Professional Documents
Culture Documents
U osnovi svih ovih bolesti najčešće je ateroskleroza, odnosno suženje krvnog suda.
Funkcijom srca i srčano-sudovnog sistema održava se tok krvi potreban za očuvanje homeostaze
raznih tkiva u telu. Krv mora da prenosi hranljive sastojke iz organa za varenje, otpadne materije
u bubreg, itd. Ipak, najvažnije je prenošenje kiseonika i ugljen-dioksida. To je najhitnija
aktivnost, jer se kiseonik ne može skladištiti, bar ne u pravom smislu, pa snabdevanje ili
nedostatak snabdevanja kiseonikom, obično predstavlja kritični faktor kod svakog dugotrajnog
rada.
Fizička aktivnost dugo nije bila priznata u smislu prevencije i rehabilitacije KVB. Međutim,
značajne promjne odigrale su se poslednjih godina jer postoje čvrsti dokazi o dejstvu
primarne i sekundarne prevencije (Scrutino i sar. 2005). Utvrđeno je da fizička aktivnost
ima snažan i koristan efekat po ljudsko zdravlje, naročito u patogenezi bolesti koje sačinjavaju
metabolički sindrom, gde spadaju i KVB.
Prvi, fizička neaktivnost je jedan od činilaca rizika za razvoj ateroskleroze i koronarne bolesti
srca. Iako ne pripada grupi tzv. glavnih činilaca rizika - arterijska hipertenzija, dislipidemija i
pušenje, njen značaj nije mali. Od prvih epidemioloških studija iz šezdesetih godina prošlog
veka, o većoj učestalosti koronarne bolesti srca među šoferima londonskih autobusa u odnosu na
konduktere, i činovnika u poštama u odnosu na pismonoše. Do današnjih dana o njenom značaju
ne prestaje da se govori.
Drugim rečima, ovi rezultati ukazuju da fizička aktivnost ispoljava povoljne efekte nezavisno
od efekata na poznate faktore rizika. U Kanadi je u odnosu na životno doba u periodu od dve
godine učestalost od bolesti srca kod ljudi koji su imali umereni stepen fizičke aktivnosti bila
manja od 1%, a kod fizički neaktivnih osoba 2,3%.
Fiziološka osnova fizičke aktivnosti
Za vreme fizičke aktivnosti, kardiovaskularni sistem prolazi kroz brojne promene, kao što je
povećanje minutnog volumena srca, koje je u uskoj vezi sa stepenom širenja krvnih sudova
skeletnih mišića, što znači i sa metaboličkim promenama do kojih dolazi u skeletnim mišićima
za vreme fizičke aktivnosti. Osim ovog osnovnog odnosa u vezi sa metaboličkim zbivanjima,
postoji i refleksno aktiviranje simpatičkih nerava u odnosu na srce, kao i u odnosu na otpor i
kapacitet krvnih sudova sistemske cirkulacije. Kao rezultat toga javlja se refleksno regulisanje
perifernog vaskularnog otpora, tako da se povećani minutni volumen iz leve komore usmerava
ka aktivnim mišićima, a sistemski arterijski pritisak održava se u razumnim granicama, uprkos
velikom porastu minutnog volumena srca.
Srce deluje kao efikasna pumpa za snabdevanje, projektovana da izbaci bilo koji volumen
krvi koji primi i sposobno da odgovori zahtevima za kiseonikom pri povećanom radu ili u
samom volumenu . Pri prelasku sa odmora na rad, brzina rada srca se odmah povećava, najpre
brzo, zatim sporije, dok se ne postigne relativno ustaljeno stanje. Pri lakom ili umerenom radu za
to je potrebno oko dva minuta, pri teškom oko osam do deset minuta, a pri veoma teškom radu
brzina pulsa prema Astrandu ne može da postigne ravnotežu.
Fizički trening se definiše kao sistematska fizička aktivnost na nivou većem od uobičajenih
aktivnosti. Fizički trening dovodi do hemodinamskih, morfoloških, metaboličkih,
neurohormonalnih, vaskularnih i psiholoških promena.
Hemodinamske promene
Pod uticajem fizičkog treninga usporava se srčana frekvencija, smanjuje se arterijski krvni
pritisak, kako sistolni, tako i dijastolni, povećava se fizički radni kapacitet i postiže se brži
oporavak posle akutnih fizičkih opterećenja. Smanjen je dvostruki proizvod u miru i pri
submaksimalnim opterećenjima. Smanjen dvostruki proizvod, kao indirektni pokazatelj potrošnje
kiseonika u miokardu, objašnjava pojavu anginoznog bola i ST depresije pri većim
opterećenjima kod bolesnika sa oboljenjem angina pektoris posle višemesečnog treninga u
odnosu na stanje pre treninga. Dugotrajan fizički trening kod bolesnika posle akutnog infarkta
miokarda poboljšava kontraktilnost miokarda, što se ogleda u smanjenju odnosa PEP/LVET i
smanjenju segmentne abnormalnosti zida leve komore.
Pacijenti kod kojih je dijagnostikovan akutni infarkt miokard, posle fizičkog treninga
beleže povećanje funkcionalnog kapaciteta. Neposredno posle akutnog infarkta miokarda
funkcionalni kapacitet iznosi 50-60% funkcionalnog kapaciteta zdravih osoba istog životnog
doba i pola. Sa formiranjem ožiljaka, funkcionalni kapacitet iznosi 75% funkcionalnog
kapaciteta zdravih. Pod uticajem fizičkog treninga, posebno višegodišnjeg, funkcionalni
kapacitet dostiže vrednosti zdravih osoba.
Morfološke promene
Fizički trening kod mlađih osoba (do 40 godina) dovodi do morfoloških promena u srcu.
Povećava se mišićna masa srca, dijastolni volumen leve komore, promer koronarnih arterija i
odnos kapilara prema miofibrilama. Ove promene dovode do efikasnijeg rada srca i bolje
perfuzije srca u bilo kom stresu.
Metaboličke promene
Mnoge povoljne metaboličke promene javljaju se kao rezultat fizičkog treninga. Popravlja se
insulinska rezistencija. Fizička aktivnost direktno stimuliše transport glikoze u mišićne ćelije
čime je potreba za insulinom smanjena. Fizički trening ima povoljan efekat i na dislipidemije.
Dovodi do porasta HDL holesterola (HDL2), apoproteina AI, a smanjenja VLDL holesterola,
triglicerida i, u manjem stepenu, LDL holesterola. Ove promene mogu da se objasne uticajem
treninga na smanjenje telesne težine, telesni sastav i raspored masnog tkiva, ali i neposrednim
efektom treninga (povećana aktivnost lipoprotein lipaze i lecitin holesterol acetiltransferaze).
Na sistem hemostaze fizički trening povoljno utiče jer se povećava fibrinolitička aktivnost,
smanjuje adhezivnost trombocita i smanjuju se ili normalizuju prokoagulantne tendencije krvi.
Neurohormonalne promene
Psihološke promene
Značajne psihološke promene nastaju kod osoba kao rezultat fizičkog treninga. Povećava se
emocionalna stabilnost, smanjuje se agresija i depresija, povećava motivisanost za adaptacijama.
Fizički utrenirane osobe bolje se osećaju. Postoji želja za radom i životom. Smanjenje broj
bolovanja i hospitalizacija kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca. Smanjen je broj pušača.
Faktori rizika smanjuju u cirkulaciji endotelne matične ćelije. Lečenje statinima dovodi do
ushodne regulacije endotelnih matičnih ćelija preko uticaja na sintezu azotoksida.
Fizička aktivnost utiče i na imuni sistem. Povećava prirodne ćelije ubice i povećava njihova
antikancerogena svojstva. Fizička aktivnost povećava nivo enzima koji su čistači slobodnih
radikala a koji su odgovorni za razvoj malignih bolesti.
Intervalni trening
Intervalni trening se bolje toleriše od strane srčanih bolesnika i onih koji nisu utrenirani.
Intervalni trening omogućuje direktno trening kardiovaskularnog sistema. Kada se kod
bolesnika posle akutnog infarkta miokarda postigne željeni funkcionalni kapacitet, može se
primeniti i kontinuirani tip opterećenja.
Tri su komponente fizičkog treninga: intenzitet, trajanje i učestalost. Među njima postoji
uzajamna povezanost.
Željeni efekat fizičkog treninga može se postići ako se jedna komponenta smanji, a druga ili
druge dve povećaju. Na primer kod bolesnika sa anginom pektoris, da bi se sprečile ishemijske
epizode, intenzitet treninga je manji, ali zato duže traje i češće se obavlja.
Intenzitet fizičkog treninga
Intenzitet fizičkog treninga se određuje na osnovu srčane frekvencije postignute na kraju testa
fizičkog opterećenja. Preporučuje se da u fizičkom treningu srčana frekvencija bude 65-85%
srčane frekvencije sa kraja testa opterećenja. Uvek se započinje sa manjim intenzitetom fizičke
aktivnosti, koja se postepeno povećava. Fizički trening mora da bude praćen osečajem
prijatnosti, kako u toku, tako i posle treninga. Trening ne srne da izazove osećaj većeg umora,
malaksalosti, palpitacija ili anginoznih bolova. Kod bolesnika sa anginom pektoris trening se
izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je za 10 manja od one koja dovodi do anginoznih bolova.
Za kompletno izvođenje fizičkog treninga treba kombinovati vežbe i nogu i ruku. Postoji
razlika u fiziološkom odgovoru pri maksimalnom i submaksimalnom radu ruku i nogu.
Maksimalno opterećenje i telesna potrošnja kiseonika manji su pri fizičkom opterećenju rukama
nego nogama. Pri određenom submaksimalnom opterećenju srčana frekvencija, krvni pritisak,
potrošnja kiseonika i dupli proizvod veći su pri radu ruku nego nogu. Zbog toga se pri fizičkom
treningu sa radom rukama koriste opterećenja koja su oko 50% od onih koja se koriste pri radu
nogama. U tom slučaju su slična ponašanja srčane frekvencije i drugih parametara pri ovim
dvema vrstama opterećenja različitih intenziteta.
Trening se završava periodom hlađenja koji traje 10 minuta. Slično periodu zagrevanja, i
hlađenje se izvodi vežbama istezanja ruku i nogu i lakšim gimnastičkim vežbama. Hlađenje je
posebno važno kod koronarnih bolesnika, kod kojih se ventrikularne aritmije javljaju pri naglom
prestanku fizičke aktivnosti.
Učestalost fizičkog treninga treba da bude najmanje četiri puta nedeljno. Funkcionalno
poboljšanje se postiže postepeno u toku više nedelja. Testovi opterećenja treba da se obnavljaju
na 6-8 nedelja. Na ponavljanim testovima opterećenja bolesnici postižu veće vrednosti srčane
frekvencije i fizičkog kapaciteta. Ako se trening prekine, efekti se gube posle dve do tri nedelje.
Ponovni početak treninga mora da bude na nižem nivou opterećenja od onog kada je trening
prekinut.
Sadašnje preporuke predlažu ukupnu fizičku aktivnost u toku dana 60 minuta. Intermitentna
fizička aktivnost u toku dana je možda čak i korisnija za očuvanje zdravlja. Dovoljna je fizička
aktivnost umerenog intenziteta. Treba istaći i to da proizvod intenziteta, trajanja i učestalosti
fizičke aktivnosti predstavlja ukupnu fizičku aktivnost i da se jedna komponenta može menjati
na račun druge dve.
Razvrstavanje bolesnika za fizički trening prema
funkcionalnoj klasifikaciji NYHA
Bolesnici treće funkcionalne grupe imaju simptome i na manje napore. Mnogi od ovih
bolesnika neče imati koristi od fizičkog treninga, a ako im se preporuči pešačenje mora da bude
manjeg intenziteta pod strogim medicinskim nadzorom.
Bolesnici četvrte funkcionalne grupe imaju simptome čak i kad miruju. Dok se
odgovarajućim lecenjem stanje ne popravi, medikamentno ili hirurški, do nivoa da mogu polako
da se šetaju ili popnu na jedan sprat, oni nisu kandidati ni za kakav fizički trening.
Kod osoba starijih od 35 godina koronarna ateroskleroza glavni je uzrok naprasne srčane
smrti u toku fizičkog treninga. Fizički trening, primenjen u rehabilitaciji bolesnika sa
kardiovaskularnim bolestima, bezbedan je pod razumljivim uslovom da je pravilno indikovan,
dobro doziran i kod teških bolesnika kontrolisan. U analizi 167 programa fizičkog treninga u
rehabilitaciji koronarnih bolesnika, registrovano je 1,3 smrtnih ishoda na milion časova fizičkog
treninga, 3,4 infarkta miokarda i 8,9 uspešno reanimiranih srčanih zastoja.
U većini razvijenih zemalja sveta smanjen je morbiditet i mortalitet od koronarne bolesti srca.
U periodu od 1979. do 1989. godine smanjena je učestalost infarkta miokarda u SAD za 37%,
Japanu i Australiji za 32% i Engleskoj za 22%. Ove promene mogu se pripisati mnogim
činiocima, ali su najznačajnije promene u faktorima rizika. Među faktorima rizika najmanje su se
izmenili fizička neaktivnost i gojaznost. Skoro 60% stanovništva SAD je fizički neaktivno.
Američki Nacionalni institut za zdravlje zauzeo je stav kojim se svim Amerikancima preporučuje
umerena fizička aktivnost bar 30 minuta dnevno. Preporuka bazira na činjenici da fizička
aktivnost povoljno deluje na veliki broj faktora rizika (dislipidemija, arterijska hipertenzija,
pušenje, gojaznost, šećerna bolest, insulinska rezistencija), a daje fizička neaktivnost ne samo
faktor rizika koronarne bolesti srca, već i osteoporoze, šećerne bolesti i nekih karcinoma.
Većina studija se odnosi na bolesnike posle akutnog infarkta miokarda. Meta analiza
51. radnomiziranih, kontrolisanih studija koje su uključile 8440 bolesnika ispitivala je efekat
fizičke aktivnosti u rehabilitaciji bolesnika posle infarkta miokarda. Posle 2,4 godine praćenja,
ukupna smrtnost je smanjena za 27%, a kardiovaskularna smrtnost za 31%. Nije došlo do
značajnijeg smanjenja nefatalnog infarkta miokarda. Ovo se objašnjava time da fizička aktivnost
popravlja električnu stabilnost miokarda i time smanjuje mogućnost fibrilacije komora.
Fizički trening se koristi i u bolesnika sa kompenzovanom srčanom insuficijencijom. Trening je
kontrolisan i doziran, a dovodi do popravljanja funkcionalnog kapaciteta i odlaganja pojave
anaerobnog metabolizma. Minutni volumen srca i ejekciona frakcija leve komore se ne menjaju.
Zaključak
Nikada nije kasno redovnu fizičku aktivnost usvojiti kao način života, jer ona u svim
područjima znatno povećava ukupni kvalitet života. Rizik nastanka komplikacija u toku fizičke
aktivnosti je zanemarljiv, naročito ako se kao vid te aktivnosti upražnjava hodanje.
Pravilno dozirana fizička aktivnost je potpuno bezbedna za većinu ljudi.
Preporuke nekih međunarodnih zdravstvenih i
društvenih institucija / udruženja
Preporučuje se minimalno 150 minuta nedeljno aerobne telesne aktivnosti
umerenog intenziteta ili bar 75 minuta nedeljno visoko intenzivne aerobne
aktivnosti. Umerena i visoko intenzivna aktivnost se mogu i kombinovati,
ali na način da se kombinacijom postigne preporučeno nedeljno
Svetska zdravstvena opterećenje. Aktivnost se može sprovoditi u više kraćih navrata s tim da je
organizacija
minimalno trajanje 10 minuta. Uz aerobnu aktivnost preporučuju se i vežbe
(WHO, 2016).
snage koje bi trebalo sprovoditi dva ili više puta nedeljno. Za dodatne
zdravstvene dobrobiti potrebno je povećati trajanje aerobne aktivnosti
umerenog intenziteta na 300 minuta nedeljno, odnosno na 150 minuta
nedeljno ukoliko se radi o visoko intenzivnoj aerobnoj aktivnosti.
Ministarstvo zdravlja 150 minuta nedeljno umerene telesne aktivnosti ili 75 minuta visoko
Vlade Australije intenzivne aktivnosti pozitivno utiče na krvni pritisak, smanjenje
(Australian holesterola i zdravlje srca kao i na jačanje mišića te povećanje gustine
Government-
kostiju. Za dodatne zdravstvene dobrobiti i prevenciju prekomerne telesne
Department of
Health, 2014). težine te prevenciju raka, preporučuje se 300 minuta nedeljno umerene
telesne aktivnosti ili 150 minuta aktivnosti visokog intenziteta.
Kao što se vidi iz priložene tablice, preporuke nekih vodećih institucija i udruženja se ne
razlikuju značajno. Upravo suprotno, svi se slažu da potrebna nedeljna količina telesne aktivnosti
iznosi najmanje 150 minuta umerene ili 75 minuta visoko intenzivne aerobne aktivnosti.
Umerena aerobna aktivnost (približno 3-6 MET-a) je ona koja zahteva umerenu količinu
napora i ubrzanje frekvencije srca. To je na primer, brzo hodanje, ples, radovi u dvorištu, kućni
poslovi, igranje s decom, nošenje laganog tereta (<20kg) i sl.
S druge strane, visoko intenzivna aerobna aktivnost (više od 6 MET-a) zahteva veliku
količinu napora i uzrokuje ubrzano disanje i značajno povećanje frekvencije srca. Tu spadaju
trčanje, brzo hodanje uzbrdo, brza vožnja biciklom, brzo plivanje, natecateljski sportovi i igre,
nošenje teških tereta (˃20kg) i sl. (World Health Organization, 2016).