The Pusher Syndrome

Spasticity 本身和達成獨立行走沒有關係，只是影響模式和步態，且下肢大幅受
損的感覺功能也可以靠拐杖獨立行走。
Pusher syndrome，病人會從任何一個方向把自己強力推往患側，而且如果任何
想要矯正他重心往好側或是跨中線到好側的動作，都會被抵抗。

（？）CVA 的急性期，許多病人都曾有短暫的 pusher syndrome 相似症狀的轉折

期，但隨著典型 hemiplegia 的發展，病人大多延遲了一個禮拜才恢復相對的獨
立程度。但如果 pusher syndrome 更嚴重且延緩治療的話，病人會在多個月後還
需依賴輪椅。

The Typical Signs

大多是右腦受傷導致的左側偏癱（left hemiplegia）。
如果是 right hemiplegia 的 case 會持續較久，且常不是嚴重失語就是說話完全沒
問題。且多由右大腦為優勢大腦的病人組成。
嚴重程度在病人間多變，且不一定和喪失自主動作有關。有些病人仍然有
selected m’t 出現。

以較嚴重的 left hemiplegia 為例的典型症狀↓

（當一兩個症狀出現後，其他症狀也會以各種程度出現）
1. 頭轉向右側（好側），且會往外偏移（shifted laterally）→右肩中心點到到
脖子的距離明顯較短。
Fig. 14.1
In Sitting: 無法放鬆肌肉讓頭朝患側彎曲（side flex）。
當 hemiplegia 好幾個月後，頸部會僵硬到幾乎無法做任何動作。
Lying down: 頸部動作較自由，尤其是進行不帶阻力的口頭引導做被動運動
時。
眼睛時常朝右（好側）看，難以把他轉向左側維持姿勢。
2. 在所有知覺 modality 中，感受左側刺激的知覺能力降低。嚴重的對側忽視
（contralateral neglect）和頂葉受損相關。
「不再有注意到對側（左）的世界的能力，像是對側已不存在。」
(a) 觸覺或運動覺：
▪︎感覺可能喪失或大幅減少。即使病人在正式測驗中看起來表現不錯，但
在移動時會有忽略或者是特別無法在該側專心。
▪︎患側手臂可能會垂在椅子旁邊，或是卡在輪椅旁。
▪︎ (?)想要幫忙讓他的雙手緊扣時，他會用治療師的手去折他自己的手，
 而不是用自己的。

(b) 視覺：
▪︎病人不會看左側（患）的物品。
▪︎可能有半側偏盲（hemianopsia），且無法轉頭去代償他缺失的視野。
▪︎即使沒有偏盲，也會忽略(neglect)左側的視覺訊息，且常把自己輪椅推
向路上的物體。
(c) 聽覺：
▪︎不會聽到在他左側說話的聲音
▪︎聽力並沒有受損
3. 臉部表情普遍缺乏。臉部不動，且當一側刺激活動時，右側會過度活動。⚡︎
4. 聲音單調，呼吸控制及肺活量差。
5. Fig 14.2 在治療床或床上仰躺（lying supine）：病人患側從頭到腳
elongation。尤其是左右側軀幹的差異。
右側（好側）：
▸ trunk 明顯 shortening
▸ hip extension actively w/ knee slight flexed
▸ 右腳腳跟往下壓在支撐面上
在他能夠放在治療床前，治療師需要告訴他要放鬆且讓他躺平(lie flat)。
▸ 病人會主動把頭抬離枕頭，直到口頭引導要放鬆。

左側（患側）：
▸ retracted
▸shoulder、thorax、pelvis 躺的相對右邊更低
▸ left leg lateral rot
（Fig 14.3 在 lateral malleolus 還有腳跟外緣易有壓點）
6. 即使躺在支持面足夠的治療床上，病人還是會用好手抓住床緣，且會焦慮從
好側跌落。⚡︎
7. Fig14.4 好腳被移動要 hold 住在某位置時，難以達成（plaacing）；但給口
語指令後可以輕鬆完成。
8. 當足部支撐在床面上且膝蓋皆彎曲（both knees flexed）時，會向左傾。
想往右調正時會有明顯阻力。
膝蓋皆往左旋轉時不會有阻力。
9. Sitting（更困難）：
▸ 頭僵直地朝向右側
▸ 右側 trunk shortening 明顯
▸ 左側 elongation（肚臍轉向右側），左側腹肌明顯低張。
▸ 重心在左側 （想朝右移會有阻力，會用右手推回患側）
 Overbalancing to the left
Fig 14.5 a
當重心轉移在左側（患側）時，(head, trunk) balance reaction 看起來似
乎正常（因為右側 trunk 已縮短），但如果治療師沒有支撐的話，還是
會倒。

Fig 14.5 b
如果治療師要求重心轉到好側時，head-righting reaction不會出現；
頭仍然維持轉向右側；好側 trunk elongation 失敗，反而會過度地 active
shortening。
左側 trunk 肌肉幾乎沒有動作+ shoulder girdle elevation。
未經訓練的病人會用在床上的好手抵抗重心轉移至右側。
10. Transfer to chair 困難：
▸ 病人把自己往後推且推離好腳。
尤其是移動病人從好腳放上椅子→ 右手和右腳會用力推往動作的相反
方向（左）
11. Fig 14.6 Seated in wheelchair:
▸ 右側 trunk flex & shorten
▸ 頭轉向右側
▸ 右手臂持續往下推離手臂、座位或是輪椅
▸ 患腳（左腳）abd (直到大腿壓到直立的 footrest)
▸（overactivity of right）左側 hypotonic: trunk elongation 更多
→左側 shoulder elevation
▸ 坐地更靠左邊一些，且對抗把他屁股往右的力量

12. Leaning forwards(前傾) to stand up or transfer to bed：

▸ 把自己推往患側邊
→ 好側邊 trunk 明顯 shortening
▸ 患側腳可能在椅子下往後滑或是完全沒有任何動作
13. In Standing:
Fig 14.8 a
▸ 重心（COG）在左側（好腳和 sternum 連線是斜的）
▸ Distorted body image--失去自己身體患側邊的 awareness
▸ 即使治療師努力讓他維持正中位置，病人看起來無動於衷且不害怕
▸ 常會倒往患側
▸ Fig 14.8 b 有些病人會用好腳側身轉動（pivot sideways） ，為了不讓那
隻腳變直立
⇢ 雙腳 add
 ⇢患腳 flex (且承重)，當兩腳分的越開時 flexion 越增加
▸ Fig 14.8 c Stand up from sitting:
⇢當治療師試著讓他重心回好腳時，病人左腳可能懸空 flexion
→ 不尋常的由 flexor synergy 主導下肢動作，有時病人會檔無法放低下肢導致無
法站立的程度

Standing up:
▸ 好腳誇張的 extension
▸ Crossed extensor reflex 又更增加患腳 flexor hypertonicity
▸ ATNR 誘發 ← Neck 固定不動，頭轉向好側
▸ 患腳 extensor tone 不足下，病人好腳無法站著承重
Fig 14.9 Standing:
▸ 往後倒
▸ 好側 trunk shortening 更明顯
▸ 頭固定不動，往外朝向好側傾斜
▸ 有些病人 trunk 往前 flexion，無法站直
Walking:
▸ Fig 14.10 a 患腳 add，當往前移動時，甚至可能交叉跨到好腳前面
→ ”scissor posture”
▸ Fig 14.10 b 患腳難以跨步往前，因為無法重心轉移至好腳
▸ 好腳跨步往前困難，因為患腳 extension 不足
16. Fig 14.11 走到椅子或床上坐下：
▸ 抓住椅子扶手，開始不正常的偏離
▸ 當背部靠到椅背時，不會轉身調整自己姿勢
▸ 會太快坐下，不能中途停下調整姿勢：
→ 因為病人接受視覺刺激（輪椅）後會馬上反應
→ 一旦看到東西會馬上開始動作且停不下來
17. 沒有失語症的病人會為自己解釋很多。
→病人需要治療師持續不斷的口語提示
18. 前傾替自己穿衣特別困難
19. 操作技巧任務時，好手顯得笨拙（即使是慣用手）

Predisposing Factors:
右頂葉、connection to 側視丘明顯損傷，由 MCA 供應
同側的 pushing 本身不會影響最終的功能性結果，但會讓過程緩慢

右大腦損傷常見： hemi-inattention、unilateral neglect

頭部和頸部單側固定不動的姿勢，可能導致 body orientation 的混淆

Specific Treatment
✩ 患腳可以承重
→bridging 橋式
→ knee extension
→ 重新訓練各方向的 balance reaction
→ 矯正雙側轉身：重新建立 head-righting reaction 及 orientate the p’t in
Space (翻身時，碰到的阻力告訴他動作完成了)
→ 在問題解決的任務中直接引導他的手（to overcome 知覺混亂）
治療師需要應用提供矯正的觸覺或運動覺回饋的原則
☆ 病人在輪椅上的擺位（重要！）：
→ 需要堅固的背部支撐，讓 trunk ext
→ 坐著時，應該讓自己重心傾斜往前，手臂支撐在前方的桌子上
因為 half-reclining posture 似乎會加重症狀⚡︎
→ 好手不放桌上

Restoring m’t of Head

☆ 頭轉向患側（side flexion）
無阻力的 side flex to hemiplegic side
→ 仰躺， 治療師幫 neck 做 full-PROM，因為頭有支撐時，阻力會較小
→ 治療床頭部位置降低，治療師移動病人的頭做一邊的 full lateral flexion
Fig 14.12 a
一手支撐病人頭部重量（自己的手肘靠在 iliac crest 上）
重心往側邊移時，用「手掌」壓去移動病人的頭（不用手指抓）

另一手放在 shoulder girdle，防止 elevation 或是反覆輕壓他的 shoulder

girdle（Fig 14.12 b）
被動的動作用治療師自己重心轉移的方式會比用手臂出力還要舒服

坐著時，也要做這些動作
一旦病人躺著時可達 full ROM，可以慢慢調高治療床頭的高度，直到可以在
垂直位置做到 full ROM of lateral flexion

一旦病人可在不靠扶手支撐下坐正，他可以藉著觸覺提示放鬆自己頸部的肌
肉
手放頭部去移動它往側邊，當治療師感覺到阻力時，要求病人放鬆直到感覺
阻力減少
站在患側邊，幫助頭轉向治療師
活動都要刺激病人看向患側，而可以主動的轉頭
前面有支撐站著時，頭轉患側會增強患腳 extension
✔︎knee extension splint
✔︎丟球活動越來越朝左