Germán-Salló Márta

 Miért szeretnél orvos lenni?

 Miért fordulnak a betegek orvoshoz?

 Betegség Beteg Élet Szemvedés
megelőzés meggyógyítása meghosszabbítása enyhítése

Medicus curat natura sanat

Orvossá válni :
 Lehetőség
 Felelősség
 Elkötelezettség
Orvostudomány:
 tudomány
 művészet
 hivatás
Foglalkozás és hivatás között az a különbség, hogy
utóbbinál az ember nem megtanulja a dolgokat azért,
hogy arról valakinek számot adjon, hanem a megismerés
nyughatatlan kíváncsisága hajtja.
 Orvostudomány= Betegségekkel
foglalkozó tudomány, amely az emberi
(állati )test normál működésében
bekövetkezett zavarokat (ezek
érzékelhető és kimutatható hatásait és
tüneteit) tanulmányozza=ismeretek, tudás

Orvostudomány = a gyógyítás mesterségével –

beteg érzékeli, tudomány mérlegeli
 Egészség- nem a betegség hiánya, teljes fizikai,
mentális és szociális jóllét
Az élet és wellness
kereke
 • Semeion =jel, logos =
Szemiológia=Tünettan tudomány
=diagnosztika ABC-je
• A tünetek/jelek
megfigyelése és értékelése

• Dia = egészen át,

Diagnózis =Kórisme
=a betegség keresztül,
felismerésének
módszertana • Gnosis = megismerés,
értékelés
 Hippokráteszi arc
„ a beteg arcán a következő jelek láthatók: az orr hegyes, a szem
beesett, a halánték behorpadt, a fül hideg… az arc bőre száraz, és
sápad, vagy szürkés…”

Haldoklók eltorzult arckifejezése

Peritonitis, keringés összeomlás jele

2500 éves leírás

Tudományos szakmai ismeretek

Betegvizsgálati módszerek

Emberismeret/megértés
 Ismerd meg önmagadat, és
tudni fogod a sorsodat. Mert a
sorsod te vagy. Nem külső erők
uralkodnak rajtad, az istenek
benned vannak, és jellemed,
személyiséged alakítja,
formálja jövődet. Változtass
magadon, és változni fog a
sorsod is! Fogadd el magad, és
el tudod majd fogadni
sorsodat is!
“ The system under which  Elvek
we work asks too much of  Helyes út
the student in a limited  Módszerek
time. To cover the vast field  Tanulási
of medicine in four years is  Vizsgálati
an impossible task. We can  Különbség
only instill principles, put  Lényeges
the student on the right  Lényegtelen
path, give him [or her]
methods, teach him [or her]
how to study, and early to  TAPASZTALAT

discern between essential  IDŐ

 TÜRELEM
and non-essential. The
 ODAADÁS
rest comes with
experience.”
Bloom’s Taxonomy – A tudás
rendszertana
 Tudás kompetenciák/hatásör
•Kognitív tudás=tények
•meghatározás
•felsorolás
•Megértés
Tudás •Emlékezés
•Felhasználás
•Elemzés-kiragadni az információt
•Összegezés- HIPOTÉZIS
•DÖNTÉSHOZATAL
Készség-képesség kompetenciák

Készség
•Kommunikáció
Tudás •Fizikális vizsgálat
•Procedúrák
•Informatika
•Egyéni tanulás
Készség •Időgazdálkodás
•Feladatmegoldás
 Magatartási kompetenciák

• Magatartás
Tudás
• Viselkedés
• Csapatmunka
• Proffeszionalizmus
• Egyéni kulcs
Magatartás Készég jellemvonások
• Motiváció
  Beteggondozás
 Orvosi szakmai
tudás
Tudás  Gyakorlat alapú
tanulás/
tökéletesítése
 Interpesrszonális-
kommunikációs
készség
Magatartás Készség  Szakmai
színvonal
 Módszertan alapú
gyakorlás
KOMMUNIKÁCIÓ
• Beteggel-kórtörténet-orvos-beteg kapcsolat
• Orvosi személyzet- szaknyelv, teminológia
TÜNETEK, JELEK
• Megtanulni, felismerni/kibányászni,
elemezni, értékelni/összegezni
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
• Megtanulni: használni/hinni érzékszerveknek
• GYAKOROLNI
 Magatartás-Betegek nem esetek

Úgy fordulj egy másik ember fele, hogy annak gyógyító ereje
legyen

Tiszteld a beteg személyiségét

Tapintatos

Együttérző

Megértő

Alázatos
Klinikai gondolkodás-
ítélőképesség
Józan paraszti ész
 Hogyan gondolkodni
 Információ túláradás
 Módszer= irány
 Betegágy mellett-alkalmazni
 ALAPOK

TAPASZTALAT
GYAKORLÁS
intuició
 “ There is no short cut, nor “ royal road” to the attainment of
medical knowledge. The path, which we have to pursue, is
long, difficult, and unsafe.”
J. ABERNATHY
 Út a diagnózishoz

Adatok Adatok
gyűjtése feldolgozása
• Elemzés
• Kórtörténet • rendszerezés-
,tünetek fontosság Végső
• Összegezés Feltételezett Paraklinikai Differencál
• Fizikális diagnózis
• Összefüggéssek kórisme vizsgálatok diagnózis
vizsgálat (pozitív dg.)
 • Anamnézis
Adatgyűjtés • Fizikális vizsgálat

• Prevalencia
• Incidencia
Kiértékelés • Szenzitivitás
• Specificitás
Incidencia= egy adott populációban adott
időtartam alatt előforduló új esetek (pl.
megbetegedés) gyakoriságának mérőszámát.

Prevalencia: A megbetegedés gyakorisága egy

adott populációban
 Tünet
=a szervezetet károsító tényezők és a szervezeti reakciók
hatására létrejövő változások-anatómiai/funkcionális

A beteg által is észlelt tünet =panasz

Szubjektív tü–hányinger, szédülés

Objektív tü -jel láz, kiütés

Helyi
Távoli tünet
Általános tünet
Szervi elégtelenség tünetei
Pathognomonikus-diagnosztikus
értékű tünet
“ Unum symptoma nullum
symptoma!”
 Jel
 =amit a fizikális vizsgálatkor találunk
 • Egy adott betegségeben milyen
gyakori a tünet/annak a
A tünet, jel valószínűsége, hogy a diagnosztikus
szenzitivitása: teszt értéke pozitív lesz egy olyan
páciensen, akiben fennáll a betegség.
• Pl vvt süllyedés reumás lázban

• csak az adott kórképre jellemző, azt

jelzi mekkora annak a valószínűsége,
A tünet, jel hogy a diagnosztikus teszt értéke
specificitása: negatív lesz egy olyan páciensen,
akiben nem áll fenn a vizsgált
betegség.
 Vizsgálatok elrendelése
Logikai sorrend

Klinikai kontextus

Szűrővizsgálat

Dg teszt

Invazív, non-invazív

Van-e dg. Vagy terápiás következménye?

 Diagnosztikus algoritmus
1. Meglévő
leletek
értékelése

• Kell-e?
2. Meglévő • Mi célból –milyen információt hordoz ?
leletek • Vizsgálat szenzitivitása, specificitása ?
• Vizsgálatok sorrendje ?
kiegészítése • Hol ?
Algoritmusok
 Diagnózis-Kórisme
(Diagnostic)
Tüneti –láz, hasmenés, vizenyő- dg de simptom

Szindróma=Tünetegyüttes-Adams Stokes, Down-dg de sindrom

Etiológiai (ismerjük a betegség okát)-dg. etiologic

Patogenetikai (kifejlődésére utal)-dg patogenetic

Anatómiai (ismerjük az elváltozás helyét)-dg anatomic

Funkcionális (általános működési zavar)-dg funcțional

Stádium (az előrehaladottsági fokra utal)-dg de stadiu

Prognosztikai (várható kimenetele)

 Orvoshoz fordulás
Tünetek láthatósága

Súlyossági foka

Mindennapi életet akadályozó volta

Állandósága

Mások tanácsára

Betegségelőny
Bedside Medicine: Why It's
Still Vital, to Patients and
Physicians
Gabriel Miller
DISCLOSURES December 12, 2017
Medscape Internal Medicine © 2017 WebMD, LLC

 ”We want to trust the person sitting across from us. We

want to rely on their experience and where they've been
rather than on a mathematical formula. We want them to
understand what our values are.”
 https://www.medscape.com/viewarticle/889674
Ismeret-alkalmazás-integrálás
Kommunikáció
 Orvos beteg kapcsolat
Időigényes

Megfelelő kell legyen

• Megfelelő környezet
• Megfelelő öltözet
• Megfelelő szóhasználat
• Megfelelő metakommunikáció
Meghatározza az információ szerzés minőségét

Meghatározza a terápiás javaslat elfogadását, a compliancet

Placebo hatású – a gyógyulás 35%-a

• A vizsgálat rítusa
• A kapcsolat hitelessége
Szükséges a visszajelzés !!!
 Az orvos mint placebo

Abraham Verghese A doctor s touch -TedTalks

https://www.ted.com/talks/abraham_
verghese_a_doctor_s_touch

Touch-stress model and

Alzheimer's disease:
using touch intervention
to alleviate patients'
stress., Kim EJ, 2004
 Szerintem egy jó orvos

1. Képes kommunikálni a beteggel

2. Türelmes

3. Közvetlen

4. Betegség mögött látja az embert

5. Képes átadni másik kollegának

 Kommunikáció-nincsenek szabályok
 A kommunikáció folyamat-az ember tudatosan
vagy tudattalanul hatást gyakorol a másik
ember gondolkodására
 Része gyógyításnak
 Hallgass, ne csak kérdezz
 Értsd meg a beteg üzeneteit, metakommunikációs
jelzéseit
 Párbeszéd –céllal :
 Orvos-beteg kapcsolat
 Információszerzés
 Információ átadás
2 szint:
direkt kommunikáció,
metakommunikáció

Több csatorna: szavak,

megjelenés, hangszín,
mozdulat, mosoly, illat stb
Információ átadása-tagolás-strukturálás
5±2

Amit
mondanak
nekünk

Felére
Felét halljuk Felére
figyelünk
meg ebből emlékezünk
ebből

Érdemi információt: kezdéskor és befejezéskor, ismételni

A kommunikáció betegcentrikus

Beteg érzései, elképzelése

Hogyan befolyásolja az életét

Mik az elvárásai
A hiteles kommunikáció lényege az összhang a
verbális és non verbális kommunkikáció között
 Kommunikáció alapelvei
Orvosi titoktartás, intimitás

Viselkedés-magatartás

Megjelenés

Környezet

Kapcsolatteremtés

Interjú technikák-hallgatás-kérdezés

Különleges helyzetek

Írott kommunikáció
 Érdeklődés-közvetlen-barátságos
Fejezz ki:
 érdeklődést,
 figyelmet,
 elfogadást
 megértést
Összhang:
 tartás,
 gesztikulálás,
 szemkontaktus
 hanghordozás
Legyél következetesen:
 nyitott
 tisztelettudó
 érzékeny
 nyugodt
 ráérős

Negatív érzések = kommunikáció gátlása

Megjelenés
Beszélgetés elkezdése

Ki a beteg?

Érti a nyelvet?

Hall-e?
Üdvözöld nevén

Mutatkozz be

(Kézfogás)

Magyarázd meg a szereped

 Interjú-kommunikációs technikák

1. Megfigyelés

2. Spontaneitás

3. Medikális zsargon elkerülése

4. Speciális technikák
 Folyamatos megfigyelés
(orvosok)

Orvos-beteg együttműködés

Ragadd meg ami tetszik

Építsd be személyedbe

Építsd fel saját kikérdezési technikádat

 Legyél spontán
Barátságos beszélgetés

Vicc

Könnyed beszélgetés

Helyzetfelmérés-adaptáció
 Kerüld a medikális zsargont-orvosi
műszavakat

Szó Orvos Mit ért

értelmezésében alatta a
beteg
A szavak nem mindig
Akut Heveny Nagyon
súlyos
ugyanazt jelentik a kibocsátó
Krónikus Hosszantartó Nagyon
és a befogadó szempontjából
súlyos
Angina Szívizom Szívroham, Kifejezőkészség különböző
ischaemia okozta nehézlégzés,
mellkasfájdalom szívdobogás
(kultúra, társadalmi réteg)
Migrén Speciális fejfájás Bármilyen
súlyos
fejfájás
Orvos alkalmazkodjon beteg
szókincséhez, nyelv-és
szóhasználatához
 “ Önnek vírusos rhinitise van, amelyet főleg rhinovírusok
és adenovírusok okoznak. Erre serosus orrváladék
jellemző. “
 Interjú technikák
 1. Aktív hallgatás
 2. Adaptált kérdezés
 3. Nonverbális kommunikáció
 4. Facilitálás
 5. Visszhang
 6. Empathikus válasz
 7. Validálás
 8. Megnyugtatás-biztatás
 9. Fókusz
 10. Összegezés
 11. Átmenet
 Aktív hallgatás
• Hiba: néhány szó után eldöntjük mire van
Teljes szüksége a betegnek, 2-3 lépéssel előre
vagyunk, nem figyelünk tovább
figyelem • Ne ragadjunk le egy részletnél (szó,
mozdulat, öltözet, hangszín stb)

Érdeklődés

• ÜHÜM
Biztatás • És még----

• Elmondja a történetét
Cél • Megértsük érzelmi állapotát, mondanivalója
lényegét
 Adaptatív kérdezés
Tisztázás

Nyelvezet

Beteg iskolázottsága

Nem feltételezünk

Kezdés semleges-alkalmazkodás menet közben

Beteg aktuális tudásszintjének felmérése

 Adaptatív kérdezés
1. Direkt kérdezés –általánostól-
specifikusig

2. Egyszerre egy kérdés

3. Többszörös válaszlehetőség

4. Tisztázás-mit ért a beteg a kifejezés alatt

 Adaptatív kérdezés-fókusz

Kórtörténet
specifikus
területeire

• Általánostól specifikus fele

• Nyitott kérdések-beteg biztatása,
Elvek: elmesélje történetét
• Zárt kérdések –specifikus
információ
 Nyitott kérdések
Előny
• Bármilyen válasz lehetséges
• Sok információ, személyes vélemény
• Beteg saját szavaival válaszol
Hátrány
• Elkalandozás, fölösleges információk is
előjönnek
• Feldolgozás nehezebb
Mikor Hol Hogyan Merre Milyen
 “Meséljen a mellasfájdalmáról?” (Szünet)
 “Milyen erősen fáj ?”
 Nagyon erősen fáj?”
 “És még?” vagy “Beszéljen még róla…”
 (Szünet)
 “Hol érezte?” (szünet)
 “Mutassa meg. És még máshol?” (szünet)
 “Sugárzott-e valamerre?” (szüne)
 “Máshol is érezte?”
 Non –verbális kommunikáció
Metakommunikáció, testbeszéd

Érzések, érzelmek közvetítője

Küldött jelzések megerősítik a verbális

közlést vagy ellentmondanak

“olvassuk a beteget”

• Saját személyes tuladjdonságainkról

• Viszonyunk másokhoz-beteg, munkatárs
Közvetítünk üzenetet • Viszonyunk saját beszédünkhöz (hisszük,
értünk hozzá)
• Hogy érezzük magunkat a helyzetben
Annak a csatonának hiszünk amit legkevésbé van kontroll alatt
“Tessék türelmesen várni, és
meglátja , hatni fog a szer!”

• szemkontaktus
Figyelj
• arckifejezés
Benne vagy
• hangszín
az • testtartás
interakcióban • fej pozíció és mozgás
• lábak, karok helyzete
 Facilitáció=Aktív
hallgatás jelei
=Beteg
biztatása • Szünet-fejbiccentés, bólogatás
• Hallgatás (figyelés, relaxált
(szavak, állapot)
mozdulat, • Előrehajlás
tartás) , • Szemkontaktus
• Szavakkal :“Hm, ühüm”
hogy “Folytassa,” vagy “
többet Hallgatom, figyelek
mondjon
 Visszhang
Beteg szavainak ismétlése

Biztatja a beteget- tények és érzések kifejezésére

Beteg: A fájdalom erősödött és sugárzott

Orvos : sugárzott? (szünet)

Beteg: : Igen, a vállamba és a bal karomba, egészen az

ujjakig. Olyan erős volt, azt hittem meghalok.
Orvos : Hogy meghal ?

Beteg: Igen, pont olyan volt a

fájdalom, mint az apámnak,
amikor infarktusa volt, azt
hittem velem is ez történik.
 Empathikus válasz-érzelmek
visszatükrözése
Azonosítsuk , fedjük fel a beteg érzéseit

“Hogy érezte magát ezzel kapcsolatban ?”

Éreztesd, tudasd a beteggel: érdekelnek a

tények és az érzések is

Válaszolj: megértéssel, elfogadással

 • “Értem,” “Ez nagyon
Verbális felkavarhatta,”
“Szomorúnak látszik.”

• Zsebkendő síró
Non- betegnek
verbális • Beteg karjára, vállára
tett kéz
 Validálás
Beteg elfogadása
Beteg megélt érzéseinek validálása
 Megnyugtatás
Tárjuk fel és fogadjuk el a beteg érzéseit

MI aggasztja?

Ekkor még nem biztatjuk, nyugtatjuk

• Ne aggódjon, minen rendben lesz.

Megnyugtatás: csak később (anamnézis, fizikális vizsgálat, esetleg

paraklinikum után)

Megosztjuk vele: mi mit gondolunk, mi történik

Valós aggodalmakról nyíltan tárgyaljunk

 Fókusz-maradjunk a tárgynál

Határozottan, de barátságosan:

• Maradjon a tárgynál
• Áttérés más tárgyra.
• Ne féljünk megszakítani

“Mielőtt továbbmennénk, szeretném ha

tisztáznánk a szédülésével kapcsolatos
minden részletet , majd visszatérünk a
többire is”
Összegezés, tisztázás, visszakérdezés
Megmutatja, hogy figyeltünk-jól értelmeztük mondanivalóját,
érzéseit

Lehetőség felmérni : mit tudunk, mit nem

Strukturálja az információt

Beindítja a klinikai gondolkodást

Információ megosztása beteggel

Orvos-beteg együttműködés
“Tehát, ha jól értettem a fő panasza a köhögés, ami 3
napja kezdődött, éjszaka rosszabb, és sárga színű
köpetet is ürít a tegnaptól. Nem volt láza, sem
fulladása, de be van dugulva az orra, ezért nem igazán
tud levegőt venni rajta. “

Szünet- valami más még? Kiegészítés

 Átmenetek
Közöld mikor váltasz irányt –beteg kell
tudja mire számíthat

Betegek aggódnak, kiszolgáltatottak

“Most szerenénk néhány kérdést feltenni az

előző betegségeiről “

“Most szeretném megvizsgálni”

 Nehéz helyzetek
Rossz hír közlése

A hallgatag beteg

A beszélős beteg

Szorongó beteg

Konfúz beteg

Mérges , hosztilis beteg

Idős beteg
 Rossz hír közlése
Nehéz

Csendes , intim környezet, rokon, partner, nővér, tanácsadó

Őszinteség

Beteg elvárásához alkalmazkodás: mennyit akar tudni, milyen

ritmusban

Ellenőrizd hogy megértette

Tagadás- természetes védekezés

Időre van szüksége, hogy feldolgozza

Lehet több alkalom kell

Kérdezhet egyenesen a prognózisról: Mennyi

időm van hátra

Ne adjunk pontos időkorlátot

Ne vegyük el soha a reményt

 A hallgatag beteg
Újonc kérdezők- állandóan kell
beszélgetni

Hosszabbnak tűnik az orvosnak mint a

betegnek

Mutatkozz érdekeltnek, facilitáció

Figyelj a non-verbális kommunikációra

 Hallgatás háttere

Beteg
• Gondolatokat összeszedni
• Részletekre emlékezni
• Eldönteni ránk bízhat bizalmas információ
• Ilyen ő

Orvos
• Túl gyors kérdések
• Egyet nem értés, kritizálás jelek
• Fel nem ismert jelek: erős fájdalom, nehézlégzés
Depressziós , dementiás beteg –
rövid válasz után csend

Térj át :
• depresszió tü
• mentális állapot felmérésének kérdéseire

Elfogadás- információ rokon, barát

 Beszédes beteg

Hagyd 5-10 percig szabadon beszálni

Lehet csak ki kell beszélje magát

Ez ő – mesélős

Kényszeresen részletekbe menő?

Túlságosan szorongó?

Összefüggéstelenül beszél-konfabuláció (meseszövés), psychosis?

Fókusz-ami a legfontosabb a betegnek

Mutass édeklődést-kérdések erről

Udvarias félbeszakítás

Strukturáld

Korlátok-elfogadható

Összegezés-segít váltani

Ne mutass türelmetlenséget

Ha nincs idő- jelölj ki egy időpontot egy másik találkozásra

 A szorongó beteg

• normális-betegség,
kezelés, egészségügyi
rendszer, jövő
A • betegség része lehet
szorongás: • vedd észre –tudasd ,
hogy érzékeled-biztasd
• saját szorongásodat ne
add át
Verbális és non-verbális jelek :
• Feszülten ül, izeg-mozog
• Ujjmorzsolás, igazítja ruháját
• Gyakran sóhajt, nedvesíti a száját
• Izzad
• Remeg
• Carotis pulzáció
• Elhallgat
 A kusza beteg
Sokféle tünet

Bármilyen tü-re kérdezel-megvan neki

Sok betegsége van

Szomatizál

Mentális felmérés-tudat, memória, tér-időbeli

tájékozódás
 A haragos beteg-hosztilis

OKOK

• beteg
Beteg – • elveszített valakit, valamit
• elveszítette az írányítást az élete felett
kivetít • tehetetlenség-egészségügyi rendszer

Orvos • késés
• hosztilis
viselkedése • tapintatlan
 Fogadd el
 Validáld
 Nem kell egyetérteni az okokkal
 Ne válaszolj hosztilitással
 Idős beteg

Speciális szükségletek,
aggodalmak
• Látás, hallászavar
• Válasz-lassú, hosszadalmas
• Sok a társbetegség
• Elfelejtik a tü
• Tü- korral jár, szégyellik
• Félnek
El akarják kerülni a költséges dg, kez

Függetlenségük elveszítése miatt aggódnak-

gátolja a kommunikációt

Adj elég időt h válaszoljon

Lassan, világosan beszélj

Ne emeld fel a hangod

 Írott kommunikáció

Ami nincs leírva nem történt meg

Nyilvántartás:
• Betegségről
• Kezelésről
• Amit a betegnek mondtunk a betegségről, dg.,
vizsgálatok...

Minden bejegyzésnél:
• Pontos dátum
• Lejegyző neve, aláírása, elérhetősége tf
• Könnyen érthető
1. A jó kommunikáció célja- jobb orvos-beteg
kapcsolat

2. Gyakorolni a jelenlétet

3. Reflektív hallgatás = 1. lépés dg.

4. Érzelmek = olvasása, lereagálása, válasz

 “The harder thing is to figure out, together with the patient,
what the right decision is.”

 "Feeling that you can figure something out at the bedside

provides a huge amount of professional satisfaction.“
 Gabriel Miller Bedside Medicine: Why It's Still Vital, to Patients and Physicians,
2017
1. RO-ELME
2. Dr Szabó Mónika: Belgyógyászati dg
3. Germán-Salló Márta :Basics of Diagnosis vol I
4. Oxford Handbook of Clinical Examination and
Practical Skills , Editors: Thomas, James; Monaghan,
Tanya
5. A Guide to Physical Examination and History Taking
by Barbara Bates
6. Oxford Handbook of Clinical Diagnosis
Huw Lewelyn, Hock Aun Ang, Keri Lewis, Anees Al-
Abdullah
7. Barbara Bates A Guide to Clinical Thinking
8. Pilling János: Orvosi Kommuninkáció, Medicina
Kiadó 2008