Tai Lieu HN Thap Khop Hoc Co Do Mo Rong 2023

CHƯƠNG TRÌNH HỘI NGHỊ
Chủ đề Báo cáo viên
1 Thoái hoá khớp và hội chứng chuyển hoá GS.TS Võ Tam
2 Phục hồi chức năng trong hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương TS. Nguyễn Tấn Dũng
3 Hiệu quả của kết hợp acid hyaluronic tiêm nội khớp và diacerein trong TS. Trần Hữu Dũng
thoái hoá khớp
4 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu và một số kinh nghiệm áp dụng điều ThS. Phạm Minh Trãi
trị tại BVDH Y Dược Huế
5 Ngoài giá trị chỉ số T, lưu ý gì khi chẩn đoán loãng xương? TS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân
6 Cập nhật chẩn đoán tổn thương phổi kẽ trong bệnh lí tự miễn PGS.TS Nguyễn Văn Hùng
7 Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp TS. Cao Thanh Ngọc
8 Vai trò của thuốc ức chế miễn dịch trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống TS. Lê Thị Hồng Vân
9 Kinh nghiệm sàng lọc và quản lí một số bệnh đồng mắc ở bệnh nhân có ThS. BSNT. Trần Thị Ly Ni
chỉ định DMARDs sinh học
10 Vai trò của cộng hưởng từ trong viêm khớp cột sống thể trục PGS.TS Nguyễn Thanh Thảo
11 Tiếp cận mới trong điều trị nội khoa đau cột sống thắt lưng PGS.TS Lưu Thị Bình
12 This
ViêmPhoto by Unknown Author is licensed under CC BY-NC
khớp cột sống: tiếp cận mới trong điều trị ThS. Đinh Thị Minh Hảo
13 Vai trò của kháng TNF-α trong viêm khớp vảy nến BSCKII. Phạm Thị Mỹ Ngọc
14 Các thách thức trong điều trị bệnh gút kháng trị GS.TS Võ Tam
15 Siêu âm chẩn đoán các bệnh lí cơ xương khớp, có gì mới? ThS. Nguyễn Hoàng Minh
16 Phục hồi chức năng vận động khớp trong thoái hoá khớp ThS. Hà Chân Nhân
17 Calcinosis cutis trong bệnh lý mô liên kết ThS. Võ Thị Hoài Hương
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023
Thoái hoá khớp và Hội chứng chuyển hoá :

Các thách thức trong điều trị
GS TS Võ Tam
Hội Thấp khớp Học Huế - Miền Trung
Trường Đại Học Y Dược Huế.
7/8/2023 HN TKH cố đô. 2023 1

HN
7
2 /8/2023
TKH cố đô. 2023
Nội dung
1. Liên quan giữa HC chuyển hoá và OA.

2. Những thách thức trong Điều trị Bệnh OA có HCCH.

HN TKH cố đô. 2023
7/8/2023
3
Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Arthrose)
2021
- 240 triệu người mắc OA Ý kiến chuyên gia:

- Nữ > Nam 2 lần - Tất cả mọi người
- 25% không thể hoạt động bình thường. cần được tư vấn
- 80% có hạn chế khi di chuyển. về hoạt động, tập
- Tăng nguy cơ: Bệnh tim mạch, ĐTĐ, THA và tử vong thể dục, quản lý
- Các thuốc điều trị có thể giảm đau !!!, nhưng cần nặng.
+ được phê duyệt để dự phòng OA ? - Một số có thể có
+ được phê duyệt để làm chậm tiến triển OA ? lợi khi dung thuốc
- Phẩu thuật thay thế khớp nhưng không khôi phục hoặc tiêm thuốc
được khớp tự nhiên. - Số ít cần phẩu
thuật

HN
7
4 /8/2023
TKH cố đô. 2023
Thoái hoá khớp liên quan đến tuổi nên gắn liền với bệnh đồng mắc !!!
Especially
Metabolic
and usually have
Syndromes
Comorbidities
Aging
population
becomes
increasingly

5
7/8/2023
Công bố gần
đây (2020)
Tập hợp 42 nc
của 16 nước,
với cở mẫu
lớn (70.014).
Bệnh đồng
mắc kết hợp
với OA đáng
lưu ý là:
Đột quị,
Loét dạ dày
và
Hội chứng
chuyển hoá

6
7/8/2023
Trong nc này,
Có 15 bệnh lý đồng
mắc và có đến 9 hệ
cơ quan có rối loạn
trên bn OA.
Đáng lưu ý
Rối loạn Lipid máu
48%, Tăng huyết áp
50%

7
7/8/2023
Trên người bệnh OA ,

Tuỳ thuộc loại hình thiết kế
nghiên cứu ( cắt ngang,
bệnh chúng, thuần tập) có
thể khác nhau.
Nhưng tổng thể :
Có bệnh đồng mắc bất kỳ
rất cao > 65%,
Đặc biệt:
ngoài 1 bệnh, 2 bệnh, từ 3
bệnh đồng mắc trở lên có
tỷ lệ khá cao : xấp xỉ 30%

7/8/2023
8
OA được Phân loại các type như thế nào ?
( OA can be divided into subtypes? )
Các type
OA có thể
gặp?

7/8/2023
9
OA sau chấn thương

7/8/2023
10
OA liên quan đến tuổi (Age-related)
• Without any history of Trauma or Metabolic Syndrome.

• Cellular Senescence (Cells becoming “Old”).
• Accumulation of Toxic products in the body (AGE**)
accelerates joint deterioration.
• An Imbalance between Free radicals and Anti-oxidant in the
body. *“AGE (Advanced Glycation
• Cartilage Matrix Synthesis cannot keep pace End-products)
with the High level
of degradation from free radicals. Molecules which are derived
from Excess sugar in the
bloodstream attaches to
proteins.

7/8/2023
11
Metabolic Syndrome liên quan với OA như thế nào?
Thế nào là Metabolic Syndrome?
• Metabolic Abnormalities → “Disorder” of Energy utilization and storage. Metabolic

• Increases the risk of developing Cardiovascular disease. Syndrome
• Abnormalities include; Dẫn đến sức khoẻ
xấu và tăng độ
– Abdominal (central) Obesity
nặng của bệnh bao
– Elevated Blood pressure gồm cả OA
– Elevated fasting Plasma glucose
– Abnormalities of Plasma lipids

7/8/2023
12
HC chuyển hoá gây ra OA ??

Hội chứng chuyển hoá
Subchondral
Ischemia
Obesity → Adipose tissues release adipokines into bloodstream
(induce proinflammatory factors and degradative enzymes)
Adipokines
secretion
Hyperglycemia → Local accumulation of AGEs
OA!! (toxic environment that facilitates OA pathogenesis)
Deregulate
d lipid Hypertension → Narrowing of blood vessel → Subchondral Ischemia
metabolism
(alter nutrient exchange into cartilage & trigger bone remodelling)
Accumula
tion of  Dyslipidemia → Deregulation of cellular lipid metabolism in joint tissues
AGEs
(initiate OA development)
Góp phần vào bệnh sinh của OA !!!

7/8/2023
13
Hội chứng chuyển hóa và OA

Nguy cơ xuất hiện và tiến triển của bệnh OA gối
gia tăng với Số lượng các thành tố của HC chuyển hóa
ROAD study (Research on Osteoarthritis

Against Disability)
N= 1,384; follow up: 3 years
OA & MetS
Không thể tách rời
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ

(Yoshimura O Cart 2012) HNRỘNG
TKHNĂM 2023
cố đô. 2023
14 TKH cố đô. 2023
HN
7/8/2023
OA được Phân loại các type như thế nào ?
( OA can be divided into subtypes? )
The Lancet 2011

Các type
OA có thể
gặp?
Adapted from Bijlsma, Berenbaum, Lafeber. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice.
7/8/2023
15
Bệnh đồng mắc là nguyên nhân hay hậu quả của OA ?
- Bệnh đồng mắc có thể là nguyên nhân và

có thể là hậu quả của OA,
- Bệnh đồng mắc có ảnh hưởng đến tiên
lượng và quản lý điều trị !!!
7/8/2023
16
Điều trị bệnh thoái hoá khớp

17
7/8/2023
ESCEO 2019.
Kết hợp điều trị đa mô thức , bao gồm dùng thuốc và không dùng
thuốc, gồm can thiệp cốt lõi và dùng thuốc, qua 4 bước.
Core Set Education/ Weight loss/ Exercise
Step 1 Paracetamol , Topical

SYSADOA
(Background
e.g. GS and /or CS NSAIDs
treatment)
Step 2 Oral NSAIDs IA-HA

(Use → based on
(Advanced
management) risk factors) IA-Steroid
Step 3
(Last pharmacological
Weak opioids / Central analgesics
attempts)
Step 4
Opioid
(End stage Surgery
management & analgesics
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 surgery)
18
7/8/2023
Áp dụng vào thực hành lâm sàng.
Trong thực hành Điều trị nhắm vào các
điều trị dùng thuốc tổn thương của OA ??
thường sử dụng :
Inflammation
Synovial
+ NSAIDs, membrane
• Leukocytes invasion
• Hyperplasia
• Vascularisation
+ Steroides
Matrix degradation
+ Nhóm SYSADOA Cartilage/ • Fibrillation/fissuration
• Cells clustering
Meniscus • Apoptosis
( Symptomatic slow-acting • Mineralization
• Angiogenesis
drugs for osteoarthritis)
Abnormal
(Glucosamin, ASU, Subchondral
bone
Bone remodeling
• Sclerosis
• Microcraks
Diacerein) • BML
• Vascularisation
7
7/8/2023
19
Khuyến cáo ESCEO 2019

7/8/2023
20
Điều trị OA Thách thức lớn trong điều trị thoái hoá khớp có bệnh đồng
mắc, nên cần tính điều trị vừa hiệu quả vừa an toàn !!!
Cải thiện chất
lượng sống Bệnh nhân ;
“Patients’ QOL” có bệnh đi kèm (co-morbidities.)

Relives
Symptoms có nguy cơ biến chứng nặng do điều trị mà ra.
of OA
Điều trị OA
kèm với các
bệnh đồng
mắc
Mục tiêu
Acceptable Delay Hiệu An
Safety Structural
quả toàn
profile Damage
7/8/2023
21
Cần thận trọng !!

Vấn đề đối
diện trong Bệnh nhân có
thực tiển
điều trị OA Metabolic Syndrome
Tăng nguy cơ Cardiovascular disease

và bất thường các cơ quan khác
**OA Treatment SHOULD NOT

increase risk of conditions above.

7/8/2023
Tử vong trên toàn cầu năm 2012, (WHO)
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 22

7/8/2023
23
Tăng huyết áp & bệnh tim thiếu máu cục bộ

7/8/2023
24
Nguy cơ của NSAIDs
Nguy cơ của NSAID dẫn đến nhồi máu cơ tim
có liên quan với Tăng huyết áp
7/8/2023
25
NSAIDs
NSAIDs & Heart attack:

NSAIDs (Meta-analysis of Observational Studies)
Drug RR (95% CI)

Naproxen 1.06 (0.94, 1.20)
Increase Celecoxib 1.12 (1.00, 1.24)

Ibuprofen 1.14 (0.98, 1.31)
Blood Pressure
Meloxicam 1.25 (1.04, 1.49)
Diclofenac 1.38 (1.26, 1.52)
Indomethacin 1.40 (1.21, 1.62)
Increase
Etodolac 1.55 (1.16, 2.06)
Risk of CV problems
Etoricoxib 1.97 (1.35, 2.89)
Varas-Lorenzo C et al: Pharmacoepidemiol Drug Safe 2013; 22: 559-70.

7/8/2023
26
NSAIDs
As a consequence,…
US-FDA & EMEA issued special warnings governing NSAID use in patient
with or at risk of CV disease.

7/8/2023
27
Các nguy cơ của Acetaminophen
7/8/2023
28
Paracetamol, Opioid
Paracetamol
Opioid analgesic
Raise Blood Pressure in patients

with Coronary artery disease* Poorly tolerated in older
patients (dizziness)
May increase risk of Cause more severe AEs

Heart Attack e.g. increase in risk of
fracture → lead to death
*After 2 weeks of treatment; Dose 3 g/day
Solomon DH et al, 2010
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP(Sudano
HỌC CỐI et
ĐÔal,MỞ
2010)
RỘNG NĂM 2023
7/8/2023
29
Glucosamine: một số mặt trái không được tiên đoán!!
( có nhiều tác dụng phụ cần lưu ý và có thể làm xấu đi
Metabolic Syndrome )
Glucosamine
has an effect on is extracted from

Increase in Blood Increase in Sodium level Increase risk of
chitin contained in
glucose levels Intraocular pressure (Combined with NaCl in Bleeding
the formulation) shellfish
Risky for Diabetic Risky for patients Risky for patients Risky for patients
Risky for patients
with HTN or who receive anti- with shellfish
patients. with Glaucoma
Kidney disease. coagulant. allergy.

7/8/2023
30
Trong tình huống thực tế của người bệnh OA
Aging
+ DM
population
becomes + Obesity
increasingly
+ All + DM
OA
and usually
have
Comorbidities + Obesity
+ HT
+ DM
+ Athero-
+ Nephro-
sclerosis
pathy
Especially
Metabolic
Syndromes
+ HT
+ Dyslipi- + CVD
demia
OA + 1THẤP
HỘI NGHỊ orKHỚP
more diseases
HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023
7/8/2023
“ Điều trị bệnh OA ”

HTA Obesity
Metabolic Syndrome
OA & CVD
đi kèm với Bệnh khác
DM Dyslipidemia
Không làm xấu đi bệnh đi kèm

Should not worsen “Comorbidities”
7/8/2023
32
Một số công bố gần đây về hiệu

quả, an toàn các thuốc trong OA?

7/8/2023
33

7/8/2023
34

7/8/2023
35

7/8/2023
36
Các chọn lựa điều trị tối ưu hiệu quả và an toàn

trên bệnh OA có bệnh đồng mắc !!!
OA patients
DM? Obesity? HT/CVD? Renal? Hepatic? GI

7/8/2023
37
Cần thiết ….
Kết luận Khi điều trị bệnh OA,
để an toàn cần khảo
sát những bệnh, điều
kiện đi kèm trên
người bệnh !!!
• Trên Bệnh nhân Bệnh thoái hoá khớp (OA)
thường có các bệnh khác đi kèm.
• Hội chứng chuyển hoá là nguyên nhân dẫn
đến bệnh tim mạch, tử vong.
• Điều trị bệnh thoái hoá khớp ( bằng thuốc)
cần lưu ý không làm xấu đi bệnh đi kèm ( nhất
là hội chứng chuyển hoá, biến chứng tim
mạch).

VAI TRÒ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ

CHỎM XƯƠNG ĐÙI VÔ KHUẨN KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
TS.BS CK 2 Nguyễn Tấn Dũng

PCT Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
- Hoại tử chỏm (AVN) xương đùi do quá trình bệnh lý ảnh

huởng sự cung cấp máu đến xuơng; Munro 1783;
Curveilhier 1835 và Mankin 1962: Chandler’s Disease
- AVN do thiếu oxy không phục hồi của xương dưới sụn
→ chết tế bào xương và hoạt động tạo xương bù trừ ở
vùng xương sống kế cận.
- Bệnh gặp ở nam trẻ từ 30-40, triệu chứng không đặc
hiệu
- 5-18% thay KHTP ở Mỹ
- AVN không CT: 2 bên 20-70% cas
Điều trị ở GĐ sớm liên quan trực tiếp với tiên lượng tốt hơn →chẩn đoán sớm
và phân GĐ chính xác rất quan trọng.
BỆNH LÝ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Chấn thương
Bệnh Sickle cell
Corticoid
Rượu
Viêm tụy
Bệnh Gaucher
Caisson
Thai kỳ
Bệnh tạo keo
Ghép tạng
Tia xạ-hóa trị
Gout
Viêm khớp háng
Vô căn
PHÂN LOẠI

PHÂN LOẠI

CƠ SINH HỌC

CƠ SINH HỌC

CƠ SINH HỌC

CƠ SINH HỌC
Cân bằng Pauwels: chống gậy với # 10% P cơ thể (17 pound), lực tỳ trên khớp háng
giảm 37% (423-268= 155/423 # 37%)
CƠ SINH HỌC
Cân bằng Pauwels:

nâng vật # 15% P
cơ thể (25 pound),
lực tỳ trên
khớp háng
tăng 53%
(651-423= 228/423 #
53%)

Vai trò MRI CHẨN ĐOÁN SỚM AVN
- MRI có độ nhạy cao trong mô tả AVN sớm; MRI 88-100%, xạ hình xương
81%.
- Là phương pháp chẩn đoán chính xác và phân giai đoạn bệnh ARCO.
- MRI không có vai trò rõ rệt khi bệnh tiến triển
- MRI ĐG Kích thước TT và độ lan của TT chỏm là yếu tố chính dự báo kết
quả và việc quyết định điều trị AVN: theo Koo và Kim
CHỈ SỐ ĐỘ LỚN HOẠI TỬ =
(A/180) X (B/180) X 100

Phân loại ARCO
(Association Research Circulation Osseous)

Vai trò MRI Chẩn đoán sớm AVN
Giai đoạn 0 Giai đoạn 2

XQ - XQ Đặc, xơ
CT - CT Vùng bề mặt xơ
Xạ hình - Xạ hình “lạnh trong điểm

nóng”
MRI Phù,
MRI Hoại tử và giao
bắt thuốc diện phản ứng
Giai đoạn 1
XQ -
CT -
Xạ hình “điểm
lạnh”
MRI Vùng
hoại tử

CHƯƠNG TRÌNH PHCN ĐIỀU TRỊ AVN

CHƯƠNG TRÌNH PHCN ĐIỀU TRỊ AVN
MỤC TIÊU
1. KIỂM SOÁT ĐAU
2. CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KHỚP
3. CẢI THIỆN CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY
4. DUY TRÌ TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ BÌNH THƯỜNG
5. GIẢM TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH
PHƯƠNG PHÁP
1. Giáo dục sức khỏe
2. Vận động và Hoạt động trị liệu
3. Vật lý trị liệu
4. PP khác: Intra-Articular injection Therapy (PRP, Stem
Cells, Oxygen-ozone); Intraosseus Therapy
Giáo dục sức khỏe
- Giảm tỳ đè lên khớp đau:

tránh đứng khi không cần
thiết, không vác nặng, không
đi bộ, sử dụng xe đạp.
- Sử dụng 1 gậy hoặc 2 nạng
nách trong trường hợp tổn
thương hai bên.
- Không ngồi suốt ngày vì sẽ
tạo thuận lợi cho co rút gấp,
xen kẽ nằm, đứng, ngồi để
giảm sự co rút cơ.
- Hạn chế đứng, đi bộ, chạy
nhảy, thể thao nặng.
Chương trình Vận động trị liệu
Cơ mông nhỡ và thắt lưng chậu quan trọng nhất

trong ổn định chức năng khớp háng
1. Giảm áp khớp háng bằng tay và tăng diện tích ổ khớp

2. Tập mạnh cơ
3. Kéo dãn chuỗi động

Giảm áp khớp háng bằng tay

Tăng diện tích ổ khớp

Tập mạnh cơ

Tập mạnh cơ

Kéo dãn chuỗi động

Hoạt động trị liệu

Vật lý trị liệu
PULSED ELECTROMAGNETIC FIELD STIMULATION

- KIỂM SOÁT VIÊM

- KÍCH THÍCH
LÀNH THƯƠNG
TÂN SINH MẠCH
TẠO XƯƠNG MỚI

- 1 cặp Coil đặt đối

xứng Trước và sau
khớp háng
- Xung đơn, tg xung
1-3 ms
- F: 75Hz; I: 400ms
- Thời gian: 8h/ngày
x 6 tháng

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY
- CẢI THIỆN OXY 100% Oxy qua mask;

HÓA 2-2,4 atp; 90 phút
- GIẢM PHÙ NỀ 100 ngày
- TĂNG SINH MẠCH
GIẢM ÁP LỰC NỘI

TỦY VÀ CẢI THIỆN VI
TUẦN HOÀN

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY


- TĂNG SINH MẠCH 79% ESWT cải

- TÁI SINH VÀ SỬA thiện so với pp
CHỮA XƯƠNG ghép xương vô
QUA GIẢM NO TỔ mạnh
CHỨC
13/16 chỏm
Dự phòng sụp xương bình
chỏm xương đùi thường trên MRI

CAPACITIVE RESISTIVE DIATHERMY THERAPY (TECARTHERAPY)

LOW LEVEL LASER THERAPY

LOW LEVEL LASER THERAPY
- LLLT employed 810 nm

- lasers emitting from GaAIAs semi-
conductor laser device
- 5.4 J per point,
- power density 50mW/cm2
- three times a week for 12 weeks


Take home
- MRI có giá trị chẩn đoán sớm, phân giai đoạn bệnh lý
AVN không CT.
- Cơ sinh học có vai trò trong lập kế hoạch - chương trình
điều trị PHCN.
- PHCN toàn diện: GD+VĐTL+VLTL có giá trị điều trị bảo tồn
AVN không CT.

Hiệu quả khi kết hợp

Hyaluronic acid tiêm nội khớp và Diacerein
trong điều trị thoái hoá khớp
Ts.Bs. Trần Hữu Dũng

Thoái hóa khớp
Giảm tổng hợp chất

nền sụn khớp
Tăng thoái hóa sụn
khớp
Trong các khớp bình thường, tổng hợp chất nền sụn khớp và thoái hóa sụn
khớp được duy trì thông qua cân bằng các quá trình đồng hóa và dị hóa.
** TGF-β, IGF-1: các yếu Nguồn sản xuất IL-1: Chondrocytes,
tố tăng trưởng giúp Synoviocytes, Macrophages,
kích thích tế bào sụn Fibroblasts, Neutrophils
sản xuất ECM trong
sụn.
Thoái hóa khớp
3
Khuyến cáo điều trị Thoái hóa khớp gối theo ESCEO 2019
Step 2: Advanced pharmacological management in the persistent symptomatic patient
Step 1: Background treatment

SYSADOAs
Injection

Lựa chọn điều trị dùng thuốc/ Thoái hóa
khớp gối
SYmptomatic Slow-Acting Drugs for OsteoArthritis

Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm
https://www.esceo.org/sites/esceo/files/pdf/Bruyere_SemA%26R_KOA_2019.pdf - trang 340

Vai trò Diacerein trong điều trị Thoái hóa
khớp gối

Cơ chế tác dụng của Diacerein
Cell Stress
Giảm quá trình

Cytokines
Dị hóa (IL-1, IL-6, TNF-)
Cell Damage
STEROID
Membrane Phospholipids
Tăng quá trình
Đồng hóa Phospholipase A2
Arachidonic Acid
NSAIDs,
COX2 inhibitor
COX
Prostaglandins
Kích thích tạo sụn khớp nhờ
❑ Kích thích sản xuất TGF-β & IGF - 1
❑ Kích thích sản xuất thành phần ECM như Proteoglycan
aggrecan & HA, Collagen tuýp 2 Pain / Inflammation
** TGF-β, IGF-1: các yếu tố tăng trưởng giúp kích thích tế bào sụn sản xuất ECM trong sụn.

Hiệu quả Diacerein trong điều trị Thoái hóa khớp
Rintelen B, Neumann K and Leeb B.F.
4A. Function:
A Meta-analysis Diacerein vs placebo
(treatment period)
A. Pain:
Diacerein vs placebo
(treatment period)
B. Pain: Function:
4B.
4B. Function:
Diacerein vs NSAIDs
(treatment period) Diacerein vs
Diacerein vs NSAIDs
(treatment period)
Diacerein có hiệu quả C Pain:

Diacerein vs NSAIDs
.
giảm đau tương tự NSAIDs (carry over effect)
nhưng có tác dụng giảm đau kéo dài

sau khi ngưng thuốc

Hiệu quả Diacerein trong điều trị Thoái hóa khớp
Nghiên cứu “Evaluation of the Structure-Modifying
Effects of Diacerein in Hip OA” - Dougados M et al,
2001
- Ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, có nhóm chứng
sử dụng giả dược
- Thời gian nghiên cứu: 3 năm điều trị
- 507 bệnh nhân, THK hông, 50 – 75 tuổi, đau ít
nhất 1 tháng trong vòng 2 tháng trước và chỉ số
Lequensne algofunctional ≥ 3 Độ bị hẹp khe khớp hàng năm so với ban đầu (mm/năm)
- Điều trị Diacerein 50mg hoặc giả dược 2 lần/ ngày
- Chụp X-Quang kiểm tra khi bắt đầu và sau mỗi
năm
- Đánh giá lâm sàng mỗi 3 tháng
Diacerein Placebo
✓ Diacerein (Artrodar®) làm chậm tiến trình thoái hoá khớp Năm 1 0.18 0.19
✓ Diacerein (Artrodar®) an toàn cho bệnh nhân Năm 2 0.14 0.19
(sinh hóa và CTM, tác dụng phụ nặng, loét tiêu hóa, tử vong hay nhập viện) Năm 3 0.13* 0.19
* p = 0.042

Vai trò Hyaluronic acid trong điều trị Thoái
hóa khớp gối

Hyaluronic acid (HA) là gì?
• Là hợp chất tự nhiên có trong dịch khớp và sụn khớp, được tổng hợp bởi tế bào hoạt dịch type B
• Nồng độ và kích thước (trọng lượng phân tử) thay đổi theo độ tuổi
• HA là Glycosaminoglycan: chuỗi dài polysaccharide không phân nhánh gồm sự lặp lại của hai phân tử đối xứng
nhau D-glucuronic acid và N-acetyl-D-glucosamine
1 Meyer K, Smyth EM, Dawson MH. The isolation of a mucopolysaccharide from synovial fluid. J Biol Chem. 1939;128(1):319–27
2 Curtiss PH ,Jr: Changes produced in the synovial membrane and synovial fluid by disease. J Bone Joint Surg 46A:873, 1964
3 A model for the role of hyaluronic acid and fibrin in the early events during the inflammatory response and wound healing Weigel PH, Fuller GM, LeBoeuf RD J Theor Biol. 1986 Mar 21; 119(2):219-34
4 Weiss C. Why viscoelasticity is important for the medical uses of hyaluronan and Hylans. In: Abatangelao G, Veigel PH, eds. New Frontiers in Medical Sciences: Redefining Hyaluronan. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier
Science BV; 2000:89–103

EUROVISCO Good Practice Recommendations for a First
Viscosupplementation in Patients with Knee Osteoarthritis

Lựa chọn trọng lượng phân tử HA
TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ TỐI
ƯU
< 1,000,000 > 2,000,000
Daltons 1,000,000 – 2,000,000 Daltons Daltons
TÁC DỤNG SINH TÁC DỤNG CƠ HỌC

HỌC
● Bổ sung độ nhớt & độ đàn
● Kích hoạt sản xuất HA nội hồi
sinh cho dịch khớp
● Khôi phục độ nhớt & độ đàn hồi

● Khôi phục hàng rào bảo vệ của
● Bôi trơn & hấp thu chấn
HA động
GIẢM ĐAU & CẢI THIỆN CHỨC NĂNG

KHỚP

Research “Effect of intra-articular sodium hyaluronate (Ostenil) on improving the quality of life and delaying
surgery in patients indicated for total knee replacement. An open, pilot, phase III study” - Mathies B et al. 2004
▪ Nghiên cứu mở, N=24, K&L II-

IV (nhiều nhất III), đau dữ dội,
ứng viên phẫu thuật thay khớp
toàn phần trong vòng 3 tháng.
▪ Tiêm 5 mũi HA (Ostenil) cách
tuần
▪ Thời gian: theo dõi 12 tháng
▪ Kết quả : VAS đau, WOMAC,
SF-36, dùng NSAIDs, đánh giá
tính nhớt đàn hồi của dịch khớp
Hyaluronic acid giúp cải thiện độ nhớt & độ đàn hồi dịch khớp 14
kéo dài suốt thời gian theo dõi

Hiệu quả phối hợp Diacerein + tiêm HA trong lành sụn
15

Hiệu quả phối hợp Diacerein + tiêm HA trong lành sụn
• N=30, được nội soi tạo tổn thương sụn (full-
thickness) cả 2 gối sau đó khoan kích thích (SCD) 4
vị trí sụn ở gối T
Sau 1 tuần, chia

thành 3 nhóm
N=10 N=10 N=10

Tiêm nước muối Tiêm HA + uống giả Tiêm HA + uống
sinh lý dược Diacerein 16

Hiệu quả phối hợp tiêm HA + Diacerein trong lành sụn
Gross morphology 10 weeks

after operation
Control Ostenil + uống giả dược Ostenil + Artrodar
H&E stained 10 weeks after

operation (SCD)
17
Subchondral drilling (SCD)

FTD: Full-Thickness Articular Defects SCD:

Subchondral Drilling
*P < 0.05, **P < 0.001 significantly different from control;
18
#P <0.05 significant difference between two groups
The Scientific World Journal, Volume 2012

• Kích thích tăng sinh tế bào

Tiêm HA • Kích thích tăng sinh collagen tuýp II
CẢI THIỆN
CHẤT LƯỢNG
Phối hợp • Tăng tác dụng bảo vệ sụn khớp của SỤN KHỚP
Diacerein HA thông qua cơ chế sản xuất TGF-β

XIN CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP
ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!!

LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU VÀ

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐHYD HUẾ
BS. PHẠM MINH TRÃI
Giảng viên Trường Đại học Y Dược Huế
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Platelet-rich plama: Huyết tương giàu tiểu cầu
• Huyết tương với số lượng tiểu cầu cao hơn số lượng tiểu cầu ở
trong máu ngoại vi
Koji Akeda et al (2019),, Journal of Pain research, vol 12, pp. 753 – 767
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Rubina Alves et al (2018), Skin Appendage Disord
CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU
▪ Tiểu cầu hoạt hóa
▪ > 3000 protein có
hoạt tính sinh học
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Koji Akeda et al (2019), Journal of Pain research, vol 12, pp. 753 – 767
Cơ chế của PRP trong
thoái hóa khớp
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Platelet-rich plasma for osteoarthritis treatment, Rev. Bras. Reumatol. vol.56 no.2
BV ĐHYD Huế
• Năm 2018
• Liệu trình: 2 mũi, 2-4 tuần
• Quy trình thực hiện:
– BN có chỉ định/ nguyện vọng tiêm PRP
– BS thăm khám, chỉ định và hẹn lịch tiêm
– BN làm thủ tục theo lịch hẹn.
– Lấy máu BN, tách và tiêm PRP
– Theo dõi trong 24h, tái khám sau 2 tuần

Chỉ định
• Thoái hóa khớp gối
• Viêm quanh khớp vai
• Viêm lồi cầu cánh tay
• Hoại tử chỏm xương đùi
• Sau phẫu thuật khớp gối, vai
• …

Thoái hóa khớp gối
• 3, 6, 12 tháng
• PRP > HA, corticosteroid, giả dược
7 HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

The Royal Australian College
NICE
of General Practitioners

Hoại tử chỏm
xương đùi
Patient/hip Age
Author Level of evidence Staging Technique Follow-up Hip survivorship (%)
treated (years)
Houdek et Level II prospective PRP/BmMSCs/core
22/35 43 Steinberg stage I, II 36 months 90%
al. [48] descriptive study decompression
PRP/AdMSC mixture under
Pak [52] Level V case report 2/2 29, 47 Stage IV 3 months 100%
ultrasound guidance
PRP/AdMSC mixture under
Pak [51] Level V case report 2/2 34, 39 Stage IV 16 months 100%
ultrasound guidance
Pak et al. Ficat classification PRP/AdMSC mixture under
Level V case report 1/1 43 21 months 100%
[53] stage I ultrasound guidance
PRP/autologous bone
Guadilla et Steinberg stage IIa,
Level V case report 4/4 / grafting/core decompression 14 months 100%
al. [55] IIb
through arthroscopy
Modified Ficat
Level II prospective PRP/autologous bone
Samy [56] 30/40 36.7 classification stages 41.4 months 90%
descriptive study grafting/core decompression
IIb and III
D'Ambrosi Level II prospective All the Ficat PRP/MSCs/synthetic bone 50% (80% for early and
16/24 42 75 months
et al. [58] descriptive study classification graft/core decompression 28.6% for late)
• Tăng sinh mạch máu, tăng sinh xương; ức chế phản ứng viêm vùng hoại tử, chống apotosis
do glucocorticoids
• Điều trị phối hợp trong giai đoạn sớm
Sau phẫu thuật khớp gối, vai

Viêm quanh khớp vai
• An toàn, dài hạn

• Cải thiện đau, vận động

Đảm bảo các điều trị phối hợp
• PRP là một điều trị phối hợp

• Tuân thủ các phương pháp
điều trị không dùng thuốc
và điều trị nền

Chế phẩm PRP
▪ PRP là một phần của huyết tương máu tự thân
với nồng độ tiểu cầu cao hơn nồng độ máu
toàn phần khoảng 4-5 lần
M.S. Dhillon et al, SICOT J 2017, 3, 27

13 HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023
Brendan O’Connell et al (2019), Cell and Tissue Research, Vol 376 (2), pp 143–152.
Bệnh viện ĐHYD Huế

TỐI ƯU HÓA QUY TRÌNH TÁCH PRP
Dụng cụ,
Lấy máu Ly tâm lần 1 Ly tâm lần 2 Tách PRP
chống đông

The Sports Medicine PRP
Phân loại classification system
Koji Akeda et al (2019), Journal of Pain research, vol 12, pp. 753 – 767
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Mishra A et al. (2012) Curr Pharm Biotechnol 13, 1185–1195
LP-PRP và LR-PRP
Bạch cầu
• Thúc đẩy quá trình lành tổn thương
• Giải phóng các chất tiền viêm
• Cản trở sự phục hồi tế bào sụn khớp
• Làm chết tế bào màng hoạt dịch
• Tăng tác dụng không mong muốn

Hoạt hóa tiểu cầu
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Magalon J et al (2016), BMJ Open Sport Exerc Med 2
KỸ THUẬT TIÊM PRP
• Fang, W. H. et al (2021) – Tiêm nội

khớp gối theo mốc giải phẫu và tiêm
dưới hướng dẫn siêu âm
• Saha Prasenjit et al (2023) – Tiêm nội
khớp theo mốc giải phẫu và dưới công
cụ hướng dẫn
– Dưới hướng dẫn
– Kinh nghiệm
Fang, W. H. et al (2021), Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation, 3(4), e1177–e1187.

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Saha, Prasenjit et al (2023), Journal of Functional Morphology and Kinesiology 8, no. 3: 93
VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

TƯ VẤN SAU TIÊM

TÍNH AN TOÀN
• Bannuru R.R vs cs (129 thử nghiệm, 32129 BN): tiêm nội khớp.
• Kanchanatawan W. và cs: giả dược
• Shen L. và cs (14 thử nghiệm LSCĐC; 1423 BN).
• Christelle Nguyen & Francois Rannou: Các phản ứng không mong
muốn khi tiêm PRP là hiếm và tương đương các phương pháp
tiêm nội khớp khác. An toàn tương tự tiêm HA
Bannuru RR et al (2015), Ann Intern Med , 162(1), pp. 46-54.

Kanchanatawan, W et al (2016). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24, 1665–1677
Shen L. et al (2017), J Orthop Surg Res, 12(1), pp. 16-18.
Christelle Nguyen, Francois Rannou (2017), Expert Opinion on Drug safety

KẾT LUẬN
• Liệu pháp huyết tương tươi giàu tiểu cầu

– Nhiều nghiên cứu cho thấy an toàn và hiệu quả.
– Lựa chọn kết hợp trong điều trị một số bệnh lý cơ
xương khớp.
• Cần tối ưu hóa hiệu quả của liệu pháp PRP
– Lựa chọn đúng chỉ định
– Phải kết hợp với điều trị nền
– Quy trình tách PRP
– Kỹ thuật, vị trí tiêm PRP
– Tư vấn sau tiêm

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ QUAN
TÂM LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
NGOÀI GIÁ TRỊ CHỈ SỐ T, LƯU Ý GÌ KHI

CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG
BS Nguyễn Hoàng Thanh Vân
Đại Học Y-Dược Huế
References
1. Reiner Bartl and Christoph Bartl (2019), The osteoporosis manual: prevent, diagnosis and management, Springer.
2. Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, al e. Harrison's Principles of Internal Medicine: McGraw Hill / Medical;
2022.
3. WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis1994.
4. Nader Salari, Hooman Ghasemi, Loghman Mohammadi, et al. The global prevalence of osteoporosis in the world: a
comprehensive systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic surgery and research. 2021;16:1-20.
5. GARY S. FIRESTEIN Mea. Kelley's Textbook of Rheumatology. 10th ed2017.
6. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan. Phác độ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp. 1st ed2013.
7. Ta-Wei Tai, Chun-Feng Huang, Huei-Kai Huang, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of
osteoporosis in Taiwan: 2022 update. Journal of the Formosan Medical Association. 2023:1-10.
8. rheumatology Aco. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. 2022:1-5.
9. Vũ Đình Hùng, Khoa NĐ. Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp: Nhà xuất bản y học; 2021.
10. al GCe. Oxford Handbook of Rheumatology. 4th ed2018.
11. Giuseppe Guglielmi, Danila Diano, Federico Ponti, et al. Quality Assurance in Bone Densitometry. Curr Radiol Rep.
2014;2:1-6.

15. Rheumatology Aco. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. 2022:1-5.
16. JANET M. CAMPION, MICHAEL J. MARICIC. Osteoporosis in Men. American family physician. 2003;67:1521-6.
17. Juliet E Compston, Michael R McClung, William D Leslie. Osteoporosis. The Lancet. 2019;393:1-13.
18. Tümay Sözen, Lale Özışık, Nursel Çalık Başaran. An overview and management of osteoporosis. European
Journal of rheumatology. 2017;4:46-56.
19. Harold N Rosen, Marc K Drezner. Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in
postmenopausal women. Uptodate. 2022.
20. Handa R. Clinical Rheumatology: Springer; 2021 1st.
21. Christopher R. Shuhart, Swan Sim Yeap, Paul A. Anderson, al e. Executive Summary of the 2019 ISCD Position
Development Conference on Monitoring Treatment, DXA Cross-calibration and Least Significant Change, Spinal Cord
Injury, Peri-prosthetic and Orthopedic Bone Health, Transgender Medicine, and Pediatrics. Journal of Clinical
Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 2019;22:453-71.
22. BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp 2014.
23. Krugh M, Langaker. Dual Energy X-ray Absorptiometry2022.
24. Giuseppe Guglielmi, Danila Diano, Federico Ponti, et al. Quality Assurance in Bone Densitometry. Curr Radiol
Rep. 2014;2:1-6.
25. Anika K. Anam, Karl Insogna. Update on Osteoporosis Screening and Management. Med Clin N Am. 2021:1-18.
26. Dejaco C, Machado PM, Carubbi F, Bosch P, Terslev L, Tamborrini G, et al. EULAR points to consider for the use
of imaging to guide interventional procedures in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs). Ann
Rheum Dis. 2022;81(6):760-7.
27. Thomas M. Link. Radiology of Osteoporosis. Canadian association of radiologists journal. 2015:1-13.
28. Joseph S. Yu, Nidhi G. Krishna, Michael G. Fox, et al. ACR Appropriateness Criteria" Osteoporosis and Bone
Mineral Density: 2022 Update. American College of Radiology. 2022;19:S417-S32.
29. HỘI NGHỊ
O’Neill
THẤPJ. KHỚP
Essential Imaging
HỌC CỐ ĐÔ MỞinRỘNG
Rheumatology:
NĂM 2023 Springer; 2015.
30. group Nog. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. 2021:1-72.
Nội dung
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán - điều trị loãng

xương
2. Một số vấn đề liên quan đến chỉ số T
3. Một số điểm lưu ý

1. Chẩn đoán loãng xương
Tiêu chuẩn
Chẩn đoán
(mật độ xương đo bằng phương pháp DXA) 1. WHO
2. ISCD
Bình thường T-score > -1 3. AACE
Thiếu xương -2,5 < T-score < -1 4. NOGG
5. IOF
Loãng xương T-score ≤ -2,5 6. ….
Loãng xương T-score ≤ - 2,5 và có tiền sử gãy xương gần
nặng đây

1. Điều trị loãng xương

Case lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ 81 tuổi

Lí do vv: đau cột sống thắt
lưng cấp/mạn tính

Đo mật độ xương DXA

ROI BMD(g/cm²) BMC(g) Area(cm²) T-score Z-score
Neck 0.639 2.86 4.48 -2.0 (-29%) -1.8 (-27%) Left Femur Total : 0.722 (g/cm²)
G.T 0.644 4.97 7.71 -1.0 (-16%) -0.9 (-15%) BMD (g/cm²) T-Score
Case lâm sàng 2: nam, 1998, SpA

Inter 0.867 18.62 21.46 -1.8 (-27%) -1.7 (-27%) 1.50 Young Ref.(%) 68.2
Total Hip 0.786 26.45 33.65 -1.7 (-25%) -1.6 (-25%) 1.30
2.0 T-score -2.1
Ward 0.544 0.52 0.96 NC NC 1.10
1.0
0.0 Age Match (%) 68.9
Spine L2-L3 : 0.733 (g/cm²)
0.90
0.70
-1.0
-2.0
-3.0
Z-score -2.0
0.50 Date BMD T-score Z-score
BMD (g/cm²) T-Score -4.0
0.30 -5.0
1.30 Young Ref.(%) 73.0 28/04/2020 0.739 -2.0 -1.9
2.0 0.10
T-score -2.6 20 30 40 50 60 70 80 90 10/02/2020 0.773 -1.8 -1.7
1.10 1.0
0.0 Age Match (%) 74.1 Year
0.90 -1.0 Image not for diagnostic use. Asian M Left Femur
0.70
0.50
-2.0
-3.0
-4.0
-5.0
Z-score
Date
-2.5
BMD T-score Z-score ROI BMD(g/cm²) BMC(g) Area(cm²)

06.2020
Densitometry Data
T-score Z-score
ST Change
(%)
ST Change
(%/yr)
LT Change
(%)
LT Change
(%/yr)
0.30
-6.0 Neck 0.602 2.99 4.96 -2.3 (-33%) -2.0 (-31%) -6.3 -36.7 -7.5 -19.5
20 30 40 50 60 70 80 90 G.T 0.574 3.86 6.73 -1.6 (-25%) -1.4 (-24%) -7.5 -43.4 -6.7 -17.4
Year Inter 0.796 17.29 21.73 -2.2 (-33%) -2.1 (-33%) -0.0 -0.1 -6.6 -17.0
Image not for diagnostic use. Asian M Spine Total Hip 0.722 24.14 33.42 -2.1 (-32%) -2.0 (-31%) -2.3 -13.2 -6.5 -16.9
Densitometry Data Ward 0.570 0.60 1.05 NC NC -0.5 -2.9 -6.6 -17.0
ROI BMD(g/cm²) BMC(g) Area(cm²) T-score Z-score Spine Total : 0.791 (g/cm²)
L1-L2 0.703 18.90 26.89 -2.3 (-25%) -2.1 (-24%) BMD (g/cm²) T-Score
L1-L3 0.716 30.30 42.32 -2.5 (-26%) -2.3 (-25%) 1.30 Young Ref.(%) 78.9
L1-L4 0.717 43.25 60.34 -2.7 (-28%) -2.6 (-27%) 2.0
T-score -2.0
1.10 1.0
L2-L3 0.733 21.35 29.13 -2.6 (-27%) -2.5 (-26%) 0.0 Age Match (%) 80.2
L2-L4 0.727 34.30 47.15 -2.9 (-29%) -2.8 (-28%) 0.90 -1.0 Z-score -1.9
L3-L4 0.728 24.35 33.45 -3.1 (-31%) -3.0 (-30%) -2.0
0.70 -3.0
L1 0.679 8.95 13.20 -2.0 (-24%) -2.0 (-24%) -4.0
Date BMD T-score Z-score
0.50
L2 0.726 9.94 13.69 -2.3 (-25%) -2.3 (-25%) -5.0
-6.0 28/04/2020 0.807 -1.9 -1.7
L3 0.739 11.41 15.43 -2.6 (-27%) -2.6 (-27%) 0.30
10/02/2020 0.775 -2.2 -2.0
20 30 40 50 60 70 80 90
L4 0.718 12.95 18.02 -3.3 (-32%) -3.3 (-32%) Year 22/11/2019 0.717 -2.7 -2.6
Total 0.717 43.25 60.34 -2.7 (-28%) -2.6 (-27%) Image not for diagnostic use. Asian M Spine
2D Fan Beam DEXA Printing date/hour 22/11/2019 09:24:34 High Energy: 70 keV, Low Energy: 43 keV Ver.V4.0.8.0 30/10/2017 / H105 135 - SN: D18 7H 0479
Densitometry Data
Normality Curve : Asian M RightFemur from DMS normality curves, 2003/2004. ST Change ST Change LT Change LT Change
* Effective and input doses are measured for rachis and femur ROI BMD(g/cm²) BMC(g) Area(cm²) T-score Z-score
in normal mode with normal patient (18<BMI<25). Medix DR dosimetry (February 2009). (%) (%/yr) (%) (%/yr)
L1-L2
Kết Luận:
0.768 21.16 27.54 -1.6 (-18%) -1.5 (-17%) 0.2 1.0 9.4 15.5
loãng xương 11.2019 L1-L3
L1-L4
L2-L3
0.792
0.791
0.812
34.62
49.04
24.54
43.73
61.99
30.22
-1.7 (-19%)
-2.0 (-21%)
-1.8 (-19%)
-1.6 (-17%)
-1.9 (-20%)
-1.7 (-18%)
-2.4
-2.0
-3.7
-13.9
-11.4
-21.4
10.6
10.4
10.8
17.5
17.2
17.8
L2-L4 0.804 38.96 48.47 -2.2 (-22%) -2.0 (-21%) -2.6 -15.2 10.5 17.3
L3-L4 0.809 27.88 34.45 -2.3 (-23%) -2.2 (-22%) -3.7 -21.6 11.2 18.5
L1 0.747 10.09 13.51 -1.4 (-16%) -1.3 (-16%) -0.0 -0.1 10.0 16.5
L2 0.790 11.07 14.02 -1.7 (-18%) -1.6 (-18%) 0.2 1.1 8.8 14.5
L3 0.831 13.46 16.20 -1.8 (-18%) -1.7 (-18%) -7.1 -41.0 12.4 20.5
L4 0.790 14.42 18.25 -2.6 (-25%) -2.6 (-25%) -0.9 -5.5 10.0 16.5
Total 0.791 49.04 61.99 -2.0 (-21%) -1.9 (-20%) -2.0 -11.4 10.4 17.2
2D Fan Beam DEXA Printing date/hour 30/06/2020 14:32:09 High Energy: 70 keV, Low Energy: 43 keV Ver.V4.0.8.0 30/10/2017 / H105 135 - SN: D18 7H 0479
Normality Curve : Asian M LeftFemur from DMS normality curves, 2003/2004.
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 * Effective and input doses are measured for rachis and femur
in normal mode with normal patient (18<BMI<25). Medix DR dosimetry (February 2009).
Kết Luận: THIẾU XƯƠNG Ở 2 VỊ TRÍ
Điều trị không?

2. Một số vấn đề ảnh hưởng đến chỉ số T
2.1. Chỉ số T được áp dụng trong trường hợp nào?
2.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
2.3. Yếu tố liên quan đến thiết bị đo mật độ xương
2.4. Sai số trong quá trình đo

2.1. Chỉ số T được áp dụng trong trường hợp nào?
• Phụ nữ mãn kinh (> 50 tuổi) • Trẻ em

• Thanh thiếu niên
• Nam giới > 50 tuổi • Người lớn < 50 tuổi


Nguy cơ không thay đổi Nguy cơ có thể thay đổi
1. Tiền sử gãy xương khi trưởng thành 1. Hút thuốc lá (hiện tại)
2. Tiền sử gãy xương trong gia đình (F1) 2. Mãn kinh sớm (< 45 tuổi) hoặc cắt buồng trứng hai bên
3. Nữ giới 3. Vô kinh kéo dài (> 1 năm)
4. Cao tuổi 4. Dinh dưỡng kém (calcium và vitamin D thấp)
5. Chủng tộc da trắng 5. Nghiện rượu
6. Giảm chiều cao 6. Té ngã tái phát/ giảm khối lượng cơ
7. Mãn kinh 7. Ít hoạt động thể lực
8. Sức khoẻ kém
9. Nhẹ cân
10. Do thuốc: glucocorticoid, thuốc chống đông, thuốc chống
động kinh
11. Bệnh lí kèm theo
2.3. Yếu tố liên quan đến thiết bị đo mật độ xương
1. Siêu âm định lượng
2. DXA
– Cột sống thắt lưng: thẳng-nghiêng
– Xương quay: đầu xa-gần
– Cổ xương đùi
– Toàn bộ cơ thể
3. CT định lượng
– Cột sống thắt lưng
– Xương quay
4. MRI
Ưu điểm của DXA
1. Đồng thuận: T - kết quả BMD
2. Kết quả BMD có thể dự đoán nguy cơ gãy xương
3. Kết quả BMD được sử dụng trong thuật toán FRAX® để dự đoán
nguy cơ gãy xương trong 10 năm
4. Kết quả BMD là quyết định để bắt đầu rủi ro chống gãy xương
5. Độ chính xác tốt
6. Hiệu quả trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị
7. Quy trình kiểm soát chất lượng hiệu quả
8. Thời gian chuẩn bị bệnh nhân và thời gian quét ngắn
9. Liều bức xạ ion hóa thấp
10.Phạm vi tham chiếu đáng tin cậy
Giới hạn của DXA
1. Khác nhau giữa các vị trí đo.
2. DXA cột sống nhạy với những thay đổi thoái hóa (gai xương),
nhưng điều này có thể không tương quan với nguy cơ gãy xương
thực sự.
3. DXA là phép đo diện tích (2D), dễ bị ảnh hưởng bởi kích thước và
hình dạng xương và do đó có thể ước tính quá cao nguy cơ gãy
xương ở những người có khung cơ thể nhỏ.
4. Các cấu trúc nằm trên cột sống và đầu gần xương đùi (vôi hóa
động mạch chủ hoặc các mạch máu khác, chất cản quang từ ruột, vôi
hóa tuyến tụy, sau phẫu thuật cắt đốt sống).
5. Không phân biệt nhuyễn xương – loãng xương.

2.4. Sai số trong quá trình đo
1. Đào tạo không đầy đủ về kiểm tra và diễn giải DXA
2. Lỗi định vị
3. Kiến thức không đầy đủ về cách loại bỏ các đốt sống bị gãy hoặc đốt
sống bị thoái hoá nặng, hoặc vôi hoá ngoài khớp khỏi trường đo
4. Không tuân thủ hướng dẫn của ISCD (đo ít nhất 2 đốt sống liên tiếp…)
5. Lỗi sử dụng cơ sở dữ liệu: dân tộc, giới tính, nhập dữ liệu …

3. Một số điểm lưu ý
3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến T
3.2. Sử dụng các mô hình/ chỉ số tiên lượng gãy xương
3.3. Tìm nguyên nhân loãng xương
3.4. Sarcopenia

Đánh giá mô hình FRAX

Mô hình FRAX

FRAX-plus
1. Tiền sử gãy xương do loãng
xương gần đây
2. Sử dụng GC uống: 2.5-7.5 mg
prednisolone /ngày hoặc tương
đương
3. Đái tháo đường típ 2
4. TBS
5. Tiền sử té ngã
6. Độ dài trục hông (HAL)
7. BMD cột sống
Sarcopenia- The Asian Working Group for Sarcopenia
(AWGS) 2014
“age-related loss
of muscle mass,
plus low muscle
strength, and/or
low physical
performance”

Cập nhật chỉ định điều trị

Kết luận case lâm sàng
• Case lâm sàng 1: có điều trị loãng xương
• Case lâm sàng 2: chưa điều trị loãng xương- điều trị bệnh chính

Xin cảm ơn sự chú ý lắng
nghe của Quí Thầy Cô và
Đồng Nghiệp

Cập nhật chẩn đoán và điều trị

Viêm khớp dạng thấp
TS. BS. Cao Thanh Ngọc

Trưởng khoa Nội cơ xương khớp – Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Nội dung
1. Tổng quan viêm khớp dạng thấp

2. Cập nhật chẩn đoán và điều trị
3. Kết luận
2
1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp
3
Đại cương
• Là bệnh lý khớp viêm mạn tính

• Ảnh hưởng màng hoạt dịch
• Gây phá hủy sụn và xương, gây tàn
phế, giảm chất lượng cuộc sống
• Có các biểu hiện ngoài khớp
• Để lại nhiều gánh nặng cho chăm sóc,
kinh tế
• Cơ chế bệnh sinh phức tạp
Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. The Lancet. 2016; 388: 2023-2038.
4
Diễn tiến bệnh
Gravallese, E. M., & Firestein, G. S. (2023). Rheumatoid Arthritis—Common Origins, Divergent Mechanisms. New England Journal of Medicine, 388(6), 529-542.
5
Biểu hiện lâm sàng
Smolen JS, et al. Rheumatoid arthritis. Nature Reviews Disease Primers. 2018; 4: 18001.
6
Biểu hiện ngoài khớp
• Viêm khớp dạng thấp có thể ảnh
hưởng đến nhiều cơ quan khác
• Đồng mắc nhiều bệnh lý khác
• Gây khó khăn trong chẩn đoán và
điều trị
Gravallese, E. M., & Firestein, G. S. (2023). New England Journal of Medicine, 388(6), 529-542.
7
Tiêu chuẩn phân loại
Tổn thương khớp
Bệnh nhân có ít nhất 1 khớp được xác định
1 khớp lớn 0
viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng và không
2-10 khớp lớn 1
thể giải thích bằng nguyên nhân khác
1-3 khớp nhỏ, +/- khớp lớn 3
> 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ) 5
Huyết thanh (ít nhất 1 yếu tố) Loại trừ các bệnh lý khác:
RF âm, anti CCP âm 0 - Viêm khớp vảy nến
RF hoặc anti CCP dương thấp 2
- Viêm khớp virus
RF hoặc anti CCP dương mạnh 3
- Gout
Dấu ấn viêm (cần ít nhất 1)
VS, CRP bình thường 0 - CPPD
VS, CRP tăng 1 - Lupus ban đỏ hệ thống
Thời gian
< 6 tuần 0 ≥ 6/10 điểm → thỏa tiêu chuẩn
≥ 6 tuần 1
8
HỘID,NGHỊ
Aletaha THẤPRheum.
et al. Arthritis KHỚP HỌC
2010 CỐ ĐÔ MỞdoi:
Sep;62(9):2569-81. RỘNG NĂM 2023
10.1002/art.27584. PMID: 20872595.
2. Cập nhật điều trị viêm khớp dạng thấp
9
Tình huống lâm sàng
• BN nữ, 56 tuổi
• Bệnh 2 năm
• Khám vì sưng đau các
khớp cổ tay, bàn tay,
gối, cổ chân
• CLS: VS, CRP tăng

• RF, anti CCP (+)
• Dx: Viêm khớp dạng
thấp huyết thanh
dương tính hoạt tính
bệnh cao Điều trị ban đầu và theo dõi?
• Tx?
10
Khuyến cáo điều trị
• EULAR 2022
Smolen, J. S., et al. (2023). Annals of the rheumatic diseases, 82(1), 3-18.
11
Glucocorticoids
• Tác dụng kháng viêm, là điều trị bắc cầu
• Sử dụng ngắn hạn (< 3 tháng) khi khởi động/đổi csDMARDs
• Nên GIẢM liều và NGƯNG sớm nếu có thể
• Đợt cấp: là lựa chọn điều trị, có thể tiêm nội khớp
• Cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ và tác dụng phụ
12
csDMARD
• Nên là một phần của điều trị ban đầu

Methotrexate • Tăng liều dần 25mg/tuần
• Dùng phối hợp acid folic
• Không dung nạp/chống chỉ định MTX

Sulfasalazin và Leflunomide
• SSZ 3000mg/ngày; LEF 20mg/ngày
• Sử dụng nếu giai đoạn sớm, nhẹ

Hydroxychloroquine • Không có yếu tố tiên lượng nặng
• Chống chỉ định/không dung nạp MTX/SSZ/LEF
Smolen, J. S., et al. (2023). Annals of the rheumatic diseases, 82(1), 3-18. 13

Đánh giá hoạt tính bệnh
Thành phần Điểm cắt
Lui bệnh Hoạt tính Hoạt tính Hoạt tính
thấp trung bình cao
DAS28-ESR Số khớp đau, số khớp sưng, VS, < 2.6 2.6 – 3.2 >3.2 – ≤5.1 >5.1
đánh giá sức khỏe
DAS28-CRP Số khớp đau, số khớp sưng, CRP, < 2.6 2.6 – 3.2 >3.2 – ≤5.1 >5.1
đánh giá sức khỏe
SDAI Số khớp đau, số khớp sưng, đánh ≤ 3.3 > 3.3 – 11 >11 – ≤26 >26
giá của BN, của BS, CRP
CDAI Số khớp đau, số khớp sưng, đánh ≤ 2.8 > 2.8 – 10 >10 – ≤22 >22
giá của BN và BS
ACR-EULAR Chỉ đố SDAi, CDAI SDAI ≤ 3.3
lui bệnh Boolean: số khớp sưng, số khớp CDAI ≤ 2.8
đau, đánh giá của BN, CRP Boolean tất cả ≤ 1
Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. The Lancet. 2016; 388: 2023-2038.
14
Điều trị theo mục tiêu
van Vollenhoven, R. (2019). Treat-to-target in rheumatoid arthritis—are we there yet?. Nature Reviews Rheumatology, 15(3), 180-186.
15
• BN nữ, 56 tuổi • Sau điều trị 5 tháng

• Bệnh 2 năm • NB sưng đau các
• Khám vì sưng đau các khớp, giảm ít
khớp cổ tay, bàn tay,
gối, cổ chân

• RF, anti CCP (+) • VS, CRP tăng
• Dx: Viêm khớp dạng • Hoạt tính bệnh cao
thấp huyết thanh
dương tính hoạt tính
bệnh cao
• Tx: GC + MTX Thời điểm bổ sung bDMARD?
16
Khuyến cáo điều trị
17
Yếu tố tiên lượng nặng
• Hoạt tính bệnh trung bình – cao dai dẳng (sau điều trị csDMARD)
theo các thang điểm
• Mức độ viêm cao
• Số khớp sưng nhiều
• RF và/hoặc anti CCP, đặc biệt với nồng độ cao
• Có hủy khớp sớm
• Thất bại với hơn 2 csDMARDs
18
Các nhóm thuốc trong điều trị
• DMARDs cổ điển
– Methotrexate
– Sulfasalazine
– Leflunomide
– Hydroxychloroqine
• DMARDs sinh học

– Ức chế TNF: Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Infliximab, Etanercept
– Ức chế tế bào B: Rituximab
– Ức chế IL-6: Tocilizumab
• DMARDs tổng hợp nhắm trúng đích: Tofacitinib

19
Điều trị thuốc sinh học
Gravallese, E. M., & Firestein, G. S. (2023).

Rheumatoid Arthritis—Common Origins,
Divergent Mechanisms. New England
Journal of Medicine, 388(6), 529-542.
20
Ức chế JAK – ORAL Surveillane trial
Sử dụng JAK-inhibitors nên cân

nhắc các yếu tố:
• Tuổi trên 65
• Hút thuốc lá
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch
(Đái tháo đường, béo phì, tăng
huyết áp)
• Yếu tố nguy cơ ung thư
• Nguy cơ thuyên tắc huyết khối
Ytterberg, S. R., et al (2022). Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 386(4), 316-326.
21
• BN nữ, 56 tuổi • Sau điều trị 4 tháng

• Bệnh 2 năm • NB giảm sưng đau các
• Khám vì sưng đau các khớp, cải thiện vận
khớp cổ tay, bàn tay, động
gối, cổ chân

• RF, anti CCP (+) • VS, CRP bình thường
• Dx: Viêm khớp dạng • Hoạt tính bệnh
thấp huyết thanh thấp/lui bệnh
dương tính
• Tx: GC + MTX + anti
TNF alpha
Giảm liều/Ngưng điều trị?
22
Điều trị Viêm khớp dạng thấp
Tanaka, Y. (2017). DMARD de-escalation—let the patient guide you. Nature Reviews Rheumatology, 13(11), 637-638.
23
Khuyến cáo giảm liều
• EULAR 2022
• ACR 2021
24
- Thứ tự giảm liều csDMARD hay
bDMARD không khác biệt về tỉ lệ
bùng phát bệnh, điểm DAS và
chất lượng cuộc sống.
- Cân nhắc yếu tố kinh tế?
25
van Mulligen, E., et al. (2020). Annals of the Rheumatic Diseases, 79(9), 1174-1181.
Khuyến cáo giảm liều thuốc
• Những bệnh nhân đạt lui bệnh bền vững (6 tháng)
Ai?
• Cân nhắc
• Ngưng glucocorticoids trước

• Giảm liều/Dãn liều csDMARD/bDMARD
Bằng cách
nào? • Cân nhắc tùy trường hợp (tính kinh tế?)
• Nguy cơ bùng phát bệnh cao sau ngưng

• Quay trở lại liều cũ nếu bệnh hoạt động
Ngưng? • Không nên ngưng điều trị
26
27
Cập nhật một số điểm so với EULAR 2019
Khuyến cáo
Cân nhắc dùng glucocorticoids ngắn hạn khi khởi đầu hoặc đổi csDMARDs chuyển đổi liều và đường dùng, nhưng
nên giảm liều và ngưng sớm nếu lâm sàng cho phép
Nếu mục tiêu điều trị không đạt được với csDMARD đầu tiên, khi có các yếu tố liên lượng xấu, nên thêm
bDMARDs; ức chế JAK có thể cân nhắc sử dụng nhưng cần cân nhắc một số yếu tố nguy cơ
bDMARDs và tsDMARDs nên dùng kết hợp với một csDMARDs; ở những bệnh nhân không thể dùng kèm
csDMARDs, ức chế IL-6 và tsDMARDs có một số ưu điểm hơn so với các bDMARDs khác
Nếu một bDMARD hoặc tsDMARDs thất bại, điều trị với một bMARDs khác hoặc tsDMARDs nên được cân nhắc;
nếu một ức chế TNF hoặc ức chế IL-6 thất bại, bệnh nhân có thể điều trị với một thuốc có cơ chế tác động khác
hoặc một ức chế TNF/IL-6 thứ hai
Sau khi ngưng glucocorticoids và bệnh nhân đạt lui bệnh bền vững, cân nhắc giảm liều DMARDs (bDMARDs,
tsDMARDs và/hoặc csDMARDs)
28
Điều trị toàn diện viêm khớp dạng thấp
Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. The Lancet. 2009; 373: 659-672.
29
Tóm tắt
• Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý thường gặp
• Cần chẩn đoán sớm để tránh để lại các biến chứng, tàn phế
• Điều trị theo mục tiêu, đạt hoạt tính bệnh thấp/lui bệnh
• Cần lưu ý các yếu tố tiên lượng xấu
• Cá thể hóa điều trị, điều trị toàn diện là cần thiết
30
Vai trò của thuốc ức chế miễn dịch trong

lupus ban đỏ hệ thống
Bs Lê Thị Hồng Vân- BM Nội ĐHYD Huế

Đại cương
• Điều trị lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-
SLE) thay đổi trong những thập niên vừa qua.
• Cải thiện tỉ lệ sống còn.
• Tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao gấp 2 lần so với quần thể khoẻ
mạnh cùng tuổi.
• Nguyên nhân tử vong do các biến chứng lâu dài

Những thách thức trong SLE
Matteo Piga, Lauren Arnaut (2021) The Main Challenges in Systemic Lupus Erythematosus: Where Do We
Stand?, The Clinical Medicine

Mục tiêu điều trị
• Kiểm soát mức độ hoạt động bệnh, ngăn ngừa đợt cấp
• Ngăn ngừa tổn thương cơ quan
• Giảm thiểu những tác hại liên quan đến thuốc
• Cải thiện chất lượng sống
• Kéo dài thời gian sống
Antonis Fanouriakis, George Bertsias (2019), Changing paradigms in the treatment of systemic lupus erythematosus, Lupus Science and Medicine.

Mariele Gatto et al (2019), New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management, Nature Reviews, Rheumatology, Volume 15.

Mariele Gatto et al (2019), New therapeutic strategies in systemic lupus

erythematosus management, Nature Reviews, Rheumatology, Volume 15.
Tình trạng hoạt động bệnh thấp
Tình trạng bệnh hoạt động thấp (Lupus low disease activity –Lupus LDA)
- Mức độ hoạt động bệnh
• SLEDAI-2K≤ 4 với không tổn thương hoạt động trên cơ quan hệ thống
như thận, TKTW, tim mạch, phổi, viêm mạch, sốt) và không có thiếu
máu tan huyết hay tổn thương trên dạ dày ruột
• Không có đặc điểm của Lupus hoạt động khi so sánh với tình trạng
trước đó.
• SELENA-SLEDAi chỉ số đánh giá thầy thuốc (PGA, scale 0-3)≤ 1
- Thuốc UCMD
• Liều prednisolone hay tương đương ≤ 7.5 mg mỗi ngày
• Liều duy trì theo tiêu chuẩn được dung nạp tốt
Liệu pháp điều trị
Điều trị SLE
HCQ GCs UCMD

Liệu pháp điều trị
An toàn Độc tính

Hydroxychloroquine (HCQ)
• Thuốc lâu đời nhất trong điều trị SLE.

• “New perspectives on old drugs”
+ Kiểm soát bệnh tốt hơn
+ Tử vong tim mạch ít hơn
+ Giảm nồng độ lipid máu
+ Giảm nguy cơ hình thành đái tháo đường
+ Kiểm soát thai kì tốt hơn trên bn lupus
mang thai, giảm tỉ lệ lupus sơ sinh
+ Tỉ lệ sống tốt hơn
+ Tăng cường đáp ứng đối với các UCMD

Corticosteroids (GCs): “Less is more”
• Sử dụng GCs là yếu quan trọng nhất góp phần sự tổn thương cơ
quan trong lupus.
• Liều xung cho thấy tác dụng điều hoà miễn dịch nhanh, tránh độc
tính liên quan đến genomic.
• Methylprednisolone dường như hoạt hoá có chọn lọc con đường
non-genomic hơn prednislone.
• Độc tính phụ thuộc liều.
• Liều thấp nhất có thể.
• Giai đoạn lui bệnh bao gồm tiêu chuẩn prednisolone <5mg/ngày.

Corticosteroids (GCs)
J.N Hoes et al (2010), Current view of glucocorticoid co-therapy with

DMARDs in rheumatoid arthritis, Nature Review Rheumatology, 6(12).
Corticosteroids (GCs)
Brad H.Rovin et al, (2021), Executive summary of the KDIGO

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases.
Thuốc ức chế miễn dịch trong SLE
• Methotrexate (MTX)
• Azathioprine (AZA)
• Mycophenolate MMF và MPA
• Cyclophosphamide (CYC)
• Ức chế calcineurin (CNIs): cyclosporine, tacrolimus, voclosporin

Thuốc ức chế miễn dịch trong biểu hiện ngoài thận
- Đáp ứng không đầy đủ với GCs and thuốc kháng sốt rét
+ Bệnh hoạt động dai dẳng
+ Tái phát
+ Không thể giảm liều corticoid < 5mg
+ Và/hay hình thành tổn thương cơ quan

• MTX: Tổn thương cơ, da, viêm màng thanh dịch.

• AZA: Toàn thân, viêm mạch, tổn thương huyết học, thần kinh.
• Ức chế calcineurin như cyclosporin và tacrolimus được sử
dụng trong giảm tiểu cầu kháng trị hay mang thai.
• CYC chỉ định trong tổn thương thần kinh.
• MMF or MPA cho thấy hiệu quả trong các tổn thương kháng trị
như tổn thương da nặng, giảm tiểu cầu, viêm mạch, tổn thương
thần kinh hay cơ khớp.

• MMF or MPA cho thấy hiệu quả hơn AZA trong kiểm soát bệnh
và ngăn ngừa đợt cấp và khởi phát tổn thương thận
• AZA có thể sử dụng trong thai kì
• Giảm bạch cầu thường gặp hơn với AZA
• MMF hay có tác dụng phụ trên tiêu hoá

Thuốc ức chế miễn dịch trong viêm thận lupus
• Thời gian điều trị ≥ 3-5 năm.

• MMF hiệu quả hơn AZA trong việc giảm đợt cấp trong 3 năm
sau khi thành công với việc dẫn nhập bằng CYC hay MMF.
• CYC gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy sinh dục, ức chế tuỷ
xương, độc tính trên bàng quang
• MMF thường sử dụng trên phụ nữ trẻ hơn do độc tính trên sinh
dục thấp.
• Trên quần thể người Á Châu có thể sử dụng liều thấp hơn vì
cân nặng thấp và nguy cơ nhiễm trùng cao

Thuốc ức chế miễn dịch trong viêm thận lupus
Chi Chiu Mok et al (2023), Nature Reviews Rheumatology, Volume

19, 227-238
Tác nhân sinh học
• Belimumab, kháng thể đơn dòng kháng yếu tố hoạt hoá tế bào B,
BAFF
• Liệu pháp nhắm đích trên tế bào B: Rituximab, Obinutuzumab
• Anifrolumab: kháng thể đơn dòng kháng trực tiếp thụ thể interferon
type 1
• Những kháng đơn dòng hoạt động kép: Rozibafusp alpha gắn cả BAFF
và ligand đồng kích thích tế bào T.

Các tác nhân mới tiềm năng trong viêm thận lupus
Chi chiu Mok et al (2023), Nature Reviews Rheumatology, Volume 19, 227-238

Kết luận
• Thuốc UCMD được chỉ định trong những trường hợp nặng.
• Thuốc UCMD được xem là tác nhân để giảm liều corticoid.
• HCQ được xem là một tác nhân nền tảng trong điều trị lupus.
• Methylprednisolone xung và sau đó là liều thấp và trung bình
prednisolone là liệu pháp kiểm soát nhanh đợt cấp nặng và trung
bình.

Tài liệu tham khảo
1. Chi chiu Mok et al (2023), Nature Reviews Rheumatology, Volume 19, 227-238
2. Mariele Gatto et al (2019), New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management, Nature Reviews,
Rheumatology, Volume 15.
3. Guillermo Ruiz-Irastorza et al (2020), Treating systemic lupus erythematosus in the 21 st century: new drugs and new perspectives
on old drugs, Rheumatology.
4. Matteo Piga, Lauren Arnaut (2021), The Main Challenges in Systemic Lupus Erythematosus: Where Do We Stand?, The Clinical
Medicine.
5. Michael Trevisonno (2023), Mycophenolate mofetil in systemic lupus erythematosus: Our 20-experience, Cureus 15(1): e34413.
6. Sule Yavuz (2021)Current status of the evaluation and management of lupus patients and future prospects, Frontiers in Medicine.
7. Antonis Fanouriakis, George Bertsias (2019), Changing paradigms in the treatment of systemic lupus erythematosus, Lupus Science
and Medicine.
8. Chen HL, Shen LJ, Hsu PN, et al. Cumulative burden of Glucocorticoid-related adverse events in patients with systemic lupus
erythematosus: findings from a 12-year longitudinal study. J Rheumatol 2018;45:83–9.
9. Yee CS, Su L, Toescu V, et al. Birmingham SLE cohort: outcomes of a large inception cohort followed for up to 21 years,
Rheumatology, 2015:836-43.
10. Brad H.Rovin et al, (2021), Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases.
11. Zahi Touma, (2017), Current and future therapies for SLE: obstacles and recommendations for the development of novel
treatments, Lupus Science and medicine.
12. Konstantinos Tselios et al (2015), Mycophenolate Mofetil in Nonrenal Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: An
Observational Cohort Study.
13. J.N Hoes et al (2010), Current view of glucocorticoid co-therapy with DMARDs in rheumatoid arthritis, Nature Review
Rheumatology, 6(12).

Kinh nghiệm sàng lọc và quản lý một số bệnh

đồng mắc ở bệnh nhân có chỉ định
DMARDs sinh học
Ths. BSNT. Trần Thị Ly Ni
Khoa nội CXK – BVĐN
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
1. Tối ưu chất lượng cuộc sống và tham gia xã hội qua việc kiểm soát triệu
chứng và dấu hiệu của bệnh.
2. Phòng ngừa tổn thương cấu trúc.
3. Bình thường hóa hoặc bảo tồn hoạt động thể chất.
4. Tránh tác dụng phụ và kiểm soát bệnh đồng mắc.
Smolen. J.S.,et...(2018). Annals of the rheumatic diseases, 77(1),3 – 17

VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
1. Lui bệnh.
2. Đạt được sự đồng thuận và nhất quán trong điều trị giữa Bác sĩ và
người bệnh.
3. Kiểm soát bệnh đồng mắc và các tác dụng phụ có thể xảy ra.
Lui bệnh trên lâm sàng : Bệnh không hoạt động hoặc
hoạt tính bệnh thấp
KHUYẾN CÁO CỦA NICE
( Sàng lọc bệnh đồng mắc)
1. Nhiễm trùng
2. Lao, Lao tiêm ẩn và tái hoạt động.
3. HBV và HCV
4. Bệnh ác tính
5. Bệnh lý tim mạch
6. Bệnh phổi
7. Chủng ngừa
Rheumatology, Volume 58, Issue 2, February 2019, Pages 220–226

(Điều tra trước khi điều trị)
• (GFR); ALT,AST; albumin, xét nghiệm lao tố trên da (TST) hoặc xét
nghiệm phóng thích IFN-γ (IGRA) hoặc cả hai khi thích hợp, huyết
thanh viêm gan B và C và chụp X quang phổi.
• Bệnh nhân dùng RTX: kiểm tra globulin miễn dịch (IgA, IgG và IgM)
trước khi bắt đầu.
• Bệnh nhân dùng TCZ: nên kiểm tra lipid cơ bản trước khi bắt đầu. Nếu
bất thường, nên bắt đầu điều trị hạ lipid máu theo hướng dẫn.

QUY TRÌNH CHỈ ĐỊNH THUỐC SINH HỌC
- Xác định chẩn đoán

- Đánh giá hoạt tính bệnh, nhiễm trùng
- Giải thích tình trạng bệnh, lợi ích, nguy cơ, chi phí và thời gian điều trị
- Tầm soát lao tiềm ẩn; viêm gan B, C
- Người bệnh đồng ý điều trị
- Duyệt lãnh đạo

CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC SINH HỌC
▪ Nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm nấm

▪ Viêm gan B, C chưa điều trị
▪ Tăng men gan > 5 lần bình thường
▪ Giảm nặng Neutrophil < 0,5G/L, tiểu cầu < 50G/L
▪ Thai kỳ
▪ Người bệnh không đồng ý
• Rheumatology, Volume 58, Issue 2, February 2019, Pages e3–e42,
• https://doi.org/10.1093/rheumatology/key208

1.Nhiễm trùng
2.Lao, Lao tiêm ẩn và tái hoạt động.
3.HBV và HCV
4.Bệnh ác tính
5.Bệnh lý tim mạch
6.Bệnh phổi
7.Chủng ngừa

LAO, LAO TIỀM ẨN, LAO TÁI HOẠT ĐỘNG

LAO
❖ Tất cả mọi BN cần phải được tầm soát lao trước điều trị sinh
học.
❖ Phương tiện: thăm khám lâm sàng, IGRA, X quang ngực.
- Nếu X quang phổi bất thường, có tiền sử lao hoặc đang điều trị lao,
cần hội chẩn chuyên khoa lao trước khi dùng thuốc sinh học.
- BN suy giảm miễn dịch có IGRA dương tính đơn độc hoặc IGRA
va/hoặc Mantoux dương tính cần phải được điều trị trước khi dùng
thuốc sinh học.
LAO HOẠT ĐỘNG
• Tất cả mọi BN có tình trạng lao hoạt động cần được điều trị
trước khi dùng thuốc sinh học. Bắt đầu thuốc sinh học sau khi
điều trị lao ít nhất 3 tháng, và có bằng chứng bệnh nhân cải
thiện về lao và xét nghiệm đàm âm tính.


LAO TIỀM ẨN
• Theo WHO, lao tiềm ẩn định nghĩa bằng có sự hiện diện của đáp ứng
miễn dịch với Mycobacterium tuberculosis nhưng không có bằng
chứng lâm sàng của lao hoạt động.
• Đáp ứng miễn dịch có thể được đo bằng test tuberculin
(Mantoux) hoặc IGRA.
• Vai trò của Mantoux kém khi có chủng ngừa BCG, đang dùng ức chế
miễn dịch hoặc corticoid > 20 mg/ngày trong hơn 2 tuần, suy giảm
miễn dịch. Trong những trường hợp này ưu tiên IGRA.

• Expert Review of Anti-infective Therapy, 2018, 16:6, 501-512

QUYẾT ĐỊNH 1313

QUYẾT ĐỊNH 1313

QUY TRÌNH SÀNG LỌC LAO TIỀM ẨN

Điều trị dự phòng lao tiềm ẩn làm giảm 65% nguy cơ lao
(RR 0.35, 95% CI 0.15–0.82)
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 J Rheumatol 2015;42:2229–37
ĐIỀU TRỊ
• Điều trị lao dự phòng trước khi dùng thuốc sinh học. Có thể bắt đầu
thuốc sinh học sau khi đã điều trị lao ít nhất là 1 tháng và cần theo dõi
mỗi 3 tháng.
• Tiền sử lao điều trị không đầy đủ cần được tầm soát lao hoạt động.
Cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước điều trị.
• Nguy cơ tái hoạt lao gia tăng ở nhóm TNFi mAb (nhất là ADA và INF)
hơn là ETN, do đó xem xét dùng ETN nếu cần dùng nhóm TNFi ở BN
có nguy cơ tái hoạt lao cao.
• Expert Review of Anti-infective Therapy, 2018, 16:6, 501-512

ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN

1. Nhiễm trùng
2. Lao, Lao tiêm ẩn và tái hoạt động.
3. HBV và HCV
4. Bệnh ác tính
5. Bệnh lý tim mạch
6. Bệnh phổi
7. Chủng ngừa

VIÊM GAN VIRUS B
▪ WHO 2017: ước tính toàn cầu có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV
mạn và 884.400 người tử vong, phần lớn do các biến chứng xơ gan và
ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). HBV lây nhiễm qua đường máu,
quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.
▪ Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ
nhiễm HBV > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con.
• Rheumatology, Volume 58, Issue 2, February 2019, Pages 220–226

• Chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B -Ban hành kèm theo Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm
2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế

VIÊM GAN VIRUS B

VIÊM GAN VIRUS B/C
• Tất cả mọi bệnh nhân đều cần được tầm soát viêm gan virus B và C
• Bệnh nhân HBV dương cần được đánh giá xem xét điều trị, phối hợp
với bác sĩ chuyên khoa viêm gan
• Chưa có bằng chứng thuốc sinh học làm nặng lên tình trạng viêm gan
virus C, tuy nhiên nên thận trọng ở những bệnh nhân này, giải thích rõ
nguy cơ và lợi ích cho bệnh nhân và thân nhân trước điều trị
Rheumatology, Volume 58, Issue 2, February 2019, Pages e3–e42, https://doi.org/10.1093/rheumatology/key208

VIÊM GAN VIRUS B
• Tái hoạt hóa Viêm gan B :được định nghĩa là tình trạng tăng nhanh
và đột ngột nồng độ HBV DNA ít nhất 100 lần ở người trước đó có
nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện, hoặc nồng độ HBV DNA
dương tính lại ở bệnh nhân trước đó không phát hiện được. Tái
hoạt hóa thường xảy ra sau sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc
thuốc hóa trị ung thư.
Gastroenterology, 148(1), 221–244.e3

VIÊM GAN VIRUS B
Gastroenterology 2015;148:220

VIÊM GAN VIRUS B

VIÊM GAN VIRUS B

VIÊM GAN VIRUS B
EASL

KẾT LUẬN
• Thuốc sinh học là một công cụ hiệu quả trong điều trị
các bệnh khớp có rối loạn về hệ thống miễn dịch.
• Chỉ định hợp lý, tầm soát cẩn thận các bệnh kèm theo là
yếu tố quan trọng trong điều trị.
• Cần tầm soát lao và viêm gan virus B ở tất cả mọi
bệnh nhân dùng thuốc sinh học.
• Cần theo dõi trong quá trình dùng thuốc sinh học,
không chỉ để đánh giá hiệu quả điều trị mà còn cả tính
an toàn.
Kinh nghiệm sàng lọc và quản lý một số bệnh

đồng mắc ở bệnh nhân có chỉ định
DMARDs sinh học
Ths. BSNT. Trần Thị Ly Ni
Khoa nội CXK – BVĐN
Vai trò của cộng hưởng từ trong

viêm khớp cột sống thể trục
PGS.TS.BS. Nguyễn Thanh Thảo

Trưởng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường Đại học Y - Dược, ĐH Huế
Nội dung
• Giới thiệu
• Hình ảnh học viêm khớp cột sống thể trục
– X quang
X quang
– CHT ASAS
• Tiêu chuẩn chẩn đoán MRI
– 1984 Modified New York classification criteria
– Assesment of spndyloarthritis international Society (ASAS) 2009
• Chẩn đoán phân biệt
• Kết luận

Viêm khớp cột sống (Seronegative Spondyloarthropathies -
SpA)
• Seronegative
• SpA: 0,2% dân số (Đông Nam Á) – 1,6%
dân số (Bắc bán cầu).
– Mỹ: 1% dân số
Global prevalence of of Spondyloarthritis
Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis, Arthritis Care & Research, Volume: 68, Issue: 9, Pages: 1320-1331, First published: 29 December 2015,
DOI: (10.1002/acr.22831)
Một trong những bệnh lý cổ xưa nhất, hiện diện trong các xác ướp thời cổ đại
+3000 BC (mummy of Thutmose I) 13th century BC (Pharaoh Ramses II and Merenptah:

father and son with bamboo spine)
Dr. Marcelo Pinheiro – UNIFESP – SP

Viêm khớp cột sống thể trục
• HLA B27 related. • Chẩn đoán dựa vào lâm sàng,

– 80- 90% bệnh nhân AS có HLA B27 (+) chẩn đoán hình ảnh, các xét
– <5% người HLA B27 (+) mắc SpA. nghiệm…
• 80% biểu hiện trước 30 tuổi. – Hình ảnh học:
– Chỉ 5% xuất hiện triệu chứng sau 45 • X quang: kinh điển
tuổi. • CHT: giúp phát hiện sớm
Rudwaleit et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: Results from the german spondyloarthritis inception cohort, Arthritis & Rheumatism (2009).
https://doi.org/10.1002/art.24483
Viêm khớp cột sống thể trục (tt)
• Thường biểu hiện đầu tiên ở khớp cùng chậu
• Nam thường gặp hơn nữ (3:1)
• Các khớp khác:
– Cột sống
– Các khớp nhỏ: ít gặp
– Viêm chỗ bám của các gân và dây chằng (Enthesitis):
là biểu hiện đầu tiên trong nhiều trường hợp.
• Biểu hiện ngoài khớp:
– Viêm màng bồ đào
– Viêm tuyến lệ
– Bệnh vảy nến
– Crohn
– Viêm đại tràng loét
J Braun, J Sieper, The sacroiliac joint in the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 1996 Jul;8(4):275-87.
Gupta et al. Spondyloarthropathy - Is sacroiliac joint imaging sufficient? A study of 431 patients. 2019. The Indian Journal of Radiology & Imaging.

Hình ảnh học SpA
X Quang CHT
Hình ảnh học SpA
• Khớp cùng chậu:
– Tổn thương khớp cùng chậu (SI) thường là biểu hiện đầu tiên, gặp ở 2/3 dưới của
khớp (phần có màng hoạt dịch bao phủ).
– Hai bên.
– Đối xứng
– Các ổ gặm mòn xương và rộng khe khớp: sớm
– Xơ đặc xương: trung gian.
– Dính khớp: muộn.
• Các dấu hiệu X quang xuất hiện muộn (# 5 năm sau khởi phát).
Chary-Valckenaere et al. Role for imaging studies in ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine 2011.
Articular surfaces of the sacroiliac joint.
Ali Kiapour et al. Int J Spine Surg 2020;14:S3-S13
©International Society for the Advancement of Spine Surgery This manuscript is generously
published free of charge by ISASS, the International Society for the Advancement of Spine
Surgery. Copyright © 2020 ISASS.
X QUANG
• Độ 0: bình thường.
• Độ I: diện khớp kém đều
• Đô II: gặm mòn xương, không có xơ
xương hoặc có xơ đặc xương kín
đáo.
• Độ III: xơ đặc xương rõ, hai bên,
gặm mòn xương, rộng khe khớp.
Chưa dính khớp hoặc dính khớp
một phần.
• Độ IV: dính khớp
van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for
modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361–8.
Hình ảnh học Cộng hưởng từ SpA
• Khớp cùng chậu
• Cột sống

CỘNG HƯỞNG TỪ
2. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Các chuỗi xung Cộng hưởng từ thường dùng trong MSK
• T1-weighted: TR ngắn, TE ngắn
• T2-weighted: TR dài, TE dài.
• Proton density –weighted: TR dài, TE ngắn
• STIR: chuỗi xung xoá mỡ

MRI Protocol
- CSTL – Cùng cụt (Lấy từ L2 đến hết xương +/- T1w Gado (+/- fatsat) 3 mặt phẳng
cùng cụt)
T2w fatsat sagittal - Nếu có tổn thương CSTL: T2w axial qua các
T1w sagittal đốt sống có tổn thương
STIR sagittal
- Khớp cùng chậu – khớp háng hai bên
STIR coronal
T1w coronal
T2w fatsat coronal
STIR axial hoặc T2w fatsat axial khớp
cùng chậu
KHỚP CÙNG CHẬU: Các dấu hiệu hoạt động của bệnh
1. Phù tuỷ xương

2. Viêm bao khớp
3. Ngấm thuốc khe khớp
4. Gặm mòn xương
5. Viêm chỗ bám gân
6. Tràn dịch khớp
KHỚP CÙNG CHẬU: Các dấu hiệu hoạt động của bệnh
Ngấm thuốc khe

Phù tuỷ xương Viêm bao khớp
khớp
Các ổ gặm mòn Viêm chỗ bám gân Dịch khe khớp
KHỚP CÙNG CHẬU: Các dấu hiệu của thay đổi cấu trúc
1. Các ổ gặm mòn

2. Thay đổi mỡ
3. Mỡ lấp đầy các ổ gặm mòn xương
4. Xơ hoá
5. Dính khớp
6. Các chồi xương
KHỚP CÙNG CHẬU: Các dấu hiệu của thay đổi cấu trúc
Mỡ lấp đầy các ổ

Gặm mòn Thay đổi mỡ
gặm mòn xương
Xơ hoá Dính khớp Các chồi xương

• Phù mô xương dưới sụn
Định nghĩa viêm khớp cùng • Hiện diện trên ít nhất 3 lát cắt kế cận
chậu trên CHT • Ngấm thuốc, tràn dịch khớp, viêm chỗ bám
gân đơn độc, viêm bao khớp không được xem
là các dấu hiệu dương tính.
KHỚP CÙNG CHẬU
Giá trị dự đoán dương

tính >95%
• Phù mô xương
Các tổn thương đặc
• Gặm mòn xương
hiệu nhất
• Thay đổi mỡ
PHÙ MÔ XƯƠNG XỐP
• Phù tuỷ xương hiện diện trên ít nhất 4 góc của khớp cùng chậu
• Thấy được trên ít nhất 3 lát cắt kế cận

CÁC Ổ GẶM MÒN
• Các ổ gặm mòn hiện diện trên ít nhất 3 góc của khớp cùng chậu

THAY ĐỔI MỠ
1.5 cm
• Các ổ gặm mòn hiện diện trên ít nhất 5 góc của khớp cùng chậu
• > 1 cm
Hình ảnh cột sống trong SpA
• Cột sống
– Các dấu hiệu sớm
• Viêm các dây chằng, gân và chỗ bám của chúng ở xương.
– 4 nhóm tổn thương

• Viêm đốt sống (Romanus lesions)
• Viêm đốt sống đĩa đệm (Anderson aseptic lesions).
• Viêm khớp liên mấu sau.
• Viêm các dây chằng.

X QUANG
Cầu xương Romanus Lesion

Vôi hoá các dây chằng Dính khớp liên mấu
dọc sau
Romanus lesions
T1w fatsat Gado STIR
Viêm đốt sống đĩa đệm (Anderson aseptic lesions).
T1w STIR
T1w fatsat Gado T1w fatsat Gado
Chẩn đoán
• Modified New York classification criteria 1984
• Assesment of spondyloarthritis international Society (ASAS)

Chẩn đoán
• Modified New York • Dấu hiệu hình ảnh

classification criteria • Viêm khớp cùng chậu hai bên độ 2
hoặc
1984
• Viêm khớp cùng chậu một bên độ 3
– ≥ 1 biểu hiện lâm sàng hoặc 4.
và
– ≥ 1 dấu hiệu hình ảnh • Lâm sàng
• Đau lưng ≥ 3 tháng
• Hạn chế cử động thắt lưng
• Hạn chế giãn nỡ lồng ngực

SeChẩn đoán
82,9%, Sp 84,4%
• Assesment of spondyloarthritis • Dấu hiệu hình ảnh

• Phù nề mô xương xốp quanh khớp cùng chậu
international Society (ASAS): áp trên CHT.
dụng với bệnh nhân < 45 tuổi, đau • Viêm khớp cùng chậu độ 2 hai bên hoặc độ
3/4 một bên.
lưng > 3 tháng, có 1 trong 2 nhóm
• Lâm sàng
tiêu chuẩn sau: • Inflammatory back pain, arthritis, enthesitis,
uveitis, dactylitis
– Viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh
• Psoriasis
học và ≥ 1 dấu hiệu lâm sàng của AS. • Crohn
– HLA-B27 và ≥ 2 dấu hiệu lâm sàng của • Good response to NSAIDs
AS. • Famili history of SpA, HLA B27 (+), elevated
CRP
Rudwaleit, M., R. Landewé, D. van der Heijde, J. Listing, J. Brandt, J. Braun, R. Burgos-Vargas, et al. “The Development of Assessment of SpondyloArthritis
International Society Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of Paper Patients by Expert Opinion Including Uncertainty
Appraisal.” Annals of the Rheumatic Diseases 68, no. 6 (June 1, 2009): 770–76.
Chẩn đoán phân biệt
• Thấp khớp
• Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
• Các nhóm bệnh khác trong nhóm HLA-B27:
– Psoriasis
– Reiter syndrome
– Inflammatory bowel disease.

Bệnh vảy nến
Viêm khớp cột sống
Đặc điểm hình ảnh Viêm khớp phản ứng (Hội
Viêm khớp do bệnh lý ruột
chứng Reiter)
Hai bên cân xứng
Không cân xứng.
Cầu xương Xuất phát từ bờ của thân đốt
Không xuất phát từ bờ của thân
sống (marginal)
đốt sống (non marginal)
Một bên hoặc hoặc hai bên

Khớp cùng chậu Hai bên, cân xứng
không cân xứng (50%)
Ít gặp trong hội chứng Reiter
Thường gặp trong bệnh vảy nến

Liên quan các khớp nhỏ Ít phổ biển
(khớp xa, phù nề mô mềm,
khuyết xương tăng sinh, phản
ứng màng xương)

Viêm khớp cột sống
Bệnh vảy nến
Tóm tắt
Ít nhất 4 góc của khớp cùng chậu
Hiện diện ít nhất trên 3 lát cắt kế cận
• Phù mô xương sốp

Các tổn thương đặc hiệu ở
khớp cùng chậu • Gặm mòn Hiện diện ít nhất trên 2 lát cắt kế cận
• Thay đổi mỡ
Hiện diện ít nhất trên 3 lát cắt kế cận
> 1 cm
Các tổn thương phổ biến ở • Phù góc thân đốt sống
cột sống
• Biến đổi mỡ góc thân đốt sống
Take home message…
• Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong phát hiện và
chẩn đoán SpA.
• X quang là kỹ thuật kinh điển nhưng phát hiện bệnh ở giai đoạn
muộn.
• Cộng hưởng từ là kỹ thuật mới, không xâm nhập, không gây nhiễm
xạ và nhạy với các tổn thương ở giai đoạn sớm của bệnh.
• CHT nên được chỉ định ở các bệnh nhân nghi ngờ SpA giúp phát
hiện và chẩn đoán sớm bệnh.

Tài liệu tham khảo
• Akgul, Ozgur, and Salih Ozgocmen. “Classification Criteria for Spondyloarthropathies.” World Journal of Orthopedics 2, no. 12 (December 18, 2011): 107–15.
• Ambarus, Carmen, Nataliya Yeremenko, Paul P. Tak, and Dominique Baeten. “Pathogenesis of Spondyloarthritis: Autoimmune or Autoinflammatory?” Current
Opinion in Rheumatology 24, no. 4 (July 2012): 351–58.
• Bollow, M., K.-G. A. Hermann, T. Biedermann, J. Sieper, M. Schöntube, and J. Braun. “Very Early Spondyloarthritis: Where the Inflammation in the Sacroiliac Joints
Starts.” Annals of the Rheumatic Diseases 64, no. 11 (November 1, 2005): 1644–46.
• Canella, Clarissa, Bruno Schau, Elisio Ribeiro, Bruna Sbaffi, and Edson Marchiori. “MRI in Seronegative Spondyloarthritis: Imaging Features and Differential
Diagnosis in the Spine and Sacroiliac Joints.” American Journal of Roentgenology 200, no. 1 (January 1, 2013): 149–57.
• Alexis Lacout1, Benoît Rousselinand Jean-Pierre Pelage. “CT and MRI of Spine and Sacroiliac Involvement in Spondyloarthropathy : American Journal of
Roentgenology : Vol. 191, No. 4 (AJR).” Accessed September 13, 2019.
• MacKay, James W., Sharief Aboelmagd, and J. Karl Gaffney. “Correlation between Clinical and MRI Disease Activity Scores in Axial Spondyloarthritis.” Clinical
Rheumatology 34, no. 9 (September 2015): 1633–38.
• Rudwaleit, M., X. Baraliakos, J. Listing, J. Brandt, J. Sieper, and J. Braun. “Magnetic Resonance Imaging of the Spine and the Sacroiliac Joints in Ankylosing
Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthritis during Treatment with Etanercept.” Annals of the Rheumatic Diseases 64, no. 9 (September 1, 2005): 1305–10.
• Rudwaleit, M., D. van der Heijde, R. Landewé, N. Akkoc, J. Brandt, C. T. Chou, M. Dougados, et al. “The Assessment of SpondyloArthritis International Society
Classification Criteria for Peripheral Spondyloarthritis and for Spondyloarthritis in General.” Annals of the Rheumatic Diseases 70, no. 1 (January 1, 2011): 25–31.
• Rudwaleit, M., R. Landewé, D. van der Heijde, J. Listing, J. Brandt, J. Braun, R. Burgos-Vargas, et al. “The Development of Assessment of SpondyloArthritis
International Society Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of Paper Patients by Expert Opinion Including Uncertainty Appraisal.”
Annals of the Rheumatic Diseases 68, no. 6 (June 1, 2009): 770–76.
• Shaikh, Saeed A. “Ankylosing Spondylitis: Recent Breakthroughs in Diagnosis and Treatment.” The Journal of the Canadian Chiropractic Association 51, no. 4
(December 2007): 249–60.
• “The Development of Assessment of SpondyloArthritis International Society Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part II): Validation and Final
Selection | Annals of the Rheumatic Diseases.” Accessed August 28, 2019.

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ!

HỘI NGHỊ THẤP KHÓP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG - NĂM 2023
TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
PGS. TS. Lưu Thị Bình

Chủ tịch Hội Thấp khớp học Thái Nguyên (TRA)
TRƯỜNG HỢP BỆNH
Gút >15 năm, thường xuyên tiêm khớp và uống corticoid => Suy tuyến thượng thận
Đái tháo đường typ 2 từ 08 năm nay (không kiểm soát, HbA1C 8-9%)
Bệnh nhân nam, 68t

Tăng huyết áp 10 năm (có sổ điều trị ngoại trú, thường xuyên 140-150/
Đau CSTL cấp/TVĐĐ đa
90-95 mmHg)
tầng L2-S1 + Loãng xương
Vào viện phát hiện: bệnh thận mạn gđ 2, có men gan tăng (#1,5 lần)
Hướng điều trị đau CSTL cấp cho bệnh nhân?

ĐẶT VẤN ĐỀ
≥80% người lớn có ít nhất 01 lần đau vùng cột sống thắt lưng.
Đau CSTL là nguyên nhân:

WHO classification of musculoskeletal
disorders
➢Hàng đầu gây hạn chế vận động của người >45t.
➢ Thứ hai khiến người bệnh phải đi khám.
➢ Thứ ba trong tổng số bệnh nhân phải phẫu thuật.
➢ Thứ năm khiến bệnh nhân phải nằm viện.
https://chiro.org/LINKS/ABSTRACTS/Diagnoses_of_low_back_pain.shtml
Andersson, USA-1999
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ bệnh lý tại cột sống và chi phí mỗi năm

Gánh nặng bệnh thoái hóa cột
Tỷ lệ thoái hóa cột sống ở các quốc gia
sống theo vùng miền và phân bố
bệnh (WHO)
Trượt đốt sống

Hẹp ống sống
Thoái hóa đĩa đệm
CHẨN ĐOÁN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Tổn
ổn
thương
thư
Đau cấp thường chuyển thành đau mạn
ơn
g
Đau cấp tính Đau mạn tính
Đau bình thường, đáp ứng tự giới hạn

thời gian đối với “ kích thích có hại”
(≤3 tháng)
• Thường có tổn thương mô rõ ràng • Thường không có chức năng bảo vệ
• 1 thông điệp - Có chức năng bảo vệ • Tổn hại sức khỏe và chức năng
• Tăng hoạt hệ thần kinh • Nguyên nhân bởi 1 bệnh lý hoặc kết hợp
• Đau giảm khi lành tổn thương nhiều cơ chế.
Đau cấp có thể chuyển thành mạn

Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30;
International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem.
Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013;
National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians.
Available at: http://www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Accessed: July 24, 2013;
Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.
PHÂN LOẠI ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Đau cột sống thắt lưng thường là đau kiểu hỗn hợp
Đau thụ cảm

Đau xuất phát từ tổn
thương thực sự hoặc
tiềm tàng của mô
không phải thần kinh
do kích thích các thụ
cảm đau3
Ví dụ
• Đau sau herpes Ví dụ: Ví dụ
Mô tả thườngthấy4 • Đau do viêm
• Đau thần kinh tam thoa ••Đau lưng do bệnh lý rễ
Đai nhức • Đau chi sau gãy
• Bệnh lý thần kinh do đái tháođường ••Đau dochói
ung thư
Đau như • Đau nội tạng saumổ
••Hội
Đau như đao đâm
chứng đường hầm
Mô tả thườngthấy4
• Như lửa đốt •Đau do thoái hóa CSĐĐ
• Đau nhói
• Tăng nhậy cảm với sờ mó hoặc lạnh
1. Schug SA, et al. Pain: Clinical Updates Vol. 19, 2011; 2. Kehlet H, et al. Lancet Vol 367, 2006. 3.
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 4. Raja et al. Textbook of Pain.
4th Ed. 1999
NGUYÊN NHÂN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Đau do nguyên nhân cơ học

- Chiếm đa số
- Đa phần có tính chất “lành tính”:
- Thoái hóa, TVĐĐ, căng cứng cơ, dây chằng, dị tật...
Đau không do nguyên nhân cơ học
- Hiếm gặp hơn, song có thể “trầm trọng”
(bệnh lý ác tính, viêm do lao, nhiễm khuẩn)
- Cần phát hiện và điều trị kip thời.
Điều trị đau cột sống thắt lưng
ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Mục tiêu
✓ Giảm đau
✓ Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc)
✓ Phục hồi chức năng.
Nguyên tắc
✓ Theo nguyên nhân
✓ Theo mức độ tổn thương
✓ Theo từng cá thể - Lưu ý yếu tố tâm lý xã hội
✓ Thuốc giảm đau theo 3 bậc thang của WHO
✓ Phối hợp các chuyên khoa nhằm điều trị, chăm sóc toàn diện cho người bệnh.
ĐIỀU TRỊ ĐAU CSTL KHÔNG DÙNG THUỐC
➢ Tránh cho cột sống bị quá tải
Tư thế đúng, tránh cúi, xoắn vặn cột sống. x

Tránh bê vác nặng, nên ngồi bê đồ.
Tránh giữ CS 1 tư thế lâu quá 45 phút: ngồi lâu, đứng lâu…
Đeo đai lưng trợ giúp.
➢ Vật lý trị liệu:
Mát xa, vận động trị liệu,xoa bóp.
Nhiệt lạnh, nhiệt nóng: hồng ngoại, bùn nóng, các loại dầu
➢ Kéo giãn cột sống: Khi có thoát vị đĩa đệm.

Adrian Traeger et al. CMAJ 2017;189:E1386-E1395

Nguyên lý điều trị đau bằng phương pháp vật lý
➢ Xoa bóp, massage: dựa trên sự cân bằng và ức chế lẫn nhau giữa tín hiệu đau và
tín hiệu xúc giác:
+ Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) sẽ ức chế tín hiệu đau.
+ Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau
➢ Sóng điện từ gây ra các xung dao động liên tục lên vùng mô bị tổn thương →
kích thích dẫn truyền hướng tâm của hệ TK, cạnh tranh mạnh với dẫn truyền
đau → giảm đau đặc biệt.
➢ Sóng điện từ còn kích thích sản xuất các dẫn chất Morphin nội sinh, hoạt hóa
hệ thống tự giảm đau của cơ thể.
Điều trị đau CSTL bằng sử dụng miếng dán phát sóng điện từ
(đã được FDA công nhận và sử dụng rộng rãi tại EU)
➢ Tác dụng vào mô tổn thương: ngoài tác dụng giảm đau còn kích thích
phản ứng tạo ra yếu tố tăng trưởng để sửa chữa phục hồi mô.
ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG THUỐC
Các thuốc giảm đau tác động vào các phần khác nhau của quá trình đau
Coxib = COX-2 inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal

anti-inflammatory drug
Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84; Verdu
Adrian Traeger et al. CMAJ 2017;189:E1386-E1395. B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-32.
ĐIỀU TRỊ ĐAU CSTL CẤP VÀ MẠN TÍNH
Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain. American Family

Physician, 2012;85(4):343-350
➢ Nhiều vị trí đích trên con đường dẫn GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC
truyền đau cho phép can thiệp
PHONG BẾ THẦN
➢ Kết hợp các thuốc tác động lên các OPIOIDS KINH/THUỐC GIẢM ĐAU
THẦN KINH
vị trí đích nhằm:
▪ Giảm đau hiệu quả với liều thấp GIẢM ĐAU ĐA
MÔ THỨC
của từng thuốc riêng lẻ
▪ Giảm độ nặng của các tác dụng CÁC THUỐC GIẢM ĐAU CÁC THUỐC BỔ SUNG
NON-OPIOID (giãn cơ)
ngoại ý liên quan liều
▪ Nhắm vào các con đường đau
khác nhau. Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84;
Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-32.
Giảm đau theo WHO 2013

Bước 3
Bước 2
Giảm đau opioid mạnh + non-
Bước 1 opioid
Giảm đau opioid nhẹ + non- •Paracetamol 1g QDS
opioid •NSAIDs
Giảm đau non-opioid •Paracetamol 1g QDS •Opioid: morphine (PO) 10 mg
•Paracetamol 1g QDS •NSAIDs mỗi 4h, Morphin IV/SC
•NSAIDs •Codein như dihydrocodein •Gây tê màn cứng
•+/- điều trị bổ trợ như thuốc •Tramadol •+/- điều trị bổ trợ
chống trầm cảm hoặc chống •+/- điều trị bổ trợ •Sử dụng opioid dài ngày cần
co giật tham khảo ý kiến chuyên gia
•+/- thuốc chống co thắt
Không đau – đau nhẹ Đau nhẹ - đau vừa Đau nặng 1
0 4 7
0
VAS (Thang điểm đánh giá mức độ đau)
Nguyên tắc bậc thang

Edited by Jeremy prout et al, Pain medicine; Advanced training in Anes, 2014; 26;500-522
Điều trị bổ trợ các thuốc giảm đau thần kinh

Nhóm thuốc Tên thuốc
• Chống trầm cảm 3 vòng Amitriptyline, imipramine, desipramine,
(Tricyclic antidepressants - TCA) nortriptyline, clomipramine
• SNRI Duloxetine, venlafaxine
Anticonvulsants Gabapentin, pregabalin, valproic acid,

topiramate, carbamazepine, oxcarbazepine,
lamotrigine
Opioids Morphine, oxycodone, tramadol
Cần lưu ý các tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn, buồn ngủ...
SNRI: selective serotonin and noradrenaline re-uptake inhibitor: thuốc ức chế tái hấp thu
noradrenaline và serotonin chọn lọc
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÓ CHÈN ÉP RỄ
Tổn thương rễ thần kinh cột sống tuỷ

Biến đổi cơ học Kích thích sinh hóa học
(đè ép, căng kéo) (nhân nhày đĩa đệm)
Viêm
(thiếu máu,phù nề, xơ hóa, mất Mylelin)
Thuốc tăng dẫn truyền và dinh

dưỡng cho thần kinh
Thay đổi chức năng
Tổn thương chức năng

(vận động, cảm giác) Đau
ĐIỀU TRỊ ĐAU CSTL BẰNG THUỐC
Giảm đau bằng điều trị bổ trợ thuốc giãn cơ
Cắt vòng xoắn bệnh lý do tình trạng co cơ và tăng trương lực
Otsuka et.al. Department of Pharmacology

Tokyo Medical and Dental University
Ức chế
phản xạ đau Giảm đau cơ
Shiozawa et.el. Muscle Relaxation.

Excerpta Medica 106-117, 1992
Gia tăng lưu lượng
máu đến cơ Cải thiệu tuần hoàn tại cơ: giảm đau
Tanaka.Folia Phar. Jpn. 77: 511-520 (1981)

Giảm trương lực cơ Giảm co thắt cơ: giảm đau
TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ ĐAU CSTL CẤP VÀ MẠN TÍNH
➢ Collagen typ 1 chiếm 90% các loại collagen -

là thành phần cấu tạo chủ yếu của gân
TỔN THƯƠNG
(97%), dây chằng, bao khớp (85%). QUÁ TẢI LÃO HÓA (viêm)
➢ Bệnh lý cơ xương khớp được đặc trưng bởi

MÔ TỔN THƯƠNG
rối loạn collagen.
➢ Giải quyết viêm và tái tạo cấu trúc cho bệnh COLLAGEN
THERAPY
lý CXK: cải thiện cấu trúc giải phẫu, chức
năng gân, cơ, dây chằng, bao khớp, sụn HẬU QUẢ HỒI PHỤC
khớp...
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Gân, cơ, dây chằng, sụn khớp, vết thương
Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân (peptid)
➢ Phục hồi và củng cố cấu trúc giải phẫu của:

• Cơ
• Gân, dây chằng
• Sụn khớp
• Bao khớp
• Bao xơ, nhân nhầy
➢ Cải thiện chức năng sinh lý, giảm đau
=> Điều trị các rối loạn có nguồn gốc khác nhau
➢ Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân (peptid) trên cơ
✓ Collagen là protein cấu trúc chính của chất nền ngoại bào của cơ và rất
quan trọng trong việc hỗ trợ cơ học cho cơ
✓ Collagen dạng sợi cung cấp cấu trúc ba chiều cho các mô.
✓ Hơn 90% collagen dạng sợi được tìm thấy trong cơ, xương và chủ yếu
bao gồm collagen I, III và IV
→ Do vậy việc hỗ trợ phục hồi hệ thống collagen trong mô cơ rất có ý
nghĩa trong điều trị các tổn thương về cơ ( căng cơ,co cơ, giãn cơ….)
Wan-Jing Chen et al. (2021) Aged Skeletal Muscle Retains the Ability to Remodel Extracellular Matrix for
Degradation of Collagen Deposition after Muscle Injury. – International Journey of Molecular Sciences.
Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân trên gân, dây chằng
(ở cấp độ tế bào)
✓ Nghiên cứu nuôi cấy nguyên bào sợi của

gân, dây chằng người trong môi trường
0,5mg/ml collagen thuỷ phân trọng lượng
phân tử trung bình 3.3kDa giúp:
- Tăng tổng hợp collagen týp I, III, proteoglycan
lên 1,2 -> 2,4 lần
- Tăng tổng hợp elastin trong dây chằng 1,5 lần
- Giảm nồng độ MMPs (các enzyme phân hủy
protein) xuống so với nhóm chứng
TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU
TIẾP CẬNTRỊ
MỚIĐAU CSTL
ĐIỀU TRỊ CẤP
ĐAUVÀ MẠN
CSTL TÍNH
CẤP VÀ MẠN TÍNH
➢ Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân trên gân, dây chằng
Gân sau điều trị bằng oligopeptide có cấu trúc và

thành phần ngoại bào giống với gân bình thường nhất:
- Đường kính các bó sợi collagen
- Đường kính trung bình các bó sợi collagen
- Tỉ trọng gân
- Các thành phần glycosaminoglucan như HA,
dermatan sulfats
- Các enzyme phân hủy protein (MMPs) giảm không
cao như gân tự phục hồi hoặc tiêm nước muối sinh lý.
Collagen thủy phân giúp phục hồi cấu trúc bình thường của gân, dây chằng sau tổn thương
Hiromi Udea et al. (2008) Effect of Collagen Oligopeptide Injection on Rabbit Tenositis
➢ Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân trên khớp
Collagen thủy phân giúp tế

bào sụn (chondrocyte) tăng Viêm thoái hoá khớp liên mấu
tổng hợp collagen type II lên

gấp 2 lần so với collagen
type I hoặc nhóm chứng →
phục hồi các cấu trúc khớp bị
tổn thương tại cột sống
(khớp liên mấu)
S. Oesseret al. -Stimulation of type II collagen biosynthesis and

secretion in bovine chondrocytes cultured with degraded collagen.
➢ Cơ chế ứng dụng của collagen thủy phân với đĩa đệm bị thoái hoá
Collagen peptid giúp tăng lắng đọng GAGs và collagen trên đĩa đệm bị thoái
hóa (màu đỏ đậm trên hình ảnh nhuộm) so với nhóm chứng.
Tiêm collagen cạnh cột sống
➢ Liệu pháp tiêm Collagen là lựa chọn

mới trong điều trị đau CSTL.
➢ Với tính hiệu quả, an toàn liệu pháp
này nên được ưu tiên chỉ định điều trị
các tổn thương:
- Viêm đau mạn tính do thoái hóa...
- Do chấn thương
- Các bệnh nhân không có chỉ định
tiêm corticoid, dùng NSAIDs...
KẾT LUẬN
➢ Đau CSTL rất thường gặp, kiểm soát đau kết hợp điều trị nguyên nhân
là mục tiêu điều trị quan trọng.
➢ Lựa chọn thuốc điều trị cần cân nhắc kỹ lợi ích - nguy cơ nhằm đạt
cho người bệnh: hiệu quả tối đa, tác dụng phụ tối thiểu.
➢ Collagen có vai trò quan trọng tham gia vào quá trình sửa chữa và tái
tạo, nên có tác dụng: Giảm đau, giảm viêm, cần thiết cho giai đoạn hồi
phục của mô bị tổn thương.
➢ Liệu pháp tiêm Collagen cạnh cột sống là một trong những lựa chọn
mới trong điều trị đau cột sống thắt lưng trên lâm sàng.
Viêm khớp cột sống: Tiếp cận mới trong điều trị
BS. ĐINH THỊ MINH HẢO

Khoa nội CXK- BVTW Huế
Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu
Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis
VN2306218215
• Hội Thấp Khớp Học tỉnh Thừa Thiên – Huế sẽ xem xét tất cả các nội dung, chịu mọi trách nhiệm và xác nhận cho tất cả các nội dung
khoa học được cung cấp trong sự kiện này hoàn toàn với mục đích giáo dục và cập nhật thông tin khoa học.
• Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng bất kì phương pháp chẩn đoán, điều trị nào chưa có sự phê duyệt cần thiết của cơ quan có thẩm
quyền về y tế tại Việt Nam. Các ý kiến thể hiện trong hội thảo khoa học là quan điểm cá nhân của báo cáo viên và mang tính chất tham
khảo.
• Báo cáo viên muốn giữ lại màu sắc nguyên bản của một số phần trình bày, hình ảnh, đồ họa và các bảng biểu mà không có ý định giới
thiệu cho bất kỳ sản phẩm nào.

TỔNG QUAN VKCS
• Viêm khớp cột • Viêm cột • Viêm khớp phản ứng

sống không tổn sống dính • Viêm khớp vẩy nến (PsA)
thương X-quang khớp (AS) • Viêm khớp liên quan đến
(non-radiographic TC New York, viêm ruột
axial SpA) 1984 • Bệnh viêm khớp-cột sống
chưa định danh
Viêm khớp - cột sống Viêm khớp - cột

thể trục sống thể ngoại biên
(axial SpA = nr-axialSpA + AS) (peripheral SpA)
J Dermatol. 2014;170(4):772-786; 2. Barnas JL, Ritchlin CT. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):643- 663;

Tiếp cận hiện nay về chẩn đoán
ASAS modification of the Berlin diagnostic algorithm for axSpA

Philip Mease & Atul Deodhar, Differentiating nonradiographic axial spondyloarthritis from its mimics: a narrative review.
BMC Musculoskeletal Disorders volume 23, Article number: 240 (2022)
• Chẩn đoán nr-axSpA dễ hay khó?
• Cần lưu ý gì?
– Dấu hiệu và triệu chứng của đau lưng do viêm (ví dụ: cải thiện khi tập thể
dục, đau/thức dậy vào ban đêm, đau mông xen kẽ, khởi phát âm thầm,
tuổi khởi phát < 40 tuổi và không cải thiện khi nghỉ ngơi)
– Đáp ứng với NSAIDs và
– Có các triệu chứng ngoài CXK liên quan đến SpA khác: viêm màng bồ
đào, viêm ngón, viêm khớp ngoại vi, viêm điểm bám và bệnh vảy nến
– Xét nghiệm đặc hiệu?
.
Isr Med Assoc J. 2015 Dec;17(12):770-6

Xét nghiệm liên quan
• VSS, CRP, thiếu máu mạn, HLA-B27, hình ảnh viêm KCC
• Khớp cùng chậu nên được chụp X quang trước;
• Nếu nghi ngờ nr-axSpA nhưng không có viêm khớp cùng
chậu trên X quang, thì chụp cộng hưởng từ (MRI). MRI cần
được đánh giá cẩn thận vì có khoảng 23% những người khỏe
mạnh (không bị đau lưng hiện tại hoặc trước đây) có kết quả
MRI dương tính với viêm khớp cùng chậu
.
Isr Med Assoc J. 2015 Dec;17(12):770-6

• Các tổn thương MRI ở khớp cùng chậu của bệnh nhân mắc SpA đòi
hỏi phải có phù tủy xương rõ ràng (khi hồi phục đảo ngược T1 trong
thời gian ngắn) hoặc viêm xương (trên T1 sau gadolinium) rất gợi ý
về SpA, nằm ở tủy xương dưới hoặc quanh khớp.
• Phù tủy xương kéo dài > 1 cm tính từ xương dưới sụn, xuất hiện ở
> 1 vị trí và thấy rõ trên ≥2 lát cắt liên tiếp rất gợi ý về axSpA.
• Chỉ riêng sự hiện diện của phù tủy xương không đáp ứng các tiêu
chí cho một MRI dương tính; các phát hiện nên được giải thích
trong bối cảnh có sự hiện diện của các tổn thương cấu trúc khác (ví
dụ: chuyển sản mỡ và xói mòn) để tăng tính đặc hiệu cho chẩn
đoán axSpA. Tổn thương phù tủy sâu và lan rộng hầu như chỉ được
tìm thấy ở bệnh nhân axSpA.

Lâm sàng:
cần phân biệt VKCS với một vài chẩn đoán dễ nhầm lẫn
- Việc chẩn đoán nr-axSpA rất phức tạp do thiếu tiêu chuẩn
chẩn đoán xác định, không có dấu ấn sinh học máu cụ thể
và nhiều tình trạng có thể dẫn đến đau lưng mãn tính.
- Có một số bối cảnh LS mimic nr-axSpA, đáng chú ý là
chứng đau xơ cơ (còn được gọi là đau về đêm hoặc nhạy
cảm trung tâm) và đau lưng cơ học.

Bệnh lý Những dấu hiệu dễ gây nhầm lẫn Đặc điểm phân biệt
• Đau lưng thường đỡ hơn khi nghỉ ngơi và nặng hơn khi
• Đau lưng mãn tính hoạt động
Đau xơ cơ (nhạy cảm trung tâm) • Đau bắt chước viêm điểm bám gân • Không thuyên giảm với NSAID
• Có thể xảy ra đồng thời • Không có bệnh lý viêm khách quan trên MRI
• Không có bệnh viêm nhiễm khách quan ở hệ cơ xương
hoặc ở mắt, ruột, da
• Có thể xảy ra đồng thời, kể cả ở người trẻ tuổi • Không cải thiện bằng tập thể dục
• Những thay đổi thoái hóa không có triệu chứng trên MRI • Được cải thiện thay vì xấu đi khi nghỉ ngơi
Bệnh thoái hóa đốt sống- đĩa đệm có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng nr-axSpA • Đau rễ dưới đầu gối
(bệnh đĩa đệm bắt chước nr-axSpA) • Đĩa đệm thu hẹp trên phim X quang thường
• Phù tủy xương sống và tổn thương mỡ trên toàn bộ
tấm đệm thay vì chỉ góc trước hoặc sau của đốt sống
trên MRI
• Thay đổi tập trung ở cột sống thắt lưng hơn là phân bố
trên toàn bộ cột sống
• Không có viêm khớp cùng chậu trên MRI
Khuyết eo đốt sống/ trượt đốt • Đau lưng thường đỡ hơn khi nghỉ ngơi và
sống( spondylolysis/ • Đau lưng mạn tính nặng hơn khi hoạt động, thường xuất hiện ở
spondylolithesis) người lớn tuổi
• Dị tật đốt sống hoặc trượt thân đốt sống
trên X quang bên
• Đau lưng nhiều hơn khi duỗi quá mức
• Không có viêm khớp cùng chậu trên MRI
Gãy xương cùng • Đau lưng mạn tính - Có hình ảnh gãy xương trên Xquang
J Clin Rheumatol. 2021 Dec; 27(8): e547–e560

Ít phổ biến hơn
Nhiễm khuẩn khớp cùng chậu • Đau lưng kiểu bán cấp • Phù cơ quanh khớp là yếu tố tiên lượng
• Viêm KCC 1 bên mạnh nhất để chẩn đoán phân biệt
• Viêm bao dày (> 5 mm)
• Có tràn dịch ngoài bao
• Ăn mòn diện khớp xương lớn
Bệnh gù cột sống Scheuermann • Đau lưng mạn tính nhưng khởi phát ở • Đau lưng thường đỡ hơn khi nghỉ ngơi
người trẻ và nặng hơn khi hoạt động
• Biến dạng chêm đốt sống phía trước
trên X quang bên
• Nút Schmorl (thoát vị đĩa đệm xuyên
qua đĩa đệm đốt sống)
• Không có viêm khớp cùng chậu trên
MRI
U tế bào hình sao cột sống • Đau lưng mãn tính với khởi phát ngấm Đau lưng thường đỡ hơn khi nghỉ ngơi và
ngầm nặng hơn khi hoạt động
• Mở rộng tủy sống không đối xứng trên
MRI
• Không có viêm khớp cùng chậu trên
MRI
Sốt Địa Trung Hải gia đình • Đau lưng mãn tính• Viêm khớp cùng • Tiền sử sốt ngắt quãng
chậu• Viêm khớp ngoại vi• Viêm bao quy
đầu

Đau xơ cơ
• Đau cơ xơ hóa là một hội chứng vô căn đặc trưng bởi đau cơ
xương lan rộng được cho là biểu hiện lâm sàng của sự nhạy
cảm trung tâm. Đau cơ xơ hóa vừa có thể bắt chước các triệu
chứng của nr-axSpA (đau lưng, đau bắt chước viêm điểm bám)
vừa là một chẩn đoán phân biệt và là một bệnh đi kèm ở bệnh
nhân mắc axSpA;
• Sự hiện diện của đau cơ xơ hóa không loại trừ chẩn đoán nr-
axSpA.

• Tỷ lệ đau cơ xơ hóa cao hơn (10 đến 30%) đã được báo cáo ở những bệnh
nhân mắc bệnh thấp khớp và một phân tích tổng hợp gần đây đã báo cáo tỷ lệ
mắc bệnh là 16,4% (95% CI, 12,3–20,5%) ở những bệnh nhân mắc axSpA.
Nghiên cứu khác cũng báo cáo tỷ lệ đau cơ xơ hóa là 20,3% (95% CI, 6,5–
34,1%) ở những bệnh nhân có nr-axSpA dương tính với MRI và tỷ lệ mắc bệnh
là 11,1% (95% CI, 6,0–16,2%) ở những bệnh nhân đáp ứng Tiêu chí lâm sàng
ASAS cho nr-axSpA nhưng không có MRI dương tính. Đối với nhóm bệnh nhân
mắc cả nr-axSpA và đau cơ xơ hóa này, việc quản lý bệnh chỉ nhắm vào tình
trạng viêm có thể không phải là tối ưu, vì chứng đau cơ xơ hóa tiềm ẩn sẽ tiếp
tục ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
• Đau cơ xơ hóa đơn độc có thể được phân biệt với nr-axSpA do không có bất kỳ
bằng chứng khách quan nào về tình trạng viêm trong hệ thống cơ xương (ví dụ:
viêm màng hoạt dịch, viêm điểm bám) hoặc ở những nơi khác (ví dụ: viêm màng
bồ đào, bệnh vẩy nến, IBD) và không có viêm khớp cùng chậu trên MRI.

Dấu hiệu trên MRI KCC
Thay đổi hình ảnh gd hoạt động và mãn tính .

Quant Imaging Med Surg. 2019 Feb; 9(2): 318–335
của khớp cùng chậu và cột sống trong bệnh

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ
viêm RỘNG
khớp cộtNĂM 2023
sống thể trục
Hình ảnh khớp cùng chậu—Sự phân bố vị trí của các biến thể giải phẫu chính và tình trạng bệnh
lý bắt chước axSpA, được phân tách bằng các góc phần tư của mỗi bề mặt khớp (A) và các mặt
phẳng trực giao (B), cụ thể là hình xiên coronal (hình trên bên phải) và hình xiên trục (hình dưới
bên phải) hình ảnh)
Tại sao chọn KCC
• KCC là khớp lớn nhất của bộ xương trục, gồm hai bên, bán
động và được tách thành một thành phần dây chằng (phía sau)
và hoạt dịch (phía trước). Sụn bao phủ đoạn hoạt dịch dày hơn
ở phía xương cùng và do đó ít bị tổn thương hơn do các
nguyên nhân khác
• KCC được lót bởi một khoang dịch. Một số dây chằng góp
phần vào sự ổn định của nó và có thể bị ảnh hưởng trong
axSpA, cụ thể là dây chằng cùng chậu trước và sau và dây
chằng gian cốt nối các củ của xương cùng và xương chậu
• Bên cạnh vòng xơ, một số dây chằng ổn định cột sống dễ bị
viêm tại điểm bám, cụ thể là dây chằng dọc trước và sau, dây
chằng trên gai, xen kẽ, dây chằng ngang và dây chằng vàng.

Bẫy viêm KCC trên MRI
Hình ảnh T1WI (A) và STIR (B) của một

trường hợp có chấn thương cho thấy
một vùng xương nhỏ, quanh khớp, phù
nề ở phía xương chậu của khớp cùng
chậu phải.
Hình ảnh T1WI (C,E) và STIR (D,F) của

một phụ nữ sau sinh với các ổ phù
xương hai bên liền kề với khớp cùng
chậu

Chuỗi MRI sagital T2W bão hòa chất béo (A) của cột sống thắt lưng ở một bệnh nhân nữ 16 tuổi
giống tổn thương viêm góc. Lát cắt dọc trục PD bão hòa chất béo (B) của bệnh nhân đó mô tả sự
tham gia của KCC bên phải.

Vậy cuối cùng chẩn đoán chính xác dựa vào gì?
Bs lâm sàng+ Bs chẩn đoán hình ảnh

Điều trị: Eular 2022 update về VKCS thể trục
• Các khuyến nghị ASAS-EULAR 2022 cung cấp hướng dẫn cập
nhật về quản lý bệnh nhân axSpA
• Bao gồm: 5 nguyên tắc bao quát và 15 khuyến nghị tập trung
vào y học cá nhân hóa: tám nguyên tắc không thay đổi so với
các khuyến nghị trước đó; ba với những chỉnh sửa nhỏ về danh
pháp; hai với các cập nhật liên quan (#9, 12); hai công thức mới
(#10, 11)
Sofira Ramiro et al, ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.
BMJ Journal, Annals of the Rheumatic Diseases. Vol 82, iss 1

Các điểm nêu ra trong hội nghị này đạt sự đồng thuận chuyên gia cao
Nguyên tắc bao trùm LoA

Các biểu hiện cơ xương và ngoài cơ của axSpA rất đa dạng và có thể nghiêm
9.8
trọng, đồng thời thường yêu cầu quản lý đa ngành.
Điều trị nên nhằm mục đích tối đa hóa chất lượng cuộc sống lâu dài liên quan
đến sức khỏe bằng cách kiểm soát hoạt động của bệnh (triệu chứng và viêm
9.8
nhiễm), ngăn ngừa tổn thương cấu trúc, cải thiện chức năng và tham gia xã
hội.
Quản lý axSpA có thể bao gồm sự kết hợp giữa các phương thức điều trị dùng
9.8
thuốc và không dùng thuốc.
Bệnh nhân nên được chăm sóc cá nhân phù hợp với trường hợp tương ứng
của họ, điều này có thể được xác định bằng cách sử dụng phương pháp ra 9.5
quyết định chung.
Các bác sĩ thấp khớp nên xem xét các chi phí cá nhân, y tế và xã hội khi điều trị
9.5
cho bệnh nhân mắc axSpA
LoA: level of agreement(/10)

Các thay đổi so với khuyến cáo trước đây
Recommendation Change From 2016 Guidelines Level of Evidence LoA
Patients should receive individualized treatment consistent with their symptoms (axial, peripheral, Minor edit to use the term EMM to include
EMM), comorbidities, psychosocial factors, and other patient characteristics. Diagnosis should be uveitis, psoriasis, and inflammatory bowel 5 9.6
based on clinical presentation and laboratory and imaging tests, not classification criteria. disease
Disease activity monitoring is essential and should include patient-reported outcomes, clinical
findings, and laboratory and imaging tests. The frequency of monitoring should be based on No change 5 9.5
symptoms, severity, and treatment type.
A treatment target, defined using shared decision-making, should serve as a guide for care. No change 5 9.0
Patients should receive education about axSpA and the importance of exercise, quitting smoking, Minor edit to use the term physiotherapy 2b (education, exercise) 5 (stop
9.8
and physiotherapy to manage and improve symptoms. instead of physical therapy smoking) 1a (physiotherapy)
Minor edit to specify that the decision to use

NSAIDs are the first-line treatment for patients with pain and stiffness and can be used long-term to
NSAIDs should not be based on an attempt 1a 9.5
control symptoms.
to slow disease progression.
No change, though the relatively low LoA

Rheumatologists may consider analgesics, such as paracetamol and opioid-like drugs, after other
reflects the risk for addiction and lack of 5 8.9
treatments have failed, are contraindicated, or poorly tolerated.
proven efficacy of analgesics in axSpA.
Musculoskeletal glucocorticoid injections can be effective for treating local inflammation; however, 2 (injections) 5 (long-term
No change 9.6
long-term use of systemic glucocorticoids is not recommended. glucocorticoids)

Recommendation Change From 2016 Guidelines Level of Evidence LoA
1a (sulfasalazine, methotrexate)
csDMARDs are not recommended for patients with only axial disease. Sulfasalazine 1b (leflunomide) 4 (other
No change 9.6
may be considered in patients with peripheral arthritis. csDMARDs) 1a (sulfasalazine
peripheral disease)
Updated to reflect current ASAS-EULAR
If conventional treatment fails, TNFi, IL-17i, or JAKi can be considered. Current practice
recommendations for the management of 1a 9.2
is to start with TNFi or IL-17i.
axSpA.
When treating patients for EMM, there is a preference for anti-TNF monoclonal
New 2b (uveitis, IBD) 1a (psoriasis) 9.1
antibodies over TNFi for uveitis and IBD and IL-17i over TNFi for psoriasis.
In the absence of a good response to treatment, rheumatologists should re-evaluate

the diagnosis and consider the presence of comorbidities before switching to a New 5 9.5
different immunosuppressive therapy.
2b (TNFi after TNFi failure) 1b (IL-17i
For patients with an inadequate response to tsDMARD or bDMARDs, switching to Updated to reflect expanded treatment
after TNFi failure) 5 (all other 9.3
another bDMARD (TNFi or IL-17i) or a JAKi can be considered. options now available.
switches)
For patients in sustained remission, bDMARD tapering may be considered. Tapering is No change, though evidence is lacking for
1a (TNFi) 5 (IL-17i) 9.1
preferable to withdrawal, which can lead to flares. tapering IL-17i and JAKi
Surgical intervention, including total hip arthroplasty and spinal corrective osteotomy,
No change 4 9.5
may be considered for patients with axSpA-related hip or spine problems.
A sudden, significant change in the course of the disease should prompt evaluation for
causes other than inflammation, such as spinal fracture, especially in patients with No change 5 9.6
ankylosis of the spine.

Thời điểm bắt đầu điều trị thuốc sinh học

Tối ưu hóa điều trị với DMARD sinh học: lựa chọn??
• TNFa-i
• IL17A-i
• JAKi
• ...
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 January 2013Hanyang Medical Reviews 33(1):17
Front. Immunol., 02 June 2021
Sec. Cytokines and Soluble Mediators in Immunity
Volume 12 - 2021 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.622770

Tại sao IL17Ai không sử dụng trong IBD
• Tác dụng tiêu hóa nghịch lý của thuốc chẹn interleukin-17: liệu pháp kháng thể
đơn dòng ức chế hoạt động của IL-17 được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh
vẩy nến, viêm khớp vẩy nến và viêm cột sống dính khớp. Hiệu quả đầy hứa
hẹn trong da liễu và thấp khớp đã thúc đẩy việc đánh giá các loại thuốc này
trong bệnh Crohn và viêm loét đại tràng, nhưng sự khởi đầu của các sự kiện
nghịch lý đã ngăn cản sự chấp thuận của chúng ở bệnh nhân mắc bệnh viêm
ruột (IBDs). Cho đến nay, các cơ chế sinh lý bệnh gây ra những tác động
nghịch lý này vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Marine Fauny, David Moulin, Ferdinando D'Amico, Paradoxical gastrointestinal effects of interleukin-17 blockers,
BMJ Journals, journal of Rheumatic Disease, vol79, iss 9

IL-17A/F được sản xuất ra nhiều hơn trong IBD nhằm tác dụng bảo vệ niêm mạc ruột, do
đó tác nhân chống lại IL17A sẽ làm tình tình IBD nặng hơn do mất đi nhân tố bảo vệ

CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ DMARD SINH HỌC TRONG VKCS IL17A-i
Aparicio, M., Guillén-Astete, C.A., López-Medina, C. et al. Evidence for the Use of Secukinumab in Patients with
Radiographic and Non-radiographic Axial Spondyloarthritis in the Last 5 Years. Rheumatol Ther 9, 73–94 (2022)

Quyết định điều trị bao lâu là do nhà thấp khớp học đánh giá

Kết luận của khuyến cáo 2022
• Các khuyến nghị ASAS-EULAR để quản lý axSpA đã được cập nhật thành
bộ 5 nguyên tắc bao trùm và 15 khuyến nghị bao gồm cả nr-axSpA và r-
axSpA và bao gồm cả điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc.
• Kể từ lần cập nhật cuối cùng vào năm 2016, đã có nhiều dữ liệu hơn về các
lựa chọn điều trị hiện tại và đặc biệt là trên IL-17i. Cập nhật 2022 đối với IL-
17i dựa trên kinh nghiệm sử dụng lâu dài, chứng cứ thực tế trên bệnh nhân
nhiều bệnh đồng mắc (thường không được đưa vào các nghiên cứu RCT).
Hiện có thêm nhiều dữ liệu về secukinumab cũng như ixekizumab trong điều
trị axSpA.
• Ngoài ra, JAKi đại diện cho một nhóm thuốc hoàn toàn mới trong các
khuyến cáo này, với hiệu quả đã được chứng minh đối với tofacitinib và
upadacitinib trong r-axSpA.

Tương lai VKCS?
Practical Significance of Biomarkers in Axial Spondyloarthritis: Updates on Diagnosis, Disease Activity, and Prognosis
by Alexandra-Diana Diaconu, Alexandr Ceasovschih et al, https://www.mdpi.com/1422-0067/23/19/11561
VIÊM KHỚP VẢY NẾN

VAI TRÒ THUỐC KHÁNG TNF
Bs CKII Phạm Thị Mỹ Ngọc

Khoa Cơ xương khớp – TK – HHLS BVĐN
ĐẠI CƯƠNG
• Viêm khớp vảy nến là bệnh lý viêm khớp cột sống
có liên quan đến vảy nến.
• Lâm sàng đa dạng, phức tạp
• Nguy cơ tàn phế cao.
• Không có thăm dò cận lâm sàng đặc hiệu
• Nguyên nhân chưa rõ.
• Nam nữ như nhau
1. Boehncke WH et al. Br J Dermatol. 2014;170(4):772-786; • Thường gặp ở tuổi 30-50

2.Barnas JL, Ritchlin CT. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):643-663;
3.Liu JT et al. World J Orthop. 2014;5(4):537-543.;
4. 4. Gottlieb AB et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):851-864.

GRAPPA 2015: Phân loại các nhóm lâm sàng
Viêm khớp
ngoại vi
Móng Bệnh lý
cột sống
VKVN
Viêm
Da điểm
bám tận
Viêm
ngón

VKVN: Đa số có viêm nhiều khớp, mức độ nặng
MAPP Survey: Điều tra đa quốc gia về Vảy nến và VKVN

• 712 bệnh nhân VKVN, 628 (88%) ghi nhận hiện tại đa số có đau sưng
nhiều khớp (≥ 4 khớp) và ở mức độ nặng → Kiểm soát bệnh chưa tốt ?!
Số khớp ảnh hưởng Mức độ nặng
100 100
90 90
80 80
70 70
Percent
Percent
60 >4 60 Severe
50 Joints 50 Moderat
40 4 Joints 40 eMild
30 23Joints 30
Joints
20 20
10 1 10
Joints
0 0
PsA PsA
Patients Patients
Kavanaugh A et al. RheumatolTher. (n=628) (n=712)
2016;3(1):91-102.

DỊCH TỂ HỌC
Figure 11 Global prevalence of psoriasis. A systematic review of international, population-based studies

demonstrated a global prevalence of psoriasis in adults ranging from 2.7% in the United States to 8.5%
in Norway'. A study that
NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS 2016

CƠ CHẾ BỆNH SINH
Figure 1. Pathological processes in psoriatic disease

Int. J. Mol. Sci. 2023, 24(5), 4901

Chẩn đoán VKVN: Tiêu chuẩn CASPAR
Bệnh lý viêm cơ xương khớp (khớp, cột sống, hoặc điểm bám tận) và ≥3
điểm trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn Diễn giải Điểm
Bằng chứng của vảy nến
Đang có vảy nến Xác định bởi BS khớp hoặc da liễu 2
Tiền sử bị vảy nến Theo ghi nhân của BN hoặc thầy thuốc 1
Tiền sử gia đình Tiền sử vảy nến ở người thân thế hệ 1, 2 1
Loạn dưỡng móng Loạn dưỡng móng điển hình quan sát khi 1
thăm khám
RF âm tính Dựa trên ngưỡng kết quả của phòng xét nghiệm 1
Viêm ngón
Đang có Sưng toàn bộ ngón qua thăm khám 1
Tiền sử có Theo một bác sĩ chuyên khoa khớp 1
Bằng chứng X quang tân tạo Cốt hóa không đều gần rìa khớp (loại trừ 1
xương mới cạnh khớp gai xương) trên X quang
CASPAR=Classification Criteria for Psoriatic Arthritis; Taylor W et al. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665-
2673; Ritchlin CT et al. N Engl J Med. 2017;376(10):957-970.

Gánh nặng bệnh tật
Tác động lên thể chất & tâm lý

1. Busse K, Liao W. Psoriasis Forum 2010;16:17
Mục tiêu điều trị VKVN
• Đạt mức hoạt tính bệnh thấp nhất ở các thể bệnh
• Tối ưu hóa tình trạng chức năng, cải thiện chất

lượng cuộc sống, ngăn ngừa tối đa sự tiến triển của
tổn thương cấu trúc
• Tránh hoặc hạn chế tối đa các biến chứng do không

điều trị và biến chứng do thuốc gây ra
Coates LC et al. Arthritis Rheum. 2016;68(5):1060-1071.

GUIDLINE EULAR 2019
Gossec L et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):700-712.

GUIDLINE EULAR 2019
*The target is remission or low disease activity (especially with long standing disease) in accordance with the treat-to-target recommendations. **Preferred in the presence of relevant
skin involvement, however in case of concomitant inflammatory bowel disease or uveitis, an anti-TNF antibody would be preferred. †Improvement means at least 50% reduction in disease
activity. ¶Including abatacept. §Consider cautious tapering in sustained remissions. Note: For definitions of individual items see text. Phase 1: recommendations 1,2,3,4,5; Phase 2:
recommendations 1,3,4,5,12; Phase 3: recommendations 6,8,9,10,12; Phase 4: recommendations 7,11,12. bDMARDs, biological disease-modifying antirheumatic drugs; IL, interleukin; JAKi, Gossec L et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):700-712.
Janus kinase inhibitor; PDE4i, phosphodiesterase-4 inhibitor; TNFi, tumor necrosis factor inhibitor, tsDMARD: targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs.

ĐIỀU TRỊ ĐÍCH
Figure 2. Targeted therapies Int. J. Mol. Sci. 2023, 24(5), 4901

Khuyến cáo GRAPPA 2021
Chỉ định Khuyến cáo mạnh Khuyến cáo có điều kiện Khuyến cáo có điều kiện Khuyến cáo mạnh Không đủ dữ kiện
nên dùng nên dùng không nên dùng không nên dùng
Viêm khớp ngoại biên chưa csDMARDs, TNFi, PDE4i, NSAIDs, IL-6i,
dùng DMARD IL-12/23i, IL-17i, CS uống, CS tiêm nội khớp,
IL-23i, JAKi
Viêm khớp ngoại biên TNFi, IL-12/23i, PDE4i, csDMARD khác, IL-6i,
kháng DMARD IL-17i, IL-23i, NSAIDs, CS uống, CS tiêm
JAKi nội khớp,
Viêm khớp ngoại biên TNFi, IL-17i, NSAIDs, oral IL-6i,
kháng bDMARD IL-23i, JAKi, CS, IA CS,
IL-12/23i, PDE4i,
CTLA-4-Ig
Viêm khớp trục chưa dùng NSAIDs, vật lý trị liệu, giảm Tiêm CS khớp cùng chậu, csDMARDs, IL-12/23i, IL-23i
bDMARD đau thông thường, TNFi, IL- bisphosphonate IL-6i,
17i, JAKi
Viêm khớp trục kháng NSAIDs, vật lý trị liệu, giảm csDMARDs, IL-12/23i, IL-23i
bDMARD đau thông thường, TNFi, IL- IL-6i,
17i, JAKi
Coates et al, Annals of the Rheumatic Diseases 2021;80:139-140.

Khuyến cáo GRAPPA 2021 (tt)
Chỉ định Khuyến cáo mạnh Khuyến cáo có điều kiện Khuyến cáo có điều kiện Khuyến cáo mạnh Không đủ dữ kiện
nên dùng nên dùng không nên dùng không nên dùng
Viêm điểm bám gân TNFi, IL-12/23i, IL-17i, NSAIDs, vật lý trị liệu, tiêm IL-6i, Các DMARD khác
PDE4i, IL-23i, JAKi CS, MTX
Viêm ngón TNFi IL-12/23i, IL-17i, IL- NSAID, CS tiêm, MTX Các csDMARD khác
23i, JAKi, PDE4i
Vảy nến Thuốc bôi tại chỗ, quang Acitretin
liệu pháp, csDMARDs, TNFi,
IL-12/23i, IL-17i, IL-23i,
PDE4i, JAKi
Vảy nến móng TNFi, IL12/23i, CS thoa, phối hợp Cyclosporine

IL17i, IL23i, tacrolimus và / Tazarotene thoa,
PDE4i Calcipotriol hoặc điều trị cá Fumarate, Fumaric Acid
thể hóa, pulsed dye laser, Esters, UVA and UVB
csDMARDs, acitretin, JAKi Phototherapy, Alitretinoin
IBD TNFi (not ETN), IL-17i

IL-12/23i, JAKi
Viêm màng bồ đào TNFi (not ETN)
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Coates et al, Annals of the Rheumatic Diseases 2021;80:139-140.
PsA: Khi nào khởi trị TNFi ?
Achieving remission in psoriatic arthritis by early initiation of TNF inhibition: a
double-blind, randomised, placebo-controlled trial of golimumab plus methotrexate
versus placebo plus methotrexate
❖ The combination of golimumab plus methotrexate (MTX) as a first-line treatment
is superior to MTX alone in inducing remission in PsA.
❖ The primary efficacy endpoint was achieved by 81% in the TNFi arm versus 42 %
in the MTX arm (p=0.004). This difference in DAS remission was already observed
at week 8. A significant difference in favour of the golimumab+MTX arm at week
22 was also observed for other response criteria such as MDA, ACR20/50/70,
disease measures and patient-reported outcomes. The occurrence rates of
adverse event and treatment-emergent adverse event were similar in both arms.
❖ This double-blind, randomised, placebo-controlled study supports the concept
that early initiation of TNFi in patients with PsA favours remission.
http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2018-214746
Annals of the Rheumatic Diseases 2019;78:610-616.

Bn chưa từng dùng csDMARD hay bDMARD được phân ngẫu nhiên
GO-DACT: thành nhóm dùng GOL + MTX (21) và nhóm PBO + MTX (23)
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Annals of ĩhe Rheumatic Diseases 2020;79:490-498.
GO-REVEAL: Thiết kế nghiên cứu
Bệnh nhân viêm khớp vảy nến hoạt đông dù đã điều trị với liệu pháp
DMARDs hay NSAID (n=405)
Placebo q4 Golimumab 50 mg q4 Golimumab 100 mg q4
Tiêm dưới da n=113 n=146 n=146
Tuần 0
Tuần 4
Tuần 8
Tuần 12 Chuyển nhóm sớm Chuyển nhóm sớm Chuyển nhóm sớm
Tuần 14 * n=51 n=27 n=25
Tuần 16
Tuần 20
Tuần 24 **
Điều trị tích cực, mù
Đồng tiêu chí chính:

Tuần 52 – 268 *ACR 20 tại tuần 14
Mở rộng kéo dài **Điểm X-Quang tại tuần 24
Kavanaugh A et al. Arthritis Rheum 2009; 60: 976-86.

GO-REVEAL: ACR 20 tại tuần 14 và tuần 24
100
*p<0.001 vs. placebo
Phần trăm của bệnh nhân

80
*
61.0
* *
60
50.7 * 52.1
45.2
40
20
12.4
8.8
0
Tuần 14 Tuần 24
Placebo (n=113) Golimumab 50 mg (n=146) Golimumab 100 mg (n=146)
Kavanaugh A et al. Arthritis Rheum 2009; 60: 976-986 – study report

ACR 20 tại tuần 14 và tuần 24 theo tình trạng
sử dụng MTX
Tuần14 Tuần 24
100

80
60.6 62.2
60 56.5
54.3
50.0 49.3
45.1 45.9
40
20 17.0
13.2
9.6
3.8
n=53 n=70 n=71 n=52 n=72 n=74 n=53 n=69 n=71 n=52 n=71 n=74
0
With MTX Without MTX With MTX Without MTX
Placebo Golimumab 50 mg Golimumab 100 mg
Kavanaugh A et al. Arthritis Rheum 2009; 60: 976-86 .

GO-REVEAL: PsA với viêm ngón hình khúc dồi
Phần trăm thay đổi trong điểm viêm ngón hình dồi (0-60)
100 P<0.001
P<0.09 82.1 83
80
70.4
65.5
60 57.2
40
27.7
20
38/113 50/146 49/146 38/113 50/146 49/146

0
Tuần 24 Tuần 52
Placebo GLM 50 mg GLM 100mg
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Kavanaugh A et al. J Rheumatol 2012; 39 Suppl 89: 90-93.
GO-REVEAL: PsA với viêm điểm bám gân
Phần trăm thay đổi trong điểm MASES PsA sửa đổi (1-15)
100
80 P<0.001
P<0.001
60 56.3
52.4 51.9
46.1
39.1
40
20
88/113 109/146 115/146 88/113 109/146 115/146

0
Tuần 24 Tuần 52
-20 -12.9
Placebo GLM 50 mg GLM 100mg
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Kavanaugh A et al. J Rheumatol 2012; 39 Suppl 89: 90-93.
GO-REVEAL: PsA không có bào mòn và hẹp khớp
mới tại tuần 24
p=0.003 p<0.001 p=0.008 p=0.013

97.0 96.4
100
87.1 89.1 88.2
80
71.6
60
40
20
0
Không bào mòn mới Không hẹp khe khớp mới
Placebo (n=102) GLM 50 mg (n=132) GLM 100 mg (n=138)
Kavanaugh A et al. Arthritis Rheum 2012;64:2504-17.

GO-REVEAL
Dữ liệu mở rộng kéo dài tuần 52
PBO→ GLM 50 mg/ GLM

GLM 50 GLM 50 → 100 mg
mg 100 mg
Hiệu quả lâm sàng
Phần trăm cải thiện trung bình trong điểm số 39% 56% 52%
viêm điểm bám gân
Phần trăm cải thiện trung bình trong điểm số 57% 70% 83%
viêm ngón hình dồi
Chức năng
Cải thiện trong HAQ-DI, trung bình (SD) 0.37 0.41 0.43
• Golimumab đã cho thấy hiệu quả liên tục và an toàn trong 1 năm
Phân nhóm ngẫu nhiên và phân tích ITT

Kavanaugh A, et al. Arthritis Rheum 2012;64:2504-2517.
EXCEED: Ixekizumab vs adalimumab
Patients with active PsA were randomised (1:1)
to approved dosing of IXE or ADA in an open-
label, head-to-head, blinded assessor clinical
trial. The primary objective was to evaluate
whether IXE was superior to ADA at week 24
for simultaneous achievement of a >50%
improvement from baseline in the American
College of Rheumatology criteria (ACR50) and
a 100% improvement from baseline in the
Psoriasis Area and Severity Index (PASI100).
Major secondary objectives, also at week 24,
were to evaluate whether IXE was: (1) non-
inferior to ADA for achievement of ACR50 and
(2) superior to ADA for PASI100 response.
Additional PsA, skin, treat-to-target and
quality-of-life outcome measures were
assessed at week 24.
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:123-131
Kết Luận
1. Viêm khớp vảy nến là bệnh lý viêm khớp có liên quan đến vảy nến
2. Viêm khớp vảy nến nếu không được điều trị phù hợp, có thể gây
tổn thương khớp vĩnh viễn, tàn phế và giảm chất lượng cuộc sống.
3. TNFi khởi trị sớm giúp lui bệnh tốt hơn trong điều trị viêm khớp
vảy nến.
4. TNFi ức chế tiến triển tổn thương cấu trúc trên bệnh nhân viêm
khớp vảy nến
5. Sự kết hợp golimumab với methotrexate là một first-line giúp lui
bệnh trong điều trị viêm khớp vảy nến.
Chân thành cảm ơn !
Gout kháng trị: Các thách thức trong điều trị

( Refractory Gout: Challenges in treatment)
GS TS Võ Tam.
Hội Thấp khớp học Huế - Miền Trung
Trường Đại Học Y Dược Huế
7/8/2023 HN TKH cố đô 2023 1

2
HN TKH cố đô 2023
7/8/2023
Quan điểm hiện nay ???

+ Hiện nay với đời sống kinh tế, xã hội, dinh dưỡng, nên
không còn chỉ là BỆNH CỦA VUA nữa !!!
+ KHÔNG NÊN Để bệnh nhân đau nhiều như VUA CỦA BỆNH !!!
+ CẦN: Chẩn đoán và xử trí sớm.
+ Có những trường hợp điều trị khó, không đạt được mục tiêu: GOUT KHÁNG TRỊ?
Thế nào là Gout kháng trị?
( Refractory gout ?)
ACR 2011, định nghĩa Gout kháng trị:

1. Không đạt được SUA mức 6.0 mg/dL;
2. Xuất hiện tái phát những cơn gout cấp mặc dù có
điều trị đầy đủ.
3. Xuất hiện hoặc lan rộng Tôphi.
Tuy nhiên tần suất của các cơn bùng phát và thời
gian của triệu chứng là không được xác định rõ.

Thế nào là Gout kháng trị?
( Refractory gout ?)
Gout kháng trị là vấn đề mà thầy thuốc xương khớp thường đối diện,
Tuy nhiên những nghiên cứu liên quan đến khó khăn gặp trong điều trị và kiến
thức về gout kháng trị vẫn còn thiếu!!!
Kết hợp vừa gout nặng, nhiều bệnh đồng mắc , The combination of severe gout, high burden of
sử dụng nhiều thuốc comorbidities, and polypharmacy can make refractory
gout challenging to manage
Là những thách thức trong quản lý bệnh gout !!!

ố7/8/2023
đô 2023
Tỷ lệ mắc gout và gout kháng trị ở Hoa kỳ
• Tỷ lệ mắc bệnh Gout ở Hoa kỳ 2007-2008:

3.9% (8.3 million) 100
90
•
Prevalence (per 1000 Patients)

Tỷ lệ mắc gout gia tăng trên toàn cầu 80
Men
Women
70 Total
• Tỷ lệ mắc mới ở Nam cao hơn nữ. 60
50
• Tỷ lệ mắc mới tăng theo tuổi (chủ yếu do 40
30
giảm chức năng thận) 20
10
• Gout kháng trị (Refractory gout) ước đoán 0
<24 25-3435-44 45-5455-64 65-7475-84 ≥85
khoảng 2% của tổng số bệnh nhân gout.
Age Group (Year)4
Reprinted from Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis. 2005;64(2):267-272

Tần suất gout kháng trị?
Estimated number of affected persons in the US
8.3 million 2.6 million 200-500,000

(3.9%)1 (1-3%)
Treated Uncontrolled
Patients gout/
with
with Gout Refractory
Urate- Chronic Gout/
lowering Refractory to
agents Conventional
Therapy
Acute Intermittent Arthritis

Chronic
Average 10-15 years Arthropathy
and Tophaceous
Gout Zhy Y et al. Arthritis Rheum, 2011;63(10):3136-41.

• Những hậu quả của bệnh gout không điều trị hoặc kháng trị ???

7/8/2023
9
Lắng đọng Urate trong cơ thể
Mitral valve
Joints
Bursae
Kidneys
Tendons
Ears
Small intestine
Urate deposition and fibrosis Mimicking a tumor
7/8/2023
10
Urate lắng đọng lan ra bên ngoài tophi có thể phát hiện được qua DECT
• Tophi ngoài việc thấy đươc khi

khám, tinh thể MSU có thể
Cắt lớp vi tính năng tích luỹ khắp nơi trong cơ thể.
lượng kép (DECT) • Trong 1 nc 20 bn gout, khác
có thể phát hiện việc biệt có ý nghĩa về urate được
lắng đọng urate ngoài phát hiện với dual-energy
tôphi computed tomography (DECT)
so với thấy được khi khám
lâm sàng.
– Chỉ 25% tophi thấy được khi
khám lâm sàng trong số urate
thấy được qua DECT.
Deposition of MSU crystals detected using DECT
(displayed in green). Images courtesy of Dr. Jürgen Rech.
Individual patient presentations may vary.
7/8/2023
11
Tiếp cận chung về Quản lý bệnh Gout
AppropriateManagementofGoutRequires
Control of BothSymptomsandUrateBurden
7/8/2023
12
Cần tuân thủ theo các
hướng dẫn
Quản lý cơn gout cấp
Chọn lựa NSAID, Colchicin, GC

uống tuỳ thuộc: bệnh đồng mắc
Nếu NSAID , Colchicin không thích
hợp hoặc không hiệu quả: GC IA, IM
Trừ khi NSAID, Cochicin, GC không

thích hợp hoặc không hiệu quả:
Kháng IL 1
NICE 2022
7/8/2023
13
Quản lý lâu dài bệnh gout với ULTs
Chiến dịch điều trị ULTs với:

- Cơn cấp nhiều và khó điều trị
- CKD 3-5
- Điều trị lợi tiểu
- Tophi
- Viêm khớp gout mạn
Hàng đầu:
Allopurinol hoặc Febuxostat
( Allo với gout có bệnh tim mạch)
Hàng 2:
Chuyển đổi Allopurinol hoặc Febuxostat
Mục tiêu SU:
- < 360 micromole/L
- < 300 micromole/L với:
+ Tôphi hoặc Viêm khớp gout mạn
+ Đang điều trị nhưng cơn gout vẫn
xuất hiện dù SU < 360 micromole/L
2012 ACR Gout Treatment Guidelines
Treat to Target Pharmacologic ULT
Escalation Approach
At minimum, sUA <6 mg/dL XOI*
(Alternative if XOI contraindicated or not tolerated:
or probenecid)
sUA <5 mg/dL for those with sUA target not achieved,
tophi and/or CTGA* continuing disease activity
+ Add uricosuric to XOI*
Durable improvement in signs sUA target not achieved,

and symptoms of gout continuing disease activity
•Reduced frequency of flares
•Clearance of tophi pegloticase
* Titrated to maximum appropriate dose

Chọn lựa thuốc điều trị hạ acid uric máu theo ACR Gout Guidelines
2012 - 2020
• for patients who fail oral ULT and

continue to have severe disease
Cohen et al, Current Rheumatol Reports 2021;23:4

Chuyển hoá Purin
Almost All
Humans Other Mammals
Purines
xanthine xanthine
oxidase oxidase
Hypoxanthine X Xanthine X Urate Allantoin

allopurinol allop
febuxostat urino
l
febux
Costa
probenecid
t lesinurad
Urinary Urinary
Excretion Excretion

7/8/2023
17
Giữ được SUA <6 mg/dL có tương quan với giảm
nguy cơ bùng phát cơn gout cấp
Refractory Gout: Anoverviewofpathogenesisand
treatment Management of refractory gout ?
GordonK.Lam,MD, FACR
NorthEastRheumatology
MedicalDirector,NorthernRegionResearchCenter
CarolinasHealthcareSystem Gout kháng trị là thách thức lớn trong quản lý bệnh gout !!!
Definition of refractory gout Ở những người có triệu chứng của

Symptomatic gout in which conventional urate- lowering gout nhưng điều trị hạ Urate máu theo qui
therapies are contraindicated or the maximum medically ước chống chỉ định hoặc điều trị mà không
appropriate dosage of these therapies does not control
hyperuricemia kiểm soát được UA máu:
• Recurrent and disabling gout flares + Cơn gout cấp tái phát và không cắt được.
• Chronic gout arthropathy with or without bony erosions + Bệnh khớp do gout mạn có hoặc không
• Visible progressive tophi khuyết mòn xương.
• Progressive physical disability
• Poor health-related quality of life + Tô phi lớn dần lên có thể thấy được.
+ Tàn phế dần về thể chất.
+ Sức khoẻ xấu ảnh hưởng chất lượng sống.

7/8/2023
19
Các bệnh nhân gout kháng trị thất bại để đạt mức SUA
mục tiêu với thuốc ULTs uống.
+ Becker, MA, et al. N Engl J Med. 2005;353:2450-2461:

• 79% of patients (n=251) on 300 mg allopurinol/day did not meet
target sUA <6.0 mg/dL
• 47% of patients (n=255) on 80 mg febuxostat/day for 52 weeks did not meet target
sUA<6.0 mg/dL
+ Sundy JS, et al. JAMA. 2011;306(7):711-720

• In about 200,000 gout patients, conventional oral urate- lowering agents fail to
achieve target uric acid levels.
7/8/2023
20
Treatment options for Refractory Gout
Các • Dose escalation of conventional urate lowering therapies:
Lựa • allopurinol to 800 mg daily in divided doses
• febuxostat to 160 – 240 mg daily
Chọn
• probenecid to 1000 mg daily in divided doses
điều • lesinurad to 200 mg daily
trị
• Combination therapy: xanthine oxidase inhibitor + uricosuric
với
• Lifestyle modifications
Gout – diet - vitamin C - avoidance of high fructose corn syrup
Kháng – exercise
– cherry extract
- losartan for diuretics
- fenofibrate for niacin
- low fat dairy products
trị
• Biologic therapy
– pegloticase
Pegloticase:
a biologic approved for the treatment of refractory gout
• Pegloticase is a uric acid-specific
enzyme, which is a PEGylated product Uricase
that consists of recombinant modified
mammalian urate oxidase (uricase)
• Pegloticase achieves its therapeutic
effect by catalyzing the breakdown of
uric acid to allantoin mPEG
• Allantoin is more water soluble than uric
acid and is readily excreted by the
kidneys, leading to lowering of sUA
levels Cross sectional image
• the long-term safety & efficacy profile of Figure courtesy of Toby Sannan and Christopher
Hadad, Ohio State University.
pegloticase has been studied in patients

receiving treatment for up to 3 years
7/8/2023
22
Đối tượng can thiệp
• Patient characteristics
– Mean age: 55 (23-89)
– Predominantly male (82%)
– Mean BMI: 33 kg/m
• Patient disease characteristics

– Mean disease duration: 15 years
– Mean baseline sUA: 10 mg/dL
– Mean flares: 10 in prior 18 months (7 in past year)
• 63% described flares as severe/crippling
– 71% with visible tophi

Pooled Pivotal Trials Results: Complete Responders
10
Mean sUA (mg/dL) 8
6
-— placebo (n=43)
4 — pegloticase complete responder (n=36) of patients had a

complete response
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Time (Weeks)
• These patients maintained sUA levels below 6 mg/dL 80% of the time at
months 3 and 6 versus 0% for placebo (P<0.001)

Pooled Pivotal Trials Results: Incomplete Responders
10
Mean sUA (mg/dL) 8
6
—Placebo (n=43)
—KRYSTEXXA incomplete responder (n=49)
4 of patients had an
incomplete response
2 Loss of uric acid response
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Time (Weeks)
• These patients achieved a significant reduction in sUA for a mean of 7

weeks, allowing some clearance of the urate burden (P<0.001). The
response was not durable; therefore, they did not meet the primary
endpoint.
7/8/2023
26
Secondary endpoint – Tophus resolution
• 71% of patients had 1 or more tophi at the baseline of the study
Baseline

SECONDARY ENDPOINT1,2
Complete resolution of tophi
Defined as 100% resolution of at least 1 target tophus, with no new or progressive tophi
At 3 Months At 6 Months
These results include

patients who experienced
a complete response as
22% 45% well as patients who
of patients (n=62) achieved Complete experienced an incomplete
complete resolution of tophi resolution
response in the primary
(P=0.01)3 of tophi
endpoint3
• 45% (18/40) of patients treated with pegloticase (q2wk) achieved a

complete resolution of their target tophus versus 8% (2/25) of patients
receiving placebo (P=0.002)
Secondary endpoint – Tophus
resolution
Baseline Week 13 Week 25

7/8/2023
30

1ố7/8/2023
đô 2023
DECT imaging: Resolution of tophi after pegloticase
DECT Imaging of Tophi (Green) DECT Imaging of Tophi (Green)

in a Responder in a Partial Responder
Before Treatment After Treatment Before Treatment After Treatment

Tính an toàn của Pegloticase?
Tác dụng phụ cần lưu ý:

- Cơn gout cấp
- Phản ứng khi truyền
- Các tác dụng phụ khác ít hơn 5% khi điều trị
với pegloticase: nôn, buồn nôn, viêm mũi
họng, hồi hộp, đau ngực.
Adverse Reaction Pegloticase 8 mg Placebo

(Preferred Term) q2wk (N=85) na (%) (N=43) n (%)
Gout flare 65 (77) 35 (81)
Infusion reaction 22 (26) 2 (5)
Severe infusion 4 (5) 0 (0)
reaction*

Safety: Pre-infusion protocol
Infusion Gout Flare

Oral ULT
Premedication Prophylaxis
• Antihistamine the night • Colchicine, NSAID, or • Discontinue before
before and morning of both starting pegloticase
each infusion • Initiated 1 week before
• Acetaminophen first infusion
morning of each • Recommended for at
infusion least the first 6 months
• Corticosteroid prior to of therapy
each infusion
It is important to measure sUA levels prior to infusion

7/8/2023
34
Can thiệp phẫu thuật với lắng động urate ?
• Invasive surgical intervention

– Risks and drawbacks Can thiệp phẫu thuật?
• High complication - Tăng nguy cơ và nhiều nhược điểm
rates + Biến chứng cao
• Delayed wound + Lành vết thương chậm
healing
+ Nhiễm trùng máu/ hoại tử
• Sepsis/necrosis
+ Tiềm ẩn xấu hơn
• Potential for
worsening - Là phương án cuối cùng
– Last resort
Thách thức khác trên bệnh nhân Gout kháng trị là có bệnh đồng mắc
trên bệnh nhân gout?
•Renal function
• Suy thận •Cardiovascular disease,
• Bệnh tim mạch, bao gồm THA kiểm soát kém và bệnh mạch vành including heart failure, poorly
• Bệnh dạ dày ruột, bao gồm bệnh loét dạ dày controlled hypertension, and
coronary artery disease
• Có sử dụng thuốc khác •Gastrointestinal disease,
• Đái tháo đường, nhất là trường hợp kiểm soát kém including peptic ulcer disease
• Dị ứng hoặc không dung nạp thuốc •Concurrent medication use
• Nhiễm trùng đồng thời. •Diabetes mellitus, especially if
poorly controlled
•Drug allergy or intolerance
•Concurrent infection
Những bệnh đồng mắc khi điều trị gout cần xem xét:
- ảnh hưởng của các loại thuốc được sử dụng cho bệnh gout và Uptodate, 06.2022
- tác động của thuốc gout trên các thành tố của HC chuyển hóa và
suy thận mạn.

Nghiên cứu đối chứng ở
Anh , 2014, mẫu rất lớn
( n: 39111 bn và 39111
chứng):
Tỷ lệ mắc THA, bệnh
thận, ĐTĐ không và có
biến chứng, loét dạ dày
giữa nhóm có GOUT
tăng hơn không có
HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌCGOUT
CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023
Các nghiên cứu của Hoa kỳ,
• bệnh gout : Hội chứng chuyển hóa 63%,
so với không bệnh gout : 25% .
• bệnh gout :
+ 50% có tăng huyết áp,
+ 18–25% có bệnh mạch vành ,
+ 15% sỏi thận, 5% suy chức năng thận,
+ 5 – 6% có đái tháo đường ở bn gout

Tóm tắt Điều trị gout ở bệnh nhân có các bệnh đồng mắc

Kết luận
• Gout là bệnh mạn tính, viêm khớp tiến triển, do

tăng acide uric máu kết hợp với viêm mạn.
• Lắng đọng urate ngoài nốt tophi có thể thấy lan
toả các nơi khác trong cơ thể
• Gout có thể gặp khó khăn trong điều trị, vượt qua
khỏi quản lý của các thuốc ức chế xanthine
oxidase và uricosurics.
• Pegloticase là thuốc sinh học đầu tiên và duy nhất
được chấp thuận ( FDA) trong điều trị gout mạn
tính kháng trị.
Ngoài ra,
Để Quản lý tốt bệnh nhân gout,
+ Điều trị thuốc cần lưu ý đến bệnh đồng mắc,
+ Bên cạnh đó cần quan tâm đến các biện pháp không
dùng thuốc (lối sống) của người bệnh.
Xin chân thành cám ơn !!!

MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI

TRONG SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP
Ths. BSNT. Nguyễn Hoàng Minh
PK ĐK MEDIC Huế
nhminhdr@gmail.com
0935779678
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP
• 1794, Lazaro Spallanzani: “The ear of the bat servers more efficiently
(than the eye) for seeing, or at least for measuring distances…)
• 1938, Donald R. Griffin và Robert Galambos sử dụng đầu thu ghi lại âm
thanh điều hướng phát ra bởi dơi trong khi bay.
• 1942, Karl Dussik, thăm dò u não và não thất
• 1955, John Julian Wild, siêu âm A-mode (amplitude mode) trong khảo sát
ống tiêu hóa và vú → B-mode (brightness mode)
• 1958, GS. Ian Donald công bố nghiên cứu lớn đầu tiên về siêu âm trên
Lancet, ứng dụng siêu âm trong khảo sát bụng chậu và sản phụ khoa
→ Phát triển siêu âm 2D quét tự động (1960)

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN SIÊU ÂM CƠ XƯƠNG KHỚP
• 1958, bài báo đầu tiên về ứng dụng siêu âm trong bệnh lý cơ xương
khớp
• 1972, B-mode được giới thiệu lần đầu, chẩn đoán nang Baker’s
• 1981, siêu âm hướng dẫn chọc chút dịch khớp trong viêm khớp cấp
• 1994, Doppler năng lượng phát hiện tăng tưới máu ở bệnh lý khớp

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CXK
1. Chẩn đoán và theo dõi
2. Hướng dẫn can thiệp chẩn đoán (chọc hút, sinh thiết…)
3. Hướng dẫn can thiệp điều trị (can thiệp tiêm, giảm đau…)

MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI
1. Siêu âm độ phân giải cao
2. Siêu âm đầu dò tần số siêu cao
3. Siêu âm vi mạch
4. Siêu âm đàn hồi

Siêu âm đầu dò tần số siêu cao
- Tần số siêu âm thông thường: 2 – 15MHz
- Tần số siêu âm tỷ lệ thuận với độ phân giải không gian, tỷ lệ
nghịch với độ xuyên sâu vào các mô.
Mô Kích thước (µm)
Bao thần kinh 30 – 50
Tóc 100
Lõi thần kinh 200 – 800
Mô liên kết (glomus body) 300
Sụn Hyaline 1000

- Đầu dò tần số siêu cao (ultrahigh-frequency): 20 – 70 MHz
- Có thể bộc lộ các chi tiết giải phẫu nhỏ ở ngoại vi
- Các đầu dò truyền thống, chỉ bộc lộ được 1/3 số bó sợi thần kinh
- Việc quan sát rõ ràng số lượng các bó sợi thần kinh và phù nề bao
thần kinh gợi ý chẩn đoán tình trạng bệnh lý myeline
- Siêu âm tần số siêu cao có ưu thế hơn MRI và US truyền thống trong
hướng dẫn can thiệp thần kinh.

Thần kinh giữa
Thần kinh giữa

Zoom out
14 MHz

14 MHz
48Mhz
24Mhz

24MHz 70 MHz

24MHz
Dupuytren disease: mạc giữ gân gấp xơ xóa co kéo gân ra khỏi bề mặt xương

Siêu âm vi mạch
Siêu âm mạch máu truyền thống:
- Doppler màu: khảo sát được chiều dòng chảy, loại phổ mạch máu,
mất tín hiệu khi dòng chảy vuông góc với chùm tia siêu âm
- Doppler năng lượng: không phụ thuộc vào chiều mạch máu, khảo sát
được các mạch máu nhỏ → Cơ xương khớp
- Nhược điểm: Không đánh giá được mao mạch, các kênh mạch nhỏ,
xảo ảnh do chuyển động.
Siêu âm vi mạch: siêu âm chất cản âm / siêu âm vi mạch

Siêu âm vi mạch
Siêu âm có chất tương phản (chất cản âm):
• Chất cản âm chứa các vi bọt (microbuble) được tiêm
vào tĩnh mạch và quan sát dưới siêu âm.
• Khảo sát được các dòng chảy nhỏ và hình ảnh tưới
máu theo thời gian thực (real-time), đánh giá hình thái
tưới máu của u ở mức độ mao mạch.
• Là phương pháp xâm nhập, giá thành cao, có phản ứng
phụ (dù hiếm).
• Là kỹ thuật tương đối phức tạp đòi hỏi đánh giá mạch
máu theo các pha đặc hiệu.

Siêu âm vi mạch
Siêu âm vi mạch:
• Khác với siêu âm Doppler năng lượng, sử dụng thuật toán triệt tiêu
chuyển động → cô lập và loại bỏ các xảo ảnh do chuyển động bằng
cách ứng dụng siêu âm với tốc độ khung hình cực cao, kết hợp với
phân tích và xóa mô nền
→ bộc lộ tối đa bản đồ mạch máu.

Siêu âm vi mạch
Ứng dụng của siêu âm vi mạch
+ Khảo sát tưới máu của khối u gan
+ Khảo sát tưới máu các khối u vú
+ Khảo sát tưới máu các khối u tuyến giáp
+ Khảo sát tưới máu các bệnh lý tinh hoàn
+ Khảo sát tưới máu trong cơ xương khớp
+ Khảo sát tưới máu trong bệnh lý viêm ruột (Crohn)
+ Khảo sát tưới máu trong khối u tiết niệu
+ Khảo sát tưới máu của bánh nhau trong Sản khoa

Siêu âm vi mạch
• Một số nghiên cứu chỉ ra rằng siêu âm vi mạch tốt hơn Doppler năng
lượng trong đánh giá bệnh lý bao hoạt dịch do thấp và có mối tương
quan với mức độ tăng chất chỉ điểm huyết thanh.
• Việc đánh giá tăng tưới máu trong bệnh lý gân cũng có sự tương quan
thuận với thời gian kéo dài của triệu chứng cũng như mức độ đáp
ứng điều trị.
• Đối với thần kinh, kết quả điện thần kinh cũng có mối tương quan
chặt chẽ với hình ảnh vi mạch trong hội chứng ống cổ tay (CTS).

Siêu âm vi mạch
VKDT VKDT
MV-Flow

Siêu âm vi mạch
Power Doppler MV-flow/ VKDT

Siêu âm vi mạch
Viêm + vôi hóa gân gót MV-flow

Siêu âm đàn hồi mô
• Siêu âm đàn hồi mức biến dạng
• Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (đàn hồi nén – strain elasto):
- Nguyên lý: đo tỷ lệ biến dạng của mô sau khi đè ép đầu dò
(bán định lượng)
- Sự phân bố của mức độ biến dạng được thể hiện qua bản
đồ màu
(thông thường màu đỏ: mềm, màu xanh biển: cứng, màu vàng
hoặc xanh lá: trung bình)
- Bản đồ màu thay đổi tùy theo mức độ nhấn đầu dò
- Mỗi hãng máy có thuật toán khác nhau về “quality factor”
- ROI (lành / bệnh)


Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (shearwave elasto):
- Nguyên lý: đánh giá và đo đạc mức độ truyền song trong mô sau phát xung siêu âm (định lượng)
- Đặc trưng bởi tốc độ truyền song (m/s) và độ cứng của tổ chức (kPa)
- Mô càng cứng, tốc độ truyền song càng cao

Một số ứng dụng của siêu âm đàn hồi trong CXK
Thần kinh:
- Chẩn đoán và theo dõi thần kinh giữa / hội chứng ống cổ tay
- Cutoff ratio đoạn ống cổ tay / cẳng tay: 1.48 (độ nhạy 97,7%, độ đặc hiệu 100%, cao hơn phương pháp đo
diện tích cắt ngang TK giữa)
- Một số kết quả hứa hẹn trong đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên (tiểu đường chưa biểu hiện lâm sàng)
CTS tay phải (a)

Khối u mô mềm:
- SWE từ lâu đã được đưa vào khuyến cáo trong
chẩn đoán và phân độ U vú
- Các khối u mô mềm ác tính thường có xu hướng
cứng hơn lành tính Neurofibromatosis
- Chưa đồng thuận do tính đa dạng của khối u về a. Tay
b. Cẳng chân
phân loại mô học và độ hồi âm
- Hứa hẹn trong việc ứng dụng SWE để giảm tỷ lệ
sinh thiết hoặc can thiệp phẫu thuật không cần
thiết

Cơ:
- Không có sự khác nhau về độ đàn hồi (độ cứng)
của cơ đối bên, theo giới và tuổi
- Cơ co > cơ nghỉ
- SWE ↑ trong 72h đầu sau chấn thương, đột quỵ,
xơ cứng rãi rác và liệt não → Theo dõi bệnh
SWE cơ bình thường
a. Duỗi
b. Co
SWE ↑/ Xuất
huyết não

Gân cơ và dây chằng:
- Một số gân lớn: Achilles, chóp xoay, gân gối…
- SWE ↓ theo tuổi, tổn thương, nhiễm mỡ
- Theo dõi sau phẫu thuật
Rách gân
trên gai
Dây chằng
quạ đòn /
đông cứng
khớp vai

Một số hạn chế
- Phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ
→EFSUMB khuyến cáo thực hành siêu âm cơ xương khớp và các đồng
thuận liên quan
- Mỗi hãng máy có thuật toán tạo ảnh và đo đạc riêng → cần thời gian
làm quen và huấn luyện
- Giá thành cao, chưa phổ cập!
- Cấu trúc cơ xương khớp đa dạng, bệnh lý phong phú, chưa thống
nhất về protocol và kết quả
- Cần nhiều thời gian và nghiên cứu sâu rộng hơn

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG

CHO BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP
Tiếp cận dựa vào bằng chứng
Hà Chân Nhân
Khoa PHCN – Bệnh viện Trường ĐHYD Huế
Nội dung
• Mục tiêu của chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoái
hóa khớp?
• Khuyến cáo các phương pháp PHCN cho bệnh nhân thoái khớp (ACR
2019)
• Một số bài tập vận động cụ thể

Vai trò của PHCN đối với BN Thoái hóa khớp?
• Kiểm soát đau
• Cải thiện tầm vận động khớp?
• Những mục tiêu khác?
–…
–…
–…
–…

Tiếp cận Phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoái hóa
khớp theo ICF?
ICF – Khung phân loại Quốc tế về Hoạt động chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe
Tình trạng sức khỏe
Cấu trúc và chức Hoạt Sự tham gia

năng cơ thể động
Các yếu tố Các yếu tố

môi trường cá nhân

Case study: Thóa hóa khớp gối và khớp háng 2 bên
Cấu trúc và chức năng cơ thể Hoạt động Sự tham gia
- Đau khớp: Gối (T) 5/10, gối (P) 6/10, háng (T) - Đi lại trong nhà với khung đi. Không
4/10, háng (P) 7/10 đi ra khỏi nhà
- Không làm việc nhà được
- Khớp gối 2 bên sưng, đỏ, tràn dịch - Không đi cầu thang được
- Không làm vườn được
- Giảm ROM các khớp gối, háng 2 bên (…) - Di chuyển khi đi vệ sinh cần trợ
- Không gặp gỡ bạn bè được
- Teo, yếu cơ vùng mông, đùi 2 bên giúp trung bình
- Không đi chùa được
- Co rút Hamstrings chân P - Mang tất, giày cần trợ giúp tối
- Gối (T) lệch trục, biến dạng kiểu varus thiểu
- Mệt mỏi - Đứng dậy từ ghế cần giám sát
- Đi lại cần trợ giúp trung bình
Yếu tố môi trường Yếu tố cá nhân
- Có gậy 4 chân, khung đi

- Nhà có cầu thang - Nữ, 60 tuổi
- Mặt đường gần nhà hơi gồ ghề, trơn trượt - Không có việc làm
- Nhà vệ sinh sàn gạch trơn trượt - Bệnh kèm: Tăng huyết áp, đái tháo đường
- Nhà gần bệnh viện - Mất ngủ, lo âu
- Có BHYT, hưởng chính sách xã hội - Ít động lực tập luyện. Thụ động.
- Gia đình chăm sóc tốt
Các yếu tố nguy cơ làm giảm hoạt động chức năng ở
bệnh nhân thoái hóa khớp (BN THK)
• Béo phì
• Yếu cơ
• Chịu tải quá mức
• Ít vận động
• Mệt mỏi
• Ngủ kém
• Stress, trầm cảm, lo âu
• Lo lắng bệnh tật, sợ bệnh tiến triển nặng
• …

Lượng giá chức năng vận động BN THK
• Đánh giá mức độ đau (VAS)
• Đo ROM
• Các test lượng giá thường dùng:
– Test Đứng dậy từ ghế 30s
– Test Đi bộ nhanh 40m
– Test Đi cầu thang
– Test TUG
– Test Đi bộ 6 phút

Tầm vận động khớp

• Test Đứng dậy từ ghế 30s

• Test Đi bộ nhanh 40m

• Test Đi cầu thang

• Test TUG (đứng lên và
đi tính thời gian)

• Test Đi bộ 6 phút

Phương pháp can thiệp PHCN:
các khuyến cáo dựa vào bằng chứng (ACR 2019)

Mức độ khuyến cáo đối với các phương pháp
vật lý trị liệu, tâm lý và tâm-thể
• NÊN thực hiện: Khuyến cáo mạnh
– Tập vận động
• đi bộ
• các bài tập làm mạnh cơ
• các bài tập thần kinh cơ
• các bài tập dưới nước
– Chương trình SESM
– Chiến lược giảm cân
– Thái cực quyền
– Sử dụng gậy (nạng, khung đi)
– Nẹp đối với khớp 1st CMC
– Nẹp gối TF (chày-đùi)

• NÊN thực hiện: Khuyến cáo yếu
– Nhiệt trị liệu
– Liệu pháp nhận thức hành vi
– Châm cứu
– Kinesiotaping
– Tập luyện thăng bằng
– Các dụng cụ chỉnh hình bàn tay
– Nẹp gối PF (bánh chè-đùi)
– Paraffin
– Yoga
– RFA (radiofrequency ablation)

• KHÔNG NÊN thực hiện: Khuyến cáo mạnh

– TENS (Kích thích điện thần kinh cơ qua da)
• KHÔNG NÊN thực hiện: khuyến cáo yếu
– Điện phân dẫn thuốc (vùng bàn tay)
– Xoa bóp, thủ thuật bằng tay
– Giày hiệu chỉnh
– Miếng chêm trong giày
– Liệu pháp rung dạng xung

Lợi ích của tập vận động đối với BN THK
• Giảm đau
• Cải thiện ROM
• Hạn chế biến dạng khớp
• Tăng hiệu quả hoạt động sinh hoạt
hằng ngày
• Giảm thời gian nằm viện
• Giảm số thuốc giảm đau phải dùng
• Giảm nguy cơ phải phẫu thuật
• Cải thiện cân nặng
• Tăng sức bền, cải thiện thể lực
• Giảm nguy cơ tim mạch
• Cải thiện tình trạng tinh thần
• Tăng chất lượng cuộc sống

• Đối với khớp bị thoái hóa:
– Sụn khớp cải thiện tốt hơn nhờ vào áp
lực tác động lên khớp trong khi tập
luyện
– Cải thiện tầm vận động
– Cải thiện sức mạnh cơ quanh khớp, tăng
độ vững chắc của khớp

• Các bài tập thần kinh-cơ
– Cải thiện khả năng kiểm soát khớp
– Giảm đau
– Tăng sự tự tin vào khớp của mình
trong sinh hoạt hằng ngày
– Yêu cầu:
• Giữ thẳng trục háng-gối-cổ chân
• Tập trung kiểm soát khớp khi tập
luyện

Thời gian, Tần suất và Cường độ tập
• Chưa có khuyến cáo tốt nhất về tần suất và cường độ tập.
• VD tham khảo:
– Tối thiểu 2 lần tập/tuần. 3-4 lần tập/tuần cho kết quả tốt hơn
– Tổng thời gian tập mỗi đợt ít nhất 6 tuần. Tốt nhất mỗi đợt 12 tuần.
– Mỗi lần tập khoảng 30 phút. Với BN THK nặng, 10 phút đi bộ cũng có ích.
(10’/ngày = 70’/tuần = 60h/năm = 200km/năm)
– Cường độ tập: 60% nhịp tim tối đa (MaxHR), BorgCR10=3-4 (hơi mệt, có ra
mồ hôi)
– Không nên tăng cường độ và tần suất tập sớm quá khi mới bắt đầu tập

Chọn lựa dạng bài tập tùy theo giai đoạn bệnh
Dạng bài tập vận động
Co cơ đẳng Co cơ đẳng Co cơ đẳng Bài tập hiếu

Tập ROM Kéo dãn
trường trương động khí
Mức độ
Một Nhẹ Cận tối
hoạt Tối đa Tối đa Tối đa Thấp Vừa Thấp Vừa Thấp Vừa
phần nhàng đa
động
Cấp + - - - - - - - - - - -
Bán cấp + - + - + - + - - - + -
Mạn + - - + - + - + + + + +

Một số bài tập vận động chi dưới dành cho BN THK háng/gối

THAM KHẢO
• Kolasinski, Sharon L., et al. "2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for
the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee." Arthritis & rheumatology 72.2 (2020):
220-233.
• Roos, E. M., et al. "Immediate outcomes following the GLA: D® program in Denmark, Canada and
Australia. A longitudinal analysis including 28,370 patients with symptomatic knee or hip
osteoarthritis." Osteoarthritis and Cartilage 29.4 (2021): 502-506.
• Sussex MSK Partnership East (SMSKPE). “A Guide to Having Healthy Hips and Knee” (2023)
• Wang, Wei, Yonggang Niu, and Qingxiu Jia. "Physical therapy as a promising treatment for osteoarthritis:
A narrative review." Frontiers in Physiology (2022): 2167.

Trân trọng cảm ơn

Calcinosis
trong bệnh lý mô liên kết
ThS. BSNT Võ Thị Hoài Hương
Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế
vthhhuong@huemed-univ.edu.vn
Case lâm sàng
• Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, được chẩn
đoán SLE > 10 năm được điều trị
thường xuyên với Corticoides, hiện
đang duy trì với Prednisolon
5mg/ngày, HCQ 200mg/ngày.
• Cách đây khoảng 7 năm, bắt đầu
thấy xuất hiện các tổn thương (như
hình) dưới da ở gần khớp gối (P)
mật độ chắc, ít di động, đau nhiều,
loét, đi khám được chẩn đoán là
tổn thương tôphi.

Case lâm sàng
• Mặt sau đùi gần khớp gối, ụ ngồi, gần vị trí mào
chậu 2 bên, lòng bàn tay, dọc ngón tay 2 bên,…
với kích thước to nhỏ khác nhau.
• Khối có kích thước lớn nhất khoảng 7 x 9 cm.
• Đau, nhức nhiều, thường xuyên có các đợt loét
da vị trí tổn thương.
• Tháng 6-2022, BN được chỉ định làm các xét
nghiệm có Acid uric máu, nồng độ Ca ion, TP,
phospho máu nằm trong giới hạn bình thường.

Case lâm sàng
• Tháng 3/2023: biểu hiện hội
chứng Raynaud.
• ANA (+), dsDNA(-). Dương tính
cao SSA, Ro52, SSB, PM-Scl
75/100.

Calcinosis

Lắng đọng canxi
- Xuất hiện khi có sự lắng đọng của muối canxi trong da và mô
dưới da.
- Được phân làm 5 loại chính: loạn dưỡng (dystrophic), di căn
(metastatic), vô căn (idiopathic), do điều trị (iatrogenic) và
calciphylaxis.
- Liên quan đến một số bệnh hệ thống như: Xơ cứng bì, viêm da
cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp,… gây ra tổn thương mô và ổ vôi
hoá.
- Dystrophic - Nồng độ canxi, phospho máu trong giới hạn bình
thường.
Jiménez-Gallo D, Ossorio-García L, Linares-Barrios M. Calcinosis Cutis and Calciphylaxis. Actas Dermosifiliogr. 2015 Dec;106(10):785-94.

Calciphylaxis
• Calci mạch máu và huyết
khối
• “Calci”
• “Phylaxis” = Protection ?
(Dr. Seyle 1961)
• Hiếm gặp, tăng urea máu
• Đau dữ dội, nhiễm trùng,
tăng nguy cơ tử vong 40-
80%
Seethapathy H, Noureddine L. Calciphylaxis: Approach to Diagnosis and Management. Adv Chronic Kidney Dis. 2019 Nov;26(6):484-490.

Calciphylaxis
• Hội chứng kháng phospholipid và CAPS
• Thiếu hụt Protein G1a GMP – chất ức chế quá trình canxi hoá mạch
máu phụ thuộc Vitamin K.
• Sử dụng glucocorticoid và warfarin.
• RA, pSS, SLE.
1. Nigwekar SU, Bloch DB, Nazarian RM, Vermeer C, Booth SL, Xu D, Thadhani RI, Malhotra R. Vitamin K-Dependent Carboxylation of Matrix Gla Protein Influences the
Risk of Calciphylaxis. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6):1717-1722.
2. Tsuchiya K, Endo C, Kondo A, Fukuya Y, Honda S, Hirahara S, Majima M, Hanaoka M, Harigai M, Ishiguro N. A case of non-uremic calciphylaxis associated with
systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. J Dermatol. 2021 Apr;48(4):e157-e158.

Dịch tễ học
• Thường gặp ở bệnh nhân xơ cứng bì, đặc biệt là những BN có biểu
hiện hội chứng CREST.
• 25-40% bệnh nhân xơ cứng bì sẽ có biểu hiện lắng đọng canxi 10
năm sau khi phát bệnh.
• 30% người lớn và 70% trẻ em và thanh thiếu niên chẩn đoán viêm
da cơ.
• 33% các trường hợp lupus có biểu hiện canxi hoá quanh khớp và
17% các vôi hoá mô mềm.
Huang HL, Wu WT, Ou TT. Extensive calcinosis cutis universalis in a patient with systemic lupus erythematosus: 10-year treatment experience. Kaohsiung J Med Sci. 2014
Dec;30(12):639-40.

Sinh bệnh học
• Rối loạn chức năng tế bào nội mô ở vi mạch
• Viêm mạn tính
• Xơ hoá và thiếu máu cục bộ (stress oxi hoá)
• Vi chấn thương tái phát và rối loạn điều hoà protein chất nền xương
➔Tổn thương không hồi phục
SSc: Hydroxyapatite
1.
Viêm cơ: Carbonate apatite
Smith V, Herrick AL,; EULAR Study Group on Microcirculation in Rheumatic Diseases and the Scleroderma Clinical Trials Consortium Group on Capillaroscopy.
Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2020
Mar;19(3):102458.
2. Napolitano F, Postiglione L, Mormile I, Barrella V, de Paulis A, Montuori N, Rossi FW. Water from Nitrodi's Spring Induces Dermal Fibroblast and Keratinocyte
Activation, Thus Promoting Wound Repair in the Skin: An In Vitro Study. Int J Mol Sci. 2023 Mar 10;24(6):5357.
3. Cutolo M, Soldano S, Smith V. Pathophysiology of systemic sclerosis: current understanding and new insights. Expert Rev Clin Immunol. 2019 Jul;15(7):753-764.
4.
Valenzuela A, Song P, Chung L. Calcinosis in scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2018 Nov;30(6):554-561.
Calcinosis và SSc
• Gặp ở 18-49% bệnh nhân SSc, đặc biệt ở những BN có hội chứng CREST và có kháng thể
kháng anticentromere (+).
• Nốt canxi hoá gồm các lắng đọng canxi hydroxyapatite, bao quanh bởi tế bào viêm.
• Vị trí: cẳng tay, khuỷu tay, ngón tay (ngón cái).
✓ Lớn tuổi
✓ Giảm nồng độ huyết thanh fetuin-A và pyrophosphate vô cơ
✓ Tăng nồng độ huyết thanh osteoprotegerin, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF-23
✓ Sử dụng PPI
1. Belloli L, Ughi N, Massarotti M, Marasini B, Biondi ML, Brambilla G. Role of fetuin-A in systemic sclerosis-associated calcinosis. J Rheumatol. 2010 Dec;37(12):2638-9.
2. Richardson C, Plaas A, Varga J. Calcinosis in Systemic Sclerosis: Updates in Pathophysiology, Evaluation, and Treatment. Curr Rheumatol Rep. 2020 Aug 27;22(10):73.
3. Dovio A, Data V, Carignola R, Calzolari G, Vitetta R, Ventura M, Saba L, Severino A, Angeli A. Circulating osteoprotegerin and soluble RANK ligand in systemic sclerosis. J Rheumatol.
2008 Nov;35(11):2206-13.
4. Cantero-Nieto L, Alvarez-Cienfuegos A, García-Gómez JA, Martin J, González-Gay MA, Ortego-Centeno N. Role of fibroblast growth factor-23 in calcinosis in women with systemic
sclerosis. Acta Reumatol Port. 2020 Oct-Dec;45(4):259-264.
5. Costarelli L, Giacconi R, Malavolta M, Basso A, Piacenza F, Provinciali M, Maggio MG, Corsonello A, Lattanzio F. Different transcriptional profiling between senescent and non-
senescent human coronary artery endothelial cells (HCAECs) by Omeprazole and Lansoprazole treatment. Biogerontology. 2017 Apr;18(2):217-236.

Calcinosis và SSc
Berger et al. Bartoli et al.
1st Grade - Không sờ thấy, chỉ phát 1st Grade - Tổn thương có thể nhìn
hiện được trên X Quang thấy mà không cần X
quang (mousse)
2nd Grade - Nhiều nốt vôi hoá nhỏ có 2nd Grade - Thường sờ thấy và
thể sờ thấy thường không nhìn thấy
(net)
3rd Grade - Nốt vôi hoá kích thước 3rd Grade - Có thể sờ thấy và/hoặc
lớn hơn sờ thấy (plate)
4th Grade - Tổn thương lớn, lan rộng 4th Grade - Có thể sờ thấy và/hoặc
phức tạp do các ổ loét sờ thấy (stone)
1. Bartoli F, Fiori G, Braschi F, Amanzi L, Bruni C, Blagojevic J, Bellando-Randone S, Cometi L, de Souza Mueller C, Guiducci S, Rasero L, Epifani F, Furst DE, Matucci-Cerinic
M. Calcinosis in systemic sclerosis: subsets, distribution and complications. Rheumatology (Oxford). 2016 Sep;55(9):1610-4.
2. Berger RG, Featherstone GL, Raasch RH, McCartney WH, Hadler NM. Treatment of calcinosis universalis with low-dose warfarin. Am J Med. 1987 Jul;83(1):72-6.

Calcinosis và Viêm đa cơ, Viêm da cơ
• DM (37%), PM (3,3%), JDM (70%)
• Biểu hiện sau 2-3 năm sau khởi phát JDM
• Biểu hiện sau > 8 năm sau khởi phát ở PDM
1. Fredi M., Bartoli F., Cavazzana I., Ceribelli A., Carabellese N., Tincani A., Satoh M., Franceschini F. Calcinosis in poly-dermatomyositis: Clinical and laboratory predictors and treatment
options. Clin. Exp. Rheumatol. 2017;35:303–308.

• Không liên quan đến các đợt “flare” của PM và DM
• Bệnh kiểm soát kém, chẩn đoán trễ, thời gian mắc bệnh dài, chứng
khó nuốt và dấu hiệu Gottron.
• Anti NXP-2 : khởi phát sớm Calcinosis và tổn thương lan rộng.
• PM/Scl.

• Thâm nhiễm viêm.
• Thiếu máu cục bộ.
• Rối loạn cơ chế điều hoà lắng đọng/hoà tan canxi-phospho.
• Tổn thương ty thể tế bào cơ.
• IL1, TNF-α
• JAK-STAT
1. Shimizu M., Ueno K., Ishikawa S., Kasahara Y., Yachie A. Role of activated macrophage and inflammatory cytokines in the development of calcinosis in juvenile
dermatomyositis. Rheumatology. 2014;53:766–767.
2. Weinel S., Callen J.P. Calcinosis cutis complicating adult-onset dermatomyositis. Arch. Dermatol. 2004;140:365–366.
3. Wendel S., Venhoff N., Frye B.C., May A.M., Agarwal P., Rizzi M., Voll R.E., Thiel J. Successful treatment of extensive calcifications and acute pulmonary involvement in dermatomyositis with the
Janus-Kinase inhibitor tofacitinib—A report of two cases. J. Autoimmun. 2019;100:131–136.

Betteridge Z, McHugh N. Myositis-specific autoantibodies: an important tool to support diagnosis of myositis. J Intern Med. 2016 Jul;280(1):8-23.

Calcinosis và SLE
• Viêm thận lupus và điều trị với vitamin D3.
• Lắng đọng canxi trong SLE thường hay ở các ĐM ngoại vi, quanh
khớp, mô mềm.
• Hiếm khi gặp calcinosis cutis.
• Biến chứng ở giai đoạn muộn của SLE, trung bình sau khoảng 21,5
năm khởi phát SLE.
1. Ammouri W, Harmouche H, Ahrikat O, Maamar M, Tazi MZ, Adanaoui M. Extensive calcinosis cutis in a patient with systemic lupus erythematosus: An
exceptional complication. Presse Med. 2018 Apr;47(4 Pt 1):410-411.
2. Kim MS, Choi KC, Kim HS, Song IG, Shin BS. Calcinosis cutis in systemic lupus erythematosus: a case report and review of the published work. J Dermatol. 2010
Sep;37(9):815-8. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.00894.x. PMID: 20883367.
3. Balin SJ, Wetter DA, Andersen LK, Davis MD. Calcinosis cutis occurring in association with autoimmune connective tissue disease: the Mayo Clinic experience
with 78 patients, 1996-2009. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):455-62.

Calcinosis và SLE
• Khớp liên đốt ngón tay, khuỷu tay, mông, vùng quanh tai...
• Vôi hoá da mặt.
Lopez AT, Grossman ME. Facial calcinosis cutis in a patient with systemic lupus erythematosus: A case report of
tissue injury owing to photosensitivity as the cause of dystrophic calcification. JAAD Case Rep. 2017 Sep
9;3(5):460-463.
Calcinosis cutis và …
• Hội chứng Sjogren
• Viêm khớp dạng thấp
• Viêm khớp vảy nến
• Bệnh Still
…
1. Tsuchida Y, Sumitomo S, Fujio K, Yamamoto K. Massive calcinosis cutis associated with primary Sjögren's syndrome. BMJ Case Rep. 2016 Feb 4;2016:bcr2015214006.
2. Harigane K, Mochida Y, Ishii K, Ono S, Mitsugi N, Saito T. Dystrophic calcinosis in a patient with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2011 Feb;21(1):85-8.
3. Pozzato C, Gattoni F, Baldini U, Marmini A, Cattaneo M, Uslenghi C. Le calcificazioni periarticolari. Un segno poco noto della artropatia psoriasica [Periarticular calcifications. A little-
known sign of psoriatic arthritis]. Radiol Med. 1985 Dec;71(12):841-2. Italian. PMID: 3832178.
4. Shinohara T, Hidaka T, Matsuki Y, Suzuki K, Ohsuzu F. Calcinosis cutis and intestinal pseudoobstruction in a patient with adult onset Still's disease associated with recurrent relapses of
disordered coagulopathy. Intern Med. 1999 Jun;38(6):516-20.
5. Shinohara T, Hidaka T, Matsuki Y, Suzuki K, Ohsuzu F. Calcinosis cutis and intestinal pseudoobstruction in a patient with adult onset Still's disease associated with recurrent relapses of
disordered coagulopathy. Intern Med. 1999 Jun;38(6):516-20.

Calcinosis
Mormile I, Mosella F, Turco P, Napolitano F, de Paulis A, Rossi FW. Calcinosis Cutis and Calciphylaxis in Autoimmune Connective Tissue Diseases. Vaccines (Basel). 2023 Apr 25;11(5):898.

Calcinosis

Calcinosis

Điều trị
Valenzuela A, Chung L. Subcutaneous calcinosis: Is it different between systemic

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 sclerosis and dermatomyositis? J Scleroderma Relat Disord. 2022 Feb;7(1):7-23. o
Liệu pháp sinh học
Mormile I, Mosella F, Turco P, Napolitano F, de Paulis A, Rossi FW. Calcinosis Cutis and Calciphylaxis in Autoimmune Connective Tissue Diseases.
Vaccines (Basel). 2023 Apr 25;11(5):898.
Liệu pháp sinh học
Mormile I, Mosella F, Turco P, Napolitano F, de Paulis A, Rossi FW. Calcinosis Cutis and Calciphylaxis in Autoimmune Connective Tissue Diseases.
Vaccines (Basel). 2023 Apr 25;11(5):898.
Diltiazem?

Case lâm sàng
• Diltiazem
60mg/ngày
• Tổn
thương
giới hạn
• Không
viêm
• Không loét
• Không đau

Kết luận
• Calcinosis cutis và Calciphylaxis là các vấn đề cần được chú ý trong các
bệnh lý mô liên kết và bệnh lý tự miễn.
• Tỷ lệ gặp phụ thuộc và từng bệnh lý khác nhau.
• Mặc dù hiếm gặp nhưng khả năng gây tàn tật và nhiều biến chứng
cho bệnh nhân.
• Đánh giá và lựa chọn điều trị thích hợp để tránh các biến chứng lâu
dài.


Tai Lieu HN Thap Khop Hoc Co Do Mo Rong 2023

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tai Lieu HN Thap Khop Hoc Co Do Mo Rong 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHƯƠNG TRÌNH HỘI NGHỊ

Chủ đề Báo cáo viên

1 Thoái hoá khớp và hội chứng chuyển hoá GS.TS Võ Tam

Thoái hoá khớp và Hội chứng chuyển hoá :

7/8/2023 HN TKH cố đô. 2023 1

1. Liên quan giữa HC chuyển hoá và OA.

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

- 240 triệu người mắc OA Ý kiến chuyên gia:

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

Trên người bệnh OA ,

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

OA sau chấn thương

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

OA liên quan đến tuổi (Age-related)

• Without any history of Trauma or Metabolic Syndrome.

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

Metabolic Syndrome liên quan với OA như thế nào?

Thế nào là Metabolic Syndrome?

• Metabolic Abnormalities → “Disorder” of Energy utilization and storage. Metabolic

– Abnormalities of Plasma lipids

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HC chuyển hoá gây ra OA ??

Góp phần vào bệnh sinh của OA !!!

Hội chứng chuyển hóa và OA

ROAD study (Research on Osteoarthritis

Không thể tách rời

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ

The Lancet 2011

- Bệnh đồng mắc có thể là nguyên nhân và

Điều trị bệnh thoái hoá khớp

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

Core Set Education/ Weight loss/ Exercise

Step 1 Paracetamol , Topical

Step 2 Oral NSAIDs IA-HA

Khuyến cáo ESCEO 2019

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

“Patients’ QOL” có bệnh đi kèm (co-morbidities.)

Cần thận trọng !!

Tăng nguy cơ Cardiovascular disease

**OA Treatment SHOULD NOT

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

Tử vong trên toàn cầu năm 2012, (WHO)

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023 22

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

NSAIDs & Heart attack:

Drug RR (95% CI)

Increase Celecoxib 1.12 (1.00, 1.24)

Varas-Lorenzo C et al: Pharmacoepidemiol Drug Safe 2013; 22: 559-70.

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

Raise Blood Pressure in patients

May increase risk of Cause more severe AEs

has an effect on is extracted from

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

“ Điều trị bệnh OA ”

Không làm xấu đi bệnh đi kèm

Một số công bố gần đây về hiệu

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023

HỘI NGHỊ THẤP KHỚP HỌC CỐ ĐÔ MỞ RỘNG NĂM 2023