Додаток № 1

Зразок
№ ............... від ...............

Заява

щодо призначення одноразової грошової допомоги, передбаченої ст. 1 абз. (10) з

Надзвичайної постанови Уряду № 15 / 2022, стосовно надання гуманітарної підтримки
та допомоги від румунської держави іноземним громадянам або особам без
громадянства, в особливих ситуаціях, які походять із зони збройного конфлікту в
Україні

Нижчепідписаний / Нижчепідписана, ................................................, Ідентифікаційний

номер ........................., проживаю в Румунії, повіт / місто / муніципалітет / комуна / село
......................................................................, сектор .........., вул. ...........................................,
№ .........., буд. .........., під’їзд .........., поверх .........., кв. .........., ознайомившись із
положеннями статті 326, із Закону № 286 / 2009 Кримінального кодексу, стосовно надання
неправдивої інформації в декларації, прошу погодити призначення одноразової грошової
допомоги на місяць ...................., для нижчепідписаного / нижчепідписаної, та наступних
членів сім’ї:
Ідентифікаційний номер виданий
№ Прізвище та ім’я членів сім’ї
Генеральною інспекцією з питань імміграції

Зазначаю, що одноразова сума надається за: □ перший місяць; □ другий місяць;

□ третій місяць; □ четвертий місяць.
Проживаю в одному з таборів тимчасового розміщення та гуманітарної допомоги:
□ так; □ ні.

Додаю наступні документи:

 □ копію дозволу на проживання бенефіціарів Імплементаційного рішення ради
(ЄС) 382 / 2022, виданий Генеральною інспекцією з питань імміграції, нижчепідписаної
особи, а також кожного члена сім’ї, залежно від обставин;
□ виписка про банківський рахунок, відкритий у банку на території Румунії, на
ім’я нижчепідписаної особи;
□ документи, що засвідчують одну із виняткових ситуацій, передбачені ст. 3, абз.
(2) буква b), пункт (іі) та (ііі) та абз. (3) Постанови Уряду, щодо встановлення розміру,
умов та механізму надання відповідних одноразових грошових виплат згідно
Надзвичайної постанови Уряду № 15 / 2022 про надання гуманітарної підтримки та
допомоги від румунської держави іноземним громадянам та особам без громадянства,
що знаходяться в особливих ситуаціях, які походять із зони збройного конфлікту в
Україні.

Число Підпис
.................... ....................

Документ містить персональні дані, які захищені відповідно до положень

Регламенту (ЄС) 2016 / 679!