_____________________________

Naziv pravnog lica

________________________
Matični broj pravnog lica

________________________
Telefon pravnog lica

Datum _______________

ZAHTEV ZA IZDAVANJE POTVRDE O PROMETU,

STANJU I PROSEČNOM STANJU NA RAČUNU

265:_________________________ za period od________________ do _______________

265:_________________________ za period od________________ do _______________
265:_________________________ za period od________________ do _______________
265:_________________________ za period od________________ do _______________

Potvrda se izdaje radi ______________________________________________

Potvrdu dostaviti _______________________________________________

(broj faksa/e:mail adresa/lično – navesti ekspozituru)

Za iznos naknade na ime izdavanja potvrde zadužite račun broj

265:_________________________

_____________________________
(pečat i potpis ovlašćenog lica)

Raiffeisen banka a.d. • Bulevar Zorana Ðinđića 64a , 11 070 Beograd • tel. +381 11 3202 100 • tel. + 381 11 3026 700
• fax. +381 11 2207 080 • Internet http://www.raiffeisenbank.rs • JMB 17335600 • Swift code RZBSRSBG • PIB 100000299