Pareiškėjas

Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:
Pareiškėjo atstovas:
Vardas, pavardė:
Atstovo kodas:
Adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Suinteresuotas asmuo:
Vardas, pavardė/Pavadinimas:
Asmens/Juridinio asmens kodas:
Gyv. vietos/Buveinės adresas:
Tel.:
Faks.:
El. paštas:
Kitų elektroninių ryšių priemonių adresai:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas:

______________________________________
(teismo pavadinimas)

PAREIŠKIMAS
Dėl

______________________________________

________________________
(Pareiškimo surašymo data ir vieta)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Aprašyti aplinkybes, kuriomis grindžiamas pareiškimas (faktinį bylos pagrindą), nurodyti įrodymus,
patvirtinančius išdėstytas aplinkybes)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pareiškimo reikalavimą (dalyką))

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti prašymus dėl įrodymų, kurių pareiškėjas pateikti negali, išreikalavimo, nurodant priežastis, kodėl
negalima pateikti šių įrodymų)

________________________________________________________________________

1
_____________________________________________________________________________
(Pateikti duomenis apie žyminio mokesčio sumokėjimą. Jei pageidaujama prašyti iš dalies atleisti nuo žyminio
mokesčio mokėjimo arba atidėti žyminio mokesčio sumokėjimą, suformuluoti atitinkamą prašymą ir jį pagrįsti)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti pageidaujamą procesinių dokumentų įteikimo būdą, pageidavimą gauti procesinius dokumentus
elektroninių ryšių priemonėmis)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Nurodyti, ar byla bus vedama per advokatą. Jei taip, nurodyti advokato vardą, pavardę, darbo vietos adresą)

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Jei pareiškimą pateikia atstovas, nurodyti duomenis apie atstovą (kaip numatyta Civilinio proceso kodekso
111 str. 2 d. 2 ir 3 p.) ir pridėti dokumentą, įrodantį atstovo teises ir pareigas)

PRIDEDAMA:
Žyminio mokesčio sumokėjimą patvirtinantys dokumentai;

_________________________________
Vardas, Pavardė/Pavadinimas