การบริหารจัดการทางการแพทย์ ในสถานการณ์ สาธารณภัย

Major Incident Medical Management and Support ; MIMMS

การคัดแยก (Triage)
การคัดแยก (Triage) เป็ นการจัดกลุม่ ผู้ป่วยตามระดับความรุนแรง เพื่อนำผู้ป่วยไปส่งยังสถาน
ที่ที่เหมาะสม ในเวลาที่เหมาะสม(deliver the right patient to the right place at the right time) เพื่อ
ให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับการรักษาที่เหมาะสม ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีจำนวนมากเกินกว่าจำนวนบุคลากรที่ให้ การช่วย
เหลือ การทำ triage จะใช้ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีโอกาสรอดชีวติ โดยผู้ที่มีอาการรุนแรงและ
มีโอกาสรอดชีวิตไม่มากนัก อาจไม่ได้ รับการช่วยเหลือ
Triage เป็ นกระบวนการซึง่ ต้ องกระทำอย่างต่อเนื่อง เพราะมีการเปลี่ยนแปลงได้ ตลอดเวลา
(dynamic) ไม่ใช่ทำ ณ เวลาใดเวลาหนึง่ เท่านัน้ ทังนี ้ ้เพราะอาการของผู้ป่วยอาจดีขึ ้นหรื อเลวลงได้ เสมอ
ดังนันการทำ
้ triage จึงต้ องกระทำหลายครัง้ ในระหว่างกระบวนการดูแลผู้ป่วย โดยอาจทำ ณ
จุดเกิดเหตุ จุดรักษาพยาบาล ก่อนเคลื่อนย้ าย ก่อนส่งโรงพยาบาล เมื่อมาถึงโรงพยาบาล หรื อระหว่าง
ให้ การดูแลรักษาในห้ องฉุกเฉิน นอกจากนี ้อาจทำ triage เพิ่มเติมเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง ใน
ทางปฏิบตั ินิยมทำ triage อย่างน้ อย 2 ครัง้
โดยทัว่ ไปการทำ triage ครัง้ แรก (primary triage) มักจะกระทำที่จดุ เกิดเหตุ ในตำแหน่งที่พบ
ผู้ป่วย เรี ยกว่า triage sieve การทำ triage ครัง้ ที่สอง (secondary triage) มักกระทำที่จดุ รักษา
พยาบาล หรื อขณะนำส่ง เรี ยกว่า triage sort ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1
Triage Triage Triage
sieve sort sort

T1 immediate T1 immediate โรงพยาบาล

จุดรักษา จุดนำส่งผู ้ป่ วย
T2 urgent T2 urgent
จุดเกิดเหตุ
พยาบาล
T3 delayed
ขึน
้ รถพยาบาล โรงพยาบาล

T4 expectant T4 expectant
โรงพยาบาล

เสียชีวต
ิ เสียชีวต
ิ

ทีเ่ ก็บศพชัว่ คราว

แผนภูมิท่ ี 1 แสดงตำแหน่งที่ทำ triage

Triage sieve
คือ การตรวจดูอย่างรวดเร็วเพื่อจัดกลุม่ ผู้ป่วยในเบื ้องต้ น เนื่องจากต้ องกระทำอย่างรวดเร็ ว
และใช้ ข้อมูลไม่มาก การทำ triage sieve จึงอาจเกิดความคลาดเคลื่อนได้ แต่ก็จะสามารถปรับแก้ ไขได้
ในภายหลัง การทำ triage sieve จะพิจารณาจาก ผู้ป่วยเดินได้ เองหรื อไม่ การประเมินการประเมินการ
หายใจ ชีพจรหรื อ Capillary refill ดังแสดงในแผนภูมิที่ 2
 2

ใช ่
เดินได ้ “Walkin
D
ไม่

หลังจาก
หายใจ เปิ ดทางเดิน
ไม่ เสย
หายใจ
ใช ่
Exp

<10 หรือ >29

อัตราการหายใจ
imm
ที
วนิ า
2
10-29 ครง/นาที
ั้ ,>
าที
/น
120
>
ี จร หรือ
ชพ
Capillary refill <120/นาที หรือ <2 วินาที
U
แผนภูมิท่ ี 2 แสดงขันตอนของ
้ triage sieve

Triage sort
เมื่อผู้ป่วยมาถึงจุดรักษาพยาบาล หรื อในโรงพยาบาล จะถูกทำ triage อีกครัง้ หนึง่ ซึง่ ณ จุด
นี ้จะมีบคุ ลากรและอุปกรณ์มากขึ ้น การทำ triage จะมีการใช้ ข้อมูลมากขึ ้น กระบวนการนี ้ เรี ยกว่า
triage sort
ในขันนี
้ ้ต้ องมีการใช้ trauma score มาช่วยในการจัดกลุม่ ผู้ป่วย แต่เดิมนัน้ trauma score
ประกอบด้ วยค่าทางสรี รวิทยา (physiologic parameter) 5 อย่าง คือ respiratory rate, respiratory
effort, systolic blood pressure, capillary refill และ Glasgow coma scale แต่ในปั จจุบนั ได้ ปรับใช้
ค่าทางสรี รวิทยาเพียง 3 อย่าง เพื่อความสะดวกในทางปฏิบตั ิโดยเปลี่ยนเป็ น revised trauma score
(RTS) หรื อ triage revised trauma score (TRTS) ซึง่ ใช้ respiratory rate, systolic blood pressure
และ Glasgow coma scale แล้ วปรับค่าที่วดั ได้ แต่ละตัวเป็ น score 0–4 โดย score 4 เป็ นค่าที่อยูใ่ น
 3

เกณฑ์ปกติ ลดหลัน่ ลงมาถึง 0 เป็ นค่าที่วดั ไม่ได้ เลย ดังแสดงในตารางการคำนวณคะแนน triage

revised trauma score (TRTS)
ตารางคำนวณคะแนน triage revised trauma score (TRTS)
ค่ าทางสรีรวิทยา ค่ าที่วัดได้ Score
Respiratory 10 – 29 4
>29 3
6–9 2
1–5 1
0 0
Systolic blood pressure > 90 4
76 – 89 3
50 – 75 2
1 – 49 1
0 0
Glasgow coma scale 13 – 15 4
9 – 12 3
6–8 2
4–5 1
3 0

เมื่อนำ score ทัง้ 3 มารวมกัน จะได้ เป็ นค่า TRTS ซึง่ มีคะแนนเต็ม 12 การนำ TRTS ไปจัด
กลุม่ ผู้ป่วย ดังแสดงในตารางแปลผลค่า TRTS เป็ นกลุม่ ผู้ป่วยในแต่ละสี
TRTS กลุ่มผู้ป่วย
0 เสียชีวิต
1 – 10 T1 สีแดง
11 T2 สีเหลือง
12 T3 สีเขียว

ข้ อดีในการใช้ ทำ Triage sort โดยวิธีนี ้คือ ทำได้ เร็ ว แม่นยำ สามารถเรี ยนรู้และนำไปใช้ ได้ ง่าย
อีกทังยั
้ งเป็ นการวัดค่าทางสรี รวิทยาที่ตอ่ เนื่องจาก triage sieve อย่างไรก็ตามการจัดกลุม่ วิธีนี ้ บอกได้
เพียงว่า กลุม่ ใดหนักหรื อเบา และต้ องการการดูแลรักษาที่รีบด่วนกว่ากัน แต่ไม่ได้ บอกถึงอวัยวะที่บาด
เจ็บ ซึง่ จะทำให้ บอกไม่ได้ วา่ รายใดต้ องส่งไปยังโรงพยาบาลที่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาใด
วิธีการอบรม
1. บรรยาย
2. ทำแบบฝึ กหัดทัง้ triage sieve และ Triage sort
3. ทำข้ อสอบ 10 ข้ อ ทัง้ triage sieve และ Triage sort

สื่อประกอบการอบรม
 4

1. Power point
2. เอกสารประกอบการบรรยาย
3. ตัวอย่างใบคัดแยกผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ กรณีเกิดอุบตั ิภยั หมู่

การประเมินผล
1. ข้ อสอบ 10 ข้ อ
2. การคัดแยกตัวเอง จากอาการที่กำหนด (triage sieve)

เอกสารอ้ างอิงจากต้ นฉบับ

Trauma Triage and Scoring

For advanced adult trauma life support (ATLS), see separate article Trauma Assessment.
Trauma triage
Trauma triage is the use of trauma assessment for prioritising of patients for treatment or transport
according to their severity of injury. Primary triage is carried out at the scene of an accident and
secondary triage at the casualty clearing station at the site of a major incident. Triage is repeated prior to
 5

transport away from the scene and again at the receiving hospital.
The primary survey aims to identify and immediately treat life-threatening injuries and is based on the
'ABCDE'resuscitation system. This includes:
 Airway control with stabilisation of the cervical spine.
 Breathing.
 Circulation (including the control of external haemorrhage)
 Disability or neurological status.
 Exposure or undressing of the patient while also protecting the patient from hypothermia. 1
Priority is then given to patients most likely to deteriorate clinically and triage takes account of vital
signs, prehospital clinical course, mechanism of injury and other medical conditions.Triage is a dynamic
process and patients should be reassessed frequently. In the UK, the 'T system' is conventionally used at
a major incident:

 Immediate priority (T1): require immediate life-saving intervention (Red).

 Urgent priority (T2): require significant intervention within two to four hours (Yellow).
 Delayed priority (T3): require intervention, but not within four hours (Green).
 Expectant priority (T4): treatment at an early stage would divert resources from potentially
beneficial casualties, with no significant chance of a successful outcome (Blue).
Triage systems are most often used following trauma incidents but may be required in other situations,
such as an influenza epidemic.2

Modified sieve systems are available for use in children.3

The triage sort4
The triage sort it is one method used for triage at a casualty clearing station.

Physiological variable Value Score

Respiratory rate 10-29 4
  >29 3
  6-9 2
  1-5 1
  0 0
 6

Systolic blood pressure >90 4

  76-89 3
  50-75 2
  1-49 1
  0 0
Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 4
  9-12 3
  6-8 2
  4-5 1
  3 0
A total score of 1-10 indicates priority T1, 11 indicates T2, and 12 indicates T3.

Trauma scoring
Trauma scores are often audit and research tools used to study the outcomes of trauma and trauma care,
rather than predicting the outcome for individual patients. Many different scoring systems have been
developed, some are based on physiological scores (e.g. Glasgow Coma Scale (GCS)) and other
systems rely on anatomical description (e.g. Abbreviated Injury Scale (AIS)). There is, however, no
universally accepted scoring system and each system has its own limitations.

Anatomical scoring systems

Abbreviated Injury Scale (AIS)5
 Since its introduction as an anatomical scoring system in 1969, the AIS has been revised and
updated many times.
 The AIS scale is similar to the Organ Injury Scale (OIS) introduced by the Organ Injury Scaling
Committee of the American Association for the Surgery of Trauma; however, AIS is designed to
reflect the impact of a particular organ injury on patient outcome.
 The Association for the Advancement of Automotive Medicine monitors the scale.

Injury Threat AIS Score

Minor 1
Moderate 2
Serious 3
Severe 4
Critical 5
Unsurvivable 6
Limitations:

 The AIS scale does not provide a comprehensive measure of severity.

 The AIS scale does not represent a linear scale, i.e. the difference between AIS1 and AIS2 is not
the same as the difference between AIS4 and AIS5.
 7

 When used alone, the current AIS version is not useful for predicting patient outcomes or
mortality; instead, it forms the basis of the Injury Severity Score (ISS) and the Trauma and Injury
Severity Score (TRISS).
Injury Severity Score (ISS) and New Injury Severity Score (NISS)
 The ISS was introduced in 1974 as a method for describing patients with multiple injuries and
evaluating emergency care. It has since been classed as the 'gold standard' of severity scoring. 6
 Each injury is initially assigned an AIS score and one of six body regions (head, face, chest,
abdomen, extremities, external).
 The highest three AIS scores (only one from each body region may be included) are squared and
the ISS is the sum of these scores.
 Limitations:
 Inaccurate AIS scores are carried forward.
 Many different injury patterns can yield similar ISS scores.
 It is not useful as a triage tool.
 It only considers one injury per body region and therefore may underestimate the severity in
trauma victims with multiple injuries affecting one body part.6
 The NISS is a modified version of the ISS developed in 1997. The NISS sums the severity
score for the top three AIS injuries regardless of the body region; hence, NISS scores greater
than ISS values indicate multiple injuries in at least one body region.6

Organ Injury Scale (OIS)

 This scale provides a classification of injury severity scores for individual organs.
 The OIS is based on injury description scaled by values from 1 to 5, representing the least to the
most severe injury.
 The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) developed the OIS in 1987; the scoring system has been updated and modified since that
time.5

Physiological scoring systems

Glasgow Coma Scale (GCS) and Glasgow Paediatric Coma Scale (GPCS)
 The GCS (see separate Glasgow Coma Scale (GCS) article) and GPCS are simple and common
methods for quantifying the level of consciousness following traumatic brain injury.
 The scale is the sum of three parameters:
 Best Eye Response
 Best Verbal Response
 Best Motor Response
 Scales are based on values ranging between 3 (worst) to 15 (best).5

Revised Trauma Score (RTS)

 Used as a triage tool in a prehospital setting.7
 It is a common physiological scoring system based on the first data sets of 3 specific physiological
parameters obtained from the patient.
 The three parameters are: the GCS, systemic blood pressure (SBP), and the respiratory rate (RR). 5
Glasgow Coma Scale Systolic blood pressure Respiratory rate Value
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
 Revised Trauma Score is equal to 0.9368 Glasgow Coma Scale plus 0.7326 systolic blood pressure
 8

plus 0.2908 respiratory rate.

 Range is 0-7.8408 and correlates with survival, e.g. a score of 4 indicates 40% mortality.
Limitations include the inability to accurately score patients who are intubated and mechanically
ventilated.7

The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

 APACHE was first introduced in 1981. APACHE III is an updated version introduced in 1991. 7
 This evaluation system is used widely for the assessment of illness severity in intensive care units
(ICUs).7

Combination scoring systems

Trauma and Injury Severity Score (TRISS)5
This score determines the probability of patient survival (Ps) from the combination of both anatomical
and physiological (Injury Severity Score (ISS) and Revised Trauma Score (RTS), respectively) scores.
A logarithmic regression equation is used:

 Ps = 1/(1+e-b), where b = bo + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (Age Score)

RTS and ISS are calculated as above and Age Score is either 0 if the patient is <55 years old or 1 if aged
55 and over. The coefficients b0–b3 depend on the type of trauma (NB: there is some variation in the
published values for these). A TRISS calculator is available on the trauma.org website. 8
Coefficient Blunt trauma or age <15 years Penetrating trauma
b0 -0.4499 -2.5355
b1 0.8085 0.9934
b2 -0.0835 -0.0651
b3 -1.7430 -1.1360

Future directions
 Trauma triage and scoring is an ongoing development in process and new systems are being
optimised on a daily basis.
 Lactate measures may become more important in future. It is a better predictor of blood
transfusion need and mortality.9

Document references
1. Kaplan LJ et al; Critical Care Considerations in Trauma, eMedicine, Aug 2008
2. Talmor D, Jones AE, Rubinson L, et al; Simple triage scoring system predicting death and the
need for critical care resources for use during epidemics. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1251-6.
[abstract]
3. Hodgetts TJ; Paediatric triage tape. Pre-hospital Immediate Care 1998;2:155–159.
4. Kilner T; Triage decisions of prehospital emergency health care providers, using a multiple
casualty scenario paper exercise. Emerg Med J. 2002 Jul;19(4):348-53. [abstract]
5. trauma.org; Scoring systems
6. Husum H, Strada G; Injury Severity Score versus New Injury Severity Score for penetrating
injuries. Prehosp Disaster Med. 2002 Jan-Mar;17(1):27-32. [abstract]
7. Pohlman TH et al; Trauma Scoring Systems, eMedicine, May 2010
 9

8. TRISS Calculator, trauma.org

9. Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, et al; Lactate is a better predictor than systolic blood
pressure for determining blood J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):861-7, 867-9. [abstract]

Acknowledgements
EMIS is grateful to Dr Gurvinder Rull for writing this article and to Dr Colin Tidy for earlier versions.
The final copy has passed scrutiny by the independent Mentor GP reviewing team. ©EMIS 2011. 
Document ID: 2884 
Document Version: 22 
Document Reference: bgp1987 
Last Updated: 7 Oct 2010