แบบฟอร์มลงนามร ับทราบมาตรการความปลอดภ ัยก่อนเริม

่ งาน

ื่ งาน
ชอ ว ัน/เดือน/ปี

ื่ บริษ ัทคูธ
ชอ ่ ุรกิจ

มาตรการความปลอดภ ัยทีช ี้ จงก่อนเริม

่ แ ่ งาน
มาตรการความปลอดภ ัยจาก JSA  ้ ที่
มาตรการความปลอดภ ัยของพืน "เฉพางานทีส
่ ง
ู และงานทีอ
่ ับอากาศ"
ผูป
้ ฏิบ ัติงานทุกคนร ับทราบมาตรการความปลอดภ ัย และพร้อมปฏิบ ัติตามอย่างเคร่งคร ัด ยืนย ันความพร้อมของร่างกาย
ค่าความด ันต ัวบน
ลงลายมือชือ่ ผลเป่าแอลกอฮอล์ (90 - 140 mmHg)
ลาด ับที่ ่ -นามสกุล ผูป
ชือ ้ ฏิบ ัติงาน
่ แทนผูป
(ห้ามลงชือ ้ ฏิบ ัติงาน) (0 mg%) ค่าความด ันต ัวล่าง
(60 - 90 mmHg)

ื่
ลงชอ
ี้ จงมาตรการความปลอดภัย (ผู ้ขออนุญาต/ ผู ้ควบคุมงาน)
ผู ้ชแ

หมายเหตุ : ให ้แนบแบบฟอร์มนีไ
้ ว ้กับใบขออนุญาตทางานต ้นฉบับ ณ สถานทีป
่ ฏิบต
ั งิ าน
SKIC-PP-F2-SS-020 (01/05/64)