“ANNEX H”

Republic of the Philippines )

San Juan City ) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako po si, MARVIN VILOG, may sapat na gulang, mamamayang Pilipino,

at kasalukuyang naninirahan sa Basibas St., Brgy. Rivera, San Juan City,
pagkatapos manumpa ng ayon sa batas ay malayang nagsasabi at
nagsasalaysay ng buong katotohanan ng mga sumusunod:

1. Nakita ko ang aksidente sa pagitan ng isang kotse at isang matandang

lalaki noong November 21, 2020 bandang alas tres nang hapon sa N.
Domingo St., San Juan City.

2. Isang matandang lalaki ang tumawid sa pedestrian lane habang naka-

pula ang traffic light nang biglang sumulpot ang isang Toyota na kotse
na may plakang TQX 353 at sinagasaaan ang matandang lalaki.

3. Napag-alaman ko na ang pangalan ng matandang lalaki ay Demosthenes

Gabac. Gumulong siya sa kalsadang semento dahil sa pagkakabangga sa
kanya.

4. Nakita ko ang kotse na gusting tumakbo pero naharang ito ng isang

taong naka-motor.

5. Ako ang nasa litrato na sinandalan ni Ginoong Demosthenes Gabac.

Nakita ko na marami siyang natamong sugat mula sa ulo, kanang mata,
balikat, braso at paa.

6. Napag-alaman ko din na ang pangalan ng babaeng driver ng sasakyan ay

Mrs. Selly Ong.

BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayong ika-

3 ng Pebrero 2021 sa San Juan City.

MARVIN VILOG
Nagsasalaysay
Subscribed and sworn to before me this ____ day of _______________ in the City of
San Juan.

Assistant City Prosecutor

I hereby certify that I have personally examined the affiant and I am

fully satisfied that he voluntarily executed and understood his statement.

Assistant City Prosecutor