Visoka medicinska škola strukovnih studija ,,Milutin Milanković’’, Beograd

Seminarski rad

Predmet: Palijativno zbrinjavanje

TEMA:

ZBRINJAVANJE U POSLEDNJIM ČASOVIMA ŽIVOTA

Predavač: Student:
MA. Šćepan Sinanović Zorica Jovanović
S18/2020

Beograd, decembar 2022. godine

 SADRŽAJ

UVOD..........................................................................................................................................1
1. Briga o ljudima u fazi umiranja.......................................................................................2
2. Prepoznavanje smrti.........................................................................................................2
3. Promena prioriteta u fazi umiranja.................................................................................4
3.1 Mere kontrole simptoma/udobnosti.............................................................................4
3.2. Bol.................................................................................................................................5
3.3. Mučnina i povraćanje....................................................................................................5
3.4. Delirijum i uznemirenost...............................................................................................6
3.5. Dispneja.........................................................................................................................6
3.6. Sekreti respiratornog trakta...........................................................................................7
3.7. Ishrana i hidratacija u poslednjim satima i danima života............................................7
3.8. Kontinuirana briga.........................................................................................................7
3.9. Komunikacija sa pacijentom, porodicom i negovateljima............................................7
3.10. Verske i spiritualne potrebe.........................................................................................8
4. Etička pitanja.....................................................................................................................8
ZAKLJUČAK.............................................................................................................................9
LITERATURA.........................................................................................................................10
 UVOD

Briga o osobi tokom poslednjih sati i dana njenog života predstavlja mnoge izazove. U
mnogima postoje velike varijacije elemente nege koja se pruža u ovoj fazi 1 i važno je da vi
zdravstveni radnici na kraju prolaze obuku o nezi života. Potrebna je velika kulturna promena u
akutnim bolnicama ako potrebe umirućih ljudi moraju biti zadovoljene, a radna snaga osnažena da
preuzme vodeću ulogu u pružanju nege. Umirući ljudi sastavni su deo populacije pacijenata opštih
bolnica, a smrt ne treba smatrati neuspehom osim ako nije bio što je moguće mirniji i
dostojanstveniji.
Ključne stvari u zbrinjavanju u poslednjim časovima života pacijenta su: prepoznavanje smrti,
plan eskalacije o kom se dogovara, pristaje i dokumentuje, komunikacija sa pacijentom(ukoliko su u
mogućnosti) i onima bliskim njemu i potreba prepisanih lekova u skladu sa komfornošću.
U ovom seminarskom radu, prikazaću na koji način se zbrinjava pacijent u poslednjim
časovima.

1
Kraljevski koledž lekara. Revizija nege na kraju života. London: RCP, 2016
1
 1. Briga o ljudima u fazi umiranja

Na prelazu iz 20. veka većina ljudi je umrla kod kuće, ali prema Zavodu za nacionalnu
statistiku, sada 45% smrtnih slučajeva javljaju u bolnici.2 Iako su se hospicije razvile kao mesta
izvrsnosti u brizi o umirućima, zdravstvenim radnicima u svemu podešavanja treba da budu vešti u
upravljanju poslednjim satima i danima život.

Briga za kraj života, posebno briga za one koji umiru, je jedna od njih od najkontroverznijih
oblasti zdravstvene zaštite, predstavljajući a broj složenih komunikacijskih, kliničkih i etičkih
izazova. Savez lidera za brigu o umirućim ljudima ima identifikovao pet ključnih prioriteta za
usmeravanje individualizovane brige za umiruće ljudi. Prioriteti brige za osobu za koju se misli da je
u roku od nekoliko dana ili sati od smrti su3:

1. Mogućnost prepoznavanja i saopštenja, donose se odluke i preduzimaju radnje u skladu sa

potrebama i želje osobe i one se redovno preispituju i donose u skladu sa tim.
2. Komunikacija koja se odvija između osoblja i umiruće osobe i one koje su za njih
identifikovane kao važne.
3. Umiruća osoba i oni koji su identifikovani kao važni za njih, su uključeni u donošenje odluka
o lečenju i nezi u kojoj meri umirući želi.
4. Potrebe porodica i drugih identifikovane kao važne za osobe koje umiru se aktivno istražuju,
poštuju i upoznaju koliko je to moguće.
5. Individualni plan nege, koji uključuje hranu i piće, kontrola simptoma i psihološki, socijalnu
i duhovnu podršku, dogovorena je, koordinirana i isporučena sa saosećanjem.

2. Prepoznavanje smrti
Pružanje optimalne nege tokom faze umiranja zahteva prepoznavanje da pacijent možda
umire. Ovo je važno klinička veština koja zahteva veliko iskustvo, posebno u bolničko okruženje
gde je fokus često na izlečenju i intervencija.

2
https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/adhocs/
009673rollingannualdeathregistrationsbyplaceofoccurrence/
englandperiodendingquarter3octtodecoffinancialyear2018to2019(pristupljeno 22. Decembra 2022.)
3
Savez lidera za brigu o umirućim ljudima. Jedna prilika da uradi to kako treba.
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/323188/
One_chance_to_get_it_right.pdf (pristupljeno 22. Decembra 2022)
2
 Prepreke za dijagnosticiranje umiranja navedene su:

 Nadati se da će osoba biti bolje

 Nedostatak konačne dijagnoze
 Težnja za nerealnim ili uzaludnim intervencijama
 Neslaganje o stanju osobe između članova multiprofesionalnog tima
 Neprepoznavanje ključnih simptoma i znakova
 Slaba sposobnost komunikacije sa pojedincem/porodicom
 Zabrinutost zbog povlačenja ili obustavljanja lečenja
 Strahovi od skraćivanja života
 Zabrinutost zbog pokušaja kardiopulmonalne reanimacije
 Kulturne i duhovne barijere
 Medicinsko-pravna pitanja

Kada tim ne prepoznaje da je pacijent u umirućem ili da ulazi u te faze, postoje neke važne
posledice, a to su:
 Pacijent i porodica nisu svesni da je smrt neminovna
 Pacijent gubi poverenje u lekara jer mu se stanje pogoršava bez ikakvog priznanja da se
to dešava
 Konfliktne poruke pacijentu/porodici koje daje multiprofesionalni tim
 Pacijent umire sa nekontrolisanim simptomima, što rezultira uznemirujućom i
nedostojanstvenom smrću
 Žalbe koje se odnose na negu proizilaze iz nepodudaranja očekivanja
 Učinjeni su neodgovarajući pokušaji kardiopulmonalne reanimacije
 Kulturne i duhovne potrebe nisu zadovoljene

Dijagnoza umiranja je često složena i trebalo bi da je uradi multiprofesionalni tim, koji ima
svoja razmatranja, a to su:
 Da li postoje potencijalno reverzibilni uzroci za stanje pacijenta (npr. opioidna
toksičnost, hiperkalcemija, zatajenje bubrega, infekcija)?
 Da li bi pacijent mogao biti u poslednjim satima ili danima života?
 Da li je potreban specijalistički uput (npr. specijalističko palijativno zbrinjavanje ili
drugo mišljenje)?

3
 Ovu procenu treba ponoviti ako:
 Postoji poboljšanje stanja pacijenta
 Zabrinutost je izneta od strane člana multiprofesionalnog tima ili rođaka u vezi sa
planom upravljanja

Kao minimum, tim treba da se sastoji od medicinske sestre i lekara, ali može uključivati i
druge zdravstvene radnike. Multiprofesionalni sporazum da pacijent umire važniji je od drugih
kliničkih pokazatelja. Prepoznavanje faze umiranja može biti posebno teško kod slabih starijih
pacijenata.

3. Promena prioriteta u fazi umiranja

Onda kada postoji mogućnost da osoba umire , fokus brige se menja kako bi se stavio veći
naglasak na kontroli simptoma i holistička briga. Ova faza zahteva značajan doprinos zdravstvenog
tima i pozitivan angažman sa osobom i onima koji su im važni. Važna područja za razmatranje
tokom faze umiranja su:
 mere kontrole simptoma/udobnosti
 komunikacija sa osobom i onima koji su im važni
 psihološke potrebe
 društvene/duhovne potrebe.

3.1 Mere kontrole simptoma/udobnosti

Važno je da se pregledaju intervencije i tretmani i oni za koje se smatra da nisu od suštinskog

značaja se ukidaju. Ovo može uključiti intravenske antibiotike i rutinske delatnosti (npr. krvni
pritisak). O naredbi i planu za eskalaciju lečenja „Ne pokušavajte kardiopulmonalnu reanimaciju“
treba da razgovara najviši zdravstveni radnik i stručno lice odgovorno za negu pacijenta koje je
istovremeno evidentirano u zdravstvenoj dokumentaciji pacijenta.
Najčešći simptomi u fazi umiranja su bol, mučnina i povraćanje, uznemirenost/nemir i
nedostatak daha. Drugi uključuju nemogućnost gutanja, zatvor, uriniranje problemi, zadržavanje
sekreta respiratornog trakta, krvarenje i napadi.
Važno je proaktivno propisivanje lekova za lečenje simptoma na kraju života. To uključuje

4
analgetike, antiemetici, anksiolitici i antiholinergici. Neesencijalni lekovi (npr. lekovi za snižavanje
lipida, antihipertenzivi) treba da budu ukinuti. Oralni put treba koristiti tamo gde je to moguće, sve
dok pacijenti mogu da gutaju tablete, tj. do trenutka smrti.
Ako osoba postaje nesposobna da proguta, potkožni put je prikladniji. Ako je potrebno,
kontinuirano subkutano infuzija (CSCI) se može započeti pomoću vrha šprica.4
Ako je osoba ranije uzimala oralne antiepileptike za prevenciju napada, ili je počeo da ima
napade tokom faze umiranja neophodno je nastaviti antiepileptičku terapiju. Midazolam je najčešće
korišćen lek za upravljanje napadima u poslednjem satima ili danima života kada oralni put više nije
dostupan. A CSCI levetiracetama se može smatrati alternativom kada midazolam nije prikladan, na
primer ako je sedacija sekundarna midazolam je problem. Levetiracetam preko CSCI bi trebalo da
bude primenjujen nakon saveta specijaliste za palijativno zbrinjavanje.

3.2. Bol

Svim umirućim ljudima treba proceniti bol, uključujući anamnezu i pregled tamo gde je to
moguće; istrage obično nisu prikladne. Analgetici mogu biti potrebni i treba ih koristiti u skladu sa
standardnim principima (Svetska zdravstvena organizacija, analgetičke merdevine).
Najčešći jaki opioidi koji se koriste tokom faza umiranja su morfijum, fentanil, diamorfin,
oksikodon i alfentanil. Ako umiruća osoba nije u mogućnosti da uzme svoj redovni oralni opioid,
važno je da se on konvertuje u subkutani put. Može se koristiti CSCI i opioid takođe treba propisati
po potrebi pogoršanja bola.
Ako osoba koristi transdermalni flaster fentanila, to bi trebalo ostati in situ(lokalno). Njegovo
dugo vreme poluraspada otežava precizno utvrđivanje za procenu korišćenja drugog opioida, što
može dovesti do pojačanog bola u poslednjih sati života. Ako se ponavljaju prodorne doze
analgetika koje su potrebne, treba da bude odgovarajuća doza jakog opioida dodat u CSCI da radi u
kombinaciji sa transdermalnim zakrpama. Ako postoji bilo kakva sumnja, član specijaliste treba
kontaktirati tim za palijativno zbrinjavanje.

3.3. Mučnina i povraćanje

Antiemetike najbolje daje CSCI. Obično koristi antiemetici uključuju ciklizin, haloperidol,
levomepromazin i metoklopramid. Ovo poslednje ne treba koristiti ako postoji opstrukcija creva. U
4
Palaborativna klinika https://pallaborative.org.uk/clinical-standards-and-guidelines/. (pristupljeno 22. decembar
2022).
5
ovoj situaciji, hioscin butilbromid ili deksametazon takođe može biti odgovarajući.

Nazogastrična sonda može biti od pomoći kod nerešivih simptoma.

3.4. Delirijum i uznemirenost

Delirijum je obično multifaktorski. Ako postoji opioidna toksičnost, to može biti prikladno da
se pređe na alternativni jak opioid.
Evakuacija proširenog creva, kateterizacija urina, lečenje hipoglikemije i upotreba
kortikosteroida mogu biti prikladni. Tamo gde ovo ne uspe, delirijum i hiperaktivnu agitaciju treba
ako je moguće lečiti nefarmakološki.
Dve glavne klase lekova se koriste za lečenje uznemirenost:

 Benzodiazepini - midazolam je parenteralni preparat rastvorljiv u vodi koji se meša sa

drugim lekovima u špricu. Normalna početna doza je 10 mg na 24 sata preko CSCI.
Doza od 2,5-5 mg može se dati subkutano po potrebi. Doza u špricu se može povećati
do 40 mg na 24 sati, ali postoji rizik od paradoksalne uznemirenosti zbog veće doze.

 Glavna sredstva za smirenje - haloperidol 3-5 mg na 24 sata preko CSCI i 1,5-2,5 mg

subkutano po potrebi, ili levomepromazin 12,5-50 mg na 24 sata preko CSCI (mogu se
koristiti doze veće od 100 mg na 24 sata, ali zahteva specijalistički nadzor) i 6,25 mg
subkutano po potrebi.

3.5. Dispneja

Cilj u terminalnoj fazi je da se smanji percepcija o zadihanosti. Mere uključuju ventilatore,

sigurnost, kiseonik, opioide i benzodiazepine ako je anksioznost takođe problem.
Opioidi koji se najčešće koriste su morfijum i diamorfin. Bitno je da zapamtimo da je kiseonik
tretman za hipoksiju, a ne za nedostatak daha sam po sebi. Dispneja je simptom prisutan u odmaklim
fazama bolesti:
 94% kod hronične opstruktivne bolesti pluća
 83% kod srčane insuficijencije
 70% kod onkoloških pacijenata.

6
 3.6. Sekreti respiratornog trakta

Strategije upravljanja uključuju, ključno, objašnjenje da sekret uvek ne smeta pacijentu,

farmakološke mere i repozicioniranje bolesnika. Usisavanje obično nije neophodno. Antiholinergični
lekovi ne mogu ukloniti sekret koji je već prisutan. Najviše najčešće korišćeni lekovi su hioscin
hidrobromid i glikopironijum

3.7. Ishrana i hidratacija u poslednjim satima i danima života

Tokom faze umiranja, sposobnost ljudi da uzimaju tečnost oralno se smanjuje. Trenutni dokazi
u vezi sa prednostima i opterećenjima obezbeđivanja ishrane ili hidratacije putem cevi ili kap po kap
(tj. klinički potpomognuta) nisu jasni, i važno je uzeti u obzir stav pacijenta, porodice i negovatelja u
donošenju odluka procesa.

3.8. Kontinuirana briga

Ovo uključuje negu područja pod pritiskom, mokrenja, usta i creva. Nega usta se fokusira na
održavanje usta vlažnim i čistim, a kako pacijent slabi, medicinsko osoblje ili rođak trebalo bi je
isporuivati svaka 2 sata. Kako se smanjuje mogućnost unošenja hrane , smanjuje se i unos tečnosti
kao i pokretljivost, u suprotnom ukoliko se pretera, može imati kontraefekat. Ako ovo izaziva
uznemirenost, mogu se koristiti rektalne supozitorije brzog dejstva.

3.9. Komunikacija sa pacijentom, porodicom i negovateljima

Nekoliko komunikacionih problema javlja se u fazi umiranja, na primer postavljanje teških

pitanja i podnošenje odgovora koje pacijent ne bi hteo da čuje, kao što su „Da li umirem?“ i „Koliko
mi/mu je još ostalo?“. Jake emocije kao što su bes, uznemirenost mogu dovesti do anksioznosti, a to
može biti teško za zdravstvenu zaštitu.
Kulturna opredeljen i jezičke razlike mogu doprineti problemima komunikacije na kraju
života. Profesionalci moraju imati strategije za suočavanje sa ovim izazovima. Važne veštine
uključuju upotrebu verbalnog i neverbalnih znako koji podstiču osobu da otkrije svoje strahove i
zabrinutosti.
Komunikacione veštine uključuju slušanje, odgovarajuću upotrebu tišine, priznanje,
ohrabrenje, razmišljanje, otvoren ispitivanje, pojašnjenje, empatija i davanje informacija.

7
Profesionalci takođe treba da budu svesni i izbegavaju tehnike blokiranja koji ograničavaju efektivnu
komunikaciju. Ovo uključuje višestruko ispitivanje, prebacivanje fokusa na rođake i selektivna
pažnja na znakove.
Lično razmišljanje, povratne informacije od kolega i prisustvo na odobrenim kursevima
komunikacijskih veština su svi važni za profesionalci u kontaktu sa umirućim ljudima i onima koji
su važni za njih.

3.10. Verske i spiritualne potrebe

Duhovna briga je suštinska komponenta brige na kraju života i uključuje pažnju i na verske
potrebe osobe, posebnu veru i njihovu osnovnu duhovnost. Neki ljudi mogu pružiti duhovnu negu,
uključujući i duhovnog vođu, porodicu i osoblje.5

4. Etička pitanja
Faza umiranja predstavlja širok spektar etičkih pitanja, na primer eutanazije, reanimacije i
povlačenja ili obustavljanje lečenja (npr. tečnosti, intravenski antibiotici).

5
Nacionalni institut za kliničku izvrsnost. Poboljšanje podrške I palijativno zbrinjavanje odraslih obolelih od
raka. London: NICE, 2004.
8
 ZAKLJUČAK

Nega u poslednjim satima i danima života je vitalni deo medicinske prakse. Obezbeđivanje
dostojanstvene smrti za ljude, uz odgovarajuću podršku za one važne za njih, je osnovna delatnost
svih zdravstvenih radnika. Kada se prepozna da osoba možda umire, važno je da se bol i drugi
simptomi leče na odgovarajući način.
Sve lekove koje treba nastaviti treba prevesti u parenteralni put, obično supkutano se
primenjuju kada oralni put više nije moguć. Za ključne simptome koji se javljaju kod ljudi na samrti,
kao što su bol, potrebno je propisati lekove prema potrebi. uznemirenost, povećana sekrecija
respiratornog trakta, dispneja i mučnina i povraćanje.
Prikladnost nastavka istraga i intervencija, uključujući rutinska posmatranja, antibiotike i krv
testove, treba uzeti u obzir. Odgovarajuća komunikacija sa osobom i onima koji su joj važni je
ključna, kako bi se osiguralo da su psihološke i duhovne potrebe osobe zadovoljene i da važni za
njih su svesni da osoba umire. Ožalošćenje može početi pre smrti i predstavlja ključni deo ponuđene
nege porodici osobe.

9
 LITERATURA

1. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/
adhocs/
009673rollingannualdeathregistrationsbyplaceofoccurrenceenglandperiodendingquarter3octtodecoffi
nancialyear2018to2019
2. https://pallaborative.org.uk/clinical-standards-and-guidelines/.
3. http://www.belhospice.org/
4. http://otvorenavlada.rs/palijativno-zbrinjavanje

10