SKRIPTA IZ HIRURGIJE

II PARCIJALA

Dalila Kavgić 2019/2020

HIRURGIJA VRATA

1. Bolesti štitne žlijezde

Štitna žlijezda je teška oko 20g, sastoji se od 2 režnja spojena istmusom. Režnjevi se pružaju
od sredine tiroidne hrskavice do 6. trahealnog prstena, ispunjavaju prostor od traheje i
ezofagusa medijalno do karotidne lože lateralno. Berryjev ligament veže štitnu sa svake
strane za krikoidnu hrskavicu i zajedno s pretrahealnom fascijom čini da se tiroidna žlijezda
pomjera prilikom gutanja.

Vaskularizacija je od gornje tiroidne arterije (od a. carotis externae) i donje tiroidne arterije
(od tirocervikalnog trunkusa). Gornja i srednja tiroidna vena ulivaju se u v. jugularis internu,
a donja u v. jugularis internu ili u bezimenu venu. Limfa se drenira u medijastinalne,
traheoezofagealne i delfijske prelaringealne noduse. Veliki dio limfe odlazi u ductus
thoracicus i ductus lymphaticus dexter, zaobilazeći duboki lanac cervikalnih nodusa ili
noduse lateralnog trougla. Donji laringealni živac daje inervaciju za sve unutrašnje mišiće
larinksa i senzorne grane za mukozu ispod glasnih žica. Najvažniji efekat prekida ovog živca
je paraliza glasne žice na toj strani. Gornji laringealni živac daje grane za krikotiroidni mišić
koji je tenzor glasne žice na istoj strani. Paratiroidne žlijezde su obično 4, po 2 sa svake
strane.

Štitna produkuje tiroksin (T4), trijodtironin (T3) i kalcitonin. T3 i T4 su smješteni u koloidu

koji se sastoji od tiroglobulina i za njihovu sintezu neophodan je jod. Hormoni se sintetišu
poslije oksidacije jodida u aktivnu foru pomoću enzima tiroidne peroksidaze, koga sintetiše
citohrom reduktaza sistem. Aktivirani jodid se kovalentno veže za tirouin u monojod i
dijodtirozin, koji se sjedinjuju u T3 i T4.

Hormoni štitne žlijezde potpomažu metaboličke procese. T3 i T4 povećavaju bazalni

metabolizam, temperaturu i osjetljivost na toplotu, dovode do lipolize, ubrzavanju
metabolizam UH, stimulišu sintezu i razgradnju proteina, utiču na rast i razvoj, pojačavaju
dejstvo kateholamina, stimulišu sintezu i razlaganje kosti, neophodni su za mentalni razvoj.

Urođene malformacije

Medijalne ciste i fistule vrata nastaju od ostataka neresorbovanog tirolingvalnog duktusa,

od foramen coecuma na bazi jezika do istmusa, vrha piramidnog režnja ili lateralnog režnja
štitne žlijezde. Ukoliko je cijeli kanal prolazan, ostaje ductus tiroglossus. Kada se ne
resorbuje samo srednji dio, nastaje cista koja se može inficirati, ruptuirati na koži prednje
strane vrata, što dovede do kratkotrajnog zaliječenja, dok se opet ne napuni i ponovo
inflamira, kad se formira medijalna fistula vrata, čiji je kutani otvor obično u nivou hioidne
kosti. U fazi inflamacije primjenjuju se antibiotici. Operacija podrazumijeva eksciziju ciste,
fistule i fibroznog tiroglosnog duktusa zajedno sa srednjim dijelom hioidne kosti za koji je
ovaj kanal srastao.

Lateralne ciste i fistule vrata – embriološki 2. brahijalni sinusni trakt iz tonzilarne jame ide
između unutrašnje i spoljašnje karotide i iznad n. hipoglosusa do prednje ivice m. SCM. 3.
brahijalni sinusni trakt iz piriformnog sinusa pruža se unazad do karotidnih sudova, n.
hipoglosusa i naprijed do m. SCM. Ako srednji dio ovih traktusa ostane neresorbovan, nastaje
lateralna cista vrata. Kod lateralnog sinusa vrata, spoljašnji otvor nije resorbovan, a kod
lateralne fistule cijeli kanal perzistira. U akutnoj fazi se ovi ostaci incidiraju, dreniraju i liječe
antibioticima, a u hroničnoj se ekscidiraju.

Atireoza je kongenitalna anomalija tiroideje koja je uzrok kongenitalnog kretenizma. Češća

je hipogenezija, pri čemu postoji rudimentarno tkivo na bazi jezika.

Hemiagenezija tiroideje je urođena malformacija u kojoj jedan tiroidni režanj nedostaje jer
se primordijalni začetak nije podijelio. Postojeći režanj prominira na vratu, scintigrafski se
može zamijeniti za toksični adenom, ali poslije stimulacije TRH, za razliku od toksičnog
adenoma, drugi režanj se ne prikazuje. Liječenje obično nije potrebno, ali u slučaju
hipertrofije, nodoznih promjena i tumora, može se uraditi lobektomija, poslije čega je
neophodna trajna supstitucija hormona.

Lingvalna tiroidea predstavlja urođenu malformaciju u kojoj se svo tiroidno tkivo razvijeno
na mjestu embriološkog začetka, tj. na bazi jezika. Može biti asimptomatska, ali ako je
uvećana izaziva teškoće pri gutanju. Dokazuje se scintigrafijom jodom. Supresijska terapija
l.triksinom obično dovodi do involucije, ali ukoliko lingvalna tiroidena raste, dolazi u obzir
operativno uklanjanje oralnim putem, nakon čega je potrebna trajna supstitucija hormona.

Poremećaji funkcije štitne žlijezde

Hipotireoza je smanjenje funkcije štitne žlijezde. Kod primarne hipotireoze uzrok je u štitnoj
žlijezdi, kod sekundarne zbog oštećenja hipofize nedostaje TSH, kod tercijerne nedostaje
TRH iz hipotalamusa, a kod kvaternerne tiroidni hormoni ne ispoljavaju efekat na periferna
tkiva, iako su u krvi u dovoljnoj količini. Najčešći uzrok primarne hipotireoze je autoimuna
destrukcija štitne žlijezde (Hashimotov tiroiditis), gdje antitijela prema tiroglobulinu i
tiroidnoj peroksidazi dovode do nestanka funkcionalnog tiroidnog tkiva. Ostali uzroci su
kongenitalni nedostatak razvoja štitne žlijezde, nedovoljan unos joda, enzimski defekt u
sintezi tiroidnih hormona, pretjerana primjena antitiroidnih lijekova u hipertireozi, uzimanje
litijuma kod mentalnih bolesti i amjodarona u liječenju poremećaja ritma, jatrogeni
hipotireoidizam kao poslijedica hirurškog odstranjenja štitne ili terapije radiojodom.
Sekundarni hipotireoidizam je posljedica destrukcije hipofize zbog tumora ili operacije.

Mogu se ispoljiti sljedeći simptomi i znaci: porast težine, dubok glas, netolerancija hladnoće,
uvećanje štitne žlijezde, mentalne promjene od depresije do miksedematoznog ludila, koma,
opstipacija, menstrualne nepravilnosti, gluhoća, smanjen libido, gubitak kose, hrapava suha
koža, otoci na kapcima, bolovi u zglobovima, sindrom karpalnog tunela, otoci na
potkoljenicama zbog slabosti srca, hipotermija zimi i slabost mišića. Najteži oblik hipotireoze
je miksedematozna koma, sa progresivnom slabošću i gubitkom svijesti.

Dijagnoza se potvrđuje povišenim TSH, sniženim T3 i T4 u serumu. U sekundarnoj

hipotireozi, sniženi su i T3 i T4 i TSH. Liječenje podrazumijeva doživotnu supstituciju
hormona štitne žlijezde. Lijek izbora je levoritoksin (T4), koji se u organizmu pomoću
dejodinaze pretvara u aktivni T3. Lijek se uzima ujutru na gladan stomak, u dozi od 1,3
mikrograma/kgTT.

Hipertireoza je pojačana funkcija štitne žlijezde praćena povišenim nivoom tiroidnih

hormona u serumu. Uzroci su difuzna autoimuna toksična struma ili Gravesova bolest,
autonomni toksični nodus ili Plummerova bolest, multinodozna autonomna toksična struma i
inflamatorni tiroiditis. Rijetki uzroci su prekomjerno uzimanje tiroidnih hormona (toxicosis
factitia), kongenitalna hipertireoza novorođenčeta, postpartalna prolazna hipertireoza,
tiroidna hipertireozna oluja potencirana stresom i ektopični tumor koji produkuje velike
količine TSH.

Gravesova bolest predstavlja autoimunu bolest u kojoj autoantitijela, vezujući se za TSH

receptore na tirocitima, stimulišu štitnu žlijezdu da raste i sintetiše tiroidne hormone.
Najčešća je kod mlađih i sredovječnih žena. Simptomi su razdražljivost, gubitak težine,
netolerancija toplote, pretjerano znojenje, ubrzan rad srca, povraćanje i prolivi, neuredne
menstruacije i infertilitet, fini tremor, slabost mišića, popuštanje srca, temperatura,
poremećaji ponašanja kod djece. Javlja se tiroidna oftalmopatija, pretibijalni miksedem,
tiromegalija. Štitna žlijezda je meka, iznad nje se palpira tril, a auskultatorno se čuje
kontinuirani šum kao pokazatelj velike prokrvljenosti.

TSH je nizak u krvi, dok su T3 i T4 povišeni. Na scintigrafiji je vezivanje obilježivača difuzn

pojačano u štitnoj. Povišen je titan antitiroidnih antitijela (AT na tiroglobulin, tiroidnu
peroksidazu i AT prema receptoru za TSH). U liječenju se koriste antitiroidni lijekovi,
radioaktivni jod i hirurški zahvati. Metiltiouracil i propiltiouracil postižu efekt za nekoliko
sedmica. Jodidi privremeno sprječavaju oslobađanje tiroidnih hormona u krvotok i smanjuju
prokrvljenost štitne žlijezde. Propranolol blokira efekte tiroidnih hormona na srce, a
kontraindikovan je kod bolesnika sa astmom i popuštanjem srca. Medikamentna terapija
može dovesti do oštećenja koštane srži, suhoće u grlu, povišene temperature i oštećenja
bukalne mukoze. Nakon terapije radioaktivnim jodom, neophodna je supstitucija hormona.
Horurško liječenje se primjenjuje kod izražene tiromegalije, netolerancije lijekova, kod
izražene oftalmopatije, kod trudnica i u slučaju sumnje na karcinom. Primjenjuje se
subtotalna i totalna tiroidektomija, uz odgovarajuću supstituciju.

Multinodozna toksična struma se češće viđa kod starijih osoba, kao posljedica rasta
tiroidnih degenerativnih nodusa i njihove involucije, kod neki od nodusa postanu autonomni i
hiperfunkcioni i bez stimulacije od strane TSH ili antitijela. Javljaju se tipične smetnje zbog
hiperfunkcije štitne žlijezde (kao kod Gravesove), te kompresivne smetnje od strane uvećane
štitne žlijezde. Nema znakova autoimunih manifestacija na koži i očima. Štitna je
polinodozno izmijenjena, nodusi su elastični, pogretni pri gutanju i bez palpabilnog trila i
čujnog šuma nad štitnom. Dijagnoza se potvrđuje na osnovu povišenog nivoa FT3 i FT4 u
serumu, niskog serumskog TSH, scintigrafskim prikazivanjem toksičnih čvorova u štitnoj,
dok se tkivo između čvorova ne prikazuje. U liječenju se koristi radioaktivni jod, a operativno
liječenje se primjenjuje kod velikih struma koje izazivaju kompresivne smetnje.

Toksični adenom je hiperfunkcioni autonomni toksični nodus u jednom režnju štitne žlijede
koji pretjerano produkuje tiroidne hormone. Klinička slika je slična multinodusnoj strumi, s
tim što u fizikalnom nalazu postoji palpabilan samo jedan nodus. Dijagnoza se potvrđuje
povišenim FT3 i FT4 u serumu, sniženim TSH i scintigrafskom slikom samo vrućeg čvora u
štitnoj, dok se preostalo tiroidno tkivo ne prikazuje. U liječenju se koristi radioaktivni jod ili
hirurška lobektomija.

Kongenitalna hipertireoza je hipertireoza novorođenčeta, čija majka produkuje antitiroidna

AT prema receptoru za TSH. AT prolaze placentalnu barijeru. Bolest sama prolazi poslije 3-4
mjeseca, a za to vrijeme koriste se beta blokatori i antitiroidni metikamenti.

Zapaljenja štitne žlijezde

Akutni tiroiditis obično uzrokuju S. aureus i piogeni streptokok. Infekcija nastaje

propagacijom iz gornjeg respiratornog trakta preko piriformnog sinusa. Može se formirati
apsces. Tiroidna funkcija je normalna, tiroksinemija i nivoi AT su u fiziološkim okvirima.
Kad se formira apsces, radi se incizija i drenaža uz primjenu antibiotika, a kad se zapaljenje
smiri, radi se lobektomija zahvaćenog režnja.

Subakutni tiroiditis (De Kvervenov tiroiditis) se javlja u obliku lako uvećane štitne koja je
difuzno bolno osjetljiva, poslije infekcija gornjih respiratornih puteva virusne etiologije.
Inflamatorna infiltracija strume od strane polimorfonukleara, mononukleara i limfocita može
dovesti do mikroapscesa i fibroze. Povišena je sedimentacija bez leukocitoze. U terapiji se
koristi ASA.

Hronični limfocitarni tiroiditis (Hashimotova bolest) je autoimuna bolest, gdje AT dovode

do destrukcije tiroidnog tkiva. Ponekad je udružena sa dijabetesom i Adisonovom bolesti
(Šmitov sindrom). Štitna je čvršće konzistencije, na scintigrafiji neravnomjerno vezuje
obilježivač, sniženi su tiroidni hormoni, a povišen TSH. Titar antitiroidnih AT je povišen.
Aspiracionom biopsijom se isključuje malignitet. Postoji rizik od nastanka limfoma štitne
žlijezde. U terapiji se koristi supstitucija tiroidnim hormonima, a operacija je indikovana kod
sumnje na karcinom ili kod mehaničkih smetnji.

Hronični fibrozni tiroiditis (Riedelov tiroiditis), drveni tiroiditis karakteriše se čvrstom

konzistencijom štitne žlijezde. Fibroza se može širiti na traheju i pothioidnu muskulaturu, pa
treba isključiti karcinom. Uzrok je nepoznat. Scintigrafija pokazuje da nema vezivanja
obilježivača u štitnoj, T3 i T4 su sniženi, a TSH povišen. Tiroidektomiju je teško izvesti bez
komplikacija, pa je neophodna bar resekcija da se oslobodi traheja, a zbog hipotireoze
neophodna je supstitucija levotiroksinom.

Specifični granulomatozni tuberkulozni tiroiditis se javlja uz tuberkulozni limfadenitis na

vratu. Liječi se dugotrajno tuberkulostaticima.

Degenerativna tiroidna oboljenja - strume

Struma je uvećana štitna žlijezda sa normalnom tiroidnom funkcijom. Strume mogu biti
difuzne, nodozne i polinodozne, zatim endemske i sporadične, te cervikalne i retrosternalne.
Najčešći uzrok je nedostatak joda. Kad više do 10% stanovništva na jednom području ima
uvećanu štitnu, govorimo o endemskoj strumi. Strume se klasifikuju u 3 stadijuma:
 ● 0 – nema strume (ne vidi se i ne palpira se)

● 1 – struma se palpira

● 1a – u normalnom položaju vrata

● 1b – u ekstendiranom položaju vrata

● 2 – struma je vidljiva u normalnom položaju vrata

● 3 – velika struma vidljiva sa distance

Preparati tioureje u nekuhanom povrću mogu ometati vezivanje joda i sintezu tiroksina, što
dovodi do strume. Strumu mogu uzrokovati i tiocijanati, jod, PAS, rezorcinol, litijum i
fenilbutazon. AR genetski defekti onemogućavaju normalno korištenje joda za sintezu
hormona i dovode do dishormonogenetske strume. Pod uticajem povišenog TSH,
umnožavaju se acinusi (parenhimatozna struma), u njima se skuplja koloid (koloidna struma)
i formiraju se nodusi. Multinodusna netoksična struma može da predstavlja stečeni defekt
enzima zbog starenja ili nastaje iz prostih struma.

Eutiroidna struma može dugo da ostane skrivena u vratu ili iza grudne kosti. Bolesnici se žale
nas metnje pri gutanju, otežano disanje, povremenu promuklost, što ukazuje na kompresiju
vratnih organa. Palpiraju se elastični nodusi pokretni pri gutanju, koji se ponekad spuštaju iza
sternuma. Mogu biti nabrekle vratne vene ili nabreknu prilikom podizanja ruku u horizontalni
položaj (Pembertonov znak), zbog kompresije vena u medijastinumu. Dijagnoza se povrđuje
nalazom normalnih nivoa tiroidnih hormona, ehotomografski nalazom multiplih čvorova u
štitnoj, scintigrafijom, RTG snimkom pluća koji pokazuje sjenu u vratu ili u gornjem
medijastinumu, dok je vazdušni stub u traheji sužen ili potisnut na stranu. Može pomoći CT i
MRI, a neophodna je aspiraciona biopsija suspektnog nodusa. Koristi se levotiroksin, a
hirurško liječenje je indikovana u slučaju kompresije, sumnje na malignitet ili iz kozmetskih
razloga.

Solitarna nodularna netoksična struma – pravi solitarni nodusi mogu biti cistični ili
solidni. Solitarne ciste mogu nastati zbog degenerativnih procesa ili papilarnog karcinoma,
dok solitarni nodus može biti adenom, degenerativni nodus, karcinom ili posljedica
tiroiditisa. Aspiraciona biopsija može dokazati papilarni, anaplastični i medularni karcinom,
te može postaviti sumnju na folikularni tumor. U slučaju da nodus nije suspektan, može se
pokušati terapija sa levotiroksinom, a ako postoji nedoumica, treba uraditi lobektomiju i
histološku analizu nodusa.

2. Karcinom štitne žlijezde

Predisponirajući faktori za nastanak karcinoma su zračenje, nasljeđe, konzumiranje joda i

hronični tiroiditis. Najčešći su papilarni karcinomi, zatim folikularni, medularni, anaplastični,
limfomi, skvamozni karcinom, sarkomi, te metastatski tumori. Papilarni i folikarni tumori
nastaju iz folikulske ćelije, koncentrišu jod, produkuju tiroglobulin i imaju receptore za TSH.
Medularni karcinom nastaje iz parafolikulskih C ćelija i produkuje kalcitonin. Karcinom se
uglavnom javlja kod starijih od 30 godina i kod žena. Najčešće se manifestuje čvorom u
štitnoj žlijezdi, tumorom na vratu bez simptoma, a kasnije se jave promuklost, smetnje pri
gutanju i disanju.

Papilarni karcinom se manifestuje kao nepravilna cista ili solidni tumor. Tumor na vratu je
najčešći oblik prezentacije i može biti praćen uvećanim limfonodusima ili promjenom boje
glasa. Ako je tumor manji od 1,5cm u prečniku, ne može se palpirati. Tumor je bjeličast, bez
kapsule, a histološki se karakteriše papilarnim izraštajima. Često se vide laminirane strukture
koje sadrže Ca, tj. psamomska tijela. Kompresija i inflitracija traheje praćeni su čujnim
disajnim hukom. Obično su prvi znak tumora uvećani limfni nodusi u lateralnom trouglu
vrata, a udaljene metastaze u pluća i kosti su rijetke. Sporo raste i ima dobru prognozu.

Hirurški se odstranjuje tumor u štitnjači i svo hirurški dostupno tumorsko tkivo u regionalnim
limfonodusima. Ako je solitarni tumor manji od 1 cm bez znakova proširenja, radi se
lobektomija. Kad je tumor veći od 5cm, neophodna je totalna tiroidektomija. Kad je u pitanju
tumor veći od 1 cm, a manji od 5 cm, radi se totalna tiroidektomija ako se može načiniti bez
komplikacija. Ako su zahvaćeni limfni nodusi, bez obzira na veličinu tumora, radi se totalna
tiroidektomija uz disekciju limfnog tkiva. Radioaktivni jod se primjenjuje da se uništi ostatak
tiroidnog tkiva ili tumora koji nije odstranjen hirurški. Spoljašnje zračenje primjenjuje se kod
neresektabilnih tumora. Primjena velikih doza tiroksina supresijom TSH, sprječava
stimulaciju rasta ćelija diferentovanih tumora štitnjače.

Folikularni karcinom je dobro diferentovan. Širi se hematogeno, rijetko limfnim putem.

Može biti invazivan i minimalno invazivan. Kod minimalno invazivnog, ako su lezije manje
od 3cm kod žena ispod 50 godina, dovoljna je lobektomija. Skoro je nemoguće razlikovati
folikularni adenom od karcinoma putem aspiracione punkcije i citološkog nalaza, pa je
neophodna operacija. Tumor je solitaran, inkapsuliran, sa sjajnim parenhimatoznim prejekom
koji pupi. Rijetka je cistična degeneracija, a maligni potencijal zavisi od stepena
zahvaćenosti kapsule i krvnih sudova. Liječenje je trostruko: hirurško, radiojod terapija i
transkutana zračna terapija i liječenje tiroksinom. Hurthleov tumor je posebna podvrsta
folikularnog karcinoma, može da bude maligni ako postoji invazija kapsule ili krvnih sudova,
ili pak benigni ako nema znakova maligniteta. Ovi tumori obično ne vezuju radiojod, često su
bilateralni, šire se limfogeno, agresivniji su i indikovana je tiroidektomija.

Medularni karcinom najčešće se javlja sporadično, a ukoliko je tumor multipli, vjerovatna

je familijarna forma koja se prenosi AD. Tumor je agresivniji od diferentovanih i zahtijeva
totalnu tiroidektomiju i disekciju zahvaćenih limfonodusa. Poslije operacije neophodna je
supstitucija tiroksinom. Ako postoje rezidualni tumori, može se primjeniti transkutano
zračenje. Radioaktivni jod nema efekta. Rezidualni tumor i metastaze se mogu otkriti
pentagastrinskim testom koji provocira skok kalcitonina. U slučaju familijarnog karcinoma,
najčešći defekt je mutacija RET gena na 10. hromozomu. Uz rutinska preoperativna
ispitivanja, potrebno je odrediti kateholamine u 24h urinu da se isključi feohromocitom, te
nivo Ca i PTH zbog udruženih tumora u paratiroidnim žlijezdama. Radiografska i
scintigrafska ispitivanja lociraju tumore. Tumori paratiroida se operišu zajedno sa
tiroidektomijom, a bolesnici sa feohromocitomom zahtijevaju fenoksibezamin i prvo se
operiše feohromocitom prije štitne.

Anaplastični tumor je vrlo agresivan, ne vezuje jod, nema aktivne receptore za TSH, brzo
raste i daje metastaze krvnim i limfnim putem. Klinički, višegodišnja struma odjednom
pokaže nagli i brzi rast. Tumor je čvrst, izaziva smetnje pri gutanju i čujno disanje. Potrebno
je isključiti limfom. Nekad se resecira istmus da se oslobodi traheja. Rijetko je moguće
uraditi totalnu tiroidektomiju. Koristi se transkutano zračenje i hemioterapija.

3. Povrede vrata

Platizma na vratu ima isto značenje kao peritoneum kod otvorenih povreda abdomena. Svaka
rana na vratu koja penetrira kroz platizmu, zahtijeva hiruršku eksploraciju.

Kod povreda krvnih žila, mogu biti povrijeđene arterija karotis komunis i njene
ekstrakranijalne grane, vertebralna arterija, arterija subklavija i vena jugularis interna.
Simptomi jesu hipotenzija, jako vanjsko krvarenje, veliki hematom na vratu koji se povećava,
te manjak perifernog pulsa i neurološki ispadi. Liječenje podrazumijeva hitan operativni
zahvat sa ili bez arteriografije, te vaskularnu rekonstrukciju.

Simptomi povrede larinksa i traheje jesu respiratorne poteškoće (promuklost, hemoptizija i

supkutani emfizem). Indirektna laringoskopija daje uvid u stanje larinksa. Ako je ozbiljna
povreda, učini se hitna traheostomija prije operativnog zahvata. Povrijeđeni larinks ili traheja
zatvaraju se simetričnim apsorptivnim šavovima.

Klinički znakovi povrede farinksa i ezofagusa jesu hematemeza, disfagija i supkutani

emfizem. Učini se RTG pregled sa kontrastnim sredstvom kojim se lokalizira povreda. Ako
se kod operativne eksploracije ne može naći manja povreda jednjaka, korisno je staviti
bolesniku na usta i nos masku za anesteziju i pod pozitivnim pritiskom davati kisik, a ranu
ispuniti otopinom 0,9% NaCl-a. Mjehurići zraka tada izlaze kroz otvoreno mjesto povrede na
jednjaku. Mjesto povrede se zatvara u 2 sloja. Unutrašnji se šije sintetičnim apsorptivnim
šavovima, a vanjski se šije svilom ili prolenom. Uvijek se postavi dren zbog opasnosti od
infekcije. Kod opsežnih povreda sa defektom jednjaka potrebne su ezofagostomija i
faringostomija.

4. Traheotomija

Traheotomija je hirurški postupak pri kojem se stvara otvor (traheostoma) na prednjem zidu
vratnog dijela traheje i tako omogućava disanje. Nakon formiranja otvora, kroz njega se
plasira kanila u traheju, kako se otvor na prednjem zidu traheje ne bi zatvorio i kako bi se
kroz nju sekret iz disajnih puteva lakše mogao uklanjati. Najčešće se izvodi u visini 2-3
trahealnog prstena (2-4 cm iznad juguluma). Traheotomija može biti hitna i elektivna, te se
izvodi u općoj ili lokalnoj anesteziji. Traheostoma može biti privremena, a u slučajevima
hirurškog liječenja karcinoma grla najčešće je trajna jer bez nje nije moguće disanje.

Traheotomija se primjenjuje kod stanja kao što su gušenje uzrokovano opstrukcijom dišnih
puteva, u zdravstvenim stanjima u kojima je potrebna dugotrajna ventilacija pacijenta,
paraliza i ostale neurološke dijagnoze u kojima je poremećen akt gutanja, te prilikom većih
operativnih postupaka glave ili vrata. 4 su osnovna razloga za traheotomiju: zaobilaženje
opstrukcije gornjeg disajnog puta, omogućavanje toalete gornjeg respiratornog trakta,
pomaganje respiracije skraćenjem gornjeg disajnog puta, te prevencija aspiracije sadržaja
usne duplje i probavnog trakta.

Trahealna kanila ima oblik savijene cijevi, a može biti izrađena od različitih materijala. Vrste
kanila su:

● klasična trahealna kanila – sastoji se od dvostruke cijevi koja na vanjskom dijelu ima
pločicu koja se učvršćuje na vratu pomoću povezne trake. Unutarnja cijev se može
vaditi kako bi se očistio sasušeni sekret. Pacijent može i uspostaviti govornu
komunikaciju tako da zatvara prstom vanjski otvor kanile. Tako izdahnuti zrak prolazi
pored kanile u dušniku, te ulazi u područje grkljana, ždrijela i usta.
● cuff kanila – plastična kanila s balonom koji se napuni zrakom, te posve zatvara
dušnik.
● biesalski plastična kanila – ima uložak koji se može čistiti, govornog je tipa, te ne
sadrži cuff.
● silikonska T kanila

● različite vrste metalnih kanila – manje su ugodne za pacijenta, ali se lakše steriliziraju
i čiste, pa su prikladne za dugotrajnu upotrebu.

Traheostomu je potrebno njegovati svakodnevno. Okolno područje traheostome treba očistiti

antiseptikom, te posušiti tupferom i staviti zaštitnu kremu. Budući da se u stomi nakuplja
sekret, potrebno je ukapavati fiziološku otopinu ili davati vlažne inhalacije koje bi razrijedile
sekret i olakšale njegovo odstranjivanje. Pacijent treba unositi visokoproteinsku hranu koja je
bogata vitaminima i mineralima, ali bi ta hrana trebala biti kašasta ili pasirana. Obično su
nakon operacije potrebne logopedske govorne vježbe. U nekim slučajevima se postavlja
govorna proteza za vrijeme same operacije, a ponekad nakon operacije kako bi pacijent
savladao ezofagealni govor.

Prilikom traheotomije mogu se javiti sljedeće komplikacije: krvarenje, potkožni emfizem,

infekcije, stenoza, alergije i iritacije zbog kanile, poteškoće prilikom gutanja, oštećenje
glasnica i pluća.

TORAKALNA HIRURGIJA

5. Povrede zida grudnog koša

Anatomija – Zid grudnog koša grade koštane, mišićne, zglobne i neurovaskularne strukture.
Skelet formiraju 12 pari rebara sa odgovarajućim rebarnim hrskavicama, koja se pozadi
uzglobljavaju sa 12 kičmenih pršljenova, a naprijed sa sternumom, tvoređi cavum thoracis.
Mišići se dijele na spoljašnje (pripajaju se na spoljašnjoj strani thoraxa), međurebarne
(ispunjavaju međurebarne prostore) i unutrašnje (pripajaju se na unutrašnjoj strani thoraxa).
Spoljašnji mišići sprijeda su mm. pectorales maior et minor, bočno m. serratus anterior i
straga m. latissimus dorsi i m. trapezius. Nervne strukture čine interkostalni nervi i torakalni
dio simpatičkog lanca, koji se nalazi na unutrašnjem dijelu zadnjeg zida thoraxa. Vaskularne
strukture pripadaju međurebarnim arterijama, unutrašnjoj mamarnoj arteriji i sistemu v.
azygos i v. hemiazygos i v. hemiazygos accesoria (spona između VCS i VCI). Limfatici su
dio sistema ductus thoracicusa.

Pleura je serozna opna koja pokriva plućni parenhim, medijastinum, gornju površinu
dijafragme i unutrašnjoj zida grudnog koša koji ograničavaju rebra. Plućni parenhim i
interlobarne incizure prekriva visceralna pleura, a dio koji oblaže zidove unutrašnjeg dijela
thoraxa je parijentalna pleura. One se sastaju u predjelu plućnog ilusa, te se formira
duplikatura ligamentum pulmonale. Između njih je pleuralni prostor u kome se nalazi mala
količina tečnosti, koja omogućava mehaničke pokrete između pluća i zida thoraxa. Visceralna
pleura se ne može hirurški odvojiti u prirodnom planu, te je vaskularizovana iz sistemske i
plućne cirkulacije. Parijetalna pleura se dijeli na rebarnu, dijafragmalnu, medijastinalnu
pleuru i cupulu pleurae. Prisustvo endotorakalne fascije omogućava lako odvajanje od
struktura zida grudnog koša. Segmenti parijetalne pleure grade sinuse: prednje i zadnje
kostomedijastinalne, kostodijafragmalne i frenikomedijastinalne. Vaskularizirana je iz
sistemske cirkulacije. Senzitivni nervni završeci postoje samo na parijetalnoj pleuri.

Traheja pripada sprovodnom sstemu dišnih puteva i predstavlja kartilaginoznu i

membranoznu cijev koja se proksimalno nastavlja na larinks od nivoa krikoidne hrskavice
(C6-C7), dok je njen distalni dio u nivou T4-T5 (bifurkacija traheje). Dužine je oko 10-12
cm. Grade je polukružni prstenovi od hijaline hrskavice sprijeda i bočno, a zadnji zid je
membranozan. Bifurkacija je neznatno pomjerena u desno. Desni glavni bronh se nastavlja na
osovinu traheje pod uglom od 25 stepeni, dok se lijevi odvaja pod uglom od 45 stepeni. Desni
je šireg lumena i kraći, dok je lijevi užeg lumena i duži (strano tijelo ugl. završava u desnom).
Oba glavna bronha dijele se na lobarne, a lobarni na segmentne i subsegmentne bronhe.
Poslije 20-23 generacije granjanja, gube se hrskavičavi prstenovi i formiraju se bronhiole, u
čijoj građi dominira glatka muskulatura. Ulaskom u lobulus svaka bronhiola se dijeli na oko 6
terminalnih bronhiola, a iz njih se formiraju do 3 respiratorne bronhiole iz kojih se ulazi u
alveolarni sakulus. Alveole su kesasta proširenja koja se otvaraju u respiratorne bronhiole,
alveolarne duktuse i sakuluse.

Pluća grade 2 plućna krila smještena u lijevom i desnom hemitoraksu. Oni su odvojeni
medijastinumom. Svako plućno krilo je vezano za medijastinum preko hilusa. Plućni hilus
čine glavni bronh, stablo plućne arterije, gornje i donje plućne vene, limfni sudovi i čvorovi,
bronhijalne arterije i vlakna ANS. Lijevo pluće je kosom incizurom podijeljeno na gornji i
donji režanj ili lobus. Desno pluće ima kosu i horizonalnu incizuru koje ga dijele na gornji,
srednji i donji režanj. Režnjevi su fibroznim septama podijeljeni na bronhopulmonalne
segmente. Limfa se drenira preko ductus thoracicusa lijevo i desnog limfatičnog duktusa
desno. Limfni čvorovi pluća se dijele na medijastinalne i plućne. Plućni su intrapulmonalni i
bronhopulmonalni, a bronhopulmonalni se dijele na hilusne i interlobarne. Medijastinalni se
dijele na prednje i zadnje medijastinalne, traheobronhijalne i paratrahealne noduse. Ductus
thoracicus se formira subdijafragmalno iz cisterne hili, te se pruža u thorax kroz zadnji dio
aortičnog otvora. Penje se desnom stranom kičme do nivoa T5, pa skreće ulijevo sve do
gornjeg otvora thoraxa.

Dijafragma je kupolastog izgleda, a grade je 3 grupe mišićnih snopova i tetivno središte

(centrum tendineum). Mišićni snopovi se prema periferiji vezuju za posljednjih 6 rebara (pars
costalis), sternum i ksifoidni nastavak (pars sternalis) i arkuatne ligamente vezane za gornja 4
lumbalna pršljenja (pars lumbalis). Dijafragma je glavni inspiratorni mišić i inervišu je nn.
phrenici koji vode porijeklo iz III-V cervikalnog korijena. Foramen vene cavae smješten je u
tetivnom središtu. Hiatus aorticus je postavljen ispred kičme u visini L1 (prolaze aorta i
ductus thoracicus). Ispred i ulijevo od hiatus aorticusa nalazi se hiatus oesophageus u nivou
T10 (prolaze jednjak i oba vagusna nerva, desni iza, a lijevi ispred jednjaka). Vaskularizacija:
muskulofrenične arterije, grane unutrašnje mamarne arterije, perikardiofrenične i
interkostalne arterije. Drenira se u sistem VCS i VCI.

Medijastinum je ekstrapleuralni prostor između 2 pleuralne šupljine. Gornji dio je otvoren

prema vratu, donju granicu čini dijafragma, bočno su parijetalne pleure lijeve i desne
pleuralne šupljine. Sprijeda je sternum, a pozadi kičmeni stup i paravertebralni sulkusi.
Prema prvoj podjeli (anatomskoj), medijastinum se dijeli na:

● prednji – prevaskularni

● srednji, centralni ili visceralni

● zadnji medijastinum ili paravertebralni sulkus-kostovertebralni prostori

Prema drugoj podjeli, koja uzima u obzir lokalizaciju patološke lezije u odnosu na
dijagnostički i terapijski pristup, medijastinum se dijeli na gornji, prednji, srednji i zadnji.

Trauma grudnog koša – izaziva je direktna i indirektna sila, a možemo govoriti o

izolovanoj i udruženoj torakalnoj povredi. Većina lezija se svrstava u tupe i penetrantne
povrede. Tupe povrede uglavnom nastaju u saobraćajnim nesrećama, kao deceleracione i kraš
povrede. Karakteristika deceleracije je naglo zaustavljanje tijela koje se prethodno kretalo
velikom brzinom, a oštećenja intratorakalnih organa nastaju u trenutku zaustavljanja tijela,
kao rezultat djelovanja spoljašnje sile na intratorakalne strukture u uslovima naraslog
intratorakalnog pritiska usljed refleksnog zatvaranja glotisa. Penetrantne povrede nastaju
djelovanjem vatrenog i hladnog oružja, a rane se mogu klasificirati kao:

● slijepe – kod kojih ne postoji izlazna rana

● perforativne – postoji ulazna i izlazna rana

● rane kod kojih projektil prođe kroz cijeli intratorakalni prostor, ali se zaustavi u
potkoži ili u ekstracelularnim mekim tkivima
Kod penetranih povreda dolazi do uspostavljanja komunikacije između pleuralnog prostora i
spoljašnje sredine, te nastanka pneumotoraksa. Kod torakalne povrede funkcija pluća je
poremećena usljed 3 mehanizma: poremećaj mehanike disanja, poremećaj odnosa
ventilacija/perfuzija, poremećaj transporta gasova. U zbrinjavanju torakalne povrede prioritet
je da se obezbjedi prolaznost disajnih puteva, bezbjedna ventilacija pluća i da se stabilizuje
kardiocirkulatorni sistem.

Prva metoda u dijagnostici i evaluaciji torakalne povrede je nativna radiografija. Primjenjuje

se i UZ pregled abdomena i thoraxa, ehokardiografija, TEE, kolor dopler.

Povrede zida grudnog koša tupom traumom

Fraktura/prelom rebara – posljedica direktnog ili indirektnog djelovanja tupe sile.

Najčešće su frakture IV i V rebra. Kod starijih osoba fraktura rebara može nastati i kod
djelovanja relativno slabe sile, dok su kod djece frakture rebara rijetke, budući da je thorax
kod djece veoma elastičan. Povreda donjeg dijela grudnog koša kod djece, bez frakture
rebara, udružena je često sa povredom dijafragme, slezene i jetre, dok frakture rebara
uglavnom ukazuju na veoma teške torakalne povrede.

Glavna dijagnostička metoda je standarna radiografija, na kojoj se uočavaju dislokacije

prelomljenih okrajaka, višekratne frakture sa više pojedinačnih dijelova (torakalni kapak) i
multipli prelomi u seriji. Prekidi kontinuiteta rebara (transverzalni prelom) bez dislokacije
okrajaka i minimalno razdvajanje (kostohondralna ili kosa separacija) u pravcu linije rebra
(prava fraktura) teško se vide na inicijalnoj radiografiji, ali se mogu uočiti kada počne
formiranje kalusa. Frakture rebarnih hrskavica i kostohondralnih spojeva se ne vide na
standardnih radiografijama, nego se otkrivaju palpacijom, tj. registrovanjem krepitacija i
nalazom lokalne bolne osjetljivosti. Važno je otkriti hematotoraks i pneumotoraks. Bol je
prateći simptom frakture rebara, povrijeđeni zauzima prinudni položaj kako bi imobilisao
torakalni zid prilikom disanja. Smanjeni pokreti zida thoraxa i oskudna plućna toaleta mogu
uticati na pojavu atelektaza i razvoj pneumonitisa. Koriste se analgetici. Hirurško liječenje,
odnosno fiksacija rebara nije prihvaćena među brojnim hirurzima. Poseban problem su
fragmentirani prelomi koji se ne mogu fiksirati.

Torakalni kapak (flail chest) – dvostruka fraktura rebara koja zahvata više pojedinačnih
rebara unilateralno ili bilateralno. Može biti prednji, lateralni, zadnji i bilateralni. Dijagnoza
se postavlja na osnovu standardne radiografije i fizikalnog pregleda. Kada se stanje
stabilizuje, koristan je CT. Dvostruki prelomi rebara izazivaju nestabilnost thoraxa i dovode
do paradoksalnog disanja, čiji su rezultat hipoventilacija, poremećaj koncentracije gasova u
krvi i razvoj respiratorne insuficijencije. Liječenje je usmjereno na kontrolu mehaničkih
poremećaja ventilacije i kontuzije pluća. Može biti konzervativno (mehanička ventilacija i
upotreba pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma) i operativno, tj. interna fiksacija rebara.
Primjenjuju se metode čiji je cilj imobilizacija fragmenata slobljenog rebra.

Fraktura sternuma – rezultat djelovanja direktne sile. Česti su i prelomi rebara. Linija
frakture je transverzalna i lokalizovana u gornjim i srednjim dijelovima tijela sternuma.
Mogu se očekivati i povrede medijastinalnih organa, prije svega kontuzija miokarda, sa
pojavom tahikardije, prekordijalnog bola i dispneje. Stanje miokarda se kontroliše
monitoringom EKG-a i kontrolom enzima u periodu 48-72h. Dijagnoza se postavlja na
osnovu fizikalnog nalaza otoka, deformiteta i lokalne bolne osjetljivosti. RTG potvrda dobije
se na profilnoj radiografiji. Liječenje se provodi mirovanjem, kupiranjem bola i održavanjem
toalete disajnih puteva.

Penetrantne povrede – stepen oštećenja i težina povrede zavise od vrste oružja, mjesta
ulaska i pravca prodora. Mortalitet je nizak, a većina povrijeđenih se liječi konzervativno.
Torakotomija je rijetko indikovana da bi se zaustavilo krvarenje, osim kod povreda srca.
Analiza ulazne i izlazne rane, tj. rekonstrukcija pravca kojim je projektil prošao, važna je da
se precizira potenzijalna povreda unutrašnjih organa. Međutim, ona nije pouzdana u slučaju
kada projektil naiđe na koštane strukture jer promjeni pravac kretanja (rikošet). Penetrantna
povreda platizme ukazuje na potencijalnu povredu unutrašnjih organa vrata. Kod
povrijeđenih koji su klinički stabilni, mogu se primjeniti standardna radiografija,
ezofagografija, ezofagoskopija, bronhoskopija, TEE i angiografija. Kod klinički nestabilnog
bolesnika pristupa se urgentnoj hirurškoj eksploraciji, bez prethodnog ispitivanja. Najčešće
komplikacije su pneumonija, atelektaza i empijem. Profilaksa antibioticima se primjenjuje
samo kod povreda disajnih puteva, jednjaka i ekstenzivnih destrukcija tkiva.

Penetrantne povrede zida grudnog koša oštrim oružjem zavise od dimenzija predmeta,
ugla pod kojim se zadaje udarac i od veličine udarne sile. Povrede nožem u većini slučajeva
penetriraju samo zid grudnog koša i rijetko izazivaju ozbiljna oštećenja. Projektil velike
brzine izaziva znatnu destrukciju unutrašnjih organa, tj. povreda je mnogo veća nego što se
može pretpostaviti na osnovu spoljašnje rane. Stanje povrijeđenog se kreće od potpunog
odsustva simpoma do stanja kada je ugrožen život. Defekti koji su jednaki ili širi od dijametra
traheje izazivaju respiratorne poremećaje koji su karakteristične za otvorene rane grudnog
koša. Najveći broj površnih rana nanesenih oštrim oružjem može se zatvoriti primarno u
intervalu od 6-12h od povređivanja. Ulazne i izlazne rane izazvane projektilima iz vatrenog
oružja se ne zatvaraju, nego se učini debridman devitalizovanih i veoma kontuzovanih
dijelova, te se sačeka da rana sekundarno zaraste.

Ubodne rane grudnog koša – mogu biti uzrokovane oštrim predmetom koji se poslije uboda
izvuče iz tijela ili na mjestu povređivanja oružje ostaje in situ (transfiksacione povrede).
Mogu nastati kao posljedica agresije, saobraćajnih udesa ili pada sa visine. Ishod povrede
zavisi od veličine i lokalizacije rane u odnosu na anatomske strukture. Povrede srca i velikih
krvnih sudova su najčešće smrtonosne. Postoji rizik od kontaminacije. Ukoliko se
povrijeđeni primi u bolnicu sa stranim tijelom na mjestu povrede, važno je identificirati
moguće vaskularne lezije i povrede drugih struktura. Strano tijelo se ne vadi bez direktne
hirurške kontrole. Povrijeđeni krvni sudovi se rekonstruišu kao i okolni organi. Neophodan je
debridman ulazne rane i okolnog tkiva.

U saniranju torakalnog bola kao efikasna se pokazala kombinacija lokalnog nervnog

blokatora, tj. anestetika aplikovanog epiduralno ili interkostalno, zatim epiduralno ili
intratekalno aplikovanog opijatnog analgetika, te sistemske primjene NSAIL.

6. Povrede pluća
Povrede plućnog parenhima tupom traumom

Kontuzija pluća – označava plućnu laceraciju udruženu sa intraparenhimskom,

intraalveolarnom hemoragijom. Nastaje direktnim djelovanjem spoljašnje sile na zid grudnog
koša i ispoljavanjem efekata kompresije sa mogućom frakturom rebara i dislokacijom
prelomljenih fragmenata u parenhim. Može biti jednostrana i obostrana, zahvatiti jedan ili
više segmenata. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, radiografskih i CT znakova
plućnih infiltrata poslije povređivanja, povećanog alveolarno-kiseoničkog gradijenta,
auskultatornog nalaza vlažnih šušnjeva i nalaza intrapulmonalnog krvarenja. Nalaz na CT-u
je korisniji od nalaza na standardnoj radiografiji. Komplikacije mogu biti direktne i
indirektne. Direktne su gubitak vazduha (bronhopleuralna ili alveolarno-pleuralna fistula),
pneumotoraks, hemotoraks, subkutani emfizem, medijastinalni emfizem, plućni hematom,
zračna embolija, hemoptizije, plućna kavitacija, hipoksemija, AV šantovanje, akutna plućna
hipertenzija, kruta pluća (smanjena plućna komplijansa). Indirektne su atelektaza,
pneumonija, empijem, sepsa, ARDS, plućni apsces, kasna pojava hemoptizija, barotrauma.
Važna je prevencija komplikacija i njihovo liječenje kad se pojave. Kad je zahvaćenost pluća
kontuzionim promjenama veća od 30%, primjenjuje se asistirana ventilacija.

Barotrauma pluća – označava promjene u plućnom parenhimu koje nastaju djelovanjem

visokog pritiska tokom mehaničke ventilacije. U sklopu barotraume razvija se pneumotoraks.
Parenhimske lezije su izazvane ventilacijom pod visokim pritiskom, zbog čega se razvijaju
edem alveola, hipoksemija, te se smanjuje plućna komplijansa. Radi se dekompresija pomoću
igle (torakalna drenaža).

Blast povrede pluća – nastaju djelovanjem udarnog talasa izazvanog snažnom eksplozijom.
Težina povrede zavisi od jačine eksplozivnog sredstva, udaljenosti žrtve od mjesta eksplozije,
sredine u kojoj se eksplozija događa i kroz koju se prenosi udarni zalas i da li je žrtva
povrijeđena na otvorenom ili u zatvorenom prostoru (povrede su teže u zatvorenom prostoru).
Zbog destrukcije krvnih sudova i kapilara nastaje krvarenje, a perfuzija i tkivno disanje se
smanjuju i razvija se acidoza. Krvarenje unutar alveola i fokalni edem pluća smanjuju
ventilaciono-perfuzioni odnos. Prisutni su dispneja, tahipneja, cijanoza, kašalj, hemoptizije,
retrosternalni bol. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza, standardne radiografije
i CT-a. U plućima su prisutne difuzne mrljaste sjenke ili difuzni plućni infiltrati, a mogu
postojati pneumotorsks, hematopneumotoraks, pneumomedijastinum i intersticijalni
emfizem. Rutinska metoda je CT thoraksa. Principi zbrinjavanja su slični onim kod kontuzije
pluća.

Penetratne povrede pluća

Pluća dobro tolerišu parenhimska oštećenja nanesena penetrantnom silom jer krvarenja
uglavnom prestaju brzo, zbog niskog pritiska u plućnoj cirkulaciji i visoke koncentracije
tkivnog tromboplastina. Međutim, povrede hilusnih krvnih sudova su često fatalne. Ubodne
rane nožem i projektili male brzine uglavnom izazivaju krvarenje i gubitak vazduha. Kliničke
manifestacije zavise od volumena izgubljene krvi i nakupljenog vazduha (kolaps pluća,
tenzioni pneumotoraks i sl.).
Penetrantne povrede pluća projektilima velike početne brzine – karakteriše znatna
destrukcija plućnog parenhima. Dolazi do krvarenja i kolapsa pluća (hemotoraks i
pneumotoraks), a kasna posljedica je redukcija ventilacije. U kliničkoj slici dominiraju znaci
teškog hemoragijskog šoka i akutne respiratorne insuficijencije. Dolazi do bljedila, dispneje,
cijanoze, hemoptizija, poremećaja svijesti, nemira, niske tenzije i ubrzanog pulsa,
hipoksemije i sl. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih parametara i RTG snimka
grudnog koša. Značajni su nalaz rane na zidu grudnog koša sa karakterističnim strujanjem
vazduha ili krvarenjem, slabija respiratorna pokretljivost povrijeđenog hemitoraksa i nečujno
disanje, znaci hemoragijskog šoka i respiratorne insuficijencije, hemoptizije. Na standardnoj
radiografiji se registruje zasjenčenost kao rezultat prisustva pleuralnog izljeva, hematom,
kontuzija pluća i prisustvo metalnog stranog tijela i sekundarnih projektila u plućima.
Osnovni principi liječenja obuhvataju kontrolu krvarenja, prolaznost disajnih puteva,
evakuaciju krvi i vazduha iz pleuralnog prostora i rekonstrukciju velikih oštećenja
intratorakalnih struktura. Najčešće se primjenjuje torakalna drenaža. Hitna torakotomija i
direktno zbrinjavanje povrede indikovani su kada postoje povrede disajnih puteva, jednjaka i
velikih krvnih sudova u predjlu hilusa, te kod masivnih povreda parenhima. Najčešće
operativne procedure su sutura pluća i ograničene plućne resekcije. Sutura pluća je metoda
direktnog prešivanja povrijeđenog parenhima. Indikacije za suturu su ograničene periferne
lezije parenhima u vidu laceracije bez veće destrukcije i okolne kontuzije tkiva sa očuvanom
ventilacijom parenhima i odsustvom hematoma. Ograničena resekcija je metoda radikalne
ekscizije povrijeđenog tkiva pluća. Najčešće su klinaste, atipične i segmentne resekcije.
Resekcijom se uklanja devitalizovano tkivo, postižu se hemostaza i aerostaza i izbjegavaju se
uslovi koji pogoduju nastanku komplikacija.

7. Pneumotoraks

Pneumotoraks je stanje koje označava prisustvo vazduha u pleuralnom prostoru. Vazduh

dospijeva u pleuralni prostor iz spoljašnje sredine zbog prekida kontinuiteta pleuralne
membrane. Rezultat prodora vazduha u pleuralni prostor je kolaps pluća. Pneumotoraks je
najčešće unilateralan, a rijetko se javlja bilateralno. Ukupan rezultat je gubitak volumena
pluća. Može biti spontani i traumatski. Spontani nastaje bez traume ili nekog očiglednog
razloga, dok je traumatski pneumotoraks rezultat direktne penetrantne ili tupe traume thoraxa
zbog koje nastane rascjep bronha, pluća i visceralne pleure, jednjaka, zida thoraxa i
parijetalne pleure. Jatrogeni pneumotoraks nastaje kao komplikacija pojedinih dijagnostičkih
i terapijskih procedura. Otvoreni pneumotoraks se razvija kao rezultat traumatske
dezintegracije zida grudnog koša, tj. kada postoji direktna komunikacija između spoljašnje
sredine i pleuralnog prostora.

Spontani pneumotoraks – dijeli se na primarni i sekundarni. Primarni se javlja kod inače

zdravih osoba za koje se zna da nemaju poznatu plućnu bolest, a sekundarni nastaje kao
komplikacija klinički ili radiografski utvrđene bolesti pluća, najčešće HOPB.

Etiologija primarnog spontanog pneumotoraksa se vezuje za rupturu subpleuralnih blepsa

u vrhu pluća. Moguće je da su one kongenitalne ili nastaju zbog zapaljenja ili poremećaja
kolateralne ventilacije. Primarni spontani pneumotoraks se javlja najčešće u fazi mirovanja,
oko 20. godine. Rizičke grupe su:

● visoke, mršave, mlade osobe – zbog povećane razlike u gradijentu pritiska između
vrha i baze pluća
● pušači – zbog razvoja bolesti malih disajnih puteva

● klimatski faktori – zbog pada atmosferskog pritiska može se povećati pritisak

distenzije u blepsu koji ruptuira

Glavni simptomi su bol u grudnom košu (akutno nastaje, lokalizovan na strani kolapsa
pluća), dispneja, ali može biti i bez simptoma. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze,
fizikalnog nalaza i nalazom tzv. pleuralne linije – linije kolabiranog pluća na radiografiji
grudnog koša. Prilikom fizikalnog pregleda postoji srednje izražena tahipneja, a ostali vitalni
znaci su uglavnom normalni. Na strani kolapsa pluća fremitus je odsutan, perkutorni znak je
hipersonoran, a disajni šumovi se ne čuju. Na razvoj tenzionog pneumotoraksa treba
posumnjati kada su evidentni cijanoza, hipotenzija i tahikardija iznad 140/min. Standarnu PA
radiografiju treba učiniti u uspravnom položaju i u fazi ekspirijuma jer je tad veći volumen
pneumotoraksa. Kolaps pluća može biti potpun (totalni pneumotoraks) ili djelimičan
(parcijalni pneumotoraks). Parcijalni pneumotoraks mogu ograničiti priraslice ili je linija
kolabiranog pluća vidljiva od vrha do baze. Kod RTG nalaza udruženog kolapsa pluća i
pleuralnog izljeva, treba misliti na spontani hematopneumotoraks.

U liječenju se primjenjuju torakalna drenaža i operativno hirurško liječenje, a rijetko metode

opservacije – mirovanje i pleuralna aspiracija – eksuflacija. Torakalni dren se postavlja kroz
II međurebarni prostor sprijeda u visini medioklavikularne linije ili pozadi kroz I
međurebarni prostor. Dren je povezan sa sistemom za aktivnu aspiraciju preko koga se u
pleuralnom prostoru uspostavlja negativan pritisak od -20 cm H2O do -20 cm H2O.
Indikacije za operaciju su stalni gubitak vazduha (duže od 5-7 dana), recidiv pneumotoraksa
(drugi recidiv kod tipičnog bolesnika), prva epizoda pneumotoraksa kod bolesnika kome je
prethodno rađena pneumonektomija i prva epizoda pneumotoraksa kod posebnih zanimanja
(piloti, ronioci). Koristi se VATS i pristup kroz torakotomiju. VATS je minimalno invazivna
metoda, a pristup kroz torakotomiju je putem aksilarne incizije. Vrši se ekscizija i prešivanje
bulozno izmijenjenog vrha pluća ili emfizemske bule ili samo prešivanje bulozno
izmijenjenog pluća. Formiranje priraslica između 2 lista pleure se provocira metodom
apikalne pleurektomije (uklanja se dio parijetalne pleure u predjelu vrha torakalne šupljine),
kompletne pleurektomije i pleuralnom abrazijom. Može se primjeniti i pleurodeza – torakalna
drenaža sa instilacijom sklerozantnog sredstva (talk).

Sekundarni spontani pneumotoraks nastaje kod poznate plućne bolesti, kao što su HOPB,
tuberkuloza, plućna fibroza, eozinofilni granulom, bronhijalna astma, intersticijalni
pneumonitis, cistična fibroza, hemosideroza, sklerodermija, reumatoidna bolest, Marfanov
sindrom, karcinom pluća, hidatidna bolest pluća, plućni apsces, pneumonije, AIDS. Kliničke
manifestacije su izraženije, a pneumotoraks smanjuje parametre plućne funkcije koji su
kompromitovani od ranije.

Jatrogeni pneumotoraks nastaje prilikom transtorakalne biopsije iglom, postavljanja

subklavija katetera, pleuralne punkcije, biopsije pleure, ventilacije pozitivnim pritiskom,
blokade nerava itd.

Traumatski pneumotoraks nastaje kao rezultat tupe ili penetrantne povrede grudnog koša, a
može se razviti u vrijeme povrede, ubrzo nakon povrede ili naknadno. Kod tupe povrede,
dislocirani krajevi rebara izazivaju laceraciju pleure. Laceracija visceralne pleure i plućnog
parenhima rezultira razvojem pneumotoraksa, a laceracija parijetalne pleure doprinosi
razvoju subkutanog emfizema. U slučaju da nema frakture rebara, pojava pneumotoraksa
objašnjava se rupturom emfizemskih bula ili blepsa zbog iznenadnog povećanja alveolarnog
pritiska. Traumatski pneumotoraks može biti jednostavan ili parcijalan, te otvoreni ili
usisavajući i tenzioni. Jednostavan pneumotoraks nastaje zbog laceracije plućnog parenhima
prelomljenim okrajcima rebara ili poslije ustrelnih i ubodnih rana, otvoreni nastaje zbog
otvorene komunikacije između pleuralnog prostora i spoljašnje sredine, a tenzioni kada
pritisak u pleuralnom prostoru postane pozitivan u svim fazama respiratornog ciklusa.

Bol i slabo izrađena dispneja su najčešći simptomi jednostavnog ili parcijalnog traumatskog
pneumotoraksa. Klinička slika otvorenog pneumotoraksa je znatno upadljivija, jer dominiraju
izražena dispneja i bol, a kroz ranu se tokom inspirijuma često čuje zvuk usisavanja vazduha.
Tenzioni pneumotoraks ugrožava život. Za postavljanje dijagnoze je dovoljan klinički
pregled povrijeđenog. Tenzioni pneumotoraks dovodi do teškog respiratornog poremećaja
ventilacije, tahipneje, cijanoze glave i vrata, tahikardije, hipotenzije, distendirane su vene na
vratu, izraženo je profuzno znojenje. Inspekcijom se uočava da je zahvaćeni hemitoraks
znatno proširen u odnosu na suprotnu stranu. Čest je subkutani emfizem. Perkutorno postoji
timpaničnost, dok auskultatorni nalaz na plućima pokazuje odsustvo disajnog šuma na
zahvaćenoj strani.

Dijagnoza se postavlja dokazivanjem linije visceralne pleure na standardnoj radiografiji

pluća. Prva pomoć kod tenzionog pneumotoraksa sastoji se u dekompresiji koja se ostvaruje
uvođenjem igle širokog promjera kroz II međurebarni prostor sprijeda u medioklavikularnoj
liniji (pretvara se u otvoreni pneumotoraks). Igla treba da ostane vrhom in situ u pleuralnom
prostoru i drugim krajem otvorena u spoljašnju sredinu do definitivnog rrješavanja
pneumotoraksa, najčešće torakalnom drenažom. Kod otvorenog pneumotoraksa se učini
hermetizacija rane na zidu thoraxa. Metode liječenja su opservacija, eksuflacija i torakalna
drenaža. Opservacija se primjenjuje samo kod minimalnog kolapsa koji se ne povećava od
trenutna otkrivanja i koji ne kompromituje primjenu drugih mjera. Eksuflacija je pogodna za
hitnu dekompresiju pleuralnog prostora. Torakalna drenaža je najčešće primjenjena metoda.

8. Hematotoraks

Hematotoraks označava prisustvo krvi u pleuralnom prostoru. Većinom je rezultat

penetrantne ili tupe traume grudnog koša, a rijedak je hematotoraks poslije jatrogene povrede.
Traumatski hematotoraks se razvija neposredno poslije povređivanja ili se krvarenje javlja
poslije nekoliko sati ili dana. U pleuralnom prostoru krv se nakuplja najčešće poslije povrede
zida grudnog koša, dijafragme ili medijastinuma. Krv koja dospije u pleuralni prostor brzo
koaguliše. Međutim, zbog pokreta srca i pluća, moguća je defibrinogenacija koaguluma,
pogotovo kada se krv nakuplja sporo i u manjoj količini. Hematotoraks izaziva atelektazu
pluća jer vrši kompresiju parenhima, a kada je krvarenje masivno, medijastinum se potiskuje
u suprotnu stranu i respiratorne smetnje su izraženije. Prate ga i problemi hipovolemije, koji
su izraženi u stepenu koji zavisi od količine izgubljene krvi. Kada se kolekcija krvi ne otkrije
i ne ukloni, treba očekivati razvoj empijema pleure.

Značajan je nalaz kolekcije tečnosti na standardnoj RTG snimci thoraxa. Slobodna pleuralna
tečnost se nakuplja u lateralnom, tj. u zadnjem kostofreničnom sinusu. U ležećem položaju je
teško utvrditi prisustvo malih kolekcija krvi. UZ i CT su metode za otkrivanje manjih
pleuralnih kolekcija krvi kada bolesnik leži. Kod potencijalno teške povrede sa mogućim
razvojem hematotoraksa, poslije prve radiografije treba vršiti RTG kontrolu u vremenskim
intervalima od 6-12h. Opservacija u bolnici mora trajati najmanje 24h.

Ciljevi terapije jesu da se isprazni krv iz pleuralnog prostora, da se raširi pluće i da se ostvari
tamponada mjesta krvarenja dovođenjem pluća u kontakt sa parijetalnom pleurom.
Evakuacija krvi se vrši pleuralnom punkcijom, torakalnom drenažom ili se indikuje
torakotomija. Pleuralna punkcija se primjenjuje u liječenju manjih hematotoraksa bez kolapsa
pluća. Kontrola do potpunog stabilizovanja nalaza vrši se u intervalima od 3-7 dana. Kod
masivnog hematotoraksa se preporučuje postavljanje drena kroz IV ili V međurebarni prostor
u srednjoj aksilarnoj liniji. Dren se postavlja kroz više međurebarne prostore, da bi se
izbjeglo povređivanje dijafragme, koja zbog traume može biti elevirana, te da se ne bi oštetili
intraabdominalni organi koji eventualno prolabiraju u torakalnu šupljinu. Indikacije za
torakotomiju su kontinuirano i masivno krvarenje. Kada se torakalnim drenom za 1h evakuiše
1000 ml krvi, a od trenutna povređivanja do postavljanja torakalnog drena nije prošlo više od
30-45 min, treba izvesti hitnu torakotomiju. Glavne komplikacije traumatskog hematotoraksa
su retencija koaguluma krvi u pleuralnom prostoru i razvoj infekcije, pojava pleuralnoj
izljeva i fibrotoraks. U zbrinjavanju traumatskog hematotoraksa može se primjeniti i VATS.

9. Tumori pluća

Karcinom pluća

Najčešći je u 6. i 7. deceniji života. Pojava simptoma i znakova oboljenja zavisi od histološke

strukture tumora, a u trenutku otkrivanja karcinom je diseminovan kod većine bolesnika.
Lokalizacija primarnog karcinoma pluća, koja u odnosu na traheju i njenu bifurkaciju može
biti centralna i periferna, odgovorna je za pojavu mehaničkih manifestacija karcinoma.
Centralna lokalizacija je karakteristična za skvamocelularni i mikrocelularni karcinom, a
periferna za adenokarcinom i karcinom velikih ćelija. Manji broj bolesnika je asimptomatski,
a karcinom se otkriva slučajno, radiografijom grudnog koša – solitarni periferni karcinom.
Mali broj bolesnika ima okultni karcinom, tj. normalan nalaz na radiografiji, ali pozitivan
citološki nalaz. Simptomi i znaci mogu biti:
 ● Bronhopulmonalni simptomi – tumori lokalizovani u velikim bronhima izazivaju suh,
uporan, nadražajni kašalj, ali se mogu pojaviti i hemoptizije. Dispneja je drugi plućni
simptom po učestalosti. Okluzija disajnog puta uzrokuje atelektazu ispod mjesta
opstrukcije ili pogoduje razvoju infekcije distalnih dijelova, sa nastankom pneumonije
ili plućnog apscesa.
● Ekstrapulmonalni intratorakalni simptomi zbog intratorakalnog širenja tumora –
ekspanzivan rast karcinoma u zid grudnog koša izaziva bol na mjestu invazije. Kada
tumor raste u vrhu pluća, invazijom može zahvatiti brahijalni pleksus i simpatički
lanac. Kombinacija jakog bola u ramenu sa širenjem bola duž ruke nadole,
Hornerovog sindroma i destrukcije zadnjih okrajaka I i II rebra je karakterističan
nalaz kod Pancoast sindroma (karcinom gornjeg torakalnog sulkusa). Rast karcinoma
prema aortnom prozoru može zahvatiti rekurentni laringealni živac, s posljedičnom
paralizom lijeve glasnice i promuklošću. Uvećani limfni čvorovi u medijastinumu ili
rast karcinoma u taj prostor mogu biti razlog za razvoj sindroma VCS (otok lica, vrata
i gornje polovine tijela sa nalazom našikanosti krvnih sudova u tom dijelu tijela).
Karcinomi koji rastu u blizini jednjaka mogu dovesti do disfagije. Kad karcinom
infiltrira perikard ili urasta u srce, mogu nastati poremećaji srčanog ritma. Pojava
pleuralnog izljeva je posljedica invazije pleure. Invazija u dijafragmu dovodi do
dispneje i/ili pleuralnog izljeva.
● Ekstratorakalni nemetastatski simptomi – paraneoplastični sindrom predstavlja
simptome i znake sistemskih manifestacija karcinoma koji nastaju udaljeno od mjesta
rasta primarnog tumora ili njegove metastaze. Razvijaju se zbog tumorske produkcije
sistemskih faktora. U najčešće manifestacije paraneoplastičnog sindroma se ubrajaju
maljičasti prsti, hipertrofične plućne osteoartropatije, periferne miopatije i
neuropatije, površne i duboke flebotromboze, endokrine manifestacije (Cushingov
sindrom, nemetastatska hiperkalcijemija i sl.).
● Ekstratorakalni metastatski simptomi zbog sistemske diseminacije tumora – nastaju
usljed hematogene diseminacije. Česte su metastaze u mozak. Karcinom pluća
metastazira u kosti, te je prisutan bol, a mogući su patološka fraktura, hiperkalcemija i
neurološki ispadi. Simptomi metastaza u jetri su anoreksija, bol u epigastrijumu,
palpabilni nalaz uvećane i čvrste jetre, a rijetka je pojava žutice i ascitesa. Povišene su
transaminaze, AF, i LDH.
● Nespecifični simptomi – gubitak težine usljed anoreksije i kaheksija, povišena
temperatura, opšta slabost.

Postoje 4 osnovna ćelijska tipa karcinoma pluća: skvamozni (epidermoidni, planocelularni),

adenokarcinom, nediferencirani karcinom velikih ćelija i mikrocelularni karcinom (karcinom
malih ćelija). TNM stejdžing grupa je najvažniji prognostički faktor kod svakog bolesnika sa
karcinomom pluća. Najvažniji pojedinačni prognostički parametar kod bolesnika koji su
kandidati za resekciju tumora jeste status limfnih čvorova.
 ● Okultni karcinom – TxN0M0

● Stadijum 0 – TisN0M0

● Stadijum IA – T1N0M0

● Stadijum IB – T2N0M0

● Stadijum IIA – T1N1M0

● Stadijum IIB – T2N1M0 i T3N0M0

● Stadijum IIIA – T3N1M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N3M0

● Stadijum IIIB – bilo koji T N3M0, T4 bilo koji N i M0

● Stadijum IV – bilo koji T, bilo koji N i M1

Mutacija p53 supresor gena predstavlja nepovoljan prognostički znak.

Bronhoskopija je najvažnija dijagnostička metoda budući da omogućava utvrđivanje lokacije

karcinoma i postavljanje histološke dijagnoze, kao i procjenu resektabilnosti tumora.
Indikacije za bronhoskopiju su: radiografski izmjenjen nalaz (tumorska masa, atelektaza,
plućna infiltracija), pozitivan citološki nalaz iz sputuma kod negativnog pregleda gornjih
disajnih puteva, sindrom VCS, hemoptizije kod bolesnika iz rizične grupe za karcinom pluća
u slučaju da su drugi uzroci krvarenja isključeni, pojava novog, neobjašnjivog kašlja kod
bolesnika iz rizične grupe za karcinom pluća, lokalizirani vizinh kod bolesnika iz rizične
grupe, medijastinalni stejdžing, otkrivanje drugog tumora koji se ne očekuje prilikom
pregleda, procjena terapijskog odgovora kod bolesnika sa endobronhijalnim tumorima.

Liječenje može biti hirurško, hemoterapija, radioterapija, imunoterapija, genska terapija i

simptomatska terapija. Hirurškoj resekciji se često pristupa poslije hemo ili radioterapije ili se
postoperativno liječenje nastavlja adjuvantnom terapijom. Hirurško liječenje je indikovano
kod bolesnika sa stadijumom I i II, kod jednog broja bolesnika sa oboljenjem u stadijumu
IIIA, a u rijetkim izuzefcima je indikovana resekcija kod bolesnika u stadijumu IIIB i IV.
Hirurška resekcija obuhvata potpuno uklanjanje kompleksa tumora i odgovarajuće
intrapulmonalne limfne drenaže. Većina kontraindikacija za hiruršku resekciju se odnosi na
fiziološki status srca i/ili pluća. Apsolutne kontraindikacije: resekcija se ne može ostvariti
zbog lokalne ili udaljene proširenosti karcinoma ili zbog narušenog fiziološkog statusa
bolesnika. Relativne kontraindikacije: resekcija lokalno uznapredovalog karcinoma je
hirurški izvodljiva. Procjenjuje se da li će hirurška resekcija, uz indukcionu i/ili adjuvantnu
terapiju povećati šanse za bolju prognozu i kvalitetniji život bolesnika. Najčešće vrste
resekcija su lobektomija i pneumonektomija. Druge vrste resekcija, kao što su bilobektomija,
resekcija segmenta i traheobronhoplastične operacije se primjenjuju rijeđe. Indukciona ili
neoadjuvantna terapija označava primjenu citotoksičnih lijekova ili zračenja ili njihvou
kombinaciju prije hirurške resekcije primarnog tumora. Ova terapija redukuje neresektabilnu
leziju do dimenzija kada je moguća resekcija kojom se ostvaruje radikalnost. Indukciona
hemoterapija se primjenjuje u 2-4 ciklusa. Uobičajena je hiperfrakcionirana akceleraciona
radioterapija sa 45-60 Gy. Adjuvantnu terapiju baziranu na cisplatini ttreba početi 3 sedmice
poslije operacije, jer se relaps javlja u prvih 18 mjeseci. Lokalna kontrola tumora se može
poboljšati postoperativnim zračenjem od 50 Gy tokom 5 sedmica u kontinuiranom režimu.

Kontrola poslje operacije u prvih godinu dana je na 2 mjeseca, u drugoj godini na 3-4
mjeseca, a poslije toga, do 5 godina na 6 mjeseci. 5 godina od operacije kontrola je 1x
godišnje. Radioterapija kod nemikrocelularnog karcinoma je indikovana kod neresektabilnih
ili inoperabilnih tumora ili kad bolesnik odbije hirurško liječenje. Radioterapija je često
indikovana kod mikrocelularnog karcinoma, čime se kod znatnog broja bolesnika postiže
regresija tumora. Može se primjeniti u vidu spoljašnjeg – perkutanog zračenja i unutrašnjeg
endobronhijalnog zračenja – brahiterapija. Kada je rast tumora endobronhijalan, primjenjuju
se oba načina. Radioterapija nije indikovana kod velikih tumorskih masa, nekrotičnih tumora,
kad postoje udruženi tumori i pleuralni izljev, kod bolesnika sa narušenom disajnom
funkcijom ili kada postoji srčana insuficijencija.

Karcinoidi bronha i tumori bronhijalnih žlijezda

Većina tumora ima sporu evoluciju i maligni potencijal različitog stepena. U ovu grupu se
ubrajaju bronhijalni karcinoid, adenoid-cistični karcinom, mukoepidermoidni karcinom,
adenom bronhijalnih mukoznih žlijezda i pleomorfni adenom. Lokalizacija može biti
centralna i periferna. Centralna lokalizacija podrazumijeva lokalizaciju u traheji, glavnim i
lobarnim bronhima. Ovi tumori su dobro ograničeni i smješteni u submukozi bronha.
Bronhijalna sluznica koja ih prekriva je intaktna, a tumori rastu intra ili ekstrabronhijalno.
Stepen protruzije u lumenu bronha varira od potpune opstrukcije bronha do pojave efekta
sante leda, kada je veći dio tumora ekstrabronhijalno. Lokalizacija na periferiji pluća se sreće
kod 10-20% bolesnika.

Kod centralne lokalizacije, klasičan je trijas simptoma i znakova: nadražajni kašalj,

hemoptizije i recidivirajuće unilateralne plućne infekcije. Periferne tumore uglavnom neprati
simptomatologija, a otkrivaju se najčešće slučajno, radiografijom. Karcinoidni sindrom je u
vezi sa postojanjem velikog primarnog bronhijalnog karcinoida ili proširenih hematogenih
metastaza. Za postavljanje dijagnoze važni su fizikalni pregled, radiografske metode,
bronhoskopija, PHD.

● Bronhijalni karcinoid – najčešći tumor bronha niskog malignog potencijala. Vodi

porijeklo iz Kulchitzky ćelija respiratornog sistema. Postoje 2 histološke forme:
tipični i atipični bronhijalni karcinoid. Raste sporo, a simptomi traju godinama prije
dijagnostikovanja. Najčešće je lokalizovan u lobarnim bronhima. Većina karcinoida
raste iz submukoznog sloja bronha u 2 oblika: u vidu endobronhijalnog polipa koji
raste duž lumena bronha, te sa karakteristikama infiltrativne neoplazme koja je
manjim dijelom endobronhijalna i znatno većom površinom ekstrabronhijalna
(fenomen sante leda). U okviru kliničkih manifestacija se česti endokrini poremećaji:
karcinoidni sindrom, Cushingov sindrom i akromegalija.
 ● Adenoid – cistični karcinom – poznat kao cilindrom. Najčešće je lokalizovan u traheji
i glavnim bronhima, a vodi porijeklo iz ćelija izvodnih kanala (ductus intercalatus)
bronhijalnih žlijezda. Čest je kod žena. Maligniji je od bronhijalnog karcinoida. Raste
u zidu traheje ili bronha i brzo ga probija, šireći se submukozno i ekstrabronhijalno u
okolno tkivo i lokalne limfonoduse. Metastaze su najčešće u jetri i plućima. Zbog
lokalizacije u traheji, često postoje vizing, stridor i promuklost, pa se ti tumori
dijagnostikuju kasno, budući da se simptomatologija tumači kao bronhijalna astma.
● Mukoepidermoidni karcinom – rijedak tumor, podjednako zastupljen u oba spola,
lokalizovan najčešće u proksimalnim dijelovima lobarnih bronha, rijetko u traheji.
Postoje 2 forme: tumori niskog i visokog stepena maligniteta.
● Adenom bronhijalnih žlijezda i pleomorfni adenom – karakterističan je last u lumenu
bronha u vidu polipa.

Endoskopska ablacija ili resekcija tumora i lokalna radioterapija su napuštene zbog krvarenja
i čestih recidiva. Kod akutne opstrukcije velikih disajnih puteva, opravdana je krioresekcija i
laserska resekcija tumora. Hemoterapija je korisna kod metastatskog bronhijalnog karcinoida.
Radioterapija je indikovana kod adenoid-cističnog karcinoma. Hirurška resekcija je terapija
izbora kod svih karcinoida bronha i tumora bronhijalnih žlijezda. Primjenjuju se klasične
resekcione metode i bronhoplastične resekcije – najčešće sleeve lobektomija.

U rijetke primarne maligne tumore pluća spadaju sarkomi mekih tkiva, karcinosarkomi,
blastomi, primarni limfomi pluća, maligni melanomi i maligni teratomi. Najčešći su sarkomi,
lokalizovani periferno. Mezoda izbora u liječenju je resekcija, a može se primjeniti i
hemoterapija. Radioterapija je značajna za limfome.

Plućne metastaze ekstratorakalnih malignih tumora dobro reaguju na hirurško liječenje.

Većina bolesnika je bez simptoma, a mogu se pojaviti bol, kašalj, iskašljavanje, hemoptizije,
otežano disanje, malaksalost i lako zamaranje, te znaci endoluminalne opstrukcije. Dijagnoza
se postavlja radiografijom grudnog koša. Poseban značaj se pridaje PET skenu. Važna je i
bronhoskopija. U hirurškom pristupu plućnim metastazama primjenjuju se posterolateralna
torakotomija, medijalna sternotomija, bilateralna simultana i sukcesivna torakotomija i
VATS. Primjenjuju se ekonomične resekcije, kao što su klinasta, tangencijalna, atipična i
resekcija segmenta ili enukleacija laserom nove generacije.

Benigni tumori pluća

Većina se otkriva na radiografiji kao solitarna plućna lezija. Ovo su rijetke neoplazme. Mogu
da rastu endobronhijalno ili su u parenhimu. Tumor koji je malih dimenzija i u plućnom tkivu
periferno ne izaziva simptome. Tumore u traheji, glavnim bronhima ili na ušćima lobarnih
bronha prate poremećaji disanja usljed bronhijalne opstrukcije ili sekundarnog pneumonitisa.
Kliničkom slikom dominiraju kašalj, dispneja i rijetko hemoptizije. Od stepena opstrukcije
zavisi pojava lokalizovanog vizinga, stridora i atelektaze. Usljed poremećaja u uklanjanju
sekreta, dolazi do pojave recidivirajućeg bronhitisa, bronhiektazija i apscesa pluća. Najveći
broj lezija se otkriva radiografijom pluća. Hirurška ekstirpacija se može učiniti putem
torakotomije ili VATS resekcijom. Periferni benigni tumori se ekstirpiraju klinastom
resekcijom, a kod centralno lokalizovanih tumora i definitivnih promjena u distalnom dijelu
pluća primjenjuje se resekcija tumora i bolesnog pluća.

Hamartom je najčešći benigni tumor pluća. Uglavnom se javlja kao solitarna lezija. 2-3x su
češći kod muškaraca i rastu sporo. Radiografski tumor je dobro ograničen, lobuliran ili
sferičan. Obično iznose 1-2cm u dijametru. Kalcifikacije postoje kod 10-30% tumora, a takvi
tumori imaju karakterističan izgled na radiografiji ili CT snimku (popcorn). U slučaju
endobronhijalnih hamartoma korisna je bronhoskopija. Kada se uoči progresivan rast ranije
dokazanog hamartma, preporučuje se operacija, posebno ako se pojave opstrukcija i druge
plućne komplikacije. Recidivi ne postoje.

Benigni tumori epitelnog, mezenhimalnog ili limfoidnog porijekla su rijetki. Među ovim
tumorima su fibrom, lipom i leiomiom.

10. Upalne plućne bolesti

11. Medijastinum

Neinvazivne dijagnostičke metode za ispitivanje medijastinuma su radiološke (standardni

RTG, tomografija, rentgenoskopija, ezofagografija, radioizotopska ispitivanja, angiološke
metode, CT, MR, PET), UZ (TEE, EHO srca i velikih krvnih sudova, EHO vrata i
abdomena), medijastinalni tumorski markeri, citološko i bakteriološko ispitivanje sputuma,
standardne laboratorijske i bakteriološke metode. Invazivne metode su: endoskopske
(bronhoskopija, ezofagoskopija), hirurške endoskopske metode (prednja i parasternalna
medijastinoskopija, VATS, VATS prednja video-medijastinoskopija), punkcione biopsije
iglama (transtorakalna, transbronhijalna, transezofagealna), hirurške biopsije (parasternalna
medijastinotomija i biopsija limfnih čvorova na vratu), eksplorativna torakotomija i
sternotomija.

Timus

Smješten je u prednjem gornjem medijastinumu. Grade ga 2 istanjena režnja spojena tankom

tkivnom pregradom (slovo H). Uloga mu se istražuje u vezi sa miastenijom gravis, a pripisuje
mu se uloga u razvoju celularnog imuniteta. Miastenija gravis je udružena sa primarnim
tumorom timusa – timomom, a hirurškim uklanjanjem timusnog tkiva se postiže znatno
poboljšanje. Smatra se da timektomija utiče na ćelije posrednike imuniteta i na broj perifernih
T ćelija, uklanjajući izvor antigena uzročnika senzibilizacije ACH receptora. Hirurški pristup
je medijalnom sternotomijom, ali je moguća operacija i transcervikalnim putem ili VATS-
om.

Tumori i ciste medijastinuma

Kliničke manifestacije se kreću od potpunog odsustva simptoma ili prisustva nespecifičnih

sistemskih tegoba do pojave simptoma koji su patognomonični za postojanje medijastinalne
lezije. Većina simptoma je u vezi sa kompresijom na okolne strukture (disfagija, sindrom
opstrukcije VCS, paraliza rekurentnog laringealnog nerva i Hornerov sindrom). Mada je
torakalni bol čest, većina bolesnika se žali na respiratorne smetnje zbog ekstramuralne
kompresije ili invazije zida disajnih puteva. Kod djece su česti kašalj, stridor i dispneja.
Sistemski simptomi su rijetki (hipertenzija zbog feohromocitoma, hipoglikemija zbog lučenja
supstance slične insulinu, Pel-Ebstenova groznica zbog Hodgkinove bolesti). Definitivna
dijagnoza zahtijeva histološko ispitivanje i verifikaciju. Najčešći je nalaz sljedećih promjena:

● gornji medijastinum – retrosternalna tireoidea, aneurizma aorte, tumor timusa,

metastatski karcinom
● prednji medijastinum – tumori timusa, teratomi, pleuroperikardijalne ciste, dermoidne
ciste, metastatski karcinom
● srednji medijastinum – limfonodalne mase, bronhogene ciste, granulomatozne bolesti,
metastatski karcinom, pleuroperikardijalne ciste, tumori srca
● zadnji medijastinum – neurogeni tumori, aneurizma aorte, bronhogene i enterogene
ciste, metastatski karcinom

TUMORI PREDNJEG I GORNJEG MEDIJASTINUMA

Retrosternalna tireoidea je nastavak rasta njenog vratnog dijela koji se pruža prema
retrosternalnom prostoru. Najčešća je retrosternalna struma, koja pritiska i pomjera organe
vrata u gornjoj aperturi toraksa, uglavnom traheju (stridorozno disanje kod znatnog suženja
lumena i traheomalacija sa izraženom dispnejom kod dugotrajne kompresije).

Tumori timusa

Nalaze se u prednjem medijastinumu.

● Timomi – najčešći od 40. do 60. godine života, podjednako u oba spola. Većina
bolesnika ima simptome koji se pripisuju sindromima udruženim sa timomom, a
najčešća je miastenija gravis. Karakteristična je pojava degenerativnih promjena,
krvarenja, kalcifikacije i formiranje cisti. Glavna makroskopska karakteristika je
prisustvo ili nedostatak kapsule tumora i postojanje ili odsustvo fiksiranosti, tj.
vidljive invazije tumora u okolne strukture. Češća je inkapsulirana (benigna) forma, a
maligni tumori infiltriraju perikard, pleuru, velike krvne sudove, srce ili zid grudnog
koša. Hirurška ekstirpacija tumora i okolnog tkiva je glavna terapijska metoda koja je
indikovana kod lokalizovanog i dobro ograničenog tumora. Pristup je najčešće
medijalnom sternotomijom, a moguća je i posterolateralna torakotomija ili VATS.
Terapija zračenjem se primjenjuje u liječenju invazivne forme timoma (45-60 Gy i
više). Hemoterapija je terapija izbora kod lokalno neresektabilnog tumora ili kada
postoje udaljene metastaze.
● Karcinomi – najčešći je skvamocelularni karcinom, koji je češći kod muškaraca. Radi
se hirurška ekstirpacija kada je to izvodljivo, te se primjenjuje terapija zračenjem.
 ● Neuroendokrini tumori – u skupini timusnih karcinoida razlikujemo tipični karcinoid
(potencijalno biološki benigni) i atipični karcinoid (maligni), sa dosta nekroze unutar
tumora i znacima invazije, te se može označiti kao dobro diferenciran neuroendokrini
karcinom. Najčešći simptomi su bol u prednjem dijelu grudnog koša, kašalj, dispneja i
sindrom kompresije VCS, a rijetki su groznica, opšta slabost i noćno znojenje.
Primjenjuje se hirurška resekcija. Hemoterapija i radioterapija nemaju efekta.
Sitnoćelijski karcinom timusa predstavlja biološki agresivnu formu neuroendokrinog
malignog tumora, a liječi se hemoterapijom u kombinaciji sa radioterapijom ili bez
nje.

Limfomi

Medijastinalne limfogene manifestaije se sreću kod 50% bolesnika sa Hodgkinovom bolešću.

Limfomi su uglavnom lokalizirani u prednjem, ali se kao masa mogu pojaviti u srednjem
medijastinumu. Najčešći su u 3. i 4. deceniji života. Od simptoma su prisutni kašalj,
torakalni bol, groznica, gubitak težine. Kod diseminovanih limfoma su prisutni i izmjenjeni
limfni čvorovi na vratu, a kada su uvećani samo limfni čvorovi u medijastinumu, pristupa se
nekoj od hirurških ili endoskopskih metoda ispitivanja.

Teratomi

Ovo su tumori embrionalnog porijekla u čijoj strukturi mogu postojati tkiva sva 3
embrionalna lista. Kod benignih se jasno razlikuje porijeklo tkivnih struktura (elementi
mišića, kosti i sl.), dok kod malignih formi preovladava embrionalni tip primitivnog tkiva.
Sreću se kod mladih odraslih osoba, podjednako zastupljeni u oba pola. Maligni teratomi su
označeni kao teratokarcinomi. U dijagnostici se koriste MRI i multislajsni CT. Benigni
teratomi se liječe operativnom resekcijom. Maligni teratomi često infiltriraju okolne
strukture, što onemogućava radikalnu resekciju.

Tumori zadnjeg medijastinuma

Najveći broj tumora vodi porijeklo iz organa koji se nalaze u tom prostoru (jednjak, traheja,
perikard, nervno tkivo). Embrionalne anomalije primitivnog crijeva se javljaju kao enteralne
ciste. One su u blizini jednjaka i imaju u zidnoj strukturi elemente zida jednjaka. Bronhogene
ciste su najčešće lokalizovane subkarinalno, u blizini bifurkacije traheje i u vezi su sa
trahejom ili glavnim bronhom. Sadrže hrskavicu i respiratorni epitel. Perikardijalne ciste su
lokalizovane u perikardiofreničnom uglu, uglavnom na desnoj strani. Neurogeni tumori se
nalaze u kostovertebralnom prostoru. Tumori koji vode porijeklo iz nervnih omotača
označeni su kao neurofibromi i benigni su, a tumori iz gangliona, ganglioneurinomi, su
maligni. Tumori nervnog porijekla koji su u vezi sa ograncima kičmene moždine formiraju
tzv. bisagaste forme tumora, koji rastu jednim dijelom u kičmenom kanalu, a drugim dijelom
su u medijastinumu. U dijagnostici se koriste mijelografija, CT i MRI.

Akutna i hronična infekcija medijastinuma

Akutna infekcija nastaje kao rezultat perforacije jednjaka ili zbog komplikacije medijalne
sternotomije, a rijetko nastaje širenjem infekcije iz usne šupljine ili abdomena. Najteža
infekcija je descendentni nekrotizirajući medijastinitis. Hronična infekcija uglavnom potiče
od gljivične infekcije čiji je izvor u limfnim čvorovima medijastinuma, dok manji broj vodi
porijeklo od tuberkuloze.

Descendentni nekrotizirajući medijastinitis je izazvan cervikalnom infekcijom koja potiče iz

orofaringealnog apscesa. Potencijalni izvori infekcije su peritonzilarni ili retrofaringealni
apsces, Ludwigova angina i traumatske perforacije u predjelu farinksa. Pojava medijastinitisa
je moguća naročito kod infekcija vrata koje se manifestuju zatezanjem, oticanjem i bolom
vrata. Karakteristični su pojava sepse, induracija vrata i prednjeg torakalnog zida i razvoj
tjestastih edema i krepitacija. Pojavljuju se supsternalni bol, disfagija, kašalj i dispneja, a
moguć je razvoj pleuralnog ili perikardijalnog izljeva. Širenje infekcije u abdomen moguće je
kroz ezofagealni otvor na dijafragmi. Dijagnostikuje se CT-om, a liječenje obuhvata
parenteralnu primjenu antibiotika, hiruršku drenažu i traheotomiju.

Akutni medijastinitis je infekcija koja nastaje u gornjem ili zadnjem medijastinumu.

Medijastinalna pleura predstvlja privremenu barijeru koja sprječava širenje infekcije u
pleuralne šupljine. Akutni medijastinitis se može razviti poslije perforacije cervikalnog ili
torakalnog jednjaka prilikom instrumentalnog pregleda, nekroze zida zbog dekubitusa
izazvanog stranim tijelom, dehiscencije operativne suture jednjaka, širenjem infekcije iz
cervikalnog prostora ili gnojnih fokusa, unošenjem infekcije povredom ili poslije spontane
rupture jednjaka zbog napornog povraćanja (Boerhaveov sindrom). Klinički znaci su
febrilnost, jeza, drhtavica, znaci sepse, bolovi koji zrače prema vratu i leđima, disfagija,
pojava krepitacija u suprasternalnim jamama. Prisustvo tečnosti i gasa u mekom tkivu se
otkrivaju na radiografiji i CT. Subkutani emfizem se penje prema vratu i licu. Terapija
podrazumijeva nekrektomiju devitalizovanog tkiva, drenažu medijastinalne kolekcije i
hiruršku eradikaciju izvora infekcije. Primjenjuje se kombinovana antibiotska terapija i vrši
se nadoknada tečnosti, elektrolita i albumina, uz kontrolu funkcije jetre, bubrega, pluća i srca.

Hronični medijastinitis najčešće nastaje kao rezultat granulomatoznih infekcija, neoplazmi,

lijekova i sl. Stanja progresivne medijastinalne inflamacije označavaju se kao sklerozirajući i
fibrozirajući medijastinitis. Simptomatologija je u vezi sa razvojem opstrukcije VCS,
jednjaka ili plućnih vena, a mogu se javiti i bol u grudnom košu, povišena temperatura,
zamaranje i disfagija. Na standardnoj radiografiji je uobičajen nalaz proširene sjenke
medijastinuma, dok se opstrukcija vaskularnik struktura dokazuje angiografijom. U
pojedinim slučajevima je indikovana hirurška korekcija opstrukcije VCS, jednjaka ili
perikardijektomija zbog konstriktivnog perikarditisa.

Opstrukcija gornje šuplje vene

Sindrom VCS označava kliničke i radiološke nalaze koji nastaju u stanju djelimične ili
potpune opstrukcije protoka krvi kroz VCS. Protok krvi može biti poremećen zbog
kompresije vene izvana, direktne invazije i infiltracije zida krvnog suda i intraluminalne
tromboze VCS. Najčešći uzrok je primarni karcinom gornjeg desnog plućnog režnja, a rijetki
uzroci su limfom, maligni teratom, maligna neoplazma timusa, benigni tumor, metastaza u
medijastinumu itd. Dolazi do venskog zastoja u glavi, vratu i ramenom pojasu, do pojave
cijanoze i naglašenog venskog crteža kolaterala, otoka glave i kapaka, sufuzije, dispneje,
suhog kašlja (spastičan i u napadima). Rijetki simptomi i znaci su bol, disfagija, sinkopa,
hemoptizije, glavobolja, konfuzija, Hornerov sindrom, paraliza glasnica. Kada je uzrok
maligna lezija, sindrom se razvija u intervalu od 3-6 sedmica, a kada je uzrok benigna lezija,
interval je duži, od 1-3 godine. U dijagnostici se koriste CT, MRI, TEE, scintigrafija i
angiografija (otkriva se uzrok). Kod dokazane neoplazme, primjenjuje se zračenje i
hemoterapija za ublažavanje simptoma. Antikoagulantna terapija se preporučuje kod
pacijenta sa pejsmejkerom ili kod onih sa CVK. Kada je uzrok benigna lezija, hirurški se
premosti mjesto opstrukcije pomoću vaskularnog grafta. Rijetko, radi se resekcija i zamjena
VCS.

Povrede medijastinuma tupom traumom

Pneumomedijastinum (medijastinalni emfizem) razvija se poslije zatvorene torakalne

povrede. Vezuje se za mehanizme odgovorne za pojavu spontanog pneumomedijastinuma
(ruptura alveola i prodor vazduha u peribronhovaskularni prostor tkiva intersticijuma) i za
traumatsku rupturu jednjaka ili traheobronhijalni rascjep. RTG nalaz je karakterističan.

Krvarenje u medijastinumu najčešće potiče iz aorte ili manjih vena i arterija. Na traumatsku
rupturu aorte treba misliti kada neposredno poslije traume postoji retrosternalni bol koji se
širi prema leđima, kada je bol između lopatica, kod pojave promuklosti i dr. Hematom većih
dimenzija može vršiti kompresiju na VCS. RTG nalz proširene sjenke medijastinuma treba da
usmjeri kliničara na povredu aorte. Koriste se i CT grudnog koša, TEE i aortografija. TEE je
senzitivna za otkrivanje lezija aorte, dok je aortografija najpouzdanija. Hiruška korekcija je
potrebna što prije.

Perforacija jednjaka se manifestuje promjenama u medijastinumu i u pleuri. Registruje se

proširena sjenka medijastinuma zbog razvoja pneumomedijastinuma i akutnog
medijastinitisa. Dolazi do pleuralnog izljeva, pneumotoraksa i hidropneumotoraksa. RTG
nalaz pokazuje prodor kontrasta kroz defekt u zidu jednjaka. Kada dijagnoza brzo ne postavi,
razvijaju se apsces i ezofagobronhijalna ili ezofagopleuralna fistula. Analiza pleuralnog
izljeva može pokazati višu koncetraciju amilaze u pleuralnoj tečnosti nego u serumu (zbog
kontaminacije salivom).

12. Torakalna punkcija i drenaža

Pleuralna punkcija (torakocenteza) – može biti dijagnostička i terapijska. Dijagnostička

pleuralna punkcija je indikovana kod svakog bolesnika sa pleuralnim izljevom neutvrđene
etiologije. Metoda se izvodi kada je sjenka izljeva na radiografiji u lateralnom dekubitusu šira
od 1 cm. Terapijska pleuralna punkcija se indikuje da bi se umanjila dispneja izazvana
izljevom. Najbolje mjesto za punkciju su VI ili VII međurebarni prostor u zadnjoj aksilarnoj
liniji. Bolesnik sjedi na stolici, blago nagnut prema naprijed, sa rukama podignutim na naslon
stolice ili ruke pridržava asistent. Koža se očisti antiseptikom, a mjesto gdje će se plasirati
igla za punkciju se anestezira lokalnim anestetikom. Igla se plasira preko gornje ivice rebra.
Osnovni dio seta za pleuralnu punkciju je trokraka slavina. Na njen prednji kraj se postavlja
igla za pleuralnu punkciju, a na suprotan kraj se postavi špric. Treći nastavak je vezan za
kolektor u kome se skuplja pleuralna tečnost. Sistem je potpuno zatvoren, a preporuka je da
se evakuiše 1000-1500 ml izljeva. Punkcija se prekida u slučaju da bolesnik osjeti bol i
stezanje u grudima ili gušenje ili kada počne nekontrolisano da kašlje. Dijagnostičkom
pleuralnom punkcijom je potrebno utvrditi da li je pleuralna tečnost transudat ili eksudat i u
tom smislu se odrede LDH i koncentracija proteina u izljevu. Glavna komplikacija je
pneumotoraks, a mogu se javiti kašalj, bol i infekcija u pleuralnom prostoru. Rijetke
komplikacije su hematotoraks, unilateralni plućni edem i HIV infekcija. Najvažnija
kontraindikacija je izražena trombocitopenija (Tr < 35 000). Pleuralna punkcija se ne radi kod
bolesnika koji su na antikoagulantnoj terapiji ili na mehaničkoj ventilaciji. Igla se ne plasira
na mjestima lokalne piodermije ili infekcije Herpes zosterom.

Torakalna drenaža - jedna od osnovnih torakohirurških metoda koja se primjenjuje poslije

terapijskih i dijagnostičkih intervencija i kao terapijska metoda. Glavni cilj drenaže je da se
postigne obliteracija pleuralnog prostora. Torakalna drenaža može biti zatvorena i otvorena.

Zatvorena drenaža se vrši preko torakalnog drena koji je dijelom u pleuralnom prostoru,
dok je drugi dio izveden izvan grudnog koša i spojen sa drenažnim sistemom. U drenažnom
sistemu i preko njega u pleuralnoj šupljini se uspostavlja negativan pritisak:

● aktivno, regulisanjem visine negativnog pritiska preko manometra – aktivna

aspiraciona drenaža
● pasivno, podvodnom drenažom ili preko jednosmjerne valvule (Heimlich) – pasivna
drenaža.

Aktivna aspiraciona drenaža i pasivna drenaža se primjenjuju za evakuaciju pleuralnog

sadržaja (vazduh i tečnost) i potpunu reekspanziju pluća. Češća je primjena aktivne drenaže
jer je pasivna drenaža indikovana uglavnom poslije pneumonektomije i veoma rijetko za
liječenje pneumotoraksa (jednosmerna valvula) ili kao drenaža tokom transporta bolesnika.
Osnovni principi rada svakog zatvorenog drenažnog sistema su uspostavljanje i održavanje
negativnog pritiska u pleuralnoj šupljini i cijelom dužinom funkcionalnog sistema,
spriječavanje prodora spoljašnjeg vazduha u pleuralnu šupljinu i kontinuirana evakuacija
vazduha i tečnosti iz pleuralnog prostora u drenažni kolektor. Drenaža se vrši u jednom
smijeru, tako da ne postoji mogućnost da vazduh ili tečnost struje u suprotnom pravcu, tj.
prema pleuralnom prostoru.

Otvorena torakalna drenaža je metoda drenaže hronične empijemske šupljine koja se vrši
direktno u spoljašnju sredinu. Drenaža se obavlja kroz otvor u zidu grudnog koša
(torakostomu) koji se formira parcijalnom hirurškom resekcijom 2-3 rebra u prostoru između
prednje i srednje aksilarne linije i neposredno iznad dijafragme (tzv. fenestracija). Drenaža se
obavlja tako što se u empijemsku šupljinu stavljaju gaze natopljene antiseptikom, koje se
menjaju svaki dan. Glavni cilj liječenja je da se steriliše šupljina i da se podstakne formiranje
granulacionog tkiva na unutrašnjoj površini njenog zida. Redukcija šupljine se ostvaruje
bujanjem i fibroziranjem granulacionog tkiva.
Postoji više drenažnih sistema:

● Drenažni sistem jednosmerne valvule – Heimlichova valvula. Valvula se postavlja

kao nastavak na spoljašnji kraj torakalnog drena. Primjenjuje se za evakuaciju
vazduha i eventualno tečnosti kod spontanog pneumotoraksa, a nije pogodna za
drenažu krvi ili gnoja.
● Sistem za podvodnu drenažu - sistem jedne boce. Ovaj sistem sačinjavaju staklena
boca koja je do polovine ispunjena vodom, gumeni zatvarač za hermetičko zatvaranje
boce kroz koji prolaze vertikalno dvije staklene cijevi (duža i kraća) i crijevo za
drenažu. Kretanje vazduha i tečnosti je moguće samo u jednom pravcu. Kada je
pleuralni pritisak pozitivniji, vazduh i tečnost savladaju pritisak vodenog stuba u
staklenoj cijevi i dospiju u vodu. Pleuralna tečnost se zadržava u vodi, a vazduh u
vidu mehurića odlazi u spoljašnju sredinu. Potrebno je da bude zadovoljen i uslov
djelovanja zemljine teže, odnosno da se drenažna boca nalazi ispod nivoa grudnog
koša. Nedostatak sistema je što povećanje nivoa tečnosti (koja se evakuiše iz
pleuralnog prostora) u boci utiče na povećanje pritiska u staklenoj cijevi koji postane
toliko visok da ga ne može savladati pozitivan pritisak iz pleuralnog prostora pa
sistem prestaje da funkcioniše.
● Sistem aktivne sukcije - sistem tri ili dvije boce. Kod svih vrsta plućnih operacija,
osim poslije pneumonektomije, potreban je potpritisak od najmanje -20 cm H2O, ali
ne veći od -30 cm H20. Toliki pritisak je dovoljan da se raširi preostalo pluće.
Povećanje negativnog pritiska u pleuralnom prostoru se postiže primjenom aparata za
aktivnu aspiraciju koji se spaja sa bocom za podvodnu drenažu ili se boce za
podvodnu drenažu spoje sa aspiratorom.

Plasiranje torakalnih drenova može se uraditi na više načina:

● Intraoperativno - poslije završene standardne torakalne operacije. Torakalni drenovi

se postavljaju prije zatvaranja grudnog koša. Posijle resekcije plućnog režnja ili
režnjeva (lobektomija ili bilobektomija) ili segmentnih resekcija se postavljaju dva
drena, a nakon pneumonektomije samo jedan dren. Kod manjih resekcija, grudni koš
se drenira jednim drenom. Kod resekcija gdje se očekuje reekspanzija preostalog
dijela pluća, drenovi se povezuju sa aktivnim aspiracionim sistemom u kome se
uspostavlja negativan pritisak. Poslije pneumonektomije se vrši pasivna tzv.
podvodna drenaža. Torakalni drenovi su plastični i providni i to pruža mogućnost
pouzdane kontrole karakteristika tečnosti koja se evakuiše iz pleuralnog prostora.
Prednji dren evakuiše vazduh i njegov unutrašnji lumen treba da bude uži od zadnjeg.
Zadnji dren evakuiše tečnost i zato treba da bude šireg lumena. Torakalni dren se
postavlja poslije VATS intervencije i poslije dijagnostičkih procedura. Postavlja se
jedan dren, koji se usmjerava naviše i vrhom pozadi.
 ● Drenaža kroz operativnu torakostomiju je metoda klasične hirurške drenaže grudnog
koša. Primjenjuje se kod torakalne traume, posebno masivnog hemotoraksa: u
slučajevima kada nije vidljiva kontura hemidijafragme i ne postoji kolaps pluća i kod
multiplih fraktura rebara. Intervencija se radi u opštoj ili u lokalnoj anesteziji.
● Drenaža trokarom - metoda drenaže kroz trokar torakostomiju. Primjenjuje se
najčešće za liječenje spontanog pneumotoraksa i hemopneumotoraksa,
piopneumotoraksa, akutnog empijema pleure ili malignog izljeva. Dren se postavlja
pomoću instrumenta koji se sastoji od oštrog stileta preko koga je navučena uža
metalna cijev - metalni torakalni trokar. Drenaža se izvodi u lokalnoj anesteziji.
Komercijalni trokar kateter predstavlja varijantu drenaže trokarom. Sistem čini
metalni stilet postavljen unutar plastičnog torakalnog drena.

Drenovi se napuštaju kada je uspostavljena aerostaza, postignuta potpuna reekspanzija pluća

bez rest šupljine ili retencije tečnosti, uspostavljena respiratorna i klinička stabilnost i kada je
bolesnik komunikativan i spontano diše. Ukupna količina tečnosti evakuisane drenovima za
24h treba da bude manje od 50-100 ml. Kod nekomplikovanih slučajeva prednji dren se
napušta između 3. do 5. dana, a zadnji dren između 5. do 7. dana.

KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA

13. Ekstrakorporalna cirkulacija, hipotermija, kardioplegija

Vantjelesni krvotok (EKK) ili kardiopulmonalni bypass (KPB) je tehnika kojom se osnovne
fiziološke funkcije srca i pluća privremeno isključuju, a jihovu ulogu obavljaju mehanička
pumpa i oksigenator. Za uspostavljanje EKK potrebno je obezbijediti arterijsku i vensku
liniju. Neophodno je ispreparisati određenu arteriju ili aortu u koju će pumpa ubacivati
vantjelesno oksigeniranu krv, te venu, odnosno desnu pretkomoru preko koje će se krv iz
organizma vraćati u oksigenator i mašinu. Najčešće korišteni hirurški pristupi su:

● Medijastinalni, kod koga koristimo ascendentnu aortu za plasiranje arterijske kanile i

desnu pretkomoru, odnosno VCS i VCI za plasiranje venskih kanila
● Femoralni , kod koga se u preponi ispreparišu arterije i vena femoralis i u njih se
plasiraju odgovarajuće kanile

EKK može biti totalni ili parcijalni. Totalni vantjelesni krvotok podrazumijeva potpunu
drenažu sistemske venske krvi. Koristi se kod svih urođenih srčanih mana i intervencija na
desnom srcu. Parcijalni EKK se primjenjuje kod hirurgije aorte, aortne i mitralne valvule,
ishemijske bolesti srca, aneurizme LK.

Neophodnu opremu za EKK čine pumpa (mašina), oksigenator sa izmjenjivačem toplote,

mašina za hlađenje i grijanje, kanila i linija za arteriju i venu, linija za sukciju i ventove,
arterijski filter, venski rezervoar. Pumpa zamjenjuje funkciju srca. Postoje 3 tipa: roller,
centrifugalna i pulsatilna pumpa, a razlike između njih su vezane za uticaj na uobličene
elemente krvi. Ovaj uticaj je najmanji kod centrifugalnih pumpi. Oksigenatori zamjenjuju
funkciju pluća, a postoje 3 tipa: oksigenatori sa mjehurićima, membranski i mikroporozni
membranski oksigenatori. Za oksigenatore je najvažnije da imaju što manji prajming
(primarni volumen potreban da se ispuni oksigenator) i da postoji dobar transfer kisika (350-
450 ml/min). Membranski oksigenatori imaju najbolje performanse. Izmjenjivač toplote ima
zadatak da grije ili hladi perfuzat. Mašina za hlađenje i grijanje je povezana sa izmjenjivačem
toplote, preko kojeg obezbjeđuje hlađenje ili zagrijavanje perfuzata u sistemu za vantjelesni
krvotok. Osnovni zadatak ove mašine je da tačno i u propisanom vremenskom intervalu
zagrije ili ohladi odgovarajuću količinu perfuzata. Kanile i linije se izgrađuju od polivinil-
hlorida, a unutrašnja površina treba da bude optimalne glatkoće kako bi se spriječilo stvaranje
tromba. Linije za sukciju i ventove manjeg su kalibra, a drenaža može da bude pasivna ili
aktivna (pomoću pumpe). Arterijski filter služi kao dodatni zaštitni sistem koji se postavlja na
arterijsku liniju i propušta strukture promjera do 40 mikrometara. Venski rezervoar služi za
skladištenje viška volumena.

Povezivanjem svih komponenti sistema i njihovim ispunjavanjem odgovarajućim rastvorom

(dekstroza, ringer), u uslovima opšte heparinizacije bolesnika i poštivanjem principa asepse i
antisepse, može se započeti EKK. Treba voditi računa o sistemskoj i plućnoj vaskularnoj
rezistenci i protoku, nivou perfuzionog protoka, hematokritu, temperaturi perfuzata, ABS,
koncentraciji glukoze, oksigenaciji i perfuzionom pritisku i antikoagulantnoj terapiji.

Hipotermija smanjuje potrebu za O2, a postoje 4 tipa: srednja (32-35 stepeni C), umjerena
(26-31 stepeni C), duboka (20-25 stepeni C) i duboka sa cirkulatornim arestom (<20 stepeni
C). Najveći broj kardiohirurških intervencija izvodi se u umjerenoj hipotermiji.

Kardioplegična otopina koristi se radi zaustavljanja rada srca i zaštite miokarda od ishemične
lezije (prekid krvotoka u koronarnim arterijama dovodi do ishemije srčanog mišića). Nagli
arest srca događa se zbog infuzije KCl. Može biti kristaloidni (kristaloidna kardioplegija) ili
krv iz aparata za ekstrakorporalnu cirkulaciju koja osigurava krv i prirodne pufere (krvava
kardioplegija). Kardioplegija se može davati u hipotermiji ili u normotermiji, pri kojoj
enzimski i stanični reparacijski procesi bolje djeluju, pa govorimo o toploj kardioplegiji. U
normotermiji kardioplegija mora biti kontinuirana ili s vrlo kratkim prekidima, zbog sklonosti
srca prema uspostavljanju električne aktivnosti.

Otopina se može davati anterogradno u korijen aorte i ušća obje koronarne arterije ili
retrogradno kroz koronarni sinus. Kod anterogradne tehnike, nakon klemanja aorte, daje se
inicijalna doza kardioplegične otopine, a dalje intermitentne doze daju se nakon šivanja svake
distalne anastomoze. Retrogradna kardioplegija se koristi posebno u slučajevima teških
proksimalnih koronarnih stenoza, a najčešće se daje kroz desni atrij u koronarni sinus.
Retrogradni način idealan je kod operacija na aortnoj valvuli.

14. Povrede srca

Zadesne povrede srca mogu biti izazvane penetrantnom ili nepenetrantnom (tupom)
traumom.
Probojne (penetrantne povrede) su uglavnom izazvane ubodnim ranama šiljatog oružja i
projektilima. Rane na koži se najčešće nalaze na srednjem dijelu prednje i bočnih strana
grudnog koša, a nerijetko i u epigastrijumu. Najčešće je povrijeđena DK, pošto zauzima veći
dio prednje strane srca. Ove povrede mogu dovesti do iskrvarenja ili tamponade srca. Kada su
rane manje i oštećenja perikarda i srca su znatno manja. Defekt na perikardu biva začepljen
krvnim ugruškom, dok se u srčanoj kesi i dalje nakuplja krv iz povrijeđenog dijela srca,
uslovljavajući razvoj tamponade. Klinička slika se ispoljava znacima iskrvarenja ili
tamponade (hipotenzija, povišen venski pritisak, tmuli srčani tonovi). Ponekad je povrijeđeni
agitiran i konfuzan zbog venskog zastoja i cerebralne hipoksije. Kod malih ubodnih rana,
neki bolesnici imaju stabilnu tenziju i puls, pa je moguće učiniti potrebne dijagnostičke
pretrage kako bi se ustanovila povreda srca (RTG thoraxa, EHO, angiografija, CT). Ukoliko
dominiraju znaci iskrvarenja (nemjerljiva tenzija i puls), indikovane su hitna torakotomija i
kontrola hemostaze. Ukoliko su suspektni ili evidentni znaci srčane tamponade, potrebno je
obezbjediti adekvatnu vensku liniju i načiniti parikardiocentezu (subkostalnu punkciju
perikarda sa evakuacijom krvi). Poslije evakuacije 50-60 ml krvi, kratkotrajno se značajno
popravlja opće stanje povrijeđenog. U Sali se poslije sternotomije definitivno zbrinjava
povreda srca. Ukoliko su povrijeđene veće koronarne arterije, potrebno je uraditi
aortokoronarni bypas, sa ili bez primjene EKK.

Tupe (nepenetrantne povrede) nastaju direktnom traumpm grudnog koša i srca ili
iznenadnim snažnim pritiskom prednje strane grudnog koša prema kičmenom stubu, sa
naglim povećanjem intrakardijalnog pritiska. On može izazvati rupturu zida srca, rupturu
interventrikularnog septuma ili insuficijenciju srčanih valvula zbog rupture listića, hordi ili
papilarnih mišića. Mnogo su češće kontuzije srca izazvane direktnom traumom.

Potres srca (commotio cordis) nije praćen organskim oštećenjem miokarda. Manifestuje se
naglim poremećajem ritma zbog udarca zadobijenog u prekordijalnom predjelu, te se može
završiti trenutnim smrtnim ishodom.

Nagnječenje srca (contusio cordis) nastaje djelovanjem jače sile nego u slučaju potresa, te
postoji i patoanatomski supstrat. Manje kontuzije su bez simptoma, a kod većih se javlja
prekordijalni bol, anginozne tegobe i poremećaji srčanog ritma. Na EKG-u obično postoji
sasvim mala depresija ST segmenta. Naknadno može doći do nakupljanja serozne ili
serohemoragijske tečnosti u perikardu. Kontuzija se opservira i liječu hospitalizacijom 7-10
dana (mirovanje, antiaritmici, rijetko kardiotonici). Potrebno je odrediti vrijednost srčanih
enzima, te je značajna ehokardiografska i radioizotopska procjena segmentne pokretljivosti
srčanih komora.

Povrijeđeni sa rupturom srca, ukoliko stignu u zdravstvenu ustanovu živi, imaju znake srčane
tamponade i zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju. Manje rupture septuma se obično
naknadno operativno rješavaju, dok su znatnije rupture praćene znacima plućne kongestije i
zahtijevaju hitno hirurško liječenje.

Luksacija srca najčešće nastaje u saobraćajnim nesrećama. Naime, pri traumi grudnog koša i
prelomu rebara, koštani fragmenti mogu dovesti do laceracije perikarda. Pri tome, srce se
dislocira u hemitoraks. Tako nastupa akutna insuficijencija velikih krvnih sudova, pri čemu je
kompromitovan priliv krvi u srce, pa ubrzo nastaje srčani zastoj. Urgentno hirurško liječenje
podrazumijeva vraćanje srca u anatomski položaj.

Jatrogene povrede su posljedica perforacije zida komora ili pretkomora dijagnostičkim ili
terapijskim instrumentima. Skoro po pravilu ih karakterišu znaci tamponade.

15. Tamponada perikarda, drenaža perikarda i perikardiektomija

Tamponada srca je akutno kliničko stanje koje nastaje kada dolazi do nakupljanja tečnosti u
perikardnoj vreći, što dovodi do značajnog porasta intraperikardnog pritiska koji
onemogućava dijastolnu relaksaciju komora, prvenstveno desne. Pritisak punjenja desnog
srca se povećava, dok se ne izjednači sa pritiskom punjenja lijevog srca. Venski priliv u srce
se smanjuje, a time i minutni volumen. Smanjeno dijastolno punjenje komora srec nastoji da
kompenzuje tahikardijom. Po iscrpljenju kompenzatornih mehanizama, slijede razvoj
kardiogenog šoka i letalni ishod, ukoliko se ne uradi hitna drenaža perikardne tečnosti.

Tampoanda nastaje kod velikog i naglo nastalog perikardijalnog izljeva (eksudativni

perikarditis), te kod hemoperikarda (ruptura aortalne aneurzime, ruptura aneurizme
ventrikula, ozljede srca i velikih krvnih žila, komplikacije kardijalne operacije).

Tamponadu srca karakteriše trijas simptoma (Bekova trijada): hipotenzija, povećan venski
pritisak, oslabljeni srčani tonovi. Pacijent sa znacima tamponade srca odaje utisak teškog
bolesnika sa bljedilom ili cijanozom lica, dispnejom, nabreklim venama na vratu i visokim
CVP-om, arterijskom hipotenzijom, tahikardijo, paradoksalnim, filiformnim pulsom i
nemogućnošću ležanja u horizontali.

Fizikalnim pregledom se konstatuju slabost srčanih tonova i perikardno trenje pri auskultaciji,
kao i perkutarno proširenje srčane tmulosti. Najpouzdanija dijagnostička metoda je
ehokardiografija kojom se, pored količine nakupljene tečnosti u perikardu, mogu otkriti
tipični znaci tamponade, tzv. kolaps desne komore i ljuljanje srca. Rentgen grudnog koša
pokazuje proširenje baze srca u ležećem položaju. Na EKG-u se mogu registrovati promjene
u ST segmentu, inverzija T talasa i niska voltaža QRS kompleksa. Perikardiocenteza u
dijagnostičke svrhe se danas rijetko izvodi. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti IM,
plućnu emboliju, vanjsko ili unutrašnje krvarenje i druge oblike šoka, elektromehaničku
disocijaciju.

Liječenje je hitno jer može doći do kardiogenog šoka. U nestabilnih bolesnika se indicira
hitna zatvorena perikardiocenteza i operacijsko liječenje. Hitna zatvorena perikardiocenteza
izvodi se najčešće iglom na kojoj se nalazi prekordikalni odvod da se uoči kad se dotakne
miokard. Operativno zbrinjavanje se obično provodi kod hemoperikarda. Učini se hitna
torakotomija, perikardiotomija, eksploracija i operativni zahvat u zavisnosti od uzroka.
Operacijsko stvaranje prozora na perikardu (formiranje perikardijalnog otvora na lijevoj
strani da se omogući drenaža u lijevi pleuralni prostor) indicira se kod stalnih recidiva izljeva
praćenih slikom tamponade.

Drenaža perikarda, odnosno perikardiocenteza, može se izvoditi u dijagnostičke i terapijske

svrhe. Za njeno izvođenje pacijenta je neophodno pripremiti. Plasira se najmanje jedna iv
linija, ordinira se kisik preko maske ili katetera, kontinuirano se prati rad srca i zasićenje
arterijske krvi kisikom, plasira se NG sonda. Najčešće se u praksi koristi pristup na lijevoj
sternokostalnoj liniji u predjelu odmah ispod ksifoidnog nastavka. Područje ispod ksifoidnog
nastavka očisti se antiseptičkim sredstvom, aplicira se lokalni anestetik, te se vrši incizija.
Igla se kroz rez na koži ubada u thorax u pravcu lijevog ramena, pri čemu uvijek treba da
bude pod uglom od 45 stepeni u odnosu na površinu grudnog zida. Igla se uvodi do dubine od
5 cm i aspirira, a postupak traje dok se više ne pojavljuje tečnost u toku aspiracije. U toku
provođenja perikardiocenteze, može doći do srčanih aritmija, uboda u srčanu arteriju ili
aneurizmu, hemotoraksa i pneumotoraksa, pneumoperikardijuma i sl.

Perikardiektomija je metoda hirurškog liječenja hroničnog konstriktivnog perikarditisa, koja

podrazumijeva uklanjanje dijela perikarda. Dva su pristupa perikardu: sa prednje strane
nakon učinjene sternotomije ili kroz lijevu anterolateralnu torakotomiju. Rijetko je potrebno
bolesnika spajati na aparat srce-pluća i to je obično indicirano kod komplikacija tokom
operacije. Perikard se uklanja sa oba ventrikula, a uklanjanje perikarda sa atrija i ušća velikih
krvnih žila može se, ali i ne mora učiniti, iako se uglavnom i ono čini. Za vrijeme operacije
potrebno je prepoznati i zaštititi oba n. frenikusa. Nakon odstranjenja perikarda, za vrijeme
operacije potrebno je izmjeriti intrakardijalne tlakove (iglom kojom se prođe kroz miokard)
jer se već na operacijskom stolu mora vidjeti poboljšanje. Ako ono izostane, potrebno je
pregledati srce i operacijsko polje da se vidi da li je srce oslobođeno perikarda u potpunosti.

17. Tumori srca

Srce predstavlja mjesto rijetke lokalizacije tumora. Od primarnih tumora, najčešći su benigni,
a sekundarni tumori su češći od primarnih. Klinički značaj tumora zavisi od lokalizacije,
veličine, brzine rasta, infiltriranja i razaranja srčanih struktura, oštećenja valvularnog
aparatta, funkcije miokarda i provodnog sistema srca, opstrukcije protoka krvi kroz srčane
šupljine i poremećaja KVS hemodinamike, emboliziranja i metastaziranja.

Benigni tumori

Mogu biti zastupljeni kao fibromi, lipomi, hemangiomi, teratomi, fibroelastomi i ciste, ali su
najčešći miksomi.

Miksomi su najčešće lokalizovani u LA, sa bazom na interatrijalnoj pregradi. Veličina varira

od 0,5-10cm, polako rastu, ne metastaziraju i ne infiltriraju okolne strukture. Fragilne su
konzistencije i želatinasti. Polipoidne su konfiguracije, flotiraju u pretkomori. Pokriveni su
endotelom i sastavljeni od miksomatozne strome i multinuklearnih ćelija. U kliničkoj slici
mogu da dominiraju 3 grupe simptoma: opšti, lokalni simptomi poremećaja srčanog punjenja
i udaljeni znaci arterijske embolizacije. Opšti simptomi su povišena temperatura, malaksalost,
slabost, gubitak težine. Intermitentna opstrukcija orificijuma mitralne ili trikuspidalne valvule
daje povremenu simptomatologiju stenoze ili insuficijencije ovih zalistaka, sa znacima
dispneje i kašlja ili zastojne SI. Simptomi arterijske embolizacije mogu se manifestirati
sindromom akutne ishemije ekstremiteta ili CNS-a. Dijagnoza se može postaviti EHO
pregledom srca. Tumor u LA može uzrokovati dijastolni šum mitralne stenoze ili sistolni šum
mitralne insuficijencije, a lokalizacija u desnoj pretkomori može dati znake zastojne SI.
Teleradiografija srca daje nespecifične znake uvećanja LA, plućnu vaskularnu kongestiju i
moguće kalcifikacije tumuroznog tkiva. EKG može biti normalan ili se manifestuje
netipičnim poremećajima AF/flatera i znacima opterećenja desnog srca. Kateterizacija i
angiografija se koriste kao dopunske dijagnostične procedure pridruženih lezija srca.
Diferencijalna dijagnoza podrazumijeva reumatska oboljenja srčanih zalistaka sa pratećim
trombom u LA, konstriktivni perikarditis, valvularni endokarditis itd. Liječenje je hirurško i
podrazumijeva što raniju operaciju u slovima ekstrakorporalne cirkulacije. Potrebna je totalna
ekstirpacija tumora, zajedno sa pripojnom peteljkom i dijelom međupretkomorske pregrade.

Rabdomiom je kongenitalni tumor, koji nastaje usljed zastoja u fokalnom sazrijevanju

miokardiocita. Lezija srca se može manifestovati u formi solitarnih ili multiplih nodula ili kao
difuzna infiltracija srčanog mišića. Češće se javlja u dječijem uzrastu, a može biti udružen sa
tuberoznom sklerozom mozga – morbus Borneville (mentalna retardacija, konvulzije,
poremećaji govora). Najčešće je lokalizovan u komorama. Infiltrativnim rastom u miokard
komora, može dovesti do poremećaja srčanog ritma ili opstrukcije izlaznog trakta lijeve ili
desne komore. Karakteriše se sporim evolutivnim rastom i odsustvom metastaziranja.
Liječenje je hirurško, a ponekad je moguća samo transplantacija srca.

Maligni tumori

Primarni maligni tumori srca su sarkomi. Mogu se javiti kao angiosarkomi,

rabdomiosarkomi, mezoteliomi i maligni fibrozni histiocitomi. Najčešće su lokalizovani u
DA i DK, gdje difuzno infiltriraju miokard, bez zahvaćenosti srčanih zalistaka. Zbog
postepene opstrukcije izlaznog trakta DK ili zahvaćenosti VCI, obično su prisutni znaci
zastojne SI, koji su otporni na medikamentnu terapiju. Mogu se javiti smetnje u funkciji
provodnog sistema srca, kao i perikardne efuzije. Metastatsko širenje u medijastinum je
rijetko. Biopsija služi potvrdu dijagnoze i izbor hemioterapije. Sarkomi perikarda, obično
mezoteliomi, su rijetki, sporo rastu, infiltriraju miokard u kasnim stadijumima i obično daju
simptome opstrukcije VCI. Praćeni su hemoragijskim izljevom u perikard.

Incidenca metastatskih tumora je 40x veća od incidence primarnih tumora. Metastaze

najčešće uzrokuju karcinomi pluća, dojke, melanomi, limfomi i leukemije. Sekundarni tumori
su multiplo diseminirani u srcu, sa mogućnošću zahvatanja svih srčanih struktura, osim
zalistaka (odsustvo limfatika). Identifikacija malignih ćelija u punktatu hemoragijskog
perikarditisa omogućava postavljanje dijagnoze i određivanje hemioterapije. Hirurško
liječenje se ne sprovodi, pošto je diseminacija malignog procesa na srčane strukture znak
terminalnog stadija bolesti.

18. Kongenitalne srčane mane

Urođene srčane mane se u nekih bolesnika dijagnostikuju ili zahtijevaju hiruršku korekciju
tek u zrelom dobu. Najčešća USM koja zahtijeva hiruršku korekciju u odraslih je ASD,
budući da je najveći broj ASD-a asimptomatičan do 3. ili 4. decenije života, a šum se
auskultatorno može zamijeniti za fiziološki. VSD nije česta mana u odraslih. Koarktacija
aorte, prolazan duktus arteriosus i tetralogija Fallot se takođe mogu ispoljiti u odraslom dobu.
Indikacija za hiruršku korekciju USM-a u odraslih gotovo uvijek postoji, osim ukoliko je
došlo do reverzije prethodno postojećeg lijevo-desnog šanta (Sy Eissenmenger), kada je
moguća samo transplantacija srce-pluća.

Defekt međupretkomorskog septuma (ASD) predstavlja skup različitih malformacija

kojima je zajednička karakteristika lijevodesni šant. To su defekt tipa sekundum, defekt tipa
primum, anomalna drenaža plućnih vena i defekt tipa atrioventrikularnog kanala. 2x je češći
kod ženskog pola. Defekt tipa sekundum je najčešći. Lokalizacija u blizini VCS naziva se
defekt tipa sinus venosus i obično je praćen anomalnim utokom jedne ili više plućnih vena.
Ukoliko je lokalizovan bliže VCI, obično postoji desnolijevi šant. Defekt može biti veličine
od 1 cm pa do potpunog odsustva septuma. Lijevodesni šant dovodi do opterećenja desnog
srca, povećanog protoka u plućnoj cirkulaciji i porasta plućnog vaskularnog otpora. Hirurško
zatvaranje je indikovano ako je odnos plućnog i sistemskog krvotoka 1,5:1 ili veći. Ukoliko
je prisutna značajna plućna hipertenzija (>60 mmHg), LD šant mora bitinajmanje 1,5:1, da bi
bolesnik tolerisao zatvaranje ASD-a. zatvaranje je kontraindikovano kod bolesnika sa
kontinuiranim DL šantom i u bolesnika sa plućnim vaskularnim otporom većim od 8
Woodovih jedinica. Svi centralno položeni defekti tima sekundum mogu se zatvoriti
direktnom suturom ili zakrpom. Defekti tipa sinus venosus zahtijevaju pažljivu
rekonstrukciju zakrpom, obzirom na to da može doći do kompromitovanja utoka krvi kroz
plućne vene ili do suženja VCS. Defekti tipa primum zahtijevaju i rekonstrukciju udruženog
rascjepa prednjeg listića mitralne valvule, a ako to nije moguće, valvula se mora zamijeniti
vještačkom.

Defekt međukomorskog septuma (VSD) – postoje 4 osnovna tipa defekta, tj. membranozni,
suprakristalni (subpulmonalni), muskularni i defekt lokalizovan blizu trikuspidne valvule –
posteriorni ili defekt ulaznog trakta desne komore. Dvije glavne posljedice prisutnog LD
šanta su povećanje plućnog vaskularnog otpora i kongestivna SI, koja se javlja kada plućni
protok krvi dostigne 2x veću vrijednost od sistemskog. Ukoliko se defekt ne koriguje, s
vremenom dolazi do definitivnih promjena na plućnoj vaskularnoj mreži, povećanja pritiska u
plućnoj cirkulaciji i razvoja najrpije balansiranog, a potom i reverznog (DL) šanta. Mali
defekti zahtiejvaju samo praćenje, s obzirom da se 90% defekata spontano zatvori do 8.
godine života. Najčešće se zatvore membranozni i muskularni defekti. Veliki defekti
zahtijevaju operativno zatvaranje tokom prve godine ili čak tokom prvih 6 mjeseci života. U
starije djece i odraslih liječenje je indikovano ukoliko je odnos plućnog i sistemskog protoka
krvi veći od 2:1, u slučaju jako izražene subjektivne simptomatologije, rekurentnih epizoda
bakterijskog endokarditisa i mogućeg razvoja progresivne aortne insuficijencije, kao i kod
defekata lokaliziranih iznad supraventrikularne kriste. Za defekte iznad kriste
supraventrikularis najčešće se koristi pristup kroz plućnu valvulu, dok je ostale 3 vrste
defekta moguće reparirati pristupom kroz desnu pretkomoru. Defekt je nekad moguće
zatvoriti direktnom suturom, ali svi veći defekti zahtijevaju rekonstrukciju zakrpom od
perikarda ili sintetskog materijala.

Tetralogija Fallot je kompleksa USM koja nastaje kao posljedica pomjeranja infudibularnog
dijela septuma u odnosu na muskularni dio, što dovodi do kreiranja velikog defekta
interventrikularnog septuma, suenja izlaznog trakta DK i proširenja aortnog anulusa koji sada
djelimično jaše na septumu, umjesto da izlazi isključivo iz izlaznog trakta LK. Četvrta
karakteristika ove mane je hipertrofija DK, što je posljedica opterećenja volumenom preko
VSD-a i povećanog otpora zbog suženog izlaznog trakta DK. Opstrukcija izlaznog trakta DK
može biti posljedica stenoze ili hipoplazije plućne valvule, lokalizovane ili difuzne
hipoplazije izlaznog trakta DK ili plućne atrezije. Ovo je cijanotična mana sa DL šantom, s
obzirom na to da su pritisci u desnom srcu, zbog opstrukcije izlaznog trakta desne komore,
veći nego u lijevom srcu. Opterećenje volumenom i pritiskom dovodi do hipertrofije DK, ali
zbog prisutnog VSD-a koji služi kao oduša, rijetki su slučajevi uvećanja srca i kongestivne
SI. Zbog prisutne stenoze izlaznog trakta DK javlja se hipoperfuzija plućne vaskularne mreže
koja je hipoplastična, a protok kroz nju ograničen, što se manifestuje povećanjem hipoksije i
cijanoze pri svakom naporu. Prisutna je kompenzatorna policitemija. Najčešći uzroci smrti u
ovih bolesnika su CVI i apsces mozga. Izbor načina korekcije (palijativna i totalna) zavisi od
stanja plućne vaskularne mreže. Ukoliko je nedovoljno razvijena, indikovana je najprije
palijativna procedura (Blalock-Taussig ili neki drugi šant). Važan je poprečni presjek obje
plućne arterije; ukoliko je ovaj presjek <150 mm^2/m^2 tjelesne površine, totalna korekcija
je kontraindikovana. Jedna od relativnih kontraindikacija za totalnu korekciju je i anomalno
ishodište prednje descendentne koronarne arterije iz desne koronarne arterije, što otežava
totalnu korekciju, budući da ova arterija prolazi preko izlaznog trakta DK. Palijativna
procedura se sastoji od formiranja plućno-sistemskog šanta. Totalna korekcija se najčešće
izvodi kroz vertikalnu inciziju kroz infundibulum DK. Kroz ovaj pristup je moguće
korigovati infundibularnu stenozu, VSD, suženje anuluza plućne arterije, kao i proširiti
hipoplastičnu plućnu arteriju i njene grane. Alternativni pristup je kroz DA, što olakšava
rekonstrukciju VSD-a.

19. Ductus arteriosus

Prolazan duktur arteriosus (PDA) predstavlja otvorenu komunikaciju između (najčešće)

gornjeg dijela descendentne torakalne aorte i proksimalnog dijela lijeve grane plućne arterije.
Posljedica je nezatvaranja komunikacije kojom, tokom fetalnog života, krv obilazi kolabiranu
plućnu cirkulaciju. Ubrzo po rođenju, ova komunikacija se spontano zatvara i pretvara u
fibroznu vrpcu, vjerovatno kao posljedica promjene u parcijalnom pritisku kisika u arterijskoj
krvi, što dovodi do proliferacija glatkih mišićnih ćelija i obliteracije lumena. Ova mana se
često javlja nakon infekcije majke virusom rubeole tokom prvog trimestra trudnoće (sindrom
mentalne retardacije, katarakte i PDA). Dužina duktusa je obično 5-10 mm, a širina 2 mm do
preko 1cm, s tim što je obično uži prema plućnoj arteriji. Ukoliko se radi o velikom PDA,
simptomi kongestivne SI razvijaju se odmah po rođenju. Prisutni LD šant povećava protok
kroz plućnu vaskularnu mrežu i na 10-15 L/min, što dovodi do povećanja otpora i pritisaka u
plućnoj vaskularnoj mreži na vrijednosti veće od sistemskih i, eventualno, do reverzije šanta.
Ako je duktus manjih dimenzija, simptomi srčane insuficijencije se mogu javiti tek u
adolescentnom dobu. Dugotrajno prisustvo prohodnog duktusa predisponira ka razvoju
bakterijskog endokarditisa na mjestu turbulentnog protoka. Ukoliko duktus ostaje otvoren
nakon 8. sedmice života, efikasnim se pokazao farmakološki tretman indometacinom
(antagonist prostaglandina; prostaglandin kao potentan vazodilatator sprječava spontano
zatvaranje duktusa). U male djece zatvaranje duktusa (transkatetersko ili hirurško) je
indikovano i kad nema klinički izraženih simptoma. U odraslih je zatvaranje duktusa uvijek
indikovano, čak i u prisustvu izražene plućne hipertenzije, pod uslovom da je još uvijek
prisutan predominantno LD šant. Najčešće korišteni pristup je kroz IV međurebarni prostor
lijevo bočnom torakotomijom, mada se može koristiti i srednja sternotomija. Postoje 2
osnovna načina zatvaranja duktusa, ligacija i presjecanje sa pređivanjem presječenih krajeva
duktusa. Obzirom na to da n. vagus sa prednje strane ukršta duktus, a njegova grana n.
laringeus rekurens obilazi oko duktusa i ukršta ga sa zadnje strane, treba o tome voditi računa
tokom preparacije. Nakon zauzdavanja aorte iznad i ispod duktusa, oko duktusa se plasiraju
umbilikalna traka ili debela svilena ligatura i duktus se dvostruko podveže. Češće se
primjenjuje presjecanje i direktno prešivanje presječenih krajeva duktusa, zbog mogućnosti
rekanalizacije duktusa nakon ligature, kao i formiranja lažne aneurizme na mjestu duktusa.
Ukoliko je duktus kratak, kalcifikovan i krt, alternativna hirurška tehnika je kroz srednju
sternotomiju, uz upotrebu vantjelesnog krvotoka, u umjerenoj hipotermiji (25 stepeni C) i uz
kratkotrajno smanjivanje protoka krvi na 0,5-1 L/min. Duktus se prešiva kroz prethodno
otvorenu plućnu arteriju. Alternativna tehnika je korištenje privremenog aortnog šanta (lijevi
atrijalno-femoralni ili femoro-femoralni bypass), što omogućava privremeno klemovanje
aorte i direktno prešivanje ili ušivanje zakrpe sa aortne strane duktusa.

20. Koarktacija aorte

Predstavlja kongenitalno suženje početnog dijela descendentne torakalne aorte, lokalizovano

obično neposredno ispod odvajanja lijeve potključne arterije, koje dovodi do značajnog
gradijenta u arterijskom pritisku prije i iza suženja. Za razliku od tzv. prekida aortnog luka, u
koarktaciji aorte spoljašnji zid aorte prije i poslije suženja ima kontinuitet, čak i kad postoji
potpuna atrezija lumena. Vjerovatno se radi o procesu koji dovodi do fibroze duktusa
arteriosusa nakon njegovog zatvaranja, s tim što se proces neželjeno nastavlja dalje,
zahvatajući i obližnji zid aorte. Samu koarktaciju predstavlja invaginacija medije zida aorte,
obično naspram pripoja lig. arteriosuma, koju oblaže zadebljali sloj intime. Hipoperfuzija
donjih partija tijela dovodi do razvoja velikih kolateralnih krvnih sudova, dok dugotrajna
hipertenzija u gornjim partijama tijela dovodi do kongestivne SI, ali ipak rijetko prije 20.
godine života. Najčešći uzroci smrti su ruptura aorte, ruptura aneurizme intrakranijalnog
krvnog suda, srčana slabost i bakterijski endokarditis. Idealno vrijeme za operaciju je između
3.-4. godine života. Perkutana balon abgioplastika dala je prihvatljive rezultate, ali samo kod
restenoze nakon prethodne hirurške korekcije. Hirurško liječenje je metoda izbora. Opisano
je više hirurških tehnika, a najčešće se koriste resekcija sa direktnom anastomozom,
aortoplastika autoarterijskom zakrpom potključne arterije, proširenje mjesta koarktacije
zakrpom od dakrona i interpozicija tubularnog dakronskog grafta. U izuzetnim slučajevima
potrebno je napraviti premošćenje tubularnim graftom od luka ili ascendentne aorte na dio
aorte ispod mjesta koarktacije. Najznačajnije operativne komplikacije predstavljaju krvarenje
i paraplegija, kao i paradoksna hipertenzija koja može dovesti do mezenterijalnog arteritisa i
infarkta crijeva.

21. Stečene srčane mane

Aortna stenoza
Uzroci koji dovode do AS su reumatska bolest, kongenitalne malformacije i degenerativna
oštećenja valvule. Karakterističan je trijas simtpoma: srčana angina, sinkopa i dispneja.
Angina pektoris je znak ishemije miokarda. Uzroci sinkope su smanjen cerebralni protok i
smetnje u sprovođenju impulsa zbog oštećenja AV čvora kalcijumskim naslagama sa aortne
valvule. Dispneja u miru je znak odmaklog oštećenja LK. Fizikalnim pregledom se otkriva
niži arterijski pritisak, uz obavezno smanjenje pulsnog pritiska (pulsus pavus et tardus).
Auskultatorno se čuje sistolni šum u II međurebarnom prostoru desno, sa propagacijom u
krvne sudove vrata. RTG snimak grudnog koša obično pokazuje normalni oblik ili neznatno
povećanje srca. Ponekad se mogu uočiti dilatacija usodne aorte i kalcifikacije na aortnoj
valvuli. EKG pokazuje znake hipetrofije LK sa repolarizacionim abnormalnostima nad
lijevim prekordijalnim odvodima. Neki bolesnici imaju smetnje u provođenju, a AF se javlja
u odmakloj fazi bolesti. EHO daje podatke o strukturnim i hemodinamskim zbiavnjima na
valvuli. Kateterizacija srca potvrđuje stepen aortne stenoze. Selektivnom koronarografijom
nerijetko se procjenjuje oštećenje koronarnih arterija. Obično se kao indikacioni parametar za
operaciju uzima gradijent preko 50 mmHg, ukoliko je očuvana sistolna funkcija LK.
Najčešće se vrši zamjena oštećenog zaliska. Rijetko se vrše perkutana balon dilatacija ili
komisurotomija aortne valvule. Sa peroralnom antikoagulantnom terapijom počinje sa 2-3
dana nakon operacije. Ona je trajna u slučajevima implantirane mehaničke valvule, dok se
kod bioproteza prekida poslije 3 mjeseca. Ako se implantira homograft, antikoagulansi nisu
potrebni.

Aortna insuficijencija

Najčešći uzroci su reumatska bolest, degenerativne promjene, bakterijski endokarditis i

disekcija aorte. Dugi niz godina bolesnici su bez tegoba. Palpitacije se mogu javiti rano, a
izazvane su snažnim udarima uvećane LK. Anginozne tegobe i sinkopa se rijetko javljaju.
Noćna dispneja, u naporu ili u miru, najčešće je prvi simptom popuštanja lijevog srca.
Auskultacija otkriva regurgitacioni dijastolni šum u II interkostalnom prostoru desno.
Nerijetko se na istom mjestu čuje i blagi sistolni šum zbog povećanog udarnog volumena. Na
periferiji je sistolni pritisak viši, a dijastolni znatno niži, što uslovljava visoke vrijednosti
pulsnog pritiska. RTG thoraxa je kod blažih oblika AI normalan. Kod težih oblika uvećane su
srčana sjenka i aorta. Kod akutno nastale AI nema promjena u aortnoj sjenci, ali su evidentni
znaci pulmonalne kongestije. Zbog značajne količine krvi koja se iz aorte vraća u LK, ona
nije u stanju da primi svu krv iz lijeve pretkomore, što uslovljava zastoj krvi u plućnoj
cirkulaciji. EKG pokazuje znake hipertrofije LK, a rijetke su aritmije tipa bloka lijeve grane.
AF se javlja u odmakloj fazi bolesti. EHO omogućava procjenu težine regurgitacije i
registruju se posljedične promjene na LK. Kateterizacijom srca se dobija procjena funkcije
LK i promjene drugih ušća. Selektivna koronarografija verifikuje promjene krvnih sudova
srca. Ehokardiografski registrovan pad EF ili porast endsistolnog volumena LK iznad 55 mm
indikacije su za operaciju asimptomatskih bolesnika. Kod bakterijskog endokarditisa poželjno
je obaviti operaciju nakon sprovedene antibiotske terapije i sterizilacije hemokulture.
Operacija se izvodi uz pomoć EKK. Najčešći uzrok smrti je SI.

Valvularne proteze
Idealna valvula bi trebalo da ima sljedeća svojstva: dobre hemodinamske osobine
(neopstuktivna i kompetentna), da je netrombogena, da ne podliježe degeneraciji, oštećenju
ili varijacijama, da ne mijenja komponente krvi, da je jednostavna za ugradnju i da ne
uznemirava bolesnika.

Mehaničke valvule su napravljene od vještačkog materijala koji je biološki kompatibilan.

Njihove osnovne prednosti su postojanost i dugotrajnost. Glavni nedostatak je njihova
trombogenost, tj. neophodnost antikoagulantne terapije koju pacijent treba da uzima do kraja
života. Može doći do tromboembolizma i hemoragije. Nekontrolisane prolazne bakterijemije
mogu izazvati protesis endokarditis, pošto mehaničke valvule nemaju sposobnost odbrane od
infekcije.

Biološke valvule su napravljene od biološkog materijala, pa dugotrajna antikoagulantna

terapija nije potrebna. To je naročito korisno kod male djece (gdje je teška adekvatna
primjena antikoagulantne terapije) i žena koje žele da rađaju (peroralna antikoagulatna
terapija ima teratogena svojstva). Danas se koriste svinjske aortne valvule i perikard
govečeda, koji se prethodno obrade u rastvoru gluteraldehida, kako bi se smanjila njihova
antigena svojstva. Glavni nedostatak je ograničeno trajanje, jer listići podliježu
degenerativnim promjenama. I ove valvule su podložne protesis endokarditisu, pa je
neophodna antibiotska profilaksa u svim slučajevima prolaznih bakterijemija.

Homograft – prednosti ovih valvula su izvanrerdna hemodinamska svojstva, izostanak

potrebe za antikoagulantnom terapijom, izvrsna otpornost prema infekciji i duži vijek u
odnosu na biološke valvule. Glavni nedostaci su teža dostupnost i složenija tehnika ugradnje.

Mitralna komisurotomija

Reumatski proces dovodi do stenoze mitralne valvule, koja počinje fuzijom listića mitralne
valvule po komisurama. Kasnije listići zadebljavaju i kalcifikuju, a promjene zahvatau i
anulus mitralne valvule i subvalvularni aparat (horde i papilarne mišiće). Mitralna
komisurotomija predstavlja konzervativnu hiruršku proceduru koja može biti uspješna dok je
proces lokalizovan još uvijek samo na komisurama. Klasični znaci na osnovu kojih se može
planirati MK umjesto zamjene mitralne valvule su jak zvuk otvaranja mitralne valvule,
ehokardiografski verifikovana dobra pokretljivost listića i odsustvo kalcifikacija na valvuli.
Operacija se preporučuje u bolesnika u kojih je kateterizacijom dokazana teška mitralna
stenoza (površina mitralne valvule <1,5 cm^2), čak iako je bolesnik u NYHA funkcionalnoj
klasi II. Operacija je indikovana i u bolesnika u kojih postoji mali gradijent nad mitralnom
valvulom, ali u naporu dolazi do značajnog porasta gradijenta, kao i u bolesnika sa jednom
epizodom periferne embolizacije trombom koji je nastao u LA.

Zatvorena komisurotomija je neprecizna, nema se dovoljan uvid u adekvatnost slijepo

izvedene procedure, a eventualna udružena patologija na subvalvularnom aparatu ostaje
nekorigovana. Ovu vrstu MK moguće je izvesti kažiprstom ili specijalno konstruisanim
dilatatorom, pristupajući kroz aurikulu LA ili kroz vrh srca. Ova operacija ne zahtijeva
upotrebu EKK. Mogu se javiti rezidualna MS, novonastalna insuficijencija mitralne valvule,
periferne embolizacije trombotičnim masama ili tkivnim detritusom.
Otvorena komisurotomija omogućava precizno i potpuno razdvajanje sraslih listića, kao i
rješavanje udružene patologije, lokalizovane na subvalvularnom aparatu. Po završetku
procedure moguća je kontrola adekvatnosti učinjene MK i kompetentnosti mitralne valvuče.
Nakon uobičajene bikavalne kanulacije i započinjanja EKK, mitralnoj valvuli se pristupa ili
direktno kroz zid LA ili kroz DA i međupretkomorsku pregradu. Na oba listića mitralne
valvule postave se podržni šavovi, a potom se komisure razdvoje sve do 3-4 mm od anulusa
mitralne valvule. Ukoliko su komisuralne horde fibrozne i skraćene, učini se incizija na vrhu
papilarnog mišića, što popravlja mobilnost listića i sprječava pojavu MI nakon učinjene
komisurotomije. Ukoliko je preoperativno prisutna AF, aurikula LA se podvezuje ili prešiva
iznutra.

Rekonstrukcija mitralne valvule i anuloplastika

Operativni mortalitet je isti kao u slučaju zamjene valvule, ali je incidenca infektivnog
endokarditisa, tromboembolijskih i hemoragijskih komplikacija neuporedivo manja.
Indikacija za hiruršku rekonstrukciju u slučaju insuficijencije mitralne valvule je pojava
značajnih subjektivnih simptoma. Operacija je indikovana i u asimptomatskih bolesnika,
ukoliko postoji pogoršanje funkcije LK ili ukoliko dođe do razvoja AF. Prisutna
insuficijencija mitralne valvule može biti udružena sa različitom pokretljivošću listića
mitralne valvule: normalnom pokretljivošću listića (tip I), prisutnim prolapsom jednog ili oba
listića (tip II) i ograničenom pokretljivošću listića (tip III). Rekonstrukcija MV zahtijeva
odličnu ekspoziciju MV i eventualno evaluaciju MV TEE pregledom u operacionoj Sali
neposredno pred operativni zahvat. Specijalno konstruisani držači omogućavaju odličnu
ekspoziciju MV i precizno određivanje promjena koje su dovele do insuficijencije MV.
Najprije se pregleda anulus MV i utvrdi postojanje deformiteta ili dilatacije. Potom se
evaluiraju izgled i pokretljivost oba listića, kao i izgled subvalvularnog aparata. Nakon
rekonstrukcije, neophodno je uraditi anuloplastiku anulusa. Naime, dilatacija anulusa obično
je praćena i promjenom izgleda anulusa od eliptičnog ka kružnom. Ponovno postizanje
normalnog izgleda anulusa moguće je korištenjem specijalno dizajniranih prostetičnih
prstenova, koji se implantiraju pojedinačnim U-šavovima.

Resekcija kuspisa

Ukoliko je uzrok MI prolaps posteriornog kuspisa usred elongiranih ili ruptuiranih hordi,
rekonstrukcija se sastoji u kvadrangularnoj ili triangularnoj resekciji dijela posteriornog
kuspisa. Resecira se sredni segment kuspisa, nakon čega se jednim Z šavom plicira dio
anulusa gdje je reseciran kuspis, a pojedinačnim šavovima 5/0 se aproksimuju ivice
reseciranog kuspisa. Nakon toga slijedi anuloplastika. Ukoliko je potrebna resekcija velikog
dijela posteriornog kuspisa (Barlow sindrom), koristi se tzv. klizajuća rekonstrukcija kuspisa.
Ovom tehnikom se smanjuje visina kuspisa, čime se izbjegava opstrukcija izlaznog trakta
lijeve komore ekscesnim tkivom posteriornog kuspisa. To se postiže dodatnim incizijama duž
anulusa posteriornog kuspisa, eventualno triangularnom resekcijom ekscesnog tkiva po bazi
kuspisa i resuturom kuspisa za anulus.

Skraćivanje i transpozicija hordi

Kada je uzrok MI prolaps kuspisa zbog elongiranih hordi, valvula se može rekonstuisati
skraćivanjem predugačkih hordi njihovim uranjanjem u rascjep kreiran u vrhu odgovarajućeg
papilarnog mišića. Plasiranjem jednog šava kroz obje strane usjeka i hvatanjem elongiranih
hordi u omču kreiranu od ovog šava, horda se invaginira u usjek i tako skraćuje.

Ukoliko je uzrok prolapsa prednjeg mitralnog kuspisa ruptura jedne ili više hordi, defekt se
može rekonstruisati transpozicijom hordi, koje normalno pripadaju posteriornom kuspisu,
dok se dio posteriornog kuspisa, sa koga su uzete horde, resecira. Papilarni mišićkoji nosi
transponirane horde, može se dodatno mobilisati rasjecanjem mišićnih pripoja, kojima je
papilarni mišić fiksiran za zadni zid komore. Isječene horde sa dijelom ivice posteriornog
kuspisa se potom prišivaju na slobodnu ivicu prednjeg kuspisa pojedinačnim šavovima.
Rekonstrukcija se završava resekcijom posteriornog kuspisa i postavljanjem prostetičnog
prstena.

Najkasnije 6 mjeseci nakon rekonstrukcije više nije neophodna antikoagulantna terapija.

Ukoliko ne postoje uslovi da se mitralna valvula uspješno rekonstruiše, indikovana je
zamjena valvule.

Mitralna stenoza

Jedan od osnovnih kriterija za zamjenu MV je njena površina. Normalna površina MV je 4-6

cm^2. Kada je redukovana na 2-2,5 cm^2 javlja se tipičan auskultatorni nalaz, ali je bolesnik
obično još uvijek asimptomatičan (klasa I). Dalja redukcija površine na 1,5-2 cm^2 daje
kliničku simptomatologiju (klasa II). Ukoliko je površina 1-1,5 cm^2, tegobe su značajno
izražene (klasa III), a ako je površina <1 cm^2, bolesnik je ozbiljno ugrožen (klasa IV).
Smatra se da je minimalna površina MV kompatibilna sa životom 0,6 cm^2. Apsolutna
indikacija za operativni zahvat je površina MV <1,5 cm^2. Drugi kriterij za zamjenu MV je
prisustvo značajnog gradijenta nad MV. Ukoliko je gradijent >10 mmHg u miru, smatra se da
je prisutna hemodinamski značajna MS, te je operacija indikovana čak i kad bolesnik ima
minimalnu subjektivnu simptomatologiju. AF je česta komplikacija MS, a ona uslovljava
razvoj tromba u LA. Prisustvo tromba u LA je apsolutna indikacija za zamjenu MV. U
bolesnika sa dugotrajnom MS obično je prisutno značajno povećanje pritisaka u plućnoj
vaskularnoj mreži, ali oni ne predstavljaju kontraindikaciju za operaciju, jer ubrzo nakon
operacija dolazi do značajnog pada pritisaka.

Mitralna insuficijencija

Regurgitacija krvi iz LK kroz nekompetentnu MV u lijevu pretkomoru dovodi do povećanja

pritiska i uvećanja lijeve pretkomore. S vremenom dolazi do popuštanja lijeve komore i
progresivnog porasta enddijastolog pritiska i plućne kongestije. Subjektivna
simptomatologija (slabost, dispnea pri naporu, palpitacije) nije od naročitog značaja u
određivanju optimalnog momenta za operaciju. Pad EF u naporu je najraniji znak pojave
ozbiljnog oštećenja srčane funkcije i ponekad se javlja mnogo prije nego što se uoči uvećanje
srčane sjenke na RTG snimku. Smatra se da je zamjenu MV u bolesnika sa MI neophodno
uraditi prije nego što se javi kongestivna SI, a vjerovatno i prije nego što je EF lijeve komore
pala na donje normalne vrijednosti. Ehokardiografski i ventrikulografski verifikovano
prisustvo MI III stepena obično predstavlja indikaciju za operaciju, kao i najveći broj akutno
nastalih MI (zbog rupture papilarnih mišića ili hordi nakon IM).

Operativni zahvat

Mitralnoj valvuli se može pristupiti kroz zid LA ili kroz desnu pretkomoru i
međupretkomorsku pregradu. Ukoliko rekonstrukcija valvule nije moguća, ona se ekscidira.
Jedan podržni šav se plasira u sredinu prednjeg mitralnog kuspisa, a ekscizija valvule
započinje od sredine prednjeg mitralnog kuspisa blizu anulusa i nastavlja ka komisurama.
Pripadajuće horde se mogu presjeći ili sačuvati sa pripadajućim dijelom kuspisa. Potom se
eventualno ekscidira posteriorni listić, uz obaveznu prezervaciju bar hordi trećeg reda, a
ukoliko je to moguće, čitavog listića i svih pripadajućih hordi. Nakon toga implantira se
vještačka valvula, koja se ušiva pojedinačnim šavovima (običnim ili U šavovima) ili
produžnim šavom. Neki smatraju da valvulu treba orijentisati u tzv. antianatomskom položaju
(ortogonalno na pravac pripoja listića prirodne valvule). Pretkomora se zatim ušiva
produžnim neresorptivnim šavom u jednom ili 2 sloja i napravi se deareacija srčanih šupljina.
Najozbiljnija operativna komplikacija je ruptura zadnjeg zida lijeve komore, a moguć je i
CVI. Kasnije komplikacije: tromboembolijske komplikacije, krvarenje, strukturno oštećenje
valvule, endokarditis vještačke valvule. Rana hemodinamski značajna disfunkcija vještačke
valvule zahtijeva što raniju reoperaciju i korekciju uzroka disfunkcije. Ukoliko je u bolesnika
urađena rekonstruktivna procedura, a postoperativna EHO kontrola pokaže postojane
hemodinamski značajne insuficijencije, takođe je indikovana što ranija reoperacija.

22. Koronarna arterijska bolest, indikacije i metode hirurškog liječenja

Ishemijska bolest srca je definisana kao oštećenje srca, akutno ili hronično, koje nastaje zbog
smanjenja ili prestanka dotoka krvi u miokard, kao posljedica patoloških promjena u
koronarnim arterijama. Ishemija miokarda nastaje usljed neadekvatnog odnosa između
potrebe i snadbjevenosti miokarda krvlju.

Koronarne arterije su pve dvije bočne grane uzlazne aorte koje izlaze iz bulbusa aorte, čiji zid
zajedno sa lijevim ili desnim polumjesečastim listićem zaklapa odgovarajući Valsalvin aortni
sinus. Stablo lijeve koronarke se izza plućne arterije dijeli na prednju descendentnu granu i
cirkumfleksnu arteriju. Stablo desne koronarke se dijeli na završne grane: zadnju
interventrikularnu descendentnu arteriju i posterolateralne grane.

Najčešći uzrok ishemijske bolesti srca je aterosklerotični proces. Predilekciona mjesta

formiranja aterosklerotične pločice su račvanja koronarnih arterija. Smanjenje lumena
koronarnog krvnog suda iznad 70% uzrokuje simptomatsku ishemiju miokarda. Protok kroz
ovako sužene krvne nedovoljan je najprije u uslovima izlaganja naporu, dok daljim suženjem
lumena, protok postaje nedovoljan i u uslovima mirovanja. Patofiziološka osnova stabilne
angine pektoris je postojanje stabilne, nekomplikovane aterosklerotične pločice, koja
redukuje lumen koronarne arterije toliko da njen protok ne može da zadovolji potrebe
miokarda za O2 u uslovima povećanog zahtjeva. Nestabilna aterosklerotična pločica,
odnosno ruptuirani plak sa posljedičnom intraluminalnom trombozom i spazmom krvog suda,
u osnovi je razvoja akutnog koronarnog sindroma, koji se može javiti u 3 klinička oblika:
nestabilna angina pektoris, AIM i iznenadna srčana smrt.

Faktore rizika za nastanak koronarne bolesti možemo podijeliti na major, predisponirajuće i

uslovne. U major faktore se ubrajaju: starost, pušenje, hipertenzija, dijabetes, povišene
vrijednosti ukupnog i LDL holesterola i snižen HLD holesterol. Predisponirajući faktori su:
gojaznost, fizička neaktivnost, pozitivna porodična anamneza i psihosocijalni faktor. Uslovni
faktori su: povišen nivo triglicerida, hiperhomocisteinemija, povišen nivo lipoproteina A,
trombotički i inflamatorni faktori (fibrinogen, CRP).

Primarni zastoj srca i naprasna klinička smrt mogu biti prva i jedina manifestacija ovog
oboljenja. Iznenadna srčana smrt je smrt koja se dogodila unutar jednog sata od pojave
akutnih simptoma. Prepoznavanje srčanog zastoja se zasniva na odsustvu arterijskih pulsacija
u nesvjesnog bolesnika.

Angina pektoris je klinički sindrom koji je uzrokovan ishemijom miokarda. Tipična

lokalizacija anginoznog bola je iza srednjeg dijela grudne kosti. Karakter bola je u vidu
stezanja, pritiska, paljenja, žarenja, a ponekad ga bolesnik opisuje kao osjećaj težine ili
tištanja u grudima. Karakteristično je širenje bola prema vilici, u ramena i nadlaktice, rijetko
prema leđima i stomaku. Osnovna karakteristika bola kod stabilne angine pektorist je da se
javlja kod napora, uzbuđenja ili izlaska na hladno, traje 5-10 minuta, a prestaje spontano ili
nakon uzimanja nitroglicerina sublingvalno. Anginozni bol koji je karakterističan za
nestabilnu anginu pektoris ima istu lokalizaciju i karakter, ali se javlja i u miru, jačeg je
intenziteta i duže traje. Bol je veoma jak, praćen je hladnim preznojavanjem i osjećajem
bliske smrti i često ne prestaje nakon uzimanja jedne lingvalete nitroglicerina. Vazospastički
oblik angine pektoris (Printzmetalova angina) predstavlja sindrom epizodične miokardne
ishemije, koja nastaje zbog dinamičkog smanjenja koronarnog protoka (vazospazma), a ne
zbog fiksiranog suženja koronarne arterije ili povećanog zahtjeva miokarda. Manifestuje se
uobičajenim sindromom kardijalnog bola, koji nije uzrokovan fizičkom aktivnošću ili nekim
drugim provocirajućim faktorom. Anginozne tegobe se po pravilu javljaju u jednakim
vremenskim intervalima, gotovo u isto vrijeme i to obično noću i u ranim jutarnjim satima.

Objektivni nalaz bolesnika sa anginom je obično neupadljiv. Klinički pregledom karotidnih

arterija moguće je osjetiti tril ili čuti šum, što ukazuje na stenozu. Palpacijom trbušne aorte
mogu se otkriti aneurizmatski naglašene pulsacije, dok odsustvo pulsacija na donjim
ekstremitetima može biti znak hronične okluzivne bolesti. Više od polovine bolesnika nema
ishemijskih promjena na EKG-u. Tipične ishemijske promjene, kao što su negativan T talas u
2 ili više odvoda, depresija ili rijetko elevacija ST segmenta, najčešće se viđaju u trenutku
bola. Laboratorijske analize ukazuju na normalne vrijednosti kardiospecifičnih enzima (CK-
MB, troponin I i T). Osnovni test provokacije ishemije je ergometrijski test (test opterećenja).
Koronarna angiografija je zlatni standard u definitivnom postavljanju dijagnoze ishemijske
bolesti srca.

Infarkt miokarda je regionalna miokardna nekroza, nastala kao posljedica okluzije

koronarne arterije. AIM se karakteriše trajnim oštećenjem, tj. funkcionalnim i anatomskim
gubitkom srčanog tkiva. Uzrok nastanka je nagli prekid koronarne cirkulacije, koji je
najčešće izazvan komplikovanom aterosklerotičnom lezijom sa formiranim trombom. Kada
se prethodno kritično stenotična arterija iznenada zapuši trombom, nastaje transmuralni
infarkt. Tako izazvano progresivno oštećenje miokarda ireverzibilno je nakon 6h. Nepotpuna
tromboza ili rana liza tromba dovode do infarkta bez Q zupca na EKG-u (subendokardijalni
infarkt). Anginozni bol u AIM je sličan bolu kod angine pektoris po lokalizaciji i karakteru,
ali je mnogo jači i duže traje. Bol uvijek traje duže od 20 minuta, a nekad i nekoliko sati.
Prateći simptomi su znojenje, malaksalost, muka, povraćanje, izmaglice, nesvjestice i
uznemirenost. Subkliničku formu, koja je češća kod dijabetičara, starijih bolesnika i žena,
moguće je dijagnostikovati samo na osnovu promjena na EKG-u i pozitivnih laboratorijskih
pokazatelja.

U objektivnom nalazu dominiraju izrazita uznemirenost i bljedilo, bolesnik je orošen hladnim

znojem, dispnoičan, sa različitim stepenom poremećaja svijesti. Elevacija ST segmenta
(Pardeov talas) u 2 ili više odvoda ukazuje na transmuralnu nekrozu odgovarajućeg dijela
miokarda. Nakon nekoliko sati ili dana dolazi do postepenog spuštanja ST segmenta u
izoelektričnu liniju sa formiranjem Q zupca i negativnog T talasa. EKG promjene bez
klasičnog Pardeovog talasa ukazuju na subendokardnu nekrozu, odnosno non Q oblik AIM-a.
Kardiospecifični enzimi rastu u prvih 8-24h nakon okluzije koronarnog krvnog suda, a
njihove vrijednosti se postepeno normalizuju nakon 48-72h. Kao komplikacije IM-a mogu da
nastanu maligni poremećaji ritma, akutna SI, ruptura srca, insuficijencija desne komore,
akutni perikarditis, sistemske embolizacije, MI, stečeni komorski septalni defekt, aneurizma
lijeve komore, Dreslerov sindrom.

Srčana insuficijencija u ishemijskoj bolesti miokarda je klasifikovana u 4 grupe:

● Killip I – odsustvo SI bez znakova pulmonalne i venske kongestije

● Killip II – umjerena SI – znaci staze pri bazama pluća, tahipnea, protodijastolni galop
ili znaci insuficijencije desnog srca
● Killip III – teška SI – edem pluća

● Killip IV – kardiogeni šok sa sistolnim pritiskom manjim od 90 mmHg

Terapija

Potrebna je promjena načina života (fizička aktivnost, smanjenje tjelesne težine, prestanak
pušenja), kao i liječenje faktora rizika (anemija, dijabetes, hiperholesterolemija). Osnovne
grupe lijekova koje se koriste u terapiji jesu nistrati, beta adrenergički blokatori, blokatori
kalcijumskih kanala, trombolitici i antiagregacioni lijekovi.

Stenoze epikardnih koronarnih arterija koje redukuju površinu krvnog suda za preko 70%,
zahtijevaju revaskularizaciju ciljnog regiona miokarda. Uvođenje endovaskularnih proteza
(stentova) postaje metoda izbora u tretmanu velikog broja koronarnih bolesnika. Cilj
perkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA) jeste mehaničko proširenje
suženog dijela lumena krvnog suda. Punkcijom po Seldingeru se u femoralnu arteriju uvodi
žica – vodič i preko nje kateter dilatator. Kada se praćenjem radiosenzitivnih markera na vrhu
katetera ustanovi da se balon nalazi na mjestu lezije koronarne arterije, on se naduva do
maksimalno 12 atmosfera. Na taj način se izazivaju mehanička destrukcija plaka i širenje
stenoziranog krvnog suda. U istom aktu se uvodi stent.

Hirurška revaskularizacija miokarda podrazumijeva premošćavanje mjesta suženja ili

okluzije koronarne arterije graftom. Bolesnici sa hemodinamski značajnom stenozom
glavnog stabla lijeve koronarne arterije, sa kompleksnim aterosklerotičnim lezijama na tri
(sistem RIA, Cx i RCA – trosudovna koronarna bolest) ili dva (dvosudovna koronarna bolest)
koronarna sistema, kao i oni sa pridruženim valvularnim oboljenjima i lošom funkcijom LK,
kandidati su za hiruršku revasularizaciju. Osnova strategije hirurške revaskularizacije je
kompletna miokardna revaskularizacija, tj. premošćavanje svih značajno stenoziranih grana
koronarnih arterija koje su graftabilne (dijametra većeg od 1 mm). Koriste se površne vene
nogu (v. saphena magna - VSM i v. saphena parva), dok se sa ruke uzimaju v. basilika i v.
cephalika. Od arterijskih graftova koristi se lijeva a. mammaria interna (ITA), zatim desna a.
mammaria interna, a. gastroepiploica, a. epigastrica inferior i a. radialis. Većina operativnih
zahvata se sprovodi u uslovima vantjelesnog krvotoka i kardioplegičnog srčanog aresta, a
najčešći pristup srcu je medijalna sternotomija. Najprije se kreira distalna anastomoza
(između grafta i segmenta oboljelog koronarnog krvnog suda iza mjesta suženja), dok se
preostali dio operativnog zahvata (proksimalna anastomoza, između suprotnog kraja grafta i
ushodne aorte) izvodi nakon ponovnog uspostavljanja srčane radnje. Dakle, suština procedure
je konstruisanje novih provodnika (premošćenja, bypassa, graftova) između aorte i/ili druge
velike arterije i segmenata koronarnih arterija iza mjesta okluzije ili značajn stenoze u cilju
dovođenja nove količine krvi u ishemični miokard. Dva najčešće korištena grafta su v.
saphena magna i a. mammaria interna.

Prednosti segmenata VSM kao grafta su:

● VSM je autologni, biološki materijal

● Uzimanje VSM-a nije od vitalnog značaja i nosi minimalan morbiditet

● Iako zahtijeva preciznu hiruršku tehinku, preparacija VSM-a je tehnički laka

● VSM ima dovoljnu dužinu, obično idealan promjer (3-5 mm) i dobar kvalitet zida

● Graft VSM može se konstruisati tako da dostigne i najdistalniju koronarnu arteriju

● Zbog promjena vene i kvaliteta zida VSM-a, šivenje anastomoze je relativno lako

● Protok kroz ovaj graft neposredno poslije operacije uvijek je odličan i nema bojazni
od hipoperfuzije miokarda

S druge strane, graft ITA:

 ● Živi je graft, pogotov ako je upotrijebljen kao graft na peteljci

● Ima izvanredna histološka svojstva

● Ima sposobnost regulacije protoka krvi, u zavisnosti od potreba koronarnog krvnog

korita
● Ima sposobnost rasta, kako u longitudinalnom smjeru, tako i u promjeru

● Pokazuje izvanrednu i dugotrajnu otpornost na razvoj ateroskleroze, čak i kad je

premješten u uslove koronarne arterijske cirkulacije

ITA je jedina periferna arterija u ljudskom organizmu elastičnog tipa, što joj omogućava da
efikasno apsorbuje transmuralni stres koji se razvija u uslovima arterijskog krvotoka. Za
razliku od drugih krvnih sudova koji imaju ogroman broj diskontinuiteta na svojoj
unutrašnjoj elastičnoj lamini, ITA najvećim dijelom ima gotovo savršenu UEL. Medija VSM
je mišićnog tipa, sa malo ili nimalo elastičnih vlakana, te je sklona spazmu i netporna na
pulsatilni transmuralni stres, prisutan u arterijskoj cirkulaciji. UEL velike safenske vene ima
mnogobrojne prekide pa, sještena u uslove arterijske cirkulacije, biva izložena nagloj
intimalnoj hiperplaziji. ITA proizvodi više prostaciklina (vazodilatator i inhibitor agregacije
trombocita) nego VSM. ITA graft ima potpuno očuvan endotel sa sposobnošću lučenja
ERDF-a (relaksirajući faktor porijekla endotela). NO je snažan vazodilatator i inhibitor
adhezije i agregacije trombocita, a bazalna produkcija NO manja je u VSM-u nego u ITA.
PDGF (faktor rasta) je vrlo potentan mitogen u čovjekovoj VSM, ali ne i u ITA (različita
ekspresija PDGF receptora), te ovako izazvana proliferacija dovodi do kasne stenoze venskih
graftova.

23. Dijagnostičke metode kod oboljenja arterija

Nativna radiografija grudnog koša je osnovni radiološki pregled srca i velikih krvnih
sudova. Osnovne projekcije su AP i lateralni snimak. Razlika u kontrastu između vazduhom
napunjenih pluća i mekotkivnih struktura srčane sjenke omogućava jasnu siluetu srca i
velikih krvnih sudova. Desna granica srčane sjenke odozgo naniže počinje obrisima VCS,
koji se nastavljaju preko obrisa ascendentne aorte na siluetu desne pertkomore. Po lijevoj
ivici, gledajući odozgo nadole, prvo se nazire aortno dugme (luk aorte). Konkavitet sjenke
ispod aortnog dugmeta je aortopulmonalni usjek, koji odgovara prostoru između luka aorte i
plućne arterije, čija se sjenka nalazi odmah ispod. Slijede obrisi aurikule lijeve pretkomore i
jasan konveksitet lijeve ivice lijeve komore. Na snimku se vide veličina srčane sjenke, oblik,
simetričnost i postojanje sjenki jačeg intenziteta (Ca, metal).

Veličina srčane sjenke se određuje u odnosu na dimenzije grudnog koša. Kardiotorakalni

indeks je količnik zbira najvećih dimenzija srca sa lijeve i desne strane srednje linije i
najvećeg poprečnog dijametra tokraksa i normalne vrijednosti su 0,5 i manje. Uvećana srčana
sjenka je najčešće posljedica dilatacije srčanih šupljina kod uznapredovalih stadijuma
valvularnih bolesti, dilatacije srca kod ishemijske ili idiopatske kardiomiopatije i
miokarditisa. Kod valvularnih mana sa napredovanjem bolesti dolazi do retrogradnog
povećanja pritiska kroz srčane šupljine i plućnu cirkulaciju. Naime, kod opterećenja lijeve
strane srca pritiskom kod AS, dolazi naprije do hipetrofije, a potom i dilatacije LK. Dilatacija
LK može dovesti do MI, rasta pritisaka u LA i njegove dilatacije, kao i rasta plućnih
pritisaka. Oni opterećuju i dilatiraju desno srce, što može dovesti do trikuspidne regurgitacije
i dilatacije desne pretkomore. Prema tome, u početnim stadijumima valvularnih bolesti
postojaće izolovana uvećanja srčane sjenke prema šupljini koja se dilatirala, a sa
napredovanjem bolesti sjenka dobiva trouglast oblik. Uvećana srčana sjenka sa naglašenom
plućnom šarom i pleuralnim izlivom ukazuje na stanje dekompenzacije ovih bolesnika.
Prisustvo veće količine slobodne tečnosti u perikardu takođe daje uvećanje srčane sjenke.
Ukoliko postoji asimetrično proširenje srčane sjenke u gornjoj polovini, mora se posumnjati
na aneurizmu aorte ili retrosternalni tumor. Često se mogu vidjeti kalcifikati na oboljelom
mitralnom i aortnom zalistku, koronarnim arterijama i perikardu. Sjenke intenziteta metala su
najčešće posljedica prethodnih kardiohirurških procedura i trauma. Nativna radiografija srca
je obavezna za verifikaciju položaja nakon ugradnej CVP, Swan-Ganz katetera i pejsmejker
elektroda. Lateralni snimak služi za grubo diferenciranje promjena retrosteralno (lokalizacija
stranih tijela, interlobarni izlivi, uvećanje lijeve pretkomore).

Ehokardiografija je UZ neinvazivna metoda koja omogućava prikaz srca i velikih krvnih

sudova u obliku slika. Pretvarač sa pezoelektričnim kristalom, koji transformiše električnu
energiju u mehaničku (zvuk) i obrnuto, služi i kao odašiljač zvuka i kao prijemnik
reflektovanih talasa. Pretvarač je postavljen u UZ sondi, a UZ signal se prenosi i prikazuje po
sistemu osciloskopa na ekranu elektrokardiografskog aparata. Upotrebljavaju se 3 tehnike:
1D (M-mode), 2D i Doppler. 2D EHO daje sliku u 2 dimenzije, pomicanjem smjera UZ
snopa po luku ugla od 90 stepeni oko 30x u sekundi. Ova metoda ima dobru prostornu
rezoluciju i omogućava analizu morfologije i pokreta srčanih struktura u realnom vremenu.
Postavljanjem sonde na prednju stranu grudnog koša i u epigastrijumu može se dobiti bezbroj
presjeka, a najčešće se koriste parasternalni uzdužni i poprečni, apikalni prikaz 4, 3 ili 2
srčane šupljine, subkostalni i suprasternalni presjek. 1D EHO predstavlja prikaz u jednoj
liniji, na traci koja se kreće određenom brzinom, pružajući mogućnost dobre vremenske
rezolucije i analize srčanog ciklusa. Dopler EHO daje podatke o brzini, smjeru i turbulenciji
protoka krvi. Kada se UZ snop odbije od eritrocita u pokretu, mijenja se frekvencija
reflektovanog signala. Kod pulsne dopler metode (PW) koristi se samo jedan kristal da bi se
odredile brzina i turbulencija protoka. Kvantifikacija maksimalne brzine protoka zahtijeva
kontinuirani pretvarač sa 2 bliska, ali odvojena kristala, od kojih jedan kontinuirano odašilje
UZ, a drugi kontinuirano prima reflektovani zvuk (CW). Kontinuirani pretvarači ne mogu
prostorno odrediti mjesto poremećaja protoka. Kombinovanjem 2D EHO i pulsnog doplera
moguće je izračunavanje volumena protoka preko srčanih zalistaka. Kolor dopler EHO je
tehnika 2D prikaza, kombinovana sa PW tehnikom u kojoj su smjer, brzina i turbulencija
protoka krvi kodirani bojama superponiranim na 2D prikaz srca. Protok ka sondi je označen
crvenom, a od sonde plavom bojom, a ukoliko je protok turbulentan, registruje se žutozelena
boja. Kod bolesnika kod kojih transtorakalni pristup nije dao jasan prikaz, kao kod
ventiliranih bolesnika, gojaznih ili bolesnika sa emfizemom, Eho pregled može biti izveden
kroz jednjak uz pomoć pretvarača na vrhu fleksibilnog gastroskopa (TEE). Zbog međusobne
blizine jednjaka i srca (naročito sa LA i silaznom aortom= i mogućnosti korištenja sondi
visoke frekvencije, mogu se vizualizirati strukture na rastojanju od 1 mm.

Bolesti srčanih zalistaka

MS – EHO izgled suženog valvularnog otvora zbog zadebljanja listića i srašćivanja komisura
i hordi potvrđuje reumatsku etiologiju oštećenja. Površina mitralnog ušća normalno iznosi 4-
6 cm^2. Mogu se otkriti miksomi i trombi u pretkomori.

MI – oštećenje bilo kog dijela mitralnog valvularnog aparata koji uključuje listiće, anulus,
horde, papilarne mišiće i okolni miokard, može izazvati MI i regurgitaciju krvi iz LK u LA.

AS – 2D EHO otkriva subvalvularnu, valvularnu i supravalvularnu stenozu. U urođenoj AS

se mogu registrovati dva listića kod postojanja bikuspidne valvule. Stečena fibroza i
kalcifikacije uzrokuju zadebljanje listića. Velika brzina transvalvularnog protoka, koja
odgovara maksimalnom transvalvularnom gradijentu, ukazuje na AS, iako ni manje brzine ne
isključuju istu.

AI – AI izazvana dilatacijom korijena aorte i disekcijom aorte može se diferencirati od

valvularne regurgitacije uzrokovane urođenim ili stečenim oštećenjem listića kao što su
bikuspidna aortna valvula, skleroza, endokarditis ili prolaps listića.

Bolest trikuspidnog i pulmonalnog zaliska – mogu se otkriti promjene u strukturi i

pokretljivosti zbog reumatske deformacije, Ebsteinove anomalije, prolapsa, endokarditisa,
zadebljanja zbog karcinoida ili amiloida.

Vještački srčani zalisci – mehaničke proteze je teško procjeniti jer vještački materijal pravi
akustične sjenke, što ometa prepoznavanje pokreta zalistaka, prisustvo vegetacija, tromba i
regurgitacija. Promjene na biološkim valvulama, koje uključuju fibrozu, kalcifikacije,
vegetacije, racjepe i regurgitacije, lako se prepoznaju. Nekad je potrebno uraditi TEE.

Endokarditis – Eho nalaz vegetacija je jedan od glavnih kriterija za postavljanje dijagnoze

infektivnog endokarditisa. Valvularne vegetacije karakterišu mase odjeka poput loptica, traka
ili perjanica. TEE može otkriti i komplikacije endokarditisa, kao što su perivalvularni apscesi
i fistule.

Bolesti miokarda i perikarda

Lijeva komora – 1D i 2D Eho se primjenjuju za mjerenje veličine i debljine zidova, te za

procjenu funkcije LK. Eho oktriva komplikacije IN, uključujući postojanje prave i lažne
aneurizme, rupture miokarda, MI i tromboze LK. Kod bolesnika sa ishemijskom bolešću srca,
2D eho vizualizira segmentne poremećaje kinetike, izazvane fizičkim opterećenjem ili
farmakološkim testovima. EHO je važna tehnika za potvrdu postojanja kardiomiopatije i za
njihvou klasifikaciju na dilatativnu, hipertrofičnu i restriktivnu. U dilatativnoj su obje komore
u cjelini proširene i slabije se kontrahuju. Značajna hipertrofija komora sa malom šupljinom
komore, pojačana sistolna funkcija i otežana relaksacija u dijastoli karakterišu hipertrofičnu
kardiomiopatiju. Povećana debljina zida, povećanje obje pretkomore, mitralna i trikuspidna
regurgitacija, kao i usporeneno punjenje tokom dijastole, karakteristični su nalazi za
infiltrativne kardiomiopatije.

Perikardni izljev – EHO može otkriti i vrlo male izljeve. Kolaps desne komore i pretkomore,
kao i značajna respiratorna varijabilnost transvalvularnih brzina protoka, ukazuju na
tamponadu srca.

Intrakardijalne mase – najčešće se radi o miksomima, mada se mogu registrovati i drugi

tumori i trombi.

Kateterizacija srca je opšti pojam i zasniva se na perkutanom uvođenju katetera razne

dijagnostičke namjeene u lijeve, odnosno desne srčane šupljine. Perkutani pristup je kroz
arteriju ili venu femoralis, rijetko kroz krvne sudove ruke. Na istom principu se zasniva i
endomiokardna biopsija.

Hemodinamsko invazivno ispitivanje srca zasniva se na mjerenju pritisaka u srčanim

šupljinama. Na osnovu mjerenja u različitim dijelovima srca, određuju se razlike u pritiscima
– gradijentni pritisak, čime se procjenjuje težina valvularnih mana. Kateterizacija srca se
uglavnom koristi kod dijagnostike kongenitalnih anomalija srca, složenih valvularnih bolesti,
intrakardijalnih šantova, plućne hipertenzije i mjerenja efikasnosti njenog liječenja.

Angiografija srca i velikih krvnih sudova je invazivna dijagnostička metoda. Koristi se u

dijagnostici disekcija aorte, aneurizmi aorte i kod postojanja raznih komunikacija među
krvnim sudovima (fistule, šantovi). U bulbus aorte se uvode posebni kateteri kojima se
ubrizgava kontrast, a potom se na skopiji prati njegova distribucija. Plućna angiografija se
koristi za definitivinu dijagnostiku plućne embolije.

Koronarografija je invazivna dijagnostička metoda kojom se ispituje stanje koronarne

cirkulacije. To je standard u dijagnostici koronarne bolesti. Pristupom kroz a. femoralis (ili a.
axilaris) u bulbus aorte se uvode posebni kateteri, kojima se u ostijume koronarnih arterija
ubrizgava kontrastno sredstvo. Na skopiji se potom vidi kompletna anatomija koronarne
cirkulacije sa eventualnim suženjima. Svako suženje koronarne arterije preko 50% smatra se
hemodinamski značajnim jer na porečnom presjeku ono odgovara stenozi od 75% i
predstavlja indikaciju za invazivno liječenje ili hirurški tretman. Pored veličine suženja gleda
se i njegova morfologija. Ulcerozni plakovi su skloni trombozi i mogu dovesti do infarkta.
Lokalizacija plakova je takođe bitna. Left main stenoza je suženje glavnog stabla lijeve
koronarne arterije, koja krvlju snadbjeva preko 70% miokarda. Kada je ovo suženje preko
50%, ono predstavlja ozbiljnu prijetnju i indikovano je hitno liječenje. Takođe su opasne i sve
tjesne stenoze, postavljene proksimalno na prednjoj descendentnoj i dominantnoj desnoj
koronarnoj arteriji. Dominantnost koronarnih arterija se određuje u odnosu na to koja od
arterija, lijeva ili desna, vaskularizira posteriorni dio interventrikularnog septuma. Desna
koronarka je najčešće dominantna. Kada završne grane lijeve i desne arterije zajedno
prokrvljuju zadnji dio septuma, radi se o balansiranoj dominaciji. Osnovne projekcije
snimanja su lijeva i desna kosa, kao i kranijalne i kaudalne angulacije ose snimanja.

24. Akutne okluzije arterija

Akutna ishemija je nagli prekid dotoka arterijske krvi u neku regiju. Najčešće se lokalizuje na
ekstremitetima.

Embolija je stanje koje najčešće dovodi do akutne okluzije arterija. Embolus je pokrenuti
tromb, a može biti i aterosklerotični plak, masne kapljice, vazduh, konglomerat malignih
ćelija ili drugo strano tijelo koje se kreće kroz krvni sud i biva zaustavljeno obično na
račvama arterija. Embolusi su najčešće kardijalnog porijekla (aritmije sa stvaranjem tromba,
postinfarktne aneurizme LK, patološke vegetacije na valvulama, miksomi i sl.).
ekstrakardijalni izvori su aneurizme aorte i drugih arterija, gdje zbog turbulentnog toka
nastaju koagulumi koji se pokreću put distalno, ulcerozni aterosklerotični plakovi i jatrogene
embolije. Paradoksalne embolije su rijetka stanja i nastaju tako što tromboembolus, stvoren u
venskom sudu, pređe u arterijski sistem gdje izazove ishemiju, što je moguće samo ako
postoji atrijalni ili ventrikularni septum defekt. Embolusi se najčešće zaustavljaju na račvama
femoralne arterije i aortoilijačnoj bifurkaciji, zatim u poplitealnoj, arterijama gornjih
ekstremiteta, karotidnim i visceralnim arterijama. Embolija dovodi do naglog prekida
arterijskog protoka, pa sudbina distalne regije zavisi od razvijenosti kolaterala. Neposredno
po zaustavljanju embolusa započinju procesi njegove fiksacije za endotel.

Tromboza je najčešće akutizacija hroničnog aterosklerotičnog procesa na endotelu arterije, a

može biti izazvana i drugim vaskularnim, hematološkim oboljenjima ili posebnim stanjima
(septikemija i sl.). kod akutnih tromboza postoje opsežne patološke promjene endotela, dok
kod embolija postoji manje ili više očuvan kontinuitet endotela. Naime, kod tromboze su
prije akutnog procesa postojale promjene u zidu i kolateralna mreža, pa je klinička slika
obično blaža nego slika ishemije nastale kao posljedica embolije. Lokalnim uklanjanem
nefiksiranih tromboembolusa moguće je postiji efikasnu rekanalizaciju, za razliku od akutnih
tromboza gdje bi ti postupci doveli samo do ogoljavanja endotela i posješivanja
retrombotičkih procesa. Zato se akutne tromboze liječe trombendarterektomijama ili
opsežnim rekonstruktivnim procedurama (bypass).

Povrede arterija dovode do kontuzija, laceracija i transekcije zida, gdje se često javljaju
spazam i sekundarna distalna tromboza koja dovodi do akutne ishemije. Ekstraluminalna
kompresija takođe može dovesti do akutne ishemije.

Akutna disekcija može dovesti do sužavanja ili potpune okluzije pravog lumena sa akutnom
ishemijom pojedinih organa koje vaskularizuju isključene arterije. Tako, kod disekantne
aneurizme torakalne ili torakoabdominalne aorte mogu nastati akutni ishemijski CVI, akutna
ishemija crijeva, akutna bubrežna insuficijencija ili ishemija jednog ili oba ekstremiteta.

Embolija ili akutna tromboza arterije lokalno se komplikuju edemom zida sa migracijom i
nagomilavanjem leukocita, što dalje oštećuje endotel. Ove promjene podstiču stazu krvi,
promjene u koagulacionom statusu i formiranje sekundarnog tromba. Propagacija
sekundarnog tromba se dešava u distalnom, rijetko u proksimalnom pravcu. Na taj način
dolazi i do kompromitovanja bočnih grana i kolateralne cirkulacije, što može produbiti stepen
ishemije i nastanak anaerobnog metabolizma. To dovodi do poremećaja rada ćelijske
membrane i oštećenja Na-K pumpe i intracelularne smrti. Nervno i mišićno tkivo su
najosjetljiviji na nedostatak kisika, pa se ireverzbilna ishemija u ovim tkivima javlja oko 6h
nakon nastanka ishemije.

Bolesnik obično navodi precizan početak bolesti koji, nakon početne utrnulosti, opisuje kao
bol (kao udar bičem) u zahvaćenoj regiji, nakon čega se javlja gubitak motorike i senzibiliteta
sa mogućim naknadnim smanjenjem bolnih senzacija. Koža je blijeda, hladna i bez
perifernog pulsa. Klinička slika se opisuje kao 6P: pain (bol), pallor (bljedilo), parestesias
(pareza), paralysis (paraliza), poikilothermia (lokalna hladnoća), pulselessness (gubitak
pulsa). Tegobe su oštrije i intenzivnije kod embolija nego kod akutnih tromboza.

Bol je vodeći simptom i najčešće je iznenadan, jak, jasno lokalizovan u vremenu i morfološki
(nešto distalnije od mjesta opstrukcije). Bol se intenzivira, naročito pri pokretima
ekstremiteta, a s vremenom postaje jači zbog infarkcije mišića u fascijalnim omotačima.
Bolna i tvrda muskulatura znak je uznapredovale ishemije. Bljedilo i hladnoća se javljaju
iznenada, a ako ishemija napreduje, bljedilo prelazi u lividitet. Ekstremitet kasnije postaje
marmorizovan, što je znak ireverzibilnih promjena. Dermarkacioni nivo je, zbog kolateralne
mreže, uvijek niži od mjesta arterijske okluzije. Vrlo rano se javljaju trnjenje, parestezije i
gubitak finog senzibiliteta, a nakon toga i motorna disfunkcija – paraliza i gubitak dubokog
senzibiliteta. Gubitak sposobnosti da se registruju bol, pritisak i temperatura znak je da
ishemija dugo traje. Nedostatak pulsa je karakterističan simptom, ali se može javiti i kod
hroničnog procesa.

Pored anamneze i fizikalnog pregleda, značajni su CW dopler, dupleks sken, angiografija.

CW doplerom se mogu utvrditi nedostatak protoka kroz arterije i izračunati dopler indeksi.
Dupleks skenom se prikazuje morfologija arterija u poprečnom i uzdužnom presjeku, dok
angiografija utvrđuje lokalizaciju patološkog procesa, razvijenost kolaterala, prisustvo ranijih
oboljenja na krvnom sudu itd. Embolija se karakteriše kupolastim otiskom tromboembolusa u
lumenu i odsustvom kontrasta u distalnom segmentu. Akutna tromboza se prikazuje
stvaranjem trombne mase u hronično stenoziranom krvnom sudu, obično sa razvijenim
kolateralama. Diferencijalno dijagnostički, akutna ishemija može imati slične simptome kao
lumbalni sindrom, lumboišijalgija, neuritis i neuralgija ekstremiteta, ali kod ovih oboljenja
nema gubitka arterijskih pulsacija

Embolije se liječe uklanjanjem tromboembolusa – embolektomijom. Taj postupak može biti

direktan, na dostupnim arterijama ili indirektan – Fogartijevim kateterom. Arterija se
isprepariše, poprečno otvori, plasira se nenaduvan kateter kojim se propasira mjesto
embolijske okluzije, pa se naduva balon i potom se pažljivo izvlače embolus i sekundarni
tromb. Akutne tromboze se liječe rekonstruktivnim procedurama (bypass autovenskim ili
sintetičkim graftom) ili trombendarterektomijom sa ili bez patch plastike. Kontinuirana
primjena iv visokih doza heparina ima usko indikaciono područje (visokorizični bolesnici,
trajanje ishemije više od 8h, akutna okluzija malih arterija, kontraindikovana fibrinolitička
terapija). Trombolitici imaju iste indikacije kao i heparin, a bolji efekat i veći značaj.
Parkutana aspiraciona embolektomija spada u najmodernije nehirurške metode liječenja.

Razlikuju se 3 stepena ishemije:

● I – ekstremitet je vijabilan i ostaje takav bez terapeutske intervencije. Dovoljna je

primjena medikamentozne terapije (analgetici, antikoagulansi, a kasnijw
antiagregansi).
● II – ekstremitet je ugrožen i iziskuje revaskularizaciju u cilju spašavanja. Indikovana
je primjena hirurške revaskularizacije tokom prvih 4-6h.
● III – ekstremitet je pretrpio ireverzibilnu ishemiju i spašavanje nije moguće. Liječi se
amputacijom.

Arterije koje vaskularizuju visceralne organe (truncus ceoeliacus, gornja i donja mezenterična
arterija i obje hipogastrične arterije) povezane su brojnim kolateralama čiji se kapacitet može
povećavati. Zbog toga (sa izuzetkom gornje mezenterične arterije) čak i akutna okluzija jedne
od ovih arterija rijetko prouzrokuje značajniju visceralnu ishemiju. Najčešći uzroci akutne
okluzije visceralnih arterija su njihova embolija i tromboza, odnosno akutna disekcija aorte.
Najteža posljedica akutne okluzije visceralnih arterija je gangrena crijeva. Ona gotovo
isključivo nastaje kao posljedica embolije gornje mezenterične arterije. Gangreni crijeva koja
je uzrokovana trombozom visceralnih arterija obično prethodi višegoidšnje postojanje
povremenih postprandijalnih bolova u trbuhu (abdominalna angina). Kliničku sliku akutne
okluzije karakteriše pojava difuznog, stalnog žestokog bola u abdomenu. Bol je obično
praćen povraćanjem i dijarejom. Trbuh je difuzno osjetljiv na palpaciju, prisutna je
odbrambena reakcija mišića, ali nema klasičnog defansa. Peristaltika je odustna, a kasnije
dolazi i do pojave meteorizma. Pojava šoka označava uznapredovalu nekrozu crijeva.
Leukocitoza se javlja poslije 2-5h od pojave bola i označava već razvijenu hemoragijsku
infarkciju crijeva. Ukoliko se sumnja na gangrenu crijeva, indikovana je hitna laparotomija.
Embolus se obično zaustavlja u prvoj većoj bifurkaciji gornje mezenterične arterije i može da
se iz nje odstrani. Okluzija usljed tromboze gornje mezenterične arterije obično nastaje usljed
hroničnih aterosklerotičnih promjena na ishodištu ove arterije iz aorte. Revaskularizacija se
izvodi trombendarterektomiom ili premošćavanjem. Ukoliko je dugotrajna ishemija
prouzrokovala ireverzibilnu nekrozu crijeva, potrebna je i resekcija infarktnog segmenta
crijeva.

Cerebrovaskularna bolest

Cerebrovaskularna insuficijencija predstavlja funkcionalne i organske lezije mozga nastale

zbog ishemije. Najčešće je posljedica okluzivne bolesti (ateroskleroza) ekstrakranijalog dijela
karotidnih arterija. Fokalna ishemija mozga razvija se zbog zastoja krvotoka u određenoj
arteriji usljed embolizacije. Globalna moždana ishemija nastaje zbog opšte redukcije protoka
usljed arterijske okluzivne bolesti.

U asimptomatskoj fazi mogu da se zapaze oslabljen ili odsutan puls na arterijama gornjih
ekstremiteta, snižena arterijska tenzija na jednoj ruci i/ili šum nad karotidnim, odnosno
subklavijalnim arterijama. Simptomatski stadijum manifestuje se tegobama zbog
cerebrovaskularne insuficijencije, prolaznim ili trajnim neurološkim deficitom zbog lezija u
prednjem (karotidnom) i zadnjem (vertebralnom) slivu. Simptomi i znaci od strane
karotidnoh sliva su: nesvjestica, omaglica, malaksalost, hemipareza, hemiplegija, amaurosis
fugax, aphasio, disphasio. Simptomi i znaci od strane vertebralnog sliva su: vrtoglavica,
omaglice, nesvjestice, diplopije, ataksija, bilateralni motorni ili senzorni deficit, dizartrija i
iznenadni pad bez gubitka svijesti (drop ataci). Subclavian steal syndrom podrazumijeva
fenomen retrogradnog protoka krvi kroz vertebralnu arteriju zbog okluzije početnog dijela
potključne arterije. Krađa krvi iz cerebralne cirkulacije u vaskularno stablo donjeg
ekstremiteta događa se zbog toga što je cerebralna cirkulacija očuvana, a distalno od stenoze
ili okluzije subklavijalne arterije postoji ishemija. Između ova 2 sliva postoji kolateralna
cirkulacija u nivou Wilisovog poligona. U tim uslovima prestaje anterogradni krvotok kroz
vertebralnu arteriju, a razvija se retrogradni protok. Ukoliko je ovaj sindrom asimptomatski,
simptomi (vrtoglavica, nesvjestica, diplopija) mogu i zazvati funkcionalnim testovima
(Ratschaw test), koji podrazumijevaju podizanje ekstremiteta i aktiviranje muskulature (brzo
otvaranje i zatvaranje šake), što povećava potrebu gornjih ekstremiteta za krvlju.

U dijagnostici se koriste karotidna dopler sonografija, karotidna dupleks sonografija,

arteriografija (zlatni standard), digitalna subtrakciona angiografija, CT i MRI. Dopunske
metode su EEG, reoencefalografija, oftalmološki pregled sa fundoskopijom i analiza
vestibularnog aparata. Od hirurških zahvata, izvodi se karotidna endarterektomija (čošćenje
aterosklerotičnog i trombogenog materijala sa endotelom ledirane karotidne arterije). U
primjenu su klasična i everziona endarterektomija karotide. Ciljevi ove mezode su prevencija
CVI, otklanjanje neuroloških tegoba, sprječavanje demencije, senilnosti i drugih posljedica
hronične cerebralne ishemije. U slučaju da je bolest u stadijumu stenoze (bez okluzije) i da
nema znakova ulceracije plaka sa prizidnom trombozom (emboligeni plak), dolazi u obzir
perkutana transluminalna dilatacija ili stent.

25. Hronične okluzije arterija

Hroničnu ishemiju ekstremiteta uzrokuju oboljenja aorte i perifernih arterija. Do ovih
oboljenja mogu dovesti degenerativno-arteriosklerozni procesi, inflamatorni arteritisi,
cistična adventicijalna bolest i primarno ekstravaskularna oboljenja.

Ateroskleroza (atherosclerosis obliterans) je najčešći uzrok oboljenja aorte i perifernih

arterija. Ateroskleroza je primarno lokalizovana u intimi, dok u kasnijim fazama bolesti
dolazi do promjena i u ostalim slojevima arterijskog zida. Za razvoj aterosklerotičnog procesa
su najverovatni odgovorni lezija intime i lipidni poremećaji, uz dejstvo faktora rizika. Major
faktori rizika su: hipertenzija, pušenje, hiperholesterolemija, šećerna bolest. Minor faktori
rizika su: gojaznost, hipertrigliceridemija, fizička neaktivnost, familijarna sklonost, stres.
Aterosklerotična lezija prolazi kroz sljedeće faze: masne pruge, intimalno masno zadebljanje,
fibrozno masno zadebljanje i aterosklerotični plak. Aterosklerotični plak može biti stabilan i
nestabilan. Fibrozni plak sa ili bez kalcifikacija je forma stabilnog plaka. Prvi oblik
nestabilnog plaka nastaje intraplakalnom hemoragijom. Pražnjenjem sadržaja nastalog
intraplakalnom hemoragijom u lumen arterije, nastaje egzulcerisani plak. Posljednja faza je
pojava parijetalnog tromba. Nestabilni plakovi su potencijalni izvor embolusa.

Najznačajniji inflamatorni arteritisi su thrombangitis obliterans (morbus Burger) i

Takajašijeva (Takayasu) bolest. Birgerova bolest će biti nankadno opisana. Takajašijeva
bolest je aortoarteritis nepoznate etiologije koji dovodi do stenoze, okluzije, dilatacije ili
aneurizmi aorte i njenih glavnih grana. Zavisno od lokalizacije i vrste zahvaćenih arterija,
postoje 4 tipa bolesti. Tip I zahvata luk aorte i ishodišta njegovih grana, tip II zahvata silazni
dio torakalne aorte, trbušnu aortu i ishodišta visceralnih grana trbušne aorte. Tip III
predstavlja kombinaciju tipa I i II, a tip IV podrazumijeva angažovanost račve plućne arterije.
Najčešće se sreće na Dalekom istoku. Gotovo je isključiva pojava bolesti kod osoba ženskog
pola (<40 godina), a važna je i familijarna predispozicija, što ukazuje na najvjerovatnije
nasljedni genetski poremećaj.

Cistična adventicijalna bolest je rijetka stenozantno-okluzivna arterijska bolest koju

uzrokuje formiranje cisti u adventiciji. Najčešće se javlja na poplitealnoj arteriji. Mogla bi
biti posljedica sistemskih poremećaja, ponovljene hronične traume ili poremećaja razvoja
okolnih zglobnih struktura. Cista koja raste između medije i adventicije poplitealne arterije u
početku neznatno sužava arterijski lumen, ali u određenim položajima noge (fleksija u
koljenu) čak i manja cista može da prekine arterijski protok. Kada stenoza postane kritična,
dolazi do tromboze. Muškarci obolijevaju 4x češće od žena. Kod muškaraca se oboljenje
javlja između 4. i 5., a kod žena u 6. deceniji života. Pri nagloj fleksiji noge u koljenu može
doći do gubitka pedalnih pulseva, a u poplitealnoj jami se nekada može auskultirati šum.

Ekstravaskularne bolesti

Sindrom uklještenja poplitealne arterije je pojava kompresije okolnih struktura na poplitealnu

arteriju usljed njenog nepravilnog toka (van srednje linije) kroz poplitealnu jamu. Odnos
muškaraca i žena je 5:1. Najčešće se radi o osobama između 16-25 godina života i to su
uglavnom muskulozne osobe, profesionalni sportisti. Nema faktora rizika, a dok ne nastanu
definitivne promjene pedalni pulsevi su obično dobro palpabilni u normalnom položaju
stopala, ali se gube ili slabe pri pasivnoj dorzalnoj ili aktivnoj plantarnoj fleksiji jer je tada
kompresija na poplitealnu arteriju najveća.

Sindrom gornjeg otvora grudnog koša (TOS) je skup simptoma uzrokovanih kompresijom ili
iritacijom pleksusa brahijalisa, potključne arterije ili vene, na mjestu njihovog izlaska iz
grudnog koša. Uzrok može biti urođen ili stečen proces u regiji gornjeg torakalnog otvora.
Urođeni TOS je posljedica uspravnog hoda čovjeka. Stečeno stanje koje uzrokuje ovaj
sindrom jeste kalus, nastao nepravilnim srastanjem prelomljene klavikule i prvog rebra ili
ipak hipertrofija anatomski normalne muskulature ovog regiona kod profesionalnih sportista.
Kompresija na a. subclaviu je najjača u hiperabdukciji ruke i u tim momentima slabi ili se
gubi radijalni puls i javljaju se simptomi.

Progresivno suženje aorte ili arterija praćeno je razvojem kolaterala, a kada stenoza postane
kritična, dolazi do arterijske tromboze. Tromb raste proksimalno i distalno sve do prvih većih
kolaterala, a krajnji rezultat je kompletna okluzija arterijskog segmenta, premošćena
kolateralnom cirkulacijom. Prečnik kolaterala je manji od prohodne arterije, pa je otpor
protoku krvi kroz kolaterale veći od otpora u prohodnoj arteriji, a samim tim je ukupan
kolateralni protok manji od normalnog. Zzbog toga on zadovoljava samo bazične potrebe za
oksigenacijom tkiva ispod mjesta okluzije. Dalji razvoj okluzije zahvata i kolaterale, pa
dolazi do cirkulatorne nekroze i gangrene tkiva.

Hronična ishemija prolazi kroz 4 stadijuma:

● I – nespecifične tegobe (bol pri ekstremnom naporu)

● II – klaudikacione tegobe

● III – bol u miru

● IV – gangrena i/ili trofična ulceracija

Claudicatio intermitens ili povreemno hramanje je mišićni bol ili osjećaj umora u
ekstremitetima uzrokovan fizičkim naporom (pješačenje). Pojava bola samo tokom hoda i
njegovo intenziviranje sa produžavanjem pređenog rastojanja, jasno ga razlikuje od ostalih
bolova u ekstremitetima (reumatske bolesti). Hirurški značajnim se smatraju klaudikacione
tegobe koje nastaju kada bolesnik umjerenim hodom po ravnom terenu ne može da pređe više
od 100 metara, a onesposobljavajućim ako je to rastojanje manje od 50 m. arterijska okluzija
femoropoplitealnog arterijskog segmenta izaziva klaudikacije u listu. Ako je okluzija
proksimalno od ishodišta duboke butne arterije, bol se javlja u natkoljenici, a ako je
proksimalno od hipogastrične arterije, u gluteusu. Dalja progresija okluzivne arterijske bolesti
uzrokuje pojavu bola u miru. On je stalan, ima karakter žarenja i obično je lokalizovan na
predio stopala i šaku. Ovaj bol se pojačava pri elevaciji ekstremiteta, a smanjuje u visećem
položaju (gravitacija pojačava arterijski protok). Treći stadij se odlikuje pojavom trofičnih
promjena: gubitak maljavosti, deformiteti noktiju, dok je koža sjajna, lividna ili je prisutan
rubor ischaemicus. Ishemijsko crvenilo je posljedica usporenog toka krvi kroz kolaterale,
usljed čega dolazi do dezoksigenizacije hemoglobina, tako da je boja krvi, kada ona dospije u
ishemijom dilatiranu kapilarnu cirkulaciju, tamna, što distalnom dijelu ekstremiteta daje
crvenkasto-lividnu boju. Izrazito blijedo stopalo će dobiti boju ako se stavi u viseći položaj
(pozitivan Birgerov test). Hronična ishemija koja traje dugo izaziva atrofiju mišića i
smanjenje mišićne snage. Bolna i tvrda muskulatura je često znak ireverzibilne ishemije.
Opstrukcija krvotoka kroz hipogastrične arterije kod muškaraca izaziva impotenciju. IV
stadijum karakterišu pojave ragada, ulceracija i gangrene. Mogu se javiti i znaci limfangitisa i
limfadenitisa. Gangrena može biti suha (sicca) i vlažna (humida), koja ima lošiju prognozu.
Najupečatljiviji fizikalni znak je slabljenje ili gubitak arterijskih pulseva. Nad suženom
arterijom može se auskultirati šum koji se čuje samo tokom sistole. Ukoliko je
aterosklerotični proces lokaliziran na završnom dijelu abdominalne aorte, karakterističan je
trijas simptoma (klaudikacije, impotencija i odsustvo femoralnih arterijskih pulseva) –
Leriche's syndrome.

Dopler sonografski pregled podrazumijeva određivanje dopler indeksa, segmentnih pritisaka i

spektralnu analizu pulsnog talasa. Dopler indeks (ASPI) predstavlja numeričku vrijednost
koja se dobije ako se pritisak, izmjeren u nivou ručnog zgloba, podijeli sa pritiskom na
distalnom dijelu nadlaktice. Fiziološki on ima vrijednost oko 1. Smanjenje indeksa ukazuje
na arterijsku stenozu ili okluziju na donjem ekstremitetu, a ako je on manji od 0,4 riječ je o
kritičnoj ishemiji – prijetećoj gangreni. Segmentni pritisci se mjere na proksimalnom i
distalnom dijelu natkoljenica, potkoljenica, nadlaktica i podlaktica. Gradijent pritiska između
2 susjedna segmenta veći od 20 mmHg ukazuje na značajnu stenozantno-okluzivnu bolest.
Kriva protoka nad perifernim arterijama sadrži 3 faze koje odgovaraju maksimalnom
sistolnom, dijastolonm i kasnom dijastolnom protoku. Stenozantno-okluzivne promjene nad
arterijom mijenjaju izgled ove spektralne krive (smanjuje se amplituda, a kriva postaje
dvofazna, a zatim monofazna do aplatiranosti). Kolor dupleks sken definiše stepen stenoze,
distribuciju i morfologiju stenozantnih lezija. Angiografijom se vizualizuju krvni sudovi u
koje je prethodno ubrizgan kontrast. Daje podatke o lokalizaciji, ekstenzivnosti i morfologiji
promjena na krvnim sudovima, te daje uvid u kolaterale. Da bi arterija mogla da se punktira,
mora biti pristupačna (palpabilan puls), odgovarajućeg kalibra i mora omogućiti relativno
jednostavno zaustavljanje krvarenja procedure. Ovakve uslove zadovoljavaju abdominalna
aorta, femoralna, aksilarna, brahijalna i karotidna arterija. Do ostalih arterija kontrast se
ubacuje procedurom po Seldingeru. Dakle, vrste arteriografija su: aortografija, angiografija
luka aorte i njegovih grana, arteriografija perifernih arterija, angiografija visceralnih grana
abdominalne aorte.

Higijensko dijetetski režim podrazumijeva zabranu pušenja, snižavanje nivoa lipida u krvi,
regulisanje arterijske hipertenzije i dijabetesa, redukciju prekomjerne težine, eliminaciju
emocionalnog stresa, povećavanje stepena fizičke aktivnosti, lokalni tretman promjena na
stopalu i eliminacija faktora koji mogu dodatno povrijediti stopalo. Od medikamenata, koriste
se antiagregacioni, vazoaktivni i posebni agensi. Koriste se aspirin u dozi od 100 mg dnevno
(moguće krvarenje iz GIT-a), klopidogrel, pentoksifiliin, naftidrofuril (5HT2 antagonist),
statini, prostaciklini – sintetski analozi PGI2 (Iloprost).

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) – balon dilatacija – je invazivna radiološka

procedura kojom se tretiraju kratke, segmentne stenozantno-okluzivne aortne i arterijske
lezije. Trombendarterektomija podrazumijeva hirurško odstranjenje tromba, aterosklerotičnog
plaka i oboljele intime kod kratkih, segmentnih stenozantno-okluzivnih lezija. Često se
odstranjuje i dio medije, a po završenoj proceduri defekt na arteriji se zatvara upotrebom
zakrpe – patcha. Ako je stenozantno-okluzivno oboljenje difuzno, ono se tretira bajpas
operacijom. Suština je premošćavanje oboljelog segmenta i dovođene krvi iz regije gdje je
ima (donorska arterija) u region gdje je nema dovoljno (recipijentna arterija). Bajpas
operacija u aortoilijačnom i femoropoplitealnom segmentu se izvodi uz upotrebu sintetičkog
politetraflouretilen ili dakron grafta. U slučaju rekonstrukcije potkoljeničnih arterija i arterija
gornjih ekstremiteta, koristi se autologna v. saphena magna, a prije implantacije ona se mora
izdilatirati i obrnuti za 180 stepeni kako venske valvule ne bi ometale tok arterijske krvi.

Hronična okluzija celijačne ili gornje mezenterične arterije najčešće je prouzrokovana

aterosklerozom ili spoljašnjom kompresijom ligamentarnim ili nervnim trakama. Aneurizme
ovih arterija su moguće, ali rijetko dovode do hronične okluzije. Visceralna ishemija
uzrokovana spoljašnjom kompresijom visceralnih arterija je rijetka. Obično je celijačna
arterija komprimovana medijalnim lučnim ligamentom dijafragme. Glavna tegoba je
postprandijalni bol u trbuhu, koji se označava kao abdominalna ili visceralna angina. Bol se
tipično javlja 15-30 minuta poslije početka obroka i traje 1h ili duže. Rijetko je jak i trajan da
bi se koristili opijatni analgetici. Obično je u vidu uporne duboke osjetljivosti u
epigastrijumu, koji zrači prema desnom ili lijevom gornjem kvadrantu trbuha. Pošto bolesnik
izbjegava da jede, dolazi do gubitka težine. Dijareja i povraćanje se rijetko javljaju. Može da
se čuje šum nad gornjim dijelom abdomena. Arteriografija u AP i bočnim projekcijama
pokazuje patološke promjene na ishodištu gornje mezenterične arterije. Ako je opstrukcija
gornje mezenterične arterije izazvana aterosklerozom, revaskularizacija se izvodi
entarterektomijom ili bajpasom. Spoljašnja kompresija celijačne arterije medijalnim lučnim
ligamentom može da se otkloni presjecanjem ligamenta ili pak mora da se vrši resekcija
stenotičnog segmenta uz bajpas.

26. Syndroma Leriche

Sy Leriche ili aortoilijačna okluzivna bolest zahvata završni dio aorte, njenu račvu i ilijačne
arterije. Dijagnostikuje se uglavnom kod muškaraca i to najčešće kod starijih od 40. godina.
Najčešće se javlja kao posljedica ateroskleroze koja je na ovom mjestu predisponirana
promjenom toka krvi na samoj račvi aorte. Rjeđi uzroci nespecifični aortoarteritis (Takayasu
sindrom), urođena suženja aorte, posttraumatska tromboza i sl.

Bolest se razvija ovisno od stepena oštećenja aorte i ilijačnih arterija. Tokom vremena, donji
ekstremiteti i unutrašnji organi u zdjelici dobivaju sve manje krvi i kisika. Regioni iznad
suženja postaju preopterećeni, a ishemija se postepeno razvija ispod mjesta suženja.
U prvim fazama bolest može biti asimptomatska, da bi se kasnije pacijent žalio na bolove pri
hodu, pa bolove u miru i na kraju gangrenu. Bolest kod muškaraca karakteriše trijas
simptoma: intermitentne klaudikacije, impotencija i odsustvo pulsa na femoralnim
arterijama. Ukoliko je riječ o visokoj okluziji (u visini odvajanja renalnih arterija), prisutan
je bol u gluteusima, u lumbalnoj regiji, duž vanjske površine bedara (visoka intermitenta
klaudikacija), a često se razvija i renovaskularna hipertenzija.

Pri pregledu liječnik vidi da se je boja zahvaćenog ekstremiteta bljeđa od normalne kože,
noga je hladnija, a mišićna masa je smanjena. Ako je bolest u zadnjoj fazi, vidjet će se
nekrotična područja. Odsutan je puls na femoralnoj arteriji, a može se čuti sistolni šum u
području prepona. Dijagnoza se potvrđuje Dopler sonografskim pregledom donjih
ekstremiteta i MR angiografijom.

Tretman je konzervativan i hirurški. Konzervativni tretman podrazumijeva prestanak pušenja,

kontrola glikemije i održavanje normalnog krvnog pritiska, te snižavanje LDL holesterola
(statini), uz svakodnevnu šetnju. Od lijekova se koriste vazodilatatori (papaverin),
antiholinergici (andekalin), ganglioblokatori (mydocalm), sredstva za profilaksu tromboze
(ASA i sl). Postoji nekoliko vrsta intervencija koje se izvode: protetika, endarterektomija,
stentiranje i aortofemoralno premošćavanje. U slučaju visoke okluzije, jedina metoda
liječenja je aortobifemoralni bajpas. Prezervacija bubrega hladnom perfuzijom
podrazumijeva primjenu rashlađenih, specijalno pripremljenih rastvora koji na 6 °C mogu
očuvati bubreg tokom 6-8h bez alteracije fizioloških parametara bubrežne funkcije.

27. Juvenilna Buergerova arteriopatija (thrombangitis obliterans)

Birgerova bolest je segmentalno inflamatorno oboljenje, koje najčešće zahvata male i srednje
arterije i vene donjih i gornjih ekstremiteta. Gotovo isključivo se javlja kod muškaraca
između 20. i 30. godine života, po pravilu pušača. Precizan etiopatogenetski mehanizam ove
bolesti nije utvrđen. Pušenje ima važnu ulogu u njenom iniciranju. Njena češća pojava među
pripadnicima određenih nacionalnih i vjerskih zajednica (Izrael, Jevreji Aškenazi) upućujena
genetski poremećaj, koji se nasljeđuje. Kod jednog broja pacijenata dokazani su imunološki i
koagulacioni poremećaji, tj. disfunkcija endotela. Najčešće zahvaćene arterije jesu a. tibialis i
a. ulnaris.

Thrombangitis obliterans se odvija kroz akutnu, intermedijarnu i hroničnu fazu. Akutna faza
se odlikuje inflamacijom svih slojeva zida krvnog suda, uz obavezno prisustvo okluzivnog
tromba, koji u intermedijarnoj fazi počinje da se organizuje. U hroničnoj fazi dolazi do
kompletne organizacije i potom rekanalizacije okluzivnog tromba, a zatim neovaskularizacije
medije i adventicije i perivaskularne fibroze. Bolest ima segmentalni karakter. Uočavaju se
tzv. lezije na preskok, tj. na jednoj arteriji naizmjenično postoje zdravi i oboljeli regioni u
različitim fazama bolesti. Tok oboljenja se odvija u naizmjeničnim egzacerbacijama i
remisijama. Svaka nova egzacerbacija je duža, a remisija kraća. Na taj način, poslije
izvjesnog vremena određeni arterijski segmenti bivaju potpuno okludirani i isključeni iz
cirkulacije, uz paralelan razvoj kolaterala, koje u početku svojim kapacitetom zadovoljavaju
metaboličke potrebe ekstremiteta. Kolaterale imaju karakterističan izgled vadičepa. Početno
se pacijenti tuže na povremenu bol, hladnoću i trnce u zahvaćenom ekstremitetu, a kasnije
dolazi do stalne boli, cijanoze i ulceracija iz kojih može nastati gangrena.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, fizikalnog nalaza (distalne pulsacije

palpabilne, a proksimalne odustne), ocjene stanja arterijske cirkulacije (Dopler UZ),
arteriografije (segmentne okluzije) i histološkog nalaza bioptata.

Liječenje uključuje profilaksu (prestanak pušenja i uzimanja nikotina u bilo kojem obliku,
vježbe hodanja, izbjegavanja hladnoće), te medikamentno liječenje (antiagregaciona terapija,
prostaciklin). Hirurško liječenje obuhvata:

● Simpatektomiju kod bolesnika koji ne reaguju na konzervativnu terapiju

● Lokalno hirurško liječenje tretmana ulceracija i nekroza na stopalu

● Rekonstruktivni angiološki zahvat kada su zahvaćene velike arterije

● Nekrektomiju ili amputaciju u ireverzibilnoj fazi

28. Dijabetična angiopatija i dijabetično stopalo

Šećerna bolest uzrokuje kasne komplikacije na velikim krvnim žilama, što nazivamo
dijabetičkom makroangiopatijom. Najčešće su zahvaćene krvne žile srca, vrata i nogu. Kao
posljedica, javljaju se bolesti srca (angina pektoris, IM), smetnje u dovodu krvi u mozak
mogu uzrokovati moždani udar, a nedostatna cirkulacija u arterijama nogu jedan je od uzroka
dijabetičkog stopala. Šećerna bolest dovodi i do mikroangiopatskih promjena (oči, bubrezi,
nervi).

Osobe sa dijabetesom imaju povećan rizik za nastanak aterosklerotskih promjena na krvnim

žilama, jer je šećerna bolest najčešće povezana i sa povišenim masnoćama u krvi,
hipertenzijom, pretilošću, endotelnom disfunkcijom, poremećajima u zgrušavanju krvi.
Aterosklerotski plak u dijabetičara je skloniji rupturi, te stvaranju tromboze i začepljenja
krvnih žila.

Kada su u pitanju angiopatske promjene na donjim ekstremitetima, simptomi ovise o fazi

bolesti:

● I – prvi stadij je asimptomatski

● II – javlja se bolnost prilikom fizičke aktivnosti. Prisutne su intermitentne

klaudikacije, odnosno pacijent ima bolove mišićima nakon prelaska određene
udaljenost. Kada se zaustavi, popravlja se protok krvi i bolnost prestaje.
● III – bol je prisutna u mirovanju, naročito u vodoravnom položaju. Pri spuštanju nogu
na pod, smanjuje se bolnost.
● IV – pojavljuju se trofičke promjene, ulkusi i gangrena.
 ● Koža nogu u dijabetičkoj angiopatiji je blijeda i hladna, a dlakavost je smanjena.

● Koža nogu u dijabetičkoj angiopatiji je blijeda i hladna, a dlakavost je smanjena.

Koža nogu u dijabetičkoj angiopatiji je blijeda i hladna, a dlakavost je smanjena. Važno je

napomenuti da se promjene dešavaju i na nervnim vlaknima, zbog čega pacijenti često ne
primjete formiranje ulkusa, pa je važno da dijabetičari redovno pregledaju stopala.

Za postavljanje dijagnoze je važan pregled stopala i palpacija arterija nogu (oslabljen ili
odsutan puls), dopler UZ, angiografija i MRI.

Liječenje dijabetičke angiopatije treba započeti normalizacijom razine glukoze i holesterola u

krvi. Važan je prestanak pušenja. Od medikamenata se koriste antikoagulansi, ASA,
antioksidansi i statini. Od hirurških zahvata izvode se balon-angioplastika, stentiranje,
premošćavanje i endarterektomija. U zapuštenim slučajevima se izvodi amputacija.

Dijabetičko stopalo je ono stopalo koje je narušenog funkcionalnog integriteta zbog

infekcija, rana i razaranja tkiva, te oštećenja živaca i bolesti krvnih žila nogu. To je skup
različitih pojava i poremećaja koji se ispoljavaju na stopalu kod osoba oboljelih od dijabetesa,
a posljedica su oštećenja perifernih nerava i krvnih sudova. Dijabetičko stopalo je hronična
komplikacija dijabetesa, koja je rezultat sadejstva periferne neuropatije i angiopatije.

Znaci oštećenja nerava su: neosjetljivost na toplotu i bol, peckanje i osjećaj hladnoće (iako su
noge tople), grčevi u listovima u mirovanju, bolovi u mirovanju, suha i perutava koža,
bezbolne kurije oči i rane, natekle noge, rožnati žuljevi, deformacije stopala i ulkusi. Budući
da polineuropatija uzrokuje smanjen osjet bola i pritiska u stopalima, kao posljedica se
javljaju kalusi na mjestu pritiska, koji mogu dovesti do oštećenja kože, potkožnog tkiva,
zglobova i kosti, sa nastankom deformiteta (Charcotovo stopalo).

Wagner-Meggitova klasifikacija dijabetičnog stopala:

● Stepen 0 – nema oštećenja kože, postoje deformiteti stolapala, senzorna i motorna

neuropatija. Liječenje obuhvata preventivni tretman koji uključuje edukaciju,
sprječavanje i smanjivanje pritiska mekih tkiva u područjima visokog rizika
posebnom ortopedskom obućom.
● Stepen 1 – površna ulceracija (1A – čista, 1B – inficirana). Inficirane površinske
ulceracije zahtijevaju sistemsku terapiju antibioticima, te svakodnevnu toaletu i
previjanje ulceracije 2-3x dnevno.
● Stepen 2 – duboka ulceracija, penetrira do tetive, zgloba ili kosti (2A – čista, 2B –
inficirana). Potrebna sistemska primjena antibiotika i svakodnevno čišćenje ulceracije
antiseptičkim otopinama.
● Stepen 3 – duboki apsces u plantarnom prostoru, tetivnim ovojnicama, osteomijelitis
i/ili septički artritis (3A – akutni apsces, 3B – hronični apsces). Potrebna
 imobilizacija, elevacija noge, parenteralna antibiotska terapija, kontrola šećerne
bolesti. Kod hroničnog stadija često je potrebna parcijalna amputacija stopala uz
dugotrajno ispiranje antibiotskom otopinom.
● Stepen 4 – gangrena koja zahvata jedan ili više prstiju ili difuzno prednji dio stopala
(4A – suha gangrena, 4B – vlažna gangrena). Potrebna parcijalna amputacija stopala.
● Stepen 5 – gangrena koja zahvata cijelo stopalo. Kada se gangrena proširi i na stražnji
dio stopala, potrebno je uraditi amputaciju u području potkoljenice, koljena ili
natkoljenice.

29. Ishemična i dijabetična gangrena donjih ekstremiteta (to je dijabetičko stopalo)

30. Arterijske aneurizme, morfologija, distribucija i evolucija

Aneurizma predstavlja lokalizovano, trajno proširenje krvnog suda koje ima najmanje 50%
širi lumen od normalnog. S druge strane, ektazija predstavlja lokalizovano, trajno proširenje
proširenje krvnog suda, ali manje od 50%, dok je arteriomegalija difuzno, trajno proširenje
krvnog suda.

Morfološki se razlikuju fuziformne i sakularne aneurizme. Dva osnovna patološka tipa su

prave (zid im grade svi slojevi zida arterije) i lažne aneurizme (zid ne posjeduje sve slojeve
arterijskog zida). Lažne aneurizme mogu biti disekantne i pseudoaneurizme. Prema etiološkoj
klasifikaciji postoje:

● Kongenitalne aneurizme su posljedica urođenog nedostatka medije ili slabosti

medije aortnog ili arterijskog zida.
● Aneurizme usljed poremećaja strukture vezivnog tkiva srećemo u okviru Ehlers-
Danlosovog i Marfanovog sindroma. Hiperrastegljivost kože i hipermobilnost
zglobova su najuočljivije karakteristike Ehlers-Danlos sindroma. Aneurizme nastaju u
okviru tipa IV i I ovog oboljenja, koji su rezultat mutacije kolagena V i III. Kod osoba
sa Marfanovim sindromom je snižen nivo fibrilina, pa je zid aorte slabiji, a ove
aneurizme su prije svega lokalizovane na grudnoj aorti.
● Degenerativne aneurizme nastaju usljed fibromuskularne displazije i nespecifičnih
aterosklerotičnih procesa. Fibromuskularna displazija uglavnom uzrokuje aneurizme
renalnih, rijetko karotidnih i poplitealnih arterija. Kod aneurizmi abdominalne aorte,
ilijačne, femoralne ili poplitealne arterije, u zidu je uvijek prisutna ateroskleroza.
● Infektivne aneurizme – infektivni agensi se mogu širiti do aortnog, odnosno
arterijskog zida na 3 načina: percontinuitatem, u vidu septičnih mikroembolija i u
vidu septičnih makroembolija.
● Inflamatorne aneurizme – aneurizme abdominalne aorte izuzetno debelog zida, uz
izražene perianeurizmatske priraslice sa okolnim organima. Njih izazivaju razni tipovi
 arteritisa (Takajaši arteritis, Bečetova bolest, Kavasaki i gigantocelularni arteritis i
poliarteritis nodoza).
● Disekantne aneurizme – najčešći uslov za razvoj ovih aneurizmi je cistična nekroza
medije. Rascjep intime koji do njih dovodi najčešće nastaje na torakalnoj aorti.
● Poststenotične aneurizme – ispod mjesta arterijskog suženja, na arterijski zid
istovremeno djeluju povećan bočni pritisak, sile striženja, vibracija i turbulencija.
● Pseudoaneurizme – inicijalni moment u njihovom nastanku je lezija zida krvnog
suda. Nakog toga slijedi krvarenje koje ograničavaju okolne anatomske strukture, pa
prvo nastaje pulsirajući hematom, a zatim pseudoaneurizma. Dvije glavne vrste
pseudoaneurizmi su posttraumatske i anastomotične. Posttraumatske nastaju nakon
povrede ili jatrogeno, a anastomotične uglavnom nastaju zbog infekcije, dilatacije
prethodno opsežno endarterektomisane arterije, aseptične nekroze šavne linije
anastomoze, suviše velikog prečnika anastomoze i mehaničkog stresa.
● Aneurizme vaskularnih graftova – posljedica su mehaničkog ili hemijskog
oštećenja, te prilagođavanja na hemodinamiku u arterijskom sistemu.

Komplikacije aneurizmatske bolesti su kompresija, tromboza, embolizacija i ruptura.

Aneurizma najčešće komprimira prateće nerve i vene. Zbog iregularnog protoka krvi, u
aneurizmi se stvara tromb, čiji dijelovi često uzrokuju embolizaciju distalnih arterija.
Posljedice aneurizmatske rupture zavise od veličine arterije na kojoj je aneurizma
lokalizovana. U kliničkoj slici aneurizmatske bolesti javljaju se 3 skupine simptoma:
kompresivni, ishemični usljed tromboze i/ili embolizacije i hemoragijski usljed rupture.

Kod sumnje na aneurizmatsku bolest, nakon kliničkog pregleda treba uraditi dupleks UZ
pregled. CT, a posebno MRI su značajni u dijagnostici aneurizmi trbušne i grudne aorte.
Angiografija daje lažnu sliku o veličini aneurizme jer kontrast ispunjava samo onaj dio
aneurizme koji je protočan i u kome nema tromba, ali daje odličan uvid o stanju arterija ispod
i iznad aneurizme. Procedura koja je sama po sebi dovoljna jest spiralni CT. Zlatni
dijagnostički standard je kombinacija UZ i angiografije.

Manje aneurizme nekih perifernih arterija se podvezivanjem mogu isključiti iz cirkulacije, uz

istovremenu revaskularizaciju ekstremiteta bajpas procedurom. U većini slučajeva se
aneurizme perifernih arterija tretiraju parcijalnom resekcijom i umetanjem vaskularnog
grafta. Endovaskularni graft se transfemoralnim putem uvede u aneurizmu, potom ekspandira
i specijalnim kukicama iznutra zakači za arteriju iznad i ispod aneurizme. Ovu metodu treba
primjenjivati kod starih, visokorizičnih bolesnika, gdje je klasična operacija opterećena
visokim mortalitetom, kod bolesnika kod kojih je udaljena životna prognoza zbog životne
dobi i komorbiditeta kraća od 3 godine i gdje neće biti vremena za razvoj kasnih
komplikacija, zatim kod nepristupačnih aneurizmi (intrakavernozni dio unutrašnje karotidne
arterije) i aneurizmi descendentne torakalne arterije.

31. Aneurizma i disekcija torakalne aorte

Aorta je stalno izložena visokom pritisku, pa je osjetljiva na povrede i oboljenja, posebno
ukoliko dođe do promjene lumena i aneurizmatskog proširenja. Kod odraslih je njen prečnik
u proksimalnom dijelu oko 3 cm, 2,5 cm u descendentnom dijelu, a 1,8-2cm u abdomenu. Zid
aorte se sastoji od tanke intime, debele medije i adventicije.

Aneurizma je patološko proširenje segmenta krvnog suda, koje može biti pojedinačno ili
višestruko. Ovo proširenje može bit prava aneurizma i tad zahvata sva tri sloja ili može biti
pseudoaneurizma kod koje su intima i medija prekinuti, tako da je proširenje ograničeno
samo adventicijom i ponekad perivaskularnim trombom. Po makroskopskom izgledu,
aneurizme se mogu podijeliti na fuziformne (vretenaste) i sakularne (kesaste). Kod
fuziformnih aneurizmi proširenje zahvata čitavu cirkumferenciju segmenta krvnog suda i
relativno je pravilnog presjeka u odnosu na centar krvnog suda, dok sakularna aneurizma
zahvata samo dio cirkumferencije, što u presjeku krvnog suda daje asimetrično proširenje.

Na osnovu lokalizacije, aneurizme aorte se dijele na torakalne i abdominalne. Aneurizme

asendentnog dijela torakalne aorte mogu nastati zbog cistične nekroze medije, ateroskleroze,
sifilisa, bakterijskih infekcija ili reumatoidnog aortitisa. Aneurizme descendentne torakalne
aorte obično su praćene infradijafragmalnim aneurizmama. Ateroskleroza je najčešći
patoanatomski supstrat aneurizme. Ne može se precizno utvrditi da li ateroskleroza izaziva
stvaranje aneurizme ili ona nastaje sekundarno, na već proširenoj aorti. Aterosklerotske
aneurizme se razvijaju na mjestima ulcerisane ateromatozne ploče sa istanjenjem i slabošću
aortnog zida. Cistična nekroza medije nastaje zbog degeneracije kolagena i elastičnih vlakana
medije aorte, koje zamjenjuje mukoidni materijal. Cistična nekroza medije zahvata
proksimalnu aortu, vodeći slabljenju zida, dilataciji i razvoju fuziformne aneurizme, koja
zahvata ascendentnu aortu i sinus Valsalve. Sifilitične aneurizme su danas rijetkost, ali su
češće mikotične, kao i aneurizme nastale zbog bakterijske infekcije aortnog zida. Ova
promjena se manifestuje kao nekrotična kesasta lezija u regionu aortnog anulusa. Ova stanja
nastaju kao posljedica stafilokokne, streptokokne ili salmonelozne infekcije aorte na mjestu
ateromatoznog plaka. U liječenju su neophodni antibiotici i hirurška ekscizija.

Aneurizma aorte rijetko daje simptome, ali kompresija ili erozija okolnog tkiva mogu izazvati
tegobe. Formiranje tromba može izazvati perifernu embolizaciju. Ekstravazacija krvi u zid
krvnog suda i periadventicijalnu zonu može prouzrokovati akutni bol i lokalnu osjetljivost,
što je obično nagovještaj rupture i predstavlja urgentno stanje. Akutna ruptura češće nastaje
bez prethodnih tegoba. Kliničke manifestacije uključuju disekciju i rupturu aneurizme. Češće
se javlja kod mlađih muškaraca sa predilekcijom na ascendentnoj aorti. Kod bolesnika sa Sy
Marfan obično se razvija velika fuziformna aneurizma ascendentne aorte, koja uključuje i
aortni anulus, izazivajući aortnu regurgitaciju. Operativno liječenje je indikovano kada je
dijametar aorte u korijenu veći od 6 cm. Važna je dugotrajna kontrola arterijskog pritiska.

Disekcija aorte

Disekantne aneurizme aorte nastaju razdvajanjem slojeva aortnog zida, izazvanog

krvarenjem. Dolazi do kružnog i transverzalnog rascjepa intime, obično duž desnog
lateralnog zida ushodne aorte, gdje je pritisak mlaza krvi najveći. Po učestalosti, sljedeće
početno mjesto disekcije descendentnog dijela torakalne aorte je neposredno ispod
ligamentum arteriosum. Pulsatilni protok širi elastične lamelarne slojeve aorte i formira lažni
lumen. Rascjep zida se širi naniže u descendentnu aortu i njene velike grane, ali se može širiti
i proksimalno. U nekim slučajevima sekundarno može doći do disrupcije intime distalno, što
izaziva protok iz lažnog u pravi lumen.

Podjela disekcije aorte prema De Bakey-u i saradnicima:

● Tip I – rascjep intime nastaje u ascendentnoj, ali zahvata i descendentnu aortu

● Tip II – rascjep ograničen na ascendentnu aortu

● Tip III – rascjep lokalizovan u descendentnoj aorti sa distalnom propagacijom

disekcije

Standford klasifikacija:

● Tip A – proksimalna disekcija, rascjep zahvata ascendentnu aortu

● Tip B – distalna disekcija, rascjep ograničen na descendentnu aortu

Pošto se po De Bakey klasifikaciji tipovi I i II hirurški rješavaju na sličan način, veći

praktični značaj ima Standfordska podjela.

Predisponirajući faktori za disekciju aorte su sistemska hipertenzija i cistična nekroza medije.

Aortna disekcija je glavni uzrok mortaliteta kod bolesnika sa Marfan sy, a može se pojaviti i
kod zdravih žena u trećem trimestru trudnoće.

Klinička slika disekcije aorte je posljedica rascjepa intime, nastanka hematoma, okluzije
zahvaćenih arterija ili kompresije okolnog tkiva. Akutna aortna disekcija se ispoljava
iznenadnim bolom koji je jak, razdirući, praćen preznojavanjem. Bol može biti lokalizovan sa
prednje ili zadnje strane grudnog koša i tipično se širi sa propagacijom disekcije. Drugi znaci
su kratkotrajni gubici svjesti, dispneja i slabost. Fizikalni nalaz pokazuje hiper ili hipotenziju,
gubitak pulsa, aortnu regurgitaciju, edem pluća, neurološke simptome zbog opstrukcije
arterija iz karotidnog sliva i ishemija kičmene moždine sa posljedičnom paraplegijom.
Moguće su i ishemija crijeva, hematurija, ishemija miokarda, kao i znaci kompresije
susjednih struktura. Hemoperikard i tamponada srca mogu komplikovati tip A lezije sa
retrogradnom disekcijom. Akutna AI je česta komplikacija proksimalne disekcije.

Dijagnoza disekcija koje zahvataju ascendentnu aortu može se postaviti i RTG snimkom
grudnog koša u PA projekciji, na kojoj se prikazuje proširenje gornjeg medijastinuma. Često
se registruje i ljevostrani pleuralni izljev. Kod disekcije descendentne torakalne aorte na RTG
snimku može biti proširen medijastinum. EKG je koristan u diferencijalnoj dijagnozi AIM.
Dijagnoza disekcije aorte se može postaviti neinvazivnim dijagnostičkim procedurama (EHO,
CT, MRI). TEE je korisna za identifikaciju disekcije ascendentne i descendentne aorte, ali ne
i aortnog luka. Dijagnoza se ipak najčešće postavlja invazivnim dijagnostičkim metodama.
Aortografija predstavlja zlatni standard dijagnostike.

Liječenje je uglavnom hirurško, ali je neophodna medikamentna priprema. Medikamentna

terapija se počinje čim se posumnja na disekciju aorte. Bolesnik mora biti na stalnom
monitoringu hemodinamike i diurez. Ukoliko postoji prethodna hipotenzija, cilj terapije je
redukcija kontraktilnosti srca i sistemskog pritiska. Tretman izbora za tip A disekcije je
hirurška korekcija, koja uključuje rekonstrukciju aortnog zida. Ukoliko je moguće, operaciju
treba odložiti nekoliko dana, do stabilizacije kliničkog stanja bolesnika. Ukoliko bol ne
rpestaje i postoje znaci širenja disekcije uprkos terapiji, indikovana je hitna operacija.
Indikacije za hiruršku intervenciju su: neadekvatan odgovor na medikamentno liječenje uz
progresiju disekcije, retrogradno širenje sa značajnom AI, kompresija brahiocefaličnih,
visceralnih ili arterija donjih ekstremiteta, razvijanje preruptirajuće sekularne aneurizme,
ruptura u vidu lažne aneurizme. Za nekomplikovane i stabilne distalne disekcije (tip B)
metoda izbora je medikamentna terapija ukoliko ne postoje znaci propagacije,
kompromitovanje velikih aortnih grana, prateće rupture ili stalni bol. Dugoročno liječenje
podrazumijeva kontrolu hipertenzije i redukciju kontraktilnosti srca.

32. Aneurizma abdominalne aorte

Aneurizma abdominalne aorte (AAA) predstavlja proširenje lumena dijela aorte koji prolazi
kroz abdomen (ispod dijafragme do račvišta u aa. illiacae). Oko 95% tih aneurizmi smještene
su ispod mjesta odvajanja renalnih arterija. Glavni uzrok jeste ateroskleroza, a drugi uzroci su
trauma, vaskulitis, cistična nekroza medije i postoperativno nastalo prekidanje anastomoze.
Najvažniji rizikofaktori su pušenje, hipertenzija, starost, obiteljska anamneza, bijela rasa i
muški pol. Često se AAA širi i prema ilijačnim krvnim sudovima. Glavne komplikacije jesu
ruptura i periferne embolizacije.

Bolest teče kroz asimptomatsku i simptomatsku fazu. U asimptomatskoj fazi, aneurizma se

slučajno dijagnosticira prilikom obrade nekog drugog zdravstvenog problema. Kasnije se
javlja bol u trbuhu koji je obično probadajući, stalan i najizraženiji je u lumbosakralnom
području. Pacijent može imati i osjećaj jakih pulsacija u trbuhu, a ponekad one mogu biti i
vidljive. Aneurizme koje se brzo povećavaju i prijete rupturom, često su bolno osjetljive, a
mogu da ruptuiraju i bez prethodnih simptoma. Drugi simptomi i znakovi koji se mogu naći
jesu intermitentna klaudikacija, distalne periferne embolizacije, probavni simptomi (osjećaj
punoće u trbuhu, gubitak na težini) i simptomi od strane mokraćnog sistema (hidronefroza
kod kompresije na ureter). Ruptura je praćena intenzivnim bolovima u trbuhu i razvojem
hipolovemijskog šoka. Nekad joj prethode ekhimoze u lumbalnoj regiji i preponama.
Aortovenska fistula nastaje rupturom aneurizme u VCI, a u ovom slučaju dolazi do
tahikardije, oticanja nogu, trbušnih tegoba (treperenje trbušnog zida), premećaja funkcije
bubrega i nedovoljan periferni priliv krvi. Aortoduodenalna fistula nastaje usljed rupture
aneurizme u duodenum, a ovi pacijenti ispoljavaju znakove krvarenja iz gornjih dijelova
GIT-a.
Fizikalnim pregledom nalazimo palpabilnu masu između ksifoidnog nastavka i umbilikusa,
kad kojom se može čuti i šum. U dijagnostici se koriste UZ abdomena, CT i angiografija.
Bitno je procjeniti odnos prema drugim strukturama i izmjeriti promjer aneurizme.

Liječenje može biti konzetvativno, endovaskularno i hiruršku. Konzervativno liječenje

podrazumijeva izbjegavanje napora, korekciju faktora rizika ateroskleroze, a primjena beta
blokatora smanjuje učestalost rupture. Pacijente treba pregledati svakih 6 mjeseci kako bi se
utvrdilo da li aneurizma raste. Perkutana endovaskularna intervencija ima sve veći značaj u
terapiji. Indikacije su iste kao za operativni zahvat, ali je metoda ograničena morfologijom
aorte i njenih ogranaka (dio aorte između početka aneurizme i polazišta renalnih arterija mora
biti dug najmanje 15 cm za postavljanje stenta). Operativno liječenje je glavna metoda
liječenja:

● Vitalne indikacije – ruptura aneurizme i sumnja na rupturu

● Apsolutne indikacije – aneurizma > 5cm, raslojavanje stijenke, raslojavanje tromba,

rast > 0,5cm za 6 mjeseci
● Relativne indikacije – aneurizma veća od 5cm uz teže opće stanje, aneurizma manja
od 5 cm
● Kontraindikacije – umirući bolesnik, tehnička inoperabilnost, septično stanje

Glavna metoda liječenja jeste otvorena rekonstrukcija kroz medijalnu laparotomiju, a ona
uključuje klemovanje arterije proksimalno i distalno, inciziju aneurizmatske vreće,
podvezivanje ogranaka i postavljanje proteze, ušivanje celijačne, gornje i donje mezenterične,
te renalnih arterija. Treba ušiti i bar 2 para interkostalnih arterija da se spriječi neurološki
deficit (ishemija medule). Postoperativne komplikacije: ishemija ili IM, renalna
insuficijencija, akutna ishemija kolona, paraplegija, aortoenteralna fistula zbog erozije
crijevne stijenke na mjestu dodira s vaskularnom protezom.

Torakoabdominalne aneurizme su one koje se protežu iz thoraxa u abdomen. Razlikujemo 4

tipa:

● I – aorta proširena u području thoraxa i na mjestu dijafragme

● II – aorta proširena od lijeve supklavije do ilijačnih arterija

● III – aorta proširena u distalnom torakalnom dijelu i seže u abdomen

● IV – aorta proširena od dijafragme (uključujući i u njenom području) do ilijačnih

arterija

33. Kongenitalne i traumatske arteriovenske fistule

AV fistule su patološke komunikacije između arterija i vena. Mogu biti urođene i stečene.
Stečene AV fistule su najčešće traumatske prirode. Pored direktne, povredu krvnih sudova
može izazvati i indirektna trauma. Njoj su posebno izloženi krvni sudovi koji su u bliskom
kontaktu sa dugim kostima (aksilarni, brahijalni, femoralni, poplitealni), pri čemu je ključni
momenat prelom korsti i povreda krvnih sudova njihovim okrajcima. AV fistule mogu nastati
i jatrogeno.

Ispod AV fistule se povećava venski, a smanjuje arterijski pritisak, zbog čega se distalno od
nje razvijaju arterijska i venska insuficijencija. Zbog bržeg vraćanja krvi u srce, nastaje
njegovo veće opterećenje (tahikardija, a potom i SI). Ovo je utoliko izraženije i brže ukoliko
je otvor fistule veći i ukoliko su angažovani veći krvni sudovi.

AV fistule karakterišu sistemski i lokalni znaci i simptomi. Sistemski znaci se javljaju u

predjelu same fistule ili ispod nje. Na mjestu AV fistule mogu se ustanoviti tumefakcija (AV
aneurizma), tril, kontinuirani sistolno-dijastolni šum i smanjenje srčane frekvence pri
manuelnoj kompresiji fistule (Nocoladoni-Branhamov znak). Distalno od AV fistule postoje
znaci AV insuficijencije, čije manifestacije zavise od mjesta same fistule (klaudikacije, otok,
varikoziteti, ulkus). AV fistule se potvrđuju kombinacijom dupleks UZ, CT, MRI i selektivne
i CT angiografije.

AV fistule se liječe operativno. Prvo definitivno izlječenje AV fistule ostvareno je

četverostrukim ligiranjem (ligiranje arterije i vene proksimalno i distalno od AV fistule), što
za posljedicu ima razvoj teške arterijske i venske insuficijencije ispod mjesta fistule.
Savremeno liječenje podrazumijeva da se pored prekida ove patološke komunikacije,
obavezno rekonstruišu arterijski i venski protok. Vrsta rekonstruktivnog zahvata može biti
lateralna sutura, termino-terminalna anastomoza, interpozicija grafta ili bypass procedura.
Danas se primjenjuju i različiti invazivno-radiološki postupci (embolizacija fistule ili krvnih
sudova materijama koje polimerizuju u dodiru sa krvlju ili specijalnim ekspandibilnim
balonima). Savremenija varijanta je zatvaranje fistule upotrebom specijalnih endovaskularnih
proteza, uz očuvanje AV protoka.

34. Morbus Raynaud i drugi vazospastični poremećaji

Raynaudov sindrom karakterizira pojačani vazospazam na razini mikrocirkulacije i arterija

manjeg promjera ruku (rijetko na stopalima ili licu i uškama), što za posljedicu ima
smanjenje arterijskog protoka. Češće obolijevaju žene, posebno emocionalno labilne i one
koje navode učestale migrene. Razlikujemo dva pojma:

● Raynaudov fenomen – označava pojavu tranzitornog vazospazma i ishemije prstiju

koji se javlja u sklopu nekih sistemskih bolesti (RA, skleroderma, SLE), kod primjene
nekih lijekova (beta blokatori, bromokriptin), u sklopu paraneoplastičnog sindroma i
sindroma karpalnog kanala i sl.
● Raynaudova bolest – označava postojanje Raynaudova sindroma, ali se ne može
dokazati uzrok koji dovodi do takvog stanja.
Uzrok bolesti još nije poznat, a pretpostavlja se da se radi o pojačanom centralnom i
lokalnom odgovoru (poremećaj simpatikusa) na hladnoću i emocije. U početnim stadijima,
krvne žile ne pokazuju nikakve promjene, ali s vremenom dolazi do sekundarnog zadebljanja
stijenke, što uzrokuje fiksne i stalne stenoze (kasnije i okluzije), što dovodi do ishemičnih
promjena na prstima. Tok bolesti je nepredvidiv, nekada se napadi sami spontano povuku, a
nekada nalazimo progresivno stanje koje završava amputacijama.

Promjene su izazvane izlaganjem hladnoći ili emocionalnom stresu. Napad karakteriziraju

dvije faze:

● Početna faza, koju prate bljedilo, hladnoća i utrnulost šake i prstiju, a koji su
uzrokovani vazospazmom.
● Faza hiperemije koja se nadovezuje na prvu fazu kada popusti vazospazam, a
karakteriziraju je osjećaj toplote i crvenilo šaka i prstiju.

Promjene rijetko mogu biti izražene i na stopalu, licu i uškama. U hroničnoj fazi javlja se
stalna ishemija koja se očituje pojavom ulceracija, fisura, paronihija i sl.

Dijagnoza se postavlja temeljem kliničke slike i provokacijskih testova, a korisni su i dopler

UZ, digitalna fotopletizmografija. Raynaudov sindrom je najčešće sekundarne naravi i
zahtjeva detaljnu kliničku opservaciju. Kriteriji za dijagnozu:

● Pojava RF u žena pri izlaganju hladnoći ili emocionalnom stresu

● Pojava obostranih simetričnih ishemija

● Odsutnost težih trofičkih lezija

● Palpabilne arterijske pulsacije

● Trajanje bolesti kroz najmanje dvije godine bez razvoja simptoma

Konzervativno liječenje podrazumijeva izbjegavanje pušenja, hladnoće i emocionalnih

stresova. Od lijekova se koriste nifedipin (blokator Ca kanala) i nitroglicerin transdermalno
(flaster). Kod Raynaudova fenomena treba liječiti osnovnu bolest. Hirurško liječenje
podrazumijeva simpatektomiju. Kod ireverzibilnih promjena indicira se amputacija.

Akrocijanoza je trajna, bezbolna, simetrična cijanoza šaka (rijetko i stopala), koja je

uzrokvana spazmom arteriola kože. Bolest je nepoznate etiologije, češće se javlja u žena.
Cijanoza se pogoršava na hladnoći, a tegobe uglavnom prolaze utopljavanjem ekstremiteta.
Pulsacije su očuvane. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici. Liječenje obično nije potrebno,
bolest ima dobru prognozu, a nekada i spontano nestaje. Ako nastaju ireverzibilne ishemijske
promjene, indicira se amputacija.
Livedo reticularis je trajno mrežolika cijanoza koja zahvata periferne dijelove udova, ali i
veće površine na trupu. Lakši slučajevi su nepoznate etiologije, a teži se javljaju u sklopu
bolesti vezivnog tkiva, Cushingovog sindroma, kao posljedica kortikosteroidne terapije, te u
nekim mijeloproliferativnim bolestima. Patogenetski nalazimo mikrotromboze arteriola i
male infarkte kože. Tegobe se pojačavaju na hladnoći, a povlače na toplom (ne i u težih
slučajeva). U težih slučajeva nađu se i ulceracije na koži koje zahtijevaju hirurški tretman.
Lakše oblike ne liječimo, a kod težih liječimo osnovnu bolest uz antiagregacijsku terapiju

35. Povrede krvnih sudova

Najčešće su posljedica dejstva mehaničke sile koja može djelovati direktno i indirektno.
Mehanička sila rezultat je dejstva penetrantne povrede (vatreno i hladno oružje), tupe traume
i jatrogene povrede. Povrede perifernih arterija i vena mogu proizvesti 5 različitih
patoanatomskih supstrata: laceracija, transekcija, kontuzija, pseudoaneurizma i AV fistula.
Ovome se može dodati i posttraumatski spazam krvnog suda.

● Laceracija (razderotina) označava prekid sva 3 sloja krvnog suda, uz djelimičan

prekid kontinuiteta. Ovakve povrede su obično široko otvorene i opsežno krvare.
● Transekcija predstavlja potpun prekid kontinuiteta povrijeđenog krvnog suda. U
početku je krvarenje snažno i u pulsirajućem mlazu. Naknadno, usljed spazma arterije
i pritiska mišićne mase, može doći do stvaranja tromba na okrajku povrijeđenog
krvnog suda, kao i privremenog spontanog zaustavljanja krvarenja.
● Kontuzija predstavlja nagnječenje krvnog suda i to je inkompletna povreda gdje
lumen suda nije otvoren, pa nema znakova krvarenja. Posljedice kontuzije su prekid
intime, koju potom krvna struja raslojava od medije (disekcija) i posljedična
tromboza. Distalno od mjesta kontuzije – tromboze arterije - nastaje ishemija, a
distalno od vene nastaje otok. Ako okolne mekotkivne strukture lokalizuju krvarenje,
nastalo laceracionim i/ili transekcionim povredama krvnih sudova, u prvoj fazi nastaje
pulsirajući hematom, a kao krajnji rezultat pseudoaneurizma.
● Komunikacija nastala istovremenom povredom susjedne arterije i vene naziva se AV
fistula.
● Spazam arterije nakon povrede nastaje kao posljedica nadražaja simpatikusa u
odsustvu patoanatomske lezije.

Prvi podatak koji se dobija jeste da je pacijent doživio neku povredu, a ostali simptomi zavise
od toga da li bolesnik ima ishemiju ili krvarenje. Nekada se dijagnoza povrede arterija može
postaviti samo na osnovu fizikalnog pregleda. Klinički znaci krvarenja mogu biti sigurni i
nesigurni. Nesigurni znaci su: lokalizacija rane u projekciji krvnih suddova, neurološki
deficit, oslabljeni pulsevi, nepulsirajući hematom. Sigurni znaci su: krvarenje, akutna
ishemija, odsustvo pulseva, pulsirajući hematom.
Najznačajniji neinvazivni dijagnostički postupak je Doppler sonografsko ispitivanje. Ova
procedura daje kvantitativne podatke koji govore da li postoji i koliko je po vaskularizaciju
ekstremiteta značajno oštećenje magistralnih arterijskih sudova. Dupleks ultrasonografsko
ispitivanje daje morfološke podatke o vrsti lezije, a još preciznije podatke daju CT i NMR.
Angiografija je zlatni standard kada su u pitanju povrede perifernih arterija i vena. Ona daje
precizne informacije o lokalizaciji, ekstenzivnosti i morfologiji promjena na krvnim
sudovima, te daje uvid u stanje kolateralne cirkulacije. Angiografski znaci povrijeđenog
krvnog suda su: stenoza, okluzija, iregularnost na krvnom sudu, pseudoaneurizma, AV fistula
i ekstravazacija kontrasta.

Tretman podrazumijeva privremeno zaustavljanje krvarenja, nadoknadu cirkulatornog

volumena i krvi, popravku ugroženih vitalnih funkcija i definitivno hirurško zbrinjavanje.
Osnovni vidovi definitivnog hirurškog tretmana jesu podvezivanje i rekonstrukcija
podvezivanje (ligatura) se primjenjuje samo ako se radi o arterijama čije podvezivanje neće
dovesti do ireverzibilne ishemije (spoljašnja karotidna arterija, jedna od dvije podlakatne
arterije, duboka nadlakatna ili duboka butna arterija ili 2 od 3 potkoljene arterije). Ova
metoda se primjenjuje i u terenskim uslovima. U rekonstrukciji se primjenjuju: direktan šav
(sutura) krvnog suda, spajanje kraja sa krajem (termino-terminalna anastomoza), zakrpa
(patch) krvnog suda, umetanje (interpozicija( vaskularnog grafta i premošćavanje (bajpas
procedura). I kada nema značajnog krvarenja, a prisutni su znaci ishemije ekstremiteta,
rekonstrukciju treba uraditi unutar prvih 6h od momenta nastanka povrede, inače će započeti
ireverzibilne ishemijske promjene tkiva koje mogu dovesti do gubitka ekstremiteta. U
određenim slučajevima, nakon povrede krvnih sudova neophodno je učiniti primarnu
amputaciju ekstremiteta bez ikakvog pokušaja rekonstrukcije. Primarna amputacija
indikovana je ako postoje:

● Ireverzibilna ishemija ekstremiteta

● Ireverzibilna tromboza velikih vena

● Nerekonstruktibilna lezija nerava

● Nenadoknadivi gubitak mekih i koštanih tkiva

● Istovremeno oštećenje sitnih krvnih sudova potkoljenice, stopala, podlaktice i šake

36. Varikozni sindrom donjih ekstremiteta (klinička slika, stadijumi, dijagnoza,

liječenje)

Varikoziteti vena predstavljaju izvijugana, vrećasta i asimetrična proširenja vena površinskog

venskog sistema nogu. Površinski venski sistem čine VSM i VSP. VSM se nalazi s medijalne
strane od maleola do prepone, a VSP s lateralne strane od fibularnog maleola do poplitealne
jame. One su međusobno povezane s komunikantnim venama, a s venama dubokog sistema s
perforantnim venama. Tok krvi kroz vene prema srcu osiguravaju venski zalisci i djelovanje
mišićne pumpe. Razlikujemo primarne i sekundarne varikozitete.
Faktori koji pogoduju nastanku primarnih varikoziteta jesu:

● Inkompetencija zalistaka (hipogeneza, ageneza)

● Insuficijencija mišićne pumpe (organske promjene mišića)

● Nedovoljna fizička aktivnost, dugotrajno stajanje i ranije ozljede nogu

● Trudnoća i hormonska kontracepcija (estrogeni smanjuju elastičnost krvnih žila)

● Spušteni svodovi stopala (uzrokuju hronični zamor mišića potkoljenica)

Glavni faktori jesu inkopetencija zalistaka i nedovoljna aktivnost mišića, koji dovode do
zastoja krvi u venama (venska hipertonija), što dalje dovodi do proširenja vena. S vremenom
se javlja zastojni dermatitis, fibroza i hiperpigmentacija, te lipodermatoskleroza.

Sekundarni varikoziteti nastaju kao posljedica DVT i povišenja hidrostatskog tlaka, zbog
čega dolazi do oštećenja perforantnih vena, što omogućava afiziološki tok krvi iz dubokog u
površinski siste u kome se nakuplja krv, dolazi do venske hipertonije i razvoja varikoziteta.

Pacijenti se najprije žale na bolnost i težinu u nogama, a često se prvo javljaju perimaleolarni
edemi koji su najizraženiji naveče, a ujutro ih nema (povuku se za vrijeme spavanja). Edemi
su izraženi i nakon dužeg stajanja. Prve promjene jesu crvenkasta proširenja venula oko
maleola, što se naziva corona phlebecatica. Na koži se uočavaju i teleangiektazije
(intradermalni variksi) prije pojave većih varikoznih vena. Varikoziteti su puni krvi, pa i kod
manjih ozljeda nastaju krvarenja, a nekad se javljaju i spontane rupture. U kasnim fazama se
javljaju trofičke promjene (dermatitis, hiperpigmentacije, gubitak adneksa kože) i ulkus koji
teško zarasta i sklon je recidiviranju. Može se reći da bolest teče kroz nekoliko stadija:

● 0 – nema znakova proširenih vena

● 1 – vide se teleangiektazije (sitne, paučinaste vene do 1 mm), venule (do 2 mm) ili
retikularne vene (do 4 mm) ili crvenilo i oticanje oko gležnja
● 2 – vide se varikozne vene (vrećaste) više od 4 mm

● 3 – edem noge, ali bez promjena na koži

● 4 – promjene na koži (pigmentacija, lipodermatoskleroza)

● 5 – promjene na koži uz ulkus koji je zarastao

● 6 – promjene na koži uz otvoreni ulkus

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza i UZ nalaza kojim možemo procijeniti

opseg bolesti, prohodnost dubokih vena i funkciju zalistaka. Flebografija se indira ako su UZ
nalazi nejasni.
Konzervativno liječenje je usmjereno na izbjegavanje dugotrajnog stajanja, nošenje elastičnih
čarapa, te eventualno sklerozacijsku terapiju kod manjih varikoziteta (rukom se isprazni
variks, a potom aplicira sklerozans koji dovede do obliteracije). Apsolutne indikacije za
hirurško liječenje jesu potkožna ruptura vene, krvarenja iz varikoziteta, hipostatski dermatitis,
ulceracija, tromboflebitis. Relativne indikacije jesu subjektivni osjećaj težine u nogama,
estetski izgled i prevencija ozljeda vena. Operativna tehnika podrazumijeva podvezivanje
insuficijentnih perforantnih vena i ekstirpacije varikoziteta kroz pojedinačne rezove na koži.
Ako je izražen safenofemoralni refluks, podvezuje se VSM zajedno sa pritokama prije utoka
u femoralnu venu.

37. Tromboflebitis

Predstavlja trombozu površinskih vena, gdje postoji zapaljenje svih slojeva zida (panflebitis)
i periflebitis okolnog, potkožnog tkiva. Površinski tromboflebitis može biti uzrokovan i
traumatskim faktorima, varikoznom bolesti, infekcijom, tromvozom hemoroida ili može biti
nepoznate etiologije. Osim visokog tromboflebitisa VSM (neophodno hitno hirurško
liječenje), tromboflebitis se rijetko komplikuje DVT ili plućnom embolijom.

Thrombophlebitis superficialis se manifestuje kao akutno, bolno zapaljenje varikoziteta ili

površinskih venskih stabala. Promjene su oštro ograničene kao trakasta zapaljenja kože, sa
okolnim eritemom, bolnom osjetljivošću na dodir i povišenom lokalnom temperaturom, ali
ekstremitet u cjelini nije natečen. Kod tromboflebitisa natkoljenog dijela VSM, tromb
proksimalnim rastom može da se proširi u femoralnu venu, pa tako može da dođe do
flebotromboze i plućne emoblije. Kod površinskog tromboflebitisa bol tokom narednih
nekoliko sati postaje intenzivan i širi se duž cijelog zapaljenog venskog segmenta. U
anamnezi treba insistirati na podacima o gubitku apetita, tjelesne težine ili istovremenoj
pojavi drugih simptoma (intermitentne klaudikacije), što može ukazivati na postojanje drugih
oboljenja (karcinoma, obliterirajućeg trombangitisa), posebno kod migrirajućeg
tromboflebitisa. Supurativni thrombophlebitis superficialis najčešće je posljedica
neadekvatne primjene iv kanila, što može dovesti i do septikemije i letalnog ishoda. Površni
tromboflebitis se najčešće lokalizuje u slivu VSM, a potom i u pritokama VSP. Rijetko se
javlja na gornjim ekstremitetima (obično nakon iv infuzija iritativnih sredstava).

Od značaja u dijagnostici su funkcionalni testovi (kasnije objašnjeni). Dijagnoza se utvđuje

primjenom pletizmografije, kolor dupleks sken flebografije, radioaktivnih izotopa, RTG
flebografije, CT i NMR.Kolor dupleks UZ vena je metoda izbora.

Liječenje visokog tromboflebitisa VSM, posebno ako je zahvaćena safenofemoralna junkcija,

sastoji se u hitnom hirurškom postupku (podvezivanje ušća, parcijalni ili kompletni stripping
VSM), čime se sprječavaju proksimalni rast tromba i nastanak PE. Distalni i lokalizovani
tromboflebitisi se liječe medikamentozno (antiagregaciona, antiinflamatorna terapija), mada
se može primjeniti i hirurška terapija (flebektomija). Primjena graduirane elastične bandaže je
adjuvantna terapija svih oblika akutnog i hroničnog venskog zastoja.

38. Flebotromboze donjih ekstremiteta, karlice i VCI

Podrazumijeva DVT donjih ekstremitata, mada proces može biti lokalizovan i u drugim
dubokim venama (gornji ekstremiteti, cerebralni sinusi, retina, mezenterijum). Kod tromboze
dubokih vena su flebitis i periflebitis slabo izraženi.

Etiopatogeneza flebotromboze (a i tromboflebitisa) se opisuje Virchovljevom trijadom: staza

protoka, lezija endotela, hiperkoagulabilnost krvi. Trombotički proces počinje u kuspisu
venske valvule i postepeno se širi, tako da može dovesti do kompletne okluzije lumena
venskih pritoka ili embolizacije.

Faktori rizika: uzrast preko 60 godina, skorašnja hirurška intervencija ili dugotrajno pasivno
opterećenje (putovanje avionom), imobilizacija, paraliza, trauma, malignitet,
hiperkoagulabilna stanja, gojaznost, infekcija, AIM.

Bolest počinje najčešće asimtomatski, nakon hirurških intervencija ili povreda. Lokalizuje se
na donjim ekstremitetima distalno (popliteokruralna lokalizacija), proksimalno
(ilijakofemoralna lokalizacija) ili duž cijele noge. Simptomi se javljaju tek zahvatanjem vena
šireg kalibra. Simptomi i znaci su nespecifični, a posljedica su opstrukcije, periflebitisa ili
tromboembolizacije: osjećaj težine, mravinjanje, bol, otok, blagocijanotična ili slaba plavo-
crvena prebojenost kože, distalno od mjesta trombotičke okluzije. Flebotromboza i
migrirajući tromboflebitis mogu biti prvi simptomi maligne bolesti, Burgerove bolesti,
arterijske aneurizme i sl. Klinička slika zavisi od nivoa i ekstenzivnosti DVT. Postoperativna
tromboza potkoljenice ne dovodi do jačih simptoma, za razliku od proksimalne DVT.
Ponekad DVT može inicijalno da se manifestira povišenom temperaturom nerazjašnjene
etiologije, pa čak i PE bez bilo kakvih simptoma DVT. Klinički simptomi i znaci DVT se
mogu provocirati pri fleksiji koljena pod uglom od 150 stepeni. Homansov znak (bolna
osjetljivost u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala) je prisutan i kod mnogih neuroloških i
reumatoloških oboljenja i povreda. Obimnija cijanotična prebojenost (phlegmasia celulae
dolens) ili jako bljedilo (phlegmasia alba dolens) mogu se desiti kod masivnih flebotromboza
ilijačnih vena ili VCI. Phlegmasia alba dolens je obično udružena sa nalazom bola i otoka
nogu usljed progresivnog zastojnog edema kod ilijakofemoralne tromboze. Phlegmasia
cerulea dolens je posljedica sekundarne venske kongestije usljed proksimalne flebotromboze.
Takve kompletne opstrukcije venske drenaže mogu dovesti do akutne ishemije (arterijska
insuficijencija) i nekroze tkiva (venska gangrena). Venska gangrena nastaje kada edem izvrši
kompresiju na arterijski sistem, a značajnu ulogu ima i spazam krvnih sudova. Stoga se kod
ovih bolesnika javljaju i gubitak perifernog pulsa, sniženje dopler indeksa i promjene krive
arterijskog protoka.

Paget-Schroetterov sindrom (tromboza aksilarne i subklavijalne vene) obično je posljedica

pretjeranog fizičkog opterećenja i čest je kod muškaraca životne dobi 35-45 godina. Obično
se javlja kod snažnih i fizički aktivnih muškaraca i to na desnoj ruci Flebotromboza gornjih
ekstremiteta može nastati i usljed kompresije aksilarne vene, sindroma gornje aperture
toraksa, kod tumora i drugih ekspanzivnih procesa. Cijela ruka postepeno natiče, postaje
cijanotična i bolna. Šaka i prsti mogu biti hladni, sa otocima i bolnim pokretima. Otok je
najispoljeniji na dorzumu šake. Promjene mogu biti oštro demarkirane, u zavisnosti od nivoa
trombotičke okluzije. Glavne potkožne vene (cefalika i basilika) u početku su dilatirane, a
potom nastaje distenzija svih vena i venula koje se ne prazne ni pri elevaciji ruke.
Trombotičke okluzije VCS su rijetka patološka stanja obično udružena sa brzorastućim
intratorakalnim tumorima.

Za postavljanje dijagnoze su značajni funkcionalni testovi, pletizmografija, kolor dupleks

sken flebografija, radioaktivni izotopi, RTG flebografija, CT, NMR. Kolor dupleks UZ vena
je metoda izbora. Primarna profilaksa DVT:

● Redukcija venske staze i pospješivanje venske drenaže (rano aktiviranje bolesnika,

elevacija donjih ekstremiteta, elastična bandaža, mišićne kotracije)
● Smanjenje koagulabilnosti krvi (heparin, oralni antikoagulansi, pentasaharidi)

● Povećanje osjetljivosti koaguluma na fibrinolizu (dekstrani)

Kompletno odstranjenje tromba se može postići hirurškom ili trombolitičkom terapijom

(streptokinaza, urokinaza, rTPA). Hirurška trombektomija se postiže primjenom Fogartijevog
balon katetera, kojim se tromb kompletno ekstrahuje iz avalvularnog, uglavnom
femoroilijakalnog segmenta, uz naknadnu primjenu antikoagulantne terapije. Izolovanje
tromba i sprješavanje PE se može postići plasiranjem kava filtera. Liječenje se najčešće
provodi primjenom standardnih, nefrakcioniranih heparina i niskomolekularnih heparina. U
akutnoj fazi (kad je tromb neorganizovan) neophodno je strogo mirovanje. Produžena terapija
DVT podrazumijeva primjenu peroralnih antikoagulanata 4-6 mjeseci, a ponekad i duže.
Svake 2-4 nedjelje je važno pratiti PT, pri čemu terapijske vrijednosti iznose 2-3 INR.

39. Plućna embolija

PE predstavlja začepljenje jednog ili više krvnih sudova funkcionalne plućne cirkulacije
različitim materijalom (embolusom), dopremljenom krvnom strujom iz mjesta nastanka. U
preko 95% slučajeva su uzroci dislocirani venski trombi. Rijetko su u pitanju masna, gasna,
maligna, parazitarna embolija, embolije amnionskom tečnošću i korpuskularne embolije.
Poseban entitet predstavljaju neembolijske opstrukcije plućne arterije vaskulitisne etiologije
(iv narkomani i bolesnici sa Takayasu arteritisom).

Faktori od kojih zavisi tok i ishod PE jesu: veličina embolusa, brzina nastanka PE, učestalost
embolizacije malog krvotoka, prethodno stanje pluća, funkcionalni status srca, sastav
embolusa, oslobađanje farmakološki aktivnih supstanci iz embolusa, refleksna i humoralna
vazoreaktivnost plućne arterijske mreže, stepen razvijenosti nutritivne bronhijalne cirkulacije,
aktivnost prirodnih mehanizama za remodeliranje embolusa i poduzete terapijske mjere.

Plućna vaskularna mreža se karakteriše velikim protokom i malim otporom. U zdravim

plućima tek isljučenjem više od 50% plućne arterijske cirkulacije dolazi do umjerenog
porasta pritiska u plućnoj arteriji i, retrogradno, u desnoj komori. Akutne opstrukcije koje
zahvataju više od 75% plućne arterijske mreže, izazivaju akutno popuštanje desnog srca (cor
pulmonale acutum). Hronične mikroembolizacije bez većih kliničkih manifestacija
sukcesivno redukuju kapacitet funkcionalne plućne vaskularne mreže, dovodeći do hronične
slabosti desnog srca (cor pulmonale chronicum). Distalno od mjesta začepljenja, povećava se
intrapulmonalni mrtav prostor, tj. dio pluća postaje slabo perfudiran, a dobro ventiliran, te se
razvija atelektaza zahvaćenog dijela pluća.

Klinička slika je veoma različita, varira od asimptomatskih do dramatičnih stanja sa letalnim

ishodom. Klinički sindromi se mogu podijeliti na:

● Akutne PE (minorne, submasivne, masivne)

● PE sa infarktom pluća

● Hronične PE (rekurentne mikroembolizacije, in situ embolizacije)

Simptomi i znaci su dispneja, bol u grudima, preznojavanje, strah, mentalna konfuzija, kašalj,
suh ili s hemoptizijama, sinkopa kod masivnih PE, temperatura, cijanoz, hladan znoj. Prisutne
su i respiratorne (tahipneja, perkutorna tmulost zbog atelektaze i pleuralno trenje) i
kardiovaskularne (nabrekle vratne vene, pad arterijske tenzije, tahikardija, filiforman puls,
naglašen drugi ton nad plućnom arterijom, galopni ritam, poremećaji srčanog ritma) smetnje.
Klinička slika hroničnih oblika odlikuje se postepenom progresijom dispneje i cijanoze, a u
odmaklim stadijumima se razvija ireverzibilna slabost desnog srca, praćena edemima,
cijanozom i hipoksemijom.

EKG pokazuje tahikardiju i znake opterećenja desnog srca (P-pulmonale, blok desne grane,
inverzija T talasa, ST depresija, a važan je S1Q3T3 oblik). RTG pregled thoraxa je u početku
noramalan, ali kasnije može da pokaže infarkt pluća (klinasta ili trouglasta sjenka), atelektazu
i pleuralni izljev. EHO, laboratorijske analize (LDH, bilirubin, SGOT, gasne analize, D-
dimer test) i V/Q sken i pulmonalna angiografija dopunjuju preciznost dijagnostike.
Diferencijalno dijagnostički treba isključiti IM, masivne atelektazije, pneumotoraks,
pneumoniju, medijastinalni emfizem, pleuritis, TBC pluća, perikarditis i sl.

Pored opštih mjera (analgetici, oksigenoterapija), liječenje podrazumijeva potporu

cirkulatorne funkcije, antikoagulantnu i fibrinolitičku terapiju. Pulmonalna embolektomija se
primjenjuje kod najtežih bolesnika sa masivnom PE. U liječenju hronične PE primjenjuje se
pulmonalna tromendarterektomija. Parcijalne ili totalne kavalne okluzije sa klipsovima treba
da spriječe ili umanje mogućnost prelaska tromboembolusa iz vene karlice ili donjih
ekstremiteta u desno srce i plućnu arteriju i obično su indikovane kod bolesnika kod kojih je
antikoagulantna ili fibrinolitička terapija apsolutno kontraindikovana.

40. Posttrombotski sindrom gornjih i donjih ekstremiteta

Posttrombotski sindrom je skup simptoma i znakova hronične venske insuficijencije koji se

javljaju kao kasna, hronična komplikacija DVT-e, najčešće donjih udova. Uzrokom se smatra
venska hipertenzija, kao posljedica opstrukcije ugruškom i razvoja venskog refluksa zbog
nesposobnosti venskih zalistaka.
Inače, HVI može biti primarna (urođena slabost venskog zida, sklonog varikoznim
promjenama) i sekundarna (opstrukcija ili insuficijencija venskog sistema, najčešće
uzrokovana neliječenom DVT i posljedičnim razvojem posttrombotičkog sindroma). Zastoj u
dubokim venama dovodi do progresivnog oštećenja valvula perforantnih (komunikantnih)
vena, usljed čega se razvija patološki refluks krvi, kada se duboke vene prazne u površinski
sistem, što ima za posljedicu progresivni razvoj površinskog sistema i oštećenje
mikrocirkulacije kože i potkožnog tkiva.

Hronična venska insuficijencija (HVI) se manifestuje progresivnim venskim zastojem:

otokom i promjenama na koži, uključujući pigmentaciju, zadebljanje i ulceraciju. Ona može
biti udružena sa vidljivim varikozitetima (lokalnim venskim proširenjima). Najteža
komplikacija ovog oboljenja je ulceracija, koja se definiše kao defekt kože i potkožnog tkiva
na potkoljenici koja ne zacjeljuje posljednjih 6 sedmica. Ulcus cruris je najčešće venske
etiologije i tada se naziva ulcus venosum.

Ranije su se opisivala 4 stadija HVI: asimptomatski, srednji, umjereni i teški venski zastoj.
Danas se koristi CEAP klasifikacija:

● C klinički znaci (A – asimptomatski, S – simptomatski)

0 – nema vidljivih ili palpabilnih znakova za HVI
1 – teleangiektazije ili retikularne vene
2 – varikozne vene
3 – edem
4 – kožne promjene koje se pripisuju venskoj bolesti (dermatoskleroza)
5 – kožne promjene + izlječeni venski ulkus
6 – kožne promjene + aktivni venski ulkus
● E etiološka klasifikacija: kongenitalna, primarna i sekundarna

● A anatomska distribucija: superficijalna, duboka, perforaciona; a – izolovana ili c –

kombinovana
● P patofiziološki poremećaji: refluks ili opstrukcija; a – samostalno ili c –
kombinovano

Pacijent može imati osjećaj punoće i težine u nogama, grčeve, zamor, parestezije, a ovi
simptomi se pogoršavaju stajanjem ili hodanjem, a smanjuju odmorom i elevacijom nogu.
Svrab kože može pratiti kožne promjene. Otok noge je obično unilateralan.

Funkcionalni testovi venskog sistema su:

● Brodie-Trajanov-Trendelenburgova proba – izvodi se u ležećem položaju bolesnika,

tako što se elevira noga, pa se ispod prepone postavi elastična poveska. Potom
bolesnik ustane, poveska se skine i posmatra se punjenje površinskih stabala. Ukoliko
 se ove vene brzo pune odozgo naniže, to je znak slabosti venskih zalistaka v. safene
magne. Takav nalaz je pozitivan, odnosno patološki.
● Schwartzova proba – sastoji se u perkusiji gornjeg dijela VSM, a drugom rukom se
palpira donji dio iste vene. Ukoliko se perkusioni talas prenosi naniže, riječ je o
insuficijenciji stabla VSM.
● Trendeleburg II proba – sastoji se u primjeni više elastičnih poveski. Po uspravljanju
bolesnika mjeri se vrijeme punjenja variksa između nepopuštenih poveski, a ukoliko
to vrijeme iznosi manje od 30s, to ukazuje da je slabost spojnih vena u tom segmentu
izražena.
● Prattova proba – izvodi se primjenom elastičnog zavoja, koji se plasira poslije
plasiranja gumene poveske neposredno ispod prepone. Potom bolesnik ustaje,
elastično zavoj se odvija, a punjenje potkožnih variksa ukazuje na mjesto patološkog
refluksa krvi kroz insuficijentnu perforantnu venu.
● Perthesova proba – koristi se nekoliko elastičnih poveski koje se plasiraju na
različitim segmentima noge. Potom bolesnik hoda nekoliko minuta i posmatraju se
efekti: više nabrekli variksi (zapušene duboke vene), pražnjenje variksa (prolazne
duboke vene) ili se variksi sporo prazne (slabost dubokih i komunikantnih vena)

Kolor dupleks sken flebografija je najčešće korištena metoda, kojom se mogu prikazati lumen
i kriva protoka kroz pojedine vene. Kriva protoka kroz normalnu venu ima sinusoidni oblik i
uvećava se pri Valsalva manevru i inspirijumu. Rentgen-flebografija (venografija) je zlatni
standard u dijagnostici HVI. Pletizmografija je metoda koja bilježi promjene u volumenu u
zavisnosti od venskog priliva. Može biti klasična, strain gauge, vazdušna i
fotopletizmografija. Rijetko se koriste svjetlosna refleksa reografija, volumetrija stopala,
mjerenje venskih pritisaka itd.

Lokalna toaleta se vrši primjenom antiseptika. Preko ulcerozne površine se stavi nekoliko
slojeva gaze da se dobije jača kompresija pri plasiraju elastičnog zavoja. Primjenjuje se
graduisana kompresivna bandaža (pritisak je najveći u regiji skočnog zgloba, gdje treba da
iznosi 30-40 mmHg, a naviše se postupno smanjuje) i ima prednost nad uniformnom
kompresijom. Upotreba antibiotika je opravdana kod celulitisa i infekcije. Koriste se i
hidroksirutozidi (flavonski i flavonoidni preparati) jer smanjuju brzinu kapilarne filtracije i
edem, te pentoksifilin kod AV ulceracija. Podvezivanje (ligatura) safenofemoralne junkcije,
presjecanje pritoka (crosectomia) i skidanje (stripping) stabla VSM, sa ili bez ekstirpacije
varikoznih pritoka, idikovani su kod bolesnika sa insuficijentnim safeno-femoralnim ušćem.
Ove operacije ne treba raditi zbog estetskih indikacija jer je VSM važan autotransplantat koji
može biti potreban u starijem životnom dobu. Prekid patološkog refluksa krvi kroz
inkompetentne perforantne vene se postiže ligiranjem i disekcijom perforatora. To se može
postići i subfascijalnim endoskopskim postupcima (SEPS). Hirurški postupci na dubokim
venama mogu se klasifikovati kao endovenske (valvuloplastike, transplantacije ili
transpozicije venskih segmenata) i bypass operacije. Kod bolesnika sa hroničnim
posttrombotičnim sekvelama moguće je uraditi dilataciju i plasiranje stenta.
41. Limfedem, etiologija, podjela i osnovni principi liječenja

Međućelijska tečnost se vraća u venski krvotok pomoću limfnog sistema. Limfa se sastoji od
vanćelijske tečnosti, proteina i krupnih čestica koje se ne mogu apsorbovati na nivou
kapilara. Protok limfe određuju 2 faktora: pritisak međućelijske tečnosti i aktivnost limfne
pumpe. Slabost vraćanja limfe iz intersticijuma u venski krvotok rezultuje zastojem i
progresivnim nakupljanjem limfe (limfedem). Limfedem može biti primarni i sekundarni.

Primarni limfedem može biti urođen (l. congenitalis, manifestuje se odmah poslije rođenja),
rani (l. praecox, ispoljava se do 30. godine) i kasni (l. tarda, manifestuje se poslije 30.
godine). Najčešći uzroci su hipo ili hiperplazija limfnih sudova (obliterativna ili
hiperplastična forma), kao i smanjena veličina i broj limfnih nodusa. Uglavnom je riječ o
obliterativnom limfedemu.

Najčešći uzrok sekundarnog limfedema jesu zapaljenja limfnih nodusa. Češći je kod osoba sa
lošim higijenskim navikama i kod onih koji hodaju bosi. Uzroci mogu biti i maligna
oboljenja, zračenje, trauma i hirurško uklanjanje limfnih nodusa. Na gornjim ekstremitetima
je najčešći poslije mastektomije, a na donjim zbog vaskularnih operacija u preponskoj regiji i
kod stripinga v. saphenae magne. U tropskim krajevima može biti posljedica filarijaze.

Ima sljedeće karakteristike: progresivno, bezbolno oticanje ekstremiteta, hronični, netjestasti

otok sa prostiranjem odozdo nagore, pojavu hiperkeratoze, prskotinu kože, onihomikozu,
otok dorzuma metatarzusa stopala i četvrtastih prstiju stopala. Pojava limfedema je češća na
lijevoj nozi, zbog kompresije a. illiacae na v. illiaku. Progresivni limfni zastoj se može
manifestovati slonovskim izgledom donjih ekstremiteta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda (genitalni limfedem,

hidrokela, kongenitalni limfni zastoj, kožne infekcije, interdigitalne ulceracije sa limforejom),
laboratorije (KKS sa Le formulom i eozinofilima, ukupni proteini, odnos albumini:globulini,
analiza urina i azotnih materija u krvi i urinu), bakterioloških i specijalnih ispitivanja
(limfangiografija, limfoscintigrafija, CT, MRI). Za diferencijalnu dijagnozu je važan nalaz
sistemskih (bubrežna insuficijencija, hipoproteinemija, tumori, trudnoća, ciroza jetre,
popuštanje srca), venskih (opstrukcija dubokih vena, postflebotrombotični sindrom i refluks)
i drugih oboljenja (AV malformacije, lipoedema).

Konzervativno liječenje podrazumijeva izbjegavanje infekcije (higijena kože i noktiju),

redukciju intersticijalne tečnosti i koncentracije intersticijalnih proteina i liječenje
komplikacija na koži. Redukcija tečnosti u intersticijalnom prostoru postiže se primjenom
spoljašnje kompresije elastičnim zavojima ili čarapama koje se obuvaju sa eleviranim
nogama, prije ustajanja. Bitna su elevacija nogu, umjerena masaža i fizikalni postupci.
Hirurške procedure se mogu grupisati u ekscizione i fiziološke zahvate. Funkcionalne,
fiziološke operacije nastoje da uspostave poremećeni limfni odliv sa periferije. Pri tome se
vrši novoformiranje limfnih sudova, odvođenje limfe uz pomoć medijatora i uspostavljanje
limfne drenaže korištenjem postojećih limfnih sudova. Trasplantacija limfnih sudova je za
sada dala najbolje rezultate. Pomoću limfoangioscintigrafije se identifikuju 2-3 limfna suda
na zdravom dijelu tijela, ispreparišu se u dužini od oko 30cm i transplantiraju na oboljeli dio
tijela, tako da distalni dio bude slobodno postavljen u edematozni prostor, dok se
proksimalno anastomoza pravi sa zdravim limfatikom, obično u vratnom dijelu, čime se
izbjegava rizik od tromboze. Uglavnom se koristi kod edema gornjih ekstremiteta. Ekscizione
operacije se svode na uklanjanje hipertrofične potkože i izmjenjene kože i rezervisane su za
jako uznapredovale slučajeve. Najradikalnija je Charlesova operacija. Sa oboljelog
ekstremiteta se u potpunosti uklanjaju koža i potkoža do fascije, a nastali defekt se pokriva
tankim kožnim transplantatom. Kožni transplantati nemaju lojne i znojne žlijezde, pa je tu
kožu neophodno stalno njegovati, a na spoju transplantata se javljaju hipertrofični ožiljci i
kontrakture u pregibnim regijama. Uklanjanje uvećanog potkožnog tkiva i viška kože
(Sistrunk) daje dobre rezultate i vrši se u bar 2 akta. Najrpije se medijalno uzdužno napravi
rez cijelom dužinom edematozne promjene, mobilišu se 2 režnja sa obje strane reza, što je
dalje moguće. Potom se ostavi 2-3 cm potkožnog masnog tkiva sa kožom, a ostatak se
uklanja do fascije. Višak kože se redukuje, a koža zašiva uz drenažu. Operacija se kroz rez na
lateralnoj strani ekstremiteta kompletira kroz 3 ili više mjeseci. Postoji opasnost od nekroze
kožnih režnjeva. Ekscizione operacije se ne preporučuju na gornjim ekstremitetima.

DJEČIJA HIRURGIJA

42. Kongenitalni poremećaji prednjeg trbušnog zida

Gastroschisa je mali defekt prednjeg trbušnog zida, ne veći od 2 cm, neposredno sa desne
strane pupka, uz normalno položen pupčanik, odvojen uskim mostićem normalne kože.
Druge udružene anomalije su rijetke, izuzev intestinalnih atrezija ili stenoza. Atrezija crijeva
nastaje kao posljedica intrauterinog volvulusa ili prekida u cirkulaciji segmenta crijeva koji je
stegnut uskim otvorom na prednjem trbušnom zidu. Crijevo može biti i perforirano. Trbušna
duplja je mala u odnosu na gestacionu starost djeteta, jer se crijeva razvijaju izvan trbuha veći
dio trudnoće. Omfalocela je urođeni defekt prednjeg trbušnog zida u središnjem dijelu kroz
koji prolabiraju trbušni organi u pupčanu vrpcu.

Tokom 6. gestacijske nedjelje crijeva počinju brzo da rastu i migriraju u umbilikalnu vrpcu.
Do 10. sedmice se crijevne vijuge vraćaju u trbušnu duplju, rotirajući se za 270 stepeni
suprotno od kazaljke na satu i zauzimaju svoj uobičajeni položaj. Moguće je da gastroschisa
nastaje kao posljedica defekta na mjestu involucije desne omfalomezenterične arterije.
Omfalocela nastaje kao posljeica odloženog zatvaranja lateralnih listova trbušnog zida i
perzistencije velikog pupčanog prstena kroz koji crijeva nastavljaju da prolabiraju umjesto da
se vrate u trbušnu duplju. Nasljedna komponenta kod gastroschisae nije dokazana, a
omfalocela može da ima genetsku komponentu s obzirom da je često udružena sa drugim
anomalijama i hromozomskim aberacijama.

Kod gastroschisae, kroz defekt najčešće prolabiraju crijeva i želudac, a povremeno i testisi,
ovarijumi i bešika. Nikada ne postoji prateća kesa, nego organi slobodno prolabiraju izvan
trbušne duplje. Iritacija crijeva izloženih dejstvu amnionske tečnosti, manifestuje se
zadebljanjem zida evisceriranih organa pod uticajem hemijskog peritonitisa. Zid crijeva može
biti toliko zadebljao i edematozan, da otežava ili onemogućava njihovo vraćanje u trbušnu
duplju. Nonrotacija i nonfiksacija uvijek prate ovu anomaliju. Kod omfalocele u providnoj
kilnoj kesi se nalaze crijeva, jetra, a često i slezena i jajnici. S obzirom da se rotacija crijeva
odvija nakon povratna crijeva u trbušnu duplju, obično je prisutna malrotacija. Kilna kesa je
izgrađena od peritoneuma, Wartonove pihtije i amnionske opne. Nalazi se u predjelu pupka,
ali može biti i u predjelu epigastrijuma, kada je udružena sa srčanom manom ili ispod pupka,
najčešće praćena ekstrofijom kloake ili bešike. Gastroschise su veoma rijetko udružene sa
ostalim anomalijama, dok su omfalocele najčešće udružene sa srčanim manama i
trizomijama.

Gastroschise se često otkrivaju prenatalno, a karakteristično je prisustvo dilatiranih crijevnih

vijuga koje slobodno plivaju u amnionskoj tečnosti, pored normalno pripojene pupčane
vrpce. Prisustvo udruženih anomalija crijeva nije indikacija za prekid trudnoće. Omfalocele
se takođe otkrivaju prenatalno, ali se crijeva nalaze u kesi, zajedno sa slezenom i jetrom. S
obzirom da su u pacijenata sa omfalocelom genetske anomalije česte, obavezno se radi
kariotip u svih prenatalno dijagnostikovanih anomalija prednjeg trbušnog zida. Način
porođaja nije bitan za prognozu.

Novorođenčad sa gastroschisom zahtijevaju hitno operativno liječenje i vraćanje

abdominalnih organa u trbušnu duplju, praćeno ušivanjem defekta. Ovo se najlakše postiže u
porodilištu odmah nakon rođenja. Ukoliko se velika crijevna masa nalazi izvan abdomena, a
uz to su crijeva promjenjene strukture, zadebljalog zida i dilatirana, a trbušna duplja slabo
razvijena, nemoguće je reponirati sadržaj. Tada se crijeva stavljaju u specijalnu plastičnu
kesu koja se ušiva za otvor na prednjem trbušnom zidu i postepeno se reponiraju u trbuh, da
bi se nakon 7-10 dana zašio defekt na prednjem trbušnom zidu. Ukoliko postoji atrezija ili
stenoza crijeva, ona se operiše 2-4 sedmice nakon rođenja, pošto zaraste rana na prednjem
trbušnom zidu. Postoperativni tok kod ovih beba je kompliovan dugotrajnim paralitičkim
ileusom i hipomotilitetom crijeva koja postepeno uspostavljaju peristaltiku, a u ovom periodu
je neophodna totalna parenteralna ishrana. Ukoliko je omfalocela manja i crijeva mogu da se
vrate u trbušnu duplju, a da se zbog povećanog intraabdominalnog pritiska ne ugroze disanje
i cirkulacija, novorođenče se operiše po stabilizaciji opšteg stanja. Crijeva se reponiraju u
trbušnu duplju, kao i parenhimatozni organi, a defekt na trbušnom zidu se zatvara. Ukoliko je
omfalocela velika, kesa se može ostaviti nedirnuta i previjati antiseptičnim rastvorima dok
spontano ne granulira i epitelizuje. Tako se omfalocela prevodi u kilu prednjeg trbušnog zida.
Nakon rasta i razvoja djeteta, za što je potrebno nekoliko godina, radi se ekscizija kilne kese i
plastika prednjeg trbušnog zida.

Tokom transporta bebe sa gastroschisom ili omfalocelom, potrebno je plasirati NG sondu,

uključiti antibiotike i iv rehidrataciju. Crijeva se obmotaju sterilnom najlon kesom da bi se
sačuvala vlažnost, a spriječilo odavanje toplote. Prognoza pacijenata s gastroschisom zavisi
od stanja crijeva, udruženog prematuriteta bebe i postojanja lokalne anomalije GIT-a.
prognoza novorođenčadi sa omfalocelom zavisi od prisustva udruženih anomalija.

43. Anomalije položaja digestivne cijevi

Intestinalna malrotacija označava abnormalan raspored i pravac pružanja crijeva u trbušnoj

duplji. Većina djece sa intestinalnom atrezijom, gastroshizom, omfalocelom i kongenitalnom
dijafragmalnom hernijom ima udruženu rotacijom. Češće se javlja kod muške novorođenčadi.
U toku embriogeneze, od primitivnog crijeva izduživanjem i diferencijacijom ne nastaju
samo različiti dijelovi intestinalnog trakta, već se crijeva slažu u abdominalnu duplju po
određenim zakonitostima rotacije, koja se odvija u 2 stadijuma i fiksaciji za retroperitoneum,
koja se dešava u trećem stadijumu. Duodenojejunalna vijuga na prednjem dijelu primitivnog
crijeva rotira iz pozicije iznad a. mesentericae superior, udesno za 90 stepeni, naniže za 90
stepeni i ulijevo za 90 stepeni, obrnuto kretanju kazaljke na satu, za ukupno 270 stepeni.
Cekokolična vijuga na zadnjem dijelu primitivnog crijeva rotira iz pozicije ulijevo i ispod a.
mesentericae superior naviše za 90 stepeni, udesno za 90 stepeni i naniže za 90 stepeni,
obrnuto kretanju kazaljke na satu, takođe za ukupno 270 stepeni i ispred duodenojejunalne
vijuge. U trećem stadijumu se cekum spušta u desni donji kvadrant i mezenterijum se fiksira
širokom bazom prema retroperitoneumu, od cekuma u desnom donjem kvadrantu do
duodenojejunalne vijuge u lijevom gornjem kvadrantu abdomena. Široka baza mezenterijuma
daje stabilnost ukupnoj dužini crijeva i onemogućava uvrtanje oko njene ose.

Klasifikacija:

● Nonrotacija – položaj i raspored intestinalnog trakta koji nastaje ukoliko se proces

rotacije prekine u I stadijumu. Duodenojejunalna vijuga leži udesno od a.
mesentericae superior, a cekum je podignut naviše prema središnjoj liniji, zbog čega
je baza mezenterijuma uzana i podložna uvrtanju oko svoje ose u pravcu kretanja
kazaljke na satu, što predstavlja predispoziciju za nastajanje volvulusa.
● Inkompletna rotacija – nastaje ukoliko se proces prekine u nekoj fazi II stadijuma. Za
nju je tipična visoka pozicija cekuma, tako da kongenitalne peritonealne bride koje
polaze od cekuma prema mezenterijumu obično komprimuju treću porciju
duodenuma. U zavisnosti od toga koliko je rotacije obavljeno, baza mezenterijuma
opet može biti uzana i predisponirana za nastajanje volvulusa. Ukoliko rotacija
duodenojejunalne vijuge potpuno izostane, a cekokolična vijuga normalno rotira, ovo
može zarobiti cijelo tanko crijevo u mezenterijum debelog crijeva i tako nastaje desna
mezokolična (paraduodenalna) unutrašnja hernija.
● Inkompletna fiksacija – nastaje kada dođe do prekida u III fazi razvoja intestinalnog
trakta i kad izostane retroperitonealna fiksacija i duodenuma i kolona. Tanko crijevo,
koje migrira u lijevi gornji kvadrant abdomena, može biti zarobljeno u mezenterijumu
debelog crijeva i tako nastaje lijeva mezokolična unutrašnja hernija. Takođe,
nefiksiran i slobodan cekum može dovesti do volvulusa terminalnog ileuma, cekuma i
ascendentnog kolona.

Simptomi zavise od tipa malrotacije. Klinička slika može odgovarati:

● Akutnoj ili hroničnoj stenozi duodenuma, kada se manifestuje biloznim povraćanjem i

nenapredovanjem u težini.
● Akutnom ili hroničnom volvulusu, kada se manifestuje biloznim povraćanjem i
abdominalnom distenzijom, a u kasnijem toku i hematemezom i krvavim stolicama.
 ● Unutrašnjoj hernijaciji, kada se manifestuje rekurentnim i intermitentnim znacima
subokluzije tankog crijeva i abdominalnim kolikama.

Dijagnoza se u slučaju akutnih simptoma postavlja urgentno, na osnovu kliničke slike i

nativnih radiografija abdomena u uspravnom stavu, na kojima se u zavisnosti od nivoa
opstrukcije vide double-bubble kod stenoze duodenuma, distendirane proksimalne vijuge,
rijetko aerolikvidni nivoi, ponekad bez gasa u crijevima ili sa slobodnim gasom u trbuhu u
slučaju perforacije. Ukoliko se radi o bolesniku dobreg općeg stanja i sa hroničnim
simptomima, mogu se uraditi kontrastne radiografije gornjih dijelova GIT-a, a irigografija
pomaže u određivanju pozicije cekuma. UZ abdomena se danas smatra suverenim u
otkrivanju intestinalne malrotacije, posebno ako se utvrdi inverzija a. mesentericae superior i
prikaže v. mesenterica superior.

Liječenje je hirurško, Laddovom procedurom, koja podrazumijeva redukciju volvulusa ako

postoji, resekciju svih kongenitalnih brida, apendektomiju i smještanje tankog crijeva na
desnu i debelog crijeva na lijevu stranu abdomena.

44. Atrezija ezofagusa i traheoezofagealne fistule

Atrezija jednjaka je urođena anomalija kod koje postoji prekid u kontinuitetu jednjaka u
nivou T2 ili T3. Gornji, slijepo završeni kraj jednjaka je proširen, hipertrofičnog zida, zbog
pokušaja gutanja plodove vode, a donji je slabo razvijen, uzak i tankog zida. Atrezija
ezofagusa se na osnovu postojanja i utoka traheoezofagealne fistule (TEF) dijeli u 5 tipova, a
najčešći je oblik sa fistulom distalnog okrajka jednjaka koji se uliva u traheju. Sljedeća po
učestalosti je AE bez fistule, a najrjeđa je AE sa proksimalnim TEF-om.

Atrezija jednjaka se češće javlja u blizanačkim trudnoćama, a važan je i teratogeni uticaj

lijekova (talidomit, progesteron i estrogen). Sporadično javljanje AE u više generacija
ukazuje na poligensku nasljednu etiologiju. Novorođenče sa AE ima teškoće sa gutanjem
pljuvačke, te se javljaju hipersalivacija, zagrcavanje, kašljanje i prolazna cijanoza nakon
rođenja. Ukoliko se ova simptomatologija ne prepozna i započne hranjenje, brzo se razvija
respiratorni distres praćen aspiracionom pneumonijom. Najčešće udružene anomalije su
anomalije srca, zatim gastrointestinalne, urogenitalne, skeletne i neurološke anomalije.
Najčešći sindrom, koji podrazumijeva prisustvo najmanje 3 anomalije, je VACTERL
(vertebral, anorectal, cardiac, traheoesophageal, renal, limb).

Na UZ pregledu trudnica viđa se polihidramnion, pa se može dijagnostikovati AE bez TEF-a.

u tom slučaju nema sadržaja u GIT-u fetusa. Postnatalno se ne može plasirati čvršća NG
sonda i aspirirati želučani sadržaj. Na RTG snimku thoraxa, vidi se sonda i na osnovu njene
dubine procjenjuje visina atrezije. Moguće je učiniti kontrastno snimanje sa malom količinom
hidrosolubilnog kontrasta, koji ocrtava gornji, slijepo završeni kraj jednjaka.

Neophodno je uključiti iv rehidrataciju (strogo zabranjen unos na usta), dati antibiotike, H2

blokator (smanjenje kiselosti želučanog sadržaja zbog mogućeg prelivanja kroz TEF u pluća),
postaviti sondu u proksimalni kraj ezofagusa pomoću koje će se kontinuirano aspirirati
pljuvačka. Transport djeteta u tercijarnu ustanovu se obavlja sa podignutim uzglavljem.
Uspostavljanje kontinuiteta jednjaka se postiže primarnom anastomozom njegovih krajeva i
podvezivanjem TEF-a. Ukoliko stanje djeteta dozvoljava, operacija se radi u prvom danu
života. Ako su krajevi jednjaka na distanci većoj od 6 cm, nemoguća je primarna anastomoza,
te se otvaraju ezofagostoma i gastrostoma i planira zamjena jednjaka. Najčešće se koristi
debelo crijevo ili želučani tubus. 3 glavne komplikacije operacije su popuštanje anastomoze,
stenoza i ponovna pojava TEF-a.

Klasifikacija preživljavanja zasnovana na prisustvu srčanih mana (po Spitzu):

● I - tjelesna težina >1500g, bez velikih srčanih mana, preživljavanje 97%

● II – tjelesna težina <1500g ili velika srčana mana, preživljavanje 59%

● III – tjelesna težina <1500g i velika srčana mana, preživljavanje 22%

45. Atrezije žučnih vodova

Atrezija žučnih puteva je neonatalna holestatska bolest, uzrokovana kompletnom organskom

opstrukcijom ekstrahepatičnih žučnih puteva, najvjerovatnije urođene prirode. Intrahepatični
žučni putevi su takođe zahvaćeni periholangealnom fibrozom. Etiologija bolesti nije poznata.

U kliničkoj slici dominiraju aholična stolica i žutica, koja perzistira duže od 2. sedmice
života. Razvijaju se abdominalna distenzijai hepatosplenomegalija. U starije odojčadi
razvijaju se ascites, izražen venski crtež na trbuhu, malnutricija, palmarni eritem i batičasti
prsti.

Dijagnostika je usmjerena na diferencijacu između atrezije žučnih puteva i drugih uzroka

žuticom proizvedenog hepatitisa (virusni, alfa1-antitripsin deficijencija, neonatalni hepatitis).
Rade se laboratorijske analize, UZ pregled (odsustvo žučne kese i fibrozna masa u predjelu
porte hepatis su karakteristični za atreziju), histološko ispitivanje uzorka jetre uzetog
perkutanom biopsijom, test izlučivanja žuči u duodenum, radiografsko ispitivanje žučnih
puteva.

Optimalni period za operativnu korekciju atrezije žučnih puteva je do 3 mjeseca. Nakon toga
i pored uspostavljanja toka žuči dolazi do definitivnog oštećenja jetre i smrtnog ishoda unutar
2 godine života. Operativno liječenje podrazumijeva portoenterostomiju, tj. rekonstrukciju
žučnih puteva uspostavljanjem anastomoze između porte hepatis i gastrointestinalnog trakta
(najčešće jejunuma po tipu Roux-en-Y). Postoperativno se provodi produžena antibiotska
terapija radi prevencije holangitisa.
46. Atrezije jejunuma, ileuma i kolona

Jejunoilealna atrezija je kongenitalna anomalija kontinuiteta crijeva, u kojoj postoji potpuna

ili djelomična neprolaznost tankog crijeva. Klasifikacija ovih atrezija je izvršena na 3 tipa, a
treći je podijeljen na 2 podgrupe. Kod prvog tipa membrana dijeli proksimalni dilatirani i
distalni kolabirani kraj crijeva. Crijevo i mezenterijum su u kontinuitetu. Kod atrezije drugog
tipa, slijepo završeni krajevi crijeva su povezani fibroznom trakom, a mezenterijum može, a i
ne mora biti u kontinuitetu. Atrezija trećeg tipa prve podgrupe ima krajeve koji se slijepo
završavaju, ne dodiruju i postoji defekt u mezenterijumu. Druga podgrupa se karakteriše
krajevima koji se ne dodiruju, a pored defekta u mezenterijumu, dominira vaskularna
anomalija mezenterijuma, te se distalne vijuge ileuma snadbijevaju iz kolaterala desnog
kolona, uvijajući se oko mezoa i imaju izgled spiralno odljuštene kore jabuke. Tanko crijevo
u ovih pacijenata je skraćeno, a često ga prate i multiple atrezije i malrotacija. Tip IIIb ima
veoma lošu prognozu. U stenozi tankog crijeva postoji kontinuitet i crijeva i mezenterijuma, a
dva segmenta su povezana kratkim suženi, ponekad rigidnim dijelom. Po jednoj teoriji,
atrezija je posljedica izostanka rekanalizacije čvrste vrpce, a druga teorija je vaskularna. Ova
anomalija nema genetsku osnovu, osim u slučaju tipa IIIb. Udružene anomalije su rijetke.

Simptomi se razvijaju odmah nakon rođenja, a dominiraju znaci crijevne opstrukcije:

povraćanje zelenog sadržaja od prvog do drugog dana života. Od nivoa opstrukcije zavisi
koliko brzo će se javiti povraćanje. Kod niskih opstrukcija dominira distenzija trbuha, za
razliku od visokih, te se povraćanje javlja kasnije. Poremećena je i evakuacija mekonijalne
stolice. Ona može biti potpuno odsutna, a može se javiti u manjoj količini i kod atrezije ili
stenoze. Ukoliko se ne dijagnostikuje na vrijeme, može dovesti do perforacije crijeva ili
razvoja respiratornog distresa.

Prenatalno se vidi polihidramnion, koji ukazuje na mogućnost postojanja atrezije digestivnog

trakta. Nakon rođenja se na osnovu nativne radiografije trbuha u stojećem stavu i prisustva
hidroaeričnih nivoa posumnja na crijevnu opstrukciju. Kontrastno ispitivanje, irigograrfija,
radi se da bi se razlikovala atrezija tankog i tebelog crijeva. Kod atrezija tankog crijeva,
kolon je slabo razvijen, nekorišten (mikrokolon). Ukoliko se radi o djelimičnoj neprolaznosti
tankog crijeva, radi se kontrastno ispitivanje, pasaža, da bi se ustanovili priroda i nivo
prepreke.

Čim se jave prvi siptomi opstrukcije, neophodno je plasirati NG sondu radi dekompresije i
sprječavanja aspiracije. Uključuje se iv rehidratacija i daju antibiotici. Hirurško liječenje
podrazumijeva odstranjenje prepreke i anastomozu crijeva kojom se uspostavlja kontinuitet.
Ukoliko je crijevna vijuga iznad prepreke dilatirana, neophodna je njena resekcija ili
sužavanje da bi se lakše uspostavio motilitet crijeva. S obzirom da adinamični ileus može da
potraje duže vrijeme, uključuje se totalna parenteralna ishrana.

47. Hipertrofična pilorostenoza

Hipertrofija glatkog mišića pilorusa dovodi do ekstremne stenoze pilorusnog kanala, što
onemogućava pražnjenje želuca i manifestuje se povraćanjem, najčešće u uzrastu od 4. do 6.
sedmice života. Definitivan uzrok nije jasan. Zna se da nastaje kod protrahovanog
pilorospazma i da uticaj za nastajanje mogu imati rijetke i nezrele ganglijske ćelije u zidu
pilorusa. Progredijentna stenoza pilorusnog kanala uzrokuje snažne peristaltičke talase
želuca, koji dovode do elongancije antruma i zadebljanja zida dvostruko više nego što je to
normalno.

Bolest se manifestuje povraćanjem poslije obroka, koje počinje u 3. ili 4. sedmici života i
koje je u početku 2-3x dnevno. Broj povraćanja se sa progresijom bolesti povećava, a vrijeme
od obroka do povraćanja skraćuje tako da odojče u fazi razvijene bolesti povraća poslije
svakog obroka. Povraćanje je u mlazu i bez primjesa žuči i ukoliko takvo stanje duže traje,
dovodi do dehidratacije, gubitka u težini, elektrolitnog disbalansa: hipohloremije,
hiponatrijemije i letargije.

Dijagnoza se postavlja kliničkim i UZ pregledom, dok se kontrastna pasaža gastroduodenuma

sve rjeđe koristi. Kliničkim pregledom u stanju mirovanja odojčeta može se kroz prednji
trbušni zid palpirati hipertrofičan pilorus, oblika masline, na spoljašnjoj ivici desnog m.
rectus abdominisa, ispod ivice jetre. UZ pregledom se mogu odrediti dimenzije
hipertrofičnog pilorusnog mišića i promjer suženog pilorusnog kanala. Radiografskom
kontrasnom metodom dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja tankog, tzv. Duhamelovog
končića, kontrasta u suženom pilorusnom kanalu. Diferencijalno dijagnostički u obzir mogu
doći gastroenteritis, gastroezofagealni regluks, intestinalna malrotacija itd.

Liječenje može biti neoperativno, atropinom, u slučajevima manje izražene hipertrofičke

stenoze, do 5mm debljine pilorusnog mišića. Ukoliko medikamentna terapija nema efekta i
ukoliko je debljina pilorusnog mišića veća od 5mm, liječenje je hirurško. Uobičajena hirurška
tehnika je ekstramukozna piloromiotomija po Fredet-Ramstedtu.

48. Invaginacija crijeva

Intussusceptio je specifična vrsta strangulacionog ileusa koja se najčešće javlja kod djece
uzrasta 5-10 mjeseci i predstavlja proces uvrtanja i uvlačenja jednog dijela crijeva u drugo.
Javlja se u dvije osnovne varijante:

● Idiopatska – obično je ileocekokolična i javlja se kod odojčadi i male djece bez jasno
vidljivog uzroka, tj. tačke vodilje.
● Sa postojećom tačkom vodiljom kod starije djece obično je ileo-ilealna, jejunoilealna
ili jejuno-jejunalna. Najčešće je udružena sa drugim oboljenjima (Mekelov
divertikulum, polipoza crijeva, cistična fibroza).

Pretpostavlja se da nastaje kao posljedica disbalansa longitudinalnih sila duž intestinalnog

zida, čiji je uzrok nepravilna peristaltika crijeva, kod postojanja enterokolita ili pri oporavku
od postoperativnog ileusa. Kao rezultat ovog disbalansa, uvrće se i uvlači jedan dio crijeva u
drugi, a crijevna peristaltika gura tačku vodilju naprijed uvlačeći sve veći dio crijeva i njemu
pripadajući mezenterijum. Nekad invaginat može prolabirati kroz analni otvor slično prolapsu
rektuma. Zbog postojanja pritiska unutar invaginisanog dijela crijeva, prvo se javlja venska
staza, čime se još povećava pritisak i uzrokuje arterijski zastoj. Mukoza je najosjetljivija na
ishemiju i dolazi do njenog propadanja koje se manifestuje u vidu pojave krvi u stolici sa
kasnijom tipičnom stolicom izgleda želea od malina. Ako se ranije ne interveniše, dolazi do
transmuralne gangrene i perforacije. Invaginacija je najčešći uzrok intestinalne opstrukcije
kod djece mlađe od 3 godine.

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma i znakova bolesti, kliničkog pregleda i metoda

UZ ili RTG dijagnostike. Tipičan trijas za postavljanje sumnje na invaginaciju su količni
bolovi u trbuhu, povraćanje i pojava krvi u stolici. Bol je po tpisu kolika izrazito jak, pri
čemu beba grči i podiže nogice i plače. Između 2 napada bola beba se potpuni smiruje i često
zaspi, a zatim je bol ponovo budi iz sna. Periodi pospanosti traju 15-30 minuta. Roditelje
najviše uplaši pojava krvavo-sluzave stolice. Kliničkim pregledom moguće je palpirati
kobasičasti tumefakt u desnom donjem kvadrantu abdomena (invaginacija), a definitivna
dijagnoza se postavlja pomoću UZ ili irigografije. Hidrostatska redukcija se vrši pod
kontrolom RTG ili UZ, ubrizgavanjem barijuma ili fiziološkog rastvora kroz rektalnu sondu
pod pritiskom od oko 100cm vodenog stuba. U slučaju neuspjeha, pristupa se hirurškom
liječenju.

49. Megacolon congenitum (M. Hirschprung)

Kongenitalni megakolon je urođena anomalija koja se klinički manifestuje parcijalnom ili

kompletnom opstrukcijom kolona, uzrokovanom odsustvom ganglijskih ćelija u distalnom
kraju intestinalnog trakta. U normalnom razvoju embriona, neuroenterične ćelije migriraju iz
neuralnog grebena do gornjeg kraja embrionalnog alimentarnog trakta, a zatim nastaju
migraciju u distalnom pravcu. Do 12. sedmice stižu u distalni kolon. Smatra se da je u pitanju
X-vezano nasljeđivanje.

Najuočljiviji makroskopski nalaz je proširen proksimalni dio crijeva koji postepeno ili naglo
prelazi u distalni dio normalnog kalibra. Prelazna zona tipično ima izgled lijevka ili konusa.
Aganglioza tipično seže do rektosigmoidne regije, skoro uvijek je kontinuirana i neprekinuta
sve do proksimalnog ganglionarnog crijeva. Može da zahvati samo najdistalniji dio rektuma,
ali i čitavu dužinu kolona. Nema korelacije između dužine aganglionarnog segmenta i težine
simptoma. Propulzivni motilitet kolona nastaje kontrakcijom kojoj uvijek prethodi talas
relaksacije. Ovu mišićnu aktivnost reguliše unutrašnja inervacija crijeva koja se sastoji od
holinergičkih ekscitatornih i adrenergičnih inhibitornih vlakana. Kod kongenitalnog
megakolona postoji poremećaj normalnog motiliteta kolona i normalnog mehanizma
defekacije. Bolest je 4x češća kod dječaka. Najčešća je udruženost kongenitalnog
megakolona i Downovog sindroma, a moguće su atrezija tankog i debelog crijeva.

Izostanak normalne evakuacije mekonijuma duže od 48h kod, u drugom pogledu zravog
novorođenčeta, glavna je karakteristika bolesnika s kongenitalnim megakolonom. Bolest se
poslije izostanka normalne evakuacije mekonijuma može manifestovati slikom kompletne
intestinalne opstrukcije, perforacijom cekuma ili blažim simptomima opstipacije, koji
smjenjuju epizode enterokolitisa. Dakle, možemo reći da su glavni simptomi i znaci:
izostanak normalne evakuacije mekonijuma, povraćanje, odbijanje hrane, distenzija
abdomena, epizode opstipacije koje se smjenjuju sa simptomima enterokolitisa, te slabije
napredovanje.
Pri rektalnom pregledu obično se nalazi prazna ampula rektuma i ima se utisak da je sužena
ili spastična, zbog čega se ponekad postavlja pogrešn dijagnoza stenoze anusa. Kod djece sa
hroničnim tokom bolesti, karakterističak je distendiran abdomen sa vidljivom peristaltikom i
opipljivim fekalnim impakcijama. Ova djeca nisu inkontinentna i ne prljaju veš.

Nativni snimak abdomena se uvijek radi prije ispitivanja kontrastom. Dilatacija kolona i
odsustvo vazduha u rektumu trebalo bi da pobude sumnju na kongenitalni megakolon. Nalaz
može pokazivati i mnogobrojne nivoe, što se sreće kod drugih vidova niske intestinalne
opstrukcije. Irigografija s barijumom treba da vizualizira prelaznu zonu, zbog čega je
obavezan snimak iz profila, a potom i PA snimak sa kompletno ispunjenim kolonom, te
snimak 24h poslije irigografije, na kome se vidi retencija barijuma. U dijagnozi se koristi i
transanalna biopsija rektuma pune debljine ili sukciona, te biopsija ex tempore kod otvaranja
stome ili određivanja nivoa resekcije.

Danas se primjenjuju 3 operativne tehnike: Swenson, Duhamel i Soave i njihove

modifikacije. Zajednička karakteristika svih operacija je resekcija aganglionarnog kolona i
rektuma sa kolorektalnom anastomozom.

Diferencijalna dijagnoza crijevne opstrukcije:

● Mehaničke opstrukcije: mekonijumski ileus, atrezija distalnog ileuma ili kolona, anus
imperforatus, stenoza tankog crijeva
● Funkcionalne opstrukcije: prematuritet, sindrom malog lijevog kolona, sindrom
mekonijumskog čepa, sepsa i elektrolitni disbalans, hipotireoidizam, funkcionalna
opstipacija, intestinalna neuralna displazija

50. Diverticulum Meckeli

Mekelov divertikulum je najčešće prstoliki izvrat na antimezenterijalnoj strani ileuma na

udaljenosti od 50-100 cm od ileocekalne valvule, histološke građe kao i ileum. Predstavlja
embrionalni ostatak neobliteriranog ostatka ductus omphalomesentericusa. Omfaloenterični
kanal u ranom embrionalnom razvoju povezuje primarno crijevo sa žumančanom kesom, a
normalno obliterira i nestaje oko 7. sedmice gestacije. Mekelov divertikulum je najčešća
kongenitalna anomalija digestivnog trakta. U nekim slučajevima se u mukozi divertikuluma
mogu naći ostrvca želučane sluznice ili tkiva pankreasa. Nešto češće se javlja kod muškaraca.

Anomalija najčešće ostaje neotkrivena tokom života. U slučaju pojave upale, krvarenja ili
invaginacije daje simptome vezane za ove komplikacije. Ponekad se otkriva kao uzgredni
nalaz pri eksploraciji tankog crijeva kod operacije upale apendiksa i tada se preventivno
odstranjuje.
 ● Krvarenje – najčešće se manifestuje kao bezbolno profuzno krvarenje iz donjih partija
digestivnog trakta sa pojavom melene ili hematohezije. Krvarenje je posljedica
postojanja ektopične želučane sluznice koja luči želučanu kiselinu, a ista stvara
eroziju nezaštićene crijevne mukoze. Zbog profuznosti krvarenja može doći do pada
hemoglobina i pojave drugih znakova akutne hemoragije kod djeteta. Pri sumnji na
krvareći Mekelov divertikulum potrebno je uraditi scintigrafiju sa tehnecijumom koja
će pokazati postojanje ektopične sluznice želuca.
● Divertikulitis – pacijenti sa postojanjem upale Mekelovog divertikuluma imaju većinu
znakova postojanja akutnog apendicitisa.
● Opstrukcija – Mekelov divertikulum može dovesti do intestinalne opstrukcije na više
načina, kao tačka vodilja za invaginaciju ili kao brida oko koje se uvrću crijeva kod
volvulusa.

Liječenje je hirurško i najčešće se radi klinasta resekcija dijela ileuma sa odstranjenjem

divertikuluma i termino-terminalnom anastomozom.

51. Neuroblastom

Neuroblastom je solidni tumor dječijeg uzrasta koji uglavnom nastaje u nadbubregu, ali može
nastati i u bilo kojem dijelu simpatičkog nervnog sistema van nadbubrega. Oko 75% djece sa
neuroblastomom je mlađe od 5 godina. Kod jednog broja bolesnika je pristuna porodična
predispozicija. U 65% lokalizirani su abdomenu, 15-20% u toraksu, a preostalih 15% vode
porijeklo iz raznih lokalizacija, kao što su vrat ili karlica.

Ovi tumori, porijekla simpatičkog NS, postaju od prekursora ganglijskih ćelija i mogu biti
nezreli (neuroblastom) ili su izgrađeni od potpuni zrelih elemenata (ganglioneurinom), te
predstavljaju benignu varijantu neuroblastoma. Između ovih oblika po svojim histološkim
osobinama nalaze se ganglioneuroblastomi, kod kojih se uz maligne ćelije nalaze i zrele
ganglijske ćelije sa nervnim vlaknima..

Neuroblastomi sintetišu i razgrađuju kateholamine. Krajnji produkti razgradnje su

homovanilska kiselina i vanilil-mandelična kiselina. Ovi produkti katabolizma neuroblastoma
oslobađaju se u cirkulaciju, izlučuju se putem urina i dokazuju laboratorijskim testovima, što
je važno za procjenu uspjeha liječenja.

Početni simptomi i znaci zavise od mjesta porijekla tumroa i stadijuma bolesti. Bolest se
može prezentovati kao palpabilna masa u abdomenu ili uzrokuje probleme u disanju usljed
tumora u thoraxu. Ponekad prvi simptomi i znaci mogu da budu posljedica metastaza, npr.
uvećanje jetre usljed širenja tumora na taj organ, bolovi u kostima usljed koštanih metastaza,
bljedilo (anemija), petehije (trombocitopenija). Metastaze se rjeđe javljaju u koži i mozgu.
Krvarenje u tumoru, nekroza tumorske mase i prelazak tumora preko srednje linije na
kontralateralnu stranu znaci su uznapredovalosti tumora.
Dijagnoza se postavlja pomoću UZ i CT-a, radi procjene prirode i stepena raširenosti
primarnog tumora. Za evaluaciju metastaznog širenja koriste se biopsija koštane srži sa više
mjesta, pregled skeleta, scintigrafija kostiju, CT, ponekad i radiouklidna scintigrafija.
Diferencijalna dijagnoza obuhvata Vilmsov tumor, razne mase u bubregu, rabdomiosarkom,
hepatoblastom, limfome i tumore genitalnog porijekla.

Cilj hirurškog liječenja je potpuno uklanjanje cijelog tumora, uključujući limfatike. Ako
postoje simptomi kompresije kičmene moždine zbog urastanja tumora u kičmeni kanal
(tumori čiji oblik podsjeća na pješčani sat), prvo treba da se ukloni epiduralni dio tumora ili
da se uradi samo biopsija torakalnog dijela tumora, jer radikalna operacija na torakalnom
dijelu tumora može usljed krvarenja i edema da izazove akutnu kompresiju kičmene
moždine. Poslije operacije, liječenje se nastavlja radioterapijom i hemioterapijom. Prognoza
je bolja kod djece mlađe od godinu dana zbog spontane regresije i sazrijevanja
neuroblastoma, a zavisi i od genskih malformacija koje postoje kod neuroblastoma.

52. Vezikoureteralni refluks

Vezikoureteralni refluks je najvažnija anomalija dječijeg urotrakta. Prvi je uzrok hronične

bubrežne insuficijencije. Ureterovezikalni spoj normalno ne dopušta urinu povratak iz bešike
u u reter. Ako je valvularni mehanizam oštećen, u gornji urotrakt se vraća manje ili više
urina. Može biti uni ili bilateralan, različitog stepena na dvije trane ili udružen sa
opstruktivnim anomalijama, istostrano ili kontralateralno. Postoji kao primaran ili
sekundaran. Nastaje rano embrionalno, ali pravu patologiju pokazuje tek po rođenju, jer
urinarne infekcije kao mehanizam oštećenja bubrega nastaju tek postnatalno.

U kliničkoj slici dominira febrilna urinarna infekcija (pijelonefritis). Klasična mikcijska

cistouretrografija (MCUG) jedino može precizno da utvrdi stepen refluksa. Nuklearna
MCUG je senzitivnija u detekciji, ali ne može da stepenuje VUR, niti da prikaže uretru kao
klasična MCUG. Prema nalazu koliko i dokle kontrast retrogradno ispunjava ureter i
pijlokaliksni sistem, postoji 5 stepeni VUR-a. stepen VUR-a je važan jer se na osnovu
stepena i uzrasta odlučuje o vrsti liječenja. Što je dijete manje, a stepen niži, veće su šanse da
refluks s vremenom nestane uz medikamentozni tretman. Što je dijete starije, a stepen VUR-a
veći, tretman je prije hirurški. Može biti endoskopski, kada se u predio ušća uretera ubrizgava
posebna pasta koja formira antirefluksivni mehanizam ili klasično operativni. Kod visokih
stepena VUR-a i pored korekcije anomalije, bubreg može da nastavi postepeno propadanje
(refluksna nefropatija).

PLASTIČNA I REKONSTRUKTIVNA HIRURGIJA

53. Opekotine, definicija, etiologija, klinička slika, tretman

Opekotine su povrede nastale usljed dejstva prekomjerne toplote nekog agensa u bilo kom
agregatnom stanju. Najčešći uzroci su vrela voda, para i plamen. Djeluju tako što dovode do
koagulacije proteina ćelija i međućelijske mase, te nekroze tkiva. Intenzitet oštećenja zavisi
od temperature uzročnika i vremena djelovanja na organizam. Djelovanje štetnog agensa
dovodi u toku prva 24h do promjena u tkivu u 3 zone, tj. zoni nekroze, staze i hiperemije.
Zona nekroze je definitivno oštećenje, koje se mora ukloniti da bi reparatorni mehanizmi
organizma mogli da djeluju. Zona staze je ono područje koje pri liječenju nastojimo da
maksimalno očuvamo, jer pokazuje tendenciju ka izumiranju zbog poremećene ishrane.

Odgovor organizma na povredu može biti lokalni, regionalni i sistemski. Lokalni odgovor je
samo mjesto opekotine, sa promjenama koje nastaju zbog destrukcije tkiva, oslobađanja
medijatora, inflamatorne reakcije, infekcije i reparatornih procesa. Pod regionalnim
odgovorom se podrazumijeva pojava edema na glavi i vratu, ugrožena ishrana ekstremiteta i
celulitis, odnosno flegmona. Sistemski odgovor se obično javlja kao tzv. opekotinska bolest.
Moguće su inhalacione povrede, povrede sa esharama, infekcije, komplikacije od strane GIT-
a (Curlingovi ulkusi) sa krvarenjem, parezom želuca i crijeva, dok kasnije dolazi do
hipermetabolizma, te pada imuniteta.

Površne opekotine su lakše, ali bolnije od dubokih. Kod opsežnih opekotina, pacijenti su
uplašeni, žale se na bol i žeđ, hladno im je i imaju drhtavicu. Ukoliko su opečeni glava i vrat,
brzo se javlja edem koji dovodi do deformacije lica, zatvaranja očiju i nemogućnosti
vizuelnog kontakta. Mogu se javiti znaci oštećenja gornih dijelova respiratornog trakta
(promuklost, kašalj, stridor, pištanje pri disanju). Moguća je hipotenzija, tahikardija,
poremećaj svijesti.

Svaka dijagnoza opekotine mora imati naziv (combustio – plamen, ambustio – voda ili para,
electrocutio – struja, causoma – kaustik), lokalizaciju i opseg povrede, te dubinu opečenosti.
Opseg povrede se određuje kao procenat oštećene kože u odnosu na cijelu površinu kože. Za
osnovnu orijentaciju o veličini povrede dovoljni su pravilo devetke i pravilo dlana. Ako tijelo
odraslog čovjeka podijelimo na 11 regiona relativno jednake površine, onda svaki od tih
regiona predstavlja 9% ukupne površine tijela. Ti regioni su: gornji ekstremitet, prednja
strana donjeg ekstremiteta, zadnja strana donjeg ekstremiteta, glava i vrat, te prednja i zadnja
strana trupa kao umnožak devetke. Tako dobijemo: dvije ruke 2x9%, dvije noge 4x9%, trup
4x9%, glava i vrat 1x9%, što sve čini 11x9%=99%. Preostali 1% čine perineum i genitalije.
Ovo pravilo je od pomoći u orijentaciji kod velikih opekotina, ali u slučaju djelomične
zahvaćenosti dijelova tijela, kao i u izražavanju različite dubine oštećenja na istom dijelu
tijela, kao i kod manjih opekotina, koristi se pravilo dlana. Površina dlana predstavlja 1%
tjelesne površine. Ukoliko se posmatra samo dlan, bez prstiju, dobijamo površinu koja
odgovara 0,5%. Kod djece se ova pravila ne mogu primjenjivati jer je odnos površine glave i
natkoljenica drugačiji i mijenja se sa uzrastom. Kod njih vrijedi: glava 2x9%, obje ruke
2x9%, obje noge 2x13,9%, perineum 1%.

Kod opekotina razlikujemo 4 stepena:

● I – karakterišu se ružičastom ili svijetlocrvenom bojom, površina je suha ili su

prisutni sitni plikovi. Ove opekotine su mekane, elakstične, sa minimalnim edemom i
kasnije površnim perutanjem. Bolne su i zarastaju za 3-6 dana.
● II – mogu biti površne i duboke. Površne su svijetlocrvene, sa pristunim bulama,
vlažnom površinom i curenjem. Prisutan je edem. Veoma su bolne i zarastaju za 10-
 21 dan. Duboke su bijele ili sivkasto-žućkaste. Površina je vlažna bez bula, sa
naslagama. Prisutan je umjeren edem sa smanjenom elastičnošću. Smanjena je
osjetljivost na ubod, a očuvana duboka osjetljivost na pritisak. Zarastaju za više od 3
sedmice.
● III – boja je bijela ili mrka. Površina je suha, derm je mrtav sa vidljivim
tromboziranim krvnim sudovima kože. Koža je neelastična i kruta. Nema bola, koža
je površno neosjetljiva, a duboka osjetljivost na pritisak postoji. Potrebna je
transplantacija kože.
● IV – spominje se negdje u literaturi. Intenzitet oštećenja je prodro i kroz potkožnu
mast i doveo do oštećenja fascije, mišića, kosti, te vaskularnih i nervnih elemenata.
Zahtijevaju amputaciju zahvaćenog dijela tijela.

Opekotine mogu biti:

● Lake - <10% tjelesne površine kod odraslih, a <5% kod mladih ili starih, <2%
opekotine pune debljine. Liječe se ambulantno.
● Umjereno teške – 10-20% tjelesne površine kod odraslih, a 5-10% kod mladih ili
starih, 2-5% opekotine pune debljine, povreda strujom visokog napona, sumnja na
inhalacionu povredu, cirkumferencijalna opekotina, prisutnost medicinskog problema
koji olakšava razvoj infekcije. Zahtijevaju hospitalizaciju.
● Teške - >20% tjelesne površine kod odraslih, a >10% kod mladih i starih, >5
opekotine pune debljine, povreda strujom visokog napona, potvrđena inhalaciona
povreda, opekotina lica, očiju, ušiju, genitalija, zglobova, šaka i stopala, teže
pridružene povrede. Zahtijevaju transport u specijalizovani centar za opekotine.

Prva pomoć podrazumijeva pružanje CPR, udaljivanje pacijenta od štetnog agensa,

sprječavanje daljeg djelovanja štetnog agensa, zaštitu i hlađenje ozlijeđene površine, borbu
protiv šoka. Stavljanje bilo kakvih sredstava narodne i oficijalne medicine na opečenu
površinu se ne preporučuje. U slučaju opekotina prvog stepena, obično je potreban tretman
hladnim oblogama i hidratantnom kremom, uz peroralne antipiretike. U slučaju umjereno
teških i teških opekotina, uspostavlja se venska linija, stavlja urinarni kateter, kontroliše
disanje uz eventualnu intubaciju, daje analgetik iv i antitetanusna zaštita, te se opečene
površine adekvatno obrade ili zaštite kompresama i čaršafima. Bolesnik se tad transportuje u
hiruršku ustanovu, uz utopljavanje i davanje tečnosti. U hirurškoj ustanovi se provodi
rehidratacija, borba protiv respiratorne opekotine, obrada opekotina, borba protiv infekcije,
zatvaranje opekotinskih rana, prevencija ožiljaka i kontraktura.

Za nadoknadu tečnosti se koristi modifikovana Parklandova formula, koja na kg tt i procenat

opečene površine predviđa 4ml kristaloida u toku 24h. Polovina predviđene količine se daje u
toku prvih 8h, a zatim se daje po jedna četvrtina na 8h. Koloidi se u prva 24h ne daju jer bi
veliki molekuli prolazili u intersticijum i vukli i zadržavali vodu. Voda se ne daje peroralno,
zbog pareze crijeva i poremećaja motiliteta, jer bi moglo da dođe do akutne dilatacije želuca.
Najčešće povrede respiratornog trakta su trovanje CO, cijanidima i aspiriranim dimom.
Obrada opekotine se sastoji od čišćenja opekotine, stavljanja zavoja i eventualne incizije.
Najprije se uklanjaju odjeća, prljavština i ostalo, pa se površina očisti neagresivnim
antiseptikom. Detritus se čisti, a plikovi uklanjaju. Rana se ispire sterilnim fiziološkim
rastvorom, pa suši sterilnom gazom i postavlja se zavoj. Opekotina drugog površnog stepena
se previja petoslojnim zavojem, koji se sastoji od masne gaze, vlažne gaze, suhe haze, sterilne
vate i sterilnog zavoja. Zavoj može ostati nepromijenjen do 12-14 dana po povrijeđivanju,
kada opekotine IIa stepena završavaju spontanu epitelizaciju. Zavoj se skida do masne gaze,
koja se ostavlja da spontano otpadne. Razlozi za raniju promjenu zavoja su provlaženje i
razvoj infekcije. Opekotine IIb stepena se previjaju svakodnevno, bez masne gaze, sve dok se
mrtvi slojevi epiderma i derma spontano ne uklone i ne dobije čista površina koja može
spontano da epitelizuje. Proces čišćenja se moze ubrzati primjenom enzimskih litičkih
sredstava u obliku masti. Ukoliko je oštećenje dublje, proces zarastanja se može ubrzati
autotransplantacijom kože. Opekotine trećeg stepena su suhe i obično ne zahtijevaju posebnu
tehniku zavijanja, sve dok organizam ne počne da odbacuje esharu kao mrtvo tijelo, kad se
javlja secerniranje hemoragičnog sadržaja i gnoja između eshare i zdravog tkiva. Ove
opekotine se operišu. Opisana metod liječenja je zatvorena metoda, gdje zavoj služi kao
zaštita dok organizam spontano ne zatvori ranu. Alternativni metod je otvoreni metod, pri
čemu se pacijent ostavlja bez zavoja, a ranjave površine se eksponiraju čistom mlakom
vazduhu, sa idejom fomiranja krusti ispod kojih dolazi do spontane epitelizacije. Davanje
antibiotika u preventivne svrhe se ne preporučuje, odnosno daju se samo u slučaju infekcije.

Metode za borbu protiv infekcije zavise od stepena. U slučaju IIa opekotine, najbolja mjera
za borbu protiv infekcije je primarna obrada. Kod IIb opekotine, to su svakodnevno
previjanje i upotreba antiseptika, a moguća je tangencijalna ekscizija koja podrazumijeva
slojevito uklanjanje izumrlog tkiva sa površine opekotine do dobijanja dobro prokrvljene
rane, na koju se može staviti kožni transplantat. Opekotine trećeg stepena se zbrinjavaju
uklanjanjem eshare i transplantacijom kože. Kada se operacija ne može izvesti zbog lošeg
općeg stanja, primjenjuju se srebrni sulfadijazin, srebro nitrat itd.

Hirurške mjere protiv nastanka ožiljaka i kontraktura jesu stavljanje transplantata, korištenje
kožnih režnjeva. Neagresivne metode su nošenje kompresivnih trikoa, imobilizacijska
sredstva, silikonske pločice i gelovi.

54. Tumori dojke i rekonstruktivna hirurgija dojke

Rak dojke je najčešći maligni tumor u žena. Etiologija je za sada nepoznata. Najčešće
obolijevaju žene starije od 50 godina. Faktori rizika za rak dojke su:

● Genetski – familijarni rak dojke, BRCA geni 1 i 2 (breast cancer gene)

● Hormonski – rana menarha, kasna menopauza, nerađanje, prvi porođaj poslije 30.
godine, nedojenje, dugotrajna hormonska supstucija estrogenima
 ● Faktori sredine – spoljašnje zračenje, ishrana bogata životinjskim mastima kod žena u
menopauzi i drugi.

Ustanovljeno je da je u prosjeku potrebno 10 godina od nastanka prvih malignih ćelija do

klinički ispoljenog tumora veličine do 1,5 cm u prečniku. Lokalnim rastom tumorske ćelije,
prošavši kroz bazalnu membranu, infiltriraju okolno žljezdano tkivo i ulaze u limfne i krvne
sudove. Vrijeme dupliranja mase tumora je oko tri mjeseca (između jedne sedmice i jedne
godine). Lokalno širenje tumora dojke je odlika infiltrativnih tumora, sa probojem bazalne
membrane, ali se i intrakanalikularni, in situ karcinomi lokalno šire kroz sistem kanalića.
Infitrativni lobularni karcinom je najčešće bilateralan. Limfonodalne metastaze najčešće su u
primarnim drenažnim putevima dojke: aksilarni limfni nodusi, regija mamarije interne i
supraklavikularna regija. Udaljene metastaze se najčešće javljaju u plućima, kostima, jetri,
mozgu.

Većina karcinoma dojke makroskopski ima zvjezdast izgled, sa spikularnim produžecima

(trnasti, igličasti nastavci). Rjeđe mogu biti dobro ograničeni (medularni ili mucinozni
karcinom). Sarkomi i metastaze karcinoma druge lokalizacije makroskopski su dobro
ograničeni. Poseban izgled ima skirusni tip karcinoma sa difuznim širenjem, što najčešće
odgovara infiltrativnom lobularnom karcinomu.

Najčešći maligni tumori dojke su adenokarcinomi, porijekla epitela kanala i /ili režnjeva.
Sarkomi i sistemske bolesti (limfomi), te metastaze drugih karcinoma su rijetki. Karcinomi dr
dijele na neinfiltrativne (in situ) i infiltrativne forme.

U odnosu na porijeklo ćelija, neinfiltrativni karcinom (in situ) se dijeli na:

● Lobularni karcinom in situ (LCIS)

● Duktalni karcinom in situ (DCIS)

Infiltrativni karcinom:

● Duktalni infiltrativni karcinom - predstavlja najčešću formu karcinoma dojke.

● Lobularni infiltrativni karcinom - karakteriše se multifokalnošću ili multiplom

diseminacijom u istoj ili suprotnoj dojci. Često metastazira u limfne noduse i pri tom
je broj zahvaćenih limfnih nodusa veći u odnosu na duktalni infiltrativni karcinom.

Posebne forme karcinoma: mucinozna forma, medularna forma, papilarne i tubularne forme,
apokrine forme. Pagetova bolest mammile je eksteriorizacija karcinoma na površinu
epiderma mamile, čije je porijeklo iz kanala, a može imati infiltrativnu ili intrakanalikularnu
komponentu, bez invazije bazalne membrane. Kod djece i adolescenata se opisuje juvenilni
adenokarcinom. Kod trudnica ili tok postpartalnog perioda često se razvija klinički agresivna,
inflamatorna forma karcinoma. Kod muškaraca je karcinom dojke 100x rjeđi, ponekad se
otkriva u ginekomastiji.
Inflamatorni karcinom (karcinomatozni mastitis) se isopljava znacima zapaljenskog sindroma
– crvenilom i otokom kože (peau d' orange) i povišenom lokalnom temperaturom, nerijetko
praćenom bolom. Neepitelijalni maligni tumori dojke se javljaju u vidu sarkoma, malignih
tumora mezehnihma: fibro-, leio-, mio-, histiocito-, lipo- i angiosarkom. Metastaze u dojku su
rijetkost.

Klinički pregled, mamografija (kod žena poslije 40. godine života) i/ili ultrasonografija (prije
40. godine), kao i aspiraciona biopsija tankom iglom za citološki pregled predstavljaju
osnovni trijas za postavljanje dijagnoze. Histopatološki indikatori prognoze:

● Dobra prognoza: tumor <1cm, nema lokalnog širenja, nizak gradus, estrogenski
receptori + i progesteronski receptori +, nema metastaza u limfne noduse aksile
● Loša prognoza: tumor >5cm, prisutno lokalno širenje, visok gradus, estrogenski
receptori – i progesteronski receptori -, prisutne metastaze u limfne noduse aksile

Svaki klinički pregled podrazumijeva dobro uzetu anamnezu i valjan fizikalni pregled.
Fizikalni pregled bolesnice, svučene do pojasa, treba obaviti u sjedećem, odnosno stojećem
položaju, sa spuštenim, a zatim i podignutim rukama, kao i u ležećem položaju. Inspekcijom
se procjenjuju asimetrija, venski crtež, uvlačenje, zaravnjenost, otok ili nodusi na koži dojke
ili bradavice. Palpiraju se dojke, pazušne, natključke i potključne jame. Sadržaj iz izvodnih
kanalića se istiskuje pritiskom jagodice prsta na areolu i bradavicu. Palpacijom se mogu naći:

● Elastično, dobro razvijeno žljezdano tkivo bez patološkog nalaza

● Dvodimenzionalne asimetrične, elastične lezije bez treće dimenzije, u sklopu

fibromikrocistične ili adenomatozne displazije dojke
● Veoma grube, granulirane displazne promjene sa dvije ili početnom trećom
dmenzijom (dubinom), karakteristične za proliferativnu displaziju
● Trodimenzionalna tvorevina – tumor

Ukoliko se nađu 3D promjene, treba odrediti tačan položaj u odnosu na bradavicu i kvadrante
dojke, oblik, veličinu, konzistenciju, površinu, odnos prema okolnom tkivu dojke, odnos
prema podlozi i prema koži, osjetljivst, postojanje fenomena flluktuacije, stanje regionalnih
limfnih nodusa.

Mamografija predstavlja zlatni standard u dijagnostici raka dojke. Od osnovnog je značaja za

dijagnostiku mikrokalcifikacija (karcinoma in situ) i nepalpabilnih tumora dojke. Preporuka
je da se mamografije rutinski rade jednom u 2 godine kod žena poslije 50-e godine, a u nekim
zemljama i poslije 40-e. Ultrasonografija ima najveći značaj u razlučivanju solidnih tumora
od cista, kao i u odluci za punkcionu ili hiruršku biopsiju. Rade se i aspiraciona biopsija
tankom iglom, citološki pregled sekreta iz bradavice, punkcija iglom pravljenom za uzimanje
tkivnog uzorka, inciziona biopsija, te mamarna duktoskopija. Novi aparati visoke rezolucije
pokazali su odlične rezultate, posebno u praćenju benignih tumora.
TNM klasifikacija raka dojke:

● TX – primarni tumor se ne može vidjeti

● T0 – bez znakova primarnog tumora

● Tis – in situ tumor (ne probija bazalnu membranu)

● T1 – tumor 2cm ili manji

● T2 – tumor veći od 2cm do >=5cm

● T3 – tumor >5cm

● T4 – tumor bilo kog prečnika sa direktnom invazijom (a) grudnog koša) ili b(kože)

● NX – ne može se utvrditi stadijum regionalnih limfnih nodusa

● N0 – nema limfonodalnih metastaza

● N1 – metastaze u pokretnim limfnim nodusima istostrane aksile

● N2a – metastaze u slivenim limfnim nodusima istostrane aksile ili fiksirani za okolne
strukture
● N2b – metastaze u limfnim nodusima istostranog lanca a. mammariae internae u
odsustvu kliničkih metastaza u aksili
● N3a – metastaze u istostranim infraklavikularnim limfnim nodusima

● N3b – metastaze u limfnim nodusima istostranog lanca a. mammariae internae i aksili

● N3c – metastaze u istostranim supraklavikularnim limfnim nodusima

● MX – nemoguće opisati status udaljenih metastaza

● M0 – nema udaljenih metastaza

● M1 – jedna ili više udaljenih metastaza

Stadijumi bolesti:

● 0 – TisN0M0

● I – T1N0M0, T0N1M0

● IIA – T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0

 ● IIB – T3N0M0, T0N2M0, T1N2M0

● IIIA – T2N2M0, T3N1, N2M0

● IIIB – T4N0, N1, N2M0

● IIIC – bilo koji T, N3M0

● IV – bilo koji T, bilo koji N M1

Dijagnostička hirurgija se najčešće koristi u odstranjenju palpabilnog tumora radi

mikroskopskog pregleda:

● Eksplorativna hirurgija bez palpabilnog tumora – u slučaju zone mikrokalcifikacije

lokalizovane suspektne displazije, vlaženja na mamilu ili se radi eksploracija
retroareolarnog prostora zbog Pagetove bolesti dojke.
● Eksciziona biopsija u slučaju sangvinirajuće ili sekretirajuće dojke indikuje se u
slučaju krvarenja iz mamile.
● Tumorektomija suspektnog tumora u dojci – treba da bude široka najmanje 1cm do u
zdravo tkivo, pozadi do pektoralne fascije.
● Ekstirpacija limfnog nodusa pazušne jame

Liječenje raka dojke je multidisciplinarno. Primarno hirurško liječenje se izvodi u

stadijumima 0 do IIb, kada veličina tumora ne prelazi 5cm i kada pazušni limfni čvorovi nisu
sliveni.

Modifikovana radikalna mastektomija (MRM) znači kompletno uklanjanje dojke i disekciju

pazušne jame. Opseg operacije može biti različit, u odnosu na mali grudni mišić koji može
biti odstranjen, presječen ili očuvan, te u odnosu na disekciju pazušne jame. Operacija po
Pateyu podrazumijeva odstranjenje malog grudnog mišića i deksciju sva 3 sprata pazušne
jame. Operacija po Auchinclossu i Maddenu podrazumijeva očuvanje malog i velikog
grudnog mišića i njegove inervacije, a disekcija pazušne jame se završava u vrhu drugog
sprata.

Poštedne operacije podrazumijevaju široku eksciziju do histološki čistih granica sa okolnim

žljezdanim tkivom uz disekciju pazušne jame. Disekcija aksile podrazumijeva odstranjenje
svog masnog tkiva i limfnih čvorova pazušne jame, uz očuvanje neurovaskularnih elemenata.
Liječenje se poslije operacije nastavlja primjenom radioterapije. Adjuvantna hemio ili
hormonoterapija se primjenjuju na osnovu histoloških nalaza i nalaza hormonskih receptora.
Poštedne operacije se izvode kod nepalpabilnih tumora, tj. u nultom stadijumu, kod tumora
do 3 cm sa klinički nezahvaćenim ili pojeidnačnim limfnim nodusima u odsustvu udaljenih
metastaza. Vrste poštednih operacija:
 ● Tumorektomija – ekscizija tumora do 1cm u zdravo tkivo

● Segmentektomija – proširenja ekscizija, sa okolnim tkivom, do 2cm u zdravo tkivo

● Kvadrantektomija – resekcija tumora zajedno sa zdravim tkivom cijelog kvadranta,

uključujući i dio fascije (preko 2cm u zdravo)
● Kuneiformna resekcija – kupasta ekscizija kože, bradavice i areole zajedno sa
retroareolarnim tkivom do tercijarnih završetaka žljezdanih kanalića (kod DCIS bez
invazivne komponente).

Perioperativne komplikacije se dešavaju uglavnom tokom disekcije pazušne jame (najvažnija

je povreda aksilarne vene). Rane postoperativne komplikacije su limforeja (preko 300ml duže
od 10 dana), krvarenje, infekcija, bolni sindrom. Najčešća kasna postoperativna komplikacija
je limfedem ruke.

Po definiciji, SLN (limfni nodus stražar) je prvi limfni nodus koji prima aferentnu limfnu
drenažu iz malignog tumora. Koncept mapiranja i provjere stražarskih limfnih nodusa kod
raka dojke ima za cilj da omogući:

● Ranu histološku dijagnostiku klinički nezahvaćenih limfnih nodusa

● Detekciju limfnih nodusa stražara koji nisu dostupni standardnim operacijama

● Detekciju mikrometastaza, manjih od 2mm

● Smanjenje učestalosti ranih i kasnih postoperativnih komplikacija

Tehnike mapiranja SLN su preoperativna limfoscintigrafija (peritumorsko ubrizgavanje

radioaktivnog koloida sa tehnecijumom) i mapiranje vitalnom bojom (peritumorsko ili
subdermalno ubrizgavanje vitalne boje).

Benigni tumori dojke

Fibroadenom je najčešći dobroćudni tumor dojke građen od vezivne strome i žljezdanog

tkiva, a najčešće se javlja u mlađih žena. Tumor se prezentira kao okruglasti, oštro-ograničeni
čvor koji je pokretan u odnosu na podlogu (kožu). Najčešće se nalazi u gornjem vanjskom
kvadrantu dojke. Na presjeku su čvrsti, sivkastoblijedi, a često i lobulirani. Moguća je i
multipla pojava. Pacijentice se žale na bezbolni, čvrsti, pokretan i oštro-ograničeni čvor u
dojci što se dokaže fizikalnim pregledom (palpacija). Čvor se može povećavati u vrijeme
kasne faze menstruacije, te u trudnoći. Gigantski fibroadenom je naziv za fibroadenom veći
od 10 cm, a težine do 500g. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza, ultrazvuka i
eventualne citološke biopsije ili se uradi operacijska biopsija. Liječenje je hirurško, a sastoji
se u tumorektomiji i patohistološkoj analizi.
Filodes tumori jesu rijetki tumori građeni od žljezdanog epitela i hipercelularne vezivne
strome. Javlja se u žena srednje i starije životne dobi. Mogu biti mali poput fibroadenoma (2-
3 cm), a nekada mogu dosegnuti vrlo velike dimenzije (više od 40 cm u promjeru).
Razlikujemo dvije skupine tumora: benigni (90%) i maligni (10%). Maligni tumori dalje se
dijele u dvije podskupine: tumori niskog stupnja malignosti i tumori visokog stupnja
malignosti (tzv. filodes sarkomi). Manji tumori očituju se kao bezbolne palpabilne mase u
dojci, dok veliki tumori mogu dovesti do znatnije deformacije dojke. Dijagnoza se postavlja
na temelju kliničkog nalaza, ultrazvuka i eventualne citološke biopsije ili se uradi operacijska
biopsija. Benigni tumori zahtijevaju ekstirpaciju s otprilike 1 cm zdravog, oklonog tkiva
dojke. Maligni tumori niskog stupnja zahtijevaju poštednu resekciju dojke, a visokog stupnja
malignosti totalnu mastektomiju bez disekcije aksile.

Intraduktalni papilom je dobroćudni tumor epitelnog porijekla koji raste unutar jednog od
glavnih duktusa u blizini mamile. Ako se radi o većem broju papiloma govorimo o
papilomatozi. Javlja se u mlađih žena. Klinički se očituje kao krvareća dojka, a nekada se
može napalpirati i manja masa u području mamile. U dijagnostici se koristimo ultrazvukom i
galaktografijom. Liječi se operativno (ekscizija duktusa s okolnim tkivom dojke).

Tumori dojke kod muškaraca

Dvije najčešće patološke promjene dojke kod muškaraca jesu ginekomastija i karcinom.
Ginekomastija predstavlja dobroćudno, neneoplastično uvećanje tkiva dojke kod muškaraca.
Može biti udružena sa drugim endokrinim poremećajima, a kod bolesnika sa karcinomom
prostate javlja se tokom hormonoterapije. Sreće se i kod bolesnika sa Klinefelterovim
sindromom, dijabetesom, malnutricijom, srčanim i bubrežnim bolestima. Dugotrajna
upotrebna hlorpromazina, spironolaktona, amfetamina i digitalisa može dovesti do
ginekomastije. Subkutana mastekromija je indikovana prije svega iz estetskih i psiholoških
razloga, ali i zbog toga jer se u tkivu mogu naći atipična hiperplazija ili intraduktalni
karcinom. Karcinom dojke se kod muškaraca javlja češće u slučaju Klinefelterovog
sindroma. Opisan je i kod muškaraca liječenih radioterapijom zbog ginekomastije. Klinička
slika se karakteriše pojavom tvrdine, tumora u dojci. Često se javlja uvlačenje bradavice.
Zbog malog volumena dojke, uvlačenje bradavice i Pagetova bolest su češći nego kod žena.
MRM je terapija izbora u operabilnom stadijumu.

Rekonstrukcija dojke poslije mastektomije

Indikacije za rekonstrukciju dojke su:

● Modifikovana radikalna mastektomija

● Psihoonkološke indikacije – lakše prevazilaženje psihotraume

Kontraindikacije su:

● Loše opšte zdravstveno stanje bolesnika

 ● Tehničko-operativne mogućnosti hirurga

● Evolutivna forma raka dojke, karcinomatozni mastitis

● IV stadijum bolesti

Cilj rekonstrukcije dojke je nadomještanje svih odstranjenih mekih tkiva dojke i postizanje
simetrije. Rekonstruktivne operacije mogu se uraditi odmah poslije mastektomije (primarna
rekonstrukcija) ili 3-6 mjeseci kasnije (sekundarna rekonstrukcija). Postoji više tipova
rekonstruktivnih operacija:

● Rekonstrukcija dojke ugradnjom implantata - kod operacije tumora ostavi se dio

kožnog režnja, tako da se silikonska proteza može pokriti njime. Silikonska proteza se
stavlja ispod pektoralnog mišića.
● Rekonstrukcija dojke ugradnjom tkivnih ekspandera – upotrebljava se kod
sekundarnih rekonstrukcija, kada je koža nakon zračenja trofična i nema dovoljno
prostora za postavljanje silikonske proteze. On se postavlja ispod pektoralnog mišića i
postupnim ubrizgavanjem tekućine proširuju se mišići i koža. U nastali prostor u
drugom aktu se može postaviti silikon. Noviji ekspanderi služe i kao proteze. Glavna
komplikacija je stvaranje fibrozne kapsule oko implantata.
● Rekonstrukcija dojke primjenom implantata i autolognih tkiva

● Rekonstrukcija dojke autolognim tkivima (režnjevima) – koristi se mišićno koštani

režanj m. latissimus dorsi, TRAM (transversus rectus abdominis muscle), DIEP (deep
inferior epigastric perforator), SIEA (superficial inferior epigastric artery)

Korekcija zdrave dojke (mastopeksija, redukcija, augmentacija) je često potrebna kako bi se

postigla maksimalna simetrija između rekonstruisane i zdrave dojke. Izvodi se najmanje 3-6
mjeseci poslije rekonstrukcije. Rekonstrukcija bradavično-areolarnog kompleksa je posljednji
korak. Rekontruisana bradavica nije osjetljiva kao prirodna. Areola se najčešće rekonstruiše
slobodnom transplantacijom kože odgovarajuće boje (od areole druge dojke, iz predjela
perineuma ili pigmentovanih ožiljaka) ili tetoviranjem areolarnog kruga. Za rekonstrukciju
mamile se najčešće koristi slobodni kožni transplantat, uzet sa mamile zdrave dojke ili se
formira transpozicijom lokalnih kožnjih režnjeva. Idealno vrijeme za rekonstrukciju klouta i
bradavice je 6 mjeseci poslije rekonstrukcije dojke.

Indikacije za primarnu rekonstrukciju dojke jesu:

● Bolesnice u prvom i drugom stadiju bolesti,

● Odgovarajući omjer veličine tumora i veličine dojke,
● Jako motivirane bolesnice.

Kontraindikacije za primarnu rekonstrukciju dojke jesu šećerna bolest, debljina, pušenje,

kardiovaskularne bolesti i psihički poremećaji.
Hemoterapija i zračenje nisu kontraindikacije za primarnu rekonstrukciju dojke.

55. Inflamatorne bolesti dojke

Akutni mastitis je bakterijska upala dojke koju najčešće susrećemo u laktacijskom periodu, a
apsces dojke je lokalizirana nakupina gnoja u dojci kojoj obično prethodi akutni mastitis.
Ove promjene su nešto rjeđe nakon dojenja u mlađih žena, a iznimno rijetke nakon
menopauze kada prvo treba isključiti karcinom (inflamatorni karcinom).

Najčešći uzročnici jesu bakterije Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. U tkivo

dojke uzročnici dospijevaju kroz oštećenja kože i/ili bradavice (tijekom dojenja, traumatske
lezije od grudnjaka), a mogu se širiti per continuitatem kroz mliječne kanaliće i tako dospjeti
u dublja tkiva stvarajući gnojna žarišta. Mastitis može nastati i u novorođenačkoj dobi i
pubertetu uslijed djelovanja hormona, ali gnojenje je tada iznimno rijetko.

Prisutni su lokalni znaci upale: otok, crvenilo, bolnost i toplina na dodir, dok opći simptomi
ne moraju uvijek biti prisutni. Nekada se nađe i iscjedak iz dojke. Dolazi i do povećanja
aksilarnih limfnih čvorova. Ako se razvije apsces pozitivan je fenomen fluktuacije (iako se ne
može izazvati u dubokih apscesa). Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza,
mikrobiološke dijagnostike, te eventualno ultrazvuka dojke. Ako se radi o dojilji, mora se
prestati dojiti na bolesnu dojku. Ordiniraju se antibiotici (penicilini, cefalosporini), a incizija i
drenaža provode se kod razvoja apscesa i ako se stanje ne smiri ni nakon nekoliko dana
antibiotske terapije.

Lokalizirana subareolarna infekcija nije povezana s trudnoćom i dojenjem, a javlja se u

mladih žena između drugog i četvrtog desetljeća. Infekcija obično progredira u mali
subareolarni apsces koji je sklon recidiviranju i stvaranju fistule i spontanoj drenaži, pa se
zato ovo stanje često i naziva recidivirajuća duktalna fistula. U akutnoj fazi liječi se
antibioticima, incizijom i drenažom, a kod hronične forme (fistule) potrebno je učiniti
fistulotomiju. U fistulozni kanal se uvuče sonda koja izađe kroz mamilu, ekscidira se
granulacijsko tkivo iznad i pusti da rana zacijeli per secundam.

Duktalna ektazija (periduktalni mastitis) je obilježena karakterističnim proširenjem kanalića

u subareolarnoj regiji, pojačanom sekrecijom iz dojke i izraženom hroničnom periduktalnom
upalom. Tačan uzrok se ne zna, a pretpostavlja se da je rezultat opstrukcije kanalića zbog
pojačane sekrecije, što dovede do njihova proširenja i izazove periduktalnu upalnu infiltraciju
(limfociti, makrofazi, plazma-stanice). Kasnije dolazi i do fibroze, što može dovesti do
retrakcije kože. Mogu se razviti i apsces i fistula.

Manje izražene promjene su asimptomatske. Glavni simptomi jesu iscjedak (gusti, smeđe-
crni), palpabilna tvorba i retrakcija kože i mamile (periduktalna fibroza) i mastalgija (bol u
dojci). Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza, mikrobiološke i citiološke analize
iscjetka iz dojke, ultrazvuka i eventualno biopsije (isključiti tumorozni proces). U akutnoj
fazi daju se antibiotici. Kod razvoja apscesa potrebna je incizija i drenaža, a kod fistula
indicira se fistulotomija ili fistulektomija. Kod teških oblika nekada se ide i na totalnu
eksciziju duktusa.
Tuberkuloza dojke danas je rijetkost. Na dojci se očituje kao tvrda i bezbolna tvorba koja je
djelomično srasla s kožom i uzrokuje uvlačenje kože i bradavice. Moguća je i pojava iscjetka
iz dojke, ulceracije i fistula. Dijagnozu potvrđuje biopsija i histološka analiza i mikrobiološko
tuberkulinsko testiranje. Diferencijalno dijagnostički potrebno je isključiti rak dojke. Uz
antituberkulotike, potrebna je ekscizija tuberkuluma do u zdravo tkivo dojke. Kod opsežnih
procesa nekada se indicira i mastektomija.

Masna nekroza dojke je palpabilna promjena koja nastaje uslijed oštećenja lipocita. Razvija
se nakon udarca u dojku, iako više od 50% žena ne navode traumu dojke prije razvoja
palpabilne mase na dojci. Nakon udarca dolazi do nekroze lipocita, koja nakon upalne faze
cijeli ožiljkom koji odgovara palpabilnoj masi, a može dovesti i do retrakcije kože ili
bradavice. Palpabilna masa vremenom se smanjuje i nestaje. Da se ne previdi karcinom
potrebno je ekstirpirati masu i histološki je analizirati.

Mastalgija (mastodinija, mazodinija) označava pojavu bolova u dojci. Prema ciklusu pojave
boli razlikujemo cikličku i necikličku mastodiniju. Ciklična mastodinija je pojava boli u dojci
koja ovisi o menstrualnom ciklusu, a žene je opisuju kao osjećaj težine i boli u dojkama i to
oko desetak dana prije menstruacije, nakon čega se bol smanjuje. Neciklična mastodinija ne
ovisi o menstrualnom ciklusu, a može se javiti i prije ili poslije menopauze. Bol je žareća,
češće u unutarnjem kvadrantu i rijetko se javi bilateralno. Kod pojave mastodnije potrebno je
provesti kompletan dijagnostički postupak kako bi se isključile teže bolesti dojke
(mamografija, ultrazvuk, punkcija, biopsija). Treba provesti etiološko liječenje ako je to
potrebno. Medikamento liječenje indicira se samo kod jako izraženih tegoba (bromokriptin,
danazol, preparati progesterona).

Ciste dojke jesu šupljine u dojci koje se sastoje od opne u kojoj nalazimo tekući sadržaj.
Počinju kao mikrociste, te se mogu povećavati u makrociste ili mogu spontano regredirati.
Ciste su uglavnom asimptomatske, a neke žene navode osjetljivost ili bolnost dojke, te
eventualno pojavu iscjetka. Iznenadna pojava boli može nastati nakon rupture ciste ili
pražnjenja sadržaja u izvodne kanaliće. U fizikalnom pregledu možemo naći: izbočenje dojke
(kod velikih cista), palpatorni čvrsti čvor koji se teško razlikuje od raka (kod cista napete
stijenke) te pseudoretrakciju mamile (kod velikih cista koje dovode do nategnuća izvodnih
kanala ili Cooperovih ligamenata, što dovodi do uvlačenja mamile). Diferencijalna dijagnoza:
solidni tumori, fibroscistična bolest dojke, galaktokela, karcinom, intraduktalni papilom.
Nakon postavljanja sumnje na cistu (klinički nalaz, ultrazvuk), potrebno je učiniti
aspiracijsku punkciju sadržaja ciste. Ako nakon punkcije palpabilna masa perzistira, potrebna
je dodatna obrada (mamografija, citološka punkcija, operacijska biopsija). Dobiveni sadržaj
treba ići na citološku analizu. Na mjesto punkcije stavi se složeni tupfer i učvrsti
leukoplastom da se spriječi recidiv. Nakon 10 dana indicira se mamografija i kontrola kod
liječnika. Ako se pojavi recidiv, ponovno se učini punkcija i kontrola za 8 dana, a ako i onda
perzistira, treba razmisliti o operacijskoj biopsiji da se na previdi karcinom. Galaktokela je
cista ispunjena mliječnim sadržajem. Razvija se obično nekoliko sedmica nakon prestanka
laktacije. Manifestira se kao bezbolni čvor u dojci, a nakon aspiracije dobije se mliječni
sadržaj.
56. Estetska hirurgija

Indikacije za estetske operacije su relativne i zavise od želje pacijenata da im se uklone

postojeće nesavršenosti, pri čemu treba isključiti zahtjeve sa promjenom fizionomije zbog
površnih i sumnjivih motiva. S druge strane, za osobe sa psihičkim tegobama zbog tjelesnog
nesavršenstva, operacija je jedina efikasna terapija.

Operativni zahvat kojim se vrši zatezanje i podizanje opuštenih tkiva lica i vrata naziva se
ritidektomija ili face lifting. U toku zahvata se vrši preparacija kože i potkožnog
muskuloaponeurotičnog sloja, višak kože se resecira, a potkožne strukture fiksiraju u višu
poziciju, kako bi se obezbijedio dugotrajan efekat. Čeoni lifting se može izvoditi kao poseban
zahvat za korekciju bora na čelu i podizanje obrva, kao i lifting vrata, sa zatezanjem platizme.
Lifting se često kombinuje sa tzv. liposkulpturom lica, tj. autotransplantacijom sopstvenog
masnog tkiva u određene regione lica. Ti regioni su obično jagodice ili usne koje treba
naznačiti ili nazolabijalne brazde koje se ublažavaju ubacivanjem masnog tkiva ispod njih.
Liposukcija lica je procedura kojom se uklanja višak masnog tkiva podbratka i
submandibularnih regija radi postizanja ljepših kontura lica i vrata.

Estetska hirurgija očnih kapaka podrazumijeva korekciju viška opuštene kože gornjih i donjih
kapaka, kao i korekciju podočnjaka kojom se vrši vađenje masnih jastučića ispod m.
orbicularis oculi. U istom aktu se može vršiti i podizanje spoljašnjih uglova očiju, tzv.
lateralna kantopeksija.

Poboljšanje kvaliteta kože lica ili tretman oštećene kože lica zbog ožiljaka ili akni može se
izvršiti dermoabrazijom, tj. hemijskim ili laserskim pilingom, pri čemu se uklanja površni
sloj kože, a epitelizacija nakon toga ublažava neravnine i uklanja sitnije bore, radi dobivanja
efekta podmlađene i osvježene kože lica.

Indikacije za korektivnu estetsku operaciju nosa (rhinoplastica) mogu biti ispupčen greben
nosa, predug ili preširok nos, baburast ili asimetričan vrh nosa, povijen vrh nosa, sedlast nos,
kao i devijacija nosne pregrade sa otežanim disanjem. Izvodi se pristupom kroz nozdrve i bez
spoljašnjih vidljivih ožiljaka.

Od ostalih estetskih zahvata na licu treba spomenuti korekciju uvučene ili ispupčene brade,
podizanje obrva, ubacivanje prirodnih ili sintetskih materijala za korekciju usana, bora,
asimetrija na licu, kao i za naglašavanje pojedinih kontura lica. Korekcija klempavih ušiju
može se izvršiti nakon 6-e godine, kada se završava njihov rast. Transplantacija kose je način
tretiranja alopecije. Neoperativna korekcija bora na čelu, regionu između obrva i spoljnim
uglovima očiju, može se izvršiti ubrizgavanjem preparata ublaženog botulinskog toksina
(botox), koji parališe nervne završetke i samim tim mišićnu aktivnost u tim regijama, čime se
eliminišu bore i postiže glatka površina. Efekat traje 4-6 mjeseci.

Povećanja ili augmentacije dojki vrše se teksturisanim implantatima, punjenim kohezivnim

silikonskim gelom. Pristup je kroz submamarnu brazdu, oko bradavice ili kroz aksilu, odakle
se ispreparira prostor u sloju ispod mliječne žlijezde ili ispod velikog grudnog mišića, u koji
se ubaci implantat. Silikonski implantati se mogu koristiti i za podebljavanje listova ili
glutealne regije. Redukcija i podizanje dojki je operativni zahvat koji podrazumijeva
smanjivanje i preoblikovanje čitave dojke, sa podizanjem kompleksa areola-bradavica u višu
poziciju. Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije može se izvršiti prenošenjem sopstvenog
tkiva na vaskularnoj peteljci, sa prednjeg trbušnog zida ili sa leđa ili ekspanzijom kože, a
potom ugladnjom silikonskog implantata na mjesto dojke koja nedostaje. Korekcija
ginekomastike vrši se liposukcijom ili ablacijom mliječne žlijezde ili njihovom
kombinacijom, a slične metode se koriste i u transseksualnoj hirurgiji.

Indikacija za abdominoplastiku je višak kože i masnog tkiva, što može biti praćeno slabošću i
popuštanjem muskulature prednjeg trbušnog zida. Javlja se nakon trudnoće i gojaznosti, od
blage do veoma izražene forme sa visećim trbuhom i dijastazom pravih trbušnih mišića.
Operativnim zahvatom kroz rez u suprapubičnoj regiji uklanja se višak kože i masnog tkiva,
zateže muskulatura i transponira pupak u novu poziciju. Liposukcija je metoda izbora u
hirurškom tretmanu celulita ili lokalizovanih masnih naslaga. Obavlja se posebnim
aspiracionim kanilama različite dužine i obima, koje su preko crijeva vezane za vakuum
pumpu koja izvlači masno tkivo. Kroz male ubodne incizije ove kanile se uvlače ispod kože
predilekcionih regija, kao što su bokovi, unutrašnje strane butina i koljena, lumbalne regije.
Masno tkivo se mora kontrolisano izvlačiti da ne bi došlo do ulegnuća na tom mjestu.

57. Ozljede šake, etiologija, dijagnoza, tretman

Pri ozljedama šake može doći do oštećenja kože, potkožja, tetiva, živaca, kostiju i zglobova.
Osnovno načelo liječenja ozljeda šake je da primarni hirurški zahvat ujedno mora biti i
definitivan hirurški zahvat. Primarna hirurška obrada šake dijeli se u 2 faze:

● I – ekscizija rubova rane (poštedna) i eksploracija ozlijeđene šake

● II – rekonstrukcija kožnog pokrivača, osteosinteza, rekonstrukcija tetiva i živaca

Ranu uvijek treba primarno zatvoriti, ako za to postoje uvjeti. Tetive, krvne žile, živce i kosti
uvijek treba pokriti slobodnim režnjevima (i kod primarnog i kod sekundarnog zatvaranja).
Ako se rana ne može zatvoriti rub na rub, upotrebljava se neki od režnjeva (ingvinalni,
abdominalni, deltopektoralni, infraklavikularni, slobodni kožni).

Prijelomi šake

Osnovna načela liječenja prijeloma šake jednaka su kao i kod svih drugih prijeloma: tačna
repozicija, stabilna imobilizacija, te rana pokretljivost. U liječenju zatvorenih prijeloma
prednost se daje konzervativnom liječenju. Operacijsko liječenje je indicirano kod otvorenih
prijeloma, kod nestabilnih prijeloma, prijeloma s velikom dislokacijom, te intrartikularnih
prijeloma.

Ozljede perifernih živaca

Ozljede perifernih živaca nastaju djelovanjem tupe sile (crush), laceracijom koštanim
fragmentom, penetrantnom vanjskom ozljedom, prekomjernim istezanjem, akutnim
pritiskanjem, te nakon opeklina i smrzavanja. U području šake mogu nastati lezije n.
medijanusa i n. ulnarisa, a dok lezija radijalisa nastaje obično kod frakture humerusa.

Ozljede n. medijanusa:

● Gubitak senzibiliteta: volarna strana palca, kažiprsta, srednjeg prsta i radijalna

polovica četvrtog prsta, te na pripadajućem volarnom dijelu dlana
● Gubitak motorike: nemogućnost abdukcije palca (m. abductor policis brevis),
bolesnik ne može približiti jagodicu palca jagodici 4. ili 5. prsta (m. oponens policis),
atrofija tenara
● Visoka lezija medijanusa u području lakta: ulnarna devijacija ručnog zgloba

Ozljede n. ulnarisa:

● Gubitak senzibiliteta: volarna i dorzalna strana 5. prsta, ulnarna strana polovice 4.

prsta, te na pripadajućem dijelu dlana.
● Gubitak motorike: nemogućnost adukcije i abdukcije prstiju i adukcije palca kada je
šaka ispružena na ravnoj podlozi, šaka poput kandže.

Ozljede n. radialisa:

● Gubitak senzibiliteta: dorzalna strana šake između baze palca i kažiprsta

● Gubitak motorike: viseća šaka (nemogućnost ekstenzije palca i podizanja šake u

ručnom zglobu)

Dijagnoza lezije perifernih živaca postavlja se na osnovu kliničkog nalaza. Za brzu procjenu
lezija medijanusa, ulnarisa i radijalisa služimo se jednostavnim testovima:

● N. ulnaris nije ozlijeđen ako bolesnik može skupiti sva četiri prsta poput lijevka

● N. radijalis nije ozlijeđen ako bolesnik može ispružiti palac

● N. medijanus nije ozlijeđen ako bolesnk može skupiti palac i sva četiri prsta zajedno
poput tornja

U detaljnijoj obradi može se učiniti RTG snimka, MR snimka i EMNG. Indikacije za

eksploraciju i eventualnu rekonstrukciju živaca jesu otvorene ozljede s klničkom slikom
deficita senzibiliteta ili motorike ili zatvorene ozljede kod kojih nije došlo do poboljšanja u
roku od 3 mjeseca. Rekonstrukcija živaca može biti primarna (neposredno nakon ozljede) i
sekundarna (nakon određenog vremena). Postoji više metoda rekonstrukcije:
 ● Direktni šav - primjenuje se kod čistih rana, najčešće se primjenjuje epineuralni ili
perineruralni šav.
● Graft živca - izvodi se kada nije moguće postaviti direktni šav između dva kraja
oštećenog živca. Kao graft se najčešće koristi n. suralis, a može i n. cutaneus
antebrachii medialis.
● Prijenos živaca - izvodi se ako za rekonstrukciju nije moguće uzeti proksimalni dio
živca (npr. avulzijske ozljede). Prijenos manje važnog živca koji je funkcionalan
može biti odgovarajući senzorički ili motorički umetak.

Nakon operacije potrebna je imobilizacija kroz sedmicu-dvije zbog zaštite. Proces

reinervacije prati se kliničkim pregledima i EMNG-om.

Ozljede tetiva

Razlikujemo ozljede fleksornih tetiva i ekstenzornih tetiva. Uzroci ozljeda tetiva su različiti:

● Djelovanje vanjske penetrantne sile

● Spontane rupture usljed degenerativnih promjena

● Avulzijske ozljede (istrgnuće sa ili bez otrgnuća koštanog fragmenta). Obično nastaju
kod prekomjernih kontrakcija fleksora ili ekstenzora.

Fleksorne tetive prstiju čine tetive površinskih i dubokih fleksora. Površinski fleksori su
pregibači srednjeg, a duboki distalnog članka prsta. Fleksorne tetive na prstima leže na
tetivnoj ovojnici koja počinje u razini MCP (metakarpofalangealnih zglobova). Ona ima
nekoliko zadebljanja koja se nazivaju fibrozni držci, a dijelimo ih na anularna i ukrižena.
Anularni držci sprječavaju da se tetiva napne poput luka u fleksiji, a ukriženi sprječevaju da
olobave. Fleksorne tetive mogu biti potpuno ili djelomično presječene (kompletna ili
parcijalna sekcija).

Nema karakterističnog položaja šake u mirovanju (kada se zdrava šaka stavi na ravnu
podlogu s dlanom prema gore, postoji blaga fleksija palca i drugih prstiju, što kod ozljede
flekora izostaje). Test procjene funkcije površinskih fleksora: fiksiraju se uz podlogu dva
susjedna prsta, ako je ozljeđenja površinska tetiva fleksora, bolesnik ne može saviti prst u
proksimalnom interfalangealnom zglobu. Test procjene funkcije dubokih fleksora: s palcem i
kažiprstom drži se ozljeđeni prst u pasivnoj ekstenziji u MCP i PIP, ako je ozljeđena tetiva
bolesnik ne može saviti prsti u distalnom interfalangalnom zglobu (DIP).

Rekonstrukcija tetiva (tendoplastika) podrazumijeva šivanje krajeva tetive (tendorafija) ili

umetanje tetivnog transplantata. Kod sekcija tetiva indicira se tendorafija (spajanje tetiva), a
rijetko se upotrebljava transplantat tetive. Cilj operacije je spojiti tetive bez napetosti i
omogućiti njihovo sraštavanje. Prema vremenu izvođenja operacije razlikujemo: primarnu
rekonstrukciju (odmah nakon ozljeđivanja), primarno odgođenu rekonstrukcijz (nakon 24 do
48 sati) i sekundarnu rekonstrukciju.

● Primarna rekonstrukcija - čista rana i osigurani uvjeti za primarno cijeljenje

● Primarno odgođena rekonstrukcija - ako nije moguća primarna rekonstrukcija

● Sekundarna rekonstrukcija - nečista ozljeda, crush sindrom, nemogućnost

osiguravanje kožnog režnja ili transplantata kod primarne rekonstrukcije.

Ekstenzorne tetive su obično smještene ekstrasinovijalno i i nalaze se u području dorzuma

šake, a povezane su intertendinoznim svezama. Ekstenzorne tetive čine vanjski ekstenzori
(zajednički ispružači prstiju, ispružač kažiprsta, ispružač malog prsta). U području prsta ove
se tetive dijele na tri kraka: centralni, koji se hvata na srednju falangu, te lateralni koji se
hvataju na baze distalnih članaka.

Kod ozljeda ekstenzornih tetiva nije moguća aktivna ekstenzija prsta. Ove ozljede imaju
bolju prognozu. Liječenje je isto kao i kod fleksornih tetiva, s time da je imobilizacija nešto
duža (4 do 5 sedmica).

Avulzijske ozljede (s ili bez otrgnuća koštanog fragmenta) nastaju kod prekomjerne
kontrakcije fleksora ili ekstenzora. Najčešće avulzijske ozljede jesu:

● „Jersey finger“ – istrgnuće tetive dubokog fleksora iz distalnog članka. Najčešće se

javlja na 4. prstu.
● „.Mallet finger“ ili čekićasti prst – istrgnuće hvatišta ekstenzora s distalnog članka.
Razlikujemo tri tipa: tip I (istrgnuće samo tetive), tip II (istrgnuće tetive s malim
koštanim ulomkom) i tip III (istrgnuće tetive s većim koštanim ulomkom). Tip I i II
zahtijevaju samo imobilizaciju u hiperkorigiranom položaju, a tip III repoziciju i
retenciju Kirschnerovom žicom.
● „Boutonniere“ deformacija – istrgnuće ekstenzorne tetive sa srednje falange
(deformacija rupice za gumb). PIP prolabira između dva lateralna kraka ekstenzorne
tetive. Liječi se imobilizacijom.

Ozljede krvnih žila

Kod ozljeda šake može doći do oštećenja arterije radijalis i ulnaris. Krvna opskrba šake neće
biti ugrožena ako je jedna od dviju glavnih arterija očuvana (kolaterale između), ugroženost
nastaje tek kada su istodobno ledirane obje arterije. Za određivanje lezije koristi se Allenov
test:

● Liječnik pritiskom na obje arterije u ručnom zglobu zaustavlja cirkulaciju.

 ● Bolesnik stisne nekoliko puta šaku da se isprazne vene (ruka postaje blijeda). Ruka je
u ekstenziji.
● Ruka se spusti prema dolje, a prsti ispruže i liječnik pusti ruku.

● Prema vremenu pojave crvenila u lijevoj ili desnoj strani šake ocjenjuje se koja je
arterija ledirana.

Ako se uvide ispadi u cirkulaciji šake, potrebna je vaskularna rekonstrukcija (termino-

terminalna anastomoza ili bypass).

Traumatska amputancija i replantacija prstiju

Traumatska amputacija označava ozljedu u kojoj je došlo do otkinuća cijelog prsta ili dijela
prsta.

● Kod amputacija palca nije dopušteno skraćivati bataljak, nego se ogoljeli bataljak
prekrije kožnim režnjem.
● Kažiprst treba sačuvati ako je amputiran distalno od PIP jer kratak amputacijski
bataljak (proksimalno od PIP) nije funkcionalno koistan.
● Kod amputacija 3. i 4. prsta nastoje se sačuvati proksimalne falange da ne dođe do
skraćenja dlana.
● Kratki bataljak 5. prsta je koristan, a ako se bataljak proksimalnog dijela prsta ne
može sačuvati, potrebna je resekcija kroz proksimalni dio 5. metakarpalne kosti.

Osnovna načela amputacije prstiju:

● Pri amputaciji kroz distalnu falangu treba sačuvati hvatište tetive dubokog fleksora.

● Proksimalni dio distalne falange ispod hvatišta tetive dubokog fleksora treba resecirati
u DIP-u.
● Kod amputacije u visini srednje falange treba sačuvati dio falange s hvatištem tetive
površinskog fleksora.
● Bataljak se mora zatvoriti kožom bez napetosti. Živce treba oštro presjeći niže od
amputacijskog bataljka kosti.

Replantacija je postupak ušivanja dijela ekstremiteta (npr. prsta) koji je traumatski amputiran.
Osnovna načela replantacije prstiju jesu:

● Svrha je uspostava funkcije prsta.

 ● Utvrditi postoji li opasnost od dugotrajne anestezije i ima li bolesnik druge ozljede
koje neposredno ugrožavaju bolesnika.
● Odabrati kandidate (dijabetičari, pušači, hipertoničari i bolsnici s Raynaudovim
sindromom su loši kandidati).
● Utvrditi vremenski razmak od amputacije (ima smisla samo ako je vrijeme ishemije 6
do 8 sati, ne duže).
● Ustanoviti mehanizam ozljede (giljotinske amputacije su bolje za replantaciju nego
avulzijske).
● Ocjeniti očuvanu strukturu dijela koji se planira implantirati.

● Za replantaciju su potrebni hirurzii koji vladaju mikrokirurškom tehnikom.

Najčešće indikacije za replantaciju jesu:

● Amputirana šaka, palac ili više prstiju. Jedan prst rjeđa je indikacija, osim u dječjoj
dobi.
● Giljotinska amputacija kroz ručni zglob ili donji dio podlaktice.

● Amputacija iznad lakta, osobito u djece (ne očekuje se puna funkcija šake).

Postupak s amputiranim dijelom tijela: pružiti prvu pomoć ozljeđenom je na prvom mjestu.
Amputirani dio se stavi u sterilnu gazu, a zatim u plastičnu vrećicu, a zatim u vreću s ledom i
zajedno sve u zatvorenu posudu. Bolesnika i amputirani dio transportirati u centar koji se
bavi ovom problematikom.

58. Tumori kože

BENIGNI TUMORI

Ciste

Epidermalne ciste su najčešći tip kožnih cisti i mogu se pojaviti svuda na tijelu, kao
pojedinačan čvrst nodul. Pilarne ciste se najčešće javljaju na poglavini. Dermoidne ciste su
prisutne na rođenju i nastaju zarobljavanjem epitela za vrijeme zatvaranja središnjih linija
tokom fetalnog razvoja. Najčešće se nalaze na srednjoj liniji lica i na obrvama.

Zidovi cisti sastavljeni su od kožnog epitela, okrenutog ka sredini ciste. Deskvamirani epitel
– keratin nakuplja se i stvara kremastu supstancu koja ispunjava cistu. Epidermalne ciste
imaju potpuno razvijen zidni epitel, epitel pilarnih cisti ne sadrži granulozni sloj, a dermoidne
ciste pored deskvamiranog epitela sadrže znojne i pilosebacealne žlijezde i često kosti, zube
ili nerve. Pacijenti često ne obraćaju pažnju na ciste dok ne ruptuiraju i izazovu lokalnu
inflamaciju. Terapija inficiranih cisti su incizija i drenaža. Po sanaciji infekcije mora se
operativno ukloniti zid ciste ili će se ona ponovo pojaviti.

Keratoze

Seboroična keratoza je čest benigni tumor epitela kože i javlja se najčešće poslije 30. godine
života. Najčešće se javlja na licu, poglavini i leđima, kao braon ili crna neravna lezija iznad
ravni kože. Liječenje je operativno. Solarna keratoza se nalazi na eksponiranim dijelovima
tijela (licu, šakama, podlakticama). Histološki se nalaze atipični keratinociti i znaci solarnog
oštećenja derma.

Nevusi

Melanociti se nalaze u najdubljem sloju epiderma i ispoljavaju kontaktnu inhibiciju. Dva

melanocita se nikad ne dodiruju. Nevusi su grupe melanocita koji su u međusobnom
kontaktu.

Stečani melanocitni nevusi nastaju proliferacijom melanocita duž epidermalno-dermalnog

spoja. U najdubljem dijelu epiderma se stvaraju grupe melanocita koji se, zbog mjesta
nastanka, zovu junction nevusi. Daljom proliferacijom melanociti se spuštaju u dermis. Kako
nevus stari, površni sloj polako nestaju i zaostaju samo melanociti u dermu, te se ovaj nevus
naziva intradermalni nevus. Nevusi se uklanjaju hirurškom ekscizijom, najčešće iz
kozmetskih razloga ili ako se nalaze na mjestima česte traumatizacije.

Kongenitalni nevusi su mladeži različite veličine, većinom ovalnog oblika i različitog stepena
prebojenostii, od svijetlosmeđe do crne boje. Veliki braon ili crni mladeži, koji mogu
zahvatati i velike dijelove tijela i često su prekriveni dlakama, nazivaju se gigantski mladeži.
Liječenje je hirurško i podrazumijeva eksciziju kada su nevusi manji ili autotransplantaciju
kože kada su defekti po uklanjanju nevusa veliki.

Benigni tumori kože vaskularnog porijekla

Hemangiomi su benigne vaskularne lezije koje se javljaju na rođenju ili tokom prvih mjeseci
života. Kapilarni hemangiom (jagodičasti) je crvena, jasno ograničena tumefakcija meke
konzistencije i povlači se na kompresiju. Najčešće se javlja na glavi i vratu. Ovi hemangiomi
se obično uvećavaju i dostižu maksimum krajem prve godine života, a zatim postepeno
involuiraju do sedme godine. Liječenje izbora je kompresivna terapija. Akutna hirurška
terapija je rezervisana za lezije koje remete važne funkcije (vid) ili vode razvoju sistemskih
problema. Kavernozni hemangiomi su jarkocrveni ili ljubičasti, imaju sunđerastu
konzistenciju i sastoje se od velikih, krvlju ispunjenih prostora.

Vaskularne malformacije su rezultat strukturnih poremećaja tokom fetalnog razvoja. Ove

promjene rastu u proporciji sa rastom tijela.

Port wine stain ili nevus flammeus je kapilarna malformacija u ravni kože, zagasitocrvene do
ljubičastomodre boje. Histološki, to su prošireni kapilari sa normalnim endotelom. Metoda
liječenja je hirurška ekscizija ili tretman laserom.
Arteriovenske malformacije predstavljaju abnormalnu vezu između arterija i vena, gdje se
arterijska krv šantuje u vene. Opšti simptomi su bol, uvećanje zahvaćenog dijela tijela,
krvarenje i srčano popuštanje, ali postoje i specifičnosti zavisno od zahvaćenog dijela tijela.
Dopler ispitivanjem potvrđuje se dijagnoza. Terapijski postupci su angiografija sa
selektivnom embolizacijom ili hirurška resekcija.

Mekotkivni tumori

Lipomi su najčešći potkožni tumori. Histološki to su lobularni tumori, sastavljeni od

normalnih masnih ćelija. Liječe se hirurškom ekstirpacijom. Dermatofibromi su najčešće
solitarni noduli, veličine do 2 cm u prečniku. Najčešće se nalaze na donjim ekstremitetima.
Sastavljeni su od klupka vezivnog tkiva i fibroblasta bez kapsule. Liječe se hirurškom
ekscizijom i biopsijom.

Benigni tumori nervnog porijekla

Ovi tumori primarno nastaju od nervnog omotača. Neurofibromi su rijetko sporadični i

pojedinačni. Najčešće se viđaju kao multiple promjene u sklopu von Recklinghausenove
bolesti. Histološki se radi o proliferaciji perineuralnih i endoneuralnih fibroblasta i
Schwannovih ćelija, uronjenih u kolagen. Neurilemomi su solitarni tumori koji se nalaze duž
perifernih živaca na glavi i ekstremitetima. Ovo su mali noduli, bolni na dodir i bol se može
širiti duž inervacionog područja živca. Sastavljeni su od Schwannovih ćelija.

59. Melanom, klinička slika, dijagnoza, tretman

Melanom kože je maligni tumor melanocita. Etiologija je nepoznata. Najveći rizik od razvoja
melanoma imaju bolesnici koji su već liječeni od ove bolest. Visok rizik imaju osobe sa
multiplm displaznim nevusima, displaznim nevus sindromom, riđom ili svijetlom bojom
kose, osjetljivom i pjegavom kožom. Postoji i familijarni oblik, genetski uslovljen. Spoljašnji
faktor rizika je pretjerano sunčanje, izlaganje UV A- i B- ozračivanju. Prosječan uzrast
bolesnika su kasne 40-e i rane 50-e godine. Najčešći je na potkoljenici kod žena i na leđima,
između lopatica, kod muškaraca.

Melanom se može razviti na prethodno postojećem nevusu ili nastaje de novo na, naoko,
zdravom dijelu kože. Najčešći znaci razvoja melanoma su promjena boje postojećeg mladeža,
nejasna granica prema okolini, neravnomjerno prebojena i nepravilna površina, ulceracija na
površini, vlaženje i najzad krvarenje i pojava satelitskih čvorova u okolnoj koži. Simptomi su
oskudni: svrab, bol u pigmentovanom tumoru ili prethodnom mladežu. Melanom se dijeli na
2 tipa i više podtipova:

● A – melanom sa izraženim bočnim, radijalnim rastom, sporijeg kliničkog toka i bolje

prognoze, sa više podtipova (melanom sa površinskim širenjem, lentigo maligni
melanom, akralni lentiginozni melanom, subungvalni melanom kao rijetka forma
akralnog)
 ● B – melanom sa dominanto vertikalnim rastom i agresivnijim kliničkim tokom i
većom smrtnošću (nodularni melanom, a rjeđe varijante melanoma su dezmoplastične
i neurotropne). Najagresivnija forma nodularnog melanoma je ahromatski melanom,
čije ćelije zbog stepena anaplazije nisu u stanju da sintetišu melaninski pigment.

Melanom sa površinskim širenjem, lentigo maligni melanom i akralni melanom imaju

osobinu da se šire bočno, preko površine kože, što se naziva radijalnom fazom rasta. S
vremenom se razvija nodularna, vertikalna ili invazivna komponenta. Melanom koji je od
početka nodularan i bez okolnog bočnog širenja, agresivan je od nastajanja, raste vertikalno i
jednako u koži i iznad nje.

ABCDEF sistem za dijagnostiku melanoma:

● A – asimetrija dvije polovine pigmentnog tumora

● B – neregularnost ivica

● C – nehomogena boja, najčešće različite nijanse kestenjaste boje

● D – prečnik preko 6mm

● E – širenje

● F – pozitivna porodična anamneza

Glazgovska lista: 1 – promjena veličine, 2 – promjena oblika, 3 – promjena boje, 4 –

inflamacija, 5 – krusta ili krvarenje, 6 – promjena osjetljivosti, 7 – prečnik preko 7 mm.

Razvijeni, uznapredovali melanom sa bočnim širenjem obično se vidi kao nepravilna

pigmentovana promjena u koži, promjera 1cm i više, na bilo kojem dijelu tijela. Prepoznaje
se kao nepravilna braon ili crna pigmentovana promjena u koži, sa nepravilnim bočnim
ivicama i nedostatkom simetrije. U samoj izraslini na koži postoje varijacije tonova braon i
crne boje i često se viđa eritem, uz sivu ili bijelu pigmentaciju. To je klinički znak da postoji
izvjestan stepen regresije koji se odlikuje infiltracijom limfocita u melanomu. Bočno rastući
melanom će prosječno za godinu dana razvitit uzdignute, vidljive i opipljive noduse. To je
znak da je melanom dostigao fazu vertikalnog rasta kada agresivne tumorske ćelije rastu u
dubinu, ali i u visinu. Na uznapredovalom primarnom melanomu se mogu razviti ulceracije
na površini, iz kojih serozna tečnost vlaži poput rose ili se stvaraju kruste, a povremeno
postoji i jasno vidljivo krvarenje. Razvijeni melanom nodularnog tipa često brzo raste i
obično postoji jasna granica između nodusa i okolne kože. Nodus može da bude braon ili crn,
a često ima crvenu nijansu. Javljaju se i amelanotični nodularni melanomi, sa relativno malo
pigmenta. Diferencijalna dijagnoza: seborična keratoza, pigmentovani karcinom bazalnih
ćelija, trombozirani angiom, piogeni granulom, dermatofibrom.

Tanki melanom je tanji od 1mm. Većina je prečnika manjeg od 6-8mm, a obično su ravni i
asimptomatski. Uglavnom nastaju na prethodno postojećem nevusu. Diferencijalna
dijagnozaa: benigni pigmentovani nevusi, plavu nevus, lentigo senilis, superficijalni
karcinom bazalnih ćelija. Melanom može da metastazira u svaki dio tijela izuzev u dlaku.

Dijagnostika počinje sa anamnezom, opisom lokalnog statusa i pregledom cijelog tijela. Radi
se RTG pluća, UZ abdomena, radiografija skeleta, pregled očnog dna, CT, NMR,
laboratorijska obrada (traže se serumska lDH i prisustvo melanina u serumu). PET je
najkorisnija u otkrivanju veoma malih metastaza u tijelu. Dodatne metode su:

● Analiza slike – kompjutersko registrovanje kliničkih osobina pigmentovane promjene

kože i njihova analiza
● Mikroskopija površine kože (dermatoskopija) – ispitivanje pigmentne lezije in vivo na
površini kože, pri uvećanju 10-40x.

Mikroskopska klasifikacija prema Klarku je zasnovana na dubini zahvaćenosti slojeva kože:

● 1 – epiderm

● 2 – prodire u papilarni derm

● 3 – prožima papilarni derm

● 4 – retikularni derm

● 5 – potkožno masno tkivo

Originalna klasifikacija prema Breslou određuje debljinu tumora u milimetrima:

● I – tumori do 0,75 mm

● II – tumori od 0,76 do 1,5 mm

● III – tumori od 1,51 do 4 mm

● IV – tumori preko 4 mm

Modifikovana klasifikacija:

● I – tumori do 1 mm, tanki melanom kože

● II – tumori između 1,01 i 4 mm, intermedijarni

● III – tumori deblji od 4 mm, debeli melanom kože

Važni prognostički faktori su debljina melanoma, postojanje ulceracija na melanomu,
limfocitna infiltracija (dobar znak), stadijum bolesti, spol (žene imaju duže preživljavanje),
lokalizacija (bolje na ekstremitetu nego na trupu), uzrast (bolji je mlađi uzrast), liječenje.

TNM klasifikacija:

● T1 - <= 1mm, a – bez ulceracije, b – sa ulceracijom ili nivo IV ili V

● T2 - 1,01 – 2 mm, a – bez ulceracije, b – sa ulceracijom

● T3 - 2,01 – 4 mm, a – bez ulceracije, b – sa ulceracijom

● T4 - > 4mm, a – bez ulceracije, b – sa ulceracijom

● N1 – jedan limfni nodus, a – mikrometastaza, b – makrometastaza

● N2 – 2-3 limfna nodusa, a – mikrometastaza, b – makrometastaza, c – in transit

met(s)/sateliti bez metastatskih limfnih nodusa
● N3 – 4 ili više metastatskih limfnih nodusa, sliveni limfni nodusi ili kombinacija in
transit met(s)/satelita i metastatskih limfnih nodusa
● M1 – udaljeni dijelovi kože, potkožno ili metastatski udaljeni limfni nodusi udaljene
regije, normalan LDH
● M2 – plućne metastaze, normalan LDH

● M3 – sve druge visceralne metastaze ili druge udaljene metastaze, normalan ili
povišen LDH

Eksciziona biopsija sumnjive pigmentne promjene i okolne kože sa potkožjem do fascije,

jedina je dozvoljena dijagnostička biopsija. Radi se u sprovodnoj ili opštoj anesteziji, a
lokalnu infiltracionu treba izbjegavati zbog pospješivanja širenja melanoma kože. Terapijska
ekscizija skalpelom je liječenje izbora. Bočne ivice ekscizije se kreću od 5mm za melanom in
situ, 1 cm za melanom do 1mm, 2 cm za melanom do 4mm i 2-3 cm za melanome preko
4mm. kod tankih melanoma je moguće postići izlječenje operacijom. Ekscidira se duboko
tkivo do fascije. Ukoliko nastali defekt kože nije moguće primarno zatvoriti, neophodna je
rekonstrukcija lokalnim režnjem ili slobodnim kožnim transplantatom. Subungvalni melanom
na šaci zahtijeva amputaciju odgovarajućeg prsta do proksimalnog interfalangealnog zgoba,
dok na stopalu zahtijeva amputaciju do metatarzofalangealnog zgloba. Subungvalni melanom
palca šake treba liječiti amputacijom distalno od metakarpofalangealnog zgloba, sa ciljem
očuvanja izvjesne funkcije.

Elektivna disekcija limfnih nodusa označava disekciju regionalnih limfnih nodusa u odsustvu
kliničkih znakova njihove zahvaćenosti metastazama. Selektivna limfonodektomija uz
provjeru limfnih nodusa stražara preporučuje se bolesnicima sa melanomom srednje debljine,
bez klinički izmijenjenih, uvećanih limfnih nodusa. Limfoscintigrafijom se mapiraju limfni
nodusi koji potencijalno sadrže limonodalne metastaze melanoma, nodusi se iscrtaju na koži,
a na dan operacije se daje injekcija vitalne plave boje oko primarnog tumora u koži i sačeka
da dođe do regionalnih limfonodusa. Potom se to područje eksploriše i nodus stražar šalje na
histopatološku provjeru. Ukoliko se otkrije metastaza, radi se kompletna disekcija
pripadajućeg limfnog područja. Prije nego što se indikuje terapijska disekcija limfnih
čvorova, neophodno je uraditi RTG pluća, UZ abdomena, rijetko CT ili NMR, kako bi se
isključile udaljene metastaze. Ukoliko one postoje, potrebno je uraditi palijativnu disekciju
zahvaćene regije kako bi se spriječile lokalne komplikacije.

Tokom prve 2 godine kontrole se rade tromjesečno, naredne 3 godine na svakih 6 mjeseci i
poslije toga jednom godišnje najmanje 10 godina.

Na okultni ili nepoznati primarni melanom treba pomisliti kod bolesnika sa uvećanjem
limfnih nodusa ako imaju svijetlu kožu, crvenu ili svijetlu kosu i plave oči, ukoliko im je
rađena biopsija mladeža na koži drenažnog limfnog područja, te kod onih sa multiplim
displaznim nevusima.

U slučaju recidiva, neophodna je ekscizija, a treba primjeniti i adjuvantnu terapiju. Ukoliko je

recidiv na ekstremitetu uznapredovao, zahvata veliki dio kože ili se radi o brojnim
metastazama u prolazu, te ekscizije nius moguće, u odabranim slučajevima se može
primjeniti izolovana perfuzija ekstremiteta, čime se izbjegne amputacija. Tehnika se sastoji u
perfuziji ekstremiteta preko izolovanih krvnih magistralnih krvnih sudova sa
ekstrakorporalnim protokom, oksigenacijom i regulisanjem temperature.

Kod uznapredovalog, hirurški neizlječivog melanoma, korišteni su različiti agensi, ali do

danas nije zabilježeno značajno produženje života ni sa jednom terapijom. Ukoliko postoje
brojne metastaze može se savjetovati hemio-imunoterapija. Hirurško liječenje metastaza se
provodi ukoliko se radi o pojedinačnim, solitarnim, organskim metastazama, te kod
hematogenih metastaza u kožu i potkožje. Palijativne operacije se primjenjuju kod metastaza
u GIT, koje izazivaju komplikacije u vidu okluzija crijeva, krvarenja i perforacije. Kod
cerebralnih metastaza provode se radioterapija i sistemsko davanje kortikosteroida. Iako je
melanom relativno radiorezinstentan tumor, radioterapija se može koristiti i za ublažavanje
bolova u kostima, a obično se primjenjuje u kombinaciji sa NSAIL. U palijativnoj njezi,
preporučuju se aspirin i paracetamol za blage bolove, kodein za jači bol i morfin za
perzistirajući bol.

UROLOGIJA

60. Dijagnostika urološkog bolesnika

Anamneza

Poremećaji u pražnjenju mokraćne bešike mogu biti:

 ● Iritativni – posljedica smanjenja kapaciteta bešike zbog preosljetivosti bešične
sluznice ili hipertrofičnog detruzora (polakisurija, nikturija, imperativne mikcije)
● Opstruktivni – znak prepreke u oticanju urina iz bešike

Polakisurija (učestalo mokrenje) je frekvencija mokrenja više od 6x za 24h. Može biti

dnevna i noćna (nikturija). Nekad se izmokravaju male količine urina, ali i pored čestog
mokrenja, bolesnik može imati utisak da će se umokriti ukoliko opet odmah ne mokri i
javljaju se imperativne mikcije. Dizurija predstavlja otežano ili teško mokrenje. Nekada se
javljaju i grčeviti bolovi pri mokrenju i tada govorimo o stranguriji. Retencija urina je
zadržavanje urina u bešici poslije mokrenja kod inkompletne retencije urina ili nemogućnost
spontanog mokrenja kod kompletne retencije. Kao znak opstrukcije, javljaju se i čekanje na
početak mokrenja, slab mokraćni mlaz, mlaz se prekida, dugo mokrenje, urin kaplje na
kraju mokrenja, osjećaj neispražnjenosti bešike. Enureza je nevoljno, potpuno pražnjenje
mokraćne bešike u snu, u toku noći (enuresis nocturna), rijetko u toku dana (enuresis diurna).
Inkontinencija predstavlja nevoljno oticanje urina iz bešike. Ortostatska inkontinencija se
javlja u uspravnom položaju kada je pritisak na bešiku povišen, a stres inkontinencija samo
kod naglog ili značajnog povišenja intraabdominalnog pritiska. Poseban tip je ischiuria
paradoxa, kada, kod prepunjene bešike u retenciji, veliki intravezikalni pritisak savladava
sfinkterni mehanizam, pa se mokraća odliva iz bešike bez kontrole.

Drugu skupinu poremećaja čine promjene u kvalitetu i izgledu urina. Urin može biti tamnožut
kada sadrži veliku koncentraciju hromogenih materija (urobilin). Prebojati ga mogu i lijekovi,
a promjena boje se sreće u različitim patološkim stanjima. Piurija je pojava većeg broja
leukocita u sedimentu urina (preko 10 Le na mikroskopskom polju). Sedimenturija
predstavlja velike količine soli i njihovih kristala u urinu. Hilurija je pojava limfe u mokraći
usljed komunikacije limfnih i urinarnih puteva. Pneumaturija predstavlja pojavu gasa u
urinu. Hematurija je pojava krvi u urinu (posebno pitanje).

Promjene u količini urina su poliurija, oligurija i anurija. Poliurija je diureza veća od

2500ml/24h. Oligurija je smanjena diureza (manje od 500ml/24h kod odraslih ili manje od
24ml/kg TT kod djece). Anurija je smanjena diureza ispod 100ml/24h (urin u bešici). Dakle,
bešika je prazna ili se u njoj skupi najviše do 100ml za 24h.

Hematospermija je pojava krvi u spermi. Bol kod oboljenja bubrega i uretera uzrokovan je
rastezanjem osjetljive bubrežne kapsule, a najtipičnija je renalna kolika. Edemi se
prvenstveno javljaju na licu, kasnije su generalizovani. Mogu se javiti i promjene na koži,
hipertenzija, visoka temperatura (obično u večernjim satima – vesperalne temperature).

Neke specifičnosti fizikalnog pregleda

Palpacijom se kod oboljenja uretera (kamen) može naći pojačana usjetljivost u 3 ureteralne
tačke koje odgovaraju fiziološkim suženjima uretera. Gornja tačka se nalazi lateralno od
umbilikusa na 5-6 cm i odgovara ureteropijeličnom prelazu, srednja odgovara ukrštanju
uretera i ilijačnih sudova i projektuje se na spoju spoljne i unutrašnje trećine bispinalne linije,
a treća, koja odgovara intramuralnom dijelu uretera, palpira se vrhom prsta pri vaginalnom ili
rektalnom pregledu. Inspekcijom suprapubičnog predjela može se uočiti loptasto izbočenje
iznad simfize, centralno postavljeno, koje odgovara punoj bešici u retenciji – globus
vesicalis. Kod uvećanja mošnji, skrotum se prosvjetljava hladnom svjetlošću. Pozitivno
prosvjetljavanje znači da je skrotum ispunjen bistrom tečnošću – hidrocelom.
Prosvjetljavanje nije moguće kod hematocele, piocele, varikocele i tumora testisa. Rektalnim
tušeom je moguća palpacija prostate. Palpiraju se 2 lobusa, sa ulkusom između, a prostata je
elastična i poredi se sa konzistencijom vrha nosa, ograničena je, homogena, veličine i oblika
kestena.

Laboratorijske pretrage

Analizira se srednji mlaz prvog jutarnjeg urina. Normalan urin je bistar, žućkast, proziran,
specifičnog mirisa, pH je 5,5-7, specifična gustina se mijenja u rasponu 1015-1025. Kod
izražene renalne insuficijencije bubrezi nit koncentrišu nit diluiraju mokraću, već je izlučuju
u skoro konstantnoj gustini od 1010, identičnoj gustini plazme i ova pojava se naziva
izostenurija. Nalaz nekoliko eritrocita i do 10 leukocita u sedimentu urina se toleriše. Sterilna
ili bakterijska piurija je piurija sa negativnom urinokulturom (kod TBC, hlamidija, virusa,
mikoplazmi). Određivanje PSA značajno je u dijagnozi karcinoma prostate, a određivanje
fostafaza je važno za diseminaciju karcinoma. Klires predstavlja zamišljenu količinu plazme
koja se oslobodi od neke supstance u jedinici vremena. Najčešće se određuje klirens
endogenog kreatinina (normalne vrijednosti su iznad 60-90ml/min). Klirens uree zavisi od
ishrane i drugih faktora.

UZ

Služi za dijagnostiku veličine, položaja i promjena na parenhimatoznim organima, te

dilatacija urinarnih puteva. Dopler otkriva poremećaje u cirkluaciji bubrega i testisa, a pod
kontrolom UZ se mogu izvoditi punkcione biopsije. Teško se pomoću UZ-a otkrivaju
promjene u ureteru, sem kad je značajno proširen. Važan je za otkrivanje uvećanih pelvičnih i
retroperitonealnih limfnih žlijezda i drugih solidnih struktura u skrotumu, karlici i
retroperitoneumu.

RTG

Nativni snimak urotrakta omogućava dijagnostiku kalkuloze. Intravenska urografija (IVU) ili
ekskretorna urografija dobro prikazuje kanalikularni sistem urotrakta, a slabije bubrežni
parenhim i to u parenhimskoj fazi lučenja kontrasta. Kontrast se može dati u jednoj dozi,
20ml ili se daje veća količina u infuziji – infuziona ili perfuziona urografija, kada se dobija
dobar prikaz urotrakta i oštećene bubrežne funkcije. Poslije nekoliko minuta kontrast se
pojavljuje u bubrežnom parenhimu, a zatim ispunjava pijelokaliksni sistem, uretere i bešiku
(descendentna cistografija). Uretra se prikazuje u toku mokrenja na mikcionoj
uretrocistografiji, a snimak će poslije mokrenja pokazati eventualno postojanje rezidualnog
urina na postmikcionoj cistografiji. Kod uretrocistografije kontrast se ubrizgava kroz spoljni
meatus uretre. Kontrast se može ubrizgati u bešiku i preko uretrovezikalnog katetera -
ascendentna cistografija, a kad se na ovaj način kontrast ubrizgava frankcionisano i pravi
nekoliko snimaka na istom filmu, dobija se policistografija, koja pokazuje kakva je
rastegljivost zida bešike.

Retrogradna ureteropijelografija podrazumijeva RTG snimanje po ubrizgavanju kontrasta

u gornje urinarne šuteve kroz orificijum uretera u bešici. Ureteralnim kateterom se može doći
do pijelona i tada ubrizgati kontrast (retrogradna pijelografija). Antegranda pijelografija se
dobija kada snimanje učinimo poslije aplikacije kontrasta kroz kateter, uveden punkcijom
kroz lumbalne mišiće u pijelokaliksni sistem. Renovazografija, kontrastno snimanje krvnih
sudova bubrega, može se raditi u sklopu aortografije ili selektivno, kada se kontrast ubacuje
direktno u odgovarajuću renalnu arteriju. Venokavografija se obično radi ubacivanjem
kontrasta u VCI preko femoralne vene, a indikovana je kod sumnje na prisustvo tromba u
renalnoj veni i veni kavi i za uzimanje krvi iz renalnih vena za određivanje renina u slučaju
sumnje na renovaskularnu hipertenziju. Koriste se i CT i MRI.

Endoskopsko ispitivanje urotrakta

Uretroskopija i cistoskopija, udnosno uretrocistoskopija, podrazumijevaju endoskopski

pregled uretre i mokraćne bešike. Endoskopski pregled gornjeg urotrakta izvodi se ili
ulaskom u ureter kroz bešiku preko ofiricijuma uretera (ureterorenoskopija) ili perkutanim
putem, ulaskom u pijelokaliksni sistem.

Radioizotopska dijagnostika

Radiorenografija se zasniva na detekciji radioaktivne supstance koja, data iv, prolazeći kroz
bubreg i privremeno se vezujući za funkcionalni parenhim, pokazuje njegovu funkciju.
Scintigrafija bubrega pokazuje vezanost radioobilježivača za funkcionalni bubrežni
parenhimu jednom trenutku posmatranja, a dinamska scintigrafija pokazuje i transfer
supstance kroz bubreg i urinarne puteve, te se može izračunati separatni klirens bubrega za
dati radioobilježivač.

Urodinamsko ispitivanje

Ovo je specifično ispitivanje funkcije urotrakta mjerenjem pritisaka i izračunavanjem protoka

urina u pojedinim njegovim segmentima. Koriste se:

● Cistometrija – mjerenje odnosa volumena urina i pritiska u bešici

● Uretralni profil – mjerenje pritiska u različitim dijelovima uretre

● Elektromiografija sfinktera – mjerenje akcionog električnog potencijala mišića

sfinktera
● Urin flou – mjerenje protoka urina kroz uretru

Biopsija i urin citologija

Jedina apsolutna kontraindikacija za biopsiju je rizik od nekontrolisanog krvarenja. Kod
sumnje na tumor prostate, uzima se najčešće 6-12 uzoraka, a korištenjem UZ-a ciljaju se
izmijenjeni dijelovi prostate.

Urin citologija služi za skrinin urinarne neoplazme ili u kontroli poslije resekcije tumora
urotrakta. U sedimentu urina traže se maligne ćelije.

61. Hematurija

Predstavlja pojavu krvi u urinu. U sedimentu urina toleriše se nalaz nekoliko eritrocita. Preko
tog broja govorimo o mikroskopskoj hematuriji, gdje je mokraća naizgled neizmjenjena ili
pak o makroskopskoj hematuriji, kada je mokraća crvena, krvava. Hematuriju treba
razlikovati od uretroragije, kada krv ističe iz uretre nezavisno od akta mokrenja. U slučaju
kada u urinu postoje samo hemoglobin (hemoglobinurija) ili mioglobin (mioglobinurija), a ne
i eritrociti, mokraća je crvena, ali obično prozirna. Inicijalna hematurija se javlja samo na
početku mokrenja, terminalna na kraju, totalna u toku cijelog mokrenja, a kod totalne sa
terminalnim pojačanjem hematurija je najjača na kraju. Ovo se razlučuje probom u tri čaše, u
koje bolesnik mokri sukcesivno u toku jedne mikcije. Krv u prvoj čaši znači da je uzrok
krvarenja u prednjoj uretri, u trećoj čaši da je uzrok u zadnjoj uretri, vratu bešike ili bešičnom
trigonumu, a kada je urin krvav u sve tri čaše, onda je uzrok u bešici ili gornjim urinarnim
putevima.

Kod tumora urotrakta hematurija je karakteristična, neprovocirana, bezbolna, totalna,

kapriciozna, ne smiruje se ležanjem, smjenjuje je bistar urin, bez infekcije (bar u početku).
Poznata je kao neoplastična hematurija. Kod kalkuloze urotrakta hematurija ima suprotne
karakteristike: provocirana je, bolna, smiruje se ležanje, prati je infekcija. Hematurija se
može javiti skoro kod svih uroloških i nefroloških oboljenja: zapaljenja, tumora, kalkuloze,
hidronefroze, povreda, glomerulonefritisa, vaskularnih malformacija i dr. Liječenje
hematurije bez dijagnoze oboljenja može biti kobno za bolesnika.

62. Opstruktivne uropatije

Mogu se podijeliti na urođene i stečene, akutne i hronične, parcijalne ili kompletne, a prema
nivou na opstrukcije gornjeg i donjeg urotrakta.

Najčešći urođeni poremećaji su: spoljašnja meatalna stenoza uretre, valvule zadnje uretre kod
muške djece, ektopični ureteri, ureterocele i opstruktivne disfunkcije ureterovezikalnog i
ureteropijeličnog prelaza, primarni VUR, meningomijelocela i spina bifida sa neurogenim
posljedicama na urotrakt. Stečene opstrukcije urotrakta nastaju kao primarne – na urotraktu
(kalkuloza i tumori uretera, prostate, mokraćne bešike, traumatske i postinflamatorne
strikture uretre) i kao sekundarne promjene zbog različitih uzroka u retroperitonealnom
prostoru, koji komprimuju tok uretera.

Donji urinarni trakt kod distalne opstrukcije reaguje proksimalnom urostazom i tada se
uključuju kompenzatorni mehanizmi, dilatacija i divertikulum uretre kod meatalne stenoze i
hipetrofija m. detrusora u cilju savladavanja rezistencije protoku i izlasku urina kod
subvezikalne opstrukcije. Kompenzacija hipetrofične muskulature se manifestuje stvaranjem
trabekula i celularnih, a rijetko i divertikuloznih proširenja zida mokraćne bešike. U fazi
dekompenzacije, ekspulzivna moć muskulature slabi i dolazi do sve većeg nakupljanja
rezidualnog urina i kompletne retencije urina. Povećani hidrostatski tlak se iz mokraćne
bešike prenosi na uretere i dolazi do njegove dilatacije, hipetrofije muskulature i
dekompenzacije uretera i ureterohidronefroze. Pijelon i kaliksi se dilatiraju, ugrožavajući
funkciju bubrega. Glomerulsa filtracija, koja se odvija pri pritisku 6-12 mmHg, skoro se
uvijek odvija bez obzira na stepen opstrukcije urinarnih puteva, što pogoršava stepen
hidronefroze.

Simptomi opstrukcije donjeg urinarnog trakta (uretralna striktura, uvećana prostata, tumor
vrata mokraćne bešike) manifestuju se otežanim izmokravanjem, smanjenjem mlaza
mokraće, terminalnim kapanjem, ponekad hematurijom, znacima urinarne infekcije i ponekad
urinarnom retencijom. Simptomi opstrukcije gornjeg urotrakta (najčešće kalkuloza)
manifestuju se kolikama, mučninom, povraćanjem, ponekad hematurijom, znacima urinarne
infekcije i rijetko znacima uremije (bilateralna hidronefroza).

Palpacijom uretre može se palpirati mjesto strikture, a rektalnim pregledom se palpira

uvećana prostata i određuje tonus analnog sfinktera (neurogeni poremećaj). Palpacija globusa
vesicalisa ukazuje na retenciju urina. Protok urina u jedinici vremena pri spontanom
izmokravanju je najbolji pokazatelj subvezikalne opstrukcije. Normalan protok kod
muškaraca iznosi 20-25 ml/s, a protok ispod 15 ml/s je suspektan na opstrukciju. Uvećan
bubreg kod hidronefroze se može palpirati, kao i tumori karlice i abdomena. Kod uremije se u
laboratorijskim nalazima uočavaju anemija i povišen nivo uree i kreatinina. Kod urinarne
infekcije postoji leukocitoza i piurija, a nekad i mikrohematurija. Nativni snimak urotrakta
pokazuje uvećanje konture bubrega, kalkulozu i znake koštanih lezija. Ekskretorna urografija
pokazaže etiološki faktor opstrukcije i funkcionalnu sposobnost lučenja i izlučivanja
kontrasta i stepen urostaze sa morfološkim promjenama na urotraktu. UZ je od najvećeg
značaja za brzu orijentaciju i adekvatno postavljanje dijagnoze. Retrogradne i anterogradne
radiografske kontrastne metode su značajne u utvrđivanju etiološkog faktora opstrukcije.
Diurezni radiorenogram pokazuje razliku između anatomske i funkcionalne opstrukcije
gornjeg urotrakta. Scintigrafija može odrediti funkcionalnu sposobnost bubrega i RU u
mokraćnoj bešici. Uretrocistoskopija i ureterorenoskopija utvđuju mjesto, stepen i razlog
opstrukcije.

U obzir se moraju uzeti sva oboljenja koja daju opstrukciju i urostazu, te neurogeni
poremećaji koji se reperkutuju na urotrakt. Urinarna infekcija zbog zastoja urina i bakterija
koje razblažu ureu mijenja pH urina prema alkalnom, što dovodi do sedimentiranja soli Ca i
dovodi do pojave kalkuloze. Hronični pijelonefritis, pionefroza i renalna insuficijencija
komplikacije su urostaze.

Mjere prve pomoći kod retencije urina su kateterizacija ili trokar minimalna suprapubična
cistostomija. Hirurški tretman uzroka opstrukcije (otvorenim ili endoskopskim putem) dovodi
do rješavanja opstrukcije i urostaze. Kod urostaze gornjih urinarnih puteva, važno je da se
načini privremena drenaža urina, da bi se oporavila bubrežna funkcija. To se postiže
endoskopskim putem (kateterizacija bubrega) i perkutanom temporarnom nefrostomijom, a
kod djece i privremenom operativnom ureterostomijom. Kada je bubrežna funkcija izuzetno
oštećena, pristupa se nefrektomiji. Važno je liječiti urinarnu infekciju.

63. Kalkuloza urotrakta

Kamen bubrega

Kamen urinarnog trakta je biomineral koji nastaje usljed poremećaja u sastavu i/ili protoku
urina. Za nastanak kamena u urinarnom traktu, najbitniji su poremećaji koji za posljedicu
imaju povećan stepen urinarnih konstituenata od kojih kamen nastaje: hiperkalciurija,
hiperoksalurija, hiperurikozurija i cistinurija. Stvaranju kamena doprinose i pH vrijednost
urina, hronična urinarna infekcija, smanjena diureza i morfološke promjene urotrakta. Glavni
mehanizam koji razdvaja zdrave osobe od onih koji boluju od kalkuloze je poremećena
ravnozeža između promotera (Ca, oksalat, mokraćna kiselina) i inhibitora u procesu
kristalizacije. Inhibitori kristalizacije su supstance neorganske (Mg i pirofosfat) i organske
prirode (citrat, glikozaminoglikani i glikoproteini). U slučaju sniženog nivoa inhibitora u
urinu, dolazi do stvaranje velikih kristala, agregata i aglomerata, koji formiraju jezgro
budućeg kamena. Najčešće je kamen mješovitog sastava, sa kalcijum-oksalatom kao
najzastupljenijom komponentom.

Solitarni kamen u čašici, brojni sitni konkrementi u bubrežnom parenhimu i koraliformni

kamen u neopstruktivnom urotraktu dugo mogu biti asimptomatski. Opstrukcija vrata čašice
ili ureteropijeličnog prelaza, izazvana pokretanjem kamena, ima karakterističnu
simptomatologiju. Iznenandi grčeviti bol jakog intenziteta (colica renalis) nastaje kao rezultat
nagle dilatacije, rastezanja receptora za bol i hiperperistaltike glatke muskulature urinarnih
puteva iznad mjesta kamena. Bol počinje u slabinskom regionu i širi se naprijed i nadole ka
genitalnim organima i unutrašnjoj strani butine. Praćen je osjećajem mučnine, povraćanjem, a
ponekad i simptomima pareze crijeva (zastoj vjetrova i stolice), kao i simptomima
poremećaja mokrenja (polakisurija i oligurija). Pacijent je uznemiren i blijed, a fizikalnim
pregledom se konstatuju lumbalna bolna osjetljivost na sukusiju, napet trbuh i slabije čujna
peristaltika. Poslije epizode renalne kolike može se javiti hematurija, koja je izazvana
kretanjem kamena. Klinička slika renalne kolike kod solitarnog ili jedinog funkcionalnog
bubrega može dovesti do anurije i pojave akutne bubrežne insuficijencije. Ukoliko je
bubrežna kalkuloza komplikovana urinarnom infekcijom, ona se manifestuje simptomima
akutnog pijelonefritisa (tup slabinski bol, povišena temperatura praćena drhtavicom,
poremećaji mokrenja). Može se razviti urosepsa. Kod kalkulozne pionefroze ili
perinefritičnog apscesa, pored bolne osjetljivosti u lumbalnom regionu, može se palpirati
uvećan bubreg ili konstatovati crvenilo kože i postojanje gnojne ili urinarne fistule (kod
spontane rupture bubrega). Simptomatologija bolesti može biti nekarakteristična (povremeni
tup bol u slabini) ukoliko se radi o nepokretnom kamenu ili o hronično nastaloj hidronefrozi.

Nativnim snimkom urotrakta može se vizualizirati svaki kamen koji sadrži Ca, dok se
radiotransparentni (uratni, cistinski i ksantinski) i konkrementi manji od 5 mm ne mogu
dijagnosticirati ovom metodom. EHO abdomena omogućava dijagnostiku svakog kamena u
bubregu, a važan je i CT. Radi se nalaz urina (mikrohematurija, piurija i vrsta kristala) i broj
Le u perifernoj KS. Rade se i intravenska pijelografija, ureteropijelografija ili perkutana
pijeloureterografija, radioizotopska ispitivanja, metabolička ispitivanja i urinokultura.

Bol tipa renalne kolike može biti izazvan i krvnih ugruškom ili pritiskom sa spoljašnje strane.
Važno je razlikovati urinarni kamen sa desne strane i akutni apendicitis. Ehosonografski
potvrđena staza pijelokaliksnog sistema i povećan broj ER u sedimentu urina patognomonični
su za kalkulozu. Ukoliko je EHO nalaz uredan, a fizikalnim pregledom se konstatuju lokalni
defans muskulature prednjeg trbušnog zida, razlika između rektalno i aksilarno izmjerene
temperature veća od 1 stepen C, a nalaz u sedimentu urina i leukocitoza u krvnoj slici
normalni, riječ je o akutnom apendicitisu.

Osnovni principi u terapiji su uklanjanje bola, staze urina i kamena. Primjenjuju se

spazmoanalgetici ili prostaglandin sintetaza inhibitori (NSAIL), a nekad i morfinski analozi.
Ukoliko se epizoda renalne kolike ne završi izmokravanjem kamena (kamen veći od 6-7mm),
prestanak bolova može biti posljedica atonije glatke muskulature iznad mjesta inklaviranja
kamena. U tom slučaju se, endoskopski ili perkutano (nefrostomija), uklanja staza urina i
sprječava rizik od bubrežne insuficijencije i urosepse. Po oporavku pacijenta, primjenjuju se
metode definitivnog uklanjanja kamena. Ukoliko je kamen u pijelonu, a manji je od 2cm, vrši
se ESWL, a ukoliko je veći od 2cm, vrši se PCNL. Ukoliko je kamen u čašicama, a manji je
od 1cm, vrši se praćenje, a ukoliko je veći, radi se ECWL ili PCNL. Ekstrakorporalna
litotripsija udarnim talasima (ESWL) je metoda kojom se dezintegracija kamena postiže
usmjeravanjem udarnih talasa, nastalih naglim oslobađanjem energije, kroz tjelesna tkiva i
tečnosti, na površinu kamena. Usitnjeni fragmenti kamena se eliminišu spontano ili uz pomoć
forsiranje diuereze, medikamenata i povećane tjelesne aktivnosti. Perkutana nefrolitolapaksija
(PCNL) se koristi za uklanjanje kamena većeg od 2 cm, nezavisno od njegovog sastava.
Zahtjeva endoskopsko plasiranje ureteralne sonde do pijelona i perkutani pristup aparatom do
bubrežne šupljine u kojoj se nalazi kamen. Dezintegracija kamena se postiže primjenom UZ,
lasera ili mehanički, a fragmenti se odmah odstranjuju. Otvorene hirurške intervencije
(pijelolitotomija i nefrolitotomija) primjenjuju se kod cistinskog i CaOX-monohidratnog
kamena (ne mogu se dezintegrisati), te kada postoji udružena anomalija koja se mora
korigovati (stenoza ureteropijeličnog segmenta). Kada dođe do gubitka bubrežne funkcije,
vrši se nefrektomija.

Kamen uretera

Riječ je o kamenu koji je nastao u bubregu i koji se tokom eliminacije zadržava na određenim
mjestima u ureteru. Neliječena opstrukcija može dovesti do ureterohidronefroze i gubitka
funkcije bubrega, tj. do opstruktivne anurije i ABI, ako je riječ o kamenu u solitarnom ili
jedinom funkcionalnom bubregu.

U kliničkoj slici je prisutna renalna kolika. Ukoliko se kamen zadrži u terminalnom dijelu
uretera, izraženiji su simptomi poremećaja mokrenja (povećana učestalost, osjećaj pečenja i
lažni pozivi ili tenezmi). Kod nepotpune opstrukcije bolovi su manjeg intenziteta, a kod
kompletne opstrukcije prisutna je anurija. Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza su iste kao
za kamen u bubregu.
Najveći broj ureteralnih konkremenata biva 2 sedmice poslije prve epizode spontano
eliminisan. Kamen veličine 4mm i manji se prati, te se može raditi ESWL/URS/sonda.
Ukoliko je veći od 4mm i opstruktivan, radi se ESWL/URS/sonda, dok se neopstruktivni
prati. Kamen uretera u lumbalnom dijelu koji nije inklaviran, deizintegriše se primjenom
ESWL-e ili endoskopski – ureterorenoskopskom litotripsijom (URS). Kod lokalizacije
kamena u ilijačnom i pelvičnom dijelu se, kao i kod inklaviranog kamena, bolji rezultati
postižu URS dezintegracijom. Ureterolitotomija se rijetko izvodi.

Kamen mokraćne bešike

Primarni kamen se javlja rijetko, u dječijem uzrastu, kao posljedica nepravilne ishrane.
Sekundarna kalkuloza nastaje kod inkompletne retencije urina ili taloženjem kristala na
oštećenom urotelu ili oko stranog tijela. Kalkuloza se najčešće lokalizuje na bazi mokraćne
bešike (fossa retrotrigonalis) ili u divertikulumu. Zastoj mokraće i prisustvo konkremenata
pogoduju nastanku urinarne infekcije, a hronična iritacija može dovesti do metaplazije urotela
i pojave planocelularnog karcinoma.

Pokretanje malog kamena praćeno je bolovima u suprapubičnom regionu, prekidom mlaza

mokraće (ukoliko se kamen inklavira na vratu) ili retencijom (kada se kamen zaglavi u
uretri). U tom slučaju, fizikalnim pregledom se konstatuje globus vesicalis, a sam kamen se
može palpirati ili inspekcijom vidjeti u meatusu uretre. Zamućen urin i povremena
makroskopska hematurija i bolno mokrenje simptomi su urinarne infekcije i iritacije urotela.

Dijagnoza se postavlja nativnim snimkom urotrakta, ehosonografski, primjenom

uretrocistoskopije. Kod kamena koji se zaglavio u uretri, pokušava se njegova repozicija
kateterom ili privremena punkciona cistostomija. Za definitivno uklanjanje koriste se metode
dezintegracije (mehanička, elektrohidraulička ili pneumatska litotripsija). Multipli i veliki
konkrementi kod BHP, čija težina prelazi 60g, uklanjaju se otvorenim metodama
(cistolitotomijom i trasvezikalnom prostatektomijom).

64. Colica renalis (opisana u okviru kalkuloze urotrakta)

65. Tumori bubrega

Maligni tumori bubrežnog parenhima se dijele na tumore kod odraslih i na tumore kod djece
– Vilmsov tumor. Tumori su najčešće epitelnog porijekla, a rijetko potiču od mezenhima.
Uglavnom se sreće adenokarcinom, dok su benigni tumori (adenomi) rijetki. Najšire
prihvaćena je TNM klasifikacija, a u upotrebi je i ABCD klasifikacija (A i B stadijum
označavaju intrarenalni tumor, stadijum C označava prodor tumora kroz bubrežnu kapsulu, a
stadijum D oznčava metastaze u regionalne limfne žlijezde i udaljene organe). Histološka
klasifikacija razlilkuje 4 stepena maligniteta, gdje u IV stepenu imamo preko 75%
nediferenciranih ćelija. Na osnovu izgleda citoplazme postoje 3 tipa malignih ćelija: svijetle
ćelije (sa pjenušavom citoplazmom – lucidocelularni karcinom), eozinofilne i tamne
granulirane ćelije. Rijetko, tumori desnog bubrega mogu dati, preko renalne vene, tumorski
pupoljak u VCI.
Osnovu simptoma čini klasičan trijas: bol, hematurija, tumor. Hematurija ima sve odlike
neoplastične hematurije (iznenadna, bezbolna, neprovocirana, totalna, kapriciozna). Bol se
javlja u vidu tištanja, osjećaja nelagodnosti, probadanja u predjelu bubrega i rijetko u formi
klasične bubrežne kolike. Tumor se javlja u vidu tumefakcije u lumbalnom predjelu, koja se
može vidjeti i palpirati. Može biti pokretna (bolji prognostički znak) i nepokretna, što znači
da je srasla za okolne organe. Ostali značajni znaci su anemija, hipertenzija, povišena
temperatura, hiperkalcemija, hepatomegalija, varikocela, ubrzana sedimentacije i
policitemija. Većina tumora bubrežnog parenhima se otkriva slučajno, u sklopu EHO
pregleda ili CT abdomena, što znači da su bili asimptomatski.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, biohemijskih analiza,

ehotomografije, urografije, retrogradne ureteropijelografije, renovazografije, CT i MRI.
Suverena dijagnostička metoda je CT abdomena sa kontrastom. Standardno se radi RTG
pluća, a po potrebi i radiografija i scintigrafija koštanog sistema. Kod sumnje na prodor u
VCI, radi se i kavografija.

Diferencijalna dijagnoza se najčešće odnosi na proste ciste bubrega, pri čemu je

ehotomografija dovoljna za dijagnozu. Tumori kanalikularnog sistema se moraju razlikovati
od tumora bubrežnog parenhima (urografija i retrogradna ureteropijelografija su metode
izbora). Kao diferencijalno dijagnostički problem mogu doći u obzir ograničena gnojna
zapaljenja bubrega i ksantogranulomatozni pijelonefritis.

Liječenje se uglavnom sastoji od radikalne nefrektomije. Ona podrazumijeva odstranjenje

bubrega sa tumorom, istostrane nadbubrežne žlijezde, masne kapsule sa okolinom bubrega,
proksimalne trećine uretera i regionalnih limfnih žlijezda. Najprije se krvni sudovi bubrega
podvezuju i presjecaju. Parcijalna nefrektomija podrazumijeva odstranjenje samo tumora.
Primjenjuje se ukoliko su u pitanju mali tumori, polarno lokalizovani ili u slučajevima kada
pacijent ima samo jedan bubreg i kada je tumor lokalizovan povoljno za parcijalnu resekciju.
Pri resekciji tumora ide se do 2cm u zdravo tkivo, a prije ove intervencije neophodno je
uraditi renovazografiju zbog vizualizacije vaskularizacije bubrega i tumora. Kad su u pitanju
inoperabilni tumori, a nekad i prije radikalne nefrektomije kod jako velikih tumora, može se
uraditi renovazografija sa embolizacijom različitim materijalima. Dodatna terapija
podrazumijeva primjenu imunoterapije (interferon i interleukin) uz dodatak citostatika
vincristina. Primjena citostatika nije pokazala značajne rezultate, kao ni radioterapija, na koju
su ovi tumori potpuno rezistentni.

66. Tumori mokraćne bešike

Karcinom mokraćne bešike je najčešći tumor mokraćnih organa. Kod muškaraca je ovaj
tumor četvrti po učestalosti i 3x je češći nego kod žena. Najčešće se javlja u šestoj i sedmoj
deceniji, rijetko prije 40. godine života. Karcinom bešike se češće javlja u urbanim
sredinama, sa razvijenom hemijskom industrijom. Veliki postotak karcinoma je u vezi sad
pušenjem ili sa industrijskim karcinogenima. Više od 95% tumora bešike je epitelnog
porijekla i uglavnom su karcinomi. Najčešći su tranziciocelularni tumori, zatim skvamozni
karcinomi, a najrjeđi su adenokarcinomi. Postoje 4 tipa rasta tumora bešike: papilarni,
infiltrativni, papilarno-infiltrativni, te nepapilarni, nefiltrativni (u nivou mukoze, CIS).
Superficijalni karcinomi su pretežno papilarni, manjeg su stepena anaplazije i infiltracije.
Sporije rastu i pokazuju normalnu ekspresiju tumorskih markera. Invazivni tumori nastaju
probojem bazalne membrane, većeg su stepena anaplazije i infiltracije, sa poremećenom
ekspresijom tumorskih markera.

Osnovni simptomi tumora bešike su hematurija i dizurične tegobe (učestalo i bolno

mokrenje). Nekad se javlja i zamućena mokraća (piurija). Hematurija je uglavnom totalna,
bezbolna je, iznenadna, ničim isprovocirana. Često se javljaju intervali sa bistrenjem
mokraće, pa se može reći da je intermitentna. Hematurija može biti i mikroskopska, a stepen
krvarenja nije u proporciji sa stadijumom i gradusom tumora. Dizurične tegobe su uglavnom
prisutne kod velikih invazivnih tumora ili kod postojanja karcinoma in situ i posljedica su
smanjenja kapaciteta bešike. Piurija se javlja kod infiltrativnih tumora u terminalnoj fazi.
Simptomi odmakle bolesti su sistemski poremećaji u vidu anemije, oštećenja bubrežne
funkcije i infekcije. Zbog metastaziranja u pelvične limfne glandule, koje pritiska velike
krvne sudove donjih ekstremiteta, javlja se limfedem noge.

Tranziciocelularni karcinom je obično multifokalna lezija. Limfne metastaze obično nastaju

ranije i nezavisne so od hematogenih. Najčešće su zahvaćene opturatorne i spoljašnje ilijačne
žlijezde. Hematogene metastaze su najčešće u jetri i plućima, a zatim u kostima.

UZ abdomena sa punom bešikom je početna metoda. Tumor bešike se prikazuje kao

izoehogena ili hiperehogena promjena, koja iz konture zida prominira ka lumenu bešike. UZ
se može konstatovati da je tumor infiltrativan, ali se tačan stepen infiltracije ne može odrediti.
Hidronefroza je posljedica infiltrativnog rasta tumora bešike na trigonumu. Transrektalna
ultrasonografija (TRUS) je metoda kojom se bolje vizualiziraju prostata i bešika. Cistoskopija
je najvažnija metoda. Endoskopskim putem se utvrđuje postojanje tumora, oblik, veličina,
lokalizacija i broj promjena, te izgled okolne sluznice. CIS ima izgled ravnih ili lako
prominentnih eritematoznih plaža, sa oštrom granicom prema okolnoj sluznici. Smanjen
kapacitet bešike ukazuje na difuzni CIS. Cistoskopija sa bimanuelnom palpacijom bešike
izvodi se u anesteziji koja podrazumijeva relaksaciju muskulature prednjeg trbušnog zida.
Cilj je utvrditi postojanje infiltracije, koja se manifestuje rezistencijom koja je elastična kada
su u pitanju tranziciocelularni karcinomi, tj. tvrda kod planocelularnih neoplazmi. Ukoliko je
tumor infiltrativan, tokom bimanuelne palpacije je važno procjeniti da li je pokretan. Tumori
koji nisu pokretni smatraju se inoperabilnim (T4 stadij). Intravenska urografija je naročito
važna za otkrivanje tumora gornjeg urotelijuma. CT sa intravenski datim kontrastom je
najbolja metoda za određivanje T i N stadijuma tumora bešike. MR sa iv datim kontrastom
razlikuje površne tumore od tumora koji infiltriraju zid bešike.

Bolesnici sa površnim karcinomom (T0, T1, CIS) liječe se transuretralnom

elektroresekcijom. Ona se izvodi u regionalnoj anesteziji, a može biti i dijagnostička metoda..
Ovom metodom se dobija adekvatna biopsija tumorskog tkiva i okolne mukoze, a posebno se
uzima uzorak mišićnog tkiva iz baze tumora, na osnovu koga se procjenjuje infiltrativnost
tumora. Elektroresekcijom se površni tumori mogu u potpunosti ukloniti. U slučajevima kada
postoji vjerovatnoća za pojavu recidiva, primjenjuje se dodatna intravezikalna imuno ili
hemioterapija. Topična imunoterapija podrazumijeva davanje BCG vakcine intravezikalno, a
lokalna hemioterapija se sprovodi davanjem doksorubicina ili mitomicina u bešiku. Ukoliko
se na osnovu histopatološke analize materijala utvrdi da je u pitanju infiltrativni tumor,
primjenjuje se radikalno liječenje. Invazivni karcinomi (infiltriraju mišićno ili perivezikalno
masno tkivo T2, T3) liječe se radikalnom cistektomijom. Ona predstavlja prednju
egzenterezu karlice. Podrazumijeva odstranjene bešike sa njenim visceralnim peritoneumom i
perivezikalnim masnim tkivom. Kod muškaraca se u bloku sa bešikom odstranjuju prostata,
sjemene kesice, proksimalni dijelovi duktusa deferensa i oko 20 mm distalnog dijela uretera.
Ukoliko je zahvaćena uretra, u sklopu operacije se izvodi i uretrektomija. Kada se ženama
izvodi ovakav zahvat, zajedno s bešikom se uklanjaju jajnici i jajovodi, uterus, prednji zid
vagine i uretra u cjelini. Radikalna operacija podrazumijeva i limfadenektomiju iz
opturatornih jama i duž ilijačnih sudova. Ova operacija izaziva i gubitak seksualne funkcije.

Poslije cistektomije je neophodno provesti neku od metoda supravezikalne derivacije

(ureterostomija, nefrostomija). Supravezikalne derivacije se mogu podijeliti na inkontinentne
(da pacijent ne bi bio vlažan upotrebljava se kolektorni sistem za skupljanje mokraće) i
kontinentne (podrazumijevaju formiranje rezervoara od crijevnog segmenta, koji treba po
svojoj funkciji da zamijeni mokraćnu bešiku).

Inkontinentne urinarne derivacije – ilealni odvod ili ureteroileokutaneostomija je najčešći vid

derivacije urina. Sastoji se od anastomoze uretera sa izolovanom kratkom vijugom
terminalnog ileuma, čiji se aboralni kraj izvodi na kožu kao stoma. Ureterokutaneostomija
podrazumijeva anastomozu jednog ili oba uretera sa kožom i predstavlja najjednostavniju
vrstu urinarne derivacije. Prednost urostome je što se za odvod ne koristi crijevni segment, pa
su tako izbjegnute komplikacije anastomoze sa crijevima. Primjenjuje se uglavnom kod
pacijenata u lošem opštem stanju

Kontinentne urinarne derivacije – sve se mogu podijeliti u tri skupine: ureterosigmodistomiju

i njene modifikacije, kontinentne rezervoare iz kojih se urin evakuiše intermitentnom
kateterizacijom, te kontinentne ortotopske derivacije (podrazumijevaju pražnjenje crijevnog
rezervoara kroz uretru). Nedostatak ovih metoda je reapsorpcija sastojaka mokraće iz
crijevnog rezervoara. Bolesnici sa oštećenjem bubrežne funkcije nisu kandidati za
kontinentne derivacije.

67. Tumori testisa

Svaku intraskrotalnu masu treba smatrati tumorom dok se ne dokaže suprotno. Tumori testisa
su jedni od češćih tumora u periodu puberteta i adolescencije. Veliki faktor rizika predstavlja
kriptorhizam (zaustavljanje testisa na normalnom putu spuštanja iz abdomena u skrotum), pri
čemu orhidopeksija (spuštanje testisa u skrotum) ne smanjuje rizik od nastanka tumora, ali
olakšava postavljanje dijagnoze. Tumori testisa se dijele na:

● Tumore germinativnog epitela

● Tumore negerminativnog epitela (Leydigovih i Sertolijevih ćelija)

● Mezenhimne tumore
 ● Limfome testisa

● Metastazne tumore

Tumori germinativnog epitela su najčešći tumori testisa. Oni se dijele na seminome i

neseminomske tumore: embrionalne karcinome, teratome, choriokarcinome i mješavinu ovih
tumora. Regionalne limfne žlijezde u koje metastaziraju tumori testisa su retroperitonealne
žlijezde, prije svega zbog sličnog embrionalnog porijekla sa bubrezima, limfne žlijezde u
predjelu bubrežnog hilusa, a zatim paraaortalne, parakavalne, interarotokavalne i ilijačne.
Visceralne metastaze javljaju se u plućima, jetri, mozgu, bubrezima i slezeni.

Tumori testisa se prevashodno manifestuju kao bezbolno uvećanje, tj. tvrdina i osjećaj težine
u skrotumu. Može se javiti i akutni bol u skrotumu, kao posljedica intratestikularnog
krvarenja i infarkta. Mogu se javiti i simptomi vezani za metastaze – najčešće se javljaju bol
u leđima kao posljedica retroperitonealne mase koja komprimira korijene nerava, zatim kašalj
i dispneja kao posljedice plućnih metastaza, otoci donjih ekstremiteta usljed opstrukcije vene
kave. Palpacija skrotuma otkriva postojanje manjeg ili većeg, bezbolnog, tvrdog tumefakta u
testisu, dok se epididimis najčešće sasvim lako odvaja od testisa. Razvoj hidrocele može
nekada otežati detekciju tumora. Ginekomastija je kod tumora germinativnih ćelija rijetka, ali
je kod tumora Sertolijevih i Leydigovih ćelija češća.

Alfa fetoprotein može biti povišen kod niza tumora germinativnih ćelija, ali nikada kod
seminoma. I nivo humanog horionskog gonadotropina može biti povišen kod neseminomskih
tumora germinativnih ćelija, ali i kod oko 7% seminoma. Nivo LDH može biti povišen i kod
seminomskih i neseminomskih tumora germinativnih ćelija.

Važan je UZ pregled skrotuma, ali i abdomena i male karlice. On može ukazati na postojanje
nehomogene promjene unutar tkiva testisa i da li je tumefakt u potpunosti intratestikularan ili
ne. U slučaju prateće hidrocele omogućava korektnu eksploraciju testisa. CT je bolji za
otkrivanje metastaza. Za otkrivanje plućnih metastaza neophodan je RTG thoraxa.
Diferencijalna dijagnoza: epididimitis/orhiepididimitis, hidrocela, spermatocela,
granulomatozni orhitis.

Osnovni terapijski pristup je radikalna orhiektomija (ingvinalni pristup sa ranim

podvezivanjem funikulusa, skrotalni pristup se izbjegava). Seminomi su jako radiosenzitivni,
ali se u slučaju velike retroperitonealne tumorske mase primjenjuje i hemoterapija.
Neseminomski germinativni tumori se liječe polihemoterapijom, baziranom na primjeni
cisplatine. U slučaju nepotpunog odgovora na hemoterapiju, primjenjuje se i
retroperitonealna limfadenektomija.

68. Benigna hiperplazija prostate

Prostata se nalazi iza simfize, ispod mokraćne bešike i ispred rektuma i okružuje proksimalni
dio uretre. Uz prostatu, sa zadnje strane se nalaze sjemene kesice i ampule duktusa deferensa.
Ejakulatorni kanali prolaze koso s obje strane kroz prostatu. Oblikom i veličinom prostata
podsjeća na kesten. A. vesicalis inferior i a. rectalis media, grane unutrašnje ilijačne arterije,
daju rr. prostatici za prostatu. Venska krv ide u plexus venosus prostaticus. Limfa ide nodi
limfatici iliaci interni i nodi limfatici sacrales. Razlikuju se 4 zone prostate: periferna,
prelazna, centralna i anteriorna. Prelaznu zonu čine periuretralne žlijezde, čijim bujanjem
dolazi do BHP. Karcinom prostate najčešće nastaje u perifernoj zoni. Ova dio prostate čini
tzv. hiruršku kapsulu prostate, koja se ne otklanja pri intervencija zbog BHP, tako da se
karcinom može razviti i nakon operacije BHP. Primarna funkcija prostate je sekretorna, ona
proizvodi alkalnu tečnost koja čini do 70% sperme koja neutrališe kiselu vaginalnu sekreciju,
obezbjeđujući i nutritivne supstance za ishranu spermatozoida. Prostata, zajedno sa vratom
mokraćne bešike, predstavlja i tzv. unutrašnji sfinkter uretre.

BHP je proliferacija celularnih elemenata prostate, žljezdanog ili i fibromuskularnog tkiva

prostate, uz oštećenje procesa apoptoze. Incidenca raste sa starošću. Smatra se da je
testosteron ima ulogu u razvoju BHP. Poznato je da postoje rasne i genetske predispozicije i
da način života i ishrana imaju određen uticaj. Histološki znaci hiperplazije nalaze se već kod
muškaraca u 4. deceniji.

Za opstrukciju u protoku urina su odgovorne 2 komponente: uvećanje prostate (mehanička

komponenta) i povećan tonus unutar prostate (dinamička). Tok bolesti se razvija kroz 4
stadija:

● I – hipertrofija detruzora kao posljedica povećanog napora pri evakuaciji urina kroz
opstruiranu prostatičnu uretru
● II – hronična retencija, detruzor, uprkos povećanoj snazi kontrakcije nije u stanju da
isprazni sav urin i dolazi do pojave rezidualnog urina
● III – distenzija i istanjenje detruzora, te smanjenje kontraktilne snage sa povećanjem
količine rezidualnog urina
● IV – dilatacija gornjih urinarnih puteva

Simptomatologija BHP je simptomatologija subvezikalne opstrukcije (BOO) i sastoji se od

iritativnih i opstruktivnih tegoba koji se zajednički nazivaju simptomi donjeg urinarnog
trakta. Iritativne smetnje su povećana učestalost mokrenja, dnevnog, a posebno noćnog i
imperativni nagoni za mokrenjem. Opstruktivne smetnje se manifestuju oslabljenim mlazom,
naprezanjem pri mokrenju, čekanjem na mlaz i nemogućnošću da se bešika kompletno
isprazni.

Oslabljen protok urina se mjeri pomoću aparata – uroflumetra. Subvezikalnu opstrukciju

prepoznajemo ako je maksimalni protok manji od 15 ml/s, pri volumenu urina koji nije manji
od 150ml. Drugi znak subvezikalne opstrukcije je povećana količina rezidualnog urina (RU),
koja podrazumijeva zaostali urin u bešici poslije mokrenja. RU se najčešće mjeri UZ
pregledom, a drugi način je kateterizacija. Ukoliko je količina RU preko 300ml, neophodno
je plasirati kateter. Volumen prostate se mjeri UZ pregledom (bitan za odluku o vrsti
intervencije). Rektalni tuše je važan u diferencijalnoj dijagnostici. Palpira se samo zadnji dio
prostate, koji čini periferna zona u kojoj se najčešće razvija karcinom, na koji posumnjamo
kada se palpira zona induracije unutar prostate. Bolne senzacije ili razmekštanje u predjelu
prostate ukazuju na zapaljenski proces. Gornja granica normalne PSA je 4ng/ml. Vrijednosti
preko 10 obavezuju biopsiju prostate u cilju isključivanja karcinoma. Vrijednosti između 4-
10 su poznate kao siva zona, pa odluka o biopsiji zavisi od starosti, nalaza pri rektalnom
pregledu i od anamneze. Može se raditi IVU, uretrocistografija i cistometrija.

Komplikacije:

● Kompletna retencija urina – postoji nemogućnost spontanog mokrenja, uz veoma

izražen nagon za mokrenjem. Pri pregledu se uočava puna mokraćna bešika, koja
odiže nivo donjeg dijela trbuha (globus vesicalis), gdje se konstatuje perkutana
tmulost.
● Infekcija – najčešće uzrokovana gram negativnim bakterijama.

● Kalkuloza mokraćne bešike

● Divertikulumi mokraćne bešike

● Hematurija

● Renalna insuficijencija – tipičan simptom je umokravanje u toku noći, stanje koje se

naziva ishiuria paradoxa ili inkontinencija usljed prelivanja. Velika količina urina
nastaje kao posljedica produkcije izostenuričnog urina.

Bitna je diferencijalna dijagnoza između BHP i karcinoma (rektalni pregled i PSA). Kod
pacijenata sa simptomima donjeg urinarnog trakta i hematurijom treba isključiti patološke
promjene u mokraćnoj bešici. Stenoza uretre može dati simptome slične BHP, ali anamneza
često ukazuje na raniju povredu uretre.

Terapija je neophodna samo kod pacijenata koji imaju simptome i znake subvezikalne
opstrukcije. Uvećanje prostate, konstatovano UZ pregledom ili digitorektalnim pregledom
koje ne daje smetnje, nije potrebno liječiti. Liječenje zavisi od stadijuma bolesti i prisustva
komplikacija. Kliničko praćenje podrazumijeva šestomjesečne ili godišnje preglede, koji
podrazumijevaju da se urade anamneza, RT, UZ, nalaz urina i urofloumetrija. Ukoliko se
konstatuje početna faza bolesti, sa blagim urinarnim simptomima i bez evidentne
subvezikalne opstrukcije, pacijentu možemo predložiti kliničko praćenje ili preparate iz grupe
fitoterapeutika. Ovi preparati imaju antiedematozan efekat. Umjereni simptomi ili prisustvo
znakova subvezikalne opstrukcije (prisustvo RU i/ili oslabljen protok urina) zahtijevaju
medikamentno liječenje. Najčešće se koriste alfa adrenergični blokatori (doxasocine i
terazosine), koji izazivaju smanjenje tonusa. Obzirom da se ovi receptori nalaze u krvnim
sudovima, moguća nuspojava je ortostatska hipotenzija. Kontraindikacije za primjenu su
hipotenzija i koronarna bolest. Finasterid inhibira 5-alfa reduktazu, enzim koji pretvara
testosteron u dihidrotestoteron. Na ovaj način se smanjuje volumen prostate. Kod pacijenata
sa umjerenim opstruktivnim smetnjama, koji ne mogu da koriste medikamente, mogu se
primjeniti minimalno invazivne metode (transuretralna mikrotalasna termoterapija TUMT ili
TUNA – transurethral needle ablation). Apsolutne indikacije za hirurško liječenje su:
dilatacija gornjih urinarnih puteva, komplikovana BHP (kalkuloza, divertikulumi), recidivne
urinarne infekcije, recidivna hematurija, recidivna retencija urina, velika količina RU.
Hirurško liječenje može biti endoskopsko (transuretralna resekcija prostate TUR) ili otvoreno
(transvezikalna prostatektomija). Endoskopsko liječenje se provodi kada je prostat volumena
do 60ml. Kod akutne retencije urina liječenje se postiže plasiranjem urinarnog katetera u
trajanju od nekoliko dana. Drenažni kateter se može postaviti i suprapubično, u lokalnoj
anesteziji, na oko 2 poprečna prsta iznad simfize uz UZ kontrolu. Kada se prvi put plasira
kateter neophodni su antibiotici.

69. Karcinom prostate

Karcinom prostate je posljedica abnormalne multiplikacije ćelija, porijekla žljezdanog epitela

(adenokarcinom). Najčešći je karcinom muškaraca starijih od 50 godina. Najčešće vodi
porijeklo iz periferne zone. Etiologija nije poznata. Nikad nije posljedica maligne
degeneracije benigne hiperplazije prostate. Rasna primatnost ima značajnu ulogu (najčešće
obolijevaju afroamerikanci). Karcinom se ne javlja kod evnuha, što ukazuje na hormonsku
zavisnost. Faktori rizika su način života, posebno ishrana bogata životinjskim mastima i
gojaznost. Postoji genetske predispozicija.

Simptomi su nespecifični. Simptomi subvezikalne opstrukcije, koju može da izazove i BHP,

dovode pacijenta ljekaru. Pacijenti mogu biti bez ikakvih tegoba, ali povišenih vrijednosti
PSA, izražene anemije i bolova u kostima, kao posljedica multiplih koštanih metastaza.

Osnovni dijagnostički pregledi su digitorektalni pregled, UZ abdomena, bešike i prostate, te

određivanje vrijednosti PSA. Ako se prilikom rektalnog pregleda naiđe na tvrdu, nejasno
ograničenu prostatu, sa velikom vjerovatnoćom možemo posumnjati na karcinom prostate.
PSA predstavlja proteazu koju izlučuju ćelije žljezdanog epitela prostate. Granična vrijednost
normale je 4mg/ml. Biopsija prostate je jedina metoda kojom se sa sigurnošću postavlja
dijagnoza. Izvodi se transrektalno, uz korištenje UZ vizualizacije, dok se transperinealne
biopsije rijetko koriste. Broj isječaka koji se uzima kreće se od 6-12. Gradus tumora se kreće
od 1 do 3. Gleason gradus (1-5) i Gleason skor (2-10) su takođe patoanatomski parametri,
gdje viši gradus i skor ukazuju na veći maligni potencijal. Nalaz na ilijačnim i opturatornim
žlijezdama se određuje pomoću UZ abdomena, CT ili NMR. Vizualizacija koštanih metastaza
se ostvaruje scintigrafijom koštanog skeleta.

Moguće terapijske opcije su radikalna hirurška intervencija, zračna terapija i razni oblici
hormonske terapije. Lokalizovan karcinom je potencijalno izlječiv. Ukoliko je pacijent
dobrog opšteg stanja, starosti do 70 godina, radi se radikalna prostatektomija. Ovom
intervencijom se otklanja prostata u cjelini, zajedno sa vezikulama i prostatičnom uretrom.
Najčešće se istovremeno učini i regionalna limfadenektomija. Česta je seksualna disfunkcija
zbog povrede erektilnih nerava uz prostatu, dok je inkontinencija rijetka. Kod starijih
pacijenata sa lokalizovanom bolešću sprovodi se radikalna radioterapija, a nuspojave su
impotencija, inkontinencija i digestivne tegobe. Ukoliko su u trenutku dijagnostikovanja
bolesti prisutne regionalne ili udaljene metastaze, bolest nije izlječiva. Tad se koristi
hormonska senzitivnost karcinoma prostate. Uklanjanje testosterona hirurškom ili
medikamentnom kastracijom (primjena LHRH analoga) je jedan oblik hormonske terapije.
Drugi način je primjena antiandrogena. Neizbježan je razvoj hormonske rezistencije, a tad se
mogu koristiti citostatici čiji je efekt kratkotrajan, pa se koristi suportivna i antidolorozna
terapija.

70. Akutni skrotum

Akutni skrotum predstavlja klinički sindrom koji se manifestuje akutnim bolnim otokom
skrotutma, koji najčešće prate i opšti simptomi. Ovaj pojam je uveden kao analogija pojmu
akutnog abdomena, za označavanje stanja u skrotumu koja zahtijevaju neposrednu hiruršku
intervenciju. Do akutnog skrotuma mogu dovesti ishemija (torzija testisa), trauma (ruptura
testisa), infekcije (akutni epididimitis), upalna stanja (masna nekroza), kila (inkancerirana
ingvinalna hernija), te akutna ili hronična stanja (hidrokela, tumori testisa i sl.). Kliničkom
slikom dominira jaka bol, crvenilo i otok skrotuma, a mogu biti izraženi simptomi poput
mučnine, povraćanja, lošeg općeg stanja, odbijanja hrane, bolova u trbuhu, proljeva,
glavobolje i sl.

3 najčešća uzroka su: torzija testisa, torzija ciste hidatide – Morgagni, te akutni
orhiepididimitis. Torzija testisa i akutni epididimitis su obrađeni u posebnim pitanjima, pa
ćemo ovdje još govoriti o torziji hidatide Morgagni.

Hidatida Morgagni je mala cista koje je smještena na gornjem polu testisa, a ostatak je
paramezonefričnog Mullerovog voda. Torzija hidatide se javlja najčešće u pretpubertetskom
peritodu. U odnosu na kliničku sliku torzije testisa, ovdje dominira lokalni nalaz u gornjem
dijelu testisa. Može se palpirati i vidjeti tzv. plava tačka. Uz to se javljaju edem i bol
skrotuma, ali su simptomi nešto blaži u odnosu na torziju testisa. Gotovo četvrtina pacijenata
u anamnezi iskazuju traumu u području zahvaćenog testisa. U dijagnostici se koristi kolor
doppler. Neophodna je hitna hirurška eksploracija. Vrši se ekstirpacija Morgagnijeve
hidatide.

71. Epididimitis

Zapaljenje epididimisa je najčešće posljedica ulaska mikroorganizma iz uretre preko duktus

deferensa. Odatle mikroorganizmi mogu preći na testis, izazivajući orhiepididimitis. Nekada
uzroci ovih zapaljenja mogu biti i hirurške intervencije na prostati, plasiranje uretralnog
katetera ili intervencije kroz uretru. Hematogeno širenje infekcije je rijetko. Najčešći
izazivači infekcija su gram negativni mikroorganizmi, naročito kod muškaraca iznad 40.
godine, dok je kod mlađih najčešći uzročnik Chlamydia trachomatis. Kod mlađih muškaraca
se prije svega radi o seksualno prenosivoj bolesti, dok su kod starijih ove infekcije posljedica
bakteriurije i prostatitisa.

Bol koji je prisutan je dosta jak i često iradira duž ingvinalnog kanala prema lumbalnoj loži.
Može se javiti i povišena tjelesna temperatura. Od ostalih simptoma mogu biti prisutni nagon
za učestalim mokrenjem, osjećaj pečenja pri mokrenju, uretralna sekrecija (ovi simptomi
najčešće prethode zapaljenju epiditimisa i testisa). Skrotum je uvećan, a koža hiperemična.
Palpatorno, epididimis je uvećan, tvrd i jako bolno osjetljiv. Ukoliko sam testis nije
zahvaćen, epididimis se najčešće može lako palpatorno izdiderenciradi od njega. U slučaju
orhiepididimitisa, testis i epididimis su u bloku. Funikulus spermatikus je zadebljan. Nekad
se razvija reaktivna hidrocela. U krvnoj slici prisutna je leukocitoza. Bris uretre ili
urinokultura mogu identifikovati uzročnika infekcije.

Terapija podrazumijeva ordiniranje antibiotika, najčešće 2-3 sedmice, mirovanje sa

elevacijom skrotuma radi olakšanja bola, te primjenu analgetika. Upale se mogu
komplikovati razvojem apscesa, što zahtijeva hiruršku drenažu. Nekada se može razviti
hronično zapaljenje epididimisa. Po završetku liječenja treba uraditi bakteriološki bris uretre,
bris na hlamidiju, mikoplazmu, ureaplazmu, te spermokulturu. Često je potrebno liječenje
seksualnog partnera. Važno je korištenje kondoma.

Tuberkulozni orhiepididimitis

Granulomatozni orhiepididimitis ima sve karakteristike tuberkuloznog oboljenja ostalih

organa. Mikobakterijum tuberkuloze hematogenim putem dolazi do urogenitalnog trakta.
Najčešće primarno mjesto tuberkulozne infekcije urotrakta su bubreg i prostata. Infekcija sa
prostate prelazi na epididimis, a sa njega na testis. Proces širenja bolesti je spor, tako da je bol
rijetko prisutan. Ukoliko se razvije, infekcija može uzrokovati apsces, koji se može probiti
kroz kožu skrotuma.

U početku krajnje oskudni, u kasnim stadijumima dominiraju simptomi vezikalne iritacije.

Malaksalost, hronični umor, subfebrilne temperature i noćna znojenja najčešći su početni
simptomi. Funikulus je uvećan, tvrd, često izmjenjen u vidu brojanica. Epididimis je takođe
tvrd i uvećan i često se lako palpatorno može odvojiti od testisa.

Uvećanje najčešće nije bolno. Prisustvo hronične fistule je gotovo patognomonično. Analiza
urina može ukazati na eventualno postojanje tuberkulozne infekcije (sterilna, perzistirajuća
piurija). Zasijavanje urina na podlogu po Lowensteinu potvrđuje dijagnozu. Tuberkulozni
bacili mogu biti nađeni i u prostatičnom eksprimatu. Liječenje je medikamentozno, a ukoliko
se formira apsces ili dođe do njegove rupture, indikovana je epididimektomija.

72. Torzija testisa

Ovo je akutno oboljenje koje se najčešće sreće kod dejce, u periodu puberteta i adolescencije.
Najčešće je posljedica višeg pripoja voluminoznije tunike vaginalis na funikulus spermatikus,
što omogućava rotaciju testisa unutar tunike. Smatra se da je inicirajući faktor kontrakcija
muskulus cremastera. Zbog kompromitacije cirkulacije, ukoliko se ne učini detorkvacija u
periodu od 5-6 sati, dolazi do ishemijske nekroze. Kod oko polovine bolesnika do torzije
dolazi tokom spavanja.

Torziju testisa sugeriše izuzetno naglo nastanak jakog bola, na koji se nadovezuju pojava
otoka testisa i epididimisa, hiperemija kože i bol u donjim partijama trbuhama, praćen dosta
često mukom i povraćanjem.
Inspekcijom se uočavaju skrotalni otok i testis koji je, zbog skraćenja funikulusa, povučen
naviše, prema ingvinalnom kanalu. Neposredno nakon nastanka torzije epididimis se može
palpirati na neuobičajenom mjestu, ali i nakon nekoliko sati dolazi do razvoja otoka koji
onemogućava diferencijaciju epididimisa od testisa. Prilikom elevacije testisa bol se
pojačava, što je bitno za razlikovanje od orhiepididimitisa, gdje elevacija skrotuma dovodi do
smanjenja bola. Dopler UZ može otkriti odsustvo arterijske cirkulacije u funikulusu.
Scintigrafija otkriva avaskularni testis, za razliku od tumora, gdje se vizualizuje pojačana
vaskularizacija.

Diferencijalno dijagnostički treba misliti na epididimitis, odnosno orhiepididimitis.

Zapaljenja su dosta rijetka prije puberteta, a najčešće su praćena piurijom. Anamnestički se
može dobiti podatak o uretralnoj sekreciji, osjećaju peckanja pri mokrenju, koji prethode
pojavi otoka.

Terapija može uključivati pokušaj manuelne detrokvacije, ali se savjetuje hitna hirurška
intervencija koja podrazumijeva, pored detorkvacije testisa, i njegovu fiksaciju. Obavezno se
vrši fiksacija i kontralateralnog testisa imajući u vidu da i na kontralateralnoj strani najčešće
postoji abnormalnost u pripoju ovojnica. U slučaju da se zakasni sa pravovremenom
detorkvacijom, neophodna je orhiektomija.

73. Varicocela, hidrocela

Varicocela

Dilatacija vena plexus pampiniformisa je češća na lijevoj strani (gdje se v. spermatika uliva
pod pravim uglom u v. renalis, dok se desno v. spermatika uliva koso u v. cavu).
Inkompetentnost valvula dovodi do loše venske drenaže, a zatim i do dilatacije vena ovog
pleksusa. Javlja se u periodu puberteta i adolescencije, a ako se iznenada javi kod starijih,
znak je kompresije u predjelu v. renalis.

Kod bolesnika sa izraženom dilatacijom se već inspekcijom kože može uočiti prisustvo
proširenih vena. Palpacijom, kada osoba stoji, iza i iznad testisa, pod prstima se može osjetiti
vensko klupko, a stepen dilatacije se povećava Valsalva manevrom. U ležećem položaju se
venska dilatacija smanjuje. UZ pregled, pogotovo Dopler, potvrđuje dijagnozu.

Varikocela često ne daje nikakvu simptomatologiju. Ako je prisutna, pacijent se žali na tup
bol u skrotumu, pogotovo pri fizičkoj aktivnosti. Kod nekih muškaraca se, kao posljedica
varikocele, može javiti testikularna atrofija. U tim slučajevima se dijagnoza postavlja često
tokom ispitivanja bračnog steriliteta, jer su kompromitovani broj i pokretljivost
spermatozoida. tada se savjetuje ligiranje v. spermatike, odnosno sklerozacija vena.

Hidrocela

Kolekcija bistre, serozne tečnosti između parijetalnog i viscelarnog lista tunike vaginalis
testisa najčešće je nepoznatog uzroka. Uglavnom se javlja kod muškaraca nakon 4. decenije.
Nekada se javlja naglo, nakon povrede, radioterapije, orhiepididimitisa, a može pratiti i
komplikovati dijagnostiku tumora testisa. Količina tečnosti se s vremenom može uvećati, a
samim tim i veličina hidrocele. Kod odojčadi (komunicirajuće sa peritonealnom šupljinom)
se hidrocele često spontano zatvaraju do prve godine života.

Hidrocela se manifestuje kao bezbolni tumefakt, osim ukoliko ne prati akutno zapaljenje.
Pacijentu najčešće smetaju njena veličina i težina. Tumefakt se jasno prosvjetljava (za razliku
od tumefakta uzrokovanog tumorom testisa), a u postavljanju dijagnoze od koristi je i
ehosonografija, koja može otkriti i eventualno promjenu na testisu. U slučaju manjih
hidrocela, koje ne uzrokuju subjektivne tegobe, terapija nije potrebna. Kod većih hidrocela,
koje kompromituju kvalitet života, terapija je hirurška. Punkcija se ne savjetuje zbog rizika
od infekcije.

74. Cistitis, pijelonefritis, apsces bubrega

Cistitis je zapaljenje mokraćne bešike. Akutni nekomplikovani cistitis je najčešća forma

urinarne infekcije. Karakterističan je skoro isključivo za žene u seksualno aktivnom periodu i
za žene poslije menopauze. Najčešći uzročnici su E. coli i Stafilokokus saprofitikus. Bakterije
prodiru u bešiku iz vanjske sredine kroz uretru. Seksualni akt pomaže potiskivanje bakterija
iz uretre u bešiku.

Simptomi se razvijaju u toku nekoliko sati ili u toku dana. Tegobe započinju češćim
mokrenjem, bolom u bešici pri kraju i neposredno nakon mokrenja, bolesnica mokri svaki sat
po nekoliko kapi urina, ima utisak da nije ispraznila bešiku, javljaju se lažni pozivi na
mokrenje praćeni jakim bolom i osjećajem pritiska u predjelu bešike. Može se javiti i
terminalna ili totalna hematurija. Ako se ne počne blagovremena terapija, može doći do
pojave jeze, groznice i povišene temperature, što govori da se infekcija proširila ascendentno
i da se razvija akutni pijelonefritis.

Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva navedenih tegoba. U sedimentu urina nalazi se

povećan broj leukocita, eritrocita i bakterija. Urinokultura u načelu nije potrebna. Liječenje
počinje odmah, empirijskom primjenom per os antibiotika. Primjenjuju se trimetoprim-
sulfametoksazol, ciprofloksacin ili amoksicilin sa klavulonskom kiselinom. Terapija treba da
traje 3 dana, uz unos dosta tečnosti i utopljavanje.

Rekurentni cistitis čest je kod žena. Kod mlađih žena može biti posljedica primjene
dijafragme i spermicidnih sredstava, te kongenitalne predispozicije. Poslije menopauze veliki
broj žena pati od rekurentnog cistitisa, zbog promjene vaginalne flore usljed deficita
estrogena i kolonizacije vagine uropatogenim bakterijama. Najčešće se radi o ponovnom
prodoru bakterija, a ne o loše liječenom prethodnom akutnom cistitisu. Kod ovih pacijentica
je bitno, nakon liječenja akutne faze bolesti, sprovesti urološko ispitivanje (UZ i radiološko).
Ako je nalaz na urinarnom traktu normalan, pacijentica se ubuduće tretira kao osoba sa
nekomplikovanom urinarnom infekcijom.

Komplikovani cistitis predstavlja simptomatsku infekciju mokraćne bešike kod osoba kod
kojih postoji neki od faktora koji infekciju čini komplikovanom. U ovom slučaju je potrebna
duža primjena antibiotika (7-10 dana). I po prestanku simptma često ostaje perzistentna
bakteriurija. Po smirivanju akutnih tegoba treba razmotriti uklanjanje uzroka.
Akutni pijelonefritis predstavlja akutnu bakterijsku infekciju pijelona i bubrežnog
parenhima. Može se javiti kod žena sa potpuno normalnim urinarnim traktom (akutni
nekomplikovani pijelonefritis) ili kao akutni komplikovani pijelonefritis kod osoba sa
prisutnim strukturalnim promjenama urinarnog trakta.

Klinička slika se razvija brzo i karakteriše se visokom temperaturom, jezom, groznicom,

lumbalnim bolom i digestivnim simptomima (mučnina, povraćanje). Cistitične tegobe su
prisutne kod 1/3 bolesnika. Prisutna je bolna osjetljivost lumbalne lože zahvaćenog bubrega.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkih nalaza. U sedimentu urina se nalazi

povećan broj bakterija i leukocita. Prisustvo leukocitnih cilindara u urinu se smatra
patognomoničnim za pijelonefritis. Broj leukocita u perifernoj krvi je povećan i do 20 000.
UZ je važan za detekciju promjena na urotraktu ili apsces bubrega.

Prije započinjanja inicijalne empirijske terapije, obavezno treba uzeti urin za urinokulturu.
Teži oblici akutnog nekomplikovanog pijelonefritisa inicijalno se liječe parenteralnom
empirijskom primjenom antibiotika (aminoglikozidi, hinoloni, cefalosporini III generacije) i
najčešće u hospitalnim uslovima zbog rizika od urosepse. Parenteralna terapija se primjenjuje
do prestanka febrilnosti (obično 2-3 dana), a liječenje se zatim nastavlja peroralnim
antimikrobnim lijekovima prema dobijenim mikrobiološkim nalazima. Važna je parenteralna
nadoknada tečnosti i antipiretici po potrebi. Lakše forme akutnog nekomplikovanog
pijelonefritisa mogu se od početka liječiti ambulantno. Lijekovi izbora u peroralnoj terapiji su
hinoloni (ciprofloksacin), cefalosporini III generacije (cefiksim) i polusintetski penicilini
(amoksicilin sa klavulonskom kiselinom). Trajanje terapije je 2 sedmice. Kod komplikovanog
pijelonefritisa je po smirivanju zapaljenja potrebno korigovati patološke promjene na
urotraktu.

Hronični pijelonefritis je često obostran proces. Ponavljanje infekcije dovode do ožiljavanja

bubrežnog parenhima, atrofije bubrega i deformacija kaliksnog sistema. Najčešće se sreće sa
vezikoureteralnim refluksom i opstruktivnom nefropatijom. Može da vodi u terminalnu
bubrežnu insuficijenciju.

Febrilnost, simptomatska UTI i lumbalni bol su uglavnom blago izraženi ili odsutni. Češće
dominiraju opšti simptomi i simptomi bubrežne insuficijencije (malaksalost, bljedilo,
anemija, gubitak apetita), ako i arterijska hipertenzija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka o recidivima urinarne infekcije i radiološkim

ispitivanjem. Intravenska urografija često pokazuje smanjene bubrege nepravilnih kontura i
deformisane bubrežne šupljine. Nalaz urina i urinokulture može biti uredan ili pokazivati
leukocituriju i bakteriuriju. Funkcionalna ispitivanja pokazuju oštećenje bubrežne funkcije.

Liječenje je kompleksno (tretman hipertenzije, uremije, povremenih epizoda IUT), a

eventualno prisustvo opstrukcije ili refluksa mora se hirurški riješiti.

Apsces bubrega predstavlja lokalizovanu gnojnu kolekciju koja se može formirati u korteksu
ili meduli buburega. Medularni apsces se uglavnom razvija na bazi već prisutne urinarne
infekcije i izazvan je gram negativnim bakterijama, dok je kortikalni apsces češće metastazna
infekcija iz nekog udaljenog inflamatornog ognjišta, a uzročnici su uglavnom gram pozitivne
bakterije.

Klinička slika se ispoljava znacima akutne infekcije (temperatura, jeza, groznica) i bolom u
predjelu oboljelog bubrega. Simptomi infekcije donjeg urinarnog trakta ne moraju biti
prisutni.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog pregleda (osjetljivost lumbalne

lože) i UZ pregleda. Nalaz u urinu najčešće pokazuje znake urinarne infekcije (leukociturija,
eritrociturija, bakteriurija) ali može biti i uredan (kod kortikalnog apscesa). Liječenje se
obavlja hospitalno, visokim dozama antibiotika. Ako je apsces veći i dostupan, poželjno je
uraditi perkutanu punkciju i drenažu. Operativna drenaža se danas rijetko primjenjuje, ali je
nekada neophodna nefrektomija

Perinefritični apsces je akutno zapaljenje tkiva oko bubrega. Najčešće je posljedica prodora
bakterija iz infekcijskog žarišta u bubregu i tada je uglavnom izazvan gram negativnim
bakterijama. Zapaljenski proces se odvija u rastresitom masnom i vezivnom tkivu oko
bubrega, formira se gnojna kolekcija koja može probiti fascijalnu kapsulu bubrega i proširiti
se u pararenalni prostor, pa i fistulizirati.

Klinička slika se manifestuje febrilnošću, bolnom osjetljivošću i crvenilom kože u lumbalnoj

loži. Nekad klinička slika ima karakteristike hronične lokalne infekcije sa lakim lumbalnim
bolovima, subfebrilnim temperaturama i formiranjem gnojne lumbalne fistule.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda (otok i crvenilo u lumbalnoj

loži, fistulozni otvor), UZ, RTG i laboratorije. Liječenje se provodi u bolnici, antibioticima i
drenažom gnojne kolekcije, a po saniranju akutne faze bolesti uklanja se uzrok.

75. Urosepsa

Predstavlja septičko stanje nastalo prodorom bakterija i bakterijskih toksina iz urinarnog

trakta u krvotok. Radi se o sepsi i endotoksičnom šoku, nastalom iz infekcije urinarnog
trakta. Uzročnici su najčešće gram negativne bakterije. Naročito je opasna sepsa izazvana
sojevima Pseudomonasa. Predisponirajući faktori za nastanak urosepse su:

● Medicinske manipulacije na urotraktu

● Neadekvatna drenaža urina

● Oštećeni odbrambeni mehanizmi

Inicijalni faktor u razvoju gram negativne sepse je prodor lipopolisaharida (endotoksina G-

bakterija) u sistemsku cirkulaciju i aktivacija IL-1, TNF-alfa i drugih sistemskih medijatora
zapaljenja. Time dolazi do komplekse interakcije između fibrinolitičkog, koagulacionog,
kininskog i sistema komplementa, što se manifestuje pireksijom, leukocitozom,
poremećajima mikrocirkulacije i hemostaze, a zatim i poremećajima funkcije različitih
organskih sistema.
Klinička slika se obično inicijalno manifestuje temperaturom >38 stepeni sa jezom i
groznicom ili hipotermijom ispod 36 stepeni, leukocitozom >12 000, tahikardijom i
tahipnejom, te poremećajima svijesti. Kod starijih iscrpljenih pacijenata inicijalno jedini znak
sepse može biti samo poremećaj svijesti (konfuznost, somnolencija, uznemirenost).

Liječenje spodrazumijeva uzimanje uzoraka za mikrobiološke analize i hitno započinjanje

energične parenteralne antibiotske terapije. Mora se obezbjediti dobra drenaža urina (kateter,
sondaža buburega ako postoji ureterohidronefroza). Neophodni su dobra oksigenacija,
nadoknada cirkulišućeg volumena tečnosti i liječenje poremećaja funkcije drugih organskih
sistema.

76. Povrede bubrega

Povrede bubrega su najčešće povrede urinarnog sistema. Bubreg je dobro zaštićen

lumbalnom muskulaturom, pršljenskim tijelima, rebrima i visceralnim organima naprijed.
Tupa trauma, direktno u abdomen, slabinu ili leđa, najčešći je mehanizam povrijeđivanja.

Zatvorene povrede nastaju prilikom pada, gaženja, zatrpavanja ili udarom u slabinski
predio. Dejstvo sile je direktno ili indirektno. Bubreg prska usljed kompresivnog dejstva,
usljed pritiska 12. rebra ili ako se otrgne vaskularna peteljka. Prema stepenu oštećenja,
razlikujemo:

● Djelomičnu rupturu (kapsula neoštećena – subkapsularne rupture)

● Totalnu rupturu (od pijelona do kapsule)

● Razmrskavanje – konkvasaciju bubrega (bubreg smrskan u parčad)

● Prekid bubrežne peteljke

● Prskanje bubrežne karlice

● Prekid uretera

Posljedica povrede je izljev krvi u pijelon i perirenalnu ložu, što daje perirenalni hematom.
On može da supurira i daje komplikacije. Povrede bubrega zarastaju sa ožiljkom i nekad
ostaju trajna oštećenja, koja mogu ići do potpunog gubitka funkcije ili se javljaju
komplikacije, kao što su kalkuloza i hidronefroza.

Javlja se hematurija koja može biti vrlo jaka, a izostaje samo izuzetno (prekid uretera ili
peteljke). Bol je nekad slabiji i tup, nekad vrlo jak, kao kolika. Perirenalni hematom se
palpira kao čvrsta, osjetljiva rezistencija u lumbalnom regionu. Može vršiti pritisak na okolni
nervni splet. Razvija se slika hemoragičnog šoka. Ako i pored transfuzione terapije pacijent
ponovo pada u stanje šoka, onda je ili krvarenje sve jače ili je u pitanju kombinovana
povreda.
Bolesnika treba opservirati (krvni pritisak, puls, stepen hematurije, hematokrit). Procjena
stanja počinje nativnim snimkom bubrega i karline, te urografijom koja ukazuje na postojanje
bubrega na suprotnoj strani, a na povrijeđenoj strani izljevom kontrasta u okolinu i
potiskivanjem bubrega, što ukazuje na izljev krvi u perirenijumu. Nativni snimak (nejasne
konture bubrega i zbrisana ivica m. psoasa) može ukazati na povredu. Bubreg koji se ne
prikazuje iziskuje arteriografiju ili CT. Retrogranda ureteropijelografija je ovdje
kontraindikovana zbog opasnosti od unošenja infekcije.

Rani tretman obuhvata brzu terapiju šoka i hemoragije, kompletnu reanimaciju i praćenje
udruženih povreda. Kod izolovanih povreda bubrega treba težiti konzervativnom liječenju
(transfuzija, antišok terapija, antibiotici) i intervenisati u teškim slučajevima zbog iskrvarenja
ili u sljedećim danima zbog komplikacija. Ako srednje teška povreda ide ka pogoršanju, ne
smije se oklijevati sa operativnom terapijom. Pri radu sa bubregom moguće ga je konzervirati
ako su povrede manjeg stepena (sutura ili parcijalna nefrektomija). Indikacije za nefrektomiju
su ruptura bubrežne peteljke, konkvasacija bubrega, višestruka povreda, ruptura patološki
promijenjenog bubrega, teža ruptura bubrega sa otrgnutim ureterom, teško sekundarno
krvarenje uz postojanje infekcije i teška infekcija povrijeđenog bubrega koja se ne smiruje.

Otvorene povrede su najčešće nanijete vatrenim oružjem, rijetko hladnim oružjem. Bubreg
je okrznut, perforiran ili razmrskan usljed eksplozivnog dejstva projektila ili projektil zahvata
pijelon ili velike krvne sudove bubrega ili venu kavu ili aortu.

Hematurija ukazuje na povredu bubrega, dok u kasnijem periodu piurija može ukazati na
raniju povredu bubrega. Isticanje mokraće na ranu je takođe tipičan znak, dok perirenalni
hematom rijetko postoji. Kod kombinovanih povreda obično dominiraju znaci od strane
povrijeđenih intraperitonealnih organa, pa se povreda bubrega često previdi. Tad je često
prisutno stanje šoka.

Rekonstrukcija puta projektila može ukazati na bubreg, kao i rane u lumbalnom regionu. Ako
ima mogućnosti, može se uraditi urografija. Komplikacije su: zaostajanje stranog tijela koje
može dati trajnu supuraciju, hipotrofiju ili atrofiju bubrega sa oštećenjem funkcije, urinarna
fistula u lumbalnom predjelu, stvaranje kalkulusa, trajne supuracije koje vode do pionefroze.

Kod kombinovanih povreda potrebna je hitna hirurška intervencija. Kod izolovanih povreda
bubrega, kada su one manje, ne treba dirati bubreg, a kada su veće pristup je sličan kao kod
zatvorenih povreda (sutura, parcijalna nefrektomija, nefrektomija ili samo drenaža). U hitnim
slučajevima nefrektomiju ne vršimo dok se ne uvjerimo u postojanje kontralateralnog
bubrega.

77. Povrede mokraćne bešike

Najčešće nastaju zbog djelovanja spoljne sile i obično su udružene sa prelomom karlice.

Otvorene povrede najčešće nastaju u ratu ili su u pitanju povrede hladnim oružjem. Ulazne
rane kod povreda vatrenim oružjem su najčešće u predjelu trbuha, a rijetko udaljeno. Kod
ranjavanja hladnim oružjem najčešće su u predjelu perineuma ili iznad simfize.
Povrede intraperitonealnog dijela bešike praćene su abdominalnim simptomima – javljaju se
znaci peritonitisa, tako da se nekad previdi povreda bešike. Trbuh je zategnut, a zatim
meteorističan, osjetljiv, postoji zastoj stolice i vjetrova, mokrenje je nemoguće ili ide malo
krvave mokraće, po nekoliko kapi, uz jake bolove. Opšte stanje je teško, a puls ubrzan.
Povrede ekstraperitonealnog dijela bešike karakterišu se poremećajima mokrenja koji
dominiraju. Nastaju dizurija, polakisurija, hematurija, tenezmi, bolovi. Iznad simfize se
palpiraju bešika u retenciji i eventualno ispupčenje usljed razvitka perivezikalne urinarne
flegmone i u tom predjelu postoji osjetljivost. Trbušni simptomi nisu tako izraženi kao kod
intraperitonealnih povreda. U daljem toku nastaje perivezikalna flegmona sa urosepsom. Kod
minimalnih lezija, gdje je primjenjen stalni kateter, klinička slika može biti veoma mirna.

Rekonstrukcija puta ranjavanja ukazuje na bešiku. Kod intraperitonealnih niskih povreda

treba sumnjati i na bešiku i prilikom laparotomije učiniti reviziju u maloj karlici. Treba
pokušati kateterizaciju. Kod povreda bešike kateter lako ulazi u bešiku i dobijeni urin je
krvav. Ruptura mokraćne bešike se jasno prikazuje na cistografiji (kontrast prodire u okolinu,
dok je bešika potisnuta sa strane izlivenom mokraćom). Urografija može pokazati prodor
kontrasta (descendentna cistografija) u okolinu bešike i nagore, među anze tankog crijeva
(ekstraperitonealna ruptura) ili u dno karlice (intraperitonealna povreda).

Zatvorene povrede nastaju različitim mehanizmima:

● Rupture nastaju kada prepuna bešika trpi jaku kompresiju spolja ili rastezanje unutra

● Peforacije nastaju probijanjem oštrog predmeta kroz bešiku

● Kontuzije zida nastaju kompresijom

● Rascjepine nastaju u slučaju fraktura, ali je mehanizam mješovit: razvlačenje bešike i

rascjepljenje usljed razmicanja fragmenata prelomljene karlice ili probijanja bešike
tim fragmentima

Intraperitonealne povrede ubrzo daju sliku peritonitisa. Ekstraperitonealne povrede mogu dati
burne simptome sa jakim bolovima, nagonima za mokrenjem i bolnim, malim, krvavim
evaukacijama urina uz tenezme, ili ostaju pritajene sa malo simptoma (bol, neznatna
hematurija i kasnije piurija).

Kod intraperitonealnih povreda treba voditi računa o tome da simptomi od strane bešike ne
pokriju znake povrede intraperitonealnih organa. Kod ekstraperitonealnih povreda treba
misliti na povredu uretre. Ehotomoragija može biti korisna, naročito kod ekstraperitonealnih
povreda kada se lako utvrđuje ekstravazat sa jedne strane. Objektivnim pregledom utvrđuje
se ralika u perkutornom nalazu kod ovih povreda (Finstererov znak).

Povrede mokraćne bešike moraju se hitno operativno zbrinuti. Kod intraperitonealnih

povreda treba učiniti šav bešike uz drenažu cistostomijom, drenirati Retziusov špag i
peritonealnu duplju i plasirati urinarni kateter. Kod ekstraperitonealnih povreda potrebno je
suturirati bešiku, drenirati perivezikalni prostor i učiniti supravezikalnu derivaciju urina sa
plasiranjem uretralnog katetera.

78. Transplantacija bubrega

Predstavlja vid liječenja hronične bubrežne insuficijencije živim organom. Vitalni bubreg se
može dobiti od život davaoca ili moždano mrtve osobe (kadavera). Kod odraslih pacijenata,
najčešći razlozi za HBI su dijabetes, hipertenzija i nefroangioskleroza, hronični
glomerulonefritis i policistizam. Kod djece su vodeći uzrok kongenitalne anomalije.

Imunološki odgovor na antigene bubrega predstavlja glavnu prepreku za uspješnu

transplantaciju. Antigeni bubrega su molekuli glikoproteina na ćelijskim membranama.
glavni histokompatibilni kompleks čovjeka naziva se HLA (klasa I se nalazi na svim ćelijama
sa jedrom i endotelu krvnih žila, a klasa II na B-limfocitima, makrofazima i monocitima). T
limfociti predstavljaju dominantan tip ćelija u reakcijama odbacivanja. Zato davalac bubrega
treba da bude iste krve grupe kao i primalac, sa najmanje polovinom HLA identičnih antigena
sa primaocem i negativnom unakrsnom reakcijom između seruma primaoca i limfocita
davaoca.

Anamneza mora isključiti primaoca i davaoca koji imaju teško srčano ili respiratorno
oboljenje, cirozu jetre, sepsu, maligno oboljenje, HIV, HBV, HCV, teške anomalije urotrakta,
generalizovane virusne i bakterijske bolesti, dugotrajno liječenu HTA, te starije od 70 godina.
Recipijent ne bi smio da ima mentalnu retardaciju i poremećaje koagulacije. Donor ne bi
smio da ima prethodno oboljenje bubrega, dijabetes, a kadaverični dugotrajnu hipotenziju sa
anurijom. Fizikalni nalaz kod recipijenta fokusira se na bubrežnu bolest koja je izazvala HBI
i efikasnost dijalize, traganje za fokusima i ožiljcima od starijih operacija. Kod recipijenta i
donora se rade laboratorijsko ispitivanje po sistemima, EKG, ispitivanje fokusa, EHO
abdomena, imunološka, bakteriološka i virusološka ispitivanja.

Posebna ispitivanja:

● Recipijent: uretrocistografija, mikciona cistografija, postmikciona cistografija,

pelvična angiografija
● Živi donor: EHO abdomena, nativna radiografija, intravenska pijelografija,
descendentna cistografija, pelvična angiografija, renovazografija
● Kadaverični donor: renovazografija, EHO abdomena, EEG, CT, jačina diureze

Kriterijumi za isključenje živih davalaca bubrega:

● Smanjenje glomerularne filtracije ispod 50 ml/min

● Proteinurija preko 300 mg/24h

● Mikrohematurija
 ● Više kamenova u bubrezima

● Više cista u bubrezima

● Tri ili više arterija bubrega

● Obostrana fibromuskularna displazija arterija bubrega

Poslije nefrektomije, bubreg se kroz renalnu arteriju ispere hladnim rastvorom za

prezervaciju organa i zatim čuva potopljen u njemu na 4 stepena C do transplantacije. Bubreg
se transplantira u ilijačnu jamu primaoca. Krvni sudovi bubrega se anastomoziraju sa
ilijačnim krvnim sudovima primaoca, a ureter sa mokraćnom bešikom. Recipijent prima
neprekidno imunosupresivnu terapiju od momenta transplantacije sve dok bubreg
funkcioniše. Reakcije odbacivanja i dalje predstavljaju jedan od glavnih razloga
insuficijencije grafta.

Korišteni su kortikosteroidi i azatioprin. Antilimfocitni i antitimocitni globulini pokazali su se

efikasnim u zaustavljanju reakcije odbacivanja. Ciklosporin A se i danas široko primjenjuje.
FK 506 (takrolimus) i rapamycin (sirolimus) su dva snažna imunosupresiva. Za terapiju
održavanje se najčešće koristi trostruka terapija ciklosporinom, azatioprinom i
kortikosteroidima.

Tipovi odbacivanja grafta:

● Hiperakutni – razvija se unutar nekoliko minuta ili sati, uzrok su preformirana

antitijela. Histološki nalaz predstavlja intravaskularna koagulacija. Može se spriječiti
ispitivanjem antitijela na HLA i AB0.
● Akutni – razvija se nekoliko dana do godinu poslije transplantacije. Uzrok je ćelijski
tip reakcije. Histološki nalaz predstavljaju infiltrati citotoksičnih ćelija domaćina.
Terapija je kontrola imunosupresijom.
● Hronični – razvija se nekoliko mjeseci ili godina poslije transplantacije. Uzrok je
ćelijski i humoralni imuni odgovor. Histološki nalaz je fibroza krvnih sudova.
Terapija je kontrola sprječavanjem akutnog odbacivanja.

Hiruške komplikacije su rijetke, a mogu se javiti infekcija, hipertenzija, tumori.

NEUROHIRURGIJA

79. Pregled neurološkog bolesnika

Ubrzani razvoj medicinske elektronike i informacione tehnologije, omogućio je

osavremenjavanje starih i uvođenje novijih dijagnostičkih procedura. Osnovne dijagnostičke
procedura kao što su, anamneza, opći klinički i neurološki status su ostale i dalje jako važne,
osobito pri upoznavanju s oboljenjem i određivanju osnovnih smjernica daljnje obrade.
Postavljanje dijagnoze bolesti kod neurohirurškog bolesnika uvijek započinje jednostavnijim,
a nakon toga ukoliko se ukaže potreba nastavljaju se složenijim i invazivnijim dijagnostičkim
metodama. Treba uvijek imati na umu da predložene dijagnostičke metode ni na koji način ne
smiju ugrožavati psihofizički integritet oboljelog.

Anamneza je razgovor u kojem se na smišljen poticaj ljekara, pacijent prisjeća stanja i

događaja koji mogu biti važni u postavljanju dijagnoze. Podaci uzeti od pacijenta
(autoanamneza) ili od drugih lica (heteroanamneza) o vrsti smetnji, načinu njihova
ispoljavanja, povezanosti sa drugim ljudskim funkcijama, nezamjenjivi su u uspostavljanju
dijagnoze kod svakog neurohiruškog bolesnika.

Simptomi neurohirurških oboljenja: poremećaj svijesti, poremećaj govora, poremećaj vida,

poremećaj sluha, poremećaj motornih i senzitivnih funkcija.

Glasgow koma skala (GKS):

● Otvaranje očiju (E) – spontano 4, na poziv 3, bolni stimulus 2, nikako 1 (ukupno 4)

● Verbalni odgovor (V) – orijentiran 5, konfuzan 4, neadekvatne riječi 3, nerazumljivi

zvuci 2, nema odgovor 1 (ukupno 5)
● Motorni odgovor (M) – izvršava komande 6, lokalizira podražaj 5, povlači ekstremitet
4, fleksioni pokret 3, ekstenzioni pokret 2, nema odgovora 1 (ukupno 6)

GCS=E+V+M=15; blage ozljede 13-15 bodova, umjerene 9-12 bodova, teške 3-8 bodova

Somatski status - opći izgled bolesnika, stanje kardiocirkulatornog sistema, nalaz na

grudnom košu, abdomenu i udovima su nezaobilazni prilikom svakog pregleda
neurohirurškog bolesnika. Obavlja se inspekcijom, palpacijom, perkusijom, auskultacijom.
Evidentiraju se promjene koje mogu biti od značaja u liječenju neurohirurškog oboljenja.

Neurološki pregled se vrši sistematski i podrazumijeva pregled:

● inspekcija, vegetativni poremećaji, stanje svijesti

● kranijalni nervi

● motorni sistem (piramidni znaci, periferni nervi: gruba motorna snaga)

● trofika mišića (fiziološki i patološki refleksi)

● površni i duboki senzibilitet

● cerebelarni znaci

● ekstrapiramidni znaci (rigidnost, hipokinezija, nevoljni pokreti)

 ● meningealni znaci

● patološki refleksi

Znaci lezije velikog mozga:

● Lezije frontalnog režnja uzrokuju tzv psihičke promjene.

● Lezije u stražnjem dijelu frontalnog režnja uzrokuju i kontralateralne motorne slabosti

● Lezije temporalnih režnjeva uzrokuju psihičke promjene, poremećaj govora i

nerijetko pojavu psihomotorne epilepsije.
● Oštećenja parijetalnog režnja uzrokuju kontralateralni poremećaj senzibiliteta i
motorike, psihičke smetnje ukoliko je oštećenje u dominantnoj hemisferi.
● Lezije okcipitlnog režnja uzrokuju ispade u vidnom polju i psihičke smetnje.

● Oštećenja središnjih struktura karaterizira šarolikost u neurološkim smetnjama, u

kojima dominiraju psihičke smetnje i smetnje koordinacije pokreta lijeve i desne
strane tijela.

Ovisno o lokalizaciji i veličini promjene u cerebelumu znaci oštećenja mogu biti: smetnje
kordinacije pokreta, smetnje hoda, vrtoglavice, nistagmus (archicerebelum, paleocerebelum,
neocerebelum).

Znaci lezije moždanog stabla:

● Lezije u nivou mezencefalona uzrokuju znake decerebracije (rigidnost vrata,

ekstenzija ruku i nogu sa rotacijom šaka i stopala prema unutra, pojava rigiditeta,
spasticiteta i patoloških refleksa), hipervetilaciju, umjereno do enormno dilatirane
nereagujuće zjenice, pojačano znojenje, hipertermiju, hiperkapniju uz različit stepen
kvalitativnog poremećaja stanja svijesti.
● Lezije u nivou ponsa karakterizira teški motorni deficit, prestanak disanja, teški
poremećaj svijesti, uske nereagujuće zjenice uz brojne druge hemodinamske i
vegetativne poremećaje.
● Lezije u nivou medule oblongate karkterizira apnea, dilatirane nereagujuće zjenice,
slabost sva četiri ekstremiteta, hemodinamski i vegetativni poremećaji.

Neurooftalmološki pregled obuhvata: spoljašnji pregled regije oka, pregled zjenica, pregled
bulbomotora, ispitivanje oštrine vida, vidnog polja i očnog dna. Pregledom dobijeni podaci
ukazuju na moguća oštećenja u području optičkih nerava, optičke hijazme i vidnih puteva do
njihove kortikalne projekcije. Osobito je važan u dijagnostici oboljenja selarne regije, baze
mozga i moždanog stabla. Ukazuje na znake povišenja intrakranijalnog pritiska (IKP). Često
je odlučujući u diferenciranju demijelinizacionih od infektivnih i tumorskih oboljenja
lubanje.

Neuropsihološki pregled - neuropsihologija se služi standardiziranim metodama testiranja

inteligencije i modificiranim tehnikama klasičnog neurološkog ispitivanja, koje se odnosi na
kortikalne moždane funkcije i mentalni status pacijenta. Ima značaj u evaluaciji vrste i
stupnja neuropsiholoških ispada nakon pretrpljene traume glave i u funkcionalnoj
neurohirurgiji.

80. Dijagnostičke metode u neurohirurgiji: invazivne i neinvazivne

81. Operativni pristupi u neurohirurgiji: na kranijumu, kralješnici

82. Priprema za operaciju kod neurohirurškog bolesnika

83. Kraniocerebralne povrede: podjela, kliničke karakteristike, liječenje

84. Ratne kraniocerebralne povrede

85. Povrede perifernih nerava

86. Spinalni i kranijalni disrafizmi

87. Hydrocefalus

88. Tumori mozga, podjela, kliničke karakteristike

89. Tumori kralješnice

90. Hirurške opcije u tretmanu tumora mozga

91. Radiohirurgija i radioterapija tumora nervnog sistema

92. Hirurški tretman ishemijskih cerebrovaskularnih bolesti

93. Spontane subarahnoidne hemoragije: hirurško liječenje

94. interventna neuroradiologija

95. Degenerativne bolesti kralježnice: dijagnostika, kliničke karakteristike, liječenje

96. Hirurško liječenje bolnih stanja

97. Hirurško liječenje ekstrapiramidnih poremećaja i epilepsije

98. Moždana smrt

OSTALO

99. Transplantaciona hirurgija

100. Onkološka hirurgija

101. Hirurgija masovnih nesreća