DEPRESYON TEDAVİSİNDE

39 TEMEL İLKELER

Yrd. Doç. Dr. Gonca KARAKUŞ*, Doç. Dr. Lut TAMAM**

D
epresyon kişiler arası ilişkilerde sorunlara ve verimlilikte bozulmalara ve günlük ya-
şamdaki işlevsellikte önemli sorunlara neden olan bir ruhsal bozukluktur (Andreasen
ve Black 2001). Depresyonda atak tedavi edildikten sonra problem tümüyle çözülme-
mektedir (İlhan 2001). Eldeki verilere göre depresyon tanısı almış hastaların %50-85’ i en az
bir atak daha geçirmektedirler. İlk ataktan sonra hastalığın ortalama yineleme oranı %40, ikin-
ci ataktan sonra %55, üçüncü ataktan sonra %75, dördüncü ataktan sona %90 olarak kabul edil-
mektedir. Bu nedenle hedef sadece iyileşme değildir (Keller 2005) . Kısa vadede hedef iyileş-
me, orta vadede hedef depreşmeyi engellemek, uzun vadede ise hedef koruyucu tedavidir (Kel-
ler 2003). Tanım olarak depreşme (nüks-relaps) hastanın akut dönemi geçirdikten sonra iyileş-
me döneminde depresyonun tekrarlaması, yineleme (rekürrens) ise iyileşmiş olarak kabul edilen
bir hastada yeni depresyon dönemlerinin ortaya çıkmasıdır (Kırlı 2000).
Depresyon belirtilerinin kaybolması tedavinin bittiği anlamına gelmez. Depresyonda yine-
leme oldukça sıktır. Antidepresan tedavi erken kesilirse sonraki 3-6 ay tekrarlama riskinin en
yüksek olduğu dönemdir (Bozkurt ve Karlıdere 2007). Geçmişte yaşanan depresyon dönemle-
ri ne kadar çoksa, hastalığın tekrarlama olasılığı da o kadar artmaktadır. Yine geçirilen depres-
yon dönemi sayısı arttıkça, yeni ortaya çıkan depresyon dönemlerinin şiddeti ve süreleri de art-
maktadır (APA 2000). Depresyon tanısı alan hastaların %15’i özkıyım sonucu ölmektedir (İl-
han 2001, Kessler ve ark. 1999). Depresyon tedavisinde temel hedef özkıyım riskini gözeterek
hastayı olabilecek en etkili ve hızlı biçimde depresyondan çıkarmaktır (Vahip 2003).
Her ne kadar biyolojik yöntemler depresyon tedavisinde son derece etkili iseler de, aslında
tedavinin temelini sadece ilaç kullanımı oluşturmaz (Kırlı 2000). Psikoterapi, elektrokonvul-
zif terapi (EKT) ve diğer biyolojik tedavi yöntemleri de tedavide kullanılabilmektedir. Bu bö-
lümde depresyonun ilaçla tedavisinde dikkat edilmesi gereken temel noktalar üzerine odaklanıl-
mış, hastaya yaklaşım, ilaç seçimi, hastaneye yatış ve tedavi ile ilgili temel konular üzerinde du-
rulmuştur.

39.1. Hastaya Yaklaşım

Depresyon tedavisine başlanmadan önce ilgili hastanın belirtilerine neden olan çeşitli etken-
ler ve bunların olaya katılma derecelerini değerlendiren ve buna dayandırılan bir olgu formülas-
yonu oluşturulmalıdır ( Küey ve Gülseren 2008). Daha sonraki süreçte depresyon tedavisinde
* Yrd. Doç. Dr., ** Doç. Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana

710
 Temel Psikofarmakoloji

hasta ile iyi bir işbirliği kurulması önemlidir (Akdeniz 2007). Bu nedenle tanı koyduktan son-
ra hastaya empatik yaklaşımla hastalık ve tedavi konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Dep-
resyon hastalığının belirtileri, ilaç, ilaç dozu ve süresi, tedavi sırasında hastalığı ile ilgili hissede-
ceği iniş-çıkışlar ve kendini tamamen iyi hissettiği zaman bile hastalığın tekrarına mani olmak
amacıyla ilaca devam etmesi gereken süre ile ilgili olarak hasta aydınlatılmalıdır (Akdeniz 2007,
Küey ve Gülseren 2008).
Hekim hastaya, ilacın etkisi görülene kadar geçecek ortalama süre hakkında açıklamada bu-
lunmalıdır. Bu, hastanın ilaçla ilgili “kısa sürede iyileşme” gibi gerçekçi olmayan beklentisini ya
da ilaç alır almaz hemen iyileşmemenin getirebileceği olası hayal kırıklığını önleyebilir. Anti-
depresan ilacın yanı sıra psikoterapötik yaklaşım ya da özgün psikoterapi de birlikte uygulan-
malıdır. Uygun psikoterapi ile birlikte ele alınsa bile depresyonun başlıca tedavisi farmakotera-
pidir (Akdeniz 2007).
Eğer hasta özkıyım planlarından ya da niyetinden söz ediyorsa bununla ilgili yaşadıklarının
açıkça konuşulabilmesi önemlidir. Özkıyımı konuşabilmek bile hastayı önemli ölçüde rahatla-
tabilir. İlaçlarla yan etkisiyle, etki ve tedavi süreleriyle ilgili bilgilendirme hastanın ilaç tedavisi-
ne uyumunu artıracaktır (Kutcher ve Chehil 2007).

39.2. İlaç Seçimi

Teorik olarak hiçbir antidepresan ilacın diğerine etkinlik yönünden kesin olarak üstün olduğu-
nu söylemek mümkün değildir. Üstünlük daha çok yan etki ve uyum gibi faktörlere bağlı olarak
ortaya çıkmaktadır (Bozkurt ve Karlıdere 2007). Antidepresan ilaçların etkin dozlarında ben-
zer düzeyde etkili oldukları kabul edilirse, ilaç seçimi hastanın bireysel özelliklerine göre yapıl-
malıdır (RANCZP 2004).
Antidepresan ilaç seçerken: daha önce seçilen ilaçlar, eşlik eden ve antidepresana bağlı kö-
tüleşebilecek tıbbi durumlar, ilaç etkileşmeleri, ilacın kısa ve uzun sürede yan etkileri, epizodun
atipik özellikleri, depresyonun alt tipi, hekimin ilaçla olan tecrübesi, birinci derece akrabaların
ilaca yanıt öyküsü, hastanın seçimi, ilacın etkinliği, güvenliği, basitliği, fiyatı ve tedavinin ma-
liyeti gibi özellikler değerlendirilmelidir (APA 2000, RANCZP 2004, Vahip 2003). İlaç seçi-
minde hekimin ilaç ile ilgili bilgisi önemlidir. Bir diğer önemli noktada eğer saptanan depres-
yon hastada bulunan bir tıbbi hastalığın doğrudan fizyolojik etkisine (örneğin hipotirodi) bağ-
lı ise tedavi öncelikle bu hastalığa yönlenmelidir (Kırlı 2000).
Günümüzde sık kullanılan bazı antidepresanların trisikliklerden daha etkili olduğunu gös-
teren yeterli veri bulunmamaktadır (Bozkurt ve Karlıdere 2007). Buna rağmen pek çok tedavi
kılavuzunda seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) ilk basamak antidepresan ilaçlar ola-
rak önerilmektedir (Akdeniz 2007, APA 2000). Depresyon tedavisine genel olarak tek ilaç ile
başlanması önerilmektedir (Kırlı 2000). İlk ilaca sıklıkla beklenen yanıt oranı % 50-75 arasın-
dadır (Bagby ve ark 2002).
Eğer hasta ilk defa depresyon geçiriyor, ancak ailesinde yakın akrabaları arasında da depres-
yon geçiren olmuşsa ve ona iyi gelen ilaç biliniyorsa, bu hastada da benzer ilaçlar öncelikli olarak
kullanılmalıdır. Eğer hastanın ilk depresyonu ise, ilk başlanan ilaç da iyi gelmemişse, farklı grup-
tan değişik nörotransmiter sistemine etkili olan ilaçlar kullanılmalıdır (Kırlı 2000).

711
Temel Psikofarmakoloji

Ajitasyon ve huzursuzluğu olan hastalarda sedasyon yapan antidepresan ilaçlar, retarde

ve inhibe depresyonlarda ise stimulan etkili antidepresan ilaçlar ilk tercih olacaktır. Psikotik
özellik göstermeyen depresyonlarda ise antipsikotik ilaç kullanımına genellikle ihtiyaç yoktur
(Işık 2003). Bu yaklaşımlar dışında depresyon tedavisinde depresyonun tipine göre bazı ilaç-
lara öncelik vermek uygun olabilir. Atipik özellikler(aşırı yeme, aşırı uyuma) gösteren depres-
yon hastalarında ilk tedavi seçeneği olarak bir SSRI olan fluoksetin ve sertralin önerilmekte-
dir. Ayrıca geriye dönüşümlü bir monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) olan moklobemid
de ilk tedavi seçeneği olarak önerilmektedir (Akdeniz 2007, Stahl 2000). Daha sonra ise kla-
sik geri dönüşümsüz MAOİ ve imipramin önerilmektedir. Atipik depresyonda geri dönü-
şümsüz MAOİ’lerinin trisiklik antidepresanlara göre daha etkili olduğu öne sürülmüştür.Me-
lankolik özelliklerle seyreden depresyonda ise paroksetin ve venlafaksin, daha sonra imipra-
min önerilmektedir (Akdeniz 2007, Stahl 2000). Psikotik depresyonda antidepresan ve an-
tipsikotik ilaçların birlikte kullanılması gerekmektedir. Psikotik özellikli depresyonlarda, an-
tidepresanların antipsikotiklerle beraber kullanımı da olumlu sonuç vermezse EKT uygula-
nabilir (APA 2000).
Anksiyetesi fazla olan hastalarda, tedaviye anksiyolitik ilaç eklenebilir. Bu hastalarda mirta-
zapin, moklobemid, paroksetin, sertralin ya da venlafaksin kullanılması önerilmektedir (Ak-
deniz 2007). Ajite depresyonların büyük kısmı ilaç eklenmesine gerek göstermeden sadece anti-
depresan ilaç ile iyileşir. Bazen antidepresan tedaviye kısa süreli olarak antipsikotik ilaçlar da ek-
lenmesi ya da ülkemizde bulunmayan dopamin reseptör blokajı da yapan amoksapin gibi anti-
depresanların tercih edilmesi gerekebilir (Keller 2003).
Günümüzde depresyon tedavisi akut dönem, sürdürüm ve idame dönem tedavisi şeklinde
uygulanmaktadır (Kırlı 2000). Akut dönemden sonra gelen tam ve devamlı düzelmeyi izleyen
16-20 haftalık dönem sürdürüm dönemidir. Bu dönemde akut dönemdeki tedavi dozuna de-
vam edilmesi gerekmektedir. Buna ek psikoterapi önerilebilir. EKT iyi bir alternatiftir (And-
reasen ve Black 2001). Sürdürüm tedavisinde tüm antidepresan ilaçların etkin olduğunu kabul
etmek en doğrusu olacaktır (Kırlı 2000). İdame dönemi süresince amaç yineleme, özkıyım ve
kronikleşmeyi engellemektir. Üçten fazla geçirilmiş depresyon döneminin bulunması, dönem-
ler arası sürenin kısa olması, son bir yıl içinde atak olması, sürdürüm döneminde kalıntı belirti-
lerin varlığı, eş tanı olarak distimik bozukluğun bulunması, dönemlerin şiddeti, önceki dönem-
lerin süresi, ilaç bırakır bırakmaz depreşmenin olması, eşlik eden madde kullanımı veya anksi-
yete bozukluğu, birinci derece akrabalarda depresyon öyküsü, ilk depresif dönemin 30 yaşından
önce olması, hastanın 60-65 yaşın üstünde olması yineleme riskini artıran en önemli faktörler-
dir (Kornstein ve Schneider 2001). İdame döneminin ortalama 3-5 yıl olması önerilmektedir.
Dikkat edilmesi gereken bir başka nokta bu hastalarda ilacın kesilme süresidir. İlaç 4-6 aylık bir
sürede yavaş yavaş azaltılarak kesilmeli ve olası yineleme riski her zaman göz önünde bulundu-
rulmalıdır (Stahl 2000).
Özellikle hızlı döngülü bipolar bozukluk tanısı almış hastalarda, olası manik kaymaya yol
açma riski nedeniyle olabildiğince antidepresan kullanımından kaçınmalıdır. Bipolar hastalar-
da antidepresan ilaca, majör depresyonda kullanılan normal dozun yarısıyla başlanmalı ve orta-
lama 8 hafta kullanıp hasta iyileştikten sonra antidepresan ilaç kullanımına son verilmesi öne-
rilmektedir (Kırlı 2000).

712
 Temel Psikofarmakoloji

Yaşlı depresyon hastalarında, antidepresanların erişkin dozunun yarısı oranında başlanması

ve daha sonra dozajın ayarlanması önerilmektedir (Alexopoulos ve ark. 2001). Bu hastalarda an-
tikolinerjik ve kardiovasküler yan etkisi az olan ilaçlar genel olarak SSGİ’ler yeğlenmelidir. İlaca
düşük dozla başlanmalıdır.ilaç artırımı çok yavaş biçimde yapılmalıdır. Yaşlı ve demans belirtisi
gösteren hastalarda, antikolinerjik etkisi az olan antidepresanların seçilmesi daha uygun görül-
mektedir. Yaşlılar çeşitli ilaçlar kullandığından, ilaç etkileşmelerine dikkat edilmelidir. Gerekti-
ğinde (özellikle psikotik depresyonda) EKT de düşünülmelidir (van der Wurff 2003 ).

39.2.1. İlaç Dozu

Kullanılması gereken ilaç dozu etkili olan en düşük doz olmalıdır. Antidepresanın etkili olup
olmadığını denetlemek için geçmesi gereken en az sürenin 3-4 haftadan az olmaması gerekir
(APA 2000). SSGİ’lerin doz-yanıt eğrisi doğru olmadığı için doz artırmanın sadece yan etkile-
ri arttırabileceği akılda tutulmalıdır (Akdeniz 2007). Sürdürüm tedavisinde de, akut ve devam
dönemindeki dozun kullanılması gerekir. Düşük dozla yapılan sürdürüm, yinelemeyi önlemede
yeterli olmayabilir (APA 2000).

39.2.2. İlaç Etkileşmeleri

Tüm antidepresanlar bir veya daha fazla sitokrom P450 hepatik izoenzimleri tarafından meta-
bolize edilir (Stahl 2000, Blier 2003). Bu izoenzimlerin inhibitörü veya tetikleyicisi ilaçlar bir
arada kullanılacağı zaman dikkatli olunması gerekir. Çeşitli örnekler vermek gerekirse; ketako-
nazol, eritromisin, terfenadin, astemizol veya sisaprid ile fluvoksaminin etkileşmesi vardır; Mig-
ren tedavisinde kullanılan sumatriptan ile fluoksetin etkileşebilir. Bu ilaçların metabolizmasın-
da rol oynayan enzimlerin farkında olmak, diğer sık kullanılan ilaçlarla olan etkileşmeleri hak-
kında bilgi sahibi olmak, özellikle tıbbi hastalığı nedeniyle birçok ilaç kullanan olgular ve yaşlı
hastaların tedavisinde büyük önem arz etmektedir.

39.2.3. İlaca Uyum

İnsanlar ancak planlamasına kendilerinin de katıldığı tedavi süreçlerine yeterince uyum gös-
terirler. O nedenle tedavinin tüm dönemlerinde hasta ile işbirliği içinde olmak süreç hakkında
hastayı bilgilendirmek çok önemlidir (Akdeniz 2008). Sağaltıma uyumu arttırmanın bir yolu
da basamaklı doz artırmaktır. Basamaklı doz arttırmanın dezavantajları ise yavaş davranmak ve
hastalık sürecini uzatmaktır.

39.2.4. İlaca Yanıt ve Değerlendirilmesi

Pek çok araştırmacı ve oluşturulan sağaltım kılavuzları antidepresan ilaç sağaltımına yanıt ya
da düzelmeyi değerlendirmek için değişik süreler bildirmektedirler. Texas Sağaltım algoritma-
sında bu süre altı hafta olarak bildirilmektedir (Crismon ve ark. 1999). Depresyon hastalarının
%20 ile 45’i antidepresan ilaca yanıt vermemekte ya da kısmi yanıt vermektedir (Akdeniz 2007).
İleri yaş; başlangıçtaki depresyon şiddeti (yineleyici depresyon için geçerli değil); eşlik eden
kişilik bozukluğunun varlığı (örneğin sınır kişilik bozukluğu, bağımlı kişilik bozukluğu gibi);
eşlik eden başka bir ruhsal bozukluğunun varlığı (örneğin anksiyete bozuklukları ve alkol kul-

713
Temel Psikofarmakoloji

lanım bozukluğu gibi); eşlik eden bedensel hastalık (örneğin hipotiroidizm); uzun ve süregen
depresyon dönemi olanların antidepresan sağaltıma daha geç yanıt verdiği görülmüştür (Akde-
niz 2008).
Antidepresan ilaca yanıt temel olarak dört grupta sınıflandırılır: yanıt yok (nonresponse),
kısmi yanıt (partial response), yanıt (response) ve düzelme ya da iyileşme (remission) (Keller
2003). Kısmi yanıt demek için depresyonu değerlendiren ölçeklerde %25 ile 50 arasında düşme
görülmelidir. Yanıt demek için ölçek puanlarında %50’den fazla düşme olması ya da Hamilton
Depresyon Ölçeğindeki (HDÖ) puanların 15’den az olması gerekir. Düzelme demek için ise 17
puanlık HDÖ puanlarının kimi araştırmacılara göre 12, kimi araştırmacılara göre 7’nın altında,
Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği (MADÖ) puanlarının 15 veya 10’dan aşağı olması ve
Klinik Global İzlem Değerlendirmesi (CGI) puanının 1 yani çok düzelmiş olması gerekir (Kel-
ler 2003,2005). Teksas Depresyon Sağaltım Algoritmasına göre (Crismon ve ark. 1999) eğer
%25’den az düzelme varsa “yanıt yok”, %25-50 düzelme varsa “minimal yanıt”, %50-75 düzelme
varsa “kısmi yanıt” ve %75 ile 100 düzelme varsa “tam yanıt”tan söz edilmektedir.
Bir antidepresan ilaçla tedavide etkinlik veya yanıt temel olarak Beck depresyon, Hamil-
ton depresyon ölçeği veya Montgomery Asberg depresyon ölçeği gibi yapılandırılmış bir ölçek-
te elde edilen değişime göre hesaplanır. Ölçek puanlarında %25’in altında azalma yanıt olma-
masını, %26-49 azalma kısmi yanıtı, %50’ den fazla azalma yanıtı, kesme noktasından daha faz-
la azalma düzelmeyi ifade etmektedir (Bozkurt ve Karlıdere 2007).

39.2.5. Tedavide Başarısızlık

Düzelmeyi sağlama aşamasında 4-8 haftalık uygun dozda ilaç uygulamasına rağmen depresif be-
lirtilerde hiç bir düzelme elde edilmezse başarısızlık olarak kabul edilir (Vahip 2003). İlaç te-
davisine zayıf yanıt verme nedenleri arasında; depresyon tablosunun çok ciddi seyretmesi, dep-
resyonun kronik gidiş göstermesi, birlikte komorbid diğer hastalıkların varlığı, ailevi zorlukla-
rın bulunması sayılabilir. Tedavide başarısızlığın sebepleri yan etkiler dolayısı ile ilacın kesilme-
si, ilacın beklenen etkinliği gösterememiş olması olabilir. Yan etkiler nedeni ile ilacı kesen has-
taların yüzdesi %10-25 olarak tespit edilmiştir (Kırlı 2000).
Tedavide başarısızlık durumunda kullanılan ilacın değiştirilmesi gerekir (APA 2000). Eğer
6-8 haftada orta derecede bir düzelme görülmezse yeni sağaltım düzenlenmesi önerilmekte-
dir. Kısmi yanıt, kötü işlevsel yanıt ile ilişkili olduğundan yeni sağaltım girişiminin planlanma-
sı önerilmektedir (APA 2000).

39.2.6. İlaç Değişimi

Hasta ilk verilen ilaçtan yararlanmamış ve ilaç değişikliği gündeme gelmişse, öncelikle ilk baş-
lanan ilacın gerekli plazma düzeyini sağlayabilecek yeterli dozda ve yeterli süre kullanıldığın-
dan emin olunmalıdır. Ayrıca hastanın ilaçları alıp almadığı araştırılmalıdır. İlaca yanıt alına-
madığı durumlarda ilacı daha etkin şekilde kullanmak, ilaç değiştirmek veya güçlendirme ya-
pılabilir. Bu seçim genellikle klinisyene bırakılmış olsa da hastayla beraber de karar verilebi-
lir (APA 2000).
İlaca hiç yanıt yoksa ya da minimal yanıt varsa, daha çok kullanılan ilacın değiştirilmesi se-
çeneği üzerinde durulmalıdır (Stahl 2000). Çoğunlukla ilk tedavide yanıt alınmayan hastala-

714
 Temel Psikofarmakoloji

rın %50’ si ikinci bir terapötik ajanla tedavi edilebilmektedir (Vahip 2003). İlaç değiştirmenin
amacı kısmi yanıtı tam yanıta çevirme, yanıtsız bir olguda yanıt alabilme, ilaç toleransını artır-
ma veya terapötik etki kaybında yeni ilaca yanıt alabilme olasılığı olmasıdır (Fava 2000). Eğer
bir ilaçtan bir başkasına geçilecekse, bu geçişte aceleci ya da reddedici tutumlar yerine, otoriter
ancak iyimser bir yaklaşım tercih edilmelidir. İlaç değişimi aynı sınıftan antidepresanlar arasın-
da yapılabilir. Ama daha mantıklı olan farklı sınıftan bir antidepresana geçmektir. İlaç değişimi
yapılırken en doğru uygulama tedavide başarısız olan antidepresanın kurallara uygun olarak ke-
silmesi ve sonra diğerinin başlanmasıdır (Kırlı 2000).
Antidepresan ilacı değiştirmek çoğul ilaç kullanımına tercih edilmelidir. Çünkü tek ilaç kul-
lanımı sağaltıma uyumu artırırken sağaltım maliyetini de düşürmektedir. Ancak yeni bir ilaca
geçerken daha önce kesilen ilacın ani kesilmesine bağlı geri çekilme belirtileri sorun olabilir ya
da ilk ilaçtan alınan kısmi yarar bu sırada kaybolabilir (Akdeniz 2008). İlaç değiştirme ile ilgi-
li en çok veri trisiklik antidepresanlara (TSA) yanıt vermeyen hastalardan elde edilmiştir. Ruhe
ve arkadaşlarının (2006) yaptıkları gözden geçirmede; depresyon hastalarında kullanılan ilaçlar
arasında birinci seçenek bir TSA ise ikinci seçenek olarak seçilen MAOİ’nin etkili olma şansı
%50-75, sertralin ise %50, fluoksetin veya paroksetin ise %40-50’ dir. Birinci seçenek SSGİ ise
ikinci bir SSGİ’ye yanıt olasılığı %40-60’ dır. SSGİ’ye yanıt vermeyenlerin TSA’ya yanıt verme
olasılığı vardır. Venlafaksinle TSA ve MAOİ’ye yanıt vermeyenlerde SSGİ’ye yanıt vermeyenle-
re göre daha iyi yanıt elde edildiği gösterilmiştir (Ruhe ve ark. 2006).
Kısmi yanıt durumunda, varsa güçlendirmeye yönelik sağaltım seçenekleri daha çok tercih
ediliyor gibi durmaktadır. Etkin süre ve dozda iki farklı antidepresan ilaç tedavisi alan ve teda-
viye yanıt vermeyen hastalar tedaviye dirençli olarak kabul edilir (Kennedy ve ark. 2004). Di-
rençli olgularda güçlendirme stratejileri en geçerli seçenektir. Yapılan bir çalışmada istatistiksel
olarak anlamlı olmasa da güçlendirme sağaltımlarının değiştirmeden daha etkili olduğu bildi-
rilmiştir (Kennedy ve ark. 2004).
En güçlü kanıtı olan güçlendirme tedavisi lityum eklemesidir (Bauer ve Dopfmer 1999) .
Çalışmalara göre bu yaklaşım dirençli olguların %60’ında etkilidir. Bunun yanı sıra triiodotiro-
nin, buspiron ve farklı etki düzeneğine sahip bir diğer antidepresan ilaç güçlendirme amacı ile
kullanılabilinir. T3’ün T4’ten daha etkili olduğu ileri sürülmektedir. T3 günde 25 mcg başlanıp
1 hafta sonra 50 mcg’a yükseltilmelidir (Fleurence ve ark. 2009).

39.3. Tedavi süresi

İlk antidepresandan yanıt almak için etkili süre ve etkili dozda ilaç kullanmak gerekir. Süre
olarak 6-8 hafta beklenmesi gerekir. İlaçların etkili doza bir kaç günde çıkılması daha yarar-
lıdır (APA 2000). Ayrıca ilk hafta içinde yüksek dozla sağaltıma başlanırsa hastaların yanıt
verme oranlarının daha yüksek olduğu da görülmüştür. Bazı yazarlar ilaca bağlı gerçek yanıt
demek için en az 2 haftalık bir sürenin geçmesi gerektiğini ileri sürmektedir (Quitkin ve ark.
1996). Sağaltım başlandıktan sonra haftada bir ya da iki haftada bir hastanın durumu değer-
lendirilmelidir. Bu sırada başlanan antidepresan ilacın dozu uygun doz aralığına getirilmeli ve
hastalığın doğası, sağaltımın amacı ve sağaltıma uyumun önemi ile ilgili hasta bilgilendiril-
melidir (Vahip 2003).

715
Temel Psikofarmakoloji

Akut tedavi genellikle 8-12 hafta sürer. Sürdürüm sağaltımının ise 16 haftadan kısa olmama-
sı gerekir (Akdeniz 2007). Yaşamında tek bir depresif dönem yaşamış olan kişinin ilk 6 ayı alev-
lenme açısından en riskli dönemdir. Önemli noktalardan biri de; akut tedavi dozu sürdürüm
dozudur. Lityum güçlendirme tedavisinde lityum ile antidepresanın en az 6 ay süre ile beraber
kullanımı önerilmektedir (Bauer ve Dopfmer 1999). İleri yaş, psikotik bulgular, kronik hastalık
dönemleri, yineleyici dönemler, sık hastalık dönemleri (5 yılda 2 ya da daha fazla), tedavi edil-
mesi zor hastalık dönemleri ve ağır hastalık dönemleridir (Bauer ve ark. 2007).

39.4. Hastaneye Yatış

Özellikle yaşlı, erkek, daha önce intihar girişiminde bulunmuş, alkol kullanımı olan, mantık-
lı düşünmesi kaybolan, sosyal desteği zayıf, intihar planı yapan ve beraberinde kronik bedensel
hastalığı olanlarda özkıyım riski fazladır. Yine psikotik bulguları olan hastaların hem özkıyım
riski daha yüksek olduğu hem de gerçeği değerlendirmesi bozulduğu için yatırılarak tedavi edil-
mesi daha uygundur (Vahip 2003 ).
Tanı koymak için tetkik gereksinimi, kendine ve etrafına zarar verici davranışlar, kendine
bakma ve beslenme yeteneğinde azalma, belirtilerde hızlı artış, sosyal destek faktörlerin kaybı
ya da az olması gibi durumlarda hastaneye yatış düşünülmelidir (Rush 2006). Depresyonun çok
ağır ve tedaviye dirençli olması hastane tedavisini ön plana çıkaracaktır. Ayrıca çevresel çatış-
maların yoğunluğu, yalnız yaşama, bakacak kimsenin olmaması ya da ekonomik güçlükler gibi
sosyo-ekonomik sorunlar da bu konuda karar almada önemli rol oynayacaktır. Ağır olmasalar
bile sağaltıma uyum güçlükleri yaşayan ve sosyal desteği yetersiz hastaların da yatırılarak sağaltı-
mı önerilir (Bozkurt ve Karlıdere 2007).
Klinik tedavisi gerekli görülüyorsa, bu konuda hastayla birlikte ve onun da onayı alınarak
karar verilmelidir. Hastanın depresyonu nedeniyle karar veremediği durumlarda gerekçeler has-
taya anlatıldıktan sonra onun adına hekim karar vermelidir. Kliniğe yatırıldıktan sonra onu yo-
rabilecek hasta ziyaretleri, hastaya açıklama yapılarak kısıtlanır ya da gerekirse bir süre için erte-
lenebilir (Rush 2006).

39.5. İlacın Kesilmesi

Antidepresan ilaçlar kesileceği zaman ortaya çıkabilecek geri çekilme belirtileri nedeniy-
le yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Özellikle paroksetin, venlafaksin gibi yarı ömrü kısa
olan SSGİ ve serotonin noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNGİ) ve TSA kullanımı son-
landırılırken hastalar bu belirtilerin ortaya çıkabileceği yönünde uyarılmalıdır. En sık rastla-
nan geri çekilme belirtileri sıkıntı, huzursuzluk, grip benzeri semptomlar, baş ağrısı, baş dön-
mesi, kas ağrıları ve kas krampları, bedensel ağrılar, uyku bozuklukları ya da uykusuzluktur
(Tamam ve Özpoyraz 2002). Tedavisi devam ederken herhangi bir nedenle ameliyat olma-
sına karar verilen hastanın kullandığı antidepresan ilaçlar ameliyat tarihinden üç gün önce
kesilmeli,ameliyat sonrası dönemde hastanın ruhsal durumu yeniden değerlendirilerek teda-
vi verilmelidir.

716
 Temel Psikofarmakoloji

39.6. Sonuç
Hem depresyonun kendisi, hem bu nedenle ilaç kullanımı kişinin sosyal ve mesleki işlevseliğini
oldukça etkilemektedir. Depresyon hastalarında bir diğer önemli sorunsa özkıyım riskidir. Ay-
rıca bu hastaların yakınları da oldukça etkilenmektedirler. Bu nedenlerle depresyonun en kısa
sürede etkili bir şekilde tedavi edilmesi gerekir. Depresyonun farmakoterapisinde bir çok fark-
lı görüş olsa da üzerinde odaklanılan şeylerden birisi sadece akut dönem tedavinin yeterli olma-
dığı ve yinelemenin önlenmesi gerektiğidir. Bu antidepresanlar veya diğer bazı ajanlarla sağlana-
bilmektedir. Tüm bu tedavilere uyum sağlaması yanı sıra gerekirse farmakoterapi dışı yöntemler
kullanılmasına rağmen yine de yineleme riski olduğu hem hekimlerin hem de hastaların aklın-
dan çıkmamalı ve bu nedenle ortaya çıkabilecek öncü belirtiler konusunda uyanık olmalıdırlar.

Kaynaklar
Akdeniz F (2007) Depresif bozuklukların tedavisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;29:24-297.
Akdeniz F (2008) Depresyonda optimal ilaç kullanımı. Depresyon Sağaltım Kılavuzu- Kaynak Kitabı (Eds. O
Yazıcı, ET Oral, S Vahip) Türkiye Psikiyatri Derneği, Ankara; 50-76.
Alexopoulos G, Katz I, Reynolds CI ve ark. (2001) The expert consensus guide line series pharmacotherapy of
depressive disorders in older patients. Postgraduate Medicine Special Report, : 1-88.
American Psychiatric Association (2000) Practice guideline for the treatment of patients with major depressive
disorder (revision) Am J Psychiatry, 157 (4, suppl): 1-45.
Andreasen NC, Black DW (2001) Mood Disorders. In Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychi-
atric Publishing, Arlington, VA :269-314.
Bagby RM, Ryder AG, Cristi C (2002) Psychosocial and clinical predictors of response to pharmacotherapy for
depression. J Psychiatry Neurosci, 27: 250-257.
Bauer M, Bschor T, Pfenning A ve ark. (2007) World Federation of Biological Psychiatry Guidelines for Biologi-
cal Treatment of Unipolar Depressive Disorder in Primary Care. World J Biol Psychiatry 8:67-104.
Bauer M, Dopfmer S (1999) Lithium augmentation in treatment resistant depression meta-analysis of placebo
controlled studies. J Clin Psychopharmacol, 19:427-434.
Blier P (2003) The pharmacology of putative early-onset antidepressant strategies. Eur Neuropsychopharmacol
13:57-66.
Bozkurt A, Karlıdere T (2007) Depresyonda farmakoterapi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 3:51-56.
Crismon ML, Trivedi MH, Pigott TA ve ark (1999) The Texas Medication Algorithm Project: Report of the
Texas Consensus Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry, 60: 142-
156.
Fava M (2000) Management of nonresponse and intolerance: switching strategies. J Clin Psychiatry, 61 (suppl
2): 10-12.
Fleurence R, Williamson R, Jing Y ve ark. (2009) A systematic review of augmentation strategies for patients
with major depressive disorder. Psychopharmacol Bull. 42:57-90.
İlhan İÖ (2001) Depresyon tedavisi. Depresyon. Modern Tıp Seminerleri Dizisi No.12 (Editör Kumbasar H.),
Güneş Yayınevi, s:105-111.
Işık E (2003) Depresyon ve Bipolar Bozukluklar. Görsel Sanatlar Mtb, Ankara, 73-100.
Keller MB (2003) Past, present, and future directions for defining optimal treatment outcome in depression.
JAMA, 289: 3152-3160.
Keller MB (2005) Issues in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 66 (suppl 8): 5-12.
Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ ve ark (2004) Treatment-resistant depression. Treating Depression Effectively’de.
Martin Dunitz, Londra.

717
Temel Psikofarmakoloji

Kessler RC, Borges G, Walters EE (1999) Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the
national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry ; 56:617-626.
Kırlı S (2000) Depresyonun biyolojik oluşumu ve farmakolojik tedavisi, Roche, İstanbul, s: 99-162.
Kornstein SG, Schneider RK (2001) Clinical features of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 62
(suppl 16): 18-25.
Kutcher S, Chehil S (2007) Suicide risk management: A Manual For Health Professionals, Blackwell, Oxford,UK.
Küey L, Gülseren Ş (2008) Sağaltım Öncesi Değerlendirme, Tanısal Değerlendirme ve Olgu Formülasyonu.
Depresyon Sağaltım Kılavuzu- Kaynak Kitabı (Eds. O Yazıcı, ET Oral, S Vahip) Türkiye Psikiyatri Derneği,
Ankara; 13-34.
Quitkin FM, McGrath PJ, Steward JW ve ark (1996) Chronological milestones to guide drug change. When
should clinicians switch antidepressants? Arch Gen Psychiatry, 53: 785-792.
RANZCP (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists) Clinical Practice Guidelines team for
depression (2004) Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression.
Aust N Z J Psychiatry; 38:389-407.
Ruhe HG, Huyser J, Swinkels JA ve ark. (2006) Switching antidepressants after a first selective serotonin re-
uptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry, 67: 1836-1855.
Rush AJ (2006) Guidelines for the treatment of major depression. In: Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF eds.
1st ed. Textbook of Mood Disorders, American Psychiatric Publishing; Arlington, VA; 2006; p.437-61.
Stahl SM (2000) Essential Psychopharmacology. Second Edition. Cambridge University Press, Cambridge, UK.
Tamam L, Ozpoyraz N (2002) Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a review. Adv
Ther 19: 17-26.
Vahip S (2003) Depresyon dönemi sağaltımı. İki uçlu duygudurum bozuklukları sağaltım kılavuzu (Eds S Vahip,
O Yazıcı) Türkiye Psikiyatri Derneği, Ankara; 53-74.
Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WJ ve ark. (2003) The efficacy and safety of ECT in depressed older
adults: a literature review. Int J Geriatr Psychiatry, 18: 894-904.

718