DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM KHỚP GOUT

BSCK2 Huỳnh Phan Phúc Linh

Khoa Nội Cơ Xương Khớp
Bệnh viện Chợ Rẫy

EM-VN-102135
Disclaimer
• This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim
• Information provided in this presentation may contain recommendations outside the
approved labeling of the related product. It is intended to provide healthcare professionals
with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions.
This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage
or other claim not covered in the licensed product information.
• Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner
inconsistent with its approved labeling.
MỤC TIÊU

Chẩn đoán gout

Điều trị gout cấp-mạn

Phòng ngừa gout tái phát

 Khái niệm và dịch tể

▪ Bệnh gút là bệnh viêm khớp phổ biến nhất và xảy ra khi tăng acid uric máu,
nồng độ quá bão hòa, dẫn đến sự hình thành và lắng đọng của các tinh thể urat
monosodium trong và xung quanh khớp.
▪ Tỷ lệ hiện mắc <1% đến 6,8%, nam nhiều hơn nữ, độ tuổi mắc ngày càng cao
▪ Bệnh gut chưa được kiểm soát tối ưu, chỉ 1/3 đên ½ số bệnh nhân được điều
trị bằng liệu pháp hạ urat và ít hơn một nửa số bệnh nhân tuân thủ điều trị.
▪ Yếu tố nguy cơ: béo phì, chế độ ăn uống và các tình trạng bệnh đi kèm.
▪ Ở người bị gut thì gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh thận mãn tính.
▪ Các mối liên hệ mới của bệnh gút: rối loạn cương dương, rung nhĩ, ngưng thở
khi ngủ, loãng xương và huyết khối tĩnh mạch
Dehlin M, Jacobsson L, Roddy E. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2020 Jul;16(7):380-390.
 Nguyên nhân tăng acid uric máu

➢ Rối loạn chuyển hóa Acid Uric: ➢ Di truyền:

✓ Tăng sản xuất ✓ Thiếu Hypoxanthine-guanine
phosphoribosyltransferase (hội chứng
✓ Giảm đào thải Lesch-Nyhan ),
➢ Sử dụng thực phẩm giàu Purine ✓ Thiếu glucose-6-phosphatase (bệnh
von Gierke),
➢ Sử dụng thuốc có tác dụng tăng
Acid Uric máu ✓ Thiếu hụt fructose 1-phosphate
aldolase,
✓ Siêu hoạt động của phosphoribosyl
pyrophosphate synthetase (PRPP)

1. Hyperuricemia http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/hyperuricemia-high-uric-acid.aspx. Access date 5 Dec 2020

2. Adapted from Anthony M. The genetics of hyperuricaemia and gout
 Tăng acid uric máu và gout

1. Adapted from H. Ralph Schumacher. Pathophysiology of Hyperuricemia The Role of Uric Acid in Gout. https://www.medscape.org/viewarticle/496670_11 Accessed date: 28/12/2020
2. Bhole V, de Vera M, Rahman MM, Krishnan E, Choi H: Epidemiology of gout in women: fifty-two-year follow up of a prospective cohort. Arthritis Rheum. 2010, 62: 1069-1076..
 Đặc điểm Cơn gout

• Xuất hiện đột ngột dữ dội, tăng dần, ban đêm, thường
là khớp bàn - ngón chân cái (60 - 70%): khớp sưng to, Nguy cơ xảy ra cơn GÚT cấp vào
0:00-7:59 AM cao gấp 2,36 lần so với
đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, có thể tự khỏi trong 24- 8:00 AM-4:00 PM (2)
48 giờ sau khởi phát mà không cần dùng thuốc.
• Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều
khớp, kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi
giảm dần và trở lại hoàn toàn bình thường sau cơn.
• Có thể có sốt vừa hoặc nhẹ.
• Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp với khớp
viêm sưng tấy làm BN đau dữ dội, nhưng cũng có thể
gặp thể nhẹ, kín đáoi, đau ít dễ bị bỏ qua.

1. Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị các bệnh cơ xương khớp – Bộ Y Tế 2014.
2. 2. Hyon K. Nocturnal Risk of Gout Attacks. Arthritis Rheumatol. 2015; 67(2): 555–562
Các giai đoạn của gout

Tăng acid uric máu không triệu chứng

• Tăng nồng độ AU, không biểu hiện LS
• Bắt đầu lắng đọng tinh thể

Cơn gout cấp: sưng, đỏ, đau khớp

• Tích tụ tinh thể và hình thành cặn lắng trong khớp.
• Viêm khớp cấp do lắng đọng và thực bào tinh thể

Cơn gout tái diễn

• Xen kẽ những cơn cấp và yên lặng không triệu chứng
• Tinh thể urate đã luôn lắng động ở khớp

Viêm khớp gout mạn

• Do biến chứng của việc không kiểm soát được AU
• Viêm khớp mạn tính và lắng đọng tophy
Dalbeth, N., Choi, H.K., Joosten, L.A.B. et al. Gout. Nat Rev Dis Primers 5, 69 (2019).
 • Đặc điểm lâm sàng.
• Tìm tinh thể urate
• Tiêu chuẩn vàng
• Tăng acid uric máu
• Tăng khả năng chẩn
đoán
CHẨN ĐOÁN • Không phải rất quan
trọng
• Chẩn đoán hình ảnh:
• Siêu âm,
• Dual Energy Computer
Tomography (DECT)

Adapted from Pascal Richette. 2018 updated European League Against Rheumatisml
Tiêu chuẩn
ACR/EULAR 2015 (1)
➢ Bước 1: bắt buộc phải có
≥ 1 đợt sưng đau khớp
➢ Bước 2: có tinh thể MSU
trong dịch khớp, có tophy,
→ chẩn đoán xác định,
nếu không bắt đầu tính
điểm☞ bước 3
➢ Bước 3: mở điện thoại
lên: https://www.mdcalc.com/acr-
eular-gout-classification-criteria (2)
1. ACR 2015 Gout Classification Criteria
2. ACR_EULAR Gout Classification Criteria https://www.mdcalc.com/acr-eular-gout-classification-criteria Access Date: 5 Dec 2020
 Điều trị các giai đoạn bệnh gout

Tăng AU Giai đoạn Viêm đa

Các cơn
máu không giữa các cơn khớp mạn
gout cấp
triệu chứng cấp tính/tophi

Ngăn Ngăn ngừa đợt cấp/ tái phát

Điều trị
ngừa Bảo tồn và ngăn ngừa biến
gout cấp chứng
gout

1. Gaafar Ragab. Gout: An old disease in new perspective – A review. Journal of Advanced Research 8 (2017) 495–511
 Nguyên tắc chung

Điều trị sớm

Đủ thời gian
Dự phòng gout cấp, tái phát
Tiếp tục điều trị hạ AU khi có cơn cấp/mạn
Điều trị bệnh đi kèm
Adapted from Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:58-68. 27802508
 KIỂM SOÁT ĐIỀU TRỊ GOUT
Toàn diện, chặt chẽ và theo mục tiêu

Khống chế viêm khớp Dự phòng các đợt bùng

cấp/mạn (1)
phát

Hạ acid uric máu (lối Kiểm soát biến chứng,

sống/thuốc) bệnh phối hợp

Mục tiêu hạ Khi bệnh nặng

6 mg/dL 5 mg/dL (2,3)
AU máu (nhiều tophy)

1. Adapted from Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:58-68. 27802508
2. Gaafar Ragab. Gout: An old disease in new perspective – A review. Journal of Advanced Research 8 (2017) 495–511
3. Richette. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout
 QUẢN LÝ GOUT
▪ CƠN GUT CẤP
➢ NSAIDs,
➢ GLUCOCORTICOIDs,
➢ COLCHICINE
➢ interleukin (IL) -1 beta
▪ DỰ PHÒNG:
➢ Allopurinol
➢ Febuxostate

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

 MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Bn đang Bệnh thận

BN là người Thai kỳ và
dùng kháng giai đoan
lớn tuổi cho con bú
đông cuối và ghép
 BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG

• Colchicine được lựa chọn đầu tiên vì không ảnh hưởng đến đông máu
• Không đáp ứng hoặc viêm nhiều khớp có thể chọn glucocorticoid, cần thận
trọng những BN có tiền sử loét tiêu hoá hoặc XHTH.
• Bệnh nhân đang điều trị chống đông máu nhưng không thể điều trị bằng
glucocorticoid hoặc colchicine, nếu cần, có thể dùng celecoxib, loại thuốc
này không có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
• Tiêm nội khớp có thể thực hiện ở BS có kinh nghiệm
• Lựa chọn thay thế cho BN có nhiều bệnh đi kèm (có XHTH, suy thận) là UC
IL-1

Adapted from Angelo L. Treatment of gout flares – UpToDate. Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link.

Accessed date: 29/12/2020
 BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

• Đặc điểm:
➢Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn
➢Nhiều bệnh kèm, dùng nhiều thuốc sẽ có tương tác thuốc
➢Nhiều yếu tố nguy cơ do tuổi: tiêu hoá, thận
▪ Chống chỉ định với việc sử dụng NSAID là mối quan tâm đặc biệt
ở người cao tuổi do có những bệnh lý đi kèm như suy tim, suy
thận hoặc bệnh đường tiêu hóa.
▪ Chống chỉ định với colchicine: không dung nạp đường tiêu hóa,
hạn chế dùng thuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan và thận,
và tương tác thuốc tiềm ẩn
Adapted from Angelo L. Treatment of gout flares – UpToDate. Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link.
 Bệnh nhân có thai – cho con bú

• Dùng glucocorticoid đường uống

• NSAID được giới hạn trong 20 đến 30 tuần đầu tiên của thai kỳ
• Tránh sử dụng colchicine ở phụ nữ mang thai.
• Ở phụ nữ cho con bú, sử dụng glucocorticoids hoặc NSAID; tránh
colchicine

Adapted from Angelo L. Treatment of gout flares – UpToDate. Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link.

Accessed date: 29/12/2020
 Bệnh nhân suy thận nặng – ghép

• Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân bằng glucocorticoids

• NSAID có thể được sử dụng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh
gút nhẹ , với liều thấp hơn và các liệu trình ngắn hơn. Cần lưu ý sử
dụng đồng thời chống đông máu và nguy cơ đường tiêu hóa.
• Tránh dùng colchicine vì nó không được loại bỏ bằng lọc máu, và
do đó những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm độc colchicine cao.
• Người ghép tạng: colchicine, NSAID và glucocorticoids có thể
được sử dụng, nhưng giới hạn về liều lượng, tần suất và thời gian
điều trị

Adapted from Angelo L. Treatment of gout flares – UpToDate. Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link.

Accessed date: 29/12/2020
Điều trị gout cấp
Ức chế men COX liên quan các tác dụng phụ ở
đường tiêu hóa, thận và tim mạch

Cooper C, et al. Drugs & Aging 2019;36 (Suppl 1):S15–S24

Cần thiết thuốc kháng viêm an toàn ức chế men COX một cách cân bằng,
không làm quá tăng nguy cơ biến cố tim mạch và cả nguy cơ biến cố tiêu hóa

Varrassi G, et al. Adv Ther 2020; 37:61-82.

Inflammopharmacol (2015) 23:1–16
 So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs
trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
• 108. 232 bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi
máu cơ tim
• Độ tuổi: 64.2 ± 12.8
• Theo dõi: 2.3 ± 1.8 năm
• Primary outcome: recurrent MI, ischemic
stroke or transient ischemic attack, or
systemic arterial embolism.
• Secondary outcome: clinically relevant
bleeding events, defined as
gastrointestinal, intracranial, respiratory, or
urinary tract bleeding or post-hemorrhagic
anemia.

Kang, D. O., An, H., Park, G. U., Yum, Y., et al (2020). Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.
 So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

NSAIDs làm tăng nguy cơ tim mạch.

Trong đó, Meloxicam có nguy cơ gần tương đương Celecoxib

Kang, D. O., An, H., Park, G. U., Yum, Y., et al (2020). Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.
 So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Trong đó, Meloxicam có nguy cơ gần tương đương Celecoxib
Kang, D. O., An, H., Park, G. U., Yum, Y., et al (2020). Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.
 So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

CONCLUSIONS:
Concomitant NSAID treatment significantly increased the risk for
cardiovascular and bleeding events after MI. Although NSAID
treatment should be avoided after MI, CELECOXIB and MELOXICAM
could be considered as alternative options in cases in which
NSAID use is unavoidable.
(J Am Coll Cardiol 2020;76:518–29) © 2020 by the American College of
Cardiology Foundation.

Kang, D. O., An, H., Park, G. U., Yum, Y., et al (2020). Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.
SO SÁNH NGUY CƠ TIM
MẠCH GIỮA
DICLOFENAC VỚI CÁC
ỨC CHẾ COX-2 THẾ HỆ
TRƯỚC (MELOXICAM
VÀ ETODOLAC) VÀ CÁC
ỨC CHẾ COX-2 THẾ HỆ
MỚI (CELECOXIB VÀ
ETORICOXIB)
 Meloxicam có tác dụng bảo vệ tim mạch và dung nạp
tương đương nhóm coxibs

Sử dụng NSAIDs đồng thời làm tăng nguy cơ tim

mạch và chảy máu ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ
tim. Trong đó Meloxicam và Celecoxib là 2 NSAIDs
Kết luận có thể lựa chọn thay thế nếu không thể tránh được
NSAIDs cho đối tượng bệnh nhân này

Diclofenac làm tăng nguy cơ tim mạch so với

Meloxicam, Etodolac và các coxibs
Chỉ định điều trị thuốc hạ urat (ULT)

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo lựa chọn liệu pháp hạ urat ban đầu

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân đang
điều trị liệu pháp hạ urat (ULT)

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo cho bệnh nhân dùng thuốc
điều trị hạ urat (ULT) cụ thể

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

Quản lý các thuốc đồng thời

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến nghị về lối sống

Arthritis & Rheumatology. Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 879–895

 PHÒNG NGỪA

• Duy trì nồng độ acid uric trong phạm vi

bình thường.
• Uống nhiều nước.
• Cân bằng cân nặng với chế độ ăn uống
và tập luyện hợp lý
• Tránh thực phẩm giàu purine, rượu bia
• Tránh dùng thuốc lợi tiểu.

BS. Huỳnh Phan Phúc Linh – BV Chợ Rẫy

 THỰC PHẨM GIẢM
ACID URIC
Nên ăn:

BS. Huỳnh Phan Phúc Linh – BV Chợ Rẫy

 NHỮNG THỰC PHẨM CẦN TRÁNH
• Nhiều purin và protein: gan,
thận, tôm, sò điệp
• Hạn chế thực phẩm như: đậu
Hà Lan, đậu khô, măng tây
và nấm

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW et al. N Engl J

Med . 2004; 350 (11): 1093-1103. doi: 10.1056
CÁM ƠN
SỰCHÚ
Ý LẮNG
NGHE