SHOULDER-HAND SYNDROME/ COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME

TYPE I

肩手症候群 (SHS) 被歸類為反射性交感神經失養症(reflex sympathetic dystrophy

disorder)或第 I 型複雜性局部疼痛症候群(complex regional pain syndrome type
I)。導致 SHS 的疼痛性病變是近端的創傷，例如肩膀、頸部或胸腔，或內臟的
損傷（例如中風）。該症候群以劇烈疼痛開始，接著發展為肩部僵硬和四肢疼
痛。其他症狀包括手腕和手部中度至嚴重腫脹、血管收縮舒張的變化和萎縮。
如果不治療，SHS 可能導致五十肩（frozen shoulder）和永久性手部變形。

雖然 SHS 的原因仍然不清楚，但大多數作者將其與自主神經系統（主要是交感
神經）的變化聯繫起來。 Braus、Krauss 和 Strobel 的一項研究支持，偏癱患者
的 SHS 是由周圍神經病變（例如，組織或神經損傷）開始。作者假設，周圍神
經損傷或發炎後神經活動的增加會導致中樞敏感化，導致與 SHS 相關的嚴重疼
痛。作者收集的屍檢數據證實了患側肱骨上關節的區域微出血。如果根本原因
實際上是周圍神經導致的，那麼「預防計劃」理論上是有效的。

報告的 SHS 發病率從 27%38 到 25%193 到 12.5%66 到 1.56% 不等。男性似

乎比女性更容易受到影響。大多數有 SHS 症狀的患者有部分運動喪失、中度或
重度感覺喪失、不同程度的痙攣。相關的風險因素包括半脫位、明顯的無力、
中度痙攣、面對測試（confrontational field testing）的缺陷（隨著偏盲或忽視），
以及可能損害肱骨上關節結構的肩膀生物力學改變。

Daviet 及其同事檢查了 71 名偏癱患者。 34.8% 的患者患有第 I 型複雜性局部

疼痛症候群。他們找出了第 I 型複雜性局部疼痛症候群預後的四個主要臨床因
素：運動障礙、痙攣、感覺障礙和初始昏迷的程度。他們還得出結論，肩膀半
脫位、單側忽視和抑鬱似乎不是複雜性局部疼痛症候群第 I 型嚴重程度的決定
性預測因素。

描述 SHS 的三個階段（BOX 21-12）。

Davis 及其同事根據以下臨床症狀概述了 SHS 的主要診斷標準：

• 肩部：外展、屈曲、外旋時的 ROM 喪失及疼痛

• 肘部：沒有跡像或症狀

• 手腕：伸直動作時劇烈疼痛，背側水腫深部觸診時壓痛

• 手部：掌骨水腫且無壓痛
• 手指：中度梭形水腫，掌指關節(MP)和近端指間關節(proximal inter-phalangeal
joints)屈曲時劇烈疼痛、皮膚線條的喪失

Tepperman 及其同事得出結論，按壓時掌指關節壓痛是反射性交感神經失養最
有用的臨床體徵，預測值為 100%。再來第二高的是，血管舒縮變化和指間壓
痛(interphalangeal tenderness)的預測值，為 72.7%。治療師必須記住，許多提到
的徵象和症狀可以在沒有 SHS 的中風患者身上找到。如果患者有好幾種特徵性
徵象和症狀，則可以僅根據臨床情況安全地做出診斷。 雖然 SHS 的診斷主要
是臨床診斷，但確認其存在的最有效方法是使用鑑別神經阻斷劑。醫生可能會
使用星狀神經節阻斷來緩解症狀，從而中斷異常的交感神經反射；如果阻斷減
輕症狀，則可確認 SHS 的診斷。

治療師應預防 SHS，這樣就不必對其進行治療。 Davis 制定了一項預防方案，

重點關注以下方面：
• 治療師全面了解解剖結構及正常和偏癱肩部的生理學有何不同
• 正確處理上肢，包括在活動、ADL 和步態活動期間避免手臂牽引；必要時支
撐手臂，防止手臂長時間懸垂，在轉位過程中使用軀幹和肩胛骨而不是手臂作
為支撐
• 以上述處理為重點的員工教育技術
• 活動肩胛骨以確保在抬起或用手臂進行 ROM 活動時滑動（gliding）
• 衛教家人重點放在正確的肢體處理和轉位技術；訓練家人在行走時不要直接引
導（拉）患側手（因為失去平衡會導致自主反射——抓住病人的手臂）
• 觀察到水腫跡象即開始控制水腫（見第 23 章）
• 培訓患者承擔保護自己患側手的責任

Davis 及其同事假設治療師可以控制導致 SHS 的某些特定因素。其中一個是靜

脈內液體的外滲（組織液？）。如果可以的話，團隊應將靜脈輸液注入好側手
臂；如果沒有，應在患側手腕近端進行輸液。這種策略可以防止針周圍的滲透
和可能的水腫症狀。另一個導致的因素是擺位不當。治療師應把患者擺在使他
們無法翻身到患側手臂上的姿勢，而造成它固定住影響循環。另一個因素是患
者疼痛的肩膀固定不動。 Davis 寫道：“從這個意義上說，疼痛的肩膀（但不
一定是 SHS）可能會因為不動和隨之而來的循環問題演變成 SHS。因此，對
偏癱患者進行適當管理以防止肩膀受傷至關重要。

Braus、Krauss 和 Strobel， 調查了一項預防方案的實施，該方案的重點會放在

保護患側上肢免於受傷。在患者最初住院時，所有患者、親屬以及治療和醫療
團隊的成員都收到了詳細的指導，以避免患肢受到周遭的損傷。修正輪椅和床
的擺位，以確保不會因擺位不當而導致疼痛。除非肩胛骨可以完全活動，否則
不做上肢被動運動。任何引起疼痛的活動或位置都要立即換掉，並且沒有對患
側手的靜脈進行輸液。僅這些策略就將 SHS 的發生率從 27% 降低到 8%。

如果 SHS 的症狀開始出現，治療師應做出早期診斷並開始積極治療。在
Braus、Krauss 和 Strobel 的研究中，讓已經有明確 SHS 症狀的患者被放在實驗
組（接受 14 天的低劑量口服皮質類固醇和每日治療）或安慰劑組（接受安慰
劑藥物和日常治療）。實驗組 36 例患者中，31 例治療 10 天后症狀消失。
Chu、Petrillo 和 Davis 和 Davis 也提倡使用口服皮質類固醇進行治療。

Kondo 及其同事測試並發布了一項由受訓治療師執行的控制被動運動方案，限
制患者的被動運動以預防 SHS（Box21-13）。作者發現，實施該方案對助於防
止 SHS 的發展有顯著效果。
BOX 21-13 Protocol to Prevent Shoulder-Hand Syndrome
下面顯示的方案用於預防腦血管意外 (CVA) 後恢復早期患者的肩手症候群。在 CVA 後的
前 4 個月，治療師和患者都應遵循被動運動的指示和限制。然而，如果患者可以移動他或
她受影響的手指和手臂，則不需要限制主動運動，因為主動運動有效地減少了手部水腫和
僵硬。
治療師進行的被動動作活動
1.肩關節
肩關節在外展和屈曲過程中不應超過 90 度。應在內收位置進行外旋和內旋。如果患者抱
怨某個位置的疼痛，則必須停止訓煉。在下一次療程中，治療師不應試圖將手臂移動到超
過上一次療程中產生疼痛的位置。
2. 對肘關節、前臂（旋前/旋後）、腕關節的被動運動沒有限制
如果患者抱怨某個位置的疼痛，則必須停止訓煉。在下一次療程中，治療師不應試圖將手臂移動到超過上一次療程中產生疼痛

的位置。

3. 手指和拇指掌指（MCP）關節和指間（IP）的關節
在遠端關節被動運動期間，近端關節應被支撐並保持在中立位置。一次只能移動 1 個關節。
在手指屈曲期間，手腕必須得到支撐並保持在中立位置。在手指伸展期間，手腕必須保持
在彎曲位置。
Passive Movement by the Patient
不要用好手動患側肩部。

治療介入應針對特定症狀。治療師必須立即緩解水腫並在預防疼痛的同時保持
關節活動度。 Davies 提倡使用會讓上肢 ROM 增加但實際上是由軀幹和髖關節
屈曲所引起的活動（例如，毛巾運動、坐著推開治療球、伸手到地板上）。也
描述了可以由治療師或讓患者自己從躺姿滾動肩胛骨前突（protraction)到側躺
來移動肩胛骨。
研究開始表明，周邊神經病變是造成中風患者 SHS 的原因，因此介入應納入這
一知識。不適當的 ROM 運動（例如，沒有肩胛骨活動度或過度鍛煉的患者做
舉過頭頂的 ROM 活動）和 ADL 的錯誤處理（例如，在轉位、洗澡、穿衣和
睡前活動期間牽拉患側手臂）是需要考慮的因素。除了評估和治療 SHS 之外，
OT 在員工教育中發揮著重要作用。實際移動患者的所有工作人員和家屬都需要
了解適當的技術以防止受傷。最近 Cacchio 等人進行了一項隨機對照研究，比
較了鏡像療法對急性中風且上肢患有 CRPS 第 1 型的患者 疼痛和上肢功能的有
效性。他們的結果表明鏡像療法有效地減輕疼痛且提升了上肢 CRPS 第 1 型中
風患者的上肢功能。

疊加骨科損傷 Superimposed
與中風相關的骨科問題已得到充分證明。這些併發症對功能結果有負面的影響，
會延長復健的時間，並且是中風後上肢疼痛症候群的主要原因之一。事實上，
最近一項針對 89 名慢性中風倖存者的 MRI 研究記錄了：
• 35% 的受試者有至少一處旋轉肌群、二頭肌或三角肌的撕裂。
• 53% 的受試者有至少一處旋轉肌群、二頭肌或三角肌的肌腱病變。
• 旋轉肌群撕裂的患病率隨著年齡的增長而增加。
• 在大約 20% 的病例中，旋轉肌群和三角肌出現萎縮的跡象。萎縮與運動強度
的降低和肩痛嚴重程度的降低相關。

旋轉肌群和二頭肌腱損傷。
旋轉肌群引導肩關節的運動。旋轉肌群提供完成肩關節 ROM 所需的力量，並
將肱骨頭固定在盂窩(glenoid fossa)中。
(?) Najenson、Yacubovic 和 Pikielni 研究了 32 名患有嚴重上肢癱瘓的偏癱（中
風）患者；18 名患者透過評好手作為對照。 40% 的患者患側有旋轉肌群撕裂。
沒有患者在中風前抱怨患側肩部。對照組中只有 16% 的患者在好側出現旋轉肌
群撕裂；這三個似乎都是長期存在的撕裂。

Najenson、Yacubovic 和 Pikielni 還討論了偏癱患者旋轉肌群撕裂的病理生理學。

因為與衰老相關的退化性變化，許多老年患者易發生旋轉肌群撕裂。
旋轉肌群撕裂通常是由於旋轉肌群在大結節和肩峰弓形部分之間的夾擊造成的
（Fig. 21-21），這種情況發生在肱骨被迫外展而沒有外旋（例如，在不適當的
被動 ROM 活動或對肩部生物力學[交互滑輪]不夠敏感而活動時）。對關節排
列有透徹了解的治療師可以防止治療期間的夾擊。
Nepomuceno 和 Miller 在 24 名有肩痛的偏癱（中風）受試者中發現了 7 處旋
轉肌群撕裂和 1 處橫向二頭肌腱撕裂。所有患者都未出現肩部病前病理狀況。
除了一個例外，所有有軟組織損傷的患者都是左側偏癱。 （這項研究沒有評估
視野缺失或忽視的存在。）
治療師應注意旋轉肌群年齡和磨損之間的關係已被記錄。 50 歲以後，損傷的
百分比會顯著增加。

沾黏的變化。Adhesive changes
偏癱肩部的粘連變化被認為是由關節組織的固定、滑囊炎或代謝變化引起的。
Hakuno 及其同事研究了患側肩部的粘連變化，發現偏癱對肩部粘連變化的發生
率有顯著影響。在 30% 的患者患側盂肱關節中發現了粘連變化，而在好側則為
2.7%。

Rizk 及其同事通過肩關節造影檢查了 30 名偏癱患者，發現 23 名患者有典型的

五十肩/冷凍肩（粘連性關節囊炎）的被膜緊縮(capsular constriction)。因此，作
者提倡對肩部進行早期被動 ROM。
Roy、Sands 和 Hill 使用以下臨床標準診斷粘連性關節囊炎(adhesive
capsulitis)：肩痛、外旋小於 20 度和外展小於 60 度。 Ikai 及其同事得出結論，
粘連性關節囊炎是肩部疼痛的主要原因，並在他們的研究中透過肩關節造影記
錄了 74% 的受試者的粘連變化。他們建議“肩部半脫位的偏癱患者正確擺位和
肩膀 ROM 運動”。

臂神經叢損傷。
Kaplan 及其同事在他們的研究中發現 12 名患者中有 5 名存在臂神經叢損傷。
所有 5 人都有 EMG 證據表示患側臂神經叢上幹(upper trunk of brachial plexus)
有病變。且涉及三角肌、二頭肌和棘下肌。 Moskowitz 和 Porter 還總結了 5
名患有臂神經叢“牽引性神經病變”的中風倖存者的發現。
Merideth、Taft 和 Kaplan 回顧了患有臂神經叢損傷的中風患者的診斷和治療程
序。身體檢查的結果包括了患側上肢的棘上肌、棘下肌、三角肌和二頭肌癱軟
（鬆弛）和萎縮，伴隨肌肉張力或遠端動作增加（一種非典型的恢復模式）。
診斷臂神經叢損傷的 EMG 標準包括在臂叢神經上幹(upper trunk of brachial
plexus)支配的肌肉中發現纖顫電位(肌纖維顫動)。

這些患者的治療包括擺位和被動及主動 ROM 運動。

在主動 ROM 運動時，要監測重力的影響以防止進一步的牽拉(traction)。
使用擺位枕頭，患側上肢擺位如下：肩部外旋 45 度，肘部彎曲 90 度，前臂中
立(neutral)。
患者在行走時使用吊帶，並衛教不要睡在患側，這可能導致上神經幹(upper
trunk)受壓迫和牽拉而受傷。 （如果不存在這種病理狀況，許多作者鼓勵在患
側睡覺。）治療計劃中的一個主要部分是對患者、工作人員和家屬進行有關適
當護理和上肢擺位的衛教。
疼痛症候群 Pain Syndromes
雖然疼痛症候群之前已經在骨科損傷和 SHS 的背景下進行了討論，但它們對功
能恢復的影響是顯著的，因此本節專門回顧有關偏癱肩痛的文獻。
偏癱患者肩痛的發生率高達 72%。Roy、Sands 和 Hill 確認了偏癱肩痛與住院
時間延長、手臂無力、手臂功能恢復不良、ADL、和降低的出院率之間的強力
關聯。負責中風患者的人有責任了解偏癱肩痛且可以診斷、緩解和預防這種症
候群。儘管肩痛顯然不是導致住院時間延長的唯一變項，但它是一個潛在的可
預防變項，OT 對此有很大的控制權。
疼痛會限制患者的活動，例如在床上翻身、轉位、穿上襯衫或罩衫，以及彎腰
伸手去穿鞋和襪子。另外，肩痛的發生也與憂鬱症有關。
關於偏癱肩痛的文獻有時令人困惑，而且常常相互矛盾。下面的回顧是從不同
學科的精選文章中取得。回顧的重點是與偏癱肩痛相關的臨床關聯。
在他們對 55 名患者的研究中，Roy、Sands 和 Hill 發現[偏癱性肩痛與“肱骨
頭沒有下降的盂肱關節錯位”之間]以及[偏癱性肩痛與反射性交感神經失養
(SHS) 之間]是正相關的。該研究並未證實痙攣 spasticity 狀態（通過 Ashworth
量表測量）與偏癱肩痛之間存在密切關聯。
Joynt 發現動作喪失與肩部疼痛之間存在顯著相關性，並質疑忽視/知覺功能障
礙與疼痛之間的關係。他的左側偏癱受試者肩痛的發生率較高，這使他質疑創
傷的發生率是否會增加。他發現肩痛與半脫位、痙攣、力量或感覺之間沒有相
關性。
Joynt 在大量病例中將肩峰下的區域確定為疼痛產生部位。在接受肩峰下注射
1% lidocaine（利多卡因）的 28 名患者中，超過一半的患者獲得了中度或顯著
的疼痛緩解並改善了 ROM。作者認為，物理治療方式、類固醇注射和以預防
夾擠為重點仔細的 ROM 運動對減輕疼痛具有重要意義。
在治療和患者處理過程中，肩峰下區域很容易受傷。肩峰下空間包括棘上肌腱、
二頭肌長頭和肩峰下滑囊（Fig. 21-22）。所有這些結構都容易發生夾擊和發炎。
由於正常的肩肱節律(scapulohumeral rhythm)受損，偏癱患者在 ROM 活動期間
很容易發生結構上的撞擊。
如果肩胛骨沒有向上旋轉（透過治療師的操作或主動控制），肱骨會被肩峰卡
住並導致夾擠、發炎和疼痛（見 Fig. 21-20）。

應避免會結合肩胛骨回縮與前屈(scapula retraction with forward flexion)的運動，

以防止夾擊。
相反的，在上肢活動時，肩胛骨應自由滑動(glide)並前突和向上旋轉(protracted
and upwardly rotated)。 伸手及物活動的物體應放置在患者腰部的前方或下方，
以促進肩胛骨前突下的肱骨向前屈曲（humeral forward flexion with scapular
protraction）。 事實上，Dromerick 及其同事設計了一項研究，透過確認異常肩
部物理診斷特徵的頻率和自陳的準確性來去闡述偏癱肩痛的病理生理學。他們
發現：
• 94%的受試者中有肩部屈曲、伸直或外展無力。Weakness of shoulder flexion,
extension, or abduction
• 29% 的人發現了忽視 Neglect
• 37% 的自陳報告有表明疼痛。
• 最常見的身體檢查結果（主動測試和觸診）是肱二頭肌腱壓痛（54%），其次
是棘上肌壓痛（48%）。
• 30% 的 Neer test 為陽性 positive。
• 28% 有二頭肌壓痛、棘上肌壓痛及 Neer test 陽性 三要素。
• 自陳報告的疼痛並不能很好地預測檢查結果的異常，即使在那些沒有忽視
Neglect 也是。
一些患者可能會因為夾擠而造成肱二頭肌肌腱和棘上肌終端周圍出現發炎。觸
診技巧對於確認涉及哪些結構很重要（圖 21-23）。為了觸診 palpate 二頭肌肌
腱位置，治療師找到肩峰並往前放一根手指；肱二頭肌肌腱位於肱骨大結節和
小結節之間的凹槽（溝 groove between the greater and lesser tuberosities of the
humerus.）中。如果患者在施加壓力時感到疼痛，則可能是肱二頭肌肌腱受到
了影響。 （觸診時被動旋轉肱骨有助於治療師定位結節。）
觸診棘上肌肌腱時，治療師會先找肩峰，但這次將一根手指放在肩峰中心正下
方的肩膀外側。如果施壓或輕微摩擦引起疼痛，則棘上肌很可能已受到影響
（受傷）。
Bohannon 及其同事研究了五個變量（年齡、偏癱發作後的時間 onset、患側肩
膀的外旋範圍、痙攣和無力）與肩痛之間的關係。在他們對 50 名患者的研究
中，36 名患者出現肩痛。肩外旋範圍被認為是與肩痛最顯著相關的因素。他們
假設中風偏癱的肩痛部分是粘連性關節囊炎（五十肩）的表現。在這項研究中，
只有完全外旋的患者沒有疼痛。建議的治療是消除發炎和維持 ROM。
Hecht 對 13 名 ROM 受限和肩部疼痛的患者進行了經皮神經阻斷（經皮苯酚
阻滯）對肩胛下肌（subscapularis:主要肩膀內旋肌）神經的治療。在屈曲、外
展和外旋 ROM 中可以觀察到立即且顯著的改善；還注意到疼痛緩解。這項研
究表明，肩胛下肌是關鍵肌肉，在治療期間應注意保持軟組織長度。患有上述
疼痛症候群的患者肩胛下肌可能會縮緊。如果在評估過程中，肱骨（手臂）會
抵抗外旋動作，治療師可以推測肩胛下肌是導致變形的一個因素。同樣，肩胛
下注射肉毒桿菌毒素 A 似乎對治療痙攣性偏癱患者的肩痛很有用。 這些研究
為專注於保持肱骨外旋範圍以防止由此產生的併發症的概念增加了更多的支持
依據。
一連串研究探討肩痛和肩脫位是否有關聯，結果都是沒有。肩痛和肩脫位無關，
但卻和外旋的程度相關，這種關聯被認為是由於異常的肌肉張力或結構變化，
即粘連(adhesions)造成。
(Bohannon 和 Andrews24 研究了 24 名患者，試圖建立半脫位和疼痛之間的關係。儘管強調減少半脫位，但肩痛與半脫位之間的

關係尚未確定。他們的研究沒有發現肩部疼痛和半脫位（在本研究中定義為肩峰和肱骨頭之間的分離）之間存在關聯。

Arsenault 及其同事 9 的一項研究也發現半脫位與肩痛之間沒有顯著關係。

Zorowitz 及其同事最近的一項研究 223 也關注半脫位與疼痛之間的相關性。結果顯示，肩部疼痛與年齡、垂直或水平半脫位、

肩部屈曲、外展或 FuglMeyer 評估評分無關，但與肩部外旋程度相關。 Wanklyn、Forster 和 Young206 還發現外旋減少與偏癱肩

痛之間存在關聯，發生率高達 66%。這種關聯被認為是由於異常的肌肉張力或結構變化，即粘連。同樣，Ikai 和其他人 107 評

估了 75 名受試者，發現半脫位和疼痛之間沒有相關性。)

Kumar 及其同事 證明了肩部疼痛與治療時未好好考量到肩膀生物力學排列的

治療之間存在正相關關係。患者被分配到三個運動組別之一：(1)由治療師做的
ROM、(2)滑板治療和(3)過頭的滑輪治療。在治療期間出現疼痛的患者中，
ROM 組佔 8%，滑板組佔 12%，過頭滑輪組佔 62%。這種差異的可能原因是
在沒有外旋的情況下強制外展造成的軟組織損傷。這項研究表明，治療師給予
不當的活動可能是導致疼痛症候群的原因。那這項研究也發現半脫位和疼痛之
間沒有顯著的關係。
在對 219 名偏癱患者進行的為期 3 年的研究中，Van Ouwenaller、Laplace 和
Chantraine204 發現有 85%出現疼痛的患者有痙攣 spasticity（牽張反射增強），
相較於無力患者的比例為 18%（出現疼痛）。他們還發現，50% 出現疼痛的患
者有前下半脫位 anteroinferior subluxations（未定義）。作者提倡對肩帶
（shoulder girdle）使用肌肉放鬆技術。
Jensen 將肩痛歸因於 ADL 期間不熟練且劇烈的關節治療（例如洗澡、穿衣和
臥床活動）和超過 90 度的雙側 ROM 活動（導致軟組織卡到肩峰而受傷）導
致的創傷性肌腱炎，”（見圖 21-21）。 他建議採取以下預防措施：對所有工
作人員進行教育，在病床上方放置標誌以警告工作人員肩部不穩定，在急性期
支持手臂，避免可能導致軟組織夾擊的治療，對肩部解剖有透徹的了解，並勸
戒不要使用滑輪運動和 self-ROM 活動。
最後，Wanklyn、Forster 和 Young 發現，出院後依賴無法獨立的患者肩痛的發
生率增加了 27%，這可能反映了照顧者在家中處理不當的情況。他們建議更加
重視患者和照顧者關於正確的轉位技術和正確處理患側手臂的衛教（Box 21-
14）。
BOX 21-14 Hemiplegic Shoulder Pain Prevention
• 維持和/或增加被動盂肱關節外旋。
• 保持胸廓上肩胛骨的活動度。
• 避免被動或主動肩部運動超過 90 度（屈曲和外展），除非肩胛骨向上旋轉
並且有足夠的外旋動作。這兩個動作對於防止肩部撞擊是必要的。
• 對患者、家屬和工作人員進行有關肩部不穩定相關潛在併發症的衛教。
• 教導患者和護理人員在日常生活活動中進行適當的管理，以避免肩部牽拉和
強迫過頭運動。應該解決的具體活動包括使用除臭劑、轉移、行走期間的防護、
沐浴腋窩和上身敷料。
• 對患者進行不同類型（例如，拉伸與劇烈）疼痛的教育。在任何肩部運動或
活動期間避免劇烈疼痛。
• 提供定位以防止上肢懸垂。在床上、輪椅上和直立功能期間評估肩部位置。
• 避免可能導致夾擊的活動，例如使用頭頂滑輪、強迫頭頂自我運動的範圍或
治療師過度積極的被動運動範圍。
（失去生物力學排列 Loss of Biomechanical Alignment

中風後，患者立即失去保持直立控制的能力，並且由於重力、虛弱和肌肉不平衡的影響而變得畸形。

職業治療師必須能夠識別錯位以有效治療上肢功能障礙。以下部分討論了常見的軀乾和上肢對線問題，並回顧了抵消錯線不良影響的活動。

骨盆/軀幹對齊丟失 Loss of Pelvic/Trunk Alignment.

中風後，患者通常會因為虛弱、失去平衡和翻正反應而失去進行姿勢調整和保持姿勢對齊的能力；軀幹呈不對稱姿勢。首先要觀察的區域是患者

的骨盆及其對脊柱排列的影響。患者通常負重

圖 21-24 左側偏癱患者軀幹姿勢不對稱。注意左軀乾縮短、右軀幹伸長/過度拉伸、胸腔移位、肩胛骨在胸腔上的穩定性喪失、肩胛骨相對向下旋

轉、右側坐骨結節負重增加和肩部不對稱（左偏癱）。

通過他們的骨盆不對稱（通過一個坐骨結節比另一個接受更多的重量），這導致橫向脊柱彎曲。這種側向彎曲導致軀幹肌肉組織在非負重側變短，

而在負重側變長 63（圖 2124）。同時，患者傾向於假設骨盆後傾，從而導致脊柱屈曲。結果再次導致肌肉失衡，前部肌肉（腹部）變短，後部肌

肉（伸肌）變長。 Davies63 假設患者坐姿時骨盆後傾以補償腹部虛弱。患者採取這種“安全”姿勢以防止自己向後退病房。後傾導致的脊柱屈曲

導致腰椎自然前凸喪失和胸椎後凸加重。

腹部無力（尤其是腹斜肌）會導致胸腔不穩定。腹斜肌之間缺乏平衡會導致軀乾和胸腔旋轉 115（參見第 18 章）。）

肩部支撐 Shoulder Supports

肩部支撐包括用於排列、保護或支撐受影響的近端肢體的任何裝置。肩部支撐
包括床擺位裝置、座椅系統的調整和吊帶 sling。肩托 shoulder supports 的使用，
尤其是吊帶，在文獻中已經爭論了至少 30 年。最近的一項回顧得出結論：“
沒有足夠的證據來斷定吊帶和輪椅附件是否可以防止半脫位、減輕疼痛、增強
功能或負面增加中風後肩部的攣縮情形。”
很多爭論是由可用的吊帶的種類、關於它們的有效性、何時以及如何使用它們
以及它們是否會增加已經因中風影響的肢體引起的許多並發症而引發的。
Boyd 和 Gaylard 公佈了他們對開吊帶的加拿大職業治療師的調查結果。受訪
治療師最常表示使用吊帶的目的是減少和防止半脫位和疼痛。且經常透過緩解
疼痛的程度、半脫位評估和手部腫脹程度來衡量他們的介入措施的有效性。不
太常見的有效性測量包括 ROM、痙攣和身體覺察 body awareness。
鑑於先前提出的半脫位原因（參見生物力學對齊喪失），Cailliet 建議，如果
治療目標是提供盂肱關節穩定性，那麼該裝置必須支撐肩胛骨在肋骨上，關節
窩面向向上、向前和向外，並且必須補償旋轉肩群和上囊 superior capsule 支撐
的缺乏。在這一點上，市場上沒有可以幫助重新調整肩胛骨在胸腔上的吊帶。
因此，吊帶不能被設定為“減少半脫位”。他們可能會將肱骨頭抬高到關節窩
的水平，但肩胛骨和軀幹排列（糾正肩部對齊不良的關鍵）仍然受損。這種減
少可能被視為治療更大問題的症狀。治療師必須意識到他們可能會發現適合治
療這種症狀的病例。分析對於確定某些干預措施正在實現哪些目標至關重要。
在吊帶戴上前後觸診半脫位是不夠的。治療師必須評估吊帶對更近端節段的影
響（如果有的話）。
在他們對文獻的回顧中，Smith 和 Okamoto 確定了吊帶的優缺點。與肱骨頭內
收、內旋和肘屈曲相反，肱骨頭正確擺位在肱骨外展、外旋和肘部伸展被認為
是理想的位置。前一種位置通常會導致中風族群中維持組織長度的問題。吊帶
還應允許患側肢體在患者坐下時提供姿勢支撐，並應允許 self-ROM。在擺位方
面，吊帶應提供中立的腕部支撐，手部功能流暢，手指外展，肩胛骨前突且抬
高 scapula protraction and elevation.。
Smith 和 Okamoto 強調說，如果治療師希望對吊帶使用的順從性，那麼舒適、
美觀以及易於穿脫是至關重要的。作者發布了一份清單，以幫助治療師分析他
們提供的吊帶。報告指出使用吊索的治療師比例高達 94%，儘管沒有明確的研
究支持或拒絕使用吊帶。幾項研究已經比較和對比了各種支持的有效性。
Zorowitz 及其同事比較了以下四種支持：
1. The singlestrap hemisling：肩帶有兩個袖口，分別支撐肘部和手腕。手臂會
保持在內收、內旋和肘屈曲的位置。
2. The Bobath roll：包括一個泡棉卷，放置在肱骨近端下方患側的腋窩中。肩
部保持在外展和外旋的位置，肘部伸直。
3. The Rolyan humeral cuff sling：這款 8 字型肩帶系統有一個手臂袖帶，其尺
寸適合遠端固定在患側手臂的肱骨上。肩部處於輕微的外旋位置。
4. The Cavalier shoulder support：這種類型的支撐提供雙側腋窩支撐，沿肱骨
頭定位並向後到肩胛骨之間的支架中的雙邊帶組成。
在這項研究中，20 名患者在列出的支持中通過前後位肩部 X 光片進行了評估。
作者評估了盂肱關節半脫位與對側肩部在垂直、水平和整體的不對稱性比較。
在垂直不對稱方面，singlestrap hemisling 校正了垂直的位移，the Cavalier
support 沒有改變垂直位移，其餘的支撐顯著減少但沒有校正垂直位移。
當不使用支撐物時，受試者就沒有明顯的水平不對稱性，但 Bobath roll 和 the
Cavalier support 使患側肩部的肱骨頭髮生了顯著的側向偏移。這一事實很有趣，
因為吊帶的一個建議目標是減少或防止半脫位。這項研究表明，未經充分研究
的設備實際上可能會導致以前沒有使用設備的患者出現肩部不對稱。
在完全不對稱方面，Rolyan humeral cuff sling 是唯一顯著減少（儘管它沒有消
除）總半脫位不對稱的。
Moodie、Brisbin 和 Morgan 評估了五種肩部支撐的效果：Bobath roll, an acrylic
plastic lap tray on a wheelchair 輪椅上的塑膠托盤, a wheelchair mounted arm
trough 安裝在輪椅上的手拖, a conventional triangular sling 傳統的三角吊帶（很
像手臂石膏支撐）和 Hook Hemi Harness（它有兩個可調節的肩袖和吊帶，患側
的手臂抬起時會收緊，從而使肩膀的高度相等）。
10 名受試者的前後像 X 光片顯示，傳統的懸吊帶、lap tray 膝托和 arm trough
手拖可有效地將肩部間隙的寬度減小到正常水平。Bobath roll 和 Hook Hemi
Harness 在減少半脫位方面無效。作者指出，儘管傳統吊帶減少了半脫位，但它
加強了上肢屈肌模式。

Brook 和同事比較了三種支撐 supports 的效果：the Bobath sling, an arm

trough/lap board(臂槽/膝板), and the Harris hemisling（有兩條帶子和袖口，支撐
肘部和手腕，將手臂保持在內收、內旋以及手肘屈曲的位置）。 Harris
hemisling 有良好的垂直校正效果；相比之下，the Bobath sling 也不能矯正半脫
位，an arm trough/lap board（臂槽/膝板）的效果較差並且容易過度矯正，而
Bobath sling 往往會在水平方向上分散了關節。
需要注意的是，上述研究均未討論肩胛骨或軀幹排列情形。而是只針對盂肱關
節。
Hurd、Farrell 和 Waylonis 交替將 14 名患者放入對照組（不使用吊帶）或治
療組（使用吊帶）。這些患者在所有其他方面都得到相同的治療。對患者進行
初步評估，並在 2 至 3 週後和 3 至 7 個月後再次評估。在治療組或對照組之
間未發現肩部 ROM、肩部疼痛或半脫位有明顯差異。在對照組中沒有發現周
圍神經或神經叢損傷發生率增加的證據。作者得出的結論是，並非所有中風後
肢體癱軟（鬆弛）的患者都需要統一使用懸吊帶 hemisling。他們建議，需要鑑
別使用，但沒有詳細說明這一點。
一些作者建議使用吊帶以防止軟組織過度拉伸。 Chaco 和 Wolf 提出，當肢體
癱軟時，避免對關節的負荷可以防止盂肱關節的永久性半脫位。他們得出的結
論是，當棘上肌沒有反應時，關節滑囊（joint capsule）將肱骨頭保持在相對於
盂窩的位置，但除非旋轉肌群也有反應，否則無法無限期地防止半脫位。

如果在肢體癱軟的階段防止關節滑囊的牽拉 stretch，患者可能有更好的機會發
展足夠的肌肉功能以保持關節排列。 Kaplan 及其同事建議在癱軟期使用吊帶，
以防止關節分散 distraction，導致可能的臂神經叢損傷。
吊帶可能對步態和平衡產生正面影響。 Acar 和 Karatas 的研究調查了使用手
臂吊帶前後對中風偏癱患者平衡的影響。結果是，受試者在戴手臂吊帶時在所
有測量（靜態平衡、BBS 和功能伸展測試）上都有顯著改善。
一些治療師提出吊帶的使用可能會增加對身體的忽視 neglect 並干擾（身體意
象）body image，儘管這一假設尚未得到研究。儘管它們與吊帶的使用沒有特
別相關，但 Taub、Uswatte 和 Pidikiti 的習得廢用研究可能會影響治療師關於
是否使用吊帶的決定，尤其是對於處於急性期的患者。
Zorowitz 表示，“雖然在中風倖存者康復過程中通常會使用支撐，但沒有絕對
證據支持[在動作功能自發恢復時可以預防或減少長期肩部半脫位]，以及[支撐
可以防止可能的肩部半脫位併發症]。如果沒有適當的支撐(supports)使用培訓，
中風倖存者可能會面臨潛在的併發症，例如疼痛和攣縮。”儘管文獻沒有給出
關於何時或是否使用吊帶的明確答案，但可以推斷出以下大方向（指南）：
• 治療師在復健過程中應盡量減少吊帶的使用。
• 在初始轉位和步態訓練期間，吊帶可能有助於支撐患側肢體。
• 除非患者處於直立姿勢，否則不要佩戴使四肢呈屈曲模式(flexor pattern)的吊
帶。在這些情況下，它們應該只在特定活動（初始移位訓練）和短期內佩戴。
這種類型的吊帶絕對不能由躺姿的患者佩戴。
• 治療師必須評估每位患者的臨床情況。治療師需要權衡吊帶的利弊並明確吊
帶的使用目標（BOX 21-15Considerations When Prescribing a Sling）。根據吊帶的處方，治療師必
須重新評估吊帶的有效性（即確定吊帶是否真正達到預定目標）。
• 治療師必須熟悉各種吊帶。一種特定的吊帶無法滿足每位患者的需求（圖
21-29）。
• 治療師應繼續研究在在直立姿勢進行的活動中，使用替代方法來支撐患側肢
體，例如將手放在口袋裡、從肩背包中獲得支撐（from an overtheshoulder
bag）、使用功能性電刺激以及新增肩胛骨或肱骨肌貼/繫帶(taping/strapping)方
案。
Figure 21-29
A. Pouch sling（袋裝吊帶）。吊帶只能在患者直立姿勢的短期內使用，並可以
讓治療師的雙手來自由控制軀幹和下肢。這種吊帶可能適用於步行、轉位和直
立功能訓練的初始階段。
B. Shoulder saddle sling 肩鞍吊帶。吊帶支撐遠端肢體重量，可以穿在衣服下面。
這種吊帶可以佩戴一整天，因為它不會阻礙遠端功能或讓肢體擺在屈肌模式。
C、The GivMohr Sling （GivMohr 吊索）

BOX 21-15 Considerations When Prescribing a Sling

優：
-在轉位過程中保護患者不受傷。
-允許治療師在初始步態、轉位、直立功能訓練期間自由控制軀幹和下肢
-可以防止軟組織牽拉 stretch（例如，棘上肌和被膜 capsular 牽拉）。
-防止肢體長時間懸垂。
-可緩解神經血管束壓力（臂叢/臂動脈）。
-支撐手臂重量。
缺
-可能導致身體基模障礙的忽視 neglect of body scheme disorders.。
-可能有助於習得廢用。
-可能將上肢維持在一個縮短的位置（例如，內旋肌、內收肌和肘屈肌）。
-助長對被動擺位的依賴。
-可能引發肩手症候群 shoulder-hand syndrome 的發展（即，不動導致腫脹、縮短和疼痛）
-可能會使患者因內旋肌縮短而導致肩部疼痛。
-不會減少半脫位的量，因為肩胛骨和軀幹不受影響。
-讓肱骨靠近到錯位的肩胛骨。
-阻礙了行走時手臂自然的交替擺動。
-在直立狀態下阻礙手臂功能（例如，姿勢支撐和 carry 搬運物品）
-阻斷感覺輸入。
-阻礙上肢的平衡反應。
-可能會阻礙自發性使用上肢。
-讓上肢沒有動作的需求。

最近的一篇回顧得出結論：“有證據表明，綁肩帶可以延緩疼痛的發作，但不
會減輕疼痛，也不會增加功能或(不利地增加)攣縮。”具體來說，Griffin 和
Bernhardt 進行了隨機對照去確定對高風險的肩膀來說（治療或安慰劑），
strapping 是否比標準照護更好地預防或延緩偏癱肩痛的發展。 therapeutic
strapping 組的患者平均無痛天數為 26.2 天，而那些安慰劑組和對照組的平均無
痛天數分別為 19.1 天和 15.9 天。治療性 strapping 和控制組之間的差異是顯著
的。
• 有多種(肌貼/捆紮)taping/strapping 技術可以使用。最佳方案需要進一步分析
（圖 21-30：Taping/strapping（綁紮/捆紮）更常用於治療肩部不穩定。需要進
一步研究以確定其有效性。）

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一般治療原則：
• 以個案為中心
• 評估和計劃以改善職能表現為重點。
• 專注在高強度任務導向的訓練
• 使用的任務應該對患者有意義，因為有意義的任務訓練會產生最佳結果
• 將阻力訓練納入治療計劃。
• 保持肩胛骨和肱骨外旋的活動性（向上旋轉和前突 protraction），以預防疼
痛症候群 pain syndromes 並為恢復功能做準備。
• 保持軀幹、頭部和頸部以及患側上肢的軟組織長度和關節活動度。
• 在患者不參與活動並處於躺姿時提供適當的擺位策略。
• 為患者提供在結構化治療時間之外使用上肢的機會。
• 培訓所有照顧者（員工和家人）在 ADL 和活動期間適當處理患側上肢。
• 立即且持續地評估和治療任何疼痛症候群 pain syndrome，直至症狀緩解。
• 透過提供與患者恢復程度相對應的功能性活動，指導正確使用可用的動作控
制。不鼓勵參與需要過度用力的活動。
• 系統化且有控制地對活動進行分級，以提高控制程度和功能性使用。
• 透過在中風後立即將上肢納入日常生活，防止習得廢用。
• 鼓勵患者對自己患側上肢的保護、維護和改善負責。
• 避免使用激進的被動運動範圍 (PROM) 和過頭的滑輪。