DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINA

MİKROBİYOLOJİK YAKLAŞIM
DOÇ. DR. EBRU EVREN

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM

DALI VE İBNİ SİNA HASTANESİ MERKEZ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI

Gram boyama; Tıbbi Mikrobiyoloji laboratuarına gönderilen pek çok klinik örneğin kalitesinin
değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir yöntemdir. Özellikle deri ve yumuşak doku örneklerinde
örneğin kalitesinin belirlenmesi üreyen mikroorganizmanın etken/kolonizan ayrımının yapılmasında
büyük önem taşımaktadır bu sebeple Gram boyamanın sonucu, çoğu zaman tedavinin
yönlendirilmesinde ana basamağı oluşturmaktadır. Özellikle sürüntü şeklinde alınan örneklerin
kommensal flora ile kontaminasyonu; deri-yumuşak doku örneklerinde yorumlamayı zorlaştırmaktadır.
Yara sürüntü kültürlerinin değerlendirilmesinde, sürüntü örneğinin niteliğinin belirlenmesi özellikle
kültür sonuçlarının yorumlanmasına katkı sağlayacaktır. Gram boyama ile Q skoru olarak adlandırılan
skorlama sisteminin kullanılması ile örnekte mevcut PMNL ve yassı epitel sayılarına göre tiplendirim
ve ADT yapılacak mikroorganizma sayısı belirlenir, Q skorlama sisteminin kullanımı gereksiz
potansiyel patojen raporlamasının önüne geçecektir.

170
 CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINDA MİKROBİYOLOJİ
LABORATUVARI VE KLİNİSYEN İŞBİRLİĞİ

Emel UZUNOĞLU KARAGÖZ

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları; basit yüzeyel enfeksiyonlardan ciddi nekrotizan

enfeksiyonlara kadar değişen bir skalada; deri, deri altında bulunan subkutanöz dokular, fasya veya
kasları kapsayabilen enfeksiyonlardır (1). Cerrahi alan enfeksiyonları ise; cerrahi operasyondan sonra
30 gün içerisinde (veya implantlı hastalar için 1 yıl içerisinde) saptanan opere edilen alanda, insizyon
hattını veya derin dokuları etkileyen deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarını tanımlar (2). Başarılı bir
yumuşak doku enfeksiyonu tedavisi; hızlı tanı, uygun antibiyotik tedavisi, zamanında gerçekleştirilen
debridman veya drenaj gerektirir. Bu konu ile ilgili tıp disiplinleri arasında farklı sınıflamalar ve farklı
tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Ancak yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri, artan antibiyotik direnç
sorunu ve kullanıma giren hızlı tanı yöntemlerinde ki gelişmeler farklı disiplinler arasında işbirliği
ihtiyacını doğurmuştur.

Cerrahi alan enfeksiyonları%20’lere varan risk oranları ile cerrahi operasyon geçirmiş hastalar
arasında en sık hastane kaynaklı enfeksiyonlardır. Pek çoğu hastanın kendi florasından
kaynaklanır.Staphylococcus aureus, Koagulaz Negatif Stafilokoklar (KNS), Enterococcus spp.,
Enterobacteriaceae ailesi üyeleri, Pseudomonas aeruginosa ve Candida spp.en sık izole edilen
mikroorganizmalardır (2). Hem CDC (Center for Disease Control and Prevention) hem de WHO (World
Health Organisation) cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme ile ilgili öneriler içeren rehberler sunmuştur.
Bu öneriler arasında; cerrahi öncesi banyo yapılması, cerrahi ekibin ellerini uygun şekilde yıkaması,
insizyon öncesi kullanılacak antiseptikler, kullanılacak süturlar ve profilaktik antibiyotiklerin ne zaman
kullanılacağı ile ilgili 13 cerrahi öncesi, 16 cerrahi sonrası uygulanacak pek çok önlembulunur. Bu
önerilerin en önemlisi antibiyotik profilaksisi ile ilgilidir. Antibiyotik proflaksisi, sıklıkla yapılan
uygulamanın aksine, yalnızca cerrahi sonrası yüksek risk taşıyan operasyonlar veya yabancı cisim
implantasyonu durumunda ve yalnızca operasyondan 120 dk. önce ve/veya cerrahi sırasında
uygulanması önerilmiştir (3,4). Hastanede görevli enfeksiyon kontrol komitesi üyelerine, bu konu ile
ilgili bilgilendirme yapılmasında önemli görevler düşmektedir.

WSES (World Society of Emerging Surgery) 2015 yılında cerrahi alan enfeksiyonlarını: cerrahi
alan enfeksiyonları, nekrotizan olmayan cerrahi alan enfeksiyonları ve nekrotizan cerrahi alan
enfeksiyonları olarak üç sınıfa ayırmıştır. Nekrotizan cerrahi alan enfeksiyonları da insizyonel ve organ
veya boşluklar olmak üzere ikiye ayrılır (5). Ancak bu tür bir sınıflama veya standardize tanı kriterleri
tıbbi mikrobiyoloji mevcut değildir. Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarına cerrahi alan enfeksiyonu
olduğundan şüphelenilen bir örnek gönderildiğinde, bu örnek standart bir deri, deri ekleri veya yumuşak
doku örneği gibi değerlendirilir. Özellikle de hasta hakkında yeterli bilgi bulunmadığında sonuçlar
yanlış yorumlanabilmektedir. Bu nedenle örnek alımı, örneğin taşınması, saklanması ve çıkan raporların
yorumlanması gibi konularda klinisyen ve laboratuvar arasında sıkı işbirliğine ihtiyaç vardır. Konunun
ayrıntıları vaka örnekleri ile sunum sırasında verilecektir.

KAYNAKLAR

1-May AK. Skin and soft tissue infections. Surg Clin North Am. 2009;89:403-20
2-Owens DC, Stoessel K. Surgical site infections:Epidemiology, microbiology and prevention. Journal
of Hospital Infection. 2008;70:3-10
3-Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. New WHO
recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention:an
evidence based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16:e288-303
4-Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Center for disease
and prevention guideline fort he prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg.2017;152:784-
91.
171
5-Sartelli M, Malangoni MA, May AK, Viale P, Kao LS, Catena F, et al. World Society Of Emergency
Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections. World J Emerg Surg.
2014;9:57.

172
 DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
Hadiye DEMİRBAKAN
Deri, altında yer alan organ ve dokuları dış ortam koşullarından korumakta, homeostazisi sağlamakta
görevli vücudun en büyük organıdır; yüzeyel sinirler ve sinir sonlanmalarının bulunması nedeniyle de
aynı zamanda geniş bir duyu organıdır. Epidermis, dermis ve hipodermis olmak üzere üç tabakadan
oluşur. Kıllar, tırnaklar, yağ, ter ve meme bezleri deri ekleri olarak adlandırılır ve dermis tabakasından
kaynaklanırlar.
Yumuşak doku, vücudumuzdaki organ ve diğer yapıları çevreleyen, bağlayan ve destek olan kemik dışı
yapılardır. Tendon, fasiya, fibröz doku, yağ, sinovyalar, kas, sinir ve kan damarlarından oluşur.
Çevrede, deri ve müköz membranlarda bulunan mikroorganizmalar, toplumda en sık karşılaşılan
enfeksiyonlar olan, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının sebebidirler. Bu mikroorganizmalar
ekzojen, endojen ve hematojen yolla ile vücuda girerek, impetigo, fronkülit, ektima, fronkül, karbonkül,
erizipel, selülit, apse, miyozit, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık yara enfeksiyonları, dermatomikozlar,
şarbon ve lepra gibi enfeksiyonlara neden olurlar.
Bu enfeksiyonların tanı ve tedavisinde hastanın öyküsü, ortaya çıkan semptomlar, enfeksiyon yerinin
görünümü, kişinin immun durumu, lezyonun anatomik yerleşimi, kronik hastalık ve sistemik
semptomların varlığı oldukça önemlidir.
GİRİŞİMSEL VE CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINDA
MİKROBİYOLOJİ KONSÜLTASYONU
Cerrahi alan enfeksiyonları, sıklıkla hastanın hastaneye başvurusundan 48-72 saat sonrasında ortaya
çıkan “Sağlık Hizmeti İle İlişkili Enfeksiyonlar (SHİE)” içerisinde incelenen deri ve yumuşak doku
enfeksiyonlarındandır. Staphylococcus aureus, Koagulaz Negatif Stafilokok (KNS), Grup A, B, C, G
Streptokoklar başta olmak üzere streptokoklar, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae ailesi
üyeleri, Enterokoklar, Acinetobacter spp, flora ve çevrede bulunan aerop/anaerop bakteriler ve nadiren
Candida spp, Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila, hızlı üreyen Mycobacterium spp. bu
enfeksiyonlara neden olabilmektedirler. Cerrahi alan infeksiyonları üç grupta incelenir:
1. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonları; Ameliyattan sonra 30 gün içerisinde gelişir,
sadece subkutanöz boşluğu tutar. Enfeksiyon deri ve alttaki fasiya arasındadır.
2. Derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonları: Ameliyattan sonra 30-90 gün içerisinde gelişir,
fasiya ve kas tabakalarını da tutar.
3. Organ ve boşluk cerrahi alan enfeksiyonları: Ameliyattan sonra 30-90 gün içerisinde gelişir,
enfeksiyon insizyon dışında ameliyatta açılan ya da manipüle edilen herhangi bir anatomik
organ veya boşlukla da ilişkilidir.
Cerrahi alan enfeksiyonlarında örnekler, doku, biyopsi materyali, aspirat örneği, kan kültürü şeklinde
laboratuvara gönderilebilir. Tüm enfeksiyon şüpheli durumlarda olduğu gibi cerrahi alan
enfeksiyonlarında da antimikrobiyal tedaviye başlamadan önce örnek alınmalı, sızdırmaz steril kaplarda
ya da antikoagulansız kan toplama tüplerinde taşınmalı ve 30 dk içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Örnek toplamadan önce cilt yüzeyi ve cerrahi alanlar, %2 klorhekzidin ya da %70 alkolü takiben bir
iyot solüsyonu (%1-2 tentürdiyot ya da %10 povidin-iyot) ile dezenfekte edilmeli, iyot mutlaka alkol ile
uzaklaştırılmalıdır.
Cerrahi işlem ile alınan dokular ve enjektör ile alınan aspirasyon örnekleri mikrobiyolojik kültür için en
değerli numunelerdir. Örnek miktarı, taşıma süresi ve dolayısıyla mikrobiyolojik tanıyı etkiler, bu
nedenle mümkün olan en fazla miktarda örnek alınmalıdır. Eğer aspirasyonla yeterli miktarda örnek
alınamıyorsa apsenin içerisine bakteriyostatik olmayan steril fizyolojik tuzlu su enjekte edildikten sonra
yeniden aspirasyon yapılmalıdır. Laboratuvara gönderilen aspirasyon materyali karıştırılarak

173
homojenize edildikten sonra birer damla şeklinde besiyerlerine ekilmeli, Gram boyama için aynı
numuneden yayma preparatı hazırlanmalıdır. Eğer aspirat örneği berraksa yayma hazırlamadan önce
santrifüj edilmelidir. Etken olarak anaerobik mikroorganizmalar düşünülüyorsa kültür için Cary-Blair
besiyeri kullanılabilir. Sürüntü örnekleri anaerop kültür için uygun değildir, eğer numune enjektör ile
alınacaksa enjektörün ucu mutlaka hava geçirmeyecek şekilde kapatılmalıdır.
Örnek açık cilt ya da abseden alınacaksa, lezyon önce debride edilmelidir ve mümkünse klinik olarak
enfekte olan ya da iyileşmeyen alandan eküvyon yaklaşık beş defa nazikçe yuvarlanarak alınmalıdır.
Eküvyon ile alınan örnekler mikrobiyolojik inceleme açısından değeri düşük örneklerdir. Bu tür
lezyonlar sıklıkla çok sayıda endojen flora üyeleriyle kolonize olması nedeniyle, eğer yara iyileşmiyor
ve hastada enfeksiyon bulguları varsa örnek alınmalıdır. Taşıma besiyeri içerisinde olmayan eküvyonla
alınan örneğin laboratuvara gönderilmesi 1 saatten uzun sürmemelidir, sürdüyse örnek laboratuvar
tarafından ret edilmelidir. Floralı bölgelerden alınan örnekler değerlendirilirken, Gram boyama ile klinik
olarak anlamlı olduğu düşünülen örneklerde, klinik olarak anlamlı mikroorganizmalar raporlanmalıdır.
Bir apsede enflamatuvar hücrelerin birikimi, pü oluşumu enfeksiyonun göstergesidir. Dolayısıyla Gram
boyama sonuçları örneğin kalitesini, enfeksiyonun varlığını gösterdiği gibi hastanın tedavisinde de yol
göstermesi açısından oldukça önemlidir. Özellikle kritik bölgelerden alınan örneklerin lökosit ve
mikroorganizma varlığını belirtecek şekilde 1 saat içerisinde raporlanması gereklidir. Eğer yaymada çok
sayıda epitel hücresi görüldü ve kültürde çok sayıda cilt ya da müköz membran florasına ait mikrobiyal
üreme var ise sonuç “Normal Cilt Florası” şeklinde rapor edilmelidir.
Doku ve biyopsi örnekleri alınırken yara önce bol steril fizyolojik tuzlu su ve steril gazlı bez ile
yıkanmalı, yüzeydeki ölü dokular uzaklaştırılmalıdır. Ardından yara kenarıyla sağlam dokunun
birleştiği yerden kazıntı örneği ya da en az 3-4 mm’lik doku parçası alınmalıdır. Küçük doku parçaları
anaerop taşıma kabı içerisinde, büyük doku parçaları ise tabanı ıslak steril gazlı bez ile döşenmiş ağzı
kapaklı steril kaplarda ve 30 dk içerisinde laboratuvara gönderilmelidir. Laboratuvarda gönderilen doku
parçaları steril bir havan içerisine konulmalı, önce bistüri ile küçük parçalara ayrılmalı, sonra 1 ml sıvı
besiyeri eklenerek örnek ezilmelidir. Katı besiyerlerine steril pipet yardımıyla 2-3’er damla (pürülan
örnekten 1’er damla) damlatılarak ve artanı da tiyoglukolatlı besiyerinin orta ve dip kısmına bırakılarak
ekilmelidir. Aynı örnekten Gram boyama için lama yayma yapılmalıdır. Eğer tek parça halinde doku
örneği gönderilmişse tercihen önce anaerobik ekim için işlemlenmelidir. Yayma preparatı hazırlamak
içinse dokuya taze bir kesi atılmalı ve bu alan lama değdirilmelidir. Doku sert ve lama yapışmıyorsa her
iki lam arasında ezilerek preparat hazırlanmalıdır.
Yara ve yumuşak doku enfeksiyonları genellikle çok sayıda bakteri tarafından oluşturulmaktadır. Bu
nedenle katı besiyerine örnek ekilirken seyreltme yöntemi tercih edilmeli, besiyerleri her zaman en az
inhibitör içerenden en çok inhibitör içerene doğru sıralanarak ekim yapılmalıdır. Aspirat, biyopsi, steril
sıvı örneklerinde üreyen tüm mikroorganizmalar raporlanmalıdır. Üreme olmaz ise “……..günde üreme
olmadı” yazılmalıdır.
Girişimsel ve cerrahi alan enfeksiyonları hastanede yatış süresini, maliyeti ve aynı zamanda morbidite
ve mortaliteyi arttıran enfeksiyonlardır. Mikrobiyoloji laboratuvarında üretilen sonuçların doğru ve hızlı
bir şekilde klinisyene ulaştırılabilmesi için, gönderilen örneğin, laboratuvara taşınma koşullarının ve
laboratuvarda işlemlenmesinin kaliteli olması ve aynı zamanda klinisyen ile işbirliği içerisinde olunması
gerekmektedir.

174