1. यह क हम सब इस शपथ प का शपथक तागण है एवं उपरो त पता का थायी नवासी है।
2. यह क (मत ृ क का नाम) ऑगनवाड़ी के सं0- , ाम- से टर सं0- , ,वाड नं0- पं0- म से वका/सहा यका के पद पर दनांक तक कायरत थी। 3. यह क (मत ृ क का नाम) मेर / हमलोग क (मत ृ क के साथ संबंध) थी तथा उनक मृ यु सेवाकाल म दनांक को हो गई। 4. यह क (मत ृ क का नाम एवं पदनाम) का सेवाकाल म मृ यु होने पर म/हमलोग के ( नकटतम आ त का नाम अं कत कर) वारा सरकार ावधान के अनुसार 4 लाख पया अुन ह अनुदान हे तु आवेदन कया गया है। 5. यह क संबं धत मत ृ क के उ तरा धकार म/हमलोगो के ( नकटतम आ त का नाम अं कत कर एवं शपथक तागण के साथ संबध ं ) है । 6. यह क अनु ह अनुदान क रा श 4 लाख पया क भग ु तान म/हमलोगो के ( नकटतम आ त का नाम अं कत कर) को एक मु त कया जाये इस भुगतान से हमलोगो के कोई आप नह ं है और न भ व य म होगी। 7. यह क म/ हमलोग भाई एवं बहन के अलावा और कोई भाई बहन नह ं है। 8. यह क शपथप म व णत सार बाते सह व स य है।
अंत: यह शपथप है ।
मा णत कया जाता है क शपथकता ने मेरे सम ह ता र कये ह।