Ime žrtve: Datum: Poverljivo nakon popunjavanja

Kontrolna lista SafeLives Dash-a koju koriste Idvas i druge nepolicijske agencije2 za
identifikovanje rizika prilikom iznošenja informacija o nasilju u porodici, nasilju u ime
„časti“ i/ili proganjanja.
Molimo Vas da objasnite da je svrha postavljanja ovih pitanja Navesti
bezbednost i zaštita određenog pojedinca. izvor
informacija,
Označite polje ukoliko je faktor prisutan. Koristite polje za ukoliko nije
komentare na kraju obrasca kako biste proširili bilo koji odgovor. žrtva

NE ZNAM
(npr.
Pretpostavlja se da je Vaš glavni izvor informacija žrtva. Ukoliko to nije policajac)

DA

NE
slučaj, navedite to u desnoj koloni.
1. Da li je ovaj incident doveo do povrede?
☐ ☐ ☐
Navedite vrstu povrede i da li je to prva povreda.
2. Da li ste veoma uplašeni?
Komentar: ☐ ☐ ☐

3. Čega se plašite? Nove povrede ili nasilja?

Navedite šta mislite da bi [ime(na) nasilnika] mogao da uradi i kome,
uključujući i decu. ☐ ☐ ☐
Komentar:

4. Da li se osećate izolovano od porodice/prijatelja?

tj. da li [ime(na) nasilnika] pokušava da Vas spreči da
se vidite sa prijateljima/porodicom/doktorima ili ☐ ☐ ☐
drugima?
Komentar:
5. Da li osećate depresiju ili imate samoubilačke misli? ☐ ☐ ☐
6. Da li ste se razdvojili ili ste pokušali da se razdvojite od [ime(na)
☐ ☐ ☐
nasilnika] tokom protekle godine?
7. Da li postoji konflikt oko ostvarivanja kontakta sa decom? ☐ ☐ ☐
8. Da li Vam [ime(na) nasilnika] stalno šalje poruke, da li Vas zove,
kontaktira, prati, progoni ili uznemirava?
Obrazložiti i navesti šta je u pitanju i da li verujete da to radi namerno kako ☐ ☐ ☐
bi Vas zaplašio? Razmotrite kontekst i ponašanje onoga što radi.

9. Da li ste trudni ili ste nedavno dobili bebu (u proteklih 18 ☐ ☐ ☐

meseci)?
10. Da li se nasilje češće ponavlja? ☐ ☐ ☐
11. Da li se nasilje pogoršava? ☐ ☐ ☐
12. Da li [ime(na) nasilnika] pokušava da kontroliše sve što radite i/ili
da li je previše agresivan?
Na primer: u pogledu veza; koga viđate; da li Vam „uvodi red“ kod kuće; ☐ ☐ ☐
govori koju garderobu da nosite. Razmotrite nasilje u ime „časti“ i
navedite konkretno ponašanje.
13. Da li je [ime(na) nasilnika] ikad koristio oružje ili predmete da bi Vas ☐ ☐ ☐
povredio?
14. Da li je [ime(na) nasilnika] ikada pretio da će Vas ubiti ili da će ubiti
nekog drugog i Vi ste poverovali?
Ukoliko je odgovor da, označite u polju ko:
☐ ☐ ☐
Vi ☐
Deca ☐
Drugi (navesti) ☐
15. Da li je [ime(na) nasilnika] ikada pokušao da Vas zadavi / uguši /
liši vazduha / udavi? ☐ ☐ ☐

2
Napomena: Ova kontrolna lista je u skladu sa usvojenim ACPO modelom za procenu rizika DASH 2009 za policijske službe.

Web www.safelives.org.uk E-mail info@safelives.org.uk Tel 0117 317 8750

© SafeLives 2014. Molimo Vas da navedete SafeLives prilikom novog izdavanja. Registrovani dobrotvorni broj: 1106864. 1
 Ime žrtve: Datum: Poverljivo nakon popunjavanja

Navesti
izvor

ZNAM
Označiti polje ako je faktor prisutan. Koristiti polje za komentare na kraju informacija

DA

NE
NE
obrasca kako biste proširili odgovor.
16. Da li [ime(na) nasilnika] radi ili govori stvari seksualne prirode zbog
kojih se osećate loše ili koje fizički povređuju Vas ili nekog drugog? ☐ ☐ ☐
Ukoliko je u pitanju neko drugi, navedite osobu.

17. Da li postoji neka druga osoba koja Vam je pretila ili koje se plašite?
Ukoliko je odgovor da, navedite ko je u pitanju i zašto. Uzmite u obzir i širu ☐ ☐ ☐
porodicu ukoliko je u pitanju nasilje u ime „časti“.

18. Da li znate da li je [ime(na) nasilnika] povredio još nekog?

Uzeti u obzir nasilje u ime „časti“. Navedite ko je u pitanju, uključujući i
decu, braću i sestre ili starije rođake:
Deca ☐ ☐ ☐ ☐
Drugi član porodice ☐
Neko iz prethodne veze ☐
Drugo (navesti) ☐
19. Da li je [ime(na) nasilnika] ikada maltretirao životinju ili kućnog ☐ ☐ ☐
ljubimca?
20. Da li postoje finansijski problemi?
Na primer, da li zavisite od [ime(na) nasilnika] zbog novca/da li su ☐ ☐ ☐
nedavno izgubili posao/da li postoje drugi finansijski problemi?

21. Da li je [ime(na) nasilnika] u protekloj godini imao problema sa

lekovima (na recept ili drugo), alkoholom ili mentalnim zdravljem
koji bi doveli do problema u svakodnevnom životu?
Ukoliko je odgovor da, navedite koji su i napišite Vama poznate detalje.
Lekovi ☐
Alkohol ☐
Mentalno zdravlje ☐
22. Da li je [ime(na) nasilnika] ikada pretio da će izvršiti ili pokušao
da izvrši samoubistvo?
23. Da li je [ime(na) nasilnika] ikada prekršio uslovnu kaznu/
zabranu i/ili formalni sporazum o vremenu kada može da
se vidi sa Vama i/ili decom? Stavke navedene u nastavku
možda želite da razmotrite u vezi sa bivšim partnerom ili
počiniocem, ukoliko su relevantne.
Uslovna kazna ☐
Nalog za zabranu zlostavljanja/boravišta ☐
Sporazum o viđanju dece ☐
Nalog za zaštitu od prinudnog braka ☐
24. Da liDrugo
znate da li je [ime(na) nasilnika] ikada☐imao problema sa
policijom ili je zaveden u kaznenoj evidenciji?
Ukoliko jeste, navesti:
Nasilje u porodici ☐
Seksualno nasilje ☐
☐ ☐ ☐
Drugi vid nasilja ☐
Drugo ☐

Ukupan broj odgovora „da“

Web www.safelives.org.uk E-mail info@safelives.org.uk Tel 0117 317 8750

© SafeLives 2014. Molimo Vas da navedete SafeLives prilikom novog izdavanja. Registrovani dobrotvorni broj: 1106864. 2
 Ime žrtve: Datum: Poverljivo nakon popunjavanja

Popunjava stručno lice

Da li postoje neke druge važne informacije

(od žrtve ili stručnog lica) koje mogu
povećati nivo rizika? Razmotrite situaciju u
kojoj se žrtva nalazi uzimajući u obzir
invaliditet, zloupotrebu supstanci,
probleme sa mentalnim zdravljem
kulturološke / jezičke barijere, poimanje
časti, geografsku izolaciju i minimizaciju.
Da li je spremna da prihvati Vaše
usluge? Opišite.

Razmislite o zanimanju / interesovanjima

nasilnika. Da li bi mu ista omogućila
poseban pristup oružju? Opišite.

Koji su najveći prioriteti žrtve za

rešavanje sopstvene bezbednosti?

Da li verujete da postoje rizici kojima su izložena deca u Da ☐

porodici? Ne ☐
Ukoliko je odgovor da, molimo Vas Da ☐ Datum
da potvrdite da li ste uputili zahtev Ne ☐ upućenog
za zaštitu dece? zahteva

Potpis Datum

Ime

Napomene stručnog lica

Ovaj dokument odražava rad koje je SafeLives preduzeo u saradnji sa Lorom Ričards (Laura Richards), savetnicom za nasilje u ACPO. Želeli
bismo da se zahvalimo Advance-u, Blackburn-u sa Darwen Women's Aid-om i Jedinicom za bezbednost porodice Berkshire East, kao i svim
partnerima Blackpool MARAC-a, na njihovom doprinosu u primeni revidirane kontrolne liste. Bez njih ne bismo mogli da dopunimo prvobitnu
kontrolnu listu za otkrivanje rizika SafeLives-a. Veoma smo zahvalni Elizabet Hol (Elizabeth Hall) iz CAFCASS-a i Nilu Blekloku (Neil Blacklock) iz
Respect-a na njihovim savetima i podršci, kao i za stručni doprinos koji smo dobili od Džen Pikls (Jan Pickles), dr Amande Robinson i Džasvinder
Sangere (Jasvinder Sanghera).

Web www.safelives.org.uk E-mail info@safelives.org.uk Tel 0117 317 8750

© SafeLives 2014. Molimo Vas da navedete SafeLives prilikom novog izdavanja. Registrovani dobrotvorni broj: 1106864. 3