‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬

‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬

‫نا‬

‫گزارش کارآموزی‬
‫شماره دانشجویی ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی دانشجو ‪:‬‬
‫رشته تحصیلی ‪:‬‬ ‫مقطع تحصیلی ‪:‬‬
‫نام مدرس ‪:‬‬ ‫واحد کارآموزی ‪:‬‬
‫تاریخ پایان ‪:‬‬ ‫تاریخ شروع ‪:‬‬

‫اهداف کارآموزی ‪:‬‬

‫* آشنایی با محیط کار‬
‫* به کارگیری آموخته های علمی‬
‫* به دست آوردن تجربه اولیه‬

‫انتظارات دانشگاه از دانشجویان در محل کارآموزی ‪:‬‬

‫حضور منظم و طبق برنامه درمحل کارآموزی‬
‫حسن برخورد و رفتار مثبت و کارساز در محیط کارآموزی‬
‫رعایت اصول اخالقی و شکل ظاهری و روابط مناسب در محیط کارآموزی‬
‫ممانعت از بروز حوادث و اتفاقات بحران ساز و غلط در محیط کار‬
‫احساس مسئولیت و وظیفه شناسی در امور محوله‬
‫انجام امور بر اساس مقررات و قوانین کارآموزی‬
‫همکاری الزم با عوامل اجرایی‬
‫آشنایی با مسائل اجتماعی و عاطفی محیط کار‬
‫توانایی مدیریت و هدایت کار‬
‫استفاده مطلوب از امکانات محیط کارآموزی‬
‫توانایی استفاده از دستگاههای حساس‬
‫بکار بردن اصول علمی و مقوله های فنی را درامور محوله‬
‫کنجکاوی و تمرکز مطلوب در دریافت مهارت های مشکل‬
‫همکاری مناسب با سرپرست و استاد کارآموزی‬
‫رعایت بهداشت محیط کار‬

‫( دفتر ارتباط با صنعت )‬

‫‪1‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬

‫مراحل کار جهت گذراندن دوره کارآموزی‬

‫مرحله دوم سایت دانشگاه‬ ‫مرحله اول سایت دانشگاه‬

‫‪ .1‬پر کردن فرم شماره ‪ 1‬جهت معرفی دانشجو به محل‬ ‫‪ .1‬اخذ درس در بازه انتخاب واحد‬
‫کارآموزی ‪:‬‬ ‫‪ .2‬جستجو برای یافتن محل مناسب با شرایط زیر ‪:‬‬
‫‪ ‬استاد کارآموزی فرم پر شده شماره ‪ 1‬را تائید‬ ‫‪ ‬مرتبط با رشته دانشجو باشد‬
‫می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬جهت آموختن حرفه در صنعت به گونه ای که‬
‫‪ ‬تحویل به دبیرخانه جهت ماشین نویسی‪.‬‬ ‫با توجه به نیاز روز صنعت و بازار کار‪ ،‬به روز‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ ‬کارفرما متعهد به آموزش دانشجو باشد‪.‬‬
‫‪ .3‬از آغاز اخذ کارآموزی تا زمان ثبت نمره حداکثر یک‬
‫نیمسال فرصت می باشد‪.‬‬

‫مرحله سوم اتاق ‪407‬‬

‫فرم شماره ‪1‬‬
‫دبیرخانه محترم‬
‫با اهدا سالم‬
‫احتراماآقای‪/‬خانم‪ .................................................................. .........................‬دانشجویرشته ‪........................................................................... ...............‬‬
‫مقطع‪.............................................‬‬
‫با شماره دانشجویی ‪ ..................................... ................‬جهت گذراندن درس کارآموزی به ارزش ‪ ..................‬واحد‪ ،‬جمعا ‪ ......................‬ساعت‪،‬‬
‫در محل ‪ ......................................................................................................................... :‬خدمتتان معرفی می شوند‪.‬‬
‫بدیهی است که موافقت موسسه با گذراندن دوره ایشان در آن مرکز منوط به اخذ این واحد درسی در نیمسال می باشد‪.‬‬
‫نام و نام خانوادگی استاد‪ ..........................................‬امضاء‬
‫ارتباط با استاد (در صورت تمایل)‪.................................................................... ..................‬‬

‫مرحله پنجم ‪ ،‬محل گذراندن کارآموزی‬ ‫مرحله چهارم اتاق ‪407‬‬

‫‪ .1‬نامه دریافتی معرفی نامه که در مرحله ‪ 4‬آماده شده‬ ‫دریافت نامه معرفی نامه دانشگاه(حداقل ‪ 1‬روز بعد از‬
‫است را به محل کارآموزی تحویل دهید‪.‬‬ ‫تحویل به دبیرخانه) جهت پذیرش دانشجو در محل‬
‫‪ .2‬از طرف محل کارآموزی تائیدیه کتبی موافقت با‬ ‫کارآموزی‬
‫گذراندن کارآموزی به موسسه آموزش عالی بعثت‬
‫ارسال می گردد یا به دانشجو تحویل داده می شود‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫مرحله ششم اتاق ‪407‬‬
‫پر کردن فرم شماره ‪ 2‬جهت تعیین شروع کارآموزی و معرفی دانشجو با ذکر تعداد ساعات هفتگی و کل و تحویل‬ ‫‪.1‬‬
‫دبیرخانه جهت ماشین نویسی‬
‫تحویل نامه موافقت که در مرحله ‪ 5‬تهیه شده است‬ ‫‪.2‬‬

‫فرم شماره ‪2‬‬

‫احتراماآقای‪/‬خانم ‪............................................................ ..............................................:‬باشمارهدانشجویی‪..............................................‬‬
‫استاد راهنما ‪..........................................................................:‬‬
‫تاریخ شروع کارآموزی ‪ ....................................... :‬مدت کارآموزی ‪ :‬هفته ای‪ ........... :‬روز‪ -‬روزی ‪ ...........‬ساعت ‪ -‬معادل ‪ ..................‬ساعت‬
‫نام محل کارآموزی ‪.......................................................................................... :‬‬

‫مرحله هفتم‬
‫دریافت ‪ 2‬رونوشت معرفی از دبیرخانه‬
‫‪ .1‬ارائه رونوشت اول به همراه فرم کروکی محل (از صفحه ‪ )13‬به استاد‬
‫‪ .2‬ارائه رونوشت دوم به محل کارآموزی‪.‬‬

‫مرحله هشتم‬
‫‪ .4‬مراجعه به استاد و ارائه موارد زیر و ثبت نمره توسط استاد از طریق سامانه آموزش ‪:‬‬
‫‪ o‬فعالیت های انجام شده هفتگی ( هردو هفته یک بار )‬
‫گزارش مشروح دوره‬ ‫‪o‬‬
‫گزارش مشروح کارآموزی مبتنی بر مفاهیم و توانایی های آموخته شده در خالل دوره کارآموزی‪( .‬مطابق مصوبه شورای‬
‫آموزشی م وسسه ارائه گزارش کارآموزی الزامی است منتهی جهت صرفه جویی در هزینه های پرینت و صحافی دانشجو می‬
‫تواند فایل متنی گزارش کارآموزی را بر روی ‪ cd‬رایت کند و تحویل دهد‪.‬‬

‫مرحله نهم‬
‫‪ .1‬ارائه فرم های تکمیل شده صفحات بعد‬
‫‪ .2‬گزارش مشروح دوره به همراه نامه پایان دوره کارآموزی به استاد‬

‫مرحله دهم‬
‫تکمیل فرم ارزشیابی نهایی توسط استاد ( صفحه ‪) 12‬‬

‫مرحله یازدهم‬
‫استاد در صورت پایان نیافتن بازه ثبت نمره توسط آموزش ( حداکثر ‪ 1‬نیمسال ) بایستی نمره کارآموزی را از طریق سامانه‬
‫آموزش ثبت نماید و پرینت تائید شده را به کارشناس رشته جهت بایگانی تحویل دهد‬
‫‪3‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫تاریخ پایان هفته‪:‬‬ ‫تاریخ شروع هفته‪:‬‬ ‫هفته اول و دوم‬

‫نام ونام خانوادگی استاد کارآموزی‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگی کارآموز‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگی سرپرست کارآموزی‪:‬‬ ‫شماره دانشجویی‪:‬‬

‫هفته اول‬ ‫عنوان فعالیتهای انجام شده‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫عنوان فعالیتهای انجام شده هفته دوم‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫مشکالت و پیشنهادات ‪:‬‬

‫امضاء دانشجو‬
‫توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬گزارش کارآموزی هر دو هفته یک بار بصورت مکتوب به استاد کارآموزی ارائه شود‪.‬‬
‫‪ -2‬گزارش نهایی بر اساس گزارشات ارائه شده طبق دستور العمل تنظیم‪ ،‬تایپ و بصورت فایل در قالب ‪ cd‬به استاد تحویل داده شود‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫هفته اول و دوم‬ ‫شرح فعالیتهای انجام شده‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................ ............................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................. ...............................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................... ..................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................... .....................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................. ..........‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................... .............................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................ ............................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................. ...............................................................................................‬‬

‫نظر سرپرست کارآموزی ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی‬

‫شماره تماس‬

‫نظر استاد ‪:‬‬

‫عالی‬ ‫خوب‬ ‫متوسط‬ ‫ضعیف‬ ‫ارزشیابی استاد ‪:‬‬

‫تاریخ وامضاء استاد کارآموزی‬

‫‪5‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫تاریخ پایان هفته‪:‬‬ ‫تاریخ شروع هفته‪:‬‬ ‫هفته سوم و چهارم‬

‫نام ونام خانوادگی استاد کارآموزی‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگی کارآموز‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگی سرپرست کارآموزی‪:‬‬ ‫شماره دانشجویی‪:‬‬

‫هفته اول‬ ‫عنوان فعالیتهای انجام شده‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫عنوان فعالیتهای انجام شده هفته دوم‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫مشکالت و پیشنهادات ‪:‬‬

‫امضاء دانشجو‬
‫توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬گزارش کارآموزی هر دو هفته یک بار بصورت مکتوب به استاد کارآموزی ارائه شود‪.‬‬
‫‪ -2‬گزارش نهایی بر اساس گزارشات ارائه شده طبق دستور العمل تنظیم‪ ،‬تایپ و بصورت فایل در قالب ‪ cd‬به استاد تحویل داده شود‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫هفته سوم و چهارم‬ ‫شرح فعالیتهای انجام شده‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................ ................‬‬
‫‪............................................................................ ............................................................................................................................. ...................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................................... ......................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................... .........................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................ ............................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ...............................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................... ..................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................ ............................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................. ...............................................................................................‬‬

‫نظر سرپرست کارآموزی ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی‬

‫شماره تماس‬

‫نظر استاد ‪:‬‬

‫عالی‬ ‫خوب‬ ‫متوسط‬ ‫ضعیف‬ ‫ارزشیابی استاد ‪:‬‬

‫تاریخ وامضاء استاد کارآموزی‬

‫‪7‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫تاریخ پایان هفته‪:‬‬ ‫تاریخ شروع هفته‪:‬‬ ‫هفته پنجم و ششم‬

‫نام ونام خانوادگی استاد کارآموزی‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگی کارآموز‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگی سرپرست کارآموزی‪:‬‬ ‫شماره دانشجویی‪:‬‬

‫هفته اول‬ ‫عنوان فعالیتهای انجام شده‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫عنوان فعالیتهای انجام شده هفته دوم‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫مشکالت و پیشنهادات ‪:‬‬

‫امضاء دانشجو‬
‫توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬گزارش کارآموزی هر دو هفته یک بار بصورت مکتوب به استاد کارآموزی ارائه شود‪.‬‬
‫‪ -2‬گزارش نهایی بر اساس گزارشات ارائه شده طبق دستور العمل تنظیم‪ ،‬تایپ و بصورت فایل در قالب ‪ cd‬به استاد تحویل داده شود‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫هفته پنجم و ششم‬ ‫شرح فعالیتهای انجام شده‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................ ............................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................. ...............................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................... ..................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................... .....................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................. ..........‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................... .............................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................ ................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................... ...................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................... ......................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬

‫نظر سرپرست کارآموزی ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی‬

‫شماره تماس‬

‫نظر استاد ‪:‬‬

‫عالی‬ ‫خوب‬ ‫متوسط‬ ‫ضعیف‬ ‫ارزشیابی استاد ‪:‬‬

‫تاریخ وامضاء استاد کارآموزی‬

‫‪9‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫تاریخ پایان هفته‪:‬‬ ‫تاریخ شروع هفته‪:‬‬ ‫هفته هفتم و هشتم‬

‫نام ونام خانوادگی استاد کارآموزی‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگی کارآموز‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگی سرپرست کارآموزی‪:‬‬ ‫شماره دانشجویی‪:‬‬

‫هفته اول‬ ‫عنوان فعالیتهای انجام شده‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫عنوان فعالیتهای انجام شده هفته دوم‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫مشکالت و پیشنهادات ‪:‬‬

‫امضاء دانشجو‬
‫توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬گزارش کارآموزی هر دو هفته یک بار بصورت مکتوب به استاد کارآموزی ارائه شود‪.‬‬
‫‪ -2‬گزارش نهایی بر اساس گزارشات ارائه شده طبق دستور العمل تنظیم‪ ،‬تایپ و بصورت فایل در قالب ‪ cd‬به استاد تحویل داده شود‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫هفته هفتم و هشتم‬ ‫شرح فعالیتهای انجام شده‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................ ............................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................. ...............................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................... ..................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................... .....................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................. ..........‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................... .............................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................ ................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................... ...................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................... ......................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................... ...................‬‬
‫‪......................................................................... ............................................................................................................................. ......................................‬‬

‫نظر سرپرست کارآموزی ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی‬

‫شماره تماس‬

‫نظر استاد ‪:‬‬

‫عالی‬ ‫خوب‬ ‫متوسط‬ ‫ضعیف‬ ‫ارزشیابی استاد ‪:‬‬

‫تاریخ وامضاء استاد کارآموزی‬

‫‪11‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬
‫ارزشیابی نهایی‬

‫شماره دانشجویی‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگی دانشجو‪:‬‬

‫نام ونام خانوادگی استاد کارآموزی‪:‬‬
‫رشته تحصیلی ‪:‬‬

‫حداکثر امتیاز‬ ‫امتیاز‬ ‫تراز ارزش یابی‬ ‫ردیف‬

‫‪60‬‬ ‫ارزش یابی های مدرس ازآموخته های علمی دانشجو در محل کارآموزی‬ ‫‪1‬‬
‫‪60‬‬ ‫صحت علمی فرم گزارش هفتگی و تحویل به موقع ( هر دو هفته یک بار )‬ ‫‪2‬‬
‫‪60‬‬ ‫پاسخگویی به سواالت مطرح شده‬ ‫‪3‬‬
‫‪20‬‬ ‫گزارش جامع کارآموزی‬ ‫‪4‬‬

‫خیر‬ ‫نامه پایان دوره کارآموزی تحویل داده شده است ‪ :‬بلی‬

‫نمره کارآموزی با توجه به جمع امتیازات بر مینای نمره ‪ 20‬محاسیه می گردد‪.‬‬

‫در صورت تمایل اساتید می توانند براساس گزارش ارائه شده طرح سوال برای ارزشیابی داشته باشتد‬
‫سوال ‪: 1‬‬

‫پاسخ کتبی دانشجو ‪:‬‬

‫سوال ‪: 2‬‬

‫پاسخ کتبی دانشجو ‪:‬‬

‫سوال ‪: 3‬‬

‫پاسخ کتبی دانشجو ‪:‬‬

‫‪12‬‬
 ‫موسسه آموزش عالی بعثت کرمان‬
‫غیر دولتی – غیر انتفاعی‬

‫بسمه تعالی‬
‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬
‫شماره دانشجویی ‪:‬‬
‫رشته تحصیلی ‪:‬‬
‫نام استاد ‪:‬‬
‫تعداد واحد گذرانده شده تاکنون ‪:‬‬
‫تعداد واحد باقیمانده ‪:‬‬
‫تلفن همراه دانشجو ‪:‬‬
‫تاریخ وامضاء‬ ‫آدرس و کروکی محل ‪:‬‬

‫‪13‬‬