Ref No.

: BIC/OPD-23-022-003 (460)

13 September 2023

PT CIBA Vision Batam

Jalan Beringin Lot 210
Batamindo Industrial Park

Dear Sir / Ma'am,

NOTIFICATION OF WORKS
1. Please be notified that our BIC representatives and/or appointed contractors will
be executing works at Lot 210.
2. Details of the works and supporting documentation shall be as follows;

Purpose : General Repair Works (Windows for silicon application and

Flooring resurfacing)

Total Number of Work : 2 day(s)

Days Expected

Expected Date & : 16 September 2023

Time (Start)

Expected Date & : 17 September 2023

Time (End)

Attached Supporting : ☒ Details of workers ☐ BIC Permit to Work

Documentation
☒ Work Method Statement ☒ Others: Competency
and Safety Risk Certificate
Assessment

Disruption (if any) : No major disruptions are expected.

*Applicable if : ☐ BIC Permit to Work form shall be issued upon the

selected confirmation of work schedule.

3. We apologise for any inconveniences we might have caused and thank you for
your cooperation and understanding.

Yours Sincerely,

Ismail Mohamed Wahid

OHS Manager
Batamindo Investment Cakrawala

PT. Batamindo Investment Cakrawala Wisma Batamindo, Jl. Rasamala No. 1, Muka Kuning – Batam 29433, Indonesia. Tel: (62-770) 611-222, Fax: (62-770) 611- 432, 611- 456
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

Inventory of Work Activities

Reference Number (if applicable): Prepared by: Approved by:

23/05/2023
Process/Activity Location: Perbaikan jendela dan lantai rusak PT CVB lot 210 23/05/2023
23/05/2023

Ismail Mohamed Wahid

PT. BIC - OHS
Ahmad Mustopa Boby Frans C.S
Original Assessment date: Monday, 4 September 2023 Leader PT PTM SPV PT PTM
David Andri
HSE PT PTM
Ardino
HSE PT PTM

Acknowledge by Tenant Representative ( if

Personal Protective Equipment (PPE): PPE (Safety helm, Cotton gloves, Safety shoes, reflective vest, Safety glassess, Acknowledge by Tenant Representative
applicable):
Body harness) ( if applicable):

Inventory of Work Activities

Company / Department: PT. Batamindo Investment Cakrawala – Utilities Management dan PT Primajasa Tunas Mandiri

S/No. Process / Location Work Activities

Perbaikan jendela menggunakan silicon dengan akses scaffolding 1 set (4

1 1.1. Persiapan material dan alat kerja
frame) dengan ketinggian 12 Meter

1.2. Instal scaffolding

1.3. Naik dan turun dari akses scaffolding

1.4. Perbaikan jendela menggunakan silicon

1.5. Perpindahan dan Membongkar scaffolding

1.6. Housekeeping

2 Perbaikan lantai rusak loading bay dengan menggunakan semen 1.1. Persiapan material dan alat kerja

1.2. Melakukan perbaikan lantai menggunakan semen

1.3. Housekeeping

By Ismail Mohamed Wahid at 8:36 am, Sep 13, 2023

Page 0 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

HAZARD IDENTIFICATION RISK EVALUATION RISK CONTROL

Possible Implementation
Due Date Remarks
Ref Work Activity Hazard injury/ill- Existing risk controls S L RPN Additional Controls S L RPN Person
health
1 Perbaikan jendela menggunakan silicon dengan akses scaffolding 1 set (4 frame) dengan ketinggian 12 Meter

1 Pastikan tidak menggenggam dan membawa alat

kerja yang mempunyai sisi yang tajam
Tergores material Luka gores,lecet 2 Cek secara visual, pastikan material terbebas 2 1 2
dari permukaan yang tajam saat akan di
genggam dan dibawa
Persiapan material dan Operator/Leader/
1. Pastikan menggenggam dan membawa material 2 day -
alat kerja dilakukan dengan baik dan hati-hati HSE
2. Tidak diperkenankan membawa alat dan
Terimpa
Luka memar material berlebihan oleh satu orang pekerja 2 1 2
alat/material kerja
3. Pastikan area kerja di berikan pembatas (safety
line/baricade) untuk menghindari orang lain
masuk ke area kerja
1. Jika peralatan berat, pengangkatan dilakukan
minimal dengan 2 orang
Tertimpa bagian 2. Tidak melemparkan bagian-bagian scaffolding
bagian bagian Luka memar ketika akan di pasang 2 1 2
scaffolding 3. Menggunakan bantuan tali ketika mendirikan
scaffolding melebihi 2 lift/frame
4. Penggunaan APD (safety shoes)
1. Pastikan bagian-bagian scaffolding di cek secara
Tergores visual untuk melihat apakah ada permukaan yang
permukaan tajam
scaffolding yang
Luka gores
2. Jika terdapat permukaan tajam, pastikan tidak
2 1 2
tajam memegan bagian tersebut
3. Penggunaan APD (sarung tangan katun)

1. Pastikan jari tidak berada pada titik jepit saat

Terjepit
scaffolding
Luka memar memasang bagian-bagian scaffolding 2 1 2
Operator/Leader/
Install scaffolding 2. Penggunaan APD (sarung tangan katun) 2 day -
HSE
Jika peralatan berat, pengangkatan dilakukan
Ergonomi Low back pain
minimal dengan 2 orang
2 1 2
1. Pastikan karyawan yang mendirikan scaffolding
sudah memiliki kompetensi operator scaffolding
dan diawasi oleh pengawas scaffolding
2. Pastikan bagian-bagian scaffolding terpasang
dengan baik mulai dari frame, brace, platform dan
roda berfungsi dengan baik
Scaffolding 3. Jika dirasa berat, pastikan pemasangan
roboh/tumbang
Patah tulang
scaffolding dilakukan minimal oleh 2 orang
4 1 4
4. Penggunaan APD (body harness double hook)
dan pastikan selalu terkait pada frame selama
proses instalasi scaffolding
5. Pastikan tumpuan scaffolding berada pada area
yang rata, jika perlu pastikan menggunakan
waterpass
Page 1 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
By Ismail Mohamed Wahid at 8:36 am, Sep 13, 2023
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

1. Pastikan sebelum menggunakan scaffolding,

Luka memar scaffolding sudah diperiksa oleh HSE dan 2 1 2
diberikan Green Tag.
2. Pastikan akses kerja (scaffolding) dan APD
(safety shoes) terbebas dari bahan-bahan yang
dapat membuat slip (oli,grease,minyak) Operator/Leader/
Naik & turun Terjatuh dari
3. Pastikan menaiki scaffolding menggunakan 2 day -
scaffolding scaffolding HSE
tangga yang tersedia
Keseleo 4. Pastikan 3 point kontak saat naik turun 2 1 2
scaffolding
5. Penggunaan APD (body harness double hook)
dan pastikan selalu dikaitkan pada frame
scaffolding saat naik turun dari scaffolding
Tergores alat
1. Pastikan tidak memegang/menggenggam sisi alat
kerja (gunting/
Luka gores yang tajam 2 1 2
cutter) 2. Penggunaan APD (sarung tangan katun)
1. Pastikan tidak membawa material dan alat kerja
Tertimpa
yang belebihan (melebihi kemampuan individu
peralatan/material Luka memer 2 1 2
dalam membawa barang)
kerja
2. Penggunaan APD (safety helm)
1. Pastikan karyawan yang bekerja sudah memiliki
Patah tulang kompetensi bekerja di ketinggian 4 1 4
Perbaikan jendela Operator/Leader/
2. Pastikan penggunaan APD (Body Harnes Double 2 day -
menggunakan silicon Terjatuh dari
Hook) selalu digunakan dan dikaitkan pada HSE
ketinggian
scaffolding
Meninggal 3. Pastikan pijakan kaki berada pada bagian yang 5 1 5
rata dan tidak memperbanyak gerakan

Cuaca buruk Pastikan tidak bekerja dan menghentikan pekerjaan

Meninggal 5 1 5
(peti) jika cuaca buruk (mendung, petir)

Terciprat cairan Pastikan menggunakan APD (kacamata dan sarung

Iritasi mata 4 1 4
silicon tangan)

1. Jika peralatan berat, pengangkatan dilakukan

minimal dengan 2 orang
2. Pastikan pembongkaran dilakukan secara
perlahan dan di bantu dengan tali jika
Tertimpa bagian pembongkaran dimulai dari 4 – 3 lift
scaffolding
Luka memar
3. Tidak melemparkan bagian-bagian scaffolding
2 1 2
saat membongkar scaffolding
4. Pastikan tidak ada orang yang tidak
Perpindahan dan Operator/Leader/
berkepentingan/melakukan aktivitas lainnya di
Membongkar 2 day -
area pembongkaran scaffolding HSE
scaffolding
1. Pastikan saat melakukan perpindahan, kondisi
scaffolding hanya berdiri 2 set frame
Scaffolding
2. Pastikan saat melakukan perpindahan, roda
roboh/tumbang
saat melakukan
Patah tulang scaffolding berfungsi dengan baik 4 1 4
3. Pastikan saat melakukan perpindahan,
perpindahan
alat/material dan karyawan tidak berada pada
diatas scaffolding

Page 2 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH
ByDIVISION
Ismail Mohamed Wahid at 8:36 am, Sep 13, 2023
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

1. Pastikan jari tidak berada pada titik jepit saat

Terjepit
scaffolding
Luka memar memasang bagian-bagian scaffolding 2 1 2
2. Penggunaan APD (sarung tangan katun)

1. Pastikan double hook body harness selalu terkait

Patah tulang pada frame scaffolding selama porses 4 1 4
Terjatuh dari
pembongkaran
ketinggian
2. Pastikan saat melakukan perpindahan,
(scaffolding)
alat/material dan karyawan tidak berada pada
Meninggal
diatas scaffolding
5 1 5

1. Pastikan Pengangkatan scafoolding dengan posisi

Ergonomi Low back pain
yang benar
2 1 2

1. Jika peralatan berat, pengangkatan dilakukan

Tertimpa
minimal dengan 2 orang
peralatan dan Luka memar
2. Tidak melemparkan bagian-bagian scaffolding ke
2 1 2
material
mobil pengangkut (pick up)
Tergores 1. Jika terdapat permukaan tajam, pastikan tidak Operator/Leader/
Housekeeping peralatan dan Luka sayat memegan bagian tersebut 2 1 2 2 day -
HSE
material 2. Penggunaan APD (sarung tangan katun)

Jika dirasa peralatan berat, pembongkaran

Ergonomi Low back pain
scaffolding dilakukan minimal dengan 2 orang
2 1 2

2 Perbaikan lantai rusak loading bay dengan menggunakan semen

1. Pastikan tidak menggenggam dan membawa alat
kerja yang mempunyai sisi yang tajam
Tergores material Luka gores,lecet 2. Cek secara visual, pastikan material terbebas 2 1 2
dari permukaan yang tajam saat akan di
genggam dan dibawa
Persiapan material dan 1. Pastikan menggenggam dan membawa material Operator/Leader/
2 day -
alat kerja dilakukan dengan baik dan hati-hati HSE
2. Tidak diperkenankan membawa alat dan
Terimpa
Luka memar material berlebihan oleh satu orang pekerjan 2 1 2
alat/material kerja
3. Pastikan area kerja di berikan pembatas (safety
line/baricade) untuk menghindari orang lain
masuk ke area kerja
1. Pastikan ember semen di cek secara visual untuk
menghindari kebocoran
Tumpahan/ Pencemaran 2. Jika ada melakukan pencampuran/pengadukan,
lingkunga (area diberikan alas pada ember semen dan jauhkan
ceceran cairan
perusahaan, dari drainase atau tanaman sekitar 2 1 2
Melakukan perbaikan semen tanah, air 3. Pastikan ember semen tetutup jika sedang tidak Operator/Leader/
lantai loading bay drainase) digunakan 2 day -
menggunakan semen HSE
4. Pastikan area kerja yang akan di apply diberikan
baricade (safety line)

Terciprat cairan
Iritasi pada mata 1. Penyediaan MSDS sebagai penangan keadaan 3 1 3
semen darurat:

Page 3 of 7
By Ismail Mohamed Wahid at 8:36 am, Sep 13, 2023
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

1.1. Jika terkena mata : Bilas dengan

menggunakan air mengalir ± 15 menit &
hubungi Dokter
1.2. Jika terkena kulit : Bilas dengan air yang
banyak menggunakan sabun & hubungi
Dokter
1.3. Jika tertelan : Jangan dimuntahkan, minum
segelas air dan segera konsultasikan dengan
Dokter
1.4. Jika keracunan terhadap uap, pindahkan
karyawan ke udara yang segar dan jika
pernafasan berhenti, berikan nafas buatan.
Tetap tenang dan hubungi Dokter
2. Penggunaan APD (kacamata safety, sarung
tangan katun)

1. Pastikan tidak menggenggam material dengan

Tergores material Luka
sisi/permukaan yang tajam 2 1 2
kerja gores/sayat
2. Penggunaan APD (sarung tangan katun)
1. Pastikan menggenggam dan membawa material Operator/Leader/
Housekeeping dilakukan dengan baik dan hati-hati 2 day -
HSE
Tertimpa 2. Memberikan wadah pada alat dan material kerja
Luka memar 2 1 2
alat/material kerja jika cukup banyak
3. Tidak diperkenankan membawa alat dan
material berlebihan oleh satu orang pekerja
By Ismail Mohamed Wahid at 8:36 am, Sep 13, 2023

Page 4 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

Level Severity Description

5 Catastrophic Fatality, fatal diseases or multiple major injuries.

4 Major Serious injuries or life-threatening occupational disease (including amputations, major fractures, multiple injuries, occupational cancer, acute poisoning and deafness).

3 Moderate Injury requiring medical treatment or ill-health leading to disability (includes lacerations, burns, sprains, minor fractures, dermatitis, work-related upper limb disorders).

2 Minor Injury or ill-health requiring first-aid only (includes minor cuts and bruises, irritation, ill-health with temporary discomfort).

1 Negligible Not likely to cause injury or ill-health.

Level Likelihood Description

• Such incidents are very likely to occur and are to be expected.

• Similar incidents have been reported within Alcon or in similar industries, on average once in two year
5 Highly Likely Chance • The site has identified similar SIF potential incidents or “near misses” that have occurred within the last two years.

• Such incidents are likely to occur and are probable.

• Similar incidents have been reported within Alcon or in similar industries, >2 but <10 ten years.
4 Likely Chance • The site has identified similar SIF potential incidents or “near misses” that have occurred >2 but <10 years ago.

• Although it may be unusual, it is possible these SIF incidents will occur.

• Similar incidents may have been reported at Alcon, >10 but <25 years ago.
3 Possible Chance • The site has identified significant SIF potential incidents or “near misses”, >10 but <25 years ago.

• Although probable, it is unlikely that such incidents would occur.

• Such incidents have not occurred at the Alcon site before.
2 Unlikely Chance

• It is very unlikely that such incidents would occur.

• Such incidents have not occurred at the Alcon site before.
1 Very Unlikely

Page 5 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
 PAGE: 1 OF 7

Doc No: OPD-WSH-003D

WORK SAFETY & HEALTH MANAGEMENT SYSTEM Revision No: 01
Effective Date: 01 February 2022
Title : ACTIVITY BASED RISK ASSESSMENT

Likelihood Rare Remote Occasional Frequent Almost Certain

Severity (1) (2) (3) (4) (5)

Catastrophic (5) 5 10 15 20 25

Major (4) 4 8 12 16 20

Moderate (3) 3 6 9 12 15

Minor (2) 2 4 6 8 10

Negligible (1) 1 2 3 4 5

1 – 3 : Low Risk 4 – 12 : Medium Risk 15 – 25 : High Risk

Risk
Risk Level Recommended Actions
Acceptability

 No additional risk control measures may be needed.

Low Risk Acceptable
 Frequent review and monitoring of hazards are required to ensure that the risk level assigned is accurate and does not increa se over time.

 A careful evaluation of the hazards should be carried out to ensure that the risk level is reduced to as low as reasonably practicable (ALARP) within a defined time period.
Medium
Tolerable  Interim risk control measures, such as administrative controls or PPE, may be implemented while longer term measures are being established.
Risk
 Management attention is required.

 High Risk must be reduced to at least Medium Risk before work commences.
 There should not be any interim risk control measures. Risk control measures should not be overly dependent on PPE or appliances.
High Risk Not Acceptable
 If practicable, the hazard should be eliminated before work commences.
 Management review is required before work commences.

Page 0 of 7
PT. BATAMINDO INVESTMENT CAKRAWA (OPERATIONS – WORK SAFETY HEALTH DIVISION
By Ismail Mohamed Wahid at 8:37 am, Sep 13, 2023
 By Ismail Mohamed Wahid at 8:37 am, Sep 13, 2023
By Ismail Mohamed Wahid at 8:37 am, Sep 13, 2023