GENERALNI SPONZOR STUDIJA

Definicijа rаcionаlne terаpije

• Rаcionаlnа terаpijа podrаzumijevа dа
pаcijent bivа podvrgnut terаpijskom
postupku koji odgovаrа njegovim
potrebаmа, u mjeri (dozi) kojа odgovаrа
njegovim individuаlnim kаrаkteristikаmа,
dovoljno dugo i po nаjnižoj cijeni.

• Modificirаnа definicijа Konferencije eksperаtа

SZO u Nаjrobiju, 1985
 Kаko nаstаje nerаcionаlnа terаpijа?

• Pogrešnа dijаgnozа
• Neodgovаrаjući pregled pаcijentа
• Lošа komunikаcijа sа pаcijentom
• Nedostаtаk medicinske dokumentаcije
• Nemogućnost dа se obаve sve potrebne lаborаtorijske
аnаlize

• Pogrešno propisivаnje
• Netаčno propisivаnje
• Propisivаnje više lijekovа nego što je potrebno
• Propisivаnje mаnje lijekovа nego što je potrebno
• Više specijаlistа propisuje lijekove istom pаcijentu ne
obrаćаjući pаžnju nа već propisаne lijekove
 Kаko nаstаje nerаcionаlnа terаpijа?

• Pogrešno izdаvаnje lijekа ili terаpijskog

sredstvа
- Netаčnа interpretаcijа receptа
- Netаčno odbrojаvаnje ili odmjerаvаnje lijekа
- Netаčno oznаčаvаnje lijekа
- Nehigijenski postupаk sа lijekom
 Kаko nаstаje nerаcionаlnа terаpijа?
Pаcijent se ne pridržаvа terаpije
• Loše oznаčen lijek
• Pаcijentu nije objаšnjeno kаko dа koristi lijek
• Pаcijentu nije objаšnjen znаčаj redovnog
uzimаnjа terаpije
• Nemа prаćenjа pаcijenаtа pošto počnu dа
uzimаju lijek ili drugu terаpijsku metodu
• Nisu uzeti u obzir kulturni nivo pаcijentа i
njegovo okruženje
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk prvi:
• Identifikuj problem pаcijentа nа osnovu njegovih
simptomа/znаkovа i shvаti dа je potrebno delаti
• Ne oklijevаti sа primjenom аntibiotikа kаdа je
infekcijа jаsno prisutnа
• Ne odlаgаti pаcijente sа nаrušenom hemodinаmikom

• Sneha Ambwani , A K Mathur. CHAPTER – 2. RATIONAL DRUG USE.

Health Administrator Vol : XIX Number 1:5-7. dostupno nа:
medind.nic.in/haa/t06/i1/haat07i1p5.pdf
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk drugi:
• Postаvi dijаgnozu bolesti. Otkrij uzrok i dodаtne
fаktore.
• Ne liječi kontаminаciju, već sаmo infekciju
• Ne liječi sаmo hiperlipidemiju i hipertenziju kod
gojаzne osobe, već i gojаznost

• Sneha Ambwani , A K Mathur. CHAPTER – 2. RATIONAL DRUG

USE. Health Administrator Vol : XIX Number 1:5-7. dostupno nа:
medind.nic.in/haa/t06/i1/haat07i1p5.pdf
Rizični pаcijenti gde trebа biti posebno oprezаn
pri propisivаnju
• Trudnice
• Dojilje
• Djecа
• Stаriji od 65 godinа
• Pаcijenti sа insuficijencijom jetre ili bubregа
• Alergični pаcijenti
• Pаcijenti koji već uzimаju veći broj lijekovа
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk treći:
• Definiši terаpijski cilj
• Sаopšti cilj pаcijentu i trаži njegovu
sаglаsnost
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk četvrti
• Nаvedi listu mogućih terаpijа. To mogu biti terаpije
lijekovimа ili drugim sredstvimа.
• Izаberi lijek ili terаpijsko sredstvo zа koje postoje dokаzi
dа je nаjefikаsnije, nаjlаkše zа pаcijentа i
nаjbezbjednije.
• Uzmi u obzir mogućnost interаkcijа lijekovа i stаnje
bubregа i jetre pаcijentа.

• Sneha Ambwani , A K Mathur. CHAPTER – 2. RATIONAL DRUG

USE. Health Administrator Vol : XIX Number 1:5-7. dostupno nа:
medind.nic.in/haa/t06/i1/haat07i1p5.pdf
 Primeri lijekovа kod kojih se počinje sа
mаlom dozom, i dozа se postepeno
povećаvа do željenog efektа

• Antidepresivi
• Antiepileptici
• ACE inhibitori
• Betа-blokаtori kod srčаne insuficijencije
• Kortikosteridi, tiroksin
• Opioidi
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk peti:
• Nаpiši tаčаn i kompletаn recept
• Definiši doze, dozne intervаle i trаjаnje liječenjа,
i sve to objаsni pаcijentu njemu rаzumljivim
jezikom

• Sneha Ambwani , A K Mathur. CHAPTER – 2. RATIONAL DRUG

USE. Health Administrator Vol : XIX Number 1:5-7. dostupno nа:
medind.nic.in/haa/t06/i1/haat07i1p5.pdf
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk šesti:
• Sаopšti pаcijentu svа upozorenjа i
neželjenа dejstvа kojа tаj lijek nosi
• Objаsni pаcijentu znаčаj redovnog
uzimаnjа lijekа i opаsnosti koje će se jаviti
ukoliko nаglo i nа svoju ruku prekine
uzimаnje lijekа
 Primeri lijekovа koji se morаju postepeno
ukidаti
• Antipsihotici
• Antidepresivi
• Antiepileptici
• Kortikosteroidi
• Kаrdiovаskulаrni lijekovi
• Sedаtivi
• Opioidi
Obаvezni korаci rаcionаlne terаpije
Korаk sedmi:
• Prаti efekаt i neželjenа dejstvа kod pаcijentа;
postoje dvа nаčinа:
• (a) Pаsivno prаćenje – sаm pаcijent prаti efekаt i
neželjenа dejstvа (pаcijentа ondа morа biti obučen)
• (b) Aktivno prаćenje – kontrole koje su dovoljno
česte dа bi se nа vreme uočilа neželjenа dejstvа i
efekti liječenjа
• Kod lijekovа kod kojih je potrebno prаtiti
koncentrаciju u krvi, to trebа rаditi dovoljno često
• Kod lijekovа kod kojih je potrebno prаtiti krvnu sliku
ili enzime jetre, to tаkođe trebа rаditi dovoljno često
 Primjeri lijekovа kod kojih trebа prаtiti krvnu sliku ili
enzime jetre u serumu
Lijek Štа se prаti Koliko često
Statini Transaminaze u serumu Prije početka terapije,
nakon 3 mjeseca i nakon
12 mjeseci
Metildopa Krvna slika i transaminaze Prije početka terapije, na 2
sedmice tokom 2 mjeseca
ACE inhibitori kod osoba Broj leukocita 1 x mjesečno
sa autoimunim bolestima
Karbamezepin Krvna slika 1 x u 3 mjeseca
Valproat Transaminaze Prije početka terapije i 1 x
mjesečno tokom prvih 6
mjeseci
Metimazol i propiltiouracil Broj leukocita Čim se pacijent požali na
grebanje u grlu ili dobije
povišenu tjelesnu
temparaturu
 Potrošnja lijekova
• Raste udio pacijenata starije dobi koji u pravilu
boluju od nekoliko kroničnih bolesti
• Napredak dijagnostičke tehnologije
omogućava bolju dijagnostiku , ranije
postavljanje dijagnoze ubrzava početak
liječenja
• Napredak medicinske znanosti otkriva nove
bolesti, mijenja se koncept starih bolesti
 Potrošnja lijekova
• Otkrivaju se novi mehanizmi bolesti i nove
ciljane terapije
• Razvoj novog lijeka košta oko 1 milijardu
dolara i traje oko 14 godina
• Novi lijekovi su u principu skupi, daju se ciljano
i ne postižu volumene poput lijekova za
masovne kronične bolesti ( npr. hipertenzija)
• Troškovi za lijekove rastu - SAD oko 100
milijardi dolara godišnje
 Potrošnja lijekova
• Volumen potrošnje raste, financijski ?
• Da li povećana potrošnja lijekova poboljšava
kvalitetu života ?
• Da li produžuje životni vijek ?
• Da li smanjuje druge zdravstvene troškove?
• Da li bi bilo bolje tim novcem financirati neke
druge zdravstvene projekte ? Bi li tako ishod
liječenja bio efikasniji ?
 Troškovi za lijekove rastu brže od
nacionalnog dohotka
• Outcome =Ishod
• Tri perspektive ishoda liječenja
• Doktor- klinički ishod liječenja
• Pacijent- kvaliteta života kao ishod liječenja
• Zdravstveni sistem- cijena ishoda u odnosu na
raspoloživa sredstva
• Vrijednost zdravstvenog programa se
procjenjuje mjerenjem svih ishoda
 Definicija farmakoekonomike
• Ekonomika je odnos između želja, potreba i
raspoloživih (uglavnom, oskudnih) resursa.
• FE je opis i analiza troška farmakoterapije
unutar zdravstvenog sistema, odnosno
ukupnog za društvenu zajednicu.
• FE utvrđuje vrstu troškova, mjeri, upoređuje
troškove i evaluira posljedice primjene
lijekova-ishod (mjere ?)
 Primjena farmakoekonomskih
analitičkih metoda
• Farmaceutska industrija-razvoj i marketing
• Akademske institucije
• Javno zdravstvo- planiranje budžeta,
određivanje terapijskih smjernica
• Zdravstveno osiguranje-liste lijekova, dogovor
o cijenama, participacije
• Zdravstvene ustanove-planiranje nabavke
lijekova, bolničke liste
 Farmakoekonomska evaluacija
• Plan studije uključuje ocjenu odnosa troška i
rezultata ( posljedica) primjene različitih načina
liječenja, odnosno sredstava, uključujući lijekove.
• Osnovna mjerna jedinica je novac (dolar, euro)
• Izbor metodologije ovisi o cilju studije i
raspoloživim podacima
 Zdravstveno-ekonomske analize
Drummond 1997.g
• 1. opisuju ishod intervencije
• 2. opisuju troškove intervencije
• 3. uspoređuju ishod i troškove intervencije
• 4. izračunavaju učinak jedne intervencije u
usporedbi s drugom
• 5. izračunavaju troškove intervencije
usporedno s troškovima druge
• 6. izračunavaju učinak i troškove
 Farmakoekonomske metode
Metoda
• Cost-benefit (troškovi -
koristi)
• Cost-effectiveness (troškovi
djelotvornosti, učinka)
• Cost-utility (troškovi koristi)
• Cost-minimization (jeftinije)
Rezultat mjerenja
• Novčana jedinica (npr euro)
• Prirodna jedinica (npr
mmol/L glukoze, mmHg)
tlaka, godine preživljavanja)
• Npr “quality-adjusted life-
year”-QALY
• Ekvivalentan ishod
 Cijena lijeka nije jednako troškovi
terapije !
• Koncept troška obuhvata sredstva koja se
upotrebljavaju u proizvodnji roba i usluga
• Proizvodnja u zdravstvenom sistemu se može
promatrati u dva koraka: konačni proizvod je
terapija koja liječi, sprečava ili kontrolira
bolest, odnosno, na prepoznatljiv način (ishod
=outcome) utječe na pacijentov status, usluge
uključene u proizvodni proces: laboratorijski
testovi, boravak u bolnici, njega.......itd
 Usluge su “input”
Terapija je “output”
• Usluge se mogu promatrati kao intermedijarni
proizvodi, čije troškove treba uključiti u
konačnu cijenu proizvoda , terapiju !?

• Za FE-u analizu bitan je preduvjet definirati

proces po segmentima, pojednične vrijednosti
koje se ugrađuju u konačni proizvod , terapiju.
 Trošak (cost) se definira kao veličina
(količina) potrošenih sredstava
• Sredstva su: osoblje (plaće i vrijeme),
instrumentarij i aparati ( vrijeme, cijena usluge
pojedinačno, amortizacija ),
radni prostor (najam, održavanje, komunalije),
potrošni materijal ( igle, vata, epruvete...)
• Trošak nije izdatak !
Npr bolnički izdaci ne uključuju amortizaciju,
jednako košta liječenje u novoj i staroj bolnici.
 Terminologiija
• Direct cost- direktno • Poznata je cijena usluge-
plaćanje cjenik
• Indirect cost- ne plaća se • Asistencija člana obitelji,
gubitak zarade
• Fixed cost • Oprema,Plaća(uvjetno)
zaposlenika
• Variable cost • Stimulacije ,dežurstva...

• Average cost –prosječno • Po jedinici ishoda, npr po

mmHg sniženja RR
• Marginal cost -profit • Jedinica ishoda više
 Cost of illness
• Bolest troši sredstva i zato je trošak. Da li je
liječenje (zdravstvo) potrošnja ? Da - za one koji
plaćaju. Ne za one koji su plaćeni ( doktori,
sestre, proizvođači opreme i lijekova)...
• Trošak bolesti se sastoji od: medicinskih
sredstava koja se potroše za liječenje,
nemedicinskih sredstava ( npr troškovi koje ima
porodica ), gubitka zarade koju bi ostvario da je
zdrav-indirektno (šta je s umirovljenicima ?)
 Cilj medicinske terapije je smanjiti
troškove bolesti
• Trošak terapije se također može raščlaniti na
medicinske, nemedicinske i indirektne
troškove
• Dijaliza: medicinski troškovi uključuju troškove
osoblja, aparature, odjela i procedure, direktni
trošak je prijevoz, a indirektni trošak je
neproduktivno vrijeme provedeno u Centru za
dijalizu.
 Da li je kućna dijaliza isplativija ?
• Medicinski troškovi: aparatura, potrošni
materijal, asistent (plaćen-ulazi u direktan
trošak ili neplaćen ulazi u indirektan !)
• Nemedicinski troškovi: nema troškova
transporta
• Indirektni : neplaćeni asistent, vrijeme dijalize
izvan radnog vremena pa nema gubitka zarade
 Priprema za farmakoekonomsku
analizu
• Odrediti vrijednost svih sastavnica analiziranog
terapijskog programa (perspektiva ?)
• Točno izbrojiti potrošene jedinice, npr broj doza
lijeka, broj posjeta doktora...
• Definirati novčanu vrijednost svih “inputa”
• Predvidjeti promjene s vremenom, diskontiranje,
inflacija
• Osjetljivost analize, pogrešne procjene
 Decision tree
NISAM Stablo „odluke”
ŠKOLOVALA EVO
NEZNAM
BOGAMI

• Antibiotik A
• klamidijski uretritis
• Antibiotik B
 Budget Impact Analysis-BIA
analiza utjecaja na budžet
• BIA je alat koji se upotrebljava za predviđanje
utjecaja uključivanja nove medicinske
intervencije u zdravstveni sistem koji ima
definirane (ograničene) financijske resurse
(sredstva).
• CEA mjeri vrijednost nove intervencije
izraženo u novcima a za jedinicu dodane
zdravstvene koristi ( npr godina života).
 BIA i ZZO
• BIA se koristi za ocjenu pri uvrštenju
novopredloženog lijeka na Listu lijekova koje
plaća ZZO. Isključivo se odnosi na budžet
određen za lijekove !
• Pogoduje generičkim lijekovima , jeftinijim a
iste doze ( najjednostavniji CMA !).
• Teže je postaviti novi scenarij za nove lijekove,
osobito ako predstavljaju novi koncept u
liječenju !
 Liste lijekova ZZO
• Osnovna lista lijekova
• Dopunska lista lijekova
• Lijekovi koji se propisuju po preporuci
specijaliste
• Lijekovi koji se primjenjuju samo u bolnici
• Lista posebno skupih lijekova
 BIA- analitički okvir
• Odabir modela
• Analitička perspektiva
• Vrijeme procjene ( obično tri godine)
• Populacija
• Troškovi
• Referentni scenarij
• Osjetljivost metode
• Diskontiranje
 Perspektiva
• Uobičajeno je da se u obzir uzima samo
budžet za lijekove, što pojednostavljuje analizu
jer se ne računa niz troškova koji su uključeni u
druge budžete npr budžet bolnice ( plaće,
amortizacija...)
• Osnovni troškovi uključeni u BIA: cijena lijeka
(ZZO), veleprodajne marže, troškovi farmacije,
troškovi izdavanja
 Perspektiva - nastavak
• Medicinski postupci
• Broj i troškovi liječenja komplikacija i
nuspojava
• Troškovi angažiranja zdravstvenih radnika
• Troškovi dijagnostičkih procedura za praćenje
terapije
• Hospitalizacije
• Potrošni materijal
 Referentni scenarij
• Troškovi standardne terapije kroz analizirano
razdoblje
• Novi scenarij je perspektiva uključenja novog
lijeka, definiranje populacije bolesnika, udio u
tržištu, prihvaćanje nove terapije od
medicinske struke
• BIA pokazuje razliku između dva scenarija
 Godišnji troškovi
Ukupan broj pacijenata
x
udio troškova analiziranog liječenja
od ukupnog budžeta
x
godišnji troškovi po pacijentu
 BIA izvješće
• Epidemiološki podaci
• Razvoj terapijskih mogućnosti
• Ekonomski utjecaji ( troškovi bolesti, CEA,CUA)
• Opis tehnologije
• Ciljevi
• Opis analitičke metode
(pacijenti,liječenje,perspektiva,podatci)
• Rezultati,osjetljivost analize
 Farmakoekonomika je 4. prepona
(zapreka) prije registracije lijeka ?
• Klasični uvjeti za registraciju lijeka : safety,
efficacy, quality = sigurnost za pacijenta,
efikasnost prema bolesti, kvaliteta proizvoda
• Klinička ispitivanja , farmakoekonomika
“piggy-back”
• Farmakoepidemiološka ispitivanja, sve češće
za dokaz učinkovitosti i ekonomičnosti
• Farmakoekonomske analize
RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE NJEGE

UZROCI:
- STARENJE POPULACIJE
- PORAST BROJA HRONIČNIH BOLESNIKA
- OPSEŽNI ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI
PROGRAMI
- UVOĐENJE NOVIH LIJEKOVA
- ŠIRENJE INDIKACIJA POSTOJEĆIH LIJEKOVA
- UTJECAJ FARMACEUTSKE INDUSTRIJE
- PRITISAK BOLESNIKA I UDRUŽENJA
- DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA
RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE NJEGE

Pisanje recepata NAJČEŠĆI je terapijski zahvat u medicini!

- LIJEKOVI NA RECEPT :
- u svijetu, do 20% troškova javne zdravstvene zaštite
- u Bih, do 13 - 16% “ “

Sredstva za zdravstvenu zaštitu uvijek i svugdje su

PREMALA,
i uzimaju sve veći udio u ukupnoj ekonomiji!!
 FARMAKOEKONOMIKA
FARMAKOEKONOMIKA = disciplina
ekonomike zdravstva koja
prepoznaje, mjeri i uspoređuje
troškove i posljedice primjene
zdravstvenih intervencija - terapijskih
odluka za pojedinca, zdravstveni KLINIČKO-
sistem i društvo HUMANISTIČKE EKONOMIKA
POSLJEDICE ZDRAVSTVA

- CILJ:
FARMAKOEKONOMIKA
Preraspodjela ograničenih sredstava,
ne “štednja”
INTERDISCIPLINARNI PRISTUP U FARMAKOEKONOMICI
FARMAKOEPIDEMIOLOGIJA

EKONOMIKA EPIDEMIOLOGIJA

TEORIJA
PRAVO
ODLUČIVANJA

FARMAKO
EKONOMIKA
BIOSTATISTIKA INFORMIRANJE

FARMACIJA MEDICINA

UPRAVLJANJE U
ZDRAVSTVU
 KAKO NAJBOLJE POMOĆI SVOM BOLESNIKU ?

• PRISTUP ZDRAVSTVENOG OSOBLJA ??

tradicionalni: ekonomska učinkovitost nevažna ili čak u neskladu s etičkim
načelima??

PRISTUP KOJI RAZMATRA UČINKOVITOST U LIJEČENJU POJEDINCA:

- terapijska intervencija nije uskraćena, ali se
vodi računa o trošku i učinkovitosti

- farmakoekonomika utvrđuje i kvantificira koristi i troškove

različitih oblika liječenja

PRISTUP KOJI RAZMATRA UČINKOVITOST U LIJEČENJU POPULACIJE

 VRSTE TROŠKOVA

• IZRAVNI: povezani s bolešću i intervencijom (lijekovi, med.

materijal, oprema, radno vrijeme osoblja)

• NEIZRAVNI: troškovi izvan zdravstvenog sistema

(izgubljeni prihodi zbog izostanka s posla bolesnika ili člana
obitelji)

• NEOPIPLJIVI: ne-ekonomska kategorija (bol, patnja)

TROŠAK NIJE ISTO ŠTO I CIJENA!

 HIJERARHIJSKA METODA RAZVRSTAVANJA
TROŠKOVA VEZANIH UZ PRIMJENU ANTIBIOTIKA:
• I REDA (nabava lijeka,ugovori,bonusi, rabati i sl)
• II REDA (priprema i davanje lijeka, potrošni materijal,
nadzor i sl.)
• III REDA (praćenje učinkovitosti, lab. pretrage, nužne
konsultacije i sl.)
• IV REDA (komplikacije vezane uz primjenu lijeka,
nuspojave i interakcije)
• V REDA – proizašli iz suboptimalne djelotvornosti (kasnije
postizanje terapijskih konc., razvoj rezistencije,
superinfekcija, spori ter. odgovor, pravni troškovi i sl.)
 FARMAKOEKONOMIKA
Shema: dileme donositelja odluka prilikom uvođenja novog lijeka

MANJI ISTI VEĆI

TROŠKOVI TROŠKOVI TROŠKOVI

LOŠIJI
ODBACI ODBACI ODBACI
ISHOD

ISTI
PRIHVATI RAZMOTRI ODBACI
ISHOD

BOLJI PRIHVATI PRIHVATI RAZMOTRI

ISHOD
PRIMJER UČINKA ZDRAVSTVENE INTERVENCIJE
(primjena inhalacijskih kortikosteroida u astmi)

zdravstveno zdravstveno
stanje I zdrav. intervencija stanje II

otežano poboljšanje
disanje inh. kortikosteroid disanja
 MODELIRANJE

• KLINIČKA ISPITIVANJA najčešće ne odgovaraju

zahtjevima farmakoekonomskih studija

• MODELIRANJE – simuliranje podataka dobivenih

kliničkim ispitivanjem
- omogućava prenošenje rezultata kliničkih studija
 VRSTE MODELA

• STATIČKI:
- STABLO ODLUKE (decision tree)
- MARKOVLJEV MODEL
najčešće korišteni, podrazumijevaju stalan broj oboljelih
nisu pogodni za farmakoek. studije zaraznih bolesti, preventivne
programe

• DINAMIČKI
 STABLO ODLUKE
uspjeh 89%
sulfometoksazol+
trimetoprim

neuspjeh 11%
liječenje akutnog
cistitisa

uspjeh 98%
nitrofurantoin

neuspjeh 2%

Stablo odluke u liječenju nekompliciranog cistitisa

 MARKOVLJEV MODEL
• Za modeliranje farmakoekonomskih ishoda
kroničnih bolesti u različitim stadijima (KOPB,
kardiovaskularne bolesti, šećernu bolest, maligne bolesti)
0.7
0.6
0.2
asimptomatsko
simptomatsko
stanje
stanje

1
0.1
0.4

smrt
 SMJERNICE ZA FARMAKOEKONOMSKE PROCJENE

- Mnoge države izdale su eksplicitne smjernice za

provođenje ekonomskih analiza lijekova

- Druge države traže farmakoekonomske analize za

nove lijekove prilikom registracije

- Objavljene su smjernice koje imaju za cilj da

pokažu kako se provode ekonomske procjene i
kako se provjerava njihova valjanost
 NETIPIČNI FARMAKOEKONOMSKI PARAMETRI

1. NUSPOJAVE LIJEKOVA - i ekonomske posljedice

- gentamicin nefrotoksičnost (1800 $ po bolesniku)

2. NESARADNJA BOLESNIKA
(NON- COMPLIANCE)
11,4% svih hospitalizacija u SAD-u (1500 $ po bolesniku)

- gubitak produktivnosti
 POLAZIŠTA FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE

• Za praktičnu primjenu farmakoekonomike ključno je STAJALIŠTE s

kojeg se provodi analiza:

- PERSPEKTIVA DRUŠTVA (često stav vlade ili ministarstva zdravstva)

- ZDRAVSTVENE VLASTI - KORISNICI ZDRAVSTVENE USLUGE
- DAVATELJI ZDRAVSTVENE USLUGE
- FARMACEUTSKA INDUSTRIJA

- U svim FE procjenama potrebno je navesti iz koje perspektive se

provode procjene
 KO KORISTI FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE ?

• UPRAVA BOLNICA
- koje lijekove uključiti u tzv. pozitivnu listu?
- koji je najbolji sistem raspodjele lijekova?
• FARMACEUTSKE KOMPANIJE
- koji lijek razvijati?
- da li nastaviti s kliničkim ispitivanjem?
- kolika je korist od novog lijeka?
• VLADA – RESORNO MINISTARSTVO
- koji lijek uključiti na nacionalnu listu?- nacionalna politika lijekova
- kakvu preraspodjelu limitiranih sredstava?
• ISTRAŽIVAČI
- sve navedeno
- kako poboljšati vjerodostojnost i upotrebljivost FE analiza?
 PPOPISIVANJE I POTROŠNJA LIJEKOVA
• Veliki dio troškova otpada na lijekove
- godišnji porast potrošnje lijekova 7 %
- važna procjena postojećeg stanja u domenu potrošnje
- potrošnja (prodaja, distribucija, propisivanje i konzumiranje)
- zdr stanje populacije, promjena morbiditeta, stepen
racionalnosti upotrebe lijekova, analiza kakvoće lijekova,
FT tradicije i potrošnje ta farmakoterapiju na lokalnoj,
nacionalnoj i međunarodnoj tradiciji

- Takva analiza nas usmjerava prema AKTIVNOSTIMA koje

je potrebno preduzeti kako bi se NERACIONALNOST i
ZLOUPOTREBA smanjili
 Definicije važnih pojmova
• Ekonomija – nauka o tome kako društvo odlučuje šta će
proizvoditi, kako će to činiti i za koga.
• Zdravstvena ekonomija – je ekonomija primenjena na
zdravstvo. Ona tretira zdravstvene usluge kao i ostale
usluge na tržištu, uz uvažavanje specifičnosti.
• Ukupna vrijednost svih resursa koji se utroše u proizvodnji
robe ili usluge predstavlja njihove troškove (engl. cost).
• Cijena je zbir troškova robe ili usluge plus profit (engl.
charge).
 FARMAKOEKONOMIJA
DOMEN I ZNAČAJ

• Farmakoekonomija je naučna disciplina koja,

primjenom ekonomskog analitičkog
metoda, poredi ulaganja sa dobijenim ishodima na
polju zdravstvenih usluga.

Njen cilj je najracionalnija moguća raspodjela

raspoloživih resursa u zdravstvu.
 Historijat :

• Tokom 60-tih godina u razvijenim društvima prvi put

primijećen trend da svake godine sve veći dio bruto
nacionalnog dohodka se troši na zdravstvenu zaštitu
stanovništva...

• Tada se javljaju prva sistematska istraživanja

potrošnje sredstava i broja pruženih usluga u velikim
kliničkim centrima.
 Klasifikacija troškova u zdravstvu
• 1. Troškovi zdravstvene zaštite
Oni padaju na teret same zdravstvene službe i njenih
institucija i dijele se na dvije podgrupe :
- Varijabilne ( nabavka lijekova i potrošnog sanitetskog
materjala
- Fiksne ( grupa rashoda koji ne zavise od broja liječenih
pacijenata – izgradnja objekata, ulaganje u opremu i
održavanje, plate zaposlenih )
• 2. Nemjerljivi troškovi
Ovdje spadaju gubici koje je teško finansijski izraziti kao što su
psihičke patnje pacijenta ili vrijeme rada dobrovoljno
angažovanih humanitarnih radnika.
• 3. Ostali rashodi
Oni spadaju van domena zdravstvene službe, na primjer
troškovi koje snosi sam pacijent, ulaganja u rad socijalnih
službi, gubitak produktivnosti i apsentizam oboljelog člana
društva i drugo.
 Analitički okvir

• Kliničke studije (“clinical trials”)

– “Run the study and collect the data”
• Farmakoekonomske analize
– “Collect the data and run the study”
• Matematičko modeliranje
– “Go beyond the study results”
 A. Kliničke studije - klinički i
ekonomski parametri
• neposredno praćenje kliničkog ishoda u korelaciji sa
troškovima ostvarenim tokom studije
• ograničen uzorak populacije ispitanika (selekcija
bolesnika)
• ograničeni vremenski period (nedelje, meseci, rijetko
godine)
• metodološki pristup uglavnom slijedi postulate
randomiziranih kontrolisanih studija (RCT)
 B. Farmakoekonomske analize - u
užem smislu
• do kliničkih i ekonomskih podataka se dolazi posredno,
korišćenjem već postojećih resursa: jedna, više ili sve
dostupne publikovane studije
• baze podataka medicinskih ustanova, fondova zdravstenog
osiguranja ili statističkih zavoda
• šira (organizacija, grad, region) ili čitava populacija ispitanika
(nacionalni nivo)
• širi vremenski period (zdravstveni program ili investicioni
ciklus)
• sistematska i kritička analiza svih izvornih podataka
("technology appraisal")
 Matematičko modeliranje
• Vremenska (npr. životni vijek) ili prostorna (npr. cijela
nacija) ekstrapolacija rezultata
• Odredjivanje granica povjerenja dobijenih rezultata
(korekcija nesigurnost bazičnih podataka)
• Sprovodi se nadgradnjom jednog od prethodna dva
pristupa matematičkim postupcima
– Decision analysis
– Markov model
– Monte Carlo model
Primjer grananja stabla kliničke odluke –
modeliranja u ekonomiji
OSOBINE EKONOMSKE PROJCENE ZDRAVSTVENE
PROCEDURE
(prevencija,dijagnostika,terapija,rehabilitacija)

Da li su upoređene Da li su troškovi (ulaganja) i rezultati (ishodi)

dvije ili više alternativa ispitani?
alternativa?
DA NE
1. Parcijalna evaluacija: 2. Parcijalna evaluacija:
4Samo troškovi Opis troškova i ishoda
rada samo jednog
NE 4Samo rezultati
programa ili aktivnosti

3. Parcijalna evaluacija: 4. Potpuna evaluacija:

4 Evaluacija samo Analiza minim. troškova
uspješnosti rada Analiza troškovi-efekat
DA alternativnih programa
Analiza troškovi-korist
4Evaluaicja samo troškova
alternativnih programa Analiza troškovi-dobit

72
KOMPONENTE EKONOMSKE PROCENE

PROGRAM
Poboljšanje zdravlja
Resursi ZDRAVSTVENE
(rezultati)
ZAŠTITE

Troškovi: Efekti: Koristi: Dobiti:

•Direktni na zdravlje Efekti na Ekonomska:
•Indirektni izraženi u zdravlje •direktna,
•Skriveni fizičkim izraženi u •indirektna,
jedinicama kvalitetnim •skrivena
godinama U novčanim
života jedinicama
(QALY)

73
 Osnovni tipovi ekonomske analize
primenjene na zdravstveni sektor :
• 1. “Cost-of-illness” ili analiza troškovi same
bolesti

• 2. “Cost / minimization” , analiza minimizacije troškova

• 3. “Cost / effectiveness” , analiza troškovi / efekat

• 4. “Cost / benefit” ili analiza troškovi / dobit

• 5. “Cost / utility” , analiza troškovi / korisnost

 Kriterijumi potpunosti ekonomske analize
su :

• A) Da li se razmatraju dvije ili više alternativa ?

• B) Da li su troškovi i posljedice uzeti u obzir za

svaku od mogućnosti ?
 Perspektiva
• Rezultati farmakoekonomske analize mogu
jako varirati u zavisnosti od tačke gledišta. Npr.
fondu zdravstvenog osiguranja neće
odgovarati upotreba vrlo skupog lijeka koji će
potpuno oporaviti pacijenta, ali društvu kao
cjelini hoće, jer se smanjuju troškovi njegove
njege i izdržavanja.
• Tri osnovne perspektive: institucionalna,
društvena i individualna
 1. Analiza troškovi bolesti
• Ona predstavlja vid istraživanja u kome se na osnovu epidemioloških
parametara o datoj bolesti i poznavanja potražnje i cijene zdravstvenih
usluga oboljelim građanima, vrjednuje finansijsko opterećenje koje ta
bolest predstavlja za društvo.

• Primjer je anketa sprovedena 1989 u SAD vezano za peptički ulkus. Uzeti

su u obzir ne samo direktni troškovi liječenja i bolničke njege nego i
indirektni troškovi apsentizma i smanjene radne sposobnosti zaposlenih
koji boluju od ove bolesti.
Godišnji nacionalni troškovi ove bolesti iznijeli su nevjerovatnih 5.65
milijardi dolara.
( Sonnenberg , Everhart , 1997 )
 . Analiza minimizacije troškova
• Porede se vise alternativa pri čemu je za sve njih ishod od interesa zajednički i
postiže se svakom od alternativa. Time je moguće posmatrati samo finansijsku
stranu problema i izabrati najjeftinije rješenje.

• Kao primjer navodimo studiju univerziteta u Majamiju izvođenu pri

univerzitetskoj bolnici. Sve dijagnoze prisutne na klinici su svrstane u četiri
kategorije onako kako to čine osiguravajuća društva :
- pacijenti kojima sve troškove plaća socijalno kao ugroženim,
- pacijenti koji snose dio troškova,
- komercijalna grupa,
- oni koji sami plaćaju sve zdravstvene usluge.
Zatim su praćeni, na ogromnom broju pacijenata, bez obzira na razlog
hospitalizacije, promena tokom vremena :
- cijene prijema u bolnicu,
- cijene bolničkog dana.
Analiza je pokazala da, ako bolnica može da kontroliše prosječnu dužinu
boravka na klinici na određenom nivou, moguća je minimizacija tj smanjenje
troškova. Naime, godišnje se pruža veći broj usluga većem broju pacijenata,
skraćenjem prosječnog boravka na klinici. Istovremeno cijena koštanja prijema i
bolničkog dana je pala za oko 10%
( Suthummanon 2004.)
 3. Analiza troškovi / efekat

• Glavni ishod od interesa je zajednički svim alternativama ali različiti

programi imaju različit stepen uspjeha u postizanju ovog zajedničkog
ishoda. Tako se porede zdravstvena poboljšanja sa potrebnim ulaganjima
medju konkurentnim terapijskim protokolima.

• Primjer je studija o opštem skriningu na HIV trudnica na teritoriji Londona,

grupe holandskih autora.
Način na koji su je izveli je sljedeći :
Program A – skrining se ne radi,
Program B – skrining se radi .
Program A – podrazumijeva troškove X,
Program B – troškovi Y.

Posledice sprovodjenja A su M,
Posledice sprovodjenja B su N.
 3. Analiza troškovi / efekat

Posledice sprovodjenja A su M,
Posledice sprovodjenja B su N.
Pod posljedicama se podrazumijeva produženje godina života majke
antiretroviralnom terapijom kao i smanjen procenat transmisivnosti
na plod i rađanja HIV pozitivnih beba postignut preventivnim
mjerama u trudnoći, na porođaju i tokom dojenja.
Poređenjem indeksa X/M i Y/N dobijamo razliku između protokola
A i B u smislu dobijenih godina života i smanjenom broju rođene HIV
pozitivne dece.
Ušteda društvenih sredstava za negu HIV inficirane djece čiji je
očekivani životni vijek kratak, dokazano je da je veća od potrebnih
ulaganja za sprovođenje opšteg skrininga trudnica u populaciji sa
visokom prevalencom bolesti. Rezultat je jasno u prilog opcije B.
Ovo je najčešći tip farmakoekonomske analize.
 3. Analiza troškovi / efekat
– Prevazilazi problem različite terapijske efikasnosti ili
bezbijednosti dva lijeka
– Troškovi se porede sa jednim ili više kliničkih ishoda,
zajedničkih za sve ispitivane grupe:
• produženje godina života
• broj preveniranih slučajeva bolesti
• broj izliječenih
• broj neželjenih dejstava
• broj dana bez simptoma
– efikasnost bolja a troškovi veći (najčešće)
• odnos rastućih troškova za istu efikasnost (“Incremental
Cost-Effectiveness ratio")
ICE=(Ca-Cb) : (Ba-Bb)
Ca i Cb: troškovi (“cost”) liječenja a i b
Ba i Bb: koristi (“benefit”) liječenja a i b
 4. Analiza troškovi / dobit

• Kod ovog tipa se ishodi od interesa razlikuju.

• Kao sredstvo njihovog poređenja uzet je novac

• Pri tome se, po postupku osiguravajućih društava,

zdravstveni i psihološki parametri vrjednuju
finansijski.
To čini ovaj pristup egzaktnijim od ostalih ali
neprimjenljivim u mnogim slučajevima.
 4. Analiza troškovi / dobit

• Kao oblik ove studije navodimo cost – benefit studiju

sprovedenu u Liverpulu na populaciji osoba starijih od 65 do 74
godina života, na vakcinaciju protiv virusa influence pri čemu
pacijenti nisu imali značajnije prateće bolesti.

vrlo važno - studija je bila kontrolisana tj jedan dio posmatrane

populacije je primao placebo.
Grupa ljekara je pratila javljanje vakcinisanih zbog influence,
sindroma sličnog gripu ( postvakcinalna bolest ) ili atipične
pneumonije. Pored toga mjerene su promjene kvaliteta života
uslovljene vakcinacijom.
 4. Analiza troškovi / dobit

Interesantno je da nije primijećena statistički značajna razlika

između kontolne i eksperimentalne grupe u posmatranim
ishodima.

Dakle, analiza je pokazala da vakcinacija na influencu kod zdravih,

starijih osoba nije donijela sniženje troškova odnosno uštedu
sredstava koja bi bila potrošene na hospitalno liječenje oboljelih
ukoliko ne bi bili zaštićeni.

Zaključak –
potrebno selektivnije primjenjivanje ove vakcinacije kod posebno
ugroženih kategorija stanovništva. ( Allsup 2003.)
 5. Analiza troškovi / korisnost

• Kod ovih ispitivanja se ishodi od interesa različitih

medicinskih procedura razlikuju.

Osnov poređenja je doprinos date procedure porastu kvaliteta

života pacijenta.

Mjerenje kvaliteta života se prepušta ocjeni pacijenta, a na

osnovu originalne Flanaganove Skale kvaliteta života

“Korisnost” se izražava najčešće dobijenim godinama života

koje su korigovane za kvalitet *Quality Adjusted Life Years).
 5. Analiza troškovi / korisnost

• Indikativan primjer je studija ovog tipa o liječenju depresije,

(grupe američkih autora iz 2004.)
• Ona razmatra odnos potrebnih ulaganja u farmakološko i
psihoterapijsko liječenje depresije prema ishodu, a to je
kvantitet i kvalitet života.
• Dakle broj postignutih godina kvalitetnog života.
• Poznato je da se depresivne psihoze u visokom procentu
završavaju suicidom, kao što je poznat i ogroman uticaj
poremećaja afekta na kvalitet života.
Rezultati više studija depresije ovog tipa, kažu da je
farmakološki tretman jeftiniji od psihijatrijuskog računajući po
dobijenoj godini kvalitetnog života.
Isto tako otkriveno je da depresija po indeksu troškovi /
korisnost spada u rang ostalih čestih medicinskih problema
nepsihološke prirode. ( Pirraglia 2004. )
 VREDNOVANJE TROŠKOVA I ISHODA
EKONOMSKIM METODAMA
Vrsta Vrjednovanje Identifikacija efekata Mjerenje efekata
studije troškova

ANALIZA Novčane Pretpostavka da su Ne postoji

MINIMIZACIJE jedinice jednaki
TROŠKOVA
ANALIZA Novčane Pojedinačni, zajednički Prirodne jedinice-
ODNOSA jedinice za alternative ali spašene godine šivota,
TROŠKOVA I različitog stepena mmHG, uštede u
EFEKATA danima bolovanjaa
ANALIZA Novčane Pojedinačni ili Kvalitetne godine
ODNOSA jedinice višestruki, zajednički za života ili QALY
TROŠKOVA I alternative
KORISTI
ANALIZA Novčane Pojednačni ili višestruki, Novčane jedinice-
ODNOSA jedinice ne moraju biti nacionalna valuta ili
TROŠKOVA I zajednički za alternative USA$ za
DOBITI međunarodna87
 Još neki metodološki primjeri...
Analiza minimizacije troškova :
kućna njega i liječenje psihijatrijskih
bolesnika ili
intervencije u maloj hirurgiji – hernija
i hemoroidi
Analiza odnosa troškova i efekata:
Školski primjer je za koliko godina je
produžen život bolesnicima sa
hronićnom bubrežnom
insificijencijom ako se poredi
dijaliza i transplantacija
Troškovi po jedinici efekta, ili
Efekti po jedinici troškova
Analiza odnosa troškova i
koristi:
Blizanci identični - slikar i operski
pjevač i obojica su polomila
desnu ruku (socijalna korist se
vrjednuje)
Analiza odnosa troškova i
dobiti –
razmatra pojeidnačne ili
višestruke efekte koji nisu
zajednički za oba programa
88
 Dobra farmakoekonomska studija

• jednostavni model
• transparentno prezentiranje rezultata
• eksplicitno prezentiranje kvaliteta izvornih podataka
• adekvatna analiza senzitivnosti
• komparabilna sa drugim sličnim studijama
 Rezultati
• Podsetićemo se da se rezultati FE studija od jedne do druge
regije ili nacionalne ekonomije značajno razlikuju.

• Neki od uzroka su :

- različiti sistemi obračuna rashoda

- različiti sistemi refundiranja troškova
- stepen razvijenosti datog društva
- veličina uzorka i primijenjeni metod statističke analize
- varijacije u algoritmima ljekarske prakse
 Zaključak
• Metodologija zdravstveno-ekonomskih studija postaje sve
egzaktnija i objektivnija, a rezultati očigledni.

• Naš sistem zdravstvene zaštite i uopšte uslužni sektor privrede

mijenja se ka tržišnoj orjentaciji.

• Nameće se potreba za sprovođenjem obimnih kliničkih

istraživanja u našim centrima.

• Razlog je jednostavan :
Optimalna raspodela zdravstvenog budžeta u cilju pružanja
što većeg broja kvalitetnih usluga koje su dokazale svoju
opravdanost.
Praćenje potrošnje lijekova važno je zbog analize
aktualne FT kroz aspekte:

- djelotvornosti
- kvaliteta
- troškova lijekova

- Metodologija mjerenja potrošnje lijekova

podrazumijeva

DEFINIRANU DNEVNU DOZU (DDD)

DEFINIRANA DNEVNA DOZA
Defined Daily Dose – DDD

Odgovorno utvrđena količina lijeka koja se

najčešće koristi za najčešću indikaciju
-Prosječna dnevna doza održavane terapije za
lijek propisan odrasloj osobi za posmatranu
indikaciju prema ATC/DDD

-Omogućava mjerenje izloženosti izabrane

populacije određenim lijekovima.
Učinkovitost FT ocjenjuje se na osnovu dokaza
kliničkih ispitivanja i iskustava, kao i na temelju
dokazane DOBRE KLINIČKE PRAKSE (GCP)

Potrebno odbori za evaluaciju FT

Politika cijena lijekova mora osigurati

dostupnost lijekova svim bolesnicima
Neracionalno propisivanje lijekova u zemljama u
traziciji predstavlja veliki problem

-Učestalost komplikacija zbog neodgovarajuće

terapije

- Ne postoji univerzalna metodologija praćenja

potrošnje lijekova

- Analiza potrošnje lijekova praćena u DDD

jedinicama omogućava usporedbu stvarne
upotrebe lijekova s obzirom na:
- broj stanovnika, - broj bolesnika,
- broj dana liječenja u bolnici
Ako se nađu značajne razlike,
moguće je detaljno analizirati:

- Jesu li to pokazatelji razlike u težini bolesti

- razlike u terapijskim doktrinama
- parastručni faktori kao lobiranje proizvođača
lijekova
Je li povećanje troškova za lijekove opravdano?

Prije 3 god. istaraživači na Projektu HOPE

objavili studiju – lijekovi najbrže rastući dio
zdr potrošnje

Uzroci porasta potrošnje lijekova:

- Novi lijekovi – znače novu i bolju FT
- Nova naučna dostignuća pridonose boljoj
praksi, bržem otkrivanju novih bolesnika
i time povećavaju broj liječenih
Povećano propisivanje lijekova je posljedica:

1. Povećane prevalence otkrivenih i liječenih

bolesnika
1. Demografkog pomaka prema starijim dobnim
skupinama (porast chr bolesnika i onih sa multiplim
bolestima)
1. Nove kombinacije lijekova
2. Uvođenje novih lijekova u standardne sheme
liječenja (zbog bolje učinkovitosti ili manje
nuspojava)
3. Inflacije – cijene lijekova rastu mada su
desetljećima na tržištu
Uticaj cijene lijekova i volumena
na porast propisivanja pojedinih skupina lijekova

TERAPIJSKA UKUPNI PROMJENA PROMJENA

SKUPINA PORAST CIJENA/DAN VOLUMENA/BOLESNIK
Antidijabetici 90 % 29 % 73 %

Antilipemici 80 % 26 % 54 %

Hormonalna 200 % 42 % 157 %

nadoknada

Astma 94 % 17 % 77 %
Nadzor cijene lijekova

Svaka država ima sistem zdravstvene i socijalne

sigurnosti primjeren vlastitom povjesnom i
političkom naslijeđu i finansijskim mogućnostima

Zato su nacionalna politika lijekova

i politike cijena različiti

Cilj:
- Uravnotežiti troškove nabave lijekova
(proizvođači, veledrogerije, apoteke)
- Troškove potreba (propisivači, bolesnici)
Primjenjuju se različite metodologije međunarodne
usporedbe, referentne cijene,
limiti potrošnje, sporazumi o povratu
prekoračenja profita, FE analize, generička
politika, fiksirane marže, participacija troškova

Od svih nabrojenih mjera,

različite kontrole lijekova u raznim državama EU
Od svih nabrojenih mjera, različite su kontrole lijekova u
raznim državama EU

- 14 država selekcionira lijekove za listu zdr osuguranja

- 16 država koristi međunarodne usporedbe
- 12 ograničana maržu veleprodaje
- 17 bolesnici participiraju u trškovima
- samo 3 države kontroliraju cijene lijekova u slobodnoj
prodaji
- Samo 3 nadziru promociju lijekova
BiH često primjenjuje:

- metode međunarodne usporedbe

- selekciju pri ulazu na Listu lijekova
- ograničavanje marže veleprodaje
- neku vrstu limitirajućeg propisivačkog budžeta
(ograničen broj recepata po bolesniku)
- participiranje bolesnika u troškovima

Najnovija politika ZZO proklamira:

- Kontrolu propisivanja
- Smanjenje cijena generičkih lijekova
- Recikliranje liste lijekova
 Objašnjenje izraza

Contingent valuation (VREDNOVANJE

EVENTUALNOSTI)
Metoda za procjenu troškova nekog programa.
Pojam obuhvata tehnike kao što su:
spremnost za plaćanje i spremnost za prihvatanje

Discounting (DISKONTIRANJE,
ODRAČUNAVANJE)
Tehnika koja omogućava izračunavanje troškova
(ulaznih vrijednosti) i posljedica (koristi) koje se
pojavljuju u budućnosti.
Diskontiranje podrazumijeva spremnost
pojedinca da se odrekne dijela koristi ako ih
može ostvariti odmah umjesto u budućnosti
Efficiency (UČINKOVITOST)
Optimalna upotreba raspoloživih sredstava

Allocative efficiency (UČINKOVITOST

RASPODJELE SREDSTAVA)
Vrjednovanje konkurentskuh programa i procjene u
kojoj mjeri oni zadovoljavaju ciljeve

Tehnical efficiency (TEHNIČKA UČINKOVITOST)

Procjena najboljeg načina za ostvarenje određenog
cilja

Equity (PRAVEDNOST)
Pravedna raspodjela sredstava ili koristi
Marginal analysis (MARGINALNA ANALIZA)
Proces koji proučava učinke malih promjena
postojećeg uzorka trošenja zdravstvenog proračuna

Sensitivity analysis (ANALIZA OSJETLJIVOSTI)

Tehnika koja ponovno uspoređuje ulazne vrijednosti
i posljedice variranjem pretpostavki
na kojima se temelje procjene.
Ova analiza, na taj način, testira
održivost zaključaka variranjem onih stavki oko kojih
postoji neizvjesnost
Utility (KORIST, PROBITAK)
opisuje zadovoljstvo pojedinca kada dobije
određenu zdr uslugu.
Probitak je vrijednost na ljestvici
između 1 i 0.

Probitak se mjeri
metodom ustupak za ustupak,
ili metodom standardnog rizika
 SADRŽAJ I METODE FARMAKOEKONOMIKE

• CILJEVI FE ANALIZE
- POBOLJŠANJE INDIVIDUALNOG I JAVNOG ZDRAVSTA
(boljim donošenjem odluka i određivanjem relativnih
vrijednosti alternativnih terapija)
- FE pristup razvoja strategijeb mora uključivati analizu
podataka iz različitih izvora
SADRŽAJ I METODE FARMAKOEKONOMIKE

• EFIKASAN FE PRISTUP često se u analizama

bavi lijekovina visoke cijene (KV i GI poremećaji,
depresija, DM)
velikom volumenom upotrebe (migrena, astma,
alergija)
SADRŽAJ I METODE FARMAKOEKONOMIKE

• FE ANALIZE
koriste se u slučajevima kada postoji znatno odstupanje:
• U strukturi i
• volumenu propisivanja i upoterbe lijekova
UPOTREBA FARMAKOEKONOMIKE
ZA RAZVOJ STRATEŠKIH SMJERNICA

• GLAVNI CILJ FE ANALIZE I PRINCIPA

je da razviju naučnu metodologiju kvantificiranja troška i
učinka ( ekonomskih i kliničkih rezultata različitih terapija)
TEMELJNI KRITERIJI
U VREDNOVANJU KVALITETA LIJEKA
UPOTREBA FARMAKOEKONOMIKE
ZA RAZVOJ STRATEŠKIH SMJERNICA

• TEMELJNI KRITERIJI U VREDNOVANJU KVALITETA LIJEKA

trebali bi biti:
- ekonomski
- klinički
- humanistički (kvalitet života, funkcioniranje
bolesnika i zadovoljstvo njegom)
CILJ – osigurati najmanji trošak za željeni rezultat
UPOTREBA FARMAKOEKONOMIKE
ZA RAZVOJ STRATEŠKIH SMJERNICA

• KLINIČKI ISHOD može biti:

niža TA, smanjenje broja ICV i srčanih napada
ekonomski ishodi bi kvantificirali bilo koji trošak
farmaceutski ili medicinski (izbjegnut ili smanjen
nekom intervencijom)
humanistički ishod obuhvatio bi kvalitet života, dulje
očekivano trajanje života ili bolesnikovo zadovoljstvo
UPOTREBA FARMAKOEKONOMIKE
ZA RAZVOJ STRATEŠKIH SMJERNICA

• Nakon brižljive analize podataka, sljedeći korak je

IZRAČUNAVANJE TROŠKA PO POSTIGNUTOM KLINIČKOM
ISHODU
(spriječeni sekundarni srčani napadi u godini)
i usporedba sa različitim vrstama liječenja
kako bi se utvrdila vrijednost za plaćeni trošak
UPOTREBA FARMAKOEKONOMIKE
ZA RAZVOJ STRATEŠKIH SMJERNICA

Brižljiva FE analiza može utvrditi

• trošak po liječenom bolesniku
• trošak po postignutom kliničkom ishodu
• trošak po dobivenoj godini života
(ili trošak po dobovenoj godini života usklađeno s
kvalitetom života)
• trošak po izbjegnutom incidentu
PRIMJER FARMAKOEKONOMIKE ANALIZE:
troškovi liječenja astme
strategija lijekova visoke potrošnje
• opterećenje astmom na svakodnevni život
• na sistem zdr. zaštite, i
• na terapiju koja se sprovodi

Astma znatno utiče na dnevni život bolesnika dnevnim i

noćnim simptomima i ograničavanjim dnevnih aktivnosti.
Astma uzrokuje ljudske i posredne ekonomske troškove
PRIMJER FARMAKOEKONOMIKE ANALIZE:
troškovi liječenja astme

Slabo kontrolirana astma opterećuje sistem zdr. zaštite

povećanjem sveukupnih direktnih med. troškova

Organizacija zdr. zaštite upućuje na ovisnost o zaštiti

orjentiranoj više na kriznu nego na trajnu ambulantnu
zaštitu.
Tokom 6 mj. više od polovine bolesnika barem 1 x
posjeti specijalistu; 1/3 odjel za hitna stanja;
> 10 % zahtijeva hospitalizaciju
PRIMJER FARMAKOEKONOMIKE ANALIZE:
troškovi liječenja astme

U poređenju sa nacionalnim smjernicama

- premalo se koriste sredstva za dugotrajno suzbijanje

- prekomjerno se koriste sredstva za olakšavanje simptoma
DOSADAŠNJI PRISTUP DA SE SVAKI LIJEK
KOJI MOŽE POBOLJŠATI ZDRAVLJE
TREBA PROPISATI I DATI BOLESNIKU
BEZ OBZIRA NA CIJENU LIJEKA
(JER ZDRAVLJE NEMA CIJENU),
NAPUŠTA SE U MNOGIM RAZVIJENIM
ZEMLJAMA ZBOG NEDOSTATKA SREDSTAVA
ZA ISPUNJENJE SVIH ŽELJA I POTREBA
GRAĐANA U ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI.
NAJNOVIJI LIJEKOVI SU MEĐU PRAKTIČARIMA
TRETIRANI KAO NAJBOLJI, PA IH TREBA DAVATI
ODMAH ČIM DOĐU U PROMET .
MEĐUTIM,
NAJNOVIJI LIJEKOVI SU I SKUPLJI LIJEKOVI
ŠTO JE OPTEREĆENJE ZA FONDOVE
ZDRAVSTVA KOJI SU INAČE NEDOSTATNI.

STOGA SE POČELO, U NEKIM RAZVIJENIM

ZEMLJAMA, RAZMIŠLJATI I O EKONOMICI U
FARMAKOTERAPIJI
PA SE JE RAZVILA NOVA FARMACEUTSKA
DISCIPLINA FARMAKOEKONOMIKA
ODLUKU O TOME DA LI ĆE LIJEK DOĆI NA LISTU LIJEKOVA
ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
ILI NA BOLNIČKU LISTU MORAMO TEMELJITI NA VRIJEDNOSTI
KOJU DOBIJEMO ZA ULOŽENI NOVAC (VALUE FOR MONEY).
POTREBNO JE ODVAGATI KORIST LIJEKA PREMA NJEGOVOJ CIJENI.

ZA ODLUKU O STAVLJANJU LIJEKA NA LISTU RADIMO TZV.

FARMAKOEKONOMSKU ANALIZU
KOJA SE DANAS RADI U NEKIM ZEMLJAMA I U SVRHU REGISTRACIJE
LIJEKA (FINSKA , V. BRITANIJA, NJEMAČKA, ŠVICARSKA).
POMOĆ FARMAKOEKONOMIKE
NASTOJIMO ISKORISTITI OGRANIČENA SREDSTVA NA
NAJBOLJI NAČIN, ODNOSNO TAKO DA SE DOBIJE
NAJVEĆA KORIST U ODNOSU NA UTROŠENA
SREDSTVA

FARMAKOEKONOMIKA JE OD INTERESA ZA DRŽAVU,

ZDRAVSTVENO OSIGURAVAJUĆE DRUŠTVO,
FARMACEUTSKU INDUSTRIJU, BOLNICE I DRUGE
POSLODAVCE,
PA SE KROZ NOVU DISCIPLINU PRUŽAJU I NOVE
MOGUĆNOSTI RADA I ZAPOŠLJAVANJA DOKTORA I
FARMACEUTA KOJI SU OSPOSOBLJENI ZA
FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE U
MULTIDISCIPLINIRANOM TIMU.
 ELEMENTI FARMAKOEKONOMSKE PROCJENE SU :

A. TROŠKOVI

• DIREKTNI MEDICINSKI TROŠKOVI

(PLAĆE LIJEČNIKA I MEDICINSKIH SESTARA, LIJEKOVI, PRETRAGE, BOLNIČKO
LIJEČENJE);

• DIREKTNI NE-MEDICINSKI TROŠKOVI

(PRIJEVOZ);

• INDIREKTNI TROŠKOVI
• (DANI BOLOVANJA, SMANJENA PRODUKTVINOST ZBOG BOLESTI ILI
INVALIDITETA);

• NEVIDLJIVI (BOL, PATNJA)

 B. ISHOD ILI KORIST: .

• EKONOMSKI (TROŠKOVI);

• KLINIČKI
(SMRTNOST, TLAK U HIPERTENZIJI, BROJ IZLIJEČENIH
BOLESNIKA , BROJ PONOVNIH OBOLJENJA ITD.);

• HUMANISTIČKI
(KVALITETA ŽIVOTA, BOLESNIKOVO STANJE).
 ČETIRI GLAVNA TIPA FARMAKOEKONOMSKE
ANALIZE :

• 1. ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKA (AMT)

(COST MINIMIZATION ANALYSIS - CMA);

• 2. ANALIZA TROŠKA I UČINKA (ATU) (COST

EFFECTIVENESS ANALYSIS - CEA);

• 3. ANALIZA TROŠKA I KORISTI (ATK)

(COST BENEFIT ANALYSIS - CBA);

• 4. ANALIZA TROŠKA I DOBITI (ATD)

(COST UTILITY ANALYSIS - CUA).
1. ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKOVA

USPOREĐUJE DVA ILI VIŠE LIJEKOVA KOJI IMAJU ISTI

TERAPIJSKI ISHOD I RAZLIČITE
CIJENE .
USPOREĐUJEMO TERAPIJSKE TROŠKOVE I TRAŽIMO
ODGOVOR NA PITNJE:

S KOJIM LIJEKOM JE TERAPIJA JEFTINIJA?

 TROŠKOVI TERAPIJE
VRSTE TROŠKA LIJEK A LIJEK B
LIJEK 250 350
PRIMJENA 75 0
NADZOR 75 25
NUSPOJAVE 100 25
UKUPNI TROŠAK 500 KM 400 KM
TERAPIJSKI ISHOD 90 % 90 %
REZULTAT: TROŠKOVI TERAPIJE S LIJEKOM A SU VEĆI
ZA 100 KM, NEGO S LIJEKOM B
• U ANALIZI TROŠKA I UČINKA USPOREĐUJEMO
TROŠKOVE ISKAZANE ZA
SVAKI LIJEK U NOVCU
TAKO DA ZA SVAKI LIJEK IZRAČUNAMO TROŠKOVE
TERAPIJE I PODIJELIMO SA IZMJERENIM UČINKOM
ISTOG LIJEKA
(BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA, BROJ SPRIJEČENIH
SRČANIH UDARA).

ČESTO SE KORISTI KOD NOVIH LIJEKOVA KOJE TEK

TREBA REGISTRIRATI
 TROŠKOVI TERAPIJE
VRSTE TROŠKA LIJEK A LIJEK B

LIJEK 300 400

PRIMJENA 50 0

NADZOR 50 0

NUSPOJAVE 100 0

UKUPNI TROŠAK 500 KM 400 KM

TERAPIJSKI ISHOD 90 % 90 %
-BROJ DOBIVENIH GOD ŽIVOTA 1,5 1,6
-ODNOS TROŠKA I UČINKA 500/1,5 400/1,6
= 333 KM PO = 250 KM PO
DOBIVENOJ GOD. DOBIVENOJ GOD.
ŽIVOTA ŽIVOTA
• U ANALIZI TROŠKA I KORISTI ,
KORISTE SE MJERE U NOVCU
KONAČNI REZULTAT SE ISKAZUJE U NOVČANOM
DOBITKU (ILI GUBITKU)
ILI KAO OMJER KORISTI I TROŠKA.

ONA ODGOVARA NA PITANJE:

• KOLIKI DIO DRUŠTVENOG PRORAČUNA TREBA
ULOŽITI U ODREĐENI TIP ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ILI
LIJEČENJA ODREĐENE BOLESTI ?
 TROŠKOVI TERAPIJE
VRSTE TROŠKA LIJEK A LIJEK B

LIJEK 300 400

PRIMJENA 50 0

NADZOR 50 0

NUSPOJAVE 100 0

UKUPNI TROŠAK 500 KM 400 KM

KORISTI:
-DANI NA POSLU 1000 1000
-DOBIVENI MJESECI ŽIVOTA 2000 3000
UKUPNO KORISTI 3000 KM 4000 KM
OMJER KORISTI I TROŠKA 3000/500 4000/400
=6:1 = 10 : 1
• ANALIZA TROŠKA I DOBITKA
OBUHVATA EVALUACIJU KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA
KORISTEĆI ZAJEDNIČKU JEDINICU.

• NAJČEŠĆA JEDINICA JE QALY (QUALITY ADJUSTED LIFE YEAR).

• IZRAČUNAVA SE PROCJENJUJUĆI UKUPAN BROJ DOBIVENIH
GODINA ŽIVOTA (POMOĆU LIJEKA) I VAGANJA SVAKE GODINE
OBZIROM NA KVALITET ŽIVOTA KORISTEĆI INDEKSE KVALITETA
ŽIVOTA (QUALITY OF LIFE INDEX = UTILITY),
KOJI MOGU BITI DOBIVENI MJERENJEM KVALITETA ŽIVOTA
BOLESNIKA (NJEGOVO FIZIČKO, SOCIJALNO, PSIHOLOŠKO I
EMOCIONALNO STANJE).
• PRIMJER I:

BOLESNIK ŽIVI 10 GODINA

S KVALITETOM ŽIVOTA 0.7
NA LJESTVICI OD 0 DO 1
(0=SMRT; 1=SAVRŠENO ZDRAVLJE). BROJ QALY-
a JE 7 (0.7x10).
 PRIMJER II: TROŠKOVI TERAPIJE
TROŠKOVI LIJEK A LIJEK B
LIJEK 300 400
PRIMJENA 50 0
NADZOR 50 0
NUSPOJAVE 100 0
UKUPNI TROŠAK 500 KM 400 KM
DOBICI:
-DODANE DODINE ŽIVOTA 1,5 1,6
-INDEKS KVALITETA ŽIVOTA 0,33 0,25
QALY-ja: 0,50 (1,5 x 0,33) 0,40 (1,6 x 0,25)
OMJER TROŠKA I DOBITKA: 500/0,5 400/0,4

= 1000 KM PO = 1000 KM PO
DOBIVENOJ DOBIVENOJ
KVALITETI ŽIVOTA KVALITETI ŽIVOTA U
U GODINI GODINI
• DRUGA JEDINICA ZA MJERENJE KORISTI JE
DALY (DISABILITY ADJUSTED LIFE YEARS).
KAO I QALY OBUHVATA KVANTITET I KVALITET ŽIVOTA. GLAVNA
RAZLIKA JE DA MJERI IZGUBLJENE GODINE ŽIVOTA ZBOG BOLESTI
ILI OZLJEDE.

• KAD SU KORISTI EKVIVALENTNE TADA JE ANALIZA MINIMIZIRANJA

TROŠKOVA REALNA
I TERAPIJA S NAJMANJIM TROŠKOVIMA JE ODABRANA.

• AKO JE JEDNA TERAPIJA JEFTINIJA I UČINKOVITIJA OD DRUGE,

TADA ĆE ONA BITI ODABRANA JER ĆE OSIGURATI VEĆU KORIST UZ
NIŽE TROŠKOVE.
MEĐUTIM, NAJČEŠĆE JE NEKA TERAPIJA KORISNIJA I SKUPLJA OD
ONE DRUGE (USPOREDNE).
 KLJUČNI FAKTORI FARMAKO-EKONOMSKE PROCJENE SU:

• ODABIR PRAVOG TIPA ANALIZE;

• KOME JE NAMIJENJENA ANALIZA

(BOLNICI, OSIGURAVAJUĆEM DRUŠTVU, FARMACEUTSKOJ
INDUSTRIJI, ZDRAVSTVENOJ USTANOVI) ?
OVISNO O NARUČITELJU, TROŠKOVI KOJI ULAZE U
ANALIZU mogu BITI RAZLIČITI.

NAJBOLJE SU ONE PROCJENE - ZA POTREBE DRŽAVE JER

UKLJUČUJU SVE TROŠKOVE;
 KLJUČNI FAKTORI FARMAKO-EKONOMSKE PROCJENE SU:

• KAO KOMPARATOR S KOJIM USPOREĐUJEMO NOVI LIJEK

TREBA BITI ODABRANA
NAJBOLJA MOGUĆA TERAPIJA U TOM TRENUTKU ZA
ODREĐENU BOLEST
 FARMAKOEKONOMIKA IMA I OGRANIČENJA

• 􀂃 NE MOŽE DATI ODGOVORE NA SVA PITANJA

VEZANA ZA ZDRAVSTVO I LIJEČENJE;

􀂃 NEKE KLINIČKE STUDIJE NE DAJU POTPUNI ODGOVOR NA KLINIČKI

ZNAČAJ ODREĐENE TERAPIJE;

• 􀂃 KAO DIO REGULATIVE ONA KAO ČETVRTA PREPREKA (PORED

SIGURNOSTI, UČINKOVITOSTI I KVALITETA) MOŽE BITI I PREDMET
POLITIČKE ODLUKE;

• MOŽE BITI PRIJETNJA UVOĐENJU NOVIH LJEKOVA

U TERAPIJU.
• POŠTUJUĆI KLJUČNE FAKTORE I OGRANIČENJA F-E
PROCJENE, TE MULTIDISCIPLINARNI NAUČNI PRISTUP
(EKONOMISTI, FARMACEUTI, LIJEČNICI, STATISTIČARI)
MOŽE SE KORISTITI FARMAKOEKONOMSKA ANALIZA
U ODLUČIVANJU NA MIKRO, MEZO I MAKRO RAZINI :
- U KONTROLI RASTA TROŠKOVA ZA LIJ
- UZ ISTODOBNO POBOLJŠANJE INDIKATORA
ZDRAVSTVENOG STANJA
- POVEĆANJE ZADOVOLJSTVA KORISNIKA
SISTEMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE.
 LITERATURA

• 1. R. FLEURENCE. AN INTRODUCTION TO HEALTH

ECONOMICS, THE PHARM. J. 271, 679-681(2003)

• 2. B. VRHOVAC (UR). FARMAKOTERAPIJSKI PRIRUČNIK,

MEDICINSKA NAKLADA, ZAGREB 2003.

• 3. M. Dickson, J. Hurst and S. Jacobzone. Survey of

Pharmacoeconomic Assessment Activity in Eleven Countries,
OECD Health Working Papers No.4
www.oecd.org/dataoecd/27/25/2955828.pdf
 Farmakoekonomika

Disciplina ekonomike zdravstva koja

• identificira,
• mjeri
• upoređuje
troškove i ishode farmaceutskih proizvoda
 FE treba odgovoriti na 2 pitanja:

• Da li je vrijednost određenog zdravstvenog

programa, intervencije ili lijeka veća u odnosu
na druge intervencije koje bi se mogle provesti
s raspoloživim proračunom (budžetom)?

• Da li je zdravstveni novac koji je uložen u

određeni program (lijek) mogao biti iskorišten
na drugačiji način?
 Različit pristup rješavanja zadataka u medicini i
ekonomici
• Zlatni standard kliničara u testiranju postavljene
hipoteze je prospektivna,
randomizirana,kontrolirana, klinička studija tj.
eksperimentalna potvrda hipoteze.

• Ekonomisti, najčešće koriste modele u kojima

koriste retrospektivne podatke iz različitih baza, a
isključivi cilj je statistička značajnost tj. za potvrdu
hipoteze koriste se uglavnom ne-eksperimentalno
oblikovane studije.
 Opravdanost farmakoekonomike
• Nevjerica kod zdravstvenih radnika:
– Kako djelovati etički ispravno?

• Bolesnik zahtijeva najnoviju terapiju za koje je

čuo
 Dosadašnja praksa
• Liječnici i drugo medicinsko osoblje u svom
klasičnom dosadašnjem obrazovanju nisu se
susretali s ekonomskim pitanjima

• Kako najbolje pomoći svom bolesniku?». Najčešći

odgovor sastojao se u primjeni najnovijeg (
«najboljeg») lijeka, bez obzira na cijenu.
 Stvarno stanje u zdravstvenom
sistemu
• U praksi zemalja koje imaju sistem zdravstvenog
osiguranja koji je utemeljen na određenom
ograničenom (državnom) proračunu uočila se
neučinkovitost takvog pristupa,
tj. zdravstvena zaštita nije kvalitetna, a ni
učinkovita kakva bi mogla biti sa zadanim
sredstvima.
 Opravdanost farmakoekonomike
• Zdravstvo nije uobičajeno tržište
• Liječnik odlučuje o tome kako potrošiti sredstva
za liječenje
• Zdravstveni fondovi:
– sve se dobije “besplatno”
– traži se “najbolje”
 Opravdanost farmakoekonomike
• U zdravstvu osjećaj da su resursi (novčani)
beskonačni, nelimitirajući
 Šta sada?
• Iako su finansijska sredstva «skrivena» u
fondovima (državna ili osiguravajućih
društava) treba u svih razvijati svijest o
realnim troškovima zdravstva
tj. da nije sve «besplatno» te posebno da
najnovije najskuplje ne znači I najbolje.
 TROŠKOVI
• Troškovi su jedan od osnovnih elemenata koji
se koriste u farmakoekonomskim procjenama.
• Trošak je moguće mjeriti u različitim oblicima
(vrijeme ili hrana), ali najčešće se izražava u
novčanim jedinicama odnosno trošak
predstavlja gubitak vrijednosti resursa izražen
u novčanim jedinicama.
 Direktni (izravni) troškovi
Troškovi izravno povezani uz bolest ili intervenciju
• Troškovi organizacije i rada unutar zdravstvene
organizacije/ jedinice (bolnice, odjela, ambulante i
sl.);
• Vrijeme zdravstvenih radnika;
• Bolnička oprema
• Izravni troškovi bolesnika (prijevoz i sl.);
• Sredstva koja se moraju upotrijebiti za liječenje
bolesti i ne mogu se koristiti drugačije.
 Neizravni troškovi:
• Troškovi neizravno povezani uz bolest ili
intervenciju;
• Izgubljeni resursi koje nije bilo moguće stvoriti
zbog bolesti – izostanak s posla bolesnika ili
izostanak članova obitelji;
• Troškovi koji se stvaraju izvan zdravstvenog
sektora, bolesnika ili njegove obitelji
 Neopipljivi troškovi
• Troškovi koje nije moguće izmjeriti
• Troškovi boli, patnje, straha, nelagodnosti
(«duševna bol»).
 Analiza troškovne učinkovitosti
• ICER – “Incremental Cost-Effectiveness Ratio”
• Pitanje:
– “Jesu li dodatne koristi od novog lijeka
vrijedne dodatnih troškova?”
 Inkrementni omjer cijene i učinkovitosti liječenja
(Incremental cost-effectiveness ratio,
ICER

• ICER opisuje koliko treba dodatno platiti ili investirati

za određenu dobrobit koja je dobivena novim lijekom
ili drugom zdravstvenom intervencijom.

• Ovim pristupom upoređujemo dosadašnje i novo

liječenje te troškove koji nastaju upotrebom nove
zdravstvene intervencije.
 Analiza troškovne učinkovitosti

ICER= ukupni troškovi (lijek B) – ukupni troškovi (lijek A) /

učinak (lijek B) – učinak (lijek A)
 ICER
• Svjetska banka sugerira da je zdravstvena
intervencija isplativa onda ako je ICER za
godinu produženog života manji od jednog
nacionalnog dohotka po glavi stanovnika
 TROŠKOVI

Kategorija troška Primjer

• Izravni medicinski troškovi Lab. Testovi; Lijekovi; Hospitalizacija

• Izravni ne-medicinski troškovi Transport

• Neizravni troškovi Dani izgubljeni na radnom mjestu;

Smanjena produktivnost

• Nevidljivi troškovi Bol; Patnja

 ISHODI

Kategorija ishoda Primjer

• Ekonomski ishod Troškovi

• Klinički ishod Mortalitet, broj relapsa, broj bolesnika bez

bolesti, broj godina preživljenja...

• Humanistički ishod Kvalitet života; Bolesnikovo zadovoljstvo,

Bolesnikovo stanje
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• Liječenje infarkta miokarda

• Do sada lijek “A”
• Sada novi lijek “B”
• Mjeren mortalitet nakon 30 dana u velikoj
randomiziranoj studiji u 100 bolesnika
Ograničen bolnički proračun (primjer)
• Ishod u 100 bolesnika:

– Placebo 15 smrtnih ishoda

– Lijek “A” 10 smrtnih ishoda
– Lijek “B” 7 smrtnih ishoda
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• Cijena lijeka po bolesniku:

– Lijek “A” 200 km

– Lijek “B” 1000 km
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• Da je budžet bolnice nelimitiran broj spašenih života

na 1000 liječenih bolesnika bio bi za:
– Lijek “A” 50 spašenih života
– Lijek “B” 80 spašenih života
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• Bolnički budžet je limitiran na 200 000 km za

trombolitičku terapiju!
– Lijekom “A” možemo liječiti 1000 bolesnika i
spasiti 50 života
– Lijekom “B” možemo liječiti 200 bolesnika i
spasiti 16 života
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• “Opportunity cost” znači ovdje 34 života!

 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• ICER za lijek “A” je 4000 km za spašeni život, a

ICER za lijek “B” je 12 500 km

• ICER za lijek “A” je 500 km za svaku godinu

produženog života, za lijek “B" je to 1562,50
km
 Ograničen bolnički proračun (primjer

• ICER lijek “A” vs. lijek “B” za 1000 bolesnika je

3333 km za svaku godinu produženog života
 Ograničen bolnički proračun (primjer)

• Najučinkovitiji lijek ne znači uvijek i troškovno

najučinkovitiji lijek (cost-effective )
• U ograničenom proračunu svakako treba
preporučiti dosadašnji lijek “A”
 Farmakoekonomiku trebaju:

• Farmaceutska industrija
– Već u fazi I i II kliničkih ispitivanja, ulazak na
tržište
• Agencije za lijekove
• Zdravstveni fondovi (državni i privatni):
– Lista lijekova!
• Bolnice i drugi zatvoreni zdravstveni sistemi
 Primjena ekonomske evaluacije - danas

• Nedovoljno znanje o primjeni i načinu

implementacije farmakoekonomskih analiza u
ljudi koji donose odluke o zdravstvu
 Primjena ekonomske evaluacije - danas

• Smjernice pojedinih zemalja – velike razlike u

pristupu
• Nedostatak transparentnosti pojedinih
farmakoekonomskih analiza, nedovoljno
objašnjene tehnike – čak i mnoge
neadekvatno upotrijebljene
 Primjena ekonomske evaluacije
- budućnost

• Internacionalna harmonizacija smjernica za

farmakoekonomsku evaluaciju
 Zaključak

• Samo FE-im pristupom planiranja u zdravstvu

mogu se zadovoljiti i etički i humanistički
principi, tako da svi mogu dobiti adekvatnu
zaštitu u okviru zadanih ograničenih
sredstava.
• Prema anatomsko-terapijsko-hemijskoj
klasifikaciji
(Anatomical Therapeutic Chemical - ATC)
lijekovi su klasificirani prema osnovnoj
terapijskoj namjeni glavne aktivne
komponente.
• svaka farmaceutska formulacija za
monokomponentne lijekove ima samo jedan
ATC kod.
• Lijekovi mogu imati više od jednog ATC koda,
kada se pojavljuju u više formulacija ili jačina
za različite terapijske svrhe.
ANATOMSKO A ANATOMICAL

TERAPIJSKO T THERAPEUTIC

HEMIJSKA C CHEMICAL
KLASIFIKACIJ CLASSIFICATI
A LIJEKOVA ON DRUGS
• šifra od sedam kombinacija slovno-brojčanih
znakova

• označavaju svaki internacionalni nezaštićeni

naziv (INN), odnosno kombinaciju lijekova.
• Tih sedam znakova predstavlja pet nivoa
anatomsko-terapijsko-hemijske klasifikacije
lijekova.
• Prvi nivo - označava se velikim slovom. Na tom
nivou lijekovi se svrstavaju u
14 osnovnih anatomskih grupa.

Anatomska grupa se određuje prema organu ili

sistemu u okviru kojeg lijek najviše ispoljava
svoje djelovanje.
• Drugi nivo je označen sa dva arapska broja, a
predstavlja glavnu terapijsku grupu kojoj lijek
pripada.
• Treći nivo je označen slovom, a predstavlja
terapijsko-farmakološku podgrupu.
• Četvrti nivo je označen slovom, a predstavlja
farmakološko-hemijsku podgrupu
• Peti nivo je označen sa posljednja dva arapska broja,
a predstavlja hemijsku supstancu, odnosno INN.
• N02AA01
• N nervni sistem
• (I nivo: anatomski)
• N02 analgetici
• (II nivo predstavljen sa 2 broja: glavna terapijska grupa)
• N02A opioidni analgetici
• (III nivo, slovo: terapijska podgrupa)
• N02AA prirodni alkaloidi opijuma
• (IV nivo, slovo: hemijsko-terapijska podgrupa)
• N02AA01 morfin
• (V nivo, posljednja dva arapska broja: hemijski,
generički)
A Lijekovi koji djeluju na digestivni sistem i metabolizam
B Lijekovi koji djeluju na krv i krvotvorne organe

C Lijekovi koji djeluju na kardiovaskularni sistem

D Lijekovi koji djeluju na kožu – dermatologici

G Lijekovi koji djeluju na urogenitalni sistem i spolni hormoni

H Sistemski hormonalni lijekovi izuzimajući spolne hormone

J Lijekovi za liječenje sistemskih infekcija – sistemski antiinfektivi

L Lijekovi za liječenje zloćudnih oboljenja – antineoplastici i imunosupresivi

M Lijekovi koji djeluju na koštano-mišićni sistem

N Lijekovi koji djeluju na centralni nervni sistem

P Lijekovi za liječenje infekcija uzrokovanih parazitima – antiparazitici

R Lijekovi koji djeluju na respiratorni sistem

S Lijekovi koji djeluju na čula

V Razno
• N 05 BA 01 Lijek Diazepam (Apaurin,
Bosaurin, Bensedin, Diazepam, Valijum)
• N - Lijekovi koji djeluju na CNS
• 05 - Psiholeptici
• B - Anksiolitici
• A - Derivati benzodiazepina
• 01 – Diazepam
• ATC šifra je N 05 B A 01
• U svih 14 anatomskih sistema postoji mnogobrojna podjela na
glavne terapijske grupe.
• Izuzetak je anatomska grupa N (lijekovi koji djeluju na
centralni nervni sitem) gdje postoje sljedeće terapijske grupe:
• N01 - anestetici
• N02 - analgetici
• N03 – antiepileptici
• N04 - antiparkinsonici
• N05 - psiholeptici
• N06 - psihoanaleptici
• N07 - ostali lijekovi koji djeluju na CNS
• Treći nivo je terapijsko-farmakološka grupa
• označena sa jednim velikim slovom
• ukazuje da je lijek u grupi anksiolitika.
U grupu N05 spadaju:
• N05A - antipsihotici
• N05B - anksiolitici
• N05C - hipnotici i sedativi
 Četvrti nivo
je hemijsko-terapijsko farmakološka grupa i ukazuje
da je lijek:
• N05BA - derivat benzodiazepina
• N05BB - derivati difenilmetana
• N05BC - karbamati
• N05BD - derivati dibenzobiciklooktadiena
• N05BE - derivati azaspirodekandiona
• N05BX - drugi anksiolitici
Peti nivo ili generički naziv Bez obzira na fabrički naziv, šifra N05BA01
ukazuje na diazepam. U ovu skupinu (benzodiazepini) uvršteni su:

01 – Diazepam 12 – Alprazolam
02 – Klordiazepoksid 13 – Halazepam
03 – Medazepam 14 – Pinazepam
04 – Oksazepam 15 – Kamazepam
05 – Kalij klorazepat 16 – Nordazepam
06 – Lorazepam 17 – Fludiazepam
07 – Adinazolam 18 – Etil loflazepat
08 – Bromazepam 19 – Etizolam
09 – Klobazam 21 – Klotiazepam
10 – Ketazolam 22 – Kloksazolam
11 - Prazepam 23 – Tofizopam
56 – Lorazepam, kombinacije
FARMAKOEKONOMIKA – procjena troškova i posljedica terapijskih odluka

Kako do racionalne farmakoterapije

• Ekonomske procjene u zdravstvu, između ostalog i u području potrošnje
lijekova, postale su osnova za donošenje političkih odluka koje se izravno
odražavaju na korištenje i dostupnost novih lijekova

• Farmakoekonomist bi trebao odrediti isplati li se koristiti jeftiniji lijek koji je

učinkovit u određenom broju oboljelih ili skuplju terapiju koja pomaže u većini
slučajeva

• Potrošnju lijekova u BiH možemo opisati kao sličnu potrošnji u razvijenim

zemljama te pogotovo sličnu potrošnji u tranzicijskim zemljama. Sigurno je,
kako sada postoje specifičnosti i razlike, da će tako postojati i u budućnosti.
Dok će se specifičnosti polako možda mijenjati same od sebe, na razlike
moramo djelovati sami, u cilju racionalne farmakoterapije
Agencija za lijekove i medicinske proizvode - agencija aktivno pridonosi
zaštiti i promoviranju javnog zdravstva, osiguravajući da su lijekovi i medicinski
proizvodi koji se stavljaju u promet odgovarajuće kakvoće, učinkovitosti i
neškodljivosti te pružajući korisne i jasne informacije pučanstvu i zdravstvenim
radnicima. Sve to Agencija osigurava kroz stručnu ocjenu kakvoće,
djelotvornosti i neškodljivosti lijekova, kakvoće ili sukladnosti i sigurnosti
medicinskih proizvoda, provjeru i laboratorijsko ispitivanje kakvoće lijekova,kao
i praćenjem potrošnje lijekova te neželjenih nuspojava.
U čemu je važnost praćenja potrošnje lijekova?
Suvremeni sistemi zdravstvene zaštite, kao realni sistemi, zasnivaju se na novim
tehnologijama koje se u dobroj mjeri oslanjaju na lijekove i medicinske proizvode,
koja moraju biti kvalitetna, učinkovita, sigurna i isplativa.
Pitanja koja si u tom smislu postavljamo jesu: je li određeni zdravstveni postupak,
usluga ili terapija vrijedna u poređenju s drugom za koju bismo potrošili ista sredstva
i jesmo li zadovoljni s trošenjem sredstava namijenjenih zdravstvu,
treba li predviđena sredstva trošiti na takav ili na neki drugi način?

Zato praćenje potrošnje lijekova, kao elementarnog dijela farmakoekonomike,

Ekonomske procjene u zdravstvu, između ostalog i u području potrošnje lijekova,
postale su osnova za donošenje političkih odluka koje se izravno odražavaju na
korištenje i dostupnost novih lijekova.

Što je u stvari farmakoekonomika?

Farmakoekonomika je disciplina ekonomike zdravstva koja identificira, mjeri i
uspoređuje troškove i ishode uporabe lijekova, odnosno zdravstvenih intervencija.
Ona je interdisciplinarna, uključuj znanja iz medicine, farmacije, ekonomije,
prava, teorije odlučivanja, farmakoepidemiologije, bioetike i biostatistike.
Takav multidisciplinarni sustav omogućava pronalazak rješenja do kojih se
pojedinačnim pristupom ne može doći.
 Uloga farmakoekonomike je određivanje odnosa utrošenih sredstava i dobivenih
vrijednosti određenih terapijskih postupaka.
Farmakoekonomist bi trebao odrediti isplati li se koristiti jeftiniji lijek koji je učinkovit
u određenom broju oboljelih ili skuplju terapiju koja pomaže u većini slučajeva.
Rezultat dobre odluke mora biti najbolji učinak uz najmanje potrošenih sredstava,
što je i primarni cilj racionalne farmakoterapije. Slijedom navedenog, potrebno je
obrazovati stručnjake i organizirati službu farmakoekonomike koja bi odlučivala o
isplativosti pojedinog lijeka - razlogom ubrzanog razvoja nove discipline,
farmakoekonomike.

Koje su to ekonomske evaluacije u farmakoekonomici i što one znače?

Troškovi zdravstvene zaštite, pa tako i potrošnje lijekova, u stalnom su porastu,
kako u svijetu, tako i u nas. Zbog toga je ekonomska evaluacija lijekova važna za
osobe čija su zanimanja u području zdravstvene politike, osiguravateljima u
zdravstvu i ostalima koji se dotiču područja zdravstva (npr. farmaceutska industrija).
Ekonomsku evaluaciju u zdravstvu karakterizira odnos troškova i ishoda, a rezultat
nam omogućava donošenje odluke. Ona se, po sebi, bavi izborom između dvije ili više
terapija, uzimajući kao kriterije odnose troškova i ishoda te stoga možemo kazati da
uvijek uključuje usporednu analizu dvije alternativne terapije. Farmakoekonomska
evaluacija sadrži nekoliko vrsta analiza koje pojašnjavaju i daju odgovore na
farmakoekonomska pitanja.
Vrste farmakoekonomskih procjena
- analiza minimizacije troškova (cost-minimisation-analysis), koja uspoređuje
terapijske programe što se ne razlikuju po svojem kliničkom ishodu;
- analiza troškova i koristi (cost-benefit-analysis), koja uspoređuje programe što
imaju različite terapijske ciljeve;
- analiza troškova učinkovitosti (cost-effectiveness-analysis), koja uspoređuje
troškove dviju ili više zdravstvenih intervencija, odnosno strategija ili programa,
što imaju isti ili sličan klinički ishod;
- analiza troška i probitaka (cost-utility-analysis), koja uspoređuje ishode određenih
programa, a krajnji ishod se izražava u parametru kvalitete života bolesnika, što se
mjeri jedinicom QALY (quality adjusted life year).
Kakva je situacija s praćenjem potrošnje lijekova u BiH?

Cjelokupno sustavno praćenje potrošnje lijekova u BiH, na osnovi Zakona o

lijekovima i medicinskim proizvodima, a provodit ga Agencija za lijekove i
medicinska sredstva. U prethodnom razdoblju postoje pojedinačna praćenja
potrošnje lijekova, a radi se o pojedinom lijeku, odnosno skupini lijekova ili
praćenju potrošnje u određenoj ustanovi na lokalnoj razini.
Međutim, ne postoji sveukupno sistemsko praćenje potrošnje lijekova. Isto tako,
postojalo je i postoji praćenje potrošnje lijekova u ZZO-u, ali to se odnosi samo na
lijekove koje ZZO plaća, tzv. lijekovi na recept i ne uključuje lijekove bez recepta
(OTC) i privatne recepte. Kao i u mnogim drugim zemljama, navedena potrošnja
OTC lijekova i lijekova na privatni recept, koju ne pokrivaju država ili osiguravatelji,
čini 15 do 20 % sveukupne potrošnje.
U sadašnjoj fazi prikupljanja podataka za obradu dobivamo između 75 i 80 posto
izvješća iz ljekarni ili ljekarničkih jedinica tako da rezultate moramo ekstrapolirati na
100 posto. Vjerujem da će novi Zakon o lijekovima i kaznene odredbe u njemu
potaknuti izvjestitelje potrošnje lijekova da nam i tih 20 do 25 posto preostalih apoteka
dostavi podatke kako bi obrađeni podaci bili u potpunosti realni.
Kad je u pitanju potrošnja lijekova, razlikujemo li se od drugih zemalja?
Analizirajući rezultate naših podataka mogu općenito kazati da se posebno ne
razlikujemo od ostalih zemalja u tranziciji ili čak razvijenih zemalja. Jasno je da
postoje razlike, ali one su specifičnog karaktera. Na primjer, Danska i Norveška,
kao visokorazvijene zemlje, troše dvostruko više sveukupnih DDD/1000
stanovnika/dan.
Potrošnja po ATK skupinama je po redoslijedu ista ili vrlo slična, što je razumljivo
jer je i incidencija bolesti vrlo slična. Što se tiče potrošnje po terapijskim
skupinama, tu imamo i sličnosti i razlika. Naime, ako se terapijska skupina lijeka
koristi u određenoj indikaciji, a ostale terapijske skupine u toj indikaciji nisu tako
učinkovite, onda nam je potrošnja u toj terapijskoj skupini slična. Ako, pak, u terapiji
neke bolesti imamo više mogućnosti, kao na primjer, u terapiji hipertenzije, onda na
raspolaganju imamo nekoliko terapijskih skupina lijekova (ACE inhibitore, beta
blokatore, blokatore kalcijevih kanala, diuretike, »čiste« antihipertenzive i
kombinacije između njih), tako da je razlika u potrošnji između tih terapijskih skupina
prisutna, ali zbog preraspodjele između njih u istom terapijskom cilju. Iste zaključke
možemo primijeniti i kada govorimo o pojedinim lijekovima. Tako je u nas potrošnja
atenolola, selektivnog blokatora beta receptora, relativno visoka, a metoprolola, lijeka
iz iste terapijske podskupine, dosta niža u odnosu na potrošnju u Danskoj i Norveškoj.
Postoje li neke specifičnosti u potrošnji lijekova?
Postoje. U nas je još uvijek potrošnja lijekova u terapiji sistemsih bakterijskih
infekcija veća u odnosu na dvije navedene razvijene zemlje. Dvostruko više
DDD/1000/dan trošimo psiholeptika i to onih novijih, što možemo pojasniti činjenicom
da je u nas, nažalost, dosta ljudi s dijagnozom PTSP-a kao posljedicom sudjelovanja
u Domovinskom ratu. Potrošnja hipolipemika i antitrombotika nam je slična
potrošnji u Danskoj i Norveškoj, što je ohrabrujuće, jer znači da pučanstvo sudjeluje u
prevenciji nastanka kardiovaskularnih bolesti, makar u trošenju lijekova. Od
pojedinačnih i visokorangiranih lijekova istaknuo bih znatno veću potrošnju folne
kiseline u odnosu na spomenute zemlje.
Tu činjenicu djelomično možemo pojasniti i našim mentalitetom. Naime, indikacije za
primjenu folne kiseline jesu: magaloblastična anemija, trudnoća, tijekom parenteralne
prehrane, malapsorpcija i upalne bolesti crijeva. Iz iskustva doktora praktičara
možemo vidjeti da se, recimo, u slučaju trudnoće folna kiselina može propisivati u
prva tri mjeseca trudnoće i ako nakon toga razdoblja nema medicinskih indikacija za
primjenom toga lijeka, on se i dalje primjenjuje, jer, u ovom slučaju, »od viška glava ne
boli« ili »zlu ne trebalo«. U BiH je i znatno viša potrošnja diklofenaka u odnosu na
Norvešku i Dansku, u kojima je pak znatno veća potrošnja paracetamola nego u BiH.
Sveukupno gledajući, potrošnju lijekova u BiH možemo opisati kao sličnu potrošnji u
razvijenim zemljama te pogotovo sličnu potrošnji u tranzicijskim zemljama. Sigurno je,
kako sada postoje specifičnosti i razlike, da će tako postojati i u budućnosti. Dok će
se specifičnosti polako možda mijenjati same od sebe, na razlike moramo djelovati
sami, u cilju racionalne farmakoterapije