1

แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
สายงานการสอน

ครั้งที่ ๑ ( ๑ ตุลาคม ๒๕๖๒ – ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๓ )

 ครั้งที่ ๒ ( ๑ เมษายน ................ – ๓๐ กันยายน ................. )
ชื่อผู้รับการประเมิน...............นางยุพิน เอมเจริญ...............................................................................
ตำแหน่ง...................ครู...............................วิทยฐานะ...ชำนาญการพิเศษ........เงินเดือน….36,840.....บาท
สถานศึกษา...โรงเรียนแกลง“วิทยสถาวร”.... สังกัด ......สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน.......
สอนระดับชั้น ......ม.1 และ ม.5.........วิชา.... Basic Mathematics1 , คณิตศาสตร์ประยุกต์ 3 , คณิตศาสตร์เบื้องต้น 1
ชั่วโมงการสอน ............19........ชั่วโมง/สัปดาห์
จำนวนวันลาในรอบการประเมิน.....-..... ครั้ง .........-.......วัน
ประกอบด้วย ๑) ลาป่วย .......-.......ครั้ง ....-......วัน ๒) ลากิจ .....-..... ครั้ง .....-......วัน

ตอนที่ ๑ การประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผลการปฏิบัติงาน (๗ 0 คะแนน)

ผลการประเมินตนเอง ผลการประเมินของผู้บังคับบัญชา
ที่ รายการประเมิน ระดับประเมิน ค่าน้ำ คะแนน ระดับประเมิน ค่าน้ำ คะแนน
๑ ๒ ๓ ๔ ๕ หนัก ที่ได้ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ หนัก ที่ได้
๑ ด้านการจัดการเรียนการสอน
๑.๑ การสร้างและ/หรือพัฒนา  ๑ ๕ ๑
หลักสูตร
๑.๒ การจัดการเรียนรู้  ๓ ๑๕ ๓
๑.๓ พัฒนาสือ่ การเรียนการสอน  ๒ ๘ ๒
ให้มีประสิทธิภาพอยู่เสมอ
๑.๔ การวัดและประเมินผลการ  ๒ ๘ ๒
เรียนรู้
๑.๕ ศึกษา วิเคราะห์ สังเคราะห์  ๑ ๔ ๑
และ/หรือวิจัย เพื่อแก้ปัญหาหรือ
พัฒนาการเรียนรูท้ ี่ส่งผลต่อ
คุณภาพผู้เรียน
๒ ด้านการบริหารจัดการชั้นเรียน  ๒ ๑๐ ๒
๓ ด้านการพัฒนาตนเองและ  ๒ ๘ ๒
พัฒนาวิชาชีพ
๔ งานอื่นที่ได้รับมอบหมาย  ๑ ๕ ๑
คะแนนรวม ๗๐ คะแนน ๖๓
 2
ตอนที่ ๒ การประเมินการปฏิบัติตนในการรักษาวินัย คุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ (๓๐ คะแนน)

ผลการ ผลการประเมิน
คะแนน
ที่ รายการประเมิน ประเมิน ของผู้บังคับ
เต็ม
ตนเอง บัญชา
๑ มีความซื่อสัตย์ สุจริต รักษาประโยชน์สว่ นรวม ไม่อาศัยหรือ ๕
ยินยอมให้ผู้อื่นใช้อำนาจและหน้าที่ของตน เพื่อแสวงหา (๕)
ประโยชน์
๒ การปฏิบัติตามกฎระเบียบ กฎหมาย นโยบายและคำสั่งของผู้ ๕
(๕)
บังคับบัญชา
๓ มีความวิริยะ อุตสาหะ ตรงต่อเวลา และอุทิศเวลาให้แก่ทาง ๕
(๕)
ราชการ
๔ การมีจิตสำนึกที่ดี มุ่งบริการต่อกลุ่มเป้าหมายผู้รับบริการโดยไม่ ๕
(๕)
เลือกปฏิบัติ
๕ การรักษาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพและจรรยาบรรณวิชาชีพ (๕) ๕
๖ การรักษาภาพลักษณ์และความสามัคคีในองค์กร ชุมชน และ ๕
(๕)
สังคม
คะแนนรวม ๓๐ ๓๐

ตอนที่ 3 การสรุปผลการประเมิน
องค์ประกอบการประเมิน คะแนนเต็ม คะแนนที่ได้
ตอนที่ ๑ การประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผลการปฏิบัติงาน ๗๐
ตอนที่ ๒ การประเมินการปฏิบัติตนในการรักษาวินัย คุณธรรม จริยธรรม
๓๐
และจรรยาบรรณวิชาชีพ
คะแนนรวม ๑๐๐
คิดเป็นร้อยละ ๑๐๐

ตอนที่ ๔ ผลการประเมิน
๔.๑ ผลการประเมินตนเอง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ประเมินตนเองตรงตามเอกสารหลักฐานที่มีอยูจ่ ริง
ลงชื่อ...............................................ผู้รับการประเมิน
(...นางยุพิน เอมเจริญ.... )
ตำแหน่ง ..............ครู...........................
วันที่ ....................................................
๔.๒ ผลการประเมิน และความเห็นของผู้บัญชา
๔.๒.๑ ผลการประเมิน มี ๕ ระดับ ดังนี้
 ดีเด่น (ร้อยละ 90.00 ขึ้นไป)
 ดีมาก (ร้อยละ 80.00 - 89.99)
 ดี (ร้อยละ 70.00 - 79.99)
 พอใช้ (ร้อยละ 60.00 - 69.99)
 ปรับปรุง (ร้อยละ 59.99 ลงมา)
 3
๔.๒.๒ ความเห็นของผู้บังคับบัญชา
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
ลงชื่อ.............................................ผู้บังคับบัญชา
( นายสมนึก คฤคราช )
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนแกลง“วิทยสถาวร”
วันที่ ....................................................
ตอนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน
ผู้รับการประเมิน :
 ได้รับทราบผลการประเมินและความเห็นของผู้บังคับบัญชาแล้ว
ลงชื่อ.......................................................
(.....................................................)
ตำแหน่ง .............................................
วันที่ ....................................................

ผู้ประเมิน :
 ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนามรับทราบแล้ว
 ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อวันที่.....................................................แล้ว
แต่ผรู้ ับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ
ลงชื่อ.......................................................
( นางวรรวิมล รัตนคุณ )
ตำแหน่ง รองผู้อำนวยการโรงเรียนแกลง“วิทยสถาวร”
วันที่ ....................................................
ลงชื่อ...................................................พยาน
(.....................................................)
ตำแหน่ง หัวหน้ากลุ่มสาระการเรียนรู้..........................
วันที่ ....................................................
สำหรับการนำผลการประเมินผลการปฏิบัติงานไปเลื่อนเงินเดือน ให้ผู้บังคับบัญชาแต่งตั้งคณะกรรมการ ไม่น้อย
กว่า ๓ คน ทำหน้าที่พจิ ารณา รายงานผลการพิจารณา และเสนอความคิดเห็นต่อผู้บังคับบัญชาตามลำดับ
 4
คณะกรรมการ :
 เห็นด้วยกับผลการประเมินข้างต้น
 มีความเห็นต่างจากการประเมินข้างต้น ดังนี้
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
ลงชื่อ...................................................ประธานกรรมการ
( นายสมนึก คฤคราช )
วันที่ .............................................
ลงชื่อ...................................................กรรมการ ลงชื่อ...................................................กรรมการ
( นางชวนพิศ คาดสนิท ) ( นางวรรวิมล รัตนคุณ )
วันที่ ............................................. วันที่ .............................................
ลงชื่อ...................................................กรรมการ ลงชื่อ...................................................กรรมการ
( นางอังคณี ล้อมจันทร์ ) ( นายสายันต์ แพทย์กิจ )
วันที่ ............................................. วันที่ .............................................
ลงชื่อ...................................................กรรมการ ลงชื่อ...................................................กรรมการ
( นายศมานนท์ ปาลสุทธิ์ ) ( นางวันเพ็ญ คฤคราช )
วันที่ ............................................. วันที่ .............................................
ลงชื่อ...................................................กรรมการ
( นายสุรพล บุญช่วยเหลือ )
วันที่ : .....................................................

ผู้บังคับบัญชา :
 ความเห็นด้วยกับการประเมินข้างต้น
 มีความเห็นต่างจากการประเมินข้างต้นดังนี้
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ลงชื่อ.......................................................
( นายสมนึก คฤคราช )
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนแกลง“วิทยสถาวร”
วันที่ ....................................................