezdés időpontja/száma:……………………………………………..gyakorisága………………………
Kísérőbetegség/szövődmény diagnózisa(i):
Sebészeti beavatkozás dátuma: ............................................................................................... diagnózisa
Megengedett terhelés mértéke: ..................................................................................... / nincs megkötés
Fájdalom helye: ..............................................................
jellege: ......................................................
Erősség: a III/2 lapon lévő skála szerint: …………………
Segédeszközök, protézisek:
Járási segédeszköz: nem szükséges / szükséges, fajtája
Protézisek: ..................................................................
..................................................................
Sínek:
...........................................................................................................................................
Egyéb:
...........................................................................................................................................
Alkalmazandó fizioterápiás eljárások:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
I/9 A
FÁJDALOM FELMÉRŐ LAP
Beteg neve: …………………………….……….……………..……. TAJ::
A fájdalom lokalizációja:………………………………………
Fájdalom mérő skála
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nincs fájdalom Elviselhetetlen fájdalom

Gyermekeknél használt skála: (csak kattintásra nyílik fel!)

A fájdalom jellemzői
Mi okozza/fokozza a fájdalmat?
Fájdalom
Kezdete:
Időtartama:
Gyakoriság:
Fájdalom osztályozása
Akut
Krónikus
Áttöréses fájdalma van-e?
Igen
Nem
Jellemezze fájdalmat
Felszínes
Lüktető
Zsibbadt
Mély
Sajgó
Szúró
Kisugárzó
Égető
Éles
Görcsös
Hasogató
Tompa
Befolyásolja-e a fájdalom
Étvágyát
Fizikai aktivitását
Figyelmét
Érzelmét
Kapcsolatát
Alvását
A fájdalom helye
Milyen fájdalomcsillapítót szed?
A gyógyszerek milyen mértékben csökkentik a fájdalmat?
Nem hat
Mérsékeli
Megszünteti
Megjegyzés/észrevétel
Nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás alkalmazása:
□ helyzetváltoztatás,
□ kényelmi eszközök használata
□ hűtés
□ melegítés
□ masszírozás
Aláírás: Dátum: ………………………………………………………
 I/9. B
SEB/DECUBITUS LAP
Beteg neve: ………………………………………...……….………. TAJ:………………………………………

BŐVÍTETT NORTON SKÁLA

Pont Kooperációs Életkor Bőr állapota Kísérő Általános Mentális Aktivitás Mobilitás Inkonti-
érték készség, betegségek állapot státusz nencia
motiváció
4 Jó < 10 év Ép, sértetlen Nincs Jó Éber Járóképes Teljes Nincs

3 Kissé csökkent 11-30 év Száraz, hámló Könnyebb Kielégítő, Fásult Járás Kissé Alkalom-
közepes segítséggel akadályozott szerű

2 Részleges 31-60 év Nedves, Középsúlyos Rossz Zavart Tolókocsi Nagyon Gyakori

nyirkos akadályozott (vizelet)
1 Nincs > 61 év Sérült, Súlyos Nagyon rossz Kábult, Ágyban fekvő Immobilis Teljes
repedezett, öntudatlan (vizelet,
allergiás széklet)
Dátum Kooperá- Életkor Bőr Kísérő Általános Mentális Aktivitás Mobilitás Inkonti- Napi Aláírás
ció állapota betegség állapot státusz nencia pontérték

Seb/Decubitus észlelés időpontja: ……………………….…………….

hozott
szerzett
A seb/decubitus helye
Mérési útmutató
STÁDIUMOK
I. Bőrön el nem halványuló bőrpír v. lila folt
II. Részleges bőrvesztés, savós hólyag v. hámfosztottság
III. Teljes bőrvesztés, mely a fasciáig terjed
IV. Mélyre terjedő szövetelhalás, mely ín, izom és csontszövet elhalást, sérülést okozza
Dátum: ………………………………………………
Aláírás: ………………………………………………