ADA, TAPI

KRITERIA EP REGULASI DOKUMEN BUKTI ADA BELUM TIDAK ADA

DIKUMPUL

SK Pelayanan Klinis ü

1 SK Hak & Kewajiban Pasien ü

3.1.1
SOP Hak & Kewajiban Pasien ü

2 Pelaksanaan Informed Concent ü

SOP Kajian Awal Klinis ü

SOP Kajian Awal Dokter Umum ü

SOP Kajian Awal Dokter Gigi ü

SOP Kajian Awal Perawat Gigi ü

1
SOP Kajian Awal Keperawatan ü

SOP Kajian Awal Kebidanan ü

3.2.1 Pelaksanaan kajian awal secara

paripurna dlm rekam medis ü

SK Pelimpahan Wewenang ü
2
Pelaksanaan pelatihan
pelimpahan wewenang ü

Pelaksanaan asuhan kolaboratif

3 dalam rekam medis ü

Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
4 kesehatan dan evaluasi serta ü
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga

SK Pelayanan Kegawatdaruratan ü

SOP Pelayanan Kegawatdaruratan ü

1
Pedoman Pelayanan
Kegawatdaruratan ü

Simulasi pelaksanaan Triase ü

3.3.1

SK Rujukan ü

2
SOP Rujukan Kegawatdaruratan ü

Pedoman Rujukan ü

SK atau Pedoman Pelayanan

Anastesi Lokal ü

SOP Pelayanan Anastesi Lokal ü

1
Form pemantauan anastesi lokal ü
3.4.1
Laporan op tindakan bedah minor ü

Form rekam medik yg mencatat

2 jenis, dosis, teknik anastesi dan ü
pemantauannya

1 Asuhan Gizi ü

Jadwal dan monitoring

2 pemberian makan ü

3.5.1
3 Lembar pendidikan & penyuluhan ü

Rekam medis mencatat asuhan

4 medis & asuhan gizi ü

Rekam medis mencatat respon

5 terapi gizi ü

SK Pemulangan dan tindak lanjut

pasien ü
1
SOP Pemulangan dan tindak lanjut
pasien ü
3.6.1
3.6.1
2 Form pemulangan dari rujukan ü

Resume medis... ü

SK Prosedur rujukan ü

1
SOP Prosedur rujukan ü
3.7.1

Ceklist rujukan (sebelum,

2 persiapan, monitoring rujukan) ü

3 Form serah terima pasien ü

SK Asuhan pasien rujuk balik ü
SOP Asuhan pasien rujuk balik ü
1
Rekam medis berisi kajian ulang ü
3.7.2
Rekam medis berisi tindak lanjut
2 PRB ü

3 Form monitoring PRB ü

SK Rekam Medis ü

1 SOP Rekam Medis ü

3.8.1
Pedoman Rekam Medis ü
Bukti kelengkapan pengisian
2 rekam medis ü
SK Pelayanan Lab ü
SOP Pelayanan Lab ü
1
Pedoman Pelayanan Lab ü
Form hasil Lab ü
Ceklist penyimpanan dan label
reagen ü

2 Perhitungan kebutuhan reagen ü

Pemesanan reagen ü
3.9.1
Ceklist monev reagen ü
Hasil monev prosedur pelayanan ü
3
monitoring penggunaan APD dan
TL ü
pelaksanaan PMI dan PME ü
4
pelaksanaan perbaikan ü
Form hasil Lab ü
5
Hasil pemantauan pelaporan ü
SK Pelayanan Kefarmasian ü
SOP Pelayanan Kefarmasian
1
Pedoman Pelayanan Kefarmasian ü
Formularium puskesmas
LPDP, bukti pengawasan
pengelolaan & penggunaan obat
o/ Dinkes
2
Kartu Stok

Penanganan obat kadaluwarsa

Form rekonsiliasi obat

3.10.1 3
Asuhan Farmasi dlm rekam medis

4 Kajian/telaah resep
5 Pelasanaan PIO
Penyediaan obat emergensi dan
6 monitoringnya

Hasil evaluasi dan TL ketersediaan

obat terhadap formularium
7
Hasil evaluasi dan TL kesesuaian
resep dgn formularium
 KETERANGAN

di Ka Iberam

di Ridha

Bab 7 yg dulu

di Ruang Lab, KIA, Gigi,

Ranap)

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

copy rekam medis Ranap

tanya Ridha, ada di bab 2 yg

dulu (2.3.9.2)

bukti foto

copy rekam medis

Foto Register Konseling

SOP Triase bab 7 yg dulu

ada contoh Pkm S.Turak

Buat video

SK Payung (di lampiran

dijelaskan stabilisasi pasien)
di Ka Iberam

Bab 7 yg dulu

Bab 7 yg dulu

Fitrianor yg membuat

Fitrianor yg membuat

Fitrianor yg membuat

copy di rekam medis ranap

Minta surat ke Ridha tujuan

Dinas

copy asuhan gizi

copy asuhan gizi

copy asuhan gizi

SK Payung (pelayanan
klinis : ka iberam)

Bab 7 yg dulu
bukti untuk kontrol dan TL

tanya Bu Chus dan Ka

Iberam
SK Payung (pelayanan
klinis : ka iberam)

di Bab 7 dulu : ada SOP

persiapan rujukan, rujukan
internal, eksternal --> ganti
jadi prosedur rujukan

Lisa lab, kumpul dari unit

terkait

di Fitrianor

Foto rekam medis pasien yg

ambil obat rutin

Foto dari buku PRB waktu

akre yg dulu (perlu diisi
bukunya)

minta di Ka iberam ada file

dari Pkm lain
buat ulang

foto buku register di loket

belum edit

tanya dgn farmasi