หนังสื อรับรองจากผู้ใหญ่ บ้านหรือกำนัน

เขียนที่ บ้านผูใ้ หญ่

บ้าน/กำนัน....................................

วัน
ที่..................เดือน................................พ.ศ.........................
เรื่ อง ขอหมายเลขประจำบ้าน
เรี ยน นายทะเบียนอำเภอเมืองนครศรี ธรรมราช
ด้วยได้รับคำร้องจาก.........................................................อยูบ่ า้ นเลข
ที่..........................หมู่ที่...............
ตำบล..........................................อำเภอ.........................................จังหวัด...........
...............มีความประสงค์ขอหมายเลขประจำบ้านใหม่ซ่ ึ งได้ปลูกสร้างเสร็ จ
ข้าพเจ้าได้ท ำการตรวจสอบบ้านเลขที่ดงั กล่าว ปรากฏว่าเป็ น
ของ........................................................
จำนวน.........................หลัง มีรายการต่อไปนี้
1. ชนิดของบ้าน บ้านไม้  ตึกเดี่ยว  ตึกแถว  ครึ่ งตึกครึ่ งไม้  อื่นๆ
2. ความกว้างของบ้าน กว้าง........................เมตร ยาว.................................เมตร
3. ที่ดินปลูกสร้างบ้านหลังนี้ เป็ นกรรมสิ ทธิ์ ของ
4. ปลูกสร้างเพื่อใช้
ประโยชน์.......................................................................................................
.......................
5. บ้านที่ปลูกอยูร่ ะหว่างบ้านเลขที่............................................กับบ้านเลข
ที่.....................................................
6. ปลูกสร้างเสร็ จเมื่อ.
7. บ้านหลังนี้ ได้ปลูกสร้างในที่ดินของ ...........................
8. หลักฐานที่ดิน น.ส.3 โฉนดที่ดิน ส.ค.1(ถ่ายเอกสารหลักฐานที่ดินแนบด้วย 1 ชุด)
9. เจ้าของบ้านได้สร้างส้วมถูกสุ ขลักษณะเรี ยบร้อยแล้ว
10. บ้านหลังที่ปลูกสร้างอยูใ่ นเขตควบคุมอาคารหรื อไม่ หากปลูกสร้างในเขตควบคุมอาคารให้แนบ
หนังสื ออนุญาตสร้างบ้านมาด้วย
ขอแสดงความนับถือ
.....................
.................
ผูใ้ หญ่บา้ น/กำนันบ้านหมู่
ที่...........ตำบลท่างิ้ว

เรี ยน นายทะเบียนอำเภอเมืองนครศรี ธรรมราช

ได้ตรวจสอบบ้านและเอกสารแล้ว เห็นควรอนุญาตและออกหมายเลขประจำบ้านเลข
ที่.....................หมู่ที่...............ตำบลท่างิ้ว อำเภอเมือง จังหวัดนครศรี ธรรมราช
( ................................................. )
เจ้าหน้าที่
(................................................)
นายทะเบียนอำเภอเมือง