PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln Inpres no. 30 RT. 006 Kahala Kec. Kenohan 75564
Telp. 082251810569 Email:puskesmas.kahala@yahoo.co.id

Nomor :B/ /DINKES/PUSK-KHL / 440/ / 2023

Lampiran :-
Perihal : Rujukan Pasien

Kepada Yth,
Teman Sejawat :…………………..
RSUD/ KLINIK :…………………..
Di –
Tempat

Teman sejawat yang terhormat,

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : …………………………….........( L / P )
Umur : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Anamnesis :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Diagnosis Kerja :……………………………………………………………………………………
Diagnosis Banding : ………………………………………………………………………………..

Terapi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Mohon Konsultasi dan nasehat terapi selanjutnya.

Kahala,…………………………….2023
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(………………………………..)