‫סיכומוני לי‬

‫יק"ר ‪2018‬‬

‫ללא ‪ :‬דימות‪ ,‬רפואת עיניים‪ ,‬רפואה מגדרית‪ ,‬פסיכיאטריה‪ ,‬נוירולוגיה‪,‬‬

‫רפואה משלימה‬
 ‫דגשים מהשיעור‬ ‫מרצה‬ ‫שם השיעור‬
‫חזרה על אק"ג‪ ,‬האק"ג‬
‫ד"ר אייל‬
‫התקין‪ ,‬הפרעות הולכה‬
‫נוף‬
‫וקוצבים‬
‫‪ ‬למה חשוב להבדיל בין‪ STEMI‬ל‪? non STEMI-‬‬
‫כי הפרוגנוזה בין שני המצבים שונה‪ .‬אנשים שעושים ‪ STEMI‬מתים יותר ב ‪ short term‬בעוד שאנשים שעושים ‪NON‬‬
‫‪stemi‬מתים יותר ב‪long term‬‬
‫‪ ‬תשובה של המרצה למייל בקשת דגשים ‪:‬‬
‫ד"ר סער‬
‫‪ .1‬תהליך אבחנה של אוטם משלב ההצגה הראשונית עד לצנתור‪ -‬מי מה ומתי (טרופונין ראשון שלילי לאחר ‪ X‬שעות‪,‬‬ ‫‪NON-ST ACS‬‬
‫מנחה‬
‫מה עושים? את מי משחררים? את מי מצנתרים? מתי)?‬
‫‪ .2‬טיפול‪ -‬צריך להכיר את קבוצות הטיפול התרופתי השונות עם מיקוד ליתרונות ובעיקר החסרונות אשר הצגתי‬
‫(למשל‪ -‬לא לתת פרוסגרל למטופלים עם רקע של שבץ‬
‫‪ .3‬מיקוד אוטם ושיוך לעורק‪ -‬טריוואלי(‪.‬‬
‫ד"ר סער‬
‫שקופית ‪ 8‬במצגת (אק"ג של ‪)STEMI‬‬ ‫האק"ג ב‪ ACS-‬תרגול‬
‫מנחה‬
‫ד"ר אלכס‬
‫‪ST elevation ACS‬‬
‫בלאט‬
‫אק"ג ‪ -‬טכיאריתמיות‬
‫תשובה של המרצה למייל בקשת דגשים – לא יהיו שאלות קשות‪ ,‬חשוב בעיקר להבין את העקרונות ‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ד"ר יואב‬
‫צרות קומפלקס ורחבות‬
‫מיכוביץ‬
‫קומפלקס‬
‫ד"ר רואי‬ ‫הגישה לחולה עם כאבי‬
‫בייגל‬ ‫חזה‬
‫אם מגיעה מטופלת עם סימנים קלאסיים של אס"ל ו‪ EF-‬תקין נחפש באקו סימנים מחשידים‪ ,‬כמו עובי הדופן של‬ ‫‪‬‬ ‫ד"ר אבישי‬
‫אי ספיקה לבבית‬
‫חדר שמאל‪ ,‬לחץ ריאתי ועוד‪ ...‬אם גם רואים פגיעה של חדר ימין באקו זה מצביע על מצב מתקדם‪.‬‬ ‫גרופר‬
‫‪ ‬תשאל שאלות בסיסיות מאוד ברמת ‪ -‬״מה לא מום כחלוני?״‬
‫‪ ‬לא תשאל על מה שלא דובר בשיעור‬ ‫ד"ר אפרת‬
‫מחלות קונגניטליות‬
‫‪ ‬לא צריך להתמקד באיך זה נראה באקו‬ ‫מזור‬
‫‪ ‬לא צריך להיכנס לגיידליינס הטיפוליים לכל מום‬
‫הגישה לטיפול במטופל‬
‫ד"ר זאזא‬ ‫הכרוני ‪ -‬לאחר אוטם‬
‫יעקבישוילי‬ ‫בשריר הלב‪ ,‬אי ספיקה‬
‫לבבית‪ ,‬מניעה ראשונית‬
‫ד"ר שגית‬ ‫מחלות המסתם‬
‫סימפטומים של ‪ - aortic stenosis‬אנגינה‪ ,‬סינקופה‪ ,‬קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬
‫בן זקרי‬ ‫האאורטלי‬
‫ד"ר רפי‬ ‫מחלות המסתם‬
‫קופרשטיין‬ ‫המיטרלי‬
‫‪ - MINOCA‬מושג שחשוב להכיר !‪ .‬המצב שכיח יותר בנשים ובאנשים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ד"ר טלי‬
‫למרבית הנשים עם ‪ ACS‬תהיה מחלה חסימתית ‪ , obstructive coronary artery disease‬ב ‪-STEMI‬כמעט‬ ‫‪‬‬ ‫בראייה מגדרית ‪ACS‬‬
‫פורטר‬
‫לכולן מחלה חסימתית‬
‫ד"ר משה‬ ‫תרגול מקרים ע"י‬
‫כץ‬ ‫תרשימי אק"ג‬
‫ד"ר אלון‬
‫לא צריך לדעת מינוני תרופות רק המשפחות ‪ ,‬לא צריך לזכור שמות‬ ‫פרפור פרוזדורים‬
‫אייזן‬
‫ד"ר נעם‬ ‫‪out of hospital‬‬
‫פינק‬ ‫‪sudden death‬‬
‫‪ ‬שקופית ‪ 6‬חשובה‬
‫‪ ‬דברים שנוטים לבלבל עם סינקופה‪ ,‬אך הם לא ‪ :‬אפילפסיה‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬הרעלה‪,Vertebrobasilar TIA ,‬‬
‫הפרעות בספקטרום פסיכיאטרי‬
‫‪ ‬בכל גיל ה‪ reflex-‬היא הסיבה הנפוצה ביותר‬ ‫ד"ר נעם‬
‫סינקופה‬
‫‪ – Micturition syncope ‬בעיקר גברים מבוגרים שקמים בלילה להטיל שתן ומתעלפים‪ .‬אחת הדוגמאות במנגנון‬ ‫פינק‬
‫ה‪.situational-‬‬
‫‪ ‬גורמים ל‪ – hypotension orthostatic-‬תרופות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬פרקינסון‬
‫‪ – Risk Stratification ‬מקרים המטרידים אותנו בסינקופה מול מקרים פחות מטרידים‬
‫‪ ‬המודינמיקה‬
‫‪Diastolic RV collapse, systolic RA collapse ‬‬
‫‪ JVP ‬נורמלי‬
‫‪ ‬בטמפונדה יש ‪blunted Y wave‬‬
‫‪ ‬פתופיזיולוגיה והמודינמיקה של ‪constrictive pericarditis‬‬
‫פרופ' יאן‬
‫‪ ‬בטמפונדה בכל החולים יש ‪ ,pulsus paradoxes‬אבל ב‪ constrictive pericarditis-‬התופעה מופיעה רק‬ ‫טופליסקי‬
‫מחלות הפריקרד‬
‫בשליש מהחולים‬
‫‪ JVP ‬ב‪constrictive pericarditis-‬‬
‫השוואה בין טמפונדה ל‪ - constrictive pericarditis-‬שקופית ‪ 33‬חשובה מאוד ‪ 3 -‬מתוך ‪ 4‬שאלות בהרצאה יהיו‬ ‫‪‬‬
‫מזה ‪:‬‬

‫ד"ר עופר‬
‫להתמקד בנושאים הגדולים – ‪ ,HCM ,DCM‬עמילואידוזיס‬ ‫‪‬‬ ‫מחלות שריר הלב‬
‫חבקוק‬
‫ד"ר אייל‬
‫‪channelopathies‬‬
‫נוף‬
‫חשוב ‪ -‬טיפול על פי רמת סיכון ובאופן כללי נשמע שכל נושא הטיפול חשוב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ד"ר רואי‬
‫תסחיף ריאתי‬
‫בייגל‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬חזרה על אק"ג‪ ,‬האק"ג התקין‪ ,‬הפרעות הולכה וקוצבים‬
‫חיבורי האק"ג – ‪: ECG leads‬‬

‫‪ ECG‬קלאסי נמדד ע"י ‪ 12‬חיבורים שכל אחד מקנה מידע חשוב מזווית שונה במרחב – מאפשר הסתכלות תלת ממדית על פעילות הלב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 6‬חיבורי חזה פרה‪-‬קורדיאליים (מונחים בזה אחר זה מימין לשמאל)‬ ‫‪ 6‬חיבורי גפיים‬
‫‪ – V1 ‬מונח מימין ל‪ ,Sternum-‬במרווח בין צלעות ‪ 3‬ל‪=( 4-‬מרווח בין‪-‬צלעי רביעי)‪ .‬צופה‬ ‫‪ – I ‬כיוונו החיובי נע מזרוע ימין לזרוע שמאל‪.‬‬
‫בעיקר בחדר הלב הימני‪.‬‬ ‫‪ – II ‬כיוונו החיובי נע מזרוע ימין לעבר רגל שמאל‪.‬‬
‫‪ – V2 ‬מונח משמאל ל‪ ,Sternum-‬במרווח בין צלעות ‪ 3‬ל‪( 4-‬אותו גובה של ‪ .)V1‬צופה בחדר‬ ‫‪ – III ‬כיוונו החיובי נע מזרוע שמאל לעבר רגל שמאל‪.‬‬
‫הלב הימני במבט קצת יותר קדמי אנטומית‪.‬‬ ‫‪ – aVR ‬כיוונו החיובי מופנה לעבר זרוע ימין‪.‬‬
‫‪ – aVL ‬כיוונו החיובי מופנה לעבר זרוע שמאל‪.‬‬
‫‪ – V3 ‬צופה בחדר הלב הימני‪ ,‬ומונח בין ‪ V2‬ל‪ V4-‬על הקו האלכסוני שמחבר בין שניהם‪.‬‬
‫‪ – aVF ‬כיוונו החיובי מופנה לעבר רגל שמאל‪.‬‬
‫‪ – V4 ‬מונח מתחת לפטמה השמאלית במרווח הבין‪-‬צלעי החמישי‪ ,‬על הקו‬
‫ה‪ .Midclavicular-‬מביט על חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ – V5 ‬מונח על הקו ה‪ Anteroaxillary-‬בגובה ‪ .V4‬מביט על חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ – V6 ‬מונח על הקו ה‪ Midaxillary-‬בגובה של ‪ .V4‬מביט על ה‪ Apex-‬של חדר שמאל‪.‬‬

‫ציר‬ ‫מקצב‬ ‫שלבי פענוח רשום אק"ג ‪:‬‬

‫מורפולוגיית‪ ,‬ציר ורוחב‬ ‫קצב‬

‫המקטעים והקומפלקסים‬
‫שמרכיבים את האק"ג‬

‫מקצב (‪ – )rhythm‬האם מדובר במקצב סינוס ?‬ ‫‪.1‬‬

‫עדויות התומכות במקצב סינוס סדיר ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫א‪ .‬הופעת גל ‪ P‬המקדים כל קומפלקס ‪( QRS‬יחס של ‪ 1:1‬בין כל גל ‪ P‬לקומפלקס ‪)QRS‬‬
‫ב‪ .‬מורפולוגיה וציר תקינים של גלי ה‪ – P-‬כל גל ‪ P‬היוצא ממקור ה‪ SA node-‬אמור להיות ‪:‬‬
‫‪ o‬חיובי בחיבורים ‪ II, III‬ו‪( aVF-‬נחשבים חיבורי הרגליים) כיוון שהוא גל חשמלי המתקרב אליהם ויוצר ‪ Deflection‬חיובית‬
‫‪ o‬שלילי בחיבור ה‪aVR-‬‬
‫‪ Bi-phasic o‬בחיבור ה‪( V1-‬חיובי קטן ואז שלילי קטן)‪.‬‬
‫מקצבים לא סדירים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬הופעת יותר גלי ‪ P‬מקומפלקסי ‪  QRS‬חסימה במערכת ההולכה ‪:‬‬
‫‪ o‬חסימה פתולוגית‬
‫‪ o‬חסימה לא פתולוגית – למשל קצב עלייתי מהיר ביותר של ה‪ SA node-‬עשוי להיות מדוכא חלקית ע"י ה‪AV node-‬‬
‫ב‪ .‬הופעת יותר קומפלקסי ‪ QRS‬מגלי ‪  P‬כמעט תמיד סימן ל‪ventricular tachycardia-‬‬

‫קצב (‪: )rate‬‬ ‫‪.2‬‬

‫כדאי לזכור ‪:‬‬ ‫נייר אק"ג סטנדרטי בישראל (ובארה"ב) רושם במהירות של ‪ 25‬מ"מ לשנייה‬ ‫‪‬‬
‫מרחק של משבצת בודדת ‪ ‬קצב לב של‬ ‫‪‬‬ ‫כל משבצת קטנה (של ‪ 1‬מ"מ) מהווה ‪ 0.04‬שניות (=‪ 40‬מילי‪-‬שניות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ 300‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫כל משבצת גדולה שמורכבת מ‪ 5-‬משבצות קטנות הינה ‪ 0.2‬שניות (=‪ 200‬מילי‪-‬שניות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2‬משבצות ‪ 150 ‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫קצב הלב נמדד ע"י המרחק בין ‪ 2‬מופעים עוקבים של אותו גל במחזור הפעימה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 3‬משבצות ‪ 100 ‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬קצב החדרים – נמדד ע"י המרחק בין שני גלי ‪ R‬סמוכים‬
‫‪ 4‬משבצות ‪ 75 ‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬קצב העליות – נמדד ע"י המרחק בין שני גלי ‪ P‬סמוכים‬
‫‪ 5‬משבצות ‪ 60 ‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬קצב העליות צריך להיות שווה לקצב החדרים‪ ,‬אחרת מדובר בתופעה פתולוגית‬
‫𝟎𝟎𝟎‪𝟔𝟎,‬‬ ‫𝟎𝟎𝟑‬
‫=‬ ‫=‬ ‫קצב הלב‬
‫מספר המשבצות הגדולות המרחק בין גלים עוקבים)במילי שניות(‬

‫ציר ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ ‬נהוג לחלק את זוויות צירי ה‪ ECG-‬עפ"י חיבורי הגפיים ‪:‬‬
‫‪ o‬הכיוון החיובי של ‪ Lead I‬נמצא על ציר ‪ 0‬מבחינת מנח הלב‪.‬‬
‫‪ o‬הכיוון החיובי של ‪ – Lead aVF‬ציר ‪.90‬‬
‫‪ – II o‬ציר ‪.60‬‬
‫‪ – III o‬ציר ‪.120‬‬
‫‪ – aVR o‬ציר )‪ .(-150‬ה‪ Lead-‬היחיד ש"מסתכל" על הלב מכיוון זרוע ימין‪.‬‬
‫‪ – aVL o‬ציר )‪.(-30‬‬
‫הציר מוגדר ככיוון המשוקלל של ווקטור זרם הדה‪-‬פולריזציה מנקודה אחת לשנייה – זרם שנע שמאלה ולמטה נחשב חיובי‬ ‫‪‬‬
‫כל ה‪ leads-‬של הגפיים‪ ,‬מלבד ‪ aVR‬יחושו בנטו זרם חיובי שמתקרב לעברם ‪ ‬ברישום מ‪ aVR-‬כל הקומפלקס יהיה סטייה שלילית אחת גדולה‬ ‫‪‬‬
‫האלקטרודה החיובית ביותר במצב נורמלי תהיה ‪ - lead II‬קומפלקס ה‪ QRS-‬יהיה בעצם רק גל ‪ R‬חיובי‪ ,‬גל ה‪ P-‬גם יהיה חיובי וכך גם גל ה‪.T-‬‬ ‫‪‬‬
 ‫בבואנו להעריך את צירו של תרשים ה‪ ECG-‬נבחן את ‪ lead aVF‬ואת ‪: lead I‬‬

‫)‪North- = Extreme axis deviation (EAD‬‬ ‫‪Right axis‬‬ ‫‪Left axis deviation‬‬ ‫)‪ – Normal axis (NA‬ציר תקין‬
‫‪ – )west axis deviation‬סטיית ציר קיצונית‬ ‫)‪– deviation (RAD‬‬ ‫)‪ – (LAD‬סטיית ציר‬
‫סטיית ציר ימינה‬ ‫שמאלה‬
‫‪ ‬בין זוויות ‪.1800-(-90)0‬‬ ‫‪ ‬בין זוויות ‪900-‬‬ ‫‪ ‬בין זוויות ‪(-90)0-(-‬‬ ‫‪ ‬בין זוויות ‪  (-300)-900‬כל מה‬ ‫איפה נמצא?‬
‫‪ ‬ציר הפוך לחלוטין שמתקרב לעבר חיבור‬ ‫‪1800‬‬ ‫‪30)0‬‬ ‫שבין ‪ Lead aVL‬ל‪.Lead aVF-‬‬
‫‪aVR‬‬ ‫‪ ‬סוטה שמאלה‬ ‫‪ ‬ציר בזויות ‪ (-30)0-00‬הוא בטווח‬
‫‪ ‬מאפיין בד"כ ‪ VT‬או הפרעת קצב חדרית‪,‬‬ ‫ולמעלה ביחס לציר‬ ‫גבולי (‪ ,)1Borderline LAD‬בין‬
‫או מצב בו מניים את ה‪lead-‬ים הפוך‪.‬‬ ‫התקין‪.‬‬ ‫הציר התקין לשמאלי‪.‬‬
‫שלילי‬ ‫שלילי‬ ‫חיובי‬ ‫חיובי‬ ‫‪ QRS‬ב‪lead I -‬‬
‫שלילי‬ ‫חיובי‬ ‫שלילי‬ ‫חיובי‬ ‫‪ QRS‬ב‪lead -‬‬
‫‪aVF‬‬

‫ציר שאינו תקין לאו דווקא מעיד על מחלה של הלב עצמו‪ ,‬אלא יכול לנבוע גם ממנח לא תקין של הלב (כמו ב‪.)dextrocardia-‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב תקין הדה‪-‬פולריזציה של החדרים מתקדמת משכבת ה‪ Endocardium-‬אל ה‪ ,Epicardium-‬בעוד שהרה‪-‬פולריזציה מתחילה ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Epicardium‬ורק אח"כ מגיעה לשכבת ה‪.Endocardium-‬‬
‫חישוב זווית הציר באופן מדויק יותר ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫איתור ה‪ lead-‬החיובי ביותר‬ ‫איתור ה‪ lead-‬האיזואלקטרי‬

‫‪ ‬ציר התרשים נמצא בזווית של ה‪ lead-‬החיובי ביותר‬ ‫‪ ‬חיבור איזואלקטרי – חיבור בו הרישום החיובי שווה לשלילי ולכן ה‪ QRS-‬סימטרי ביחס לבסיס‬
‫‪ ‬הציר נמצא ב‪ 90-‬מעלות ל‪ lead-‬האיזואלקטרי – החיבור נמצא בניצב להתקדמות הגל‪2‬‬

‫‪ ‬לא תמיד יהיה חיבור איזואלקטרי‪ .‬אם אין‪ ,‬נחפש את ה‪ lead-‬החיובי ביותר‪.‬‬

‫מורפולוגיית‪ ,‬ציר ורוחב המקטעים והקומפלקסים שמרכיבים את האק"ג ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫גל ‪U‬‬ ‫‪QT interval‬‬ ‫גל ‪QRS‬‬ ‫‪PR interval‬‬
‫לעתים ניתן לראותו לאחר‬ ‫מתחילת גל ‪ Q‬לסיום גל ‪( T‬עד הרגע בו גל ה‪ T-‬חוזר לקו ה‪)Iso-electric-‬‬ ‫מתחילת גל ‪Q‬‬ ‫מתחילת גל ‪ P‬לתחילת גל‬ ‫מיקום‬
‫גל ‪T‬‬ ‫ועד סיום גל ‪S‬‬ ‫‪Q‬‬
‫‪ ‬לא ברור מה תפקידו‬ ‫‪ ‬כולל את גל ‪ T‬שמייצג רה פולריזציה של חדרי הלב מה‪epicardium-‬‬ ‫‪ ‬את הדה‬ ‫‪ ‬את הגירוי החשמלי‬ ‫מה‬
‫ואיך נוצר‬ ‫ל‪.endocardium-‬‬ ‫פולריזציה‬ ‫מה‪ ,SA node-‬דרך‬ ‫מייצג?‬
‫‪ ‬קשה להפריד בין גל ‪U‬‬ ‫‪ ‬כולל את ה‪– ST segment-‬קו ישר מסיום גל ה‪ S-‬ועד תחילת גל ה‪.T-‬‬ ‫של חדרי‬ ‫העליות ועד ה‪AV -‬‬
‫אחרי גל ‪ T‬ובין גל ‪ T‬בי‬ ‫בעל חשיבות באבחון איסכמיה או אוטם של שריר הלב‪.‬‬ ‫הלב‬ ‫‪ node‬או ה‪-‬‬
‫פאזי – אם גל ה‪T-‬‬ ‫‪ ‬נצפה לראות‬ ‫‪Common bundle‬‬
‫חזר לקו האיזואלקטרי‬ ‫התקדמות‬ ‫‪of His‬‬
‫זה גל ‪ ,U‬ואם הוא לא‬ ‫הולכת וגדלה‬ ‫‪ ‬כולל את ה‪PR -‬‬
‫חזר לקו האיזואלקטרי‬ ‫של גל ה‪R-‬‬ ‫‪ – segment‬קו ישר‬
‫מדובר בגל ‪ T‬בי פאזי‬ ‫מ‪ V1 -‬ועד‬ ‫מסיום גל ‪ P‬ועד‬
‫‪V6‬‬ ‫תחילת גל ‪Q‬‬
‫‪ ‬יש מס' שיטות למדידת ה‪ - QT interval-‬ממוצע משך המרווח מכל‬ ‫‪ 60-100‬מילי‬ ‫‪ 100-200‬מילי‪-‬שניות‬ ‫טווח‬
‫‪ 12‬האלקטרודות‪ ,‬בחינת ‪( Lead II‬בו הגל הכי גבוה לרוב)‪ ,‬או חיפוש‬ ‫שניות‬ ‫(=‪ 3-5‬משבצות קטנות)‬ ‫תקין‬
‫החיבור בעל ה‪ QT interval-‬הכי ארוך (זה מה שמשמעותי קלינית‬
‫מבחינת הפרעות קצב)‬
‫‪ ‬משך ה‪ QT interval-‬משתנה בהתאם לקצב הלב ‪ :‬מתקצר בקצב לב‬
‫מהיר ומתארך באיטי‪ ,‬לכן הומצאו נוסחאות לתקנון ה‪QT interval-‬‬
‫לקצב הלב – הערך המתוקנן הוא ‪ corrected QTc – Qt‬והוא‬
‫נמדד במילי‪-‬שניות‬
‫‪ ‬בקליניקה משתמשים ב‪: Bazzet formula-‬‬
‫)𝑠𝑑𝑛𝑜𝑐𝑒𝑠𝑖𝑙𝑙𝑖𝑚( 𝑇𝑄‬
‫= 𝑐𝑇𝑄‬
‫)𝑠𝑑𝑛𝑜𝑐𝑒𝑠( 𝑅𝑅√‬
‫‪ QTc ‬תקין (מתוקן לקצב הלב) אורכו ‪ 380-460‬מ"ש‪ .‬ערך גבוה מ‪-‬‬
‫‪ 500‬מ"ש או נמוך מ‪ 360-‬מ"ש אינו תקין‬
‫‪ QT interval ‬שמהווה מעל ‪ 50%‬ממקטע ‪ RR‬הוא ארוך ומסוכן‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת ‪ QT interval‬ארוך צריכה לעורר חשד לפו"פ ממושך מאוד‬
‫בחלק מתאי שריר הלב וזה עלול להוביל להפרעות קצב מסכנות חיים‬
‫‪ ‬אינדיקציה להתערבות מידית והשתלת קוצב (גם אם הדופק איטי‬
‫ועפ"י ה‪ QTc-‬משך המרווח תקין)‪.‬‬
‫ערכי ‪QT‬ו‪ QTc-‬של אדם בריא בתגובה לעלייה בקצב הלב ‪:‬‬
‫‪QTc‬‬ ‫‪QT‬‬ ‫קצב‬
‫‪400‬‬ ‫‪440‬‬ ‫‪50‬‬
‫‪400‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪400‬‬ ‫‪360‬‬ ‫‪75‬‬
‫‪400‬‬ ‫‪310‬‬ ‫‪100‬‬
‫‪400‬‬ ‫‪282‬‬ ‫‪120‬‬

‫‪ 1‬ניתן להבחין בין סטיית ציר שמאלה מובהקת ‪ (-90)0-(-30)0‬לאזור הגבולי בציר התקין ‪ (-30)0-00‬על סמך ‪ : Lead II‬אם הוא חיובי מדובר הסטייה גבולית ואם הוא‬
‫שלילי זו סטייה מובהקת שמאלה‪.‬‬
‫‪ 2‬לדוגמה – אם הרישום האיזואלקטרי הוא ‪( lead II‬המוגדר כ‪ ,)60-‬זווית הציר היא ‪ 150‬או (‪ ,)-30‬בהתאם לסטיית הציר‪.‬‬
‫התרשים מהסיכום‬ ‫סיבה‬
‫‪ Sinus arrhythmia ‬אינה מופע פתולוגי‬
‫‪ ‬נובע משינויים פיזיולוגיים של קצב הלב בזמן נשימה‬
‫נורמלית‪ .‬בנשימה סדירה מתקיימת תבנית קצב קבועה‬
‫ופיזיולוגית‪ ,‬לפיה יש פעימות מהירות ואחרות מעט יותר‬
‫איטיות מהן‬
‫הפרעות הולכה‬
‫התרשים מהסיכום‬ ‫סיבה‬
‫‪ ‬מקור קצב הלב הוא בשלב גבוה של מע' ההולכה‬
‫החשמלית התקינה ‪ ‬כנראה שה‪ SAN-‬לא מתפקד‬
‫ולכן ה‪" AVN-‬לוקח פיקוד"‬
‫‪ ‬דופק שמקורו ב‪ AV node-‬מכונה דופק נודלי‬
‫‪ ‬יש אנשים שמרגישים טוב עם דופק נודלי ולכן לא‬
‫בהכרח שנשתיל קוצב במצב כזה‪ .‬עם זאת‪ ,‬רוב‬
‫האנשים לא יחושו בטוב‪.‬‬
‫פעימה עלייתית מוקדמת ממקור אחר בעלייה – מוקד‬
‫כלשהו עבר דה‪-‬פולריזציה עצמית ונתן אות חשמלי‬
‫‪ ‬לעתים לא רואים את גל ה‪ P-‬המוקדם כי הוא נבלע בגל ה‪ ,T-‬אבל גם אם לא רואים זה‬
‫המוקדמת הוא מפסיק לקצב לרגע ולוקח לו מעט יותר זמן מהרגיל לשוב ולקחת פיקוד‬
‫‪ QRS ‬צר ‪ -‬תמיד ממקור עלייתי‬
‫‪ QRS ‬רחב ‪ -‬עשוי להיגרם מפעימה חדרית מוקדמת או‬
‫מפעימה עלייתית מוקדמת המועברת בצורה רחבה‬
‫לחדר דרך מעבר איטי יותר ב‪.Purkinje fibers-‬‬
‫‪ ‬היפוך ציר ה‪ QRS -‬בפעימה חדרית ארוכה הוא סימן‬
‫מחזק למקור חדרי מוקדם‪ ,‬אך אינו שולל ב‪ 100%-‬מקור‬
‫עלייתי והדרך להבדיל היא מדידת מרווחי ‪ PP‬ו‪RR-‬‬
‫‪ 3‬עדות לכך שמקור קצב הלב כאן הוא משלב גבוה של מערכת ההולכה החשמלית התקינה‪ ,‬שכן אילו מקור הקצב היה משלב נמוך יותר (למשל מהחדר)‪ ,‬קומפלקס ה‪ QRS-‬היה רחב יותר‬
‫מה נראה ב‪?ECG-‬‬
‫‪ ‬מקצב סינוס – גל ‪ P‬מקדים כל קומפלקס ‪ .QRS‬בנוסף‪ ,‬גל ‪ P‬בי פאזי ב‪ ,V1-‬שלילי ב‪-‬‬ ‫‪Sinus arrhythmia‬‬
‫‪ aVR‬וחיובי ב‪aVF ,III ,II-‬‬
‫‪ ‬קצב – ‪ 75‬פעימות לדקה (המרווח בין ‪ 2‬גלי ‪ R‬עוקבים הוא ‪ 3-4‬משבצות גדולות)‬
‫‪ ‬ברצועת הרישום הרציף בתחתית התרשים ניתן לראות שקצב הסינוס משתנה – הוא‬
‫מואט ואז תופס תאוצה ‪sinus arrhythmia ‬‬
‫מה נראה ב‪?ECG-‬‬
‫‪ ‬אין גלי ‪ P‬ו‪PR interval-‬‬ ‫‪= Junctional rhythm‬‬
‫‪ ‬רוחב ‪ QRS‬תקין‪ 60-120( 3‬מ"ש)‬ ‫‪Nodal rhythm‬‬
‫‪ ‬קצב חדרי איטי יותר מקצב סינוס (‪)40-60‬‬
‫‪ ‬אק"ג במקצב סינוס‪ ,‬עם פעימות מהירות ומוקדמות שמופיעות לעתים בתבנית‬ ‫פעימה עלייתית‬
‫שאינה קבועה‪( 4‬ניתן לראות ברצועת הרישום הרציף בתחתית התרשים)‪.‬‬ ‫מוקדמת ‪Atrial -‬‬
‫– ‪premature beat‬‬
‫לא שולל מצב של פעימה עלייתית מוקדמת‬
‫‪ ‬גל ‪ P‬בעל מורפולוגיה לא תקינה‬
‫‪ QRS ‬יכול להיות צר או רחב (אם ה‪ QRS-‬צר‪ ,‬המקור הוא בוודאות עלייתי ולא חדרי)‬
‫‪ ‬המרווח בין שני גלי ה‪ P-‬של הפעימות ביניהן "כלואה" הפעימה המוקדמת קטן‬
‫מפעמיים המרווח בין גלי ה‪ P-‬של פעימה סדירה (כשה‪ SA node-‬חש בפעימה‬ ‫(סרטון)‬
‫על קיצוב הלב)‪.‬‬
‫‪ QRS ‬רחב ובעל ציר שונה מיתר קומפלקסי ה‪QRS-‬‬ ‫פעימה חדרית מוקדמת‬
‫‪ ‬המורפולוגיה העלייתית לא משתנה‬ ‫‪Ventricular‬‬
‫‪ ‬המרווח בין גלי ה‪ P-‬של ‪ 2‬הפעימות בתוכן "כלואה" הפעימה המוקדמת הוא ‪( 2PP‬ה‪-‬‬ ‫‪premature beat‬‬
‫‪ SAN‬לא חש בפעימה החדרית המוקדמת ‪ ‬הוא ממשיך לתפקד כרגיל ‪ ‬כל גל ‪P‬‬
‫מופיע בזמנו ולכן מרווח ה‪ PP-‬לא משתנה)‬
‫‪ 4‬זאת לעומת ‪ sinus arrhythmia‬בה נראה תבנית קבועה של שינויי קצב לאורך האק"ג‬
 ‫‪ ‬המרווח בין גלי ה‪ R-‬של ‪ 2‬הפעימות בתוכן "כלואה" הפעימה המוקדמת הוא ‪2RR‬‬

‫‪ LBBB‬נחשב יותר פתולוגי מ‪ RBBB-‬ולרוב זה לא מצב תקין‪.‬‬ ‫‪ QRS ‬ארוך מהנורמה ‪:‬‬ ‫‪left bundle ( LBBB‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש אנשים אצלם זה המצב הטבעי ולכן חשוב‬ ‫קומפלקס של ‪ 100-120‬מילי‪-‬שניות ‪ICLBBB – Incomplete LBBB ‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪)branch block‬‬
‫לבדוק האם זה מופע חדש אצל החולה והאם יש אסוציאציה‬ ‫קומפלקס של ‪ 120‬מילי‪-‬שניות ומעלה ‪CLBBB – Complete LBBB ‬‬ ‫‪o‬‬
‫לסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬קומפלקס ה‪ QRS-‬בחיבור ‪ V1‬רחב ושלילי לחלוטין‪ ,‬ולא כולל גל ‪ ,R‬או לחלופין מציג‬
‫את צורת האות ‪ W‬בציר שלילי‪.‬‬
‫‪ ‬קומפלקס ה‪ QRS-‬בחיבור ‪ V6‬רחב וחיובי לחלוטין ואין בו גל ‪( S‬מהווה תמונת ראי‬
‫לחיבור ‪)V1‬‬
‫‪ ‬קומפלקס ה‪ QRS-‬בחיבור ‪ I‬חיובי לחלוטין‪.‬‬
‫‪ ‬קומפלקס ה‪ QRS-‬בחיבור ‪ aVL‬חיובי לחלוטין‬
‫‪ ‬ה‪ LBB-‬מתפצל לשתיים ‪Anterior & Posterior -‬‬ ‫‪ QRS ‬ארוך מהנורמה – גדול מ‪ 110-120-‬מילי שניות‬ ‫‪LAFB – Left Anterior‬‬
‫‪ ,fascicles‬ובמצב תקין שניהם מאוקטבים בו"ז והקטור‬ ‫‪ ‬סטיית ציר שמאלית ‪:‬‬ ‫‪Fascicle Block‬‬
‫השקול שלהם הוא אלכסוני לכיוון שמאלה ולמטה‪.‬‬ ‫חיבור ‪ I‬חיובי לחלוטין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬במקרה של ‪ LABF‬הווקטור הדומיננטי שייך רק ל‪-‬‬ ‫חיבור ‪ aVF‬שלילי לחלוטין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Posterior fascicle‬וכיוונו שמאלה ולמעלה ‪ ‬סטיית‬ ‫חיבורי גפיים שליליים (‪ aVF, II‬ו‪.)III-‬‬ ‫‪o‬‬
‫ציר שמאלית‪.‬‬
‫‪ LAFB ‬יכול להתלוות ל‪ LBBB-‬או ‪( RBBB‬למעשה ‪LBBB‬‬
‫כולל בתוכו בין היתר ‪.)LAFB‬‬

‫‪ ‬במקרה של ‪ LPFB‬הווקטור הדומיננטי שייך רק ל‪-‬‬ ‫‪ QRS ‬ארוך מהנורמה – גדול מ‪ 110-120-‬מילי שניות‬ ‫‪LPFB – Left Posterior‬‬
‫‪ anterior fascicle‬וכיוונו ימינה ולמטה ‪ ‬סטיית ציר‬ ‫‪ ‬סטיית ציר ימנית ‪:‬‬ ‫‪Fascicle Block‬‬
‫ימנית‬ ‫חיבור ‪ I‬שלילי לחלוטין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ LPFB ‬עשוי להתלוות ל‪ RBBB-‬או ל‪LBBB-‬‬ ‫חיבור ‪ aVF‬חיובי לחלוטין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חיבורי גפיים חיוביים ביותר (‪ aVF, II‬ו‪.)III-‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ RBBB ‬די נפוץ כמופע פיזיולוגי תקין בקרב צעירים‬ ‫‪ QRS ‬ארוך מהנורמה ‪:‬‬ ‫‪RBBB – Right Bundle‬‬
‫קומפלקס של ‪ 100-120‬מילי‪-‬שניות ‪ICRBBB – Incomplete RBBB ‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Branch Block‬‬
‫קומפלקס של ‪ 120‬מילי‪-‬שניות ומעלה ‪CRBBB – Complete RBBB ‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ ’rSR‬בחיבור ‪"( V1‬אוזני ארנב")‪.‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ qRS‬בחיבור ‪( V6‬תמונת הראי ל‪ ,)V1-‬כלומר חיבור זה יציג גל ‪ S‬עמוק ורחב‪.‬‬
‫‪ ‬גל ‪ S‬רחב בחיבור ‪.I‬‬
 ‫‪ ‬חסימה ב‪ & Right bundle branch-‬באחד מה‪Left -‬‬
‫‪fascicles‬‬
‫‪ ‬הקשר קליני של התרשים מהשיעור – המקרה הנתון‬
‫הוא של אישה בת ‪ 90‬שהתעלפה ואצלה המצב מהווה‬
‫אינדיקציה להשתלת קוצב‪ .‬יש לבחון את מע' ההולכה‬
‫שלה ע"י הכנסת צנתר ומדידת טיב ההולכה של ה‪AVN-‬‬
‫וה‪ .common bundle of his-‬חסימה מתחת לאזור ה‪-‬‬
‫‪ Common bundle of His‬תחייב השתלת קוצב‬
‫‪ ‬ה‪ ECG-‬מחשיד ל‪ Bi-fascicular block (RBBB + LAFB)-‬אם לא ל‪Tri-fascicular -‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬החיבור ‪ V1‬די שלילי כפי שמתרחש ב‪( LBBB-‬למרות ש‪ LBBB-‬קלאסי לא צפוי גל ‪S‬‬
‫‪ ‬חסימה של עורק‬
‫‪ ‬מצב כזה דורש התערבות צנתורית‪.‬‬
‫‪ ST elevations‬בחיבורי הדופן הקדמית ושינויים רציפרוקליים מסוג ‪ST depressions‬‬
‫בדופן התחתונה‬
‫התעבות מסת השריר של חדר שמאל ‪ ‬החיבורים‬
‫המייצגים את חדר שמאל (‪" )V4-V6‬רואים" מסה‬
‫משמעותית שמתקרבת אליהם ולכן רואים בהם גלי ‪R‬‬
‫גבוהים (לעומת גלי ‪ S‬עמוקים בחיבורים המייצגים את חדר‬
‫ימין – ‪)V1-V2‬‬
‫קריטריוני מתח ספציפיים שמסייעים לאבחן ‪ – LVH‬מספיק שיתקיים אחד כדי לאבחן‬
‫בתרשים מהשיעור ‪:‬‬ ‫‪Bi-fascicular block‬‬
‫‪ ‬מקצב סינוס (כל גל ‪ P‬מקדים ‪)QRS‬‬
‫‪ ‬קצב – ‪ 50‬פעימות לדקה‬
‫‪ PR interval ‬לא תקין ועולה על ‪ 200‬מ"ש ‪ ‬יבול להעיד על מחלה בהולכה‬
‫החשמלית של ה‪AVN-‬‬
‫‪ ‬סטיית ציר שמאלי שתומכת ב‪LAFB-‬‬
‫‪ - QRS complex ‬רוחבו גדול מהרגיל (מעל ‪ 120‬מ"ש)‪ ,‬תבנית של ‪ rSR‬ב‪ V1-‬ותמונת‬
‫ראי ב‪complete RBBB  V6-‬‬
‫‪ ,block‬שכן ישנו גם ‪ PR interval‬מוארך‪.‬‬
‫‪ QRS ‬מוארך – כנראה קיים חסם הולכה‪.‬‬ ‫‪IVCD – Intra-‬‬
‫‪ ‬גל ה‪ S-‬העמוק בחיבור ‪ I‬והשליליות של חיבור ‪ aVF‬תומכים ב‪,RBBB-‬‬ ‫‪Ventricular‬‬
‫‪Conduction Delay‬‬
‫שנראה בדיוק כך)‪.‬‬
‫‪ ‬הממצאים הללו הם מעין מצב ביניים‪ ,‬המכונה ‪.IVCD‬‬
‫‪ ST elevations ‬של חיבורי האזור שאמור להיות מוזן ע"י העורק החסום‬ ‫אוטם חריף ‪Acute -‬‬
‫‪ ST depressions ‬בצד הנגדי של אותו האזור (=שינויים רציפרוקליים)‪.‬‬ ‫– ‪MI‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ S‬משמעותיים בחיבורי ‪V1-V4‬‬ ‫‪LVH – Left‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ R‬משמעותיים בחיבורי ‪V4-V6‬‬ ‫‪Ventricular‬‬
‫‪ ST elevations ‬שאינם קמורים (‪ ‬אינם תואמים לביטוי איסכמי)‬ ‫‪Hypertrophy‬‬
‫‪ - Strain ‬היפוך גל ה‪ T-‬בחיבורי ‪( V5-V6‬ביחס לכיוון ה‪.)QRS complex-‬‬
‫‪ ‬ייתכנו סימנים נלווים ‪ :‬סטיית ציר שמאלה וסימני הגדלה של עלייה שמאל‪.‬‬
‫‪: LVH‬‬
‫‪ ‬בחיבורי החזה ‪:‬‬
‫‪ o‬סך של ‪ 35‬מ"מ ומעלה של גל ה‪ S-‬ב‪ 1V-‬עם גל ה‪ R-‬ב‪ 5V-‬או ‪V6‬‬
‫‪ o‬סך של ‪ 30‬מ"מ ומעלה עבור גל ה‪ S-‬ב‪ 1V-‬או ‪V2.‬‬
‫‪ o‬סך של ‪ 30‬מ"מ ומעלה עבור גל ה‪ R-‬ב‪ 5V-‬או ‪V6‬‬
‫‪ ‬בחיבורי הגפיים ‪:‬‬
 ‫‪ o‬סך של מעל ‪ 11‬מ"מ עבור גל ה‪ R-‬ב‪aVL.-‬‬
‫‪ o‬סך של מעל ‪ 20‬מ"מ בלפחות אחד מחיבורי הגפיים‪.‬‬
‫מחלת עיבוי בעיקר של ה‪ Septum-‬הבין‪-‬חדרי (ולא של כל‬ ‫‪ ‬גלי ‪ S‬עמוקים בחיבורים ‪V1-V3‬‬ ‫– ‪HOCM‬‬
‫חדר שמאל)‪ ,‬לרוב כתוצאה ממוטציה נרכשת או מולדת‬ ‫‪ ‬גלי ‪ R‬גבוהים בחיבורים ‪V2-V3‬‬ ‫‪Hypertrophic‬‬
‫באחד מחלבוני שריר הלב‬ ‫‪ ‬גל ‪ Q‬חד ובולט של זרם שמתרחק בחיבורים הלטרליים ‪ V5-V6‬ולפעמים גם בחיבורים‬ ‫‪Obstructive Cardio-‬‬
‫התחתונים (‪ II, III‬ו‪.)aVF-‬‬ ‫‪Myopathy‬‬
‫‪ ‬אין היפוך גלי ה‪ T-‬בחיבורי ‪V5-V6‬‬

‫‪ ‬הפרעת הקצב השכיחה ביותר שנתקלים בה (למעט‬ ‫‪ ‬אין גלי ‪ P‬חיוביים וברורים בחיבורי הרגליים (‪ )aVF ,III ,II‬ואין ‪  PR interval‬אין‬ ‫פרפור עליות – ‪Atrial‬‬
‫במחלקת ילדים)‬ ‫מקצב סינוס‬ ‫– )‪Fibrillation (=AF‬‬
‫‪ ‬היעדר קצב עלייתי סדיר ‪ +‬תגובה חדרית חסרת חוקיות (‪ RR‬משתנה) ‪ ‬פר הגדרה‬
‫מדובר בפרפור עליות !‬
‫‪ ‬בהגדרה לא יכול להיות פרפור עליות עם תגובה חדרית סדירה אלא אם יש ‪AV block‬‬
‫ואיזשהו ‪ escape‬בחדר‪.‬‬
‫‪ ‬התגובה החדרית יכולה להיות מהירה או איטית‪ – 5‬מה שקורה בחדר תלוי בהולכה‬
‫ע"י ה‪ AVN-‬ובעצם האטת ההולכה החדרית ע"י ה‪ AVN-‬מאפשרת חיות‬
‫‪ ‬בתרשים מהשיעור ניתן לראות ‪ 2‬פעימות רחבות המסומנות בכחול‪ ,‬מקורן יכול‬
‫להיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬חדרי – פחות סביר בפעילות מהירה כמו פה ויותר סביר בפעילות איטית‬
‫‪ .2‬אברציה – ה‪ his-‬וה‪ AVN-‬מופצצים ע"י הקצב המהיר‪" ,‬מתעייפים" ומעבירים‬
‫את האות לאט יותר‪ ,‬מה שיוצר ‪ RBBB‬זמני והתרחבות של הקומפלקס‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר מקצב סינוס‪ ,‬היעדר מורפולוגיית גלי ‪ P‬תקינה‬ ‫רפרוף עליות – ‪Atrial‬‬
‫‪ ‬קצב הפעילות העלייתית סדיר (לכן זה לא פרפור)‪ ,‬ונמצא בטווח ‪ 250-350‬פעימות‬ ‫‪flutter‬‬
‫לדקה‬
‫‪ ‬הגדרת הרפרוף מתייחסת רק למתרחש בעליה‪ ,‬שכן בחדר התגובה החדרית יכולה‬
‫להיות מגוונת – סדירה או בלתי סדירה‪ ,‬כתלות ב‪.AV node-‬‬
‫‪ ‬כדי להבדיל בין פרפור עליות לרפרוף עליות צריך לבחון את התנהגות העליות ‪ -‬פרפור‬
‫עליות גורם לפעילות עלייתית לא סדירה‪ ,‬בעוד שברפרוף עליות הקצב העלייתי סדיר‬
‫ביותר אך מהיר (‪ 250-350‬פעימות לדקה)‪ .‬ב‪ 2-‬המקרים הפעילות החדרית יכולה‬
‫להיות לא סדירה‪ ,‬אך פעילות חדרית סדירה שוללת בוודאות פרפור עליות‪.‬‬

‫‪ 5‬האטה בתגובה החדרית היא הודות לפעילות ה‪ AV node-‬שמונע מכל הגירויים העלייתיים המהירים להמשיך לגרות את החדרים‪ .‬האטת ה‪ AV node-‬יכולה לנבוע מנטילת תרופות להאטת ה‪ AV node-‬או מ‪ AV node-‬שהזדקן עם הגיל ונחלש‪.‬‬
‫כל עוד המטופל איננו חש ברע‪ ,‬המצב הזה לא דורש יותר מדי התערבות טיפולית‪.‬‬
 ‫‪ NCT ‬היא תמיד ממקור עליון (ולא חדרי)‪.‬‬ ‫‪ ‬אין גלי ‪ - P‬אין פעילות עלייתית סדירה‬ ‫‪SVT – Supra-‬‬
‫‪ ‬בכלליות‪ SVT ,‬הינו שם כולל להפרעות קצב עלייתיות‪.‬‬ ‫‪ ‬קצב חדרי סדיר – שולל פרפור (בפרפור התגובה החדרית לעולם איננה סדירה)‬ ‫‪Ventricular‬‬
‫‪ ‬קומפלקסי ‪ QRS‬צרים‬ ‫– ‪Tachycardia = NCT‬‬
‫‪Narrow Complex‬‬
‫‪Tachycardia‬‬

‫‪ WCT‬יכול להיות תוצאה של ‪:‬‬ ‫‪ QRS complexes ‬רחבים וסדירים (שולל פרפור עליות)‬ ‫‪WCT – Wide‬‬
‫‪VT – Ventricular Tachycardia‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ aVR‬חיובי וכל הקומפלקסים ב‪ V1-V6-‬כולם חיוביים‪/‬שליליים ‪ ‬תומך ב‪VT-‬‬ ‫‪Complex‬‬
‫‪ SVT .2‬עם ‪ Aberration‬שגרם להתרחבות ה‪QRS-‬‬ ‫כגורם ל‪WCT-‬‬ ‫‪Tachycardia‬‬
‫‪ SVT .3‬בשילוב ‪ RBBB‬שהרחיב את הקומפלקס‬ ‫‪ ‬אם ‪ aVR‬שלילי ‪ ‬תומך ב‪ SVT-‬עם אברציה כגורם ל‪WCT-‬‬
‫‪ WCT ‬לא חייב להיות ‪ ,VT‬אבל גם לא שולל אותו‪ ,‬ואילו‬
‫‪ NCT‬שולל ‪VT‬‬

‫כדי להבדיל בין המצבים נותנים אדנוזין שחוסם את ה‪-‬‬

‫‪: AVN‬‬
‫‪ ‬אם מדובר ב‪ SVT-‬עם אברציה הטכיקרדיה בעלייה‬
‫תמשיך אבל ה‪QRS-‬ים יתרחקו זה מזה‬
‫‪ ‬אם מדובר ב‪ VT-‬הטכיקרדיה תמשיך‬
‫‪ ‬הבעיה במתן אדנוזין היא שעלינו להיות בטוחים‬
‫שחסמנו את ה‪ ,AVN-‬כשבפועל לא תמיד המינון שניתן‬
‫אכן גורם לחסימה ויש שוני בין אנשים‬

‫כדי להבחין בין המצבים נעזרים גם בקונטקסט הקליני ‪:‬‬

‫‪ ‬בצעירים נפוץ יותר ‪SVT‬‬
‫‪ ‬בקשישים לאחר אוטם נפוץ יותר ‪VT‬‬
‫‪ ‬ל‪ PR interval-‬קצר מהרגיל יש ‪ 2‬אבחנות מבדלות‬ ‫‪ PR interval ‬קצר מהרגיל (מתחת ל‪ 120-‬מילי‪-‬שניות)‪,‬‬ ‫‪WPW – Wolff-‬‬
‫עיקריות ‪:‬‬ ‫‪ ‬גל דלתא בתחילת ה‪( QRS complex-‬בולט בתרשים ברישום ‪ – )aVF‬מעין קומפלקס‬ ‫‪Parkinson-White‬‬
‫‪ .1‬קיומו של ‪ Accessory bypass‬שעוקף את הולכת‬ ‫רחב שנעשה צר‪ .‬מקור גל הדלתא בשפעול החדרי הנוצר ע"י המעקף‪ ,‬ומקדים את‬ ‫כדוגמא ל‪Accessory -‬‬
‫ה‪ AV node-‬הרגילה ומקדים אותה‬ ‫הגירוי מה‪.AV node-‬‬ ‫‪bypass‬‬
‫‪ .2‬מצב פיזיולוגי תקין בצעירים המכונה ‪Enhanced‬‬
‫‪ ,AV nodal conduction‬ולפיו ה‪AV node-‬‬
‫מעביר את הגירוי מהעליות לחדרים בפחות מ‪-‬‬
‫‪ 120‬מילי‪-‬שניות‪.‬‬
‫‪ WPW ‬מתאפיין ב‪ PR interval-‬קצר ובגל דלתא‪ ,‬וזאת‬
‫להבדיל ממצב פיזיולוגי תקין של ‪ PR interval‬קצר‪.‬‬
 ‫‪ ‬מבחינה קלינית‪ ,‬תסחיף ריאתי חריף מתבטא בלחץ‬ ‫‪ ‬הסימן הכי שכיח של ‪ PE‬ב‪ ECG-‬הוא ‪sinus tachycardia‬‬ ‫תסחיף ריאתי חריף ‪-‬‬
‫פתאומי בריאות ולח"ד ריאתי גבוה בעקבות קרישים‬ ‫‪ ‬התבנית הקלאסית של ‪ PE‬היא ‪: S1Q3T3‬‬ ‫‪Acute Pulmonary‬‬
‫שחוסמים כלי דם ריאתיים‪ .‬כתוצאה מכך העומס על‬ ‫תבנית של ‪ )rSR'( RBBB‬בחיבורים ‪ V1‬ו‪( I-‬גל ‪ S‬עמוק)‬ ‫‪o‬‬ ‫= ‪Embolism (PE‬‬
‫המדור הימני של הלב מתעצם‪ ,‬ומתגלים סימני לחץ של‬ ‫היפוך גל ה‪ T-‬בחיבור ‪III‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Pulmonary‬‬
‫המדור הימני‪ ,‬בין אם כתבנית ‪ RBBB‬ובין אם כתבנית‬ ‫גל ‪ Q‬בחיבור ‪III‬‬ ‫‪o‬‬ ‫– )‪Embolism‬‬
‫הקלאסית של תסחיף ריאתי – ‪S1Q3T3‬‬ ‫‪ ‬התבנית הקלאסית לא בהכרח תופיע בכל חולי תסחיף ריאתי‪ ,‬אבל מאפייניה הם‬
‫‪ ‬חולים אלו יתצייגו בקליניקה כטכיקרדיים מאוד (ולכן‬ ‫פתוגנומוניים למצב‪ ,‬בייחוד אם היא לא נצפתה בתרשימי אק"ג קודמים של אותו‬
‫קשה לזהות באק"ג שלהם את גלי ה‪.)P-‬‬ ‫המטופל‪.‬‬
‫‪ ‬קושי בזיהוי גלי ‪P‬‬

‫‪‬‬ ‫‪ ‬גלי ‪ P‬שטוחים‪.‬‬ ‫‪Hyper-kalemia‬‬

‫‪ ‬הרחבת ה‪.QRS complex-‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ T‬גבוהים ומחודדים‪.‬‬
‫‪ ‬הכל נראה "מרוח"‪.‬‬

‫מחלות מערכת ההולכה החשמלית של הלב‬

‫התפשטות הגירוי החשמלי בלב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪right bundle‬‬
‫חדר ימין‬
‫‪branch‬‬
‫‪common bundle‬‬
‫‪AV node‬‬ ‫עליות‬ ‫‪SA node‬‬
‫‪of his‬‬
‫& ‪Anterior‬‬
‫ברדיאריתמיות‬ ‫חדר שמאל‬ ‫‪Posterior Left‬‬
‫‪Fascicles‬‬

‫הפרעות ב‪,AVN-‬‬
‫‪ HIS‬או מע' ‪HIS-‬‬ ‫הפרעות ב‪SAN-‬‬
‫‪purkinjea‬‬

‫חסם מדרגה‬ ‫חסם מדרגה‬

‫חסם מדרגה שנייה‬ ‫סינוס ברדיקדיה‬ ‫‪sinus arrest‬‬ ‫‪SA block‬‬
‫ראשונה‬ ‫שלישית ‪complete‬‬

‫= ‪morbitz type I‬‬

‫‪morbitz type II‬‬
‫‪wenckebach‬‬
 ‫הפרעות ב‪SA node-‬‬
‫‪SA block‬‬ ‫‪Sinus arrest‬‬ ‫‪Sinus bradycardia‬‬
‫עצירת דופק בשל חסם קבוע של ה‪,SAN node-‬‬ ‫‪ ‬עצירת דופק‪ ,‬עקב עצירה זמנית של ה‪ SA node-‬או ‪  SA block‬הפגם הוא ב‪ SAN-‬בלבד וכל‬
‫קוצב ‪ SA node‬איטי מטבעו‪ ,‬המחולל קצב מאוד איטי ‪ ‬הפגם הוא‬
‫שבדומה ל‪ Sinus arrest-‬מוחלף ע"י גירוי מילוט‬ ‫יתר מע' ההולכה פועלת כסדרה בהתאם לגירוי המילוט (‪ )Escape‬שמתעורר‬ ‫סיבה‬
‫ב‪SAN-‬‬
‫שמתעורר עד שה‪ SA node-‬מתאושש‬ ‫‪ ‬גירוי המילוט יכול להיות ממוקד עלייתי‪ ,‬חדרי או מה‪AVN-‬‬
‫פעימות סדירות‪ ,‬ולפתע פעימה נעלמת‪ ,‬ללא גל ‪ P‬וללא ‪ ,QRS complex‬עד שמופיע גל ‪ P‬הפוך ('‪)P‬‬ ‫‪ ‬מרווחי ‪ P-P‬ארוכים‬
‫מה נראה‬
‫ממקור נמוך יותר מה‪ .SA node-‬גל ה‪ ’P-‬הוא תוצאה של תא קצבי ש"התעורר" ולקח פיקוד במקום‬ ‫‪ ‬כל גירוי בפני עצמו נראה תקין לחלוטין ובעל ‪ PR interval‬נורמלי‪,‬‬
‫ב‪?ECG-‬‬
‫ה‪.SA node-‬‬ ‫‪ QRS complex‬צר ותקין ו‪ QT interval-‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב דופק איטי לא נחשב מחלה ויכול להיות פיזיולוגי‪ ,‬למשל‬
‫‪ ‬כל עוד המטופל מרגיש טוב‪ ,‬לא נדרשת התערבות טיפולית כלשהי‪.‬‬
‫ההתייחסות הקלינית ל‪ SA block-‬זהה לזו של‬ ‫לספורטאים במצבי מנוחה או לאנשים בריאים במהלך השינה‪.‬‬
‫‪ ‬האינדיקציה להשתלת קוצב היא עצירת דופק של ‪ 6‬שניות ומעלה בנוכחות אירועי עילפון‪ ,‬שהם‬ ‫קליניקה‬
‫‪Sinus arrest‬‬ ‫‪ Sinus bradycardia ‬תיחשב מחלה ברגע שהמטופל עצמו לא‬
‫עדות לסימפטומציה של המטופל‪.‬‬
‫מרגיש טוב בעקבות הדופק הנמוך שלו‪.‬‬

‫‪6AV‬‬ ‫הפרעות בהולכה בין העליות לחדרים (דיסטליות ל‪blocks – )SA node-‬‬
‫‪ ‬ככל שחסם ההולכה נמוך יותר – כך הוא מסוכן יותר לחולה‪.‬‬
‫‪ ‬עקרונית‪ ,‬כל מחלת הולכה מרמת העלייה ועד רמת ה‪( Common bundle of His-‬לא כולל אותו) לא צריכה להדאיג כל עוד המטופל מרגיש טוב ולא סימפטומי‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת הולכה מ ‪ Common bundle of His-‬ומטה צריכה תמיד להדאיג‪ ,‬ללא תלות במצבו של המטופל‪.‬‬
‫‪ ‬המונח "‪ "HV – His-Ventricle‬מתייחס לזמן מעבר הגירוי החשמלי מה‪ Common bundle of His-‬לחדרים‪ ,‬ובמידה והוא ארוך מ‪ 100-‬מילי‪-‬שניות נדרשת השתלת קוצב מידית‪.‬‬
‫‪ ‬סרטון‬
‫חסם מדרגה שלישית ‪ Complete AV block‬או ‪High‬‬ ‫חסם מדרגה שנייה‬ ‫חסם מדרגה ראשונה‬
‫‪degree AV block‬‬ ‫‪Mobitz II‬‬ ‫)‪Mobitz I (Wenckebach‬‬
‫הגירוי העלייתי לא מצליח לעבור לחדרים‪ ,‬ולכן החדרים מקבלים‬ ‫מחלה שמערבת את ה‪Common bundle -‬‬ ‫בד"כ מחלה ברמת ה‪AV node-‬‬ ‫בד"כ מחלה ברמת ה‪ AV node-‬או מעליו‬ ‫סיבה‬
‫גירוי ממקור אחר ‪ ‬אין קשר בין הקצב העלייתי לקצב החדרי‬ ‫‪ of His‬ומטה‪.‬‬
‫אין שום קשר בין העליות לחדרים ‪ -‬גלי ה‪" P-‬מטיילים" ביחס ל‪-‬‬ ‫‪ PR interval ‬קבוע ובטווח הנורמה‪.‬‬ ‫‪ ‬מרווחי ‪ RR‬לא קבועים (בניגוד ל‪st degree AV 1-‬‬ ‫מצב קבוע של ‪ PR interval‬ממושך יתר על המידה‬ ‫מה‬
‫‪QRS complexes‬‬ ‫‪ ‬נפילת פעימה עלייתית שלא עוברת‬ ‫‪ ,)block‬בשל ‪ PR interval‬שהולך ומתארך מפעימה‬ ‫(מעל ‪ 200‬מילי‪-‬שניות)‬ ‫נראה ב‪-‬‬
‫לחדרים‪.‬‬ ‫לפעימה‪ ,‬עד שיש פעימה עלייתית שלא עוברת‬ ‫‪?ECG‬‬
‫‪ ‬מרווחי ‪ P-P‬קבועים‪ ,‬כך שגם בנפילה‬ ‫לחדרים ו"נופלת"‪.‬‬
‫ש"נופלת" מופיע גל ‪ P‬באותו הקצב של‬ ‫‪ ‬ההבדל בין רוחב ה‪ PR interval-‬ניתן להשוואה‬
‫ה‪ SA node-‬התקין‪.‬‬ ‫בפעימה שלפני ה"נפילה" ובזו שאחריה ‪ :‬בפעימה‬
‫‪ Mobitz type II ‬יכול לעיתים לכלול‬ ‫שלפני ה"נפילה" ה‪ PR interval-‬ארוך ביחס לרוחב ה‪-‬‬
‫תבנית "נפילה" קבועה‪ ,‬כגון ‪AV 3:1‬‬ ‫‪ PR interval‬בפעימה שאחרי ה"נפילה"‪.‬‬
‫‪block‬‬
‫ככל שמקור המילוט נמוך יותר‪ ,‬הדופק איטי יותר ויציב פחות‪,‬‬ ‫מצב מסכן חיים גם בהיעדר סימפטומים‬ ‫בד"כ המחלה היא ברמת ה‪ ,AV node-‬ועל כן כל עוד‬ ‫תופעת ‪ st degree AV block1‬של ‪PR interval‬‬ ‫קליניקה‬
‫ולכן מסוכן יותר ‪ :‬דופק איטי יותר מאריך את ה‪ ,QT interval-‬ו‪-‬‬ ‫קליניים‪ ,‬לכן ממליצים על קוצב‬ ‫המטופל לא מתלונן על סימפטומים – אין צורך להתערב‬ ‫ממושך מדי נחשבת מחלת "‪ "Atrial-His‬לא‬
‫‪ QT interval‬ארוך מדי מגביר את הסיכוי שפעימה ממקור חריג‬ ‫טיפולית‬ ‫מדאיגה‪.‬‬
‫תיכנס במהלך הרה‪-‬פולריזציה של החדרים ותביא לכדי " ‪R on‬‬
‫‪ ,"T‬שהיא דה‪-‬פולריזציה מוקדמת תוך כדי הרה‪-‬פולריזציה של‬

‫‪ 6‬הפרעות אלה יכולות להיות ברמת ה‪ AV node, Common bundle of His-‬או ‪His-Purkinje system‬‬
‫החדרים‪ .‬מצב שכזה מסכן ב‪ ,Polymorphic VT-‬שלאחריו‬
‫ייתכן מוות פתאומי‪.‬‬
‫מאפייני ‪ 2nd degree AV block‬לפי רמת החסימה ‪:‬‬
‫חסימה ברמת ה‪His-Purkinje system-‬‬ ‫חסימה ברמת ה‪AV node-‬‬
‫‪Mobitz type II‬‬ ‫)‪Mobitz type I (Wenckebach‬‬
‫‪ QRS complex‬רחב‬ ‫‪ QRS complex‬צר‬
‫קומפלקס מילוט רחב‬ ‫קומפלקס מילוט צר‬
‫קצב מילוט ‪20-40‬‬ ‫קצב מילוט ‪40-60‬‬
‫היעדר תגובה ל‪Atropine-‬‬ ‫תגובה ל‪Atropine-‬‬

‫‪ ‬ככל שגובה מוקד המילוט (‪ )Escape‬נמוך יותר‪ ,‬כך קומפלקס המילוט רחב יותר (נכון גם לגבי ה‪-‬‬
‫‪ AV node‬ביחס ל‪.)SA node-‬‬
‫‪ ‬בחולה סימפטומי לא חשובה הבנת רמת החסימה היות והוא יטופל בכל מקרה‪ ,‬אבל בחולה א‪-‬‬
‫סימפטומי חשוב להבדיל בין חסימת ה‪ AV node-‬ל‪.His-Purkinje system-‬‬
‫‪ ‬תבנית של ‪ AV block 2:1‬באק"ג לא מאפשרת בפני עצמה להבחין בין ‪ Mobitz type I‬ל‪Mobitz type -‬‬
‫‪ ,II‬בעוד שתבניות מסוג ‪ AV node 3:1‬או ‪ AV node 4:1‬הן בוודאות ‪. Mobitz type II‬‬

‫קוצבים ‪:‬‬

‫אלקטרודות הקוצב מוכנסות לתוך הלב דרך כלי הדם‪ ,‬והן כמעט תמיד מוחדרות לתוך חדר הלב הימני (בהתאם לאנטומיה הטבעית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולה עם מחלת ‪=( SA node‬מחלת סינוס) או עם סינוס שעובד כהלכה יוחדרו אלקטרודות גם לתוך העלייה (שלאו דווקא יוגדרו לקצב בשגרה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון הקוצב בתרשים האק"ג‪:‬‬

‫בעבר‪ ,‬ה‪ spikes-‬של קוצבי הלב היו ענקיים ובולטים‪ ,‬אך כיום הם חדים וקצרים‪ ,‬ולכן בקושי ניתנים לצפייה (השינוי נובע מהיותם של הקוצבים כיום ‪ Bi-polar‬בניגוד לקוצבי ה‪ Uni-polar-‬הישנים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪spike-‬ים מופיעים היכן שנמצא הקוצב – אם הקוצב בעלייה הם יופיעו לפני גל ה‪ ,P-‬ואם הקוצב בחדר אז לפני גל ה‪.QRS-‬‬ ‫‪‬‬
‫אלקטרודות של קוצבים מלאכותיים אינן מוגדרות לקצב בכל מקרה‪ ,‬ולכן לא תמיד יבואו לידי ביטוי באק"ג (ניתן למשל להחדיר קוצב שייכנס לפעולה רק כשקצב הסינוס יורד מתחת לסף מסוים)‬ ‫‪‬‬

‫תרשים לדוגמה‬ ‫מה נראה?‬

‫‪Spike ‬ים קטנים וחדים של‬

‫קיצוב חדרי שמיד לאחריהם‬
‫מופיעים קומפלקסי ‪QRS‬‬
‫קיצוב חדרי‬
‫‪ V1-V6 ‬שליליים‬
‫‪ aVR ‬יהיה פעמים רבות חיובי‬
‫‪Spike‬ים חדים של קיצוב עלייתי‬
‫קיצוב עלייתי‬
‫שלאחריהם מופיעים גלי ‪P‬‬

‫שאלות משחזורים ‪:‬‬

‫‪: 2017‬‬

‫תשובות ‪ )101 :‬ד'‪ )113 ,‬ב'‬

 ‫סיכומון ‪Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome – 2‬‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫כאבים בחזה נחשבים לתלונה השכיחה ביותר עמה מתייצגים אנשים במיון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכאבים בחזה יש אבחנה מבדלת רחבה‪ ,‬ולכן בשלב ראשון עלינו לשלול את האבחנות מסכנות החיים בטווח המידי‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pulmonary embolism .1‬תסחיף ריאתי‬
‫‪ .2‬דיסקציה של ה‪aorta-‬‬
‫‪ – Myocardial infraction .3‬התקף לב‬

‫גישה לחולה עם כאבים בחזה ‪:‬‬

‫בדיקות עזר ‪ -‬אק"ג‪ ,‬טרופונין‪ ,‬אקו‬

‫לב‪ ,‬בדיקת מאמץ‬ ‫אנמנזה‬

‫בדיקה גופנית‬
‫סוגיות רלוונטיות באנמנזה בנוגע לתלונת כאבים בחזה ‪:‬‬

‫משך הכאב‬ ‫‪‬‬

‫סוג הכאב‬ ‫‪‬‬
‫מידת הכאב‬ ‫‪‬‬
‫הקרנת הכאב‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫מסייעת בריבוד רמת הסיכון של החולה וכך משפיעה על דחיפות הטיפול וכן עוזרת בצמצום האבחנה המבדלת‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה הפיזיקלית צריכה לכלול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫חיפוש הסבר‬ ‫לחץ‬ ‫דופק‬ ‫טמפרטורת העור‬ ‫אוושות בלב‬ ‫האזנה לריאות‬ ‫השפעת נגיעה‪/‬מישוש‬
‫אלטרנטיבי‬ ‫דם‬ ‫על הכאב‬
‫למשל פריחה‬ ‫ל"ד‬ ‫דופק שונה‬ ‫עדות לקור היא סימן רע‪ ,‬שכן‬ ‫קולות מסוימים יכולים להעיד על‬ ‫לבחינת ממצא של‬ ‫כאב שמחמיר במגע‬
‫של ‪zoster‬‬ ‫נמוך‬ ‫בין ‪2‬‬ ‫היא תוצאה של סגירת כל"ד‬ ‫בעיות מסתמיות כמו ‪Aortic‬‬ ‫בצקת ריאות וגודש‬ ‫סביר שיהיה ממקור‬
‫הוא‬ ‫הידיים‬ ‫פריפריאליים במטרה לשמור‬ ‫‪,Aortic insufficiency ,stenosis‬‬ ‫ריאתי‪.‬‬ ‫מוסקולוסקלטאלי‬
‫סימן‬ ‫עשוי לרמז‬ ‫את הדם בליבה‬ ‫‪.Mitral regurgitation‬‬ ‫מעיד על מצב‬
‫רע‬ ‫על מפרצת‬ ‫יכולים להישמע כסיבה או כתוצאה‪.‬‬ ‫חמור של החולה‪.‬‬

‫בדיקות עזר אפשריות ‪:‬‬

‫בדיקת מאמץ‬ ‫בדיקת אקו‬ ‫טרופונין‬ ‫אק"ג‬

‫– ‪stress test‬‬
‫בדיקה‬ ‫בדיקת עזר‬ ‫‪ ‬על מנת לקבוע ‪ MI‬דרושה בדיקת טרופונין – חלבון שרמתו עולה בדם‬ ‫‪ ‬לבדיקה תפקיד חשוב במיוחד בריבוד‬
‫לחשיפת‬ ‫טובה‪ ,‬אך‬ ‫כחלק מתמותת תאי שריר הלב‬ ‫הסיכונים בתרחיש של כאבי חזה ‪ -‬היא‬
‫מחלה כלילית‬ ‫זמינותה אינה‬ ‫‪ ‬אוטם מתבטא בדינמיקה של טרופונין – עלייה ו‪/‬או ירידה ברמות‪.‬‬ ‫מהווה את הציר המרכזי בתהליך העבודה‬
‫שכרגע סמויה‬ ‫גבוהה והיא‬ ‫‪ ‬עד לפני מס' שנים היכולת לאשש אוטם ע"ב בדיקת טרופונין הייתה‬ ‫ותוצאותיה מאפשרות קבלת החלטות‬
‫דורשת מיומנות‬ ‫אמינה רק כעבור ‪ 6‬שעות מתחילת האוטם‬ ‫ראשונית (האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית‬
‫ביצוע ופיענוח‪,‬‬ ‫‪ ‬כיום יש בדיקת טרופונין מהירה ורגישה ‪HsTn – High Sensitive‬‬ ‫מתבצעות עד שמושלמות ההכנות‬
‫לכן אם היא‬ ‫‪ Troponin test‬שנותנת תשובה מהימנה בשלב מוקדם של האוטם‬ ‫והחולה עובר אק"ג)‬
‫בהישג יד‬ ‫‪ ‬יש מרקרים נוספים ופחות פופולריים כמו ‪ CK-MB‬שיכולים לסייע‬ ‫‪ ‬אק"ג מבדיל בין ‪:‬‬
‫מומלץ לבצעה‬ ‫באבחנה אם השינוי ברמות ה‪ Troponin-‬גבולי ו"לא משכנע" שיש‬ ‫‪ ACS .1‬מסוג ‪  STEMI‬החולה יעבור‬
‫אבל אין הכרח‬ ‫אוטם‪ .‬שינוי בדינמיקה של הסמנים הנוספים מגביר את החשד לאוטם‪.‬‬ ‫‪ reperfusion‬מיידי‪ ,‬לרוב ע"י צנתור‬
‫‪ ‬טרופונין ≠ ‪ – MI‬יש ‪ DD‬למצבים של טרופונין גבוה ויש לבחון את‬ ‫‪ .2‬שאר התרחישים וביניהם ‪Non-STEMI‬‬
‫תוצאות המעבדה בהקשר הקליני‬ ‫‪ ‬ההנחיות שונות ותלויות במקרה‬

‫אבחנה מבדלת של מקרי ‪: ACS‬‬

‫‪NTSE-ACS unlikely‬‬ ‫‪NTSE-ACS quiet‬‬ ‫‪NSTE-ACS with ongoing chest‬‬ ‫‪STEMI-ACS‬‬

‫‪pain/hemodynamic instability‬‬
‫חולה בעל גורמי סיכון ל‪ACS-‬‬ ‫חולה "שקט" שמפתח‬ ‫חולה פעיל‪ ,‬כאוב ולא יציב המודינמית‬ ‫חולה שסובל כנראה מאוטם שריר הלב‬
‫ללא ביטוי קליני מתאים‬ ‫איסכמיה עם הזמן‬ ‫שמתבטא ב‪ST elevations-‬‬

‫כאבים בחזה עם קליניקה אופיינית אינם מספיקים לשם אבחנת אוטם שריר הלב‪ .‬במטרה לאבחן אוטם חייבים להמתין לשובת בדיקת ה‪,troponin-‬‬ ‫‪‬‬
‫ורק בדיקת טרופונין חיובית תהיה עדות לאוטם שריר הלב‪.‬‬
 ‫בתוך ‪ ACS‬יש ‪ 3‬אבחנות ‪:‬‬
‫‪ – STEMI .1‬ע"ב אק"ג‬
‫‪: NSTE-ACS .2‬‬
‫‪ .a‬אם החולה העלה טרופונין ‪.NSTEMI ‬‬
‫‪ .b‬אם החולה לא העלה טרופונין ‪unstable ‬‬
‫‪.angina‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה של איסכמיה ואוטם שריר הלב ‪:‬‬

‫הפתופיזיולוגיה של איסכמיה ואוטם שריר הלב מושתת על הימצאות רובד טרשתי שהופך סימפטומטי עם‬ ‫‪‬‬
‫היקרעות שכבת ה‪ intima-‬שמעוררת היווצרות קרישי דם שמפריעים לזרימה‪.‬‬
‫אין בהכרח קשר בין רמת ההיצרות הנגרמת ע"י הפלאק הטרשתי לבין היווצרות ‪ – MI‬לא צריך פלאק טרשתי מרשים במיוחד במקור על מנת‬ ‫‪‬‬
‫שיווצר אוטם‪ ,1‬והיעדר פלאקים משמעותיים בצנתור לא מהווה "תעודת אחריות" לחולה‪.‬‬
‫כל עוד נותרת זרימת דם דרך העורק הכלילי הביטוי ב‪ ECG-‬יהיה ‪ non STEMI‬ואילו כשהעורק חסום לחלוטין הביטוי ב‪ ECG-‬יהיה ‪STEMI‬‬ ‫‪‬‬

‫הבחנה בין ‪ STEMI‬ל‪ – non STEMI-‬חשוב !‬

‫ההבחנה בין ‪ STEMI‬ל‪ non STEMI-‬חשובה הן מבחינה טיפולית והן מבחינה פרוגנוסטית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בטווח הקצר הפרוגנוזה של ‪ non STEMI‬טובה ביחס ל‪STEMI-‬‬
‫‪ o‬בטווח הארוך הפרוגנוזה של ‪ non STEMI‬פחות טובה ‪ -‬לרוב אלו חולים מבוגרים שסובלים ממחלות רקע נלוות שמעלות את סיכויי התמותה‬
‫‪ o‬בהשוואה ל‪ STEMI-‬ו‪ unstable angina ,non STEMI -‬היא בעלת הפרוגנוזה הטובה ביותר‬

‫בדיקת ה‪ HsTn-‬עבור ‪ Troponin‬בדם ‪:‬‬

‫הבדיקה מסייעת מאד בקבלת החלטות בנוגע לחולה ‪ ACS‬משום שהיא בעלת ערך )‪ NPV (Negative predictive value‬גבוה מאוד ‪ :‬סיכויי‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה לתוצאות ‪ false negative‬הם נמוכים ואם התשובה היא שלילית סביר להניח שהמטופל לא סובל מאוטם וניתן לשחררו בלב שקט‪.‬‬
‫יש קורלציה בין רמת הטרופונין לחומרת ה‪ – MI-‬ככל שהרמה גבוהה יותר כך ה‪ MI-‬חמור יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מתייחסים רק לרמה האבסולוטית של הטרופונין‪ ,‬אלא לדינמיקה – השינוי ברמת הטרופונין‪ .‬במקרים בהם הטרופונין השתנה ברמתו ועדיין לא‬ ‫‪‬‬
‫חצה את סף הנורמה יש גישות שונות – בחלק מהמקומות יבדקו שוב טרופונין ובחלק מהמקומות יצנתרו‪.‬‬
‫מגבלות של הבדיקה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Troponin o‬מופרש לדם בכל פעם שמתרחש נזק לתאי שריר הלב – נזק כזה מתרחש (באופן מזערי) במחלות של המיוקרד‪ ,‬ספאזם בעורקי‬
‫הלב‪ ,PE ,‬ריצת מרתון ועוד‪.‬‬
‫‪ o‬כשמשתמשים בבדיקה יש לזכור את ה‪ DD-‬למצבי טרופונין גבוה‪ ,‬למשל אי ספיקת כליות שמקשה על פינוי טרופונין מהדם – עבור חולה כזה‬
‫נתקשה להעריך אוטם על סמך תשובת הטרופונין‬
‫‪ o‬לכל ביה"ח יש ערכי סף משלו להגדרת אוטם על בסיס בדיקת הטרופונין‬

‫ריבוד רמת הסיכון של חולה עם תוצאת ‪ troponin‬חיובית ‪:‬‬

‫‪ ‬יש שני מדדים לצורך ריבוד רמת הסיכון של חולה עם תוצאת ‪ troponin‬חיובית ‪( GRACE :‬אירופאי) ו‪( TIMI-‬אמריקאי)‬
‫‪ ‬המדדים מבוססים על ‪:‬‬
‫‪ .1‬גיל המטופל‬
‫‪ .2‬קצב הלב – קצב הלב הגבוה מפצה על הירידה בנפח הפעימה על מנת לשמר את ה‪ HR .CO-‬גבוה מעיד על ‪ SV‬נמוך‪.‬‬
‫‪ .3‬לחץ דם סיסטולי ‪ -‬הניקוד עולה ככל שלחץ הדם נמוך כי זה מעיד על שוק‬
‫‪ .4‬אי ספיקת לב‬
‫‪ .5‬שימוש במשתנים‬
‫‪ .6‬קריאטינין‬
‫‪ .7‬שינויים במקטע ‪ST‬‬
‫‪ Cardiac arrest .8‬בקבלה‬
‫‪troponin .9‬‬

‫‪ 1‬ייתכן פלאק שגורם להיצרות לא דרמטית (‪ ,)20%-30%‬אך כוח גזירה שייקרע אותו יגרום להיווצרות טרומבוס שיחסום את העורק‪.‬‬
 ‫ניהול חולה עם ‪: ACS‬‬

‫‪acute chest pain‬‬

‫הטרופונין ההתלתי שנמדד‬ ‫הטרופונין ההתלתי שנמדד‬

‫נמוך מהסף הנורמלי העליון‬ ‫גבוה מהסף הנורמלי העליון‬
‫(‪)Hs-cTn<ULN‬‬ ‫(‪)Hs-cTn>ULN‬‬

‫מתייחסים למשך הכאב בזמן‬

‫טרופונין הרבה מעל הסף ‪+‬‬
‫הקבלה ומדידת טרפונין‬ ‫טרופונין מעט מעל הסף‬
‫קליניקה מתאימה‬
‫ראשונית‬

‫אין צורך לחזור על בדיקת‬

‫הכאב נמשך למעלה מ‪6-‬‬ ‫הכאב נמשך פחות מ‪6-‬‬ ‫מדידה חוזרת של טרופונין‬
‫טרופונין > התערבות‬
‫שעות‬ ‫שעות‬ ‫כעבור ‪ 3‬שעות‬
‫פולשנית‬

‫אין צורך לחזור על הבדיקה‬ ‫מדידה חוזרת של טרופונין‬

‫(אם היה אוטם היינו מצפים‬ ‫כעבור ‪ 3‬שעות (ייתכן‬ ‫יש שינוי ברמות טרופונין >‬ ‫אין שינוי ברמות טרופונין >‬
‫שהטרופונין יהיה מעל ה‪-‬‬ ‫והטרופונין לא הספיק‬ ‫התערבות פולשנית‬ ‫לחשוב מחדש על ה‪DD-‬‬
‫‪)ULN‬‬ ‫לעלות)‬

‫המטופל לא כאוב‪GRACE ,‬‬

‫קטן מ‪ ,140-‬שללנו ‪DD‬‬ ‫אין שינוי‬ ‫יש שינוי‬
‫אחרות‬

‫המטופל לא כאוב‪GRACE ,‬‬

‫שחרור המטופל‪/‬בדיקות לא‬
‫קטן מ‪ ,140-‬שללנו ‪DD‬‬ ‫התערבות פולשנית‬
‫פולשניות‬
‫אחרות‬

‫שחרור המטופל‪/‬בדיקות לא‬

‫פולשניות‬
 ‫הטיפול התרופתי ל‪: NSTE ACS-‬‬

‫בחולה המציג ‪ STEMI‬אין זמן להתמהמה ‪ ‬מפנים ישירות ל‪reperfusion-‬‬ ‫‪‬‬

‫בחולה המציג ‪ non STEMI ACS‬ממתינים לתוצאות ה‪ troponin-‬ובזמן ההמתנה היעד הטיפולי הוא מניעת הידרדרות והחמרה נוספת‪ .‬נרצה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬להוריד את ה‪ oxygen consumption-‬של המיוקרד‬
‫‪ .2‬להגדיל את זרימת הדם למיוקרד‬
‫‪ .3‬למנוע כאבים וחרדה מהמטופל שכרגע חרד‪ ,‬סימפטומטי וטכיקרדי‬
‫‪Calcium Channel‬‬
‫‪ – Anti-coagulants‬נוגדי מערכת הקרישה‬ ‫‪– Anti-platelets‬נוגדי טסיות‬ ‫‪β blocker‬‬ ‫שיכוך כאבים‬
‫‪blockers‬‬
‫‪ ‬טסיות הדם הן השחקן המרכזי במנגנון הפתופיזיולוגי של ‪ ACS‬ולכן בלימת פעילותן היא היעד העיקרי‬ ‫‪ ‬לא מקובל לתת‬ ‫‪ ‬הרציונל במתן שלהם –‬ ‫מורפיום‬
‫‪ ‬כל פאזה בשפעול הטסיות מתווכת ע"י אנזימים שונים ולכן בלימת פעילותן צריכה להתבסס על פגיעה בשלבים השונים‬ ‫‪calcium channel‬‬ ‫הורדת קצב הלב לטובת‬ ‫‪ ‬תרופת הדגל בתחום‬
‫‪ – cox inhibitors‬אספירין‬ ‫‪ blockers‬ב‪-‬‬ ‫הארכת משך‬ ‫שיכוך הכאב‬
‫‪ ‬תרופת ‪ cox inhibitor‬לא סלקטיבית שחוסמת את אחד ממסלולי הביו‪-‬סינתזה של טסית משופעלת‬ ‫‪ setup‬הקליני של‬ ‫הדיאסטולה‪ ,‬במהלכה‬ ‫‪ ‬בעלת יתרון כפול –‬
‫‪ ‬נותנים העמסה כדי להגיע ל‪ steady state-‬במהירות ואז נותנים מינון נמוך ככל שניתן כדי להימנע מדימומים‬ ‫‪ACS‬‬ ‫העורקים הכליליים‬ ‫פעילות אנגלטית‬
‫‪P2Y12 receptor blockers‬‬ ‫‪ ‬משתמשים בהן‬ ‫מקבלים אספקת דם‬ ‫להשריית רוגע וגם‬
‫‪ ‬מתערבות במסלול אחר מזה של אספירין –מעכבות את הרצפטור המבוטא על טסיות הדם‪ ,‬וכך מונעות את הצמתת הטסיות‬ ‫כקו שלישי‪,‬‬ ‫‪ ‬לא מקובל לתת ‪β‬‬ ‫פעילות להרחבת‬
‫‪– UFH – Unfractionated Heparin )1‬‬
‫‪ ‬עם התקדמות הדורות יש עלייה ביעילות במחיר עלייה בתופעות הלוואי‬ ‫במקרים מאד‬ ‫‪ blockers‬ב‪setup-‬‬ ‫כל"ד ורידיים להורדת‬
‫מעכבת ‪ Thrombin‬באופן לא‪-‬ישיר‪.‬‬ ‫חריגים של פרפור‬ ‫אקוטי רגיל‪ ,‬אלא אם‬ ‫העומס על הלב‬
‫‪)Brillinta(Ticagrelor‬‬ ‫‪)Effient( Prasugrel‬‬ ‫‪)Plavix( Clopidogrel‬‬
‫‪LMWH – Low-Molecular-Weight )2‬‬ ‫עיקש‬ ‫החולה בטכיקרדיה‬ ‫‪ ‬נקשרת לרצפטורי ‪µ‬‬
‫)=‪ –Heparin (Clexan‬מעכבת ‪Thrombin‬‬ ‫עיכוב הפיך של הרצפטור (באתר אחר)‬ ‫עיכוב בלתי‪-‬הפיך של הרצפטור‬ ‫מנגנון‬
‫לא ‪ -‬משופעלת בדם מיד עם ספיגתה‬ ‫‪ ‬שימוש בהן עלול‬ ‫קשה מאד במקביל ל‪-‬‬ ‫וכך משרה רוגע‪ .‬הדבר‬
‫באופן לא‪-‬ישיר‪ .‬הכי מקובלת וניתנת‬ ‫האם‬ ‫להוביל למצבים‬ ‫‪ACS‬‬ ‫כרוך גם בהאטת קצב‬
‫פעמיים ביום בהזרקה‪.‬‬ ‫ממערכת העיכול‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬פועלת‬ ‫כן – זקוקה לשפעול ע"י אנזימי ‪ CYP450‬ולכן לוקח זמן עד‬
‫ניתנת כ‪-‬‬ ‫מסוכנים‪ ,‬למשל‬ ‫הלב‪ ,‬התורמת‬
‫‪ – Fondaparinoux )3‬מעכבת את גורם‬ ‫מהר יותר אך השפעתה גם פגה מהר‬ ‫שמשפיעה‬
‫‪?pro drug‬‬ ‫דה‪-‬קומפנסציה‬ ‫להארכת משך‬
‫הקרישה ‪.Xa‬‬ ‫יותר‬
‫‪ ‬השפעתה פגה מהר יותר ‪ ‬יש‬ ‫של אס"ל‬ ‫הדיאסטולה‬
‫‪– Bivalirudin )4‬מעכבת ישירות ‪Thrombin‬‬ ‫‪ ‬ייתכן שלמורפיום‬
‫(=גורם הקרישה ‪.)IIa‬‬ ‫ליטול אותה פעמיים ביום‬
‫‪ ‬עיכוב ‪ reuptake‬של ‪Adenosine‬‬ ‫השפעה שלילית על‬
‫מזרם הדם ‪ ‬ריכוזי ‪Adenosine‬‬ ‫תגובה לא צפויה בחלק מהנוטלים ‪:‬‬ ‫נוגדי טסיות‪ ,‬אך עדיין‬
‫‪ ‬אחת מ‪ 3-‬התרופות הראשונות ממשפחת‬ ‫היא תרופת הבחירה‬
‫ה‪ Anti-coagulants-‬ה‪Heparin, -‬‬ ‫גבוהים מהרגיל בדם שעלולים‬ ‫‪ ‬רק ‪ 80%‬מהמטופלים נמצאים‬
‫להשרות קוצר נשימה (דרך‬ ‫בטווח האפקט התרפויטי הרצוי‪.‬‬ ‫ניטרטים‬
‫‪ Clexane‬או ‪ Fondaparinoux‬ניתנות בד"כ‬ ‫‪ ‬פחות מועדפת לטיפול‬
‫בשלב האקוטי והמוקדם של ה‪,ACS-‬‬ ‫השפעה על רצפטורים ברונכיאלים)‬ ‫‪ ‬יש כאלו שלא מצליחים להגיב לה‬
‫ו‪.Bradycardia-‬‬ ‫(היפו‪-‬ריספונדרים)‪ ,‬ולכן סובלים‬ ‫בשיכוך כאבים‬
‫כתוספת לתרופות ה‪.Anti-platelets-‬‬
‫‪ ‬הופעת גודש ריאתי או קוצר‬ ‫מקרישיות יתר (אוטם)‪ ,‬ואחרים‬ ‫‪ ‬מרחיבות כל"ד‪ ,‬בעיקר‬
‫‪ ‬הסיכון הדימומי של חולה המקבל שילוב של‬
‫נשימה כיממה לאחר התחלת‬ ‫עודף דימומים‬ ‫שמגיבים לה יתר על המידה‬ ‫ורידיים‬
‫‪ Anti-platelets‬ו‪ ,Anti-coagulants-‬גובר‪.‬‬
‫טיפול ב‪ Ticagrelor-‬לא‬ ‫בהשוואה ל‪-‬‬ ‫(היפר‪-‬ריספונדרים) וסובלים‬ ‫חסרונות‬ ‫‪ ‬שאלות מפתח שיש‬
‫שילוב טיפולי זה הוא מעין חרב פיפיות‪ ,‬שכן‬
‫מחייבת החלפה מידית של‬ ‫‪clopidorgel‬‬ ‫מדימומים‪.‬‬ ‫לשאול לפני מתן‬
‫גורמי הסיכון לאוטם ולדימום חופפים (גיל‬
‫התרופה‪ ,‬אלא בירור העילה‬ ‫‪ ‬הסיבה לתגובה המגוונת‬ ‫ניטרטים ‪:‬‬
‫מבוגר‪ ,‬סכרת‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות וכו')‪ ,‬אולם‬
‫והחלפת התרופה רק בלית‬ ‫במטופלים שונים נובעת מהדרכים‬ ‫‪ .1‬האם המטופל לוקח‬
‫הטיפול ב‪ ACS-‬צריך להיות מקיף ולא חלקי‪.‬‬
‫ברירה‪.‬‬ ‫הרבות בהן התרופה מסוגלת‬ ‫ויאגרה‬
‫‪ ‬ניתנות רק סביב הצנתור – המטרה היא‬
‫‪ ‬במטופל עם רקע מוקדם של‬ ‫לעכב את הטסיות ומהתלות שלהן‬ ‫‪ .2‬האם למטופל אוטם‬
‫"לעצור את השעון" ולמנוע היווצרות‬ ‫ימני קליני ?‪2‬‬
‫קרישים חדשים‪.‬‬ ‫הפרעות הולכה או ברדיקרדיות‬ ‫בפקטורים שונים כמו גנטיקה‪,‬‬
‫משמעותיות יתכן וכדאי לשקול‬ ‫מצב של ‪ ACS‬וכד'‬ ‫‪NSAID's‬‬
‫מלכתחילה תרופה אחרת‬ ‫‪ ‬לא נותנים ‪NSAIDs‬‬
‫ממשפחת ה‪P2Y12 -‬‬ ‫לטיפול בכאב ‪ -‬ה‪-‬‬
‫‪.receptor blockers‬‬ ‫‪ NSIADs‬פוגמים‬
‫עבודות הראו יתרון ל‪-‬‬ ‫התרופה הראשונה שהראתה יתרון‬ ‫בתהליך הריפוי הטבעי‬
‫‪ ‬עבודות הראו יתרון ל‪Ticagrelor -‬‬ ‫מה מראים‬ ‫של הלב‪.‬‬
‫‪ Prasugrel‬בהשוואה‬ ‫טיפולי (בשילוב אספירין) על פני שילוב‬
‫בהשוואה ל‪Clopidogrel-‬‬ ‫מחקרים?‬
‫ל‪Clopidogrel-‬‬ ‫של אספירין ופלצבו בלבד‪ ,‬והיתרון גדול‬

‫‪ 2‬הלב הימני מקבל את הדם הורידי הלא מחומצן מהגוף דרך ה‪ SVC-‬וה‪ .IVC-‬כשנותנים ‪ Nitrates‬הלב הימני הפגום לא מצליח להעביר את הדם שמצטבר במע' הוורידית מצד ימין לצד שמאל‬
 ‫‪ Ticagrelor ‬היא התרופה היחידה‬ ‫מבחינת יעילות‪ ,‬אך‬ ‫יותר ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר‬
‫שהורידה תמותה באופן מובהק‬ ‫במחיר של עודף‬ ‫‪ ‬מחקרים הראו יעילות רבה של‬
‫סטטיסטי‪.‬‬ ‫דימומים‬ ‫התרופה בהורדת סיכון להתקף לב‪.‬‬
‫‪ Prasugrel‬היא תרופת‬
‫הבחירה במצבי ‪ACS‬‬
‫תרופה מצוינת ומוכחת אך תגובת‬ ‫שורה‬
‫למעט ‪ 3‬אוכלוסיות‬
‫מרבית המטופלים אליה לא צפויה‪.‬‬ ‫תחתונה‬
‫ספציפיות (מפורט‬
‫מטה)‬
‫‪ ‬הטיפול המקובל כיום ב‪ ACS-‬נותן עדיפות ל‪ ,Prasugrel-‬מלבד ב‪ 3 -‬אוכלוסיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬חולים שסבלו בעבר משבץ או )‪ – TIA (Transient ischemic attack‬דיממו יותר בעקבות השימוש ב‪,Prasugrel-‬‬
‫ולכן להם עדיף לתת ‪ .Clopidogrel‬בהתוויה זו ‪ Prasugrel‬מהווה סכנה משמעותית ולכן זו קונטרה אינדיקציה‪.‬‬
‫‪ .2‬מבוגרים בני ‪ 75‬ומעלה –‪ Prasugrel‬לא הראתה יעילות מובהקת ביחס ל‪.Clopidogrel-‬‬
‫‪ .3‬בעלי משקל נמוך מ‪ 60-‬ק"ג –‪ Prasugrel‬לא הראתה יעילות מובהקת ביחס ל‪.Clopidogrel-‬‬
‫‪ 3 ‬התרופות הוכחו כיעילות על פלצבו‪ Prasugrel .‬ו‪ Ticagrelor -‬עדיפות באופן ביחס ל‪( Clopidogrel-‬מלבד מקרים‬
‫יוצאים מן הכלל)‪.‬‬
‫‪ ‬מבחינת טיפול ‪ ,Anti-platelets‬הטיפול המומלץ לכל חולה ‪ NSTE-ACS‬נקרא ‪DAPT – Dual Anti-Platelet Therapy‬‬
‫והוא מבוסס על שילוב של אספירין עם אחת מהשתיים‪ Prasugrel ,‬או ‪( Ticagrelor‬פרט למקרים יוצאי הדופן)‪ ,‬למשך‬
‫שנה‪.‬‬
‫‪: GP IIb-IIIa antagonists‬‬
‫‪ ‬התרופות מעכבות את הרצפטור ‪ IIb-IIIa‬המתבטא על טסיות הדם ומאפשר קישור בין טסיות‬
‫‪ ‬ניתנות רק דרך הוריד (‪)IV‬‬
‫‪ ‬עם השנים מחקרים הראו כי מתן שלהן בעיקר העלה את הסיכון הדימומי של המטופלים‪ ,‬ולכן כיום הן ניתנות רק בחדר‬
‫הצנתורים‪ ,‬במצבי עומס קרישי ובאופן כללי‪ ,‬הן כמעט ואינן בשימוש‬

‫המשך הטיפול בחולה המתייצג עם ‪: NSTE-ACS‬‬

‫הדמיה ‪:‬‬

‫צנתור ‪Coronary angiography‬‬ ‫– ‪CMR‬‬ ‫‪MDCT – Multiple‬‬ ‫בדיקת מאמץ –‬ ‫בדיקת ‪ echo‬לב ‪-‬‬
‫‪Cardiac MRI‬‬ ‫‪Detector CT‬‬ ‫‪Stress test‬‬ ‫‪Echocardiography‬‬
‫‪ ‬מדובר בהדמיה פולשנית‬ ‫‪ ‬מאפשר‬ ‫אמצעי מצוין לשלילת‬ ‫‪ ‬כלי יעיל לחשיפת‬ ‫‪ ‬כלי מיוני מצוין‬
‫‪ ‬מטופלים שאובחנו עם ‪ STEMI‬יישלחו מידית לצנתור‪ ,‬אך במטופלים עם ‪ NSTEMI‬צנתור אינו בהכרח טיפול בחירה‪.‬‬ ‫הדגמה של‬ ‫‪ ACS‬במטופלים‬ ‫איסכמיה כלילית‬ ‫לשלילת‪/‬אישור‬
‫‪ ‬חולים עם ‪ NSTEMI‬יצונתרו אם הפרוגנוזה שלהם תהיה טובה יותר הודות לצנתור בהשוואה לטיפול תרופתי‪3‬‬ ‫פגמים‬ ‫המוערכים עם סיכוי‬ ‫בהיעדר תלונות‬ ‫רשימת ה‪DDs-‬‬
‫‪ ‬יש מצבים שירתיעו אותנו מביצוע צנתור‪ ,‬למשל המוגלובין נמוך‬ ‫בהתכווצות‬ ‫נמוך‪-‬בינוני של‬ ‫על כאבים בחזה‪,‬‬ ‫‪ ‬באפשרותה להדמות‬
‫‪ ‬מטרות הצנתור ‪:‬‬ ‫קיר הלב‬ ‫מחלת לב כלילית‬ ‫‪ Troponin‬שלילי‬ ‫את טיב התכווצות‬
‫‪ .1‬אישוש אבחנה‬ ‫וזרימת הדם‬ ‫ואק"ג נורמלי‪.‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫חדרי הלב‪ ,‬תקינות‬
‫‪ .2‬סיוע בריבוד מחדש של מידת הסיכון של החולה‬ ‫‪ ‬בדיקה‬ ‫‪ ‬אם המטופל כבר‬ ‫‪angiography‬‬ ‫המתסמים‪ ,‬זרימות‬
‫‪ .3‬במידה ונמצאה קודם לכן אינדיקציה לחסימה עורקית הצנתור ישמש לפתיחתה‬ ‫מצוינת‬ ‫מגיע עם מופע‬ ‫בהקשרי ‪PE‬‬ ‫הדם‪ ,‬דליפות (אם‬
‫‪ ‬עיתוי ביצוע הצנתור מושפע מרמת הסיכון של המטופל בהתאם לריבוד הנקבע עפ"י קריטריונים ברורים ‪:‬‬ ‫לאבחנה בין‬ ‫של איסכמיה אין‬ ‫יש) ואת ה‪aorta-‬‬
‫‪Low-risk‬‬ ‫‪Intermediate-risk‬‬ ‫‪High-risk‬‬ ‫‪Very-high risk‬‬ ‫אוטם ו‪-‬‬ ‫צורך לבצע‬
‫חסרי סימפטומים‬ ‫חולים עם גורם סיכון אחד‬ ‫‪ ‬חולים עם ‪NSTE-ACS‬‬ ‫‪ ‬אינם יציבים המודינמית‬ ‫מי‬ ‫‪pericarditis‬‬ ‫בדיקת מאמץ‪,‬‬
‫ובסיכון נמוך‬ ‫לפחות‪ ,‬או סימפטומים חוזרים או‬ ‫וגורמי סיכון חמורים‬ ‫או סובלים משוק‬ ‫החולים?‬ ‫וביצוע שלה אף‬
‫עדויות לאיסכמיה בבדיקות לא‬ ‫‪ ‬כל חולה עם טרופונין‬ ‫קרדיוגני או מהפרעת‬ ‫יכול להיות מסוכן‬
‫פולשניות‬ ‫מוגדר ‪high risk‬‬ ‫קצב מסכנת חיים‬
‫‪ ‬יכולים להתייצג עם קוצר‬
‫נשימה וגודש‬

‫‪ 3‬למשל חולי ‪ NSTEMI‬המסווגים כסובלים מ‪ unstable angina-‬לא זקוקים לצנתור‬

 ‫הצנתור לא דחוף‬ ‫צנתור תוך ‪ 72‬שעות‬ ‫ההמלצה היא צנתור תוך ‪24‬‬ ‫צנתור בהקדם האפשרי –‬ ‫הנחיה‬
‫ואפשרי במועד‬ ‫שעות‪ ,‬אך אין נוהל מחייב‬ ‫תוך שעתיים‪ ,‬ללא תלות‬ ‫קלינית‬
‫כלשהו בהמשך‬ ‫וייתכן מצב של צנתור כעבור‬ ‫בקיום‪/‬היעדר מופעי ‪STE‬‬
‫‪ 48‬שעות‬ ‫באק"ג‬

‫ניתוח מעקפים – )‪: CABG (Coronary Artery Bypass Grafting‬‬

‫בימינו‪ ,‬ניתוח מעקפים הוא אמצעי טיפולי שנשמר בעיקר לחולים עם ריבוי מחלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעייתי לשלוח חולים באוטם לניתוח ו קשה לטפל בהם כי הם בעלי לב חלש מדי‪ .‬לפעמים יפתחו בצנתור את העורק החסום באותו הרגע‪ ,‬ובהמשך ישלחו למעקפים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחרור המטופל הסובל מ‪ NSTE-ACS-‬מבית החולים ‪:‬‬

‫עם שחרור החולה מבית החולים יש לתת את הדעת על הסוגיות הבאות ‪:‬‬

‫שיקום‬ ‫שינוי אורחות חיים‬ ‫‪ ACE inhibitors, β-blockers‬ו‪Aldosterone antagonists-‬‬ ‫‪Anti-coagulants‬‬ ‫‪DAPT‬‬ ‫סטטינים במינון גבוה‬
‫‪ ‬מסגרת הניתנת בחינם בביה"ח‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות אותן יש לתת עפ"י שיקול דעת‪ ,‬ולא בכל מקרה‬ ‫לא נדרש המשך‬ ‫שילוב תרופתי‬ ‫נדרשים לשם ייצוב‬
‫הימנעות‬ ‫‪ ‬במהלך השיקום המטופל מתבקש לחזור כל‬ ‫‪ ACE inhibitors ‬יעילים עבור חולים עם תפקוד לב שמאלי ירוד‪,‬‬ ‫טיפול בנוגדי‬ ‫נוגד טסיות של‬ ‫הרובד הטרשתי הקיים‬
‫מ‪-‬‬ ‫המלצה חשובה הכוללת‬
‫מס' חודשים משחרורו לביצוע פעילות גופנית‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬סכרת ו‪/‬או יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫קרישה‪ ,‬משום‬ ‫אספירין עם‬ ‫ולא לשם הורדת רמת‬
‫התייחסות לדיאטה נכונה‬
‫‪NSAIDS‬‬ ‫מנוטרת‪ ,‬תוך קבלת תכנית אימונים מסודרת‬ ‫‪ β-blockers ‬ו‪ Aldosterone antagonists-‬ירשמו לחולים‬ ‫שבשלב הזה‬ ‫‪ Prasugrel‬או‬ ‫הכולסטרול (גם חולה‬
‫ופעילות גופנית‬
‫ומותאמת‪ .‬פעילות גופנית מכל סוג משפרת‬ ‫שהציגו תפקוד לב שמאלי (‪ )EF – Ejection Fraction‬נמוך מ‪-‬‬ ‫תהליך הקרישה‬ ‫‪,Ticagrelor‬‬ ‫עם ‪ LDL‬נמוך יקבל‬
‫תוצאים‪.‬‬ ‫‪.40%‬‬ ‫כבר חדל‬ ‫למשך שנה‬ ‫סטטינים)‬

‫מיקוד מהמרצה ‪:‬‬

‫תהליך אבחנה של אוטם משלב ההצגה הראשונית ועד לצנתור – מי‪ ,‬מה ומתי ? (טרופונין ראשון שלילי לאחר ‪ X‬שעות ‪ ‬מה עושים ? את מי משחררים ? את מי מצנתרים ? מתי ?)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – יש להכיר את קבוצות הטיפול השונות‪ ,‬עם מיקוד ליתרונות ובעיקר לחסרונות שהוצגו (למשל – לא לתת פרוסגרל למטופלים עם רקע של שבץ)‬ ‫‪‬‬
‫מיקום אוטם ושיוך לעורק‬ ‫‪‬‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובות ‪ )94 :‬א'‪ )95 ,‬ד'‬

 ‫סיכומון ‪ – 3‬אק"ג ב‪acute coronary syndrome-‬‬
‫איסכמיה ואוטם בשריר הלב מחוללים שינוי באופן התנהגות תאי הלב‪ ,‬שמשתקף בתרשים האק"ג‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מרכיבים באק"ג אליהם יש להתייחס במטרה להעריך איסכמיה או אוטם ‪:‬‬

‫כמות הזמן שהאירוע מתוערך באק"ג‬ ‫‪.1‬‬

‫היקף הנזק‬ ‫‪.2‬‬
‫טריטוריית הנזק‬ ‫‪.3‬‬
‫מגבלות הפענוח באמצעות אק"ג‬ ‫‪.4‬‬

‫קיים רצף אירועים מוגדר יחסית‪ ,‬וראשיתו בהפרעות בהתייצגות מקטע ה‪.ST segment-‬‬ ‫‪‬‬
‫ההפרעות מתבטאות בקיצור זמן פוטנציאל הפעולה‪ ,‬הנמכת פוטנציאל המנוחה של התאים (חיובי יותר)‪ ,‬ירידה בקצב העלייה של ‪.phase 0‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצר מפל מתחים בין אזורי לב איסכמיים לאזורם ב ריאים‪ ,‬ומפל המתחים גורר היווצרות ווקטורים בכיוונים ואזורים שונים של הלב‪ ,‬כאשר כל‬ ‫‪‬‬
‫וקטור מבוטא אחרת בהתאם ל‪ lead-‬באק"ג דרכו מתבוננים‪.‬‬

‫יש להבחין בין מופעי ‪ ST elevations‬ל‪ ,ST depressions-‬שכן כל אחד מאפיין סוג אחר של איסכמיה ‪:‬‬

‫‪Subendocardial ischemia‬‬ ‫‪Transmural ischemia‬‬

‫רק בחלק מתאי הלב לאורך עובי הדופן באזור מסוים של השריר ‪ ‬לא גורמת‬ ‫לכל אורך תאי שריר הלב אזור מסוים‬ ‫איפה מופיעה‬
‫לתמותת כל התאים באותו האזור‬ ‫האיסכמיה?‬
‫חסימה חלקית של עורק כלילי‬ ‫חסימה מלאה של עורק כלילי מרכזי מקצה‪ ,‬לקצה – אוטם‬ ‫סיבה‬
‫של שריר הלב המונע אספקת דם לאזור מסוים של הלב‬
‫מכוון לעבר פנים דופן חדרי הלב ‪ -‬העורקים הכליליים המזינים את הלב‬ ‫מכוון לעבר תאי ה‪ Epicardium-‬של האזור הפגוע‬ ‫כיוון הווקטור‬
‫עוטפים אותו‪ ,‬ולכן התאים הפנימיים בדופן – תאי ה‪ Endocardium-‬הם‬
‫שיסבלו ראשונים מחסימה חלקית של עורק כלילי‪.‬‬
‫‪ST depressions .1‬‬ ‫‪( Hyper-acute T waves .1‬גלי ‪ T‬מחודדים)‬ ‫התייצגות‬
‫‪ ST elevation .2‬בחיבור ‪ aVR‬באופן ספציפי‬ ‫‪ ST elevations‬ב‪ Leads-‬המתבוננים על האזור הפגוע‬ ‫‪.2‬‬ ‫בתרשים ‪ECG‬‬
‫‪ ST depressions‬רציפרוקליים ב‪ Leads-‬שמתבוננים‬ ‫‪.3‬‬
‫על קירות הלב המקבילים לאזור שסובל מהאוטם‪.‬‬
‫תמונה‬

‫דוגמאות ‪:‬‬

‫תרשים‬ ‫מה רואים ?‬

‫‪ ST depressions ‬בחיבורי ‪ II, III‬ו‪aVF-‬‬
‫‪ ST elevation ‬בחיבורי ‪ I‬ו‪aVL-‬‬
‫‪ ST elevations ‬בשילוב עם ‪ Hyper-acute T waves‬בחיבורי‬
‫‪ - V2-V4‬גלי ה‪ T-‬המחודדים מהווים חלק מהביטוי האפשרי‬
‫‪Anterior MI‬‬
‫של אוטם‬
‫‪ ‬עבור ‪ ST elevations‬רצוי לנסות ולחפש ‪ST depressions‬‬
‫רציפרוקליים ב‪ Leads-‬המביטים על קירות הלב המקבילים‬
‫לאזור האוטם‪.‬‬

‫מבחן מאמץ ‪ -‬אמצעי תגר לחשיפת איסכמיה חבויה תחת‬ ‫‪‬‬

‫תרשים האק"ג‪.‬‬ ‫אק"ג המבטא מבחן‬
‫קצב ‪ Tachycardia‬ו‪ ST depressions-‬דיפוזיים בחיבורים‬ ‫‪‬‬ ‫מאמץ חיובי‬
‫רבים ‪ ‬מבחן מאמץ חיובי‬

‫‪ ST elevations ‬בטריטוריית הלב הקדמית‪-‬לטרלית (חיבורי ‪I,‬‬

‫‪)V2-V5 ,aVL‬‬
‫‪ – STEMI‬חשוב‬
‫‪ ST depressions ‬בקירות המקבילים (‪- )II, III, aVF‬צניחות‬
‫רציפרוקליות‪.‬‬
 ‫‪ ST elevation ‬רק בחיבור ‪aVR‬‬
‫‪ ST depressions ‬כמעט בכל יתר החיבורים‪I, II, aVL, V3-( 1‬‬
‫‪)V6‬‬
‫‪ ‬הממצאים תומכים באיסכמיה דיפוזית‪ ,‬ולכן מעלים חשד‬
‫‪Unstable Angina‬‬
‫לחסימה כלשהי של ה‪,Left main coronary artery-‬‬
‫עם חשד לחסימה של‬
‫שמשמש כמוצא שמאלי של עורקים כליליים משמעותיים‪.‬‬
‫ה‪Left main -‬‬
‫‪ ‬ממצא בודד של ‪ ST elevation‬בחיבור אחד בלבד לא מספיק‬
‫‪coronary artery‬‬
‫לאבחנה כלשהי ולרוב יש צורך ב‪ 2-‬חיבורים לפחות‪ ,‬בעלי‬
‫היגיון טריטוריאלי ביניהם המציגים ‪ .ST elevations‬עם זאת‬
‫יש יוצאי דופן‪ ,‬כמו התרשים כאן בו מופיע ‪ST elevation‬‬
‫בחיבור יחיד שהוא בכל זאת אבחנתי !‬

‫גלי ‪ Q‬ומשמעותם בפענוח אוטם ‪:‬‬

‫גל ‪ Q‬נחשב לסטייה השלילית הראשונה לאחר מרווח ה‪PR interval-‬‬ ‫‪‬‬
‫עקרונית גלי ‪ Q‬עמוקים אמורים לבטא נמק‪ ,‬אך בקליניקה הם רק מעלים חשד לנמק ולאו דווקא מוכיחים אותו – לא כל גל ‪ Q‬חייב לנבוע מאירוע‬ ‫‪‬‬
‫נמקי‪.‬‬
‫גל ‪ Q‬איננו בהכרח פתולוגי ‪ -‬יש חיבורי אק"ג בהם הופעת גל ‪ Q‬היא פיזיולוגית לכל דבר (כל עוד גובהו לא עולה על ‪ .)mV0.2‬מנגד‪ ,‬גל ‪ Q‬שגבוה‬ ‫‪‬‬
‫ביותר מ‪ 25%-‬מגובה גל ה‪ R-‬שעוקב לו מעיד בד"כ על ‪ Q‬פתולוגי‪.‬‬

‫מרגע ההסתמנות הקלינית של חולה החווה אוטם בשריר הלב ועד סיום התהליך כולו מתרחש סדר אירועים מוגדר בתרשים האק"ג ‪:‬‬

‫‪Q waves‬‬
‫‪ ‬הופעת גלי ‪ Q‬בולטים‬
‫‪ ‬שינויים בגבהי מקטע ה‪( ST-‬לאו‬
‫דווקא ‪)ST elevations‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ T‬עשויים להיות הפוכים או‬
‫לא‬
‫אוטם ישן שתהליכי הריפוי שלו‬
‫כרקמת צלקת הסתיימו ‪ -‬האזור הפגוע‬
‫הופך נמקי‬
‫‪T wave inversions and QT‬‬ ‫‪ – ST elevation‬השלב האקוטי‬ ‫‪Hyper-acute T‬‬
‫‪ – prolongation‬שלב‬ ‫‪ – waves‬השלב‬
‫ההתפתחות המלא‬ ‫ההיפר‪-‬אקוטי‬
‫‪ ‬היפוך גל ‪T‬‬ ‫‪ - ST elevation‬הרמה של‬ ‫‪‬‬ ‫גלי ‪ T‬מחודדים באזור‬ ‫מה נראה ב‪-‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ Q‬בולטים‬ ‫מקטע ‪ ST‬באק"ג‪ 2‬ב‪leads-‬‬ ‫האוטם‬ ‫‪?ECG‬‬
‫‪ST elevations ‬‬ ‫של אזורי האוטם‬
‫‪ ‬התארכות ה‪QT interval-‬‬ ‫‪ ‬גלי ‪ T‬מחודדים‬
‫‪ 24‬שעות לאחר תחילת האוטם‬ ‫השעות הראשונות לאחר חסימת‬ ‫פחות משעה מרגע‬ ‫טווח זמן‬
‫העורק‬ ‫חסימת העורק‬

‫לא כל אוטם יתבטא במלואו בשרשרת האירועים הנ"ל ‪ -‬פתיחה של העורק החסום תוך זמן סביר עשויה למנוע את הופעת גלי ה‪.Q-‬‬ ‫‪‬‬

‫משמעות גל ‪ R‬גבוה בחיבור ‪: V1‬‬

‫החיבור ‪ V1‬ממוקם בצד המנוגד לכל יתר חיבורי החזה באק"ג‪ ,‬ולכן הוא "צופה" בפעילות של הלב אחרת מהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גלי ‪ R‬גבוהים יכולים להופיע הן במצבים פיזיולוגיים והן במצבים פתולוגיים‪ ,‬וחלקם הגדול נובע מהנחה שגויה של חיבורי החזה על הנבדק‬ ‫‪‬‬
‫בשקופית ‪ 12‬במצגת יש פירוט של המצבים – לא נכנס לזה בשיעור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תבניות איסכמיה אחרות באק"ג ‪:‬‬

‫‪Pseudo-normalization‬‬ ‫‪Prinzmetal angina‬‬

‫‪ ‬בשגרה האק"ג של המטופל איננו תקין (גלי ‪ T‬בי פאזיים או מהופכים)‪ ,‬ודווקא בזמן‬
‫איסכמיה הוא מקבל מראה דמוי‪-‬תקין‪ .‬כלומר‪ ,‬יש כאלו שמבטאים היפוך גלי ‪ T‬באק"ג‬
‫בהיותם בריאים לחלוטין וללא שום איסכמיה לבבית‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים כאלו יתכן ותוך כדי איסכמיה לבבית האק"ג יראה נורמלי ולא מחשיד ‪ -‬מכאן‬
‫החשיבות להעלות חשד בנוגע לכל אק"ג של מטופל‬
‫‪ ST elevation ‬זמ‪U‬ניים‬
‫‪ Prinzmetal angina ‬היא ביטוי של ‪ - Spasm‬תהליך בו‬
‫קריש דם חוסם זמנית את העורק‪ ,‬בשל כיווץ של העורק‬
‫המקטין את רוחבו‪ .‬חסימה זו רגעית‪ ,‬משום שברגע‬
‫שכיווץ העורק תם‪ ,‬הקריש כבר לא מפריע להמשך זרימת‬
‫הדם‪.‬‬

‫פענוח טריטוריית האוטם עפ"י מורפולוגיית האק"ג ‪:‬‬

‫נרצה למצוא לפחות ‪ 2‬חיבורי אק"ג עם ממצא חריג בעלי היגיון טריטורי ביניהם על מנת לחשוד בתהליך פתולוגי (מלבד במקרים יוצאי דופן)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬צניחות לא ממקמות‪ ,‬אבל אם יש צניחות ב‪ V2-V4-‬אנו חייבים להוסיף בדיקת של לידים אחוריים כי ייתכן ואלו צניחות רציפרוקליות ל‪ STE-‬בלידים אחוריים‪.‬‬
‫‪ 2‬בדר"כ מקטע ‪ ST‬נמצא בקו האיזואלקטרי‪ .‬ה‪ ST elevation-‬נובע מהיעדר אספקת דם לכל אזור הרקמה במהלך חסימה של עורק‪.‬‬
 ‫לא ניתן למקם איסכמיה על בסיס צניחות ‪ ,ST‬ניתן רק למקם אוטם על בסיס עליות ‪.ST‬‬ ‫‪‬‬

‫בהתאם לשילוב החיבורים בהם נצפים ‪ ST elevations‬אפשר לנסות ולמקם את אזור האוטם ‪:‬‬

‫‪Posterior MI‬‬ ‫‪Right‬‬ ‫‪Lateral MI‬‬ ‫‪Anterior‬‬ ‫‪Septal‬‬ ‫‪Inferior MI‬‬ ‫‪Anterior or‬‬
‫‪ventricle‬‬ ‫‪MI‬‬ ‫‪MI‬‬ ‫‪Antero-lateral‬‬
‫‪MI‬‬ ‫‪MI‬‬
‫במקרה של ‪ST depressions‬‬ ‫חיבורים‬ ‫חיבורי ‪V5-‬‬ ‫חיבורי‬ ‫חיבורי‬ ‫חיבור ‪ + II‬חיבור ‪+ III‬‬ ‫‪ 2‬ומעלה חיבורי‬ ‫החיבורים בהם‬
‫בחיבורי בית החזה הקדמיים ‪V2-V4‬‬ ‫ימניים‬ ‫‪aVL ,I ,V6‬‬ ‫‪V3-V4‬‬ ‫‪V1-V2‬‬ ‫חיבור ‪aVF‬‬ ‫חזה (מתוך ‪V1-‬‬ ‫נצפים ‪ST‬‬
‫חייבים להניח חיבורי אק"ג אחוריים‬ ‫‪ + )V6‬חיבור ‪+ I‬‬ ‫‪elevations‬‬
‫כדי להבין האם צניחות ה‪ST-‬‬ ‫חיבור ‪aVL‬‬
‫מבטאות איסכמיה או שמא שינויים‬
‫רציפרוקליים כחלק מאוטם אחורי‬
‫‪RCA‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫‪circumflex‬‬ ‫‪LAD‬‬ ‫‪& LAD‬‬ ‫‪PDA (Posterior‬‬ ‫‪LAD (Left‬‬ ‫היכן האוטם ?‬
‫‪circumflex‬‬ ‫‪septal‬‬ ‫‪Descending‬‬ ‫‪Anterior‬‬
‫‪branches‬‬ ‫)‪)Artery‬‬ ‫‪Descending‬‬
‫ב‪ 90%-‬מהמקרים‬ ‫)‪artery‬‬
‫מוצאו מה‪ RCA-‬וב‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהמקרים‬
‫מוצאו ב‪,circumflex-‬‬
‫כתלות בדומיננטיות‬

‫הנחת העבודה בנוגע לעורק החסום מתבססת על האנטומיה של כלי הדם כליליים – יש ‪ 3‬עורקים עיקריים שמזינים את הלב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ה‪ – Left Anterior Descending artery - LAD-‬מקורו ב‪Left Coronary Artery-‬‬
‫‪ .2‬ה‪ – Left circumflex artery-‬מקורו ב‪Left Coronary Artery-‬‬
‫‪ .3‬ה‪Right Coronary Artery-‬‬
‫‪ o‬מוצא ה‪ Posterior Descending Artery-‬באחד מהשניים ‪ RCA :‬או ‪ Left circumflex artery‬בהתאם לדומיננטיות האנטומית במטופל‬
‫המסוים‪.‬‬

‫דוגמאות ‪:‬‬

‫מה רואים באק"ג?‬ ‫סוג האוטם‬

‫‪ ST elevations ‬בחיבורים הקדמיים‪-‬לטרליים כגון‪ ,I, aVL :‬ו‪V1-V4-‬‬ ‫‪Acute antero-‬‬
‫‪ ST depressions ‬רציפרוקליים בחיבורי הגפיים ‪ II, III‬ו‪aVF-‬‬ ‫‪lateral MI‬‬

‫‪ ST elevations ‬רק בחיבורים השמאליים ‪ I‬ו‪ - aVL-‬אפשר להסיק‬ ‫‪High lateral MI‬‬
‫שזהו אוטם לטרלי הנגרם מחסימה של ה‪.Diagonal artery-‬‬
‫‪ ‬במקרה של ‪ ST elevations‬בחיבורים הלטרליים בלבד יש קושי‬
‫להבחין בשינויי ‪ ST depressions‬רציפרוקליים‪ ,‬ועל כן נרצה להניח‬
‫בנוסף גם חיבורים אחוריים‪.‬‬

‫‪ ‬היפוך גלי ‪ T‬ועלייה קטנה במקטע ה‪ ST-‬ב‪I, aVL-‬‬ ‫אוטם במהלך‬

‫‪ ‬גלי ‪ Q‬עמוקים בחיבור ‪aVL‬‬ ‫התהוותו (כ‪ 24-‬שעות‬
‫חוסר התקדמות גלי ‪ R‬בין ‪ V1‬ל‪ ,V3-‬לרוב מעיד על נזק מיוקרדיאלי‬ ‫‪‬‬ ‫מרגע החסימה)‬
‫בקיר קדמי‬
 ‫‪ ST elevations ‬בחיבורים קדמיים‪-‬לטרליים‪I, aVL, V2-V6 :‬‬ ‫‪Old antero-lateral‬‬
‫‪ ST depressions ‬בחיבורי ‪ III‬ו‪aVR-‬‬ ‫‪MI‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ Q‬עמוקים ‪ -‬עשויים להעיד שהאוטם איננו אקוטי אלא ישן‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר התקדמות גלי ‪ R‬בין ‪ V1‬ל‪V3-‬‬
‫‪ ‬הקביעה הסופית לפיה האוטם ישן תהיה מבוססת על מאפיינים‬
‫קליניים של החולה‪.‬‬

‫‪ ST elevations ‬בחיבורי הגפיים ‪ II, III‬ו‪( aVF -‬מייצגים את‬ ‫‪Inferior MI‬‬
‫טריטוריית הלב התחתונה שמוזנת ע"י ה‪.)PDA-‬‬
‫‪ ‬סעיף ה‪ PDA-‬עשוי לנבוע מתוך ה‪ Left circumflex artery-‬או‬
‫מתוך ה‪ ,RCA-‬כתלות בדומיננטיות האנטומית‪ ,‬וניתן למצוא‬
‫לדומיננטיות זו רמזים בתרשים האק"ג ‪:‬‬
‫ממצא לפיו גובה ה‪ ST elevation-‬בחיבור ‪ III‬גבוה מזה המופיע‬ ‫‪.i‬‬
‫בחיבור ‪ II‬מרמז בד"כ על דומיננטיות של ה‪RCA-‬‬
‫גם חיבורים ימניים יכולים לעזור ‪ -‬אוטם תחתון‪-‬ימני‪ ,‬המשלב גם‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ ST elevations‬בחיבורי אק"ג ימניים מעיד בוודאות על דומיננטיות‬
‫של ה‪ RCA-‬היות ורק הוא שולח כלי דם לטריטוריית הלב הימנית‪.‬‬

‫אבחון אוטם על רקע של חסם הולכה ‪:‬‬

‫חסם הולכה (‪ )BBB – Bundle Branch Block‬מאופיין בהגדרתו ב‪ QRS complex-‬רחב והוא מבטא הפרעות הן בדה‪-‬פולריזציה של חדרי הלב‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )QRS complex‬והן ברה‪-‬פולריזציה שלהם (גל ה‪.)T-‬‬
‫באק"ג הדבר מתבטא ב‪ ST depressions-‬ובהיפוך גל ה‪ – T-‬בד"כ נכון למצבי ‪ .LBBB‬למעשה‪ ,‬חסם הולכה גורם ליחס הפוך בין כיוון סטיית ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ QRS complex‬לגל ה‪.T-‬‬

‫‪LBBB‬‬ ‫‪RBBB‬‬
‫ממסך הן את השלב המוקדם והן את השלב המאוחר של הדה‪-‬פולריזציה של‬ ‫‪‬‬ ‫על החלקים הטרמינליים של ה‪( QRS complex-‬סיום‬ ‫‪‬‬ ‫על מה‬
‫חדרי הלב וכבר בביטוי הקלאסי שלו יש היפוך של גל ‪T‬‬ ‫שלב הדה‪-‬פולריזציה)‬ ‫החסם‬
‫לא משפיע על גל ה‪ Q-‬ולא מערפל גלי ‪ Q‬המרמזים על‬ ‫‪‬‬ ‫משפיע?‬
‫אוטם ישן‬
‫‪ ‬קומפלקס ‪ QRS‬ב‪ V1-‬רחב ושלילי לחלוטין‬ ‫‪ ‬גלי '‪ rSR‬ב‪V1-‬‬ ‫מה נראה‬
‫‪ ‬קומפלקס ‪ QRS‬ב‪ aVL ,I ,V6-‬חיובי לחלוטין‬ ‫‪ ‬גלי ‪ qRS‬ב‪V6-‬‬ ‫באק"ג?‬
‫‪ ‬קשה יותר לאבחן אוטם בנוכחות ‪ ,LBBB‬אבל לשם כך יש כמה סימנים‬
‫מסייעים‪ ,‬למשל ‪ :‬אם ב‪ LBBB -‬ללא אוטם ה‪ QRS complex-‬וגל ה‪ T-‬בחיבור‬
‫‪ V6‬מנוגדים בכיוונם (חץ ורוד)‪ ,‬הרי שבנוכחות אוטם ה‪ QRS complex-‬וגל ה‪-‬‬
‫‪ T‬בחיבור ‪ V6‬יהיו באותה כיווניות (חץ ירוק)‬
‫מבחינה קלינית ‪ LBBB‬הינו חשוד כאוטם עד שהוכח אחרת‬ ‫לרוב‪ RBBB ,‬לא אמור להפריע לאבחנת אוטם שריר הלב‬ ‫שורה‬
‫תתתונה‬

‫דוגמאות נוספות של תרשימי אק"ג עם שינויי ‪: ST-T segment‬‬

‫מה רואים באק"ג?‬

‫‪ ‬בחלק ניכר מהחיבורים יש ‪ ,ST elevations‬למשל בחיבורים ‪I, II, III,‬‬ ‫וריאנט תקין של‬
‫‪.V4-V6‬‬ ‫הנורמה ‪early -‬‬
‫‪ ‬ניתן לראות שלא כל ה‪ ST segment-‬עולה‪ ,‬אלא רק סוף ה‪QRS -‬‬ ‫‪repolarization‬‬
‫‪ ,complex‬המכונה גם ‪.J point‬‬
‫‪ ‬מדובר בתבנית תקינה שמהווה וריאנט תקין של הנורמה ומכונה‬
‫‪.early repolarization‬‬
‫‪ ‬רמז נוסף לווריאנט זה הוא ה‪ - "Thumb up sign“-‬מעין אגודל מונף‬
‫כלפי מעלה במופע של גל ה‪ .T-‬סימן זה נראה בבירור בחיבורים ‪V4-‬‬
‫‪ V6‬בתרשים המצורף‬
 ‫‪ ‬המתח החשמלי המוגבר בחיבורי החזה מעיד על ‪LVH – Left‬‬ ‫‪LVH – Left‬‬
‫‪Ventricular Hypertrophy‬‬ ‫‪Ventricular‬‬
‫‪ ‬אפשר גם להתרשם מלא מעט מופעי ‪ - ST depressions‬בעקרון‪,‬‬ ‫‪Hypertrophy‬‬
‫‪ ST depressions‬הם דבר שגרתי ואפשרי ב‪ ,LVH-‬אבל יתכן‬
‫שמסתתרת כאן גם איסכמיה‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לזכור ש‪ LVH-‬אחראי על שינויי ‪ ST-T segment‬בצורת מדרון‬
‫זוויתי‪ ,‬שעלולים לבלבל בהקשר של איסכמיה או ‪ .NSTEMI‬יש לקחת‬
‫את כולם בחשבון באבחנה המבדלת ולהתחשב בקונטקס הקליני‪.‬‬

‫‪ ‬האק"ג עשיר חיבורים בעלי ‪ ST elevations‬באופן דיפוזי‪ ,‬מלבד‬ ‫‪pericarditis‬‬

‫בחיבור ‪.aVR‬‬
‫‪ ‬נצפים ‪ PR depressions‬בחיבורי הגפיים התחתונות (‪ II, III‬ו‪,)aVF-‬‬
‫ו‪ PR elevation -‬בחיבור ‪.aVR‬‬
‫‪ ‬הממצאים הללו מחזקים את החשד ל‪( Pericarditis-‬ומחלישים את‬
‫הסיכוי לאיסכמיה או אוטם כלשהו)‪.‬‬

‫‪ ST elevations ‬בחיבורי ‪( V2-V5‬המוזנים ע"י עורק ה‪ ,)LAD-‬וגם‬ ‫‪Anterior & Inferior‬‬

‫בחיבורי הגפיים התחתונות ‪ II, III‬ו‪( aVF-‬המוזנים ע"י עורק ה‪.)PDA-‬‬ ‫‪MI‬‬
‫‪ ‬מעשית‪ ,‬אם אכן ישנו אוטם‪ ,‬הרי שהוא אוטם משולב קדמי ותחתון –‬
‫‪ ,Anterior & Inferior MI‬אולם לא סביר ש‪ 2-‬עורקים מרכזיים‬
‫בדמות ה‪ LAD-‬וה‪ PDA-‬נחסמו במקביל‪.‬‬
‫‪ ‬תרשים זה מציג מקרה ייחודי של וריאנט אנטומי המכונה ‪Wrap‬‬
‫‪ ,around LAD‬בו עורק ה‪ LAD-‬כה גדול ונרחב שהוא מצליח‬
‫להתפלש ולהזין הן את טריטוריית קיר הלב הקדמי והן את חוד הלב‬
‫(‪ )Apex‬והקיר התחתון‪ ,‬ולכן חסימה שלו אחראית למופע של אוטם‬
‫בטריטוריה נרחבת ולא שגרתית‪.‬‬

‫שאלות משחזורים ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ – 4‬תסמונת כלילית חריפה – ‪STEMI‬‬
‫השיעור הועבר ע"י שאלות מ‪ – KAHOOT-‬עדיף לעבור על הסיכום המלא כדי לראות את השאלות עצמן ‪‬‬

‫קליניקה של ‪: ACS‬‬

‫סימן ע"ש לוין ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬אדם שבאופן ספונטני מספר על תלונה של כאב בחזה תוך שימת אגרוף יד ימין‪/‬יד ימין פתוחה‪/‬שתי ידיים מעל הסטרנום‪.‬‬
‫‪ o‬רגישות הסימן נמוכה‪ ,‬אך הספציפיות גבוהה יחסית – מעל ‪  80%‬אם מישהו מתאר את כאב החזה עם שפת הגוף של הסימן זה מחשיד‬
‫מאוד למקור קורונרי‪ ,‬אך עדיין לא מאשר אותו‪.‬‬
‫אנמנזה מאפשרת להבדיל בין תעוקה יציבה ללא יציבה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תעוקה יציבה ‪ – stable angina‬מתאפיינת בכאב המוחמר במאמץ ומוקל במנוחה (לא כואב כשנחים)‪.‬‬
‫‪ o‬תעוקה בלתי יציבה ‪ – unstable angina‬מתאפיינת בכאב גם במנוחה‪.‬‬
‫אנמנזה לא מאפשרת להבדיל בצורה חדה בין האבחנות לכאב חזה ‪ :‬היא לא מאפשרת לשלול מצבים מסכני חיים אחרים באופן מובהק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנות המבדלות העיקריות במצבי חירום הן ‪ :‬התקף לב‪ ,‬תסחיף ריאתי ‪ ,PE‬דיסקציה של ה‪ aorta-‬וקרע של הוושט‪.‬‬

‫מאפיינים שמסייעים לנו לאפיין את הכאב בצורה טובה ולהבין אם הוא כאב שמתאים ל‪: )CLAFTT( ACS-‬‬

‫טריגר ‪Trigger‬‬ ‫משך ההתקף‬ ‫תדירות הכאב‬ ‫סימפטומים נוספים‬ ‫מיקום ‪Location and‬‬ ‫מאפייני הכאב‬
‫‪Time‬‬ ‫‪Frequency‬‬ ‫‪Associated symptoms‬‬ ‫‪radiation‬‬ ‫‪Characteristics‬‬
‫‪ ‬הקריטריון שמבחין בצורה הכי‬ ‫דקות עד‬ ‫‪ ACS‬בא לרוב‬ ‫קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪,‬‬ ‫מהטבור עד לקו הלסת‬ ‫מאפייני הכאב יכולים‬
‫טובה בין מחלה יציבה ל‪ACS-‬‬ ‫שעות (ולא‬ ‫בהתקפים‬ ‫בחילה‪ ,‬התעלפות‬ ‫התחתונה (לא בהכרח‬ ‫להיות מתוארים בצורה‬
‫‪ ‬אם הכאב מופיע רק במאמץ‪ ,‬זה‬ ‫ימים או‬ ‫קצרים בודדים‬ ‫כאב חזה קלאסי‬ ‫שונה ‪ :‬לוחץ‪ ,‬כבד‪ ,‬סוחט‪,‬‬
‫מתאים ל‪stable angina-‬‬ ‫שבועות)‬ ‫או גליים‬ ‫(במיוחד בנשים)‪.‬‬ ‫שורף או חונק‬
‫‪ ‬אם הכאב מופיע גם במנוחה‪ ,‬זה‬
‫מתאים ל‪)rest angina( ACS-‬‬

‫המשך בירור כאב חזה החשוד כ‪ – ACS-‬מה הדבר הראשון שנעשה ?‬

‫אק"ג של ‪lead 12‬ים (אק"ג סטנדרטי) ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬אק"ג מהווה מדד איכות‪ ,‬ויש לבצע אותו תוך ‪ 10‬דקות מרגע החשד ל‪.ACS-‬‬
‫‪ o‬יש לבדוק את האק"ג באופן שיטתי גם כשרואים את האוטם באופן מובהק‪ ,‬כדי לא לפספס ממצאים נוספים‪.‬‬
‫‪ o‬אק"ג תקין לא שולל ‪.ACS‬‬
‫‪ o‬אק"ג מאפשר לנו להבדיל בין ‪ STEMI‬ל‪.non STEMI-‬‬
‫מוניטור אק"ג ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפשר מעקב רציף אחרי ‪ lead‬בודד‪ ,‬וכך מאפשר לשים לב במהירות להפרעות בקצב ובמקצב‪.‬‬
‫‪ o‬עד השימוש במוניטור‪ ,‬לא היו מבחינים בהידרדרות המטופלים להפרעת הקצב‬
‫‪ o‬המוניטור סייע בהורדת התמותה מהפרעות קצב באופן משמעותי (מ‪ 30%-‬ל‪ ,)15%-‬מאחר והוא מאפשר לטפל בהפרעות הקצב באופן‬
‫מיידי תוך שימוש בתרופות ובמכות חשמל‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ o‬המוניטור מבוסס על ‪ lead‬בודד ולכן הוא לא נותן תמונת אק"ג מלאה שהכרחית לאבחון‬
‫‪ o‬זו לא טעות לעשות מוניטור‪ ,‬אבל זה לא הדבר הראשון שנעשה‪.‬‬
‫בדיקת דם לטרופונין ‪ -‬טרופונין עולה במגוון תרחישים ולוקח זמן עד קבלת התוצאות ולכן זהו לא הצעד הראשון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אקו לב ‪ -‬לא מהווה אמצעי אבחון לכל תרחישי החירום‪ .‬נבצע אם יש זמן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צעדי המשך בהינתן ‪: STEMI‬‬

‫אק"ג מלא של ‪ 18‬לידים (כולל חיבורים אחוריים) – יבוצע בתרחישים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אוטם תחתון (‪)II, III, AVF‬‬
‫‪ o‬חשד לאוטם ימני = אוטם ב‪( RCA-‬למשל כשה‪ STE-‬גבוה ב‪ III-‬מב‪)II-‬‬
‫‪ o‬יש צניחות ‪ ST‬בקיר קדמי כשינוי רציפרוקלי של האוטם האחורי (‪ V1-V4‬עם צניחות)‪.‬‬
‫טיפול ב‪ dual anti platelets-‬בהקדם האפשרי‪ ,‬אם אפשר עוד באמבולנס ‪ -‬ניתן אספירין בלעיסה ובנוסף את אחת התרופות שמעכבת את‬ ‫‪‬‬
‫הרצפטור ל‪ ,clopidogerl, parsugrel, ticagrelor - P2Y12 - ADP-‬בהתאם למטופל‪.‬‬
‫בדיקת דם לטרופונין לא דרושה משתי סיבות עיקריות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אבחנה של ‪ STEMI‬לא דורשת טרופונין ‪ -‬ברגע שיש ‪ ST elevation‬בטריטוריה מסוימת עם שינויים רציפרוקליים ניתן לקבוע ‪ .STEMI‬עיסוק‬
‫בטרופונין רק יעכב את הטיפול בחולה בשלב זה‪.‬‬
‫‪ .2‬לא בטוח שהטרופונין עלה כי לפי העקומה הסטנדרטית העלייה הראשונה של הטרופונין היא לאחר ‪ 4‬שעות‬

‫טיפול בכאבים ב‪: ACS-‬‬

‫כשיש אבחנה צריכים לעזור בהפחתת הכאב‪ ,‬והתרופה הטובה ביותר לכך היא מורפיום – מורפיום ניתן רק כשיש אבחנה !‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬למשל כדי לזהות ‪ STEMI‬צריך לזהות עליות ‪ ST‬בטריטוריות מסוימות כמו גם שינויים רציפרוקלים‬
 ‫אנו שואפים ל‪ ,re-perfusion-‬כשהטכניקה תלויה בהימצאות מרכז המבצע צנתורים תוך ‪ 120‬דקות מרגע האבחון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אפשרות של צנתור עדיפה על טרומבוליזה‪ ,‬ובארץ למעט מקרה הקיצון של אילת נבחר בצנתור לפתיחת החסימה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול טרומבוליטי בא בחשבון תמיד‪ ,‬אם כי יש בו סכנה – הוא יכול לגרום גם לפירוק קרישים חיוניים בגוף (למשל קריש שחוסם מפרצת‬
‫קטנה במוח)‪.‬‬
‫‪ o‬היעילות של הטיפול הטרומבוליטי תלויה בזמן ויש סיכוי טוב יותר שהוא ישפיע עד ‪ 3‬שעות מתחילת הכאבים‬
‫מתן ניטרטים להפחתת כאבים –‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ניטרטים אכן מפחיתים כאבים אך גם מרחיבים כלי דם‪ ,‬במיוחד ורידיים‪ ,‬ובכך מורידים ‪ Preload‬וגם ‪.Afterload‬‬
‫‪ o‬יש סכנה שבתרחיש המערב את חדר ימין לא מספיק דם יעבור לחדר שמאל ונסתבך עם לחצי דם נמוכים‪ .‬באוטם ימני לא נותנים‬
‫ניטרטים !‬

‫טיפול בנוזלים ב‪: ACS-‬‬

‫באוטם ימני ( שהרבה פעמים מתייצג כאוטם תחתון) מקובל לתת נוזלים בכמויות גדולות‪ .‬הרעיון במתן נוזלים הוא שהבעיה המרכזית של החולה‬ ‫‪‬‬
‫היא ב‪ preload-‬נמוך בגלל חוסר התפקוד של חדר ימין‪ .‬העלאת רמת הנוזלים תשפר את ה‪.preload-‬‬
‫במצבים של אוטם קדמי‪ /‬לטרלי נזהר מאוד במתן נוזלים שכן עודף נוזלים יוביל לבצקת ריאות ‪ -‬הלב השמאלי חלש והדם ״נשאר מאחור״‬ ‫‪‬‬
‫בריאות‪ .‬במצבים אלה ייתכן שאפילו ניתן משתנים ועל מנת להעלות את לחץ הדם ניעזר בנוראדרנלין ‪ ‬כך הלב והמוח יקבלו לחצי דם גבוהים‬
‫יותר‪.‬‬

‫ה‪ Timeline-‬בטיפול ב‪: MI-‬‬

‫ה‪ timeline-‬בטיפול ב‪ MI-‬מהווה מדד איכות ומשווים על בסיסו בין בתי חולים בפועל‬ ‫‪‬‬
‫יש שאיפה לעמוד ביעדי ה‪ Timeline-‬כפי שמוגדרים ב‪ guidelines-‬וגם במדדי האיכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרשימים שמציגים את ה‪ Acute MI timeline-‬מתווים את הטיפול הרפואי שיש לתת בתרשימי זרימה מפורטים המציגים טיפולים כתלות‬ ‫‪‬‬
‫בתרחיש‬
‫עד ל‪ Guidelines-‬האחרונים המונח השגור הה )‪ Door to Balloon (D2B‬ה‪ door -‬התייחס לדלת בית החולים‪ ,‬וה‪ Balloon-‬לזמן ניפוח הבלון‬ ‫‪‬‬
‫כחלק מהצנתור‪ .‬מדד זה העריך את זמן הפעולה של בית החולים מקבלת החולה ועד הצנתור‪.‬‬
‫ב‪ Guideline-‬האחרון (שנת ‪ )2017‬המדידה היא מ‪ ,FMC to wire -‬שצריך להיות עד ‪ 90‬דקות‪ .‬בכך יש שני חידודים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הזמן הנמדד מתחיל מ‪( FMC , First medical contact-‬כלומר ‪ -‬מרגע המפגש עם האמבולנס‪ ,‬או מוקד החירום) ‪ -‬בכך יש הערכה של‬
‫המגיבים הראשונים (מד״א‪ ,‬מוקד) יחד עם הערכת בית החולים וכמובן התיאום ביניהם‪.‬‬
‫‪ o‬לא מדובר על בלון בהכרח כי אם על ה‪ ,Wire-‬זאת מכיוון שיש גישות טיפוליות שונות בצנתור‪.‬‬

‫מה‪ FMC-‬בו אמורים להתרשם מתלונה שמתאימה ל‪ ACS-‬ועד אבחון המצב כ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ STEMI‬באק"ג – פחות מ‪ 10-‬דק'‪ ,‬ללא תלות בתרחיש (אמבולנס‪ ,‬מוקד חירום‬
‫ללא אפשרות לצנתר‪ ,‬ביה"ח בו ניתן לצנתר)‬
‫אם האבחנה נעשית במקום בו לא ניתן לצנתר (אמבולנס‪ ,‬מוקד חירום ללא‬ ‫‪‬‬
‫אפשרות) יש מס' שיקולים ‪:‬‬
‫‪ o‬אם מעריכים שהזמן עד לצנתור המטופל מאותו רגע קטן מ‪ 120-‬דקות ‪‬‬
‫השיטה הנבחרת ל‪ reperfusion-‬היא צנתור והחולה צריך לעבור צנתור‬
‫תוך פחות מ‪ 90-‬דק'‬
‫‪ o‬אם מעריכים שהזמן עד לצנתור המטופל מאותו רגע גדול מ‪ 120-‬דקות ‪‬‬
‫השיטה הנבחרת ל‪ reperfusion-‬היא טרומבוליזה‪ .‬יש לתת את בולוס של‬
‫‪ TPA‬או ‪ streptokinase‬תוך פחות מ‪ 10-‬דקות‪ .‬לאחר מכן יש לנסוע בכל‬
‫מקרה לבית חולים עם יכולת לצנתור לשקול המשך טיפול‪.‬‬
‫אם האבחנה נעשית במקום בו כן ניתן לצנתר‪ ,‬יש לצנתר את המטופל תוך פחות‬ ‫‪‬‬
‫מ‪ 60-‬דק'‬

‫מדוע מעדיפים טיפול בצנתור על פני טיפול טרומבוליטי ?‬

‫זה לא "או או"‬ ‫ריבוד רמת הסיכון‬ ‫פחות סיבוכים‬ ‫יעילות מוגברת‬
‫במקרים רבים מי שמקבל טיפול טרומבוליטי‬ ‫צנתור מאפשר‬ ‫‪ ‬בצנתור בעיות דמם מיוחסות למתן הפרין באופן‬ ‫היעילות של צנתור היא מעל‬
‫עדיין צריך לעבור צנתור בסופו של דבר‪ ,‬ולכן‬ ‫לאפיין את רמת‬ ‫חד פעמי‬ ‫‪ ,95%‬בעוד שהיעילות של טיפול‬
‫לא חסכנו פרוצדורה אלא רק הוספנו‬ ‫החסימה ולבצע‬ ‫‪ ‬בטיפול טרומבוליטי נותנים תרופות חזקות‬ ‫טרומבוליטי היא ‪50%-60%‬‬
‫סיכונים‬ ‫ריבוד סיכונים‬ ‫שמפרקות קרישים ועלולות להמיס גם קרישים‬
‫למטופל‬ ‫חיוניים שחוסמים פגיעה בעורק במוח או בקיבה‬
 ‫הזמן מתחילת הכאבים כמשפיע על צומת החלטה – צנתור מול טיפול טרומבוליטי ‪:‬‬

‫כמה זמן עבר מתחילת‬

‫הכאבים?‬

‫‪ 12‬שעות‪ 48-‬שעות‬ ‫‪ 3‬שעות‪ 12-‬שעות‬ ‫עד ‪ 3‬שעות‬

‫מחליטים מה עדיף עפ"י‬

‫מחליטים מה עדיף עפ"י‬
‫רק צנתור‬ ‫שאלת ה‪ 120-‬דק' לצנתור‪,‬‬
‫שאלת ה‪ 120-‬דק' לצנתור‬
‫אבל מעדיפים צנתור‬

‫רה פרפוזיה ‪:‬‬

‫בעבר היו שואבים את הקריש‪ .‬היום ההעדפה היא להשתיל סטנט שמייצב את הפלאק שנקרע ומותח אותו לצדדים עם כמה שפחות ‪distal‬‬ ‫‪‬‬
‫‪embolization‬‬

‫הערכת ‪: re-perfusion‬‬

‫אחד האמצעים להעריך את רמות ה‪ reperfusion-‬היא אק"ג שמתבצע לאחר ‪ 60-90‬דקות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬באוטם קדמי ‪ -‬יש לצפות לירידה של ‪ 70%‬בעליית ה‪ ST-‬שנצפתה קודם לכן (אם העלייה המקורית היא של ‪ 10‬מ״מ‪ ,‬ירידה למצב של עלייה‬
‫של פחות מ‪ 3-‬מ״מ מסמלת הצלחה)‬
‫‪ o‬באוטם אחורי ‪ /‬לטרלי ‪ -‬יש לצפות לירידה של ‪ 50%‬בעליית ה‪ ST-‬שנצפתה קודם לכן‪.‬‬
‫‪ o‬מקטע ה‪ ST-‬נותן הערכה טובה של הפרפוזיה של המיוקרד ‪ ST -‬שמשתפר ‪ ‬מיוקרד שמתייצב‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 90%-‬מהמקרים ‪ ST elevation‬שירד מתאר פתיחה של חסימה‪ ,‬ב‪ 10%-‬הנותרים המיוקרד מוזן מעורקים קולטרלים שהופכים פעילים‪.‬‬
‫‪ TIMI flow‬הוא מדד לזרימה בעורקים הקורונריים ‪ -‬ככל שהציון גבוה יותר הזרימה טובה יותר‪ .2‬עם זאת‪ TIMI flow ,‬אינו מהווה מדד לרה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫פרפוזיה מוצלחת !‬
‫‪ o‬ייתכן שהזרימה בעורקים הקורונריים מושלמת אבל החסימה היא בעורקים הקטנים המזינים את הלב עצמו ולא נראים בצנתור‪ ,‬כתוצאה‬
‫מספאזם או קרישים קטנים‪ .‬במצב כזה המיוקרד עדיין איסכמי והאוטם בעיצומו‪.‬‬
‫‪ epicardial flow o‬בעורקים הקורונרים ≠ ‪.myocardial perfusion‬‬
‫‪ - TIMI blush‬מתייחס לפרפוזיה בכלי הדם הקטנים ולכן מעיד על פרפוזיה למיוקרד ויכול לשמש כמדד לרה‪-‬פרפוזיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אקו ‪ -‬לא בשימוש להערכת רה‪-‬פרפוזיה (כיווץ הלב לא בשיאו אחרי רה‪-‬פרפוזיה)‬ ‫‪‬‬
‫הערכת רמת ה‪ reperfusion-‬באופן קליני‪ ,‬על פי הירידה ברמת הכאב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הערכה עפ"י רמת הכאב היא בעייתית מכיוון שגם העצבוב הסנסורי של הלב עלול להיפגע בזמן אוטם משמעותי‪ .‬מטופל יכול להעיד שלא‬
‫כואב לו על אף שמצבו בעצם רק מחמיר‪.3‬‬
‫‪ o‬עם זאת‪ ,‬מהירות השינוי במאפייני הכאב יכולה לרמז על הצלחה של ‪ - reperfusion‬אם כאב חמור ‪ 10/10‬הופך פתאום ל‪ - 0/10-‬סביר‬
‫שתהליך ‪ reperfusion‬הצליח‪ .‬אם כאב חמור ‪ 10/10‬נהיה עמום יותר ויורד במאפיינים של ‪ 6/10 ,8/10‬וכן הלאה‪ ,‬אפשרי כי המערכת‬
‫העצבית היא זו שנפגעת וממסכת את האוטם המתחולל‪.‬‬

‫קצב לאחר ‪: Reperfusion‬‬

‫לאחר פתיחת עורק יש תמונה אופיינית באק"ג ‪ Idio-Ventricular Accelerated Rhythm -‬שמכונה גם ״‬ ‫‪‬‬
‫‪Slow VT‬״ (אין גלי ‪  P‬אין מקצב סינוס ו‪ QRS-‬רחב)‪.‬‬
‫התמונה שרואים מסמל הפרעת קצב שאופיינית לתקופה שאחרי רה‪-‬פרפוזיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המשך הטיפול תלוי במצב החולה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬ ‫מצב החולה‬
‫אין צורך בטיפול ! (פעמים רבות ההפרעה חולפת מעצמה)‬ ‫נינוח‬
‫מתן אטרופין על מנת לשתק את המערכת הווגאלית ולאפשר לסינוס לחזור לשליטה‬ ‫חווה סימפטומים קלים יחסית (סחרחורת‪ ,‬אבל לא אבדן הכרה)‬
‫מתן שוק חשמלי‬ ‫אינו יציב‪ ,‬חווה סימפטומים קשים (אובדן הכרה‪ ,‬ירידות לחץ דם)‬

‫סיבוכי ‪: MI‬‬

‫סיבוכי ‪ MI‬תלויים בזמן שלאחריו ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫שלבים מאוחרים יותר (עד ‪ 10‬ימים לאחר התקף הלב)‬ ‫שלב חריף‬
‫סיבוכים מכניים ‪ -‬בין היתר‪ :‬קרע של קיר הלב (וטמפונדה)‪ ,‬קרע של שריר ‪ papillary‬ועוד‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות קצב ‪ Complete AV block , VF ,VT -‬ועוד‪.‬‬

‫‪ 2‬ב‪ TIMI flow = 0 -‬מזריקים חומר ניגוד והעורק לא נצבע בכלל‪ ,‬ב‪ TIMI flow =1-‬קצת חומר עובר ולא ממלא את העורק עד הסוף‪ ,‬ב‪ TIMI flow = 2 -‬העורק מתמלא‬
‫עד הסוף ומתרוקן עד הסוף אבל לאט‪ TIMI flow = 3 ,‬העורק מתמלא מהתחלה עד הסוף באופן תקין‬
‫‪ 3‬מקביל לכוויה דרגה ‪ ,3‬שאמנם חמורה יותר מכוויה דרגה ‪ ,1‬אך פחות כואבת לחולה כי גם העצבוב נפגע‪.‬‬
 ‫במצבים אלו אקו לב יוכל לעזור לנו‪ ,‬מאחר והוא מאפשר לראות את פעילות המסתמים וקירות הלב‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בסיבוכים המכניים הטיפול הוא כירורגי‬
‫בשל הסיבוכים שעלולים להופיע‪ ,‬החולים נשארים מספר ימים להשגחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התאוששות מ‪: MI-‬‬

‫ייתכן שהחולה השתחרר עם ‪ EF=35%‬ולאחר שיקום של מספר חודשים ה‪ EF-‬שלו עולה (למשל ל‪.)50%-‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להסביר את התופעה ע"י מצב של ‪ – stunned myocardium‬מצב זה מתאר בעיה בהתכווצות בחלק משריר הלב לתקופה מסוימת מהרגע‬ ‫‪‬‬
‫שהבעיה האיסכמית באותו אזור נפתרה (בערך שבועיים)‪ .‬זהו מצב אקוטי שקורה על רקע של ‪ – MI‬השריר ב"שוק" מה‪ MI-‬ולוקח לו זמן‬
‫"להתאפס"‪.‬‬
‫‪ – Hibernating Myocardium‬מתאר מצב של שריר שאינו מתכווץ עקב מצב איסכמי כרוני (למשל ‪)chronic stable angina‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ 5‬חלק א' – טכיאריתמיות עלייתיות‬
‫טכיקרדיה מוגדרת כדופק גבוה מ‪ 100-‬פעימות לדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנו מבחינים בין טכיקרדיה על חדרית וטכיקרדיה חדרית‬ ‫‪‬‬

‫טכיקרדיה על חדרית – ‪: supraventricular tachycardia‬‬

‫טכיקרדיה שמקורה מעל ה‪ ,HIS-‬בדרך כלל היא תהיה צרת קומפלקס (‪ QRS‬מתחת ל‪ 120-‬מ"ש)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באק"ג ניתן לראות טכיקרדיה על חדרית צרת קומפלקס ובמקרה הזה היא יחסית סדירה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫יש מספר מנגנונים לטכיקרדיות על חדריות צרות קומפלקס ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬אזור נקודתי מעל ה‪ HIS-‬שהחליט לירות פולסים בקצב מהיר‪.‬‬
‫‪ .2‬מעגל חשמלי של ‪ re-entry‬שיכול להיות באחת העליות – הרבה פעמים נקרא ‪.flutter‬‬
‫‪ .3‬מעגל חשמלי שכולל בתוכו את ה‪.AVN-‬‬

‫על מנת לזהות את סוג הטכיקרדיה יש להסתכל על מספר מרכיבים באק"ג ‪:‬‬

‫היחס בין גלי ‪ P‬ל‪ – QRS-‬יחס של ‪ 1:1‬מתאים ל‪ ,AVRT, AVNRT-‬יחס שאינו ‪ 1:1‬מתאים ל‪ atrial tachycardia-‬או ‪atrial flutter‬‬ ‫‪‬‬
‫איפה הטכיקרדיה התחילה ואיפה הסתיימה‬ ‫‪‬‬
‫האם הטכיקרדיה תלויה ב‪AV node-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – RP interval‬מסתכלים על האמצע בין ה‪ – RR interval-‬אם גל ה‪ P-‬ממוקם לפני האמצע ‪ ,short RP ‬אם גל ה‪ P-‬ממוקם אחרי האמצע ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.long RP‬‬
‫‪Decremental slow ,Atypical AVNRT ,Sinus tachycardia ,Atrial tachycardia  long ,AVRT  short ,AVNRT  ultra short ‬‬
‫‪1‬‬

‫‪retrograde AP2‬‬

‫היחס בין גלי ‪ P‬ל‪ + QRS-‬המרחק בין ‪ R‬ל‪: P-‬‬

‫‪Sinus tachycardia‬‬ ‫‪Atrial tachycardia‬‬ ‫המנגנון‬

‫המרחק בין ה‪ R-‬ל‪ P-‬ארוך מהמרחק בין ‪ P‬ל‪Long RP  R-‬‬
‫‪ ‬טכיקרדיה שמקורה ב‪-‬‬
‫‪ ,sinus node‬בדר"כ היא‬
‫משנית למצב פיזיולוגי אחר‬
‫‪ ‬נראה גל ‪ P‬במורפולוגיה‬
‫"סינוסית" לפני כל ‪QRS‬‬
‫‪AVRT‬‬ ‫‪AVNRT‬‬
‫המרחק בין ‪ R‬ל‪ P-‬קצר מהמרחק בין ‪ P‬ל‪Short RP  R-‬‬ ‫מרחק בין ‪ R‬ל‪P-‬‬
‫‪ ‬מוקד אקטופי באזור העלייה‬ ‫‪ ‬מעגל ‪ re-entry‬שכולל‬ ‫‪ ‬נוצר מעגל ‪ re-entry‬ב‪AVN-‬‬ ‫פירוט המנגנון‬
‫שיורה בקצב מהיר ותופס‬ ‫‪ accessory pathway‬בין‬ ‫עקב ‪ – AV dual pathway‬שני‬
‫פיקוד‬ ‫העלייה לחדר‬ ‫מסלולים בעלי מהירות הולכה‬
‫שונה‬ ‫במורפולוגיה‬ ‫‪ ‬נראה גל ‪P‬‬ ‫‪ ‬הסיגנל עובר מהעליות לחדר‬ ‫שונה (‪)fast & slow‬‬
‫בסינוס‬ ‫מהמורפולוגיה‬ ‫דרך ה‪ AVN-‬כרגיל וחוזר‬ ‫‪ ‬הסיגנל יורד (אנטגרדית) דרך‬
‫רטרוגרדית אל העלייה דרך‬ ‫המסלול האיטי ל‪common -‬‬
‫‪– accessory pathway‬‬ ‫‪ BOH‬ועולה רטרוגרדית דרך‬
‫מהרגע שהחדר הופעל ועד‬ ‫המסלול המהיר לעליות ‪‬‬
‫שהעלייה תופעל שוב עובר זמן‬ ‫החדרים והעליות מופעלים בו"ז‬
‫קצר ‪short RP ‬‬ ‫‪ ‬לא נראה גל ‪( P‬הוא נבלע ב‪-‬‬
‫‪ ‬העליות יופעלו רק אחרי‬ ‫‪ )QRS‬או שנראה גל ‪ P‬מיד אחרי‬
‫שהסיגנל יעבור דרך המסלול‬ ‫‪QRS‬‬
‫הנוסף‪ 3‬לכן גל ‪ P‬לא יהיה בתוך‬ ‫‪ ‬המרווח בין ‪ R‬ל‪ P-‬קצר מאוד ‪‬‬
‫ה‪ QRS-‬אלא קצת יותר רחוק –‬ ‫‪ultra Short RP tachycardia‬‬
‫בתוך גל ‪T‬‬ ‫(קצר מ‪ 100-‬מ"ש)‬

‫‪ ‬יכול להיות ‪ ,1:1‬אך לא בהכרח‬ ‫‪1:1‬‬ ‫‪1:1‬‬ ‫יחס הולכה‬

‫– לאזור הפוקלי בעלייה שיורה‬ ‫(עלייה‪-‬חדר)‬
‫לא אכפת מה קורה ב‪AVN-‬‬
‫ובחדר‪ ,‬כלומר אם רואים יותר‬
‫גלי ‪ P‬מ‪ QRS-‬ניתן לשלול‬
‫בוודאות ‪ AVRT‬וכמעט בוודאות‬

‫‪ 1‬הסיגנל יורד מהעלייה לחדר דרך ה‪ Fast pathway-‬ועולה מהחדר לעלייה דרך ה‪ ,Slow pathway-‬כך שהעלייה תפעל הרבה יותר מאוחר ולכן הטכיקרדיה הזו תהייה ‪.Long RP‬‬
‫‪ 2‬יש ‪ accessory pathway‬שמוליכים לאט במקום מהר‪ ,‬כך שההולכה דרך ה‪ AVN-‬מהעלייה לחדר תהיה מהירה יותר מאשר החזרה מהחדר לעלייה דרך המסלול הנוסף ונראה ‪.Long RP‬‬
‫‪ 3‬במקרה הזה הסיגנל שעולה רטרוגרדית חזרה לעלייה נע דרך הקרדיומיוציטים עד הגעתו למסלול הנוסף‪ ,‬והסיגנל החשמלי דרכם נע לאט יותר‪.‬‬
 ‫‪ ,AVNRT‬וכנראה מדובר‬
‫ברפרוף עליות או ב‪atrial -‬‬
‫‪tachycardia‬‬
‫‪ ‬בתרשים להלן יש ‪ 2‬גלי ‪ P‬על‬
‫כל ‪: QRS‬‬

‫התחלה וסיום של הטכיקרדיה ‪:‬‬

‫גל ‪QRS‬‬ ‫גל ‪P‬‬ ‫נקודת סיום‬

‫‪Atrial tachycardia‬‬
‫כדי ש‪ atrial tachycardia-‬תסתיים בגל ‪ P‬חייב להיות ‪AV block‬‬
‫בדיוק ברגע שבו הסתיימה הטכיקרדיה‪ ,‬וזה פחות סביר‬
‫‪( ANVRT/AVRT‬ב‪ AVNRT-‬אם נחסום את המסלול המהיר זה יסתיים ב‪-‬‬ ‫המנגנון הסביר‬
‫‪ QRS‬ואם נחסום את האיטי זה יסתיים ב‪)P-‬‬
‫‪ ‬מעגל ה‪ re-entry-‬מתחיל ב‪ AVN-‬ומסתיים בגירוי העלייה – בגל ‪P‬‬ ‫הסבר‬
‫‪ ‬סביר להניח שה‪ block-‬הוא במעבר בין העליות לחדרים‬
‫‪ ‬הגל האחרון שנראה תלוי במיקום ה‪block-‬‬
‫תרשים‬

‫תלות ב‪: AV node (AVN)-‬‬

‫מתן אדנוזין או עיסוי ה‪-‬‬

‫‪ ‬הטכיקרדיה הפסיקה = המנגנון שגרם לה הפסיק – רואים קו ישר לפרק זמן‬ ‫‪ carotid sinus‬כדי לשתק‬
‫זמנית את ה‪AVN-‬‬
‫קצר‪ ,‬ללא ‪ P‬וללא גלי ‪QRS‬‬
‫‪ ‬יש טכיקרדיות שתלויות באדנוזין ומפסיקות ללא קשר לחסימת האדנוזין‪,‬‬
‫אלא כי להן בעצמן יש גורם אינטרינזי שמגיב לאדנוזין‪ .‬במצבים כאלה ניתן להבדיל‬ ‫הטכיקרדיה‬ ‫הטכיקרדיה‬
‫מפסיקה‬ ‫נמשכת‬
‫ע"י ‪( carotid message‬להאט בדרך אחרת את ה‪)AVN-‬‬
‫שוללים ‪ AT - AT‬לא תלויה ב‪AVN-‬‬ ‫שוללים ‪ AVRT‬או ‪ ,AVNRT‬יותר סביר‬
‫ואין סיבה שתפסיק עקב שיתוקו‬ ‫שמדובר ב‪( AT-‬הטכיקרדיה בעלייה נמשכת ‪-‬‬
‫(אין גלי ‪ P‬ואין גלי ‪)QRS‬‬ ‫יש גלי ‪ ,P‬הסיגנל לא מגיע לחדרים ‪ -‬אין ‪)QRS‬‬

‫דוגמה ‪:‬‬

‫טכיקרדיה צרת קומפלקס (‪ QRS‬פחות מ‪ 120-‬מ"ש)‪ ,‬נראית סדירה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היחס בין גלי ה‪ P-‬ל‪ QRS-‬הוא ‪.1:1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - RP interval‬בסוף ה‪ QRS-‬יש מעין צ'ופצ'יק – זהו גל ה‪  P-‬גל ה‪ P-‬ממש צמוד ל‪  ultra short RP  QRS-‬כמעט בוודאות מדובר ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪AVNRT‬‬
 ‫טיפול ב‪: SVT-‬‬

‫טיפול כרוני‬ ‫טיפול אקוטי‬

‫‪ ‬מתן תרופות שמאטות את ההולכה ב‪( AV node-‬כמו ‪ Beta blockers‬או ‪)calcium blocker‬‬ ‫‪ ‬מתן ‪ Adenosine‬ב‪ - IV-‬אם ההפרעה תלויה ב‪AVN-‬‬
‫או תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‬ ‫הפרעת הקצב תיפסק ואם לא נדע שהיא לא תלויה ב‪-‬‬
‫‪ ‬בד"כ הטיפול הטוב ביותר הוא אבלציה ‪ -‬נכנסים עם קתטר דרך המפשעה לאזור הרלוונטי‬ ‫‪ - AVN‬אדנוזין הוא כלי טיפולי ולא רק אבחנתי‪.‬‬
‫וצורבים אותו (צריבת ה‪ Slow pathway-‬ב‪ ,AVNRT-‬ה‪ Accessory pathway-‬ב‪ AVRT-‬או‬ ‫‪ ‬מתן תרופות שחוסמות את ה‪( AVN-‬חוסמי בטא וחוסמי‬
‫המוקד האקטופי העלייתי ב‪ .)AT-‬את האבלציה נבצע לאדם שמתלונן על סימפטומים‪ .‬אם‬ ‫תעלות סידן) ותרופות אנטי‪-‬אריתמיות‪.‬‬
‫נראה בצנתור אבחנתי שיש שני מסלולי הולכה‪ ,‬אבל לאדם אין הפרעת קצב והוא לא מתלונן‬ ‫‪ ‬ניתן לתת שוק חשמלי‪ ,‬במיוחד אם המטופל לא יציב (אם‬
‫על סימפטומים אין אינדיקציה לטיפול‪.‬‬ ‫הוא בהכרה יש לטשטש אותו קודם)‪.‬‬

‫הרחבה על ‪: re entry‬‬

‫חלקנו נולדים רק עם ‪ ,fast pathway‬אבל רובנו נולדים עם מסלול מהיר ומסלול איטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ AVNRT-‬נוצר מעגל חשמלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן נורמלי הפעימה שמגיעה מה‪ ,sinus node-‬מועברת דרך ה‪ AV Node-‬ל‪ his-‬והלאה לחדרים‪ .‬המסלול המהיר הוא הראשון להפעיל את ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,his‬אך אם יש חסם בהולכה דרכו הסיגנל יועבר דרך המסלול האיטי‪ ,‬ואז כשהמסלול המהיר ישוב להוליך יווצר מעגל של ‪.re-entry‬‬
‫מבחינה אנטומית‪ ,‬ה‪ fast pathway-‬נמצא בראש של ה‪ triangle of Koch-‬וה‪ slow pathway-‬נמצא קרוב וקדמית לפתח של ה‪coronary -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.sinus‬‬
‫באופן נורמלי הסיגנל מגיע לכיוון ה‪ fast pathway-‬וגם לכיוון ה‪ .slow pathway-‬ה‪ fast pathway-‬מוליך חשמל מהר יותר‪ ,‬ולכן הסיגנל שמועבר‬ ‫‪‬‬
‫דרכו מגיע מהר יותר ל‪ his-‬ומשם לחדרים‪ .‬באק"ג נראה גל ‪ PR interval ,P‬שמשכו נקבע ע"י ה‪ fast pathway-‬ולאחריו ‪ .QRS‬כלומר‪ ,‬באק"ג‬
‫רגיל שאנו רואים בא לידי ביטוי רק ה‪ ,fast pathway-‬ולכן לא נוכל לדעת האם לאדם יש רק מסלול מהיר או גם מהיר וגם איטי‪.‬‬
‫יש מצבים הם יש פעימות מוקדמות בלב – ‪: atrial premature beat‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם הפעימה המוקדמת תפסה את ה‪ fast pathway-‬בתקופה בה המסלול כבר לא רפרקטורי‪ ,‬אלא יודע להוליך חשמל בצורה איטית נצפה‬
‫למרווח ‪ PR‬ארוך יותר מאשר מרווח ה‪ PR-‬בזמן פעימה סינוס‪.‬‬
‫‪ ‬אם הפעימה המוקדמת הגיעה מאוד מוקדם ותפסה את שני המסלולים כשהם רפרקטוריים במלואם היא לא תועבר לחדר‪.‬‬
‫‪ ‬באופן רגיל ה‪ fast pathway-‬מוליך חשמל יותר מהר והתקופה הרפרטקורית שלו יותר ארוכה ולהפך עבור ה‪.slow pathway-‬‬
‫‪ ‬אם הפעימה המוקדמת נפלה בדיוק באמצע ‪ ,‬ייתכן והיא תפסה את המסלול המהיר כשהוא רפרקטורי ואת המסלול האיטי כשהוא יודע‬
‫להוליך חשמל‪ .‬במצב כזה‪ ,‬החשמל עובר מהעלייה לחדר רק דרך ה‪ slow pathway-‬ולכן נראה ‪ PR‬ארוך יותר‪ .‬החזרה מהחדר לעלייה תהיה‬
‫דרך המסלול המהיר שבמקרה הזה יוליך רטרוגרדית – נראה ‪ QRS‬שלאחריו גל ‪ P‬בעל מורפולוגיה שלילית ב‪ II, III, aVF-‬מאחר והפעלת‬
‫העלייה היא לכיוון מעלה‪ .‬זה נקרא ‪.pseudo S wave‬‬

‫‪:‬‬ ‫‪Wolff-Parkinson-White syndrome‬‬

‫באופן רגיל‪ ,‬ההולכה בלב מתחילה מה‪ ,sinus node-‬מתפשט דרך העלייה ואז לחדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ WFW‬היא תסמונת פרה‪-‬אקסיטציה בה יש ‪ : accessory pathway‬הסיגנל עובר בו זמנית מה‪ SAN-‬ל‪ AVN-‬ול‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪accessory pathway‬‬
‫ה‪ accessory pathway-‬ב‪ WPW-‬מבצע בדר"כ הולכה אנטרוגרדית ‪ -‬מהעלייה לחדר (בניגוד ל‪ accessory pathway-‬ב‪ AVRT-‬בו ההולכה היא‬ ‫‪‬‬
‫רטרוגרדית)‪ .‬ה‪ Accessory pathway -‬בד"כ מוליך מהר יותר מהמסלול הרגיל שעובר דרך ה‪ ,AV node-‬ולכן הסיגנל החשמלי יגיע אל החדר‬
‫מהר יותר דרך ה‪.Accessory pathway-‬‬

‫אצל חולים כאלה המעקף מיוצג באק"ג גם ללא הפרעת קצב‪ ,‬ונוכל לראות מס' תופעות ‪:‬‬

‫‪ PR‬קצר – אין השהייה במעבר דרך המסלול הנוסף כמו שיש ב‪.AVN-‬‬ ‫‪‬‬
‫גל דלתא ‪ -‬מייצג את ההפעלה האיטית (והמוקדמת יותר) של החדרים עקב הגירוי שעבר אנטרוגרדית דרך ה‪Accessory -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( pathway‬הם לא מופעלים דרך סיבי פורקינייה)‪.‬‬
‫‪ QRS‬רחב – בהמשך מגיעה האקטיבציה החדרית מה‪ AV node-‬אבל בגלל ההפעלה המוקדמת כל הקומפלקס רחב יותר‬ ‫‪‬‬
‫גל ‪ T‬הפוך – לא חלק מהטריאדה הקלאסית של ‪ 3‬הסעיפים הקודמים אבל קיים לרוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫ה‪ Accessory pathway-‬בחולים עם ‪ WPW‬יכול "להתנהג" בכמה צורות ‪:‬‬

‫‪Pre-excitation during‬‬ ‫‪Antidromic tachycardia‬‬ ‫‪AVRT (orthodromic‬‬ ‫‪Ventricular pre-excitation‬‬

‫‪AF/AT/atrial flutter‬‬
‫‪ ‬בפרפור עליות‪ 5‬באדם רגיל הדופק‬
‫יכול לעלות ל‪ ,400-‬אבל הוא לא‬
‫יעבור לחדר בגלל ה‪ AVN-‬שבולם‬
‫‪ ‬הדופק החדרי יהיה נמוך‬
‫בהרבה‪.‬‬
‫‪ ‬אצל אדם עם ‪ WPW‬פרפור‬
‫העליות יכול לעבור לחדר דרך‬
‫המסלול העוקף (לא בולם כמו ה‪-‬‬
‫‪ )AVN‬ולגרום ל‪.VF-‬‬
‫‪ ‬זה המנגנון ל‪Sudden death-‬‬
‫בחולי ‪.WPW‬‬
‫טכיקרדיה רחבת קומפלקס ובלתי‬
‫סדירה‬
‫מהמסלול הנוסף ‪ -‬הפעלה איטית‬
‫שמתקדמת דרך הקרדיו‪-‬מיוציטים‬
‫בד"כ בשוק חשמלי‪.‬‬
‫אסור לתת ‪ Adenosine‬כי הוא רק‬
‫עלול להחמיר את המצב (הסיגנל‬
‫יעבור רק דרך ה‪Accessory -‬‬
‫‪ pathway‬ולא תהייה בכלל השהייה‬
‫ב‪.)AVN-‬‬
‫)‪tachycardia‬‬
‫‪ ‬הסיגנל עובר מהעליות לחדרים‬ ‫‪ ‬הסיגנל עובר מהעליות לחדר‬ ‫‪ ‬קצב סינוס‬
‫דרך המסלול הנוסף‪ ,‬וחוזר‬ ‫דרך ה‪ ,4AVN-‬ועולה מהחדרים‬ ‫‪ ‬הסיגנל מה‪ SA node-‬יורד‬
‫מהחדרים לעליות דרך ה‪AVN-‬‬ ‫לעליות דרך המסלול הנוסף‪.‬‬ ‫בשני המסלולים במקביל‪.‬‬
‫(‪ Re-entry‬הפוכה מ‪.)AVRT-‬‬ ‫‪ ‬זה מצב ללא ‪Pre-excitation‬‬
‫(‪ Pre-excitation‬מוגדרת‬
‫כאקטיבציה של החדרים דרך‬
‫ה‪)Accessory pathway-‬‬
‫טכיקרדיה עם ‪ QRS‬רחב (הפעלת‬ ‫‪ QRS ‬צר (יש ‪)SVT‬‬ ‫‪ PR ‬קצר‬ ‫מה‬
‫החדרים היא רק דרך הסיגנל‬ ‫‪ QRS ‬רחב‬ ‫נראה?‬
‫‪ ‬גל דלתא‪.‬‬
‫ולא דרך סיבי פורקינייה)‬
‫‪ ‬אם המטופל יציב המודינמית‬ ‫‪ ‬חסימת ה‪( AVN-‬למשל‬ ‫מתן תרופות שמעכבות את ה‪-‬‬ ‫טיפול‬
‫נטפל ע"י אדנוזין ותרופות‬ ‫אדנוזין)‪.‬‬ ‫‪( AVN‬כמו אדנוזין) יחמיר את‬
‫אנטי‪-‬אריתמיות‪.‬‬ ‫המצב – האקטיבציה החדרית‬
‫‪ ‬אם המטופל לא יציב‬ ‫תתרחש באופן מוגבר דרך‬
‫המודינמית נטפל ע"י שוק‬ ‫המסלול הנוסף (פחות יעיל מה‪-‬‬
‫חשמלי‪.‬‬ ‫‪.)AVN‬‬

‫‪: Atrial fibrillation VS atrial flutter‬‬

‫‪Atrial fibrilation‬‬ ‫‪Atrial flutter‬‬

‫הפרעת הקצב החשמלית הכי שכיחה‬ ‫‪ ‬סוג של ‪ SVT‬מבחינה הגדרתית‪ ,‬אך לרוב כשאומרים ‪ SVT‬לא‬ ‫מה‬
‫מתכוונים ל‪atrial flutter-‬‬ ‫זה?‬
‫‪ ‬הפרעת קצב שתלויה רק בעליות‬
‫‪ Re entry ‬מקרוסקופית בעלייה שגורמת לדופק מהיר וסדיר ולרוב‬ ‫ממה‬
‫מתרחשת באזור ה‪( tricuspid valve-‬המסתם מהווה מחסום‬ ‫נובע?‬
‫אנטומי ומאפשר קיום ‪ re-entry‬סביבו)‬
‫‪ ‬הדחף החשמלי נע לרוב נגד כיוון השעון מה‪ SAN-‬לרצפת עלייה‬
‫ימין ואז עולה למעלה לכיוון הספטום הבין עלייתי ונכנס מחדש‬
‫למעגל‪.‬‬
‫דופק לא סדיר בצורה לא סדירה (דופק עלייתי – ‪ 400‬פעימות בדקה‬ ‫‪‬‬ ‫מהיר וסדיר (‪ 250-350‬פעימות בדקה)‬ ‫דופק‬
‫או יותר‪ ,‬חדרי נמוך יותר הודות ל‪)6AVN-‬‬
‫‪ ‬טכיקרדיה צרת קומפלקס‬ ‫‪ ‬טכיקרדיה צרת קומפלקס‬ ‫מה‬
‫‪ ‬פעילות חשמלית עלייתית לא סדירה‪ ,‬אין גלי ‪ P‬ברורים‬ ‫בחדרים הפרעת הקצב יכולה להיות סדירה או לא‪ ,‬כתלות ב‪AVN-‬‬ ‫‪‬‬ ‫נראה?‬
‫‪ ‬העברה חדרית איטית‪/‬מהירה ללא סדירות‬ ‫‪ ‬גלים טיפיקליים בצורת שיני מסור‬
‫שיני המסור נוטות להיות שליליות בחיבורי גפיים תחתונים ( ‪II, III,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )aVF‬וחיוביות ב‪.V1-‬‬

‫‪ 4‬לכן ה‪ QRS-‬צר‬
‫‪ 5‬הרעיון זהה כל עוד מדובר באיזושהי טכיקרדיה ממקור עלייתי‬
‫‪ 6‬כשההעברה החדרית מהירה יש יותר סיכוי שהחולה יהיה סימפטומטי ויש סיכוי מוגבר לתסמיני אי‪-‬ספיקת לב על רקע ירידה בתפקוד של שמאל‪ .‬כשמטפלים בצורה‬
‫שמאטה את ההעברה החדרית (למשל חזרה לקצב סינוס) תפקוד הלב משתפר‪ .‬המצב הזה נקרא ‪.Arrhythmia/tachycardia induced cardiomyopathy‬‬
 ‫אם המנגנון הוא פוקאלי הוא לרוב יגיב לאדנוזין וידגיש את גלי ה‪flutter-‬‬ ‫הערות‬
‫בהיעדר ה‪ QRS-‬שבלע אותם קודם‪ ,‬בעוד ש‪ re-entry-‬לא יגיב‬
‫טיפול כרוני‬ ‫טיפול אקוטי‬ ‫‪ ‬לרוב המטופל יציב המודינמית לכן קודם כל נותנים תרופה שמאטה‬ ‫טיפול‬
‫‪ – Rate or rhythm control‬האם להחזיר את‬ ‫שליטה בדופק ‪ -‬חסמי‬ ‫הולכה ב‪ :AVN-‬בעיקר ‪ Beta blockers‬או ‪.Calcium blockers‬‬
‫החולה למקצב סינוס או רק להאט את קצב הלב‬ ‫‪ AVN‬בעיקר ‪Beta‬‬ ‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬אריתמי‪.‬‬
‫ולתת לחולה להמשיך בפרפור? ל‪ 2-‬הגישות יעילות‬ ‫‪ blockers‬או‬ ‫‪ ‬טיפול נוגד קרישה ‪ -‬הסכנה העיקרית ברפרוף‪/‬פרפור הוא יצירת‬
‫דומה‪ ,‬אך יש נטייה לבחור בלהחזיר את החולה‬ ‫‪Calcium‬‬
‫לסינוס‪ ,‬במיוחד אם הוא סימפטומטי וסובל פיזית מה‪-‬‬ ‫קרישים שייגרמו לשבץ מוחי‪ .‬נותנים את נוגדי הקרישה לפי ‪Risk‬‬
‫‪.blockers‬‬ ‫‪ score‬שנקבע לפי המדד ‪.CHA2DS2 VASC score‬‬
‫‪ AF‬כך שה‪ AF-‬פוגע באיכות החיים שלו‪.‬‬
‫‪ ‬היפוך חשמלי (‪: )Cardioversion‬‬
‫אנטי‪-‬קואגולציה בהתאם ל‪CHA2DS2-VASC score-‬‬ ‫תרופות אנטי‪-‬‬
‫מתי מותר להפוך?‬
‫אריתמיות – בעלות‬
‫תופעות לוואי שחלקן‬ ‫‪ o‬אם משך הפרפור‪/‬הרפרוף נמוך מ‪ 48-‬שעות (הסיכוי שייווצר‬
‫קשות ויכולות לגרום‬ ‫קריש נמוך)‬
‫אף למוות‬ ‫‪ o‬אם משך הפרפור‪/‬הרפרוף מעך ‪ 48‬שעות והאדם לוקח טיפול‬
‫צריבה בין ה‪ Pulmonary veins-‬לעלייה שמאל –‬ ‫היפוך חשמלי אחרי ‪3‬‬ ‫נוגד קרישה כרוני‬
‫המוקד האקטופי העלייתי ב‪ AF-‬הוא בד"כ מקבוצת‬ ‫שבועות‬ ‫מתי אסור להפוך?‬
‫תאים בוורידי הריאה בחלק שקרוב לעלייה‬ ‫אם משך הפרפור‪/‬הרפרוף מעך ‪ 48‬שעות והאדם לא לוקח טיפול‬
‫השמאלית‪ .‬זו לא אופציה ראשונה ומבצעים אותה רק‬ ‫נוגד קרישה כרוני ‪ -‬במצב כזה ניתן טיפול האטה ונתחיל טיפול נוגד‬
‫במידה והפרפור חוזר למרות טיפול תרופתי‪.‬‬
‫קרישה‪ ,‬לאחר ‪ 3‬שבועות נוכל להפוך את המטופל‪ .‬אם החולה מאד‬
‫צריבה של ה‪ AVN-‬בנוסף להשתלת קוצב חדרי –‬
‫סימפטומטי ולא מצליחים להאט אותו אפשר לעשות לו אקו לב דרך‬
‫אופציה לא מאוד מועדפת שעושים גם רק אם טיפול‬
‫תרופתי להורדת הקצב לא עזר‪.‬‬ ‫הוושט‪ ,‬לוודא שאין לו קריש דם בעלייה ואז להפוך אותו‪.‬‬
‫‪ ‬אבלציה – הטיפול האולטימטיבי לתיקון הבעיה‪ .‬צורבים את המעגל‬
‫החשמלי‪ .‬כיום‪ ,‬כשחולה מגיע עם רפרוף לרוב ניקח אותו ישר‬
‫לצנתור ולא נהפוך אותו לצריבה‪ .‬אם אדם קיבל ציון ב‪Risk score-‬‬
‫של ‪ 2‬ומעלה הוא חייב להמשיך את נטילת נוגדי הקרישה גם אם‬
‫עבר אבלציה מוצלחת (למשך כל חייו)‪.‬‬

‫אנטי‪-‬קואגולציה בהתאם ל‪: CHA2DS2-VASC score-‬‬

‫חולה שמגיע עם פרפור עליות או ‪ Atrial flutter‬מקבל טיפול נוגד קרישה למשך חודשיים וממשיך טיפול בהתאם ל‪ Score-‬שמעיד על הסיכוי‬ ‫‪‬‬
‫לפתח ‪ CVA‬באותו חולה‪.‬‬
‫ה‪ Score-‬מתבסס על נתונים כמו אי ספיקת לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬גיל (‪ 2‬קטגוריות)‪ ,‬סוכרת‪ ,‬היסטוריה של שבץ‪ ,‬מחלות כלי דם‪ ,‬מין (נשים מקבלות‬ ‫‪‬‬
‫נקודה כי הן בסיכון מוגבר לשבץ מוחי) ומחלה קורונרית‪ ,‬ובהתאם לסכימה נקבע הטיפול ‪:‬‬
‫‪ o‬ציון ‪ = 0‬המטופל לא צריך אנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫‪ o‬ציון ‪ = 1‬אפשר כן ואפשר לא‪ ,‬אבל אם הנקודה היחידה היא בגלל שמדובר באישה אז אין צורך לתת אנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫‪ o‬ציון ‪ 2‬ומעלה = המטופל צריך לקבל אנטי‪-‬קואגולציה לכל החיים‪.‬‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪ 5‬חלק ב' ‪ -‬טכיאריתמיות חדריות‬
‫הפרעות קצב חדריות ניתן לחלק לפי ‪:‬‬

‫הפרעת קצב קבועה או זמנית – ‪ – sustained‬נמשכת יותר מ‪ 30-‬שניות או מחייבת שוק חשמלי כדי להפסיק אותה‪– non-sustained ,‬‬ ‫‪‬‬
‫מפסיקה לבד ונמשכת פחות מ‪ 30-‬שניות‬
‫צורת הפרעת הקצב ‪ QRS -‬מונומורפי – טכיקרדיה חדרית שצורתה אחידה‪ ,‬או ‪ QRS‬פולימורפי – טכיקרדיה חדרית שצורתה משתנה‬ ‫‪‬‬

‫אבחנות מבדלות לטכיקרדיה רחבת קומפלקס ‪:‬‬

‫‪ – Ventricuar Tachycardia‬הכי שכיח‪ .‬מדובר באזור בחדר ממנו מתחילה הפרעת הקצב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Bundle Branch Block + Supra Ventricular Tachycardia‬הפרעת קצב שמקורה מעל לחדרים‪ QRS .‬רחב כתוצאה מהאברציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Antidromic AVRT‬או חולה עם ‪ – bypass‬למשל אם לחולה יש טכיקרדיה שמוליכה אקסקלוסיבית דרך ה‪.bypass-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Scar related VT‬‬

‫הגורם השכיח ביותר להפרעת קצב מסוג ‪ sustained monomorphic VT‬היא צלקת בחדרים‪ ,‬למשל לאחר אוטם שריר‬ ‫‪‬‬
‫הלב‪.‬‬
‫נוצר אזור אוטם אבל לא כולו מת וחלק מהתאים עדיין יכולים להוליך חשמל לאט (הצלקת אינה הומוגנית)‪ ,‬כך שיכול להיווצר‬ ‫‪‬‬
‫‪ re-entry‬באזור הצלקת‬
‫אם לחולה עם טכיקרדיה רחבת קומפלקס היה אוטם בעבר‪ ,‬כמעט בטוח (~‪ )90%‬שהוא מגיע עם ‪ VT‬ולא עם הפרעת קצב‬ ‫‪‬‬
‫אחרת‬

‫‪polymorphic wide complex tachycardya‬‬

‫‪( monomorphyc wide complex tachycardia‬טכיקרדיה רחבת קומפלקס סדירה)‬
‫(טכיקרדיה רחבת קומפלקס לא סדירה)‬
‫‪polymorphic VT – Torsade de pointes ‬‬
‫בנוכחות ‪ QT‬מאוד ארוך (שקופית ‪ 47‬במצגת)‬
‫‪ ‬אוטם שמלכתחילה גרם ליצירת ‪ VF‬פולימורפי‬ ‫‪ - VT ‬אם לחולה היה אוטם בעבר‪ ,‬כמעט בטוח שהוא מגיע עם ‪ VT‬ולא עם הפרעת קצב‬
‫‪ VT ‬מונומורפי שהידרדר לפולימורפי שעלול‬ ‫אחרת‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫להידרדר ל‪VF-‬‬ ‫‪Antidromic AVRT ‬‬
‫מבדלת‬
‫‪ ‬מאוד נדיר ‪ -‬חולה עם פרפור עליות שיש לו‬ ‫‪ ‬כל ‪ SVT‬עם ‪ LBBB‬או ‪ RBBB‬קבוע או זמני ‪ -‬לחולים שיש להם חסם יהיה קומפלקס‬
‫‪( accessory pathway‬למשל במצב של‬ ‫‪ QRS‬רחב גם בזמן סינוס‬
‫‪ – WPW‬המסלול הנוסף הוליך מהר מאד‬
‫לחדרים)‪.‬‬
‫‪ )1‬היחס בין גלי ה‪ P-‬ל‪: QRS-‬‬
‫‪ ‬אם יש יותר ‪ QRS‬מגלי ‪ P‬חד משמעית מדובר ב‪VT-‬‬
‫‪ ‬אם יש יותר גלי ‪ P‬מגלי ‪ QRS‬מדובר בהפרעה עלייתית‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש יחס של ‪ 1:1‬ייתכן ומדובר ב‪ AT-‬שהוליכה ‪ 1:1‬לחדר‪ antidromic AVRT ,‬או ‪VT‬‬
‫(במידה וה‪ AVN-‬יודע להוליך לעליות) – במצב כזה ניתן לתת לחולה אדנוזין‪ .1‬אם לאחר‬
‫מתן אדנוזין ההפרעה ממשיכה‪ ,‬ה‪ AVN-‬לא חלק מהמעגל וניתן לשלול ‪.AT‬‬
‫‪ )2‬הימצאות ‪ capture beat / fusion beat‬תומכת ב‪: VT-‬‬
‫‪( capture beat ‬שקופית ‪ – )52‬בזמן ‪ VT‬ה‪ SAN-‬ממשיך לפעול – הוא מגיע ל‪-‬‬
‫‪ AVN‬וההולכה לא ממשיכה לחדרים כי היא מוצאת אותם רפרקטוריים‪ .‬אם באופן‬
‫מקרי ה‪ AVN-‬מוצא את החדרים כשאינם רפרקטוריים הוא יפעיל אותם – העברת‬
‫חשמל דרך המע' התקינה של החדרים ‪ QRS ‬צר‪ .‬אם בזמן טכיקרדיה רחבת‬
‫קומפלקס רואים ‪ QRS‬אחד שנראה צר ותקין זה אומר שהסיגנל מה‪ SAN-‬הצליח‬
‫"לתפוס את החדרים" ‪ .capture beat -‬יש סיכוי טוב יותר שנראה ‪capture beat‬‬
‫‪ ‬צריך להסתכל על ה‪ QT-‬של החולה בזמן סינוס‬ ‫ב‪ VT-‬שמהירותו איטית יחסית‪.‬‬
‫– אם ה‪ QT-‬מוארך זה ‪ TdP‬ואם לא זה ‪VT‬‬ ‫‪( Fusion beat ‬שקופית ‪ – )53‬מצב בו החדר מופעל גם ע"י הסיגנל מהחדר עצמו‬
‫איך‬
‫פולימורפי‬ ‫(מה‪ )VT-‬וגם ע"י הסיגנל מה‪ .AVN-‬יווצר קומפלקס בגודל בינוני‪.‬‬
‫נבחין?‬
‫‪ ‬אם רואים פתאום ‪ QRS‬צר‪ ,‬מדובר ב‪ AF-‬עם‬ ‫‪ – AV dissociation )3‬הפעילות העלייתית לא קשורה לפעילות החדרית‪ ,‬לרוב החדרים‬
‫‪.WPW  accessory pathway‬‬ ‫מהירים יותר ואין יחס של ‪monomorphic VT  1:1‬‬
‫‪ )4‬ציר ימני קיצוני – תומך ב‪VT-‬‬
‫‪ – concordance )5‬כל הקומפלקסים ב‪ V1-V6-‬הם באותו כיוון ‪ ‬תומך ב‪VT-‬‬
‫‪ )6‬השוואה לאק"ג מהבית – אם רואים שה‪ QRS-‬בסינוס נראה אותו דבר כמו בטכיקרדיה‬
‫כנראה יש לו ‪ SVT‬עם ‪ .BBB‬נוכל לשלול ‪ antidromic‬ו‪ PR( WPW-‬ארוך ואין דלתא)‪ .‬אם‬
‫האק"ג בסינוס ובטכיקרדיה נשאר זהה – בהכרח ‪ SVT‬עם אברציה‪.‬‬
‫‪ )7‬אם אין אק"ג קודם נסתכל על הקומפלקסים של החולה – אם הקומפלקסים נראים כמו‬
‫‪ RBBB‬או ‪ LBBB‬טיפוסי‪ ,‬סביר שיש לו ‪ SVT‬עם אברציה‪ .‬אם לא‪ ,‬סביר שיש לו ‪( VT‬שכיח‬
‫יותר) או ‪.antidromic‬‬
‫‪ )8‬האם לחולה יש ‪ - accessory pathway‬בזמן סינוס הפעלת החדרים ב‪ WPW-‬מגיעה‬
‫גם דרך ה‪ AVN-‬וגם דרך המעקף‪ .‬אפשר לחסום לחולה את ה‪ AVN-‬ע"י אדנוזין בזמן‬
‫סינוס – אם אין מעקף נראה כמה פעימות של ‪ .complete AVB‬אם נראה קומפלקס‬
‫‪ QRS‬רחב ושונה סימן שיש לו מעקף‪.‬‬

‫‪ 1‬כשנותנים אדנוזין לחולה עם טכיקרדיה רחבת קומפלקס צריך להיות מאוד זהירים כי הוא יכול להפוך ללא יציב המודינמית וחיייבם להית מוכנים וערוכים לזה‪.‬‬
 ‫סיכום– מה מכוון לטכיקרדיה רחבת קומפלקס סדירה ממקור חדרי (שקופית ‪? )57‬‬
‫‪ )1‬יותר גלי ‪ QRS‬מגלי ‪P‬‬
‫‪Fusion/capture beats )2‬‬
‫‪ – AV dissociation )3‬אם החדר יותר מהיר מהעלייה בוודאות מדובר ב‪.VT-‬‬
‫‪ )4‬ציר ימני קיצוני‬
‫‪ )5‬כל הקומפלקסים ב‪ V1-V6-‬באותו כיוון (‪)concordant QRS‬‬
‫‪ )6‬אין מורפולוגיה טיפוסית של ‪ LBBB‬או ‪RBBB‬‬
‫‪ )7‬אין לחולה ‪accessory pathway‬‬
‫‪ ‬חולה עם ‪ TdP‬או ‪  polymorphic VT‬לא‬
‫יציב המודינמית ‪ ‬שוק חשמלי‬
‫‪ ‬לרוב כשחולה מידרדר ל‪ ,VF-‬ה‪ VF-‬לא יסתיים‬ ‫חולה עם ‪ monomorphic VT‬יכול להיות יציב המודינמית ‪ ‬ננסה לתת תרופות‪ ,‬אם‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫אם לא ניתן שוק חשמלי‬ ‫התרופות לא יעזרו ניתן שוק חשמלי (אם הוא לא יציב ניתן שוק חשמלי)‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ non sustained TdP-‬הוא מתן‬
‫מגנזיום ‪IV‬‬

‫‪ VT‬בקרב צעירים בריאים עם לב תקין מבנית ‪:‬‬

‫‪ VT‬באופן קלאסי קורה לאנשים עם לב לא בריא (אוטם בעבר‪ ,‬מחלה וכדומה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש שני סוגי ‪ VT‬בקרב צעירים עם לב תקין מבנית ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪( Fasicular VT‬שקופיות ‪ 64-65‬במצגת)‬ ‫‪( idiopathic outflow tract VT‬שקופיות ‪ 62-63‬במצגת)‬
‫‪ ‬אופייני יותר בגברים‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בנשים‬ ‫מין שכיח‬
‫קשור למע' ההולכה‪ ,‬לרוב ההפעלה החשמלית של החדר היא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טכיקרדיות שמגיעות קרוב למוצא כל"ד מהחדר – ‪aortic‬‬ ‫מאיפה מגיע ‪+‬‬
‫מאזור ה‪left posterior fasicle-‬‬ ‫‪ valve‬או ‪( pulmonary valve‬יותר שכיח בצד ימין)‬ ‫מנגנון?‬
‫‪ ‬המנגנון הוא ‪triggerd activity‬‬
‫טכיקרדיה רחבת קומפלקס‪ ,‬סדירה‪ ,‬ה‪ QRS-‬הוא אמנם מעל ‪120‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Monomorphic & sustained VT ‬‬ ‫מה נראה?‬
‫מ"ש אבל יחסית צר‬ ‫‪ ‬הטכיקרדיה מגיעה ממקור גבוה יחסית (ה‪ aorta-‬וה‪– )PV-‬‬
‫נראה מאד דומה ל‪ RBBB-‬ו‪( LAHB-‬לרוב ההפעלה החשמלית של‬ ‫‪‬‬ ‫חיובי ב‪aVF ,III ,II-‬‬
‫החדר היא מאזור ה‪ left posterior fasicle-‬ולכן זה נראה דומה)‬
‫תרופתי או אבלציה‬ ‫טיפול‬
‫ה‪ VT-‬היחיד שמגיב ל‪calcium blockers-‬‬ ‫‪‬‬ ‫הטכיקרדיות השכיחות ביותר שמתרחשות באנשים עם לב‬ ‫‪‬‬ ‫הערות‬
‫בריא‬
‫לא כל כך מסוכן (בניגוד ל‪ VT-‬רגיל שיכול להידרדר לפרפור)‬ ‫‪‬‬
‫ובדר"כ רק מפריע לאיכות החיים‬

‫איסכמיה ‪:‬‬

‫איסכמיה אקוטית גורמת ל‪.polymorphic VT/VF-‬‬ ‫‪‬‬

‫ברגע שיש חסימת עורק ועליות ‪ ST‬גדולות‪ ,‬החולים יכולים לפתח ‪ VF – VF‬היא הפרעת קצב שקשורה לאיסכמיה חדה !‬ ‫‪‬‬

‫‪ VT‬בחולים עם לב לא תקין ‪:‬‬

‫‪: Arrhythmogenic RV cardiomyopathy/ dysplasia‬‬

‫מחלה שפוגעת בחדר הימני‪ ,‬יש צלקת בחדר הימני ורואים גלי אפסילון (גלים קטנים בסוף ה‪ )QRS-‬וגלי ‪ T‬הפוכים ב‪.V1, V3-‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים הללו מגיעים למיון עם ‪ VT‬על רקע צלקת‪ ,‬אך זו הפרעה נדירה‬ ‫‪‬‬

‫‪ Long QT‬על רקע תרופתי או מולד ‪:‬‬

‫לרוב יגיעו עם ‪TdP‬‬ ‫‪‬‬

‫תסמונת ברוגדה ‪:‬‬

‫אופיינית בגברים צעירים‬ ‫‪‬‬

‫יכולה לגרום למוות פתאומי בשינה‬ ‫‪‬‬
‫לחולים הללו יש הפרעה בתעלות נתרן‬ ‫‪‬‬
‫באק"ג נראה עליות ‪ ST‬ב‪.V1, V2-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: CPVT‬‬

‫מחלה גנטית‪ ,‬נגרמת בהורשה ‪ AD‬או ‪.AR‬‬ ‫‪‬‬

‫חולים שעושים הפרעות קצב בזמן מאמץ – החל מפעימות מוקדמות ועד ‪.polymorphic VT & VF‬‬ ‫‪‬‬
‫מאופיין ב‪.bi directional VT-‬‬ ‫‪‬‬
‫מאוד נדיר ולא ניתקל בזה בחיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫לסיכום ‪:‬‬

‫טכיקרדיה ‪ -‬דופק‬
‫מעל ‪100‬‬

‫האם הטכיקרדיה‬
‫צרת קומפלקס או‬
‫רחבת קומפלקס?‬

‫‪ 120 < QRS‬מ"ש ‪‬‬ ‫‪ 120 > QRS‬מ"ש ‪‬‬

‫צרת קומפלקס‬ ‫רחבת קומפלקס‬

‫‪pre excited‬‬
‫סדירה‬ ‫בלתי סדירה‬ ‫‪VT‬‬ ‫‪SVT‬‬ ‫‪tachycardia‬‬
‫)‪(WPW‬‬

‫פרפור עליות (לא‬

‫נסתכל על גלי ה‪P-‬‬ ‫סדירה ואין שום הגיון‬
‫בסדירות)‬

‫יחס של ‪ 1:1‬בין גלי‬

‫יש יותר גלי ‪ P‬מ‪QRS-‬‬
‫ה‪ P-‬ל‪QRS-‬‬

‫‪atrial tachycardia‬‬ ‫‪atrial flutter‬‬ ‫‪AVRT‬‬ ‫‪AVNRT‬‬

‫איך נבדיל בין סוגי הטכיקרדיות ?‬ ‫ה‪ DD-‬העיקרי הוא בין ‪ VT‬ל‪ SVT-‬עם אברציה‪ ,‬ויש מספר מאפיינים‬
‫שתומכים ב‪ VT-‬ויסייעו לנו להבחין ‪:‬‬
‫‪ ‬אם היחס הוא ‪ 1:1‬וגלי ה‪ P-‬נופלים בסוף ה‪ QRS-‬וגורמים ל‪-‬‬
‫‪ pseudo S wave‬ב‪AVNRT  II, III, aVF-‬‬ ‫‪  AV dissociation ‬החדר יותר מהיר מהעלייה‬
‫‪ ‬אם היחס הוא ‪ 1:1‬וגלי ה‪ P-‬נופלים בתוך גל ה‪AVRT  T-‬‬ ‫‪Capture beat ‬‬
‫‪ ‬אם ההפרעה הסתיימת בגל ‪ P‬היא כנראה תלויה בהשתתפות‬ ‫‪Fusion beat ‬‬
‫ה‪AVNRT ,AVRT  AVN-‬‬ ‫‪ ‬יותר גלי ‪ QRS‬מגלי ‪P‬‬
‫‪ ‬אם הטכיקרדיה הסתיימה בגל ‪  QRS‬לא יודעים‬ ‫‪ ‬ה‪ QRS-‬מאוד רחב ולא נראה כמו האק"ג ישן (אם ה‪ QRS-‬נראה כמו‬
‫‪ ‬אם נותנים לחולה אדנוזין או שעושים לו ‪carotid sinus‬‬ ‫האק"ג הישן ‪ ‬תומך ב‪ SVT-‬עם אברציה)‬
‫‪ massage‬והטכיקרדיה ממשיכה ‪ ‬ניתן לשלול ‪ AVRT‬או‬ ‫‪ ‬כל הקומפלקסים ב‪ V1-V6-‬באותו כיוון (‪)concordant QRS‬‬
‫‪ ,AVNRT‬זה תומך ב‪ atrial tachycardia -‬או ‪atrial flutter‬‬ ‫‪ ‬אין מורפולוגיה טיפוסית של ‪ LBBB‬או ‪RBBB‬‬
‫‪ ‬ציר ימני קיצוני‬
‫‪ ‬אין לחולה ‪accessory pathway‬‬

‫סרטון סיכום – ‪VT‬‬

‫שאלות משחזור ‪ 2017‬של מערכת הלב ‪:‬‬

‫‪ )16‬מה נכון?‬

‫קצב לא סדיר שולל ‪atrial flutter‬‬ ‫א‪.‬‬

‫ב ‪ atrial fibrillation-‬הקצב בחדרים סדיר‬ ‫ב‪.‬‬
‫הדופק ב‪ atrial flutter -‬יכול להיות גבוה יותר מ ‪ atrial fibrilation‬עבור אותו חולה‬ ‫ג‪.‬‬
‫פרפור חדרים אינו תלוי ב‪AV node‬‬ ‫ד‪.‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬

‫‪ )54‬אק"ג של ‪ VF‬מהיר‪ .‬מה רואים באק"ג הבא ומה הטיפול המתאים?‬

‫מדובר ב‪ VT -‬מהיר ויש לתת טיפול תרופתי מתאים‬ ‫א‪.‬‬

‫מדובר ב ‪ AF‬מהיר ויש לבצע היפוך חשמלי‬ ‫ב‪.‬‬
‫מדובר ב ‪-VF‬מהיר ויש לבצע היפוך חשמלי‬ ‫ג‪.‬‬
‫מדובר ב ‪-VF‬מהיר‪ ,‬והטיפול המתאים ייבחר בהתאם למצבו ההמודינאמי של החולה‬ ‫ד‪.‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 6‬הגישה לחולה עם כאבים בחזה – שיטות אבחון‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫‪ ‬יש מעל ‪ 13‬מיליון ביקורים במיון עקב כאבים בחזה (זו התלונה הכי שכיחה אחרי חום)‪ ,‬אך ניהול החולים בעייתי‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב החולים שיגיעו עם כאבי חזה למיון לא יגיעו עם ‪ ,ACS‬אבל בגלל אלו שכן יגיעו עם ‪ ACS‬כאב בחזה היא תלונה שמעוררת בהלה ורעש‪.‬‬
‫‪ ‬מצד אחד‪ ,‬הדבר גורם לאשפוזים מיותרים ועומס ומצד שני שחרורים מוקדמים של חולי ‪ ACS‬מעלים את אחוזי התמותה‪ .1‬לכן‪ ,‬חשוב לבצע‬
‫הערכת סיכון של החולים‪.‬‬

‫גורמים שכיחים לכאבים בחזה ‪:‬‬

‫אחר ‪-‬‬ ‫גורמים‬ ‫‪GI‬‬ ‫סיבות פולמונריות‬ ‫סיבות קרדיו‪-‬וסקולריות‬

‫פסיכולוגי‬ ‫‪musculoskeletal‬‬ ‫‪,pancreatitis ,PUD ,reflux‬‬ ‫‪,pneumonia ,PE‬‬ ‫‪ ,ACS‬פריקרדיטיס‪ ,‬דיסקציה של ה‪-‬‬
‫מחלת מרה‬ ‫‪pneumothorax‬‬ ‫‪angina pectoris ,aorta‬‬

‫הכי חשוב לנו לא לפספס מקרים של ‪:‬‬

‫דיסקציה של ה‪( aorta-‬הכי פחות‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪PE‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪( ACS‬הכי שכיח מהשלושה)‬ ‫‪.1‬‬
‫שכיח מהשלושה אבל הכי מסוכן)‬

‫הערכה ראשונית של חולה – מה עושים כשמגיע חולה עם תלונה על כאב בחזה למיון ?‬

‫‪ 22%‬מהחולים יגיעו עם פרזנטציה א‪-‬טיפית שכוללת כאבים לא ספציפיים וחשוב לא לפספס את זה‬ ‫אנמנזה‬ ‫‪.1‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪.2‬‬
‫אק"ג‬ ‫‪.3‬‬
‫צילום חזה‬ ‫‪.4‬‬
‫בדיקות ביומרקרים – בעיקר טרופונין‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ ‬טרופונין הוא חלבון המופרש משריר הלב בלבד‪ ,‬ולכן הוא הכי רגיש וספציפי לבעיה לבבית‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מופרש בכל מצב של מעמסה על הלב‪ ,‬למשל ב‪ hypertension crisis-‬ולא רק ב‪.MI-‬‬
‫‪ ‬לרוב רמותיו עולות לאחר כ‪ 4-‬שעות מהאירוע הכלילי והן נותרות חיוביות אפילו למשך שבועיים‪.‬‬
‫‪ ‬אם טרופונין שלילי נחכה כ‪ 4-‬שעות ונעשה את הבדיקה שוב כדי לוודא שהוא אכן שלילי‪.‬‬
‫‪ ‬יש מרקרים אחרים כמו ‪ ,CPK‬אבל הם הרבה פחות רגישים‪.‬‬

‫סיווג החולים לקבוצות הסיכון עפ"י תוצאות הבדיקות שלהם ‪:‬‬

‫חולים בסיכון נמוך‬ ‫חולים בסיכון בינוני‬ ‫חולים בסיכון גבוה‬

‫‪ ‬חולים ללא סימפטומים טיפוסיים‬
‫‪ ‬יציבים המודינאמית‬
‫‪ ‬ללא הפרעות קצב‬
‫‪ ‬חשוב לזכור ש‪ low risk -‬לא מעיד על כך שאין סיכון‬
‫בכלל‪ ,‬כאשר בערך ב‪ 1-3%-‬מהחולים עם הסיכון‬
‫הקל כן יהיו הפרעות ווסקולריות‪.‬‬
‫אק"ג נורמלי‬
‫לרוב השינויים בו לא יהיו משמעותיים‬
‫ללא עליות טרופונין‬
‫‪ ‬חולים שמתלוננים על משהו שמכוון‬ ‫‪ ‬חולים עם היסטוריה ידועה של מחלת לב‬ ‫מאפיינים‬
‫לבעיה קורונרית‬ ‫איסכמית‬ ‫כלליים‬
‫‪ ‬גברים מעל גיל ‪70‬‬ ‫‪ ‬חולים עם סימפטומים של תעוקה‬
‫‪ ‬חולים בסוכרת‬ ‫קלאסית‬
‫‪ ‬חולים במחלת כלי דם פריפרית‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים עם תמונה של אי ספיקת לב‬
‫‪ ‬לקבוצה זו ישתייכו מיעוט החולים‪.‬‬
‫בדר"כ האק"ג יהיה תקין‪ ,‬ואם לא אז‬ ‫עליות ‪ ST‬והיפוך גלי ‪T‬‬ ‫אק"ג‬
‫(למשל ירידות ‪ ST‬וגלי ‪.)q‬‬
‫ללא עליות טרופונין‬ ‫עלייה בטרופונין (‪ STEMI‬ו‪.)NSTEMI-‬‬ ‫טרופונין‬

‫‪ 1‬התמותה של חולה עם ‪ ACS‬לא מאובחן עולה פי רבע‬

 ‫מטופל עם סימפטומים שמצביעים על ‪ ACS‬יכול להיות שייך לאחת מהקטגוריות הבאות ‪:‬‬

‫מטופל עם סימפטומים‬
‫שמצביעים על ‪ACS‬‬

‫‪ possible ACS‬עם אק"ג תקין‬

‫‪ STEMI - Definite ACS‬או‬
‫ללא עלייה של מרקרים ‪ -‬לכאן‬ ‫‪Chronic stable angina‬‬ ‫כאבים לא לבביים‬
‫שייכים רוב המטופלים‬ ‫‪non STEMI‬‬

‫השגחה על המטופל וביצוע‬

‫אק"ג ובדיקת טרופונין‬ ‫טיפול סימפטומטי‬
‫נוספת‬

‫אחת הבדיקות חיובית‬ ‫כל הבדיקות שליליות‬

‫מבחן פונקציונלי (מבחן‬

‫אשפוז וטיפול‬
‫מאמץ) או מבחן אנטומי‬

‫בהתאם לתוצאות מחליטים‬

‫אם לשחרר את החולה או‬
‫לאשפז אותו‬

‫הבדיקות השונות ‪:‬‬

‫‪ - CCTA‬צנתור וירטואלי‬ ‫מיפוי לב (‪)MPI‬‬ ‫מבחן מאמץ עם אקו‬ ‫מבחן מאמץ ( ‪exercise treadmill‬‬
‫( ‪stress‬‬ ‫‪)testing‬‬
‫‪)Echocardiography‬‬
‫אנטומית‪ ,‬מתבצעת במנוחה‬ ‫פונקציונלית‬ ‫סוג‬
‫‪ ‬למה בדיקה פונקציונלית טובה?‬ ‫הבדיקה‬
‫‪ .1‬יעילה לשלילת איסכמיה בחולה שכבר יש לו מחלה כלילית ידועה‪ ,‬או בחולים ‪ high risk‬שעדיין‬
‫לא רוצים לעשות להם בדיקה פולשנית משום שהיא מאפשרת לדעת מה כמות האיסכמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬יכולה לכוון באיזה אזור של הלב יש בעיה באספקה – ‪ CT‬יכול להראות מחלה בכמה עורקים‪ ,‬אבל‬
‫זה לא אומר שכולם גורמים לבעיה פונקציונלית‪ .‬הבדיקה הפונקציונלית יכולה לכוון לאיפה‬
‫ההיצרות המשמעותית יותר שממנה המטופל סובל‪.‬‬
‫‪ .3‬מאפשרת לראות אם מופיעים כאבים במאמץ‬
‫יש‪ ,‬אבל פחות מיפוי‬ ‫יש‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫קרינה‬
‫‪ ‬כן – מאפשר לראות תהליכים‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫האם‬
‫התחלתיים שבצנתור לא יראו‬ ‫מאפשרת‬
‫משמעותיים (למשל היצרות לא‬ ‫אבחון‬
‫משמעותית [מתחת ל‪ ]50%-‬שלא‬ ‫מקרים תת‬
‫באה לידי ביטוי במבחן מאמץ)‬ ‫קליניים?‬
‫‪ ‬זה משמעותי מאחר וזה מאפשר לנו‬
‫להתחיל טיפול מוקדם ולהקפיד על‬
‫גורמי הסיכון כדי שלא תתפתח מחלה‬
‫קלינית‬
‫מטופלים בסיכון נמוך‪-‬בינוני‬ ‫מטופלים בסיכון גבוה עם מחלה ידועה‬ ‫למי‬
‫מתאימה?‬
‫‪ ‬כדי לבצע את הבדיקה צריך דופק‬ ‫‪ ‬מזריקים חומר‬ ‫אקו לב מהווה את אחת‬ ‫‪ ‬הבדיקה הכי פשוטה ובסיסית‬ ‫מאפיינים‬
‫יחסית איטי ויציב‪( 2‬המכשיר צריך‬ ‫רדיואקטיבי ובודקים את‬ ‫הדרכים לשיפור‬ ‫‪ ‬היא ‪ - symptom limited‬מאפשרת‬ ‫כלליים‬
‫להיות מסונכרן עם הדופק)‬ ‫קליטתו בזמן מנוחה‬ ‫הרגישות של מבחן‬ ‫לנו לראות מה קורה לאק"ג‬
‫‪ ‬קונטרה אינדיקציות ‪:‬‬ ‫ובזמן מאמץ שנוצר ע"י‬ ‫המאמץ‬ ‫ולסימפטומים תוך כדי המאמץ‬
‫‪ .1‬אי ספיקת כליות‬ ‫פעילות או באמצעים‬ ‫‪ ‬אם יש סימנים לאיסכמיה קלינית‪,‬‬
‫‪ .2‬רגישות ליוד‬ ‫פרמקולוגיים (ע"י‬ ‫מופיעות צניחות או עליות ‪ ,ST‬או שיש‬
‫‪ .3‬חולים מעל גיל ‪ – 75‬יש להם‬ ‫‪/dobutamine‬‬ ‫נפילה של לחץ הדם הסיסטולי במעל‬
‫הסתיידויות רבות שיוצרות‬ ‫‪/dipyridamole‬‬ ‫ל‪ 10-‬מ"מ כספית זה מרמז לכך שאכן‬
‫ארטיפקטים‬ ‫‪ adenosine‬או‬ ‫החולה נמצא במצב של ‪.ACS‬‬
‫‪ .4‬השמנת יתר ‪ -‬זה לא שלא נעשה‬ ‫‪)regadenoson‬‬ ‫‪ ‬תוצאות אפשריות ‪:‬‬
‫‪ CT‬בחולה שסובל מהשמנת יתר‬ ‫‪ ‬אם החומר הרדיואקטיבי‬ ‫מבחן לא‬ ‫מבחן‬
‫אבל זה יוצר ארטיפקטים‬ ‫נקלט במנוחה אך לא‬ ‫מבחן שלילי‬
‫אבחנתי‬ ‫חיובי‬
‫‪ .5‬חולים עם מחלת לב כלילית ידועה ‪-‬‬ ‫במאמץ זה יכול לכוון‬ ‫אין‬
‫מטרת ה‪ CT-‬היא להראות אם יש או‬ ‫לאיסכמיה באותו אזור‬ ‫לא‬ ‫תלונות‬
‫איסכמיה‬
‫אין מחלה קורונרית ולכן אין טעם‬ ‫מצליחים‬ ‫של‬
‫במאמץ‬
‫לבצע את הבדיקה בחולה שאנו כבר‬ ‫איסכמיה להגיע ל‪-‬‬
‫בדופק שיא‬
‫יודעים שיש לו מחלה קורונרית‪ .‬כמו‬ ‫‪85%‬‬ ‫בנוכחות‬
‫של ‪85%‬‬
‫כן‪ ,‬כשיש מחלה ידועה הסיכוי‬ ‫מהמאמץ‬ ‫שינויי‬
‫(דופק שיא‬
‫לארטיפקטים גבוה וקשה להתחייב‬

‫‪ 2‬לכן אם החולה טכיקרדי ניתן לו ‪ B blockers‬להאטת קצב הלב בטרם הבדיקה‪.‬‬

 ‫אם מה שרואים חדש או ישן‪.‬‬ ‫‪STT‬‬ ‫= ‪– 220‬‬
‫בחולים כאלה יותר מעניין לבדוק‬ ‫באק"ג‬ ‫גיל)‬
‫את הפונקציונליות של הלב ‪ -‬נרצה‬
‫לדעת איך הוא מגיב למאמץ‪ ,‬איך‬
‫המחלה הקודמת משפיעה על מצבו‬
‫כרגע‪ ,‬ולכן נעשה בדיקה‬
‫פונקציונלית כמו מבחן מאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות אפשריות ‪:‬‬
‫‪ .1‬לא נראה עדות למחלה קורונרית ‪‬‬
‫נשחרר את החולה‬
‫‪ .2‬עורק עם דופן טרשתית והסתיידויות‬
‫בדרגה מינימלית (‪ )1-24%‬או‬
‫בינונית (עד ‪ – )50%‬החולה לא‬
‫יסבול מקליניקה ולכן נשחרר אותו‪,‬‬
‫נעקוב אחריו וניתן טיפול מניעתי‬
‫‪ .3‬עורק עם דופן טרשתית והסתיידויות‬
‫של מעל ‪ 50%‬או מעל ‪ - 70%‬חולים‬
‫שיכולים לסבול מכאבי חזה ואותם‬
‫נרצה לצנתר‬
‫‪ ‬נותן הערכה מהירה מאד (‪ 15‬שניות‬ ‫‪ ‬מדויקת יותר מ‪ETT-‬‬ ‫‪ ‬אין קרינה‬ ‫למבחן משמעות פרוגנוסטית – חוסר‬ ‫יתרונות‬
‫לעומת ‪ 10-15‬דק')‬ ‫‪ ‬נותנת מידע על תפקוד‬ ‫‪ ‬יותר מדויקת ממבחן‬ ‫יכולת לעשות מאמץ של מעל ל‪3MET-‬‬
‫‪ ‬מעבר לעורקים הקורונריים מאפשר‬ ‫חדר שמאל‬ ‫מאמץ (רואים איך‬ ‫הוא מדד פרוגנוסטי רע‪ ,‬בעוד שהשגה של‬
‫לנו לראות ממצאים נוספים ‪ -‬את העץ‬ ‫הלב מתכווץ במנוחה‬ ‫מאמץ מעל ל‪ 7MET-‬הוא מדד פרוגנוסטי‬
‫הריאתי‪ ,‬ה‪( aorta-‬לשלילת ‪PE‬‬ ‫ובשיא המאמץ)‬ ‫מצוין‬
‫ודיסקציה) ואנומליות נוספות‬ ‫‪ ‬מאפשרת לראות את‬
‫‪ ‬מאפשרת אבחון מקרים תת קליניים‬ ‫המסתמים‪ ,‬את‬
‫תפקוד החדרים וכו'‬
‫‪ ‬כרוכה בקרינה (אם כי לא מאוד‬ ‫‪ ‬כרוכה בקרינה‬ ‫‪ ‬לא תמיד זמינה‬ ‫למבחן ‪ positive predictive value‬נמוך‬ ‫חסרונות‬
‫גבוהה‪ ,‬פחות ממיפוי)‬ ‫‪ ‬לא תמיד זמינה‬ ‫‪ ‬נתונה לפרשנות‬ ‫ולכן הוא יכול לפספס משהו תת אקוטי‬
‫‪ ‬כוללת מתן יוד שעלול להיות בעייתי‬ ‫‪ ‬נתונה לפרשנות הבודק‬ ‫הבודק‬
‫בחולים אלרגיים או בחולים עם אס"כ‬
‫‪ ‬לא מתאים לחולים בסיכון גבוה משום‬
‫שקרוב לוודאי שבחולים הללו יהיו‬
‫ממצאים פתולוגיים‪ ,‬ואז גם ככה‬
‫נצטרך להתקדם איתם לצנתור‬
‫‪85%-100%‬‬ ‫‪87%‬‬ ‫‪86%‬‬ ‫‪70%‬‬ ‫רגישות‬
‫‪88%-90%‬‬ ‫‪73%‬‬ ‫‪81%‬‬ ‫‪75%‬‬ ‫ספציפיות‬
‫‪<98%‬‬ ‫‪NPV‬‬
‫לכל הבדיקות יש ‪ NPV‬גבוה והן יכולות לשלול ‪ ACS‬במעל ‪! 98%‬‬
‫‪64-100%‬‬ ‫‪^60‬‬ ‫‪5-53%‬‬ ‫‪8-77%‬‬ ‫‪PPV‬‬

‫פרוטוקול להערכת כאב בחזה ‪:‬‬

‫** בירור זה מיועד לחולים‬

‫מטופל עם ‪,acute chest pain‬‬ ‫שחושבים שייתכן שיש מקור‬
‫טרופונין שלילי ו‪ ECG-‬תקין‬
‫קורונרי לכאב שלהם‪ ,‬ולא לכל‬
‫חולה‬

‫נשאיר את המטופל ביחידה ל‪4-6-‬‬

‫שעות וננטר אותו (נבדוק את מצב‬
‫הלב והאם הכאבים חוזרים)‬

‫בדיקה חוזרת של טרופונין ואק"ג‬

‫חוזר‬

‫שתי הבדיקות שליליות (ב‪90%-‬‬

‫אחת הבדיקות חיובית‬
‫מהמקרים)‬

‫מבצעים בדיקת ‪stress ,EET‬‬

‫‪ MPI ,echo‬או ‪ CCTA‬ובהתאם‬
‫מאשפזים את החולה‬
‫לתוצאות מחליטים אם לשחרר את‬
‫החולה‬
 ‫סיפורי מקרים מהשיעור – מסקנות כלליות ‪:‬‬

‫טיפול‬ ‫מה גילו?‬ ‫איזה בדיקה‬ ‫אק"ג‬ ‫טרופונין‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫היסטוריה רפואית‬ ‫המטופל ‪ +‬תלונה‬
‫עשינו?‬ ‫ומדדים נוספים‬ ‫‪ +‬משפחתית‬
‫תלוי מה נגלה‬ ‫מיפוי במאמץ‬ ‫תקין‬ ‫שלילי‬ ‫‪EF = 45%‬‬ ‫‪ ‬סוכרת סוג ‪II‬‬ ‫בת ‪65‬‬
‫בבדיקה ‪:‬‬ ‫(מדובר בחולה עם‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי‬ ‫מתלוננת על‬
‫‪ ‬איסכמיה‬ ‫מחלה קורונרית‬ ‫של מחלה‬ ‫כאבים בחזה‬
‫מינימלית של ‪1%‬‬ ‫ידועה‪ ,‬היא בסיכון‬ ‫כלילית‬
‫‪ ‬טיפול שמרני‬ ‫גבוה ואין טעם‬ ‫‪ ‬עברה אוטם ב‪-‬‬
‫‪ ‬איסכמיה‬ ‫לשלוח אותה ל‪)CT-‬‬ ‫‪ 2003‬ועברה‬
‫משמעותית יותר‬ ‫צנתור של ה‪-‬‬
‫(‪ )6-10%‬‬ ‫‪LAD‬‬
‫צנתור‬
‫‪ ‬צילום חזה‬ ‫‪ ‬צילום חזה‬ ‫‪ ‬סינוס‬ ‫‪ ‬לח"ד‬ ‫אין‬ ‫בת ‪46‬‬
‫תקין‬ ‫‪D-dimer ‬‬ ‫טכיקרדיה‬ ‫‪,110/76‬‬ ‫‪ ‬סובלת‬
‫‪ ‬רמת ‪D‬‬ ‫‪ CT ‬לשלילת‬ ‫‪ ‬היפוך גל ‪ T‬ב‪-‬‬ ‫דופק ‪,108‬‬ ‫ממחלת חום‬
‫‪dimer‬‬ ‫‪ ACS‬ו‪PE-‬‬ ‫‪III‬‬ ‫סטורציה‬ ‫בשבועיים‬
‫גבוהה‬ ‫(החולה‬ ‫‪S1q3T3 ‬‬ ‫‪97%‬‬ ‫האחרונים‬
‫‪– CT ‬‬ ‫טכיקרדית ולפני‬ ‫אופייני ל‪PE-‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה‬ ‫‪ ‬מגיעה למיון‬
‫תסחיפים‬ ‫ה‪ CT-‬יש לתת‬ ‫(זה לא מאוד‬ ‫פיזיקלית אין‬ ‫עם תלונה על‬
‫בעורקי‬ ‫לה ‪B blockers‬‬ ‫ספציפי)‬ ‫ממצאים‬ ‫כאבי חזה‬
‫הריאה‬ ‫להאטת קצב‬ ‫‪ ‬תבנית‬ ‫משמעותיים‬ ‫שמתגברים‬
‫הלב ל‪)70-‬‬ ‫שמזכירה‬ ‫בשאיפה‬
‫‪3RBBB‬‬

‫‪ ‬הטרופונין גבוה‬ ‫‪ QRS ‬רחב ‪‬‬ ‫גבוה‬ ‫‪‬‬ ‫סוכרת‬ ‫בן ‪70‬‬
‫ולכן החולה‬ ‫הפרעת‬ ‫יל"ד‬ ‫‪ ‬כאב בחזה‬
‫יאושפז ויצונתר‬ ‫הולכה‬ ‫היפרליפידמיה‬ ‫שמקרין לזרוע‬
‫‪ ‬במקרה הזה‬ ‫‪ ‬היפוך גל ‪T‬‬ ‫שמאל דרגה‬
‫בגלל שהחולה‬ ‫בקיר הקדמי‬ ‫‪ 5/10‬מלפני‬
‫כאוב יש טעם‬ ‫‪ ‬ייתכן‬ ‫כמה ימים‬
‫לצנתר למרות‬ ‫מופע של‬ ‫‪ ‬כעת סובל‬
‫שעברו כמה ימים‬ ‫הגעה‬ ‫שוב מאפיזודה‬
‫(זה אומר שעדיין‬ ‫מאוחרת של‬ ‫של כאב חזה‪,‬‬
‫יש איסכמיה‪)4‬‬ ‫אוטם שריר‬ ‫אך הכאב קל‬
‫הלב‬ ‫יותר‬
‫‪ ‬קיצוץ גלי ‪R‬‬
‫ניתוח או ‪( TAVI‬יותר‬ ‫מסתם אאורטלי‬ ‫אקו על מנת לראות‬ ‫‪ LVH‬ו‪ strain-‬‬ ‫שלילי‬ ‫ריאות נקיות‬ ‫היפרליפידמיה‬ ‫בת ‪82‬‬
‫סביר ‪)TAVI‬‬ ‫מסויד עם‬ ‫את המסתם‬ ‫מכוון ל‪aortic -‬‬ ‫אוושה סיסטולית‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‬
‫זרימה‬ ‫‪stenosis‬‬ ‫‪3/6‬‬ ‫ב‪ 8-‬השבועות‬
‫מערבולתית‬ ‫האחרונים‬
‫דרכו‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫במאמצים‬
‫תלוי מה נגלה‬ ‫‪CT‬‬ ‫שלילי‬ ‫אין ממצאים‬ ‫‪ ‬היסטוריה‬ ‫בן ‪50‬‬
‫בבדיקה ‪:‬‬ ‫בשל הסיפור‬ ‫משפחתית –‬ ‫שני אירועים של‬
‫‪ ‬היצרות של עד‬ ‫המשפחתי נרצה‬ ‫שני אחים עם‬ ‫כאבים לא‬
‫‪ 50%‬‬ ‫לראות גם מחלה‬ ‫‪acute MI‬‬ ‫טיפוסיים בחזה‬
‫סטטינים כדי‬ ‫תת קלינית‪ ,‬כי יש‬ ‫בגילאי ‪46 ,42‬‬ ‫ביממה האחרונה‬
‫למנוע את‬ ‫סבירות גבוהה שיש‬ ‫‪ ‬גורם סיכון‬
‫ההתקף הבא‬ ‫טרשת שנרצה‬ ‫משמעותי !‬
‫בעוד כמה שנים‬ ‫לטפל בה‬ ‫‪ ‬לא לוקח‬
‫‪ ‬היצרות של מעל‬ ‫תרופות‬
‫‪  50%‬צנתור‬
‫ניתוח להחלפת ה‪-‬‬ ‫דיסקציה של ה‪-‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫תקין‬ ‫שלילי‬ ‫תקינה‬ ‫אין‬ ‫בת ‪70‬‬
‫‪aorta‬‬ ‫‪ aorta‬ומעט דם‬ ‫‪ ‬פעילה גופנית‬
‫במדיאסטינום‬ ‫‪ ‬שני אירועים‬
‫של כאבים לא‬
‫טיפוסיים‬
‫בחזה ביממה‬
‫האחרונה‬
‫‪ ‬במהלך‬
‫השהות במיון‬
‫אירוע כאב‬
‫נוסף‬

‫‪ ICRBBB 3‬מכוון ל‪PE-‬‬

‫‪ 4‬בעיקרון אם אין כאבים ועברו יותר מ‪ 48-‬שעות מהאוטם אין הוכחה שהצנתור בעל תועלת‪ .‬אם יש כאבים זה מעיד על כך שהמיוקרד עדיין איסכמי‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 7‬אי ספיקה לבבית חריפה וטיפולים מתקדמים לאי ספיקת לב‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫אי ספיקת לב – מצב מסכן חיים הדורש הערכה והתערבות מהירים‬ ‫‪‬‬
‫זו מחלת הלב הנפוצה בעולם (‪ 1%-2%‬מהאוכלוסייה במדינות מפותחות‪ 10% ,‬מהאוכלוסייה באנשים מעל גיל ‪ ,)70‬הימצאותה עולה עם הגיל‬ ‫‪‬‬
‫ושכיחותה הולכת ועולה בשני המינים‪ .‬השכיחות הולכת ועולה מ‪ 2-‬סיבות עיקריות ‪:‬‬
‫‪ .1‬האוכלוסייה הולכת ומזדקנת ואי ספיקת לב כמו כל מחלה כרונית אחרת עולה בשכיחותה עם הגיל‬
‫‪ .2‬הרפואה התפתחה מאוד כך שאנשים שבעבר היו מתים מהתקפי לב‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬מחלות מסתמיות ועוד‪ ...‬נותרים בחיים‪ .‬הם אמנם‬
‫נשארים בחיים‪ ,‬אך יש להם נזק לבבי קבוע ולכן הם עתידים לסבול מאי ספיקת לב‪.‬‬
‫בארה"ב יש כמה מאות אלפי מקרים חדשים של אי ספיקת לב כל שנה‪ ,‬ובישראל כמה אלפים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקת לב יכולה להיות ביטוי ראשוני למחלת לב או החמרה של אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה העיקרית באי ספיקת לב היא שיעורי התמותה הגבוהים – סטטיסטית‪ ,‬שיעור התמותה תוך ‪ 5‬שנים מהאבחנה הוא ‪( 50%‬יותר גבוה‬ ‫‪‬‬
‫ביחס לחלק מסוגי הסרטן !)‬

‫מהלך המחלה ‪:‬‬

‫מהלך הדרגתי שכולל הידרדרות‪ .‬ההידרדרות משקפת הן הידרדרות בתפקוד הלב והחמרה במחלה והן הידרדרות בתפקוד החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קצב ההידרדרות הוא משהו שהרבה פעמים לא ניתן לחזות מראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תוך כדי ההידרדרות יש נפילות מהן קשה מאוד להתאושש – הן לרוב מסתיימות באשפוז החולה ותורמות להידרדרות ההמשכית של החולה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫חשוב להבין שלא ניתן לרפא את המחלה – זו מחלה כרונית והמטופל יישאר עם אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטרה שלנו היא להשאיר אץ המטופל מאוזן ככל שניתן‪ ,‬למנוע את ההידרדרות או לכל הפחות לעכב אותה ולמנוע את ההחמרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעידן הנוכחי יש ‪ 2‬מטרות לטיפול באי ספיקת לב והן שוות ערך בחשיבותן‪: 1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מניעת תמותה – הארכת תוחלת החיים של המטופלים ומניעת סיבוכים‬
‫‪ .2‬מניעת אשפוזים – ידוע שכל אשפוז בחולה עם אס"ל הוא קשה וארוך יותר‪ .‬לאחר האשפוז קשה להחזיר את המטופל למצב הקודם‬
‫ולתפקוד שלפני האשפוז‪ .‬האשפוזים בחולי אס"ל הם מדד פרוגנוסטי גרוע‪.‬‬

‫צורות של אי ספיקת לב ‪:‬‬

‫‪Right vs. left‬‬ ‫‪High CO VS low CO‬‬ ‫‪Backward vs.‬‬ ‫דיאסטולית ‪VS‬‬
‫‪forward‬‬ ‫סיסטולית‬
‫‪ ‬רוב המחלות פוגעות בצד שמאל אבל לאורך זמן נגרמת גם פגיעה‬ ‫‪ – Low CO ‬יש פגיעה ב‪-‬‬ ‫‪– Backward ‬‬ ‫‪ ‬התפקוד‬
‫בצד ימין ואחת המטרות הטיפוליות היא עיכוב הפגיעה בצד ימין‬ ‫‪ ,CO‬לרוב כשהתפקוד‬ ‫פגיעה בתפקוד‬ ‫הדיאסטולי ‪-‬‬
‫‪ ‬גורמים לאי ספיקה ימנית – אי ספיקה שמאלית (הסיבה הנפוצה‬ ‫הסיסטולי של הלב נפגע‪.‬‬ ‫הדיאסטולי ‪ ‬מה‬ ‫היענות חדר שמאל‬
‫ביותר – חדר שמאל לא מתמודד עם נפח דם מוגבר בדיאסטולה ‪‬‬ ‫נפוץ יותר‪.‬‬ ‫שהלב לא מצליח‬ ‫ויכולתו להתרחב‬
‫הנפח הולך אחורה לריאות ‪ ‬עלייה בלחץ בריאות ‪afterload ‬‬ ‫‪ – High CO ‬תפקוד הלב‬ ‫לספוג מצטבר‬ ‫ולהכיל את הדם‬
‫מוגבר ‪ ‬אס"ל ימנית)‪ ,‬לחץ ריאתי גבוה ראשוני (מחלת ריאות‬ ‫הבזאלי תקין אך הגוף דורש‬ ‫אחורה‬ ‫בדיאסטולה‬
‫כרונית‪( cor pulmonale ,)PE ,‬הרחבה והיפרטרופיה של חדר ימין‬ ‫יותר דם עקב מצב סיסטמי‬ ‫‪ – Forward ‬פגיעה‬ ‫‪ ‬התפקוד הסיסטולי‬
‫על רקע פתולוגיה ריאתית)‪ ,‬אוטם של חדר ימין (פחות שכיח)‪,‬‬ ‫שמגביר את הדרישה‬ ‫בתפקוד הסיסטולי‬ ‫‪ -‬התכווצות והזרקת‬
‫‪( ARVC/ARVD‬קרדיומיופתיה גנטית מולדת שפוגעת בעיקר בחדר‬ ‫המטבולית של הגוף והלב‬ ‫‪ ‬ירידה בכמות‬ ‫הדם מחדר שמאל‬
‫ימין – השריר מוחלף בתאי שומן ‪ ‬הרחבת חדר ימין וירידה בתפקודו‬ ‫לא מצליח לספק את‬ ‫הדם שהלב מצליח‬ ‫לגוף ‪ ‬נראה‬
‫‪ ‬רוב חולי אי ספיקת הלב השמאלית יגיעו גם לאי ספיקת לב ימנית‬ ‫הדרישה המוגברת‬ ‫להזרים קדימה‬ ‫ירידה ב‪EF-‬‬
‫‪ ‬ההתייחסות היא לפי הפגיעה הראשונית‬

‫‪: ejection fraction – EF‬‬

‫ההגדרה הנוכחית של אי ספיקת לב מתייחסת ל‪ - EF-‬כמות הדם שהלב מזרים לגוף בכל התכווצות ביחס לנפח הדם שנמצא בחדר שמאל בסוף‬ ‫‪‬‬
‫הדיאסטולה‬
‫‪ EF‬תקין הוא מעל ‪( 50%‬בדר"כ ‪)50%-60%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ EF‬מייצג את התפקוד הסיסטולי של הלב‪ ,‬כלומר את יכולת ההתכווצות (והוא לא נותן שום מדד לגבי התפקוד הדיאסטולי)‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת ההדמיה הנפוצה ביותר המשמשת להערכת ‪ EF‬היא אקו לב‪ ,‬אם כי ניתן לקבל חישוב של ה‪ EF-‬גם בשיטות ההדמיה האחרות של הלב‬ ‫‪‬‬
‫כמו ‪ ,CT‬מיפוי וכו'‪.‬‬

‫‪ HFpEF‬מול ‪: HFrEF‬‬

‫‪ - )HFpEF( Heart failure + preserved EF‬אי ספיקת לב דיאסטולית‬ ‫‪– )HFrEF( Heart failure + reduced ejection fraction‬‬
‫אי ספיקת לב סיסטולית‬
‫תקין ‪ -‬מעל ‪50%‬‬ ‫ירוד ‪ -‬פחות מ‪35-40%-‬‬ ‫‪EF‬‬
‫‪50%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪ %‬מהחולים‬

‫‪ 1‬כיום כשבודקים תרופות חדשות לאי ספיקת לב לא בודקים רק אם התרופה מורידה תמותה‪ ,‬אלא גם האם היא מורידה אשפוזים‪.‬‬
 ‫‪ ‬דיאסטולית – השריר של חדר שמאל מתכווץ כמו שצריך‪ ,‬אך יש בעיה‬ ‫‪ ‬סיסטולית – בעיה בהתכווצות‬ ‫סוג הפגיעה‬
‫בהיענות של חדר שמאל למילוי‬ ‫‪ ‬שריר הלב של חדר שמאל חלש יותר‬
‫‪ ‬הלחץ הדיאסטולי בחדר עולה במהרה ובאופן משמעותי‪.‬‬
‫‪ ‬המסתם המיטרלי נסגר מהר יותר (עקב הפרשי הלחצים) והדיאסטולה‬
‫מתקצרת‪.‬‬
‫‪ ‬כשחדר שמאל לא מצליח להתמלא הדם מצטבר בעלייה שמאל ולאחר‬
‫מכן בריאות‪ ,‬מה שמשפיע בסופו של דבר על תפקוד חדר ימין‬
‫‪ ‬דופן השריר של חדר שמאל מתעבה על חשבון החלל‬ ‫‪ ‬דופן השריר של חדר שמאל הולכת ונהיית דקה‬ ‫השינויים‬
‫‪ ‬חלל חדר שמאל הולך וקטן – ההתרחבות היא פנימה‪ ,‬ע"ח חלל החדר‬ ‫‪ ‬חדר שמאל מתרוקן פחות טוב ולכן חלל חדר שמאל‬ ‫שמתרחשים‬
‫(מבחוץ הלב נראה תקין) והלחץ בחדר הולך ועולה באופן משמעותי מאוד‬ ‫הולך וגדל (‪ )volume overload‬והוא מתרחב החוצה‬ ‫בלב‬
‫(מבחוץ הלב נראה מוגדל)‬
‫החולים בשתי הקבוצות זהים מבחינת הסימפטומים‪ ,‬איכות החיים‪ ,‬תדירות החיים ושיעור התמותה‬ ‫סימפטומים‬
‫יתר לחץ דם לא מאוזן (לכן חשוב מאד לטפל ביתר לחץ דם)‬ ‫מחלת לב איסכמית (‪)CAD‬‬ ‫סיבת הפגיעה‬
‫באיסכמיה נוצרת צלקת בשריר הלב – מיוציטים מתים ללא‬ ‫הנפוצה ביותר‬
‫התחדשות‪ ,‬האזור הצלקתי חלש יותר ומשפיע על סביבתו‬
‫‪ ‬השריר הולך ונחלש‪ ,‬ההתכווצות נפגעת והחדר גדל‬
‫‪ ‬אישה מבוגרת שסובלת מיתר לחץ דם‬ ‫‪ ‬גבר בגיל מבוגר עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים‬ ‫"החולה‬
‫‪ ‬שילוב של כמה מחלות‪ ,‬כמו ‪ :‬מחלה רסטרקטיבית (הסננת חומרים בתוך‬ ‫‪ ‬אוכלוסיית חולים יותר הומוגנית (האטיולוגיות יכולות‬ ‫הטיפוסי"‬
‫הלב שגורמים לו להתקשות – למשל עמילואידוזיס)‪ ,‬יל"ד לא מאוזן (השריר‬ ‫להיות שונות אך הפתו‪-‬פיזיולוגיה דומה)‬
‫התאמץ יותר מדי לאורך שנים והתעבה)‪ ,‬קרדיומיופתיה היפרטרופית‪,‬‬
‫ועוד‪....‬‬
‫‪ ‬בעיקר באוכלוסייה מבוגרת שגם כך סובלת מהרבה מחלות כרוניות (יל"ד‪,‬‬
‫השמנת יתר‪ )...‬כך שקשה לדעת מה בדיוק הוביל למצב זה‪.‬‬
‫‪ ‬קשה להגיע לאבחנה – אין אף בדיקה שיכולה לבדה לאשר‪/‬לשלול אבחנה‬ ‫‪ ‬כדי להגיע לאבחנה החולים צריכים להיות‬ ‫אבחנה‬
‫וצריך לשלב כל מיני בדיקות – אק"ג‪ ,‬צילום חזה‪ ,‬אקו‪ ,‬בדיקת מעבדה‪ ,‬צנתור‬ ‫סימפטומטיים עם סימני אס"ל ו‪ EF-‬לא תקין באקו‬
‫ימני‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית ‪:‬‬
‫‪ ‬כדי להגיע לאבחנה החולים צריכים להיות סימפטומטיים עם סימני אס"ל ו‪-‬‬ ‫‪ o‬עודף נפח (בצקות ברגליים‪ ,‬מימת‪ ,‬גודש ורידי צוואר)‬
‫‪ EF‬תקין (גדול מ‪)50%-‬‬ ‫‪ o‬קוצר נשימה הוא סימפטום מאוד נפוץ‪ ,‬והוא נובע מ‪2-‬‬
‫‪ .1‬בדיקה פיזיקלית – כמו ב‪HFrEF-‬‬ ‫סיבות ‪:‬‬
‫‪ .2‬בדיקת אקו (אם יש מטופלת עם אס"ל ו‪ EF-‬תקין‪ ,‬נחפש באקו סימנים‬ ‫‪ .1‬הצטברות מים בריאות‬
‫מרמזים) ‪:‬‬ ‫‪ .2‬לחץ דם ריאתי מוגבר (בשכיבה ההחזר הריאתי‬
‫‪ EF ‬שמור‪.‬‬ ‫מוגבר‪ ,‬לכן קוצר הנשימה מוחמר‬
‫‪ ‬עובי השריר ‪ -‬גדול מהנורמה‬ ‫בשינה‪/‬שכיבה)‬
‫‪ ‬היפרטרופיה בכל דופן הלב‬ ‫‪ o‬סימפטומים נפוצים נוספים ‪ :‬בצקות‪ ,‬אורטופניאה‪,‬‬
‫‪ ‬התרחבות עלייה שמאל – הדם נשפך אחורה‪ ,‬לכן העלייה מוגדלת ונראה גם‬ ‫כאבים בחזה בגלל המאמץ של הלב‪ ,‬חולשה‪,‬‬
‫‪ atrial regurgitation‬וסיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים‪2‬‬

‫‪ ‬עלייה בלחץ ריאתי‬

‫‪ .3‬מדידת חלבונים נטריוטים ‪:‬‬
‫‪ ‬אם אין עודף נפח או עודף לחץ בלב רמתם תהיה תקינה‪ ,‬אך כשיש עודף‬
‫נפח או עודף לחץ בלב רמתם בדם תעלה‬
‫‪ ‬אם ‪ BNP‬תקין נחפש סיבה אחרת‪ ,‬אך עלייה ב‪ 3BNP-‬בבדיקת דם מעידה‬
‫על ‪ HF‬משני הסוגים‬
‫‪ ‬בדיקה זו לא נמצאת בשימוש רוטיני אך היא נכנסת בהדרגה‬
‫‪ .4‬צנתור ימני ‪:‬‬
‫‪ ‬הבדיקה המדויקת ביותר לאישוש האבחנה‬
‫‪ ‬נכנסים עם הקטטר דרך ווריד לעלייה ימין ומודדים את הלחץ בחללי הלב‬
‫הימניים ובהמשך בריאות‪.‬‬
‫‪ ‬כשהקטטר נמצא בריאות מנפחים בלון לפני קצה הקטטר והוא מפריד בין‬
‫מה שלפני הקטטר ומה שאחריו‪ .‬מודדים ומקבלים את הלחץ קדימה‪ ,‬שהוא‬
‫הלחץ בעלייה השמאלית – לחץ היתד‬
‫‪ ‬ב‪ primary pulmonary hypertension-‬נקבל לחץ דם גבוה בריאות אך‬
‫לחץ תקין בעלייה שמאל‬
‫‪ ‬אם הלחץ בצד שמאל גבוה והלחץ הריאתי גם גבוה זה אומר שהלחץ הריאתי‬
‫הוא משני למחלה בצד שמאל‬
‫‪ ‬עד היום לא נמצא טיפול (תרופתי או אחר) שהוכח כמשפר פרוגנוזה‬ ‫יש הרבה טיפולים ותרופות שמשפרים את הפרוגנוזה –‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬הטיפול הוא בעיקר סימפטומטי (מביא לשיפור קליני אך לא לשיפור‬ ‫שיפור הן בתחלואה והן בתמותה‬
‫פרוגנוסטי) – איזון לח"ד‪ ,‬איזון פרפור פרוזדורים (שכן התקפים כאלו‬
‫גורמים להידרדרות‪ ,‬האיזון נעשה ע"י חסמי בטא כמו ‪ ,)cardiloc‬טיפול‬
‫בבצקות (ע"י משתנים כמו ‪ ,)fusid‬טיפול במחלות רקע (‪)DM, COPD‬‬

‫ישנה קבוצת חולים בעלי ‪ EF = 40-50%‬שלא נופלים באף אחת מהקבוצות‪ .‬כיום קבוצה זו מוגדרת כ‪ .mid range EF-‬ההגדרה הזו היא בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫סמנטית והיא בעייתית כי לא מדובר במחלה אחרת‪ ,‬אלא עדיין באי ספיקת לב‪ .‬לרוב מדובר במטופלים עם ‪ preserved EF‬שהחל לרדת או‬

‫‪ 2‬הרבה פעמים מטופלים עם ‪ HFpEF‬יאובחנו רק כאשר הם יגיעו עם פרפור‬

‫‪ BNP 3‬הוא חלבון שמופרש ממיוציטים בצורה לא פעילה‪ .‬המולקולה ההתחלתית עוברת מספר שלבי פירוק ובסוף מקבלים את ההורמון פעיל (‪ )BNP‬ו"זנב" לא פעיל‬
‫שנזרק החוצה (‪ .)NT-proBNP‬ניתן למדוד את הרמה של שניהם בדם‪ ,‬כאשר ב‪ HF-‬שניהם מוגברים‪.‬‬
 ‫במטופלים עם ‪ reduced EF‬שהשתפר בעקבות טיפול מוצלח‪ .‬מאפייניהם דומים יותר לחולי ‪ rEF‬ולכן הנטייה היא להתייחס אליהם ככאלו‪.‬‬
‫בחולים אלו לא נחכה שה‪ EF-‬ירד אל מתחת ל‪ 40%-‬כדי להתחיל טיפול‪ ,‬אלא נטפל עוד לפני‪.‬‬

‫חלוקת החולים לקב' עפ"י ה‪ stage-‬של המחלה ‪:‬‬

‫‪Stage D‬‬ ‫‪Stage C‬‬ ‫‪Stage B‬‬ ‫‪Stage A‬‬

‫חולים רפרקטוריים‬ ‫בעלי מחלת לב וסימפטומים‬
‫שמתקדמים למרות‬ ‫של אי ספיקת לב‬
‫הטיפול‬
‫הקבוצה הגדולה של החולים‪,‬‬
‫כאן מרבית הטיפולים‬
‫רלוונטיים‬
‫אובחנו עם המחלה אך אין להם סימפטומים‬ ‫נמצאים בסיכון לאי ספיקת לב אבל‬ ‫מאפייני‬
‫של אי ספיקה‬ ‫ללא פגיעה מבנית בלב או‬ ‫החולים‬
‫סימפטומים‬
‫יש להתחיל לחשוב על טיפולים כדי למנוע או‬ ‫מניעת התפתחות אי ספיקת לב‪,‬‬ ‫טיפול‬
‫לעכב את הנזק שעלול להתפתח בתפקוד‬ ‫למשל ע"י איזון יל"ד וסוכרת‪,‬‬
‫הלב לאורך זמן‬ ‫הפסקת עישון‬

‫מדד הדרגה התפקודית של חולי ‪ – )NYHA( HFrEF‬רלוונטי גם ל‪ HFpEF-‬וגם ל‪: HFrEF-‬‬

‫‪Class IV‬‬ ‫‪Class III‬‬ ‫‪Class II‬‬ ‫‪Class I‬‬

‫סימפטומים גם במנוחה וגם במאמץ‬ ‫סימפטומים בפעילות גופנית‬ ‫סימפטומים בפעילות גופנית‬ ‫אין הגבלה כלל – יכולים לעשות כל‬
‫מינימלי‬ ‫מינימלית‬ ‫משמעותית‬ ‫מאמץ גופני‬

‫מנגנוני הגוף להתמודדות עם ירידה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל בחולי ‪: HFrEF‬‬

‫המערכת של החלבונים ה‪)BNP ,ANP( Natriuretic-‬‬ ‫‪RAAS‬‬ ‫מערכת סימפתטית‬

‫פעולה הפוכה למערכת הסימפתטית ומערכת ה‪: RAAS-‬‬ ‫מערכת זו והמערכת הסימפתטית‬ ‫גורמת ל ‪:‬‬
‫‪ )1‬הורדת דופק‬ ‫משפעלות אחת את השנייה‪.‬‬ ‫‪ )1‬העלאת קצב הלב‬
‫‪ )2‬הורדת לח"ד‬ ‫‪ )1‬גורמת להפרשת אלדוסטרון שגורם‬ ‫‪ )2‬כיווץ כל"ד פריפריים והעלאת‬
‫‪ )3‬הורדת טונוס סימפתטי‬ ‫לספיגת נוזלים‬ ‫הפרפוזיה לרקמות‬
‫‪ )4‬משתנים וגורמים להפרשת מים ומלח מהגוף – הב מזהה עודף נפח‬ ‫‪ )2‬גורמת להפרשת ‪vasopressin‬‬
‫וגורם לגוף להשתין יותר על מנת להפריש מים‬ ‫שמכווץ כל"ד‬
‫‪ )5‬מורידים את ההפרשה של ‪ ,Vasopressin‬אלדוסטרון‬
‫‪ ‬מערכת ‪ RAAS‬והמערכת הסימפתטית חשובות בשלב האקוטי של המחלה והן מגנות עלינו למשל במצבי אוטם‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לטווח הארוך הן גורמות יותר‬
‫נזק מתועלת‪.‬‬
‫‪ ‬מטרות הטיפול הכרוני הן ‪:‬‬
‫‪ .1‬נטרול מסוים של המערכת הסימפתטית (ע"י ‪ )B blockers‬ומערכת ה‪( RAAS-‬ע"י ‪)ACEi, ARBs, MRA‬‬
‫‪ .2‬חיזוק מערכת החלבונים ה‪)BNP ,ANP( Natriuretic-‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫טיפול תרופתי ‪:‬‬

‫ב‪ EF-‬מתחת ל‪ 40%-‬ניתן חוסמי בטא ו‪ ,ACEi-‬וב‪ EF-‬מתחת ל‪ 35%-‬ניתן גם ‪( MRA‬אנטגוניסט לרצפטור לאלדוסטרון)‬ ‫‪‬‬

‫‪Entresto‬‬ ‫‪Ivabradine = coralan‬‬ ‫משתנים‬ ‫‪ACE‬‬ ‫‪B-‬‬

‫‪inhibitors‬‬ ‫‪blockers‬‬
‫או ‪ 4ARBs‬ו‪-‬‬
‫‪MRAs‬‬
‫הכדור מכיל בתוכו ‪ 2‬מרכיבים ‪:‬‬ ‫‪ ‬נטרול ה‪ Ifunny-‬ב‪ SA node-‬והאטת קצב‬ ‫דיכוי ‪RAAS‬‬ ‫דיכוי המע'‬ ‫מנגנון‬
‫‪ .1‬מרכיב שמחזק את ציר ה‪ -‬ה‪: ANP, BNP-‬‬ ‫סינוס (לא חוסמת את המע' הסימפתטית ‪/‬‬ ‫הסימפטית‬
‫עיכוב האנזים ‪ neprilysin‬שמפרק את‬ ‫‪)RAAS‬‬
‫החלבונים הנטריורטים ‪ ‬עלייה ב‪ANP, -‬‬ ‫‪ ‬במטופלי ‪ HFrEF‬הדופק מאד גבוה‪.‬‬
‫‪BNP‬‬ ‫מחקרים הראו שדופק גבוה במנוחה הוא‬
‫‪ .2‬ולסטרן ‪ -‬חוסם רצפטורי ‪ AT1‬ומעכב את‬ ‫סמן פרוגנוסטי גרוע שמעיד על שפעול‬
‫ציר ‪RAAS‬‬ ‫ביתר של המע' הסימפתטית‬

‫‪ ‬הורדת לח"ד‬ ‫כשניתנת בנוסף לתרופות האחרות היא‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‬ ‫שיפור משמעותי של‬ ‫השפעה‬
‫‪ ‬ירידה באשפוזים‪ ,‬בתמותה ובתמותה‬ ‫מפחיתה את מס' האשפוזים‬ ‫סימפטומטי‪,‬‬ ‫התמותה מ‪ HFrEF-‬אך לא מ‪-‬‬
‫מכל הסיבות‬ ‫‪ ‬לא מפחיתה תמותה‬ ‫כתוספת‬ ‫‪5HFpEF‬‬

‫‪ ‬השפעה מסוימת על תפקוד כלייתי‬

‫‪ ‬התרופה היחידה בארץ שנכללת‬
‫בקטגוריה של ‪ARNI‬‬
‫‪ ‬תוך חצי שנה מפרסום המחקר של‬
‫התרופה היא אושרה לשימוש בכל‬
‫העולם‪!6‬‬
‫‪ ‬התחילה כתרופה להפרעות קצב‪ ,‬אך לא‬ ‫הערות‬
‫הייתה מאד יעילה ככזו‬
‫‪ ‬לא מחליפה בטא‪-‬בלוקרים – העדיפות‬
‫הראשונה היא לתת בטא בלוקרים ולמצות‬

‫‪ 4‬לא נותנים ‪ ACEi‬ו‪ ARBs-‬ביחד כי לא הוכחה יעילות של שניהם – לכן נותנים ‪ ACEi‬או ‪ ARBs‬בשילוב ‪ MRAs‬ו‪B blockers-‬‬
‫‪ 5‬עם זאת‪ ,‬שיעור התמותה בשני הסוגים דומה‪ .‬הסיבות לכך הן שלא משתמשים בתרופות כמו שצריך‪ ,‬לא כל המטופלים מקבלים את כל מה שהם צריכים וגם אין‬
‫טיפול מלא מבחינת פיזיולוגיה (כלומר לא נוגעים בכל האספקטים הפיזיולוגיים שקשורים בהידרדרות המחלה)‬
‫‪ 6‬המחקר הופסק לפני הזמן כי היו תוצאות טובות יותר באופן משמעותי בקבוצה שקיבלה ‪ entresto‬לעומת זו שקיבלה ‪ACEi‬‬
 ‫‪ ‬כשנותנים למטופל ‪ entrsto‬צריכים‬ ‫את הטיפול בהם עד תום‪ .‬אם בזכות ה‪BB-‬‬
‫להפסיק עם ה‪ ACEi-‬או ה‪ ARBs-‬שהוא‬ ‫הדופק נמוך מ‪ 75-‬אין צורך ב‪.Ivabradine-‬‬
‫קיבל לפני כן‬
‫‪ ‬אם נמדוד למטופל שנוטל ‪antresto‬‬
‫רמות ‪ BNP‬בדם נמצא רמות גבוהות (לא‬
‫כי הלב מפריש יותר‪ ,‬אלא כי אנו‬
‫מעכבים את הפירוק)‪ .‬לכן‪ ,‬במטופל כזה‬
‫נמדוד את רמות ה‪NT-pro-BNP-‬‬
‫שמשקפות רק את מה שהלב מפריש‬
‫ולא מושפעות מהתרופה‬
‫‪ ‬נכנסה לסל התרופות בישראל ב‪2016-‬‬ ‫נכנסה לסל התרופות בארץ ב‪ 2016-‬לחולים עם‬ ‫התוויה‬
‫לחולים עם ‪ EF<35%‬שהם‬ ‫‪ EF<35%‬שהם סימפטומטיים (‪ class 2‬ומעלה)‪,‬‬
‫סימפטומטיים (‪ class 2‬ומעלה)‪ ,‬בעלי‬ ‫עם קצב סינוס‪ ,‬דופק במנוחה מעל ‪ ,75‬מיצו את‬
‫‪ ,GFR>30‬מטופלים בחסמי בטא‪,‬‬ ‫הטיפול בחסמי בטא על רקע תופעות לוואי או‬
‫‪ ACEi/ARBs‬ומשתנים‪ ,‬הומלצו ע"י‬ ‫הוריות נגד‪ ,‬אושפזו בשנה האחרונה בשל‬
‫קרדיולוג‬ ‫החמרת אי הספיקה הלבבית‪ ,‬הומלצו ע"י‬
‫‪ ‬אין תנאי של אשפוזים בשנה האחרונה‪,‬‬ ‫קרדיולוג‪.‬‬
‫כי היום הודות לטיפולים מספר‬
‫האשפוזים ירד משמעותית וחלק‬
‫מהחולים כלל לא מתאשפזים ‪ ‬זה כבר‬
‫לא מדד‬

‫סיכום הטיפול התרופתי ‪:‬‬

‫‪ ‬קו ראשון ‪ B blockers -‬ו‪.ACEi-‬‬

‫‪ ‬ההמלצה היא לא רק לתת את התרופה‪ ,‬אלא לעשות טיטרציה של המינון עד המינון המקסימלי המומלץ או עד המינון המקסימלי‬
‫שהמטופל יכול לסבול‪ .‬ככל שנותנים מינון גבוה יותר עד הסף כך ההשפעה טובה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬קו שני – הוספת ‪ – MRAs‬מעכבי רצפטור לאלדוסטרון‪.‬‬
‫‪ ‬אם המטופל נשאר סימפטומטי – ‪ NYAH 2‬ומעלה‪ ,‬נחליף את הטיפול ב‪ ACEi-‬או ב‪ ARBs-‬ל‪.ARNI-‬‬
‫‪ – ivabardine ‬תינתן לחולים עם קצב סינוס במנוחה מעל ‪ .70‬ההמלצה היא פחות חזקה כי התרופה משפיעה רק על אשפוזים ולא על‬
‫תמותה‬
‫‪ ‬משתנים – ל‪ fusid-‬אין השפעה פיזיולוגית על שריר הלב‪ ,‬היא רק תרופה משתנת שמשתמשים בה כשיש עודף נוזלים וצריך להוציא‬
‫אותם‪ .‬היא אינה הכרחית ל‪ HFrEF-‬ומשתמשים בה כתלות במאזן הנוזלים של החולה‪ .‬יש הרבה חולים עם ‪ HFrEF‬שלא מקבלים ‪,fusid‬‬
‫בעיקר כאלו שכבר מטופלים ב‪ ( entresto-‬כי ‪ etnresto‬מעלה רמות ‪ BNP‬ו‪ BNP-‬בעצמו משתן ולכן לא בהכרח שיהיה צורך ב‪)fusid-‬‬

‫[ירוק – המלצה ‪ ,class I‬כתום – המלצה ‪]IIa‬‬

‫טיפול מכשירני ע"י השתלת קוצב לב ‪:‬‬

‫דפיברילטור ‪: implantable cardioverter defibrillators -‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪ o‬חלק גדול מחולי ‪ HFrEF‬מתים ממוות פתאומי‪ ,‬כנראה כביטוי להפרעות קצב חדריות מסכנות חיים‪ .‬אין אף תרופה אנטי אריתמית שהוכחה‬
‫במטופלים אלו כמפחיתה תמותה‪ ,‬לכן מבחינתנו מתן תרופה אנטי אריתמית למטופל עם ‪ HFrEF‬לא תמנע בוודאות הפרעת קצב‪.‬‬
‫‪ o‬דפיברילטור – אלקטרודה של קוצב שממוקמת בתוך הלב ובודקת מה קורה לקצב‪ .‬כשהדפיברילטור מזהה הפרעת קצב חדרית מסכנת‬
‫חיים הוא נותן שוק ומציל את חיי החולה‪.‬‬
‫‪ o‬אינדיקציה להשתלת דפיברילטור ‪:‬‬
‫‪ ‬מניעה ראשונית – בחולה סימפטומטי (‪ )NYAH II-III‬עם ‪ EF‬נמוך מ‪ 35%-‬מומלץ להשתיל דפיברילטור (הסיכון להפרעת קצב גבוה יותר‬
‫מהסיכון לסיבוכים של הדפיברילטור)‪ ,‬אך יש ‪ 2‬הסתייגויות ‪:‬‬
‫אם המטופל קיבל התקף לב וה‪ EF-‬שלו ירד בעקבותיו נצטרך לחכות ‪ 40‬ימים מההתקף‪ ,‬לבצע שוב הערכה של ה‪ EF-‬ואז‬ ‫‪.i‬‬
‫להחליט (ייתכן ובמהלך התקופה הזו ה‪ EF-‬יעלה חזרה ולא יהיה צורך בדפיברילטור)‬
‫מטופל עם ‪ HFrEF‬כרוני לא עקב התקף לב צריך להיות מטופל תרופתית ‪ 3‬חודשים לפחות לפני שמשתילים דפיברילטור‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫ייתכן שבעקבות הטפול התרופתי הוא יהפוך ל‪ NYAH I-‬וייתכן גם שהטיפול התרופתי ישפר את ה‪( EF-‬נדיר אבל קורה)‪.‬‬
‫‪ ‬מניעה שניונית – מטופל עם אי ספיקת לב שעשה הפרעת קצב מסכנת חיים (ללא סיבה אחרת)‬
‫‪: Cardiac resynchronization therapy = CRT‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪ o‬קוצב מיוחד שמתאים רק לאנשים עם ‪ HFrEF‬ו‪ LBBB-‬באק"ג – ליתר החולים הקוצבים לא עוזרים ואף מחמירים את המצב‬
‫‪ o‬לחולים יש ‪ delay‬בהתכווצות בין חדר ימין ושמאל‪ .‬הקוצב מקצב את הלב בשתי נקודות ‪ :‬אחת בצד ימין של הלב והשנייה בצד שמאל (על‬
‫וריד קורונרי בדופן החיצוני של חדר שמאל)‪ ,‬וכך פותר את ה‪.delay-‬‬
‫‪ o‬אינדיקציה להשתלת ‪ – CRT‬חולה עם ‪ EF‬של ‪ 35%‬ומטה‪ ,‬סימפטומטי ובעל ‪ LBBB‬עם קומפלקס רחב‬
‫‪ ‬החולים הללו צריכים גם דיפיברילטור עפ"י ההגדרה‪ ,‬ועל כן משתילים להם מכשיר משולב שנקרא ‪CRT-D‬‬
 ‫‪: Acute HF‬‬

‫מצב מסכן חיים שמצריך הערכה‪ ,‬התערבות וטיפול מהירים‬ ‫‪‬‬

‫יכול להופיע כ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬הסתמנות ראשונה של אדם שעד כה לא ידע שיש לו מחלת לב (למשל ‪ :‬התקף לב)‬
‫‪ )2‬הסתמנות של יציאה מאיזון באדם עם מחלת לב ידועה‬
‫החולים מתחלקים ל‪ 3-‬קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Non cardiac‬‬ ‫‪Cardiac‬‬ ‫באשמת המטופל‬

‫‪ ‬עודף נוזלים‬
‫‪ ‬יל"ד חמור‬
‫‪ ‬אנמיה‬
‫‪ ‬חוסר איזון בלוטת התריס‬
‫‪ ‬מחלת כליות‬
‫‪Mal-nutrition ‬‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬סוכרת לא מאוזנת‬
‫‪PE ‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב שהידרדרה (הטיפול לא עוזר ב‪-‬‬
‫‪)100%‬‬
‫‪ ‬הפרעות קצב ( ‪atrial fibrillation, atrial‬‬
‫‪ flatter‬וטכיקרדיות)‬
‫‪ ‬חומרים קרדיו‪-‬טוקסיים (אלכוהול‪ ,‬קוקאין)‬
‫‪ ‬מחלות מסתמיות‬
‫‪ ‬המטופל עשה משהו לא טוב שגרם להידרדרות‪ ,‬למשל ‪:‬‬
‫‪ ‬נטילה לא נכונה של תרופה‬
‫‪ ‬אי‪-‬הקפדה על תזונה מתאימה (אכילת מזון עתיר מלח‪ ,‬שתיה‬
‫יתרה)‬
‫‪ ‬שינוי בתרופות‬
‫‪ ‬נטילת אנטיביוטיקה בנוסף לתרופות רגילות‬

‫כשחולה מגיע עם ‪ acute HF‬עלינו לזהות מה הגורם ולטפל בו ולא רק ב‪ HF-‬עצמו‪ ,‬זאת על מנת להוציא את החולה מהמצב האקוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ acute HF-‬ההתייחסות מורכבת יותר ולכן נוצרו פרוטוקולים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬השלב הראשון שצריך לבצע במידי הוא להעריך האם החולה בשוק קרדיוגני (ל"ד נמוך) או בכשל נשימתי (סטורציה‪ ,‬קוצר נשימה‪,‬‬
‫טכיפניאה‪ ,‬קרפיטציה‪ ,‬גודש בצילום) ‪ ‬אלו שני מצבי חירום שיכולים להיות מסכני חיים בטווח זמן קצר‪.‬‬
‫‪ – CHAMP o‬חמש סיבות עיקריות שיכולות לגרום ל‪ acute HF-‬ויש לזהותן מידית‪ ,‬מאחר והן יכולות לדרדר את המטופל למצב האקוטי‬
‫מהר מאד ‪:‬‬
‫‪P‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪C‬‬
‫‪Pulmonary embolism‬‬ ‫‪Acute Mechanical cause‬‬ ‫‪Arrhythmia‬‬ ‫‪Hypertension emergency‬‬ ‫‪Acute coronary‬‬
‫קריש בריאות ‪ ‬עליית הלחץ הריאתי‬ ‫בעיקר נזק אקוטי לאחד מהמסתמים‪,‬‬ ‫הפרעה בקצב‬ ‫קפיצה משמעותית בלח"ד‬ ‫‪syndrome‬‬
‫בבת אחת ‪ ‬פגיעה בצד ימין‬ ‫למשל קרע של המסתם‬ ‫הלב‬ ‫שהוציאה מאיזון‬

‫אם לא מוצאים משהו ב‪ ,CHAMP-‬מנסים לקטלג את המטופל לאחת מארבע קטגוריות שמבוססות על שני מדדים ‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – WET or DRY .1‬האם המטופל בעודף נוזלים או יבש ?‬
‫‪ ‬הטיפול במטופל רטוב – מתן משתנים על מנת להפחית את עודף הנוזלים‬
‫‪ – WARM or COLD .2‬האם הפרפוזיה לרקמות תקינה (מטופל חם) או לא (מטופל קר – כפות רגליים קפואות ובדר"כ לבנות‪ ,‬זיעה‬
‫קרה על העור‪ ,‬עלייה ברמת החומצה הלקטית‪ ,‬פגיעה בכליה שרגישה מאוד לפרפוזיה נמוכה) ?‬
‫‪ ‬הטיפול במטופל קר – מתן נוזלים או תרופות וואזופרסוריות והורדת מינון של תרופות שמורידות לח"ד על מנת להעלות את‬
‫לחץ הדם וכך לשפר את הפרפוזיה לרקמות‬

‫מטופל ‪  wet + cold‬המצב הגרוע ביותר‬ ‫מטופל ‪wet + warm‬‬ ‫מטופל ‪dry + cold‬‬ ‫מטופל ‪  dry + warm‬המצב האידיאלי‬
‫‪ ‬המצב המורכב והקשה ביותר‪ ,‬מצב של שוק‬ ‫נרצה להפחית את‬ ‫נרצה לשפר את הפרפוזיה‬ ‫‪ ‬לרוב זהו מטופל עם אס"ל כרונית שיצא מאיזון‬
‫קרדיוגני‬ ‫עודף הנוזלים ע"י‬ ‫– מתן נוזלים‪ ,‬הפחתת‬ ‫‪ ‬נרצה לטפל בסיבה שהביאה לחוסר האיזון‬
‫‪ ‬מצד אחד נרצה לשמר את לחץ הדם כדי לשפר‬ ‫משתנים ולעתים‬ ‫תרופות שמורידות את לח"ד‬ ‫(למשל תרופות‪ ,‬תזונה)‬
‫את הפרפוזיה ומצד שני נרצה להוציא נוזלים‬ ‫תרופות שמרחיבות‬ ‫ומתן תרופות אינוטרופיות‬
‫ולשתן את המטופל‬ ‫כל"ד כדי לשפר‬ ‫לשיפור הפרפוזיה‬
‫פרפוזיה לכליות‬
‫ולהפחית את העומס‬
‫על הלב‬

‫טיפול במטופל ‪ – Wet & Cold‬פירוט ‪:‬‬

‫‪ ‬נותנים שילוב של תרופות אינוטרופיות כדי להעלות ל"ד (אמינים)‪ ,‬נותנים משתנים ובד"כ מנשימים‪.‬‬
‫‪ ‬אם זה לא מספיק‪ ,‬נעזרים במכשירים שמסייעים ללב עד שמאזנים את המצב מחדש‪ .‬יש שני מכשירים כאלו ‪:‬‬
‫‪ - )intra-aortic balloon bump( IABP‬בלון שמכניסים דרך העורק הפמורלי ויושב באאורטה היורדת‪ .‬הוא מסונכרן לדופק של החולה ‪:‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪ ‬מתנפח בדיאסטולה כדי לדחוף דם לעבר קשת ה‪ aorta-‬והעורקים הקורונריים ‪ ‬שיפור הפרפוזיה ללב‬
‫‪ ‬מתרוקן בסיסטולה מה שעוזר ללב להתרוקן ולדחוף יותר דם לאיברי הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬המכשיר טוב חלקית לפרק זמן של ימים בודדים‬
‫‪: )extracorporeal membrane oxygenation) ECMO‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ ‬מכונת לב‪-‬ריאה קטנה מאד שניתן להשתמש בה ב‪ set up-‬אקוטי בטיפול נמרץ ובחדר צנתורים‪.‬‬
‫‪ ‬מכניסים דרך עורק המפשעה שתי קנולות (אחת ל‪ femoral vein-‬ואחת ל‪ ,)femoral artery-‬שמתחברות למכשיר חיצוני שמחמצן‪.‬‬
‫המכונה שואבת דם ורידי מהגוף‪ ,‬מעבירה אותו דרך המכונה שמחמצנת את הדם במקום הריאות‪ ,‬ומזרימה את הדם המחומצן אל‬
‫העורק‪ .‬זה מוריד את העומס מהלב ומהריאות לכמה ימים ומאפשר למערכת להתאושש‪.‬‬
 ‫‪ ‬טכנית זה מאוד פשוט‪ ,‬אין צורך בחדר ניתוח וזה מהיר לביצוע כאשר החולה בשוק מאוד קשה‪.‬‬
‫‪ ‬מדובר בטיפול קצר טווח – ‪ 1-2‬שבועות ולא יותר מזה‪.‬‬
‫‪ ‬בעיה נפוצה היא הופעת קרישי דם‪.‬‬

‫‪ Stage D‬של ‪: HF‬‬

‫אי ספיקת לב רפרקטורית – מצב בו המטופל ממשיך להידרדר ולהיות סימפטומטי למרות כל הטיפול הרפואי והתרופתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה יש לנקוט בטיפולים מתקדמים לאי ספיקת לב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תמיכה מכנית‬ ‫טיפול אינוטרופי כרוני‬ ‫טיפול פליאטיבי תומך‬

‫המטופל חי עמה בבית לאורך זמן‬ ‫חולים מאושפזים שמקבלים טיפול קבוע דרך הווריד לשיפור לחץ דם ופרפוזיה‬ ‫מתאים למטופל בסוף החיים‪ ,‬הוספיס‬

‫השתלת לב ‪:‬‬

‫הטיפול המקובל ל‪ ,stage D-‬מהווה כיום את ה‪  gold standard-‬מיועד למטופלים עם ‪ ,end stage HF‬סימפטומים חמורים‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‬ ‫‪‬‬
‫שכל האופציות הטיפוליות בעבורם מוצו‪ .‬השתלת לב היא האופציה האחרונה לאחר שניסינו הכול‪.‬‬
‫בעיות הכרוכות בהשתלת לב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תוחלת חיים מוגבלת‬ ‫הצורך בתרומת לב‬ ‫דחיית רקמות‬

‫של השתל‬
‫לאיבר המושתל יש‬ ‫‪ ‬ההיצע מוגבל לעומת מספר האנשים שזקוקים לתרומה‬ ‫‪ ‬דחייה ע"י מע' החיסון של המקבל שתוקפת את הרקמה הזרה‬
‫תוחלת חיים מוגבלת‬ ‫שהולך ועולה עם השנים והשיפור ברפואה – משנות ה‪-‬‬ ‫‪ ‬על מנת למנוע דחייה‪ ,‬השתלת לב מלווה בטיפול לדיכוי חיסוני‬
‫ובסופו של דבר הוא‬ ‫‪ 90‬ועד ימינו כמות ההשתלות לא השתנתה‪ ,‬אך מס'‬ ‫למשך החיים‪ .‬טיפול זה מעלה את הסיכון לזיהומים וסרטן‬
‫יפסיק לעבוד כמו‬ ‫האנשים הממתינים להשתלה הכפיל את עצמו‬ ‫וגורם לתופעות לוואי כמו עלייה בלח"ד ופגיעה בתפקוד כלייתי‬
‫שצריך‬ ‫‪ ‬בארץ ממתינים לפחות שנה ופעמים רבות גם יותר‬
‫מכך‪ ,‬ובמצב אקוטי לא ניתן להמתין זמן כה ממושך‬

‫אינדיקציה להשתלת לב – המטופל ממשיך להידרדר מבחינה קלינית (לאו דווקא מבחינת ה‪ )EF-‬למרות שכל האופציות האחרות מוצו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטופל צריך להיות בעל מוטיבציה‪ ,‬מודע למצב‪ ,‬יציב רגשית‪ ,‬בכל מסלולי תמיכה ובעל היענות לטיפול האינטנסיבי שעליו לקחת לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נפשית התהליך לא פשוט – המתנה מורטת עצבים להשתלה‪ ,‬מעקב אחרי השתלה‪ ,‬הקפדה על לקיחת התרופות וכו'‪.‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות להשתלת לב (אפילו שמבחינה קלינית המטופל זקוק לה) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬זיהום לטנטי או סרטן בשלבים מוקדמים – תרופות הדיכוי החיסוני שצריך לנטול לאחר ההשתלה יחמירו את המצב‬
‫‪ )2‬השמנת יתר עם ‪ – BMI>35‬מחקרים מראים שתוצאות ההשתלה בחולים כאלו הן משמעותית פחות טובות‬
‫‪ )3‬חולה שמעשן‪ ,‬צורך סמים או אלכוהול – המטופל צריך לטפל בעצמו היטב לאחר ההשתלה‪ ,‬והסיכוי שזה יקרה במטופלים כאלו נמוך מידי‬
‫ביחס להיצע המוגבל של תרומת לבבות‪ .‬באתו ההקשר גם מצב סוציאלי ומערכות התמיכה שיש למטופל נלקחים בחשבון‪.‬‬
‫‪ )4‬מחלת ריאות כרונית קשה‬
‫‪ )5‬כשל בכליות‪/‬בכבד‬
‫תוחלת החיים הממוצעת של מושתלי לב היא ‪ 12-13‬שנה‪ ,‬הם מתים מ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬כשל של השתל – הכשל תמיד קורה בשלב זה או אחר‪ ,‬כתלות איכות השתל (השתלים נלקחים מאנשים צעירים בלבד‪ ,‬בעלי לב בריא וללא‬
‫פגיעה) ובהיענות האוכלוסייה לתרומה‪.‬‬
‫‪ )2‬זיהומים וסרטן – עקב התרופות לדיכוי חיסוני שניתנות למניעת דחייה‪ .‬כעבור שנה מנסים להפחית את מינונן (מ‪ 3-‬תרופות ל‪ 2-‬תרופות)‬
‫הערכה לפני השתלת לב – תהליך ממושך שכולל בדיקות רבות (הרשימה המלאה במצגת)‪ .‬כל ההערכה מתבצעת לפני הכניסה לרשימת‬ ‫‪‬‬
‫ההמתנה (ברגע שנכנסים לרשימה טכנית אפשר לקבל לב באופן מידי ולכן חייבים להשלים את ההערכה לפני)‬

‫תמיכה במטופלים שממתינים להשתלת לב‪ ,‬במטרה לייצב אותם עד ההשתלה ‪:‬‬

‫בעבר המטופלים הללו היו מתאשפזים ומקבלים טיפול ורידי קבוע‪ ,‬אך הם היו מתים הרבה לפני שהיה מגיע לב זמין להשתלה‬ ‫‪‬‬
‫בעשור האחרון חלה מהפכה בתחום והמטופלים מקבלים תמיכה מכנית כרונית – לב מלאכותי ‪: Left ventricular assist device = LVAD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬המכשיר לא מחליף את הלב‪ ,‬אלא תומך בצד שמאל של הלב ומאפשר לו לעבור טוב יותר‪.‬‬
‫‪ ‬זו בעצם משאבה ששואבת דם מחדר שמאל ומזרימה אותו ל‪ ,aorta-‬כך היא מחליפה את התפקוד הסיסטולי של חדר שמאל (כלומר‪,‬‬
‫המכשיר מתאים רק לחולי ‪ HFrEF‬והוא לא עושה דבר מבחינת צד ימין של הלב)‪.‬‬
‫‪ ‬המכשיר נמצא בעולם מתחילת שנות ה‪ 2000-‬ובהשוואה לטיפול תרופתי הוא בעל יתרון הן מבחינת תחלואה והן מבחינת תמותה‪.‬‬
‫‪ ‬הוא יכול לתמוך בחולה לאורך שנים‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת החיסון לא מזהה את ה‪ LVAD-‬ולכן אין צורך בתרופות מדכאות חיסון ‪ ‬אין סכנה בהתקלחות זיהומים וסרטן‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת המטופל לפני השתלת ה‪ LVAD-‬היא הרבה יותר קצרה מהערכת המטופל לפני השתלת לב‪.‬‬
‫‪ ‬עם השנים המכשיר השתכלל כך שהוא מחזיק מעמד זמן רב יותר ‪:‬‬
‫‪ ‬הדור הישן היה פולסטיבי וניסה לדמות את המצב הטבעי של הלב‬
 ‫‪ ‬עם השנים החלקים שאחראיים על הזרימה הפולסטילית הוצאו‪ ,‬כך שהיום המכשיר‪ 7‬קטן יותר‪ ,‬הוא מזרים דם בצורת ‪continuous‬‬
‫‪ 8flow‬ולא מנסה לדמות את המצב הטבעי של הלב‬
‫‪ ‬המכשיר היום מספק ‪ CO‬של ‪ 10‬ליטר לדקה (תקין לחלוטין !)‬
‫‪ ‬חסרונות המכשיר ‪:‬‬
‫‪ ‬צריכת המון אנרגיה‪.‬‬
‫‪ ‬המשאבה מחוברת לכבל שיוצא דרך חור קטן בבטן ומתחבר לסוללות שנמצאות במכשיר חיצוני לגוף‬
‫‪ ‬הסוללות נטענות בחשמל ובמכשירים החדשים הן מספיקות ל‪ 20-‬שעות‬
‫‪ o‬ה‪ LVAD-‬פועל יותר טוב כאשר מתקינים אותו בזמן‪ ,‬כלומר ‪ :‬רק לחולים עם ‪( HFrEF‬המכשיר פועל רק על התפקוד הסיסטולי)‪ ,‬ב‪stage D-‬‬
‫שנמצאים על טיפול מקיף ולא מצליחים להתייצב‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים אפשריים ‪:‬‬

‫זיהומים חיידקיים‬ ‫דימומים‬ ‫קרישי דם‬

‫‪ ‬חיידקי עור יוצרים זיהום באזור בו נמצא פתח‬ ‫‪ ‬מדללי הדם‬ ‫זרימה בצינורות מלאכותיים‬ ‫מה‬
‫הכבל שיוצא מהבטן‪.‬‬ ‫‪ ‬סכנה מוגברת לדימומי ‪ GI‬כנראה בגלל ה‪-‬‬ ‫הסיבה?‬
‫‪ ‬הזיהום מהבטן יכול להתפשט ללב‪.‬‬ ‫‪ continuous flow‬שיוצרת ‪A-V malformation‬‬
‫‪ ‬שומרים על סטריליות מוגברת באופן תמידי‬ ‫על מנת למנוע נותנים מדללי‬ ‫מה‬
‫‪ ‬מטפלים באנטיביוטיקה במידת הצורך‬ ‫דם (שילוב של קומדין ואספירין)‬ ‫עושים?‬

‫אינדיקציות להשתלת ‪: LVAD‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬חולה שמועמד להשתלת לב‬
‫‪ .2‬טיפול ל‪ stage D-‬לתמיד‬
‫‪ ‬בתחילה יעוד המכשיר היה החזקת אנשים הממתינים להשתלה בלבד‪ ,‬אך מאחר והמכשירים מחזיקים ל‪ 10-‬שנים ואף יותר מבלי‬
‫להתקלקל התפתחה האפשרות לטיפול בחולי ‪ stage D‬שכלל לא מועמדים להשתלת לב‪.‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציה עיקרית ל‪ : LVAD-‬חולה עם אס"ל ימנית קשה (הרי גם אם נפתור את הבעיה השמאלית של הלב תיוותר הבעיה‬ ‫‪o‬‬
‫הימנית אותה המכשיר לא פותר)‬
‫‪ ‬ניסו לפתח מכשיר דומה לצד ימין של הלב‪ ,‬אך בעייתי יותר כי הסכנה לקרישים גוברת (צד ימין של הלב פועל לאט יותר‪ ,‬לכן חייבים‬
‫להאט את פעילות המשאבה מה שמעלה את הסכנה לקרישים)‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬עם השנים כמות השתלות הלב לא השתנתה‪ ,‬אבל כמות השתלות ה‪ LVAD-‬עלתה משמעותית‪ ,‬וזה משפר את הפרוגנוזה ואת‬ ‫‪o‬‬
‫המצב בו אנשים מגיעים להשתלה‪.‬‬
‫בעתיד‪ ,‬כשיצליחו לפתח סוללה שתוחדר אל מתחת לעור והבעיה העיקרית של ה‪ LVAD-‬תיפתר‪ ,‬ייתכן והמכשיר יהווה אפילו תחליף‬ ‫‪o‬‬
‫להשתלה בחלק מהמקרים‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬א'‬

‫‪ 7‬המכשיר מכונה ‪heartmate III‬‬

‫‪ 8‬לכן אם ננסה למשש דופק או למדוד לח"ד במטופלים עם ‪ LVAD‬לא נצליח‪ .‬כדי למדוד לח"ד בחולים אלה משתמשים בדופלר ומודדים לח"ד מממוצע‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 8‬מומי לב מולדים במבוגרים‬
‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫מומי לב מופיעים ב‪ 8-‬מכל ‪ 1,000‬לידות‬ ‫‪‬‬

‫עד השנים האחרונות אנשים עם מומי לב היו מתים בגיל צעיר‪ .‬כיום התמותה ממומי לב היא בעיקר בגילאים מבוגרים ואופי התחלואה הקרדיו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫וסקולרית השתנה (מס' הילדים הנולדים עם מומי לב מולדים לא משתנה‪ ,‬אבל מס' המבוגרים הולך ועולה – ‪ 85%‬מהילדים שנולדים עם מומי לב‬
‫מגיעים לבגרות)‪.‬‬
‫מומי לב מולדים במבוגרים מהווים ‪ 2/3‬מאוכלוסיית מומי הלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעוד שסיבוכים קרדיאליים מהווים את הסיב ה העיקרית לתמותה בחולים עם מומי לב מולדים קשים‪ ,‬הזדקנות האוכלוסייה‪ ,‬הסיבוכים הקרדיו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫וסקולריים הנרכשים ומחלות רב מערכתיות מהווים חלק חשוב באוכלוסיית מומי הלב המזדקנת‪.‬‬
‫בישראל יש למעלה מ‪ 15,000-‬מטופלים עם מומי לב מולדים במבוגר (מאיסוף נתונים ממכבי וכללית‪ ,‬אם מוסיפים גם את קופות החולים‬ ‫‪‬‬
‫האחרות מגיעים ל‪ 20-28-‬אלף)‪.‬‬
‫מחצית מהחולים בישראל הם בעלי מומי לב קלים‪ ,‬רבע עם מומי לב בינוניים והשאר עם מומי לב קשים או שלא ניתן להגדירם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התפתחות הלב ומחזור הדם ‪:‬‬

‫הלב מתפתח משני צינורות‪ .‬לקראת סוף השבוע השלישי מתחילה התאחות של צינורות הלב ולקראת סוף השבוע הרביעי יש רק צינור אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צד אחד של כיס הלב מהווה את הקוטב העורקי ואילו הצד השני את הקוטב הורידי ‪ ‬כבר בשבוע הרביעי יש הפרדה בין דם ורידי לדם עורקי‬ ‫‪‬‬
‫החדרים והעליות מתחילים להיווצר ‪ -‬תחילה נוצרות בצינור נפיחות החדרים ולאחר מכן העליות‪ .‬בהמשך‪ ,‬החדר מתפצל לשני חדרים ולשתי‬ ‫‪‬‬
‫עליות כשבשלב הראשון עדיין יש חדר משותף ועליה משותפת‬
‫ביום ה‪ 28 -‬להריון ניתן להבחין כבר באזורים שיתפתחו לעליה שמאלית‪/‬ימנית ולחדר שמאלי‪/‬ימני‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות מחיצות – ראשית בין העליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – septum primum o‬מפריד בין שתי העליות‪.‬‬
‫‪ – Septum secundum o‬מתפתח מימין למחיצה הראשונה ומפריד בין העליות אך עדיין משאיר פתח קטן‪.‬‬
‫‪ - Foramen ovale o‬ב‪ 70-75%‬ייסגר עד גיל שנתיים‪ ,‬באחרים נשאר ‪PFO‬‬
‫כל בעיה בהתפתחות הזו מובילה למום לב‪ .‬הרבה פעמים מומי הלב הם משולבים בשל ההתפתחות המשולבת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחזור הדם העוברי ‪:‬‬

‫אספקת הדם הרווי בחמצן נעשית דרך הווריד הטבורי מהשלייה לעלייה ימין‬ ‫‪‬‬
‫בדרכו‪ ,‬וריד הטבור עובר דרך הכבד ‪ ‬קיים "וריד עוקף כבד" ‪ ,ductus Venuses‬בו עובר רוב הדם ‪ ‬ה‪ ductus Venuses-‬נכנס ישירות ל‪,IVC-‬‬ ‫‪‬‬
‫ומשם לעלייה ימין‪.‬‬
‫מעלייה ימין דרך ה‪ foramen ovale-‬עובר דם מחומצן לעלייה השמאלית ‪ ‬משם הוא מגיע לחדר שמאל‪ ,‬ל‪ aorta-‬ולגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מהעלייה הימנית יש שני מסלולים –‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לכיוון הריאות (דם מעורבב) ‪ -‬הריאות לא מפותחות ולא צריכות הרבה דם‪ ,‬לכן הדם חוזר דרך ה‪( ductus arteriosus-‬חיבור בין ה‪-‬‬
‫‪ pulmonary artery‬ל‪ )aorta-‬לאבי העורקים‪.‬‬
‫‪ ‬לתוך העלייה השמאלית דרך ה‪  foramen ovale-‬לחדר השמאלי ‪ ‬לאבי העורקים‬
‫בימים הראשונים לאחר הלידה הלחץ הריאתי יורד והריאות הופכות להיות ספוגיות והלחץ הסיסטמי עולה ‪ ‬נוצר הפרש לחצים שגורם ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סגירה של ה‪foramen ovale‬‬
‫‪ ‬סגירה של ה‪ductus arteriosus-‬‬

‫מומי לב מולדים‬

‫מומי לב לא כחלוניים‬
‫‪left to right shunt‬‬
‫מומי לב כחלוניים‬
‫‪right to left shunt‬‬
‫מומי לב חסימתיים‬
‫דם לא מחומצן מימין עובר לשמאל‪ ,‬ולכן‬
‫הילדים כחולים‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫לא ברורה לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רוב המומים מושפעים משילוב של מס' גורמים‪ ,‬תחלואות‪ ,‬תרופות וחוסר מזל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים‬ ‫מחלות רקע אימהיות‬ ‫תרופות‬ ‫תסמונות‬ ‫גנטיות‬
‫אימהיים‬
‫אדמת‬ ‫‪ – SLE‬יכולה לגרום להפרעת הולכה בעובר עקב מעבר נוגנים‪,‬‬ ‫ליתיום‪,‬‬ ‫למשל דאון וטרנר שמלוות‬ ‫יש השפעות גנטיות ויש‬
‫סוכרת אימהית – גורמת לעיבוי שריר הלב של העובר‬ ‫אלכוהול‪ ,‬סמים‬ ‫במומי לב מסוימים‬ ‫מומים עם גנטיקה מסוימת‬

‫ה‪shunt-‬ים הכי נפוצים הם משמאל לימין – ‪)AV septal defect( complete AV Canal defect – CAVC ,VSD ,PDA ,ASD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – PFO‬לרוב מימין לשמאל‬ ‫‪‬‬
 ‫‪PFO - patent foramen ovale‬‬ ‫‪ASD – atrial septal defect‬‬ ‫‪VSD – ventricular septal defect‬‬
‫לרוב השאנט הוא מימין לשמאל אך לפעמים יש שאנט משמאל‬ ‫‪ ‬פתח במחיצה הבין עלייתית ‪ ‬דם זורם מעלייה שמאל‬ ‫‪ ‬פתח במחיצה הבין חדרית ‪ ‬דם זורם מחדר שמאל לחדר ימין‬ ‫רקע‬
‫לימין‬ ‫לעלייה ימין‬ ‫‪ ‬ה‪ VSD-‬יכול להופיע במקומות שונים במחיצה הבין חדרית‪ - 1‬הכי נפוץ בחלק הפרי‪-‬‬ ‫כללי‬
‫‪ ‬המחיצה העלייתית מורכבת מ‪ 3-‬מרכיבים – ‪septum‬‬ ‫ממברנוטי (‪(  )80%‬בחלק הממברנוטי ובחלקים לידו ‪inlet, trebacular,‬‬
‫‪.AV canal septum ,primum, septum secundum‬‬ ‫‪)infundibular‬‬
‫הפגמים מסווגים בהתאם למיקומם האנטומי במחיצה‬ ‫‪ ‬מומים בחלק השרירי שכיחים בילדים‪ ,‬אך רובם (‪ )90%‬נסגרים ספונטנית בילדות (לרוב‬
‫‪ ‬בשליש מהילדים נסגר עד גיל שנתיים במנגנון לא ברור‬ ‫עד גיל ‪ 10‬חודשים)‬
‫ניתן לסווג את המום עפ"י הגודל ‪:‬‬
‫‪Nonrestrictive +‬‬ ‫‪Non restrictive‬‬ ‫‪Moderately‬‬ ‫‪Restrictive‬‬
‫‪Eisenmenger‬‬ ‫‪restrictive‬‬
‫הלחצים השתוו‬ ‫‪ ‬לחץ סיסטולי‬ ‫‪ ‬חור בינוני‬ ‫‪ ‬חור קטן‬
‫וההתנגדות‬ ‫זהה ומוגבר‬ ‫‪ ‬יש השפעה‬ ‫‪ ‬באקו נראה זרימה‬
‫הפולמונרית עלתה ‪‬‬ ‫בשני החדרים‬ ‫המודינמית‬ ‫בגרדיאנטים מאד‬
‫הזרימה מתהפכת ‪-‬‬ ‫– הלחצים‬ ‫‪ ‬לרוב יגרום‬ ‫גבוהים‪ ,‬זרימה רועשת‬
‫‪right-to-left-shunt‬‬ ‫השתוו‬ ‫להרחבת‬ ‫ואוושה חזקה‬
‫‪= Eisenmenger‬‬ ‫‪ ‬ההתנגדות‬ ‫חדר שמאל –‬ ‫‪ ‬הכי פחות מסוכנים‬
‫הפולמונרית‬ ‫הדם זורם‬ ‫המודינמית‬
‫וריאבילית כך‬ ‫משמאל לימין‬ ‫‪ ‬הלחצים הסיסטוליים‬
‫שכיוון הזרימה‬ ‫‪ ‬מחזור‬ ‫הפולמונריים‪ ,‬הלחצים‬
‫תלוי בה‬ ‫ריאתי ‪‬‬ ‫הסיסטוליים בחדר‬
‫חדר שמאל –‬ ‫הימני וההתנגדות‬
‫לחץ על חדר‬ ‫הפולמונרית יהיו‬
‫שמאל‬ ‫נורמליים‬
‫קיים ב‪ 25%‬מהאוכלוסייה אך לרוב לא גורם לסיבוכים‬ ‫‪ 5% ‬מכל מומי הלב המולדים‬ ‫‪ ‬המום הלבבי השכיח ביותר‬ ‫שכיחות‬
‫‪ ‬נפוץ יותר בנשים‬ ‫‪ 25% ‬מכלל המומים המולדים‬
‫‪ ‬עד ‪ 30%‬מכלל המומים במבוגר (אם לא מתחשבים ב‪bicuspid aortic valve, mitral -‬‬
‫‪)valve prolapse‬‬
‫‪ ‬בפגמים רסטריקטיביים ‪ -‬גודל החור קובע את גודל‬ ‫‪ ‬יכול להופיע כמום מבודד או כחלק ממום אחר כמו ‪.DORV ,TGA ,TOF‬‬ ‫קליניקה‬
‫השאנט שקובע את המשמעות ההמודינמית‪.‬‬ ‫‪ ‬משמעות המום בגיל מבוגר תלויה בגודל המום ובהפרשי הלחצים‬
‫‪ ‬בפגמים בלתי רסטריקטיביים – אין הבדל בלחצים בין‬ ‫‪ ‬רוב החולים שיש להם ‪ VSD‬רסטריקטיבי קטן הם א‪-‬סימפטומטיים‬
‫עלייה ימין לשמאל וגודל השאנט נקבע בהתאם להיענות‬
‫היחסית של החדרים‪ .‬ב‪ ostium secundum ASD-‬החדר‬ ‫סימפטומים ‪:‬‬
‫הימני דק יותר ובעל היענות גבוהה יותר מהחדר השמאלי‬ ‫‪ – Moderately restrictive ‬דיספנאה בגיל ה‪ ,20-‬ה‪ apex-‬לא במקומו‪ ,‬אוושה‬
‫‪ ‬שאנט משמאל לימין ‪‬הרחבה של חדר ימין עד‬ ‫פאנסיסטולית‪ ,‬קול שלישי ב‪ apex-‬בשל זרימה מוגברת במסתם המיטרלי‬
‫שהוא מתעייף ומפתחים סימפטומים עד אס"ל‪.‬‬ ‫‪( Nonrestrictive VSD ‬חולים שיפתחו בהמשך ‪ – )Eisenmenger‬ציאנוזיס‪,clubbing ,‬‬
‫‪ ‬רוב החולים יהיו א‪-‬סימפטומטיים עד העשור הרביעי‬ ‫סימני יל"ד ריאתי‪ ,‬חדר ימין מורחב‪ ,‬שומעים טוב יותר ‪ , P2‬קול רביעי‪ ,‬אוושות שקשורות‬
‫לחיים‪ ,‬אז הם יפתחו קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬פלפיטציות‪,‬‬ ‫לזרימות החזקות בעיקר במסתם הפולמונרי‬
‫יכולת פונקציונלית מופחתת‪ ,‬הפרעות קצב ולעיתים פחות‬
‫נפוצות זיהומים פולמונריים ואס"ל ימני‪.‬‬
‫‪ ‬אצל מי שמטופל תוחלת החיים מופחתת באופן יחסי אך‬
‫טובה‪ ,‬לרוב לא מפתחים מחלה חמורה בכלים‬
‫הפולמונריים (פחות מ‪ ,5%‬כנראה דרושה פרה‪-‬דיספוזיציה‬
‫גנטית)‪.‬‬

‫‪ 1‬המחיצה בנויה מחלקים שריריים וחלקים ממברנוטיים‬

 ‫‪ ‬עם הגיל יש עלייה בשכיחות של טכיאריתמיות עלייתיות‬
‫(פרפור ורפרוף) ‪ ‬יכול להיות תסחיף סיסטמי פרדוקסלי‬
‫כשהלחץ עולה (למשל בזמן ולסלבה)‪ ,‬קרישי דם יכולים לעבור מצד‬
‫ימין לצד שמאל‬
‫‪ ‬אקו רגיל ‪ -‬ננסה לראות האם יש זרימה דרך ה‪ .PFO-‬ל‪25%‬‬
‫מהאוכלוסייה יש ‪ PFO‬ולרוב אין זרימה‪ .‬באקו רגיל עושים‬
‫‪ – bubble test‬ממקמים את האקו כך שרואים את שתי‬
‫העליות‪ ,‬מזריקים בלחץ ליד סליין שמעורבב עם אוויר ליצירת‬
‫בועיות ‪  SVC ‬עלייה ימנית ‪ ‬חדר ימין ‪ ‬אמורות להיעלם‬
‫בריאות ולא אמורות להיכנס בועיות לצד שמאל‪ .‬אם יש דלף‬
‫רואים בועות עוברות מצד ימין לשמאל‪.‬‬
‫‪ ‬אקו דרך הוושט – ניתן לראות את ה‪ flap-‬של ה‪ PFO-‬מתרומם‬
‫יותר דם זורם מצד שמאל לצד ימין ויותר דם יוצא מצד ימין‪.‬‬
‫‪ – )TCD( transcranial doppler‬שמים מתמר על הרקה שמאתר‬
‫את זרימת הדם בעורקי הראש‪ .‬נשתמש ב‪ - bubble test -‬אם אין‬
‫‪ PFO‬לא נראה שום שינוי‪ ,‬אך אם יש ‪ PFO‬נראה שחלק מהבועיות‬
‫עוברות דרכו ומגיעות לעורקי הראש‬
‫‪ ‬מדללי דם – אנטי טסיות או אנטי קאגולציה‬
‫‪ ‬סגירה מילעורית בצנתור עם מכשיר – לעתים נעזרים באקו‬
‫מסוג ‪ ICE‬שהינו אינטרארקורונרי ולא מצריך הרדמה‪ ,‬מאפשר‬
‫לראות את התהליך היטב‪.‬‬
‫‪ ‬סגירה בניתוח‬
‫אינדיקציות לטיפול‬
‫‪ ‬המום נפוץ באוכלוסייה ולרוב הוא לא גורם לסיבוכים‬
‫‪ ‬קשה לקבוע האם שבץ מתסחיף או מיגרנה נגרמים בשל ה‪PFO-‬‬
‫או בשל מקור אחר‪ .‬חייבים לבצע הערכה קלינית מקיפה על ידי‬
‫נוירולוג וקרדיולוג כדי לאשר את האבחנה ולשלול סיבות אחרות‪.‬‬
‫(נדיר)‬
‫‪ ‬פיצול קבוע של קול שני‬ ‫‪ ‬אוושה מאוד חזקה בסיסטולה (נשמעת בצורה מקסימלית במרווח בין צלעי ‪ 3‬או ‪)4‬‬ ‫אוושות‬
‫‪ ‬אוושה סיסטולית פולמונרית‬ ‫‪ VSD ‬בחלק השרירי קשה יותר לשמוע‪ ,‬יש אוושה בסיסטולה המוקדמת כי הכיווץ סוגר‬
‫את החור‬
‫‪ ‬ככל שה‪ VSD-‬גדול יותר כך פחות נשמע אותו והחולה יהיה יותר סימפטומטי‬
‫‪ ‬הגדלת חדר ימין‬ ‫‪ ‬פרי‪-‬ממברנוטי – יהיה תקין לגמרי‬ ‫אק"ג‬
‫‪ICRBBB ‬‬ ‫‪ ‬בחולים עם ‪ VSD‬גדול ויל"ד ריאתי משמעותי נראה היפרטרופיה של שני החדרים או‬
‫‪ ‬ציר ימני‬ ‫של חדר ימין בלבד‬
‫‪ VSD ‬קטן – ייראה נורמלי‬ ‫צילום‬
‫‪ VSD ‬משמעותי – הגדלה של חדר שמאל ועלייה שמאל והדגשת הציור הריאתי‬ ‫חזה‬
‫‪ ‬יל"ד משמעותי – הגדלה של חדר שמאל ‪ ,‬הדגשה של העורק הפולמונרי והיעלמות של‬
‫סימני הכלים הפולמונריים בפריפריית הריאה‬
‫‪ ‬אנדוקרדיטיס‬ ‫סיבוכים‬
‫‪ – discrete subaortic stenosis ‬נדיר‪ .‬שריר ש"צומח" ויוצר חסימה מתחת למסתם‬
‫האאורטלי (מעין היצרות) או היצרות באמצע החדר הימני‬
‫‪ ‬הפרעות קצב – פחות שכיח אך אפשרי‬
‫‪ ‬חסם הולכה מלא – די נדיר‬
‫‪ ‬נעשה אקו רגיל ואקו דרך הוושט – טכניקת האבחנה‬ ‫בדופלר ניתן לראות זרימה חזקה משמאל לימין‬ ‫אקו‬
‫החשובה ביותר‪ ,‬באמצעותה נברר אם הפגם מתאים‬
‫לסגירה‬
‫‪ ‬נראה הרחבה בחדר ימין‬
‫‪ ‬הערכה המודינמית – ‪ ,Qp/Qs‬הערכת לחץ ריאתי‪ ,‬בחינת‬
‫האנטומיה לצורך סגירה ושלילת פגמים נוספים‬
‫‪(– Qp/Qs ‬סיסטמי‪/‬פולמונרי) מדד בו בודקים את ה‪SV-‬‬
‫של צד ימין לעומת צד שמאל‪ ,‬ככל שהשאנט יותר גדול‬
‫ערך מעל ‪ 1.7‬נחשב למשמעותי המודינמית‬
‫‪ CMR ‬ו‪ – CT-‬יכולים לשמש כאלטרנטיבה אם האקו אינו‬ ‫בדיקות‬
‫מספק‪ ,‬במיוחד על מנת להעריך את עומס הנפח על חדר‬ ‫נוספות‬
‫ימין ו‪.pulmonary venous connection‬‬
‫‪ ‬צנתור – במקרה שיש לחץ גבוה בעורק הפולמונרי באקו‬
‫על מנת לקבוע תנגודת ריאתית‪.‬‬
‫‪ ‬סגירה באמצעות מכשירים בצנתור‪ .‬כשמבצעים את‬ ‫‪ ‬אם ל‪ VSD-‬יש משמעות המודינמית צריך לסגור אותו‪ ,‬אלא אם החולים פיתחו אייזנמנגר‬ ‫טיפול‬
‫הפרוצדורה מוקדם וכשאין יל"ד ריאתי תול החיים‬ ‫(כלומר כל עוד אין שוויון לחצים בין צד ימין לשמאל)‬
‫מתנרמת‪ .‬שיעור התמותה קטן מ‪..1%-‬‬ ‫‪ ‬בחולים עם אנדוקרדיטיס שנגרם בגלל ה‪ VSD-‬ממליצים לסגור את ה‪ VSD-‬כל עוד אין‬
‫‪ ‬הכי טוב לבצע עד גיל ‪ – 25‬אז חדר ימני חוזר לגודלו‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציה‬
‫המקורי ונוכל למנוע את הפרעות הקצב‪.‬‬ ‫סגירה – ניתוח‪/‬עם מכשיר בצנתור ?‬
‫‪ ‬באופן כללי‪ ,‬טוב לסגור בכל גיל ‪ -‬גם אם לא נמנע את‬ ‫צנתור‬ ‫ניתוח‬
‫הפרעות הקצב נפחית את שאר הסימפטומים‪ .‬אחרי גיל‬ ‫מיועד לפתחים במחיצה השרירית‪ ,‬כיוון‬ ‫סיבוך קלאסי – הפתח יושב באזור מע'‬
‫‪ 40‬אין השפעה של התיקון על מניעת התפתחות הפרעות‬ ‫שאת אלו שקרובים למע' ההולכה נוכל‬ ‫ההולכה‪ ,‬לכן עלולים ליצור ‪AV block‬‬
‫קצב‪.‬‬ ‫לעשות רק בניתוח‬ ‫ועולה השאלה האם גם לשים קוצב‬
‫‪ ‬יש סיבוכים רבים בעקבות סגירה ולא תמיד שווה לסגור את החור‪.‬‬
 ‫לסגור בניתוח או לתת מדללי דם?‬
‫‪ ‬מרבית המחקרים הגדולים שבוצעו עד ‪ 2017‬הדגימו שסגירת‬
‫‪ PFO‬לא תורמת לירידה בסיכון של אירועים אמבוליים חוזרים‬
‫בחולים המטופלים בטיפול תרופתי אופטימלי‪ .‬כלומר‪ ,‬לא‬
‫מבטלים את הסיבה שגורמת להופעת קרישים‪.‬‬
‫‪ ‬בספטמבר ‪ 2017‬פרסמו ‪ 3‬מחקרים בנושא ‪ -‬בשלושתם הוכח כי‬
‫סגירת ‪ PFO‬עדיפה על פני מדללי דם באוכלוסיה לאחר אירוע‬
‫מוחי בנוכחות ‪ PFO‬או לאחר אוטם קריפטוגני ושיעור מופחת‬
‫של אירועים נוירולוגיות חוזרים (כן הייתה קצת עלייה בפרפור)‬
‫‪ ‬ניסו להגדיר מי הם האנשים שצריך לסגור להם את ה‪: PFO-‬‬
‫‪ PFO ‬גדול‬
‫‪ ‬מתחת לגיל ‪60‬‬
‫‪ ‬שלילת כל הסיבות האחרות – יל"ד‪ ,‬סכרת לא מאוזנת‪ ,‬הפרעות‬
‫קצב וכו‪...‬‬
‫‪ ‬מאפיינים של סיכון מוגבר ב‪TEE-‬‬

‫מומים כחלוניים‬
‫(השכיחים ביותר)‬
‫כחלון מופיע כשחלק מהדם הורידי הסיסטמי מגיע מהלב הימני ללב השמאל בלי לעבור דרך הריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Total‬‬ ‫כחלון מופיע כש ‪ g/dl 5-‬של המוגלובין לא מחומצן נמצא בדם סיסטמי‪ .‬לכן לעיתים במצבים של אנמיה קשה לא‬ ‫‪‬‬
‫‪Truncus‬‬ ‫‪Tricuspid‬‬ ‫‪Transposition of‬‬ ‫‪Tetrallogy of‬‬
‫‪Anomalous‬‬ ‫נראה כחלון‪.‬‬
‫‪Arteroiosus‬‬ ‫‪Atresia‬‬ ‫‪GA‬‬ ‫‪Fallot‬‬
‫‪PVR‬‬

‫‪Transposition of great arteries‬‬ ‫‪Tetrallogy of Fallot‬‬

‫‪ ‬האאורטה יוצאת מחדר ימין ועורק הריאה מחדר שמאל‪.‬‬ ‫‪ ‬כנראה נובע מבעיה בהפרדת כלי הדם הראשוני לאבי עורקים ולעורק הריאה‪.‬‬ ‫הסבר‬
‫‪ ‬חיבורי העליות לחדרים תקינים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש ‪ 4‬מרכיבים ‪:‬‬ ‫כללי‬
‫‪ ‬נוצרים שני מחזורים מקבילים ללא קשר ביניהם ‪:‬‬ ‫‪ .1‬היצרות של המסתם הפולמונרי‪.‬‬
‫‪ ‬דם לא מחומצן מהגוף ‪ ‬צד ימין ‪ ‬חזרה לגוף דרך ה‪aorta-‬‬ ‫‪.VSD .2‬‬
‫דם מחומצן מורידי הריאה ‪ ‬חדר שמאל דרך עורק הריאה ‪ ‬חזרה לריאות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .3‬אבי העורקים שנפתח לשני החדרים (‪.)OVERRIDING AORTA‬‬
‫‪ ‬החיבור בין המחזורים נעשה דרך ‪ VSD ,PDA‬או ‪.ASD‬‬ ‫‪ .4‬עיבוי של חדר ימין‪.‬‬

‫‪ 5% ‬מכלל המומים הלבביים‪.‬‬ ‫‪ ‬המום הכחלוני השכיח ביותר‪.‬‬ ‫שכיחות‬

‫‪ ‬המום הכחלוני השכיח ביותר בילוד‪.‬‬ ‫‪ ‬מהווה כ ‪ 10%‬מכלל המומים הלבביים‬
‫‪ ‬שכיחות ‪ 3:1‬בבנים‪.‬‬
‫‪ ‬נפוץ בתינוקות לאימהות סוכרתיות‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר שיעור התמותה היה יותר מ‪ 90%-‬בשנה ראשונה לחיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חומרת המצב תלויה בדרגת היצרות המסתם הפולמונרי‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬רוב החולים אינם שורדים ללא התערבות בזמן‬ ‫‪ ‬נשמע אוושה סיסטולית בשל היצרות המסתם‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ VSD‬גדול שמאפשר את החיבור בין המחזורים יופיעו סימנים של אס"ל‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות אסימפטומטי בלידה והסימפטומים מופיעים בשבועות ראשונים לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ ductus-‬מתחיל להיסגר ‪ ‬המעבר דרך ‪ foramen Ovale‬אינו מספק ‪ ‬היפוקסמיה‬ ‫‪: HYPOXIC (TET) SPELLS ‬‬
‫(ביממה ראשונה לחיים) ‪ ‬כיחלון‪ ,‬טכיפניאה תוך שעות מהלידה‪.‬‬ ‫‪ ‬אירועים של הכחלות הנובעים מירידה בזרימת דם לריאות והחמרה של ה ‪.SHUNT‬‬
‫‪ ‬באירועים אלה הילד הופך לעצבני ולא שקט‪ ,‬הוא נושם מהר‪ ,‬הולך ומכחיל והאוושה נעלמת‪.‬‬
‫‪ ‬באירועים קשים הוא יכול לאבד הכרה‪ ,‬לפרכס‪ ,‬להגיע לשיתוק חלקי ואף למות‬

‫‪ ‬פרוסטגלנדין ‪ E1‬לשמירת הפתחים פתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬בהיפוקסיה וחמצת קשה ‪Rashkind Balloon arterial septostomy -‬‬
‫‪ ‬ניתוח ‪:‬‬
‫‪Atrial Switch Procedure‬‬
‫‪ ‬בחולים שאינם מועמדים ל‪Arterial -‬‬
‫‪.Switch‬‬
‫‪ ‬הפיכת כלי דם המתחברים לעליות‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים ‪ -‬בעיות הולכה והפרעות קצב עד‬
‫מוות הישרדות ‪ -‬לטווח קצר ‪85-90%‬‬
‫(ישנה תמותה לטווח ארוך)‬
‫‪ ‬ההערכה נעשית ע"י אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית‪ ,‬אק"ג‪ ,‬מדידת סטורציה‪ ,‬לפי צורך בדיקת אקו‪ MRI ,‬או ‪ ,CT‬במטופלים סימפטומטיים בדיקת הולטר ולפי הצורך בדיקת ‪EP‬‬
‫‪ ‬האירועים מופיעים בדר"כ בבוקר ונמשכים דקות עד שעות‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול המידי הוא לנסות להעלות את הזרימה לריאות על ידי חמצן שמרחיב כלי דם ריאתיים‪ ,‬מתן מורפיום או‬
‫הגדלת ההחזר הורידי לריאות על ידי ‪.SQUATING‬‬
‫‪ ‬בצילום חזה ‪ -‬לב בצורת נעל הולנדית‪ .‬צורת הלב נובעת מהיצרות של עורק הריאה‪ ,‬והתעגלות של חוד הלב בשל‬
‫היפרטרופיה של חדר ימין‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים ‪ -‬אוטמים מוחיים ואבצסים מוחיים‪.‬‬
‫‪ ‬נובעים מכך שיש פוליציטמיה כתגובה לכחלון ואז יכולים להיווצר קרישים‪.‬‬
‫‪ ‬כיוון שיש מעבר של דם מימין לשמאל הקרישים יכולים להגיע למוח‪.‬‬
‫‪ ‬אס"ל בקרב חולי ‪: TOF‬‬
‫‪ ‬לאחר תיקון מוקדם מעל ‪ 85%‬מגיעים לבגרות‪.‬‬
‫‪ ‬אין קווים מנחים לטיפול בהם‬
‫‪ ‬עם הזמן‪ ,‬שיעורי התחלואה והתמותה עולים‬
‫‪ ‬מהעשור השלישי לחיים אירועים ‪ CV‬כולל אס"ל הופכים לנפוצים יותר‪.‬‬
‫‪ ‬סיבת המוות המובילה במבוגרים עם ‪ TOF‬הינה מוות לבבי פתאומי‬
‫‪ ‬ניתוח – סגירת ה‪ VSD-‬והסרה או החלפה של החסימה במסתם הפולמונרי‪ .‬ניתוח זה נעשה בגיל הילדות‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬לעיתים יש צורך בניתוח מיידי בינקות ‪ -‬חיבור של העורק התת בריחי לעורק הריאה ורק אח"כ ניתוח לתיקון‪.‬‬
‫‪ ‬יש צורך באנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬רק לעתים נדירות נראה מבוגרים שלא נותחו‪ .‬מומלץ לתקן ניתוחית כיוון שזה מקל על סימפטומים והסיכון הניתוחי‬
‫‪Arterial Switch Procedure‬‬
‫אינו גדול בתנאי שתפקוד חדר שמאל תקין ואין קו‪-‬מורבידיות רצינית‪.‬‬
‫‪ ‬תוך שבועות לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬החלפת מסתם פולמונרי ‪:‬‬
‫‪ ‬ניתוח – ניתוק אאורטה ועורק הריאה‬
‫‪ ‬אי ספיקה של המסתם הפולמונרי ורגורגיטציה – זו סיבה חשובה המובילה להרחבת חדר ימין ולפגיעה בתפקודו‪,2‬‬
‫מעל הסינוסים וחיבור לפי אנטומיה (כולל‬
‫והיא ניתנת לטיפול‪ .‬קיימת חוסר הסכמה לגבי האינדיקציות‪ ,‬השיטות והזמן האידיאלי לתיקון המסתם‪.‬‬
‫עורקים כליליים)‪.‬‬
‫‪ ‬התזמון האופטימלי להחלפת המסתם אינו ברור לחלוטין‪ ,‬אך התיקון צריך להיעשות לפני שנגרם נזק בלתי הפיך‬
‫‪ 90%-95% ‬הישרדות‪.‬‬ ‫לתפקוד חדר ימין‬
‫‪ ‬בחולים סימפטומטיים – נחליף את המסתם‬
‫‪ ‬בחולים א סימפטומטיים – אם יש ירידה בתפקוד הלבבי נחשוב על החלפת מסתם‪ .‬אם אין ירידה בתפקוד הלבבי‬
‫נבדוק את גודל החדר‪ ,‬הלחצים ואם יש הפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ - MRI ‬כלי חשוב ומרכזי באבחנה בחולים אלה מכיוון שהוא מתגבר על מרבית ההגבלות של אקו‪ CT ,‬לב וצנתור ומאפשר‬
‫מידע קוונטיטטיבי ייחודי ואינפורמציה פרוגנוסטית‪.‬‬
‫‪ ‬המנבאים לפרוגנוזה גרועה של ‪ TOF‬לאחר תיקון ‪:‬‬
‫‪ ‬היסטוריה ‪ -‬סינקופה‪ ,‬תיקון בגיל מבוגר יותר‬
‫‪ ‬סקוולה המודינמית של ‪ PR‬חמור – הרחבת חדר ימין‪ ,‬חוסר תפקוד חדר‪...‬‬
‫‪ ‬מרקרים אלקטרו פיזיולוגים – ‪ QRS‬מוארך‪.sustained VT ,‬‬
‫לסיכום – הערכה של מבוגר עם מום לב ‪:‬‬
‫‪ ‬המטרה היא להעריך את הסימפטומים של המטופל בעבר ובהווה‪ ,‬את הצורך בהתערבות והצורך בשינוי או תוספת לטיפול התרופתי‬
‫‪ ‬המרצה אמרה שתשאל שאלות פשוטות‪ ,‬למשל "מה מהבאים אינו מום כחלוני?"‬
‫‪ Pulmonary regurgitation 2‬חמורה ב‪  TOF-‬הרחבת חדר ימין וכשלון בתפקודו ‪ ‬הפרעות קצב ‪ ‬החמרת הסימפטומים של אי ספיקת לב‬
 ‫סיכומון ‪ - 9‬הגישה למטופל עם בעיות לב כרוניות – מחלת לב איסכמית‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬מניעה ראשונית‬
‫‪Chronic Ischemic Heart Disease‬‬

‫על מה נדבר ?‬

‫כיצד להשיג את‬ ‫‪‬‬ ‫מטרת הטיפול‬ ‫‪‬‬ ‫ריבוד סיכונים‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫המטרות‬

‫לשקול ‪re-vescularization‬‬ ‫אבחנה והערכת גורמי פרוגנוסטיים‬

‫ביצוע מעקב‬ ‫התחלת טיפול רפואי בהתאם‬

‫לממצאים‬

‫מאפיינים עיקריים של ‪: stable coronary artery disease‬‬

‫פתוגנזה – טרשת עורקים בעורקים קורונריים‪ ,‬היצרויות ובעיות אנטומיות בזרימה של כלי הדם‪ .‬במחלה יציבה מדובר על פלאק יציב‪ ,‬כי ברגע‬ ‫‪‬‬
‫שהפלאק אינו יציב החולים מתייצגים עם ‪.unstable angina‬‬
‫המהלך הטבעי של המחלה – מחלה יציבה סימפטומטית או א‪-‬סימפטומטית במהלכה יכולות להיות התלקחויות של ‪.ACS‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון ‪ -‬היצרויות בעורקים שיכולות להיות קבועות או כאלו שנוצרות בעקבות ‪.vasospastic angina = prinzmental angina  spasm‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ prinzmental angina‬לא נוצרת בעורקים תקינים‪ ,‬אלא בעורקים עם פלאק טרשתי קיים‪.‬‬
‫פרזנטציות קליניות –‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תעוקת חזה במאמץ‬
‫‪ ‬תעוקת חזה במנוחה‬
‫‪ - Asymptomatic silent ischemia ‬החולה לא יתלונן על תעוקה ונגלה איסכמיה באמצעים מעבדתיים‬
‫‪ – Ischemic cardiomyopathy ‬תוצר סופי של אירועים חוזרים של אוטם שריר הלב שפוגע בלב ובסופו של דבר מביא אותו לאי ספיקה‬
‫וירידה בתפקוד‬

‫סיווג קליני של כאב בחזה ‪:‬‬

‫מטופל שמתלונן על כאב אופייני – לחץ מאחורי הסטרנום שמקרין ללסת‪ ,‬לצוואר‪ ,‬לידיים ולגב ונמשך עד ‪ 3-15‬דקות (אם‬ ‫‪‬‬ ‫‪Typical angina‬‬
‫הכאב ממושך יותר זה מחשיד ל‪)ACS-‬‬
‫‪ ‬מוחמר במאמץ או בהתרגשות‬
‫‪ ‬מוקל במנוחה ו‪/‬או ע"י ניטרטים כעבור ‪ 3-5‬דקות מהמתן שלהם‬
‫מתקיימים ‪ 2‬מהקריטריונים‬ ‫‪Atypical angina‬‬
‫מתקיים אחד או אף אחד מהקריטריונים‬ ‫‪Non angina chest pain‬‬

‫הערות ותוספות ‪:‬‬

‫לא כל כאב אנגיוטי מגיב לטיפול בניטרטים ולכן תגובה לניטרטים לא מהווה קריטריון חד משמעי לאבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב שלא תהיה אפליה מגדרית בין גברים לנשים – הפרזנטציה של מחלת לב איסכמית שונה אצל נשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא כל האנשים עם ‪ ACS‬מתייצגים עם כאב בחזה כמאפיין העיקרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב שלא תהיה אפליה אתנית – אין הבדלים משמעותיים בסימפטומטיים של ‪ ACS‬בין קבוצות אתניות שונות‪ .‬אצל אתיופים למשל ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ prevalence‬של מחלה קורונרית היא נמוכה מאוד‪ .‬עם זאת‪ ,‬השכיחות אינה אפסית וככל שמתקדמים הדורות היא עולה‪.‬‬
‫אם חושבים שיש סיכוי קטן שמדובר ב‪ ACS-‬חייבים להפנות את החולה למיון ולא להסתפק בטיפול אמבולטורי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיווג של חומרת האנגינה בהתאם ל‪: Canadian cardiovascular society-‬‬

‫‪ – Class I‬פעילות רגילה (כמו הליכה ועלייה במדרגות) אינה גורמת לתעוקת חזה‪ ,‬התעוקה מופיעה אך ורק במאמצים מאוד משמעותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Class II‬הגבלה קלה במאמצים רגילים (למשל עליית מדרגות מהירה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Class III‬הגבלה שממש משפיעה על איכות החיים ומופיעה במאמץ קל‬ ‫‪‬‬
‫‪ – rest angina – Class IV‬הכאב בחזה מופיע במנוחה‪ .‬זהו מצב מאוד קשה ולמעשה מוגדר כבר כ‪  unstable angina-‬החולה צריך להגיע‬ ‫‪‬‬
‫לבית חולים לפתיחת העורק‪.‬‬

‫עלינו להקשיב לחולה – מתי הכאב מופיע‪ ,‬איך‪ ,‬באיזו דרגת מאמץ וכו'‪ ...‬ההקשבה לחולים תאפשר לנו להעריך את הסבירות למחלה קורונרית ואת‬
‫מצב המחלה במידה ויש כזו‪.‬‬

‫כלל אצבע ‪ :‬כל כאב מקו המותן ועד הצוואר מצריך אק"ג – ייתכן ומדובר במחלה קורונרית ועלינו להיות חשדניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב בצד ימין לא שולל כאב תעוקתי‬ ‫‪‬‬
 ‫‪: Pretest probability‬‬

‫טבלה שמאפשרת לנו לחשב את הסבירות הסטטיסטית למחלה קורונרית משמעותית עפ"י הגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהתאם לסיכון של המטופל נוכל להתאים לו תוכנית טיפולית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות שנמצאות בשימוש נפוץ לאבחון ‪: coronary artery disease‬‬

‫יש תבחינים פונקציונליים ותבחינים אנטומיים ויש וויכוח מה טוב יותר – האם צריכים לדעת‬ ‫‪‬‬
‫אנטומיה‪ ,‬פונקציה או שניהם ביחד‪.‬‬
‫סנסטיביות – בכמה ‪ %‬הבדיקה תזהה נכונה מחלה‪ .‬בחלק מהמקרים טועים ומגלים מחלה שלא‬ ‫‪‬‬
‫קיימת‪ ,‬ספציפיות – בכמה ‪ %‬הבדיקה תזהה נכונה העדר מחלה‪.‬‬
‫למשל במבחן מאמץ עם אק"ג הרגישות היא ‪ 45-50%‬והסגוליות ‪ .85-90%‬המבחן יפספס מחלה‬ ‫‪‬‬
‫אמיתית ב‪ )FN( 50-55%-‬ו"יגלה" מחלה שלא קיימת ב‪.)FP( 10-15%-‬‬
‫‪ – MRI‬בדיקה מאוד יקרה שלא כל כך מתבצעת בפועל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Vasodilator stress PET‬בדיקה שלא קיימת בארץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SPECT‬פחות ספציפי מ‪ stress ECHO-‬והרגישות של שתי הבדיקות היא די דומה – התכווצות‬ ‫‪‬‬
‫שריר הלב היא הראשונה שנפגעת במהלך האיסכמיה ורק לאחר מכן יופיעו שינויים באק"ג וכאבים בחזה‪ ,‬לכן ‪ ECHO‬במאמץ (שמדמה את‬
‫ההתכווצות) היא בדיקה רגישה וספציפית שחשוב לבצעה באופן מיידי‪ .‬המגבלה העיקרית היא שאקו הוא פחות אובייקטיבי ממיפוי ותלוי בביצוע‬
‫ובפענוח‪.‬‬
‫‪: Coronary CTA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לבדיקה זו יש רגישות מאוד גבוהה לגילוי מחלה – ‪ 95%-99%‬וסגוליות פחות גבוהה – ‪ .64-83%‬המשמעות היא שהבדיקה כמעט ולא‬
‫תפספס היצרויות ואפילו תגלה היצרויות תת קליניות‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ negative predictive value-‬של הבדיקה הוא מאד גבוה (כמעט ‪ )100%‬ולכן אם לא רואים בה כלום ניתן לשלול בצורה טובה מאוד‬
‫מחלה קורונרית‬
‫‪ ‬צנתור קורונרי אמנם נחשב ה‪ ,Gold Standard-‬אך הוא רואה רק את מה שקורה בתוך העורק ולא את מה שקורה מחוצה לו‪ ,‬וזה חיסרון‬
‫לעומת ‪ CT‬שרואה גם מה קורה בחוץ‪ .‬בתחילת התהליך הטרשתי העורק לא מוצר אלא דווקא להפך – דפנותיו מתרחבות‪ ,‬ולכן נפספס את‬
‫זה בצנתור אבל לא ב‪.CT-‬‬
‫‪ ‬ב‪ CT-‬אנחנו רואים גם משקעי סידן שעלולים ליצור ארטיפקטים של היצרות שאינה באמת שם‪.‬‬
‫‪ CT ‬גם מאפשר לנו לאבחן האם הפלאק בסיכון גבוה או נמוך‪.‬‬
‫אם אין מחלה קורונרית או אובסטרוקטיבית שגורמת לאיסכמיה ההיצרויות שרואים ב‪ CT-‬לא יבואו לידי ביטוי במיפוי ונראה פרפוזיה תקינה (יש‬ ‫‪‬‬
‫מעט חסימה אבל זה לא מוביל למחלה של ממש)‪.‬‬
‫‪ ACS‬יכול להתרחש גם בהיצרויות שאינן קשות (היצרות של ‪ ,)40-50%‬ולכן הן לא יגרמו לאיסכמיה בבדיקת מאמץ‪ ,‬מיפוי לב או אקו‪ .‬כלומר גם‬ ‫‪‬‬
‫אם הבדיקה תקינה יכולה להיות מחלה קורונרית שלא תאובחן אם נשתמש רק בבדיקות פונקציונליות‪.‬‬

‫תהליך אבחוני במטופלים עם חשד ל‪: stable coronary artery disease-‬‬

‫מקבלים את המטופל‪ ,‬מעריכים את הסימפטומים שלו ומבצעים לו בדיקה גופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם הסימפטומים מתכתבים עם ‪ ,unstable angina‬יש לעקוב אחרי ה‪ guidelines-‬ל‪NSTE--‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ACS‬‬
‫אם המטופל יציב‪ ,‬נבצע ‪ ,ECG‬בדיקות ביוכימיות‪ ,‬אקו במנוחה‪ ,‬צילום חזה במטופלים‬ ‫‪‬‬
‫ספציפיים‬
‫‪ ‬אקו במנוחה חשוב כדי ‪:‬‬
‫‪ .1‬לבחון את ה‪( EF-‬אם התפקוד של חדר שמאל באקו לקוי זה מעלה חשד‪ ,‬אם‬
‫התפקוד תקין זה לא שולל אבל מוריד את סף החרדה)‬
‫‪ .2‬לדעת אם לחולה יש אוטם ישן‬
‫‪ .3‬לדעת אם לחולה יש בעיה מסתמית (‪ aortic stenosis‬היא הסיבה מספר ‪ 1‬לתעוקת‬
‫חזה ללא מחלה קורונרית)‬
‫עושים שוב הערכה לחולה – ‪ QoL‬וקו מורבידיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נטפל שונה בגבר בן ‪ 80‬דמנטי על כיסא גלגלים ובגבר צעיר – לא נצנתר אדם לא פעיל מלכתחילה‪ ,‬מאחר וצנתור היא פעולה פולשנית‬
‫בעלת סיכונים ואותו האדם לא ייהנה מהתועלת של הצנתור‪.‬‬
 ‫המטרות של ההתערבויות ‪:‬‬

‫טיפול בכאב‬ ‫‪.1‬‬

‫משמעות פרוגנוסטית – עלינו להבין האם ההתערבות אכן תעזור למטופל‬ ‫‪.2‬‬

‫ריבוד סיכונים ‪:‬‬

‫אם האיסכמיה מופיעה לאחר מאמץ מאוד משמעותי‪ ,‬זה מעיד על פרוגנוזה מאוד‬ ‫‪‬‬
‫טובה‪ .‬במצב כזה ניתן קודם כל טיפול תרופתי‪ .‬רק אם החולה יישאר סימפטומטי‬
‫אחרי מיצוי טיפול תרופתי נשקול צנתור‪.‬‬
‫אם האיסכמיה מופיעה במאמץ קל (למשל הליכה רגילה ברחוב בקצב של ‪5‬‬ ‫‪‬‬
‫קמ"ש)‪ ,‬זה מעיד על דרגת סיכון גבוהה מאוד – כנראה מדובר בהיצרות קריטית‬
‫וצריך להחליט אם הולכים ל‪ Optimal Medical Therapy-‬או ל‪re--‬‬
‫‪.vascularization‬‬
‫יש חולים שלא משתפרים אחרי רה‪-‬וסקולריזציה – ייתכן שטעינו באבחנה או‬ ‫‪‬‬
‫שטיפלנו לא נכון‪.‬‬
‫באופן כללי האיסכמיה קובעת את הסיכון ‪ -‬ככל שהיא גדולה יותר ומופיעה‬ ‫‪‬‬
‫במאמץ קל יותר כך היא מסוכנת יותר !‬

‫‪: Microvascular disease‬‬

‫מחלות כאלו יכולות להיות הסיבה לתעוקת חזה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש הרבה דעות בנושא אבל אין הוכחות חותכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשים כאן בדרך השלילה – אם העורקים תקינים והמטופל עדיין מתלונן על כאבים בחזה‪ ,‬צריך הוכחה לאיסכמיה כדי להוכיח‬ ‫‪‬‬
‫‪.microvascular dysfunction‬‬

‫‪: Vasospastic angina‬‬

‫בארץ לא משתמשים ב‪test-‬ים שמשתמשים בהם באירופה – אבחון ע"י גירוי של אצטיל כולין‬ ‫‪‬‬
‫אם יש סיפור מתאים‪ ,‬עורקים מוצרים משמעותית וכאב בשעות הבוקר המוקדמות ובמנוחה עלינו לחשוב על ‪.vasospastic angina‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפולים פרמקולוגיים ‪:‬‬

‫מניעת אירועים‬ ‫הקלת איסכמיה ע"י ‪:‬‬

‫‪ ‬טיפול אנטי אגרגטי – אספירין‪ ,‬ואם החולים לא יכולים ליטול אספירין‬
‫(למשל עקב אלרגיה) אז ‪.Plavix‬‬
‫‪ ‬סטטינים – מומלצים לכל החולים עם ‪ ,SCAD‬זאת על מנת להוריד את ה‪-‬‬
‫‪ LDL‬ככל שניתן – כמה שיותר נמוך זה יותר טוב‬
‫‪ ‬מומלץ לתת ניטרטים‬
‫‪ ‬חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן – לשליטה בקצב הלב ובסימפטומים‬
‫‪ ‬טיפול קו שני – הוספת ניטרטים ארוכי טווח או ‪( Ivabardin‬ניתנת לעתים‬
‫רחוקות) או ‪ nicorandil‬או ‪( ranolazine‬לא קיימת בארץ)‪ ,‬בהתאם לקצב‬
‫הלב‪ ,‬ללץ הדם ולסבילות של המטופל‬
‫‪ ‬טיפול קו שני – ‪trimetazine‬‬
‫‪ ‬חשוב להתחשב גם בקו‪-‬מורבידיות‬

‫מתחילים טיפול מיידי במרחיבי כל"ד (‪ CCB‬או ניטרטים או שילוב שלהם)‪ ,‬אנטי אגרגטים וסטטינים‪ .‬אם החולה טכיקרדי ניתן גם חוסמי בטא‬ ‫‪‬‬
‫ואם צריך לטפל גם ביל"ד ניתן ‪ .ACEI‬הטיפול יכול להינתן בכל סדר‪ ,‬אבל יש לזכור שכל החולים מקבלים סטטינים‪.‬‬
‫‪ BB ,CCB‬וניטרטים לא מאריכי חיים‪ .‬סטטינים כן‪ ,‬ולגבי אספירין יש דיווחים סותרים אבל בעיקר לחיוב‪ .‬שאר התרופות ניתנות להקלה על‬ ‫‪‬‬
‫תסמינים‪.‬‬
 ‫מה עושים עם החולה נשאר סימפטומטי?‬

‫יש טיפולים לא קונבנציונליים‪ ,‬למשל ‪:‬‬

‫‪ – ECP = external counterpulsation‬מעין מגבת ששמים על הידיים והרגליים‪ ,‬היא גורמת לפמפום דם ולעלייה ב‪.pre load-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫טיפולים ניסיוניים כמו וקטורים‪ ,‬השתלת גנים ועוד‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפול בכאב – אפילו באמצעות אופיטיים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫האם צנתור ופתיחת העורק מאריכים את חיי המטופלים ?‬

‫התשובה היא לא ‪ ‬פעולות אלו מקלות על הכאב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אירועים חוזרים ‪:‬‬

‫למרות הצנתור יש ‪ recurrent MI‬ב‪ 30% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש מספר גורמי סיכון שמעלים סיכוי להישנות ‪ ,Cardiac Heart failure :‬יתר לחץ דם‪ ,‬גיל מעל ‪ ,75‬סוכרת‪ ,‬שבץ‪ ,‬ניתוח מעקפים‪PAD ,‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ eGFR ,)peripheral artery disease‬פחות מ‪ ,60-‬עישון‪.‬‬

‫גישות חדשות למניעה שניונית ‪:‬‬

‫טיפול ממושך ב‪DAPT-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Dual pathway inhibition‬‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפול אנטי‪-‬אינפלמטורי – גילו שהורדת התהליך הדלקתי מביאה להפחתת האירועים הקרדיאליים‬ ‫‪.3‬‬
‫)‪Potent lipid lowering novel agents (PCSK9 directed‬‬ ‫‪.4‬‬

‫סיכום – ‪: stable ischemic heart disease‬‬

‫‪ ‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬אק"ג במנוחה‪/‬אקו וציללום חזה‬

‫‪ ‬בדיקות דם (פרופיל שומנים‪ ,‬תפקוד כלייתי‪ ,‬תפקוד כבדי‪ ,‬המוגלובין‪ ,‬טסיות)‬
‫‪: Pretest probability ‬‬
‫‪  Low probability ‬אין צורך בעוד בדיקות‬
‫‪  Intermediate probability ‬יש צורך בעוד בדיקות כתלות בזמינות שלהם‬
‫‪  High probability ‬יש להגדיר את האנטומיה הקורונרית‪ ,‬בדר"כ ע"י אנגיוגרפיה פולשנית (גם ‪ CT‬יכול להיות אופציה)‬
‫‪ ‬הערכת סיכונים בהתאם לתוצאות ‪:‬‬
‫‪optimal medical therapy + re-vascularization  High risk ‬‬
‫‪ optimal medical therapy  Intermediate risk ‬עם או ללא ‪re-vascularization‬‬
‫‪optimal medical therapy  Low risk ‬‬

‫אי ספיקה לבבית ‪:‬‬

‫‪: BNP‬‬

‫‪ BNP‬בא בקורלציה מאוד טובה עם ‪ .functional class‬אם כן‪ ,‬ל‪ BNP-‬יש מספר מטרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אבחון‬
‫‪ .2‬הערכה פרוגנוסטית‬
‫‪ .3‬סמן להופעת אי ספיקת לב סמויה באנשים עם גורמי סיכון (למשל סכרת)‪.‬‬

‫טיפול בחולה עם ‪ HFrEF‬סימפטומטי ‪:‬‬

‫חשוב להסביר למטופל שהטיפול שהוא מקבל יכול להאריך את חייו – ‪ ,ACEi‬חוסמי‬ ‫‪‬‬
‫בטא‪ ,‬ולסרטן ועוד‪.‬‬

‫טיפול ב‪ ACEi-‬ו‪: Beta blockers-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬אם לחץ הדם נמוך בעייתי לתת למטופל חוסמי בטא ומעכבי ‪ ,ACE‬ולכן עם‬
‫תרופות אלו צריך להתחיל במינונים יחסית גבוהים ולעשות טיטרציה‪ ,‬להתאים‬
‫את המינונים למטופל באופן אישי‪.‬‬
‫אם המטופל עדיין סימפטומטי‪ ,‬נוסיף ‪mineralocorticoid receptor antagonist‬‬ ‫‪.2‬‬
‫= אלדקטון‪.‬‬
‫אם הדופק נשאר לא יציב (גבוה מ‪ 70-‬פעימות לדקה)‪ ,‬ניתן להוסיף למטופל‬ ‫‪.3‬‬
‫‪.Ivabadine‬‬
 ‫‪ ARNI‬ניתן רק אם המטופל עדיין סימפטומטי אחרי שניסינו את הטיפולים האחרים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫קודם כל חייבים למצות את הטיפול התרופתי באופן מקסימלי ורק אז להעריך אם צריך ‪.CRT‬‬ ‫‪.5‬‬

‫מניעה ראשונית של מחלות קרדיו וסקולריות ‪:‬‬

‫מניעה ראשונית ‪ -‬טיפול לפני שמופיעה המחלה‬ ‫‪‬‬

‫ניתן לסווג את החולים על פי גורמי סיכון‪ ,‬לדוגמה – גיל‪ ,‬רמת כולסטרול‪ ,‬עישון‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬משקל‪ ,‬היסטוריה משפחתית ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך להתחשב גם במצב הסוציו‪-‬אקונומי של החולה‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 10‬מסתם אאורטלי‬
‫אנטומיה ‪:‬‬

‫המסתם האאורטלי נמצא בצמוד לספטום הבין חדרי ולמסתם המיטרלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Aortic-mitral continiuity‬נקודת החיבור המשותפת בין המסתם האאורטלי והמיטרלי‪ ,‬באזור זה המסתמים מתחילים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Sinotubular junction‬האזור בו המסתמים נגמרים‪ .‬זוהי נקודת ההתחלה של ה‪ ,aorta-‬ממנה גם יוצאים העורקים הקורונריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המסתם מורכב משלושה ‪ cups‬שיוצרים את הסינוסים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הלחץ בחדר שמאל גבוה‬ ‫במצב תקין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫דם נזרק מהחדר ל‪aorta-‬‬ ‫מהלחץ ב‪aorta-‬‬

‫חלק מהדם חוזר אל הסינוס‬ ‫המסתם נפתח‬

‫שמתמלא בדם וסוגר את המסתם‬
‫‪: Bicuspid aortic valve‬‬

‫המחלה המולדת השכיחה ביותר בלב (קיימת ב‪ 1-2%-‬מהאוכלוסייה)‬ ‫‪‬‬

‫שכיחה יותר בגברים – ‪ 70-80%‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫ידוע על קשר משפחתי ‪ -‬הורשה אוטוזומלית דומיננטית‪ ,‬ולכן מציעים לקרובי משפחה מדרגה קרובה לעבור ‪ screening‬למצב זה‬ ‫‪‬‬
‫החולים נוטים לפתח יותר מחלות של המסתם האאורטלי בגיל צעיר יותר‬ ‫‪‬‬
‫הווריאנט האנטומי השכיח ביותר הוא נ‬ ‫‪‬‬

‫‪: Aortic stenosis‬‬

‫‪Supravalvular stenosis‬‬ ‫‪Hypertrophic cardiomyopathy‬‬ ‫‪Discrete‬‬ ‫‪Valvular aortic‬‬

‫‪subvalvular‬‬ ‫‪stenosis‬‬ ‫סוגי ‪aortic‬‬
‫‪stenosis‬‬
‫‪stenosis‬‬
‫‪ ‬היצרות באאורטה‬ ‫מוצא חדר שמאל מעובה ובזמן הסיסטולה‬ ‫היווצרות‬ ‫‪ ‬הסוג הקלאסי‬ ‫‪Discrete‬‬
‫‪Supravalvular‬‬ ‫‪Hypertrophic‬‬ ‫‪Valvular aortic‬‬
‫העולה‬ ‫נוצר וואקום ששואב את העלה הקדמי של‬ ‫ממברנה במוצא‬ ‫‪ ‬הבעיה היא‬ ‫‪stenosis‬‬ ‫‪cardiomyopathy‬‬
‫‪subvalvular‬‬
‫‪stenosis‬‬
‫‪stenosis‬‬
‫‪ ‬מופיע בקורלציה‬ ‫המסתם המיטרלי לכיוון ה‪ septum-‬‬ ‫חדר שמאל –‬ ‫במסתם‬
‫משפחתית וקשור‬ ‫‪ .systolic anterior motion‬זה מה שיוצר‬ ‫רקמה פיברוטית‬ ‫האאורטלי‬
‫לכולסטרול‬ ‫את המפל הדינמי בחולים הללו‪.‬‬ ‫שיוצרת היצרות‬ ‫עצמו‬
‫‪ ‬נדיר‬

‫‪: Valvular aortic stenosis .1‬‬

‫הסוג הקלאסי ביותר‪ ,‬הבעיה היא במסתם האאורטלי עצמו‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬

‫‪Rheumatoid‬‬ ‫‪Rheumatic heart disease‬‬ ‫קלסיפיקציות‬ ‫‪congenital‬‬

‫‪involvement‬‬
‫מחלות‬ ‫‪ ‬פחות נפוץ בארצות מפותחות‬
‫ראומטיות‬ ‫(מחלה ראומטית בד"כ פוגעת‬
‫דלקתיות כמו‬ ‫במסתם המיטרלי‪ ,‬לכן אם מצאנו‬
‫‪ RA‬שיכולות‬ ‫מעורבות של המסתם האאורטלי‬
‫לערב את‬ ‫נבדוק מיד גם את המיטרלי‪ ,‬כי נדיר‬
‫המסתמים‬ ‫שהאאורטלי מעורב והמיטרלי לא)‪.‬‬
‫‪ Pharyngitis ‬מסטרפטוקוק ‪‬‬
‫נוצרים נוגדנים נגד חלבונים שעל‬
‫המסתם‬
‫‪ ‬נוצר איחוי של הקומיסורות‪ ,‬יש‬
‫תהליכי וסקולריזציה של העלים‬
‫והטבעת וכל אלו פוגעים בתנועה‪.‬‬
‫‪ ‬זה יכול לגרום ל‪ MR-‬או ל‪MS-‬‬
‫‪ ‬האטיולוגיה השכיחה ביותר‬ ‫‪ ‬המסתם צר באופן מולד‬
‫‪ ‬הסתיידויות שומן וכולסטרול על המסתם‬ ‫‪ ‬מספר העלים האפשרי‬
‫‪ ‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל‬ ‫מגוון (‪)1-4‬‬
‫‪ ‬באקו‪ ,‬קלסיפיקציה של המסתם מופיעה ב‪1%-2%-‬‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בגברים (פי ‪)4‬‬
‫מהאוכלוסייה מתחת לגיל ‪ 65‬ועיבוי של המסתם בעד ‪30%‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 20%-‬מהמקרים מקושר‬
‫מהאוכלוסייה‬ ‫לאנומליות נוספות ושכיח‬
‫‪ ‬המצב נמצא בקורלציה למחלות קרדיווסקולריות אחרות‬ ‫יותר בחולים עם‬
‫ומעלה ב‪ 50% -‬את הסיכוי למוות קרדיווסקולרי ול‪.MI -‬‬ ‫‪bicuspid aortic valve‬‬
‫‪ ‬הוא מקושר גם למצב שנקרא ‪Mitral annulus‬‬ ‫‪ ‬המסתמים נהרסים בשלב‬
‫‪ calcification‬שמופיע בחולים יותר מבוגרים ויכול לגרום ל‪-‬‬ ‫מוקדם בחיים והמחלה‬
‫‪.Mitral stenosis‬‬ ‫יכולה גם להתקדם עם‬
‫‪ ‬גורמי סיכון (כמו גורמי הסיכון של מחלה כלילית) – רמות‬ ‫השנים‬
‫גבוהות של ‪ LDL‬ושל ליפופרוטאין ‪ ,A‬סוכרת‪ ,‬עישון‪ ,‬יל"ד‪,‬‬ ‫‪ ‬הפתרון בתינוקות הוא בלון‬
‫סינדרום מטבולי‪ ,‬מרקרים דלקתיים‬

‫פתופיזיולוגיה ‪:‬‬

‫היצרות אאורטלית גורמת לחסימה ב‪ outflow-‬מחדר שמאל וזה מביא ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬עלייה בלחץ הסיסטולי בחדר שמאל ‪‬‬
‫← עלייה במסה של חדר שמאל‪ ,‬שמביאה ל ‪:‬‬
‫א‪ .‬חוסר תפקוד של חדר שמאל ‪ ‬כישלון של חדר שמאל‬
‫ב‪ .‬עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫← עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון של חדר שמאל‬
 ‫עלייה ב‪ ejection time-‬מחדר שמאל ‪‬‬ ‫‪.2‬‬
‫← עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫← ירידה בזמן הדיאסטולה ‪ ‬ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪‬‬
‫כישלון של חדר שמאל‬
‫עלייה בלחץ הדיאסטולי של חדר שמאל ‪‬‬ ‫‪.3‬‬
‫← ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון של חדר שמאל‬
‫ירידה בלחץ באאורטה ‪‬‬ ‫‪.4‬‬
‫← ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון של חדר שמאל‬

‫תגובת הלבבות ‪:‬‬

‫בנשים ‪ -‬לב קטן ומעובה ‪ -‬היפרטרופיה קונצנטרית‪ ,‬ה‪ Wall stress -‬הסיסטולי יהיה תקין‪ ,‬אך הדיאסטולי‬ ‫‪‬‬
‫מופרע‪.‬‬
‫בגברים‪ -‬תמונה של אי ספיקה סיסטולית‪ ,‬היפרטרופיה אקסצנטרית ופגיעה ב‪ Wall stress -‬הסיסטולי‪ ,‬הרחבה של החדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים – לזכור ! ‪:‬‬

‫אי ספיקת לב‬ ‫סינקופה‬ ‫אנגינה‬ ‫קוצר נשימה‬

‫קוצר נשימה‬ ‫‪ ‬באופן תקין במאמץ מעלים ‪ HR – CO‬ו‪SV-‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה במאמץ (כמו‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה במאמצים וירידה ביכולת‬
‫שיכול להתקדם‬ ‫‪ ‬כשיש היצרות‪ ,‬קשה להעלות את ה‪ SV-‬ובנוסף יש‬ ‫אנגינה קורונרית)‬ ‫לבצע מאמץ‬
‫לבצקות‬ ‫‪ vasodilatation‬פריפרית ‪ ‬השילוב של השניים‬ ‫‪ ‬מתרחש ב‪ 2/3-‬מהחולים ול‪-‬‬ ‫‪ – Orthopnea ‬קוצר נשימה בשכיבה‪,‬‬
‫גורם לירידה משמעותית בלחץ הדם ולסינקופה‪.‬‬ ‫‪ 50%‬מהחולים יש מחלה‬ ‫סימפטום מתקדם יותר‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬ה‪ AVN-‬נמצא בקרבת המסתם‪ ,‬ולכן‬ ‫קורונרית‬ ‫‪ ‬במידה ויתפתח יל"ד ריאתי יופיעו גם‬
‫ההסתיידויות שפוגעות במסתם יכולות לפגוע גם ב‪-‬‬ ‫‪ ‬מאמינים שהסימפטומים של‬ ‫‪paroxysmal nocturnal dyspnea‬‬
‫‪ .AVN‬כתוצאה מכך החולים יכולים לפתח‬ ‫‪ AS‬יכולים להופיע כשיש‬ ‫ובצקת ריאות‬
‫‪.complete AV block‬‬ ‫החמרה במחלה הקורונרית‬

‫בחולים הללו אין סיכון מוגבר למוות פתאומי‪ ,‬אך אם החולה סימפטומטי מוות פתאומי יכול להתרחש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימת אסוציאציה בין ‪ AS‬לדימומים במערכת העיכול עקב פגיעה ב‪ low molecular weigh complex-‬ועקב פגיעה מכנית בטסיות‪ .‬זה לא כל‬ ‫‪‬‬
‫כך נפוץ ובדר"כ מסתדר אחרי שמחליפים את המסתם‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בעקבות היצרות המסתם יכול להיווצר קריש שישלח ללב‪ ,‬לכליות או למוח ‪ -‬נדיר מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות ‪:‬‬

‫תזכורת על קולות הלב ‪:‬‬

‫‪ – S1‬סגירת המסתמים המיטרלי והטריקוספידלי ‪ ‬סוף הדיאסטולה ותחילת הסיסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – S2‬סגירת המסתמים האאורטלי והפולמונלי ‪ ‬סוף הסיסטולה ותחילת הדיאסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – S3‬מאפיין ‪ ,volume overload‬כלומר נפח מאד גדול שנמצא בחדר‪ .‬מופיע בתחילת הדיאסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – S4‬מאפיין ‪ pressure overload‬ומופיע בסוף הדיאסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אק"ג‬ ‫רטט‬ ‫דופק פריפרי‬ ‫האזנה‬

‫‪ ‬ב‪ 85%-‬מהחולים נראה‬
‫‪ LVH‬וב‪ 80%-‬הרחבה של‬
‫עלייה שמאל (סימן‬
‫פרוגנוסטי רע)‬
‫‪ ‬ניתן לראות ‪ ,strain‬היפוך‬
‫גלי ‪ T‬וירידות ‪ST‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬מהחולים נראה‬
‫פרפור חדרים (הפרעות‬
‫הולכה הן באסוציאציה ל‪-‬‬
‫‪ AS‬פעמים רבות)‬
‫‪ ‬אם שמים את היד במרווח הבין‬
‫צלעי ה‪ 2-‬מימין או ב‪-‬‬
‫‪ suprasternal notch‬ומרגישים‬
‫רעד כשהחולים עושים ‪full‬‬
‫‪ expiration‬ורוכנים קדימה‬
‫‪ ‬ביטוי ספציפי אך לא רגיש ל‪AS-‬‬
‫דופק מאוחר (לוקח‬ ‫‪ ‬אוושה בצורת יהלום – הולכת וגוברת עד לפיק באמצע‬
‫לו הרבה זמן להגיע‬ ‫הסיסטולה ואח"כ דועכת (נחלשת בסוף הסיסטולה)‪.‬‬
‫לפיק) וחלש יותר‬ ‫‪ ‬עוצמת האוושה ‪ -‬ככל שהאוושה חזקה יותר ‪ ‬ההיצרות‬
‫(‪)Parvus & tardus‬‬ ‫קשה יותר‪ .‬כשהחסימה מתקדמת מאוד לא נשמע את הקול‬
‫השני (‪)severe AS‬‬
‫‪ ‬תזמון האוושה ‪ -‬ככל שהאוושה יותר מאוחרת ‪ ‬ההיצרות‬
‫קשה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬האוושה נשמעת בנקודה האאורטלית במרווח הבין צלעי ה‪2-‬‬
‫מימין‪ ,‬בנקודת ההאזנה של בסיס הלב בצד ימין והיא מקרינה‬
‫באופן קלאסי לקרוטידים‬
‫‪ ‬באופן נורמלי – קול סגירת המסתם האאורטלי ‪ A2‬נשמע‬
‫לפני קול סגירת המסתם הפולמונרי ‪ .P2‬ב‪ AS-‬ייתכן ו‪A2-‬‬
‫יופיע אחרי ‪ P2‬בגלל שה‪ ejection time-‬ארוך‪ .‬אם ההיצרות‬
‫מאוד קשה ייתכן ולא יהיה קול של ‪ A2‬ונשמע רק את קול‬
‫סגירת המסתם הפולמונרי (אם שומעים קול שני זה לא‬
‫‪)severe AS‬‬
‫‪ ‬בחולים מאד קשים שומעים אוושה שמזכירה אוושה של ‪MR‬‬
‫– אותה נשמע ב‪apex-‬‬
‫‪ ‬אם החולה מפתח אס"ל בעקבות כישלון של חדר שמאל‬
‫האוושות נעלמות‪ ,‬עד שלא שומעים אוושה כלל‬
‫‪ ‬ב‪ AS-‬יש לחצים גבוהים בחדר ולכן חלק מהחולים יפתחו ‪.S4‬‬
 ‫בדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫‪MRI‬‬ ‫‪Cardiac catheterization‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫אקו‬ ‫צילום חזה‬

‫‪ ‬ניתן לבצע‬ ‫‪ ‬לעתים כשמתלבטים עושים צנתור‬
‫פלנימטריה‬ ‫ימני‪.‬‬
‫‪ ‬הבעיה היא שלצורך הערכת ‪AS‬‬
‫צריך לחצות את המסתם וזה מעלה‬
‫את הסיכון‪.‬‬
‫‪ ‬הצנתור מאפשר למדוד את הלחץ‬
‫בחדר השמאלי וב‪ aorta-‬בו"ז‬
‫ולבדוק את המפל בין הנק'‬
‫המקסימלית בחדר לנק'‬
‫המקסימלית ב‪peak 3to – aorta-‬‬
‫‪ .peak‬הפיק של חדר שמאל קודם‬
‫לפיק של האאורטה‪.‬‬
‫‪ ‬צנתור גם מאפשר לנו לחשב את‬
‫שטח המסתם‪.‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות נעשה צנתור‬
‫כשהמטופל כבר זקוק לצנתור כלילי‬
‫בכל מקרה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה שמשתמשים בה יותר‬
‫ויותר בשנים האחרונות‬
‫‪ – Calcium score ‬למידת‬
‫הסיגנל של הקלציום יש‬
‫קורלציה עם החומרה של‬
‫הסטנוזיס‪ .‬זה מסייע לעתים‬
‫באבחנה וניתן להיעזר בזה‪.‬‬
‫‪ ‬נרצה לראות את המוצא של‬
‫חדר שמאל ‪ -‬שטח המוצא עוזר‬
‫לנו לחשב ‪ CO‬ובנוסף הוא‬
‫משמש קנה מידה להערכת‬
‫גודל המסתם התותב שנשים‬
‫במידת הצורך‪ .2‬יש חולים אצלם‬
‫מוצא החדר לא עגול אלא‬
‫אליפטי‪ ,‬ויש לזכור שמ"מ‬
‫בודדים יכולים להבדיל בין‬
‫דרגות חומרה שונות או בין גדלי‬
‫מסתמים‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה דפניטיבית !‬ ‫‪ ‬הלב יכול‬
‫‪ ‬בדיקה זמינה‬ ‫להיות‬
‫‪ ‬מאפשרת לראות את המורפולוגיה של‬ ‫מורחב‪/‬תקין‬
‫המסתם‪ ,‬להעריך חומרה‪ ,‬תפקוד ויל"ד‪,‬‬ ‫‪ ‬קלסיפיקציות‬
‫לבצע מדידות (למשל גודל חדר שמאל‪,‬‬ ‫‪ ‬סימנים‬
‫שטח הפתיחה של המסתם ‪-‬‬ ‫רדיולוגיים‬
‫פלנימטריה‪ ,1‬מפל הלחצים והמהירות‬ ‫של יל"ד‬
‫המקסימלית)‪ ,‬ולגלות מחלות מסתמיות‬ ‫ריאתי‬
‫נוספות‬ ‫‪ ‬הרחבה של‬
‫‪ ‬חותכים את הלב במנחים שונים לצורך‬ ‫ה‪aorta-‬‬
‫הערכת תפקוד חדר שמאל‬ ‫‪ ‬הרחבה של‬
‫‪ ‬דופלר – לצורך הערכת לחצים ומפלים‪,‬‬ ‫עלייה שמאל‬
‫הערכת שטח המסתם והערכת הזרימות‬
‫ומהירויות הזרימה דרך מוצא חדר שמאל‬
‫ודרך המסתם‬
‫‪ ‬ניתן גם לבצע אקו דרך הוושט – מאפשר‬
‫הסתכלות על הלב מאחור בצורה טובה‬
‫יותר‬

‫תוצאים קליניים ‪:‬‬

‫חולים עם מסתם מעובה ומסויד ‪ 2.5% ‬יפתחו ‪ severe AS‬תוך ‪ 8‬שנים‪ ,‬כאשר ככל שיש יותר הסתיידויות הסבירות שהחולה יפתח ‪ AS‬עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים א‪-‬סימפטומטיים– הם בעלי פרוגנוזה טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולה סימפטומטי עם ‪ severe AS‬צריך לטפל‪ ,‬כי הפרוגנוזה של חולים כאלו אינה טובה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם יש אי ספיקת לב ‪ ‬בדר"כ מתים תוך שנתיים‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש סינקופה ‪ ‬בדר"כ מתים תוך ‪ 3‬שנים‬
‫‪ o‬אם יש אנגינה ‪ ‬בדר"כ מתים תוך ‪ 5‬שנים‬
‫מפלים נמוכים – מעידים על לב חלש יותר‪ ,‬ולכן מסמלים פרוגנוזה לא טובה‬ ‫‪‬‬
‫חולים עם התקדמות מהירה – בהם יש לנהוג בגישה אגרסיבית ‪ :‬מעקב צמוד והתערבות מהירה‪ .‬נשים דגש בחולים מבוגרים‪ ,‬בעלי מסתם‬ ‫‪‬‬
‫מסויד‪ ,‬בעלי כשל כלייתי‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מעשנים וכאלו הסובלים מהיפר‪-‬ליפידמיה‪.‬‬
‫הרבה חולים לא יספרו ל נו על כאבים בחזה וקוצר נשימה מאחר והם מרגישים בסדר ולא שמים לב לשינוי בכושר הגופני שלהם – זה לא‬ ‫‪‬‬
‫במודעות שלהם‪ .‬לכן‪ ,‬אנו יכולים לחשוף חולים שטוענים שהם א‪-‬תסמיניים ע"י מבחן אקו במאמץ‪ .‬המבחן מהווה בסיס למעקב לאורך שנים‬
‫ויכול להעיד אם החולה הופך סימפטומטי‪ .‬נבדוק סימפטומים‪ ,‬לחץ דם (אם למשל המטופל מוריד לחץ דם בעת מבחן מאמץ מבינתנו הוא‬
‫סימפטומטי ויישלח להתערבות)‪ ,‬שינויים באק"ג‪ ,‬מפל הלחצים על המסתם‪ ,‬לחץ דם ריאתי ו‪( BNP-‬הבדיקה מסייעת להבין אם האדם נמצא‬
‫באס"ל‪ ,‬אך היא לא נמצאת ב‪ guidelines-‬ל‪)AS-‬‬

‫‪ 1‬מבצעים פלנימטריה – לוקחים את המסתם בשיא פתיחתו ועושים ‪ – tracing‬מדידה אנטומית ישירה של שטח המסתם (לעומת ההערכות האחרות שהן‬
‫המודינמיות)‪ .‬זה מבוצע באקו תלת ממדי‪ ,‬ב‪ MRI-‬וב‪.CT-‬‬
‫‪ 2‬בחולים שמשתילים להם ‪ TAVI‬צריכים להיות מדויקים במיוחד מבחינת גודל המוצא של חדר שמאל‪ ,‬ובדיקת ה‪ CT-‬היא הכי נוחה ומדויקת בהקשר הזה‪.‬‬
‫‪ 3‬זה שונה ממפל הלחצים שנמדד באקו – באקו למעשה בודקים את הגרדיאנט הממוצע‬
 ‫טיפול ‪:‬‬

‫‪severe AS‬‬ ‫החלפת מסתם – יכולה להתבצע בצנתור או בניתוח‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים ?‬ ‫קריטריונים ש"דוחפים" אותנו לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים שמוגדרים ‪ - Very severe AS‬בעלי מסתמים מאוד חולים‪ ,‬עם‬
‫לא‬ ‫כן‬
‫‪ Pick velocity‬מאוד גבוה‪.‬‬
‫‪ o‬שילוב של קלסיפיקציות מרובות עם ‪ Pick velocity‬גבוה‪.‬‬
‫‪ EF‬קטן מ‪?50%-‬‬ ‫החלפת מסתם‬ ‫‪ o‬עלייה משמעותית בנוירו‪-‬הורמונים ‪ -‬ללא סיבה ניכרת אחרת‪.‬‬
‫‪ o‬יל"ד ריאתי חמור ‪ -‬נכנס כקריטריון לאחרונה‪.‬‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫טיפול פליאטיבי – ‪ – balloon vavulotomy‬מנפחים בלון במסתם וקורעים את‬ ‫‪‬‬
‫המסתם‪ .‬הסכנה היא קרע שיביא ל‪.aortic regurgitation-‬‬
‫נשלח למבחן מאמץ (אם‬
‫המטופל לא מאד מבוגר)‬
‫החלפת מסתם‬ ‫ניתוח ‪ VS‬צנתור ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים ‪  low risk‬נטפל בניתוח (עבור חולים בסיכון נמוך לא הוכח‬
‫האם המטופל‬ ‫שלצנתור יש יתרון וגם לא הוכח שצנתור יעיל באותה מידה כמו ניתוח)‬
‫תסמיני‪/‬מוריד לח"ד?‬
‫‪ o‬חולים ‪  intermediate risk & high risk‬נטפל בצנתור‪.‬‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ o‬לפני הפרוצדורה החולים יעברו אנגיוגרפיה של העורקים הקורונריים‪.‬‬
‫חולים עם ‪ AS‬וירידה בתפקוד חדר שמאל – שיעורי התמותה שלהם בניתוח אמנם‬ ‫‪‬‬
‫החלפת מסתם‬ ‫נמשיך מעקב‬
‫יותר גבוהים‪ ,‬אבל עדיין עדיף להחליף להם את המסתם‪.‬‬

‫‪Aortic regurgitation‬‬

‫אטיולוגיות [לזכור בעיקר מה שסימנתי בצהוב בטבלה] ‪:‬‬

‫‪Sinotubular junction‬‬ ‫‪‬‬ ‫הרחבה ב‪ aorta-‬העולה‬ ‫‪‬‬ ‫בעיה בסינוסים‬ ‫‪‬‬ ‫בעיה בעלי המסתם‬ ‫‪‬‬
‫רחב‬
‫אטיולוגיות שקשורות לקיר ה‪ - aorta-‬מעל ‪ 50%‬מהסיבות להחלפת‬ ‫אטיולוגיות שקשורות לעלי המסתם‬
‫מסתם‬
‫‪ ‬הרחבה של האאורטה שמקושרת לגיל ולפגיעה דגנרטיבית עם הגיל‬ ‫‪ ‬מסתם דו‪-‬עלי‬
‫‪ ‬מחלות של רקמת חיבור‪ -‬כדוגמת מרפן‪- Osteogenesis imperfecta ,‬‬ ‫‪ ‬מסתם מסויד בחולים מבוגרים‬
‫רואים עלייה ממש שקופה כי היא מורכבת רק מרקמת חיבור דקה ולכן‬ ‫‪ ‬אנדוקרדיטיס ‪ -‬וגיטציה שמונעת סגירה מלאה או פרפורציות במסתם‬
‫יש להם תמותה רבה‪Ankylosing spondylitis ,‬‬ ‫‪ ‬טראומה ‪ -‬תאונות דרכים ‪ ‬דיסקציה ‪AR ‬‬
‫‪ stress ‬נמוך בקיר האאורטה שמאפשר התרחבות שלה‬ ‫‪ ‬מחלה ראומטית‬
‫‪ ‬מסתם דו‪-‬עלי ‪ 50% -‬מהמקרים‬ ‫‪ Congenital bicuspid valve ‬במבוגרים‬
‫‪ - Syphilitic aortitis ‬מאוד נדיר‬ ‫‪Rheumatic fever ‬‬
‫‪ ‬פסוריאזיס‬ ‫‪ ‬מחלות דלקתיות – ‪RA ,SLE‬‬
‫‪Behçet syndrome ‬‬ ‫‪ – Ankylosing spondylitis ‬מחלת רקמת חיבור‬
‫‪ ‬ארטריטיס באסוציאציה ל‪Ulcerative colitis -‬‬ ‫‪Takayasu ‬‬
‫‪,Reactive arthritis ‬‬ ‫‪Whipple ‬‬
‫‪Giant cell arteritis ‬‬ ‫‪ ‬קרוהן‬
‫‪ ‬תרופות להרזייה‬ ‫‪ ‬תרופות ‪Anorectic‬‬
‫‪ ‬יל"ד ודיסקציה ‪ -‬אם הדיסקציה מורחבת את המסתם האאורטלי‬ ‫‪VSD ‬‬
‫מוסיפים בניתוח גם החלפת מסתם‪ .‬ל‪ 50%-‬מהחולים עם ‪bicuspid‬‬ ‫‪Membranous subaortic stenosis ‬‬
‫‪ valve‬תהיה הרחבה של האאורטה‪ .‬יש שני מנגנונים ‪:‬‬ ‫‪ ‬אחרי טיפול בלון‬
‫‪ .1‬כשה‪ aorta-‬קרועה יש מעין ‪ flap‬שמגיע למסתם ומונע ממנו להיסגר‬ ‫‪ -Myxomatic aortic valve ‬מחלה אורגנית של המסתם‬
‫‪ .2‬הקרע באאורטה ממש מגיע עד המסתם והעורקים הקורונריים‬ ‫‪Prosthetic valve male function ‬‬
‫(דוגמה בשקופית ‪ 94‬במצגת – חשוב ! ‪ ‬חולה עם יל"ד לא מאוזן שגרם‬ ‫‪ ‬מסתמים עם ‪ 1-4‬עלים‪.‬‬
‫להרחבת ה‪ aorta-‬שלו ולדיסקציה של ה‪)aorta-‬‬

‫פתופיזיולוגיה ‪:‬‬

‫חוסר איזון בין מה שהלב מקבל לבין מה שהוא צריך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Aortic regurgitation‬דם חוזר חזרה ללב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬עלייה בנפח בחדר שמאל ‪‬‬
‫← עלייה במסה של חדר שמאל‪ ,‬שמביאה ל ‪:‬‬
‫א‪ .‬חוסר תפקוד של חדר שמאל ‪ ‬כישלון של חדר שמאל ‪ ‬איסכמיה מיוקרדיאלית‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ EDP-‬של חדר שמאל שמוביל לקוצר נשימה‬
‫ב‪ .‬עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר‬
‫שמאל‬
‫‪ .2‬עלייה ב‪ stroke volume-‬‬
‫← עלייה בלחץ הסיסטולי‪ ,‬שמביאה ל ‪:‬‬
‫א‪ .‬עלייה במסה של חדר שמאל‬
‫ב‪ .‬עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫← עלייה ב‪ ejection time-‬של חדר שמאל‪ ,‬שמביאה ל ‪:‬‬
 ‫א‪ .‬עלייה בצריכת החמצן של המיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫ב‪ .‬ירידה בזמן הדיאסטולה (חשובה לפרפוזיה הקורונרית ותפקוד הלב) ‪ ‬ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של‬
‫המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫ירידה בלחץ הדיאסטולי באאורטה ‪‬‬ ‫‪.3‬‬
‫← ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬
‫ירידה ב‪ effective stroke volume-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫← ירידה באספקת החמצן למיוקרד ‪ ‬איסכמיה של המיוקרד ‪ ‬כישלון חדר שמאל‬

‫השוואה בין מצבים השונים – חשוב ! ‪:‬‬

‫‪Following AVR‬‬ ‫‪Chronic‬‬ ‫‪Chronic compensated AR‬‬ ‫‪Acute AR‬‬ ‫‪Normal‬‬

‫‪decompensated AR‬‬
‫‪ 230‬מ"ל‬ ‫‪ 300‬מ"ל‬ ‫‪ 250‬מ"ל‬ ‫‪ 170‬מ"ל‬ ‫‪ 150‬מ"ל‬ ‫‪EDV‬‬
‫‪ 130‬מ"ל‬ ‫‪ 150‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪ESV‬‬
‫‪ 75‬מ"ל‬ ‫‪ 100‬מ"ל‬ ‫‪ 60‬מ"ל‬ ‫‪ 100‬מ"ל‬ ‫‪Forward SV‬‬
‫‪43%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪80%‬‬ ‫‪71%‬‬ ‫‪67%‬‬ ‫‪EF‬‬
‫‪15mmHg‬‬ ‫‪ - 25mmHg‬עולה‬ ‫‪ – 12mmHg‬עולה אבל לא‬ ‫‪50mmHg‬‬ ‫‪10mmHg‬‬ ‫‪LVEDP‬‬
‫באופן משמעותי‪ ,‬המטופל עדיין‬
‫א‪-‬תסמיני‬
‫‪50%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪regurgitation‬‬
‫‪fraction‬‬
‫‪ ‬אחרי ניתוח הלב‬ ‫‪ ‬הלב ממשיך לגדול‬ ‫‪ ‬הלב מתרחב כדי לשמור‬ ‫‪ ‬למשל עקב‬ ‫פירוט‬
‫קטן‬ ‫אך הוא לא מצליח‬ ‫על ‪forward stroke‬‬ ‫דיסקציה‬
‫‪ EF ‬יורד – הלב‬ ‫להזריק ‪ 100ml‬‬ ‫‪ volume‬של ‪ 100‬מ"ל‬ ‫‪ ‬הלב לא מתרחב‬
‫פחות מתכווץ‬ ‫ה‪ SV-‬קטן‬ ‫(נזרקים ‪ 200‬מ"ל אבל יש‬ ‫‪ ‬הוא שולח ‪120‬‬
‫‪ ESV ‬ו‪EDV-‬‬ ‫‪ ‬לפריפריה מגיע‬ ‫‪regurgitation fraction‬‬ ‫מ"ל מתוכם ‪50%‬‬
‫יורדים‬ ‫פחות דם מהדרוש‬ ‫של ‪ ,50%‬מה שמעיד על‬ ‫חוזרים ‪ ‬ה‪ESV-‬‬
‫‪ ‬לרוב זה מצב‬ ‫מה שיבוא לידי‬ ‫‪ AR‬חמור)‬ ‫נמוך (‪ 60‬מ"ל)‬
‫חולף‬ ‫ביטוי בסימפטומים‬ ‫‪ ‬הלב יהיה היפר‪-‬דינמי‬ ‫‪ ‬החולים נהיים‬
‫‪ :‬יל"ד ריאתי וקוצר‬ ‫‪ ‬ה‪ pulse pressure-‬גבוה‬ ‫תסמיניים בבת‬
‫נשימה‬ ‫‪ ‬הבעיה היא שלחצי דם‬ ‫אחת ללא יכולת‬
‫‪ ‬הלב לא מסוגל‬ ‫גבוהים מעלים את הסיכון‬ ‫לעשות קומפנסציה‬
‫להתמודד יותר עם‬ ‫לדיסקציה‬ ‫‪ ‬מצב מסוכן‬
‫ה‪AR-‬‬ ‫שמתבטא בגודש‬
‫וקוצר נשימה‬

‫סימפטומים ‪:‬‬

‫באופן קלאסי‪ ,‬יופיעו סימפטומים כשדר שמאל יגדל‬ ‫‪‬‬

‫הסימפטומים הם ‪ :‬אי ספיקת לב‪ ,‬הרחבה של הלב וחוסר תפקוד של חדר שמאל‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬קוצר נשימה‪ orthopnea ,PND ,‬וכאבים בחזה‬ ‫‪‬‬
‫בשלב מאוחר יותר‬

‫בדיקות ‪:‬‬

‫אקו‬ ‫האזנה‬ ‫בדיקה גופנית‬

‫‪ ‬מאפשר להעריך מורפולוגיה‪ ,‬לקבוע‬
‫חומרת דליפה‪ ,‬למדוד את חדר שמאל‬
‫ולהעריך את תפקודו‪ ,‬לבדוק יל"ד ריאתי‪,‬‬
‫לבדוק אם יש מחלה מסתמית נוספת‬
‫ולהעריך מסתמים תותבים וכן לבדוק‬
‫את האאורטה (חשוב לראות האם היא‬
‫מורחבת)‪.‬‬
‫‪ ‬נבחן גם את קשת האאורטה – בדופלר‬
‫נראה זרימה הפוכה ב‪ aorta-‬בזמן‬
‫הדיאסטולה‪.‬‬
‫‪ ‬עפ"י האקו מכמתים את התפקוד‬
‫ונותנים מספרים ודרגות להערכה‪.‬‬
‫‪ ‬נוכל לזהות מחלה משולבת בחלק‬
‫מהחולים (‪ ,)AR + AS‬אצלם נתערב‬
‫מוקדם יותר‬
‫‪ ‬אקו במאמץ ‪:‬‬
‫‪ ‬אוושה דיאסטולית – מופיעה מיד אחרי הקול השני‪,‬‬
‫מתגברת ברכינה קדימה ושאיפה‪.‬‬
‫‪ ‬לאוושה יש פיק מוקדם והיא יורדת מהר עקב‬
‫השוואת לחצים בין החדר ל‪  aorta-‬דם זורם‬
‫אחורה עד להשוואת הלחצים‪.‬‬
‫‪ ‬אוושה שמופיעה מוקדם יותר מבטאת מחלה‬
‫חמורה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬משקפת זרימה חזרה לחדר השמאלי בדיאסטולה‪.‬‬
‫‪ ‬אם המנגנון הוא מחלה של העלים האוושה תישמע‬
‫יותר ב‪ left sternal border-‬והקול השני יהיה‬
‫רך‪/‬לא יישמע‬
‫‪ ‬אם המנגנון הוא מחלה אאורטלית האוושה תישמע‬
‫יותר בבסיס הלב והקול השני יהיה תקין או מודגש‪.‬‬
‫‪ ‬האוושה ב‪ acute AR-‬היא מאוד קצרה כי אין‬
‫קומפנסציה של הלב והשוואת הלחצים היא‬
‫מהירה‪.‬‬
‫‪ ‬לחולים יהיה לחץ דיאסטולי נמוך ולחץ סיסטולי מוגבר ו‪-‬‬
‫‪ pulse pressure‬מוגבר‪ .‬אם החולים מגיעים לאס"ל‬
‫יכולה להיות ‪ vasoconstriction‬ועלייה בלחץ‬
‫הדיאסטולי האטריאלי‪.‬‬
‫‪Quincke's pulse ‬‬
‫‪ – ‬כשלוחצים על קצות האצבעות רואים פולסציה‪.‬‬
‫‪ - De Musset's sign ‬נדנוד הראש בקצב הדופק‬
‫‪ – Water hammer pulse ‬דופק היפרדינמי‬
‫‪Bisferic pulse ‬‬
‫‪ – Traube sign ‬שמים את הססטטוסקופ על העורקים‬
‫הפמורליים ושומעים אוושה שהולכת קדימה ואחורה‪.‬‬
‫‪ – Duroziez's sign ‬שמים א הסטטוסטקופ על‬
‫המפשעה של המטופל‪ .‬אם לוחצים פרוקסימלית‬
‫שומעים אוושה סיסטולית ואם דיסטלית שומעים אוושה‬
‫דיאסטולית‪.‬‬
‫משמש אותנו לחשוף חולים שטוענים‬
‫שהם א‪-‬תסמיניים‪.‬‬
‫‪ – Myocardial reserve‬במאמץ הלב‬
‫הופך להיות היפר‪-‬דינמי וזה גם מה‬
‫שנצפה מהחולים שלנו‪ .‬אם הלב לא‬
‫משתפר זה מעיד ע איסכמיה או‬
‫היעדר רזרבה מיוקרדיאלית מסיבה‬
‫כלשהי‪ .‬בולי ‪ AS‬ו‪ AR-‬כן נצפה לראות‬
‫שיפור בלב בזמן המאמץ שמעיד על‬
‫רזרבה מיוקרדיאלית‪.‬‬
‫‪MRI‬‬
‫‪ ‬מאפשר למדוד את ה‪ CO-‬של הלב‬
‫הימני והשמאלי – ההבדל ביניהם ייתן‬
‫את ה‪AR-‬‬
‫‪ o‬אם האטיולוגיה היא הרחבה של ה‪ aorta-‬יש ערכים מסוימים בהם נתערב‪ ,‬גם אם המטופל א‪-‬סימפטומטי – חשוב לבדוק את ה‪aorta-‬‬
‫‪ o‬אם המטופל א‪-‬סימפטומטי עם לב מורחב מאד (מעל סף מסוים) יש אינדיקציה להתערבות‪.‬‬
‫בחולים יש אובדן פתאומי של ספיקת המסתם ללא פיצוי‪ ,‬מה שיכול להתבטא בשוק‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬עלייה ב‪ LVEDP-‬ובלצים‪.‬‬
‫‪o‬‬ ‫‪ ‬האוושה ב‪ severe LV dysfunction-‬תגיע מאוחר‪,‬‬ ‫‪ - Muller sign ‬פעימות של הענבל (‪)uvula‬‬
‫כי לוקח זמן לעשות ‪ejection‬‬ ‫‪ ‬הלב של החולים הוא היפר דינמי – מרגישים‬
‫‪o‬‬ ‫‪ ‬יכולות להופיע גם אוושה סיסטולית (בגלל שהרבה‬ ‫היפרדינמיות בחוד הלב‪.‬‬
‫דם עובר דרך המסתם וה‪ flow-‬גבוה) וקול שלישי‬ ‫‪ ‬לב שמתרחב הולך שמאלה ולמטה‪.‬‬
‫‪ – Austin flint murmur ‬הדליפה פוגעת גם‬ ‫‪ ‬יכולה להיות ריטרקציה סיסטולית פרה‪-‬סטרנלית‪.‬‬
‫במסתם המיטרלי וגורמת לאוושה שנשמעת ב‪-‬‬ ‫‪ ‬ייתכן רטט סיסטולי שיורגש ב‪,suprasternal notch-‬‬
‫‪.apex‬‬ ‫בעורקים הקרוטידיים או בבסיס הלב‬
‫‪ ‬כיום רוב האבחנה נעשית באקו‬
‫‪ ‬לא נשמע שתשאל במבחן על הסימנים האלו‪ ,‬אבל‬
‫אמרה שצריך להכיר‬
‫צילום חזה‬ ‫אק"ג‬
‫‪ ‬הרחבת חדר שמאל‬ ‫‪ ‬סטיית ציר שמאלי‬
‫‪ ‬הסתיידויות ב‪aortic valve-‬‬ ‫‪ ‬גלי ‪ Q‬ב‪I, aVL, V3-V6-‬‬
‫‪ ‬הרחבת עלייה שמאל‬ ‫‪ ‬גלי ‪ – T‬יכולים להיות גבוהיים בלידים הפרקרודיאליים‬
‫‪ ‬הרחבה אנאוריזמתית של ה‪aorta-‬‬ ‫השמאליים (בשלב מוקדם)‪ .‬לרוב מהופכים עם צניחות‬
‫‪.STT‬‬
‫‪LV strain ‬‬
‫‪ ‬הפרעות הולכה תוך חדריות – באסוסיאציה ל‪LV -‬‬
‫‪dysfunction‬‬
‫‪ ‬תהליך אינפלמטורי – הארכת ה‪PR interval-‬‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫אחת הבעיות היא הירידה בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬שמהווה גם מדד פרוגנוסטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים עוברים ניתוח להחלפת מסתם או לתיקון המסתם (תיקון הוא פחות נפוץ ופחות מוצלח)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במי נטפל ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים סימפטומטיים‪.‬‬
‫לפני הניתוח ולראות אם עלינו לנתח גם אותה‪.‬‬
‫‪ o‬אם המטופל א‪-‬סימפטומטי עם ירידה בתפקוד הלב יש אינדיקציה להתערבות‪.‬‬
‫בכל החולים האחרים ניטה לכיוון מעקב‬ ‫‪‬‬
‫‪ AR‬חריפה ‪:‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טראומה‬
‫‪ o‬אנדוקרדיטיס שגורמת לקריעת המסתם‪.‬‬
‫‪ o‬דיסקציה של ה‪ Aorta-‬שגורמת לאובדן תמיכה במסתם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ב‪ AR-‬אקוטית אין פיצוי ולכן השוואת הלחצים מתרחשת מהר והאוושה קצרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים צריכים ניתוח ועכשיו‪ .‬לא נעשה להם ‪ balloon pump‬כי זה רק יחמיר את הרגורגיטציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סרטון סיכום‬
‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬
‫תשובות ‪ )90 :‬ד'‪ )92 ,‬ב' ‪ +‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪ - 11‬המסתם המיטרלי‬
‫אנטומיה ‪:‬‬

‫המסתם המיטרלי מורכב מכמה חלקים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬עלה אחורי (‪ - )Posterior leaflet‬מורכב מ ‪ 3‬סגנמטים‪.‬‬
‫‪ ‬כשמתייחסים‬
‫‪ o‬עלה קדמי (‪ - )Anterior leaflet‬מחולק ל‪ 3-‬חלקים שמתייחסים לסגמנטים של העלה האחורי‪.‬‬
‫למחלה מיטרלית לא‬
‫‪ o‬שרירים פפילריים‬
‫מתייחסים לעלים‬
‫‪ - Chordae tendinae o‬מחברים את השרירים הפפילריים אל המסתם‬
‫בלבד‪ ,‬אלא לכל‬
‫‪ - Annulus o‬טבעת פיברוטית המחוברת לעלי המסתם‬
‫החלקים של‬
‫‪ o‬שריר הלב עצמו – מהווה את מקור התמיכה של המסתם המיטראלי‪ .‬לפעמים יש מחלה מסתמית משנית‬
‫המסתם המיטרלי‬
‫לפגיעה בשריר הלב עצמו‪.‬‬
‫‪ ‬לפעמים המסתם‬
‫מחלות שונות פוגעות בחלקים אנטומיים שונים של המסתם המיטרלי – מחלות שפוגעות בעלים (כמו מחלת לב‬ ‫‪‬‬
‫תקין והמחלה‬
‫ראומטית)‪ ,‬מחלות שפוגעות ב‪( annulus-‬כמו הרחבת ה‪ ,)annulus-‬מחלות שפוגעות בקורדות (קרע פתאומי ואיבוד‬
‫המסתמית היא‬
‫התמיכה שמוב ילה לדלף)‪ ,‬מחלות שגורמות לדלף בגלל התרחבות של הלב ולא בשל פגיעה במסתם (הלב מתרחב ועם‬
‫משנית לבעיה‬
‫הזמן המסתם נמתח ומתיחת העלים גורמת לדלף‪.‬‬
‫בשריר הלב‬
‫המסתם המיטרלי מפריד בין עלייה שמאל לחדר שמאל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר הלחץ בעליה שמאל גבוה מהלחץ בחדר שמאל‪ ,‬המסתם פתוח‬ ‫‪‬‬
‫למסתם ‪ 3‬קומות ‪ :‬הקומה העליונה היא ה‪( annulus-‬טבעת)‪ ,‬הקומה השנייה היא חוטים ‪ chordae tendineae -‬והקומה השלישית היא‬ ‫‪‬‬
‫השרירים הפפילריים שמהווים חלק מהחדר השמאלי‪.‬‬
‫כשהחדר מתכווץ השריר הפפילרי מתכווץ גם הוא ושומר מפני התהפכות המסתם לתוך העלייה ע"י מתיחת ה‪chordae tendineae-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Mitral stenosis‬‬

‫‪ ‬מחלת לב מסתמית בה פתח המסתם המיטרלי מוצר‬

‫‪ ‬המחלה מתאפיינת בדר"כ בעיבוי של העלים ושל הקורדות ‪ ,‬מה שגורם לכך שהמסתם מוצר ויש קושי במעבר הדם מהעליות לחדרים‪.‬‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬ב‪ 99%-‬מהמקרים מקורה במחלת לב ראומטית‪ 1‬הגורמת לפגיעה אימונית במסתם המתפתחת לאורך שנים (תהליך של הצטלקות המסתם)‬
‫‪ ‬הסתיידויות – הצטברות סידן ע"ג העלים ‪ ,calcification‬שכיח במבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬אטיולוגיות פחות שכיחות ‪ :‬מחלות מולדות‪ ,‬גידול בעלייה השמאלית (‪ ,)Left Atrial Myxoma‬לופוס‪.carcinoid , Muculopolysacharidosiss ,‬‬

‫‪: rheumatic MS‬‬

‫עיבוי והסתיידות של עלי המסתם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫איחוי והידבקות ה‪ chordae-‬והקומיסורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התוצר הסופי הוא ‪( Funnel-shaped orifice‬הפתח בצורת משפך) – נוצר פיברוזיס של העלים שגורם להקטנת המסתם וקושי במעבר דם‬ ‫‪‬‬
‫מהעלייה לחדר‪.‬‬
‫אם הפתח המיטרלי מוצר‪ ,‬נוצר הפרש לחצים בדיאסטולה בין העלייה (הלחץ בה עולה) לחדר (הלחץ בו תקין‪-‬נמוך בכלל המילוי האיטי)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלוקה לדרגות חומרה ‪:‬‬

‫)‪Progressive (mild‬‬ ‫)‪Severe (moderate‬‬ ‫)‪Very Severe (severe‬‬
‫]‪MVA2 [cm2‬‬ ‫‪<1.5‬‬ ‫‪1.1-1.5‬‬ ‫‪≤1.0‬‬
‫]‪MG3 [mmHg‬‬ ‫‪<5‬‬ ‫‪5-10‬‬ ‫‪>10‬‬

‫ככל שפתח המסתם קטן יותר‪ ,‬מפל הלחצים גדול יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שהדופק והזרימה גדולים יותר‪ ,‬מפל הלחצים גדול יותר‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים של ‪: mitral stenosis‬‬

‫הסימפטומים הם פונקציה של הגרדיאנט ושל ה‪.flow rate-‬‬ ‫‪‬‬

‫הגרדיאנט עולה כפונקציה של ה‪ flow-‬ושל ה‪heart rate-‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ ,‬באותה חומרת מחלה‪ ,‬בתנאים המודינמיים שונים יכולים להיות ביטויים שונים על אף שגודל המסתם לא משתנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬מחלות ראומטיות נמצאות בירידה ב"עולם המתקדם"‪ ,‬אך בשל הגירה ממדינות פחות מפותחות סביר ששכיחות המחלה תעלה גם בעולם המתקדם‪.‬‬
‫‪Mitral Valve Area 2‬‬
‫‪ ,Mean Gradient 3‬הפרש הלחצים בין עליה שמאל לחדר שמאל‪ .‬תלוי ב‪ MVA-‬אבל גם ב‪ SV-‬ובקצב הלב‪ .‬זהו פרמטר שמקנה מידע המודינמי על החולה‪ ,‬מה‬
‫"מרגישה" העלייה השמאלית‪.‬‬
‫הפרמטר שמשפיע בצורה המשמעותית ביותר על הפרש הלחצים הוא הדופק‪ ,‬וזה מתבטא בעלייה לא לינארית‪ .‬כלומר‪ ,‬אם החולה טכיקרדי הוא‬ ‫‪‬‬
‫יהיה סימפטומטי מאוד‪ .‬כשהדופק עולה הדיאסטולה מתקצרת יותר מהסיסטולה‪ ,‬יש עלייה בגרדיאנט והחולה סימפטומטי יותר‪.‬‬

‫גודש ריאתי ובמצב קיצוני של‬ ‫כשיש ‪ MS‬הלחץ בעלייה‬

‫פרפור עליות גם דופק גבוה‬ ‫הלחץ בעורק הפולמונרי‬ ‫שמאל עולה והלחץ בחדר‬
‫ואף בצקת ריאות‬ ‫עולה‬ ‫שמאל לא משתנה‬

‫יתר לחץ דם ריאתי‬ ‫הלחץ בווריד הפולמונרי עולה‬

‫> קוצר נשימה‬

‫‪ ‬אם הלחץ המוגבר נמשך שנים רבות יהיה ניתן לזהות ‪ vasoconstriction‬של כלי הדם הריאתיים כתגובה – התהליך ‪ :‬היפרפלזיה של שכבת ה‪-‬‬
‫‪  intima‬היפרטרופיה של שכבת ה‪  media-‬התפתחות יתר לחץ דם ריאתי ושינויים כרוניים במערכת כלי הדם הפולמונרית‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ההתחלתי אם מטפלים במסתם התהליך הפיך‪ ,‬אך עם הזמן השינויים נעשים בלתי הפיכים – כלומר כשהמחלה בשלב מאוחר ומתקדם גם‬
‫אם נטפל במסתם תישאר המחלה הריאתית שלא תלויה במחלה המסתמית (לכן שוב להתערב בזמן)‪.‬‬

‫פיזיולוגיה של המחלה ‪:‬‬

‫‪ Mitral stenosis ‬היא מחלה אינדולנטית שמתקדמת באופן איטי יחסית ‪:‬‬
‫‪ o‬יכולות לעבור ‪ 20-40‬שנים עד שהסימפטומים מופיעים‬
‫‪ o‬מרגע שהסימפטומים הראשונים מופיעים עוברות כ‪ 10-‬שנים עד שמופיעים סימפטומים של הגבלה בתפקוד ופגיעה באיכות החיים‬
‫‪ ‬הופעת הסימפטומים מהווה גורם פרוגנוסטי ‪:‬‬
‫‪ o‬מהרגע בו הסימפטומים מתחילים להגביל את המטופל השרידות ל‪ 10-‬שנים היא ‪0-15%‬‬
‫‪ 10-20% o‬יפתחו קרישי דם‬
‫‪ 30-40% o‬יפתחו פרפור עליות‪.‬‬
‫‪ o‬כשמופיעים סימפטומים של יל"ד ריאתי ממוצע השרידות קטן מ‪ 3-‬שנים‬
‫‪ o‬לאנשים שסובלים מפרפור פרוזדורים יש סיכוי מוגבר פי ‪ 17‬לשבץ – ה‪ MS-‬גורם למצב של סטזיס יחסי של דם בעלייה ובחדר‬
‫השמאליים ‪ ‬היווצרות קרישים באוזנית של העלייה השמאלית ‪ ‬הקרישים עלולים להגיע לחדר שמאל ‪ ‬ל‪  aorta-‬ל‪carotid -‬‬
‫‪  arteries‬למוח‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫אקו‬ ‫‪ECG‬‬ ‫סיפור קליני‬

‫אקו במאמץ ‪ -‬במטרה‬ ‫צילום חזה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬

‫להבין את הדינמיקה‬
‫של המחלה ואת‬
‫המשמעות בזמן‬
‫פעולה‬
‫צנתור‬ ‫‪ ECO‬במאמץ‬ ‫‪ECO‬‬ ‫צילום חזה‬ ‫אק"ג‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫סיפור קליני‬
‫‪ ‬אין צורך בצנתור‬ ‫‪ ‬לעתים נרצה‬ ‫‪ ‬אבחנת‬ ‫‪ ‬השטחה של‬ ‫אין תבנית‬ ‫‪ facies mitrale ‬של ‪Malleolar‬‬ ‫בשלבים ראשונים‬
‫באנשים עם ‪MS‬‬ ‫לבצע אקו‬ ‫‪Mitral‬‬ ‫צל הלב‬ ‫ספציפית‬ ‫‪ - flushing‬מראה אופייני שנראה‬ ‫של המחלה נראה‪:‬‬
‫‪ ‬לעתים ניתן לבצע‬ ‫במאמץ כדי‬ ‫‪Stenosis‬‬ ‫‪ ‬העלייה‬ ‫ל‪mitral -‬‬ ‫בעיקר במצב מתקדם מאוד‪ .‬אודם‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫צנתור כשלא‬ ‫לבדוק את‬ ‫מבוססת על‬ ‫השמאלית‬ ‫‪stenosis‬‬ ‫מסביב ללחיים וכחלון באף‬ ‫במאמץ (בגלל‬
‫מצליחים להגיע‬ ‫שינוי‬ ‫אקו‪.‬‬ ‫גדלה לכיוון‬ ‫באק"ג‪,‬‬ ‫ובשפתיים (בגלל ירידה ב‪)CO‬‬ ‫אי ספיקת לב)‬
‫להערכה‬ ‫הגרדיאנטים‬ ‫בדיקת האקו‬ ‫הושט‬ ‫והתבנית‬ ‫‪ ‬דופק עורקי תקין‬ ‫עד מצב של‬
‫המודינמית מלאה‬ ‫כפונקציה‬ ‫מאפשרת לנו‬ ‫‪ ‬חדר ימין‬ ‫תלויה‬ ‫‪ - Diastolic thrill ‬דיאסטולה‬ ‫אורתופניאה‬
‫באקו (חריג)) או‬ ‫של דרישה –‬ ‫לראות את‬ ‫מוגדל‬ ‫בשלב בו‬ ‫נימושה דרך בית השחי‬ ‫(קוצר נשימה‬
‫שהתוצאות של‬ ‫הבנה יותר‬ ‫המאפיינים‬ ‫‪ ‬גבול הלב‬ ‫"תופסים"‬ ‫‪ -RV heave ‬לאחר שהמחלה‬ ‫בשכיבה)‬
‫האקו לא עולות‬ ‫מעמיקה‬ ‫הבאים ‪:‬‬ ‫ישר – דופן‬ ‫את‬ ‫מגיעה לצד הימני אפשר להרגיש‬ ‫‪ ‬שיעול ‪ -‬בעיקר‬
‫בקנה אחד עם‬ ‫בפיזיולוגיה‬ ‫‪ ‬גודל העלייה‬ ‫ישרה בצד‬ ‫החולה‬ ‫את החדר הימיני כששמים את היד‬ ‫בזמן שכיבה‬
‫המצב הקליני של‬ ‫הלבבית‬ ‫והחדר‬ ‫שמאל בגלל‬ ‫על בית החזה‪.‬‬ ‫‪ ‬המופטיזיס‬
‫המטופל – בצנתור‬ ‫‪ ‬אקו במאמץ‬ ‫‪ ‬תפקוד החדר‬ ‫הגדלה של‬ ‫‪ - Palpable S1 and P2 ‬אוושות‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‬
‫כזה תבוצע מדידת‬ ‫מאפשר‬ ‫השמאלי‬ ‫ה‪ PA-‬וה‪-‬‬ ‫‪ S1‬ו‪ P2-‬נימושות (‪ P2‬נשמע חזק‬ ‫‪ ‬קרישים‬
‫לחצים בעלייה‬ ‫להעריך את‬ ‫‪ ‬אנטומיה של‬ ‫‪left atrium‬‬ ‫בשל הלחץ הפולמונרי)‪.‬‬ ‫סיסטמיים‬
‫ובחדר ומדידת‬ ‫היכולת‬ ‫המסתם‬ ‫‪ – Opening snap ‬במצב של ‪MS‬‬ ‫בשלבים‬
‫שטח המסתם‬ ‫האירובית‬ ‫המיטראלי‬ ‫המסתם המיטרלי נפתח בצורה‬ ‫מתקדמים של‬
‫‪ ‬חולים שמועמדים‬ ‫של המטופל‬ ‫‪ ‬הערכת‬ ‫כיפתית‪ ,‬וכשהוא מתחיל להיפתח‬ ‫המחלה (אם לא‬
‫לניתוח (גברים מעל‬ ‫עוד לפני‬ ‫חומרת‬ ‫נשמע מעין קליק‪ .‬ככל שהמחלה‬ ‫מטפלים והמחלה‬
‫גיל ‪ 40‬ונשים מעל‬ ‫שהוא‬ ‫ההיצרות של‬ ‫קשה יותר הלחץ בעלייה‬ ‫מתקדמת לצד‬
‫גיל ‪ )50‬יצונתרו כדי‬ ‫מתלונן על‬ ‫המסתם‬ ‫השמאלית גדול יותר ‪ ‬הפרש‬ ‫הימני) נראה ‪:‬‬
‫לשול ‪ CAD‬ולהעריך‬ ‫סימפטומים‬ ‫הלחצים גדל ‪ ‬הקליק נשמע‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב‬
‫את תפקוד‬ ‫מוקדם יותר וקרוב יותר לקול השני‪.‬‬ ‫ימנית עם גודש‬
 ‫העורקים‬ ‫‪ ‬הערכת‬ ‫כלומר‪ ,‬הקרבה של ה‪opening -‬‬ ‫של ורידי‬
‫הקורונריים שלהם‬ ‫הלחץ‬ ‫‪ snap‬לקול השני היא בקורלציה‬ ‫הצוואר – אם‬
‫כבדיקת התאמה‬ ‫הריאתי‬ ‫הפוכה ללחץ בעלייה השמאלית –‬ ‫מפתחים ‪HTN‬‬
‫והכנה לניתוח‪ .‬כיום‬ ‫ככל שהלחץ עולה כך ה‪opening -‬‬ ‫פולמונרי‪4‬‬

‫רוב המטופלים‬ ‫‪ snap‬קרוב יותר לקול השני‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלה של‬

‫עוברים ‪ CT‬קורונרי‬ ‫מאפיינים בחולים עם ‪mitral‬‬ ‫הכבד‬
‫ולכן לא צריכים‬ ‫‪ stenosis‬קשה ‪:‬‬ ‫‪ ‬בצקת‬
‫צנתור‪.‬‬ ‫‪ ‬פתיחת המסתם מוקדמת וארוכה‬ ‫פריפרית‬
‫יותר‪ ,‬לכן האוושה שנשמע תהיה‬
‫ארוכה יותר ונשמע את תחילתה‬
‫‪ ‬הקול הראשון יהיה מוגבר‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫טיפול פרופילקטי ב‪-‬‬

‫אם העלייה במפל הלחצים והסימפטומים‬
‫טיפול פרופילקטי למניעת זיהום‬ ‫‪Rheumatic fever‬‬
‫תלויים בדופק אפשר לשמור על דופק‬
‫המסתם (אנדוקרדיטיס)‬ ‫(מחלה דלקתית‬
‫מתן‬ ‫הגבלת‬ ‫נמוך‬ ‫הגבלת‬
‫טיפול‬ ‫שפוגעת במסתם)‬
‫משתנים‬ ‫צריכת‬ ‫פעילות‬
‫אנטי‪-‬‬ ‫‪ ‬שליטה על הדופק בזמן קצב סינוס ‪-‬‬ ‫‪ ‬בעבר כל מי שהיה לו ‪mitral‬‬
‫לסירוגין‬ ‫נתרן‬ ‫גופנית‬ ‫פניצילין עד ‪10‬‬
‫קואגולנטי‬ ‫‪.Beta Blockers, Ca++ antagonists‬‬ ‫‪stenosis‬היה מקבל טיפול מניעתי‪.‬‬
‫מאומצת‬ ‫שנים מאז התקף‬
‫‪ ‬שליטה על הדופק בזמן פרפור‬ ‫‪ ‬היום רק מי שיש לו מחלה מולדת‬
‫ה‪ RF‬האחרון או עד‬
‫פרוזדורים ‪ -‬ניתן להוסיף דיגיטליס ‪B /‬‬ ‫מסובכת‪/‬מסתם תותב‪/‬אנדוקרדיטיס‬
‫גיל ‪40‬‬
‫‪blockers‬‬ ‫בעבר מקבל טיפול מניעתי קבוע‪.‬‬

‫שיטות התערבותיות‬
‫וכירורגיות ב‪MS-‬‬

‫ניתוח‬ ‫צנתור‬

‫‪– Open commissurotomy‬‬ ‫‪ - Closed commissurotomy‬טיפול‬

‫פותחים את העלייה‪ ,‬מחברים‬
‫למכונת לב ריאה‪ ,‬מסתכלים על‬
‫המסתם ופותחים עם סכין‪ .‬ה‪10 -‬‬
‫‪ year survival rate‬הוא ‪.81-1000%‬‬
‫שהיה מקובל יותר בעבר וכיום פחות‪.‬‬
‫‪Percutaneous Balloon Mitral‬‬
‫פותחים את הלב‪ ,‬מגיעים לעלייה‬ ‫‪Mitral valve replacement‬‬
‫‪Valvuloplasty – PMBV‬‬
‫ומכניסים אצבע לפתיחת המסתם‬
‫"על עיוור"‬

‫טיפול בניתוח‬ ‫טיפול ב‪Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty – PMBV-‬‬

‫‪ ‬חולה סימפטומטי מ‪ ,NYHA class III and IV -‬עם‬
‫שטח מסתם קטן מ‪ 1.5 -‬ס"מ ושאינו מתאים‬
‫לפרוצדורת ‪( PBMV‬בפרוצדורה זו צריך להיכנס עם‬
‫קטטר דרך העלייה‪ ,‬אם לחולה יש טרומבוס בעלייה‬
‫הוא לא מתאים לפרוצדורה)‬
‫‪ ‬חולים מ‪ ,NYHA class I and II-‬עם שטח מסתם קטן‬
‫מ‪ 1 -‬ס"מ‪ ,‬לחץ עורקי פולמונרי בזמן סיסטולה‬
‫(‪ )PASP‬גדול מ‪ 60-‬מ"מ כספית במנוחה‪ ,‬ושאינו‬
‫מתאים לפרוצדורת ‪.PBMV‬‬
‫‪ ‬חולה סימפטומטי קשה מאוד‪ ,‬עם שטח מסתם מיטרלי קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ‪,‬‬
‫אוז התמותה עומד על ‪ 4%-6%‬והוא גבוה יותר בחולים‬
‫מתקדמים (‪ .)stage IV‬לכן יש לשקול את הניתוח בשלבים‬
‫המוקדמים יותר של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬חולה סימפטומטי‪ ,‬עם שטח מסתם מיטרלי קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ‪ ,‬אנטומיה‬ ‫אינדיקציות‬
‫מתאימה וללא קונטרה‪-‬אינדיקציות‪.‬‬
‫‪ ‬חולה לא סימפטומטי‪ ,‬עם שטח מסתם מיטרלי קטן מ‪ 1-‬ס"מ‪ ,‬אנטומיה‬
‫מתאימה וללא קונטרה‪-‬אינדיקציות‪.‬‬
‫‪ ‬חולה לא סימפטומטי‪ ,‬עם שטח מסתם מיטרלי קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ‪ ,‬אנטומיה‬
‫מתאימה ואירוע חדש של פרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫‪ ‬אישה להיכנס שרוצה להיכנס הריון – נתקדם לטיפול גם אינה סימפטומטית‬
‫ושטח המסתם שלה קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ ‬חולה סימפטומטי בביצוע פעילות גופנית‪ ,‬עם שטח מסתם מיטרלי גדול מ‪1.5-‬‬
‫ס"מ ואנטומיה מתאימה‬
‫אנטומיה לא אופטימלית ושאינו מועמד לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ PBMV-‬עשוי להכפיל את שטח המסתם‪.‬‬ ‫תוצאות‬
‫‪ ‬אחוז התמותה עומד על ‪.1%-2%‬‬ ‫תמותה‬
‫‪ ‬אחוז הסיבוכים עומד על ‪.1%‬‬ ‫וסיבוכים‬
‫‪ ‬הסיכוי לפתח ‪( Mitral Regurgitation‬אם ההערכה האנטומית הראשונית‬
‫טובה) עומד על ‪.2%‬‬

‫אם אנטומיית המסתם עפ"י אקו מאפשרת‪ ,‬נעדיף ‪.PMBV‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 4‬החומרה של ה‪ pulmonary hypertension-‬חשובה להערכת החומרה של ה‪MS-‬‬

 ‫‪: Mitral regurgitation‬‬
‫מחלה בה נפער המסתם המיטרלי‪ ,‬כך שהוא לא נסגר היטב במהלך הסיסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬יש זרימה חוזרת של דם מהחדר השמאלי לעלייה השמאלית בזמן הסיסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסגירה התקינה של המסתם יש מגע בין שני העלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המחלה במסתם יכולה להיות ראשונית או שניונית ‪:‬‬

‫מחלה משנית (‪ Functional/)Secondary‬של המסתם‬ ‫מחלה ראשונית (‪ – )primary‬מחלה של המסתם עצמו‬

‫‪ ‬איסכמיה‪/‬אוטם באזור האחיזה של השרירים הפפילריים – כשיש אוטם‬ ‫‪ ‬צניחה של המסתם המיטרלי ‪Mitral valve prolapse -‬‬ ‫סיבות‬
‫באזור האחיזה של השרירים הפפילריים האזור עשוי להיות דיסקינטי‬ ‫‪ = flail( with or without flail‬קרע של קורדה)‬ ‫עיקריות‬
‫וללכת הפוך‪ ,‬כך שהמסתם נפתח ויש דלף מיטרלי למרות שהמסתם תקין‪.‬‬ ‫‪( Rheumatic Heart Disease ‬משמעותית בעולם ה‪)3-‬‬
‫‪ – Cardiomyopathy ‬הלב התרחב כתוצאה מהדלקת ‪ ‬השרירים‬
‫הפפילריים יורדים מטה ויוצרים דל‪ ,‬למרות שהעלים עצמם תקינים‪.‬‬
‫המחלה נובעת מהחדר ולא מהמסתם‪.‬‬
‫‪ ‬למעשה בשני המקרים המנגנון הוא ‪ :‬ירידה של ה‪papillary muscle-‬‬
‫כלפי מטה ‪ ‬הרחקה של ה‪ Chordae-‬ומשיכה של המסתם‬
‫‪ ‬הסתיידות של המסתם (בעיקר ה‪ - )Annulus-‬בעיקר‬ ‫סיבות‬
‫באנשים מבוגרים‪.‬‬ ‫נוספות‬
‫‪ ‬אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫‪ ‬נדיר ‪ :‬מחלות קולגן‪ ,‬טראומה‪ ,‬קרצינואיד‪ ,‬מדכאי תיאבון‬

‫‪ ‬באופן פיזיולוגי‪ ,‬הלב השמאלי מתכווץ אל מול תנגודת ב‪ aorta-‬ובעלייה‪ .‬בזמן ההתכווצות‪ ,‬התנגודת בעלייה נמוכה יותר מאשר ב‪ aorta-‬ולכן‬
‫יותר מ‪ 50%-‬מחזרת הנפח אחורנית קורה עוד לפני פתיחת המסתם האאורטלי‪.‬‬
‫‪ ‬כמות ואופי הדלף יכול להשתנות כתלות ב‪ ,preload-‬ב‪ ,afterload-‬ובמפל הלחצים בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי‪.‬‬
‫פיזיולוגיה של ‪: chronic mitral regurgitation‬‬

‫המחלה אינדולנטית (מתפתחת לאט) – הדלף מגיע מהחדר לעלייה וכתוצאה מכך העלייה השמאלית גדלה באופן הדרגתי וה‪ compliance-‬שלה‬ ‫‪‬‬
‫עולה‪.‬‬
‫חדר שמאל מתרחב גם הוא‪ ,‬וכתוצאה מכך התכווצות הלב גדלה ומתחזקת ‪ ‬ה‪ EF-‬עולה בגלל עלייה ב‪ preload-‬וירידה ב‪.afterload-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שלב הקומפנסציה יכול להימשך שנים רבות ואף לפצות במצבי מאמץ גבוה‪ ,‬לכן אנשים עם ‪ MR‬יכולים להרגיש טוב שנים‪.‬‬
‫בסופו של דבר נותר ‪ volume overload‬ודה קומפנסציה של החדר השמאלי‪ ,‬כאשר הלב מגיע לגדלים משמעותיים שגורמים לירידה בעוצמת‬ ‫‪‬‬
‫ההתכווצות (שלב סופי בחולה ‪.)MR‬‬
‫מהרגע שהלב התרחב או שתפקוד הלב ירד‪ ,‬ייתכן שההתערבות מאוחרת מידי‬ ‫‪‬‬

‫‪Chronic decompensated‬‬ ‫‪Chronic compensated MR‬‬ ‫‪Acute MR‬‬ ‫‪Normal‬‬

‫‪MR‬‬
‫‪ 220‬מ"ל‬ ‫‪ 200‬מ"ל‬ ‫‪ 120‬מ"ל‬ ‫‪ 120‬מ"ל‬ ‫‪EDV‬‬
‫‪ 100‬מ"ל‬ ‫‪ 60‬מ"ל‬ ‫‪ 40‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪ESV‬‬
‫‪ 60‬מ"ל‬ ‫‪ 70‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪ 70‬מ"ל‬ ‫‪Forward‬‬
‫‪SV‬‬
‫‪55%‬‬ ‫‪70%‬‬ ‫‪72%‬‬ ‫‪58%‬‬ ‫‪EF‬‬
‫‪ 60‬מ"ל‬ ‫‪ 70‬מ"ל‬ ‫‪ 50‬מ"ל‬ ‫‪0‬‬ ‫‪RSV‬‬
‫‪ ‬החולה במצב קשה מאוד‬ ‫הלחץ בעלייה שמאל גדל עם‬ ‫‪ ‬האדם בריא לגמרי ולפתע קורה משהו פתאומי‬ ‫פירוט‬
‫‪ ‬הלב התרחב‪ ,‬הלחץ בעלייה‬ ‫השנים וה‪ compliance-‬גבוה‬ ‫(למשל קרע של השריר) והעלייה לא מוכנה‬
‫שמאל גדל והפיצוי הפסיק‬ ‫לספוג את הלחץ‬
‫‪ ‬החולה יכול להיכנס לבצקת ריאות קשה‬

‫‪‬‬

‫מתי צריך להתערב ?‬

‫ברגע שהלב מתחיל לגדול !‬ ‫‪‬‬

‫הפרוגנוזה של החולים תלויה באופי המחלה – האם המחלה היא של המסתם או של הלב עצמו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברגע שהחולה סימפטומטי – חייבים לנתח (רק ‪ 30%‬מהחולים סימפטומטיים שמסרבים לניתוח שורדים למשך ‪ 5‬שנים)‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמגיעים לניתוח עם ‪ severe MR‬ו‪ EF-‬מתחת ל‪ ( 50%-‬תפקוד גבול מאד של החדר) שיעורי התמותה מאוד גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים סימפטומטיים עם ‪ flail leaflets and severe MR‬בתוך ‪ 10‬שנים ‪ 90%‬מהחולים עברו ניתוח או מתו‬ ‫‪‬‬
 ‫כשמופיעים סימפטומים‪ ,‬ייתכן והשינוי בחדר כבר התרחש – כלומר ייתכן שהמצב בלתי הפיך ולא ניתן לשחזר את תפקוד החדר‬ ‫‪‬‬
‫אקו‬ ‫‪ECG‬‬ ‫סיפור קליני‬ ‫אבחנה ‪:‬‬

‫אקו במאמץ ‪-‬‬ ‫צילום חזה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬

‫במטרה להבין את‬
‫הדינמיקה של‬
‫המחלה ואת‬
‫המשמעות בזמן‬
‫פעולה‬
‫‪MRI‬‬ ‫צנתור‬ ‫‪ ECO‬במאמץ‬ ‫‪ECO‬‬ ‫צילום חזה‬ ‫אק"ג‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫סיפור קליני‬
‫‪ ‬הבדיקה‬ ‫‪ ‬אין‬ ‫‪ ‬לעיתים נרצה‬ ‫הבסיס לאבחנה‬ ‫נראה‬ ‫אין אק"ג‬ ‫‪ ‬הלב היפרדינמי – נחוש פעימה‬ ‫רוב האנשים‬
‫מאפשרת‬ ‫צורך‬ ‫לבצע אקו‬ ‫ולמעקב !‬ ‫בעיקר‬ ‫ספציפי אך‬ ‫חזקה של הלב‪ ,‬הלב מתרחב ופונה‬ ‫יזוהו לפני‬
‫בינה‬ ‫לבצע‬ ‫במאמץ אצל‬ ‫נוכל לראות את ‪:‬‬ ‫הרחבה של‬ ‫ניתן לראות‬ ‫שמאלה‬ ‫שהם יהפכו‬
‫מדויקת‬ ‫בחולים‬ ‫החולים כדי‬ ‫‪ ‬גודל העלייה‬ ‫חדר שמאל‬ ‫‪:‬‬ ‫האזנה ‪:‬‬ ‫לסימפטומטיים‬
‫יותר של‬ ‫אלה‬ ‫לבדוק את‬ ‫והחדר‬ ‫‪ ‬הגדלה‬ ‫‪ ‬אוושה ‪ - holosystolic‬תופסת את‬ ‫(בצבא‪/‬בדיקות‬
‫נפחים‬ ‫חומרת ה‪MR-‬‬ ‫‪ ‬תפקוד החדר‬ ‫של‬ ‫כל הסיסטולה כי התנגודת נמוכה‪,‬‬ ‫שגרתיות)‬
‫‪ ‬אינה‬ ‫והאבנורמליות‬ ‫השמאלי‬ ‫עלייה‬ ‫בניגוד לאוושה של ‪aortic‬‬ ‫כשהחולים‬
‫מבוצעת‬ ‫הפיזיולוגית‬ ‫‪ ‬אנטומיה של‬ ‫שמאל‬ ‫‪ stenosis‬שהיא בצורת מעוין)‬ ‫סימפטומטיים‬
‫באופן‬ ‫במאמץ‪.‬‬ ‫המסתם‬ ‫‪ ‬פרפור‬ ‫‪ ‬האוושה מקרינה מחוד הלב לכיוון‬ ‫המצב חמור‬
‫רוטיני‬ ‫‪ ECO ‬במאמץ‬ ‫המיטרלי‬ ‫עליות‬ ‫בית שחי‪.‬‬
‫טוב כבדיקה של‬ ‫‪ ‬הערכת חומרת‬ ‫‪LVH ‬‬ ‫‪ ‬ירידה בקול ‪( S1‬בגלל הסגירה הלא‬
‫סטטוס‬ ‫ההיצרות של‬ ‫(ב‪30%‬‬ ‫תקינה של המסתם)‪.‬‬
‫פונקציונאלי‬ ‫המסתם‬ ‫אצל‬ ‫‪ ‬עלייה בקול ‪ - P2, S3‬הקול השלישי‬
‫אצל חולים‬ ‫‪ ‬הערכת הלחץ‬ ‫חולי‬ ‫פה הוא שונה מהגאלופ שנשמע‬
‫אסימפטומטיים‪.‬‬ ‫הריאתי‬ ‫‪Severe‬‬ ‫ב‪.heart failure-‬‬
‫‪)MR‬‬

‫טיפול (‪: )primary MR‬‬

‫אין טיפול מקובל בחולים א‪-‬סימפטומטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בחולים שאינם היפרטנסיביים‪ ,‬אין מחקרים שמראים תועלת בהורדת ה‪.afterload-‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה והחולים היפרטנסיביים‪ ,‬יינתנו ‪.ACEi‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה ויש ‪ ,LV dysfunction‬יינתנו ‪ ACEi‬ו‪.B blockers-‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה ויש ‪ AF‬יש לשלוט על הקצב‪ ,‬לתת אנטי‪-‬קואגולנטיים ולנסות להחזיר את המטופל לקצב סינוס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אופציות כירורגיות ‪:‬‬

‫תיקון המסתם (אחוז תמותה ‪ - )2%‬תמיד נעדיף את פרוצדורה זו‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מחקרים הראו בבירור כי ניתוח משפר פרוגנוזה וסימפטומים‬
‫והתוצאות בטווח הארוך הן מצוינות‪.‬‬ ‫החלפת המסתם (אחוז תמותה ‪)3.8%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬התוצאות הניתוחיות בקרב חולים שעברו את שלב‬ ‫החלפת מסתם עם ניתוח מעקפים ‪ - CABG‬אופציה בחולי ‪MR‬‬ ‫‪‬‬
‫הקומפנסציה (‪ 50<EF‬ו‪ )45>LVESD-‬הרבה פחות טובות ‪ -‬הטיימינג‬ ‫איסכמיים (אחוז תמותה ‪)7-12%‬‬
‫מאוד חשוב בחולים אלה‬
‫אינדיקציות לניתוח ‪:‬‬

‫חולים סימפטומטיים עם ‪secondary MR‬‬
‫‪ ‬הנתונים לגבי הטיפול מאד מוגבלים‬
‫‪ ‬מטופלים תרופתית באס"ל ע"י ‪,ACEi‬‬
‫חוסמי בטא‪ ,‬משתנים‪aldosterone ,‬‬
‫‪.inhibitors‬‬
‫‪ ‬יש לשקול ‪.CRT‬‬
‫‪ ‬ניתוח של המסתם אפשרי בחולים עם‬
‫‪ MR‬כרוני משני שעוברים ממילא ניתוח‬
‫מעקפים (‪ )CABG‬או החלפת מסתם‬
‫אאורטלי (‪)AVR‬‬
‫בחולים סימפטומטיים עם ‪primary MR‬‬
‫ננתח את כולם‪ ,‬אלא אם ‪:‬‬
‫‪ EF ‬מתחת ל‪30%-‬‬
‫‪ ‬יש מחלות נוספות והסיכוי לתיקון קטן‬
‫אלו עתידים לסבול מירידה בתפקוד הלבבי בשלב כלשהו‬
‫‪ ‬בחולים קיצוניים כאלה ניתן לבצע טיפול‬
‫צנתורי ולא ניתוחי ‪Trans catheter -‬‬
‫‪ - mitral valve repair‬קליפ אשר תופס את‬
‫העלים וסוגר את המרווח שגורם ל‪MR-‬‬
‫בחולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪primary MR‬‬
‫ננתח רק ‪:‬‬
‫‪ ‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם מחלה של עלי המסתם‬
‫ותפקוד ירוד של חדר שמאל ‪ /‬הרחבת החדר – חולים‬
‫ולכן יישלחו לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים או לח"ד‬
‫ריאתי שמתחיל לעלות כסימן למחלה וניתן לתקן את‬
‫המסתם שלהם – הנטייה היא לנתח מוקדם יותר‪ ,‬לפני‬
‫שיופיעו סימפטומים וירידה בתפקוד‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬
‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ - 12‬הגישה לחולה עם ‪ ACS‬בראייה מגדרית‬
‫הקדמה ‪:‬‬

‫שיעור התחלואה ה‪ CV-‬בקרב נשים וגברים מאוד דומה ותמותת נשים וגברים ממחלות לב וכל"ד היא זהה‪ .‬למרות זאת‪ ,‬תפישת התחלואה ע"י‬ ‫‪‬‬
‫האישה והצוות המטפל היא שונה‪.‬‬
‫בנשים מתחת לגיל ‪ 55‬התמותה אף גבוהה מזו של גברים וגם אחוז הפספוסים גבוה יותר – זה נכון בכל העולם וגם בישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש בעיה באבחון של נשים ובטיפול בהן‪ ,‬בעיקר כשמדובר בנשים צעירות – הבעיה נובעת מהסתמנות שונה של המחלה ומודעות נמוכה של‬ ‫‪‬‬
‫הצוות הרפואי לזיהוי הסתמנות זו‪.‬‬
‫לב האישה שונה מלב הגבר – ברמה הפיזיולוגית‪ ,‬ברמת התא‪ ,‬ברמת ההשפעה ההורמונלית וברמת ההתבטאות של מחלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נשים נבדלות מגברים ב ‪:‬‬

‫תוצאות המחלות הקרדיו‪-‬וסקולריות‬ ‫‪‬‬ ‫שיעורי האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫גורמי הסיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בקרבן‪.‬‬ ‫אופי הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתייצגות הקלינית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אמנם גברים חווים יותר התקפי לב‪ ,‬אך אם מסתכלים על השכיחות של כל המחלות ה‪ CV-‬רואים שזהו גורם התמותה המוביל בנשים !‬ ‫‪‬‬

‫הערכת סיכון ‪:‬‬

‫מחלות ‪ CV‬הן מחלות הניתנות למניעה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כיום קיימים סרגלים המשמשים ככלי עזר להערכת הסיכון של מטופל ספציפי למחלות ‪ CV‬ומסייעים במניעת או עיכוב התפתחות מחלות אלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסרגלים מתבססים על גורמי הסיכון של המטופל – גורמי הסיכון מקבלים ניקוד ומשוקללים לערך שאמור לנבא את הסיכון עבור המטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסרגלים אלו הסיכון של אישה למחלה תמיד ייצא נמוך משל גבר – "גבר" הוא גורם סיכון אינהרנטי בסרגלים אלו‪ ,‬ולכן גם אם גבר ואישה‬ ‫‪‬‬
‫מתייצגים עם אותם גורמי סיכון בדיוק‪ ,‬הסיכון שיחושב עבור הגבר יהיה גבוה משל האישה‪ ,‬ועלינו לקת את זה בחשבון‪.‬‬
‫הסרגלים יכולים לשמש אותנו להערכת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Relative (lifetime) risk‬‬ ‫‪Absolute risk‬‬
‫הסיכון לפתח מחלה לאורך כל החיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הסיכון למחלה על פני תקופת זמן מסוימת (למשל עשור מסוים בחיים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ערך זה (בהינתן גורמי סיכון) ייצא גבוה יותר בנשים‬ ‫‪‬‬ ‫ערך זה תמיד ייצא נמוך יותר בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זהו המדד החשוב יותר‪ ,‬אליו אנו נוטים להתייחס היום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ספציפיים לנשים ‪:‬‬

‫מעבר לגורמי הסיכון המשותפים לשני המינים (סוכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬עישון וכו'‪ ,)...‬יש גורמי סיכון ייחודיים לנשים או רלוונטיים יותר עבורן ‪:‬‬

‫‪CAC score‬‬ ‫כושר גופני‬ ‫דיכאון‬ ‫מחלות דלקתיות‬ ‫תקופת‬ ‫גורמים הקשורים לציר‬
‫ירוד‬ ‫ואוטואימוניות‬ ‫ההיריון‬ ‫ההורמונלי‬
‫‪ ‬מדד להסתיידויות‬ ‫בעיקר בנשים‬ ‫קשור לתחלואה‬ ‫‪SLE ‬‬ ‫‪ ‬יל"ד‬ ‫במנופאוזה התחלואה ה‪CV-‬‬
‫‪ ‬כשרואים למשל בממוגרפיה הסתיידויות‬ ‫מבוגרות‬ ‫‪ CV‬גם בגברים‪,‬‬ ‫‪RA ‬‬ ‫‪ ‬רעלת‬ ‫עולה משמעותית בהיעדר‬
‫שפירות ניתן להניח שיש מידה של הסתיידויות‬ ‫אך שכיח יותר‬ ‫היריון‬ ‫ההגנה של אסטרוגן‬
‫דומות במע' העורקית ‪ ‬טרשת עורקים‬ ‫בנשים‬

‫כאב חזה בראייה מגדרית ‪:‬‬

‫כאב חזה היא תלונה הקשה לפענוח בגברים‪ ,‬ואפילו עוד יותר בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב היא תלונה סובייקטיבית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנשים שונים חווים כאב ומדווחים על כאב באופן שונה (מחקרים הראו כי בהפעלת אותו גירוי מכאיב על גבר ועל אישה יש פער בדיווח)‪.‬‬
‫‪ ‬לתחושת הכאב הבדל מגדרי המושתת על הבדלים אנטומיים ולדיווח הכאב הבדלים המשקפים שוני תרבותי‪ ,‬חינוכי‪ ,‬חברתי ופיזיולוגי‪.‬‬
‫‪ ‬לאישה החווה כאבי חזה ייקח בדר"כ זמן רב עד שתייחס לכך חשיבות ותפנה לטיפול‪.‬‬
‫נסתכל על אישה לאורך הציר ההורמונלי של חייה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סביב המחזור הסף לכאב הוא שונה‬
‫‪ ‬אישה לפני ואחרי מנופאוזה היא שונה בגורמי הסיכון‪ ,‬בתחושות ובמבנה‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ Sex related differences-‬וההשפעה של הורמוני מין על מערכת הכאב הם מאוד משמעותיים‪ ,‬ולכן חשוב מאוד להבין מי האישה‬
‫שעומדת מולנו ובאיזה שלב היא נמצאת במחזור החודשי שלה‪.‬‬
‫‪ ‬אחד ההסברים להבדל בין חווית הכאב בין המינים הוא שנשים חוות כאב כחלק אינהרנטי מחייהן (מחזור‪ ,‬לידה ועוד)‪.‬‬
 ‫כאב טיפוסי ולא טיפוסי‬

‫סוגי כאבי חזה ‪:‬‬

‫‪Non-cardiac chest pain‬‬ ‫‪Atypical chest pain‬‬ ‫‪Typical angina‬‬

‫כאב חזה שבסבירות גבוהה אינו מעיד על מקור‬ ‫תלונות שונות מהתלונה הטיפוסית שייתכן ומעידות על‬ ‫תלונה אופיינית שמעידה בסבירות גבוהה על‬
‫לבבי‬ ‫מקור לבבי‬ ‫מקור לבבי‬

‫בדר"כ כשחולה מתלונן על כאב בבית החזה אנחנו מחפשים "כאב טיפוסי" ‪ -‬כאב לוחץ באופיו‪ ,‬במרכז בית החזה‪ ,‬שמקרין באופן טיפוסי ליד‬ ‫‪‬‬
‫שמאל ועובר החמרה במאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬זה הכאב הטיפוסי שתיאר אברדין‪ .‬יש לזכור שאברדין תיאר את הכאב בקרב גברים במאמץ‪ ,‬לכן זו לא בהכרח התלונה הטיפוסית בנשים !‬
‫‪ ‬התלונה הטיפוסית קיימת גם בנשים‪ ,‬אך קיימות תלונות נוספות המכונות ‪ atypical chest pain‬והן שכיחות מאוד בנשים‬
‫‪ ‬כאב חזה בנשים הוא בדר"כ בעל אופי מפושט יותר‪ ,‬ופחות בעל אופי מוחץ‬

‫‪: Yentl syndrome‬‬

‫יינטל היא אישה שהייתה צריכה להתחפש לגבר כדי שתוכל ללמוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זו בעצם אנלוגיה – התיאור של הכאב הטיפוסי "מבקש" מהאישה להתחפש לגבר ולהתלונן על הכאב הצפוי אותו אנו מכירים ככאב חזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ככלל‪ ,‬נשים מתייצגות יותר עם ‪ ACS‬שיש לו תסמינים לא טיפוסיים ביחס למה שאברדין תיאר‪.‬‬
‫‪ ‬זה לא אומר שלנשים אין כאב טיפוסי‪ ,‬אבל את הכאב הטיפוסי כנראה שלא נפספס‪.‬‬
‫אנו חוששים ממצב בו האישה תתלונן על כאב בחזה‪ ,‬אך היא לא תתאר אותו ככואב מספיק או שהיא לא תתאר אותו ככאב הטיפוסי שאנו‬ ‫‪‬‬
‫מכירים ‪ ‬לא נחשוד שהיא סובלת מ‪  ACS-‬לא נטפל בה כראוי‪.‬‬
‫ככל שהאישה צעירה יותר‪ ,‬כך הסיכוי שהתסמינים שלה יהיו טיפוסיים הוא קטן יותר – לכן קשה יותר לאבחן נשים צעירות‪ ,‬ולכן הן מתות יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Patient delay‬ו‪Doctor delay-‬‬

‫התסמינים שיכולים להיות מ‪: ACS-‬‬

‫התסמינים כוללים תסמינים שלא בהכרח מקושרים אצלנו ככאב חזה של ‪( ACS‬חולשה‪ ,‬תחושת חום‪ ,‬כאב גב בין הכתפיים‪ ,‬כאב ביד ימין ועוד‪)...‬‬ ‫‪‬‬
‫גם הנשים עצמן לא יחשבו שהכאב שלהן קשור ל‪ ,ACS-‬ולכן לא יגיעו לגורם רפואי (הרי הן יודעות שכאב חזה שקשור ל‪ ACS-‬הוא כאב שמקרין‬ ‫‪‬‬
‫לצד שמאל או ללסת)‪.‬‬

‫תמותה בגברים צעירים מול תמותה בנשים צעירות ‪:‬‬

‫נשים צעירות מתות יותר‪ ,‬ויש לכך קשר ישיר לעיכוב בטיפול מתאים שנובע מ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬העיכוב בהגעה של האישה לטיפול רפואי‬
‫‪ .2‬העיכוב של הצוות הרפואי בביצוע האבחנה הנכונה ובטיפול המתאים‪.‬‬
‫ב‪ STEMI-‬זמן זה שריר – על מנת להציל כמה שיותר שריר‪ ,‬עלינו לפעול מהר‪ .‬ה‪ gold standard-‬הוא ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ביצוע אק"ג תוך ‪ 10‬דקות מרגע הגעת המטופל לטיפול רפואי ("‪ .)"Time to ECG‬בפועל‪ ,‬זמן זה ארוך יותר בנשים לעומת גברים‬
‫‪ ‬ביצוע ‪ reperfusion‬תוך ‪ 90‬דקות ‪ -‬בפועל‪ ,‬זמן זה ארוך יותר בנשים לעומת גברים (כפועל יוצא של העיכוב בביצוע האק"ג)‬
‫‪ ‬פערי הזמנים נובעים מפער עד האבחנה ‪ -‬ברגע שאובחן ‪ MI‬זמן התגובה והטיפול של הצוות הרפואי הם מאוד דומים בנשים ובגברים‪.‬‬

‫שיעור "האוטמים השקטים" (אוטם שלא מלווה בסימפטומים‪ ,‬או מלווה בסימפטומים קלים בלבד) הוא גבוה יותר בנשים (ואוטמים שקטים הם‬ ‫‪‬‬
‫בעלי פרוגנוזה גרועה באופן כללי)‪.‬‬

‫‪acute coronary syndrome – ACS‬‬

‫‪ STEMI‬מהווה ‪ 1/3‬מהמקרים של ‪ ACS‬ו‪ non-STEMI-‬מהווה ‪ 2/3‬מהמקרים של ‪.ACS‬‬ ‫‪‬‬

‫בכל אחד מהם‪ ,‬כ‪ 20%-‬מהמקרים הן נשים – יש דומיננטיות גברית בשני הסוגים ‪ ‬גברים סובלים יותר מאירועי אוטם (אך בהסתכלות על כלל‬ ‫‪‬‬
‫המחלות ה‪ ,CV-‬השכיחות די דומה בין גברים ונשים)‪.‬‬
‫הנשים מהוות חלק גדול יותר מאירועי ה‪ NST-ACS-‬לעומת ה‪.STEMI-‬‬ ‫‪‬‬
‫הגיל הממוצע להופעת מחלות קרדיו וסקולריות בנשים הוא מבוגר יותר – יש לכך קשר לאפקט המגן של אסטרוגן בגיל הפוריות‪ .‬לאחר‬ ‫‪‬‬
‫המנופאוזה יש עלייה אקספוננציאלית בתחלואה הקרדיו וסקולרית בנשים‪.‬‬
‫יש עבודות שמראות עלייה באירועי ‪ ACS‬בנשים בגילאי הביניים (מתת ל‪ – )65-‬כלומר זו לא מחלה של נשים מבוגרות בהכרח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה של ‪ ACS‬בנשים ובגברים‬

‫פתופיזיולוגיה שאינה קלאסית‬ ‫הפתופיזיולוגיה הקלאסית ‪Ruptured plaque -‬‬

‫בנשים ישנם יותר אטיולוגיות לאירועי ‪ ACS‬שאינם ה‪ Ruptured plaque-‬הקלאסי (אך‬ ‫‪ ‬טרשת עורקים – תהליך סיסטמי המתפתח לאורך זמן‬
‫גם הסבר זה קיים)‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪ ‬בכל רגע נתון‪ ,‬רובד טרשתי שאינו יציב יכול להיקרע ולהפעיל‬
‫‪ - Plaque fissure ‬התבקעות של הפלאק‪.‬‬ ‫תהליך טרומבוטי שיכול לחסום את העורק‬
 ‫‪ - Artery dissection ‬חתך בדופן העורק‪ ,‬כנראה נובע מחולשה של הרקמה עקב‬ ‫‪ ‬ב‪ ,ACS-‬חסימה מלאה תתבטא לרוב כ‪ STEMI-‬וחסימה לא מלאה‬
‫תהליכים הקשורים באסטרוגן‪ .‬יש לחשוד במצב זה בעיקר בנשים צעירות שעוברות‬ ‫תתבטא לרוב ב‪( NST-ACS-‬שאם הוא מלווה בעליית טרופונין יוגדר‬
‫‪ MI‬במהלך הריון‪,.‬‬ ‫כ‪)NSTEMI-‬‬
‫‪ – Plaque erosions ‬נפוץ יותר בנשים מבגברים‪.‬‬

‫ב‪ ,ACS -‬מדברים לרוב על חסימה של אחד מעורקי הלב הגדולים הגורמת ל‪( Obstructive CAD-‬שכיח יותר בגברים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבסיס לתחלואה ‪ CV‬מתחיל הרבה קודם‪ ,‬מתהליכים של ‪ Endothelial dysfunction‬באנדותל עצמו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אותם תהליכים (למשל ירידה באסטרוגן ותהליכים אחרים שקשורים במנופאוזה‪ ,‬שחלות פוליציסטיות‪ ,‬סיבוכי הריון ועוד) גורמים ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Microvascular CAD‬ששכיחה יותר בנשים)‪.‬‬
‫הפתוגנזה של המחלה המיקרו‪-‬וסקולרית היא רחבה הרבה יותר מזו של המחלה החסימתית‪ ,‬והיום נהוג לקרוא למחלה זו ‪Ischemic heart‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ disease‬בניגוד ל‪.Coronary artery disease-‬‬
‫המחלה האיסכמית מקושרת לפגיעה במיקרו‪-‬וסקולטורה של הלב‪ ,‬לתפקוד לקוי של האנדותל ולמנגנונים נוספים שאינם המנגנון הקלאסי של‬ ‫‪‬‬
‫קריעת רובד טרשתי‪ .‬כל התהליכים הללו מושפעים מהמצב ההורמונלי‪ ,‬ולכן קשורים לשלב בחיים ולשלב במחזור החודשי בו מצויה האישה‪.‬‬
‫בצנתור של אישה עם כאבי חזה על רקע ‪ Ischemic heart disease‬ייתכן שלא נראה חסימה ויש לזכור כי עורקים קורונריים נורמליים אינם‬ ‫‪‬‬
‫שוללים ‪.MI‬‬

‫"‪Angina with "normal‬‬
‫‪coronary arteries‬‬
‫‪ ‬מקרה קשה עוד יותר לאבחנה‪,‬‬
‫מאחר ולא רק שאין מחלה‬
‫חסימתית קלאסית‪ ,‬אלא אין‬
‫עדות למחלה כלל‪.‬‬
‫‪ ‬התקף לב עם עורקים‬
‫קורונריים תקינים הוא שכיח‬
‫יותר בנשים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬צנתור הוא כלי מאוד גס‬
‫להערכת חסימה והוא לא ידגים‬
‫מחלה טרשתית קלה‪ CT .‬קצת‬
‫יותר טוב בזה‪ ,‬אך גם הוא‬
‫מוגבל‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה של אנשים‪ ,‬ובעיקר‬
‫נשים‪ ,‬שיש להם ‪ UA‬על רקע‬
‫של מחלה לא חסימתית‬
‫(מתחת ל‪ 50%-‬חסימה) היא‬
‫בעייתית ואין להקל בכך ראש‪.‬‬
‫‪ – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries - MINOCA‬חשוב‬
‫‪ ‬מצב של ‪ MI‬שלא על רקע מחלה חסימתית‪.‬‬
‫‪ ‬בצנתור העורקים הקורונריים תקינים‪.‬‬
‫‪ ‬המצב שכיח יותר בנשים ובאנשים צעירים‪.‬‬
‫‪ ‬הסברים ל‪: MINOCA-‬‬
‫‪.Plaque disruption .1‬‬
‫‪.Spasm .2‬‬
‫‪.Thromboembolism .3‬‬
‫‪ - Dissection (coronary) .4‬אופייני יותר לנשים – בעיקר בהריון‪ ,‬אך לא רק‪.‬‬
‫‪ - Microvascular dysfunction .5‬כלי הדם מכילים רצפטורים לאסטרוגן‪ ,‬ותהליכים אלו מושפעים מאוד מאסטרוגן‬
‫שממש משנה את התנהגות כלי הדם‪.‬‬
‫‪.Ischemic myocardial injury attributable to supply/demand mismatch .6‬‬
‫‪.Clinically non-detected myocarditis .7‬‬
‫‪Takotsubo cardiomyopathy .8‬‬
‫‪ ‬אק"ג – באק"ג אנו רואים קליניקה ולא פתוגנזה‪ .‬עליות ‪ ST‬קשורות לחסימת זרימה מלאה דרך עורק כלילי‪ .‬בעבר‪,‬‬
‫כשאישה הייתה מגיעה עם אירוע כלילי ו‪ STE-‬ובצנתור לא נמצאה חסימה‪ ,‬כינו את זה ‪ .false positive STEMI‬היום ידוע‬
‫שהפתוגנזה רחבה‪ ,‬וחשוב לא לפספס ‪ STEMI‬גם כשלא מוצאים סיבה דפניטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ MINOCA-‬דומה לטיפול במחלה כלילית – אורח חיים‪ ,‬מודעות ותרופות שמנסות למנוע את ההתקף הבא כמו‬
‫סטטינים ו‪.DAPT-‬‬

‫הערכת ‪Vascular dysfunction‬‬

‫אק"ג ואקו מעידים על קליניקה ולא על פתו‪-‬פיזיולוגיה – הבדיקות הללו מראות לנו בבירור את הנזק‪ ,‬אך לא מעידות על המנגנון שגרם לו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כלים להערכת הפתו‪-‬פיזיולוגיה של‬

‫המחלה הכלילית‬

‫‪Coronary flow assessment‬‬ ‫מבחנים להערכת פרפוזיה‬ ‫מבחנים להערכת תפקוד האנדותל‬

‫‪– Perfusion computed tomography‬‬

‫‪perfusion MRI‬‬ ‫זו בעצם בדיקת ‪( SPECT‬בדיקת רפואה‬
‫גרעינית)‬

‫ב‪ 50-60%-‬מהנשים שנמצאו כבעלות‬

‫עורקים קורונריים תקינים באנגיוגרפיה‬
‫נמצא ליקוי בפרפוזיה‬

‫ביומרקרים‬

‫טרופונין ‪:‬‬

‫רמות טרופונין מוגברות מעידות על ‪.Myocardial injury‬‬ ‫‪‬‬

‫רמות הבסיס של טרופונין בנשים שונות מרמות הבסיס בגברים‪ ,‬ולכן ייתכן שיש צורך להתייחסות ‪ Gender specific‬בקביעת הסף להגדרת‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Myocardial injury‬ואכן ישנם ‪.Women specific cutoffs‬‬
 ‫ערכי טרופונין גבוהים מאוד לא משאירים מקום לספק‪ ,‬אך שימוש בסף נמוך יותר עבור נשים מוריד את סף ה‪ detection-‬בערכים‬ ‫‪‬‬
‫נמוכים‪/‬גבוליים של טרופונין‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬שימוש בסף נמוך יותר עבור נשים אינו משנה את התוצאים הקליניים‪ ,‬משום שלא ניתן לייחס תמותה או תחלואה מוגברת של נשים‬ ‫‪‬‬
‫ל‪Missdetection-‬‬
‫כרגע ניתן לומר שסף נמוך יותר מביא ליותר אבחנות של ‪ MI‬בנשים כשערכי הטרופונין גבוליים‪ ,‬אך לא ניתן לייחס לכך שיפור בתוצאים קליניים‬ ‫‪‬‬

‫תוצאים קליניים‬

‫סקר יחידות טיפול נמרץ בישראל (‪ )ACSIS‬מראה שלאורך השנים יש ירידה בתמותה ובתוצאים קליניים נוספים של מחלות ‪ CV‬הן בנשים והן‬ ‫‪‬‬
‫בגברים‪ ,‬אך הפער המגדרי נשמר לרעת הנשים‪.‬‬
‫אחד ההסברים שנתנו לתוצאים החמורים יותר בנשים‪ ,‬הוא שנשים עם תלואה ‪ CV‬הן מבוגרות יותר‪ ,‬סובלות מיותר מחלות רקע ולכן בעלות‬ ‫‪‬‬
‫תוצאים גרועים יותר ‪ . -‬זה אמנם נכון שכש מבצעים תיקנון לגיל של הקבוצה הבוגרת‪ ,‬התוצאים הקליניים פחות או יותר משתווים‪ ,‬אך זה לא‬
‫מסביר את הבעיה הגדולה שקיימת עם קבוצת הגיל הצעירה יותר של הנשים‪.‬‬
‫התוצאים הגרועים מתכוונים ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ההתייצגות הראשונית האקוטית‬
‫‪ .2‬תוצאים ארוכי טווח – מחלת הלב הנשית מיוחסת לשינויים במיקרו‪-‬וסקולטורה‪ ,‬שמובילים לא רק לאירועים אקוטיים בטווח המידי‪ ,‬כי אם גם‬
‫לירידה כללית בתפקוד הלב‪ ,‬אי ספיקה דיאסטולית ועוד‬
‫בעבודות שנעשו על חולים שהגיעו עם ‪ STEMI‬ועברו ‪ PCI‬רואים הבדל לרעת נשים בתמותה‪ .‬גברים סובלים יותר מ‪ ,MI-‬אך מרגע שאובחן ‪MI‬‬ ‫‪‬‬
‫אישה היא בעלת סיכויי תמותה גבוהים משל גבר‪.‬‬
‫ביוני ‪ 2015‬משרד הבריאות הוציא הודעה‪ ,‬בה הוא התריע על נתונים מדאיגים בנושא של טיפול בנשים עם אירוע לבבי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬

‫צנתור‬ ‫טיפול תרופתי‬

‫‪ ‬כשמדובר ב‪ STEMI-‬ההנחיות ברורות – צנתור ומהר !‬
‫‪ ‬ניהול ‪ NSTEMI‬הוא מסובך יותר‪ ,‬ודורש שיקול דעת –‬
‫האם לצנתר ומתי ?‬
‫‪ ‬הנחיות לטיפול המומלץ בין המינים הן זהות‪ ,‬ועם זאת‬
‫בשטח רואים הבדלים ניכרים ! ‪:‬‬
‫‪ ‬נשים שאובחנו עם ‪ MI‬מצונתרות פחות מגברים‬
‫‪ ‬הזמן הממוצע שעובר עד הצנתור ( ‪Door to‬‬
‫‪ )balloon‬הוא ארוך יותר בנשים‬
‫‪ ‬התוצאים עבור נשים שעברו צנתור גרועים יותר בנשים‪,‬‬
‫גם לטווח הארוך – ה‪ -‬ה‪1(major adverse MACE-‬‬
‫)‪ cardiac events‬של נשים שעברו צנתור הוא באופן‬
‫מובהק גבוה מזה של גברים ‪ -‬הן עוברות יותר צנתורים‬
‫חוזרים‪ ,‬יותר ניתוחי מעקפים‪ ,‬מתות יותר ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬החזרה לשגרה לאחר ‪ ACS‬פחות טובה בנשים – למשל‬
‫בעיות בתפקוד המיני אחרי ‪ MI‬שכיחות יותר בנשים‬
‫‪ ‬שיעור האשפוזים החוזרים בשנה לאחר ‪ ACS‬גבוה יותר‬
‫בנשים – ייתכן כי חלקן לא מקפידות על טיפול‬ ‫החדש של התרופות ה‪ ,Anti-platelets-‬וגם את הטיפולים ה‪,ACEi( Evidence based-‬‬
‫‪ ‬טיפול באירוע לבבי דורש איזון עדין‪ ,‬כדי למנוע אירוע איסכמי תוך מניעת אירועי דמם‬
‫‪ ‬התגובה לטיפול ב‪ DAPT-‬היא אינדיבידואלית ותלויה בגורמים רבים‪ ,‬ביניהם מגדר‬
‫‪ ‬טיפול בנוגדי קרישה ונוגדי אגרגציה מעלה סיכון לדמם‪ ,‬כאשר בנשים הסיכוי לדימום גבוה‬
‫יותר באופן אינהרנטי (על הטסית קיימים רצפטורים לאסטרוגן‪ ,‬ולכן התנהגות הטסית‬
‫מושפעת ממגדר‪ ,‬גיל ומצב הורמונלי)‪.‬‬
‫‪ ‬נשים אמנם מדממות יותר‪ ,‬אך שיעור העמידות לאספירין בנשים הוא גבוה יותר – עמידות‬
‫לאספירין היא מדד פרוגנוסטי גרועה בשני המינים‪ ,‬שמעלה סיכון לחסימה חוזרת של עורק‬
‫קורונרי ולשבץ מוחי‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ Efficacy-‬של מעכבי ‪ P2Y12‬פחות או יותר זהה בין המינים‪ ,‬ולכן אנו בעד לתת תרופות אלו‬
‫גם לנשים‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬באישה המתייצגת עם אירוע לבבי כן ניתן טיפול בנוגדי קרישה ואגרגציה‪ ,‬אך חשוב‬
‫לזכור שהיא בסיכון גבוה יותר לדמם ולקחת זאת בחשבון בבניית הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬נשים מקבלות פחות ‪ – evidence based treatment‬נשים‪ ,‬בעיקר צעירות‪ ,‬נמצאות בסיכון‬
‫לאי קבלת טיפול ‪ ,evidenced based‬במיוחד ‪ ACEi, ARBs‬ו‪ .Beta blockers-‬כנראה שזה‬
‫נובע מהפחד המוגבר של הצוות הרפואי מאירועי דמם וסיבוכים נוספים בנשים‪.‬‬
‫לסיכום ‪ :‬ההמלצות הן לשוויון מגדרי בטיפול התרופתי ‪ -‬גם לנשים יש לתת את הדור‬
‫חוסמי‪-‬בטא וסטטינים)‪.‬‬

‫לסיכום עניין הטיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬גם הטיפול עצמו‪ ,‬גם שיעור הסיבוכים וגם התוצאים ארוכי הטווח הם גרועים יותר בנשים‪.‬‬
‫‪ ‬עלינו להיות מודעים לכך‪ ,‬לתת את הטיפול האופטימלי‪ ,‬ולדעת לנהל סיבוכים במידה ויתעוררו‪.‬‬

‫למבחן ‪ -‬למרבית הנשים עם ‪ ACS‬תהיה מחלה חסימתית – ‪ .obstructive coronary artery disease‬ב‪ STEMI-‬כמעט לכולן מחלה חסימתית‬ ‫‪‬‬

‫‪Coronary vasospasm‬‬

‫אירוע כלילי על רקע ‪ vasospasm‬קיים בנשים ובגברים‪ ,‬אך הוא שכיח יותר בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Vasospastic angina‬מצב בו ישנו עווית של כלי הדם‪ ,‬שמצר אותו באופן שיכול להיות מאוד משמעותי ולהוביל לאירוע כלילי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המצב מורכב לפענוח כי בצנתור כלי הדם יכול להיראות תקין לחלוטין‪ ,‬ומה שמעורר את החשד הוא ממצאי האק"ג שבוצע טרם הצנתור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן ללעשות בדיקות פרובוקטיביות על מנת לעורר אירוע כזה (כמובן שלא בזמן האירוע האקוטי) באמצעות מדיאטורים כגון אצטיל‪-‬כולין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪ MACE (major adverse cardiac events‬הוא סוג של סכם של התוצאים הלבביים הרעים של מחלה\התערבות כלשהי‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫חשוב לזכור את האופציה של ‪ Vasospastic angina‬כשאנו מגיעים לצנתור ולא מוצאים ‪ Major epicardial vascular disease‬או חסימה ניכרת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זהו אמנם מצב לא שכיח‪ ,‬אז יש לקחת אותו בחשבון ב‪.DDx-‬‬

‫‪Coronary artery dissection‬‬

‫‪ - Coronary artery dissection‬חתך לאורך דופן הכלי הקורונרי‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה זו היא כמעט בלעדית לנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המצב אינו שכיח‪ ,‬אך הוא שכיח יותר בנשים בהריון ‪ ,‬כלל הנראה על רקע שינויים הורמונליים ושינויים בתכונות הרקמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬באופן כללי הפתופיזיולוגיה של ‪ ACS‬מעט שונה בנשים בהריון ‪ -‬שינויים הורמונליים‪ ,‬מטבוליים ופיזיולוגיים‪ ,‬מצב פרו‪-‬קואגולנטי‪ - ,‬סוג של‬
‫מבחן מאמץ מתמשך שמוביל לשיעור גבוה יותר של תרומבוזיס קורונרי ודיסקציה קורונרית‬
‫קל לפספס את זה בצנתור – נראה עורק נורמלי כי אין תהליך טרשתי‬ ‫‪‬‬

‫‪Thrombosis without atherosclerosis‬‬

‫באישה צעירה ללא גורמי סיכון הלוקחת גלולות‪ ,‬סביר יותר שנמצא חסימה תרומבוטית‪ ,‬ולא חסימה על רקע טרשתי ( ‪Thrombosis without‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .)atherosclerosis‬הסיכון לכך גדול יותר כאשר האישה גם מעשנת‪.‬‬
‫באישה צעירה שלוקחת גלולות חשוב לחפש מצב של קרישיות יתר (למשל קואגלופתיות)‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לראות חסימה על רקע תרומבוטי גם בגברים‪ ,‬בעיקר על רקע מצבי קרישיות יתר כגון ‪.APLA‬‬ ‫‪‬‬

‫תסמונת הלב השבור ‪Takotsubo syndrome-‬‬

‫כשמזריקים יוד ניתן לראות את הצורה הייחודית של הלב בסינדרום זה‪ ,‬שהיא יותר מעוגלת – כדי לאבחן צריך לצנתר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 9‬מתוך ‪ 10‬מקרים של טאקו‪-‬צובו הם בנשים ‪ ‬זו בבירור מחלה של נשים‬ ‫‪‬‬
‫לא ברור מה ההשפעה ההורמונלית‪ ,‬אבל המחלה היא‪Catecholamine induced‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה אופייני שיהיה סיפור סטרסוגני מקדים‪ ,‬אק"ג טיפוסי עם גלי ‪ T‬הפוכים‪ ,‬עלייה בטרופונין ומופע של "לוכד תמנונים" בצנתור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬כיום יש גם ‪ – atypical takotsubo‬ללא אירוע נפשי אלא אחרי ניתוחים או סטרס פיזי‬
‫המחלה יכולה לסכן חיים‪ ,‬וגם אם שורדים ותפקוד הלב מתנרמל הפרוגנוזה לא טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Acute MI‬‬

‫אוטם אקוטי (‪ )AMI‬בנשים צעירות הוא נדיר‪ ,‬אך בהקשר זה חשוב לזכור את האטיולוגיות הבאות ‪:‬‬

‫אירועים תרומבוטיים (בעיקר על רקע נטילת גלולות ‪ +‬עישון)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.Coronary dissection‬‬ ‫‪‬‬
‫טאקו‪-‬צובו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ועוד מספר דברים שלא דיברנו עליהם (אנומליות מולדות‪ ,‬מחלת קוואסאקי‪ ,‬סמים כגון קוקאין‪ ,‬אמפטמינים ומריחואנה‪ ,‬אלכוהול‪Paradoxical ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)emboli‬‬
‫‪ ‬אלו האטיולוגיות העיקריות עליהן יש לחשוב בעיקר כשאנו עומדים מול ‪ ,STEMI‬ואין עדות למחלה חסימתית‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫כשמגיעה מטופלת חשוב לשים לב לבניית פרופיל נכון‪ ,‬חשד קליני‪ ,‬גורמי סיכון (כולל גורמי סיכון מגדריים)‪ ,‬אנמנזה רחבה והבנת המגבלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לזכור שהכאב יכול להיות לא טיפוסי (סינדרום ינטל)‬
‫‪ ‬יש לבצע אק"ג במהירות על מנת שיהיה ניתן להגיע לאבחנה מהירה – האבחנה והטיפול בנשים הם ב‪dealay-‬‬
‫‪ ‬היעדר חסימות לא שולל ‪ – MI‬יש מנגנונים נוספים לא חסימתיים כמו דיסקציה‪ ,‬טרומבוזיס‪ ,vasopasm ,‬טקצובו‪.‬‬
‫‪ ‬עלינו להשתדל לתת טיפול מיטבי‪ ,‬בהתחשב בעובדה שנשים מועדות יותר לדימומים וסיבוכים‪.‬‬

‫סיכומון דגשים ‪:‬‬

‫למרבית הנשים עם ‪ ACS‬תהיה מחלה חסימתית – ‪obstructive coronary disease‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ STEMI-‬כמעט לכל הנשים תהיה מחלה חסימתית‬ ‫‪‬‬
‫‪ – MINOCA‬להכיר את המושג ולזכור שהוא שכיח יותר בנשים ובאנשים צעירים‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 14‬הגישה לחולה עם פרפור פרוזדורים‬
‫פרפור פרוזדורים – מבוא ‪:‬‬

‫המקור של הפרעת הקצב הזו הוא בוורידי הריאה – שם נוצרים מוקדים אקטופיים של הפרעת קצב שמשתלטים על הקצב הרגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרפור פרוזדורים היא מחלה מאד שכיחה‪ ,‬בפרט כשהאוכלוסייה מזדקנת (השכיחות של פרפור פרוזדורים מעל גיל ‪ 80‬היא ‪)! 15%‬‬ ‫‪‬‬
‫בפרפור פרוזדורים יש נטייה להיווצרות קרישי דם‪ ,‬בעיקר באוזנית של עלייה שמאל‪ – 1‬משם קריש הדם יכול להגיע לכל מקום ולגרום לאיסכמיה‬ ‫‪‬‬
‫(להגיע למוח ולגרום לאירוע מוחי‪ ,‬לטחול‪ ,‬לכליה‪ ,‬לרגל ועוד‪ ...‬הקריש לא אמור להגיע לריאה אלא אם יש ‪)left to right shunt‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫פרפור פרוזדורים היא מחלה סימפטומטית מאוד‪ ,‬ויש מטופלים שמגיעים אפילו לקליניקה של אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה משפיעה על אורח החיים‪ ,‬מרעה פרוגנוזה‪ ,‬מעלה את התמותה‪ ,‬גורמת לאשפוזים חוזרים‪ ,‬עלייה בהיארעות שבץ ותסחיפים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרפור פרוזדורים ורפרוף פרוזדורים ‪:‬‬

‫אם בפרפור המקור הוא ב‪ ,PV-‬המקור של ‪ atrial flutter‬הוא דווקא באזור ה‪ tricuspid valve-‬וה‪ IVC-‬בצד הימני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתייחסות לשתי ההפרעות מבחינה קלינית וטיפולית היא די דומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברפרוף עליות לרוב רואים את הקצב של העלייה‪ ,‬רואים תמונה אופיינית של שיני מסור ולרוב הפרעת הקצב הזו היא יותר סדירה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגים של פרפור פרוזדורים ‪:‬‬

‫‪Permanent AF‬‬ ‫‪Persistent AF‬‬ ‫‪)PAF( Paroxysmal AF‬‬

‫‪ ‬פרפור מאוד עיקש על אף ניסיונות לשנות את הקצב‪.‬‬ ‫פרפור שבא והולך‬
‫פרפור פרוזדורים עיקש על אף‬
‫‪ ‬משאירים את המטופל שלא בקצב סינוס במצב של פרפור‪.‬‬ ‫לסירוגין‬ ‫אופי הפרפור‬
‫ניסיונות להחזיר לקצב סינוס‬
‫‪ ‬בדר"כ בחולים על מחלות מסתמיות או קרדיומיופתיות‬
‫יותר משנה‬ ‫יותר משבוע‬ ‫פחות משבוע‬ ‫כמה זמן נמשך ?‬

‫כשרואים חולה עם פרפור פרוזדורים‪ ,‬תמיד עלינו לשאול את עצמנו מה גרם לפרפור ? בנוסף‪ ,‬עלינו לנסות להבין כמה הפרפור סימפטומטי ?‬

‫הצעת פתרונות טיפוליים‬ ‫בדיקות עזר‬ ‫אנמנזה‬

‫אבחנה מבדלת‬ ‫בדיקה גופנית‬

‫אנמנזה ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫האם יש היסטוריה‬ ‫האם היה‬ ‫כמה זמן נמשך?‬

‫האם היה טריגר מסוים?‬ ‫תלונות החולה‬
‫קרדיאלית?‬ ‫בעבר?‬ ‫מתי החל?‬
‫‪ ‬חום?‬ ‫‪ ‬אסימפטומטי?‬
‫‪ ‬כאב לוחץ בחזה? ‪ ‬איסכמיה‬ ‫‪ ‬דפיקות לב?‬
‫‪ ‬אלכוהול?‬ ‫‪ ‬חולשה?‬
‫‪ ‬האם החולה סובל‬
‫אירוע‬ ‫‪ ‬אנמיה?‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה? ‪‬‬
‫האם נוטל‬ ‫ממחלות לב?‬
‫ראשון או‬ ‫‪ ‬השמנת יתר?‪ ,‬או"ח יושבני?‬ ‫פרפור שנמשך ‪10‬‬ ‫פרפור פרוזדורים יכול‬
‫תרופות לקצב‬ ‫‪ ‬האם עבר ניתוחים?‬
‫מצב כרוני‬ ‫‪ ‬מחלת לב מבנית?‬ ‫דק' הוא לא כפרפור‬ ‫להיות ביטוי ל‪MI-‬‬
‫הלב? תרופות‬ ‫‪ ‬האם עבר צנתורים?‬
‫של שנים‬ ‫‪ ‬בעיה בבלוטת התריס? ‪‬‬ ‫שנמשך שנה ‪‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה?‬
‫נוגדות קרישה?‬ ‫ההתייחסות למטופל עם‬
‫שכלל‬ ‫היפתירואידיזם מתבטא לעתים‬ ‫הטיפול יהיה שונה‬ ‫‪ ‬עייפות?‬
‫היסטוריה קרדיאלית שונה‬
‫ניסיונות‬ ‫קרובות בפרפור פרוזדורים‬ ‫‪ ‬סבילות נמוכה‬
‫מההתייחסות למטופל שאין לו‬
‫היסטוריה קרדיאלית‬
‫טיפול‬ ‫‪ ‬בהרבה מקרים אין טריגר‪ ,‬למשל‬ ‫למאמצים?‬
‫בעקבות שינוי גיל‬ ‫כל הסימפטומים‬
‫אם יש טריגר נרצה לטפל קודם כל‬ ‫שמתאימים לאס"ל יכולים‬
‫בגורם‬ ‫להתאים לפרפור פרוזדורים‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫ממצאים‬ ‫בלוטת‬ ‫בדיקת הריאות‬ ‫בדיקת הלב‬ ‫מבט כללי על החולה‬ ‫האם החולה יציב‬
‫שמתאימים‬ ‫התריס‬ ‫מבחינה המודינמית‬
‫לזיהום‬ ‫ונשימתית ?‬
‫ייתכן שהגיע‬ ‫‪ ‬קולות הלב – יהיו לא סדירים כי יש הפרעת‬ ‫‪ ‬מטופל שהגיע ברגל שונה‬ ‫נבדוק לחץ דם‪ ,‬דופק‬
‫עם חום ודלקת‬ ‫קצב‬ ‫ממטופל שמגיע באמבולנס‬ ‫וסטורציה ‪:‬‬
‫ריאות ובגלל זה‬ ‫‪ ‬אוושות – מעידות על בעיות מסתמיות (פרפור‬ ‫אחרי החייאה‬ ‫‪ ‬אם הם תקינים ‪‬‬
‫יש פרפור‬ ‫נמצא בקורלציה עם מחלת לב מבנית)‬ ‫‪ ‬מצב הכרה‬ ‫החולה יציב‬

‫‪ 1‬העליות לא מפרפרות ולא מתכווצות באופן רוטיני ‪ ‬סטזיס של דם ‪ ‬היווצרות קרישים‪ .‬זה קורה בעיקר באזור האוזנית כי מלכתחילה הזרימה שם סטטית‪.‬‬
 ‫‪ ‬סימני אי ספיקת לב – גודש ורידי צוואר‪,‬‬ ‫‪ ‬אי שקט‬
‫קריפטציות בריאות‪ ,‬בצקות‪orthopnea ,‬‬ ‫‪ ‬צבע עור – חיוורון יכול להעיד‬
‫‪ ‬דפקים פריפריים – אם אינם מורגשים זה יכול‬ ‫על שוק‬
‫להעיד על שוק ‪ ‬קיפוח המודינמי‬ ‫‪ ‬מדדים חיוניים – חום‪ ,‬דופק‪,‬‬
‫לח"ד‪ ,‬סטורציה‬
‫‪ ‬אם אינם תקינים ‪‬‬
‫החולה לא יציב ‪‬‬
‫עלינו לעבוד במהרה!‬

‫בדיקות עזר ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫בדיקות נוספות‬ ‫צילום חזה‬ ‫אק"ג‬ ‫בדיקות דם‬

‫‪ ‬בהתאם לקליניקה‬ ‫‪ ‬זיהום‬ ‫כך‬ ‫‪ ‬נתחיל מהבדיקות הכלליות ובהדרגה נעבור לבדיקות ספציפיות יותר ‪:‬‬
‫‪ ‬יבוצעו בסוף‬ ‫‪ ‬בצקת‬ ‫נקבל‬ ‫‪ ‬ספירת דם – לויקוציטוזיס (זיהום)‪ ,‬אנמיה (יכולה להיות טריגר לפרפור – איבוד דם)‬
‫‪ ‬למשל ‪ CT :‬מוח במקרה‬ ‫‪ ‬גודש‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ ‬כימיה – תפקודי כליות ואלקטורליטים (ייתכן שהפרפור גרם לקיפוח המודינמי ‪ ‬איסכמיה כלייתית‬
‫של סימנים נוירולוגיים‬ ‫‪ ‬עלייה באשלגן)‬
‫‪ ‬תפקודי בלוטת תריס‬
‫‪ ‬טרפונין – לשלילת איסכמיה לבבית ואוטם שריר הלב‬

‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫בטיפו ל בחולה עם פרפור פרוזדורים יש שלוש סוגיות שנרצה להתייחס אליהן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬האם יש סיבה הפיכה שאנו יכולים לטפל בה ? (לדוגמה‪ ,‬אנמיה)‬
‫‪ .2‬מה לעשות עם קצב הלב של המטופל ?‬
‫‪ .3‬מה לעשות עם הסיכון של המטופל לאירוע טרומבו‪-‬אמבולי ? (הפחתת הסיכון לשבץ מוחי ולאירועים טרומבו‪-‬אמבוליים נוספים בעזרת‬
‫אנטי‪-‬קואגולציה)‬
‫‪ ‬תמיד חייבים להתייחס לכל הגורמים במקביל !‬

‫‪( Rate control VS rhythm control‬סוגיה ‪: )2‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Rhythm control‬‬ ‫‪Rate control‬‬

‫‪ ‬המטרה היא להפוך את המטופל לקצב סינוס‪.‬‬
‫‪ ‬הגישה הזו קצת יותר מקובלת היום כי היא מפחיתה את הסימפטומים‪.‬‬
‫יש מספר גישות ‪:‬‬
‫‪ .1‬פרמקולוגית – היפוך תרופתי‪ ,‬למשל ע"י פרוקור (הכי פוטנטית)‪,‬‬
‫‪amiodarone‬‬
‫‪ .2‬חשמלית – היפוך חשמלי‬
‫‪ .3‬אבלציה – אם המטופל לא סובל תרופות אנטי אריתמיות לוקחים אותו‬
‫לצנתור וצורבים את מוקדי הפרעות הקצב בוורידי הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬אם לחולה יש פרפור פרוזדורים אך הוא לא סובל ולא סימפטומטי‪ ,‬רק נאט את‬
‫קצב הלב ‪.slow down AF ‬‬
‫יש מספר גישות ‪:‬‬
‫‪ .1‬פרמקולוגית ‪ -‬שימוש בתרופות הפועלות על ה‪ ,AVN-‬מאטות את ההולכה‬
‫מהעלייה לחדר וכך מאטות את הדופק (‪calcium ,Beta blockers‬‬
‫‪ ,channel blockers‬דיגוקסין)‪.‬‬
‫‪ - pace maker and AV node ablation .2‬במקרים בהם אנו לא מצליחים‬
‫להשתלט על הדופק ייתכן ויש אינדיקציה לביצוע אבלציה של ה‪.AVN-‬‬
‫לפני כן חייבם להשתיל קוצב‪ ,‬אחרת החולה יהיה מאוד ברדיקרדי‪,‬‬

‫האם יש הבדל בין השיטות מבחינת פרוגנוזה ו‪? outcomes-‬‬ ‫‪‬‬

‫צריך לזכור שלכל‬ ‫‪ ‬אין הבדל בתמותה לאורך זמן ובתוצאים הקרדיו וסקולריים הגדולים‪.‬‬
‫התרופות יש תופעות‬ ‫‪ ‬חולה שנמצא בקצב סינוס מרגיש טוב יותר ופחות סימפטומטי‪.‬‬
‫לוואי !‬
‫היפוך חשמלי – ‪: rhythm control‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החולה במצב מסכן חיים‪ ,‬נרצה להפוך אותו לסינוס‬
‫מה משך הפרפור?‬ ‫באופן מיידי ע"י שוק חשמלי (לא משנה אם‬
‫‪ ‬יש או אין קריש בעלייה‪ ,‬אם החולה מטופל בנוגדי‬
‫קרישה או מה סיפור הרקע שלו ! ‪ ‬המטרה היא‬
‫הצלת חיים !)‪.‬‬
‫יותר מ‪ 48-‬שעות‬ ‫פחות מ‪ 48-‬שעות‬ ‫‪ ‬אם החולה לא במצב מסכן חיים‪ ,‬אפשר לחכות עם‬
‫ההיפוך‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב מתחילים עם היפוך פרמקולוגי ואם זה לא עובד‬
‫עוברים לשוק חשמלי‬
‫החולה נוטל טיפול נוגד‬ ‫החולה לא נוטל טיפול נוגד‬ ‫מותר להפוך (הסיכוי‬ ‫‪ ‬סביב היפוך חשמלי נותנים נוגד קרישה ל‪ 4-‬שבועות‬
‫קרישה כרוני‬ ‫קרישה כרוני‬ ‫שיווצר קריש נמוך)‬
‫גם אם ה‪ CHA2DS2VASc -‬הוא ‪( 0‬גם אם בחרנו את‬
‫לתת ‪ 3‬שבועות טיפול אנטי קואגולנטי לפני ההיפוך‪,‬‬
‫אם המטופל רוצה "פתרון‬ ‫נאט את הקצב כדי להקל‬ ‫‪‬‬ ‫החולה יקבל עוד ‪ 4‬שבועות של טיפול אחרי ההיפוך‬
‫מותר להפוך‬
‫עכשיו" אפשר לעשות אקו‬ ‫על הסימפטומים ‪ +‬ניתן‬ ‫סה"כ ‪ 7‬שבועות)‪.‬‬
‫לב דרך הוושט ולוודא שאין‬ ‫טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי ל‪3-‬‬
‫קריש בעלייה‬ ‫שבועות‬ ‫‪ ‬האם אחרי ‪ 3‬שבועות של אנטי קואגולציה צריך לעשות‬
‫שוב ‪ TEE‬לוודא שאין קריש ? זה תלוי בהיסטוריה‬
‫אם אין קריש בעלייה מותר‬
‫עבר‬ ‫החולה‬ ‫הרפואית ובשיקולים הקליניים (אם למשל‬
‫אחרי ‪ 3‬שבועות של טיפול‬ ‫נעדיף‬ ‫אולי‬ ‫אמבוליזם‬ ‫אירוע מוחי ויש לו נטייה לטרומבו‬
‫להפוך (לרוב במקרה הזה‬
‫גם אם היה קריש הוא‬
‫נעשה היפוך חשמלי כי הא‬ ‫לעשות‪.‬‬
‫התמוסס ומותר להפוך‬
‫יותר פוטנטי ומיידי)‬
 ‫מה נעשה במצבים שונים – עקרונות כלליים (מתוך מקרים שהוצגו בשיעור) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם המטופל סימפטומטי ולא יציב נרצה להפוך אותו לסינוס ‪.rhythm control ‬‬
‫‪ ‬אם המטופל א‪-‬סימפטומטי וקצב הלב בשליטה יחסית ‪.rate control ‬‬
‫‪ ‬אם יש סיבה העומדת בבסיס ההפרעה ‪ ‬נטפל בה !‬
‫‪ ‬אם לחולה יש ‪( rate control  permanent AF‬זהו מצב בו ניסינו הכול וכלום לא הצליח‪ ,‬ולכן רק נרצה לשמור על קצב לא מהיר מידי)‬

‫אנטי קואגולציה‪ – 2‬מה לעשות עם הסיכון לשבץ ? (סוגיה ‪: )2‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬השאלה השנייה נשאלת ללא קשר לשאלה הראשונה ולתשובתה‪.‬‬
‫‪ ‬כל סוגי הפרפור עלולים לגרום לקריש ובכך לשבץ‪ ,‬כי קריש נוצר תוך ‪ 24-48‬שעות (אפילו פרפור של ‪ 10-30‬דקות מעלה סיכון לשבץ מוחי)‬
‫‪ ‬כנראה האירועים הקרדיו‪-‬אמבוליים נוצרים בזמן היפוך הקצב (בין אם הוא ספונטני ובין אם רפואי) – הזמן בו העלייה חוזרת לתפקד הוא הכי‬
‫רגיש להיפרדות הקריש ולהפיכתו לטרומבוס שיישלח לפריפריה‪ .‬לכן‪ ,‬לפני שעושים היפוך עלינו לחשוב מה הסיכוי שיש קריש בעלייה‪.‬‬
‫‪ ‬ההחלטה על טיפול בנוגדי קרישה תלויה במידת הסיכון של החולה לטרומבו‪-‬אמבוליזם‪ .‬הסיכון של החולה לטרומבו‪-‬אמבוליזם מחושב ע"י‬
‫‪ CHADS2‬או ‪ CHA2DS2VASc‬והוא מיועד לחולים עם ‪ – non valvular AF‬חולים ללא בעיות מסתמיות משמעותיות (חולים עם בעיה‬
‫מסתמית קשה הם ‪ high risk‬מראש והמדדים לא נבדקו בהם) ‪:‬‬
‫‪ score - CHADS2 o‬מעולה שמשתמשים בו הרבה‪ .‬ככל שהערך יותר גבוה‪ ,‬הסיכון יותר גבוה‪ .‬עם השנים סביר שציון החולה יעלה‪.‬‬
‫‪ - CHA2DS2VASc o‬המדד העיקרי בו משתמשים כיום‪ .‬הוא רגיש יותר ומחמיר יותר ומומלץ ע"י איגודי הקרדיולוגיה‪.‬‬
‫‪ ‬סביב היפוך חשמלי מכל סוג (בין אם תרופתי ובין אם חשמלי) נותנים אנטי‪-‬קואגולציה ל‪ 4-‬שבועות ללא תלות ב‪ – score-‬ה‪ score-‬משפיע‬
‫על הטיפול הכרוני בלבד !‬
‫‪ ‬באיזה נוגדי קרישה משתמשים ?‬

‫‪NOACs = novel oral anti couagulants‬‬ ‫קומדין = ‪warfarin‬‬

‫‪ ‬קבוצה תרופות ששכיחות יותר בשימוש קליני היום‪.‬‬ ‫‪ ‬התרופה הנפוצה והוותיקה ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬כיום בארץ יש ‪ 3‬סוגים – אחד מהם מעכב טרומבין ושניים מעכבים פקטור ‪.10a‬‬ ‫‪ ‬אנטגוניסט לוויטמין ‪.K‬‬
‫‪ ‬האינדיקציות למתן זהות לאינדיקציות למתן קומדין‪.‬‬ ‫‪ ‬היא כמעט יצאה משימוש עקב‬
‫‪ ‬יתרונות ‪ :‬לוקחים מנה קבועה‪ ,‬אין צורך לנטר ולעשות בדיקות דם‪ ,‬פחות אינטראקציות עם תרופות‪ ,‬אוכל ושתייה‪.‬‬ ‫מספר בעיות ‪ :‬טווח תרפויטי צר‬
‫‪ ‬השוואה לקומדין ‪:‬‬ ‫שמצריך מעקב מתמיד אחר ה‪,INR-‬‬
‫‪ ‬הן יותר בטוחות ‪ ‬גורמות לפחות אירועי דמם‪ ,‬בעקר דמם מוחי ממנו אנחנו מאוד מפחדים‪.‬‬ ‫חלון תרפויטי צר‪ ,‬היענות נמוכה של‬
‫‪ ‬בסה"כ לא היה הבדל מבחינת תמותה ושבץ איסכמי‬ ‫המטופלים (‪ ,)50%‬אינטראקציה עם‬
‫‪ ‬חלקן עשו יותר דימומי ‪GI‬‬ ‫מזון‪ ,‬שתייה ותרופות אחרות‬

‫לא נותנים ‪ NOACs‬בסמוך לאירוע מוחי – צריך לוודא שזה לא המורגי‪ ,‬וגם אם זה שבץ איסכמי יכולה להיות טרנספורמציה‪ .‬לרוב מחכים‬ ‫‪‬‬
‫שבוע‪-‬שבועיים עד שמתחילים את הטיפול‪.‬‬
‫הסף לטיפול עפ"י ‪:.CHA2DS2VASc‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ציון ‪ = 0‬המטופל לא צריך אנטי‪-‬קואגולציה – הסיכון באירוע מוחי לא יותר גבוה מהסיכון לדימום‬
‫‪ o‬ציון ‪ = 1‬אפשר כן ואפשר לא‪ ,‬אבל אם הנקודה היחידה היא בגלל שמדובר באישה אז אין צורך לתת אנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬
‫‪ o‬ציון ‪ 2‬ומעלה = המטופל צריך לקבל אנטי‪-‬קואגולציה לכל החיים עם עדיפות ל‪NOAC-‬‬
‫‪ score – HAS BLED score‬שמגדיר את הסיכוי לדמם‪ .‬כשנותנים נוגדי קרישה הסיבוך העיקרי הוא דימומים‪ .‬קשה לנו להעריך מה ה‪risk-‬‬ ‫‪‬‬
‫הדימומי של המטופל מצד אחד ומה ה‪ risk-‬האיסכמי שלו מצד שני‪ ,‬כי יש גורמי סיכון שמשותפים לשני הדברים‬
‫אם מדובר בפרפור פרוזדורים מאוד סימפטומטי לאחר ההיפוך לרוב החולים מקבלים תרופות אנטי אריתמיות שישמרו את קצב הלב‬ ‫‪‬‬

‫פרוצדורות חדשניות בטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אבלציה‬
‫למטופלים עם פרפור שלא רוצים לקחת תרופות‬
‫‪ ‬פעולה צנתורית מוצלחת יחסית של צריבה של אזור בוורידי‬
‫הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬הצריבה של מוקדי הפרפור מורידה את הצורך במתן תרופות‬
‫משמרות קצב לאורך זמן‪.‬‬
‫‪ ‬גם אם מטופל עבר אבלציה בהצלחה‪ ,‬כל עוד עפ"י ה‪-‬‬
‫‪CHA2DS2VASc‬הוא אמור לקחת נוגדי קרישה עליו להמשיך‬
‫לקחת אותם ‪ ‬השיקול האם לתת נוגדי קרישה או לא נקבע‬
‫עפ"י ה‪ CHA2DS2VASc-‬בלבד ולא עפ"י הקצב בו המטופל‬
‫נמצא‬
‫‪left atrial appendage = LAA‬‬
‫לחולים בסיכון גבוה לדימום להם לא ניתן לתת נוגדי קרישה‬ ‫למי מיועדת?‬
‫‪ ‬פרוצדורה בה סוגרים את האוזנית בצנתור (הרי אמרנו שרוב‬ ‫תיאור‬
‫הקרישים הם באוזנית)‪.‬‬ ‫הפרוצדורה‬
‫‪ ‬נכנסים דרך המפשעה לווריד‪ ,‬מגיעים לצד ימין של הלב‪ ,‬מבצעים‬
‫חור בין העליות‪ ,‬מגיעים לצד שמאל – לאוזנית ב‪left atrium-‬‬
‫ומכניסים התקן שחוסם את האוזנית‪.‬‬
‫‪ ‬בצורה הזו אנו חוסמים את האוזנית והחולה לא צריך לקבל נוגדי‬
‫קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬פעולה פשוטה ויעילה יחסית שככל הנראה נשמע עליה רבות‬
‫בשנים הקרובות‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫‪ 2‬אנטי קואגולציה ≠ אנטי אגרגציה – נוגדי טסיות פחות רלוונטיים כאן‪ ,‬אלא יותר לעולם האוטם והאיסכמיה‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪sudden cardiac death – 15‬‬
‫רקע‬

‫הגדרה של ‪: sudden cardiac death‬‬

‫התמוטטות פתאומית של תפקוד הלב המופיעה תוך שעה מהתסמינים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫האירוע הטרמינלי הוא מהיר יחסית ויכולים להיות תסמינים מקדימים (כאב בחזה‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬סינקופה)‬ ‫‪‬‬
‫מטופלים שלא מתים לאחר ‪ SCD‬מוגדרים ככאלו שחוו ‪aborted SCD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SCD‬הוא תהליך מהיר‪ ,‬ורוב החולים שיחוו אותו יאבדו את הכרתם תוך שניות כתוצאה מזרימה מוחית לא מספקת‬ ‫‪‬‬
‫לרוב החולים עם ‪( SCD‬בערך ‪ )80%‬יש רקע קרדיאלי מסוים‬ ‫‪‬‬
‫רוב מקרי ה‪ SCD-‬הם תוצאה של אריתמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת לשרוד את האירוע דרוש טיפול מהיר ודיפיברילציה בדקות הראשונות לאחר האירוע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות ‪:‬‬

‫השכיחות של ‪ SCD‬היא כ‪ 230,000-350,000-‬מקרים בשנה בארה"ב (מעל ‪ 1000‬בכל יום‪ ,‬אחד בכל שתי דקות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחצית מהחולים שמתים ממחלת לב מתים מ‪.SCD-‬‬ ‫‪‬‬
‫ברבע מהמקרים זהו האירוע הקרדיאלי הראשון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רק ‪ 2%-15%‬מגיעים לבית החולים ורק ‪ 5%‬יוצאים מבית החולים‪ 2.5% ,‬יוצאים עם מחלה נוירולוגית קשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור ההישנות הוא גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות הולכת ועולה עם הגיל – הנטייה של אנשים צעירים ל‪ SCD-‬היא נמוכה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל קבוצת גיל השכיחות גבוהה יותר בגברים – ככל הנראה בזמן גיל הפוריות הנשים מוגנות ויש קשר למחזור החודשי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הצלחת ההחייאה כתלות בזמן ‪:‬‬

‫אם התחלנו את ההחייאה מיד וההחייאה מתקדמת‪ ,‬סיכויי ההצלחה הם מעל ‪.90%‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל דקה שעוברת מהאירוע בה לא עשינו החייאה‪ ,‬סיכויי ההצלחה יורדים בכ‪.10%-‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שברוב המקרים החולים לא נמצאים ליד צוות רפואי (חלק גדול מהאירועים קורים בבית‪ ,‬חלקם בזמן השינה)‬ ‫‪‬‬
‫אם למשל מד"א הגיעו כעבור רבע שעה‪ ,‬סיכויי ההצלחה של ההחייאה הם כבר אפסיים‬ ‫‪‬‬

‫אריתמיות שעומדות בבסיס ה‪: sudden cardiac death-‬‬

‫הסיבה הנפוצה ביותר היא ‪ .)62%( VT‬סיבות נפוצות הן ‪ )13%( Torsades de Pointes ,)8%( VF‬וברדיאריתמיות (‪)17%‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Torsades de pointes‬‬

‫הפרעה בעלת מראה אופייני של שיני מסור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ההפרעה נובעת מפעימה מוקדמת על גל ה‪ )R on T( T-‬שיוצרת את הבלאגן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מנגנון ‪:‬‬

‫בחלק גדול מהמקרים יש אריתמיה חדרית קודמת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ 1/3-‬מהמקרים יש מנגנון של ‪ ,R on T‬כלומר פעימה מוקדמת שנופלת ברה פולריזציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברדיאריתמיות הן נדירות הרבה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫מדובר באריתמיה כאמור‪ ,‬אבל מה נמצא מאחוריה ?‬

‫‪34% – Non cardiac‬‬ ‫מחלת לב לא איסכמית – ‪13%‬‬ ‫מחלת לב איסכמית – ‪50%‬‬

‫מחלות לא מבניות‬ ‫מחלות מבניות‬
‫חולה עם ‪ PE‬שמתמוטט‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בעיקר ‪channelopathies‬‬ ‫‪Hyperthrophic‬‬ ‫‪‬‬ ‫נפוצה בקבוצת הגיל המבוגרת (מעל גיל ‪35‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Aortic dissection‬שלא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ QT ‬מוארך ‪ QT /‬מקוצר (‪ QT‬מקוצר‬ ‫‪cardiomypopathy‬‬ ‫שכיחות האיסכמיה עולה בצורה מאוד‬
‫מזוהה – החולה עושה‬ ‫הרבה יותר נדיר‪ ,‬אבל מסוכן באותה‬ ‫‪Dilated‬‬ ‫‪‬‬ ‫משמעותית‪ ,‬ומתחת לגיל ‪ 35‬יש מעט מאוד‬
‫פרפורציה‬ ‫מידה)‬ ‫‪cardiomyopathy‬‬ ‫מקרים)‬
‫חנק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ברוגדה‬ ‫מחלות מסתמיות‬ ‫‪‬‬ ‫אמבוליה קורונרית‬ ‫‪‬‬
‫טראומה משמעותית‬ ‫‪‬‬ ‫‪Catecholaminergic polymorphic ‬‬ ‫מיוקרדיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫דיסקציה‬ ‫‪‬‬
‫לחזה ‪commotio cordis‬‬ ‫‪ – VT‬נטייה לעשות אריתמיה במאמץ‪,‬‬ ‫מחלות מולדות‬ ‫‪‬‬ ‫אנומליות קורונריות‬ ‫‪‬‬
‫– במנגנון אריתמי‬ ‫תוך כדי ספורט‬ ‫‪Acute pericardial‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ prizmental angina – Coronary spasm‬יכול‬ ‫‪‬‬
‫‪WPW ‬‬ ‫‪tamponade‬‬ ‫לגרום לאיסכמיות‬
‫‪Acute myocardial‬‬ ‫‪‬‬
‫‪rupture‬‬
 ‫היארעות של ‪: SCD‬‬

‫רוב המקרים מבחינה מספרית אבסולוטית הם באוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מבחינה יחסית‪ ,‬חולים עם תחלואה קרדיאלית נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית ל‪.SCD-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Sudden cardiac death‬ואי ספיקת לב ‪:‬‬

‫חולים עם אי ספיקת לב נמצאים בסיכון מוגבר פי ‪ 6-9‬ל‪SCD-‬‬ ‫‪‬‬

‫ככל שעובר זמן מאבחנת אי ספיקת הלב הסיכון הולך ועולה כי המחלה פרוגרסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים קשר ברור בין ה‪ CO-‬והסיכון ל‪ – sudden death-‬ככל שה‪ EF-‬קטן יותר כך הסיכון גדול יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בקבוצה שבה ה‪ EF-‬קטן מ‪ 30%-‬החולים נמצאים בסיכון מוגבר במיוחד‪.‬‬

‫תרופות בחולי אי‪-‬ספיקת לב שהוכחו כמשפרות ‪: survival‬‬

‫כל חולה עם ‪ EF‬פחות מ‪ 40%-‬צריך לקבל ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ACEi ‬או ‪( ARBs‬או ‪)entresto‬‬
‫‪ – MRA ‬אלדקטון‬
‫‪Beta blockers ‬‬
‫כל התרופות הללו הוכחו כמאריכות חיים בחולים עם אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫אין סיבה לתת אספירין לחולה באי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות ספציפיות ל‪sudden cardiac death-‬‬

‫ספורטאים ‪:‬‬

‫יש הבדל בין ספורט אירובי לספורט איזומטרי ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ספורט אירובי ‪ -‬גורם להגדלת חללי הלב ופחות גורם להיפרטרופיה של שריר הלב‬
‫‪ ‬ספורט איזומטרי – גורם להיפרטרופיה של שריר הלב ופחות גורם להגדלת חללי הלב‬
‫יש "שטח אפור" של חפיפה בין לב חולה ללב של ספורטאי‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חדר שמאל מוגדל – אם חלל החדר מאוד גדול זה מכוון ל‪ ,dilated cardiomyopathy-‬אבל אם ההגדלה גבולית ייתכן שזה עקב ספורט‬
‫אירובי‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים באק"ג ‪ -‬יכולים להיות משויכים לספורט או למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬פעימות מוקדמות – שכיחות יותר בספורטאים‪.‬‬
‫‪ ‬פרפור פרוזדורים – שכיח יותר בספורטאים כי העלייה קצת גדלה‪.‬‬
‫‪ ‬עובי הספטום – אם הספטום מעובה משמעותית זה מכוון ל‪ , hyperthropic cardiomyopathy-‬בעוד שאם הוא מעובה בצורה גבולית‬
‫כנראה זה מספורט‪.‬‬
‫בזמן הפעילות הגופנית הסיכוי לאריתמיות גדול פי ‪ 3‬ביחס למנוחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬ספורט הוא מועיל וההערכה היא שהסיכוי של אנשים שלא עושים ספורט למות גדול פי ‪ 100‬ביחס לאנשים שלא עושים ספורט‬ ‫‪‬‬
‫[לצורך העניין – אם במהלך היום עשיתי שעה אחת ספורט‪ ,‬במהלך השעה הזו יש לי סיכון מוגבר לאריתמיה‪ ,‬אבל בכל שאר ‪ 23‬השעות אני‬
‫נמצאת בסיכון נמוך יותר ביחס לאלו שלא עושים ספורט]‬
‫התועלת הגדולה בספורט היא דווקא בהתחלה‪ ,‬לדוגמה אם אדם שלא קם מהמיטה יתחיל ללכת השינוי יהיה משמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלבים מתקדמים יותר התועלת מצטמצמת‪ ,‬וכשמגיעים לספורט מאומץ במיוחד (כמו ריצת מרתון) ייתכן שאפילו יש נזקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Hypertrophic cardiomyopathy‬‬

‫כאמור‪ ,‬בצעירים מחלת לב איסכמית היא מאוד נדירה והסיבה הכי נפוצה ל‪ SCD-‬היא קרדיומיופתיה היפרטרופית (‪)36%‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות נוספות נפוצות יחסית הן אנומליות קורונריות (‪ ,)17%‬מיוקרדיטיס (מחלה שלרוב מקורה ויראלי ומאפיינת צעירים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות של ‪ Hypertrophic cardiomyopathy‬היא ‪ 1‬ל‪ 0.2%( 500-‬מהאוכלוסייה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההגדרה של ‪ – HCM‬עיבוי של חדר שמאל ללא הרחבה שלו‪ ,‬בלי סיבה קרדיאלית או סיסטמית שיכולה להוביל להיפרטרופיה הזו (למשל ‪aortic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ stenosis‬או יתר לחץ דם)‬
‫לרוב יש סיפור משפחתי והורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות חלקית‬ ‫‪‬‬
‫לרוב היא נוטה להתפתח בגיל צעיר (‪ )20-40‬ולכן סוקרים מטופלים עם סיפור משפחתי רלוונטי‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 1/3-‬מהחולים יש ‪ – SAM‬תנועה סיסטולית של ה‪ anterior leaflet-‬של המסתם המיטרלי שגורמת להיצרות של מוצא ה‪ – aorta-‬סוג של‬ ‫‪‬‬
‫‪ aortic stenosis‬דינמי שלא קיים תמיד אלא בחלק מהפעימות‪.‬‬
‫‪ HCM‬היא הסיבה הנפוצה ביותר ל‪ SCD-‬בספורטאים תחרותיים צעירים (מתחת לגיל ‪)35‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבת המוות העיקרית של החולים הללו היא אריתמיה ולא החסימה הדינמית של חדר שמאל (החולים יכולים להתעלף מהחסימה הדינמית‪ ,‬אבל‬ ‫‪‬‬
‫לא מתים ממנה)‪.‬‬
‫סימפטומים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הגבלה במאמץ‬ ‫‪PND ‬‬ ‫‪ ‬יכולה להופיע אי ספיקת לב‬
‫‪ ‬סינקופה‬ ‫בגלל ההיצרות הדינמית‪.‬‬
‫‪ ‬קוצר נשימה במאמץ‬ ‫‪ ‬אורתופנאה‬
 ‫‪ ‬אין קשר ברור בין הסימפטומים‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה (חלק חושבים שזה‬
‫לבין הגרדיאנט‬ ‫קשור לאיסכמיה מקומית בגלל‬
‫ההיפרטרופיה)‬
‫שינויים באק"ג ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אק"ג היא לא בדיקת ‪ roll out‬טובה – כלומר אק"ג תקין לא שולל קרדיומיופתיה היפרטרופית‪.‬‬
‫‪ ‬אצל הרבה מהחולים נראה סטייה בולטת של הציר ‪ -‬ציר קיצוני‬
‫‪ ‬קריטריוני ‪ voltage‬של ‪LVH‬‬
‫‪ ‬היפוכי ‪ T‬א‪-‬סימטריים – יורדים בצורה הדרגתית ועולים בצורה חדה (בשונה מההיפוכים האיסכמיים שהם לרוב סימטריים)‬
‫עלינו להגביל את החולים האלו מבחינת פעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון ל‪ SCD-‬בחולים עם ‪: hypertrophic cardiomyopathy‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חולים שכבר עשו אירוע ()‪ )cardiac arrest (VF‬נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ ‬חולים שעשו ‪ VT‬מוכח ‪ ‬נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי של מוות פתאומי ‪ -‬חשוב מאוד לשאול את החולים "האם מישהו מהמשפחה מת באופן פתאומי בגיל צעיר?"‬
‫‪ ‬חולים עם שריר מאוד עבה‬
‫‪ ‬סינקופה‬
‫למי מהחולים נשתיל דפיברילטור ? [להבין את הרעיון הכללי ולא לשנן את האלגוריתם]‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬חולה שעשה ‪ – SCD‬נשתיל לו דפיברילטור במידה ויש לו תוחלת חיים‬
‫‪ .2‬חולה שלא עשה ‪: SCD‬‬
‫‪ o‬אם במשפחה יש סיפור משפחתי של ‪ – SCD‬נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ o‬אם עובי הספטום מעל ‪ 30‬מ"מ – נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ o‬אם החולה עשה סינקופה קרדיאלית (אין הסבר אחר לסינקופה ונראה שהוא אריתמי) – נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ o‬אם במבחן מאמץ לחץ הדם של החולה לא עולה ואפילו יורד או שמופיעים במאמץ ‪ – non sustained VT‬נשתיל דפיברילטור‬
‫‪ o‬אם במבן מאמץ החולה תקין – נבצע אחריו מעקב‬

‫מיוקרדיטיס ‪:‬‬

‫אבחנה מאד נפוצה‪ ,‬במיוחד בעידן הנוכחי של הטרופונין‬ ‫‪‬‬

‫לרוב מיוקרדיטיס תופיע אחרי מחלה ויראלית (מווירוסים שונים)‬ ‫‪‬‬
‫בחלק מהמקרים יש סימנים באק"ג – שינויי ‪ STT‬קלים והיפוכי ‪T‬‬ ‫‪‬‬
‫הממצאים הקליניים עשויים לכלול כאבים בחזה וסימפטומים של אס"ל אצל אדם צעיר ובריא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיוקרדיטיס יכול להיות באסוציאציה עם פריקרדיטיס (לפריקרדיטיס יש שינויים אופיניים ב‪ ,ECG-‬אבל אין שום קשר ל‪)SCD-‬‬ ‫‪‬‬
‫במיוקרדיטיס יש נטייה לאריתמיות – החולים מתאשפזים ל‪ 48-‬שעות של ניטור ואם במהלכן אין שום אריתמיה הם משוחררים לביתם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום משתמשים ב‪ CARDIAC MRI-‬שהיא בדיקה מאוד רגישה‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אין טיפול למיוקרדיטיס – הטיפול הוא השגחה ווידוא שהזיהום חלף‬
‫‪ ‬מגבילים את החולים בספורט למשך ‪ 3-6‬חודשים אחרי האירוע‪.‬‬
‫‪ ‬לא נותנים ‪ NSAIDS‬למיוקרדיטיס‪ ,‬אלא לפריקרדיטיס‪.‬‬

‫אנומליות קורונריות ‪:‬‬

‫הן מולדות‬ ‫‪‬‬

‫רוב החולים הם א‪-‬סימפטומטיים ולחלקם יכול להיות כאב איסכמי‬ ‫‪‬‬
‫הפרזנטציה הראשונה של החולים יכולה להיות ‪sudden death‬‬ ‫‪‬‬
‫דוגמה לאנומליה חשובה היא ‪ left main‬שיוצא מה‪ – right coronary artery-‬מבין האנומליות‪ ,‬זה הווריאנט שקשור בשכיחות הגבוהה ביותר‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ .SCD-‬בזמן לחץ ה‪ aorta-‬וה‪ pulmonary trunk-‬לוחצים על ה‪ left main-‬שנמצא ביניהם וממש חונקים אותו‪ ,‬כך שהתוצאה היא כמו חסימה‬
‫של ה‪.left main-‬‬
‫טיפול – ברוב המקרים עושים ניתוח מעקפים (כשמדובר בווריאנט המתואר)‬ ‫‪‬‬

‫‪: Long QT‬‬

‫המשמעות היא שהרה‪-‬פולריזציה מתארכת‪ .‬זה יכול לקרות עקב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בעיה בנתרן – רמות הנתרן לא יורדות מספיק‬
‫‪ ‬בעיה באשלגן – יש חסימה או ירידה בפעילות תעלות האשלגן‬
‫הסכנה העיקרית של ‪ QT‬ארוך היא ‪.TdP‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה שונה בין גברים לנשים – ‪ long QT‬היא מחלה שמאפיינת יותר נשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקובל להסתכל על ‪ QT‬מתוקנן לקצב – ‪ - QT corected‬כשקצב הלב עולה ‪ QT‬מתקצר ולהפך – כשקצב הלב יורד ה‪ QT-‬מתארך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בזמן שינה למשל הדופק יורד ויש ברדיקרדיה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬ה‪ QT-‬מתארך והסיכוי ל‪ TdP-‬עולה‪ .‬כאמור‪ ,‬קיצוב מהיר יכול לעזור במקרה הזה‬ ‫‪‬‬
‫מאחר והוא מקצר את ה‪.QT-‬‬
‫‪ – SCN5A‬תעלה שכשהיא עובדת ביתר היא גורמת ל‪ long QT -‬וכשהיא עובדת בחסר היא גורמת ל‪.brugada-‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ Long QT‬נרכש – סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרופות – הסיבה הנפוצה ביותר ל‪: long QT-‬‬
‫‪ o‬תרופות אנטי‪-‬אריתמיות (‪)class IA, class III‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקות (למשל מקרולידים)‬
‫‪ o‬אנטגוניסטים להיסטמין‬
‫‪ o‬משתנים‬
‫‪ o‬תרופות נוגדנות דיכאון ואנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫‪ ‬ברדיקרדיה‬
‫‪ ‬היפוקלמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‬
‫‪ ‬הרעבה (אנורקסיה נרבוזה) – זאת הסיבה לתמותה באנורקטיות‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החולה לא יציב ניתן שוק חשמלי‬
‫‪ ‬מתן מגנזיום – בעל אפקט חיובי בייצוב התעלות‬
‫‪ ‬מתן אשלגן – על מנת להחזיק את החולים בתחום העליון‬
‫‪ Pacing ‬תרופתי‬
‫‪ ‬להיזהר במתן תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‬

‫‪: Brugada syndrome‬‬

‫מחלה מודרנית יחסית (תוארה לראשונה ע"י האחים ברוגדה ב‪)1992-‬‬ ‫‪‬‬
‫הגיל האופייני הוא ‪ ,40‬היא נפוצה יותר בגברים ואנדמית במזרח אסיה‬ ‫‪‬‬
‫מחלה ‪ ,AD‬יש מוטציות רבות ואין קשר בינן לבין הקליניקה‬ ‫‪‬‬
‫התמונה האופיינית היא של גבר בן ‪ 40‬אחרי ‪SCD‬‬ ‫‪‬‬
‫אק"ג ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( J Point ‬סוף ‪ )QRS‬גבוה‪ ,‬לא חד‬
‫‪ ‬הרבה פעמים גלי ‪ T‬שליליים‬
‫‪ ‬תמונה אופיינית של ‪)coved type STE( STE‬‬
‫‪ ‬ב‪ 40%-‬התמונה האופינית באק"ג היא חולפת (במצבים כאלו על מנת "לחשוף" את הסינדרום ניתן לתת לחולים תרופות‬
‫אנטי‪-‬אריתמיות)‬
‫גורמים שמעלים את הסיכון ל‪ VF-‬בחולי סינדרום ברוגדה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סמים‬ ‫‪ ‬תרופות מסוימות‬ ‫‪ ‬אלכוהול‬ ‫‪ ‬חום‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בחולה ברוגדה שעשה ‪  cardiac arrest‬משתילים דפיברילטור‬
‫‪ ‬אם מדובר בחולה ברוגדה שלא עשה ‪  cardiac arrest‬יש כל מיני דרכי פעולה‪ ,‬כיום מקובל לעקוב אחרי החולים‪.‬‬

‫‪: Wolf-Parkinson-White syndrome‬‬

‫אק"ג ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬פרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫‪ ‬גלי דלתא ו‪ PR-‬קצר שאופייניים ל‪.WPW-‬‬
‫‪ ‬רוב הסיגנל עובר דרך ה‪ accessory pathway-‬שאופייני ל‪ .WPW-‬בחלק מהמקרים הסיגנל עובר דרך ה‪ AVN-‬ואז נראה שתוך כדי הפרפור‬
‫נכנס קומפלקס מסודר‬
‫ברוב החולים המחלה היא מולדת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SCD‬בחולי ‪ – WPW‬ל‪ accessory pathway-‬אין רפרקטוריות (בניגוד ל‪ .)AVN-‬אם לחולה יש פרפור עלייתי מהיר הוא יכול לעבור לחדר דרך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ accessory pathway‬ולגרום ל‪.SCD-‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החולים לא יציבים נותנים שוק חשמלי‪.‬‬
‫‪ ‬יש להימנע מ‪ verapamil-‬ודיגיטליס‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול העיקרי הוא אבלציה ל‪( accessory pathway-‬ככלל‪ ,‬אם יש סיבה הפיכה כמו כאן נעדיף לטפל בה)‪.‬‬

‫‪: Commotio cordis‬‬

‫‪ SCD‬המתרחש לרוב בספורטאים צעירים שמקבלים מכה חזקה בבית החזה (ענפי הספורט הנפוצים בהם זה קורה הם פוטבול וכדורסל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המכה יכולה להעביר אנרגיה בעוצמה גבוהה ואם היא נופלת בסוף גל ה‪ T-‬זה ממש ‪.R on T‬‬ ‫‪‬‬
‫ההפרעה הנפוצה ביותר היא ‪.VF‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: sudden cardiac death-‬‬

‫כשחולים מתמוטטים יש לבצע החייאה כמה שיותר מהר‪ ,‬כאשר הדגש העיקרי הוא על פיברלציה‪ .‬כאמור‪ ,‬ה‪ Time to fibrilation -‬קשור‬ ‫‪‬‬
‫לסיכויי ההצלחה של ההחייאה‪.‬‬
 ‫)‪ – Basic life support (BLS‬הכוונה היא לעיסויים‪ .‬האפקטיביות שלהם היא ‪ CO‬של בערך ‪.30%‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך לשלול סיבות שאינן קרדיאליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לתקן איסכמיה והפרעות אלקטרוליטריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לשלול ‪ chanellopathies‬כמו ‪ long QT‬וסינדרום ברוגדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לבצע אקו כדי לשלול קרדיומיופתיה‪ ,‬בעיות מסתמיות‪ ,‬בעיות מולדות‪ ,‬מיוקרדיטיס ו‪.AVRD-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מדובר ב‪ VF-‬יש לטפל בשוק חשמלי כמה שיותר מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפותרמה תרפויטית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחקרים מצאו שאם מקררים חולה ששרד מוות פתאומי והגיע לביה"ח למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬שיעור השרידות וה‪ end point-‬הנוירולוגי‬
‫משתפרים‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול מתבצע בטיפול נמרץ לב – מרדימים ומשתקים את החולה (אחרת הוא ירעד) ולאחר מכן מחברים אותו למכונה שמזרימה נוזלים‬
‫קרים ואוויר קר סביבו‪ .‬החולה מקורר למשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬אחרי ‪ 24‬שעות מפסיקים את הקירור‪ ,‬מחממים את החולה למשך ‪ 12‬שעות‪ ,‬מפסיקים את הסדציה ואז רואים מה עם החולה‪.‬‬
‫‪ o‬חלק מהחולים יחזרו לעצמם לחלוטין וחלקם יישארו בקומה‪.‬‬

‫דפיברילטור ‪:‬‬

‫אם לחולה היה ‪ sudden cardiac death‬בגלל טכיאריתמיה‪ ,‬לא בגלל סיבה הפיכה ולחולה יש תוחלת חיים של מעל שנה ‪ ‬נשתיל דפיברילטור‬ ‫‪.1‬‬
‫חולה עם ‪ hyperthrophic cardiomyopathy‬שעבר אירוע ‪ ‬נשתיל דפיברילטור‬ ‫‪.2‬‬
‫חולה עם ‪ long QT‬או ברוגדה שעבר אירוע ‪ ‬נשתיל דפיברילטור‬ ‫‪.3‬‬
‫ככלל‪ ,‬במחלת לב איסכמית חולים שעשו ‪ VF‬תוך כדי ‪ STEMI‬יצונתרו – מדובר בסיבה הפיכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם אם ה‪ EF-‬נמוך‪ ,‬עד ‪ 40‬יום מהאוטם או ‪ 3‬חודשים מהרה‪-‬וסקולריזציה לא משתילים דפיברילטור – עפ"י מחקרים אין תועלת‪ .‬לאחר התקופה‬ ‫‪‬‬
‫הזו ‪:‬‬
‫‪ ‬כל חולה איסכמי עם ‪ EF‬פחות מ‪ 30-‬יקבל דפיברילטור‪.‬‬
‫‪ ‬כל חולה איסכמי עם אס"ל יקבל דפיברילטור‪.‬‬

‫מניעה ‪:‬‬

‫שימוש נכון תרופות‪ ,‬כולל סטטינים‬ ‫‪‬‬

‫פיזור דפיברילטורים במקומות ציבוריים (במדינת ישראל בכל מקום שמתכנסים בו ‪ 500‬איש ומעלה יש דפיברילטורים עפ"י חוק‪ .‬אלו‬ ‫‪‬‬
‫דפיברילטורים חצי אוטומטיים – רק צריך ללחוץ על כפתור והדפיברילטור נותן מכת חשמל‪ .‬הדפיברילטור גם מקליט וככה כשהמטופל מגיע‬
‫לביה"ח ניתן לדעת מה היה)‬
 ‫סיכומון ‪ – 16‬סינקופה ‪:‬‬
‫מהי סינקופה ?‬

‫יש טווח רחב של הפרעות שנוטים לבלבל עם סינקופה‪ .‬ההגדרה כוללת שלושה מרכיבים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫התאוששות מלאה מתרחשת באופן ספונטני ללא נזק מתמשך‬ ‫משך קצר‬ ‫קצב‬
‫שניות‪-‬דקות‬ ‫לא מדובר בדעיכה איטית אלא באיבוד הכרה מהיר‬
‫יכולים להיות לכך סימנים מקדימים (‪)Prodrome‬‬

‫‪ ‬האדם לא אמור לזכור מה הוא הרגיש‪ ,‬כלומר לא אמור להיות מסוגל לתאר את תהליך המעבר לישיבה ‪ /‬שכיבה‪.‬‬

‫המנגנון של סינקופה ‪:‬‬

‫ירידת לחץ דם שיכולה להתרחש באופן איטי – אז נוכל לראות סימנים מקדימים‬ ‫‪‬‬
‫כשיורדים מסף מסוים של פרפוזיה מוחית אובדן ההכרה הוא מהיר‬ ‫‪‬‬
‫פעמים רבות אם התהליך חולף יש מעבר מ‪ syncope-‬למצב אחר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם מדובר ב‪ arrhythmia-‬קצרה ומוגבלת נקבל אירוע קצר של ‪  syncope‬לחץ הדם יעלה ‪ ‬האדם יתעורר‬
‫‪ o‬אם מדובר ב‪ arrythmia-‬שאינה קצרה ומוגבלת בזמן‪ ,‬היא יכולה להוביל ל‪.sudden death-‬‬

‫סימנים מקדימים ‪:‬‬

‫‪ Pre-syncope‬הוא מונח נפוץ לתיאור מצב בו האדם ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מטושטש‬
‫‪ ‬מעורפל הכרה‬
‫‪ ‬חסר יציבות – חלק מהאנשים יתארו זאת כסחרחורת‪ .‬ברפואה‪ ,‬המונח סחרחורת מכוון ל"סחרחורת סיבובית" אך ביומיום זה מונח‬
‫שמשמש לתיאור תופעות רבות‪ ,‬לכן כדאי לשאול את המטופל אם הוא חש שהחדר מסתובב‪.‬‬
‫‪ ‬טשטוש ראייה – "שחור בעיניים" עקב איסכמיה של הרשתית‪.‬‬
‫אם המטופל תיאר את כל זה ולא התעלף ‪ ,pre syncope ‬אם המטופל תיאר את כל זה והתעלף ‪( syncope ‬תלוי אם לחץ הדם ירד מספיק‬ ‫‪‬‬
‫כדי להביא לעילפון או לא)‪.‬‬

‫דברים שנוטים לבלבל עם סינקופה‪ ,‬אך הם לא – חשוב ! ‪:‬‬

‫במצבים אלה יש אובדן הכרה חלקי או מלא‪ ,‬אין היפו‪-‬פרפוזיה צרבלרית ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אפילפסיה (לא בהכרח‬

‫‪Vertebrobasilar TIA‬‬ ‫הרעלה‬ ‫הפרעות מטבוליות‬
‫‪)grand Mal‬‬
‫הפרעות בספקטרום‬ ‫‪ ‬אירוע מוחי גורם לסימנים נוירולוגיים‬ ‫‪ ‬היפוגליקמיה‬ ‫‪ ‬אובדן ההכרה לא‬
‫הרעלה אינה קשורה‬
‫הפסיכיאטרי‬ ‫‪ ‬סינקופה תביא בחלק מהמקרים לסימנים‬ ‫‪ ‬היפוקסיה‬ ‫קצר‬
‫בלחץ הדם ויש לה‬
‫נוירולוגיים קצרים רק בשלב הסימנים‬ ‫‪Hyperventilation ‬‬ ‫‪ ‬ההתאוששות לא‬
‫גורם אחר‬
‫המקדימים‪ ,‬אבל לא יותר מכך‬ ‫‪Hypocapnia ‬‬ ‫מהירה‬
‫סינקופה היא מחלה קרדיולוגית בעיקרה – המנגנון הוא המודינמי וחייבת להיות ירידת לחץ דם‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫שכיחות בי מודלית – בגילאי ה‪( 20-‬חיילים) ובגילאים מבוגרים מתעלפים יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיח יותר בבנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורמים בגילאים השונים הם קצת אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קלסיפיקציה ‪:‬‬

‫יש ‪ 3‬מנגנונים עיקריים שגורמים לסינקופה ‪:‬‬

‫‪Cardiac syncope‬‬ ‫‪Syncope due to orthostatic hypotension‬‬ ‫‪Reflex (neurally-mediated) syncope‬‬

‫אלו האירועים‬ ‫‪ ‬ירידת לחץ דם תנוחתית‪,‬‬ ‫‪ ‬השם הנפוץ שעדיין נמצא בשימוש הוא ‪Vasovagal syncope‬‬
‫המסוכנים ביותר‬ ‫‪ ‬כאשר אדם בריא קם הדם נוטה לעבור לוורידי הרגליים בשל‬ ‫(למרות ש‪ vagal-‬היא רק תת קבוצה)‬
‫שיכולים להביא‬ ‫הגרביטציה ולכן לחץ הדם נוטה לרדת‬ ‫‪ ‬יש הפעלה או חוסר הפעלה של מערכת העצבים האוטונומית‪,‬‬
‫לתמותה של החולה‬ ‫‪ ‬לכולנו יש מנגנון פיצוי על מנת למנוע זאת‬ ‫התרחבות כלי דם וירידת לחץ הדם במנגנון עצבי‪.‬‬

‫שכיחות שלושת המנגנונים עפ"י גיל ‪:‬‬

‫בכל קב' גיל קיימת תת קב' של ‪ 15%‬של ‪ – non-syncope‬מנגנונים שאינם סינקופה אך נקראו כך בטעות‪ ,‬ובנוסף ‪ 20%‬שמוגדרים כ‪unknown-‬‬ ‫‪‬‬
‫בקבוצת הגיל הצעירה המנגנון הנפוץ ביותר הוא ‪( reflux‬אם למשל מגיעה למיון חיילת עם סינקופה‪ ,‬יש להוכיח לעצמנו למה זה לא ‪)vagal‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שהגיל עולה‪ ,‬המשקל של המנגנון ה‪cardiovascular-‬י והמנגנון ה‪ orthostatic-‬הולך ועולה (כי בחולים צעירים לוקח זמן לפתח את הפגיעה‬ ‫‪‬‬
‫האוטונומית)‪ ,‬אבל עדיין בכל גיל ה‪ reflex-‬היא הסיבה הנפוצה ביותר – גם בגיל ‪( 80‬חשוב !)‬
 ‫‪Reflex syncope‬‬

‫‪Reflex syncope‬‬

‫‪Carotid sinus‬‬
‫‪Situational‬‬ ‫‪Vagal‬‬
‫‪hypersensitivity‬‬

‫‪Carotid sinus hypersensitivity‬‬ ‫‪Situational‬‬ ‫‪Vagal‬‬

‫‪ ‬מנגנון עצבי נדיר אך חשוב‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ carotid sinus-‬מצוי בשני צדי הצוואר‪.‬‬
‫בחלק מהאנשים הוא רגיש יותר ואם‬
‫מפעילים עליו לחץ יש הפעלה פרא‪-‬‬
‫סימפתטית ועילפון‪.‬‬
‫‪ ‬אדם מבוגר שמספר שהתעלף אחרי‬
‫שהתגלח בבוקר‬
‫‪ ‬חלק יספרו שרגע לפני שהתעלפו מישהו‬
‫קרא להם והם סובבו את הראש בתנועה‬
‫חדה‬
‫שקמים בלילה להטיל שתן‬
‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬אחרי בדיקה מקדימה‪ 2‬מחברים את‬
‫המטופל למוניטור ומבצעים עיסוי קרוטידי‬
‫מתון בצד אחד ל‪ 5-10-‬שניות על מנת‬
‫לבחון מה קורה לקצב הלב‪.‬‬
‫‪ ‬באדם רגיל לא נראה כלום באק"ג‪ ,‬גם לא‬
‫ברדיקרדיה קלה‪.‬‬
‫‪ ‬באדם חולה נראה ברדיקרדיה וא‪-‬סיסטולה‬
‫שנמשכת מס' שניות‪.‬‬
‫‪ ‬אם הא‪-‬סיסטולה נמשכת מעל ‪ 3‬שניות או‬
‫שלחץ הדם ירד ביותר מ‪,50mmHg-‬‬
‫הבדיקה חיובית‪.‬‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬אם הוכחנו ‪carotid hypersensitivity‬‬
‫הטיפול הוא קוצב‪ ,‬כיוון שלא נוכל למנוע‬
‫מאדם לסובב את הראש בפתאומיות או‬
‫להתגלח בבוקר‪.‬‬
‫הפעלה פרה סימפתטית מוגזמת‬ ‫‪ ‬המנגנון הנפוץ והקלאסי‬ ‫מנגנון‬
‫שמביאה לעלפון (דומה ל‪vagal(-‬‬ ‫‪ ‬אירוע שתלוי בטריגר – מראה קשה או חוויה קשה‬
‫(סטרס‪/‬מראה של דם) שגרם להפרעה של‬
‫‪catecholamine‬‬
‫‪ ‬מנגנון ‪ :‬אירוע לא נעים ‪ ‬הפעלה סימפתטית –‬
‫‪  catecholamine‬הפעלה פרה‪-‬סימפתטית מוגברת‬
‫כפיצוי על ההפעלה הסימפתטית ‪ ‬ברדיקרדיה‪ ,‬ירידת‬
‫לח"ד והתעלפות‬
‫‪ ‬אפקט ‪( Valsalva‬התקפי‬ ‫‪ ‬מצב של יום חם‪ ,‬עמידה ממושכת במקום צפוף‪ ,‬נסיעה‬ ‫דוגמאות‬
‫צחוק ושיעול למשל עושים‬ ‫באוטובוס במיוחד כשעומדים‪ ,‬אחרי ארוחה גדולה או‬ ‫למצבים‬
‫‪ Valsalva‬ויכולים לגרוף‬ ‫אחרי מאמץ‪.1‬‬
‫לעלפון)‬ ‫‪ ‬יכול להיות מלווה בהזעה‪ ,‬בחילות וכו'‪...‬‬
‫‪– Micturition syncope ‬‬
‫בעיקר גברים מבוגרים‬
‫ומתעלפים‪ .‬לזכור !‬
‫‪ ‬מתן צואה‬
‫אם מבינים מה הסיטואציה‬ ‫אבחנה ‪:‬‬ ‫אבחנה‬
‫הבעייתית אפשר להיערך לכך‬ ‫‪ ‬לרוב נשמע על אירועים חוזרים (דווקא סיפורים של‬ ‫וטיפול‬
‫התעלפויות חוזרות הוא מרגיע יותר‪ ,‬כי ככל הנראה לא‬
‫מדובר באריתמיה)‬
‫‪ ‬בעיקר בנשים צעירות‬
‫‪ ‬הטריגר יכול להיות מראה‪ ,‬קול ואפילו ריח‬
‫‪ ‬יכולים להיות סימנים וגאליים מקדימים כמו בחילות‬
‫והקאות‪ ,‬הקאה יכולה להופיע גם אחרי‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬בגלל המנגנון‪ ,‬במשך שנים רבות היו מטפלים ב‪-‬‬
‫‪ vasovagal syncope‬ע"י ‪ Beta blockers‬במטרה‬
‫לחסום את השלב ההתחלתי‪ .‬מחקרים הראו שהטיפול‬
‫לא הוריד את שיעור ההתעלפויות ולכן היום זה כבר לא‬
‫מומלץ‪.‬‬
‫‪ ‬אין טיפול טוב כל כך‪ ,‬פרט לזיהוי הסימנים המקדימים‬
‫והיערכות (למשל אם מזהים סימן מקדים אפשר‬
‫להתיישב)‬

‫‪Orthostatic Hypotension‬‬

‫‪ ‬זו הסיבה הנדירה ביותר לעילפון‪ ,‬מופיעה יותר באנשים מבוגרים‪.‬‬

‫הפעלת ברו‪-‬‬ ‫ירידה בהחזר‬ ‫מנגנון ‪:‬‬
‫רצפטורים‬ ‫הוורידי אל הלב‬ ‫נעמדים‬

‫תגובה סימפתטית‬ ‫ירידה ב‪CO-‬‬ ‫הדם יורד אל וורידי‬

‫הרגליים‬
‫‪ Orthostatic hypotension‬נגרם מכל הפרעה במנגנון הזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אדם שקם משכיבה לעמידה (או מישיבה לעמידה) בפתאומיות יוצר אירוע אורתוסטטי‪ .‬לאחר העילפון‪ ,‬לחץ הדם יעלה והאדם יתעורר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מירידת לחץ הדם יכולים להופיע ‪twitch‬ים בשריר‪ – 3‬חשוב לא לבלבל אותם עם פרכוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לזמן קצר נוצרת איסכמיה מוחית שמביאה להפעלה עצבית‪ ,‬אבל כשלחץ הדם עולה זה מפסיק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה קצר וחולף כי ברגע שנשכבים הבדלי הגרביטציה נעלמים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬סינקופה בזמן מאמץ הוא לא ווגאלי אלא מהווה אירוע מטריד !‬

‫‪ 2‬האזנה לקרוטידים לשלילת אוושות ווידוא שהחולה לא עבר אירוע מוחי בשלושת החודשים האחרונים‪ ,‬לאנשים כאלה אסור לבצע את הגירוי‪.‬‬
‫‪ 3‬הם לא ייחודיים למנגנון ה‪ orthostatic-‬ויכולים להופיע גם במנגנונים האחרים‪.‬‬
 ‫הגדרה ‪:‬‬

‫‪ ‬ירידה של לפחות ‪ 20‬מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי או ירידה של לפחות ‪ 10‬מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי או ירידה של לחץ הדם אל‬
‫פחות מ‪ 90-‬עם סימפטומים‪ ,‬תוך ‪ 3‬דקות מהמעבר משכיבה לעמידה‪.‬‬
‫‪ ‬מדידה של לחץ דם אורתוסטטי הוא חלק מהבדיקה הגופנית לכל חולה שעבר עילפון‬

‫גורמים – השלושה הראשונים חשובים ! ‪:‬‬

‫יש בעיה במנגנון הפיצוי ‪ -‬קורה בעיקר במבוגרים עם מערכת עצבים אוטונומית שאינה תקינה‪ ,‬פעמים רבות בשילוב תרופות (בעיקר תרופות ליתר‬
‫לחץ דם)‬

‫תרופות – הגורם הנפוץ ביותר‪ ,‬בעיקר ‪ a Blocker‬שמפריעה ל‪ vasoconstriction-‬של וורידי הרגליים (אם התרופה היא הגורם לסינקופה צריך‬ ‫‪‬‬
‫להחליף אותה)‪.‬‬
‫סוכרת – עקב פגיעה במע' העצבים וב‪vasoconstriction-‬‬ ‫‪‬‬
‫פרקינסון‬ ‫‪‬‬
‫חסר ‪B12‬‬ ‫‪‬‬
‫עמילואידוזיס‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות ראשוניות ב‪ANS-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Cardiac causes of syncope‬‬

‫‪ ‬המצב המטריד ביותר !‬

‫‪ ‬הסיבה השנייה בשכיחותה (‪ )10-20%‬לסינקופה‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב מדובר באנשים עם מחלת לב פרימרית‪ ,‬אבל לא רק‬

‫איזה הפרעות גורמות לכך ?‬

‫ההפרעות העיקריות שגורמות לכך הן טכיאריתמיות וברדיאריתמיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר היא ‪ VT – VT‬יכול להיות מטופל פרמקולוגית או ע"י שוק חשמלי‪ ,‬אבל לעתים יש גם החלמה ספונטנית מ‪.4VT-‬‬
‫‪ ‬הברדיאריתמיה העיקרית שגורמת לסינקופה היא ‪– complete AV block‬העליות יכולות להמשיך לפעול אבל האדם בא‪-‬סיסטולה ואין ‪.CO‬‬
‫זה שכיח יותר במבוגרים אצלם מע' ההולכה חולה‪ ,‬ובא לידי ביטוי ב‪.ECG-‬‬
‫מנגנונים שמפעילים לחץ על ה‪ aorta-‬או על ה‪ ,SVC-‬למשל גידולים במדיאסטינום‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Aortic stenosis‬אחד הגורמים הקלאסיים‪ .‬בהיצרות מתקדמת ה‪ CO-‬מוגבל‪ ,‬ולכן סינקופה בגיל המבוגר הוא מטריד‪ ,‬בעיקר אם הוא מלווה‬ ‫‪‬‬
‫באוושה‬
‫‪ – Obstructive cardiomyopathy‬בגילאים צעירים יותר‪ .‬נוכל לשמוע אוושה בבדיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Pulmonary embolism‬רוב החולים עם כאבים בחזה וסינקופה עוברים עיבוד ל‪( ACS-‬בין היתר כי אפשר לראות קצת טרופונין)‪ .‬חשוב לא‬ ‫‪‬‬
‫לפספס ‪ PE‬שגם יכול לתת ביטוי כזה !‬
‫אק"ג‬ ‫אנמנזה‬ ‫‪Initial evaluation‬‬

‫‪ ‬בסינקופה כמעט ולא צריך בדיקות עזר כדי לאבחן‪ ,‬אלא אפשר להסתפק באנמנזה מלאה‪ ,‬בדיקה גופנית ואק"ג‬
‫בדיקה‬
‫גופנית‬ ‫‪ ‬לרוב מדובר באנשים בריאים‬

‫אק"ג‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫אנמנזה‬

‫‪ ‬טריגר‬
‫‪ ‬סימנים מקדימים‬
‫‪ ‬אירועים קודמים‬
‫‪ ‬מחלות רקע‬
‫שאלות שחשוב לשאול את המטופל ‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחה – האם החולה קם מישיבה לעמידה או שכב? כל ‪ syncope‬בשכיבה הוא מטריד יותר‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה‬ ‫‪ ‬האם האירוע התרחש בזמן פעילות גופנית או אחרי המאמץ ? – ‪ syncope‬במהלך פעילות‬
‫אורתוסטטית‬ ‫גופנית נוטה להתרחש בגלל אריתמיות‪.‬‬
‫עושים לכולם כחלק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬האזנה ללב‬ ‫‪ ‬האם האירוע התרחש במהלך מתן שתן‪/‬צואה‪ ,‬אירוע של שיעול או צחוק?‬
‫מהבירור !‬ ‫ולריאות‬ ‫‪ ‬האם זה קרה במקום חם או צפוף? האם במהלך עמידה ממושכת?‬
‫‪ ‬בדיקת מע'‬ ‫‪ ‬האם ראית משהו שהפחיד אותך‪/‬ריגש אותך‪/‬הכאיב לך?‬
‫העצבים‬ ‫‪ ‬האם חשת סחרחורת‪ ,‬בחילה‪ ,‬אאורה?‬
‫שאלות שחשוב לשאול אנשים שהיו ליד המטופל ‪:‬‬
‫האם המטופל היה חיוור?‬
‫כמה זמן הוא היה מחוסר הכרה?‬
‫האם המטופל נשך את הלשון?‬
‫האם המטופל איבד שליטה על סוגרים?‬
‫איך הסתיים האירוע – כמה מהר המטופל חזר לעצמו?‬

‫‪ 4‬ב‪ VF-‬לעומת זאת אין ‪ resolution‬ספונטני‪ ,‬ולכן ‪ VF‬לא יגרום לסינקופה אלא למוות פתאומי‪ .‬גם ‪ VT‬יכול לגרום למוות פתאומי אם ההפרעה לא נפסקת‪.‬‬
 ‫‪ – Risk Stratification‬חשוב ‪:‬‬

‫מקרים פחות מטרידים‬ ‫המקרים המטרידים אותנו בסינקופה‬

‫בעיקרון‪ ,‬המנגנונים ה‪ vagal-‬וה‪ orthostatic-‬פחות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולים עם מחלת לב קודמת‪ ,‬בעיקר אם התפקוד הלבבי ירוד‪.‬‬
‫מטרידים‬ ‫‪ ‬חולים עם סיפור משפחתי של ‪ – sudden death‬זו אינדיקציה לברור מהותי ואשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬אחרי ארוחה כבדה‬ ‫‪ ‬כל אדם עם אנמנזה של דגלים אדומים‪ ,‬כל המקרים הללו דורשים המשך ברור באשפוז ‪:‬‬
‫‪ ‬פרודרום ווגאלי‬ ‫‪ Syncope ‬במאמץ או בשכיבה מחשידים ל‪ ,Arrhythmia-‬יש מחלות שמעלות נטייה ל‪-‬‬
‫‪ ‬שיעול‬ ‫‪ VT‬במאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬שתן בשירותים‬ ‫‪ Palpitation ‬לפני ה‪ ,syncope-‬בעיקר עם ‪ block‬או שינוי במרווח ‪ QT‬באק"ג‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות ראש ושינויי תנוחה‬ ‫‪ ‬אק"ג פתולוגי‪.‬‬

‫בהתאם לרמת הסיכון של החולים נחליט מה לעשות ‪:‬‬

‫‪ ‬סיכון בינוני – אשפוז ללילה אחד במיון‬ ‫‪ ‬סיכון גבוה – אשפוז ובירור באשפוז‪.‬‬ ‫‪ ‬סיכון נמוך – הביתה‬
‫לטובת בירור‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬

‫בדיקות שעושים וכמעט אף פעם לא עוזרות‬ ‫הבדיקות העיקריות בהן משתמשים‬

‫‪ – EEG ‬באדם ללא קליניקה מתאימה‬
‫לפרכוס אפילפטי‪.‬‬
‫‪ – CT/MRI ‬נעשית מתוך חשש שדימום‬
‫מוחי עשה סינקופה‪ ,‬אבל אם התלונה‬
‫היחידה היא ‪ syncope‬ואין סימנים‬
‫נוירולוגים (סימני צד‪ ICP ,‬גבוה) או סיפור‬
‫של חבלה במוח אין סיבה לבצע את‬
‫הבדיקה‬
‫‪ – Carotid Doppler sonography ‬אין‬
‫סיבה לבצע אם אין סימני אירוע מוחי‪.‬‬
‫‪Ventricular SAECG ‬‬
‫‪Coronary angiography ‬‬
‫‪Pulmonary scintigraphy ‬‬
‫‪ ‬השתלת ‪ loop recorder‬תת עורי שמנטר את קצב הלב במשך שנה‪ ,‬ונוכל לבדוק אותו אחרי סינקופה‪.‬‬
‫‪ – Carotid sinus massage ‬לכל מי שמעל גיל ‪40‬‬
‫‪: Tilt test ‬‬
‫‪ ‬מבוצעת רק למעט מהחולים ולא מבוצעת במצבים הקלאסיים והברורים‬
‫‪ ‬הבדיקה לא נעימה לחולה‬
‫‪ ‬מניחים את החולה על מיטה ובצורה איטית המיטה עוברת לעמידה כדי לגרום לחולה להתעלף‬
‫‪ ‬לעתים‪ ,‬אם כעבור ‪ 20‬דק' הוא לא התעלף נותנים ‪ nitroglycerin‬במטרה להוריד את לחץ הדם ולזרז‬
‫את העילפון‪ .‬אם החולה התעלף‪ ,‬בעיקר אם הוא מעיד שהוא מרגיש שזה עומד לקרות ובמקביל רואים‬
‫ירידה בלחץ הדם אפשר להוכיח ‪ syncope‬במנגנון ‪ vagal‬או ‪.orthostatic‬‬
‫‪ ‬בדיקה חיובית עוזרת לאשש את האבחנה ובדיקה שלילית לא שוללת‬
‫‪ – Echo ‬עוזר בעיקר אם יש אוושה או חשד באק"ג ל‪.cardiomyopathy-‬‬
‫‪ Holter ‬או ‪ – Loop recorder‬לפעמים זה עוזר‪ ,‬במיוחד אם יש חשד להפרעת קצב שקשה לעלות עליה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות אלקטרו‪-‬פיזיולוגיות‬
‫‪ ‬מבחן מאמץ – במיוחד כשהקליניקה קשורה במאמץ‪ ,‬למשל אם לא ברור האם האירוע קרה במהלך המאמץ‬
‫או אחריו‪.‬‬

‫טיפול‬

‫‪Orthostatic hypotension‬‬ ‫‪Reflex syncope‬‬

‫‪ ‬בקשישים ‪ -‬הקפדה על שתיית נוזלים והעלאת צריכת מלח‬
‫בגלל לחצי דם נמוכים‪ .‬מנגד‪ ,‬נזכור שחלקם כבר סובלים‬
‫מלחץ דם גבוה ולכן שינוי צריכת המלח יכולה להיות בעיה‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור הרגלי חיים‬
‫‪ ‬להסביר לחולים לקום לאט משכיבה לעמידה‪ ,‬לעבור דרך‬
‫ישיבה ולהחזיק במשהו‬
‫‪ ‬בחלק מהחולים שמים גרביים אלסטיות שמטרתן להפחית‬
‫את משיכת הדם לרגליים‪.‬‬
‫‪ ‬נדיר שנותנים טיפול תרופתי‬
‫‪ ‬הימנעות מתרופות שמורידות לחץ דם‬
‫‪ ‬ניתן להעלות את רגלי המיטה – זה מעלה החזר ורידי ללב‬
‫במהלך השינה‬
‫‪ – Education ‬הכי חשוב להתחיל מזה‪ ,‬כי לרוב החולים זה עוזר‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב להסביר לחולה שהמצב לא מסוכן ולא גורם תמותה‪.‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בנער‪/‬ה צעיר‪/‬ה יש להסביר להם שזה יכול לעבור (במקרים רבים עובר עד‬
‫גיל ‪)50‬‬
‫‪ ‬אם יש סימנים מקדימים אפשר ללמד את החולים לזהות אותם ולשכב או לשבת‪,‬‬
‫ובנוסף ללמד אותם תמרונים שמעלים את לחץ הדם (ספאזם של השרירים או לחץ של‬
‫ירך לירך)‪.‬‬
‫‪ ‬לחלק מהחולים עוזר לשתות מים‪.‬‬
‫‪ ‬אם הצלחנו לזהות מה הסיטואציות שגורמות לחולה להתעלף עדיף שהוא ימנע מהן אם‬
‫הוא יכול‪.‬‬
‫‪ ‬בטא בלוקרים – היום ההמלצה היא ‪( class III‬בעבר זה ניתן אך הבינו שאין יתרון)‬
‫‪ ‬כיום לא קיים שום טיפול תרופתי ל‪Reflex syncope-‬‬
‫‪ ‬לחלק מהאנשים עוזר לקחת מידודרין – חסם של ‪.a1 receptor‬‬
‫‪ ‬קוצב – ההמלצה היא ב‪ class bII-‬וכיום מבחינה פרקטית זה לא נעשה‬

‫סיכומון דגשים ‪:‬‬

‫‪ ‬דברים שנוטים לבלבל עם סינקופה‪ ,‬אך הם לא ‪ :‬אפילפסיה‪ ,‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬הרעלה‪ ,Vertebrobasilar TIA ,‬הפרעות בספקטרום‬
‫פסיכיאטרי‬
‫‪ ‬בכל גיל ה‪ reflex-‬היא הסיבה הנפוצה ביותר‬
‫‪ – Micturition syncope ‬בעיקר גברים מבוגרים שקמים בלילה להטיל שתן ומתעלפים‪ .‬אחת הדוגמאות במנגנון ה‪.situational-‬‬
‫‪ ‬גורמים ל‪ – orthostatic hypotension-‬תרופות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬פרקינסון‬
‫‪ – Risk Stratification ‬מקרים המטרידים אותנו בסינקופה מול מקרים פחות מטרידים‬
 : ‫שאלות מהמצגת‬
1. Which patients fits the definition of syncope :
A. A patient involved in a MVA with head trauma, who regains conscious after 10 minutes.
B. A patient with diabetes, and a sugar level of 45 mg/dl.
C. A soldier who faints after prolonged standing in a hot day, and awakes after 20 seconds.
D. A patient found unconscious in the street with positive urine test for benzodiazepines.
E. None of the above.

2. Which patients fits the definition of orthostatic syncope:

A. A 60 year old patient who faints after urinating.
B. A 12 year old patient who faints when she sees her mother donate blood.
C. A 55 year old patients with chest pain who faints while sitting in a car.
D. A 75 year old patient with Parkinson's disease, who faints after getting out of bed in the morning on the way to the
toilet.
E. A 40 year old patient who faints during an exercise test.

3. The most probable reason for syncope in a 75 year old patient is:
A. Reflex syncope.
B. Orthostatic syncope.
C. Tachyarrhythmia's
D. A-V block.
E. Aortic stenosis.

4. Which test is indicated in every patient with syncope:

A. Brain CT scan.
B. Carotid doppler.
C. EEG.
D. Carotid massage in a patient over 40 years old.
E. Coronary CT in every patient over 50 years old

5. Which treatment is effective for reflex syncope:

A. Beta-blockers.
B. Midodrine.
C. Isometric counterpressure maneuvers.
D. Fludrocortisone.
E. Salt intake increase.

6. Which patients should be hospitalized after a syncopal episode:

A. Syncope at the end of a 5 km run.
B. Syncope after prolonged standing in a ceremony.
C. Syncope after 10 second of palpitations.
D. Syncope in a 65 year old patient with hypertension who got out of bed.
E. Answers 1+3.

E )6 ,C )5 ,D )4 ,A )3 ,D )2 ,C )1 : ‫תשובות‬
 ‫סיכומון ‪ – 17‬הגישה לחולה עם מחלות פריקרד‬
‫‪Pericarditis‬‬

‫אק"ג ‪:‬‬

‫עליות ‪ ST‬גבוהות‪ ,‬קעורות ודיפוזיות‬ ‫‪‬‬

‫אין התאמה לטריטוריה קורונרית ואין צניחות ‪ ST‬רציפרוקליות‬ ‫‪‬‬
‫יש צניחות ‪PR‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Pericarditis VS MI‬‬

‫‪MI‬‬ ‫‪pericarditis‬‬
‫כאב לוחץ‬ ‫כאב חד רטרו‪-‬סטרנלי‬ ‫תיאור הכאב‬
‫לסת‪ ,‬זרוע שמאלית או ‪epigastrium‬‬ ‫אזור ה‪trapezius-‬‬ ‫הקרנה‬
‫מחמיר את הכאב‬ ‫לא משנה (הפריקרד מעוצבב מאוד)‬ ‫מאמץ‬
‫אין שינוי‬ ‫הכאב מחמיר בשכיבה ושאיפה‬ ‫תנוחה‬
‫כאב פתאומי או כרוני‬ ‫כאב פתאומי‪ ,‬יכול להימשך שעות‪-‬ימים‬ ‫‪ Onset‬ומשך‬

‫‪ Pericarditis‬היא מחלה מאד קלה‪ ,‬לרוב החולים ישוחררו הביתה בלי בעיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬

‫‪ / Idiopathic pericarditis‬סיבה וויראלית – הרוב המכריע של המקרים !‬ ‫‪‬‬

‫חשוב לשלול ‪( TB‬לרוב לא מתבטאת ב‪ ,acute pericarditis-‬אלא ב‪ )smoldering pericarditis-‬ומחלות רקמת חיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא זהה ללא קשר לגורם‪ ,‬ולכן הגורם לא כל כך חשוב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגישה לחולה ‪:‬‬

‫‪- TSH‬‬
‫היפותירואידיזם‬
‫יכול לגרום ל‪-‬‬ ‫סמני דלקת‬
‫‪pericarditis‬‬ ‫(‪)CRP‬‬ ‫אקו לב‬ ‫אק"ג‬

‫אפשר לשקול‬ ‫ספירת דם‬ ‫אנזימים‬ ‫צילום חזה ‪-‬‬

‫סרולוגיה‬ ‫מיוקרדיאליים ‪-‬‬ ‫בעיקר כדי לשלול‬
‫לווירוסים‬ ‫בעיקר טרופונין‬ ‫סיבות אחרות‬
‫ובדיקות‬ ‫שיכול להרע‬ ‫לכאבים בחזה‬
‫אימונולוגיות‬ ‫פרוגנוזה‬

‫לרוב חולי ה‪ pericarditis-‬יש נוזל תקין‪ ,‬אך נוכחות ‪ pericardial effusion‬תומכת באבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בצילום חזה ניתן לראות קצת הגדלה של צל הלב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫‪ NSAIDs‬במינונים גבוהים מאד‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Colchicine‬מקטינה מאד את סיכויי החזרה של פריקרדיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנחים את החולה לא לבצע פעילות גופנית בשלב האקוטי של המחלה‪ ,‬זאת מאחר ותוארו חולים שעשו דום לב (כנראה עקב סיבוך של‬ ‫‪‬‬
‫טמפונדה או מיוקרדיטיס)‪ .‬לאחר מכן הוא יכול לבצע מאמצים מתונים שאינם תחרותיים במשך כמה חודשים‪ ,‬ולאחר מכן הוא יכול לחזור‬
‫לפעילות רגילה לחלוטין‪.‬‬
‫סטרואידים – נכנסים כקו שני לטיפול במקרים בהם למטופל אסור לקבל ‪ NSAIDs‬כי הוא אלרגי או שלא הייתה תגובה‪ .‬סטרואידים מגבירים ת‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי להישנות מחלה‪.‬‬
‫הטיפול יכול להימשך חודשיים עד שלושה – כתלות בחולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עקר ונית‪ ,‬המחלה יכולה לעבור לבד‪ ,‬אבל ללא טיפול זה יהיה לאט יותר‪ ,‬ובנוסף ללא קולכיצין היא עלולה לחזור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטון – פריקרדיטיס‬

‫טמפונדה ‪:‬‬
‫סינדרום קליני של תת לחץ דם‪ ,‬טכיקרדיה ועלייה ב‪.JVP-‬‬ ‫‪‬‬
‫מתרחש כאשר הלחץ האינטרה‪ -‬אפיקרדיאלי עולה על הלחץ האינטרה‪-‬קרדיאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המדורים הראשונים שייפגעו בטמפונדה הם המדורים הימניים – מאחר והלחץ ההתחלתי בהם נמוך יותר והדופן שלהם דקה יותר הם מושפעים‬ ‫‪‬‬
‫יותר משינויי לחץ‪.‬‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬

‫האטיולוגיות לגדילת הנוזל בגדול זהות לאטיולוגיות של ‪ ,pericarditis‬אבל בעוד שבפריקרדיטיס ‪ 97%‬מהמקרים הם אידיופתיים‪/‬ויראליים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בטמפונדה ב‪ 80%-‬מהמקרים לא יודעים מה הסיבה (‪ pericarditis‬שהחמירה)‪ ,‬אבל יש הרבה יותר מקרים כן מאובחנים‪ ,‬למשל ‪:‬‬
‫‪Post CABG‬‬ ‫גידולים‬
‫דימום לפריקרד או פציעת הפריקרד גורמים לחשיפת אנטיגנים שהיו חבויים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גידולים הקרובים לבית החזה כמו שד‪ ,‬ריאות וושט‬
‫קודם לכן‪ ,‬אותם הגוף מזהה‪ .‬זה מכונה ‪Postpericardiotomy - PPS‬‬ ‫מחלות‬ ‫‪ ‬גידולים שנוטים לשלוח גרורות לפריקרד – מלנומה‪,‬‬
‫‪syndrome‬‬ ‫אוטואימוניות‬ ‫לימפומה‪ ,‬לוקמיה‬
‫זה מעין תהליך אוטואימוני מלאכותי שמתחיל עקב חשיפת האנטיגנים ע"י‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לכן‪ ,‬כל חולה עם טמפונדה זקוק לבירור שלרוב יכלול‬
‫הפרוצדורה‬ ‫‪ CT‬מכף רגל ועד ראש‬

‫הלחץ בפריקרד תלוי בשני פרמטרים – כמות הנוזל וה‪: compliance-‬‬

‫ככל שכמות הנוזל גדולה יותר וקצב גדילת הנוזל מהירה יותר‪ ,‬כך הלחץ גבוה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טמפונדה אקוטית‬ ‫טמפונדה כרונית‬
‫הנוזל מצטבר במהרה ‪ ‬לפירקרדיום אין זמן להימתח (‪compliance‬‬ ‫הנוזל מצטבר באיטיות ‪ ‬לפריקרדיום יש זמן להימתח‬ ‫מנגנון‬
‫ירוד) ‪ ‬הטמפונדה תקרה בנפח קטן ‪ -‬כל כניסה מהירה של דם לחלל‬ ‫(‪ compliance‬גדול) ‪ ‬הטמפונדה תקרה בנפח גדול יותר ‪ -‬רק‬
‫הפריקרדיאלי תעלה את הלחץ בצורה חזה‬ ‫כשיצטברו המון נוזלים בפריקרד הלחץ יעלה‬
‫טראומה‪ ,‬קרע של חדר שמאל עקב ‪ ,MI‬דיסקציה של ה‪ ,aorta-‬פעולות‬ ‫סיבוך של ‪ pericarditis‬או של סרטנים מסוימים [בעיקר שד]‪,‬‬ ‫דוגמאות למצבים‬
‫פולשניות – צנתור ופעולות אלקטרופיזולוגיות‬ ‫יכול להיות גם אידיופתי‬
‫דקות‬ ‫שעות‬ ‫תוך כמה זמן צריך‬
‫לטפל ע"י ניקור‬
‫הנוזל?‬

‫‪ – Diastolic RV Collapse‬לזכור ! ‪:‬‬

‫במהלך הדיאסטולה החלל התוך לבבי גדל בבת אחת וכתוצאה מכך החלל הפריקרדיאלי קטן ‪ .‬כשיש טמפונדה יש ירידה מהירה בהיענות של‬ ‫‪‬‬
‫הפריקרד ‪ ‬הלחץ הפריקרדיאלי עולה משמעותית ‪ ‬קריסה דיאסטולית של החדר הימני‪.‬‬
‫באופן תקין‪ ,‬חדר ימין עושה רלקסציה‪ ,‬הלחץ בתוכו יורד וכך הוא שואב דם מעלייה ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב של טמפונדה קורה תהליך הפוך – כשמתחילה הדיאסטולה הלחץ בנוזל הפריקרדיאלי עולה ‪ ‬מופעל לחץ על חדר ימין ‪ ‬חדר ימין לא‬ ‫‪‬‬
‫עובר רלקסציה ‪ ‬הוא לא מצליח להתמלא בדם כמו שצריך‪ .‬כבר בתחילת הדיאסטולה תופיע הפרעה למילוי המדור הימני‬

‫‪ – Systolic RA collapse‬לזכור ‪:‬‬

‫באופן תקין‪ ,‬במהלך הסיסטולה עלייה ימין מתרחבת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בשלב מסוים התרחבות העלייה נתקעת בנוזל הפריקרדיאלי‪ ,‬ולכן נראה קריסה סיסטולית של עלייה ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום ‪ :‬בטמפונדה הלחץ על חדר ימין מופעל בדיאסטולה ולא בסיסטולה והלחץ על חדר שמאל מופעל בסיסטולה ולא בדיאסטולה‬

‫חשיבות קלינית ‪:‬‬

‫אם החולה מגיע בשוק‪ ,‬עם ‪ pulsus paradoxus‬ו‪ JVP-‬ברור שיש טמפונדה וצריך להביא את החולה לחדר צנתורים במהרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים יגיעו בשלב מוקדם יותר‪ ,‬כשהנוזל עוד לא גרם לקריסה מוחלטת של המדורים ולכן הם לא יתייצגו עם סימפטומים ברורים אלא יהיו‬ ‫‪‬‬
‫עייפים ויתקשו במאמץ‪ .‬אם נעשה אקו כן נוכל לזהות את זה !‬
‫בגדול יש ‪ 3‬מצבים אפשריים כשיש נוזל פריקרדיאלי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬טמפונדה קלינית ‪ ‬נרוץ לחדר צנתורים‬
‫‪ )2‬יש נוזל פריקרדיאלי אבל אין קריסת מדורים וסך הכל החולה מרגיש לא רע‪ .‬ייתכן והוא יכול להסתפק בטיפול תרופתי ולא יזקק לכלום מעבר‬
‫לכך‪.‬‬
‫‪ )3‬מצד אחד‪ ,‬החולה לא בשוק ואין לו ‪ pulsus paradoxus‬ומצד שני באקו נוכל לראות סימנים של דחיקה דיאסטולית של חדר ימין – הנוזל‬
‫מתחיל לגרום לעלייה בלחץ ולמרות שהחולה לא בשוק צריך להביא אותו לחדר צנתורים‪.‬‬

‫‪ JVP‬נורמלי – לזכור !‬

‫גל ‪ – a‬התכווצות אקטיבית של העלייה בסוף הדיאסטולה שמטרתה הזרקת עוד דם לחדר ‪ ‬עליית הלחץ בעלייה‬ ‫‪‬‬
 ‫גל ‪ – X‬רלקסציה של העלייה שגורמת לירידת הלחץ בעלייה ולשאיבת דם מה‪ .IVC, SVC-‬קורת במקביל לסיסטולה החדרית שסוגרת את ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,tricuspid valve‬מה שתורם לשאיבת הדם מה‪.1SVC, IVC-‬‬
‫גל ‪ – C‬נמצא במרכז גל ה‪ X-‬ונובע מסגירת המסתם הטרי‪-‬קוספידלי שגורם לעליית לחץ בעלייה‪ ,‬בגלל הדם שמתווסף מהסגירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גל ‪ – X2‬ירידה בלחץ בעלייה שנובעת מכיווץ החדר ש"מושך" את המסתם הטריקוספילדי לבית החזה ‪ ‬משיכת העלייה לכיוון ה‪apex-‬‬ ‫‪‬‬
‫והתרחבותה‪ .‬הירידה בלחץ חשובה כי היא מאפשרת לעלייה לשאוב דם מהוורידים בלחצים נמוכים‪.‬‬
‫גל ‪ – V‬עלייה בלחץ בעלייה עקב כניסת דם מהוורידים הפולמונריים (הדם לא יכול להתפנות כי המסתם סגור והלחץ בעלייה מתחיל לעלות‬ ‫‪‬‬
‫פסיבית)‪.‬‬
‫גל ‪ – Y‬פתיחת המסתם הטריקוספידלי ומעבר דם לחדר ‪ ‬ירידה בלחץ בעלייה‪ .‬גל ‪ Y‬תלוי ביכולת של חדר‬ ‫‪‬‬
‫ימין להרפות את עצמו בדיאסטולה‪.‬‬

‫מה קורה בטמפונדה ?‬

‫גל ‪ ,a‬גל ‪ X‬וגל ‪ V‬יהיו נורמליים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גל ‪ – Y‬בתחילת הדיאסטולה העלייה מנסה לדחוף דם לחדר ימין‪ ,‬אבל החדר קורס ע"י הלחץ שמופעל עליו מה‪ pericardium-‬ולא יכול לקבל דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך נקבל ‪.blunted Y wave‬‬

‫המילוי של חדר ימין‬

‫הלחץ בוורידי הצוואר‬ ‫החולה בשוק ‪ -‬ירידת‬ ‫אפסי ותפוקת החדר‬ ‫לחץ גבוה בנוזל‬
‫ובעלייה ימין עולה‬ ‫לחץ דם‬ ‫יורדת‬ ‫הפריקרדיאלי‬

‫הלב מנסה להעלות את‬ ‫ההיענות הנמוכה‬ ‫ירידה בהיענות המדורים‬

‫התפוקה ע"י‬ ‫גורמת גם לירידה במילוי‬ ‫הימניים ועלייה בלחץ‬
‫וואזוקונסטריקציה‬ ‫הצד השמאלי ול‪SV-‬‬ ‫בהם‬
‫ואגירת נוזלים ע"י‬ ‫נמוך‬
‫הכליות‬

‫המנגנון של השוק בטמפונדה הוא אי ספיקה דיאסטולית סופנית – המילוי הדיאסטולי הוא מינימלי והחולה בשוק כי החדרים מתכווצים ריקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגוף מנסה לפצות על השוק בשתי דרכים – חשוב ! ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אדרנלין ו‪ vasoconstriction-‬פריפרית – מנגנון מהיר ‪ ‬החולה יהיה אפור‪.‬‬
‫‪ .2‬אגירת נוזלים – מנגנון איטי יותר‪.‬‬

‫‪: Pulsus paradoxicus‬‬

‫במצב תקין לא אמור להיות שינוי משמעותי בלחצי הדם בין שאיפה לנשיפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולה עם טמפונדה‪ ,‬בזמן ה‪ inspirium-‬נראה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ירידה בלחץ הסיסטולי‬
‫‪ Pulse Pressure .2‬נמוך ‪ -‬ירידה בהפרש בין הלחץ הסיסטולי ללחץ הדיאסטולי (בניגוד לירידת לח"ד כתוצאה מדימום‪ ,‬אז ה‪ PP-‬יהיה גבוה)‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הטיפול היחיד לטמפונדה הוא ניקור הנוזל (לטמפונדה אין טיפול תרופתי) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הניקור צריך להתבצע תוך דקות בטמפונדה אקוטית ותוך שעות בטמפונדה כרונית (טמפונדה היא מחלה שמתים ממנה תוך דקות בגלל‬
‫היעדר הפרפוזיה)‪.‬‬
‫‪ ‬ניקור הנוזל יכול להתבצע בחדר צנתורים או ליד מיטת החולה ‪ .‬לרוב מעדיפים לבצע את הצנתור בחדר צנתורים כי אז זה נעשה ע"י צוות‬
‫מיומן יותר‪ ,‬יש בקרה טובה יותר וגם ניתן למדוד את ההמודינמיקה‪.‬‬
‫‪ ‬אחרי הניקור ניתן לראות ‪ Y wave‬עמוק בניגוד ל‪ blunted Y wave-‬שראינו לפני הניקור‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬הניקור גורם לעלייה בלחץ הסיסטולי ב‪ ,aorta-‬ירידה בלחץ הדיאסטולי ב‪ ,aorta-‬עלייה ב‪ ,pulse pressure-‬ירידה בלחץ בעלייה ימין‬
‫וירידה בלחץ בפריקרד‪.‬‬
‫יש דברים שניתן לעשות עד הניקור (מטרתם היא לא לרפא את החולה אלא להחזיק אותו בחיים עד הניקור) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬דחיפת נוזלים בכוח לחדר ימין ע"י מתן נוזלים – מתן הנוזלים גורם לעלייה בלחץ בוורידים וכתוצאה מכך הלחץ בוורידים מתגבר על הלחץ‬
‫בנוזל הפריקרדיאלי‪ .‬זה אמנם יעלה את ה‪ ,JVP-‬אבל החולה לא מת מזה אלא מהשוק ואנו מנסים לטפל בשוק ברמה המידית עד לטיפול‬
‫הדפיניטיבי‪ .‬טיפול זה יכול לעזור לכמה שעות בלבד כי בטווח ארוך יותר זה יכול לגרום לבצקת ריאות‪.‬‬
‫‪ .2‬מתן תרופות אדרנרגיות להגברת התכווצות כלי הדם והתכווצות הלב – יעילותן ירודה יחסית‪.‬‬

‫סרטון ‪ -‬טמפונדה‬

‫‪ 1‬בשלב זה עלייה ימין מורידה לחץ ומנסה לשאוב דם לתוכה‪ .‬אם החדר לא היה מתכווץ‪ ,‬המסתם היה נותר פתוח והעלייה הייתה שואבת דם מהחדר‪ .‬לכן הסיסטולה‬
‫החדרית וסגירת המסתם מאפשרות את שאיבת הדם מה‪.IVC ,SVC-‬‬
 ‫‪: Constrictive pericarditis‬‬

‫אחרי אנדוקרדיטיס ו‪ PE-‬כנראה שזו המחלה הכי מפוספסת‪ .‬פעמים רבות החולים מאובחנים עם בעיה בכבד כי יש להם צהבת‪ ,‬חוסר תאבון‬ ‫‪‬‬
‫ועלייה באנזימי כבד‪ .‬עם זאת ב‪ constrictive pericarditis-‬נראה ‪ JVP‬גבוה שלא מאפיין חולים עם בעיה כבדית‪.‬‬
‫הטעויות באבחנה גורמות לטיפול לא נכון וכתוצאה מכך למוות של החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות ל‪: constrictive pericarditis-‬‬

‫אידיופתי ‪ -‬הגורם העיקרי (מאחר ויותר מ‪ 80%-‬מהמקרים של ‪ pericarditis‬הם אידיופתיים)‬ ‫‪‬‬

‫‪ - TB‬מחלה שבעבר חשבו שנעלמה מישראל אבל לאחרונה הסתבר שהיא חזרה‬ ‫‪‬‬
‫הקרנות לאזור בית החזה ‪ -‬אחד הסיבוכים הקלאסיים של קרינה לבית החזה (למשל בעקבות לימפומות או סרטן שד) הוא ‪constrictive‬‬ ‫‪‬‬
‫‪pericarditis‬‬
‫ניתוח מעקפים – פתיחת הפריקרדיום יכולה לגרום ל‪constrictive pericarditis-‬‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה והמודינמיקה של ‪ – constrictive pericarditis‬חשוב ! ‪:‬‬

‫‪Dissociation of intra-thoracic (PCWP) and intra-cardiac (LV diastolic) pressure .1‬‬

‫ה‪ pulmonary veins-‬נמצאים בתוך בית החזה‪ ,‬אבל מחוץ לפריקרד‪ ,‬ולכן הם מושפעים מהלחצים בבית החזה‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ SVC-‬וה‪ IVC-‬נמצאים מחוץ לבית החזה ולכן אינם מושפעים מהלחצים בבית החזה‬ ‫‪‬‬
‫כלל מדורי הלב נמצאים בתוך בית החזה ובתוך הפריקרד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במהלך ‪ Inspirium‬במצב תקין קורים שני דברים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫הלחץ בבית החזה קטן‬

‫הלחץ ב‪pulmonary veins-‬‬

‫ובמדורים השמאליים קטן‬ ‫הלחץ ב‪ SVC ,IVC-‬לא משתנה‬
‫באופן זהה (שניהם נמצאים‬ ‫והלחץ בבית החזה קטן‬
‫בבית החזה)‬

‫הפרש הלחצים בין הוורידים‬

‫הפרש הלחצים בין ה‪,SVC-‬‬
‫הפולמונריים לעלייה שמאל‬
‫‪ IVC‬לעלייה ימין גדל‬
‫לא משתנים‬

‫מעבר הדם לעלייה ולחדר לא‬

‫מעבר הדם לעלייה ולחדר גדל‬
‫משתנה‬

‫ה‪ compliance-‬של חדר ימין‬

‫עצום ולכן החלל שלו גדל‬
‫תפוקת הלב לא משתנה‬ ‫ירידה ב‪JVP-‬‬
‫והלחצים לא עולים באופן‬
‫משמעותי‬

‫בזמן אינספיריום הלחץ במדור השמאלי גבוה יותר מהלחץ במדור הימני (הודות להיענות הגבוהה של המדור הימני)‪ .‬כתוצאה מכך הספטום‬ ‫‪‬‬
‫הבין חדרי נדחס ימינה‪.‬‬
‫במצב תקין תפוקת הלב לא משתנה באינספיריום ולכן אין הבדל בתפוקה הסיסטולית בין שאיפה לנשיפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשורה התחתונה – אין שינוי בזרימות משמאל‪ ,‬יש שינוי בזרימות מימין ועדיין הלחץ במדור השמאלי גבוה מהלחץ במדור הימני‬ ‫‪‬‬
‫מה קורה ב‪ constrictive pericarditis-‬בזמן ‪? inspirium‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרש הלחצין בין הוורידים‬ ‫הלחץ בוורידים הפולמונריים יורד‬

‫לחץ הדם בשאיפה יורד‬ ‫הריאתיים ועלייה שמאל קטן‬ ‫בצורה משמעותית‬

‫הזרימה קטנה‬ ‫העלייה השמאלית עטופה‬

‫ב"קליפה של ביצה" ולכן הלחץ‬
‫בה יורד‪ ,‬אבל פחות‬

‫‪ ‬התופעה הזו מכונה ‪.pulsus paradoxes‬‬

‫‪ ‬בטמפונדה בכל החולים יש ‪ ,pulsus paradoxes‬אבל ב‪ constrictive pericarditis-‬התופעה מופיעה רק בשליש מהחולים ‪:‬‬
‫בטמפונדה החולה בשוק‪ ,‬ה‪ SV-‬המקסימלי שלו הוא ‪ 30cc‬וכבר בתחילת הדיאסטולה המילוי נפגע‪ .‬כשהחולה בשוק‪ ,‬אפילו‬ ‫‪o‬‬
‫בשלב הנשיפה רמות האדרנלין שלו מקסימליות‪ ,‬העורקים מכווצים מאד ולכן כל ירידה ב‪ SV-‬תתבטא ישר בירידה בלחץ‬
‫הדם הסיסטולי‪.‬‬
‫ב‪ constrictive pericarditis-‬מדורי הלב עטופים ב"קליפת ביצה"‪ .‬בתחילת הדיאסטולה הקליפה משתחררת כמו קפיץ‬ ‫‪o‬‬
‫והחדר מתמלא בבת אחת‪ ,‬כלומר אין הפרעה להתמלאות החדרים‪ .‬כשהחדר מתכווץ הוא מכווץ עמו את קליפת הביצה‬
‫ובאקספיריום ה‪ SV-‬תקין‪ .‬באינספיריום ה‪ SV-‬יורד אבל בתגובה לכך רמת האדרנלין עולה וכלי הדם מתכווצים‪ ,‬לכן בסופו‬
‫של דבר הלחץ הסיסטולי לא משתנה‪.‬‬
‫‪‬‬

‫‪Exaggerated LV – RV interaction or interdependence .2‬‬

‫באופן נורמלי‪ ,‬הלחצים בשאיפה ובנשיפה גבוהים יותר בשמאל ולכן הספטום נשמר דחוק ימינה‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ constrictive pericarditis-‬ההיענות של המדורים היא בעצם ההיענות של קליפת הביצה‪ ,‬ולכן ההיענות שני המדורים זהה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באינספיריום‪ ,‬הלחץ בצד ימין גבוה יותר מהלחץ בצד שמאל ולכן הספטום נדחק שמאלה‪ ,‬מה שמביא להגברת המנגנון של ‪pulses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.paradoxes‬‬
‫‪ JVP‬ב‪ – constrictive pericarditis-‬חשוב ! ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ב‪ constrictive pericarditis-‬כל הלחצים של ה‪ JVP-‬מאוד גבוהים‪ ,‬כי ההיענות של המדורים הימניים מאוד נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬גל ‪ X‬וגל ה‪ Y-‬מאוד חדים‬
‫‪ ‬אין ‪ blunted Y wave‬אלא להפך‪ ,‬יש ‪ exaggerated Y wave‬כי הלחץ בעלייה מאד גבוה והפרש הלחצים בין העלייה‬
‫לחדר בתחילת הדיאסטולה הוא עצום‪.‬‬
‫‪ ‬בכל אינספיריום נראה עלייה ב‪ JVP-‬במקום ירידה – ירידת הלחץ בבית החזה לא מתורגמת לירידה בלחץ בעלייה הימנית‪ ,‬ולכן יש‬
‫עלייה בלחץ ב‪ .jugular veins-‬התופעה הזו מכונה ‪.kussmaul sign‬‬
‫‪: square root sign‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ה‪ compliance-‬של כל מדורי הלב בחולה ב‪ constrictive pericarditis-‬זהה מאחר והם כולם הופכים תלויים "בקליפת הביצה"‬
‫שסביבם‪ .‬הלחצים הדיאסטוליים בכל המדורים משתווים ללחץ ממוצע של ‪ 20‬ממ"כ והדבר מתבטא ב‪.square root sign-‬‬
‫‪ o‬ירידת לחץ ‪ -‬בתחילת הדיאסטולה כל האנרגיה שנאגרה בפריקרד כמו קפיץ משתחררת‪ ,‬שני החדרים נפתחים ושואבים דם לתוכם כך‬
‫שהלחץ בעלייה יורד (גל ‪.)Y‬‬
‫‪ o‬עליית לחץ ‪ -‬החדר מתמלא במהירות והלחץ בו עולה מהר‬
‫‪ o‬קו ישר ‪ -‬בגלל ה‪ compliance-‬הנמוך של החדר אי אפשר יותר להכניס דם לחדר והלחץ בו נשמר‪.‬‬

‫השוואה בין טמפונדה ל‪( constrictive pericarditis-‬חשוב מאוד !) ‪:‬‬

‫‪Constriction pericarditis‬‬ ‫טמפונדה‬

‫קיים ב‪ 33%-‬מהחולים‬ ‫תמיד קיים‬ ‫‪Pulsus paradoxus‬‬
‫קיים (‪ compliance‬נקבע ע"י פריקרדיום)‬ ‫קיים (‪ compliance‬נקבע ע"י פריקרדיום)‬ ‫שוויון לחצים בין חדר ימין‬
‫לחדר שמאל‬
‫גל ‪ y‬עמוק‬ ‫אין גל ‪y‬‬ ‫‪Systemic venous wave‬‬
‫עלייה או ללא שינוי (‪)kussmaul sign‬‬ ‫ירידה (נורמלי)‬ ‫שינויים ב‪ JVP-‬במהלך שאיפה‬
‫קיים‬ ‫נעדר‬ ‫‪Square root sign‬‬

‫סיכום דגשים מהמרצה ‪:‬‬

‫המודינמיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪Diastolic RV collapse, systolic RA collapse‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ JVP‬נורמלי‬ ‫‪‬‬
‫בטמפונדה יש ‪blunted Y wave‬‬ ‫‪‬‬
‫פתופיזיולוגיה והמודינמיקה של ‪constrictive pericarditis‬‬ ‫‪‬‬
‫בטמפונדה בכל החולים יש ‪ ,pulsus paradoxes‬אבל ב‪ constrictive pericarditis-‬התופעה מופיעה רק בשליש מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫‪ JVP‬ב‪constrictive pericarditis-‬‬ ‫‪‬‬
‫השוואה בין טמפונדה ל‪( constrictive pericarditis-‬חשוב מאוד !) – הטבלה כאן למעלה‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬

‫)‪Restrictive cardiomyopathy (RCM‬‬
‫הפרעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל ללא‬
‫הרחבה שלו‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות אינפלטרטיביות – מחלות שמסנינות את‬
‫המיוקרד כמו סקרואידוזיס‪ ,‬עמילואידוזיס‪,‬‬
‫המוכרומטוזיס (פירוט האטיולוגיות בטבלה נפרדת‬
‫מתחת)‬
‫‪ ‬מחלות לא אינפליטרטיביות‬
‫‪ ‬אידיופתי‬
‫‪ ‬מחלות אגירה‬
‫‪ ‬פיברוזיס‬
‫‪ ‬קרינה‬
‫‪ ‬ברוב המקרים (מעל ‪ )60%‬האטיולוגיה תהיה מחלה ראשונית של הלב שמערבת רק את‬
‫סיכומון ‪ – 18‬מחלות שריר הלב‬
‫קרדיומיופתיות ‪:‬‬
‫מחלות שמערבות את שריר הלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Ischemic cardiomyopathy‬זה מיסנומר‪ ,‬זו לא קרדיומיופתיה פר הגדרה‪ ,‬כי בקרדיומיופתיה לא מבינים את האטיולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Hyperthropic cardiomyopathy (HCM‬‬ ‫)‪Dilated cardiomyopathy (DCM‬‬
‫‪ ‬היפרטרופיה של חדר שמאל‪ ,‬כשה‪ loading condition-‬תקין‪.‬‬ ‫הרחבה של חדר שמאל עם ירידה בתפקוד הסיסטולי‪ ,‬ללא מחלה‬ ‫הגדרה‬
‫‪ ‬רוב הפציינטים נראים רגיל לגמרי והמחלה די שכיחה באוכלוסייה‬ ‫קורונרית וללא ‪abnormal loading conditions‬‬
‫מחלות שמסנינות‬ ‫מחלות סיסטמיות‬ ‫‪ .1‬גנטיקה‬ ‫סיבות‬
‫את המיוקרד‬ ‫‪ .2‬טוקסינים – בעיקר אלכוהול‬
‫‪ .1‬עמילואידוזיס‬ ‫‪ .1‬מחלות מטבוליות – ‪Anderson-Fabry, Danon‬‬ ‫‪ .3‬כימותרפיות קרדיו‪-‬טוקסיות ‪ ,Anthracycline -‬הרצפטין‬
‫‪ .2‬סרקואידוזיס‬ ‫‪ - Anderson fabry ‬מחלת אגירת גליקוגן בתאחיזה ל‪ X-‬שנובעת‬ ‫‪ .4‬מחלות זיהומיות – וירוסים (יותר נפוץ)‪ ,‬חיידקים ופרזיטים‬
‫ממחסור ב‪ . α-galactosidase-‬כתוצאה מהחסר האנזימטי יש‬ ‫(פחות נפוץ)‪Chages disease ,‬‬
‫הצטברות ‪ globotriaosylceramide‬שגורמת ל‪( LVH-‬אין באמת עיבוי‬
‫‪ .5‬הפרעות בבלוטת התריס – היפותירואידיזם ‪+‬‬
‫היפרתירואידיזם‬
‫של השריר אלא הצטברות של החומר במיוציטים)‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪,‬‬
‫‪ ,Cushing .6‬אקרומגליה – פחות נפוץ‬
‫יל"ד‪ ,‬נגעים עוריים (הפריחה נקראת ‪ angiokeratosis‬והיא מופיעה‬ ‫‪ .7‬מחסור בוויטמין ‪ = B1‬תיאמין – החסר יכול לעורר או להחמיר‬
‫בצדי הגוף ובמפשעות)‬ ‫אי ספיקת לב‪ ,‬ואי ספיקת לב מחמירה את הנזק בתיאמין‬
‫‪ .2‬מחלות מיטוכונדריאליות‬ ‫‪ .8‬מחלות דלקתיות‬
‫‪ .3‬מחלות נוירו‪-‬מוסקולריות‬ ‫‪ .9‬מחלות נוירו‪-‬מוסקולריות‬
‫‪ .4‬מלפורמציות‬ ‫‪ .10‬היריון – קרדיומיופתיה לרוב תוך ‪ 3‬חודשים מהלידה‪ .‬אם‬
‫‪ .5‬מחלות אנדוקריניות ‪Pheochromocytoma, acromegaly, -‬‬ ‫האישה מדווחות על קוצר נשימה או בצקות ברגליים לאחר‬
‫‪hyperthyroidism‬‬ ‫הלידה יש להפנותה לקרדיולוג‪.‬‬
‫‪ .6‬תרופות – סטרואידים‪ ,‬בעיקר אנבוליים‬
‫‪ .11‬טכיאריתמיות‬
‫‪ – Differentiation‬לא סיבה ל‪ ,DCM-‬אלא מתנהג כמו‪ ,‬למשל ‪:‬‬
‫המיוקרד‬
‫‪Ischemic cardiomyopathy .12‬‬
‫‪ ‬יש עשרות מוטציות שיכולות לגרום לכך‪ ,‬העיקריות בהן קשורות במיוזין‪.1‬‬
‫‪ Hypertrophic cardiomyopathy .13‬שלא טופלה‬
‫מנגנון ‪:‬‬ ‫‪ .14‬יל"ד ממושך‬
‫‪ ‬עלייה בנוקשות וירידה בהיענות‬ ‫‪ARVD .15‬‬
‫‪Diastolic dysfunction ‬‬ ‫‪ – Non compaction .16‬הלב לא עובר ‪ compaction‬כראוי‬
‫‪ ‬עלייה בלחץ בעלייה ימין‬ ‫במהלך התקופה האמבריונלית (השכבה שקרובה‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי‬ ‫לאנדוקרדיום לא נדחסת ונוצרות שלוחות)‪ .‬לרוב בצעירים‪.‬‬
‫‪ – Cirrhotic cardiomyopathy .17‬בחולים שהם ב‪end sage-‬‬
‫של מחלת הכבד‪ .‬בנוסף בחולה שמפתח אס"ל חדר ימין לא‬
‫מתפקד ולא קולט נוזלים ‪ IVC ‬גדוש ‪ ‬הכבד גדוש והופך‬
‫להיות צירוטי (‪)cardiac cirrhosis‬‬
‫‪Athletes' heart .18‬‬
‫‪myosin-binding protein C (MYBPC3) ,beta-myosin heavy chain (MYH7) 1‬‬
 ‫אבחנה בין ‪ RCM‬ל‪: constrictive pericarditis-‬‬ ‫‪ .1‬מדידת עובי החדר ‪:‬‬ ‫אנמנזה ‪:‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬קשה להבחין‪ ,‬כי בשני המצבים יש ‪restrictive‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים ‪ HCM‬מוגדרת כעיבוי של מעל ‪ 15‬מ"מ באחד או יותר מהסגמנטים של חדר שמאל‬ ‫‪ ‬היסטוריה משפחתית – בעיקר מדרגה ראשונה‪ ,‬אך אם זה‬
‫‪( pattern‬הלב לא מתמודד טוב עם עלייה בנפח ‪‬‬ ‫שאינו מוסבר ע"י ‪ .loading conditions‬העיבוי יכול להיות מוגבל לאזור מסוים בלב ולא חייב‬ ‫חוזר על עצמו אפילו בדרגה שנייה‬
‫עלייה חדה ומשמעותית בלחצים כבר בשלב מוקדם‬ ‫להיות אחיד‪ ,‬האזור שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר הוא הספטום‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון למחלת לב כלילית‬
‫של מילוי חדר שמאל)‬ ‫‪ ‬ניתן למדוד את העיבוי בשיטות הדמיה – אקו‪CT ,MRI ,‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪ ,‬כולל כימותרפיה‬
‫‪ MRI ‬או ‪ – CT‬לפעמים רואים הדגשה והסתיידות של‬ ‫‪ ‬אם ההיפרטרופיה אפיקלית בלבד נתקשה לראותה באקו ולאבחן‬ ‫‪ ‬יל"ד שלא מטופל‬
‫הפריקרד וזה יכול לעזור באבחנה‪ ,‬אך לרוב צריך‬ ‫‪ .2‬אק"ג – אק"ג פתולוגי עם סימני היפרטרופיה והפוך גלי ‪T‬‬ ‫‪ ‬היריון‬
‫להסתמך על אקו ועל עקומות לחצים‪.‬‬ ‫‪ .3‬אקו – בדיאסטולה המוקדמת נראה גל נפח קטן (החדר נוקשה והעלייה לא מצליחה‬ ‫‪ ‬קו‪-‬מורבידיות‬
‫‪ ‬גם ב‪ RCM-‬וגם ב‪ constrictive pericarditis-‬נראה‬ ‫להעביר את הדם) ובדיאסטולה המאוחרת נראה גל נפח גדול (במצב תקין זה הפוך)‬ ‫‪ ‬אלכהול וסמים‬
‫בעקומת לחצים גל ‪ Y‬עמוק וגל ‪ X‬קטן ו‪square -‬‬ ‫‪ – MRI .4‬אזורי היפרטרופיה וכתמים שיכולים להעיד על פיברוזיס במיוקרד‬ ‫‪ ‬חשיפה למזהמים‬
‫‪( root sign‬החדר מצליח להתמלא בדיאסטולה עד‬ ‫‪ Screening .5‬משפחתי‬ ‫‪: Work up‬‬
‫שהוא נתקע ולא מצליח להתמלא יותר)‬ ‫‪ ‬נושא שנוי במחלוקת‬ ‫‪ .1‬ספירת דם מלאה‬
‫‪ ‬ההבדל בין ‪ RCM‬ל‪constrictive pericarditis-‬‬ ‫‪ ‬אם עשינו בדיקה גנטית למטופל עם אבחנה של ‪ HCM‬ומצאנו שיש לו מוטציה בחלבון רלוונטי‪,‬‬ ‫‪ .2‬פנל מטבולי – אלקטרוליטים כולל קלציום‪ ,‬מגנזיום‪,BUN ,‬‬
‫מתבטא בהבדלים בלחצי המילוי ‪:‬‬ ‫מומלץ לקחת בדיקה גם מבני המשפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫‪ ,HbA1C‬קריאטינין‬
‫‪ ‬ב‪ CP-‬באינספיריום הלחץ בוורידי הריאה יורד אבל‬ ‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬אם אצל בן המשפחה לא מצאו את המוטציה‪ ,‬לכאורה הוא לא בסיכון ואין צורך לבצע‬ ‫‪ .3‬תפקוד תירואיד‬
‫הלחץ בעלייה שמאל בקושי יורד ‪ ‬הפרש‬ ‫עליו מעקב רפואי‪ ,‬אלא אם הוא מתחיל לפתח סימפטומים או שנוסף מידע רפואי חדש‪.‬‬ ‫‪ .4‬תפקוד כבדי‬
‫הלחצים בין ורידי הריאה לעלייה שמאל קטן ‪‬‬ ‫‪: Athlete's heart .6‬‬ ‫‪ .5‬צילום חזה‬
‫מילוי עלייה שמאל וחדר שמאל נפגע ‪ ‬הלחץ‬
‫הסיסטמי שחדר שמאל מייצר נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬באתלטיים האקו והאק"ג הופכים פתולוגיים מסיבה שאינה פתולוגית וזה יכול לבלבל עם ‪,HCM‬‬ ‫‪ .6‬אקו‬
‫‪ ‬ב‪ CP-‬הלחץ בחדר ימין לא ישתנה‪.‬‬ ‫איך נבדיל ?‬ ‫‪ECG .7‬‬
‫‪ ‬ב‪ CP -‬הפרש הלחצים בין המדור השמאלי והימני‬ ‫‪ ‬ב‪ HCM-‬נראה הגדלה ניכרת של עלייה שמאל‪ ,‬אק"ג מאוד ביזארי ומילוי דיאסטולי פגום‬ ‫‪HIV .8‬‬
‫קטן בזמן ‪.inspiration‬‬ ‫‪ ‬בספורטאים אין הפרעה דיאסטולית‪ ,‬הלב לא נוקשה ואין בעיה בהיענות ‪ ‬המילוי הדיאסטולי‬
‫‪ – transferrin ,Ferritin .9‬חשובים מכמה סיבות ‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ RCM-‬הכל נותר סטטי – ה‪ inspiration-‬וה‪-‬‬ ‫לא פגוע‪ .‬בחולה ‪ HCM‬ההיענות נמוכה יותר ויש הפרעה במילוי הדיאסטולי‬
‫‪ ‬אם יש חולה עם ‪ HCM‬שעוסק בפעילות ספורטיבית מגיל צעיר הלב שלו יכול לעבור אדפטציה‬ ‫‪ ‬רמתם יכולה להעיד על האטיולוגיה‪ ,‬למשל המוכרומטוזיס‬
‫‪ expiration‬לא משפיעים על הלחצים‪.‬‬
‫כך שהתפקוד הדיאסטולי משתפר והמטופל מדווח שאין לו סימפטומים‪ .‬במקרים כאלה‬ ‫‪ ‬טיפול באי ספיקת לב – גם בהיעדר אנמיה מתן ברזל יכול‬
‫‪ ‬ניתן להיעזר באקו ‪ -‬ב‪constriction pericarditis-‬‬
‫ההמלצה היא להימנע מספורט ל‪ 3 -‬חודשים – אם הלב מפסיק להיות היפרטרופי כנראה‬ ‫לעזור ולהועיל למטופלים‬
‫הבעיה היא בפריקרד בעוד שהמיוקרד עושה תנועות‬ ‫מדובר בתגובה לספורט‪ ,‬ואם הלב נשאר היפרטרופי והתפקוד הדיאסטולי פגוע כנראה מדובר‬ ‫‪ .10‬ביופסיה – כדאי לקחת במקרים בהם זה יאפשר לנו לגלות‬
‫חופשיות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪ RCM-‬המיוקרד לא עובר‬ ‫ב‪.HCM-‬‬ ‫סיבה ולטפל בה במהירות ‪:‬‬
‫הרפיה וכיווץ בקלות כי הוא פגוע וזה בא לידי ביטוי‬ ‫‪ ‬אם גילינו שמדובר בתגובה לספורט‪ ,‬המטופל יוכל לחזור לעשות ספורט כי הלב שלו תקין‬
‫‪ ‬אם המחלה סוערת ומהירה ומתבטאת באס"ל שגורמת‬
‫באקו‪ .‬העליות ענקיות והרבה פעמים המראה מכונה‬
‫לפציינט להידרדר מול העיניים‬
‫‪.ice cream cone‬‬
‫‪ ‬אם המחלה גורמת להפרעות קצב מסכנות חיים‬
‫‪ .11‬בדיקות נוספות בהתאם לדרגת חשד ‪:‬‬
‫‪CT ‬‬
‫‪ – MRI ‬תמונה נגישה וברורה‪ .‬מאפשר לראות הצטלקויות‬
‫בשריר הלב ודברים שקשורים למחלות ספציפיות‪.‬‬
‫תלוי אטיולוגיה – פירוט למטה‬ ‫‪ ‬סימפטומים – כאב בחזה (עקב מצב של עלייה בדרישה וירידה באספקת הדם כתוצאה מעיבוי‬ ‫קול ‪( S3‬נשמע בדיאסטולה המוקדמת כשגל גדול של דם‬ ‫‪‬‬ ‫קליניקה‬
‫השריר ושוני בהפרשי הלחצים‪ .‬הכאב משמעותי יותר במאמץ)‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬פרה‬ ‫נכנס מהעלייה לחדר) ‪ -‬ב‪ DCM-‬החדר מורחב ומכיל נפח‬
‫סינקופה‪/‬סינקופה‪ ,‬היעדר סימפטומים‪.‬‬ ‫גדול של דם ‪ -‬הנפח שנכנס מהעלייה לחדר גורם ל‪S3-‬‬
‫פתולוגי המכונה ‪S3 gallop‬‬
‫‪ ‬הפרעות קצב – פיברוזיס גורם לצלקות ‪ ‬סיכון להפרעות קצב חדריות כמו ‪ VF ,VT‬שיכולות‬
‫לגרום‬
‫‪ ‬קול ‪( S4‬נשמע בדיאסטולה המאוחרת עקב היענות נמוכה של החדר – החדר נוקשה‪ ,‬פיברוטי‬
‫ולא גמיש ‪ ‬מתקשה להתמודד עם כמות הדם הקטנה שנכנסת אליו בסוף הדיאסטולה)‬
 ‫‪ ‬אוושה‬
‫‪ – Atrial fibrillation ‬הפרעה שכיחה במטופלים עם ‪ .HCM‬הפרפור מונע את המילוי המלא של‬
‫חדר שמאל והוא מרע את מצב החולים (שגם ככה המילוי של חדר שמאל שלהם לא תקין)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הסיכוי של החולים לטרומבו‪-‬אמבוליזם בעקבות הפרפור מאד גבוה (לכן‪ ,‬גם אם ה‪-‬‬
‫‪ CHADS VASC‬נמוך ולמטופל אין גורמי סיכון אחרים‪ ,‬אם יש לו ‪ HCM‬ופרפור הוא יקבל נוגדי‬
‫קרישה)‪.‬‬
‫‪ ‬מוות פתאומי – הסיכון למוות פתאומי במטופלים עם ‪ HCM‬גבוה ביחס לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫באופן כללי תמותת החולים היא לרוב מ‪ ,SCD-‬אס"ל או תסחיפים סיסטמיים‪ .‬יש שיטות לחישוב‬
‫הסיכון ל‪.SCD-‬‬
‫‪: LVOT obstruction‬‬
‫‪ ‬הגדרה – מפל לחצים של מעל ‪ 30mmHg‬בין חדר שמאל לאאורטה בהעדר מחלה מסתמית כמו‬
‫‪.AS‬‬
‫‪ ‬מנגנון – העלה הקדמי של המסתם המיטרלי נשאב לאזור מוצא חדר שמאל וחוסם אותו‪.‬‬
‫‪ ‬שאיבת המסתם גורמת לכך שאינו נסגר כראוי ויכולה להיות רגורגיטציה מיטרלית‪.‬‬
‫‪ ‬התופעה קורית במרבית המקרים של ‪ HCM‬ואם היא לא קורית במנוחה אפשר לעורר אותה ע"י‬
‫מאמץ‪ ,‬מתן חומרים מסוימים או פעולות מסוימות‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהחדר השמאלי יהיה מלא יותר החסימה תקטן וככל שהחדר השמאלי יהיה ריק יותר‬
‫החסימה תגדל‬
‫‪ ‬ככל שהלחצים בפריפריה יהיו נמוכים יותר מפל הלחצים יגדל והחסימה תגדל‪ ,‬ככל שהלחצים‬
‫בפריפריה יהיו גבוהים יותר מפל הלחצים יקטן והחסימה תקטן‬
‫‪ ‬פרובוקציות שמשפיעות על החסימה ‪ :‬דיגוקסין‪ ,‬ריקון חדר שמאל‪ ,‬ניטרטים‪ ,‬דובוטמין ‪‬‬
‫מגבירים חסימה‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתת ‪ pre load‬או הפחתת ‪ – afterload‬שניהם יגרמו להקטנת ה‪ ,LVOT-‬להגדלת החסימה‬
‫ולהגברת האוושה‬
‫תלוי אטיולוגיה – פירוט למטה‬ ‫טיפול ב‪: LVOT-‬‬ ‫‪– metoprolol succinate ,Bisoprolol - Beta blockers .1‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ .1‬מומלץ להימנע ממרחיבי כלי דם (הן ורידים והן עורקים) כמו ניטרטים‬ ‫סלקטיביות לרצפטור ‪ – Carvedilol ,B1‬לא סלקטיבית –‬
‫‪ .2‬מומלץ להימנע מדיגוקסין כי היא מגבירה את ההתכווצות‪.‬‬ ‫חוסמת ‪ B1, B2‬ו‪ a1-‬ולכן בעלת נטייה להוריד לח"ד‪.‬‬
‫‪ .3‬כדאי להחזיר את המטופל לקצב סינוס –המטופלים זקוקים למילוי של חדר שמאל‪ ,‬היות וגם‬ ‫‪:ACEi/ARBs/ARNI .2‬‬
‫ככה היענות החדר נמוכה‪ .‬אם למשל יש לחולים פרפור הוא ימנע מהם מילוי תקין של החדר‪.‬‬ ‫‪ – class effect ‬לא משנה איזה ‪ ACEi‬ניתן בדר"כ התרופה‬
‫‪ .4‬מומלץ על טיפול בעל אפקט יונוטרופי שלילי שמקטין את ה‪ .LVOT obstruction-‬מומלץ לתת‬ ‫תהיה יהיה יעילה‪.‬‬
‫‪ ,Beta blockers‬עדיף סלקטיביים ל‪ B1-‬ולא כאלה שגורמים ל‪( vasodilatation-‬למשל‬ ‫‪ ‬היתרון של ‪ ARBs‬לעומת ‪ ARBs - ACEi‬לא גורמים לשיעול‬
‫קרבדילול חוסם גם את ‪ a1‬ועושה ‪ ,vasodilatation‬לכן הוא לא מומלץ)‪.‬‬ ‫(מבחינת פגיעה כלייתית אין הבדל בין התרופות)‬
‫‪ .5‬דיזופירמיד – תרופה אנטי אריתמית שגורמת לאפקט אינוטרןפי שלילי ולכן יכולה לסייע‬ ‫‪ – Entresoto = ARNI ‬תרופה המכילה שני מרכיבים ‪:‬‬
‫פעולות פולשניות ‪:‬‬ ‫‪ - Sacubitril‬עיכוב האנזים נפריליזין שמפרק חלבונים‬
‫‪ – Septal reduction .1‬פרוצדורה שרלוונטית אם העיבוי מוגבל לספטום‪ .‬הניתוח נעשה דרך‬ ‫נטריורטים‪ – Valsartan ,‬מרכיב שפועל כ‪ .ARBs -‬היא‬
‫המסתם האאורטלי ובמהלכו כורתים חתיכה מהספטום‪.‬‬ ‫מעכבת את הפירוק של מגוון חומרים טובים ובנוסף חוסמת‬
‫‪ .2‬צנתור –מזריקים אלכוהול ל‪ ,LAD-‬הוא מגיע לענפים הספטליים של ה‪ LAD-‬וכך גורם לאבלציה‬ ‫את הרצפטור ל‪ .angiotensin-‬היום מנסים להעביר את כל מי‬
‫של שריר הלב‪ ,‬לאטרופיה ול‪.septal reduction-‬‬ ‫שאפשר לטיפול ב‪.Entresoto-‬‬
‫‪ spironolactone - MRA .3‬ו‪ alparanone-‬כתוספת‬
‫‪ – Dual chamber pacing‬הקיצוב יוצר דה סינכרוניזציה ‪ ‬לא כל השריר מתכווץ באותו זמן ‪‬‬ ‫למטופלים שכבר מקבלים ‪ BB‬ו‪ACEi-‬‬
‫אפקט אינוטרופי שלילי ‪ ‬המסתם המיטרלי נותר במקום ולא נשאב ומפל הלחצים יורד‪.‬‬ ‫‪ - Empagliflozine .4‬חוסמת את ‪ SGLT‬וכך חוסמת ספיגה של‬
‫גלוקוז ונתרן בכליה‪ .‬הראתה הפחתה בתמותה ובתחלואה‬
‫‪ ,CV‬הפחתה בתמותה מכל הסיבות והפחתה באשפוזים‬

‫)‪Hypereosinophilic syndrome (HES‬‬
‫זיהום פרזיטרי – פרזיטים בפני עצמם‬
‫מעלים ספירת אאוזינופילים‪ ,‬מדובר על‬
‫חשיפה כרונית לפרזיטים כמו באזורים‬
‫אנדמיים (אנשים מסתובבים שנים עם‬
‫אאוזינופיליה כתוצאה מחשיפה‬
‫לפרזיטים וזה יכול לגרום למחלה‬
‫לבבית)‪.‬‬
‫ממאירות‬
‫‪eosinophilic leukemia‬‬
‫תגובה אלרגית‬
‫גרנולומטוזיס‬
‫‪Hemochromatosis‬‬
‫מחלה מולטי‪-‬סיסטמית גרנולומטוטית‬
‫‪‬‬ ‫‪– Primary/heredity hemochromatosis ‬‬
‫נובעת מקליטה מוגברת של ברזל במערכת‬
‫העיכול‪ .‬לגוף אין ממש דרך להיפטר מברזל‬
‫(נשים נפטרות מחלק קטן מהברזל במחזור‪ ,‬אך‬
‫לגברים אין דרך חוץ מהתקלפות רירית המעי‬
‫שיוצאת בצואה)‪ .‬לכן‪ ,‬אם יש ספיגה מוגברת של‬
‫ברזל‪ ,‬הברזל ילך ויצטבר בגוף‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪– Secondary hemochromatosis ‬נובעת מ‪-‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ,iron overload‬בדר"כ עקב עירויי ברזל‬
‫‪‬‬ ‫מוגברים‪ ,‬כמו בילדים עם תלסמיה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כתוצאה מאי ספיקת לב‪ .‬כיום מומלצת לאנשים סוכרתיים‬
‫עם אי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ - Ivabaradine .5‬פועלת על תעלות ה‪ I funny-‬ב‪,SAN-‬‬
‫רלוונטית רק בחולים עם קצב סינוס ומאטה את הדופק‪ .‬לא‬
‫משפיעה על שיעור תמותה‪.‬‬
‫‪ - hydralazine/ISDN, digoxin, iron .6‬לא משפיעות על‬
‫תמותה אלא מפחיתות אשפוזים‪ ,‬משפרות תפקוד היומיומי‬
‫וכו'‪ .‬בחלק מהמקרים דיגוקסין ראתה השפעה לרעה על‬
‫התמותה‬
‫‪ – Valvulari .7‬אם יש בעיות מסתמיות צריך לתקן אותן‪ ,‬למשל‬
‫תיקון ‪ MR‬בצורות פולשניות יותר או פחות‪.‬‬
‫‪ .8‬אבלציות – במצבים של טכיקרדיה מתמשכת‪.‬‬
‫‪ – ICD .9‬דפיברילטור‬
‫‪CRT .10‬‬
‫מניעת הופעת אי ספיקת לב קלינית ‪:‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות ירידה בתפקוד הסיסטולי ללא קליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬אס"ל מוגדרת רק כשהמטופל סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ ‬יש תרופות למניעת אס"ל במטופלים עם ירידה בתפוד‬
‫סיסטולי שעדיין אינם סימפטומטיים – ‪ BB ,ACEi‬מומלצים‬
‫לחולים עם היסטוריה של ‪ – Empagliflozin ,MI‬מומלצת‬
‫לחולי סוכרת‬
‫פירוט על האטיולוגיות ל‪: RCM-‬‬
‫‪Sarcoidosis‬‬ ‫עמילואידוזיס‬
‫‪ ‬שקיעה של הפילמנטים מסביב למיוציטים שגורמת למיוקרד להיראות‬ ‫הגדרה‬
‫מעובה‪ ,‬מדובר בהסננה של העמילואיד בין התאים התקינים של המיוקרד‪.‬‬
‫‪ ‬יש שני סוגים של עמילואיד שרלוונטיים לתחום הקרדיולוגיה – ‪AL‬‬
‫‪ - ATTR amyloid ,amyloid‬מתייחסים אליהן כשתי מחלות נפרדות למרות‬
‫שיש ביניהן מן המשותף‬
‫האטיולוגיה לא ידועה‬ ‫‪ATTR amyloidosis‬‬ ‫‪AL amyloidosis‬‬ ‫סיבות‬
‫‪ ‬שקיעה של החלבון = ‪TTR‬‬ ‫נגרם מ‪plasma cell dyscrasias-‬‬
‫‪ transthyretin‬שנושא את הורמוני‬ ‫(עם או ללא ‪,)multiple myeloma‬‬
‫שמתבטא בייצור של שרשראות‬
‫התירואיד ו‪ .retinoic acid-‬מיוצר בעיקר‬
‫קלות (‪)IG light chain‬‬
‫ע"י הכבד ומכונה גם פרה‪-‬אלבומין‬
‫‪ ‬החלבון יכול לשקוע כחלבון מוטנטי או‬
‫כחלבון ‪: wild type‬‬
‫‪ ‬ה‪ mutant type-‬מופיע בגיל צעיר‬
‫(‪ .)40-50‬בגלל שמדובר במוטציה‬
‫יש סיכוי שיהיה איזשהו סיפור‬
‫משפחתי‬
 ‫‪Polyangiitis ‬‬ ‫ה‪ wild type-‬מופיע אצל קשישים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אידיופתי‬ ‫(בדר"כ סביב גיל ‪ ,80‬אבל‬
‫לפעמים גם בגילאי ‪ )60-70‬ושכיח‬
‫‪ Eosinophilic myocarditis‬יכול להופיע‬
‫גם ללא קשר ל‪ ,HES-‬בעיקר במקרים של‬ ‫יותר בגברים‪.‬‬
‫אלרגיה ‪ -‬חשיפה לחומר שלא מעורר עלייה‬
‫בספירת אאוזינופילים יכול לגרום לאלרגיה‬
‫מקומית שתגרום לתגובתיות יתר של‬
‫האאוזינופילים ופגיעה במיוקרד‬
‫‪ ‬רמות פריטין וטרנספרין משמשות גם לטיפול‬ ‫היסטוריה ‪ -‬חיפוש מעורבות איברים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ATTR amyloidosis‬‬ ‫‪AL amyloidosis‬‬ ‫אבחנה‬
‫האקו יכול להיראות נורמלי במיוחד בשלב‬ ‫וגם לאבחנה‬ ‫אחרים‪ ,‬הבנה אם המטופל בסיכון (גיל‬ ‫‪ ‬מעורבות מע' העצבים הפריפרית‬ ‫‪ ‬קליניקה משמעותית‬ ‫קליניקה‬
‫– בערך מחצית מהפציינטים יגיעו‬ ‫שמתבטאת באס"ל ימנית‬
‫האקוטי וצריך לשקול ‪ CMR‬וביופסיה‪.‬‬ ‫‪ ‬אקו – ‪ diastolic dysfunction‬ללא היפרטרופיה‬ ‫צעיר‪ ,‬אישה‪ ,‬אפרו‪-‬אמריקאים וכו')‪ ,‬אי‬
‫עם תלונות כאלה וזה יכול לעזור‬ ‫– בצקות‪ ,‬מיימת‪JVP ,‬‬
‫מיוקרדיאלית‪ .‬בהמשך‪ ,‬יכול להתייצג כ‪.DCM-‬‬ ‫ספיקת לב או הפרעות הולכה‬
‫באבחנה‬ ‫מוגבר‬
‫‪ – MRI ‬ה‪ MRI-‬מגנטי ובשאלה של‬ ‫בצעירים‪ VT ,‬ללא אטיולגויה שיכולה‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה ומעורבות‬
‫המוכרומטוזיס הוא מראה את שקיעת הברזל‬ ‫להסביר אותו‬ ‫כלייתית‬
‫במיוקרד‪ .‬במקרה הזה‪ ,‬המיוקרד ייצבע בצבע‬ ‫בדיקות מעבדה ‪ -‬רמות ‪ ACE‬הן לא‬ ‫‪‬‬ ‫היפרטרופיה בולטת של החדר‬ ‫אין הרבה ממצאים למעט אי‬ ‫אקו‬
‫כהה יותר וזה מה שעושה את האבחנה במעל ל‪-‬‬ ‫ספציפיות או רגישות‬ ‫השמאלי‬ ‫תפקוד סיסטולי‬
‫‪.95%‬‬ ‫‪ - ECG‬מאפיינים שבקורלציה עם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה משמעותית‬ ‫בדיקות‬
‫מחלה פעילה – פרגמנטציה של ‪QRS‬‬ ‫יחסית שיכולה להגיע‬ ‫מעבדה‬

‫(רואים כל מיני ‪,RBBB ,)notches‬‬ ‫לטווח נפרוטי‪ ,‬אפשר‬

‫‪AV block ,LBBB‬‬
‫אקו – וריאבילי ולא ספציפי‬
‫‪: MRI‬‬
‫‪ ‬בשלב מוקדם ואקטיבי נראה כמו‬
‫מיוקרדיטיס – מיוקרד בצקתי‬
‫וקולט‬
‫‪ ‬בשלב מאוחר המיוקרד נראה‬
‫פיברוטי וצלקתי ‪late ‬‬
‫‪gadolinium enhancement‬‬
‫‪ – PET‬יכול להבדיל בין אזורים פעילים‬
‫מבחינה דלקתית לבין צלקת ומאפשר‬
‫לנו לעקוב אחרי ההתקדמות של‬
‫המחלה‪ .‬ניתן "להלביש" את ה‪PET-‬‬
‫על ה‪.MRI-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Low voltage ECG‬הוא פחות נפוץ‪,‬‬
‫אבל לא שולל את המחלה‬
‫‪‬‬
‫‪ – Nucler scintigraphy‬מיפוי ‪:‬‬
‫נכנסה לשימוש בשנים‬
‫האחרונות‬
‫משתמשים בפירופוספט או‬
‫‪DPD‬‬
‫ה‪ tracer-‬נקשר למשקעי‬
‫העמילואיד בלב‬
‫אם יש פציינט עם חשד קליני‬
‫גבוה שאין לו עמילואיד בשתן‬
‫(כלומר אין שרשראות קלות)‬
‫ורואים צביעה חזקה במיפוי‬
‫פירופוספט‪ ,‬ניתן לקבוע‬
‫אבחנה של ‪ATTR amyloid‬‬
‫למצוא שרשראות קלות‬
‫בשתן‬
‫‪Free light chains ‬‬
‫‪ ‬אלקטרופורזה בשתן ובדם‬
‫‪- LA mass discordance‬‬ ‫אק"ג‬
‫רואים באקו לב מאוד מעובה‬
‫אבל האק"ג לא נראה‬
‫היפרטרופי‪ .‬זה קורה כי אין‬
‫באמת עיבוי שריר‪ ,‬אלא‬
‫הסננת עמילואיד בין תאי‬
‫השריר‬
‫‪‬‬ ‫עובי המיוקרד – בדר"כ‬ ‫‪‬‬ ‫הדמיה‬
‫‪‬‬ ‫פחות מ‪ ATTR-‬ולא חייב‬
‫להיות משמעותי‬
‫‪‬‬ ‫הגדלה של העלייה‬ ‫‪‬‬
‫‪Pericardial effusion‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪- Strain analysis‬‬ ‫‪‬‬
‫בעמילואידוזיס רוב‬
‫‪‬‬ ‫המיוקרד פגוע‪ ,‬למעט אזור‬
‫ה‪ apex-‬שנשאר שמור –‬
‫זה נקרא ‪apical sparing‬‬
‫או ‪ bull's eye‬וזה יכול‬
‫לתת רמז ראשוני לכך‬
‫שמדובר בעמילואידוזיס‬

‫‪ ‬השלב האקוטי –נקרוזיס לבבי כתוצאה‬
‫מהפרשת חומרים ע"י האאוזינופילים‬
‫הפעילים‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ביניים – הרחבה וירידה בתפקוד‬
‫חדר שמאל‪ ,‬נוצרים קרישי דם בחדרים‬
‫(ימין או שמאל)‪ .‬לא תמיד זה בקורלציה‬
‫לחומרת הפגיעה – ייתכן ויהיה חולה‬
‫עם תפקוד לא רע‪ ,‬אבל עדיין יהיה לו‬
‫טרומבוס ב‪ apex-‬שזה דבר חריג ומעלה‬
‫נורה אדומה למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬שלב פיברוטי – מאוחר ונראה כמו‬
‫‪.RCM‬‬
‫ולטפל בהתאם‪ ,‬גם ללא‬ ‫ולא סתם ‪diastolic‬‬
‫ביופסיה !‬ ‫‪.dysfunction‬‬
‫מיפוי יכול לאתר מעורבות‬ ‫‪‬‬ ‫‪– MRI ‬של פיברוזיס‪ ,‬עיבוי‬
‫קרדיאלית סב‪-‬קלינית עוד לפני‬ ‫והסתיידויות‬
‫שבדיקת ‪ MRI‬הופכת חיובית‬
‫הצביעה מיועדת בעיקר לאבחון‬ ‫‪‬‬
‫‪ - ATTR‬היא יכולה להיות‬
‫חיובית גם ב‪ ,AL-‬אבל אז היא‬
‫תהיה הרבה יותר חלשה‬
‫ובאחוזים נמוכים‪.‬‬
‫לא חייבת להילקח מהלב אלא‬ ‫ביופסיה‬
‫ניתן גם מאיבר אחר שמעורב‬
‫אם יש חשד על סמך קליניקה‬ ‫הערות‬
‫ובדיקות מעבדה כמו‬
‫פרוטאינוריה‪ strain ,‬וביופסיית‬
‫שומן עם עמילואידוזיס ניתן‬
‫לאבחן‬
‫‪ ‬בדר"כ המחלה מתייצגת כ‪ RCM-‬והיא יכולה‬ ‫‪ ‬מתאפיינת במעורבות של בלוטות‬ ‫‪ ‬הפרעה בהרפיה (פיזיולוגיה רסטרקטיבית)‬ ‫קליניקה‬
‫להתקדם גם ל‪( DCM-‬לא משנה מה‬ ‫לימפה – בעיקר פרי הילאריות ושל‬ ‫‪" ‬היפרטרופיה" של המיוקרד – זו לא ממש היפרטרופיה של המיוציטים אלא‬
‫האטיולוגיה)‪.‬‬ ‫הריאות‬ ‫הסננת עמילואיד בין המיוציטים התקינים‬
‫‪ ‬בעד רבע מהמקרים יכולה להיות‬
‫‪ ‬ממצאים נוספים ‪ :‬סוכרת‪ ,‬היפוגונדזיזם‪ ,‬עור‬ ‫‪ ‬הגדלה משמעותית של העלייה וחוסר תפקוד שלה‬
‫מעורבות קרדיאלית‬
‫שחום‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬כאבי מפרקים‬
‫‪ ‬באחוז ניכר של המטופלים (‪30-60%‬‬ ‫‪ ‬תפליט פריקרדיאלי יופיע באחוז ניכר מהמקרים‬
‫מהמקרים) הלב הוא האיבר הראשון‬ ‫אזורי שקיעה עיקריים ‪:‬‬
‫שנפגע‪ ,‬אך בהרבה מקרים לא‬ ‫‪ATTR amyloidosis‬‬ ‫‪AL amyloidosis‬‬
‫מבחינים בכך ‪ ‬צריך לחפש מעורבות‬ ‫לבבית‬ ‫‪‬‬ ‫לב‪ ,‬כליות‪ ,‬רקמות רכות‪,‬‬ ‫אזורי‬
‫לבבית באופן אקטיבי‬ ‫מערכת העצבים ‪-‬בעיקר הפריפרית‬ ‫‪‬‬ ‫מע' עצבים פריפרית‪,‬‬ ‫שקיעה‬
‫וגם האוטונומית – הנוירופתיה לרוב‬ ‫כבד‪ ,‬מערכת העיכול‬ ‫עיקריים‬
‫המעורבות הקרדיאלית יכולה להיות ‪:‬‬ ‫מקדימה את המעורבות הלבבית‬
‫‪ ‬א‪-‬סימפטומטית‬ ‫בכמה שנים‪ ,‬ולכן נרצה לשאול את‬
‫המטופלים האם הם סבלו‬
‫‪ ‬טכיאריתמיות חדריות או עליתיות‬
‫מנוירופתיה פריפרית או מ‪carpel -‬‬
‫‪ AV blocks ‬או ‪bundle branch block‬‬ ‫‪tunnel syndrome‬‬
‫‪ ‬חוסר תפקוד של חדר שמאל‬ ‫מערכת העיכול – הרבה פעמים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כשל לבבי‬ ‫נראה תת ספיגה במע' העיכול‪ ,‬לאו‬
‫דווקא עקב שקיעה במעי אלא עקב‬
‫אבנורמליות של מע' העצבים‬
‫האוטונומית‬
‫‪Virtous body‬‬ ‫‪‬‬
‫כליות‬ ‫‪‬‬
‫גורם לאס"ל (בדר"כ עם‬ ‫מעורבות‬
‫תפקוד סיסטולי שמור)‪,‬‬ ‫לבבית‬
‫פרפור עליות‪ ,‬תסחיפים‬
‫פריפריים וא‪-‬סיסטולה‬
‫(אריתמיות חדריות)‬
‫ה‪ outcome-‬נקבע בעיקר‬
‫לפי התפקוד הלבבי‬
 ‫‪ ‬סילוק האאוזינופילים‬ ‫הפסקת תוספי ברזל – במידה והמטופל מקבל‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דיכוי חיסוני – בעיקר ע"י סטרואידים‬ ‫יכולות הטיפול והאבחנה שונות ממה שהיה בעבר (בעבר חשבו שהמחלה‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬מתן סטרואידים – להפחתת התגובה‬ ‫תזונה דלת ברזל – לא מאוד אפקטיבית‪ ,‬כי מה‬ ‫‪‬‬ ‫שיעזרו רק במקרה של מחלה דלקתית‬ ‫קטלנית ואין מה לעשות איתה והחולים נפטרו תוך זמן קצר)‬
‫האלרגית‬ ‫ששקע שקע‪.‬‬ ‫אקטיבית ולא צלקות‬ ‫‪ATTR amyloidosis‬‬ ‫‪AL amyloidosis‬‬
‫הימנעות מאלכוהול – אלכוהול מגביר שקיעת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הוא די שרירותי‪ ,‬כי לא ממש‬ ‫תרופות לאי ספיקת לב הן בעייתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול סטנדרטי ל‪ HF-‬בדר"כ‬ ‫‪‬‬
‫שיתון‬ ‫‪‬‬ ‫לא עובד מכמה סיבות ‪:‬‬
‫ברזל‪.‬‬ ‫בדקו תרופות אחרות‬
‫‪ – ICD‬לרוב לא מומלץ‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .1‬בדר"כ התפקוד הסיסטולי‬
‫‪ – phlebotomy‬הטיפול היעיל ביותר‪ .‬ניקוז דם‬ ‫‪‬‬ ‫של החולים תקין ולכן‬
‫החלבון מייצר בעיקר בכבד ולכן היפותטית‬ ‫‪‬‬
‫מכוון עד שמגיעים לערכי המטרה‪ferritin :‬‬ ‫השתלת כבד כולל השתלת לב יכולה‬
‫‪ beta blockers‬ו‪ ACEi-‬לא‬
‫‪ .<50, transferrin sat <30%.‬בחלק מהמקרים‬ ‫עובדים‬
‫להיות פתרון‪ ,‬אולם אם לחולה יש את ה‪-‬‬
‫‪ .2‬יש בעיה בסבילות של‬
‫מקווים שהנזק הפיך‪ ,‬אבל זה לא תמיד קורה‪.‬‬ ‫‪ wild type ATTR‬הוא ימשיך לשקוע בלב‬ ‫החולים לתרופות בגלל‬
‫‪ – Iron chelators‬כמו ‪.deferoxamine‬‬ ‫‪‬‬ ‫החדש‪.‬‬ ‫לח"ד לא יציב – התרופות‬
‫מטרתם להוציא את הברזל מהרקמות‪ ,‬אך זה לא‬ ‫‪ – Epigallocatechin gallate‬מעכב את‬ ‫‪‬‬ ‫גורמות להם לירידה חדה‬
‫יצירת הפיברילים של העמילאויד ואת‬ ‫בלח"ד‬
‫תמיד עוזר ובנוסף יש לכך תופעות לוואי מרובות‬
‫השקיעה שלהם‪ .‬יש את המרכיב הזה‬ ‫איך נטפל ?‬
‫כמו היפר‪-‬סנסטיביות‪.‬‬ ‫ניתן משתנים‬ ‫‪‬‬
‫בתה ירוק‪ ,‬ולכן ממליצים לחולים לשתות‬
‫אנטי‪-‬אוקסידנטים‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול בעמילואידוזיס ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫כליטר ביום‪.‬‬
‫‪ – Calcium channel blockers‬מפחיתים את‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Diflunisal (NSAID‬‬ ‫‪‬‬
‫המטרה היא להפחית את‬
‫ה‪ iron transport-‬ויכולים לעזור‪.‬‬ ‫השקיעה של השרשראות‬
‫דוקסיציקלין – מעכב לא ספציפי ליצירת‬ ‫‪‬‬
‫הקלות‪ .‬משתמשים בתרופות‬
‫עמילואיד‬
‫שנועדו במקור ל‪- MM-‬‬
‫‪RNA interference molecules -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Bortezomibe,‬‬
‫‪– Patisiran, Inotersen‬מולקולות‬
‫‪Dexamethasone,‬‬
‫שמפריעות לתרגום מ‪ RNA-‬לחלבון וכך‬
‫‪alkylating agents‬‬
‫חוסמות את יצירת החלבונים‪ .‬הן נבדקו‬
‫דוקסיציקלין – מפחיתה את‬ ‫‪‬‬
‫רק בחולים עם נוירופתיה פריפרית ובעיקר‬
‫השקיעה של העמילואיד‪.‬‬
‫בחולים עם ‪( mutant type‬לרוב החולים‬
‫תרופות ניסיוניות (בדר"כ לא‬ ‫‪‬‬
‫יש דווקא את ה‪.)WT-‬‬
‫משמשות אותנו ביומיום)‬
‫‪ – Tafamidis‬תרופה פורצת דרך‪ .‬לפני‬ ‫‪‬‬
‫‪ - CPHPC ‬מורידה את ה‪-‬‬
‫חודשיים התפרסם מאמר בו בדקו את‬
‫‪ load‬של עמילואיד בדם‪.‬‬
‫ההשפעה של ‪ tafamidis‬על חולים עם‬
‫‪- anti SAP antibodies ‬‬
‫מעורבות לבבית ‪ mutant type‬ובעיקר‬
‫נוגדנים ספציפיים‬
‫‪ .wild type‬התרופה מונעת את היצירה‬
‫המכוונים לשרשראות‬
‫של טטרה‪-‬מרים שהופכים למונומרים‬
‫ומטרתם לפנות אותן‪.‬‬
‫ושוקעים‪ .‬כעבור שנה נצפה יתרון גדול‬
‫‪ – ICD‬בדר"כ לא מומלץ‪ ,‬כי‬ ‫‪‬‬
‫של ‪ tafamidis‬לשיפור בשיעור‬
‫לרוב המוות לא קורה עקב‬
‫ההישרדות‪ ,‬כולל מניעה של אי ספיקת‬
‫טכיאריתמיות אלא עקב א‪-‬‬
‫לב‪.‬‬
‫סיסטולה‬
 ‫עוד שתי מחלות שדובר עליהן ‪:‬‬

‫‪myocarditis‬‬ ‫‪ARVD‬‬
‫מחלה דלקתית שמערבת את המיוקרד ויכולה להיות מסיבות זיהומיות ושאינן זיהומיות‪.‬‬ ‫מחלה גנטית‬ ‫סיבות‬
‫‪ ‬וירוסים – הגורם העיקרי‪ ,‬חשוב לחשוב על ‪HIV‬‬
‫‪ ‬מחלות אוטואימוניות‬
‫‪ ‬אלרגיה לתרופות – בעיקר תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‪ ,‬תרופות משתנות שאנחנו נותנים יכולות לגרום למיוקרדיטיס ואז נראה הרעה‬
‫במצב במקום שיפור‪.‬‬
‫‪ ‬קוקאין – יכול לגרום למיוקרד במגוון צורות‪ ,‬החל במחלה קורונרית וכלה בפגיעה ישירה במיוקרד ואנטי‪-‬אריתמיות‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים לא ספציפיים – כאבים בחזה שיכולים להיות כאלה ואחרים (דוקרים‪ ,‬לוחצים וכו'‪ ,)....‬קוצר נשימה ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אק"ג ‪ -‬היפוך גלי ‪ T‬ב‪ ,V1-V3-‬יכול להיות גם באק"ג רגיל במיוחד בנשים‪ .‬גל אפסילון‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬ממצאים גופניים – לא ספציפיים‬ ‫– מעין ‪ S‬משונץ‬
‫‪ ‬אק"ג – לא ספציפי‬ ‫‪ ‬אקו – חדר ימין מורחב ויש בתוכו אנוריזמות‪ RVOT ,‬מורחב‪ ,‬לעתים האקו תקין‬
‫‪ ‬אקו – לא ספציפי‬ ‫‪ – MRI ‬אפשר לראות את האנוריזומות יותר בקלות ולראות מה קורה במיוקרד עצמו‬
‫‪ ‬ביומרקרים – טרופונין עולה עקב פגיעה במיוקרד‪ BNP ,‬יכול לעלות אם יש קליניקה של אי ספיקת לב (לא תמיד עולה)‪ CRP ,‬עולה‬ ‫(רקמת המיוקרד מוחלפת ע"י רקמת שומן ורקמה פיברוטית‪ ,‬וניתן לראות את זה ב‪-‬‬
‫עקב התהליך הדלקתי‪.‬‬ ‫‪ MRI‬עם ‪)late gadolinium enhancement‬‬
‫‪ – Cardiac MR ‬המיוקרד אמור להיות שחור‪ ,‬אבל במיוקרדיטיס הוא יהיה לבן כי הוא מודלק‪ ,‬נהיה בצקתי ועובר הדגשה בפאזות‬
‫מסוימות ב‪ .MRI-‬לרוב לא נזקקים ל‪ ,MRI-‬כי יש קונסטלציה עם סיפור של מחלה וויראלית לאחרונה‪ ,‬מעט שינויים באק"ג‪ ,‬טרופונין‬
‫חיובי שכנראה לא על רקע מחלת לב קורונרית ו‪ CRP-‬גבוה‪ ,‬ובדר"כ זה מספיק כדי להגיע לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים לא ספציפיים – כאבים בחזה שיכולים להיות כאלה ואחרים (דוקרים‪ ,‬לוחצים וכו'‪ ,)....‬קוצר נשימה ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬במחלה זו המיוקרד מוחלף ברקמה שומנית פיברוטית ‪ ‬פגיעה בתפקוד חדר ימין‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬ספקטרום התסמינים רחב – החולה יכול להרגיש בסדר גמור מצד אחד ומצד שני הוא יכול להיות על סף מוות‬ ‫‪ ‬אריתמיות מסכנות חיים בעיקר באנשים צעירים‬
‫פאזות שהמטופל עובר דרכן ‪:‬‬ ‫בחלק לא קטן מהמקרים יש גם מעורבות חדר שמאל‬
‫‪Acute phase .1‬‬
‫‪Sub acute phase .2‬‬
‫‪ – Chronic phase‬יכול לגרום ל‪DCM-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬אם ניתן מטפלים בסיבה‪ ,‬אבל בדרך כלל אין במה לטפל‬ ‫השתלת ‪: ICD‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬רוב המטופלים יעברו ל‪ – recovery-‬צריך להשגיח עליהם בשלב האקוטי‪ ,‬ובדרך כלל לא צריך לעשות יותר מידי מעבר לזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם היה אירוע של ‪ ,aborted cardiac arrest‬סינקופה מסיבה לא ברורה‪non ,‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך – במי שצריך‪ .‬לרוב המטופלים לא יזדקקו לטיפול תומך‪ ,‬הם יזדקקו להשגחה כדי לוודא שהם לא מפתחים הפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪ sustained VT‬בהולטר או הפרעה בתפקוד חדר ימין או שמאל – נשתיל ‪.ICD‬‬
‫‪ ‬דיכוי חיסוני – אם הפציינט במצב שהולך ומידרדר וגם עשינו לו ביופסיה וראינו שאין וירוס במיוקרד‪ 2‬ניתן לשקול מתן סטרואידים‬ ‫‪ ‬בחולי ‪ ARVD‬אנו די ליברליים לגבי השתלת ‪ ICD‬כי במחלה זו האריתמיות הן נפוצות‬
‫‪ ‬הימנעות מספורט אקססיבי בחודשים שאחרי המחלה‪ ,‬כיוון שבחודשים אלה הם נמצאים בסיכון לפתח אריתמיות‪.‬‬ ‫והרבה פעמים קטלניות‪ ,‬על אחת כמה וכמה כשמדובר באנשים צעירים‪.‬‬

‫דגשים מהמרצה ‪:‬‬

‫להתמקד בנושאים הגדולים – ‪ ,HCM ,DCM‬עמילואידוזיס‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬אם נתנו סטרואידים ויש ‪ viral load‬במיוקרד אנחנו יכולים לגרום להחמרה כי בעצם מדכאים את מע' החיסון‬
 ‫סיכומון ‪ – 20‬הגישה האבחנתית למוות לבבי פתאומי ו‪channelopathies-‬‬

‫קרדיומיופתיות כגורם ל‪: sudden cardiac death-‬‬

‫כל צלקת‪ 1‬מכל סיבה שהיא יכולה לגרום להפרעת קצב מסכנת חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים הצלקות לא נראות באקו‪ ,‬ולכן הכלי הרגיש ביותר לזיהוין הוא ‪.cardiac MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא איסכמיה (על רקע טרשתי או על רקע מומי לב מולדים הגורמים להפרעה בזרימה בעורק הקורונרי)‪ .‬סיבות נוספות הן‬ ‫‪‬‬
‫‪ ARVD ,dilated cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy‬ועוד‪...‬‬

‫יש שתי מחלות מרכזיות שלא ניתן לאבחן באקו ‪:‬‬

‫‪Sarcoidosis‬‬ ‫‪ARVC – Arrhytmogenic right ventricular‬‬

‫‪cardiomyopathy‬‬
‫‪ ‬בעיקרון המחלה היא סיסטמית‪ ,‬אבל היא עשויה להיות ממוקדת בשריר הלב‬ ‫‪ ‬הסננה שומנית של חדר ימין וב‪ 50%-‬מהמקרים‬
‫ובשלביה הראשונים תתבטא בהפרעות הולכה מהירות על רקע הסננה‬ ‫גם של חדר שמאל‬
‫בשריר הלב‬ ‫‪ ‬האבחנה מתבצעת ב‪MRI-‬‬
‫‪ ‬האבחנה מתבצעת ב‪ MRI-‬או ‪PET-CT‬‬ ‫‪ ARVC ‬נפוץ יותר בספורטאים‪ ,‬בדגש על רוכבי‬
‫‪ ‬לאורך השנים סביר שתהיה פגיעה בשריר הלב אותה יהיה ניתן לזהות ע"י קו‬ ‫אופניים‬

‫)‪ Primary electrical disorder (Channelopathy‬כגורם ל‪: Sudden cardiac death-‬‬

‫‪Phase 4‬‬ ‫‪Re-polarization – phase 1-3‬‬ ‫‪Rapid depolarization‬‬

‫‪Phase 3‬‬ ‫‪Phase 2‬‬ ‫‪Phase 1‬‬ ‫‪– Phase 0‬‬
‫יוני אשלגן‪,‬‬ ‫יוני אשלגן‪ ,‬תעלות ‪ Iks‬שיוצרות זרם התחלתי שהוא‬ ‫איזון בין תעלות הסידן‬ ‫יוני אשלגן‪,‬‬ ‫יוני נתרן‪ ,‬תעלות ‪INA‬‬ ‫יונים‬
‫תעלות ‪Ik1‬‬ ‫מעט יותר איטי ותעלות ‪ Ikr‬שיוצרות זרם מהיר יותר‬ ‫‪ ICa2+‬לתעלות אשלגן‪.‬‬ ‫תעלות ‪Ito2‬‬ ‫ותעלות‬
‫פלאטו‬ ‫רה פולריזציה‬ ‫פלאטו‪ ,‬רגיעה בתהליך הרה‪-‬‬ ‫רה פולריזציה‬ ‫דה‪-‬פולריזציה מהירה‬ ‫השפעה‬
‫פולריזציה המהיר‬

‫מוטציה גנטית באחת מהתעלות הללו‪ ,‬שתגרום לעודף‪/‬חוסר זרימה יכולה להביא לכדי התארכות של פוטנציאל הפעולה באזור מסוים בלב‬ ‫‪‬‬
‫והיווצרות הפרשי מתחים בין אזורים שונים‪ .‬במצב זה‪ ,‬יש סכנה להפרעת קצב מסכנת חיים‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪sudden cardiac death‬‬

‫בהתאם לממצאים‪ ,‬בעיקר אם יש מוטציות‬ ‫‪‬‬

‫אנמנזה ‪ -‬תזמון ה‪SCD-‬‬
‫יכול לרמז על הסיבה‬
‫אק"ג‬
‫אק"ג לא תקין‬
‫חיפוש רמזים ל‪-‬‬ ‫חיפוש רמזים ל‪CMP-‬‬
‫‪ :Channelopathies‬סימן‬
‫הפרעות הולכה יכולות‬
‫ברוגדה‪,LQT ,‬‬
‫לרמוז על סרקואידוזיס‪ ,‬או‬
‫‪ Bidirectional VT‬וכו'‬ ‫‪)ARVC ,HCM‬‬
‫אישור ממצאים ע"י מבחן‬ ‫אישור ממצאים באקו ‪/‬‬
‫פרובוקציה‬ ‫‪ / PET CT / MRI‬ביופסיות‬
‫גנטיות שזוהו‪ ,‬נבצע בירור אק"ג‪ ,‬מבחני מאמץ‬
‫ומבחני פרובוקציה גם בבני המשפחה‪.‬‬
‫כלים נוספים שניתן להשתמש בהם ‪ :‬הולטר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫צנתור (איסכמיה היא הסיבה העיקרית‬
‫להפרעות קצב מסכנות חיים במבוגרים)‪.‬‬
‫על אף הכלים השונים‪ ,‬בבירור מעמיק לסיבת‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,SCD‬כמעט ‪ 50%‬מהמקרים נותרים תחת‬
‫ההגדרה של ‪– Idiopathic VF‬לא ידוע מה‬
‫הסיבה בגינה החולה עשה ‪ VF‬וכל שאר‬
‫אק"ג תקין‬ ‫האופציות נשללו‪.‬‬
‫מופע שמאפיין רבים מבין ה‪Idiopathic VF-‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא הופעת הפרעת הקצב (‪ VF‬או‬
‫‪ )Polymorphic VT‬לאחר ‪ .PVC‬גם בביצוע‬
‫אם שללנו אפשרויות‬
‫הולטר בחולים אלה ניתן יהיה למצוא את ה‪-‬‬
‫אחרות נעשה מבחני‬
‫פרובוקציה‬ ‫‪ ,PVC‬אך לא תמיד הוא יגרום להופעת הפרעת‬
‫הקצב‪ .‬טיפול ב‪ PVC-‬אפשרי ע"י צריבה של‬
‫המוקד החדרי‪.‬‬

‫‪ 1‬בתוך הצלקת יש תאים פגועים ברמות שונות וזה יכול לגרום ל‪ automaticity ,re entry-‬ועוד‪ ...‬אשר בתורם יגרמו להפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ 2‬תעלת ה‪ Ito-‬קשורה לתסמונת ברוגדה – תסמונת שקשורה למוות פתאומי‪.‬‬
 ‫‪Early repolarization syndrome‬‬
‫‪ ‬מקצב סינוס סדיר‪ ,‬קצב סדיר‪ ,‬מקטע ‪PR‬‬
‫תקין‪ ,‬ציר תקין‪ ,‬מקטע ‪ QT‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬בלידים ‪ V4-V6 ,aVL ,1‬ניתן לראות "משיכת"‬
‫‪ ST‬אותה ניתן לתאר כמעין גל דלתא הפוך‪.‬‬
‫‪ ‬התבנית פתוגנומונית לעודף סידן תוך תאי‪,‬‬
‫‪ ‬שכיח מאוד באוכלוסייה ולכן נחשב תקין‪.‬‬
‫‪ ‬נעשה מחקר בו נמצא שחולים שעשו מוות‬
‫פתאומי‪ ,‬ובהם שללו כל סיבה אחרת (אקו‬
‫תקין‪ ,‬ללא איסכמיה‪ ,‬ללא ‪ ,LQT‬ללא ברוגדה‬
‫וללא ‪ ,)CPVT‬הייתה שכיחות גבוהה יחסית‬
‫של ‪ .Early repolarization‬זה גילוי בעייתי כי‬
‫מדובר במצב שכיח ואף נפוץ בספורטאים‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינים מיוחדים ב‪Early repolarization-‬‬
‫שמעלים סיכון למוות פתאומי ‪" :‬משיכות" ‪ST‬‬
‫יותר מוגדשות‪ ,‬מפושטות יותר ובולטות יותר‬
‫בלידים תחתונים‪.‬‬
‫‪Catecholaminergic Polymorphic‬‬ ‫‪Long QT Syndrome‬‬ ‫‪Brugada Syndrome‬‬
‫‪VT – CPVT‬‬ ‫‪ – Congenial LQT ‬נדיר יחסית‬
‫‪ – Acquired LQT ‬נפוץ יותר‪ ,‬לרוב נובע מטיפול תרופתי שהמטופל‬
‫מקבל‬
‫‪ ‬הסכנה במקטע ‪ QT‬מאורך הוא היווצרות גל דה‪-‬פולריזציה על שלב‬
‫הרה‪-‬פולריזציה (‪ )EAD – early after depolarization‬ובכך ‪ VF‬מידי‬
‫(לכן במקרה של ‪ VF‬יש לתת את השוק החשמלי באופן מסונכרן)‬
‫‪LQT3‬‬ ‫‪LQT1,2‬‬
‫‪Bidirectional VT/exercise induced ‬‬ ‫כדי לקבוע שה‪ QT-‬מוארך יש למדוד ‪: Qc‬‬ ‫‪ ‬תבנית אק"ג ייחודית באחד או יותר‬ ‫אק"ג‬
‫‪ - VPCs‬פעימות רחבות‪ ,‬כחלק מ‪Non--‬‬ ‫‪ QTc ‬מוארך ‪ -‬מעל ‪ 470‬מ"ש בגברים ו‪ 500-‬מ"ש בנשים‪ ,‬פרקטית‬ ‫מלידים ‪V1-V3‬‬
‫‪ ,Sustained VT‬שמחליפות ציר ביניהן‪.‬‬ ‫מתייחסים לערכים של מעל ‪ 500‬מ"ש‪.‬‬ ‫‪ ‬התבנית דומה ל‪RBBB-‬‬
‫לרוב התבנית תופיע רק בחלק מהלידים‪.‬‬ ‫‪ ‬כלל אצבע – ‪ QTc‬לא תקין הוא מעל ‪ 50%‬ממרווח ה‪.RR-‬‬ ‫‪ ‬יש עלייה של ‪ 2‬מ"מ ב‪ ,J point-‬אך‬
‫'‪ r‬רחב משמעותית מ‪ RBBB-‬רגיל‬
‫למשל בהרעלת דיגוקסין (דיגיטליס)‪.‬‬ ‫וכולל ירידה הדרגתית שלאחריה‬
‫היפוך גל ‪T‬‬
‫הפרעות קצב ‪ -‬מרביתן ‪Polymorphic VT‬‬ ‫‪ ‬ספקטרום רחב – מהעדר סימפטומים כל החיים ועד הפרעות קצב‬ ‫‪ ‬הפרעות הקצב יכולות לקרות בכל‬ ‫קליניקה‬
‫ומיעוטן ‪ Bidirectional VT‬שהוא פתוגנומוני‪.‬‬ ‫בגיל הינקות‪.‬‬ ‫גיל‪ ,‬אך לרוב יופיעו בגברים בעשור‬
‫‪ ‬ככל שה‪ QT-‬ארוך יותר‪ ,‬כך הפרעת הקצב תופיע בגיל מוקדם יותר‪.‬‬ ‫ה‪ 4-‬לחיים‬
‫‪ ‬לעיתים‪ ,‬הפרעות הקצב יופיעו עקב טריגרים כמו תרופות שגורמות‬ ‫‪ ‬הקליניקה הטרוגנית –אירועי‬
‫להארכת ‪( QT‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,SSRI ,‬אנטיביוטיקות (בדגש על‬ ‫סינקופה פתאומיים‪ ,‬סחרחורות‪,‬‬
‫מקרולידים – אזניל)‪.‬‬ ‫פלפיטציות‪ ,‬מוות פתאומי או כלום‬
‫‪ ‬כ‪ 50%-‬מהחולים בעלי עדות גנטית ל‪ LQTS-‬לעולם לא יחוו סימפטום‬ ‫‪ ‬החולים מצויים בסכנה לדום לב אך‬
‫הקשור ב‪.LQTS-‬‬ ‫רק מיעוטם יעשו זאת‬
‫‪ ‬ה‪ Hallmark-‬של הפרעות הקצב החדריות ב‪ LQTS-‬הוא ‪Torsades‬‬
‫)‪– de pointes (TdP‬סוג של ‪ Polymorphic VT‬שמאופיין ע"י‬
‫שינוי‪/‬היפוך ציר והוא כמעט פתוגנומוני‪ .‬עם זאת‪ ,‬לרוב נראה‬
‫‪" Polymorphic VT‬רגיל"‪.‬‬

‫בשלב זה נמצאו רק גנים בודדים שקשורים ב‪-‬‬
‫‪ SCD‬בבעלי ‪Early repolarization‬‬
‫במאמץ‬
‫‪ ‬פגם בתעלה ריאנדין (‪ – RyR2‬תעלת סידן‬
‫תלוית סידן) שמצויה על ה‪Sarcoplasmic -‬‬
‫‪,reticulum‬‬
‫במנוחה‬ ‫הפרעות קצב במאמץ או תחת‬ ‫‪ ‬במנוחה‪ ,‬לאחר ארוחה כבדה או תוך‬ ‫מתי‬
‫‪: catecholamine surge‬‬ ‫כדי שינה (אירועי השתנקות או‬ ‫יתרחשו‬
‫‪ LQT 1 ‬נוטה להפרעות קצב בזמן שחייה‬ ‫פרכוס במהלך שינה אופייניים‬ ‫הפרעות‬
‫(חולים אלה יכולים לבצע אפילו ספורט‬ ‫לתסמונת)‪ ,‬בטונוס וגאלי מוגבר‬ ‫הקצב?‬
‫אתגרי‪ ,‬אך מונחים שלא לשחות)‬ ‫‪ ‬לכן‪ ,‬אין לתת ‪ B-blockers‬לחולי‬
‫‪ LQT 2 . ‬נוטה להפרעות קצב בסיטואציות‬ ‫ברוגדה – הם יגרמו לחולים להיות‬
‫של ‪ catecholamine surge‬פתאומי (שעון‬ ‫יותר וגאליים‪ ,‬מה שעלול להמיר את‬
‫מעורר‪ ,‬הפדחה וכו')‪.‬‬ ‫הפרעת הקצב‪.‬‬
‫פגם בתעלות הנתרן‬ ‫פגם בתעלות אשלגן ‪ )LQT 1( IKs‬ו‪)LQT 2( IKr-‬‬ ‫‪ ‬בכ‪ 30%-‬מחולי ברוגדה זוהתה‬ ‫מוטציה‬
‫שגורם לזרם נתרן‬ ‫שגורם לירידה בזרם האשלגן אל מחוץ לתא‬ ‫מוטציה בגן ‪ ,SCN5A‬המקודד‬ ‫ומנגנון‬
‫מוגבר לתוך התא‬ ‫וכתוצאה מכך להתארכות הרה‪-‬פולריזציה‬ ‫לתעלות הנתרן‪.‬‬
‫‪ ‬הפגם גורם לדליפה תמידית של סידן מה‪-‬‬
‫‪ SR‬לציטופלזמה של התא‪ ,‬גם בזמן‬
‫הדיאסטולה‪.‬‬
‫‪ ‬עודף הסידן בתא יכול להוביל להפרעות‬
‫קצב‪ ,‬מרביתן ‪ Polymorphic VT‬ומיעוטן‬
‫‪ Bidirectional VT‬שהוא פתוגנומוני‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן פרובוקציה עם מתן אפינפרין או‬
‫ביצוע מבחן מאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬נצפה לראות בהתחלה מספר ‪PVCs‬‬
‫במורפולוגיות שונות מכיוון שהתאים‬
‫מלאים בסידן והופכים מאוד אקסיטבילים‬
‫חשמלית‪.‬בהמשך יופיע ‪Non-Sustained‬‬
‫‪ polymorphic VT‬או ‪.Bidirectional VT‬‬
‫‪ – Β-Blockers ‬חסימת המע' האדרנרגית‬
‫‪Calcium channel blockers ‬‬
‫)‪(Verapamil‬‬
‫‪ – Flecainide ‬התגלה באופן מקרי שהיא‬
‫חוסמת את תעלת ‪.RyR2‬‬
‫וכתוצאה מכך לעיכוב‬ ‫‪ ‬המוטציה גורמת לתת פעילות של‬
‫הרה‪-‬פולריזציה‬ ‫תעלות הנתרן‪ .‬כתוצאה מכך מוקלת‬
‫פעילותן של תעלות אשלגן ‪ Ito‬וזרם‬
‫האשלגן מתגבר‪.‬‬
‫‪ ‬מצב זה יוצר הפרש מתחים בין‬
‫אזורים שונים בלב וכך יכולות‬
‫להיגרם הפרעות הקצב‪.‬‬
‫‪ ‬אחד הקשיים באבחון של ‪ LQT syndrome‬היא שקיימת חפיפה‬ ‫‪ ‬לא כל מי שיש לו את התבנית‬ ‫אבחנה‬
‫באורך ה‪ QTc-‬בטווח של ‪ 400-480‬בין אנשים בריאים‪ ,‬לחולי ‪LQT‬‬ ‫המאפיינת באק"ג יאובחן מיידית‬
‫‪ .syndrome‬אחת הדרכים להתמודד עם הקושי הזה הוא אבחון גנטי‬ ‫כחולה ברוגדה ויש צורך בסימנים‬
‫‪ ‬מבחן פרובוקציה לחשיפת ‪ - LQTS‬מתן אפינפרין‪ .‬אפינפרין מדמה‬ ‫נוספים כמו סימפטומים קליניים‬
‫‪ surge‬אדרנרגי‪ .‬באדם רגיל‪ ,‬מתן אפינפרין יביא לקיצור ה‪ .QT-‬בחולה‬ ‫‪ ‬מבחן פרובוקציה לחשיפת ברוגדה‬
‫‪ LQTS‬לאחר מתן אפינפרין ‪ QT‬לא יתקצר ויתכן שאף יתארך‪ .‬לעיתים‬ ‫ע"י תרופות שחוסמות תעלות נתרן‬
‫אף יופיעו הפרעות קצב‪.‬‬ ‫(‪ ,class 1A‬למשל ‪ Procainamide‬ו‪-‬‬
‫‪ .)Quinidine‬בחולה ברוגדה‪ ,‬חסימת‬
‫תעלות הנתרן תחשוף את תבנית‬
‫האק"ג האופיינית‪.‬‬
‫‪ ‬אם אי אפשר לבצע את מבחן‬
‫הפרובוקציה ניתן למקם את‬
‫אלקטרודות ‪ V1-V2‬גבוה יותר‪,‬‬
‫במרווח בין צלעי ‪ – 2-3‬שינוי זה‬
‫חושף טוב יותר את חדר ימין‬
‫והתבנית של ברוגדה‬
‫תעלות הנתרן עובדות‬ ‫‪ ,β-Blockers ‬כמה שיותר‪ ,‬ככל שהחולה‬ ‫‪ ‬השתלת ‪ – ICD‬כמו בכל המקרים‬ ‫טיפול‬
‫בעודף – ולכן מטופלות‬ ‫יכול לסבול‪ .‬הרעיון הוא לתת חסם בטא לא‬ ‫של מוות פתאומי‪ .‬תפקידו לחוש את‬
‫ע"י חסימת תעלות‬ ‫סלקטיבי‪ ,‬התרופה הקלאסית היא‬ ‫קצב הלב ואם מופיעה הפרעת קצב‬
‫נתרן כמו‬ ‫‪ ,Propranolol‬או ‪ Carvedilol‬שחוסם‬ ‫הוא נותן שוק חשמלי‪.‬‬
‫‪.Mexiletine‬‬ ‫אלפא ובטא‪ .‬המטרה היא ‪ shut down‬של‬ ‫‪ – Quinidine ‬תרופת הבחירה‪ .‬היא‬
‫המע' הסימפתטית‪.‬‬ ‫חוסמת תעלות נתרן ואשלגן ולכן‬
‫‪ - sympathactomy ‬להורדת העצבוב‬ ‫יעילה במניעת הפרעות הקצב‬
‫הסימפתטי ללב‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בחום – חום גבוה הוא טריגר‬
‫‪ ‬השתלת ‪ – ICD‬כשהטיפול התרופתי לא‬ ‫משמעותי להיווצרות הפרעות קצב‬
‫עובד‪ ,‬או שהיה אירוע של מוות פתאומי או‬ ‫בחולי ברוגדה‪ ,‬לכן עליהם לטפל‬
‫של סינקופה על טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫אגרסיבית בהופעת חום‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מאלכוהול‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 21‬תסחיף ריאתי‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ PE ‬היא המחלה הוסקולרית השלישית בשכיחותה אחרי ‪ ACS‬ואי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ ‬ההיארעות השנתית היא ‪ 100-200‬מקרים ל‪ 100,000-‬איש‬
‫‪ – Acute high risk PE ‬התרחיש החמור ביותר בספקטרום שנקרא ‪VTE‬‬
‫‪ ‬קשה להעריך את האפידמיולוגיה של ‪ PE‬שכן רבים מהמקרים נותרים א‪-‬סימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכון ל‪ VTE-‬גדל בכל עשור‪.‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫‪ PE ‬מכונה ‪ great imitator‬משום שהו יכול לחקות מצבים קליניים שונים‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים אינם ספציפיים וכוללים קוצר נשימה‪ ,‬כאבים בחזה כולל כאב פלאוריטי‪ ,‬חולשה‪ ,‬שיעול דמי ‪ ,hemoptysis‬טרום עלפון‪/‬עלפון (ב‪-‬‬
‫‪ 20%‬ממקרי הסינקופה מתגלה ‪)PE‬‬
‫‪ PE ‬יכול להיות גם א‪-‬סימפטומטי‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ VTE-‬נוצרים קרישי דם במערכת הוורידית העמוקה‪.‬‬
‫‪ VTE ‬מייצג ספקטרום – המקרה הקל שהוא ‪ DVT‬בגפיים התחתונות יכול להסלים לתרחיש חמור‪ ,‬בו נשלחים תסחיפים דרך ה‪ IVC-‬לעלייה ימין‪,‬‬
‫חדר ימין ומשם לעורקי הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי הסיכון ‪ :‬קרישיות יתר‪ ,‬סטזיס‪ ,‬פגיעה באנדותל‪.‬‬
‫‪ ‬חסימה של עורקי הריאה משמעותה הפרעה לחילופי גזים ולסירוקלציה‬
‫עלייה בתנגודת כל"ד ריאתיים > עלייה ב‪-‬‬
‫‪ afterload‬חדר ימין > הרחבת חדר ימין‪ ,‬כיווץ‬ ‫חסימה של יותר מ‪ 30-50%-‬משטח החתך של‬
‫מוגבר ו‪ wall tension-‬מוגבר‬ ‫עורקי הריאה‬

‫עלייה ב‪pulmonary vascular resistance-‬‬

‫וב‪pulmonary artery pressure-‬‬

‫כשיש מקרה אקוטי וחמור המעבר יכול להיות מהיר מדי‪ ,‬החדר לא יסתגל‪ ,‬וחדר ימין יכשל‪ .‬מצב כזה יכול להכניס את החולה לשוק קרדיוגני כמו‬ ‫‪‬‬
‫באוטם ימני‪.‬‬

‫תיאור גורמי המפתח הגורמים לכשל ההמודינמי ב‪: PE-‬‬

‫התרחבות של ה‪-‬‬
‫רגורגיטציה מחדר ימין‬
‫‪ annulus‬של המסתם‬ ‫חדר ימין מתרחב‬
‫לעלייה ימין‬
‫הטריקוספידלי‬
‫התסחיף גורם לעלייה ב‪-‬‬
‫‪ afterload‬על החדר‬
‫הימני‬
‫ירידה בפרפוזיה‬
‫ה‪ CO-‬יורד > ירידה‬ ‫ירידה במעבר הדם וב‪-‬‬ ‫תצרוכת חמצן גבוהה‬ ‫חדר ימין עובד קשה‬
‫שוק קרדיוגני‬ ‫ירידה נוספת ב‪CO-‬‬ ‫לעורקים הקורונריים‬ ‫איסכמיה וכשל חדרי‬
‫בלח"ד‬ ‫‪ preload‬לצד השמאלי‬ ‫יותר‬ ‫יותר‬
‫ואיסכמיה בחדר שמאל‬

‫לסיכום – המוות במחלה הוא כתוצאה משוק קרדיוגני‪ .‬הבעיה העיקרית טמונה בצניחת ה‪ CO-‬ולחץ הדם‪ ,‬ולא בבעיה בשחלוף הגזים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: V/Q mismatch‬‬

‫הוניטלציה תקינה (‪ V‬תקין) שכן הריאות תקינות‪ ,‬בעוד שהפרפוזיה מופרעת בגלל הקריש (‪ Q‬יורד) = ‪.Dead space‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ V/Q mismatch-‬יכול לגרום להיפוקסמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמו כן‪ ,‬עלייה בלחץ בחדר ימין יכולה להוביל ל‪ shunt-‬מימין לשמאל דרך ‪ – Patent foramen ovale‬במצב כזה דם ורידי יעבור למחזור העורקי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מה שגם יתרום להיפוקסמיה‪.‬‬
‫תסחיפים קטנים יכולים ליצור אזורים של דימומים אלבאולריים אשר יגרמו להמופטיסיס‪ pleural effusions ,‬ו‪.pulmonary infarction-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Predisposing factors‬ל‪( VTE-‬או‪ :‬מה הסיכוי על פי האנמנזה שלמטופל יש ‪: )PE‬‬

‫גורמי סיכון חזקים‬ ‫גורמי סיכון בינוניים‬ ‫גורמי סיכון חלשים‬

‫‪ ,MI‬טראומה‪ ,‬שבר בגף תחתון‪ ,‬החלפת מפרק‬ ‫מחלות אוטואימוניות‪ ,IVF ,‬כימותרפיה‪,‬‬ ‫טיסות ארוכות‪ ,‬השמנה‪ ,‬היריון‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬שכיבה במיטה‬
‫ברך או ירך‬ ‫ממאירויות‬ ‫ליותר מ‪ 3-‬ימים‬
 ‫יש ‪ risk scores‬שעוזרים להעריך האם למטופל יש ‪ ,pre-test probability – DVT/PE/‬למשל ‪.1wells score‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫מה לא עוזר לנו בהקשר של ‪: PE‬‬ ‫‪‬‬

‫האזנה‬
‫‪ ‬לרוב לא נשמע ממצאים כי הבעיה‬
‫בעורקי הריאה ולא בפרנכימה‬
‫‪ ‬אם יש אוטם קטן ייתכן ונשמע‬
‫קריפטציות‬
‫צילום חזה‬ ‫גזים בדם‬
‫‪ ‬מאד לא ספציפי ולרוב לא נראה כלום ב‪PE-‬‬ ‫‪ ‬ה‪ PO2-‬יכול להיות נמוך (בתסחיף חד)‪ ,‬תקין או גבוה‬
‫‪ ‬ייתכן עוני בכלי דם ברונכיאליים (קשה לזהות)‬ ‫(אם נותנים חמצן לחולה)‬
‫‪ ‬ייתכן ‪ – wedge sign‬אוטם בצורת משולש‬ ‫‪ ‬יכולה להיות חמצת נשימתית ומטבולית בגלל‬
‫בגלל תסחיף שחסם כלי דם בחלק פריפרי של‬ ‫מעמסה על הלב‬
‫הריאה‬ ‫‪ ‬יכולה להיות בססת נשימתית כי החולים בסטרס‬
‫ומתנשמים‬

‫אק"ג של ‪: PE‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬הכי שכיח – ‪( sinus tachycardia‬עם זאת‪ ,‬לא בהכרח תופיע טכיקרדיה‪ ,‬במיוחד אם המטופל מקבל בטא בלוקרים)‪.‬‬
‫‪ o‬הדבר השני הכי שכיח ויותר ספציפי – גלי ‪ T‬הפוכים ב‪ .V1-V4-‬סימן לעומס ‪ strain‬על החדר הימני‪.‬‬
‫‪ o‬סימנים של ‪. S1,Q3,T(inverted)3‬‬
‫‪Incomplete/complete RBBB patterns o‬‬
‫‪ o‬נראה שינויים באק"ג רק ב‪ 40-50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫בדיקת דם – ‪: d-Dimer‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מדובר בתוצר פירוק של פיברין‪ ,‬ולכן רמותיו יהיו גבוהות בעת פעילות של מערכת הקרישה‪.‬‬
‫‪ o‬ה‪ NPV-‬של הבדיקה גבוה‪ ,‬כלומר אם ה‪ D-dimer-‬שלילי הסיכוי ל‪ VTE-‬קטן מ‪1%-‬‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬אם החשד הקליני ל‪ PE-‬גבוה מאד אסור "להירגע" מה‪ D-dimer-‬השלילי ולשלול ‪ ,PE‬אלא יש להמשיך בירור ע"י ‪.CT‬‬
‫‪ D-dimer o‬חיובי לא עושה אבחנה‬
‫‪ ‬הבדיקה תהיה חיובית גם במצבים נוספים כמו סרטן‪ ,‬היריון‪ ,‬מטופלים מאושפזים ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬במטופלים אלו כדאי עדיין לקחת ‪ D-dimer‬למקרה שהתוצאה תצא שלילית ותכוון אותנו לאבחנה שאינה ‪PE‬‬
‫‪: CTA = (Multi detector computer tomography) MDCT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקת הבחירה לדימות כלי הדם הריאתיים במטופלים עם חשד ל‪.PE-‬‬
‫‪ o‬בדיקה זו בעלת רגישות‪ ,‬סגוליות‪ PPV ,‬ו‪ NPV-‬גבוהים‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקה זו תפספס בעיקר קרישים קטנים ביותר שמגיעים לאזורים פריפריים בריאה‪.‬‬
‫מיפוי ריאה – ‪: Perfusion Imaging‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקה זו הייתה בשימוש נרחב ביותר (בדיקת הבחירה) לפני השימוש ב‪.CT-‬‬
‫‪ o‬הבעיה הייתה תוצאות לא אבחנתיות – לא תמיד יכלו להתחייב שמדובר במספיק ‪ V/Q mismatch‬ושאותו ‪ V/Q mismatch‬מתאים ל‪.PE-‬‬
‫‪ o‬הבדיקה מאפשרת לנו מעקב‪ ,‬למשל לראות האם הפרפוזיה השתפרה לאורך הטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬זו בדיקה פונקציונלית ופחות אנטומית‪ ,‬לעומת ‪ CT‬שהיא יותר אנטומית‪.‬‬
‫‪ o‬מתי נשתמש במיפוי כיום ?‬
‫‪ .1‬באי ספיקת כליות חמורה כמו גם במטופלים עם ‪.MM‬‬
‫‪ .2‬במטופלים עם היסטוריה של שוק אנפילקטי ותגובה אלרגית חזקה מחומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ .3‬מעקב אחרי מטופלים – רמת הקרינה במיפוי נמוכה ואפשר לעקוב רק אחרי ה‪ ,Q-‬הפרפוזיה‪ ,‬כדי לראות אם יש שיפור‪.‬‬
‫‪ .4‬מקרים של סבירות נמוכה וצילום חזה תקין‪.‬‬
‫‪ .5‬מטופלים צעירים שאין להם ארטיפקטים בריאה ומטופלות בהריון (כרגע לגבי הריון יש ויכוח‪ ,‬לא מובן מאליו)‪.‬‬
‫)‪: Compression venous US (CUS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אולטרסאונד גפיים תחתונות‬
‫‪ VTE o‬זה ספקטרום שנע בין ‪ DVT‬ל‪ .PE-‬אמנם לא כל ‪ DVT‬גורר ‪ ,PE‬אבל כל ‪ PE‬מקורו מ‪.DVT-‬‬
‫‪ o‬רק ב‪ 30-50%-‬מהמטופלים עם ‪ PE‬נראה ‪ – DVT‬הסיבה היא שלעתים ה‪ DVT-‬מתחיל פרוקסימלית יותר‪ ,‬למשל באגן‪ ,‬באזורים שלא נגישים‬
‫ל‪ .US-‬אם לא מוצאים ‪ DVT‬ב‪ ,US-‬ממשיכים במבחנים‪.‬‬
‫‪ o‬ממצא של ‪ proximal DVT‬במטופל עם חשד ל‪ PE-‬מספק לתת טיפול מבלי מבחנים נוספים‪.‬‬
‫‪ o‬הרגישות ל‪ ,39% -PE-‬הספציפיות – ‪.99%‬‬
‫‪: Echocardiography‬‬ ‫‪‬‬
‫במטופל בשוק‬ ‫במטופל יציב המו‪-‬דינמית‬
‫‪ ‬היעדר סימנים של עומס‪ /‬חוסר תפקוד של‬ ‫ה‪ NPV-‬של ‪ Echo‬הוא ‪ 40-50%‬בלבד ‪ ‬היעדר סימנים באקו לא שוללים אבחנה של ‪ .PE‬האקו‬ ‫‪‬‬
‫חדר ימין‪ ,‬שוללים ‪ – PE‬אם המטופל בשוק‬ ‫יהיה לא תקין כשיש פגיעה בלב ימני‪ ,‬וזה קורה רק ב‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫בגלל ‪ PE‬נצפה להרחבה בחדר ימין ובנוף נצפה‬ ‫‪ ‬ה‪ Echo-‬יכול לשמש ל‪ risk stratification-‬ברגע שיודעים שיש ‪.PE‬‬
‫שהלב לא יהיה היפר‪-‬דינמי‪.‬‬ ‫‪ 25% ‬ממקרי ה‪ PE-‬מראים הרחבה של חדר ימין‪.‬‬
‫‪ ‬יש ‪ 2‬סימנים שאם רואים אותם באקו אז ה‪ PPV-‬גבוה ‪:‬‬
‫‪ .1‬סימן ‪( McConnell's‬כיווץ של ה‪ apex-‬של חדר ימין בלבד) – סימן ל‪ PE-‬מסיבי‬

‫‪ 1‬מתייחס לאירוע קודם‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬ניתוח או אימוביליזציה בחודש האחרון‪ ,hemoptysis ,‬סרטן פעיל‪ DVT ,‬וכו'‪.‬‬
‫סימנים של ‪ pressure overload‬וחוסר תפקוד‬ ‫‪‬‬ ‫סימן ‪( D‬ספטום ישר כתוצאה מדחיקה של חדר ימין – אמור להיות בצורת ‪)O‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בחדר ימין מצדיקים טיפול חירום במקרה ש‪-‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬במטופל היציב לא מומלץ לעשות אקו כתהליך האבחון‬
‫‪ CTA‬לא זמין‪.‬‬

‫ריבוד סיכונים (כלומר‪ ,‬כבר יש ‪ – PE‬עכשיו נשאלת השאלה כמה המטופל בסיכון ומה נעשה בכל דרגת סיכון ?)‬

‫אובחן ‪PE‬‬

‫האם המטופל בשוק‪/‬תת לחץ דם ?‬

‫כן (לח"ד של מתחת ל‪ 90-‬או ירידת לח"ד‬

‫שלל ‪ 40‬ממ"כ לפחות ביחס ללח"ד הבסיסי‬
‫‪ +‬אי היציבות לא נובעת ממקור אחר שאינו‬
‫לא‬
‫ה‪)PE-‬‬

‫נסתמך על ‪ 2‬מדדים נוספים ‪ -‬אי תפקוד‬

‫‪high risk‬‬ ‫חדר ימין (יתבטא באקו או ב‪,)CT-‬‬
‫מרקרים קרדיאליים (טרופונין ו‪)BNP-‬‬

‫סיכויי תמותה גבוהים מ‪ > 15%-‬טיפול‬ ‫אי תפקוד של חדר ימין ‪ +‬יש מרקרים‬ ‫אי תפקוד של חדר ימין או שיש מרקרים‬ ‫תפקוד חדר שמאל תקין ‪ +‬אין מרקרים‬
‫חירום‬ ‫קרדיאליים‬ ‫קרדיאלים‬ ‫קרדיאליים‬

‫‪intermediate high‬‬ ‫‪intermediate low‬‬ ‫‪low risk‬‬

‫סכנה לתמותה בין ‪ 3%‬ל‪ ,15%-‬לכיוון‬ ‫סכנה לתמותה בין ‪ 3%‬ל‪ ,15%-‬לכיוון‬
‫סכנה לתמותה פחות מ‪1%-‬‬
‫ה‪15%-‬‬ ‫ה‪3%-‬‬

‫‪ – Pulmonary embolism severity index – PESI‬מתייחס לפרמטרים כמו גיל‪ ,‬מין‪ ,‬סרטן‪ ,CHF ,‬מחלת ריאה וכו' ‪ ‬מגדיר את הסיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫האופציות‬
‫הטיפוליות העומדות‬
‫לרשותינו‬

‫אנטי קואגולציה – מונע מתהליך הקרישה‬

‫ניתוח‬ ‫תרומבוליזה‬ ‫להתרחש ולעבור אמפליקציה אך לא מפרק קריש‬
‫קיים‪ .‬פירוק הקריש הקיים ייעשה ע"י הגוף‬

‫‪hepatin/LMWH‬‬
‫‪TPA‬‬ ‫‪streptokinase‬‬ ‫‪NOAC‬‬ ‫קומדין‬
‫)‪(claxen‬‬

‫צורות הטיפול לפי רמת הסיכון – חשוב ‪:‬‬

‫‪  Low risk‬אנטי‪-‬‬ ‫‪  Intermediate risk‬לא יודעים איך‬ ‫‪primary reperfusion  High risk‬‬
‫קואגולציה‬ ‫לטפל בהם בצורה המיטבית‬
‫‪ ‬אנטי קואגולציה –‬ ‫‪ ‬אנטי קואגולציה – ‪heparin/LMWH‬‬ ‫טיפול טרומבוליטי או ניתוח ‪:‬‬
‫‪)claxen( LMWH‬‬ ‫)‪ (claxen‬ואז מוסיפים קומדין (לא‬ ‫‪ ‬טיפול טרומבוליטי ע"י ‪ TPA‬או ‪ Streptokinase‬לפירוק קריש קיים לאחר שנוצר‪.‬‬
‫או ‪NOAC‬‬ ‫נותנים ‪ NOAC‬בשלב הראשון)‪.‬‬ ‫יש קונטרה‪-‬אינדיקציות לטיפול טרומבוליטי‪ ,‬למשל ‪ :‬שבץ מדמם בהיסטוריה של‬
‫‪ ‬משחררים את‬ ‫‪ ‬משגיחים על החולה‪.‬‬ ‫המטופל‪ ,‬שבץ איסכמי בחצי שנה אחרונה‪ ,‬נזק ב‪ ,CNS-‬טראומה או ניתוח ב‪3-‬‬
‫המטופלים מוקדם‬ ‫‪ ‬במקרה של ‪intermediate high‬‬ ‫שבועות אחרונים‪ ,‬דימום ‪ GI‬ועוד‪.‬‬
‫מודדים לחץ דם בעורק באופן רצוף‬ ‫‪ ‬הוצאת הקריש בניתוח (לב פתוח)‪.‬‬
‫ובהיכון ל‪.reperfusion-‬‬ ‫‪ ‬פתרונות נוספים ‪ -‬קטטרים וצנתרים ‪ -‬לא הוכחו כיעילים ולא נמצאים בשימוש‬
‫‪ ‬ל עושים ‪primary reperfusion‬‬ ‫בארץ‪.‬‬
‫וטיפול טרומבוליטי בשלב זה כי הסיכון‬
‫מדימום גדול מהתועלת‪.‬‬
 ‫טיפולים אפשריים על ציר הזמן ‪:‬‬

‫‪ – Extended reatment‬יותר‬ ‫‪– Lon term treatment‬‬ ‫‪ 5-10 – Acute treatment‬ימים‬

‫מ‪ 6-‬חודשים‬ ‫‪ 3-6‬חודשים‬
‫‪Vitamin K antagonist ‬‬ ‫‪Vitamin K ‬‬ ‫‪Heparin ‬‬
‫‪ASA 100mg ‬‬ ‫‪antagonist‬‬ ‫‪LMWH ‬‬
‫‪Oral Xal or ‬‬ ‫‪LMWH ‬‬ ‫‪ – Fondaparinux ‬תרופה הניתנת לחולים שפיתחו ‪ HIT‬בעקבות הפרין ועובדת במנגנון‬
‫‪dabigatran‬‬ ‫‪Oral Xal or ‬‬ ‫‪.anti 10a‬‬
‫‪dabigatran‬‬ ‫‪Thrombolysis ‬‬
‫‪Thrombus removel ‬‬
‫‪ – IVC filter ‬מעין מסננת ב‪ IVC-‬שמונעת מעבר קרישי דם‪ .‬היא לא עובדת לאורך זמן‬
‫ומשתמשים בה רק לעתים רחוקות‪ ,‬לדוגמה במטופלים שלא ניתן לתת להם אנטי‪-‬‬
‫קואגולציה‪.‬‬
‫‪Rivaroxaban ‬‬
‫‪apixaban ‬‬

‫גורמי סיכון מיוחדים שצריך לקחת בחשבון (ולטפל בהם בקלקסן ולא בקומדין) ‪:‬‬

‫היריון‬
‫‪ ‬הסיכון ל‪ PE-‬מוגבר בגלל שפעול כולל של מע' הקרישה‪.‬‬
‫‪ ‬במהלך ההיריון בעייתי לטפל בקומדין כי בטרימסטר הראשון‬
‫הוא טרטוגני ובטרימסטר האחרון הוא עלול לגרום לדימומים‬
‫סביב הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬גם ‪ NOACs‬טרטוגניים ולכן הטיפול באמצעותם לא אפשרי‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬מטפלים ב‪LMWH (claxen)-‬‬
‫ממאירויות‬
‫‪ ‬יש עמידות יתרה לקומדין‪ ,‬לכן יש לקחת זריקות של )‪ LMWH (claxen‬לחצי שנה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר מכן ניתן לשקול מעבר לקומדין‪.‬‬
‫‪ ‬סקירה לממאירות – בעבר כל מי שהיה ‪ unprovoked‬היה צריך לעבור סקירה‬
‫נרחבת (‪ CT‬כלל גופי‪ ,‬מרקרים‪ )...‬אך בהמשך ראו שאין לכך יתרון‪ .‬עם זאת‪ ,‬מי שעבר‬
‫‪ PE‬בהקשר ממאירות צריך לעשות את הבירור הבסיסי שעושה האוכלוסייה הכללית‬
‫באותו גיל – קולונוסקופיה‪ ,‬ממוגרפיה ו‪PSA-‬‬

‫ההחלטה בנוגע להפסקת הטיפול תלויה האם ה‪ PE-‬הוא ‪ provoked‬או ‪: unprovoked‬‬

‫‪Unprovoked‬‬ ‫‪Provoked‬‬
‫הגורם ל‪ PE-‬אינו ידוע‪ ,‬או שגורם הסיכון נותר בעינו‪ .‬למשל ממאירות שעדיין קיימת‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגורם ל‪ PE-‬ידוע והצלחנו להיפטר ממנו‪ ,‬למשל שבר ברגל או‬ ‫‪‬‬
‫קרישיות יתר ידועה ועוד‪.‬‬ ‫טיסה ממושכת‬
‫‪ ‬ממשיכים את הטיפול לאורך טווח – לפחות למשך חצי שנה‬ ‫‪ ‬ניתן להפסיק את הטיפול לאחר ‪ 3-6‬חודשים‬
‫‪ ‬זה המצב המסוכן יותר וההישנות גבוהה יותר‬ ‫‪ ‬זהו מצב פחות מסוכן וההישנות נמוכה יותר‬

‫באופן עקרוני‪ ,‬טיפול באנטי קואגלוציה לאורך זמן עלול לגרום לדימומים ולכן יש מוטיבציה מסוימת להפחית מינונים‪ /‬להפסיק טיפול‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫היום בעזרת ה‪ NOACs-‬אפשר להמשיך בטיפול לתקופה יותר ארוכה עם פחות חשש לדימומים – ולכן זמן הטיפול במגמת הארכה‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬
‫‪ – VTE ‬רצף‪ ,‬ספקטרום‪ ,‬מ‪ DVT-‬ל‪.Acute high risk PE-‬‬
‫‪ ‬האבחנה לא תמיד קלה וברורה מאליה‪.‬‬
‫‪ CTA ‬הוא ה‪ Gold standard-‬לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬ריבוד הסיכון מכריע את המהלך הטיפולי – ‪( High risk‬חוסר יציבות המודינמית) הולכים ל‪ ( primary reperfusion-‬ניתוח או טיפול טרומבוליטי) בעוד ש‪Non high -‬‬
‫‪ risk‬מטופלים באנטי קואגולציה (קלקסן ו‪ NOACs-‬או קלקסן וקומדין)‬
‫‪ ‬אחרי אירוע ראשון של ‪ VTE‬נותנים טיפול ארוך טווח למטופלים עם ‪ Unprovoked PE‬ולאלו עם גורמי סיכון בלתי הפיכים‪.‬‬
‫‪ ‬היום הנטייה היא לתת טיפול המשכי במינונים מופחתים ע"מ למנוע הישנות‪ .‬בעידן ה‪ NOAC-‬מדובר על ‪ 6‬חודשים (במקום ‪ 3‬עם קומדין) ב‪ provoked-‬ושנה (במקום‬
‫חצי שנה) ב‪.unprovoked-‬‬
‫‪‬‬
‫שאלה מבוחן תסחיף ריאתי ‪: 2016‬‬

‫בן ‪ 50‬פונה למיון בשל תלונות על קושי נשימתי מזה מספר ימים‪ .‬חזר לאחרונה מטיסה ארוכה מחו"ל‪ .‬מבוצע ‪ CT‬המדגים תסחיף ריאתי דו"צ‪ .‬מה‬
‫מהמשפטים הבאים נכון ‪:‬‬
‫א‪ .‬במידה ומדובר בתסחיף ריאתי דו"צ מדובר בתסחיף בדרגת סיכון גבוהה‬
‫ב‪ .‬במידה וערכי טרופונין בדם מוגברים ולחצי הדם שמורים מדובר בתסחיף בדרגת סיכון נמוכה‬
‫ג‪ .‬במידה ואין עדות להרחבה של חד ר ימין ו‪/‬או ירידה בתפקודו ובבדיקות הדם הטרופונין שלילי מדובר בדרגת סיכון נמוכה‬
‫ד‪ .‬הטיפול הראשוני המועדף לכלל החולים עם תסחיף ראתי הוא מתן של טיפול תרומבוליטי ולאחר מכן טיפול נוגד קרישה‬
‫ה‪ .‬דרגת הסיכון של התסחיף הראתי תקבע על פי קריטריוני ‪ WELLS‬ו‪/‬או ‪GENEVA‬‬
‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬גישה לחולה עם מחלה ראומטית‬

‫מבוא ‪:‬‬

‫ראומטולוגיה ‪ -‬תת‪ -‬התמחות של פנימית‪ ,‬שעוסקת במחלות אוטואימוניות‪ ,‬מטאבוליות‪ ,‬ומחלות של רקמת חיבור‬ ‫‪‬‬
‫המחלות יחסית שכיחות – כ‪ 30%-‬מהאוכלוסייה יפתחו תסמין מוסקולו‪-‬סקלטלי‪ ,‬שלרוב יחלוף אך יכול להפוך למחלה כרונית ואף לגרום לנכות‬ ‫‪‬‬

‫כשניגשים למטופל שלפחות אחד מביטויי מחלתו הם מוסקולו‪ -‬סקלטליים צריך לנסות לסווג אותו לאחת הקטגוריות הבאות ‪:‬‬

‫מחלות סיסטמיות‬ ‫כאב גב תחתון‬ ‫מחלות מפרקים‬ ‫מחלות ממוקדות‬ ‫תסמונת כאב‬
‫מפושטת‬
‫‪ ‬מתאפיינות‬ ‫‪ ‬תלונה חשובה בגלל‬ ‫‪ ‬קבוצת המחלות העיקרית בה עוסקת הראומטולוגיה‬ ‫‪ ‬מחלות‬ ‫‪ ‬תופעה מאד‬
‫בסימפטומים‬ ‫שכיחותה באוכלוסייה‬ ‫‪ ‬עלינו לנסות להבין אם מדובר בתהליך אינפלמטורי או בתהליך ניווני‪-‬שחיקתי ‪ ‬מאפייני הכאב יעזרו לנו להבין אם מדובר בכאב‬ ‫שנמצאות‬ ‫שכיחה‬
‫סיסטמיים‬ ‫‪ ‬הרבה פעמים נוגעת לתחום‬ ‫דלקתי‬ ‫בממשק בין‬ ‫‪ ‬האבחנה‬
‫(חום‪ ,‬עייפות‪,‬‬ ‫אורתופדי‬ ‫‪ ‬החולה יספר על כאבים שהופיעו באזור המפרקים‬ ‫אורתופדיה‬ ‫המרכזית היא‬
‫הרגשה לא‬ ‫‪ ‬יש להבדיל בין כאב גב‬ ‫מאפייני כאב לא‬ ‫מאפייני כאב דלקתי‬ ‫וראומטולוגיה‬ ‫פיברומיאלגיה‪,‬‬
‫טובה וירידה‬ ‫אינפלמטורי לכאב גב לא‬ ‫דלקתי‬ ‫‪ ‬לכאב נקודתי‬ ‫תסמונת כאב‬
‫במשקל) ומגוון‬ ‫אינפלמטורי (למשל פריצת‬ ‫‪ ‬כואב‬ ‫‪ ‬כאב במנוחה‬ ‫יש אבחנה‬ ‫ללא‬
‫ביטויים‬ ‫דיסק)‬ ‫בהפעלה‬ ‫‪ ‬כאב בלילה ‪ -‬כאב שמעיר את המטופל במחצית השנייה של הלילה‪ ,‬להבדיל מכאב מכני שמופיע לקראת‬ ‫מבדלת‬ ‫אוטואימוניות‬
‫קליניים‬ ‫מאפיינים של כאב גב לא‬ ‫‪ ‬משתפר‬ ‫הערב‬ ‫אורתופדית‬ ‫או דלקתיות‬
‫‪ ‬תהליך יחסית‬ ‫דלקתי ‪:‬‬ ‫בעקבות‬ ‫‪ ‬שיפור במהלך היום‬ ‫רחבה‪ ,‬למשל‬ ‫‪ ‬המטופל יתלונן‬
‫מוגבל בזמן‪.‬‬ ‫‪ ‬בעל אופי מכני‪ ,‬למשל אחרי‬ ‫מנוחה‬ ‫‪ ‬נוקשות בוקר (קושי להניע מפרקים מסוימים בבוקר) שנמשכת מעל ‪ 30‬דקות‬ ‫‪ DD‬לכאב כתף‬ ‫שהכל כואב לו‪,‬‬
‫‪ ‬הקליניקה‬ ‫פעולה פיזית כלשהי כמו‬ ‫‪ ‬נוקשות‬ ‫ללא תסמינים‬ ‫לרוב כאבים של‬
‫יכולה לערב כל‬ ‫הרמת משקולות‬ ‫הבוקר קצרה‬ ‫אחרים – קרע‬ ‫שנים‪.‬‬
‫רקמה בגוף ‪:‬‬ ‫‪ ‬יכול לנבוע מפריצת דיסק‪,‬‬ ‫יחסית (‪10-‬‬ ‫בגיד‪ ,‬דלקת גיד‬ ‫‪ ‬לעתים הכאבים‬
‫עיניים‪ ,‬ריאה‪,‬‬ ‫שריר תפוס ועוד‬ ‫‪ 15‬דקות)‬ ‫ממוקדת‪,‬‬ ‫נודדים אך‬
‫כליה‪ ,‬מעי‪ ,‬לב‪,‬‬ ‫מאפיינים של כאב גב דלקתי‪:‬‬ ‫‪Osteoarthritis‬‬ ‫ארטריטיס דלקתי (‪: )inflammatory arthritis‬‬ ‫פריקת כתף‪,‬‬ ‫בדר"כ הם די‬
‫‪,PNS ,CNS‬‬ ‫‪ ‬מופיע מתחת לגיל ‪40‬‬ ‫(‪)OA‬‬ ‫צריך לעשות אבחנה מבדלת של סוג הארטריטיס לפי קריטריונים ‪:‬‬ ‫סינדרום‬ ‫תמידיים‬
‫עור (למשל‬ ‫‪ ‬מופיע באופן הדרגתי ולא‬ ‫‪ ‬הסיבה‬ ‫‪ .1‬משך הסימפטומים ‪:‬‬ ‫‪rotator cuff‬‬ ‫‪ ‬הכאב מופיע‬
‫‪ lupus‬בפנים‪,‬‬ ‫בצורה חדה‬ ‫העיקרית‬ ‫‪ ‬אקוטי ‪ -‬מספר ימים‬ ‫‪ ‬אין תופעות‬ ‫במפרקים‬
‫‪purpura‬‬ ‫‪ ‬הכאב משתפר במאמץ‬ ‫לכאב לא‬ ‫‪ ‬מספר ימים עד שישה שבועות ‪ -‬סאב אקוטי‬ ‫סיסטמיות‬ ‫וברקמות‬
‫בוסקוליטיס)‬ ‫ומחמיר במנוחה‬ ‫דלקתי‬ ‫‪ ‬מעל שישה שבועות‪ - 1‬כרוני‬ ‫אחרות‬ ‫נוספות‬
‫המחלות‬ ‫‪ ‬הכאב מעיר את החולה‬ ‫‪ ‬כאבים‬ ‫‪ ‬חשוב להתעקש עם המטופל על המשך‪ ,‬למרות שלא תמיד יש התחלה חד משמעית‬ ‫(שרירים‪,‬‬
‫הסיסטמיות‬ ‫בלילה ומגיע לשיאו לפנות‬ ‫במפרקי‬ ‫‪ .2‬אופי הארטריטיס ‪:‬‬ ‫עמ"ש‪ ,‬גב)‪.‬‬
‫מתחלקות‬ ‫בוקר‬ ‫הירכיים‬ ‫‪ ‬אינטרמיטנטי ‪ -‬התקפים חולפים‪ ,‬לדוגמא ‪ FMF -‬וגאוט‬ ‫‪ ‬לכאב נלווית‬
‫לקבוצות ‪:‬‬ ‫‪ ‬יש נוקשות בוקר‬ ‫וכפות הידיים‪,‬‬ ‫‪ ‬מיגרטורי (נודד) ‪ -‬הכאב מופיע כמה ימים במפרק אחד‪ ,‬חולף‪ ,‬ומופיע לאחר כמה ימים במפרק אחר‪,‬‬ ‫עייפות‬
‫‪ ‬מחלות רקמת‬ ‫שלפעמים‬ ‫לדוגמא ‪reumatic fever -‬‬ ‫והפרעות‬
‫חיבור (‪,SLE‬‬ ‫‪ ‬אם יש כאבי גב‬ ‫מעירים‬ ‫קוגניטיביות‬
‫‪ ‬אדטיבי ‪ -‬הכאב התחיל ממפרק אחד‪ ,‬וכעבור זמן התווסף כאב במפרק אחר‪ ,‬לדוגמא ‪RA -‬‬
‫‪ ,pSS‬סיורגן‪,‬‬ ‫בלילה בגלל‬ ‫כמו חוסר ריכוז‬
‫שנמשכים יותר מ‪3-‬‬ ‫‪ ‬סימטרי‬
‫‪)MCTD‬‬ ‫חודשים צריך לשאול על‬ ‫שינוי תנוחה‬ ‫ושינה לא טובה‬
‫‪ .3‬מספר המפרקים המעורבים בתהליך ‪:‬‬
‫‪ ‬וסקוליטיס‬ ‫המאפיינים הללו ולהגדיר‬ ‫‪ ‬מונו‪-‬ארטריטיס (מפרק בודד)‬

‫‪ 1‬לפי הנאמר בשיעור‪ 6 ,‬שבועות זה מעט גבולי אבל מעל ‪ 3‬חודשים בטוח מוגדר כרוני‬
 ‫‪ ‬מיוזיטיס‬ ‫האם הכאב הוא בעל אופי‬ ‫‪ ‬בבוקר‬ ‫‪ ‬אוליגו‪-‬ארטריטיס (עד ‪ 5‬מפרקים)‬ ‫‪ ‬לרוב נמצא‬
‫‪ ‬מחלות‬ ‫מכני או אינפלמטורי‬ ‫מרגישים יותר‬ ‫‪ ‬פולי‪-‬ארטריטיס (מעל ‪ 5‬מפרקים)‬ ‫רגישות‬
‫תקופתיות‬ ‫‪ ‬אם הכאב בעל מאפיינים‬ ‫טוב והכאבים‬ ‫אבחנה מבדלת של ארטריטיס ‪:‬‬ ‫ברקמות רכות‬
‫‪ ‬גם כאן צריך‬ ‫אינפלמטוריים צריך‬ ‫מופיעים‬ ‫פולי‪-‬ארטריטיס כרוני‬ ‫אוליגו‪-‬ארטריטיס כרוני‬ ‫מונו‪-‬ארטריטיס כרוני‬ ‫מונו‪-‬ארטריטיס חריפה‬ ‫למשל צוואר‪,‬‬
‫לנסות לאפיין‬ ‫לחשוב על סיבות‪ ,‬למשל‬ ‫בעיקר אחרי‬ ‫‪ - RA ‬הדוגמא‬ ‫‪Spondyloarthritis ‬‬ ‫‪ ‬מחלות זיהומיות ‪-‬‬ ‫‪- Septic arthritis ‬‬ ‫גב עליון‪ ,‬גף‬
‫את המטופל‬ ‫‪spondyloarthropathy‬‬ ‫מאמץ‪.‬‬ ‫הקלאסית‬ ‫‪Psoriatic ‬‬ ‫מיקובטריום (למשל‬ ‫אבחנה שחייבים‬ ‫תחתון‪ ,‬ברך‬
‫מהביקור‬ ‫‪Sponylarthropahy ‬‬ ‫‪arthritis‬‬ ‫שחפת)‪ ,‬פטריות ‪-‬‬ ‫לשלול‪ ,‬לכן ננקר את‬
‫הראשון‬ ‫‪ -‬בעיקר ‪RA‬‬ ‫‪IBD related ‬‬ ‫נדיר וחייבים לשלול‬ ‫המפרק ונשלח‬
‫ולכוון את‬ ‫‪ - SLE ‬גורם יותר‬ ‫‪arthropathy‬‬ ‫‪Sponylarthropahy ‬‬ ‫לתרבית וספירה‪.‬‬
‫בירור‬ ‫לפוליארטרלגיה‬ ‫‪Ankylosing ‬‬ ‫‪ -‬הסיבה העיקרית‬ ‫‪Crystal induced ‬‬
‫ההמשך‪.‬‬ ‫מאשר ארטריטיס‬ ‫‪spondylitis‬‬ ‫למונו‪-‬ארטריטיס‬ ‫‪– arthropathy‬‬
‫‪ ‬וסקוליטיס ‪ -‬פחות‬ ‫‪Undiff. SpA ‬‬ ‫כרוני] יש מעורבות‬ ‫‪gout,‬‬
‫שכיח‬ ‫‪Early onset ‬‬ ‫מפרקים בעמוד‬ ‫‪pseudogout,‬‬
‫‪ ‬זיהומי (במשך‬ ‫‪rheumatoid‬‬ ‫השדרה וב‪sacrum--‬‬ ‫‪hydroxyapatite‬‬
‫שבועות) – ‪prvo-‬‬ ‫‪arthritis‬‬ ‫‪illeum‬‬ ‫‪ ‬אבחנות נוספות ‪:‬‬
‫‪ – virus, HCV‬צריך‬ ‫‪ - Gout ‬במיוחד‬ ‫‪ ‬גידול ‪PVNS‬‬ ‫‪ ‬טראומה (לרוב‬
‫לשלול באנמנזה‬ ‫בשלבים מתקדמים‬ ‫‪ ‬המופיליה‬ ‫יופיע עם סיפור‬
‫ובדיקות מעבדה‪ .‬זה‬ ‫שמוזנחים ולא‬ ‫מתאים)‬
‫נובע מתגובה של‬ ‫מטופלים‬ ‫‪ ‬ארטריטיס‬
‫הגוף לזיהום ולא‬ ‫‪- Osteoarthritis ‬‬ ‫ראקטיבי –‬
‫כתוצאה מהזיהום‬ ‫תהליך שחיקתי‬ ‫מתפתחת‬
‫עצמו‪.‬‬ ‫בדר"כ לא‬ ‫כתוצאה מזיהום‬
‫אינפלמטורי למעט‬ ‫במקום אחר‬
‫תת קבוצה ספציפית‬ ‫ויכולה להתייצג‬
‫כך לראשונה‬
‫‪Psoriatic ‬‬
‫‪arthritis‬‬
‫‪SBE ‬‬
‫‪Palindromic ‬‬
‫‪– rheumatism‬‬
‫מחלה התקפית‪,‬‬
‫כל פעם במפרק‬
‫אחר‬
 ‫סיכומון ‪ - 2‬סדנה בנושא ‪RA‬‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫‪ RA‬היא ‪ polyarthritis‬אידיופתית‪ ,‬כרונית וסימטרית‪ .‬ידוע שיש גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים‪ ,‬אך לא לחלוטין ברור מה הסיבה (בניגוד ל‪,gout-‬‬ ‫‪‬‬
‫בה אנו כן יודעים את הסיבה)‪.‬‬
‫כמעט תמיד המחלה מערבת את כפות הידיים וכפות הרגליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זו הצורה השכיחה ביותר של ‪ arthritis‬דלקתית כרונית ושכיחותה היא כ‪ 1%-‬מהאוכלוסייה (‪ osteoarthritis‬היא הרבה יותר נפוצה ממנה‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫כאמור היא מחלה שחיקתית ולא דלקתית)‪.‬‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬המחלה גורמת לנזק מפרקי ולנכות פיזית – כלומר המחלה לא גורמת רק לנפיחות וכאב‪ ,‬אלא ממש פוגעת במבנה המפרק‬ ‫‪‬‬
‫וגורמת לעווית‪ ,‬ויש לכך חשיבות בתכנון הטיפול (זאת לעומת ‪ SLE‬שיכולה לגרום לכאב משמעותי‪ ,‬אך נדיר שפוגעת במבנה המפרק)‪.‬‬
‫המחלה היא סיסטמית – כל הגוף נמצא במצב דלקתי והיא יכולה לפגוע גם במערכות אחרות‪ .‬יש לכך השפעות על איכות החיים והבריאות‬ ‫‪‬‬
‫הכללית של המטופל‪.‬‬
‫מחלה זו עברה מהפכה במרוצת השנים מבחינת היכולת שלנו להבין אותה ולטפל בה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ RA‬יכולה להופיע בכל גיל (אפילו בילדים לעתים נדירות)‪ ,‬כאשר השיא הוא בעשור השישי לחיים (גיל ‪)51-60‬‬ ‫‪‬‬
‫זו מחלה כרונית שמשפיעה במידה רבה על כפות הידיים‪ ,‬לכן היא מגבילה ומצמצמת את התפקוד (בעיקר כשהיא מופיעה בגילאי ‪,20-30‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהחולים נמצאים בשיא הקריירה‪ ,‬מקימים משפחה וכו'‪)...‬‬
‫השכיחות גבוהה יותר בנשים (פי ‪ 3‬ביחס לגברים)‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬למחלה יש גורמי סיכון גנטיים וגורמי סיכון סביבתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון סביבתיים‬ ‫גורמי סיכון גנטיים‬
‫‪ ‬גורם הסיכון הסביבתי הכי נחקר ומוכח הוא עישון‬ ‫‪ ‬יש אללים מסוימים של ‪ HLA‬שגורמים לסיכון מוגבר להתפתחות ‪ .RA‬באללים אלה יש רצף‬
‫סיגריות שמהווה גורם סיכון מאוד משמעותי‪.‬‬ ‫מסוים שחוזר על עצמו – ‪ ,common variant‬וזה הגן הראשון שידוע‪.‬‬
‫‪ ‬באופן כללי מומלץ לא לעשן‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה אם‬ ‫‪ ‬יש המון אללים והמון גנים וחלבונים שונים‪ ,‬שכל אחד מהם מעלה את הסיכון ל‪ RA-‬בצורה‬
‫יש קרוב משפחה עם ‪.RA‬‬ ‫מועטה‪ ,‬לכן פרקטית קשה מאוד לצפות מי יפתח את המחלה‬
‫‪ ‬ההנחות הן שלגנטיקה יש השפעה של מקסימום ‪( 50%‬אם מסתכלים על תאומים זהים‬
‫ולתאום אחד יש ‪ ,RA‬הסיכוי שגם לתאום השני יהיה הוא ‪)33%‬‬

‫כיצד מתקדמים בבירור של ‪? RA‬‬

‫בדיקות מעבדה‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬מדדי דלקת – ‪ ,CRP‬שקיעת דם (אם היא מוחשת זה מרמז על דלקת)‪ ,‬הספירה הלבנה ב‪ RA-‬היא לרוב תקינה ולא מוגברת (אלא אם‬
‫מדובר במצב קיצוני וסוער)‬
‫‪ ‬אנמיה ‪ -‬אנמיה נורמוציטית (אנמיה של מחלה כרונית שמתפתחת מהר בזמן הדלקת)‪ ,‬פריטין (לעתים עולה במצבי דלקת)‪ ,‬אלבומין‬
‫(לעתים יורד במצבי דלקת)‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה ‪:‬‬
‫)‪Anti-citrullinated peptide antibody (ACPA‬‬ ‫‪rheumatoid factor‬‬
‫‪ ‬הבדיקה מכוונת נגד ‪ ACPA‬ומאתרת נוגדן עצמי שמכיר מגוון‬ ‫‪ ‬נוגדן עצמי בדר"כ מסוג ‪( IgM‬אבל יכול להיות גם ‪ )IgA, IgG‬נגד נוגדנים‬ ‫הסבר‬
‫חלבונים שונים‪.‬‬ ‫שהם בדרך כלל ‪.IgG‬‬
‫‪ ‬יש אנזים שהופך את חומצת האמינו ‪ arginine‬ל‪– citruline-‬‬ ‫‪ RF ‬נמצא יותר אצל חולי ‪ RA‬ביחס למטופלים שאינם חולי ‪RA‬‬
‫השינוי הזה נעשה רק לאחר שהחלבון כבר קיים והוא קורה‬ ‫‪ ‬הוא לא ספציפי ל‪ RA-‬ומופיע בהרבה מחלות אחרות (ראומטולוגיות ושאינן‬
‫גם באנשים בריאים ‪ ‬לא תהליך פתולוגי (כנראה השינוי‬ ‫ראומטולוגיות) כמו ‪ ,SLE, systematic sclerosis, mixed CTD :‬מחלות‬
‫קורה יותר באזורים דלקתיים בגוף)‬ ‫ריאה אינטרסטיציאליות‪ ,‬שחפת‪ ,‬זיהומים כרוניים ואפילו אצל אנשים‬
‫‪ ‬בחולי ‪ RA‬נוצרים נוגדנים כנגד החלבונים שעברו‬ ‫בריאים (הסיכוי להופעתו עולה עם הגיל)‪.‬‬
‫ציטרוליניזציה‪ ,‬אך לא נוצרים נוגדנים כנגד החלבונים שלא‬ ‫‪ ‬ברבע‪-‬שליש מחולי ה‪ RA-‬לא יהיה ‪RF‬‬
‫עברו ציטרוליניזציה‪.‬‬ ‫‪ ‬כלומר‪ ,‬לא ניתן להתבסס על בדיקה זו בלבד כדי לאשר או לשלול אבחנה‬
‫‪ ‬הנוגדנים הללו נקראים ‪ ACPA‬והבדיקה שמאתרת אותם‬ ‫וחייבים לחשוב על הקונטקסט הקליני‬
‫נקראת ‪anti-CCP‬‬
‫‪ ‬התהליך האוטואימוני הוא תהליך איטי והדרגתי שמתחיל‬
‫הרבה לפני שניתן לראות סימפטומים‪ ,‬וניתן לצפות את‬
‫המחלה בהתבסס על בדיקת ‪anti-CCP‬‬
‫‪ - 60-70%‬כלומר בדיקה תקינה לא יכולה לחלוטין לשלול את האפשרות שלחולה יש ‪.RA‬‬ ‫רגישות‬
‫מעל ‪ - 95%‬בדיקה מאד ספציפית ואין כמעט אף מקרה אחר בו היא‬ ‫‪50-90%‬‬ ‫סגוליות‬
‫יוצאת חיובית ‪ ‬אם הבדיקה חיובית ויש קונטקסט קליני נכון זה‬
‫מכוון מאד לאבחנת ‪RA‬‬

‫ממצאי הדמיה ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫צילום רנטגן של כפות הידיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ ‬תקין – נצפה לראות מרווחים טובים בין העצמות ונוכחות סחוס‪ .‬העצמות חלקות ואין בהן חורים או ארוזיות‪.‬‬
‫‪ ‬לא תקין ‪:‬‬
‫‪ o‬המרווח המפרקי מצטמצם‬
‫‪ o‬יש ארוזיות וציסטות בעצמות‬
‫‪ o‬המפרקים המעורבים הם בעיקר ה‪ PIPs, MCPs-‬ולעומת זאת מפרקי ה‪ DIP-‬במחלה נותרים שמורים (זאת בניגוד ל‪osteoarthritis-‬‬
‫בה המפרקים המעורבים הם בעיקר ה‪ )PIPs, DIPs-‬ולעומת זאת מפרקי ה‪ MCPs-‬כמעט ולא מעורבים‪.‬‬
‫צילום רנטגן של העצם – המחלה מתקדמת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בשלב מוקדם ‪ -‬המרווח תקין במצב ראשוני אך יש נפיחות של הרקמות הרכות‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מתקדם יותר ‪ -‬נראה היצרות במפרק שמסמל אובדן סחוס ופגיעה התחלתית במבנה המפרק‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מתקדם עוד יותר ‪ -‬ארוזיה בעצם והרס המבנה המפרקי‪ .‬חשוב להתייחס לא רק לדלקת הנוכחית‪ ,‬אלא גם לנזק שהדלקת גורמת לו –‬
‫הממצאים האלו מעידים על תהליך מתקדם וממושך‪.‬‬
‫צילום חזה – נעשה כ‪ baseline-‬בעיקר כדי לפסול ‪ DDs‬אחרות כמו ‪ .sarcoidosis‬בנוסף חשוב כדי לוודא שאין שחפת לטנטית לפני הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: US‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה הגופנית חד משמעית לרוב אין צורך ב‪.US-‬‬
‫‪ US ‬פעמים רבות הוא יותר רגיש מהבדיקה הגופנית‪ ,‬אבל פחות ספציפי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לראות עיבוי של הסינוביום וארוזיות בשלבים מתקדמים יותר‪.‬‬
‫‪ ‬אם מפעילים דופלר אפשר לראות זרימת דם מוגברת בסינוביום כסימן לדלקת‪.‬‬
‫‪: MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הבדיקה הרגישה ביותר לתהליכים דלקתיים‪ ,‬סינוביום וארוזיות‪.‬‬
‫‪ ‬נעשית במקרים בהם אנו לא בטוחים באבחנה‪ ,‬אך לא כבדיקה רוטינית‪.‬‬

‫קביעת אבחנה ‪:‬‬

‫כיום בראומטולוגיה בונים קריטריונים שבוחנים אספקטים שונים של מחלה ונותנים ניקוד לכל אספקט‬ ‫‪‬‬
‫עלינו להסתכל על ה‪ pre test probability-‬של כל בדיקה‪ ,‬בין אם מדובר בבדיקת מעבדה‪ ,‬בדיקה גופנית או קריטריונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קריטריוני קלסיפיקציה ל‪: RA-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פותחו במיוחד כדי לגלות ‪ RA‬בשלב מוקדם‪ ,‬גם כדי להכניס את החולים למחקר אבל בעיקר כדי לנסות לטפל בהם לפני שנגרם נזק בלתי‬
‫הפיך למפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬האותיות הקטנות בטבלה (שלפי המרצה הן הכי חשובות) ‪ -‬בבדיקה גופנית צריך שלפחות מפרק אחד יהיה לא רק כואב אלא גם מודלק‪,‬‬
‫וצריך שראומטולוג יחשוב על ה‪ DDs-‬ויקבע שאין אבחנה אחרת שמסבירה טוב יותר את הקליניקה‪.‬‬
‫משך הסימפטומים‬ ‫‪Acute phase reactant‬‬ ‫סרולוגיה‬ ‫מעורבות מפרקית‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 6-‬שבועות‬ ‫‪ CRP ‬ושקיעת דם מוחשת‬ ‫‪ RF ‬שלילי ו‪ ACPA-‬שלילי – ‪ 0‬נקודות‬ ‫‪ ‬מפרק גדול אחד (כתף‪ ,‬מפרק‪ ,‬ירך‪,‬‬
‫– ‪ 0‬נקודות‬ ‫נורמליים – ‪ 0‬נקודות‬ ‫‪ RF ‬חיובי נמוך או ‪ anti-CCP‬חיובי נמוך‬ ‫ברך‪ ,‬קרסול) – ‪ 0‬נקודות‬
‫‪ ‬יותר מ‪ 6-‬שבועות‬ ‫‪ CRP ‬לא תקין או שקיעת דם‬ ‫(פחות מפי ‪ 3‬מהנורמה) – ‪ 2‬נקודות‬ ‫‪ 2-10 ‬מפרקים גדולים – נקודה אחת‬
‫– נקודה אחת‬ ‫לא תקינה – נקודה אחת‬ ‫‪ RE ‬חיובי גבוה או ‪ anti-CCP‬חיובי גבוה‬ ‫‪ 1-3 ‬מפרקים קטנם (‪,PIP ,MCP‬‬
‫(יותר מפי ‪ 3‬מהנורמה) – ‪ 3‬נקודות‬ ‫‪ 2 – )thumb IP, MTP, wrists‬נקודות‬
‫‪ 4-10 ‬מפרקים קטנים – ‪ 3‬נקודות‬
‫‪ ‬יותר מ‪ 10-‬מפרקים (לפחות אחד‬
‫מהם קטן) – ‪ 5‬נקודות‬

‫‪ ‬ניקוד של ‪ 6‬ומעלה ‪definite RA ‬‬

‫קביעת דרגת הפעילות של המחלה‬

‫חומרת המחלה מוגדרת על ידי הפעילות שלה‪ ,‬שניתן לחלק לשלוש קבוצות ‪:‬‬

‫דרגת פעילות גבוהה‬ ‫‪‬‬ ‫דרגת פעילות בינונית‬ ‫‪‬‬ ‫דרגת פעילות קלה‬ ‫‪‬‬

‫ניתן להעריך את פעילות המחלה ע"י כלי שנקרא ‪ DAS28‬וכולל כמה מרכיבים ‪:‬‬

‫‪ ‬במרכיבים ‪ 2,3‬מכוונים בעיקר לשורשי כפות הידיים‪,‬‬ ‫שואלים את החולה איך הוא מרגיש ואיך המחלה שלו בשבוע האחרון בדירוג מ‪– 1-10-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫מרפקים‪ ,‬כתפיים וברכיים‪.‬‬ ‫‪( patient VAS‬יש כלים שמשתמשים גם בציון שנותן הרופא)‬
‫‪ ‬לא כל מפרק נפוח הוא רגיש ולא כל מפרק רגיש הוא‬ ‫כמה מפרקים נפוחים ?‬ ‫‪.2‬‬
‫נפוח ‪ ‬אלה שתי קטגוריות נפרדות ששתיהן חשובות‪.‬‬ ‫כמה מפרקים רגישים ?‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקת מעבדה – ‪.CRP‬‬ ‫‪.4‬‬

‫מכניסים את התשובות לנוסחה שעושה חישוב ומקבלים ציון‪ .‬הציון מחלק את החולים לארבע קטגוריות ‪:‬‬

‫‪Low disease activity‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪High disease activity‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Remission‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪Mediate disease activity‬‬ ‫‪.2‬‬
 ‫מצב המחלה מורכב מ‪ 2-‬דברים ‪:‬‬

‫הדלקת – יש תהליך דלקתי בסינוביום שפוגע בסחוס‪ ,‬בעצמות וברקמות‪ .‬בתהליך הדלקתי יש כל הזמן עליות‬ ‫‪.1‬‬
‫וירידות‪.‬‬
‫הנכות – גרף הנכות עולה עם הדלקת ובשלב מסוים הם נפרדים‪ ,‬כי ככל שהדלקת מתמשכת נוצרות בעיות‬ ‫‪.2‬‬
‫מבניות במפרקים ומצטבר נזק ניווני ובלתי הפיך שגורם לנכות‪ .‬החשיבות של הטיפול המהיר במחלה היא‬
‫מניעת הנזק הזה‪.‬‬

‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫ביטויים חוץ מפרקיים‬ ‫ביטויים תוך מפרקיים‬

‫יופיעו בעיקר במחלה קשה וממושכת שלא מטופלת מספיק‬ ‫‪‬‬ ‫במחלה מתקדמת יש ‪ deviation‬של החלק הדיסטלי של ה‪phalanx-‬‬ ‫‪‬‬
‫טוב‬ ‫עיבוי שרירים‬ ‫‪‬‬
‫נודולים תת עוריים שמופיעים במחלה מתקדמת לרוב‬ ‫‪‬‬ ‫שינויים מבניים ודפורמציות במפרקים‬ ‫‪‬‬
‫במקומות שנשענים עליהם (כנראה ביטוי ל‪ vasculitis-‬בעור)‬ ‫‪ - MCP subluxation‬החלק הדיסטלי של המפרק צונח‬ ‫‪‬‬
‫‪ – ulnar deviation‬האצבעות נוטות לצד האולנרי במפרק‪ ,‬מאוד אופייני ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות ריאה‬ ‫‪‬‬
‫‪RA‬‬
‫מחלות בעיניים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ - swan neck deformity‬היפרפלקציה של ה‪ DIP-‬והיפראקסטנציה של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫יובש בפה‬ ‫‪‬‬ ‫‪PIP‬‬
‫פריקרדיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪ - boutonierre deformity‬היפראקסטנציה של ה‪ DIP-‬והיפרפלקציה של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫וסקוליטיס – פעמים רבות באה לידי ביטוי באצבעות‬ ‫‪‬‬ ‫‪DIP‬‬
‫אוסטאופורוזיס‬ ‫‪‬‬ ‫עיוותים בברכיים ובכפות הרגליים‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר ללימפומה‬ ‫‪‬‬ ‫עיוותים בעמוד השדרה ‪ -‬במפרק ה‪ ,atlanto-axial-‬ובאופן נדיר ב‪cranio--‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .axial‬עשויים לגרום לכאבי צוואר‪ radiculopathy ,myelopathy ,‬והיפר‪-‬‬
‫סיכון מוגבר לטרשת עורקים‬ ‫‪‬‬
‫פלקסיה‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫לדעת את עקרונות הטיפול‪ ,‬שמות התרופות ובעיקר מנגנון הפעולה של התרופה (אם ידוע) ואת תופעות הלוואי‪ .‬אין צורך לדעת מינונים‪.‬‬

‫נעשה מחקר שחילק חולי ‪ RA‬לשתי קבוצות ‪:‬‬

‫החולים הגיעו לראומטולוג כל חודש‪ .‬הטיפול התבסס על מדד ה‪ – DAS28-‬אם החולה נמצא מעל ‪ low disease activity‬הוא חייב לעבור לשלב‬ ‫‪.1‬‬
‫הבא של הטיפול‪.‬‬
‫החולים הגיעו לראומטולוג כל שלושה חודשים והראומטולוג החליט לבדו האם צריך לשנות טיפול‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬נמצא שהחולים שקיבלו טיפול אינטנסיבי לאורך זמן היו במצב טוב יותר לעומת אלה שקיבלו את הטיפול רק עפ"י הראומטולוג‪.‬‬
‫‪ ‬המסקנה היא שאנו חייבים להעריך את מצב המחלה בצורה יותר מובנת ואם החולה לא נמצא ב‪ remission-‬או ב‪ LDA-‬חייבים לשנות את הטיפול‬
‫‪ :‬להוסיף תרופה‪ ,‬להחליף תרופה‪ ,‬להעלות מינון וכו'‪...‬‬
‫‪ ‬המטרה היא להביא את המטופל לרמיסיה או לכל הפחות ל‪ LDA-‬כדי למנוע את הנזק המבני הבלתי הפיך שהדלקת עושה במפרקים‪.‬‬

‫אבחנת שלמטופל יש ‪ ,RA‬איזה טיפול תמליץ ?‬

‫א) מכיוון שאין נזק בלתי הפיך אמליץ בשלב זה על המשך טיפול ב‪naproxen-‬‬
‫ב) אמליץ על טיפול בדיקור סיני‪ ,‬טווינה ורפואה משלימה כי המטופלת מעדיפה טיפולים טבעיים‬
‫ג) אתחיל טיפול בתרופה מסוג ‪ MTX‬ואבקש לבדוק את המטופל בעוד כחודשיים‬
‫ד) אתחיל טיפול בתרופה מסוג ‪( adalimumab‬כנגד ‪)TNF-a‬‬

‫הטיפול ‪:‬‬

‫ב‪ RA-‬צריך לטפל באמצעות בתרופה שמוגדרת )‪ –DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs‬התרופה מונעת את השינויים‬ ‫‪‬‬
‫הניווניים ואת הארוזיות וצריך להתחיל את הטיפול כמה שיותר מוקדם‪.‬‬
‫נעשה מחקר בו השוו בין שתי קבוצות – קבוצה אחת שחיכתה שבועיים לטיפול מרגע האבחנה‪ ,‬וקבוצה שנייה שחיכתה שלושה חודשים לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫מרגע האבחנה‪ .‬נמצא שהמצב של החולים בקבוצה השנייה היה גרוע יותר והיו להם יותר ארוזיות בעצמות ‪ ‬אסור להתמהמה עם הטיפול‪.‬‬
‫ישנן שלוש קבוצות עיקריות של תרופות לטיפול ב‪: rheumatoid arthritis -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – NSAIDs o‬טיפול סימפטומטי‪ .‬התרופות עוזרות להרגשה‪ ,‬לנפיחות ולכאבים‪ ,‬אך הן לא מונעות ארוזיות ולא משנות את מהלך המחלה‪ .‬כיום‬
‫אסור להסתפק רק ב‪ ,NSAIDs-‬אלא הן ניתנות כטיפול סימפטומטי בנוסף לטיפול במחלה עצמה‪.‬‬
‫‪ o‬סטרואידים – תרופות אנטי דלקתי ות יעילות מאד שגם מונעות ארוזיות‪ ,‬אך החיסרון המשמעותי שלהן הוא תופעות הלוואי (השמנה‪ ,‬יל"ד‪,‬‬
‫סיכון מוגבר לסוכרת ולזיהומים ועוד‪ ,)...‬בגללן מעדיפים להימנע ממתן סטרואידים לאורך זמן‪ .‬היתרון הוא שסטרואידים עובדים מהר ולכן‬
‫לעתים משתמשים בהם כטיפול מגשר להפחתת הדלקת‬
‫‪ – DMARDs o‬התרופות היעילות ביותר לטיפול ב‪ .RA-‬הן משנות את מהלך המחלה ומונעות את הנזק המבני שהיא גורמת‪ .‬נחלקות ל‪3-‬‬
‫קבוצות ‪:‬‬

‫תרופות ביולוגיות‬
‫‪,adalimumab, golimumab – Anti TNF ‬‬
‫‪etanercept ,infliximab‬‬
‫‪ – abatacept – Anti T cell ‬נקשר ל‪-‬‬
‫‪ CTLA4‬ומונע שפעול תאי ‪T‬‬
‫‪ – tocilizumab – Anti IL-6R ‬כנגד‬
‫הרצפטור המסיס של ‪IL-6‬‬
‫‪ - rituximab – Anti-CD20 ‬נגד ‪CD20‬‬
‫שעל תאי ‪B‬‬
‫‪ – JAK inhibitors - Tofacitinib ‬מעכבים‬
‫מולקולות ‪ JAK‬שקשורות במסלול הסיגנל‬
‫של כל מיני רצפטורים‬
‫חולה קשה עם גורמי סיכון‬
‫למחלה ארוזיבית (מפרקים‬
‫רבים מעורבים‪ ,‬נוכחות‬
‫ארוזיות ברנטגן ועוד‪)...‬‬
‫טיפול במעכב ‪ JAK‬טיפול‬
‫ביולוגי (ראו הערה על‬
‫טיפול ביולוגי מתחת‬
‫לתרשים)‬
‫אם הטיפול לא עובד‪,‬‬ ‫אם הטיפול עובד‪,‬‬
‫מחליפים לתרופה ביולוגית‬ ‫ממשיכים תוך הפחתת‬
‫אחרת‬ ‫מינון בהדרגה‬
‫חשוב לראות את החולה לעתים קרובות על מנת להעריך את המצב שלו – אם המצב שלו לא טוב ממשיכים הלאה בטיפול‪.‬‬
‫‪ DMARDs‬סינטטיים – קו ראשון‪ ,‬למשל ‪MTS‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ DMARDs‬ביולוגיים – קו שני‬ ‫‪.2‬‬
‫‪New targeted small molecule DMARDS‬‬ ‫‪.3‬‬
‫תרופות סינטטיות‬
‫‪: MTX ‬‬
‫‪ ‬נחשבת תרופת העוגן לטיפול ב‪.RA-‬‬
‫‪ ‬זו התרופה המרכזית שצריך להתחיל בה אלא אם יש קונטרה אינדיקציה – הטיפול פשוט (ניתן אחת‬
‫לשבוע) ויש חולים שנכנסים בזכותו ל‪ remission-‬ארוכה‬
‫‪ ‬ב‪ RA-‬היא ניתנת אחת לשבוע במינון נמוך הרבה יותר ביחס למינון בו היא ניתנת ככימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי – בסה"כ הפרופיל הבטיחותי שלה טוב‪ .‬היא יכולה לגרום לנשירת שיער‪ ,‬פצעים בפה‬
‫ופגיעה בכבד‪ ,‬אבל אם מפסיקים את התרופה התופעות הללו חולפות מבלי שנגרם נזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ואי אפשר לתת ‪ MTX‬אפשר להתחיל עם התרופות האחרות‪ ,‬למשל ‪Sulfasalazine :‬‬
‫)‪Leflunomide (Arava) , (Salazopyrin EN‬‬
‫‪ ‬תרופה נוספת מהמשפחה היא )‪ Hydroxycloroquine (Plaquenil‬אך היא לא מונעת ארוזיות ולכן לא‬
‫ניתן לתת אותה לבד‪ ,‬אלא רק בשילוב עם תרופות אחרות‬
‫עקרונות הטיפול ‪:‬‬
‫אבחנה קלינית של ‪RA‬‬
‫והערכת מידת הפעילות‬
‫של המחלה‬
‫אין קונטרה אינדיקציה ל‪-‬‬ ‫יש קונטרה‪-‬אינדיקציות ל‪-‬‬
‫‪MTX‬‬ ‫‪MTX‬‬
‫להתחיל טיפול ב‪-‬‬
‫‪Sulfasalazine‬‬
‫להתחיל טיפול ב‪MTX-‬‬
‫)‪(Salazopyrin EN‬או‬
‫)‪Leflunomide (Arava‬‬
‫האם הושג שיפור תוך ‪3‬‬
‫חודשים או נסיגה או ‪low‬‬
‫‪ disease activity‬תוך ‪6‬‬
‫חודשים ?‬
‫לא‬ ‫כן‬
‫להמשיך ולהוריד טיפול‬
‫חולה קל יותר‬
‫בהדרגה‬
‫תרופה סינטטית אחרת‬
‫אם הטיפול עובד‪,‬‬
‫אם הטיפול לא עובד‪,‬‬
‫ממשיכים תוך הפחתת‬
‫מחליפים לתרופה ביולוגית‬
‫מינון בהדרגה‬
‫‪‬‬
 ‫הערה על טיפול ביולוגי ‪:‬‬

‫פרקטית חייבים לנסות ‪ 2-3‬תרופות סינטטיות לפני שמתחילים טיפול ביולוגי משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬תופעות הלוואי של התרופות‪ ,‬למשל עלייה בסיכון לזיהומים‬
‫‪ .2‬המחיר העצום של התרופות‬
‫אם החולה נראה לא טוב וחוששים שיש לו מחלה קשה שלא תגיב לטיפול עושים את כל התהליך מהר – מעלים מינון מהר‪ ,‬מחליפים תרופה‬ ‫‪‬‬
‫מהר ועוד לפני שהחולה מגיע למינון מקסימלי נותנים עוד תרופה ‪ ‬השאיפה היא להספיק לנסות שלוש תרופות סינטטיות תוך חצי שנה‪-‬שנה‬
‫ולראות האם החולה הגיב או לא כדי לדעת אם אפשר לעבור לביולוגי‪.‬‬
‫אם לחולה יש מחלה קלה יותר אפשר לעשות את כל התהליך לאט ורגוע יותר‬ ‫‪‬‬
‫ההמלצה כיום היא לא להחליף לטיפול ביולוגי‪ ,‬אלא להוסיף את הטיפול על ‪ – MTX‬מחקרים מראים ששילוב של ‪ MTX‬וטיפול ביולוגי הוא יעיל‬ ‫‪‬‬
‫יותר‪.‬‬
‫רק ‪ 50%‬מהחולים מגיעים לרמיסיה מוחלטת – הטיפול אמנם עוזר להרבה חולים אבל עדיין יש הרבה אתגרים‪ ,‬גם עם הטיפולים החדשים‪ .‬חלק‬ ‫‪‬‬
‫מגיבים מעולה וחלק לא מגיבים כלל‪ ,‬אבל בגדול ניתן לומר שרוב החולים מגיבים טוב‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלות משחזור בוחן ‪: 2016 – RA‬‬

‫תשובות ‪ :‬לא מצאתי תשובות‪ ,‬אבל לדעתי ‪ )1 :‬ג'‪ )2 ,‬ב'‬

 ‫סיכומון ‪ - 3‬פיברומיאלגיה‬
‫‪ – Fibromyalgia‬ההגדרה הקלינית ‪:‬‬

‫‪ - Fibromyalgia‬תסמונת כאב בכל הגוף שנמשך לפחות ‪ 3‬חודשים (לרוב נמשך יותר מזה – שנים)‪ ,‬משמע הכאב לא מוגבל לאזור מסוים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכאב מתממשק עם מגוון הפרעות תפקודיות (הפרעות שינה ועייפות) והתנהגותיות (חרדה‪ ,‬דכאון ועוד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתסמונת יש השלכות קשות על תפקוד ואיכות החיים של החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכאב נובע מ‪ - Central sensitization -‬ריגוש יתר‪ ,‬שמקורו בפגם בתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מערכת העצבים המרכזית מעצימה את קלט הגירויים שמגיעים אליה‪ ,‬ומתרגמת אפילו לחיצה קלה לכואבת משמעותית‪.‬‬
‫‪ ‬תופעת ה‪ Central sensitization -‬איננה ספציפית ומוגבלת ל‪ ,Fibromyalgia-‬וחולקות אותה תסמונות פונקציונליות רבות כגון ‪"( IBS :‬מעי‬
‫רגיש")‪ ,PTSD ,‬מיגרנה ועוד רבות‪ ,‬על כן לא מפתיע שקיימת חפיפה בינן לבין ‪ ,Fibromyalgia‬ובינן לבין עצמן‪.‬‬

‫היסטוריה ‪:‬‬

‫במאה ה‪ 19-‬התסמונת כונתה ‪ ,Neurasthenia‬וכללה מגוון סימפטומים התואמים לסימפטומים המאפיינים ‪ Fibromyalgia‬כיום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשנת ‪ 1904‬הוכנס לשימוש המונח "‪ - "Fibrositis‬דלקת של הרקמות הרכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד סוף המאה ה‪ Fibromyalgia 20-‬לא זכתה להתייחסות נרחבת‪ ,‬ונהוג היה לייחס אותה ל"תסמונת דיפוזית של נשים מעט עצבניות אשר לא‬ ‫‪‬‬
‫מרגישות טוב"‪.‬‬
‫בשנת ‪ 1990‬התרחש שינוי מהותי בגישה ל‪ ,Fibromyalgia-‬אז ארגון ה‪ )American College of Rheumatology( ACR-‬קבע ‪ 2‬קריטריונים‬ ‫‪‬‬
‫אבחנתיים לתסמונת ‪:‬‬
‫‪ .1‬נוכחות ספונטנית של כאב מפושט למעלה מ‪ 3-‬חודשים‬
‫‪ .2‬קיום ‪ Tender points‬או "נקודות רגישות" (בסה"כ ‪ 18‬נקודות רגישות‪ ,‬מתוכן היה צורך ב‪ 11-‬כדי לאבחן את התסמונת בחולה המסוים)‪.‬‬
‫‪ ‬הגדרה זו הייתה שרירותית‪ ,‬לא מעמיקה‪ ,‬וחסרת התייחסות לשלל הסימפטומים האחרים של ה‪.Fibromyalgia-‬‬
‫בשנת ‪ 2010‬התרחשו שינויים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הושמט השימוש בשיטת ה‪ ,Tender points-‬אותה החליף מדד ה‪ Widespread Pain Index – WPI-‬המונה את מספר אזורי הגוף בהם‬
‫המטופל מתלונן על כאב (בלי לחייב התאמה לנקודות רגישות שנקבעו מראש)‬
‫‪ .2‬הוכנסו לאבחנה קריטריונים חדשים על סמך מדד ה‪ Symptom Severity Scale – SSS-‬שהוא שקלול הנותן משקל לסימפטומים הנלווים‬
‫(עייפות‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬הפרעות קוגנטיביות וסימפטומים סומטיים)‪.‬‬
‫‪ ‬כלומר אבחנת ‪ Fibromyalgia‬החלה להתבצע על בסיס ניקוד מצירוף ה‪( WPI-‬אזורי כאב) וה‪( SSS-‬סימפטומים נלווים)‪.‬‬
‫גם בימינו האבחון של ‪ Fibromyalgia‬נעשה עפ"י הקריטריונים האלו‪ .‬האבחנה היא קלינית לחלוטין‪ ,‬מבוססת על הסימפטומים האופייניים בנוגע‬ ‫‪‬‬
‫לכאב כללי באזורי גוף שונים (לפחות ‪ 4‬מ‪ 5-‬אזורים) בשילוב עם סימפטומים נלווים מגוונים (הנמשכים לפחות ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫אבחון ‪ Fibromyalgia‬לא שולל בהכרח קיום של אבחנות ראומטולוגיות ו‪/‬או אחרות במקביל וגם קיום אבחנה אחרת לא שולל פיברומיאלגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫תסמונת ה‪ Fibromyalgia-‬היא די שכיחה ‪ -‬כ‪ 2%-‬מהאוכלוסייה עונים על קריטריוניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היחס בשכיחות בין נשים לגברים עומד על ‪ ,9:1‬אך לאחרונה מבינים שפער זה מצומצם יותר ושווה ערך ליחס של ‪ 2-3:1‬לטובת הנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות התסמונת ללא שינוי בכל השכבות הסוציו‪-‬אקונומיות באוכלוסייה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫היבט פסיכו‪-‬סוציאלי‬ ‫מחלות נלוות‬ ‫סימפטומים נוירו‪-‬קוגנטיביים‬ ‫כאב מפושט ועמוק בכל הגוף‬
‫שמיוחסים ל‪CNS-‬‬ ‫שנמשך לפחות ‪ 3‬חודשים‬
‫‪ ‬טרס עשוי להיות טריגר ל‪-‬‬ ‫‪ Fibromyalgia ‬עשויה להתקיים במקביל‬ ‫‪ ‬עייפות חמורה – כביטוי נפוץ‬ ‫‪ ‬מעין כאב שרירים לא ממוקם‪,‬‬
‫‪ Fibromyalgia‬או‬ ‫לתסמונות אחרות ולמחלות‬ ‫ואופייני ביותר‬ ‫שתחושתו דמוית שפעת‪ ,‬תוך‬
‫להחמרתה‪ ,‬על אף שקשר‬ ‫ראומטולוגיות אחרות ‪ 20% -‬מהחולים‬ ‫‪ ‬תשישות גורפת – גם עקב מאמץ‬ ‫עלייה ברגישות‪.‬‬
‫זה לא הוכח כדומיננטי‬ ‫במחלות ראומטולוגיות אחרות מציגים‬ ‫קל‬ ‫‪ ‬יתכן ויתווספו גורמי כאב‬
‫‪ ‬יש מקרים בהם ה‪-‬‬ ‫סימפטומי ‪Fibromyalgia‬‬ ‫‪ ‬הפרעות שינה ‪ -‬קושי להירדם ו‪/‬או‬ ‫פריפריים (‪,Bursitis ,Arthritis‬‬
‫‪ Fibromyalgia‬מתפתחת‬ ‫‪ ‬מחלות זיהומיות כרוניות או מחלות‬ ‫להישאר רדומים‪ ,‬התעוררות‬ ‫‪ Neuropathy ,Tendinitis‬וכד')‬
‫בעקבות טראומה (‪.)PTSD‬‬ ‫אנדוקריניות תועדו במקביל ל‪-‬‬ ‫מוקדמת‪ ,‬שינה לא מרעננת‬ ‫שלא יכולים להסביר את התמונה‬
‫‪.Fibromyalgia‬‬ ‫ותחלואה נלווית כגון ‪Restless leg‬‬ ‫הקלינית כולה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה הנלווית עלולה להשפיע על‬ ‫‪ syndrome, Sleep apnea‬וכד'‪.‬‬ ‫‪ ‬תיתכן גם גמישות יתר במפרקי‬
‫תגובת המטופל לטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ ‬הפרעות קוגניטיביות (זכרון‪ ,‬ריכוז)‬ ‫הגוף‪.‬‬
‫‪ ,Fibromyalgia‬שעשויה להיות לא‬ ‫– המכונות כ‪,"Fibro-fog"-‬‬
‫מספקת בעקבות אותה מחלה נלווית‪.‬‬ ‫‪ ‬חרדה ודכאון (לא כל החולים)‪.‬‬

‫‪ ‬החולים חווים עליות וירידות בכל טווח הסימפטומים השונים‪.‬‬

‫‪ ‬הרבה פעמים הסימפטומים הנלווים הם יותר קשים מהכאב עצמו‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫תרופות – סטטינים‪,‬‬
‫‪Aromatase inhibitors‬‬
‫מחלות נוירולוגיות –‬
‫‪,Multiple Sclerosis‬‬
‫נוירופתיה פריפרית (כמו‬
‫בסכרת)‬
‫אבחון ‪:‬‬
‫‪ ‬אין כיום בדיקה ספציפית עבור ‪ ,Fibromyalgia‬ולכן עיקר האבחנה הקלינית‬
‫מבוססת על שלילת יתר האבחנות המבדלות‬
‫‪ ‬בדיקות הדם וההדמיה בחולי ‪ Fibromyalgia‬תקינות לחלוטין‪ ,‬ומכאן שהן מיותרות‪,‬‬
‫מלבד במקרים בהם קיימת קליניקה המכוונת למחלה נלווית אחרת (שאיננה‬
‫מחלות פסיכיאטריות – דכאון‬ ‫‪.)Fibromyalgia‬‬
‫קליני‬
‫הבדיקות הבאות יבוצעו רק באם‬ ‫בדיקות השגרה שבכל זאת מקובל לבצע גם‬
‫הקליניקה מרמזת על מחלה נלווית‬ ‫עבור חולי ‪ Fibromyalgia‬הן‬
‫‪ ‬פאנל מטבולי‬ ‫‪( ESR ‬שקיעת דם)‪.‬‬
‫מחלות אנדוקריניות –‬ ‫‪ ‬נוגדני ‪ anti-SSA ,ANA‬ו‪,anti-SSB-‬‬ ‫‪( CRP ‬מדד דלקת)‪.‬‬
‫‪,Hyperthyroidism‬‬ ‫‪anti-CC ,RF‬‬ ‫‪ ‬ספירת דם מלאה‪.‬‬
‫‪Hyper ,Hypothyroidism‬‬ ‫‪ ‬רמות אנזים ה‪CPK-‬‬ ‫‪ ‬בדיקת דם לכימיה‪.‬‬
‫‪PTH‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה ויראלית‬ ‫‪ ‬רמות ‪ TSH‬בדם‪.‬‬
‫‪ ‬הדמיה של עמוד השדרה והמפרקים‪.‬‬

‫מחוללי כאב פריפריים –‬

‫מחלות זיהומיות – ‪,HIV ,HCV‬‬
‫‪,Tendinitis ,Bursitis‬‬
‫‪,Parvo B19 ,Lyme disease‬‬ ‫סיכום ביניים ‪:‬‬
‫‪ ,Osteoarthritis‬מחלות של‬
‫‪.EBV‬‬
‫דיסקים בין‪-‬חולייתיים‬
‫‪ Fibromyalgia‬היא תסמונת האב‪-‬טיפוס של כאב כרוני ממקור מרכזי (‪ )C.N.S‬והיא‬ ‫‪‬‬
‫סייעה לעולם הרפואי ללמוד אודות כאב בכלל ומנגנוני כאב כרוני בפרט‪.‬‬
‫מחלות דלקתיות – ‪Poly-( PMR‬‬ ‫על פניו מאפייני ה‪ Fibromyalgia-‬ברורים‪ ,‬וכך גם הקליניקה והתגובה הטיפוסית‬ ‫‪‬‬
‫‪– )Myalgia Rheumatica‬בניגוד ל‪-‬‬
‫‪ Fibromyalgia‬מגיבה לסטרואידים‪,‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬אבל מדובר בספקטרום שחולים שונים חווים אותו בעוצמות משתנות ‪ -‬יש‬
‫‪Spondyloarthritis RA‬‬
‫חולים עם "מעט" ‪ Fibromyalgia‬לעומת חולים עם "הרבה" ‪ ,Fibromyalgia‬ועדיין‬
‫כל הספקטרום הרחב הזה יכול להגיב לאותם הטיפולים‪.‬‬
‫לעיתים מכנים מצב שבו מופיעים מאפייני ‪ Fibromyalgia‬שתורמים למצב המטופל המסוים כ‪"Fibromyalgianess"-‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫מגדר‬ ‫סביבה‬ ‫גנטיקה‬

‫נשים מאובחנות ב‪-‬‬ ‫הגורמים הסביבתיים יכולים להיות מגוונים‪ ,‬למשל ‪ :‬חבלה פיזית או טראומה‬ ‫סיפור משפחתי של ‪ Fibromyalgia‬מגביר את‬
‫‪ Fibromyalgia‬פי ‪ 7‬ביחס‬ ‫כטריגר להתפתחות התסמונת‪ ,‬זיהומים כמו מחלת חום חריפה או מחלת‬ ‫הסיכון של קרוב המשפחה לפתח את המחלה‪.‬‬
‫לגברים‬ ‫הנשיקה כמקדימים את התסמונת או אירועי סטרס למיניהם‪.‬‬ ‫התורשה כאשר קיימת היא פולי‪-‬גנית‬

‫יכולת האינהיביציה של המוח יורדת ‪conditional pain -‬‬

‫‪ ,CPM modulation‬ירידה בשחרור נוירוטרנסמיטרים‬ ‫פתוגנזה ‪:‬‬
‫אינהיביטורים כמו סרוטונין ונוראפינפרין‬
‫ירידה ברמת נוירוטרנסמיטרים מדכאים‬ ‫מה קורה במצב נורמלי (בחץ הוורוד) ובפיברומאילגיה (בריבועים האדומים)‬
‫המוח מקבל את‬
‫גירוי הכאב‪ ,‬מסנן‬
‫אותו ומפעיל‬
‫דיכוי כאב כלפי‬
‫מטה ע"י שחרור‬
‫נוירוטרנסמיטרים‬ ‫שפעול נוירון‬ ‫הפרשת קלציום‬ ‫גירוי כאב‬
‫מדכאים‬ ‫פוסט‪-‬סינפטי‬ ‫לסינפסה‬ ‫מהפריפריה מגיע‬

‫רמת הכאב‬ ‫הגירוי עולה‬ ‫הפרשת‬ ‫חוט השדרה‬

‫נשמרת בטווח‬ ‫למוח‪ ,‬מעובד ב‪-‬‬ ‫נוירוטרנסמיטורים‬ ‫(‪)dorsal horn‬‬
‫פיזיולוגי תקין‬ ‫‪ CNS‬ומגיע‬ ‫מעוררים הקשורים‬
‫לתודעה‬ ‫לכאב ‪ -‬גלוטמט ו‪-‬‬
‫‪substant P‬‬

‫גירוי קל נתפס כמשמעותי הרבה יותר ‪:‬‬ ‫עלייה של גלוטמט ו‪substant P-‬‬
‫‪ - Hyper-algesia‬גירוי כאב קליל לחלוטין גורר תחושת כאב‬ ‫‪‬‬ ‫שגורמים לאמפליפיקציה של הכאב‬
‫משמעותית‬
‫‪ – Allodynia‬מצב חמור יותר בו מגע שבאדם בריא לא אמור‬ ‫‪‬‬
‫לכאוב כלל גורם לתחושת כאב‬

‫"‪ –"Pain centralization‬הבעיה מיוחסת למערכת העצבים המרכזית כאחראית על העצמת תחושת הכאב‪ ,‬ולכן לא מפתיע שתסמונת ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Fibromyalgia‬מלווה בסימפטומים הקשורים ל‪ CNS-‬כמו עייפות‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬חום וכד'‪.‬‬
‫מבחינה פתולוגית נהוג להבחין בין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( "Top down centralization" .1‬נקרא בעבר‪ - )"Primary fibromyalgia" :‬מוצא הפתולוגיה ב‪ CNS-‬ללא קלט גירוי כאב פריפרי‪,‬‬
‫‪ "Bottom up centralization" .2‬בה ראשית המחלה בגירוי כאב פריפרי ש"מפציץ" את המוח בגירויים ובכך גורם לפגיעה משנית ב‪.CNS-‬‬
‫מעבר לפתולוגיה ב‪ CNS-‬ההנחה היא שיש מנגנונים נוספים בפיברומיאלגיה – תפקוד לקוי של המע' הנוירו‪-‬אנדוקרינית‪ ,‬ה‪ ANS-‬ומנגנון השינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫נוירוטרנסמיטרים ‪:‬‬

‫בתסמונת חל שינוי במאזן הנוירוטרנסמיטרים שמופרשים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬עלייה בשחרור המתווכים המעוררים ‪ BDNF ,Substance P ,Glutamate ‬ו‪,Nerve growth factor-‬‬
‫‪ ‬ירידה בשחרור המתווכים מדכאי הכאב ‪ Dopamine ,Noradrenaline ‬ו‪.Serotonin-‬‬
‫‪ – Opioids o‬מהווים יוצאי דופן מהבחינה הזו‪ ,‬כי הם נוירוטרנסמיטרים מדכאים שרמתם דווקא עולה בפיברומאילגיה‪ .‬ייתכן ויש להם‬
‫תפקיד פרדוקסלי (ולכן לא מומלץ להשתמש בהם כטיפול תרופתי לתסמונת)‬

‫‪: fMRI‬‬

‫מחקרים המבוצעים בשנים האחרונות מנצלים את שיטת ה‪ fMRI-‬שמאפשרת בחינה ‪ in-vivo‬של התקשורת בין אזורי מוח שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחקרים הראו שבחולי ‪ Fibromyalgia‬מתבטאים דפוסי תקשורת שונים להעברת כאב‪ ,‬לדוגמא ‪ :‬עוצמת התגובה של חולה ‪Fibromyalgia‬‬ ‫‪‬‬
‫לגירוי בעוצמה נמוכה הייתה זהה לעוצמת התגובה לגירוי בעוצמה מוגברת באדם בריא‪ .‬כלומר‪ ,‬אותם אזורי כאב "נדלקו" בעוצמה גבוהה‬
‫בהרבה ביחס לאדם בריא‪.‬‬
‫נצפו הבדלי דפוסי קישוריות גם במצבי מנוחה (‪ )resting state connectivity‬בין חולים לבריאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ fMRI-‬מאפשר לעקוב אחר הדפוסים לאורך זמן ולבחון את השפעת הטיפול – כך הוכח שהטיפול מפחית את הקישוריות המוחית המוגברת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬נכון להיום אין מספיק משאבים שיאפשרו לשלוח חולי ‪ Fibromyalgia‬לבדיקות מעקב שגרתיות ב‪ fMRI-‬לשם בדיקת היעילות הטיפולית‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הטיפול המקובל היום לפיברואמיאלגיה מושתת על מס' מרכיבים – עלינו לנסות להתערב בתהליך הכאב מחדר ולהתמודד עם ההשלכות התפקודיות‬
‫מאידך – טיפול מורכב ומולטי דיספלינרי ‪:‬‬

‫טיפול אלטרנטיבי‬ ‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬ ‫טיפול פרמקולוגי‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫לימוד‬
‫‪ ‬דיקור סיני‪,‬‬ ‫‪ ‬פסיכותרפיה שמטרתה‬ ‫‪ .1‬תרופות שמעלות רמות ‪ Noradrenaline‬ו‪ - Serotonin-‬זכו לתמיכה‬ ‫‪ ‬אמצעי יעיל‬ ‫החולה‬
‫הידרו‪-‬תרפיה‪,‬‬ ‫זיהוי דפוסי התמודדות‬ ‫מחקרית מבוססת‪ .‬הן עובדות על כאב כרוני (ואף משפיעות על דכאון‬ ‫ביותר‬ ‫אודות‬
‫‪,Tai-Chi‬‬ ‫וחשיבה שליליים ושינוי‬ ‫שמקורו לאו דווקא מה‪: )Fibromylagia-‬‬ ‫לחולים –‬ ‫מקור‬
‫‪Biofeedback‬‬ ‫הדפוסים האלו‬ ‫‪ - Dual reuptake inhibitors ‬כולל ‪Tricyclic compounds‬‬ ‫עוזרת בצורה‬ ‫הכאב‬
‫‪ ‬חלק‬ ‫‪ ‬ניסיון ללמד את החולה‬ ‫(‪ Amitriptyline‬ו‪ )Cyclobenzaprine-‬ו‪ SNRIs-‬או ‪Milnacipran( NSRIs‬‬ ‫חד משמעית‬ ‫שלו‬
‫מהטיפולים‬ ‫טכניקות להפחתת‬ ‫ו‪.)Duloxetine-‬‬ ‫וחשובה‬
‫האלה הם‬ ‫הסימפטומים‬ ‫‪ Anti-convulsants ‬ששימושיים גם נגד התקפים אפליפטיים (למשל‪:‬‬ ‫מאד‪.‬‬
‫‪evidence‬‬ ‫ואסטרטגיות התמודדות‬ ‫‪ Gabapentin‬ו‪.)Pregabalin-‬‬ ‫‪ ‬מנגנון לא‬
‫‪based‬‬ ‫‪ – Tramadol .2‬תרופה נוגדת כאב שפחות מובהקת מחקרית‪.‬‬ ‫ברור‬
‫‪medicine‬‬ ‫‪ .3‬תרופות שלא מומלץ לתת (לא הוכחו כמסייעות כלל) ‪-( Opioids :‬‬ ‫‪ ‬הפעילות‬
‫‪ Fibromyalgia‬מאופיינת ברמות גבוהות של ‪ ,)Opioids‬סטרואידים‪,‬‬ ‫צריכה להיות‬
‫‪ Non-benzodiazepine hypnotics ,Benzodiazepine‬ו‪.Guaifensein-‬‬ ‫הדרגתית‪,‬‬
‫סדירה‬
‫התרופות עוזרות לחלק מהחולים ובאופן כללי האפקט שלהן מוגבל יחסית‪.‬‬ ‫ואירובית‬

‫הגישה הכללית לחולה ‪ Fibromyalgia‬צריכה לזהות ולטפל במחוללי כאב פריפריים (במידה ואלו קיימים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שצריכים או מעוניינים ליטול תרופות אפשר להתחיל עם מינונים נמוכים של ‪.Tricyclic anti-depressants‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הסימפטומים נמשכים‪ ,‬וקיים מרכיב דכאוני‪ ,‬כדאי לשלב תרופה בעלת אפקט נוגד‪-‬דכאון כגון ‪ Reuptake inhibitors‬או ‪.SSRIs‬‬ ‫‪‬‬
‫לא כל חולה ‪ Fibromyalgia‬מחייב טיפול‬ ‫‪‬‬
‫יש חשיבות רבה לפעילות גופנית‪ ,‬ולטיפולים פסיכולוגיים ואלטרנטיביים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Fibromyalgia‬מערבת רמות גבוהות של ‪ Opioids‬ולכן בודקים במחקרים האם שימוש ב‪ Opioids antagonists-‬יוכל לעזור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫‪ Fibromyalgia ‬היא תסמונת כאב כרונית הנובעת מפגיעה במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫הבסיס הפתוגנזי שלה מערב שינויים בקישוריות התוך‪-‬מוחית של אזורי כאב‪ ,‬תוך העצמת הגירויים ושחרור הנוירוטרנסמיטרים המעוררים‪ .‬עובדה זו מסבירה‬ ‫‪‬‬
‫גם את ההיתכנות של סימפטומים עצביים נלווים‪.‬‬
‫‪ ‬חולה ה‪ Fibromyalgia-‬זכאי להתייחסות מכובדת מטעם הרופא‪ ,‬מתוך הבנה שהכאב שהוא מתאר הינו אמיתי בעקבות מחלה אמיתית‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬
 ‫סיכומון(‪ – 4 )itis‬וסקוליטיס [מכיל גם את עיקרי הדברים משיעור ‪ – 5‬סדנת ‪]vasculitis‬‬

‫מחלה דלקתית‪ ,‬לרוב אוטואימונית שמתחילה בדופן כלי הדם (כלומר דופן כלי הדם הוא האיבר הראשון שחולה‪ ,‬שם מתחילה הדלקת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתהליך הדלקתי יכולות להשתתף הזרוע ההומורלית והזרוע התאית של מע' החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬נגרם נזק לכלי הדם ואם מדובר בעורק נגרם נזק לרקמה אותה הוא מזין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפגיעה בדופן כלי הדם יכולה להסתיים באחת משתי פתולוגיות ‪:‬‬

‫עיבוי דופן כלי הדם שגורם להיצרות כלי הדם עד כדי חסימה מלאה שלו – אם מדובר בעורק‪ ,‬נקבל איסכמיה של הרקמה או האיבר שמקבלים‬ ‫‪.1‬‬
‫אספקת דם מאותו עורק‪.‬‬
‫היחלשות דופן כלי הדם כתוצאה מהדלקת והיווצרות מפרצת – המפרצת יכולה לגרום לדימום או להיווצרות טרומבוס שיחסום את כלי הדם‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫לעתים קרובות שתי הפתולוגיות הללו מופיעות בו זמנית ונוכל לראות עורק שחלקים ממנו מוצרים ובחלקים אחרים יש מפרצות‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫המחלה היא רב מערכתית ולכן צריך להתייחס לכל הגוף בעת האבחנה – כשיש מעורבות של כמה איברים (בייחוד כליות‪ ,‬מערכת העצבים‪ ,‬עור‬ ‫‪‬‬
‫וריאות) עלינו להעלות וסקוליטיס ב‪.DD-‬‬
‫האבחנה של וסקוליטיס היא לעתים קרובות על דרך השלילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת להגיע לאבחנה פעמים רבות יש צורך בביופסיה שיכולה לעזור לנו לשלול ממאירות וזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מקרים בהם בדיקות עזר אחרות (למשל סרולוגיה ואנגיוגרפיה) יוכלו לעזור באבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר שמאבחנים וסקוליטיס עלינו לקבוע גם באיזו וסקוליטיס מדובר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפשר לחלק וסקוליטיס על פי האטיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ – Primary‬למשל ‪ Microscopic polyangiitis ,Takayasu’s arteritis ,Giant cell arteritis‬ועוד‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Secondary‬משני לזיהום‪ ,‬ממאירות‪ ,‬תרופות ומחלות אוטואימוניות ראומטיות כמו ‪.RA‬‬ ‫‪‬‬

‫הקלסיפיקציה המקובלת כיום היא קלסיפיקציה על פי קוטר כלי הדם העיקרי שמעורב במחלה ‪:‬‬

‫‪ – Large vessel vasculitis‬דלקת של האאורטה או הסעיפים העיקריים המתפצלים ממנה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ – Medium vessel vasculitis‬דלקת של עורקיות קטנות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – Small vessels veculitis‬הקבוצה הגדולה והמגוונת ביותר‪ ,‬נחלקת ל ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Immune vessel vasculitis ‬‬
‫‪ = pauci( Pauci vessel vasculitis ‬מעט)‬

‫בירור ואבחון של וסקוליטיס ‪:‬‬

‫המחלות האלו דוהרות ולכן חשוב לאבחן ולטפל בשלב מוקדם‬

‫ביופסיה‬ ‫בדיקות דם ושתן‬ ‫אנמנזה‬

‫דימות‬ ‫בדיקה גופנית‬

‫אנמנזה והיסטוריה כללית של המטופל‬ ‫‪.1‬‬

‫בדיקה גופנית – נותנת רמזים לגבי האיברים המעורבים ומאפיינים של המחלה‪ .‬חשד ל‪ vasculitis-‬צריך להתעורר כאשר רואים ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – non resolving pneumonia ‬חולה שמתייצג עם תסנין בריאות וחשד לדלקת ריאות שלא מגיבה לאנטיביוטיקה‪ .‬מדובר על‬
‫‪ pneumonitis‬לא זיהומית ווסקוליטיס היא במקום הראשון באבחנה המבדלת במקרה כזה‪.‬‬
‫‪ ‬דימום ריאתי‬
‫‪ ‬תסנינים נודדים שמשתנים במיקומם בריאות‬
‫‪ purpura ‬מורמת בעור ללא טרומבוציטופניה‬
‫‪ ‬מעורבות כלייתית ועלייה בקריאטינין‬
‫‪ ‬משקע שתן‬
‫‪ – rapidly progressive glomerulonephritis ‬אי ספיקת כליות דוהרת תוך זמן קצר – וסקוליטיס היא הסיבה העיקרית‬
‫‪ ‬נגע איסכמי בגפיים – גרגרנה של רקמות או כיבים איסכמיים‬
‫‪ ‬פגיעה לא סימטרית בעצבים ההיקפיים ‪ -‬יכולה להתבטא קלינית בצניחה של כף היד (‪)drop hand‬‬
‫‪ ‬מחלה רב מערכתית לא מוסברת שלא מסתדרת עם זיהום או גידול – בייחוד אם הפגיעה משלבת ריאות‪ ,‬כליות‪ ,‬עור ועצבים‬
‫(בקומבינציות שונות)‬
‫בדיקות דם ושתן ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬ספירת דם – מדדי דלקת – ‪ CRP‬ו‪ ,ESR-‬כימיה כולל תפקודי כבד ותפקודי כליות – קריאטינין (במיוחד אם מאותרת המטוריה)‬
 ‫‪ ‬מדדי הדלקת ‪ CRP ,ESR‬אינם ספציפיים למחלה‪ ,‬אלא מעידים על תהליך דלקתי בגוף‪.‬‬
‫‪ ‬הסבר מהסדנה לגבי שקיעת דם ‪:‬‬
‫‪ o‬לוקחים דם עם ציטרט ושמים במבחנה דקה ניצבת (עומדת על סטנד) שגובהה ‪ 100‬מ"מ‪ .‬נותנים למבחנה לעמוד‬
‫במשך שעה בטמפ' החדר‪ .‬באופן נורמלי‪ ,‬אם שקיעת הדם תקינה‪ ,‬אחרי שעה כדוריות הדם יתחילו לשקוע בגלל‬
‫הגרביטציה ולמעלה תישאר פלזמה צלולה‪ ,‬ואת אורכה נמדוד בבדיקה ! (שקיעת הדם של איש בריא – עד ‪ 20‬מ"מ‬
‫לשעה‪ ,‬כלומר כעבור שעה אורכה של הפלזמה הצלולה הוא עד ‪ 20‬מ"מ)‬
‫‪ o‬אצל חולה עם שקיעת דם מוחשת‪ ,‬אורך הפלזמה שנמדוד יהיה גדול יותר פר שעה‪ ,‬כי שקיעת הכדוריות מוחשת‪.‬‬
‫‪ o‬למה בדלקת הכדוריות שוקעות מהר יותר ?‬
‫‪ ‬כדוריות הדם מצופות חלבונים שרובם במטען שלילי‪ .‬לכן‪ ,‬הכדוריות דוחות זו את זו ושוקעות לאט יחסית‪.‬‬
‫‪ ‬בדלקת יש עלייה ברמת חלבונים כמו פיבירינוגן וגלובולינים‪ .‬החלבונים ממסכים את המטען השלילי של הכדוריות‪,‬‬
‫כך שאלו נדבקות זו לזו – התופעה מכונה ‪.rouleaux formation‬‬
‫‪ ‬ככל שיש עלייה ברמות הפיברינוגן והגלובולינים בדם ‪ ,‬כך שקיעת הכדוריות תהיה מהירה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬יש מצבים נוספים בהם שקיעת הדם מוחשת‪ ,‬ללא קשר לדלקת‪ ,‬כמו אנמיה (יש פחות כדוריות)‪ ,‬היריון‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫שקיעת הדם עולה עם הגיל והיא גבוהה יותר בנשים‪.‬‬
‫‪ ‬יש מצבים בהם שקיעת הדם מאד מוחשת – ‪giant cel ,PMR ,renal cell carcinoma ,MM‬‬
‫‪ ‬מצבים בהם שקיעת הדם היא אפס ‪:‬‬
‫‪ – Polycitemia Vera .1‬מחלה מיאלופרוליפרטיבית בה יש ריבוי אריטרוציטים מעבר לרמה התקינה ‪‬‬
‫ההמטוקריט מעל ‪ . 50%‬יש כמות אריטרוציטים כה רבה‪ ,‬עד כדי כך שהם כה דוחים זה את זה ואין שקיעה‪ .‬יכולה‬
‫להיות גם פוליציטמיה משנית למשל במחלות ריאות (עקב היפוקסיה) או במחלות לב‪.‬‬
‫‪ .2‬א‪-‬פיברינוגנמיה – למשל בחולה שנולד בלי פיבירינוגן‪ .‬במצב כזה אין מה שימסך את המטען השלילי שעל‬
‫הכדוריות‪ ,‬ולכן הן דוחות זו את זו באופן מוגבר ולא שוקעות‪.‬‬
‫‪ – CRP ‬ההשתנות שלו מאד מהירה‪ ,‬ולכן הוא מהווה מדד אמין למעקב אחרי דלקת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שתן כללי כולל יחס חלבון קריאטינין וכולל גלילים‬
‫‪‬‬‫אלבומין‬
‫‪‬‬
‫חלבונים‬
‫‪‬‬
‫בדיקות סרולוגיות שיכולות להסביר וסקוליטיס (‪ ANCA ,ANA ,RF‬ועוד)‬
‫דימות ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬כשיש מעורבות ריאתית נבצע ‪ CT/CXR‬ברזולוציה גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬אם החשד הוא ב‪ large vessels vasculitis-‬או ‪ medium vessels vasculitis‬נעשה גם ‪ CTA‬או ‪ MRA‬או ‪.PET CT‬‬
‫‪ ‬המחלות מערבות איברים שונים כמו המוח‪ ,‬הריאות‪ ,‬מע' הנשימה העליונה כולל האף והסינוסים ועוד‪ ,...‬לכן פעמים רבות נעשה ‪CT‬‬
‫לאיברים אלו‪.‬‬
‫ביופסיה לאיבר הנגוע לאבחנה דפיניטיבית – כולל בחינת ההיסטולוגיה ואימונופלורסנציה‬ ‫‪.5‬‬

‫ישנם מצבים שמחקים וסקוליטיס – מבחינה קלינית הם יראו ככה אבל הם לא ‪:‬‬

‫‪Infective endocarditis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Strep. Infections‬‬ ‫‪‬‬
‫‪D.I.C.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Atrial Myxomas‬גידול בעלייה שיכול לשלוח תסחיפים ולהעלות מדדי דלקת‬ ‫‪‬‬
‫‪Amyloidosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Cholesterol emboli‬במיוחד אחרי פעולה פולשנית בעורקים כמו צנתור‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Drug abuse‬הרואין‬ ‫‪‬‬
 ‫סוגי ‪vasculitis‬‬

‫‪medium vessels‬‬
‫‪small vessels vasculitis‬‬ ‫‪Large vessel vasculitis‬‬
‫‪vasculitis‬‬

‫‪immune complex‬‬ ‫‪pauci immune‬‬

‫‪Kawasaki‬‬ ‫‪Cogan’s syndrome‬‬
‫‪vasculitis‬‬ ‫‪vasculitis‬‬

‫‪Behçet’s disease‬‬
‫‪ANCA-associated‬‬
‫‪Polyarteritis Nodosa‬‬
‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫‪small-vessel vasculitis‬‬ ‫‪Takayasu's arteritis‬‬
‫(‪)PAN‬‬
‫)‪(AAV‬‬

‫‪Eosinophilic‬‬ ‫‪Granulomatosis with‬‬

‫‪IgA vasculitis - Henoch-‬‬
‫‪granulomatosis with‬‬ ‫‪Microscopic‬‬ ‫= )‪polyangiitis (GPA‬‬ ‫= ‪Giant cell arteritis‬‬
‫‪lupus vasculitis‬‬ ‫‪Schönleinpurpura )IgA‬‬ ‫= )‪polyangiitis (EGPA‬‬ ‫)‪polyangiitis (MPA‬‬ ‫‪Wegener’s‬‬ ‫‪temporal arteritis‬‬
‫)‪deposits‬‬ ‫‪Churg-Strauss disease‬‬ ‫‪granulomatosis‬‬

‫מחלות ‪ vasculitis‬בכלי הדם הגדולים‬

‫‪Cogan’s‬‬ ‫‪Takayasu's arteritis‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫‪ ‬ה‪ aorta-‬וסעיפיה‬
‫הישירים וה‪pulmonary -‬‬
‫‪arteries‬‬
‫‪ ‬יש עיבוי של הדופן‬
‫והיצרות שלו עד כדי‬
‫חסימה‪ ,‬ומצד שני‬
‫מפרצות‬
‫‪ ‬קרטיטיס‬ ‫‪- pulseless disease ‬‬
‫אינטרסטיציאלי‬ ‫דפקי לחץ הדם בגפיים‬
‫‪ ‬וסקוליטיס‬ ‫המעורבות נעלמים‬
‫סיסטמי‪ ,‬לרוב‬ ‫‪ ‬הבדלי לח"ד בין הגפיים‬
‫‪aortitis‬‬ ‫‪ ‬אוושות מעל העורקים‬
‫‪ ‬חרשות עצבית‬ ‫הגדולים‬
‫‪ ‬צליעה‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫עייפות‪ ,‬סינקופה‪ ,‬שינויי‬
‫ראייה‪ ,‬קוצר נשימה‪,‬‬
‫פלפיטציות‬
‫סיבוכים ‪:‬‬
‫‪reno vascular ‬‬
‫‪hypertension‬‬
‫‪ ‬שבץ‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב‬
‫‪ ‬איסכמיה בגפיים‬
‫‪ – )extra cranial GCA( Large vessel vasculitis GCA o‬העורקים הגדולים‬
‫מעורבים ב‪ 20-30%-‬מהמקרים‪ ,‬כאשר נראה שכיחות מוגברת של מפרצות‬
‫שלילית של ה‪ ,temoral artery-‬ביופסיה חיובית של כלי הדם הגדולים והיעדר‬
‫‪Giant cell arteritis = temporal arteritis = Horton's disease‬‬
‫‪Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫ה‪ aorta-‬וסעיפיה הגדולים בקשת ה‪( aorta-‬העורקים המעורבים הם אקסטרה‪-‬‬ ‫כלי הדם‬
‫קרניאליים)‬ ‫המעורבים‬
‫‪ ‬מתאפיינת בכאבי ראש רקתיים חזקים‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬רגישות‪ ,‬אודם או נודולריות באזור הטמפורלי‬
‫‪ ‬לעתים נראה נפיחות בעורק הטמפורלי דרך העור – העורק יהיה בולט ופולסטילי‬
‫והחולה יכול להתלונן על כאב כשנוגעים בו‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכי המחלה – כאב ראש חדש באופיו או בעוצמתו (לא חייב להיות רקתי)‪ ,‬ירידה‬
‫במשקל‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬חום (זו הסיבה השכיחה ביותר לחום מסיבה לא ידועה‬
‫באנשים בני ‪ 50‬ומעלה‪ ,‬לכן צריך לעשות להם ביופסיה)‪ ,‬כאב בלסת‪ ,PMR ,‬אובדן‬
‫ראייה‪ ,‬צליעה בגפיים בגלל איסכמיה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה נוטה לחזור בשכיחות גבוהה ברגע שמפסיקים את הטיפול או יורדים‬
‫במינונים‬
‫‪ ‬פגיעה בעיניים – טשטוש‪/‬כפל ראייה‪ ,‬עשויה להסלים לעיוורון‪ .‬הפגיעה מכונה‬
‫‪ AION – anterior ischemic optic neuropathy‬והיא נובעת מחסימה ב‪post -‬‬
‫‪ ciliary artery‬שמספק את ה‪ .optic nerve-‬העין לא כואבת ולא אדומה‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים (‪ )40-50%‬יש גם ‪ – Polymyalgia rheumatic‬מחלה דלקתית‬
‫שמתפתחת בגיל ‪ 50‬ומעלה‪ .‬מתבטאת בנוקשות וכאב של חגורת הכתפיים‪ ,‬האגן‬
‫והירכיים‪ ,‬במיוחד אחרי מנוחה ובבוקר כשקמים‪ .‬בערך ל‪ 25%-‬מהחולים עם ‪ PMR‬יש‬
‫‪.GCA‬‬
‫‪ ‬היום מבינים שהמחלה היא סוג של ספקטרום ‪:‬‬
‫‪ Giant cell arteritis .1‬מכיל בתוכו שתי קבוצות ‪:‬‬
‫‪)classic temoral arteritis( Cranial GCA o‬‬
‫באאורטה וסיכון לדיסקציה באאורטה‪ .‬תת קבוצה זו מאופיינת בביופסיה‬
‫כאבי ראש‪.‬‬
‫‪ – PMR .2‬יכולה להיות מחלה בפני עצמה ללא כאבי ראש ו‪GCA-‬‬
‫‪PMR‬‬ ‫‪Large vessles GCA‬‬ ‫‪Cranial GCA‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫כאב ראש‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫נפיחות של העורקים‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫צליעה לסירוגין או כאב בלסת‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫הפרעות ראייה וסיבוכים‬
‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫חום‪ ,‬אובדן משקל‬

‫‪ MRA, CTA ‬או ‪PET-CT‬‬
‫‪ ‬היתרון של ‪ PET‬הוא‬
‫שהקליטה של ‪FDG‬‬
‫מבטאת תהליך דלקתי‬
‫בדופן ולכן הבדיקה יכולה‬
‫להעיד על חומרת המחלה‬
‫ולא רק על קיומה‬
‫‪ ‬דופלר לעורקים הטמפורליים יראה ‪ – halo sign‬שרוול היפואקואי כאינדיקציה לעיבוי‬
‫ביופסיה טמפורלית; (‪ ESR )4‬מוחשת (מעל ‪ )5( ;)50‬רגישות טמפורלית‪ ,‬עיבוי העורק‬
‫‪ ‬סטרואידים‬
‫‪ ‬הרבה פעמים זה לא‬
‫מספיק וצריך להוסיף‬
‫‪- cytotoxic agents‬‬
‫‪azatioprine ,MTX‬‬
‫‪ ‬כיום משתמשים גם‬
‫בתרופות ביולוגיות –‬
‫‪(anti IL6 ( Tocilizumab‬‬
‫‪ receptor‬ו‪TNF -‬‬
‫‪inhibitors‬‬
‫אך נרצה לתת אותה לחולים שמלכתחילה יש להם סיבוכים (אוסטאופורוזיס‪ ,‬סוכרת‬
‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪Acute phase reactanct‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫צליעה לסירוגין של הזרוע‬
‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪Polymyalgic symptoms‬‬
‫‪++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪Peripherial arthritis‬‬
‫‪ ‬נעשית ע"י ביופסיה של ה‪ – temporal artery-‬יש לקחת לפחות ‪ 3‬ס"מ כי יש ‪skip‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ .lesion‬הביופסיה חיובית ב‪ 85-90%-‬ונצפה לראות ‪ ,pan-arteritis‬עיבוי של‬
‫האינטימה עם דלקת גרנולומטוטית והסננת תאי ענק מרובי גרעינים‪ ,‬לימפוציטים‪,‬‬
‫מקרופאגים ותאים דנדריטים‪ .‬ביופסיה שלילית בנוכחות קליניקה מתאימה ו‪ CRP-‬לא‬
‫שוללת אבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם – שקיעת דם ו‪ 1CRP-‬גבוהים‪ ,‬אלבומין נמוך‪ ,‬יכולה להיות אנמיה‬
‫נורמוציטית (של מחלה כרונית – המוגלובין נמוך‪ ,‬פריטין גבוה‪ ,‬ברזל נמוך וטרנספרין‬
‫נמוך)‬
‫ובצקת של הדופן (סימן ‪ + halo‬קליניקה מספיקים לצורך אבחנה‪ ,‬אך לרוב עושים‬
‫ביופסיה)‬
‫‪ ‬קריטריונים למחקר ‪ :‬לפחות ‪ 3‬מהבאים – (‪ )1‬גיל > ‪ )2( ;50‬כאב ראש חדש; (‪)3‬‬
‫הטמפורלי או היעלמות דופק מעל העורק הטמפורלי‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬הטיפול ניתן לשנתיים‪-‬שלוש שנים‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬מתחילים טיפול אמפירי בסטרואידים עוד לפני שמגיעות תוצאות הביופסיה‪ ,‬כי‬
‫העיוורון שעלול להיגרם הוא בלתי הפיך‬
‫‪ ‬העיקרון הוא הפחתה איטית והדרגתית במינון בגלל תופעות הלוואי (אם נרד במינון‬
‫מהר המחלה תחזור) – חשוב לנטר את תופעות הלוואי של הסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬יש נטייה מוגברת לסיבוכים ‪ CV‬ולכן מוסיפים אספירין‬
‫‪ – Actemra = Tocilizumab ‬תרופה מסוג ‪ .anti IL-6R‬נעשה מחקר (‪ )GiACTA‬בו‬
‫חילקו את החולים ל‪ 2-‬קבוצות ‪ :‬קבוצה אחת קיבלה סטרואידים בלבד והשנייה‬
‫סטרואידים ו‪ .Actemra-‬בקבוצה השנייה בערך ‪ 70%‬נגמלו מסטרואידים תוך חצי‬
‫שנה‪ ,2‬השיגו הפוגה והמדדים התנרמלו‪ .‬כיום אין התוויות ברורות לגבי מתן התרופה‪,‬‬
‫ועוד)‪ ,‬לחולים שפיתחו סיבוכים תוך כדי הטיפול ולחוליים עם בעיות וסקולריות או‬
‫עיניות‪ .‬הטיפול ניתן לפחות לשנה‪.‬‬

‫מחלות ‪ vasculitis‬בכלי הדם הבינוניים ‪:‬‬

‫‪Polyarteritis nodosa‬‬
‫‪ ‬עורקיות בינוניות‪/‬קטנות‪ ,‬בעיקר באזור עורקי הבטן והכליות‬ ‫כלי הדם המעורבים‬
‫‪ ‬יש היצרות ואנוריזמות של העורקיות‬
‫‪ ‬יכולה להופיע בכל גיל‬ ‫מאפיינים כלליים‬
‫‪ ‬במקרים רבים היא משנית לזיהום של ‪HBV‬‬
‫‪ ‬ללא טיפול המהלך הטבעי של המחלה מהיר ולרוב היא פטלית‬
‫‪ ‬סימפטומים לא ספציפיים – חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬אתרלגיה‬ ‫באיזה איברים יש פגיעה ‪+‬‬
‫‪ ‬כליות – פגיעה בעורקיות שיכולה להתבטא באי ספיקת כליות‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬מערכת העיכול – דימום במערכת העיכול ואיסכמיה שלה‪ ,‬כאב בטן‬
‫‪ ‬לב – אוטם לבבי ואי ספיקת לב‬
‫‪ ‬אשכים‬
‫‪ ‬עור – ‪ ,purpura‬כיבים ונודולות (קשריות תת עוריות)‬
‫‪ ‬מפרקים – כאבי מפרקים ודלקת מפרקים בכ‪ 50%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬אין מעורבות ריאתית (בניגוד ל‪)microscopic polyangiitis -‬‬
‫‪ ‬אין בדיקה סרולוגית שמאפשרת אבחנה‪ ANCA ,‬שלילי‬ ‫מעבדה ‪ +‬אבחון‬
‫‪ ‬עלייה במדדי דלקת‪ ,‬לויקוציטוזיס וטרומבוציטוזיס‬
‫‪ ‬אנמיה – על רקע מחלה כרונית ו‪/‬או חסר ברזל אם יש דימום ‪GI‬‬
‫‪ ‬האבחון הוא באנגיוגרפיה – רואים אנוריזמות והיצרויות של העורקיות – חשוב לבחון את כל כלי הדם האינטרה‪-‬‬
‫אבדומינליים‬
‫‪ – HBV positive pan ‬שילוב של ‪ plasma exchange‬וטיפול אנטי‪-‬ויראלי‬ ‫טיפול‬
‫‪ – HBV negative PAN ‬קורטיקוסטרואידים עם או ללא ציקלופוספמיד‬

‫מחלות וסקוליטיס בכלי הדם הקטנים ‪:‬‬

‫‪ Vasculitis‬בקפילרות וב‪ ,small capillary venules-‬נחלקת בגדול לשתי קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Immune complex vasculitis .1‬בבדיקות הדם נראה עדות לקומפלקס אימוניים ובבדיקת משלים תהיה ירידה עקב ‪.consumption‬‬
‫‪ANCA vasculitis  Pauci immune vasculitis .2‬‬

‫‪ CRP 1‬עולה מהר יחסית וההשתנות שלו היא מהירה‪ ,‬לכן הוא מהווה מדד אמין למעקב אחרי דלקת‬
‫‪ 2‬כאמור ללא ה‪ Actemra-‬רוב החולים מטופלים כ‪ 3-‬שנים‪.‬‬
 ‫‪: ANCA vasculitis - Pauci immune vasculitis‬‬

‫הספקטרום הקליני של ‪ AAV‬הוא רחב‪ ,‬ולכן הפרזנטציה הקלינית יכולה להיות מגוונת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Eosinophilic granulomatosis with‬‬ ‫)‪Microscopic polyangiitis (MPA‬‬ ‫= )‪Granulomatosis with polyangiitis (GPA‬‬
‫)‪polyangiitis (EGPA‬‬ ‫‪Wegener’s granulomatosis‬‬
‫‪ ‬אאוזינופיליה בדם וברקמות הנגועות‪.‬‬ ‫‪ ‬מאפיינת אנשים מבוגרים יותר ביחס‬ ‫‪ ‬לרוב המחלה מופיעה סביב גיל ‪40‬‬ ‫התייצגות‬
‫‪ ‬יצירת גרנולומות מחוץ לכלי הדם‬ ‫ל‪ ,Wagener-‬למרות שיכולה להופיע‬ ‫‪ ‬גרנולומות בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות‬
‫ווסקוליטיס במערכות איברים רבות‬ ‫בכל גיל‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים לא ספציפים – ירידה במשקל‪,‬‬
‫‪ ‬המחלה פוגעת בדרכי הנשימה העליונות –‬ ‫‪ ‬הפגיעה היא בעיקר כלייתית והמחלה‬ ‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬אתרלגיה‬
‫האף והסינוסים וכן גורמת להיווצרות‬ ‫גורמת ל‪rapidly progressive -‬‬ ‫‪ ‬סינוסים – ‪pan-sinusitis‬‬
‫תסנינים בריאות‬ ‫‪.glomerulonephritis‬‬ ‫‪ ‬אף – גודש ונזלת‪ ,‬פרפורציה במחיצת האף עד‬
‫‪ ‬גורמת לפגיעה כלייתית‪ ,‬פגיעה ב‪ CNS-‬וב‪-‬‬ ‫‪ ‬גורמת ל‪ purpura-‬בעור ולפגיעה‬ ‫כדי תמט ו‪saddle node-‬‬
‫‪.PNS‬‬ ‫פריפרית במערכת העצבים‬ ‫‪ ‬אוזניים – ‪ ,otitis‬חירשות‬
‫‪ ‬לרוב מופיעה על רקע אסטמה או ‪nasal‬‬ ‫‪ ‬אין גרנולומות‬ ‫‪ ‬היצרות באזור ה‪ sub glottis-‬וקוצר נשימה בגלל‬
‫‪ – polyposis‬לא מדובר על אסטמה‬ ‫ההיצרות‬
‫מהילדות אלא על אסטמה שהתפתחה כמה‬ ‫‪ ‬ריאות – שיעול‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬קביטציות‬
‫שנים לפני שהמחלה התפתחה‪.‬‬ ‫או תסנינים וגרנולומות‬
‫‪ ‬אחד הביטויים המסוכנים הוא דימום‬ ‫‪ ‬כליות – גלומרולונפריטיס‪ ,‬משקע שתן נפריטי‪,‬‬
‫אלבאולרי דיפוזי‬ ‫לעתים אס"כ עד ‪ ,RPGN‬סהרונים תאיים‬
‫בהיסטולוגיה‬
‫‪ ‬עיניים – סקלריטיס‪ ,‬אפיסקלריטיס‪,proptosis ,‬‬
‫דיפלופיה‬
‫‪ ‬עור – פורפורה‪ ,‬כיבים או נודולות‬
‫‪ ‬מע' העצבים – יותר שכיחה מעורבות ‪ ,PNS‬אך‬
‫תיתכן גם מעורבות של ה‪ .CNS-‬הביטוי ההיקפי‬
‫האופייני הוא ‪Mononeuritis multiplex‬‬
‫שמתבטא ב‪Drop foot / hand-‬‬
‫‪ – Strawberry like gingivitis ‬החניכיים מאד‬
‫אדומות ונראות כמו תות‪ .‬נדיר אך אופייני למחלה‪.‬‬
‫הייתה נוראית – תמותה תוך מס' חודשים‪ ,‬אך מאז‬ ‫פרוגנוזה‬
‫התפתחות הטיפול בציקלופוספמיד חל שיפור‬
‫יכול להיות נמוך בגלל ‪ consumption‬או גבוה בגלל‬ ‫משלים‬
‫שהוא ‪acute phase reactant‬‬
‫הסננה אאוזינופילית של דופן כלי הדם‬ ‫וסקוליטיס נקרוטית גרנולומטוטית בכלי דם קטנים‬ ‫ביופסיה‬
‫וגרנולומות בדופן או מחוץ לכלי הדם ברקמה‬
‫עצמה‬
‫קריטריונים למחקר ‪:‬‬ ‫הערות‬
‫‪ ‬מעורבות דרכי נשימה עליונות ותחתונות‬
‫‪ ‬צילום חזה אבנורמלי‬
‫‪ ‬משקע שתן נפריטי‬
‫‪ ‬הוכחה בביופסיה לגרנולומות ול‪vasculitis-‬‬
‫אינדוקציה של רמיסיה ‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ .1‬סטרואידים במינון גבוה (סטרואידים לבד לא שינו בהרבה את הפרוגנוזה)‬
‫ציקלופוספמיד ‪( IV‬אם נותנים אותו ‪ PO‬הוא יותר טוקסי‪ – )3‬יש ‪ 3‬מצבים בהם לא ניתן ציקלופוספמיד‪ ,‬אלא ריטוקסימב ‪ – IV‬בגיל‬ ‫‪.2‬‬
‫הפוריות‪ ,‬כשיש קונטרה אינדיקציה לציקלופוספמיד או עמידות לציקלופוספמיד‬
‫‪( Maintenance therapy‬ניתן למשך ‪ 3‬שנים מהרמיסיה לפחות כי יש שיעור גבוה של הישנות)‬
‫‪ .1‬ריטוקסימב כל ‪ 6‬חודשים ‪ -‬מפחית התלקחויות ותמותה בצורה המשמעותית ביותר‬
‫‪ .2‬אימוראן ‪( AZA‬בטוחה יותר)‪ ,‬או ‪ MTX‬אם אין נזק כלייתי (מאחר והוא מפונה בכליות אסור לתת באי ספיקה)‪.‬‬
‫‪( Mepolizumab .3‬אנטי‪ - )IL5-‬מאוד יעילה ב‪ EGPA-‬כי היא נגד אאוזינופילים‪.‬‬

‫תוספות מהסדנה בנושא הטיפול – רלוונטי ל‪( GPA-‬לא יודעת אם גם למחלות האחרות) ‪:‬‬
‫‪ ‬גילו שלאנשים שיש להם ‪ stpah.‬באף יש שיעור הישנות גבוה יותר‪ ,‬לכן לוקחים משטח מהאף ואם מוצאים ‪ staph.‬נותנים לחולה משחת בקטרובן‬
‫למריחה מידי יום‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬במחלה יש שכיחות מוגברת לזיהום ‪ CPC‬ולכן נותנים אנטיביוטיקה ‪ resprin‬לכל החולים באופן מניעתי (בחלק מהמחקרים מצאו גם‬
‫שהאנטיביוטיקה מטפלת בעצמה בווגנר)‬

‫‪ ‬כל המחלות האלו מתאפיינות בנוגדן ‪( ANCA‬יש שני סוגי ‪ .)ANCA‬עם זאת‪ ,‬הנוגדנים לא יופיעו ב‪ 100%-‬מהמקרים‪ ,‬ולכן ‪ ANCA‬שלילי לא‬
‫מאפשר שלילה של המחלות !‬
‫‪ ‬הנוגדן נקשר לגרנולות בציטופלזמה של הנויטרופילים אחרי פיקסציה עם אתנול‪ ,‬יש שני סוגי נוגדנים ‪:‬‬
‫‪ – Cytoplasmatic ANCA o‬כל הציטופלזמה נצבעת‪ ,‬הנוגדן מגיב עם )‪Proteinase 3 (PR3‬‬
‫‪ – Perinuclear ANCA o‬צביעה רק סביב הגרעין‪ ,‬הנוגדן מגיב עם )‪Myeloperoxidase (MPO‬‬
‫‪ ‬כ שיש פגיעה משולבת בריאות‪ ,‬כליות‪ ,‬מערכת העצבים ובעור נחשוב על המחלות האלו ולכן נבצע בדיקה ל‪ ANCA-‬וביופסיה של האיבר הנגוע‪.‬‬

‫‪ 3‬עלול לגרום ל‪ ,pancytopenia-‬פגיעה בפוריות‪ ,‬עלייה בסיכון לממאירות ופגיעה בשלפוחית השתן (‪ hemorrhagic cystitis‬וקרצינומה של‬
‫השלפוחית)‬
 ‫)‪: Leukocytoclastic vasculitis (LCV‬‬

‫לא מחלה או דיאגנוזה‪ ,‬אלא התייצגות קלינית ופתולוגית של מצב המשפיע על ה‪ post capillary venules-‬בעור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטולוגיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הסננת נויטרופילים בדופן ה‪post capillary venules-‬‬
‫‪ ‬דה‪-‬גרנולציה ופרגמנטציה של הנויטרופילים ‪ ‬מייצר ‪nuclear dust‬‬
‫‪ Fibrinoid necrosis ‬של כלי הדם שניזוק‬
‫‪ ‬נקרוזיס‪ ,‬התנפחות ופרוליפרציה של תאי האנדותל עד כדי חסימה‬
‫‪ ‬דימום מיקרוסקופי סביב כלי הדם‬
‫ביטוי קליני ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פורפורה מורמת‬
‫‪ ‬הרבה פעמים הפורפורות מתחברות ונוצרים נגעים מקולריים‪ ,‬לרוב ברגליים או בעכוז‪.‬‬
‫הערכה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב להתייחס לכל הגוף גם באנמנזה וגם בבדיקה הגופנית כי זו לא מחלה אחת‪ ,‬אלא התייצגות קלינית שיכולה להופיע מסיבות רבות (מחלות‬ ‫‪‬‬
‫אוטואימוניות כמו ‪ ,SLE‬מחלות סיסטמיות אחרות‪ ,‬זיהומים כמו ‪ HCV ,HBV‬או אנדוקרדיטיס ועוד‪)...‬‬
‫בדיקות – ספירת דם מלאה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקוד כלייתי וכבדי‪ ,‬שקיעת דם‪ ,CRP ,‬בדיקת שתן‪ ,‬בדיקת צואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סרולוגיה (‪ ,)anti-ds DBA ,RF ,ANCA ,ANA‬משלים‪ ,‬בדיקת קריוגלובולינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה‬ ‫‪‬‬
‫אקו לב לשלילת אנדוקרדיטיס ו‪.myxoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האבחנה ההיסטולוגית היא של נגע טרי (עד יומיים) מהעור‪ ,‬על מנת לראות תהליך דלקתי ופעיל‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן נשלח דגימה לאימונו‪-‬פלורסנציה כדי לראות שקיעה של אימונוגלובולינים (למשל ב‪ Henoch schonlein-‬שהיא המחלה‬
‫השכיחה בילדים נראה שקיעת ‪.)IgA‬‬

‫סיכום ‪:‬‬

‫‪ ‬נחשוב על ‪ ANCA‬כשיש מחלה שמערבת מס' איברים‪ ,‬בעיקר ריאות‪ ,‬כליות ומע' העצבים בקומבינציות שונות‪.‬‬
‫טיפול אינדוקציה – סטרואידים במינון גבוה‪ cyclophosphamide IV ,‬או ‪( rituximbab‬אם לא ניתן לתת ‪)cyclophosphamide‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪( rituximab – maintenance‬התרופה המועדפת)‪ ,‬אימוראן או ‪MTX‬‬

‫‪: Immune complex vasculitis‬‬

‫‪cryoglobulinemia‬‬ ‫‪Henoch-Schönlein Purpura‬‬

‫‪ ‬משקעי קומפלקסים אימוניים ששוקעים ב‪ 4-‬מעלות‬
‫יש ‪ 3‬סוגים ‪:‬‬
‫‪ - isolated monoclonal immunoglobulin .1‬הולך‬
‫בדרך כלל עם מחלות לימפופרולירטיביות‪ .‬אין ‪RF‬‬
‫והמשלים תקין‪.‬‬
‫‪IgG and an IgM rheumatoid factor (RF) of .2‬‬
‫‪ – monoclonal origin‬לרוב ה‪ IgM-‬קושר את ה‪,IgG-‬‬
‫נוגדן אחד פוליקלונלי והשני מונוקלונלי‪ .‬הסיבה‬
‫העיקרית לכך היא ‪ ,HCV‬הסיבה השנייה בשכיחותה‬
‫היא ‪ HBV‬ובמעטים מהמקרים לא מוצאים אטיולוגיה‪.‬‬
‫המשלים נמוך‪.‬‬
‫‪ – IgG and a polyclonal IgM RF .3‬הולך בדר"כ עם‬
‫מחלות אוטואימוניות‪ .‬כל הקומפלקס פוליקלונלי‪.‬‬
‫המשלים נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬הפגיעה המשמעותית והקשה היא פגיעה ב‪ PNS-‬או‬
‫בכליות – ‪membrano-proliferative‬‬
‫‪ glomerulonephritis‬כולל ‪rapidly progressive‬‬
‫‪glomerulonephritis‬‬
‫‪ ‬מיאלגיה‬
‫‪ ‬אתרלגיה‬
‫‪ ‬פורפורה‬
‫‪ ‬כיבים ברגליים‬
‫כואבים וחמים‪ ,‬בדר"כ בגפיים התחתונות‪,‬‬
‫‪ folliculitis ‬בעור (כמו פצעי בגרות)‬
‫‪Behçet’s Syndrome‬‬
‫‪ ‬אופיינית לאגן הים התיכון וקיימת לאורך‬ ‫‪ ‬ה‪ vasculitis-‬השכיחה ביותר‬ ‫מאפיינים‬
‫דרך המשי‬ ‫בילדים‬ ‫כלליים‬
‫‪ ‬מעורבות גם של ורידים וגם של עורקים‪,‬‬ ‫‪ ‬יש מקרים גם במבוגרים (סביב‬
‫העורקים יכולים להיות בכל הגדלים ולכן‬ ‫גיל ‪ ,)20‬אצלם הפרוגנוזה‬
‫היא לא נכנסת לקטגוריה ספציפית‪.‬‬ ‫פחות טובה מבילדים‬
‫‪ ‬יש ‪ HLA‬שאופייני למחלה ושכיח בה‬
‫‪ ,HLA-B51‬אבל הוא לא משמש לאבחנה‬
‫‪ ‬פרזנטציה מולטי‪-‬סיסטמית‬ ‫ישנם ‪ 4‬סימנים ‪:‬‬ ‫התייצגות‬
‫‪ ‬אפטות בפה – ב‪ 100%-‬מהמקרים‬ ‫‪Palpable purpura ‬‬
‫‪ ‬כיבים בגניטליה‪ ,‬לדוגמה על שק האשכים‬ ‫‪Arthritis/arthralgias ‬‬
‫‪ ‬דלקת עיניים אופיינית – ‪Panuveitis‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן ודימום מדרכי‬
‫קדמית ואחורית‪ ,‬זה בעצם ‪retinal‬‬ ‫העיכול‬
‫‪ vasculitis‬ואם לא מטפלים במחלה היא‬ ‫‪ - Renal disease ‬המטוריה‪,‬‬
‫גורמת לעיוורון‬ ‫פרוטאינוריה או אי ספיקת‬
‫‪( Erythema nodosum ‬גושים תת עוריים‬ ‫כליות‬
‫‪ ‬לא תמיד נראה פגיעה בבטן‬
‫יכולים להופיע במחלות נוספות)‬ ‫או בכליות‪ ,‬אבל הטטרדה‬
‫הזו היא האופיינית‬
‫‪ ‬מעורבות ‪CNS‬‬
‫סיבוכים ‪:‬‬
 ‫‪ - Vascular Behcet’s disease ‬פגיעה‬
‫בכלי הדם או אנוריזמות של עורקים‬
‫גדולים כולל עורקי הריאה‬
‫‪ – Neuro-Behcet’s disease ‬דלקת של‬
‫הדורה או הסננה דלקתית בפרנכימה של‬
‫המוח‪ .‬מתבטא בכאבי ראש‪ ,‬שיתוק‪,‬‬
‫פגיעה בהיפופיזה או פגיעה בעצבים‬
‫קרניאליים‬
‫‪ ‬פגיעה בוורידים שמתבטאת בפקקת –‬
‫‪ DVT‬על רקע דלקתי שלא נוטה לשלוח‬
‫אמבוליות‪ ,‬לכן במקרה הזה לא צריך לתת‬
‫אנטי קואגולציה אלא טיפול אימונו‪-‬‬
‫סופרסיבי‬
‫‪ ‬ביופסיה ‪ leukocytiv vasculitis -‬בכלי דם קטנים‬ ‫‪ 24 - Pathergy‬שעות לאחר שדוקרים את‬ ‫‪ ‬האבחנה היא קלינית ואין‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬מעבדה ‪ -‬בקירור הפלסמה ל‪ 4-‬מעלות למשך שבוע‪,‬‬ ‫העור מתפתחת שלפוחית סטרילית (אפשר‬ ‫בדיקה סרולוגית אבחנתית‬
‫הנוגדנים ישקעו בתחתית המבחנה וניתן לאפיין אותם‬ ‫לשאול את החולים באנמנזה אם לאחר שהם‬ ‫‪ ‬ביופסיה – ‪LCV‬‬
‫ע"י אלקטרופורזה‪.‬‬ ‫עושים בדיקות דם מתפתחת להם שלפוחית)‬ ‫‪ ‬אימונופלורסנציה – שקיעת‬
‫‪ IgA‬בדופן כלי הדם‬
‫‪ ‬בביופסית כליה נראה‬
‫משקעים מולקולריים‬
‫ומזנגיאליים של ‪IgA‬‬
‫‪ ‬אם המחלה נגרמה מ‪ – HCV-‬ראשית נטפל ב‪HCV-‬‬ ‫‪ ‬לאפטות – קולכיצין‪ ,‬אוטזלה (תרופה‬ ‫‪ ‬לרוב מוגבלת וחולפת וניתן‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬אם יש פגיעה חדה בכליות (‪ )RPNG‬ניתן מבטרה =‬ ‫חדשה שבמקור מ‪)psoriatic arthritis-‬‬ ‫להסתפק בטיפול תומך ומעקב‬
‫ריטוקסימב (‪ )anti CD20‬וסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים הקשים כמו ‪Vascular Behcet’s‬‬ ‫‪ ‬בנזק קל נשקול ‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬אם ‪ HCV‬שלילי במחלה דוהרת ניתן סטרואידים‪/‬תרופות‬ ‫‪ disease‬ו‪Neuro-Behcet’s disease -‬‬ ‫‪ ‬אם יש נזק קשה ל‪ GI-‬או‬
‫ציטוטוקסיות‪rituximab/‬‬ ‫דרוש טיפול אימונוסופרסיבי – ‪MTX,‬‬ ‫לכליות – סטרואידים ו‪ AZA-‬או‬
‫‪ ‬פעמים רבות עושים ‪ plasma exchange‬לסילוק‬ ‫‪ aztyoprine‬ולפעמים ציקלופוספמיד‪.‬‬ ‫ציטוקסן‬
‫הקומפלקסים‪.‬‬ ‫במקרים העמידים נותנים טיפול ביולוגי‬
‫כמו ‪.TNF inhibitor‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪Systemic Lupus Erythematosus – 6‬‬
‫הקדמה ‪:‬‬

‫מחלה דלקתית רב מערכתית שנגרמת מבעיה חיסונית של ייצור נוגדנים עצמיים‬ ‫‪‬‬
‫הנזק הרקמתי הוא תוצאה של פעילות הנוגדנים ושל שקיעת קומפלקסים אימונים‬ ‫‪‬‬
‫יש טווח רחב של הסתמנויות קליניות בהתאם לאיבר שנפגע‪ ,‬והמחלה מתאפיינת בהתלקחויות והפוגות‬ ‫‪‬‬
‫מאחר והיא רב מערכתית‪ ,‬היא יכולה לחקות מחלות אחרות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ SLE ‬קיימת בכל העולם‪.‬‬

‫‪ ‬שכיחותה בארה"ב היא ‪1:2000‬‬
‫‪ ‬היא שכיחה יותר בנשים (יחס של ‪ 1:9‬כשמסתכלים על נשים בגיל הפוריות ויחס של ‪ 1:3‬כשמסתכלים על ילדים‪ ,‬מה שמעיד על כך שלהורמוני‬
‫המין יש תפקיד במחלה)‬
‫‪ ‬המחלה שכיחה יותר באנשים ממוצא אפרו‪-‬אמריקאי (שכיחות גבוהה פי ‪)3‬‬
‫‪ ‬גיל ההופעה השכיח הוא ‪ ,15-40‬אך המחלה יכולה להופיע בכל גיל‪.‬‬
‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬האטיולוגיות הן רבות והמחלה היא תוצאה של שילוב גורמים רבים‪ :‬גנטיקה‪ ,‬השפעה הורמונלית והשפעה סביבתית‪.‬‬
‫גורמים סביבתיים‬ ‫הורמוני המין‬ ‫השפעה גנטית‬
‫‪ ‬חשיפה לשמש עשויה להשרות התלקחויות‪ ,‬גם‬ ‫‪ ‬בנשים השכיחות היא‬ ‫‪ SLE ‬כמעט תמיד נגרמת מגנים רבים (רק ב‪ 5%-‬מהחולים יש‬
‫עוריות וגם סיסטמיות –קרני ה‪ UV-‬פוגעות בעור‬ ‫משמעותית גבוהה יותר והיא‬ ‫מוטציה בגן יחיד שאחראית למחלה)‪.‬‬
‫וגורמות לחשיפת אנטיגנים ולעירור מערכת החיסון‪.‬‬ ‫מושפעת מהורמוני מין‪.‬‬ ‫‪ ‬גנים רלוונטים ‪ :‬גנים למרכיבי משלים‪ ,‬ל‪ ,HLA2-‬ל‪FC -‬‬
‫‪ ‬זיהומים ‪ – HCV, CMV, parvovirus :‬יכולים להוות‬ ‫‪ ‬המחלה פעילה יותר בעת‬ ‫‪( gamma receptor‬יתכן ששינויים בגנים האלה אחראיים‬
‫טריגר להתלקחות‪.‬‬ ‫היריון ומחזור חודשי‪ ,‬יש‬ ‫להפרעה בפינוי הקומפלקסים האימוניים)‪ ,‬גנים של ‪TCR‬‬
‫‪ ‬עישון – מעלה את הסיכון ללופוס ובנוסף יכול לעשות‬ ‫התלקחויות תחת נטילת‬ ‫ועוד‪..‬‬
‫מחלה קשה יותר‪.‬‬ ‫גלולות‪ ,‬מטבוליזם מואץ לא‬ ‫‪ ‬בקרב קרובי משפחה של חולי לופוס יש יותר לופוס‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫‪ ‬חשיפה לסיליקה – אנשים שעובדים ַ‬
‫בשיִש יותר‬ ‫תקין של טסטוסטרון‬ ‫פעמים רבות מופיעים אצל קרובי המשפחה נוגדים של לופוס‬
‫נוטים לחלות‪ ,‬נבדק באפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬ ‫ומטאבוליזם מואט של‬ ‫גם אם הם אינם חולים‪.‬‬
‫‪ ‬ככל הנראה יש עוד גורמים סביבתיים שאינם ידועים‪.‬‬ ‫אסטרוגן בקרב חולות‪.‬‬ ‫‪ ‬ל‪ 10%-‬מחולי לופוס יש קרובי משפחה עם לופוס‪.‬‬
‫‪ ‬בין תאומים זהים יש התאמה בתחלואה של ‪.24-58%‬‬

‫המנגנון ‪ -‬תגובה חיסונית בלתי תקינה ‪:‬‬

‫כל זרועות מערכת החיסון ב‪-‬‬

‫‪ SLE‬פועלות באופן לקוי‬

‫היפר‪-‬אקטיבציה של תאי ‪ B‬ו‪-‬‬

‫בעיה בפינוי קומפלקסים‬ ‫פגיעה בפעילות תאי ‪ T‬ו‪NK-‬‬ ‫פגיעה במנגנוני סבילות‬ ‫נוגדנים עצמיים וקומפלקסים‬ ‫‪ > T‬ייצור מוגבר של נוגדנים‬
‫אימונים ו‪NETs-‬‬ ‫רגולטורים‬ ‫עצמית ואפופטוזיס‬ ‫אימונים גורמים לנזק לרקמות‬ ‫עצמיים שיוצרים קומפלקסים‬
‫אימוניים ושוקעים ברקמה‪.‬‬

‫‪ ‬יש ‪ 3‬מנגנונים באמצעותם הנוגדנים העצמיים גורמים נזק ‪:‬‬

‫יש מגוון מנגנונים‬
‫‪ .1‬קשירה ישירה של הנוגדנים לרקמה בגלל ‪ cross reactivity‬עם הרקמה‪.‬‬
‫פגומים ולכן הטיפול‬
‫‪ .2‬היווצרות קומפלקסים אימוניים שגורמים להפעלת מע' המשלים‪.‬‬
‫צריך להיות רחב‬
‫‪ .3‬קשירה ישירה לממברנות תאים (טסיות‪)RBC ,‬‬
‫ולנטרל שלל מנגנונים !‬
‫ביטוי קליני ‪:‬‬

‫המופע הקליני ב‪ SLE-‬הוא מאד מגוון‬ ‫‪‬‬

‫יכולים להיות שלל סימנים ‪ :‬חום‪ ,‬עייפות (כמו עייפות של מחלה דלקתית ולא כמו עייפות של חוסר שעות שינה)‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאבי מפרקים‬ ‫‪‬‬
‫וכאבי שרירים‪ ,‬פריחה‪ ,‬נשירת שיער ועוד‪...‬‬
 ‫מעורבות כלייתית‬
‫מעורבות המטולוגית‬ ‫מעורבות נשימתית‬ ‫ביטויי שריר ושלד‬ ‫ביטויים עוריים‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה – למעלה‬ ‫ארטריטיס ‪:‬‬ ‫באיזה‬ ‫האם משאירה‬ ‫האם פוטו‪-‬‬
‫הערות‬ ‫שם הפריחה‬
‫מ‪ 0.5-‬גרם ב‪ 24-‬שעות‪.‬‬ ‫‪ ‬הביטוי העיקרי של‬ ‫אזורים?‬ ‫צלקת?‬ ‫סנסטיבית?‬
‫‪ – Urinary cast. ‬גלילים‬ ‫לופוס – ל‪90-95%-‬‬ ‫כשהמחלה פעילה‬
‫לחיים וגשר‬
‫של כדוריות אדומות‬ ‫מהחולים תהיה‬ ‫הפריחה נותרת‪,‬‬
‫האף‪ ,‬ללא‬
‫‪ ‬תתכן מעורבות של כל שורות הדם‪.‬‬ ‫בשתן‪ ,‬ניתן לראות‬ ‫מעורבות מפרקית‬ ‫וכשהמחלה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫פריחת הפרפר‬
‫‪ ‬פלאוריטיס – מאוד שכיח‬ ‫הכפל הנזו‪-‬‬
‫‪ - RBC ‬תיתכן אנמיה המוליטית עם‬ ‫במיקרוסקופ‪.‬‬ ‫בשלב מסוים‬ ‫בנסיגה הפריחה‬
‫‪ ‬דלקת ריאות – אקוטית או‬ ‫לביאלי‬
‫מבחן ‪ Comb's‬חיובי‪ ,‬או אנמיה משנית‬ ‫‪ ‬המטוריה – למעלה מ‪5-‬‬ ‫‪ ‬ללא ארוזיות‬ ‫חולפת‬ ‫ביטויים‬
‫כרונית‪.‬‬
‫כתוצאה ממחלה כרונית‪ ,‬אס"ק כליות‪,‬‬
‫‪ ‬דימום ריאתי כתוצאה‬
‫‪.RBC‬‬ ‫‪ ‬המחלה המפרקית‬ ‫באזורים‬
‫פריחה פוטו‪-‬‬
‫אקוטיים‬
‫איבוד דם או שימוש בתרופות (ירידה ב‪-‬‬ ‫‪ – Pyuria ‬למעלה מ‪5-‬‬ ‫קלה יחסית ונדיר שיש‬ ‫שחשופים‬ ‫לא‬ ‫כן‬
‫מווסקוליטיס‪.‬‬ ‫סנסטיבית‬
‫‪ Hb‬לא בהכרח מצביעה על מחלה‬ ‫‪.WBC‬‬ ‫עיוות של המפרקים‬ ‫לשמש‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי‪.‬‬
‫אקוטית – יש (‪.DD‬‬ ‫‪ ‬המעורבות הכלייתית‬ ‫‪ ‬בנוזל הסינוביאלי יש‬ ‫פריחה‬
‫‪ ‬לוייקופניה‪ ,‬לימפופניה – יכולות‬ ‫‪ ‬תסחיפים ריאתיים –‬ ‫לא‬ ‫כן‬
‫מופיעה ב‪30-65%-‬‬ ‫דלקת עם מעט‬ ‫שלפוחיתית‬
‫להופיע על רקע של תרופות או זיהומים‪.‬‬ ‫לחולות יש נטייה לקרישיות‬
‫מהחולים‪ ,‬ב‪3-6%-‬‬ ‫לויקוציטים‬ ‫כן (בניגוד‬ ‫‪Subacute‬‬
‫יתר בעיקר בגלל הנוגדנים‪,‬‬
‫‪ ‬טרומבוציטופניה ‪ -‬שכיחים נוגדנים‬ ‫מהחולים זהו הביטוי‬ ‫‪ ‬לעתים קרובות יש‬ ‫לפסוריאזיס‬ ‫‪cutaneous‬‬
‫לכן הן בסיכון לאירועים‬ ‫זהה לפסוריאזיס‬ ‫לא‬
‫‪.anti platelets‬‬ ‫הקליני הראשון למחלה‪.‬‬ ‫מעורבות של הגידים‬ ‫שדווקא תשתפר‬ ‫‪psoriatiform‬‬
‫טרומבוטיים‬ ‫ביטויים‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬מספיק קריטריון אחד‬ ‫‪: Jaccoud's deformity‬‬ ‫בחשיפה לשמש)‬ ‫‪rash‬‬
‫סב‪-‬‬
‫כדי שתהיה הצדקה‬ ‫‪ ‬מצב נדיר של‬ ‫‪Subacute‬‬
‫אקוטיים‬
‫לבצע ביופסיה כלייתית‬ ‫ארטריטיס בו יש‬ ‫‪cutaneous‬‬
‫לא‬ ‫כן‬
‫(פירוט על ביופסיה‬ ‫דפורמציה של המפרק‪,‬‬ ‫‪annulaar rash‬‬
‫כלייתית מתחת לטבלה)‬ ‫ללא כאבים‬
‫ביטויים נוירו‪-‬פסיכיאטריים‬ ‫מעורבות לבבית‬ ‫‪Serositis‬‬ ‫‪ ‬מאופיין בסטייה‬ ‫כן‪ ,‬בעיקר בפנים‬
‫אולנרית‪,‬‬ ‫פריחה עם מרכז‬ ‫ובקרקפת‪ .‬הצלקות‬
‫יכולה להיות‬
‫‪ ‬מאוד דומה ל‪ RA-‬אבל‬ ‫אטרופי במרכז‬ ‫בקרקפת יכולות‬ ‫ביטויים‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס‪.‬‬ ‫ומסביב אזור היפר‪-‬‬
‫מקומית או‬
‫לגרום להתקרחות‬
‫כן‬ ‫‪Discoid rash‬‬
‫כרוניים‬
‫בניגוד ל‪ RA-‬אין‬ ‫מפושטת‬
‫‪ ‬מיוקרדיטיס –הרבה‬ ‫ארוזיות ואין נזק‬ ‫פיגמנטרי‪.‬‬ ‫אם אינן מטופלות‬
‫פעמים הביטוי יהיה אי‬
‫‪ ‬יש המון ביטויים‪ ,‬השכיחים הם‬ ‫למבנה המפרק‬ ‫בזמן‬
‫ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪ ‬פלאוריטיס – ‪30-60%‬‬
‫פרכוסים ופסיכוזות שנכללים‬ ‫‪ ‬מצב הפיך הנובע‬ ‫ביטויים עוריים נוספים ‪:‬‬
‫‪ ‬אנדוקרדיטיס לא זיהומית‬ ‫מהחולים‪.‬‬
‫ממעורבות גידים‬ ‫‪ ‬כיבים בפה – דמויי אפטות‪ ,‬לרוב אינם כואבים‪ ,‬יכולים להופיע בחלל הפה או ברירית באף‪.‬‬
‫בקריטריונים להגדרת ‪SLE‬‬
‫( ‪Libman-Sacks‬‬ ‫‪ ‬פריקרדיטיס ‪20-30%‬‬ ‫‪ - Panniculitis ‬דלקת של השומן התת עורי‪ ,‬גורמת לרגישות‪ ,‬נוקשות וכאב‪.‬‬
‫‪ ‬ביטיים נוספים – אירוע מוחי‪ ,‬בלבול‪,‬‬ ‫מיופתיה ‪:‬‬
‫‪.)endocarditis‬‬ ‫מהחולים‪.‬‬
‫התקפי חרדה‪ ,‬דיכאון ועוד‪..‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות דלקתית‬ ‫‪ – Vasculitis ‬בכל"ד קטנים‪ ,‬למשל בכריות האצבעות‪ .‬לא שכיחה בלופוס‪.‬‬
‫‪Coronary heart disease ‬‬ ‫‪ ‬פריטוניטיס – נדיר‪.‬‬
‫‪ ‬הביטויים האלה אינם שכיחים‬ ‫כתוצאה המחלה‪ ,‬או‬ ‫‪ – Livedo reticularis ‬עור במראה שיש‪ ,‬לא כואב ולא ספיציפי ללופוס‪ .‬לא חולף כשמחממים את העור‪.‬‬
‫– טרשת עורקים מואצת‬ ‫משנית כתוצאה‬ ‫‪ ‬נשירת שיער שיכולה להיות כתמית או דיפוזית – כשהיא מופיעה כחלק ממחלה פעילה וסיסטמית אפשר להבטיח‬
‫שלא ע"ר דלקתי‬ ‫מהתרופות‬ ‫למטופלת שהשיער יצמח חזרה כשהמחלה תירגע‪ .‬אם הנשירה מופיעה באזור ‪ discoid‬תישאר צלקת והתקרחות‪.‬‬
‫(סטרואידים ותרופות‬ ‫‪ ‬הקומפלקסים האימוניים שוקעים ב‪ dermo-epidermal junction-‬ואפשר להדגים את זה באימונו‪-‬פלורסנציה או‬
‫אנטי מלריה)‪.‬‬ ‫בביופסית עור (לעתים קרובות האנמנזה של פריחה פוטוסנסטיביות‪ ,‬המראה והפיזור מספיקים ולא צריך ביופסיה)‪.‬‬

‫הרחבה על ‪: lupus nephritis‬‬

‫מספיק אחד מהקריטריונים שבטבלה על מנת שתהיה הצדקה לביצוע ביופסיה‪ .‬הקלסיפיקציה של ‪ WHO‬ל‪: lupus nephritis-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Class VI‬‬ ‫‪Class V‬‬ ‫‪Class IV‬‬ ‫‪Class III‬‬ ‫‪Class II‬‬ ‫‪Class I‬‬
‫‪Advanced‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Membranous LN ‬‬ ‫‪Diffuse proliferative segmental LN (IV-S) ‬‬ ‫‪Focal proliferative LN‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Mesangial‬‬ ‫‪Minimal‬‬ ‫‪‬‬
‫‪sclerosing LN‬‬ ‫)‪(global or segmental subepithelial deposits‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Diffuse proliferative global LN (IV-G) ‬‬ ‫‪(<50% of glomeruli with‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪proliferative LN‬‬ ‫‪mesangial LN‬‬
‫‪(> 90% of‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪(> 50% of glomeruli with subendothelial‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪focal subendothelial‬‬ ‫‪(mesangial‬‬ ‫‪‬‬
‫‪glomeruli‬‬ ‫)‪immune deposits‬‬ ‫)‪immune deposits‬‬ ‫‪immune deposits‬‬
‫‪globally‬‬ ‫)‪seen by IF‬‬
‫)‪sclerosed‬‬
‫פרוטאינוריה מסיבית – ‪ ,nephrotic syndrome‬תפקוד כלייתי שמור‬ ‫בצקות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬משקע נפריטי של גלילים‪ ,‬פרוטאינוריה לא מאוד קשה‪ ,‬ירידה ב‪.GFR-‬‬ ‫המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‬
‫(אם הוא נפגע זה רק בשלב מאוחר)‬ ‫סב‪-‬נפרוטית‪ GFR ,‬שמור‬
 ‫השלבים שבהם מתערבים הם ‪ 4 ,3‬ו‪ 5-‬כי אם לא נטפל עלולה להיות הידרדרות לאי ספיקת כליות (‪ 1‬ו‪ 2-‬אינם חמורים כ"כ ולכן לא דורשים‬ ‫‪‬‬
‫התערבות‪ ,‬וב‪ 6-‬התערבות כבר לא תועיל)‪.‬‬
‫בכל חולה ‪ SLE‬יש לבצע בדיקת שתן ולעקוב אחר התפקוד הכלייתי גם בהעדר תסמינים כדי למנוע נזק בלתי הפיך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נדיר שזו ההסתמנות הראשונה של החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה מאוד עוזרת לקביעת הפרוגנוזה והטיפול‪ ,‬אך לא תמיד צריך לבצע אותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫לא עושים בדיקות מעבדה בהיעדר חשד קליני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: ANA – anti nuclear antibodies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכולים להו פיע גם במחלות ראומטולוגיות אחרת‪ ,‬אך הכי שכיחים ונמצאים ברמה הגבוהה ביותר ב‪ - SLE-‬חיוביים ב‪ 98%-‬מחולי הלופוס‪.‬‬
‫‪ o‬נבדקים בצביעת אימונופלורסציה בלתי ישירה או ב‪ .ELISA-‬הצביעה יכולה להיות בצורות שונות – הומוגנית‪ ,‬מנוקדת‪ ,‬צביעה של הגרעין‬
‫בלבד או צביעה רק של השוליים‪.‬‬
‫‪ o‬במחלות שונות תופיע צביעה שונה‪ ,‬כאשר ב‪ SLE-‬יכולות להופיע כל הצורות‪.‬‬
‫‪ ANAs o‬יכולים להיות נגד מרכיבי דנ"א שונים ‪ ,dsDNA, ssDNA :‬היסטונים או חומצות גרעין‪ .‬שהוגדרו בקריטריונים ל‪ SLE -‬הם ‪:‬‬
‫‪ – anti dsDNA )1‬מופיע ב‪ 50%-60%-‬מהחולים‪ ,‬ספציפי ל‪ .SLE-‬יש קורלציה בין רמת הנוגדנים ועוצמת המחלה – ככל שהרמה גבוהה‬
‫יותר כך הסיכון למחלה כלייתית עולה‪ ,‬לכן בחולים עם ‪ anti ds-DNA‬חשוב מאד לעקוב אחר התפקוד הכלייתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬לנוגדן יש‬
‫תפקיד פתוגני – הוא נקשר ל‪ glomeruli-‬באופן ישיר ויוצר קומפלקסים ששוקעים שם‪.‬‬
‫‪ – antiSm (smith) )2‬מופיע ב‪ 30%-‬מהחולים‪ ,‬ספציפי ל‪ .SLE-‬נמצא בקורלציה עם ‪ nephritis‬ועם מעורבות ‪.CNS‬‬
‫‪ – Anti ssDNA o‬לא ספציפי ל‪ SLE-‬אלא מופיע גם במחלות ראומטולוגיות אחרות‪ ,‬לכן לא משתמשים בו בקליניקה‬
‫‪ – Anti phospholipids antibodies o‬מגבירים קרישת דם ונמצאים בקורלציה לטרומבוזה והפלות חוזרות‪.‬‬

‫אבחנת ‪: SLE‬‬

‫מתבססת על שילוב של קליניקה ובדיקות מעבדה‬ ‫‪‬‬

‫פעמים רבות האבחנה היא מאוד מאוחרת מאחר שהתסמינים הם מאוד לא ספציפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקריטריונים למחלה אינם משמשים לאבחנה אלא רק למחקר – הם לא אבחנתיים אך הם עוזרים לנו "לעשות סדר"‬ ‫‪‬‬
‫אפשר גם לאבחן ע"י ביופסיה המראה ‪ lupus nephritis‬עם נוכחות של ‪ ANAs‬או אנטי ‪.anti dsDNA‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קריטריונים חדשים וקריטריונים ישנים – מורכבים מקריטריונים קליניים ומעבדתיים‪ ,‬כאשר החדשים דורשים ‪ 4‬קריטריונים חיוביים לצורך‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה (לפחות אחד קליני ואחד מעבדתי)‪.‬‬

‫‪anti ds DNA‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Renal )7‬‬ ‫‪Acute cutaneous lupus‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪anti Sm‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Neurologic )8‬‬ ‫‪Chronic cutaneous‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪antiphospholipid‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Leukopenia )9‬‬ ‫‪lupus‬‬
‫‪abs‬‬ ‫‪Hemolytic anemia )10‬‬ ‫‪Oral or nasal ulcers‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪low Complement‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Thrombocytopenia )11‬‬ ‫‪Non scarring alopecia‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪Coombs +‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Immunological )12‬‬ ‫‪Synovitis‬‬ ‫‪)5‬‬
‫‪ANA o‬‬ ‫‪Serositis‬‬ ‫‪)6‬‬

‫‪: Drug induced Lupus‬‬

‫המחלה נראית כמו לופוס‪ ,‬היא מופיעה תחת נטילת תרופות ולאחר הפסקת התרופות המחלה חולפת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10%‬ממקרי ה‪ lupus-‬הם ‪.drug induced‬‬ ‫‪‬‬
‫ההופעה הקלינית היא פחות חמורה‪ ,‬ומתבטאת בעייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חום‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬סרוזיטיס וציטופניה‪ .‬מעורבות של ה‪ CNS-‬והכליות‬ ‫‪‬‬
‫אינה שכיחה‪.‬‬
‫החולים הטיפוסיים הם אנשים מבוגרים שנוטלים תרופות רבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסתמנות מעבדתית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ANA o‬‬
‫‪( Anti histone Ab o‬ב‪ 90%-‬מהחולים‪ ,‬אך זה לא ספיציפי ומופיע גם ב‪.)SLE-‬‬
‫‪ anti dsDNA antibodies o‬לרוב יהיו שליליים‬
‫מרכיבי המשלים תקינים‪.‬‬
‫בהפסקת התרופה הסרולוגיה משתפרת בהדרגה‪.‬‬
‫אבחנת ‪ drug induced SLE‬נעשית בדיעבד‪ ,‬לאחר שהמחלה חולפת בעקבות הפסקת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש המון תרופות שיכולות לגרום לכך‪ ,‬העיקריות הן ‪ hydralazine :‬ו‪ ,procaniamide-‬שתיהן לא כ"כ נמצאות בשימוש‬ ‫‪‬‬
 ‫טיפול ב‪: SLE-‬‬

‫מטרת הטיפול בלופוס היא ‪:‬‬

‫‪ )1‬טיפול במחלה הפעילה‬

‫‪ )2‬מניעת נזק ‪ -‬הנזק הוא תוצאה של המחלה ושל הטיפול (קורטיקוסטרואידים וטיפול אימונוסופרסיבי)‬
‫הטיפול ניתן לפי המערכת המעורבת ועוצמת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחומרת המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לבחור בתרופות עם כמה שפחות תופעות לוואי‪ ,‬לתת את המינון הנמוך ביותר שאפשר ולמנוע נזק לטווח הרחוק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במחלה מתונה נעדיף להימנע ממתן סטרואידים‪ ,‬ואילו במחלה קשה נרצה לתת טיפול אגרסיבי‬ ‫‪‬‬
‫כדאי להימנע ממתן ממושך של סטרואידים‪ ,‬ולהתאים את הטיפול לחולה באופן ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול מוכוון מטרה‬ ‫‪Immunosuppressive agents‬‬ ‫‪Methotrexate‬‬ ‫תרופות ‪anti-Malarias - plaquenil‬‬ ‫קורטידוסטרואידים‬

‫תאי ‪B‬‬ ‫‪ ‬בשימוש בעיקר לנפריטיס‪ ,‬אנמיה המוליטית‪ CNS ,‬או כשיש‬ ‫יכול להיות טוב כ‪-‬‬ ‫‪Hydroxychloroquine, Chloroquine, ‬‬ ‫טובים לדיכוי של כל‬
‫תאי ‪ B‬לא רק מייצרים נוגדנים – הם גם ‪ ,APC‬עושים קו‬ ‫מעורבות של איברים רבים‪.‬‬ ‫‪steroid sparing‬‬ ‫‪Quinacrine‬‬ ‫הביטויים הדלקתיים ב‪SLE-‬‬
‫סטימולציה ל‪ T-‬ומפרישים ציטוקינים‪ .‬לכן הפחתת פעילות עודפת‬ ‫‪ ‬כוללים ‪Azathioprine, IV Cyclophosphamide , :‬‬ ‫‪ agemt‬במקרים‬ ‫‪plaquenil = Hydroxychloroquine‬‬ ‫‪ ‬ארטיריטיס – אין הצדקה‬
‫שלהם תטפל בכל ההיבטים הללו ואולי נצליח להביא לרגיעה מבלי‬ ‫‪Mycophenolate Mofetil (Cellcept) , Cyclosporine,‬‬ ‫של ארטריטיס‬ ‫‪ ‬יעילות לטיפול בעייפות‪ ,‬ארטריטיס ומחלה‬ ‫לטיפול בסטרואידים כי‬
‫לדכא את כל מערכת החיסון וכך לחשוף פחות לזיהומים‪.‬‬ ‫‪.Tacrolimus‬‬ ‫קשה או מחלת עור‬ ‫עורית‪ ,‬מונעות התלקחויות‪ ,‬מורידות‬ ‫הארטיריטיס לא קשה‪.‬‬
‫קשה‬ ‫כולסטרול‪ ,‬מונעות נזק‪ ,‬בעלות אפקט אנטי‬ ‫‪ ‬פלאוריטיס ופריקרדיטיס‬
‫‪ .anti-CD20 – Rituximab ‬לא בשימוש ב‪ ,SLE-‬למעט ב‪-‬‬ ‫‪ – Cyclophosphamide‬תופעות לוואי ‪:‬‬ ‫אגרגנטי ומורידות תחלואה ותמותה‪.‬‬ ‫– מינון נמוך‪.‬‬
‫‪ lupus nephritis‬שנכשל בטיפול ב‪ CYC-‬או ‪.MMF‬‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪ ‬התרופות עושות אימונו‪-‬מודולציה של מע'‬ ‫‪ ‬נפריטיס‪ ,‬ביטויי ‪,CNS‬‬
‫‪ ,anti CD22 – Epratuzumab ‬לא כ"כ הצליח‪.‬‬ ‫‪ ‬כשל שחלתי (באחוזים יותר גבוהים מעל גיל ‪ ,31‬באחוזים‬ ‫החיסון אבל לא עושות אימונו‪-‬סופרסיה‬ ‫אנמיה המוליטית חמורה‬
‫‪– anti B lymphocyte stimulator protein - Belimumab ‬‬ ‫יחסית נמוכים מתחת לגיל ‪)25‬‬ ‫‪ ‬היום כל החולים מקבלים את התרופה הזו‬ ‫וטרומבוציטופניה – מינון‬
‫התרופה נוגדת חלבונים שעולים ב‪ .SLE-‬ניתנת בשילוב‬ ‫‪ ‬ממאירות (לוקמיה‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬ממאירויות גניקולוגיות)‪.‬‬ ‫לכל החיים ‪ -‬חשוב להמשיך את הטיפול‬ ‫גבוה‪.‬‬
‫קורטיקוסטרואידים בחולי ‪ SLE‬עם סרולוגיה חיובית ומחלה‬ ‫בגם תחת הפוגות‪.‬‬ ‫‪ ‬נפריטיס או מחלה‬
‫קלה‪ ,‬לא מתאימה לחולים עם מחלת ‪ CNS‬או כליות‪ .‬התרופה‬ ‫)‪Mycophenolate Mofetil (MMF = Cellcept‬‬ ‫‪ ‬תופעות הלוואי יחסית מועטות‪ ,‬העיקריות‬ ‫מסכנת חיים – פרדניזון‬
‫מפחית את עצמת המחלה ואת חומרת ההתקפים‪ ,‬ומאפשרת‬ ‫‪ ‬תרופה אימונוסופרסיבית לכליה ולכבד‪ ,‬משמשת גם בהשתלת‬ ‫הן רעילות לרשתית (פונקציה של מינון ושל‬ ‫‪.IV‬‬
‫להוריד את מינון הקורטיקוסטרואידים‪ .‬התרופה בטוחה מאוד‬ ‫לב‪.‬‬ ‫משך המתן‪ ,‬אבל כיום זה לא קורה כמעט)‬
‫ואינה מעלה שכיחות זיהומים וממאירויות‪ .‬בארץ התרופה‬ ‫‪ ‬מעכבת ‪ IMP dehydrogenase‬שהוא אנזים חשוב בסינתזת‬ ‫ותגובה אלרגית‪ .‬התרופה מותרת בהיריון‪.‬‬
‫מאושרת‪ .‬לחולים שאינם מגיבים לטיפול הסטנדרטי‪.‬‬ ‫פורינים‪ ,‬וכך מעכבת שגשוג תאי ‪ B‬ו‪ ,T-‬ייצור נוגדנים‪ ,‬ייצור‬
‫תאי ‪T‬‬ ‫תאי ‪ T‬ציטוטוקסים וגיוס לוייקוציטים לאיזורי דלקת‪.‬‬
‫‪ – Abatcept – orencia ‬מעכבת גירוי תאי ‪ ,T‬עדיין במחקר‪ ,‬לא‬ ‫‪ MMF ‬טובה יותר בהשריית הפוגות והטיפול בה כרוך בפחות‬
‫בשימוש ב‪ SLE-‬כיום‪.‬‬ ‫תופעות לוואי ביחס ל‪ – cyclophosphamide-‬פחות זיהומים‬
‫ופגיעה בפוריות‬
‫‪ ‬אסורה בהריון‪.‬‬

‫טיפול ב‪: lupus nephritis-‬‬

‫הטיפול המקובל כיום‬
‫‪ ‬אינדוקציה – קורטיקוסטרואידים במינון גבוה ‪ IV‬ולאחר מכן במינון נמוך פומי ‪ +‬מינון נמוך של ‪ cyclophosphamide IV‬או‬
‫של )‪Mycophenolate Mofetil (MMF = Cellcept‬‬
‫‪ Azathioprine – Maintenance ‬או ‪( cellcept‬היתרון של ‪ azathioprine‬הוא שניתן לתת אותה בהיריון)‬
‫‪ – NIH protocol‬פרוטוקול ישן‪ ,‬היום פחות בשימוש‬
‫‪ ‬אינדוקציה ‪-‬קורטקוסטרואידים ‪IV Cyclophosphamide 1000mg/m2 q +‬במשך ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ – Maintenance ‬טיפול תחזוקה ‪ IV Cyclophosphamide 500-‬במשך שנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬כיום כמעט ולא משתמשים בפרוטוקול זה בגלל תופעות הלוואי הרבות של ‪cyclophosphamide‬‬
‫‪ ‬זה הפרוטוקול הראשון שהצליח למנוע אי ספיקת כליות‬
 ‫‪ - The "Euro Lupus" Nephriti trial‬מחקר מ‪ 2004 -‬בו חילקו מטופלים ל‪ 2-‬קבוצות ‪ :‬אחת קיבלה מינון גבוה של ‪cyclophosphamide‬‬ ‫‪‬‬
‫והשנייה נמוך‪ .‬שתי הקבוצות קיבלו בהמשך אימוראן‪ .‬תוצאות המחקר הראו שמינון נמוך יותר של ציקלופוספאמיד השיג תוצאות דומות ביחס‬
‫למינון הגבוה מבחינת יעילות וגרם לפחות תופעות לוואי (פחות פגיעה שחלתית וסיכוי לזיהומים)‬

‫נזקים מהטיפול ומהמחלה ב‪: SLE-‬‬

‫נזקי הקורטיקו‪-‬סטרואידים – לקורטיקוסטרואידים יש תופעות לוואי רבות‪ ,‬למשל ‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬היפוגליקמיות‪ osteoporosis ,‬ושברים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ avascular necrosis‬של העצם‪ ,‬אתרוסקלרוזיס‪ ,‬סוכרת‪ ,‬פגיעה באיכות החיים (עלייה במשקל‪ ,‬קושינג‪ ,‬שינויי מצב רוח)‪.‬‬
‫‪ – Coronary heart disease‬מופיעה בעד ‪ 10%‬מהחולים ומהווה סיבה משמעותית לתמותה‪(plaquenil( Hydrochloroquine .‬‬ ‫‪‬‬
‫מפחיתה כולסטרול ובעלת אפקט אנטי אגרגנטי‪ ,‬וכך מפחיתה תחלואה קרדיווסקלורית‪ .‬גורמי סיכן למחלה קרדיווסקולרית הם יל"ד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרליפידמיה‪ ,‬סכרת והשמנה‪.‬‬

‫פרוגנוזה של חולי ‪: lupus‬‬

‫ההישרדות של חולי לופוס הולכת ומשתפרת‪ ,‬אך בהתחשב בכך שזו מחלה של נשים צעירות‪ ,‬עדיין היינו רוצים להגיע לפרוגנוזה טובה יותר‬ ‫‪‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים גרועים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )5‬מצב סוציו‪-‬אקונומי‬ ‫‪ )4‬מוצא אפרו‪-‬‬ ‫‪ )3‬טרומבוציטופניה‬ ‫‪ )2‬יל"ד‬ ‫‪ )1‬אס"כ עם תסמונת‬
‫נמוך‬ ‫אמריקאי‬ ‫נפרוטית‬
‫היריון בחולות ‪: lupus‬‬

‫בשנות ה‪ 50-‬היה מקובל לאסור על חולות לופוס הריון‪ ,‬ואף הומלצה הפסקת הריון‪ .‬משנות ה‪ 90-‬אין בעיה להיכנס להריון לאחר ‪ 6‬חודשי‬ ‫‪‬‬
‫רמיסיה‪.‬‬
‫ב‪ 10-30%-‬מהמקרים יש התלקחויות תוך כדי ההיריון או לאחר הלידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשים חולות לופוס הן פוריות כמו נשים בריאות (הפוריות יורדת בזמן דלקת פעילה)‪ ,‬אך בחולות לופוס לידות מוקדמות הן שכיחות יותר (‪,)40%‬‬ ‫‪‬‬
‫ושיעור ההפלות הוא ‪ .10-30%‬כמו כן‪ ,‬תתכן החמרה של המחלה בזמן ההיריון‪.‬‬

‫גורמי סיכון להחמרת המחלה בהריון ‪:‬‬

‫מחלה פעילה ב‪ 3-6-‬חודשים לפני ההיריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלת כליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהתלקחויות בהריון ‪:‬‬

‫‪IV pulse methylprednisolone‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ NSAIDs‬לכאבי המפרקים או‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Cellcept‬וציטוקסן הן תרופות‬ ‫‪‬‬
‫‪azathioprine‬‬ ‫‪‬‬ ‫לסרוזיטיס בטרימסטר ראשון‬ ‫טרטוגניות‪.‬‬
‫‪.cyclosporine‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרדניזון‬ ‫‪‬‬ ‫פלקוניל – ניתן כל ההיריון !‬ ‫‪‬‬
‫‪: Neonatal lupus‬‬

‫נובע מהעברת נוגדני ‪ IgG‬דרך השליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התופעה קורית בנשים עם ‪.anti Ro\SSA , anti La\SSB, anti U1 RNP‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות התופעה היא ‪.2-5%‬‬ ‫‪‬‬
‫האם יכולה להיות א‪-‬סימפטומטית או חולת ‪sjorjen, RA, MCTD ,SLE‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים אפשריים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Neonatal cutaneous lupus )1‬פריחה ‪anular‬חית או ‪ psoriatic-form‬שנעלמת מבלי להותיר צלקת כשהנוגדנים נעלמים ממחזור הדם‬
‫של התינוק‪.‬‬
‫‪: Congenital heart block )2‬‬
‫‪ ‬השכיחות היא ‪0.005%‬‬
‫‪ ‬לאם יש נוגדני ‪ anti LA‬או ‪ anti RO‬חיוביים‪.‬‬
‫‪ ‬בנשים עם הנוגדנים הללו עושים אקו לעובר בשבועות ‪ 18-25‬כל שבוע על מנת לנסות להעריך את ה‪ .PR interval-‬אם מאתרים‬
‫את זה במהלך ההיריון נותנים לאם דקסמתזון (סטרואיד חוצה שליה) לפני שיהיה נזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מהמקרים יש ‪ ,complete block‬מתוכם ‪ 60%‬צריכים קוצב‪ ,‬ו‪ 30%-‬מתים‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור ההישנות הוא ‪.13%‬‬
‫‪ ‬טיפול פרופילקטי לאם אינו יעיל‪ ,‬הטיפול המתאים הוא ‪.T. dextamethasone 4 mg/d‬‬

‫שאלות משחזורים – אין מקום בסיכומון אבל יש בתיקייה בדרייב בוחן על לופוס מ‪  2016-‬קישור‬
 ‫סיכומון ‪ – 9‬מחלות אוטו‪-‬אינפלמטוריות‬
‫תודה לדורין המהממת שנעזרתי בטבלאות שלה‬

‫הקדמה‬

‫מחלות אוטו‪-‬אינפלמטוריות – מחלות דלקתיות ללא גירוי דלקתי הנראה לעין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכולן לא ניתן להבחין ב‪ titer-‬נוגדנים עצמיים גבוה או בתאי ‪ T‬המכוונים נגד אנטיגן כלשהו‪ ,‬כי המחלות האוטו‪-‬אינפלמטוריות נובעות מפגיעה‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫בזרוע המולדת של מערכת החיסון‬
‫הביטוי הקליני של המלות הוא תוצאה של מוטציות גנטיות בגנים המקודדים לחלבוני תיווך ובקרת דלקת‬ ‫‪‬‬
‫קבוצת המחלות הזו היא יחסית נדירה‬ ‫‪‬‬
‫על מנת לחשוד במחלה אוטו‪-‬אינפלמטורית חייבת להיות תמונה קלינית של התקפי חום פתאומיים ועלייה במדדי דלקת שעשויים להתלוות ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Serositis‬ו‪/‬או ‪ Arthritis‬ו‪/‬או פריחה ו‪/‬או נפיחות של בלוטות לימפה‪.‬‬
‫בין התקפי המחלה החולים מרגישים טוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם קיים רקע גנטי מולד למחלה האוטו‪-‬אינפלמטורית היא תחל להתבטא בגיל צעיר יותר (למשל ‪ FMF‬עם רקע גנטי יופיע קלינית לפני גיל ‪)20‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלות אוטו‪-‬אינפלמטוריות‬
‫מרכזיות‬

‫‪Cryopyrin –CAPS‬‬ ‫‪Hyper IgD Syndrome –HIDS‬‬

‫‪Associated Periodic‬‬
‫‪ – Syndromes‬שם כולל לאוסף‬
‫התסמונות הבאה‬
‫‪TNF Receptor –TRAPS‬‬
‫(נקרא גם‪–MKD :‬‬ ‫‪Familial –FMF‬‬
‫‪Associated Periodic fever‬‬
‫‪Mevalonate Kinase‬‬ ‫‪Mediterranean Fever‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪)Deficiency‬‬

‫‪Chronic Infantile – CINCA‬‬

‫& ‪Neurological Cutaneous‬‬
‫‪( Articular syndrome‬נקרא גם‪:‬‬ ‫‪Muckle-Wells –MWS‬‬ ‫‪Familial Cold Auto- – FCAS‬‬
‫‪Neonatal-Onset – NOMID‬‬ ‫‪Syndrome‬‬ ‫‪inflammatory Syndrome‬‬
‫‪Multisystem Inflammatory‬‬
‫‪)syndrome‬‬

‫‪: Behçet's disease‬‬

‫‪ ‬מחלה עם מאפיינים אוטואינפלמטוריים – פגיעה בזרוע המולדת‪ ,‬אך היא אינה מונוגנית כמו קבוצת המחלות הקודמת‪.‬‬
‫‪ ‬אין נוגדנים עצמיים והציטוקין המרכזי במחלה הוא ‪.TNF-α‬‬
‫‪ ‬אטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬יש שילוב של סביבה וגנטיקה‪.‬‬
‫רקע כללי‬
‫‪ ‬ב‪ 50%-‬מהמקרים קשורה גנטית ל‪( HLA-b-51 -‬אך זה לא מספיק לאבחנה)‬
‫‪ ‬שכיחה באזור "דרך המשי" – מזרח תיכון‪ ,‬פרס‪ ,‬טורקיה‪.‬‬
‫‪ ‬יש קשר לזיהומים ויראליים (למשל ‪ )parvovirus‬או חיידקיים (‪  E. coli, H. pylori‬כנראה קשור ל‪ heat shock proteins-‬של החיידקים)‬
‫‪ ‬בד"כ החולה הקלאסי הוא גבר צעיר‬
‫‪ ‬אפטות בפה – המחלה מתחילה ממס' כיבים בפה (בדר"כ ‪ ,)3‬הכיבים מאוד כואבים שחולפים לאחר מס' שבועות ללא צלקת‪ .‬כיבים בפה‬
‫יופיעו ב‪ 100%-‬מהמקרים‬
‫‪ ‬כיבים בגניטליה – נרפאים עם צלקת‪.‬‬
‫‪ ‬וסקוליטיס – תהליכים דלקתיים בכלי דם עורקיים וורידיים ותרומבוזות משניות (‪ DD‬עם ‪ .)APLA‬הדלקת יכולה לגרום לאנוריזמות בעיקר‬
‫בכל"ד בריאות – האנוריזמות יכולות להיקרע ולגרום לדימום ריאתי‪.‬‬
‫‪ Posterior Uveitis ‬עם תלונות על טשטוש ראייה (‪ Spondyloarthropathy – DD‬שם תהיה ‪ .)Anterior Uveitis‬מצב שיכול להוביל‬
‫התייצגות‬
‫לעיוורון‪.‬‬
‫‪ Hemoptysis ‬בשל אניוריזמות ריאתיות‪.‬‬
‫קלינית‬
‫‪ ‬כיבים במערכת העיכול – גורמים לכאבי בטן‪ ,‬דימומים‪ ,‬אנמיה (‪ IBD – DD‬כמו קרוהן)‪.‬‬
‫‪ ‬תפרחות דמויות אקנה‪ ,‬פוליקוליטיס‪.erythema nodosum ,‬‬
‫‪ ‬אירועי חום חוזרים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ – CNS‬וסקולרית או פרנכימתית של המוח‪ .‬תיתכן התייצגות דמוית שבץ‪.‬‬
‫‪ ‬דלקת מפרקים – בעיקר במפרקים הגדולים בגפיים התחתונות‬
‫‪ ‬יש אנשים שמפתחים מחלה קשה יותר – יותר סיבוכים של ‪ uveitis‬אחורי‪ ,‬יותר סיבוכי ‪ CNS‬ויותר אנוריזמות בריאות‬
‫‪ – Pathergy‬בשליש מהחולים תהיה תגובת רגישות יתר בעור – בדקירה את העור במחט קטומה‪ ,‬כעבור ‪ 48‬שעות נראה פוסטולה – שלפוחית‬
‫אבחנה‬
‫מוגלתית עם ‪ .PMNs‬זה קריטריון שבד"כ מאפיין חולים שכבר בשלב קשה ולכן לא באמת משמש לאבחנה‪.‬‬
‫ניתן עפ"י המערכת המעורבת ורמת החומרה – אין טיפול אחד לכל החולים‬
‫‪ ‬מעורבות מפרקית‪ ,‬עורית‪ ,‬ריריות – ניתן ‪Colchicine‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬עיניים – סטרואידים‪Imuran ,‬‬
‫‪DMARDs ‬‬

‫‪ 1‬לעומת מחלות אוטואימוניות מסורתיות שהמנגנון שלהן מבוסס על הזרוע הנרכשת של מע' החיסון‬
 ‫‪TNF Receptor – TRAPS‬‬
‫‪CAPS – Cryopyrin Associated Periodic‬‬ ‫‪– MKD( Hyper IgD Syndrome – HIDS‬‬ ‫‪Familial Mediterranean Fever – FMF‬‬
‫‪Associated Periodic fever‬‬
‫‪Syndromes‬‬ ‫‪)Mevalonate Kinase Deficiency‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫משך‬
‫יממה‬ ‫עד שבוע‬ ‫‪ 3-6‬שבועות‬ ‫חצי יום‪-‬שלושה ימים‪ ,‬תדירות משתנה‬
‫ההתקף‬
‫חיסונים‪ ,‬זיהומים‬ ‫מחזור‪ ,‬יובש‪ ,‬מתח נפשי‪ ,‬רעב וחום‬ ‫טריגרים‬
‫‪ ‬מחלה ‪ AR‬בגן ל‪Mevalonate kinase -‬‬
‫‪ ‬המוטציה גורמת להיעדר ‪auto‬‬ ‫ה‪2pyrin-‬‬ ‫‪ ‬מחלה ‪( AR‬באופן קלאסי) בגן לחלבון‬
‫‪ ‬מוטציה ‪ AD‬בגן ‪( NLRP3‬המצע עליו ‪ Caspase 1‬יוצר‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ AD‬בגן ל‪TNF-a-‬‬
‫‪  phagosomes‬הצטברות מיטוכונדריות‬ ‫‪ ‬רוב המוטציות הן על ‪ Exon 10‬על כרומוזום ‪16‬‬
‫‪)IL-β‬‬ ‫‪ ‬רוב המוטציות הן על כרומוזום ‪12‬‬ ‫רקע גנטי‬
‫תקולות ‪ ‬שפעול ‪  caspases‬ייצור‬ ‫‪ ‬רק ב‪ 70%-‬מהחולים רואים ‪ 2‬אללים מוטנטיים (הומוזיגוטיות)‬
‫עודף של מול' ‪ IL-1β‬פרו‪-‬דלקתיות‬ ‫‪ ‬מצב הטרוזיגוטי לא שולל ‪ FMF‬כל עוד התיאור הקליני מתאים‬
‫‪ ‬המוטציות הן על כרומוזום ‪12‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים המשותפים למרבית חולי ה‪ CAPS-‬הם‬
‫תפרחת‪ ,‬חום וביטויים דלקתיים מלידה או ינקות‪.‬‬
‫רובם יציינו שהסימפטומים מחריפים לאחר חשיפה‬
‫לקור‬
‫‪ ‬אובדן שמיעה מכוון מאוד לתסמונות ‪ CAPS‬הקשות‬
‫ועל כן יש לברר אודותיו כאשר עולה החשד לאבחנת‬
‫מחלות ‪.Auto-inflammatory‬‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי של ‪FMF‬‬
‫‪CAS – Familial Cold Auto-inflammatory‬‬ ‫‪ ‬נישואי קרובים של ההורים‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי – הורשה ‪AD‬‬
‫‪: Syndrome‬‬ ‫‪ ‬מוצא אתני עיראקי‬
‫‪ ‬המחלה מתחילה בינקות וחולפת בדר"כ‬ ‫‪ ‬גיל ממוצע להופעה ראשונית – ‪3‬‬
‫‪ ‬הביטוי הקל ביותר של ‪CAPS‬‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי של ‪ – Amyloidosis‬למשל אס"כ שאינה על רקע‬
‫לקראת שנות ה‪20-‬‬ ‫שנים‬
‫‪ ‬תפרחת ‪ Urticaria‬בתגובה לקור‬ ‫סוכרת אלא ממקור עמילואידוזיס (הכליות הן הראשונות להיפגע‬
‫‪ ‬החולים לא נוטים לפתח עמילאוידוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תפרחת נודדת וכואבת‪ ,‬תהליך‬
‫‪ ‬חום‬ ‫מעמילואידוזיס ואס"כ מתפתחת כ‪ 4-‬שנים לאחר גילוי‬
‫‪ ‬רמות ‪ IgD3‬ו‪ IgA-‬גבוהות‪.‬‬ ‫שמערב את השרירים –‬
‫‪Arthralgia ‬‬ ‫העמילאוידוזיס)‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלת בלוטות לימפה צוואריות וטחול‬ ‫‪Migratory Myalgia‬‬
‫‪Conjunctivitis ‬‬ ‫‪ ‬התקפים קצרים דמויי דלקת ריאות בחודשים אחרונים ‪ -‬מחקה תמונה‬
‫‪ ‬אפטות כואבות בפה‬ ‫‪Conjunctivitis ‬‬ ‫תמונה‬
‫‪ ‬תוחלת חיים רגילה לחלוטין‬ ‫קלינית של ‪.Pleuritis‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן‪ ,‬הקאות ושלשולים‬ ‫‪ ‬בצקת סביב העין – מאד אופייני‬ ‫קלינית‬
‫‪ – Orchitis ‬דלקת אשכים –אזור ה‪ Tunica vaginalis-‬עלול להיות‬
‫‪Serositis ‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬
‫‪: MWS – Muckle-Wells Syndrome‬‬ ‫מעורב‪ .‬תלונות ו‪/‬או אשפוז קודם על רקע כאבים אקוטיים במפשעה‬
‫‪arthritis ‬‬ ‫‪ ‬ב‪ - 15%-‬תופיע ‪AA Amyloidosis‬‬
‫‪ ‬ביטוי ביניים של ‪CAPS‬‬ ‫יכול לתמוך בחשד‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשה מוגברת של ‪ Mevalonate‬בשתן‬ ‫‪arthritis ‬‬
‫‪ ‬כל הנ"ל ‪ athrelgia ,Arthritis +‬ואובדן שמיעה‬ ‫‪ ‬כאבי רגליים בזמן מאמץ שמביאים להימנעות מפעילות ספורטיבית‬
‫‪ ‬ביטויים עוריים כגון ‪Maculo-papular‬‬ ‫‪Serositis ‬‬
‫(מתרחש בעשור ה‪ 2-‬עד ה‪ 4-‬לחיים‪ .‬חולף במתן‬ ‫לחולים יש דלקת באזור אחיזת הגיד בעצם – ‪.antesitis‬‬
‫‪.erythematous‬‬ ‫‪ ‬עליה בנוגדני ‪IgA + IgD‬‬
‫‪.)IL1‬‬ ‫‪arthritis ‬‬
‫‪ ‬אין תגובה ל‪colchicine-‬‬
‫‪ 30% ‬מהחולים מפתחים גם ‪.Amyloidosis‬‬ ‫‪Serositis ‬‬
‫‪ ‬טיפולי ‪ Colchicine‬מפחיתים את תדירות ועוצמת ההתקפים‬
‫‪CINCA – Chronic Infantile Neurological‬‬
‫‪NOMID – ( Cutaneous & Articular syndrome‬‬
‫‪Neonatal Onset Multisystem Inflammatory‬‬
‫‪)syndrome‬‬
‫‪ ‬הביטוי החמור ביותר של ‪CAPS‬‬
‫‪ ‬כל הנ"ל ‪ +‬מעורבות דלקתית של ה‪  CNS-‬כאבי‬
‫ראש‪ Meningitis ,‬ו‪.Papilledema-‬‬

‫‪ 2‬בשגרה‪ Pyrin ,‬אחראי על עיכוב תוך‪-‬תאי של ‪ ,Caspase-1‬במטרה למנוע ייצור עודף של מולקולות ‪ IL-1β‬פרו‪-‬דלקתיות‪ Pyrin .‬מוטנטי איננו מסוגל לחסום את מסלול העברת הסיגנל‪ ,‬ולכן מופקות מולקולות ‪ IL-1β‬רבות מהרצוי‪.‬‬
‫‪ 3‬עלייה בנוגדני ה‪ IgD-‬הינה מרקר בלבד‪ ,‬ואין ביכולתה לשערך את חומרת המחלה או אפילו להעיד על התקף פעיל‪ .‬ישנם חולים ללא עלייה ברמות הנוגדנים האלה‪ ,‬מה שמעיד על רגישותם הנמוכה‪.‬‬
 ‫‪ ‬החולים נוטים לסבול מפיגור שכלי‪ ,‬אובדן שמיעה‬
‫(כבר בעשור הראשון לחיים)‪ ,‬אובדן ראייה‪ ,‬התכווצות‬
‫מפרקים ואי‪-‬פריון‪.‬‬
‫‪ ‬התמונה הקלינית יכולה לכלול מפרקים ענקיים‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ ‪.De-novo mutation‬‬
‫‪: Urticaria-like rash‬‬
‫‪ ‬לא מופיעה מיד עם החשיפה לקור אלא כעבור כמה‬
‫שעות (ולכן מבחן הקרח שלילי)‪,‬‬
‫‪ ‬ב‪ CAPS-‬יש נויטרופילים (לעומת ‪ Mast cells‬ב‪-‬‬
‫‪ .)Urticaria‬התסנין הדלקתי הוא של ‪PMNs‬‬
‫(‪ )Neutrophils‬כמו בכל אחת ממחלות ה‪Auto--‬‬
‫‪( inflammatory‬תוצאה של פגם במערכת החיסון‬
‫המולדת)‪.‬‬
‫‪ )Serum Amyloid A( SAA ‬מוגבר‬
‫‪ ‬צילום רנטגן ‪ -‬היפרטרופיה של ה‪ Patella-‬בברך‪,‬‬
‫צמיחת יתר כללית ושל ה‪ Epiphysis-‬בעצמות‪.‬‬
‫‪ ‬ניקור מתני (‪ )LP‬בחשד למעורבות של ה‪ CNS-‬תיתכן‬
‫עלייה בלחץ נוזל ה‪ CSF-‬ו‪ Pleocytosis-‬במצבי‬
‫‪.Aseptic meningitis‬‬
‫‪ ‬אין תפרחת‪ ,‬אין תופעות כאבי בטן‬
‫‪ NSAIDs ‬וסטרואידים – יעילים הודות למשך‬
‫תרופות ממשפחת ה‪IL-1 inhibitors-‬‬
‫תפרחת דמוית זיהום ויראלי ‪Maculo-papular‬‬ ‫תפרחת כואבת ונודדת (מהמרכז‬ ‫‪Erysipelas-like erythema‬‬ ‫סוג‬
‫‪rash‬‬ ‫לפריפריה)‬ ‫תפרחת עדינה‬ ‫הפריחה‬
‫האבחנה נעשית ע"ס קריטריוני "תל השומר" ‪:‬‬
‫בדיקה גנטית למוטציה‬
‫‪Minor criteria‬‬ ‫‪Major criteria‬‬
‫‪ ‬אפיזודות חום נשנות‪.‬‬ ‫‪ ‬אפיזודות חום נשנות‬
‫‪ DD‬ל‪: PFAPA  HIDS-‬‬
‫‪– Erysipelas-like erythema ‬‬ ‫בליווי ‪.Serositis‬‬
‫‪ ‬מחלה אוטואינפלמטורית שמתמקדת בחלל‬
‫תפרחת עדינה אופיינית דמויית‬ ‫‪ Amyloidosis ‬ללא‬
‫הפה‬ ‫‪ ‬ב‪ MRI-‬נראה דלקת של המדור‬
‫שושנה‬ ‫מחלה שתסביר אותו‪.‬‬
‫‪ ‬ההתקפים מופיעים כל ‪ 4‬שעות והם חולפים‬ ‫השרירי‪4‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ FMF ‬בקרוב משפחה מדרגה‬ ‫‪ ‬תגובה חיובית לטיפול‬
‫מהר‪ ,‬במיוחד במתן סטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬אין תגובה ל‪colchicine-‬‬
‫ראשונה‪.‬‬ ‫ב‪.Colchicine-‬‬
‫‪ ‬מופיעה בילדים קטנים ובד"כ עוברת עד‬
‫‪ ‬לשם אבחנה וודאית מספיקים ‪ Major criteria 2‬או ‪Major criteria‬‬
‫שנות ה‪.20-‬‬
‫אחד ו‪Minor criteria 2-‬‬
‫‪ ‬קיום של ‪ major criteria‬אחד בליווי ‪ minor criteria‬אחד מעורר חשד‬
‫וסרוזיטיס כמו ב‪.HIDS-‬‬
‫ל‪ ,FMF-‬אך מצריך בדיקה גנטית‬
‫‪: Colchicine‬‬
‫‪ ‬קו ראשון ‪IL-1 inhibitors -‬‬
‫‪ ‬ניתנת תמיד מרגע שיש חשד מבוסס‪.‬‬
‫‪ – TNF-a ‬ניתן לשקול‪ ,‬רק‬
‫‪ ‬הטיפול מונע התקפים והוא היחיד שמונע עמילואידוזיס‬
‫‪ Etanercept‬שהיא מעכב ‪TNF‬‬
‫‪ ‬ת‪ .‬לוואי – כאבי בטן ושלשולים או עמידות (‪)15%‬‬
‫הקצר של ההתקפים‪.‬‬ ‫מסיס באה בחשבון ורק ‪50%‬‬
‫‪ ‬הטיפול יכול להביא להטבה משמעותית ואם הוא עוזר הוא ניתן לכל‬
‫‪ ‬קו שני ‪ IL-1 inhibitors‬או ‪.TNF-a‬‬ ‫מהחולים מגיבים אליה‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫החיים‬
‫‪ – Colchicine ‬לא יעילה‬ ‫‪ ‬סטרואידים – לא מומלצים (פחות‬
‫‪ ‬אסור להפסיק את הטיפול אלא אם יש הרעלה‪ .‬גם אם יש עמידות אליו‬
‫יעילים להתקפים הממושכים‪,‬‬
‫או שאנו נותנים ‪ IL-1 inhibitors‬נמשיך לתת ‪.colchicine‬‬
‫תופעות לוואי רבות)‬
‫‪: IL-1 inhibitors‬‬
‫‪ – Colchicine ‬לא יעילה‬
‫‪ ‬מונעות היקשרות ‪ IL-1‬לרצפטור‬
‫‪ 4‬על אף שמעשית מדובר ב‪( Fasciitis-‬דלקת ב‪ )Fascia-‬ופחות ‪Myositis‬‬
 ‫סיכומון ‪antiphospholipid syndrome – 10‬‬
‫הקדמה‬

‫בעבר כינו את הסינדרום ‪ ,APLA‬כיום זה שם פחות מקובל משום שיש הבדל בין חולה שיש לו נוגדן ובין חולה שיש לו את הסינדרום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ APS‬הוא שם לסינדרום עצמו‪ APLA ,.‬הוא שם לנוגדנים עצמם‬ ‫‪‬‬

‫הפרעות פרו‪-‬תרומבוטיות ‪:‬‬

‫נרכשות‬ ‫מולדות (פחות רלוונטי כרגע)‬

‫‪ ‬מצבי יתר קרישיות‬ ‫‪ ‬חסר באנטיטרומבין‬
‫‪ ‬הריון ומשכב לידה‬ ‫‪ ‬חסר ב‪ Protein C-‬או ב‪Protein S-‬‬
‫‪ ‬ניתוח‬ ‫תנגודת ל‪ Protein C-‬משופעל עקב מוטציה בפקטור ‪( 5‬ליידן)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬השמנה ואימוביליזציה‬ ‫‪ ‬מוטציה בגן לפרוטרומביו‬
‫‪ ‬ממאירות‬ ‫‪ ‬הומוציסטאינמיה‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב‬
‫‪ ‬תסמונת נפרוטית‬
‫‪ ‬טיפול באסטרגון‬
‫‪ – APS‬תסמונת ‪ AI‬נרכשת שמובילה לאירועים טרומבוטיים‬ ‫‪‬‬
‫מאפייני הסינדרום ‪:‬‬
‫‪ ‬טרומבוזות ורידיות או עורקיות או גם וגם‬
‫‪ ‬הפלות חוזרות‬
‫‪ ‬נוגדנים בסרום (‪ – )anti-phospholipid Ab = aPL‬חובה שיהיו כדי להוכיח שהטרומבוזה או ההפלה התרחשו עקב הסינדרום‬

‫סוגים ‪:‬‬
‫‪ ‬ראשוני – הפרעה מבודדת‬
‫‪ ‬משני למחלה אוטואימונית אחרת – לרוב משני ל‪ ,SLE-‬אך יכול להיות גם למחלות של רקמת חיבור‬

‫נומנקלטורה ‪:‬‬
‫‪ - APS - no associated rheumatic disease ‬ראשוני‬
‫‪ - APS - associated rheumatic disease ‬שניוני‬
‫‪ - aPL ‬קיום נוגדנים ללא סימפטומים‬
‫‪ - CAPS ‬מצב נדיר וקטסטרופלי של הסינדרום בו יש הרבה אירועים טרומבוטיים‪.‬‬

‫הסתמנות קלינית ‪:‬‬

‫‪ ‬במערכת הוורידית‪ ,‬הכי שכיחים הם ‪ DVT‬ותסחיף ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬במערכת העורקית‪ ,‬הכי שכיחים הם אירועים מוחיים – ‪ stroke‬או ‪TIA‬‬
‫‪ ‬נשים עם ‪ APS‬שגורם להפלות חוזרות יעברו הפלה ב‪ 90%-‬מהמקרים ללא טיפול‪ .‬נוגדני ‪ aPL‬קשורים לאי ספיקה שלייתית‪early ,‬‬
‫‪ Preeclampsia‬וכן ל‪.IUGR-‬‬

‫נוגדני ‪: aPL‬‬

‫‪ LAC ‬חיובי הוא באסוציאציה לסיכוי מוגבר לטרומוזות‬ ‫נוגדני ‪aPL‬‬

‫וורידיות ועורקיות‬
‫‪ LAC ‬חיובי הוא עם הערך הפרוגנוסטי הכי משמעותי‬
‫מבחינת סיכוי לסיבוכים‬ ‫‪Lupus‬‬ ‫‪anti β2‬‬ ‫‪anti β2‬‬
‫‪anti-Cardiolipin -‬‬ ‫‪anti-Cardiolipin -‬‬
‫‪anticoagulant‬‬ ‫‪glycoprotein I -‬‬ ‫‪glycoprotein I -‬‬
‫‪ aCL ‬חיובי‪ -‬קורלציה בין הטיטר ובין הסיכון לטרומבוזה‬ ‫‪IgG‬‬ ‫‪IgM‬‬
‫)‪(LAC‬‬ ‫‪IgG‬‬ ‫‪IgM‬‬
‫‪ - Triple Positive ‬מדד פחות טוב ‪ -‬סיכוי מוגבר‬
‫לטרומבוזה ולסיבוכי הריון‪.‬‬
‫קריטריונים‬

‫קריטריונים מעבדתיים‬ ‫קריטריונים קליניים‬

‫‪ -aCL (IgG/IgM) ‬בטיטר בינוני‪/‬גבוה (מעל ‪ 40‬או מעל‬
‫אחוזון ‪.)99‬‬
‫‪LAC ‬‬
‫‪Anti β2 glycoprotein I (IgG/IgM) ‬‬
‫‪ ‬כדי לאבחן ‪ -‬חייבים שהנוגדן ימצא לפחות פעמיים‬
‫בהפרש של ‪ 12‬שבועות‪ ,‬זאת משום שהנוגדנים מופיעים‬
‫לעתים גם עקב זיהומים ומצבים נוספים‪.‬‬
‫טרומבוזה [סייג ‪ -‬טרומבוזה מעל גיל ‪ 55‬בגבר או מעל גיל ‪ 65‬באישה ‪ -‬לחפש סיבה‬ ‫‪‬‬
‫אחרת]‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בהריון ‪:‬‬
‫מות עובר נורמלי אחרי שבוע ‪110‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יותר מ‪ 3-‬הפלות רצופות לפני שבוע ‪10‬‬
‫‪ ‬לידה מוקמת (לפני שבוע ‪ )34‬עקב ‪ Preeclamsia‬או אי ספיקה שלייתית‪.‬‬
‫‪ ‬סייג ‪ -‬כשמדובר באישה שילדה לפני שבוע ‪ ,34‬כדאי לחפש סיבות אחרות‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫הוחלט על שבוע ‪ 10‬כי רוב ההפלות שאינן קשורות לנוגדנים קורות מוקדם יותר‬
 ‫** כדי לאבחן דרוש מאפיין קליני אחד ומעבדתי אחד‪ .‬יש דרישה שבין המעבדה לקליניקה לא עברו יותר מ‪ 5-‬שנים **‬

‫מניפסטציות שקשורות ל‪: 2aPL-‬‬

‫ביטויים לא שכיחים‬ ‫ביטויים שכיחים‬

‫‪ - Transverse Myelitis ‬דלקת של חוט השדרה‬
‫‪Chorea ‬‬
‫‪ ‬כיבים איסכמיים ברגליים‬
‫‪ ‬נגעים במוח ב‪MRI - UBO (Unidentified -‬‬
‫‪)Bright Objects‬‬
‫‪ ‬טרומבוציטופניה (מתחת ל‪ - )100,000-‬פרדוקסלי‪ ,‬אך מופיע בעד ‪ 50%‬מהמטופלים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה מסתמית – וגיטציה‪.‬‬
‫‪ - Livedo Reticularis ‬עלול להיות מלווה בנמק של קצות האצבעות‪.‬‬
‫נפרופתיה – גשמגיע חולה עם ‪ SLE‬ונפריטיס ייתכן שמדובר במנגנון טרומבוטי ‪ ‬אולי מדובר ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ APS associated with Lupus‬ואז לא צריך לתת אימונוסופרסיה‬

‫הנוגדנים ‪:‬‬

‫אלה לא נוגדנים נגד פוספוליפידים‪ ,‬אלא נגד החלבונים שקושרים את הפוספוליפידים – נגד קומפלקס של פוספוליפידים וחלבון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות לגילוי‬ ‫‪ β2 glycoprotein I‬הוא חלבון בפלסמה שנקשר לפוספוליפידים הטעונים במטען שלילי‪ ,‬והוא כנראה‬ ‫‪‬‬
‫הנוגדנים (חייבים‬ ‫האנטיגן המרכזי שמזוהה ע"י נוגדני ‪aPL‬‬
‫לעשות את שתיהן)‬
‫נוגדני ‪ Anticardiolipin‬מזהה ב‪ ELISA-‬אפיטופ מסויים של ‪β2 glycoprotein I‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ELISA‬לגילוי‬ ‫נוגדני ‪ LAC‬מכוונים כנגד ‪ β2 glycoprotein I‬וכן נגד פרוטרומבין‬ ‫‪‬‬
‫‪ Anticardiolipin Abs‬ו‪-‬‬ ‫בדיקה לגילוי ‪- LAC‬‬
‫‪anti- β2 glycoprotein‬‬ ‫בדיקת קרישה‬ ‫בדיקת ‪: LAC‬‬
‫‪I.‬‬

‫‪TTI‬‬ ‫‪KCT‬‬ ‫‪DRVVT‬‬ ‫‪aPTT‬‬

‫‪Tissue Throboplastin Inhibition‬‬ ‫רגיש יותר ל‪anti- -‬‬ ‫רגיש ל‪anti- β2 -‬‬ ‫‪ .1‬מגלים ב‪ screening-‬ש‪ aPTT-‬מוארך‪ ,‬אך המצב הוא פרו‪-‬טרומבוטי‬
‫‪test‬‬ ‫‪factor II‬‬ ‫‪glycoprotein I‬‬ ‫‪ .2‬מערבבים את הדגימה עם פלזמה נורמלית ‪:‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בחסר כלשהו ‪ ‬יש תיקון‬
‫‪ ‬אם מדובר במעכב (נוגדן) ‪ ‬אין תיקון‬
‫‪ .3‬הוספת פוספוליפידים ‪:‬‬
‫אם העיכוב תלוי פוספוליפידים ‪ ‬יש תיקון (לפחות חלקי)‪3‬‬

‫אף שיטה לא ממש טובה‪ ,‬לכן בודקים בכמה דרכים‪ .‬אם יש חשד קליני משמעותי‪ ,‬צריך לחפש בכל השיטות !‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה – מנגנון הפעולה של הנוגדנים ‪:‬‬

‫היקשרות לפוספוליפידים על האנדותל‪ ,‬שפעולם והפרעה במסלול הקרישה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היקשרות לטסיות‬ ‫‪‬‬
‫היקשרות לחלבונים במע' הקרישה והפעלתם ביתר‬ ‫‪‬‬
‫שפעול מע' המשלים – כנראה יש לכך מעורבות בהפלות החוזרות‬ ‫‪‬‬

‫הנוגדנים מופיעים גם במצבים נוספים ‪ -‬ממאירות‪ ,‬תרופות‪,‬‬

‫אפידמיולוגיה של הנוגדנים ‪:‬‬
‫זיהומים (למשל עגבת ושחפת)‪ .‬אלה לא נוגדנים שתלויים ב‪-‬‬ ‫‪ ‬באוכלוסייה הנורמלית ‪ - 2-5% -‬לכן אם אין קליניקה לא נבדוק את הנוגדנים !‬
‫‪ ,β2 glycoprotein I‬ולכן הם לא פתוגניים (זו הסיבה לכך‬ ‫‪ ‬בחולי ‪30-40% - SLE‬‬
‫שבודקים פעמיים בהפרש של ‪ 12‬שבועות‪ ,‬אולי הם ייעלמו)‪.‬‬ ‫‪ ‬בשבץ ראשון ‪10-26% -‬‬
‫‪ ‬בנשים שסובלות מהפלות חוזרות ‪15% -‬‬

‫אינדיקציות לבדיקה ‪:‬‬

‫יותר מ‪ 3-‬הפלות חוזרות (בפועל בודקים הרבה קודם)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טרומבוזה ורידית ראשונה (ספונטנית)‬
‫כל הפלה אחרי טרימסטר ‪1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אירוע ‪ VT‬חוזר (גם אם יש גורמי סיכון אחרים)‬
‫כל רעלת הריון מוקדמת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬שבץ ראשון ללא גורמי סיכון (מתחת לגיל ‪)50‬‬
‫כל אי ספיקת שליה חמורה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בכל חולי ‪SLE‬‬

‫‪ 2‬ממה שנשמע לי לא ממש חייבים לזכור – חשוב לזכור את ההפלות והטרומבוזות‬

‫‪ 3‬הפוספוליפידים שנוסיף יתפסו את הנוגדן‬
 ‫טיפול ‪:‬‬

‫עקרונות ‪:‬‬

‫מצאנו נוגדנים אחרי אירוע טרומבוטי (ורידי או עורקי)‬ ‫ממצא מקרי‬

‫‪ ‬אדם עם אירוע טרומבוטי ← נתחיל טיפול ב‪-‬‬
‫‪  )claxen( LMWH‬נעבור לקומדין ← כשנגיע‬
‫ל‪ INR-‬תרפויטי‪ 4‬נפסיק את ההפרין)‪.‬‬
‫‪ ‬נותנים את הטיפול לכל החיים כי יש סכנה‬
‫לאירוע חוזר‬
‫אם מצאנו נוגדנים‪ ,‬ללא קליניקה ‪ -‬האם נטפל?‬
‫‪ ‬לרוב לא ניתן טיפול אנטי‪-‬טרומבוטי‬
‫‪ ‬נשתדל להוריד את כל הגורמים הפרוטרומבוטיים האחרים‪ ,‬למשל גלולות‪ ,‬השמנה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן שניתן טיפול פרופילקטי לפני אירועים פרוטרומבוטיים ‪ -‬למשל טיסות וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬יש שמציעים לתת אספירין פרופילקטי‪.‬‬

‫סיכום המלצות‬
‫טיפוליות‬

‫ארוע מוחי‪/‬טרומבוזה‬
‫מטופל אסימפטומטי‬
‫‪CAPS‬‬ ‫עורקית למרות‬ ‫היה אירוע עורקי‬ ‫היה אירוע ורידי‬
‫עם נוגדנים‬
‫שימוש בקומדין‬

‫אנטיקואגולציה‪,‬‬ ‫נשאף ל‪ INR-‬יותר‬

‫סטרואידים‪ ,‬פלסמה‪-‬‬ ‫גבוה‪ ,‬נוסיף אספירין‬ ‫נשאף ל‪ INR-‬סביב ‪3‬‬ ‫נשאף ל‪ INR-‬של ‪2-3‬‬ ‫לא נטפל‬
‫פרזיס‪IVIG ,‬‬ ‫לפעמים‬

‫אופציות טיפוליות ‪:‬‬

‫‪ ‬תחליפי אספירין ‪plavix -‬‬
‫‪ - Plaquinil (HydroxyChloroQuine) ‬יכול לעזור קצת‪ ,‬ניטה לתת באנשים שלא מצליחים לשלוט רק עם נוגד קרישה‬
‫‪ ‬סטטינים‬
‫‪ - Rituximab ‬אין עבודות שמוכיחות יעילות‪.‬‬

‫טיפול בטרומבוציטופניה ‪:‬‬

‫טרומבוציטופניה ‪-‬‬
‫בודקים את מס'‬
‫הטסיות‬

‫מתחת ל‪ 50-‬אלף‬ ‫מעל ‪ 50‬אלף‬

‫סטרואידים‬ ‫לא צריך לטפל‬

‫אם אין שיפור ‪-‬‬

‫‪,Plaquinil, IVIG‬‬
‫אימונוסופרסיה‪ ,‬כריתת‬
‫טחול‪.‬‬

‫טיפול באישה עם ‪ aPL‬ועם היסטוריה מיילדותית ‪:‬‬

‫‪ ‬ההיסטוריה המיילדותית מנבאת את הסיכון‬
‫‪ ‬נוכחות ‪ aPL‬מעידה על היריון בסיכון‪ ,‬כאשר הסיכון עולה עם העלייה בטיטר‬
‫‪ ‬הגישה במקרים של הפלות חוזרות היא לתת ‪ LMWH‬ואספירין כי הטיפול הראה הצלחה ‪:‬‬
‫‪ ‬במקרה של הפלות חוזרות – מעלה את שיעור לידות החי מ‪ 40%-‬ל‪70-80%-‬‬
‫‪ ‬במקרה של הפלות מאוחרות ‪ /‬מות עובר ברחם ‪ -‬מביא לשיעור לידות חי של ‪70-75%‬‬
‫‪ ‬לא ידוע אם צריך את שניהם‪ ,‬אבל זה עובד אז בזה משתמשים‬

‫‪ 4‬ה‪ INR-‬אליו שואפים הוא ‪.2-3‬‬

 ‫טיפול‬ ‫מאפייני ההיריון‬
‫ללא טיפול ‪ -‬בפועל לפעמים מטפלים‪.‬‬ ‫‪ ‬נוכחות נוגדני ‪ aPL‬אסימפטומטי‬
‫‪ ‬הפלה אחת לפני שבוע ‪10‬‬
‫טיפול במינון מניעתי של ‪ ,LMWH5 + ASA‬עד ‪ 6-12‬שבועות אחרי הלידה‪.‬‬ ‫‪ ‬הפלות חוזרות לפני שבוע ‪10‬‬
‫‪ ‬הפלות בשלב מאוחר של ההריון‬
‫‪IUGR ‬‬
‫‪ Preeclampsia ‬חמורה‬
‫טיפול במינון טיפולי של ‪ ,LMWH + ASA‬אחרי הלידה עוברים לקומדין‪.‬‬ ‫הפלות חוזרות לפני שבוע ‪ + 10‬אירוע טרומבוטי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טרומבוזה בעבר‬

‫טיפולים נוספים להפלות חוזרות ‪:‬‬

‫‪ ‬סטרואידים ‪ -‬לא משתמשים למרות שזה עובד‪ ,‬כי הטיפול בהפרין ואספירין מספיק טוב‪ ,‬וכי יש תחלואה באם ובעובר‪.‬‬
‫‪ ‬אימונוסופרסיה ‪ -‬אין מספיק מחקרים‪ ,‬זו לא הגישה היום‪.‬‬
‫‪ - IVIG ‬יש ניסיונות‪ ,‬כנראה שזה יכול לעבוד ‪ -‬המחקרים קטנים‪.‬‬

‫מעקב בהריון ‪ -‬ע"י ‪: US‬‬

‫‪ ‬עוקבים אחר הגדילה של העובר‪ ,‬כדי לזהות ‪IUGR‬‬
‫‪ ‬עוקבים אחרי זרימת הדם בשלייה‬

‫סיכום‬
‫הביטוי יכול להיות בכל דיסיפלינה רפואית (כל אחד יכול לפגוש את זה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זהו מצב שאפשר לטפל בו‬
‫הטיפול הכי טוב למניעת אירועים טרומבוזה נשנים הוא אנטיקואגולציה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עוצמת הטיפול האופטימלית שנויה במחלוקת‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובות ‪ )5 :‬ה'‪ )6 ,‬ד'‬

‫יש מינון מניעתי (פעם ביום) ויש מינון טיפולי (פעמיים ביום)‪.‬‬ ‫‪5‬‬
 ‫סיכומון ‪Scleroderma & Raynaud's phenomenon – 12‬‬
‫הקדמה‬

‫מחלה ראומטולוגית‪ ,‬דלקתית‪ ,‬כרונית‪ ,‬רב מערכתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה ‪ -‬לא ידועה בדומה למרבית המחלות הראומטיות האחרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשונה מהמחלות אחרות‪ ,‬מאופיינת בעיבוי העור ובמעורבות איברים פנימיים (ריאות‪ ,GI ,‬לב וכליות)‪ ,‬בגלל שינויים פיברוטיים דרך פגיעה בכלי‬ ‫‪‬‬
‫הדם (‪.)vasculopathy‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫סקלרודרמה היא מחלה אוטואימונית נרכשת‬ ‫‪‬‬

‫היא נדירה ‪ 20:1000000 -‬בשנה‪ ,‬שכיחה יותר בנשים ביחס של ‪ ,3-5:1‬ונפוצה יותר בגיל הפוריות (שיא התפרצות המחלה בגילאי ‪.)30-50‬‬ ‫‪‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בדומה ל‪ SLE-‬היא שכיחה יותר באפרו‪-‬אמריקאים‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬בדומה לכל המחלות שיש בהן מרכיב גנטי וגורמים סביבתיים‬ ‫‪‬‬
‫מרכיב סביבתי‬ ‫מרכיב גנטי‬
‫‪ ‬משערים שיש קשר בין מחלות ויראליות לסקלרודרמה ‪ -‬בחולי סקלרודרמה יש יותר נוגדנים נגד ‪( CMV‬ונגד ‪)Parvo B19‬‬ ‫‪ ‬כנראה המרכיב הגנטי לא‬
‫והנוגדן המאפיין ‪.anti-SCL70‬‬ ‫דומיננטי כי הדיווח על‬
‫‪ ‬יש דיווחים על קשר לחשיפה לכל מיני חומרים‪ ,‬בעיקר לסיליקה ול‪ PVC -‬ותרופות כמו בלאומיצין (כמותרפיה)‪.‬‬ ‫חולים קרובי משפחה נמוך‬
‫‪ ‬יש אסוציאציה בין מדכאי תיאבון ליל"ד ריאתי‪ ,‬שהוא אלמנט חשוב בצורה הדיפוזית‪.‬‬ ‫יחסית‪.‬‬
‫‪ ‬היו בעבר דיווחים שניסו למצוא קשר בין שתלי סיליקון וסקלרודרמה‪ ,‬מאוחר יותר עבודות גדולות הוכיחו שאין קשה ולמרות זאת‬ ‫‪ ‬התעוררו אסוציאציות ל‪-‬‬
‫עדיין חושבים שיש קשר‪.‬‬ ‫‪NO ,endothelin 1 ,ACE‬‬
‫‪ ‬היו שתי התפרצויות שגרמו למחלה דמוית סקלרוקמה והן שהביאו לחשוב שאולי יש גורם סביבתי ‪:‬‬ ‫‪ ,Synthase‬ציטוקינים כמו‬
‫‪ - Toxic oil syndrome .1‬בשנות ה‪ 80 -‬בספרד‪ ,‬שמן מזוהם מחבית גרם למחלה דמוית סקלרודרמה‪.‬‬ ‫‪ CTGF‬ו‪ TGFβ -‬אך שום‬
‫‪ - Eosinophilia Myalgia syndrome .2‬בשנות ה‪ 90-‬בארה"ב‪ ,‬צריכת טריפטופן כתוסף מזון גרמה למחלה דמוית סקלרודרמה‪.‬‬ ‫דבר אינו וודאי‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫למחלה יש שלושה תהליכים מרכזיים המובילים לפתולוגיה ‪:‬‬

‫פיברוזיס ויסרלי – ה‪ hallmark-‬של‬ ‫הפרעה במערכת החיסון‬ ‫‪ - Vasculopathy‬פגיעה בכלי הדם‬

‫המחלה‬
‫‪ ‬הפיברוזיס מערב איברים רבים‬
‫(כלי דם‪ ,‬מע' העיכול‪ ,‬מע' הלב‪,‬‬
‫העור ועוד‪ )...‬והוא נובע גם‬
‫מהתהליך האוטואימוני וגם‬
‫מהנזק הוסקולרי‪.‬‬
‫‪ ‬יש שפעול מתמיד של‬
‫פיברובלסטים‪ ,‬השקעת פיברין‪,‬‬
‫פיברוזיס של רקמה ויצירת‬
‫צלקת‬
‫‪ ‬הפיברוזיס מחליף את המבנה‬
‫התקין של הרקמה עד לחלת‬
‫הדבש‪.‬‬
‫‪ ‬זה מה שגורם לתחלואה‬
‫ולתמותה‪.‬‬
‫המערכת התאית ‪:‬‬ ‫‪ ‬פגיעה באנדותל ‪ ‬הפרעה בייצור‬
‫‪ ‬שפעול תאי ‪ T‬ומאקרופאגים באיברים הפגועים‪.‬‬ ‫‪  vasodilators‬עלייה ב‪-‬‬
‫‪ ‬תאי ה‪ T -‬נקשרים לאנדותל ולפיברובלסטים ומפרישים ציטוקינים‪ ,‬ביניהם‬ ‫‪ endothelin 1‬וב‪-‬‬
‫‪ TGFβ‬המעודד סינתזת קולגן ופיברוזיס‪.‬‬ ‫‪  vasoconstriction‬תופעת‬
‫‪ TGFβ ‬מעורר את ‪ CTGF‬וגורם לשפעול מתמיד של הפיברובלסטים‪.‬‬ ‫‪Raynaud’s‬‬
‫‪ ‬התהליך האימונולוגי מוביל לפיברוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬נזק בדופן כלי הדם ‪ ‬עליה‬
‫המערכת ההומורלית‬ ‫בחדירות ‪ ‬שפעול מערכת‬
‫‪ ‬החולים יודעים לייצר נוגדנים עצמיים שחלקם כנראה יש תפקיד בפתוגנזה‪.‬‬ ‫הקרישה ‪ ‬אגרגציית טסיות ‪‬‬
‫‪ ‬ניתן לחלק את הנוגדנים עפ"י ההסתמנות הקלינית‪ ,‬אך אין קורלציה בין‬ ‫שחרור ‪thromboxan‬‬
‫רמת הנוגדנים להתקדמות המחלה‪.‬‬ ‫וואזוקונסטריקציה ‪ ‬פרוליפרציית‬
‫‪ ‬לתאי ‪ B‬יש תפקיד בתגובה האוטואימונית והפיברוטית – הם מתפקדים כ‪-‬‬ ‫השריר החלק ‪ ‬עיבוי הממברנה‬
‫‪ ,APC‬אחראיים לייצור נוגדנים עצמיים‪ IL-6, TGF-B ,‬המעודדים יצור קולגן‬ ‫הבזאלית ‪ ‬פיברוזיס‪ .‬בעקבות‬
‫ומווסתים פעילות של תאי ‪ T‬ושל תאים דנדריטים‪.‬‬ ‫הנזק לאנדותל יש עלייה נוספת‬
‫‪ ‬נוגדנים ספציפיים שניתן לראות רק בסקלרודרמה ויופיעו בחלק מהחולים ‪:‬‬ ‫בחדירות עד שנגרמת איסכמיה‬
‫‪ Anti-SCL70 ‬נמצא ב‪.diffused scleroderma -‬‬ ‫באיבר הפגוע‪.‬‬
‫‪Anti-RNA polymerase III ‬‬ ‫‪ ‬האיסכמיה גורמת לנזק‬
‫‪ Anti-centromere ‬נמצא ב‪.limited scleroderma -‬‬ ‫אנדותליאלי נוסף‪.‬‬

‫קלסיפיקציה‬

‫הקריטריונים שהתווה איגוד הראומטולוגיים האמריקאי אינם משמשים לאבחון אלא לקלסיפיקציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נדרש ‪ major criteria‬אחד או שני ‪: minor criteria‬‬ ‫‪‬‬
‫הקלסיפיקציה מבוססת קליניקה‪ ,‬ללא בדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫‪Minor criteria‬‬ ‫‪Major criteria‬‬
‫‪Sclerodactyly ‬‬ ‫עיבוי של העור פרוקסימלית‬
‫יש ‪ score‬שהמציאו כדי לסווג את המחלה – לכל סימפטומים יש ניקוד כאשר‬
‫‪Pitting scars ‬‬ ‫ל‪metacarpal -‬‬
‫עיבוי העור באצבעות מקבל את הניקוד הגבוה ביותר‬ ‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי‬ ‫‪phalangeal joints‬‬

‫מעורבות ריאתית‬
‫‪ ‬סיבת התמותה המרכזית במחלה‪.‬‬
‫‪ ‬נחלקת ל‪ 2-‬צורות ‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬
‫‪ .2‬יל"ד ריאתי‬
‫‪ ‬בסקלרודרמה יש שכיחות יתר של סרטן ריאה מסוג ‪.bronchoelveolar carcinoma‬‬
‫‪ ‬לכל חולה סלקרודרמה נעשה תפקודי ריאה ואקו לב לפחות אחת לשנה‬
‫יל"ד ריאתי‬ ‫מחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬
‫‪ ,Limited‬מופיע ב‪ 12-25%-‬מהחולים‬ ‫‪Diffused‬‬
‫שכיח‬
‫‪ Raynaud’s‬יותר קשה (וסקולופתיה‬ ‫עייפות‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ ושיעול יבש‬
‫דומיננטית)‪ ,‬פעמים רבות יהיו א‪-‬סימפטומטיים‬
‫בהתחלה ונגלה את המחלה רק בשלב מתקדם‬
‫כשיופיע קוצר נשימה במאמץ (לכן חשוב‬
‫לעשות אקו אחת לשנה)‬
‫אם יש יל"ד משמעותי נשמע קול שני מודגש‬ ‫קריפטציות יבשות‪Velcro crackle ,‬‬
‫והרמה של חדר ימין (אם יש אס"ל ימנית)‬
‫דיפוזיה ירודה אך נפחי ריאה תקינים‬ ‫תבנית רסטרקטיבית – ה‪compliance-‬‬
‫ירוד בגלל הפיברוזיס ויש ירידה בדיפוזיה‬
‫ובנפחים‬
‫בהתחלה עשוי להיות תקין‪ ,‬בשלב‬
‫מתקדם נראה שינויים‬
‫‪ ‬בדיקת הבחירה היא ‪high‬‬
‫‪resolution CT‬‬
‫‪ ‬נראה שינוי באינטרסטיציום המתחיל‬
‫מבסיסי הריאות‬
‫‪ ‬בשלבים מתקדמים נראה ‪round‬‬
‫‪ glass‬כעדות לדלקת פעילה ובשלבים‬
‫מתקדמים עוד יותר נראה פיברוזיס‬
‫במראה חלת דבש‬
‫אם נעשה זאת בשלב דלקתי התחלתי‬
‫נמצא תהליך דלקתי‬
‫נראה ‪ interstitial pneumonitis‬לא‬
‫ספציפית שמגיבה טוב יותר לטיפול‬
‫מאשר ‪idiopathic interstitial‬‬
‫‪pneumonitis‬‬
‫בשלב ה‪( alveolitis -‬דלקת פעילה)‪,‬‬
‫נטפל בתהליך הדלקתי ב‪-‬‬
‫‪ cyclophosphamide‬בתקווה שימנע‬
‫התקדמות לשלב הפיברוטי‪.‬‬
‫תופעות קליניות‬
‫ביטוי עורי‬ ‫‪Raynaud’s phenomenon‬‬
‫‪ ‬עיבוי העור – ה‪ hallmark-‬של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬מופיעה בכל חולה סקלרודרמה ומאוד עוזרת באבחון‬
‫‪ ‬התעבות העור היא סימטרית ודו"צ‪ ,‬מתחילה בקצוות ומתקדמת‬
‫(יכולה להופיע גם במחלות אחרות כמו לופוס‪,‬‬
‫פרוקסימלית‪.‬‬
‫‪ vasculitis‬סיסטמי ו‪mixed connective tissue -‬‬
‫‪ limited disease ‬מערבת את העור דיסטלית למרפקים ולברכיים וב‪-‬‬
‫‪)disease‬‬
‫‪ Diffused disease‬מעורבות העור מתקדמת מעבר למרפקים ולברכיים‪.‬‬
‫‪ ‬מדובר ב‪ vasoconstriction-‬של אצבעות הידיים‬
‫‪ ‬בשלב התחלתי – העור נראה מעובה וגס‪ ,‬יש אובדן קפלים בעור‬
‫והרגליים‪ ,‬עקב חשיפה לקור‪ ,‬סטרס רגשי או ויברציות‬
‫האצבעות‪ ,‬העור נעשה חלק ומתוח‪ ,‬יש קונטרקטורות עקב פיברוזיס‬
‫‪ ‬לתופעת ‪ 3‬שלבים אופייניים ‪ :‬הלבנת האצבעות עקב‬
‫סוג מחלה‬ ‫בגידים כך שאי אפשר ליישר את האצבעות וכשמזיזים את היד שומעים‬
‫‪  vasoconstriction‬ציאנוזיס עקב איסכמיה ‪‬‬
‫חריקה עקב פיברוזיס בגיד‪.‬‬
‫אריתמה עקב רה‪-‬פרפוזיה‬
‫הסתמנות‬ ‫‪ ‬בשלב מתקדם (אחרי ‪ 4-5‬שנים) – העור נהיה דק ואטרופי‪ ,‬הוא מתרכך‬
‫קלינית‬ ‫‪ ‬לא אצל כל החולים יהיו כל השלבים‪ ,‬והתופעה יכולה‬
‫ויש אובדן ‪ follicle‬של השיער ובלוטות הזיעה‪ .‬זה גורם לשינוי בעור‬
‫לערב רק חלק מהאצבעות או רק חלק מהאצבע‬
‫הפנים‪ ,‬העור נהיה מתוח ומבריק‪ ,‬השפתיים מדקקות‪ ,‬פתח הפה נהיה‬
‫‪ Raynaud’s ‬ראשוני – מצב המופיע ב‪3-5%-‬‬
‫מקומט‪ ,‬האף נראה יותר מחודד‪.‬‬
‫מהאוכלוסייה בו ‪ ANA‬שלילי‪ .‬שכיח יותר בנשים‪ ,‬אין בו‬
‫‪ ‬באזורים בהם העור אטרופי ומתוח ובעיקר באזורים אקסטנסוריים יש‬
‫בדיקה‬ ‫וסקולופתיה‪ ,‬אין איסכמיה והקפילרות תקינות‪.‬‬
‫גופנית‬
‫פעמים רבות פצעים וכיבים‬
‫‪ Raynaud’s ‬משני – המצב שנראה בסקלרודרמה‪,‬‬
‫תפקודי‬ ‫‪ ‬יש איסכמיה בקצות האצבעות שגורמת להצטלקות המשאירה ‪pitting‬‬
‫גורם לאיסכמיה והתכייבות‪ .‬הקפילרות מורחבות‪,‬‬
‫ריאות‬ ‫‪ scars‬ויכולה לגרום לאובדן הרקמה בכריות‪.‬‬
‫מפותלות ואפילו יש חסר בקפילרות‪ ,‬כי האיסכמיה‬
‫‪ ‬העצם עוברת ‪– osteolytic‬ליזיס של החלק הדיסטלי בעצם בגלל‬
‫גורמת להן להיסגר‪.‬‬
‫צילום חזה‬ ‫איסכמיה‪.‬‬
‫‪ ‬כשחולה מגיע עם רנו ניתן להסתכל על הקפילרות‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פיגמנטציה של העור –מכונה ‪ ,salt & pepper‬בעיקר בעור‬
‫‪CT‬‬ ‫במיקרוסקופ עוד בטרם האבחנה – בדיקה פשוטה ולא‬
‫ובזקיקי השיער‪.‬‬
‫כואבת שמאפשרת לנו לקבוע אם הקפילרות תקינות‬
‫‪ – Telangiectasia ‬נק' אדומות בגלל הנימיות המורחבות‬
‫באופן מיידי‪.‬‬
‫‪ – Calcinosis ‬משקעי קלציום‬
‫מעורבות לבבית‬ ‫מעורבות שריר שלד‬
‫‪ ‬הביטוי הראשון יכול להיות ‪Carpal tunnel‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס של המיוקרד ושל מע' ההולכה‪.‬‬ ‫‪ ,syndrome‬מאוד לא ספציפי‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות מעורבות משנית ליל"ד ריאתי או משנית ל‪ SRC -‬שגורמת‬ ‫‪ ‬בשלב הראשון הם מתארים כאבי מפרקים‪,‬‬
‫‪Lavage‬‬
‫ליל"ד ולעומס לבבי‪.‬‬ ‫ארתראלגיות ונוקשות בגלל העור ולא בגלל המפרקים‬
‫‪ ‬פגיעה דיאסטולית בגלל היל"ד והפיברוזיס‪.‬‬ ‫עצמם‪ ,‬ובשלב מאוחר יותר מגיעות תלונות על הפרעה‬
‫ביופסיה‬
‫‪ ‬יכולות להיות הפרעות קצב בגלל הפרעה במערכת ההולכה‪ .‬כשיש‬ ‫תנועתית בגלל הקונטרקטורות ובגלל הפיברוזיס‪ .‬הם‬
‫הפרעות קצב‪ ,‬ניתן לבדוק במיפוי האם הבעיה בפרפוזיה בגלל פיברוזיס‬ ‫לא מצליחים ליישר את המפרקים בגלל העור המתוח‬
‫או בגלל ואזוספאזם‪.‬‬ ‫שלא מאפשר טווח תנועה‬
‫טיפול‬ ‫‪ ‬מיוקרדיטיס אינה שכיחה אבל יכולה להופיע‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות שריר אינה שכיחה‪.‬‬
‫‪ ‬תפליט פריקרדיאלי הוא מדד פרוגנוסטי רע‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות העצם עם רזורפציה של קצות האצבעות‬
‫בגלל האיסכמיה‪ ,‬יכול להופיע גם בצלעות‬
‫ובקלביקולות‪.‬‬
 ‫מעורבות כלייתית‬ ‫מעורבות מערכת העיכול‬
‫‪ - )SRC( Scleroderma renal crisis ‬מעורבות קשה במיוחד שבעבר הייתה סיבת התמותה‬
‫העיקרית‪ .‬מופיעה ב‪ 20%-25% -‬מהחולים‪ ,‬יותר בשנים הראשונות ויותר בצורה הדיפוזית‪ .‬זהו‬
‫מצב ירום שמתבטא בהופעת יל"ד (אצל ‪ 10%‬לח"ד תקין) וכאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬כאב‬
‫בחזה‪.,‬‬ ‫‪ ‬מע' העיכול מעורבת לכל אורכה‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאים מעבתדיים – התקדמות מהירה של אס"כ‪ ,‬אי ספיקה אוליגורית‪ ,‬פרוטאינוריה‬ ‫‪ ‬ההפרעה העיקרית היא במוטיליות בגלל תהליך הפיברוזיס ובגלל הווסקולופתיה‬
‫והמטוריה בשתן‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬משטח דם – שברי ‪ ,BC‬אנמיה מיקרואנגיופטית המוליטית‪,‬‬
‫ספאזם של כלי דם‪ ,‬וסקולופתיה‪.‬‬ ‫מעי גס‬ ‫מעי דק‬ ‫קיבה‬ ‫ושט‬
‫‪ ‬הפרעה במוטיליות –‬ ‫‪ ‬הפרעה במוטיליות ‪‬‬ ‫‪ ‬פגיעה במוטיליות הקיבה וירידה‬ ‫‪ ‬הכי שכיח‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון – מחלה דיפויזת קשה שמתקדמת מהר עם מעורבות עורית‪ ,‬קיום נוגדן ‪anti-RNA‬‬
‫עצירות‬ ‫‪bacterial ,stasis‬‬ ‫בהתרקנותה‬ ‫ירידה במוטיליות ב‪ 2/3-‬התחתון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,polymerase 3‬טרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה‪ ,pericardial effusion ,‬טיפול בסטרואידים‪ ,2‬דה‪-‬‬
‫‪ Prolapse ‬של הרקטום‬ ‫‪ ,overgrowth‬שלשולים‪,‬‬ ‫‪GAVE (Gastric antral ‬‬ ‫ירידה בלחץ בספינקטר התחתון‬ ‫‪‬‬
‫הידרציה‪ ,‬ירידה בלח"ד‪.‬‬ ‫‪ ‬סקולציות בדופן המעי‬ ‫תת ספיגה (יכולה לגרום‬ ‫)‪ :vascular ectasia‬נקרא גם‬ ‫‪ ‬רפלוקס‬
‫‪ ‬פתוגנזה ‪ -‬וסקולופתיה בעורקי הכליה ‪ ‬ירידה בפרפוזיה לכליה ‪ ‬ואזוספאזם ‪ ‬הפעלת‬ ‫שגורמים לפרפורציות‬ ‫לחסר תזונתי)‪.‬‬ ‫‪ watermelon‬כי נראה כמו‬ ‫‪ ‬צרבות קשות‬
‫‪  RAAS‬עליה בל"ד‪ .‬נוצר "מעגל קסמים" שאם לא יטופל תיגרם אס"כ בלתי הפיכה‪..‬‬ ‫קטנות ובריחה של אוויר‬ ‫‪ ‬יכולה להיות‬ ‫אבטיח‪ .‬אקטזיה של כלי הדם‬ ‫‪ ‬דיספאגיה‬
‫‪ ‬טיפול – תרופת הבחירה היא ‪ ACEi‬שמעכבת את ‪ NSAIDs .RAAS‬יורידו עוד יותר את‬ ‫לבטן באופן דיפוזי‬ ‫‪ pseudoobstruction‬עקב‬ ‫שאופיינית לקיבה‪ .‬הכלים‬ ‫יכול לגרום לשיעול או לצרידות‪1‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרפוזיה לכליה‪.‬‬ ‫( ‪pneumatosis‬‬ ‫הפרעה בתנועתיות‪.‬‬ ‫המורחבים יוצרים פסים‬ ‫יש סכנה ל‪ esophagitis-‬ואפילו‬ ‫‪‬‬
‫‪.)cystoides intestinalis‬‬ ‫רוחביים‪ ,‬ויש סכנת דימום (זו‬ ‫לאספירציה וכתוצאה מכך ל‪-‬‬
‫ביטויים נוספים‬
‫אין טעם בניתוח כי זה‬ ‫סיבה לאנמיה קשה)‪ .‬הטיפול‬ ‫‪pneumonia‬‬
‫‪ : Sicca complex ‬עיניים ופה יבש בגלל פיברוזיס של הבלוטות רוק והדמעות‪.‬‬ ‫דיפוזי‪.‬‬ ‫הוא קואגולציה של כלי הדם עם‬
‫‪ : Hypothyroidism ‬בגלל פיברוזיס של התירואיד‪.‬‬ ‫לייזר‪.‬‬
‫‪ : Trigeminal neuropathy ‬בגלל פיברוזיס ווסקולופתיה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בזקפה אצל גברים ‪ :‬סימן מוקדם‪ ,‬חשוב לשאול‪.‬‬
‫‪ PBC ‬גם יכול להופיע עם סקלרודרמה‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה לסיוע באבחון‬

‫נוגדנים ‪:‬‬

‫‪ - ANA‬נמצאים כמעט בכל החולים כבר בהתחלה‪ ,‬אך אינם פתוגנומוניים (יכולים להופיע ב‪)lupus-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Anti SCL70‬נוגדן יותר ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה ‪:‬‬

‫יש המון סיבות לאנמיה (מחלה כרונית דלקתית‪ ,‬אנמיה של חסר ברזל‪ ,‬אנמיה מאקרוציטית עקב תת ספיגה בגלל חסר ‪ B12‬או גדילת יתר של חיידקים‪ ,‬או אנמיה מיקרואנגיופתית המוליטית בגלל ‪)SRC‬‬ ‫‪‬‬
‫נעשה משטח דם על מנת לגלות מה האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬לכן כשמגיע חולה סקלרודרמה עם שיעול עלינו לשאול האם מדובר במחלה ריאתית או שהשיעול נובע מבעיה בוושט‬
‫‪ 2‬בניגוד למחלות הראומטולוגיות האחרות‪ ,‬כאן נמנעים ממתן סטרואידים בגלל סיבוך זה‪ .‬אם אין ברירה ניתן מינון נמוך לזמן הקצר ביותר האפשרי‬
 ‫מחלה דיפוזית ‪ VS‬מחלה מוגבלת ‪:‬‬

‫מחלה מוגבלת‬ ‫מחלה דיפוזית‬

‫‪ ‬עיבוי העור מופיע מאוחר‪ ,‬מוגבל לידיים ולפנים‬ ‫‪ ‬עיבוי העור מופיע מוקדם (שבועות‪-‬חודשים)‪ ,‬בגפיים וב‪trunk-‬‬ ‫עיבוי העור‬
‫‪ ‬מהר מאד החולים עוברים לשלב הפיברוטי – פיברוזיס של שאר העור‪,‬‬
‫היפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,‬קונטרקטורות ומעורבות איברים פנימיים תוך ‪ 4‬שנים‬
‫המחלה מתקדמת לאט ובאופן אינדולנטי‪ ,‬תופעת‬ ‫תופעת ‪ Raynaud‬נמשכת זמן קצר ולאחריה יש סימפטומים אחרים‬ ‫תופעת ‪Raynaud‬‬
‫‪ Raynaud‬נמשכת זמן רב (אפילו שנים) ורק לאחר מכן‬
‫יופיעו ביטויים אחרים‬
‫אצבעות נפוחות‬ ‫ידיים ורגליים נפוחות‬ ‫נפיחות‬
‫כאבי מפרקים קלים‪ ,‬אין ‪tendon friction rubs‬‬ ‫כאבי מפרקים חמורים‪ ,‬יש ‪tendon friction rubs‬‬ ‫כאבי מפרקים‬
‫‪ Telangiectasia‬ו‪ – calcinosis-‬נפוצים‬ ‫‪ Telangiectasia‬ו‪ – calcinosis-‬קורים בשלב מאוחר‬ ‫‪ Telangiectasia‬ו‪-‬‬
‫‪calcinosis‬‬
‫איסכמיה של קצות האצבעות‬ ‫איסכמיה של קצות האצבעות ושל ה‪dorsal PIP-‬‬ ‫איסכמיה באצבעות‬
‫היעדר מוטיליות בוושט‬ ‫היעדר מוטיליות בוושט‪ ,‬בעיות במעי הדק‬ ‫מעורבות מע' העיכול‬
‫‪ ‬לעתים יש פיברוזיס פולמונרי‬ ‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי חמור‬ ‫ריאות‪ ,‬לב‬
‫‪ ‬לחץ דם פולמונרי חמור‬ ‫‪ ‬קרדיומיופתיות או אריתמיות‬
‫‪Renal crisis‬‬ ‫כליה‬
‫‪ 30-90%( Anti-centromere Ab‬מהחולים)‬ ‫‪ 25%( Anti SCL70‬מהחולים)‬ ‫נוגדנים‬
‫‪ 28%( Anti-RNA polymerase III‬מהחולים)‬

‫‪ – )Calcinosis, Raynaud’s, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasis ( CREST‬חשוב !‪ :‬שכיח יותר במחלה המוגבלת ויש‬ ‫‪‬‬
‫פחות מעורבות ויסרלית כמו ריאות וכליות לעומת המחלה הדיפוזית‪.‬‬

‫טיפול‬

‫אנו מטפלים בהסתמנות הקלינית (לפי המערכת המעורבת) ולא יודעים לעצור את מהלך המחלה‪.‬‬
‫יל"ד ריאתי‬
‫‪ - Bosentan ‬מעכב אנדותלין‪-‬רצפטור‪ ,‬שעושה‬
‫ואזודילטציה‪ ,‬מוריד יל"ד הריאתי‪ ,‬ומשפר את‬
‫ההישרדות של החולים‪.‬‬
‫‪ ‬גם ‪ sildenafil‬יעיל ואפשר לתת אותו יחד עם‬
‫‪.bosentan‬‬
‫‪ ‬במקרים קשים ניתן לתת ‪IV Epoprostanol or‬‬
‫‪inhaled Iloprost‬‬
‫‪ ‬לחולים עם היפוקסמיה ניתן חמצן‬
‫‪ ‬אם יש כבר אס"ל ימנית ניתן קומדין‪.‬‬
‫כליות‬
‫‪ ‬רפואה מונעת‪.‬‬
‫‪ ‬יש לעקוב כל יום אחר לח"ד בחולים שיכולים לפתח‬
‫‪.SRC‬‬
‫‪ ‬חשוב להימנע מסטרואידים ומ‪ NSAIDs -‬שיכולים‬
‫להחמיר תפקודי כליות‪.‬‬
‫‪ ‬מתייחסים לפגיעה כלייתית כאל מקרה חירום‬
‫רפואי ומטפלים באגרסיביות ב‪ ACEi -‬כדי לא להגיע‬
‫לאס"כ חריפה‪ .‬ממשיכים לטפל גם אם החולה‬
‫מגיע לדיאליזה כי יש חולים שיוצאים מזה אחרי‬
‫חודשים של דיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬עבור ‪ bacterial overgrowth‬שמוביל לתת ספיגה‬
‫‪‬‬
‫המטרה היא לטפל בסימפטומים‪ ,‬להקל‪ ,‬לעכב‪ ,‬ולמנוע סיבוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪Raynaud -‬‬ ‫סטרואידים‬
‫‪ ‬מצב קל – ‪ CCB‬לצורך ‪.vasodilation‬‬ ‫‪ ‬יכולים להיות יעילים בכאבי המפרקים‪,‬‬
‫‪ ‬מצב קשה (יש כיבים בקצות האצבעות) –‬ ‫אך בגלל החשש ל‪ SRD-‬ממליצים‬
‫‪ prostacyclin IV‬שגורם ל‪ ,vasodilatation-‬משפר‬ ‫להימנע מהם‬
‫אספקת דם ומסייע לריפוי הכיבים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם אין ברירה נותנים מינון קטן‬
‫‪ ‬תרופות נוספות שיכולות לעזור ‪ -‬ויאגרה (‪,)Sildenafil‬‬ ‫(מקסימום ‪ 5-10‬מ"ג)‬
‫‪endothelin receptor antagonist‬‬
‫(ואזוקנסטריקטור מאוד חזק)‪ ,‬שיכול למנוע הופעת‬
‫כיבים נוספים‪.‬‬
‫‪ ‬הכי חשוב להימנע מחשיפה לקור‬
‫טיפול בתופעות ה‪GI-‬‬ ‫‪Methotrexate‬‬
‫‪ ‬צרבת – ‪ PPIs‬במינונים גבוהים יותר ביחס לאנשים‬ ‫‪ ‬תרופה מצוינת למחלה המפרקית‪ ,‬לכן‬
‫עם צרבת רגילה‪ ,‬הימנעות מארוחות גדולות ומאכילה‬ ‫משתמשים בה אם אין קונטרה‪-‬‬
‫מאוחרת (אחרת עושים אספירציה ומתעוררים בלילה‬ ‫אינדיקציה‬
‫בגלל שיעול)‪ ,‬כדאי לישון עם ראש מורם‬ ‫‪ ‬ת‪ .‬לוואי – ‪ pneumonitis‬או מחלה‬
‫‪ ‬ל‪ gestrophersis-‬ולמעי הדק – אין תרופות טובות‪,‬‬ ‫אינטרסטיציאלית ‪ ‬נזהרים בחולה עם‬
‫מנסים לתת )‪ Pramin (metoclopramide‬ו‪-‬‬ ‫‪3‬‬
‫מעורבות ריאתית‬
‫)‪ Motilium (domperidone‬כדי לשפר את‬ ‫‪Cyclophosphamide‬‬
‫המוטיליות‬
‫‪ ‬תרופה למחלה הריאתית – גורמת‬
‫‪ ‬בדימום (‪ )watermelon stomach‬נשתמש‬ ‫להאטה בהתקדמות הפיברוזיס ולשיפור‬
‫קואגולציה עם לייזר‪.‬‬ ‫קל בנפחי הריאה ותפקודי הריאה‬
‫‪ ‬חשוב לטפל מוקדם כי התהליך הדלקתי‬
‫משתמשים באנטיביוטיקה‬ ‫נסוג אך הפיברוזיס נשאר‬

‫פרוגנוזה ‪:‬‬

‫מהלך המחלה מאוד וריאבילי‪ ,‬דיפוזי עורי מתקדם מהר (תוך ‪ 2-4‬שנים) והפרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון גבוה יותר למשבר כלייתי ב‪ 4 -‬שנים הראשונות‪ ,‬לכן צריך להיות ערים ליל"ד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה גרועה – הישרדות ל‪ 10 -‬שנים היא במחלה הדיפוזית היא ‪.55%‬‬ ‫‪‬‬
‫מדדים פרוגנוסטיים גרועים – מין זכר‪ ,‬גיל מבוגר בהתייצגות הראשונה‪ ,‬מוצא אפרו‪-‬אמריקאי‪ ,‬מעורבות נרחבת של העור‪ ,‬מעורבות וויסרלית‬ ‫‪‬‬
‫מתקדמת‪ ,‬נוכחות נוגדן ‪ anti-SCL70‬שהוא סמן למחלה הדיפוזית‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫‪ 3‬זו לא קונטרה אינדיקציה מוחלטת‪ ,‬אלא דרוש מעקב ואם יש החמרה מפסיקים‬
 ‫סיכומון ‪idiopathic inflammatory myopathies – 13‬‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫‪ ‬קבוצת מחלות שריר אוטואימוניות‪-‬סיסטמיות‪ ,‬עם שיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים (‪ 10 year survival rate‬של ‪.)62%‬‬
‫‪ ‬השכיחות היא ‪ 4.2-7.8‬מקרים ל‪ 100,000-‬בשנה‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב ההתייצגות היא חולשת שרירים בעיקרה פרוקסימלית עם עדות לדלקת בשריר‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ החולשה מופיעה בגפיים (בעיקר התחתונות) ולעתים בשרירי הצוואר‪ .‬השרירים ה‪ocular-‬ים ושרירי הפנים לא מעורבים במחלה‪ ,‬אולם‬
‫במקרים מתקדמים שרירי הנשימה והבליעה כן יכולים להיפגע‪.‬‬
‫‪ ‬אטרופיה של השרירים לרוב תופיע רק במחלה ממושכת‪ ,‬בין השאר עקב חוסר תזוזה‪ .‬כלומר אטרופיה היא לא מאפיין קלאסי של המחלות האלו‪.‬‬

‫למחלות יש גם ביטויים חוץ שריריים ‪:‬‬

‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (גורמת לתחלואה ולתמותה‬ ‫‪‬‬ ‫חום וחולשה כללית‬ ‫‪‬‬
‫במחלות אלו)‬ ‫עייפות‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות עורית (בעיקר ב‪)dermatomyositis-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Arthralgia‬או ‪arthritis‬‬ ‫‪‬‬
‫ממאירויות – עלייה בסיכון‪ ,‬בעיקר ב‪dermatomyositis-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Raynaud’s phenomenon‬בעיקר ב‪anti synthethase -‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות לבבית – נדירה‪ ,‬למשל קרדיומיופתיות ואריתמיות‬ ‫‪‬‬ ‫‪)syndrome‬‬

‫‪ IIM‬שכיחות‬

‫‪necrotizing autoimmune‬‬ ‫‪Polymyositis‬‬

‫‪Dermatomyositis‬‬
‫‪overlap syndrome‬‬ ‫‪myopathy‬‬ ‫‪Inclusion body myositis‬‬ ‫מחלה דלקתית קלאסית של‬
‫מעורבות של שריר ועור‬
‫תמונה נמקית של השריר‬ ‫השריר‬

‫‪A-myopathic DM‬‬
‫‪juvenile DM‬‬
‫נראת כמו ‪ DM‬עם פריחות‪ ,‬אך‬
‫מחלה קשה בילדים‬
‫אין מעורבות שריר‬

‫קריטריוני ‪ – Bohan & Peter‬קריטריוני קלסיפיקציה ‪:‬‬

‫חולשת שרירים פרוקסימלית סימטרית‬ ‫‪‬‬

‫עלייה באנזימי שריר בסרום (מבטא נזק או דלקת לשריר) – למשל ‪aldolase ,GPT ,GOT ,LDH ,CPK‬‬ ‫‪‬‬
‫עדות לשינויים מיופתיים ב‪ – EMG-‬יח' מוטוריות בעלות אמפליטודה נמוכה‪ ,‬משך קצר ופוליפאזות‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש עלייה בפעילות ספונטנית –‬ ‫‪‬‬
‫פיברילציות ושינויים רפיטיטיביים‪.‬‬
‫ממצאים אופייניים בביופסית שריר ושלילת מיופתיות אחרות בביופסית שריר‬ ‫‪‬‬
‫פריחות אופייניות של ‪DM‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬כדי לקבוע שיש ‪ definite polymyositis‬דרושים ‪ 3‬מ‪ 4-‬קריטריונים‪ ,‬כי לא מתחשבים בפריחה‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לקבוע שיש ‪ definite dermatomyositis‬דרושים ‪ 3‬קריטריונים‪ ,‬כולל הפריחה‪.‬‬
‫‪ ‬בסופו של דבר המחלה מאובחנת ע"י הראומטולוג‬

‫פתוגנזה של מחלות שריר דלקתיות אידיופתית ‪:‬‬

‫פקטורים גנטיים‬ ‫פקטורים סביבתיים‬

‫נחלקים ל‪ – non HLA ,HLA-‬לא נכנסנו לזה‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬זיהומים ויראליים – ‪HCV ,influenza ,Coxsackie, Echo‬‬
‫‪ ‬חסר ויטמין ‪D‬‬
‫תרופות – בעיקר ‪( immune check points inhibitor‬טיפול בממאירויות)‪ ,‬סטטינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ממאירויות‬
‫‪ ‬עישון – בעיקר ‪ anti JO1‬ב‪PM-‬‬
‫‪ ‬קרני ‪ – UV‬בעיקר ב‪DM-‬‬

‫בדיקות הדמיה ב‪: IIM-‬‬

‫‪PET-CT‬‬ ‫‪MRI‬‬
‫הבדיקה רגישה לזיהומי מעורבות דלקתית‬ ‫הבדיקה מזהה דלקת בשריר ובפאציה‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬אטרופיה‪ ,‬בצקת וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא יכולה לאבחן ולמקם דלקת בשריר אשר תכוון אותנו בביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אין חובת ביצוע של בדיקות הדמיה בתהליך האבחוני‪ ,‬בעיקר לא כשיש יש מידע מספיק מבוסס‪ ,‬אך כשיש חשד שרוצים לאמת הבדיקות יכולות‬ ‫‪‬‬
‫לסייע‬
 ‫‪Inclusion body myositis‬‬
‫‪necrotizing autoimmune myopathy‬‬ ‫‪Polymyositis‬‬ ‫‪Dermatomyositis‬‬
‫‪ ‬לא נדירה בכלל‬ ‫‪ ‬כנראה לא מאד שכיחה‬ ‫‪ ‬נצפית גם במבוגרים וגם בילדים‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬שכיחה יותר במבוגרים‪ ,‬בעיקר גברים מעל גיל ‪50-70‬‬ ‫‪ ‬לא מדווחת כלל בילדים‬ ‫‪ ‬שכיחה יותר בנשים‬
‫‪ ,Anti synthethase‬החשוב הוא ‪anti‬‬ ‫‪ DM – Anti MI-2 ‬קלאסי‪ ,‬מחלה קלה יחסית עם פרוגנוזה טובה‪ ,‬ללא מעורבות‬
‫‪Anti HMGCR ‬‬ ‫‪ JO1‬שגורם ל‪anti synthethase -‬‬ ‫ריאה ולא ממאירויות‬
‫נוגדן‬
‫‪ – Anti SRP ‬מחלה קשה המערבת את שריר הלב‬ ‫‪( syndrome‬פנוטיפ קליני קשה יותר‪,‬‬ ‫‪clinically A-myopathy DM – antiMDA5 = Anti CADM14 ‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית)‬ ‫‪ - Anti-NP ,Anti TIF-1γ ‬סיכון מוגבר לממאירויות‬
‫‪ ‬חולשת שרירים פרוקסימלית אקוטית או סב אקוטית‪,‬‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים פרוקסימלית סימטרית סב‪-‬אקוטית‪ ,‬יכולה לערב שרירי נשימה‬
‫מחלה קשה שמתקדמת מהר‬ ‫ובליעה‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה נראית יותר נמקית‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות עורית – יכולה להקדים את המופע השרירי‪ ,‬להופיע במקביל אליו או‬
‫מחלה קשה שמתקדמת מהר‬ ‫אחריו‪ .‬הפריחות מאד טיפוסיות ואפילו פתוגנומוניות ‪:‬‬
‫‪ ‬חולשת שרירים פרוקסימלית סב‪-‬‬
‫המחלה באסוציאציה עם ‪:‬‬ ‫‪ – Lilac or heliotrope discoloration .1‬פריחה סגלגלה מורמת סביב ארובות‬
‫אקוטית סימטרית‬
‫‪ ‬מחלות רקמת חיבור אחרות ‪ -‬סקלרודרמה ועוד‪.‬‬ ‫העיניים המלווה בבצקת‬
‫‪ ‬אין מעורבות עורית‬
‫‪ ‬הנוגדן ‪ anti-SRP‬שנמצא בקורלציה עם ביטוי מחלה‬ ‫‪ – Gottron lesions .2‬נודולים ופפולות מורמות על פרקי האצבעות (לרוב ‪,MCP‬‬
‫קשה המערבת את שריר הלב‬ ‫‪)PIP‬‬
‫‪Anti synthethase syndrome‬‬
‫‪ ‬זיהומים כמו ‪ HIV‬ו‪HCV-‬‬ ‫‪ .3‬פריחות אריתומטוטיות פוטו‪-‬סנסטיביות – פריחות אדומות המופיעות באזורים‬
‫‪ ‬תת קב' של ‪PM‬‬
‫‪ ‬ממאירויות – ‪ ,GI‬לבלב‪ ,‬ריאה‪ ,‬שד‪ ,‬פרוסטטה‬ ‫החשופים לשמש ‪ -‬בפנים‪ ,‬בחזה (‪ ,)V sign‬בכתפיים (‪ ,)Shawl sign‬באזורים‬
‫‪ - Anti synthethase ‬קב' אנזימים‬
‫‪ ‬תרופות כמו סטטינים – אחת מתופעות הלוואי של‬ ‫אקסטנסוריים‪ .‬הפריחה סוערת ואדומה – כואבת‪ ,‬מגרדת ומורמת‪.‬‬
‫שקשורים בתמונה קלינית שכוללת ‪:‬‬
‫סטטינים היא מיופתיה‪ ,1‬אולם בחלק מהחולים‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים דיסטלית קושי במוטוריקה עדינה)‬ ‫‪ .4‬מעורבות של מיטת הציפורן –הקפילרות מתחת לציפורן מורחבות‪ ,‬מתייצג כנק'‬
‫‪ .1‬מיוזיטיס – נראית כמו פולימיוזיטיס‬
‫תתפתח מחלת שריר אינפלמטורית – ‪statin‬‬ ‫שמתפתחת לאט ובהדרגה‪ ,‬מערבת שרירי פנים‬ ‫אדומות‬
‫‪ .2‬חום‬
‫‪.induce necrotizing autoimmune myopathy‬‬ ‫‪ ‬אטרופיה שמגיעה מוקדם‬ ‫‪ .5‬קלסיפיקציות תת עוריות – קלצינוזיס (בולטת יותר ב‪)A-myopathy DM-‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪Arthritis .3‬‬
‫המחלה מתווכת ע"י נוגדני ‪anti HMG-coA‬‬ ‫‪ ‬דיספאגיה במעל ‪ 50%‬מהחולים‬ ‫‪ ‬עלייה בשכיחות ממאירות – בד"כ ב‪ 3-5-‬שנים הראשונות מהופעת המחלה‪.‬‬
‫‪ .4‬תופעת רנו‬
‫‪ reductase‬ולכן מכונה גם ‪Anti HMGCR‬‬ ‫‪ ‬המחלה לא מגיבה לטיפול‬ ‫הממאירויות שנחפש הן השכיחות למין ולגיל‪ ,‬הנפוצות הן ‪ ,CRC‬שחלות‪ ,‬ריאות‪,‬‬
‫‪ .5‬מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬
‫‪.associated myositis‬‬ ‫לבלב‪ ,‬קיבה‪ .‬יש שני נוגדנים שנמצאים באסוציאציה לשכיחות מוגברת‬
‫‪ – Mechanic hands .6‬פריחה עם‬
‫‪: Anti HMGCR associated myositis‬‬ ‫לממאירויות – ‪ ,anti NXP2, anti TIF1γ‬לכן אם החולה מבטא אותם נברר לעומק‬
‫קילופים בכפות הידיים‬
‫‪ ‬חולשה סימטרית פרוגרסיבית קשה‬ ‫האם יש ביטויים ממאירים ונבצע מעקב הדוק‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה קשה עם פרוגנוזה לא טובה‬
‫‪ ‬עליות משמעותיות של ‪ CPK‬עקב הנמק‬ ‫‪Clinically A-myopathy DM‬‬
‫בעיקר בגלל המעורבות הריאתית‪.‬‬
‫‪ ‬פחות ביטויים אקסטרה‪-‬מוסקולריים‪ ,‬ייתכנו מעורבות‬ ‫‪ DM ‬ללא מעורבות שרירית‬
‫‪ ‬הנוגדן הכי שכיח הוא ‪anti (Jo-1‬‬
‫עורית וריאתית אבל זה נדיר‬ ‫‪ ‬פריחה טיפוסית בעור ללא מיופתיה‬
‫‪ ‬המחלה מתקדמת גם לאחר שמפסיקים את‬ ‫‪ ‬לרוב יימצאו נוגדני ‪)MDA5=( CADM14‬‬
‫הסטטינים‬ ‫‪ ‬אם אין מיוזיטיס צריך להוכיח את הפריחה בביופיסה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה יכולה להופיע גם בחולים צעירים שלא‬ ‫‪ ‬כשאין מיוזיטיס חייבים להוכיח את הפריחה בביופסיה‪.‬‬
‫נחשפו לסטטינים – אז המחלה תהיה בדר"כ יותר‬ ‫‪ ‬מחלה קשה עם שיעור תמותה גבוה‪ ,‬המלווה במחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬
‫קשה ופרוגרסיבית‬ ‫ומעורבות כיבית של כפות הידיים‪.‬‬
‫גבוה מאוד עקב הנמק‬ ‫גבוה אך לא מאד‬ ‫גבוה‬ ‫גבוה‬ ‫‪CPK‬‬
‫‪ ‬דומה ל‪ PM-‬עם הסננת ‪.CD8‬‬
‫‪ ‬יש משקעי בטא עמילואיד ווקואולות – הבעיה היא‬ ‫‪ ‬תסנין דלקתי עשיר שחודר לתוך סיבי‬
‫‪ ‬יש יותר נמק מדלקת‪.‬‬ ‫‪ ‬תאי הדלקת נמצאים סביב ה‪( fascicles-‬פרי‪-‬פסיקולריים) וסביב כלי הדם (פרי‪-‬‬
‫שמאפיינים אלו לא תמיד יזוהו ובפועל נראה רק את‬ ‫השריר‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש תאי דלקת הם לא יהיו ‪ T cells‬אלא‬ ‫וסקולריים) ולא חודרים לתוך תאי השריר‪.‬‬ ‫ביופסיה של‬
‫תמונת הפולימיוזיטיס מה שיגרום לאבחנה שגויה‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבי השריר נראים תקינים ולתוכם‬
‫מקרופאגים (ניתן לבצע צביה ספציפית‬ ‫‪ ‬נראה אטרופיה של השריר‪.‬‬ ‫השריר‬
‫במקרים כאלה נוכל לבצע אבחנה רטרוספקטיבית‬ ‫חודרים תאי דלקת‪ ,‬בעיקר ‪,T cells‬‬
‫למקרופאגים)‪.‬‬ ‫‪ ‬נראה תאי ‪ CD4‬ומרכיבי משלים‪.‬‬
‫אחרי חוסר תגובה לטיפול או בביופסיה נוספת שבה‬ ‫מסוג ‪.CD8‬‬
‫נגלה ‪.inclusion body‬‬
‫דלקת פעילה‬ ‫ייתכן ויהיה קשה להבחין בין אטרופיה לדלקת כרונית‬ ‫דלקת פעילה‬ ‫דלקת פעילה‬ ‫‪MRI‬‬
‫‪ ‬חשיפת אנטיגן עקב טריגר לא ברור (עישון‪ ,‬קרני ‪ ,UV‬תרופות) ‪ ‬הפעלת מע'‬
‫הפעלת לימפוציטי ‪  CD8 T‬קישור ל‪-‬‬
‫‪  MHC‬הקומפלקס גורם להפעלת‬ ‫המשלים ‪ ‬יצירת ‪  C3b‬הפעלת ‪  MAC‬שקיעה בקיפלרות סביב סיבי‬
‫ציטוקינים‪ ,‬מול' הצמדה‪ ,‬תאי ‪ B‬ותאי ‪T‬‬ ‫השריר ‪ ‬נזק לקפילרות‪ ,‬אטרופיה‪ ,‬דגנרציה ונקרוזיס בפריפריה של השריר‪.‬‬ ‫פתוגנזה‬
‫שחודרים לסיבי השריר‬ ‫‪ ‬במקביל‪ ,‬יש שחרור ציטוקינים המעורר הגעת תאי חיסון נוספים לאזור‪ ,‬מה‬
‫שמגביר את התהליך הדלקתי והנזק שנוצר ממנו‬

‫‪ 1‬המיופתיה שכיחה יותר ביחס ל‪ , statin induce necrotizing autoimmune myopathy-‬היא לא מערבת חולשת שרירים משמעותית‪ ,‬אין עלייה דרסטית ב‪ ,CPK-‬אין סימנים למיוזיטיס ב‪ ,MRI-‬ביופסיה או ‪ EMG‬ואין נוגדנים‬
 ‫קריטריוני הקלסיפיקציה החדשים (משנת ‪: )2017‬‬

‫קריטריונים אלה נותנים ניקוד עפ"י הסימפטומים הקליניים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הם לוקחים בחשבון את גיל הופעת המחלה‪ ,‬חושלת השרירים (האם סימטרית? האם מערבת את הצוואר?‪ ,)..‬מניפסטציות עוריות (פריחת ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ heliotrope‬וה‪ gorton-‬מקבלות ניקוד גבוה יחסית כי הן פתוגנומוניות)‪ ,‬מניפסטציות קליניות נוספות כמו בעיות בליעה‪ ,‬נוגדנים‪ ,‬ממצאים‬
‫בביופסית שריר‪.‬‬
‫בהיעדר פריחה צריך להוכיח ממצאים בביופסית שריר ‪ -‬חשוב להוכיח שאכן מדובר בחולשת שרירים אינפלמנטורית לפני מתן טיפול‬ ‫‪‬‬
‫בהתאם לניקוד נקבע האם מדובר ב ‪ definite IIM‬או ‪probably IIM‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר אבחנת ‪ IIM‬נרצה לבצע סיווג למחלות השונות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מטופל מעל גיל ‪18‬‬

‫מניפסטציה עורית טיפוסית‬

‫מניפסטציה עורית טיפוסית‬
‫מעורבות שרירית ללא‬ ‫( ‪heliotrope‬או ‪)gorton‬‬
‫( ‪heliotrope‬או ‪)gorton‬‬
‫מניפסטציה עורית טיפוסית‬ ‫וחולשה פרוקסימלית‬
‫ללא מעורבות שרירית‬
‫סימטרית עליונה‪/‬תחתונה‬

‫נבצע ביופסית שריר על‬ ‫נבצע ביופסית עור לפני‬

‫אין צורך בביופסיה כדי‬
‫מנת לקבוע אם מדובר ב‪-‬‬ ‫אבחנת ‪Clinically A-‬‬
‫לאבחן ‪DM‬‬
‫‪ IBM ,PM‬או ‪NAM‬‬ ‫‪myopathy DM‬‬

‫טיפולים‬

‫קו ראשון ‪:‬‬

‫סטרואידים ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬פרנדיזון ‪ 1‬מ"ג לקילו עד ‪ 100‬מ"ג ליום למשך חודש לפחות‬
‫‪ ‬המטרה היא להוריד את המינון מהר ככל הניתן בגלל תופעות הלוואי‬
‫‪: DMARDS‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬תרופות שימנעו את חזרת הדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬השכיחות הן )‪ ,methotrexate, azatyoprine (Imuran‬אך יש תרופות נוספות ‪ ,cellcept‬ציקלוספורין‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב תרופות אלו יינתנו יחד עם הסטרואידים בקו הראשון כך שנוכל להוריד את מינון הסטרואידים‬

‫בחולה עם חולשה משמעותית וחמורה שלא השתפר עם הסטרואידים יש כמה אופציות ‪:‬‬

‫סטרואידים ‪IV‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ IVIG‬במינון טיפולי (‪ 2‬גרם לקילו) – יש דיווחים על כך שמתן ‪ IVIG‬יכול להביא לשיפור משמעותי בחולים הקשים (זה אחד הטיפולים‬ ‫‪.2‬‬
‫היחידים שמשפיעים על ‪)NAM‬‬

‫אם אין תגובה לאף אחת מהתרופות שהזכרנו נעבור לטיפולים ביולוגיים ‪:‬‬

‫‪: rituximab‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬יש שתי עבודות גדולות שהראו שהיא יעילה בחלק גדול מהחולים‪ ,‬העבודה העיקרית נקראת ‪.RIM‬‬
‫‪ RIM ‬בדקה ‪ 200‬חולים עם ‪ PM‬או ‪( DM‬חולים יותר קלאסיים משאר הקבוצות)‪ .‬אלו היו חולים פעילים לאחר טיפול בקו‬
‫ראשון (סטרואידים ו‪ .)MTX-‬מתן ‪ rituximab‬גרם לשיפור משמעותי ב‪ 83% -‬עם ירידה משמעותית בכמות הסטרואידים‬
‫שהם לקחו ואפילו עם שיפור ריאתי בחלק מהחולים‪.‬‬
‫‪ ‬היא לא בסל וקשה להשיג אותה עבור החולים‪.‬‬
‫‪ – abatacept ,Interferon‬פחות מוכח‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫תמותה ב‪: IIM-‬‬

‫נעשה מחקר שוודי שמטרתו הייתה לבדוק האם המחלה משמעותית מבחינת תחלואה ותמותה‪ ,‬והתשובה היא כן – במהלך מעקב של ‪ 6‬שנים‬ ‫‪‬‬
‫היה שיעור תמותה של ‪ 31%‬לעומת ‪ 12%‬בביקורת‪.‬‬
‫התמותה הכי גבוהה היא בשנה הראשונה והסיבות העיקריות הן ‪ :‬חולשת השריר ואי‪-‬מוביליות‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬כשל נשימתי וסירקולטורי‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪Spondyloarthritis – 15‬‬
‫‪Juvenile‬‬ ‫‪ SpA‬היא קבוצה של מחלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪idiopathic‬‬
‫‪arthritis‬‬
‫העיקרית מביניהן היא ‪"[ ankyloses spondylitis‬דלקת חוליות מקשחת"]‪ ,‬ואליה מתווספות‬ ‫‪‬‬
‫‪Undifferentia‬‬ ‫‪ 6‬המחלות האחרון‬
‫‪Reactive‬‬ ‫‪ted‬‬ ‫כל המחלות הללו נכללות תחת קטגוריה אחת מאחר והן חולקות תסמינים‪ ,‬תוצאות הדמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪arthritis‬‬ ‫‪spondyloarth‬‬ ‫ובדיקות מעבדה‪ .‬עם זאת‪ ,‬בכל מחלה ההרכב מעט שונה‪ ,‬וזה מאפשר לאפיין את המחלה‪.‬‬
‫‪ropathy‬‬
‫‪ankylosing‬‬
‫‪spondylitis‬‬ ‫‪spondylitis‬‬ ‫המאפיינים של‪SpA‬‬
‫‪associated‬‬
‫‪Acute anterior‬‬ ‫‪with‬‬
‫‪uveitis‬‬ ‫‪inflammatory‬‬ ‫כל אחד מהמאפיינים יכול להופיע בכל אחד מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪bowel‬‬ ‫השכיחות של כל מאפיין במחלות השונות משתנה ‪ -‬יש מחלות שזה ב‪ ,90%-‬ויש ב‪,30%-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪disease‬‬ ‫אבל בכל מקרה יותר מהאוכלוסייה הכללית‪ ,‬ועצם זה שזה יכול להופיע‪ ,‬מאפיין את המחלה‬
‫‪Psoriatic‬‬
‫‪arthritis‬‬ ‫כחלק מה‪.SpA-‬‬

‫גורמים סביבתיים וזיהומיים‬ ‫גנטיקה‬ ‫תגובה טובה ל‪-‬‬ ‫בדיקות מעבדה‬ ‫הדמיה‬ ‫סימפטומים‬
‫‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬קרוהן ופסוריאזיס יותר‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי –‬ ‫‪ ‬בעיקר כאב הגב‬ ‫‪ ‬אין מדדים‬ ‫‪ ‬אחד‬ ‫אינפלמטורי‪1‬‬ ‫‪ ‬כאב‪-‬גב‬
‫שכיחות בחולי ‪SpA‬‬ ‫לעיתים באותה משפחה‬ ‫האינפלמטורי‬ ‫ספציפיים‬ ‫המאפיינים‬ ‫‪ ‬ארטריטיס‪ ,‬בעיקר כזו‬
‫‪ ‬ב‪ reactive-‬יהיה תמיד‬ ‫יש סוגים שונים של‬ ‫מגיב לכך [מאוד‬ ‫ואין סרולוגיה‬ ‫הבולטים של‬ ‫שמערבת מפרקים גדולים‬
‫סיפור זיהומי (מתפרצת‬ ‫‪.SpA‬‬ ‫עוזר להבדיל‬ ‫מתאימה‬ ‫מחלות אלו‬ ‫של גפיים תחתונות‪-‬ברך‪,‬‬
‫אחרי זיהום כמו‬ ‫‪ ‬אחד הגורמים הגנטיים‬ ‫מכאבי גב‬ ‫‪ ‬נראה עלייה‬ ‫הוא מעורבות‬ ‫קרסול‪.‬‬
‫קלמידיה)‪ ,‬במחלות‬ ‫הבולטים הוא אנטיגן של‬ ‫אחרים]‬ ‫במדדי דלקת‬ ‫של המפרקים‬ ‫‪ ‬דלקות בגידים‪ ,‬ובעיקר‬
‫אחרות יהיה סיפור זיהומי‬ ‫‪HLA-class 1: HLA-B27‬‬ ‫– ‪CRP‬‬ ‫ה‪sacro--‬‬ ‫אנטזיטיס‪( 2‬מקומות‬
‫באחוז נמוך יותר‬ ‫‪ -‬הקורלציה בין האנטיגן‬ ‫ושקיעת דם‬ ‫‪( iliac‬לכן‬ ‫שכיחים הם בגיד אכילס‬
‫‪ ‬נעשה ניסוי בו לקחו‬ ‫למחלה משתנה בין‬ ‫מוחשת (לא‬ ‫פכמעם רבות‬ ‫ובמרפק – ‪.)tennis elbow‬‬
‫חולדות עם הגן ‪HLA-B27‬‬ ‫המחלות‪ ,‬ועדיין יותר‬ ‫ספציפי)‬ ‫החולים‬ ‫אנטזיטיס הוא תהליך מרכזי‬
‫– החולדות שגודלו‬ ‫מבאוכלוסייה הכללית‬ ‫יתלוננו על‬ ‫ב‪ ,SpA-‬יש שטוענים שהוא‬
‫בסביבה סטרילית לא‬ ‫(ב‪ AS-‬למעלה מ‪90%-‬‬ ‫כאבים באזור‬ ‫התהליך הראשוני מבחינה‬
‫פיתחו מחלה והחולדות‬ ‫מהחולים הם נשאים של‬ ‫האגן)‬ ‫פתוגנזית‪.‬‬
‫שגדלו בסביבה שאינה‬ ‫הגן)‬ ‫‪ ‬ניתן לראות‬ ‫‪( Uveitis ‬בעיקר קדמית)‬
‫סטרילית פיתחו מחלה‬ ‫‪ ‬באוכלוסיות עם שכיחות‬ ‫זאת בצילום‬ ‫תהליך אינפלמטורי שמערב‬
‫‪ ‬יש זיהום‪/‬טריגר‬ ‫גבוהה של האנטיגן‬ ‫של האגן או‬ ‫את ה‪ iris-‬בעין וגורם לביטוי‬
‫סביבתי שמעורר את‬ ‫(נורבגיה וצפון אירופה)‬ ‫ב‪- MRI -‬‬ ‫חריף – עין אדומה וכואבת‬
‫המחלה והגנטיקה לבדה‬ ‫השכיחות של ‪ AS‬עולה‪.‬‬ ‫נראה בולות‬ ‫ופוטופוביה‪ ,‬ללא סכנה‬
‫לא מספיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬לא כל מי שיש לו את הגן‬ ‫פחות חדים‬ ‫לעיוורון‪ .‬ניתן לאבחן‬
‫יפתח את המחלה‪ ,‬אך‬ ‫של המפרק‬ ‫בבדיקת עיניים‪ .‬מאוד‬
‫זה יכול לעזור לנו בחיזוק‬ ‫ומעט‬ ‫מאפיין ל‪.SpA-‬‬
‫אבחנה‪.‬‬ ‫ארוזיות‪.‬‬

‫חלוקת ‪ SpA‬לפי האזור‬

‫המעורב‬

‫פגיעה פריפרית‬ ‫פגיעה ב‪axis-‬‬

‫מתמקדת בעיקר באגן‪ ,‬עמ"ש‪,‬‬

‫‪Reactive Arthritis, Psoriatic‬‬
‫צוואר‪ ,‬ירכיים וכתפיים‪ .‬המחלות‬
‫‪Arthritis, IBD associated‬‬
‫העיקריות הן ‪Ankylosing‬‬
‫‪ Arthritis‬וכל היתר‬
‫‪ Spondylitis‬ו‪Non--‬‬
‫[‪.]Undifferentiated SpA‬‬
‫‪radiographic Axial SpA‬‬

‫‪ 1‬קריטריונים – על מנת להגדיר כאב גב אינפלמטורי דרושים לפחות ‪ 4‬מ‪ 5-‬הקריטריונים הבאים ‪ :‬מופיע מתחת לגיל ה‪ ,40-‬התחלה הדרגתית‪ ,‬מחמיר במנוחה‪,‬‬
‫משתפר במאמץ‪ ,‬מעיר באמצע הלילה‪,‬‬
‫‪ 2‬אנטזיס ‪ -‬החיבור שבין הגיד לעצם‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 16‬סדנה ‪spondyloarthritis‬‬
‫‪Enteropathy arthritis‬‬ ‫‪reactive arthritis‬‬ ‫‪Psoriatic arthritis‬‬ ‫‪Ankyloses spondylitis‬‬
‫‪ ‬שכיחות בקרב חולי פסוריאזיס – ‪20%‬‬ ‫אב טיפוס של מחלות ה‪sPA-‬‬ ‫‪‬‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬רקע משפחתי חזק‬ ‫משמעות השם = איחוי של החוליות (‪ ‬מביא לקיבוע של עמוד‬ ‫‪‬‬
‫השדרה)‬
‫‪ ‬ב‪ IBS-‬יש שני ביטויים‬ ‫‪Arthritis‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחלה תופיע בעיקר בחולי פסוריאזיס או חולים עם סיפור משפחתי‬ ‫‪‬‬ ‫מעורבות אקסיאלית – החוליות‪ ,sacro-iliac joints ,‬הכתף‬ ‫‪‬‬ ‫ביטוי‬
‫עיקריים במפרקים –‬ ‫שמתפתחת‬ ‫היא נוטה להיות א‪-‬סימטרית‬ ‫‪‬‬ ‫והירך‬ ‫קליני‬
‫‪ Arthritis .1‬פריפרי –‬ ‫אחרי זיהום‬ ‫מערבת את ה‪ DIPs-‬ומאופיינת ב‪ dactylitis-‬ומעורבות ציפורניים‬ ‫‪‬‬ ‫כאב גב דלקתי‪ 1‬כרוני מלווה בנוקשות בוקר משמעותית – בכל‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות בעיקר של‬ ‫שהיה‬ ‫אזורי פסוריאזיס עורית שבאים בקורלציה גבוהה ל‪ – PA-‬קרקפת‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬אזור גלוטאלי‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫החולים‬
‫מפרקים גדולים‬ ‫לאחרונה‪,‬‬ ‫אזורים אקסטנסוריים‬ ‫לרוב המחלה מתחילה ב‪ ,sacroiliac joint-‬ועולה מעלה ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫בגפיים התחתונות‪,‬‬ ‫החיידקים‬ ‫ציפורניים – מעורבות בחלק ניכר מהחולים‪ ,‬נראה שקערוריות רבות (‪ 10‬בציפורן)‬ ‫‪‬‬ ‫התגרמות של הקשרים בין החוליות ואובדן גמישות של עמוד‬
‫‪ ,oligo articular‬סרו‪-‬‬ ‫הנפוצים ‪:‬‬ ‫הפסוריאזיס יכול להקדים את הדלקת המפרקית (‪ ,)75%‬להופיע במקביל (‪ )15%‬או אחריה‬ ‫‪‬‬ ‫השדרה‬
‫נגטיבית‪ ,‬מופיעה‬ ‫‪Chlamydia‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫(‪.)10%‬‬ ‫יכולה להתפתח מעורבות צווארית משמעותית עד קיפוזיס‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר בקרוהן‪.‬‬ ‫‪- trachomatis‬‬ ‫מחלה הטרוגנית עם ביטוי קליני מגוון ‪: Moll and Wright clinical classification -‬‬ ‫והטיה של הראש קדימה‬
‫המעורבות הפריפרית‬ ‫זיהום בדרכי‬ ‫‪Distal‬‬ ‫‪Mono-‬‬ ‫‪ – enthesitis‬בעיקר בגידי אכילס וב‪( planter fascia-‬דורבן)‬ ‫‪‬‬
‫מקבילה לפעילות‬ ‫שתן‪ ,‬דחיפות‬ ‫‪Arthritis‬‬ ‫‪interphalangeal‬‬ ‫‪articular/a-‬‬ ‫מעורבות של מפרקים גדולים – גפיים תחתונות וכתפיים‬ ‫‪‬‬
‫‪Axial‬‬ ‫‪polyarthritis‬‬
‫מחלת המעי – חולים‬ ‫במתן שתן‪,‬‬ ‫‪multilans‬‬ ‫‪joint‬‬ ‫‪symmetric oligo‬‬ ‫‪Uveitis‬‬ ‫‪‬‬
‫שיפתחו מחלה‬ ‫הפרשות‪ ,‬דלקת‬ ‫‪involvement‬‬ ‫‪arthritis‬‬
‫‪IBD‬‬ ‫‪‬‬
‫פריפרית הם אלן שיש‬ ‫בצוואר הרחם‪.‬‬ ‫‪5%‬‬ ‫‪3-5%‬‬ ‫‪5-20%‬‬ ‫‪20-40%‬‬ ‫‪30-60%‬‬
‫להם מחלת מעי‬ ‫סוג של מחלת‬ ‫‪ ‬דומה ל‪( RA-‬אך‬
‫פעילה‪.‬‬ ‫מין‪.‬‬ ‫‪ ‬תבנית של‬ ‫‪ ‬לרוב מערבת‬ ‫לעתים יש מעורבות‬
‫‪ ‬הצורה‬
‫‪axial SpA‬‬ ‫‪ ‬מעורבות של‬ ‫מפרקים גדולים‬ ‫‪ DIP‬שלא שכיחה ב‪-‬‬
‫‪ .2‬מופע דמוי‬ ‫‪Shigella‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫הקשה‬
‫(גם קלינית‬ ‫ה‪– DIP-‬‬ ‫(ברך‪ ,‬קרסול)‬ ‫‪)RA‬‬
‫‪ankylosing‬‬ ‫‪,flexneri‬‬ ‫ביותר‬
‫וגם גנטית)‬ ‫המפרקים‬ ‫אך יכולה לערב‬ ‫‪ ‬סרו‪-‬נגטיבית‬
‫‪ – spondylitis‬מופיע‬ ‫‪Salmonella‬‬ ‫‪ ‬שינויים‬
‫בדר"כ עם‬ ‫המרוחקים של‬ ‫גם קטנים‬ ‫‪ ‬יכולה להיות‬
‫ב‪ 10%-‬מהחולים‬ ‫‪typhimurium‬‬ ‫הרסניים‬
‫מעורבות‬ ‫כפות‬ ‫(‪)..PIP ,DIP‬‬ ‫סימטרית‪/‬א‪-‬‬
‫בעיקר‬
‫וקשור ל‪HLAB27-‬‬ ‫– דינזטריה‪,‬‬ ‫פריפרית‬ ‫הידיים‪/‬הרגליים‬ ‫‪ ‬מאופיינת ב‪-‬‬ ‫סימטרית‪ ,‬המחלה‬
‫בכפות‬
‫שלשול דמי‪,‬‬ ‫‪ ‬כאבי גב‬ ‫‪ ‬כמעט תמיד‬ ‫‪dactylitis‬‬ ‫הסימטרית לרוב‬
‫הידיים (יש‬
‫‪ ‬בחולים עם ‪IBD‬‬ ‫חום‪,‬‬ ‫‪ lysis‬של‬
‫אינפלמטוריים‬ ‫תבוא‬ ‫(אצבע‬ ‫חמורה ועם‬
‫‪ ,arthritis‬בעיקר‬ ‫גסטרואנטריטיס‬ ‫ומגבלה‬ ‫באסוציאציה‬ ‫נקניקיה) – כל‬ ‫פרוגנוזה פחות‬
‫המפרק‬
‫בעמ"ש‬ ‫לפסוריאזיס‬ ‫האצבע‬ ‫טובה‬
‫פריפרית‪ ,‬יש שכיחות‬ ‫‪reiter‬‬ ‫‪‬‬ ‫שגורם‬
‫‪ Sacroilitis ‬ב‪-‬‬ ‫בציפורן של‬ ‫מודלקת ונפוחה‬ ‫‪ ‬התוצאה הסופית‬
‫גבוהה יותר של ביטויים‬ ‫‪- syndrome‬‬ ‫להתקצרות‬
‫‪ MRI‬או צילום‬ ‫אותו ‪DIP‬‬ ‫‪ ‬לרוב א‪-‬‬ ‫היא איחוי של‬
‫אקסטרה‪-‬אינטסטינליים‬ ‫טריאדה‬ ‫האצבע)‬
‫אגן‬ ‫סימטרית‬ ‫המפרק (אך יכולות‬
‫של קרוהן ‪,uveitis :‬‬ ‫שכוללת ‪:‬‬ ‫להיות גם ארוזיות)‬
‫אפטות בפה‪,‬‬ ‫‪conjunctivitis‬‬ ‫‪.1‬‬
‫עמילואידוזיס‪ ,‬מלת כבד‬ ‫‪arthritis‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ ‬בפועל יש חפיפה בין התבניות השונות‪.‬‬
‫‪Urethritis‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ ‬תופעות חוץ מפרקיות – מעורבות ציפורניים‪ ,anthesitis ,‬מעורבות עינית (בעיקר‬
‫לרוב יחלוף תוך‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Conjunctivitis‬אבל תיתכן גם ‪)uveitis‬‬
‫‪ 3‬חודשים‪-‬חצי‬
‫שנה‬
‫‪ ‬בדיקת המפרקים הנפוחים והרגישים‪ ,‬הערכה של העור – לחולים יש כמה ביטויים‪Enthesitis ,‬‬ ‫‪ ‬נחפש סימנים של ‪sacroileitis‬‬ ‫בדיקה‬
‫‪ ,and dactylitis‬מעורבות של ה‪sacroiliac-‬‬ ‫גופנית‬
‫‪ ‬צילום – צמיחת עצם ואיחוי מפרק לצד ארוזיות גם בעמ"ש וגם באזורים פריפריים‪sacroilitis ,‬‬ ‫‪ ‬צילום אגן –מפרק מוצר ופחות סדיר‪ ,‬סקלרוזיס וארוזיות קטנות‪.‬‬ ‫הדמיה‬
‫‪ ‬צילום עמ"ש – צמיחת עצם והתפתחות קשרים בין החוליות‬

‫‪ 1‬קריטריונים לכאב גב דלקתי – מופיע מתחת לגיל ‪ ,40‬מופיע באופן הדרגתי‪ ,‬משתפר במאמץ‪ ,‬אין שיפור במנוחה‪ ,‬הכאב מעיר משינה‬
 ‫עדות ל‪ enthesitis-‬במפרקים פריפריים – לאחר התהליך‬ ‫‪‬‬
‫הדלקתי יכולה להתרחש צמיחת עצם במקום הדלקת‪.‬‬
‫‪ – MRI‬אם יש חשד קליני אבל בצילום אין ממצאים נעשה ‪MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫שמראה שלבים מוקדמים יותר של המחלה (כשיש תהליך‬
‫דלקתי ללא שינוי מבני במפרקים עצמם)‬
‫‪ ‬עלייה במדדי‬ ‫‪ ‬עלייה במדדי דלקת – ‪ CRP‬גבוה‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‬ ‫עלייה במדדי דלקת – ‪ CRP‬גבוה‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקות‬
‫דלקת‬ ‫‪ RF( seronegative ‬ו‪ ACPA-‬שליליים)‬ ‫‪seronegative‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעבדה‬
‫‪ ‬נוזל דלקתי אבל‬
‫עקר מזיהום‬
‫‪seronegative ‬‬
‫בעיקרה קלינית –‬ ‫קריטריוני ‪: CASPAR‬‬ ‫‪: NY criteria‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪arthritis‬‬ ‫‪ ‬כאב אינפלמטורי במפרק (ארטריטיס)‪ ,‬מניפסטציה אקסיאלית או אנטזיטיס ‪ ‬אחרי שיש את‬ ‫דרוש קריטריון רנטגני ‪ +‬קריטריון קליני ‪:‬‬
‫שמתפתחת כעבור‬ ‫הקריטריון הזה מחילים לצבור נקודות ‪:‬‬ ‫‪ ‬קריטריון רנטגני – ‪ sacroilitis‬בצילום רנטגן פשוט‬
‫שבועיים מהזיהום‬ ‫‪ .1‬פסוריאזיס – ‪ 2‬נק'‬ ‫‪ ‬קריטריון קליני –‬
‫‪ .2‬סיפור משפחתי של פסוריאזיס – נק' ‪1‬‬ ‫‪ .1‬כאב גב דלקתי מעבר ל‪ 3-‬חודשים‪ ,‬משתפר במאמץ לא‬
‫‪ – dactylitis .3‬נק' ‪1‬‬ ‫במנוחה‬
‫‪ .4‬מעורבות ציפורניים – נק' ‪1‬‬ ‫‪ .2‬הגבלה בהתפשטות עמ"ש‬
‫‪ .5‬רנטגן עם צמיחת עצם – נק' ‪1‬‬ ‫‪ .3‬הגבלה בהתפשטות בית החזה‬
‫‪ RF .6‬שלילי – נק' ‪1‬‬ ‫קריטריוני ‪: )2010( ASAS‬‬
‫צריך לצבור ‪ 3‬נקודות בלבד‪.‬‬ ‫מדובר על אנשים מתחת לגיל ‪ 45‬עם כאב גב של ‪ 3‬חודשים לפחות‬
‫‪ Sacroilitis .1‬בצילום ‪ +‬מאפיין ‪ 1‬לפחות של ‪)AS( SpA2‬‬
‫‪ Sacroilitis .2‬ב‪ + MRI-‬מאפיין ‪ 1‬לפחות של ‪non ( SpA‬‬
‫‪)radiographic axial SpA‬‬
‫‪ HLAB27 .3‬חיובי ‪ +‬מאפיין ‪ 1‬לפחות של ‪non ( spA‬‬
‫‪)radiographic axial SpA‬‬
‫‪axial SpA‬‬

‫‪Non-radiographic‬‬ ‫‪Ankylosing‬‬
‫‪Axial SpA‬‬ ‫‪Spondylitis‬‬

‫‪ HLA‬חיובי ‪2 +‬‬ ‫‪ sacroilitis‬ב‪+ MRI-‬‬ ‫‪ sacroilitis‬בצילום‬

‫מאפיינים לפחות של‬ ‫מאפיין אחד לפחות‬ ‫חזה ‪ +‬מאפיין אחד‬
‫‪SpA‬‬ ‫של ‪SpA‬‬ ‫לפחות של ‪SpA‬‬

‫‪ ‬מחלה פריפרית – טיפול‬ ‫‪ NSAIDs ‬או‬ ‫קודם כל צריך להגדיר מה הדבר העיקרי שמפריע לחולה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬קו ראשון – ‪  NSAIDS‬מקלים על הכאב וגורמים לירידה‬ ‫טיפול‬
‫בקרוהן (אם מצב הקרוהן‬ ‫הזרקות‬ ‫מבצעים הערכה של ה‪ domain-‬ובודקים לאיזו קב' הוא משתייך‪( 3‬מחלה אקסיאלית‪ ,‬מחלה‬ ‫‪‬‬ ‫בצמיחת עצם‪.‬‬
‫ישתפר גם המחלה‬ ‫למפרקים‬ ‫פריפרית‪ ,‬דלקת בגידים‪ ,‬עור‪ ,‬ציפורניים או ‪)dactylitis‬‬ ‫‪ ‬קו שני – תרופות ביולוגיות ‪  anti TNF‬לחולים שלא הגיבו‬
‫המפרקית תשתפר)‬ ‫‪ ‬אין משמעות‬ ‫‪ – NSAIDs‬קו ראשון שלרוב לא מספיק אבל יכול להקל על החולה‬ ‫‪.1‬‬ ‫טוב ל‪ ,NSAIDs-‬חולים שפיתחו תופעות לוואי או חולים עם‬
‫‪ ‬ב‪ – AS like-‬נטפל כמו‬ ‫לטיפול‬ ‫‪ DMARDs‬סינטטיים‬ ‫‪.2‬‬ ‫קונטרה אינדיקציות ל‪ .NSAIDs-‬יש ‪ 4‬נוגדנים מונוקלונאליים‬
‫ב‪AS-‬‬ ‫אנטיביוטי‬ ‫‪ – MTX ‬קו ראשון ‪ -‬מועיל גם לעור וגם למפרק‪ .4‬עוזר למחלה הפריפרית ולא לאקסיאלית‪.‬‬ ‫וקולטן מסיס – ‪ .anterecept‬כולם יעילים מאד‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל בבעיית‬ ‫‪ – Sulfasalazine ‬שילוב של סולפה ואספירין‪ ,‬מועילה רק למפרק ולא לעור‪ ,‬לכן עדיף לא‬ ‫‪ ‬קו שלישי – ‪ – anti IL-17‬תוצאות דומות לטיפול ב‪.anti TNF-‬‬
‫המפרקים ע"י‬ ‫לתת אותה‪.‬‬

‫‪ 2‬המאפיינים עפ"י המצגת – כאב גב אינפלמטורי‪ ,‬דלקת מפרקים‪ ,‬דלקת בגיד בעקב‪ ,dactylitis ,uveitis ,‬פסוריאזיס‪ ,‬קרוהן‪ ,colitis/‬תגובה טובה ל‪ ,NSAIDs-‬היסטוריה משפחתית של ‪ CRP ,HLA-B27 ,SpA‬מוגבר‪.‬‬
‫‪ 3‬כמובן שייתכן והחולה משתייך לכמה קב' אבל מנסים להבין מה הכי בולט אצלו והכי מפריע לו‪.‬‬
‫‪ 4‬כל המחקרים שנעשו‪ ,‬התבצעו ב‪ design-‬לא טוב ולכן אף מחקר לא הצליח להראות עליונות של התרופה על פלצבו‪ .‬עם זאת‪ ,‬מבחינת ניסיון קליני התרופה כן מראה יעילות ולכן ראומטולוגים נותנים אותה כקו ראשון‪.‬‬
‫‪MTX ,Sulphasalazine‬‬ ‫‪ – Leflunomide (ARAVA) ‬מעכבת מסלול פירימידינים בפרוליפרציה של לימפוציטים‪.‬‬
‫או ‪( anti TNF‬מגיעים די‬ ‫מועילה רק למפרק ולא לעור‪ ,‬רק למחלה פריפרית ולא לאקסיאלית‪.‬‬
‫מהר בטיפול ביולוגי)‪.‬‬ ‫‪ DMARDs‬מכווני מטרה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬צריך לנסות להימנע מ‪-‬‬ ‫‪ – Apremilast ‬קו שני‪ .‬מעכבת אנזים פוספודיאסטרז ומשפיעה באופן אנטי אינפלמטורי‪.‬‬
‫‪ NSAIDS‬שיכולים לעורר‬ ‫זו התרופה הראשונה שפותחה במקור ל‪ .PA-‬לפי מחקרים היה שיפור משמעותי ב‪60%-‬‬
‫את מחלת המעי‬ ‫מהחולים‪ ,‬לפני ניסיון קליני היא קצת פחות יעילה‪ .‬יכולה לעזור גם לעור במידה מסוימת‪.‬‬
‫‪ – Tofacitinib ‬בשימוש ל‪ RA-‬ונכנסת בימים אלה לסל לטיפול ב‪ .PA-‬מעכבת אנזים של‬
‫‪ .5JAK‬יש תוצאות טובות גם מבחינת המפרקים וגם מבחינת העור‪.‬‬
‫‪ DMARDs‬ביולוגיים‬ ‫‪.4‬‬
‫‪– anti TNF ‬עוזר גם לעור וגם למפרקים באופן משמעותי (‪ 70%‬מהחולים מגיבים)‪ ,‬גם‬
‫למחלה פריפרית וגם לאקסיאלית‪.‬‬
‫‪ ‬סטלרה = ‪ - ustekinumab‬מעכבת ‪ IL2 + IL23‬ע"י עיכוב ‪ P40‬שמשותף לשניהם‪.‬‬
‫המסלול של ‪ IL12, IL23‬מוביל ל‪ IL17-‬ו‪ TH17-‬ועיכוב המסלול יכול לשפר את החולים‪.‬‬
‫פחות טובה מ‪.anti TNF-‬‬
‫‪ – Secukinumab ‬מעכב ‪ .IL17‬תוצאות מאד טובות למפרק ולעור‪ ,‬למחלה אקסיאלית‬
‫ופריפרית‪.‬‬
‫אופציה להזרקת סטרואידים במחלה מקומית‬ ‫‪.5‬‬

‫הערכת מצב החולה והמחלה‬

‫מעורבות פריפרית‬ ‫מחלה אקסיאלית‬

‫‪ oligoarthritis‬או‬
‫‪ monoarthritis‬שלא הגיב‬ ‫‪monoarthritis‬‬ ‫‪NSAIDS‬‬
‫להזרקות‬

‫‪DMARDs - MTX‬‬ ‫הזרקת סטרואידים למפרק‬ ‫אם לא עזר ‪ -‬תרופות ביולוגיות‬

‫אם לא עזר ננסה ‪DMARDs‬‬

‫אחר‬

‫אם ‪ DMARDs 2‬סינטטיים לא‬

‫עזרו‪ -‬תרופות ביולוגיות‬

‫‪ ‬אם הטיפול הביולוגי לא עוזר נחליף לתרופה ביולוגית אחרת‬

‫‪ ‬תרופות ביולוגיות אפשריות ‪anti TNF, PDEi, IL12/IL23i, IL17i -‬‬

‫‪ – JAK 5‬אנזימים שנמצאים בתא ומעבירים את הסיגנל התוך תאי‪ .‬הם מעכבים את השלב שאחרי הקישור לרצפטור‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪community acquired pneumonia (CAP) – 1‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫הסיבה השישית בשכיחותה למוות בעולם והסיבה השכיחה ביותר למוות כתוצאה ממחלות זיהומיות‬ ‫‪‬‬
‫ילדים קטנים ומבוגרים נמצאים בסיכון מוגבר‬ ‫‪‬‬
‫אחוז התמותה הממוצע למטופל שאושפז בעקבות דלקת ריאות ‪ - 12% -‬לא השתנה לאורך שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלות הטיפול בדלקות ריאות היא ‪ 40‬ביליון דולר לשנה‬ ‫‪‬‬
‫דלקת הריאות משתנה כתלות בעונה ויש מקרים רבים יותר בחורף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלקת ריאות שכיחה יותר בגברים ושכיחה יותר בשחורים מבלבנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה – דרכים לקבל דלקת ריאות (שתי הדרכים הימניות הן השכיחות ביותר) ‪:‬‬

‫רה‪-‬אקטיבציה‬ ‫חדירה מאתר סמוך‬ ‫פיזור המטוגני‬ ‫אספירציה של תוכן מה‪,pharynx-‬‬ ‫שאיפת חלקיקים מזהמים‬
‫הושט או הקיבה‬
‫‪ ‬שכיח במדוכאי‬ ‫‪ ‬דרך הדבקה נדירה‪.‬‬ ‫‪ ‬דרך הדבקה שאינה‬ ‫‪ ‬מנגנון שכיח‬ ‫‪ ‬דרך ההדבקה השכיחה‬
‫חיסון‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול לקרות במצבי טראומה (דקירה‬ ‫שכיחה‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להתרחש בהתקף‬ ‫ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬שחפת‬ ‫בחזה > הזיהום יכול לנדוד מהפצע‬ ‫‪ ‬בעיקר ע״י החיידק‬ ‫אפילפסיה במהלכו החולה‬ ‫‪ ‬ככל שהטיפה קטנה יותר‬
‫לטנטית‬ ‫בעור לריאה או ישירות דרך הסכין‬ ‫‪Staph. Aureus‬‬ ‫שואף את תוכן הקיבה‪.‬‬ ‫הסיכוי להדבקה גדול‬
‫שמתפרצת או‬ ‫לריאה) או אחרי ניתוח לב פתוח‬ ‫שיכול להגיע מהדם‬ ‫‪ ‬נקרא ‪Aspiration‬‬ ‫יותר‪ .‬טיפות שקוטרן קטן‬
‫‪CMV‬‬ ‫(החולה מפתח מדיאסטיניטיס שאחר‬ ‫באופן משני לריאות‬ ‫‪.pneumonia‬‬ ‫מ‪ 5-‬מיקרומטר יכולות‬
‫כך מתפתחת לדלקת ריאות)‪.‬‬ ‫להגיע ל‪.Alveoli-‬‬

‫מנגנוני הגנה ‪:‬‬

‫מנגנונים ספציפיים – מע' החיסון‬ ‫מנגנוני הגנה לא ספציפיים‬

‫‪PMN‬‬ ‫‪Cell mediated‬‬ ‫הומורלי‬ ‫מקרופאגים אלבאולריים‬ ‫מוקסוציליארי [ה‪ cilia-‬בדרכי‬ ‫רפלקס‬
‫(נוגדנים)‬ ‫הנשימה מאפשרות פינוי פתוגנים]‬ ‫ההקאה‬
‫כימותרפיה‬ ‫‪ ,HIV‬סטרואידים‬ ‫‪Ig‬‬ ‫וירוסים‪ ,‬עישון‪,‬‬ ‫וירוסים‪ ,1‬עישון ואלכוהול‬ ‫אלכוהול‪ ,‬שבץ‬ ‫מה פוגע‬
‫ולימפומות‬ ‫‪deficiencies‬‬ ‫סטרואידים וגודש ריאתי‬ ‫וקומה‬ ‫במנגנון?‬

‫אטיולוגיה – הפתוגנים בבסיס דלקת הריאה ‪:‬‬

‫‪6-10% - Aspiration‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪2-8% - Legionella species‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Streptococcus pneumonia‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרים‪ ,‬למשל ‪- 3-5% - Coxiella‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1-6% - Mycoplasma pneumonia‬‬ ‫‪‬‬ ‫החיידק השכיח ביותר‪20-60% -‬‬
‫החיידק שאחראי ל‪ - Q-fever-‬רואים‬ ‫‪ -‬בעבודות האחרונות פחות שכיח‬ ‫‪3-10% - Haemphilus influenza‬‬ ‫‪‬‬
‫בארץ‬ ‫‪4-6% - Chlamydia pneumonia‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪3-5% - Staphylococcus aureus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪2-15% - Viruses‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪3-10% - Gram negative bacilli‬‬ ‫‪‬‬

‫בבית החולים אם מנסים לזהות את הפתוגן מצליחים ב‪ 25%-‬מהמקרים‪ .‬במסגרת מחקרית אפשר להגיע לזיהוי בעד ‪ 40%‬מהמקרים‪ .‬כלומר‪ ,‬הטיפול‬
‫האנטיביוטי הוא הרבה יותר אמפירי מאשר ספציפי לחיידק‪.‬‬

‫וירוסים נשימתיים ‪:‬‬

‫‪ - Influenza‬חולים בשפעת יכולים למות מהווירוס עצמו‪ ,‬אבל הרבה פעמים יש זיהום חיידקי משני ‪ Strep pneumonia -‬ובעיקר ‪staph aureus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - RSV‬וירוס חשוב מאד‪ ,‬גם במבוגרים‪ .‬יש כנגדו תרופות חדשות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Parainflueza‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Adenovirus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Metapneumovirus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪rhinovirus‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ - Coronavirus (SARS,MERS‬ה‪ MERS-‬מגיע מסעודיה ועשה התפרצות נוראה בקוריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫האטיולוגיה כתלות במיקום רכישת דלקת הריאה ‪:‬‬

‫‪ ‬בכל מצב ‪ -‬בין אם בקהילה‪ ,‬בבית חולים באשפוז או בבית חולים בטיפול נמרץ ‪ S. pneumonia -‬הוא המחולל במקום הראשון‪.‬‬
‫‪ ‬בדלקת ריאה בטיפול נמרץ ‪ Legionella -‬ו‪ Gram negative-‬תופסים מקום משמעותי יותר ומובילים לדלקות ריאה קשות יותר‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫אחת הסיבות לכך ששפעת מקושרת לעלייה בדלקות ריאה חיידקיות שניוניות‪.‬‬
 ‫הגדרות‬
‫סיווג על בסיס מקום ההדבקה ‪:‬‬

‫‪Ventilator acquired‬‬ ‫‪Hospital acquired‬‬ ‫)‪Health-care associated pneumonia (HCAP‬‬ ‫‪Community acquired pneumonia‬‬
‫)‪pneumonia (VAP‬‬ ‫)‪pneumonia (HAP‬‬ ‫)‪(CAP‬‬
‫דלקת שנרכשת תוך‬ ‫דלקת ריאות נרכשת באשפוז‪,‬‬ ‫דלקת של אדם שלא נמצא בביה"ח אך חשוף למע'‬ ‫‪ ‬דלקת ריאות שנרכשה בקהילה‬
‫כדי הנשמה‬ ‫‪ 48‬שעות לאחר קבלה‬ ‫הבריאות‪ ,‬לדוגמה מרכז לדיאליזה‬ ‫‪ ‬ה‪ CAP-‬נחלקת ל‪ typical-‬ו‪A-typical-‬‬

‫סיווג על בסיס מורפולוגיה ‪:‬‬

‫‪Necrotizing pneumonia‬‬ ‫‪Interstitial‬‬ ‫‪bronchopneumonia‬‬ ‫‪Lobar pneumonia‬‬

‫‪ ‬הרס של רקמת הריאה‪,‬‬
‫קביטציה‪ ,‬היווצרות מחילה‬
‫והרס קשה של הפרנכימה‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב דורשת ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬נגרמת ע"י כל הפתוגנים‬
‫הקשים‬
‫‪pneumonia‬‬
‫‪ ‬המעבר דרך‬ ‫‪ ‬אינה מערבת אונה שלמה אלא "פאצ'ים"‬ ‫‪ ‬מערבת אונה שלמה של הריאה‬
‫האינטרטיציום‬ ‫‪ ‬הדלקת מתפשטת מ‪ Bronchi‬ל‪. Alveoli-‬‬ ‫‪ ‬הדלקת מתפשטת מ‪ Alveoli-‬ל‪ Alveoli-‬עד‬
‫בריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬לרוב נגרמת ע"י ‪Mycoplasma‬‬ ‫להגעה למחיצה בין סגמנטים או בין אונות‪.‬‬
‫‪ ‬מתאפיין במעין‬ ‫‪ pneumonia‬או ‪.Staph‬‬ ‫‪ ‬לרוב נגרמת ע״י ‪Strep. Pneumonia‬‬
‫קווים בצילום‬ ‫‪ ‬התסנינים פחות מרשימים מה שבא לידי‬ ‫‪ ‬נראה בצילום הפטיזציה‪/‬קונסולידציה של‬
‫‪ ‬לרוב נגרמת על ידי‬ ‫ביטוי גם בקליניקה‪.‬‬ ‫הריאה‬
‫וירוסים‪.‬‬

‫סיווג ‪ CAP‬ל‪ typical-‬ו‪: A-typical-‬‬

‫‪Atypical‬‬ ‫‪Typical‬‬
‫‪Mycoplasma pneumoniae ‬‬ ‫‪Strep pneumoniae ‬‬ ‫פתוגנים‬
‫‪Chlamydia pneumoniae ‬‬ ‫‪Staph aureus ‬‬
‫‪ – Legionella pneumophilla‬יוצא דופן‪ ,‬גורם למחלה קשה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Haemophilus influenza ‬‬
‫‪Klebsiella pneumoniae ‬‬
‫מהלך איטי ‪ - Insidious -‬כמה ימים לא מרגיש טוב‪...‬‬ ‫התחלה חדה וברורה ‪Abrupt -‬‬ ‫תחילת המחלה‬
‫נמוך (‪)38‬‬ ‫גבוה (‪)39-40‬‬ ‫חום‬
‫אין‬ ‫יש‬ ‫צמרמורת‬
‫יבש‬ ‫פרודוקטיבי‪ ,‬עם ליחה (‪ rusty‬בפנאומוקוק)‬ ‫שיעול‬
‫מעט ‪ PMN‬וללא חיידקים‬ ‫‪ PMN‬וחיידקים‬ ‫ליחה במשטח גראם‬
‫נפוצים‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫נדירים‪ ,‬יכול להיות שלשול‪2‬‬ ‫סימנים חוץ ריאתיים‬
‫‪ ‬שלשול ב‪Legionella-‬‬
‫‪ ‬דלקת באוזן התיכונה ושלפוחיות על עור התוף ב‪Mycoplasma-‬‬
‫‪ ‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי ראש‬
‫אינפילרט אינטרסטיציאלי‬ ‫קונסולדיציה של אונה‬ ‫צילום חזה‬
‫ספירה נורמלית‬ ‫לויקוציטוזיס ‪ -‬ספירה גבוהה‬ ‫ספירה לבנה‬
‫הולך ומתפקד עצמאית ‪ - Walking pneumonia -‬נראה יותר טוב‪ ,‬לא נראה כ"כ חולה‬ ‫חולה‬ ‫מצב כללי‬
‫(חולה אמבולטורי)‬
‫נמוכה ‪1-2% -‬‬ ‫גבוהה ‪20% -‬‬ ‫תמותה‬

‫הפרזנטציה הקלינית של דלקת ריאות – לזכור ‪:‬‬

‫הפרזנטציה‬
‫הקלינית של‬
‫דלקת ריאות‬

‫סימנים‬
‫סימפטומים‬
‫אובייקטיבים‬

‫טכיפנאה ‪ -‬מעל‬ ‫טכיקרדיה ‪ -‬מעל‬ ‫ממצאים ריאתיים‬ ‫כאב חזה‬ ‫תסמינים נוספים ‪-‬‬
‫קוצר נשימה ‪-‬‬ ‫ליחה ‪66% -‬‬
‫חום ‪80% -‬‬ ‫‪ 12‬נשימות בדקה‬ ‫‪ 100‬פעימות‬ ‫פוקליים ‪ -‬מעל‬ ‫שיעול ‪90% -‬‬ ‫פלאוריטי‬ ‫‪ ,GI‬שינויים במצב‬
‫‪66%‬‬ ‫מהמקרים‬ ‫הכרה בקשישים‬
‫‪70% -‬‬ ‫לדקה ‪50% -‬‬ ‫‪90%‬‬ ‫(בנשימה) ‪50% -‬‬

‫אבחנה‬

‫בדיקה פיזיקלית ‪:‬‬

‫‪ - Auscultation‬האזנה‬ ‫‪ - Percussion‬ניקוש‬ ‫‪ ,Palpitation‬מישוש‬ ‫‪ ,Inspection‬הסתכלות על החולה‬

‫‪ ‬ניתן לשמוע חרחורים ונשימה‬
‫ברונכיאלית ‪ -‬לרוב האקספיריום ארוך‬
‫מהאינספירום‪ .‬בדלקת ריאות הם‬
‫משתווים‪.‬‬
‫מנקשים על הריאות ‪-‬‬ ‫‪ - Increased tactile fremitus ‬שמים את‬ ‫‪ ‬טכיפנאה‬
‫אם יש אוויר (תקין) ‪-‬‬ ‫הידיים על בית החזה של המטופל מאחור‬ ‫‪ ‬שימוש בשרירי עזר נשימתיים‬
‫חלול‪ ,‬אם יש דלקת‬ ‫ומבקשים ממנו להגיד ‪.44‬‬ ‫(‪)SCM, alar nasi, scalene‬‬
‫בריאה (פתולוגי) ‪ -‬קול‬ ‫‪ ‬הקול יורד דרך דרכי הנשימה ומורגש כויברציה‪.‬‬ ‫‪ - Nasal flaring ‬התרחבות‬
‫עמום‪.‬‬ ‫בדלקת ריאות הויברציה חזקה יותר עקב‬ ‫נחיריים (יותר בולט בילדים)‬

‫‪ 2‬שלשול הוא סימן מאד לא ספציפיים‬

‫‪ ‬לפעמים כשיש דלקת בקרום הריאה‬ ‫נוכחות נוזלים בריאה‪ .‬לרוב הדלקת יוני‪-‬‬
‫שומעים ‪pleural friction rub‬‬ ‫לטרלית ואז בולטים ההבדלים בין הצדדים‪.‬‬

‫הרגישות של בדיקה פיזיקלית באבחנת דלקת ריאות ‪ 58%‬והספציפיות ‪.67%‬‬

‫ממצאים רדיולוגיים ‪:‬‬

‫צילום חזה ‪:‬‬

‫‪ ‬בצילום חזה ניתן לזהות ‪ – Air bronchogram‬פתוגנומוני לדלקת ריאות‪ ,‬לזכור !‬
‫‪ ‬בצילום חזה נורמלי העץ הברונכיאלי לא נראה מעבר לדור ה‪ - 4-‬הלומן של הברונכוסים כולל אוויר וכך גם של האלבאולי‪ ,‬לכן במצב תקין אין‬
‫‪ Contrast‬בין המבנים (שניהם נצבעים שחור)‪.‬‬
‫‪ ‬עמוד האוויר בברונכי נצפה מעבר לדור ה‪ 4-‬אם האלבאולי העוטפים את הברונכי מלאים בדלקת ‪ -‬נוצר קונטרסט בין הברונכי (בשחור) לבין‬
‫האלבאולי (בלבן)‪ .‬מצב זה מסמן מחלה אלבאורלית‪.‬‬

‫‪: CT‬‬
‫‪ ‬מדויק יותר ועם רגישות גבוהה יותר (ב‪ 30%-‬ממי שלא מצאו אצלם כלום בצילום חזה‪ ,‬יש ממצא ב‪ )CT-‬אך לא פרקטי לבצע ‪ CT‬לכל חולה‪.‬‬

‫צביעת גראם לליחה ותרבית ‪:‬‬

‫יש מחלוקת בין רופאי ריאות לרופאי מחלות זיהומיות בשאלת הנחיצות של הבדיקות הללו‪ .‬הבדיקות שנויות במחלוקת מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬בכל מקרה נותנים טיפול אמפירי‪.‬‬
‫‪ .2‬צריך לוודא שהדגימה תקינה ‪ -‬מתחת ל‪ 10-‬תאי אפיתל ומעל ‪ 25‬תאי ‪ ,PMN‬זאת על מנת לוודא שמדובר בליחה ולא ברוק‪.‬‬
‫‪ .3‬הרגישות והספציפיות מאוד וריאביליים ‪ -‬תלוי איך מבצעים את הבדיקה‪.‬‬

‫בדיקות נוספות ‪:‬‬

‫‪HIV‬‬ ‫סטורציה וגזים בדם‬ ‫ספירת דם וכימיה‬ ‫תרביות דם‬

‫‪ ‬שכיח יותר בדלקות‬
‫ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬עפ"י ה‪-‬‬
‫‪ guidelines‬יש‬
‫לבדוק כל דלקת‬
‫ריאה ל‪.HIV-‬‬
‫‪ ‬לבדוק האם החולה היפוקסמי‪.‬‬
‫‪ ‬חולים קשים לא נבדקים רק‬
‫באמצעות מד סטורציה אלא‬
‫בעזרת בדיקת גזים מדם‬
‫עורקי‪.‬‬
‫‪ - [Na+] ‬מצב של היפונתרמיה יכול להעיד על‬
‫‪ SIADH‬כתוצאה מדלקת ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בתפקודי כבד יכולה להיגרם כתוצאה‬
‫מלגיונלה או ‪.Q fever‬‬
‫‪ ‬קריאטינין יעלה במקרה של פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫‪ ‬נהוג לבצע בעת אשפוז בביה"ח אך‬
‫לא בקהילה‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬מהחולים עם דלקת ריאה‬
‫מתקבלת תרבית חיובית‪ ,‬לרוב של ‪S.‬‬
‫‪pneumonia‬‬

‫אבחנה של פתוגן ספציפי ‪:‬‬

‫‪PCR‬‬ ‫סרולוגיה לאטיפיים‪Mycoplasma ,‬‬ ‫‪Legionella Ag‬‬ ‫‪Pneumococcal Ag‬‬

‫‪ ‬רוטינה לווירוסים נשימתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשה לתרבת מיקוספלסמה והאבחנה לאורך‬ ‫‪ ‬בדיקת אנטיגן בשתן‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת אנטיגן בשתן‪.‬‬
‫‪ ‬קיטים של ‪ Biofire‬עם ‪ PCR‬לכל‬ ‫שנים הייתה על בסיס סרולוגיה של ‪.IgG‬‬ ‫‪ ‬בדיקה טובה אמינה ובשימוש‪ ,‬אך‬ ‫‪ ‬בדיקה מהירה וטובה‬
‫הפתוגנים‪ ,‬כולל החיידקיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הבעיה ‪ -‬הנוגדנים עולים לרמה אבחנתית (פי ‪)4‬‬ ‫תופסת רק את– ‪serogroup 1‬‬ ‫‪ -‬רגישות ‪,80%‬‬
‫‪ ‬הבעיה היא המחיר הגבוה‬ ‫‪ 10‬ימים מתחילת הדלקת (הרבה לאחר השיא)‪.‬‬ ‫‪ ‬רגישות ‪ ,90%-‬ספציפיות ‪.99% -‬‬ ‫ספציפיות‪.90% -‬‬

‫למה הזיהומולוגים סבורים שיש להגיע לאבחנה ספציפית ?‬

‫לבחור אנטיביוטיקות באופן מדויק ואופטימלי (לא לתת מעבר למה שצריך)‬ ‫‪‬‬
‫להגביל מתן אנטיביוטיקות רחבות טווח‬ ‫‪‬‬
‫לזהות אורגניזמים בעלי חשיבות אפידמיולוגית‬ ‫‪‬‬
‫לזהות עמידויות ולהבחין בטרנדים (עלייה בעמידות של חיידק בעונה מסוימת יותר מבד״כ למשל)‬ ‫‪‬‬
‫לזהות פתוגנים חדשים‬ ‫‪‬‬

‫את מי נאשפז ?‬

‫אחת ההחלטות הקשות היא את מי לאשפז ואת מי לשחרר ‪ -‬עלות האשפוז גבוהה פי ‪.20‬‬

‫‪(Fine scheme) Port score‬‬ ‫‪3CURB65‬‬ ‫‪severity score‬‬

‫ריבוד סיכון וזיהוי מטופלים לאשפוז מול שחרור‪.‬‬ ‫להעריך כמה החולה בסכנת חיים‪ ,‬אם צריך לשחררו‬ ‫למה‬
‫הביתה עם טיפול אנטיביוטי או לטפל בו במסגרת ביה"ח‬ ‫משמש?‬
‫מין‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬מקום מגורים ופרמטרים בבדיקה פיזיקלית – בלבול‪ ,‬לח"ד‪ ,‬דופק‪,‬‬ ‫כל אחד מקבל נקודה ‪ :‬בלבול‪ ,‬רמות גבוהות של ‪( urea‬מעל‬ ‫במה המודל‬
‫מס' נשימות‪ ,‬חום‪ ,PH ,‬נתרן‪ ,urea ,‬חמצן וגלוקוז‬ ‫‪ 20‬מ"ג‪/‬מ"ל‪ ,‬מעיד על אס"כ)‪ ,‬טכיפנאה (מס' נשימות מעל‬ ‫מתחשב?‬
‫‪ 30‬לדקה) ‪ ,‬לח"ד נמוך (‪ ,)sys<90 / dis<60‬גיל ‪ 65‬ומעלה‬
‫מעל ‪ 130‬נק'‬ ‫‪ 91-130‬נק'‬ ‫‪ 71-90‬נק'‬ ‫<‪ 70‬נק'‬ ‫‪ 0‬נק'‬ ‫ניקוד‬ ‫‪ 5‬נק'‬ ‫‪ 2‬נק'‬ ‫‪1-2‬‬ ‫‪ 0‬נק'‬ ‫ניקוד‬ ‫דירוג‬
‫ומעלה‬ ‫נק'‬

‫‪C – confusion, U – urea, R – respiratory, B – blood pressure 3‬‬

 ‫סיכוי של כמעט ‪30%‬‬ ‫סיכוי גבוה‬ ‫סיכוי יותר‬ ‫סיכוי נמוך‬ ‫כמעט‬ ‫סיכון‬ ‫הרמה‬ ‫אשפוז‬ ‫אשפוז‬ ‫אפשר‬ ‫מה צריך‬
‫לתמותה ‪ ‬אשפוז‬ ‫יותר ‪‬‬ ‫גבוה ‪‬‬ ‫‪ ‬אפשר‬ ‫אפס‬ ‫למוות‬ ‫הכי‬ ‫ארוך או‬ ‫קצר‬ ‫לשחרר‬ ‫לעשות?‬
‫בט"נ או אשפוז ממושך‬ ‫אשפוז‬ ‫נשקול‬ ‫לטפל בבית‬ ‫חמורה‬ ‫טיפול‬
‫עם טיפול אינטנסיבי –‬ ‫ממושך‬ ‫אשפוז‬ ‫נמרץ‬
‫טיפול אנטיביוטי תומך‬ ‫קצר‬
‫ואולי הנשמה‬

‫הטיפול ב‪CAP-‬‬

‫עקרונות כלליים ‪:‬‬

‫החולים מסווגים ל‪( Outpatients-‬בקהילה)‪( Inpatients ,‬מאושפזים) ו‪( ICU-‬טיפול נמרץ) ‪ -‬הטיפול שונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪4‬‬
‫יש לתת אנטיביוטיקה תוך ‪ 6-8‬שעות ‪ ‬מוריד תמותה וזמן אשפוז‬ ‫‪‬‬
‫יש לקחת בחשבון ש‪ S. pneumonia-‬הוא הפתוגן הראשי – הוא יכול להיות עמיד לפניצילין‪ ,‬מקרולידים ו‪/‬או דוקסיציקלין‪ .‬בדר"כ פנאומוקוק‬ ‫‪‬‬
‫שעמיד לפניצילין עמיד גם למקרולידים ולדוקסיציקלין‪.‬‬
‫ה‪ Guidelines-‬ממליצים לתת כיסוי לחיידקים הטיפיים והא‪-‬טיפיים‪ ,‬למשל ‪ cephalosporin‬דור ‪ - cefuroxime - 2‬״זינט״ יחד עם ‪, macrolide‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - roxithromycin‬״רוליד״‪.‬‬
‫אין מחקר ‪ RCT‬שמראה יתרון של אפשרות אחת על אחרת כשמוצגות כמה אפשרויות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪b lactam/ b‬‬ ‫‪Extended‬‬ ‫‪– Respiratory quinolone‬‬ ‫‪( Doxycycline‬ממשפחת‬ ‫‪Macrolides‬‬ ‫שם‬
‫‪lactamase inhibitor‬‬ ‫‪cephalosphorin‬‬ ‫‪( Levofloxacin‬דור ‪ 3‬של ‪)quinolones‬‬ ‫הטטרציקלינים)‬
‫בטא לקטם‬ ‫בטא לקטם‬ ‫נגד ‪( gyrase‬שלב ‪)DNA‬‬ ‫נגד ‪30s‬‬ ‫נגד ‪50s‬‬ ‫מנגנון‬

‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪10%( V/X‬‬ ‫נגד‬

‫)גם במקרה שעמיד לפניצילין!)‬ ‫עמידות)‬ ‫פנאומוקוק‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪V‬‬ ‫נגד אטיפיים‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫נגד גראם (‪)-‬‬
‫לא משתמשים בהן כקו ראשון מחשש‬ ‫פעם השתמשו בה המון >‬
‫שיתפתחו אליהן עמידויות‬ ‫החיידקים פיתחו עמידות > הפסיקו‬
‫להשתמש ועכשיו החיידקים שוב‬
‫רגישים‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הטיפול בחולה המאושפז בטיפול‬
‫נמרץ‬
‫צריך לכסות גם לגיונלה ולכן‪:‬‬
‫‪Extended spectrum .1‬‬
‫‪Ceftriaxone -cephalosporin‬‬
‫(‪ )IV‬יחד עם‬
‫‪fluoroquinolone/macrolide‬‬
‫)‪.(IV‬‬
‫‪b-lactam/b-lactamase .2‬‬
‫‪-)IV( Augmentin -inhibitor‬‬
‫יחד עם‬
‫‪fluoroquinolone/macrolide‬‬
‫)‪(IV‬‬
‫‪MRSA‬‬
‫פחות רואים בארץ ‪ MRSA‬בקהילה‪.‬‬
‫בארה״ב נפוץ יותר ‪ -‬הטיפול הוא ב‪-‬‬
‫‪( vancomycin‬גליקופפטיד) או ב‪-‬‬
‫‪ 50s( linezolid‬שאינו מאקרוליד)‪.‬‬
‫‪ quinolone‬בלבד (אופציה ‪.)3‬‬
‫הטיפול בחולה המאושפז‬
‫במחלקה פנימית‬
‫‪Extended spectrum .1‬‬
‫‪- cephalosporin‬‬
‫‪ )IV( Ceftriaxone‬יחד עם‬
‫‪. macrolide/doxycycline‬‬
‫‪b-lactam/b-lactamase .2‬‬
‫‪Augmentin - inhibitor‬‬
‫(‪ -)IV‬יחד עם‬
‫‪.macrolide/doxycycline‬‬
‫‪Respiratory .3‬‬
‫‪fluoroquinolone‬‬
‫עבודה שנעשתה בהולנד‬
‫הראתה שטיפול ב‪b lactam-‬‬
‫כמונותרפי (‪ ceftriaxone‬נטו)‬
‫לא פחות יעיל מבחינת שיעורי‬
‫תמותה בהשוואה לשילוב עם‬
‫מקרוליד (אופציה ‪ )1‬או ל‪-‬‬
‫‪macrolides / doxycycline‬‬
‫הטיפול בחולה בקהילה‪ ,‬עם‬ ‫הטיפול בחולה בקהילה‪ ,‬ללא תחלואה נלווית‬
‫תחלואה נלווית‬
‫‪Respiratory .1‬‬ ‫‪- Macrolides‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ - fluoroquinolone‬מקום‬ ‫‪ - Erythromycin‬לא בשימוש כי עושה‬ ‫‪‬‬
‫ראשון‪.‬‬ ‫בחילות וכאבי בטן‬
‫‪Macrolide plus high-dose .2‬‬ ‫‪Clarithromycin = klacid‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Amoxicillin‬אם נותנים‬ ‫‪ - Roxithromycin = rulid‬בשימוש נרחב‬ ‫‪‬‬
‫מינון כפול של ‪Amoxicillin‬‬ ‫‪ - Azithromycin = azenil‬רמות גבוהות‬ ‫‪‬‬
‫(מוקסיפן) יכולים להתגבר על‬ ‫ברקמות ‪ -‬מספיק לטפל ‪ 3‬ימים ויש ריכוז גבוה‬
‫עמידות‪.‬‬ ‫ל‪ 10-‬ימים‪.‬‬
‫‪Macrolide plus high-dose .3‬‬
‫‪- Amoxicillin-calvunate‬‬ ‫‪ 10%‬מה‪ S. pneumonia-‬עמידים ל‪macrolides-‬‬
‫למקרה שיש ‪ e.coli‬או‬ ‫מה שכביכול הופך אותה לפחות מתאימה‪ ,‬אבל‬
‫‪ h.influenza‬הם עלולים‬ ‫בתרחיש של ‪ CAP‬בקהילה ללא תחלואה נלווית‪,‬‬
‫להכיל ‪ beta lactamase‬ולכן‬ ‫זיהומים א‪-‬טיפיים שכיחים יותר‪ ,‬ולכן תרחיש‬
‫כדאי שיהיה ‪Beta lactase‬‬ ‫העמידות מצד הפנאומוקוק פחות מאיים‪.‬‬
‫‪ .inhibitor‬במקרה הזה‬
‫מוסיפים למאקרוליד‬ ‫‪ – Doxycycline‬גם ל‪ strep-‬וגם לא‪-‬טיפיים‬ ‫‪.2‬‬
‫אוגמנטין‪.5‬‬ ‫‪- Respiratory quinolone‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Levofloxacin - tavanic‬‬ ‫‪‬‬
‫יש גישה שאומרת ‪:‬‬ ‫‪– Moxifloxacin‬כמעט ולא בשימוש‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתחת לגיל ‪ 50‬ללא‬
‫‪ Comorbidities‬‬ ‫כל אחת מהאפשרויות טובה ואין אחת עדיפה על‬
‫האחרת‪ .‬על פניו‪ ,‬הכי כדאי לתת ‪respiratory‬‬
‫‪ ‬מעל גיל ‪ 50‬או עם‬ ‫‪ quinolone‬כי הם הכי רחבים‪ .‬בפועל‪ ,‬צריך‬
‫‪ comorbidities‬‬ ‫אישור זיהומולוג כדי לרשום ‪respiratory‬‬
‫‪Fluoroquinolones‬‬ ‫‪ quinolone‬בקהילה ‪ -‬זאת כדי למנוע היווצרות‬
‫עמידות של פנאומוקוק לתרופות‪.‬‬

‫‪ 4‬בעבר ההנחיות היו לתת אנטיביוטיקה תוך ‪ 4‬שעות‪ ,‬אך עבודות חדשות הראו שזה גרם לטיפול לשווא ביותר מ‪ 1/3-‬מהחולים‪ ,‬לכן כיום ההמלצה השתנתה‪.‬‬
‫‪ 5‬מנגנון העמידות של ‪ pneumococci‬לפניצילין אינו ‪ ,B-lactamase‬אלא שינוי של ה‪ .penicillin binding protein-‬ה‪ calvunate-‬שהוא‪B lactamase inhibitor‬‬
‫מיועד לחיידקים האחרים כמו ‪ E.coli‬או ‪H. influenza‬‬
 ‫משך הטיפול המומלץ ‪:‬‬

‫‪ ‬כיום אין בנמצא מחקרים קליניים מבוקרים להערכת משך הטיפול הדרוש‬
‫‪ ‬ישנם תוצאים טובים ל‪ 5-7-‬ימים טיפול ואם החולה מאוד חולה מאריכים את הטיפול ל‪ 10-14-‬ימים‬
‫‪ ‬יש הצעה למשך טיפול בהתאם לסוג החיידק ‪-‬‬
‫‪ 14-21 - legionella.pneumophila ‬ימים‬ ‫‪10-14 - mycoplasmae pneumoniae ‬‬ ‫‪ 7-10 - S.pneumoniae ‬ימים‬
‫ימים‬
‫סיבוכים ‪:‬‬

‫‪Lung abscess‬‬ ‫‪Atelectasis‬‬ ‫‪Parapneumonic effusion / empyema‬‬

‫‪ ‬אבצס בדר"כ מנקזים‪,‬‬ ‫במקרה‬ ‫‪ ‬הסיבוך הכי חשוב‬
‫אבל לא בריאה כי זה יכול‬ ‫שהברונכים‬ ‫‪ ‬התפתחות נוזל ‪ ,para pneumonic effusion -‬אם הנוזל מוגלתי הוא נקרא ‪.Empyema‬‬
‫לגרום ל‪broncho -‬‬ ‫מלאים‬ ‫‪ ‬בבדיקה הפיזיקלית ‪ -‬פרמיטוס ירוד (הנוזל מהווה חוצץ ומחליש את הרטט) וירידה ביכולת לשמוע את קולות‬
‫‪.pleural fistula‬‬ ‫בהפרשות‬ ‫הנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬עושים פיזיותרפיה‬ ‫יכול להיגרם‬ ‫‪ ‬צילום חזה ‪ -‬לרוב רואים לבן וחושדים שמדובר בנוזל בריאה‪ .‬כשמשכיבים את החולה על הצד ‪Lateral -‬‬
‫נשימתית‪ ,‬מחכים‬ ‫תמט‬ ‫‪ - decubitus‬רואים שהחלק הלבן זז בהתאם לכוח המשיכה‪.‬‬
‫בסבלנות ובסופו של דבר‬ ‫‪ ‬מנקרים את הנוזל ושולחים להמשך בירור ‪ -‬צביעת גראם‪ ,‬תרבית‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬חלבון‪ LDH ,pH ,‬ועוד‪.‬‬
‫זה עובר‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של ‪ Empyema‬חייבים לנקז‪.‬‬
‫‪ ‬במקרה של ‪ para pneumonic effusion‬ננקז את הנוזל במידה והחולה לא מגיב לטיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫מניעה של דלקת ריאות‬

‫הפסקת‬ ‫חיסון שפעת‬ ‫חיסון נגד ‪pneumococci‬‬

‫עישון‬
‫‪ ‬מאד יעיל במניעת שפעת‬
‫ומשם סיבוכיה ‪ -‬דלקת‬
‫ריאות חיידקית‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ NNT-‬נמוך יחסית‬
‫‪Prevanar - Pneumococcal conjugate vaccine‬‬ ‫‪Pneumococcal Polysaccharide‬‬
‫‪Pneumovax - )PPV( vaccine‬‬
‫‪ ‬לפוליסכריד נוסף חלבון מה שגרם לעלייה באימונוגניות‬ ‫‪ ‬כולל ‪ 17‬זנים‬
‫‪ ‬כל תינוק מקבל את החיסון הזה‬ ‫‪ ‬הבעיה היא שהחיסון לא מספיק יעיל‪,‬‬
‫‪ ‬כיום יש חיסון שמכיל ‪ 13‬זנים‬ ‫הוא לא גורם לתגובה מספקת של ‪T‬‬
‫‪ ‬יש ירידה במחלה לא רק בילדים המחוסנים אלא גם במבוגרים בגלל‬ ‫‪ cells‬ולא נוצרים מספיק תאי זיכרון‬
‫חיסוניות עדר‬
 ‫סיכומון ‪infective endocarditis – 2‬‬
‫אנדוקרדיטיס היא מחלה לא נדירה‪ ,‬ומאוד רצינית – אם לא מאבחנים בזמן ולא מטפלים נכון‪ ,‬התוצאות מבחינת סיבוכים ותמותה הן גרועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעידן הפרה‪-‬אנטיביוטי שיעורי התמותה מ‪ IE-‬היו ‪ ,100%‬לאחר כניסת האנטיביוטיקה הם ירדו ל‪ 60-70%-‬וכיום הודות להתפתחות בתחום‬ ‫‪‬‬
‫הכירורגי הם עומדים על ‪  25-30%‬כלומר‪ ,‬מבחינת טיפול דרוש שילוב של טיפול אנטיביוטי וטיפול כירורגי‪.‬‬
‫במידה ומגיע חולה עם מחלת לב מסתמית‪ ,‬חום ממושך לא ברור וללא סימנים אחרים‪ ,‬חייבים לחשוב על ‪! endocarditis‬‬ ‫‪‬‬
‫כל עוד החולה יציב המודינמית נוכל לעשות לו בירור מעמיק‪" ,‬שום דבר לא בוער"‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה ‪ :‬מגיע חולה עם מחלת לב מסתמית‪ ,‬חום ממקור לא ברור וללא סימנים אחרים‪ ,‬יציב המודינמית – מה הגישה הנכונה במקרה הזה ?‬
‫תשובה ‪ :‬לקחת ‪ 3‬זוגות תרביות דם‪ ,‬לאחר מכן לבצע אקו לב‪ ,‬ולהתחיל אנטיביוטיקה לאחר קבלת תוצאות תרביות הדם (כל עוד הוא יציב)‬

‫אבחנה של אנדוקרדיטיס ‪:‬‬

‫אבחנה מיקרוביולוגית – עלינו לקחת ‪ 3‬או ‪ 4‬זוגות של תרביות דם (לא מסתפקים בזוג אחד או שניים !) במטרה לאתר ‪.persistent bacteremia‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אם החולה כבר מקבל אנטיביוטיקה התרבית לא תעזור‪ ,‬כי גדילת החיידק תדוכא ע"י האנטיביוטיקה‪.‬‬
‫אבחנה הדמיתית – בדיקת הבחירה היא אקו לב‪ ,‬בין אם ‪ TEE‬או ‪( TTE‬יש בדיקות נוספות כמו ‪ PET-CT ,MRI‬שתאפשר לנו לראות גם מעורבות‬ ‫‪.2‬‬
‫אקסטרה‪-‬קרדיאלית או ‪ cardiac CT‬שמאפשרת זיהוי של אבצסים ורגישה יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬אקו היא בדיקת הבחירה ותמיד נתחיל ממנה)‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לדעת מי המזהם כדי לתת טיפול מתאים‪ ,‬וזה חשוב במיוחד לאור העובדה שהטיפול ממושך – ‪ 4-6‬שבועות בתרופה בקטריוצידית‪.‬‬

‫מה נראה במחלה מתקדמת יותר ?‬

‫‪clubbing‬‬ ‫‪Osler nodes‬‬ ‫‪Janeway lesions‬‬ ‫‪Roth spots‬‬ ‫‪Splinter‬‬

‫‪hemorrhage‬‬
‫מעיד על מחלה סב‬ ‫בליטות (נודולים)‬ ‫‪ ‬תסחיפים לכפות הידיים והרגליים‬ ‫תסחיפים לרשתית‬ ‫דימומים קטנים‬ ‫צמרמורת‬
‫אקוטית‪/‬כרונית‪ ,‬היום כבר‬ ‫כואבות מאוד‬ ‫שמתבטאים בנגעים כחולים‪/‬סגולים‪,‬‬ ‫העין‪ ,‬כיום פחות‬ ‫מתחת לציפורניים‬
‫כמעט לא רואים‬ ‫באצבעות‬ ‫שטוחים‪ ,‬לא מורמים ולא רגישים למישוש‬ ‫רואים את זה‬
‫‪ ‬סימן קלאסי לאנדוקרדיטיס‪ ,‬לרוב אקוטי‬

‫רוב הסימנים הם סימנים של ‪ endocarditis‬שאינה אקוטית (למעט ה‪ Janeway lesion-‬שמאפיין יותר אנדוקרדיטיס אקוטית)‬ ‫‪‬‬
‫אם מגיע חולה עם מחלת לב מסתמית‪ ,‬צמרמורת והסימנים האחרים האבחנה הקלינית היא כמעט חד משמעית ‪ ‬אנדוקרדיטיס (עוד לפני‬ ‫‪‬‬
‫שיש תשובה של תרביות הדם)‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫בשלב בו המטופל מתחיל להיות סימפטומטי ולהידרדר נרצה להתחיל טיפול באנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫נבחר את האנטיביוטיקה עפ"י החיידק הסביר ביותר שגורם לכך‪ ,‬שהוא ‪.staph. Aureus‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה ‪ :‬מגיע חולה בן ‪ 64‬עם מחלת לב מסתמית‪ ,‬חום ממקור לא ברור‪ ,‬צמרמורת‪ ,Janeway lesions ,‬יציב המודינמית‪ .‬כבר לקחנו לו תרביות דם‪ ,‬איך נטפל?‬
‫א‪ .‬צפמיזין‪ ,‬אמפיצילין וגרמיצין ?‬
‫ב‪ .‬כלינדמיצין וגרמיצין ?‬
‫ג‪ .‬ונקומיצין בלבד ?‬
‫ד‪ .‬מרופנם בלבד ?‬

‫‪ ‬צפמיזין ‪ -‬הטיפול הכי טוב ל‪MSSA – staph aureus penicillin sensitive-‬‬

‫‪ ‬ונקומיצין ‪ -‬הטיפול הכי טוב ל‪MRSA -‬‬
‫‪ ‬אמפיצילין – הטיפול הכי טוב ל‪ enterococci-‬ול‪ ,strep. Bovis-‬נותנים יחד עם גרמיצין‬
‫‪ ‬כלינדמיצין – בקטריוסטטית‪ ,‬מעכבת גראם חיוביים – לא טיפול לאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬גרמיצין – שילוב כסינרגיזם לאנדוקרדיטיס‬
‫‪ ‬מרופנם – בעיקר לגראם שלילי‪ pseudomonas, helicobacter, E. coli ,‬ושאר חיידקים עמידים‪.‬‬
‫‪ ‬תשובה ‪ :‬א' – החולה בן ‪ ,67‬בגיל זה יש שכיחות יתר של ‪ enterococci‬ו‪( strep bovis-‬וכאמור ‪ ) staph aureus‬ולכן ניתן טיפול משולב הכולל‬
‫אנטיביוטיקות שיכסו אותם‪ .‬במידה והחולה היה צעיר היינו מטפלים ע"י צפמיזין בלבד‪.‬‬

‫שינויים אפידמיולוגיים ב‪: infective endocarditis-‬‬

‫החולים מבוגרים יותר – רוב חולי האנדוקרדיטיס הם מעל גיל ‪ ,160‬בעוד שבעבר רוב החולים היו צעירים‪ .‬רוב החולים המבוגרים הם עם מחלת‬ ‫‪‬‬
‫לב דגנרטיבית (ופחות עם מחלת לב ראומטית‪ ,‬בניגוד לעבר)‪.‬‬
‫נראה יותר מופעים של המחלה במטופלים עם מכשירים תוך לבבים – כמו קוצבים‪ ,‬דפיברילטור‪ ,‬מסתמים תותבים ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Health care associated IE‬שיעור גבוה יותר של זיהומים כתוצאה מחשיפה למערכת הבריאות‪ ,‬למשל בתי אבות ומסגרות אשפוז‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬ככל הנראה זו תוצאה של הקדמה ברפואה והעלייה בתוחלת החיים‬

 ‫שכיחות גבוהה יותר של מחלת לב דגנרטיבית (ופחות מחלת לב ראומטית)‬ ‫‪‬‬
‫)‪ S. aureus (MSSA & MRSA‬הוא החיידק הנפוץ שגורם ל‪ IE-‬כיום‪ ,‬בעוד שבעבר אלו היו סטרפטוקוקים ו‪.staph. Viridians-‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוזה גרועה יותר ומחלה קשה יותר לטיפול (במיוחד כשמדובר ב‪ – )MRSA-‬בגלל השינוי במחוללים של המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה של ‪ infective endocarditis‬בגיל המבוגר ‪:‬‬

‫האבחנה של ‪ IE‬בגיל המבוגר היא קשה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במקרים רבים המטופלים יתייצגו עם סימנים וסימפטומים לא ספציפיים – לעתים חולשה‪ ,‬אובדן משקל ובלבול יהיו הסימנים היחידים לזיהום‬ ‫‪‬‬
‫סימנים וסקולריים פריפריים כמו ‪ clubbing‬והגדלה של הטחול הם פחות שכיחים בחולים המבוגרים‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך‪ 2/3 ,‬מהמקרים לא מאובחנים בזמן !‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות ל‪ infective endocarditis-‬בגיל המבוגר ‪:‬‬

‫‪ ‬עלייה בשכיחות של חיידקים גראם חיוביים‬

‫א‪ – Enterococcus faecalis .‬לרוב מדרכי השתן‬
‫ב‪ – Streptococcus bovis .‬לרוב ממקור המעי‪ ,‬נמצא באסוציאציה ל‪( GI carcinoma-‬לכן לאחר הטיפול ב‪ IE-‬יש לעשות קולונוסקופיה)‬
‫‪ – Staphylococci or enterococci‬נפוצים יותר בחולים עם מסתמים תותבים‬ ‫ג‪.‬‬

‫סיבוכים של ‪ infective endocarditis‬בגיל המבוגר ‪:‬‬

‫עלייה בשכיחות של סיבוכים קרדיאליים כמו אי ספיקת לב‪ ,‬כתוצאה מ‪ ,MI-‬הפרעות הולכה‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬מיוקרדיטיס או אבצס מיוקרדיאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלייה בשכיחות של סיבוכים אקסטרה‪-‬קרדיאליים‪ ,‬למשל תסחיפים למוח‪ ,‬לכליות‪ ,‬לטחול וכד'‪ ..‬שמהווים את הסיבוך השני בשכיחותו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התמותה גבוהה יותר בחולים מבוגרים ביחס לחולים צעירים‬ ‫‪‬‬

‫‪: ICE- Prospective Cohort Study‬‬

‫בכנס רופאים שנערך ב‪ 1999-‬באמסטרדם הוחלט על מעקב פרוספקטיבי אחרי ‪ 4,794‬חולים עם ‪ endocarditis‬מ‪ 28-‬מדינות ברחבי העולם‪.2‬‬ ‫‪‬‬
‫נכללו במחקר בתי חולים גדולים (מעל ‪ 12‬מקרים בשנה) שיש בהם מחלקות של ניתוחי חזה ולב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורמים העיקרים לאנדוקרדיטיס עפ"י המחקר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.3HACEK .4‬‬ ‫‪enterococci .3‬‬ ‫‪streptococci .2‬‬ ‫‪staph. Aureus .1‬‬
‫(‪ viridians‬ואחריו‬ ‫(‪ 31.6%‬מהחולים)‬
‫‪)Bovis‬‬
‫שיעורי התמותה מאנדוקרדיטיס עפ"י המחקר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במזרח התיכון – שיעורי התמותה היו גבוהים יותר‪ ,‬כנראה בגלל שפחות חולים נותחו בבית החולים‬
‫‪ ‬בארה"ב ובברזיל – שיעורי התמותה היו נמוכים יחסית‪.‬‬
‫גורמי הסיכון לתמותה ‪ in hospital‬מאנדוקרדיטיס ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גיל מבוגר‬
‫‪ ‬חולים מצפון ומרכז אירופה‪ ,‬מהמזרח התיכון ומדרום אפריקה‬
‫‪ ‬סיבוכים – למשל בקטרמיה עיקשת‪ ,‬אבצס מוחי‪ ,‬מפרצת‪ ,‬אירוע מוחי ועוד‪.‬‬
‫המחלה נפוצה יותר באנשים שחשופים למערכת הבריאות (למשל אשפוזים‪ ,‬אשפוזי יום ועוד)‬ ‫‪‬‬
‫‪: MRSA - methicillin resistant staph aureus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נפוצה יותר בברזיל ובארה"ב ופחות במזרח התיכון‪ ,‬באוסטרליה ובניו‪-‬זילנד‬
‫‪ ‬אם יש ‪ persistent bacteremia‬יש סבירות גבוהה שמדובר ב‪MRSA-‬‬
‫‪ ‬חולים עם ‪ MRSA‬לרוב יזדקקו לטיפול משולב של אנטיביוטיקה וניתוח (למשל החלפת מסתם)‪ ,‬ולא יהיה ניתן להסתפק רק באנטיביוטיקה ‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬הטיפול האנטיביוטי ב‪ MSSA-‬הרבה יותר מוצלח ולא בהכרח נזדקק לטיפול כירורגי‪.‬‬
‫‪ ‬שיעורי התמותה ב‪ MRSA-‬הם גבוהים יותר ביחס ל‪MSSA-‬‬

‫אבחנה של ‪: endocarditis‬‬

‫המחלה קשה לאבחון ולכן מסתמכים על קריטריונים בשם ‪ Duke criteria‬שעושים חלוקה ל‪ 3-‬קטגוריות ‪define IE, possible IE, rejected IE :‬‬ ‫‪‬‬
‫הקריטריונים מתחלקים ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Minor criteria‬‬ ‫‪Major criteria‬‬
‫לחולה יש פרה דיספוזיציה כלשהי‪ ,‬למשל מחלה בלב או שהוא מזריק‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ .1‬תרביות דם חיוביות ל‪: IE-‬‬
‫סמים‪.‬‬ ‫‪ .A‬צמיחת חיידק ב‪ 2-‬תרביות דם נפרדות‪ ,‬כשזה אותו חיידק והוא חיידק קלאסי‬
‫‪ .2‬חום גבוה מ‪ 38-‬מעלות‪.‬‬ ‫של ‪.IE‬‬
‫תופעות וסקולריות – ‪major arterial emboli, septic pulmonary‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ .B‬צמיחת חיידק ב‪ 2-‬תרביות שנלקחות בהפרש של ‪ 12‬שעות גם אם החיידק לא‬
‫‪ ,infracts‬אנוריזמות ועוד‪.‬‬ ‫קלאסי של ‪[ IE‬בקטרמיה עיקשת – אותו חיידק בהפרש של שעות‪ ,‬מרמז ל‪]IE-‬‬

‫‪ 2‬צפון אמריקה‪ ,‬דרום אמריקה‪ ,‬אירופה‪ ,‬אסיה‪ ,‬המזרח התיכון (כולל ישראל) ואפריקה‬
‫‪ 3‬חיידקים גראם שליליים של חלל הפה שגדלים לאט בתרבית‬
 ‫‪ .4‬תופעות אימונולוגיות – ‪glomerulonephritis, osler's nodes,‬‬
‫‪Roth's spots, rheumatoid factor‬‬
‫‪ .5‬עדות מיקרוביולוגית – יש תרבית דם חיובית אבל היא לא תואמת‬
‫לקריטריונים המג'וריים‪ ,‬או שיש עדות סרולוגית לזיהום פעיל בפתוגן‬
‫שמתאים ל‪IE-‬‬
‫‪ .C‬תרבית דם חיובית אחת של ‪ coxiella bruneti‬או טיטר ‪ phase I IgA Ab‬גדול‬
‫מ‪.1:8004-‬‬
‫‪ .2‬קריטריוני הדמיה ‪:‬‬
‫‪ ECHO .A‬חיובי ל‪ – IE-‬וגטציות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬חור בעלה המסתם‪ ,‬מסתם תותב‬
‫שמתחיל להתפרק ולהיתלש מהטבעת‬
‫‪ .B‬פעילות אבנורמלית מסביב למסתם התותב שנצפית ב‪PET-CT-‬‬
‫‪ .C‬נגעים ‪para-vulvular‬ים ב‪cardiac CT-‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Rejected IE‬‬ ‫‪Possible IE‬‬ ‫‪Definite IE‬‬
‫‪ .1‬אבחנה אלטרנטיבית מבוססת‪.‬‬ ‫‪ .1‬קריטריון פתולוגי – ממצא של גידול החיידק‬
‫‪ .1‬קריטריון מאג'ורי‬
‫‪ .2‬רזולוציה של ההסתמנות הקלינית תוך פחות מ‪ 4-‬ימים מתחילת‬ ‫בתרבית או זיהויו בצביעה היסטולוגית‬
‫אחד ‪ +‬קריטריון‬
‫טיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫מביופסיה של וגיטציה או אבצס‪.‬‬
‫מינורי אחד‬
‫‪ .3‬אין כל עדות פתולוגית ל‪ IE-‬בניתוח או באוטופסיה לאחר פחות מ‪4-‬‬ ‫‪ 2 .2‬קריטריונים מאג'וריים‪.‬‬
‫‪ 3 .2‬קריטריונים‬
‫ימים מתחילת טיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫‪ .3‬קריטריון אחד מאג'ורי ושלושה מינוריים‪.‬‬
‫מינוריים‪.‬‬
‫‪ .4‬החולה לא עומד בקריטריונים של אבחנה דפיניטיבית או אפשרית‪.‬‬ ‫‪ .4‬כל חמשת הקריטריונים המינוריים‪.‬‬

‫גם אם חסר קריטריון אחד ואין אבחנה דפיניטיבית‪ ,‬אם שאר הממצאים מתאימים בכל את נטפל כמו אנדוקרדיטיס‬ ‫‪‬‬

‫שינויים בפרזנטציה הקלינית ‪:‬‬

‫לפני עשרות שנים המחלה הייתה כרונית‪-‬סב אקוטית‪ ,‬החולים היו מתייצגים עם חום ממושך‪ ,‬ירידה במשקל ו‪.clubbing-‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום הפרזנטציה שונה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 8% – Splinter hemorrhages ‬מהחולים‬
‫‪ 3% – Osler nodes ‬מהחולים‬
‫‪ 5% – Janeway lesions ‬מהחולים‬
‫‪ 2% – Roth spot ‬מהחולים‬
‫‪ ‬חום עדיין מאוד שכיח ומופיע במעל ‪ 95%‬מהחולים !‬
‫‪ ‬השינויים בפרזנטציה הקלינית נובעים מכך שהפתוגן הוא אחר – המחלה יותר אקוטית וחריפה והגוף לא מספיק לפתח את הסימנים האלה‬

‫סיבוכים ‪:‬‬

‫בכל האזורים בעולם‪ ,‬המעורבות של המסתם המיטרלי היא הכי שכיחה‬ ‫‪‬‬
‫אחד הסיבוכים השכיחים הוא ‪( stroke‬מופיע ב‪ 15-20%-‬מהמקרים כתלות באזור) והוא גם מקשה מאד על הטיפול (אם למשל החולה צריך‬ ‫‪‬‬
‫לעבור ניתוח נרצה לתת לו מדללי דם לפני כן‪ ,‬אבל אם מדובר בחולה שעשה דימום מוחי הטיפול יגביר את הדימום וזה מציב דילמה טיפולית)‬
‫אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫תסחיפים‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים אינטרה‪-‬קרדיאליים (למשל אבצסים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ 18%‬תמותה בתוך בית החולים – אחוז מאד גבוה‪ ,‬גם בעידן המודרני‬ ‫‪‬‬
‫ניתוחים – ‪ 40-50%‬מהחולים הזדקקו לניתוח‪ ,‬בארצות מתקדמות מנתחים יותר ובפחות מתקדמות מנתחים פחות עקב זמינות נמוכה של‬ ‫‪‬‬
‫מנתחים‪ .‬אם מדובר במסתם תותב עם ‪ s. Aureus‬יש קונצנזוס לנתח כמה שיותר מוקדם‪ ,‬וכנראה שכך צריך לפעול גם כשמדובר במסתם נטיבי‪.‬‬
‫ניתוח ‪:‬‬
‫בעיקרון‪ ,‬אם נתנו לחולה אנטיביוטיקה אך לא ניכר שיפור והחולה פיתח אבצס‪ ,‬נצטרך לנתח (יש צורך לנקז את האבצס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האינדיקציות לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬בטרקמיה פרסיסטנטית‬
‫‪ .2‬סיבוך כמו אי ספיקת לב‬
‫‪ .3‬קרע של המסתם או של ה‪chorda tendineae-‬‬
‫‪ .4‬אבצס במיוקרד – כשיש אבצס לא ניתן לעשות ארידיקציה לזיהום ע"י אנטיביוטיקה בלבד‪ ,‬שכן לאנטיביוטיקה אין גישה טובה‪.‬‬
‫‪ .5‬הפרעת קצב או הפרעת הולכה במיוקרד (למשל ‪ AV block‬מעיד על כך שכנראה מדובר בתהליך זיהומי עמוק – מיוקרדיטיס או אבצס‬
‫מאורגן במיוקרד)‪.‬‬
‫‪ .6‬גודל הווגיטציה‬
‫‪ .7‬אמבוליות – אם המטופל כבר שלח אמבוליה (למשל למוח) ויש וגיטציה יש סיכוי שישלח עוד אמבוליה וכדי למנוע את זה נרצה לנתח‬
‫הנחיות לטיפול לאחר הניתוח ‪:‬‬
‫לאחר הניתוח חייבים לשלוח את הוגיטציה גם לפתולוגיה וגם למיקרוביולוגיה (הרבה פעמים הכירורגים שוכחים לשלוח למיקרוביולוגיה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במיקרוביולוגיה נבדוק האם החיידק צומח למרות הטיפול באנטיביוטיקה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החיידק עדיין צומח ‪ ‬נותנים שוב ‪ 6‬שבועות של אנטיביוטיקה‬
‫‪ ‬אם אין צמיחה של החיידק ואין זיהום פעיל ‪ ‬משלימים את הזמן לסך הכל של ‪ 6‬שבועות‬

‫‪ 4‬בהרצאה הוא אמר שזה השתנה – קריטריון מג'ורי נחשב לטיטר של לפחות ‪ ,1:32,000‬וטיטר של לפחות ‪ 1:800‬נחשב קריטריון מינורי‪.‬‬
 ‫‪culture negative endocarditis‬‬

‫מצב בו רואים וגיטציות על המסתם אבל התרביות שליליות‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬
‫טיפול אנטיביוטי קודם – הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Fastidious Organisms‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ - Coxiella burnetii ‬בארץ המחלה היא אנדמית‪ .‬החיידק שורד בסביבה לאורך זמן – חודשים ואפילו שנים‪ ,‬הוא יכול לעבור למרחקים‬
‫והמנה האינפקטיבית שלו מאוד נמוכה‪.‬‬
‫‪Bartonella sp; Brucella sp, Mycobacterium sp; HACEK, Tropheryma whipplei ‬‬
‫‪ – Propionibacterium sp. ‬חיידק של אקנה‬
‫‪ – Abiotrophia sp. ‬חיידק מאד "מפונק"‬
‫‪ ‬פטריות‪ ,‬ובעיקר אספרגילוס (קריפטוקוקוס לרוב כן צומח במעבדה) – מחלה קטלנית שכמעט תמיד מצריכה גם ניתוח בנוסף לטיפול אנטי‪-‬‬
‫פטרייתי‪ .‬הרבה פעמים מדובר בזיהום נוזוקומיאלי לאחר ניתוח לב פתוח או על מסתם תותב‪.‬‬
‫סיבות לא זיהומיות‬ ‫‪.3‬‬
‫מיקומים של הוויגטציה‬ ‫‪.4‬‬
‫במידה והחולה קיבל אנטיביוטיקה והוא יציב‪ ,‬נפסיק את האנטיביוטיקה וניקח תרבית כל יום‪ .‬ככל שמתרחקים מהפסקת האנטיביוטיקה כך הסיכוי‬
‫לגלות את החיידק הספציפי עו לה‪ ,‬ויש לכך חשיבות כדי שהטיפול יהיה מותאם לחיידק ובקטריוצידי‪.‬‬
‫פירוט מקרים של אנדוקרדיטיס זיהומי עם תרבית שלילית לפי שכיחות ‪:‬‬
‫‪48% – C. Burnetii‬‬ ‫‪‬‬
‫‪28% – Bartonella spp.‬‬ ‫‪‬‬
‫השאר נדירים‪ ,‬אך יש לציין את ‪ Trophynema whipplei‬שגורם ל‪ .whiple disease-‬הוא בצילוס גראם שלילי ורואים אותו בתרביות מהתריסריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה מתאפיינת בחום ממושך‪ ,‬דלקת מעיים‪ ,‬דלקת פרקים‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪: Q – fever endocarditis‬‬
‫‪ Q-fever‬נחלק למחלה אקוטית ולמחלה כרונית‪ ,‬כאשר הביטוי השכיח ביותר של המחלה הכרונית הוא אנדוקרדיטיס‬ ‫‪‬‬
‫בין ‪ 3-5%‬ממקרי אנדוקרדיטיס הם ‪Q-fever‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים נחשפו לחיות חווה אם כי לא חייב להיות מגע ישיר‬ ‫‪‬‬
‫לרוב החולים יש מחלה מסתמית או מסתם תותב‪ ,‬ואלו שאין להם הם בדר"כ מדוכאי חיסון‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אינם ספציפיים (חום נמוך‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אי ספיקת לב)‬
‫‪ ‬ווגיטציות הן יחסית נדירות‬
‫‪ ‬תופעות נוספות – הפטוספלנומגליה‪ ,‬פריחה‪ ,GN ,Clubbing ,‬אמבוליות (עד ‪)20%‬‬
‫‪ ‬תמותה עד ‪5%‬‬
‫אבחנה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית ע"י סרולוגיה ‪:‬‬
‫‪ – Anti-phase II IgG >200 o‬מחלה חריפה‬
‫‪ – Anti-phase I IgG >800 o‬מחלה כרונית [קריטריון מאג'ורי – טיטר של ‪ ,1:6400‬קריטריון מינורי – טיטר של ‪]1:800-1:6400‬‬
‫‪ ‬עדות לחיידק בדם ‪ /‬ברקמה – אבחנה דפיניטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית ברקמות‬
‫‪ ‬צביעות ‪ Immunohistochemistry‬במסתמים‬
‫‪PCR ‬‬
‫טיפול ‪ – doxycycline + hydrochloride :‬הטיפול ממושך יותר מאנדוקרדיטיס רגילה וניתן ל‪ 18-‬חודשים בממוצע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Doxycycline ‬מצליח לחדור לתוך הליזוזום‪ ,‬שם נמצא החיידק‪.‬‬
‫‪ Hydrochloride ‬מעלה את ה‪ PH-‬בתוך הליזוזום וכך הוא מיטיב את התנאים עבור ‪ Doxycycline‬כך שהוא יהיה יותר בקטריוצידי‬
‫(‪ hydrochloride‬כשלעצמה לא פוגעת בחיידק)‪.‬‬
‫‪ ‬אם מגיע חולה עם בעיה מסתמית ו‪ Q fever-‬שמתבטא בפנאומוניה ללא אנדוקרדיטיס ‪ ‬מטפלים ב‪doxycycline + -‬‬
‫‪ hydroxychloroquine‬למשך שנה כדי למנוע כרוניזציה‪.‬‬
‫‪ ‬אם מגיע חולה ללא בעיה מסתמית ועם אקו לב תקין ו‪ Q fever-‬שמתבטא בפנאומוניה ללא אנדוקרדיטיס ‪ ‬מטפלים רק במופע‬
‫האקוטי של המחלה למשך שבוע‪.‬‬
‫‪: Bartonella Endocarditis‬‬
‫‪ B. henselae‬מועברת ע"י שריטה או נשיכת חתול‪ ,‬פרעושי חתול (זואונוטית)‪ B. quintana ,‬מועברת ע"י כיני אדם (לא זואונוטית‪ ,‬נפוצה‬ ‫‪‬‬
‫בהומלסים ובאלכוהוליסטים)‬
‫מהווה עד ‪ 3%‬ממקרי אנדוקרדיטיס‬ ‫‪‬‬
‫עד ‪ 90%‬מהמקרים של ‪ B. henselae‬אנדוקרדיטיס נגרמים בחולים עם בעיה מסתמית לעומת ‪ 30%‬ב‪B. quintana -‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה איטית המתבטאת בחום‪ ,‬אוושה לבבית‪ ,‬קוצר נשימה ועד לאי ספיקת לב חריפה‪ .‬יש שכיחות גבוהה של תופעות אמבוליות (‪)40%‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה ‪ -‬סרולוגיה‪ ,‬תרבית רקמה‪ PCR ,‬וצביעות ‪Immunohistochemistry‬‬ ‫‪‬‬
‫באקו הוגטציות גדולות ונדרשת החלפת מסתם בעד ‪ 80%‬מהחולים‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכום‬

‫בשנים האחרונות חל שינוי במניעה של אנדוקרדיטיס – מבססים את הטיפול המניעתי גם על סמך מחלת הרקע עמה החולה מתייצג וגם על‬ ‫‪‬‬
‫סמך הפרוצדורה אותה הוא עתיד לעבור‪.‬‬
‫במרוצת השנים האינדיקציות לטיפול מניעתי הולכות ומצטמצמות‪ ,‬כי הטיפול עובד במקרים מעטים וספציפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במי נשקול טיפול מניעתי ?‬
‫‪ .1‬חולים שהם ‪ high risk‬לאנדוקרדיטיס (בעלי מסתם תותב‪ ,‬אנדוקרדיטיס בעבר)‬
‫‪ .2‬חולים שיש להם ‪ congenital endocarditis‬שלא תוקן או תוקן בחצי שנה האחרונה‬
‫‪ .3‬מושתלי לב עם ‪.valvulopathy‬‬
‫במטופלים אלו נשקול מתן טיפול מניעתי לפני פרוצדורות כמו טיפול שיניים או לפני פעולה פולשנית שמעלה סיכון לדמם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה לא נכלל באחת מ‪ 3-‬הקב' האלה (סיכון גבוה‪ ,congenital endocarditis ,‬מושתל עם ‪ – )valvulopathy‬לא נותנים טיפול מניעתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההנחיות הישראליות שנוסחו חלות גם הן רק על מטופלים בסיכון גבוה‪ ,‬אך הן יותר מחמירות – על פי ההנחיות בנוסף לטיפולי שיניים הכרוכים‬ ‫‪‬‬
‫בדימום‪ ,‬הטיפול המניעתי צריך להינתן גם לפני כל פעולה הכרוכה בדימום בדרכי נשימה‪ ,‬שתן ועיכול‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫‪)4‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ – 3‬זיהומי עור ורקמה רכה‬
‫זיהומי עור ‪:‬‬

‫סימני הדלקת (אודם‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כאב‪ ,‬חום ואובדן תנועה) יופיעו גם במצבי זיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב זיהומי העור מתחילים מטראומה מקומית (שיכולה להיות קטנה) או לאחר ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Complicated SSI‬מעורבות של רקמות עמוקות יותר‪ ,‬יש צורך בהתערבות כירורגית או שלאותו אדם יש מחלות רקע קשות (כדוגמת צלוליטיס‬ ‫‪‬‬
‫בחולה סוכרת)‬

‫סיפור מקרה ‪: 1‬‬

‫חולה צעיר עם פריחה יוני‪-‬לטרלית וכאבים עזים באזור שרירי הסובך‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם לבנה גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫מדדי דלקת מוגברים‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬

‫‪Non Infectious‬‬ ‫‪Infectious‬‬
‫‪DVT ‬‬ ‫)‪Cellulitis : strep, staph (CA MRSA‬‬
‫‪Insect bite ‬‬
‫‪Hematoma ‬‬

‫במקום הראשון נחשוד בזיהום של העור – ‪ cellulitis‬שבדר"כ נגרם ע"י ‪ strep‬ו‪ - staph-‬מחלה מאד שכיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרבה פעמים קשה להבדיל בין ‪ DVT‬לזיהום בעור כיוון ששניהם יכולים להתייצג באופן דומה‪ .‬במצב כזה נעשה לחולה ‪.duplex‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Erysipelas/Cellulitis‬‬

‫‪( Cellulitis‬זיהום של העור)‬ ‫‪( Erysipelas‬שושנה)‬

‫‪ ‬זיהום עמוק יותר שמערב את העור ואת תת העור‬
‫‪ ‬זיהום יותר מפושט ומוגלתי‬
‫‪ ‬הגבולות פחות ברורים ולא מורמים‬
‫‪ ‬לרוב אין שלפוחיות‬
‫‪ ‬נגרם כמעט תמיד ע"י ‪ ,staph‬בארה"ב יש הרבה ‪MRSA‬‬
‫‪ ‬ה‪ cellulitis-‬נחלק ל ‪:‬‬
‫‪ – Supportive .1‬יש הפרשות מוגלתיות מהעור‪ ,‬לרוב נגרם ע"י‬
‫‪ MSSA‬או ‪MRSA‬‬
‫‪ – Non supportive .2‬אין הפרשות‪ ,‬לרוב נגרם ע"י ‪ strep‬ו‪staph-‬‬
‫‪ ‬זיהום שטחי יותר – בעור ובדרכי הלימפה‬
‫‪ ‬נראה אודם ונפיחות בפנים‬
‫‪ ‬יש גבול מורם וברור בין אזור הזיהום‬
‫לאזור הבריא‬
‫‪ ‬פעמים רבות רואים שלפוחיות על העור‬
‫‪ ‬נפוץ מאד אחרי ניתוחים‬
‫‪ ‬לרוב נגרם ע"י ‪Streptococcus beta‬‬
‫)‪ hemolytic (Group A, B, C, G‬ופחות‬
‫ע"י ‪S. aureus‬‬

‫מה הצעד הבא ?‬

‫‪ duplex‬במטרה לשלול ‪ – DVT‬אם שללנו ‪ DVT‬נותרנו עם זיהום ונמשיך לשלבים הבאים באבחנה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫תרביות דם – למרות שרק ל‪ 2-4%-‬מהחולים עם צלוליטיס יהיו תרביות דם חיוביות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪: Needle aspiration‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬לא נעשה באופן רוטיני‪ ,‬אלא אם יש הפרשות או שלפוחיות – אם יש שלפוחית חשוב מאד לעשות אספירציה ולשלוח לתרבית על מנת‬
‫להגיע לאבחנה מיקרוביולוגית‪-‬פתולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬בערך ב‪ 30%-‬מצליחים להגיע לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 80%-‬מהמקרים החיידקים שמוצאים הם ‪Staphylococcus aureus, group A or B streptococci, viridans streptococci‬‬
‫‪ ‬התועלת שניתן להפיק מ‪ punch biopsies-‬מעט גבוהה יותר מזו שאפשר להפיק ב‪.needle aspiration-‬‬
‫‪: Punch biopsy‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬ביופסיית עור מנגע עורי מזוהם‪ ,‬לא נעשה באופן רוטיני‪.‬‬

‫בסופו של דבר‪ ,‬בחולה המגיע לרופא משפחה בדר"כ לא עושים ‪ punch biopsy‬וגם לא ‪ .needle aspiration‬אם החולה מגיע לחדר מיון עם כאב מאוד‬
‫חזק ‪ ,‬המרצה אמרה שכן הייתה לוקחת משטח או נוזל ועושה תרביות דם‪ ,‬אך לא הייתה עושה ‪( punch biopsy‬אם כי זה נתון לדיון ולא חד משמעי)‪.‬‬

‫טיפול ל‪: cellulitis-‬‬

‫יש המון תרופות אפשריות וכולן טובות – לא ניתן להגיד שאחת טובה יותר מהאחרת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור הריפוי הקליני בכל התרופות הוא ‪ 84.98.4%‬ושיעור הריפוי המיקרוביולוגי הוא ‪.71-94%‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשים בסוגים שונים של אנטיביוטיקות כתלות במקום בו נמצא החולה (קהילה או ביה"ח)‪ ,‬במצב הזיהום (מוגלתי או לא) וברגישות של‬ ‫‪‬‬
‫המטופל לפניצילין (רגיש או לא)‪.‬‬
 ‫במסגרת אשפוז בבי"ח‬ ‫בקהילה‬
‫)‪[ IV Cefazolin (cefamizin‬דור ‪ I‬של צפלוספורינים] ‪ 1-2‬גר' ‪X‬‬ ‫)‪[ PO Cephalexin (ceforal‬דור ‪ I‬של צפלוספורינים] ‪ 1000‬מ"ג‪3 X 1‬‬ ‫מטופל רגיל‬
‫‪ 3‬פעמים ביום‬ ‫פעמים ביום‬
‫‪ 15 IV Vancomycin‬מ"ג‪/‬ק"ג ‪ 2 X‬ביום‬ ‫)‪ PO Clindamycin (Dalacin‬או )‪[ Roxithromycin (Rulid‬מעכבת‬ ‫מטופל אלרגי‬
‫סינתזת חלבונים]‬ ‫לפניצילין‬
‫)‪ PO Cotrimoxazole (Sulfa + trimethoprim‬או‬ ‫זיהום פורולנטי‬
‫‪PO Doxycycline‬‬ ‫(מוגלתי)‬

‫‪ ‬דור ראשון של ‪ cephalosporin‬יעיל בעיקר ל‪ staph.-‬ו‪ ,strep-‬וגם קצת ל‪.E. coli-‬‬

‫‪ – De-escalation following cultures ‬אנו מתחילים בטיפול עם אנטיביוטיקה רחבת טווח ולאחר שמקבלים את תוצאות התרבית אפשר לעבור‬
‫לאנטיביוטיקה צרת טווח שמתאימה לפתוגן הספציפי שמצאנו‪.‬‬

‫למה לא לתת ‪? orbenin‬‬

‫‪ Orbenin‬היא תרופה ממשפחת ה‪ – methicillin-‬סוג של ‪penicillin resistance penicillinase‬‬ ‫‪‬‬

‫התרופה טובה בעיקר ל‪ staph.-‬שפיתחו בטא לקטמאזות שמפרקות את הפניצילין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬התרופה קשה להשגה בארץ ובנוסף גורמת ליותר תופעות לוואי גסטרו‪-‬אינטסטינליות‪ ,‬על כן מעדיפים להשתמש ב‪.ceforal-‬‬ ‫‪‬‬

‫נחזור לחולה מסיפור המקרה ‪:‬‬

‫הוא התאשפז עם אבחנה של צלוליטיס וקיבל טיפול ב‪IV Cefazolin-‬‬ ‫‪‬‬

‫לאחר ‪ 14‬שעות הרגל שלו התנפחה והכאב התגבר מאד‪ .‬הבילירובין הקריאטינין עלו (‪ – )1.45‬כל זה כחלק ממצב של ‪Multi-organ Failure‬‬ ‫‪‬‬
‫שנגרם בגלל ספסיס‪.‬‬

‫במה עלינו לחשוד ?‬

‫‪ – Compartment syndrome‬תסמונת מדור ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬נובע כתוצאה מזיהום או טראומה‪ ,‬בדרך כלל טראומה‪.‬‬
‫‪ ‬נוצר לחץ גדול במדור השרירי שמוגבל ע"י הפאציה‪ ,‬בו עוברים עצבים וכלי דם‪.‬‬
‫‪ ‬אם הלחץ רציני הוא יכול לגרום לשיתוק של העצב ולחסימת כלי דם‪.‬‬
‫‪ ‬החולה שלנו עבר ‪ duplex US‬של המדור בו לא הייתה עדות לחסימה עורקית או וורידית ולא הייתה עדות לפגיעה עצבית‪.‬‬
‫‪: Necrotizing Fascitis‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬מצב מאוד מפחיד ופולמיננטי – עלינו לחשוב על זה כשמגיע חולה עם כאב הרבה יותר משמעותי מכפי שאנו רואים‪.‬‬
‫‪ ‬הגורמים השכיחים ‪:‬‬
‫‪ ,strep group A – Streptococcal NF ‬הכי שכיח‪.‬‬
‫‪ - Clostridium perfringens or Clostridium septicum NF ‬כיום כמעט ולא רואים ‪ C. perfringens‬אך כן רואים ‪C. septicum‬‬
‫שגורם להרס לא רק של העור אלא גם של השריר ומקושר לממאירויות במעי הגס‪.‬‬
‫‪ – Polymicrobial NF ‬שילוב של כל מיני חיידקים‪.‬‬
‫‪Aeromonas NF (sweet water) ‬‬
‫‪Vibrio vulnificus NF (salty water) ‬‬
‫‪ ‬אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬האבחנה היא קשה ובעיקר קלינית – הכאב הוא בלתי נסבל‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש סימנים של ‪ NF‬צריך לנתח ‪ -‬לעשות הטריה ולחתוך עד שמגיעים לרקמה ויאבילית‪ .‬כשנכנסים לניתוח לא יודעים איך הוא ייגמר‬
‫והרבה פעמים נאלצים לכרות לחולה את היד או הרגל‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים מנסים לקחת אספירציה כדי להגיע לאבחנה‪ ,‬אך זה לא תמיד עוזר‪.‬‬
‫‪ ‬הדמיה ‪ -‬מנסים לראות אם יש אוויר ברקמות הרכות או משהו שיכוון יותר ל‪.NF-‬‬
‫‪ – CT o‬יעיל רק אם יש חשד לזיהום בעצם ולרוב לא עוזר ב‪NF-‬‬
‫‪ – MRI o‬עפ"י הספרות רגישות הבדיקה היא ‪ 100%‬והספציפיות ‪ ,86%‬אבל לטענת המרצה ה‪ MRI-‬לא באבחנה ולא פרקטי‬
‫(מאחר וצריך לחכות הרבה זמן)‪.‬‬

‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫הזיהום של החולה עלה לאזור הירך‪ ,‬הרגל שלו הייתה אדומה ונפוחה ומצבו הלך והידרדר – הלקטט עלה והחולה נכנס לחמצת מטבולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתרבית צמח חיידק מקבוצת ‪strep group A‬‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫המטופל הופנה לחדר ניתוח לעבור הטריה ובמקביל הוחל טיפול אנטיביוטי בפניצילין ‪ G‬וקלנדימיצין‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬הספיגה שלו דרך מע' העיכול לא טובה ולכן דרוש מינון גבוה‪.‬‬
‫‪ 2‬כשיש ‪ NF‬מוסיפים קלינדמיצין – קלינדמיצין מפריע ליצירת חלבון וכך מפריע ליצירת הטוקסינים‪ .‬למעשה הוא לא ניתן כ‪ anti GAS-‬ישירות אלא כמפריע ליצירת‬
‫חלבון‪.‬‬
‫‪ – IVIG‬נושא שנוי במחלוקת‪ IVIG .‬עובד כ‪ super antigen-‬ומפריע בבת אחת ליצירת החלבון והטוקסינים‪ .‬זה לא לגמרי ‪ .Evidence base‬זה לא‬ ‫‪‬‬
‫ניתן באופן רוטיני‪ ,‬אבל ב‪ GAS-‬כן שוקלים‪.‬‬
‫ניתוח – בניתוח ראו שהרקמות ממש מתות‪ .‬פתחו למטופל את הפאציה – חתכו את השרירים והרקמות עד שראו רקמה ויאבילית שמדממת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פעמים רבות בניתוח הראשון מפספסים ולכן החולים צריכים לעבור ניתוחים חוזרים‪ .‬החולה שוחרר כעבור ‪ 24‬ימים עם נזק משמעותי לרגל‪.‬‬

‫סיפור מקרה ‪: 2‬‬

‫בחור צעיר שמתייצג כמו הבחור הקודם בערך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמנזה – מספר שהוא עבד בקיץ בבריכת דגים ולא נפצע במהלך העבודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לו מחלת רקע של ‪ – Hereditary spherocytosis‬במחלה זו אריתרוציטים עוברים המוליזה בטחול ויש בד"כ טחול מוגדל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה האבחנה המבדלת ?‬

‫‪ .1‬מגע עם מי ים ‪( Vibrio vulnificus ‬כן נמצא בארץ) – חיידק של דגים‪.‬‬
‫‪ .2‬מגע עם מים מתוקים ‪ – Aeromonas ‬חיידק שכיח שגורם למחלה קשה‪.‬‬
‫‪ .3‬בריכות עם מי דגים ‪ – Strep. Iniae ‬אין בארץ‪.‬‬

‫הבחור הצמיח בתרבית דם ‪ ,V. vulnificus‬הוא הגיע לשוק ספטי‪ ,‬כשל כלל מערכתי ואפילו דום לב !‬ ‫‪‬‬
‫בצביעת גראם‪ ,‬לפני שחזרו תוצאות התרבית כשצמחו מתגים גראם שליליים – נתנו לו ‪ Ciprofloxacin‬ו‪ ,Piperacillin-‬לא חשבו על דגים בכלל‬ ‫‪‬‬
‫ועל המחולל הזה כאופציה‪.‬‬
‫החולה בסוף היה צריך לעבור כריתה של הרגל הנגועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום טופל לבסוף ‪( Ceftriaxone + Doxycycline‬אמרה שלא תשאל בבחינה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 4‬איידס [במהלך השיעור "ענינו" על שאלות שמטופל שואל לאחר שמודיעים לו שהוא נשא ‪ ,HIV‬לכן כך בנוי הסיכומון] ‪:‬‬

‫אני אחיה ? כמה זמן ?‬ ‫‪.1‬‬

‫התרופות מורידות את העומס הנגיפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תוחלת החיים הממוצעת של נשאים תחת טיפול תרופתי מתנרמלת ביחס לאוכלוסייה ואפילו גבוהה יותר (כי הם מבצעים יותר מעקבים ובדיקות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אני חייב להתחיל טיפול ?‬ ‫‪.2‬‬

‫פעם‪ ,‬הקוקטייל היה ים של תרופות עם תופעות לוואי נוראיות כאשר אחת מהידועות הייתה ‪ – lipodystrophy‬נדידת שומנים מהעכוזים‪ ,‬הרגליים‬ ‫‪‬‬
‫ואזור הבטן לפנים ולאזור העורף‪ .‬דבר זה גרר סטיגמה קשה על המטופלים‪.‬‬
‫נעשה מחקר שהשווה בין חולים שקיבלו את הטיפול בשלב מוקדם לכאלו שקיבלו אותו בשלב מאוחר‪ .‬נמצא כי שיעור התמותה באלו שקיבלו את‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מאוחר היה גבוה פי ‪ .7‬חלקם מתו מאיידס וחלקם ממחלות אחרות והפער הזה בא לידי ביטוי כבר בתחילת המחקר (עוד לפני שהתפתח‬
‫האיידס) וכך חלחלה ההבנה ש‪ HIV-‬גורם למחלות נלוות – טרשת עורקים‪ ,‬מחלות כבד וכליה‪ ,‬סוכרת‪ CVA ,‬ועוד‪ .‬טיפול מוקדם הצליח להפחית‬
‫את התמותה מאיידס וגם את התמותה מכל הסיבות ‪ ,‬ולכן חייבים להתחיל בטיפול מיד עם גילוי המחלה !‬

‫במה כדאי להתחיל טיפול ?‬ ‫‪.3‬‬

‫ההמלצה היא ‪.anti-retroviral therapy – ART‬‬ ‫‪‬‬
‫יש כ‪ 30-‬תרופות‪ ,‬וההנחיה היא להשתמש ב‪ 3-‬תרופות ומעלה‪ ,‬לפחות מ‪ 2-‬מנגנונים שונים (‪ ‬הסיכוי להיווצרות מוטציות יורד והמינון נמוך‬ ‫‪‬‬
‫יותר)‪.‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪ – Genetic barrier‬נגיף ה‪ HIV-‬עושה ‪ 10 - 10‬מוטציות ביום ואין לו מנגנון תיקון‪ ,‬כך שכל אחת מהמוטציות יכולה לבוא לידי ביטוי‪ .‬כתוצאה מכך‬ ‫‪‬‬
‫הנגיף פיתח עמידות לטיפול במהרה‪.‬‬
‫אפשר לחלק את התרופות ל‪ 2-‬קבוצות ‪:‬‬
‫‪ ‬תרופות בעלות מחסום גנטי נמוך – על מנת להתאים לאזור הפעיל שלהן עליהן להיות מדויקות במבנה השלישוני‪ ,‬לכן די במוטציה אחת‬
‫כדי שהתרופה לא תתאים ולא תוכל לפעול‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות בעלות מחסום גנטי גבוה – תרופות בעלות מבנה עגול שאינן מתאימות בדיוק לאתר הפעיל‪ ,‬לכן גם אם הנגיף יעבור מספר גדול‬
‫יותר של מוטציות התרופה תוכל להמשיך לעבוד‪ .‬אנחנו שואפים לתרופות עם מחסום גנטי מאד גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות שמפתחים כיום הן עם מחסום גנטי מאד גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות בעלות מחסום גנטי גבוה מאפשרות הפחתה במס' התרופות שהמטופל נוטל – ייתכן ובעתיד יהיה ניתן להסתפק‬
‫‪1‬‬
‫בחומר כימי אחד בלבד כדי לשתק את הווירוס‬
‫‪ ‬ככל שלוקחים פחות תרופות‪ ,‬יש פחות ת‪ .‬לוואי ופחות אינטראקציות עם תרופות אחרות‪ ,‬וזו המחשבה שעומדת מאחורי‬
‫המטרה של הורדת כמות התרופות הנלקחות ביום‬
‫כיום הטיפול מתבסס על ‪ IsI‬כיוון שתרופות אלו מגיעות ליעילות גבוהה עם תופעות לוואי נמוכות ומעט אינטראקציות בין תרופתיות‪ .‬לעתים‬ ‫‪‬‬
‫מצרפים אליהן ‪ 2NRTI‬נוספים‪ .‬בטיפול כזה‪ ,‬הווירוס צריך לעשות ‪ 20‬מוטציות כדי להצליח לחדור לתא ולכן המחסום הגנטי נחשב לגבוה ביותר‪.‬‬
‫תופעות לוואי שמטרידות את החולים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Lipodystrophy ‬נגרם ע"י ‪ NRTI‬מדור ראשון‬
‫מה חשוב למטופל ?‬ ‫‪ ‬פנים עגולות –נגרם ע"י ‪ nevirapine‬ממשפחת ה ‪.NNRTI‬‬
‫‪ ‬יעילות‬ ‫‪ ‬צהבת – נגרמת ע"י מעכבת פרוטאז (גורם לעליית בילירובין)‪.‬‬
‫‪ ‬ללא תופעות לוואי‬
‫‪ ‬דכאון עמוק עד התאבדות לאחר התחלת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬שיוכל להמשיך לקחת סמים – עלינו‬
‫לעזור למטופלים להקטין את הנזק ‪ :‬אם‬ ‫‪ ‬פריחת ‪ Steven Johnson‬מסכנת חיים – נגרמת ע"י ‪NNRTI‬‬
‫הם כבר משתמשים‪ ,‬עלינו לוודא שהם‬ ‫תופעות לוואי שטרידות את הרופאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫עושים את זה הכי בטוח שאפשר‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות מטבוליות כולל היפרליפידמיה (בעיקר מעכבי פרוטאז‪)efavirenz ,‬‬
‫‪ ‬וכל זה בכדור אחד !!!‬
‫‪ ‬נוירופתיות קשות (‪ NRTIs‬דור ישן)‬
‫‪ ‬אנמיה‪ ,‬ציטופניות אחרות (‪)AZT‬‬
‫‪ ‬דלקת הלבלב (‪ NRTIs‬דור ישן)‬
‫‪ ‬הפרעה כלייתית (‪)Tenofovir‬‬
‫‪ ‬הפרעה גרמית‪/‬אוסטיאופורוזיס (‪)Tenofovir‬‬
‫לכן בעיקרון לא משתמשים היום במעכבי פרוטאז‪ NRTIs ,‬מהדור הישן‪ ,NNRTIs ,‬חוסמי חדירה (אל ‪ )CD4‬ו‪.teofovir-‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪( abacavir (ABC‬סוג של ‪ – )NRTI‬תרופה חשובה שמפחיתה את העומס הנגיפי כמעט ללא תופעות לוואי‪ ,‬אך ב ‪ 5%-8%‬מהאנשים גורמת‬ ‫‪‬‬
‫לתגובות רגישות יתר שמתבטאת תחילה בפריחה ויכולה לגרום להורדת ל"ד ומוות‪ .‬ניתן למנוע את תופעה זו כי היא מתרחשת רק באנשים עם‬
‫אלל של ‪.HLA B 5701‬‬
‫אינטראקציות בין תרופתיות או בין תרופות לסמים יתכנו במקרים רבים וזה בעייתי בנשאי ‪ HIV‬שפעמים רבות מתביישים לספר לרופאים האחרים‬ ‫‪‬‬
‫שלהם שהם נשאים ומטופלים תרופתית‪ .‬אחד היתרונות של מעכבי אינטגראז הוא שהם יוצרים אינטראקציות מעטות (לא מעכבים את‬
‫הציטוכרום)‪.‬‬

‫‪ 1‬יש כבר מחקרים שמראים שאפשר להשתמש בקוקטייל של שתי תרופות עם מחסום גנטי רחב במקום שלוש תרופות‬
 ‫אוכל לקיין יחסי מין לא מוגנים בלי להדביק? לעשות ילדים?‬ ‫‪.4‬‬
‫התשובה היא כן‬ ‫‪‬‬
‫מחקר ענק הראה שאנשים תחת סף הגילוי (‪ )undetectable‬לא יכולים להדביק אחרים – המחקר נעשה על זוגות שמחיצתם טופלו ומחציתם‬ ‫‪‬‬
‫לא‪ ,‬וראו שבקרב הזוגות שלא טיפלו שיעור ההדבקה היה גבוה בעוד שבקרב אלו שטופלו אחוז ההדבקה היה נמוך מ‪.96%2-‬‬
‫מטופל שהוא ‪ undetectable‬לא יכול להדביק אף אחד‪ ,‬בשום צורה ‪Undetectable = untransmittable ‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר‪ ,‬אם הגבר היה חיובי והאישה שלילית היו מבצעים לו שטיפת זרע על מנת שלא ידביק את האישה‪ .‬היום אין בכך צורך כל עוד הגבר הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪ undetectable‬לפחות חצי שנה (ניתן לקיים יחסי מין מלאים ולאפשר כניסה טבעית להריון‪ ,‬ללא חשש להדבקה)‪.‬‬
‫גילוי זה הוריד את הפחד מקיום יחסי מין ויש לכך חשיבות רפואית אך גם חשיבות פסיכולוגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היריון – אם האישה ההרה מטופלת הסיכוי שלה להדביק את העובר הוא אפסי‪ ,‬בעוד שאם אינה מטופלת הסיכוי הוא ‪ .30-40%‬חשוב לבדוק את‬ ‫‪‬‬
‫הנשים ההרות על מנת שכל מי שצריכה תקבל טיפול‪ ,‬אך בישראל עדיין אין הנחיה מסודרת לכך‪ .‬עיקר ההעברה קורית בלידה ולכן גם אם נתחיל‬
‫טיפול בשלב מאוחר יחסית בהיריון זה יכול לעזור‪.‬‬

‫האם נשאים מזדקנים מהר יותר ?‬ ‫‪.5‬‬

‫שיעור נשאי ה‪ HIV-‬בגיל ‪ 50‬ומעלה יותר גבוה מאשר בעבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנשאי ‪ HIV‬יש קצת יותר מחלות נלוות בהשוואה למי שלא נשא (שבץ‪ ,‬סוכרת ועוד)‪ ,‬וזה נובע משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬התהליך הדלקתי שיוצר ‪HIV‬‬
‫‪ .2‬תופעות הלוואי שגרמו התרופות הישנות‪ ,‬למשל היפרליפידמיה שנגרמת ע"י מעכבי פרוטאז‬
‫זה מבוסס על מחקרים ישנים ולכן לא ממש ידוע אם זה רלוונטי להיום‪ .‬ייתכן שבעידן של היום‪ ,‬כשאנו מתחילים טיפול מיידי ועם תרופות שיש להן‬ ‫‪‬‬
‫פחות תופעות לוואי‪ ,‬כלל לא נראה את התופעה הזו‪.‬‬
‫מה החמצנו בדרך? ‪Late presenters‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בערך שליש מהמטופלים מאובחנים מאוחר‪ ,‬מה שיכול לגרום לסיבוכים רבים‪ ,‬מוות והידבקויות נוספות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ ,‬אם המטופל לא בקבוצת סיכון קלאסית או שהוא מבוגר‪ ,‬הסיכוי שהוא יאובחן מוקדם הוא נמוך‬ ‫‪‬‬
‫עלינו לשים לב גם לסטיגמטיות שגורמת לנו לא לבדוק אוכלוסיות מסוימות‪ ,‬לדוגמה חרדים‪ ,‬המגזר הערבי ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאמריקאים ולאירופאים יש שיטות שמטרתן להתגבר על ההחמצה באבחון ‪ -‬אם מטופל מכל גיל מתייצג עם אחד מהמקרים ברשימה‪ ,‬חייבים‬ ‫‪‬‬
‫לשלוח לבדיקות ‪ - HIV‬לזכור !‬

‫לדוגמה ‪ :‬טרומובוציטופניה בלי הסבר אחר‪ herpes zoster ,‬בחולה צעיר‪ ,‬בעיות עור כמו ‪ Kaposi sarcoma‬או פסוריאזיס חדש‪ ,‬אבחנות חדשות‬ ‫‪‬‬
‫של מחלות מין‪ ,‬שחפת‪ pneumocystis ,‬ועוד‪.‬‬

‫אמאל'ה נדקרתי‪: Infection Control ....‬‬ ‫‪.7‬‬

‫עלינו להיזהר מכל אחד‪ ,‬גם ובעיקר מהאנשים שלא מאובחנים כנשאי ‪( HIV‬כי אלו שנשאים ומודעים לכך ככל הנראה גם מטופלים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Standard precautions‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היגיינת ידיים‬
‫‪ ‬כפפות בכל לקיחת דם‬
‫‪ ‬שימוש בחלוק ומשקפת לעיניים אם יש משהו שעלול להשפריץ‬
‫‪ ‬לא לעשות ‪( re-capping‬לא להחזיר את המחט לשקית שלה כי מכך נגרמות רוב הדקירות היום‪ ,‬אלא לזרוק אותה ישירות לפח)‬
‫‪ ‬לא לרוץ עם מחטים חשופות בפרוזדורים אלא לזרוק אותן באופן מיידי‬
‫מה עושים אם נדקרנו ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא להיכנס לפאניקה‬
‫‪ ‬לשטוף עם סבון וללכת מיד לחדר המיון – בחדר המיון צריך להחליט האם להתחיל טיפול תרופתי או לא‪ .‬את הטיפול המונע ניתן לקבל עד ‪72‬‬
‫שעות לאחר המגע‪ ,‬אבל רצוי לקבל אותו כמה שיותר מהר – ההעדפה היא תוך שעתיים ועד ‪ 48‬שעות‪.‬‬

‫‪ 2‬מדובר בהפחתה של ‪ 96%‬ולא ‪ 100%‬כי אנשים תמיד משקרים בנוגע להיצמדות לטיפול וליחסי מין (התברר שאלו שנדבקו בקב' שקיבלה את הטיפול לא נדבקו מבני‬
‫הזוג אלא מאחרים)‬
 ‫טיפול מונע (‪)post exposure prophylexix‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הרבה אנשים מגיעים לאחר שקיימו מגע לא מוגן ועלינו להחליט במי כן צריך לטפל ובמי לא‪ ,‬הרי לא נרצה לתת טיפול מיותר גם מבחינת‬
‫בטיחות המטופל (הטיפול כרוך בתופעות לוואי) וגם מבחינת העלות למערכת הבריאות‪ .‬על מנת לדעת מי באמת זקוק לטיפול אנו משתמשים‬
‫באפידמיולוגיה קלינית‪.‬‬
‫‪ ‬ההמלצה היא לטפל באנשים שנמצאים בקבוצות בסיכון (הומואים‪ ,‬מהגרים מאפריקה‪ ,‬משתמשים בסמים‪ ,‬זנות בעיקר ממוצא מזרח‬
‫אירופאי) – אז במידה ויש סיכון (מגע מיני חודרני לא מוגן) כן ממליצים לקבל טיפול מונע‪.‬‬
‫אבחון ‪:‬‬ ‫‪.8‬‬
‫היום משתמשים בבדיקות מדור רביעי שבודקות גם את האנטיגן וגם את הנוגדן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האנטיגן (‪ ) P24‬עולה כבר אחרי שבועיים וזה מאפשר לנו לקבל תוצאות כבר אחרי ‪ 3‬שבועות (כאשר תוצאות מדויקות יותר מתקבלות כעבור ‪7‬‬ ‫‪‬‬
‫שבועות)‪.‬‬
‫אם חשוב לנו לאבחן ‪ 5‬ימים אחרי ההדבקה עושים ‪ PCR‬מסוג ‪ – )Nucleic Acid Amplification Testing( NAAT‬עושים את זה בעיקר לפני‬ ‫‪‬‬
‫השתלות‬
‫אם נצליח לגלות ‪ 90%‬מהאוכלוסייה ולטפל כמו שצריך ב‪ 90%-‬מהם‪ ,‬עד שנת ‪ 2030‬לא יהיו מקרי איידס חדשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ה'‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪ 5‬חלק א' ‪ -‬בעיות במניעת זיהומים‬

‫הקדמה ‪:‬‬

‫‪– Enterobacteriaceae ‬חיידקים גראם שליליים שמהווים את הפלורה של המעי שלנו‪.‬‬

‫‪ ‬בין חיידקים אלו יש פתוגנים אופורטוניסטיים (‪ E. coli, Klebsiella pneumoniae‬ועוד) ופתוגנים אובליגטוריים (‪ Shigella ,Salmonella.‬ועוד)‬
‫‪ ‬החיידקים נמצאים באופן נורמלי בפלורה הטבעית במעי והם נחוצים לתפקוד מע' העיכול‪ .‬הבעיה מתעוררת כשהם חורגים מסביבתם הטבעית ‪:‬‬
‫‪ ‬מערכת השתן ‪UTI ‬‬ ‫‪ ‬ריאות ‪ ‬דלקת ריאות‬ ‫‪ ‬דם ‪ ‬בקטרמיה‬ ‫‪ ‬קרומי המוח ‪‬‬
‫(נפוץ בחולים מונשמים)‬ ‫וספסיס‬ ‫מנינגיטיס‬
‫החיידקים רוכשים מנגנוני עמידות שונים ‪:‬‬

‫‪ ‬האנזים ‪ Beta lactamase‬שחותך את אנטיביוטיקות ה‪.)extended spectrum beta lactamase( ESBL - Beta lactams-‬‬
‫‪ ‬ה‪ ESBL-‬היותר משוכלל נקרא ‪ Carbapenemase‬שהוא בעל יכולת לחתוך את אנטיביוטיקות ה‪.Carbapenem-‬‬
‫‪ ‬דוגמאות ספציפיות ‪:‬‬
‫‪VIM ‬‬ ‫‪OXA-48 ‬‬ ‫‪New delhi – NDM-1 ‬‬ ‫‪K – KPC ‬‬
‫‪metallo-beta-‬‬ ‫‪.pneumoniae‬‬
‫‪lactamase‬‬ ‫‪carbapenemase‬‬

‫סוגי עמידות בחיידקים‬

‫גראם (‪)-‬‬

‫עמידות קשה‬ ‫‪ESBL - Extended‬‬ ‫עמידות קלה‬

‫‪Carbapenemases‬‬ ‫‪spectrum beta‬‬ ‫‪Beta lactamases‬‬ ‫‪Penicillinase‬‬
‫יותר‬ ‫‪lactamases‬‬ ‫יותר‬

‫גם לדורות מתקדמים‬ ‫מפרק ‪Beta lactams‬‬ ‫מפרק את ה‪Beta -‬‬

‫כנגד ‪Carbapenems‬‬
‫של‬ ‫נוספים ב‪-‬‬ ‫‪ lactam‬הספציפי‬
‫– ‪NDM ,KPC ,CPE‬‬
‫‪Cephalosphorins‬‬ ‫‪Cephalosphorins‬‬ ‫בפניצילין בלבד‬

‫איך החיידק נעשה עמיד ?‬

‫‪Mutation‬‬ ‫‪Plasmid transfer‬‬ ‫‪Transformation‬‬

‫‪ ‬רלוונטי לעמידות מסוג‬
‫‪ESBL‬‬
‫‪ ‬נוצר על ידי מוטציות בבטא‬
‫לקטמזות – ‪blaTEMxx,‬‬
‫‪. blaOXA48,blaKPC2‬‬
‫‪ ‬רלוונטי לעמידות מסוג ‪Broad spectrum beta-‬‬
‫‪ lactamase‬ע"י העברת ‪. blaTEM1, blaSHV1,blaOXA1‬‬
‫‪ ‬ההעברה היא ע"י פלסמידים ונחשבת ליעילה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב פלסמידים מועברים בין חיידקים מאותו הסוג‪ ,‬אך‬
‫לאחרונה מבינים שתתכן העברה בין מינים‪.‬‬
‫‪ ‬רלוונטי לעמידות מסוג ‪ ,Penicillinase‬ע"י העברת ‪.blaZ‬‬
‫‪ ‬חיידק שמכיל את מנגנון העמידות מתפרק וה‪DNA-‬‬
‫הבקטריאלי של החיידק שהתפרק נרכש ע"י חיידק אחר‬
‫‪ ‬מנגנון זה שכיח גם בהעברת עמידויות לחיידק ה‪-‬‬
‫‪S.pneumoniae‬‬

‫העמידות ל‪: Carbapenemases – Carbapenems-‬‬

‫העמידות נוצרת ע"י שילוב של כל המנגנונים – גן עובר בטרנספורמציה או ע"י פלסמיד (יותר סביר)‪ .‬לאחר מכן יש "שדרוג" של העמידות ע"י מוטציות‪.‬‬

‫‪Carbapenemases‬‬

‫‪Metallo-beta-‬‬
‫‪Serine‬‬
‫‪Class ( lactamases‬‬
‫‪carbapenemases‬‬
‫‪)B‬‬

‫‪– OXA48‬‬ ‫‪Not susceptible to‬‬ ‫‪Rare before NDM-1‬‬

‫‪ – KPC‬בקלבסיאלה‬
‫באנטרובקטריה‬ ‫‪clavulonate‬‬ ‫)‪(VIM,IMP‬‬

‫טרמינולוגיית העמידויות ל‪ Carbapenems-‬השתנתה עם השנים ‪:‬‬

‫‪Carbapenemase producing enterorbacteriacea – CPE‬‬ ‫‪Carbapenem resistant – CRE‬‬ ‫‪K.pneumoniae – KPC‬‬

‫‪enterobacteriacea‬‬ ‫‪carbapenemase‬‬
‫‪ ‬הטרימינולוגיה בה משתמשים כיום‪.‬‬ ‫התייחסו באופן כללי לעמידות ב‪-‬‬ ‫התייחסו רק לקלבסיאלה‬
‫‪ ‬המינוח מפריד בין עמידות ל‪-Carbapenem-‬ים שמבוססת על ייצור של‬ ‫‪enterobacteria‬‬
‫‪ Carbapenemase‬לבין מנגנונים אחרים שבבסיס העמידות‬

‫הסיפור של ‪: NMD-1‬‬

‫דצמבר ‪ : 2007‬גבר בן ‪ ,59‬ברקע ‪ :‬סוכרת‪ CVA ,‬ומספר אירועים‪ ,‬במקור מהודו אבל חי שנים רבות בשוודיה‪ .‬באחד מביקוריו בהודו הוא מתאשפז‬ ‫‪‬‬
‫ועובר ניתוח בניו דלהי‪ ,‬הוא מטופל במגוון אנטיביוטיקות‪ ,‬מפתח פצעי לחץ ומועבר לביה"ח בשוודיה‪.‬‬
‫בביה"ח בשוודיה מזהים ‪ UTI‬ובתרבית ‪ K. Pneumonia‬שעמיד לכל‪ ,‬כולל ל‪ .Carbapenems-‬הגן לעמידות הוא סוג של ‪Metallo-beta-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .lactamase‬בתרביות מפצעים מזהים ‪ E. coli‬שהוא ‪ ESBL‬בלבד (לא ‪.)Carbapenemase‬‬
‫בהמשך מוצאים ‪ E. coli‬שהוא ‪( Metallo-beta-lactamases positive‬אותו ‪ MBL‬שמצאו ב‪ K. pneumonia-‬קודם‪ .)1‬הם קוראים לאותו ‪E. coli‬‬ ‫‪‬‬
‫– ‪.NDM-1‬‬
‫בעולם רואים עוד ועוד מאמרים על התפשטות ה‪ – NDM-1-‬כמעט בכל המקרים יש סיפור של אנשים מהמזרח שמתאשפזים בביה"ח מערבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עבודות הראו כי החיידקים נמצאים גם במים בהודו – כלומר גם בנסיעה להודו ללא אשפוז יש סכנה בהידבקות בחיידק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 2008-‬היה בשיבא מקרה ראשון של ‪ – Providencia rettgeri‬חיידק ביזארי שכמעט לא רואים עם ‪ .NDM-1‬האישה נמצאה בבידוד ולאחר‬ ‫‪‬‬
‫אשפוז ממושך היא שוחררה‪ .‬חלפו שנתיים ללא מקרי ‪ NDM‬בשיבא‪.‬‬
‫ב‪ 2011-‬הופיע שוב אותו החיידק ‪ providencia‬עם ה‪ – NDM-‬זה מאד נדיר ומעלה תהיות (האם האישה "השאירה" את החיידק באופן כלשהו?‬ ‫‪‬‬
‫האם הוא הועבר ע"י הצוות?)‬
‫באותה השנה זיהו גם ‪ K. Pneumonia‬עם ‪ – NDM-1‬זה לא מפתיע שכן החיידק רוכש פלסמידים בקלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם השנים יש יותר ויותר חיידקים מסוגים שונים שמכילים את ה‪ .NDM1-‬הטיפול כיום מבוסס ‪ ,Colistin‬לא כ"כ טוב ועם תופעות לוואי כליתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חקירה אפידמיולוגית בשיבא‪ ,‬פילוח על בסיס מחלקות ‪:‬‬

‫ב‪ 2015-‬בטיפול נמרץ היו מעט יותר מקרי ‪ CRE‬משאר המחלקות – סה"כ זה הגיוני כי החולים קשים יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬ב‪ 2016-‬ניכרת עלייה דרמטית‬ ‫‪‬‬
‫בכמות המקרים – ‪ 28‬בטיפול נמרץ מה שמעלה חשד‪.‬‬
‫כשביצעו פילוח על בסיס חיידקים‪ ,‬ראו שיש בעיה עם ‪ Serratia‬עם ‪OXA-48‬‬ ‫‪‬‬

‫מגפת ה‪ Serratia-‬בטיפול נמרץ שיבא ‪:‬‬

‫החיידק עבר ממטופל למטופל – ההדבקה הייתה באמצעות הצוות הרפואי שלא שמרו על היגיינה או לא חיטאו את המכשור הרפואי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 40%‬מהחולים היו סימפטומים ורבים מהם מתו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היחידה הארצית למניעת זיהומים נכנסה לתמונה כי ההתערבויות שבוצעו (כמו שטיפת ידיים) לא עזרו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במרץ ‪ 2017‬ביצעו ניקוי יסודי של היחידה לטיפול נמרץ‪ ,‬ועדיין‪ ,‬ההדבקה נמשכה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סדנת החקירה של טיפול נמרץ שיבא ‪:‬‬

‫‪ ‬חשיבה על מקור ההדבקה – צריך לחשוב על פרוצדורות שעושים לחולים ומעלות את הסיכון להדבקה בחיידקים‪ ,‬כולל חיידקים עמידים (למשל‬
‫הכנסת קטטרים‪ ,‬ליינים וכו'‪.)...‬‬
‫‪ ‬חקירה של כל מקרה לגופו – על כל אירוע של רכישת זיהום צריך לבצע תחקיר כהזדמנות ללמידה ויצירת תהליך שיפור‪.‬‬
‫‪ ‬גובשה סדנת חקירה לטיפול נמרץ שיבא – הסדנה כללה את הצוות הרפואי‪ ,‬צוות הניקיון‪ ,‬המנהלה וכו'‪ .‬במסגרת הסדנה השתמשו במודל עצם‬
‫הדג – ניסו למצוא מכנה משותף לכלל החולים (חדר משותף‪ ,‬רופא משותף‪ ,‬מכשור משותף וכדומה)‪.‬‬
‫‪ ‬הגורם המשותף שנמצא ‪ :‬קו חדרים אחד של טיפול נמרץ‪.‬‬
‫‪ ‬החשד הסביבתי היה כלפי משהו שקשור למים שכן ה‪ Serratia-‬הוא חיידק שאוהב סביבה מימית‪ .‬ניסו לחשוב מתי משתמשים במים שאינם‬
‫סטריליים במחלקת טיפול נמרץ‪ ,‬ומצאו שהשימוש הוא לשטיפת חולים שמשלשלים הרבה ולפירוק תרופות‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר מכן התבצע סיקור סביבתי ע"י חברה חיצונית שדגמה מכשירים‪ ,‬כיורים‪ ,‬מים ומים מספונים ללא הואיל‪.‬‬
‫‪ ‬כשדגמו ‪ 2‬פתחי כיור ואת הסיפון עצמו – נמצא החיידק‪ ,‬אותו אחד שנמצא בחולים – ‪.serratia oxa-48‬‬
‫‪ ‬נשאלת השאלה מה הביצה ומה התרנגולת ?‬
‫‪ ‬האם החולים הם אלו שמעבירים את החיידקים לכיור בזמן שטיפת הידיים ?‬
‫‪ ‬האם מקור הזיהום הוא בכיור ומשם הוא עובר לחולים ? (למשל ‪ :‬כשמשתמשים בפומפה ומוציאים החוצה את מה שבסיפון כארוסול‪,‬‬
‫אם הסיפון בדיוק מתחת לפתח הברז כשהמים זורמים הכל עף החוצה‪ ,‬אם מניחים אוכל ושתייה ליד הכיור או כששוטפים ידיים בכיור)‬
‫‪ ‬באפריל ‪ 17‬זיהו את המקור ומאז אין מקרה אחד בטיפול נמרץ !‬

‫איך הצליחו להתמודד עם הבעיה ?‬

‫מאמר מה‪ CMI-‬מ‪ 2013-‬מתאר סיפור דומה לסיפור בשיבא ושם עשו את הפעולות הבאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬טיפלו באמצעות החדרת מים חמים עם ריכוז גבוה של כלור לצנרת (‪ -PCLIP‬טיפול בהלם) – שיטה זו סיפקה הפוגה לזמנים קצרים אך לא‬
‫פתרון מוחלט – לכן היו שלושה גלים של המגפה‪.‬‬
‫‪ .2‬בגל הרביעי החליפו את הסיפונים במחלקה וכך הבעיה נפתרה‪.‬‬
‫ההתערבות הושאלה לטיפול נמרץ שיבא ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יידעו את הצוות על בעיית הכיורים ותכננו להחליף את כל הסיפונים‪.‬‬
‫‪ .2‬עד להחלפת הסיפונים ביצעו את הטיפול בצנרת (‪ -PCLIP‬טיפול בהלם)‬
‫‪ .3‬הוחלט לסקור את הסיפונים כל שבועיים כי לבדוק אם החיידק צץ שוב‬
‫כעבור עשרה ימים אותו החיידק הופיע שוב ב‪ 12-‬סיפונים חדשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאמר נוסף משבדיה תיאר סיפור דומה על ‪ pseudomonas‬שלא הצליחו להפטר ממנו בקלות (החלפת הצנרת כולה לא עזרה)‪ .‬הפתרון בשוודיה‬ ‫‪‬‬
‫היה לשפוך חומצה אצטית בריכוז ‪ 25%‬בעקביות (כשלא היו עקביים לא צלח)‪.‬‬
‫תוך כדי התהליך פורסמה סקירת ספרות ב‪ CID -‬סביב הנושא המדובר – המים בבית החולים כרזברואר ל‪.carbapenem resistant organisms-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬התגלה שהגן יכול לעבור מחיידק לחיידק על פלסמיד בטרנספוזון שזז מאד בקלות‪.‬‬
 ‫כמו כן הייתה התייחסות לחומרים שיכולים לסייע בהפסקת ההתפרצות והכחדה מהסביבה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫החלפת סיפון בפני עצמה לא מספיקה מאחר והחיידק מגיע גם לקופסת הביקורת (תחנה אחת מרוחקת יותר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המרצה התייעצה עם חוקרים ממכון ויצמן‪ ,‬המכון הוולקני‪ ,‬הדסה‪ ,‬טכניון ואוניברסיטת בר אילן בהקשרי הכחדת ביופילם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התגובות לחומרים בהם השתמשו ‪:‬‬

‫טיפול בהלם (‪ - )PCLIP‬נתן מענה לסדר גודל של שבוע ולאחר מכן החיידק חזר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בחומצה אצטית ‪ -‬שיפר מעט את המצב‪ ,‬אך לא באופן מספק ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפשרויות של פתרונות טכנולוגיים ‪:‬‬

‫סיפון מחומם אשר רועד ב‪ US-‬ומונע את הביופילם‪ .‬הבעיה בסיפון הזה היא מחירו – ‪ 34,000‬יורו (ל‪ 18-‬סיפונים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציפוי הצנרת בחומרים אנטי‪-‬בקטריאליים או בחומרים נגד ביופילם (כפי שעושים בחיל היום) – ‪ 10‬סיפונים נשלחו לציפוי בחומר‬ ‫‪‬‬
‫האינסטלטורים מביה"ח הציעו סיפונים מנחושת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחד הניסיונות היה התקנת סיפון גרמני באחד החדרים – בהתחלה היה ‪ serratia‬שהפך ל‪ .klebsiella-‬בשלב זה הותקן הסיפון הגרמני אך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ klebsiella‬נותרה והחלפת הסיפון לא הועילה‪.‬‬

‫‪ ‬בסופו של דבר הבינו שהחיידק נשאר בביוב ולכן הוא חוזר‪.‬‬

‫‪ ‬המשמעות היא שאם לא נפעל מהר כדי לבלום‪ ,‬אותו ‪ CRE‬יגיע לקהילה‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב הזה אין טיפול טכנולוגי טוב לבעיה בטיפול נמרץ‪.‬‬

‫בחינה של מחלקות פנימיות ‪:‬‬

‫כשבדקו אילו ‪-CRE‬ים יש בפנימיות גילו שאין חיידק אחד מובהק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היה קצת יותר ‪ KPC‬בהתאם לאפידמיולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העלייה בטיפול הנמרץ נבלמה וכיום מבינים שצריך להתערב גם במלקות הפנימיות והכירורגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מסקנות מיום החשיבה ‪:‬‬

‫הנחיות הנוגעות לכיור בחדרי אשפוז‬

‫א‪ .‬חל איסור להשתמש בכיור כמשטח עבודה או מקום אחסון‬
‫ב‪ .‬חל איור לנקז נוזלי גוף והפרשות חולה בכיורים‬
‫ג‪ .‬המים עצמם נקיים ומותרים לשתייה‪/‬רחצת ידיים‬
‫ד‪ .‬יש לזכור שהכיור עצמו מזוהם ולהימנע מכל מגע שלא לצורך‬

‫תחליף למשטח עבודה – הועלה הצורך בעגלה‪/‬מדף מתקפל‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ניקוז הפרשות חולה – לשירותים או לחדר סירים‬
‫נותרו נושאים פתוחים (עד כמה הכיור בשירותים מזוהם וכו')‬ ‫‪‬‬

‫הטמעת השינוי בצוותים ובקרב המשפחות‬

‫‪ .1‬פגישות ‪ /‬סמינרים‬
‫‪ .2‬הדרכת סטז'רים‬
‫‪ .3‬שילוב בקמפיין מגן חיים‬

‫אז מה עשו?‬

‫פתרון טכני‬ ‫שינוי התנהגות‬

‫לבעיית הסיפונים‬ ‫סביב הכיור‬

‫תצפיות ‪ -‬מותר‬ ‫הנחיות לשימוש‬ ‫סדנה‪/‬מודעות‬

‫החלפת סיפונים‬ ‫ניקוי יומיומי יסודי‬ ‫סוגי סיפונים‬ ‫פתרונות יצירתיים‬ ‫הטמאה‬
‫להעיר‪/‬להאיר‬ ‫בכיור‬ ‫לכולנו אכפת‬

‫בשורה תחתונה – לא מצאו פתרון קסם אחד שפתר את הבעיה‪ .‬הפתרון הוא משולב ‪ -‬לא מדובר רק בחומצה האצטית‪ ,‬בהחלפת סיפונים או בסיפון‬
‫מנקל‪ .‬הדבר הכי חשוב לדעת המרצה ‪ -‬עבודת הצוות החיובית‪ ,‬האחדות והמודעות לנושא‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ 5‬חלק ב' ‪Clostridium difficile -‬‬
‫היסטוריה ‪:‬‬

‫תואר לראשונה ב‪ 1935-‬בצואה של ‪.neonates‬‬ ‫‪‬‬

‫המחלה נגרמת מהטוקסין של החיידק‬ ‫‪‬‬

‫ביטוי קליני ‪:‬‬

‫החל משלשול קל‪ ,‬דרך ‪ pseudomembranous colitis‬שמאובחן בקולונוסקופיה ועד ל‪ toxic mega colon-‬ותמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכל בעצם מתחיל מנשאות א‪-‬סימפטומטית‪ ,‬וזה מעלה תהיות ‪ :‬כמה נשאים יש ? האם יש נשאים בקהילה ? האם יש נשאים רק בבתי חולים ?‬ ‫‪‬‬

‫מיקרוביולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬החיידק הוא אנ‪-‬אירובי גראם חיובי‪.‬‬

‫‪ ‬החיידק מייצר טוקסינים ‪:‬‬
‫‪ – Binary toxin ‬גורם לתחלואה‬ ‫‪ – CD toxin B – Cytotoxins ‬הגורם‬ ‫‪CD toxin A – enterotoxin ‬‬
‫הרבה יותר קשה‬ ‫המהותי לתחלואה‬
‫הוא מייצר ספורות – בתנאים אירוביים החיידק נמצא בספורה יציבה ועמידה בפני הרבה חומרים‪ ,‬בין השאר בפני אלכוהול (לכן חיטוי ידיים לא‬ ‫‪‬‬
‫מסלק את הקלוסטרידיום)‬
‫גם הטיפול האנטיביוטי הוא בעייתי משתי בחינות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬החיידק עמיד‬
‫‪ .2‬מתן האנטיביוטיקה מגביר את הסיכון לקלוסטרידיום‪.‬‬
‫במעי‪ ,‬הספורות נהפכות‬
‫לוגטטיביות > חיידק פעיל‬ ‫הספורות מופרשות מאדם חולה‬

‫אם החיידק הפעיל מכיל את הטוקסין‪,‬‬ ‫אדם אחר בולע את הספורות‬

‫הטוקסין יופרש ויגרום למחלה (חומרת‬
‫המחלה תלויה בסוג הטוקסין)‬
‫‪ CDI‬ואנטיביוטיקה ‪:‬‬

‫כשמקבלים אנטיביוטיקה חלק ניכר מהפלורה הטבעית מתחסל ואם יש קלוסטרידיום זה מאפשר לו להתרבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכאורה כשנפסיק את מתן האנטיביוטיקה המצב יחזור לקדמותו‪ ,‬אך בפועל זה כנראה לא כל כך פשוט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מודל הפתוגנזה של ‪: CDI‬‬

‫בשלב הראשון‪ ,‬האדם צריך לרכוש את החיידק – הוא רוכש ספורה מאדם אחר שלא רחץ ידיים כמו שצריך‪ ,‬ממאכלים (כמו תחליף סוכר בשם‬ ‫‪‬‬
‫טרהלוז שככל הנראה הקולסטרידיום חי עליו בקלות ומתרבה)‪ ,‬מהסביבה (למשל בבית חולים) וכו'‪.‬‬
‫אם האדם רכש את הספורות ובנוסף הוא מקבל טיפול מתאים (כמו אנטיביוטיקה או ‪ )PPI‬אז לאותו אדם יש סיכוי לחלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיידק מתרבה ב‪colon-‬‬
‫הספורות מופרשות‪ ,‬שורדות‬ ‫ושם מפריש את הטוקסין‬ ‫הספורה נכנסת לקיבה‬
‫את המצב האירובי שבחוץ‬ ‫(המחלה היא מחלה של ה‪-‬‬ ‫ושורדת את החומציות (היא‬
‫ויכולות לעבור הלאה‬ ‫‪)colon‬‬ ‫מאד יציבה)‬

‫באזור ה‪ colon-‬הנמוך יותר‬ ‫באזור המעי הדק היא‬

‫שוב נוצרות ספורות‬ ‫מתחילה לעבור גרמינציה‬
‫(=יציאה מהספורה לחיידק‬
‫פעיל)‬

‫הקשר לחומצות מרה ‪:‬‬

‫יש חומצות מרה ראשוניות ושניוניות‪ ,‬ולחומצות אלו יש תפקיד בהפיכת הקלוסטרידיום מספורה לחיידק וגטטיבי ובהמשך ב‪ overgrowth-‬שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התגלה שלאנטיביוטיקה יש תפקיד בהפיכת חומצות המרה הראשוניות לשניוניות וייתכן שכך היא בעצם מאפשרת ל‪ clostridium-‬להתרבות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫השכיחות ושיעורי התמותה של ‪: C. difficile‬‬

‫השכיחות ושיעורי התמותה של ‪ C. difficile‬בעולם הולכים ועולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ה‪ CDC-‬הגדיר את קלוסטרידיום כאחד החיידקים המאיימים ביותר מבחינת טיפול אנטיביוטי – לא כי החיידק כל כך עמיד לאנטיביוטיקה‪ ,‬אלא‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר כי מתן האנטיביוטיקה גורם ל‪ overgrowth-‬של החיידק‬
‫סיבות אופציונליות לעלייה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .4‬שינויים בבקרת‬ ‫‪ .3‬שינויים בשימוש‬ ‫‪ .2‬עלייה ברגישות לחיידק‬ ‫עלייה במודעות‬ ‫‪.1‬‬
‫הזיהומים‬ ‫באנטיביוטיקה‬
 ‫‪: Emergence of Virulent Strain‬‬

‫אחת התיאוריות היא שיש זן חדש שנקרא ‪ 027‬שהוא וירולנטי יותר‪ ,‬נפוץ יותר‪ ,‬מדבק יותר וגורם לתחלואה קשה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזן החדש עמיד ל‪  quinolones-‬אם יש את החיידק בסביבה בה יש שימוש נרחב ב‪ quinolones-‬ברור שרמתו תעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיידק מפריש את ה‪ binary toxin-‬ולכן הוא אלים ונפוץ יותר (בעיקר בארה"ב‪ ,‬בארץ רואים אותו באחוזים מאד נמוכים)‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ל‪: C. difficile-‬‬

‫אשפוז בביה"ח‬ ‫‪‬‬

‫גיל ‪ -‬אנשים מעל גיל ‪ 80‬בלי שום גורמי סיכון אחרים נמצאים ב סיכוי מוגבר להיות נשאים של קלוסטרידיום‪ ,‬כלומר לגיל יש משמעות וזה ככל‬ ‫‪‬‬
‫הנראה קשור ל ‪ )1( :‬שינוי במיקרוביום‪ )2( ,‬שימוש תדיר יותר באנטיביוטיקה‬
‫חשיפה לאנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה לתרופות שמורידות חומציות בקיבה‪ ,‬בעיקר ‪PPI‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעת זיהומים – מה יותר חשוב ?‬

‫חייבים לתקוף את שתי המטרות‪ ,‬כי אם נתמקד רק באחת מהן לא נצליח לפתור את כל הבעיה‬ ‫מניעת הגרמינציה ע"י שימוש נכון באנטיביוטיקות‬ ‫‪.1‬‬
‫מניעת פיזור של הספורות בבתי החולים‬ ‫‪.2‬‬

‫‪: Shedding‬‬

‫יש פרדוקס מסוים כי על מנת לטפל בקלוסטרידיום משתמשים באנטיביוטיקה ‪ 2flagil -‬או ‪.vancomycin‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה שהורגת את הקלוסטרידיום אכן מביא לירידה בפיזור הספורות בחדרי החולים‪ ,‬אך עם הפסקת הטיפול ה‪ shedding-‬עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם חודשים לאחר מחלה או נשאות האדם ימשיך לפזר את הספורות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סביבה ‪:‬‬

‫הסביבה היא בעייתית כי החולים מפזרים את הספורות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אחת השאלות שעלו היא מה לגבי הנשאים ‪ -‬האם מישהו שהוא נשא הוא גם מפזר ספורות ?‬ ‫‪‬‬
‫עפ"י ה‪ CDC-‬החולים הם אלו שמפזרים את הספורות והנשאים כמעט ולא‪ ,‬לכן עפ"י ההמלצה שלהם את החולים יש לשים בבידוד ואת הנשאים‬ ‫‪‬‬
‫אפילו לא צריך לבדוק (זה סתם יקר)‬
‫במחקר של המרצה מבינים שכנראה הנשאים מפזרים את הספורות לא פחות מהחולים ולכן כל עוד נתמקד רק בחולים הבעיה לא תיפתר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היגיינת ידיים ‪:‬‬

‫לפני עשור‪-‬שני עשורים החלו לעבור לשימוש באלכוהול בלבד וראו עלייה בשיעורי החיידק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על תה המחשבה ששיעורי החיידק עלו היות והוא עמיד לאלכוהול‪ ,‬אך כנראה שאין קשר של ‪ 1:1‬בין הדברים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה של ‪: CDI‬‬

‫‪ – Surveillance‬כל חולה שמשלשל יותר מ‪ 3-‬פעמים ב‪ 24-‬שעות בבית החולים צריך להישלח לבדיקה ל‪.clostridium-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הקפדה על היגיינת ידיים ‪ -‬להקפיד על רחצת ידיים עם סבון אנטי‪ -‬ספטי (אי אפשר להסתפק רק באלכוהול !)‪ .‬ביציאה מהחדר יש להשתמש גם‬ ‫‪.2‬‬
‫בסבון וגם באלכוהול כי היה מגע גם עם סביבה‪.‬‬
‫שמירה על היגיינת הסביבה – אם החולה משלשל וחושדים ב‪ clostridium-‬יש לשים אותו בבידוד ‪ – 5,000( 5,000‬ריכוז הכלור הדרוש להמתת‬ ‫‪.3‬‬
‫הספורות ‪ ‬מאחר והספורות מאד עמידות מנקים את החדר אחרת)‪.‬‬
‫‪ – Antimicrobial stewardship‬טיפול נכון יותר באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫כנראה שזה לא מספיק ולכן כיום מנסים להשתמש גם בטכנולוגיות ‪ non-touch‬בנוסף לניקוי‪ ,‬לדוגמה רובוט ‪( UV‬אחרי שהחולה עזב את החדר‬ ‫‪‬‬
‫והחדר נוקה מכניסים את המכשיר‪ ,‬סוגרים את הדלת ומפעילים אותו ל‪ 20-‬דקות ואפילו יותר)‪.‬‬

‫אנטיביוטיקות שגורמות ל‪( clostridium-‬מהשכיחה ביותר לנדירה ביותר)‬

‫‪tetracycline‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪macrolide‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪cephalosporin‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪quinolones‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪clindamycin‬‬ ‫‪.1‬‬

‫בגדול צריך לזכור שכל אנטיביוטיקה היא בעייתית‪.‬‬

‫מה עוד אנחנו יכולים לעשות ?‬

‫עפ"י ה‪ CDC-‬לא פרקטי לזהות את כל הנשאים הא‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬וגם אם זיהינו אותם – מה נעשה איתם ?‬ ‫‪‬‬
‫האם אפשר לבודד עוד יותר את החולים ?‬ ‫‪‬‬
‫ניקוי סביבה – יש מקום לשיפור רמת הניקיון בכל בתי החולים בארץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האנטיביוטיקה תמיד מזיקה כי היא משנה את הפלורה והמיקרוביום (גם אם היא מועילה ומצילת חיים‪ ,‬במקביל היא גורמת נזק)‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬היו זני ‪ clostridium‬שהיו עמידים ל‪ flagil-‬ואז המצב היה מורכב יותר‪.‬‬

 ‫הטיפול ב‪: CDI-‬‬

‫להפסיק את האנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬

‫הימנעות מתרופות שהן ‪anti-motility‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי – ‪ metronidazole‬או ‪vancomycin‬‬ ‫‪‬‬

‫השתלת צואה ‪:‬‬

‫אחד הטיפולים המומלצים – הטיפול הראשון המומלץ לחולה עם ‪ CDI‬חוזר הוא ‪.FMT‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום ניתן לתת את הטיפול בכדורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש עדיין אפשרות לתת אנטיביוטיקה‪ ,‬אך עבודות מראות שהשתלת צואה יעילה הרבה יותר מטיפול ב‪.vancomycin-‬‬ ‫‪‬‬

‫כיוון חדש בטיפול ‪:‬‬

‫כדור פחם פעיל שמשתחרר רק במעי הגס‪ ,‬ושם הוא סופח את כל האנטיביוטיקות‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬גם אם קיבלנו אנטיביוטיקה היא לא תופרש‬ ‫‪‬‬
‫שם ולכן לא תאפשר לחיידק להתפתח‪.‬‬
‫פיתוח של חיסונים‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫לאדם כלשהו יש את החיידק בפלורה‪ ,‬כשנותנים אנטיביוטיקה החיידק מתפזר לסביבה‪ ,‬האנשים הסובבים את האדם מתחילים להיות מזוהמים‬
‫והזיהום עלול להתפשט במהרה אם לא נעצור אותו בזמן‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 6‬חום ופריחה‬

‫אבחנות מבדלות לחולה עם מחלת חום ופריחה – חיידקים ‪:‬‬

‫‪Gram‬‬
‫סקרלטינה ‪-‬‬
‫‪negative‬‬ ‫‪TSS - toxic‬‬ ‫‪Infective‬‬ ‫‪Mediterranean‬‬
‫‪Scarlet fever‬‬ ‫‪Typhus‬‬ ‫‪Meningococcemia‬‬
‫‪septicemia +‬‬ ‫‪shock syndrome‬‬ ‫‪Endocarditis‬‬ ‫‪Spotted Fever‬‬
‫‪DIC‬‬
‫‪Rickettsia conorii‬‬
‫‪Rickettsia ‬‬
‫‪group A‬‬ ‫[בארץ ע״י תת זן‬
‫חיידקים גראם (‪)-‬‬ ‫‪ – typhi‬גורמת‬
‫)‪streptococcus‬‬ ‫הנקרא ‪Rickettsia‬‬
‫הסיבה השכיחה‬ ‫‪Strep, staph‬‬ ‫למחלה אנדמית‬
‫)‪)GAS‬‬ ‫‪ israelii‬ובארה״ב‬
‫ביותר היא זיהום‬ ‫שמפרישים טוקסינים‬ ‫‪Rickettsia ‬‬ ‫‪( Neisseria meningitides‬מנינגוקוק)‬ ‫החיידק‬
‫החיידק מפריש‬ ‫ע״י ‪Rickettsia‬‬
‫בדרכי השתן עקב‬ ‫לדם‬ ‫‪– prowazekii‬‬
‫טוקסין הגורם‬ ‫‪]rickettsii.‬‬
‫‪E.coli‬‬ ‫גורמת למחלה‬
‫לפריחה‪.‬‬ ‫חיידק אינטרה‪-‬סלולרי‬
‫אפידמית‬
‫שיושב בתוך האנדותל‬
‫‪ ‬מחלה קשה מאוד‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬מחלה אקוטית‪ ,‬פולמיננטית וסוערת ‪ ‬מצב חירום רפואי‬
‫‪ ‬חום ופריחה‬
‫‪ ‬חום ופריחה‬ ‫‪ ‬מצב חירום רפואי !‬ ‫‪ ‬חום ופריחה‬
‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪ ‬אוושות‬
‫‪ ‬בדר"כ מחלה של‬ ‫‪ ‬כאבי ראש חזקים‬ ‫‪ ‬אסור לשחרר את החולה מחדר המיון כי הוא יכול למות‪.‬‬
‫‪ ‬שוק‬ ‫‪ ‬מחלה מסתמית‬
‫ילדים‬ ‫חום‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬החיידק יכול לגרום ל ‪:‬‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬כשל רב איברים‬ ‫‪ ‬סימנים‬
‫‪ ‬דלקת גרון‬ ‫ופריחה‬ ‫‪ ‬פריחה שכוללת כפות‬ ‫‪ .1‬מנינגוקוקסמיה – זיהום הדם (אלח דם)‪ ,‬עם פגיעה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪ ‬אודם בריריות‬ ‫פריפריים ‪-‬‬
‫‪ ‬פריחה אופייני‬ ‫[מחלה דומה‬ ‫ידיים ורגליים‬ ‫רב־מערכתית מהירה וחמורה‪ .‬תסמינים ‪ -‬חום גבוה‪,‬‬
‫‪DIC ‬‬ ‫‪ ‬כאבי שרירים‬ ‫‪janeway‬‬
‫בפנים‬ ‫לריקציה]‬ ‫‪ – Tache noir ‬כתם‬ ‫ירידה ברמת ההכרה‪ ,‬ישנוניות‬
‫‪ ‬כאבי ראש‬ ‫‪lesions ,roth‬‬
‫‪ ‬לשון שנראית‬ ‫שחור במקום עקיצת‬ ‫‪ .2‬מנינגיטיס – דלקת קרום המוח‪ .‬תסמינים ‪ -‬התקשות‬
‫‪ ‬התכווצויות‬ ‫‪spots ,osler‬‬
‫כמו תות שדה‬ ‫הקרצייה‪.‬‬ ‫בעורף ולעתים פרכוסים וירידה ברמת ההכרה‪.‬‬
‫‪ ‬נמק‬ ‫‪nodes‬‬
‫‪ .3‬לשניהם ביחד‪.‬‬
‫‪ ‬בלבול‬
‫‪ ‬פריחה‬
‫‪ ‬פריחה‬
‫אריתרודרמית ‪-‬‬
‫אריתרודרמית‪,‬‬ ‫פריחה שכוללת כפות‬
‫אודם כמו כוויה‬
‫כשלוחצים עליה‬ ‫ידיים ורגליים‪.‬‬ ‫‪ ‬בד״כ פריחה פורפורית‪.‬‬
‫‪ ‬כשלוחצים עליה‬
‫רואים סימנים של‬ ‫החיידק גורם ל‪-‬‬ ‫‪ ‬בסוף מגיע למצב של ‪ - purpura fulminant‬מצד אחד‬
‫פריחה פורפורית‬ ‫רואים סימנים‬ ‫פריחה‬
‫האצבעות‬ ‫‪purpura  vasculitis‬‬ ‫נוצרים טרומבוזות החוסמים את כלי הדם ומצד שני יש‬
‫של האצבעות‬
‫‪ ‬הפריחה גורמת‬ ‫‪ – fulminant‬נמק של‬ ‫דימומים )‪.(DIC‬‬
‫‪ ‬אחרי שהפריחה‬
‫לנמק ומחלה‬ ‫האצבעות‬
‫עוברת יש קילוף‬
‫מאד קשה‬
‫של העור‬
‫‪ ‬המחלה מועברת ע״י‬ ‫ההדבקה היא טיפתית ומתרחשת במקומות בהם נמצאים‬
‫קרציות של כלבים‬ ‫הרבה אנשים ביחד‪ ,‬למשל ‪:‬‬
‫בד״כ ל ‪-TSS‬יש‬
‫‪ ‬לא לכל החולים יש‬ ‫‪ ‬צבא – לכן חיילים מקבלים חיסון למנינגוקוק‪ .‬עם זאת‬
‫מקור כמו טמפון ‪,‬‬
‫כלב‪ ,‬מספיק לשבת‬ ‫החיסון לא מונע נשאות אלא מונע מחלה אם החיידק חדר‬ ‫הדבקה‬
‫פצע חדירה ‪,‬קעקוע‬
‫על דשא שיש בו‬ ‫לדם‪.‬‬
‫ועוד‬
‫קרציות של כלבים‬ ‫‪ ‬מכה ומדינה – אי אפשר להיכנס למכה ללא חיסון‪.‬‬
‫כדי להידבק‪.‬‬ ‫‪ ‬הקרנבל בריו‬
‫‪ US‬בטן לשלילת‬ ‫‪ ‬תרביות דם‬ ‫כמו ‪Rickettsia‬‬ ‫האבחנה העיקרית היא‬ ‫‪ ‬צריך לאבחן מהר ולטפל מהר – האבחון הוא קליני ובשלב‬
‫‪ ‬קלינית‬ ‫אבחנה‬
‫חסימה בכליות‬ ‫‪ ‬אקו לב‬ ‫‪conorii‬‬ ‫קליניקה‪ ,‬אנמנזה‬ ‫ראשון נותנים טיפול אמפירי‪.‬‬
 ‫‪ ‬משטח גרון‬ ‫[לשלילת‬ ‫ואפידמיולוגיה כי קשה‬ ‫‪ .1‬תרבית דם – לוקח זמן עד שגדלה‪ ,‬לא מסייע לאבחנה‬
‫לאישור‪GAS‬‬ ‫אנדוקרדיטיס]‬ ‫מאד לגדל את החיידק !‬ ‫מהירה‪.‬‬
‫‪ ‬טיטר גבוה בדם‬ ‫‪ .1‬תרבית – קשה לגדל‬ ‫‪ – Buffy coat .2‬לוקחים את הדם‪ ,‬מסרכזים את הכדוריות‬
‫של‪anti-‬‬ ‫את החיידק ‪ -‬הוא תוך‬ ‫הלבנות ועושים משטח‪ .‬הרגישות היא כ‪ 30%-‬אך זה לא‬
‫‪strepolysin O -‬‬ ‫תאי ומאוד מסוכן‬ ‫נעשה באופן שיטתי‪.‬‬
‫‪ASLO.‬‬ ‫לעובדי מעבדה‪ .‬לא‬ ‫‪ - LP .3‬גם אם אין סימפטומים של מנינגיטיס ב‪10-15%-‬‬
‫מתרבתים אותו‬ ‫המקרים מוצאים ‪ LP‬חיובי וזו פרוצדורה שיכולה לתת תשובה‬
‫במעבדות רגילות‬ ‫מהירה‪ .‬בחולים עם מעט טרומבוציטים לא עושים ניקור כי‬
‫בביה"ח אלא רק‬ ‫זה עלול לגרום לדימום‪.‬‬
‫במעבדות מיוחדות‪.‬‬ ‫‪ .4‬משטח גרון – בפועל לא עושים וזה סתם מבלבל ‪ -‬יש הרבה‬
‫‪ .2‬סרולוגיה – עוברים‬ ‫‪ Neisseria‬בגרון שאינן מזיקות ואין להן משמעות קלינית‪.‬‬
‫לפחות ‪ 14‬ימים עד‬ ‫‪ – PCR .5‬אפשר לראות חיידקים‬
‫שהיא הופכת חיובית‪,‬‬ ‫‪Antigen detection .6‬‬
‫לכן זה לא עוזר‬ ‫‪ .7‬ספירת דם – הכרחית אך לא מהווה אבחנה בפני עצמה ‪:‬‬
‫לאבחנה מהירה‬ ‫‪ ‬ביוכימיה‬
‫וכמעט תמיד זו‬ ‫‪ ‬תפקודי כליות‬
‫אבחנה בדיעבד‪.‬‬ ‫‪ ‬קורטיזול – אחד הסיבוכים של מנינגוקוקסמיה הוא‬
‫‪ .3‬אנטיגן ו‪PCR-‬‬ ‫‪DIC - Waterhouse-Friderichsen Syndrome‬‬
‫בפריחה – אפשרי אך‬ ‫באדרנלים ‪ ‬תת פעילות של האדרנל ‪ ‬היפו‪-‬‬
‫לא רוטיני‬ ‫אדרנליזם‪.‬‬
‫טיפול מניעתי לנחשפים ‪:‬‬
‫‪ ‬מגע קרוב – מוגדר כמי שבאמת קרוב לחולה‪ ,‬למשל ‪ :‬רופא‬
‫או אחות שמבצעים פרוצדורות רפואיות‪ ,‬קרובי משפחה‪,‬‬
‫חברים לכיתה‪.‬‬
‫‪ ‬מי שנמצא במגע קרוב צריך לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי‪.‬‬
‫דוקסיציקלין [טטרציקלין‬
‫‪ ‬האנטיביוטיקה צריכה להיות כזו שחודרת טוב ל‪-‬‬
‫‪]long acting‬‬
‫‪ nasopharynx‬ויש שתי אופציות ‪:‬‬
‫‪ ‬אסור לתת‬
‫‪ ‬הטריה‬ ‫‪ .1‬ריפמפין – ניתנת ליומיים‪.‬‬
‫דוקסיציקלין בהיריון‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‬ ‫‪ = Ciprofloxacin .2‬ציפרוקסין (‪ – )quinolones‬ניתנת‬
‫ולכן נותנים‬
‫המכסה את שני‬ ‫במנה אחת‪ ,‬יש יותר ויותר עמידויות‪.‬‬
‫צפטריאקסון (טיפול‬ ‫כלוראמפניקול‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫צפטריאקסון‬ ‫החיידקים ‪-‬‬ ‫דוקסיציקלין‬ ‫‪ ‬חיסון – הזנים השכיחים ביותר הם ‪ .135W ,Y ,B ,A‬עד‬
‫ראשוני)‬ ‫‪ ‬בעיקרון אסור לתת גם‬
‫צפמזין ‪,‬פניצילין‬ ‫עכשיו היה חיסון לכולם למעט ‪ ,B‬כי ‪ B‬מאוד דומה למיאלין‪,‬‬
‫טטרציקלינים לילדים‪,‬‬
‫‪ +‬קלינדמיצין‬ ‫מע' החיסון מפתחת ‪ tolerance‬והגוף לא מפתח נוגדנים‪.‬‬
‫אך לאחרונה ההנחיה‬
‫‪IVIG ‬‬ ‫כיום יש חיסון חדש גם נגד ‪ .serogroup B‬הסיבה שלא‬
‫שונתה ואם יש ילד‬
‫מחסנים את כולם היא עניין של עלות‪-‬תועלת‪ ,‬אולם כשיש‬
‫עם ריקציה כן נותנים‬
‫התפרצות של מנינגוקוקסמיה (יותר ממקרה אחד) מחסנים‪.‬‬
‫לו דוקסיציקלין‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬החיידק תמיד רגיש לפניצילין‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬אם מגיע חולה עם חום ופריחה אנו לא בטוחים‬
‫לחלוטין שמדובר ב‪ Neisseria meningitides-‬ולכן נותנים‬
‫‪ - cephtriaxone‬אנטיביוטיקה עם טווח רחב יותר‬
 ‫אבחנות מבדלות לחולה עם מחלת חום ופריחה – וירוסים ‪:‬‬

‫‪Erythema infectiosum/‬‬
‫‪DHF - Dengue‬‬ ‫‪Infectious mononucleosis‬‬
‫‪HIV‬‬ ‫‪parovirus B19/ Fifth‬‬ ‫חצבת‬ ‫‪Enterovirus‬‬
‫‪hemorrhagic fever‬‬
‫‪disease‬‬
‫‪ ‬לא קיים בארץ‬
‫יש כל הזמן התפרצויות של חצבת‪ ,‬בארץ‬ ‫יש התפרצות גדולה בארה"ב‬
‫‪ ‬קיים בתאילנד ולאחרונה יש‬
‫בעיקר בשלוש אוכלוסיות ‪ :‬בני ברק‪ ,‬חרדים‬ ‫(‪ )D68‬שגורמת למחלה‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫התפרצות בדרום אמריקה‬
‫בירושלים ופליטים‬ ‫נשימתית‬
‫ובארה"ב‬
‫‪ ‬בדר"כ מחלת ילדים (אם כי ההתפרצויות‬
‫האחרונות היו במבוגרים)‬
‫‪ ‬בשלב הראשון של המחלה הכול נוזל –‬
‫‪ ‬מחלת ילדים בעיקר‬ ‫‪ ‬חום ופריחה‬
‫דמעות נזלת ועוד‬
‫‪ ‬פריחה שנראית כאילו "מישו‬ ‫‪ ‬מחלה קשה‬ ‫‪ ‬טחול מוגדל‬
‫‪ ‬בהמשך רואים נקודות ברירית הפה‬ ‫‪ ‬פריחה‬
‫נתן סטירה" – בצורת תחרה‬ ‫‪ ‬מיאלגיה‬ ‫‪ ‬פריחה לאחר מתן מוקסיפן‬
‫)‪ (Koplik’s dots‬ואז פריחה המתחילה‬ ‫‪ ‬מחלה נשימתית וקשה‬ ‫אופי המחלה‬
‫עדינה‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה‬
‫בפנים ומתפשטת לכול הגוף‪.‬‬ ‫יותר ב‪D68-‬‬
‫‪ ‬הווירוס עשוי לדכא את מח‬ ‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪ ‬דלקת גרון‬
‫‪ ‬חום‬
‫העצם ולגרום לדלקת פרקים‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בצעירים‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקודי כבד‬
‫‪ ‬המחלה יכולה לגרום לדלקת ריאות קשה‬
‫ומסוכנת ובמיוחד לסיבוך שלה ‪SSPE -‬‬
‫‪ .1‬משטח דם – לימפוציטוזיס עם לימפוציטים א‪-‬טיפיים‬
‫(גרעין מאד גדול‪ ,‬גרעינון‪ ,‬ציטופלזמה גדולה)‬
‫‪ .2‬ספירת דם – נראה עלייה בלימפוציטים וירידה יחסית‬
‫בנויטרופילים‪ .‬לרוב ספירת הדם תהיה תקינה‪.‬‬
‫‪ .3‬סרולוגיה –‬
‫אבחנה‬
‫‪ EBNA ‬חיובי – מעיד על הדבקה קודמת‪ ,‬לפחות של‬
‫חצי שנה (זה טווח הזמן שלוקח לנוגדנים להתפתח)‪.‬‬
‫זה מעיד על כך שהמחלה הנוכחית אינה מונו‪.‬‬
‫‪ EBNA ‬שלילי‪ IgM ,‬נגד אנטיגן הקפסיד חיובי –‬
‫מחשיד על זיהום אקוטי‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫כשמגיע חולה עם חום ופריחה מסיבה לא ידועה מדובר במצב חירום רפואי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מטפלים בדוקסיציקלין ‪ +‬צפטריאקסון עד שמגלים את המחולל ועוברים לטיפול המתאים (עושים דה‪-‬אסקלציה)‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 7‬זיהומים נוזוקומיאליים (לדברי המרצה ‪ :‬קשה לכתוב שאלות למבחן על הנושא הזה‪)....‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫זיהום שמתרחש ‪ 48-72‬שעות אחרי אשפוז החולה‪ ,‬ובתנאי שלא מדובר בזיהום שהיה נוכח או היה בשלב הדגירה לפני האשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים הזיהום מתפתח אחרי השחרור מבית החולים (למשל זיהום שמתפתח בבית לאחר ניתוח)‬ ‫‪‬‬

‫סוגי זיהומים נוזוקומיאליים שכיחים ‪:‬‬

‫‪Antibiotic‬‬ ‫‪Lower‬‬
‫וירוסים של‬ ‫‪Bloodstream‬‬ ‫‪Urinary Tract‬‬
‫‪Associated‬‬ ‫‪Respiratory‬‬ ‫)‪Surgical Site Infection (SSI‬‬
‫מע' הנשימה‬ ‫)‪Infection (BSI‬‬ ‫)‪Infection (UTI‬‬
‫‪Diarrhea‬‬ ‫‪Infection‬‬
‫כמה ‪%‬‬
‫‪13%‬‬ ‫‪14%‬‬ ‫‪17%‬‬ ‫‪34%‬‬ ‫מהזיהומים‬
‫הנוזוקומיאליים?‬
‫‪ ‬גורם הסיכון‬
‫‪ ‬זיהומי‬ ‫‪ ‬בעיה משמעותית ‪-‬לא מעט‬
‫הכי שכיח‬
‫‪ ‬בעיקר דלקת‬ ‫צנתרים‬ ‫מהמנותחים מתים בשל‬
‫בביה"ח הוא‬
‫ריאות‪.‬‬ ‫שמוכנסים‬ ‫סיבוכי זיהום בפצע הניתוח‪.‬‬
‫גוף זר‬
‫‪ ‬שיעור מקרי‬ ‫לכלי דם‬ ‫‪ ‬השכיחות תלויה בסוג‬
‫‪ ‬קטטר מביא‬
‫‪ ‬בעיקר‬ ‫‪ ‬בעיקר זיהומי‬ ‫המוות גבוה‪.‬‬ ‫‪– CLABSI ‬‬ ‫הניתוח –‬
‫פעמים רבות‬
‫במחלקות‬ ‫‪Clostridium‬‬ ‫‪ ‬השכיחות‬ ‫זיהום של‬ ‫‪ .1‬ניתוח מזוהם (למשל ב‪-‬‬
‫ל‪CAUTI -‬‬
‫של‬ ‫‪difficile‬‬ ‫גבוהה בעיקרי‬ ‫‪central‬‬ ‫‪ - )colon‬שכיחות גבוהה‬
‫‪(Catheter‬‬ ‫פירוט‬
‫תינוקות‬ ‫‪ ‬יש גם מקרי‬ ‫כשיש טובוס‬ ‫‪( line‬צנתור‬ ‫‪ .2‬ניתוח נקי‪-‬מזוהם (למשל‬
‫‪Associated‬‬
‫‪ ‬למשל‬ ‫‪- Norovirus‬‬ ‫(מכונה‬ ‫וריד מרכזי)‪.‬‬ ‫ניתוחי אא"ג ‪ -‬עוברים דרך‬
‫‪.)UTI‬‬
‫‪RSV‬‬ ‫אך פחות‪.‬‬ ‫‪Ventilation‬‬ ‫מס' ה‪-‬‬ ‫ריריות‪ ,‬ניתוח פרוסטטה) ‪-‬‬
‫‪ ‬לחולה עם‬
‫‪Associated‬‬ ‫‪CLABSI‬‬ ‫שכיחות ביניים‪.‬‬
‫קטטר כרוני‬
‫‪)Pneumonia‬‬ ‫בביה"ח‬ ‫‪ .3‬ניתוח נקי (למשל‬
‫תמיד יהיו‬
‫מהווה מדד‬ ‫‪ ,Mastectomy‬ניתוח לב‬
‫חיידקים‬
‫איכות‪.‬‬ ‫פתוח) ‪-‬שכיחות נמוכה יותר‪.‬‬
‫בשתן‬

‫היארעות ‪:‬‬

‫שיעור הזיהומים בקרב חולים מאושפזים ‪ ,5-15% -‬בישראל קצת יותר‬ ‫‪‬‬
‫בארה"ב יש מעל שני מיליון בשנה‬ ‫‪‬‬
‫בעשור האחרון רואים יותר זיהומים כאלה משום ש ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים יותר מדוכאי חיסון (למשל עקב מתן כימותרפיות)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫יש יותר תחכום בשיטות ‪ -‬יותר גופים זרים‬ ‫‪.1‬‬

‫דוח מבקר מדינה מ‪: 2013-‬‬

‫‪ ‬מספר המתים שנדבקו בזיהומים מחיידקים העמידים לאנטיביוטיקה בבתי החולים בישראל נאמד ב‪ 4,000-6,000-‬בשנה‪.‬‬
‫‪ ‬בתחשיב נקבע כי ניתן למנוע בין ‪ 25%‬ל‪ 75%-‬מהזיהומים הנרכשים‪ ,‬כלומר כ‪ 1000-‬עד ‪ 4500‬פטירות בשנה‪.‬‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬במרבית בתי החולים אין נתונים על תמונה ישירה מזיהומים נרכשים ‪ ,‬ומשרד הבריאות אינו אוסף נתונים מסודרים על שיעור הזיהומים‬
‫בהם נדבקים מטופלים במחלות השונות‬

‫המצב בישראל מול העולם ‪:‬‬

‫זיהומי ‪central line‬‬ ‫זיהום באתר הניתוח ‪SSI‬‬

‫סטטיסטיקות על זיהומים של אתר הניתוח בניתוחים שונים ‪:‬‬
‫‪ ‬ניתוח לב פתוח ‪ - CABG‬שיעור הזיהום המקובל ‪1.05% -‬‬ ‫בארה"ב‬
‫שיעור ה‪ CLABSI-‬נע בין ‪ 0.6-1.8%‬ברוב המקרים‬ ‫‪ ‬ניתוח במעי הדק ‪ ,2.11% -‬ניתוחי קולון ‪2.42% -‬‬
‫‪ ‬כריתת רחם ‪0.64% -‬‬
‫‪ ‬ניתוח החלפת מפרק ירך (‪0.79 - )Hip Porsthesis‬‬
‫בישראל המצב גרוע הרבה יותר (כראה שזה קשור למשמעת ולמחסור בחדרי ניתוח) ‪:‬‬
‫בדקו את שיעור ה‪ CLABSI-‬במס' בתי חולים ‪ -‬ברובם‬ ‫בישראל‬
‫‪ ‬ניתוח קולון ‪ - 20.3% -‬פי ‪ 10‬יותר ממה שבארה"ב !‬
‫הייתה ירידה בין ‪ 2012‬ל‪ ,2013-‬אך עדיין השיעורים היו‬
‫‪ ‬ניתוח החלפת מפרק ירך (‪23% – )Hip Porsthesis‬‬
‫גבוהים יותר מבארה"ב‬
‫באירופה יש נתונים פחות טובים מבארה"ב אבל יותר טובים מבישראל‪.‬‬
 ‫תמותה ‪:‬‬

‫‪ ‬זיהום נוזוקומיאלי הוא אחד מעשרת הגורמים הראשונים לתמותה במדינות מערביות‪ .‬יש להבדיל בין ‪ 2‬סוגי תמותה ‪:‬‬

‫‪( Attributable Mortality‬תמותה מהזיהום)‬ ‫‪( Crude Mortality‬תמותה כוללת)‬

‫‪ ‬החולה מת מהזיהום עצמו‪.‬‬ ‫‪ 20-80% ‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬אלח דם משני לצנתר וסקולארי (‪25% - )CLABSI‬‬ ‫‪ ‬לחולה יש הרבה מחלות רקע וגם זיהום נוזוקומיאלי ‪ -‬לא יודעים ממה בדיוק הוא מת‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום דרכי נשימה (‪8-40% )VAP‬‬
‫‪ ‬אלח דם משני ל‪4% – )CAUTI( UTI-‬‬

‫עלות והשלכות ‪:‬‬

‫חלק מהחולים לא מתים מיד ונדרש אשפוז נוסף הכרוך בעלויות של מאות עד עשרות אלפי דולרים‪.1‬‬ ‫‪‬‬
‫נדרשות פעולות נוספות כמו דיאליזה ואבחונים שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלו זיהומים עמידים ונדרשות אנטיביוטיקות חדשות ויקרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש אובדן חיי אדם‪ ,‬ימי עבודה‪ ,‬נכות ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השלכות בלתי ישירות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חסר במיטות אשפוז‬
‫‪ ‬חסימת חדרי מיון‬
‫‪ ‬חסימת רשימת ניתוחים‬
‫‪ ‬בתי החולים לא עומדים בסטנדרטים הדרושים (עקב דחיית הניתוחים) נלקח להם הרישיון לבצע ניתוחים מסוימים‬

‫למה יש עלייה בשיעור ?‬

‫עלייה בשיעור הזיהומים העמידים‬ ‫עלייה בשיעור החולים המועדים לזיהומים‬

‫אם משווים בין ‪ MSSA‬ל‪ ,MRSA-‬רואים ש ‪:‬‬ ‫‪ ‬יותר דיכוי חיסוני‬
‫הזנחה‬ ‫‪ MSSA ‬מאריך את האשפוז ב‪ 4-‬ימים‬ ‫‪ ‬שימוש נרחב בטכנולוגיה‪ ,‬לדוגמה גופים זרים וכו'‬
‫ובורות‬ ‫‪ MRSA ‬מאריך את האשפוז ב‪ 12-‬ימים‬ ‫‪ ‬שיטת ‪ – DRG‬ביה"ח רוצים להיות רווחיים ולכן משחררים את החולים לביתם במהרה גם אם המצב‬
‫‪ ‬העלות בזיהום ב‪ MRSA-‬גבוהה פי ‪3‬‬ ‫לא טוב‪.‬‬
‫‪ ‬האוכלוסייה מזדקנת‬

‫הגורמים לזיהומים נוזוקומיאליים ‪:‬‬

‫דרכי העברה‬ ‫מקור המזהמים‬ ‫המאכסן‬

‫וקטורים‬ ‫מקור סביבתי ‪-‬‬ ‫אוויר ‪airborne -‬‬ ‫טיפתי ‪droplets -‬‬ ‫מגע ‪contact -‬‬ ‫אקסוגני‬ ‫אנדוגני‬
‫מהחי‬ ‫‪Common‬‬
‫‪Vehicle‬‬
‫‪ ‬נדיר‬ ‫‪ ‬מגע עם מקור‬ ‫‪ ‬גרעיני טיפות‬ ‫‪ ‬טיפות גדולת‬ ‫‪ ‬הצורה הכי‬ ‫‪ ‬בני אדם‬ ‫‪ ‬החיידקים‬ ‫‪ ‬מחלות רקע‬
‫בעולם‬ ‫סביבתי כמו‬ ‫(פחות מ‪5-‬‬ ‫(מעל ‪ 5‬מיקרון)‬ ‫שכיחה‪ ,‬לרוב‬ ‫אחרים‬ ‫שלנו‬ ‫‪ ‬חומרת‬
‫המערבי‬ ‫חפצים‪ ,‬מזון‪,‬‬ ‫מיקרון)‬ ‫‪ ‬בדר"כ נמצאות‬ ‫דרך הידיים של‬ ‫(צוות‪,‬‬ ‫(בעור‪,‬‬ ‫המחלה‬
‫מים‪ ,‬מכשירים‬ ‫‪ ‬אלו המחלות‬ ‫בריריות‬ ‫הצוות המטפל‬ ‫חולים‬ ‫בריריות‪ ,‬ב‪-‬‬ ‫‪ ‬אשפוז‬
‫ווציוד‬ ‫הכי מדבקות‬ ‫‪ ‬רוב הזיהומים‬ ‫או דרך חפצים‬ ‫אחרים)‬ ‫‪ GI‬ובמע'‬ ‫בטיפול נמרץ‬
‫‪ ‬למשל ‪:‬‬ ‫(החולים‬ ‫הרספירטוריים‬ ‫(לכן חשוב מאד‬ ‫וחפצים‬ ‫המין)‬ ‫‪ ‬משך האשפוז‬
‫‪,Legionella‬‬ ‫דורשים בידוד‬ ‫מועברים כך‪,‬‬ ‫לרחוץ ידיים –‬ ‫‪ ‬החיידקים‬ ‫‪ ‬כשהחולה‬ ‫‪ ‬טיפול‬
‫‪Atypical‬‬ ‫מיוחד ‪ -‬החלפות‬ ‫למשל ‪,GAS :‬‬ ‫גם אם שמים‬ ‫מתמקמים‬ ‫בביה"ח‬ ‫אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪Mycobacteria‬‬ ‫אוויר ותקנים‬ ‫‪adenovirus,‬‬ ‫כפפות חייבים‬ ‫בעור‪,‬‬ ‫הפלורה‬ ‫‪ ‬מכשירים‬
‫מיוחדים)‬ ‫‪parvovirus, N.‬‬ ‫לרחוץ ידיים לפני‬ ‫ברקטום‪,‬‬ ‫שלו‬ ‫וצינורות‬
‫‪ ‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪meningitidis‬‬ ‫כן !)‪.‬‬ ‫בבית השחי‬ ‫משתנה‬ ‫אליהם‬
‫שחפת‪ ,‬חצבת‪,‬‬ ‫‪ ‬לדוגמא ‪-‬‬ ‫ובמע'‬ ‫ל"חיידקים‬ ‫המטופל‬
‫ווירוסי‬ ‫‪Clostridium‬‬ ‫השתן‬ ‫של ביה"ח"‬ ‫מחובר‬
‫‪Varicella‬‬ ‫‪difficile‬‬

‫החיידקים השכיחים ‪:‬‬

‫יש הבדל בין מחלקות כירורגיות ובין טיפול נמרץ‬ ‫‪‬‬

‫המובילים בישראל‬ ‫המובילים בארה"ב‬

‫‪ - Gram Negative ‬הרבה יותר שכיחים (לעומת ‪ Gram Positive‬בארה"ב)‬ ‫‪- Coagulase Negative Staphylococcus ‬‬
‫‪ ‬עלייה של ‪ E. coli‬עמיד (‪ - )ESBL‬מתגים גרם שליליים שמפרקים בטא לקטמים‪ .‬בחיידק זה‬ ‫לעתים זו קונטמינציה (נמצא בעור)‬
‫ניתן לטפל רק ב‪ ,Carbapenem-‬אבל יש עמידויות גם אליהם ‪ .CRE -‬מהווה בעיה קשה‬ ‫‪S. aureus ‬‬
‫מאד‪.‬‬ ‫‪Enterococci ‬‬
‫‪ Klebsiella ‬עמידה ‪ -‬מספר המקרים הולך ועולה‬
‫‪ - Acinetobacter ‬עושה בעיקר דלקת ריאות אצל מונשמים‪ ,‬אין הרבה איך לטפל‪.‬‬

‫‪ 1‬למשל ‪ UTI‬דורש ‪ 4‬ימי אשפוז נוספים וכרוך ב‪ ,$700-‬אלח דם דורש ‪ 25‬ימי אשפוז נוספים בטיפול נמרץ וכרוך ב‪.$5,000-34,000-‬‬
 ‫‪ - pseudomonas ‬חיידק בעייתי‪.‬‬
‫‪ - MRSA ‬בעייתי הן כחיידק והן כתופעה של עמידות שהולכת ועולה בשכיחותה‪.‬‬

‫חלוקת העמידות ל‪ 3-‬קבוצות חומרה ‪:‬‬

‫‪Concerning Threat‬‬ ‫‪SERIOUS‬‬ ‫‪URGENT‬‬

‫‪VRSA - Vancomycin Resistant S. aureus ‬‬ ‫‪MDR Acinetobacter ‬‬ ‫‪Clostridium difficile ‬‬
‫‪( Enterobacteria ‬עם ‪)ESBL‬‬ ‫‪ CRE (Enterobacteriaceae ‬שעמידים ל‪)Carbapenem-‬‬
‫‪MDR Pseudomonas aeruginosa ‬‬ ‫‪MDR Neisseria gonorrhea ‬‬

‫היענות להיגיינת ידיים ‪:‬‬

‫‪ ‬ההיענות היא ‪( 36%-88%‬במחלקת טיפול נמרץ ניתוחי לב) ‪ ‬חשוב לשפר את ההיענות כמה שניתן‪.‬‬
‫‪ ‬חמשת הרגעים לרחיצת ידיים ‪:‬‬

‫‪ .5‬לפני מגע בחולה‬ ‫‪ .4‬לפני פעולה‬ ‫‪ .3‬לאחר מגע בסביבת‬ ‫‪ .2‬לאחר מגע בחולה‬ ‫‪ .1‬לאחר מגע בנוזלי‬
‫נקייה‪/‬סטרילית‬ ‫החולה ‪ -‬סדינים‪,‬‬ ‫גוף ובדם‬
‫עירוי וכו'‬
‫ניתן למנוע לפחות שליש מהזיהומים ע"י ‪-‬‬

‫פעילות למניעת זיהומים ‪ -‬מערכת לניטור זיהומים (קשה מאוד ליצור את המערכות הללו)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש מושכל באנטיביוטיקה ובקרה על מתן אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫ידע על המזהמים והרגישות שלהם (בעייתי לקבל את כל המידע)‬ ‫‪‬‬
‫הנחלת ידע בנושא היגיינת ידיים‪ ,‬הכנסת קטטר‪ ,‬הכנסת אינפוזיה‪ ,‬הכנסת ‪.central line‬‬ ‫‪‬‬

‫הגורמים לעליית זיהומים בבתי החולים בארץ לפי דו"ח מבקר המדינה ‪:‬‬

‫היגיינת ידיים לקויה ‪ -‬עקב עומס על הצוות‬ ‫‪‬‬

‫חוסר מודעות של מבקרים‬ ‫‪‬‬
‫תנאי אשפוז או מחסור בכוח אדם‬ ‫‪‬‬
‫צפיפות קשה‪ ,‬העדר מקום אחסון והעדר בידוד של חולים עם מחלות מדבקות‬ ‫‪‬‬

‫נתוני ה‪: OECD-‬‬

‫‪ ‬ישראל במקום גרוע כמעט מכל הבחינות ‪:‬‬

‫‪ .1‬שיעור מיטות – בישראל השיעור הוא ‪ 2‬מיטות ל‪ 1,000-‬נפש (לעומת הממוצע בעולם – ‪ 3.6‬מיטות ל‪ 1,000-‬נפש)‪.‬‬
‫‪ .2‬תפוסת מיטות – בישראל התפוסה היא ‪  96%‬הכי גרוע בעולם (לעומת הממוצע בעולם – ‪.)75.9%‬‬
‫‪ .3‬שיעור רופאים – בישראל השיעור הוא ‪ 3.4‬רופאים ל‪ 1,000-‬נפש (לעומת הממוצע בעולם – ‪ 3.1‬רופאים ל‪ 1,000-‬נפש ‪ ‬ההסבר‬
‫לכך הוא גל הרופאים שעלו מבריה"מ לשעבר‪ ,‬אך בתקופה זו הם יוצאים לפנסיה והמצב הולך ומידרדר)‬
‫‪ .4‬שיעור האחיות – בישראל השיעור הוא ‪ 4.5‬ל‪ 1,000-‬נפש (לעומת הממוצע בעולם – ‪ 9.1‬ל‪ 1,000-‬נפש)‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬לפי החיידקים האופייניים לבית החולים‪ ,‬למשל אם יש ‪ ESBL‬אז נרצה לתת ‪.Carbapenems‬‬
‫‪ ‬ב‪r‬רוב הזיהומים הטיפול דומה‪ ,‬כי החיידק העמיד הוא זהה ופשוט מתיישב במקומות שונים (ריאה‪ ,‬מע' השתן וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬בשיבא נותנים לרוב ‪ - Tazocin2 -‬נותנים אותה המון ונדרש פיקוח רב יותר‪.‬‬

‫דו"ח ה‪ CDC-‬בשנים ‪: 2008-2013‬‬

‫‪ ‬ראו שיפור בבתי החולים‪ ,‬בעיקר בזכות ניטור בבית החולים ‪ -‬ידוע מה העמידות ואיך לטפל‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 46%‬ב‪ CLABSI-‬בארה"ב‪.‬‬
‫‪ ‬גם בשיבא חלה ירידה בשיעור הזיהומים כתוצאה מעלייה בשיעור ההיענות להיגיינת ידיים‪ ,‬רחצת המטופל בטיפול נמרץ עם כלורהקסידין‬
‫ושינוי מיקום הכנסת ה‪( centrl line-‬דרך ה‪ subclavian-‬במקום דרך הווריד הפמורלי שנמצא באזור מזוהם)‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 19%‬בזיהום אתר הניתוח ב‪ 10-‬הפרוצדורות הגדולות‬

‫‪ 2‬מדובר ב‪ .Piperacillin - Tazobactam -‬זה שילוב בין ‪( Betalactam‬ממשפחת הפניצילינים) ובין ‪ Betalactamase inhibitor‬כך שהפניצילין עובד על חיידק שעמיד‬
‫לפניצילין‪.‬‬
 ‫‪ ‬בשיבא שמו לב שהחולה ממתין ‪ 5‬ימים לניתוח שבר בצוואר ה‪ femur-‬ובזמן ההמתנה הוא כבר מפתח זיהום‪ .‬לכן הקצו חדר ניתוח נוסף‬
‫וכבר ניכר שיפור‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 6%‬במקרי ‪: CAUTI‬‬
‫‪ ‬בישראל מכניסים הרבה פעמים קטטר רק בשל נוחות ולא בשל חסימה‪/‬מעקב המודינמי‪ .‬חשוב לזכור שיש אופציות נוספות ‪ -‬חיתול למשל‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬רבים מהחולים הולכים הביתה עם הקטטר או עם אינפוזיה כי "שוכחים להוציא" ‪ ‬זו ממש רשלנות !‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 8%‬ב‪ MRSA-‬דלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 10%‬ב‪.C. difficile-‬‬

‫‪ 12‬צעדים (מאת ה‪ ) WHO-‬למניעת זיהומים נוזוקומיאליים ועמידות של חיידקים – חשוב ‪:‬‬

‫מניעת‬ ‫טיפול אנטיביוטי מושכל‬ ‫אבחון וטיפול‬ ‫מניעת הזיהום‬

‫העברה‬ ‫אפקטיבי‬
‫‪ .11‬בידוד‬ ‫‪ .5‬בקרה על השימוש‬ ‫‪ .3‬זיהוי הפתוגן‬ ‫‪ .1‬חיסון ‪ -‬לשפעת‪ ,‬לשעלת (‪,)Pertusis‬‬
‫‪ .12‬רחצת‬ ‫‪ .6‬שימוש במידע על החיידקים המקומיים‬ ‫‪ -‬למשל אם‬ ‫לחצבת‪ .‬ההיענות היא בעייתית‪.‬‬
‫ידיים‬ ‫‪ .7‬לטפל בזיהום ולא בקונטמינציה‬ ‫יש ‪S.‬‬ ‫‪ .2‬הוצאת קטטרים ‪ -‬הוסיפו הערה‬
‫‪ .8‬לטפל בזיהום ולא בקולוניזציה ‪ -‬אחרי מספר ימים תמיד יש חיידקים‬ ‫‪Aureus‬‬ ‫למערכת הממוחשבת שכל יום‬
‫בטובוס או בצנתר וזה לא אומר שיש זיהום‪.‬‬ ‫בדם לא‬ ‫שואלת "האם אפשר להוציא?"‬
‫‪ .9‬לדעת מתי לא לתת ‪( Vancomycin‬בישראל יותר רלוונטי לדעת מתי‬ ‫צריך לתת‬
‫לא לתת ‪)Tazocin‬‬ ‫‪.Tazocin‬‬
‫‪ - De-escalation .10‬להפסיק ‪ AB‬רחבה אחרי שזוהה החיידק‪ ,‬לתת את‬ ‫‪ .4‬התייעצות‬
‫הטיפול ה‪ AB-‬הכי צר שאפשר‪ ,‬ואם אין זיהום באמת יש להפסיק את‬ ‫עם‬
‫הטיפול‪.‬‬ ‫המומחים‬
 ‫סיכומון ‪ – 8‬זיהומים טרופיים‬

‫הקדמה ‪:‬‬

‫מאז שנות ה‪ 50-‬יש עלייה ניכרת במספר האנשים שטסים לחו"ל ולכן יש תנועה רבה של מחלות ממקומות שונים בעולם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמות הנסיעות לארצות טרופיות‪ 1‬רק הולכת וגדלה‪ ,‬ולכן הפוטנציאל לפגוש את המחלות הטרופיות הולך וגדל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 400,000 -‬ישראלים טסים למדינות טרופיות בשנה‪ ,‬מתוכם ‪ 60%‬לאסיה‪ 30% ,‬לאמריקה הלטינית ו‪ 10%-‬לאפריקה‪ .‬לא מדובר רק בצעירים‬ ‫‪‬‬
‫אחרי צבא‪ ,‬אלא גם במבוגרים‪ ,‬ילדים‪ ,‬משפחות ועוד‪ .‬בשורה התחתונה‪ ,‬כולם נוסעים למדינות טרופיות ולכן אסור שרפואת מטיילים תהיה רק‬
‫רפואה צדדית‪.‬‬
‫חשוב לשאול "האם טיילת?" כחלק מאנמנזה בכל גיל ‪ :‬אדם המגיע למיון עם חום ולא עזב את הארץ מעולם ≠ אדם המגיע למיון עם חום ששהה‬ ‫‪‬‬
‫בארץ טרופית‬
‫מבין המחלות הטרופיות‪ ,‬כ‪ 77%-‬הן מחלות חום והיתר לא‪ .‬תסמינים נוספים הם תסמינים במע' העיכול‪ ,‬בעור‪ ,‬בנשימה ובמע' המין והשתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלת החום הטרופית השכיחה ביותר שמביאה אנשים לאשפוז היא מלריה‪ ,‬המחלה הבאה בתור היא ‪.Dengue‬‬ ‫‪‬‬

‫כאשר מגיע אלינו מטופל עם חום שחזר לאחר טיול‪ ,‬יש צורך בהערכה שכוללת ‪:‬‬

‫חיסונים קודמים‬ ‫אופן החשיפה‬ ‫יעד‬ ‫מסגרת זמן‬

‫‪ ‬מה האיש קיבל לפני הנסיעה?‬ ‫‪ ‬איזו חשיפה ספציפית הייתה‬ ‫‪ ‬איפה האיש היה?‬ ‫‪ ‬מתי החולה נסע?‬
‫‪ ‬האפקטיביות של חיסון במבוגרים משתנה מאדם לאדם ‪:‬‬ ‫לחולה במהלך הנסיעה?‬ ‫‪ ‬אילו תחלואות‬ ‫‪ ‬מתי החולה חזר?‬
‫למשל חיסון ל‪ HAV‬יעיל ב‪ 100%-‬בעוד שחיסון לטיפוס הבטן‬ ‫‪ ‬דוגמה ‪ :‬יחסי מין לא מוגנים‪,‬‬ ‫שכיחות ביבשות‬ ‫‪ ‬מתי התחילה המחלה?‬
‫יעיל רק ב‪ 70%-‬ומכסה רק ‪salmonella typhi‬‬ ‫מקורות מים‬ ‫השונות?‬ ‫‪ ‬נותן אינדיקציה לתקופת‬
‫הדגירה של המחלה‬

‫‪: Time frame‬‬

‫‪ ‬תקופת הדגירה המינימלית נמשכת מהיום האחרון שבו שהה המטופל בארץ הטיול ועד ליום שבו הופיע החום‪ .‬למשל‪ ,‬ל‪ Dengue-‬יש תקופת‬
‫דגירה של ‪ 3-7‬ימים ושיכולה להימשך עד ‪ 10‬ימים‪.‬‬

‫מחלות דגירה של יותר מחודש‬ ‫מחלות דגירה בין שבועיים לחודש‬ ‫מחלות דגירה קצרות משבועיים‬
‫‪ ‬הפטיטיס ‪B‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס ‪ A‬ו‪E-‬‬ ‫‪Dengue ‬‬
‫‪ ‬כלבת‬ ‫‪acute HIV ‬‬ ‫‪WNV ‬‬
‫‪ ‬שחפת‬ ‫‪ ‬טיפוס הבטן‬ ‫‪acute HIV ‬‬
‫‪ ‬מלריה שאיננה כתוצאה מ‪falciparum-‬‬ ‫‪ ‬ברוצלוזיס‬ ‫‪ ‬קדחת המורגית‬
‫‪ ‬אבצס בכבד כתוצאה ממלריה‬ ‫‪ ‬שיסטוסומיאזיס‬ ‫‪ ‬שלשול חיידקי‬
‫‪ ‬לישמניאזיס ויסרלית‪.‬‬ ‫‪ ‬מלריה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפוס הבטן‬
‫‪ ‬לפטוספירוזיס‬
‫‪ ‬ריקציוזיס‬
‫‪ ‬מנינגוקוקסמיה‬
‫‪ ‬מלריה‬

‫מקור מחלות‬
‫החום עפ"י‬
‫יעדים‬

‫אסיה‬ ‫אפריקה‬

‫לא נמצאה‬ ‫לא נמצאה‬

‫‪32% dengue‬‬ ‫מלריה ‪8%‬‬ ‫מלריה ‪64%‬‬
‫סיבה ‪18%‬‬ ‫סיבה ‪11%‬‬

‫מלריה‬

‫‪ ‬המחלה נגרמת ע"י הטפיל ‪ ,plasmodium‬כאשר יש ‪ 4‬מינים ‪:‬‬

‫‪ – Falciparum .1‬השכיח ביותר‪ ,‬גורם למחלה הקשה והממיתה‬
‫ב‪ 95%-‬מהמקרים המחלה‬ ‫‪Vivax .2‬‬
‫נגרמת ע"י שני הזנים הראשונים‬ ‫‪Ovale .3‬‬
‫‪Malariae .4‬‬
‫‪ – Knowiesi .5‬הרזרבואר הוא קופים‪ ,‬וכך המחלה הופכת להיות מחלה זואונוטית שהרבה יותר קשה להיפטר ממנה ולטפל בה‪.‬‬

‫‪ ‬כשמדברים על מניעת מלריה מתייחסים למניעת ‪ – falciparum‬אין טיפול מונע לזנים האחרים !‬

‫‪ 1‬בתחום הרפואי‪ ,‬המושג "ארצות טרופיות" מתייחס לארצות עם אקלים טרופי אבל גם למדינות עולם שלישי ומדינות עם היגיינה נמוכה‪.‬‬
 ‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫רוב התחלואה מגיעה מאפריקה ויש לכך חשיבות כפולה – ראשית‪ ,‬אם מטופל נוסע לאפריקה עליו לקבל טיפול אנטי‪-‬מלריה‪ .‬שנית‪ ,‬אם מטופל‬ ‫‪‬‬
‫מגיע עם חום והוא חזר מאפריקה עלינו לחשוב על מלריה ולא לעזוב אותו עד שיודעים מה האבחנה‪.‬‬
‫כשמסתכלים על מפת המלריה העולמית רואים שחצי עולם נגוע (מרכז ודרום אמריקה‪ ,‬מזרח רחוק‪ ,‬אפריקה) – כל עוד לא עברו ‪ 3‬שנים בלי אף‬ ‫‪‬‬
‫מקרה מלריה במדינה מסוימת‪ ,‬ארגון הבריאות העולמי מכיר באותה מדינה כמדינה אנדמית‪.‬‬
‫המפה מטעה כי היא לא מתייחסת לשכיחות וייתכן שבחלק מהארצות (כמו דרום אמריקה והמזרח הרחוק) השכיחות מאד נמוכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום ‪ 3‬מיליארד אנשים מתגוררים באזורים בסיכון להדבקה במלריה‪ ,‬פחות מ‪ 200-‬מיליון מודבקים בשנה וחצי מיליון מתים ממלריה בשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעולם החדש החולים הקשים הם בעיקר מבוגרים ומדינות אנדמיות בהן החולים הקשים הם תינוקות וילדים (כשהגוף פוגש את הטפיל הוא‬ ‫‪‬‬
‫מייצר נוגדנים – הנוגדנים לא מגנים מפני הדבקה חוזרת‪ ,‬אך בזכותם אם יש מחלה חוזרת היא תהיה קלה יותר‪ .‬אצל ילדים שלא הספיקו להידבק‬
‫הרבה פעמים טיטר הנוגדנים נמוך‪ ,‬ולכן כשהם יחלו המחלה אצלם תהיה קשה)‬

‫אופן ההדבקה ‪:‬‬

‫‪ ‬המחלה עוברת באמצעות וקטור יתושת האנפולס שעוקצת בני אדם וניזונה מהדם שלנו כמקור חלבוני‪.‬‬
‫‪ ‬העקיצה מתרחשת בעיקר בחשכה‪ ,2‬לכן ההתגוננות צריכה להיות בלילה (למשל שינה תחת כילה)‬
‫‪ ‬מאגר הטפיל הוא בני האדם – היתושה עוקצת אדם נגוע ומכניסה לגופו טפילי מלריה שמתבגרים בכבד ועוברים לכדוריות הדם‪ .‬ב"ארוחה"‬
‫הבאה היתושה מזריקה כמות גדולה של טפילים לאדם הבא שהיא עוקצת‪.‬‬

‫מעגל החיים של הטפיל ‪:‬‬

‫בכבד ‪ -‬תקופת דגירה של ‪7-‬‬
‫‪ 10‬ימים בה החולה א‪-‬‬
‫הטפיל עובר התפתחות‬ ‫סימפטומטי ואין דרך לאבחן‬
‫באריטרוציט‬ ‫את הטפיל‬ ‫עקיצת יתושה‬

‫הטפיל נשפך לזרם הדם‬ ‫הטפילים יוצאים מהכבד‬ ‫הפרזיטים מגיעים לכבד‬
‫ונכנסים לכדוריות האדומות‬
‫ואז מתחילה המחלה‬
‫הקלינית (‪ 12-24‬ימים לאחר‬
‫ההדבקה)‬

‫תיתכן גם הדבקה דרך הדם ואז אין את תקופת הדגירה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בזני ה‪ p. vivax-‬ו‪ P. ovale-‬מעגל החיים הוא מעט שונה ‪ :‬חלק מהטפילים יוצאים מהכבד לדם כפי שמתואר וחלקם נכנסים לכבד ו"נרדמים"‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫"עוברים היפנוזה" (לכן הם מכונים ‪ .)hypnocytes‬הם יכולים להתעורר כעבור ‪ 1-3‬חודשים ואף כעבור שנה – ואז הם נכנסים להפטוציטים‬
‫והמעגל חוזר על עצמו‪.‬‬
‫זה משמעותי מאד באנמנזה ‪:‬‬
‫‪ ‬אם מופיע מטופל לאחר טיול עם חום ‪ 10-14‬ימים אחרי ההדבקה‪ ,‬הטפיל יכול להיות כל אחד מזני המלריה‪.‬‬
‫‪ ‬אם מופיע מטופל לאחר טיול שסובל מחום חצי שנה אחרי ההדבקה‪ ,‬הטפיל יכול להיות מזן ה‪( vivax-‬או ‪ ovale‬שפחות נפוץ)‪.‬‬
‫הטיפול המונע משפיע רק על טפילי ‪ falciparum‬שנמצאים בכדוריות הדם – לכן ייתכן שלאחר הטיפול לא יהיה מופע של זיהום ראשוני אלא רק‬ ‫‪‬‬
‫זיהום לאחר תקופה של מספר חודשים כשה‪ hypnocytes-‬יתעוררו (אם ההדבקה היא ב‪.)P. Vivax-‬‬

‫סימפטומים ‪:‬‬
‫דברים שצריך לקחת בחשבון באנמנזה –‬
‫‪ ‬חום גבוה‬
‫‪ ‬חום ‪ +‬מדינה אנדמית‬
‫‪ ‬לעתים יש כאבי פרקים וכאבי גב תחתון‬
‫‪ ‬תקופת דגירה – יכולה להיות עד חודש‬
‫‪ ‬אם עברה חצי שנה אז לא מדובר ב‪,falciparum-‬‬ ‫‪ ‬סימנים דמויי שפעת (חום‪ ,‬צמרמורת וכו'‪ – )...‬מאוד לא ספציפי‬
‫אך יכולה להיות מלריה מסוג ‪Vivax‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫‪ – WBC‬נורמלי‪-‬נמוך (לויקופניה)‬ ‫‪‬‬

‫‪( PLT‬טרומבוציטים) ‪ -‬נמוך בד"כ (טרומבופניה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Hb‬נורמלי בד"כ‪ ,‬עדיין אין אנמיה (כי הכדוריות האדומות עוד לא נהרסו בשלב האקוטי די סמוך להדבקה‪)3‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה בתפקודי כבד וכליה‪ ,‬בעיקר ב‪( falciparum-‬לא ספציפי ולא עוזר לאבחנה)‬ ‫‪‬‬
‫לא תהיה עלייה באאוזינופילים – להיפך‪ ,‬רמתם תהיה אפסית‪( 4‬אאוזינופילים עולים כשיש זיהום בתולעים)‬ ‫‪‬‬

‫‪ Dengue 2‬לעומת זאת מועבר באמצעות יתוש ה‪ aedes-‬שעוקץ במהלך היום‬

‫‪ 3‬רפואת מטיילים שונה מרפואה טרופית של מקומיים – באפריקאים אחד הסימנים הנפוצים להדבקה במלריה הוא אנמיה – יש להם מלריה כרונית והמוליזה תמידית‪.‬‬
‫לעומת זאת אצל מטיילים נדיר לראות שיש אנמיה כי לוקח זמן עד שזה קורה‪.‬‬
‫‪ 4‬יש עלייה ברמת הסטרואידים שמורידים את רמת האאוזינופילים לאפס‪.‬‬
 ‫אבחנה ‪:‬‬

‫‪PCR‬‬ ‫‪Rapid test‬‬ ‫משטח דם רגיל‬ ‫משטח דם דק (ה‪)gold standard-‬‬

‫‪ ‬טוב מאד לאבחון כמות קטנה של טפילים‬ ‫‪ ‬סטיק שמבחין גם‬ ‫‪ ‬עושים המוליזה לכדוריות ומחפשים את‬ ‫נראה טפילים שנראים כטבעות ‪/‬‬
‫ולזיהוי הזנים השונים‬ ‫בין הזנים‬ ‫הטפיל‬ ‫עיגולים בתוך ה‪RBCs-‬‬
‫‪ ‬בארץ קיים רק במשרד הבריאות בירושלים‬ ‫‪ ‬לא קיים בכל מקום‬ ‫‪ ‬בעיקרון הרגישות יותר גבוהה‪ ,‬אבל‬
‫המיומנות הולכת ויורדת‬

‫‪ ‬אם מגיע למיון חולה שחשוד במלריה וכל בדיקות האבחנה יצאו שליליות‪ ,‬אי אפשר לשלול מלריה (!) כי אם הוא בתחילת המחלה ייתכן שכמות‬
‫הפרזיטים לא מספיק גבוהה‪ .‬צריך לבדוק יום למחרת ורק אז לשלול‪.‬‬
‫‪ ‬בכל הבדיקות אם מספר הפרזיטים הוא נמוך לא נצליח לזהות‪ ,‬ומכאן חשיבות החשד הקליני !‬

‫צורות קשות שכיחות של מלריה שנגרמת ע"י ‪: p. falciparum‬‬

‫‪ ‬לזן זה יש חלבוני אדהזיה ל‪ ,RBCs-‬הוא‬
‫נצמד אליהן וכך מועבר בדם לאיברים שונים‬
‫‪ ‬המחלה הופכת להיות רב מערכתית ולכן‬
‫אם החולה לא מטופל בזמן התמותה יכולה‬
‫להיות משמעותית‬
‫‪ – Cerebral malaria ‬כאבי ראש עזים‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‪ ,‬התקפים אפילפטיים‪ ,‬קומה ומוות‪.‬‬
‫‪Renal failure ‬‬
‫‪ – Pulmonary edema or ARDS ‬בצקת ריאות על רקע לא קרדיאלי‬
‫טיפול ‪:‬‬

‫טיפול במלריה ‪ – falciparum‬המחלה מתחילה כשהטפילים יוצאים מהכבד‪ ,‬ולכן צריך לנקות אותם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפולים לפי דרגת היעילות (התרופות ניתנות ‪: )PO‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬שילוב תרופות ע"ב התרופה הסינית החדשה (‪ – )Artemisinin‬בארץ הטיפול לא קיים במרבית בתי החולים‪.‬‬
‫‪ .2‬מלרון במינון גבוה פי ‪ 4‬מטיפול מונע‬
‫טיפול במלריה חמורה –‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אי אפשר לתת טיפול פומי ולכן צריך לתת ‪ IV‬את הטיפול הישן – ‪.quinidine‬‬
‫‪ ‬הטיפול הסיני הוא טוב יותר אבל לא קיים במערב (אין אינטרס לייצר אותו כי אין מספיק מטופלים)‬
‫טיפול במלריה ‪: vivax‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כשמגיע חולה עם התפרצות של המחלה יודעים שהכדוריות נגועות‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן ‪ 3‬ימים של ‪chloroquine‬‬
‫‪ ‬הטיפול לא פותר את הבעיה‪ ,‬כי ייתכן שמתחבאים בכבד עוד ‪ hypnocytes‬בהם ניתן לטפל רק ע"י ‪ .primaquine‬הבעיה היא שהתרופה‬
‫עושה המוליזה בחולי ‪( G6PD‬כלומר בחולים אלו אין טיפול להתפרצות מאוחרת של ‪ .)! vivax‬לכאורה ‪ vivax‬יותר קלה‪ ,‬פחות הורגת‪ ,‬אבל‬
‫היא הרבה יותר קשה לטיפול‪.‬‬
‫תלסמיה‪ ,‬אנמיה חרמשית ו‪ G6PD-‬לא מגנות מפני הדבקה במלריה ואפילו לא מפני המחלה עצמה‪ ,‬אלא רק מפחיתות את התמותה‬ ‫‪‬‬

‫‪Arboviruses‬‬

‫‪ ‬וירוסים שנישאים ע"י חרקים מעופפים ‪ :‬יתושים‪ ,‬קרציות (ריקציה) וזבובים (‪ .)sleeping sickness‬הווירוסים המועברים נקראים ‪.Flaviviruses‬‬

‫וירוסים כנגדם אין לנו חיסון‬ ‫וירוסים כנגדם יש לנו חיסון‬

‫‪Zika‬‬ ‫‪Dengue‬‬ ‫‪– West nile‬‬ ‫‪Japanese‬‬ ‫‪Tick bone‬‬ ‫‪Yellow‬‬
‫קדחת הנילוס‬ ‫‪encephalitis‬‬ ‫‪encephalitis‬‬ ‫‪fever‬‬
‫המערבי‬
‫יתושת ה‪( Aedes-‬טיגריס אסיאתי) – עוקצת ביום‬ ‫יתושה (‪- Culex‬‬ ‫קרצייה‬ ‫יתושת ה‪-‬‬ ‫הווקטור‬
‫היתוש שיש בכל‬ ‫‪Aedes‬‬ ‫המעביר‬
‫בית) שעוקצת‬ ‫(טיגריס‬
‫בלילה (זמן‬ ‫אסיאתי) –‬
‫האכילה שלה)‬ ‫עוקצת ביום‬
‫‪ ‬המחלה קימת בכל‬ ‫‪ ‬נפוץ מאד בתאילנד והודו‬ ‫מקורה באוגנדה‬ ‫המזרח הרחוק‬ ‫באירופה באזורים‬ ‫דרום אמריקה‬ ‫אזור‬
‫העולם כי היתושות‬ ‫‪ ‬בארץ נפוץ באזור השפלה‬ ‫הרזרבואר הוא‬ ‫מתוירים‪ ,‬בייחוד‬ ‫(פנמה)‬
‫עברו בתוך צמיגים‬ ‫ות"א (ההדבקות נעשות‬ ‫ציפורים שמגיעות‬ ‫באזורי טבע כמו‬ ‫ואפריקה‬
‫שיוצרו במזרח ויובאו‬ ‫רק ע"י מטיילים שחזרו‬ ‫לארץ‪ ,‬לכן היא‬ ‫היער השחור‪ ,‬אך גם‬
‫לאמריקה בספינות‪.‬‬ ‫מחו"ל‬ ‫שכיחה אצלנו‬ ‫במרכז ובמערב‬
‫‪ ‬קיימת בעיקר במזרח‬ ‫אירופה בפארקים‬
‫הרחוק ובאמריקה‬ ‫באזורים עירוניים‬
‫הלטינית‪.‬‬
‫‪ ‬מסוכן מאוד בנשים‬ ‫‪ ‬גורמת ל‪break bone -‬‬ ‫בחלק מהאנשים‬ ‫גורם ה‪-‬‬ ‫‪ 50%‬תמותה‬ ‫קליניקה‬
‫בהריון כיוון שהוא‬ ‫‪ ( fever‬כאבי עצמות)‪ ,‬חום‬ ‫עושה‬ ‫‪encephalitis‬‬
‫טרטוגני (מע' העצבים‬ ‫של ‪ 5-7‬ימים‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫‪encephalitis‬‬ ‫העיקרי בין‬
‫– מיקרוצפליה‬ ‫כאבי שרירים‪ ,‬תסמיני ‪GI‬‬ ‫המקומיים‬
‫ומחלות עתידיות כמו‬ ‫ואחרי שהחום יורד יש‬ ‫במזרח הרחוק‬
‫אפילפסיה)‬ ‫פריחה שמופיעה גם‬
‫‪ ‬המופע הקליני‬ ‫בכפות הידיים ובמרכזה‬
‫במבוגרים שנדבקו‬ ‫איים ללא פיגמנטציה‪.‬‬
 ‫מזכיר מאוד את ה‪-‬‬ ‫‪ ‬עלולה לגרום ל ‪dengue‬‬
‫‪( dengue‬אך קל‬ ‫‪ hemorrhagic- fever‬או‬
‫יותר) עם פריחה‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫ל‪dengue shock -‬‬
‫‪ conjunctivitis‬וכאבי‬ ‫‪.syndrome‬‬
‫פרקים)‬ ‫‪ ‬מחלה קשה‪ ,‬החולשה‬
‫נשארת לעתים גם אחרי‬
‫ההחלמה‬
‫‪ ‬יש גם א‪-‬סימפטומטיים‬
‫סרולוגיה – יש בעייתיות‬ ‫‪ ‬בידוד של הווירוס – לא‬ ‫אבחנה‬
‫כי לעתים יש ‪cross‬‬ ‫ממש נעשה‬
‫‪ reactivity‬עם וירוסים‬ ‫‪ – PCR ‬שיטה יעילה אך לא‬
‫אחרים מהמשפחה מה‬ ‫נעשית רוטינית‪ .‬החלון‬
‫שיכול להביא להפלות‬ ‫לאבחנת אנטיגנמיה ע"י‬
‫מיותרות‬ ‫‪ PCR‬הוא ב‪ 3-‬ימים‬
‫ראשונים של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת אנטיגן ‪– NS1‬‬
‫חלבון המופרש ע"י‬
‫הווירוסים ונשאר בדם יותר‬
‫זמן מאשר ‪ – PCR‬גם ביום‬
‫‪ 5‬ואפילו ‪.12‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה – בעייתי כי לוקח‬
‫זמן עד שהנוגדנים נוצרים‬
‫(לפחות ‪ 5-6‬ימים)‪ .‬כמו כן‬
‫יכולה להיות קרוס‪-‬‬
‫ראקטיביות בין הנוגדנים‬
‫של וירוסים שונים‬
‫ממשפחת ה‪-‬‬
‫‪.Flaviviruses‬‬
‫‪ ‬כיום יש ירידה במס'‬ ‫‪ ‬קיימים ארבעה סרוטיפים –‬ ‫מאוד נדירה‬ ‫קיימת סוגיה לא‬ ‫החיסון היחיד‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫החולים – כנראה חלק‬ ‫גם אם חולים רוכשים חיסון‬ ‫במטיילים‬ ‫ברורה מי צריך לקבל‬ ‫שה‪WHO-‬‬
‫גדול מהאוכלוסייה‬ ‫נגד סרוטיפ אחד הם יכולים‬ ‫את החיסון‬ ‫מחייב לעשות‬
‫חוסן טבעית‬ ‫להידבק בסרוטיפים‬ ‫למי שנכנס‬
‫האחרים ואז המחלה תהיה‬ ‫למקומות‬
‫אפילו יותר קשה‬ ‫האנדמיים‬
‫‪ ‬המחלה הכי שכיחה‬
‫שמועברת ע"י עקיצת יתוש‬
‫‪ ‬ממדים עצומים ‪‬‬
‫מתקרבת למלריה‬
‫‪ ‬יותר שכיח בעונת הגשמים‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬א'‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪ – 9‬זיהומים בדרכי השתן‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫זיהומים בדרכי השתן הם לרוב זיהומים עולים שמגיעים מפתח השופכה ועולים מעלה דרך ה‪.urethra-‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן הרבה יותר שכיחים בנשים לאור האנטומיה השונה בין גברים ונשים והקרבה בין פתח ה‪ urethra-‬והרקטום בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן גם זיהום בפיזור המטוגני שמגיע מהדם לכליות ולמע' השתן‪ ,‬אך זה הרבה פחות שכיח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחוללים ‪  E. coli :‬המחולל העיקרי (למעלה מ‪ 90%-‬מהמקרים)‪ ,‬חיידקים גראם (‪ )-‬אחרים‪proteus, klebsiella, enterococci, stap. ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪sperophiticus‬‬
‫במקרה של אנטומיה תקינה‪ ,‬החיידקים שגורמים לזיהום הם בעלי גורמי אלימות ייחודיים (יכולת היצמדות‪ ,‬תנגודת ל‪ PH-‬חומצי ועוד)‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של אנטומיה שאינה תקינה או במקרה של זיהום על רקע גוף זר‪ ,‬זנים נטולי גורמי אלימות יכולים לגרום לזיהום‬ ‫‪‬‬

‫‪ UTI's‬בילדים ‪:‬‬

‫בילדים הסכנה העיקרית בזיהומי דרכי השתן היא הצטלקות כלייתית (סכנה זו לא קיימת במבוגרים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התסמינים המופיעים בילדים עם ‪ UTI's‬הם תסמינים בלתי ספציפיים כמו הקאות ואי שקט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד גיל ‪ 3‬חודשים דווקא לבנים יש יותר ‪ UTIs‬מאשר לבנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ UTI – Febrile UTI‬המלווה בחום‪ .‬מצב כזה בילדים מחייב ‪ US‬לבירור ‪ reflux‬מהשלפוחית לשופכנים‪ ,‬כי ‪ reflux‬יכול לגרום לזיהומים חוזרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של ‪ reflux‬שאינו משמעותי מתלבטים מה לעשות‪ ,‬כי לא בהכרח שה‪ reflux-‬הוא הגרם לזיהומים החוזרים‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬כחצי שנה‬
‫לאחר הזיהום עושים מיפוי כלייתי לגילוי הצלקת – אם יש הצטלקות נדרשת התערבות קיצונית יותר כמו הסרה כירורגית או טיפול מונע קבוע‪.‬‬

‫‪ UTIs‬במבוגרים‬

‫אבחנה‬

‫על מה מבוססת אבחנה של דלקת בדרכי השתן ?‬

‫עיקר האבחנה מבוססת על התסמינים הטיפוסיים (צריבה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬כאב במותן ועוד‪)...‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בתינוקות ובקשישים מופיעים סימפטומים שאינם ספציפים ואז קשה יותר לאבחן‪.‬‬
‫בדיקת נוכחות של תאים לבנים בשתן (‪)pyuria‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם אין תאים לבנים בשתן אין דלקת‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש לזכור שתאי דם לבנים יכולים להופיע גם ב‪ STDs-‬ולכן יש לבודד את הפתוגן‪.‬‬
‫בידוד של פתוגן בתרבית שתן‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת לצריבה במתן שתן ‪:‬‬

‫האבחנה המבדלת כוללת ‪ – cystitis, urethritis, vaginitis‬כדי להבחין בין המצבים יש להתייחס לגורמי סיכון‪ ,‬עוצמת הצריבה‪ ,‬מידת‬ ‫‪‬‬
‫האקוטיות והמיקום‪.‬‬
‫לכל אחד מהמצבים יש פתוגן משלו‪ ,‬כאשר הפתוגן השכיח ב‪ cystitis-‬הוא ‪.E. coli‬‬ ‫‪‬‬

‫קביעת מיקום הזיהום ‪:‬‬

‫עקרונית ניתן לקבוע את מיקום הזיהום ע"י צנתור שלפוחית השתן עם תרביות כמותיות או בבדיקת רמות אנזימים‪ ,‬אך זה לא ישים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בפועל‪ ,‬עיקר האבחנה נעשה על בסיס בדיקה פיזיקלית וממצאים קליניים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חום וכאב מותן מעידים על דלקת דרכי שתן עליונות‪ ,‬אך היעדר חום אינו שולל דלקת של דרכים עליונות‪.‬‬
‫‪ 30% ‬מהחשודים לדלקת דרכי שתן תחתונות סובלים מדלקת דרכי שתן עליונות תת קלינית‬
‫חשוב להבחין בין המצבים כי היחס לחולה הוא שונה (למרות שהפתוגנים זהים) – דלקת דרכי שתן עליונות יכולה לגרום ל‪ sepsis-‬ולכן הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫והמעקב שונים‪.‬‬

‫תרבית שתן‬ ‫טובלן שתן – ‪dipstick‬‬ ‫בדיקת שתן כללית‬

‫‪ ‬בודקת את כמות המושבות החיידקיות בשתן‬ ‫‪ ‬זול‪ ,‬זמין‪ ,‬נוח ומאבחן ‪ pyuria‬ו‪ ,bacteriuria-‬אך‬ ‫‪ ‬בדיקה של נוכחות תאים‬
‫‪ ‬בהיעדר זיהום‪ ,‬השתן אמור להיות סטרילי‪ ,‬אך תמיד יש‬ ‫יעיל יותר ‪ in vivo‬לעומת ‪in vitro‬‬ ‫לבנים בשתן‬
‫חיידקים בפתח ה‪ urethra-‬ולכן בפועל השתן לא סטרילי‬ ‫‪ ‬זיהוי החיידקים הוא על בסיס ניטרטים (מגלה‬ ‫‪ ‬בעלת רגישות גבוהה אך‬
‫לחלוטין‬ ‫מתגים גראם שליליים שהופכים ניטריטים‬ ‫סגוליות נמוכה – העדר תאים‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬לצורך אבחנת זיהום דרושות לפחות ‪ 105‬מושבות למ"ל‬ ‫לניטרטים)‪ ,‬ולכן חיידקים שאינם מייצרים ניטראטים‬ ‫לבנים שולל כמעט בוודאות‬
‫(ובאנשים סימפטומטיים דרושות ‪ 102‬מושבות בלבד)‬ ‫(כמו ‪ pseudomonas‬וחיידקים גראם חיוביים)‬ ‫‪ ,UTI‬אך קיומם לא בהכרח‬
‫‪ ‬השתן צריך להילקח בצורה נקייה מאמצע הזרם‪1‬‬ ‫מפוספסים‬ ‫מעיד על ‪UTI‬‬
‫‪ ‬הרגישות היא ‪ 95%‬והסגוליות ‪85%‬‬ ‫‪ ‬הסגוליות גבוהה אך הרגישות לא מספיק‬

‫‪ 1‬מחקרים ספורים מראים שגם לקיחה שלא מאמצע הזרם וללא ניקוי מניבה קונטמינציה בשיעור דומה לזה של שיטת ה‪mid stream, clean catch -‬‬
 ‫לאחרונה התברר שבנשים צעירות עם חשד ל‪ UTIs-‬לא מסובכים לא נדרש עיבוד מעבדתי‬ ‫‪‬‬
‫באישה עם תסמינים חריפים של צריבה במתן שתן‪ ,‬דחיפות או תכיפות ובהעדר הפרשה או גרד נרתיקי הסיכוי ל‪ cystitis-‬הוא ‪90%‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים אלו מאד שכיחים ו‪ 60%-‬מהנשים יחוו זיהום כזה בחייהן‬ ‫‪‬‬
‫קיימים גורמי סיכון גנטיים (פעמים רבות הנטייה ל‪ UTI-‬היא משפחתית) ושאינם גנטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אישה שסבלה מ‪ UTI-‬בעבר היא בעלת סיכוי גבוה יותר לזיהום נוסף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ UTI‬מסובך לעומת ‪ UTI‬לא מסובך ‪:‬‬

‫דלקת דרכי שתן מסובכת היא קשה יותר לטיפול‪ ,‬מועדת יותר להישנות ומועדת יותר לסיבוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלקת דרכי שתן מסובכת נגרמת ע"י כל הפרעה לזרימה התקינה במע' המאספת‪ ,‬בין אם בגלל אבן חוסמת‪ ,‬היצרות עקב גידול או היריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: UTIs-‬‬

‫מרבית הזיהומים יחלפו גם ללא טיפול‪ ,‬אבל מטפלים כדי להקל על הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהינתן דלקת שאינה מסובכת‪ ,‬הסיכוי לסיבוכים נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים נותנים תרופה מסוימת באופן אמפירי לפני תשובת התרבית ובדיעבד מגלים שהחיידק עמיד לתרופה ובכל זאת החולה משתפר (ייתכן‬ ‫‪‬‬
‫עקב הבדלים ‪ in vivo‬ו‪ .)in vitro-‬מאחר וסיבוכים אינם שכיחים במצב כזה לא חייבים להחליף טיפול‪.‬‬

‫תרופות ‪:‬‬

‫‪Fusomycin‬‬ ‫‪Beta lactams & nitrofurantoin‬‬ ‫‪Fluroquinolones‬‬ ‫‪resprin = Cotrimoxazole‬‬

‫‪ ‬ניתן באבקה שצריך למהול במים‬
‫ולשתות‬
‫‪ ‬כמעט ולא חודר לדם לכן מתאים‬
‫רק ל‪ UTIs-‬תחתונים‬
‫‪ ‬היתרון הוא שהוא מכסה חיידקים‬
‫עמידים‪ ,‬כולל ל‪ESBL -‬‬
‫‪ ‬מתפנים במהירות מדרכי השתן‬
‫‪ ‬פחות יעילים בעיקור ‪E. coli‬‬
‫מהנרתיק‬
‫‪ ‬לפי מה שהמרצה אמרה תרופת‬
‫הבחירה מבחינתה היא‬
‫‪nitrofurantoin‬‬
‫‪ ‬יעילים אך יקרים ובעלי השפעה אקולוגית‬ ‫‪ ‬תכשיר הבחירה שכן הוא‬
‫גדולה 'לכן נשמרים למקרים של זיהומים‬ ‫מתרכז היטב בשתן‬
‫חוזרים‪ ,‬כישלון טיפולי או אלרגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש עליה בעמידות ‪ -‬עד‬
‫‪ ‬בארץ נותנים את התרופה בקלות‪ ,‬לכן יש‬ ‫‪20%‬‬
‫לא מעט עמידויות של ‪ E. coli‬אליה‪.‬‬

‫משך הטיפול ‪:‬‬

‫משך הטיפול הוא ‪ 3‬ימים – זהו המשך המיטבי (שיעור ההצלחה שלו זהה לזה של ‪ 7‬ימים‪ ,‬ועדיף לצמצם את הטיפול ככל שניתן בגלל פיתוח‬ ‫‪‬‬
‫עמידויות‪)2‬‬
‫מתן חד פעמי אינו מספק – יש הישנויות ושיעור הריפוי נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משך טיפול של ‪ 7‬ימים מצריך תרבית טרם הטיפול וניתן במצבים מסובכים – תסמינים שנמשכים מעל שבוע‪ ,‬היריון‪ ,‬סוכרת‪ ,‬אירועים חוזרים‬ ‫‪‬‬
‫ומעל גיל ‪.65‬‬
‫מעקב לא דרוש כלל !‬ ‫‪‬‬

‫‪Pyelonephritis‬‬

‫מאופיין בחום ובכאב במותן ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ניהול המקרה ‪:‬‬

‫בכל מקרה של ‪ pyelonephritis‬יש לבצע תרבית שתן‬ ‫‪‬‬

‫אפשר לקחת תרביות דם‪ ,‬למרות שתרומתן לרוב תהיה מעטה לניהול המקרה‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של ספסיס כן חשוב לקחת גם תרביות דם‪ ,‬כי אז החיידק נמצא בדם ונרצה לטפל בו‬ ‫‪‬‬
‫בכל מקרה – לא מתחילים טיפול לפני שלוקחים תרבית שתן !‬ ‫‪‬‬

‫האם צריך לאשפז ב‪? pyelonephritis-‬‬

‫מצבים בהם יש לאשפז את החולה‬
‫‪ ‬מחלה בינונית‪-‬קשה‬
‫‪ ‬הריון‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‬
‫‪ ‬פגיעה בהידרציה ונטילת תרופות‬
‫‪ ‬היענות לקויה‬
‫‪ ‬בעיה פסיכו‪-‬סוציאלית‬
‫‪ ‬חוסר בטחון לגבי אמיתות האבחנה‬
‫מצבים בהם ניתן לטפל אמבולטורית בבטחה‬
‫‪ ‬המחלה קלה ואינה סוערת‬
‫‪ ‬החולה מסוגלת לקחת ולספוג תרופות פומיות‬
‫‪ ‬החולה אמינה‪ ,‬משתפת פעולה‬
‫‪ ‬ניתן לשוחח עמה טלפונית תוך זמן קצר להערכת התגובה לטפול‬
‫‪ ‬תפנה מיד לעזרה רפואית אם לא תהיה תגובה מספקת או אם תופיע החמרה‬

‫‪ 2‬כמובן שזה תלוי בתרופה – מאחר ובטא לקטמים מתפנים מאוד מהר נצטרך לתת אותם ליותר מ‪ 3-‬ימים‬
 ‫טיפול ‪:‬‬

‫‪ Pyelonephritis‬הוא מצב קשה עם השלכות קשות יותר ביחס ל‪ ,cystitis-‬לכן הטיפול חייב להיות בהתאם לעמידויות ולרגישויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתכשירי ה‪ cystitis-‬מצטרפים אמינוגליקוזידים הפעילים בצורה מיטבית בדרכי השתן ותכשירים ‪.IV‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לקחת בחשבון גם יצרני ‪ESBL‬‬ ‫‪‬‬
‫משך הטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הטיפול נמשך ‪ 10-14‬יום וגם בחולים בקטרמיים לא מאריכים מעבר לכך‬
‫‪ ‬אם החולה מגיבה במהירות והטיפול אינו בבטא‪-‬לקטמים ניתן לטפל גם רק ‪ 7‬ימים‬
‫בקטרמיה אינה משפיעה על הטיפול או על הפרוגנוזה‬ ‫‪‬‬
‫תגובה לטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שיפור או היעלמות סימנים ותסמינים ב‪ pyelonephritis-‬מתרחש תוך ‪ 48-72‬שעות ב‪ 95% -‬מהמקרים תחת טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬אם המצב סטטי ואין החמרה‪ ,‬יש להמתין בסבלנות ולהמשיך בטיפול‬
‫‪ ‬לאחר שהושג שיפור ניתן לעבור לטיפול פומי להשלמת יתר ימי הטיפול הנדרשים‬

‫בדיקת דימות לאחר ‪: pyelonephritis‬‬

‫לאחר ‪ pyelonephritis‬יחיד אין צורך בבדיקת דימות‪ ,‬אך יש מצבים בהם כן נדרשות בדיקות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תגובה איטית‪/‬חוסר תגובה‬
‫‪ ‬אירוע חוזר של ‪pyelonephritis‬‬
‫‪ ‬מאפיינים קליניים לא טיפוסיים ‪ :‬המטוריה מתמשכת‪ ,‬עווית כלייתית‬
‫‪ ‬מאפיינים אפידמיולוגיים לא טיפוסיים ‪ :‬בגיל ינקות וילדות‪ ,‬בגברים צעירים‬
‫בדיקת ההדמיה הראשונה היא ‪ ,US‬אפשר לעשות גם ‪ CT‬שהוא רגיש יותר‬ ‫‪‬‬

‫סיבות אפשרויות להתמשכות חום ב‪: pyelonephritis-‬‬

‫מחולל עמיד‬ ‫‪‬‬

‫זיהום על – זיהום של מחולל אחר מהמחולל הראשוני שהצליח להתפתח על רקע הטיפול האנטיביוטי‬ ‫‪‬‬
‫חסימה‬ ‫‪‬‬
‫מורסה – צריך לנקז כי האנטיביוטיקה לא מגיעה לשם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬במצב כזה נעשה תרביות שתן חוזרות‪ CT ,‬או ‪ US‬לאבחון מורסה‪ ,lobar pneumonia ,‬חסימה והפרעות מע' מאספת לא ידועות‪.‬‬
‫‪ – Lobar nephronia o‬הסננה דלקתית של מקטע רקמת כליה עם אזור מובחן היטב ב‪ CT -‬עם חומר ניגוד‪ .‬לעתים נוצרת מוגלה וזה מחייב‬
‫ניקוז‪ ,‬ובכל מקרה משך הטיפול חייב להיות ארוך – עד ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לוודא שהטיפול שנתנו אכן מכסה את החיידק שהתגלה בתרבית ושהמינון מתאים‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים הכל תקין ועדיין ייקח זמן עד שהחום יורד בגלל מיקרו‪ -‬מורסות שאינן מזוהות בבדיקות דימות או בגלל גורמי מאכסן שמקשים על החולה‬
‫להתגבר על הזיהום‪.‬‬

‫בטקריאוריה א‪-‬תסמינית ‪:‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫שתי תרביות שתן עוקבות ( ‪ )clean catch, voided urine specimen‬המצמיחות שתיהן חיידק יחיד וזהה בכמות של ‪ 105 CFU/ml‬ללא כל‬ ‫‪‬‬
‫תסמינים גניטו‪-‬אורינריים‬

‫שכיחות ‪:‬‬

‫בנשים צעירות יחסית התופעה שכיחה יחסית‪ ,‬קשורה בקיום יחסי מין ולרוב חולפת עצמונית‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות התופעה בנשים בריאות עולה עם הגיל (>‪ 20%‬בנשים > גיל ‪)80‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גבוהה בנשים סוכרתיות (עד ‪ )25%‬עם קורלציה למשך המחלה ולפגיעה באיברי מטרה‬ ‫‪‬‬
‫בגברים השכיחות עולה אחרי גיל ‪ ,65‬כנראה שיש קשר ל‪benign prostate hypertrophy-‬‬ ‫‪‬‬
‫יש שכיחות גבוהה בנושאי צנתר שלפוחית השתן (קצר או ארוך טווח)‪ ,‬המודיאליזה‪ ,‬פגועי עמוד שדרה וקשישים ירודים תפקודית‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫בקטריואריה א‪-‬תסמינית היא גורם מנבא חזק להופעת זיהום דרכי שתן עתידי‪ ,‬אך לא מטפלים בה משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬היא לא גורמת לסיבוכים‬
‫‪ .2‬טיפול לרוב לא מוריד את הסיכון לזיהום‪ ,‬אלא רק דוחה את הופעתו וגורם להיווצרות עמידויות‬
‫יש שני מצבים של בקטריאוריה א‪-‬תסמינית בהם כן נטפל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬היריון‬
‫‪ .2‬פרוצדורות דרך השופכה‬
 ‫‪ ‬בטרם מבצעים פרוצדורה אורולוגית יש לקחת תרבית שתן סמוך ככל האפשר לפעולה ולתת טיפול אנטיביוטי לפני הפעולה‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול יינתן רק לצורך הפעולה ולא יימשך מעבר לה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרה של השארת צנתר בשלפוחית מומלץ להמשיך בטיפול עד הוצאתו (בדר"כ ‪ 3‬ימים)‪.‬‬

‫דלקות שתן חוזרות‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫‪ 2‬ויותר אירועים בחצי שנה או ‪ 3‬ויותר אירועים בשנה‬ ‫‪‬‬

‫סיווג דלקות שתן חוזרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪re-infection‬‬ ‫‪Relapse‬‬
‫זיהום חוזר בשל מחולל שונה או מחולל זהה אך כזה המצוי במאגר מחוץ למע' השתן‬ ‫זיהום חוזר לאחר טיפול הולם בשל אותו מחולל המתמיד להישאר‬
‫(במעי או בנרתיק)‬ ‫במע' השתן‬

‫גורמים מועידים לדלקות שתן חוזרות ‪:‬‬

‫גברים מעל גיל ‪60‬‬ ‫נשים בגיל הבלות‬ ‫נשים צעירות‬

‫‪ ‬מוקד בערמונית‬ ‫‪ ‬צניחת שלפוחית‪/‬רחם‬ ‫‪ ‬פעילות מינית‬
‫‪ ‬מחלת אבנים‬ ‫‪ ‬שינויים ברירית הנרתיק משנית לשינויים הורמונליים‬ ‫‪ ‬קוטלי זרע ודיאפרגמה‬
‫‪ ‬דלקת בדרכי השתן לאחרונה‬
‫‪ ‬היסטוריה משפחתית של דלקות דרכי שתן‬
‫‪ ‬השתייכות ל ‪Nonsecretor of ABO blood-group antigens :‬‬

‫מניעת דלקות שתן חוזרות ‪:‬‬

‫נשים צעירות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬אם קיים שימוש בקוטלי זרע‪/‬דיאפרגמה ‪ ‬לשקול שינוי אמצעי מניעה‬
‫‪ ‬אם אין קשר לפעילות מינית ‪ ‬מתן טיפול אנטיביוטי מונע יומי או ‪ 3 X‬בשבוע‬
‫‪ ‬אם קשור לפעילות מינית ‪ ‬מתן טיפול אנטיביוטי מונע (ח‪.‬פ‪ ).‬לאחר מגע מיני‬
‫‪ ‬קורס טיפולי ביוזמת המטופלת (‪ 3‬ימי טיפול)‬
‫טיפול מונע מתמשך מוריד שכיחות זיהומי שתן ב‪ 95% -‬ויכול אף למנוע ‪pyelonephritis‬‬ ‫‪‬‬
‫משטרי טיפול מונע (אותם תכשירים שניתנו לטיפול במינונים נמוכים יותר) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Cotrimoxazole, 240 mg ‬‬
‫‪Nitrofurantoin, 50-100 mg ‬‬
‫‪Trimethoprim, 100 mg‬‬
‫‪Ofloxacin, 200 mg ‬‬
‫‪Cephalexin, 250 mg ‬‬
‫‪Fosfomycin, 1 sac/10 d (ESBL) ‬‬
‫שיטות מניעה חלופיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מיץ חמוציות ‪ -‬פחות יעיל מאנטיביוטיקה‪ ,‬יותר יקר ודורש יותר היענות‬
‫‪ ‬אסטרוגן תוך‪-‬נרתיקי – פחות יעיל מאנטיביוטיקה‪ ,‬יותר יקר ומיועד רק לנשים בגיל הבלות‬
‫‪ ‬הטלת שתן לאחר קיום יחסי מין ‪ -‬יעילות לא מוכחת‬
‫‪ ‬הנחיות בדבר תכיפות הטלת שתן‪ ,‬מועד הטלת שתן‪ ,‬הרגלי ניקיון‪ ,‬רחצה וכו' ‪ -‬נטולות הגיון‬
‫‪ ‬בנשים בגיל הבלות – ניתוח תיקון צניחת שלפוחית או רחם‪ ,‬אסטרוגן תוך נרתיקי‬
‫‪ ‬בגברים מעל גיל ‪ – 60‬טיפול במחלת אבנים ע"י ריסוק או הוצאה‪ ,‬במקרה של מוקד זיהומי בערמונית – טיפול בתכשירים בעלי חדירות‬
‫גבוהה (‪ )resprim, flouroquinolones‬וטיפול מונע‪.‬‬

‫היריון‬

‫במקרה של אישה המקבל טיפול מונע ומעוניינת להרות‪ ,‬חשוב להמשיך את הטיפול אך יש לוודא שהוא מתאים להיריון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפולים שאינם מתאימים – ‪( floroquinolones‬גורמים להפרעות שלד)‪( resprim ,‬טרטוגן)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפולים מתאימים – ‪( cephalosporines‬צפלוזין‪ ,‬צפטרוקסים‪ ,‬אקסטיל)‪ ,‬ניטרופורנטואין‬
‫נשים עם בקטריאוריה א‪-‬תסמינית בתחילת הריון נמצאות בסיכון מוגבר פי ‪ 20-30‬לפתח ‪ pyelonephritis‬בהיריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Pyelonephritis‬הוא הזיהום החיידקי החמור ביותר בהריון והסיבה המובילה להלם ספטי בהריון‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוא קשור בסיבוכים מיילדותיים ‪ :‬לידה‬ ‫‪‬‬
‫מוקדמת (‪ )20-50%‬ומשקל לידה נמוך‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי מפחית את הסיכון מ‪ 25-30% -‬ל ‪ 1-4%‬ולכן מומלץ סיקור לנוכחות בקטריאוריה בטרימסטר הראשון‪ .‬במידה ומוצאים‬ ‫‪‬‬
‫בטקריאוריה‪ ,‬יש לטפל במשך שבעה ימים‪.‬‬
‫בתום הטיפול וגם במהלך ההיריון עושים סיקור חוזר ובמידת הצורך נותנים טיפול חוזר או טיפול מונע למשך כל ההיריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין המלצות לגבי ביצוע סיקור חוזר בשלבים מאוחרים יותר של ההיריון למי שנמצאה שלילית בסיקור הראשון‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 10‬זיהומים ב‪CNS-‬‬

‫דלקת קרום המוח (מנינגיטיס) ‪:‬‬

‫סימפטומים וסימנים ‪:‬‬

‫סימפטומים ‪ -‬כאב ראש פרוטנלי חזק‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב גרון‪ ,‬כאב שרירים‬ ‫‪‬‬
‫קשיון עורף ‪ -‬משכיבים את החולה כשרגליו ישרות ונוגעות במיטה‪ ,‬כאשר מרימים לו את העורף מרגישים שיש התנגדות (תגובה רפלקסיבית‬ ‫‪‬‬
‫לדלקת בקרום המוח)‪ .‬התקשות העורף כספאזם של השרירים היא תוצאה של הגירוי המנינגיאלי‪ .1‬סימן מאד אופייני לדלקת קרום המוח‪.‬‬
‫‪ – Brudzinskis sign‬אותו דבר כמו בדיקת קשיון עורף אבל בכיפוף צוואר החולה הוא ירים את רגליו (מקל את הלחץ על עמוד השדרה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Kernings sign‬החולה שוכב פרקדן‪ .‬ביישור השוק כלפי מעלה הוא מתלונן על כאבים חזקים בירך האחורית (לא מומלץ במבוגרים בני ‪90‬‬ ‫‪‬‬
‫ומעלה)‪ .‬התגובה של הגוף היא באותו המנגנון כמו בבדיקת קשיון עורף‪.‬‬

‫‪ ‬אם אחד המבחנים יצא חיובי‪ ,‬יש הקאות וסימנים קליניים‪ ,‬החשד העיקרי הוא דלקת קרום המוח‬

‫ניקור מותני (‪: )lumbar puncture‬‬

‫זו הפעולה הבאה שננקוט בה בחשד לדלקת קרום המוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במהלך הפרוצדורה מכניסים מחט בין החוליה הלומברית השלישית לרביעית‪ ,‬מחברים למחט מונומר הבודק לחץ‪ ,‬שואבים נוזל כדי לבחון את‬ ‫‪‬‬
‫צבעו ושולחים לבדיקות‪.‬‬
‫הפרוצדורה לא מצריכה הרדמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קריטריונים לבדיקת נוזל ה‪: CSF-‬‬

‫צביעת גראם‬ ‫חלבון (מ"ג‪/‬ד"ל)‬ ‫גלוקוז (מ"ג‪/‬ד"ל)‬ ‫תאי דם לבנים‬ ‫צלילות (צלול‪/‬עכור)‬
‫שלילית‬ ‫קטן מ‪60-‬‬ ‫גדול מ‪40-‬‬ ‫‪ 0-3‬למ"מ מעוקב‪ 0% ,‬נויטרופילים‬ ‫צלול‬ ‫נורמלי‬
‫שלילית‬ ‫גדול מ‪60-‬‬ ‫תקין‬ ‫‪ 100-1000‬למ"מ מעוקב‬ ‫צלול‬ ‫‪Viral meningitis‬‬

‫גלוקוז – במנינגיטיס חיידקית רמת הגלוקוז נמוכה מאד – חצי מהרמה בדם‪ ,‬עקב ‪ consumption‬של הגלוקוז ע"י החיידקים‪ .‬חשוב להתייחס גם‬ ‫‪‬‬
‫ליחס בין רמת הגלוקוז בעת הזיהום לרמת הגלוקוז של אותו אדם בנורמה כי אם למשל הוא סוכרתי זה יכול להשפיע‪.‬‬

‫‪: Acute aseptic meningitis syndrome‬‬

‫בכל דלקת של קרומי המוח (זיהומית או לא זיהומית) נמצא לויקוציטים שמרביתם לימפוציטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צביעות ותרביות יהיו שליליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורם המרכזי לסינדרום זה הוא ווירוסים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לרוב (‪ )85-95%‬מדובר ב‪ ,enteroviruses-‬העיקריים הם ‪.coxsackievirus, echovirus, polio‬‬
‫‪ ‬המעבר הוא ‪.feco-oral‬‬
‫‪ ‬המחלה לרוב של תינוקות וילדים צעירים‪ ,‬אך לא רק‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ המחלה מתפשטת בקיץ‪/‬סתיו‪.‬‬

‫מננגיטיס ויראלית בחולה שאינו מדוכא חיסונית ‪:‬‬

‫המחלה לרוב ‪ ,self limited‬ברמה מתונה עד בינונית‬ ‫‪‬‬

‫לא קיים טיפול אנטי‪-‬וויראלי לווירוסים‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה טובה‬ ‫‪‬‬

‫סדר הפעולות בחשד למנינגיטיס – לזכור ‪:‬‬

‫סדר הפעולות בחשד למנינגיטיס חיידקי ‪:‬‬

‫‪ ‬יש לבצע ‪ LP‬ולקחת תרביות דם במהירות האפשרית‪.‬‬

‫‪ ‬אין צורך ב‪ CT -‬מוח לפני ‪ LP‬בחולה שאינו מדוכא חיסון‪ ,‬עם מחלה אקוטית‪ ,‬כאשר החולה בהכרה ואין סימנים נוירולוגים פוקליים (סימנים פוקליים‬
‫מחשידים למשהו נוסף כמו אבצס במח וחוששים שלחולה יש לחץ תוך גולגולתי מוגבר‪ .‬אם אכן הלחץ מוגבר ונעשה ‪ LP‬תיגרם הרניאציה שיכולה להביא‬
‫למוות)‪.‬‬
‫‪ ‬אם צפויה דחייה בביצוע ה‪( LP -‬למשל לצורך ביצוע ‪ )CT‬יש לקחת תרביות דם ולהתחיל אנטיביוטיקה לפני ה‪.CT -‬‬
‫‪ ‬מהרגע שהחולה הגיע לחדר המיון יש לתת אנטיביוטיקה תוך ‪ 30‬דקות !‬

‫‪ 1‬אם הצפידות היא מסיבה אחרת כמו פרקינסון או שרירים תפוסים נתקשה להזיז את הראש ימינה ושמאלה‪ ,‬בעוד שבדלקת קרום המוח כן ניתן להזיז את הראש‬
‫ימינה שמאלה והבעיה היא בכיפוף הצוואר‪.‬‬
 ‫‪: Bacterial meningitis‬‬

‫בדיקת נוזל ה‪: CSF-‬‬

‫צביעת גראם‬ ‫חלבון‬ ‫גלוקוז‬ ‫תאי דם לבנים‬ ‫צלילות‬

‫(מ"ג‪/‬ד"ל)‬ ‫(מ"ג‪/‬ד"ל)‬ ‫(צלול‪/‬עכור)‬
‫שלילית‬ ‫קטן מ‪60-‬‬ ‫גדול מ‪40-‬‬ ‫‪ 0-3‬למ"מ מעוקב‪0% ,‬‬ ‫צלול‬ ‫נורמלי‬
‫נויטרופילים‬
‫תלוי בחיידק (‪ strep. pneumonia‬הוא גראם‬ ‫‪100-500‬‬ ‫קטן מ‪40-‬‬ ‫‪ 1000-5000‬למ"מ מעוקב‪,‬‬ ‫עכור‬ ‫‪bacterial‬‬
‫חיובי‪ N. meningitides ,‬הוא גראם שלילי)‬ ‫בדר"כ מאד נמוך‬ ‫למעלה מ‪ 80%-‬נויטרופילים‬ ‫‪meningitis‬‬

‫החיידקים החשובים בהקשר של ‪: meningitis‬‬

‫‪ – Strep. Pneumonia‬החיידק השכיח ביותר שגורם למנינגיטיס‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Neisseria meningitides‬עדיין רואים אותו כיוון שיש זנים שנגדם לא מחסנים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Haemophilus influenza‬כיום כבר כמעט ולא רואים אותו כי יש חיסון‪ .‬הזן שעדיין רואים לעתים הוא ‪ type B‬נגדו לא מחסנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים אטיולוגיים במנינגיטיס חיידקית עפ"י גיל ‪:‬‬

‫מעל גיל ‪50‬‬ ‫גיל שלושה‬ ‫גיל חודש עד שלושה חודשים‬ ‫בחודש הראשון לחיים (חיידקים שמדביקים את התינוק‬
‫חודשים עד גיל ‪50‬‬ ‫במעבר בתעלת הלידה)‬
‫‪S. pneumoniae ‬‬ ‫‪S. ‬‬ ‫‪Strep. agalactiae, E. ‬‬ ‫‪Strep. Agalactiae (type B) ‬‬
‫‪N. meningitides, ‬‬ ‫‪pneumoniae‬‬ ‫‪coli,‬‬ ‫‪E-coli ‬‬
‫‪ – L. monocytogenes ‬מופיעה עם‬ ‫– הגורם‬ ‫‪L. monocytogenes ‬‬ ‫‪ – Listeria monocytogenes ‬חיידק גראם חיובי שתוקף‬
‫העלייה בגיל‪ ,‬ולכן אוטומטית חולה‬ ‫העיקרי‬ ‫‪Streptococcus ‬‬ ‫את בני האדם בקצוות החיים – בגיל ‪-3‬חודשים או בגיל‬
‫יקבל כיסוי באמפיצילין בנוסף ל‪-‬‬ ‫והדומיננטי‬ ‫‪pneumoniae‬‬ ‫מבוגר (או במדוכאי חיסון)‪ Ceftriaxone .‬לא מכסה אותו‬
‫‪.ceftriaxone‬‬ ‫‪N. ‬‬ ‫‪Neisseria meningitides ‬‬ ‫ולכן אם חושדים בו יש להוסיף עוד אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪aerobic gram-negative bacilli ‬‬ ‫‪meningitides‬‬ ‫‪Haemophilus ‬‬ ‫‪Klebsiella pneumonia ‬‬
‫– מופיע פחות‬ ‫‪influenza‬‬ ‫‪ ‬נדירים – אנטרוקוק‪ ,‬סלמונלה‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫הדלקת נמצאת באזור ה‪ ,sub arachnoid space-‬אך היא יכולה להתפשט ולהיכנס לתוך המוח דרך כלי הדם‬ ‫‪‬‬
‫ב‪.sub arachnoid space-‬‬
‫‪: Blood brain barrier‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יוצר הפרדה אנטומית בין המוח ל‪ .intra-vascular compartment-‬לכן‪ ,‬אם משהו נמצא בתוך כלי הדם‬
‫(למשל תרופה)‪ ,‬במצב נורמלי הוא ייחסם ולא יוכל לעבור למוח‪ .‬זהו מנגנון ביולוגי שתפקידו להגן על‬
‫המוח (יש בכך גם בעייתיות כי יש תרופות שנרצה שיגיעו למוח)‬
‫‪ ‬במנינגיטיס הדלקת גורמת להרחבת התאים שיוצרים את המחסום וכתוצאה מכך ה‪ BBB-‬יותר חדיר‪.‬‬
‫ככל שהדלקת יותר עוצמתית כך ה‪ BBB-‬חדיר יותר ויותר תרופות יכולות להיכנס‪.‬‬
‫‪ ‬כלומר‪ ,‬אם מטפלים בצורה מוצלחת נצפה שאחרי יומיים‪-‬שלושה ימים הדלקת תרד ‪ ‬הפרמאביליות‬
‫תרד ‪ ‬ירידה בחדירות התרופות‪.‬‬

‫‪: Purpura fulminans‬‬

‫שטפי דם נרחבים‪ ,‬מלווים בשוק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זהו מצב קשה שכאשר מבחינים בו ניתן להבין שההתנהלות לא הייתה כשורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התהליך מתפתח במהרה ומשמעותו היא שיש ‪ meningococcemia‬שיכולה להיות עם או בלי מנינגיטיס‬ ‫‪‬‬
‫התופעה מסוכנת מאד באנשים שעברו כריתת טחול‪ ,‬מדוכאי חיסון שיש להם ‪ sepsis‬הנגרם ע"י ‪ S. Pneumonia‬או ‪ H. influenza‬סוג ‪.II‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים כרותי הטחול ניתן למנוע מצב זה ע"י חיסונים (נגד ‪.)H. influenza, pneumonia, Neisseria meningitides‬‬
‫זהו מצב של ‪ overwhelming sepsis‬יחד עם ‪.DIC‬‬ ‫‪‬‬
‫בפריפריה יש ‪ vasoconstriction‬ואיסכמיה כדי לשמור את הדם במרכז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Waterhouse-Friderichsen syndrome( Adrenal hemorrhage in fulminant meningococcemia‬מחלה נדירה ששואלים עלייה במבחנים)‬

‫התסמונת גורמת לדימום חריף בתוך האדרנלים‪ ,‬מצב של ‪.DIC‬‬ ‫‪‬‬

‫אין הפרשת קטכול‪-‬אמינים (אדרנלין)‪ ,‬ולכן הטיפול הוא שילוב של נוראדרנלין וסטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים יכנסו לשוק במהרה וכשיש ‪ fulminant meningococcemia‬אחוז התמותה מתקרב ל‪100%-‬‬ ‫‪‬‬
 ‫השוואת מדדי ה‪ CSF-‬בין מצב נורמלי לחיידקי וויראלי ‪:‬‬
‫‪2PCR‬‬ ‫אבחנת‬ ‫תרבית‬ ‫צביעת‬ ‫צבע‬ ‫חלבון‬ ‫גלוקוז‬ ‫‪% PMNs‬‬ ‫‪WBC‬‬ ‫לחץ פתיחה‬
‫‪bacterial‬‬ ‫חיידקית‬ ‫גראם‬ ‫נוזל‬ ‫(למ"מ‪)3‬‬
‫‪antigen‬‬
‫שלילי‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫שקוף‬ ‫קטן‬ ‫גדול מ‪40-‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0-3‬‬ ‫קטן מ‪-‬‬ ‫נורמלי‬
‫מ‪60-‬‬ ‫‪180mmH2O‬‬
‫‪promising‬‬ ‫חיובית ב‪-‬‬ ‫חיובית ב‪-‬‬ ‫חיובית‬ ‫עכור‬ ‫‪100-‬‬ ‫נמוך מאד עקב‬ ‫גדול מ‪-‬‬ ‫‪1000-5000‬‬ ‫מוגבר‬ ‫‪Bacterial‬‬
‫‪50-100%‬‬ ‫‪70-85%‬‬ ‫ב‪60--‬‬ ‫‪500‬‬ ‫‪ consumption‬של‬ ‫‪80%‬‬ ‫(‪100-‬‬ ‫‪meningitis‬‬
‫‪90%‬‬ ‫החיידקים‬ ‫(כמעט‬ ‫‪)10,0000‬‬
‫תמיד מעל‬
‫‪)90-95‬‬
‫חיובי‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫שקוף‬ ‫גדול‬ ‫תקין‬ ‫‪20-40%‬‬ ‫‪100-1000‬‬ ‫תקין‬ ‫‪Viral‬‬
‫מ‪60-‬‬ ‫‪meningitis‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫טיפול אמפירי אנטיביוטי מתבסס על גיל החולה ועל מחלות הרקע‪ .‬בחולה מעל גיל ‪ 70‬וחולה מדוכא חיסונית בכל גיל נכסה גם ‪ listeria‬ע"י‬ ‫‪‬‬
‫הוספת אמפיצילין !!!‬
‫טיפול אנטיביוטי מוקדם משפר פרוגנוזה‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול תמיד יינתן ‪ IV‬ואף פעם לא דרך הפה‬ ‫‪‬‬
‫תמיד יינתנו מינונים מקסימליים ‪ -‬למרות שה‪ BBB-‬פרוץ בחלקו‪ ,‬רק חלק מהתרופות מצליחות להגיע למוח‬ ‫‪‬‬

‫מעל גיל ‪50‬‬ ‫גיל שלושה חודשים עד גיל ‪50‬‬ ‫גיל חודש עד שלושה חודשים‬ ‫בחודש הראשון לחיים‬
‫‪Ceftriaxone +‬‬ ‫‪Ceftriaxone + vancomycin‬‬ ‫‪Ceftriaxone + vancomycin‬‬ ‫‪ceftriaxone or gentamicin - E-coli‬‬ ‫‪‬‬
‫‪vancomycin + Ampicillin‬‬ ‫‪Ampicillin - Listeria monocytogenes‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Ampicillin - Strep. Agalactiae (type B‬‬ ‫‪‬‬

‫ניתן ‪ vancomycin‬במקרה של ‪ S. pneumonia‬שעמיד ל‪ – ceftriaxone-‬העמידות יותר שכיחה בילדים ופחות במבוגרים‪ ,‬אך לאחרונה כן‬ ‫‪‬‬
‫נצפית עמידות גם במבוגרים ולכן מוסיפים ‪ vancomycin‬במקרים מסוימים‬
‫משך הטיפול – ככל שיש יותר דלקת החדירות גדלה וכשהדלקת משתפרת החדירות יורדת‪ .‬הכלל הוא לתת טיפול מקסימלי לכל אורך ימי הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫(‪ 7-10‬ימים) ללא ירידה במינון‪.‬‬

‫סטרואידים כתוספת לטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬יש מחלוקת סביב יעילות טיפול בסטרואידים במנינגיטיס חיידקית‪ ,‬אבל עפ"י המרצה זה עדיין ‪.standard of care‬‬
‫‪ ‬נמצא כי סטרואידים מורידים את שיעור הפגיעות הנוירולוגיות ואת שיעור הפגיעות בשמיעה‪.‬‬
‫‪ ‬אין השפעה בתמותה על כל סוגי המנינגיטיס‪ ,‬אך במנינגיטיס עם אטיולוגיה של ‪ pneumococci‬תיתכן ירידה‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות הניתנות למנינגיטיס אינן רק בקטריוצידיות אלא גם בקטריוליטיות – הן מפוצצות את החיידקים‪ ,‬תוכן התא של החיידק יוצא לדם‬
‫והגוף מגיב בדלקת קשה וסערת ציטוקינים שמביאות להחמרת המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬הסטרואידים ניתנים לפני או יחד עם הטיפול האנטיביוטי (מומלץ לפני) כדי להוריד את פגיעות הדלקת עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬אם מפספסים ולא נותנים סטרואידים לפני או אחרי מס' שעות אין סיבה לתת אותם‬

‫טיפול מונע ‪:‬‬

‫לאחר מגע קרוב עם מטופל עם מנינגיטיס צריך לקבל טיפול אנטיביוטי פרופילקטי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪rifampin, ciprofloxacin, ceftriaxone, azithromycin  N. meningitides ‬‬
‫‪rifampin  H. influenza ‬‬

‫סיכום – מנינגיטיס חיידקית וויראלית ‪:‬‬

‫ויראלית‬ ‫בקטריאלית‬
‫לרוב קלה יותר‬ ‫לרוב קשה יותר‬ ‫תמונה קליניקה‬
‫נדירים‬ ‫קיימים‬ ‫התכווצויות‪ ,‬סימנים נוירולוגים‬
‫צלול או עכור קלות‬ ‫עכור‬ ‫‪CSF‬‬
‫‪ 30-80% ,WBC 101-102‬לימפוציטים‬ ‫‪ ,WBC 102-103‬רובם (‪PMN )90%‬‬
‫סוכר נורמלי‬ ‫סוכר נמוך‬
‫חלבון גבוה‬ ‫חלבון גבוה‬
‫החלמה תוך שבוע ללא טיפול ספציפי‬ ‫תמותה ‪ 2-10%‬עם טיפול‬ ‫מהלך‬
‫נזקים נוירולוגיים‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫סטרואידים‬

‫‪ 2‬משמש בעיקר במנינגיטיס וויראלי‪ ,‬אך אפשרי גם בחיידקי‪.‬‬

 ‫‪Chronic meningitis‬‬

‫מנינגיטיס כרונית מכילה רשימה ארוכה של פתוגנים‪ ,‬וגם סיבות שאינן זיהומיות‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪vasculitis ‬‬ ‫‪ ‬פרזיטים שונים‬ ‫‪ ‬שחפת‬
‫‪ ‬גידולים‬ ‫‪ ‬סיפיליס‬
‫‪Sarcoidosis ‬‬ ‫‪ ‬ברוצלה‬

‫המחלה מאופיינת בכאב ראש‪ ,‬עייפות‪ ,‬בלבול והקאות ומהלכה הוא מספר שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Encephalitis‬‬

‫בלבול הוא ‪ hallmark‬לאנצפליטיס‪ .‬באנצפליטיס אין קשיון עורף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש מקרים בהם הגבול בין מנינגיטיס לאנצפליטיס מטושטש ‪ ,‬לדוגמה אם החולה מגיע עם סימני אנצפליטיס ובבדיקה יש לו קשיון עורף‪ .‬במקרים‬ ‫‪‬‬
‫כאלה חושדים במנינגו‪-‬אנצפליטיס ולכן נותנים תרופות שמכסות את שתי האופציות‪.‬‬
‫‪ Encephalitis‬היא מחלה קשה (בניגוד ל‪ viral meningitis-‬שהיא לרוב ‪)self-limited‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Herpes simplex encephalitis‬‬

‫הרפס הוא הגורם המזוהה ביותר באנצפליטיס ספורדית אקוטית – מהווה ‪ 10-20%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תת סוג ‪ HSV1‬גורם ליותר מ‪ 90%-‬ממקרי ה‪.HSV encephalitis-‬‬ ‫‪‬‬
‫בילדים ומבוגרים צעירים ‪ ‬לרוב הזיהום הוא ‪ HSV‬ראשוני‬ ‫‪‬‬
‫במבוגרים ‪ ‬לרוב הזיהום הוא ‪ reactivation‬של ‪HSV‬‬ ‫‪‬‬
‫קשה להבחין בין ‪ encephalitis‬שנובעת מ‪ HSV-‬ל‪ encephalitis-‬שנובעת מסיבות אחרות (‪ )non HSV‬על פי הסימנים הקליניים – כלומר‪ ,‬אין‬ ‫‪‬‬
‫דרך לדעת מי הגורם האטיולוגי ע"ס קליניקה בלבד‪.‬‬
‫‪ HSE‬יכול לגרום לאזור פוקאלי‪ ,‬מדמם ונמקי במוח מה שישליך על פרוגנוזת המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה של ‪: Herpes simplex Encephalitis‬‬

‫‪ - CSF‬בכל אנצפליטיס מספר התאים בין עשרות למאות‪ ,‬חלבון גבוה וגלוקוז תקין – התמונה המעבדתית דומה ל‪ ,viral meningitis-‬אך התמונה‬ ‫‪‬‬
‫הקלינית מכוונת ל‪.encephalitis-‬‬
‫ב‪ EEG-‬ניתן להבחין בפעילות מהאונה הטמפורלית – זה די רגיש אך לא ספציפי‪ ,‬תומך באנצפליטיס אבל לא מכוון לגורם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – CT‬יופיעו שינויים בשלב מאוחר יותר ולא בימים הראשונים‪ ,‬לדוגמה בצקת באונה הטמפורלית (אם כי גם באזורים אחרים‪ ,‬כאשר בהמשך‬ ‫‪‬‬
‫האזור יכול לעבור דימום עם סטייה לכיוון השני)‪ .‬ככלל‪ ,‬ה‪ CT-‬הראשון יהיה שלילי ולאחר ‪ 5‬ימים כמעט תמיד נוכל לראות סימנים‪.‬‬
‫‪ – MRI‬רגישה יותר‪ ,‬במיוחד לזיהוי בצקת‪ .‬מבחינת טכניקות ההדמיה זו בדיקת הבחירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PCR‬ל‪ – CSF-‬בדיקת הבחירה‪ ,‬רגישה וספציפית‪ PCR .‬לאחר שבועיים יהיה שלילי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סרולוגיה – רגישות נמוכה בארבעת הימים הראשונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה של המוח – היו עושים בעבר‪ .‬שיעור הסיבוכים עומד על ‪.3%‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:‬‬ ‫טיפול ב‪Herpes simplex Encephalitis -‬‬

‫טיפול מוקדם הוא גורם חשוב ביותר בפרוגנוזה של החולה‪ .‬ללא טיפול‪ ,‬נצפה ל‪ 70%-‬תמותה מ‪.HSE-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לא בטוחים אם מדובר בווירוס או בקטריה‪ ,‬נתחיל טיפול באנטיביוטיקה ו‪ acyclovir IV-‬במינון מקסימלי יחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Acyclovir IV‬אפקטיבי בהורדת התמותה והתחלואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ‪ PCR‬יוצא שלילי ואין ממצאים נוספים התומכים ב‪ HSE-‬מפסיקים את ה‪.acyclovir-‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 11‬זיהומים של מערכת העיכול‬
‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫שלשול הוא אחת המחלות הזיהומיות המשמעותיות ביותר‪ ,‬אולי אפילו המובילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Norovirus‬הוא הגורם מספר אחד לשלשולים בעולם‪ ,‬ואחריו ‪ rotavirus‬שנפוץ מאד בילדות‪ ,‬עם או בלי חיסון (הערה ‪ :‬שלשול של ‪ Rota‬יכול‬ ‫‪‬‬
‫להימשך גם שבועיים בשונה ממחלות ויראליות אחרות שבדר"כ חולפות תוך שבוע)‬

‫יש מספר הגדרות לשלשול ‪:‬‬

‫מס' יציאות ביום ששווה או גדול מ‪ ,3-‬כאשר היציאות מוגדרות ‪ – loose‬חופשיות‪-‬קלות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ירידה ב‪ consistency-‬של היציאות (הן פחות מוצקות) יחד עם עלייה בתדירות היציאות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מעל ‪ 200‬גרם ליום של צואה – ההגדרה המדויקת ביותר‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ – Bristol stool chary‬טבלה שמגדירה את סוגי היציאות ומתאימה בעיקר למחקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התייבשות ‪:‬‬

‫חומרת ההתייבשות היא הדרך שלנו להעריך את המצב הקליני של המטופל ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫התייבשות קשה‬ ‫התייבשות בינונית‬ ‫התייבשות קלה‬

‫שינויים במצב ההכרה‪ ,‬מצב של שוק –‬ ‫שינויי לח"ד בשינויי תנוחה (‪ ,)orthostatism‬עיניים‬ ‫פה יבש‪ ,‬חוסר בדמעות‪ ,‬ירידה בתפוקת השתן‪,‬‬ ‫תסמינים‬
‫לח"ד נמוך‪ ,‬דופק חלש‬ ‫שקועות‪ tenting ,‬של העור‬ ‫ירידה קלה במשקל‪ ,‬ירידה בהזעה‬
‫טיפול חירום‬ ‫עירוי‬ ‫ניתן למטופל לשתות ונראה כיצד המצב מתקדם‬ ‫טיפול‬

‫משך השלשול ‪:‬‬

‫שלשול כרוני‬ ‫שלשול אקוטי‬
‫מעל ‪ 14‬ימים‬ ‫פחות מ‪ 14-‬ימים‬ ‫כמה זמן?‬
‫‪ ‬מחלות מעיים דלקתיות כמו צליאק‬
‫‪ ‬תרופות‬
‫שלשול זיהומי חריף – חיידקים‪ ,‬וירוסים‪ ,‬פרזיטים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעי רגיש‬ ‫אטיולוגיה‬
‫‪ ‬הרעלות מזון‬
‫‪ ‬בעיות ספיגה‬
‫‪ ‬זיהומים כרוניים‪ ,‬בעיקר טפילים‬
‫חום ‪:‬‬

‫הגדרה ‪ -‬מעל ‪ 38.3‬או לפחות שתי מדידות של ‪ 38‬ומעלה – הכי טוב למדוד ‪.PR‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מצבים בהם החום הנמדד ברקטום יהיה גבוה ולא אמיתי (אלא חום מקומי) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Proctitis .1‬‬
‫‪ .2‬אחרי כימותרפיה – כשיש פגיעה במוקוזה של המעי‬
‫אם יש חום‪ ,‬עלינו לחשוד במחלה פולשנית – המזהם הצליח לחדור את ההגנה ולהגיע לדם‪ .‬מצד שני‪ ,‬גם מחלות ויראליות פשוטות יכולות לגרום‬ ‫‪‬‬
‫לחום (שכן הן מערבות מספר מערכות ולא רק את מערכת העיכול)‪.‬‬
‫יש מחלות שיש בהן שלשול תגובתי – הפתולוגיה היא לא במעיים והשלשול נוצר כתגובה לזיהום במקום אחר‪ ,‬וגם אז יכול להיות חום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוג השלשול – סוג השלשול יכול לכוון אותנו לאבחנה ‪:‬‬

‫מימי‬ ‫‪‬‬
‫מי אורז – שלשול שמכיל כל כך אלקטרוליטים בתוכו כך שהוא נראה כמו מי אורז‪ .‬מאפיין זיהום של ‪cholera‬‬ ‫‪‬‬
‫דמי‬ ‫‪‬‬
‫שלשול דלקתי ‪ -‬דיזנטריה – שלשול מוגלתי‪ .‬על מנת להגדיר דיזנטריה צריך לראות לויקוציטים בצואה‪ ,‬וזה מכוון יותר לחיידק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יציאות לבנות ללא שינוי מהותי ב‪ – consistency-‬יכול להעיד על פגיעה בלבלב שגורמת להפרעה בספיגה או על פגיעה בהפרשת מלחי מרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כאבי בטן ‪:‬‬

‫חשוב לשאול באנמנזה אם השלשול מלווה בכאב בטן – כאב של שלשול יהיה כאב עוויתי דיפוזי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם יש שלשול וכאב ממוקם לבטן ימנית תחתונה‪ ,‬אסור לשלוח את החולה הביתה וחייבים לברר אפנדציטיס‪.‬‬
‫‪ o‬דיזנטריה תלווה בכאבי בטן עזים‪.‬‬
‫‪ o‬בכולרה יש שלשול מימי אבל הכמות היא אדירה ויכול להיות כאב מאד חזק בגלל התכווצויות המעיים‬
‫‪ o‬טפילים (כמו ‪ )giardia‬גורמים בעיקר לשלשול כרוני ולנפיחות בטנית‬
‫‪ o‬יש זיהומים כמו ‪ Yersinia enterocolitica‬שמחקים דלקת בתוספתן‬

‫‪: tenesmus‬‬

‫כאב נוראי בפי הטבעת שמעיד על ‪.proctitis‬‬ ‫‪‬‬

 ‫זה מרמז על חיידק פולשני כמו שיגלה או ‪ E. coli‬פולשני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הקאות ‪:‬‬

‫‪ Viral Gastro Enteritis‬או ‪ bacterial dysentery‬לרוב לא מלווים בהקאות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם יש הקאות מרובות ומעט שלשול‪ ,‬עלינו לחשוד בהרעלת מזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלינו לזכור שיש גם מחלות סיסטמיות אחרות שגורמות להקאות כמו מלריה (שפחות גורמת לשלשולים)‬ ‫‪‬‬
‫במצב של חסימת מעיים יהיו הקאות מרובות ושלשול שהוא ‪( overflow‬משהו שעובר את החסימה בכמות לא גדולה)‪ .‬בחולה מועד לפורענות‬ ‫‪‬‬
‫(למשל אחרי ניתוחי בטן) עלינו לחשוב על חסימת מעיים ולאו דווקא על שלשול זיהומי‪.‬‬

‫חשיפה – מהיכן נרכשה המחלה הזיהומית ?‬

‫מזון ומים – חשוב לזהות ‪ – common source‬האם יש מקור אחד? האם יש עוד חולים?‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫מיקום – מסעדה ספציפית (למשל במקרה של חשד להרעלת מזון)‪ ,‬מיקום בארץ או בעולם‬ ‫‪‬‬
‫תרופות ובמקרים זיהומיים אנטיביוטיקה – חשוב בהקשר של ‪ ,clostridium difficile‬אבל לא רק‪ .‬אם לוקחים בדיקה באדם שנטל אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫עלינו להתחשב בכך ‪ ‬אולי לא יצמח חיידק ואולי הכדוריות הלבנות לא יהיו גבוהות‪..‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫כל חולה עובר בדיקה גופנית מלאה‬ ‫‪‬‬

‫מדדים וסימנים חיוניים‬

‫בדיקות הבטן‬ ‫הערכת התייבשות‬ ‫חום‬
‫‪ ‬דופק‪ ,‬לח"ד‪ ,‬ריווי חמצן‬
‫‪ ‬סימני גירוי של הפריטנאום‬ ‫‪ ‬חשוב להערכת מצב החולה ופחות עבור‬ ‫מרמז על‬
‫‪ ‬אם יש טכיקרדיה ולח"ד נמוך יש להזדרז‬
‫‪ ‬כאב‬ ‫האטיולוגיה‬ ‫מחלה‬
‫ולבדוק בדקדקנות כי ייתכן ומדובר בזיהום‬
‫‪ ‬כולל בדיקת כבד ודרכי מרה‬ ‫‪ ‬היעדר דמעות‪ ,‬יובש בריריות‪ turgor ,‬ירוד וכו'‪.‬‬ ‫סיסטמית‬
‫חמור יותר‬

‫מעבדה ‪:‬‬

‫קיטים של ‪PCR‬‬ ‫תרבית דם‬

‫יש קיט ‪ PCR‬בשם ביופיר שמכסה‬ ‫‪ ‬במקרה של מחלה קשה‬ ‫לויקוציטים בצואה‬
‫בדיקת‬ ‫תרבית‬ ‫הסתכלות על‬
‫וירוסים‪ ,‬חיידקים וטפילים‬ ‫עם חום ממושך‬ ‫אם יש לויקוציטים זה מכוון לדלקת‪ ,‬אך‬
‫פרזיטים‬ ‫צואה‬ ‫הצואה‬
‫כיום משמש רק לחולים בעייתיים‪,‬‬ ‫‪ ‬ספירת דם‬ ‫כיום הבדיקה כמעט ולא בשימוש‬
‫בעיקר מדוכאי חיסון‬ ‫‪ ‬כימיה‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫‪ ‬אם ה‪ inoculum-‬של החיידק יהיה מספיק גבוה‪ ,‬החיידק יוכל לגרום לשלשול‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שה‪ inoculum-‬נמוך יותר כך החיידק אלים יותר‬
‫הדבקה‬ ‫כמות נדרשת להדבקה‬
‫שתיית מים‬ ‫מאות אלפים‪ -‬עשרות מיליונים‬ ‫כולרה‬
‫‪Inoculum‬‬
‫מזוהמים‬
‫הדבקה בין‬ ‫‪ 10-100‬חיידקים‬ ‫& ‪E. coli‬‬
‫אדם לאדם‬ ‫‪ ,shigella‬טפילים‬
‫בחלק מהאנשים מספיקה כמות קטנה ובחלק דרושה כמות גדולה‪ ,‬זה גם תלוי בזן הספציפי של החיידק‬ ‫‪Salmonella‬‬
‫‪ ‬יש לחיידקים מנגנונים וחלבונים שנועדו להצמידם למוקוזה – אם לחיידק אין יכולת היצמדות הוא יישטף החוצה בצואה‬ ‫היצמדות‬
‫‪ ‬ככל שלחיידק יש יכולת היצמדות טובה יותר הסיכוי שלו ליצור מחלה עולה‬
‫‪ ‬ההיצמדות מהווה תחרות בין חיידקי המיקרוביום לפולשים – מי שייצמד טוב יותר ישרוד וישגשג‬
‫‪Neurotoxin‬‬ ‫‪Cytotoxin‬‬ ‫‪Enterotoxin‬‬ ‫טוקסינים‬
‫הטוקסין מגיע‬ ‫הטוקסין נצמד לתאי המעי‪ ,‬חודר‬ ‫‪ ‬הטוקסין מגרה את המעיים ‪ ‬המעיים מפרישים מים‬ ‫השפעה‬
‫למוח וגורם‬ ‫אליהם והורס אותם ‪ ‬יש שחרור‬ ‫ואלקטרוליטים ונוצר שלשול מימי‬
‫להקאות‬ ‫חומרים רבים לסביבה ‪ -‬תגובה‬ ‫‪ ‬אין פגיעה בתאים עצמם ואין הפעלה של מע' החיסון‬
‫דלקתית ודיזינטריה‬
‫‪ S. aureus‬או‬ ‫‪ Shigella‬וחלק מה‪E. coli-‬‬ ‫טוקסין ה‪ – cholera-‬גורם לשלשול מסיבי‪ .‬הטוקסין מורכב מ ‪:‬‬ ‫דוגמה‬
‫‪Bacillus cereus‬‬ ‫תת יח' ‪ – B‬תפקידה להחדיר את תת יח' ‪ A‬לתא‪.‬‬
‫תת יח' ‪ - A‬גורמת הפעלה עודפת ובלתי מבוקרת של תעלות ‪CFTR‬‬
‫‪ ‬הפרשה מוגברת של כלור ואיתו מים לחלל המעי ‪ ‬שלשול‬
‫בלתי פוסק ‪explosive diarrhea‬‬

‫‪ ‬הנזק לו גורמים החיידקים יכול להיות מתווך גם שלא באמצעות טוקסינים ‪:‬‬
‫‪ o‬יש חיידקים שחודרים בעצמם למע' העיכול וגורמים להרס התאים תוך כדי התחמקות ממקרופאגים‪.‬‬
‫‪ o‬החיידקים גורמים להפעלת מע' החיסון וכתוצאה מכך לשלשול דלקתי‪.‬‬

‫‪ 1‬האזורים הבעייתיים הם דרום‪ -‬מרכז אמריקה‪ ,‬אפריקה ודרום מזרח אסיה‪ .‬יש גם אזורי ביניים כמו אזור בריה"מ לשעבר‬
 ‫החיידק (לדוגמה ‪ )shigella‬יכול לצאת חזרה לחלל מערכת העיכול ולחזור לתאים‪ ,‬מה שגורם להתקפים מחזוריים כרוניים של שלשולים‬ ‫‪o‬‬

‫מנגנוני ההגנה של המאכסן ‪:‬‬

‫גנטיקה‬ ‫מערכת החיסון‬ ‫הפרשת מוצין‬ ‫מוטיליות המעיים‬ ‫הקיבה ומיצי הקיבה‬ ‫הפלורה הטבעית‬
‫חלק מהאנשים רגישים‬ ‫‪ ‬במעיים יש אזורי לימפה‬ ‫החומר מכיל‬ ‫השלשול עצמו הוא מנגנון‬ ‫חומציות הקיבה‬ ‫אם הפלורה תקינה‬
‫יותר לשלשול וחלקם‬ ‫(‪)preyer's oatches‬‬ ‫חלבונים‬ ‫הגנה שנועד להפריש את‬ ‫מפחיתה את כמות‬ ‫החיידקים הפתוגנים לא‬
‫פחות‪ ,‬עוד לא נמצאה‬ ‫שמספקים הגנה‬ ‫ונוגדנים‬ ‫הפתוגן החוצה‬ ‫החיידקים‬ ‫מצליחים לייצר מחלה‪ ,‬אך‬
‫החוקיות המלאה‬ ‫‪ ‬במוחלשי חיסון יש פגיעה‬ ‫שמגנים מפני‬ ‫אם היא לא תקינה נוצר‬
‫(למשל‪ ,‬סלמונלה נוטה‬ ‫במע' החיסון שבמע'‬ ‫נזקים‬ ‫‪ dysbiosis‬והפתוגנים‬
‫להדביק אנשים עם‬ ‫העיכול‪ ,‬ולכן הסיכון‬ ‫יכולים לגרום למחלה‪.‬‬
‫המוגלובינופתיות)‬ ‫למחלת שלשול עולה‪.‬‬

‫פתוגנים שפוגעים במדוכאי חיסון ‪:‬‬

‫הפרעה במערכת התאית (‪ ,AIDS‬מושתלי איברים) ‪salmonellosis, listeriosis, cryptosporidiosis -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪giardiasis ,C. difficile colitis - Hypogammaglobulinemia‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי סרטן – ‪C. difficile‬‬ ‫‪‬‬

‫הרעלת מזון ‪:‬‬

‫להרעלת מזון יש מנגנונים שונים ‪:‬‬

‫מעל ‪ 16‬שעות‬ ‫‪ 8-16‬שעות‬ ‫‪ 1-6‬שעות‬

‫חשיפה מזון‬ ‫החיידק מייצר טוקסינים בעצמו כשהוא חי – החיידקים‬ ‫‪ ‬נוירו‪-‬טוקסינים שקיימים מראש במזון‬ ‫גורם‬
‫נכנסים לגוף‪ ,‬מתרבים ומייצרים את הטוקסין (לכן ההרעלה‬ ‫הנצרך‬
‫מתבטאת לאחר זמן ממושך יותר)‬ ‫‪ ‬ההקאות נגרמות בגלל הטוקסין ולא‬
‫בגלל החיידק‬
‫‪ ‬שלשול זיהומי (דיזנטריה) ‪-‬‬ ‫‪ ‬שלשול – המרכיב הדומיננטי‬ ‫‪ ‬הקאות קשות‬ ‫סימפטומים‬
‫החיידק מפריש ציטוטוקסין או‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬יכול להופיע שלשול‪ ,‬אך זה לא חובה‬
‫פוגע בעצמו באפיתל‬ ‫‪ ‬התכווצויות מעיים‬
‫‪ ‬שלשול מימי אם החיידק מפריש‬
‫‪enterotoxin‬‬
‫‪ :V. cholera ‬למשל זיהום לאחר‬ ‫‪ – B. cereus ‬מייצר טוקסין נוירוגני ויוצר הרעלת מזון‬ ‫‪ S. aureus‬או ‪.Bacillus cereus‬‬ ‫החיידקים‬
‫אכילה או שתיה של מזון ומים‬ ‫קלאסית אך יכול גם לגרום להרעלת מזון שמתבטאת‬ ‫הנפוצים‬
‫מזוהמים‪.‬‬ ‫שלשולים וכאבי בטן כשהוא נצרך בעצמו במזון‪.‬‬
‫‪.E. coli ‬‬ ‫‪ – Clostridium perfringens ‬יכול לא לגרום‬
‫‪ ‬סלמונלה‪.‬‬ ‫סימפטומים‪ ,‬לגרום להרעלת מזון או להיות חיידק טורף‬
‫‪.Campylobacter jejuni ‬‬ ‫ולגרום לתופעה מסכנת חיים ‪gas gangrene-‬‬
‫(‪ Necrotizing fasciitis‬המלווה בייצור של הרבה גז)‬

‫שלשול מטיילים – ‪Traveler’s diarrhea‬‬

‫מחלה מאד נפוצה (השלשול יכול להיות זיהומי או לא זיהומי)‬ ‫‪‬‬

‫הגורם השכיח ביותר לשלשול מטיילים הוא ‪ E. coli‬שמפריש ‪ )ETEC( enterotoxin‬וגורם לשלשול מימי שנמשך כמה ימים ולעתים יותר משבוע‬ ‫‪‬‬
‫המחלה אינה סוערת ולרוב לא נגרמת דיזנטריה אבל היא טורדנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן למנוע שלשול מטיילים ע"י הימנעות משתיית מים מהברז במדינות בהן מע' המים לא מופרדת ממע' הביוב‪ ,‬ביצוע חיסונים (חיסון ל‪,HAV-‬‬ ‫‪‬‬
‫חיסון לטיפוס הבטן) ולקיחת תרופות (לא נותנים אנטיביוטיקה תוך כדי הטיפול‪ ,‬כי זה לא יסייע ורק ייצור עוד ועוד עמידויות)‬

‫סוגי פתוגנים נוספים שגורמים לשלשול מטיילים ‪:‬‬

‫זנים אחרים של ‪ – E. coli‬גורמים לשלשול מטיילים מבלי להפריש טוקסין אלא ע"י היצמדות לאפיתל המעי‪ ,‬למשל ‪.Entero-aggregative E. coli‬‬ ‫‪‬‬
‫שיגלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סלמונלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Campylobacter jejuni‬‬ ‫‪‬‬
‫וירוסים – בעיקר ‪ : Norovirus‬נפוץ מאוד בהפלגות (וגם במלונות) כשיש הרבה אנשים ביחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרזיטים – ‪ giardia, cryptosporidium‬ועוד‪ .‬בד"כ ההסתמנות יותר מאוחרת‬ ‫‪‬‬
‫מצבים בהם צריך להנחות את המטיילים לקחת אנטיביוטיקה ‪:‬‬

‫‪ )1‬שלשול דיזינטרי‬
‫‪ )2‬שלשול שלא עובר אחרי שבוע (כי יש סיכוי טוב שזה חיידק)‪.‬‬
‫האנטיביוטיקות המומלצות הן ‪( rifaximin ,macrolides :‬נגזרת של ריפקסין)‪cephalosporines ,quinolones ,‬‬ ‫‪‬‬
‫לתרמילאים שהולכים למקומות נידחים ממליצים לקחת ‪ – oral solution‬במצב של כולרה או שלשול חמור זה יכול להציל חיים‪ .‬זו בעצם תמיסה‬ ‫‪‬‬
‫של אלקטרוליטים וקצת גלוקוז שעושה רה‪-‬הידרציה במצבים בהם לא ניתן לקבל דרך הווריד‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫‪ E. coli‬הוא חלק מהמיקרוביוטה שלנו‪ ,‬לכן הוא יצמח אצל כולם בתרבית צואה‪ .‬אין לנו יכולת להבדיל בין ‪ E. coli‬פתוגני ללא פתוגני ועל מנת לאבחן‬ ‫‪‬‬
‫נצטרך לבדוק באופן ספציפי את סוג ה‪ E. coli-‬בו אנו חושדים‪.‬‬
‫בזיהום של )‪ E. coli (O105:H7‬אסור לתת אנטיביוטיקה – מתן אנטיביוטיקה יחמיר את מצב החולה ויגרום ל‪.HUS-‬‬ ‫‪‬‬

‫החיידקים הגראם (‪ )-‬העיקריים שרלוונטיים‬

‫למחלות זיהומיות שלשוליות‬

‫‪V. cholera‬‬ ‫‪Campylobacter‬‬ ‫‪E. coli‬‬ ‫שיגלה‬ ‫סלמונלה‬

‫‪Non-typhoid‬‬ ‫‪S. typhi (S. typhi, S.‬‬

‫‪salmonella‬‬ ‫)‪parathypi‬‬
 ‫אפידמיולוגיה‬ ‫טיפול ‪ +‬מניעה‬ ‫אבחנה‬ ‫סימנים קליניים‬ ‫מנגנון גרימת נזק‬ ‫הדבקה‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬מחלה של מדינות עולם ‪3‬‬ ‫‪ ‬בעבר היה קל לטפל בחיידק ‪ -‬היו מטפלים בעיקר‬ ‫‪ ‬קליניקה‬ ‫‪ ‬כאבי בטן וראש‬ ‫‪ ‬החיידק מגיע למעי‬ ‫מזון‪/‬מים מזוהמים‬ ‫מחלה של בני אדם בלבד‬
‫ב‪( Chloramphenicol-‬סינטומיצין) ו‪-‬‬ ‫ואנמנזה –‬ ‫‪ ‬חום (בד"כ נמשך חודש)‪.‬‬ ‫הדק‪,‬‬ ‫האדם הופך לנשא‬
‫‪( Cotrimoxazole‬רספרין)‪.‬‬ ‫חום‬ ‫‪ ‬סימנים סיסטמיים של זיהום‪.‬‬ ‫נבלע ע"י מקרופאגים ב‪-‬‬ ‫שמעביר את החיידק‬
‫‪ ‬עם הזמן הופיעו זני ‪ MDR‬עמידים‪.‬‬ ‫ממושך‪,‬‬ ‫‪ ‬שלשול (לא חובה‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ Peyer’s patches‬אך‬ ‫הלאה‬
‫‪ ‬כיום חלק מהזנים גם עמידים ל‪ ,quinolones-‬לכן‬ ‫טיול בחו"ל‪,‬‬ ‫בהתחלה) ולפעמים עצירות‪.‬‬ ‫שורד בתוכם ועובר‬
‫מטפלים ע"י ‪ cephalosporin‬דור ‪ 3‬כמו‬ ‫חשיפה‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול ‪ -‬מאוד מרמזת ל‪S. -‬‬ ‫לבלוטות הלימפה‬
‫‪=( Ceftriaxone‬רוצפין)‪ .‬אם מדובר במקרה קשה‬ ‫למים או‬ ‫‪.typhi‬‬ ‫המזנטריליות ומשם לדם‬
‫נותנים את הטיפול ‪.IV‬‬ ‫מזון‬ ‫‪ ‬פריחה קלאסית "‪- "Rose spots‬‬ ‫‪ ‬מהדם הוא עובר‬
‫‪ ‬ניתן לטפל גם ע"י מקרולידים כמו‬ ‫מזוהמים?‬ ‫פריחה ורודה ועדינה על הבטן‬ ‫לטחול ולכבד – מייצר‬
‫‪( Azithromycin‬תרופה מצוינת לכל הפתוגנים‬ ‫פריחה?‬ ‫שמופיעה באופן נדיר ונעלמת מהר‬ ‫מחלה סיסטמית קלה‬
‫של המעיים‪ ,‬אין עמידות) וגם ע"י‬ ‫‪ ‬תרבית דם‬ ‫(נראית קצת כמו נמשים)‪.‬‬ ‫ושלשולים‪ ,‬לרוב יחד‬ ‫‪S. typhi (S. typhi,‬‬
‫‪.rifampin/rifampicin‬‬ ‫‪ ‬תרבית מח‬ ‫‪ – Relative bradycardia ‬יש‬ ‫עם הגדלת טחול‬ ‫)‪S. parathypi‬‬
‫‪ ‬חיסון – מונע הדבקה רק ב‪ typhi-‬ולא ב‪-‬‬ ‫עצם‬ ‫פיקים גבוהים של חום והחולה‬ ‫‪ ‬החיידק חוזר ל‪-‬‬
‫‪ ,paratyphi‬חיסון לא מזיק עם יעילות לא רעה‪.‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה‬ ‫ספטי ‪ -‬היינו מצפים לטכיקרדיה‪,‬‬ ‫‪Peyer’s patches‬‬
‫מומלץ כמעט לכל מטייל שיוצא מהארץ‬ ‫‪PCR ‬‬ ‫אבל הדופק לא מאוד גבוה‪ .‬אין‬ ‫וחודר לחלל מע'‬
‫הסבר טוב לזה‪.‬‬ ‫העיכול – מע' החיסון‬
‫‪ ‬כיב במעי (ב‪)peyer's patches-‬‬ ‫כבר מכירה אותו ולכן‬
‫עד כדי פרפורציה‪ .‬נדיר יחסית אבל‬ ‫נוצרת תגובה דלקתית‬
‫מהווה סיבוך חמור‪.‬‬ ‫סיסטמית רצינית‬
‫שמתבטאת בחום‬
‫ממושך למספר‬
‫חודשים‬
‫מופיעה גם במדינות מפותחות‬ ‫‪ ‬אין צורך לטפל אלא אם המטופל נמצא במצב של‬ ‫‪ ‬תרבית‬ ‫‪ - Gastroenteritis ‬שלשול מימי‬ ‫‪ ‬מזון ‪ -‬ביצים‪,‬‬ ‫פוגע במיוחד בתינוקות‪,‬‬
‫וגם במתפתחות‬ ‫ספסיס קשה‪ ,‬צמרמורת וחום‪ .‬לרוב המחלה היא‬ ‫צואה‬ ‫בד"כ (במקרים נדירים הוא יהיה‬ ‫עופות‪ ,‬מוצרי חלב‬ ‫זקנים ומדוכאי חיסון‬
‫הוא הולך ונעלם בהדרגה מאחר‬ ‫‪ self limited‬ונרפאת ללא טיפול‬ ‫‪ ‬תרבית דם‬ ‫דיזנטרי)‪.‬‬ ‫‪ ‬נשיכה של זוחלים‬ ‫(בעיקר חולי ‪ HIV‬ומושתלי‬
‫ואוכלים יותר מזון מעובד‬ ‫‪ ‬אם נטפל נעשה זאת ע"י ‪ Cephalosporin‬דור‬ ‫– נדיר‬ ‫‪( Bacteremia ‬ואף ספסיס) – ‪.5%‬‬ ‫(ה‪reservoir-‬‬ ‫איברים) וחולים עם‬
‫‪Non-typhoid‬‬
‫שלישי‪ ,‬קווינולונים (ל‪ NTS‬אין הרבה עמידות) ו‪-‬‬ ‫שהחיידק‬ ‫אם יש בקטרמיה‪ ,‬החיידק עלול‬ ‫הוא לא האדם)‬ ‫מחלות שפוגעות‬
‫‪ Ampicillin‬במקרים חמורים‬ ‫צומח בדם‬ ‫להגיע למקומות שונים בגוף וליצור‬ ‫בהמוגלובין‬ ‫‪salmonella‬‬
‫‪ ‬אם המטופל נשא לטווח ארוך או מדוכא חיסון יש‬ ‫אבצסים‬ ‫(‪)Hemoglobinopathies‬‬
‫לתת טיפול אנטיביוטי ממושך עד הכחדת‬ ‫‪ ‬פגיעה בדופן ה‪ Aorta-‬שגורמת ל‪-‬‬
‫החיידק‪2‬‬ ‫‪ .Aneurysm‬סיבוך נדיר וייחודי‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא בכל העולם‪ ,‬נפוץ‬ ‫‪ ‬דור ‪ 3‬של ‪Cephalosporin‬‬ ‫‪ ‬תרביות‬ ‫‪ ‬דיזנטריה קלאסית – שלשול‬ ‫‪ ‬הפרשת ציטוטוקסין‬ ‫‪ ‬הדבקה מאדם‬ ‫‪ ‬סוג של ‪ E. coli‬שנפרד‬
‫במדינות עולם שלישי‬ ‫‪ macrolides ‬כמו ‪ – Azithromycin‬במקרים‬ ‫צואה ודם‬ ‫מוגלתי‪.‬‬ ‫שהורס את אפיתל‬ ‫לאדם‬ ‫ממנו לפני שנים רבות‬
‫חשוב מאד לשמור על היגיינה‬ ‫קלים‪.‬‬ ‫‪ ‬תבחינים‬ ‫סיבוכים נדירים מסכני חיים ‪:‬‬ ‫המעי‬ ‫‪ ‬הדבקה דרך מזון‬ ‫– כמעט זהה לו‬
‫‪ – Quinolones ‬אין הרבה עמידות‪.‬‬ ‫סרולוגיים –‬ ‫‪ ‬הופעת ‪ - Schistocytes‬שברי‬ ‫‪ ‬חדירה לתאי אפיתל‬ ‫ומים מזוהמים –‬ ‫במנגנונים ובמראה‪.‬‬
‫כמעט ולא‬ ‫אריטרוציטים‪ .‬מעיד על המוליזה‬ ‫המעי ופגיעה בהם‬ ‫נדיר יותר‬ ‫יש ‪ 4‬קב' של החיידק‪.‬‬
‫בשימוש‪,‬‬ ‫תוך כלית ‪ -‬סיבוך מפחיד ומסכן‬ ‫ללא תיווך ‪ ,toxin‬תוך‬
‫עד שנקבל‬ ‫חיים של ‪ HUS‬שיכול להיגמר‬ ‫התחמקות ממע'‬
‫תשובה‬ ‫בדיאליזה ואף מוות‪ .‬גם ‪E. coli‬‬ ‫החיסון‪ .‬יש פלישה‬
‫‪Shigella‬‬
‫החולה או‬ ‫גורם לכך‪.‬‬ ‫לדופן המעי ויציאה‬
‫יחלים או‬ ‫‪ - Toxic megacolon ‬לחולה לא‬ ‫לחלל המעי ‪‬‬
‫ימות‬ ‫יהיה שלשול‪ ,‬נראה מעי גס גדול‬ ‫תגובה דלקתית‬
‫מאוד (‪ 9-10‬ס"מ) שעלול לעבור‬ ‫שמתחדשת כל הזמן‬
‫פרפורציה מסכנת חיים‪ .‬הטיפול‬
‫לרוב ניתוחי – בלי ניתוח התמותה‬
‫גבוהה‪ .‬יכול להופיע גם ב‪-‬‬
‫‪.clostridium‬‬

‫‪ 2‬במיוחד אם הוא אדם שבא במסגרת עבודתו עם הרבה אנשים או אוכלוסיות מוחלשות – גננת‪ ,‬רופא‪ ,‬מורה וכו'‬
‫אפידמיולוגיה‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬כל עוד החולה לא ספטי ולא‬
‫במצב מאוד קשה לא נטפל‪,‬‬
‫גם אם מופיע שלשול דמי ‪-‬‬
‫זה נכון לכל הזנים ובמיוחד‬
‫ל‪.EHEC-‬‬
‫‪ ‬ב‪ EHEC-‬אין לטפל‬
‫באנטיביוטיקה כי טיפול‬
‫אנטיביוטי מגביר את‬
‫הסיכוי ל‪.HUS-‬‬
‫‪( quinolones ‬עדיף כמה‬
‫שפחות)‬
‫‪Azithromycin ‬‬
‫(‪ - )macrolide‬תרופת‬
‫הבחירה‬
‫‪‬‬
‫‪ - Macrolides ‬החיידק לא‬
‫רגיש לשום דבר אחר (עמיד‬
‫ל‪.)quinolones-‬‬
‫‪ ‬לא ברור אם הטיפול גם‬
‫מונע ישירות את הסיבוך של‬
‫‪GBS‬‬
‫‪ ‬מטפלים גם בלי תרבית –‬
‫רק לפי חשד קליני גבוה‬
‫אין כולרה בארץ‬ ‫‪ ‬החזרת נוזלים באופן אוראלי‬
‫יש התפרצויות‬ ‫( ‪ORS – oral rehydration‬‬
‫באסונות טבע‬ ‫‪ )solution‬ואפילו עדיף‬
‫ובמדינות עולם‬ ‫בעירוי נוזלים – אמצעי‬
‫שלישי‬ ‫הטיפול החשוב ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בחיידק (משני ולא‬
‫מחייב) – ‪macrolide,‬‬
‫‪fluoroquinolone,‬‬
‫)‪.tetracycline (doxilin‬‬
‫תשובה ‪ :‬ג'‬
‫אבחנה‬ ‫סימנים קליניים‬ ‫מנגנון גרימת נזק‬ ‫הדבקה‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬בדר"כ לא צריך‬ ‫סימפטומים‬ ‫מנגנון‬ ‫‪ ‬גראם (‪)-‬‬
‫לאבחן‬ ‫‪ ‬מחלה פולשנית קשה‬ ‫מפריש ‪ shiga toxin‬שהורס את אפיתל‬ ‫‪Enterohemorragic E. coli‬‬ ‫‪ ‬הקב' הגדולה‬
‫‪ ‬יש קיטים ספציפים‬ ‫‪ ‬שלשול דמי מסיבי‬ ‫המעי וגורם לחשיפה ופגיעה בכל"ד‬ ‫)‪O157:H7 - (STEC/EHEC‬‬ ‫ביותר של חיידקי‬
‫לסרוטיפ ‪EHAC‬‬ ‫‪ ‬יכול לגרום ל‪HUS-‬‬ ‫שמתחת‬ ‫‪ ‬קיים באוכל ומים ונישא ע"י‬ ‫מעיים‬
‫‪O157‬‬ ‫אנשים‬ ‫‪ ‬לרוב לא גורם‬
‫‪ ‬אסור לטפל באנטיביוטיקה !‬ ‫לפתולוגיה‪ ,‬הרבה‬
‫‪ ‬שלשול מטיילים מימי‪.‬‬ ‫ייצור ‪enterotoxin‬‬ ‫‪Enterotoxigenic E. coli‬‬ ‫זנים הם‬
‫‪ ‬מחלה יותר קלה‬ ‫)‪(ETEC‬‬ ‫קומנסליים‬
‫ונמצאים במע'‬ ‫‪E. coli‬‬
‫שמופיעה בעיקר‬
‫בילדים ומטיילים‬ ‫העיכול באופן‬
‫מחלה לא דלקתית‬ ‫היצמדות ופגיעה בתאים‬ ‫‪Enteropathogenic E. coli‬‬ ‫טבעי‪.‬‬
‫שמתבטאת בשלשול מימי‬ ‫)‪(EPEC‬‬ ‫‪ ‬גורם ל‪UTI-‬‬
‫שלשול דלקתי (דזינטריה)‬ ‫פולש לתאים וגורם לתגובה קשה‬ ‫)‪Enteroinvasive E. coli (EIEC‬‬ ‫ולזיהומים שונים‬
‫שלשול מימי (חלק ממחלת‬ ‫‪Enteroaggregative E. coli‬‬ ‫בחולים קשים‬
‫מטיילים)‬ ‫)‪(EAEC‬‬ ‫ומונשמים‪.‬‬
‫שלשול דמי ושיעור גבוה‬ ‫אלים מאוד – מבטא ‪shiga-like toxin‬‬ ‫‪O104:H4‬‬ ‫‪ ‬יש זנים שגורמים‬
‫של ‪HUS‬‬ ‫לשלשולים‪.‬‬
‫‪ ‬הסתכלות ישירה‬ ‫‪ ‬תמונה שמתאימה ל‪ – IBD-‬פגיעה במעי הדק‬ ‫לא ברור‬ ‫‪ ‬מגיע מבע"ח – בקר‪,‬‬ ‫‪ ‬גראם (‪)-‬‬
‫‪ ‬אם יש זמן ויכולת‬ ‫ודלקת של ה‪ terminal ileum-‬שנראית כמו‬ ‫כבשים‪ ,‬עופות וגם חיות‬ ‫‪Spirochete ‬‬
‫מעקב טובה עושים‬ ‫קרוהן‬ ‫מחמד‪ .‬הם מעבירים אותו‬ ‫הגורם מספר ‪1‬‬
‫תרבית צואה (אם‬ ‫‪ ‬רוב המקרים פשוטים והמחלה חולפת‬ ‫אלינו דרך המזון‪ ,‬מים‬ ‫לשלשולים ו‪-‬‬
‫מזוהמים‪ ,‬מוצרי חלב‬
‫)‪Campylobacter (C. jejuni‬‬
‫לא ניתן לעקוב‬ ‫מעצמה –‬ ‫‪gastroenteritis‬‬
‫ועוד‪.‬‬ ‫פוגע באנשים צעירים ובריאים אבל‬
‫לרוב פשוט‬ ‫סיבוכים ‪:‬‬ ‫(חיידקיי) בקהילה‬
‫גם מאוד אוהב מדוכאי חיסון (בעיקר‬
‫מטפלים)‬ ‫‪ ‬זיהום סיסטמי עד כדי ספסיס עם אבצסים‬ ‫‪ ‬כמעט אין הדבקה בין בני‬
‫חולי איידס וחולים ב‪-‬‬
‫‪ ‬תרבית דם‪ -‬לרוב‬ ‫ופגיעה באיברים שונים‪.‬‬ ‫אדם‪.‬‬
‫‪.)Hypogammaglobinemia‬‬
‫שלילית‬ ‫‪ - GBS ‬באוכלוסייה הכללית השכיחות של‬
‫‪ GBS‬היא ‪ 1‬למיליון‪ ,‬בעוד שבחולים עם‬
‫‪ Campylobacter‬השכיחות היא ‪–1:1000‬‬
‫לא יודעים אם יש קשר ישיר ולא יודעים אם‬
‫טיפול מפחית‪ ,‬אך בכל זאת מטפלים‪.‬‬
‫אין צורך באבחנה‬ ‫‪ ‬שלשול מי אורז – מים לבנים בכמויות אדירות‬ ‫‪ ‬גראם (‪)-‬‬
‫מעבדתית‪ ,‬האבחון הוא‬ ‫יכול לגרום להתייבשות קשה עד כדי מוות‬ ‫‪ ‬יש מעל ‪200‬‬
‫קליני‪-‬ויזואלי (אך ניתן‬ ‫סרוטיפים‪,‬‬
‫גם לאבחן בגידול על‬ ‫החשובים ביותר‬
‫תרבית ספציפית‪ ,‬ב‪-‬‬ ‫הם ‪ O1‬ו‪O139-‬‬ ‫‪Vibrio cholera‬‬
‫‪ PCR‬ובקיטים‬
‫סרולוגיים)‬
‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬ ‫תשובה ‪ :‬ג'‬ ‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬
 ‫סיכומון ‪: Infection in the immune compromised host – 12‬‬

‫מערכת החיסון המולדת ‪ vs‬מערכת החיסון הנרכשת ‪:‬‬

‫מערכת החיסון הנרכשת‬ ‫מערכת החיסון המולדת‬

‫‪ ‬אלמנטים תאיים – תאי ‪ B‬ו‪T-‬‬ ‫‪ ‬אלמנטים תאיים כמו פגוציטים‬
‫‪ ‬אלמנטים חלבוניים – נוגדנים‬ ‫‪ ‬אלמנטים חלבוניים כמו מערכת המשלים‬
‫‪ ‬אלמנטים לא אימונוגנים כמו האפיתל‬
‫‪ ‬לוקח לה ‪ 4-7‬ימים לפעול‬ ‫‪ ‬עובדת באופן מיידי‬
‫‪ ‬חיסוניות לטווח ארוך – זיכרון‬ ‫‪ ‬אין זיכרון חיסוני‬
‫‪ ‬יש זיהוי ספציפי של דטרמיננטות אנטיגניות‬ ‫‪ ‬הבחנה בין עצמי לזר‬
‫‪ ‬הרצפטורים הם ‪B cell receptor, T cell receptors‬‬ ‫‪ ‬זיהוי רחב (‪)PAMPs‬‬
‫‪ ‬הספציפיות דורשת ‪re-arrangement‬‬ ‫‪ ‬הרצפטורים הם עבור תבניות של פתוגנים‬
‫‪ ‬הספציפיות מורשת בגנום‬

‫‪ – Primary pathogen‬גורמים למחלה בחולים עם מערכת חיסון תקינה‪ ,‬למשל ‪S. aureus, E. coli ,strep pneumonia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Opportunistic pathogen‬גורמים למחלה בחולים עם מערכת חיסון פגומה‪ ,‬למשל ‪Pseudomonas aeruginosa‬‬ ‫‪‬‬

‫נהוג לחשוב כי פתוגן אופורטוניסט אלים יותר מראשוני אך זה לא נכון‪ ,‬לדוגמה ‪ E. Coli‬הוא ראשוני והוא אלים יותר מ‪ pseudomonas-‬האופורטוניסט‪.‬‬

‫סוגים של ‪: immune compromised host‬‬

‫‪splenoctomy‬‬ ‫תרופות אימונו‪-‬‬ ‫ממאירויות‬ ‫סטרואידים‬ ‫כימותרפיה אגרסיבית‬ ‫‪Solid organ‬‬ ‫מושתלי‬ ‫‪HIV‬‬
‫מודולטוריות‬ ‫‪transplant‬‬ ‫מח עצם‬
‫בסיכון מוגבר‬ ‫‪anti-TNF ‬‬ ‫‪  MM ‬אין יצירת‬ ‫‪ ‬מעכבים את המע'‬ ‫‪ ‬עם השנים היא‬ ‫מעל ‪120‬‬ ‫מעל ‪40‬‬ ‫מעל ‪25‬‬
‫ל‪-‬‬ ‫(סיכון‬ ‫נוגדנים ‪‬‬ ‫הנרכשת והמולדת‬ ‫נעשית יותר ויותר‬ ‫אלף בשנה‬ ‫אלף‬ ‫מיליון‬
‫‪encapsulated‬‬ ‫לשחפת)‪,‬‬ ‫היפוגמאגלובולינמיה‬ ‫‪ ‬גורמים לאפופטוזיס‬ ‫אגרסיבית‬ ‫בסין‬ ‫בשנה‬ ‫נפטרו ו‪-‬‬
‫‪bacteria‬‬ ‫‪anti-CD20 ‬‬ ‫‪CLL ‬‬ ‫של תאי ‪T‬‬ ‫‪ ‬גורמת‬ ‫לב‪ ,‬כליה‬ ‫בארה"ב‬ ‫‪ 35‬מיליון‬
‫(בסיכון ל‪-‬‬ ‫‪ ‬מפריעים ליצירת ‪IL-2‬‬ ‫לנויטרופניה‬ ‫(הרוב‬ ‫חיים עם‬
‫‪.)1PML‬‬ ‫‪ ‬כנראה עושים‬ ‫ולפגיעה באפיתל‬ ‫בחו"ל)‪ ,‬כבד‪,‬‬ ‫הנגיף‬
‫אפופטוזיס לתאי‬ ‫( ‪mucosal‬‬ ‫ריאה‪ ,‬לבלב‬
‫אפיתל‬ ‫‪)barrier‬‬ ‫(נדיר ביותר)‬

‫דיכוי חיסוני מתחלק ל‪ 3-‬סוגים (ייתכן גם מופע משולב) ‪:‬‬

‫הפרעה סלולרית‪ ,‬פגיעה בתאי ‪T‬‬
‫‪ ‬יכול להיגרם בעקבות ‪,HIV‬‬
‫סטרואידים‪ ,‬תרופות לאחר‬
‫השתלת מח עצם למניעת‬
‫תקיפת השתל‪ ,‬ו‪anti-TNF-‬‬
‫המזהמים העיקריים ‪:‬‬
‫‪ ‬חיידקים תוך תאיים‬
‫‪ ‬וירוסים – הרפס‪CMV ,‬‬
‫‪ ‬פטריות‬
‫‪ ‬טפילים ‪ -‬טוקסופלזמה‬
‫הפרעה הומורלית – היפוגלובולינמיה = חסר‬
‫נוגדנים‬
‫‪ ‬יכולה להיות מולדת כמו ‪burton stripe‬‬
‫‪ disease‬או נרכשת כמו ‪ MM‬ו‪-‬‬
‫‪( splenectomy‬אין מספיק נוגדנים שעושים‬
‫אופוניזציה)‪.‬‬
‫המזהמים העיקריים ‪:‬‬
‫‪strep. ( encapsulated bacteria ‬‬
‫‪Pneumonia, H. influenzam N.‬‬
‫‪)meningitides‬‬
‫‪ enterovirus ‬הגורם למנינגיטיס קשה מאוד‪.‬‬
‫‪ ‬פטריות ‪Candida, Aspergillus, Mucormycoses -‬‬
‫נויטרופניה‪/‬גרנולוציטופניה‬
‫‪ ‬נגרמת לרוב מכימותרפיה (בעיקר מושתלי איברים ומח עצם)‬
‫‪ ‬ההגדרה לנויטרופניה היא מתחת ל‪ 500-‬יח' למ"מ מעוקב‪ ,‬אך‬
‫כבר כשהספירה יורדת מתת ל‪ 1000-‬יש סיכון לזיהומים‬
‫‪ ‬בספירה קטנה מ‪ 100-‬רואים עלייה משמעותית בזיהומים‬
‫‪ ‬ככל שמשך הנויטרופניה ארוך יותר כך הסיכוי לזיהום גדול יותר‬
‫המזהמים העיקריים ‪:‬‬
‫‪ ‬חיידקים ‪gram-negative enteric organisms, -‬‬
‫‪Pseudomonas, gram-positive cocci (Staph. aureus, S.‬‬
‫)‪epidermidis, viridans streptococci‬‬
‫‪ ‬וירוסים – בעיקר הרפס‬

‫זיהום היא סיבת המוות השכיחה במדוכאי חיסון ‪ -‬כ‪ 2/3-‬מהחולים ימותו בגלל זיהום ולכן עלינו לשקול לתת להם טיפול מניעתי‪.‬‬

‫התייצגות ‪:‬‬

‫חולים מדוכאי חיסון מתייצגים אחרת ופעמים רבות אין להם חום ומדדי דלקת‬ ‫‪‬‬
‫לדוגמה ‪ :‬אם נעשה לחולה מדוכא חיסון עם אספרגילוס ‪ CT‬ייתכן ולא יופיע שום ממצא‪ ,‬כי כשאין כדוריות לבנות אין תסנין‪ .‬במקרה כזה דווקא‬ ‫‪‬‬
‫כשהחולה ישתפר והספירה תעלה יופיע ממצא ב‪.CT-‬‬

‫‪: febrile neutropenia‬‬

‫חום חד פעמי מעל ‪ 38.3‬או מעל ‪ 38‬מעל לשעה עם ספירת נויטרופילים קטנה מ‪500-‬‬ ‫‪‬‬
‫התופעה מופיעה במעל ‪ 80%‬מהחולים המטופלים בכימותרפיה עקב ממאירויות המטולוגיות וב‪ 10-15%-‬מהחולים המטופלים בכימותרפיה עקב‬ ‫‪‬‬
‫ממאירויות סולידיות‪.‬‬

‫‪ 1‬מחלה הנגרמת ע"י ווירוס ה‪ JC-‬בה האדם נכנס לדמנציה‪ .‬זהו וירוס נוראי שגורם למחלה נוראית שאין לה טיפול‪.‬‬
 ‫סיבות לחום בחולים נויטרופניים ‪:‬‬

‫תרופות כמו ‪amphotericin B‬‬ ‫‪‬‬ ‫ממאירויות‬ ‫‪‬‬ ‫זיהום – לא תמיד מהווה את הסיבה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫שטפי דם‬ ‫‪‬‬ ‫עירויי דם או עירויי פלזמה‬ ‫‪‬‬ ‫רק ב‪ 30%-‬מהמקרים יש עדות‬
‫‪Phlebitis‬‬ ‫‪‬‬ ‫עירויי ‪ – GCSF‬תרופה שמעלה את‬ ‫‪‬‬ ‫מיקרוביולוגית לזיהום‪ ,‬ורק ב‪25%-‬‬
‫אידיופתי (‪ 8%‬מהחולים)‬ ‫‪‬‬ ‫ספירת הדם הלבנה‬ ‫מהחולים יש עדות קלינית לזיהום‬
‫(למשל צלוליטיס)‪.‬‬
‫הזיהומים העיקריים שפוגעים בחולים נויטרופניים ‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫חיידקים – השכיחות בין גראם (‪ )+‬לגראם (‪ )-‬די זהה‪ ,‬אבל יש גם תלות בכימותרפיה שנותנים‬ ‫‪‬‬
‫פטריות – קנדידה‪ ,‬אספרגילוס‪ ,‬מאד שכיח‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: febrile neutropenia-‬‬

‫בשנת ‪ 1971‬נעשתה עבודה שהראתה כי טיפול אנטיביוטי אמפירי מונע תמותה בחולים על ספירת נויטרופילים קטנה מ‪.500-‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרוטוקול לאנטיביוטיקה ספציפית משתנה בין בתי החולים (בשיבא נותנים ‪)Tazocin‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לתת אנטיביוטיקה בקטריוצידית – כי לחולה אין נויטרופילים שיסייעו לאנטיביוטיקה בהרג החיידק‬ ‫‪‬‬

‫מחלקים את החולים ל‪ high risk-‬ו‪: low risk-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪low risk‬‬ ‫‪High risk‬‬

‫‪ .1‬ממאירויות סולידיות‬
‫‪ .2‬נוירטופניה מתחת לשבוע‬
‫‪ .3‬תפקודי כליה וכבד תקינים‬
‫‪ .4‬היעדר מחלות רקע‬
‫אפשר לשחרר ולתת אנטיביוטיקה‬
‫‪: PO‬‬
‫שילוב של‬
‫‪Amoxicillin/clavulate‬‬
‫)‪ (Augmentin‬ו‪ciprofloxacin -‬‬
‫(‪ - )quinolones‬האחרונה‬
‫בעייתית כי ‪ 40%‬מהחיידקים‬
‫בקהילה עמידים אליה‪.‬‬
‫‪ .1‬ממאירויות המטולוגיות (בניגוד ל‪)SOT-‬‬ ‫איך מוגדר‬
‫‪ .2‬נויטרופניה מעל שבוע‬ ‫החולה?‬
‫‪ .3‬תפקודי כליה וכבד מופרעים‬
‫‪ .4‬מחלות רקע‬
‫צריך לאשפז ולתת אנטיביוטיקה ‪ IV‬רחבת טווח ‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ – tazocin = tazobactam + Piperacillin .1‬למי שלא מגיב נותנים את אופציות ‪ 3‬או ‪4‬‬
‫‪ cephalosporin – Cefepime .2‬דור רביעי‪ ,‬לא נמצאת בארץ‬
‫‪Imipenem .3‬‬
‫‪Meropenem .4‬‬
‫‪ - Combination: APBL+AG‬ה‪ anti-pseudomonas beta lactam-‬הורס את דופן החיידק ומאפשר ל‪-‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ aminoglycoside‬להגיע לאתר הפעולה שלו‪ .‬מדובר בשילוב סינרגיסטי שניתן הרבה פעמים‬
‫באנדוקרדיטיס‪ ,‬במיוחד ל‪.enterococci-‬‬

‫‪ ‬מפסיקים את הטיפול ברגע שהחולה לא נויטרופני‬

‫‪ ‬טיפול אמפירי של ‪ vancomycin‬לא ניתן באופן רוטיני‪ ,‬אלא כשיש חשד ל‪( staph-‬נראה סימן בהיקף‬
‫כניסת הצנתר המרכזי לעור)‬
‫‪ ‬טיפול אנטי פטרייתי – לא מוסיפים באופן רוטיני‪ ,‬אבל אם יש חולה עם ‪ febrile neutropenia‬שגם‬
‫לאחר ‪ 4-7‬ימי טיפול אנטיביוטי מתאים לא מגיב אז מתחילים בטיפול אמפירי אנטי פטרייתי ע"י‬
‫‪Amphotericin, liposomal ampho, caspofungin‬‬

‫בחולה לאחר השתלת מח עצם ניתן לעשות חלוקה ל‪ 3-‬תקופות‪ ,‬כשבכל תקופה יש סיכון לזיהומים אחרים ‪:‬‬

‫‪ - Engraftment‬עד שהשתל נקלט‪ .‬בשלב זה אין בכלל נויטרופילים והזיהומים הם בעיקר חיידקים‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪ - Post engraftment‬מחלה של השתל נגד המאכסן (‪ )GVHD‬בשלב זה יש הפרעה סלולרית והומורלית‪ .‬הראשונים להשתקם הם תאי ה‪NK-‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫אבל עדיין הרפרטואר של התאים לא תקין‪ ,‬והזיהומים הם בעיקר ‪ MCV‬ואספרגילוס‪.‬‬
‫המשך החיים – מע' החיסון אינה מושלמת ויש הפרעה סלולרית והומורלית‪ .‬הזיהומים הם בעיקר ‪Encapsulated bacteria, VZV, aspergillus‬‬ ‫‪.iii‬‬

‫בחולי ‪ HIV‬הדבר העיקרי כיום המכווין את הטיפול הוא ספירת ה‪ .CD4-‬המזהמים הרלוונטיים ‪:‬‬

‫מתחת ל‪50-‬‬ ‫מתחת ל‪200-‬‬ ‫‪250-500‬‬ ‫‪ 500‬ומעלה‬ ‫ספירת ה‪CD-‬‬

‫‪CMV ‬‬ ‫‪PCP ‬‬ ‫‪– oral thrush (candida) ‬‬ ‫‪M.‬‬ ‫זיהומים‬
‫‪MAC (M. avium complex) ‬‬ ‫‪Toxoplasmosis ‬‬ ‫קנדידה אוראלית ‪ ‬צריך‬ ‫‪tuberculosis‬‬ ‫אפשריים‬
‫‪Cryptosporidium ‬‬ ‫‪Cryptococcus ‬‬ ‫להחשיד ב‪HIV-‬‬
‫‪ ‬דרוש טיפול מניעתי !!!‬ ‫‪ ‬דרוש טיפול מניעתי !!!‬ ‫‪hairy leukoplakia (EBV) ‬‬

‫בחולי ‪ HIV‬חייבים לקחת ביופסיה כי לתת אנטיביוטיקה נכונה – הטיפול האמפירי לא עובד‬ ‫‪‬‬

‫מספר אקסיומות נוספות ‪:‬‬

‫לרוב כשנלקחת תרבית דם מחולה עם מערכת חיסון תקינה וגדל ‪ staph. Epidermis‬אנחנו מתייחסים לזה כאל קונטמינציה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אצל‬ ‫‪‬‬
‫חולים מדוכאי חיסון ההתייחסות תהיה שונה לגמרי מאחר וזה בהחלט יכול להיות זיהום אמיתי‪.‬‬

‫‪ 2‬בעבר הכימותרפיות שנתנו פגעו באופן משמעותי במע' העיכול וגראם (‪ )-‬היו נפוצים יותר‪ .‬כשהתחילו לטפל ב‪ ARA-c-‬שגורם ל‪ mucositis-‬עלו דווקא הגראם (‪.)+‬‬
 ‫בחולה שבא עם דלקת ריאות מהקהילה לא צריך לעשות ברונכוסקופיה – אנו יודעים פחות או יותר מהם הפתוגנים ונותנים טיפול אמפירי‬ ‫‪‬‬
‫בהתאם‪ .‬בחולה מדוכא חיסון הכל יכול להיות‪ ,‬לכן יש לבצע בדיקות מעמיקות בניסיון למצוא את הפתוגן – למשל ‪BAL‬‬
‫במידה וחולה מגיע עם נויטרופניה וחום (‪ – )febrile neutropenia‬לא מחכים לתרביות או לאבחנה‪ ,‬מטפלים מיד באנטיביוטיקה רחבת טווח‬ ‫‪‬‬

‫‪: Posttransplant lymphoproliferative disease - PTLD‬‬

‫סיבוך של זיהום ב‪ EBV-‬בחולים שעברו ‪ SOT‬עקב הטיפול האימונו‪-‬סופרסיבי שהם מקבלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתבטא בחום‪ ,‬בלוטות לימפה וטחול מוגדלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת ‪ PCR‬בדם נראה מיליוני עותקים של הווירוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לא נפסיק את הטיפול האימונוסופרסיבי הזיהום יהפוך ללימפומה (תמותה של כמעט ‪ ,)100%‬לכן לפעמים צריך לוותר על השתל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעת זיהומים במדוכאי חיסון ‪:‬‬

‫אנטיביוטיקות פרופילקטיות‬ ‫לחץ חיובי בחדר‬ ‫רחצת‬ ‫חלוקים‪,‬‬ ‫‪Protective isolation‬‬

‫‪Anti-bacterial‬‬ ‫‪ ‬על מנת למנוע‬ ‫ידיים‬ ‫כפפות‬ ‫חדר בודד (זה משתנה‬
‫‪ ‬נהוג לתת במקומות מסוימים ‪ - fluoroquinolones‬שנוי במחלוקת‬ ‫כניסת חיידקים‬ ‫ומסכות‬ ‫בין החולים – חולה לאחר‬
‫‪ ‬אפשר לתת בכל זאת אנטיביוטיקה מניעתית רק בחולי ‪( high risk‬נויטרופניה‬ ‫מבחוץ (כשהלחץ‬ ‫לצוות‬ ‫השתלת מח עצם יהיה‬
‫ממושכת) ואם העמידות לתרופה נמוכה מ‪.5% -‬‬ ‫חיובי אוויר ישאף‬ ‫הרפואי‬ ‫בחדר בודד‪ ,‬אך חולה עם‬
‫‪ ‬עבודות מראות שמתן פרופילקטי של אנטיביוטיקה מפחית בקטרמיות אך לא‬ ‫לצאת מהחדר‬ ‫המטפל‬ ‫לימפומה שמקבל‬
‫תמותה‪ ,‬ולכן לרוב לא נהוג לתת טיפול מניעתי‪.‬‬ ‫וזה מקטין כניסת‬ ‫כימותרפיה פחות‬
‫‪Anti PCP‬‬ ‫מזהמים)‬ ‫אינטנסיבית יכול להיות‬
‫‪ ‬לכל חולה איידס עם ספירת ‪ CD4‬קטנה מ‪ ,200-‬למושתלי מח עצם ולחולי ‪high‬‬ ‫‪ ‬בחולה עם‬ ‫בחדר זוגי)‬
‫‪ risk‬נותנים ‪Sulphamethoxazole/trimethoprim (cotrimoxazole,‬‬ ‫שחפת‪/‬חצבת‬
‫)‪septrin, resprim‬‬ ‫צריך חדר עם‬
‫‪Anti-viral‬‬ ‫לחץ שלילי‬
‫‪ ‬ב‪ 100-‬הימים הראשונים לאחר השתלת מח עצם מטפלים ב‪acyclovir-‬‬ ‫(בפועל אין חדר‬
‫‪ ‬חיסון לשפעת לאחר השתלה‬ ‫כזה בביה"ח‬
‫‪ – CMV ‬יכול לגרום ל‪ pneumonia-‬קשה במדוכאי חיסון לאחר השתלה‪ .‬בעבר‬ ‫ומשתמשים‬
‫היה נהוג לטפל מניעתית ב‪ ,ganciclovir IV-‬אך זה בעייתי לטיפול ממושך וגם‬ ‫במכשיר שעושה‬
‫מדכא מח עצם‪ .‬עברו לטיפול ‪ – Preemptive‬מודדים פעמיים בשבוע את רמת‬ ‫פילטרציה‬
‫עותקי הווירוס בעזרת ‪ PCR‬בדם ובמידה ורואים עלייה ברמות (כלומר זיהום אך‬ ‫לאוויר)‬
‫עוד לא מחלה) מתחילים טיפול ב‪ .ganciclovir-‬היתרון הוא שכך מתן הטיפול‬
‫מצומצם יותר ומפחית התפתחות עמידות‪ .‬אפשר לתת דור מתקדם יותר של‬
‫‪ ganciclovir‬במתן פומי שגורם לפחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫‪Anti-Fungal‬‬
‫‪ ‬קנדידה ‪ -‬בחולי ‪ – high risk AML‬סיכון של מעל ‪ 6%‬ל‪ candidemia-‬ולכן‬
‫יטופלו ב‪fluconazole-‬‬
‫‪ ‬אספרגילוס ‪ -‬טיפול מניעתי ב‪ – voriconazole-‬אין הסכמה גורפת‪ .‬עשו‬
‫עבודות על תרופה חדשה ‪.Posaconazole‬‬

‫‪: diffuse pulmonary infiltrates‬‬

‫אחד המצבים הנפוצים במדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מגוון אטיולוגי רחב‪ :‬זיהום (חיידקים‪ ,‬וירוסים ופטריות)‪ ,‬תרופות‪ ,‬הקרנות‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬גידול‪ ,‬ללא קשר למחלה ושילוב של גורמים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Pneumocystis jirovecii (previously P. carinii) - PCP‬‬

‫פטריה הנחשבת לפתוגן אופורטוניסטי ‪ -‬בעיקר בחולי איידס לא מטופלים עם ‪( CD4<200‬לא בהכרח מחלה סוערת) ובמושתלי מח עצם (מחלה‬ ‫‪‬‬
‫סוערת)‪.‬‬
‫מתבטא בשיעול יבש‪ ,‬אינפילטרטים בצילום חזה (לזכור את התמונה)‪ ,‬חום ואם לא מטפלים אי ספיקה נשימתית‪ ARDS ,‬ומוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה ‪ -‬צביעת כסף לאיתור הפטרייה מדגימת ליחה הנלקחת בעזרת ‪ BAL‬או ‪( induced sputum‬מתן סליין שמגרה ליחה) או דרך ביופסיית‬ ‫‪‬‬
‫ריאה‪ .‬יש גם שיטה של נוגדנים מונוקלונאליים עם חומר פלורסנטי ו‪ ,PCR-‬אך התוצאות פחות טובות‪.‬‬
‫טיפול ב‪ - PCP -‬לזכור !‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מינון גבוה של ‪)cotrimoxazole( septrin‬‬
‫‪ ‬סטרואידים המקטינים פיברוזיס‬
‫‪ ‬מניעה שניונית עם ‪ septrin‬עד שה‪CD4 >200-‬‬

‫זיהום ב‪ CMV-‬במדוכאי חיסון ‪:‬‬

‫מושתלי מח עצם או ‪ SOT‬מפתחים דלקת ריאות אינטרסטיציאלית‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬יכולה להיות בעיה באבחנת דלקת ריאות בחולי איידס – קשה לדעת האם הווירוס גרם לדלקת או שהוא רק נוכח בגוף אבל לא המקור‬
‫לדלקת‪ .‬האבחנה היא בביופסיה או כשרואים ב‪ BAL-‬את ה‪.inclusion body-‬‬
‫חולי איידס יפתחו לרוב ‪.CMV retinitis‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי ‪ IBS‬יפתחו ‪CMV colitis‬‬ ‫‪‬‬
 ‫הזיהום הוא לרוב כתוצאה מרה‪-‬אקטיבציה כשההדבקה הראשונית היא בילדות‪ .‬הנגיף נותר לטנטי בלויקוציטים‪ ,‬וכשיש ירידה בפעילות מע'‬ ‫‪‬‬
‫החיסון או במהלך ההיריון הווירוס מתפרץ‪ .‬ניתן גם להידבק מהתורם בהשתלה‪.‬‬
‫אבחנה – פעם היו עושים אנטיגנמיה או תרבית אך היום כבר לא עושים את זה‪ ,‬אלא משתמשים ב‪ PCR-‬כמותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – ‪ Valgancyclovir ,Gancyclovir‬ואם יש עמידות אז ‪Foscarnet‬‬ ‫‪‬‬

‫אספרגילוסיס במדוכאי חיסון ‪:‬‬

‫זיהום שכיח בעיקר בחולי נויטרופניה ולאחר השתלת מח עצם או לויקמיה‪ ,‬המהווה סיבה שכיחה למוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפטרייה יכולה לגרום גם לאבצסים ואטמים במוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬עוזר לאבחנה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בשלבים הראשונים נחפש ‪ - halo sigh‬רקמה בהירה כעדות לנמק‬
‫‪ ‬בשלבים מתקדמים נראה קוויטציה ‪. air crescent -‬‬
‫אבחנה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סימנים בצילום חזה‬
‫‪ – Galactomannan ‬מרקר בדם וב‪ .BAL-‬זה בעצם אנטיגן פוליסכרידי בדופן האספרגילוס‪ ,‬עוקבים אחריו פעמיים בשבוע ובמידה והוא עולה‬
‫מתחילים טיפול‪.‬‬
‫‪PCR ‬‬
‫‪ ‬ביופסיה‬
‫‪ ‬תרביות מברונכוסקופיה‬
‫למרבית החולים אין מספיק טרומבוציטים ולכן הביופסיה לא מעשית‪ .‬אצל חולים אלו לרוב נעשה את האבחנה ע"פ הטריאדה הבאה ‪ :‬חולה‬ ‫‪‬‬
‫מושתל או עם ‪ + AML‬גלקטומנן ‪ CT +‬עם ממצאים רלוונטיים‪.‬‬
‫טיפול ‪ voriconazole -‬ו‪.amphotericin-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: tiflitis / neutropenic enterocolitis‬‬

‫מצב המופיע כשבועיים לאחר כימותרפיה ומחקה ‪ – clostridium official‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול שבועיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ CT -‬מוצאים ב‪ cecum-‬הגברה של הדופן הנובעת מחיידקי המעיים‪ .‬הסכנה הגדולה היא פיצוץ המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא באנטיביוטיקה רחבת טווח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Toxoplasma‬במדוכאי חיסון‪:‬‬

‫בעיקר בחולי איידס אבל לא רק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪ -‬אם יש ממצא של ‪ ring enhancement‬ב‪ – CT-‬ציסטות עם האדרה או נוגדני ‪ IgG‬ל‪ toxoplasma-‬בדם ניתן טיפול אמפירי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם אין לו ‪ IgG‬זה כנראה לא ‪ ,toxoplasma‬כי כמעט תמיד זה רה‪-‬אקטיבציה‬
‫‪ ‬עקרונית אפשר לעשות גם ‪ LP‬ו‪PCR-‬‬
‫מטפלים ע"י ‪sulphadiazine + Pyrimethamine‬‬

‫קריפטוקוקוס ‪:‬‬

‫פטריה השכיחה בחולי איידס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה – קל לאבחן כי ניתן לראותה היטב במשטח ‪ CSF‬עם צביעת ‪( Indian ink‬רגישות ‪ )50%‬וע"י נוכחות אנטיגן בדם או ב‪.CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ ההתייצגות היא מנינגיטיס אבל יכולה להיות גם התייצגות ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪ :‬שילוב סינרגיסטי של ‪( amphotericin B‬הורסת את הדופן) ו‪( 5FC-‬מפריעה ליצירת הנוקלאוטידים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Cryptosporidium‬‬
‫‪ ‬פרוטוזואה של מים הגורמת לשלשולים קשים וממושכים במדוכאי חיסון אבל לא רק‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה ‪ :‬היום נעשית ב‪ ,PCR-‬ובעבר נעשתה ע"י צביעת ‪.acid fast‬‬
‫‪ ‬כדי למנוע זיהום בפטרייה חשוב להרתיח את המים בחולים מדוכאי חיסון‪ .‬הטיפול בפטרייה לא טוב‪.‬‬

‫‪( Mycobacterium avium comple-MAC‬לפי מה שהבנתי היא לא תשאל על זה) ‪:‬‬

‫מיקובקטריה א‪ -‬טיפיקלית שלרוב גורמת למחלת ריאות בחולי ריאות כרוניים‪ ,‬אך בחולי איידס נראה לרוב מופע סיסטמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפטרייה עמידה להרבה תרופות‪ ,‬ולטיפול כנגדה יש הרבה תופעות לוואי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נגעים בעור במדוכאי חיסון ‪:‬‬

‫‪ - ectima gangrenosom‬נגע אדום‪-‬שחור מלווה בחום הנגרם ע"י פסאודומונס בדם‪ .‬במידה ורואים בחולה מדוכא חיסון נגעים כאלו חשוב‬ ‫‪‬‬
‫לקחת תרביות דם כדי לשלול‪.‬‬
‫‪ Fusarium‬היא פטריה הגורמת לנגע עורי‪ .‬נאבחן עם ביופסיה מפתח הנגע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - necrotizing fasciitis‬נגרם ע"י החיידק ‪ clostridium septicum‬הנכנס דרך הקולון לדם בחולין עם קרצינומה של הקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 13‬מחלות מין‬
‫מחלות מין – הגדרה ‪:‬‬

‫מחלות זיהומיות המועברות במגע הדוק בין ריריות (‪ ‬עור)‪ ,‬כמעט תמיד במהלך פעילות מינית‬

‫המאפיינים הייחודיים של הזיהומים המועברים במגע מיני ‪:‬‬

‫ההדבקה מאדם לאדם‪ ,‬בכל סוגי המין (מין גניטלי‪ ,‬אנאלי‪ ,‬אוראלי)‬ ‫‪‬‬
‫ברובם הזיהום יכול להיות אי‪-‬תסמיני‪ ,‬ועדיין להיות מדבק ולגרום לסיבוכים (בעיקר בנשים)‪ ,‬למשל אי פוריות‪ ,‬עקרות מכנית ודלקת באגן‬ ‫‪‬‬
‫אפשרות לסיבוכים כרוניים בלתי‪-‬הפיכים‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה‪ ,‬לעיתים חמורה‪ ,‬ביילוד (הרפס‪ ,‬עגבת)‬ ‫‪‬‬
‫"מעודדות" הדבקה מינית ב‪HIV-‬‬ ‫‪‬‬
‫כנגד רובם אין חיסונים‪ ,‬אך ניתן לצמצם התפשטותן‬ ‫‪‬‬

‫חלוקה קלינית של מחלות המין עפ"י התבטאותן הקלינית באיברי המין ‪:‬‬

‫ביטוי אחר‬ ‫כיבים‬ ‫הפרשה‬

‫‪ ‬יבלות (קונדילומה)‬ ‫‪ ‬שלבקת איברי המין (‪)genital herpes‬‬ ‫‪ ‬זיבה (‪)gonorrhea‬‬
‫‪–Molluscum contagiosum ‬‬ ‫‪ ‬עגבת (‪)syphilis‬‬ ‫‪chlamydia ‬‬
‫נראה נגע מורם‬ ‫‪ ‬מחלות של האזורים הטרופיים שאינן אופייניות לישראל ‪,Chancroid -‬‬ ‫‪mycoplasma genitalium ‬‬
‫‪ ‬כינמת הבושת‬ ‫‪Lymphogranuloma venereum ,Donovanosis‬‬ ‫‪ureoplasma ‬‬
‫‪ ‬גרדת (סקביאס)‬ ‫‪trichomoniasis ‬‬

‫גורמי סיכון לתחלואה במחלות מין ‪:‬‬

‫רווקּות – נטייה לבני זוג‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גיל מתחת ל‪ 20 -‬שנה – גם מבחינה‬

‫מתי לחשוב על‬
‫מחלת מין?‬ ‫מרובים‪/‬חדשים‬ ‫פסיכן‪-‬סוציאלית (מודעות ירודה‪ ,‬נטייה‬
‫בני‪-‬זוג מרובים‬ ‫‪‬‬ ‫להחליף פרטנרים) וגם מבחינה‬
‫נבדק(ת) בסיכון‬ ‫נבדק(ת) עם‬ ‫גבר צעיר עם צריבה‬ ‫בן‪-‬זוג חדש‬ ‫‪‬‬ ‫האנטומית – האפיתל הנרתיקי בגיל‬
‫גבוה‬ ‫תסמינים מתאימים‬ ‫במתן שתן‬ ‫זיהומי‪-‬מין קודמים – מעידים על‬ ‫‪‬‬ ‫צעיר פחות מוגן ביחס לאפיתל בוגר‬
‫התנהגות לא בטוחה וחושפים את‬ ‫יותר לאחר היריון ולידה‪.‬‬
‫החולה לזיהומים נוספים‬ ‫‪ ‬נשים – מועדות יותר למחלות מין‬
‫שימוש לא עקבי בקונדום‬ ‫‪‬‬ ‫מסיבות אנטומיות‬

‫עקרונות הטיפול במחלות מין ‪:‬‬

‫טיפול מיידי להבטחת היענות טיפולית – נעדיף טיפול חד פעמי של מנה אחת על פני טיפול מתמשך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלילת זיהומי מין שכיחים אחרים‬ ‫‪‬‬
‫איתור מגעים וטיפול בהם – יש לחשוב על אנשים נוספים שהיו במגע עם המטופל ועלולים להידבק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדרכה למין בטוח‬ ‫‪‬‬
‫דיווח לרשויות הבריאות – כל מחלות המין מחייבות דיווח‪ ,‬שכן בהתאם לדיווחים נרשמות מגמות בציבור ומגובשות החלטות בנושא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות האנמנזה המינית ‪:‬‬

‫כיצד מתחילים?‬

‫שפה מובנת‬ ‫להיזהר משיפוטיות‬ ‫דיסקרטיות‪ ,‬חיסיון‬ ‫בלי מבוכה‬

‫להתחיל "סטרילי" ואם לא מובן יותר‬ ‫לנהל שיחה מעוטת‬ ‫הסמכות הרפאוית נותנת לגיטימציה‬
‫"מלוכלך" אבל תוך שמירה על‬ ‫כולל שפת גוף‬ ‫להוציא את ההורים‬ ‫כמעט לכל שאלה‪ ,‬בעיקר אם‬
‫מקצועיות‬ ‫משתתפים‬ ‫מסבירים את חשיבות השיחה‬

‫מה לברר בהיסטוריה המינית ?‬

‫‪Past Hx of STD’s‬‬ ‫‪Practices‬‬ ‫‪Protection from STD‬‬ ‫‪Prevention of pregnancy‬‬ ‫‪Partners‬‬

‫‪ ‬היסטוריה קודמת‬ ‫‪ ‬מהן הפרקטיות המיניות אותן קיים הנבדק ‪-‬‬ ‫האם נעשה שימוש באמצעי‬ ‫‪ ‬האם יש בכלל ?‬
‫של מחלות מין‬ ‫מין אוראלי‪ ,‬מין אנאלי‪ ,‬מין וגינאלי ‪ ‬מתי?‬ ‫מניעה נגד היריון? איזה?‬ ‫‪ ‬מהי ההעדפה המינית ?‬
‫בטווח הקרוב‬ ‫‪ ‬האם נעשה שימוש בקונדום ?‬ ‫‪ ‬ריבוי בני זוג ?‬
‫והרחוק‪.‬‬ ‫‪ ‬בכל אחד מסוגי המגע המיני‬ ‫‪ ‬בן‪/‬ת זוג קבוע‪/‬ה? כמה זמן יחד ?‬
‫‪ ‬האם היה פצע על‬ ‫‪ ‬להבחין בין הנוהג בד"כ לבין הנוהג במגע‬ ‫‪ ‬כמה בני‪/‬בנות זוג בשנה באחרונה ? כמה‬
‫איבר המין?‬ ‫הנידון‬ ‫ב‪ 3-‬החודשים האחרונים ?‬
‫‪ ‬בנשים – האם‬ ‫‪ ‬לברר האם שימוש עקבי ולהדריך למין‬ ‫‪ ‬מאיזה גיל פעיל‪/‬ה מינית?‬
‫עברת בדיקת ‪?PAP‬‬ ‫בטוח‬ ‫‪ ‬האם בן‪/‬ת זוג לא ישראלי? מאיזה מוצא?‬
‫‪ ‬מין בתשלום?‬
 ‫דלקת שופכה = ‪urethritis‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫‪ .1‬הפרשה מהשופכה‬
‫‪ .2‬תבחין חיובי ללויקוציטים בשתן ראשון של בוקר‬
‫‪ .3‬תאים לבנים ≥‪ 10‬בשדה (‪ )HPF‬בדגימה מהשופכה‬

‫בדיקה גופנית (מסומנים באדום – סיבוכים) ‪:‬‬

‫ללא חום‬ ‫‪‬‬ ‫ללא‬ ‫‪‬‬ ‫ללא הגדלת‬ ‫‪‬‬ ‫הפרשה‬ ‫‪‬‬ ‫אודם בפתח‬ ‫‪‬‬
‫ופריחה‬ ‫נפיחות‪/‬רגישות‬ ‫קשרי לימפה‬ ‫מוגלתית‬ ‫השופכה‬
‫באשכים‬ ‫מפשעתיים‬
‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬

‫קבוצת המחלות המתבטאות בהפרשה – זיבה‪( chlamydia ,‬שכיחות יותר)‪trichomoniasis ,ureoplasma ,mycoplasma genitalium ,‬‬ ‫‪‬‬
‫לפעמים ניתן לאבחן עפ"י זמן הדגירה‪ ,‬אופי ההפרשה ודרך ההדבקה ולתת טיפול אמפירי‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב להשלים את הבירור ולזהות את‬ ‫‪‬‬
‫המחולל מכמה סיבות ‪:‬‬
‫‪ .1‬חשוב לוודא שהחולה לא חולה בשתי המחלות (‪ chlamydia‬לרוב היא א‪-‬סימפטומטית)‬
‫‪ .2‬חשוב לבצע מעקב ולדווח על מנת לאפשר מעקב אחרי מגמות אפידמיולוגיות ועל מנת לתכנן מדיניות בריאות ציבורית בנושא‪.‬‬
‫‪ .3‬חשוב לעקוב מטעמי מניעת עמידויות‪.‬‬
‫‪ .4‬חשוב לברר לצרכי מתן טיפול מתאים לפרטנר‪/‬ית ולמניעת הדבקה עתידית‪.‬‬

‫כלמידיה (פחות דלקתית) ‪-‬‬ ‫זיבה (יותר דלקתית) ‪Neisseria gonorrhea -‬‬
‫‪Chlamydia trachomatis‬‬
‫‪ 1-5‬שבועות‬ ‫‪ 2-7‬ימים‬ ‫זמן דגירה‬
‫רוב החולים א‪-‬סימפטומטיים‬ ‫צהובה‪ ,‬מוגלתית‬ ‫הפרשה‬
‫אם יש הפרשה היא שקופה‪ ,‬רירית‬
‫ונוטה להופיע בבוקר‬
‫נדירה‬ ‫אפשרית‬ ‫הדבקה אוראלית‬
‫‪ ‬ביטוייה הקליניים דומים לאלה של‬ ‫‪ ‬רוב הנשים (עד ‪ - )80%‬א‪-‬תסמיניות‪ .‬אם תסמיניות‪ ,‬הן יסבלו מדלקת צוואר הרחם ‪:‬‬
‫הזיבה‪ ,‬אך פחות "דלקתיים"‬ ‫הפרשה נרתיקית‪ ,‬צריבה במתן שתן‪ ,‬דימומים‬
‫‪ ‬מרבית החולים‪ ,‬גברים ונשים‪ ,‬א‪-‬‬ ‫‪ ‬רוב הגברים (>‪ – )95%‬תסמיניים‪ ,‬יסבלו מדלקת בשופכה הכוללת הפרשה מוגלתית‬
‫תסמיניים‬ ‫שופעת‪ ,‬גרד וצריבה במתן שתן‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה לגרום לסיבוכים כמו עקרות‬ ‫‪ ‬במקרים נדירים – ‪ – pharyngitis, proctitis‬לרוב א‪-‬תסמיני ובהתאם לפרקטיקה‬
‫מכנית‬ ‫המינית בה נדבק החולה‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינת שכבה סוציו‪-‬אקונומית‬ ‫‪ ‬משויכת למעמד סוציו‪-‬אקונומי נמוך יותר או בחברה בה הטיפול הרפואי לא זמין‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫גבוהה יותר מאשר זיבה‬ ‫‪ ‬הנשים הן א‪-‬סימפטומטיות ובדר"כ רק הגברים מגיעים לטיפול רפואי‪ .‬במקומות בהם‬
‫‪ ‬נחשבת למחלת המין השכיחה‬ ‫הטיפול הרפואי לא זמין קשה לאתר את הנשים שהיו במגע עם הגברים החולים ‪ ‬הן‬
‫ביותר וגורם ראשון לעקרות מכנית‬ ‫עשויות להעביר את המחלה מבלי להגיע לטיפול‪.‬‬
‫ושלל סיבוכים‬
‫‪ ‬רגישות ואמינות נמוכות ‪ -‬לא ישים‬ ‫‪ ‬צביעת גרם או מתילן כחול‬ ‫אבחנה מעבדתית –‬
‫‪ ‬גבר ‪ :‬רגישות גבוהה (‪ )95%‬בדיגום הפרשה מהשופכה‬ ‫משטח ישיר‬
‫‪ ‬אשה ‪ :‬רגישות פחותה (‪ )50%‬בדיגום מצוואר הרחם‬
‫‪ ‬מסורבלת‪ ,‬לא זמינה ‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬נדרשת העברה מהירה למעבדה או זריעה מידית על מצע תומך (החיידק "מפונק"‬ ‫אבחנה מעבדתית ‪-‬‬
‫בשימוש‬ ‫ורגיש ואם לא יתקיימו התנאים האלה הוא לא יגדל)‬ ‫תרבית‬
‫‪ ‬החיידק תוך תאי ולא נוכל ליצור‬ ‫‪ ‬יתרון ‪ :‬בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה – חשוב כדי לדעת איך לטפל וכדי לעקוב אחר‬
‫תרבית על מצע רגיל‬ ‫פיתוח עמידויות‬
‫‪ ‬אבחון מספר מחוללים בבת אחת – זיבה‪ ,‬כלמידיה ומחוללים אחרים‬ ‫אבחנה מעבדתית –‬
‫‪ ‬רגישות גבוהה משל התרבית‪ ,‬סגוליות גבוהה (המקטעים הגנטיים הם אופייניים)‬ ‫מבחנים מולקולריים‬
‫‪ ‬הבדיקה תאבחן נכון גם במידה והוחל טיפול אנטיביוטי (כעבור יום אחד)‬ ‫(‪)PCR‬‬
‫‪ ‬ניתן לקחת דגימה מהשתן‪ ,‬צוואר הרחם או הנרתיק‪ ,‬החולה יכול לבצע את הדיגום באופן עצמאי‬
‫‪ ‬אין צורך בקירור אם נשלח ביום הדיגום‬
‫‪ ‬החיסרון – הבדיקה לא מאפשרת לנו לבדוק עמידויות ורגישויות לאנטיביוטיקה‬
‫אזיטרומיצין (אזניל) – ‪ 1‬גר' ‪ ,PO‬מנה‬ ‫צפטריאקסון (רוצפין)– ‪ 250‬גר' לשריר‪ ,‬מנה בודדת‬ ‫טיפול הבחירה (פירוט‬
‫בודדת‬ ‫בהמשך)‬

‫דלקת שופכה – טיפול ‪:‬‬

‫נותנים טיפול אמפירי‪ ,‬מכוון כנגד זיבה וכלמידיה כאחד – יש סיכוי של עד ‪ 30%‬לזיהום צולב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עדיפות למשטר חד‪-‬פעמי להבטחת היענות והשלמת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מומלץ טיפול אמפירי לבני זוג אם לא יכולים או רוצים להיבדק (עדיף שהם כן יבדקו‪ ,‬כי לא כל מגע מיני הוא בהכרח מדבק)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התנזרות מיחסי מין למשך שבוע מנטילת הטיפול למניעת הדבקה חוזרת‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ ‬האופציות הטיפוליות ‪:‬‬

‫טיפול ב‪chlamydia-‬‬ ‫טיפול בזיבה‬

‫אזיטרומיצין (אזניל) – ‪ 1‬גר' ‪ ,PO‬מנה בודדת‬ ‫צפטריאקסון (רוצפין)‪ 250 – 1‬גר' לשריר‪ ,‬מנה בודדת‬
‫דוקסיציקלין (דוקסילין) – ‪ 100‬גר' ‪ 2 X PO‬ליום‪ ,‬ל‪ 7-‬ימים‬ ‫ספקטינומיצין (טוגאמיצין) – ‪ 2‬גר' לשריר‪ ,‬מנה בודדת‪.‬‬

‫‪ ‬המסומנים בירוק הם המועדפים – ספקטינומיצין לא זמינה בארץ ודוקסיציקלין פחות מועדפת כי הטיפול בה ממושך‪.‬‬
‫‪ ‬אם חושדים בזיבה בלבד עם אפס סיכויים ל‪ ,chlamydia-‬אז ההמלצה היא ‪:‬‬
‫‪ ‬בארה"ב – לתת טיפול משולב על מנת למנוע עמידות של זיבה לצפטריאקסון (ההנחה היא שהטיפול משולב מונע עמידות)‬
‫‪ ‬בישראל – לתת צפטריאקסון בלבד על מנת למנוע עמידות (בארץ יש עמידות גבוהה יחסית של זיבה לאזיטרומיצין)‬

‫דלקת שופכה – כישלון טיפולי ‪:‬‬

‫עלינו לחשוב על ‪:‬‬

‫‪ ‬הדבקה חוזרת‬
‫‪ ‬חוסר היענות לטיפול‬
‫‪ ‬מחוללים עמידים לטיפול‬
‫‪ ‬זיבה עמידה לצפטטריאקסון (רוצפין) ‪ -‬לא דווח בישראל‪ ,‬אך יש מגמה עולמית של הופעת עמידות זוחלת‬
‫‪ ‬זיבה עמידה לציפרוקסין ‪ -‬לא מומלץ כטיפול אמפירי כיום‪.‬‬
‫‪ ‬זיבה עמידה לאזיתרומיצין ‪ -‬שכיחות גבוהה בישראל‪.‬‬

‫מחוללים אחרים לדלקת שופכה ‪:‬‬

‫‪Trichomonas‬‬ ‫‪Mycoplasma hominis‬‬ ‫‪Ureaplasma‬‬ ‫‪Mycoplasma Genitalium‬‬

‫‪ ‬נטפל ב‪-‬‬ ‫‪ ‬מצוי בסוללת ה‪PCR -‬‬ ‫‪ ‬קיימים חילוקי דעות האם הוא פתוגן או מיישב של‬ ‫‪ ‬התגלה בשנות ה‪ 80-‬וקיים עדיין וויכוח האם הוא‬
‫‪flagil‬‬ ‫למחלות מין במעבדות‬ ‫דרכי המין – החיידק שכיח מאד ומצוי בדגימות דרכי‬ ‫פתוגן או מיישב קבוע של דרכי המין‪.‬‬
‫קופות החולים וזאת‬ ‫המין ב‪ 60-70%-‬מהנשים שאינן סימפטומטיות‪ ,‬מה‬ ‫‪ ‬החיידק אחראי לכשליש ממקרי ה‪Non -‬‬
‫למרות שאיננו מחולל‬ ‫שמרמז על כך שמדובר במיישב ולא בפתוגן‪.‬‬ ‫)‪gonococcal urethritis (GNU‬‬
‫של מחלות מין‬ ‫‪ ‬כשמדובר בנשים אין צורך לטפל אלא רק להרגיע –‬ ‫‪ ‬תסמינים קליניים ‪ -‬דומים ל‪ chlamydia-‬‬
‫‪ ‬לא מומלץ לטפל‬ ‫טיפול יהיה מתן אנטיביוטיקה מיותרת !‬ ‫לרוב החולים אין תסמינים‬
‫באנטיביוטיקה ‪ -‬יש‬ ‫‪ ‬קיימים שני זנים ‪:‬‬ ‫‪ ‬אבחנה – בעיקר ‪PCR‬‬
‫להרגיע את המטופלים‬ ‫‪U. parvum (biovar 1) ‬‬ ‫‪ ‬כישלון טיפולי ‪:‬‬
‫ולהסביר שאינו פתוגן‬ ‫‪ - U. urealyticum (biovar 2) ‬נמצא קשור‬ ‫‪ ‬דוקסילין – עד ‪ 30%‬של כישלון בטיפול‬
‫של המערכת‬ ‫לדלקת שופכה בגברים כשלא נמצאה סיבה‬ ‫‪ ‬אזיטרומיצין ‪ 1‬גר' חד פעמי (הטיפול‬
‫הגניטלית‬ ‫אחרת למחלה (בעלי התנהגות מינית שמרנית‪,‬‬ ‫האמפירי) – עד ‪ 15%‬כישלון בטיפול‬
‫מיעוט פרטנרים וללא עדות לפתוגן אחר שיסביר‬ ‫‪ ‬במקרה של כישלון עם אזיטרומיצין‬
‫את הסימפטומים)‪ .‬בגברים העונים על קריטריונים‬ ‫מומלץ לטפל במגקסין‬
‫אלה יש לטפל ‪ 100 :‬מ"ג דוקסיציקלין פעמיים‬ ‫(‪ )fluoroquinolone‬ל‪ 10-‬ימים‬
‫ביום למשך שבוע‬

‫שלבקת של איברי המין‬

‫‪: Genital herpes‬‬

‫מחלת‪-‬מין נגיפית מהנפוצות ביותר‪ ,‬המהווה את הגורם השכיח ביותר לכיבים באברי המין בארצות המפותחות‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום נרכש לכל החיים עם אפשרות להתפרצויות חוזרות (תסמיניות או לא)‬ ‫‪‬‬
‫תורם להעברה מינית של ‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה מהווה מטרד למבוגר ומחלה קשה ואף קטלנית ליילוד (עשויה להפוך ל‪ syphilis-‬בילדות)‬ ‫‪‬‬
‫מתבטאת בכיבים מרובים‪ ,‬קטנים‪ ,‬שלפוחיתיים וכואבים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אירוע חוזר‬ ‫אירוע ראשון והתחלתי‬

‫‪ ‬שכיח יותר ‪ )1( :‬אצל גברים‪ )2( ,‬זיהום ע"י ‪HSV-‬‬ ‫סימנים אזוריים‬ ‫סימנים מערכתיים‬
‫‪ – )3( ,2‬בשנה הראשונה לאחר ההדבקה‬ ‫‪ ‬פגיעה במערכת עצבים אוטונומית‬ ‫‪ ‬שכיחים יותר בנשים (‪ )75%‬מבגברים‬
‫‪ ‬תסמינים מקדימים – יופיעו במחצית מהמקרים‬ ‫‪ ‬אצירת שתן‪ ,‬עצירות‬ ‫(‪)40%‬‬
‫וכוללים צריבה‪ ,‬גרד‪ ,‬דקירות‪ ,‬עקצוץ‬ ‫‪ ‬הפרעות תחושה וחולשה בגפיים תחתונות‬ ‫‪ ‬חם גבוה‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב שרירים‪ ,‬ראש‪ ,‬גב‬
‫‪ ‬מלוא האירוע ‪ -‬נגעים קלים יותר‪ ,‬שטח מצומצם‬ ‫(לעיתים ללא שלפוחיות)‬ ‫‪ ‬דלקת קרום המוח (~‪ 25%‬מהנשים)‬
‫יותר‪ ,‬פחות דלקת‬
‫‪ ‬סימנים מערכתיים נדירים‬ ‫‪ ‬לעתים אין תסמינים כלל‬
‫‪ ‬האירוע הראשון יחלוף בין אם נטפל ובין אם לא‪ ,‬הנגיף יסתתר בגנגליון סנסורי עד שיהיה אירוע חוזר‬

‫‪ 1‬אם החולה רגיש לצפטריאקסון בצורה חריפה (ברמת אנפילקסיס) ניתן אזיטרומיצין במינון כפול ונבצע מעקב שכן זה לא הטיפול המומלץ‪.‬‬
 ‫עגבת ‪:‬‬

‫מחלת‪-‬מין חיידקית עם מגוון גדול של ביטויים קליניים (“‪)”the great imitator‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אינה מטופלת בזמן היא עלולה לעבור לשלב כרוני עם אפשרות לפגיעה במערכות גוף שונות (מע' העצבים‪ ,‬שורש ה‪ aorta-‬ועוד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכמחצית מהחולים א‪-‬תסמינית ‪ ‬עגבת סמויה‪ ,‬אותה ניתן לחלק ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עגבת סמויה מוקדמת – עד שנה‪-‬שנתיים מרגע ההדבקה‪ ,‬בשלב זה עדיין ניתן להדביק אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬עגבת סמויה מאוחרת – כעבור שנה‪-‬שתיים מרגע ההדבקה‪ ,‬בשלב זה לא ניתן להדביק אחרים‪.‬‬
‫שיעור הדבקה הוא ‪ 30%‬ובשנים האחרונות המחלה נמצאת במגמת עלייה בקרב הומוסקסואלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלבים במחלת העגבת ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫עגבת שלישונית‬ ‫עגבת שניונית‬ ‫עגבת ראשונית‬

‫שנים לאחר ההדבקה‬ ‫שבועיים‪-‬חצי שנה מההדבקה‬ ‫‪ 9-90‬יום מההדבקה‬ ‫תקופה‬
‫‪ ‬עגבת מוחית – הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬הפרעות שמיעה וראייה‪,‬‬ ‫‪ ‬פריחה על אזורי גוף נרחבים‬ ‫‪ ‬כיב כואב ומכתשי‪ ,‬יבש ולא כואב‬ ‫ביטוי‬
‫הפרעות רגשיות‪ ,‬בעיות מוטוריות‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬יכול להופיע על איברי המין‪ ,‬על‬ ‫קליני‬
‫‪ ‬חולשת שרירים‬ ‫הלשון ועוד‬
‫‪ ‬כאבי מפרקים‬
‫‪ ‬התקרחות‬
‫‪ ‬הגדלת בלוטות לימפה אזוריות‬

‫אבחנה מבדלת לכיבים באיברי המין ‪:‬‬

‫עגבת (‪)syphilis‬‬ ‫שלבקת איברי המין (‪)genital herpes‬‬

‫כיב בודד‬ ‫דבוקת נגעים‬ ‫כמות‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫כאב‬
‫יבש‪ ,‬מכתשי‬ ‫רטוב‪ ,‬שלפוחיתי‬ ‫מראה‬
‫‪ 5-15‬מ"מ‬ ‫‪ 1-2‬מ"מ‬ ‫גודל‬
‫‪ 9-90‬ימים‬ ‫‪ 2-7‬ימים‬ ‫זמן דגירה‬
‫אפשרית‬ ‫אפשרית‬ ‫הדבקה אוראלית‬
‫‪ ‬בשדה אפל‬ ‫משטח צנק ‪:‬‬ ‫אבחנה –בדיקה‬
‫‪ ‬דורשת מיומנות רבה ולכן לא נעשית בפועל‬ ‫‪ ‬דיגום מתוך בסיס שלפוחית‬ ‫מיקרוסקופית‬
‫‪ ‬נראה תאי ענק רב גרעיניים‬
‫לא ניתן לבצע‬ ‫‪ ‬מגדלים תרבית תאים‬ ‫תרבית‬
‫‪ ‬צריך להעביר במהירות למעבדה‬
‫ולהשתמש במטוש מיוחד‬
‫‪ ‬תוצאות מתקבלות תוך ‪ 2-4‬ימים‬
‫לא נעשית‬ ‫‪ PCR‬מנגע (לא משתן) – מאפשר לגלות‬ ‫שיטות מולקולריות‬
‫איזה ווירוס מדובר ובאיזה סוג של הרפס‬
‫בדיקת הבחירה לעגבת !‬ ‫יכולה להבחין בין ‪ HSV-1‬ל‪HSV-2-‬‬ ‫סרולוגיה‬
‫נוגדנים ייחודיים‬ ‫נוגדנים לא ייחודיים‬
‫‪EIA ,FTA,TPHA‬‬ ‫‪VDRL ,RPR‬‬ ‫איזה נוגדנים?‬
‫אישור תגובה חיובית בתבחין לא ייחודי‬ ‫לצורך סריקה וכימות‬ ‫בשביל מה‬
‫נוגדנים‬ ‫נבדקים?‬
‫נותרים חיובים אחרי טיפול ‪ ‬חיוביים תמיד‬ ‫עולים לאחר ההדבקה‬ ‫כיצד מושפעים‬
‫ומותירים "חותמת חיסונית" על כל חולה שנדבק‬ ‫ולרוב נעלמים אחרי טיפול‬ ‫מטיפול?‬
‫נדיר‬ ‫לעתים‬ ‫‪False positive‬‬
‫לרוב מתחילים מבדיקת ‪ – EIA‬היא רגישה ונוחה לביצוע‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם היא חיובית‪ ,‬עוברים למדד ייחודי אחר‬
‫‪ ‬אם שניהם חיוביים‪ ,‬עוברים למדד לא ייחודי‬
‫תוצאות בדיקה סרולוגית לדוגמה ‪:‬‬
‫מה זה יכול להיות?‬ ‫‪VDRL‬‬ ‫‪TPHA‬‬ ‫‪EIA‬‬
‫‪ .1‬מחלה אקוטית – אם היה פצע על איבר המין לאחרונה‪ ,‬הופיעו‬ ‫‪1:32‬‬ ‫חיובי‬ ‫חיובי‬
‫סימני עגבת שניונית לאחרונה‪ ,‬גורמי סיכון למחלות מין ובעיקר‬ ‫(גבוה)‬
‫לעגבת‬
‫‪ .2‬עגבת שלישונית – אם היה לפני שנים רבות פצע על איבר המין‬
‫שלא טופל‪ ,‬אם יש עדות לעגבת שלישונית‬
‫‪ .1‬צלקת סרולוגית – הייתה בעבר עגבת והיא טופלה כראוי‪ .‬הנבדק‬ ‫‪0/1:1‬‬ ‫חיובי‬ ‫חיובי‬
‫כבר לא חולה אך עדיין יש לו נוגדנים ייחודיים‪.‬‬ ‫(נמוך‬
‫‪ .2‬עגבת כמוסה מאוחרת – החולה לא אובחן מעולם‪ ,‬לא היו‬ ‫מאד)‬
‫תסמינים ולא טופל‪ .‬עם השנים יש נסיגה בכיל הנוגדנים גם‬
‫ללא טיפול‪ .‬כמו כן ייתכן והכיל ירד עקב טיפול לא מכוון והוא‬
‫עלול לעלות בחשיפה חוזרת‪ .‬במקרים אלו נרצה לטפל כי יש‬
‫סיכוי להופעת עגבת שלישונית‪.‬‬
‫‪ .3‬עגבת בראשיתה ‪ -‬לא אובחן מעולם‪ ,‬לא היו סימפטומים בעבר‬
‫אבל יש עדות קודמת להדבקה ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪ .‬במצב‬
‫כזה נרצה לטפל‪.‬‬
 ‫ניתן להחלים מעגבת באופן מלא‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול ממתן את הביטוי הקליני‬ ‫טיפול‬
‫עם זאת‪ ,‬יש להימצא במעקב סרולוגי מלא כי לוודא שכיל נוגדני ה‪ VDRL-‬יורד לפחות פי ‪4‬‬ ‫‪ ‬הוא אינו מכחיד את הנגיף ולא מונע‬
‫תוך שנה‪ .‬זהו המדד להחלמה‪.‬‬ ‫אירועים חוזרים‬
‫‪ ‬הטיפול יעיל ככל שהתמונה הקלינית‬
‫‪ ‬עגבת ראשונית‪ ,‬שניונית‪ ,‬כמוסה מוקדמת ‪ :‬פניצילין בנזטין ‪ 2.4‬מיליון יחידות לשריר‬ ‫חמורה יותר והטיפול הוחל מוקדם יותר ‪:‬‬
‫‪ ‬עגבת שלישונית (למעט עצבית)‪ ,‬כמוסה מאוחרת ‪ :‬פניצילין בנזטין ‪ 2.4‬מיליון יחידות‬ ‫‪ ‬תוך ‪ 4‬ימים באירוע התחלתי‬
‫ב‪ 3-‬מנות שבועיות‬ ‫‪ ‬ב‪ prodrome-‬של אירוע חוזר‬
‫‪ ‬עגבת עצבית (כמוסה או תסמינית) ‪ :‬פניצילין קריסטלין ‪ 24‬מיליון יחידות לווריד‪ ,‬ליום‪,‬‬ ‫‪ ‬טיפול באירועים חוזרים – תועלת זניחה‬
‫משך ‪ 14-10‬יום‬ ‫(המהלך הטבעי הוא של אירועים פחות‬
‫תכופים וקשים עד היעלמות מוחלטת)‬
‫‪ ‬במקרה של רגישות לפניצילין ניתן לטפל ע"י ‪ ceftriaxone‬או ע"י דוקסיציקלין ואז‬ ‫‪ ‬מניעת הדבקת פרטנרים מיניים –‬
‫מדובר בטיפול ארוך יותר‪.‬‬ ‫קונדום בלבד‪ ,‬וגם זה לא יעיל ב‪100%-‬‬
‫‪ ‬במקרים מסוימים נשקול לבצע דה‪-‬סנסטיזציה לפניצילין כי הוא יעיל יותר (למשל‬ ‫‪ ‬מתן ממושך לדיכוי אירועים חוזרים יעיל‬
‫בהיריון יש חשש להעברת המחלה דרך השליה ולא נרצה להסתכן)‬ ‫כל עוד ניתן ‪:‬‬
‫‪ ‬בתקופה שסמוך לאחר הדבקה‬
‫‪ ‬בהריון משבוע ‪ 35‬למניעת הדבקה‬
‫של העובר בתעלת הלידה‬
‫‪ ‬הטיפול הוא ע"י זובירקס ‪( ZOVIRAX‬או‬
‫וולטרקס (‪ )VALTREX‬או פמוויר‬
‫(‪  )FAMVIR‬בעלי יעילות זהה ‪:‬‬
‫‪ ‬אירוע ראשון ‪ 7-10‬ימים‬
‫‪ ‬אירוע חוזר ‪ 5‬ימים‬
‫‪ ‬מניעה‬

‫מניעת מחלות מין‬

‫‪ ‬המניעה הטובה ביותר למחלות מין היא קונדום‬

‫חיסון נגד ‪: HPV‬‬

‫פעיל כנגד זנים הגורמים לסרטן צוואר הרחם (הפין‪ ,‬הרקטום והלוע) וכנגד זנים הגורמים ליבלות באיברי המין‬ ‫‪‬‬
‫ניתן בשלוש מנות על פני חצי שנה‬ ‫‪‬‬
‫למעט כאב מקומי אין תופעות לוואי משמעותיות‬ ‫‪‬‬
‫יעיל במיוחד במי שטרם רכשו ניסיון מיני‬ ‫‪‬‬

‫חיסון נגד ‪: HBV‬‬

‫כדאי להציע לכל מי שלא חוסנו בעבר‬ ‫‪‬‬

‫ילידי ישראל מחוסנים כולם משנת ‪1992‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן בשלוש מנות על פני חצי שנה‬ ‫‪‬‬
‫למעט כאב מקומי אין תופעות לוואי משמעותיות‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪zoonosis - 14‬‬

‫מחלה זואונוטית – מחלה או זיהום שנוכחים בחיה (חולייתן) שמהווה את ה‪ – reservoir-‬המאכסן של הגורם הזיהומי‪ .‬הגורם הזיהומי עשוי להיות מועבר לבני אדם ולגרום למחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התסמינים הקליניים של מחלות זואונוטיות הם מאוד כלליים ומשותפים למחלות שונות‪ .‬לכן‪ ,‬יש חשיבות באנמנזה ‪ -‬לשאול על קרציות‪ ,‬חשיפה סביבתית‪ ,‬חשיפה לבע"ח‪..‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים לעלייה במחלות זואונוטיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫אדפטציה למאכסנים חדשים‬ ‫שינויים אקלימיים‬ ‫‪Bushmeat consumption‬‬ ‫שינוי פני הקרקע‬
‫תופעות אקלימיות שגורמות להצפות ויצירת מקווי‬ ‫אכילת בשר קופים עלולה להיות מסוכנת‪,‬‬
‫כריתת יערות ‪ ‬שטח היער מצטמצם ‪ ‬בע"ח בצפיפות גבוהה‬ ‫מה זה‬
‫חציית מחסום המינים‬ ‫מים עומדים שלא מפונים‪ .‬עקב ההתחממות‬ ‫כי פתוגנים בקופים יכולים לגרום למחלות‬
‫יותר ויש יותר מגע עם אזורי ערים וכפרים‬ ‫אומר?‬
‫הגלובלית תופעות אלה נפוצות יותר‪.‬‬ ‫באנשים שאוכלים את הבשר‬
‫‪ – H5N1‬זן שפעת שהדביק בעבר רק עופות‪ ,‬בהמשך עבר שינוי גנטי‬ ‫התפרצות ‪( leptospirosis‬עכברת) במנילה עקב‬
‫‪ – Nipah virus‬גורם ל‪ .Nipah virus encephalitis-‬ה‪reservoir-‬‬
‫וכתוצאה ממנו החל לתקוף בני אדם‪ .‬עם זאת המעבר מעופות לבני‬ ‫טייפון‪ .‬המחלה שעוברת לבני‪-‬אדם לאחר‬
‫‪ – Ebola Virus‬וירוס קטלני שיכול לעבור‬ ‫הוא עטלף – מגע העטלפים עם בני אדם התגבר עקב כריתת‬
‫אדם מאד לא יעיל ולכן המחלה לא הפכה למגפה ענקית‪.‬‬ ‫שעכברושים מטילים את מימיהם המזוהמים בחיידק‬ ‫דוגמה‬
‫דרך קופים‪.‬‬ ‫היערות‪ .‬בהמשך המחלה התקדמה להדבקה בין אנשים‪ ,‬מה‬
‫‪ – HIV-1 ‬מקורו ב‪ SIV-‬שמקורו בקופים‪ .‬מוטציות חד פעמיות ב‪-‬‬ ‫ה‪ .leprospira-‬כדי להידבק האדם צריך לבוא במגע‬
‫שהרחיב את היקפה‪.‬‬
‫‪ SIV‬גרמו לשינוי וכך נוצרו הקבוצות השונות של ‪.HIV‬‬ ‫עם המים‪.‬‬

‫‪leptospirosis‬‬ ‫‪Bartonella‬‬ ‫‪Q-fever‬‬ ‫‪Brucellosis‬‬ ‫‪Murine‬‬ ‫‪Rocky mountain‬‬

‫‪typhus‬‬ ‫‪spotted fever‬‬
‫)‪(RMSP‬‬
‫‪ – Spirochete‬חיידק‬ ‫‪B. henselae ‬‬ ‫‪ ‬החיידק ‪Coxiella burnetii‬‬ ‫‪Micrococcus (Brucella) melitensis‬‬ ‫‪Rickettsia‬‬ ‫‪R. rickettsii‬‬ ‫הפתוגן‬
‫בעל צורה מסולסלת‬ ‫‪ ‬גדל בעיקר באריטרוציטים‪ ,‬ניתן למצוא אותו גם בתאי‬ ‫‪ ‬חיידק תוך תאי שיוצר ספורות (מאפשר לו לחיות‬ ‫‪typhi‬‬
‫לוליינית‬ ‫האנדותל‬ ‫בתנאים קשים)‬
‫עכברושים‪ ,‬חתולים‪,‬‬ ‫חתולים בעיקר‬ ‫בעיקר בקר‪ ,‬צאן ועיזים (אך בעצם בכל בע"ח)‬ ‫‪ ‬בבע"ח הזיהום כרוני‪ ,‬מתרכז באיברי‬ ‫חולדות‬ ‫כלבים‬ ‫‪Reservoir‬‬
‫כלבים וחיות משק‬ ‫הרבייה וגורם להפלות ועקרות‬ ‫ומכרסמים‪,‬‬
‫לעתים חתולים‬
‫‪ ‬מגע בלתי ישיר –‬ ‫‪ ‬הדבקה בעיקר דרך מגע ישיר – שריטות‪ ,‬נשיכות‪ ,‬ליקוקים‬ ‫‪ ‬הווקטור הוא קרציות שמסייעות להעברה בין בע"ח‬ ‫‪ ‬חלב ומוצרי חלב לא מפוסטרים ‪‬‬ ‫הווקטור הוא‬ ‫‪ ‬חדירה דרך העור‬ ‫פתוגנזה‬
‫בליעה‪/‬מגע של‬ ‫‪ 20-40% ‬מהחתולים הם בקטרמיים‬ ‫‪ ‬לרוב ההדבקה בבני אדם היא לא ע"י קרציות‬ ‫מקור הדבקה עיקרי‬ ‫פרעושים‬ ‫קרציה‪1‬‬‫ע"י נשיכת‬
‫חתך בעור עם‬ ‫‪ ‬מחלה עונתית‪ ,‬רוב ההדבקות הן בסתיו ובחורף‬ ‫דרכי הדבקה ‪:‬‬ ‫‪ ‬החיידק חודר לגוף‪ ,‬מגיע לדם ומשם‬ ‫‪ ‬החיידק עובר לכל"ד‬
‫מים‪/‬אדמה‬ ‫‪ ‬שאיפת ‪ aerosol‬שיש בו ספורות של החיידק‬ ‫ל‪: reticoendothelial system-‬‬ ‫ולימפה‬
‫שמזוהמים בשתן‬ ‫‪ ‬חלב מזוהם לא מפוסטר‬ ‫לכבד‪ ,‬לטחול ולקשרי לימפה‬ ‫‪ ‬חיידק תוך תאי‬
‫של חיה חולה‬ ‫‪ ‬חשיפה לחתולות הרות מזוהמות ‪ ‬ריכוז גבוה של‬ ‫‪ ‬נכנס למקרופאגים ומונוציטים‬ ‫אובליגטורי – נכנס‬
‫‪ ‬מגע ישיר –‬ ‫החיידק בשליה‪.‬‬ ‫ומתרבה בהם תוך התחמקות ממע'‬ ‫לתאי אנדותל‬
‫אפשרי‪ ,‬פחות‬ ‫‪ ‬חשיפה לחיידק במעבדה‬ ‫החיסון‬ ‫ומתרבה בהם‬
‫נפוץ‬ ‫‪ ‬פגיעה בתא‬
‫‪ ‬האדם הוא ‪dead‬‬ ‫האנדותל ודלקת של‬
‫‪ end host‬‬ ‫כלי הדם ‪‬‬
‫הדבקה מאדם‬ ‫‪infectious‬‬
‫לאדם מאוד נדירה‬ ‫‪vasculitis‬‬
‫‪ ‬החיידק חודר לגוף‬ ‫‪ ‬חדירות מוגברת של‬
‫דרך ריריות‪,‬‬ ‫כל"ד גורמת ל ‪:‬‬
‫פצעים‪ ,‬לחמית‬ ‫‪ .1‬בצקת‪ ,‬היפו‪-‬‬
‫העין‪ ,‬שאיפת‬ ‫וולמיה‪ ,‬תת לח"ד‬
‫‪ aerosol‬ודרך מע'‬ ‫והיפו‪-‬אלבומינמיה‬
‫העיכול‬ ‫‪ .2‬פגיעה בכל"ד‬
‫‪ ‬החיידק מגיע לדם‬ ‫גורמת לדימומים‬
‫וללימפה ומתפזר‬ ‫רבים ‪ ‬הגוף‬
‫מגייס עוד טסיות‬

‫‪ 1‬בזמן שהקרציה ניזונה היא מזריקה את שאריות הדם שיש לה לאדם‪ .‬שאריות הדם נגועות בחיידק (מהחיה הקודמת ממנה ניזונה הקרציה)‪ .‬תהליך ההזנה של הקרציה לרוב לוקח שעות‪ .‬אם מנסים להוציא את הקרציה ע"י מחיצתה זה גורם שחרור הדם הנגוע‬
‫שלה לאדם‪ ,‬לכן חשוב להסירה נכון‪ .‬נשיכת הקרציה לא כואבת‪ ,‬כי הקרצייה מאלחשת את המקום אותו היא נושכת‪.‬‬
 ‫לכל איברי הגוף‪,‬‬ ‫ופקטורי קרישה‬
‫כולל ‪CNS‬‬ ‫‪DIC ‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לפגיעה‬
‫באנדותל בכל"ד‬
‫קטנים ‪‬‬
‫‪systemic‬‬
‫‪vasculitis‬‬
‫‪ 5-14‬ימים בממוצע‬ ‫‪ 3‬שבועות בממוצע (‪ 2-6‬שבועות)‬ ‫‪ 2-8‬שבועות‬ ‫שבוע‪-‬שבועיים‬ ‫‪ 2-14‬ימים‪ ,‬בממוצע‬ ‫זמן‬
‫(‪ 3-30‬ימים)‬ ‫שבוע‬ ‫אינקובציה‬
‫‪ ‬זיהום א‪-‬‬ ‫‪Atypical CSD‬‬ ‫‪Typical CSD‬‬ ‫‪ – Culture negative endocarditis ‬זיהום של מסתם‬ ‫‪ ‬יכול להיות זיהום סב‪-‬קליני – ללא‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫הפגיעה היא בכל"ד ולכן‬ ‫תסמינים‬
‫סימפטומטי –‬ ‫‪ 10%‬מהמקרים‬ ‫‪ 90%‬מהמקרים‬ ‫משך‬ ‫לב‪ ,‬התרבית תהיה שלילית‬ ‫סימפטומים‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‬ ‫המחלה יכולה להתבטא‬
‫‪ .15%‬אין‬ ‫‪ ‬פגיעה שונות –‬ ‫‪regional ‬‬ ‫תסמינים‬ ‫שלב כרוני‬ ‫שלב אקוטי‬ ‫‪ ‬המחלה יכולה להיות אקוטית‬ ‫קשים‬ ‫בכל הגוף ‪:‬‬
‫תסמינים ויש‬ ‫אנפליטיס‪,‬‬ ‫‪lymphadenopathy‬‬ ‫‪ ‬נדיר‬ ‫‪ ‬מחלת חום‪,‬‬ ‫תסמינים‬ ‫וסוערת‪/‬מתונה ואיטית‬ ‫‪ ‬צמרמורת‬ ‫‪ ‬פריחה בעור –‬
‫נוגדנים‪.‬‬ ‫אוסטאומיאליטיס‬ ‫התנפחות מקומית‬ ‫‪culture-negative ‬‬ ‫לא קשה‬ ‫‪ ‬תסמינים לא ספציפיים – חום‪,‬‬ ‫‪ ‬מיאלגיה‬ ‫‪petechial rash‬‬
‫‪ ‬זיהום סימפטומטי‬ ‫ועוד‪.‬‬ ‫ואדמומיות של‬ ‫‪3endocarditis‬‬ ‫במיוחד‪ ,‬ללא‬ ‫הזעות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬הרגשה‬ ‫‪ ‬בחילות‪,‬‬ ‫שאינה נעלמת‬
‫‪anicteric ‬‬ ‫‪culture- ‬‬ ‫בלוטות לימפה‪.‬‬ ‫‪purpuric rash ‬‬ ‫סימנים‬ ‫כללית לא טובה‪ ,‬חום תנודתי‬ ‫בלחיצה ומופיעה‬
‫הקאות‬
‫‪negative‬‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪,‬‬ ‫‪ ‬חום בחלק‬
‫‪- )90%( disease‬‬ ‫מיוחדים‬ ‫‪ ‬מעורבות של מע' השלד‪ ,‬מע' המין‬ ‫‪ ‬שיעול‬ ‫בכפות הידיים‬
‫מחלה שדומה‬ ‫‪endocarditis‬‬ ‫ירידה במשקל‪ ,‬כאבי‬ ‫מהמקרים‬ ‫‪atypical ‬‬ ‫והרגליים‬
‫‪Parinaud’s ‬‬ ‫ראש ובטן‪ ,‬הרגשה‬
‫והשתן (‪ ,)orchitis‬הכבד‪ ,‬מע'‬ ‫‪ ‬חוסר תאבון‬
‫‪Ecchymosis with ‬‬
‫‪2‬‬
‫לשפעת ‪ -‬חום‪,‬‬ ‫‪pneumonia‬‬
‫‪oculoglandular‬‬ ‫לא טובה וחולשה‬
‫העיכול‪ ,‬מע' העצבים‪ ,‬העור (פריחה‪,‬‬ ‫‪ ‬פריחה ‪-‬‬
‫כאבי ראש‬ ‫‪ ‬הפטיטיס‬ ‫‪ ,)erythema nodosum‬הריאות‬ ‫‪ – DIC‬איסכמיה‪,‬‬
‫‪– syndrome‬‬ ‫‪– primary lesion ‬‬ ‫תופיע רק ב‪-‬‬
‫ושרירים‪ ,‬אין‬ ‫‪ ‬מעורבות‬ ‫והלב‪.‬‬ ‫נקרוזיס של העור ו‪-‬‬
‫דלקת בלחמית‬ ‫בחלק מהמקרים‬ ‫‪18%‬‬
‫צהבת‬ ‫‪CNS‬‬ ‫‪.gangrene‬‬
‫העין עם נפיחות‬ ‫יופיע נגע בעור‬ ‫החולים‬
‫‪icteric disease ‬‬ ‫‪phase I IgG antibody‬‬ ‫‪Phase II‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ – Eschar ‬ניתן‬
‫בלוטות לימפה‬ ‫במקום החדירה‬ ‫‪ > 1:800‬בשילוב‬ ‫‪serology‬‬ ‫בעת‬
‫‪(Weil’s disease‬‬ ‫באזור העין‬ ‫‪ ‬עלול לגרום לאבחנה‬ ‫הפרזנטציה‪.‬‬ ‫לראות על העור את‬
‫תסמינים קליניים‬
‫(‪ - )5-10%‬מחלה‬ ‫והאוזן‪ .‬עלול‬ ‫שגויה של‬ ‫סה"כ ל‪-‬‬ ‫נשיכת הקרציה‪.‬‬
‫‪ IFA/PCR‬מהמסתם‬
‫סוערת וחריפה‪,‬‬ ‫לפגוע בראייה‪.‬‬ ‫מממאירויות כמו‬ ‫המזוהם‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪ ‬ריאות –‬
‫פגיעות בכליה‬ ‫בבדיקה נראה‬ ‫לימפומה‪/‬גרורות‬ ‫מהחולים‬ ‫‪pneumonitis‬‬
‫דוקסיציקלין ‪+‬‬ ‫אין צורך לטפל‪,‬‬ ‫טיפול‬
‫ובכבד‪ ,‬לעתים‬ ‫דלקת של‬ ‫בבלוטות לימפה‬ ‫‪Hydroxychloroquine4‬‬ ‫במקרה הצורך‬ ‫תהיה‬ ‫ובצקת ריאות‬
‫במוח‪ ,‬דימומים‪,‬‬ ‫הרשתית‪ ,‬בצקת‬ ‫‪‬‬ ‫לעתים ניתוח להחלפת‬ ‫מטפלים‬ ‫פריחה‬ ‫‪ ‬לב ‪Myocarditis -‬‬
‫אודם בלחמית עם‬ ‫סביב עצב‬ ‫‪ ‬מע' העצבים –‬
‫המסתם הפגוע‬ ‫בדוקסיציקלין‬ ‫‪1%-45% ‬‬
‫צהבת‬ ‫הראייה וממצא‬ ‫בדיקה סרולוגית לאורך‬ ‫פגיעה‬
‫מהמקרים‬
‫‪.macular star‬‬ ‫הטיפול לשם מעקב‬ ‫יופיעו‬ ‫בקרומים‪/‬במוח‬
‫הפיך עם טיפול‪.‬‬ ‫ובדיקת יעילות‬ ‫סימנים‬ ‫‪ ‬מע' העיכול ‪-‬‬
‫‪ ‬לעתים בלוטות הלימפה מתמלאות במוגלה ‪ ‬יהיו אדומות‬ ‫לרוב תוך מס'‬ ‫החלמה‬ ‫נוירולוגיים‬ ‫דימומים‬
‫ורגישות למגע ולחולה יכאב יותר‪ .‬המוגלה חשובה גם‬ ‫ימים‬ ‫‪ ‬הרבה‬ ‫‪ ‬אי‪-‬ספיקת כליות‬
‫לאבחנה‪.‬‬
‫פעמים לא‬ ‫‪ ‬מיאלגיה – כאבי‬
‫‪ CSD ‬היא ‪ self limited disease‬כמעט תמיד – החולה‬
‫נראה את כל‬ ‫שרירים‬
‫מחלים ברוב המקרים גם ללא טיפול‪.‬‬
‫התסמינים‬
‫‪ ‬יכול‬
‫לבלבל‬
‫‪ ‬תוצאות מעבדה‬ ‫אבחנה‬
‫יראו תקינות יחסית‪.‬‬ ‫מעבדתית‬
‫‪ ‬טרומבוציטופניה‪‬‬
‫הסימן המעבדתי‬
‫היחיד‪ .‬זה לא‬
‫ספציפי אבל בשילוב‬

‫‪ 2‬מחלה שלא נראית כדלקת ריאות קלאסית‪ .‬מתבטאת בחום ועייפות‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הזרעה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬שיעול (ברבע מהמקרים)‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬שלשול והקאות‪ .‬דלקת ריאות עם מאפיינים לא שכיחים‪.‬‬
‫‪ 3‬הרבה פעמים תהיה נטייה לפגוע במסתמים לא תקינים‪/‬מסתמים תותבים‬
‫‪ 4‬תרופה אנטי‪-‬מלרית שמורידה את ה‪ PH-‬בליזוזום וכך מאפשרת לדוקסיציקלין לעבוד טוב יותר‪.‬‬

‫האבחנה ברוטינה‬
‫נעשית ע"י סרולוגיה‬
‫רק במעבדות מיוחדות‬ ‫אפשרי אך קשה יותר – החיידק לא צומח בקלות כשהדגימה היא‬
‫ניתן לעשות ‪PCR‬‬ ‫מנקזים מוגלה מהבלוטות ומשתמשים לאבחנה ע"י ‪ PCR‬או ‪RT-‬‬
‫מהשתן‪ ,‬הבדיקה‬
‫רגישה‬
‫אוכ' בסיכון –‬ ‫‪ ‬אנמנזה – פעמים רבות יש קשר לחתולים !!‬
‫וטרינרים‪ ,‬חוואים‪,‬‬
‫עובדי ביוב‪ ,‬אנשים‬
‫שעובדים בבתי‬
‫מטבחיים‬
‫התמונה הקלינית‬
‫יכול לעזור באבחנה‪.‬‬
‫דרך אבחנה עיקרית‬ ‫שלב כרוני‬ ‫שלב אקוטי‬ ‫יש כמה שיטות ‪:‬‬ ‫האבחנה היא‬ ‫‪ ‬בדיקת דם לנוגדנים‬ ‫סרולוגיה‬
‫אנטיגנים של‬ ‫אנטיגנים של‬ ‫יופיעו נוגדנים‬ ‫‪– Rose Bengal test/slide test ‬‬ ‫בסרולוגיה‬ ‫בשבוע הראון של‬
‫‪phase I‬‬ ‫‪phase II‬‬ ‫כנגד‪...‬‬ ‫לוקחים טיפת דם מהחולה‪ ,‬שמים‬ ‫המחלה תהיה‬
‫על זכוכית‪ ,‬מוסיפים אנטיגן של‬ ‫שלילית ולכן‬
‫‪ IgM ‬של ‪ phase II‬הוא הראשון לעלות ‪ ‬שלב אקוטי‬ ‫החיידק ובודקים אם יש נוגדנים ‪‬‬ ‫סרולוגיה שלילית לא‬
‫‪ IgM ‬של ‪  phase I‬שלב כרוני‬ ‫אם יש נוגדנים ייווצרו גושים‪ .‬שיטה‬ ‫שוללת ריקציה‬
‫‪ IgG ‬של ‪  phase I‬כשמופיע טיטר גבוה ניתן‬ ‫מהירה ורגישה אך לא ספציפית ‪‬‬ ‫‪ ‬רואים נוגדנים אחרי‬
‫לאבחן ‪( chronic Q fever‬הוא בקושי עולה בפאזה‬ ‫טוב ל‪.screening-‬‬ ‫הפאזה האקוטית ‪-‬‬
‫האקוטית) – זה הנוגדן החשוב!‬ ‫‪– Serum agglutination test ‬‬ ‫לאחר שבועיים‪ ,‬רק‬
‫בדיקה ספציפית‪ ,‬יש לה‬ ‫כשמגיעים לפאזת‬
‫סטנדרטיזציה עם תוצאה כמותית‪.‬‬ ‫ההחלמה‬
‫מבצעים מיהולים ואם הטיטר של‬ ‫‪ ‬זו הבדיקה שלרוב‬
‫‪ IgG‬שווה או גבוה מ‪ 1:160-‬הבדיקה‬ ‫משמשת לאבחנה‬
‫חיובית‪ .‬מאפשרת מעקב אחר יעילות‬ ‫– בודקים נוגדנים‬
‫הטיפול ולא רק אבחנה (ירידה ב‪IgG-‬‬ ‫ומשווים את סרום‬
‫> תגובה לטיפול‪ ,‬עלייה ב‪> IgG-‬‬ ‫החולה מהשלב‬
‫‪)relapse‬‬ ‫האקוטי לסרום‬
‫‪– Prozone phenomenon o‬‬ ‫משלב ההחלמה‬
‫חשוב! – לחולה יש המון נוגדנים‬ ‫ורואים שינוי‬
‫‪ ‬יוצרים קומפלקסים בינם לבין‬
‫עצמם ‪ ‬האנטיגן לא נקשר ‪‬‬
‫‪ .FN‬במקרה זה‪ ,‬אם מוהלים את‬
‫הדגימה מתקבלת תוצאה חיובית‪.‬‬
‫‪ – ELISA ‬בדיקה רגישה‪ ,‬ללא‬
‫סטנדרטיזציה‪.‬‬
‫ניתן לעשות תרבית דם‪/‬מח עצם‬ ‫אין אופציה – מסוכן‬ ‫תרביות‬
‫מאדם‪ ,‬אלא רק כשהיא מחתול‬ ‫לעובדי המעבדה ודורש‬
‫אמצעים שאינם‬
‫נמצאים במעבדה‬
‫הרוטינית‬
‫רגישות ‪70-90%‬‬ ‫ביופסיה‬
‫ניתן להשתמש ב‪PCR-‬‬ ‫של העור‬
‫או ‪  IFA‬משמש‬ ‫באזור‬
‫לאבחנה מוקדמת‬ ‫הפריחה‬
‫במקרים קשים‬
‫ניתן לעשות גם מהדם וגם מהרקמות‬ ‫הבדיקה לא רגישה‬ ‫‪PCR‬‬
‫‪ PCR‬שמאפשר לזהות גם את המין הספציפי‬ ‫מספיק‬
‫לא ניתן להשתמש בשיטה זו בתרביות דם‬
‫‪ ‬לרוב יהיו מעט אינדיקציות גופניות‬ ‫חשיבות‬ ‫‪ ‬היסטוריה ואנמנזה‬ ‫גישה‬
‫ונתקשה לזהות‬ ‫לאנמנזה –‬ ‫– לרוב המחלה‬ ‫קלינית‬
‫‪ ‬חשיבות אדירה לאנמנזה !! –‬ ‫חשיפה‬ ‫מופיעה באביב‬
‫חשיפה לחלב לא מפוסטר‬ ‫לחולדות היא‬ ‫ובקיץ‬
‫רמז עיקרי !‬ ‫‪ ‬פרזנטציה קלינית –‬
‫חום‪ ,‬כאב ראש‪,‬‬
‫כאבי שרירים‪,‬‬
‫פריחה‬
‫‪ ‬אבחנה (סרולוגיה –‬
‫בשלב מאוחר)‬
‫‪ ‬טיפול אמפירי עוד‬ ‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי כמעט ולא יעיל‬ ‫‪ ‬נמשך ‪ 6‬שבועות והוא משולב –‬ ‫‪doxycycline‬‬ ‫‪ ‬יש להתחיל את‬ ‫טיפול‬
‫לפני האבחנה‪,‬‬ ‫‪ ‬טיפול בעיקר עפ"י הסימפטומים‬ ‫‪+ doxiline‬‬ ‫הטיפול מוקדם ככל‬
‫בעקבות אנמנזה‬ ‫‪ ‬אזיתרומיצין – במקרים קשים שמגיעים בתחילת המחלה‬ ‫גנטמיצין‪/‬סטרפטומיצין‪rifampin/‬‬ ‫האפשר‬
‫ותמונה קלינית‬ ‫‪ ‬טיפול בעיניים – אצל חולים עם פגיעה בראייה שקיבלו‬ ‫‪ ‬שילוב של ‪Doxycycline +‬‬ ‫‪ ‬טטרציקלינים‪,‬‬
‫ע"י פניצילין ‪IV‬‬ ‫‪ doxycycline + rifampin + steroids‬היו ‪outcomes‬‬ ‫‪ gentamicin + rifampin‬השיג‬ ‫בדר"כ‬
‫‪ ‬לעתים קיימת‬ ‫טובות יותר לעומת אלו שקיבלו רק ‪doxycycline +‬‬ ‫תוצאות טובות ב‪PCR-‬‬ ‫‪doxycycline‬‬
‫תופעה ‪Jarisch- -‬‬ ‫‪rifampin‬‬ ‫‪ ‬רוב המטופלים מבריאים תוך מס'‬ ‫(טיפול אמפירי – לא‬
‫‪Herxheimer‬‬ ‫שבועות‪-‬חודשים‬ ‫יודעים בוודאות‬
‫‪ – reaction‬לאחר‬ ‫‪ Relapse ‬היא בעיה קשה במחלה‬ ‫שמדובר בריקציה‬
‫שעה מתחילת‬ ‫ונפוצה יחסית‬ ‫אך חייבים לתת‬
‫הטיפול מופיעה‬ ‫טיפול אמפירי כי‬
‫החמרה –‬ ‫אחרת הפרוגנוזה‬
‫הפניצילין הורג את‬ ‫גרועה יותר)‬
‫החיידק ‪‬‬
‫חשיפת התוכן‬
‫התוך תאי של‬
‫החיידק ‪ ‬הגוף‬
‫מגיב בסערת‬
‫ציטוקינים‪ .‬יש‬
‫לתת טיפול תומך‬
‫משולב‬
‫בסטרואידים‬
‫‪ ‬אנמנזה ‪-‬‬ ‫‪ ‬אנמנזה – חתולים‪ ,‬דרך מגע ישיר‪ ,‬בעיקר בסתיו ובחורף‬ ‫אנמנזה ‪ -‬בעיקר בקר‪ ,‬צאן ועיזים‬ ‫‪‬‬ ‫אנמנזה – חשיפה לחלב ומוצרי חלב‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אנמנזה –‬ ‫‪ ‬אנמנזה – חשיפה‬ ‫הדברים‬
‫וטרינרים‪ ,‬חוואים‪,‬‬ ‫‪ ‬מחלה טיפיקלית – לימפאדנופתיה אזורית‪ ,‬הבלוטות יכולות‬ ‫סימפטומים – יכול להיות אקוטי או כרוני‪ .‬יכול לגרום ל‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא מפוסטרים‪.‬‬ ‫חשיפה‬ ‫לכלבים וקרציות‪,‬‬ ‫החשובים‬
‫עובדי ביוב‪ ,‬אנשים‬ ‫להתמגל‪ .‬מחלה א‪-‬טיפיקלית – יכול לגרום ל‪culture -‬‬ ‫‪culture negative endocarditis‬‬ ‫סימפטומים לא ספציפיים (‪orchitis‬‬ ‫‪‬‬ ‫לחולדות‬ ‫בעיקר באביב ובקיץ‬ ‫(לדעתי)‬
‫שעובדים בבתי‬ ‫‪ negative endocarditis‬ולדלקת בלחמית העין שעלולה‬ ‫סרולוגיה – ‪ > phase II Ab‬מחלה אקוטית‪phase I IgG ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא שכיח אך אופייני)‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫‪ ‬פריחה בכפות ידיים‬
‫מטבחיים נמצאים‬ ‫לפגוע בראייה אך הפיכה עם טיפול‪.‬‬ ‫‪ Ab‬בטיטר גדול מ‪ > 1:800-‬מחלה כרונית‪.‬‬ ‫סרולוגיה – יש בדיקה כמותית עם‬ ‫‪‬‬ ‫חום‪,‬‬ ‫ורגליים שאינה‬
‫בסיכון‪ .‬חשיפה‬ ‫‪ ‬אבחנה – ‪ PCR‬מהמוגלה בבלוטות‪ ,‬סרולוגיה‬ ‫טיפול – ב‪ acute Q fever-‬לא בהכרח צריך לטפל ואם כן‬ ‫‪‬‬ ‫סטנדרטיזציה‪ ,‬טיטר מעל ‪1:160‬‬ ‫צמרמורת‪,‬‬ ‫נעלמת בלחיצה‪,‬‬
‫לעכברושים‪,‬‬ ‫‪ ‬טיפול – כמעט תמיד מחלה ‪ ,self limited‬טיפול עפ"י‬ ‫דוקסיציקלין‪ .‬ב‪ culture negative endocarditis-‬ניתן‬ ‫נחשב חיובי‪ .‬יכולה להיות תופעה של‬ ‫פריחה‬ ‫חום‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫חתולים‪ ,‬כלבים‬ ‫סימפטומים‪ .‬במקרים קשים שמגיעים בתחילת מחלה ניתן‬ ‫‪ Doxycycline + Hydroxychloroquine‬ובמידת הצורך‬ ‫‪.Prozone phenomenon‬‬ ‫‪ ‬אבחנה –‬ ‫כאבי שרירים‬
‫וחיות משק‪.‬‬ ‫אזיתרומיצין‪ ,‬טיפול בעיניים ‪doxycycline + rifampin +‬‬ ‫ניתוח להחלפת מסתם‪.‬‬ ‫טיפול ‪+ doxiline -‬‬ ‫‪‬‬ ‫סרולוגיה‬ ‫‪ DIC ‬ונמק‬
‫‪ ‬יכול להיות‬ ‫‪steroids‬‬ ‫גנטמיצין‪/‬סטרפטומיצין‪rifampin/‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪-‬‬ ‫‪ ‬טרומבוציטופניה‬
‫סימפטומטי‬ ‫הישנויות – יחסית שכיחות‬ ‫‪‬‬ ‫דוקסיציקלין‬ ‫‪ ‬אבחנה ‪ -‬מוקדמת‬
‫(‪ anicteric‬או‬ ‫ב‪ PCR-‬מהפריחה‬
‫‪ )icteric‬או א‪-‬‬ ‫ומאוחרת בסרולוגיה‬
‫סימפטומטי‬ ‫– הנוגדנים עולים‬
‫‪ ‬אבחנה –‬ ‫בשלב ההחלמה‬
‫סרולוגיה או ‪PCR‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ -‬דוקסיציקלין‬
‫מהשתן‬
‫‪ ‬טיפול – פניצילין‬
‫‪ IV‬אמפירי‪ .‬ת‪.‬‬
‫לוואי ‪Jarisch-‬‬
‫‪Herxheimer‬‬
‫‪reaction‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬ ‫שאלה משחזור ‪: 2015‬‬ ‫תשובה ‪5 :‬‬ ‫שאלה מהמצגת ‪:‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬מחלות בלוטת ההיפופיזה‬
‫בלוטת ההיפופיזה ‪:‬‬
‫‪ ‬בלוטת ההיפופיזה יושבת בבסיס הגולגולת‪ ,‬בתוך ה‪ ,sela turcica-‬קדמית לגזע המוח ומתחת ל‪ optic chiasm-‬ולהיפותלמוס‪ ,‬אליו היא‬
‫‪1‬‬

‫מחוברת בגבעול (‪.)infundibulum/stalk‬‬

‫‪ ‬משני צדדיה נמצא ה‪ Cavernous sinus-‬בו עוברים העצבים הקרניאליים ‪ III, IV, VI‬ועורק ה‪ ,Carotid-‬ומתחתיה נמצא ה‪Sphenoid sinus-‬‬
‫‪ ‬המיקום של בלוטת ההיפופיזה הוא קריטי וכל מסה גדולה באזור יכולה להפריע לתפקוד המבנים הללו‬
‫‪ ‬כדי לגשת כירורגית להיפופיזה ניתן להגיע אל ה‪ Sphenoid sinus-‬דרך האף‪.‬‬

‫ההיפופיזה נחלקת ל‪ 2-‬חלקים ‪:‬‬

‫ההיפופיזה האחורית‬ ‫ההיפופיזה הקדמית (‪)adeno-hypophysis‬‬
‫מפרישה אוקסיטוצין‬ ‫מפרישה את ההורמונים ‪:‬‬
‫ו‪ ADH-‬שאחראי על‬ ‫בקרה‬ ‫תפקיד‬ ‫ההורמון‬
‫ויסות כמות המים‬ ‫דופמין (שמופרש מההיפותלמוס)‬ ‫ייצור החלב בשד לפני ואחרי הלידה‬ ‫פרולקטין‬
‫שאנו מאבדים דרך‬ ‫‪ - GHRH ‬מעודד הפרשתו‬ ‫‪ ‬יצירת ‪ IGF1‬בכבד‬ ‫‪GH‬‬
‫הכליה‬ ‫‪ ‬סומטוסטטין ‪ -‬מדכא הפרשתו‬ ‫‪ ‬עידוד גדילה במגוון רקמות‪.‬‬
‫גורם להפרשת ‪ T3‬ו‪ T4-‬מבלוטת התריס שמשפיעים כמעט על כל רקמה בגוף‬ ‫‪TSH‬‬
‫גורם להפרשת קורטיזול מקורטקס האדרנל‬ ‫‪ACTH‬‬
‫‪ ‬משפיעים על האשכים והשחלות לייצר הורמוני מין‬ ‫גונדוטרופינים (‪)LH, FSH‬‬
‫‪ ‬משפיעים על יצירת תאי זרע באשך וביוץ וגיוס זקיקים בשחלה‬

‫ההיפופיזה נמצאת תחת בקרה של ההיפותלמוס שמשחרר הורמונים שאחראיים על גירוי או דיכוי הפרשת הורמוני ההיפופיזה‬ ‫‪‬‬
‫ההיפופיזה מפרישה הורמונים שמגיעים לאיברי המטרה וגורמים להפרשת הורמונים‪ .‬ההורמונים שמופרשים מרקמת היעד מפעילים היזון חוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ ,‬מדובר על ציר שבו הרמה העליונה מווסתת את הרמה שתחתיה‪ ,‬והרמה התחתונה מווסתת את זו שמעליה (בקרה חיובית ושלילית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דוגמה ‪ TRH :‬משתחרר מההיפותלמוס‪ ,‬מגיע להיפופיזה וגורם לה להפריש ‪ TSH  TSH‬מגיע לבלוטת התירואיד וגורם לה להפריש ‪ T3, T4‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ T3, T4‬יכולים להגיע להיפופיזה ולדכא הפרשת ‪.TSH‬‬

‫תת הפרשה של בלוטת ההיפופיזה – ‪Hypopituitarism‬‬

‫‪ ‬שכיחות ‪ 46 :‬מקרים ל‪ 100,000-‬איש (לא מאוד שכיח)‪.‬‬

‫‪ ‬אטיולוגיות ‪:‬‬
‫‪ – Sheehan syndrome ‬מצב‬ ‫גידולים ב‪CNS-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בעיקר גידולים של ההיפופיזה‬
‫נדיר‪ ,‬בו אובדן דם משמעותי‬ ‫טראומות‬ ‫‪‬‬ ‫(למעלה ממחצית המקרים)‪,‬‬
‫בלידה גורם לנזק איסכמי‬ ‫ניתוחים‬ ‫‪‬‬ ‫בעיקר אדנומות‪ ,‬ו‪-‬‬
‫להיפופיזה של האם‪ ,‬שדרישתה‬ ‫מחלות גרנולומטיות‬ ‫‪‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪Craniopharyngioma‬‬
‫לדם עולה במהלך ההיריון‬ ‫טיפולים בקרינה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גורמים אידיופתיים (‪10%‬‬
‫דלקת של הבלוטה‬ ‫‪‬‬ ‫מהמקרים)‬

‫‪: Panhypopituitarism‬‬

‫‪ ‬מצב בו יש פגיעה בכל הצירים‪.‬‬

‫‪ ‬לרוב בפגיעה בהיפופיזה הצירים הראשונים להיפגע הם ה‪ GH-‬והגונדוטרופינים‪ ,‬בעוד שהצירים הבאים נפגעים כשהנזק יותר חמור‪ .‬אם‬
‫פרולקטין נפגע כמעט תמיד אפשר להגיד שכל הצירים האחרים נפגעו‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש פגיעה בציר ה‪ ACTH-‬וגם בציר ה‪ TSH-‬נטפל קודם בציר ה‪ - ACTH-‬אם ניתן קודם ‪ eltroxin‬אנו עלולים ל‪ metabolism rate-‬לעלות באופן‬
‫פתאומי‪ ,‬ואם לחולה אין קורטיזול הוא יכול להיכנס ל‪ hypocortisolism-‬חמור יותר ולהימצא בסכנת חיים‪.‬‬

‫פרטים‬ ‫ההורמון‬
‫‪ ‬לקורטיזול יש מחזור צירקדיאני (בהתאם להפרשת ‪ : )CRH, ACTH‬שיא ההפרשה ב‪ 7-8-‬בבוקר ‪ ‬ירידה שמגיעה לשיא בלילה ‪ ‬עלייה‬ ‫‪> ACTH‬‬
‫בהפרשה לקראת ‪ 4‬בבוקר‪ .‬לכן‪ ,‬מתן גלוקוקורטיקואידים צריך להיות במינון ובעיתוי פיזיולוגי מתאימים‬ ‫קורטיזול‬
‫‪ ‬הפרשת אלדוסטרון כמעט ולא מפוקחת ע"י ‪( ACTH‬אלא ע"י ‪ ,)RAAS‬ולכן במצב כזה לא נדרש טיפול מינרלוקורטיקואידי‬
‫‪ ‬חוסר בקורטיזול מקושר עם תמותה מוגברת ממגוון סיבות‪ ,‬רבות מהן קשורות לסטרס‪ .‬לכן‪ ,‬אם חולה מציג פגיעה במגוון צירים כשאחד מהם‬
‫הוא קורטיזול‪ ,‬חשוב מאד לטפל ראשית בציר הזה !‬
‫‪ ‬מצבי סטרס מחייבים את החולה להכפיל את מינון התרופה ולעתים נדרש גם עירוי סטרואידים במינון גבוה‬
‫שיטות טיפול ‪:‬‬
‫‪ Prednisone‬או ‪Dexamethasone‬‬ ‫‪Hydrocortisone‬‬
‫פעם ביום בשעות הבוקר (יש להן זמן‬ ‫‪ 2‬מנות – אחת גדולה יותר בבוקר ושנייה קטנה יותר בשעות אחה"צ המוקדמות (יש‬ ‫אופן מתן‬
‫מחצית חיים ארוך ולכן נוח יותר לקחת אותן)‬ ‫המוסיפים גם מנה בערב)‬
‫פחות טוב‬ ‫טוב יותר‬ ‫חיקוי הפרשה‬
‫פיזיולוגית‬

‫‪ 1‬לכן‪ adenoma ,‬באזור ההיפופיזה יכולה לגרום לפגיעה בעצבי הראייה – ‪ diplopia‬וצניחת עפעפיים‬
‫‪ 2‬גידול שפיר של ההיפותלמוס שיוצר אפקט מסה על ההיפופיזה‬
 ‫בעלות יותר תופעות לוואי‬ ‫‪ - dual-release HC ‬כדור הידרוקורטיזון שנלקח פעם ביום עם ארוחת הבוקר‪ .‬לכדור יש‬ ‫הערות‬
‫תבנית שחרור המחקה את ההפרשה הפיזיולוגית (בהתאם לשינויי ‪ pH‬במע' העיכול) –‬
‫‪ 2‬פיקים של שחרור בהפרש מס' שעות (עם הפרשת כמות גדולה יותר בבוקר המוקדם)‪.‬‬
‫השיטה לא ממש בשימוש בישראל‪ ,‬אבל כנראה שבעתיד תיכנס לשימוש נרחב יותר‪.‬‬
‫‪ – Modified-release HC ‬כדור הידרוקורטיזון שנלקח לפני השינה‪ ,‬עובר פירוק ומשחרר‬
‫את תוכנו רק במעי הדק לאחר כמה שעות‪ ,‬כך שיש הפרשה גדולה בשעות הבוקר‬
‫המוקדמות‬
‫אם ניתן להשתמש ב‪ Hydrocortisone-‬נעדיף אותו‪ ,‬אך במחלות "רגישות" לקורטיזול (כמו סוכרת) נעדיף משך פעילות ארוך יותר‬

‫‪ ‬אף אחת מהשיטות לא מחקה במדויק את ההפרשה והפעילות הפיזיולוגית‪.‬‬

‫‪ ‬אין בדיקת מעבדה שקובעת האם המינון מתאים ולכן מתאימים את המינון והסוג רק על פי הרגשת החולה‪.‬‬
‫‪ ACTH ‬אינו מדד טוב למעקב‬
‫‪> TSH‬‬
‫‪ ‬כשיש פגיעה בהפרשת ‪ TSH‬הטיפול הוא ע"י ‪( Eltroxin replacement‬אנלוג של ‪ .)T4‬הבעיה היא שהטיפול מתבסס על מדידת ‪ ,TSH‬אך‬
‫הורמוני‬
‫התאים שמפרישים ‪ TSH‬הרוסים ולכן לא ניתן ללמוד עליו כלום‪.‬‬
‫בלוטת‬
‫‪ ‬נמצא כי ניתן לבצע את המעקב ע"י רמות ה‪ T4-‬וזה מה שעושים בחולים אלה – שואפים להביא אותו למרכז הנורמה‪.‬‬
‫התריס‬
‫‪ LH‬ו‪ FSH-‬המופרשים מההיפופיזה מעודדים הפרשת טסטוסטרון‪ ,‬אסטרוגן ופרוגסטרון ולכן ‪:‬‬ ‫‪> FSH ,LH‬‬
‫בנשים‬ ‫בגברים‬ ‫הורמוני מין‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול היא לתת אסטרוגן ופרוגסטרון באופן פיזיולוגי ככל האפשר‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן טסטוסטרון‪ 3‬בזריקה‪/‬מדבקות‪/‬ג'ל‪/‬כדורים (כיום לא‬
‫‪ ‬לשם כך‪ ,‬ניתן לתת גלולות‪ ,‬אסטרוגן ופרוגסטרון במחזוריות ולעתים ‪.HRT‬‬ ‫נותנים כדורים מאחר וזה גורם לנזק כבדי)‪.‬‬
‫‪ ‬בבעיות פוריות ניתן לטפל זמנית ע"י גונדוטרופינים ( ‪ovulation‬‬ ‫‪ ‬בבעיות פוריות נטפל בגונדוטרופינים בזריקה אחת‬
‫‪)induction‬‬ ‫לשבוע‪ ,‬היות שהם חשובים לספרמטוגנזה‬

‫‪ ‬תפקידו במבוגרים שונה מבילדים‪ ,‬והוא הכרחי בחיים הבוגרים בשלל תהליכים‬ ‫הורמון גדילה‬
‫‪ ‬הורמון הגדילה הוא הראשון להיפגע‪ .‬ככל שיש יותר צירים פגומים כך עולה הסיכוי שיהיה חסר ב‪ ,GH-‬ולרוב חסר בהורמון גדילה נוכח בחסר‬
‫של שני הורמונים היפופיזאריים או יותר‬
‫‪ ‬לחסר ב‪ GH-‬במבוגרים יש הסתמנויות קליניות שונות ‪ -‬עלייה במסת שומן‪ ,‬ירידה במסת שריר‪ ,‬נטייה להשמנה מרכזית‪ ,‬ירידה ב‪BMD-‬‬
‫(צפיפות עצם)‪ ,‬עור יבש ודק‪ ,‬ירידה בכמות הנוזל החוץ‪-‬תאי‪ ,‬היפרליפידמיה עם עלייה ב‪ LDL-‬וירידה ב‪ ,HDL-‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬ירידה ב‪GFR-‬‬
‫וב‪ ,RBF-‬ירידה ב‪ ,BMR-‬ירידה ביכולת השרירית‪ ,‬עייפות‪ ,‬אתרוסקלרוזיס מוקדמת‪ ,‬פגיעה בתפקוד הלבבי‪ ,‬ירידה באיכות החיים (ירידה‬
‫באנרגיות‪ ,‬חולשה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬דאגה‪ ,‬פחות יצירת קשרים חברתיים‪ ,‬בידוד חברתי) ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שחומרת החסר גדולה יותר‪ ,‬כך המדדים מושפעים בצורה משמעותית יותר‬
‫‪ ‬כיום נוטים לטפל בחולים עם סימפטומים קשים ועדות לחסר ב‪ ,GH-‬זאת בכדי להחזיר את רמות ה‪ IGF1-‬לנורמה (‪ IGF1‬הוא מרקר טוב לרמות‬
‫‪ GH‬במבוגרים‪ ,‬ופחות בילדים)‪ .‬אם אין סימפטומים לא מטפלים ב‪! GH-‬‬
‫‪ ‬כיום הטיפול דורש מתן ‪ GH‬בזריקה יומית‪ ,‬אך בקרוב ישווקו תכשירים שניתנים בזריקה אחת לשבוע‪.‬‬
‫יעילות הטיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬השפעת הטיפול על שיפור באיכות החיים ועל דיסליפידמיה ‪ ‬עדויות סותרות‪.‬‬
‫‪ ‬השפעת הטיפול על שיפור ב‪  BMD-‬עדויות חזקות‪.‬‬
‫‪ ‬השפעת הטיפול על עלייה במסת השריר וירידה במסת השומן ‪ ‬הטיפול מוכח !‬

‫פרוגנוזה של תת פעילות היפופיזרית ‪:‬‬

‫‪ ‬רוב המידע שיש בנוגע לפרוגנוזה של חולים עם תת פעילות היפופיזרית מתבסס על עבודות שנעשו עד ‪ ,2001‬ללא טיפול ב‪.GH-‬‬
‫‪ ‬בעבודות נמצא כי בחולים אלו יש עלייה בתמותה פי ‪ ,1.8‬ותחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית וצרבו‪-‬וסקולרית מוגברת שנובעת ממספר גורמים‬
‫‪ ‬סמנים פרוגנוסטיים רעים ‪ :‬מין נקבי‪ ,‬גיל מוקדם באבחנה וקרניופרינגיומה‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול כולל תיקון ההפרשה הפיזיולוגית של קורטיזול‪ ,‬איזון טוב של הורמוני בלוטת התריס‪ ,‬הורמוני מין במינונים פיזיולוגיים‪ ,‬ומתן הורמון גדילה‬
‫במידת הצורך (‪ GH‬לא הוכח כמשפר תחלואה)‪ .‬כל אלה מעניקים איכות חיים טובה לחולה‪.‬‬

‫‪: Pituitary apoplexy‬‬

‫סינדרום המהווה מצב חירום רפואי‪ ,‬ברוב הפעמים הטיפול הנדרש הוא ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זהו דימום עקב איסכמיה או אוטם של ‪ macroadenoma‬בהיפופיזה‪ .‬הדימום יכול ליצור אפקט מסה ולפגוע בהיפופיזה באופן בלתי הפיך‬ ‫‪‬‬
‫ההסתמנות יכולה להיות אקוטית או סאב‪-‬אקוטית‪ ,‬והיא מופיעה ב‪ 5%-‬מהחולים שיש להם ‪ Macroadenoma‬בהיפופיזה‬ ‫‪‬‬
‫הסתמנות קלינית ‪ :‬כאב ראש‪ ,‬הקאות ובחילות‪ ,Meningeal irritation ,‬ירידה מנטלית קוגניטיבית‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬אופטלמופלגיה‪ ,‬ירידה‬ ‫‪‬‬
‫בראייה ופגיעה בשדות ראייה‪ Hypopituitarism ,‬המתבטאת בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי‪ ,‬היפותירואידיזם מרכזי‪ ,‬חסר ב‪ ACTH-‬וקורטיזול‪ ,‬חסר‬
‫ב‪ GH-‬ו‪ ,IGF1-‬היפופרולקטינמיה או היפרפלוקטינמיה (עקב ‪ Stalk effect‬שקשור בלחץ של האדנומה על הגבעול) ו‪( Diabetes insipidus-‬נדיר)‬
‫לחולה כזה לא נעשה ‪ CT‬מוח רגיל‪ ,‬אלא חתכים מכוונים לאזור ההיפופיזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Bitemporal hemianopsia‬מצב המאפיין אדנומות גדולות‪ ,‬בו יש חיתוך של חצי משדה הראייה‪ .‬זהו מצב חירום מאחר ואם לא נטפל בו‬ ‫‪‬‬
‫החולה יישאר עם עיוורון חלקי‪ .‬כאשר מטפלים במהירות לרוב הנזק הוא הפיך והראייה מתוקנת במהירות‪.‬‬

‫‪ 3‬עודף טסטוסטרון יכול לגרום לפוליציטמיה ומחסור בטסטוסטרון יכול לגרום לאנמיה‬
 ‫תת פעילות של ההיפופיזה האחורית ‪:‬‬

‫‪ – ADH‬מנגנון פעולה‬ ‫‪ - ADH‬בקרה‬ ‫‪ – ADH‬מאפיינים‬

‫‪ ‬האפקט ה‪ Antidiuretic-‬של‬
‫‪ ADH‬מתווך ע"י קישורו ל‪-‬‬
‫‪ V2 receptor‬שנמצא על‬
‫‪Epithelial principal cells‬‬
‫של ה‪Collecting duct-‬‬
‫בכליה‪.‬‬
‫‪ ‬האפקט הלא‪-‬אוסמוטי של‬
‫‪ ADH‬מתווך ע"י קישורו אל‬
‫‪ V1a receptors‬הנמצאים‬
‫בכלי הדם וגורמים לכיווצם‬
‫ובכך להעלאת לחץ הדם‬
‫‪ ADH ‬מופרש מהגרעינים ההיפותלמיים‪ ,‬זורם עם ‪Neurophysin II‬‬ ‫‪ ADH‬נקרא גם ‪,arginine vasopressin‬‬ ‫‪‬‬
‫לאורך הגבעול להיפופיזה האחורית‪ ,‬שם הוא מקבל ‪ Input‬מרמת‬ ‫זהו פפטיד של ‪ 9‬ח‪ .‬אמינו המהווה את‬
‫האוסמולריות והנתרן בדם שמגבירים‪/‬מעכבים את הפרשתו‬ ‫הרגולטור העיקרי של מאזן המים‬
‫‪ ‬רגולציה אוסמוטית ‪ -‬כשרמת הנתרן בדם יורדת מתחת ל‪135-‬‬ ‫והאוסמולריות בדם‪.‬‬
‫מא"ק לליטר או כשרמת האוסמולריות של הדם יורדת מתחת ל‪-‬‬ ‫‪ – Neurophysin II‬הנשא של ‪ .ADH‬הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪ 280-285‬מילי‪-‬מול לליטר‪ ,‬הפרשת ‪ ADH‬נפסקת לחלוטין‪.‬‬ ‫מיוצר יחד איתו בגרעינים ה‪-‬‬
‫‪ ‬רגולציה לא אוסמוטית – כשה‪stretch ( baroreceptors-‬‬ ‫‪ Paraventricular‬וה‪Supraoptic-‬‬
‫‪ )receptors‬בקשת ה‪ aorta-‬וה‪ carotid body-‬חשים ירידה בלחץ‬ ‫בהיפותלמוס‪ ,‬והם משתחררים מגרנולות‬
‫הדם וכשה‪ volume receptors-‬בעלייה השמאלית חשים ירידה‬ ‫שממקומות בקצוות האקסונים שמגיעים‬
‫בנפח הדם הם מופעלים‪ ,‬מה שגורם להפרשת ‪.ADH‬‬ ‫לבלוטת ההיפופיזה האחורית‪.‬‬

‫פתולוגיות ‪:‬‬
‫‪SIADH (syndrome of inappropriate ADH‬‬ ‫‪Diabetes insipidus‬‬
‫)‪secretion‬‬
‫הפרשה מוגברת של ‪ ADH‬ללא צורך בו ‪ ‬ספיגה מחדש‬ ‫‪ ‬בכליה ‪ ADH‬נקשר ל‪ V2 receptor-‬ב‪ collecting duct-‬ומשפיע על יצירת והפעלת‬ ‫מנגנון‬
‫של מים בכליה ‪ ‬ירידה בנפח השתן‪ ,‬עלייה‬ ‫תעלות מים – ‪ aquaporin II‬שדרכן חוזרים המים מה‪ lumen-‬של ה‪ tubule-‬לדם – כך‬
‫באוסמולליות השתן‪ ,‬עלייה בנפח הדם וירידה‬ ‫יש וויסות אוסמולליות‪.‬‬
‫באוסמולליות הדם‬ ‫סוגים של ‪: DI‬‬
‫‪ .1‬מרכזי – פגיעה ברמת ההיפופיזה האחורית‪/‬היפותלמוס ‪ ‬ירידה בהפרשת ‪.ADH‬‬
‫‪ .2‬נפרוגני – חוסר תגובה של הרצפטור הכלייתי ל‪ – ADH-‬מצב נרכש או מולד‪.‬‬
‫מחלות ריאתיות ‪ -‬כשל נשימתי‪ ,‬אבצס ריאתי‪ ,‬אסטמה‬ ‫מרכזי ‪ ,acromegaly ,Langerhans histiocytosis ,Craniopharyngioma -‬אדנומה‪ 4‬של‬ ‫גורמים‬
‫קשה‪( Small cell carcinoma ,‬שמפריש ‪)ADH‬‬ ‫ההיפופיזה שאיננה מפרישה‪ ,‬טראומות ועוד‬
‫תרופות (למשל ‪)SSRIs‬‬ ‫נפרוגני – מחלות תורשתיות‪ ,‬תרופות (כמו ליתיום)‪ ,Fanconi syndr. ,‬עמילואידוזיס ועוד‪.‬‬
‫תסמונות מרכזיות ‪ -‬דימום מרכזי‪ ,‬גידולים מוחיים‪ ,‬אבצס‪,‬‬
‫שבץ‪ ,‬טראומה‪ ,‬הידרוצפלוס‬
‫אידיופתי‬
‫‪ ‬היפונתרמיה – מצב מאד מסוכן שדורש טיפול‬ ‫צמא ושתייה מוגברת של מים קרים‬ ‫‪‬‬ ‫קליניקה‬
‫מהיר‪ .‬מתבטא בהקאות‪ ,‬בחילות‪ ,‬בלבול‪,‬‬ ‫‪ ‬השתנה מרובה‬
‫הלוצינציות ועוד‪.‬‬ ‫‪Nocturia ‬‬
‫‪Oliguria ‬‬ ‫‪ ‬היפרנתרמיה‬
‫‪ ‬נפח סרום תקין‪-‬גבוה‬
‫‪ .1‬איסוף שתן כמותי ‪:‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬אם יתברר שהחולה משתין ‪ 5.5-10‬ליטר ביממה ‪ ‬סבירות גבוהה ל‪  DI-‬מבחן‬
‫צמא‪.‬‬
‫‪ .2‬מבחן צמא‬
‫‪ ‬מגבילים שתייה ועוקבים אחר אוסמולריות השתן והסרום ונפח השתן‬
‫‪ ‬מבחן זה מאפשר הפרדה בין ‪:‬‬
‫‪ ‬חולה ששתה הרבה מאוד (‪ )Primary/psychogenic polydipsia‬ולכן משתין המון‬
‫‪ ‬הפרשת ‪ ADH‬תקינה ותוך מס' שעות תפוקת השתן יורדת‪.‬‬
‫‪ ‬חולה אמיתי ב‪  DI-‬אין תגובה ל‪ ADH-‬או שאין הפרשת ‪( ADH‬אוסמולריות השתן‬
‫נותרת מאד נמוכה וכמויות השתן גדולות) ‪ ‬מתן ‪ADH analog‬‬
‫‪ .3‬מתן ‪: ADH analog‬‬
‫‪ – Central DI ‬אוסמולריות השתן תעלה וכמות השתן תרד‬
‫‪ – Nephrogenic DI ‬אוסמולריות השתן תישאר נמוכה כי אין תגובה ל‪ ADH-‬האקסוגני‬
‫‪ ‬הגבלת שתייה‪.‬‬ ‫‪ ‬אנלוג של ‪ - ADH‬דזומפרסין‪ ,‬אותו ניתן לקחת בתרסיס לאף (‪ - 5)Minirin‬הכי יעיל‪,‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬טיפול במצב הראשוני שגרם ל‪SIADH-‬‬ ‫טיפות או כדורים (הזמינות הביולוגית של הכדורים נמוכה ולכן דרוש מינון יותר גבוה)‬
‫‪ ‬אם החולה סימפטומטי (במיוחד אם הוא היפונתרמי)‬ ‫‪ ‬התרסיס משפיע תוך ‪ 10-15‬דקות‪ ,‬ולרוב החולים לוקחים אותו לפני השינה כדי שלא‬
‫יש לתת ‪ Hypertonic saline‬בזהירות‪ ,‬עד שהנתרן‬ ‫יצטרכו לקום בלילה‬
‫מגיע ל‪( 125-‬החולה ממשיך לתקן בעצמו את הנתרן)‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים נעזרים במשתנים‬
‫‪ - Vaptans ‬אנטגוניסטים של הרצפטור ‪V2‬‬

‫יתר הפרשה של בלוטת ההיפופיזה‬

‫‪ ‬הפרשת יתר מבלוטת ההיפופיזה היא לרוב תוצאה של גידול בהיפופיזה‪.‬‬

‫‪ ‬רוב הגידולים בהיפופיזה הם שפירים ‪ -‬אדנומות (פחות מ‪ 1%-‬ממאירים)‪ ,‬והם עלולים לגרום להרס של ההיפופיזה בגלל הלחץ שהם יוצרים‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים הגידולים מפרישים בעודף הורמוני היפופיזה‪.‬‬

‫‪ 4‬נדיר ‪ -‬לרוב אדנומות פוגעות בהיפופיזה הקדמית ולא באחורית‪.‬‬

‫‪ 5‬עלול לגרום להיפונתרמיה כתופעת לוואי‪ ,‬בעיקר בילדים שהתרופה ניתנת להם כטיפול בהרטבה לילית ואין להם ‪diabetes insipidus‬‬
 ‫הגידולים השכיחים ביותר בהיפופיזה ‪:‬‬
‫‪ ‬פרולקטינומות ‪ -‬מהוות ‪ .35%‬אלה האדנומות המפרישות הכי נפוצות‪.‬‬
‫‪ - Nonfunctioning adenomas ‬מהוות ‪ .35%‬לרוב הן לא בדיוק לא‪-‬מפרישות‪ ,‬אך הן לא מפרישות הורמונים פונקציונליים (לרוב מפרישות שברי‬
‫גונדוטרופינים)‪.‬‬
‫‪ ‬אדנומות שמפרישות גונדוטרופינים‪.‬‬
‫‪ ‬אדנומות מפרישות ‪ - ACTH‬מהוות ‪ 16%‬וגורמות למחלת קושינג‪.‬‬
‫‪ ‬אדנומות המפרישות ‪ - GH‬גורמות ל‪Acromegaly.-‬‬
‫‪ ‬אדנומות המפרישות ‪ – TSH‬נדירות‪.‬‬
‫‪ - Plurihormonal adenomas ‬הפרשת תמהיל של הורמוני היפופיזה‬

‫‪Prolactinoma‬‬

‫פרולקטין ‪ -‬פפטיד של ‪ 199‬חומצות אמינו שמופרש גם בנשים וגם בגברים ע"י תאים לקטופוריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעל הפרשה אפיזודית ו‪( Diurnal-‬מוגברת בשינה) שעולה בהריון (פי ‪ 5-10‬מהתקין) ונדרש בעיקר לייצור חלב (אין לו תפקיד חשוב ידוע‬ ‫‪‬‬
‫בגברים)‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬כשבודקים פרולקטין חשוב לבקש מהנבדק להיות בערנות של ‪ 2-3‬שעות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנשים כשיש פרולקטינומה שכיחה יותר ‪ ,microadenoma‬ובגברים כשיש פרולקטינומה שכיחה יותר ‪macroadenoma‬‬ ‫‪‬‬

‫רגולציה על הפרשת פרולקטין ‪:‬‬

‫גירוי‬ ‫עיכוב‬
‫‪Thyrotropin-releasing hormone ‬‬ ‫‪ ‬דופמין ‪:‬‬
‫)‪ – (TRH‬הגירוי העיקרי‪.‬‬ ‫‪ ‬העיכוב העיקרי‪.‬‬
‫‪ ‬אסטרוגן‬ ‫‪ ‬פרולקטין נמצא תחת אינהיביציה קבועה של דופמין מההיפותלמוס ‪ :‬דופמין נקשר באופן רציף לרצפטור ‪,D2‬‬
‫‪GHRH ‬‬ ‫מה שמונע הפרשת פרולקטין‪.‬‬
‫‪PRL-releasing peptide ‬‬ ‫‪ ‬אם הגבעול נפגע (עקב גידול כמו קרניופרינגיומה‪ ,‬טראומה‪ ,‬קרינה ועוד‪ ,)...‬מעבר הדופמין להיפופיזה הקדמית‬
‫‪oxytocin ‬‬ ‫ייפגע‪ ,‬העיכוב יוסר ותהיה עלייה בהפרשת פרולקטין (‪)stalk effect‬‬
‫‪Vasopressin ‬‬ ‫‪ ‬סומטוסטטין‬
‫‪ ‬גלוקוקורטיקואידים‬
‫‪ ‬הבקרה העיקרית היא בקרה מעכבת ע"י דופמין‬
‫‪ ‬ההפרשה באופן פיזיולוגי מתבצעת בעיקר באמצעות ירידה ברמות הדופמין ולא באמצעות עלייה באפקטורים שיוצרים גירוי‬

‫התבטאות קלינית של ‪: hyperprolactinemia‬‬

‫בגברים‬ ‫בנשים‬
‫‪ ‬אימפוטנציה‬ ‫‪( Galactorrhea ‬הפרשת חלב מהשד)‬
‫‪ ‬חוסר פוריות‬ ‫‪Amenorrhea ‬‬
‫‪ ‬אובדן הליבידו‬ ‫‪ ‬הפרעה בביוץ וחוסר פוריות‬
‫‪ ‬גניקומסטיה‬ ‫‪ ‬סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס‬
‫‪ ‬סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס‬
‫ממה נובעים הסימפטומים ?‬
‫רמות גבוהות של פרולקטין מדכאות ‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרשת גונדוטרופינים (ע"י השפעה ברמת ההיפותלמוס וההיפופיזה)‬
‫‪ .2‬ייצור והפרשת הורמוני מין ישירות ברמת הגונדות‬

‫מצבים נוספים שמביאים להפרשה עודפת של פרולקטין ‪:‬‬

‫אחר‬ ‫תרופות‬ ‫מחלות של ההיפותלמוס‬ ‫מחלות של ההיפופיזה‬

‫היריון‪ ,‬הנקה‪,‬‬ ‫אסטרוגן‪ ,‬תרופות נוירולפטיות (‪ ,)Phenothiazines ,Halidol‬נוגדי‬ ‫‪,craniopharyngiomas‬‬ ‫‪Non-secreting‬‬
‫היפותירואידיזם‬ ‫דיכאון טריציקליים‪Pramine ,‬‬ ‫‪.Pituitary stalk disease‬‬ ‫‪adenomas‬‬
‫שאר הסיבות הרבה יותר נדירות מפרולקטינומות‪ ,‬ובנוסף רמות הפרולקטין להן הן גורמות בד"כ הרבה יותר נמוכות מאלה המופיעות עקב פרולקטינומות‪.‬‬

‫מתי צריך ניתוח?‬
‫‪ ‬ניתוח פחות יעיל מטיפול התרופתי‬
‫ונעשה במקרים מועטים בלבד ‪:‬‬
‫‪ ‬עמידות לתרופות – ייתכן והאדנומה‬
‫לא מגיבה לעיכוב ע"י דופמין כי אינה‬
‫מבטאת ‪.D2 receptors‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי קשות ‪ -‬בחילות‬
‫וסחרחורות והפרעות פסיכיאטריות‬
‫בחולים עם רקע פסיכוטי‪.‬‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫תוצאות הטיפול‬ ‫איך מטפלים?‬ ‫אינדיקציות לטיפול‬
‫‪ ‬תוך כמה שבועות ‪ -‬רמות‬ ‫‪ ‬טיפול ארוך טווח (שנים) בתכשירים שהם‬ ‫‪ ‬נשים ‪ -‬גלקטוריאה שמאוד‬
‫הפרולקטין יתנרמלו‪,‬‬ ‫אגוניסטים לרצפטור לדופמין ‪:‬‬ ‫מפריעה‪.‬‬
‫המחזור יחזור והפגיעה‬ ‫‪ - Bromocriptine ‬התכשיר הוותיק‪ ,‬כמעט‬ ‫‪ ‬גברים ‪ -‬גניקומסטיה‬
‫בתפקוד המיני ובפוריות‬ ‫ולא משתמשים בו כיום עקב תופעות לוואי‪.‬‬ ‫שמפריעה תפקודית‬
‫תיעלם‪.‬‬ ‫‪ - Cabergoline ‬הטיפול המקובל‪ ,‬ניתן פעם‪-‬‬ ‫ואסתטית‪ ,‬בעיה בתפקוד‬
‫‪ ‬תוך חודש‪-‬חודשיים ‪-‬‬ ‫פעמיים בחודש‪ .‬זו תרופה יותר ספציפית‬ ‫מיני‪ ,‬ספירת זרע נמוכה‬
‫הגלקטוריאה תפסיק‬ ‫לרצפטור ‪ ,D2‬ארוכת טווח ובעלת פחות‬ ‫‪ ‬בעיות פריון בשני המינים‬
‫ובהמשך הגידול יתכווץ‪.‬‬ ‫תופעות לוואי של סחרחורת ובחילות (ניתנת‬
‫גם לנשים שהניקו וייצור החלב לא מפסיק)‪.‬‬
 ‫‪ ‬לחץ קשה על הכיאזמה‪ ,‬בעיקר‬
‫בגידולים גדולים‪.‬‬
‫‪.Apoplexy ‬‬
‫‪ ‬החולה לא רוצה ליטול טיפול כרוני‬
‫ממושך‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול לרוב ניתן למשך‬
‫שנתיים וחצי ובדר"כ (אך‬
‫לא תמיד) הגידול לא יגדל‬
‫חזרה בהפסקת התרופה‬
‫‪ ‬קיימים רצפטורי ‪ D2‬גם במוח הגדול‪ ,‬לכן‬ ‫‪ ‬אפקט מסה גדול שלוחץ על‬
‫נזהרים ממתן התרופות לחולים פסיכיאטריים‬ ‫עצבי הראיה וגורם לפגיעה‬
‫‪ ‬בגברים לרוב הטיפול יהיה לכל החיים (כי‬ ‫בשדה הראייה‪.‬‬
‫מדובר במאקרואדנומות) אך בנשים לא‬ ‫‪ ‬אוסטאופורוזיס עקב פגיעה‬
‫מתמשכת בהורמוני מין‪.‬‬

‫‪: Acromegaly‬‬

‫הפרשת יתר של ‪ GH‬שמופיעה בשכיחות של ‪ 40-70‬מיליון (משמעותית פחות שכיחה מפרולקטינומה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ GH‬משפיע על רקמת השומן‪ ,‬השרירים ועל העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הוא מעודד הפרשת ‪ IGF1‬מהכבד – ‪ IGF1‬משפיע על הגדילה ויש לו אפקטים נוספים בשנות הבגרות ובמבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בקרה על הפרשת ‪: GH‬‬

‫‪ – GHRH ‬מגרה את הפרשתו‪.‬‬
‫‪ – Somatostatin ‬מדכא את הפרשתו (לכן משתמשים ב‪ SST analog-‬לטיפול באדנומות)‬
‫‪ GH ‬מבקר שלילית את המשך הפרשתו ברמת ההיפותלמוס‬
‫‪ IGF1 ‬מבקר שלילית את המשך הפרשת ‪ GH‬ברמת ההיפותלמוס וההיפופיזה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשת ‪ GH‬היא אפיזודית‪ ,‬במספר פיקים‪ ,‬ויותר משמעותית בלילה‬

‫אקרומגליה – תסמינים (לכל חולה יש הסתמנות שונה ולמחלה יש פנים רבות) ‪:‬‬
‫‪ ‬שינויים בלסתות ובשיניים‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלת איברים – שפתיים ואף‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫בולט‬ ‫בולטים‪ ,‬לשון מוגדלת‪ ,‬מצח‬
‫‪ ‬סוכרת‪.‬‬ ‫וגבוה (‪ ,)frontal bossing‬לסת גדולה‬
‫‪ ‬שינויים בשריר הלב‪ ,‬היפרטרופיית מיוקרד‪ ,‬קרדיומיופתיה‪.‬‬ ‫וידיים גדולות‪.‬‬
‫‪ ‬נחירות‬ ‫‪ ‬הזעת יתר‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות שינה‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי פרקים‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה בשדות הראייה‪.‬‬ ‫אוסטאוארתריטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פוליפים במעי הגס – יש לעבור קולונוסקופיה‬ ‫‪.Carpal tunnel syndrome ‬‬
‫‪ ‬רוב החולים לא גבוהים יותר‪ ,‬אלא אם המחלה התחילה בילדותם‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‪.‬‬
‫אקרומגליה – אטיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ Acromegaly ‬נוצרת מ‪ ,Adenoma-‬לרוב (‪ ,Macroadenoma )75%‬שגורמת להפרשת ‪ .GH‬התהליך מתחיל מתא בודד שמשגשג‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ GH-‬מגיע לכבד וגורם להגברת ייצור ‪ IGF1‬וכתוצאה מכך לשינויים המתוארים מעלה‪.‬‬
‫‪ ‬מוטציות אפשריות (רוב האדנומות נגרמות ע"י מוטציית ‪ GOF‬סומטית נרכשת ‪ ‬לרוב לא מדובר על מחלה תורשתית) ‪:‬‬

‫מוטציית ‪germ line‬‬ ‫מוטציית ‪ GOF‬סומטית נרכשת ‪gsp oncogene6 -‬‬

‫‪AIP‬‬ ‫‪( GNAS1‬תיתכן מוטציה ב‪ 2-‬עמדות שונות בגן)‬ ‫הגן‬
‫עוברת בהורשה ‪ AD‬עם חדירות חלקית – ‪ 20%‬ומביאה בעיקר‬ ‫‪missense‬‬ ‫פרטים על‬
‫להתפתחות אדנומות מפרישות ‪ GH‬או פרולקטינומות‬ ‫המוטציה‬
‫הגן מקודד לחלבון שהוא קו‪-‬צ'פרון החשוב לפעילות של פקטור שעתוק‬ ‫אקטיבציה מוגברת של תת‪-‬יחידה אלפא של חלבון ‪  Gs‬עלייה‬ ‫מנגנון‬
‫בשם ‪ Aryl hydrocarbon receptor‬שמתווך אדפטציה לכל מיני גירויים‬ ‫בייצור ‪  cAMP‬התא המוטנטי עובר פרוליפרציה מהירה ומוגברת‬
‫סביבתיים מזיקים‬ ‫‪ ‬כל התאים שנוצרו ממנו מבטאים את המוטציה והתהליך מגביר‬
‫את עצמו ‪ ‬היפרפלזיה שמביאה ליצירת האדנומה‬
‫מופיעה ב‪ 8%-‬מהחולים באקרומגליה‪ ,‬בעיקר בגברים צעירים‬ ‫מופיעה ב‪ 30%-‬מהמקרים הספורדיים של אקרומגליה‬ ‫שכיחות בחולי‬
‫אקרומגליה‬
‫‪ ‬מופיעה בחמישית מהמקרים של ‪FIPA (familial isolated‬‬ ‫הערות‬
‫)‪.pituitary adenoma‬‬
‫‪ ‬המוטציה מתבטאת כבר מהעוברות ולכן החולים יהיו גבוהים מאוד‬

‫אבחון אקרומגליה – האבחנה יכולה להיעשות ע"י אחד מהבאים ‪:‬‬

‫בדיקת שדות ראייה‬ ‫הדמיית האוכף התורכי ב‪-‬‬ ‫רמות הורמון גדילה מוגברות‪/‬לא ניתנות לדיכוי אחרי מבחן‬ ‫‪ IGF1‬מוגבר‬
‫‪MRI‬‬ ‫העמסת סוכר‬ ‫בבדיקות דם‬
‫רוב האדנומות הן מאקרו‪-‬אדנומות‬ ‫נראה אדנומה שלרוב תהיה‬ ‫גלוקוז מדכא באופן פיזיולוגי את רמות ה‪ GH-‬ל‪ ,0-‬אך במקרים‬ ‫בדיקת הבחירה‬
‫שמערבות את הכיאזמה‬ ‫מאקרו‪-‬אדנומה‬ ‫של אקרומגליה זה לא יקרה‬

‫אקרומגליה פוגעת באיכות החיים ובתוחלת החיים‪ ,‬לכן חשוב לאבחן אותה !‬ ‫‪‬‬

‫‪ 6‬המוטציה קיבלה את שם זה עקב אסוציאציה בינה לבין גידולים שונים כגון ‪ thyroid toxic adenomas ,GH-secreting adenomas‬ועוד‬
 ‫אקרומגליה יכולה לקצר את תוחלת החיים ב‪ 10-‬שנים (גם ללא מחלת רקע)‪ ,‬כאשר התמותה היא בעיקר עקב מחלות ‪ ,CV‬מחלות נשימתיות‬ ‫‪‬‬
‫וממאירות‪ .‬מחלות רקע כמו יל"ד וסוכרת מעלות את סיכויי התמותה‪ ,‬וככל שהתחלואות הללו קיימות יותר זמן כך תרומתן לסיכון עולה‪.‬‬

‫טיפול באקרומגליה ‪:‬‬

‫‪ ‬מטרת הטיפול ‪ :‬הורדת רמות הורמון הגדילה וה‪ IGF1-‬לנורמה‪ ,‬הפחתת הסימפטומים והתחלואה הנלווית‪ ,‬הקטנת הגידול‪ ,‬הפחתת הלחץ של‬
‫הגידול על הרקמות הקרובות ושימור תפקוד הורמונלי תקין של ההיפופיזה‪.‬‬

‫טיפול תרופתי‬ ‫ניתוח טרנס‪-‬ספנואידלי‬

‫‪ ‬משמש בגידולים שלא ניתן לנתח בשיטה טרנס‪-‬ספנואידלית (למשל אדנומות שפלשו‬ ‫‪ ‬טיפול קו ראשון‬
‫ל‪ ,Cavernous sinus-‬עקב הקרבה המסוכנת לכל"ד ועצבים מרכזיים)‬ ‫‪ ‬הנוירו‪-‬כירורג נכנס דרך האף לאזור הספינואידלי‪ ,‬חותך את רצפת‬
‫‪ ‬לעתים התגובה לתרופות טובה ואפילו לא נדרש ניתוח‪.‬‬ ‫האוכף ומגיע לרצפת ההיפופיזה – מנסים להגיע לאדנומה ולהסיר‬
‫‪ ‬לעתים מטפלים קודם בתרופות שמכווצות את הגידול ולאחר מכן מבצעים ניתוח‪.‬‬ ‫אותה ולא את כל ההיפופיזה‬
‫התרופות בהן משתמשים ‪:‬‬ ‫‪ ‬ככל שהאדנומה גדולה וחודרנית יותר‪ ,‬כך המצב בעייתי יותר – לא‬
‫‪1‬‬
‫‪ ‬אנלוגים של ‪( SST‬בעלי 𝑇 ארוך ביחס אליו) שדומים לפפטיד האנדוגני‪ ,‬גם באתר‬ ‫ניתן להגיע לאזורים הצדדיים של ה‪ Cavernous sinus-‬והחולה‬
‫‪2‬‬
‫הקישור לרצפטור‪ .7‬התרופות מדכאות הפרשת ‪ GH‬ו‪.8TSH-‬‬ ‫עשוי להישאר עם אקרומגליה פעילה למרות שרוב הגידול הוסר‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬לאחר הניתוח יהיה קל יותר להשפיע על הגידול ע"י תרופות‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות הקיימות הן ‪ – Lanreotide ,Octreotide‬הן נקשרות לרצפטור מסוג ‪2‬‬
‫וניתנות אחת ליום‪ ,‬לחודש‪ ,‬לשבוע או לשבועיים‪.‬‬ ‫‪ ‬כשה‪ macroadenoma-‬אינה פולשנית הסיכוי להחלמה הוא ‪70%‬‬
‫ובאדנומות גדולות יותר או פולשניות הסיכוי להחלמה בעזרת ניתוח‬
‫‪ ‬תופעות לוואי – דיכוי הורמונים נוספים (אינסולין‪ ,‬גלוקגון‪ ,VIP ,‬סקרטין)‪ ,‬השפעה על‬
‫בלבד הוא קלוש‪.‬‬
‫מע' העיכול (בחילות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן)‪ ,‬דיכוי אנזימי לבלב‪ ,‬מלחי מרה ואנזימי מעי‬
‫(‪ ‬אבנים בכיס מרה)‬ ‫‪ ‬בכל מקרה‪ ,‬מנסים לבצע ‪ - Maximal surgical debulking‬כריתה‬
‫מרבית של רקמת הגידול‪ ,‬מתוך תקווה שהסרה משמעותית של‬
‫‪ ‬התרופות מורידות תוך חודשיים את הסימפטומים ומביאות לכיווץ הגידול‪ .‬הן יכולות‬
‫רקמת גידול תאפשר תגובה טובה יותר לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫לשמש גם טיפול ראשוני ו‪ 50%-‬יגיעו לרמיסיה ללא ניתוח‬
‫‪ ‬ברוב המקרים ניתוח לבדו אינו מספיק ויהיה צורך בנטילת טיפול‬
‫‪ ‬בד"כ אם החולים הגיבו לטיפול התרופתי הם ימשיכו להגיב גם אחרי ניתוח ולא תהיה‬
‫תרופתי לאחריו‪.‬‬
‫עמידות‪.‬‬

‫מה עושים בחולים שלא מגיבים טוב לטיפול משולב של ניתוח ו‪ 20%( somatostatin analogs-‬מהחולים) ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משתמשים בקו שני לטיפול ‪ -‬אנטגוניסטים לרצפטור ל‪. (Somavert /Pegvisomant( GH-‬‬
‫‪ o‬כש‪ GH -‬נקשר לרצפטור שלו בכבד מתרחשת הומו‪-‬דימריזציה שמביאה לקסקדת סיגנל בסופה יש יצירה של ‪ .IGF1‬לעומת זאת‪ ,‬התרופה‬
‫מסוגלת להיקשר רק לרצפטור אחד כל פעם‪ ,‬כך שנמנעת הדימריזציה עם הרצפטור השני ואין הולכת אותות ויצירה של ‪.IGF1‬‬
‫‪ o‬התרופה ניתנת בזריקה פעם ביום‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול גורם לירידה ב‪ IGF-1-‬במקביל לעלייה ב‪ ,GH-‬לנרמול ערכי ה‪ IGF1-‬בחולים שלא הגיבו ל‪ SST analog-‬ולשיפור קליני משמעותי‬
‫לאחר טיפול ממושך (שנה‪-‬שנתיים)‪.‬‬
‫‪ o‬כיום נוהגים לתת ‪ SST analog‬ואם האפקט לא מלא נותנים טיפול משולב של אנלוגים לסומטוסטטין עם ‪( Somavert‬משתדלים שלא‬
‫להפסיק את מתן ה‪ SST analogs-‬מתוך חשש שאם נפסיק האדנומה תגדל)‬
‫‪ o‬כיום יש ‪ SST analogs‬מדור ‪ )Pasireotide( II‬שמשפיעים בעיקר על רצפטור מסוג ‪( V‬בניגוד לדור הראשון שמשפיעים בעיקר על רצפטור‬
‫‪ - )II‬נחשבות ליותר יעילות מהדור הראשון בדיכוי רמות ‪ GH‬ו‪ ,IGF1-‬ובנוסף יכולות לעזור במצבים בהם יש עמידות לתרופות מהדור הראשון‪.‬‬
‫התרופות ניתנות בזריקה (בעיקר חודשית) וחסרונן הוא שהן יכולות לגרום להופעת סוכרת או החמרת סוכרת קיימת (מאחר והרצפטור‬
‫מתבטא גם בתאי הלבלב שמפרישים אינסולין)‪.‬‬
‫‪ o‬במידה ושום דבר לא עוזר‪ ,‬ניתן לבצע קרינה באופן ספציפי להיפופיזה‪ .‬הבעיה היא שקרינה לא תמיד עוזרת‪ ,‬ובטווח הארוך היא יכולה לגרום‬
‫ל‪.pituitary deficiency-‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬

‫‪ 7‬בגוף יש ‪ 5‬רצפטורים ל‪ ,SST-‬בהיפופיזה נמצאים בעיקר סוג ‪ 2‬ו‪.5-‬‬

‫‪ 8‬לדיכוי הפרשת ‪ TSH‬אין לרוב משמעות פיזיולוגית‪ ,‬למעט האפקט שהתגלה ב‪( TSH secreting adenoma-‬זה בעצם ‪ )central hyperthyroidism‬שמהוות ‪ 1%‬מהאדונומות‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 2‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬חוסר וויטמין ‪D‬‬
‫תקנון לרמת הקלציום ‪:‬‬

‫‪ 50%‬מהסידן בגוף הוא יוני‪ 40% ,‬קשור לאלבומין ו‪ 10%-‬קשור לציטרט ופוספט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה בודקות את ה‪ ,total calcium-‬הכולל ‪ :‬סידן יוני (‪ ,)50%‬סידן קשור לאלבומין (‪ )40%‬סידן קשור לציטרט ופוספט (‪)10%‬‬ ‫‪‬‬
‫הטווח התקין של ה‪ total calcium-‬הוא ‪ 8.5-10.5‬מ"ג‪/‬ד"ל והערך הנורמלי של אלבומין הוא ‪ 4‬גרם לדציליטר‬ ‫‪‬‬
‫אם האלבומין נמוך החלק של הסידן היוני החופשי יהיה גבוה יותר‪ ,‬ואם האלבומין גבוה החלק של הסידן היוני החופשי יהיה נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬אם רמת האלבומין שונה מ‪ 4-‬גר'‪/‬ד"ל צריך לתקן את רמת הקלציום ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬על כל סטייה של ‪ 1‬גר' אלבומין למעלה נחסיר מרמת הקלציום הנמדדת במעבדה ‪.0.8‬‬
‫‪ ‬על כל סטייה של ‪ 1‬גר' אלבומין למטה נוסיף לרמת הקלציום הנמדדת במעבדה ‪.0.8‬‬

‫מקורות הסידן ‪:‬‬

‫כליות‬ ‫עצם‬ ‫תזונה‬

‫‪ 98%‬מהסידן שעובר‬ ‫‪ ‬הרזרבואר החשוב ביותר של סידן בגוף נמצא בעצמות‬ ‫‪ ‬צורכים בממוצע ‪ 1000‬מ"ג סידן ביממה מהמזון‬
‫פילטרציה בכליות עובר‬ ‫שיכולות לספק אותו כשיש חסר ולספוג אותו כשיש‬ ‫‪ ‬מערכת העיכול (וספציפית התריסריון וה‪ )jejunum-‬סופגת‬
‫ספיגה מחדש בכליה‪ ,‬ורק‬ ‫עודף‬ ‫בערך שליש (‪ )20-60%‬מהסידן‬
‫‪ 2%‬מופרשים בשתן‪.‬‬ ‫‪ 99% ‬מכלל הסידן בגוף נמצא בעצמות‪ ,‬כאשר כל יום‬ ‫‪ ‬יש ספיגה אקטיבית שמתווכת ע"י וויטמין ‪ D‬וספיגה פסיבית‬
‫נכנסים אליהם ‪ 500‬מ"ג סידן ויוצאים מהן ‪ 500‬מ"ג‪.‬‬ ‫שלא תלויה בוויטמין ‪.D‬‬

‫בקרת הורמונים על הומאוסטזיס הסידן בגוף ‪:‬‬

‫‪ ‬הגוף תמיד מנסה לשמור על רמת סידן תקינה בדם (‪ 8.5-10.5‬מ"ג לד"ל) בגלל חשיבותו הרבה לתפקוד הגוף‪ .‬קיימים כמה מנגנונים ‪:‬‬
‫וויטמין ‪D‬‬ ‫קלציטונין‬ ‫‪PTHrP‬‬ ‫‪FGF23‬‬ ‫‪Parathyroid hormone‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬מופרש‬ ‫‪ ‬עולה‬ ‫‪ ‬הורמון המיוצר ע"י אוסטואציטים‬ ‫‪ ‬הורמון שמופרש מבלוטות ה‪parathyroid-‬‬ ‫כללי‬
‫מתאי ‪C‬‬ ‫במצבי‬ ‫בעצם‬ ‫בצוואר ומהווה את מנגנון הבקרה העיקרי והזמין‬
‫בתירואיד‬ ‫ממאירות‬ ‫‪ ‬אחראי בעיקר על משק הפוספט‬ ‫ביותר במשק הסידן‪.‬‬
‫‪ ‬חשיבותו‬ ‫‪ ‬חשיבותו‬ ‫(מוריד את רמתו)‬ ‫‪ ‬מצבים בהם רמות ‪ PTH‬עולות ‪:‬‬
‫ביומיום‬ ‫הפיזיולוגית‬ ‫‪ ‬משמעותי בעיקר בחולי אס"כ כדי‬ ‫‪ .1‬היפוקלצמיה ‪ -‬כשיש ירידה ברמת הסידן רמות‬
‫קטנה‬ ‫בבריאים‬ ‫להיפטר מעודף הפוספט‬ ‫‪ PTH‬עולות באופן חד‪ ,‬אך בשלב מסוים הרמה‬
‫‪ ‬בעל‬ ‫לא ברורה‬ ‫מגיעה לפלאטו ‪ ‬בשלב מסוים מנגנון הבקרה‬
‫השפעה‬ ‫לא מספיק יעיל כדי לתקן את העיוות‪ ,‬ולכן‬
‫זניחה על‬ ‫נגרמת היפוקלצמיה‬
‫משק‬ ‫‪ .2‬היפרפוספטמיה‬
‫הסידן‬ ‫‪ ‬מצבים בהם רמות ‪ PTH‬יורדות ‪:‬‬
‫‪ ‬היפרקלצמיה ‪ -‬יש משוב שלילי בבלוטות ה‪PT-‬‬
‫משקיע סידן‬ ‫מעכב‬ ‫גורם ל‪ reabsorption-‬של העצם (באופן ישיר)‬ ‫עצם‬
‫בעצם‬ ‫‪reabsorption‬‬
‫של עצם‬
‫מעודד ספיגת‬ ‫מפחית ספיגת קלציום ופוספט במעי‬ ‫מעודד ספיגת קלציום מהמעי (באופן עקיף‪ ,‬דרך‬ ‫מעי‬
‫קלציום‬ ‫(באופן עקיף‪ ,‬דרך הפחתת ייצור וויטמין‬ ‫הגברת ייצור וויטמין ‪ D‬פעיל בכליה)‬
‫ופוספט במעי‬ ‫‪ D‬פעיל בכליה)‬
‫‪ ‬מפחית סינתזת וויטמין ‪ D‬פעיל בכליה‬ ‫‪ ‬מעודד ספיגה מחדש של סידן בכליות (באופן‬ ‫כליות‬
‫‪ ‬מעכב ספיגה מחדש של פוספט‬ ‫ישיר)‬
‫בכליה ‪hypo-  phospeturia ‬‬ ‫‪ ‬מגביר ייצור של וויטמין ‪ D‬פעיל בכליות‬
‫‪  phosphatemia‬ירידה ב‪ PTH-‬‬
‫ירידה ברמת סידן‬
 ‫היפרקלצמיה‬

‫אבחנה מבדלת להיפרקלצמיה – חשוב ‪:‬‬

‫הגורמים הנדירים להיפרקלצמיה ‪:‬‬ ‫הגורמים השכיחים‬

‫להיפרקלצמיה (‪ 90%‬מהמקרים)‬
‫תלוי וויטמין ‪  D‬יש יותר מידי וויטמין ‪D‬‬ ‫‪Primary ‬‬
‫‪ ‬מחלות גרנולומטוטיות כמו ‪ sarcoidosis‬ושחפת – יש רבה תאים לימפוציטריים שיכולים לסנתז וויטמין ‪ D‬פעיל‬ ‫‪hyperparathyroidism‬‬
‫‪ ‬מחלות המטולוגיות כמו לימפומה ולוקמיה בהן נוצר וויטמין ‪ D‬תקין בכמויות גדולות‬ ‫‪ ‬ממאירות‬
‫‪ ‬הרעלת וויטמין ‪D‬‬
‫‪ ‬בהיפרקלצמיה שתלויה בוויטמין ‪ D‬רמת הפוספט תהיה גבוהה ‪ -‬זה רמז שעוזר להבדיל בין היפרקלצמיה הקשורה ל‪PTH-‬‬
‫(בה הפוספט יהיה נמוך‪ ,‬הרי ‪ PTH‬גורם לפוספטוריה) לבין היפרקלצמיה הקשורה לעודף ויטמין ‪D‬‬
‫‪Familial benign hypocalciuric hypercalcemia‬‬
‫‪ ‬מחלה גנטית‪ ,‬הורשה ‪ ,AD‬חדירות ‪100%‬‬
‫‪ ‬יש מוטצית אינאקטיבציה ב‪  CaSR-‬הסנסור חש פחות סידן ‪ ‬הפרשת ‪ PTH‬מוגברת עד לנק' איזון חדשה‪.‬‬
‫‪ ‬כמעט ואין סימפטומים ולכן פעמים רבות מאובחנת באקראי‪1‬‬

‫‪ ‬אחת הדרכים להבחין בין ‪ FHH‬ל‪ hyper parathyroidism-‬היא רמת הסידן בשתן ‪ -‬ב‪ FHH-‬יש אינאקטיבציה של הסנסור‬
‫לסידן שנמצא גם בכליה ‪ ‬הכליה לא חשה את כמות הסידן שבאמת עברה ‪ ,reabsorption‬יש ספיגה מחדש מוגברת‬
‫וכתוצאה מכך היפוקלציוריה משמעותית – פחות מ‪ 25-‬מ"ג ליממה; לעומת זאת‪ ,‬ב‪ hyper-PTH-‬יש היפרקלציורה או‬
‫נורמוקלציורה (אך בכל מקרה לא היפוקלציוריה)‪.‬‬
‫מצבים אנדוקריניים ‪:‬‬
‫‪ ‬יחסית נדיר שגורמים להיפרקלצמיה ‪:‬‬
‫‪ ‬היפרתירואידיזם – שחלוף מוגבר של עצם כתוצאה מהורמוני תריס‬
‫‪ ‬אי ספיקה אדרנלית (מחלת אדיסון) – כנראה עקב התייבשות והיפראלבומינמיה יש עלייה בקלציום‬
‫תרופות ‪:‬‬
‫‪ ‬ליתיום – יכולה לגרום לאס"כ והיפרקלצמיה במנגנון של ‪ ,hyperparathyroidism‬עקב ירידה ברגישות הסנסור לסידן ב‪-‬‬
‫‪ .PT‬זה לא תמיד הפיך‪ ,‬ובנוסף המצב מורכב יותר כי במאניה דיפרסיה לעתים ליתיום היא התרופה היחידה שעוזרת‪.‬‬
‫‪ ‬תיאזידים – מעלים ספיגת סידן ב‪ distal tubule-‬ומפחיתים את הפרשתו בשתן‪ ,‬מה שעלול לגרום להיפרקלצמיה‪ .‬המצב‬
‫יכול להיות הפיך כאשר התרופה מופסקת‬
‫אימובליזציה‬
‫אימוביליזציה‪ ,‬במיוחד ב‪ setup-‬של טיפול נמרץ‪ ,‬אחרי תאונות ובמשותקים עלולה לגרום ל‪ reabsorption-‬של העצם‪ ,‬מה‬
‫שיכול לגרום להיפרקלצמיה‪ .‬במצב כזה ההיפרקלצמיה מפתחת יחסית במהירות (תוך שבוע)‬

‫הסימפטומים ‪:‬‬
‫כרוני‬ ‫אקוטי‬
‫‪CNS‬‬ ‫‪GI‬‬ ‫כליה‬ ‫לב‬
‫‪ ‬אם היא מתונה‪ ,‬לרוב לא‬ ‫‪ ‬ירידה הדרגתית במצב‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪ ‬אבני כליות‬ ‫‪ ‬קיצור מקטע ‪  QT‬לכן חשוב‬
‫יופיעו סימפטומים‪.‬‬ ‫ההכרה בדרגות שונות‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬פגיעה ישירה ב‪ tubuli-‬שגורמת ל‪-‬‬ ‫לעשות ‪ ECG‬ולמדוד ‪QT‬‬
‫‪ ‬כליות ‪ -‬אבני כליה‪,‬‬ ‫‪ ‬בעיה בריכוז‬ ‫והקאות‬ ‫‪polyuria‬‬ ‫‪ ‬ברדיאריתמיות‬
‫‪ ,polyuria‬אי ספיקה‬ ‫‪ ‬דיכאון‬ ‫‪ ‬אנורקסיה –‬ ‫‪ ‬כל מטופל עם היפרקלצמיה יהיה‬ ‫‪ ,heart block ‬עד ‪cardiac‬‬
‫‪ ‬עצמות –‬ ‫‪ ‬בלבול‬ ‫חוסר תאבון‬ ‫מיובש‪ ,‬ולכן הטיפול הראשון יהיה‬ ‫‪ arrest‬ברמת סידן מאוד מאוד‬
‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬שברים‬ ‫‪ ‬פסיכוזה‬ ‫‪ ‬דלקת לבלב‬ ‫הידרציה‬ ‫גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬במצב הכי חמור – קומה‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬

‫‪: Primary hyperparathyroidism‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר להיפרקלצמיה בחולים א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬שכיחות של ‪.1:500-1:1,000‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיע בעיקר בגילאי ‪ ,50-60‬יותר בנשים (יחס של ‪ )1:3‬ובעיקר בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש אובדן של המשוב הנורמלי על הפרשת ‪ PTH‬כתלות בסידן בסרום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים ל‪: PHPT-‬‬

‫קרצינומה –‬ ‫‪ Hyperplasia‬של ארבעת הבלוטות – ‪ 10-15%‬מהמקרים‬ ‫שתי‬ ‫אדנומה של אחת הבלוטות – ‪ 80%‬מהמקרים‬
‫‪ 1%‬מהמקרים‬ ‫אדנומות‬
‫‪ ‬מאוד נדיר‬ ‫‪ ‬לרוב גנטי ‪ -‬עקב חוסר ויטמין ‪ ,D‬או סיפור גנטי משפחתי‬ ‫– ‪10%‬‬ ‫‪ ‬אם מוציאים את האדנומה בניתוח הבעיה תיפתר והבלוטות‬
‫(‪.)familial HPT, MEN2a, MEN1‬‬ ‫מהמקרים‬ ‫הנותרות יספיקו לשמירה על משק סידן תקין‬
‫‪ ‬במצב זה עושים כריתה של ‪ 3.5-4‬בלוטות ומשתילים חלק‬ ‫‪ ‬האדנומה יכולה להימצא גם באזור אקטופי (לדוגמה‬
‫מהבלוטה הנותרת בתוך רקמת שריר כדי לזהות ולהמשיך‬ ‫במדיאסטינום) ב‪ 10%-‬מהמקרים וזה חשוב ומהווה אתגר‬
‫לעקוב אחריה בקלות‬ ‫קליני‬

‫‪ 1‬למשל לאחר ניתוח לא מוצלח של ה‪ parathyroid -‬באדם עם ‪ hyper Parathyroidism‬כשמגלים בפתולוגיה שהבלוטה תקינה ובנוסף לאחר הניתוח אין שינוי‬
‫ברמות הסידן‪.‬‬
 ‫סימפטומים של ‪: PHPT‬‬

‫א‪-‬סימפטומטי‬ ‫‪CNS‬‬ ‫‪GI‬‬ ‫נוירו‪-‬מוסקולרי‬ ‫כליה‬ ‫עצמות‬

‫‪80%‬‬ ‫‪ ‬דיכאון‬ ‫כאבי בטן‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים‬ ‫‪ 20% ‬מהמקרים‬ ‫‪ ‬אוסטאופורוזיס‬
‫מהמקרים‪,‬‬ ‫‪ ‬דמנציה‬ ‫עמומים‬ ‫פרוקסימליים‬ ‫‪ ‬אבני כליות‬ ‫‪Osteitis fibrosis ‬‬
‫מתגלה‬ ‫‪ ‬בלבול‬ ‫‪ ‬מתעייפים בקלות‬ ‫‪ - nephrocalcinosis ‬שקיעת סידן בפרנכימת הכליה‬ ‫‪( cystica‬פחות מ‪-‬‬
‫במקרה‬ ‫שיכולה להביא בסופו של דבר לאי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫‪ ,5%‬היום לא רואים‬
‫את זה)‬

‫ממצאי מעבדה – ‪: PHPT‬‬

‫סידן – גבוה‬ ‫‪‬‬

‫‪ – PTH‬גבוה או נורמלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם יש סידן גבוה ו‪ PTH-‬נורמלי זה ‪ ,inappropriate normal‬כי בהיפרקלצמיה נצפה לדיכוי רמות ה‪PTH-‬‬
‫פוספט – נמוך‪ ,‬בגלל פוספטאוריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ויטמין ‪ – D‬גבוה או נורמלי ( ‪ PTH‬מגרה מאד את האנזים ‪ , hydroxylase‬לכן המטבוליט האקטיבי יהיה מוגבר)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Alkaline phosphates‬גבוה או נורמלי ‪ .‬זהו אנזים אוסטאובלסטי והוא עשוי להיות גבוה בגלל ספיגת העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סידן בשתן ‪ Normocalciuria -‬ב‪ 60%-‬ו‪ hypercalciuria-‬ב‪ - 40%-‬רמת הסידן בשתן תהיה גבוה או נורמלית אך בכל מקרה לא נמוכה‪ .‬כשיש‬ ‫‪‬‬
‫היפרקלצמיה יש ‪ load‬משמעותי מאד של סידן ‪ ‬ה‪ GFR-‬עמוס בסידן וניסיונות הספיגה החוזרת של ‪ PTH‬לא מספיקים (אבחנה מבדלת ל‪FHH-‬‬
‫בה נראה ‪.)hypocalciuria‬‬
‫‪ – Alkayne phosphatase‬גבוה או תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: PHPT-‬‬

‫הטיפול היחיד הדפיניטיבי ב‪ hyperparathyroidism-‬הוא ניתוח לכריתת האדנומה‬ ‫‪‬‬

‫על מנת למקם את האדנומה עושים שתי בדיקות הדמיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪US .1‬‬
‫‪ .2‬מיפוי ‪ – MIBI‬בעל רגישות גבוהה אפילו יותר מ‪( US-‬עד ‪.)90%‬‬
‫‪ ‬אם שני אמצעי ההדמיה מצביעים על אותה בלוטה פתולוגית כנראה שזו הבלוטה הנגועה ‪ ‬החולה מועבר לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שעושים להם ‪ US‬ו‪ MIBI-‬ובשתי הבדיקות התוצאה שלילית‪ ,‬אך בכל זאת קיים חשד ל‪ hyper parathyroidism-‬ורוצים להמשיך‬
‫את הבירור‪ .‬במקרים כאלו ניתן לבצע )‪[ 4 dimensional CT (4DCT‬המימד הרביעי הוא הזמן]‪ .‬מדובר ב‪ CT-‬מיוחד הכולל הזרקת חומר ניגוד‬
‫ישירות לצוואר‪ .‬לאחר ההזרקה בודקים כמה זמן החומר נשאר בבלוטה – זו שהוא נשאר בה לזמן הארוך ביותר חשודה כבלוטה החולה‪.‬‬
‫בשלב הראשון האקוטי לא תמיד דרוש טיפול מיידי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה סימפטומטי (למשל עם אבני כליה או שברים) ברור שצריך ללכת לניתוח כי המחלה חמורה וכבר פוגעת באיברי המטרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהיפרתירואידיזם א‪-‬סימפטומטי שהתגלה במקרה‪ ,‬לא שולחים ישר את המטופל לניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צריך מנתח מיומן שכן מדובר באיברים מאוד עדינים‪.‬‬
‫‪ ‬רוב המנתחים עובדים בשיטת ‪ – mini invasive‬אם עושים הדמיה ומגלים שאחת מהבלוטות גדולה וחשודה כגורם ל‪ ,hyper PTH-‬אין צורך‬
‫לפתוח את כל הצוואר אלא מספיק לעשות חתך מעל הבלוטה הנגועה ולהוציא אותה‪ .‬לעיתים ניתן לבצע זאת בהרדמה מקומית‪.‬‬
‫‪ ‬רוב המנתחים מודדים רמת ‪ PTH‬תוך כדי הניתוח‪ .‬זמן מחצית החיים של ההורמון קצר מאוד ותוך ‪ 10-15‬דק' מרגע הסרת הבלוטה הפגומה‬
‫צפויה ירידה של כ‪ 50%-‬מההורמון – לרמה תקינה‪ .‬כלומ ר‪ ,‬יש משוב תוך כדי הניתוח וזה מאפשר לדעת האם הוסרה הבלוטה הנכונה‪ .‬זה‬
‫חשוב כי לפעמים הבלוטה נראית כמו שומן או משהו אחר ולא בטוחים אם היא באמת הוצאה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הפעולה הצליחה החולה יבריא והמדדים יתנרמלו (קלציום‪ BMD ,PTH ,‬ועוד)‪ .‬לגבי הסימפטומים הנוירולוגים והתמותה‪ ,‬אין ממש‬
‫נתונים‪.‬‬
‫טיפול בחולים שלא עומדים בקריטריונים לניתוח או שהם בסיכון ניתוחי גבוה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צריכת סידן ‪ -‬אין הגבלה על צריכת סידן בתזונה אלא רק בתוספי סידן‬
‫‪ ‬טיפול באוסטאופורוזיס (במידה ויש)‬
‫‪ ‬הימנעות ממסור בוויטמין ‪ – D‬הרמות הגבוהות של ‪ PTH‬מאקטבות את האנזים ‪ ,1 hydroxylase‬כך שהפרקורסור של וויטמין ‪ D‬משופעל‬
‫ביתר‪ .‬בשלב מסוים‪ ,‬מאגרי הפרקורסור נגמרים ‪ ‬ירידה ברמת הוויטמין הפעיל ‪ ‬עלייה ברמת ‪ PTH‬שמחמירה את הקליניקה‪ .‬לכן‪,‬‬
‫שמירה על ערכי נורמה של וויטמין ‪ D‬מסייעת בהורדת ה‪.PTH-‬‬
‫‪ ‬תרופות קלציממטיות – לא הראו יעילות בשיתוק האדנומה ב‪.hyperparathyroidism-‬‬

‫היפרקלצמיה של ממאירות ‪:‬‬

‫אטיולוגיה של היפרקלצמיה של ממאירות ‪:‬‬

‫ייצור פרה‪-‬נאופלסטי של ‪ – PTHRP‬הגורם העיקרי להיפרקלצמיה על רקע ממאירות‪ .‬נגרם בעיקר ע"י סרטני ‪ ,squamous cell‬סרטן כליה וסרטן‬ ‫‪.1‬‬
‫השד‪ .‬אין קשר לגרורות בעצמות‪.‬‬
‫עלייה ביצירת ‪ calcitriol‬ע"י לימפוציטים ממאירים (לימפומה‪ ,‬לוקמיה) – בבחור צעיר עם הודג'קין לימפומה והיפרקלצמיה סביר‬ ‫‪.2‬‬
‫שההיפלקצמיה תהיה ע"ר עודף של ‪ .1,25 dihydroxy‬אם נעשה בדיקת ‪ PTH‬לאותו חולה‪ ,‬הרמה תהיה נמוכה‪ .‬לזכור‪.‬‬
‫גרורות בעצמות‪ ,‬בעיקר של גידולים המטולוגיים כמו ‪ multiple myeloma‬יכולות ליצור חומרים מקומיים שגורמים לספיגת עצם (‪ IL1‬או ‪)TNFα‬‬ ‫‪.3‬‬

‫אפידמיולוגיה של היפרקלצמיה של ממאירות ‪:‬‬

‫הכי נפוץ בחולים מאושפזים‬ ‫‪‬‬

‫הפרוגנוזה גרועה – פחות מ‪ 6-‬חודשים למוות‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 98%-‬מהמקרים הממאירות נותנת אותותיה במטופל מעבר להיפרקלצמיה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהיפרקלצמיה של ממאירות ‪:‬‬

‫ניהול המצב לטווח ארוך‬ ‫ניהול המצב האקוטי‬

‫מתן ביספוספנטים ‪ )Pamidronate, Zoledronate( IV‬שמונעים את פירוק העצם ע"י‬
‫‪ - PTHrP‬טיפול מאוד פוטנטי שיכול לנרמל את ערכי הקלציום בדם בניגוד לפעולות‬
‫הראשונות שביצענו‪.‬‬
‫סטרואידים – לא נותנים במצב של ‪ ,PTHrP related hypercalcemia‬אלא במצב של‬
‫‪( vitamin D induced hypercalcemia‬למשל בלימפומה)‪ .‬יפחיתו את פעילות התאים‬
‫המונונוקלאריים שמפרישים ביתר את הוויטמין וכך יסייעו להוריד את ערכי הסידן בדם‬
‫קלציטונין – ניתן במצבים בהם יש קונטרה‪-‬אינדיקציה לשימוש בביספוספנטים‪ ,‬למשל‬
‫באס"כ חמורה‪ .‬אופציה נוספת היא לתת קלציטונין כגשר עד לתחילת פעילות‬
‫הביספוספונטים אשר לוקחת בין ‪ 48-72‬שעות (לאחר מכן נפסיק את מתן הקלציטונין‬
‫אשר מאופיין בלאו הכי בפעילות מהירה וקצרת טווח)‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הידרציה ע"י ‪ – saline‬היפרקלצמיה חמורה גורמת ל‪-‬‬
‫‪ – nephrogenic DI‬החולים יהיו מיובשים מאוד ונצטרך‬
‫להשיבם ל‪ euvolemia-‬ע"י מתן נוזלים‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬משתנים – לאחר שחוזרים ל‪ volume-‬תקין נותנים משתנים‬
‫(‪ loop dieuretics‬כמו ‪ fusid‬ולא תיאזידים שרק יחמירו את‬
‫המצב)‪ .‬ה‪ fusid-‬עושה ‪ calciuresis‬ומסייע לגוף להיפטר‬
‫‪‬‬ ‫מעודפי קלציום דרך הכליה‪.‬‬
‫הידרציה ו‪ fusid-‬לא ינרמלו את המצב – יכול להופיע שיפור של ‪2‬‬
‫מ"ג ‪ %‬קלציום‪ ,‬אך עדיין זו היפרקלצמיה חמורה ודרושה התערבות‬
‫נוספת‬

‫לסיכום‪ ,‬אבחנה מבדלת עיקרית של היפרקלצמיה ‪:‬‬

‫בדיקת ‪ PTH‬היא הבדיקה‬
‫החשובה ביותר להבחנה‬ ‫ממאירות‬ ‫‪Primary hyperparathyroidism‬‬
‫בין ‪ PHPT‬לממאירות‬ ‫לרוב יש ביטויי ממאירות‬ ‫לרוב א‪-‬סימפטומטי‬ ‫מניפסטציה קלינית‬
‫גבוה‬ ‫מתון (קטן מ‪)12-‬‬ ‫רמת סידן‬
‫מדוכא‬ ‫מוגבר‬ ‫‪PTH‬‬
‫גבוה‬ ‫נמוך‬ ‫‪PTHrP‬‬
‫נורמלי‬ ‫גבוה‬ ‫וויטמין ‪ D‬פעיל‬

‫היפוקלצמיה‬

‫קליניקה אופיינית להיפוקלצמיה ‪:‬‬

‫הקליניקה נקבעת עפ"י רמת הסידן בסרום ומהירות ההופעה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים ‪:‬‬
‫מקטע ‪ QT‬מוארך‬ ‫א‪-‬סימפטומטי‬ ‫תלונות לא ספציפיות‬ ‫סימפטומים נוירו‪-‬מוסקולריים‬
‫‪ ‬יכול לגרום‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים הם א‪-‬סימפטומטיים אפילו‬ ‫‪ ‬עייפות‬ ‫‪ ‬נמלול‬
‫לאריתמיות כמו‬ ‫בהיפוקלצמיה כרוני‬ ‫‪ ‬עצבנות‬ ‫‪ ‬עוויתות שרירים‬
‫‪TdP‬‬ ‫‪ ‬חרדה‬ ‫עוויתות לא רצוניות בפנים – כמו טיקים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דיכאון‬ ‫‪ ‬טטניה‬
‫‪ Laryngospasm‬ו‪ bronchospasm-‬‬ ‫‪‬‬
‫חסימת דרכי אוויר‬
‫‪ ‬פרכוסים‬

‫אבחנה ‪:‬‬
‫בדיקת דם‬ ‫‪Chovstek's sign‬‬ ‫‪Trousseau's sign‬‬
‫הכי מדויקת‬ ‫‪ ‬כיווץ צד הפנים האיפסילטרלי שנגרם ע"י הקשה על ה ‪-facial nerve‬‬ ‫‪ ‬מנפחים מנג'טה של מד ל"ד סיסטולי ומחכים ‪ 3‬דקות ‪‬‬
‫וטובה‬ ‫(מתחת לקשת הזיגומטית)‪.‬‬ ‫נוצרת איסכמיה ויש נימול‬
‫‪ ‬פחות ספציפי –יכול להיות חיובי גם אצל אנשים ללא היפוקלצמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬במצב של היפוקלצמיה יתרחש כיווץ שרירים והיד תקבל צורה‬
‫כמו של מיילדת‪.‬‬
‫‪ ‬סימן די ספציפי‪ ,‬קל וטוב‪.‬‬

‫‪ ‬גם היפומגנזמיה יכולה לגרום לתופעות כמו ‪ rousseau sign ,long QT‬ו‪.chvostek sign-‬‬

‫פתוגנזה של היפוקלצמיה ‪:‬‬

‫‪PTH overwhelmed‬‬ ‫עמידות ל‪PTH -‬‬ ‫ירידה או היעדר הפרשת ‪PTH‬‬

‫‪ ‬יש ‪ PTH‬והגוף מצליח‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות ‪ -‬אין ייצור‬ ‫‪ ‬מצבים תורשתיים ‪:‬‬
‫לקלוט אותו ולהגיב‪ ,‬אולם‬ ‫מספק של אנזים ‪1a‬‬ ‫‪ - isolated autosomal dominant hypocalcemia‬מוטציית אקטיבציה בסנסור‬ ‫‪.1‬‬
‫המצב הראשוני שגרם‬ ‫‪ hydroxylase‬בכליה בגלל‬ ‫לסידן שגורמת לכך שהסנסור ״רואה״ קלציום גבוה‪ ,‬לכן יש רמה נמוכה של ‪PTH‬‬
‫להיפוקלצמיה חמור וה‪-‬‬ ‫ומצד שני היפרקלציוריה‪ .‬מאוד נדיר‪.‬‬
‫‪ PTH‬לא מצליח להתמודד‬
‫עם המחסור‬
‫מתרחש במצבים הבאים‬ ‫‪‬‬
‫‪:‬‬
‫‪severe acute‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪hyperphosphatemia‬‬
‫‪acute pancreatitis‬‬ ‫‪.2‬‬
‫עם שקיעת מלחי סידן‬ ‫– מצב נדיר בו אין תגובה ל‪-‬‬
‫בבטן וסבוניפיקציה‬ ‫‪ .PTH‬מאופיין בהיפופוספטמיה‪,‬‬
‫‪hungry bone‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ -syndrome‬שאיבת‬
‫מינרלים מהדם – גם‬
‫קלציום וגם פוספט‬
‫כוויות‬ ‫‪.4‬‬
‫הפגיעה בה וכתוצאה מכך לא‬ ‫‪ - )APS type 1( Polyglandular endocrinopathy type 1 .2‬מכלול של מחלות‬
‫נוצר ויטמין ‪ D‬פעיל‪.‬‬ ‫אוטואימוניות‪ ,‬קשור לפגם בחלבון ‪ AIRE‬שנוצר בתימוס ותפקידו למנוע ממע'‬
‫‪ ‬חוסר ויטמין ‪( D‬בד"כ חוסר‬ ‫החיסון לתקוף את הגוף‪ .‬לרוב נראה הופעה של המחלה בילדים בגילאים ‪ .2-10‬כולל‬
‫חמור)‬ ‫בין השאר‪ :‬היפופראתירואידיזם‪ ,‬ויטיליגו‪ ,‬מחלת אדיסון‪mucocutaneous ,‬‬
‫‪ ‬עמידות לפעולה של ויטמין ‪.D‬‬ ‫‪( alopecia ,candidiasis‬קרחות בראש)‪ ,‬סכרת סוג ‪ 1‬והיפוגונדיזם‪.‬‬
‫‪PTH resistance ‬‬ ‫‪ ‬היפומגנזמיה – היפומגנזמיה חמורה (מתחת ל‪ )0.8 meq/L-‬גורמת להיפוקלצמיה ע״י‬
‫‪Pseudohypoparathyroidism ‬‬ ‫כך פגיעה בייצור והפרשת ‪ PTH‬ע״י בלוטות הפראתירואיד וע"י הפחתת רגישות ל‪-‬‬
‫‪ PTH‬באיברי המטרה‪ .‬המנגנון התאי אינו ידוע‪ .‬תיקון רמות המגנזיום מביא לתיקון‬
‫ההפרשה והתגובתיות ל‪ .PTH-‬בכל חולה היפוקלצמי שלא ברור למה אי אפשר לתקן‬
‫היפוקלצמיה‪ ,‬עליה ב‪ PTH-‬ופגם‬ ‫אצלו את רמות הסידן עם תכשירים פשוטים ‪ -‬יש לבדוק רמת מגנזיום בסרום‪.‬‬
‫ברצפטור ל‪ PTH-‬שמונע את‬ ‫‪ ‬הרס בלוטות ה‪: PT-‬‬
‫העברת הסיגנל!‬ ‫‪ .1‬לאחר ניתוח – הסיבה השכיחה ביותר ל‪ .hypoparathyroidism-‬יכול לקרות‬
‫בניתוחי תירואיד‪ ,‬פראתירואיד או ניתוח צוואר רדיקלי להסרת סרטן ראש צוואר‪,‬‬
‫ועלינו לחשוד בכך בכל חולה עם היפוקלצמיה שיש לו צלקת בצוואר‪.‬‬
‫‪ .2‬ע"ר אוטואימוני (למשל נוגדנים ל‪)CaSR-‬‬
‫‪ ‬במצב של ‪ hypoparathyroidism‬נראה בסרום סידן נמוך‪ ,‬פוספט גבוה‪ PTH ,‬נמוך‬
‫ו‪ vitamin D-‬נמוך‬
‫‪ ‬כיצד מטפלים ב‪ hypoparathyroidism-‬ראשוני‪:‬‬
‫‪ ‬במידה ומדובר היפומגנזמיה‪ -‬תיקון ערכי המגנזיום בדם‪.‬‬
‫‪ ‬קלציום במתן אוראלי או ‪.IV‬‬
‫‪ ‬תכשירי ויטמין ‪ D‬מסוג ‪1(OH)D3‬‬
‫‪ ‬במצבים חמורים יותר ניתן לתת לצד הקלציום אנאלוגים ל‪.PTH -‬‬

‫היפוקלצמיה היא הגירוי הפוטנטי ביותר להפרשת ‪ .PTH‬אם יש היפוקלצמיה וה‪ PTH-‬תקין ולא גבוה‪ ,‬סימן שמשהו לא בסדר בפידבק‬ ‫‪‬‬
‫(״‪inappropriate normal‬״)‪.‬‬
‫אצל רוב החולים עם ‪ hypoparathyroidism‬הסיבה היא ניתוח‪ ,‬אוטואימונית או אידיופתית‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Calcitriol‬ויטמין ‪: D‬‬

‫תהליך סינתזת וויטמין ‪ D‬בגוף ‪:‬‬

‫‪ )1‬ייצור של כולסטרול בעור‬

‫‪ )2‬הידרוקסילציה בכבד – הידרקוסילציה שאינה מווסתת בעמדה ‪ 25‬ליצירת ‪: 25-hydroxyvitamin D3‬‬
‫‪ o‬הוא המטבוליט הנמדד בסרום לצורך הערכת רמת ויטמין ‪ – D‬משקף את המטבוליט הפעיל ואת המחסנים בגוף‪ .‬יש יחס של ‪ 1:1‬בינו לבין‬
‫קלציטריול‬
‫‪ )3‬הידרוקסילציה בכליה – שלב מווסת שמבוצע ע"י ‪ 1- alpha hydroxylase‬שגורם להידרוקסילציה של ‪ 25-hydroxyvitamin D3‬בעמדה ‪1‬‬
‫ליצירת ‪ )calcitriol( 1, 25- hydroxyvitamin D3‬שהוא הוויטמין הפעיל‪.‬‬

‫חסר בוויטמין ‪: D‬‬

‫מצב מאד נפוץ הקיים ב‪ 25%-‬מהאוכלוסייה המבוגרת‪ ,‬עקב חשיפה מועטה לשמש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות נוספות ‪ :‬לבוש מסורתי (שמכסה שטח רחב מהעור)‪ ,‬שימוש במקדמי הגנה‪ ,‬אנשים כהי עור‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬מחסור בוויטמין בדיאטה‪ ,‬תת‬ ‫‪‬‬
‫ספיגה ב‪ IBD-‬וצליאק‪ ,‬טיפול בתרופות אנטי‪-‬אפילפטיות ועוד‪.‬‬
‫הרמה הנורמלית של וויטמין ‪ – D‬לפחות מעל ‪ 20‬ננוגרם לדצ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחסור בוויטמין ‪ D‬מוגדר כמתחת ל‪ 20-‬נ"ג לד"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאפיינים קליניים של חסר בוויטמין ‪: D‬‬

‫פגיעה גרמית‬ ‫סימפטומים‬ ‫סימפטומים לא ספציפיים‬ ‫א‪-‬סימפטומטי‬

‫‪ – Osteomalacia ‬חוסר מינרליזציה של העצמות‬ ‫של‬ ‫‪ ‬חולשה‬ ‫מרבית המקרים‬
‫‪ – Osteoporosis ‬היארעות שברים בגלל בעיה במיקרו‪-‬ארכיטקטוקה של העצם‬ ‫היפוקלצמיה‬ ‫‪ ‬כאבי שרירים‬
‫‪ ‬רככת – נגרמת כתוצאה ממחסור בוויטמין ‪ D‬בילדים ומהווה בעיה בריאותית‬ ‫‪ ‬דלדול שרירים פרוקסימליים‬
‫משמעותית במדינות מתפתחות‪ .‬הסימנים הם איחור בהתפתחות המוטורית‪,‬‬ ‫‪ ‬כאבי עצמות‬
‫היפוטוניה‪ ,‬קומה נמוכה ו‪.bowed legs-‬‬ ‫‪ ‬כאבי פרקים‬
 ‫איך הגוף מנסה לפצות על מחסור בוויטמין ‪? D‬‬

‫שיפור ההיפוקלצמיה‬
‫והחמרת ההיפופוספטמיה‬ ‫עלייה ב‪PTH-‬‬ ‫מחסור בוויטמין ‪D‬‬

‫עלייה בספיגת סידן והפרשת‬ ‫היפוקלצמיה‪ ,‬היפופוספטמיה‬

‫פוספט בכליה‪ ,‬עלייה בספיגת‬
‫סידן מהעצם‪ ,‬עלייה בספיגת‬
‫סידן ופוספט במעי‬
‫סיבות ל‪ hyperparathyroidism-‬שניוני ‪:‬‬

‫אי‬ ‫תרופות‬ ‫אובדן בשתן ‪‬‬ ‫משתנים‬ ‫תת ספיגה‬ ‫‪Intake‬‬

‫ספיקת‬ ‫ביספוספנטים (לטיפול באוסטאופורוזיס)‬ ‫‪hypercalciuria‬‬ ‫‪ ‬חוסר ויטמין די‬ ‫נמוך‬
‫כליות‬ ‫– מונעות ספיגה מחדש של עצם ‪‬‬ ‫‪ ‬ניתוחים בריאטרים‬ ‫של‬
‫היפוקלצמיה ‪ ‬עליית ‪( PTH‬בעיקר‬ ‫‪ ‬מחלת צליאק‬ ‫סידן‬
‫כשיש ברקע מחסור בוויטמין ‪D‬‬ ‫‪ ‬מחלה של הלבלב ‪ -‬אין הפרשת אנזימי ספיגה‬

‫במצב של מחסור בוויטמין ‪ D‬גם הזרחן וגם הסידן יהיו נמוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב של אי ספיקת כליות או פגיעה ברצפטור ל‪ PTH-‬הזרחן יהיה דווקא גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אי ספיקת כליות ‪:‬‬

‫אס"כ מהווה את אחת הסיבות ל‪ hyperparathyroidism-‬שניוני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במצב כזה נראה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬היפרפוספטמיה – עקב בעיה בפינוי הפוספט בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה ב‪  1α hydroxylation-‬ירידה בייצור וויטמין ‪ D‬פעיל‬
‫‪ .3‬היפוקלצמיה – נובעת משתי סיבות ‪:‬‬
‫‪ o‬ירידה ביצירת וויטמין ‪ D‬פעיל ‪ ‬ספיגה מופחתת של סידן וזרחן מהמעי‬
‫‪ o‬עלייה בפוספט – רמות הזרחן הגבוהות קושרות את הסידן החופשי בדם ‪ ‬היפוקלצמיה (שבתורה מעלה עוד יותר את ה‪)PTH-‬‬
‫‪ .4‬מחלת עצמות – אחרי שנים רבות של היפוקלצמיה והיפרפוספטמיה יווצר ‪ hyperparathyroidism‬שניוני על רקע אס"כ‬

‫טיפול ב‪ hypocalcemia-‬על רקע אי ספיקת כליות ‪:‬‬

‫המטרה בטיפול היא להגיע לרמות סידן תקינות ‪ -‬כך נמנע מצב של היפרפראתירואידיזם שניוני שיכול להביא למחלת עצמות‪ .‬נעשה זאת ע"י ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הפחתת פוספט בדיאטה ‪ -‬כך הפוספט לא יקשור את הסידן (ניתן גם להוסיף קושרי פוספט כדי להוריד את רמתו בדם)‪.‬‬
‫‪ .2‬תוספי סידן‬
‫‪ .3‬תוסף של ‪ - alpha D3‬מטבוליט עם הידרוקסילציה בעמדה ‪( 1‬אין בעיה שיעבור הידרוקסילציה בעמדה ‪ 25‬בכבד ויהפוך לפעיל) או ויטמין די‬
‫פעיל (‪)calcitriol‬‬
‫‪ .4‬תרופות ‪ - calcimimetics‬מדמות קלציום וגורמות לירידה בהפרשת ה‪ PTH-‬מה‪( parathyroid-‬במקרה של ‪ hyperparathyroidism‬שניוני‬
‫מותר להשתמש בהן לעומת ‪ hyperparathyroidism‬ראשוני)‪.‬‬

‫שאלות משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובות ‪ )50 :‬ג'‪ )51 ,‬ב'‬

 ‫סיכומון ‪ 2‬חלק ב' – אוסטאופורוזיס‬
‫מבוא‬

‫אוסטאופורוזיס היא מחלת שלד שמאופיינת ע"י בעיה בחוזק העצם שחושפת את האדם לסיכון מוגבר לשברים‪ .‬המחלה היא סיסטמית‪ ,‬כלומר אם‬ ‫‪‬‬
‫יש שבר אוסטאופורוטי יש מחלה בכל הגוף (אין כזה דבר אוסטאופורוזיס באזור מסוים)‪.‬‬
‫בעצם תקינה‪ ,‬קיימת משתית חזקה ומעובה וקוריות העצם חזקות וצפופות‪ .‬בעצם אוסטאופורוטית‪ ,‬הקוריות דקיקות‪ ,‬קיים העדר רצף בין הקוריות‬ ‫‪‬‬
‫והעצם כביכול "מחוררת"‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫באוכלוסייה לבנה ‪ 50%‬מהנשים עלולות לפתח שבר על רקע אוסטיאופורוזיס במהלך חייהן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כרבע מהנשים מעל גיל ‪ 50‬סובלות משבר בעמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחת משש נשים (‪ )16%‬תפתח שבר צוואר ירך (סיכון מוגבר יחסית לסיכון לפתח סרטן שד שעומד על אחת מתשע)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באוכלוסייה לבנה ‪ 50%‬מהנשים עלולות לפתח שבר על רקע אוסטיאופורוזיס במהלך חייהן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגברים שכיחות אוסטאופורוזיס היא כמחצית מהשכיחות בנשים – ‪ 25%‬מהגברים יפתחו שבר ע"ר אוסטאופורוזיס במהלך חייהם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות השברים כתלות בגיל ‪:‬‬

‫עד גיל ‪ - 50‬גברים יותר סובלים משברים לעומת נשים‪ ,‬מדובר בעיקר בשברים על רקע התנהגות נוטלת סיכונים‪ ,‬טראומות ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעל גיל ‪ - 50‬כשהנשים מתחילות להיכנס למנופאוזה‪ ,‬השכיחות מהפכת – יש יותר נשים שסובלות משברים לעומת גברים‪ ,‬באופן משמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שברים אוסטאופורוטיים קלאסיים‬

‫שבר אוסטאופורוטי ‪ -‬שבר שנגרם בגלל נפילה לא מגובה‪ ,‬ללא טראומה משמעותית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שבר בגולגולת‪ ,‬שבר בברך ושבר בכפות הידיים אינם נח שבים אוסטאופורוטיים‪ .‬למעט שברים אלה‪ ,‬כל שבר יכול להיות אוסטאופורוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שברים אוסטאופורוטיים קלאסיים ‪:‬‬

‫שבר שורש כף‪-‬יד‬ ‫שבר עמוד‪-‬שדרה (‪)Vertebral fracture‬‬ ‫שבר צוואר‪-‬ירך (‪)Hip fracture‬‬
‫‪ ‬רק מחצית מהשברים מגיעים לביטוי קליני‬ ‫‪ ‬בעל המשמעות הקלינית הגדולה ביותר‬
‫‪ ‬השבר קורה ספונטנית ללא טראומה (יש היחלשות‬ ‫‪ ‬דורש ניתוח תמיד‪ ,‬וגם לניתוח יש סיבוכים ‪ -‬אירועים‬
‫של העצם והיא נדחסת לאיטה)‬ ‫טרומבואמבוליים‪ ,‬תמותה של ‪ 5-20%‬כעבור שנה‬
‫מתרחש בעיקר כשאדם‬ ‫‪ ‬כשיש ריבוי שברים זה גורם לגב להיות קיפוטי ‪‬‬ ‫מהניתוח (לרוב האנשים שמפתחים את השברים האלה‬
‫מבוגר נופל ובולם את‬ ‫הגב המכופף גורם ל ‪:‬‬ ‫הם חולים וחלשים מלכתחילה)‬ ‫קליניקה‬
‫הנפילה עם ידיים‬ ‫‪ .1‬הפרעה להתרחבות הריאות ‪ ‬מחלת ריאות‬ ‫‪ ‬לאחר השבר איכות החיים נפגעת ‪ :‬כ‪ 1/3-‬מהחולים‬
‫רסטרקטיבית‬ ‫זקוקים לשיקום במוסד‪ ,‬ו‪ 2/3-‬מהחולים לא חוזרים‬
‫‪ .2‬לחץ על הקיבה ‪ ‬שובע מוקדם וירידה במשקל‬ ‫לתפקוד מלא‪ .‬כלומר‪ ,‬השברים משפיעים על תוחלת‬
‫‪ ‬עלייה בתמותה – בשנה הראשונה שלאחר השבר‬ ‫ואיכות החיים‪.‬‬
‫‪ ‬מופיע בעיקר בנשים‪,‬‬
‫‪ ‬השברים השכיחים ביותר‬
‫פחות נפוץ בגברים‬
‫‪ ‬מופיע בגברים ונשים‬ ‫‪ ‬מופיע בגברים ונשים‬
‫‪ ‬מתחיל להופיע בגיל ‪50‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬מתחיל לעלות מגיל ‪ 60‬ועולה באופן תלול לכל אורך‬ ‫‪ ‬שכיח במבוגרים – מגיל ‪ 65‬בנשים ומגיל ‪ 75‬בגברים‬
‫ונותר יציב לאורך‬
‫החיים‬
‫השנים‬
‫‪ ‬ניתוחי‪ ,‬רצוי מוקדם ככל האפשר‬
‫‪ ‬יש סיבוכים רבים לניתוח ולאשפוז (פירוט במשבצת של‬ ‫טיפול‬
‫"קליניקה")‬

‫גורמי סיכון לשברים אוסטאופורוטיים ‪:‬‬

‫גורמי סיכון נוספים‬ ‫גורמי סיכון עיקריים‬

‫‪ ‬הפרעה בראייה‬
‫‪ ‬מנופאוזה מוקדמת ‪ ‬פירוק העצם‬
‫מתחיל בגיל צעיר יותר‬
‫‪ ‬דמנציה ובעיות קוגניטיביות‬
‫‪ ‬בריאות לקויה‬
‫‪ ‬נפילות תכופות‬
‫‪ ‬צריכת סידן ירודה ‪ ‬סידן יוצא מהעצם‬
‫והסיכון לאוסטאופורוזיס עולה‬
‫‪ ‬מיעוט פעילות גופנית ‪ ‬שרירים חלשים‬
‫וירידה במסת עצם‬
‫‪ ‬צפיפות עצם נמוכה – נמדדת ע"י ‪ .T score‬כל ירידה של ערך אחד ב‪ T score-‬מכפילה‪-‬משלשת את הסיכון לשבר‪.‬‬
‫‪ ‬גיל – לאנשים מבוגרים יותר יש עצמות חלשות ושבריריות יותר‬
‫‪ ‬שברים קודמים – שבר קודם מהווה גורם סיכון מאד משמעותי לשברים נוספים (לאו דווקא באותו מקום‪ ,‬אלא גם‬
‫במקומות אחרים !) והוא מהווה סמן קליני לאוסטאופורוזיס‪ .‬יש גם השפעה למס' השברים ‪ -‬ככל שיש יותר שברים‬
‫קודמים כך הסיכון לשבר נוסף עולה‪ .‬לכן‪ ,‬חולה אחרי שבר יקבל טיפול גם אם צפיפות העצם שלו תקינה לחלוטין‬
‫‪ ‬היסטוריה משפחתית של שברים – המחלה מאופיינת בגנטיקה חזקה יחסית‬
‫‪ ‬משקל גוף נמוך – העצמות קטנות יותר ובעלות נטייה גבוהה יותר להישבר‬
‫‪ ‬עישון סיגריות – פוגע ישירות בעצם‬
‫‪ ‬סטרואידים – סטרואידים שנלקחים מעל מינון פיזיולוגי לזמן ממושך מאד מסוכנים ויכולים לגרום לאוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫אוסטאופורוזיס היא מחלה מולטי‪-‬פקטוריאלית (גורמים גנטיים‪ ,‬סביבתיים ועוד) שכיחה‪ ,‬עם השלכות משמעותיות על איכות ותוחלת החיים‪ .‬הטיפול הטוב‬
‫ביותר לאוסטאופורוזיס הוא מניעת שברים‪ ,‬ולשם כך דרוש אבחון מוקדם ככל הניתן‬

‫מסת העצם לאורך החיים ‪:‬‬

‫בשנים הראשונות לחיים‪ ,‬העצם מתפתחת‪ ,‬מתחזקת ומגיעה לשיא החוזק שלה (‪ )Peak bone mass, PBM‬סביב גיל ‪.30‬‬ ‫‪‬‬
‫בגברים העצמות יותר גדולות וחזקות (בגלל האפקט ההורמונלי של הטסטוסטרון) ולכן שיא מסת העצם גבוה יותר מבנשים‪ .‬לכן‪ ,‬גם הירידה בחוזק‬ ‫‪‬‬
‫העצם פחות תלולה בגברים מאשר בנשים (להן יש ירידה תלולה בחוזק העצם במנופאוזה‪ ,‬בגלל ירידה באסטרוגן)‪ .‬זאת הסיבה בגללה השברים‬
‫מופיעים בנשים לפני גברים‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על ה‪ : PBM-‬גורמים גנטיים (‪ )75%‬וגורמים סביבתיים כמו פעילות גופנית‪ ,‬צריכת סידן‪ ,‬חשיפה לשמש ועוד (‪)25%‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה – יכולה להיעשות באחת מ‪ 2-‬דרכים ‪:‬‬

‫בדיקת צפיפות עצם (‪)bone mineral density‬‬ ‫לאחר הופעת שבר‬

‫‪ - T score ‬מסת העצם של המטופלת לעומת שיא מסת עצם ממוצע של נשים צעירות ובריאות ערך זה נחשב לערך‬ ‫אם היה שבר אוסטאופורוטי‪ ,‬ניתן לאבחן‬
‫הכי רגיש מבחינת האוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫ואין צורך לעשות אפילו בדיקת צפיפות‬
‫‪ T score = -1 ‬ומעלה ‪ ‬תקין‬ ‫עצם כדי לוודא (כמובן שיש לעשות את‬
‫‪  -2.5 < T score < -1 ‬אוסטאופניה‬ ‫הבדיקה כדי לדעת אם יש תגובה‬
‫‪ T score = -2.5 ‬ומטה ‪ ‬אוסטאופורוזיס‬ ‫לטיפול)‪.‬‬
‫‪ - Z score ‬מסת העצם של המטופלת לעומת ממוצע בני גילה‪ .‬כאשר ‪ ,Z score<-2‬צריך לחפש אוסטאופורוזיס שניוני –‬
‫כנראה קיימת מחלת רקע שגורמת לאוסטאופורוזיס למשל ‪ ,Cushing‬צליאק‪ MM ,‬ועוד‪.‬‬

‫‪: fracture risk assessment tool - FRAX‬‬

‫המדד מאפשר לחישוב הסבירות לשבר ל‪ 10-‬שנים הקרובות והסיכון לאוסטאופרוזיס בכלל ב‪ 10-‬שנים הקרובות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המדד מתחשב בפרמטרים של המטופל ‪ :‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬גובה‪ ,‬משקל‪ ,‬שבר קודם‪ ,‬שבר קודם בהורה‪ ,‬עישון‪ ,‬נטילת סטרואידים‪ ,‬מחלת ראומטיות‪ ,‬צפיפות‬ ‫‪‬‬
‫עצם ועוד‪.‬‬

‫סמני עצם כמנבאים ירידה בצפיפות עצם ושברים ‪:‬‬

‫סמני עצם הם חלבונים המופרשים מ‪ OsC-‬ו‪ OsB-‬וניתן למדוד אותם בדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הסמנים גבוהים ‪ ‬יש שחלוף עצם מוגבר ‪ ‬ירידה במסת וצפיפות עצם ‪ ‬עלייה בסיכון לשברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחלוף עצם מואץ‪ ,‬כפי שבא לידי‪-‬ביטוי בבדיקת דם שמשקפת מאזן בין פעילות אוסטאובלסטית בונת‪-‬עצם לבין פעילות אוסטאקלסטית סופגת‪-‬עצם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול לסייע בהערכה כמותית של הסיכון של מטופל לשברים אוסטאופורוטיים‪.‬‬

‫אוסטאופורוזיס ראשוני ‪ VS‬אוסטאופורוזיס שניוני ‪:‬‬

‫אוסטאופורוזיס שניוני‬ ‫אוסטאופורוזיס ראשוני‬

‫‪ ‬גורמים אנדוקריניים ‪:‬‬
‫‪ :Hypogonadism ‬עלול לגרום לבעיה בצפיפות עצם‪ ,‬בעיקר בנשים‪.‬‬
‫‪Hyperparathyroidism ‬‬
‫‪ :Hyperthyroidism ‬מטבוליזם עצם מואץ ואיבוד מסת עצם‪.‬‬
‫‪ :Hypercortisolemia ‬קושינג למשל‪.‬‬
‫‪ : Osteomalacia ‬מחסור בויטמין ‪ ,D‬מוביל לחוסר מינרליזציה של העצם‪.‬‬ ‫הגורמים המשמעותיים הם גיל מבוגר‬
‫‪ ‬תזונה ‪ :‬אנורקסיה או תת‪-‬תזונה‪.‬‬ ‫ומנופאוזה‬
‫‪ ,Multiple myeloma :Bone marrow infiltration‬לימפומה‪ ,‬לויקמיה‪ .‬זה מחליש את העצם ויש הפרשה של‬ ‫‪‬‬
‫ציטוקינים שמעודדים ספיגת‪-‬עצם‪.‬‬
‫‪.RA :Rheumatologic disorders ‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית ‪ Renal osteodystrophy :‬או ‪.Hypercalciurea‬‬
‫‪ ‬תרופות ‪ :‬בעיקר קורטיקו‪-‬סטרואידים‪.‬‬
 ‫טיפול ‪:‬‬

‫מטרת הטיפול היא הקטנת הסיכון לפתח שברים‪ .‬הטיפול אינו מומלץ לכל אדם עם ירידה קלה בצפיפות עצם‪ ,‬אלא רק למטופלים עם סיכון גבוה‬ ‫‪‬‬
‫לשבר עתידי‬

‫התערבות לא פרמקולוגית – הפחתת גורמי סיכון ‪:‬‬

‫מניעת נפילות‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫תזונה‬ ‫אורח חיים‬ ‫תרופות‬

‫חשוב בעיקר במבוגרים – למשל‬
‫אם יש קטרקט צריך לנתח‪ ,‬לדאוג‬
‫לתאורה בלילה כשהולכים‬
‫לשירותים‬
‫לפחות שעתיים‪-‬שלוש בשבוע‬ ‫תזונה בריאה ומאוזנת עם מספיק‬ ‫הפסקת עישון‬ ‫אם המטופל לוקח‬
‫הפעילות המומלצת היא פעילות‬ ‫סידן‪ vitamin D ,‬וחלבון (מחסור עלול‬ ‫ומיתון צריכת‬ ‫סטרואידים ובנזודיאזפינים‬
‫נושאת משקל בעמידה‪ ,‬הליכה או‬ ‫לגרום לעלייה בפירוק שריר ועצם‬ ‫אלכוהול‬ ‫כדאי להפסיק‬
‫ריצה‪ ,‬אבל גם פעילות עם משקולות‬ ‫ולנפילות)‬
‫לחיזוק עמ"ש‬

‫מטרות טיפוליות ‪:‬‬

‫תהליך שחלוף העצם הוא דינמי – העצם נבנית ונהרסת כל הזמן‪ .‬טיפול באוסטאופורוזיס הוא טיפול שמעודד בנייה או מעכב פירוק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש רצון למצוא טיפול שמכוון לתא המשתית של העצם‪ ,Osteocyte ,‬שהוא בעצם ה"מנצח" של פעילות האוסטאובלסיים והאוסטאוקלסטים‬ ‫‪‬‬

‫יש קשר הדוק בין פעילות האוסטאוקלסטים ופעילות האוסטאובלסטים ‪:‬‬

‫‪ RANK-ligand‬מופרש ע"י אוסטאובלסטים ונקשר ל‪ RANK-‬על אוסטאוקלסטים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשהליגנד נקשר לרצפטור יש התמיינות של אוסטאוקלסטים והפיכתם לתאי ענק רב גרעיניים שמזרזים ספיגת עצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ OPG‬מופרש מאוסטאובלסטים – הוא נקשר ל‪ RANK-ligand-‬ומונע ממנו להיקשר ל‪ .RANK-‬כך נמנע שפעול של אוסטאוקלסטים‪ ,‬הם עוברים‬ ‫‪‬‬
‫אפופטוזיס ומתים‪ .‬רמות ‪ OPG‬גבוהות מעכבות ספיגת עצם‪.‬‬

‫‪Antiresorptive Therapy‬‬

‫)‪Denosumab (prolia‬‬ ‫ביספוספנטים‬ ‫‪Selective estrogen‬‬

‫‪receptor modulators‬‬
‫נוגדן מונוקולנאלי ל ‪( RANK-ligand‬מחקה את‬ ‫‪ ‬התרופה מפריעה לספיגת העצם ע"י אוסטאוקלסטים ומעודדת‬ ‫מתנהגת כמו אגוניסט‬ ‫מנגנון‬
‫הפעילות של ‪ OPG‬ומונע היקשרות ל‪) RANK-‬‬ ‫אותם לעבור אפופטוזיס (לא מונעת את ייצור האוסטאוקלסטים‪,‬‬ ‫לאסטרוגן ברקמות‬
‫‪ ‬מונע ייצור אוסטאוקלסטים‬ ‫אלא את התפקוד שלהם)‬ ‫מסוימות ואנטגוניסט‬
‫לאסטרוגן ברקמות אחרות‬
‫‪ ‬התרופות יעילות עבור כל השברים‬ ‫יתרונות‬
‫‪ ‬התרפות בטוחות לשימוש מתמשך‬
‫‪ ‬התרופות נוחות לנטילה – נלקחות אחת לשבוע‪/‬אחת לחודש‬
‫‪ ‬התרופות שוקעות בעצם באפיניות גבוהה ונשארות שם עם זמן‬
‫מחצית חיים ארוך‬
‫‪ ‬התרופות מספקות הגנה מסוימת גם כשמפסיקים לנטול אותן‬
‫‪ ‬ספיגה נמוכה – רק ‪ 1-2%‬מהתרופה נספג‪.‬‬ ‫חסרונות‬
‫‪ ‬תופעות לוואי במע' העיכול‬
‫‪ ‬שברים אטיפיים בירך בשימוש ארוך טווח‬
‫‪ Osteonecrosis ‬של הלסת (פצע בצעם שלא מחלים)‬
‫‪PO – Alendronate (fosalan) ‬‬ ‫דוגמאות‬
‫‪PO – Risedronate ‬‬ ‫לתרופות ‪+‬‬
‫‪IV – Zoledronate ‬‬ ‫אופן מתן‬
‫התרופות הנפוצות ביותר‬ ‫הערות‬
‫משך הטיפול צריך להיקבע באופן פרטני עפ"י מידת הסיכון לשברים‬
‫לעומת הסיכון מהטיפול‬

‫טיפול אנאבולי – ‪: Teriparatide= Forteo‬‬

‫‪ PTH‬סינטטי רקומביננטי שניתן בזריקה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשרמת ‪ PTH‬תקינה בדם ונותנים זריקה של ‪ PTH‬או אנלוג שלו אחת ליום הוא פועל סלקטיבית ובאפקט הכולל הוא גורם לבניית עצם‪ ,‬עלייה בחוזק‬ ‫‪‬‬
‫העצם והפחתה בשיעור השברים‪.‬‬
‫זה הטיפול הכי חזק ועוצמתי ונרצה לתת אותו במטופלים עם אוסטאופורוזיס מאד חמור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות – התרופה יקרה מאד וניתנת בזריקה‬ ‫‪‬‬
‫יתרונות – הפחתת כל השברים‪ ,‬תופעות לוואי מועטות‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ 3‬חלק א' – איזה סוג סוכרת זו ?‬
‫מבוא ‪:‬‬
‫‪ ‬סכרת היא אחת המחלות הכרוניות שבבחינת מגפה‪.‬‬
‫‪ ‬בישראל כיום סכרת סוג ‪ 2‬שכיחה יותר במבוגרים‪ ,‬ההימצאות עולה עם הגיל – עד שלאחר גיל ‪ 65‬השכיחות יורדת בגלל מות החולים‪.‬‬

‫אבחון ‪:‬‬

‫סוכרת (ההגדרות נכונות לכל סוגי הסוכרת)‬ ‫ערכים לא תקינים שאינם מוגדרים כסוכרת‬ ‫ערכים‬
‫(‪)pre diabetes‬‬ ‫תקינים‬
‫‪ 126‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה‬ ‫‪ – Impaired fasting glucose‬אי סבילות‬ ‫פחות מ‪-‬‬ ‫רמת סוכר בצום‬
‫לסוכרים מוגדרת כרמות סוכר בצום בין ‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫(צום – מעל ‪8‬‬
‫ל‪ 125-‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫שעות)‬

‫‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה‬ ‫‪( Impaired glucose tolerance‬בעבר‬ ‫פחות מ‪-‬‬ ‫שעתיים אחרי‬
‫נקרא "טרום סוכרת") – רמת סוכר של ‪140-‬‬ ‫‪140‬‬ ‫העמסת סוכר‬
‫‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל שעתיים אחרי העמסת סוכר‬ ‫מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫גלוקוז גבוה מ‪ 200-‬מ"ג‪/‬ד"ל בבדיקת פלזמה אקראית בנוכחות סימפטומים‬ ‫בדיקת דם‬
‫חשודים ‪ :‬השתנה מרובה (‪ ,)polyuria‬צמא מרובה (‪ ,)polydipsia‬לעתים‬ ‫רנדומלית‬
‫רעב מוגבר‪ ,‬התייבשות‪ ,‬בחילות וירידה לא מוסברת במשקל‬
‫‪ 6.5%‬ומעלה‬ ‫‪5.8-6.4%‬‬ ‫פחות מ‪-‬‬ ‫המוגלובין ‪A1C‬‬
‫‪5.7%‬‬

‫‪ ‬תמיד צריך שתי בדיקות לא תקינות או בדיקה אחת בצירוף עם סימפטומים‬

‫ההבדל בין ‪ A1C‬לגלוקוז חופשי ‪:‬‬

‫ניבוי של הסיבוכים המאוחרים של המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הקריטריונים נקבעו ע"פ רטינופתיה – בסוכר גבוה תהיה רטינופתיה ובסוכר נמוך לא‪ .‬גם נוירופתיה ונפרופתיה קשורות אך בצורה פחות ישירה‬ ‫‪‬‬
‫– שלושת המצבים האלה הם סיבוכים מיקרו‪-‬וסקולריים‪.‬‬
‫התחלואה המקרו‪-‬וסקולרית שונה ומקדימה את הסוכר הגבוה כיוון שהיא נגרמת מהתנגודת לאינסולין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪(Maturity-onset diabetes of the young) MODY‬‬

‫טיפול‬ ‫פרזנטציה‬ ‫רקע‬

‫לרוב החולים קלים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חומרת המחלה משתנה בהתאם למוטציה‬ ‫‪ ‬נובעת מפגם בגן בודד (מחלה מונוגנית)‬
‫יותר לטיפול‬ ‫‪ ‬לרוב המחלה מתונה ואין קטואצידוזיס‬ ‫‪ ‬העברה ‪AD‬‬
‫רוב החולים יסתדרו‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ההתייצגות הקלינית תופיע בגיל ההתבגרות או מאוחר יותר (לרוב‬ ‫‪ ‬יש מוטציות שונות שכולן פוגעות בהפרשת‬
‫עם טיפול ב‪-‬‬ ‫המחלה מאובחנת מתחת לגיל ‪)25‬‬ ‫האינסולין ולא גורמות לתנגודת‬
‫‪sulfanyl urea‬‬ ‫‪ ‬השמנה יכולה להיות טריגר שיחשוף את המחלה‬ ‫‪ ‬אין הרס של תאי הבטא‬
‫‪ ‬המחלה אינה פרוגרסיבית‪ ,‬אך ייתכן והאדם יפתח במקביל גם‬
‫עמידות לאינסולין וזה יראה כאילו יש התקדמות של המחלה (מחלה‬
‫אחת לא שוללת מחלה אחרת‪ ,‬ועם הגיל חולי ‪ MODY‬יכולים לפתח‬
‫גם סוכרת סוג ‪)II‬‬

‫סוכרת סוג ‪ VS I‬סוכרת סוג ‪II‬‬

‫סכרת סוג ‪2‬‬ ‫סכרת סוג ‪1‬‬ ‫קריטריון‬

‫בעיקר בגיל מבוגר‪ ,‬שכיחות עולה עם הגיל‬ ‫בעיקר בילדות‪ 50% ,‬מאובחנים לפני גיל ‪18‬‬ ‫גיל‬

‫לרוב סובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר‬ ‫לרוב ללא עודף משקל‬ ‫‪BMI‬‬

‫מגפה‬ ‫עליה מתונה עם הזמן‬ ‫אפידמיולוגיה‬

‫השמנת יתר‪ ,‬מיעוטים‪ ,‬סכרת הריון‬ ‫גיאוגרפיה – ככל שמתרחקים מקו המשווה השכיחות עולה‬ ‫גורמי סיכון‬

‫שכיח‬ ‫נדיר‬ ‫היסטוריה משפחתית של‬

‫סכרת‬
‫קרדיו‪-‬מטבולית ‪ -‬יתר לחץ דם‪ ,‬דיסליפידמיה‪ CVD ,‬‬ ‫אוטואימונית – תירואיד (המחלה ה‪ AI-‬השכיחה ביותר בחולי ‪ type 1‬היא‬ ‫תחלואה קשורה‬
‫תסמונת מטבולית‪.‬‬ ‫היפותירואידיזם)‪ ,‬צליאק‬
‫נורמלית או גבוהה‬ ‫מאוד נמוכות‬ ‫רמות אינסולין‬
‫שליליים‬ ‫חיוביים – הנוגדנים הם מרקרים ולא הגורמים למחלה (ההרס הוא ‪T cell‬‬ ‫נוגדנים עצמיים‬
‫‪)mediated‬‬
‫מתונה \ ‪undiagnosed‬‬ ‫חמורה‬ ‫התייצגות‬
 ‫ירידה במשקל וסוכרת סוג ‪ – II‬חשוב !‬

‫הטיפול הכי יעיל לסכרת סוג ‪ 2‬הוא ירידה במשקל ולכן ממליצים לחולה על שינוי אורחות חיים‪ ,‬ירידה במשקל ופעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה יורד במשקל אבל הסוכר לא יורד ואף מחמיר זה דגל אדום ‪ ‬כנראה שלא מדובר בסוכרת סוג ‪ 2‬ועלינו לחשוב מחדש על האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במשקל יכולה להיגרם מסיבות שונות ‪ :‬סוכרת סוג ‪ ,1‬סרטן לבלב‪ ,pheochromocytoma ,‬גלוקגונומה‪ ,‬סומטוסטטינומה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,pancreatitis ,thyrotoxicosis‬ציסטיק פיברוזיס‬

‫‪ – (Latent autoimmune diabetes of adults) LADA‬סוכרת סוג ‪1.5‬‬

‫אטיולוגיה‬ ‫פרזנטציה‬ ‫רקע‬

‫אוטואימונית ‪ ‬מוצאים‬ ‫‪ ‬גיל הופעת הסימפטומים מאוחר יותר בהשוואה לסוכרת מסוג ‪ – 1‬לרוב מעל גיל ‪35‬‬ ‫‪ ‬סוכרת מסוג ‪ 1‬עם‬
‫נוגדני ‪anti GAD‬‬ ‫‪ ‬מהלך איטי ביחס לסוכרת סוג ‪  1‬בשנים הראשונות החסר באינסולין יהיה חלקי בלבד ולכן‬ ‫מהלך איטי‪.‬‬
‫הוא לאו דווקא יצריך טיפול באינסולין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בהתחלה החולים מגיבים לתרופות שאינן אינסולין‪ ,‬אך עם התפתחות המחלה החולים נעשים‬
‫תלויים באינסולין‪.‬‬

‫אטיולוגיות נוספות‬

‫הפרעות אנדוקריניות ‪ -‬כל דבר שיגרום לאפקט הורמונלי מוגזם‬

‫גלוקגונומה – הפרשת יתר של גלוקגון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פאוכרומוציטומה – בגלל הפרשת קטכולאמינים‪ ,‬שגורמים להיפרגליקמיה כדי למנוע סיכון להיפוגליקמיה בעת סטרס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סומטוסטטינומה – לא גידול שכיח‪ ,‬אבל יכול לגרום סכרת ע"י דיכוי אינסולין‬ ‫‪‬‬
‫קושינג – עודף קורטיזול (מכל סיבה שהיא)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אקרומגליה – עודף הורמון גדילה‬ ‫‪‬‬

‫מחלות לבלב ‪:‬‬

‫דלקת שתגרום אי ספיקת לבלב זמנית תוך כדי המחלה או לאחריה‪ ,‬או נזק קבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כריתת לבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איסכמיה של הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלקת אינפילטרטיבית בעקבות המוכרומטוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיה פונקציונלית של הלבלב – למשל ‪.CF‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות – נדיר‪ ,‬כמעט היחידות הן תרופות סטרואידליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ 3‬חלק ב' – טיפול תרופתי בסוכרת סוג ‪2‬‬

‫פועלות ברמת השריר‬

‫פועלות ברמת הכליה‬ ‫פועלות ברמת הכבד‬ ‫פועלות ברמת הלבלב‬ ‫פועלות ברמת המעי‬
‫והשומן‬
‫‪Thiazolidindiones‬‬ ‫‪Glinides -‬‬ ‫‪DDP-4‬‬ ‫ל‪1DPP4-‬‬
‫‪SGLT2 inhibitors‬‬ ‫)‪Biguanides (metformin‬‬ ‫‪Sulfonylureas‬‬ ‫‪ GLP-1 analog‬שעמיד‬
‫)‪(TZDs‬‬ ‫‪Meglitinides‬‬ ‫‪inhibitors‬‬
‫‪ GLP-1 ‬הוא ‪ – incretin‬מופרש‬
‫‪ ‬כשיש היפרגליקמיה התרופה גורמת‬ ‫‪ ‬מפחיתה ייצור גלוקוז בכבד ע"י‬ ‫הגברת הפרשת אינסולין ללא תלות‬
‫מתאי ‪ L‬במעי רק כשהסוכר גבוה‬
‫להפרשת גלוקוז בשתן – אפקטיבית‬ ‫עיכוב גלוקונאוגנזה‪.‬‬ ‫בגלוקוז‬
‫שיפור עמידות לאינסולין‬ ‫עיכוב האנזים‬ ‫השפעות ‪:‬‬
‫יותר ככל שרמת הסוכר גבוהה יותר‬ ‫‪ ‬מעלה רגישות לאינסולין‪.‬‬ ‫[חסימת תעלת אשלגן תלויות ‪ > ATP‬דה‬
‫(ע"י שפעול הרצפטור‬ ‫‪ DDP4‬שמפרק‬ ‫‪ ‬עיכוב ריקון הקיבה‪ ,‬דיכוי תחושת‬ ‫השפעה‬
‫‪( ‬לא משפרת רגישות לאינסולין)‬ ‫‪ ‬מורידה ספיגה של גלוקוז במעי‪.‬‬ ‫פולריזציה > כניסת סידן > שחרור‬
‫הגרעיני ‪)PPAR‬‬ ‫את ה‪GLP-1-‬‬ ‫רעב וירידה בצריכת מזון‬
‫‪ ‬גורמת לירידה בלח"ד‬ ‫‪ ‬מורידה ריכוז ליפידים בדם‪.‬‬ ‫אינסולין]‬
‫‪ ‬עידוד הפרשת אינסולין‬
‫‪ ‬מורידה רמת גלוקוז בצום‪.‬‬
‫‪ ‬עיכוב הפרשת גלוקגון‬
‫ירידה של כ‪-‬‬ ‫השפעה על‬
‫ירידה של ‪0.5-1%‬‬ ‫ירידה של עד ‪1%‬‬ ‫יעילה ‪ -‬ירידה של עד ‪ 2%‬ב‪A1C-‬‬ ‫יעילות ‪ -‬ירידה של עד ‪ 2%‬ב‪A1C-‬‬ ‫ירידה של כ‪1%-‬‬
‫‪0.5-0.9%‬‬ ‫‪A1C‬‬
‫‪Liraglutide, samaglutide‬‬
‫יש מחקרים שמראים שייתכן ויש לה‬
‫‪ – Empagliflozin‬יעילה ‪CV‬‬ ‫בטוחות מבחינה ‪CV‬‬ ‫(‪ –)Victosa‬תועלת ‪  CV‬הפחתת‬ ‫השפעה ‪CV‬‬
‫תועלת ‪CV‬‬
‫תמותה ו‪MI-‬‬
‫עלייה במשקל כתלות‬ ‫ניטרלית‪3‬‬ ‫במשקל‪2‬‬ ‫השפעה על‬
‫ירידה במשקל‬ ‫עלייה במשקל‬ ‫ניטרלית‬ ‫ירידה‬
‫במינון ובזמן‬ ‫המשקל‬
‫האם גורמת‬
‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬
‫להיפוגליקמיה‬
‫‪ ‬סה"כ התרופה מאוד בטוחה !‬
‫‪ ‬תרופה יקרה‬
‫‪ ‬כאב בטן ושלשולים – לא נפוץ וקורה‬
‫‪ ‬ת‪ .‬לוואי במע' העיכול – במיעוט‬
‫‪ ‬זיהומים ופטרת בדרכי השתן‬ ‫במינונים גבוהים‪ ,‬ניתן להוריד מינון‪.‬‬
‫החולים‪ ,‬וגם אם קורות נפסקות‬
‫‪ Diabetic ketoacidosis ‬עם רמת‬ ‫‪ Lactic acidosis ‬עקב האצת‬
‫‪ ‬השמנה‬ ‫תוך מס' שבועות‬
‫גלוקוז נורמלית בדם‪ ,‬עקב חסר‬ ‫הגליקוליזה ‪ -‬מאד נדיר אבל יכול‬
‫‪ ‬החמרת אי ספיקת לב‬ ‫‪ ‬הן תרופות חדשות ואין מספיק‬
‫באינסולין שגורם לליפוליזה‪ ,‬עלייה בח‪.‬‬ ‫לגרום לתמותה‪ .‬קורה בחולים‬ ‫‪ ‬עלייה במשקל‬
‫‪ ‬השפעה על עצם‬ ‫אין‬ ‫מחקרים לגביהן מבחינת ת‪ .‬לוואי‬ ‫תופעות לוואי‬
‫שומן חופשיות‪ ,‬עלייה ב‪B oxidation-‬‬ ‫שמועדים לכך ולכן יש מצבים בהם‬ ‫‪ ‬היפוגליקמיה‬
‫(בעיקר בנשים לאחר‬ ‫כמו דלקת לבלב וסרטן לבלב – אם‬
‫ועלייה בייצור קטונים‪ .‬מצב חמור שיכול‬ ‫נימנע ממתן התרופה – אס"כ‪,‬‬
‫גיל הבלות)‬ ‫לחולה יש סיפור משפחתי של‬
‫להביא לתמותה > חייבים להיזהר‪.‬‬ ‫ספסיס‪ ,‬שוק‪ ,‬התייבשות‪ ,‬היפוקסיה‬
‫סרטן לבלב או פנקריאטיטיס‪,‬‬
‫ועוד‪.‬‬
‫נעדיף לא לתת‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בספיגת ‪ – B12‬יכולה להביא‬
‫לנוירופתיה‬
‫‪PO ‬‬
‫‪ ‬אפשר לתת‬
‫‪PO ‬‬
‫‪PO‬‬ ‫‪PO‬‬ ‫לאס"כ‬ ‫‪PO‬‬ ‫‪PO‬‬ ‫‪SC‬‬ ‫אופן מתן‬
‫‪ ‬מומלץ לקחת בלילה‬
‫‪ ‬ניתנות לפני‬
‫ארוחות‬

‫‪ 1‬הבעיה עם ‪ GLP‬אנדוגני הוא שזמן מחצית החיים שלו מאד קצר ולכן האנלוג שאנו נותנים עמיד לפירוק בפני האנזים ‪DPP4‬‬
‫‪ 2‬חלק מהתרופות אפילו רשומות כיום גם לתרופות להשמנת יתר‬
‫‪ 3‬בפועל היא כן מסייעת במידה מסוימת לירידה במשקל כי היא מונעת היפר‪-‬אינסולינמיה‬
 ‫עקרונות כלליים בטיפול בסוכרת סוג ‪: 2‬‬

‫שינוי אורחות חיים – נכון תמיד‪ ,‬ולכל שלב במחלה‪ .‬זה הטיפול היעיל ביותר להורדת סוכר‪ ,‬אפילו ללא אינסולין לפעמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל – כולל ניתוחים בריאטריים – אפילו בחולים שאינם סובלים מהשמנה‪ ,‬כיוון שזה מסייע לתפקוד תאי הבטא שכושלים לאורך‬
‫זמן במחלה‪.‬‬
‫‪ ‬פעילות גופנית – כנ"ל‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני במחלה הוא באמצעות מטפורמין‬ ‫‪‬‬
‫אם מדובר במטופל עם תחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬נרצה להשתמש כקו שני בתרופות בעלות תועלת קרדיו‪-‬וסקולרית ( ‪Liraglutide,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )Victosa( samaglutide‬מקבוצת ה‪ GLP1 analogs-‬ו‪ Empagliflozin-‬מקבוצת ה‪)SGLT2 inhibitors-‬‬

‫אינסולין ‪:‬‬

‫התרופה הפוטנטית ביותר להורדת סוכר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אינסולין יעיל לחולי סכרת סוג ‪ 2‬כי הוא מונע מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות וסיבוכים מיקרו‪-‬וסקולריים כמו דיאליזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בשלב מסוים חולי סכרת סוג ‪ 2‬מפתחים אי ספיקת לבלב שמביאה לחסר באינסולין‪ ,‬ולכן הם נזקקים לטיפול באינסולין‪ .‬למעשה היום‬ ‫‪‬‬
‫מתחילים את הטיפול הזה מאוחר מדי – וחבל !‬

‫אינסולין ארוך טווח‬ ‫‪ – NPH‬טווח‬ ‫‪Short (regular) insulin‬‬ ‫‪Rapid‬‬

‫פעילות בינוני‬ ‫‪insulin‬‬
‫‪ ‬משמשים לצרכי האינסולין הבזאלי שקשור ל‪maintenance-‬‬ ‫כמעט ולא‬ ‫‪ ‬משמשים במס' מצבים ‪:‬‬
‫ללא קשר לארוחה‬ ‫בשימוש כיום‬ ‫‪ .1‬לעלייה פיזיולוגית באינסולין המתרחשת עם האכילה‬
‫‪ ‬הם לא יוצרים "פיק אינסולין"‪ ,‬מה שמהווה יתרון בהורדת תדירות‬ ‫‪ .2‬למקרה בו רמות הסוכר גבוהות ויש צורך בתיקון נקודתי‬
‫מקרי ה‪hypoglycemia-‬‬ ‫‪ .3‬במצבי קטואצידוזיס‬
‫‪ ‬פעילים למשך ‪ 24‬שעות (ואפילו יותר אם מדובר ב‪long insulin-‬‬ ‫‪ ‬הם מתחילים לפעול מהר‪ ,‬אך גם מתפנים מהר יחסית (תוך‬
‫מדור ‪ ,II‬כמו ‪ )degludec‬מה שמאפשר יותר גמישות למטופל‬ ‫מספר שעות)‬

‫תופעות לוואי של אינסולין ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬היפוגליקמיה‬
‫‪ .2‬עלייה במשקל (אינסולין הוא אנבולי‪ ,‬ובנוסף בהיעדרו יש ‪ glucosuria‬שגורמת לירידה במשקל)‬

‫סיכום ‪:‬‬

‫יש להחליט לגבי יעד הטיפול בכל חולה‪ ,‬תוך מתן דגש ליתר גורמי הסיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף ליעד של המוגלובין ‪ ,A1c‬יש להימנע ככל הניתן מאירועי היפוגליקמיה ועליה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם ‪ GLP1 analogs‬וגם ‪ SGLT2 inhibitors‬גורמים לירידה במשקל ללא היפוגליקמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ )Victosa( Liraglutide, samaglutide-‬מקבוצת ה‪ GLP1 analogs-‬ול‪ Empagliflozin-‬מקבוצת ה‪ SGLT2 inhibitors-‬יש תועלת קרדיו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫וסקולרית‬
‫כיום יש אינסולינים בעלי משך פעולה ארוך‪ ,‬אפילו יותר מ‪ 24-‬שעות‪ ,‬מה שמאפשר גמישות למטופל ומפחית את תדירות אירועי ההיפוגליקמיה‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬א'‬
 ‫סיכומון ‪ 4‬חלק א' – בלוטת התריס התקינה‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם‬

‫בלוטת התריס ‪:‬‬

‫‪ ‬בלוטת התריס‪ ,‬בלוטת המגן או התירואיד נמצאת בקדמת הצוואר‪ ,‬קדמית לקנה הנשימה ולסחוס התירואיד‪.‬‬
‫‪ ‬התירואיד מורכבת משתי אונות צדדיות ואונה מרכזית שנקראת האונה הפירמידלית‪ .‬בין שתי האונות הצדדיות מקשר ה‪.isthmus-‬‬

‫אנטומית ה‪: thyroid-‬‬

‫‪ ‬הבלוטה בנויה מזקיקים ‪ follicles‬המכילים נוזל ייחודי – ‪ colloid‬שנצבע באדום בהיסטולוגיה‪.‬‬

‫‪ ‬הקולואיד מכיל את החלבון תירוגלובולין ועליו שיירי טירוזין מהם נוצרים הורמוני התירוקסין – ‪ 3T‬ו‪ ,4T-‬כלומר הזקיקים מהווים מחסן של הורמוני‬
‫התריס‪.‬‬
‫‪ ‬הנוזל נמצא במרכז הזקיק ומוקף שכבה אחת של תאי אפיתל שנקראים ‪ .follicular cells‬תאים אלו הם שמייצרים את הורמוני התריס‪.‬‬
‫‪ ‬הזקיקים בגדלים שונים וביניהם יש כל"ד‪ ,‬רקמת חיבור ותאים לא אפיתלילים בשם ‪ .C cells = clear cells‬ה‪ C cells-‬הם תאים נוירו אנדוקריניים‬
‫שמפרישים קלציטונין‪ ,‬ועלול לצמוח מהם גידול בשם ‪ medullary carcinoma‬שהוא נדיר מאד ביחס לגידול מהתאים הפוליקולריים‪.‬‬

‫הורמוני התירואיד – ‪T3 & T4‬‬

‫פיזיולוגית ה‪: thyroid-‬‬

‫‪ T3‬ו‪ T4-‬יוצרים משוב שלילי להמשך‬ ‫‪ TSH‬מגיע לתירואיד ונקשר לרצפטור‬ ‫‪ TRH‬מופרש‬
‫הפרשתם בהיפופיזה ובהיפותלמוס‬ ‫בתאים הפוליקולריים‬ ‫מההיפותלמוס‬

‫בתגובה‪ ,‬התירואיד‬ ‫בתגובה‪ ,‬ההיפופיזה‬

‫מפרישה ‪T4( T3, T4‬‬ ‫הקדמית מפרישה ‪TSH‬‬
‫מופרש יותר והוא נעשה‬
‫פעיל בפריפריה ע"י דה‪-‬‬
‫יודינציה)‬
‫סינתזת הורמוני התירואיד ‪:‬‬
‫נוצר ‪ T3‬פעיל שנקשר לרצפטור‬ ‫‪ T3‬ו‪ T4-‬יוצאים‬ ‫ייצור ‪ T3, T4‬על התירוגלובולין ‪-‬‬ ‫‪ TSH‬נקשר‬
‫גרעיני > גורם לשעתוק גנים‬ ‫מה‪colloid-‬‬ ‫ההורמונים נבנים ע"ג ח‪ .‬האמינו‬ ‫לרצפטור שלו‬
‫וביטוי מוגבר‪/‬מופחת של‬ ‫דרך פינוציטוזה‬ ‫טירוזין (‪ - T4‬טירוזין עם ‪ 4‬אטומי יוד‪,‬‬ ‫על התא‬
‫חלבונים‬ ‫לדם‬ ‫‪ - T3‬טירוזין עם ‪ 3‬אטומי יוד)‬ ‫הפוליקולרי‬

‫בפריפריה‬ ‫העברת ‪ 3T‬ו‪-‬‬ ‫פתיחת‬

‫מתרחשת דה‪-‬‬ ‫‪ 4T‬אל‬ ‫משאבת ‪NIS‬‬
‫יודינזציה בה‬ ‫הקולואיד‪,‬‬ ‫שמכניסה נתרן‬
‫מוסר מ‪ T4-‬יוד‬ ‫המשמש‬ ‫ויוד לתא‬
‫אחד‬ ‫כמחסן‬

‫ל‪ Na/I symporter-‬יש חשיבות קלינית – מנצלים את העובדה שתאי התירואיד הם כמעט התאים היחידים בגוף שמסוגלים לקלוט יוד כשרוצים‬ ‫‪‬‬
‫לאבחן מצבים בתירואיד או לטפל בהם‪ .‬לדוגמה ‪ :‬ניתן להשתמש ב‪ NIS-‬כדי לתת איזוטופ של יוד רדיואקטיבי וכך להרוס את תאי התירואיד‪ .‬בתא‬
‫שלא מבטא ‪( NIS‬למשל תא ממאיר שעברה דה‪-‬דיפרנציאציה) לא נוכל לטפל ע"י יוד רדיואקטיבי‪.‬‬
‫)‪ – TPO (thyroid peroxidase‬אנזים ייחודי לתירואיד המעורב במספר שלבים בתהליך יצירת ההורמונים וקריטי לקישור היוד ל‪.thyroglobulin-‬‬ ‫‪‬‬
‫התירואיד מייצר ‪ T3‬ו‪ ,T4-‬אך רוב הייצור (‪ )80%‬הוא של ‪ .T4‬ברקמות‪ ,‬ההורמון העיקרי שפעיל הוא ‪ .T3‬על מנת ש‪ T4-‬יהפוך ל‪ T3-‬יש להסיר‬ ‫‪‬‬
‫ממנו אטום יוד אחד‪ ,‬וזה נעשה ע"י אנזים ‪ deiodinase‬שנמצא ברקמות המטרה‪.‬‬
‫הורמוני התירואיד נמצאים ב‪ 2-‬צורות בדם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הורמון חופשי – פעיל ורלוונטי קלינית‪ ,‬מהווה פרקציה מאוד קטנה‬
‫‪ .2‬קשור לנשא – נשאים ספציפיים (‪ )TBG‬ונשאים לא ספציפיים (אלבומין ו‪.)transthyretin-‬‬
‫קיים שיווי משקל בין ההורמון החופשי וההורמון הקשור‪ .‬כל עוד רמות ההורמון החופשי תקינות‪ ,‬אין חשיבות לרמות ההורמון הקשור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת דם להורמוני תריס יש לשים לב האם נמדד ‪( free T3‬הפרקציה האקטיבית) או ‪ total T3‬שעשוי להשתנות כתלות ברמת החלבונים בדם‬ ‫‪‬‬
‫(לדוגמה בהיפואלבומינמיה ‪ total T3‬יהיה נמוך אך הפרקציה האקטיבית עשויה להיות תקינה)‪.‬‬

‫מנגנוני בקרה על הורמוני בלוטת התריס ‪:‬‬

‫בקרה פריפרית ע"י דה‪-‬יודינציה‬ ‫‪‬‬ ‫בקרה ע"י קישור לחלבונים ונשאים‬ ‫‪‬‬ ‫בקרה מרכזית ע"י ‪ TSH‬ו‪TRH-‬‬ ‫‪‬‬

‫תפקיד הורמוני התירואיד ‪:‬‬

‫הפעילות המרכזית של הורמוני התירואיד היא דרך רצפטור שנמצא ב גרעין התא‪ .‬משמעות הדבר היא שהרצפטור גורם להפעלת גנים וייצור חלבונים‪.‬‬
‫‪ ‬גדילה והתפתחות תקינים‬
‫‪ ‬וויסות יצור האנרגיה בגוף‬
‫‪ ‬וויסות פעילותן של מערכות שונות – מע' הלב‪ ,‬מע' השלד‪ ,‬מע' העצבים‪ ,‬מע' העיכול וכו'‬
 ‫כלים להערכת בלוטת התריס‬

‫מיפוי‬ ‫‪US‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬

‫‪ ‬את רוב המיפויים מבצעים עם‬
‫טכנציום ‪ -‬חומר דומה ליוד‬
‫שיש קורלציה בין כניסתו‬
‫לבלוטה לבין כניסת יוד‪.‬‬
‫‪ ‬יוד משמש רק במצבי מעקב‬
‫על ממאירות בבלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ ‬לצורך המיפוי נותנים לנבדק‬
‫זריקה או קפסולה המכילה‬
‫טכנציום ומצלמים את אזור‬
‫בלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ ‬המיפוי מאפשר להבדיל בין‬
‫קשרים חמים וקרים‪ ,‬וכן‬
‫כמעקב בממאירות של בלוטת‬
‫התריס‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת ההדמיה‬ ‫‪ ‬ניתן למשש את הבלוטה בגישה מאחורי החולה או בגישה מלפנים‬
‫הטובה ביותר לבלוטת‬ ‫‪ ‬לרוב מבצעים את הבדיקה כשהחולה יושב‪.‬‬
‫התריס ‪ ‬זולה‪,‬‬ ‫‪ ‬הבלוטה נמצאת בבסיס הצוואר ‪ -‬ממששים את סחוס התירואיד הבולט בצוואר‪,‬‬
‫פשוטה‪ ,‬לא פולשנית‬ ‫ויורדים ממנו במישוש עד שמרגישים רקמה רכה שהיא ה‪ isthmus-‬של בלוטת‬
‫וללא קרינה‪.‬‬ ‫התריס‪ ,‬ומשני צידיו שתי אונות הבלוטה‪ .‬בשכיבה הבלוטה ממוקמת גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬היא נותנת מידע רב‬
‫על המרקם והגודל של‬ ‫אנמנזה‬
‫‪ ‬גויטר (זפק) – מושג אנטומי של הגדלת בלוטת התריס‪ .‬כשמוצאים גויטר יש‬
‫בלוטת התריס וניתן‬
‫לקבוע האם הוא דיפוזי (כל הבלוטה מוגדלת) או קשרי (מורכב קשרים – רב או‬
‫לשלב בה גם דופלר‬
‫שילמד על זרימת הדם‬ ‫חד קשרי)‪ .‬גויטר יכול להתלוות למצבי תפקוד שונים כגון ‪ :‬האשימוטו (תת‬
‫לבלוטה‪.‬‬ ‫פעילות)‪ ,‬יתר פעילות וגם לתפקוד תקין של הבלוטה‪ .‬כלומר השינוי האנטומי‬
‫‪ ‬חיסרון ‪ -‬התלות שלה‬ ‫לא בהכרח מעיד על בעיה תפקודית‪.‬‬
‫במיומנות מבצע‬ ‫‪ – Pemberton's Sign ‬כשהמטופל מרים ידיים פניו נעשות סמוקות‪ .‬זה קורה‬
‫הבדיקה‪.‬‬ ‫כשבלוטת התריס גדולה ‪ -‬כשמרימים ידיים היא לוחצת על כל"ד בצוואר‪.‬‬

‫היפותירואידיזם = תת פעילות של בלוטת התריס‬

‫ההפרעה האנדוקרינולוגית השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ברוב המקרים של תת פעילות בבלוטת התריס‪ ,‬מדובר בבעיה ראשונית בה בלוטת התריס עצמה אינה מתפקדת ‪primary ‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .hypothyroidism‬במעבדה נראה רמות ‪ TSH‬מוגברות ורמת ‪ FT4‬נמוכה‪.‬‬
‫במקרים נדירים מדובר בבעיה מרכזית – הפרעה בהיפופיזה או בהיפותלמוס ‪ .secondary hypothyroidism ‬במעבדה רמות ה‪ TSH-‬יכולות‬ ‫‪‬‬
‫להיות תקינות‪ 1‬או נמוכות ורמת ה‪ FT4-‬נמוכה‪.‬‬
‫‪ – Sub clinical hypothyroidism‬מבחינה מעבדתית‪ ,‬רמת ה‪ T4-‬תקינה ורמת ה‪ TSH-‬מעט גבוהה‪ .‬החולה הוא סב קליני‪ ,‬כלומר אין לו תלונות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬
‫הפרעה שניונית (מרכזית)‬ ‫הפרעה ראשונית‬
‫במיעוט המקרים מדובר‬ ‫ברוב המקרים ההפרעה היא הפרעה ראשונית‪ ,‬כלומר הבעיה היא בבלוטה‪ ,‬הסיבות הן ‪:‬‬
‫בהפרעה משנית לבעיה‬ ‫‪ ‬מחלת ‪ – Hasimoto‬דלקת כרונית אוטואימונית בה נוגדנים עצמיים תוקפים את הבלוטה ומורידים את תפקודה‬
‫בהיפופיזה או בהיפותלמוס‬ ‫‪ ‬נזק יאטרוגני – עקב העמסת יוד (למשל בחומר ניגוד או במתן ‪ )amiodarone‬שהורס את הבלוטה‪ ,‬ניתוח בבלוטה או מינון יתר‬
‫עקב קרינה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬דלקת‬ ‫של תרופות לטיפול ביתר פעילות של בלוטת התריס‬
‫או גידול‬ ‫‪ ‬חסר יוד חמור – לא קיים בישראל‬
‫‪ – Thyroiditis ‬דלקת חולפת בבלוטת התריס‪ .‬ברוב המקרים בהתחלה הדלקת תתבטא ביתר תריסיות‪ ,‬ובהמשך תהיה תת‬
‫תריסיות‪.‬‬

‫תלונות של היפותירואידיזם ‪:‬‬

‫כאבי שרירים‬ ‫‪‬‬ ‫עצירות‬ ‫‪‬‬ ‫עייפות‬ ‫‪‬‬

‫רגישות לקור‬ ‫‪‬‬ ‫נשירת שיער‬ ‫‪‬‬ ‫חולשה‬ ‫‪‬‬
‫עלייה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫דימו וסתי רב ודימום בין וסתי‬ ‫‪‬‬ ‫ישנוניות‬ ‫‪‬‬
‫שינויים במצב הרוח‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעה בזיכרון‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫גויטר – המחסור בהורמוני התריס גורם לייצור מוגבר של ‪ TSH‬המעודד את הגדלת הבלוטה‬ ‫‪‬‬
‫דופק איטי‬ ‫‪‬‬
‫במקרים חמורים ‪:‬‬ ‫בצקת בפנים וסביב העפעפיים‬ ‫‪‬‬
‫עור יבש‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האטה בקצב הנשימה‬ ‫‪ Non-pitting edema‬בגפיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תפליט פלאורלי‬ ‫עלייה במשקל‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תפליט פריקרדיאלי‬ ‫האטה בשלב ההחזרה של הרפלקס – כיום לא בודקים את זה‬ ‫‪‬‬
‫‪Myxedema coma ‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫תת תריסיות ראשונית – ‪ TSH‬מוגבר‪ ,‬הורמונים פריפריים (‪ )T3, T4‬נמוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תת תריסיות מרכזית (נדיר) – ‪ TSH‬תקין (‪ )inappropriately normal‬או נמוך‪ ,‬הורמונים פריפריים (‪ )T3, T4‬נמוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Inappropriate normal 1‬רמת ה‪ TSH-‬אמנם כביכול נמצאת בטווח הנורמה‪ ,‬אבל ביחס לרמת ה‪ T4-‬הנמוכה רמת ה‪ TSH-‬אינה תקינה‪ .‬יש לכך חשיבות כי‬
‫בבדיקות מעבדה רוטיניות הרבה פעמים בודקים רק ‪( TSH‬לרוב זה מספיק‪ ,‬אבל במיעוט החולים הסובלים מהפרעה מרכזית זה עלול להיות בעייתי)‬
 ‫היפונתרמיה – הנתרן יורד ככל הנראה עקב אלמנט של צבירת נוזלים (ירידה בתפקוד הלב ‪ ‬צבירת נוזלים ודילול הדם ‪ ‬ירידה בנתרן)‬ ‫‪‬‬
‫כולסטרול גבוה – עקב ירידה במטבוליזם שלו‬ ‫‪‬‬
‫‪ CPK‬מוגבר – עקב פגיעה בשריר (יש סוג של מיופתיה וזו אחת הסיבות לכך שהחולים מרגישים חולשת שרירים וכאבי שרירים)‬ ‫‪‬‬
‫אם סיבת ההיפותירואידיזם היא ‪ ,Hasimoto‬נמצא נוגדנים מוגברים כנגד בלוטת התריס ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti TPO .1‬‬
‫‪Anti thyroglobulin .2‬‬
‫‪ ‬קרוב לוודאי שאלו מרקרים למחלה ולא הגורמים למחלה‬
‫‪ ‬בחולים עם ‪ hashimoto‬חייבים לחשוב על מחלות אוטואימוניות נוספות ועלינו לבצע סקירה לפחות לצליאק ול‪atrophic -‬‬
‫‪( gastritis‬חסר ‪)B12‬‬
‫אם סיבת ההיפותירואידיזם היא מרכזית‪ ,‬דהיינו ברמת ההיפופיזה‪ ,‬חשוב לסקור את שאר צירי ההיפופיזה‬ ‫‪‬‬

‫‪: Congenital hypothyroidism‬‬

‫ילדים שנולדים ללא תירואיד או עם תירואיד שאינו מתפקד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאחר וחסר הורמוני התירואיד מתחיל בשלב מאד מוקדם‪ ,‬הילדים מפתחים פגיעה קשה במערכת העצבים ‪ ‬פיגור שכלי קשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המצב מכונה ‪ cretinism‬וכיום כמעט ולא רואים אותו הודות ל‪ screening-‬שמתבצע מיד לאחר הלידה ‪ -‬אם ישנו חסר הורמוני תירואיד הוא‬ ‫‪‬‬
‫מזוהה בימים הראשונים שלאחר הלידה ומטופל וכך נמנע המצב של ‪.cretinism‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫תרופת הבחירה היא ‪L-thyroxine‬‬ ‫‪‬‬

‫מינון יומי ממוצע – ‪ 75-150‬מיקרוגרם ביום‬ ‫‪‬‬
‫רצוי ליטול בבוקר בבוקר לפני האוכל על קיבה ריקה ולהמתין כ‪ 20-‬דק' עד האכילה על מנת לאפשר לתרופה להיספג באופן מיטבי (בפועל זה לא‬ ‫‪‬‬
‫מאד קריטי וניתן לקחת גם בערב‪ ,‬אבל כן יש להקפיד על לקיחה סדירה)‬
‫לרוב יש צורך בטיפול לכל החיים וחשוב ליידע את המטופל בכך‬ ‫‪‬‬
‫בקשישים ובאנשים עם מחלת לב יש להתחיל טיפול במינון נמוך מאחר וחוששים מהעלאה מהירה של המטבוליזם ושל הדופק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Myxedema coma‬‬

‫מצב קיצון של תת תריסיות ממושכת ועמוקה‬ ‫‪‬‬

‫החולה יכול להיות מחוסר הכרה‪ ,‬באי ספיקת לב‪ ,‬בברדיקרדיה משמעותית ובהיפו‪-‬ונטילציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים אלו ניתן את ה‪ eltroxin-‬דרך הווריד כיוון שהחולה בצקתי בכל גופו‪ ,‬כולל צינור העיכול וקשה לשלוט בספיגה (בהמשך‪ ,‬כשהחולה‬ ‫‪‬‬
‫מתייצב והבצקות יורדות ניתן לעבור לטיפול פומי)‪.‬‬
‫במקביל מנטרים את המטופל מבחינת תפקוד הלב וסימנים חיוניים‬ ‫‪‬‬
‫במצב זה מומלץ להוסיף טיפול בסטרואידים כיוון שיש קורלציה בין מחלות של בלוטת התריס למחלות של האדרנל ונרצה למנוע אי ספיקת‬ ‫‪‬‬
‫אדרנל‪.‬‬

‫‪[ Sub-clinical hypothyroidism‬ממצא מעבדתי בהיעדר סימנים רלוונטיים]‬

‫מצב בו ‪ T3 ,T4‬בנורמה אבל ‪ TSH‬מעט גבוה (‪ ,6-8‬כשהערך התקין הוא ‪ .)5‬למרות זאת‪ ,‬המטופל הוא א‪-‬סימפטומטי כי רמת ההורמונים‬ ‫‪‬‬
‫הפריפריים תקינה (הממצא הוא מעבדתי בלבד)‪.‬‬
‫כנראה בלוטת התריס מעט חלשה ותפקודה קצת פגוע‪ ,‬אך העלייה ברמת ה‪ TSH-‬מפצה ובסופו של דבר רמת הורמוני התירואיד תקינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחקרים מצאו שיש מעבר להיפותירואידיזם "אמיתי" ב‪ 3-8%-‬מהמקרים‪ ,‬אך כיום לא ידוע על תופעות לוואי של עצם הממצא‬ ‫‪‬‬
‫הצורך בטיפול תרופתי אינו חד משמעי‪ ,‬לכן אין צורך להתחיל טיפול למעט במקרים מסוימים‪: 2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ TSH .1‬גבוה מ‪10-‬‬
‫‪ .2‬יש סימפטומים של תת תריסיות‬
‫‪ .3‬בהיריון (בעיקר בטרימסטר הראשון או בתכנון היריון למניעת הפלות ולהבטחת התפתחות קוגניטיבית תקינה של העובר‬

‫לסיכום – תת תריסיות ‪:‬‬

‫‪ ‬תת תריסיות היא מצב שכיח באוכלוסייה‬

‫תת תריסיות עשויה להיגרם בעיקר עקב פגיעה בבלוטת התריס‪ ,‬אך גם עקב בעיה בהיפופיזה או בהיפותלמוס‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במצבי קיצון כמו ‪ myxedema coma‬תת תריסיות עלולה להיות מסכנת חיים‬
‫‪ ‬הטיפול ע"י השלמת ההורמון החסר‬

‫‪ 2‬לא נרצה לטפל באופן גורף כי אם החולה לא מאוזן ומגיע ולמצב של עודף הורמוני תריס יש חשש ללב (עלייה בסיכון לפרפור עליות) ולעצמות (אוסטאופורוזיס)‬
 ‫היפרתירואידיזם‬

‫‪ – Thyrotoxicosis‬כל מצב של עודף בהורמון תירוקסין‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Hyperthyroidism‬מצב של ייצור יתר של הורמון הטירוקסין ע"י בלוטת התריס‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬
‫הפרעה משנית‬ ‫הפרעה ראשונית‬
‫‪ ‬אדנומה בהיפופיזה שמפרישה ‪TSH‬‬ ‫‪ ‬בתירואיד‬
‫‪ ‬נדיר מאד‬ ‫‪ ‬הכי שכיח‬
‫‪ T3, T4 ‬מוגברים ו‪ TSH-‬גבוה‬ ‫‪ T4, T3 ‬מוגברים ו‪ TSH-‬נמוך‬

‫סימנים (דומה למצב היפר‪-‬אדרנרגי) ‪:‬‬

‫חרדה‪ ,‬שינויים במצב הרוח‬ ‫‪‬‬ ‫פלפיטציות‬ ‫‪‬‬ ‫רגישות לחום‬ ‫‪‬‬
‫יציאות תכופות‬ ‫‪‬‬ ‫הזעה מוגברת‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט בדימום הווסתי‬ ‫‪‬‬ ‫חולשה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫אי שקט פסיכומוטורי – בעיית ריכוז‪ ,‬חרדה‪ ,‬שינויי מצב רוח‬ ‫‪‬‬
‫עור לח‬ ‫‪‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪‬‬
‫רעד עדין בידיים‬ ‫‪‬‬
‫חולשת שרירים פרוקסימליים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stare‬מבט של אדם מבוהל הפותח את עיניו לרווחה‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Eyelid lag‬מבקשים מהמטופל לעקוב אחר אצבע מלמטה למעלה ורואים את לובן העין (לא אמורים לראות אותו במצב תקין)‬ ‫‪‬‬
‫בקשישים – ייתכן מצב של יתר תריסיות אפאטית ללא התמונה הסוערת המאפיינת היפרתירואידיזם‪ ,‬הביטויים יכולים להיות פרפור עליות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אס"ל‪ ,‬חולשה‪ ,‬יציאות תכופות וירידה במשקל‪ .‬לכן דרגת החשד צריכה להיות גבוהה‪.‬‬

‫‪: Thyroid storm‬‬

‫מצב הקיצון של ‪ ,thyrotoxicosis‬שמערב מערכות גוף רבות ונושא סיכון גבוה לתמותה‬ ‫‪‬‬
‫התסמינים הם נוירולוגיים – אגיטציה‪ ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה‪ ,‬קרדיאליים – טכיקרדיה קיצונית‪ ,‬פרפור עליות ואס"ל וחום גבוה מאד‬

‫גורמים ל‪: thyrotoxicosis-‬‬

‫הפרשת יתר של ‪HCG‬‬
‫‪ HCG‬דומה במבנהו ל‪,TSH-‬‬
‫וכאשר כשהוא מופרש ביתר הוא‬
‫נקשר לרצפטורים של ‪: TSH‬‬
‫‪ ‬היריון – בעיקר בהיריון מרובה‬
‫עוברים‬
‫‪ – Hydatiform mole ‬הרקמה‬
‫השלייתית הופכת לסוג של‬
‫גידול ומפרישה רמות מאד‬
‫גבוהות של ‪HCG‬‬
‫הפרשת‬ ‫מקורות מחוץ בלוטת התריס‬ ‫שחרור מוגבר מבלוטת התריס‬ ‫ייצור יתר בבלוטת התריס‬
‫יתר של‬ ‫‪ ‬הורמוני תירואיד אקסוגניים‬ ‫‪( thyroiditis ‬אקוטית‪ ,‬סב‬ ‫‪Graves disease ‬‬
‫‪TSH‬‬ ‫– במטופלים עם תת פעילות‬ ‫אקוטית‪post partum ,‬‬ ‫‪– Toxic multinodular goiter ‬‬
‫שמקבלים מינון גבוה מידי‬ ‫[בחודשים שאחרי הלידה]‪ ,‬לאחר‬ ‫בלוטת התריס מוגדלת ויש בה‬
‫של ‪ ,eltroxin‬או במטופלים‬ ‫הקרנה‪ thyroiditis ,‬תרופתית‬ ‫המון קשרים כשאחד מהם (או‬
‫שלוקחים באופן מכוון‬ ‫[למשל באנשים שמקבלים‬ ‫יותר) פועל אוטונומית ללא בקרת‬
‫הורמוני תריס כדי לרדת‬ ‫אימונותרפיה לסרטן])‪.‬‬ ‫‪TSH‬‬
‫במשקל‬ ‫‪ – Toxic adenoma ‬בלוטת‬
‫‪ ‬זהו מצב בו יש הרס של הבלוטה‬
‫‪Metastatic thyroid ‬‬ ‫התריס מכילה קשר גדול שפועל‬
‫שבעקבותיו כל הורמוני התירואיד‬
‫‪carcinoma‬‬ ‫באופן אוטונומי ללא בקרת ‪TSH‬‬
‫‪Struma ovary ‬‬ ‫נשפכים לדם‪.‬‬ ‫‪ ‬חשיפה ליוד ובעיקר לפרוקור‬

‫כיצד מבחינים בין הגורמים ל‪: thyrotoxicosis-‬‬

‫מיפוי של בלוטת‬ ‫‪‬‬ ‫‪US‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקות מעבדה‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬ ‫אנמנזה‬ ‫‪‬‬
‫התריס‬

‫ייצור יתר בבלוטת התריס‬

‫‪: Graves disease‬‬
‫מחלה אוטואימונית בה הנוגדנים הם אלו שגורמים לנזק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיעה יותר בנשים ובעיקר בצעירות ויש נטייה משפחתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫למחלה יש שני סימנים קליניים ייחודיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Graves's dermopathy .1‬עיבוי ניכר של הרקמות בעיקר סביב השוקיים (‪ non pitting edema‬בשוק)‬
‫‪( – Exophthalmos .2‬בלט עיני) שיכול להופיע לפני‪ ,‬במקביל או אחרי לתירוטוקסיקוזיס‪ ,‬בעין אחת או בשתיהן‪ .‬הוא בלתי הפיך‪.‬‬
 ‫בסונר – בלוטה מוגדלת עם זרימת דם ערה‬ ‫‪‬‬
‫מיפוי עם טכנציום – קליטה מוגברת דיפוזית ‪ ‬במחלת ‪ graves‬כל הבלוטה עובדת ביתר‪ ,‬לכן כולה נצבעת בשחור חזק (זהו המצב היחיד של‬ ‫‪‬‬
‫‪ thyrotoxicosis‬בו יש קליטה מוגברת דיפוזית)‬
‫במעבדה – נוגדני תירואיד חיוביים‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬
‫טיפול סימפטומטי‬ ‫כריתה כירורגית‬ ‫‪Radioactive Iodine‬‬ ‫‪ – Thionamides‬עיכוב ‪ ← TPO‬האטה בייצור‬
‫ע"י ‪B blockers‬‬ ‫ההורמונים‬
‫כמו ‪propranolol‬‬
‫מקל על דפיקות‬ ‫משמשת במצבי קיצון ‪:‬‬ ‫‪ ‬כמעט ‪ 100%‬מהיוד בגוף נמשך‬ ‫סוגי תיאונמיד ‪:‬‬ ‫פירוט‬
‫הלב‪ ,‬הרעד‬ ‫‪ ‬במטופל שלא מגיב לטיפול‬ ‫לבלוטת התריס‪ ,‬היוד הרדיואקטיבי‬ ‫‪Propylthiouracil – TPU ‬‬ ‫על‬
‫והחרדה ומשמש‬ ‫תרופתי ‪ /‬מפתח תופעת‬ ‫הורס את הבלוטה‪.‬‬ ‫‪Methimazole (Mercaptizole) ‬‬ ‫הטיפול‬
‫כגשר עד השגת‬ ‫לוואי קשה לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול פשוט ויעיל מאוד ואם לא היה‬ ‫האפקט של שתיהן איננו קבוע – עם הפסקת‬
‫שליטה במחלה‬ ‫‪ ‬בזמן הריון או באישה‬ ‫יעיל דיו בפעם הראשונה ניתן לבצע‬ ‫הטיפול תשוב יתר‪-‬התריסיות‪.‬‬
‫שרוצה להרות מידית‪.‬‬ ‫טיפול נוסף לאחר מספר חודשים‬
‫‪ ‬הטיפול לא מעלה סיכון לממאירות‬
‫‪ ‬צרידות או שיתוק של‬ ‫‪ ‬היפותירואידיזם בחלק מהמקרים –‬ ‫‪ ‬מינוריות – פריחה‪ ,‬חום‪ ,‬הפרעה קלה‬ ‫תופעות‬
‫מיתרי הקול בשל פגיעה‬ ‫לעיתים מיד ולעיתים לאחר שנים‬ ‫בתפקודי כבד‬ ‫לוואי‬
‫ב‪Recurrent Laryngeal -‬‬ ‫(כמעט ‪ 100%‬יצטרכן אלטרוקסין‬ ‫‪ ‬מג'וריות (קשות ומסכנות חיים) –‬
‫‪ .Nerve‬נדיר‪.‬‬ ‫להמשך החיים)‬ ‫‪ .1‬א‪-‬גרנולוציטוזיס – דיכוי יצירת ‪ .PMNs‬זהו‬
‫‪ ‬היפותירואידיזם‬ ‫‪ ‬החמרת האופתלמופתיה (בלט העין)‬ ‫מצב מסכן חיים מאר והוא מעלה סיכון‬
‫‪ ‬היפופאראתירואידיזם בשל‬ ‫במחלת גרייבס (מסיבה לא ידועה)‪.‬‬ ‫לזיהומים‪ .‬לכן‪ ,‬כל מי שמקבל את התרופה‬
‫פגיעה באחת או יותר‬ ‫‪ ‬פגיעה בבלוטות הרוק‪.‬‬ ‫צריך לבצע ספירת דם בכל מקרה של חום‪,‬‬
‫מבלוטות הפרהתירואיד ←‬ ‫‪ ‬לא ניתן לתת בהריון ומומלץ לא‬ ‫צמרמורת וכאבי גרון‪.‬‬
‫היפוקלצמיה (לרוב חולפת‬ ‫להרות במשך חצי שנה‪-‬שנה אחריו‬ ‫‪ .2‬הפטיטיס – ברוב המטופלים יש רק הפרעה‬
‫כיוון שיש ‪ 4‬בלוטות‬ ‫קלה באנזימי כבד‪ ,‬אך במיעוט המקרים‬
‫פרהתירואיד)‬ ‫מתפתחת הפטיטיס ממש עד כדי כשל‬
‫‪ ‬סיבוכי הרדמה וניתוח‪.‬‬ ‫כבדי ומוות (נדיר)‪.‬‬
‫‪Vasculitis .3‬‬
‫‪Drug induced lupus .4‬‬
‫תופעות הלוואי החמורות מאפיינות יותר את ה‪-‬‬
‫‪ TPU‬ולכן מועדפת ‪.Methimazole‬‬

‫‪: Toxic Multinodular goiter‬‬

‫קשריות מרובות‪ ,‬חלקן פועלות באופן אוטונומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית לעתים ניתן למשש את הקשריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה אין ממצאים מיוחדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במיפוי נראה אזורים מסוימים שקולטים ביתר‪ ,‬ולעומת זאת בשאר הבלוטה קליטה יותר נמוכה‪ .‬לעתים יימצא אפילו קשר קר (אזור ללא קליטה)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – כל אופציות הטיפול לגבי ‪ graves‬נכונות גם כאן – תרופות‪ ,‬יוד רדיואקטיבי או ניתוח והיעזרות ב‪ B blockers-‬כטיפול סימפטומטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Toxic adenoma‬‬

‫קשרית בודדת שפועלת באופן אוטונומי‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה – מאחר והקשרית גדולה היא ניתנת למישוש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה – אין מה לציין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - US‬מדגים קשרית גדולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיפוי ‪ -‬נראה קשרית אחת שקולטת ביתר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – הטיפול המועדף הוא ביוד רדיואקטיבי‪ .‬יש קשרית אחת שקולטת באופן חזק‪ ,‬דהיינו היא תקלוט את כל היוד‪ ,‬ושאר בלוטת התריס לא‬ ‫‪‬‬
‫תיפגע‪ .‬כך יש סיכוי טוב שנרפא את החולה מה‪ thyrotoxicosis-‬והוא לא יזדקק להורמוני תירואיד בהמשך (‪ .)euythyroid‬עם זאת‪ ,‬במידת‬
‫הצורך ניתן להשתמש בתרופות או ניתוח‪.‬‬
‫שחרור מוגבר מבלוטת התריס‬
‫‪: Subacute thyroiditis‬‬
‫מחלה דלקתית חריפה‪ ,‬ככל הנראה מקורה ויראלי‪ .‬הנגיף פוגע בזקיקי בלוטת התריס וגורם לשחרור מוגבר של הורמוני התירואיד לדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה – מחלת חום עם כאבים בקדמת הצוואר‪ .‬פעמים רבות טועים לחשוב שלחולה יש דלקת גרון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה ‪ -‬שקיעת דם מוחשת ו‪ CRP-‬מוגבר כעדות למצב הדלקתי‬ ‫‪‬‬
‫במיפוי אין קליטה בבלוטת התריס כי התאים הרוסים ולא קולטים ‪Tc-99‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המחלה לרוב חולפת מעצמה‪ ,‬גם ללא טיפול ועלינו להרגיע את החולה‪.‬‬
‫‪ o‬במצבים מסוימים נותנים טיפול סימפטומטי – ‪ NSAIDs‬או סטרואידים נגד הדלקת ו‪ β-blockers-‬כנגד הסימפטומים של היפרתירואידיזם‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב תפקודי תריס וטיפול בתת תריסיות – בשלב ראשון החולים יהיו ב‪ thyrotoxicosis-‬עקב שפיכת המאגרים לדם‪ ,‬אך בהמשך יכולה‬
‫להיות תת תריסיות חולפת או קבועה – ואז החולים נזקקים ל‪ eltroxin-‬בהמשך חייהם‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ 4‬חלק ב' – גידולים נוירו‪-‬אנדוקריניים‬
‫מהם גידולים נוירואנדוקריניים‬

‫גידולים שמקורם בתאים אנדוקריניים (תאים שמפרישים הורמונים)‬ ‫‪‬‬

‫היכן יש תאים אנדוקריניים ?‬

‫בלוטות המפרישות הורמונים (יותרת המח למשל)‬ ‫‪‬‬

‫קבוצות תאים בתוך אברים שונים (תאי לנגרהאנס בלבלב‪ ,‬תאי ‪ C‬בבלוטת התריס שעלולים לגרום ל‪)medullary carcinoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫תאים שפזורים לאורך מערכת העיכול והנשימה ‪ ‬בהם נתרכז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאפייני גידולים נוירואנדוקרינים ‪:‬‬

‫עשויים לייצר ולהפריש הורמונים שונים – חלק מההורמונים גורמים לתסמונות‪ ,‬חלקם לא פעילים‪ ,‬את חלקם ניתן למדוד מעבדה ואת חלקם לא‬ ‫‪‬‬
‫על גבי קרום התא יש קולטנים (רצפטורים) לסומטוסטטין – אלמנט חשוב גם בהקשר של אבחנה וטיפול‬ ‫‪‬‬
‫גדלים לאט בד"כ (שנים ועשרות שנים)‪ ,‬אך עשויים לשלוח גרורות מרוחקות ולהמית את החולים‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות גידולים נוירואנדוקרינים ‪:‬‬

‫מדובר בגידולים נדירים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ככל שחולפות השנים השכיחות עולה‪ ,‬ככל הנראה עקב עלייה באבחון ובמודעות לגידולים הללו (מבצעים יותר בדיקות הדמיה‪ ,‬יש רישום יותר‬ ‫‪‬‬
‫טוב ופתולוגים שיודעים לאבחן בצורה נכונה יותר)‬

‫תסמונות הקשורות לגידולים נוירואנדוקריניים‬

‫סוג ההורמון‬ ‫התסמונת‬ ‫סוג הגידול‬

‫תסמונת קרצינואיד‪ ,‬מתבטאת ב ‪:‬‬
‫‪( flashing ‬הסמקה) – יכולה להיות בפנים‪ ,‬בצוואר‪ ,‬בגב‬
‫‪ ‬כאבי בטן ושלשולים‬
‫סרוטונין וחומרים‬ ‫‪ ‬שינויים בעור (‪)dermatitis‬‬
‫‪vasoactive‬ים‬ ‫‪Arthritis ‬‬ ‫גידולים במעי הדק או בריאות‬
‫נוספים‬ ‫‪ - Bronchoconstriction ‬תמונה דמוית אסטמה (חלק מהגידולים מפרישים היסטמין)‬
‫‪ ‬מחלת לב ייחודית – ‪( carcinoid heart disease‬נובעת מהרעילות הישירה של סרוטונין‬
‫למסתמים ‪ ‬הסרוטונין גורם לפיברוזיס במסתמים‪ ,‬בעיקר במסתמים הימניים‪ ,‬כי הם אלו‬
‫שמנקזים את הדם הוורידי ממערכת העיכול ונחשפים לכמות המשמעותית יותר של סרוטונין)‬
‫אינסולינומה‬
‫אינסולין‬ ‫היפוגליקמיה‬
‫מופיע בלבלב‬
‫גסטרינומה‬
‫‪ ,Zollinger Ellison‬מתבטאת ב ‪:‬‬
‫הגידול מופיע ב"משולש‬
‫גסטרין‬ ‫‪ ‬כיבים במע' העיכול‬
‫הגסטרינומה" שכולל את‬
‫‪ ‬שלשול‬
‫הלבלב והתריסריון‬
‫‪ ‬סוכרת‬
‫גלוקגונומה‬
‫גלוקגון‬ ‫‪ ‬שלשול‬
‫מופיע בלבלב‬
‫‪ ‬פריחה אופיינית‬
‫‪ ‬שלשול מימי‬ ‫ויפומה‬
‫‪VIP‬‬
‫‪ ‬אובדן מלחים‬ ‫מופיע בלבלב‬

‫תהליך האבחנה כולל ‪:‬‬ ‫איך מאבחנים גידול נוירואנדוקריני?‬

‫‪ ‬בדיקות מעבדה ייחודיות‬ ‫תסמינים חשודים להפרשת יתר הורמונלית (לדוגמה גלי חום ושלשולים‪ ,‬מחלה פפטית)‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ‬בדיקות הדמיה ייחודיות‬ ‫תסמינים חשודים לתהליך תופס מקום (כך מאובחנים היום רוב הגידולים)‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬פתולוגיה‬
‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫אינסולין‪ ,‬גסטרין‪,‬‬
‫‪Chromogranin A‬‬ ‫איסוף שתן ל‪( 5-HIAA-‬תוצר פרוק של סרוטונין)‬ ‫מה בודקים?‬
‫‪ PP ,VIP‬ועוד‬
‫‪ Chromogranin A‬נמצא בכל תא מפריש בגוף ולכן הבדיקה‬ ‫ספציפי לגידולים מפרישי סרוטונין ‪carcinoid -‬‬
‫מאוד לא ספציפית (הרמות יכולות לעלות בכל סוג של גידול‬ ‫‪( syndrome‬גידולים של מעי דק וריאה בהם רמת‬ ‫ספציפיות‬
‫נוירואנדוקריני)‬ ‫הסרוטונין גבוהה)‬
‫למה‬
‫כמעקב על הטיפול ולא לצורך אבחנה או סקר‬ ‫כבדיקת סקר או אבחנה‬
‫נשתמש?‬
‫אופן ביצוע‬
‫בדיקת דם‬ ‫איסוף שתן של ‪ 24‬שעות‬
‫הבדיקה‬
‫רמת ה‪ Chromogranin A-‬עולה באנשים שלוקחים ‪ PPIs‬או‬ ‫‪ .1‬איסוף חלקי‬
‫כשלים‬
‫באנשים עם ‪ ,atrophic gastritis‬מה שגורם לקבלת תוצאת‬ ‫תזונה עתירת סרוטונין (למשל יש פירות וירקות‬ ‫‪.2‬‬
‫אפשריים‬
‫‪false positive‬‬ ‫שמכילים כמות גדולה של סרוטונין)‬
 ‫(רמת החומצה יורדת ‪ ‬רמת הגסטרין בגוף עולה ‪ ‬היפרפלזיה‬
‫של תאים מפרישים בקיבה ‪ ‬עלייה ברמת ‪)chromogranin‬‬

‫בדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫בדיקות הדמיה ייחודיות‬ ‫בדיקות הדמיה רגילות‬

‫‪" ‬אוקטראוסקאן" – שיטה יחסית מיושנת‬ ‫‪CT ‬‬
‫מיפוי קולטנים לסומטוסטטין ‪ - Ga68-DOTATATE PET-CT‬מחברים לנגזרת סינתטית של סומטוסטטין‬ ‫‪‬‬ ‫‪MRI ‬‬
‫(‪ )DOTATATE‬איזוטופ רדיואקטיבי (‪ ,)Ga68‬מזריקים למטופל ורואים ב‪ PET-CT-‬את החומר מתרכז באזור‬ ‫‪ US‬אנדוסקופי – עוזר לראות את אזור‬ ‫‪‬‬
‫הגידול (כיוון שהוא מבטא רצפטורים לסומטוסטטין)‪.‬‬ ‫הלבלב‪ ,‬דופן הקיבה והתריסריון‬

‫פתולוגיה של גידולים נוירואנדוקרינים ‪:‬‬

‫לתאים מראה אופייני‪ ,‬נצבעים ל‪ chromogranin-‬ול‪( synaptophysin-‬לא חייבים לזכור את הצביעות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫צביעת ‪ – Ki67‬צביעה ה בודקת את רמת הפרוליפרציה של התאים‪ .‬ככל שהצביעה משמעותית יותר‪ ,‬כך הגידול אלים יותר וה‪ grade-‬שלו גבוה‬ ‫‪‬‬
‫יותר‪ .‬זה משליך כמובן על הטיפול שניתן‪.‬‬
‫דרגת הגידול קובעת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מהי ההתנהגות הביולוגית של הגידול‬
‫‪ .2‬מהו הטיפול הרצוי‬

‫טיפול בגידולים נוירו‪-‬אנדוקריניים‬

‫גידול נוירו‪-‬‬ ‫ניתוח –אם המחלה היא נתיחה‪ ,‬דהיינו לא גרורתית בצורה נרחבת – נרצה לנתח‪ ,‬זהו‬ ‫‪‬‬
‫אנדוקריני‬
‫הטיפול המועדף‪ .‬אפילו אם יש מעט גרורות נשלח את החולה לניתוח משני טעמים ‪:‬‬
‫‪ .1‬מניעת הפרשת היתר שגורמת לתסמינים ועלולה להיות מסוכנת‬
‫‪ .2‬ניתוח הוא האופציה היחידה לריפוי בחולים האלו (וגם אם מנתחים‪ ,‬יש סכנה‬
‫ניתוח‬
‫להישנות)‬
‫אם החולה נשאר ללא שארית מחלה‪ ,‬עוקבים אחריו למשך כל החיים‬ ‫‪‬‬
‫שארית מחלה או‬ ‫אם לא הצלחנו להסיר את כל הגידול או שיש הישנות או שהגידול מלכתחילה לא נתיח‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא שארית מחלה‬ ‫עלינו לחלק את הטיפול ל‪: 2-‬‬
‫חזרת מחלה‬
‫‪ .1‬טיפול סימפטומטי – הגידולים הנוירו‪-‬אנדוקריניים מפרישים חומרים שגורמים‬
‫לתסמינים משמעותיים‪ .‬התרופה המרכזית בהקשר זה היא ‪somatostatin‬‬
‫טיפול בגידול‬ ‫טיפול סימפטומטי‬ ‫מעקב‬ ‫‪ – analogs‬חומרים דמויי ‪ SST‬שמעכבים את ההפרשה מהגידול‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול בגידול – כיום אין אפשרות ריפוי ללא ניתוח‪ ,‬וכל הטיפולים‪ 2‬מטרתם לנסות‬
‫לעכב את גדילת הגידול ולהקל על הסימפטומים‪Somatostatin analogs .‬‬
‫יש טיפולים רבים >‬
‫אף אחד מהם לא‬ ‫‪SST alanogs‬‬ ‫משמשים גם לטיפול בגידול עצמו‪.‬‬
‫טוב‬
‫אנלוגים ל‪: somatostatin-‬‬

‫ישנם ‪ 3‬אנלוגים ל‪ SST-‬הנמצאים בשימוש ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.Octreotide : Sandostatin (LAR) .1‬‬
‫‪.Lanreotide : Somatuline (Autogel) .2‬‬
‫‪( Pasireotide : Signifor .3‬בשימוש מחקרי בלבד)‪.‬‬
‫היתרונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הפחתת תסמינים ‪ -‬הפחתת הפרשה הורמונלית‬
‫‪ ‬האטת קצב התקדמות הגידול‬
‫‪ ‬הטיפול כמעט ואינו פוגע באיכות החיים – זריקה שניתנת אחת לחודש‬
‫‪ ‬תופעות הלוואי מינימליות (עלייה קלה ברמות סוכר‪ ,‬כאבי בטן ושלשולים ואבנים בכיס מרה)‪.‬‬

‫תרופות ביולוגיות ‪:‬‬

‫כשהטיפול ב‪ SST analogs-‬נכשל‪ ,‬נזקקים לאופציות טיפוליות נוספות ‪ ‬תרופות ביולוגיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Everlimus .1‬אפיניטור) ‪ -‬מעכבת ‪.mTOR‬‬
‫‪( Sunitinib .2‬סוטנט) ‪ -‬מעכבת ‪.EGFR‬‬

‫התרופות נלקחות דרך הפה אחת ליום‬ ‫‪‬‬

‫הן פועלות על מסלולים הקשורים בתהליכים חלוקה והתרבות של תאים‪ ,‬וכך הן מאטות את קצב התקדמות הגידול אך לא מביאות לריפוי ונסיגה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬משתמשים גם ב‪ TNM-‬הרגיל‪ ,‬אך בגידולים אלו ה‪ Grade-‬חשוב יותר מה‪ Stage-‬מבחינת הפרוגנוזה של החולה (מהי ההתנהגות הביולוגית של הגידול) ובחירת‬
‫הטיפול‪ ,‬ולכן עיקר היחס הוא ל‪ Grade-‬שנמדד באמצעות ‪.Ki67‬‬
‫‪ 2‬הטיפולים כוללים ‪ ,SST analogs, mTOR inhibitors, TKI's, anti VEGF :‬כימותרפיה סיסטמית‪ ,‬טיפול מקומי לגרורות בכבד‪ PRRT ,‬ו‪.interferon-‬‬
 ‫התרופות הן כימותרפיה לכל דבר‪ ,‬לכן יש להן ריבוי תופעות לוואי ולעיתים הן גורמות לפגיעה קשה באיכות החיים‬ ‫‪‬‬

‫‪: Peptide related radio therapy - PRRT‬‬

‫טיפול בקרינה ממוקדת לתאי הגידול – מזריקים לחולה ‪ SST‬רדיואקטיבי‪ ,‬החומר מגיע לתאי הגידול ופולט קרינה באופן ממוקד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחלק מהמטופלים הטיפול הזה יעיל מאד ומביא לעיכוב ואף נסיגה של המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול לא פשוט – כולל סט של ‪ 4-5‬טיפולים‪ ,‬המטופלים צריכים להיות בבידוד וישנן תופעות לוואי שחלקן מסוכנות כגון פגיעה במח העצם‬ ‫‪‬‬
‫ופגיעה בכליות‬

‫טיפולים ממוקמים בכבד ‪:‬‬

‫חלק מהגידולים הנוירו‪ -‬אנדוקריניים נמצאים במע' העיכול ולכן שולחים גרורות לכבד‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬המטופל עלול לסבול מכאבים‪ ,‬פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫בתפקוד הכבד ותסמונת אנדוקרינית הפרשתית כתוצאה מההפרשה האנדוקרינית מהגרורות‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬לא מעט פעמים נותנים טיפולים ממוקמים לכבד כחלק מארסנל הטיפולים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - RFA ‬טיפול בתאי הגידול ע"י גלי רדיו שיוצרים חום מקומי והרס של הרקמה‬
‫‪ ‬כמואמבוליזציה – אבלציה ע"י הזרקת כימותרפיה לכבד דרך עורקי הכבד שמזינים את הגידול‬
‫‪ - SIRT ‬הזרקת חלקיקים רדיואקטיבים לכבד דרך עורקי הכבד שמזינים את הגידול‬

‫צוות רב‪-‬תחומי לטיפול בגידולים נוירואנדוקרינים ‪:‬‬

‫מדובר במחלה נדירה‪ ,‬מורכבת ומאתגרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לכן‪ ,‬המחלה דורשת התייחסות רב תחומית – אנדוקרינולוגים‪ ,‬רדיולוגיים‪ ,‬רופאי גסטרו‪ ,‬כירורגיים וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלינו להשתפר בעיקר בתחום האבחון של החולים הללו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ה'‬
 ‫סיכומון ‪ – 5‬מצבי חירום בסוכרת‬
‫חמצת מטבולית ‪:‬‬

‫בדיקות מעבדה אופייניות ‪ :‬ירידה ב‪ ,PH-‬ירידה בביקרבונט וירידה ב‪ PCO2-‬כפיצוי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Anion gap‬‬

‫חישוב ה‪( 𝑎𝑛𝑖𝑜𝑛 𝑔𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 − (𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3− ) : anion gap-‬אנו לא יודעים לבדוק את כל היונים במעבדה ולכן בודקים נתרן‪ ,‬כלור‬ ‫‪‬‬
‫וביקרבונט‪ .‬יש יותר נתרן בסרום מאשר כלור וביקרבונט‪ ,‬ולכן נוצר ‪ .gap‬בדם אין באמת ‪ ,gap‬אלא יש אניונים אחרים שאנו פשוט לא בודקים)‪.‬‬
‫במצב נורמלי‪ ,‬ה‪ anion gap-‬צריך להיות ‪10-12 mEq/L‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצת מטבולית נחלקת ל‪ anion gap-‬גבוה ו‪ anion gap-‬תקין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Anion gap ‬גבוה – כשהחומצה אינה ‪ ,HCl‬יש ירידה בביקרבונט בעוד שרמת הכלור לא משתנה‪ ,‬לכן ה‪ AG-‬גדל‪.‬‬
‫‪ Anion gap ‬תקין – כשהחומצה היא ‪ HCl‬יש אובדן ביקרבונט והכלור מפצה‪ ,‬לכן ה‪ AG-‬נשמר‪.‬‬

‫‪ Lactic acidosis‬במטופלים עם סוכרת ‪:‬‬

‫בחמצת לקטית נצפה לראות לקטט גבוה ו‪ anion gap-‬גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אחת הסיבות לחמצת לקטית במטופלים עם סוכרת היא ‪( metformin‬סיבה נוספת יכולה להיות ‪)ischemic colitis‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים הם אנורקסיה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬היפר‪-‬ונטילציה‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬בחילה ותשישות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצת לקטית משמעותית תופיע בדר"כ רק במטופלים עם פרה‪-‬דיספוזיציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬במטופלים עם פרה‪-‬דיספוזיציה ל‪ lactic acidosis-‬יש קונטרה אינדיקציה למתן מטפורמין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬תפקוד כלייתי נמוך – ‪eGFR<30‬‬
‫‪ .2‬מחלת כבד פעילה או פרוגרסיבית‬
‫‪ .3‬אלכוהוליזם‬
‫‪ .4‬אי ספיקת לב לא מאוזנת בסיכון להיפו‪-‬פרפוזיה והיפוקסמיה‬
‫‪ .5‬היסטוריה של חמצת לקטית במהלך טיפול במטפורמין‬
‫‪ .6‬ירידה בפרפוזיה לרקמות או אי יציבות המודינמית כתוצאה מזיהום או סיבה אחרת‬

‫‪ ‬הערה לגבי קטונים בשתן – קטונים בשתן יכולים להופיע למשל במצבי צום ‪ ‬זה לא חייב להיות קטואצידוזיס‪ ,‬אלא מוגדר כקטוזיס‪.‬‬

‫מצבי חירום בהיפר‪-‬גליקמיה ‪:‬‬

‫מצבי חירום‬
‫‪ ‬שני המצבים הללו הם מצבים שגורמים לתמותה (רוב התמותה‬ ‫בהיפרגליקמיה‬
‫האקוטית בסוכרת נגרמת בגללם) ושניהם ניתנים למניעה‪.‬‬
‫‪ ‬תמיד עלינו לחפש את הטריגר שעומד מאחורי המצב המטבולי‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ HHS-‬יהיה גם חסר אינסולין‪ ,‬אבל הדבר השולט הוא ההיפר‪-‬‬
‫‪HHS – Hyperosmolar‬‬ ‫‪DKA – Diabetic‬‬
‫אוסמולריות‬
‫‪Hyperglycemic state‬‬ ‫‪Ketoacidosis‬‬
‫‪ ‬ב‪ DKA-‬ייתכן ויהיה גם עודף גלוקוז‪ ,‬אבל הדבר השולט הוא‬
‫המחסור באינסולין (אם יש דרך להיפטר מהגלוקוז יכול להיות גם מצב‬
‫של ‪ DKA‬עם ‪ ,normo-glycaemia‬למשל לאחר שימוש ב‪)SGLT2i-‬‬
‫היפרגליקמיה >‬
‫מחסור באינסולין > חמצת‬
‫היפראוסמולריות‬

‫בשני המצבים תהיה היפרגליקמיה‪ ,‬אבל הפתו‪-‬פיזיולוגיה היא שונה ‪:‬‬

‫‪hyperosmolar hyperglycemic state‬‬ ‫‪diabetic ketoacidosis‬‬

‫היפרגליקמיה (עקב סטרס‪ ,‬מחלה‪ ,‬עליית קורטיזול סביב זיהום ריף‬ ‫חסר באינסולין ‪ ‬עלייה בליפוליזה ‪ ‬עלייה ברמת ח‪ .‬השומן‬ ‫פתוגנזה‬
‫ועוד‪ )...‬ותנגודת לאינסולין ‪ ‬הגוף מנסה להיפטר מעודפי הגלוקוז‬ ‫החופשיות שמגיעות לכבד ‪‬‬
‫בשתן ‪( Glucosuria -‬השתנה אוסמוטית) ‪ ‬החולה מאבד נוזלים‬ ‫‪  .1‬עלייה בגלוקונאוגנזה‬
‫ואלקטרוליטים ‪ ‬בשלב מתקדם יותר יש ירידה ב‪ GFR-‬וחוסר יכולת‬ ‫‪  .2‬עלייה לא מבוקרת בייצור הקטונים שגורמת ל‪-‬‬
‫לפנות את הגגלוקוז ‪ ‬רמת הגלוקוז עולה עוד יותר ‪ ‬היפרגליקמיה‬ ‫‪ketoacidosis‬‬
‫קיצונית והיפראוסמולריות‬
‫הערה ‪ :‬דיאטה קטוגנית מייצרת קטונים‪ ,‬אך האינסולין המופרש עושה‬
‫רגולציה וכך נמנע מצב של ‪ketoacidosis‬‬
‫יופיע בעיקר בקשישים‪ ,‬מרותקים למיטה‪ CVA ,‬ואנשים תלויים באדם‬ ‫‪ ‬בעיקר בחולי סוכרת סוג ‪( 1‬מקור הבעיה הוא בחסר באינסולין)‬ ‫אוכלוסיית‬
‫אחר למזון ושתייה‬ ‫‪ ‬נפוץ יותר בקרב מתבגרים (הרבה פעמים ע"ר הפרעות אכילה)‪,‬‬ ‫היעד‬
‫באנשים ששוכחים להזריק‪ ,‬או באנשים שסובלים ממחלה חריפה‬
‫או לאחר ניתוח‬
 ‫השוואה בין ‪ DKA – Diabetic Ketoacidosis‬ל‪: HHS – Hyperosmolar Hyperglycemic state -‬‬

‫‪HSS‬‬ ‫‪DKA‬‬
‫אבחנה‬
‫גדול מ‪600-‬‬ ‫גדול מ‪250-‬‬ ‫גלוקוז (מ"ג‪/‬ד"ל)‬
‫גבוה מ‪7.3-‬‬ ‫נמוך מ‪( 7.3-‬בדרגה חמורה – נמוך מ‪)7-‬‬ ‫‪ PH‬עורקי‬
‫תקין‬ ‫נמוך‬ ‫ביקרבונט בסרום (‪)mEq/L‬‬
‫ייתכן ויהיו מעט‬ ‫חיובי‬ ‫קטונים בשתן או בדם‬
‫מעל ‪320‬‬ ‫משתנה‪ ,‬אף פעם לא מעל ‪320‬‬ ‫אוסמולריות בשתן‬
‫לרוב תקין‬ ‫רחב‬ ‫‪Anion gap‬‬
‫‪ – Mild DKA‬בהכרה‬
‫מעורפל‪/‬קומה‬ ‫‪ – Moderate DKA‬בהכרה‪/‬מנומנם‬ ‫מצב הכרה‬
‫‪ – Severe DKA‬מעורפל‪/‬קומה‬
‫טריאדה של ‪:‬‬
‫היפרגליקמיה – רמת הגלוקוז בסרום היא פחות מ‪ 800-‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫‪.1‬‬
‫ולרוב ‪ 350-500‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬כלומר אינה קיצונית ולכן אין היפר‪-‬‬
‫אוסמולריות‪ .‬גלוקוז לא משמש לאבחנה של ‪! DKA‬‬
‫‪ ‬אין הצטברות קטונים או שיש קטונים מועטים‬ ‫‪ .2‬היפרקטונמיה – בדר"כ קריטריון המפתח באבחנה‬
‫‪ ‬רמות הגלוקוז בסרום לרוב עולות על ‪1000‬‬ ‫‪ .3‬חמצת מטבולית עם ‪ anion gap‬רחב‬
‫מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ ‬האוסמולריות של הפלזמה יכולה להגיע ל‪-‬‬ ‫‪ ‬מאפיין בעיקר חולי סוכרת סוג ‪1‬‬
‫סיכום אבחנה‬
‫‪380 mosmol/kg‬‬ ‫‪ ‬יכול לקרות בסוכרת סוג ‪ 21‬במצבים של זיהום חמור‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫‪ ‬לעתים קרובות יש הפרעות נוירולוגיות (כולל‬ ‫מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות או מצבי חירום אחרים ולאחר שימוש ב‪-‬‬
‫קומה ב‪)25-50%-‬‬ ‫‪SGLT2 inhibitors‬‬
‫‪ ‬יש גם חולי ‪ type 2‬מעטים שמאד רגישים להיפרגליקמיה‪ ,‬עד כדי כך‬
‫שהופעתה פוגעת ביכולת תאי הבטא להפריש אינסולין‬
‫(‪ )glucotoxicisity‬ולכן הם יכולים להתייצג כך‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה של ‪ hyperglycemic crisis‬גרועה יותר בדילאים קיצוניים‬
‫(תינוקות וזקנים) ובמצבי קומה ותת לחץ דם‬
‫פקטורי פרה‪-‬דיספוזיציה‬
‫‪ ‬טיפול לא הולם באינסולין או חוסר היענות ‪:‬‬
‫‪ ‬היריון‬
‫‪ ‬מחלה אקוטית (זיהומים‪acute ,MI ,‬‬
‫‪ ‬ירידה באינסולין בגלל תזונה לקויה או ‪gastroenteritis‬‬
‫‪cerebral vascular ,pancreatitis‬‬
‫‪ ‬בעיה במשאבת האינסולין‬
‫‪ ,accident‬אי ספיקת כליות‪ ,‬חסימת מעיים‪,‬‬
‫‪ ‬הפרעות אכילה במתבגרים‪ ,‬פחד מהשמנה ופחד‬
‫‪)acute PE‬‬
‫מהיפוגליקמיה‬
‫‪ ‬סטרואידים‬
‫‪New onset diabetes ‬‬
‫‪Total parenteral nutrition ‬‬
‫מחלה אקוטית (זיהומים‪cerebral ,acute pancreatitis ,MI ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לרוב מדובר באנשים שיש להם יותר מחלות‬
‫‪)vascular accident‬‬
‫רקע‬
‫‪ ‬תרופות – כמו ‪SGLT2i‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‬
‫פרזנטציה קלינית‬
‫‪ ‬יופיעו עם אוסמולריות פלזמה גדולה מ‪320 - -‬‬
‫‪  330 mosmol/kg‬אופייני יותר ב‪.HSS-‬‬
‫ירידה במצב ההכרה ב‪ DKA-‬תתרחש אם תתפתח חמצת חמורה‪.‬‬
‫‪ Stupor ‬או קומה עם אוסמולריות פלזמה‬ ‫סימפטומים נוירולוגיים‬
‫שקטנה מ‪ 320 mosmol/kg-‬מחייבת אותנו‬
‫לחשוב על סיבות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬יופיעו ב‪ 50%-‬מהחולים עם ‪DKA‬‬
‫מאד נדירים ב‪HHS-‬‬ ‫‪ ‬כאבי הבטן נמצאים בקורלציה עם חומרת החמצת המטבולית‬
‫כאבי בטן‬
‫‪ ‬במידה וכאבי הבטן מופיעים בהיעדר חמצת מטבולית חמורה עלינו‬
‫לחפש סיבות אחרות‪ ,‬למשל פנקריאטיטס‬
‫‪ ‬לחולים עם ‪ DKA‬עשוי להיות ריח פירותי עקב נשיפה של אצטון‬
‫‪ - hyperventilation – Kussmaul breathing ‬נשימות מהירות‬ ‫סימנים נוספים‬
‫ושטחיות שמטרתן להיפטר מעודף החומציות‬
‫היפרגליקמיה ( ‪polyuria,‬‬
‫מתפתחת תוך מס' ימים‬ ‫מתפתחת באופן אקוטי ומהיר תוך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ ,polydipsia‬אובדן משקל)‬
‫‪+++++‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫‪Hypovolemia‬‬
‫לא נפוצים‬ ‫מאד נפוצים‬ ‫כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‬
‫סימפטומים נוירולוגיים‬
‫מאד נפוצים‬ ‫פחות נפוצים‬ ‫(עייפות‪ ,‬סימנים פוקליים‪,‬‬
‫ערפול חושים)‬
‫לא‬ ‫כן (כדי להיפטר מעודפי החומצה ולהוריד את ה‪)CO2-‬‬ ‫האם יש היפר‪-‬ונטילציה?‬

‫‪ 1‬לכן ‪ DKA‬לא משמשת לאבחנה בין סוכרת סוג ‪ 1‬לסוכרת סוג ‪2‬‬
 ‫הערכה ‪:‬‬

‫הערכה ראשונית ‪:‬‬

‫‪Volume status‬‬ ‫‪‬‬ ‫מצבים נלווים כמו זיהום‬ ‫‪‬‬ ‫מצב מנטלי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Airway, breathing,‬‬ ‫‪‬‬
‫ו‪MI-‬‬ ‫)‪and circulation (ABC‬‬
‫‪status‬‬

‫הערכה שניונית ‪:‬‬

‫קטונים בדם (אם הקטונים בשתן‬ ‫‪‬‬ ‫ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל‬ ‫‪‬‬ ‫גלוקוז בסרום‬ ‫‪‬‬
‫חיוביים)‬ ‫קטונים בשתן‬ ‫‪‬‬ ‫אלקטרוליטים בסרום (כולל חישוב‬ ‫‪‬‬
‫גזים בדם‬ ‫‪‬‬ ‫אוסמולריות הפלזמה‬ ‫‪‬‬ ‫‪)anio gap‬‬
‫‪ECG‬‬ ‫‪‬‬ ‫תפקודי כליות‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות נוספות בהתאם למקרה ‪:‬‬

‫צילום חזה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Amylase‬ו‪ lypase-‬בסרום‬ ‫‪‬‬ ‫תרביות‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת קטונים ב‪: stick-‬‬

‫הדרך המהירה ביותר לבדוק קטונים היא באמצעות ‪ ,stick‬ה‪ stick-‬בודק אצטו‪-‬אצטט בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב של פירוק ח‪ .‬שומן מסיבי כמו ב‪ severe DKA-‬הוא מצב של עודף אנרגטי גדול שמתבטא בעודף ‪ .NADH‬בשביל להפוך חלק מה‪NADH-‬‬ ‫‪‬‬
‫חזרה ל‪ ,NAD+-‬יש ראקציה במהלכה אצטואצטט הופך ל‪ .B hydroxybutyrate-‬לכן בשלב זה ה‪ stick-‬יראה אמנם תוצאה לא נורמלית‪ ,‬אבל לא‬
‫מאד לא נורמלית כי הוא לא בודק בכלל את ה‪B hydroxybutyrate-‬‬
‫דווקא אחרי שניתן אינסולין והמצב יהיה פחות דרמטי‪ ,‬יהיה פחות עודף ‪ NADH‬ואז התגובה תוכל ללכת לכיוון אצטואצטט‪ .‬אם נבדוק את ה‪stick-‬‬ ‫‪‬‬
‫לכאורה נחשוב שיש יותר גופי קטו אבל זה לא באמת המצב‪.‬‬
‫המדידה ב‪ stick-‬יכול לסייע אבחנת ‪ ketosis‬אבל לא בכימות או מעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תקנון רמת נתרן ‪:‬‬

‫החולים מיובשים מאד‪ ,‬ולכן הם במצב של היפרנתרמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עם זאת‪ ,‬ההיפרנתרמיה עלולה להיות מוסווית ‪ -‬במצב של היפרגליקמיה הגלוקוז "סוחב" נוזלים מהתאים לדם (במנגנון היפר‪-‬אוסמוטי) וכתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מכך יש דילול של רמת הנתרן מה שיכול להתבטא כהיפונרתמיה או נורמונתרמיה שאינן משקפות נכונה את המצב ההמודינמי‬
‫לכן‪ ,‬על כל גלוקוז מעל ‪ 100‬מתקנים את ערך הסודיום שמודדים במעבדה ב‪.1.6-‬‬ ‫‪‬‬

‫אשלגן ‪:‬‬

‫החולים המתייצגים עם ‪ DKA‬או ‪ HHS‬יש חסר חמור באשלגן – החולים מיובשים ולכן מנגנון ‪ RAAS‬פועל ביתר והגוף מנסה לאצור נתרן על‬ ‫‪‬‬
‫חשבון היפטרות מאשלגן ‪ .‬למעשה‪ ,‬אם המטופלים מתים מהחמצת‪ ,‬זה בגלל הפרעות הקצב שנוצרות עקב ה‪.hypokalemia-‬‬
‫למרות החסר החמור באשלגן בגוף‪ ,‬היפוקלמיה נצפית רק ב‪ 5%-‬מהמקרים בעוד שבשאר המקרים היא ממוסכת ע"י כמה דברים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ההיפר‪-‬אוסמולריות גורמת ליציאת אשלגן מהתאים‬
‫‪ .2‬המחסור באינסולין‪ 2‬גורם ליציאת אשלגן מהתאים‬
‫‪ .3‬יש חמצת ‪ ‬שחלוף בין מימין שנכנס לתאים לאשלגן שיוצא מהם‬
‫‪ ‬לכן נראה רמות אשלגן תקינות ואפילו גבוהות‪.‬‬
‫כאשר נתחיל טיפול באינסולין במטרה לתקן את החמצת‪ ,‬יופיע ‪ shift‬מהיר של כניסת אשלגן לתוך התאים ובשילוב מתן הנוזלים זה יכול לגרום‬ ‫‪‬‬
‫להיפוקלמיה חמורה‪ ,‬במיוחד במטופלים שרמת האשלגן שלהם נמוכה או נורמלית‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬הטיפול שלנו הוא בגורמים הממסכים את ההיפוקלמיה ובעקבותיו היא תתגלה‪ .‬לכן כחלק מהטיפול עלינו לתת אשלגן בכמות מסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬

‫הטיפול בשני המצבים דומה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ DKA-‬מהות הטיפול היא מתן אינסולין וב‪ HHS-‬מהות הטיפול היא מתן נוזלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬אחד מתפקידיו של אינסולין בשגרה הוא הכנסת אשלגן לתוך התאים‪.‬‬

 ‫טיפול ב‪: DKA-‬‬

‫תיקון רמות אלקטרוליטים‬ ‫טיפול בהתייבשות‬ ‫החזרת האינסולין החסר‬

‫‪ ‬לאחר שלב החזרת הנוזלים יש לתת‬
‫תוספת אשלגן‬
‫‪ ‬אם רמת האשלגן נמוכה מ‪3.3-‬‬
‫‪ mmol/L‬לא נתחיל טיפול באינסולין‬
‫אלא קודם כל נתרן את ההיפוקלמיה‬
‫(אינסולין גורם לכניסת פוטסיום‬
‫לתאים ואם ניתן אותו לחולה שהוא‬
‫גם ככה היפוקלמי אנו עלולים לגרום‬
‫להפרעת קצב)‬
‫‪ ‬נעשה ע"י מתן נוזלים – ‪saline 0.9‬‬
‫(איזו‪-‬אוסמוטי)‬
‫‪ ‬לאחר שמגיעים ל‪normovulemia-‬‬
‫(החלה תפוקת שתן‪ ,‬הטורגור של‬
‫העור משתפר וכו'‪ )...‬אפשר להוריד‬
‫ל‪saline 0.45%-‬‬
‫‪ ‬אם רמת הגלוקוז יורדת יותר מידי ניתן‬
‫להוסיף גלוקוז‬
‫‪ ‬הדרך הטובה ביותר למתן אינסולין היא ‪.IV‬‬
‫‪ ‬אם מתן האינסולין גורם לירידה מהירה מידי בסוכר לא נפסיק את‬
‫מתן האינסולין‪ ,‬אלא נוסיף לתמיסה גלוקוז – כל עוד החמצת לא‬
‫תוקנה וה‪ anion gap-‬לא התנרמל חייבים להמשיך לתת אינסולין‬
‫‪ ‬המטרה בטיפול באינסולין היא טיפול בקטו‪-‬אצידוזיס ולא הורדת‬
‫רמת הגלוקוז‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה היפוקלמי (רמת האשלגן נמוכה מ‪ )mmol/L 3.3-‬לא‬
‫מתחילים טיפול באינסולין עד שלא מתקנים את ההיפוקלמיה‬

‫טיפול בביקרבונט מהווה מוצא אחרון ב‪ ,DKA-‬כי הוא גורם להיפוקלמיה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪( HHS-‬בדומה לפרוטוקול ב‪: )DKA-‬‬

‫‪ ‬מתן נוזלים בכמויות גדולות‬
‫‪ ‬מתן אשלגן – אם החולה היפרקלמי (רמת אשלגן גבוהה מ‪ )mEq/L 5.3-‬או אם יש לו אי ספיקת כליות מוחלטת לא ניתן אשלגן‪ ,‬אבל נעקוב אחר‬
‫רמות האשלגן בסרום כל שעתיים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול באינסולין – להורדת גלוקוז וההיפר‪-‬אוסמולריות‪ .‬לאחר תיקון הגלוקוז לא צריך להמשיך לתת אינסולין‪.‬‬

‫סיבוכים ‪:‬‬

‫היפוגליקמיה והיפוקלמיה‪ 3‬הם הסיבוכים הנפוצים ביותר של הטיפול ב‪ DKA-‬ו‪ .HHS-‬על מנת למנוע אותם המטופלים עוברים בדיקת גלוקוז כל‬ ‫‪‬‬
‫שעה ובדיקת אשלגן כל שעתיים‪.‬‬
‫בצקת מוחית – בצקת מוחית נצפית ב‪ DKA-‬לא מאוזנת כמעט רק בילדים‪ .‬היא קשורה בתמותה גבוהה והמנגנונים הגורמים לה לא לגמרי‬ ‫‪‬‬
‫ברורים‪.‬‬

‫‪: Normoglycemic (‘euglycaemic’) DKA‬‬

‫למרות שרוב המטופלים עם ‪ DKA‬מתייצגים עם רמות גלוקוז גבוהות מ‪ 300-‬מ"ג‪/‬ד"ל בפלזמה‪ ,‬חלקם יופיעו עם עלייה מתונה ברמות הגלוקוז ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אחרי טיפול ב‪ – SGLT2i-‬הן תרופות טובות ואחת מהן אף הראתה יעילות ‪ CV‬אך צריך לזכור שהן יכולות לגרום ל‪.DKA-‬‬
‫‪ .2‬עקב פגם בגלוקונאוגנזה כתוצאה משימוש מופרז באלכוהול או אי תפקוד של הכבד‬
‫‪ .3‬היריון‬
‫‪ .4‬לאחר ירידה במינון האינסולין בצריכת מזון מופחתת או מחלה‬

‫רמות הגלוקוז בפלזמה לא קובעות את חומרת ה‪DKA-‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ה'‬

‫‪ 3‬נותנים אינסולין ‪ IV‬ולכן יש סיכוי מוחשי להיפוגליקמיה‪.‬‬

 ‫סיכומון ‪ 6‬חלק א' ‪ -‬אי ספיקת אדרנל‪adrenal incidentaloma ,‬‬
‫אי ספיקת אדרנל‬

‫מבחינתנו אי ספיקה אדרנלית ראשונית = חסר בקורטיזול !‬

‫אי ספיקה אדרנלית – אטיולוגיה ‪:‬‬

‫הפרעה שניונית‪/‬מרכזית‬ ‫הפרעה ראשונית – ‪– Addison disease‬‬

‫ברוב המקרים‬
‫הפרעה ביכולת ההיפופיזה להפריש ‪( ACTH‬או הפרעה ביכולת ההיפותלמוס להפריש ‪)CRH‬‬ ‫בבלוטה עצמה‬ ‫איפה‬
‫הבעיה?‬
‫‪ ‬כל פגיעה בהיפופיזה ‪ :‬חבלה‪ ,‬דימום‪ ,‬גידול‪ ,‬גרורה‪ ,‬הקרנה‪ ,‬זיהום וכו'‪...‬‬ ‫‪ ‬לרוב על רקע מחלה אוטואימונית‬
‫‪ ‬בפגיעות היפופיזה‪ ,‬סדר הפגיעה בתאים הוא בהתאם לחשיבותם ‪ -‬תאים שמפרישים גונדוטרופינים‬ ‫‪ ‬סיבות נוספות ‪ :‬דימום לאדרנל‪ ,‬זיהום‬
‫ותאים שמפרישים ‪ GH‬ייפגעו ראשונים והתאים שקשורים בבלוטת התריס וקורטיזול ייפגעו אחרונים‬ ‫(שחפת‪ ,)HIV ,‬ממאירות (גרורה‪,‬‬ ‫סיבות‬
‫כי הם חיוניים לחיים‪ .‬כלומר‪ ,‬כדי שייווצר מצב של היפוקורטיזוליזם מרכזי עקב פגיעה היפופיזרית‪,‬‬ ‫לימפומה)‪ ,‬תרופות (‪)ketoconazole‬‬
‫לרוב יש צורך בפגיעה רחבה בהיפופיזה ‪Panhypopituitarism -‬‬
‫רמות קורטיזול נמוכות עם רמות ‪ ACTH‬תקינות או נמוכות (אם ‪ ACTH‬נורמלי בנוכחות קורטיזול נמוך‬ ‫רמות קורטיזול נמוכות עם רמות ‪ACTH‬‬
‫מעבדה‬
‫מדובר ב‪ ,inappropriately normal-‬שכן הוא אמור להיות מאד גבוה)‬ ‫גבוהות‬
‫ההפרעה היא בד"כ קלה יותר קלינית ומעבדתית מהפרעה ראשונית באדרנל‬ ‫כדי שתיגרם פגיעה משמעותית בייצור‬
‫הערות‬
‫קורטיזול הפגיעה צריכה להיות דו‪-‬צדדית‬

‫אי ספיקת אדרנל ‪ -‬קליניקה ‪:‬‬

‫בדר"כ מאד לא ספציפית‪ ,‬ולכן דרושה דרגת חשד גבוהה‬

‫חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬ירידה במשקל ‪ -‬כמעט ב‪ 100%-‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬

‫היפרפיגמנטציה ‪ -‬אם מדובר בהפרעה ראשונית (פגיעה ראשונית בקורטקס האדרנל גורמת לעלייה ב‪ POMC-‬בגלל היעדר המשוב החוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ POMC‬הוא הפרקורסור של ‪ ACTH‬וגם של ‪ MSH‬שמעודד סינתזת מלנין במלנוציטים)‬
‫‪ ‬ההיפרפיגמנטציה יכולה להיות דיפוזית‬
‫‪ ‬שכיח יותר לראותה בריריות (למשל בחניכיים)‪ ,‬באזורי קפלי עור (בקפלי כף היד ובמרפקים) ובמיטות הציפורן‬
‫‪ ‬יש קב' באוכלוסייה שצבע עורן כהה יותר מלכתחילה ולכן ההיפר‪-‬פיגמנטציה פחות בולטת אצלן‬
‫ל"ד נמוך כולל ‪ – orthostatic hypotension‬אחד המדדים האובייקטיבים היחידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאבי בטן‬ ‫‪‬‬
‫רעב למלח‪" – “salt craving” -‬כתוב בספרים" אך פחות נמצא בקליניקה‬ ‫‪‬‬

‫אי ספיקת אדרנל – אבחנה ‪:‬‬

‫האבחנה המעבדתית היא ע"פ רמות קורטיזול‪ .‬רמות הקורטיזול הבסיסיות התקינות הן ‪ ,8-28mcg%‬או ‪ .)1mcg%=27.5nmol/L( 220-690nmol/L‬כלומר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר בטווח די רחב‪.‬‬

‫הפרשת קורטיזול יומית ‪: circadian rythm -‬‬

‫‪ ‬קורטיזול לא מופרש באופן קבוע ‪:‬‬

‫‪ ‬ההפרשה היא פולסטילית‬
‫‪ ‬להפרשתו יש מקצב צירקדיאני ‪ -‬יש פיק גדול בהפרשתו בבוקר‪ ,‬רמתו יורדת במהלך היום ולקראת ‪ 12‬בלילה היא מגיעה למינימום‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬אי אפשר לבדוק קורטיזול באופן אקראי ולהסתמך על כך באבחנה‪.‬‬

‫אי ספיקה אדרנלית – אבחנה מעבדתית ‪:‬‬

‫‪ ‬באי ספיקה ראשונית של האדרנל נקבל רמת קורטיזול נמוכה ורמת ‪ ACTH‬גבוהה‬
‫‪ ‬הקורטיזול מופרש באופן פולסטילי‪ ,‬ולכן רמות קורטיזול בסיסיות אינן מספיקות בד"כ לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬בכל זאת ‪:‬‬
‫‪ ‬רמה בסיסית הנמוכה מ‪ %mcg3-‬ביחד עם קליניקה מתאימה וכל עוד שללנו סיבה אחרת – מחשידה מאד באי ספיקת אדרנל‬
‫‪ ‬רמה בסיסית הנמוכה מ‪ %mcg1-‬ביחד עם קליניקה מתאימה וכל עוד שללנו סיבה אחרת ‪ -‬כמעט אבחנתית לאי ספיקת אדרנל‬
‫‪ ‬חולים במצב קשה (טיפול נמרץ‪ Sepsis ,‬וכו'‪ )...‬אמורים להפריש רמות קורטיזול אנדוגניות מאוד גבוהות כל הזמן מאחר והם במצב‬
‫סטרסוגני‪ .‬לכן‪ ,‬רמת קורטיזול נמוכה בחולים כאלה מחשידה לאי ספיקת אדרנל‪ .‬יש לחשוד באי ספיקת אדרנל כשהחולה לא מתאושש‬
‫למרות שהיה צפוי שיתאושש וכשמופיעים סימנים כמו ל"ד נמוך‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטיות ועוד‪ .‬נבצע בדיקת רמות‬
‫קורטיזול בכל שעה ונתחיל טיפול אמפירי בהידרוקורטיזון ‪ IV‬עד לקבלת תשובה‪ .‬חשוב מאוד לטפל אמפירית גם ללא אבחנה כי מדובר‬
‫במצב קריטי בחולה במצב קשה‪.‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬בדיקת הרמה הבסיסית מבוצעת בבוקר ובצום כדי לבדוק את שיא ההפרשה‪.‬‬
 ‫אי ספיקת אדרנל ‪ -‬טסטים דינמיים (תבחיני גירוי) ‪:‬‬

‫‪ ‬הצורך בכך נובע מהבעייתיות בביצוע אבחנה על סמך רמות קורטיזול בסיסיות‬
‫‪ ‬בגלל שהחשד הוא בחוסר הפרשה הורמונלית‪ ,‬ניתן גירוי להפרשת קורטיזול ונצפה לראות הפרשה ברמה מסוימת‪ .‬אם הרמה שתימדד נמוכה‬
‫מסף ההפרשה אותו קובעים עבור מטופל בריא – זה תומך באבחנה של היפוקורטיזוליזם (ערך תקין מעל הסף שולל אבחנה)‪.‬‬

‫‪)Synacthen test( ACTH stimulation test‬‬ ‫‪Insulin tolerance test‬‬

‫‪ ‬המבחן העיקרי בו משתמשים כיום – נחשב ל‪ GS-‬לאבחון א"ס אדרנל ראשונית‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים להיפוגליקמיה באופן יזום‬
‫‪ ‬מזריקים ‪ 250‬מיקרוגרם ‪ ACTH‬ומצפים לעלייה ברמות הקורטיזול תוך חצי שעה‪-‬שעה‪ .‬בודקים את רמת הקורטיזול‬ ‫על מנת להביא להפרשת קורטיזול‬
‫הבזאלית בטרם ההזרקה‪ 30 ,‬דקות אחרי ההזרקה ושעה אחרי ההזרקה‬ ‫(היפוגליקמיה היא מצב מאד‬
‫תוצאות ‪ false negative‬במבחן‬ ‫סטרסוגני ולכן בתגובה אליה‬
‫‪ ‬בטסט הקלאסי מזריקים ‪ 250‬מיקרוגרם‪ ,‬אך מדובר ברמה גבוהה ולא פיזיולוגית שיכולה לגרום ל‪false negative-‬‬ ‫אמורה להיות עלייה משמעותית‬
‫("מכריחה" את האדרנל להפרשה ויוצרת מצג שווא של רמות קורטיזול תקינות)‪.‬‬ ‫בקורטיזול)‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬בחלק מהמקומות נהוג להזריק ‪ 1‬מיקרוגרם של ‪ – ACTH‬זה מינון רגיש יותר‪ ,‬ואם מדובר באי ספיקה בינונית (כמו‬ ‫‪ ‬יתרון – בודק את כל ציר האדרנל‪,‬‬
‫שקורה הרבה פעמים באי ספיקה מרכזית) יש סיכוי טוב יותר שנצליח לגלות אותה עם המינון הזה‪.‬‬ ‫כלומר אם בעקבות המבחן רמת‬
‫‪ ‬אם מדובר באי ספיקה קשה‪ ,‬שום מינון של ‪ ACTH‬לא יעזור‪.‬‬ ‫הקורטיזול עוברת את הסף‪ ,‬הרי‬
‫‪ ‬בפועל‪ ,‬עדיין ממליצים בהנחיות על ‪ 250‬מיקרוגרם‪ ,‬אבל כשיש רמת חשד גבוהה‪ ,‬בעיקר להפרעה מרכזית‪ ,‬כן נוהגים‬ ‫שכל הציר תקין‪.‬‬
‫להזריק ‪ 1‬מיקרוגרם‪.‬‬ ‫‪ ‬כיום לא בשימוש משום שהבדיקה‬
‫אי ספיקה אדרנלית ממושכת‬ ‫מסוכנת וגורמת לתופעות לוואי‬
‫‪ ‬באי ספיקה מרכזית ממושכת האדרנלים עוברים אטרופיה והטסט יוכל לאבחן מצב כזה (מאבחנים אי ספיקה ואז‬ ‫קשות (כגון פרכוסים בילדים‬
‫בודקים רמת ‪ ACTH‬אנדוגנית – אם היא נמוכה או נורמלית זה מעיד על הפרעה מרכזית)‬ ‫ואירועי לב ואירועים מוחיים‬
‫‪ ‬באי ספיקה מרכזית אקוטית‪ ,‬האדרנלים לא מספיקים לעבור אטרופיה והמבחן לא יעזור באבחנת אי ספיקה‬ ‫במבוגרים)‬
‫שניונית (הזרקת ה‪ ACTH-‬תגרום להפרשת קורטיזול תקינה‪ ,‬למרות שבאופן אנדוגני ‪ ACTH‬חסר)‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬לרוב אם התרחש נזק אקוטי בבלוטה נהיה מודעים לכך‬

‫אם התגובה תקינה (רמת קורטיזול של מעל ‪ = 18-20 mcg/dL‬כ‪ 500-‬ננומול לליטר‪ )1‬ניתן לשלול אי ספיקה אדרנלית‪.‬‬

‫‪ ‬בשלב הבא נבדוק את רמות ה‪ ACTH-‬האנדוגרניות ‪:‬‬

‫‪ ‬נמוכות‪/‬תקינות – אי ספיקה מרכזית‬
‫‪ ‬גבוהות – אי ספיקה ראשונית (מחלת אדיסון)‬

‫אי ספיקת אדרנל ‪ -‬טיפול ‪:‬‬

‫הטיפול הוא טיפול תחליפי בגלוקוקרטיקואידים (לעתים בשילוב עם מינרלוקורטיקואידים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ככל שזמן מחצית החיים שלהם ארוך יותר הם אמנם נוחים יותר לשימוש‪ ,‬אך הם מתרחקים מהמבנה של הסטרואידים האנדוגניים והפעילות‬ ‫‪‬‬
‫המינרלו‪-‬קורטיקואידית שלהם פחות טובה‪.‬‬
‫ניתן לטפל ע"י ‪ Prednisone‬או ‪: Hydrocortisone‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Prednisone o‬המינון שנותנים לחסר מלא בקורטיזול הוא ‪ 5-7.5‬מ"ג ליממה‪ .‬למרות שפרדניזון אינו בעל פעילות מינרלוקורטיקואידית‪,‬‬
‫הרבה פעמים הוא מועדף בגלל שנטילתו נוחה יותר – צריך לקחת אותו רק פעם אחת ביום (בשעות הבוקר כדי לחקות את הפיזיולוגיה)‪.‬‬
‫‪ – Hydrocortisone o‬הגלוקוקורטיקואיד הסינטטי הקרוב ביותר במבנהו לקורטיזול אנדוגני‪ .‬זמן מחצית החיים שלו הוא הקצר ביותר ויש לו‬
‫פעילות מינרלו‪-‬קורטיקואידית טובה‪ .‬המינון שנותנים הוא ‪ 20-30‬מ"ג בחלוקה ל‪ 2-3-‬מנות יומיות (בגלל זמן מחצית החיים הקצר)‬
‫‪ - Plenadrene o‬תכשיר הנלקח פעם ביום עם שחרור בי‪-‬פאזי‪ .‬בשימוש נדיר מאד בפרקטיקה‪.‬‬
‫בזמן סטרס המטופל מקבל הנחייה להגדיל את המינון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Minor stress ‬מחלת חום) ‪ ‬הגדלת המינון פי ‪2-3‬‬
‫‪( Major stress ‬אשפוז‪ ,‬ניתוח גדול‪ ,‬לידה‪ ,‬אירוע קרדיאלי) ‪ ‬הגדלת המינון עד פי ‪ ,10‬בהתאם לנסיבות‬
‫בחלק מהחולים עם אי ספיקה ראשונית יש להוסיף מינרלוקורטיקואידים =‪florinef 50-100mcg/d‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לעדכן ולעודד המטופל להשתמש בצמיד התראה המודיע על מצבו והצורך בטיפול מיוחד בזמן דחק‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫‪:Take home massages‬‬
‫‪ ‬קורטיזול ‪ -‬הורמון חיוני לחיים‬
‫‪ ‬הקליניקה עלולה להיות לא ספציפית‬
‫‪ ‬רמות קורטיזול בסיסיות בד"כ לא אבחנתיות בשל אופי ההפרשה הפולסטילי‬
‫והמשתנה במשך היממה (אם הרמות הן מעל ‪ 500‬ננומול לליטר הן כן אבחנתיות)‬
‫‪ ‬האבחנה ע"י תבחיני גירוי‬
‫‪ ‬טיפול תחליפי מאפשר איכות חיים טובה ותיקון הקליניקה‬
‫תשובה ‪:‬‬ ‫‪ ‬יש צורך בהעלאת המינון בזמן ‪stress‬‬
‫א'‬

‫‪ 1‬מחקרים הראו שבמצבי סטרס קשים רמות הקורטיזול הן כ‪ 500-‬ננומול לליטר‪ ,‬לכן נקבע שאם אדם מסוגל להגיע לרמות אלו אז יש לו רזרבה קורטיזולית מספקת כדי‬
‫להתמודד עם מצבי סטרס והוא לא סובל מהיפוקורטיזוליזם‪ .‬ברור שאם במדידה של קורטיזול בסיסי ללא גירוי אקסוגני של ‪ ,ACTH‬הרמה היא מעל ‪ 500‬ננומול לליטר –‬
‫מדובר בתוצאה תקינה שמייתרת את ביצוע הטסט‪.‬‬
 ‫החולה המטופל בסטרואידים למחלה סיסטמית ‪:‬‬

‫טיפול ממושך במינונים פרמקולוגיים בסטרואידים הוא הגורם השכיח ביותר ל‪ .Cushing’s syndrome -‬במקביל‪ ,‬הסטרואידים גורמים לדיכוי‬ ‫‪‬‬
‫ההפרשה האנדוגנית של קורטיזול – הם יוצרים משוב שלילי על ההיפופיזה‪ ,‬גורמים לירידה ב‪ ACTH-‬וכך מדכאים את הציר האדרנלי‪.‬‬
‫עם הזמן תאי ה‪ zona fasciculata -‬באדרנל עוברים אטרופיה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬עם הפסקת הטיפול בסטרואידים לא תהיה יכולת הפרשה‬ ‫‪‬‬
‫אנדוגנית של קורטיזול ותופיע תמונה של אי ספיקה אדרנלית‬
‫ככל שמשך הטיפול בסטרואידים ארוך יותר ומינונם גבוה יותר ‪ -‬הסיכוי לדיכוי ממושך של הציר גבוה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברמת החולה הספציפי לא ניתן לחזות האם ומתי תיפגע יכולת ההפרשה האנדוגנית (לאחר שבועות ספורים או שנים של טיפול?)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬כאשר ניתן לגמול את החולה מהסטרואידים‪ ,‬נשאף לעשות זאת אך באופן הדרגתי ‪ :‬נרד בהדרגתיות במינון עד שנגיע למינונים פיזיולוגיים‬ ‫‪‬‬
‫(תחליפיים) פחות או יותר‪.‬‬
‫לפני הפסקה מוחלטת יש לבצע תבחין גירוי ‪ ACTH‬כדי לבחון את יכולת הפרשת הקורטיזול ע"י האדרנל‪ .‬רק אם נראה שההפרשה תקינה נוכל‬ ‫‪‬‬
‫לאשר גמילה מוחלטת מסטרואידים (אם ההפרשה לא תקינה‪ ,‬אנו עלולים לגרום ל‪ adisonian crisis-‬שיכול להביא למוות)‪.‬‬
‫ההחלטה באם יש להמשיך טיפול במינון תחליפי של סטרואידים מתקבלת לאור הנתונים הקליניים ותוצאות התבחין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Incidentaloma = clinically in apparent adrenal masses‬‬

‫מהי ‪? Incidentaloma‬‬

‫גושים באדרנל הגדולים מ‪ 10-‬מ"מ המתגלים באקראי בבדיקות הדמיה במסגרת בירור שאינו קשור לאדרנל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב הממצאים הם יוני‪-‬לטרליים ו‪ 10-15%-‬הם בילטרליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגושים יכולים להיות ‪ :‬אדנומה‪ ,‬פיאוכרומוציטומה‪ ,‬מיאלוליפומה‪ ,‬גנגליונאורומה‪ ,‬ציסטה‪ ,‬המטומה‪ ,‬קרצינומה‪ ,‬גרורה‪ ,‬לימפומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 70-90% -‬מהגידולים הם אדנומות לא מפרישות של האדרנל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היארעות ‪: Incidentaloma‬‬

‫באוטופסיות ניתן למצוא גושים באדרנל ב‪ 3-10% -‬מהאנשים מעל גיל ‪.50‬‬ ‫‪‬‬
‫בהדמיה ניתן לגלות ממצא זה בעד ‪ 4-7%‬מהאוכלוסייה שעוברת בדיקות ללא תלונות או אבחנות אנדוקריניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות הממצא עולה עם הגיל ועם ההתפתחות באמצעי ההדמיה ‪ -‬במבוגרים מגיל ‪ 70‬השכיחות היא של ‪.10%‬‬ ‫‪‬‬

‫הגישה המקובלת ל‪( Incidentaloma-‬נכון ל‪: )2016-‬‬

‫אין לבצע ביופסיה או ‪ FNA‬של גושים אדרנליים (הניקור אינו אבחנתי) אלא בנסיבות ספציפיות ונדירות ‪ -‬כאשר מדובר במטופל עם מחלה‬ ‫‪‬‬
‫ממארת ידועה והאבחנה של גרורה לאדרנל תשנה את הגישה הטיפולית‪.‬‬
‫לא מבצעים ביופסיה או ‪ FNA‬משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ FNA .1‬בדר"כ לא מאפשר להבדיל בין גידול שפיר או ממאיר של האדרנל‪.‬‬
‫‪ .2‬במידה ומדובר בגידול ממאיר‪ ,‬יש סכנה לפיזור תאים סרטניים באמצעות מחט הביופסיה‪.‬‬

‫חשיבות קלינית של ‪: Incidentaloma‬‬

‫רוב הגושים חסרי משמעות מבחינה קלינית‪ .‬הגושים אשר עלולים להוות בעיה קלינית הם‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬גושים ממאירים‬
‫אלו המקרים שנרצה לאתר ולטפל בהם בדר"כ ע"י ניתוח‬ ‫‪ .2‬גושים פעילים מבחינה הורמונלית‬

‫)‪: Adenocortical carcinoma (ACC‬‬

‫קריצונמה של האדרנל (‪ )ACC‬היא מחלה קשה ולא נרצה לפספס אותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מדדים מחשידים לקרצינומה ‪:‬‬

‫מראה קרצינומה לעומת אדנומה‬ ‫מראה רנטגני‬ ‫גודל‬

‫‪ ‬אדנומה – צבע צהבהב שנובע‬ ‫שפיר‬ ‫ממאיר‬ ‫‪ 90% ‬מהקרצינומות של האדרנל הן‬
‫ממרכיב שומני דומיננטי‬ ‫הומוגני‬ ‫הטרוגני‬ ‫הומוגני‪/‬הטרוגני‬ ‫בגודל של ‪ 4‬ס"מ ומעלה בזמן‬
‫‪ ‬קרצינומה – צבע אדום שנובע‬ ‫חדים‬ ‫לא חדים‬ ‫גבולות‬ ‫האבחון (כלומר מדובר בגידולים‬
‫מאזורי דימום ונמק‬ ‫עגולה‬ ‫אי רגולרית‬ ‫צורה‬ ‫גדולים בעת האבחנה)‪.‬‬
‫גבוהה‬ ‫צפיפות‬ ‫‪ 2% ‬מהגידולים ‪ -‬קטנים מ‪ 4-‬ס"מ‬
‫קטן מ‪ 4-‬ס"מ‬ ‫גדול מ‪ 4-‬ס"מ‬ ‫קוטר‬ ‫‪ 6% ‬מהגידולים ‪ -‬בקוטר ‪ 6-4‬ס"מ ‪‬‬
‫קטן מ‪10HU-‬‬ ‫גדול מ‪20HU-‬‬ ‫‪ attenuation‬ב‪CT-‬‬ ‫נבצע בדיקה רנטגנית ועל פי כך‬
‫הופעה חד‬ ‫‪ ‬אזורי דימום וקלסיפיקציות‬ ‫מאפיינים נוספים‬ ‫נחליט האם לנתח‬
‫צדדית‬ ‫הופעה דו"צ‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 25% ‬מהגידולים ‪ -‬גדולים מ‪ 6-‬ס"מ‬
‫‪ ‬פלישה מקומית‪/‬גרורות‬ ‫‪ ‬ננתח‬

‫‪2‬‬
‫לעתים צד אחד מכיל את הגידול הראשוני והצד השני מכיל גרורה מהגידול הראשוני‬
 ‫אפידמיולוגיה של ‪: ACC‬‬

‫ממאירות נדירה ‪ 1-2 -‬למיליון לשנה‬ ‫‪‬‬

‫שכיחה יותר בנשים‬ ‫‪‬‬
‫הגילאים הפגיעים יותר ‪ -‬ילדים עד גיל ‪ 10‬ומבוגרים בעשור הרביעי‪-‬חמישי (‪)bimodal age distribution‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה של ‪: ACC‬‬

‫קיים מעט מאד מידע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לא ברור האם מקור הקרצינומה הוא באדונמה שפירה של האדרנל (‪ )second hit paradigm‬או לא – לעתים רחוקות מאוד קיימים דיווחים כאלו‬ ‫‪‬‬
‫מידע שנאסף מ מעקב אחרי אדנומות של האדרנל אינו תומך בתיאוריה זו‪ ,‬כלומר לא ראו את המעבר מאדנומה לקרצינומה‬ ‫‪‬‬

‫הביטוי הקליני של ‪: ACC‬‬

‫עדות להפרשת יתר הורמונלית ב‪ 60%-‬מהמטופלים‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ההורמון המופרש בשכיחות הגבוהה ביותר הוא קורטיזול‬
‫‪ ‬הופעת תסמונת קושינג עם ויריליזציה ב‪ 35%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬הופעת תסמונת קושינג בלבד ‪ 30% -‬מהחולים‬
‫‪ ACC ‬מפריש אנדרוגנים (‪ virilization ‬מבודד בנשים) ‪ -‬ב‪ 20% -‬מהחולים‬
‫‪ ACC ‬מפריש אסטרוגן בגברים ‪ -‬נדיר‬
‫‪ ACC ‬מפריש אלדוסטרון – נדיר‬
‫לעיתים יש כאב בטן או גב‪ ,‬בעיקר כאשר מדבר בגוש גדול‬ ‫‪‬‬
‫לאחרונה ‪ ,‬יותר מקרים של ‪ ACC‬מתגלים כ‪ adrenal Incidentaloma -‬ללא סימפטומים כלל (עקב הנטייה לבצע יותר ויותר בדיקות הדמיה)‬ ‫‪‬‬

‫בירור הורמונלי ב‪: ACC-‬‬

‫יש לבצע בירור הורמונלי מקיף לפני הניתוח גם אם החשד לקרצינומה גדול מאד מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬במידה ויש עדות להפרשת יתר של קורטיזול‪ ,‬יש לנתח תוך כדי מתן טיפול חליפי בסטרואידים על מנת למנוע אי‪-‬ספיקת אדרנל לאחר‬
‫הכריתה (הרי ההפרשה האנדוגנית מהאדרנל השני עברה דיכוי מתמשך ע"י יתר הקורטיזול)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לשלול ‪ Pheochromocytoma‬הדורשת הכנה ספציפית לניתוח‬
‫‪ .3‬רמה מוגברת של הורמוני האדרנל יכולה לשמש כמרקר טומוראלי במהלך המעקב‬

‫‪: ACC – Staging‬‬

‫נקבע עפ"י גודל הגידול והמאפיינים הנצפים בפתולוגיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Stage IV‬‬ ‫‪Stage III‬‬ ‫‪Stage II‬‬ ‫‪Stage I‬‬
‫גידול שפלש לאיברים סמוכים‬ ‫גידול שפלש מקומית או שלח‬ ‫‪ ‬גדול מ‪ 5-‬ס"מ‬ ‫‪ ‬קטן מ‪ 5-‬ס"מ‬
‫או שלח גרורות מרוחקות‬ ‫גרורות לקשריות לימפה אזוריות‬ ‫‪ ‬רוב החולים מאובחנים בשלב זה‬ ‫‪ ‬נדיר שמאבחנים בשלב זה‬

‫הטיפול ב‪: ACC-‬‬

‫טיפול תרופתי‬ ‫טיפול ניתוחי‬

‫‪MITOTANE‬‬ ‫‪ ‬ב‪ stages 1-3-‬ניתוח של כריתת הבלוטה‬
‫‪ ‬כל חולה שאובחן עם ‪ ACC‬מקבל ‪( Mitotane‬ניתן ‪ – )P.O‬תכשיר ספציפי בעל אפקט ציטוטוקסי על תאי‬ ‫הוא הטיפול היחיד שיכול להביא לריפוי‬
‫קורטקס האדרנל (גורם להרס התאים ע"י יצירת רדיקלים חופשיים של חמצן וכך יוצר הפרעה לייצור‬ ‫של החולים‪.‬‬
‫ההורמונים ע"י האדרנל)‬ ‫‪ ‬במקרה של מחלה מטסטטית עם גרורות‬
‫‪ ‬עקב פעולת התרופה‪ ,‬תוך כדי הטיפול מתפתחת אי‪-‬ספיקת אדרנל (גם באדרנל שלא נכרת) ויש צורך בטיפול‬ ‫מרוחקות (שלב ‪ ,)4‬לעתים אין טעם‬
‫תחליפי בהידרוקורטיזון במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫בניתוח לכריתת הגוש האדרנלי מכיוון‬
‫‪ ‬זהו אפקט טוקסי הפיך – יש סיכוי להתאוששות התאים בהפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫שלא בהכרח ישפר פרוגנוזה‪ .‬ההישרדות‬
‫‪ ‬תופעות לוואי (‪ 80%‬חווים לפחות תופעה אחת‪ ,‬שפוגעת באיכות החיים) ‪:‬‬ ‫הממוצעות של חולים בשלב זה היא פחות‬
‫‪ .1‬נוירולוגית – בעיקר רעד‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬בלבול‪ ,‬ירידה בזיכרון‪...‬‬ ‫משנה‪.‬‬
‫‪ .2‬גסטרואנטרולוגית – שלשולים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‬ ‫‪ ‬לגבי קרינה למיטת הניתוח לאחר הניתוח‬
‫‪ ‬הרמה הטיפולית בדם היא ‪ 14-20‬מ"ג למ"ל‬ ‫– שנוי במחלוקת לגבי יעילות במניעת‬
‫‪ ‬הטיפול נלקח לפחות ל‪ 5-‬שנים‪ .‬אם אחרי ‪ 5‬שנים אין רמז לחזרה – ניתן להפסיק‪.‬‬ ‫הישנות הגידול‪.‬‬

‫פרוגנוזה של ‪: ACC‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬הפרוגנוזה של המחלה היא לא טובה‬ ‫‪‬‬

‫‪Stage IV‬‬ ‫‪Stage III‬‬ ‫‪Stage II‬‬ ‫‪Stage I‬‬

‫‪( 0%‬הישרדות פחות משנה !)‬ ‫‪24%‬‬ ‫‪58%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪5 year survival‬‬
 ‫גושים פעילים הורמונלית באדרנל ‪:‬‬
‫‪ ‬לא רק גושים ממאירים הינם בעלי חשיבות קלינית‪ ,‬אלא גם גושים פעילים הורמונלית ולכן נרצה לזהותם‬
‫‪ ‬רוב האדנומות אינן פעילות הורמונלית‪ ,‬אולם עד ‪ 20%‬מהאדנומות המתגלות באקראי מפרישות הורמונים – ברוב המקרים מופרש קורטיזול‪ ,‬אך‬
‫תתכן גם הפרשת קטכולאמינים (פיאוכרומוציטומה)‪ ,‬אלדוסטרון ואנדרוגנים‪.‬‬

‫הסתמנות קלינית של גושים פעילים הורמונלית ‪:‬‬

‫ההסתמנות הקלינית יכולה להיות מאד שקטה‪ ,‬ולחולה לא בהכרח יהיו תלונות בכיוון זה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמזים לכך שהאגדנומה מפרישה הורמונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנמנזה ‪ :‬התקפי פלפיטציות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הזעה (פיאוכרומוציטומה)‬
‫‪ ‬בדיקה גופנית ‪ :‬סימני קושינג‪ ,‬יל"ד‬
‫‪ ‬בדיקות מעבדה שגרתיות ‪ :‬היפוקלמיה ‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬היעדר סימנים אלה אינו שולל פעילות הורמונלית של האדנומה ולכן יש לבצע בירור‬

‫בירור הורמונלי בגושים פעילים הורמונלית באדרנל ‪:‬‬

‫בכל המקרים יש לבצע ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬בירור ‪ – Cushing‬איסוף קורטיזול חופשי בשתן במשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬מבחן הזרקת ‪ 1‬מ"ל ‪ ,Dexamethasone‬דגימת רמות קורטיזול ברוק‬
‫בבוקר ובערב‪.‬‬
‫‪ .2‬בירור ‪ - Pheochromocytoma‬איסוף שתן לקטכולאמינים ומטבוליטים שלהם‬
‫רק במקרה שהמטופל סובל מיל"ד או היפוקלמיה – בדיקת רמות אשלגן‪ ,‬אלדוסטרון ורנין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של חשד קליני או חשד לקרצינומה – בדיקת אנדרוגנים או אסטרוגן‬ ‫‪‬‬

‫עושים בירור הורמונלי בכל גוש כי הקליניקה עלולה להטעות ויכולה להיות שקטה על אף שהגידול מפריש‪.‬‬

‫המלצות טיפוליות בגושים פעילים הורמונלית באדרנל ‪:‬‬

‫נבצע ניתוח להסרת האדנומה במקרה של פעילות יתר הורמונלית או גושים הגדולים מ‪ 6-‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגושים הקטנים מ‪ 4-‬ס"מ בד"כ המעקב הוא שמרני‪ ,‬בגושים בקוטר ‪ 4-6‬ס"מ ההחלטה הטיפולית תושפע מנתונים נוספים (רנטגן‪ ,‬האם הגוש‬ ‫‪‬‬
‫גדל תו"כ מעקב‪.)...‬‬
‫‪3‬‬
‫הניתוח יכול לבצע בפתיחת בטן או באמצעות לפרוסקופיה (לרוב)‪ .‬בגידול שחשוד כסרטן יש עדיפות ללפרוטומיה (פתיחת בטן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במקרה של קושינג ניתן כיסוי עם סטרואידים (מחשש לאי ספיקת האדרנל השני על רקע דיכוי ‪)ACTH‬‬
‫‪ ‬במקרה של פיאוכרומוציטומה ניתן כיסוי עם ‪ alpha & beta-blockers‬ונוזלים (מחשש ל‪.)hypertensive crisis-‬‬

‫הנחיות מה‪ guidelines-‬של ‪: 2016‬‬

‫עם ההדגמה של ממצא באדרנל‪ ,‬יש לקבוע אם קיים חשד לממאירות על פי המאפיינים הרנטגניים‬ ‫‪‬‬
‫מטרה חשובה בבירור היא להימנע מבדיקות מיותרות ויקרות כאשר החשד לממצא בעל משמעות קלינית הוא נמוך !‬ ‫‪‬‬
‫מבצעים תבחין דיכוי עם ‪ 1‬מ"ג דקסמתזון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם רמת הקורטיזול לאחר תבחין זה גבוהה מ‪ -138 nmol/L (5mcg%) -‬מדובר ב‪( autonomous cortisol secretion -‬תסמונת קושינג)‬
‫‪ ‬אם רמת הקורטיזול לאחר התבחין היא )‪ 50-138 nmol/L (1.8-5 mcg%‬מדובר ב‪Possible autonomous cortisol secretion -‬‬
‫)‪(subclinical Cushing’s syndrome‬‬
‫כשיש אבחנה ברורה של תסמונת ‪ – Cushing‬הטיפול הוא ניתוחי‬ ‫‪‬‬
‫במצבים של ‪ possible autonomous cortisol secretion‬יש לשקול בכל מטופל את הרווח הצפוי מהניתוח על פי קיום מצבי תחלואה שעשויים‬ ‫‪‬‬
‫להיות קשורים לעודף הקורטיזול ‪ :‬השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יל"ד אוסטיאופורוזיס וכו'‪.‬‬
‫שיקולים לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬איך נראה הגוש והחשד לממאירות (הדמיה‪ ,‬גודל)‬
‫‪ .2‬מפריש או לא וכמה זמן‬
‫‪ .3‬מצב בריאות כללי של המטופל והעדפתו‬

‫‪ 3‬אם כי היום יותר ויותר מנתחים מבצעים גם את הניתוח הזה בגישה הלפרוסקופית‪.‬‬
 ‫מעקב אחר מטופלים שאינם מועמדים לניתוח (מעודכן ל‪: )2016-‬‬

‫כאשר אין עדות להפרשת יתר הורמונלית‪ ,‬או כאשר הגוש קטן מ‪ 4-‬ס"מ ואין מאפיינים רנטגניים חשודים – אין צורך במעקב באמצעות הדמיה‬ ‫‪‬‬
‫(חשיפה מיותרת לקרינה)‪ ,‬זאת כי רובם לא יגדלו ולא יתחילו להפריש‪.‬‬
‫בהיעדר סימנים קליניים אנדוקריניים חדשים או החמרת מצבים קו‪-‬מורבידיים (כמו יל"ד ו‪ – )DM2-‬אין צורך בבירור הורמונלי חוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫‪:Take home massages‬‬
‫‪ ‬גושים באדרנל הם ממצא שכיח ואם התגלו באקראי בד"כ חסר משמעות‬
‫למעשה ”‪ “incidentalomas‬קיימות בכל אחת מהבלוטות האנדוקריניות ובכל מקרה יש חשיבות לבירור מסודר‬ ‫‪‬‬
‫שלהן‬
‫‪ ‬ביצוע בירור מלא ומסודר מונע ניתוחים מיותרים‬
‫‪ ‬חלק חשוב מהטיפול הוא הסבר למטופל והפחתת החרדה תוך ציון הנקודות הנ"ל‬
‫‪ ‬קווי ההנחיה האירופאים הפחיתו את הדרישה לבדיקות חוזרות ‪.‬‬
‫תשובה ‪ :‬א'‬

‫סיכומון ‪ 6‬חלק ב' ‪ -‬פאוכרומוציטומה‬

‫מצבים היפר‪-‬אדרנרגיים ודומיהם ‪:‬‬

‫היפוגליקמיה או אי‬ ‫‪‬‬ ‫בנשים ‪ -‬תסמונת גיל‬ ‫‪‬‬ ‫תרופות וחומרים‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה או היפרונטילציה‬ ‫‪‬‬
‫סבילות לגלוקוז‬ ‫המעבר‪ ,‬בעיקר בשנים‬ ‫(הפסקה פתאומית של‬ ‫יתר‪-‬תריסיות‬ ‫‪‬‬
‫‪Pheochromocytoma‬‬ ‫‪‬‬ ‫הראשונות להפסקת‬ ‫חוסמי ביתא‪ ,‬קוקאין)‬
‫ועוד‪...‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחזור‬

‫‪PHEOCHROMOCYTOMA‬‬

‫מצב מאד נדיר‪ ,‬שכיחותו היא ‪ 2-8‬למיליון לשנה‬ ‫‪‬‬

‫החשיבות באבחון ובטיפול של ‪: Pheochromocytoma‬‬

‫המחלה מהווה את אחת מהסיבות ליל"ד שניתן לרפא‬ ‫‪‬‬

‫המחלה עלולה לגרום למוות‬ ‫‪‬‬
‫בחלק מהמקרים מדובר ב‪ Pheochromocytoma-‬ממאירה‬ ‫‪‬‬

‫‪: Para-ganglioma‬‬

‫גידול שמקורו בתאים נוירו‪-‬אנדוקריניים שנמצאים במע' העצבים האוטונומית‪ ,‬בדר"כ באזור ‪para-vertebral‬י או באזור הראש והצוואר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט קטן של המקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה של ‪: Pheochromocytoma‬‬
‫בעבר‪ ,‬רב המקרים התגלו בעקבות קליניקה חשודה ובעיקר התקפים אופייניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום‪ ,‬האבחנה נעשית פעמים רבות במסגרת בירור של גוש אדרנלי שהתגלה באקראי (‪ )adrenal Incidentaloma‬או במסגרת בירור סיבות‬ ‫‪‬‬
‫משניות ליתר לחץ דם‪.‬‬

‫התיאור הקלאסי של ההתקפים ‪:‬‬

‫‪ 3‬הסימנים השכיחים ביותר בזמן התקף הם ‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות (טכיקרדיה) ויל"ד‪ ,‬אך בשנים האחרונות הטריאדה הקלאסית מופיעה‬ ‫‪‬‬
‫במיעוט קטן של החולים‪.‬‬
‫קיימים סימנים רבים נוספים אשר עלולים להופיע בזמן התקף ‪ :‬הזעה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬חיוורון‪ ,‬חרדה‪ ,‬רעד‪ ,‬בחילה‪ ,‬קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬
‫לאורך זמן עלולות להופיע בעיות כרוניות ‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬עצירות‪ ,‬חום‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬סוכרת ועוד‬ ‫‪‬‬

‫האבחנה הביוכימית ב‪: Pheochromocytoma-‬‬

‫הבירור הביוכימי חייב לבוא לפני בדיקות הדמיה‬ ‫‪‬‬

‫הבירור הביוכימי כולל איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות ובדיקת רמות הקטכולאמינים והמטבוליטים שלהם בשתן (נוראפינפרין‪ ,‬אפינפרין‪ ,‬מטאנפרין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫נורמטאנפרין)‬
‫ניתן למדוד מטאנפרינים (מטבוליט של קטכולאמינים) בדם (לא כלול בסל הבריאות)‪ .‬בארץ‪ ,‬באופן מעשי‪ ,‬האבחנה ברוב המטופלים נעשית‬ ‫‪‬‬
‫באמצעות איסופי שתן‬
 ‫בדיקת רמת כרומוגרנין ‪ A‬בדם – זהו חומר המופרש מתאי גידולים נוירואנדוקרינים ואינו משמש לאבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבירור הביוכימי יכול להיות ‪: false negative‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאשר החשד הקליני גבוה‪ ,‬ולאחר שלילת גורמים אחרים לקליניקה (התקפים) ‪ -‬יש לחזור על האיסוף ביום של התקף החל מזמן ההתקף‪.‬‬
‫שכיח יותר לקבל תוצאות שהן ‪ ,false positive‬בעיקר כאשר מדובר בהגברה קלה (פחות מפי ‪ )2‬ברמות המטבוליטים בשתן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש להפעיל שיקול דעת ולהמשיך בבירור על פי דרגת החשד הקליני ו‪/‬או ההדמייתי‪ .‬יש כל מיני דברים שיכולים לגרום לרמות מוגברות‬
‫מעט‪ ,‬למשל תרופות או תקופת סטרס‪.‬‬

‫בדיקות הדמיה ב‪: Pheochromocytoma-‬‬

‫במידה והחשד הקליני אושר ע"י הבירור הביוכימי יש להמשיך לשלב הבא שהוא בדיקות הדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה הראשונה היא ‪ CT‬של האדרנלים (לעתים עושים ‪ – )MRI‬בדר"כ מדובר בגידול וסקולרי‪ ,‬לרוב יונילטרלי‪ ,‬המדגים צפיפות גבוהה ב‪CT-‬‬ ‫‪‬‬
‫בד"כ גם אם ההדמיה חיובית ומודגם גוש חשוד באדרנל‪ ,‬יש מקום לביצוע הדמיה פונקציונאלית לאישור האבחנה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מיפוי בעזרת ‪( MIBG‬פרקורסור ליצירת קטכולאמינים)‬
‫‪PET-CT with F-DOPA or gallium 68 somatostatin peptide derivatives ‬‬
‫כשיש חשד קליני‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬הדמיה אנטומית והדמיה פונקציונלית שתואמות זו לזו‪ ,‬האדם הולך לניתוח‬ ‫‪‬‬
‫אם דרגת החשד גבוהה וההדמיה האנטומית שלילית‪ ,‬נבצע הדמיה פונקציונלית כי אולי יש רקמה אקטופית‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: Pheochromocytoma-‬‬

‫הטיפול הוא כירורגי‬ ‫‪‬‬

‫הכנה לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הידרציה טובה‬
‫‪ .2‬מתן חוסמי רצפטורים אדרנרגיים מסוג ‪ α‬ובהמשך חוסמי רצפטורים אדרנרגיים מסוג ‪β4‬‬
‫מעקב – לאחר שהניתוח עבר בהצלחה‪ ,‬חייבים להמשיך לבצע מעקב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬איסוף שתן חוזר ‪ 4-6‬שבועות לאחר הניתוח כדי לוודא שהרמות חזרו לנורמה‪.‬‬
‫‪ ‬איסופי שתן חוזרים שנים רבות לאחר הניתוח בשל סיכוי לחזרת המחלה באותו אדרנל או באדרנל השני‬

‫חוק ה‪( 10-‬מסתבר שלא מדויק) ‪:‬‬

‫‪ 10%‬הם מחוץ לאדרנל ‪paraganglioma -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 10%‬בילדים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10%‬גידולים דו צדדיים‬ ‫‪‬‬
‫‪10%‬חוזרים לאחר הסרה כירורגית‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10%‬ממאירים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 25%‬הם חלק מתסמונות משפחתיות (בעבר חשבו ב‪ ,10%-‬אבל היום יודעים ש‪ 25%-‬וכנראה גם יותר)‬ ‫‪‬‬

‫‪: Take home massages‬‬

‫‪ ‬פיאוכרומוציטומה ‪ -‬מצב נדיר אך יש לחשוב עליו באותם מקרים בהם הקליניקה חשודה או במסגרת בירור גוש אדרנלי‪ .‬כיום רוב המקרים‬
‫מתגלים עקב בירור משני של יל"ד או כ‪.Incidentaloma-‬‬
‫‪ ‬חשיבות רבה לגישה מסודרת לחולה ‪ :‬קליניקה‪ ,‬מעבדה ורק אח"כ בדיקות הדמיה (זו טעות לבצע את בדיקות ההדמיה לפני הביוכימיה –‬
‫בבדיקות ההדמיה אנו עלולים לגלות ‪ Incidentaloma‬שתוביל את המטופל לניתוח מיותר)‬
‫‪ ‬הטיפול הוא ניתוח (למעט מצבים בהם המטופל בסיכון ניתוחי גבוה מאד או שהוא מתנגד לניתוח) ויש לבצעו לאחר הכנה מתאימה (מתן‬
‫הידרציה‪ ,‬חוסמי אלפא ולאחר מכן חוסמי בטא)‪ .‬באופן פרקטי בדר"כ ההכנה מתחילה כמה שבועות לפני הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬גם כשהניתוח הצליח ‪ -‬יש לזכור את האפשרות של תסמונת אנדוקרינית רחבה יותר ואת הצורך במעקב לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪ 4‬אם נחסום את רצפטורי ה‪ β -‬לפני רצפטורי ה‪ ,α -‬יווצר מצב של ‪  vasoconstriction  unopposed α‬עלייה גדולה בלחץ הדם‪ .‬מתן חוסמי ה‪ α -‬יוצר מצב של‬
‫‪ - unopposed β‬נצפה לטכיקרדיה ולאחר שהיא תופיע נוכל להוסיף חסמי ‪.β‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 7‬תרגול היפוגליקמיה‬

‫אבחנת היפוגליקמיה – ‪: whipple triad‬‬

‫כדי לאבחן היפוגליקמיה אמתית פתולוגית (ולא סתם צום) צריך ערכי סוכר קיצוניים והסתמנות קלינית‪ .‬האבחנה מתבססת על ‪ 3‬קריטריונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סימפטומים וסימנים שמתאימים להיפוגליקמיה‬
‫‪ .2‬ריכוז גלוקוז נמוך הנמדד בפלסמה‬
‫‪ .3‬רזולוציה של הסימפטומים והסימנים האלו כאשר רמת הגלוקוז עולה (בין עם ע"י מתן ‪ IV‬או ע"י צריכת מזון)‬
‫אם אין את הטריאדה הזו‪ ,‬לא ממשיכים בבירור ההיפוגליקמיה‪ .‬אחרת נאבחן סתם המון אנשים שיש להם סוכר נמוך באופן פיסיולוגי – נשים‬ ‫‪‬‬
‫צעירות שלא אוכלות הרבה שעות‪ ,‬קשישים‪.‬‬

‫סימפטומים שמתאימים להיפוגליקמיה ‪:‬‬

‫‪Neuroglycopenic‬‬ ‫‪Neurogenic/autonomic‬‬
‫‪ ‬סימפטומים שנגרמים עקב העובדה שלא מגיע מספיק סוכר למוח‪.‬‬ ‫אדרנרגיים ‪ -‬מתווכים ע"י קטכולאמינים (פלפיטציות‪ ,‬רעד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חוסר תקינות קוגניטיבית‪ ,‬טשוטש ראייה‪ ,‬שינויי התנהגות‪ ,‬אבנורמליות פסיכומוטוריות‪,‬‬ ‫חרדה)‬
‫עד כדי פרכוס וקומה‪.‬‬ ‫כולינרגיים ‪ -‬מתווכים ע"י אצטיל‪-‬כולין (הזעה‪ ,‬רעב‪ ,‬אובדן‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬רמות הסוכר שמהוות סף להופעת סימפטומטים אלו משתנות בין אדם לאדם‪.‬‬ ‫תחושה)‪.‬‬

‫מחלות רקע שיכולות להיות רלוונטיות להיפוגליקמיה ‪:‬‬

‫אוטואימוניות (נוגדנים שתוקפים אינסולין או את הרצפטור לאינסולין)‬ ‫‪‬‬

‫אדיסון (אי ספיקת אדרנל והיפוקורטיזוליזם)‬ ‫‪‬‬
‫ממאירות‬ ‫‪‬‬
‫גידולים מפרישי אינסולין‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהוליזם (מעכב גלוקונאוגנזה)‬ ‫‪‬‬
‫מחלת אגירת גליקוגן‬ ‫‪‬‬
‫תסמונת ‪( MEN-1‬גידולי היפופיזה‪ ,‬פראתירואיד ולבלב)‬ ‫‪‬‬
‫סכרת ‪ type 1‬ושימוש יתר בתרופות מבוססות אינסולין – הגורם מס' ‪ 1‬להיפוגליקמיה‬ ‫‪‬‬

‫היפוגקלימיה מלאכותית (‪: )FP‬‬

‫מבחנת דם שעמדה יותר מדי זמן ותאי הדם האדומים צרכו את הסוכר‬ ‫‪‬‬
‫פוליציטמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬לוקמיה – עיוות תוצאות בדיקות הדם‪ ,‬הרי יש יותר תאים והם צורכים יותר סוכר במבחנה (רלוונטי בעיקר בהקשר של‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ ,‬בגוף זה לא יגרום להיפוגליקמיה)‬

‫סיבות להיפוגליקמיה‬

‫במטופל שנראה בריא‬

‫במטופל שנראה חולה‬
‫‪ ‬רעב‬
‫‪ ‬כשל כלייתי‬
‫‪ ‬כשל כבד‬
‫‪Congestive heart failure ‬‬
‫‪ ‬ספסיס‬
‫‪ ‬היפו‪-‬אדרנליזם‬
‫‪ ‬ממאירויות – כשיש מסה‬
‫גדולה‬
‫תרופות‬
‫‪ ‬אלכוהול (בעיקר בינג'ינג ללא אוכל) – מדכא‬
‫גלוקונאוגנזה בכבד‪ ,‬כלומר לחולה סכרת אפילו טוב‬
‫לשתות כוס יין עם הארוחה‪ ,‬אבל יותר מדי יגרום‬
‫להיפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪ ‬סליצילאטים‬
‫‪ ‬הלידול‪ ,‬פלוקסטין‬
‫‪ ‬פיבראטים (תרופות שמורידות ‪)TGs‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקות ‪ :‬סולפונאמידים‪ ,‬פלורוקווינולונים‪.‬‬
‫אינסולינומה אנדוגנית‬
‫‪ ‬גידול מפריש אינסולין (נדיר מאוד)‬
‫‪Non insulinoma pancreatogenous ‬‬
‫)‪ – hypoglycemia syndrome (NIPHS‬היפרפלזיה‬
‫פתולוגית של תאי בטא חדשים‪ ,‬באופן דיפוזי בלבלב‪.‬‬
‫לא יודעים בדיוק למה זה קורה‪ ,‬אבל רואים את זה‬
‫למשל לאחר ניתוחים גסטריים (‪.)bypass‬‬
‫אוטואימוני – נוגדנים עצמיים נגד פרו‪-‬אינסולין או נגד‬ ‫‪‬‬
‫הרצפטור לאינסולין (נדיר מאוד)‪.‬‬

‫‪: Fasting test‬‬

‫אם מטופל הגיע בהיפוגליקמיה חמורה וברורה לא עושים את המבחן הזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מטופל הגיע ב היפוגליקמיה לא משמעותית עם תלונות אמורפיות נבצע את המבחן כדי לאשש את הטריאדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב המבחן דורש אשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה לבירור היפוגליקמיה ‪:‬‬

‫הסבר על חלק מהבדיקות ‪:‬‬

‫‪ – Beta-hydroxybutyrate‬עלייה ברמת הקטונים היא תגובה נורמלית של הגוף להיפוגליקמיה‪ .‬אינסולין מדכא את יצירת גופיפי הקטו ולכן‬ ‫‪‬‬
‫בנוכחות אינסולין גבוה (בין אם אנדוגני או אקסוגני) רמות ה‪ Beta-hydroxybutyrate-‬יהיו נמוכות‪.‬‬
 ‫הזרקת גלוקגון – גלוקגון אמור לפרק גליקוגן‪ ,‬אך לאדם בצום (עם אינסולין נמוך) אין מאגרי גליקוגן ולכן בהזרקת גלוקגון הגלוקוז בפלזמה לא‬ ‫‪‬‬
‫יעלה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשרמת האינסולין (האנדוגני או האקסוגני) גבוהה מאגרי הגליקוגן מלאים והזרקת הגלוקגון תגרום לעלייה בגלוקוז‪.‬‬
‫‪ – Circulating oral hypoglycemic agent‬סולפנילאוריאה (תרופות שניתנות בסכרת‪ ,‬נקשרות לרצפטור ממברנלי שקשור לסגירת תעלות‬ ‫‪‬‬
‫אשלגן וגורמות לשחרור אינסולין מוגבר)‪ ,‬נפוצות בגרימת היפוגליקמיה‪ .‬הבדיקה הטוקסיקולוגית מאפשרת להבדיל בין הפרשה אנדוגנית‬
‫אוטונומית של אינסולין לבין תרופה‪.‬‬
‫נוגדנים לאינסולין – רלוונטי למחלות אוטואימוניות‪ ,‬לא תמיד לוקחים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלייה‬
‫בגלוקוז‬
‫‪Circulating oral‬‬ ‫‪Beta-‬‬ ‫פרו‪-‬‬ ‫סימפטומים‪,‬‬
‫נוגדנים‬ ‫אחרי‬ ‫‪C-peptide‬‬ ‫אינסולין‬ ‫גלוקוז‬
‫‪hypoglycemic‬‬ ‫‪hydroxybutyrate‬‬ ‫אינסולין‬ ‫סימנים או‬
‫לאינסולין‬ ‫הזרקת‬ ‫(‪)nmol/L‬‬ ‫(‪)microU/mL‬‬ ‫(מ"ג‪/‬ד"ל)‬
‫‪agent‬‬ ‫(‪)nmol/L‬‬ ‫(‪)pmol/L‬‬ ‫שניהם?‬
‫גלוקגון‬
‫(‪)mg/dl‬‬
‫אין‬ ‫אין‬ ‫‪>25‬‬ ‫‪<2.7‬‬ ‫‪>5‬‬ ‫‪>0.2‬‬ ‫‪>3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫אין‬ ‫מצב נורמלי‬
‫שלילי‬ ‫אין‬ ‫‪<25‬‬ ‫‪≥ 2.7‬‬ ‫‪>5‬‬ ‫‪>0.2‬‬ ‫‪<<<3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬ ‫אינסולין אקסוגני‬
‫אינסולינומה‪,‬‬
‫שלילי‬ ‫אין‬ ‫‪<25‬‬ ‫‪≥ 2.7‬‬ ‫‪≤5‬‬ ‫‪≤ 0.2‬‬ ‫‪≤3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬
‫‪NIPHS, PGBH‬‬
‫‪Oral‬‬
‫שלילי‬ ‫יש‬ ‫‪<25‬‬ ‫‪≥ 2.7‬‬ ‫‪≤5‬‬ ‫‪≤ 0.2‬‬ ‫‪≤3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬ ‫‪hypoglycemic‬‬
‫‪agents‬‬
‫‪Insulin‬‬
‫חיובי‬ ‫אין‬ ‫‪<25‬‬ ‫‪≥ 2.7‬‬ ‫‪<<<5‬‬ ‫‪<<0.2‬‬ ‫‪<<<3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬
‫‪autoimmune‬‬
‫שלילי‬ ‫אין‬ ‫‪<25‬‬ ‫‪≥ 2.7‬‬ ‫‪<5‬‬ ‫‪>0.2‬‬ ‫‪>3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬ ‫‪1IGF‬‬

‫‪Not insulin (or‬‬

‫שלילי‬ ‫אין‬ ‫‪>25‬‬ ‫‪<2.7‬‬ ‫‪>5‬‬ ‫‪>0.2‬‬ ‫‪>3‬‬ ‫‪>55‬‬ ‫יש‬
‫‪IGF) mediated‬‬

‫יתר אינסולין ממקור אנדוגני ‪:‬‬

‫במצב כזה יש שתי אופציות ‪:‬‬

‫‪ )1‬אינסולינומה‬
‫‪ )2‬שימוש יתר בסולפנילאוריאה שמעודד הפרשת אינסולין מהלבלב‬
‫‪ ‬במידה והבדיקות הטוקסיקולוגיות יוצאות שליליות‪ ,‬הרי שמדובר ב‪! insulinoma-‬‬

‫המשך בירור בחשד לאינסולינומה‬

‫‪ US‬ו‪ CT-‬טרנס‪-‬אבדומינליים ‪ -‬טיפולי הבחירה הראשוניים‪ .‬הסיכוי לגלות את הגידול כך עומד על כ‪.70%-‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ – Pentetreotide scan‬מזריקים תרופה דומה לסומטוסטטין המסומנת באינידיום‪ 111-‬אשר מובלת בזרם הדרם ונקשרת לתאים הגידוליים‬ ‫‪)2‬‬
‫שהם בעלי רצפטור לסומטוסטטין‪ .‬נצליח לגלות רק ‪ 60%‬ממקרי האינסולינומה עקב ביטוי מועט מדי של רצפטורי סומטוסטטין מסוג ‪.2‬‬
‫אם הבדיקות הלא פולשניות יצאו שליליות נמשיך ל‪ US -‬אנדוסקופי (רגישות של ‪ )75%‬או ל‪selective arterial calcium stimulation test-‬‬ ‫‪)3‬‬
‫(‪ ,SACST‬רגישות של ‪.)93%‬‬
‫בדיקות לא פולשניות ‪ US +‬אנדוסקופי ‪ -‬זיהוי ב‪ 98%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪)4‬‬

‫‪ 1‬בנוכחות ‪ IGF‬גבוה הרמות של בטא‪ -‬הידרוקסיבוטיראט יהיו נמוכות ולאחר הזרקת גלוקגון הגלוקוז יעלה‪ ,‬כי מבחינת הגוף ‪ IGF‬מתנהג כמו אינסולין‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ 8‬חלק א' – ‪Cushing Syndrome‬‬
‫‪ - Cushing’s syndrome ‬מצב של עודף קורטיזול אנדוגני שמקורו בהפרעות בציר האנדוקריני היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‬

‫סימנים קליניים ‪:‬‬

‫מע' הדם והחיסון‬ ‫עור‬ ‫שומני הגוף‬

‫‪ ‬דיכוי חיסוני הכרוך בנטייה לזיהומים‬
‫‪ ‬עלייה בספירת דם לבנה‬
‫‪Eosiopenia ‬‬
‫‪ ‬קרישיות יתר המגבירה את הסיכוי‬
‫לקרישים בוורידים ותסחיף ריאתי‬
‫מטבוליזם‬
‫‪ ‬סוכרת או טרום סוכרת‬
‫‪ ‬דיסליפידמיה‬
‫‪ ‬עלייה באגירת גליקוגן בכבד יחד עם‬
‫ייצור מוגבר של גלוקוז בכבד‬
‫עצם‬
‫‪ ‬נטייה לשברים ( ‪osteoporosis,‬‬
‫‪)osteopenia‬‬
‫‪ ‬עצירת גדילה בילדים (השפעה‬
‫שלילית על ‪)GH‬‬
‫‪ ‬עור דק ושברירי שניזוק בקלות (‪ )Easy bruising‬עקב‬ ‫‪ ‬עלייה במשקל‪ ,‬בייחוד השמנה בטנית‬
‫השפעת הסטרואידים על ‪ Fibroblasts‬בעור‬ ‫‪ ‬נפיחות בפנים המזכירה פני ירח ‪Moon face‬‬
‫‪ ‬פנים אדומות בשל מיעוט שומן באזור (דלדול שומן תת עורי)‬ ‫‪ – Buffalo hump ‬הצטברות שומן באזור‬
‫‪ ‬סימני מתיחה סגולים על פני העור (‪)Striae‬‬ ‫העורף שנראית כמו גיבנת‬
‫‪Acne ‬‬
‫‪ ‬שיעור יתר (השפעה אנדרגונית)‪.‬‬
‫לב וכל"ד‬ ‫מע' העצבים המרכזית‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫‪ ‬מזג חם‬
‫‪ Hypokalemia ‬במצבי קיצון‬ ‫‪ ‬אי יציבות רגשית‬
‫‪ ‬בצקת‬ ‫‪ ‬דיכאון‬
‫‪ ‬האצת התהליך הטרשתי‪.‬‬ ‫‪ ‬לעתים הפרעה פסיכיאטרית עד כדי פסיכוזה‬
‫שריר‬ ‫מע' המין‬
‫‪ ‬אטרופיה של השרירים (ירידה בסינתזת חלבוני שריר ‪‬‬ ‫‪ ‬ירידה בליבידו‬
‫גפיים דקיקות וצרות‬ ‫‪ ‬היעדר ווסת בנשים (קורטיזול מדכא הפרשת‬
‫‪ ‬חולשה פרוקסימלית‬ ‫‪  GNRH‬ירידה בהפרשת ‪ LH‬ו‪)FSH-‬‬

‫הביטוי הקליני של ‪ Cushing syndrome‬עשוי להיות מגוון ביותר ולכן גם מבלבל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התסמינים הספציפיים ביותר הם ‪ :‬חולשת שרירים‪ ,‬שבריריות יתר של העור (‪ )easy bruising‬ויתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬

‫שלבי הבירור בחשד ל‪: Cushing's syndrome-‬‬

‫מחזוריות קצובה קבועה‬
‫‪ ‬רוב הקורטיזול מופרש בבוקר‪ ,‬בעוד שלקראת‬
‫שעות הערב ההפרשה מתמתנת (לא נשמר‬
‫באנשים שעובדים במשמרות)‪.‬‬
‫‪ ‬הדרך לבחון את תקינות המחזוריות היא ע"י‬
‫מדידת רמות הקורטיזול בדם בבוקר ובערב‪,‬‬
‫כשבמצב נורמלי מדידת הערב צריכה להיות‬
‫נמוכה בלפחות ‪ 50%‬מזו של הבוקר‪.‬‬
‫‪ ‬דרך נוחה יותר לביצוע הבדיקה היא באמצעות‬
‫דגימת רמות הקורטיזול ברוק בבוקר ובערב‪,‬‬
‫בהתבסס על אותה הנחה של מחזוריות יומית‪.‬‬
‫בדיקת הרוק עדיפה כי היא קולטת ישירות‬
‫קורטיזול חופשי‪ ,‬וכן חוסכת לנבדק את הצורך‬
‫לשהות בבית החולים גם בשעות הערב (הבדיקה‬
‫ניתנת לביצוע עצמי בבית)‬
‫מנגנון תקין של משוב שלילי‬
‫‪ ‬ההיפותלמוס (שמפריש ‪ )CRH‬וההיפופיזה‬
‫(שמפרישה ‪ )ACTH‬מבוקרות ע"י משוב שלילי‬
‫בהתאם לרמות קורטיזול גבוהות בדם‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לבחון את תקינות הציר אפשר לנסות‬
‫לדכא מלאכותית את הציר ע"י הזרקת מינון‬
‫נמוך (‪ 1‬מ"ג) של ‪,1Dexamethazone‬‬
‫המשמש כסטרואיד אקסוגני‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה פיזיולוגית נורמלית לרמות גבוהות של‬
‫קורטיזול בדם צריכה להיות דיכוי הייצור‬
‫האנדוגני של קורטיזול ע"י בלוטות האדרנל‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן הדיכוי נקרא ‪Overnight – ODST‬‬
‫‪ ,Dexamethazone Suppression Test‬הוא‬
‫ניתן לקראת השינה ובבוקר מודדים את רמות‬
‫הקורטיזול בדם‪.‬‬
‫תפוקה כמותית יומית‬
‫‪ ‬כמות הקורטיזול המופרשת ביממה אמורה‬
‫להישמר בגבולות צרים במצבי שגרה‪ ,‬ולכן אחת‬
‫הבדיקות עבור תקינות המנגנון ההורמונלי היא‬
‫איסוף קורטיזול חופשי בשתן למשך ‪ 24‬שעות‬
‫(‪ .)Urinary Free Cortisol – UFC‬על מנת‬
‫להחליט האם האיסוף הוא אמין נבדוק את רמות‬
‫הקריאטינין ואת נפח השתן‪.‬‬
‫‪ ‬עדיף למדוד קורטיזול חופשי‪ ,‬שכן רמות קורטיזול‬
‫שקשור לחלבון (‪)Cortisol binding protein‬‬
‫עולות ומושפעות מכל טיפול הורמונלי חלופי‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאה גדולה פי ‪ 3-3.5‬מסף הנורמה נחשבת‬
‫חריגה‪ .‬עם זאת‪ ,‬רמה גבוהה בבוקר לא‬
‫מאפשרת לנו לשלול או לאשר עודף קורטיזול‬
‫(קושינג)‪ ,‬אבל כן מאפשרת לנו לשלול חסר‪.‬‬

‫שלילת ‪: pseudo Cushing‬‬

‫במהלך בדיקת החשד ל‪ Cushing’s syndrome-‬יש לשלול ‪ ,Pseudo-Cushing‬כלומר לוודא שלא מדובר במצב פיזיולוגי כלשהו (כמו דיכאון‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהוליזם או השמנה) שמעורר את הציר ההורמונלי וכך ממסך את הבירור‪.‬‬
‫שלילת המצבים האלו מבוססת על עקרון המשוב השלילי של הציר ההורמונלי באמצעות מבחן דיכוי שנקרא ‪Low dose Dexamethasone‬‬ ‫‪‬‬
‫‪suppression test‬‬
‫למרות שמו‪ ,‬המבחן נעשה באמצעות הזרקת מינון גבוה יותר של קורטיזול אקסוגני להשריית דיכוי הציר (‪ .)conformation study‬יוצאים מנק'‬ ‫‪‬‬
‫הנחה שעליית המינון תצליח לדכא את הרקע ל‪( Pseudo-Cushing-‬במידה והוא קיים)‪.‬‬
‫במהלך המבחן נמדדות רמות הקורטיזול האנדוגני בשתן או בדם הנבדק כל ‪ 6‬שעות במשך יממה שלמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ירידה מרשימה ברמות הקורטיזול תאשש חשד ל‪Pseudo-Cushing-‬‬
‫‪ ‬ירידה מועטה‪/‬היעדר ירידה ברמות הקורטיזול תאשש חשד ל‪.Cushing syndrome-‬‬

‫‪ 1‬רמות ה‪ dexamethasone-‬אינן נמדדות במעבדה כקורטיזול‪ ,‬ולכן תוצאות המעבדה מבטאות לחלוטין את רמות הקורטיזול האנדוגני‪ ,‬שאת רמותיו מעוניינים לבחון‬
‫במבחן הדיכוי‪.‬‬
 ‫שלילת ‪pseudo cushing‬‬ ‫מחזורית קבועה קצובה‬ ‫מנגנון תקין של משוב שלילי‬ ‫תפוקה כמותית יומית‬

‫• המטרה היא לוודא שלא‬ ‫• בודקים רמות קורטיזול‬ ‫• ‪Overnight – ODST‬‬ ‫• איסוף קורטיזול חופשי‬
‫מדובר במצב פיזיולוגי‬ ‫(בדם או ברוק) בלילה‬ ‫‪Dexamethazone‬‬ ‫בשתן למשך ‪ 24‬שעות‬
‫• (דיכאון‪ ,‬אלכוהוליזם או‬ ‫ובבוקר‬ ‫‪- Suppression Test‬‬ ‫• תוצאה גדולה פי ‪3-3.5‬‬
‫השמנה) שמעורר את‬ ‫• באופן תקין מדידת הערב‬ ‫מזריקים מינון נמוך של‬ ‫מהנורמה נחשבת חריגה‬
‫הציר ההורמונלי וכך‬ ‫צריכה להיות נמוכה‬ ‫דקסמתזון בלילה‪.‬‬
‫ממסך את הבירור‪.‬‬ ‫בלפחות ‪ 50%‬מזו של‬ ‫• אי ירידה בהפרשה‬
‫• ‪Low dose‬‬ ‫הבוקר‬ ‫האנדוגנית של קורטיזול‬
‫‪Dexamethasone‬‬ ‫בבוקר מחשיד ל‪-‬‬
‫‪- suppression test‬‬ ‫‪.Cushing‬‬
‫מזריקים מינון גבוה של‬
‫קורטיזול אקסוגני לשיתוק‬
‫הציר‪ -‬אם מדובר ב‪-‬‬
‫‪ pseudo cushing‬עליית‬
‫המינון תדכא את הציר‬
‫ואם מדובר ב‪Cushing-‬‬
‫אמיתי הציר לא ידוכא‪.‬‬

‫‪ Hypokalemia‬הנלווית ל‪: Cushing syndrome-‬‬

‫‪ Hypokalemia‬מהווה מאפיין חמור של ‪ Cushing’s syndrome‬משום שהיא מעידה על רמות מאד גבוהות של קורטיזול אנדוגני בדם‬ ‫‪‬‬
‫בשגרה‪ ,‬האנזים ‪ 11β-Hydroxysteroid dehydrogenas‬הופך קורטיזול לקורטיזון‪ ,‬וכך מונע את קשירת הקורטיזול לרצפטורי‬ ‫‪‬‬
‫מינרלוקורטיקואידים (הקורטיזון לא נקשר לרצפטורים הללו)‬
‫במצב ‪ Cushing‬חמור יש עלייה אדירה בכמות הקורטיזול ‪ ‬האנזים מגיע לרוויה ואין הפיכה של קורטיזול לקורטיזון ‪ ‬עודפי הקורטיזול נקשרים‬ ‫‪‬‬
‫לרצפטורים המינרלו‪-‬קורטיקואידים ‪ ‬הפעלת הרצפטורים מאקטבת הפרשת אשלגן על חשבון ספיגה מוגברת של נתרן בכליה ‪ ‬היפוקלמיה !‬

‫בירור מקור ה‪: Cushing syndrome-‬‬

‫‪ACTH independent‬‬ ‫‪ACTH dependent‬‬

‫‪10%‬‬
‫הקורטיזול מיוצר בעודף ע"י בלוטת האדרנל והוא מדכא‬
‫את ציר ההיפותלמוס וההיפופיזה במנגנון משוב שלילי‬
‫נמוכות‬
‫‪ ‬אדנומה באדרנל – הכי שכיח (מבין הסיבות‬
‫שאינן תלויות ב‪ ,)ACTH-‬ושכיחה במיוחד בנשים‪.‬‬
‫‪Adrenal carcinoma ‬‬
‫‪Adrenal hyperplasia ‬‬
‫‪ ‬מצבים נדירים ‪McCune-Albright disease‬‬
‫‪90%‬‬ ‫שכיחות‬
‫עודף הקורטיזול המיוצר ע"י בלוטות האדרנל הוא בהשראת גירוי הורמונלי של ‪ACTH‬‬ ‫מה זה אומר?‬
‫גבוהות‪/‬נורמליות‬ ‫רמות ‪ACTH‬‬
‫‪ ‬אדנומה בהיפופיזה – ‪– 2Cushing disease‬גוש היפופיזרי המפריש ‪ .ACTH‬זו‬ ‫איפה הבעיה?‬
‫הסיבה השכיחה ביותר ל‪ ,Cushing syndrome-‬והיא שכיחה יותר בנשים‬
‫‪ ‬הפרשה אקטופית של ‪( ACTH‬ובמקרים נדירים ייצור אקוטפי של ‪– )CRH‬‬
‫הפרשה אקטופית מחוץ להיפופיזה או להיפותלמוס שנעשית ע"י גידולים‬
‫שונים (גידולים נוירואנדוקריניים‪ ,‬גידולי לבלב‪ lung carcinoids ,‬ועוד)‬

‫בירור המקור ל‪: ACTH dependent Cushing-‬‬

‫‪: Liddle test‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬מבחן דיכוי נוסף –‪( High dose Dexamethasone suppression test‬הזרקת ‪ 2‬מ"ג ‪ Dexamethasone‬כל ‪ 6‬שעות במשך ‪ 48‬שעות)‪.‬‬
‫‪ ‬מתן מינון גבוה מאוד של סטרואידים מסייע להבחין בין ‪ 2‬האטיולוגיות המרכזיות ‪:‬‬
‫‪ Pituitary adenoma ‬המפרישה קורטיזול ‪ -‬נוטה להגיב למינון כזה ולעבור דיכוי על‪-‬ידו ‪ liddle test ‬בעקבותיו נמדדות רמות קורטיזול‬
‫אנדוגני נמוכות תומך בבעיה היפופיזרית‪.‬‬
‫מקורות אקטופיים המפרישים קורטיזול ‪ -‬לא ניתנים להשפעה ע"י רמות הקורטיזול בדם ‪ liddle test ‬בעקבותיו נמדדות רמות‬ ‫‪‬‬
‫קורטיזול אנדוגני גבוהות תומך בבעיה אקטופית‪.‬‬
‫דיכוי קורטיזול אנדוגני בהשראת‬
‫א‪ .‬בעיה בהיפופיזה‬
‫מינון גבוה‬ ‫תקין או‬
‫‪ACTH-dependent .1‬‬
‫היעדר דיכוי קורטיזול אנדוגני‬ ‫גבוה‬
‫ב‪ .‬בעיה אקטופית‬
‫בהשראת מינון גבוה‬ ‫‪ ACTH‬בדם‬
‫א‪ .‬בעיה באדרנל‬ ‫‪ACTH-indepentent .2‬‬ ‫נמוך‬

‫יש גידולים נוירואנדוקריניים כמו גידולים בריאה שמהווים מקור אקטופי להפרשת ‪ ACTH‬ובכל זאת מגיבים לדיכוי ע"י ‪ .Liddle test‬הם עלולים‬
‫להטעות אותנו בקביעת מקור הפתולוגיה‪ ,‬ולכן יש שימוש בשני מבחנים נוספים ‪:‬‬

‫‪: CRH test‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬מבחן של הזרקת ‪ CRH‬במטרה לבחון את התגובה ההורמונלית אליו ‪:‬‬

‫‪ 2‬להבדיל מהמונח ‪ Cushing’s syndrome‬המתייחס לכל מצב של עודף קורטיזול בדם‪ ,‬המונח הקליני ‪ Cushing’s disease‬מייצג באופן בלעדי עודף קורטיזול הנובע מ‪-‬‬
‫‪ Pituitary adenoma‬שמפרישה באופן בלתי מבוקר ‪ACTH‬‬
 ‫‪ ‬בלוטת היפופיזה תקינה ו‪ Pituitary adenoma -‬אמורים להגיב ל‪ CRH-‬ולהגביר את ייצור ה‪( ACTH-‬והקורטיזול) ביחס לרמות הבסיס‬
‫שנמדדו לפני המבחן‪.‬‬
‫‪ ‬מקור אקטופי להפרשת ‪ ACTH‬לא יגיב ל‪ CRH-‬וימשיך להפרישו ללא בקרה הורמונלית‪ ,‬באותן רמות בסיס שנמדדו טרם ה‪.CRH test-‬‬
‫‪: Inferior petrosal sinus sampling .3‬‬
‫‪ ‬כשלא מצליחים להחליט האם המקור שהוא תלוי ‪ ACTH‬אקטופי או היפופיזרי ניתן לעשות בדיקה פולשנית לנטילת דם מאזור ה‪Inferior -‬‬
‫‪ petrosal sinus‬במוח‪ ,‬לשם השוואת רמות ה‪ ACTH-‬שם לעומת רמותיו בזרם הדם בגוף ‪:‬‬
‫‪ ‬יחס גבוה של ‪ ACTH‬בסביבת ההיפופיזה (‪ )Inferior petrosal sinus‬ביחס לרמותיו בדם הוא תוצאה צפויה של ‪.Pituitary adenoma‬‬
‫‪ ‬יחס נמוך בין ה‪ ACTH-‬בקרבת ההיפופיזה לדם ההיקפי מרמז על מקור אקטופי שמפריש את ה‪ ACTH-‬לדם ההיקפי‪.‬‬
‫הדמיה ‪:‬‬

‫אבחון מקור הגידול המפריש מצריך בדיקות הדמיה (שנעשות אך ורק אחרי ביסוס ביוכימי של האבחנה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עבור בעיה היפופיזרית מקובל לבצע ‪( MRI‬הערה ‪ Pituitary adenoma -‬יכולה להיות ‪ Microadenoma‬או ‪ ,Macroadenoma‬אולם לרוב‬ ‫‪‬‬
‫‪ Cushing’s syndrome‬ממקור היפופיזרי היא מסוג ‪)Microadenoma‬‬
‫עבור מציאת מקור אקוטופי ניתן לבצע ‪ CT‬בטן‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: Cushing syndrome-‬‬

‫הטיפול המועדף – ניתוח‪ ,‬בהתאם למקור הגידול המפריש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במידה ולא ניתן לבצע ניתוח‪ ,‬ניתן לתת טיפול מכוון להקטנת המסה הגידולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם גם זה לא אפשרי‪ ,‬ניתן לשקול טיפול תרופתי לעיכוב סינתזת קורטיזול ע"י האדרנל‪ ,‬ו‪/‬או טיפול תרופתי לעיכוב סינתזת ‪ ACTH‬ע"י‬ ‫‪‬‬
‫ההיפופיזה‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות לעיכוב סינתזת קורטיזול באדרנל מעכבות אנזימים שונים המשתתפים בביוסינתזה של נגזרות הכולסטרול‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות המרכזיות הן ‪metyrapone, ketoconazole, etomidate‬‬

‫הפרוגנוזה של ‪: Cushing’s syndrome‬‬

‫‪ Cushing’s syndrome‬לא מטופלת וארוכת שנים היא גורם תמותה בפני עצמו‪ ,‬בשל העלייה בקרישיות הדם‪ ,‬התסמונת המטבולית הנלווית‪ ,‬הנטייה‬
‫המוגברת לשברים‪ ,‬התקפי לב וזיהומים שונים‪.‬‬

‫סכמה לסיכום הגישה לאבחון וטיפול ב‪: Cushing’s syndrome-‬‬

‫חשד קליני > בחינת הסימפטומים והתסמינים‬

‫סקירה כללית ‪ -‬דגימת קורטיזול בשתן‪ ,‬קורטיזול ברוק‪,‬‬

‫מבחן דיכוי (‪)ODST‬‬

‫אם עדיין יש חשד קליני > מבחן דיכוי מוגבר לשלילית‬

‫‪( Pseudo-Cushing‬ע"י ‪Low dose Dexamethasone‬‬
‫‪)suppression test‬‬

‫אם עדיין חושדים ב‪ Cushing’s syndrome-‬אמיתי מודדים את‬

‫רמות ה‪ ACTH-‬בדם כדי לסווג את מנגנון הפתולוגיה‬

‫‪ACTH-dependent‬‬ ‫‪ACTH-independent‬‬

‫מבחן דיכוי במינון גבוה ( ‪High dose Dexamethasone‬‬ ‫הבעיה באדרנל כמעט בוודאות‪ ,‬ולכן הטיפול הוא‬
‫‪ )suppression test‬ולעתים גם ‪CRH test‬‬ ‫צריבת האדרנל‬

‫תוצאה חיובית בשני המבחנים (=דיכוי קורטיזול‬ ‫תוצאה שלילית בשני המבחנים (=אין דיכוי קורטיזול‬
‫אנדוגני)‬ ‫אנדוגני)‬

‫‪pituritary adenoma‬‬ ‫חשד למקור אקטופי‬

‫טיפול ניתוחי‬ ‫טיפול במידת האפשר‬

‫במקרים לא ברורים לחלוטין יש להיעזר גם ב‪.Inferior petrosal sinus sampling-‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטון על ‪Cushing‬‬
 ‫סיכומון ‪ 8‬חלק ב' – היפוגונדיזם‬

‫קליניקה של היפוגונדיזם בבגרות ‪:‬‬

‫בגברים‬ ‫בנשים‬
‫‪ ‬ירידה פרוגרסיבית במסת שריר וקושי לבנות מסת שריר‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה מחזור הווסת – ‪ - amenorrhea‬הפסקה של למעלה ל‪ 3-‬חודשים‬
‫‪ ‬ירידה בליבידו‬ ‫בנשים עם מחזור סדיר בדרך כלל‪ ,‬או הפסקה של מעל ‪ 6‬חודשים בנשים ללא‬
‫‪ ‬אין אונות‬ ‫מחזור סדיר‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בכמות ואיכות הזרע‬ ‫‪ ‬גלי חום‬
‫‪ ‬גניקומסטיה‪ -‬ירידה בכמות טסטוסטרון ביחס לאסטרוגן‪ ,‬ולהפך ‪ -‬עליה‬ ‫‪ ‬יובש וגינלי‪ -‬היפו‪-‬אסטרגונזים‪.‬‬
‫ברמות אסטרוגן ללא שינוי בטסטוסטרון‪ -‬מחלה מפושטת וממושכת‬ ‫‪ ‬תסמונת מנופאוזלית ‪ -‬הפרעות שינה‪ ,‬גלי חום‪ ,‬תנודות מצב רוח‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בשיעור‪.‬‬
‫‪ ‬גלי חום‬

‫הקליניקה של היפוגונדיזם לפני גיל ההתבגרות המינית ‪:‬‬

‫‪ ‬הקליניקה תלויה בחומרה וב‪ timing-‬ויכולה להתבטא בירידה או בחוסר הופעה של סימני המין המשניים ‪:‬‬
‫‪ ‬בשלב העוברי – איברי מין חיצוניים "משונים" (‪ ,)ambiguous genitalia‬אשך טמיר‪ micropenis ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ההתבגרות המינית ‪ -‬גניקומסטיה‪ ,‬ירידה בקול הגברי‪ ,‬ירידה בשיעור הגוף‪ ,‬נפח אשכים קטן‪ ,‬מבנה גוף לא גברי ועוד‪.‬‬

‫מושגים ‪:‬‬

‫התמיינות מינית (‪ – (sexual diferentiation‬לצורך התפתחות הגונדה אין צורך בהורמוני מין‪ ,‬אלא רק בכרומוזומים (‪.)XY/XX‬‬ ‫‪‬‬
‫אמנוריאה ראשונית – אין התחלת מחזור כלל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אמנוריאה משנית – מחזור שהיה והפסיק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנופאוזה ‪ -‬ירידה ברמת אסטרוגן והפסקת מחזור לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנדרופאוזה – ירידת טסטוסטרון בגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפוגודיזם ראשוני – מקור הבעיה הוא בגונדות (פריפרי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפוגנדזים שניוני – מקור הבעיה הוא בהיפופיזה (מרכזי)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ציר הורמוני המין ‪:‬‬

‫ציר היפופיזה שחלות‬ ‫ציר היפופיזה אשך‬

‫‪ ‬היפותלמוס ‪GNRH ‬‬ ‫‪ ‬היפותלמוס ‪GNRH ‬‬

‫‪ ‬היפופיזה ‪ FSH ,LH ‬הפועלים על‬ ‫‪ ‬היפופיזה ‪ FSH ,LH ‬הפועלים על‬
‫השחלה‬ ‫האשך‬
‫‪ ‬השחלה מייצגת אסטרוגן‪,‬‬ ‫‪ FSH ‬מעודד את תאי ‪ Sertoli‬באשך‬
‫פרוגסטרון ו‪ inhibin-‬שמבצעים‬ ‫לייצר זרע‬
‫משוב שלילי על ההיפופיזה‬ ‫‪ LH ‬מעודד את תאי ‪ leydig‬באשך‬
‫וההיפותלמוס‪.‬‬ ‫לייצר טסטוסטרון‪ .‬באשך קיימים‬
‫‪ ‬האסטרדיול מייצר את ה‪LH surge-‬‬ ‫אנזימים שיכולים להמיר‬
‫‪ ‬בשחלה קיימים האנזימים הנחוצים‬ ‫טסטוסטרון לאסטרדיול או ל‪.DHT-‬‬
‫ליצירת הורמוני המין‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫בעיות בבדיקת מעבדה לבירור היפוגונדיזם ‪:‬‬

‫בגברים‬ ‫בנשים ‪ -‬אסטרוגן‬

‫‪ ‬טסטוסטרון מופרש באופן צירקדיאני ורמותיו בדם משתנות במהלך היום‪.‬‬ ‫‪ ‬גלולות מכילות אסטרוגן סינטטי שלא מזוהה ע"י‬
‫‪ - SHBG ‬נשא של הורמוני המין בדם‪ ,‬במיוחד של טסטוסטרון ואסטרדיול‪ .‬בודקים את רמתו וגם את‬ ‫ה‪ assay-‬המעבדתי‪ ,‬אבל כן מדכא את‬
‫רמת הטסטוסטרון החופשי בדם לקבלת הערכה מדויקת יותר של הפרעות בציר הגונדוטרופינים‪.‬‬ ‫הגונדוטרופינים‪.‬‬
‫רמתו יכולה להשתנות במצבים שונים ‪:‬‬ ‫‪ ‬לכן‪ ,‬באישה שלוקחת גלולות כל הציר יהיה מדוכא‬
‫‪ ‬לעלות ‪ -‬היפרתירואידיזם‪ ,‬היפראסטרוגניזם‪ ,‬היפרתירואידיזם‬ ‫– ‪ FSH ,LH‬ואסטרוגן‪.‬‬
‫‪ ‬לרדת (השמנה‪ ,‬היפותירואידיזם)‬
 ‫סוגי היפוגונדיזם ‪:‬‬

‫‪Hypogonadotropic Hypogonadism‬‬ ‫‪Hypergonadotropic Hypogonadism‬‬

‫תקינים (‪ )inappropriate normal‬או נמוכים‬
‫נמוכים‬
‫מרכזית – הפרשה ירודה ובלתי תקינה של גונדוטרופינים‬
‫‪ ‬גידולים ‪ :‬פרולקטינומות‪ ,‬קרניופרינגיומה‪ ,‬מטאסטאזות ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מחסור פונקציונלי בגונדוטרופינים עקב מחלות סיסטמיות‬
‫כרוניות‪ ,‬מחלה חריפה‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬השמנה‪ ,‬סכרת‪ ,‬קושינג‪,‬‬
‫תלסמיה‪ ,‬אלכוהוליזם וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות אינפילטריביות ‪ :‬המוכרומטוזיס‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬מחלות‬
‫גרנולומטוטיות‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים ‪ ,HIV :‬סיפיליס‪ ,‬שחפת‪.‬‬
‫‪ ‬טראומה להיפופיזה‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות ווסקולריות המפריעות לאספקת הדם להיפופיזה‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות ‪ :‬אופיואידים‪ ,‬סטרואידים אנאבוליים‪ ,‬נרקוטיקה‪.‬‬
‫‪ – Kallmen syndrome ‬בעיה במיגרציה של הנוירונים‬
‫ההיפותלמיים המייצרים ‪ GnRH‬בשילוב בעיה במיגרציה של‬
‫הנוירונים האולפקטוריים (מתבטא גם בבעיה בחוש הריח)‬
‫‪ ‬רמות פרולקטין‬
‫‪ ‬רמות הורמוני תריס – ‪( T3, T4, TSH‬הם יכולים לדכא ‪)GnRH‬‬
‫‪ ‬תפקוד צירי היפופיזה נוספים שיכלו להיפגע‬
‫‪ MRI ‬מוח – לחיפוש פרולקטינומה‬
‫‪ ‬בדיקות גנטיות לבירור ‪( kallmen syndrome‬יחד עם שלילת‬
‫בעיות בחוש הריח)‬
‫‪ ‬בדיקת צפיפות עצם – כמדד בסיסי לפני טיפול‬
‫גבוהים‬ ‫רמות‬
‫גונדוטרופינים‬
‫נמוכים‬ ‫רמות הורמוני‬
‫מין‬
‫בגונדות – יש תגובה ירודה לגונדוטרופינים‬ ‫איפה הבעיה?‬
‫‪ - Polyglandular autoimmune syndrome ‬מחלה אוטואימונית‬ ‫אטיולוגיות‬
‫הפוגעת במספר איברים אנדוקריניים‪.‬‬
‫‪ -Type 1 ‬תורשה ‪ .AR‬פגיעה בגן ‪ AIRE‬הקשור להצגת אנטיגנטים‬
‫(‪ )APC‬ולעוררות אימונית‪.‬‬
‫‪ -Type 2 ‬תורשה פוליגנטית‪ .‬קשור ל‪.HLA-DR3, HLA-DR4‬‬
‫‪ - Fragile X ‬יתבטא בגברים בפיגור שכלי ובנשים יתבטא בבעיה‬
‫שחלתית‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת טרנר (‪ - )x,45‬חסר בכרומוזום ‪ X‬בנשים‪ .‬בעל שתי צורות‪:‬‬
‫בצורה המלאה והחמורה ‪ -‬נשים מתייצגות עם אמנוריאה ראשונית‪,‬‬
‫בצורה הקלה במוזאיקות ‪ -‬ישנו כשל של השחלה‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת קליינפלטר (‪ – )XXY,47‬עודף כרומוזום ‪ X‬בגברים‪ .‬קשור‬
‫בעקרות‪ .‬יכולות להיות גם מוזאיקות‪.‬‬
‫‪ ‬כשל שחלתי ‪( ovarian failure‬אם הוא קורה לפני הגיל התקין הוא‬
‫מוגדר כ‪ – )pre mature-‬ב‪ US-‬רואים שחלה מוגדלת עם חללים‬
‫רבים‪ ,‬ורמת ה‪ AMH-‬נמוכה כסמן להידלדלות שחלתית‪.‬‬
‫‪ US ‬שחלות‬ ‫בדיקות‬
‫‪ ‬רמות הורמון ‪ - AMH‬מעיד על רמת הרזרבה השחלתית‬
‫‪ ‬בדיקות ‪ AI‬לתסמונת נרחבת‬
‫‪ ‬בדיקה גנטית – לנשאות ‪ X‬שביר‬
‫‪ ‬קריוטיפ לטרנר (יכול להיות מוזאיקה)‬
‫‪ ‬בדיקת צפיפות עצם – כמדד בסיסי לפני טיפול‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫בגברים‬ ‫בנשים‬
‫טסטוסטרון (ג'ל‪ ,‬זריקות)‬ ‫‪( HRT ‬כולל אסטרוגן ופרוגסטרון‪ ,‬למניעת סרטן הרחם באישה עם רחם)‬ ‫השלמה הורמונלית‬
‫‪ ‬לא נטפל בגלולות כיוון שהן מדכאות צירים ע"י מינון סופרה‪-‬פיזיולוגי ומטרתנו היא דווקא לעודד אותם‬

‫‪Hypogonadotropic Hypogonadism‬‬ ‫‪Hypergonadotropic Hypogonadism‬‬

‫נטפל בגונדוטרופינים להשריית פעילות הגונדות‬ ‫יש צורך בתרומת זרע‪/‬ביצית – כשהמטופלים מאובחנים יש לשלוח בדחיפות‬ ‫הגשמת פוריות‬
‫למרפאת פוריות ואולי ניתן להציע הוצאת זקיקים‪/‬זרע‬
 ‫סיכומון ‪ 8‬חלק ג' – רפואת טרנסג'נדר‬
‫זהות מגדרית ‪:‬‬

‫‪ ‬תחושת ההשתייכות של הפרט לאחת מקטגוריות המגדר – גבר‪ ,‬אישה‪ ,‬או אף אחד מהם‪.‬‬

‫המין בלידה‬
‫אישה‬ ‫גבר‬

‫גבר‬
‫‪transgender‬‬ ‫‪Cisgender‬‬

‫זהות מגדרית‬
‫‪ – Genderqueer‬זהות מגדרית שאינה‬
‫בינארית (אינה "גבר" או "אישה"‬

‫אישה‬
‫‪Cisgender‬‬ ‫‪transgender‬‬

‫‪ – Gender incongruency‬אי הלימה מגדרית (אי הלימה בין המין הפיזיולוגי לזהות המגדרית)‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Gender dysphoria‬ההפרעה שנוצרת כתוצאה מאי ההלימה המגדרית‪ .‬אם אינה מטופלת היא יכולה להיות הרסנית ולגרום ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מצוקה‬
‫‪ .2‬תחלואה פסיכיאטרית – חרדה ודיכאון‬
‫‪ .3‬שימוש בסמים‪ ,‬עישון ואלכוהול‬
‫‪ .4‬התאבדות‬

‫‪: Gender reaffirmation‬‬

‫תהליך "אשרור מגדר" (≠ שינוי מין !) הכולל ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬טיפול הורמונלי‬
‫‪ .2‬ניתוח (שימור פוריות)‬
‫‪ .3‬תמיכה פסיכו‪-‬סוציאלית (שינוי המגדר במסמכי הזהות‪ ,‬תעסוקה‪ ,‬זכויות אזרח ועוד)‪.‬‬

‫שפה מתאימה ‪:‬‬

‫חשוב לפנות למטופל בלשון הנכונה מבחינת המין‪ ,‬ואם לא יודעים אייך לפנות אפשר פשוט לשאול‬ ‫‪‬‬
‫לא להשתמש במונח "שינוי מין"‪ ,‬אלא במונח "אשרור מגדר"‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא להשתמש במונח "‪ "female to male‬אלא במונח גבר טרנסג'נדר‬ ‫‪‬‬
‫לא להשתמש במונח "‪ "male to female‬אלא במונח אישה טרנסג'נדרית‬ ‫‪‬‬
‫עד ‪ )DSM4( 2013‬ההפרעה כונתה "‪ ,"gender identity disorder‬אך מ‪ )DSM5( 2013-‬היא מכונה "‪"gender dysphoria‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול הורמונלי ‪:‬‬

‫אישה טרנסג'נדרית‬ ‫גבר טרנסג'נדר‬

‫‪ ‬אנטי‪-‬אנדרוגן פוטנטי במינון גבוה – יש שני סוגים‬ ‫טסטוסטרון‬ ‫מה הטיפול?‬
‫שניתנים ‪PO‬‬ ‫יש ‪ 3‬תרופות‪ ,‬שתיים מהן ניתנות ‪ IM‬ואחת בג'ל למריחה‬
‫‪ ‬אסטרוגן (אסטרדיול)– יש סוג אחד שניתן ‪ PO‬ועוד‬
‫שניים שניתנים בג'ל למריחה‬
‫‪ ,Venous thromboembolism‬בעיקר במעשנות‬ ‫פוליציטמיה‪ ,‬בעיקר במעשנים‬ ‫‪‬‬ ‫תופעות הלוואי‬
‫ובמבוגרות‬ ‫‪ ‬אקנה‬

‫‪ ‬רה‪-‬דיסטריביוציה של שומן הגוף‬ ‫‪ ‬עיבוי קול‬ ‫מה האפקטים‬

‫‪ ‬ירידה במסת השריר‬ ‫‪ ‬הפסקת מחזור‬ ‫שרוצים להשיג?‬
‫‪ ‬ריכוך של העור וירידה בשמנוניות‬ ‫‪ ‬צמיחת שיער פנים‬
‫‪ ‬ירידה בזקפה‬ ‫‪ ‬הגדלת הדגדגן‬
‫‪ ‬ירידה בתשעורת הגברית‬ ‫‪ ‬אטרופיה של הנרתיק‬
‫‪ ‬גדילת שדיים‬ ‫‪ ‬עלייה במסת שריר‬
‫‪ ‬ירידה בייצור זרע‬ ‫‪ ‬רה‪-‬דיסטריביוציה של השומן‬
‫‪ ‬שינוי קול – אם הטיפול ניתן לאחר שנשלמה‬
‫ההתבגרות המינית והקול כבר השתנה הוא לא יעזור‪,‬‬ ‫רוב הגברים מתחילים את הטיפול ההורמונלי לפני שהם מבצעים הקטנת חזה‬
‫אך יש אופציה כירורגית שיכולה לסייע לשינוי הקול‬ ‫וזה עלול להיות מורכב כי נוצר מצב בו הם מתחילים להיראות גבריים ויש להם‬
‫שדיים‪ .‬לכן חלקם יבחרו לדחות את הטיפול לאחרי הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬אסטרדיול‬ ‫‪ ‬טסטוסטרון‬ ‫מעקב‬
‫‪ ‬פרולקטין‬ ‫‪ ‬אסטרדיול‬
‫‪ ‬טסטוסטרון‬ ‫‪ ‬ספירת דם מלאה‪ ,‬המוגלובין‪ ,‬אנזימי כבד‪ ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‬
 ‫‪ ‬אלקטרוליטים‬ ‫‪ ,BMI ‬מסת שריר‬
‫‪ ‬סקירה רוטינית לסרטן‬ ‫‪ ‬לח"ד‬
‫‪ ‬צפיפות עצם‬ ‫‪ ‬צפיפות עצם‬
‫‪‬‬
‫‪ PAPs‬וממוגרפיה אם רלוונטי‪1‬‬

‫בשני המינים ‪:‬‬

‫‪ ‬ננסה להגיע לרמות הנורמה עפ"י המגדר הרצוי‬
‫‪ ‬התוצאות הקליניות חשובות יותר מבדיקות המעבדה‬
‫‪ ‬האפקט הטוב ביותר מבחינה קוסמטית ונפשית מושג ככל שהטיפול ניתן בגיל צעיר יותר‬
‫‪ ‬מותר להתערב ע"י מתן ‪ GNRH analogs‬לעיכוב הציר החל משלב ‪ tanner 2‬בהתפתחות המינית‬
‫‪ ‬לאחר הגעה לגיל ‪ -+16‬מותר להתחיל לתת הורמונים של המגדר הרצוי‬
‫‪ ‬החל מגיל ‪ 18‬מותר לבצע ניתוח‬

‫אופציות ניתוחיות ‪:‬‬

‫מותר לבצע ניתוח החל מגיל ‪18‬‬ ‫‪‬‬

‫אישה טרנסג'נדרית‬ ‫גבר טרנסג'נדר‬

‫‪ – Face feminizing ‬שינוי קו הלסת והמצח וניתוח אף‬
‫‪ – Neck feminizing ‬הקטנת הגורגרת‬
‫‪ – Vocal cord surgery‬נישוי הקול‪ .‬אם הטיפול ההורמונלי החל להינתן לאחר סיום‬
‫ההתפתחות המינית הוא לא יסייע בשינוי הקול ולכן ניתן לעשות ניתוח‪.‬‬
‫‪ – Breast augmentation ‬הגדלת שדיים‬
‫‪ – Oorchiectomy ‬הסרת אשכים‬
‫‪ ‬כריתת פין‬
‫‪ – Vaginoplasty ‬יצירת ‪ – neo-vagina‬מתבצע בארץ‬
‫‪ - Mastectomy‬ניתוח עליון – הקטנת חזה‬
‫‪ - Oophorectomy, Hysterectomy‬כריתת שחלות ורחם תוך‬
‫‪‬‬ ‫דיון על מתן אפשרות לשימור פוריות‬
‫‪ – Phalloplasty, Metoidioplasty‬יצירת איבר מין גברי‪ .‬ניתוח‬
‫בעל שיעור סיבוכים גבוה שלא מתבצע בארץ‪.‬‬

‫מה נכלל מבחינת הביטוח הרפואי בארץ ?‬

‫טיפול הורמונלי – יש קושי בירוקרטי שכן בעת נטילת הטיפול האדם עדיין מוגדר ב"מין הנגדי" ולכן הטיפול לא מותווה עבורו בסל‬ ‫‪‬‬
‫ניתוחים פלסטיים – נמצאים בסל לאחר שהאדם עובר ועדה (ניתוח ליצירת איבר מין גברי לא נעשה רוטינית בארץ)‬ ‫‪‬‬
‫שימור פוריות – לא בסל‬ ‫‪‬‬

‫תמיכה פסיכו‪-‬סוציאלית ‪:‬‬

‫שינוי המין במסמכי הזהות‬ ‫‪‬‬

‫שירותים לשני המינים או זכאות להיכנס לשירותים בהתאם למגדר הרצוי‬ ‫‪‬‬

‫‪: Take home massage‬‬

‫עלינו להיות לא בינאריים‪ ,‬להקפיד להשתמש בשפה הנכונה ובמונחים הנכונים ולהתנהג ברגישות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אנדוקריני – העקרונות הם פשוטים אבל האינדיבידואליזציה היא מורכבת וצריך להתאים את הטיפול לכל אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה רגולטורית ובירוקרטית יש בארץ עוד המון מקום לשיפור‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬עלינו לזכור שבדיקה גניקולוגית לגבר טרנסג'נדר היא גם לא פשוטה מהבחינה הרגשית‬
 ‫סיכומון ‪ –9‬איזון סוכר בחולה המאושפז‬
‫היפרגליקמיה בחולים מאושפזים ‪:‬‬

‫היפרגליקמיה היא גורם המנבא פרוגנוזה גרועה בחולים מאושפזים‪ ,‬בין אם לחולה יש היסטוריה של סוכרת ובין אם לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמת הסוכר נמצאת בקורלציה חזקה ל‪ outcomes-‬באשפוז‪ ,‬ולכן כיום קיימים פרוטוקולים מחלקתיים לאיזון רמת הסוכר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשה לדעת אם רמת הסוכר היא הסיבה או התוצאה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ייתכן שהמצב הקליני הקשה יוצר סטרס שגורם לעלייה בגלוקוז‪ ,‬כלומר הגלוקוז הוא רק מרקר‬
‫‪ ‬ייתכן שרמת הגלוקוז הגבוהה גורמת לסיבוכים חריפים‪ ,‬כגון בעיות בריפוי פצע‪ ,‬ספסיס ועוד‪.‬‬
‫כל מקרה של רמת גלוקוז בדם מעל ‪ 140‬מ"ג‪/‬ד"ל נחשבת להיפרגליקמיה (אך זה לא הסף להתערבות)‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות התופעה ‪:‬‬

‫מבין החולים הסוכרתיים‪ 80% ,‬יהיו בהיפרגליקמיה באשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מבין החולים שאינם סוכרתיים‪ 26% ,‬יהיו בהיפרגליקמיה באשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רואים את התופעה בעיקר בחולים שמגיעים עם ‪ MI‬או שבץ ‪ 2/3 :‬מחולי ה‪ MI-‬וכמעט ‪ 40%‬מחולי השבץ יהיו עם סוכרת לא מאוזנת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היפרגליקמיה חדשה ‪:‬‬

‫בכל חולה עם היפרגליקמיה חדשה ללא היסטוריה של סוכרת עלינו לבדוק את רמת ה‪ HbA1C-‬במהלך האשפוז או את רמת ה‪oral glucose -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ tolerance‬אחרי השחרור על מנת לאשר את האבחנה של סוכרת‪.‬‬
‫חשוב מאד לא להניח את דעתנו ולהגיד שהמצב החריף הוא שגרם להיפרגליקמיה‪ ,‬כי שני שליש מהחולים לא יגיעו לערכי גלוקוז נורמליים גם‬ ‫‪‬‬
‫לאחר האשפוז‪ ,‬כלומר הם יישארו בהיפרגליקמיה‪.‬‬
‫באחוז ניכר מהמטופלים ייתכן מצב דיס‪-‬מטבולי קודם‪ ,‬לא מאובחן ולא מטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת המוגלובין מסוכרר ‪:‬‬

‫בכל מטופל עלינו לבדוק את רמות ההמוגלובין המסוכרר – הבדיקה משקפת את רמות הגלוקוז בדם למשך ‪ 3‬חודשים אחורה (אורך חיי כדורית‬ ‫‪‬‬
‫האדומה)‬
‫בכל מצב שמשפיע על אורך חיי כדורית האדומה לא נוכל להסתמך על בדיקת ההמוגלובין המסוכרר‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫מצבים שיכולים להעלות או להוריד ‪A1C‬‬ ‫מצבים המורידים ‪A1C‬‬ ‫מצבים המעלים ‪A1C‬‬
‫וריאנטים שונים בהמוגלובין ‪ -‬קבוע הקישור שלהם‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית‬ ‫‪ ‬אנמיה של חוסר ברזל‬
‫לגלוקוז הוא שונה‬ ‫‪spherocytosis ‬‬ ‫‪ ‬מתן מנות גדולות של דם‬

‫משמע‪ ,‬ברוב האוכלוסייה זו בדיקה אמינה אך יש מצבים בהם היא אינה נוחה לשימוש בגלל מצבים הקשורים לכדוריות האדומות עצמן‬

‫היפרגליקמיה ותוצאים קליניים שונים ‪:‬‬

‫כשרמת הגלוקוז עולה על ‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל נוכל לראות עלייה משמעותית בתמותה ובתוצאים לא טובים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שכיחות גבוהה יותר של זיהומים נוזוקומיאליים‬
‫‪ ‬מטופלים נשארים מונשמים יותר זמן‬
‫‪ ‬זיהומים ממושכים בפצעי ניתוח‬
‫‪ ‬ועוד‪...‬‬
‫הקשר חזק יותר במטופלים שאינם סוכרתיים‪ ,‬כלומר כאלו שמתייצגים עם היפרגליקמיה חדשה‬ ‫‪‬‬

‫המטרות בניהול הסוכרת במהלך האשפוז ‪:‬‬

‫קיימות שתי מטרות עיקריות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬להתקרב לנורמה של רמות הגלוקוז (‪ – )near normo-glycaemia‬מחקרים מצאו שרמות גלוקוז נמוכות מידי גרמו לעלייה בתמותה ועלייה‬
‫באירועי ההיפוגליקמיה‪ ,‬ולכן אנו שואפים להגיע לרמות גלוקוז בטווח של ‪ 140-180‬מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬להימנע מהיפוגליקמיה‬

‫ההמלצות הן ‪:‬‬
‫‪ - Critically ill patients ‬רמות גלוקוז של ‪ 140-180‬מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬
‫‪ - Non-critically ill patients‬רמות גלוקוז בצום נמוכות מ‪ 140-‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬ואחרי ארוחה נמוכות מ‪ 180-‬מ"ג‪/‬מ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫הפרוטוקול הטיפולי ‪:‬‬

‫טיפול אנטי‪-‬‬
‫לא מטפלים בתרופות אחרות בגלל מצבים בריאותיים שונים שיכולים להיות‬ ‫היפרגלקמי‬
‫מוחמרים על ידן ‪:‬‬

‫‪ - Sulfonylureas ‬עשויים לגרום להיפוגליקמיה‪.‬‬ ‫‪Oral anti diabetic‬‬ ‫‪insulin‬‬

‫‪ GFR - Metformin ‬נמוך או שימוש ביוד כחומר ניגוד הם קונטרה‪-‬‬ ‫‪ Meds‬ותרופות חדשות‬
‫לא מומלצות !‬ ‫מומלץ‬
‫אינדיקציה למתן מטפורמין‪.‬‬
‫‪ - Thiazolidinediones ‬באסוציאציה עם בצקת ואי ספיקת לב כרונית‪.‬‬
‫‪ - SLGT2 inhibitors ‬לא מומלץ במצבים אקוטיים‪.‬‬ ‫חולה לא קריטי‬
‫חולה קריטי בטיפול‬
‫‪ - DPP4 inhibitors ‬האפקט חלש מדי‬ ‫נמרץ ‪insulin IV -‬‬
‫במחלקות פנימיות ‪-‬‬
‫‪ - GLP-1 analogs ‬נדרשת טיטרציה ארוכה על מנת להתאים מינון‬ ‫‪insulin SC‬‬
‫תראפויטי‪ .‬בנוסף‪ ,‬תרופה יקרה מאוד‪.‬‬
‫גישות לטיפול באינסולין בחולים מאושפזים במחלקות פנימיות (‪: )non ICU setting‬‬

‫‪Basal bolus‬‬ ‫‪Sliding scale‬‬

‫‪ ‬מתן בזאלי של אינסולין מראש‬ ‫אם הסוכר עולה מעל רמה מסוימת מוסיפים אינסולין‪ ,‬אך לא נותנים אינסולין סתם‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לפני ארוחה מוסיפים למטופל אינסולין כי הסוכר עתיד לעלות‬ ‫‪ ‬למעשה נותנים אינסולין לפני ארוחה על פי רמות הסוכר העכשוויות‬
‫‪ ‬אין המון מחקרים שמשווים בין השיטות‪ ,‬אבל במעטים הקיימים רואים יתרון ל‪ ,basal bolus-‬ולכן זו השיטה המקובלת כיום‬
‫‪ ‬המחקרים האלו הם ששכנעו שלרמות הסוכר הגבוהות יש השפעה אקוטית‬

‫טכנולוגיות בסוכרת מסוג ‪1‬‬

‫גילוי האינסולין היה פרס הנובל המהיר ביותר ברפואה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לאינסולין יש אפקט אנבולי‪ ,‬ולכן לאחר תחילת הטיפול נראה שהחולים גדלים ועולים במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר גילוי האינסולין החולים התחילו לחיות יותר זמן‪ ,‬ואז נתגלו סיבוכי הסוכרת (למשל עיוורון)‪ .‬מטרות הטיפול הן מניעת סיבוכים ואיזון גלוקוז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫משאבות אינסולין בישראל ‪:‬‬

‫המשאבות ששולטות בשוק הן ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Medtronic 640G .1‬משאבה עם צינורית שמזליפה אינסולין באופן קבוע‪.‬‬
‫‪ – Omnipod .2‬המכשיר מורכב ממשאבה שעובדת בשלט רחוק ו‪ pod-‬מכיל את כל האינסולין‪ .‬ה‪ POD-‬מוצמד לעור עם מחט עדינה‪ ,‬והוא‬
‫מזליף את האינסולין מתחת לעור‪.‬‬
‫יש משאבות נוספות שחלקן עתידות להיכנס לשוק בקרוב וחלקן יוצאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההבדל העיקרי הוא הרעיון של סנסור לאינסולין ששולט על פעילות המשאבה‪ .‬הרעיון הוא מד סוכר שמודד באופן רציף ומשאבה שנותנת‬ ‫‪‬‬
‫אינסולין – הסנסור אומר למשאבה מתי להזליף אינסולין‪ ,‬מתי לעצור ובשנה הבאה ייכנס סנסור שאומר למשאבה מתי להוסיף אינסולין‪.‬‬

‫הסנסורים ‪:‬‬

‫הסנסור מודד את הערכים בתת העור כתוצאה מכך יש ‪ lag‬אינהרנטי של בערך ‪ 15‬דק' בין מה שקורה בדם למה שהסנסור קולט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה רלוונטי כשהמטופל בהיפוגליקמיה – הוא "שותה" גלוקוז ובודק בסנסור שלא מראה עלייה בסוכר (בגלל ה‪ )lag-‬ולכן המטופל ממשיך לשתות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הוא ידקור את עצמו ויבדוק את הרמה בדם הוא יראה שרמת הגלוקוז מאד גבוהה‪ .‬זה גורם למטופלים לחוש שהסנסורים לא אמינים‪.‬‬

‫‪: Freestyle Libre‬‬

‫נכנס השנה לסל לכל המטופלים עם ‪.type 1‬‬ ‫‪‬‬

‫בניגוד לסנסורים האחרים שהם אקטיביים ומתריעים‪ ,‬ב‪ Freestyle Libre -‬המדידה שונה והמטופל צריך "למשוך" את הנתונים ‪ -‬הוא מעביר את‬ ‫‪‬‬
‫הקורא ליד הסנסור שנמצא לו על הזרוע (כמו ברקוד) וכך רואה את ערך הסוכר‪.‬‬
‫היתרון הוא בעיקר המחיר הנמוך ושיפור באיכות החיים של המטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סנסור זה לא מתאים לחולים שיש להם ‪( hypoglycemia unawareness‬חולים שמאבדים את ה‪ sensing-‬להיפוגליקמיה)‬ ‫‪‬‬

‫מד סוכר ‪ CGM‬רציף ואקטיבי ‪:‬‬

‫למד סוכר זה יש אלגוריתם שמנבא היפוגליקמיה עפ"י ערך הסוכר ועפ"י קצב הירידה בעקומת הסוכר‪ .‬כך הסנסור יכול להפסיק את פעילות‬ ‫‪‬‬
‫המשאבה לפני היפוגליקמיה או להתחיל את פעילות המשאבה כשרמת הגלוקוז עולה‪.‬‬
‫המנגנון הוא אוטומטי ופועל גם בלילה‪ ,‬מה שמאפשר לנו להיות הרבה יותר אגרסיביים ביעדי האיזון (כי כשהסנסור ירגיש שהמטופל נכנס‬ ‫‪‬‬
‫להיפוגליקמיה המשאבה תיעצר)‪.‬‬
‫שנה הבאה ייכנס מכשיר חדש בשם ‪ Medtronic 640G‬שיוכל להוסיף אינסולין כשיש עלייה גדולה ברמת הסוכר‪ .‬זה יאפשר שמירה על רמת‬ ‫‪‬‬
‫גלוקוז קבועה ושינוי ברמת האינסולין מידי יום ‪ ‬מנגנון הרבה יותר הגיוני ופיזיולוגי (הרי באנשים בריאים רמת האינסולין משתנה כתלות‬
‫בסטרס למשל‪ ,‬בעוד שהגלוקוז נשאר יחסית בטווח הנורמה‪ .‬המשאבה החדשה תאפשר מצב כזה גם בחולי סוכרת)‬
 ‫סיכומון ‪ –10‬קשרית בבלוטת התריס‪ ,‬קרצינומה של בלוטת התריס‬
‫קשריות בבלוטת התריס ‪:‬‬

‫שכיחות ‪:‬‬

‫קשרית שנמצאת באוטופסיה‬ ‫קשריות שנמצאות ב‪US-‬‬ ‫קשריות שניתן לחוש במישוש‬
‫יותר מ‪50%-‬‬ ‫‪ 20-45%‬מהנשים ו‪ 17-25%-‬מהגברים‬ ‫‪ 6.4%‬מהנשים ו‪ 1.5%-‬מהגברים בגילאי ‪30-59‬‬
‫‪ 35%‬מהקשריות שנמצאו היו גדולות מ‪ 2-‬ס"מ‬

‫ככל שהגיל עולה השכיחות של הקשריות עולה‬ ‫‪‬‬

‫השכיחות גבוהה יותר באזורים בהם יש מחסור ביוד‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי לפתח קשרית בתירואיד במהלך החיים הוא די גבוה ועומד על ‪10%‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות משתנה גם בהתאם לשיטת האבחנה בה משתמשים – ככל שנשתמש בשיטה משוכללת יותר כך נגלה יותר קשריות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שיעור הסרטן ‪:‬‬

‫רוב הקשריות הן שפירות‬ ‫‪‬‬

‫‪ 4-6.5%‬מכל הקשריות הן ממאירות‬ ‫‪‬‬
‫‪ Differentiated thyroid cancers‬מהווים ‪ 90%‬מכלל גידולי התירואיד ויש להם פרוגנוזה טובה‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬

‫מצבים ממאירים‬ ‫מצבים שפירים‬

‫‪Follicular carcinoma ( minimally or widely invasive) ‬‬ ‫‪Colloid nodule ‬‬
‫‪Medullary carcinoma ‬‬ ‫‪Multinodular goiter ‬‬
‫‪Anaplastic carcinoma ‬‬ ‫‪Thyroid cyst ‬‬
‫‪Primary thyroid lymphoma ‬‬ ‫‪Lymphocytic thyroiditis ‬‬
‫‪Metastatic carcinoma (breast, renal cell, others) ‬‬ ‫)‪Benign adenoma (Hurtle, follicular‬‬ ‫‪‬‬

‫גישה לחולה עם גוש בבלוטת התריס ‪:‬‬

‫איזה מאפיינים של הקשרית נרצה להעריך ?‬

‫תפקודי בלוטת התריס – האם יש סימנים של תת פעילות או יתר פעילות‬ ‫‪.1‬‬

‫האם הקשרים גורמים ללחץ על המבנים הקרובים לבלוטה – קוצר נשימה‪ ,dysphagia ,‬שיעול (יותר רלוונטי ל‪)multinodular goiter-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫היסטולוגיה ‪ -‬האם הממצא הוא שפיר או ממאיר‬ ‫‪.3‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫מין נקבה – נשים הן בסיכון גבוה פי ‪ 3‬לפתח סרטן בבלוטת התריס ביחס לגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גיל – הגילאים בהם הסיכון גבוה יותר הם מתחת ל‪ 20-‬ומעל ל‪ .60-‬אם מדובר בקשרית בילד‪ ,‬הסבירות שלה להיות ממאירה היא הרבה יותר‬ ‫‪‬‬
‫גבוהה מאשר במבוגר‬
‫רמת ‪ – TSH‬קשרים אוטונומיים (כלומר כאלו שמתפקדים ביתר) שגורמים לרמת ‪ TSH‬מדוכאת הם בסיכון נמוך יותר להפוך לממאירים‬ ‫‪‬‬
‫סיפור משפחתי של סרטן בלוטת התריס – חשוב לברר באנמנזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה לקרינה לאזור הראש והצוואר‬ ‫‪‬‬
‫הגדלה מהירה של הקשר במידה והוא כבר היה קיים‬ ‫‪‬‬
‫צרידות חדשה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיזיקלית – גדילה מהירה של קשר נוקשה בצוואר עם בלוטות לימפה מוגדלות ‪ ‬מהווה אחד מהממצאים שיכוונו לממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה השלב הבא לאחר אנמנזה ובדיקה פיזיקלית במהלכה מצאנו גוש בצוואר ?‬

‫‪ US‬על מנת לבחון את המאפיינים הסונוגרפיים של הקשר שמצאנו‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ US‬ותפקודי תריס – עושים תמיד‬ ‫תפקודי בלוטת תריס‬ ‫‪.2‬‬
‫מיפוי ו‪ - FNA-‬לא עושים תמיד‪ ,‬אלא במידת הצורך (פירוט בהמשך)‬ ‫מיפוי‬ ‫‪.3‬‬
‫‪FNA‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪: Ultra sound‬‬

‫ממצאים מחשידים ב‪: US-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬הקשר גדל לאחרונה במידה והיה‬ ‫‪ ‬גבולות לא רגולריים‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬אקואיות‬
‫קיים קודם‬ ‫‪ ‬הקשר יותר גבוהה מאשר רחב‬ ‫‪ ‬מיקרו‪-‬קלסיפיקציות‬
‫‪ ‬וסקולריזציה מרכזית‬
 ‫הערכה לסיכון לממאירות בהתאם לממצאים ב‪: US-‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכוי‬
‫מה ההמלצה?‬ ‫מאפיינים ב‪US-‬‬
‫לממאירות‬
‫מומלץ ‪ FNA‬בקשר‬ ‫גדול מ‪70--‬‬ ‫ממצא היפו‪-‬אקואי עם אחד (או יותר) מהמאפיינים הבאים – מיקרוקלסיפיקציות‪ ,‬גבולות א‪-‬‬
‫‪High suspicion‬‬
‫מעל ‪ 1‬ס"מ‬ ‫‪90%‬‬ ‫רגולריים‪ ,‬הקשר גבוה יותר מאשר רחב‪ ,‬התפשטות אקסטרה‪-‬תירואידלית‬
‫קשר היפואקואי סולידי עם גבולות רכים‬
‫מומלץ ‪ FNA‬בקשר‬ ‫‪Intermediate‬‬
‫‪10-20%‬‬ ‫הקשר אינו גבוה יותר מאשר רחב וללא מיקרוקלסיפיקציות או התפשטות אקסטרה‪-‬‬
‫מעל ‪ 1‬ס"מ‬ ‫‪suspicion‬‬
‫תירואידלית‬
‫קשר איזואקואי או היפראקואי או ציסטי בחלקו עם אזורים סולידיים‬
‫מומלץ ‪ FNA‬בקשר‬
‫‪5-10%‬‬ ‫הקשר אינו גבוה יותר מאשר רחב וללא גבולות לא ברורים‪ ,‬מיקרוקלסיפיקציות או התפשטות‬ ‫‪Low suspicion‬‬
‫מעל ‪ 1.5‬ס"מ‬
‫אקסטרה‪-‬תירואידלית‬
‫ניתן לשקול ‪FNA‬‬ ‫קשר ספונגיפורמי או ציסטי בחלקו ללא אף אחד מהמאפיינים המתוארים ב‪low, -‬‬ ‫‪Very low‬‬
‫קטן מ‪3%-‬‬
‫בקשר מעל ‪ 2‬ס"מ‬ ‫‪ intermediate‬או ‪high suspicion‬‬ ‫‪suspicion‬‬
‫אין צורך בביופסיה‬ ‫קטן מ‪1%-‬‬ ‫קשר ציסטי ללא מרכיב סולידי‬ ‫‪benign‬‬

‫‪ ‬עד לא מזמן היו עושים ‪ FNA‬בכל מצב‪ ,‬אך כיום יודעים שאם מדובר בגידול מתחת ל‪ 1-‬ס"מ הסבירות שהוא יהפוך לממאיר נמוכה מאד‪ .‬לכן‪ ,‬כיום‬
‫נוטים לעבור מגישה אגרסיבית לגישת מעקב‪ ,‬וכל עוד הקשר קטן מ‪ 1-‬ס"מ לא נבצע ‪.FNA‬‬
‫‪ ‬הטבלה לא חלה על מצבים בהם מצאנו גרורות מרוחקות – במקרים כאלה נבצע ‪ FNA‬ונרצה לברר באנמנזה סיפור משפחתי‪ ,‬קרינה קודמת וכו'‪.‬‬

‫תרשים להערכת ‪: thyroid nodules‬‬

‫מצאנו קשרית בבלוטת‬

‫התריס בבדיקה או‬
‫בהדמיה מקרית‬

‫‪ TSH‬ובדיקת ‪US‬‬

‫רמות ‪ TSH‬נורמליות או‬

‫רמות ‪ TSH‬נמוכות‬
‫מוגברות‬

‫האם הקשר תואם את‬

‫מיפוי ומדידת רמות ‪T3,‬‬
‫קריטריוני ה‪ US-‬לביצוע‬
‫‪T4‬‬
‫‪?FNA‬‬

‫קשר לא פונקציונלי (קשר‬ ‫קשר פונקציונלי (קשר‬

‫כן‬ ‫לא‬ ‫"קר" > סבירות‬ ‫"חם" > סבירות‬
‫לממאירות גבוהה)‬ ‫לממאירות נמוכה)‬

‫‪FNA‬‬ ‫מעקב*‬ ‫‪ FT4‬ו‪/‬או ‪ T3‬גבוהים‬ ‫‪ FT4‬ו‪ T3-‬נורמליים‬

‫‪overt‬‬ ‫‪subclinical‬‬
‫‪hyperthyroidism‬‬ ‫‪hyperthyroidism‬‬

‫נטפל בסתמינים‬ ‫בדר"כ מבצעים מעקב‬

‫* הערה לגבי מעקב – מטרת המעקב היא לבחון האם הקשר יציב או שהוא גדל ‪:‬‬
‫‪ o‬אם יש גדילה מהירה של הקשר המוגדרת כעלייה בנפח ב‪ 50%-‬או עלייה בגודל ב‪ 20%-‬לפחות בשני כיוונים או עלייה בגודל ב‪ 2-‬מ"מ‪ ,‬נבצע‬
‫‪ FNA‬ביקורת‪.‬‬
‫‪ o‬אם אין גדילה של הקשר ניתן להמשיך לעקוב‪.‬‬
‫תדירות המעקב משתנה – בתחילה מבצעים ‪ US‬כל ‪ 6-12‬חודשים‪ ,‬ובהמשך אם רואים שהקשר יציב ניתן לרווח את הבדיקות‪.‬‬

‫אם הקשר מראש נראה לנו חריג וב‪ FNA-‬לא מצאנו דבר‪ ,‬נרצה לבצע ‪ FNA‬חוזר כעבור ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כש‪ TSH-‬נורמלי‪/‬מוגבר הסיכוי שנמצא ממאירות הוא גבוה יותר וכש‪ TSH-‬נמוך הסיכוי שנמצא ממאירות הוא נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה בהיפרתירואידיזם קודם כל נטפל בו‪ .‬לאחר שהרמות יתאזנו נעשה מחדש ‪ US‬ואז נחליט אם לנקר או לא (ייתכן וכשהבלוטה תחזור‬ ‫‪‬‬
‫לתפקוד תקין המראה שלה ב‪ US-‬יתנרמל גם הוא)‪.‬‬
 ‫מה נראה במיפוי ‪:‬‬

‫‪ - Hot nodule‬אזור בעל פעילות יתר מקומית שמדגים קליטת חומר מוגברת במיפוי‪ .‬הוא לא תמיד בעל חשיבות‪ ,‬והסיכוי שהוא ממאיר קטן מאוד‬ ‫‪‬‬
‫– לכן לא נבצע ‪.FNA‬‬
‫‪ – Warm nodule‬אין קשר בודד שקולט באופן בולט‪ ,‬אלא קליטה דיפוזית יותר‪ .‬במצב כזה נבצע ‪ FNA‬לקשר שנראה החשוד ביותר עפ"י ה‪US-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Cold nodule‬אזור ברמת פעילות נמוכה שמדגים עוצמת קליטה ירודה יחסית‪ .‬קשר קר יותר מטריד אותנו‪ ,‬שכן תהליכים ממאירים נוטים‬ ‫‪‬‬
‫להדגים קליטה ירודה של החומר‪ ,‬לכן נבדוק את הממצאים ב‪ US-‬ובמידת הצורך נבצע ‪.FNA‬‬
‫אם למטופל יש ‪ TSH‬תקין או גבוה מיפוי לא יעזור לנו ולא נבצע את הבדיקה (אלא אם יש מצב בו יש קשרים מרובים ואנו לא יודעים איזה קשר‬ ‫‪‬‬
‫לנקר – אז המיפוי יוכל לעזור לנו לראות איזה קשר הוא הקשר הקר שלא קולט את הטכנציום)‬
‫במידה והמיפוי לא מדגים בכלל קשרים קרים‪ ,‬נבצע את ה‪ FNA-‬עפ"י הקשרים שנראו חשודים ב‪ US-‬בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש גם מצבים בהם לא נראה בכלל קליטה במיפוי‪ ,‬למשל ‪ sub-acute thyroiditis‬או ‪( iodine induced goiter‬למשל בחולים הסובלים מפרפור‬ ‫‪‬‬
‫ומטופלים בפרוקור‪ ,‬תרופה שמכילה ריכוז גבוה של יוד)‪.‬‬

‫)‪: FNA (Fine Needle Aspiration‬‬

‫בדיקה ציטולוגית ולא פתולוגית שתוצאותיה מעניקות ידע על סוג התאים שבגוש – תקינים‪ ,‬חשודים או סרטניים (הבדיקה לא נותנת אינפורמציה‬ ‫‪‬‬
‫על הארכיטקטורה ההיסטולוגית של הקשרית)‪.‬‬

‫‪: Bethesda classification‬‬

‫‪ ‬שיטת קלסיפיקציה אחידה ומחייבת שפותחה במטרה להביא לטרמינולוגיה אחידה של תשובת ה‪.FNA-‬‬
‫‪ ‬יש ‪ 6‬קטגוריות לתוצאות הניקור ‪:‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫ממאירות‬ ‫חשד‬ ‫לא יודעים להחליט אם מדובר בממצע שפיר או ממאיר – צריך לבצע בירור גנטי‪,‬‬ ‫ממצא‬ ‫ממצא לא‬ ‫מה אומר‬
‫לממאירות‬ ‫לבחון מרקרים מולקולריים או לבצע ‪ lobectomy‬ולקבל תשובה היסטולוגית‬ ‫שפיר‬ ‫אבחנתי‬ ‫הממצא?‬
‫‪97-99%‬‬ ‫‪60-75%‬‬ ‫‪15-30%‬‬ ‫‪5-15%‬‬ ‫‪0-3%‬‬ ‫‪1-4%‬‬ ‫מה הסיכוי‬
‫לממאירות?‬

‫חשד לקשרית‬
‫בתירואיד‪ ,‬רמות ‪TSH‬‬
‫נורמליות‪/‬גבוהות‬

‫‪ US‬של התירואיד‬

‫אין ‪ nodule‬או שהוא‬

‫‪intermediate‬‬
‫‪high suspicion‬‬ ‫‪low suspicion‬‬ ‫‪very low suspicion‬‬ ‫‪benign‬‬ ‫לא מתאים ל‪cut off-‬‬
‫‪suspicion‬‬
‫של ‪FNA‬‬

‫אם הממצא מעל ‪1‬‬ ‫אם הממצא מעל ‪1‬‬ ‫אם הממצא מעל ‪1.5‬‬ ‫אם הממצא מעל ‪2‬‬
‫אין צורך ב‪FNA-‬‬ ‫אין צורך ב‪FNA-‬‬
‫ס"מ נעשה ‪FNA‬‬ ‫ס"מ נעשה ‪FNA‬‬ ‫ס"מ נעשה ‪FNA‬‬ ‫ס"מ נעשה ‪FNA‬‬

‫ציטולוגיה ‪-‬‬
‫‪Bethesda‬‬
‫‪classification‬‬

‫‪ - 5‬חשד גבוה‬
‫‪ - 1‬לא אבחנתי‬ ‫‪ - 2‬שפיר‬ ‫‪4+ 3‬‬ ‫‪ - 6‬ממאיר‬
‫לממאירות‬

‫בירור גנטי (‪- )AFIRMA‬‬

‫אם היא שלילית מעקב‬ ‫כריתה מלאה או‬
‫לחזור על ‪FNA‬‬ ‫המשך מעקב ע"י ‪US‬‬ ‫‪ US‬ואם חיובית‬ ‫ניתוח‬
‫כמעט מלאה‬
‫‪lobectomy‬‬

‫בירור היסטולוגי ‪:‬‬

‫על מנת לשלול לחלוטין ‪ follicular carcinoma‬עלינו לבצע ‪ lobectomy‬על מנת לדעת מה המאפיינים היסטולוגיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם למשל נראה קפסולה שלמה ללא מעורבות של כלי דם מדובר באדנומה בעוד שאם נראה מעורבות כל"ד מדובר ב‪follicular thyroid -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.carcinoma‬‬
 ‫מרקרים גנטיים ‪:‬‬
‫‪ ‬תחום שהולך ומתפתח‪ .‬עם זאת‪ ,‬אנו עדיין לא בעידן בו ניתן לשלוח כל מטופל לאבחון מולקולרי – הבדיקות די יקרות ואינן נמצאות בסל‪.‬‬
‫‪ – AFIRMA - Rule out ‬לבדיקה יש ‪ negative predictive value‬גבוה‪ ,‬כלומר אם המבחן ב‪ AFIRMA-‬תקין ניתן לשלול ממאירות‪.‬‬
‫‪ – Rule in ‬בודקים מוטציות שונות ובמידה והן יוצאות חיובית זה מעמיד את המטופל בסיכון מוגבר‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫‪ ‬לכל חולה עם קשר בצוואר עושים תפקודי תירואיד ו‪US-‬‬

‫‪ ‬אם ‪ TSH‬מדוכא עושים מיפוי‬
‫אם ‪ TSH‬תקין מסתכלים על הסמנים הסונוגרפיים ובהתאם אליהם מחליטים אם לעשות או לא ‪FNA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בהתאם לתוצאות ה‪ FNA-‬מחליטים האם לבצע מעקב או ניתוח חלקי או מלא‬

‫‪Multinodular goiter‬‬

‫הערכה אבחנתית ‪:‬‬

‫תפקודי בלוטת תריס ‪ -‬ל‪ 20-25%-‬מהמטופלים עם ‪ MNG‬יש ‪ subclinical hyperthyroidism‬או ‪.overt hyperthyroidism‬‬ ‫‪‬‬
‫שלילת ממאירויות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם ראינו קשרים קרים במיפוי עלינו לעשות להם ‪FNA‬‬
‫‪ ‬מספר הקשרים לא משפיע על הסבירות לממאירות (כלומר לא ניתן לומר שאם יש הרבה קשרים הסיכון לממאירות יהיה מוגבר או‬
‫להיפך)‬
‫‪ ‬שכיחות הממאירות ב‪ MNG-‬נעה בין ‪ 10%‬ל‪16%-‬‬
‫הערכת גודל הגויטר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך את גודל הגויטר באמצעות ‪CT‬‬
‫‪1‬‬

‫‪ ‬אם הגויטר גדול הוא עלול להפעיל לחץ על המבנים הסמוכים‪ ,‬למשל על הקנה‪ ,‬ולגרום לסימפטומים‬
‫הערכת סימפטומים מקומיים (הנובעים מלחץ של הגויטר על מבנים סמוכים כמו הקנה) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬החולה יכול להיות א‪-‬סימפטומטי‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬קוצר נשימה – לרוב יופיע כשקוטר הקנה הוא מתחת ל‪ 8-‬מ"מ‬
‫‪ – Dysphagia ‬בסבירות נמוכה יותר‬
‫‪ ‬צרידות – עקב לחץ על ה‪  recurrent laryngeal nerve-‬מחשיד לממאירות‬
‫‪ – Horner's syndrome ‬עקב לחץ על השרשרת הסימפתטית‬
‫‪ ‬סטרידו וצפצופים – יופיעו כשהלחץ על הקנה חמור וקוטרו קטן מ‪ 5-‬מ"מ‬
‫‪ ‬שיעול – ב‪ 10-30%-‬מהמטופלים‬
‫‪SVC syndrome ‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫במידה והחולה א‪-‬סימפטומטי‪ euthyroid ,‬והציטולוגיה שפירה – נבצע מעקב‬ ‫‪‬‬

‫במידה ויש ממאירות – חייבים לנתח‬ ‫‪‬‬
‫אם יש היפרתירואידיזם ללא סימני לחץ – ניתן תרופות אנטי‪-‬תירואידליות ולאחר מכן ניתן יוד רדיואקטיבי או שנבצע ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫במידה ויש סימני לחץ נבצע ניתוח‬ ‫‪‬‬

‫‪ TMN system‬בסרטן בלוטת התריס‬

‫ב‪ 2017-‬יצאו הנחיות חדשות ששינו את ה‪ TMN system-‬בסרטן בלוטת התריס‬ ‫‪‬‬
‫(לא צריך לזכור את כל הפרטים אלא להבין את העיקרון)‬ ‫‪‬‬

‫‪: tumor – T‬‬

‫‪T4b‬‬ ‫‪T4a‬‬ ‫‪T3‬‬ ‫‪T2‬‬ ‫‪T1‬‬

‫הגידול חדר את ה‪prevertebral -‬‬
‫‪ fascia‬או הגיע ל‪ carotid artery-‬או‬
‫לכלי הדם המדיאסטינליים‬
‫גידול גדול מ‪ 4-‬ס"מ ומוגבל‬
‫גידול בכל גודל שפלש מעבר לקפסולה‬ ‫גידול בין ‪ 2‬ל‪4-‬‬ ‫גידול קטן מ‪2-‬‬
‫לתירואיד‪ ,‬או כל גידול עם‬
‫של התירואיד וחדר לגרון‪ ,‬לוושט‪ ,‬לקנה‬ ‫ס"מ ומוגבל‬ ‫ס"מ ומוגבל‬
‫התפשטות אקסטרה‪-‬תירואידילית‬
‫או ל‪recurrent laryngeal nerve-‬‬ ‫לתירואיד‬ ‫לתירואיד‬
‫מינימלית‬

‫‪ 1‬לא ניתן יוד כחומר ניגוד‪ ,‬שכן אם מדובר בהיפרתירואידיזם תת קליני מתן היוד יהפוך אותו לקליני‪ ,‬ואם כבר יש היפרתירואידיזם מתן היוד יחמיר את המצב‬
‫‪ 2‬בעיקרון כבר מתחת ל‪ 10-‬מ"מ ההיצרות היא משמעותית וזו אינדיקציה לניתוח‬
 ‫‪: Lymph nodes – N‬‬

‫‪N1b‬‬ ‫‪N1a‬‬ ‫‪N1‬‬ ‫‪N0‬‬

‫גרורות ל‪Level VI or VII (pretracheal, -‬‬ ‫הימצאות גרורות‬
‫גרורות ל‪unilateral, bilateral, or contralateral -‬‬ ‫אין גרורות לבלוטות‬
‫‪paratracheal, prelaryngeal, upper‬‬ ‫בבלוטות לימפה‬
‫‪cervical (Levels I, II, III, IV, or V) or retropharyngeal‬‬ ‫לימפה אזוריות‬
‫‪mediastinal‬‬ ‫אזוריות‬

‫‪: distant metastasis – M‬‬

‫‪M1‬‬ ‫‪M0‬‬
‫יש גרורות מרוחקות‬ ‫אין גרורות מרוחקות‬

‫‪: Staging‬‬

‫‪ ‬אם החולה מתחת לגיל ‪ 55‬הפרוגנוזה שלו טובה‪ ,‬בעוד שאם הוא מעל גיל ‪ 55‬הפרוגנוזה הרבה פחות טובה‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ staging-‬מעיד על שיעור התמותה ולא על ההישנות‬
‫‪ ‬ב‪ stage I-II-‬יש פרוגנוזה טובה הן ב‪ follicular carcinoma-‬והן ב‪ .papillary carcinoma-‬ב‪ stage III-‬הפרוגנוזה טובה ב‪papillary carcinoma-‬‬
‫ופחות טובה ב‪ ,follicular carcinoma-‬וב‪ stage IV-‬הפרוגנוזה בשני סוגי הסרטן היא גרועה‪.‬‬

‫סיכויי הישנות ‪:‬‬

‫‪ ‬סיכויי ההישנות נחלקים ל‪low risk, intermediate risk, high risk -‬‬
‫‪ ‬הערכת הסיכוי להישנות מתבססת על פקטורים כמו גודל בלוטות לימפה‪ ,‬נוכחות גרורות מרוחקות‪ ,‬כמות בלוטות הלימפה‪ ,‬גודל הגידול‪ ,‬נוכחות‬
‫מוטציות כמו ‪ CRAF‬ו‪ TRET-‬ועוד‪.‬‬

‫טיפול בסרטן בלוטת התריס ‪:‬‬

‫‪ ‬אם המחלה גדולה ומשמעותית ויש סיכון גבוה להישנות נבצע ניתוח לכריתת בלוטת התריס (ובמידת הצורך גם ‪ ,neck dissection‬למשל אם‬
‫גילינו שיש קשרי לימפה נגועים בצוואר)‪.‬‬
‫‪ ‬בהתאם לסיכוי להישנות ניתן לתת לאחר הניתוח טיפול ביוד רדיואקטיבי ‪:‬‬
‫‪ ‬היוד גורם לאבלציה של כל הרקמה‪ ,‬לא משנה אם היא בריאה או סרטנית‪.‬‬
‫‪ ‬על מנת לוודא שהאבלציה אכן התרחשה נבצע מעקב באמצעות ‪:‬‬
‫‪US .1‬‬
‫‪ .2‬מדידת רמות ‪( thyroglobulin‬שכן הוא מופרש ע"י התירואיד באופן בלעדי)‬
‫‪ .3‬מדידת רמות נוגדנים ל‪( thyroglobulin-‬לחולים עם ‪ Hasimoto‬למשל יש סבירות גבוהה יותר לסרטן בלוטת התריס) – הנוגדנים‬
‫יכולים לשבש את מדידת רמות ה‪ thyroglobulin-‬ולכן חשוב לבדוק את רמתם‪ .‬ירידה בכייל הנוגדנים תעיד על תגובה טובה‪ ,‬בעוד‬
‫שעלייה ברמתם תעיד על חזרת המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר טיפול ביוד תמיד נבצע מיפוי על מנת לראות איפה היוד נקלט – אם למשל נראה לפתע קליטה בבלוטות לימפה‪ ,‬בעצמות או בריאות‬
‫זה יעלה את ה‪ ,staging-‬בעוד שקליטה במיטת הבלוטה בלבד תעיד על ‪ stage‬נמוך יותר‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ביוד גורם לעלייה בשכיחות של ממאירויות שניוניות – בגברים שכיחים גידולים במע' האורינרית וסרטן פרוסטטה ובנשים שכיחים‬
‫גידולים ב‪ ,CNS-‬גידולים בשד‪ ,‬בריאות וגידולים במע' האורינרית‪.‬‬
‫‪ ‬תמיד ניתן גם טיפול ב‪ – eltroxin-‬השאלה היא לאיזו רמת ‪ TSH‬אנו שואפים‪.‬‬
‫‪ ‬דיכוי ה‪ TSH-‬תלוי בפקטורים שונים כמו ‪:‬‬
‫‪ .1‬האם יש מחלה שאריתית?‬
‫‪ .2‬האם התגובה הביוכימית לא מלאה?‬
‫‪ .3‬האם יש מחלה סטרוקטורלית שאריתית?‬
‫‪ .4‬פקטורים נוספים כמו גיל מבוגר‪ ,‬אוסטאופורוזיס‪ ,‬פרפור פרוזדורים‪ ,‬טכיקרדיה ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה שבסיכון גבוה להישנות המחלה נשאף לרמות נמוכות מ‪ ,0.1mU/L-‬בחולה שבסיכון בינוני לחזרת המחלה נשאף לרמות של ‪0.1-‬‬
‫‪ 0.5mU/L‬ובחולה שהפרוגנוזה שלו טובה נשאף לרמות של ‪.0.5-2mU/L‬‬
‫‪ TSH ‬בעצמו מגרה את התאים וגורם לפרוליפרציה‪ ,‬לכן אנו רוצים לשמור על רמות יחסית נמוכות שלו‪.‬‬
‫‪ ‬עושים ריבוד סיכונים דינמי – מעריכים את הסיכון בכל טיפול וכך מתאימים את מינון הטיפול‪.‬‬

‫דגשים מהמרצה ‪:‬‬

‫לא צריך לדעת לעומק את ה‪staging-‬‬ ‫‪‬‬

‫מאוד להתמקד בתרשים של הגישה לבירור (אמרה שזאת כל ההרצאה)‬ ‫‪‬‬
‫שאלה שאלות מאד הגיוניות‬ ‫‪‬‬

‫מחלות‬ ‫מחלות‬
‫ממאירות‬ ‫וסקולריות‬
‫יל"ד ריאתי‬
‫‪PE‬‬
‫ראשוני‬
‫מחלות וסקולריות ‪ ‬קוצר נשימה‬
‫פרוגרסיבי ‪:‬‬
‫‪: PE ‬‬
‫‪ ‬אקוטי – אבחון בהדמיה –‬
‫מיפוי ריאות או ‪CTA‬‬
‫‪ ‬כרוני – קשה לאבחון‬
‫מאחר ואין המון סימנים‬
‫פרט לקוצר נשימה‬
‫פרוגרסיבי‪ .‬נאבחן במיפוי‬
‫ריאות שיראה ‪VQ‬‬
‫‪.mismatch‬‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי ראשוני ‪:‬‬
‫היצרות כלי הדם בריאה (פגיעה‬
‫באנדותל‪ ,‬ספאזם של השריר‬
‫החלק בעורקים ועוד) ‪ ‬עומס‬
‫על חדר ימין ואי ספיקה‪ ,‬לרוב‬
‫בנשים צעירות‪ .‬יופיע קוצר‬
‫נשימה פרוגרסיבי‪ .‬בדרך כלל‬
‫נאבחן באקו‪.‬‬
‫סטרידור‬ ‫צפצופים‬
‫נפוץ יותר בילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להופיע ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ laryngitis‬ויראלית‬
‫או עקב היצרות ב‪-‬‬
‫‪upper airway‬‬
‫באזור הטרכאה‪.‬‬ ‫לדעת מתי‬
‫כששמים‬ ‫‪‬‬
‫סטטוסקופ על‬ ‫הצפצופים‬
‫הקנה אפשר‬ ‫והאם הם‬
‫לשמוע ‪whizzing‬‬
‫ב‪.inspirium-‬‬
‫במבוגרים זו תלונה‬ ‫‪‬‬
‫רצינית שמחייבת‬
‫בירור כי ייתכן וזה‬
‫מעיד על גידול או‬
‫על היצרות באזור‪.‬‬
‫תמיד חייבים‬ ‫‪‬‬
‫לשאול חולה‬
‫שמגיע עם סטרידו‬
‫האם הוא היה‬
‫מונשם בעבר כי‬
‫הנוכחות של‬
‫הטובוס בקנה‬
‫יוצרת גירוי ועלולה‬
‫לגרום להיצרות‬
‫במטוס החמצן הוא ‪ 15%‬ולא ‪ 21%‬כמו באוויר חדר‪ .‬לכן באנשים עם מחלות ריאה‪ ,‬גם גבוליות‪ ,‬זה יכול להקשות [ניתן לחשוף ככה סימפטומים חבויים]‪.‬‬
‫סיכומון ‪ – 1‬הגישה לתסמיני מערכת הנשימה‬
‫מחלות ריאה‬
‫מחלות‬ ‫מחלות‬
‫רסטרקטיביות‬ ‫חסימתיות‬
‫(קושי בכניסת‬ ‫(קושי בהוצאת‬
‫אוויר)‬ ‫אוויר)‬
‫‪ACOS‬‬
‫הפרעות בדופן‬
‫מחלות נוירו‪-‬‬ ‫מחלות‬ ‫(אסתמה‪-‬‬
‫בית החזה או‬ ‫אסטמה‬ ‫‪COPD‬‬ ‫‪bronchiolitis‬‬ ‫‪bronchiectasis‬‬
‫מוסקולריות‬ ‫פרנכימטיות‬ ‫‪COPD‬‬
‫הפלאורה‬
‫‪)overlap‬‬
‫מחלות רסטרקטיביות – בעיה בהכנסת‬ ‫מחלות חסימתיות – בעיה בהוצאת האוויר (הממצאים בהאזנה יהיו ב‪-‬‬
‫האוויר ‪ ‬בתפקודי ריאה נראה ירידה ב‪TLC-‬‬ ‫‪: )expirium‬‬
‫(הממצאים בהאזנה יהיו ב‪: )inspirium-‬‬ ‫אסטמה – טריגרים שונים מביאים לכיווץ השריר החלק של דרכי האוויר‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרנכימטיות ‪:‬‬ ‫ולהפרשת מוקוס‪ ,‬מה שגורם לחסימה‪ .‬באופן קלאסי‪ ,‬ההפרעה היא‬
‫‪ .1‬פיברוזיס (צלקות)‬ ‫בברונכים הראשיים ולא בפרנכימה‪.‬‬
‫‪ .2‬סרקואידוזיס‬ ‫‪ – COPD‬לרוב המחלה היא משנית לעישון‪ .‬העישון גורם להרס הספטות‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬אסבסטוסיס‬ ‫והמחיצות ברמה האלבאולרית‪.‬‬
‫‪ .4‬אינטרסטיציאליות‬ ‫אסתמה‪– overlap COPD-‬שילוב של אסטמה בילדות עם חשיפה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נוירו‪-‬מוסקולריות – הפרעה לכלוב בית‬ ‫סביבתית בבגרות הגורם להפרעת ריאות שאינה הפיכה עם מרחיבי‬
‫החזה להתפשט ולהתרחב ‪:‬‬ ‫סמפונות (לעומת אסטמה)‬
‫‪ – ALS .1‬מחלת תאי עצב מטורית‬ ‫‪ – Bronchiectasis‬דרכי האוויר מורחבות וכתוצאה מכך נפגעת‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Gillian barre .2‬מחלה ‪ AI‬הפוגעת‬ ‫האלסטיות של הריאה ויכולתה להתכווץ ולהוציא אוויר‪ .‬בנוסף‪ ,‬דרכי‬
‫במיאלין‬ ‫האוויר המורחבות אוגרות בתוכן ליחה שנעשית צמיגה וקשה וחוסמת את‬
‫‪ ‬הפרעות בדופן בית החזה או הפלאורה‬ ‫דרכי האוויר‪ .‬ה‪ prototype-‬הקלאסי הוא ‪ ,CF‬אך יש גם ברונכיאקטזיות‬
‫‪ ‬בית החזה לא יכול להתרחב ‪:‬‬ ‫שאינן ‪.CF‬‬
‫‪ .1‬בעיות גרמיות – ‪kyphoscoliosis,‬‬ ‫‪ – Bronchiolitis‬דלקת בברונכיולות לרוב על רקע זיהומי אבל לא‬ ‫‪‬‬
‫‪ankylosing spondylitis‬‬ ‫בהכרח‪ .‬נוצרת חסימה של הברונכיולות ע"י מוקוס או רקמה דלקתית‬
‫‪ .2‬תפליט כרוני – נוזל בין הריאה‬ ‫ונוצרת הפרעה חסימתית‪.‬‬
‫לכלוב בית החזה‬
‫סימפטומים שכיחים במערכת הנשימה‬
‫המופטיזיס‬ ‫שיעול‬ ‫קוצר נשימה‬
‫‪ ‬אסטמה‬ ‫‪ ‬צריך להדליק נורה‬ ‫‪ ‬תלונה מאד נפוצה במחלות ריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬תחושה סובייקטיבית וקשה לכימות‪.‬‬
‫(בערב) או‬ ‫אדומה‬ ‫מה חשוב לדעת?‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה לא מעיד על בעיה ריאתית‬
‫כל מחלה‬ ‫‪ ‬יכול להיות על רקע‬ ‫‪ ‬האם השיעול חריף (עד חודשיים‪,‬‬ ‫בהכרח‪ ,‬ויכול להיגרם גם ע"י בעיה לבבית‬
‫חסימתית‬ ‫זיהום‪ ,‬גידול או ‪PE‬‬ ‫לרוב מקורו בזיהום) או כרוני (מעל‬ ‫או כושר גופני ירוד‪.‬‬
‫‪ ‬נרצה‬ ‫מה חשוב לדעת ?‬ ‫חודשיים‪ ,‬מחייב בירור יותר מקיף)‪.‬‬ ‫‪ ‬בשלב מוקדם הדיספנאה תופיע רק‬
‫‪ ‬האם יש אירועי‬ ‫‪ ‬אופי השיעול –יבש (מעיד לרוב על‬ ‫במאמץ‪ ,‬ועם התקדמות המחלה תופיע‬
‫מופיעים‬ ‫המטופטיזיס חוזרים או‬ ‫פיברוזיס ריאתי‪ ,‬אז השיעול יהיה‬ ‫גם במנוחה‪.‬‬
‫שהאירוע חד פעמי?‬ ‫גם מאד טורדני וישבש את איכות‬ ‫‪ ‬לרוב בהתחלה יש החמרה בערב או‬
‫‪ ‬האם זה ע"ר זיהום?‬ ‫החיים של החולים) או ליחתי‬ ‫בלילה (כמעט כולנו מורידים סטורציה בכ‪-‬‬
‫קשורים‬ ‫גישה לחולה עם‬ ‫(מאפיין מחלות סינוסים‪ ,‬מחלות‬ ‫‪ 2%‬בשעות הערב‪ ,‬ואצל מי שמלכתחילה‬
‫למאמץ‬ ‫המופטיזיס ‪:‬‬ ‫חסימתיות או ברונכיאקטזיות‪ .‬אם‬ ‫הסטורציה גבולית זה משמעותי)‪ ,‬ובשלב‬
‫‪ ‬בחולה מעשן עם‬ ‫יש ליחה חשוב לדעת מה צבעה)‪.‬‬ ‫מתקדם הדיספנאה מופיעה בכל שעות‬
‫המופטיזיס‪ ,‬גם אם די‬ ‫‪ ‬האם השיעול מלווה בדם –‬ ‫היממה‪.‬‬
‫בטוחים שהאטיולוגיה‬ ‫המופטיזיס?‬ ‫מה חשוב לדעת ?‬
‫היא זיהומית‪ ,‬נהיה‬ ‫‪ – GERD ‬מחלה מאוד שכיחה‬ ‫‪ ‬האם יש תחושת אי נוחות בחזה‪ ,‬חוסר‬
‫זהירים ונבצע בירור‬ ‫בעולם המערבי‪ ,‬אחד מביטוייה‬ ‫יכולת לנשום עמוק‪.‬‬
‫מלא כדי לא לפספס‬ ‫השכיחים (ולעתים היחיד) הוא‬ ‫‪ ‬ה‪ onset-‬של קוצר הנשימה (חריף ‪‬‬
‫גידול אנדו‪-‬ברונכיאלי‪.‬‬ ‫שיעול‪ .‬האבחנה של שיעול על רקע‬ ‫בצקת ריאות‪ ,‬תסחיף אוויר‪ ,‬חזה אוויר‪,‬‬
‫רוב החולים יעברו ‪CT‬‬ ‫‪ GERD‬היא מאד קשה‪ ,‬לכן אם‬ ‫הדרגתי ‪ COPD ‬או פיברוזיס ריאתי)‪.‬‬
‫וברונכוסקופיה‪.‬‬ ‫חושדים שהשיעול הוא משני ל‪-‬‬ ‫‪ ‬האם קורה בהתקפים (אסטמה) או כל‬
‫‪ ‬באנשים צעירים ולא‬ ‫‪ GERD‬מקובל לתת טיפול אמפירי‬ ‫הזמן (‪ COPD‬מתקדם)‬
‫מעשנים אצלם‬ ‫ולראות אם יש שיפור‪.‬‬ ‫‪ ‬האם הייתה אסטמה בילדות‬
‫הסבירות לממאירות‬ ‫‪ ‬שיעול פסיכוגני – אין סיבה אורגנית‬ ‫‪ ‬האם יש כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות או אי‬
‫נמוכה מאד לא חייבים‬ ‫ברורה לשיעול‪ ,‬אלא זה על רקע‬ ‫נוחות לאחר טיסות ארוכות‪1‬‬
‫לעשות בירור‬ ‫סטרס‪ ,‬חרדות וכו'‪( ...‬נחשוד בכך‬
‫לממאירות‪.‬‬ ‫רק לאחר שמיצינו את כל הבירור)‬
‫‪1‬‬
 ‫אנמנזה ‪:‬‬

‫עישון (אקטיבי – שנות קופסה‪/‬פסיבי)‬ ‫‪‬‬

‫תעסוקה (חשיפה לאסבסט‪ ,‬זיהום אוויר)‬ ‫‪‬‬
‫מחלות משפחתיות (לרוב המחלות הריאתיות יש הקשר משפחתי‪ ,‬לאו דווקא בסיס גנטי ידוע‪ .‬למשל ב‪ 5%-‬ממקרי הפיברוזיס הריאתי יש קשר‬ ‫‪‬‬
‫משפחתי)‬
‫מחלות רקע סיסטמיות (הכי שכיחות הן מחלות קולגן שגורמות להפרעות התפשטות‪ ,‬תסנינים‪ ,‬וסקוליטיס ופגיעה בלב) ‪ -‬חשוב לברר האם יש‬ ‫‪‬‬
‫כאבי פרקים‪ ,‬פריחה ויובש בעיניים‪ .‬לעתים מחלת הריאות יכולה להיות הפרזנטציה הראשונית של המחלה‪.‬‬
‫תרופות ‪ -‬כל תרופה יכולה לגרום לנזק ריאתי‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרוקור [אמיודרון] ‪ -‬יכולה לגרום למחלה אינטרסטיציאלית בכל הצורות (חריפה‪ ,‬סב חריפה וכרונית) בגלל שקיעת שומנים‪ .‬אם‬
‫הפגיעה לא מאותרת בזמן היא יכולה להיות בלתי הפיכה‪.‬‬
‫רספרים ומקרודנטין – יכולות לגרום למחלה אינטרסטיציאלית‬ ‫‪‬‬
‫‪ – MTX‬יכולה לגרום לתפליט פלאורלי‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫מדדים חיוניים כולל קצב נשימות לדקה‬ ‫‪‬‬

‫סטורציה ‪ -‬במנוחה ומאמץ – מבחן ‪ 6‬דקות הליכה‪ ,‬כולל קצב ההתאוששות בסטורציה במנוחה לאחר מאמץ‪ .‬הבדיקה טובה למעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסתכלות –‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬צלקות בחזה ‪:‬‬
‫‪ ‬צד הצלעות – כריתת ריאה או אונה‬
‫‪ ‬באמצע הסטרנום – ניתוח לב‬
‫‪ ‬שתי צלקות בשני הצדדים ‪ -‬השתלת ריאות‪.‬‬
‫‪ – Mid sternum ‬השתלת לב ריאות‪ ,‬נדירה היום (צלקת ב‪ mid sternum-‬לא בהכרח מעידה על ניתוח לב)‪.‬‬
‫‪ – Mid sternum ‬הקטנת ריאות (רוב הניתוחים האלו לא ממש מצליחים ומשתמשים בהם כמוצא אחרון כגשר להשתלה)‬
‫‪ .2‬סימני מצוקה נשימתית‬
‫‪Kyphoscoliosis .3‬‬
‫‪ .4‬חזה חביתי‬
‫ניקוש ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האם יש עמימות‬
‫‪ ‬מסייע לקבוע את מיקום הסרעפת משמאל ומימין – אם אין שוויון בין הצדדים ייתכן ולחולה יש נוזל פלאורלי או תהליך אחר שמביא‬
‫לעמימות)‬
‫האזנה (צפצופים‪ ,‬סטרידור‪ ,‬קריפטציות) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בנשיפה ובשאיפה‪.‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי – נשמע ‪ crackles‬בשאיפה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה חסימתית – נשמע צפצופים בנשיפה‬
‫‪ ‬צריך להבדיל בין קרפיטציות יבשות (כמו חיכוך שיער) שמאפיינות פיברוזיס ריאתי לקריפטציות לחות (כמו קומקום מבעבע)‬
‫שמאפיינות פנאומוניה ובצקת ריאות)‬
‫מישוש ‪ -‬סימני אמפזמה תת עורית‪ ,‬פרמיטוס מוגבר (קונסולידציה) מוחלש (תפליט פלאורלי)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימנים גופניים ‪:‬‬

‫‪ clubbing‬בקצות האצבעות (ממאירויות‪ ,‬פיברוזיס או שחפת מאוד מוזנחת [כבר לא רואים היום]‪ .‬ב‪ COPD-‬לרוב אין ‪ ,clubbing‬ולכן אם רואים‬ ‫‪‬‬
‫אותו עליו לחפש ממאירות)‪.‬‬
‫סימני מחלות קולגן (יובש בריריות ובפה‪ ,‬היעדר דמעות‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬פריחה)‬ ‫‪‬‬
‫סימני ‪DVT‬‬ ‫‪‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – ‪( cor pulmonale‬בצקת פריפרית; גודש ורידי צוואר)‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬

‫חסרונות‬
‫הצילום מפגר אחרי הקליניקה – אם החולה‬
‫מרגיש יותר טוב לא נראה שיפור מיידי בצילום‬
‫(ההיפך פחות נכון – לרוב לא נראה הופעת‬
‫סימפטומים ללא צילום פתולוגי)‬
‫‪ ‬תלוי במיומנות הבודק‬
‫‪ ‬לא טוב למחלות פרנכימטיות כמו‬
‫פיברוזיס‪ ,‬אלא משמש יותר לדימות‬
‫הפלאורה‪.‬‬
‫‪ ‬קרינה‬
‫‪ ‬לא מראה את גודל הפגם (ניתן לראות‬
‫ב‪)CT-‬‬
‫‪ ‬לא טוב בחולים עם מחלות ריאה כרוניות‪,‬‬
‫כי הוונטילציה שלהם מראש לא תקינה‬
‫וייתכן שיש ‪ mismatch‬בגלל המחלה‬
‫שלהם ולא בגלל ה‪( emboli-‬לכן בחולי‬
‫ריאות שפתאום הורידו סטורציה‬
‫משמעותית ואנחנו חושדים ב‪ ,PE-‬לא‬
‫עושים מיפוי אלא ישר ‪)CTA‬‬
‫קרינה‬
‫של דרכי אוויר ותהליכים‬
‫סיכומון ‪ – 2‬בדיקות פולשניות וטיפוליות ברפואת ריאות‬
‫יתרונות‬ ‫מתי נבצע?‬ ‫מה ניתן לראות או לעשות?‬ ‫קצת על הבדיקה‬
‫ניתן לעשות בסמוך‬ ‫‪ ‬אחרי פרוצדורות פולשניות או ניקור פלאורלי‬ ‫‪ ‬שברים‬ ‫‪ ‬תמיד צריך לבקש‬
‫למיטת החולה במחלקה‬ ‫לשלילת פנאומותורקס או דימום‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אינפלציה‬ ‫צילום חזה קדמי ‪PA‬‬
‫‪ ‬בחולה צעיר שהחלים אפשר לשחרר ללא צילום‬ ‫‪ ‬נוזל פלאורלי ‪ -‬נתרשם בצילום לטרלי‬ ‫ולטרלי‬
‫ביקורת‪ ,‬אך כשיש מחלת רקע נעשה צילום‬ ‫‪ ‬נוזל בריאה – ייראה לבן‪ ,‬הקנה יוסט לצד הקונטרה‬ ‫‪ ‬אם החולה יכול‬
‫שבועיים‪-‬שלושה אחרי השחרור‬ ‫לטרלי‬ ‫לעמוד‪ ,‬עדיף צילום‬
‫‪ ‬תמט בריאה – ייראה לבן‪ ,‬הקנה יוסט לצד האיפסי‪-‬‬ ‫עמידה‬
‫צילום חזה‬
‫לטרלי‬
‫‪ ‬תסנינים ‪ -‬למשל דלקת ריאות‬
‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי – נראה הצללה דיפוזית‬
‫‪ ‬השטחת סרעפות‬
‫‪ ‬ללא קרינה – בטוח‬ ‫‪ ‬תפליט פלאורלי (כולל כימות הנוזל והאם הוא מנורתק‬
‫בהיריון ובילדים‬ ‫או חופשי)‬
‫‪ ‬זמין מאוד (גם‬ ‫‪ ‬חזה אויר‬
‫במיון‪/‬טיפול נמרץ)‬ ‫‪ ‬מיפוי תנועתיות סרעפת (במידה ויש חשד לשיתוק‬
‫‪ ‬ניתן לעשות לצד‬ ‫הסרעפת ניתן להתרשם ב‪ US-‬מהתזוזה שלה)‬
‫‪US‬‬
‫מיטת החולה‬ ‫‪ ‬גושים ריאתיים‬
‫‪ US - EBUS ‬אנדוברונכיאלי‪ .‬מדגים מבנים‬
‫במדיאסטינום ומאפשר לדגום אותם עם מחט‪.‬‬
‫‪ ‬פחות קרינה ביחס ל‪-‬‬ ‫‪ ‬לפני ניתוח ריאות ‪ -‬מסייע למפות יכולת ריאתית‬ ‫חשוב לאבחון ‪: PE‬‬ ‫מתחלק ל ‪:‬‬
‫‪CT‬‬ ‫בחולים‪.‬‬ ‫‪ ‬באקוטי נצפה לראות ‪ VQ mismatch‬עם בעיה‬ ‫‪ .1‬מיפוי פרפוזיה‬
‫‪ ‬עדיף על פני ‪ CT‬בחולי‬ ‫‪ ‬באנשים צעירים ללא מחלות רקע ‪ -‬כלי עזר יעיל‪.‬‬ ‫בפרפוזיה וונטילציה תקינה (יש קריש שחוסם את כלי‬ ‫(טכנציום) – בודק את‬
‫אס"כ‬ ‫‪ ‬נעדיף מיפוי על פני ‪ CT‬באנשים עם אס"כ‬ ‫הדם ולכן דיסטלית אליו אין זרימה)‪.‬‬ ‫העץ הוסקולרי שמגיע‬ ‫מיפוי ריאות‬
‫מתי נעדיף ‪ CT‬על פני מיפוי ?‬ ‫‪ ‬בכרוני נצפה לראות אזורים מפוזרים של פגמי מילוי‬ ‫לריאות‬
‫‪ ‬בחולים קשים שייתכן ויזדקקו לטרומבוליזה‬ ‫בריאות‬ ‫‪ .2‬מיפוי ונטילציה‬
‫– רפואה‬
‫נעדיף ‪ – CTA‬מאפשר לדעת איפה הקריש‬ ‫(קסנון)‬ ‫גרעינית‬
‫אנטומית ומה גודלו‬
‫‪ ‬בחולים עם מחלות ריאה כרוניות שמראש‬
‫הוונטילציה שלהם לא תקינה‬
‫יכולת רה‪-‬קונסטרוקציה‬ ‫ניקור גושים ותהליכים ריאתיים תחת ‪: CT‬‬ ‫‪ ‬מדגים ברגישות רבה את המדיאסטינום והפרנכימה‬ ‫באבחנת גידולים או‬
‫‪ ‬כשיש גידול פריפרי שקשה להגיע אליו‬ ‫‪ ‬גידולים ובחינת אופי הנגעים (סולידי‪ ,‬שומני‪ ,‬נראה‬ ‫התרשמות מהפלאורה‬
‫בריאות‬ ‫בברונכוסקופיה עושים ניקור תחת ‪.CT‬‬ ‫שפיר או ממאיר‪ – staging ,‬ניתן לראות גרורות)‪.‬‬ ‫עדיף להזריק חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה נעשית בהרדמה מקומית ולרוב היא‬ ‫‪ CTA ‬לאבחון תסחיפים ריאתיים‬
‫פשוטה ללא אשפוז‪.‬‬ ‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי – ה‪ hallmark-‬הוא מראה של "חלת‬
‫‪ ‬הסיכונים הם דימומים‪ ,‬פנאומותורקס (לכן נעשה‬ ‫דבש" ‪honeycomb‬‬
‫צילום אחרי הניקור לוודא שאפשר לשחרר)‪.‬‬ ‫‪ CT – HRCT ‬בחתכים דקים של ‪ 1‬מ"מ‪ ,‬בדיקת‬ ‫‪ CT‬ריאות‬
‫‪ ‬גושים פריפריים ניתן לנקר גם תחת ‪ ,US‬אך זה‬ ‫הבחירה האבחנתית למחלות ריאה‬
‫הרבה פחות אינפורמטיבי ומומלץ‬ ‫אינטרסטיציאליות ולברונכיאקטזיות‪ .‬לרוב לא דרוש‬
‫חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ ‬ברונכוסקופיה וירטאולית – מראה תלת מימדי‪ .‬ניתן‬
‫להתרשם ממידת היצרויות ואורכן‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים‬
 ‫חסרונות‬
‫‪ ‬לא טובה להערכת מעורבות מוחית כי‬
‫המוח קולט תמיד (ואז עושים ‪ CT‬או‬
‫‪ MRI‬מוח)‬
‫‪ ‬ייתכנו ‪( FN‬בגידולים עם קצב מטבולי‬
‫נמוך כמו קרצינואידים‪ ,‬אדנוקרצינומות‬
‫מסוימות – שלא קולטים את הגלוקוז)‬
‫‪ ‬ייתכנו ‪( FP‬תהליכים גרנולומטוטיים‬
‫כמו סרקואידוזיס‪ ,‬שחפת – יכולים‬
‫לקלוט אם הם פעילים וגם אם לא)‬
‫‪ ‬לא רגיש מספיק לנגעים הקטנים מ‪1-‬‬
‫ס"מ‪ ,‬לכן נגע ריאתי שלא קולט ב‪PET-‬‬
‫הוא לא בהכרח נגע שפיר‪.‬‬
‫‪ ‬פחות זמינה (בממאירות צריך בירור‬
‫מהיר)‬
‫‪ ‬יקרה‬
‫‪ ‬לא מתאימה לאנשים עם גופים‬
‫מתכתיים בגוף‬
‫‪ ‬בדיקה ארוכה (קשה בחולים‬
‫קלסטרופוביים או עם מצוקה‬
‫נשימתית קשה)‪.‬‬
‫‪ ‬אינה טובה להדגמת תהליכים עם‬
‫אוויר – תהליכים תוך ריאתיים‪.‬‬
‫יתרונות‬ ‫מתי נבצע?‬ ‫מה ניתן לראות או לעשות?‬ ‫קצת על הבדיקה‬
‫בדיקת הבחירה ל‪ staging-‬של‬ ‫‪ ‬בדיקה אבחנתית משולבת‬
‫גידול ריאתי‬ ‫‪.CT‬‬
‫‪ ‬גלוקוז מסומן נקלט ע"י‬
‫תהליכים פעילים מטבולית‬
‫(באופן קלאסי ע"י גידולים‪,‬‬
‫אבל לא רק)‬
‫‪PET-CT‬‬
‫‪ ‬אין קרינה מייננת‬ ‫‪ ‬אבחון מעורבות עצבית או‬
‫‪ ‬רגישה יותר מ‪CT-‬‬ ‫גרמית (רגיש יותר מ‪)CT-‬‬
‫‪ ‬מאפשרת לראות‬ ‫‪ ‬הדמיית תהליכים וסקולריים‬
‫מעורבות מוחית‬ ‫במדיאסטינום‬
‫(בניגוד ל‪)PET-‬‬
‫‪MRI‬‬
‫‪ ‬בחולים עם המופטיזיס משמעותי – על מנת לזהות את מקור הדימום‬ ‫בעבר שימשה ל‪ ,PE-‬כיום פחות כי‬ ‫הזרקת חומר ניגוד בצנתור לכלי‬
‫ולחסום אותו‪.‬‬ ‫משתמשים ב‪ CTA-‬וכך חוסכים את‬ ‫הדם הריאתיים‬
‫‪ ‬אם יש חשד לתסחיפים ריאתיים עם פגמי מילוי מרכזיים גדולים והחולה‬ ‫הפרוצדורה הפולשנית‬
‫במצוקה נשימתית הטיפול הכי טוב הוא הוצאת התסחיפים בניתוח‪.‬‬ ‫אנגיוגרפיה‬
‫אנגיוגרפיה היא בדיקה חשובה לפני ניתוח כזה כי היא מסייעת למנתח‬
‫למפות את כלי הדם בצורה מדויקת‪.‬‬
‫‪ ‬אבחון וטיפול בחולים עם מלפורמציות ריאתיות ‪.A-V malformations‬‬
 ‫חסרונות‬ ‫מה ניתן לראות או לעשות?‬ ‫קצת על הבדיקה‬
‫הסיבוכים יכול להיות פנאומוטורקס‪ ,‬דימום או‬ ‫‪ ‬ניתן לראות את העץ הנשימתי‪ ,‬להתרשם מגידולים ודלקות ולטפל בהם‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה אבחנתית או טיפולית‬
‫זיהום אך זה יחסית נדיר‪ .‬אף על פי כן אחרי‬ ‫‪ ‬אפשר לבצע שטיפות (‪ – BAL‬ואז תרביות‪ ,‬ציטולוגיה)‪ ,‬הברשות וביופסיות (בעיקר מרכזיות)‬ ‫‪ ‬כלי העזר העיקרי של רופאי ריאות‬
‫ביופסיה משאירים את הנבדק למספר שעות של‬ ‫‪ ‬ביופסיות אנדוברונכיאליות או טראנסברונכיאליות מונחות בשיקוף‬ ‫‪ ‬מתבצעת באשפוז יום‪ ,‬בטשטוש וכוללת הכנסת סיב‬
‫השגחה ומבצעים צילום חזה לשלילת‬ ‫‪ - EBUS ‬ברונכוסקופ שבקצהו מתמר ‪ US‬המאפשר להתרשם מהסביבה החיצונית‪.‬‬ ‫אופטי לעץ הנשימתי (לרוב דרך האף)‬
‫פנאומוטורקס‪.‬‬ ‫הברונכוסקופ מאפשר לעשות שטיפות של הריאה –‪ BAL‬ולאחר מכן לשאוב את הנוזל‪ .‬על פי‬
‫פרופיל התאים שמתקבלים בשאיבה ניתן להתרשם מהממצא‪ .‬זו בדיקה ציטולוגית טובה‬
‫ברונכוסקופיה‬
‫לגידולים ולדלקות אבל אין אפשרות להתרשם מהארכיטקטורה של הפתולוגיה (לכן לא מתאימה‬
‫ללימפומות למשל)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם גידולים ‪ -‬ניתן לטפל מקומית בדימומים ע״י הזרקת ארגון‪ ,‬להכניס סטנטים ולכרות‬
‫את הגידול ב‪.cryo-‬‬
‫‪ ‬לקיחת דגימה גדולה יחסית מהפלאורה‪/‬מהריאה (נחוץ בעיקר במחלות אינטרסטיציאליות‬ ‫‪ ‬מתבצעת בהרדמה כללית ודורשת אשפוז‬
‫שהתבנית שלהן היא ‪)patchy‬‬ ‫‪ ‬נעשית בניתוח דרך חתך מהצד של בית החזה‬
‫‪ ‬טיפול של הזרקת טלק במקרים של תפליטים חוזרים‪ ,‬בעיקר במחלות ממאירות‬ ‫‪ ‬בדיקה אבחנתית או טיפולית‬
‫‪ ‬מאפשרת כריתות ניתוחיות כמו ‪ lobectomy‬בסרטן ריאה‬ ‫‪ ‬כירורג חזה נכנס ולוקח דגימה מהפלאורה או‬ ‫טורקוסקופיה‬
‫‪ ‬ניתן להתקין פלאוריקס – קטטר קבוע שמוכנס לפלאורה בניתוח‪/‬תחת שיקוף ומאפשר לחולה‬ ‫מהריאה‪ ,‬שיכולה להיות יותר גדולה מהדגימה‬
‫לנקז את המערכת באופן עצמאי‪ .‬נעשה יותר בחולים שלא יעמדו בניתוח‪ ,‬תוחלת חיים צפויה ‪3-‬‬ ‫הנלקחת בברונכוסקופיה (התפתח גם ענף של‬
‫‪ 4‬חודשים ומשפר איכות חיים (חוסך נסיעות למיון לניקור פלאורלי)‪.‬‬ ‫‪ medical thoracoscopy‬שמבוצע ע"י רופא ריאות)‬
‫‪ ‬משמש לדגימת בלוטות במיצר (בחשד ללימפומה או סרקואידוזיס)‬ ‫‪ ‬מתבצעת בהרדמה כללית בניתוח דרך חתך קטן‬
‫‪ ‬בדיקת הבחירה בלימפומה מאחר ודרושה הארכיטקטורה של הרקמה ולא רק הציטולוגיה (לכן‬ ‫בצוואר (גישה ‪ parasternal‬או ‪)suprasternal‬‬ ‫מדיאסטינוסקופיה‬
‫לא ניתן להסתפק ב‪)EBUS-‬‬ ‫‪ ‬מוחלפת בשנים האחרונות ע"י ‪EBUS‬‬

‫שאלות מבוחן ‪: 2017‬‬

‫מה אינו נכון באשר למדיאסטינוסקופיה?‬
‫א‪ .‬מיועדת לאבחון לימפומה או סרקואידוזיס‬
‫ב‪ .‬גישה סופרה סטרנלית או פארה סטרנלית‬
‫ג‪ .‬מוחלפת ע"י ‪ EBUS‬בשנים האחרונות‬
‫ד‪ .‬מבוצעת בחדר ברונכוסקופיה במסגרת אשפוז יום‬
‫‪.3‬‬ ‫בדיקת סיטי חזה מהווה כלי עזר לאבחון מחלות ריאות‪ .‬אלו מהאינדיקציות הבאות אינה נכונה ?‬ ‫‪.1‬‬
‫א‪ .‬סיטי חזה חתכים דקים לאבחון מחלת ריאה אינטרסציאלית‬
‫ב‪ .‬סיטי אנגיו לאבחון תסחיפים ריאתיים‬
‫ג‪ .‬סיטי חזה לאבחון גידולים ממאירים‬
‫ד‪ .‬רה‪-‬קונסטרקציה של סיטי חזה כדי לראות תהליכים פלאורליים‬

‫חולה עם פנאומניה קשה וחשד לתפליט פארה‪-‬פנאומני‪ .‬מה בדיקת הבחירה לאבחון כמות הנוזל‬
‫ודיקורו?‬
‫א‪ .‬צילום חזה קדמי ולטרלי‬
‫ב‪ US .‬מכוון לתפליט‬
‫ג‪ .‬מיפוי ריאות‬
‫ד‪ .‬סיטי חזה ללא חומר ניגוד‬
‫‪.4‬‬ ‫מה נכון באשר לבדיקת ‪? PET‬‬ ‫‪.2‬‬
‫א‪ .‬לא מהימן לנגעים קטנים מ ‪ 1‬ס"מ‬
‫ב‪ .‬עוזר באבחון מטסטזות מוחיות‬
‫ג‪ .‬בדיקה כוזבת חיובית בתהליכים עם פעולות מטבוליות נמוכה כמו קרצינואיד‬
‫ד‪ .‬בדיקה כוזבת שלילית בנגעים גרנולומטוטיים‬

‫תשובות ‪ )1 :‬ד'‪ )2 ,‬א'‪ )3 ,‬ד'‪ )4 ,‬ב'‬

 ‫סיכומון ‪ – 3‬מחלות פלאורה ומדיאסטינום‪ ,‬תפליט פלאורלי‬
‫איך נדע שלמטופל יש ‪? pleural effusion‬‬

‫‪US‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫צילום חזה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬

‫‪ ‬במצב התקין ‪-‬‬ ‫‪ ‬נותן תמונה מדויקת לגבי המצב‬
‫הסרעפת חוצצת‬ ‫ועוזר לאבחן מצבים של נוזל‬ ‫ה‪ costophrenic-‬לא חדה אלא מעוגלת ‪.‬‬
‫בין הכבד‬ ‫(כולל מחיצות בתוך הנוזל)‪ ,‬תמט‪,‬‬
‫(ומתחתיו הכליה)‬ ‫גידולים ועוד‪.‬‬
‫לבין הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬לא עושים ‪ CT‬לכל המטופלים‬
‫‪ ‬במצב של‬ ‫אוטומטית שכן מהלך כזה יקר‪,‬‬
‫‪pleural effusion‬‬ ‫בלתי אפשרי מבחינת זמינות‬
‫יש נוזל היפואקואי‬ ‫המכשירים וכרוך בחשיפת‬
‫סופריורית‬ ‫המטופלים לקרינה‪ .‬מעבר לכך ‪-‬‬
‫לסרעפת‬ ‫על מנת להדגים את הפלאורה יש‬
‫ואינפריורית‬ ‫צורך בהזרקת חומר ניגוד (ולא‬
‫לריאה‪.‬‬ ‫תמיד אפשר או רצוי להזריק חומר‬
‫ניגוד)‪.‬‬
‫‪ PA ‬בעמידה ‪ - meniscus sign -‬הזווית‬ ‫‪ ‬עמימות בניקוש – צליל עמום מעיד על‬
‫נוכחות של נוזל או מוצק בריאה בעוד שצליל‬
‫‪ - Lateral decubitus ‬צילום החולה‬ ‫חלול מעיד על נוכחות אוויר וחלל‬
‫כשהוא שוכב על הצד‪ .‬כך ניתן לקבוע‬ ‫‪ Fremitus ‬ירוד – מניחים את הידיים על גב‬
‫שמדובר בתפליט ‪ :‬כל עוד הנוזל מובילי‬ ‫המטופל ומבקשים ממנו להגיד ‪ .44‬תחושת‬
‫הוא יזרום למקום הנמוך ביותר ‪ :‬אם‬ ‫ויברציה חזקה מעידה על נוזל בריאה (דלקת‬
‫בעמידה הנוזל מצטבר בתחתית הריאה‪,‬‬ ‫ריאות או מסה בריאה)‪ ,‬היעדר תחושה מעיד‬
‫בשכיבה על הצד הנוזל מצטבר בחלק‬ ‫על מצב שחוסם את מעבר הויברציה – נוזל‬
‫הלטרלי של בית החזה עליו החולה שוכב‪.‬‬ ‫פלאורלי‪ ,‬אמפיזמה ועוד‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬מנח זה מסייע להערכת הנפח‬ ‫‪ ‬אגופוניה בשיא הגובה של ה‪- effusion-‬‬
‫של ה‪ pleural effusion-‬וכמה‬ ‫מניחים על המטופל סטטוסקופ ומבקשים‬
‫אגרסיביים צריך להיות בטיפול (היום לא‬ ‫ממנו להגיד אי (כמו האות ‪ )E‬ושומעים‬
‫כ״כ קורה בפועל ומשתמשים ב‪ US-‬וב‪-‬‬ ‫בפועל אה (‪ ,A‬כמו ‪. )YonAtan‬‬
‫‪.)CT‬‬ ‫‪ ‬ירידה (עד היעדר) קולות נשימה‬
‫תפליט פלאורלי – פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬באדם הבריא הפלאורה מתמלאת בנוזל ומתרוקנת מנוזל באופן שוטף‪.‬‬

‫‪ ‬הצטברות נוזל והיווצרות תפליט פלאורלי דורשת ברוב המקרים קיום שני תנאים בו זמנית ‪:‬‬
‫‪ -  - Increased input ‬עלייה בכמות הנוזל הנכנס אל תוך החלל הפלאורלי‪.‬‬
‫‪ -  - Decreased output ‬ירידה בכמות הנוזל היוצא מהחלל הפלאורלי‬
‫‪ ‬אחד המצבים בפני עצמו (‪ )Increased Input/ Decreased output‬לרוב לא מספק על מנת ליצור ‪: Pleural effusion‬‬
‫‪  Increased input ‬מבודד ‪ -‬לרוב לא ייצור תפליט שכן הפלאורה יכולה לפצות ולהתרוקן מכמות משמעותית ביותר של נוזלים (עד פי ‪30‬‬
‫מבמצב נורמלי)‪.‬‬
‫‪  Decreased output ‬מבודד ‪ -‬לרוב לא ייצור תפליט שכן בהיעדר ייצור מוגבר התהליך יהיה איטי ביותר‪ .‬ביום מיוצר בערך ‪ - 12cc‬תידרש‬
‫תקופה מאוד ארוכה של הפתולוגיה עד להסתמנות קלינית‪.‬‬

‫הקריטריונים ע"ש ‪ – light‬למבחן ‪:‬‬

‫‪ ‬הנוזל בתפליט הפלאורלי יכול להיות ‪ transudate‬או ‪: exudate‬‬

‫‪- Transudate ‬נוזל מימי‪ ,‬ללא הרבה פעילות‪ ,‬תוצאה של הפרשי לחצים‪.‬‬
‫‪ - Exudate ‬נוזל פעיל מלא בתאים ובחלבון‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה בין שני המצבים מתבצעת על בסיס קריטריונים בשם ‪.Light criteria‬‬
‫‪ ‬על מנת לבדוק את העמידה בקריטריונים יש לבצע בדיקת דם יחד וניקור נוזל פלאורלי‪.‬‬

‫‪: Light's criteria‬‬

‫‪ ‬כדי לאבחן ‪ Exudate‬צריך קיום של לפחות אחד משלושת התנאים‪:‬‬

‫‪ .1‬יחס חלבון בנוזל פלאורלי ‪ /‬חלבון בסרום גדול מ‪.0.5 -‬‬
‫‪ .2‬יחס ‪ LDH‬בנוזל פלאורלי ‪ LDH /‬בסרום גדול מ‪.)Lactate dehydrogenase( .0.6-‬‬
‫‪ .3‬ה‪ LDH-‬בסרום גדול מ‪ 2/3-‬מהערך העליון התקין‪.‬‬

‫‪ ‬מה ההיגיון ?‬
‫‪ ‬אם בנוזל הפלאורלי יש הרבה חלבון ‪ - LDH /‬דבר אשר בא לידי ביטוי בתשובה חיובית ללפחות אחד משלושת הקריטריונים ‪ -‬הנוזל הוא ‪.Exudate‬‬
‫‪ ‬אם הנוזל עם מעט חלבון ו‪ , LDH‬אף אחד מהקריטריונים לא יתקיים והנוזל הוא ‪.transudate‬‬

‫‪ ‬קריטריוני ‪ Light‬כפי שנוסחו לראשונה יצרו בעיה של ‪ FP‬ל‪ 25% : Exudate-‬ממקרי ה‪ Transudates-‬זוהו כ‪.Exudate-‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬אם אחד מה‪ light criteria-‬חיובי אבל יש חשד קליני שהנוזל הוא ‪ ,Transudate‬יש לבחון קריטריונים נוספים ‪a‬קיומם יחזיר אותנו לאבחנ‪ ,‬של‬
‫‪ .Transudate‬גם כאן צריך אחד מהבאים (היחס בין התנאים =או)‪:‬‬
‫‪Serum protein - pleural protein > 3.1g/dl .1‬‬
‫‪Serum albumin - pleural albumin > 1.2g/dl .2‬‬
‫‪ - NT-BNP>1300pg/ml .3‬מעיד על כך שהרקע לנוזל הוא אי ספיקת לב‪.‬‬
 ‫‪transudate‬‬ ‫‪Exudate‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב ‪ – CHF‬רוב המקרים‬ ‫‪ ‬דלקת ריאות‬ ‫גורמים‬
‫‪ ‬תסמונת נפרוטית‬ ‫‪ ‬ממאירות‬ ‫אפשריים‬
‫‪Atelectasis ‬‬ ‫‪PE ‬‬
‫‪ ‬דליפה דרך חורים מקרוסקופיים בסרעפת – יתקבל נוזל מיימת ‪hepatic‬‬ ‫על מנת להבחין בין מצבי ה‪ Exudate -‬השונים נדרשות‬ ‫‪‬‬
‫‪hydrothorax‬‬ ‫בדיקות נוספות ‪ Exudate -‬לא משאירים באוויר ‪ -‬צריך‬
‫‪ ‬טרנסודטים יאטרוגניים – יכולים להיגרם במצב של קטטר בווריד מרכזי המגיע‬ ‫לברר את הרקע‪.‬‬
‫לחלל הפלאורלי או ‪ – urinothorax‬מצב נדיר בו שתן מגיע לחלל הפלאורלי‪.‬‬
‫יכולים להתבטא בטרנסודטים עם מעט חלבון‪ pH /‬נמוך‬

‫בדיקת עזר לנוזל ‪: exudate‬‬

‫‪ .‬ספירת דם מבדלת‬ ‫גלוקוז‬ ‫חלבון‬ ‫הסתכלות‬

‫שולחים לבדיקה כזו כל נוזל‪.‬‬ ‫גלוקוז נמוך (מתחת ל‪ 60-‬מ"ג‪ )%‬מעיד על ‪:‬‬ ‫‪ ‬נמדד באופן רגיל‬ ‫‪ ‬מוגלה ‪Puss -‬‬
‫‪ ‬ספירת דם אבסולוטית של ‪WBC‬‬ ‫‪Parapneumonic effusion/ empyema )1‬‬ ‫כחלק מה‪Lights -‬‬ ‫‪ ‬דם ‪ - Bloody -‬האם הנוזל‬
‫אינה בשימוש קליני‪ .‬ניתן לומר‬ ‫)‪ - (<40mg/dl‬ערך נמוך מ‪ mg/dl40-‬מחייב‬ ‫‪( criteria‬לדעת אם‬ ‫דמי וכמה הוא דמי‪ .‬אפשר‬
‫ככלל אצבע שספירה של פחות‬ ‫אגרסיביות של הטיפול בנוזל‪.‬‬ ‫בכלל מדובר ב‪-‬‬ ‫למדוד המטוקריט ‪ -‬אם‬
‫מ‪ 1000-‬תעיד לרוב על‬ ‫‪TB effusion )2‬‬ ‫‪)exudate‬‬ ‫ההמטוקריט הוא מעל מחצי‬
‫‪ Transudate‬בעוד שמעל‬ ‫‪Rheumatoid effusion )3‬‬ ‫‪ ‬אם מאוד גבוה (מעל‬ ‫ההמטוקריט בדם הנוזל‬
‫‪ 10,000‬תעיד לרוב על‬ ‫‪Hemothorax )4‬‬ ‫‪ )5‬חשד לשחפת (‪)TB‬‬ ‫נחשב לדמי‪.‬‬
‫‪.Exudate‬‬ ‫‪ - Paragonimiasis )5‬מחלה פרזיטרית ‪-‬‬ ‫ויש לבצע בדיקה‬ ‫‪ ‬חלבי ‪ - Milky -‬מעיד על‬
‫‪ ‬הספירות שכן משתמשים בהן ‪:‬‬ ‫מאכילת מאכלי ים‪.‬‬ ‫‪Adenosine‬‬ ‫פגיעה לימפתטית ע״י גידול‬
‫‪ -  PMN ‬תהליך אקוטי‬ ‫‪Eosinophilic granulomatosis with )6‬‬ ‫‪.deaminase‬‬ ‫או ניתוח‪ .‬מקרה נדיר נוסף‬
‫‪ -  Lymph ‬תהליך כרוני ‪-‬‬ ‫)‪polyangiitis (EGPA, Churg- Strauss‬‬ ‫שיכול להראות חלבי ‪-‬‬
‫אם מעל ‪ 50%‬לימפוציטים‬ ‫הזרמה יאטרוגנית של ‪TPN‬‬
‫‪ -‬שחפת או ממאירות‪.‬‬ ‫לחלל הפלאורלי במקום‬
‫‪  Eosinophils ‬מעל ‪10%‬‬ ‫לווריד מרכזי‪.‬‬
‫‪ -‬אוויר או דימום‬ ‫‪ ‬עכור ‪ - Turbid -‬יכול‬
‫(‪)hemothorax‬‬ ‫להיגרם מקרע בוושט עם‬
‫תוכן אוכל‪ ,‬זונדה שבמקום‬
‫להיכנס לקיבה נכנס‬
‫לברונכוס ראשי ימני ועוד‪.‬‬
‫בדיקות נוספות‬ ‫‪PH‬‬ ‫ציטולגיה ‪:‬‬ ‫משטח ותרבית ‪:‬‬
‫‪ - ANA ‬היעדר ‪ ANA‬מוריד את‬ ‫מדד חשוב שיכול להעיד על צורך דחוף בניקוז‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יכול לאבחן ממאירות‬ ‫‪ ‬אלא אם כן יודעים שהנוזל‬
‫הסבירות שמדובר בלופוס‪.‬‬ ‫‪Complicated parepneumonic ‬‬ ‫אבל היעדר תאים‬ ‫הוא ‪ Transudate‬באופן‬
‫‪ADA- Adenosine ‬‬ ‫‪ - effusion - pH<7.2‬לניקוז מיידי‪.‬‬ ‫ממאירים לא שולל‬ ‫מובהק‪ ,‬שולחים את הנוזל‬
‫‪ - deaminase‬בדיקה לגילוי‬ ‫‪ - Esophageal rupture ‬יעזור באימות‬ ‫ממאירות‪.‬‬ ‫לתרבית‪.‬‬
‫שחפת בנוזל פלאורלי‪.‬‬ ‫האבחנה ‪ -‬עמילאז‪.‬‬ ‫‪ ‬כשהנוזל הפלאורלי‬ ‫‪ ‬התרבית חיובית בכ‪40--‬‬
‫‪ - IFN gamma ‬בדיקה לאבחון‬ ‫‪Rhumatoid pleuritis ‬‬ ‫הוא ממאיר ‪ -‬בדיקה‬ ‫‪ 60%‬מהמקרים‪.‬‬
‫שחפת המועמדת להחליף את‬ ‫‪Tuberculous pleuritis ‬‬ ‫ראשונה רגישותה‬ ‫‪ ‬יש לבצע גם צביעת גראם‬
‫ה‪ ,ADA-‬עדיין לא בשימוש‬ ‫‪Malignant pleural disease ‬‬ ‫‪ 60%‬ואם מבצעים‬ ‫לנוזל הפלאורלי לזיהוי מיידי‬
‫קליני‪.‬‬ ‫‪Hemothorax ‬‬ ‫שלושה ניקורים‬ ‫של חיידקים ‪ -‬זיהוי חיידקים‬
‫‪Systemic acidosis ‬‬ ‫הרגישות עולה עד כדי‬ ‫בצביעת גראם מדד‬
‫‪Paragonimiasis ‬‬ ‫‪.90%‬‬ ‫להתערבות אגרסיבית יותר‪.‬‬
‫‪Lupus pleuritis ‬‬ ‫‪ ‬ניתן להשתמש‬ ‫מומלץ להשתמש בבקבוקים של‬
‫‪ - Urinthorax ‬נוזל שתן ‪ -‬יבוא לידי ביטוי‬ ‫בתאים לבדיקות‬ ‫תרבית דם ‪- bactec bottles -‬‬
‫בחלבון נמוך (‪ )Transudate‬יחד עם ‪pH‬‬ ‫גנטיות כמו למוטציות‬ ‫״נדלקים״ מיד ברגע שיש חיידק‬
‫נמוך‪ .‬ב‪ dd-‬ל‪ Transudate-‬עם ‪ pH‬נמוך‬ ‫ל‪.EGFR-‬‬
‫יש גם ‪ Saline‬שמוזרם באופן יאטרוגני‬
‫ל‪.Pleura-‬‬

‫עקרונות בניקור הנוזל ‪:‬‬

‫יש לנקר את הנוזל בעזרת ‪ - US‬המכשיר מאוד זמין במחלקות‪ .‬לא מקובל לנקר לפי בדיקה פיזיקלית בלבד‪ ,‬אך אם עושים זאת יש לבדוק היטב‬ ‫‪‬‬
‫ולוודא מול צילום חזה‬
‫הכי נוח לנקר את החולה בישיבה כשידיו נחות על שולחן‬ ‫‪‬‬
‫גובה הנוזל נקבע לפי ניקוש והאזנה על קיר בית החזה‬ ‫‪‬‬
‫ניקור נעשה מעל הצלע ‪ -‬על מנת לא לפגוע ב‪ intercostal Vein, Artery, Nerve-‬ומעט מרוחק מעמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הניקור נעשה תחת הרדמה מקומית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב להקפיד על סטריליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באשר לנוזל ‪ -‬יש להעריך את הצבע‪ ,‬הצמיגות והריח‪ .‬נוזל מסריח מחשיד לממצא כמו אמפיאמה אשר נגרם מחיידק אנאירובי‬ ‫‪‬‬
‫יש לשלוח את הנוזל לבדיקות המתאימות‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיווג הנוזלים על פי ה‪: British thoracic society classification-‬‬

‫מאפייני הנוזל הפלאורלי‬ ‫הופעה מקרוסקופית‬

‫‪ PH ‬גדול מ‪7.2-‬‬ ‫נוזל צלול‬ ‫‪Simple para-pneumonic‬‬
‫‪ LDH ‬נמוך מ‪1000IU/l-‬‬
‫‪ ‬גלוקוז גבוה מ—‪2.2mmol/l‬‬
‫‪ ‬אין גדילת אורגניזמים בתרבית או צביעת גראם‬
‫‪ PH ‬קטן מ‪7.2-‬‬ ‫צלול‪/‬עכור‬ ‫‪Complicated para-pneumonic‬‬
‫‪ LDH ‬גבוה מ‪1000IU/l-‬‬
‫‪ ‬גלוקוז נמוך מ—‪2.2mmol/l‬‬
‫‪ ‬צביעת גראם‪/‬תרבית יכולות להיות חיוביות‬
‫צביעת גראם‪/‬תרבית יכולות להיות חיוביות‬ ‫מוגלתי‬ ‫‪Empyema‬‬

‫אם יש מעט נוזל‪ ,‬אין צביעת גראם וה‪ PH-‬תקין או שאינו ידוע – לא מנקזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש כמות נוזל בינונית‪ ,‬בקטריולוגיה שלילית ו‪ PH-‬מעל ‪ ,7.2‬הסיכון לסיבוך הוא נמוך ולכן לא מנקזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש הרבה נוזל או שיש צביעת גראם חיובית או שהתרבית חיובית או ש‪ PH-‬קטן מ‪ 7.2-‬מנקזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש מוגלה מנקזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אין אינדיקציה לנקז עוקבים ומצפים שזה יחלוף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 4‬הגישה לחולי אסטמה בקהילה‬

‫‪ ‬אסטמה נובעת מתגובתיות יתר של דרכי האוויר‪ ,‬משנית לדלקת (יכולה להיות אאוזינופילית או נויטרופילית)‬

‫אבחנת אסטמה‬

‫קליניקה המחשידה לאסטמה ‪:‬‬

‫‪ ‬הפרעה משתנה בזרימת‬ ‫‪ ‬קושי במאמץ‬ ‫‪ ‬צפצופים אקספירטוריים‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬

‫האוויר‬
‫אנמנזה ‪:‬‬

‫האם הייתה אסטמה בילדות או שיש אסטמה במשפחה?‬ ‫‪‬‬

‫האם יש אטופיה (אלרגיה) לקרדית אבק הבית‪ ,‬לנוצות‪ ,‬חתולים וכו'?‬ ‫‪‬‬
‫האם מעשן?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש חשיפה מקצועית?‬ ‫‪‬‬
‫מהם הסימפטומים של המטופל?‬ ‫‪‬‬

‫חשוב לקחת אנמנזה גם כדי לשלול מצבים אחרים ‪:‬‬

‫אי ספיקת לב ‪ -‬קוצר נשימה בשכיבה‪ ,‬שמוקל בישיבה‬ ‫‪‬‬

‫ברונכואקטזיות ‪ -‬אירועי ליחה מוגלתית וצמיגה שחוזרים על עצמם‬ ‫‪‬‬
‫תגובה לתרופות כמו ‪ACE Inhibitors‬‬ ‫‪‬‬
‫‪COPD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - )Vocal cord dysfunction( VCD‬מצב בו מיתרי הקול נסגרים באינספיריום ונפתחים באקספיריום‪ .‬יכולים להישמע צפצופים באינספיריום‬ ‫‪‬‬
‫לעומת צפצופים באסטמה שנשמע באקספיריום‪.‬‬
‫‪ - ILD‬מחלה אינטרסטיציאלית‪ ,‬בקעים בהאזנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירומטריה ‪:‬‬

‫ציר ‪ ,flow - Y‬ציר ‪ ,volume- X‬השטח מעל ציר ה‪ – X-‬אקספירטורי (יותר חשוב בהקשר של אסטמה)‪ ,‬השטח מתחת לציר ה‪ – X-‬אינספירטורי‬ ‫‪‬‬
‫הערך הצפוי לספירומטריה מותאם למטופל עפ"י מין‪ ,‬גיל‪ ,‬גובה וגזע‬ ‫‪‬‬
‫לחולי אסטמה יש הפרעה בזרימת האוויר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ננטר את זרימות האוויר של חולי אסטמה במשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬לא נראה פלאטו בזרימות אלא הפרעה משתנה בזרימת האוויר – לכל חולה‬ ‫‪‬‬
‫אסטמה יש ‪ .variable air flow‬לכן‪ ,‬תפקודי ריאות תקינים לא שוללים אסטמה‬
‫ספירומטריה היא הכרחית לאבחנת אסטמה‪ ,‬כאשר יש לבדוק גם תגובה למרחיבי סמפונות (יסייע פעמים רבות להבדיל בין אסטמה ל‪)COPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכים החשובים אליהם יש להתייחס בספירומטריה הם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – FEV1 .1‬כמה אוויר המטופל נשף בשנייה הראשונה‬
‫‪ VC - forced vital capacity = FVC .2‬שנמדד כשעושים מאמץ נשיפתי מקסימלי‬
‫‪ .3‬היחס בין ‪ FEV1‬ל‪ – FVC-‬עפ"י ה‪ ,GINA-‬אסטמה מוגדרת כיחס של פחות מ‪( 75%-‬ובחולים צעירים אפילו מתחת ל‪ COPD .)80%-‬נחשב‬
‫כיחס של מתחת ל‪.70%-‬‬
‫תגובה למרחיבי סמפונות ‪ -‬תגובה משמעותית נחשבת שיפור של ‪ 12%‬וגם של ‪ CC 200‬בערך ‪.FEV1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תגובה למרחיבי סמפונות מכווינה אותנו לאסטמה‪ ,‬אך במצבים מסוימים גם חולי ‪ COPD‬יכולים להגיב להם‪ .‬איך נבחין במצבים כאלו ?‬
‫לאחר מרחיבי סמפונות באסתמטיים נראה שהיחס מתנרמל בד"כ ליחס תקין‪ ,‬מלבד בחולי אסטמה קשים מאוד שעברו ‪ remodeling‬של‬
‫דרכי הנשימה או אסתמטיים שמעשנים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪ COPD-‬היחס לא יתנרמל לתקין (ובכלל רוב חולי ה‪ COPD-‬לא יגיבו)‪.‬‬

‫מבחני תגר ‪:‬‬

‫‪ ‬משמשים לאבחון אסטמה בחולים שכביכול נראים תקינים‪.‬‬

‫מאמץ‬ ‫מבחן ‪methacholine‬‬

‫‪ ‬המטופל רץ ‪ 10‬דקות‪ ,‬ובודקים לו‬
‫תפקודי ריאות לפני ואחרי הריצה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לבדוק האם הייתה נפילה‬
‫של ‪ 10%‬ב‪ : FEV1-‬בתגר חיובי‬
‫(הייתה ירידה של ‪ )10%‬יש‬
‫אסטמה‬
‫‪ ‬הרבה פעמים הבדיקה נעשית‬
‫לחיילים‬
‫‪ ‬נותנים למטופל ‪( methacholine‬גורם לכיווץ דרכי האוויר של חולי אסטמה‪ )1‬במינונים הולכים ועולים‪ ,‬ולאחר כל מינון‬
‫בודקים את תפקודי הריאות‪.‬‬
‫‪ ‬המדד הנבדק הוא ‪ - PC20 = provocative concentration 20‬ריכוז החומר שיגרום לירידה של ‪ 20%‬ב‪.FEV1-‬‬
‫‪ ‬ככל שהערכים נמוכים יותר כך האסטמה קשה יותר ‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת ל‪  1-‬אסטמה קשה‬
‫‪  1-4 ‬אסטמה קלה‬
‫‪  4-16 ‬אזור אפור ‪ ‬אי אפשר לשלול‬
‫‪ ‬מעל ‪  16‬תקין‬

‫‪ 1‬באדם רגיל מטכולין לא יעשה כלום‪ .‬באסתמטיים וגם בחולים עם ‪ rhinitis‬אלרגית או ‪ CF‬הוא גורם ל‪ ,bronchoconstriction-‬לכם יש חשיבות לקונטקסט הקליני‪.‬‬
 ‫מעגל הטיפול‬

‫מרגע אבחנת אסטמה אנו נכנסים למעגל שאורך כל החיים ומורכב מ‪ 3-‬מרכיבים ‪ :‬הערכה‪ ,‬התאמת טיפול ובדיקת‬ ‫‪‬‬
‫הערכה‬
‫התגובה לטיפול‪.‬‬

‫הערכה ‪:‬‬
‫בדיקת‬
‫התגובה‬
‫התאמת‬ ‫בהערכה נקבע איזה טיפול לתת למטופל‪ .‬שיקולים לקביעת הטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫לטיפול‬ ‫טיפול‬

‫גורמי הסיכון ל‪( poor outcome-‬אנשים עם גורמי סיכון להתלקחות)‬
‫‪ ‬אסטמה לא נשלטת‬
‫‪ ‬חולים שלא לוקחים קורטיקוסטרואידים (חוסר היענות או שימוש לקוי במשאף)‬
‫‪ ‬לוקחים הרבה סטרואידים (כ‪ – SABA  rescue medicine-‬ונטולין)‬
‫‪ FEV ‬נמוך‬
‫‪ ‬בעיות סוציואקונומיות או פסיכולוגיות‬
‫‪ ‬ממשיכים חשיפה בעייתית‪ ,‬למשל בעבודה‪ ,‬מעשנים‪ ,‬אלרגיה לאבק‬
‫‪ ‬רינוסינוסיטיס‬
‫‪ ‬אלרגיה למזון‬
‫‪ ‬השמנה‬
‫‪ ‬אאוזינופיליה בכיח או בדם‬
‫‪ ‬הריון (‪ 1/3‬מהמקרים מחמיר‪ 1/3 ,‬משתפר‪ 1/3 ,‬אותו דבר)‬
‫‪ ‬אשפוז בטיפול נמרץ או אינטובציה על רקע אסטמה‬
‫‪ ‬התלקחות בשנה האחרונה‬
‫בחולים האלו עלינו להיות מאד זהירים לגבי הפסקת טיפול ומעקב‬
‫רמת השליטה באסטמה‬
‫‪ ‬לעתים המטופל תופס את מחלתו באופן שגוי וחושב שהכל בסדר‬
‫למרות שזה לא המצב‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב מאד לשאול שאלות מכוונות‪.‬‬
‫‪ ‬נשאל את המטופל "האם בארבעת השבועות האחרונים סבלת מ ‪":‬‬
‫‪ .1‬סימפטומים יומיים יותר מפעמיים בשבוע?‬
‫‪ .2‬יקיצות ליליות כתוצאה מקוצר נשימה?‬
‫‪ .3‬האם נדרשת למשאף כהקלה? (מעבר לסטנדרט שמשמש מדי‬
‫יום)‬
‫‪ .4‬הגבלה בפעילות בגלל האסטמה?‬
‫‪ ‬ענה לא על כל השאלות ‪ ‬מאוזן‬
‫‪ ‬ענה כן על ‪ 1-2‬שאלות ‪ ‬מאוזן חלקית‬
‫‪ ‬ענה כן על ‪ 3-4‬שאלות ‪ ‬לא מאוזן‬

‫כמובן שעלינו להתחשב גם ביעילות הטיפול ובהעדפת החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התאמת טיפול ‪:‬‬

‫בשלב ‪ 5‬המטופלים תלויים בסטרואידים ואי אפשר‬ ‫‪‬‬
‫להוריד להם במינון‪.‬‬ ‫לאסטמה יש ‪ 5‬שלבים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלבים ‪ 1-4‬ניתן לקבל טיפול ע"י רופא משפחה‬ ‫‪‬‬ ‫גשת‬ ‫מור‬ ‫ולא‬ ‫כמעט‬ ‫‪-‬‬ ‫‪mild‬‬ ‫‪asthma‬‬ ‫‪ ‬שלבים ‪– 1,2‬‬
‫בקהילה‪ ,‬לעומת בשלב ‪ 5‬יש צורך ברופא ריאות‬ ‫‪ ‬שלב ‪ – moderate asthma – 3‬אסטמה משמעותית בחיי היומיום‬
‫‪ ‬שלבים ‪severe asthma – 4,5‬‬
‫הטיפול נקבע על פי עומס המחלה הנתון על חייו של המטופל‪ ,‬כלומר‪ ,‬על פי התשובות ל‪ 4-‬השאלות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים עם סימפטומים יותר מפעמיים‬
‫חולים עם אסטמה משמעותית ‪ :‬סימפטומטיים כמה פעמים בשבוע‪,‬‬
‫בחודש‪ ,‬יקיצות ליליות על רקע אסטמה‬ ‫חולים לא סימפטומטיים ששללנו‬
‫יקיצות ליליות על רקע אסטמה פעם בשבוע ומעלה‪ ,‬חוו התלקחות בזמן‬
‫יותר מפעם בחודש אבל לא כל שבוע או‬ ‫אצלם את כל גורמי הסיכון‬
‫האחרון ובמיוחד חולים עם גורמי סיכון להתלקחויות‬
‫שיש להם את אחד מגורמי הסיכון‬
‫‪ ‬טיפול יותר אינטנסיבי ‪.LABA + Moderate to High Dose ICS ‬‬
‫‪ ‬הוספת ‪ LABA‬מייעלת את איזון האסטמה במינוני סטרואידים‬
‫טיפול שאינו יומיומי ע"י ‪Low Dose ICS‬‬ ‫יכולים לא לקבל טיפול‬
‫נמוכים יותר (לא ‪ )HIGH DOSE‬וכך מונעת תופעות לוואי מקומיות‬
‫וסיסטמיות שמתגברות עם עליית המינון ב‪.ICS-‬‬

‫תמיד מטפלים ע"י ‪ ,ICS‬ולאסטמה בשלב ‪ 3‬ומעלה עדיף לתת קומבינציה של ‪ ICS + LABA‬שמשמש גם ל‪( maintenance-‬מניעת התקלחויות(‬ ‫‪‬‬
‫וגם להקלה‪ .‬ההקלה במשלב זה מתאפשרת הודות למרכיב בשם פורמוטרול שהוא מרחיב סמפונות ארוך טווח שפועל מהר מאד‪.‬‬

‫סוגי משאפים ומה הם דורשים מהמטופל ‪:‬‬

‫‪Breath Actuated‬‬ ‫)‪,Soft mist inhaler (SMI‬‬ ‫)‪dry powder inhaler (DPI‬‬ ‫)‪Metered dose inhaler (MDI‬‬
‫‪pMDI‬‬ ‫למשל ‪spiriva‬‬
‫מופעל אוטומטית‬ ‫הופך את האבקה לאירוסול‬ ‫המשאף מכיל אבקה שצריכה להפוך‬ ‫בעקבות לחיצה‪ ,‬המכשיר משחרר מנה מדודה‬ ‫הסבר על‬
‫כשמתחילים לשאוף‬ ‫ע"י אנרגיה קפיצית‬ ‫לאירוסול‬ ‫של אירוסול לדרכי האוויר‬ ‫המשאף‬
‫ומשחרר את החומר בזרימה‬
‫איטית לדרכי האוויר‬
‫‪ ‬לא דורשה‬ ‫שאיפה איטית ועמוקה‬ ‫‪ ‬כוח שאיפה חזק ומהיר כדי‬ ‫‪ ‬קואורדינציה – על המטופל לשאוף קצת‬ ‫מה דורש‬
‫קואורדינציה וגם‬ ‫(בדומה ל‪)MDI-‬‬ ‫להתגבר על ההתנגדות לזרימה‬ ‫אוויר‪ ,‬ללחוץ על המשאף‪ ,‬ואז לשאוף ממנו‬ ‫מהמטופל?‬
‫לא כוח שאיפה !‬ ‫וליצור זרימה טורבולנטית חזקה‬ ‫באופן איטי ועמוק למשך ‪ 5‬שניות‪ ,‬לכן‬
‫‪ ‬הבעיה היא שיש‬ ‫שתשחרר את הפורמולות‬ ‫המכשיר פחות מתאים לקשישים ולילדים‬
‫אותו רק ל‪ICS-‬‬ ‫‪ ‬פחות מתאים לאדם עם‬ ‫‪ ‬אפשר להתגבר על בעיית הקואורדינציה‬
‫ולא לתכשירים‬ ‫אמפיזמה – בגלל לכידת האוויר‬ ‫ע"י מתן ‪ – spacer‬צינור פלסטיק‬
‫אחרים‬ ‫הסרעפת לא תצליח לקחת‬ ‫שמתחבר ל‪ MDI-‬ומאפשר לשאוף ללא‬
‫שאיפה חזקה‪.‬‬ ‫תזמון מיוחד‬
 ‫איזה טיפול ניתן לכל מטופל ?‬

‫חולים עם כוח שאיפה טוב ללא בעיית קואורדינציה יכולים לקבל כל טיפול (כמובן שיש להתייחס להעדפת המטופל ולהיענות שלו)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העדפת החולה היא חשובה ‪ -‬יש חולים עסוקים שאין להם זמן לטיפול תרופתי‪ ,‬חולים שלא מעניין אותם הטיפול או חולים קפדניים שיעשו הכל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קואורדינציה לא טובה ‪ +‬כוח שאיפה לא‬ ‫קואורדינציה לא טובה ‪ +‬כוח שאיפה‬ ‫קואורדינציה טובה ‪ +‬כוח שאיפה לא‬ ‫קואורדינציה טובה ‪ +‬כוח שאיפה‬
‫טוב‬ ‫טוב‬ ‫טוב‬ ‫טוב‬
‫‪pMDI + spacer ‬‬ ‫‪pMDI + spacer ‬‬ ‫‪pMDI ‬‬ ‫‪pMDI ‬‬
‫‪BA-pMDI ‬‬ ‫‪BA-pMDI ‬‬
‫‪DPI‬‬ ‫‪DPI ‬‬

‫בדיקת התגובה לטיפול‬

‫יש להזמין את המטופלים לבדיקת מעקב כל חודש עד ‪ 3‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪ ,‬ולאחר מכן אם הם יציבים כל ‪ 3-12‬חודשים‪ ,‬תלוי במצב‬ ‫‪‬‬
‫המחלה‪ .‬חולים לא יציבים יגיעו למעקב פעם ב‪ 3-‬חודשים‪.‬‬
‫לאחר התלקחות חשוב לראות רופא כעבור שבוע !‬ ‫‪‬‬
‫המעקב כולל ‪ :‬בירור סימפטומים (ע"י ‪ 4‬השאלות)‪ ,‬בירור התלקחויות‪ ,‬תופעות לוואי (כמו פטרת בפה‪ ,‬רעד)‪ ,‬בדיקת תפקודי ריאות‪ ,‬בירור‬ ‫‪‬‬
‫שביעות הרצון של המטופל מהטיפול וכתיבת תכנית לטיפול עצמי בהתלקחויות המחלה‪.‬‬

‫מה עושים אם למרות הטיפול האסטמה לא מתאזנת ?‬

‫לפני שנעבור ל‪ step up-‬יש כמה בירורים שצריך לעשות ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ‬האם המטופל משתמש בתרופה כמו שצריך ?‬
‫‪ ‬לוודא שמדובר באסטמה ולא באי ספיקת לב‬
‫‪ ‬לוודא שאין עדיין חשיפה מקצועית או אלרגנית‬
‫‪ ‬לוודא שהמטופל לא לוקח תרופות כמו חוסמי בטא‬
‫רק אם שללנו את כל זה נשקול ‪.step up‬‬ ‫‪.2‬‬

‫מה עושים אם המטופל מגיע מאוזן – ללא סימפטומים ליליים‪ ,‬ללא יקיצות ליליות וללא שימוש ב‪? rescue medications-‬‬

‫אפשר לנסות להוריד מינון‬ ‫‪‬‬

‫נרצה להוריד מינון בעיתוי הנכון (אם החולה אלרגי או אמור לצאת לטיול או במהלך היריון – לא נוריד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשווידאנו שהמטופל יציב במשך ‪ 3‬חודשים ומעלה והוא ללא התלקחויות וללא גורמי סיכון משמעותיים להתלקחויות קשות‪ ,‬נוריד בהדרגה את‬ ‫‪‬‬
‫המרכיב הסטרואידלי בטיפול‪.‬‬
‫בכל החמרה של האסטמה יש לחזור למינון הקודם !‬ ‫‪‬‬
‫אם יש גורם סיכון של אשפוז בטיפול נמרץ כתוצאה מאסטמה או אשפוז בשנה האחרונה עקב אסטמה נהיה זהירים לפני הורדת המינון (למשל‬ ‫‪‬‬
‫נוריד לשימוש במשאף פעם אחת ביום ולא נוריד טיפול לגמרי)‪ .‬בנוסף‪ ,‬חשוב להיזהר בחולים עם תפיסה לא טובה של הסימפטומים שלהם‪.‬‬
‫הורדת המינון מתבצעת כל פעם בירידה של ‪ : 50%‬תחילה הורדת מינון התרופה ובהמשך הורדת תדירות נטילת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הנחית המטופלים לטיפול בזמן התקף ‪:‬‬

‫חשוב מאוד לצייד את המטופל בתוכנית טיפולית לזמן התקף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשמרגישים סימפטומים חזקים יותר יש להעלות את מינון התרופה הנלקחת במשאף פי ‪.2‬‬ ‫‪‬‬
‫החולה יטופל במינון גבוה במשך ‪ 3‬חודשים לאחר התלקחות ורק לאחר מכן ננסה להוריד את המינון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רק המשלב של ‪ ICS‬עם ‪ LABA( Formoterol‬הפועל מהר ל‪ 12-‬שעות) מאושר לטיפול תחזוקתי ‪ +‬אופציה להעלאת מינון בהתקלחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הערה – ה‪ LABA-‬אמנם מקלים על הסימפטומים‪ ,‬אך לא פועלים על הפתוגנזה של המחלה‪ ,‬זאת לעומת ה‪ ICS-‬שפועלים על‬
‫הפתוגנזה‪ .‬לכן אסור לתת ‪ LABA‬בלי ‪! ICS‬‬
‫במידה והחולים לא משתפרים לאחר ‪ 48‬שעות‪ ,‬יש לקחת פרדינזון (סטרואידים סיסטמיים) ואם זה לא עוזר צריך להגיע לרופא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬שבוע לאחר התלקחות החולה צריך לראות רופא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהתלקחויות ‪:‬‬

‫טיפול בבית החולים‬ ‫טיפול במרפאה‬

‫אם ניתן לטפל בחולה לפני‬ ‫החולה מחוסר‬ ‫חולה במצב ‪ Mild/Moderate‬או ‪: Severe‬‬ ‫חולה במצב ‪Life‬‬ ‫מצב‬
‫הנשמה‪ ,‬נעריך את החולה‬ ‫הכרה או שיש‬ ‫‪ - Severe ‬יכול לומר כמה מילים ברצף‪ ,‬קצב הנשימה מעל‬ ‫‪: Threatening‬‬ ‫החולה‬
‫על פי אותו עיקרון – חמור‬ ‫בעיה ב‪ABC-‬‬ ‫‪ ,30‬דופק מעל ‪( 120‬חשוב לא לבדוק דופק אחרי וונטולין‬ ‫ירידה במצב הכרה כעדות‬
‫‪ /‬לא חמור‬ ‫שמעלה דופק)‪ ,‬סטורציה מתחת ל‪ ,90-‬שימוש בשרירי עזר‬ ‫לכשל נשימתי‪ ,‬אין צפצופים‬
‫‪ – MILD TO MODERATE ‬מדבר כמה משפטים‪ ,‬מעדיף‬ ‫בהאזנה (דרכי האוויר כל כך‬
‫לשבת מלשכב‪ ,‬מס' נשימות מוגבר‪ ,‬אין שימוש בשרירי עזר‪,‬‬ ‫חסומות)‬
‫דופק ‪ ,100-120‬סטורציה ‪90-95%‬‬
‫‪ - Severe ‬אשפוז‪,‬‬ ‫ננשים מיד‬ ‫‪ ‬חולה במצב ‪  SEVERE‬נעביר לבית חולים‪.‬‬ ‫‪ ‬נעביר את החולה מיד‬ ‫‪ ‬טיפול‬
‫אינהלציות של ‪,SABA‬‬ ‫(אינטובציה)‬ ‫באמבולנס לבית החולים‪.‬‬
‫‪ ,SAMA‬סטרואידים ‪IV‬‬ ‫ונעביר לטיפול‬ ‫‪ ‬חולה במצב ‪  MILD TO MODERATE‬נטפל ע"י ‪- SABA‬‬ ‫‪ ‬בינתיים ניתן לתת‬
‫וחמצן‪.‬‬ ‫נמרץ‬ ‫וונטולין ו‪ spacer-‬או באינהלציה (בארץ יותר משתמשים‬ ‫סטרואידים ‪ ,IV‬חמצן‬
‫‪– Mild to moderate ‬‬ ‫במכשיר אינהלציה)‪ ,‬סטרואידים דרך הפה וחמצן‪ .‬לאחר‬ ‫ואינהלציות של וונטולין‬
‫אינהלציות וסטרואידים‬ ‫הטיפול נעריך שוב את החולה ‪ -‬במידה והחמיר נעביר לביה"ח‬
‫(אפשר פומית)‪ ,‬במידה‬ ‫ובמידה והשתפר ניתן המשך תכנית טיפולית הביתה‬
‫ויש שיפור ניתן לשחרר‬ ‫(סטרואידים לעוד ‪ 5-7‬ימים‪ ,‬ולהמשיך עם ה‪)LABA-‬‬
‫‪ ‬נבדוק מצב קליני‬
‫לאחר טיפול‪ ,‬ונשקול‬
‫שחרור ‪ /‬אשפוז‪.‬‬

‫‪:Take home message‬‬

‫על הרופא המטפל מוטלות החובות הבאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬לוודא שהמטופל משתמש במשאף בצורה נכונה‪.‬‬
‫‪ ‬לוודא שהמשאף הנכון ניתן לחולה הספציפי‪.‬‬
‫‪ ‬לוודא שהמטופל מבין את חשיבות ההתמדה בטיפול וששימוש לא נכון עלול להיות שקול להעדר שימוש כלל במשאף‪.‬‬
‫המלצות לשיפור שליטה באסטמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הערכה וניטור השליטה באסטמה בכל ביקור‪.‬‬
‫‪ ‬יש להדריך את המטופל כיצד לזהות את ההחמרה הנשימתית ולזהות מתי אינו מטופל היטב לאסטמה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לספק למטופל תכנית כתובה לטיפול עצמי בעת החמרה‪.‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ – 5‬הפרעות נשימה בשינה והנשמה לא חודרנית‬
‫אבחנה מבדלת בחולה שמתלונן שהוא מתעורר בלילה בתחושת קוצר נשימה ‪:‬‬

‫‪ – Chronic Heart Failure- Paroxysmal Nocturnal Dyspnea‬חולה עם אי ספיקת לב שסובל מ‪.Paroxysmal Nocturnal Dyspnea -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪– GERD‬רפלוקס‪ .,‬ב מהלך הלילה עולה חומצה מהקיבה לכיוון הושט ולפעמים מגיעה למיתרי הקול או לטרכיאה וגורמת לשיעול עם קוצר נשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Panic disorder‬בעיות שונות בחיי היומיום יכולות לגרום לאדם להתעורר בבעתה במהלך הלילה‬ ‫‪‬‬
‫הפרעת נשימה בשינה‬ ‫‪‬‬
‫‪OSA – Obstructive sleep apnea ‬‬
‫‪ – Overlap syndrome ‬שילוב של ‪ OSA‬עם ‪COPD‬‬
‫‪noninvasive positive pressure ventilation -NIPPV ‬‬
‫‪ -Cheyne-Stokes Respiration (CSR) ‬שכיח בחולים עם אס"ק לב‬

‫)‪Obstructive Sleep Apnea (OSA‬‬

‫דום נשימה בשינה הינו דום נשימה חסימתי כתוצאה מתמט של הפרינקס ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר בתופעה חשובה הקשורה למחלות לב ולשבץ‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות שלה באוכלוסייה היא ‪ 2%‬בנשים ו ‪ 4%‬בגברים מעל גיל ‪.40‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב האנשים לא מאובחנים (היום מדברים על ‪ 80%‬מהאנשים שעדיין לא מאובחנים)‬ ‫‪‬‬

‫סימנים המחשידים לקיום תסמונת דום נשימה בשינה ‪:‬‬

‫נחירות רמות ומקוטעות – הנחירות נפסקות כשיש הפסקת נשימה בשינה‬ ‫‪‬‬
‫עודף משקל – ‪ 80%‬מהמטופלים‬ ‫‪‬‬
‫התעוררויות חוזרות‪ ,‬התעוררויות בתחושת מחנק‬ ‫‪‬‬
‫בן הזוג רואה הפסקות נשימה בשינה‬ ‫‪‬‬
‫תחושת עייפות בבוקר‬ ‫‪‬‬
‫ישנוניות יתר יומית (נרדמים בישיבה)‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש המתחילים בבוקר – בניגוד לכאבי הראש "הרגילים" שלרוב מתחילים במהלך היום‬ ‫‪‬‬
‫צרבות – כשנוחרים ויש הפסקת נשימה בשינה הלחץ בבית החזה שלילי במהלך ה‪( inspirium-‬כי ה‪ pharynx-‬סגור) ויש משיכה של נוזלי קיבה‬ ‫‪‬‬
‫לכיוון הוושט‪.‬‬
‫לח"ד גבוה קשה לאיזון – ל‪ 50%-‬מהמטופלים שיש להם דום נשימה בשינה יש לחץ דם גבוה‪ .‬במקרים אלו מטפלים ב‪ ,OSA-‬ואז גם קל יותר לאזן‬ ‫‪‬‬
‫לחולים את לחץ הדם‪.‬‬
‫מחלת לב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאבים בחזה בלילה – במהלך הפסקת הנשימה נוצרת היפוקסמיה שיכולה לפגוע באספקת הדם לאזורים מסוימים בשריר הלב‪ .‬זה‬
‫מביא לתחושת כאבים בחזה שמורגשים בעת הפסקת הנשימה בשינה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעת קצב בלילה – חלק מהאנשים מקבלים הולטר לבדיקת הפרעות קצב‪ ,‬ואז מגלים שיש להם הפרעת קצב בעיקר בלילה‪ .‬הפרעות‬
‫הקצב יכולות להיות טכיאריתמיות או ברדיאריתמיות‪ ,‬ובמצב כזה עלינו לשלוח את החולה לבדיקת שינה‪.‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב‪ ,‬בצקת ריאות ‪ -‬נראה אצל חולים שמגיעים בלילה למיון עם בצקת ריאות‪ ,‬מחשיד במיוחד אם החולה בעודף משקל ‪.‬‬
‫הפרעות בתפקוד המיני – לרוב מדובר ב‪ OSA-‬בינונית או קשה‪ .‬ברגע שנטפל ב‪ OSA-‬יש סיכוי של ‪ 50%‬שנפתור את הבעיה בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות בתפקוד בלוטת התריס‬ ‫‪‬‬
‫אלכוהול וכדורי שינה מחמירים את התופעה – הרבה פעמים החולים לוקחים כדורי שינה או שותים אלכוהול לפני השינה מאחר ושנתם לא‬ ‫‪‬‬
‫טובה‪ .‬שימוש באלכוהול וכדורי שינה מחמיר את המצב ב‪ – OSA-‬מעלה את כמות הפסקות הנשימה בשינה ומאריך את משכן‪.‬‬

‫שאלות שמכוונות ל‪ OSA-‬ועלינו לשאול את המטופל אם מתעורר חשד ‪:‬‬

‫‪ ‬האם יש נחירות?‬
‫‪ ‬האם המטופל ישן טוב בלילה?‬

‫בדיקת שינה ‪:‬‬

‫בדיקת שינה מלאה כוללת ‪:‬‬

‫כל החומר נאסף במחשב באמצעותו‬ ‫רישום ‪ – EEG‬מסייע לבחון מתי החולה ער או ישן ובאיזה שלב של מחזור השינה הוא נמצא‬ ‫‪‬‬
‫בודקים את הנתונים‪ ,‬מחשבים מספר‬ ‫רישום ‪ –EOG‬בדיקת תנועות עיניים על מנת לדעת באיזה שלב בשינה האדם נמצא‬ ‫‪‬‬
‫אירועים‪ ,‬עושים ‪ ,Scoring‬מסכמים‬ ‫רישום ‪ EMG‬של השריר התת לסתי‬ ‫‪‬‬
‫רישום ‪ EMG‬של הרגליים (לאבחון ‪)restless leg syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫בטבלה ומגיעים לאבחון‪.‬‬
‫רישום נחירות‬ ‫‪‬‬
‫רישום ‪ECG‬‬ ‫‪‬‬
‫רישום תנועות נשימה של החזה והבטן‬ ‫‪‬‬
‫רישום סטורציה‬ ‫‪‬‬
 ‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬באדם עם תסמונת דום נשימה בשינה הלוע מראש צר יותר גם בערנות‪ .‬זה יכול לנבוע מסיבות אנטומיות‪ ,‬מהשמנה ועוד‪...‬‬
‫יקיצה (לרוב לא‬
‫זוכרים אותה‬ ‫חסימת הלוע‬
‫בבוקר)‬ ‫והפסקת נשימה‬ ‫שינה‬

‫התכווצות שרירי‬ ‫ירידה בחמצן‬ ‫רפיון שרירי הלוע‬

‫ה‪,pharynx-‬‬
‫פתיחת הלוע‬
‫והתחלת נשימה‬
‫‪ ‬מחזור זה חוזר על עצמו מס' פעמים במהלך הלילה‪.‬‬

‫ממצאים בבדיקת שינה באדם עם דום נשימה בשינה ?‬

‫גם כש אין תנועות נשימה באף‪ ,‬כן יש תנועות נשימה בבטן ובחזה‪ .‬מכיוון שמדובר בדום נשימה חסימתי הפארינקס סגור ואין מעבר אוויר אך‬ ‫‪‬‬
‫החזה והבטן ממשיכים בתנועות הנשימה‪.‬‬
‫אחרי כל הפסקת נשימה יש ירידה בסטורציה לערכים נמוכים‬ ‫‪‬‬
‫לקראת הבוקר יש הפסקות נשימה ארוכות יותר‪ ,‬מכיוון שאז יש יותר ‪.REM‬‬ ‫‪‬‬
‫הירידה בסטורציה גורמת גם לשינויים בדופק‬ ‫‪‬‬
‫נשימה פרדוקסלית – בעת הפסקת הנשימה החזה והבטן נעים בצורה מנוגדת (כשאחד עולה השני יורד)‪ .‬זה מעיד על חסימה עליונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסטורציה יכולה להגיע ל‪ ,50%-‬ולכן לא מפתיע שעלולים להופיע הפרעות קצב וכאבים בחזה אצל חולים עם איסכמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגדרות ‪:‬‬

‫‪ - Apnea ‬הפסקה זמנית של זרימת האוויר בזמן שינה למשך ‪ 10‬שניות לפחות עקב חסימה של ה‪.pharynx-‬‬
‫‪ – Hypopnea ‬ירידה בזרימת האוויר (‪ 40%‬או יותר) מלווה בירידה בחמצון הדם לפחות ב‪ .4%-‬זו בעצם חסימה שאינה מלאה – ה‪ pharynx-‬צר‬
‫אך לא חסום לגמרי‪.‬‬
‫‪ – (AHI) Apnea-hypopnea index ‬סך כל ההיפופניאות והאפניאות לשעה‪ .‬נחשב מקובל בהגדרת חומרת ההפרעה‪.‬‬

‫הנזקים הבריאותיים ב‪: OSA-‬‬

‫הנזקים הבריאותיים נגרמים משלושה גורמים עיקריים ‪:‬‬

‫שינויים בבית החזה‬ ‫ירידות חוזרות ברמת החמצן‬ ‫שינה לא רציפה‬ ‫הגורם‬
‫‪ .1‬הלחץ האינטרא‪-‬טורקאלי ‪ -‬בעת הפסקת נשימה הוא יכול‬ ‫‪ .1‬לח"ד סיסטמי גבוה – לח"ד לא מאוזן‬ ‫‪ .1‬אי שקט לילי‬ ‫ההשלכות‬
‫לרדת מ‪ 3 -‬ממ"כ ל‪ )-80(-‬ממ"כ כתוצאה מחסימת הפארינקס‬ ‫שמצריך לקיחת תרופות‪ ,‬מופיע ב‪50%-‬‬ ‫‪ .2‬עייפות בוקר‬
‫‪ .2‬קפיצות בל"ד ‪ -‬בעת הפסקת הנשימה יש קפיצות בלחץ הדם‬ ‫מהחולים עם ‪OSA‬‬ ‫ושינה לא‬
‫עקב פעילות סימפתטית‬ ‫‪ .2‬יתר לחץ דם ריאתי‬ ‫מספקת‬
‫‪ .3‬השפעה על שריר הלב –‬ ‫‪ .3‬פגיעה בלב – מחלת לב איסכמית‪ ,‬פגיעה‬
‫‪ .3‬ישנוניות יתר‬
‫‪ - TMP -Trans mural pressure ‬לחץ בבית החזה פחות‬ ‫בשריר הלב ואי ספיקת לב‪ ,‬הפרעות קצב‬
‫הלחץ בלב‬ ‫‪ .4‬פגיעה במוח – חוסר ריכוז‪ ,‬חוסר‬ ‫במהלך היום‬
‫‪ ‬באדם בריא‪ ,‬אם ל"ד הסיסטולי הוא ‪ 120‬והלחץ בבית החזה‬ ‫מוטיבציה‪ ,‬חוסר חשק – דיכאון‪ ,‬שבץ‬ ‫‪ .4‬הפרעות בריכוז‬
‫הוא (‪ )-3‬ממ"כ‪ ,‬ה‪ TMP -‬יהיה ‪ 123‬ממ"כ ‪ -‬זה הלחץ שדופן‬ ‫‪ .5‬סיבוכים וסיכונים ניתוחיים מוגברים –‬ ‫ובמצב הרוח‬
‫הלב מרגיש‪.‬‬ ‫מומלץ לאבחן ‪ OSA‬ולטפל לפני הניתוח‪.‬‬ ‫‪ .5‬ירידה כללית‬
‫‪ ‬בחולה עם ‪ OSA‬שהלחץ בבית החזה שלו יורד למינוס ‪80‬‬ ‫תרופות ההרדמה שניתנות עלולות‬ ‫במוטיבציה‬
‫ממ"כ‪ ,‬ה‪ TMP -‬יהיה ‪ 200‬ממ"כ ‪ ‬לחץ מוגבר על שריר הלב‬ ‫להעלות את מס' הפסקות הנשימה וכן‬ ‫‪ .6‬אין אונות‬
‫‪ ‬טיפול ב ‪ CPAP‬יכול להפוך את התהליך בלב‪ ,‬לפחות חלקית‪.‬‬ ‫להאריך אותן‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬בשלב הראשון ניקח את החולה לבדיקת שינה ונראה מה ‪ AHI‬שלו ‪:‬‬

‫‪ ‬בין ‪ - 5-15‬חומרה קלה‬
‫‪ ‬בין ‪ – 15-30‬חומרה בינונית‬
‫‪ ‬מעל ‪ – 30‬חומרה קשה‬
‫‪ ‬אצל כל המטופלים מומלץ לרדת במשקל‪ ,‬להימנע מכדורי שינה ומאלכוהול‬
‫דום נשימה בחומרה בינונית ו קשה‬ ‫דום נשימה בחומרה קלה‬
‫‪ ‬הטיפול הטוב ביותר הוא ‪continuous positive – CPAP‬‬ ‫‪ ‬אין הוכחה שדום נשימה בחומרה קלה מצריך טיפול‪.‬‬
‫‪ - airway pressure‬קומפרסור שיושב ליד המיטה ומזרים‬ ‫דום נשימה כזה יכול לגרום לסימפטומים ולהתעוררויות במהלך הלילה‪ ,‬אך אין‬ ‫‪‬‬
‫אוויר בלחץ חיובי שמונע מהפארינקס להתמוטט‪ .‬למכשיר יש‬ ‫הוכחה שהוא פוגע בבריאות‪.‬‬
‫הצלחה של ‪ - 80%‬חולים מספרים שזה עוזר להם להיות יותר‬ ‫חלק מהמטופלים עוברים בהצלחה כל מיני טיפולי אא"ג‪ ,‬ניתוחים עם גלי רדיו‬ ‫‪‬‬
‫ערניים ומפוקסים‪.‬‬ ‫שצורבים אזורים בחך‪ ,‬הורדה של הענבל ‪ ,‬תמיכת חך‪ ,‬סד דנטלי וכדומה‪.‬‬
‫‪ ‬יש כל מיני מסכות – לאף‪ ,‬לאף ולפה ויש גם נחירונים‬
 ‫‪ OSA‬ותחלואה קרדיו וסקולרית ‪:‬‬

‫‪ ‬דום נשימה מגביר תחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית‬

‫‪ ‬הסיכון הקרדיו וסקולרי גבוה יותר במטופלים שיש להם דום נשימה חמור יותר‬
‫‪ ‬נראה ירידה בסיכון הן לתחלואה קרדיו וסקולרית והן לתמותה קרדיו וסקולרית בעת שימוש ב ‪CPAP‬‬

‫‪Overlap syndrome‬‬

‫ב‪ COPD-‬יש שתי תבניות עיקריות ‪:‬‬

‫‪ – Pink puffer ‬מאפיין בעיקר חולים עם אמפיזמה‪ .‬החולים ורודים ורזים והם בהיפר‪-‬ונטילציה‪.‬‬
‫‪ – Blue puffer ‬מאפיין בעיקר חולים עם ברונכיטיס כרוני‪ .‬החולים נפוחים‪ ,‬בצקתיים וכחלוניים‪.‬‬

‫עודף ‪ CO2‬בחולי ‪: COPD‬‬

‫בחולי ‪ COPD‬עם ‪ PCO2‬תקין ההישרדות היא ‪33%‬‬ ‫‪‬‬

‫בחולי ‪ COPD‬עם ‪ PCO2‬גבוה שחוזר בהמשך לערך תקין ההישרדות היא ‪26%‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ COPD‬עם ‪ PCO2‬גבוה ההישרדות היא ‪ 11%‬בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ PCO2 ,‬גבוה הוא מדד פרוגנוסטי גרוע לחולי ‪! COPD‬‬ ‫‪‬‬

‫חלוקת ‪ COPD‬עפ"י חומרת המחלה ‪:‬‬

‫‪Very severe – IV‬‬ ‫‪Severe – III‬‬ ‫‪Moderate – II‬‬ ‫‪Mild – I‬‬

‫קטן מ‪0.7-‬‬ ‫קטן מ‪0.7-‬‬ ‫קטן מ‪0.7-‬‬ ‫קטן מ‪0.7-‬‬ ‫‪FEV1/FVC‬‬
‫קטן מ‪ 30%-‬מהצפוי או קטן מ‪ 50%-‬מהצפוי יחד עם כשל נשימתי‬ ‫בין ‪ 30%‬ל‪50%-‬‬ ‫בין ‪ 50%‬ל‪80%-‬‬ ‫‪ 80%‬ומעלה‬ ‫‪FEV1‬‬
‫כרוני‬ ‫מהצפוי‬ ‫מהצפוי‬ ‫מהצפוי‬

‫‪: Overlap Syndrome‬‬

‫שילוב של מחלת ריאות חסימתית כרונית ו‪.obstructive sleep apnea-‬‬ ‫‪‬‬

‫השכיחות באוכלוסייה הכללית היא ‪0.5%‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים עם סטורציה נמוכה באופן לא פרופורציונלי להפרעה החסימתית‬ ‫‪‬‬
‫החולים נוטים לפתח ‪ CO2 – hypercapnia‬גבוה‬ ‫‪‬‬
‫יש נטייה מוגברת לפתח יל"ד ריאתי‪ ,‬יותר מאשר בחולי ‪OSA‬‬ ‫‪‬‬
‫ברישום לילי של חולים עם ‪ overlap syndrome‬נראה ירידות בחמצן ללא חזרה לערך הבסיסי – יש היפו‪-‬ונטילציה לילית (זאת לעומת ‪OSA‬‬ ‫‪‬‬
‫מבודדת בה הסטורציה יורדת ואחר כך עולה חזרה לערכה הבסיסי וחוזר חלילה)‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫לפעמים הטיפול באמצעות ‪ CPAP‬עוזר אך בחלק מהמקרים יש צורך בהנשמה לא חודרנית – ‪.BPAP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪BPAP‬‬ ‫‪CPAP‬‬
‫‪ ‬הלחץ באינספיריום (‪ )IPAP‬תמיד גבוה יותר מהלחץ באקספיריום (‪)EPAP‬‬ ‫הלחץ שניתן באקספריום ובאינספריום‬ ‫הלחצים ב‪ inspirium-‬וב‪-‬‬
‫‪ ‬ההפרש בין האינספיריום לאקספיריום נקרא ‪ pressure support‬והוא‬ ‫הוא זהה– ה ‪EPAP = IPAP‬‬ ‫‪expirium‬‬
‫האחראי להנשמה‬
‫עולה‬ ‫לא משתנה‬ ‫‪Tidal volume‬‬
‫עולה‬ ‫עולה‬ ‫‪FRC – Functional Residual‬‬
‫‪Capacity‬‬
‫אם לחולה יש כשל נשימתי ו‪ PCO2 -‬גבוה נרצה להעלות את ה ‪ TV‬כדי לפנות‬ ‫אם לחולה יש ‪ PCO2‬תקין לרוב אפשר‬ ‫מתי ניתן?‬
‫‪ CO2‬ואז נשתמש ב ‪BPAP‬‬ ‫לטפל עם ‪ CPAP‬בלבד (למשל חולה עם‬
‫בצקת ריאות ו‪ PCO2 -‬תקין)‬

‫חולים עם ‪ ,COPD‬הרבה פעמים עושים היפוקסמיה לילית ולכן מקבלים חמצן בלילה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ‪ ,overlap syndrome‬חמצן לבדו לא יסייע בגלל החסימה וההיפו‪-‬ונטילציה‪ .‬לכן יש צורך בחמצן בשילוב הנשמה לא פולשנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מכשירי ההנשמה הראשונים בעולם היו לא חודרניים (חודרני=טובוס) עם לחץ שלילי (ריאת הברזל המפורסמת מתקופת הפוליו)‬ ‫‪‬‬
‫הנשמה חודרנית נכנסה לשימוש בשנות ה‪ - 60 -‬הכניסו לחולה טובוס והנשימו אותו באמצעות לחץ חיובי‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכניסת ההנשמה החודרנית‪ ,‬כמעט לא היה שימוש בהנשמה לא חודרנית‪ .‬שימוש בהנשמה בלחץ שלילי כבר נדיר מאד היום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השינוי הגדול היה מכשיר ה‪ CPAP -‬שאפשר להזרים אוויר דרך האף לריאות כך להנשים את החולה‪ .‬ברוב המקרים האוויר הזה לא היה יוצא‬ ‫‪‬‬
‫מהפה ובמקרים בהם הוא כן יוצא מהפה (אצל חולה קשיש למשל) יש מסכת פנים שמכסה גם את הפה‪.‬‬
 ‫יתרונות השימוש בהנשמה לא חודרנית ‪:‬‬

‫לא צריך לשתק את החולה‪ ,‬הוא יכול להסתובב‪ ,‬הוא בהכרה והוא יכול לתקשר ולדבר‪ .‬הוא יכול לאכול (ניתן להוציא ולהחזיר את ה ‪)BPAP‬‬ ‫‪‬‬
‫יש פחות חשיפה לזיהומים של בי"ח‬ ‫‪‬‬
‫למרות כל זה יש צריך להשגיח על החולים מכיוון שחולה שמונשם בצורה לא חודרנית יכול להתדרדר ואז צריך להעביר אותו להנשמה חודרנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪( Cheyne -Stokes respiration/central sleep apnea‬לא נלמד בשיעור‪ ,‬השלמה מהמצגת ‪ ‬לקחת בערבון מוגבל מאוד)‬

‫ההפרעה היא הפרעה מרכזית בכימו‪-‬סנסורים‬ ‫‪‬‬

‫באופן טיפוסי מופיעה בחולי אי ספיקת לב‪ ,‬עם ‪( NYAH III-IV‬לקחו חולים עם אס"ל ו‪ LVEF<45%-‬וראו שב‪ 40%-‬מהם הייתה ‪)CSA‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ CO2-‬העורקי שלהם נמוך – קטן מ‪35mmHg-‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים סובלים מ‪ Paroxysmal nocturnal dyspnea-‬ו‪ apnea-‬והם מאוד עייפים בשעות היום‬ ‫‪‬‬
‫לרוב החולים הם גברים מבוגרים יותר ורזים (לרוב ‪ BMI‬קטן מ‪)27-‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרעה משולבת של ‪ CSA/CSR‬ו‪: OSA-‬‬

‫בחלק מחולי האי ספיקת לב יש הפרעה משולבת של ‪ CSA/CSR‬ו‪OSA-‬‬ ‫‪‬‬

‫מטופל שמפתח ‪ OSA‬באי ספיקת לב שהיא פחות חמורה‪ ,‬סביר שיפתח גם ‪ CSR‬כאשר אי ספיקת הלב שלו תחמיר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יכולות להיות להם ‪mixed apneas‬‬
‫‪ ‬הם יכולים לחוות ‪ OSA‬ו‪ CSR-‬בזמנים שנים במהלך הלילה‬
‫‪ ‬ייתכן ויהיה להם ‪ OSA‬בלילה מסוים‪ CSR ,‬בלילה אחר והפרעה משולבת בלילה אחר‬

‫אי ספיקת לב ו‪: CSA/CSR-‬‬

‫‪ CSR‬משנית לאי ספיקת לב מיוחסת לחומרת אי תפקוד החדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בצקת ריאות יכולה לתרום להתפתחות התופעה‬ ‫‪‬‬
‫ההשלכות של ‪ CSA/CSR‬באי ספיקת לב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ההפרעה גורמת לעייפות וישנוניות במהלך היום‪.‬‬
‫‪ .2‬ההפרעה גורמת להחמרת אי ספיקת הלב (עקב היפוקסיה נשנית‪ ,‬עלייה ב‪ afterload-‬והגברת הפעילות של מע' העצבים הסימפטטית)‪.‬‬
‫‪ .3‬היא גורמת להרעת ה‪ – survival-‬עלייה בסיכון לתמותה ועלייה בצורך בהשתלת לב‪.‬‬

‫טיפול ב‪: CSR-‬‬

‫שיפור הטיפול – ‪ ,beta blockers, ACE inhibitors,‬שיקום‬ ‫‪‬‬

‫חמצן‬ ‫‪‬‬
‫הנשמה בלחץ חיובי כמו ‪CPAP‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מוריד את ה‪ ,apnea/hypopnea index-‬משפר את השינה‪ ,‬מוריד רמות קטכולאמינים‪ ,‬מעלה את ה‪ ,ejection fraction-‬מעלה את‬ ‫‪‬‬
‫יכולת ביצוע המאמץ‪ ,‬משפר את איכות החיים וייתכן ומשפר גם הישרדות‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 6‬סרטן ריאה‬
‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬סרטן ריאות ‪:‬‬

‫‪ ‬המחלה האונקולוגית עם ה‪ incidence-‬הגבוה ביותר בעולם (היארעות סרטן ריאות גבוהה משל סרטן שד‪ ,‬מעי ופרוסטטה)‬
‫‪ ‬גורם התמותה מס' ‪ 1‬מבין הגידולים‪ ,‬המחלה האונקולוגית הקטלנית ביותר – התמותה בסרטן ריאות מאד קרובה להיארעות‪.‬‬
‫‪ ‬בארץ ‪:‬‬
‫‪ 2,000 ‬מקרים חדשים מדי שנה‪.‬‬
‫‪ ‬הסרטן הקטלני ביותר ‪ - Number one cancer killer -‬בגברים‬
‫‪ ‬הסרטן השלישי בקטלניותו ‪ -‬בנשים (אחרי שד ומעיים)‬
‫‪ ‬בחברה הערבית יש עלייה בעישון‪ ,‬גם בנשים‪ ,‬לכן יש עלייה חדה בתמותה בנשים ערביות‬
‫‪ ‬עישון ‪:‬‬
‫‪ ‬גורם המחלה מספר ‪ ,1‬בין אם מדובר בעישון אקטיבי או פסיבי‬
‫‪ ‬הרוב המוחלט של החולים הם מעשנים‬
‫‪ ‬בשנים האחרונות רואים ירידה בתחלואה ובתמותה במדינות המערב‪ ,‬בהן העישון במגמת ירידה‪ .‬בשאר העולם רואים עלייה בתחלואה‬
‫ובתמותה עקב עלייה בעישון ובזיהום האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬בכל גיל שווה להפסיק לעשן כדי להפחית את התחלואה והתמותה מסרטן ריאה – ככל שהפסקת העישון מוקדמת יותר‪ ,‬כך הסיכוי לחלות‬
‫בסרטן ריאה נמוך יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם הפסקת עישון מוקדמת יחסית לא משתווה למידת הסיכון של אדם שלא עישן מעולם‪.‬‬

‫שינויים באבחון ובטיפול סרטן ריאה ‪:‬‬

‫בעבר הייתה תפיסה שאי אפשר לטפל ולכן אולי לא כדאי לאבחן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום‪ ,‬המחלה הופכת כרונית אצל יותר ויותר מטופלים הודות לתרופות ביולוגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה הממושכת מלווה בתופעות לוואי כגון נוזל פלאורלי‪ ,‬אך גם בהן אנו יודעים לטפל טוב יותר‪  1‬מאפשר לחולים משך חיים ואיכות חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מטופלים אצלם המחלה נעלמת ע"י שימוש בתרופות כמו קטריודה שמפעילה את המערכת החיסונית‪ .‬זה קורה במקרים נדירים בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הצלחות גם במבוגרים – עד לפני מס' טענו שאין סיבה לאבחן אדם מבוגר (‪ )70-80‬כי לא ניתן לטפל‪ ,‬אך היום האקסיומה הזו השתנתה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סרטן ריאה היא מחלה הטרוגנית – בשנים האחרונות הבינו שמדובר במחלות שונות‪ ,‬הצליחו לאפיין את תתי הסוגים ולנסות למצוא את הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫המתאים ביותר עבור כל סוג‪ .‬התקדמות זו השפיעה כמובן על משך החיים ואיכות החיים‪.‬‬

‫הסיווג הקלאסי של המחלה ‪:‬‬

‫‪ .15% – Small cell lung cancer‬מחלה קשה‪ ,‬הסרטן מתנהג כמו סרטן הדם‪ ,‬מתפזר באופן המטוגני ומטופל בכימותרפיה ומעט אימונותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .85% – Non small cell lung cancer‬מתחלקים ל‪ )55%( adenocarcinoma-‬ול‪ )35%( squamous cell carcinoma-‬גידולים אלו מתנהגים‬ ‫‪‬‬
‫כמו גידול סולידי (שד‪ ,‬מעי) ‪ :‬הגידול מתחיל מקומי ‪ ‬מתפזר לקשריות לימפה ‪ ‬שולח גרורות‪.‬‬
‫יש שונות גנטית בין הגידולים שבאה לידי ביטוי ב‪ driver mutations-‬של כל אחד מהם‪ .‬לדוגמה ב‪ adenocarcinoma-‬המוטציה השכיחה ביותר‬ ‫‪‬‬
‫היא ‪ KRAS‬ואין עבורה טיפול ביולוגי !‬

‫שכיחות והבדלים בין הגידולים ‪:‬‬

‫בארצות המערב ובארץ – הסוג השכיח ביותר הוא אדנוקרצינומה (המתאפיין במיקום פריפרי)‪ ,‬לאחריו ‪( squamous cell carcinoma‬המתאפיין‬ ‫‪‬‬
‫במיקום מרכזי) ולאחריהם ‪.small cell‬‬
‫במזרח אירופה –‪ squamous cell carcinoma‬שכיח יותר מ‪.adenocarcinoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות הסוגים ההיסטולוגיים במערב השתנתה לאורך השנים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בשנות ה‪ 50-‬בארה״ב על כל מקרה אחד של ‪ Adenocarcinoma‬היו ‪ 17‬מקרי ‪.SCC‬‬
‫‪ ‬בשנת ‪ 91‬החלו להבחין ב‪ Shift-‬לכיוון ה‪( Adenocarcinoma-‬שכיום הוא סרטן הריאה הנפוץ ביותר במערב)‪.‬‬
‫‪ ‬מייחסים את השינוי לחומרים בסיגריות החדישות (‪ ,)N-nitros-amines‬הורדת כמות הניקוטין והקטנת גודל החלקיקים שאפשרה לשאוף‬
‫עמוק יותר (הגעה לפריפריה) ולשינוי בפילטרים‪ .‬במלבורו הישנות החלקיקים נשארו במרכז וגרמו ל‪.SCC-‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬מטופל שבא ממזרח אירופה עם היסטוריה של עישון סיגריות ישנות ‪ -‬סביר שיתיצג עם ‪ .SCC‬מטופל יליד הארץ שעישן סיגריות‬
‫חדשות עם פילטרים ‪ -‬הגידול יהיה יותר פריפרי‬
‫צילומי חזה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Squamous cell carcinoma o‬גוש עם קביטציה (תאים שעברו נמק)‪ ,‬גידול מרכזי שקל יותר לאבחון‪.‬‬
‫‪ – Adenocarcinoma o‬גוש עגול ופריפרי (החלקיקים קטנים יותר ולכן הם מתפזרים לצדדים כשהם נשאפים לריאות)‪ ,‬מורכב יותר לאבחון‪.‬‬

‫אופי הגידול ואופן התפתחותו ‪:‬‬

‫האם מדובר בגידול? איזה גידול?‬ ‫‪‬‬

‫האם הגידול התחיל בריאה עצמה או שזה גרורה?‬ ‫‪‬‬
‫לאן הגידול התפזר מתוך בית החזה?‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬הטיפול הוא ע"י הכנסת צינור מתחת לעור – הצינור מגיע לתוך בית החזה‪ .‬הפרוצדורה היא אמבולטורית ונעשית תחת סדציה‪.‬‬
 ‫קושי בבחירת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: STAGING‬‬

‫הערכת שלב המחלה – ‪ ,staging‬מתחשב ב‪ 3-‬פרמטרים ‪: TMN‬‬

‫‪ – N‬בלוטות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – M‬גרורות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – tumor = T‬גודל ומיקום‬ ‫‪‬‬

‫‪Stage 4‬‬ ‫‪Stage 3‬‬ ‫‪Stage 2‬‬ ‫‪Stage 1‬‬

‫גידול עם מחלה גרורתית ‪ -‬רוב גידולי הריאה מתגלים בשלב הזה מכיוון שאין לנו‬ ‫גידול עם קשרית‬ ‫גידול עם קשריות‬ ‫גידול בריאה עצמה ללא‬
‫טכנולוגיה שיכולה לאבחן את הגידולים בשלב מוקדם‬ ‫לימפה במיצר‬ ‫לימפה סמוכות‬ ‫מעורבות לימפתית‬

‫הנושא של בדיקות סקר לסרטן ריאה שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נכון להיום יש רק בארה״ב תוכנית סקר למעשנים בין גיל ‪ 50-80‬המבוססת על ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬
‫בשונה מקולונסקופיה ב‪ ,colorectal cancer-‬ה‪ CT-‬הוא לא מניעתי לסרטן אלא מאפשר אבחון מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התוכנית הזו הורידה את התמותה מ‪ lung cancer-‬ב‪ ,7%-‬ומכל הסיבות ב‪( 20%-‬היו ממצאים מקריים ב‪ CT-‬האלו שגם תרמו להצלת החולים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול ב‪ NSCLC-‬ב‪( stage 1-3-‬לא גרורתי) ‪:‬‬

‫בשלבים אלו שואלים האם ניתן להעלים את המחלה לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנחנו נשתדל תמיד לכרות את הגידול בניתוח ‪ -‬לעתים אם יש התפשטות מקומית נותנים כימו והקרנה קודם כטיפול נאואדג׳ובנטי ואז מנתחים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם המטופל לא נתיח ‪ -‬נשרוף את הגידול בעזרת קרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השרידות ל‪ 5-‬שנים בחולים לאחר ניתוח (בשלבים מוקדמים‪ ,‬לא גרורתיים) היא רק ‪.70-80%‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום נעשים מחקרים על מתן אימונותרפיה (מעכב ‪ )nivolumab – PD1‬כטיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי או כטיפול בשלב ‪ III‬בו לא ניתן לנתח‪ .‬המחקרים‬ ‫‪‬‬
‫מראים שהטיפול האימונותרפי מביא לשיפור‪.‬‬

‫הטיפול ב‪ NSCLC-‬לא גרורתי (‪: )stage 4‬‬

‫‪ NSCLC‬גרורתי היא הקבוצה הנפוצה ביותר‪ ,‬שכן ‪ NSCLC‬הם ‪ 85%‬מהגידולים ו‪ 50%-‬מהגידולים מתגלים ב‪.Stage 4-‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלקים את החולים ל‪ 3-‬קבוצות טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫על סמך ההיסטולוגיה והגנטיקה מסווגים את המטופל לאחת מ‪ 3-‬הקבוצות‬ ‫‪‬‬

‫ובהתאם מטפלים‪.‬‬ ‫מאפיינים קליניים‬

‫‪ ‬קבוצת טיפול ביולוגית ‪ -‬לרוב נשים צעירות‪ ,‬לא מעשנות‪ .‬מוצאים במטופלים‬
‫אלו יותר ‪ .Driving mutations‬ל‪ KRAS-‬אין תרופה‪ ,‬לשלוש מוטציות אחרות יש ‪:‬‬
‫‪.ROS1 ,ALK ,2EGFR‬‬ ‫הקב' הביולוגית‬ ‫קב' הכימותרפיה‬ ‫קב' האימונותרפיה‬
‫קבוצת אימונותרפיה – חולים מעשנים עם מחלה אלימה‪ .‬הסמן הביולוגי ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫חלבון ‪ – PDL1‬התרופה חוסמת את ‪ PDL1‬וכך מורידה את העיכוב שתאי הגידול‬
‫משרים על תאי ה‪ .T-‬ככל שהעישון היה אקטיבי יותר‪ ,‬התגובה לקטרודה הייתה‬ ‫בדיקות בסל‬
‫על בסיס אלימטה‬ ‫‪PDL1 (tumor‬‬
‫הבריאות ‪, EGFR:‬‬
‫טובה יותר‪ .‬ב‪ 5%‬מהחולים שמקבלים אימונותרפיה הגידול נעלם‪ ,‬אולם ב‪5%-‬‬ ‫‪PEMETRXED‬‬ ‫)‪burden‬‬
‫‪ROS1 ,ALK‬‬
‫המחלה משתוללת‬
‫‪ ‬קבוצת כימותרפיה – מי שלא מתאים לטיפול ביולוגי‪/‬אימונולוגי‪ .‬גם אצלם מוסיפים‬
‫במקרים רבים אימונותרפיה‪.‬‬

‫המוטציות השונות שונות בשכיחותן בין אוכלוסיות שונות ‪ -‬המוטציה ל‪ EGFR-‬נמצאת ב‪ 10-15% :‬מהגידולים באירופה ובארה״ב וב‪50%-‬‬ ‫‪‬‬
‫מהגידולים במזרח‬

‫אפשרויות ללקיחת רקמה ‪:‬‬

‫נשאף לקבל כמה שיותר רקמה ומאזורים כמה שיותר מרוחקים‪ .‬עדיף לקחת דגימה מגרורה למשל‪ ,‬כי סביר שהיא תציג הכי הרבה מוטציות ושינויים‬
‫אליהם נוכל לכוון טיפול (קבוצה ביולוגית ‪ /‬קבוצת אימונותרפיה)‬

‫ברונכוסקופיה‪ - 3‬הליך המבוצע בטשטוש‪ .‬המכשיר טוב לביופסיות פרוקסימליות ומרכזיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהתהליכים הם מחוץ לצינור הנשימה‪ ,‬למשל במדיאסטינום‪ ,‬המצב הוא יותר מורכב‪ .‬משתמשים במכשיר שנקרא ‪Endo bronchial - EBUS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - US‬בעזרת המתמר רואים מה קורה בסמוך לצינור הנשימה ויכולים לדגום ממצאים מדיאסטנליים‪.‬‬
‫ביופסיה בהנחיית ‪ – CT‬לרוב נעשית בגידולים פריפריים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬המוטציה הכי שכיחה היא מוטציית מחיקה שכיחה באקסון ‪ .19‬הטיפול בגידולים עם מוטציה ב‪ EGFR-‬הוא ‪ .TKI‬הרעילות של התרופות הביולוגיות הוא הרס האזור‬
‫שמסביב לציפורן‪.‬‬
‫‪ 3‬אסור לעשות דרך הפה‪ ,‬אלא רק דרך האף‪ ,‬מחשש שהמטופל ינשוך את המכשיר ויהרוס אותו – אלא אם שמים טבעת פלסטיק שתמנע את נשיכת המכשיר‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫קל יותר לבצע את הפרוצדורה דרך האף‪.‬‬
 ‫ההבדלים בין ביופסיית רקמה ל‪: tissue biopsy-‬‬

‫‪ – Liquid biopsy‬מהיר‪ ,‬לא פולשני וכרוך בפחות סיכונים‪ .‬המגבלה העיקרית היא שהבדיקה לא מספיק רגישה כי כמויות ה‪ DNA-‬של הגידול‬ ‫‪‬‬
‫בדם הן קטנות מאד ובנוסף היא מאד יקרה ‪ .‬ההערכה היא שבעוד מספר שנים יהיו טכנולוגיות מתקדמות יותר שיחסכו למטופלים רבים ביופסיה‬
‫מהגידול‪.‬‬
‫‪ – Tissue biopsy‬מצריך זמן ותור לבדיקה‪ ,‬יש מעט מאד סרטן ברקמה‪ ,‬לעתים קשה להגיע לגידול‪ ,‬פרוצדורה פולשנית הכרוכה בדימום וסכנות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נכון להיום‪ ,‬ברוב המקרים צריך לעשות ביופסיה מהגידול כי תשובה שלילית מביופסיית נוזל יכולה להיות ‪.false negative‬‬

‫טיפול פליאטיבי מוקדם ‪:‬‬

‫‪ ‬נעשה מחקר שכלל ‪ 2‬קבוצות ‪ :‬קבוצה אחת קיבלה טיפול תומך רק לפי הצורך של המטופל וקבוצה שנייה קיבלה טיפול תומך אינטנסיבי‬
‫להתמודדות עם המחלה (טיפול הוליסטי)‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות המחקר הראו שההישרדות בקבוצה שקיבלה את הטיפול ההוליסטי הייתה גבוהה בחודשיים ביחס לקבוצה השנייה – מבלי שום תרופה‬
‫נגד סרטן‪.‬‬

‫סיכום ‪:‬‬
‫‪ ‬בטיפול בחולי סרטן ריאה‪ ,‬בחירת התרופות נעשית לפי סוג המחלה – מתאימים בין התרופה למטופל‪.‬‬
‫‪ ‬עם הזמן יש יותר חולים כרוניים‪ ,‬ויש חשוב לשים לב גם לטיפול הסימפטומטי‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול עלול לגרום גם לרעילות ניכרת‬
‫מבחינת אימונותרפיה‪ ,‬אין כיום סמנים ליעילות הטיפול לעומת עמידות (יעילותו של הסמן ‪ PDL1‬שנויה במחלוקת)‪ ,‬וגם הטיפול הזה‬ ‫‪‬‬
‫כרוך ברעילות (דלקות למיניהן)‪.‬‬
‫‪ ‬קבוצות מולטי‪-‬דיסיפלינריות הכרחיות להצלחה‪ ,‬והצלחת הטיפול תלויה רבות בטיפול התומך‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 8‬מחלות אינטרסטיציאליות‬
‫‪ ‬מחלות אינטרסטיציאליות – קבוצת מחלות הטרוגניות המהוות ‪ 30%‬מכלל מחלות הריאה‪ .‬המחלות פוגעות באינטרסטיציום‪ ,‬אך גם בכלי הדם‬
‫ובנאדיות‪ ,‬ולעתים קרובות גם בפלאורה ובדרכי האוויר (לכן מחלות אינטרסטיציאליות זה מיסנומר‪ ,‬כי המחלות לא פוגעות רק באינטרסטיציום)‪.‬‬
‫‪ ‬המחלות מתאפיינות ברנטגן דומה‪ ,‬קליניקה דומה‪ ,‬תפקודי ריאות דומים ומראה היסטולוגי דומה ‪:‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫פרזנטציה קלינית‬ ‫היסטולוגיה‬ ‫תפקודי ריאה‬ ‫הדמיה‬

‫‪– Clubbing ‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬ ‫‪ ‬ככלל‪,‬‬ ‫‪ ‬תפקודי ריאה רסטרקטיביים‬ ‫‪ ‬רנטגן ‪ -‬שינויים דיפוזיים בי‪-‬‬
‫מופיע בעד ‪40%‬‬ ‫פרוגרסיבי‬ ‫המחלות‬ ‫‪ ‬ירידה ב‪FEV1, FVC-‬‬ ‫לטרליים רטיקולריים או‬
‫מהמקרים של‬ ‫‪ ‬שיעול לא‬ ‫מאופיינות‬ ‫‪ ‬יחס ‪ FEV1/FVC‬תקין‪/‬גבוה‬ ‫רטיקולו‪-‬נודולריים בצילום‬
‫‪IPF‬‬ ‫פרודוקטיבי‬ ‫בשינוי‬ ‫‪ ‬נפחי הריאה (‪ )TLC ,RV ,FRC‬נמוכים‬ ‫חזה‬
‫‪ ‬ממצאים‬ ‫‪ ‬צילום חזה אב‪-‬‬ ‫דיפוזי‬ ‫‪ DLCO ‬נמוך (בעיקר בגלל פגיעה בכלי הדם ובאלבאולי‬ ‫‪ ‬ב‪ HRCT-‬ניתן לראות הבדל‬
‫האזנתיים‬ ‫נורמלי‬ ‫במראה‬ ‫שמונעת מהחמצן להגיע לאריטרוציטים)‬ ‫בין המחלות – ניתן להגדיר‬
‫קלאסיים –‬ ‫‪ ‬סימפטומים‬ ‫הריאה‬ ‫‪ ‬ירידה בהיענות ‪ ‬נפחי הריאה קטנים ויש עלייה‬ ‫טוב יותר את המאפיינים של‬
‫‪crackles‬‬ ‫שקשורים‬ ‫ופגיעה‬ ‫בעבודת הנשימה על מנת לעשות ליצור ונטילציה‬ ‫פרנכימת הריאה ולכן זה‬
‫באינספיריום‪,‬‬ ‫למחלות אחרות‬ ‫משמעותית‬ ‫‪ ‬לרוב אין ‪ hypercapnia‬אלא אם מדובר בשלבים‬ ‫מעלה את הסיכוי לעשות‬
‫בעיקר בבסיס‬ ‫כמו מחלות‬ ‫בתקינות‬ ‫מאוחרים בהם ה‪ compliance-‬נמוך באופן קיצוני‬ ‫אבחנה מדויקת יותר‪ .‬למשל‬
‫‪ ‬סימנים של יל"ד‬ ‫רקמת חיבור ו‪-‬‬ ‫הפרנכימה‬ ‫‪ ‬יל"ד ריאתי – יופיע בשלבים מתקדמים של המחלה‪,‬‬ ‫ניתן לראות ‪:‬‬
‫ריאתי ‪ ‬אס"ל‬ ‫‪IBD‬‬ ‫‪ ‬עם זאת‪,‬‬ ‫לרוב עקב הפגיעה בכלי הדם‬ ‫‪ ‬שינויי ‪– honeycomb‬‬
‫ימנית – בצקות‬ ‫‪ ‬תפקודי ריאה‬ ‫יש שינויים‬ ‫מראה של חלת דבש‪,‬‬
‫פריפריות‬ ‫רסטרקטיביים‬ ‫במראה‬ ‫באופן נדיר יותר‪ ,‬יש מחלות אינטרסטיציאליות בהן רואים‬ ‫שינוי בלתי הפיך‬
‫והרחבת וורידי‬ ‫בספירומטריה‬ ‫ההיסטולוגי‬ ‫דווקא תבנית חסימתית‪ .‬זה אמנם לא שכיח‪ ,‬אך הרבה‬ ‫‪traction ‬‬
‫צוואר (יופיעו‬ ‫בין‬ ‫פעמים פתוגנומוני ומכן לאבחנה ‪:‬‬ ‫‪– bronchiectasis‬‬
‫בשלב מתקדם‬ ‫המחלות‪.‬‬ ‫‪ – Lymphangioleiomyomatosis ‬מחלה של נשים‬ ‫הפרנכימה מתכווצת‬
‫של המחלה)‬ ‫צעירות שמתאפיינת בשינויים אינטרסטיצאיליים בעיקר‬ ‫והברונכים נמשכים‬
‫‪ ‬שינויים‬ ‫בפסגות‪ ,‬יחד עם הפרעה חסימתית‪.‬‬ ‫על ידה הרחק זה מזה‬
‫שמתאימים‬ ‫ולכן הם מתרחבים‬
‫‪Pulmonary Langerhans cell histiocytosis ‬‬
‫למחלות רקמת‬ ‫‪ground glass ‬‬
‫(‪ – )histiocytosis X‬בדר"כ המחלה קשורה בעישון‪.‬‬
‫חיבור –‬ ‫‪ – opacity‬הצללה לא‬
‫‪ – Sarcoidosis ‬אם יש חולה בחשד לסרקואידוזיס ביחד‬
‫‪,arthritis‬‬ ‫אחידה – רואים את‬
‫עם הפרעה חסימתית‪ ,‬זה מאוד מכוון למחלה‪.‬‬
‫דפורמציות‪,‬‬ ‫ההצללה ואת הרקע‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם אמפיזמה בשילוב מחלת ריאות‬
‫פריחה‬ ‫לרוב ביטוי לתהליך‬
‫אינטרסטיציאלית – הסיפרומטריה של החולים יכולה‬
‫דלקתי‪,‬‬
‫להיות ‪ .falsely normal‬הדיפוזיה שואפת לאפס גם‬
‫‪ ,pneumonitis‬ולרוב‬
‫בגלל האמפיזמה וגם בגלל המחלה האינטרסטיציאלית‪.‬‬
‫בשלב זה המצב הפיך‪.‬‬

‫אטיולוגיות‬

‫‪IPF = Idiopathic pulmonary fibrosis‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות אלו מכוונות לשאלות חשובות באנמנזה ‪:‬‬
‫מחלות תעסוקתיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מקום עבודה וחשיפות אפשריות בעבודה‬
‫מחלות רקמת חיבור‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חשיפה לתרופות‬
‫‪ ‬מחלות אוטואימוניות‬ ‫תרופות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ועוד‪...‬‬ ‫מחלות ראשוניות עם אטיולוגיה לא ידועה‬ ‫‪‬‬
‫הקונספט הוא של ‪ IPF‬מול כל שאר המחלות‬
‫ניתן לחלק את המחלות גם לפי אטיולוגיה ידועה ולא ידועה ‪:‬‬

‫מחלות שסיבותיהן ידועות (‪)secondary‬‬ ‫מחלות שסיבותיהן לא ידועות (‪)primary‬‬

‫‪ ‬לרוב המחלה משנית למחלה אחרת‪,‬‬
‫לדוגמה ל ‪:‬‬
‫‪ )1‬מחלות של חשיפה – תעסוקה‪ ,‬סביבה‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬סמים‪ ,‬קרינה‪ ,‬עישון‬
‫‪ )2‬מחלות סיסטמיות – מחלות רקמת‬
‫חיבור‪RA ,sarcoidosis2 ,IBD ,‬‬
‫‪ )3‬מחלות גנטיקות – ‪familial ILD, HPS‬‬
‫‪ – Pulmonary alveolar proteinosis ‬מחלות נדירות ואופייניות‪ ,‬במסגרת המחלה יש הצטברות לא תקינה‬
‫‪ ‬ההבחנה ביניהן היא ע"פ הקליניקה של החולה והמראה ההיסטולוגי‪ .‬חשוב להבדיל כי יש הבדל בטיפול‪.‬‬
‫‪: Idiopathic interstitial pneumonia‬‬
‫‪IPF ‬‬
‫‪ – 1Cryptogenic organizing pneumonia (COP) ‬מצב אידיופתי לחלוטין שלא ניתן לקשרו למחלה אחרת‪.‬‬
‫ב‪ HRCT-‬המחלה מאופיינת באזורי קונסולידציה‪ .‬חשוב מאד לאבחן את המחלה כי היא מגיבה למינון גבוה של‬
‫סטרואידים‪.‬‬
‫‪– Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) ‬‬
‫‪Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) ‬‬
‫פתולוגיה ספציפית ‪:‬‬
‫‪ -LAM (lymphangio-leiomyomatosis) ‬פוגעת בנשים צעירות ויוצרת ‪ bulla‬בריאות‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫של סורפקטנט בנאדיות שמפריעה לחילוף החומרים‬

‫‪ 1‬בעיקרון )‪ Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP‬ו‪ COP-‬הן מחלות זהות‪ ,‬ההבל ביניהן הוא ש‪ BOOP-‬נלווית למחלה אחרת (לדוגמה‬
‫מחלת רקמת חיבור) ו‪ COP-‬היא אידיופתית לגמרי‪.‬‬
‫‪ 2‬בדר"כ בסרקואידוזיס הפגיעה היא ריאתית או בבלוטות הלימפה הסמוכות‬
 ‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬המחלות האינטרסטיציאליות מהוות ‪ 1/3‬ממחלות הריאה‪.‬‬

‫‪ ‬שכיחות המחלות האינטרסטיציאליות עדיין לא ידועה‪ ,‬אך היא עומדת בערך על ‪ 80‬ל‪100,000-‬‬
‫‪ IPF ‬מאובחנת יותר בשנים האחרונות ככל שהמודעות אליה עולה והדיוק של מכשיר ה‪ CT-‬משתפר (‪ – CT‬בדיקת הבחירה לאבחנה)‬

‫‪: Hypersensitivity pneumonitis‬‬

‫המחלה נגרמת ע"י חשיפה לאנטיגנים במהלך השאיפה – קיימת רגישות יתר לחומר כלשהו‪ ,‬לרוב חומר ביולוגי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה יכולה להיגרם מחשיפה לדטרגנטים ‪ Detergent worker's disease -‬שמופיעה חשיפה ממושכת ואינהלציה של כימיקלים וחלקיקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה נעשית ע"י קליניקה‪ ,‬תפקודי ריאות‪ ,‬הדמיה ובמידת הצורך מהלך קליני או ביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב מאד לזהות ממה המחלה נגרמה‪ ,‬כי אם נוכל למנוע את החשיפה נצליח למנוע את המחלה !‬ ‫‪‬‬
‫לצורה יש כמה צורות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אקוטית – מניעת החשיפה הרבה פעמים תספיק כדי לעצור את המחלה‪ .‬אם לחולה יש קוצר נשימה או היפוקסמיה ניתן לתת סטרואידים‬
‫שיכולים לסייע בטווח הקצר‪ .‬אם מצליחים למנוע את המחלה בשלבים המוקדמים הפרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬סב אקוטית‬
‫‪ ‬כרונית – כשהמחלה כרונית קשה מאוד להבדיל אותה ממחלה אידיופתית‪ .‬בשלב מאוחר המחלה מתקדמת לפיברוזיס ריאתי ואף מוות‪.‬‬

‫)‪: NSIP = Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP‬‬

‫צורה של ‪ IPF‬שקשורה בעיקר למחלות קולגן‬ ‫‪‬‬

‫אין קונסולידציות ב‪ HRCT-‬ואין את המראה שאופייני ל‪ .IPF-‬המראה של ‪ NSIP‬ב‪ HRCT-‬הוא לא ספציפי‪ ,‬אלא רואים שינויים אינטרסטיציאליים‬ ‫‪‬‬
‫פריפריים ומראה בולט יותר של ‪.GGO‬‬

‫פתוגנזה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות ‪:‬‬

‫‪ ,HSP‬נוגדנים‬
‫אוטואימוניים וכו'‪...‬‬
‫שגורמים לפגיעה‬

‫תגובה דלקתית‬
‫פגיעה באפיתל‬
‫שמפעילה‬
‫האלבאולרי‬
‫מקרופאג'ים‬
‫‪ ‬כל התגובה מתווכת ע"י פעילות של‬
‫‪ interleukins‬וציטוקינים כמו ‪TGF- ,TNF-a‬‬ ‫סיגנל לפרוליפרציה‬
‫‪ B‬ו‪ IL-8-‬שמתקשרים ביניהם‪.‬‬ ‫ודיפרנציאציה של‬ ‫אנגיוגנזה‬
‫‪ ‬בשלב הראשון מדובר במיופיברובלסטים‪ ,‬ואז‬ ‫פיברובלסטים‬
‫התגובה עדיין הפיכה‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מתקדם יותר יש שינוי מבני תגובתי‬
‫‪fibroblast foci‬‬
‫(‪ )remodeling‬ונוצרים מוקדי פיברובלסטים‬
‫עם פיברוזיס – אז התהליך הוא כבר בלתי‬
‫הפיך‬
‫‪fibrosis‬‬

‫מצד אחד יש ‪ injury‬כתוצאה מפגיעה ישירה (אסבסט‪ ,‬תרופות‪ ,‬מלות אוטואימוניות) או כתוצאה מסיבה לא ידועה (‪ ,)IPF‬ומצד שני יש תהליך‬ ‫‪‬‬
‫תיקון פגום עם עלייה בפיברוזיס שמחליף את כלי הדם‪ ,‬האלבאולי והאינטרסטיציום הבריא‪.‬‬

‫אבחנה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות ‪:‬‬

‫אופציונאלי‬ ‫חובה‬
‫‪Brocho-alveolar lavage )1‬‬ ‫‪ ‬אנמנזה – חשיפה תעסוקתית‪,‬‬
‫‪Trans-bronchial biopsy )2‬‬ ‫חשיפה לתרופות‪ ,‬מחלות נלוות‬
‫‪Open lung biopsy )3‬‬ ‫וכדומה‬
‫‪Biopsy of extra-thoracic tissues )4‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית – יכולה להעיד על‬
‫סוג המחלה ועל שלב המחלה‬
‫‪ ‬הרבה פעמים אפשר להגיע לאבחנה גם בלי הבדיקות האלו‬ ‫‪ ‬צילום‪ ,‬חזה‪.CT ,‬‬
‫‪4cryobiopsy‬‬ ‫‪ ‬אם רוצים להיעזר בביופסיה לאבחנה דרושה חתיכה גדולה – ניתן להשיג ע"י ‪ 3open lung biopsy‬או‬

‫‪ – Open lung biopsy 3‬ניתוח בהרדמה כללית בו עושים חתך קטן ולוקחים דגימה ריאתית‪ .‬החולה הולך הביתה לאחר כיומיים וניתן לאבחן באופן דפניטיבי‪.‬‬
‫‪ – Cryobiopsy 4‬סוג של ברונכוסקופיה בה מחדירים סיב לפריפריה‪ ,‬הוא מקפיא את הרקמה ל‪ )-80(-‬מעלות ותולשים חתיכת רקמה‪ .‬כמות הדגימה שיוצאת היא‬
‫כחצי ס"מ ובעזרת מספר קוביות כאלה ניתן לבצע אבחנה‪ .‬ה‪ yield-‬האבחנתי הוא ‪.80%‬‬
 ‫ההיסטוריה של החולה יכולה לכוון אותנו לאבחנה ‪:‬‬

‫משך‬ ‫עישון‬ ‫מגדר‬ ‫גיל‬

‫‪ ‬באופן קלאסי המחלה תתפתח תוך מס' חודשים‪/‬שנים –‬ ‫‪ ‬מחלות שקשורות לעישון – ‪EG ,IPF‬‬ ‫‪ ‬נשים –‬ ‫‪ ‬גילאי ‪– 20-40‬‬
‫מחלה כרונית (‪)IPF‬‬ ‫)‪Desquamative ,(histocytosis X‬‬ ‫‪LAM‬‬ ‫סרקואידוזיס‪CTD, ,‬‬
‫‪ ‬מחלה אקוטית (פחות מ‪ 3-‬שבועות) ‪ -‬עקב תרופות‪/‬חשיפה‬ ‫‪- ,interstitial pneumonitis‬‬ ‫(בפרה‪-‬‬ ‫‪LAM, EG‬‬
‫לחומרים‪ ,‬למשל ‪Acute idiopathin interstitial‬‬ ‫‪Respiratory bronchiolitis‬‬ ‫מנופאוזה)‬ ‫‪ ‬גיל ‪ 50‬ומעלה ‪-‬‬
‫)‪ – pneumonia (AIP, Hamman-Rich syndrome‬מחלת‬ ‫‪ ‬מחלות שפחות קשורות לעישון ‪-‬‬ ‫ומחלות‬ ‫‪Idiopathic pulmonary‬‬
‫ריאות אינטרסטיציאלית פיברוטית קשה מאד שגורמת‬ ‫‪,Hypersensditivity pneumonitis‬‬ ‫קולגן‬ ‫‪fibrosis‬‬
‫בדר"כ למוות‬ ‫‪Sarcoidosis‬‬ ‫‪ ‬גברים –‬
‫‪ ‬מחלה סב אקוטית – למשל ‪ ,BOOP‬מתפתחת תוך ‪3-12‬‬ ‫‪ Pulmonary Hemorrhage ‬יותר שכיח‬ ‫‪RA‬‬
‫שבועות‪.‬‬ ‫באנשים שמעשנים בהווה‬
‫תעסוקה‬ ‫תרופות‬ ‫היסטוריה‬ ‫חומרת סימפטומים‬
‫משפחתית‬
‫‪ ‬איפה החולה עובד? האם יש קשר שנראה בעייתי?‬ ‫‪ – Bleomycin ‬לטיפול בסרטן אשכים‬ ‫לחלק‬ ‫‪ ‬מחלה קלה מבחינת‬
‫‪ ‬מה מידת החשיפה וכמה שנים נחשף‬ ‫‪procor  procor = Amiodarone ‬‬ ‫מהמחלות יש‬ ‫סימפטומים עם ‪ CT‬חמור‬
‫דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪lung‬‬ ‫נטייה להופיע‬ ‫– ‪sarcoidosis‬‬
‫‪ – Caplan syndrome ‬שילוב של ‪ RA‬עם ‪pneumoconiosis‬‬ ‫‪– macrodentin = Nitrofurantoin ‬‬ ‫במשפחות‪,‬‬ ‫‪ ‬מחלה קשה מבחינת‬
‫‪ ‬חשיפה לאסבסט – בדר"כ גורמת לדווקא לתפליטים‬ ‫אנטיביוטיקה הניתנת לטיפול ב‪UTI-‬‬ ‫למשל ‪,IPF‬‬ ‫סימפטומים עם ‪CT‬‬
‫פלאורליים כמו מזותליומה ופחות למחלות ריאה‬ ‫ופעמים רבות משמשת גם למניעת ‪UTI‬‬ ‫סרקואידוזיס‬ ‫יחסית בסדר – ‪IPF‬‬
‫אינטרסטיציאליות‬ ‫באופן כרוני‬ ‫ועוד‬ ‫‪ ‬אם החולה מפתח קוצר‬
‫‪– Silicosis ‬לחולים יש נטייה לפתח ‪ ,TB‬לכן אם יש שיעול‪,‬‬ ‫נשימה חריף ייתכן וזה‬
‫כיח וכו'‪ ...‬עלינו לחשוד בכך‪.‬‬ ‫‪pneumothorax‬‬

‫מחלות רקמת חיבור‬

‫שכיחות (מהשכיחה ביותר לפחות שכיחה) ‪polymiositys/deratomyositis  vasculitis  scleroderma  SLE  RA :‬‬ ‫‪‬‬

‫מאפייני המחלות ‪:‬‬

‫אוטואימוניות‬ ‫‪‬‬
‫נפוצות יותר בנשים‪ ,‬בעיקר לאחר הלידה‬ ‫‪‬‬
‫מחלות מולטי‪-‬סיסטמיות כרוניות‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה אינה ידועה ולכן גם אין ריפוי‬ ‫‪‬‬

‫אחר‬ ‫מחלות כלי דם ריאתיים‬ ‫דרכי האוויר והפרנכימה‬

‫‪ ‬חוסר תפקוד של שרירי הנשימה‬
‫‪Aspiration pneumonia ‬‬
‫‪ ‬תפליט פלאורלי‬
‫‪ ‬עקב תרופות – למשל ‪ MTX‬גורמת‬
‫למחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי‬ ‫‪Interstitial lung disease ‬‬
‫‪VTE ‬‬ ‫‪Diffuse elveolar hemorrhage ‬‬
‫‪ – Vasculitis/capilaritis ‬חשוב לאבחן‬ ‫‪Bronchiolitis ‬‬
‫כי יש טיפול אימונו‪-‬מדולטורי‬ ‫‪ – Parenchymal nodules ‬חשוב לדעת שזה קיים כי הם נמצאים‬
‫באבחנה מבדלת עם גידול (לעתים אין ברירה אלא להוציא את אחת‬
‫הקשריות ולוודא שלא מדובר בגידול)‪.‬‬

‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ב‪: collagen vascular disease-‬‬

‫המחלות הן יחסית שכיחות‬ ‫‪‬‬

‫הפגיעה הריאתית שונה בכל אחת מהמחלות‪ ,‬כאשר הטיפול והפרוגנוזה הם בהתאם למחלה הראשונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Diffuse alveolar‬‬ ‫מחלה וסקולרית – יתר לחץ דם ריאתי‪,‬‬ ‫מחלה‬ ‫מחלה בדרי‬ ‫‪Interstitial lung‬‬
‫‪hemorrhage‬‬ ‫‪capilaritis ,vasculitis ,VTE‬‬ ‫פלאורלית‬ ‫האוויר‬ ‫‪disease‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪Systematic sclerosis‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪Rheumatoid arthritis‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪Sjogren syndrome‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪Mixed CTD‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫‪Polymyositis/dermatomyositis‬‬
‫‪+++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+++‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪lupus‬‬

‫‪: Idiopathic ILD‬‬

‫מחלות שהסיבה שלהן אינה ידועה‪ ,‬מהוות ‪ 45%‬מכלל המחלות האינטרסטיציאליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפני שקובעים שהמחלה היא ‪ IPF‬עלינו לשלול את כל הדברים האחרים‪ ,‬לשם כך יש לקחת אנמנזה טובה ולבצע את כל הבדיקות האפשריות‬ ‫‪‬‬
‫(כולל בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה)‪.‬‬
 ‫סוגים של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אידיופתיות ‪:‬‬

‫‪: usual type - interstitial pulmonary fibrosis – IPF‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Usual interstitial‬‬ ‫‪ IPF ‬היא מחלה כרונית פרוגרסיבית פיברוטית שאנו לא יודעים‬
‫‪pneumonia (UIP)/Idiopathic‬‬ ‫מה הגורם לה‪.‬‬
‫)‪pulmonary fibrosis (IPF‬‬
‫‪ ‬היא מופיעה בעיקר בגיל השלישי‪ ,‬נפוצה יותר בגברים‪ ,‬מוגבלת‬
‫‪respiratory bronchiolitis-‬‬ ‫לריאות בלבד ויש לה שינויים רדיולוגיים והיסטולוגיים של ‪.UIP‬‬
‫‪desquamative interstitial‬‬
‫)‪pneumonia (DIP‬‬
‫‪associated interstitial lung‬‬ ‫‪ UIP ‬או ‪ usual type‬הוא הביטוי הפתולוגי האופייני ויש לכך‬
‫‪idiopathic interstitial‬‬

‫‪disease‬‬
‫קורלציה טובה ב‪.HRCT-‬‬
‫‪ ‬אין תגובה טובה לטיפול אנטי דלקתי ואימונו‪-‬מדולטורי‪.‬‬
‫‪pneumonitis‬‬

‫‪acute interstitial‬‬
‫)‪pneumonitis (AIP‬‬ ‫‪: Desquamative interstitial pneumonia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪cellular‬‬ ‫היא‬ ‫מעישון‪.‬‬ ‫‪respiratory‬‬ ‫‪ ‬מחלה שנגרמת ע"י ‪bronchiolitis‬‬
‫יכולה להיות קשה מהבחינה הקלינית‪ ,‬אבל כשמפסיקם לעשן‬
‫‪Nonspecific interstitial‬‬
‫)‪pneumonitis (NSIP‬‬ ‫היא חולפת‪.‬‬
‫‪fiborotic‬‬ ‫לתוך‬ ‫שלהם‬ ‫ואינפילטרציה‬ ‫התאים‬ ‫של‬ ‫קילוף‬ ‫רואים‬ ‫‪ ‬בביופסיה‬
‫האלבאולי‪ ,‬מה שיוצר תמונה של ‪ GGO‬ב‪.CT-‬‬
‫‪cryptogenic organizing‬‬
‫)‪pneumonia (COP‬‬ ‫‪– Hamman rich syndrome - acute interstitial pneumonitis‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה אינטרסטיציאלית קשה‪ ,‬אקוטית ודוהרת שמתפתת תוך מספר‬
‫שבועות‪ .‬מנסים לתת כל טיפול אפשרי‪ ,‬אך לרוב שום דבר לא עוזר‪.‬‬
‫‪Lymphocytic interstitial‬‬
‫)‪pneumonia (LIP‬‬ ‫‪: Nonspecific interstitial pneumonitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בעלת מראה לא ספציפי ב‪.HRCT-‬‬
‫‪ ‬יש לה שלב סלולרי שהוא הפיך (ניתן לטפל ע"י סטרואידים)‬
‫ושלב פיברוטי שאינו הפיך (ההבדל הוא לפי כמות ה‪.)GGO-‬‬
‫)‪: Cryptogenic organizing pneumonia (COP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הן ב‪ BOOP-‬והן ב‪ COP-‬רואים קונסולידציות עם דלקת ללא מזהם‪.‬‬
‫‪ ‬ההבדל הוא ש‪ COP-‬היא מחלה מבודדת בעוד ש‪ BOOP-‬נלווית למחלה אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬נטפל ע"י מתן סטרואידים במינון גבוה לזמן ארוך – אחת הערובות להצלחה היא להימנע מירידה במינון‪.‬‬
‫)‪ – Lymphocytic interstitial pneumonia (LIP‬הרבה פעמים הולך ירד עם ‪.sjoren‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Familial IPF‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Mister IPF‬‬

‫דמות קלאסית של חולה ‪ – IPF‬גבר‪ ,‬בן ‪ , 65‬מעשן או מעשן לשעבר‪ ,‬בעל שיעול יבש‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬אבחנות שונות ניתנו בעבר‪ .‬לרוב‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה היא ‪ 3-5‬שנים מהאבון‪.‬‬
‫אם החולה קרוב לתיאור של ‪ mister IPF‬ויש לו תמותה מתאימה ב‪( CT-‬חלת דבש) ניתן לאבחן ללא צורך בביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גישה אבחנתית ל‪: IPF-‬‬

‫קודם כל עלינו לפסול את כל הדברים האחרים – חשיפה‪ ,‬תרופות‪ ,‬מחלות קולגן וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לצורך אבחנה יש שלושה גורמים שווים בחשיבותם‪ ,‬ששניים מהם מספיקים לאבחנה ‪ ,mister IPF, CT :‬ביופיסה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החולה מתאים לתיאור של ‪ mister IPF‬ויש לו תמונה מתאימה ב‪ CT-‬ניתן לאבחן ללא צורך בביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬אם אין תמונה מתאימה ב‪ CT-‬או שהחולה לא מתאים לתיאור נצטרך לעשות ביופסיה‪ 5‬בשביל לאבחן‪.‬‬

‫קריטריונים הנדרשים ב‪ HRCT-‬לאבחנת ‪: UIP‬‬

‫שינויים תת פלאורליים – מתחילים בפריפריה ולא במרכז (הם יכולים להתקדם למרכז‪ ,‬אבל הם לא מתחילים שם)‬ ‫‪‬‬
‫שינויים רטיקולריים‬ ‫‪‬‬
‫‪honeycombing +/- traction bronchiectasis‬‬ ‫‪‬‬
‫היעדר מאפיינים שמתאימים למחלות אחרות‪ ,‬למשל קונסולידציות של ‪ .COOP‬אם יש עוד משהו‪ ,‬עלינו ללכת לעשות ביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫כיום משערים שב‪ IPF-‬יש מחלה ריאתית ראשונית‪ ,‬למשל ‪ :‬שינויים גנטיים שקשורים בייצור מוצינים‪ ,‬בעיה באפיתל‪ ,‬שינויים בממברנת הבסיס‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מוות תאי מתוכנן‪ ,‬סטרס חמצוני ועוד‪.‬‬
‫זה גורם לגירוי של פיברובלסטים ואינטראקציה ביניהם לבין האפיתל בלי ‪ injury‬חיצוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך נוצרים ‪( fibroblastic foci‬זה גם אחד המאפיינים בביופסיה)‪ ,‬יש דלקת אינטרסטיציאלית בנוכחות פיברובלסטים ותאים נוספים‬ ‫‪‬‬
‫בסופו של דבר נוצר פיברוזיס‪.‬‬
‫בעבר חשבו שיש איזשהו ‪ injury‬חיצוני שלא יודעים מהו‪ ,‬למשל עלתה השערה שמדובר ב‪ GERD-‬שגורם לעלייה בחומציות (כי ‪ GERD‬נפוץ‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪.)IPF‬‬

‫‪ 5‬לדעת המרצה הכי טוב זה ‪ .open lung biopsy‬ניתן גם לעשות ‪.cryobiopsy‬‬

 ‫גנטיקה ‪:‬‬

‫ל‪ 25%-‬מהחולים עם ‪ IPF‬יש קרובי משפחה עם מחלה פיברוטית כלשהי (לא בהכרח שלכולם יש אותה מחלה אינטרסטיציאלית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית‬ ‫‪‬‬
‫הוריאנט המשפחתי קשה יותר והמחלה מתפתחת בגיל צעיר יותר‬ ‫‪‬‬
‫במבוגרים ומעשנים יש קיצור של הטלומרים עקב מוטציות טלומראז (שילוב של גיל‪ ,‬גנטיקה וסביבה) ‪ ‬נגרם תהליך ‪ senescence‬של התאים‬ ‫‪‬‬
‫או אפופטוזיס מוגבר ובעיה ברגנרציה‪.‬‬

‫מהלך המחלה ‪:‬‬

‫‪ IPF‬היא מחלה פטאלית שקשה לחזות את מהלכה בחולה הספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במרבית החולים ההחמרה היא איטית ונמשכת שנים‪ .‬יש חולים שנשארים יציבים ואחרים שעוברים אקססרבציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אקססרבציות של ‪ – IPF‬החמרה דלקתית שמתבטאת בהחמרה בקוצר הנשימה ואזורים חדשים של ‪ ground glass‬בצילום המעידים על‬
‫התקדמות הפיברוזיס‪ .‬יש לשלול זיהום שעשוי לגרום לממצאים דומים‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול הוא כמו באקססרבציות של ‪ – COPD‬אנטיביוטיקה וקורטיקוסטרואידים‪.‬‬

‫פרוגנוזה ותחלואה ‪:‬‬

‫ל‪ IPF-‬יש ‪ 5 year survival‬של פחות מ‪ - 40%-‬פרוגנוזה פחות טובה גם בהשוואה לסוגי סרטן רבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 60%‬מהחולים מתים מהמחלה ‪ ,‬והיתר מסיבות אחרות (חלקן מוגדרות וחלקן לא)‪ ,‬למשל מחלת לב איסכמית‪ ,‬סרטן ריאות‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬אס"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קו מורבידיות ‪:‬‬

‫אפמיזמה‬ ‫‪‬‬ ‫השמנה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Obstructive‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪GERD‬‬ ‫‪‬‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬
‫‪sleep apnea‬‬ ‫ריאתי‬
‫טיפול ‪:‬‬

‫עד ‪ 2010‬הטיפול כלל סטרואידים וטיפולים אימונו‪-‬מדולטוריים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ 2010-‬נערך מחקר ענק שחקר את ההשפעה של מתן סטרואידים‪ ,‬טיפולים אימונו‪-‬מדולטוריים ו‪.N acetyl cysteine-‬‬ ‫‪‬‬
‫המחקר הראה שסטרואידים וטיפולים אימונו‪-‬מדולטוריים מקצרים את חיי החולים‪ ,‬ולכן נאסר לתת את התרופות הללו ! (‪ N acetyl cistein‬לא‬ ‫‪‬‬
‫הראה עליונות על פני פלצבו)‪.‬‬
‫ב‪ 2010-‬האופציות שעמדו בפנינו היו חמצן‪ ,‬שיקום ריאתי וכמובן השתלת ריאות לה נזקקו הרבה מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול התרופתי כיום ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪nitedanib‬‬ ‫‪pirfenidone‬‬
‫‪ ‬מפחיתה פרוליפרציה של פיברובלסטים ומאטה את תהליך‬ ‫‪ ‬תרופה אנטי‪-‬פרוליפרטיבית המפחיתה פרוליפרציה של פיברובלסטים‬ ‫מנגנון‬
‫הפיברוזיס‬ ‫‪ ‬פועלת בעיקר דרך ‪ PDGF‬ו‪TGF-B-‬‬
‫‪ ‬מעכבת גורמי גדילה שמתווכים פיברוזיס ריאתי (‪)PDFG ,FGF‬‬
‫‪ ‬מעכבת ‪ VEGF‬ואת תהליך האנגיוגנזה‪.‬‬
‫‪ ‬האטת ההידרדרות הריאתית (האטה בקצב הירידה של ‪)FVC‬‬ ‫‪ ‬לא מונעת את המחלה או עוצרת אותה‪ ,‬אך מאטה את ההידרדרות‬ ‫השפעה‬
‫‪ ‬הפחתת ההחמרות‬ ‫הריאתית‬

‫השתלת ריאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מהווה את הטיפול היעיל ביותר לחולים האלו‪.‬‬
‫‪ ‬מקרי התמותה לאחר ההשתלה הם לרוב כתוצאה מדחיית שתל או מסיבוכים של טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬

‫סיכום ‪:‬‬

‫‪ ‬מדובר באוסף מחלות כרוניות ופרוגרסיביות ששונות מבחינת האטיולוגיה‪ ,‬הטיפול והפרוגנוזה‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לשלול אנמנזה תעסוקתית‪ ,‬תרופות ומחלות קולגן‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים קליניים ‪ dyspnea :‬פרוגרסיבית ושיעול‪.‬‬
‫‪ ‬למחלות הללו יש צילום חזה אופייני ותפקודי ריאות אופייניים (תפקוד רסטרקטיבי ו‪ DLCO-‬נמוך)‪.‬‬
‫‪ ‬יש חשיבות לשימוש ב‪ HRCT-‬ותפקודי ריאות כדי לאבחן את המחלה ולנטר את התקדמותה‬
‫‪ ‬טיפול – תלוי מחלה או הגורם שבבסיס ה‪ ,ILD-‬ויכול להיות מורכב תרופות והימנעות מחשיפה‪.‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ – 9‬יתר לחץ דם ריאתי‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫יל"ד ריאתי הוא מצב שכיח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יל"ד ריאתי יכול להתפתח משנית לפתולוגיות שונות (ריאתיות או סיסטמיות) ולעתים נדירות יכול להופיע כמחלה ראשונית אידיופתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום יש עלייה בשכיחות האבחון של יל"ד ריאתי בגלל שיפור במכשירי האקו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא תלות במחלת הרקע‪ ,‬הופעת יל"ד ריאתי הוא אינדיקציה לפרוגנוזה גרועה וסימן מנבא לאי ספיקת לב ימנית‪ ,‬כאשר שיעורי התמותה בקרב‬ ‫‪‬‬
‫חולים עם אי ספיקת לב ימנית עומדים על ‪.50%‬‬
‫חולים עם יל"ד ריאתי ראשוני שפיתחו ‪ Congestive heart failure‬ימני צפויים למות תוך ‪ 6‬חודשים מהופעת המחלה הלבבית ללא טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגדרה של יל"ד ריאתי ‪:‬‬

‫‪ ‬לחצים תקינים בעורק הפולמונרי ‪:‬‬

‫‪ ‬לחץ הדם הממוצע הוא ‪9-‬‬ ‫‪ ‬לחץ הדם הדיאסטולי הוא ‪4-13‬‬ ‫‪ ‬לחץ הדם סיסטולי הוא ‪16-‬‬
‫‪.mmHg18‬‬ ‫‪.mmHg‬‬ ‫‪.mmHg30‬‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם ריאתי מוגדר כלחץ של מעל ‪ mmHg25‬במנוחה ‪.‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה של יל"ד ריאתי ‪:‬‬

‫כתוצאה מהלחץ המוגבר‪ ,‬חל‬
‫‪ Remodeling‬של דפנות כלי הדם‬ ‫עלייה בתנגודת ה‪pulmonary -‬‬
‫הלחץ בעורקי הריאה עולה‬ ‫הריאתיים‬ ‫‪vascular bed‬‬

‫השינויים בדפנות כלי הדם גורמים‬ ‫הלב מגיב לעלייה בתנגודת בהגברת‬
‫לעלייה נוספת בתנגודת הריאתית‬ ‫הלחץ הפולמונרי הסיסטולי‪ ,‬במטרה‬
‫(גם אם הסיבה הראשונית בטלה)‬ ‫לשמר את ה‪.CO-‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫שלבים מתקדמים של המחלה‬ ‫שלבים ראשונים של המחלה – סימנים לא ספציפיים‬

‫כאב בחזה בעת מאמץ ‪ -‬דומה לכאב אנגינוטי‪ .‬יכול להיגרם כתוצאה מלחץ ישיר של העורק‬ ‫‪‬‬
‫הפולמונרי המורחב על העורקים הכליליים בלב וליצור מצב איסכמי דמוי אנגינה‪.‬‬
‫‪ Syncope ‬בעת מאמץ ‪ -‬מחשיד למחלה חמורה‪.‬‬ ‫קוצר נשימה במאמץ‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בצקת פריפרית ‪ -‬בעיקר בגפיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חולשה‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬ ‫‪ ‬עייפות‬
‫‪ ‬גודש בכבד וכתוצאה מכך כאבים ברום הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוספים פחות שכיחים ‪ -‬שיעול‪ ,‬המופטיזיס וצרידות‪.‬‬

‫‪ ‬הסימפטומים הראשוניים אינם ספציפיים ומקשים על אבחון מוקדם של יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬באבחנה המבדלת של סימפטומים אלו נחשוב קודם על מחלה אנגינוטית או אי ספיקת לב‪ ,‬ורק לאחר שלילת אפשרויות אלו נברר יל"ד ריאתי‪.‬‬

‫בדיקות לאבחנה וסיווג ‪:‬‬

‫צנתור ימני‬ ‫אקו‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬

‫‪ ‬ה‪ GS-‬לאבחון יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬ ‫נזהה סימנים המתאימים לכשל לב ימני ‪:‬‬
‫‪ ‬הבדיקה מדגימה תפקוד של חדר ימין‬ ‫‪ ‬גודש ורידי צוואר‪.‬‬
‫‪ ‬צנתור ימני הכרחי למדידה ישירה של הלחץ‬
‫ושמאל‪ ,‬גודל עליה ימין‪ ,‬תפקוד‬
‫הפולמונרי‪ ,‬חישוב ה‪ ,CO-‬חישוב ה‪WEDGE -‬‬ ‫‪ ‬הסטת חוד הלב ימינה עם או בלי הרמה ימנית‬
‫המסתמים ויכולה לאבחן תפליט‬
‫‪ pressure‬וחישוב התנגודת הריאתית (‪.)PVR‬‬ ‫(‪.)Heave‬‬
‫פריקרדיאלי‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר מדידת סטורציה לצורך אבחנת ‪.Shunt‬‬ ‫‪ ‬הגברת קול שני בהאזנה לעורק הפולמונרי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך את יתר הלחץ הדם הריאתי‬
‫‪ ‬מאפשר ביצוע מבחן לבדיקת הואזוריאקטיביות‬ ‫‪ 4S ‬ב‪ LSB-‬ולעיתים ‪.Gallop‬‬
‫ע"פ סילון הרגורגיטציה של המסתם‬
‫של כלי הדם ע"י הזלפת ואזודילטורים ומדידת‬ ‫‪ ‬אוושה סיסטולית המתאימה ל‪Tricuspid -‬‬
‫הטריקוספידאלי‪ .‬זה אומדן ללחץ ולא ערך‬
‫השינויים בלחץ הדם ובתנגודת הראיתית‪.‬‬ ‫‪.regurgitation‬‬
‫כמותי מדויק‪.‬‬
‫ואזוריאקטיביות תקינה מוגדרת כאשר יש ירידה‬ ‫‪ ‬בצקות פריפריות בגפיים‪.‬‬
‫‪ ‬זו בדיקה חשובה וזמינה‪ ,‬אך היא מהווה‬
‫של מעל ‪ mmHg10‬בלחץ הפולמונרי אל ערך‬ ‫‪ ‬ציאנוזיס פריפרי בשלבים מתקדמים של המחלה‪.‬‬
‫בדיקת עזר בלבד ואינה מספיקה לצורך‬
‫נמוך מ‪ ,mmHg40-‬ללא שינוי ב‪ ,CO-‬בנוכחות‬
‫אבחון או קבלת החלטות טיפוליות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים נוספים כתלות במחלת הרקע שהובילה‬
‫ואזודילטורים‪.‬‬ ‫להתפתחות של יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬

‫קלסיפיקציה של יל"ד ריאתי ‪:‬‬

‫‪ ‬הסיווג המעודכן ל‪ ,2015-‬מבוסס על אטיולוגיה ועל פרמטרים קליניים‪.‬‬

‫יתר לחץ דם ריאתי‬

‫‪II - Pulmonary Venous‬‬
‫‪I - Pulmonary arterial‬‬
‫‪hypertension due to left heart‬‬
‫)‪hypertension (PAH‬‬
‫‪disease‬‬
‫‪IV - Chromic thromboembolic /‬‬
‫‪III - Pulmonary hypertension‬‬
‫‪other obstructions pulmonary‬‬
‫‪due to lung disease or hypoxia‬‬
‫‪hypertension‬‬
‫‪V - Pulmonary hypertention‬‬
‫‪with unclear multifactorial‬‬
‫‪mechanism‬‬
 ‫אבחנה ‪:‬‬

‫האבחנה נעשית על סמך סימנים קליניים‪ ,‬בדיקה פיזיקלית וממצאים בבדיקות עזר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .9‬צנתור ימני ‪ -‬נבצע רק לאחר שיתר‬ ‫‪ .5‬מיפוי ריאות‬ ‫אקו לב‬ ‫‪.1‬‬
‫הבדיקות לא העלו אבחנה‪ .‬בדיקה‬ ‫‪ .6‬תפקודי כבד‬ ‫‪Cardiac MRI‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הכרחית לאבחון יתר לחץ דם ריאתי‬ ‫‪ .7‬נוגדנים למחלות קולגן‬ ‫תפקודי ריאה‬ ‫‪.3‬‬
‫תחת קבוצה ‪.I‬‬ ‫‪ .8‬בדיקת ‪HIV‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫‪.4‬‬

‫אלגוריתם אבחון ‪:‬‬

‫סימנים המחשידים ל‪-‬‬

‫‪pulmonary‬‬
‫‪hypertension‬‬

‫בדיקת אקו‬

‫עפ"י הממצאים יש‬ ‫עפ"י הממצאים יש‬

‫סבירות גבוהה‪/‬בינונית‬ ‫סבירות נמוכה ל‪-‬‬
‫ל‪pulmonary HT-‬‬ ‫‪pulmonary HT‬‬

‫נשקלל את גורמי הסיכון עם‬

‫תוצאות בדיקות העזר כדי‬
‫לקבוע אם מדובר ביל"ד ריאתי‬ ‫נחפש סיבות אחרות‬
‫מקב' ‪ II‬או ‪( III‬האטיולוגיות‬
‫השכיחות ביותר)‬

‫אם אין אבחנה המתאימה‬

‫אבחנה של מחלת‬ ‫לסיווג לקב' ‪ II‬או ‪ III‬מבצעים‬
‫אבחנה של מחלת לב‬ ‫מיפוי ריאות כדי לזהות‬
‫ריאה‬
‫טרומבוזיס ריאתי כרוני‬

‫אם הבדיקה שלילית נבצע‬

‫אם הבדיקה חיובית‬ ‫צנתור ימני ונברר מצבים‬
‫קבוצה ‪III‬‬ ‫קבוצה ‪II‬‬ ‫נוכל לסווג ליל"ד ריאתי‬ ‫המשויכים לקבוצה ‪( I‬מחלות‬
‫מקב' ‪IV‬‬ ‫קולגן‪,‬תפקודי כבד‪HIV ,‬‬
‫וכו'‪)...‬‬

‫‪ ‬קבוצה ‪ V‬מאובחנת כבר מלכתחילה‪ ,‬כשיש רקע מתאים לחולה‪ ,‬דהיינו מחלה סיסטמית ברורה אחרת‪.‬‬

‫קביעת מידת החומרה ‪:‬‬

‫יש שתי דרכים הנמצאות בשימוש להערכת חומרת המחלה ‪:‬‬

‫‪ .1‬ע"פ קליניקה ורמת המוגבלות הפיזית ‪:‬‬

‫‪Class IV‬‬ ‫‪Class III‬‬ ‫‪Class II‬‬ ‫‪Class I‬‬

‫תסמיני אי ספיקה לבבית המופיעים‬ ‫‪ ‬סימפטומים בפעילות גופנית‬ ‫‪ ‬סימפטומים בפעילות גופנית‬ ‫‪ ‬פעילות פיזית שגרתית אינה גורמת‬
‫כבר במנוחה‬ ‫מינימלית‬ ‫משמעותית‬ ‫להופעת סימפטומים‬
‫‪ ‬יש הגבלה משמעותית בביצוע‬ ‫‪ ‬יש הגבלה מסוימת בביצוע‬ ‫‪ ‬אין הגבלה כלל – יכולים לעשות כל מאמץ‬
‫פעילות‬ ‫פעילות‬ ‫גופני‬

‫‪ .2‬עפ"י מבחן הליכה ב‪ 6-‬דקות ‪:‬‬

‫‪ ‬כלי עזר להערכה בלבד ולא בדיקה כמותית‪.‬‬
‫‪ ‬יש עבודה שהראתה שמטופל שעובר יותר מ‪ 332-‬מטרים ב‪ 6-‬דקות הוא בעל פרוגנוזה טובה‪.‬‬
 ‫אטיולוגיות ‪:‬‬

‫‪Pulmonary‬‬ ‫‪Chronic thromboembolic‬‬ ‫‪Pulmonary hypertension due‬‬ ‫‪Pulmonary Venous‬‬ ‫‪ - Pulmonary arterial hypertension‬קבוצה ‪I‬‬
‫‪hypertension‬‬ ‫‪/ other obstructions‬‬ ‫‪– to lung disease or hypoxia‬‬ ‫‪hypertension due to left heart‬‬
‫‪with unclear‬‬ ‫‪pulmonary hypertension‬‬ ‫קבוצה ‪III‬‬ ‫‪ – disease‬קבוצה ‪II‬‬
‫‪multifactorial‬‬ ‫– קבוצה ‪IV‬‬
‫‪– mechanism‬‬
‫קבוצה ‪V‬‬
‫‪ ‬לחץ ריאתי מוגבר‬ ‫‪ ‬עלייה מתונה בלחץ הריאתי‪,‬‬ ‫‪ ‬לחץ דם פולמונרי מוגבר‬ ‫‪ ‬לחץ דם פולמונרי מוגבר‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ WEDGE ‬תקין‬ ‫מתחת ל‪ .mmHg50-‬אם הלחץ‬ ‫‪ Wedge ‬גבוה‬ ‫‪ Wedge ‬תקין‬ ‫כלליים‬
‫הריאתי גבוה מכך נחפש סיבה‬ ‫‪ ‬האטיולוגיה השכיחה ביותר ל‪-‬‬
‫אחרת‪.‬‬ ‫‪PHN‬‬
‫‪ ‬האטיולוגיה השנייה‬
‫בשכיחותה ל‪PHN-‬‬
‫מנגנון לא מובן‬ ‫‪ ‬תהליך הקרישה משופעל‬ ‫‪ ‬היפוקסיה מקומית ‪‬‬ ‫הפרעה פוסט קפילרית ‪:‬‬ ‫בעיה בעורקי הריאה עצמם‪ ,‬ללא בעיה בלב השמאלי או תסמינים סיסטמיים אחרים‬ ‫פתו‪-‬‬
‫וממשיך גם בכל"ד שלא‬ ‫‪ vasoconstriction‬של כלי‬ ‫‪ ‬מחלת לב שמאלית ‪ ‬הפרעה‬ ‫פיזיולוגיה‬
‫נחסמו באירוע הראשוני ‪‬‬ ‫הדם ‪ ‬עלייה בלחץ הדם‬ ‫בניקוז וורידי הריאה לעלייה‬
‫היצרות פרוגרסיבית בכלי‬ ‫(מתונה יחסית)‬ ‫שמאל ‪ ‬הצטברות דם ברשת‬
‫הדם הריאתיים ובחלק‬ ‫‪ ‬דיפוזיה נמוכה‬ ‫הקפילרית וגודש קפילרי ‪‬‬
‫מהמקרים גם נטייה‬ ‫בצקת אלבאולרית מקומית (אינה‬
‫לקרישיות יתר ‪ ‬היצרות‬ ‫מתבטאת בהכרח בבצקת ריאות‬
‫כלי הדם מגבירה את‬ ‫מפושטת) וגודש לימפתי ‪‬‬
‫התנגודת הריאתית ‪‬‬ ‫‪ vasoconstriction‬ופרוליפרציה‬
‫התפתחות יל"ד ריאתי‪.‬‬ ‫של שריר חלק בכלי הדם‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי על רקע של‬ ‫הריאתיים ‪ ‬עלייה בלחץ בוורידי‬
‫תסחיף כרוני מוגדר‬ ‫הריאה‬
‫כשהמצב נמשך מעל ל‪3-‬‬ ‫‪ ‬השינויים הם הפיכים‬
‫חודשים תחת טיפול בנוגדי‬
‫קרישה‪ ,‬על מנת להבדיל‬
‫עליית לחץ ריאתי כתגובה‬
‫לקריש אקוטי‪.1‬‬
‫על רקע הפרעות‬ ‫תסחיף כרוני יכול להוביל‬ ‫‪ ‬מחלות אינטרסטיציאליות‪,‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בניקוז הורידי יכולה‬ ‫אידיופתי‪ ,‬תורשתי‪ ,‬תרופות‪ ,‬מחלות קולגן‪ ,HIV ,‬יל"ד פורטלי‪ ,‬מומי לב מולדים‬ ‫אטיולוגיה‬
‫המטולוגיות‪,‬‬ ‫להתפתחות של יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫רסטרקטיביות וחסימתיות‪,‬‬ ‫כתוצאה מאי ספיקה סיסטולית‬
‫מטבוליות‪,‬‬ ‫עד ‪ 3%‬מחולי ‪ PE‬יפתחו יתר‬ ‫הפרעות שינה כמו ‪ OSA‬ועוד‬ ‫או דיאסטולית‪ ,‬מחלת מסתמים‪,‬‬ ‫‪ PAH‬נחלק לשתי תת קבוצות עיקריות ‪:‬‬
‫סיסטמיות ומצבים‬ ‫לחץ דם ריאתי‬ ‫‪ ‬הפרוגנוזה של המחלה‬ ‫קרדיומיופתיות‪ ,‬מומים מולדים‬ ‫‪ PAH .1‬ראשוני אידיופתי ‪ -‬השכיח ביותר‪.‬‬
‫נוספים‬ ‫הראשונית מתדרדרת‬ ‫ועוד‪.‬‬ ‫‪ PAH .2‬בקורלציה עם מחלות רקמת חיבור‪ ,‬בעיקר ‪.scleroderma, lupus, MCTD‬‬
‫כשמתפתח יל"ד ריאתי‬ ‫‪ ‬גורמי הסיכון ‪ :‬השמנה‪ ,‬סכרת‪,‬‬ ‫מחלות נלוות ל‪ PAH-‬מקבוצה ‪: I‬‬
‫דוגמאות ‪:‬‬ ‫יל"ד סיסטמי‪ ,‬ירידה בהיענות‬ ‫‪ ‬מחלות רקמת חיבור‪ ,‬בעיקר סקלרודרמה ‪ -‬סקלרודרמה גורמת לפגיעה ריאתית בשתי‬
‫‪ – COPD ‬מחלה שכיחה‪ ,‬מיעוט‬ ‫חדר שמאל המתרחשת עם הגיל‪,‬‬ ‫צורות ‪ :‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית ומחלה ווסקולרית‪ .‬יל"ד ריאתי על רקע מחלת‬
‫יפתחו יל"ד ריאתי‬ ‫סינדרום מטבולי‪.‬‬ ‫רקמת חיבור הוא בעל פרוגנוזה טובה פחות ביחס ליל"ד ריאתי אידיופתי‪.‬‬
‫‪ - OSA ‬מחלה שכיחה שנמצאת‬ ‫‪ ‬מומי לב ציאנוטיים (‪ VSD‬או ‪ )PDA‬יכולים לגרום ליל"ד במשך השנים‪ ,‬גם אם תוקנו‪,‬‬
‫בתת אבחון בשלביה‬ ‫בגלל ‪ Remodeling‬של כלי הדם הממשיך גם לאחר הסרת הטריגר הראשוני‪ .‬יל"ד‬
‫המוקדמים‪ ,‬לעיתים קרובות‬

‫‪1‬‬
‫תסחיף ריאתי אקוטי הוא סיבה שכיחה ל‪ Cor-pulmonale-‬אך לא ליל"ד ריאתי‪ .‬לרוב תהיה עליית לחץ ריאתי נלווית לעומס על חדר ימין אך לא מדובר במחלת יתר לחץ דם ריאתי אלא במצב חולף‪.‬‬
 ‫המטופלים מאובחנים עם ‪OSA‬‬ ‫ריאתי על רקע מום לבבי הוא בעל פרוגנוזה טובה יותר ביחס ליל"ד ריאתי אידיופתי (כי‬
‫רק במסגרת בירור האטיולוגיה‬ ‫הלב צעיר ויש לו זמן להתמודד עם השינויים)‪.‬‬
‫ליל"ד ריאתי‪ OSA .‬מהווה גורם‬ ‫‪ ‬הטיפול בשני המקרים זהה לטיפול ביתר לחץ דם ראשוני אידיופתי‪.‬‬
‫סיכון ליל"ד סיסטמי‪ ,‬יל"ד‬
‫ריאתי קל‪ ,IHD ,‬אריתמיות‬
‫ותמותה‪.‬‬
‫‪ ‬מיפוי ריאות ‪ -‬הכרחי‬ ‫‪ – COPD ‬ספירומטריה‬ ‫הבדיקה האבחנתית היא אקו‬ ‫חובה לבצע צנתור ימני לאישור האבחנה ולבדיקת וואזוריאקטיביות‪ ,‬האם יש תגובה‬ ‫אבחנה‬
‫לאבחנה‪ .‬פרפוזיה תקינה‬ ‫‪: OSA ‬‬ ‫לחסמי תעלות סידן‬
‫במיפוי ריאות שוללת את‬ ‫‪ .1‬אוקסימטריה לילית ‪ -‬שוללת‬
‫האבחנה‪.‬‬ ‫אך אינה מאבחנת‪.‬‬
‫‪- CT-angio / MRI-angio ‬‬ ‫‪Nocturnal .2‬‬
‫אם יש חשד במיפוי ריאות‬ ‫‪- polysomnography‬‬
‫מבצעים ‪ ,CT-angio‬בדיקה‬ ‫אבחנתי‪.‬‬
‫המאפשרת לזהות את כלי‬
‫הדם המוצרים‪ .‬הבדיקה הזו‬
‫אינה בדיקה התחלתית כי‬
‫ניתן לפספס בה מחלה‬
‫פריפרית‪.‬‬
‫‪ ‬אנגיוגרפיה של עורקי‬
‫הריאה ‪ -‬ה‪.GS-‬‬
‫‪ ‬צנתור ימני ‪ -‬לחץ ריאתי‬
‫מוגבר ו‪ WEDGE-‬תקין‪.‬‬
‫טיפול במחלה‬ ‫‪ ‬לאחר קביעת האבחנה‬ ‫‪ – COPD ‬טיפול בחמצן עם‬ ‫‪ ‬הטיפול הוא בגורמי הסיכון‪ .‬איזון‬ ‫מטרת הטיפול ‪ -‬להפחית את רמת הסיכון של המטופלים ל‪.Low grade-‬‬ ‫טיפול‬
‫הראשונית‬ ‫המטופל מופנה למרכז‬ ‫היפוקסיה מאריך שרידות‪ ,‬אסור‬ ‫קפדני של יל"ד ע"י חסמי סידן‬ ‫עקרונות חשובים בטיפול ‪:‬‬
‫מומחה כדי לקבל טיפול‬ ‫לתת טיפול להרחבת כל"ד‬ ‫וחסמי בטא‪ ,‬חמצן לפי הצורך‪,‬‬ ‫‪ ‬הימנעות ממאמצים חריגים בגלל חשש לסינקופה‪.‬‬
‫כירורגי‪ .2‬שיעורי תמותה‬ ‫(באוזירם הלא מאווררים יש‬ ‫טיפול זהיר במשתנים‪.‬‬ ‫‪ ‬שמירה על סטורציה מעל ‪( 90‬כי היפוקסיה יוצרת גירוי המעודד ואזוקונסטריקציה של‬
‫בטיפול כירורגי נמוכים מ‪-‬‬ ‫כיווץ כל"ד על מנת להפסיק את‬ ‫‪ ‬הטיפולים הניתנים לחולים‬ ‫כלי הדם וכך גורמת לעלייה בלח"ד)‪.‬‬
‫‪ .5%‬הטיפול גורם לשיפור‬ ‫הפרפוזיה – אם נטפל במרחיבי‬ ‫בקבוצה ‪ I‬מסוכנים ועלולים‬ ‫‪ ‬מניעת הריון ‪ -‬שיעורי התמותה בקרב נשים בהריון עם ‪ PAH‬הם גבוהים (‪)40-50%‬‬
‫ביל"ד הריאתי‪ ,‬באיכות‬ ‫כל"ד ניצור אזורי ‪ shunt‬בהם‬ ‫להזיק לחולים מקבוצה ‪.II‬‬ ‫‪ ‬שימוש במשתנים ‪ -‬שימוש במשתנים לטיפול בבצקות חייב להיות זהיר מאוד‪ .‬חשוב‬
‫החיים ובהישרדות‪.‬‬ ‫יש פרפוזיה אך אין אוורוור)‬ ‫לשמור על המטופל היפרוולמי במידה מסוימת כדי לא לפגוע ב‪ Pre-load-‬ולגרום‬
‫‪ ‬טיפול נלווה ‪ -‬נוגדי קרישה‬ ‫‪ ,CPAP – OSA ‬הנשמה לא‬ ‫לירידה נוספת ב‪ ,CO-‬מה שעלול להביא את המטופל לשוק היפוומלמי‪.‬‬
‫לכל החיים‪ .‬אין ערך לטיפול‬ ‫פולשנית‬ ‫‪ ‬נוגדי קרישה ‪ -‬טיפול בטרומבוז מקומי‪ .‬הראו שיפור בשיעורי שרידות‪.‬‬
‫טרומבוליטי בגלל שמדובר‬ ‫קביעת דרגת הסיכון על מנת להתאים טיפול ‪:‬‬
‫בתהליך כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬סיווג החולים כ‪ Low, Intermediate & High risk -‬עפ"י מדדים פרוגנוסטיים כמו אי‬
‫‪ ‬מטופלים שאינם כשירים‬ ‫ספיקת לב ימנית‪ ,‬סימפטומים קליניים‪ ,‬סינקופה במאמץ‪ ,‬מבחן הליכה ב‪ 6-‬דק'‪ ,‬מבחן‬
‫לעבור ניתוח ‪ -‬התכשיר‬ ‫מאמץ‪ ,‬רמות הורמון ‪ BNP‬המופרש מעליה ימין בתגובה ללחץ מוגבר‪ ,‬בדיקות דימות‬
‫היחיד עבורם הוא‬ ‫ובדיקות מעבדה‪.‬‬
‫‪ ,Riociguat‬סטימולטור ל‪-‬‬ ‫‪ ‬חולים עם רמת סיכון נמוכה‪-‬בינונית יתחילו בטיפול אחד או שניים ונבדוק תגובה‪.‬‬
‫‪,adenylate cyclase‬‬ ‫‪ ‬חולים בדרגת חומרה גבוהה יתחילו עם טיפול אגרסיבי ‪ .IV‬אם אין תגובה‪ ,‬נוסיף טיפול‬
‫והשתלת ריאה כמוצא‬ ‫המכוון למנגנון שונה‪ .‬במידה ולאחר שדרוג הטיפול לא מצליחים להשיג תגובה‬
‫אחרון‪.‬‬ ‫האופציה הבלעדית היא השתלת ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬באופן כללי הגישה היום היא לתת טיפול משולב ולא ‪.monotherapy‬‬

‫‪2‬‬
‫בארץ אין מרכז כזה ויש כירורג המגיע מגרמניה לארץ פעם בשנה על מנת לבצע את הניתוחים הללו‬
 ‫טיפולים תרופתיים ייעודיים המתערבים במנגנוני ה‪ vasoconstriction-‬של כלי הדם‬
‫מנגנון המתווך ע"י‬ ‫מנגנון המתווך ע"י‬
‫מנגנון המתווך ע"י ‪NO‬‬
‫פרוסטציקלין‬ ‫אנדותלין‬
‫‪ NO ‬גורם להרחבה ומעכב‬
‫פרוליפרצית שריר חלק‬
‫בדפנות כל"ד‪.‬‬
‫‪ NO ‬עולה בנוכחות ‪C-‬‬
‫אנדותלין ‪-‬‬
‫‪.GMP‬‬
‫‪vasoconstrictur‬‬
‫‪ ‬האנזים ‪-5‬‬ ‫פיזיולוגיה‬
‫המופרש ע"י תאי‬
‫‪Phosphodiesterase‬‬
‫האנדותל‪.‬‬
‫מפרק ‪ C-GMP‬בשריר‬
‫החלק בדופן כלי הדם‬
‫הריאתיים וכך מעכב ייצור‬
‫‪ NO‬ומעכב ואזודילטציה‪.‬‬
‫‪ ‬אנאלוגים‬
‫‪ .1‬מעכבי ‪ PDE,-5‬המונעים‬
‫לפרוסטציקלין ‪-‬‬
‫פירוק ‪ C-GMP‬ומגבירים‬
‫גורמים להרחבת‬
‫רמות ‪ .NO‬אסורים‬
‫כל"ד בתיווך‬
‫בשימוש עם ניטרטים‪.‬‬
‫‪.cAMP‬‬ ‫אנטגוניסט לרצפטור‬
‫‪ .2‬סטימולטורים לאנזים‬ ‫על מה‬
‫‪ ‬מאוד פוטנטיים‪.‬‬ ‫לאנדותלין‪ ,‬המונע את‬
‫‪guanylate cyclase‬‬ ‫מבוסס‬
‫‪ ‬בעלי ‪ T1/2‬קצר‬ ‫ההשפעה המכווצת‬
‫המגביר רמות ‪.cGMP‬‬ ‫הטיפול ?‬
‫ולא יציבים‪ ,‬לכן‬ ‫של אנדותלין‬
‫אסור לתת בשילוב מעכבי‬
‫לא ניתן לתת‬
‫‪.PDE-5‬‬
‫אותם פומית והם‬
‫‪ NO .3‬חיצוני‪.‬‬
‫ניתנים ‪ IV‬באופן‬
‫רציף‬
‫‪ ‬טוקסיות לכבד –‬
‫מחייב ניטור‬
‫חודשי של תפקודי‬
‫כבד ולא יהווה את‬
‫ת‪ .‬לוואי של מעכבי ‪– PDE-5‬‬
‫טיפול הבחירה‬ ‫ת‪ .‬לוואי –‬
‫כאבי ראש וירידה בלח"ד‬
‫עבור חולי כבד‬ ‫חשוב !‬
‫סיסטמי‬
‫‪ ‬תכשירים‬
‫טרטוגניים‬
‫‪ ‬אנמיה‬
‫‪ ‬בצקות בגפיים‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬ ‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובות ‪ )45 :‬ב'‪ )47 ,‬ג'‬

 ‫סיכומון ‪ –10‬סדנת ‪COPD‬‬
‫מבוא‬

‫‪: COPD‬‬

‫שני המנגנונים הללו מביאים לקושי בהוצאת‬

‫הפרעה חסימתית‪ .‬החסימה נגרמת ע"י שני מנגנונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫האוויר מהריאות‬ ‫‪ .1‬היצרות חללי הסמפונות כתוצאה מ‪.chronic bronchitis-‬‬
‫‪ .2‬ירידה ביכולת האלסטית של הריאה כתוצאה מ‪ emphysema-‬שהורסת את דפנות האלבאולי‪.‬‬
‫ההפרעה החסימתית מעוררת תגובת ‪ - dynamic hyperinflation‬כשדרישת האוויר מוגברת (לדוגמה במאמץ גופני) החולה לא מסוגל להוציא‬ ‫‪‬‬
‫את האוויר מריאותיו (עליית קצב הנשימות מקצרת באופן טבעי את משך האקספיריום) ומתחוללת כליאת אוויר שמקשה עליו בהמשך ביצוע‬
‫הפעילות (לכן החולים מאופיינים בקוצר נשימה במאמץ)‪.‬‬

‫תפקודי ריאות של חולי ‪: COPD‬‬

‫‪ FEV1/FVC‬נמוך – הפרעה חסימתית‬ ‫‪‬‬

‫ההפרעה החסימתית היא בלתי הפיכה‪ ,‬כלומר גם לאחר מרחיבי סמפונות היחס יישאר נמוך מ‪0.7-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ DLCO‬נמוך עקב הפרעה בשחלוף גזים (באמפיזמה שטח הפנים קטן עקב פגיעה במחיצות‪ ,‬מה שבא לידי ביטוי בדיפוזיה נמוכה‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫באסטמה ‪ DLCO‬יהיה בדר"כ ‪ , 90%‬כי כליאת האוויר מגדילה את נפח האלבאולי ואת שטח הפנים)‪.‬‬
‫‪ RV‬גבוה – עקב כליאת האוויר‬ ‫‪‬‬
‫‪ TLC‬גבוה ‪ -‬הירידה בכוח האלסטי של הריאות גוררת ניפוח יתר (לעומת אסטמה בה אין פגיעה בכוח האלסטי ולכן ‪ TLC‬תקין למרות ש‪ RV-‬גבוה)‬ ‫‪‬‬

‫אנמנזה ובדיקה פיזיקלית בהקשר של ‪: COPD‬‬

‫שיעול – שיעול ממושך עם מעט ליחה מתאים ל‪( COPD-‬לעומת זאת ליחה מרובה מתאימה יותר ל‪.)bronchiectasis-‬‬ ‫‪‬‬
‫קוצר נשימה במאמץ – מחלות ריאה מציגות פעמים רבות אופי פרוגרסיבי‪ ,‬כשקוצר הנשימה במאמץ הוא המופע הראשון‪ .‬התהליך ‪ :‬קוצר‬ ‫‪‬‬
‫נשימה במאמץ ‪ ‬קוצר נשימה בשינה ‪ ‬קוצר נשימה בערות‪.‬‬
‫עישון – ‪ 85%‬ממקרי ה‪ COPD-‬הם כתוצאה מעישון‪ .‬יש גם ‪ COPD‬ללא עישון‪ ,‬למשל עקב זיהום וחשיפה סביבתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיה חסימתית = אובסטרקטיבית – ‪ COPD‬הינה בעיה חסימתית ולכן נשמע ‪ expirium‬מוארך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬המהלך של ‪ COPD‬הוא יותר פרוגרסיבי ורצוף ביחס לאסטמה (למשל בסיפור המקרה מהסדנה המטופל דיווח על שנה של תסמינים)‪ ,‬וזה יכול‬
‫לסייע לנו להבחין בין המחלות‬
‫באנמנזה עלינו לשאול שאלות מכווינות לאטיולוגיות שונות‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן וצרבת ‪ ,GERD -‬מהווה גורם מוביל לשיעול כרוני גם בלא מעשנים‪.‬‬
‫‪ ‬נזלת ‪ , Post Nasal Drift -‬מהווה גורם מוביל לשיעול כרוני גם בלא מעשנים‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים בתאבון ו‪/‬או במשקל ‪ -‬ממאירות‪.‬‬
‫ב‪ COPD-‬אין ‪clubbing‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת ל‪: COPD-‬‬

‫חרדה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Bronchiectasis ‬‬ ‫‪COPD‬‬ ‫‪‬‬

‫ממאירות‬ ‫‪‬‬ ‫‪Tuberculosis ‬‬ ‫אסטמה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרופות‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫תפקודי ריאות בחולי ‪COPD‬‬

‫אבחנת מחלה חסימתית ובתוך כך ‪ COPD‬מחייבת ביצוע תפקודי ריאה‬ ‫‪‬‬

‫תפקודי ריאה לא מאפשרים לאבחן מחלה רסטרקטיבית – הגדרת מחלה רסטרקטיבית דורשת ‪ total lung capacity‬ירוד‪ ,‬אך ספירומטריה לא‬ ‫‪‬‬
‫מודדת את נפחים שכוללים את ‪ ,RV‬ולכן לא מודדת ‪ .TLC‬על מנת למדוד ‪ TLC‬נדרשת בדיקת נפחים‪ .‬עם זאת‪ ,‬תפקודי ריאה יכולים לרמז על‬
‫מחלה רסטרקטיבית – אם ה‪ FEV1/FVC-‬תקין ואנו עדים לקליניקה‪ ,‬הרקע אינו חסימתי ויש להמשיך לבדוק את הכיוון הרסטרקטיבי‪.‬‬

‫דיפוזיה ‪DLCO -‬‬ ‫בדיקת נפחים‬ ‫ספירומטריה‬

‫‪ DLCO ‬נמוך (<‪80%‬‬ ‫‪ RV ‬גבוה‬ ‫‪ ‬מחלה חסימתית = אובסטרקטיבית‬
‫מהצפי) – ב‪COPD-‬‬ ‫‪ TLC ‬גבוה‬ ‫‪ FEV1/FVC ‬קטן מ‪( 70%-‬באדם בריא היחס הוא ‪ 80%‬ומעלה) לאחר מתן‬
‫האמפיזמה גורמת‬ ‫‪ RV/TLC ‬גבוה – היחס מהווה מדד מדויק‬ ‫ברונכודילטורים הוא אבחנתי למחלה חסימתית (אבל בודקים גם לפני)‬
‫לפגיעה במחיצות וירידה‬ ‫יותר לכליאת האוויר‪ .‬יחס גבוה מעיד‬ ‫‪ ‬הערך האבסולוטי של ‪ FEV1‬לא משמש לאבחנה – ייתכן כי הוא נמוך כי‬
‫בשטח הפנים ‪‬‬ ‫שהריאה מלאה אוויר כבר בתחילת‬ ‫החולה עבר כריתת ריאה או שהריאה שלו קטנה‪ ,‬לכן חשוב להתרשם‬
‫דיפוזיה נמוכה [לעומת‬ ‫השאיפה‪.‬‬ ‫מהיחס‬
‫זאת באסטמה ‪DLCO -‬‬ ‫‪ ‬ב‪ COPD-‬יש אוויר כלוא בריאות‪ ,‬מה‬ ‫‪ ‬הפיכות – כשמוצאים עדות למחלה חסימתית‪ ,‬נרצה לדעת האם היא‬
‫יהיה שמור או גבוה‪,‬‬ ‫שמתבטא בהיפר‪-‬אינפלציה ונפחי ריאה‬ ‫הפיכה או לא‪ .‬הפיכות מוגדרת כשיפור של ‪ 12%‬וגם ‪ 200CC‬ב‪ FEV1-‬לאחר‬
‫ובברונכיאקטזיות שמור‬ ‫גבוהים שמביאים לקושי נשימתי (לכן אחד‬ ‫מתן מרחיבי סמפונות‪.‬‬
‫או נמוך]‬ ‫מיעדי הטיפול הוא הקטנת ההיפר‪-‬‬
‫‪ ‬המדד מושפע מהמון‬ ‫אינפלציה)‬
‫דברים ולכן מתקננים‬ ‫‪ ‬מצב של ניפוח יתר מתאים לחסימה‬
‫אותו‪ ,‬למשל לאלבומין‬ ‫ממושכת כפי שרואים ב‪COPD-‬‬
 ‫‪ ‬מודגמת הפיכות – לרוב אסטמה‪ .1‬ככל שהשיפור משמעותי יותר כך סביר‬
‫יותר שמדובר באסטמה‪.‬‬
‫‪ ‬לא מודגמת הפיכות – לרוב ‪ .COPD‬גם לאחר מתן מרחיב סמפונות היחס‬
‫נשאר נמוך ‪.‬‬

‫אבחנת ‪ COPD‬דורשת תפקודי ריאות – תפקודי ריאות מלאים (כולל מתן מרחיבי סמפונות) עם קליניקה מתאימה יאפשרו אבחנת ‪.COPD‬‬ ‫‪‬‬
‫חולה עם סימפטומים של קוצר נשימה מעל ‪ 6‬חודשים או ליחה טורדנית‪ ,‬שיש לו איזשהם גורמי סיכון (כמו עישון)‪ ,‬חייבים לבצע ספירומטריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שילוב של ספירומטריה‪ ,‬קליניקה סוגסטיבית וחשיפה (מקצועית או עישון) נותן לנו אבחנה !‬ ‫‪‬‬

‫חומרת החסימה ב‪ COPD-‬מוגדרת ע"י ‪ ,FEV1‬ומחולקת ע"י ה‪ GOLD-‬כך ‪:‬‬

‫‪Gold 4‬‬ ‫‪Gold 3‬‬ ‫‪Gold 2‬‬ ‫‪Gold 1‬‬

‫‪Very severs‬‬ ‫‪Severe‬‬ ‫‪Moderate‬‬ ‫‪Mild‬‬ ‫דרגה‬
‫‪FEV1<30% predicted‬‬ ‫‪30%≤FEV1<50% predicted‬‬ ‫‪50%≤FEV1<80% predicted‬‬ ‫‪FEV1≥80% predicted‬‬ ‫ערך ‪ FEV1‬כ‪ %-‬מהצפוי‬

‫אבחנת החסימה מתבססת רק על היחס ‪ FEV1/FVC‬כערך דיכוטומי – מעל או מתחת ‪ .70%‬חומרת החסימה מתבססת על ‪.FEV1‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכת חומרת ה‪: COPD-‬‬

‫כאמור חומרת החסימה מתבססת על ‪ ,FEV1‬ויש בכך בעייתיות מסוימת‪ ,‬שכן שני חולי ‪ COPD‬עם תפקודי ריאות זהים יכולים להתייצג באופן‬ ‫‪‬‬
‫שונה לחלוטין מבחינה קלינית‪.‬‬
‫הערכת מצב ה‪ COPD-‬כוללת התייחסות למצב הסימפטומים ומצב ההחמרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫מצב ההחמרות ‪Exacerbations -‬‬ ‫מצב הסימפטומים‬

‫‪ ‬המרה היא מאורע אקוטי ששונה במובהק מההידרדרות הפרוגרסיבית‪-‬שיטתית של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן מצב בו לחולה יש החמרות כל הזמן (למשל ליחה מוגלתית‪ ,‬צפצופים ועוד) ללא החמרה‬
‫בתפקודי ריאות וללא שינוי ב‪.CAT score-‬‬
‫‪ ‬ההגדרה של ההחמרה – ‪ 2‬ומעלה מהמאפיינים הבאים ‪:‬‬
‫‪ .1‬שינוי במאפייני השיעול והליחה – עלייה בכמות או שינוי בצבע‬
‫‪ .2‬שינוי לרעה בקוצר הנשימה השגרתי‬
‫‪ .3‬חום‬
‫‪ ‬ככל שחולה חווה יותר החמרות הוא נחשב קשה יותר (‪ 0-1‬החמרות ‪ ‬קל‪ 2 ,‬החמרות ומעלה או‬
‫החמרה אחת שדרשה אשפוז ‪ ‬קשה)‬
‫‪ ‬ככל שחולה חווה החמרות חמורות יותר הוא נחשב קשה יותר‪ .‬החומרה נקבעת עפ"י השינוי‬
‫הטיפולי (‪ + SABA ,mild – SAMA/SABA‬פרנדיזון או אנטיביוטיקה פומית בבית – ‪,moderate‬‬
‫אשפוז או ביקור במיון – ‪)severe‬‬
‫מעריכים בעזרת אחד משני מדדים ‪:‬‬
‫‪ ‬שאלון ‪ - COPD Assessment test - CAT‬המטופל‬
‫עונה על ‪ 8‬שאלות‪ 2‬ומקבל ניקוד בין ‪ - 1‬מצב טוב ל‪5-‬‬
‫מצב רע‪ .‬בסיום השאלון סוכמים את הניקוד ‪ -‬מעל‬
‫‪ 10‬נחשב לחולה סימפטומטי‪ ,‬מעל ‪ 12‬נחשב לחמור‪.‬‬
‫‪ – mMRC ‬מדד דומה ל‪ ,NYHA-‬המעריך את מידת‬
‫המאמץ הניתנת לביצוע לפני שהוא נעשה קשה‪.‬‬
‫בקצה אחד של הסקאלה נמצא קוצר נשימה רק‬
‫במאמצים כבדים ובקצה השני קוצר נשימה במנוחה‪.‬‬
‫‪ - mMRC<2‬מצב קל‪ – mMRC>2 ,‬מצב קשה יותר‪.‬‬

‫צילום חזה ‪:‬‬

‫ככלל‪ ,‬נשלח לצילום חזה אנשים מבוגרים עם קוצר נשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צילום חזה יכול לעזור לנו בכמה היבטים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אבחון היפר‪-‬אינפלציה – מתבטאת בהשטחת סרעפות והיפוך כיוונן‪ ,‬בצילום לטרלי נראה אוויר כלוא אנטריורית ללב (‪)retrosternal space‬‬
‫‪ .2‬אבחון אמפיזמה‬
‫‪ .3‬אבחון מצבים רסטרקטיביים שונים – נפחים קטנים‬
‫‪ .4‬אבחון מצבים נוספים המתקיימים במקביל לאבחנה קיימת ‪ -‬נוזל פלאורלי‪ ,‬גידול ועוד‪.‬‬
‫לב טיפתי מתאים לתמונה של ‪.COPD‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬צילום חזה לא מספק יותר מדי מידע בעיבוד חולה ‪ – COPD‬אם מגיע חולה ‪ COPD‬עם חשד לזיהום אז יש טעם לצלם‪ ,‬אך מעבר לכך‬ ‫‪‬‬
‫הצילום לא כל כך עוזר‪.‬‬

‫קו‪-‬מורבידיות של ‪: COPD‬‬

‫‪ COPD‬היא מחלה סיסטמית שביטוייה העיקרי אך לא היחידי הוא בריאות‪ .‬לחולי ‪ COPD‬הם יש בדר"כ הרבה גורמי סיכון ומחלות רקע ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבת המוות‬ ‫‪ .6‬יתר לחץ דם‬ ‫‪ .1‬מחלות ‪ - CV‬נפוצות‬
‫העיקרית בחולים‬ ‫‪ .7‬אוסטאופורוזיס‬ ‫‪ .2‬אי ספיקת לב‬
‫‪ .10‬סינדרום מטבולי‬ ‫‪ .8‬חרדה ודיכאון‬ ‫‪ .3‬מחלת לב איסכמית‬
‫וסוכרת‬ ‫‪ .9‬סרטן ריאה – נפוץ‬ ‫‪ .4‬הפרעות קצב‬
‫‪- GERD .11‬‬ ‫יחסית ומהווה את‬ ‫‪ .5‬מחלת כלי דם‬
‫באסוציאציה לעלייה‬ ‫פריפרית‬

‫‪ 1‬תיתכן הפיכות גם ב‪ COPD-‬אבל זה פחות סביר‪ ,‬ובכל מקרה – גם אם יש תגובה מבחינת ‪ FEV1‬היחס ‪ FEV1/FVC‬ב‪ COPD-‬יישאר מתחת ל‪ 0.7-‬גם לאחר מתן‬
‫מרחיבי סמפונות‪.‬‬
‫‪ 2‬לא משתעל‪ /‬משתעל‪ ,‬אין ליחה‪/‬יש ליחה‪ ,‬אין לחץ‪ /‬יש לחץ‪ ,‬אין קוצר נשימה ‪ /‬יש קוצר נשימה‪ ,‬לא מוגבל בפעילות‪ /‬כן מוגבל בפעילות ועוד‬
 ‫‪ .12‬ברונכיאקטזיות‬ ‫בסיכון להתלקחויות‬
‫‪Obstructive sleep .13‬‬ ‫ובמצב בריאותי‬
‫‪apnea‬‬ ‫פחות טוב‬

‫המחלות הנלוות ל‪ COPD-‬יכולות להשפיע באופן משמעותי על מהלך המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קיום מחלות נוספות לא אמור לשנות את הטיפול ב‪ ,COPD-‬אבל יש לטפל בהן עפ"י הסטנדרטים הטיפוליים שלהן‪ ,‬ללא קשר לקיום של ‪.COPD‬‬ ‫‪‬‬
‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬דיכאון וחרדה חשובות בחולי ‪ COPD‬וקשורות במצב בריאותי ירוד ופרוגנוזה גרועה‪ .‬עם זאת‪ ,‬הרבה פעמים הן מפוספסות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לאתר את מחלות אלו ולהיות עם "היד על הדופק"‪ ,‬למשל ‪ :‬לבצע ‪ low dose CT‬כחלק מה‪ screening-‬לחולים בסיכון לסרטן ריאה ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫מוריד תמותה ב‪( 21%-‬בעיקר בחולים עם שנות חפיסה רבות)‪ ,‬לשלוח לאנדוקרינולוג לבדיקת צפיפות עצם (בגלל הסטרואידים)‪ ,‬לשלוח‬
‫להערכה פסיכיאטרית ועוד‪.‬‬

‫‪: ABCD assessment‬‬

‫ציר ‪ – X‬סימפטומים ‪ -‬נחשב חיובי כש‪.CAT>10-‬‬ ‫‪‬‬

‫ציר ‪ – Y‬החמרות – נחשב חיובי כשיש שתי החמרות בשנה ומעלה או אשפוז ומעלה בשנה האחרונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים סווגו ל‪ 4-‬קבוצות בהתאם לסימפטומים ולהחמרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .A‬הכי טובים ‪ -‬ללא סימפטומים וללא החמרות‬
‫‪ .B‬יש סימפטומים ללא החמרות‬
‫‪ .C‬יש החמרות ללא סימפטומים‬
‫‪ .D‬הכי גרועים ‪ -‬סימפטומים והחמרות‬

‫‪ABCD assessment‬‬ ‫(‪ - )GOLD‬הערכה של ההפרעה‬ ‫אבחנה מבוססת ספירומטריה‬

‫בזרימה‬

‫• הערכה קלינית של סימפטומים‬ ‫• מתבצעת בעזרת הערכת ‪FEV1‬‬ ‫• ‪Post-bronchodilator‬‬

‫(ציר ה‪ )X-‬והחמרות (ציר ה‪- )Y-‬‬ ‫(‪- )%predicted‬‬ ‫‪FEV1/FVC<0.7‬‬
‫הטיפול מבוסס על ה‪ABCD -‬‬ ‫•‪ - Gold 1‬הכי טוב ‪80% -‬‬
‫‪! assessment‬‬ ‫ומעלה‬
‫•‪50-79% - Gold 2‬‬
‫•‪30-49% - Gold 3‬‬
‫• ‪ -Gold 4‬הכי גרוע ‪ -‬מתחת ל‪-‬‬
‫‪30%‬‬

‫טיפול ב‪: COPD-‬‬

‫הטיפול ניתן ע"פי ה‪ – ABCD assessment-‬נרצה להתרשם מה יותר מפריע לחולה‪ ,‬האם הסימפטומים (ניתן ‪ )LABA‬או ההחמרות (ניתן ‪)LAMA‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מתחלק ל‪: 2-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬טיפול הצלה – להקלה בסימפטומים‪ ,‬שיפור הביצוע במאמצים ושיפור המצב הבריאותי‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול מונע – מניעת החמרות עתידיות של ‪ ,COPD‬מניעת הדרדרות המחלה וצמצום התמותה‪.‬‬

‫סוגי הטיפולים ‪:‬‬

‫‪SAMA‬‬ ‫‪SABA‬‬ ‫‪ – ICS‬סטרואידים‬ ‫‪LABA= Long acting‬‬ ‫‪LAMA = Long‬‬

‫במשאף‪/‬אינהלציה‪4‬‬ ‫‪3  agonist‬‬ ‫‪acting muscarinic‬‬
‫‪antagonist‬‬
‫‪ – Rescue medicine‬תרופה קצרת‬ ‫‪Rescue‬‬ ‫יעילים בעיקר סביב החמרות‬ ‫מניעת סימפטומים‬ ‫מניעת החמרות ‪‬‬ ‫למה‬
‫טווח‬ ‫‪– medicine‬‬ ‫משתדלים להימנע ממתן שלהם‬ ‫כמו קוצר נשימה ‪‬‬ ‫קבוצות ‪D ,C‬‬ ‫מיועדים‬
‫תרופה קצרת‬ ‫קבוצות ‪ B‬ו‪D-‬‬ ‫בעיקר?‬
‫טווח‬
‫יובש ואצירת שתן (אפקט אנטי‬ ‫אי שקט‪ ,‬עצבנות‪,‬‬ ‫פטרת במע' הנשימה (צריך‬ ‫תופעות‬
‫כולינרגי) ולכן אם לחולה יש הגדלת‬ ‫רעד‪ ,‬דפיקות לב‬ ‫להקפיד על שטיפות פה)‪,‬‬ ‫לוואי‬
‫פרוסטטה לא ניתן לו את התרופות‬ ‫זיהומים וצרידות‬
‫האלו‬
‫‪arovent‬‬ ‫ונטולין‬ ‫דוגמה‬
‫לתרופה‬

‫‪ 3‬אפשר לזכור ש‪( LABA-‬בעברית לבה) זה משהו שורף ובוער ‪ ‬סימפטום שמפריע לחולה עכשיו ורוצים לטפל בו !‬
‫‪ 4‬זו הדרך המועדפת לתת את הסטרואידים כי זה ממזער את הספיגה הסיסטמית כך שהסיכוי לתופעות לוואי של אוסטאופורוזיס וקטרקט הרבה יותר קטן‬
 ‫חלוקת הטיפולים לפי ה‪: ABCD assessment-‬‬
‫‪ - Group C‬ללא‬ ‫‪ - Group B‬סימפטומי‬ ‫‪ – Group A‬ללא‬
‫‪ - Group D‬עם סימפטומים ועם החמרות‬
‫סימפטומים ועם החמרות‬ ‫ללא החמרות‬ ‫סימפטומים וללא החמרות‬
‫‪ ‬קו ראשון ‪ ,LAMA -‬אח״כ עוברים ל‪LAMA+LABA-‬‬
‫‪ ‬לאחר מכן אפשר לנסות ‪ LABA+ICS‬אבל עדיף לתת ‪LAMA+ LABA+ICS‬‬
‫‪ ‬קו ראשון – ‪.LAMA‬‬
‫‪ ICS ‬מוריד התלקחוית חד משמעית‬ ‫‪ ‬קו ראשון ‪Long -‬‬
‫אם יש החמרות עדיף‬
‫‪ ‬אם לא עובדים נשקול ‪ 2‬תרופות ‪:‬‬ ‫‪acting‬‬ ‫‪,Bronchodilator ‬‬
‫לתת ‪ LAMA‬וגם‬
‫‪ - PDE-4 inhibitor - Roflumisat .1‬מרחיבה דרכי אוויר‪ ,‬מורידה ליחה ומשפרת‬ ‫‪- bronchodilator‬‬ ‫מרחיב דרכי אוויר‬
‫‪.LABA‬‬
‫תפקודי ריאה‪ .‬ניתנת אם המטופל סובל מ‪ chronic bronchitis-‬וה‪FEV1<50%-‬‬ ‫‪ LABA‬או ‪LAMA‬‬ ‫‪ Short acting‬מאחד‬
‫‪ ‬בעבר בהחמרות‬
‫(לפני מרחיבי סימפונות)‪ .‬היא ניתנת ‪ PO‬ולא ניתן אותה לחולים עם דיכאון קליני‬ ‫‪ ‬ה‪ T1/2-‬שלהן ארוך‬ ‫הסוגים ‪ -‬ונטולין (‪‬‬
‫טיפלו בסטרואידים‬
‫משמעותי ולקכקטיים (גורמת לירידה במשקל)‬ ‫(‪ 12‬שעות) לכן ניתן‬ ‫אגוניסט) או ‪Aerovent‬‬
‫אבל בגלל ת‪ .‬הלוואי‬
‫‪ - Macrolides .2‬במעשנים לשעבר ניתן לתת אזניל למשך שנה – אנטיביוטיקה‬ ‫לקחת אותן פעם ביום‬ ‫(‪)anti cholinergic‬‬
‫נעדיף לתת קודם‬
‫בעלת תכונות אנטיאינפלמטוריות ואימונומודולטוריות שמסייעת ל‪ .COPD-‬כמו כן‬ ‫‪ ‬אם הסימפטומים‬ ‫‪ ‬המטופל משתמש בו‬
‫‪ LAMA+LABA‬ורק‬
‫היא מורידה עומס חיידקי וכך מפחיתה התלקחויות‪ .‬נותנים טיפול מניעתי פעם ביום‬ ‫נמשכים למרות‬ ‫בעת הצורך – לא באופן‬
‫אם החולה לא מגיב‬
‫‪ 3‬פעמים בשבוע לכל חודשי החורף עד שנה‪ .‬המחיר של הטיפול הוא עלייה‬ ‫הטיפול‪ ,‬ניתן למטופל‬ ‫יומיומי‬
‫נחליף ל‪-‬‬
‫בעמידויות‪ ,‬תופעות לוואי של רעילות לאוזן (לכן יש לבצע ‪)base line audiometry‬‬ ‫‪ LABA‬וגם ‪.LAMA‬‬
‫‪.LABA+ICS‬‬
‫והארכת ‪( QT‬לכן יש לבצע אק"ג לפני כן ולבדוק ‪ )QTc‬ואינטרקציות עם תרופות‬
‫אחרות (חשוב לבדוק טרם מתן התרופה)‬

‫טיפולים לא תרופתיים ‪:‬‬

‫בכל השלבים‪ ,‬כולל ‪ ,A‬יש חשיבות גדולה לשינויי הרגלים ‪ :‬הפסקת עישון‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית (או"ח חיים יושבני הינו מדד פרוגנוסטי רע ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)COPD‬הפסקת חשיפה תעסוקתית‪ ,‬התחסנות ל‪ strep. Pneumonia-‬ולשפעת‪.‬‬
‫העשרה תזונתית – לחולים יש נטייה לרדת במשקל‪ .‬הם אוכלים פחות כי זה מקשה עליהם וגורם לקוצר נשימה‪ .‬ירידה במשקל מהווה גורם‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוסטי רע ומכאן החשיבות של העשרה תזונתית‬
‫סטורציה מתחת ל‪ 88%-‬מצריכה חמצן ‪ -‬אחת ההתערבויות היחדות חוץ מהפסקת עישון שמאריכה חיים בחולי ‪ COPD‬היפוקסמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיקום ריאתי – עפ"י ה‪ guidelines-‬כל חולה סימפטומטי עם ‪ COPD‬צריך לעבור שיקום ריאתי – חדר כושר רפואי בו עובדים על כושר אירובי‬ ‫‪‬‬
‫ואנאירובי בדגש על שרירי הנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬השיקום הריאתי לא מסייע בספירומטריה ובדיפוזיה‪.‬‬
‫‪ ‬השיקום הריאתי גורם לשיפור של ‪ 60-100‬מטרים במבחן ‪ 6‬דקת הליכה לו חשיבות פרוגנוסטית מכרעת‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן השיקום הריאתי מוריד התלקחויות‪ ,‬משפר איכות חיים‪ ,‬משפר סיבולת מאמץ ומוריד חרדה‬
‫‪ ‬בארץ ממנים שיקום ריאתי רק לחולים עם ‪ FEV1<50%‬שחוו שתי החמרות לפחות‪.‬‬

‫הטיפול בהחמרה ‪:‬‬

‫החמרה של ‪ COPD‬מוגדרת כהידרדרות חריפה בסימפטומים הנשימתיים המצריכה טיפול נוסף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החמרות של ‪ COPD‬יכול לנבוע ממספר גורמים‪ ,‬כאשר הסיבה הנפוצה ביותר היא זיהומים בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מטרת הטיפול בהחמרות היא למזער את ההשפעה השלילית שלהן ולמנוע אירועים עתידיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מרחיבי סמפונות באינהלציה – החולה בקוצר נשימה ולכן בשלב ראשון ניתן לו ‪ SABA – bronchodilators‬עם או ללא ‪.SAMA‬‬ ‫‪‬‬
‫סטרואידים פומיים למספר ימים ‪ -‬הסטרואידים יכולים לשפר את תפקודי הריאה ולקצר את משך האשפוז‪ .‬נותנים ‪ Prednisone‬חצי מ״ג לכל‬ ‫‪‬‬
‫קילו (מטופל ‪ 60‬קילו יקבל ‪ 30‬מ״ג ליום‪ ,‬ל‪ 4-5-‬ימים)‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי – אם החולה מגיע עם חום וליחה מוגלתית החשד הוא למאורע זיהומי מלווה ולא רוצים לקחת סיכון‪ .‬לכן‪ ,‬לוקחים קודם כל‬ ‫‪‬‬
‫תרבית דם וליחה ומיד לאחר מכן מתחילים טיפול אמפירי ב‪ + macrolide-‬דור ‪ I‬או ‪ II‬של ‪.Cephalosporin‬‬
‫טיפולים לא תרופתיים ‪ -‬הפסקת עישון‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת חשיפה סביבתית ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנשמה – אם החולה עם סטורציה נמוכה וכשל נשימתי עלינו להנשים אותו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הנשמה ‪:‬‬

‫נטפל ע"י ‪ - BPAP - Non invasive ventilation‬מכשיר שמנשים את החולה באופן לא פולשני בלחץ חיובי בשתי פאזות ‪ -‬לחץ חיובי גבוה בשלב‬ ‫‪‬‬
‫השאיפה ולחץ חיובי נמוך בשלב הנשיפה‪.‬‬
‫נעדיף הנשמה לא פולשנית על פני הנשמה פולשנית כי הגמילה מהנשמה אינווסיבית בחולי ‪ COPD‬קשה מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא נחבר חולים עם הכרה מעורפלת או חולים שלא בהכרה בכלל ל‪ - BPAP-‬חולים כאלו דורשים הנשמה פולשנית‪ .‬רק כשהחולה ״עוד איתנו״‬ ‫‪‬‬
‫מנסים לטפל בו ב‪ ,BPAP-‬אחרת נבחר בהנשמה פולשנית‪ .‬לאחר שמחברים חולה ל‪ BPAP-‬עלינו להיות במעקב כדי לוודא שהוא משתפר ולא‬
‫מידרדר ‪ -‬כעבור חצי שעה ניגשים ובודקים האם יש שיפור‪ ,‬אם יש ספק ניקח בדיקת גזים ונצפה לראות שיפור בחמצת וירידה ב‪PCO2-‬‬
‫עלינו להתחשב גם בקליניקה של המטופל כדי לבחון את תגובתו לטיפול ‪ :‬אם הוא נראה מאושש ‪ ‬נמשיך בטיפול‪ ,‬אם הוא נראה לא טוב ואף‬ ‫‪‬‬
‫מידרדר ‪ ‬נעשה אסקלציה בטיפול‪.‬‬

‫טיפולים ניתוחיים ואנדוסקופיים בחולי ‪: COPD‬‬

‫השתלת ריאה ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬בחולים שתלויים בחמצן ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬מונשמים ע"י ‪ BPAP‬בשינה ותפקודם אפסי נשקול השתלת ריאה במגבלות הקיימות‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר היו מבצעים השתלות עד גיל ‪ ,65‬היום הן מבוצעות אפילו עד גיל ‪.70‬‬
 ‫‪ COPD‬היא הסיבה השכיחה ביותר להשתלת ראות ריאה בעולם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשאלת השאלה האם מספיקה ריאה אחת או שצריך שתיים והתשובה היא שעקרונית מספיקה אחת‪ .‬כמובן ששתיים הן עדיפות‪ ,‬אבל עקב‬ ‫‪‬‬
‫חוסר בריאות וזמינות נמוכה בארץ משתילים לרוב ריאה אחת‪.‬‬
‫השתלה היא החלפה של תחלואה אחת באחרת ונבצעה כשאין ברירה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בולקטומי ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬אם יש בולה שלוחצת על שער הריאה ניתן לכרות אותה (כריתת אמפיזמה עם כיסי אוויר לא מנוצלים)‪.‬‬

‫‪ – lung volume reduction surgery – LVRS‬ניתוח להקטנת ריאה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ ‬הבעיה המרכזית בניתוח כזה היא סיבוכים ניתוחיים מפתיחת החזה והשיקום‪.‬‬
‫‪ ‬על בסיס רעיון זה עלתה הצעה להכניס לאזורים החולים שסתומים חד כיווניים שיוציאו אוויר מהאונה ולא יכניסו‪ ,‬כך שיווצר תמט של‬
‫האזור החולה ‪ LVRS ‬אנדוסקופי‪ .‬זה עוזר לחולים במידה מועטה‪ ,‬אך אין שיפור מוחלט והחולה נותר חלש ירוד‪.‬‬
‫‪ ‬הניתוח הוא מיד‪-‬סטרנוטומי – אם רואים צלקת במרכז בית החזה היא יכולה להעיד על ‪ LVRS‬ולאו דווקא מעידה על ניתוח מעקפים‪.‬‬

‫אלגוריתם לחולה ‪ COPD‬מתקדם ‪:‬‬

‫‪ COPD‬מתקדם‬

‫פנוטיפ דומיננטי של‬ ‫לא מועמד‬

‫אמפיזמה עם היפר‪-‬‬ ‫לבולקטומי‪ BLVR ,‬או‬
‫אינפלציה קשה‬ ‫‪LVRS‬‬

‫אין בולה גדולה‬ ‫יש בולה גדולה‬ ‫השתלת ריאה‬

‫הקטנת ריאה בשיטה‬

‫אנדוסקופית או‬ ‫בולקטומי‬
‫ניתוחית‬

‫אין יותר מידי ניתוחים להציע ולרוב החולים יטופלו במשאפים ושיקום ריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים לא אוהבים ללכת לשיקום כי הם חלשים ועייפים‪ ,‬אבל חשוב להבין שלשיקום יש תועלת משמעותית – שיפור של ‪ 60-90‬מטר במבחן ‪6‬‬ ‫‪‬‬
‫דקות הליכה‪ ,‬ועבור חולי ‪ COPD‬זה קריטי ברמת התפקוד היומיומי‪.‬‬
‫לעתים נוסיף אנטיביוטיקה מונעת – אזניל ו‪ PDE4 inhibitor-‬שיכול לסייע בצמצום הליחה ובהרחבת הסמפונות במקרים המתאימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תמיד מומלץ לדבר עם החולים על הפסקת עישון כי היא יכולה למנוע את הידרדרות המחלה‪ .‬החולים מאבדים רקמת ריאה משמעותית עוד לפני‬ ‫‪‬‬
‫שהם נעשים סימפטומטיים‪ .‬ניתן להראות לחולה את חומרת מצבו ע"י ספירומטריה ותפקודי ריאות ‪ ‬ייתכן שזה יסייע לנו לשכנע את החולה‬
‫להפסיק לעשן עוד לפני שמופיעים הסימפטומים הקשים‪.‬‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬

‫‪ )44‬גבר בן ‪ 76‬מעשן כבד עם קוצר נשימה ושיעולים ליחתיים במאמצים קלים‪ .‬בתפקודי ריאות ‪.FEV1/FVC = 0.68, FEV1=47%, FVC=70% :‬‬
‫מטופל קבוע במשאף משולב המכיל ‪ .LAMA + LABA‬מהי דרגת חומרת מחלתו עפ"י קריטריון גולד?‬
‫א‪A .‬‬
‫ב‪B .‬‬
‫ג‪C .‬‬
‫ד‪D .‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫קורס יק"ר ‪2018‬‬
‫סיכומי לי‬

‫מספר שיעור עמודים‬ ‫מרצה‬ ‫שם השיעור‬

‫‪2-6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ד"ר יקיר משה‬ ‫מח העצם ‪ -‬המטופויזיס תקין וב‪AGING-‬‬

‫‪7-15‬‬ ‫‪2‬‬ ‫ד"ר דרורית מרקל‬ ‫הבסיס הגנטי של ממאירויות המטולוגיות‬

‫‪16-30‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ד"ר גליה ספקטור‬ ‫מבוא למע' קרישת הדם‬

‫‪31-37‬‬ ‫‪4‬‬ ‫פרופ' משה מיטלמן‬ ‫גישה לאנמיה‬

‫‪38-47‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ד"ר אודית גוטווין‬ ‫גישה לטרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה וציטופניות משולבות‬

‫לא התקיים‬ ‫ד"ר גלעד יצחקי‬ ‫גישה לעלייה בספירת הדם ‪ -‬לויקוציטוזיס‬

‫לא התקיים‬ ‫ד"ר גלעד יצחקי‬ ‫גישה לעלייה בספירת הדם ‪ -‬טרומבוציטוזיס‬

‫‪48-54‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ד"ר מירב ברזילי‬ ‫גישה לעלייה בספירת הדם ‪ -‬פוליציטמיה‬

‫‪55-63‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ד"ר אורלי אבנרי‬ ‫גישה לחולה מדמם‬

‫חסר‬ ‫‪8‬‬ ‫ד"ר נעמי רחימי לוין‬ ‫טיפול בדם ומרכיביו‬

‫גישה לחולה עם טרומבוזיס‬

‫‪64-79‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ד"ר דנה דשת‬
‫טיפול תרופתי בחולה עם טרומבוזיס‬

‫‪80-88‬‬ ‫‪10‬‬ ‫פרופ' אביחי שמעוני‬ ‫חולה עם ‪acute leukemia‬‬

‫חסר‬ ‫‪11‬‬ ‫ד"ר אברהם אביגדור‬ ‫חולה עם לימפאדנופתיה‬

‫‪89-94‬‬ ‫‪12‬‬ ‫פרופ' עירית אביבי‪/‬ד"ר יעל כהן‬ ‫חולה עם מיאלומה‬

‫‪95-103‬‬ ‫‪13‬‬ ‫ד"ר נדב שריד‬ ‫מצבי חירום בהמטו‪-‬אונקולוגיה‬

‫‪104-107‬‬ ‫‪14‬‬ ‫ד"ר מירב קדמי‬ ‫עקרונות הטיפול בכימותרפיה וקרינה במחלות המטולוגיות‬

‫‪108-113‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ד"ר מיה קורן מכיוביץ‬ ‫טיפול מונחה מטרה‬

‫‪114-118‬‬ ‫‪16‬‬ ‫ד"ר משה ישורון‬ ‫עקרונות הטיפול האימוני כולל השתלות מח עצם‬

‫‪119-126‬‬ ‫‪17‬‬ ‫ד"ר נגה כרמי‬ ‫גישה לחולה עם ממאירות המטולוגית וחשש לזיהום‬

‫‪1‬‬
 ‫שיעור ‪ – 1‬מח העצם – המטופויזיס תקין וב‪aging-‬‬
‫ד"ר יקיר משה‪04.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫מח עצם של חולה עם אנמיה אפלסטית‬ ‫מח עצם של חולה ‪ALL‬‬ ‫מח עצם תקין‬
‫היפר‪-‬סלולריות – הסלולריות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מח עצם תקין מכיל תאים מסוגים שונים וגדלים‬
‫‪ ‬אנמיה אפלסטית ‪ -‬תקיפה של המערכת ההמטופויטית‬
‫מתקרבת ל‪.100%-‬‬ ‫שונים‪ ,‬חלקם יותר גדולים (מגה קריוציטים)‪ ,‬חלקם‬
‫ע"י מערכת החיסון וחיסול ההמטופויזה התקינה‪.‬‬
‫כל התאים הם מאותו סוג –‬ ‫‪‬‬ ‫קטנים יותר‪ ,‬חלקם תאים בשלים וחלקם‬
‫‪ ‬מח העצם מאד היפו‪-‬סלולרי – כולו מוחלף ברקמת שומן‪.‬‬
‫כולם בלאסטים לימפואידים‬ ‫פרקורסורים‪.‬‬
‫‪ ‬התאים הבודדים שרואים הם תאי סטרומה‪ ,‬תאים תומכים‬
‫– כחולים ומונומורפיים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש גם אזורים חסרי תאים שמלאים בשומן‪ ,‬כלומר‬
‫של מח העצם ולא תאים המטופויטיים‪.‬‬
‫מח העצם לא מורכב אך ורק מתאים‪.‬‬

‫המטופויזיס לאורך החיים ‪:‬‬

‫תאי הדם וכלי הדם מקורם ב‪ ,hemangioblasts-‬חלק מה‪.ventral mesoderm-‬‬ ‫‪‬‬

‫תהליך ה‪ Hematopoiesis-‬משנה את מיקומו במהלך התקופה העוברית ולאחריה ‪:‬‬

‫בשנים הראשונות‬ ‫עד חודש‬ ‫עד שבוע‬

‫אחרי השנים הראשונות ולכל החיים‬ ‫מהלידה‬ ‫מחודש רביעי‬
‫לחיים‬ ‫רביעי‬ ‫‪12‬‬
‫מח העצם בעיקר בציר‬
‫‪ ‬יכולת ה‪ Hematopoiesis-‬מצטמצמת (עקב החלפה של מח‬
‫המרכזי (חוליות‪ ,‬עמ"ש‪,‬‬ ‫מח העצם‬ ‫עלייה בייצור במח‬
‫עצם אדום למח עצם צהוב מלא שומן) לעצמות האגן‬ ‫הכבד‬ ‫שק החלמון‬
‫סטרנום‪ ,‬גולגולת‪ ,‬אגן)‬ ‫ללא הכבד‬ ‫העצם וירידה בייצור‬
‫(‪ ,)Pelvis‬עמוד השדרה ועצם החזה (‪ )Sternum‬בלבד‪.‬‬ ‫והטחול‬ ‫(‪)yolk sac‬‬
‫אך גם בעצמות‬ ‫והטחול‬ ‫בכבד ובטחול‬
‫‪ ‬כלומר‪ ,‬בבוגר אין המטופויזיס בעצמות פריפריות‬
‫פריפריות‬

‫‪:Extramedullary hematopoiesis‬‬

‫אם העצמות בהן אמור להתרחש תהליך ה‪ hematopoiesis-‬סובלות ממחלה (פיברוזיס כמו במחלות ‪ Myelofibrosis‬או הסננה ע"י גידול)‪ ,‬או‬ ‫‪‬‬
‫שיש צורך בייצור מוגבר של תאי דם (למשל עקב בעיות גנטיות כמו תלסמיה)‪ ,‬אז יתרחש ‪ - Extramedullary hematopoiesis‬ייצור של תאי דם‬
‫מחוץ למח העצם‪ ,‬באיברים ששימשו לכך במהלך התקופה העוברית‪ ,‬כלומר הכבד והטחול‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬הכבד והטחול יהיו מוגדלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המעבר לייצור תאי דם במח העצם הא הפיך במצבי מחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בקרה על ייצור תאי הדם ‪:‬‬

‫ייצור תאי הדם הוא תהליך מבוקר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שורות הדם מורכבות מהתאים האדומים‪ ,‬התאים הלבנים והטסיות‪ ,‬ולכל אחד מהם יש סיגנלים שמקדמים אותו‪ .‬יש שני סוגי סיגנלים עיקריים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סיגנלים קבועים‬
‫‪ .2‬סיגנלים מותנים (‪ – )inducible‬מופעלים בתגובה למצבים מסוימים‪.‬‬

‫דוגמאות ‪:‬‬

‫‪G-CSF‬‬ ‫‪Thrombopoietin‬‬ ‫‪erythropoietin‬‬

‫ייצור גרנולוציטים (נויטרופילים) ויציאתם ממח העצם‬ ‫ייצור טסיות (‪ TPO‬עובד על מגה‪-‬קריוציטים‬ ‫ייצור כדוריות דם אדומות‬ ‫מה‬
‫לדם הפריפרי כדי להילחם בפתוגנים‬ ‫במח העצם)‬ ‫מעודד?‬
‫בכליה ובכבד‬ ‫בכבד‬ ‫ייצור‬
‫קבוע‬
‫‪ G-CSF‬הוא ברובו ‪inducible‬‬ ‫‪‬‬ ‫בכבד‬ ‫‪‬‬ ‫בכליה‬ ‫‪‬‬ ‫ייצור‬
‫מותנה‬

‫‪2‬‬
 ‫הוא מופרש ממקרופאגים ופיברובלסטים במצבי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יש ייצור מוגבר של טסיות במצבי דלקת‬ ‫‪ ‬ה‪ macula densa-‬חשה ירידה בלחץ‬
‫דלקת ודרישה מוגברת של הגוף‬ ‫במקביל לעלייה ב‪ CRP-‬ובמדדי דלקת‬ ‫החמצן (למשל במצבי עישון או‬
‫אחרים‪ .‬המנגנון מתווך ע"י הציטוקין ‪IL-‬‬ ‫בגבהים עקב לחץ חמצן נמוך) ‪‬‬
‫‪.6‬‬ ‫מופרש ‪ inducible EPO‬שגורם‬
‫‪ ‬גם במצבי חסר ברזל יש עלייה בטסיות‬ ‫לייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות‬
‫מסיבות שאינן מובנות‪.‬‬ ‫ועלייה ברמת המוגלובין‪.‬‬
‫‪ ‬זריקות ‪ G-CSF‬ניתנות בעיקר אחרי טיפול‬ ‫‪ ‬ישנן תרופות שהן ‪TPO mimetics‬‬ ‫אנמיה עקב אי ספיקת כליות – באס"כ‬ ‫טיפול‪1‬‬

‫כימותרפי שמדכא את מע' החיסון‬
‫‪ ‬המטרה היא לקצר את משך הנויטרופניה ולמנוע‬
‫זיהומים ותמותה מזיהומים (מבחינה מחקרית‬
‫הוכח שזה מקצר את משך הנויטרופניה‪ ,‬אך לגבי‬
‫מניעת זיהומים ותמותה אין הוכחות)‪.‬‬
‫(מדמות את פעילות ‪)TPO‬‬ ‫מתקדמת יש ייצור מופחת של ‪ EPO‬ולכן‬
‫‪ ‬ניתנות למניעת דימומים כשיש ייצור‬ ‫אנו יכולים לתת ‪ EPO‬בזריקות‬
‫מופחת של טסיות או לחילופין הרס‬
‫מוגבר של טסיות‬

‫תא האב ההמטופויטי ‪the hematopoietic stem cell‬‬

‫כל התאים מקורם בתא האב ההמטופויטי – תא מולטיפוטנטי אשר מסוגל לייצר את כל הרפרטואר ההמטופויטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת לבדוק באופן מעבדתי אם תא מסוים הוא תא אב המטופויטי ניתן להשתילו בעכבר מדוכא חיסון – אם התא הצליח לחדש את הרפרטואר‬ ‫‪‬‬
‫של תאי הדם בעכבר המושתל מדובר בתא אב המטופויטי‪.‬‬
‫יש גם בדיקה יותר קפדנית שמכונה השתלה סדרתית ‪ :‬משתילים את התא בעכבר א' ומעבירים אותו מעכבר א' לעכבר ב'‪ .‬תא אב המטופויטי‬ ‫‪‬‬
‫יצליח לייצר מערכת תאי דם שלמה למרות כל השלבים האלה‪.‬‬
‫תאי האב ההמטופויטים הם תאים נדירים‪ ,‬שכיחותם היא ‪ 1‬ל‪ 100,000-‬במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תכונתם העיקרית והחשובה של תאי האב ההמטופויטים היא ‪: self-renewal‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התא מתחלק לתא אחר שממשיך בחלוקה ובהתמיינות‬
‫‪ o‬במקביל‪ ,‬התא משכפל את עצמו כדי שיישאר מאגר תאים ממנו ייווצרו שאר תאי הדם‪.‬‬
‫‪ o‬מס' החלוקות של תאי האב במשך החיים הוא מאוד נמוך – התא מתחלק רק ‪ 4-5‬פעמים ורוב הפרוליפרציה נעשית בתאים שהם יותר‬
‫מתקדמים בהתפתחותם‪.‬‬
‫ככל שיורדים מטה בשרשרת ההתמיינות יש תאים שהם יותר מחויבים לשורה מסוימת של תאי דם (‪ ,)lineage specific‬פוטנציאל ה‪self--‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ renewal‬שלהם יורד‪ ,‬והם לא יכולים לחזור אחורה – כלומר תא בוגר לא יכול לחזור להיות תא המטופויטי באופן טבעי‪.‬‬

‫תיאור תהליך ההמטופויזיס ‪:‬‬

‫התהליך מתחיל ב‪ – hematopoietic stem cell-‬תא האב ההמטופויטי לו יש יכולת ‪.self renwal‬‬ ‫‪‬‬
‫תאי האב ההמטופויטים מתחלקים ל‪ 2-‬שורות שונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬השורה המיאלואידית – מייצרים טסיות‪ ,‬תאי דם אדומים‪ ,‬מונוציטים‪ ,‬נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬בזופילים (תאים של ה‪)innate immunity-‬‬
‫‪ .2‬השורה הלימפוציטית – מייצרים לימפוציטים ‪ -‬תאי ‪ ,T‬תאי ‪( B‬תאים של ה‪ )adaptive immunity-‬ו‪( natural killer cells-‬ששייכים ל‪innate -‬‬
‫‪.)immunity‬‬
‫כל אחד משלבי ההבשלה והייצור מותנה בחשיפה להורמוני גדילה ול‪interleukin-‬ים שונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בשלבים הראשונים יש פעילות של ‪.stem cell factors‬‬
‫‪ o‬בשלבים הסופיים יש פעילות של ‪ EPO ,TPO‬ו‪.G-CSF-‬‬

‫התמקדות בתא האב ההמטופויטי ‪:‬‬

‫תהליכי התמיינות וההבשלה של תא האב מורכבים ממספר שלבים‪ ,‬ביניהם ניתן להבדיל עפ"י ‪ flow cytometry‬שמזהה את המרקרים שנמצאים‬ ‫‪‬‬
‫על דפנות התא‪.‬‬

‫‪ 1‬כיום אנו יודעים לסנתז מולקולות שדומות למולקולות המקוריות ויכולים לתת אותן במצבי מחלה‬

‫‪3‬‬
 ‫יש לזה גם שימוש קליני ‪ -‬בהשתלות מח עצם אנו אוספים את התאים לפי ביטוי המרקר ‪: CD34‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אחוז מסוים מהתאים האלה יוצאים באופן עצמאי לדם הפריפרי‪ ,‬אבל לפני ההשתלה אנחנו גם נותנים ‪ G-CSF‬על מנת להגביר את יציאת‬
‫התאים לדם‪.‬‬
‫‪ o‬כמות התאים שהם ‪ CD34 positive‬קובעת את סיכויי ההצלחה של ההשתלה – אם הכמות אינה מספקת ייתכן שהשתל לא ייקלט או‬
‫שהקליטה תהיה מאוחרת והמושתל יהיה חשוף להרבה בעיות כמו ציטופניה‪ ,‬זיהומים וירידה תפקודית‪.‬‬
‫התא הקדום ביותר "שומר על עצמו" ומתחלק לעתים מאוד רחוקות – הוא מייצר תאים שמתקדמים יותר מבחינת ההבשלה ועליהם מבוססת‬ ‫‪‬‬
‫הפרוליפרציה‪.‬‬

‫ניתן להבדיל בין תאי האב עפ"י יכולתם לשחזר רפרטואר של תאי דם לאורך זמן ‪:‬‬

‫‪ – Long term initiating cells‬בהשתלת תאים כאלו קליטת השתל תהיה מאוחרת יותר‪ ,‬אך כשהתאים נקלטים הם מחזיקים מעמד יותר זמן‪ .‬יש‬ ‫‪‬‬
‫להם פוטנציאל חלוקה ו‪ self renewal -‬יותר גבוה‪.‬‬
‫‪ – Short term initiating cells‬בהשתלת תאים כאלו קליטת השתל תהיה מהירה יותר (נראה התאוששות מהירה של הספירות ושורות הדם)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אך התאים יחזיקו מעמד פחות זמן‪.‬‬
‫‪ o‬בהשתלה נרצה לתת לחולה תאים משני הסוגים – מצד אחד תאים שייקלטו כמה שיותר מהר כדי שהוא יצא מהלויקופניה והדכוי החיסוני‪,‬‬
‫ומצד שני תאים שיחזיקו מעמד לטווח ארוך‪ .‬לכן ‪ CD34‬יכול לסייע לנו לאתר את כל התאים הרצויים עבורנו‪.‬‬

‫מצבי מחלה ‪leukemia -‬‬

‫העיקרון של תא האב הקדום ההמטופויטי שהוסבר לגבי המטופויזיס תקין‪ ,‬נכון גם לגבי מצבי מחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התהליך מתחיל מ‪ – leukemic stem cells-‬תא בעל פוטנציאל חלוקה גבוה שמתחלק לעתים נדירות (בדומה לתא האב ההמטופויטי)‪ .‬תא זה‬ ‫‪‬‬
‫עובר מספר שלבים‪ ,‬עד שבסופו של דבר נוצרים ‪ – leukemic blast cells‬מסה גדולה של תאי לוקמיה בשלים בעלי פוטנציאל חלוקה נמוך‪.‬‬
‫אם ניקח ‪ leukemic stem cell‬מעכבר א' שיש לו לוקמיה ונעביר אותו לעכבר ב' שיש לו דיכוי חיסוני או שאין לו מח עצם‪ ,‬לעכבר ב' תהיה אותה‬ ‫‪‬‬
‫לוקמיה כמו לעכבר א'‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם נעביר תא אחר שאינו תא אב‪ ,‬תהליך העברת הלוקמיה לא יתרחש‪ .‬כלומר לא כל תא לוקמיה רנדומלי‬
‫שנעביר מעכבר א' ל‪-‬ב' יגרום למחלה‪ .‬התאים עם הפוטנציאל להעביר את המחלה נדירים במח העצם של החולה‪ ,‬כמו שתא האב ההמטופייטי‬
‫הרגיל נדיר במח העצם של בריא‪.‬‬
‫זה מהווה תחום מחקרי חשוב כי הרי המטרה שלנו היא לא לטפל בתאי הלוקמיה הבלסטיים‪ ,‬אלא ב‪ leukemic initiating cells-‬שיגרמו להישנות‬ ‫‪‬‬
‫הלוקמיה גם לאחר מתן טיפול כימותרפי‪ .‬מוקדשים המון משאבים ומאמצים בזיהוי התאים ומאפייניהם לעומת תאים המטופויטים בריאים‪ ,‬ובמציאת‬
‫דרך לתקיפת התאים האלו כדי להביא לאחוז ריפוי טוב יותר של לוקמיה ושל מחלות ממאירות בכלל‪.‬‬

‫מח העצם בהזדקנות‬

‫השינויים במח העצם לאורך ההזדקנות ‪:‬‬

‫יש שינוי ביחס בין התאים – ייצור מופחת של תאי דם אדומים ושל לימפוציטים ועלייה‬ ‫‪‬‬
‫בייצור של תאים מיאלואידים‪.‬‬ ‫ירידה בסלולריות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זה מה שרואים במח העצם‪ ,‬אך לרוב בדם הפריפרי לא נראה שינוי מהותי !‬ ‫ירידה ב‪erythropoiesis-‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה ב‪lymphopoiesis-‬‬ ‫‪‬‬
‫עלייה יחסית ב‪.myelopoiesis-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪4‬‬
 ‫הזדקנות של תא האב ההמטופויטי ‪:‬‬

‫כחלק מהזדקנות תאי הדם‪ ,‬גם תאי האב ההמטופויטים מזדקנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק ממה שאנו יודעים לגבי ההזדקנות תאי האב ההמטופויטים ידוע מבני אדם‪ ,‬אבל הרוב ידוע מעכברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעכבר מבוגר רואים יותר תאים עם פוטנציאל חלוקה של תאי אב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוטנציאל החלוקה של התאים ירוד באופן לא אחיד – כלומר בחלק מהתאים פוטנציאל החלוקה ירוד יותר ובחלקם ירוד פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כנראה שלאורך הדרך התאים עברו תהליכים ששינו את תפקודם‪ ,‬בעיקר מבחינת היכולת ל‪ self renewal -‬והיכולת לייצר תאים מהשורה‬ ‫‪‬‬
‫הלימפואידית‪.‬‬

‫השינויים נובעים מכמה גורמים ‪:‬‬

‫גורמים אינטרינזיים – בתוך תאי האב עצם‬ ‫גורמים אקסטרינזיים – מחוץ לתאי האב‬
‫יש כמה גורמים תוך תאיים שמשפיעים על ההזדקנות‪ ,‬חלקם מובנים לנו יותר וחלקם פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נזקי ‪ - DNA‬ככל שאדם מתבגר וחי יותר זמן הוא צובר יותר נזקי ‪ – DNA‬בין אם בגלל חלוקות‬ ‫‪‬‬
‫מרובות ולא תקינות של התאים ובין אם בגלל נזקי קרינה וסביבה שמשנים את ה‪.DNA-‬‬
‫‪ Senescence‬של תא האב – ‪  Senescence‬התא יוצא ממחזור חלוקת התא‪ ,‬זה בעצם מנוגד‬ ‫‪‬‬ ‫גורמים אלו פחות נחקרו‪ ,‬אך ידוע שהם קשורים‬ ‫‪‬‬
‫להגדרה של תא האב (תא בעל התחדשות בלתי פוסקת)‪ .‬עם הגיל ניתן לראות ירידה בפוטנציאל‬ ‫לסיגנלים חיצוניים ושיתוף פעולה עם ה‪ stroma-‬של‬
‫החלוקה‪ ,‬שנמצאת בקורלציה עם ביטוי החלבון ‪ P16‬שהוא ‪ .cell cycle inhibitor‬בעכברים‬ ‫מח העצם שחשובים לתהליך ההזדקנות‬
‫מבוגרים רואים ביטוי מוגבר של ‪.P16‬‬ ‫אם ניקח תאי אב מעכברים צעירים ונשתיל אותם‬ ‫‪‬‬
‫עלייה בפולריות של התא – התקבצות חלבונים ואורגנלות מסוימים באזורים ספציפיים בתא‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בעכברים צעירים ובעכברים מבוגרים‪ ,‬נראה‬
‫העלייה בפולריות מתווכת ע"י גן שנקרא ‪ ,Cdc42‬אך לא ברור לחלוטין איך זה גורם ל‪.aging-‬‬ ‫שעכברים צעירים יקלטו את השתל הרבה יותר טוב‬
‫ירידה ב‪( autophagy-‬תהליך בו ליזוזומים "בולעים" אורגנלות בציטופלזמה) ‪ -‬כל תא עובר "פינוי‬ ‫‪‬‬ ‫ממבוגרים – ל‪ stroma-‬של מח העצם יש חשיבות‬
‫אשפה" ע"י מע' היוביקויטין וע"י אוטופאגיה‪ .‬הפינוי מאפשר בנייה והתחדשת של האורגנלות‬ ‫ביכולת לקלוט את תאי האב‪.‬‬
‫בתא‪ ,‬ובהיעדרותו נגרמת ירידה בתפקוד ונזקים לתא‪.‬‬ ‫אם ניקח תאי אב מעכברים זקנים ומעכברים צעירים‬ ‫‪‬‬
‫נזק ל‪ DNA-‬המיטוכונדריאלי וירידה בתפקוד המיטוכונדריה – ה‪ DNA-‬המיטוכונדריאלי הוא ‪DNA‬‬ ‫‪‬‬ ‫ונשתיל אותם בעכברים צעירים‪ ,‬נראה שלתאים‬
‫מעגלי שמקודד למספר גנים מיטוכונדריאליים‪ .‬יש לכך השפעה על תפקוד המיטוכונדריה ועל‬ ‫מהעכברים הצעירים יש יכולת טובה יותר לחדש את‬
‫העקה החמצונית בתא‪ ,‬שבתורה יכולה להחמיר נזק ל‪ .DNA-‬עם הגיל‪ ,‬הנזק ל‪DNA-‬‬ ‫מח העצם‪.‬‬
‫המיטוכונדריאלי מתגבר ויש ירידה בתפקוד המיטוכונדריה‪.‬‬ ‫לא ברור האם השינוי ב‪ stroma-‬גורם לשינוי בתאים‬ ‫‪‬‬
‫שינויים אפיגנטיים בתאים – מקבל פוקוס גדול מאד‪ .‬ביטוי הגנים בתאים לא נקבע רק עפ"י הגנים‬ ‫‪‬‬ ‫ההמטופויטים או שלהפך ‪ -‬שינוי בתאים‬
‫עצמם ועפ"י נוכחות מוטציות‪ ,‬אלא גם עפ"י תהליכים אפיגנטיים על הכרומטין וה‪ DNA-‬עצמו‪.‬‬ ‫ההמטופויטים גורם להם לשחרר פקטורים שמשנים‬
‫כדי ליצור את אותה תמונה בתא הבת כמו בתא האב השינויים האפיגנטיים (מתילציות‪,‬‬ ‫את ה‪ stroma-‬וגורמים ליכולת רגנרטיבית פחותה‪.‬‬
‫אצטילציות וכו') צריכים לחזור על עצמם באופן מדויק‪ .‬שכפול האפיגנטיקה מורכב יותר משכפול‬ ‫כנראה שההשפעה היא בשני הכיוונים‪ ,‬ויש משוב‬
‫"רגיל" של ‪ ,DNA‬ולכן ככל שהתא עובר יותר חלוקות האמינות של השכפול האפיגנטי הולכת‬ ‫חיובי‪.‬‬
‫ויורדת ונוצרות יותר ויותר טעויות‪ .‬הדבר עשוי להביא לביטוי שונה בתאי הבת לעומת תאי האב‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬לגנים שאחראיים על השינויים האפיגנטיים יש חשיבות גם בהזדקנות מח העצם וגם‬
‫בהתקדמות מחלות קלונאליות של מח העצם – ‪ myelodysplasia‬ו‪.myeloid leukemia-‬‬

‫המטופויזה קלונאלית ‪:‬‬

‫אחת התופעות שרואים בהזדקנות של תאי אב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:ARCH – age related clonal hematopoiesis‬‬

‫במצב זה רואים בתאי הדם או בתאי מח העצם שבט תאים שכולם מכילים את אותו שינוי גנטי לא תקין‪ ,‬למשל ‪ :‬מוטציה בגן‪ ,‬חוסר בכרומוזום או‬ ‫‪‬‬
‫חוסר בקטע מכרומוזום‪.‬‬
‫יש הטוענים שבשביל להגדיר משהו כ‪ ARCH -‬השינוי הגנטי לא יכול להיות סתם שינוי אלא שינוי בעל משמעות ביולוגית ידועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ ARCH-‬השינוי הגנטי הוא לאו דווקא ‪ ,driver mutation‬אלא מעין סמן שמעיד על כך שכל התאים מאותו שבט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:CHIP - Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential‬‬

‫המטופויזה קלונאלית שמאופיינת במוטציה בגן שידוע שהוא קשור לממאירות‬ ‫‪‬‬
‫המטולוגית‬
‫השינוי מופיע באדם שאין לו מחלה נראית לעין ‪ -‬אין לו ציטופניות ואין לו מחלה‬ ‫‪‬‬
‫המטולוגית‪.‬‬
‫ניתן לראות בתרשים שככל שהזמן עובר נוצרות עוד ועוד מוטציות אשר מקנות יתרון‬ ‫‪‬‬
‫לתאים מבחינת פוטנציאל החלוקה ‪ ‬שבט אחד עובר ‪ expansion‬והופך דומיננטי‬
‫יותר ביחס לשאר‪.‬‬
‫בשלבים הראשונים האדם עוד לא חולה‪ ,‬אבל בשלבים מתקדמים יותר השבט החולה‬ ‫‪‬‬
‫יכול לדכא את שאר שורות הדם ולגרום ל‪( myelodysplastic syndrome-‬ירידה‬
‫בשורות הדם המלווה בדיספלזיה במח העצם)‪.‬‬
‫בהמשך אם החולה צובר עוד מוטציות שמאיצות את תהליך הפרוליפרציה הוא עלול להידרדר ל‪acute myeloid leukemia-‬‬ ‫‪‬‬
‫רק ‪ 0.5-1%‬מהחולים בשנה יתקדמו ל‪ MDS-‬או למחלות מיאלואידיות אחרות (ובאופן נ דיר גם לממאירויות לימפואידיות‪ ,‬כי הפגם הוא באותו תא‬ ‫‪‬‬
‫קדום)‪ .‬מעטים מהחולים שהתקדמו ל‪ MDS-‬ימשיכו להתקדם ל‪.AML-‬‬

‫‪5‬‬
 ‫רוב החולים עם ‪ ARCH‬או ‪ CHIP‬לא יתקדמו ל‪ MDS-‬או ‪ ,AML‬אלא ימותו לפני כן מגורמים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מוצאים מוטציית ‪ CHIP‬בחולי ‪ ,AML‬נוכל למצוא את אותה מוטציה אם נסתכל על דגימה של החולים מלפני ‪ 10‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקונספט הזה לא ייחודי רק לתאים מיאלואידים‪ ,‬אלא מוכר גם במחלות אחרות‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלות לימפואידיות –בלימפומות ניתן לזהות ב‪ flow cytometry-‬מצב של ‪ .MBL = monoclonal b-cell lymphocytosis‬מוצאים שבט של‬
‫תאי ‪ B‬שלכולם יש אותה שרשרת קלה‪ ,‬אבל יש פחות מ‪ 5000-‬לימפוציטים כאלה למיקרוליטר בדם הפריפרי‪ .‬כלומר‪ ,‬המחלה היא קלונלית‬
‫אך לא מדובר בסרטן‪ .‬בערך ‪ 1%‬מהחולים עם ‪ MBL‬יתקדמו לסרטן ויפתחו ‪ chronic lymphocytic leukemia‬שמתבטאת בשיעור מוגבר של‬
‫לימפוציטים מונוקלונאליים בדם‪ .‬חלק מהאנשים יעברו התמרה (‪ )Richter's formation‬ללימפומה חריפה ואגרסיבית‪.‬‬
‫‪ o‬תאי פלזמה – ניתן לראות ‪– MGUS - monoclonal gammopathy of undetermined significance‬שבט של תאי פלזמה שמייצרים את‬
‫אותו נוגדן המהווה מרקר‪ .‬בערך ‪ 1%‬מהחולים יתקדמו הלאה למיאלומה שקטה‪ ,‬למיאלומה שמתבטאת קלינית או אפילו ל‪plasma cell -‬‬
‫‪ leukemia‬שזו הממאירות הכי אגרסיבית של תאי פלזמה‪.‬‬

‫השינויים בשכיחות ‪ ARCH‬עם הגיל ‪:‬‬

‫השכיחות של ‪ ARCH‬עולה עם הגיל ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2.5% o‬בגילאי ‪20-29‬‬
‫‪ 20.6% o‬בגילאי ‪60-69‬‬
‫האחוזים משתנים ממחקר למחקר כתלות ברגישות הבדיקות ובסף ההגדרה ל‪ .ARCH-‬ההגדרה המקובלת היא שאם ‪ 2%‬מהתאים ומעלה הם‬ ‫‪‬‬
‫בעלי שינוי מסוים מדובר ב‪.CHIP-‬‬
‫לאחרונה התפרסמו שני מחקרים בהם השתמשו בשיטות הכי רגישות‪ .‬נמצא שב‪ 95%-‬מהאנשים על גיל ‪ 50‬הייתה עדות כלשהי ל‪clonal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .hematopoiesis‬כלומר השינויים מצטברים עם הגיל והם מאד שכיחים‪.‬‬

‫מהן המוטציות שרואים ב‪ ARCH-‬וב‪? CHIP-‬‬

‫‪ 90%‬מהמוטציות ב‪ CHIP-‬הן בגנים ‪ – ASXL1 ,DNMT3A, TET2‬אלו גנים שקשורים לשינויים באפיגנטיקה של התא‪ ,‬לכן יש חשיבות לתהליכים‬ ‫‪‬‬
‫האפיגנטיים בהזדקנות ובקלונאליות של מח העצם‪.‬‬
‫יש גנים נוספים שמוטציה בכל אחד מהם היא ‪ candidate driver‬ויכולה להגדיר ‪CHIP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - CHIP‬מוטציה ב‪ – ARCH ,candidate driver-‬מוטציה בכל גן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוצאים את המוטציות לא רק בתאים המיאלואידים הבשלים‪ ,‬אלא בכל תאי האב וגם בתאי ‪ B‬ותאי ‪ .T‬כלומר‪ ,‬אם תתפתח ממאירות מתוך אותו‬ ‫‪‬‬
‫שבט‪ ,‬נראה את המוטציות של ה שבט גם בתאים תקינים וגם בתאים לא תקינים‪.‬‬
‫ייתכן ויש חולה עם לוקמיה מיאלואידית שטופל בכימותרפיה‪ ,‬נכנס להפוגה ונותר בה ‪ 5‬שנים ‪ ‬כלומר מוגדר כ‪ .cure-‬אם נבדוק את התאים שלו‬ ‫‪‬‬
‫ניווכח שגם ‪ 5‬שנים אחרי יש תאים עם המוטציה שהייתה בלוקמיה‪ .‬הסיבה היא שאמנם טיפלנו בשבט של תאי הלוקמיה‪ ,‬אבל יש גם תאים לא‬
‫לוקמיים המכילים את המוטציה‪ .‬סביר להניח שהתאים האלה לא יתקדמו ללוקמיה ‪ -‬זה לא אומר שיש שארית מחלה אלא מעיד על כך שהחולה‬
‫חזר ממצב של לוקמיה ל‪.CHIP/ARCH-‬‬
‫מספר המוטציות עולה עם הגיל‬ ‫‪‬‬
‫לא יודעים לגבי כל המוטציות איך הן גורמות ליתרון בחלוקה ויתרון על פני שאר השבטים במח העצם ובדם‪ .‬בנוסף‪ ,‬לא יודעים מהי ההשפעה על‬ ‫‪‬‬
‫תפקוד תאי ודיפרנציאציה‪ ,‬אבל זה נמצא במחקר‪.‬‬

‫חשיבות קלינית ‪:‬‬

‫יש לזה משמעות קלינית לא רק בקונקסט של לוקמיה‬ ‫‪‬‬

‫באנשים שיש להם ‪ ARCH‬יש סיכוי גבוה יותר לתמותה מכל הסיבות ביחס לאנשים שלא הוגדר אצלם ‪ .ARCH‬זה נובע משתי סיבות עיקריות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬תמותה מוגברת מסרטן‬
‫‪ .2‬תמותה מוגברת ממחלות ‪ – CV‬מחלות ‪ CV‬הן הרבה יותר שכיחות מסרטן‪ ,‬ולכן הרבה יותר אנשים שיש להם ‪ ARCH‬או ‪ CHIP‬ימותו ממחלות‬
‫‪ CV‬מאשר אלו שימותו מסרטן או לוקמיה חריפה‪.‬‬
‫רואים גם עלייה של עד פי ‪ 5‬בסוכרת סוג ‪ 2‬שבפני עצמה מהווה גורם סיכוי למחלות ‪( CV‬כנראה מתווך ע"י דלקת כרונית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש עלייה של ‪ 10-35‬בסיכוי ללוקמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיעור ‪ – 2‬גנטיקה בגידולים המטולוגיים‬
‫ד"ר דרורית מרקל‪04.11.2018 ,‬‬

‫מבוא ‪:‬‬

‫איך נוצר סרטן ?‬

‫כיום מבינים שלא מדובר בתקלה אחת שקרתה‪ ,‬אלא בכמה הפרעות בדרך ‪ :‬הפרעה שנולדנו איתה וגורמת לנו להיות חשופים יותר‪ ,‬וירוסים‪ ,‬קרינה‬
‫ועוד‪ ...‬כל אלו יחד גורמים לסרטן ‪ -‬תאים יוצאים מפיקוח ויש להם יתרון הישרדותי על פני התאים האחרים‪.‬‬

‫סוגי גנים הקשורים בסרטן ‪:‬‬

‫אונקוגנים – גנים שעוברים מוטציית ‪ – gain of function‬הם פועלים ביתר באופן קונסטיטוטיבי ומעודדים את יצירת הגידול‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫יש מספר מנגנונים באמצעותם אונקוגונים עוברים אקטיבציה ‪:‬‬
‫א‪ .‬תקלה בחומצת גרעין אחת ‪ ‬שינוי חומצת אמינו ‪ ‬שינוי החלבון‬
‫ב‪ .‬אמפליפיקציה של ‪ – DNA‬חלק מה‪ DNA-‬או כרומוזום שלם מכפיל את עצמו‬
‫‪Chromosomal rearrangement‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫ד‪ .‬שינויים אפיגנטיים – שינויים גנטיים שלא בחומר הגנטי‪.‬‬
‫‪ – Tumor suppressor genes‬גנים שבאופן תקין אמורים למנוע את התפתחות הגידול‪ .‬בסרטן הגנים האלו עוברים מוטציית ‪loss of function‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬הדיכוי מוסר והגידול יכול לצמוח‪.‬‬
‫הגנים מתערבים בחלוקת התאים ובמוות התאי המתוכנן (אפופטוזיס) שהוא קריטי בחלק מהמחלות ההמטולוגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טרנסלוקציות ‪:‬‬

‫נתמקד בשתי טרנסלוקציות מרכזיות הגורמות למחלות עליהן נדון בהמשך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Chronic myeloid leukemia .1‬הטרנסלוקציה הרלוונטית נקראית ‪( BCR-ABL‬חשוב להכיר)‪ .‬זו המחלה הראשונה בה הצליחו לזהות את‬
‫ההפרעה ולטפל בה‪.‬‬
‫‪ – Follicular lymphoma, CLL .2‬הגן הרלוונטי הוא ‪ ,BCL2‬למחלה זו יש תרופה פורצת דרך‪.‬‬

‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות ‪:‬‬

‫‪ ‬מח העצם מייצר יותר מידי תאים והם נשפכים לדם‪.‬‬

‫‪ ‬יש ‪ 3‬מחלות עיקריות ‪:‬‬
‫א‪ – Polycythemia Vera .‬עודף תאי דם אדמים‬
‫ב‪ – essential thrombocythemia .‬עודף טסיות‬
‫‪ – Primary Myelofibrosis‬ריבוי רקמת חיבור במח העצם‪ .‬מחלה זו יכולה להופיע דה נובו או כשלב סופי של שתי המחלות הקודמות‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקרון ‪ chronic myeloid leukemia‬היא אחת מהמחלות המיאלופרוליפרטיביות הקלאסיות‪ ,‬אבל מאחר והתנהגותה שונה מהמחלות‬
‫האחרות לעתים מתייחסים אליה בנפרד‪.‬‬

‫‪Chronic myeloid leukemia‬‬

‫המחלה נחלקת למספר שלבים ‪:‬‬

‫שלב מתקדם‬ ‫שלב כרוני‬

‫‪Blast crisis‬‬ ‫‪Accelerated phase‬‬
‫‪ ‬נמשך ‪ 3-6‬חודשים‬ ‫נמשך ‪ 6-9‬חודשים‬ ‫‪ ‬נמשך ‪ 5-6‬שנים‬
‫קשה לקבוע האם זה ‪ acute leukemia‬או ‪ blast crisis‬של לוקמיה כרונית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ניתן לחיות גם ללא טיפול‬

‫מאפייני המחלה ‪:‬‬

‫‪ CML‬מהווה ‪ 20%‬מהלוקמיות שפוגעות במבוגרים‬ ‫‪‬‬

‫השכיחות עלתה לאחר החשיפה לקרינה בהירושימה ונגסאקי ומכאן משערים שיש קשר לקרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנוכחות של ‪ BCR/ABL rearrangement‬היא ה‪ hallmark-‬של ‪! CML‬‬ ‫‪‬‬
‫מח העצם נראה מאד עשיר – יש הרבה מהכול‪ ,‬וכך גם נראית ספירת הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪: BCR/ABL rearrangement‬‬

‫‪ ABL‬הוא אונקוגן שנמצא בזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ .9‬במסגרת הטרנסלוקציה הוא עובר לכרומוזום ‪ 22‬ומתמקם ליד גן שנקרא ‪.BCR‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצר ‪ fusion gene‬שגורם ל‪ ABL-‬לעבוד ביתר ובאופן קונסטיטוטיבי ואוטונומי ללא תלות בגירוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ CML-‬מוטציה אחת מספיקה כדי לגרום למחלה (זאת בניגוד למחלות אחרות בהן דרושות מוטציות רבות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Chronic myeloid leukemia‬זה פר הגדרה ‪!Philadelphia positive‬‬ ‫‪‬‬
‫הפעילות המוגברת של ‪ ABL‬מקנה לתאי הסרטן יתרון על פני תאים אחרים – התאים "מתמכרים" לגן הדפוק – הם פעילים יותר וחיים יותר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫משתלטים על כל מח העצם‪ ,‬מונעים המטופויזיס נורמלי וכתוצאה מכך כמעט כל התאים בדם הופכים לאב‪-‬נורמליים‪.‬‬

‫הטרנסלוקציה גורמת להפעלה לא מבוקרת של מסלולי סיגנל שונים בתאים ‪ :‬ניתן לראות הפרעות ב‪ RAS, AKT, PI3K-‬ובמסלול ה‪.JAK2-STAT-‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר‪ ,‬כיום אנו יודעים מה מקור המוטציה וגם מהן הדרכים באמצעותן היא משפיעה על הפעילות בתא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ BCR-ABL‬כמטרה תרפויטית ב‪  CML-‬התרופה ‪: Imatinib Mesylate = gleevec‬‬

‫הטרנסלוקציה מופיעה בכל החולים עם ‪ CML‬והיא בעצם זו שגורמת למחלה ולפעילות הקונסטיטוטיבית של התאים הסרטניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬מעכבים ל‪ BCR-ABL-‬ימנעו את החלוקה האב‪-‬נורמלית של התאים ויעצרו את גדילת תאי הסרטן (בתחילה ראו את זה בעכברים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה נקראת )‪ Imatinib mesylate (Gleevec‬והיא מהווה פריצת דרך מאד מרגשת בתחום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המנגנונים באמצעותם המחלה מתקדמת מהשלב הכרוני לשלב ה‪ accelerated-‬וה‪: blastic-‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬המחלה מתקדמת מאחר ועם הזמן נרכשות עוד מוטציות ותקלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהתקלות מזוהות במנגנונים תוך תאיים וע"י מערכת החיסון‪ ,‬אך את חלקן מערכת החיסון לא מזהה‪ .‬ככל הנראה היתרון ההישרדותי של‬ ‫‪‬‬
‫תאי ה‪ CML-‬מאפשר להם ליצור עוד מוטציות ולשרוד‪.‬‬
‫קיימים מספר מנגנונים אפשריים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – double Ph .1‬הכפלת כרומוזום פילדלפיה‬
‫‪trisomy 8 .2‬‬
‫‪isochromosome 17 .3‬‬
‫‪ – deletion of 17p (loss of TP53) .4‬תמיד סמן רע מאד‪ ,‬לא משנה באיזו מחלה‬
‫‪ - 20q– .5‬ההפרעה שכיחה גם ב‪.MDS-‬‬

‫התגובה הציטוגנטית וההישרדות לאחר טיפול ב‪ IFN-a-‬ולאחר השתלות מח עצם ‪:‬‬

‫בעבר היו מטפלים ע"י כימותרפיה ו‪.IFN-a-‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול ב‪ IFN-a-‬לא היה מספיק יעיל וגם גרם להרבה תופעות לוואי דמויות שפעת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8‬‬
 ‫לחולים עם מחלה מתקדמת עשו בעבר (ועושים גם היום) השתלות מח עצם – הן אמנם עוזרות‪ ,‬אך המחיר שלהן הוא טוקסיות‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬לא‬ ‫‪‬‬
‫לכולם היו תורמים ובנוסף ההשתלה מתאימה לצעירים אבל המחלה מאפיינת מבוגרים‪ .‬כלומר‪ ,‬להשתלות הייתה תועלת מסוימת אך הן לא פתרו‬
‫את המחלה לגמרי‪.‬‬

‫פירוט על התרופה פורצת הדרך ‪: Imatinib Mesylate = gleevec -‬‬

‫מנגנון ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ BCR-ABL ‬היא למעשה קינאזה שפועלת באופן קונסטיטוטיבי ללא תלות בגירוי‪.‬‬
‫‪ ‬לקינאזה יש סובסטרט וביניהם יש מעין כיס אליו נכנס ‪.ATP‬‬
‫‪ ‬התרופה נכנסת לכיס ומונעת את הפעילות של ‪BCR-ABL‬‬
‫‪ ‬מאחר והתרופה נכנסת באופן ספציפי לאותו כיס היא בעלת הרבה פחות תופעות לוואי ביחס לכימותרפיה (תופעות הלוואי שלה הן בצקות‬
‫מתחת לעיניים ומעט תופעות במערכת העיכול)‬
‫‪ ‬התרופה ניתנת בכדור באופן אמבולטורי ופועלת תוך ימים ספורים‬

‫תוצאות ראשוניות ממחקר על התרופה – שנת ‪: 2001‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬המחקר שנעשה ב‪ 2001-‬מצא ש‪ gleevec-‬השיגה תגובה המטולוגית (התנרמלות הספירה) וציטוגנית (היעלמות ‪ )ABL-BCR‬מהתאים‪.‬‬
‫‪ ‬חילקו את החולים ל‪ 3-‬קבוצות ‪:‬‬
‫‪ Chronic phase .1‬שנכשלו בטיפול של ‪ – IFN-a‬בקבוצה זו אצל ‪ 100%‬מהחולים הספירה חזרה לנורמה‪.‬‬
‫‪Blast crisis, myeloid .2‬‬
‫‪ – Blast crisis, lymphoid .3‬חלק גדול מהחולים הגיבו ואצל חלקם ראו תגובה ציטוגנטית‪.‬‬
‫‪ ‬התרופה שיפרה הישרדות והאריכה את חיי החולים בסדרי גודל אחרים ביחס לתרופות האחרות !‬
‫תגובה ציטוגנטית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים מציגים ‪ major cytogenetic response‬תוך מס' חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ולא מושגת תגובה כזו תוך מספר חודשים ניתן להשתמש בתרופות מדורות חדשים יותר – העיקרון הוא זהה אבל התרופות‬
‫החדשות יודעות להתגבר על העמידות‪.‬‬
‫האם אפשר להפסיק טיפול ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש חולים שנוטלים את התרופה במשך שנים והפסיקו לקחת כי רוצים להיכנס להיריון (דורש הפסקה בשני המינים) או כי נמאס להם‬
‫(לדוגמה בחולה שלוקח את התרופה כבר ‪ 20‬שנים‪ ,‬וב‪ 10-‬השנים האחרונות כל הספירות נורמליות ויציבות)‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ ‬לקחו את קבוצת החולים שנוטלים את התרופה המון שנים‪ ,‬לא נמצאים בסיכון גבוה‪ ,‬בעלי ספירות תקינות ואין להם הפרעה ציטוגנטית‬
‫כבר שנים רבות והפסיקו להם את הטיפול‪ .‬ברוב החולים ראו שהמחלה לא חוזרת‪ .‬הם כמובן צריכים להיות במעקב יותר צמוד ובמידה‬
‫והמחלה חוזרת פשוט מחזירים להם את הטיפול‪.‬‬
‫לסיכום ‪ :‬תרופה זו יצרה מהפכה‪ ,‬שינתה את המהלך הטבעי של ה מחלה בלי מחיר כבר לחולים והשפיעה על פני הרפואה בכלל‪ .‬כיום יש המון‬ ‫‪‬‬
‫תרופות חדשות שהרבה מהן מתבססות על עקרונות דומים‪ ,‬ומרגש לראות שהן ממש פועלות כמו קסם‪.‬‬

‫‪Myeloproliferative Neoplasms‬‬

‫יש ‪ 3‬מחלות עיקריות ‪:‬‬

‫‪ – Polycythemia Vera‬עודף תאי דם אדמים‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ –essential thrombocythemia‬עודף טסיות‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – Primary Myelofibrosis‬ריבוי רקמת חיבור במח העצם‪ .‬מחלה זו יכולה להופיע דה נובו או כשלב סופי של שתי המחלות הקודמות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫המחלות האלו יכולות לעבור מאחת לשנייה ושלושתן יכולות להפוך ל‪.acute leukemia-‬‬ ‫‪‬‬
‫אמנם למחלות יש מסלול משותף כלשהו‪ ,‬אך בכל זאת מדובר במחלות שונות עם התנהגות שונה ופרוגנוזה שונה (הפרוגנוזה של ‪ PMF‬היא‬ ‫‪‬‬
‫הגרועה ביותר)‬

‫הפרעות ציטוגנטיות ‪:‬‬

‫‪duplication 1q‬‬ ‫‪‬‬

‫שינויים ב‪ – 9p-‬באזור זה יש ‪ candidate gene 19‬שייתכן וקשורים למחלה‪ ,‬אך ב‪ 2001-‬לא מצאו בהם שום מוטציה ספציפית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪20q deletion‬‬ ‫‪‬‬
‫טריזומיה ‪ – 9‬מאוד חשובה ושכיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: acquired uniparental disomy‬‬

‫נניח שיש מוטציה ב‪ A-‬וללא קשר יש תקלה בתא כך שהוא מתחלק ל‪ B-‬ול‪.AAB-‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב מסוים יש תקלה נוספת בעקבותיה התא מאבד את ה‪ ,B-‬כך שהוא הומוזיגוט ל‪.A-‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ A-‬יש כאמור מוטציה שיכולה לגרום למחלה‪ ,‬וכעת היא בעוצמה גבוהה יותר (כי התא הומוזיגוט ל‪ A-‬ולא הטרוזיגוט ל‪)A-‬‬ ‫‪‬‬

‫מוטציה ב‪ JAK2-‬ב‪: MPN-‬‬

‫ב‪ 2005-‬מצאו מוטציה ספציפית בהרבה מעבדות ‪ :‬נוקלאוטיד ‪ G‬הוחלף ב‪ ,T-‬מה שגרם לשינוי חומצת אמינו אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ PV-‬המוטציה נמצאה ב‪ 97-98%-‬מהחולים‪ ,‬ב‪ PMF-‬ב‪ 60%-‬מהחולים וב‪ 50% ET-‬מהחולים ‪ ‬כלומר מצאו מוטציה אחת מאוד חשובה‬ ‫‪‬‬
‫שגורמת ל‪ 3-‬מחלות‪.‬‬

‫הגן הפגוע נקרא ‪ JAK2‬ויש בו מספר אזורים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Kinase ‬‬
‫‪ – Pseudo kinase ‬במצב נורמלי תפקידו לדכא את הקינאז‪ .‬נמצא שבמחלה יש מוטציה באקסון ‪( 14‬לפעמים גם באקסון ‪ )12‬ב‪pseudo -‬‬
‫‪  kinase‬אין דיכוי של ה‪ pseudo kinase-‬על הקינאז ‪ ‬הקינאז עובד כל הזמן‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫מצאו את המוטציה הזו בשכיחות גבוהה מאוד בשלושת המחלות ונשאלת השאלה איך מוטציה אחת גורמת ל‪ 3-‬מחלות שונות ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קודם כל‪ ,‬חשוב להבין שהמוטציה גורמת לפרוליפרטיביות‪ ,‬אבל לא גורמת למחלה עצמה (בניגוד ל‪ BCR-ABL-‬ב‪.)CML-‬‬
‫‪ ‬אם נבחן את הרצפטורים ל‪ EPO-‬ול‪ ,TPO-‬נראה ששניהם מכילים אזורים של ‪ .JAK2‬במצב נורמלי‪ ,‬הרצפטורים מופעלים רק לאחר קשירת‬
‫הליגנד‪ ,‬אולם כשיש מוטציה הרצפטורים מופעלים באופן קונסטיטוטיבי ללא תלות בקשירת ליגנד‪ ,‬מה שגורם ל‪ polycythemia Vera-‬ול‪-‬‬
‫‪ ,essential thrombocythemia‬בהתאמה‪.‬‬

‫מוטציות נוספות ‪:‬‬

‫נמצא כי במחלות אלו קיימות שלוש מוטציות שונות באזורים שונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – CALR .1‬פרוגנוזה טובה יותר מ‪.JAK2-‬‬
‫‪ ‬אם למוטציה ב‪ CALR-‬נוספת עוד מוטציה של ‪ ASXL1‬זה סמן פרוגנוסטי מאד גרוע (בכללי‪ ASXL1 ,‬זה לא טוב)‬
‫‪ – MPL .2‬פרוגנוזה גרועה יותר מ‪.JAK2-‬‬
‫‪.JAK2 .3‬‬

‫‪ Driver mutations‬ב‪: myelofibrosis-‬‬

‫‪ CML‬היא דוגמה יוצאת דופן בה מספיקה מוטציה אחת כדי לגרום למחלה‪ .‬במחלות אחרות יש הרבה תהליכים שמתרחשים – שילובם יוצר את‬ ‫‪‬‬
‫התמונה הקלינית ומשפיע על הפרוגנוזה וגם על הטיפול‪.‬‬
‫אם נסתכל על ה‪( driver mutation-‬המוטציה הראשונה) ב‪ ,MF-‬נראה שהמוטציות העיקריות הן ‪JAK2, CALR, MPL‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות ‪: Next generation sequencing‬‬

‫היום יודעים לעשות בדיקות של המון גנים בבת אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעבר חשבו שסרטן היא מחלה קלונאלית‪ ,‬היום הרחיבו את ההגדרה – סרטן היא מחלה קלונאלית ויכולים להיות לה סב‪-‬קלוניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נסתכל על תהליך התפתחות המחלה במספר דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫המוטציה הראשונה היא ‪TET2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫נרכשו עוד ‪ 2‬מוטציות ‪ JAK2 :‬ו‪.KRAS-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בהתחלה המוטציה ב‪ JAK2 -‬הייתה הטרוזיגוטית ואז ‪JAK2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫הומוזיגוטית‪.‬‬
‫ביטוי קליני ‪ -‬עלייה במס' התאים האדומים בדם ואבחנת ‪.PV‬‬ ‫‪.4‬‬
‫המוטציה הראשונה היא ‪TET2‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ – JAK2‬מוטציה הטרוזיגוטית‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – JAK2‬מוטציה הומוזיגוטית‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ – CBL‬מוטציה הטרוזיגוטית‬ ‫‪.4‬‬
‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫‪ – CBL‬מוטציה הומוזיגוטית‬ ‫‪.5‬‬
‫ביטוי קליני ‪ -‬עלייה במס' התאים האדומים בדם ואבחנת ‪.PV‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בשלב המחלה ה‪ clone-‬של ‪ TET2‬כמעט לא קיים ותאים‬ ‫‪‬‬
‫אחרים השתלטו‬

‫‪11‬‬
 ‫ניתן לראות אזור של ‪ wild type‬שנשאר‬ ‫‪‬‬
‫המוטציה הראשונה היא ‪TET2‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ – JAK2‬מוטציה הטרוזיגוטית‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫‪EZH2‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ – JAK2‬מוטציה הומוזיגוטית‬ ‫‪.4‬‬
‫ביטוי קליני ‪ -‬עלייה במס' התאים האדומים בדם ואבחנת ‪.PV‬‬ ‫‪.5‬‬
‫החולה רוכש ‪ 3‬מוטציות יחד ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪JAK2 .1‬‬
‫‪CALR .2‬‬
‫‪essential‬‬
‫‪DNMT3 .3‬‬
‫‪thrombocythemia‬‬
‫‪ .4‬בהמשך מתפתח גם ‪TET2‬‬
‫‪ .5‬ה‪ clone-‬של ה‪ JAK-‬נעלם‬
‫‪ .6‬בסוף יש מחלה‬

‫המצב מאוד מורכב – לחולים יש מוטציות רבות במקביל והשילובים ביניהן יוצרים מחלות שונות‪ .‬יש תרשימים שמנסים להראות איזה מוטציות‬ ‫‪‬‬
‫נוטות ללכת ביחד ואיזה לא‪.‬‬
‫אמנם יש ידע נרחב יחסית על הגנים‪ ,‬אבל עם זאת קשה לחבר את הכל ביחד ולהסיק מזה על הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חפיפה בין מחלות מיאלופרוליפרטיביות למחלות אחרות ‪:‬‬

‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות נמצאות בחפיפה עם מחלות אחרות‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪AML .1‬‬
‫‪MDS .2‬‬
‫‪ .3‬ועוד‪..‬‬

‫)‪Myelodysplastic Syndromes (MDS‬‬

‫קבוצת מחלות בהן מח העצם משתגע ומייצר תאים בעודף ‪ ,‬אבל בניגוד למחלות מיאלופרוליפרטיביות בהן כל התאים נשפכים לדם‪ ,‬ב‪MDS-‬‬ ‫‪‬‬
‫התאים עוברים אפופטוזיס‪.‬‬
‫לכן נראה מצד אחד מח עצם עשיר והיפר‪-‬סלולרי ומצד שני אנמיה‪ ,‬טרומובוציטופניה‪ ,‬נויטרופניה וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MDS‬זו לא מחלה אחרת אלא קבוצת מחלות – בשביל לקבוע איזו מחלה זו‪ ,‬מה הפרוגנוזה ומה הטיפול עלינו לאסוף את כל המידע שיש לנו‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫להכניסו לטבלה ולסווג את החולים לקבוצות‪.‬‬

‫‪ - IPSS revised‬בהגדרת ‪ MDS‬באבחנה ובפרוגנוזה משתמשים בכמה נתונים ‪:‬‬

‫ציטוגנטיקה – יש מגוון עצום של הפרעות ציטוגנטיות במחלה (יש טבלה מלאה במצגת – שקופית ‪: )35‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Del111q, Y-‬‬ ‫טוב מאד‬
‫קריוטיפ נורמלי‪del 20q ,‬‬ ‫טוב‬
‫‪del7q ,8+‬‬ ‫בינוני‬
‫יותר מ‪ 3-‬אבנורמליות‬ ‫גרוע‬
‫גרוע מאוד מחלה מורכבת – יותר מ‪ 3-‬אבנורמליות‬
‫כמות בלסטים במח עצם‬ ‫‪.2‬‬
‫רמת המוגלובין‬ ‫‪.3‬‬
‫רמת טסיות‬ ‫‪.4‬‬
‫רמת נויטרופילים‬ ‫‪.5‬‬
‫משקללים את כל הפקטורים (לכל פקטור יש עוצמה אחרת) על פי ה‪ IPSS revised-‬ולפי הניקוד קובעים את מידת הסיכון‬ ‫‪‬‬
‫גם בחולה שבסופו של דבר מוגדר בסיכון נמוך‪ ,‬ה‪ median survival-‬בשנים הוא ‪  5.3‬מחלה קשה ונוראית ! (בחולים שנמצאים ב‪very -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ high risk‬ה‪ median survival-‬עומד על ‪ 8‬חודשים בלבד)‬

‫‪:Next generation sequencing‬‬

‫כיום ההמלצה היא לעשות לחולים בדיקת כרומוזומים ולעתים גם ‪ FISH‬שמוסיף ‪ 5%‬מידע‪ .‬ה‪ NGS-‬עוד לא נכנס להמלצות באופן רוטיני ואינו‬ ‫‪‬‬
‫מהווה חלק מהסל בארץ‪.‬‬
‫ב‪ 2013-‬התפרסמה עבודה במסגרתה ביצעו ‪ NGS‬על ‪ 270‬גנים לכל חולי ה‪ MDS-‬מרחבי העולם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייחסו לגנים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪FUNCTION‬‬ ‫‪GENE‬‬
‫‪Epigenetic/Chromatin Modifiers‬‬ ‫‪TET2, DNMT3A#, ASXL1, EZH2‬‬
‫‪Splicing‬‬ ‫‪SF3B1, SRSF2, U2AF1#, ZRSR2‬‬
‫‪Differentiation‬‬ ‫‪RUNX1‬‬
‫‪DNA Damage Response/Apoptosis‬‬ ‫‪TP53*, BCOR‬‬
‫‪Cohesin Complex‬‬ ‫‪STAG2‬‬
‫‪Signaling‬‬ ‫‪CBL‬‬

‫‪12‬‬
 ‫אלו שמסומנים באדום קשורים לפרוגנוזה גרועה‪ ,‬והגן המסומן בירוק הוא היחיד שקשור לפרוגנוזה טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ MDS-‬אין מוטציה אחת‪ ,‬אלא תמהיל של מוטציות שגורמות לאי יציבות ב‪ ,DNA-‬טרנסלוקציות ועוד‪ .‬עם הזמן‪ ,‬השכיחות של ה‪ clone-‬החולה‬ ‫‪‬‬
‫הולכת ועולה עד שהוא ממלא את כל מח העצם‪.‬‬
‫ככל שלחולה יש יותר מוטציות כך הפרוגנוזה שלו פחות טובה‪ ,‬כפי שניתן לראות בגרף ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫נמצא שגם למוטציות לא ידועות יש משמעות קלינית‪ ,‬אבל היא לא ברורה עד הסוף ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫מתי ‪ NGS‬שימושי ב‪? myelodysplastic syndrome-‬‬

‫בחולים בסיכון נמוך – יכול לעזור באישור אבחנה (למשל חולים שמגיעים עם אנמיה‪ ,‬שזו תלונה מאוד לא ספציפית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם סיכון נמוך (כביכול) – יכול לסייע בזיהוי מוטציות מסוימות שדווקא מעמידות את החולים בסיכון גבוה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפו מוכוון מטרה – ייתכן שבעתיד יהיו תרופות ממוקדות למוטציות מסוימות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Minimal residual disease‬יכול להיות שבעתיד נוכל להשתמש ב‪ NGS-‬על מנת לעקוב אחר שאריות גנטיות של המחלה‬ ‫‪‬‬
‫בחוים בסיכון גבוה – אנו לא זקוקים ל‪ NGS-‬מבינת אישור האבחנה‬ ‫‪‬‬

‫‪: Familial GATA2 MonoMac Syndrome‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 1‬‬

‫אישה בת ‪ ,47‬אמא לארבעה ילדים‪ .‬נראית קצת דיסמורפית עם ‪ ptosis‬בי‪-‬לטרלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ממה היא סובלת ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנמיה מ‪ ,2005-‬טרומבוציטופניה ומונוציטופניה‪ .‬היא טופלה בסורוקה ובאותה תקופה לא נזדקקה לדם‪.‬‬
‫‪ .2‬בבדיקת מח עצם נמצא מח עצם היפרפלסטי‪ ,‬עם דיספלזיה של שלושת השורות וקריוטיפ תקין‪ .‬עפ"י ה‪ IPSSR-‬היא נמצאת בסיכון נמוך‪.‬‬
‫‪ 6 .3‬הפלות‬
‫‪ .4‬הייתה לה מחלת שריטת החתול בכל הגוף (מ‪ – )2008-‬סבלה מהזעות ליליות והגדלה של בלוטות לימפה‪.‬‬
‫‪ .5‬גידול שפיר בתירואיד (‪)2010‬‬
‫‪)2015( mild aortic insufficiency .6‬‬
‫‪ .7‬כאבי עצמות כרוניים‬
‫‪ .8‬בצקות ב‪ 2-‬הרגליים וביד‬
‫‪ .9‬ריאות – עשו לה ביופסית ריאה ומצאו ‪ – Pulmonary alveolar proteinosis PAP‬מצב בו הריאות מתמלאות בחלבון עד כדי כך שהן לא‬
‫מסוגלות לתפקד‪ .‬הטיפול בכך הוא שטיפת הריאות שגורמת ליציאת החלבון‪.‬‬
‫היא הועברה לטיפול בתל השומר ורופא הריאות שחשד ב‪ MononMac syndrome -‬שלח אותה להמטולוגית שבבדיקת מח עצם ראתה מח‬ ‫‪‬‬
‫עצם היפרפלסטי‪.‬‬
‫עשו לה ‪ NGS‬ומצאו שיש ה הפרעה ב‪ GATA2 -‬ב‪ 50%-‬מהקריאות – היא הייתה הטרוזיגוטית וזה הספיק כדי לעשות אותה חולה מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות ב‪ GATA2-‬הן מחלה תורשתית ולכן בדקו את המשפחה – שני ההורים לא היו נשאים‪ ,‬אח אחד היה נשא (בריא)‪ ,‬אח שני שהתאים לה‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ HLA-‬לא היה נשאר ואחד מילדיה היה נשא שחולה באסטמה‪.‬‬
‫מחלת הריאה נגרמה עקב ירידה ברמת המונוציטים – המערכת הפגוציטרית לא עובדת ולכן החלבון לא מפונה ומצטבר בריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רופאי ילדים שמזהים את מחלה זו עושים השתלת מח עצם‪ ,‬לעומת זאת רופאי מבוגרים לא תמיד עושים – למשל באישה הזו יש מחלת ריאות‬ ‫‪‬‬
‫קשה – לא בטוח שהיא תשרוד את ההשתלה‪ ,‬וה‪ MDS-‬בסיכון נמוך יחסית‪.‬‬
‫זו דוגמה למחלת ‪ MDS‬משנית למחלה משפחתית – היא שכיחה יותר בילדים אך מופיעה גם במבוגרים‪ ,‬וכיום הודות ל‪ NGS-‬אנו יכולים לזהות‬ ‫‪‬‬
‫אותה‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫סיפור מקרה מספר ‪( 2‬לא קשור ל‪: )Familial GATA2 MonoMac Syndrome-‬‬

‫גבר בן ‪ 31‬נשוי ואב לשתי בנות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מ‪ 2016-‬סובל מאירועים חוזרים של כאבי גרון וגם הייתה לו ‪anal fistula‬‬ ‫‪‬‬
‫מקבל תרופות נגד חרדה‬ ‫‪‬‬
‫הגיע לבית החולים עם נויטרופניה קשה וקצת אנמיה‪ ,‬היה ספטי ולכן אושפז בביה"ח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במהלך האשפוז הפסיקו לתת לו את התרופות שמדכאות את מח העצם‪ ,‬אך הספירה לא התאוששה ולכן בדקו את מח העצם‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה גילו מיקרומגה (מגה קריוציטים קטנים)‪ ,‬תאי דם אדומים עם שני גרעינים – שינויים דיספלסטיים והיעדר גרגור בשורה המיאלואיידת‬ ‫‪‬‬
‫–תמונה של ‪.MDS‬‬
‫בביופסיה ראו אותו דבר‪ ,‬וגם קצת ריבוי ‪ reticulin‬ואמרו שאולי מדובר ב‪low grade MDS-‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה כרומוזומלית מצאו ‪ ,20q deletion‬מה שהביא לאבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עשו לו ‪ NGS‬ומצאו ‪ 3‬מוטציות – במקרה הזה יש חשיבות ל‪ NGS-‬כי הספירה שלו לא הייתה מאד נמוכה‪ ,‬ואם היו מוצאים מוטציות גרועות היו‬ ‫‪‬‬
‫מקדמים את התכנית להשתלה‪ .‬אצל החולה שלנו מצאו מוטציות לא מוכרות‪.‬‬
‫מצאו לו תורם מח העצם‪ ,‬אבל התלבטו מה לעשות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מצד אחד‪ 3 ,‬מוטציות לא מוכרות הן מדד לפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ ‬מצד שני‪ ,‬לחולה יש ספירה די תקינה‪ ,‬יש לו רק ‪ anal fistula‬וקצת כאבי גרון – האם צריך להשתיל לו מח עצם ? הרי גם בהשתלה יש סיכון‪,‬‬
‫ומעבר לכך לא בטוח שהשתלה תשפר את מצבו‪.‬‬
‫הוחלט לא להשתיל לחולה מח עצם‬ ‫‪‬‬
‫כעבור שנה הספירה חזרה לנורמה‪ ,‬בבדיקה חוזרת של מח עצם נותרו שינויים דיספלסטיים אבל המוטציה של ‪ 20q-‬נעלמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפיגנטיקה ב‪: myelodysplastic syndrome-‬‬

‫מתילציה – הוספת קבוצות מתיל על אזורים שעשירים בציטוזין (‪ )CpG islands‬בפרומוטורים‪ .‬המתילציה גורמת להשתקת גנים‪ ,‬כלומר אם יש‬ ‫‪‬‬
‫הרבה מתילציה הגן לא משתכפל‪ .‬צריך להבין שמבנה הגן תקין ומה שנפגע זה הפיקוח עליו – אם נוריד את ההיפר‪-‬מתילציה הגן ישוב לעבוד‪.‬‬
‫ב‪ MDS-‬יש מתילציה על ‪ tumor suppressor genes‬מה שמונע מהם לעבוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Azacitidine – Vidasa‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תרופה דמוית ציטוזין שפועלת על ה‪ DNA-‬באופן אפיגנטי (לא ככימותרפיה) – היא נכנסת במקום הציטוזין ומורידה את המתילציה‬
‫בפרומוטורים כך שהגנים יכולים להשתכפל‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר השתמשו בה במינונים גבוהים והיא הייתה גורמת לשברים ב‪ ,DNA-‬אך כיום משתמשים בה במנות קטנות יותר שמאפשרות לגנים‬
‫לחזור לעבוד באופן הדרגתי‪.‬‬
‫‪ ‬זו התרופה הראשונה והיחידה אי פעם שגרמה להארכת חיים בחולים עם ‪! MDS‬‬
‫‪ ‬ניתן לתת את התרופה לחולים זקנים כי היא לא מאוד טוקסית ובנוסף היא ניתנת באופן אמבולטורי ולא באשפוז‪.‬‬

‫‪: Acute myeloid leukemia‬‬

‫בלוקמיה יש המון מידע גנטי וכל הזמן ממשיכים לחפש עוד ועוד מידע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בלוקמיה חריפה צריך להחליט איך לטפל – הטיפול הראשוני זהה בכולם‪ ,‬אבל אחר כך עולות מספר שאלות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬האם להמשיך בטיפולים קונבנציונליים ?‬
‫‪ .2‬האם לעבור להשתלת מח עצם ?‬
‫‪ .3‬האם יש תרופות שניתן להוסיף כדי לשפר את התוצאות?‬

‫מחלקים את החולים לקבוצות בעיקר לפי ההפרעות הגנטיות ‪:‬‬

‫‪ – Favorable .1‬לא צריכים השתלה‪ ,‬שורדים טוב גם תחת הטיפול הרגיל‪.‬‬

‫‪Intermediate 1 .2‬‬
‫‪Intermediate 2 .3‬‬
‫‪ – Adverse .4‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬הטיפול הרגיל לא מספיק ודרושה השתלת מח עצם‬
‫יש הבדלים גדולים בין הקבוצות מבחינה פרוגנוסטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש חידושים בטיפול ל‪ ,AML-‬למשל נכנסה לסל תרופה שמכוונת ל‪ FTL3-‬שהיא מוטציה מאוד שכיחה‪ .‬הטיפול מעלה את עקמת ההישרדות ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10-15%‬וזה מאוד משמעותי במחלה עם פרוגנוזה כל כך לא טובה‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫מחלות לימפופרוליפרטיביות ‪:‬‬

‫הלימפומה הכי שכיחה בהמטולוגיה היא ‪diffuse large B cell lymphoma‬‬ ‫‪‬‬
‫כביכול יש תמונה קלינית אחת (‪ ,B symptoms‬ספירה לא תקינה‪ LDH ,‬מוגבר‪ ,‬בלוטות קולטות ב‪ ,)PET-‬אבל מבחינת הפרוגנוזה והתגובה‬ ‫‪‬‬
‫לטיפול גילו שיש שתי קבוצות שונות ‪:‬‬

‫‪germinal center B cell-like - GCB‬‬ ‫‪activated B cell-like - ABC‬‬

‫יותר טוב הן מבחינת התגובה לטיפול והן מבחינת‬ ‫פחות טוב הן מבחינת התגובה לטיפול והן מבחינת הפרוגנוזה‪ ,‬לכן ניתן טיפול‬ ‫פרוגנוזה‬
‫הפרוגנוזה‬ ‫יותר אגרסיבי‪.‬‬ ‫ותגובה לטיפול‬
‫‪ – PI3K ‬מפעיל ‪ AKT‬ו‪mTOR-‬‬ ‫‪BTK‬‬ ‫מסלולי הסיגנל‬
‫‪BCL6 ‬‬ ‫הרלוונטיים‬
‫‪BCL2 ‬‬
‫‪PI3K –Idelalisib ‬‬ ‫‪BTK - Ibrutinib‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ – BCL-2 – Venetoclax ‬תרופה מעולה‪ ,‬נכנסה לסל‬ ‫‪ ‬התרופה בשימוש מספר שנים‬ ‫רוב התרופות‬
‫ללימפטי ובתקווה גם למיאלואידי‪ .‬גורמת ל‪tumor -‬‬ ‫היא גורמת לדמם עורי (לכן צריך להפסיק לפני פרוצדורות ניתוחיות)‬ ‫‪‬‬ ‫ניתנות בכדורים‬
‫‪lysis‬‬ ‫‪ ‬קלה מאד ללקיחה‬
‫‪mTOR – Rapamicin ‬‬ ‫‪ ‬גורמת שיפור גם בחולים שעמידים לכימותרפיה‬

‫‪: BCL-2‬‬

‫בודד לראשונה בתאים של ‪.B cell lymphoma‬‬ ‫‪‬‬

‫ככל הנראה זהו אחד הגנים שגורמים ללימפומה‪ ,‬תורם ב‪ 85%-‬בסוגים שונים של לימפומה בארה"ב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציה במהלך ה‪ BCL2 - BCL2 rearrangement-‬שנמצא על כרומוזום ‪ 14‬מתמקם לצד השרשרת הכבדה של ה‪ Ig-‬שעל כרומוזום ‪ 18‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ over expression‬של ‪ BCL2‬ופעילות יתרה שלו‪.‬‬
‫מה המנגנון באמצעותו ‪ BCL-2‬גורם לסרטן ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ BCL2 ‬הוא גן ששולט על האפופטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬במיטוכונדריה יש חלבונים כמו ‪ BAK, BAX‬שאחראיים על האפופטוזיס‪ ,‬הם מעבירים סיגנל שגורם לשחרור ציטוכרום ‪ C‬והפעלת קספאזות‬
‫‪ ‬אפופטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש עודף של ‪ BCL2‬הוא נקשר ל‪ , BAK, BAX-‬כך הוא מונע מהם להפעיל את הסיגנל לאפופטוזיס ולא מתרחש מוות של התאים‪.‬‬

‫‪: Venetoclax‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬התרופה נקשרת ל‪ BCL2-‬ומונעת ממנו להיקשר ל‪  BAK, BAX-‬המולקולות משתחררות ונקשרות למיטוכונדריה ‪ ‬ירידה בדיכוי‬
‫האפופטוזיס‬
‫‪ ‬ב‪ CLL-‬למשל התאים אמנם מתחלקים קצת יותר מהנורמה‪ ,‬אבל הבעיה העיקרית היא שהם לא מתים‪ ,‬לכן ניתן לתת ‪ .Venetoclax‬אכן‬
‫רואים שתוך זמן קצר ממתן התרופה הספירה חוזרת לנורמה והבלוטות נסוגות בלי תופעות לוואי קשות לחולים‪.‬‬
‫‪ ‬התרופה משיגה תגובות מצוינות גם בחולים במצב רע מאד שמיצינו אצלם את כל התרופות האחרות‪.‬‬

‫לסיכום – מה החשיבות של המוטציות ?‬

‫‪ .1‬אבחנה‬
‫‪ .2‬פרוגנוזה – חשוב מאד‪ ,‬כי אם יודעים מה הפרוגנוזה של החולה ניתן להתאים לו את הטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬תרופות מותאמות אישית עפ"י המוטציה‪ ,‬למשל ‪ sorafenib‬נגד ‪FLT3‬‬
‫‪ .4‬מעקב אחר שארית מחלה – ‪minimal residual disease‬‬

‫‪15‬‬
 ‫שיעור ‪ 3‬חלק א' – ‪trombopoiesis & megakaryopoiesis‬‬
‫ד"ר גליה ספקטור‪04.11.2018 ,‬‬

‫‪: Hemostasis‬‬

‫עצירת דימום ע"י קרישת הדם וכיווץ כלי הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטסיות אחראיות על תחילת תהליך ההמוסטאזיס (‪)primary hemostasis‬‬ ‫‪‬‬
‫שלבים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ריפוי פצע ואנדותל‬ ‫פירוק הקריש‬ ‫‪termination‬‬ ‫קריש שניוני‬ ‫קריש ראשוני‬

‫• עד להבראה מלאה‬ ‫• פירוק הקריש ע"י‬ ‫• סיום תהליך‬ ‫• המשך תהליך‬ ‫• קורה מיד‬
‫המע'‬ ‫הקרישה ע"י נוגדי‬ ‫הקרישה ע"י מע'‬ ‫• הטסיות מרגישות‬
‫הפיברינוליטית‬ ‫קרישה‬ ‫הקרישה‬ ‫שפני שטח האנדותל‬
‫החלבונית‪,‬‬ ‫לא תקינים‪ ,‬נדבקות‬
‫לפני השטח עם‬
‫שהתוצר הסופי‬ ‫רצפטורים מיוחדים‬
‫שלה הוא פיברין‬ ‫ועוברות אגרגציה‬
‫• נוצר קריש ראשוני לא‬
‫יציב שמורכב בעיקר‬
‫מטסיות‬

‫מאפיינים של טסיות ‪:‬‬

‫תאים חסרי גרעין‪ ,‬בקוטר של ‪ 2-3‬מיקרון (טסיות במשטח דם הן הרבה יותר קטנות מ‪ RBCs-‬ומלימפוציטים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטסית מכילה גרנולות (‪ )alpha granules, dense granules‬שמכילות חומרים שונים‪ ,‬המופרשים מהגרנולות דרך ‪canalicular system‬‬ ‫‪‬‬
‫בטסית יש מעט מיטוכונדריות‪ ,‬וכנראה שיש בה גם מידה מסוימת של סינתזת חלבונים (יש בהן ‪)RNA‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר שהטסית עוברת אקטיבציה היא משנה את צורתה – מגדלת "ידיים ורגליים" – ‪ ,filodopia‬שמגדילים את שטח המגע שלה עם הדופן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקידן העיקרי של הטסיות הוא בהמוסטאזיס ראשוני ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עוברות אדהזיה לדופן החשופה של כלי הדם הפגוע‪ ,‬מפרישות חומרים המגייסים טסיות נוספות‪ ,‬עוברות אגרגציה אחת לשנייה ומפרישות‬
‫חומרים שמכווצים את כלי הדם‪.‬‬
‫‪ ‬הפוספוליפידים ע"פ טסיות משופעלות יוצרים משטח טעון שלילית‪ ,‬על גביו מתרחש תהליך הקרישה המשני דרך קסקדת הקרישה‬
‫החלבונית (הטסיות מהוות מצע ליצירת הקריש המשני) ‪ ‬נוצרים סיבי פיברין שעוברים ‪ cross linking‬ע"י פקטור ‪.13‬‬
‫‪ ‬במקביל יש התעוררות של מערכת האנטי‪-‬קואגולציה והמערכת הפיברינוליטית על מנת למנע קרישיות יתר‪.‬‬
‫הטסיות חיות בדם רק ‪ 7-10‬ימים‪ ,‬כש‪ 1/3-‬מהן נמצאות בטחול (כשיש טחול גדול – יותר משליש יכולות להיות בטחול)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טסיות שסיימו את חייהן מפורקות בעיקר בטחול וגם בכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪: Megakaryocyte (MK‬‬

‫תא יחסית נדיר במח עצם (עד ‪ 0.1%‬מכל התאים המגורענים)‪ ,‬אבל כשמסתכלים על משטח מח עצם הוא די בולט בגלל גודלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫ה‪ MK-‬עובר בהתפתחותו תהליך ‪ – Endomitosis‬חלוקת גרעין ללא חלוקה ציטופלסטמית‬ ‫‪‬‬
‫מקור ה‪ MK-‬הוא תא גזע במח העצם (‪ ,)Pluripotent stem cell‬והוא עובר דיפרנציאציה ע"י גורמי גידול‪ ,‬כאשר בכל שלב משתתף ה‪.TPO-‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מתחיל לעבור חלוקות של גרעין בתוכו (אנדומיטוזה)‪ ,‬עד לקבלת ‪ MK‬בשל שיכול לייצר טסיות‪.‬‬

‫יצירת טסיות ושחרורן מה‪: MK-‬‬

‫טסיות מיוצרות ע"י )‪ Megakaryocytes (MK‬במח העצם – כל ‪ MK‬משחרר כ‪ 1,000-‬עד ‪ 3,000‬טסיות‪ .‬כיום ידוע שחלק מה‪ MKs-‬נודדים‬ ‫‪‬‬
‫לריאות‪ ,‬ועל כן חלק מתהליך ייצור הטסיות מתרחש גם בריאות‪.‬‬
‫פקטור הגדילה העיקרי בתהליך הוא תרומבופוייטין (‪ ,)TPO‬אבל יש ‪ GFs‬נוספים שמשתתפים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ MK-‬הוא תא גדול שלא יכול לחדור לכל"ד הסינוסואידים של מח העצם‪ ,‬לכן הוא מייצר ‪ pro-platelets‬ע"י שלוחות‪ ,‬מהן הטסיות משוחררות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זרם הדם בסינוסואידים מפעיל ‪ shear stress‬על השלוחות וכתוצאה מכך הן נקרעות ומשחררות את הטסיות לזרם הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהטסיות בשלות‪ ,‬אך רובן משתחררות כ‪ pro platelets-‬ועוברות בזרם הדם תהליך סופי של הבשלה שהופך אותן לטסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסופו של דבר (לאחר שחרור ‪ 1000-3000‬טסיות)‪ ,‬ה‪ MK-‬נעשה מספיק קטן‪ ,‬חודר לכל"ד סינוסואידים ומפורק ע"י מקרופאגים אלבאולריים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה קורה כשנפצעים ?‬

‫במצב נורמלי‪ ,‬כשהדם זורם בכל"ד ה‪ RBCs-‬זורמות במרכז הצינור ודוחפות את הטסיות הצידה‪ ,‬כך שהן זורמות בפריפריה שלו‪ .‬יש לכך תפקיד‬ ‫‪‬‬
‫פיזיולוגי חשוב – אם יש פגיעה באנדותל‪ ,‬הטסיות יהיו הראשונות שיפגשו באנדותל ומיד יקשרו לפקטורים שנחשפים בתת אנדותל (כמו קולגן ו‪-‬‬
‫‪.)vWF‬‬

‫‪1‬‬
‫יכול להכיל מפי ‪ )N4( 2‬ועד פי ‪ )N64( 32‬חומר גנטי‪ ,‬לעומת תא דיפלואידי רגיל‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫החומרים המופרשים‬
‫גורמים לגיוס טסיות‬
‫נוספות וחיבורן אחת‬ ‫אקטיבציה ‪ -‬הטסיות‬
‫לשנייה דרך הרצפטור‬ ‫משנות צורה מעגלגלות‬
‫‪IIbIIIa‬‬ ‫למשונצות‬ ‫פציעה בכל"ד‬

‫אגרגציה ויצירת קריש‬ ‫‪( secretion‬דה‬ ‫אדהזיה ‪ -‬הטסיות‬

‫ראשוני ‪ -‬הקריש‬ ‫גרנולציה) ‪ -‬הטסיות‬ ‫נחשפות לפקטורים‬
‫הראשוני נוצר תוך‬ ‫מתחילות להפריש‬ ‫בתת אנדותל כמו קולגן‬
‫שניות ומתפרק תוך‬ ‫חומרים כמו ‪,ADP‬‬ ‫ו‪ vWF-‬ועוברות אדהזיה‬
‫שניות‪ ,‬אינו יציב‬ ‫‪ ,TxA2‬טרומבין‬ ‫לדופן‬

‫בשלב האגרגציה יש סיבי פיברין בין הטסיות‪ ,‬שמקורם מקסקדת חלבוני הקרישה שיוצרים קריש שניוני ויציב יותר ‪ ‬הקריש הסופי יהיה מורכב‬ ‫‪‬‬
‫מטסיות‪ ,‬פיברין וכדוריות אדומות שנתקעו ברשת הפיברין‪.‬‬
‫גם בקריש הראשוני ניתן למצוא פיברין‪ ,‬אך בכמות מעטה ולא משמעותית – הטסיות הן המרכיב העיקרי בקריש הראשוני‬ ‫‪‬‬
‫יש שני סוגי גרנולות בטסית – גרנולות מסוג ‪ α‬וגרנולות מסוג ‪ ,β‬וכל אחת מהן מכילה חומרים שונים‬ ‫‪‬‬

‫הקשר בין הטסיות למערכת הקרישה ‪:‬‬

‫כשטסיות עוברות אקטיבציה יש ‪ flip flop‬של פוספוליפידים וחשיפת ‪ phosphatidyl serine‬שהוא טעון שלילית ועליו מערכת הקרישה עובדת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשמערכת הקרישה מופעלת נוצר טרומבין = פקטור ‪ ,2‬שהוא המאקטב הכי פוטנטי של הטסיות‪ ,‬כלומר גורם לעוד אקטיבציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצר פיברין שיכול לקשר בין שתי טסיות‪ ,‬כלומר לגרום לאגרגציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אדהזיה ‪:‬‬

‫טסיות עוברות אדהזיה ושולחות ‪ ,Fildopia‬והן גם יודעות להדבק אחת לשנייה (אגרגציה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טסיות יכולות לעבור אדהזיה לחלבונים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תנאי זרימה‬ ‫חלבון במטריקס‬

‫↑ ‪ – high‬רלוונטי למצב של כוחות גזירה גבוהים בזרימה מהירה‪ ,‬כמו בדם עורקי‪ .‬בעל תפקיד חשוב בהיצמדות טסיות בעורקים‪.‬‬ ‫‪vWF‬‬
‫↑‪ - high/low ↓/‬קשור לאדהזיית טסיות במהירות זרימה בינונית‪ ,‬כמו בדם וורידי‪.‬‬ ‫‪Collagen‬‬
‫↓‪low‬‬ ‫‪Laminin‬‬
‫↓ ‪low‬‬ ‫‪Fibronectin‬‬

‫אדהזיה – ‪: vWF‬‬

‫רלוונטי למצב של כוחות גזירה גבוהים בזרימה מהירה‪ ,‬כמו בדם עורקי‪ .‬בעל תפקיד חשוב בהיצמדות טסיות בעורקים‬ ‫‪‬‬
‫נמצא בסב אנדותל ויש לו כמה תפקידים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הטסיות יכולות להידבק אליו בתהליך אדהזיה ראשונית דרך רצפטור שהן מבטאות בשם ‪GPIb-IX-V‬‬
‫‪ .2‬יכול להוות גשר בין שתי טסיות‪ ,‬על מנת שיעברו אגרגציה‬
‫‪ .3‬מתפקד כנשא של פקטור ‪ 8‬בדם ‪ ‬מאפשר זמן מחצית חיים אורך יותר של פקטור ‪.8‬‬
‫‪ o‬חסר ‪  vWF‬פקטור ‪ 8‬נמוך בדם ‪ ‬מחלת ‪ von Willebrand‬שהיא מחלת דמם (במחלת ‪ vWF‬מסוג ‪ 3‬יש חסר כמעט מוחלט של‬
‫החלבון‪ ,‬כתוצאה מכך יש חסר חמור בפקטור ‪ 8‬שיכול להתבטא באופן דומה ל‪)hemophilia A-‬‬
‫‪ vWF‬מסיס – מופרש מתאי אנדותל מאוקטבים באזור הפציעה של הדופן וגם מהטסיות עצמן ומחבר בין ‪ 2‬טסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ vWF‬שנמצא באנדותל – אינו מסיס וקשור לממברנה הבזאלית עליה יושב האנדותל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסר ב‪ - vW disease= vWF-‬יש כל מיני וריאנטים למחלה‪ ,‬והן גורמות לנטייה לדמם (בוריאנט ‪ 3‬כמעט ואין ‪  vWF‬היעדר פקטור ‪ 8‬‬ ‫‪‬‬
‫תסמינים הדומים להמופיליה)‬
‫עודף ב‪ vWF -‬גורם ל‪ ,Thrombotic thrombocytopenic purpura -TTP -‬המאופיינת בקרישיות יתר ויצירת קרישי דם‪ .‬באופן רגיל ‪ vWF‬אמור‬ ‫‪‬‬
‫לעבור חיתוך שמנטרל אותו (ע"י ‪ )ADAMTS13‬כחלק מהבקרה על תהליך הקרישה‪ ,‬אך במחלה זו החיתוך פגום ולכן הוא מצטבר בעודף‪ .‬מדובר‬
‫במצב חירום המטולוגיה המאופיין בפנטדה קלאסית ‪ :‬אנמיה המוליטית מיקרו‪-‬אנגיופטית (שיסטוציטים ותאים צעירים במשטח דם‪ ,‬אנמיה‪LDH ,‬‬
‫ובילירובין גבוהים)‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬סימנים נוירולוגיים‪ ,‬מעורבות כלייתית‪ ,‬חום‪.‬‬

‫הפרשה (דה‪-‬גרנולציה) ‪:‬‬

‫הטסיות מפרישות חלבונים מגרנולות‪ ,‬והן מסוגלות להפריש מהגרנולות באופן סלקטיבי חומרים שונים במצבים שונים‬ ‫‪‬‬

‫‪Alpha granules‬‬ ‫‪Dense granules‬‬

‫פקטורי אדהזיה‪ ,‬פקטורי גדילה ופקטורי קרישה‬ ‫מכילות ‪ platelets agonist‬כמו ‪ADP‬‬
‫חומרים שמעודדים אקטיבציה של טסיות נוספות וכיווץ כלי הדם הפגוע‬

‫‪17‬‬
 ‫‪Platelet activation pathways‬‬

‫הטסית יכולה לעבור אקטיבציה ע"י קשירת אגוניסטים שונים לרצפטורים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופה מעכבת‬ ‫האגוניסט‬

‫‪ ‬קלופידוגרל (‪ - )Plavix‬מעכבת את הרצפטור ל‪ )P2Y12( ADP-‬באופן בלתי הפיך‬ ‫‪ – ADP‬משתחרר מה‪dense -‬‬
‫‪ – Ticlopidine ‬התרופה הראשונה שעיכבה את הרצפטור ל‪ ,)P2Y12( ADP-‬כבר לא בשימוש‪.‬‬ ‫‪ granules‬של טסיות שכבר עברו‬
‫‪ – Prasugrel‬מעכבת את הרצפטור ל‪ ADP-‬באופן בלתי הפיך‪ ,‬יותר פוטנטית מ‪ Plavix-‬וניתנת לחולים עם אוטם בשריר‬ ‫‪‬‬ ‫אקטיבציה‬
‫הלב לאחר צנתור‪.‬‬
‫‪ – Ticagrilor = brilinta‬מעכבת את הרצפטור ל‪ ADP-‬באופן הפיך וניתנת לחולים עם אוטם בשריר הלב לאחר צנתור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה יוצאת ונכנסת מהטסית‪ ,‬אבל היא נותרת במערכת הדם‪ ,‬וזה יוצר בעייתיות בחולים שזקוקים לניתוח דחוף (אם‬
‫ניתן להם טסיות התרופה תעכב גם אותן‪ ,‬מאחר והיא נותרת במחזור הדם)‬
‫‪ – Thrombin‬אחד מחלבוני‬
‫הקרישה‪ ,‬אגוניסט מאד חזק‬
‫לאגרגציית טסיות‬
‫‪ ‬אספירין – מעכב את ‪ COX1‬ומשנה את פעילות ‪ .COX2‬העיכוב הוא בלתי הפיך‪.‬‬ ‫‪TxA2‬‬
‫‪ ‬הטסיות מבטאות בעיקר ‪ COX1‬שחשוב ליצירת ‪ TxA2‬בתוך הטסית‬
‫‪ ‬במתן אספירין במינון נמוך יצירת ‪ TxA2‬נעצרת והמסלול משותק‪ ,‬אך מתן אספירין לא מבטל את אגרגצית הטסיות כי הן‬
‫יכולות לעבור אגרגציה דרך מסלולים אחרים‬
‫קולגן‬

‫החומרים השונים מאקטבים את הטסית במסלולים שונים‪ ,‬ובסופו של דבר יש מסלול משותף שגורם לשינוי קונפורמציית ואקטיבציית הרצפטור‬ ‫‪‬‬
‫האינטגריני ‪( GPIIb-IIIa‬הרצפטור הנפוץ ביותר ע"ג הטסית)‪ ,‬דרכו הטסיות עוברות אגרגציה אחת עם השנייה‪.‬‬
‫בדר"כ הגשר בין הטסיות נוצר ע"י פיברינוגן ‪ ,‬שנוצר בשלבים האחרונים של קסקדת הקרישה‪ ,‬אבל זה יכול להיות גם דרך ‪.vWF‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות שמעכבות טסיות ‪:‬‬

‫ביום כשחולה עובר אוטם בשריר הלב‪ ,‬הוא בד"כ מקבל שילוב של שני מונעי אגרגציית טסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אופציה פוטנטית לעיכוב טסיות (למשל עבור צנתור) היא מתן ‪ ,GPIIb-IIIa blockers‬כמו ‪ Abciximab, Eptifibatide‬ו‪ .Tirofiban-‬ע"י עיכוב‬ ‫‪‬‬
‫הרצפטור הזה אין בכלל אגרגציית טסיות‪ .‬אלו תרופות עם זמן מחצית חיים קצר שמשמשות בעיקר באופן מקומי וזמני כמו לפני צנתורים‪.‬‬

‫ספירת טסיות ‪:‬‬

‫ספירה תקינה‪.150-450 x 109/L :‬‬ ‫‪‬‬

‫תרומבוציטופניה‪.<100 x 109/L :‬‬ ‫‪‬‬
‫כשחולה מדמם או כשמתקבלת תמונה של טרומבוציטופניה‪ ,‬קודם כל מסתכלים על משטח דם כדי לראות אם החסר אמיתי או לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום כירורגי ‪ -‬ספירה של מתחת ל‪.50 x 109/L-‬‬ ‫‪‬‬
‫דימומים ספונטניים – ספירות של ‪.<10-20 x 109/L‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Purpura‬‬

‫כשיש ירידה במס' הטסיות לרמה של דימומים ספונטניים‪ ,‬הדבר הראשון שרואים זה דמם על העור – ‪ ,dry purpura‬שמבטאת יציאה של ‪RBCs‬‬ ‫‪‬‬
‫מכל"ד ולרוב מופיעה קודם כל בגפיים התחתונות (כנראה בגלל גרביטציה)‪.‬‬
‫מדובר על ‪ ,Non-palpable purpura‬שלא ניתנת למישוש ע"פ העור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Petechiae o‬פורפורות קטנות – עד ‪ 2-3‬מ"מ (פטכיות הן יותר חמורות מאכימוזות‪ ,‬בעיקר כשהן מופיעות בריריות)‬
‫‪ : Ecchymosis o‬מעל ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ o‬המטומות ‪ :‬שטפי דם יותר גדולים‪.‬‬
‫)‪ - Mucosal bleeding (wet purpura‬דימום דרך ממברנות מוקוזליות ‪ :‬בחך‪ ,‬בלשון ובחניכיים‪ .‬זה הכי מפחיד‪ ,‬כי זה בקורלציה קלינית לדימומים‬ ‫‪‬‬
‫מסוכנים כמו דימום מוחי‪.‬‬

‫בדיקות לתפקוד טסיות ‪:‬‬

‫בדיקת אגרגציית טסיות ‪:‬‬

‫מהווה את ה‪ gold standard-‬לתפקוד טסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מפרידים מהדם ‪ plasma rich platelets‬ע"י סרכוז איטי‪ ,‬כך שבחלק העליון של המבחנה יש פלזמה עם טסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוסיפים אגוניסטים שונים שיתחילו את תהליך האגרגציה של הטסיות ‪ ,ADP :‬חומצה ארכידונית‪ ,‬קולגן‪ ,‬אפינפרין ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שמים את הפלסמה עם הטסיות באגרגומטר שמודד מעבר אור דרך התמיסה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כשהטסיות מפוזרות – התמיסה עכורה יחסית‬
‫‪ ‬כשהטסיות עוברות אגרגציה‪ ,‬יותר אור יכול לעבור דרך התמיסה (בין מוקדי האגרגציה)‪.‬‬
‫אפשר לכמת את האגרגציה לפי העכירות‪ ,‬כשכל פעם מוסיפים אגוניסט אחר ובודקים את התגובה ‪ -‬כך ניתן לזהות האם יש בעיה באקטיבציה‬ ‫‪‬‬
‫ובאגרגציה וגם באיזה מסלול נמצאת הבעיה‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫זה מאפשר לנו לבדוק האם תרופות נוגדות טסיות שהחולה מקבל עובדות כמו שצריך – אם למשל החולה מקבל ‪ Plavix‬שחוסמת את הרצפטור‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ ,ADP-‬נוסיף לדגימה ‪ ADP‬ונבדוק אם יש אגרגציה (אם התרופה עובדת כמו שצריך‪ ,‬נצפה שלא תהיה אגרגציה)‪ .‬אם מתרחשת אגרגציה רגילה‬
‫יתכן והחולה עמיד ל‪ Plavix-‬ונצטרך להחליף תרופה‪.‬‬

‫מחלות ‪( vWF‬כשהוא חסר‪/‬לא תקין)‬ ‫מחלת גלנסמן‬

‫‪ ‬אגרגציה תקינה עם כל האגוניסטים‪ ,‬למעט ‪ ristocetin‬בו תהיה‬ ‫‪ ‬אין אגרגציה עם אף אחד מהאגוניסטים שעובדים דרך ‪ GPIIb-IIIa‬כי במחלה‬
‫אגרגציה נמוכה‬ ‫הרצפטור הזה חסר‬
‫‪ ‬יש ‪ 3‬סוגים של המחלה – ‪ – type I‬חסר קל‪ – type II ,‬יש הבדל בין‬ ‫‪ ‬מתבטא בנטייה לדמם מריריות ואנמיה של חסר ברזל‬
‫רמת האנטיגן לרמת הפעילות‪ ,‬כלומר ייתכן ויש אנטיגן תקין אך פעילות‬ ‫‪ ‬יש אגרגציה במסלול של אגוניסט אחד – ‪ : Ristocetin‬מסלול יוצא דופן‬
‫נמוכה‪ – type III ,‬חסר חמור מאד שמתבטא בדימומים קשים‪.‬‬ ‫שקשור ל‪ ,vWF-‬לא ברור בדיוק איך זה קורה‪.‬‬

‫בדיקת ‪: TEG‬‬

‫הבדיקה מבוצעת בדם מלא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זו הבדיקה היחידה שמאפשרת לנו לבדוק את שלב הפיברינוליזה והיא תלויה הן בטסיות‪ ,‬הן במערכת הקרישה והן במערכת הפיברינוליטית‬ ‫‪‬‬
‫זו לא בדיקה שגרתית בכל מעבדה‪ ,‬אך היא כן נעשית בחדר ניתוח על מנת להעריך את מערכת הקרישה בחולים מאוד מדממים במטרה לנסות‬ ‫‪‬‬
‫להבין איזה מוצרי דם יש לתת‪.‬‬
‫היא יכולה לתת מענה יותר מהיר ביחס לבדיקת דם ותפקודי קרישה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלות שפוגעות במספר הטסיות ‪ -‬תרומבוציטופניות‬

‫המודילוציה‬
‫‪ ‬כשאדם מדמם הרבה‪,‬‬
‫למשל מטראומה‪ ,‬הוא‬
‫מדמם גם טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬אם ניתן לו רק דם רק‬
‫יחד עם פקטורי קרישה‬
‫(פלסמה)‪ ,‬נראה ירידה‬
‫בטסיות‪ ,‬כי כמות‬
‫הטסיות שמחזירים‬
‫במנת דם היא מזערית‬
‫מחלות שפוגעות במס' הטסיות הן יחסית שכיחות‪ ,‬כי יש להן הרבה סיבות אפשריות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫היריון‬ ‫הרס מוגבר‬ ‫יצור מופחת‬ ‫טחול מוגדל‬ ‫פסאודו‪-‬‬
‫שכיח‬ ‫‪ ‬ייצור תקין עם הרס מוגבר‬ ‫‪ ‬בגלל תפיסת מח‬ ‫‪ ‬כשהטחול גדל יותר‬ ‫טרומבוציטופניה‬
‫בעיקר‬ ‫בפריפריה במנגנונים‬ ‫עצם במחלות‬ ‫טסיות יכולות להימצא בו‬
‫בסוף‬ ‫שונים‬ ‫המטולוגיות‪,‬‬ ‫(באופן תקין ‪1/3‬‬
‫ההיריון‬ ‫‪ ‬למשל ‪Immune‬‬ ‫מחלות אגירה וכו'‬ ‫מהטסיות בטחול וכשהוא‬
‫‪thrombocytopenic‬‬ ‫‪ ‬בגלל אנמיה‬ ‫מוגדל הוא יכול להכיל עד‬
‫)‪purpura (ITP‬‬ ‫אפלסטית בה אין‬ ‫‪ 80%‬מהטסיות)‬
‫ייצור תאים במח‬ ‫‪ ‬נפוץ בשחמת כבד (משני‬
‫העצם‪ ,‬כולל‬ ‫ליל"ד פורטלי)‪ ,‬מחלות‬
‫טסיות‬ ‫המטולוגיות שונות ועוד‬
‫‪ ‬בגלל זיהומים –‬
‫בעיקר ויראליים‪,‬‬
‫אך גם חיידקיים‬
‫קשים‬
‫‪ ‬בגלל כימותרפיה‬
‫או הקרנות למח‬
‫העצם‬

‫‪: Pseudo-thrombocytopenia‬‬

‫כשיש ספירת טסיות נמוכה‪ ,‬קודם כל צריך לדעת אם זה אמתי או לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשלוקחים דם במבחנה מוסיפים חומר קרישה בשם ‪ .EDTA‬ה‪ EDTA-‬יכול לגרום לטסיות לעבור ‪ ,Clumping‬אגרגציה לקבוצות‪ ,‬או ‪Satellism‬‬ ‫‪‬‬
‫(הסתדרות סביב כדוריות לבנות)‪.‬‬
‫המכשיר מפרש את זה כאילו יש פחות טסיות במבחנה‪ ,‬אולם התהליך קורה רק במבחנה ולא בגוף‪ ,‬ולכן זו פסאודותרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נבדיל בינה לבין תרומבוציטופניה אמתית בכמה דרכים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬משטח דם – הכי טוב‬
‫‪ .2‬באנמנזה – אין נטייה לדמם‬
‫‪ .3‬חזרה על ספירת דם עם אנטי קואגולנט אחר כמו הפרין או ציטרט – עוזר בחלק מהמקרים‬
‫ככל שהספירה תגיע יותר מהר למכשיר יש פחות סיכוי שזה יקרה‪ ,‬ולהפך במצב בו המבחנה מחכה הרבה זמן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לוקחים כמה ספירות דם ביום ובכל פעם רואים מספר אחר זה מרמז על פסאודו‪-‬טרומבוציטופניה‪ ,‬כי בכל פעם האגרגציה במבחנה משתנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התופעה היא רק מעבדתית ואין לה שום משמעות קלינית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪19‬‬
 ‫שיעור ‪ 3‬חלק ב' – מערכת הקרישה‬
‫ד"ר גליה ספקטור‪04.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫המסלול האקסטרינזי‬ ‫המסלול האינטרינזי‬

‫‪ ‬פקטור ‪ 12‬הופך לפקטור ‪12a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 12a‬הופך את פקטור ‪ 11‬לפקטור ‪11a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 17‬הופך פקטור ‪ 10‬לפקטור ‪10a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 11a‬הופך את פקטור ‪ 9‬לפקטור ‪9a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 10a‬ביחד עם פקטור ‪ 5a‬הופכים את פקטור ‪)prothrombin( 2‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 9a‬ביחד עם פקטור ‪ 8‬הופכים את פקטור ‪ 10‬לפקטור ‪10a‬‬
‫לפקטור ‪)thrombin( 2a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 10a‬ביחד עם פקטור ‪ 5a‬הופכים את פקטור ‪)prothrombin( 2‬‬
‫‪ ‬טרומבין הופך פיברינוגן לפיברין‪ ,‬הופך את פקטור ‪ 13‬לפקטור ‪13a‬‬
‫לפקטור ‪)thrombin( 2a‬‬
‫ומאקטב את המערכת האינטרינזית‬
‫‪ ‬טרומבין הופך פיברינוגן לפיברין‪ ,‬הופך את פקטור ‪ 13‬לפקטור ‪13a‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 13a‬אחראי לייצוב הקריש‬
‫ומאקטב את המערכת האינטרינזית‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 13a‬אחראי לייצוב הקריש‬

‫בפועל מסלול הקרישה בגוף מתחיל מה‪  extrinsic pathway-‬נוצר טרומבין שמאקטב את ה‪( intrinsic pathway-‬כלומר לפקטור ‪ 12‬כמעט‬ ‫‪‬‬
‫ואין משמעות בגוף‪ ,‬ולכן גם חסר בו לא יגרום לדימום)‪.‬‬

‫‪: Fibrin clot‬‬

‫תחילה נוצר הקריש הראשוני שאינו יציב‪ ,‬ולאחר מכן נוצר קריש יציב המורכב מטסיות שעליהן יש רשת פיברין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקריש מחוזק ע"י פקטור ‪.13a‬‬ ‫‪‬‬
‫במקביל ליצירת הקריש מתעוררת בגוף גם מערכת אנטי‪-‬קרישה וגם מערכת פיברינוליטית לפירוק הקריש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מתי בודקים תפקודי קרישה?‬

‫בחולה עם נטייה לדימום‬ ‫‪.1‬‬

‫לפני ניתוח או פרוצדורה פולשנית‬ ‫‪.2‬‬
‫לפני ובמהלך טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי‬ ‫‪.3‬‬

‫איך הבדיקה מתבצעת ?‬

‫‪ ‬מסרכזים במהירות גבוהה כדי להפיק רק את הפלזמה שמכילה את חלבוני הקרישה‪.‬‬

‫‪ ‬מכניסים את הפלזמה למבחנת ציטרט שסופח קלציום על מנת למנוע קרישה של הדם (מערכת הקרישה הכי צריכה קלציום כדי לפעול)‪.‬‬
‫‪ ‬כשלוקחים דם יש להקפיד שהמבחנה תהיה מלאה‪ ,‬כדי שיהיה יחס נכון בין הציטרט שגורם לאנטי‪-‬קואגולציה לבין כמות הדם‪ .‬במידה ויהיה מעט‬
‫מדי דם היחס בין הציטרט לפקטורי הקרישה יהיה גבוה מידי וכתוצאה מכך תפקודי הקרישה יהיו ארוכים באופן לא אמיתי‪ .‬חשוב לזכור שבחולי‬
‫פוליציטמיה יש פחות פלזמה באופן יחסי (החלק של הכדוריות משמעותי יותר)‪ ,‬ולכן אנו עשויים לראות אצלם תפקודי קרישה מוארכים‪.‬‬

‫‪ 1‬דרושות בגוף כמויות קטנות של פקטור ‪ 7‬כדי ליצור בסופו של דבר טרומבין‬

‫‪20‬‬
 ‫‪: PT & PTT & thrombin time‬‬

‫‪Thrombin time‬‬ ‫‪PT‬‬ ‫‪PTT‬‬

‫את הזמן שלוקח להפיכת פיברינוגן‬
‫לפיברין כשהפלזמה נחשפת לטרומבין‬
‫(השלב האחרון של מערכת הקרישה)‬
‫דם וטרומבין‬
‫‪ 11-13‬שניות‬
‫‪– Hypofibrinogenemia ‬‬
‫פיבירינוגן נמוך‬
‫‪ ‬חסר בפקטור ‪( 7‬וגם פקטורים ‪)2 ,5 ,10‬‬
‫‪ – Dysfibrinogenemia ‬רמה‬
‫תקינה של פיברינוגן עם פעילות לא‬
‫תקינה שלו‪ ,‬לרוב מולד‬
‫‪ ‬מעכבי טרומבין‬
‫ישירים‪dabigatran=pradaxa‬‬
‫‪ ‬נוגדנים לטרומבין ‪ -‬נדיר‬
‫ה‪ Thrombin time-‬נבדק במצבי דמם‬
‫כשלא מוצאים סיבה אחרת‬
‫‪ ‬בטיפול בקומדין עבור רוב האינדיקציות‬
‫שואפים ל‪ INR-‬של ‪ ,2-3‬במסתם תותב‬
‫את המסלול האקסטרינזי‬ ‫את המסלול האינטרינזי‬ ‫מה בודקת?‬
‫קלציום ו‪ tissue factor-‬שמאקטב את‬ ‫פוספוליפידים‪ ,‬סידן ו‪( HMWK-‬משמש כפני שטח)‬ ‫מה מוסיפים‬
‫פקטור ‪7‬‬ ‫שמשפעל את פקטור ‪12‬‬ ‫למבחנה?‬
‫‪ 11-14‬שניות או ‪ 60-100%‬ביחס ל‪ PT-‬של‬ ‫הטווח‬
‫‪ 25-40‬שניות‬
‫פלזמה תקינה‬ ‫הנורמלי‬
‫‪ ‬חסר (מולד או נרכש) של כל אחד מפקטורי‬
‫‪ ‬החסר יכול להיות מולד או נרכש‬
‫‪ ‬תרופות ‪ ,dabigatran (pradaxa) -‬הפרין‬
‫‪ ‬נוגדנים לפקטור ‪ - 7‬נדיר‬
‫‪( Von willebrand factor deficiency ‬יכול להיות‬
‫‪ ‬חסר וויטמין ‪ K‬או אנטגוניסטים לוויטמין‬ ‫סיבות‬
‫משני למחלות ‪ AI‬או המטולוגיות כמו לימפומה)‬
‫‪( K‬קומדין)‬ ‫להארכת‬
‫‪ ‬נוגדנים (למשל ‪ – acquired hemophilia‬נוגדנים‬
‫‪ ‬תרופות המעכבות פקטור ‪10a‬‬ ‫הזמן‬
‫לפקטורים ‪)Lupus anticoagulant Ab ,8,9‬‬
‫(‪)abiroxaben, apixaben‬‬
‫‪ ‬בעיה בכבד‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד‬
‫‪ ‬חסרים ב‪Prekallikrein, HMWK -‬‬
‫‪ ‬חסרים בפקטור ‪11 ,9 ,8 ,12‬‬
‫ב‪2INR-‬‬ ‫‪ ‬ניטור קומדין – משתמשים‬
‫‪ INR ‬באדם בריא הוא ‪1‬‬
‫ניטור הפרין‬ ‫שימושים‬
‫שואפים ל‪ INR-‬של ‪2.5-3.5‬‬
‫הבדיקה רגישה לחסר של פקטורים – כלומר אם ה‪-‬‬
‫‪ PTT‬ארוך מ‪ 40-‬שניות עלינו לחשוד בחסר מולד או‬
‫הערות‬
‫נרכש של פקטור ולחפש סיבה‪ ,‬אך אם ה‪ PTT-‬קטן מ‪-‬‬
‫‪ 25‬שניות זה לא מעיד על קרישיות יתר‪.‬‬

‫אינטרפטציה של ה‪ PT-‬וה‪PTT-‬‬

‫‪ ‬ניתן להשתמש ב‪ PT-‬וב‪ PTT-‬על מנת לאבחן בעיות ספציפיות במערכת הקרישה‪.‬‬

‫בבדיקת תפקודי קרישה יש ארבע תוצאות אפשריות ‪:‬‬

‫‪ ‬שניהם תקינים‪.‬‬ ‫‪ ‬שניהם מוארכים‪.‬‬ ‫‪ PTT ‬תקין ו‪ PT-‬מוארך‬ ‫‪ PT ‬תקין ו‪ PTT-‬מוארך‪.‬‬

‫‪ PT‬ו‪ PTT-‬מוארכים‬ ‫‪ PT‬תקין ו‪ PTT-‬מוארך‬ ‫‪ PT‬מוארך ו‪ PTT-‬תקין‬

‫‪ ‬פקטור ‪ 5‬או ‪ 10‬נמוך‬
‫‪ ‬פיברינוגן נמוך‬
‫‪ ‬פרוטרומבין נמוך‬
‫‪ ‬חסר משולב‬
‫‪ ‬המטוקריט גבוה‬
‫‪ ‬מחסור בוויטמין ‪K‬‬
‫‪ ‬טיפול בקומדין‬
‫‪ ‬מחלת כבד‬
‫‪DIC ‬‬
‫‪ ‬טיפול טרומבוליטי‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 12 ,11 ,9 ,8‬נמוכים‬
‫‪ vWF ‬נמוך‬
‫‪ prekallikrein ‬או ‪high‬‬
‫‪molecular weighy‬‬
‫‪ ininogen‬נמוכים‬
‫‪Lupus anticoagulant ‬‬
‫‪ ‬טיפול בקומדין‬
‫‪ ‬טיפול ב‪dabigatran-‬‬
‫‪ ‬מעכבים אחרים (ל‪,vWF-‬‬
‫פקטור ‪ 8‬ועוד)‬
‫‪ ‬פקטור ‪ 7‬נמוך (שכיח בארץ במרוקאים) – בדר"כ אין נטייה‬ ‫מורש‬
‫לדמם ביומיום אלא אם רמת הפקטור מאד נמוכה‬
‫‪ ‬מחסור בוויטמין ‪K‬‬ ‫נרכש‬
‫‪ ‬טיפול בקומדין‬ ‫תרופות‪ ,‬מחלות‬
‫‪ ‬מעכבי פקטור ‪10a‬‬ ‫כבד‪ ,‬נוגדנים‬
‫‪ ‬מחלת כבד‬
‫‪ ‬מעכבי פקטור ‪7‬‬

‫מחלת כבד ‪:‬‬

‫‪ ‬בעיה כבדית תתבטא קודם כל ב‪ PT-‬מוארך כי לפקטור ‪ 7‬יש זמן מחצית חיים מאד קצר ‪ ‬הרמה שלו היא הראשונה לרדת‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש חסר חמור יותר‪ ,‬זה יבוא לידי ביטוי גם ב‪.PTT-‬‬
‫‪ ‬חולה כבד עם ‪ PT‬מוארך ו‪ PTT-‬תקין נמצא במצב טוב יותר ביחס לחולה כבד עם ‪ PT‬ו‪ PTT-‬מוארכים – אצל החולה השני המחלה מתקדמת יותר‪.‬‬

‫נוגדנים לפקטורי קרישה ‪:‬‬

‫‪ ‬בהקשר של ‪ ,PTT‬הנוגדנים השכיחים ביותר שגורמים לפגיעה בתפקודי קרישה הם ‪( lupus anti coagulant‬תת סוג של ‪.)APLA‬‬

‫‪ 2‬כשבודקים ‪ PT‬במעבדות שונות אפשר לקבל תוצאות שונות – זה נובע משוני בין המעבדות ב‪ tissue factor (thromboplastin)-‬שמוסיפים‪ .‬על מנת קבל תשובה‬
‫אחידה לגבי טיפול בקומדין‪ ,‬משתמשים ב‪ INR-‬שמתוקנן עפ"י ‪ International Sensitivity Index( ISI‬שמביא בחשבון את ה‪ thromboplastin-‬הספציפי בו‬
‫משתמשים ואת המבחנה בה משתמשים)‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫‪ ‬במעבדה החולים יתייצגו עם ‪ PTT‬מוארך‪ ,3‬אך בגוף דווקא יש מצב של קרישיות יתר‪ ,‬כלומר החולים לא מדממים‪.‬‬
‫‪ ‬אם למשל חולה כזה מגיע לניתוח אנו לא חוששים מדימום אלא דווקא מקרישיות יתר‪ ,‬ולכן אחרי הניתוח יש לתת אנטי‪-‬קואגולציה או להשתמש‬
‫בגרביים מיוחדות שיזרימו את הדם למניעת סיבוכים טרומבוטיים‪.‬‬

‫איך מבדילים בין חסר פקטור למצב בו יש נוגדנים לפקטורי קרישה ?‬

‫‪ ‬מוהלים את הפלזמה הנבדקת עם פלזמה תקינה ‪:‬‬

‫‪ ‬אם יש תיקון זה מעיד על כך שהבעיה היא חסר פקטור‬
‫‪ ‬אם אין תיקון זה מעיד ע כך שהבעיה היא נוגדן לפקטור קרישה – הכי סביר שמדובר ב‪ .lupus anti coagulant-‬אם עשינו בדיקה ולא‬
‫מצאנו ‪ , LAC‬נבדוק את רמות הפקטורים במערכת האינטרינזית‪ .‬אחת הסיבות יכולה להיות ‪ – acquired hemophilia‬מחלה קשה שנגרמת‬
‫ע"י נוגדנים לפקטור ‪ .8‬אם אכן זו המחלה נטפל באמצעות טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי (לא יעזור לתת להם פקטור כי הנוגדן יהרוס אותו)‬

‫בבואנו לפרש את תוצאות הבדיקות עלינו לשאול מספר שאלות ‪:‬‬

‫האם שני המסלולים מוארכים אחד?‬ ‫‪.1‬‬

‫האם החולה לוקח תרופות?‬ ‫‪.2‬‬
‫האם יש לחולה מחלת כבד?‬ ‫‪.3‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬
‫החומרים המופרשים‬
‫גורמים לגיוס טסיות‬
‫נוספות וחיבורן אחת‬
‫לשנייה‬ ‫אקטיבציה של הטסיות‬ ‫פציעה בכל"ד‬

‫אגרגציה ויצירת קריש‬ ‫‪( secretion‬דה‬ ‫אדהזיה של הטסיות‬

‫ראשוני ‪ -‬הקריש‬ ‫גרנולציה)‬
‫הראשוני נוצר תוך‬
‫שניות ומתפרק תוך‬
‫שניות‪ ,‬אינו יציב‬

‫המערכת הפיברינוליטית ‪:‬‬

‫‪ plasminogen ‬מאוקטב ע"י ‪ tPA‬והופך ל‪ .plasmin-‬המערכת הפיברינוליטית מושתת על ‪ plasmin‬שמפרק את קריש הדם‪.‬‬
‫‪ tPA ‬משמש גם כתרופה בעיקר בחולי שבץ (אם הם מגיעים מספיק מוקדם) וגם בחולי ‪ MI‬שאי אפשר לצנתר‪.‬‬
‫‪ plasmin ‬מפרק את קריש הדם לחלקיקי פיברין שחלקם נקראים ‪.D dimers‬‬

‫‪ ‬בגוף הדברים יותר מורכבים – במקביל להפעלת המערכת לפירוק הקריש‪ ,‬מופעלת עוד מערכת לאנטי פירוק הקריש‪ .‬הגוף מנסה לשמור על שיווי‬
‫משקל ואיזון על מנת שלא יהיה פירוק יתר של הקריש‪.‬‬

‫בדיקות מעבדתיות לפיברינוליזה ‪:‬‬

‫‪ ‬לעתים פיברינוליזה מוגברת היא סיבה לדמם ופיברינוליזה מופחתת היא סיבה לקרישיות‬
‫‪ ‬אין הרבה בדיקות מעבדתיות טובות לבדיקת פיברינוליזה‪.‬‬

‫‪D-dimer‬‬ ‫‪clot lysis assay‬‬ ‫‪Tromboelastogram =TEG‬‬

‫‪ D-dimer ‬הוא אחד מתוצרי פירוק הקריש‬ ‫‪ ‬כיום כבר לא‬ ‫‪ ‬הבדיקה מבוצעת בדם מלא‬
‫‪ ‬הבעיה ב‪ D dimer-‬היא שהבדיקה אינה ספציפית‪ D dimer ,‬עולה במצבים כמו התקף לב‪ ,‬שבץ‪,‬‬ ‫בשימוש‬ ‫‪ ‬בודקת את מע' הקרישה‬
‫אס"ל‪ ,‬פרפור עליות‪ ,‬אס"כ‪ ,‬היריון ורעלת היריון‪ ,‬טראומה‪ ,‬ניתוחים ועוד‪ .‬לכן‪ ,‬באישה בהיריון למשל‬ ‫‪ ‬שמים דם‬ ‫בכללותה – ייצור ופירוק‬
‫לא נבצע ‪ D dimer‬כי אצלה הוא מלכתחילה יהיה גבוה‪.‬‬ ‫במבחנה ללא‬ ‫הקריש‬
‫מתי משתמשים בבדיקה ?‬ ‫אנטי‪-‬קואגולנט‬ ‫‪ ‬ייתכן מצב של ‪hyper-‬‬
‫‪ .1‬במצבי קרישיות כשיש חשד קליני נמוך ‪ -‬אם יש ‪ DVT‬או ‪ ,PE‬ה‪ D dimer-‬יעלה כי הגוף ינסה‬ ‫כדי לראות‬ ‫‪ fibrinolysis‬בו מיד עם‬
‫לפרק את הקריש‪ .‬ה‪ negative predictive value-‬של הבדיקה הוא מאד גבוה –אם הבדיקה‬ ‫באיזו מהירות‬ ‫היווצרות הקריש הוא כבר‬
‫תקינה אנו יכולים להיות די בטוחים שאין ‪ DVT‬או ‪.PE‬‬ ‫הקריש מתפרק‬ ‫מתפרק‬

‫‪ 3‬כאמור עבור תהליך הקרישה במעבדה דרושים פוספוליפידים‪ .‬אם יש נוגדן שנקשר לפוספוליפידים כמו ב‪ ACL-‬תהליך הקרישה לא יתקיים ולכן ‪ PTT‬יהיה מוארך‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫אבחון ‪ – DIC‬אז ה‪ D dimer-‬יהיה מאד גבוה עקב הפעלה בלתי מוגברת של מע' הקרישה ובעקבות‬ ‫‪.2‬‬
‫כך התעוררות של המערכת הפיברינוליטית‪ .‬ממצאים נוספים הם טרומבוציטופניה‪ PT ,‬ו‪PTT-‬‬
‫מוארכים‪ ,‬פיברינוגן נמוך‪ D dimer ,‬גבוה ומשטח דם בו רואים שברי תאים אדומים‪ .‬כל אלו בחולים‬
‫מתאימים (בטיפול נמרץ‪ ,‬חולים במולטי‪-‬טראומה‪ ,‬עם זיהומים וספסיס) מכוונים אותנו ל‪.DIC-‬‬

‫אנטי קואגולנטיים‬

‫ניתן לסווג את האנטי‪-‬קואגולנטיים לשני סוגים ‪:‬‬

‫טיפולים ‪anti coagulants‬‬ ‫‪ Anti coagulants‬טבעיים של הגוף‬

‫‪Protein C, protein S‬‬
‫‪ ‬פקטורים אלו תלויים בוויטמין ‪ ,K‬ולכן רמתם יורדת בעקבות טיפול בקומדין‬
‫‪Heparin ‬‬
‫‪ Protein S ‬מהווה קו פקטור ל‪ protein C  protein C-‬מעכב פקטור ‪ 5‬ופקטור ‪8‬‬
‫‪Low molecular weight heparin (clexane) ‬‬
‫‪ ‬חסר של ‪ protein C, protein S‬יכול להביא ליתר קרישיות ורידית (‪)PE ,DVT‬‬
‫‪Coumadin ‬‬
‫‪Antithrombin (antithrombin III) = heparin co factor I‬‬
‫‪– DOACs: Direct oral anticoagulants ‬‬
‫‪ ‬מעכב את טרומבין (פקטור ‪ )2a‬וגם את פקטור ‪ ,10a‬פקטור ‪.9a, 11a, 12a‬‬
‫‪Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran‬‬
‫‪ ‬מאריך ‪PTT‬‬
‫‪ ‬חסר של ‪ AT‬יכול להביא ליתר קרישיות ורידית (‪)DVT ,PE‬‬

‫טיפולים אנטי‪-‬קואגולנטיים – פירוט ‪:‬‬

‫‪DOACs = direct oral anticoagulants‬‬ ‫קומדין‬ ‫‪Low molecular weight‬‬ ‫‪Heparin‬‬

‫‪ ‬מעכבים פקטורי קרישה באופן ישיר‬
‫‪ – Rivaroxaban, Apixaban ‬מעכבים‬
‫פקטור ‪10a‬‬
‫‪ – Etexilat ,Dabigatran ‬מעכבים‬
‫פקטור ‪2a‬‬
‫‪ – Dabigatran ‬קורלציה טובה ל‪PTT-‬‬
‫(עושים בדיקת ‪diluted thrombin‬‬
‫‪ time‬כדי לדעת מה רמת התרופה)‬
‫‪ ,INR – Apixaban ‬קורלציה לא טובה‬
‫‪ INR – Rivaroxaban ‬או ‪ .PT‬קורלציה‬
‫די טובה‪ ,‬אם זה לגמרי תקין התרופה לא‬
‫טובה‪.‬‬
‫‪PO‬‬
‫‪ ‬לא דרוש ניטור אגרסיבי‬
‫‪ ‬כמעט ואין אינטראקציות עם‬
‫מזון‪/‬תרופות‬
‫‪ ‬כל התרופות בטוחות יותר מקומדין‬
‫מבחינת הסיכוי לדימום מוחי (הסיבוך‬
‫)‪heparin (clexane‬‬
‫עיכוב וויטמין ‪  K‬עיכוב פקטורי‬ ‫‪ ‬פועלת במנגנון דומה להפרין‪,‬‬ ‫התרופה נקשרת ל‪anti--‬‬
‫הקרישה ‪ 2,7,9,10‬ועיכוב האנטי‬ ‫אך מאחר והשרשרת הפנטה‪-‬‬ ‫‪ ,thrombin‬גורמת לשפעולו וכך‬
‫מנגנון‬
‫קואגולנטים ‪protein C, protein S‬‬ ‫סכרידית קטנה יותר‪ ,‬ה‪LMWH-‬‬ ‫מנטרלת את פקטור ‪ ,2‬פקטור ‪10‬‬
‫פעולה‬
‫מעכבת את פקטור ‪ 10a‬אבל‬ ‫ובמידה מועטה גם את פקטור ‪9‬‬
‫לא את פקטור ‪.2a‬‬ ‫ופקטור ‪11‬‬
‫‪ ‬נעשה באמצעות ‪ – INR‬נרצה‬ ‫‪ ‬בדיקת עיכוב פקטור ‪,PT( 10a‬‬ ‫‪ ‬נעשה באמצעות ‪– PTT‬‬
‫לראות הארכת ‪INR‬‬ ‫‪ PTT‬יהיו נורמליים)‬ ‫נרצה לראות הארכת ‪PTT‬‬
‫‪ ‬לרוב לא דרוש ניטור כי נותנים‬ ‫‪ ‬דרוש ניטור אגרסיבי‬
‫לפי משקל‪ ,‬אבל באוכלוסיות‬ ‫ניטור‬
‫כמו א"ס כליות‪ ,‬הריון‪ ,‬אירוע‬
‫תחת טיפול עושים בדיקת‬
‫עיכוב פקטור ‪.a 10‬‬
‫‪PO‬‬ ‫תת עורי‬ ‫‪IV‬‬ ‫אופן מתן‬
‫‪ ‬נעדיף קומדין באנשים עם‬ ‫‪ ‬יש התאמה גבוהה יותר בין‬ ‫‪ ‬זמן מחצית חיים קצר ‪‬‬
‫מסתמים תותבים וחולים עם‬ ‫המינון לתגובה ולכן קל יותר‬ ‫מאפשר להשתמש במצבים‬
‫‪ APLA syndrome‬בטיטר גבוה‬ ‫לדעת מה המינון הנדרש‬ ‫בהם החולה צריך אנטי‪-‬‬
‫‪ ‬קיים אנטי דוט –‬ ‫‪ ‬מצריך ניטור פחות אגרסיבי‬ ‫קואגולציה מצד אחד ויש לו‬
‫‪prothrombin complex‬‬ ‫‪ ‬ניתן תת עורי ולא ‪( IV‬בניגוד‬ ‫סיכון לדמם מצד שני‪4‬‬

‫שהכי מפחיד אותנו)‬
‫‪ ‬ניתנות לרוב החולים עם ‪Atrial‬‬
‫‪ fibrillation‬ונכנסו לסל גם עבור ‪DVT‬‬
‫ו‪PE-‬‬
‫‪ – Rivaroxaban ‬נקלקחת פעם ביום‬
‫‪ – Dabigatran ‬היחידה שיש לה אנטי‪-‬‬
‫דוט בארץ ‪ ‬אם יש חולה עם דימום או‬
‫חולה שזקוק לניתוח מיידי ניתן לתת את‬
‫האנטי‪-‬דוט ותוך מס' דקות אפקט‬
‫התרופה נפסק‪.‬‬
‫‪ 80% – Dabigatran ‬מפונה בכליות ‪‬‬
‫לא מתאים לחולי אס"כ‬
‫‪ ‬לשאר התרופות למעט ‪dabigatran‬‬
‫אין אנטידוט בשימוש בארץ‪ ,‬משתמשים‬
‫באנטידוט לקומדין‪.‬‬
‫ואחרים שזקוקים למעט כדי‬
‫‪ ‬אינטרקציות עם מזון‪ 5‬ותרופות‬
‫)‪ concentrate (PCC‬המכיל‬
‫את פקטורים ‪.2,7,9,10‬‬
‫‪ ‬גם וויטמין ‪ K‬הוא אנטידוט‬
‫לקומדין‪ ,‬אך הוא פועל לאט‬
‫יותר – ‪ 12-24‬שעות ומשמש‬
‫במצבים בהם הניתוח לא‬
‫דחוף‪.‬‬
‫‪ ‬טווח תרפויטי צר (‪ INR‬נמוך‬
‫מידי מעלה סיכון לשבץ וגבוה‬
‫מידי מעלה סיכון לדמם)‬
‫‪ ‬תלות במטבוליזם – יש חולים‬
‫שזקוקים להרבה קומדין‬
‫להגיע לאותו ‪ INR‬טיפולי‬
‫‪ ‬טרטוגני‬
‫‪ ‬סיכון גבוה לדמם‬
‫להפרין)‬ ‫‪ ‬להפרין יש אנטי‪-‬דוט בניגוד‬
‫‪ ‬שיעור נמוך יותר של סיבוך ‪HIT‬‬ ‫ל‪ claxane-‬לו אין אנטי‪-‬דוט‬
‫ביחס להפרין‬ ‫יתרונות‬
‫‪ ‬אין לו אנטי‪-‬דוט‬ ‫‪ ‬דרוש ניטור אגרסיבי‬
‫‪ ‬ניתן ‪IV‬‬
‫‪ ‬קשה לדעת מה המינון‬
‫הדרוש‬
‫‪ ‬סיכון גבוה ל‪HIT-‬‬
‫חסרונות‬
‫‪ ‬אינם מעכבים פקטורים‬
‫הקשורים לקריש‬

‫‪ 4‬דוגמאות ‪ :‬חולה עם ‪ catastrophic APLA‬וגם דימום לריאות או חולה עם ‪ sinus vein thrombosis‬ודימום מוחי משני‬
‫‪ 5‬בעבר היו אומרים לחולים להימנע מוויטמין ‪ ,K‬אבל הבינו שזה לא נכון ושזה רק מקשה על האיזון‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫שיעור ‪ 3‬חלק ג' – טרומבוזיס ומצבי קרישיות יתר‬
‫ד"ר גליה ספקטור‪04.11.2018 ,‬‬

‫תרומבופיליה‬

‫כל מחלה שקשורה בנטייה ליצירת קרישי דם במערכת הוורידית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגדרה שנוספה מאוחר יותר למונח זה‪ ,‬היא כל נטייה מולדת או נרכשת המפרה את שיווי המשקל לכיוון יצירת קרישי דם כשאין צורך בכך‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Virchow's triad‬טריאדה של הסיבות לקרישיות יתר ‪:‬‬

‫סטזיס במערכת הוורידית – עקב הפרעה בזרימת הדם הוורידית‪ .‬דוגמא לכך היא ישיבה ממושכת בטיסות ארוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קרישיות יתר ‪ -‬הפרעה במרכיבי הדם עצמו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בכלי הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: DVT- Deep vein thrombosis‬‬

‫מחלת קרישיות היתר השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מתרחשת לרוב בוורידים העמוקים של הרגליים‪ ,‬אך עשויה להופיע גם באיברים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקרישים שנוצרים פוגעים בחזרה הוורידית של הרגליים מהדם ללב ‪ ‬הדם מצטבר‪ ,‬וזה גורם למספר דברים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pitting edema .7‬בעת לחיצה עם‬ ‫‪( discoloration .5‬שינוי בצבע העור)‬ ‫התנפחות בצקתית של הרגל‬ ‫‪.1‬‬
‫האצבע הבצקת נעלמת (עקב דחיפת‬ ‫‪ .6‬היקף השריר הסובך יהיה גדול‬ ‫אודם (היפראמיה)‬ ‫‪.2‬‬
‫הנוזל הבצקתי לכלי לימפה באזור‬ ‫בהרבה מהשריר ברגל הבריאה‬ ‫חום‬ ‫‪.3‬‬
‫הלחיצה)‬ ‫כאב‬ ‫‪.4‬‬
‫האבחנה המבדלת השכיחה ביותר היא צלוליטיס‬ ‫‪‬‬

‫‪ DVT‬פרוקסימלי לעומת ‪ DVT‬דיסטלי ‪:‬‬

‫‪ DVT‬דיסטלי‬ ‫‪ DVT‬פרוקסימלי‬
‫מתחת לקו הברך ‪ -‬מערב ורידים יותר נמוכים‪ ,‬כמו למשל ה‪ Tibial vein-‬וה‪-‬‬ ‫עד קו הברך (מלמעלה)‬ ‫מיקום‬
‫‪.Peroneal (fibular) vein‬‬
‫לא נוטה לשלוח תסחיפים ‪ ‬בדר"כ לא גורם ל‪PE-‬‬ ‫תסחיפים לריאות נוטה יותר לשלוח תסחיפים ‪ ‬עלול לגרום ל‪PE-‬‬
‫כלי הדם שמהווה את הגבול הוסקולרי בין ‪ 2‬סוגי ה‪ DVT-‬הוא ה‪( Popliteal vein-‬שנמצא מאחורי הברך)‪ .‬הוא עדיין נחשב לפרוקסימלי‪.‬‬

‫דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ DVT ‬ביד על רקע של )‪ PIC line (peripherally inserted central catheter‬שגרם לפגיעה בדופן כלי הדם ולסטזיס של הדם‪.‬‬
‫‪ DVT ‬יכול לגרום כפיצוי להתפתחות מע' קולטרלית של כל"ד וורידים שבולטים על פני העור‬

‫‪: Superficial vein thrombosis‬‬

‫חשוב להבחין בין ‪ DVT‬לבין ‪ ,Superficial vein thrombosis‬שהוא מצב של קרישים המופיעים בוורידים השטחיים (בעיקר של הרגליים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זהו מצב הרבה יותר שפיר מ‪.DVT-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪DVT‬‬ ‫‪SVT‬‬
‫‪ ‬לא נראה קריש על העור (הוורידים המעורבים עמוקים יותר)‬ ‫‪ ‬לרוב נוכל לזהות את הקריש השטחי שגורם להבלטה והקשחה של הווריד המעורב‪.‬‬
‫‪ ‬מתבטא בהפרעה בזרימה‪ ,‬נפיחות ואודם‬ ‫‪ ‬החולים יכולים להגיע עם אודם וכאבים‪ ,‬ולעתים זה יכול להיראות כמו עקיצה גדולה‪.‬‬

‫פקקת במערכת העורקית – ‪: arterial thrombosis‬‬

‫ביטוי קליני ‪:‬‬

‫קריש במערכת העורקית גורם להפרעה בזרימת הדם העורקית‪ ,‬הגפה כחולה וקרה (עקב איסכמיה באיברים המסופקים ע"י העורק החסום)‬ ‫‪‬‬
‫המשותף בין פקקת וורידית לפקקת עורקית הוא הכאבים העזים עמם מגיעים החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪: Phlegmasia cerulean dolens (blue painful leg‬‬

‫‪ ‬במיעוט מקרי ה‪ ,DVT-‬בשל הפרעה מאד קשה בהחזר הדם הורידי ובעיקר ב‪ DVT-‬פרוקסימלי‪ 1‬ופתאומי‪ ,‬יש פגיעה איסכמית ממקור ורידי‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה איסכמית מתרחשת בדר"כ עקב קריש במערכת העורקית‪ ,‬אך במקרה הזה נוכל להרגיש דופק שמעיד על זרימה עורקית תקינה – וכך נוכל‬
‫לדעת שהחסימה היא במערכת הוורידית‪.‬‬
‫‪ ‬המצב מתאפיין בכאב בלתי נסבל וחוסר אספקת דם וורידית שמדמה חסימה עורקית‪.‬‬

‫‪ 1‬למשל ‪ileo femoral DVT‬‬

‫‪24‬‬
 ‫אבחנה של ‪: DVT‬‬

‫‪ ‬ה‪ Gold standard-‬לאבחון ‪ DVT‬היא בדיקת ‪ ,Venography‬בה מזריקים חומר ניגוד לווריד ובודקים בשיקוף אם חומר הניגוד מתפזר לכל הוורידים‬
‫העמוקים של הרגל‪ .‬זו בדיקה פולשנית וכואבת ולכן לא מאוד בשימוש קליני‪ ,‬אלא בעיקר למחקרים הבודקים תרופות נוגדות קרישה חדשות‪.‬‬
‫‪ ‬בקליניקה בד"כ משתמשים ב‪ US-‬דופלר‪( ,‬דופלקס) ‪ -‬כשמגיע חולה עם חשד ל‪( DVT-‬רגל נפוחה וכו')‪ ,‬מתבצע ‪ US‬דופלר‪ ,‬בו נסתכל על ‪ 2‬דברים‪:‬‬
‫שלב ‪ - II‬קומפרסיה – הפעלת לחץ‬ ‫שלב ‪ - I‬זרימה‬
‫‪ ‬נבצע לאחר שמצאנו הפרעה בזרימה‪ ,‬כדי לוודא שאכן מדובר ב‪DVT-‬‬ ‫נבדוק אם זרימת‬
‫‪ ‬נלחץ באמצעות המתמר על הרגל באזור המעורב ונבדוק אם הווריד עובר תמט – באופן תקין ווריד אמור לעבור תמט בעת הפעלת כוח‬ ‫הדם בווריד תקינה‬
‫חיצוני‪ ,‬אך אם יש קריש הוא גורם למילוי חלל הווריד בחומר מוצק יותר ומקשה על הדופן‪ ,‬לכן נתקשה להפעיל עליו לחץ‬

‫‪ ‬ניתן גם להשתמש ב‪ MRI-‬ו‪( CT-‬אך עבור אבחון ‪ DVT‬בגפיים שהוא השכיח ביותר עדיף ‪ US‬דופלר)‬

‫סיכום ‪ :‬בדיקת זרימת הדם בווריד ‪ ‬אם לא תקינה‪ ,‬נפעיל עליו לחץ ‪ ‬לא עובר תמט ‪DVT ‬‬

‫אבחון ‪PE‬‬

‫באמצעות רפואה גרעינית ‪V/P scan‬‬ ‫‪CT‬‬

‫מבצעים ‪ 2‬בדיקות ‪:‬‬
‫‪ .1‬ונטילציה – אוורור‬
‫‪ .2‬פרפוזיה – זרימת דם של הריאות‬
‫‪ ‬ב‪ PE-‬בדיקת וונטילציה אמורה להיות תקינה‪ ,‬אך בדיקת פרפוזיה תהיה לא תקינה‬
‫‪ ‬נחפש ‪ mismatch‬בין הוונטילציה לפרפוזיה‬
‫‪ ‬לא מקבלים אבחנה חד משמעית‪ ,‬אלא ‪ probability‬לאבחנת ‪PE‬‬
‫‪ ‬ניתנת לביצוע באנשים שלא יכולים‪/‬לא רוצים לבצע להם ‪ – CT‬נשים בהיריון‪ ,‬אנשים‬
‫שאלרגיים לחומר ניגוד או חולים באס"כ‬
‫‪ ‬בדיקה עם חשיפה נמוכה יותר לקרינה‬
‫‪ ‬יכולה לזהות פגמי מילוי עדינים עקב מעורבות עורקים קטנים ופריפריים יותר – ‪CT‬‬
‫מתקשה לזהות ‪ PE‬בעורקים פנימיים וקטנים‪ ,‬לכן הוא אמנם מאפשר אבחון וודאי של‬
‫‪ PE‬כשהוא מדגים חסימה אך תשובה שלילית ב‪ CT-‬לא שוללת ‪ PE‬בעורקים הקטנים‬
‫‪ ‬הבדיקה העיקרית בה משתמשים לאבחון ‪PE‬‬ ‫אופן‬
‫‪ ‬מתבצע בפרוטוקול ‪ ,CT-PE‬בו מזריקים חומר ניגוד‬ ‫הבדיקה‬
‫ולוקחים חתכים דקים‬
‫‪ ‬הדם נצבע בלבן בגלל חומר הניגוד ואם נראה חלק‬
‫שלא נצבע (אזור כהה) נוכל לזהות את התסחיף‬
‫‪ ‬בדיקה זמינה‪ ,‬מהירה וזולה‬ ‫יתרונות‬
‫‪ ‬מאפשרת אבחון וודאי של ‪ – PE‬ניתן להבחין בקריש‬
‫בבירור ולכן זה מדויק יותר (ב‪ V/P scan-‬רואים פגמי‬
‫מילוי אך לא את הקריש עצמו ולכן אי אפשר להבטיח‬
‫שמדובר ב‪)PE-‬‬

‫גורמי סיכון לקרישיות יתר‬

‫סיבות מולדות‬ ‫גורמים נרכשים‬
‫‪ ‬חסר מולד‬ ‫‪ ‬גיל מבוגר‬
‫בחלבונים‬ ‫‪ ‬השמנה‬
‫אנטי‪-‬‬ ‫‪ ‬אימוביליזציה‬
‫קרישתיים‬ ‫‪ ‬זיהומים‬
‫‪C ,AT‬‬ ‫‪ ‬קטטרים וגופם זרים‬
‫‪protein, S‬‬ ‫‪ ‬ממאירויות‬
‫‪protein‬‬ ‫‪ ‬היריון – מצב פרו קרישתי (גם במשכב הלידה – ‪ 6‬השבועות אחרי הלידה)‪ ,‬גלולות‬
‫‪ ‬מוטציות‬ ‫‪ ‬מחלות המטולוגיות הכרוכות בקרישיות יתר‪ ,‬בעיקר מחלות מיאלופרוליפרטיביות כמו ‪ PV‬וממאירויות המטולוגיות כמו לימפומה ומיאלומה‪.‬‬
‫נקודתיות‬ ‫‪ ‬תסמונת נפרוטית ‪ -‬מעלה סיכון לטרומבופיליה היות ובין עודף החלבונים שמופרשים לשתן נמצא גם ‪ AT III‬לו תפקיד אנטי‪-‬קרישתי חשוב‪.‬‬
‫בפרו‪-‬‬ ‫‪: Vena cava filter ‬‬
‫טרומבין‬ ‫"מטריה" המוכנסת בצנתור ל‪ ,IVC-‬שמטרתה ללכוד תסחיפים הנשלחים ללב הימני בחולה הסובל מ‪ DVT-‬פרוקסימלי (ובכך למנוע ‪.)PE‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Factor 5 ‬‬ ‫משתמשים בזה בעיקר כשלא ניתן לתת לחולים אנטי‪-‬קואגולנטים‪ ,‬לדוגמה בחולה שעבר ניתוח נוירו‪-‬כירורגי‪ ,‬שלאחריו הוא פיתח ‪ DVT‬פרוקסימלי‪ .‬שימוש‬ ‫‪o‬‬
‫‪Leiden‬‬ ‫נוסף הוא בחולים הסובלים מאירועים טרומבוליטיים חוזרים למרות שהם מטופלים באנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ ‬רמה גבוהה‬ ‫הפילטר מוריד את השכיחות של ‪ ,PE‬אך מעלה סיכון לתרומבוזיס ב‪ IVC-‬שיגרום ל‪ DVT-‬ב‪ 2-‬הרגליים‪ ,‬היות ומדובר בגוף זר שעלולה להתפתח כנגדו תגובה‬ ‫‪o‬‬
‫של פקטור‬ ‫קרישתית (ובנוסף הוא יוצר הפרעה מכנית לזרימה‪ ,‬שגם היא מגבירה סיכון לתרומבוזיס)‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫מדובר בסיבוך קשה ובעייתי‪ ,‬לכן‪ ,‬בחולים אלה ניתן אנטי‪-‬קואגולציה (אפילו חלקית) מוקדם ככל האפשר ונוציא את הפילטר כשניתן‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יש מצבים בהם לא ניתן להוציא את הפילטר‪ ,‬והרבה פעמים זו הופכת להיות אינדיקציה למתן כרוני של אנטי‪-‬קואגולציה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫מצבים שיכולים לגרום הן לטרומבוזיס עורקי והן לטרומבוזיס וורידי ‪:‬‬

‫‪Anti Phospholipid‬‬ ‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות‬ ‫לוקמיה‬ ‫‪TTP2/DIC‬‬ ‫‪HIT‬‬ ‫‪Hyperhomocysteinemia‬‬ ‫‪Dysfibrinogenemia‬‬
‫‪Syndrome‬‬ ‫אקוטית‬
‫‪ ‬נוגדנים ‪AI‬‬ ‫‪ ‬בעיקר ‪ PV‬ו‪ ET-‬ובמיוחד אם ‪JAK2‬‬ ‫תגובה חיסונית‬ ‫רמות גבוהות של הומוציסטאין‬ ‫מחלה תורשתית נדירה‬
‫שגורמים לקרישיות‬ ‫חיובי‬ ‫עקב הפרין‪ ,‬בה‬ ‫כיום פחות בודקים את זה בפן‬
‫יתר‪ ,‬גם לאירועים‬ ‫‪ ‬שכיח יותר לראות טרומבוזיס‬ ‫נוצרים נוגדנים‬ ‫הוורידי ויותר בודקים בחולים‬
‫ורידיים וגם‬ ‫עורקי‬ ‫שמאקטבים‬ ‫שיש להם אירועים במע'‬
‫לאירועים עורקיים‬ ‫‪ -Budd-Chiari syndrome ‬מאוד‬ ‫טסיות ויכולים‬ ‫העורקית בגיל צעיר‬
‫‪ ‬מקרה קלאסי –‬ ‫אופייני במחלות‬ ‫לגרום לטרומבוזיס‬
‫חולה צעיר עם שבץ‬ ‫מיאלופרוליפרטיביות‪ .‬חסימה של‬
‫מוחי או ‪ MI‬ללא‬ ‫הוורידונים בכבד שתייצגת‬
‫עדות לטרשת‬ ‫כמיימת ויל"ד פורטלי‪ .‬בכל חולה‬
‫עורקים משמעותית‬ ‫עם ‪ DVT‬בבטן או ‪ BCS‬בכבד‬
‫חייבים לברר מחלות‬
‫מיאלופרוליפרטיביות‬

‫‪ 2‬נוגדן ל‪ ADAMS13-‬שאמור לפרק את ‪  vWF‬עודף ‪ vWF‬שמתבטא בטרומבוזיס‬

‫‪25‬‬
 ‫גורמי הסיכון לטרומבוזיס וורידי ‪:‬‬

‫סיבות מולדות – חסרים באנטי‪-‬קואגולנטיים הטבעיים של הגוף ‪:‬‬

‫‪Role of clotting‬‬ ‫‪Prothrombin‬‬ ‫‪Protein C deficiency‬‬ ‫חסר ב‪anti thrombin-‬‬

‫‪factors‬‬ ‫‪G20210‬‬
‫‪mutation‬‬
‫‪ ‬עליה בפקטור‬ ‫‪ ‬מוטציה‬ ‫‪ ‬מצב יחסית נדיר‬ ‫‪ ‬מצב נדיר (‪ 1‬לכמה‬
‫‪ 8‬מהווה גורם‬ ‫נקודתית בגן‬ ‫‪ ‬מעלה באופן משמעותי את הסיכון ל‪.VTE-‬‬ ‫אלפים)‪ ,‬תורשה ‪AD‬‬
‫סיכון לקרישיות‬ ‫לפרוטרומבין‬ ‫‪ ‬חולה שלא סבל מעולם מאירוע ‪ VTE‬לא יקבל טיפול כרוני‪-‬מניעתי באנטי‪-‬קואגולציה‪ ,‬בעוד שחולה שעבר אירוע אחד (או יותר) של ‪ VTE‬יקבל טיפול כרוני‬ ‫‪ ‬מעלה משמעותית את‬
‫יתר‪ .‬הפקטור‬ ‫שגורמת‬ ‫‪ ‬הומוזיגוטים למוטציה סובלים מחסר חמור שמתבטא כבר בינקות (לרוב בימים הראשונים לאחר הלידה) כ‪.Neonatal purpura fulminans-‬‬ ‫הסיכון ל‪VTE = -‬‬
‫עולה עם הגיל‪,‬‬ ‫לאקטיביות‬ ‫‪ ‬הטרוזיגוטים למוטציה סובלים מחסר פחות חמור‪ ,‬ואצלם יכולה להתפתח תגובה ל‪( warfarin-‬קומדין) בשם ‪.Warfarin-induced skin necrosis‬‬ ‫‪venous thrombo‬‬
‫בהיריון‪,‬‬ ‫מוגברת של‬ ‫‪– Neonatal purpura fulminant‬הומוזיגוטיים‬ ‫‪ - Warfarin-induced skin necrosis‬הטרוזיגוטיים למוטציה‬ ‫‪( embolism‬מעל ‪70%‬‬
‫לקיחת גלולות‬ ‫הפרותרומבין‬ ‫למוטציה‬ ‫לאירוע כזה במהלך‬
‫ועוד‪.‬‬ ‫שנוצר‬ ‫‪ ‬חסר חמור שמתבטא בינקות‪.‬‬ ‫‪ Warfarin ‬מעכב וויטמין ‪ .K‬וויטמין ‪ K‬נחוץ לסינתזת ‪:‬‬ ‫החיים)‬
‫‪ ‬עליה‬ ‫‪ ‬בנשאי‬ ‫‪ ‬עלול להתפתח נקרוזיס של העור‪.‬‬ ‫‪ .1‬פקטורי קרישה ‪2,7,9,10‬‬ ‫‪ ‬אם מזהים חסר אצל‬
‫בפקטורים‬ ‫המוטציה‬ ‫‪ ‬חולה כזה המגיע עם אירועים קרישתיים כמו‬ ‫‪protein C, S .2‬‬ ‫החולה‪ ,‬חשוב לבדוק גם‬
‫אחרים (‪)9,11‬‬ ‫(בערך ‪6%‬‬ ‫‪ DVT‬או ‪ PE‬מקבל טיפול אנטי‪-‬קרישתי חופף‬ ‫‪ ‬ל‪ protein C-‬זמן מצית חיים קצר‪ ,‬לכן הוא הראשון שירד ברמתו לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫את בני המשפחה‬
‫– למשל קלקסן יחד עם קומדין ל‪ 4-5 -‬ימים‪,‬‬ ‫‪ ‬נוצר חלון זמן בו רמות ‪ protein C‬בדם נמוכות ורמות פקטורי הקרישה ‪ 2,7,9,10‬גבוהות יחסית ‪ ‬בזמן זה יש נטייה‬
‫היא גם גורם‬ ‫מהאוכלוסייה)‬
‫מה שמאפשר ירידה ברמת פקטורי הקרישה‬ ‫לקרישיות יתר !‬
‫‪ ‬באדם שמעולם לא סבל‬
‫סיכון לקרישיות‬ ‫הסיכון‬ ‫‪.2,7,9,10,‬‬ ‫‪ ‬בחולה הטרוזיגוטי עם מוטציה ב‪ protein C-‬רמות ה‪ protein C-‬יהיו נמוכות יותר מראש ולכן הפגיעה תהיה חמורה יותר‪.‬‬ ‫מאירוע של ‪ ,VTE‬לא‬
‫יתר‪ ,‬אם כי‬ ‫לטרומבוזיס‬ ‫‪ ‬כשווידאנו שיש ירידה משמעותית של כל‬ ‫‪ ‬המצב הפרו‪-‬קרישתי יכול לגרום ל‪ ,Warfarin-induced skin necrosis-‬שמערב בעיקר אזורי עור עשירים ברקמת שומן‬ ‫נטפל באופן מניעתי‪-‬‬
‫אבל בצורה‬ ‫עולה בצורה‬ ‫פקטורים אלו‪ ,‬וכשזמן ה‪ 3INR-‬הוא בטווח‬ ‫‪ ‬במקביל לקומדין חשוב להתחיל טיפול באנטי‪-‬קואגולנט נוסף שיוריד את רמת פקטורי הקרישה הללו במהירות רבה יותר‪.‬‬ ‫כרוני באנטי‪-‬קואגולציה‪,‬‬
‫יותר מתונה‪.‬‬ ‫יחסית מתונה‪.‬‬ ‫טיפולי של ‪ 2-3‬שניות‪ ,‬ניתן להפסיק עם‬ ‫אבל אם כבר היה לפחות‬
‫רוב החולים לא‬ ‫קלקסן‪.‬‬ ‫אירוע אחד של ‪ VTE‬כן‬
‫יפתחו אירוע‬ ‫נמליץ לטפל כרונית‪.‬‬
‫טרומבוטי‬ ‫‪ ‬אחד המצבים הבודדים בהם ניתן להתחיל בקומדין ללא חפיפה הוא פרפור עליות – החולה יקבל טפול מניעתי בקומדין למניעת שבץ מוחי (אין לו כרגע קריש‬ ‫‪ ‬במצבים נקודתיים של‬
‫במהלך החיים‪,‬‬ ‫פעיל)‪.‬‬ ‫סיכון יתר ‪ :‬טיסה ארוכה‪,‬‬
‫וגם לא בני‬ ‫‪Protein S deficiency‬‬ ‫לקראת ניתוח‪ ,‬אישה‬
‫משפחתם‪.‬‬ ‫‪ – Protein S ‬קו‪-‬פקטור ל‪.protein C-‬‬ ‫בהריון או במשכב לידה‬
‫‪ ‬זה לא נבדק‬ ‫‪ ‬חסר ב‪ protein S-‬הוא נדיר יותר מחסר ב‪.protein C-‬‬ ‫ועוד‪ ,‬נטפל באופן זמני‬
‫באופן שגרתי‬ ‫‪ ‬יש מצבים נרכשים בהם יכול להתפתח חסר בחלבון זה – היריון‪ ,‬שימוש בגלולות‪ ,‬טיפול ב‪warfarin-‬‬ ‫באנטי‪-‬קואגולציה לשם‬
‫– גם מסיבה‬ ‫)‪APCR (Activated protein C resistance‬‬ ‫מניעה‪.‬‬
‫הכלכלית וגם‬ ‫‪ ‬בדיקת קרישת דם שמהווה בדיקת סקר למוטציה ‪.factor 5 Leiden‬‬ ‫‪ ‬נמליץ להימנע מגלולות‬
‫כדי להימנע‬ ‫‪ ‬במצב תקין ‪ protein C‬נקשר לפקטור ‪ 5‬ומפרק אותו‪ .‬בחולים יש מוטציה בפקטור ‪ 5‬בעקבותיה הוא עמיד בפני הפירוק‪.‬‬
‫ממתן טיפולים‬ ‫‪ ‬בבדיקה מוסיפים למבחנה המכילה דם מהמטופל ריכוזים הולכים ועולים של ‪ .protein C‬במצב תקין נצפה שזמן הקרישה במבחן ‪ PTT‬ילך ויעלה‪ ,‬אבל בחולים‬
‫מיותרים‪.‬‬ ‫נראה שזמן הקרישה כמעט לא מתארך‪.‬‬
‫‪ ‬אם בדיקת ‪ APCR‬תקינה לא ממשיכים לבירור גנטי‪ ,‬אך אם היא לא תקינה יש סיכוי שהסיבה היא הטרוזיגוטיות או הומוזיגוטיות למוטציה‬
‫‪: Factor V Leiden‬‬
‫‪ ‬בכ‪ 90%-‬ממקרי ‪ APCR‬נראה מוטציה בפקטור ‪ 5‬ליידן‪ .‬המוטציה מתרחשת בדיוק באתר הקשירה ל‪ .protein C -‬כתוצאה מכך ‪ protein C‬לא נקשר‪ ,‬ו‪factor 5-‬‬
‫יותר אקטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬שכיח במיוחד באוכלוסייה הלבנה ‪ -‬בעיקר בסקנדינביה (בארץ באוכלוסייה החרדית בשל נישואי קרובים)‪ ,‬ולרוב מלווה בהפרעות אחרות הגורמות לטרומבופיליה‬
‫‪ ‬ב‪ 5-10%-‬מהמקרים יש סיבות אחרות ל‪ APCR-‬מלבד המוטציה הספציפית של ‪ – Factor V Leiden‬מוטציות אחרות בפקטור ‪ ,5‬הריון‪ ,‬גלולות‪ ,‬סרטן‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫מדד שעושה סטנדרטיזציה של בדיקת ה‪)PT-‬‬

‫‪26‬‬
 ‫הסיכון ל‪: VTE-‬‬

‫באוכלוסייה הכללית‪ ,‬הסיכון ל‪ VTE-‬הוא ‪.1:10,000‬‬ ‫‪‬‬

‫הטרוזיגוט ל‪ - Factor V Leiden -‬סיכון מוגבר פי ‪ 1:1700 ,7‬לשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הומוזיגוט ל‪ - Factor V Leiden -‬הסיכון עולה מאוד‪ ,‬פי ‪ ,80‬וכל שנה יש סיכון של בין ‪ .0.5%-1%‬אך עדיין יכולים להיות חולים הומוזיגוטים עם‬ ‫‪‬‬
‫אירוע טרומבוטי ראשון בגיל ‪.75‬‬
‫נשים שלוקחות גלולות ‪ -‬הסיכון עולה פי ‪ 1:3000 ,4‬לשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אישה הסובלת מ‪ Factor V Leiden -‬וגם נוטלת גלולות ‪ -‬הסיכון עולה לפי ‪( ! 35‬יקרה בד"כ בשנה הראשונה לנטילת הגלולות)‪.‬‬

‫גיל ‪:‬‬

‫‪ ‬גורם סיכון נרכש משמעותי – כמעט ‪ 70%‬מהמקרים הם מעל גיל ‪60‬‬

‫‪ ‬מודל הסיכון הטרומבוטי ‪:‬‬
‫‪ DVT o‬או ‪ PE‬יופיעו כשעוברים את הסף של טרומבוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬גורם הסיכון הגנטי הוא קבוע‪ .‬הגיל ומאורעות נוספים בחיים (ניתוחים‪ ,‬גלולות‪ ,‬היריון וכו'‪ )...‬מעלים את הסיכון ‪ ‬מולטיפקטוריאלי‪.‬‬

‫)‪Anti-phospholipid syndrome (APLs‬‬

‫תסמונת אוטו‪-‬אימונית נרכשת‪ ,‬יחסית שכיחה שמופיעה בעיקר בנשים צעירות יחסית‬ ‫‪‬‬
‫החולות מפתחות נוגדנים כנגד פוספוליפידים‪ ,‬שיכולים לגרום לאקטיבציה של מע' הקרישה ולקרישיות יתר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ראשונית בלי ‪( lupus‬נפוץ יותר)‬
‫‪ .2‬משנית למחלות אוטו‪-‬אימוניות אחרות כמו ‪ 30%( SLE‬אחוז מחולי ה‪ SLE-‬יסבלו גם מ ‪ ,)APLA‬סרטן‪ ,‬זיהומים ועוד‪.‬‬

‫התסמונת מעלה סיכון לטרומבוזיס‪ ,‬עקב נוגדנים שונים לפוספוליפידים שמשפיעים על מע' הקרישה ‪:‬‬

‫‪Anti β2 glycoprotein‬‬ ‫‪Anticardiolipin‬‬ ‫‪Lupus anticoagulant Abs‬‬

‫‪I Abs‬‬ ‫‪Abs‬‬
‫תת‪-‬קבוצה של נוגדנים‬ ‫‪ ‬מסוג ‪ IgG‬ו‪-‬‬ ‫‪ ‬גורם להארכת ה‪ PTT-‬ומהווה את הסיבה השכיחה ביותר ל‪ PTT-‬מוארך‬
‫כנגד קרדיוליפינים (גם‬ ‫‪.IgM‬‬ ‫‪ ‬ב‪ APLS-‬אין חוסר בפקטורי קרישה והמנגנון להתארכות ‪ PTT‬הוא תוצאה מעבדתית שנובעת מאופן ביצוע‬
‫כן ‪ IgG‬ו‪.)IgM-‬‬ ‫‪ IgG ‬נמצאים‬ ‫הבדיקה – מוסיפים למבחנה סידן ומשטחים פוספוליפידים טעונים שלילית ‪ ‬הנוגדנים העצמיים נקשרים‬
‫באסוציאציה‬ ‫לפוספוליפידים ‪ ‬יש פגיעה בראקציית הקרישה והיא מתארכת ‪ PTT ‬מתארך‬
‫גבוהה יותר‬ ‫‪ ‬המונח ‪ anti-coagulant‬נגזר מהתפקוד של הנוגדן בבדיקה המעבדתית בה הוא מעכב קרישה‪ .‬בגוף‪,‬‬
‫אירועים‬ ‫הנוגדנים מגבירים אדהזיה ואגרגציה של טסיות ‪ ‬דוחף ליצירת קריש‬
‫טרומבוטיים‬ ‫‪ ‬אם מגלים ‪ APLS‬לפני ניתוח עם זמן ‪ PTT‬מוארך‪ ,‬לא תהיה בעיית דמם בניתוח‪ ,‬אלא דווקא חשש מיצירת‬
‫מאשר ‪IgM‬‬ ‫קריש (לכן נטפל באנטי‪-‬קואגולנטים)‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לגלות את נוכחו הנוגדנים מבצעים ‪ 2‬בדיקות ‪:‬‬
‫‪PTT .1‬‬
‫‪ - dRVVT .2‬בודקת את זמן הקרישה‪ ,‬נוכחות ‪ Lupus anticoagulant Abs‬תאריך אותה‪ .‬בבדיקה משווים בין‬
‫הדם של החולה ודם של ביקורת‪ ,‬ואם היחס חיובי זה מעיד על ‪ APLS‬בסבירות גבוהה‪.‬‬

‫כשמבצעים בירור ל‪ APLS-‬בודקים נוכחות של כל ‪ 3‬קבוצות הנוגדנים האלה‪ -‬כולם נוגדנים לפוספוליפידים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים עם ‪ APLS‬קלאסית ומשמעותית יהיו לרוב חיוביים ליותר מקבוצה אחת והטיטר יהיה גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תשובה חיובית‪ ,‬אפילו רק באחת הבדיקות‪ ,‬מחייבת חזרה על הבדיקה לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬כי הנוגדנים הרבה פעמים נוצרים משנית לסיבות‬ ‫‪‬‬
‫שונות‪ ,‬למשל זיהומים בילדים ולרוב זה יחלוף‪.‬‬
‫ככל שיש יותר נוגדנים חיוביים וכל שהטיטר שלהם יותר גבוה‪ ,‬יש עלייה בסיכון לקרישיות יתר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה של ‪: ALPS‬‬

‫סיבה נפוצה ל‪( DVT-‬יכול להיות גם באתרים לא שכיחים ‪ -‬וורידי הבטן‪)sinus vein thrombosis ,‬‬ ‫‪‬‬
‫קרישיות יתר בעורקים‬ ‫‪‬‬
‫בעיות הריון ‪ -‬הפלות חוזרות‪ ,‬מוות תוך‪-‬רחמי ורעלת הריון‪ .‬מבין הטרומבופיליות המולדות והנרכשות‪ ,‬רק ‪ APLS‬הוכחה באופן ברור כגורמת‬ ‫‪‬‬
‫לבעיות הללו בהריון‪ .‬טיפול הוכח כמשפר את הפרוגנוזה של ההריונות‪.‬‬
‫‪ - Marantic endocarditis = Non-bacterial valvular vegetations‬אנדוקרדיטיס לא זיהומית בה נוצרים קרישים ע"ג המסתמים‪ ,‬העלולים‬ ‫‪‬‬
‫לשלוח תסחיפים‪.‬‬
‫)‪ – Thrombotic microangiopathy (dystrophic APLS‬יצירת קרישי דם רבים בהרבה כל"ד קטנים‪ .‬במשטח דם פריפרי נראה‬ ‫‪‬‬
‫‪( schistocytosis‬הרבה שברי ‪ )RBCs‬וטרומבוציטופניה אימונית (‪ APLS‬היא מחלה שגורמת לטרומבוציטופניה שניונית)‪.‬‬
‫‪ ALPA o‬קטסטרופלית ‪ -‬תסמונת ‪ APLA‬מאוד סוערת יכולה לגרום לאותה תמונה במשטח דם‪.‬‬
‫‪ - Livedo reticularis‬מראה רשתי של כלי הדם ע"ג העור‬ ‫‪‬‬
‫חולה עם ‪ APLS‬שסבל מאירוע טרומבוטי נמצא בסיכון מוגבר לאירוע נוסף‪ ,‬ולכן יטופל באופן כרוני באנטי‪-‬קואגולציה‪ ,‬בעיקר אם האירוע הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪( unprovoked‬לא נמצאה פרובוקציה חיצונית [היריון‪ ,‬ניתוח‪ ,‬תרופות‪ ,‬גבס‪ ,‬משכב לידה‪ ,‬ממאירות‪ ]...‬שגמרה לכך)‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫טרומבוזיס והיריון‬

‫כל מערכת הקרישה מתגברת לקראת הלידה‪ ,‬על מנת למנוע מוות של האם בעקבות אובדן דם בלידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות ל‪ DVT-‬ו‪ PE-‬עולה בעיקר בשלב משכב הלידה (‪ 6‬שבועות אחרי הלידה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון נוספים ‪ :‬ניתוח קיסרי (הניתוח עצמו הוא גורם סיכון וגם אחריו יש אימוביליזציה)‪ ,‬השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלות אינפלמטוריות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טרומבופיליה מולדת או נרכשת‪ ,‬גיל האם‪ ,‬הריון מרובה עוברים‪ ,‬היסטוריה אישית או משפחתית של ‪...VTE‬‬
‫‪ PE‬היא סיבת המוות השכיחה ביותר במהלך ההיריון בעולם המערבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתר השכיח ביותר להתפתחות ‪ DVT‬במהלך היריון הוא ה‪: iliofemoral vein-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מדובר ב‪ DVT-‬משמעותי ופרוקסימלי (על כן יש סיכון מוגבר ל‪)PE-‬‬
‫‪ o‬הוא מתרחש משתי סיבות (לא דיברה) ‪:‬‬
‫‪ .1‬האזור נתון ללחץ ע"י התינוק‬
‫‪ .2‬יש וריאנט אנטומי שכיח שעלול לגרום במהלך ההיריון לתופעה הנקראת ‪ : May-Thurner syndrome‬נוצר לחץ של ה‪R. -‬‬
‫‪ Common iliac artery‬על ה‪  L. common iliac vein-‬הניקוז הוורידי מרגל שמאל נחסם ‪ DVT ‬ב‪L. Iliofemoral vein-‬‬
‫אבחנת ‪ PE‬בהיריון היא לא פשוטה‪ ,‬כי קוצר נשימה בהיריון הוא יחסית שכיח גם בנשים שלא סובלות מ‪.PE-‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ NOACs-‬אסורים בהיריון ובהנקה‪ ,‬ולכן צריך להמשיך לתת להן קלקסן או קמדין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: D dimer‬‬

‫התפקיד של בדיקת ‪ DD‬היא לשלול ‪ DVT‬ו‪ – PE-‬יש לבדיקות האלה ‪ ,high NPV‬כלומר אם ה‪ DD-‬תקין כנראה שאין ‪ PE‬או ‪.DVT‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ‪ DD‬חיובי זה יותר בעייתי‪ ,‬כי הוא יכול להיות חיובי גם באס"ל‪ ,‬היריון (תמיד עולה) ומחלות שונות‪ ,‬ולכן אינו מאוד ספציפי ואבחנתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשים בהיריון לא נוטות לעבור צילומים והדמיות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬נשתדל לא לחשוף אותן לקרינה בחשד ל‪ PE-‬משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬בגלל העובר‬
‫‪ .2‬בגלל שהקרינה לאזור החזה יכולה לפגוע ברקמת השד המתפתחת ולגרום לעלייה בסיכון לממאירות‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬כשצריך עושים הדמיות בהיריון כי אם נפספס זה יותר גרוע‪ .‬לרוב מתחילים בצילום חזה‪ ,‬ואם הוא תקין אפשר לשקול ‪ .CT‬בצילום חזה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬ו‪ CT-‬אנגיו כמות הקרינה קטנה יחסית והסיכון לפגיעה בעובר נמוך‪ .‬הסיכון הוא בטרימסטר ה‪ I-‬באורגנוגנזה‪ ,‬אבל רוב ה‪ DVT-‬וה‪PE-‬‬
‫מתרחשים מאוחר יותר‪.‬‬

‫שינויים הומוסטטים במע' הקרישה במהלך ההיריון ‪:‬‬

‫ככל שמתקדמים בהיריון הסיכון גדל‬ ‫‪‬‬ ‫עליה בפקטור ‪8‬‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה בפעילות המע' הפיברינוליטית‬ ‫‪‬‬
‫עליה ב‪vWF-‬‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה בחלבון ‪S‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון נוספים לתרומבוזיס ‪:‬‬

‫טרומבוזיס וסרטן ‪:‬‬

‫סרטן הוא גורם סיכון לקרישיות יתר‪ ,‬כי הוא עלול לגרום ל‪ - Trousseau’s syndrome-‬פקקת בוורידים השטחיים ‪ SVT‬ש"נודדת" בגוף וכל פעם‬ ‫‪‬‬
‫מתרחשת באזור אחר)‬
‫כשמזהים מצב כזה נבדוק האם קיימת ממאירות ‪ -‬בעיקר ויסראלית (נפוץ בעיקר בסרטני קיבה‪ ,‬לבלב‪ ,‬עצם‪ ,‬לימפומות‪ ,‬לוקמיות ועוד)‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15-20%‬מהמטופלים עם ‪ DVT‬או ‪ PE‬הם חולים אונקולוגיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בחולי ממאירות יש עלייה גם בטרומבוסים עורקיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לחולים אונקולוגיים עם ‪ DVT‬ו‪ PE-‬יש פרוגנוזה יותר גרועה – לאו דווקא בגלל הטרומבוזיס‪ ,‬אלא כי זה אומר שיש להם מחלה מתקדמת‪.‬‬
‫גורמים סביבתיים שגורמים לטרומבופיליה בחולי סרטן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קתטרים‪.‬‬ ‫‪ o‬טיפול הורמונלי‪.‬‬ ‫‪ o‬כימותרפיה ‪ -‬גורמת לפגיעה‬
‫‪ o‬סטזיס‪.‬‬ ‫‪ o‬ניתוחים‬ ‫אנדותליאלית ואקטיבציה של‬
‫‪ o‬מחלה מטאסטטית‪.‬‬ ‫גורמי קרישה‪.‬‬
‫‪ o‬גידול שלוחץ על כל"ד ומפריע‬
‫לזרימה‪.‬‬
‫שלושת הגורמים של ‪ Virchow's‬נמצאים בסרטן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סטזיס – כי החולה במיטה או כי הגידול לוחץ על כלי דם‬
‫‪ .2‬קרישיות יתר ‪ -‬הגידולים משחררים ‪ TF‬וחומרים שמשפלים את מע' הקרישה‬
‫‪ .3‬פגיעה בשלמות כלי הדם עקב יצירת גרורות‪ ,‬חדירה דרך דופן כלי הדם‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬קטטרים וכו'‪...‬‬

‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות וטרומבוזיס ‪:‬‬

‫במחלות מיאלופרוליפרטיביות תיתכן נטייה לטרומבוזיס עורקי וורידי (בעיקר עורקי) ולכן נותנים אספירין למניעת אירועים טרומבוטיים עורקיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ניתוחים וטרומבוזיס ‪:‬‬

‫ניתוחים לרוב גוררים אחריהם תקופת אי‪-‬מוביליזציה ‪ -‬ככל שהניתוח גדול יותר כך התקופה ממושכת יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪28‬‬
 ‫חולה שמרותק למיטה לא מפעיל את שרירי הרגליים‪ ,‬ולכן יכולת הגוף לסחוט את הדם מהרגליים ללב נפגעת ויש סטזיס שיכול להוביל ל‪DVT-‬‬ ‫‪‬‬
‫ו‪.PE-‬‬
‫יש הבדל בסיכון גם בהתאם לסוג הניתוח (למשל‪ ,‬בניתוחים אורתופדיים הסכנה גדולה יותר) ולגיל (גיל מבוגר יותר מעלה את הסיכון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לתת טיפול אנטי‪-‬קואגולטיבי מניעתי לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Long distance flight‬‬

‫ככל שמשך הטיסה ארוך יותר כך עולה הסיכון לתרומבוזיס ול‪.PE-‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים בסיכון מוגבר מקבלים טיפול פרופילקטי אנטי‪-‬קואגולטיבי לפני הטיסה‪ ,‬ובאופן כללי מומלץ לקום ולהתהלך במטוס ולשתות הרבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן גם ללבוש גרביים אלסטיות שמגבירות את זרימת הדם מהרגליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהתחלה חשבו שזה קשור רק לתנאי המטוס (לחץ שלילי וכו') ‪ ,‬אבל היום יודעים שגם אנשים שיושבים הרבה שעות לא במטוס או נוסעים ברכב‬ ‫‪‬‬
‫שעות רבות הם בסיכון ל‪.DVT-‬‬

‫מנוחה במיטה מעל ‪ 3‬ימים‬

‫הוכחה כגורם סיכון‪ .‬לכן‪ ,‬כל חולה שמאושפז מעל ‪ 3‬ימים צריך להיות מטופל באופן מניעתי בקלקסן‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים ארוכי טווח של תרומבופיליה ‪:‬‬

‫הישנות ‪:‬‬

‫שיעור החזרה תלוי אם האירוע היה ‪ provoked‬או לא ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Provoked o‬רוב הסיכויים שהאירוע לא יחזור‪.‬‬
‫‪ – Unprovoked o‬אם נפסיק טיפול כ‪ 10%-‬יחזרו בשנה ראשונה‪ 20% ,‬בשנה שניה‪ ,‬וכ‪ 30%-‬עד ‪ 10‬שנים‪.‬‬

‫תסמונת פוסט‪-‬טרומבוטית ‪:‬‬

‫הרגל של חולה שסבל מ‪ DVT-‬כנראה לא תחזור להיות יפה ורזה כבעבר‪ ,‬וזה נובע מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬לא בטוח שהמערכת הפיברינוליטית תצליח לפרק את הקריש הגדול שנוצר‪.‬‬
‫‪ .2‬גם אם המערכת הפיברינוליטית הצליחה לפרק את הקריש‪ ,‬עלולה להיווצר פגיעה שאריתית בלתי הפיכה בשסתומי הורידים (זו בעצם אי‬
‫ספיקה ורידית)‪ .‬אם הקריש היה נוכח למשך מספיק זמן‪ ,‬נוצר אזור מקומי של לח"ד וורידי גבוה שעלול לפגוע בעלעלי השסתום העדינים ‪‬‬
‫השסתומים לא יסגרו כמו שצריך והדם יזלוג למטה‪.‬‬
‫זו תסמונת פוסט טרומבוטית‪ ,‬שמתבטאת מורפולוגית כ‪ :"stasis dermatitis"-‬הצטברות הדם מובילה להיפר‪-‬פיגמנטציה ‪ -‬העור כהה‪ ,‬חולה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מגרד ויבש‪ .‬במצבים הקשים‪ ,‬עלול להיגרם זיהום משני ואפילו כיב ממקור ורידי שנוצר באופן טיפוסי באזור העקב‪.‬‬
‫במקרים הקלים של תסמונת פוסט תרומבוטית הרגל תהיה חלשה‪ ,‬יהיה קשה לעמוד הרבה שעות וללכת הרבה‪ .‬זה יכול לקרות גם בחולים שיש‬ ‫‪‬‬
‫להם בעיות אחרות בזרימת הדם בוורידים‪.‬‬
‫ככל שהאבחנה מאוחרת והקריש הספיק להתייצב‪ ,‬וככל שה‪ DVT-‬גדול ופרוקסימלי הסיכוי לתסמונת גדל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעת תסמונת פוסט‪-‬טרומבוטית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שימוש בגרביים אלסטיות ‪ -‬הטיפול היעיל ביותר לתסמונת פוסט טרומבוטית‪ .‬הגרביים יוצרות לחץ מכני חיצוני שעוזר להזרים את הדם‬
‫במעלה הרגליים לכיוון הלב‪ ,‬וזה מונע מהרגל להתנפח במהלך היום‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בתרופות פיברינוליטיות ‪ -‬יעיל בעיקר כשמדובר ב‪ DVT-‬מאוד גדולים ופרוקסימליים‪.‬‬
‫‪ o‬למי שסבל מ‪ superficial vein thrombosis-‬יש סיכוי מוגבר ל‪ DVT-‬ב‪ 3-‬החודשים לאחר ה‪( SVT-‬מאחר וזה מעיד על בעיה סירקולטורית)‪,‬‬
‫ולכן מעדיפים לתת אנטי קואגולנטיים למניעה‪.‬‬
‫‪ o‬טרומבוליזיס – נעשה במקרים של ‪ DVT‬גדול ופרוקסימלי‪ ,‬ואצל חולים צעירים וסימפטומטיים שלא בסיכון לעבור את הפרוצדורה‪ .‬נכנסים‬
‫בוונוגרפיה עם קטטר לאזור ומזריקים חומר טרומבוליטי לקריש באופן מקומי‪ .‬מכניסים גם פילטר ל‪ IVC-‬כדי שלא יישלחו קרישים‪ .‬הטיפול‬
‫הטרומבוליטי ניתן למשך ‪ 24‬שעות בעירוי‪ ,‬בהרבה מקרים בתנאים של טיפול נמרץ ולאחר מכן בודקים אם הווריד נפתח או לא‪ .‬יכול להיות‬
‫יעיל בחולים צעירים וסימפטומטיים עם פחות סיכון לדמם‪ ,‬וכשזה ניתן בשלב מוקדם (לא מחכים כעבור שבועיים שלושה)‪.‬‬

‫טיפול ב‪: Acute events -‬‬

‫תמיד נתחיל ב‪( LMWH-‬הפרין) בחפיפה עם ‪( warfarin‬מינימום חפיפה של ‪ 4-5‬ימים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות נוגדות קרישה חדשות ‪ - Xarelto, Apixaban, Dabigatran -‬אינן בסל הבריאות‪ ,‬אך לפעמים החולים מעדיפים אותן כי הן לא בהזרקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המינונים משתנים כתלות בשלב ‪ -‬בהתחלה‪ ,‬בשלב האקוטי‪ ,‬המינונים מאוד גבוהים‪.‬‬
‫טיפול טרומבוליטי ‪ -‬אופציה טובה עבור חולים עם ‪ PE‬גדול ודה‪-‬קומפנסציה המודינמית ‪ -‬א"ס לב ימנית‪ ,‬טרופונין גבוה‪ ,‬ירידה בל"ד סיסטמי ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: IVC filter‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שכיח בחולים עם ‪ DVT‬או ‪ PE‬שלא יכולים לקבל אנטי‪-‬קואגולציה מלאה‬
‫‪ o‬לפעמים נעשה באופן מניעתי לפני ניתוח בחולים שהסיכון שלהם לפתח אירוע טרומבוטי גבוה‬

‫‪29‬‬
 ‫כמה זמן נטפל?‬

‫‪unprovoked‬‬
‫‪ ‬נוטים לעשות תמיד בירור מלא לקרישיות יתר‬
‫‪ ‬במקרים אלה יש סיכוי גבוה יותר להישנות של אירוע נוסף‪ ,‬ולכן חשוב‬
‫לבצע בירור מלא כדי לגבש אסטרטגיה טיפולית טובה ככל הניתן‪ .‬נבדוק‬
‫אם יש עדות ל‪ ,APLS-‬להפרעות גנטיות במע' הקרישה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬הנטייה היום היא לעבור לטיפול אנטי‪-‬קואגולטיבי במינון מניעתי לאחר‬
‫פרק הזמן האקוטי בו מטפלים באנטי‪-‬קואגולציה במינון טיפולי מלא‪ ,‬מה‬
‫שמקטין פוטנציאל לסיבוכי דמם‬
‫‪ ‬פרוטוקול זה אפשרי בתרופות החדשות ובקלקסן אך לא אפשרי בקומדין‬
‫‪provoked‬‬
‫מצבים שיכולים ליצור פרובוקציה לאירוע תרומבוטי ‪ :‬ניתוח‪ ,‬נטילת גלולות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הריון‪ ,‬ישיבה ממושכת‪ ,‬סרטן‪ ,‬טיסה ארוכה וכו'‪.‬‬
‫נטפל למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בתנאי שגורם הסיכון שהביא לפרובוקציה חלף ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר פרק זמן כזה מניחים שהקריש עבר התארגנות – פירוק ושינוי במבנה‪,‬‬
‫ולכן הוא לא מסוכן יותר (אם הגורם לא חלף‪ ,‬נמשך טיפול)‬
‫באירוע תרומבוטי שקרה לאחר פרובוקציה לא חייבים לבצע בירור של מצבי‬ ‫‪‬‬
‫קרישיות יתר‪.‬‬

‫בבואנו לשקול כמה זמן נטפל‪ ,‬ראשית עלינו לברר האם האירוע שקרה היה ‪ Provoked‬או לא ‪:‬‬

‫כשמדובר באירוע ראשון‪ ,‬בין אם על רקע פרובוקציה או לא‪ ,‬השאיפה היא להפסיק את הטיפול כשניתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשמדובר באירוע חוזר‪ ,‬בד"כ נטפל באופן כרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההנחיות לא חקוקות בסלע‪ ,‬והרקע הספציפי של כל מטופל חשוב לקביעת הדרך בה נבחר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגישה לזיהוי ממאירות בחולה עם ‪ DVT‬עד גיל ‪ : 60‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית ובדיקות דם רגילות אמורות להספיק בשביל לשלול ממאירות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בשילוב עם בדיקות הסקר הרלוונטיות (קולונוסקופיה מעל גיל ‪ ,50‬בדיקת ‪ SAP‬לזיהוי סרטן ערמונית מעל גיל ‪ 50‬וכו'‪)...‬‬
‫מעל גיל ‪ 60‬שכיחות סרטן במקרה של חולה שמתייצג עם ‪ DVT‬גבוהה יותר ואין קונצנזוס לגבי הגישה לבירור ממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪30‬‬
 ‫שיעור ‪ – 4‬הגישה לאנמיה‬
‫ד"ר משה מיטלמן‪05.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫בית החרושת לייצור תאי הדם נמצא בתוך מח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בתוך מח העצם מתרחש תהליך ההמטופויזיס – התהליך מתחיל מתאי גזע פלוריפוטנטיים‪ .‬במיקרוסקופ אנו לא יודעים לזהות את התאים האלו‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה מורפולוגית כי הם נראים כמו לימפוציטים‪.‬‬
‫תאי הגזע עוברים התחייבות ‪ commitment -‬לשורות השונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬השורה הלימפואידית – הולכת לתימוס ולקשרי הלימפה‪ ,‬מתקבלים לימפוציטי ‪ B ,T‬ו‪.NK cells-‬‬
‫‪ ‬השורה האדומה – בה נתרכז היום‪ .‬בסופו של התהליך מתקבלות כדוריות הדם האדומות‪ ,‬אריתרוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬השורה הלבנה – נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬בזופילים‪ ,‬מונוציטים‪.‬‬
‫התהליך מפוקח ע"י ציטוקינים שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יצירת כדוריות דם אדומות ‪:‬‬

‫עיקר האריתרופויזה מתרחשת במח העצם והיא מפוקחת ע"י ההורמון ‪.erythropoietin‬‬ ‫‪‬‬
‫ההורמון ‪ erythropoietin‬מיוצר ע"י הכליה עפ"י דרישה – כשיש ירידה בחמצן או בכדוריות האדומות‪ ,‬יש גירוי לכליה ליצירת ‪ EPO  EPO‬מגיע‬ ‫‪‬‬
‫למח העצם ושם הוא מגרה ייצור כדוריות דם אדומות‪.‬‬
‫בסף התהליך הכדוריות יוצאות לדם ההיקפי ומבצעות את תפקידן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפקיד העיקרי של כדוריות הדם האדומות הוא נשיאת חמצן והן עושות זאת ע"י המוגלובין‬ ‫‪‬‬

‫המוגלובין ‪:‬‬

‫הכדוריות האדומות מלאות בהמוגלובין‬ ‫‪‬‬

‫המוגלובין מורכב מ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Heme .1‬ה‪ Heme-‬יושב במרכז בין השרשראות‪ ,‬הוא מורכב מארבע טבעות פירוליות ובתוכו נמצא הברזל‪ .‬בריאקציה כימית של חמצון‬
‫וחיזור הברזל קושר את החמצן בריאות‪ ,‬מוביל אותו לדם‪ ,‬משחרר אותו לרקמות וקולט במקומו ‪.CO2‬‬
‫‪ – Globin .2‬בהמוגלובין של מבוגר יש שתי שרשראות ‪ α‬ושתי שרשראות ‪β‬‬

‫כדוריות אדומות – עובדות ומספרים ‪:‬‬

‫כדוריות אדומות הן תאים חסרי גרעין‬ ‫‪‬‬

‫הציטופלזמה שלהן מלאה בהמוגלובין – בכל כדורית יש ‪ 270‬מיליון מולקולות המוגלובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צורת הכדוריות אינה עגולה‪ ,‬אלא ‪ .bi concave‬הכדוריות גמישות כי עליהן לעבור בסינוסואידים ובכלי הדם הקטנים‪ .‬אם המבנה שלהן ישתבש‬ ‫‪‬‬
‫או שהן יאבדו את גמישותן‪ ,‬הן לא יצליחו לעבור וייווצרו סתימות בכלי הדם‪.‬‬
‫כל שנייה נוצרות ‪ 2.4‬מיליון כדוריות אדומות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אורך החיים של הכדוריות הוא ‪ 120‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ריכוזן הוא ‪ 5-6‬מיליון כדוריות אדומות לממ"ק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל מסת כדוריות האדומות יש ‪ 2.5‬גר' ברזל‪ ,‬המהווים כ‪ 2/3-‬מכלל הברזל שיש בגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: mean corpuscular volume = MCV‬‬

‫מייצג את הנפח הממוצע של הכדוריות האדומות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לכדוריות גדולות יהיה ‪ MCV‬גבוה‪ ,‬ולהיפך עבור כדוריות קטנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪microcytic  MCV<80 ‬‬
‫‪macrocytic  MCV>95 ‬‬
‫‪normocytic  80<MCV<95 ‬‬

‫‪31‬‬
 ‫אנמיה‬

‫מקור השם הוא מהמילה היוונית ‪ anaimia‬שמשמעותה חוסר דם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם נדייק‪ ,‬אנמיה היא ירידה במספר הכדוריות האדומות או בריכוז ההמוגלובין או בהמטוקריט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המשמעות המעשית ברמה הפיזיולוגית היא ירידה בכושר החמצון של הגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגדרות ‪:‬‬

‫גברים – פחות מ‪ 13.5-‬גר' המוגלובין‪ 100/‬מ"ל‬ ‫‪‬‬

‫נשים – פחות מ‪ 2-‬גר' המוגלובין‪ 100/‬מ"ל‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫אנמיה היא אחד המצבים הנפוצים ויש לה השלכה על מערכות רבות‪ ,‬עם זאת לא תמיד היא מאובחנת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המערכות העיקריות המושפעות באנמיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫‪ .2‬המערכת האימונולוגית‬
‫אנמיה היא בדרך כלל לא מחלה בפני עצמה אלא סיבוך‪ ,‬תוצאה של מצב מסוים או מצב הנלווה למצב אחר‪ .‬לכן‪ ,‬תמיד עלינו לחפש את הגורם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה – גורמים ‪:‬‬

‫מחלות מח עצם‬ ‫מחלות תורשתיות‬ ‫המוליזה‬ ‫חוסר (המטינים‪)1‬‬

‫אנמיה‬ ‫אנמיה מלווה‬ ‫‪ ‬חוסר ברזל‬
‫‪ ‬אימונית‬
‫של הגיל‬ ‫(סיבוך) מחלה‬ ‫‪ ‬חוסר וויטמין ‪ – B12‬חשוב לסינתזת ‪DNA‬‬
‫לרוב ממאירות‬ ‫המוגלובינופתיות‬ ‫‪ ‬לא‬
‫המבוגר‬ ‫אחרת‬ ‫‪ ‬חוסר חומצה פולית – חשובה לסינתזת‬
‫אימונית‬
‫‪ thymidine‬שהוא חלק מה‪DNA-‬‬

‫אנמיה – סיווג וחלוקה ‪:‬‬

‫לפי הפעילות במח העצם‬ ‫לפי ‪MCV‬‬ ‫לפי קצב ההתפתחות‬ ‫לפי הגורם‬
‫‪microcytic  MCV<80 ‬‬ ‫‪ ‬אנמיה של חוסר ברזל‬
‫היפו‪-‬פרוליפרטיבית‬ ‫‪‬‬ ‫‪macrocytic  MCV>96 ‬‬ ‫חריפה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אנמיה של חוסר וויטמין ‪B12‬‬
‫היפר‪-‬פרוליפרטיבית‬ ‫‪‬‬ ‫‪normocytic  80<MCV<95 ‬‬ ‫כרונית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אנמיה שמלווה מחלות מח עצם‬
‫‪ ‬ועוד‪...‬‬

‫אנמיה מיקרוציטיצית ‪:‬‬

‫אנמיות בהן ה‪ MCV-‬נמוך מ‪.80-‬‬ ‫‪‬‬

‫יש כמה קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה סידרובלסטית (סידרו = ברזל)‬ ‫סינתזה של ‪Heme‬‬ ‫המוגלובינופתיות‬

‫‪ ‬תלסמיות‬
‫‪ ‬חוסר ברזל‬
‫יש בעיה כלשהי עם הברזל‪ ,‬אבל לא חוסר‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אנמיה חרמשית‬
‫אנמיה של מחלה כרונית (‪)ACD‬‬ ‫‪‬‬
‫המוגלובינופתיות הן לרוב תורשתיות ‪ -‬מולדות‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה מאקרוציטית ‪:‬‬

‫אנמיות בהן ה‪ MCV-‬גבוה מ‪.95-‬‬ ‫‪‬‬

‫יש כמה קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫היפותירואידיזם‬ ‫מחלות‬ ‫תסמונת מיאלודיספלסטית‬ ‫אנמיה המוליטית‬ ‫אנמיה מגלובלסטית‬

‫כבד‬ ‫(‪)MDS‬‬ ‫בגלל ההמוליזה מח העצם מנסה לייצר יותר והוא שולח לדם‬ ‫‪ ‬חוסר וויטמין ‪B12‬‬
‫כדוריות צעירות יותר שהן גם גדולות יותר‬ ‫‪ ‬חוסר חומצה פולית‬

‫אנמיה נורמוציטית ‪:‬‬

‫אנמיות בהן ה‪ MCV-‬בין ‪ 80‬ל‪: 95-‬‬ ‫‪‬‬

‫יש כמה קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה סידרובלסטית‬ ‫מחלה כרונית‬ ‫אי ספיקת כליות‬

‫‪ ‬נורמוציטית או מיקרוציטית‬ ‫לרוב היא מיקרוציטית ולעתים היא נורמוציטית‬ ‫בדר"כ האנמיה היא נורמוציטית (לפעמים היא מיקרוציטית)‬
‫‪ ‬אם חלק מ‪ - MDS-‬מאקרוציטית‬

‫‪ 1‬חומרי גלם ליצירת דם‬

‫‪32‬‬
 ‫תמונה קלינית כללית של אנמיה (ללא קשר לסוג הספציפי) ‪:‬‬

‫לפני כמה שנים‪ ,‬ארגון הבריאות העולמי הציע לחלק את האנמיה לפי דרגות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10 – )mild anemia( Grade 1 ‬גרם לד"ל ומעלה‪ ,‬לרוב לא ניתן להם דם‬
‫‪ 7-10 – )moderate anemia( Grade 2 ‬גרם לד"ל‬
‫‪ – )severe anemia( Grade 3 ‬מתחת ל‪ 7-‬גרם לד"ל‪ ,‬לרוב יזדקקו למנות דם‬
‫אנמיה יכולה להיות חריפה וקלה‪ ,‬או להיות חמורה וכרונית – כלומר חשוב לא להתבלבל בין קצב ההתפתחות של האנמיה לחומרה שלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים של אנמיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬חיוורון‬
‫‪ – Anemic eyes .2‬חיוורון בלובן העין‬
‫‪ .3‬חולשה‬
‫‪ .4‬עייפות‬
‫‪ .5‬נטייה להתעלפות – כתלות בקצב בו היא מתפתחת ובערך ההמוגלובין‬
‫‪ .6‬סחרחורת‬
‫‪ .7‬ירידה תפקודית‬
‫‪ .8‬השפעה על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית – בעיקר באנשים שיש להם נטייה למחלת לב‪ .‬היא גורמת לירידה בלחץ הדם‪ ,‬לבעיות בזרימת הדם‬
‫ולבעיות בפרפוזיה‪ ,‬מגבירה את קצב פעילות הלב ולעתים גורמת לאריתמיות‪.‬‬
‫‪ .9‬קוצר נשימה‬
‫‪ .10‬הפרעות קוגניטיביות‪-‬מנטליות – לדוגמה ירידה בריכוז‪ ,‬בלבול‬
‫‪ .11‬טחול מוגדל – כתלות בסוג האנמיה‬

‫אנמיה לרוב היא לא המחלה בפני עצמה‪ ,‬אבל היא מצב שיכול לפגוע בכל המערכות‬

‫קצב הופעת (התפתחות) האנמיה ‪:‬‬

‫יש חשיבות לקצב בו התפתחה האנמיה‪ .‬בגדול‪ ,‬מחלקים את האנמיות לשתיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה כרונית‬ ‫אנמיה חריפה‬

‫לאט – תוך שבועות‪-‬חודשים‬ ‫מהיר – תוך שעות‪-‬ימים מקסימום‬ ‫זמן התפתחות‬
‫דימום מסיבי או המוליזה קשה‬ ‫סיבות‬
‫כן – הגוף מצליח להסתגל‬ ‫לא – הגוף לא מספיק להסתגל‬ ‫האם יש אדפטציה של‬
‫הגוף?‬
‫‪ ‬חולשה ועייפות‬ ‫בעיות קרדיו‪-‬וסקולריות והמודינמיות קשות‬ ‫קליניקה‬
‫לרוב אין סימנים חריפים מבחינה המודינמית‬ ‫‪‬‬

‫כאמור‪ ,‬אין בהכרח קורלציה בין קצב הופעת האנמיה לחומרתה‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה לאנמיה ‪:‬‬

‫כשאנו חושדים באנמיה‪ ,‬ההתייחסות ברמה העקרונית היא כמו התייחסות לכל קבלה ולכל חולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נתחיל באנמנזה‪ ,‬נמשיך בבדיקה גופנית (נתייחס לחיוורון‪ ,‬נמשש קשרי לימפה‪ ,‬טחול וכבד ועוד) ונמשיך בבדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מבדיקות המעבדה הן בדיקות שגרתיות שמבצעים לכול החולים וחלקן קצת יותר מורכבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ספירת דם – עושים כמעט לכולם‬
‫‪ .2‬דם בצואה – לחיפוש דימום מדרכי העיכול‬
‫‪ .3‬ברזל‬
‫‪ ferritin – Ferritin .4‬הוא מדד למחסני הברזל בגוף‪ Ferritin .‬גם מהווה ‪ ,acute phase reactant‬לכן ‪ ferritin‬נמוך אמנם מעיד על חוסר‬
‫ברזל אך ‪ ferritin‬תקין או גבוה לא שולל חסר ברזל (ייתכן שה‪ ferritin-‬גבוה בגלל הדלקת)‪ .‬בהיריון למשל כמעט תמיד חסר ברזל וה‪-‬‬
‫‪ ferritin‬תקין או גבוה‪ .‬ניתן להשתמש ברמות ה‪ ferritin-‬גם כדי לעקוב אחר הטיפול בברזל‪.‬‬
‫‪ .5‬חומצה פולית‬
‫‪ .6‬וויטמין ‪B12‬‬
‫‪ .7‬בדיקת מח עצם – במידת הצורך‪.‬‬

‫יש מצבים של אנמיה בהם חשוב להסתכל על משטח הדם ההיקפי‪ ,‬נסתכל על מספר פרמטרים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬גודל הכדורית‬
‫‪ .2‬האם יש ‪ – hypochromia‬הכדורית נראית דקה יותר בקצוות‪ ,‬מאפיין חוסר ברזל‬
‫‪ .3‬טסיות‬
‫‪ .4‬הכדוריות הלבנות‬
‫‪ ‬באופן תקין רוב התאים במשטח הם אריטרוציטים‬

‫‪33‬‬
 ‫פירוט על סוגי האנמיה השונים‬

‫אנמיות מיקרוציטיות ‪:‬‬

‫אנמיה של חוסר ברזל ‪:‬‬

‫הברזל הוא חלק מרכזי בהמוגלובין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חסר ברזל גורם לירידה ביצירת המוגלובין ‪ ‬ירידה ביצירת כדוריות דם אדומות ‪ ‬ירידה במתח החמצן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחוסר ברזל ה‪ MCV-‬לרוב נמוך‪ ,‬אבל לא מאוד נמוך – ‪.70-75‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבות לחוסר ברזל – למבחן ! ‪:‬‬

‫היריון – המצב הפיזיולוגי השכיח ביותר שגורם לחסר ברזל‪ .‬הסיבה העיקרית לכך היא שחלק משמעותי מהאריתרופויזיס של האם הולך לעובר‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אובדן דם במחזור‬ ‫‪.2‬‬
‫סיבות תזונתיות – הסיבה השכיחה בעולם‪ ,‬בעיקר במדינות לא מפותחות כמו אפריקה ודרום אמריקה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אובדן דם בדרכי העיכול – לא בהכרח עקב סרטן‪ ,‬אלא גם ערב ‪ ,gatritis‬כיב‪ ,‬מחלת מעי דלקתית ועוד‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬גבר בן ‪ 50‬בארץ‪ ,‬שיש לו אנמיה מיקרוציטית וחסר ברזל ‪ ‬כמעט בטוח שהסיבה היא דימום מדרכי העיכול (רק אחר כך נחפש סיבות‬
‫אחרות כמו תת ספיגה [צליאק] או צמחונות קיצונית)‪.‬‬
‫‪ ‬אישה בגיל הפוריות בארץ‪ ,‬שיש לה אנמיה מיקרוציטית וחסר ברזל ‪ ‬כמעט בטוח שהסיבה היא אובדן במחזור החודשי‪.‬‬
‫‪ ‬אישה במנופאוזה בארץ‪ ,‬שיש לה אנמיה מיקרוציטית וחסר ברזל‪ ‬כמעט בטוח שהסיבה היא דימום מדרכי העיכול‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫התמונה הקלינית מותנית בקצב התפתחות האנמיה – אם מדובר בתהליך חריף לא תהיה אדפטציה ותיווצר אנמיה קשה ואקוטית (עם זאת ברוב‬ ‫‪‬‬
‫המקרים לא מדובר בדימום חריף ויש אדפטציה של הגוף)‪.‬‬
‫יכולים להופיע גם סימנים של המחלה המלווה‪ ,‬אם למשל יש סרטן המעי הגס זה יכול להתבטא בכאבי בטן וירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש גם סימנים של חוסר הברזל עצמו‪ ,‬אך לרוב הם חופפים לסימני האנמיה‪ .‬דוגמאות לסימני חסר ברזל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬שקערוריות בציפורניים – ‪koilonychia‬‬
‫‪ .2‬פצעונים בזווית הפה – ‪angular cheilitis‬‬
‫‪ – PICA .3‬אופייני לילדים שחסר להם ברזל‪ ,‬הילדים מתחילים לאכול סיד‪.‬‬

‫תלסמיות ‪:‬‬

‫בתלסמיות ה‪ MCV-‬מאד נמוך – ‪ .55-65‬זה טיפוסי להמוגלובינופתיות כמו תלסמיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תלסמיות נחלקות ל‪ ,3-‬עפ"י חומרת המחלה ‪:‬‬

‫‪Minor‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪Intermediate‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪Major‬‬ ‫‪.1‬‬

‫סוגי תלסמיות ‪:‬‬

‫‪Thalassemia A‬‬ ‫‪Thalassemia B‬‬

‫‪ ‬נדירה בארץ‬
‫‪ ‬נפוצה יותר במזרח הרחוק‬
‫‪ ‬לשרשרת ‪ α‬יש ארבעה גנים‪ ,‬ולכן‬
‫המצבים מגוונים יותר‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב הבעיה היא ‪ deletion‬ולא‬
‫מוטציה‪.‬‬
‫‪ ‬שרשראות ה‪ α -‬מצטברות כגושים שגורמים ליצירת אריטרוציטים פגומים שנהרסים ע"י הטחול‬
‫‪ – Hydrops fetalis - 4 deletions ‬לא‬
‫נולדים חיים‪.‬‬
‫‪ – 3 deletions ‬חולים מאוד‪ ,‬לרוב לא‬
‫נולדים חיים או שמתים מיד לאחר‬
‫הלידה‬
‫‪ – 2 deletions ‬מצב קשה אך בר חיות‬
‫‪ – 1 deletion ‬מחלה בינונית‬
‫בחומרתה‬
‫‪ ‬ניתן לראות במזרח התיכון‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬בארץ נפוצה אצל ערבים וגם אצל יהודים בעיקר ממוצא כורדיסטן ועיראק‬
‫‪ ‬בעיה בשרשרת ‪globin β‬‬ ‫איפה‬
‫‪ ‬הגן יושב על כרומוזום ‪ 11‬ויש מוטציות מולדות שגורמת ליצירה לקויה של השרשרת (המחלה‬ ‫הבעיה?‬
‫תורשתית)‬
‫‪ ‬שרשראות ה‪ β-‬נהרסות ושרשראות ה‪ α -‬נותרות ללא בני זוג‬
‫‪ ‬מצד אחד יש בעיה בייצור‪ ,‬מצד שני האריתרופויזיס לא תקין ומצד שלישי הטחול הורס את‬
‫האריטרוציטים הפגועים‬
‫‪ – Thalassemia minor ‬מצב הטרוזיגוטי בו רק שרשרת אחת בעייתית‪ .‬יכולה להיות אנמיה‪ ,‬אבל‬ ‫קליניקה‬
‫היא בדרך כלל קלה (‪ 10-11‬גרם ‪ )%‬והתלונות מינימליות‪ .‬לרוב לא נותנים דם‪.‬‬
‫‪ – Thalassemia major ‬מצב הומוזיגוטי שמתגלה כבר בילדות‪ .‬זה גורם לאנמיה המוליטית‬
‫ולניסיון פיצוי מחוץ למח העצם ‪ :‬איברים חיצוניים כמו הכבד והטחול מנסים לעשות המטופויזיס‬
‫ולכן הם מוגדלים‪ .‬כמו כן‪ ,‬זה יכול להביא ל‪ ,multi organ failure-‬אי ספיקת לב‪ ,‬הפרעות‬
‫אנדוקריניות והעמסת ברזל (כי החולים מקבלים המון עירויי דם)‪ .‬אם לא מטפלים במחלה בגיל‬
‫הרך היא מאד קטלנית‪ ,‬אך אם מטפלים זה יכול להשתפר‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫אבחנת תלסמיות ‪:‬‬

‫החשד מתחיל עם סיפור קליני משפחתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ MCV‬מאד נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאמתים את החשד ע"י ‪ Hb electrophoresis‬שמראה את ההמוגלובין הלא תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להתקדם ולעשת אנליזה של השרשרת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום עושים כמעט לכולם את הבדיקה הגנטית כדי לאתר את הבעיה הגנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה חרמשית ‪:‬‬

‫קיימת בארץ‪ ,‬אך נדירה ונפוצה יותר באפרו‪-‬אמריקאים או אפריקאים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מנגנון הפגיעה במחלה ‪:‬‬

‫מחלה תורשתית שבבסיסה עומדת מוטציה נקודתית בעמדה מספר ‪ 6‬של שרשרת ה‪ .β globin-‬המוטציה גורמת להחלפת חומצת ‪ valine‬ע"י‬ ‫‪‬‬
‫חומצה גלוטמית‪.‬‬
‫ככל הנראה השינוי קורה בנקודה שהיא קריטית להתקפלות השרשרת‪ ,‬וכתוצאה מכך ההמוגלובין נעשה קשיח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה פיזיולוגית‪ ,‬מתרחשת פולימריזציה של הגלובין בעקבותיה חלק ניכר מהכדוריות מקבלות צורת חרמש (מכאן שם המחלה) ומאבדות את‬ ‫‪‬‬
‫הגמישות שלהן ‪ ‬מצד אחד לאריטרוציטים יש תוחלת חיים קצרה יותר והם עוברים המוליזה ומצד שני חוסר הגמישות גורם להם להיתקע‬
‫בכלי הדם הקטנים ולחסום אותם‪.‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫החולים סובלים ממשברים בעיקר במצבי זיהום (דרושים יותר אריטרוציטים) או התייבשות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המשברים כוללים אוטמים ואירועים איסכמיים שיכולים להיות במוח‪ ,‬בריאות‪ ,‬ברגל ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Acute chest syndrome‬תמונה סוערת המאופיינת בכאבים עזים ודורשת משככי כאבים חזקים במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Auto splenectomy‬יש אוטמים בעורקי הטחול ‪ ‬אין אספקת דם לטחול ‪ ‬הטחול מצטמצם וכמעט נעלם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא טיפול המחלה מאוד קשה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫‪ Hb electrophoresis‬שמגלה את ההמוגלובין החולה (‪ )Hb S‬שנודד אחרת מההמוגלובין התקין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לעתים עושים בדיקה גנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה סידרובלסטית ‪:‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫ניתן לאבחן בבדיקת מח עצם כשצובעים לברזל – רואים טבעת כחולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מנגנון הפגיעה במחלה ‪:‬‬

‫בניגוד למה שרבים חושבים‪ ,‬באנמיה סידרובלסטית אין מחסור בברזל (לכן גם אין צורך לתת לחולים ברזל !)‬ ‫‪‬‬
‫ייצור החמצן העיקרי בתא מתרחש במיטוכונדריה‪ ,‬שם נוצר ה‪ Heme-‬ושם הוא מתחבר ל‪ .globin-‬באנמיה סידרובלסטית יש בעיה בתהליך‬ ‫‪‬‬
‫(מסיבות מולדות או נרכשות)‪ ,‬ולכן למרות שהברזל קיים הוא לא מנוצל כמו שצריך‪.‬‬

‫סיבות ‪:‬‬

‫סיבות מולדות ‪ -‬אנמיה סידרובלסטית מולדת שלרוב מלווה בחוסר וויטמין ‪.B6‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות נרכשות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬חלק מ‪ – MDS-‬כיום מכירים מוטציה מסוימת ‪ SF3B1‬שגורמת לאנמיה סידרבלסטית‪.‬‬
‫‪ .2‬הרעלת עופרת‪ ,‬חוסר וויטמין ‪ B6‬על רקע תרופות (למשל ניקוטיבין לטיפול בשחפת)‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות – שחפת‪RA ,‬‬

‫‪35‬‬
 ‫אנמיה של מחלות כרוניות‬

‫מחלות כרוניות בהן ניתן לראות אנמיה ‪:‬‬

‫מחלות כליה‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪Ulcerative colitis‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מחלת קרוהן‬ ‫‪.1‬‬

‫זיהומים כרוניים‬ ‫‪.8‬‬ ‫סרטן‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪Lupus‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ממאירויות – המטולוגיות וסולידיות‬ ‫‪.9‬‬ ‫מחלות כבד‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪Rheumatoid arthritis‬‬ ‫‪.3‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫לרוב האנמיה היא לא קשה וההמוגלובין הוא ‪.9-11‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫ציטוקינים דלקתיים – ‪ IL-1, TNF, TGF-B‬אשר מדכאים את האריתרופויזיס במח העצם‪.‬‬

‫אנמיות מאקרוציטיות ‪:‬‬

‫אנמיה מקרוציטית מגלובלסטית ‪:‬‬

‫חוסר וויטמין ‪B12‬‬ ‫חוסר חומצה פולית‬

‫‪ ‬צמחונות‬ ‫‪ ‬תזונה לקויה‬
‫מחלות אימוניות ‪ -‬לדוגמה ‪ atrophic gastritis‬שגורמת לחוסר ב‪intrinsic -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אלכוהוליזם‬
‫‪ factor‬ולאי ספיגת ‪B12‬‬ ‫‪ ‬היריון – מאגרי החומצה הפולית בגוף הם קטנים ומספיקים ל‪3-4-‬‬
‫‪ ‬מחלות מעי דלקתיות‬ ‫חודשים (בניגוד למאגרי ה‪ .)B12-‬לכן‪ ,‬כמעט כל אישה צריכה לקבל‬
‫וויטמין ‪ B12‬חשוב למערכות אחרות כולל המערכת הנוירולוגית‪ ,‬לכן בחוסר‬ ‫‪‬‬ ‫ברזל וחומצה פולית בהיריון‪.‬‬
‫וויטמין ‪ B12‬יש קליניקה נוירולוגית (לעומת חוסר בחומצה פולית שלא‬
‫תגרום להפרעות נוירולוגיות)‬
‫‪ ‬מאגרי ‪ B12‬בכבד – ‪ 3-6‬שנים‬

‫אנמיה המוליטית‬

‫נרכשת‬ ‫מולדת‬
‫‪ ‬אידיפתית‬ ‫‪ ‬ספרוציטוזיס‬
‫מלווה מחלות כמו לימפומות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חוסר ‪G6PD‬‬
‫‪ ‬המוגלובינופתיה‬
‫אנמיה המוליטית יכולה להיות ‪:‬‬

‫אימונית (‪ - )coombs positive‬מגיבה לטיפולים אימונו‪-‬סופרסיביים כמו סטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לא אימונית‬ ‫‪‬‬

‫מחלות מח העצם ומחלות המטולוגיות שמלוות אנמיה ‪:‬‬

‫אנמיה אפלסטית – מחלה של מח העצם (הוא היפוסלולרי) שמתבטאת ב‪pancytopenia-‬‬ ‫‪‬‬

‫לוקמיות‬ ‫‪‬‬
‫לימפומות‬ ‫‪‬‬
‫מיאלומה‬ ‫‪‬‬
‫מחלות מיאלו‪-‬פרוליפרטיביות‬ ‫‪‬‬
‫תסמונת מיאלודיספלסטית (‪: )MDS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלה של אנשים מבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה היא קלונאלית ומקורה ב‪ ,stem cells-‬וכתוצאה מכך לחולים יש אנמיה או פנציטופניה‪.‬‬

‫טיפולים באנמיות‬

‫לרוב אנמיה היא מצב או סיבוך המלווה מחלה כלשהי ואינה מהווה את המחלה עצמה ‪ ‬לכן חשוב מאד לטפל בגורם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהמשך מטפלים באנמיה באופן ספציפי (לפי הסוג) ועל פי הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עירויי דם יינתנו בשני מצבים ‪:‬‬

‫כשהאנמיה חריפה והתפתחה מהר – גם אם ההמוגלובין לא מאד נמוך‪ .‬ההיגיון הוא שאם היא התפתחה מהר יש חוסר יציבות המודינמית‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫בעיות ‪ ,CV‬אי ספיקת לב‪ ,‬קוצר נשימה והתעלפות‪.‬‬
‫ערך המוגלובין נמוך – ‪( 7-7.5‬כלומר אם יש חולה עם ‪ 8 = Hb‬וסימפטומים לא קשים‪ ,‬לא נותנים עירוי)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫יש חולים שמקבלים הרבה עירויי דם‪ ,‬למשל חולי תלסמיה וחולי ‪  MDS‬אנחנו מעמיסים עליהם ברזל ולזה בפני עצמו יש משמעות קלינית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪36‬‬
 ‫טיפולים בחוסר ברזל ‪:‬‬

‫מתן ברזל – הברזל בדיאטה אינו מספיק ויש לנו שתי דרכים לתת ברזל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כדורים‬
‫‪ .2‬עירוי ברזל‪ ,‬למשל ‪ :‬פראינג'קט – מתן עירוי חד פעמי ללא תופעות לוואי שממלא את המאגרים לתקופה ארוכה יחסית‪.‬‬
‫חייבים לטפל בגורם – צליאק‪ ,‬דימום‪ ,‬כיב‪ ,‬סרטן וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תלסמיה ‪:‬‬

‫מתן עירוי דם לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תכשירים קושרי ברזל בגלל העמסת הברזל‬ ‫‪‬‬
‫הידריאה – כימותרפיה קלה מאד שמעלה את המוגלובין ‪( F‬המוגלובין ‪ F‬יותר טוב לילדים מבחינת החמצון)‬ ‫‪‬‬
‫השתלת מח עצם בחלק מהמצבים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה חרמשית ‪:‬‬

‫בעת משבר נהוג לעשות החלפת דם (‪ plasma pheresis‬או ‪ )plasma exchange‬או לתת עירוי דם‬ ‫‪‬‬
‫השתלת מח עצם בחלק מהמצבים‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה סידרובלסטית ‪:‬‬

‫טיפול בגורם‬ ‫‪‬‬

‫לעתים ניתן לטפל בוויטמין ‪B6‬‬ ‫‪‬‬
‫אסור לתת ברזל – הוא לא עוזר ולפעמים מזיק‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה של מחלה כרונית ‪:‬‬

‫טיפול בגורם‪ ,‬כי היא אף פעם לא אנמיה כשלעצמה‬ ‫‪‬‬

‫‪: Erythropoietin‬‬

‫הורמון שניתן מזה ‪ 20‬שנה בצורה תרופתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בחלק מהאנמיות הבעיה היא שאין כמות מספקת של ההורמון ואז ניתן לתת אותו בזריקות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה מגלובלסטית ‪:‬‬

‫וויטמין ‪ B12‬או חומצה פולית (חשוב בהיריון)‬ ‫‪‬‬

‫ניתנים ‪ PO‬או בזריקות‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה המוליטית ‪:‬‬

‫אם היא אימונית ‪ -‬מגיבה לטיפול אימונו סופרסיבי ‪ -‬כריתת טחול או סטרואידים‬ ‫‪‬‬
‫אם היא לא אימונית ‪ -‬אפשר לשקול כריתת טחול‬ ‫‪‬‬

‫‪37‬‬
 ‫שיעור ‪ – 5‬הגישה לטרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה וציטופניות משולבות‬
‫ד"ר אודית גוטויין‪05.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫תהליך ההמטופויזיס מתחיל מתא הגזע הראשוני שמתפצל לשתי שורות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬השורה המיאלואידית‬
‫‪ .2‬השורה הלימפוציטית‬
‫בספירת הדם אנו רואים את התאים הבשלים והפונקציונליים שמגיעים לדם הפריפרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציטופניה ‪ -‬חסר בתאי דם מסוג אחד או יותר‬ ‫‪‬‬

‫טרומבוציטופניה‬

‫טסיות הדם – תאים קטנים נטולי גרעין שעוברים הנצה מהמגה‪-‬קריוציטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרמה התקינה בדם היא ‪ 150,000-450,000‬טסיות למיקרו‪-‬ליטר דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרגולציה על ייצור הטסיות נעשית ע"י הורמון שנקרא ‪ Thrombopoietin‬שמסונתז בכבד‬ ‫‪‬‬
‫אורך החיים הממוצע של הטסיות בסירקולציה הוא ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מאגר משמעותי של טסיות בתוך הטחול (בערך שליש מהטסיות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים לטרומבוציטופניה ‪:‬‬

‫יש שלושה תהליכים עיקריים שגורמים לטרומבוציטופניה ‪:‬‬

‫פגיעה בייצור במח העצם‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ – Sequestration‬אגירה מוגברת של טסיות בטחול שגורמת לירידה ברמתן בדם (לרוב הטחול יהיה מוגדל)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הרס של טסיות או צריכת יתר (‪ )consumption‬של טסיות‬ ‫‪.3‬‬

‫טרומבוציטופניה מוגדרת כספירה של מתחת ל‪ 150,000-‬טסיות למיקרוליטר דם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירה של ‪ 100,000-150,000‬טסיות למיקרוליטר דם יכולה להיות חסרת משמעות קלינית (אבל זה לא אומר שצריך להתעלם מהירידה)‬ ‫‪‬‬

‫המשמעות הקלינית של טרומבוציטופניה ‪:‬‬

‫הטסיות משתתפת ב‪ ,primary hemostasis-‬ולכן בטרומבוציטופניה תהליך זה נפגע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דימום ספונטני משמעותי יופיע רק שהספירה יורדת מתחת ל‪ 10,000-20,000-‬טסיות למיקרוליטר דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן טיפוסי‪ ,‬חולים עם טרומבוציטופניה סובלים מדימומים בעור ובריריות (לדוגמה בחניכיים‪ ,‬בלוע‪ ,‬באף ועוד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום בניתוח יופיע בספירה של מתחת ל‪ 50,000-‬טסיות למיקרוליטר דם‪ ,‬כתלות בניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולה שעבר התקף לב ומקבל מדללי דם‪ ,‬דרושה ספירה של מעל ‪ 50,000‬טסיות למיקרוליטר דם כדי שלא יהיו דימומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טרומבוציטופניה יכולה להעיד על מחלה אחרת גם אם היא כשלעצמה א‪-‬סימפטומטית ולא מסכנת חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש ספקטרום של חולים עם טרומבוציטופניה ‪ -‬החל מחולה א‪-‬סימפטומטי בקהילה ועד חולה קריטי‪ ,‬הסובל מתחלואה רבה ונמצא באשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמובן שההתייחסות שלנו לכל חולה תהיה שונה בהתאם למצבו‪.‬‬

‫הפגיעות יכולות להיות ברמות שונות ‪:‬‬

‫פגיעה במגה‪-‬קריוציט – פגיעה מולדת‪ ,‬פגיעה כלשהי בתאי הגזע‪ ,‬מחלות נרכשת ועוד‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫חוסר באבני בניין – כמו ‪ B12‬וחומצה פולית‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הפרעה למח העצם‬ ‫‪.3‬‬

‫‪38‬‬
 ‫גורמים לטרומבוציטופניה בפריפריה ‪:‬‬

‫‪ Sequestration‬בטחול‬ ‫‪.1‬‬
‫נוגדנים שהורסים את התרומבוציטים במנגנונים שונים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫היווצרות טרומבוזות בכמות גדולה ‪ -‬גורמות לצריכת יתר של תרומבוציטים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫באופן תקין טסיות עוברות אפופטוזיס אחרי ‪ 8‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלוקת סיבות עפ"י הסיטואציה הקלינית ‪:‬‬

‫נשים בהיריון‪/‬אחרי לידה‬ ‫מטופלים באשפוז‬ ‫מטופלים בקהילה‬

‫‪– gestational thrombocytopenia‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬זיהומים אקוטיים כמו ספסיס‬ ‫‪ ‬זיהומים כרוניים‬
‫טרומבוציטופניה קלה יחסית‬ ‫‪ ‬תרופות שמקבלים באשפוז‬ ‫‪ ‬מחלות רקמת חיבור כמו ‪RA ,SLE‬‬
‫‪ ‬רעלת היריון‬ ‫‪ DIC ‬עקב צריכה של טרומבוציטים‬ ‫‪ ‬פגיעה במח העצם כמו ‪MDS‬‬
‫מתן כמויות גדולות של דם (יוצר אפקט דילול)‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: pseudo thrombocytopenia – 1‬‬

‫בחור בן ‪ ,35‬נשלח ע"י רופאת המשפחה למכון ההמטולוגי עם טרומובוציטופניה של ‪.65,000‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת הדם ‪:‬‬

‫לחולה יש טרומובוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאר השורות תקינות‪ MCV ,‬תקין והמוגלובין תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה הצעד הבא בבירור ?‬

‫תמיד משטח דם יהיה הצעד הבא בבירור על מנת לשלול ‪pseudo thrombocytopenia‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם קודמת – לראות האם ההפרעה היא חדשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לברר האם נוטל תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת מח עצם – צעד קצת אגרסיבי בשלב זה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית לסימני דימום – כנראה שלא יהיה לו דימום בספירה כזו אלא אם יש בעיה נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: pseudo thrombocytopenia‬‬

‫מצב בו נוצרים אגרגטים של טסיות (‪)platelet clumping‬‬ ‫‪‬‬

‫זהו ארטיפקט שקורה במבחנה – בגוף יש מספיק טסיות והן גם לא באגרגטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה משתמשים במבחנה המכילה ‪ EDTA‬שסופח קלציום ומונע היווצרות קריש‪ .‬בחלק מהמטופלים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ EDTA‬משרה תגובה בה נוגדנים מסוימים עושים אגלוטינציה של הטסיות‬
‫שכיחות התופעה היא ‪ 1‬ל‪.100,000-‬‬ ‫‪‬‬
‫אין לזה משמעות קלינית‪ ,‬אבל חשוב שהחולה יידע את הרופאים המטפלים שלו ‪ -‬צריך לקחת ספירה עם‬ ‫‪‬‬
‫מבחנה אחרת ולבצע משטח דם או כל פעולה אחרת שתוודא את מספר הטסיות האמתי‪.‬‬

‫‪39‬‬
 ‫סיפור מקרה מספר ‪Immune thrombocytopenia purpura - 2‬‬

‫בת ‪ ,35‬הופנתה לחדר המיון בשל טרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת הדם ‪:‬‬

‫השורה הלבנה והאדומה תקינות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רמת הטסיות מאד נמוכה (‪.)11‬‬ ‫‪‬‬

‫משטח דם ‪:‬‬

‫רואים טסית גדולה יחסית‬ ‫‪‬‬

‫אין אגרגטים של טרומבוציטים ‪ ‬ניתן לשלול ‪.pseudo thrombocytopenia‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫פטכיות ופורפורות בעור ‪ -‬מתאימות לטרומבוציטופניה‪ .‬נחפש אותן באזורים בהם יש את הלחץ הורידי הגבוה ביותר‪ ,‬בעיקר בשוקיים (לעתים גם‬ ‫‪‬‬
‫מתחת לשדיים ובאזורי כפלים)‪.‬‬
‫‪ wet purpura‬בפה – מעיד על כך שהנטייה לדמם משמעותית יותר ותפקוד הטסיות ירוד יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין בהכרח קורלציה בין מספר הטסיות לנטייה לדמם – נטייה לדמם תתבטא בין היתר בבדיקה הפיזיקלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה נברר ?‬

‫האם יש טרומבוציטופניה במשפחה?‬ ‫‪‬‬

‫האם קיימות מחלות רקע כמו מחלות אוטואימוניות?‬ ‫‪‬‬
‫האם היה זיהום?‬ ‫‪‬‬
‫האם סובלת מממאירות?‬ ‫‪‬‬
‫האם לוקחת תרופות ואיזה?‬ ‫‪‬‬
‫האם ביצעה חיסונים?‬ ‫‪‬‬
‫האם זה קרה לה בעבר?‬ ‫‪‬‬
‫האם עשתה ספירת דם בעבר‪ ,‬ואם כן מה היו התוצאות?‬ ‫‪‬‬
‫מה היה קצב ההתפתחות של ההפרעה?‬ ‫‪‬‬
‫האם היא בהיריון?‬ ‫‪‬‬

‫החולה הייתה בריאה לחלוטין‪ ,‬הופיעה לה טרומובוציטופניה פתאומית והסיבה השכיחה לכך היא ‪immune thrombocytopenia purpura = ITP‬‬

‫‪40‬‬
 ‫‪Immune thrombocytopenia purpura‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר ל‪ ,isolated thrombocytopenia-‬במיוחד במטופלים ללא מחלות רקע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ITP‬במבוגרים היא לרוב מצב כרוני‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫פגיעה בייצור הטסיות במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫נוגדנים שהורסים את הטסית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Immune thrombocytopenia purpura‬נחלק ל ‪:‬‬

‫‪ ITP‬ראשונית – אינה נלווית למחלות אחרות‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ITP‬שניונית – נלווית למחלות אחרות‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬מחלות ‪ – AI‬בעיקר ‪.lupus‬‬
‫‪ ‬זיהומים כמו ‪H. pylori ,hepatitis C ,HIV‬‬
‫‪ ‬ממאירויות ‪ -‬באופן קלאסי ‪ CLL‬ולימפומות אך גם ממאירויות אחרות‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫אמנם הפתופיזיולוגיה מתבססת על נוגדנים שהורסים את הטסיות‪ ,‬אך בדיקת נוגדנים אינה רגישה או ספציפית ולכן אינה אבחנתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה נעשית על דרך השלילה מאחר אין בדיקה ספציפית למחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דם פריפרי ‪ -‬רואים מעט תרומבוציטים‪ ,‬ועשויים לראות תרומבוציטים גדולים כי משתחררים תאים פחות בשלים לפריפריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת מח עצם אינה דרושה לאבחנה ולרוב לא מתבצעת‪ ,‬אלא אם החולה לא מגיב לטיפול או שחושבים שיש מצב נלווה כמו ממאירות או‬ ‫‪‬‬
‫ציטופניות אחרות‪.‬‬

‫דימום כסיבוך של המחלה ‪:‬‬

‫בהתחלה יש דימום עורי שהוא שכיח יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשהנטייה לדמם עולה‪ ,‬מופיע גם דימום בריריות‬ ‫‪‬‬
‫הסיבוך המאיים ביותר הוא דימום תוך מוחי – מצב מסכן חיים שאין הרבה מה‬ ‫‪‬‬
‫לעשות איתו‪ ,‬אבל לשמחתנו הוא נדיר‪.‬‬
‫לעתים הדימומים גורמים להופעת אנמיה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫אבחנת ‪ ITP‬לא מחייבת טיפול‪ ,‬כי גם לטיפול יש סיבוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסף לטיפול הוא פחות מ‪ 30,000-‬טסיות למיקרוליטר (לפני פרוצדורות ניתוחיות הסף יכול להשתנות)‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מבוסס על אחד משלושה מנגנונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬חסימת ה‪ reticuloendothelial system-‬שעושה פגוציטוזה לטסיות‬
‫‪ .2‬הפחתת יצור הנוגדנים‬
‫‪ .3‬הגברת פעילות המגה‪-‬קריוציטים במח העצם‬
‫‪ ‬בדר"כ לא נותנים טסיות כי הן יהרסו ע"י הנוגדנים ‪ ,‬אלא אם מדובר בדימום מאד קיצוני ומסוכן (כמו דימום מוחי משמעותי)‬

‫קו שני‬ ‫קו ראשון‬

‫‪ ‬כריתת טחול – היה מקובל בעבר וכיום נעשה פחות‪ .‬לפני‬
‫הניתוח חשוב לחסן נגד חיידקים עם קפסולה‪.‬‬
‫‪ – TPO receptor agonist ‬גורם לעידוד המגה‪-‬קריוציטים‬
‫‪ – Rituximab ‬נוגדן ל‪ CD20-‬שעל תאי ‪ B‬שמייצרים את‬
‫הנוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בסטרואידים‬
‫‪ – IVIG‬אימונוגלובולינים שחוסמים את ה‪ FC receptor-‬ב‪reticuloendothelial -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ system‬כך שאין מקום לנוגדנים של הטרומבוציטים‬
‫‪ – Anti D‬הנוגדנים נקשרים ל‪ Rh-‬על הכדוריות האדומות‪  1‬ה‪ RES-‬מתמקדת בהרס‬ ‫‪‬‬
‫הכדוריות המצופות נוגדנים וכך ההרס של הטסיות מופחת (כי ה‪" RES-‬עסוקה")‪ .‬ת‪.‬‬
‫הלוואי היא אנמיה קלה‪ .‬כמעט ולא נמצא בשימוש‪.‬‬

‫המחלה יכולה להיות התקפית‪ .‬לרוב נותנים סטרואידים לשלושה חודשים וזה מפסיק‪ ,‬אם לא ממשיכים הלאה לטיפולים נוספים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪ – 3‬טרומבוציטופניה במאושפזים‪heparin induced thrombocytopenia ,‬‬

‫בן ‪ ,60‬מאושפז בטיפול נמרץ ומונשם על רקע דלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במהלך האשפוז הופיעה טרומובוציטופניה של ‪.65,000‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬מתאים לחולים עם ‪ ,Rh+‬שזו רוב האוכלוסייה‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫ספירת דם ‪:‬‬

‫טרומבוציטופניה‬ ‫‪‬‬
‫אנמיה קלה (לא נתייחס לזה כאנמיה רצינית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נויטרופילים מעט גבוהים ‪ -‬לא באופן משמעתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טרומבוציטופניה במאושפזים ‪:‬‬

‫תופעה שכיחה – מופיעה ב‪ 13%-44%-‬מהחולים בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגיות אפשריות ‪ :‬ספסיס‪ ,DIC ,‬תרופות‪ ,‬ניתוח שיכול לגרום ל‪ consumption-‬של טסיות ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא תמיד מצליחים למצוא ולבודד את הסיבה לטרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות של טרומובוציטופניה כתוצאה מתרופות (‪ )drug induced thrombocytopenia‬בחולים קריטיים היא ‪ - 20%‬סיבה חשובה‬ ‫‪‬‬
‫ומשמעותית‪.‬‬

‫‪: Drug induced thrombocytopenia‬‬

‫התופעה נגרמת ע"י נוגדנים שנקשרים לטרומבוציטים בנוכחות התרופה והיא קורית ללא קשר למינון (‪ ,)Idiosyncratic‬באופן פתאומי ולא‬ ‫‪‬‬
‫צפוי‪.‬‬
‫קשה לחזות מי מהחולים יפתח את התגובה ומי לא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב זה קורה כשבוע‪-‬שבועיים אחרי החשיפה‪ ,‬וחולף כשבוע לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש תרופה שנקראת ‪( abciximab‬מעכבת ‪ – )IIbIIIa‬היא גורמת לטרומבוציטופניה מאד עמוקה שיכולה להתרחש תוך שעות‬ ‫‪‬‬

‫רשימת התרופות של המטופל מסיפור המקרה (כולן יכולות לגרום ל‪: )drug induced thrombocytopenia-‬‬

‫‪Vancomycin‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Enoxaparin (Low molecular‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Amiodorone\Procor‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Ranitidine‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪weight Heparin)\Clexan‬‬ ‫‪Furosemide\Fusid‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Ceftriaxone\Rocephin‬‬ ‫‪‬‬
‫מה חשוב לעשות במצב כזה ?‬

‫לשקול להפסיק את הטיפול ב‪Clexan\LMWH -‬‬ ‫‪‬‬

‫עירוי טסיות לא יעזור במקרה כזה כי הן יהרסו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להפסיק את כל התרופות ‪ -‬קצת קיצוני‪ ,‬למרות שלעתים כן מפסיקים לתת חלק מהתרופות‬ ‫‪‬‬

‫)‪: Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT‬‬

‫נגרמת ע"י ‪ heparin‬או ‪.claxane‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ HIT-‬הטרומבוציטופניה לא עמוקה‪ ,‬סביב ה‪ 50,000-‬טסיות למיקרוליטר דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להבדיל מטרומבציטופניות אחרות‪ ,‬סיבוך זה יתבטא בטרומבוזות ולא בדימום (כי‬ ‫‪‬‬
‫הטרומבוציטופניה לא עמוקה)‪.‬‬
‫המנגנון הוא יצירת קומפלקסים שגורמים לאקטיבציה של הטסיות‪ .‬הקומפלקסים מורכבים מ‪3-‬‬ ‫‪‬‬
‫מרכיבים ‪:‬‬
‫‪ .1‬נוגדנים‬
‫‪ – PF4 .2‬פקטור שנמצא על הטסית‬
‫‪ .3‬הפרין או ‪claxene‬‬
‫יש אקטביציה של הטסיות הגורמת להיוצרת טרומבוזות ורמת הטסיות יורדת עקב ‪.consumption‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב התופעה מופיעה ‪ 5-14‬ימים לאחר החשיפה הראשונית‪ ,‬אבל אם החולה כבר נחשף בעבר ופיתח נוגדנים זה יקרה מהר יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪42‬‬
 ‫‪ 4T score‬להערכת הסיכון ל‪: HIT-‬‬

‫מטרת ה‪ score-‬היא לבדוק את הסיכוי שלחולה יש ‪ ,HIT‬והוא מבוסס על מספר קריטריונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מידת הטרומבוציטופניה – אמורה להיות ירידה ב‪ 30-50%-‬אך לא מעבר לכך‪.‬‬
‫‪ – Timing .2‬התופעה אמורה להופיע כ‪ 5-14-‬ימים לאחר החשיפה‬
‫‪ .3‬התפתחות טרומבוזה – ‪ ,MI ,PE‬שבץ‪ ,DVT ,‬נגעים בעור‬
‫‪ .4‬סיבות אחרות שיכולות לגרום לטרומבוציטופניה‬
‫לפי התוצאה המתקבלת מסווגים את החולים – סיכון נמוך ל‪ ,HIT-‬סיכון בינוני ל‪ HIT-‬וסיכון גבוה ל‪.HIT-‬‬ ‫‪‬‬
‫לחולים שנמצאים ב‪ high risk-‬ו‪ intermediate risk-‬עושים בדיקה סרולוגית באמצעות ‪ ELISA‬שמאתרת את הנוגדנים‪ .‬זו בדיקה רגישה אך לא‬ ‫‪‬‬
‫כל כך ספציפית‪.‬‬
‫יש גם בדיקה פונקציונלית ל‪( HIT-‬אקטיבציה של הטסיות בנוכחות הפרין) אבל היא פחות זמינה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום הגישה האבחנתית ל‪ : HIT-‬איתור החולה וחשד ל‪  HIT-‬ניקוד עפ"י הפרמטרים ‪ ‬ביצוע בדיקה אבחנתית במידת הצורך‪.‬‬

‫טיפול ב‪: HIT-‬‬

‫חשוב לזהות את המצב מוקדם כי הסיבוכים הם משמעותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צריך להפסיק את התכשיר שמכיל הפרין באופן מיידי‬ ‫‪‬‬
‫יש לתת אנטי‪-‬קואגולנטיים אחרים כי החולה חשוף לטרומבוזה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להעריך האם לחולה יש טרומבוזות‪ .‬יכולות להיות טרומובוזת מסוגים שונים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טרומבוזות ורידיות (‪)PE ,DVT‬‬
‫‪ ‬טרומבוזות עורקיות (איסכמיה לבבית)‬
‫‪ ‬טרומבוזות ייחודיות‪ ,‬למשל ‪ skin necrosis‬באזור ההזרקה או ‪ venous gangrene‬בקצות האצבעות‪.‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪Thrombotic microangiopathy (TMA) – 4‬‬

‫בת ‪ ,29‬פנתה למיון בשל חולשה והופעת כתמים על הרגליים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת דם ‪:‬‬

‫טרומבוציטופניה עמוקה‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה קשה‬ ‫‪‬‬
‫התאים הלבנים תקינים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫משטח דם ‪:‬‬

‫רואים שברי תאים (‪Microangiopathic hemolytic anemia  )Schistocytes‬‬ ‫‪‬‬

‫לא רואים טסיות ‪.thrombocytopenia ‬‬ ‫‪‬‬

‫‪43‬‬
 ‫)‪Thrombotic microangiopathy (TMA‬‬

‫אבנורמליות בדופן כלי הדם של הארטריולות והקפילרות‪ ,‬הגורמת ל‪.microvascular thrombosis-‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה הזה ראינו ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Microangiopathic hemolytic anemia .1‬אנמיה בה יש הפרעה בכלי הדם הקטנים שגורמת להמוליזה בתאי הדם שעוברים דרכם‬
‫(מנגנון ההמוליזה הוא לא אימוני)‬
‫‪ .2‬טרומבוציטופניה – ב‪ TMA-‬הטרומבוציטופניה נגרמת עקב ‪ .consumption‬יש פגיעה בכלי הדם הקטנים שגורמת להיווצרות טרומבוזות ‪‬‬
‫הטסיות נאגרות ורמתן בדם יורדת‪.‬‬

‫שינויים מעבדתיים ב‪: thrombotic microangiopathy-‬‬

‫המוגלובין נמוך‬ ‫‪.1‬‬

‫שברי תאים בדם פריפרי – בהמוליזה שהיא מיקרואנגיופתית‬ ‫‪.2‬‬
‫עלייה ברטיקולוציטים כפיצוי‬ ‫‪.3‬‬
‫עלייה ב‪ LDH-‬כתוצאה משבירת התאים‬ ‫‪.4‬‬
‫ירידה בהפטוגלובין – כי הוא קושר את תוצרי הפירוק של המוגלובין‬ ‫‪.5‬‬
‫בילירובין בלתי ישיר גבוה – הוא משתחרר מתאי הדם‬ ‫‪.6‬‬
‫בדיקת ‪ Coombs‬שלילית – אין נוגדנים‬ ‫‪.7‬‬
‫תפקדי הקרישה – תקינים‬ ‫‪.8‬‬

‫הסיבות ל‪: TMA-‬‬

‫סיבות משניות‬ ‫סיבות ראשוניות‬

‫‪ ‬ממאירות‬ ‫‪thrombotic thrombocytopenic purpura – TTP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלות גרנולריות‬ ‫‪hemolytic uremic syndrome - HUS ‬‬
‫‪ ‬זיהומים‬
‫‪ ‬היריון‬

‫)‪: Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP‬‬

‫נגרם ע"י חוסר נרכש או מולד ב‪ ADAMTS13-‬או נוגדנים ל‪.ADAMTS13-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ADAMTS13 ‬הוא מטלופרוטאז שחותך את ‪.vWF‬‬
‫‪ ‬ברגע שיש חסר משמעותי באנזים‪ ,‬נשארים מולטימרים גדולים של ‪ vWF‬ונוצרים טרומבים בכלי הדם‪.‬‬

‫מבחינה קלינית‪ ,‬הפנטדה הקלאסית היא – ‪ ,Microangiopathic hemolytic anemia‬טרומובוציטופניה‪ ,‬אי ספיקת כליות (עקב פגיעה בכלי‬ ‫‪‬‬
‫הדם הכלייתיים)‪ ,‬פגיעה נוירולוגית וחום‪.‬‬
‫היום מכירים את המצב היטב ויודעים לאבחן אותו ביעילות‪ ,‬לכן ברוב המקרים הפנטדה לא באה לידי ביטוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חייבים לאבחן במהרה‪ ,‬כי ללא הטיפול שיעורי התמותה גבוהים מאד – ‪.85-100%‬‬ ‫‪‬‬

‫‪44‬‬
 ‫הטיפול הוא באמצעות ‪ plasma exchange‬ואם מתחילים אותו בזמן התמותה יורדת וניתן להציל את החולה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במסגרת הטיפול מחברים את החולה למכונה‪ ,‬מסננים את הדם ואת הנוגדנים ומחזירים לו פלזמה מבנק הדם‪.‬‬
‫‪ ‬כך בעצם אנו מחזירים לגוף ‪ ADAMS13‬מצד אחד ומוציאים את הנוגדנים ואת המולטימרים מצד שני‪.‬‬
‫‪ ‬חוזרים על הפעולה שוב ושוב‪.‬‬
‫‪ ‬חייבים להתחיל את הטיפול באופן מיידי‪ ,‬ותוך כדי ניתן לבדוק האם קיימים נוגדנים ל‪( ADAMTS13-‬הבדיקה לוקחת זמן ולא מחכים‬
‫לתוצאותיה כדי להתחיל טיפול)‪ .‬במידה ומגלים שאין נוגדנים ניתן להפסיק את הטיפול‪.‬‬

‫‪: Hemolytic uremic syndrome‬‬

‫הפגיעה המשמעותית במחלה היא הפגיעה הכלייתית ‪ ‬תמיד מלווה באי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה יכול להופיע בילדים כתוצאה מזיהום ב‪ E. coli-‬המפריש ‪ ,shiga toxin‬ואז הדבר יתבטא גם בשלשול‬ ‫‪‬‬
‫במבוגרים המנגנון הוא פגיעה אנדותליאלית ע"י מערכת המשלים‪ ,‬מה שמביא ליצירת ‪micro-trombi‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום יש טיפול שמעכב את מערכת המשלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נויטרופניה ‪:‬‬

‫לויקוציטים תקינים ‪ 4,000 -‬ל‪.11,000-‬‬ ‫‪‬‬

‫אמורה להיות התפלגות תקינה ‪:‬‬

‫)‪ – Absolute neutrophil count (ANC‬מספר הנויטרופילים האבסולוטי‪,‬‬

‫‪Neutrophils 45–74%‬‬ ‫‪‬‬
‫כולל את הנויטרופילים הבשלים וה‪BANDs-‬‬
‫‪Bands 0–4%.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Lymphocytes 16–45%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Monocytes 4–10%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Eosinophils 0–7%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Basophils 0–2%‬‬ ‫‪‬‬

‫דרגות נויטרופניה ‪:‬‬

‫נויטרופניה קלה – ‪ANC 1000-1500/μL‬‬ ‫‪‬‬

‫נויטרופניה בינונית ‪ANC 500-1000/μL -‬‬ ‫‪‬‬
‫נויטרופניה חמורה ‪  ANC <500 cells/μL -‬יש פגיעה משמעותית ביכולת הגוף להגיב לחיידקים ולכן הסיכוי לזיהום גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪  ANC <200/μL‬אין תהליך דלקתי מקומי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חולים עם נויטרופניה חמורה נמצאים בדיכוי חיסוני משמעותי הדורש התייחסות‬

‫מנגנונים באמצעותם נגרמת נויטרופניה ‪:‬‬

‫‪ sequestration.‬בטחול (יותר נפוץ‬ ‫‪.3‬‬ ‫הרס ע"י נוגדנים‬ ‫‪.2‬‬ ‫דיכוי הייצור במח העצם‬ ‫‪.1‬‬
‫כגורם לטרומבוציטופניה)‬
‫חשוב להבחין בין נויטרופניה אקוטית (פחות מ‪ 3-‬חודשים) לכרונית (יותר מ‪ 3-‬חודשים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבות לנויטרופניה ‪:‬‬

‫סיבות משניות‬ ‫מצבים מולדים‬
‫סיבות חיצוניות למח העצם‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪Constitutional neutropenia ‬‬
‫‪ ‬תרופות‬ ‫‪Ethnic neutropenia ‬‬
‫פגם אינטרינזי מולד או נרכש בנויטרופילים עצמם‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬מחלות ‪AI‬‬ ‫‪benign familial neutropenia ‬‬
‫‪ ‬ממאירויות‬ ‫‪Cyclic neutropenia ‬‬
‫‪ ‬חסרים תזונתיים‬

‫סיפור מקרה מספר ‪Constitutional/Ethnic neutropenia - 5‬‬

‫בן ‪ ,22‬הופנה להערכה המטולוגית בשל נויטרופניה בבדיקה שגרתית‬ ‫‪‬‬

‫ספירת דם ‪:‬‬

‫לויקופניה הנובעת מנויטרופניה (כל שאר הדיפרנציאל של התאים הלבנים תקין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר ב‪ isolated moderate neutropenia-‬כי הטסיות ותאי הדם האדומים תקינים‬ ‫‪‬‬
‫אין לו ‪ a-granulcocytosis‬ולא ‪( pancytopenia‬אלא ציטופניה אחת)‬ ‫‪‬‬

‫‪45‬‬
 ‫משטח דם ‪:‬‬

‫לא רואים נויטרופילים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה נרצה לברר ?‬

‫האם סבל מזיהומים?‬ ‫‪‬‬

‫האם נטל תרופות?‬ ‫‪‬‬
‫האם ביצע ספירת דם בעבר?‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬במקרה שלנו המטופל לא סבל מזיהומים‪ ,‬הוא לא לוקח תרופות ויש לו נויטרופניה כרונית (גם בעבר ראו את זה)‬
‫‪ ‬החולה הוא ממוצא אתיופי וזה מרמז ל‪Constitutional/Ethnic neutropenia -‬‬

‫‪: Constitutional/Ethnic neutropenia‬‬

‫לרוב הנויטרופניה קלה‪-‬בינונית ואינה מתבטאת בזיהומים ‪ -‬מבחינה חיסונית החולים תקינים ובנוסף הם יודעים להעלות את הנויטרופילים‬ ‫‪‬‬
‫שלהם במידת הצורך‪.‬‬
‫נשאל על ביטויים הקשורים לזיהומים ‪ -‬ה אם סבל מחום שהצריך אנטיביוטיקה‪ ,‬כיבים בפה‪ ,‬דלקות קשת בחניכיים‪ ,‬אירועים חוזרים של‬ ‫‪‬‬
‫צלוליטיס‪ ,‬כיבים ברקטום‪ ,‬אירועים חוזרים של דלקות ריאה‪ ,‬אבצסים בעור וזיהומים בדם‪.‬‬
‫זה שכיח במוצא אתני שמקורו באפריקה ובמזרח התיכון‪ .‬בארץ זה נפוץ בתימנים ובאתיופים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קשר לפולימורפיזם בגן שנקרא ‪ .Duffy Antigen Receptor Complex‬גן זה קשור בין השאר גם לעמידות למלריה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪6‬‬

‫בת ‪ ,45‬פנתה לחדר מיון בשל חום וכאבי גרון מזה שבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת דם ‪:‬‬

‫א‪-‬גרנולוציטוזיס – אין נויטרופילים‪ ,‬בזופילים ואאוזינופילים‬ ‫‪‬‬

‫‪Severe neutropenia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Neutropenic fever‬חום מעל ‪ 38‬ונויטרופילים מתחת ל‪ .500-‬זו סכנה המעידה על פגיעה במערכת החיסון !‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Isolated neutropenia‬הנזק הוא רק בתאי דם לבנים ולא בתאי דם אדומים או בטסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪46‬‬
 ‫מה נרצה לברר ?‬

‫האם היא נוטלת תרופת? – חשוב מאד לברר‪ ,‬כי אחת הסיבות השכיחות לנויטרופניה נרכשת היא תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה שלנו‪ ,‬המטופלת לקחה המון אופטלגין שבאופן נדיר יכול לגרום ל‪agranulocytosis-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Drugs induced neutropenia‬‬

‫אחת הסיבות השכיחות לנויטרופניה נרכשת היא תרופות ‪:‬‬

‫תרופות כימותרפיות – כתלות במינון‪ .‬מנחים את החולים להגיע לביה"ח במידה ועולה להם החום‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ - Idiosyncratic agranulocytosis‬תגובה לא צפויה שאינה תלוית מינון‪ ,‬יש כמה תרופות ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Antithyroid medications- methimazole, propylthiouracil ‬‬
‫‪ – Ticlopidine ‬מדלל דם ישן‬
‫‪ – Clozapine ‬תרופה פסיכיאטרית‬
‫‪ - Trimethoprim-sulfametoxazole ‬אנטיביוטיקה‬
‫‪ -Dipyrone ‬אופטלגין‬
‫תרופות שעושות ‪mild neutropenia‬‬ ‫‪.3‬‬

‫מה צריך לעשות ?‬

‫אנטיביוטיקה – ניתן אנטיביוטיקה רחבת טווח כשיש זיהום (חום‪ ,‬צלוליטיס‪ ,‬דלקת ריאות)‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫לשקול לתת ‪ – G-CSF‬פקטור גדילה שחשוב בדיפרנציאציה של הנויטרופילים שיכול להעלות את מס' הנויטרופילים הבשלים‪ .‬לא ניתן ‪G-CSF‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לכל חולה (למשל לחולה עם ‪ acute leukemia‬לא ניתן)‪ ,‬אלא כתלות בסיטואציה‪.‬‬

‫במקרה שלנו החולה צריכה אשפוז‪ ,‬אנטיביוטיקה רחבת טווח‪ G-CSF ,‬והכי חשוב להפסיק את התכשיר‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫שיעור ‪ – 6‬פוליציטמיה‬
‫ד"ר מירב ברזילי‪05.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫פוליציטמיה – עלייה במספר כדוריות הדם‪ ,‬ברמות ההמוגלובין ובהמטוקריט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫מבחינה מעבדתית‪ ,‬אריתרוציטוזיס מוגדר כ ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Hb > 16 gr/dl or HCT >48%‬בנשים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Hb>16.5 gr/dl or HCT >49% ‬בגברים‬

‫‪: RBC mass‬‬

‫בדיקה ישנה שכיום כבר אינה משמשת כקריטריון דיאגנוסטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעיקרון ערך גבוה מ‪ 125%-‬מהצפוי ביחס למין ולמסת הגוף נחשב פתולוגי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פוליציטמיה אמתית לעומת פוליציטמיה יחסית ‪:‬‬

‫פוליציטמיה אבסולוטית‪ ,‬אמיתית ‪ - erythrocytosis -‬עליה במסת הכדוריות הדם האדומות ביחס לנפח הפלזמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוליציטמיה יחסית ‪ -‬ירידה בנפח הפלסמה כאשר מסת ה‪ RBC -‬תקינה (לכן זו לא פוליציטמיה אמיתית‪ ,‬אין שינוי במס' הכדוריות)‪ .‬מספר‬ ‫‪‬‬
‫כדוריות הדם לא השתנה אבל נפחן גדל ביחס לפלסמה‪.‬‬
‫‪ – In apparent Polycythemia‬מצב בו נפח הדם גבוה‪ ,‬מה שגורם למיסוך הפוליציטמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פוליציטמיה יחסית ‪:‬‬

‫עלייה בהמטוקריט (לרוב מתונה) ללא עלייה במסת ה‪ ,RBC-‬זאת בעקבות ירידה בנפח הפלזמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האטיולוגיות האפשריות הן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ירידה בנפח הפלזמה – ירידה בצריכת נוזלים‪ ,‬התייבשות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הזעה קשה‪ ,‬שימוש מוגבר במשתנים ועוד‪.‬‬
‫‪ .2‬טעות מעבדתית – כשממלאים את המבחנות יתר על המידה יכולה להיווצר ‪ pseudo-polycythemia‬שלעתים מלווה גם ב‪pseudo--‬‬
‫‪ thrombocytopenia‬ו‪.pseudo-leukopenia-‬‬
‫אם מדובר בפוליציטמיה יחסית‪ ,‬לאחר מתן נוזלים נוכל לראות שיפור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פוליציטמיה אמתית = פוליציטמיה אבסולוטית ‪:‬‬

‫השחקן העיקרי בתהליך הוא ‪ ,erythropoietin‬הורמון המופרש מהכליה בעקבות ‪: oxygen sensing‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כשיש ירידה בריווי החמצן (היפוקסיה) יש הפרשת ‪.HIF-1a‬‬
‫‪ HIF-1a .2‬מתחבר ל‪ HIF-1B-‬ויחד הם יוצרים הטרו‪-‬דימר‪.‬‬
‫‪ .3‬ההטרו‪-‬דימר משמש כפקטור שעתוק שעושה ‪ up regulation‬של גנים שקשורים‬
‫להיפוקסיה‪.‬‬
‫‪ .4‬כתוצאה מכך‪ ,‬רמות ה‪ EPO-‬עולות וזה משפעל את תהליך האריתרופויזיס‪.‬‬
‫מנגנון המשוב לתהליך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ריווי החמצן עולה‬
‫‪ HIF .2‬עובר הידרוקסילציה‪.‬‬
‫‪ HIF .3‬מועבר למערכת ה‪ ubiquitin-‬ע"י חלבון ה‪ von Hippel-Lindau (VHL)-‬ובה הוא‬
‫עובר דגרדציה‪.‬‬
‫יש מצב תורשתי בו )‪ von Hippel-Lindau (VHL‬פגום – הוא מאופיין בריבוי ממאירויות והרבה פעמים גם בפוליציטמיה (ברגע ש‪ VHL-‬פגוע‪HIF ,‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מועבר למערכת ה‪ ubiquitin-‬ולא עובר פירוק‪ ,‬וכתוצאה מכך נוצר ‪ EPO‬באופן קונסטיטוטיבי)‪.‬‬

‫הרצפטור ל‪: erythropoietin-‬‬

‫‪ EPO‬נקשר לרצפטור שלו ‪ ‬הרצפטור עובר דימריזציה ‪ ‬זרחון של ‪  JAK2‬קסקדת סיגנל של‬ ‫‪‬‬
‫‪ STAT5‬ופקטורי שעתוק נוספים ‪ ‬פרוליפרציה של השורה האדומה‪.‬‬
‫לרצפטור יש אזור שנקרא ‪ - HCP‬זהו ‪ .negative regulatory domain‬באזור זה יכולה להתרחש‬ ‫‪‬‬
‫מוטציה שגורמת ל‪ polycythemia-‬תורשתית‪.‬‬

‫מערכת ‪ renin-angiotensin‬ו‪: hematopoiesis-‬‬

‫הרצפטור לאנגיוטנזין נמצא גם על ה‪.erythroid progenitors-‬‬ ‫‪‬‬

‫הליגנד שלו‪ Angiotensin II ,‬מגביר את הסטימולציה של ה‪ erythropoiesis-‬במנגנון שאינו ברור לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪48‬‬
 ‫‪ ACEi‬מעודד אפופטוזיס של ‪ erythroid progenitor's‬במושתלי כליה‪ ,‬ולכן התרופות יכולות לגרום לאנמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן ‪ angiotensin II‬גורם לעלייה באריתרופויזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האקטיבציה של מערכת ה‪ RAS-‬יכולה להסביר את תופעת הפוליציטמיה שנצפית לאחר השתלת כליות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגישה הבסיסית לפוליציטמיה – עד ‪: 2005‬‬

‫עד שנת ‪ ,2005‬הפוליציטמיות סווגו לפי התגובה של ה‪ erythroid progenitor cells-‬ל‪: erythropoietin-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פוליציטמיה ראשונית הוגדרה כיצירה קונסטיטוטיבית של כדוריות דם אדומות המלווה ברמות ‪ EPO‬נמוכות‪.‬‬
‫‪ .2‬פוליציטמיה משנית הוגדרה כעלייה ביצירת ‪ ,EPO‬שבתורו פועל על ‪ progenitor cells‬וגורם לייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות‬

‫הגישה החדשה לפוליציטמיה – מ‪: 2005-‬‬

‫בשנת ‪ 2005‬גילו את המוטציה ב‪ JAK2 .JAK2-‬הוא ‪ tyrosine kinase‬תוך תאי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במצב תקין – ‪ EPO‬מתחבר לרצפטור שלו ‪ ‬הומודימריזציה של הרצפטור ‪ ‬זרחון ‪  JAK2‬העברת הסיגנל דרך ‪ STAT5‬ומסלולים נוספים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש מוטציה – ‪ JAK2‬פעיל באופן קונסטיטוטיבי ללא תלות בקישור ‪ EPO‬לרצפטור שלו‪ .‬תהליך האריטרופויזיס מוגבר כל הזמן ללא סיגנל של‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,EPO‬ולכן רמות ה‪ EPO-‬יהיו נמוכות‪.‬‬

‫המוטציה ב‪: JAK2-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מוטציה נקודתית בכרומוזום ‪ 9‬בתוך אתר ה‪ pseudo kinase-‬של הרצפטור‪ .‬המוטציה היא סומטית ‪ -‬נרכשת‪.‬‬
‫‪ ‬המוטציה נמצאת ביותר מ‪ 95%-‬מהחולים ב‪ – polycythemia Vera-‬לכן ‪ JAK2‬הפך להיות מעין סמן מולקולרי שמגדיר את המחלה‪ ,‬ואם לא‬
‫מוצאים את המוטציה כנראה שלא מדובר ב‪.PV-‬‬
‫‪ ‬ב‪ 2-3%-‬מהחולים עם ‪ PV‬יש מוטציה אחרת ב‪( JAK2-‬באקסון ‪.)12‬‬
‫‪ ‬באחוזים בודדים מחולי ה‪ PV-‬אין כלל מוטציה ב‪.JAK2-‬‬
‫‪ ‬את המוטציה ל‪ JAK2-‬אפשר למצוא בשכיחות גבוהה גם בחולים עם מחלות מיאלופרוליפרטיביות אחרות (כמו ‪essential‬‬
‫‪ thrombocytonemia‬ו‪.)myelofibrosis-‬‬

‫הסבר על האלגוריתם החדש ‪:‬‬

‫כמו באלגוריתם הקודם‪ ,‬גם כאן נבדוק אם ‪ EPO‬נמוך‪ ,‬נורמלי או גבוה‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫מעבר לכך נבדוק האם המוטציה ל‪ JAK2-‬חיובית או שלילית‪.‬‬
‫‪ EPO( primary polycythemia‬נמוך או נורמלי) נחלק לשתי קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ JAK2 .1‬חיובי ‪( polycythemia Vera ‬אלו רוב המקרים)‬
‫‪ JAK2 .2‬שלילי ‪ ‬פוליציטמיה משפחתית‪ ,‬בה יש מוטציית ‪gain of‬‬
‫‪ function‬ברצפטור אבל לא דרך ‪.JAK2‬‬
‫‪ EPO - Secondary polycythemia‬גבוה מסיבות שונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Hypoxic driven .1‬מחלה קרדיו‪-‬פולמונרית‪ ,‬בעיה בטרנספורט החמצן או‬
‫עקב שהייה בגבהים‪.‬‬
‫‪ – Hypoxic independent .2‬ציסטות או גידולים בכליה‪ ,‬או גידולים חוץ‬
‫כלייתיים (ייצור אקטופי של ‪)EPO‬‬
‫הערה ‪ -‬אם ‪ EPO‬גבוה כביכול אין סיבה לבדוק ‪ ,JAK2‬אבל בפועל עושים את שתי הבדיקות במקביל כדי לא לפספס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪49‬‬
 ‫מקרים קליניים‬

‫מקרה קליני מספר ‪: polycythemia Vera – 1‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫גבר בן ‪ ,60‬עבד זר מרומניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הוא סובל מכאבי ראש כבר הרבה מאוד זמן‪ ,‬אבל הגיע למיון עקב החמרה משמעותית בכאבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא לוקח תרופות אבל עושה טיפול בעלוקות – הוא לא ממש יודע למה‪ ,‬אבל אמרו לו שאולי זה יעזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למטופל אין היסטוריה רפואית‪ ,‬כלומר אין שום אבחנה ברקע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית – פניו אדומות‪ ,‬טחול מוגדל נימוש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם – פוליציטמיה‪ ,‬המוגלובין ‪ ,19‬המטוקריט ‪ ,54‬לויקוציטוזיס עם נויטרופיליה‪ ,‬טרומבוציטים מוגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משטח דם ‪ -‬ריבוי כדוריות אדומות (תואם למה שראינו בספירת דם ולא מקדם אותנו מעבר לכך)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות כימיה – ‪ Uric Acid‬מוגבר ו‪ LDH-‬מעט מוגבר‪ .‬שאר הכימיה תקינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - CTV‬ראו ‪sinus vein thrombosis‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא אושפז והתחיל לקבל טיפול במדלל דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמות ‪ – EPO‬נמוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציה ל‪ - JAK2-‬חיובית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪: Polycythemia Vera (PV‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫מדובר במחלה לא שכיחה (‪ 2.8‬ל‪ 100,000-‬בשנה)‪ ,‬אבל מבין ה פוליציטמיות הראשוניות היא השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה שכיחה יותר באשכנזים ובגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקרים משפחתיים הם נדירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגיל הממוצע לאבחנה הוא ‪ , 60‬כלומר זו לא מחלה של צעירים (במקרים נדירים היא מופיעה בצעירים ואפילו בילדים ותינוקות)‬ ‫‪‬‬
‫הקליניקה ב‪ PV-‬לא נובעת רק מ עלייה ברמת ההמוגלובין‪ ,‬עודף כדוריות דם אדומות וצמיגיות יתר‪ .‬המחלה היא קלונאלית‪ ,‬כרונית ופרוגרסיבית‬ ‫‪‬‬
‫ופעמים רבות זה משפיע על התפקוד של האנדותל‪ ,‬הטרומבוציטים (המחלה מאופיינת בטרומבוזיס) ויתר התאים‪.‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫ב‪ 97%-‬מהמקרים יש מוטציה ב‪( JAK2-‬ב‪ 95%-‬מהמקרים זו המוטציה הנפוצה בכרומוזום ‪ ,9‬וב‪ 2-3%-‬המקרים זו מוטציה באקסון ‪.)12‬‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים ‪:‬‬

‫רוב החולים הם א‪-‬סימפטומטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טרומבוזיס עורקי וורידי – לפחות ב‪ 20%-‬מהחולים (נפוץ מאד)‬ ‫‪‬‬
‫תלונות ‪vasomotor‬יות – הפרעות ראייה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬נימולים בידיים‪ ,‬עייפות כללית‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Erythromelalgia‬צריבה בגפיים‪ ,‬פעמים רבות מלווה באודם משמעותי בגפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיבים פפטיים וגרד (באופן קלאסי מופיע אחרי מקלחת) – התסמינים נובעים מהפרשת היסטמין (ב‪ PV-‬כל השורה המיאלואידית מוגברת ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫בזופיליה ‪ ‬הפרשת היסטמין מוגברת)‬
‫אודם בפנים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Splenomagely‬עקב ‪ .extra medullary hematopoiesis‬לרוב הממצא לא בולט‪ ,‬אבל הוא נעשה שכיח יותר ככל שהמחלה מתקדמת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נטייה לדמם – הטסיות של החולים לא תקינות הן מהבחינה הכמותית והן מהבחינה התפקודית‪ .‬יש להם ספירות מאד גבוהות‪ 1‬של טסיות‬ ‫‪‬‬
‫(מיליונים) וזה גורם באופן פרדוקסלי ל‪ : acquired vWF deficiency -‬הפקטור נצרך ע"י הטסיות‪ ,‬נוצר חסר שלו והדבר בא לידי ביטוי בדימום‪.‬‬
‫לעתים ‪ PV‬מלווה ב‪ iron deficiency -‬שגורם ל‪ microcytosis-‬ו‪ .hypochromia-‬המחסור בברזל נגרם משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יש ייצור מוגבר של כדוריות ומאגרי הברזל לא מספיקים‬
‫‪ .2‬לחולים יש נטייה לכיבים פפטיים שיכולים לדמם ולגרום לאובדן ברזל‬

‫‪ Thrombosis‬ב‪: PV-‬‬

‫ב‪ PV-‬יש עלייה בסיכון לטרומובוזיס – הסיכון השנתי עומד על ‪.2.5-5%‬‬ ‫‪‬‬
‫העלייה לא נובעת רק מצמיגיות היתר‪ ,‬אלא גם עקב שינויים בכלי הדם‪ ,‬שינויים במרכיבי הדם ושינויים בדינמיקה של זרימת הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אירועים עורקיים – יופיעו בשני‪-‬שליש מהמקרים‪ ,‬לרוב ‪ CVA‬ו‪.TIA-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ PV 1‬היא מחלה פרוליפרטיבית שיכולה לגרום לפרוליפרציה של כל השורה המיאלואידית ‪ -‬השורה הלבנה והטסיות‪.‬‬

‫‪50‬‬
 ‫אירועים ורידיים – יופיעו בשליש מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהאירועים הטרומבוטיים מתרחשים כהתייצגות ראשונית עוד לפני האבחנה של ‪.PV‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ PV‬ניתן לראות שכיחות גבוהה של טרומבוזיס באתרים לא רגילים‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪mesenteric vein thrombosis ‬‬ ‫‪portal vein thrombosis ‬‬
‫‪sinus vein thrombosis ‬‬ ‫‪Budd Chiari syndrome ‬‬
‫‪ ‬בחולים שמתייצגים עם אירועים טרומבוטיים כאלו אנו מחויבים לבדוק מוטציה ל‪! JAK2-‬‬

‫הפרוגנוזה של ‪: PV‬‬

‫עם טיפול‪ ,‬ה‪ median survival-‬הוא ‪ 10‬שנים‪ ,‬וזה נחשב לא מעט במחלות כאלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא טיפול‪ ,‬ה‪ median survival-‬הוא ‪ 0.5-1.5‬שנים (בפועל אמרה שקצת יותר)‬ ‫‪‬‬
‫אירועים טרומבוטיים מהווים גורם תמותה ב‪ 1/3-‬מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫המחלה היא קלונלית ופרוגרסיבית ולכן יכלה להתקדם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬באחוז מסוים מהחולים המחלה תעבור טרנספורמציה ותהפוך ל‪( Myelofibrosis-‬מחלה בה כל מח העצם נתפס ע"י רקמת חיבור)‪ .‬זה‬
‫קורה לאחר מעקב ארוך שנים‪.‬‬
‫‪ ‬באחוז יחסית קטן מהחולים המחלה תעבור טרנספורמציה ותהפוך ל‪( acute leukemia-‬בדר"כ המעבר הוא דרך ‪ myelofibrosis‬ולא‬
‫ישירות מ‪ PV-‬ללוקמיה אקוטית)‪.‬‬

‫המהלך של ‪: PV‬‬

‫המוגלובין‪/‬המטוקריט‬ ‫שלב‬
‫נורמלי‪/‬מוגבר במקצת‬ ‫‪Prodromal, pre-polycythemia,‬‬
‫‪latent PV‬‬
‫מוגבר‬ ‫‪Polycythemia phase‬‬
‫נורמלי‪/‬ירוד – הספירות מתחילות לרדת באופן עצמאי מה שמרמז על התקדמות המחלה‪ .‬במצב כזה עלינו להסתכל על‬ ‫‪Post PV myelofibrosis‬‬
‫משטח הדם ולבדוק את מח העצם‪.‬‬

‫טיפול ב‪: PV-‬‬

‫הטיפול שניתן כיום מסייע בהורדת הסיכון לטרומבוזיס ובשליטה בסימפטומים‪ ,‬אך הוא לא משנה את מהלך המחלה או מונע את המעבר מ‪ PV-‬ל‪MF-‬‬
‫או ל‪.acute leukemia-‬‬

‫הקזות דם ‪ – Phlebotomy‬במטרה להוריד את ההמטוקריט‪ ,‬כשהערך הרצוי הוא ‪ 45‬ומטה (נמצא שזה הסף שיביא לירידה באירועים‬ ‫‪.1‬‬
‫הטרומבוטיים‪ ,‬בעיקר העורקיים)‪ .‬הקזת דם עובדת בשני מנגנונים ‪:‬‬
‫‪ ‬הוצאת הדם מקטינה את מספר הכדוריות‬
‫‪ ‬עם הזמן נגרם חסר בברזל‪ ,‬לכן נו צרות פחות כדוריות וההמוגלובין מתייצב‪ .‬במצב כזה תהיה עלייה במס' הטסיות כקומפנסציה‪.‬‬
‫‪ – Cytoreductive therapy‬פגיעה בייצור התאים במח העצם‪ .‬יש שתי תרופות הפועלות במנגנון הזה ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – Hydroxyurea ‬תרופה ותיקה שפועלת במנגנן של אנטי פורין‪ .‬היא מורידה את הייצור של כל השורות במחיר של תופעות לוואי מועטות‪.‬‬
‫‪interferon alpha ‬‬
‫טיפול אנטי אגרגטי – אספירין‪ ,‬ניתן לכל החולים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אנטי קואגולציה – קומדין או ‪ ,NOACs‬במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ – JAK inhibitors‬משמשים בעיקר ב‪ myelofibrosis-‬שזו מחלה קשה יותר ‪ -‬הם מקלים את הסימפטומים‪ ,‬גורמים להקטנת הטחול‪ ,‬משפרים‬ ‫‪.5‬‬
‫ספירות ואפילו מורידים את ה‪ ,allele burden-‬אך הם לא משפיעים על מהלך המחלה‪ .‬ב‪ PV-‬התרופה ניתנת רק למי שנכשל על טיפולים אחרים‪.‬‬

‫מקרה קליני מספר ‪Primary Familial and Congenital Polycythemia - 2‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫בן ‪ ,20‬א‪-‬סימפטומטי וללא מחלות רקע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הופנה למעבדה המטולוגית בגלל ממצאים בבדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה ‪ -‬מספר שלאבא שלו יש ספירת דם אדומה גבוהה – זה יכול להיות רמז ראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית – נורמלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם – פוליציטמיה‪ ,‬המוגלובין ‪ ,19‬המטוקריט ‪ ,54‬לויקוציטים וטסיות תקינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות כימיה – תקינות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – EPO‬רמות נמוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציות ב‪ – JAK2-‬שתיהן שליליות‬ ‫‪‬‬

‫‪51‬‬
 ‫‪: Primary Familial and Congenital Polycythemia‬‬

‫המחלה אינה שכיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ההורשה היא ‪ ,AD‬כנראה החדירות לא מלאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בארץ אין ממש בדיקה לאבחנת המחלה הזו‪ ,‬מה גם שאנו לא מכירים את כל המוטציות אלא רק ‪ 20%‬מהן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב החולים הם א‪-‬סימפטומטיים (למעט המטוקריט גבוה) ולכן בדרך כלל הם מתגלים בבדיקה שגרתית ולא נזקקים לטיפול מיוחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלקם יסבלו מסימפטומים של צמיגיות יתר בגלל העלייה בהמוגלובין‬ ‫‪‬‬

‫מקרה קליני מספר ‪ – 3‬פוליציטמיה של מחלת לב ציאנוטית ומחלה ריאתית‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫אישה בת ‪80‬‬ ‫‪‬‬

‫ברקע ‪ ,COPD‬יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית‬ ‫‪‬‬
‫היא מתלוננת על כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬חולשה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיזיקלית – היא היפוקסמית (סטורציה בערך ‪ ,)88%‬יש לה ‪ ,clubbing‬צפצופים ו‪ expirium-‬מוארך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם – המוגלובין ‪ ,19‬המטוקריט ‪ ,54‬לויקוציטוזיס עם נוירטופיליה וספירת טסיות תקינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות כימיה – תקינות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – EPO‬רמות מוגברות‬ ‫‪‬‬

‫‪ Polycythemia‬של מחלת לב ציאנוטית ומחלה ריאתית ‪:‬‬

‫פוליציטמיה משנית להיפוקסמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פעמים רבות החולים סובלים מיתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬ירידה בזרימת הדם למוח ועלייה בסיכוי לטרומבוזיס ורידי (סיכוי מופחת ביחס ל‪ ,PV-‬אבל‬ ‫‪‬‬
‫עדיין גבוה יותר ממצב נורמלי)‪.‬‬
‫ככל הנראה הסיבה לסימפטומים בחולים האלו היא החמצון המופחת ולא האריטרוציטוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים אלו‪ ,‬האריטרוציטוזיס הוא קומפנסטורי להיפוקסמיה‪ ,‬ולכן אסור לבצע לחולים הקזות דם – ההקזות רק יחמירו את הסימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫ויגרמו ל‪ ,iron deficiency-‬קושי במאמץ ואפילו אירועים מוחיים‪ .‬נבצע הקזות רק במקרים קיצוניים בהם ההמטוקריט מאוד גבוה ואז בדר"כ גם‬ ‫‪‬‬
‫נחזיר לחולים נפח באיזושהי צורה‪.‬‬

‫מקרה קליני מספר ‪ – 4‬פוליציטמיה של מעשנים או ‪: CO induced polycythemia‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫בן ‪ ,20‬א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬הופנה עקב ממצאים בבדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אין מחלות רקע או היסטוריה משפחתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית – תקינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא לוקח תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם – פוליציטמיה בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות כימיה – תקינות‬ ‫‪‬‬
‫רמות ‪ – EPO‬מוגברות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מעשן המון נרגילה‪ ,‬ולכן יש לו פוליציטמיה משנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Smokers’ Polycythemia or CO – Induced Polycythemia‬‬

‫הסיבה הנפוצה ביותר לפוליציטמיה משנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש בדם כמות גדולה מאד של ‪ CO‬שנקשר להמוגלובין באפיניות חזקה פי ‪ 200‬ביחס לחמצן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬כל עקומת ההמוגלובין זזה שמאלה‪.‬‬
‫בדרך כלל רמות הגזים בדם הן נורמליות‪ ,‬אבל יש רמות גבוהות של ‪ carboxy-Hb‬וירידה ב‪.P50O2-‬‬ ‫‪‬‬
‫זה משמעותי בעיקר בעישון נרגילות‪ ,‬ולא חייב להיות עישון אקססיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העניין החיובי הוא שזה הפיך – כשהחולה מפסיק לעשן המצב חוזר לנורמה בהדרגה‪ ,‬תוך מספר‬ ‫‪‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫ראו בחולים אלו שכיחות גבוהה יותר של אירועים טרומבו‪-‬אמבוליים‪ ,‬אבל מאחר ומלכתחילה‬ ‫‪‬‬
‫מדובר במעשנים שיש להם גורמי סיכון קשה לקבוע אם זה בגלל העישון או בגלל הפוליציטמיה‬

‫‪52‬‬
 ‫מקרה קליני מספר ‪: Polycythemia Caused by High Altitude - 5‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫גבר בן ‪.50‬‬ ‫‪‬‬

‫שהה ‪ 7-8‬שנים בפרו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם לפני הנסיעה – תקינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם אחרי הנסיעה – עלייה בהמטוקריט (עקב ‪)high altitude polycythemia‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Polycythemia Caused by High Altitude‬‬

‫מצב די נדיר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זו תופעה פיזיולוגית – החולים עושים היפר ונטילציה שגורמת לבססת‪ ,‬וזה דוחף את עקומת הדיסוציאציה של ההמוגלובין שמאלה‪ .‬כתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מכך פחות חמצן משוחרר ויש היפוקסיה‪.‬‬
‫לאדם שעובר מגובה פני הים להרים לוקח כמה חודשים לפתח את הפוליציטמיה הזו שהיא תגובה קומפנסטורית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצא שאנשים בריאים שחיים באופן קבוע בהרים מפתחים היפרטרופיה של חדר ימין ויל"ד ריאתי כתגובה פיזיולוגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התגובה למעבר מגובה פני הים להרים גם יכולה להיות אקוטית ‪ -‬עלייה מהירה ברמות המוגלובין שיכולה לגרום ל‪ ,DVT-‬אוטמים וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ראו שיש קבוצות אתניות בהן יש יותר פוליציטמיה וקבוצות אתניות אחרות שפחות‪ .‬הועלתה השערה שאלו שיש להם יותר פוליציטמיה חיים‬ ‫‪‬‬
‫בהרים יותר שנים ולכן ה‪ DNA-‬שלהם עבר אדפטציה‪.‬‬

‫מקרה קליני מספר ‪ - 6‬פוליציטמיה הנלווית למחלות כליה‪ ,‬מחלות כבד ומחלות נאופלסטיות ‪:‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫איש בן ‪75‬‬ ‫‪‬‬

‫מזה כמה חודשים מתלונן על חום‪ ,‬ירידה במשקל ודימום בשתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא הופנה להמטולוגיה בגלל ממצאים בספירת דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית ‪.cachexia -‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם ‪ -‬פוליציטמיה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות כימיה – אנזימי כבד מוגברים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – EPO‬רמות מאד גבוהות‬ ‫‪‬‬
‫הדמיה ‪ -‬גוש ענק בכליה‪ ,‬עשו ביופסיה וגילו שיש לו ‪.renal cell carcinoma‬‬ ‫‪‬‬

‫פוליציטמיה הנלווית למחלות כליה‪ ,‬מחלות כבד ומחלות נאופלסטיות ‪:‬‬

‫יכול להיגרם ע"י ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – renal cell carcinoma ‬הכי שכיח‬
‫‪hydronephrosis ‬‬
‫‪ ‬מחלת כליות פוליציסטית‬
‫‪Hepatocellular carcinoma ‬‬
‫‪Paraganglioma ‬‬
‫המנגנון ‪ -‬ייצור אקטופי של ‪ EPO‬המביא לעלייה קיצונית ברמות ה‪.EPO-‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב זה חולף כשמוציאים את הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – VHL syndrome‬סינדרום נדיר יחסית בו יש הפרעה ב‪ ubiquitination-‬ובפירוק של ‪ ,HIF‬מה שמביא לייצור מוגבר של ‪ .EPO‬זה קשור לגידולים‬ ‫‪‬‬
‫מסוימים כמו ‪ ,clear cell renal carcinoma‬גידולים בלבלב‪ Pheochromocytoma ,‬ועוד‪....‬‬

‫מקרה קליני מספר ‪Drug induced erythrocytosis - 7‬‬

‫סיפור המקרה ‪:‬‬

‫בן ‪ ,25‬טרנסג'נדר שהתחיל לקבל טיפול לשינוי מגדרי לפני ‪ 4‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגיע לביקורת אצל האנדוקרינולוגית במהלכה התלונן על כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות וחולשה כללית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם ‪ -‬פוליציטמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Drug induced erythrocytosis‬‬

‫‪ ,erythropoietin‬סטרואידים ואנדרוגנים למיניהם גורמים לאריתרוציטוזיס (לכן‪ ,‬גם ב‪ Cushing-‬לעתים יכולה להופיע פוליציטמיה כסימן נלווה)‬ ‫‪‬‬
‫התופעה אינה שכיחה ומופיעה בכ‪ 5%-‬מהמטופלים שמקבלים טסטוסטרון באופן קבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Blood doping‬ספורטאים שמשתמשים ב‪ EPO-‬כדי להגדיל את ה‪.red blood cell mass-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪53‬‬
 ‫‪Idiopathic polycythemia‬‬

‫בחלק קטן מהמטופלים אנו לא מצליחים לזהות את הסיבה לאריתרוציטוזיס‪ ,‬ואז המצב מוגדר כאריתרוציטוזיס אידיופתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשליש מהמקרים רמות ה‪ EPO-‬יהיו נמוכות‪ ,‬ובשני‪-‬שליש הן יהיו נורמליות או גבוהות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל הנראה מדובר בפוליציטמיה משנית לסיבה כלשהי שלא הצלחנו לזהות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכת חולה עם פוליציטמיה ‪:‬‬

‫תשאול‬ ‫‪.1‬‬
‫האם יש ערכים מתאימים‬ ‫‪.2‬‬
‫האם הפוליציטמיה אמתית או יחסית‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקת קרישיות יתר‬ ‫‪.4‬‬
‫בדיקת סימפטומים‬ ‫‪.5‬‬
‫בדיקת ‪EPO‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בדיקת מוטציות ל‪JAK2-‬‬ ‫‪.7‬‬

‫‪54‬‬
 ‫שיעור ‪ – 7‬הגישה לחולה המדמם‬
‫ד"ר אורלי אבנרי‪06.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫מערכת הקרישה בגוף שומרת על איזון בין קרישה לדימום – המוסטזיס‪ .‬ההמוסטזיס נשמר הודות לאנדותל של כלי הדם‪ ,‬הטסיות ופקטורי‬ ‫‪‬‬
‫הקרישה‪.‬‬
‫יש כל הזמן שיווי משקל בין יצירת הקריש להרס הקריש‪ ,‬וכל הפרה בשיווי משקל זה עלולה לגרום לקרישיות יתר או לנטייה לדמם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 3‬השלבים באבחנת מקרי דמם ‪:‬‬

‫איסוף מידע – היסטוריה (‪: )ABCDD‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬האם מדובר בדמם חרי ג? (לגבי הדימום נרצה לברר על האתר‪ ,‬הטריגר והזמן) ‪Abnormal bleeding symptoms -‬‬
‫‪ ‬סוג הדימום? ‪Bleeding type -‬‬
‫‪ ‬האם הדימום מולד או נרכש? ‪Congenital or acquired -‬‬
‫‪ ‬האם יש מחלות נלוות שיכולות לגרום לדימום? ‪Disease causing bleeding -‬‬
‫‪ ‬האם יש תרופות שיכולת לגרום לדימום? ‪Drug cause of bleeding -‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬בדיקת הדימום עצמו‬
‫‪ ‬בדיקת סימנים של מחלות נלוות‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ ‬השלב הסופי כדי להגיע לאבחנה‬

‫הגדרות‬

‫דימום – יציאת דם מכלי הדם‬ ‫‪‬‬

‫המטומה –הגדרתו הצטברות דם‪ ,‬לרוב במצבו הנוזלי‪ ,‬בתוך רקמה‪ .‬למשל המטומה תוך מפרקית‪ ,‬המטומה סב‪-‬דורלית ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Bruise‬התפשטות דם בשכבה דקה מתחת לעור (אלו אותן מכות כחולות שאנו נוטים לראות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Petechiae‬ה‪ bruising-‬הקטן ביותר‪ ,‬גודלן מתחת ל‪ 4-‬מ"מ‪ .‬יש שני סוגי פטכיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פטכיות של ‪ vasculitis‬או זיהומים – פטכיות נמושות‬
‫‪ .2‬פטכיות של דמם – לא נמושות ונעלמות בלחיצה (לעומת המנגיומה שהיא מופע עורי שלא נעלם בלחיצה)‬
‫‪ ‬פטכיות יכולות להופיע בכל מקום‪ ,‬כשהן מופיעות בפה הן מכונת ‪wet petachia‬‬
‫‪ – Purpura‬בין ‪ 0.4‬ל‪ 1-‬ס"מ‬ ‫‪‬‬
‫אכימוזות – מעל ‪ 1‬ס"מ‬ ‫‪‬‬

‫היסטוריה‬

‫אחד השלבים החשובים ביותר בהגעה לאבחנה !‬

‫האתר האנטומי של הדימום ‪:‬‬

‫רוב האנשים שיש להם מחלת דמם אמתית יספרו על דימומים מכמה אזורים‪ ,‬לאו דווקא באותו מופע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש דמם ממקום חוזר‪ ,‬לרוב מקורו בבעיה מקומית (למשל דימום מנחיר אחד מכוון לבעיה בכלי דם כלשהו)‬ ‫‪‬‬

‫טריגרים – מה גרם לדמם ?‬

‫דימום ספונטני מעיד על מחלות דמם קשות‬ ‫‪‬‬

‫ניתוח ‪ -‬נרצה לדעת האם המטופל קיבל מוצרי דם במהלך הניתוח‪ ,‬האם היו צריכים לעשות פתיחה מחודשת כדי לשלוט בדימום והאם הייתה‬ ‫‪‬‬
‫בעיה בריפוי פצע‪ .‬נשאל בעיקר על רקמות מוקוזליות כמו חלל הפה והאף‪ ,‬הפרוסטטה ומערכת הגניטליה‪ ,‬כי הן נוטות לדמם יותר‬
‫ברית מילה – האתגר ההמוסטטי הראשון‪ .‬יש תינוקות שמדממים בברית המילה ואין להם מחלת דמם ולהפך‪ ,‬תינוקות שיש להם מחלת דמם ולא‬ ‫‪‬‬
‫מדממים‪ .‬לתינוקות עם חסר בפקטור ‪ 13‬יש נטייה גבוהה יותר לדמם בברית המילה עקב בעיה בריפוי פצע‪.‬‬
‫לא בהכרח שיהיה דימום בברית המילה גם אם יש בעיית דמם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תזמון ‪:‬‬

‫אם הדימום הוא מיידי‪ ,‬כלומר כמה דקות אחרי הטריגר זה לוחק לכיוון מסוים ואם הדימום הוא מאוחר – שעות או ימים אחרי הטריגר זה לוקח‬ ‫‪‬‬
‫אותנו לכיוון אחר‬

‫‪55‬‬
 ‫מידע נוסף ‪:‬‬

‫בעיה בריפוי פצע או דימומים בברית המילה ‪ ‬חסר בפקטור ‪13‬‬ ‫‪‬‬
‫נשים עם הפלות חוזרות ‪ ‬היפפיברינוגנמיה או חסר בפקטור ‪13‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות בתזונה ‪ -‬מחסור בוויטמין ‪ K‬או בוויטמין ‪( C‬מחלת צפדינה ‪ :‬יש בעיה ביצירת הקולגן ‪ ‬אנדותל פגוע ‪ ‬נטייה ל‪ ,brusing-‬לרוב בחניכיים)‬ ‫‪‬‬

‫היסטוריה דימומית ‪:‬‬

‫היסטוריה מרשימה של מקרי דמם רבים יכולה להעלות חשד שיש בעיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬זה לא מספיק כדי לקבוע אבחנה – הספציפיות והרגישות נמוכות ויש חפיפה משמעותית בין בריאים לחולים – כ‪ 20%-‬מהאנשים‬ ‫‪‬‬
‫הבריאים יספרו שיש להם נטייה לדמם ו‪ 30% -‬מהאנשים שיש להם נטייה או נמוכה לדמם לא יספרו על כך‪.‬‬
‫חולים עם בעיית דמם משמעותית לרוב יגיעו עם סיפור של דימום – אתגר המוסטטי אחד לפחות‪ .‬בדר"כ לא מדובר על דימומים מסכני חיים‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫בתשאול טוב ונכון ניתן להגיע למידע הזה‪.‬‬

‫דימום מוקוזליים ‪:‬‬

‫ברקמות מוקוזוליות יש פעילות פיברינוליטית גבוהה ולכן הן נוטות לדמם‬ ‫‪‬‬

‫דימום מהאף (‪: )epitaxis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בערך ‪ 10%‬מהאנשים הבריאים מספרים על דמם מהאף‪ ,‬בעיקר בילדות ובתקופות יובש‪.‬‬
‫‪ ‬זהו דימום שכיח באנשים עם בעיית דמם‪ ,‬שם כמות הדמם עולה ככל שמתבגרים‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב הדימום יהיה משני הנחיריים ואם עושים בדיקת אא"ג בדר"כ לא מוצאים שום בעיה אנטומית‪.‬‬
‫דימום מהחניכיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים באנשים בריאים זה קשור לבעיית היגיינה או עששת‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים עם בעיית דמם הדימום יכול להיות ספונטני ובכמות גדולה יותר‪.‬‬
‫דימום של מחזור ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דימום יותר מהרגיל – ‪.menorrhagia‬‬
‫‪ ‬ההגדרה היא איבוד של מעל ‪ 80ml‬דם פר מחזור‬
‫‪ ‬לרוב‪ ,‬הנשים יספרו על דימום שנמשך מעל ‪ 7‬ימים ועל ‪ 3‬ימים של דימום קשה‬
‫‪ ‬הרבה פעמים הדימום ילווה בקרישי דם – זה לא מעיד על קרישיות יתר אלא על כך שיש הרבה דם והוא נקרש‪.‬‬
‫‪ ‬בתשאול עלינו לנסות לכמת‪ ,‬למשל לשאול כמה פעמים המטופלת מחליפה תחבושת ? יש מקומות בהם מודדים את כמות הדם כדי להבין‬
‫עד כמה הבעיה משמעותית‪.‬‬
‫‪ ‬למנורגיה יכולות להיות הרבה סיבות גניקולוגיות אחרות שאינן בעיות דמם כמו אנדומטריוזיס וסיבות הורמונליות‪.‬‬
‫דימומים מהריאות – המופטיזיס ודימומים ממערכת העיכול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פחות שכיחים באופן כללי‪ ,‬ובעיקר לא כסימפטום ראשון של מחלת דמם‪.‬‬
‫‪ ‬אם זו הפרזנטציה הראשונה עלינו לחשוב על סיבות אחרות‪.‬‬

‫יש כל מיני ‪ scores‬של בתי חולים ומכונים שונים שמטרתם ללמד על נטייה מוגברת לדמם‪ .‬ה‪ scores-‬האלו לא עברו ואלידציה וייתכן שגם אם נעשה‬
‫את השאלון לאדם בריא יצאו לו תוצאות דומות לאדם עם מחלה קלה כי יש ‪ .overlap‬הם כן עוזרים להסתכלות כללית על החולה המדמם‪.‬‬

‫היסטוריה משפחתית ‪:‬‬

‫יש הרבה מאד מחלות דמם שהן מחלות מולדות ולכן יש היסטוריה משפחתית‪ ,‬בעיקר כשיש נישואי קרובים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים מכניסים את המטופלים לעץ משפחתי כדי להבין את צורת התורשה וכך לנסות לגלות את המחלה‬ ‫‪‬‬
‫היעדר סיפור משפחתי לא שולל מחלת דמם מולדת‪ ,‬למשל ‪ 1/3‬ממקרי ההמופיליה ‪ A‬נגרמים ע"י מוטציות חדשות‬ ‫‪‬‬
‫הרבה פעמים המטופלים לא יודעים על קרובי משפחה מדממים או להיפך – חושבים שלבני משפחתם יש הפרעת קרישה כלשהי ובסוף‬ ‫‪‬‬
‫מסתבר שלא‪.‬‬

‫תחלואה נוספת ‪:‬‬

‫‪ –Osler-Weber-Rendu disease‬מחלה הנגרמת מהתרחבות כלי דם ו‪ .telangiectasia-‬אחד הדימומים השכיחים במחלה הוא דימום מהאף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Cushing‬הגוף מייצר קורטיקוסטרואידים בעודף והם גורמים לשבירות כלי דם ולהידקקות העור‪ ,‬מה שמתבטא ב‪.brusings-‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות ‪:‬‬

‫נוגדי קרישה – בין אם קומדין ובין אם ‪NOACs‬‬ ‫‪‬‬

‫אנטי אגרגטים – אספירין ותרופות אחרות‬ ‫‪‬‬
‫הפרין‬ ‫‪‬‬
‫‪NSAIDs‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אנטי דיכאוניות‬ ‫‪‬‬

‫‪56‬‬
 ‫תרופות שגורמות לטרומבוציטופניה משנית (יבוא לידי ביטוי בבדיקות הדם)‬ ‫‪‬‬
‫תוספי מזון – כמוסות שום‪ ,‬שמן דגים‪ ,‬אומגה ‪3‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה פיזיקלית ‪:‬‬

‫סימני דימום‬ ‫‪‬‬

‫סימני מחלות נלוות‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫בדיקות רוטיניות ‪:‬‬

‫ספירת דם – המוגלובין (למי שמדמם דימום משמעותי ההמוגלובין צפוי לרדת)‪ ,‬טסיות‬ ‫‪‬‬
‫תפקודי קרישה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – PT .1‬לא מלמדת על קרישיות יתר‪ ,‬אלא רק על תת קרישיות‬
‫‪ - PTT .2‬לא מלמדת על קרישיות יתר‪ ,‬אלא רק על תת קרישיות‬
‫‪ - thrombin time .3‬קצב יצירת הקריש הסופי – המעבר מפיברינוגן לפיברין‪ .‬בדיקה איכותית‪.‬‬
‫‪ .4‬פיברינוגן ‪ -‬בדיקה כמותית‪.‬‬

‫בדיקות מיוחדות – כשלב שני אחרי שחשדנו שיש משהו שמצריך התייחסות ‪:‬‬

‫תפקודי טסיות – בדיקה עם אגוניסטים שונים‪ .‬דרוש ‪ control‬מבני המשפחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת רמות פקטורים שונים – אם יש חשד מבדיקת הדם או מסיבה אחרת לחסר פקטר‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת המערכת הפיברינוליטית‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת הדם המלא – ‪: TEG‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מכניסים למכשיר דם מלא‪ ,‬המכשיר עושה צנטריפוגה ומוציא דיאגרמה שמקנה לנו מבט כללי על יצירת הקריש‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק הראשון יש את יצירת הקריש שתלויה בפקטורי קרישה‪ ,‬לאחר מכן חיזוק הקריש כתלות בטסיות ובסופו של דבר פיברינוליזה‪.‬‬
‫‪ ‬המכשיר בשימוש בעיקר בחדרי ניתוח ובטיפול נמרץ כשיש דימום שלא ברור האם הוא דימום אחרי ניתוח או ‪.DIC‬‬
‫‪ ‬המכשיר לא עבר תיקוף שכן הוא לא נבדק במספיק עבודות‪ ,‬ולכן הוא בשימוש מחקרי בעיקר‪.‬‬

‫מערכת הקרישה ‪:‬‬

‫מע' הקרישה פועלת בשני מסלולים ‪ :‬האינטרינזי והאקסטרינזי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ברוב המקרים‪ ,‬מערכת הקרישה מתחילה במסלול האקסטרינזי ‪ :‬חשיפת ‪ tissue factor‬‬ ‫‪‬‬
‫שפעול פקטור ‪  7‬שפעול פקטור ‪  10‬פקטור ‪ 10‬המשופעל ביחד עם פקטור ‪5‬‬
‫משפעלים את פקטור ‪ – 2‬הפיכת פרוטרומבין לטרומבין ‪ ‬טרומבין גורם להפיכת פיברינוגן‬
‫לפיברין ‪ ‬אמפליפיקציה וגיוס של המערכת האינטרינזית‪.‬‬
‫יש כל הזמן פידבקים פנימיים בתוך המערכת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם הטסיות עושות פידבק וגורמות לאמפליפיקציה וגיוס של המערכת האינטרינזית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות הקרישה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – PT ‬בודקת את המסלול האקסטרינזי והמסלול המשותף‪.‬‬
‫‪ – PTT ‬בודקת את המסלול האינטרינזי והמסלול המשותף‪.‬‬
‫‪ – Thrombin Time ‬בדיקה הבודקת את קצב יצירת הקריש – הפיכת פיבירינוגן‬
‫לפיברין‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫נ‪: primary hemostasis‬‬

‫תהליך התלוי בכלי הדם ובטסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫החומרים המופרשים‬
‫גורמים לגיוס טסיות‬
‫נוספות וחיבורן אחת‬ ‫אקטיבציה ‪ -‬הטסיות‬
‫לשנייה דרך הרצפטור‬ ‫משנות צורה מעגלגלות‬
‫‪IIbIIIa‬‬ ‫למשונצות‬ ‫פציעה בכל"ד‬

‫אגרגציה ויצירת קריש‬ ‫‪( secretion‬דה‬ ‫אדהזיה ‪ -‬הטסיות‬

‫ראשוני ‪ -‬הקריש‬ ‫גרנולציה) ‪ -‬הטסיות‬ ‫נחשפות לפקטורים‬
‫הראשוני נוצר תוך‬ ‫מתחילות להפריש‬ ‫בתת אנדותל כמו קולגן‬
‫שניות ומתפרק תוך‬ ‫חומרים כמו ‪,ADP‬‬ ‫ו‪ vWF-‬ועוברות אדהזיה‬
‫שניות‪ ,‬אינו יציב‬ ‫‪ ,TxA2‬טרומבין‬ ‫לדופן‬

‫‪:Secondary hemostasis‬‬

‫בשלב הבא נחשף ה‪ tissue factor-‬שמתחיל לשפעל את המערכת האקסטרינזית – נוצר טרומבין שהופך פיברינוגן לפיברין‪ .‬הפיברין מחזק את‬ ‫‪‬‬
‫הקריש ובסוף התהליך עובר ייצוב סופי ע"י פקטור ‪.13‬‬
‫כשהתהליך מגיע לכדי שלמות נכנסת לפעולה המערכת הפיברינוליטית שמטרתה היא פירוק הקריש כדי למנוע קרישיות יתר‪ .‬מערכת‬ ‫‪‬‬
‫הפיברינוליזה עוזרת גם בריפוי הפצע עצמו‪.‬‬
‫הטסיות גם מעכבות את הפיברינוליזה כך שי ש כל הזמן פידבקים בין התהליכים‪ ,‬כדי לשמור על שיווי משקל ולייצר קריש בגודל המאתים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לאופי הדימום יש חשיבות והא יכול לרמוז על החלק הפגוע ‪:‬‬

‫‪Swcondary hemostasis‬‬ ‫‪Primary hemostasis‬‬

‫בעיה בפקטורי קרישה (במספרן א בתפקודם)‬ ‫בעיה בטסיות (במספרן או בתפקודן) או באנדותל‬ ‫מה הבעיה?‬
‫דימום עורי – התפשטות דם מתחת לעור (פורפורה‪ ,‬פטכיה או אכימוזה)‬
‫דימום לתוך רקמות – המטומות (למפרק‪ ,‬לשריר‪ ,‬למוח)‬ ‫ביטוי‬
‫ודימום מריריות‬
‫הדימום יכול להיות ספונטני והוא הרבה פעמים מופיע בשלב‬ ‫מתי יופיע‬
‫לרוב מיידי לאחר פגיעה או ניתוח‬
‫מאוחר‬ ‫הדימום?‬

‫‪58‬‬
 ‫בן ‪ 14‬חודשים ממוצא ערבי‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2‬דימומים גדולים לברך ולמרפק תוך חודשיים ללא חבלה‬ ‫‪‬‬
‫משפחה ‪ -‬סבא של הילד ודוד של אמא "מדממים מאד"‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ננתח את אפי הדימום ‪:‬‬

‫סוג ‪ -‬המטומה‬ ‫‪‬‬

‫אתרים – ברך ומרפק‬ ‫‪‬‬
‫אין טריגר – הדימום ספונטני‬ ‫‪‬‬
‫יש סיפור משפחתי‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫‪ PTT‬מאד מארך (‪ 80‬שניות) – מכון למסלול האינטרינזי‬ ‫‪‬‬

‫פקטור ‪ ,1% – 8‬נמוך מאד‬ ‫‪‬‬

‫עץ משפחתי ‪:‬‬

‫תורשה בתאחיזה ל‪( X-‬החולים הם רק גברים והנשים נשאיות) ‪ ‬מתאים להמופיליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫האבחנה במקרה הזה היא המופיליה ‪ A‬כי פקטור ‪ 8‬נמוך (בהמופיליה ‪ B‬פקטור ‪ 9‬יהיה נמוך)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המופיליה‬

‫מחלה תורשתית‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ 1/3-‬מהמקרים יש מוטציות חדשות‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1:5000‬הם נשאים של המופיליה ‪ 1:30,000 ,A‬הם נשאים של המופיליה ‪B‬‬ ‫‪‬‬

‫ניתן לדרג את חומרת ההמופיליה עפ"י מידת החסר ‪:‬‬

‫המופיליה קלה – חסר של ‪.6-30%‬‬ ‫‪‬‬

‫המופיליה בינונית – חסר של ‪ .1-5%‬לרוב ההמופיליה תבוא לידי ביטוי בגיל זחילה או הליכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המופיליה קשה – חסר של פחות מ‪ .1%-‬יכול לבוא לידי ביטוי בדימום בברית המילה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫עולם הפרמקולוגיה מתעסק הרב‬ ‫‪‬‬

‫בעבר היו נותנים מוצרי דם עם הפקטור החסר‪ .‬כיום‪ ,‬אותה אוכלוסייה שקיבלה באזור שנות ה‪ 80-‬מנות דם סובלת מתחלואה ב‪.HCV ,HIV-‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים רקומביננטיים – ניתנים פעם ביום במצב חמור ולפני פרוצדורות במצב פחות חמור‪ .‬הבעיה היא שנוצרו נוגדנים לנוגדנים והחולים פיתחו‬ ‫‪‬‬
‫עמידות למוצרים‪.‬‬
‫פותחו תכשירים פחות אימונוגניים עם זמן מחצית חיים יותר ארוך (זריקה שבועית)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Emicizumab‬תכשיר שאושר ע"י ה‪ FDA-‬בשנה האחרונה‪ .‬זהו נוגדן שמחבר בין פקטור ‪ 9‬לפקטור ‪ 10-‬וכך מייתר את הצורך בפקטור ‪.8‬‬ ‫‪‬‬
‫הנדסה גנטית – החדרת הגן החסר כדי למנוע את ההמופיליה‪ ,‬עוד לא בשימוש קליני אך בפיתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪59‬‬
 ‫בת ‪18‬‬ ‫‪‬‬
‫מתארת כתמים כחולים‪ ,‬דימומים מהאף ודימום וסתי חזק‬ ‫‪‬‬
‫אין היסטוריה משפחתית של נטייה לדמם‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫יש לה אנמיה מיקרוציטית (‪ MCV‬נמוך) וחוסר ברזל – כנראה שהדימומים שלה הם משמעותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 43 – PTT‬שניות‪ ,‬מוארך‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה של המסלול האינטרינזי – פקטור ‪ 8‬מעט נמוך (‪.)25%‬‬ ‫‪‬‬
‫החשד הוא במחלת ‪von willebrand disease‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: von willebrand disease ,von willebrand factor‬‬

‫‪: von willebrand factor‬‬

‫‪ vWF‬הוא פקטור שנוצר במגה‪-‬קריוציטים ובאנדותל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הוא מתפקד כחלבון צימוד שנקשר מצד אחד לטסיות דרך ‪ GPIb‬ומצד שני לקולגן שנחשף על פני האנדותל‪ .‬כך הוא גורם להיצמדות הטסית‬ ‫‪‬‬
‫לכלי הדם‪.‬‬
‫כשהטסיות עוברות שפעול נחשף גם ה‪ IIbIIIa-‬שגם אליו ה‪ vWF-‬יכול להיקשר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבר לכך‪ vWF ,‬משמש כנשא של פקטור ‪ 8‬בדם ומגן על פקטור ‪ 8‬מהרס‪ .‬לכן‪ ,‬ברגע ש‪ vWF-‬חסר או פגום תהיה ירידה ברמת פקטור ‪.8‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: von willebrand disease‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫כשחושדים ב‪ vWD-‬בודקים את רמת ה‪ vWF-‬וגם את תפקודו בנוכחות ריסטוציטין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הרבה פעמים האבחנה לא פשוטה – יש מספר סוגים במחלה ובכל סוג יש גם תתי סוגים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבר לכך‪ vWF ,‬עולה במצבי סטרס‪ ,‬ובסוג דם ‪ O‬יש מראש ‪ vWF‬נמוך ולכן עלינו להתייחס לזה בסקאלה אחרת של מספרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫זו מחלת הדמם התורשתית השכיחה ביותר – שכיחותה היא ‪ 1%‬מהאוכלוסייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר המחלה כונתה ‪ pseudo hemophilia‬אבל זו לא אותה מחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫בעיקרון הבעיה היא ב‪ primary hemostasis-‬ולפעמים בגלל שרמות פקטור ‪ 8‬נמוכות יש גם סימנים שמתאימים לפגיעה ב‪secondary -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.hemostasis‬‬
‫יש כמה סוגים במחלה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Type I ‬רמה נמוכה של ‪vWF‬‬
‫‪ – Type II ‬פגיעה בתפקוד הפקטור (עקב איבוד המולטימרים הגדולים והבינוניים שמאפשרים אדהזיה טובה של הטסיות)‬
‫‪ – Type III ‬חוסר משמעותי של ‪ vWF‬שגורם לירידה ברמות פקטור ‪  8‬התמונה הקלינית תהיה ‪.pseudo hemophilia‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫לעתים לא יהיה סיפור דמם‪ ,‬או שיהיה דמם מאד קל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪60‬‬
 ‫כ‪ 80%-‬מהבנות עם ‪ vWD‬יספרו על ‪menorrhagia‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫תכשיר אנטי פיברינוליטי כמו ‪.Hexakapron‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - DDAVP‬תכשיר שמשחרר ‪vWF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Humate P‬תכשיר שמכיל פקטור ‪ 8‬ו‪ HMP?( vWF -‬משהו כזה)‬ ‫‪‬‬

‫גבר בן ‪84‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלות רקע‪ :‬פרפור פרוזדורים אי‪-‬ספיקת לב ‪ ,‬מסתם מיטרלי מכאני ‪MVR‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום מדרכי השתן – מקרו‪-‬והמטוריה‬ ‫‪‬‬
‫אין היסטוריה אישית או משפחתית של נטייה לדמם‬ ‫‪‬‬
‫לחולה יש דימום חריג ולא תקין ממערכת ה‪ ,UTI-‬ככל הנראה מדובר בדימום נרכש (כי הוא בן ‪ 84‬ועד כה לא היה לו דימום)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נברר אם יש מחלה או תרופה שגורמת לדמם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PT‬מקוצר (‪ 21‬שניות)‪ INR ,‬של ‪ PTT ,6.3‬מוארך מעט עם פיברינוגן תקין‬ ‫‪‬‬
‫החולה לוקח קומדין‬ ‫‪‬‬

‫קומדין ‪:‬‬

‫תרופה ותיקה שבהדרגה פחות ופחות משתמשים בה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש שתי אינדיקציות בהן עדיין משתמשים בקומדין ואין אופציה לעבור לתרופה אחרת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬בחולים עם סתם תותב‬
‫‪ .2‬בחולי ‪APLA‬‬
‫קומדין היא ‪ vitamin K antagonist‬וככזאת היא פועלת על כל הפקטורים שתלויים בוויטמין ‪.protein C, protein S ,2,7,9,10 – K‬‬ ‫‪‬‬
‫הטווח התרפויטי שלה הוא מאד צר – בין ‪ 2‬ל‪ INR : 3-‬מעל ‪ 3‬יגרום לסיכון לדמם ו‪ INR-‬מתחת ל‪ 2-‬יגרום לסיכון לקרישיות יתר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לחולה יש ‪ INR‬גבוה והוא מדמם נותנים לו אנטידוט – ‪ PCP‬שמכיל את הפקטורים החסריםץ‬ ‫‪‬‬

‫גבר בן ‪77‬‬ ‫‪‬‬

‫מתאשפז במחלקה של החמרה באי‪-‬ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫אין קליניקה של נטייה לדמם – מספר אכימוזות על הידיים‬ ‫‪‬‬
‫אין הסטוריה משפחתית של נטייה לדמם‬ ‫‪‬‬
‫נוטל אספירין‬ ‫‪‬‬
‫‪ PT‬תקין‪ ,‬פיבירינוגן תקין‪ PTT ,‬של מעל ‪ 150‬שניות‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ PTT-‬מאד ארוך וזה לא מסתדר עם הקליניקה (עם ‪ PTT‬כזה היינו מצפים שהחולה ידמם כהוגן) – במצב כזה עושים בדיקה חוזרת‬ ‫‪‬‬
‫במקרה שלנו כשעשו בדיקה חוזרת היא יצאה תקינה ולכן כנראה היה מדובר בשאריות הפרין במבחנה‬ ‫‪‬‬

‫בן ‪ ,55‬יליד חבר העמים שעלה ארצה לפני ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הוא סובל מיתר לחץ הם והוא נשא של ‪.HCV‬‬ ‫‪‬‬
‫מגיע לחדר המיון בשל דימום מדרכי העיכול העליונות‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה ‪  Palmar Erythema, Spider Angioma, Genycomastia, Palpable spleen :‬מכוון למחלת כבד‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת המעבדה ‪ PT‬מוארך‪ PTT ,‬מוארך‪ ,‬פיבירינוגן נמוך ופנציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלת כבד‬

‫סיפור המקרה מתאר תמונה קלאסית של חולה עם צירוזיס וטחול מוגדל באופן משני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחולה היה דימום מדליות כתוצאה מ‪ – portal hypertension-‬מדובר בדימום חריג‪ ,‬אבל הסיבה היא לא מחלת דמם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשה מאד לנטר חולים עם מחלת כבד קשה מבחינה דימומית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מצד אחד הם במצב פרו‪-‬קרישתי עקב ירידה ב‪protein C, S-‬‬
‫‪ ‬מצד שני הם במצב אנטי קרישתי עקב ירידה בפקטורי הקרישה ובטסיות‪.‬‬
‫לחלק מהחולים יש ‪.portal vein thrombosis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪61‬‬
 ‫בת ‪ ,21‬מגיעה עם פריחה פטכיאלית ברגליים ובפה (‪)wet purpura‬‬ ‫‪‬‬
‫מספרת שבזמן האחרון היא מדממת כשמצחצחת שיניים‪ ,‬מעבר לכך אין סיפורים נוספים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירה וכימיה נורמלי‪ ,‬למעט ספירה נמוכה של טסיות (‪ .)3,000‬כשמשווים לבדיקה קודמת רואים שלפני חודש הטסיות היו תקינות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במשטח דם רואים כמות קטנה מאד של טסיות‪ ,‬בהתאם לבדיקת הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה היא ‪.immune thrombocytopenic purpura – ITP‬‬ ‫‪‬‬

‫‪immune thrombocytopenic purpura‬‬

‫מחלה אוטואימונית בה מצד אחד יש הרס טסיות ע"י נוגדנים ומצד שני יש יצירה מופחתת של טסיות במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה נעשית על דרך השלילה – רק כאשר וידאנו שאין סיבה אחרת לירידת הטסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה מאד לא צפויה ומאופיינת בעליות וירידות ברמת הטסיות גם תחת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫כשמגיע חולה עם רמת טסיות כל כך נמוכה בראש ובראשונה צריכים להעלות את הטסיות‪ ,‬על אחת כמה וכמה כשיש ‪ wet purpura‬ואז הסיכון‬ ‫‪‬‬
‫לדימום מוחי גבוה יותר‪.‬‬
‫בשלב ראשון ניתן אימונוגלובולינים ‪ IVIG -‬ואז ניתן סטרואידים במינון גבוה לכל המטופלים כקו ראשון‬ ‫‪‬‬
‫יש הרבה תרופות שנכנסות לסל בשנים האחרונות‪ ,‬בין השאר ‪TPO mimetics‬‬ ‫‪‬‬

‫דרגות המחלה ‪:‬‬

‫טרומבוציטופניה מוגדרת כספירה של מתחת ל‪ 150,000-‬טסיות‪ ,‬אבל במרפאה מבצעים בירור רק אם הרמה יורדת מ‪.100,000-‬‬ ‫‪‬‬
‫כשרמת הטסיות יורדת מתחת ל‪ 20-30-‬אלף מופיעים סימפטומים ואז מתחילים לטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי ניתוח או טראומה או לקראת לידה רוצים שרמת הטסיות תגיע ל‪ 30-50-‬אלף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לזכור שגם במטופל עם ספירת טסיות מאד נמוכה (אפילו ‪ )3,000‬יכולים להופיע קרישי דם‪ ,‬למשל ב‪ ITP-‬יש נטייה לקרישיות יתר !!‬ ‫‪‬‬

‫‪: Pseudo thrombocytopenia‬‬

‫בכל טרומבוציטופניה מעבדתית יש לוודא שלא מדובר בפסאודו‪-‬טרומבוציטופניה – מצב בו בבדיקת המעבדה הטסיות נמוכות אבל אין קליניקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אין דימום קודם כל צריך לעשות משטח דם – אם רואים אגרגטים של טסיות זה מעלה את החשד שמדובר ב‪pseudo thrombocytopenia-‬‬ ‫‪‬‬
‫כדי להתגבר על כך עושים בדיקת דם ישירות במעבדה או ששולחים את הבדיקה במבחנה של הפרין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫איש בן ‪ 72‬ממוצא אשכנזי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דימם דימום משמעותי אחרי פרוסטטקטומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היה לו דימום קל בעבר אחרי עקירת שיניים שלא הצריך התערבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא היה לו דימום אחרי ‪.bilateral hernioplasty‬‬ ‫‪‬‬
‫אין סיפור משפחתי‬ ‫‪‬‬
‫יש לו ‪ PTT‬של ‪ 80‬שניות – לא תקין‬ ‫‪‬‬
‫סיפור של אדם בן ‪ 72‬שדימם לראשונה לאחר ניתוח ברקמה עם פעילות פיברינוליטית גבוהה מרמז על חוסר בפקטור ‪( 11‬חסר של פקטור ‪12‬‬ ‫‪‬‬
‫אמנם גם מאריך ‪ PTT‬במעבדה אבל מבחינה קלינית הוא לא גורם לדימום)‪.‬‬

‫‪: Mixing study‬‬

‫כשרואים ‪ PT‬או ‪ PTT‬מוארך עם דימום שולחים למעבדה ועושים ‪ – mixing study‬מוהלים עם דם מאדם בריא ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם זמן הקרישה מתוקן – הבעיה היא חסר בפקטור‬
‫‪ ‬אם זמן הקרישה לא מתוקן – הבעיה היא נוגדנים‬

‫המופיליה ‪C‬‬

‫חסר בפקטור ‪ ,11‬כאשר חסר חמור מוגדר כפחות מ‪.15%-‬‬ ‫‪‬‬

‫היא ‪ injury related‬ולרוב קורית אחרי פרוצדורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא תמיד יש קשר בין רמת הפקטור לדימום ויש גם וריאביליות במטופל עצמו ותלות בניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החסר הוא שכיח ‪ -‬מופיע ‪ 10%‬מהאשכנזים באוכלוסייה‪ ,‬כאשר בערך ‪ 1‬ל‪ 500-‬ידממו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החוסר שכיח גם ביהודים עיראקיים‪ ,‬אבל רואים את זה יותר באשכנזים כי אצלם יש שתי מוטציות ובעיראקיים מוטציה אחת‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא בפלזמה – נותנים ‪ FFP‬לפני ניתוח או אחרי ניתוח אם יש דימום משמעותי כדי למלא את החסר‪ .‬גם טיפול אנטי פיברינוליטי יכול‬ ‫‪‬‬
‫לסייע‪.‬‬

‫‪62‬‬
 7 ‫חסר פקטור‬

.7 ‫ מוארך במטופל ממוצא איראני או מרוקאי יכול להעיד על חוסר בפקטור‬PT 

‫ (כי חסר חמור של‬11 ‫ אך הדימום יהיה פחות משמעותי ביחס לדימום שמופיע עקב חסר בפקטור‬,‫המחלה יכולה לגרום לדמם אחרי ניתוחים‬ 
.)2%-‫ מוגדר כפחות מ‬7 ‫פקטור‬
.‫הרבה פעמים המחלה מתגלה לפני ניתוח כשעושים תפקודי קרישה ורואים שהם לא תקינים‬ 
.45% ‫ ובניתוחים קשים לרמות של‬,‫ פקטור‬30% ‫) – לרוב מעלים לרמות של‬7 ‫ (פקטור‬novoseven ‫ או‬FFP ‫ נותנים‬7 ‫בחוסר פקטור‬ 

‫סיכום‬

‫אין דימום‬ ‫יש דימום‬

: ‫הייתה טראומה‬
Severe factor XI deficiency 
Type I / II vWD 
Deficiency contact factors  Mild to moderate HA/HB  ‫ גבוה‬PTT
Lupus anticoagulant  : ‫ללא טראומה‬ ‫ נורמלי‬PT
Heparin  Severe hemophilia A & B  ‫טסיות נרמליות‬
Severe vWD 
Acquired inhibitors 

Mild FVII deficiency 

Severe FVII deficiency 
Warfarin  ‫ מוארך‬PT
Warfarin 
Liver disease  ‫ נורמלי‬PTT
Liver disease 
Vitamin K deficiency  ‫טסיות נורמליות‬

Afibrinogenemia 
Hypofibrinogenemia  Vit K dependent factors deficiency 
‫ מוארך‬PT
Mild factors deficiencies  FII or FV auto-ab’s 
‫ מוארך‬PTT
Liver disease  Combined FV & FVIII (congenital) 
‫טסיות נורמליות‬
 Liver disease 

Liver disease 
‫ מוארך‬PT
Lupus anticoagulant 
‫ מוארך‬PTT
‫ לידות‬,‫ לרוב מלווה ספסיס‬,‫ – יש צריכה של פקטורי הקרישה‬Disseminated intravascular coagulation – DIC 
‫טסיות נמכות‬
‫ מצד אחד הוא גורם לדימומים‬.‫ סרטן גרורתי ועוד‬,‫מסובכות‬
‫ הפלות חוזרות והפרעה‬,‫ – דימום בברית מילה‬Factor XIII deficiency 
‫בריפוי פצע‬
‫הכל תקין אבל‬
Hyperfibrinolysis (α2 antiplasmin deff.) 
‫החולה מדמם‬
‫ – הפרעה בתפקוד‬Platelet disorders (Glanzmann Thrombasthenia) 
‫הטסיות ולא בכמות‬

63
 ‫שיעור ‪ – 9‬הגישה לחולה עם טרומבואמבוליזם‬
‫ד"ר דנה דשת‪06.11.2018 ,‬‬

‫‪Deep Vein Thrombosis‬‬

‫סיפור מקרה ‪:‬‬

‫מ‪.‬כ בת ‪ 25‬מאושפזת במחלקה פנימית בגלל חשד ל‪ DVT (Deep vein thrombosis) -‬של רגל שמאל‬ ‫‪‬‬
‫סובלת מכאבים ונפיחות בסובך הרגל מזה ‪ 3‬ימים‬ ‫‪‬‬
‫איך תיקבע אבחנה?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה‬
‫‪ .2‬בדיקה גופנית‬
‫‪ .3‬אבחנה מבדלת‬
‫‪Clinical scoring systems .4‬‬
‫‪ .5‬בדיקות מעבדה‬
‫‪ .6‬בדיקות הדמיה‬
‫‪ .7‬בדיקות אחרות‬

‫אפידמיולוגיה של ‪: DVT‬‬

‫‪ VTE‬היא מחלה שכוללת ‪ DVT‬ו‪PE-‬‬ ‫‪‬‬

‫ההיארעות של ‪ VTE‬היא ‪ 2-3‬ל‪ 100,000-‬בכל שנה‪ .‬בארה"ב‪ 300,000-600,000 ,‬אנשים מפתחים ‪ DVT‬או ‪ PE‬כל שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחוזי התמותה הם מאד גבוהים ועומדים על כ‪.10-15%-‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמנזה בהקשר ‪: DVT‬‬

‫נרצה להתמקד בגורמי הסיכון ל‪ DVT-‬ולכוון את האנמנזה על פיהם ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית ‪ -‬האם יש סיפור משפחתי של ‪ ? DVT‬האם מישהו מבני המשפחה‬
‫מקבל נוגדי קרישה ?‬
‫‪ .2‬תרופות ובאופן ספציפי גלולות בנשים צעירות ו‪ HRT-‬בנשים בגיל המעבר‬
‫‪ .3‬גיל – ככל שהגיל עולה השכיחות לטרומבוזות עולה‬
‫‪ .4‬השמנה‬
‫‪ .5‬אי‪-‬מוביליות‬
‫‪ .6‬ניתוח או טראומה‬
‫‪ .7‬סרטן‬

‫ניתן לבצע חלוקה של גורמי הסיכון עפ"י ה‪: Virchow's triad-‬‬ ‫‪‬‬

‫סטזיס‬ ‫קרישיות יתר‬ ‫נזק לאנדותל‬

‫נרכשת‬ ‫מולדת‬
‫אי מוביליות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סרטן‬ ‫‪Factor V leiden ‬‬ ‫‪: Endothelial dysfunction‬‬
‫פוליציטמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‬ ‫‪Prothrombin ‬‬ ‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬גלולות למניעת היריון או ‪HRT‬‬ ‫‪G2010A‬‬ ‫‪ ‬יתר לחץ דם‬
‫‪ ‬היריון‬ ‫‪Protein C & protein ‬‬ ‫‪: Endothelial damage‬‬
‫‪ ‬השמנה‬ ‫‪S defficiency‬‬ ‫‪ ‬ניתוח‬
‫‪HIT ‬‬ ‫‪ ‬היסטוריה משפחתית‬ ‫‪ ‬קטתר (‪)picc lines‬‬
‫‪ – APLA‬חשוב לשאול לגבי סימפטומים אוטואימוניים‪ ,‬כאבים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טראומה‬
‫במפרקים ופריחות‪.‬‬

‫הרבה מאד מאירועי ה‪ DVT-‬וה‪ PE-‬קורים ללא גורם סיכון קודם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסף לאירועים טרומבוטיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אירועים טרומבוטיים הם אירועים מולטי‪-‬פקטוריאליים‪ ,‬ועל פי התיאוריה הרווחת על מנת שהם יתרחשו צריך לעבור סף מסוים‪.‬‬
‫‪ ‬מתוך הגרפים ניתן להסיק כמה מסקנות ‪:‬‬
‫‪ .1‬עם הגיל הסיכון לטרומבוזיס עולה‬
‫‪ .2‬יש פקטורים שמעלים את הסיכון לטרומבוזיס‪ ,‬כמו ניתוח גדול וגלולות למניעת היריון‪.‬‬
‫‪ .3‬אנשים בריאים ללא טרומבופיליה מולדת הרבה פעמים לא יחצו את הסף ולא יפתחו אירועים טרומבוטיים‬
‫‪ .4‬אנשים עם טרומבופיליה מולדת נמצאים בסיכון גבוה יותר לחצות את הסף ולפתח אירועים טרומבוטיים‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫בדיקה גופנית של ‪: DVT‬‬

‫כאבים עמומים ועמוקים בגפה שלא קשורים למגע ומתגברים במאמץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גפה חמה‪ ,‬נפוחה ואדומה עם שינויים בצבע העור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התסמינים יכולים להתחיל באופן חד או הדרגתי על פני ימים או שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ dorsiflexion – Homan's sign‬מהירה בכף הרגל אמורה לגרום לכאב חזק בסובך‪ ,‬הבדיקה לא ספציפית ובדרך כלל החולים יגיעו מלכתחילה‬ ‫‪‬‬
‫עם כאב בסובך‪.‬‬
‫לא תמיד המראה הקליני הוא קלאסי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת ל‪: DVT-‬‬

‫‪: Baker's cyst‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬יציאת נוזל סינוביאלי מהברך אחורה ויצירת ציסטה‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים הציסטה יכולה להיקרע‪ ,‬מה שגורם לדלקת ברגל‪.‬‬
‫‪ ‬זה קורה בעיקר בספורטאים ובאנשים שעושים שימוש חוזר במפרק‪.‬‬

‫‪: Superficial vein thrombosis‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬בעבר נקרא ‪ superficial thrombophlebitis‬כי זה כמעט תמיד מלווה בדלקת של הווריד‪ ,‬אך כיום מכונה רק ‪.thrombosis‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון ‪ -‬כמו של ‪( Varicose veins + DVT‬דליות בוורידים)‬
‫‪ ‬לרוב מופיע בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה היא קלינית – אודם מקומי מלווה בווריד נוקשה וכואב‪ .‬פעמים רבות יש דלקת סביב הווריד‬
‫‪ ‬לעתים ‪ SVT‬יכול למסך תמונה של ‪ ,DVT‬לכן חייבים לשלוח את החולים גם ל‪ US-‬על מנת לשלול ‪.DVT‬‬
‫‪ ‬טיפול ב‪: SVT-‬‬
‫‪ ‬משחות או כדורים של ‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬גרביים אלסטיות‬
‫‪ ‬נוגדי קרישה‬
‫‪ ‬ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר ‪ SVT‬היה נחשב כמחלה דלקתית וטופל בעיקר ב‪ ,NSAIDs-‬כיום הנטייה היא לתת נוגדי קרישה במינון נמוך לזמן קצר‪.‬‬
‫‪ CALISTO study ‬הוא מחקר שהשווה ‪( Fondaparinux‬סוג של ‪ )LMWH‬מול פלצבו‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאי המחקר הראו שהתוצאים בקבוצה שקיבלה מינון מניעתי של ‪ Fondaparinux‬היו טובים יותר (ירידה בתמותה מכל‬
‫הסיבות‪ ,‬ירידה בהתקדמות ל‪ PE-‬ול‪ ,DVT-‬ירידה בהישנות של ‪ SVT‬וירידה באירועים ב‪)spheno-femoral junction-‬‬

‫‪65‬‬
 ‫‪: high risk SVT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הקריש ארוך מ‪ 5-‬ס"מ‬
‫‪ ‬הקריש קרוב למערכת הוורידית העמוקה – ‪.spheno-feoral junction‬‬
‫‪ ‬במצב כזה יש צורך במתן נוגדי קרישה‪.‬‬

‫יצירת לחץ על הלימפה במפשעה – כמו הרניות‬ ‫‪.3‬‬

‫מחלות המטולוגיות אחרות שגורמות להגדלת בלוטות לימפה‬ ‫‪.4‬‬
‫פציעות שקשורות לספורט‬ ‫‪.5‬‬

‫המון אנשים מגיעים למיון או למחלקה בתלונה של כאבים ברגל – לא בכולם נמשיך בבירור‪ ,‬עלינו לבסס את האבחנה הקלינית ע"י ‪well's criteria‬‬

‫‪: Wells criteria‬‬

‫‪ Scoring‬שבודק את ה‪ pretest probability-‬ל‪ DVT-‬ומטרתו לסייע לנו להחליט כיצד להתקדם באבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מתייחס לגורמי סיכון לטרומבוזיס‪ ,‬כגון סרטן‪ ,‬אי מוביליות‪ ,‬נוכחות בצקת ברגל‪ ,‬נוכחות אבחנה אלטרנטיבית שסבירה יותר מ‪( DVT-‬אם יש‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה אלטרנטיבית הניקוד יורד) ועוד‪...‬‬
‫אינטרפרטציה של התוצאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2 ‬נקודות ומעלה ‪ ‬נבצע ‪.US‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 2-‬נקודות ‪ ‬נבצע בדיקות דם כמו ‪.D-dimer‬‬

‫בדיקות מעבדה – ‪: D dimer‬‬

‫‪ D-dimer‬הוא תוצר פירוק של פיברין וניתן לבדוק אותו באמצעות בדיקת ‪.ELISA‬‬ ‫‪‬‬
‫התפקיד של בדיקת ‪ DD‬היא לשלול ‪ DVT‬ו‪ – PE-‬יש לבדיקה ‪ ,high NPV‬כלומר אם ה‪ DD-‬תקין כנראה שאין ‪ PE‬או ‪.DVT‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה אינה משמשת לאישור האבחנה‪ ,‬כי היא יכולה להיות חיובית במצבים נוספים‪ ,‬למשל בחולים אחרי ניתוח‪ ,‬בנשים בהיריון ובחולי סרטן‬ ‫‪‬‬
‫(לכן עבורם הבדיקה אינה אבחנתית)‬

‫‪66‬‬
 ‫אלגוריתם לאבחנת ‪ DVT‬ו‪: PE-‬‬

‫חשד קליני ל‪DVT-‬‬

‫קביעת ‪pre test probability‬‬

‫עפ"י ‪wells score‬‬

‫‪pre test probability‬‬ ‫‪pre test probability‬‬

‫נמוך‬ ‫בינוני או גבוה‬

‫בדיקת ‪compression‬‬
‫בדיקת ‪D dimer‬‬
‫‪US‬‬

‫שלילית‬ ‫חיובית‪/‬לא זמינה‬ ‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫בדיקת ‪compression‬‬
‫שללנו ‪DVT‬‬ ‫בדיקת ‪D dimer‬‬ ‫אבחנו ‪DVT‬‬
‫‪US‬‬

‫שלילי‬ ‫חיובי‬ ‫שלילית‬ ‫חיובית‬

‫נחזור על ה‪-‬‬
‫שללנו ‪DVT‬‬ ‫אבחנו ‪DVT‬‬ ‫שללנו ‪DVT‬‬ ‫‪ compression US‬כעבור‬
‫שבוע‬

‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫שללנו ‪DVT‬‬ ‫אבחנו ‪DVT‬‬

‫בדיקות הדמיה ב‪: DVT-‬‬

‫‪: US‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬בדיקה שמאד תלויה במבצע‪.‬‬
‫‪ ‬במצב תקין‪ ,‬כשמפעילים לחץ קל על הווריד הוא יעבור תמט‪ ,‬לעומת זאת אם יש קריש הווריד לא יעבור תמט כשנפעיל לחץ וכך ניתן לאבחן‪.‬‬
‫‪ ‬הרגישות של הבדיקה יורדת מ‪ 96%-‬מעל הברך ל‪ 80%-‬מתחת לברך‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים משלבים גם ‪: color Doppler‬‬

‫‪: Contrast venography‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬היא אמנם נחשבת ל‪ ,gold standard-‬אך מאחר והיא לא נעימה למטופל כמעט ולא משתמשים בה‪.‬‬
‫‪ ‬מחפשים וריד קטן בכף הרגל‪ ,‬מזריקים דרכו המון חומר ניגוד ומסתכלים תחת שיקוף‪.‬‬
‫‪ ‬חומר הניגוד יכול לגרום בפני עצמו לטרומבוזות‪ ,‬לדלקת בווריד ולנזק בכליות‪.‬‬

‫מערכת הורידים העמוקה ‪:‬‬

‫‪distal‬‬ ‫‪Proximal‬‬
‫)‪Tibial (anterior & posterior‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Iliac ‬‬
‫‪Peroneal ‬‬ ‫)‪Femoral (deep & superficial1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Popliteal ‬‬

‫‪ 1‬זה מיס‪-‬נומר‪ ,‬אמנם הוא מכונה ‪ superficial‬אך הוא נחשב לחלק מהמערכת העמוקה‪ ,‬ולכן במצב של ‪ superficial femoral vein thrombosis‬חייבים לתת אנטי‪-‬‬
‫קואגולציה‪.‬‬

‫‪67‬‬
 ‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫אנמנזה ‪ -‬החלה טיפול בגלולות משולבות ‪ 6‬חודשים טרם קבלתה‪ ,‬חזרה מטיסה מניו‪-‬יורק לפני ‪ 3‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית ‪ -‬רגל שמאל נפוחה וחמה‪ ,‬ללא קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה מבדלת – אין ממש במקרה הזה‬ ‫‪‬‬
‫‪Clinical scoring systems‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות הדמיה ‪Lt Femoral-Popliteal veins uncompresable -‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות אחרות – אין ממש צורך במקרה הזה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול במחלות טרומבו‪-‬אמבוליות ‪:‬‬

‫יש שני גופים שעלינו להכיר בהקשר של טיפול במחלות טרומבואמבוליות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ACCP - American college of chest physicians ‬‬
‫‪ISTH - international society on thrombosis and hemostasis ‬‬

‫מטרת הטיפול ‪:‬‬

‫‪ .1‬למנוע את התפשטות הקריש‬

‫‪ .2‬למנוע תסחיף ריאתי‬
‫‪" .3‬לעזור" למערכת הפיברינוליטית – הטיפול מאפשר לה לעבוד בלי הפעלת יתר של מערכת הקרישה‬
‫‪ .4‬למנוע הישנות של האירוע הטרומבואמבולי‬
‫‪ .5‬למנוע סיבוכים ‪PTS ,CTEPH :‬‬
‫‪ ‬הטיפול האנטי‪-‬קואגולנטי לא מפרק את הקריש – במידה ורוצים לפרק את הקריש יש לטפל בפיברינוליזה‪.‬‬

‫טיפול ב‪ VTE-‬בישראל עד ‪: 2015‬‬

‫‪ 5‬ימי טיפול ב ‪( LMWH‬קלקסן בזריקה תת עורית) עם חפיפה לאנטגוניסט של ויטמין ‪( K‬קומדין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר חמישה ימי טיפול מלאים בקלקסן ובמידה ו‪ INR-‬הגיע לטווח הטיפולי (‪ ,)2-3‬ניתן להפסיק את הטיפול בקלקסן ולעבור לטיפול פומי בקומדין‬ ‫‪‬‬
‫תוך מעקב אחר ערכי ‪.INR‬‬

‫תרופות ממשפחת ההפרינים ‪:‬‬

‫‪Fondaparinux‬‬ ‫‪Low molecular weight heparin‬‬ ‫‪Heparin‬‬

‫)‪(clexane‬‬
‫פנטה‪-‬סכריד סיננטי (בניגוד להפרין ו‪-‬‬ ‫פועלת במנגנון דומה להפרין‪ ,‬אך השרשרת‬ ‫מולקולה ארוכה שנקשרת ל‪ ,anti-thrombin-‬גורמת לשפעולו וכך מנטרלת את‬
‫מנגנון‬
‫‪ LMWH‬שהם טבעיים) שנקשר ל‪AT-‬‬ ‫הפנטה‪-‬סכרידית קטנה יותר ולכן ‪LMWH‬‬ ‫פקטור ‪ ,2‬פקטור ‪ 10‬ובמידה מועטה גם את פקטור ‪ 9‬ופקטור ‪11‬‬
‫פעולה‬
‫מעכב פקטור ‪ 10a‬אבל לא פקטור ‪2a‬‬ ‫מעכבת פקטור ‪ 10a‬אבל לא את פקטור ‪.2a‬‬
‫‪ ‬בדיקת עיכוב פקטור ‪PTT ,PT( 10a‬‬ ‫‪ ‬נעשה באמצעות ‪ – PTT‬נרצה לראות הארכת ‪ PTT‬פי ‪ 1.5-2.5‬ביחס לנורמה‬
‫נורמליים)‬ ‫‪ ‬דרוש ניטור אגרסיבי (בדיקת ‪ PTT‬כל ‪ 6‬שעות)‬
‫‪ ‬לרוב לא דרוש ניטור למעט ‪ 3‬אוכלוסיות‬
‫בהן נעשה בדיקת עיכוב פקטור ‪: 10a‬‬
‫ניטור‬
‫‪ .1‬חולי אס"כ – נבצע בדיקת עיכוב פקטור‬
‫‪10a‬‬
‫‪ .2‬בחולים מאד שמנים‪/‬מאד רזים‬
‫‪ .3‬כשחושדים שהיענות החולה לא טובה‬
‫‪SC ‬‬ ‫‪SC ‬‬ ‫‪ IV ‬או ‪SC‬‬
‫‪ ‬המינון תלוי במשקל‬ ‫‪ 1 ‬מ"ג‪/‬ק"ג כל ‪ 12‬שעות או ‪1.5‬‬ ‫‪ ‬פעמים רבות נותנים בולוס ואז אינפוזיה מתמשכת‬
‫מ"ג‪/‬ק"ג פעם ביום‬ ‫אופן מתן‬
‫‪ ‬בחולי אס"כ ניתן מחצית מהכמות‬
‫(‪ LMWH‬מפונה בכליות)‬
‫‪ ‬זמן מחצית חיים ארוך ‪ ‬יכולה‬ ‫‪ ‬יש התאמה בין המינון לתגובה ולכן קל‬ ‫‪ ‬זמן מחצית חיים קצר ‪ ‬מאפשר להשתמש במצבים בהם החולה צריך‬
‫להינתן אחת ליום‬ ‫יותר לדעת מה המינון הנדרש‬ ‫אנטי‪-‬קואגולציה מצד אחד ויש לו סיכון לדמם מצד שני‬
‫יתרונות‬
‫‪ ‬תרופה מאד נוחה‬ ‫‪ ‬מצריך ניטור פחות אגרסיבי‬ ‫‪ ‬יש אנטי‪-‬דוט ‪ protamine sulfate -‬שניתן רק במצב דימום קשה – אם יש‬
‫דימום לחלל סגור כמו ריאות או מוח או ירידה בהמוגלובין (ב‪ 0.2%-‬מהחולים‬

‫‪68‬‬
 ‫‪ ‬זמן מחצית חיים ארוך – אפשר לתת‬ ‫האנטידוט גורם לתגובה אנפילקטית ולכן לא נרצה לתת אותו לכולם)‪.‬‬
‫פעם ביום‬ ‫המינון הוא ‪ 1‬מ"ג ‪ IV‬פר ‪ 100‬יח' הפרין‪.‬‬
‫‪ ‬כמעט ולא גורמת ל‪HIT-‬‬
‫‪ ‬יכולה להילקח בבית באופן אמבולטורי‬
‫‪ ‬יקרה‬ ‫‪ ‬אין אנטי‪-‬דוט (אם החולה מדמם על‬ ‫‪ ‬דרוש ניטור אגרסיבי ולכן לא ישים לתת אותו במחלקה פנימית (משמש‬
‫‪ clexane‬ניתן לתת ‪protamine‬‬ ‫בעיקר בטיפול נמרץ לב וטיפול נמרץ כללי)‪.‬‬
‫‪ ,sulfate‬אך זה יעבוד פחות טוב ויידרש‬ ‫‪ ‬קשה לדעת מה המינון הדרוש‬
‫מינון גבוה יותר)‬
‫חסרונות‬
‫‪ ‬הזריקות אינן נעימות וגורמות לצריבה‬
‫בתת עור (לכן לעתים נותנים מינון קטן‬
‫יותר‪ ,‬אבל משתדלים לא לעשות זאת‬
‫בימים הראשונים)‬
‫‪ ‬דימום‬
‫סיבוכים‬
‫‪ – Heparin Induced Thrombocytopenia ‬פירוט מתחת לטבלה‬

‫‪: Heparin Induced Thrombocytopenia‬‬

‫יש כאן פרדוקס – הפרין גורם לדימום‪ ,‬טרומבוציטופניה גורמת לדימום‪ ,‬אבל השילוב שלהם דווקא גורם למצב מאד טרומבוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המנגנון הוא יצירת קומפלקסים שגורמים לאקטיבציה של הטסיות‪ .‬הקומפלקסים מורכבים מ‪ 3-‬מרכיבים ‪ :‬הפרין (או ‪( PF4 ,)claxene‬פקטור‬ ‫‪‬‬
‫שנמצא על הטסיות) ונוגדנים נגד ‪.PF4‬‬
‫האקטיבציה של הטסיות הגורמת ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬היווצרות טרומבוזות וירידת רמת הטסיות עקב ‪.consumption‬‬
‫‪ .2‬אקטיבציה של מערכת הקרישה בעקבותיה נוצרות עוד יותר טרומבוזות‪ ,‬גם עורקיות וגם ורידיות‪.‬‬
‫לא כל חולה שמקבל הפרין וסובל מטרומבוציטופניה בהכרח פיתח ‪ – HIT‬עלינו לזכור שיכולות להיות סיבות אחרות לטרומבוציטופניה בחולים האלו‬ ‫‪‬‬
‫(ספסיס‪ ,‬תרופות אחרות)‪.‬‬
‫‪ score – 4T score‬שמטרתו לבדוק את הסיכוי שלחולה יש ‪ .HIT‬הוא מבוסס על מספר קריטריונים (המרצה התייחסה למה שמקנה ‪ 2‬נקודות בכל‬ ‫‪‬‬
‫קריטריון) ‪:‬‬
‫מידת הטרומבוציטופניה – ירידה של למעלה מ‪ 50%-‬במספר הטסיות‪ ,‬לרוב השפל יהיה ‪ 20,000‬טסיות ומעלה (אם למשל יש ספירה של ‪6,000‬‬ ‫‪.1‬‬
‫טסיות עלינו לחשוד במשהו אחר)‬
‫‪ – Timing‬התופעה אמורה להופיע כ‪ 5-10-‬ימים לאחר חשיפה ראשונה להפרין‪ ,‬אם זו חשיפה שנייה היא יכולה להופיע גם לאחר יממה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫התפתחות טרומבוזה – טרומבוזיס חדש‪ ,‬נקרוזיס בעור (מאוד אופייני לראות נמק של האצבעות) באזור הזרקת ההפרין או תגובה אקוטית‬ ‫‪.3‬‬
‫סיסטמית לאחר הזרקת בולוס ההפרין (יכול להיות מצב של נוגדנים ללא קליניקה אבל אז זה לא ‪)! HIT‬‬
‫סיבות אחרות שיכולות לגרום לטרומבוציטופניה ‪ -‬אין‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬לפי התוצאה המתקבלת מסווגים את החולים – סיכון נמוך ל‪ ,HIT-‬סיכון בינוני ל‪ HIT-‬וסיכון גבוה ל‪.HIT-‬‬
‫‪ ‬לחולים שנמצאים ב‪ high risk-‬ו‪ intermediate risk-‬עושים בדיקה סרולוגית באמצעות ‪ ELISA‬שמאתרת את הנוגדנים‪.‬‬
‫לסיכום הגישה האבחנתית ל‪ : HIT-‬איתור החולה וחשד ל‪  HIT-‬ניקוד עפ"י הפרמטרים ‪ ‬ביצוע בדיקה אבחנתית במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם גילינו שלחולה יש ‪ HIT‬ניתן לו נוגד קרישה אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה צריך לבדוק לפני שמתחילים טיפול ב‪? clexane-‬‬

‫תפקודי קרישה בסיסיים‬ ‫‪‬‬

‫ספירת דם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬רמת הטרומבוציטים – לוודא שלא נוצר ‪ HIT‬בהמשך הטיפול‬
‫‪ .2‬רמת הבסיס של המוגלובין – כדי שאם החולה מדמם נוכל לדעת מאיזו רמה התחלנו‬
‫המינון ממנו מתחילים ‪ :‬מ"ג‪/‬ק"ג פעמיים ביום (כל ‪ 12‬שעות) או ‪ 1.5‬מ"ג‪/‬ק"ג פעם ביום‬ ‫‪‬‬
‫אין צורך ב‪PTT-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: comadine = Warfarin‬‬

‫‪ Warfarin‬פועלת כאנטגוניסט לוויטמין ‪.K‬‬ ‫‪‬‬

‫וויטמין ‪ K‬דרוש לסינתזת פקטורים ‪protein S, protein C ,2,7,9,10‬‬ ‫‪‬‬
‫זמן מחצית החיים של פקטור ‪ 2‬הוא ‪ 60‬שעות ושל ‪ protein S, protein C‬הוא ‪ 6‬שעות‬ ‫‪‬‬
‫אם נתחיל עם מתן ‪ warfarin‬נגרום לעיכוב ‪( protein C, protein S‬נוגדי הקרישה הטבעיים של הגוף) בזמן שפקטורי הקרישה לא יהיו‬ ‫‪‬‬
‫מעוכבים ‪ ‬זה עלול לגרום לטרומבוזות בקפילרות של העור ול‪( skin necrosis-‬תופעה נדירה שכמעט ולא רואים היום)‪ .‬זו הסיבה בגללה לא‬
‫מתחילים את הטיפול עם קומדין אלא עם קלקסן‪.‬‬
‫קומדין היא תרופה בעייתית מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬טווח תרפויטי צר (‪ INR‬נמוך מידי מעלה סיכון לשבץ וגבוה מידי מעלה סיכון לדמם)‬
‫‪ .2‬קושי להגיע לרמה רצויה ומאוזנת בחולים ‪ -‬חלק מהחולים צריכים מינון מאוד גבוה של קומדין וחלק מינון מאוד נמוך‪ .‬הסיבה לכך היא‬
‫שהאנזימים שאחראיים לפירוק הקומדין הם שונים מאדם לאדם‪ .‬תיאורטית ניתן לבדוק את גנטיקת האנזימים אבל פרקטית זה לא נעשה‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫‪ .3‬אינטראקציות עם מזון ותרופות – בעבר נטו להגיד לחולים להימנע ממזונות עשירים בוויטמין ‪ ,K‬אך זה לא נכון וכיום מבינים שרק צריך‬
‫לדאוג שלחולה תהיה דיאטה יציבה ומאוזנת‪.‬‬
‫ניטור קומדין – נעשה ע"י ‪ INR‬שזה סוג של ‪ PT‬מתוקנן עפ"י הראגנט בו המעבדה משתמשת (כך בעצם יש סטנדרטיזציה בין מעבדות שונות)‬ ‫‪‬‬
‫מינון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתחילים במינון נמוך – ‪ 5‬מ"ג‬
‫‪ ‬במידה והחולה סובל ממחלת כבד קשה או מתת תזונה מתחילים במינונים יותר נמוכים ‪ 2 -‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ ‬מודדים את ה‪ INR-‬לאחר ‪ 2-3‬ימים ולפיו מחליטים באיזו תדירות לבדוק את ה‪ : INR-‬בדר"כ מתחילים מפעמיים בשבוע ‪ ‬פעם בשבוע ‪‬‬
‫פעם בחודש‪.‬‬
‫‪ ‬אם ‪ INR‬לא בטווח התרפויטי אנו מעלים או מורידים את המינון ב‪.10%-‬‬

‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫מ‪.‬כ נשלחה למיון בשל רמת ‪ 7 INR‬בדיקה מקופ"ח‬ ‫‪‬‬

‫במצב כזה נרצה לראות האם החולה מדממת – ‪ INR‬אמנם חשוב ומנבא סיכון לדימום‪ ,‬אך הטיפול נגזר בסופו של דבר מהקליניקה של החולה‬ ‫‪‬‬
‫ולא מבדיקות המעבדה‪.‬‬

‫באיזה מצבים נרצה לתת אנטי‪-‬דוט לקומדין ?‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬אם החולה מדמם‪ ,‬לא משנה מה ה‪ ,INR-‬ניתן אנטי‪-‬דוט – וויטמין ‪ FFP + IV K‬או ‪.PCC‬‬
‫‪ ‬אם החולה לא מדמם וה‪ INR-‬גדול מ‪ 9-‬ניתן לו וויטמין ‪( PO K‬עובד יחסית לאט)‬
‫‪ ‬אם החולה לא מדמם וה‪ INR-‬קטן מ‪ 9-‬ננחה את החולה לא לקחת קומדין למחרת ולהפחית את המינון להבא‪.‬‬

‫‪ ‬הרבה מאד חולים עם פרפור עליות מקבלים קומדין‪ ,‬ולרבים מהם יש מסתם תותב‪ .‬אמנם המסתמים החדשים הם פחות טרומבוגניים‪,‬‬
‫אבל הישנים מעלים סיכון לטרומבוזיס אם הדם אינו מספיק מדולל‪ .‬לכן‪ ,‬אם מגיע למיון חולה עם מסתם תותב שאינו מדמם ויש‬
‫לו ‪ INR‬גבוה‪ ,‬ניזהר מאוד מתיקון אגרסיבי של ה‪ INR-‬ע"י מתן וויטמין ‪( K‬מחשש שה‪ INR-‬ירד יתר על המידה וייווצרו קרישים)‬
‫תכשירים המשמשים לנטרול פעילות קומדין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Fresh frozen plasma - FFP .1‬עשירה בפקטורי קרישה‪ .‬בשביל לנטרל ‪ INR‬נצטרך לתת הרבה מנות של ‪ FFP‬וזה עלול לגרום ל‪fluid -‬‬
‫‪ overflow‬וליצירת נוגדנים‪.‬‬
‫‪ - Prothrombin complex concentrate - PCC .2‬עשיר בפקטורי קרישה ‪ ,2,7,9,10‬עובד מאוד מהר ומינונו נקבע לפי ה‪ INR-‬ולפי משקל‬
‫החולה‪ .‬תוך דקות ה‪ INR-‬חוזר לערך תקין והחולה מפסיק לדמם‪.‬‬

‫כל מה שתואר עד כה התייחס לטיפול ב‪ VTE-‬עד ‪ ,2015‬אבל כיום רוב החולים לא מקבלים ‪ heparin‬או ‪ claxene‬אלא )‪Direct Oral Anti Coagulants (DOACs‬‬

‫‪: DOACs‬‬

‫מעכבים פקטורי קרישה באופן ישיר‪ ,‬יש ‪ 3‬תרופות עיקריות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - XARELTO – Rivaroxaban .1‬מעכב פקטור ‪10a‬‬
‫‪ - ELIQUIS – Apixaban .2‬מעכב פקטור ‪10a‬‬
‫‪ - PRADAXA – Dabigatran .3‬מעכב פקטור ‪2a‬‬
‫יתרונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרמקוקינטיקה יציבה – מינון קבוע‪ ,‬הפירוק יחסית צפוי‬
‫‪ ‬לא דורשות ניטור אגרסיבי – מקל גם על הרופא וגם על החולה‬
‫‪ ‬כמעט ואין אינטראקציות עם מזון‪/‬תרופות‬
‫‪ ‬יעילות באותה מידה כמו קומדין ו בטוחות יותר מקומדין מבחינת הסיכוי לדימומים בכלל ולדימום מוחי בפרט (הסיבוך שהכי מפחיד אותנו)‬
‫‪ ‬בחלקן לא צריך קלקסן קודם‬
‫כמה דגשים ספציפיים לגבי התרופות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Dabigatran ‬מתפנה דרך הכליות‪ ,‬לכן צריך להיזהר בחולי אס"כ‪ .‬נותנים קלקסן ‪ per-anteral‬לחמישה ימים ואז מתחילים את הטיפול ב‪-‬‬
‫‪.dabigatran‬‬

‫‪70‬‬
 ‫‪ – Rivaroxaban ‬נלקחת פעם ביום בניגוד לאחרות שנלקחות פעמיים (לכן מועדפת על צעירים)‪ ,‬יחד עם האוכל (מגביר את הספיגה)‬
‫‪ ‬למעכבי ‪ 10a‬יש מינון העמסה‪.‬‬

‫‪ post thrombotic syndrome‬ושימוש בגרביים אלסטיות ‪:‬‬

‫‪ post thrombotic syndrome‬הוא סיבוך שמופיע בחולים עם אירועים טרומבוטיים (בעיקר של הגפיים התחתונות וגם ‪ DVT‬של היד)‬ ‫‪‬‬
‫מתבטא בנפיחות קבועה של הרגל (לפעמים רגל אחת‪ ,‬מה שיוצר מראה לא אסטטי ומאד מפריע במיוחד לבנות צעירות)‪ ,‬כאב ותחושת כבדות‬ ‫‪‬‬
‫שמתגברים בסוף היום או אחרי עמידה ממושכת‪ .‬במקרים קיצוניים יותר יכולים להופיע כיבים בעור‪.‬‬
‫בעבר חשבו שאחת השיטות הטובות למניעת התופעה היא גרביים אלסטיות‪ ,‬לכן היה נהוג לתת קומדין ‪ +‬גרביים אלסטיות‬ ‫‪‬‬
‫במחקר ה‪ SOX-‬הנבדקים חולקו לשתי קבוצות – אחת קיבלה גרביים אלסטיות פלצבו והשנייה גרביים אלסטיות אקטיביות‪ .‬לא נמצא הבדל‬ ‫‪‬‬
‫בתוצאים מבחינת ‪ post thrombotic syndrome‬בין שתי הקבוצות ולכן כיום לא ממליצים באופן רוטיני על גרביים אלסטיות‪.‬‬

‫‪: Thrombolysis‬‬

‫טרומבוליזה מקומית (‪ )catheter direct thrombolysis‬היא פעולה בה מכניסים חומר פיברינוליטי כדי למוסס את הקריש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה נעשה במטרה למנוע תסמונת פוסט‪-‬טרומבוטית והסיכון של הפרוצדורה הוא דימום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההמלצות כיום הן לבצע טרומבוליזה באופן גורף – זה לא ה‪ standard of care-‬אבל כן נשקול את זה ב‪ DVT-‬מרשים ומשמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להתחיל טיפול בנוגד קרישה ולבצע טרומבוליזה בהמשך‪ ,‬אבל לא עושים טרומבוליזה במקביל למתן נוגד קרישה (כי אז הסיכון לדמם‬ ‫‪‬‬
‫גבוה מאד !)‬
‫ככל שהחולה מבוגר יותר כך הנטייה לביצוע טרומבוליזה הולכת ויורדת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: IVC filter‬‬

‫אם החולה מקבל נוגדי קרישה ומדמם‪ ,‬זה אומר שאסור לתת לו נוגדי קרישה ! (זו בעצם קונטרה‪-‬אינדיקציה זמנית לנוגדי קרישה‪ ,‬לרוב מחכים‬ ‫‪‬‬
‫חודש מהדימום ואז מחדשים את הטיפול בנוגדי הקרישה)‬
‫בחולים שלא יכולים לקבל נוגדי קרישה כי הם מדממים עלינו להכניס ‪.IVC filter‬‬ ‫‪‬‬
‫הפילטר עוצר מכנית את הקריש ומונע ממנו להגיע לריאות (במצב של ‪ DVT‬החשש הגדול שלנו הוא תסחיף ריאתי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפעמים משתמשים ב‪ IVCF-‬גם במצבי מולטי טראומה כשהחולה בסכנה להיווצרות טרומבוזות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שה‪ IVCF-‬טרומבוגני בעצמו ואם למשל הוא נסתם ע"י קרישים שתי הרגליים יתנפחו והמצב רק יחמיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬ברגע שהחולה מפסיק לדמם חייבים לחדש לו את נוגדי הקרישה ובמידת האפשר להוציא את ה‪( IVC filter-‬כיום משתמשים ב‪retrievable -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ filter‬שניתן להוציא)‬
‫ה‪ device-‬כרוך בהמון סיבוכים (שבירת חלק מהפילטר והגעתו לריאות‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬תזוזה של הפילטר בתוך ה‪ IVC-‬ועוד) ולכן מכניסים אותו רק‬ ‫‪‬‬
‫במצבים בהם אין ברירה אחרת‪.‬‬

‫נחזור לסיפור מקרה ‪:‬‬

‫מ‪.‬כ חוזרת למיון ומתלוננת על קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬

‫מספרת שלא לקחה את הקסרלטו מזה שבוע מכיוון שהייתה במחזור והקסרלטו גרם ליותר דימום (נוגדי קרישה מגבירים את המחזור ועושים דימום‬ ‫‪‬‬
‫יותר חזק‪ ,‬אבל זה לא דימום מסכן חיים)‬
‫כשחולה מפסיק לקחת את נוגדי הקרישה ומגיע עם קוצר נשימה אנו חוששים מ‪.PE-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Pulmonary emboli‬‬

‫סימפטומים ‪:‬‬

‫קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬

‫כאב פלאוריטי בחזה – מתגבר בנשימה עמוקה‬ ‫‪‬‬
‫שיעול‬ ‫‪‬‬

‫‪71‬‬
 ‫סימני ‪ – DVT‬רגל נפוחה וכואבת (ההנחה היא שכל ‪ PE‬מקורו ברגליים)‬ ‫‪‬‬
‫המופטיזיס‬ ‫‪‬‬
‫פלפיטציות‬ ‫‪‬‬
‫סינקופה‬ ‫‪‬‬
‫צפצופים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Sudden death‬לא יודעים מה השכיחות‪ ,‬אבל זה קורה‬ ‫‪‬‬

‫סימנים ‪:‬‬

‫‪: ECG‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬הסימנים הנפוצים ביותר באק"ג הם שינויי ‪ ST‬לא ספציפיים ושינויים בגל ה‪-T-‬‬
‫‪Sinus tachycardia ‬‬
‫‪ – S1Q3T3 ‬כמעט ולא באמת רואים את זה‬

‫עלייה בטרופונין ‪ -‬בהתאם לגודל הקריש וללחץ הריאתי שהוא גורם‬ ‫‪‬‬
‫שינויים בגזים בדם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Hypoxia ‬‬
‫‪ – Hypocapnia ‬החולים בהיפר‪-‬ונטילציה ולכן הם פולטים יותר ‪CO2‬‬

‫‪Score‬ים לחישוב הסיכון ל‪( PE-‬שניהם עברו תיקוף במחקרים) ‪:‬‬

‫‪( wells score‬שונה מזה של ‪)DVT‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪.Simplified Geneva score‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לפי ה‪ scoring-‬מתקדמים להדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חשד קליני ל‪PE-‬‬

‫קביעת ‪pre test‬‬

‫‪ probability‬עפ"י ‪score‬‬
‫‪pre test‬‬
‫‪pre test‬‬
‫‪ probability‬בינוני או‬
‫‪ probability‬גבוה‬
‫נמוך‬

‫בדיקת ‪D dimer‬‬ ‫‪CT angio‬‬

‫שלילית‬ ‫חיובית‬ ‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫שללנו ‪ PE‬ולא נטפל‬ ‫‪CT angio‬‬ ‫שללנו ‪ PE‬ולא נטפל‬ ‫אבחנו ‪ PE‬ונטפל‬

‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫שללנו ‪ PE‬ולא נטפל‬ ‫אבחנו ‪ PE‬ונטפל‬

‫‪:Pulmonary angiography‬‬

‫מהווה את בדיקת ה‪gold standard-‬‬ ‫‪‬‬

‫זה בעצם צנתור ימני – נכנסים דרך הווריד הפומרלי‪ ,‬מגיעים עד הלב‪ ,‬מזריקים חומר ניגוד ורואים את המילוי בריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הריאה לא מתמלאת בחומר ניגוד זה מעיד על חסימה ונוכחות תסחיף ריאתי‬ ‫‪‬‬

‫‪72‬‬
 ‫)‪: Computed tomography (CT) pulmonary angiography (CTPA‬‬

‫השיטה בה משתמשים כיום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היא מאפשרת לנו לראות האם יש או אין תסחיף ומעבר לכך יכולה לעזור באבחון מצבים אחרים שגורמים לכאבים בחזה בנשימה (לדוגמה דלקת‬ ‫‪‬‬
‫ריאות)‪.‬‬
‫‪ – Dual anergy CT‬תכנת מח שב שמראה גם את הפרפוזיה הריאתית‪ ,‬פגמי מילוי וירידה בפרפוזיה הם אבחנתיים ל‪PE-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – VQ scan‬מיפוי ריאות ‪:‬‬

‫נבצע את הבדיקה במספר מקרים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬בחולי אס"כ שלא יכולים לקבל חומר ניגוד‬
‫‪ .2‬בחולים שאלרגיים לחומר ניגוד‬
‫‪ .3‬בנשים צעירות שלא רוצים להקרין להן את רקמת השד‪.‬‬
‫במיפוי יש פי ‪ 50‬פחות קרינה מ‪ CT-‬רגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שלצורך פענוח מיפוי דרוש צילום חזה תקין‪ .‬אם החולה מגיע עם קוצר נשימה פעמים רבות צילום החזה שלו לא תקין וזה מקשה על‬ ‫‪‬‬
‫פענוח המיפוי‪.‬‬

‫‪: Echocardiograph‬‬

‫‪ PE‬יכול להיות א‪-‬תסמינית לגמרי‪ ,‬אבל היא גם יכולה לגרום לחוסר יציבות המודינמית ואז אי אפשר לשלוח את החולה ל‪.CT-‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה נעשה ‪.bed side ECHO‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה מאפשרת לראות סימני לחץ על חדר ימין בגלל לחץ ריאתי מוגבר – הרחבת חדר ימין‪ dysfunction ,‬של חדר ימין‪ ,‬שינויים במחיצה ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שפגם המילוי גדול יותר כך הסיכוי לראות ממצאים ב‪ ECHO-‬עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נחזור לסיפור מקרה ‪:‬‬

‫ב ‪ CTA‬נמצא פגם מילוי ב‪right lower lobe artery -‬‬ ‫‪‬‬

‫בדרך חזרה מה‪ CT-‬מ‪.‬ר מתלוננת על תחושה כללית לא טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקתה חיוורת ומזיעה לחץ דם ‪ 110/80‬ממ"כ‪ ,‬דופק ‪ 123‬פעימות לדקה‪ ,‬סטורציה באוויר חדר ‪90%‬‬ ‫‪‬‬

‫ריבוד סיכונים בחולה עם ‪: acute PE‬‬

‫חשד קליני ל‪PE-‬‬

‫האם המטופל בשוק‪/‬תת לחץ דם ?‬

‫כן (לח"ד סיסטולי קטן מ‪/90-‬רואים באקו חץ‬

‫על חדר ימין)‬
‫לא‬

‫הערכת הסיכן עפ"י ‪(PESI) PE‬‬

‫‪high risk‬‬ ‫‪ - Severity Index‬מנבא אחוזי תמותה‬
‫ב‪ 30-‬ימים ראשונים מה‪PE-‬‬

‫‪primary reperfusion‬‬ ‫‪intermediate high‬‬ ‫‪intermediate low‬‬ ‫‪low risk‬‬

‫אנטי‪-‬קואגולציה‪ ,‬ניטור‪ ,‬לשקול ‪rescue‬‬ ‫אנטי‪-‬קואגולציה‪ ,‬לשקול שחרור מוקדם‬

‫אנטי‪-‬קואגולציה‪ ,‬אשפוז‬
‫‪reperfusion‬‬ ‫וטיפול בבית אם אפשרי‬

‫‪73‬‬
 ‫פיברינוליזה ב‪: high risk PE-‬‬

‫מספר מחקרים קליניים הראו שבחולים שקיבלו פיברינוליזה שיעור ההישנות ושיעור התמותה היו נמוכים יותר (ושיעור הדימומים היה גבוה יותר)‬ ‫‪‬‬
‫לרוב הפיברינוליזה נעשית בטיפול נמרץ כללי ולא במחלקות הפנימיות והיא לא חפה מסיבוכים‪ ,‬אבל כשמשקללים את כל המדדים ביחד רואים‬ ‫‪‬‬
‫שהתוצאים טובים יותר עם טיפול טרומבוליטי‪.‬‬
‫ב‪ intermediate risk-‬פיברינוליזה לא מהווה טיפול קו ראשון ‪ -‬ראו שהחולים מרוויחים בקבוצה זו מרוויחים הרבה פחות מטיפול טרומבוליטי‬ ‫‪‬‬
‫וכמעט שום דבר לא הוכח באופן מובהק סטטיסטית‪.‬‬

‫‪ PE ‬מסיבי – ‪  arterial hypotension‬שוק‪.‬‬

‫‪ PE ‬סב‪-‬מסיבי – לחץ על חדר ימין באקו או טרופונין חיובי‪.‬‬

‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫מ‪.‬כ מקבלת במיון זריקת קלקסן תת עורית במינון של ‪ 1‬מ"ג\ק"ג ומאושפזת במחלקה פנימית (טיפול מוגבר) לטיפול וניטור צמוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצבה משתפר ולאחר מספר ימים משתחררת לביתה תחת טיפול בקסרלטו‪ .‬לאחר הסברים חוזרים נראה כי מבינה את חשיבות הענות הטיפולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר חודשים מ‪.‬כ חוזרת למיון ‪ -‬היא מלווה את סבתה לאחר שנפלה בביתה ונחבלה בראשה וב‪ CT-‬רואים המטומה סב‪-‬דורלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באנמנזה מגלים שגם הסבתא מקבלת קסרלטו בהתוויה של פרפור פרוזדורים‬ ‫‪‬‬

‫האם יש טעם בביצוע בדיקות קרישה בסיסיות על מנת להעריך את תפקוד ה‪? NOACs-‬‬

‫מבדיקות קרישה בסיסיות אנחנו לא כל כך יכולים להסיק על תפקוד ה‪.NOACs-‬‬ ‫‪‬‬

‫אם החולה מקבל ‪ dabigatran‬וה‪ Thrombin Time-‬תקין‪ ,‬זה כאילו שהחולה לא לקח תרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PT‬ו‪ PTT-‬לא כל כך עוזרים בהקשר הזה‪ ,‬הם יכולים לתת לנו קצת רמזים על התפקוד אבל לא מעבר‪ ,‬וזה אחד החסרונות של ה‪( NOACs-‬אם חולה‬ ‫‪‬‬
‫מדמם על קומדין נוכל לבדוק ‪ INR‬ולדעת מה הסיבה‪ ,‬אבל אם החולה מדמם על ‪ NOAC‬לא נוכל לדעת אם זה בגלל התרופה או בגלל סיבות אחרות‬
‫כמו נפילה‪ ,‬אי ספיקת כליות שמונעת את פינוי התרופה וכו'‪.)...‬‬
‫יודעים למדוד את רמות התרופה בדם‪ ,‬אך הבדיקה לא תמיד זמינה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה עושים כשחולה מדמם על ‪?NOACs‬‬

‫כיום יש אנטידוטים ל‪.NOACs-‬‬ ‫‪‬‬

‫התרופה הראשונה שיצא לה אנטידוט היא ‪ dabigatran‬והאנטי‪-‬דוט נקרא ‪( Idarucizumab = praxbind‬נוגדן מהונדס סינטטית) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מנגנון הפעולה של דביגטרן הוא היקשרות לאתר הפעיל של טרומבין‪.‬‬
‫‪ ‬האנטידוט נקשר לדביגטרן באפיניות גבוהה יותר‪ ,‬משחרר את הטרומבין וכך מנטרל את התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬התרופה ניתנת ‪ 5 ,IV‬מ"ג והיא עובדת תוך דקות כך שהחולה יכול להגיע לניתוח‪.‬‬
‫‪: Andexanet Alfa‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרופה שעדיין לא משווקת בארץ‪.‬‬
‫‪ ‬מנטרלת את מעכבי ה‪ factor10a-‬הישירים ובנוסף עוזרת בעצירת הדימום‪.‬‬
‫‪ ‬מביאה לתוצאים קליניים טובים‪.‬‬
‫תכשירים לא ספציפיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תכשירים אנטי פיברינוליטיים – ניתנים כשהדימום מאוד מינורי ולא משמעותי‬
‫‪ – PCC ‬מכיל פקטורי ‪ 2,7,9,10‬לא מאוקטבים‪ .‬במקור נועד לקומדין אך מסייע גם במקרים של דימום מ‪ ,NOACs -‬פשוט דרוש מינון גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ – Activated PCC ‬מכיל פקטורי ‪ 2,7,9,10‬מאוקטבים ולכן הוא הרבה יותר טרומבוגני‪ .‬קיים בעיקר במרכזי המופיליה‪.‬‬
‫‪ – Novoseven ‬פקטור ‪ 7‬רקומביננטי אקטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך‪ ,‬מוצרי דם ונוזלים‪ ,‬לחץ מקומי‬

‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫אחרי חצי שנה מ‪.‬כ כבר בלי טיפול תרופתי ועדין מתלוננת על קוצר נשימה‪ ,..‬מה זה יכול להיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הישנות של ‪PE‬‬
‫‪ .2‬קוצר נשימה כרוני – פעמים רבות המטופלים נשארים עם קוצר נשימה כרוני שלוקח לו כמה חודשים לעבור‬
‫‪chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) .3‬‬

‫)‪chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH‬‬

‫הטרומבוס גורם ללחץ ריאתי מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זה קורה ב‪ 1%-‬מהחולים אחרי ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות עקב ‪ PE‬גדול או בחולה מפרפר ששולח כל הזמן תסחיפים קטנים לריאות‬ ‫‪‬‬
‫החולים יתלוננו על קוצר נשימה קשה‪ ,‬ירידה במשקל ועייפות כרונית קשה‬ ‫‪‬‬

‫‪74‬‬
 ‫הממצאים ב‪ CT-‬יכולים להיות מאוד מינימליים ובדיקת הבחירה תהיה מיפוי ריאות‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הטיפול הדפניטיבי הוא ניתוח‪ ,‬הבעיה היא שמעטים החולים שמתאימים לניתוח והוא מאוד קשה ומורכב‪.‬‬
‫‪ ‬מי שלא יכול לעבור את הניתוח מקבל טיפול תרופתי ללחץ ריאתי מוגבר ונמצא במעקב ע"י רופא ריאות‬

‫משך הטיפול ‪:‬‬

‫אחת השאלות המרכזיות של המטופלים היא כמה זמן יצטרכו לקחת את הטיפול‪ ,‬כדי לענות נרצה לדעת אם האירוע היה ‪ provoked‬או‬ ‫‪‬‬
‫‪unprovoked‬‬
‫‪ DVT‬היא מחלה שחוזרת‪ ,‬אבל ההישנות משמעותית יותר באירועים שהם ‪ ,unprovoked‬ולכן נרצה לטפל בהם באופן יותר ממושך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪unprovoked‬‬ ‫‪provoked‬‬
‫‪: major provoking risk factors ‬‬
‫‪ ‬ניתוח גדול (אורתופדי‪ ,‬קיסרי‪ ,‬בריאטרי ועוד)‪.‬‬
‫חולים במחלקה פנימית – שכיבה ממושכת‪ ,‬אשפוז בטיפול נמרץ‪ ,‬אירועים מוחיים שגורמים‬ ‫‪‬‬
‫להמיפלגיה ופגיעות בעמוד שדרה‬
‫‪ ‬סרטן‬
‫‪: Minor provoking risk factors ‬‬
‫‪ ‬ניתוחים קצרים יותר (פחות מ‪ 30-‬דקות‪ ,‬ללא הרדמה‪ ,‬גיל צעיר מ‪)40-‬‬
‫‪ ‬במקרים אלה יש סיכוי גבוה יותר להישנות של‬ ‫‪ ‬גלולות או ‪HRT‬‬
‫אירוע נוסף‪ ,‬ולכן נטפל באופן ממושך יותר‬ ‫‪ ‬היריון‬
‫‪ ‬טראומה קלה‬
‫‪ ‬אשפוז‬
‫‪ ‬טיסות – הסף הוא ‪ 6‬שעות בערך‬

‫‪ ‬אם האירוע הוא ‪ provoked‬שיעור ההישנות הוא ‪ 3.3%‬בשנה‪.‬‬

‫‪ ‬בחולה שעשה ‪ DVT‬בעקבות ניתוח‪ ,‬שיעור ההישנות הוא ‪ 0.7%‬בשנה‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה שעשה ‪ DVT‬בגלל אירוע פרובוקטיבי אחר‪ ,‬שיעור ההישנות הוא ‪ 4.2%‬בשנה‪.‬‬

‫שיעור ההישנות והשפעתו על המשך טיפול עפ"י ה‪: ISTH-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬שיעור הישנות של ‪ 5%‬ומטה בשנה אחת או של ‪ 15%‬ומטה ב‪ 5-‬שנים מאפשר להפסיק את הטיפול האנטי‪-‬קרישתי‬
‫‪ ‬שיעור הישנות של ‪ 10%‬ומעלה בשנה אחת או של ‪ 30%‬ומעלה ב‪ 5-‬שנים מצריך להמשיך את הטיפול האנטי קרישתי‪.‬‬
‫‪ ‬לגבי החולים שבין לבין אנחנו מתלבטים‪.‬‬
‫אם החולה עשה ‪ ,DVT‬הפסקנו את הטיפול ואז הוא עושה שוב ‪ ,DVT‬לא נפסיק לו יותר את הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי סרטן‪ ,‬חולים עם תסמונת נפרוטית‪ IBD ,‬פעיל וכו'‪ ...‬נמשיך לטפל כל עוד גורם הסיכון קיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקום הטרומבוס וסיכויי הישנות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ proximal DVT ‬נוטה יותר להישנות ביחס ל‪distal DVT-‬‬
‫‪ PE ‬נוטה יותר להישנות ביחס ל‪DVT-‬‬
‫סכמת משך הטיפול עפ"י סיכוי להישנות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הסיכון הגבוה ביותר – אירוע לא פרובוקטיבי בגבר‪ ,‬ניתן טיפול לכל החיים (אלא אם יש סיבה לא לעשות זאת)‬
‫‪ ‬סיכון בינוני – אירוע לא פרובוקטיבי באישה – שיעורי ההישנות בנשים נמוכים יותר ולכן לעתים מתלבטים ונעזרים במודלים שמטרתם לחזות‬
‫את הסיכוי להישנות‪ .‬בחלק מהנשים מנסים להפסיק את הטיפול האנטי‪-‬טרומבוטי‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון נמוך יותר – אירועים פרובוקטיביים‪ ,‬ניתן טיפול ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫גרף סיכום למשך הטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Isolated distal DVT ‬ניתן טיפול ‪ 3‬חודשים ונפסיק בין אם יש פרובוקציה ובין אם לא‪ ,‬כי הסיכוי להישנות נמוך‪.‬‬
‫‪ DVT ‬בכל מקום עם ‪ – reversible provoking factor‬ניתן טיפול ‪ 3‬חודשים ונפסיק (בתנאי שהגורם הפרובוקטיבי חלף)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי סרטן – שיעור ההישנות מאד גבוה לכן לא נפסיק את הטיפול‪.‬‬
‫‪ DVT ‬או ‪ PE‬ללא פרובוקציה ‪:‬‬
‫‪ ‬אם הפסקנו והיה עוד אירוע‪ ,‬נמשיך עם הטיפול לכל החיים‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה לא בסיכון גבוה אבל חושש ומעדיף להמשיך לקחת את הטיפול אפשר להתחשב ברצונו‬
‫‪ ‬במצבים אחרים אפשר להפסיק את הטיפול ל‪ 3-‬שבועות‪-‬חודש ולבצע ‪ .D dimer‬אם הבדיקה תצא שלילית נוכל להפסיק את נוגדי‬
‫הקרישה‪ ,‬אבל אם היא תצא חיובית נצטרך לחדש את הטיפול‪.‬‬
‫חולים שמקבלים נוגדי קרישה בקביעות צריכים לעבור הערכה אחת לחצי שנה מבחינת סיכוי לדמם ‪ -‬נברר אם היו ניתוחים‪ ,‬כיבים‪ ,‬עקירות‬ ‫‪‬‬
‫שיניים‪ ,‬דימומים וכו'‪.‬‬
‫ברפואת קרישה אנו כל הזמן שואלים את עצמנו מה יותר מסכן את החולה – דימום או קרישיות ובהתאם לכך מבצעים את ההחלטות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בירור לתרומבופיליה‬

‫למה לבצע בירור לתרו מבופיליה במטופלים עם טרומבוזיס ?‬

‫אם זה ישפיע על ההחלטה של משך הטיפול (למשל בחולה שגם ככה צריך לקחת ‪ NOACs‬כל החיים הבירור מיותר)‬ ‫‪.1‬‬
‫כדי להבין מה הסיבה – למשל אם החולה פיתח טרומבוזה למרות שהוא היה נראה לנו בסיכון נמוך‬ ‫‪.2‬‬

‫למה לא לבצע בירור לתרומבופיליה במטופלים עם טרומבוזיס ?‬

‫‪ .1‬כי לרוב זה לא ישפיע על משך הטיפול‬

‫‪ .2‬כי אנו לא יודעים כל כך מה להמליץ לחולה במצב כזה‬
‫‪ .3‬כי בדיקה חיובית יכולה להכניס את החולה לחרדות מיותרות‬
‫‪ .4‬אם הבדיקה נורמלית‪/‬שלילית זה מכניס את המטופל לתחושת ביטחון מוטעית (למשל מטופלת שעושה בירור לטרומבופיליה ובגלל שהבדיקה‬
‫יצאה שלילית היא חושבת שהיא יכולה לקחת גלולות‪ ,‬לעשן ולטוס)‪.‬‬
‫‪ .5‬מחיר הבדיקה‬
‫‪ ‬כן נשקול לברר תרומבופיליה במטופלת עם היסטוריה משפחתית חיובית שרוצה להתחיל לקחת גלולות – לא נברר כי הימצאות מוטציה כלשהי‬
‫מהווה קונטרה אינדיקציה לגלולות‪ ,‬אלא כי המטופלת צריכה להבין מה הסיכון לפני שהיא מחליטה אם לקחת גלולות או לא‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה עם ‪ provoked VTE‬אין טעם לעשות בירור לטרומבופיליה – זה לא משפיע על הטיפול וגורם ללחץ מיותר‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫איזה תרומבופיליות בודקים ?‬

‫טרומבופיליות חלשות‬ ‫טרומבופיליות חזקות‬

‫‪ ‬מגבירות את הסיכוי לאירוע חוזר‬
‫לא מגבירות את הסיכוי לאירוע‬
‫‪ ‬הרבה פעמים הן משפחתיות – יש המון מוטציות וכל מוטציה יכולה‬ ‫מאפיינים‬
‫חוזר‬
‫לגרום לפנוטיפ אחר‪.2‬‬
‫‪ .1‬מוטציה ל‪factor V -‬‬ ‫‪Protein C .1‬‬
‫‪leiden‬‬ ‫‪ – Protein S .2‬הבדיקה מושפעת מאד מהרבה דברים‪ ,‬למשל אסור‬
‫מהן הבדיקות?‬
‫‪ .2‬מוטציה ל‪-‬‬ ‫לשתות קפה או להיות במחזור‪.‬‬
‫‪Prothrombin‬‬ ‫‪Antithrombin .3‬‬
‫האם ניתן לבצע את הבדיקות במקביל‬
‫כן‬ ‫לא‬
‫ללקיחת גורמי קרישה?‬

‫בדיקות ל‪: APLA-‬‬

‫‪ APLA‬היא תסמונת שיכולה להיות מאוד טרומבוגנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אלו החולים היחידים שלא יוכלו לקבל ‪( NOACs‬נמצא שהחולים עשו יותר אירועים טרומבוטיים כשקיבלו ‪ NOACs‬לעומת קומדין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנוגדנים הנבדקים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Anticardiolipin IgG and IgM antibodies .1‬לא מושפעים מנוגדי קרישה‬
‫‪ – Anti–b2-glycoprotein-I IgG and IgM antibodies .2‬לא מושפעים מנוגדי קרישה‬
‫‪ – Lupus anticoagulant .3‬בודקים את הזמן להיווצרות קריש בדומה ל‪ ,PTT,PT-‬מושפע מאוד מנוגדי קרישה‪.‬‬

‫בדיקות שנעשה אם החולה עשה ‪: splanchnic vein thrombosis‬‬

‫בדיקה ל‪ - JAK2-‬מוטציה מאוד שכיחה במחלות מילאופרוליפרטיביות – ‪ ,PMF ,ET ,PV‬בעיקר ב‪ .PV-‬לפעמים ככה מאבחנים את הפוליציטמיה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ – PNH = paroxysmal nocturnal hemoglobinuria‬מחלה מאוד טרומבוטית שיכולה לגרום לאירועים טרומבוטיים עורקיים וורידיים ולאירועים‬ ‫‪.2‬‬
‫טרומבוטיים במקומות לא שכיחים בחולים צעירים‪ .‬המחלה נובעת מחסר בחלבוני משלים שגורם להמוליזה תוך כלית ושפעל טסיות ואנדותל‪.‬‬
‫שתי הבדיקות לא מושפעות מנוגדי קרישה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫האם תוצאות חיוביות בבדיקות תרומבופיליה יכולות להשפיע על הסיכוי להישנות?‬

‫)‪ - Factor V Leiden (+/-‬לא משפיע על הסיכוי להישנות‬ ‫‪‬‬

‫)‪ – Prothrombin 20210 (+/-‬לא משפיע את הסיכוי להישנות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – APLA‬הימצאות נוגדני ‪ APLA‬כן תשפיע על הישנות ולכן על משך הטיפול‪ .‬אם מגיעה מטופלת צעירה ששוקלים להפסיק לה את הטיפול בנוגדי‬ ‫‪‬‬
‫הקרישה נפסיק טיפול לחודש‪ ,‬נבדוק ‪ lupus anti coagulant‬ואם הוא חיובי נחזיר את הטיפול בנוגדי הקרישה כי הסיכוי להישנות גבוה‪.‬‬
‫כביכול בחולה שממילא מקבל נוגדי קרישה לטווח ארוך אין טעם לבדוק ‪ ,APLA‬אך בפועל הנטייה היא לבדוק כי ‪ NOACs‬אינה מתאימה לחולים‬
‫האלו ונרצה לדעת אם לשנות להם את הטיפול לקומדין‪.‬‬

‫נחזור לסיפור המקרה ‪:‬‬

‫מ‪.‬כ משלימה שלושה חודשי טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כעבור שנה באה להתייעץ מכיוון שמועמדת לניתוח להסרת כיס מרה‬ ‫‪‬‬
‫האם היא צריכה טיפול מונע ?‬ ‫‪‬‬

‫מניעה ראשונית של ‪: VTE‬‬

‫כ‪ 50%-‬ממקרי ה ‪ VTE‬קשורים לאשפוז בבית חולים‪ ,‬לכן חשוב מאוד להקפיד על טיפול מניעתי בחולים האלו (זה מהווה מדד איכות של בתי‬ ‫‪‬‬
‫חולים)‪.‬‬
‫החשיבה שלנו צריכה להיות – "כל חולה צריך לקבל ‪ thromboprophylaxis‬אלא אם‪"...‬‬ ‫‪‬‬
‫קלקסן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן אחת ליום‪ ,SC ,‬במינון מניעתי ‪ -‬מינון קבוע של ‪ 40‬מ"ג ללא תלות במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בחולה דיאליזה ניתן חצי מינון‬
‫‪ ‬אם החולה מאוד שמן אפשר לתת ‪ 40‬מ"ג * ‪ 2‬או ‪ 60‬מ"ג פעם אחת‪.‬‬
‫חולה בסיכון מאד גבוה לדמם ‪ -‬אפשר לתת לו גרביים אלסטיות או גרביים פנאומטיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש שני כלים שעוזרים לנו להחליט אם החולה צריך טרומבו‪-‬פרופילקטי או לא ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Caparini risk score .1‬לפי הניקוד מחליטים איזה טיפול מונע לתת ‪:‬‬
‫‪ ‬חולים שכמעט ואין להם גורמי סיכון ל‪ DVT-‬באשפוז – נשתדל לנייד אותם מוקדם והם לא יזדקקו לטיפול מעבר‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם הרבה גורמי סיכון – נטפל ע"י ‪LMWH‬‬

‫יש משפחות שלא יהיו בהן כלל אירועים טרומבוטיים ומשפחות אחרות בהן יהיו אירועים טרומבוטיים בגיל מוקדם‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪77‬‬
 ‫‪ ‬כיום בניתוחים אורתופדיים כמו החלפת מפרק נותנים ‪NOACs‬‬
‫‪– Padua score .2‬‬
‫‪ ‬מתחשב בפרמטרים כמו סרטן‪ DVT ,‬בעבר‪ ,‬אי‪-‬מוביליזציה‪ ,‬טרומבופיליה ברקע‪ ,‬טראומה‪ ,‬גיל‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬טיפול הורמונלי‬
‫תחליפי ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מי שמקבל מעל ‪ 4‬נקודות צריך לקבל טיפול מניעתי בקלקסן‪.‬‬
‫ניתן לראות בגרף חולים עם ‪ Low Risk‬ועם ‪ High Risk‬שמקבלים טיפול מניעתי כמעט לא מפתחים ‪ ,VTE‬זאת לעומת חולים עם ‪ High Risk‬ללא‬ ‫‪‬‬
‫טיפול מניעתי אצלם שיעור ה‪ VTE-‬גבוה‪.‬‬

‫‪: Cancer-associated VTE‬‬

‫‪ VTE‬יכולה להיות הביטוי הראשון לסרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיכוי לאבחן סרטן לאחר ‪ unprovoked VTE‬עומד על כ‪ 5% -‬בשנה הראשונה (גבוה פי ‪ 4-6‬מאשר באוכלוסייה הכללית באותו גיל) ואפילו עד‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15%‬בשנתיים הראשונות‪.‬‬
‫עולה השאלה האם יש מקום לברור סרטן חבוי ע"י ‪ CT‬בלל גופי – בדקו האם אבחון מוקדם וטיפול בסרטן לפני שמופיעים סימפטומים מסייע‬ ‫‪‬‬
‫בהארכת חיי המטפלים ור או שלא‪ .‬מבחינת החולה הבודד כמובן יכול להיות שזה עוזר‪ ,‬אבל ככלל ובהתחשב במשאבים שצריך להשקיע אין בכך‬
‫תועלת‪.‬‬
‫המלצות ה ‪: ISTH‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנמנזה ובדיקה פיזיקלית קפדנית – ירידה במשקל‪ ,‬תסמיני ‪B‬‬
‫‪ ‬ספירת דם‪ ,‬ביוכימיה (כולל סידן ותפקודי כבד)‬
‫‪ ‬בדיקת שתן כללית‬
‫‪ ‬צילום חזה‬
‫‪ ‬בדיקות הסקר המומלצות לסרטן לפי גיל ומין החולה – גברים – ‪ ,PSA‬קולונוסקופיה‪ ,‬נשים – בדיקת ‪ PAPS‬וממוגרפיה‪.‬‬
‫סרטן וטיפול ב‪: VTE-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שמו לב ששיעור ההי שנות של אירועים טרומבוטיים גבוה יותר בחולי סרטן המקבלים טיפול בקומדין וה‪ INR-‬שלהם הוא ‪2-3‬‬
‫‪ ‬נעשה מחקר שהשווה בין שתי קבוצות – אחת מהן קיבלה ‪ LMWH‬והשנייה קומדין‪ .‬לאחר חצי שנה גילו שבקבוצה שקיבלה ‪ LMWH‬היו‬
‫פחות השנויות של אירועים טרומבוטיים‪.‬‬
‫‪ ‬עד החודש האחרון ההמלצה הטיפולית עבור חולים עם סרטן וטרומבוזה הייתה קלקסן פעמיים ביום ‪ -‬בוקר וערב למשך חצי שנה בלי קומדין‪.‬‬
‫אחרי חצי שנה כל רופא עשה מה שהוא מאמין בו – חלק העבירו את החולים לקומדין וחלק השאירו את החולים עם הקלקסן‪ .‬אם הסרטן חלף‬
‫אפשר להפסיק את הטיפול‪ ,‬אך אם עדיין יש סרטן ממשיכים עם הטיפול עד הריפוי‪.‬‬
‫‪ ‬לפני כמה חודשים התפרסמו המחקרים של ה‪ DOACs-‬בסרטן – בדקו את קסלרטו ומצאו שהוא טוב כמו ‪ LMWH‬מבחינת מניעת אירועים‬
‫טרומבוטיים‪ .‬ראו קצת עלייה בדימומים שאינם מסכני חיים‪ ,‬אבל במסקנות ייחסו את זה להיענות הנמוכה לשימוש בקלקסן‪ .‬כיום אפשר לתת‬
‫קסרלטו בתנאי שאין לחולה סרטן ‪( GI‬כי אלו שהיו חולי סרטן ‪ GI‬דיממו הרבה יותר)‪.‬‬

‫‪ DVT‬בגפה העליונה ‪:‬‬

‫מערכת הוורידים העמוקה של הגפה העליונה ‪Brachial, axillary, subclavian, brachiocephalic, superior vena cava -‬‬ ‫‪‬‬
‫היד יכולה להיראות חמה‪ ,‬אדומה‪ ,‬נפוחה וכואבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ DVT-‬בידיים הוא יחסית נדיר – ‪ 1-4%‬מכל מקרי ה‪ ,DVT-‬ורוב המקרים הם יאטרוגניים עקב הכנסת ‪ central line‬או ‪ PICC line‬או ‪.port‬‬ ‫‪‬‬
‫אם חולה עשה טרומבוזיס סביב ה‪ line-‬זה לאו דווקא אמר שצריך להוציא את ה‪– line-‬אפשר להשאיר אותו במקביל לטיפול אנטי טרומבוטי‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי ל‪ PE-‬מהגפיים העליונות הוא יחסית נמוך‪ ,‬הרבה פחות ביחס לגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התסמונת הפוסט‪-‬טרומבוטית בידיים קורית בשכיחות גבוהה‪ ,‬לכן בכל חולה שמגיע עם ‪ DVT‬שנראה חמור בגפה העליונה נשקול טרומבוליזה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר בצעירים‪ ,‬במטרה למנוע תסמונת פוסט טרומבוטית (כמובן קודם כל נברר שאין קונטרה‪-‬אינדיקציה לטרומבוליזה)‪.‬‬

‫‪78‬‬
 ‫אחת הסיבות ל‪ DVT-‬בגפה העליונה היא ‪ ,thoracic outlet syndrome‬ורואים את זה בעיקר בשחיינים ובאנשים שעושים תנועה חוזרת של‬ ‫‪‬‬
‫הרמת היד – הוריד נמחץ ויכול להיווצר טרומבוס‪ .‬החולים צריכים נוגד קרישה אבל מעבר לכך מחפשים פתרון דפניטיבי כמו הכנסת סטנט ל‪-‬‬
‫‪ subclavian‬או הורדת חלק מהצלע‪.‬‬

‫‪: Splanchnic vein thrombosis‬‬

‫מתחלק לכמה סוגים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Portal vein thrombosis ‬‬
‫‪mesenteric vein thrombosis ‬‬
‫‪Splenic vein thrombosis ‬‬
‫‪Hepatic vein thrombosis – Budd chiari syndrome ‬‬
‫בכל המצבים האלו עלינו לבדוק מוטציות ל‪ JAK2-‬ול‪! PNH-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Hepatic vein thrombosis – Budd chiari syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מבחינת הסימפטומים המנעד מאד גדול ‪ -‬החולה יכול להגיע עם כשל כבדי ומצד שני יכול להיות א‪-‬סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב מאוד לבצע בדיקת ל‪ JAK2-‬ול‪ . PNH-‬אם הבדיקות שליליות לעתים מבצעים בירור לטרומבופיליה‪ ,‬פחות כי זה ישפיע על משך הטיפול‬
‫ויותר מ"סקרנות"‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית ע"י ‪ US Doppler‬או ע"י ‪.CT‬‬
‫‪ ‬בדר"כ האירועים יהיו ‪ unprovoked‬ולכן הטיפול יהיה בנוגדי קרישה‪ ,‬לרוב לכל החיים‪ .‬גם אם מצאנו מוטציה ב‪ JAK2-‬ניתן טיפול לכל החיים‬
‫כי המוטציה היא לא דבר חולף‪.‬‬
‫‪: Portal vein thrombosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים מתגלה כממצא לוואי ב‪ CT-‬שמבצעים מסיבה אחרת וקשה לדעת מתי האירוע הטרומבוטי קרה‪.‬‬
‫‪ ‬אם האירוע הטרומבוטי קרה לאחרונה אנחנו מחויבים לטפל‪.‬‬
‫‪ – Cavernous transformation ‬מצב בו התחילו להיווצר כלי דם קולטרליים‪ ,‬מה שמעיד על כך שהאירוע ישן ולכן לא חייבים לתת נוגדי‬
‫קרישה‬
‫‪ ‬התופעה נפוצה יותר בחולים עם מחלות מיאלופרוליפרטיביות‪ ,‬ב‪ PNH-‬ובחולים עם צירוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬צירוזיס בכבד ‪ ‬לחץ במע' הפורטלית ‪ ‬ספלנומגלי ‪ ‬טרומובוציטופניה ‪ ‬מפחדים מאוד לתת נוגדי קרישה‪.‬‬
‫‪ o‬כשחולה עם צירוזיס כן צריך לקבל נוגדי קרישה‪ ,‬נעדיף כזה שאפשר לבדוק כמו קומדין או קלקסן ופחות ‪( NOACs‬בנוסף ‪NOACs‬‬
‫נבדקו ב‪ DVT-‬ו‪ PE-‬אבל לא נבדקו בתרומבוזות בגף עליון ובמקומות אחרים‪ ,‬לכן הטיפול בהם אינו מבוסס במקרים האלו)‬

‫‪: Cerebral and sinus vein thrombosis‬‬

‫הדם במערכת הוורידית של המוח נאגר בסינוסים וגם שם יכולים להיות אירועים טרומבוטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התופעה נפוצה יותר בילדים ובנשים צעירות עם גורמי סיכון מולטיפקטוריאליים כמו גלולות ועישון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב החולים מתאוששים ולא נפגעים באופן משמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלקות מקומיות יכולות גם להוות אירוע פרובוקטיבי לאירוע הטרומבוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטום המרכזי הוא כאבי ראש שלא עוברים ויכולים להתחיל בבת אחת או בהדרגה‬ ‫‪‬‬
‫דרגת החשד צריכה להיות גבוהה כי ‪ CT‬רגיל לא מאבחן את זה ונצטרך לבצע בדיקות אחרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שהרבה פעמים בגלל לחץ מקומי של המערכת הוורידית נוצרים דימומים אינטרה‪-‬קרניאליים ואז מפחדים ממתן נוגדי קרישה‬ ‫‪‬‬
‫אם הדימום לא מאוד מסיבי אפשר להתחיל נוגדי קרישה כי ייתכן וככה הקריש יתפרק והדימום ייפסק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחולים אלו נותנים ‪ IV‬הפרין ‪ -‬להפרין זמן מחצית חיים מאוד קצר שמאפשר ניטור והפסקה מהירה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכום‬

‫‪ VTE‬היא מחלה שכיחה עם אחוזי תמותה גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול האנטיקואגולנטי המועדף הוא טיפול ב‪( DOACs -‬יעילות דומה‪ ,‬פחות דימומים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום תוך מוחי בחולה שמקבל נוגדי קרישה הוא קטלני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול ב ‪ DOACs‬נבדק ב‪ DVT -‬של הגפיים התחתונות וב‪ ,PE -‬המידע לגבי טיפול בפקקת בוורידים אחרים לא נבדק ב‪.RCT -‬‬ ‫‪‬‬
‫משך הטיפול ב‪ 3 – PROVOKED VTE -‬חודשים‬ ‫‪‬‬
‫משך הטיפול ב‪ - UNPROVOKED VTE -‬ממושך‪ ,‬לגברים לכל החיים ולנשים לעתים ניתן להפסיק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪79‬‬
 ‫שיעור ‪ – 10‬הגישה למטופלים עם לוקמיה אקוטית‬
‫הסיכום מבוסס על הסיכום של הדר אמדורסקי‪ ,‬טליה ענבר וענת שמיר‬

‫פרופ' אביחי שמעוני‪07.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫לוקמיה ‪ -‬ממאירות הנובעת ממח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי לוקמיות‬

‫כרוניות‬ ‫חריפות‬

‫‪Chronic‬‬ ‫‪Chronic‬‬ ‫‪Acute‬‬ ‫‪Acute‬‬

‫‪Lymphocytic‬‬ ‫‪Myelogenous‬‬ ‫‪Myelogenous‬‬ ‫‪lymphocytic‬‬
‫)‪Leukemia (CLL‬‬ ‫)‪Leukemia (CML‬‬ ‫)‪Leukemia (AML‬‬ ‫)‪leukemia (ALL‬‬

‫לוקמיה אקוטית היא קבצה הטרוגנית של ממאירויות המאופיינת בפרוליפרציה והצטברות של תאים המטופויטיים לא בשלים במח העצם ובדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התאים הלוקמיים מחליפים את התאים הנורמליים‪ ,‬מעכבים את ההבשלה של הפרוקסורים ההמטופויטים ובשלב מתקדם יותר הם גם יכולים‬ ‫‪‬‬
‫לחדור לרקמות הנורמליות‬

‫סיפור מקרה ‪:‬‬

‫גבר בן ‪ 30‬מגיע למיון עם חום שנמשך כמה ימים ועייפות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬חיוור עם קצת פטכיות עוריות‪ ,‬ללא הגדלת איברים‬ ‫‪‬‬
‫מה השלבים באבחנה ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה‬
‫‪ .2‬בדיקה פיזיקלית‬
‫‪ .3‬ספירת דם – אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬הספירה הלבנה יכולה להיות גבוהה עקב ריבוי תאי לוקמיה בדם‪ ,‬אך היא יכולה גם להיות נורמלית או‬
‫נמוכה כי לעתים הבלאסטים נמצאים בעיקר במח העצם ולא מגיעים לדם‪.‬‬
‫‪ .4‬משטח דם – ברוב החולים נראה את התאים הלוקמיים במשטח דם‪ .‬במשטח שלהלן רואים תאים צעירים המכונים בלאסטים – אי אפשר‬
‫לקבוע האם זה ‪ AML‬או ‪ .ALL‬בעבר האבחון הסתמך בעיקר על מורפולוגיה אבל היום הרבה פחות‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ALL‬‬
‫‪ ‬מחלה של ילדים – הפיק המשמעותי הוא בגיל ‪.3-4‬‬
‫‪ ‬המחלה קיימת גם במבוגרים צעירים‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 40‬רואים פיק נוסף אבל הוא קטן יותר מהפיק בילדות‪ ,‬וממנו השכיחות‬
‫עולה עם הגיל‪.‬‬
‫‪AML‬‬
‫‪ ‬מחלה של מבוגרים ‪ -‬הגיל החציוני הוא ‪ 70‬והשכיחות עולה עם הגיל (פחות‬
‫שכיחה בילדים וצעירים)‪.‬‬
‫‪ 1 ‬ל‪ 100-‬אלף מעל גיל ‪.30‬‬
‫‪ 1% ‬ממקרי המוות מסרטן בארה"ב – יחסית נדירה‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫סימפטומים הנובעים מהסננת איברים אחרים ע"י התאים הלוקמיים‬ ‫סימפטומים הנובעים מירידה בייצור תאים‬
‫המטופויטיים נורמליים‬
‫‪ ‬כאבי עצמות ופרקים – בגלל החדירה ל‪ ,periost-‬בעיקר בילדים‬ ‫‪ ‬סימפטומים סיסטמיים – חולשה‪ ,‬חום וחוסר‬
‫‪ ‬הגדלת איברים ולימפאדנופתיה – נדיר ב‪ AML-‬ושכיח יותר ב‪( ALL-‬לפעמים ב‪ ALL-‬יש הגדלת בלוטות)‬ ‫תאבון‪ ,‬נמשכים בדרך כלל כמה שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬גוש מדיאסטינלי – קלאסי ב‪.T cell ALL-‬‬ ‫‪ ‬אנמיה – גורמת לחולשה‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום – עקב ירידה בתפקוד ובכמות תאי הדם‬
‫‪ ‬גושים באשכים – בעיקר ב‪.ALL-‬‬
‫הלבנים (זיהומים בעור‪ ,‬בחלל הפה [מאוד‬
‫‪ ‬הסננה והיפרטרופיה של החניכיים – בעיקר ב‪ ,AML-‬ובפרט בזו עם המרכיבים המונוציטריים‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫‪ – Chloroma ‬גוש של לוקמיה‪ .‬בעיקרון המחלה אינה גושית – היא מסנינה את מח העצם ונמצאת‬ ‫שכיח]‪ ,‬באזור הפרי‪-‬אנאלי וזיהומים סיסטמיים‬
‫בדם‪ ,‬אבל לפעמים התאים מצטברים כגוש שיכול להימצא בכל מקום‪ .‬לפעמים זה יופיע כפרנזטציה‬ ‫כמו חום ודלקת ריאות)‪.‬‬
‫ראשונית ולעתים זה אפילו הסימפטום היחיד‪ ,‬אבל בדרך כלל זה נלווה למחלה סיסטמית‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה לדמם (דמם מהעור ‪ -‬פטכיות‪epistaxis ,‬‬
‫– דימום מהאף‪ ,‬דימום מדרכי העיכול)‬
‫‪ ‬מעורבות עורית – הסננה של העור‪ .leukemia cutis ,‬כדי לאבחן לוקמיה יש לעשות ביופסיה‬
‫‪ ‬מחלה ב‪ – CNS-‬נדירה ב‪ AML-‬ושכיחה יותר ב‪ .ALL-‬היא יכולה להופיע בפרזנטציה או בשלב מאוחר‪.‬‬ ‫‪ ‬אלו סימנים לא ספציפיים שלא מבדילים בין‬
‫היא יכולה להיות א‪-‬סימפטומטית או להתבטא בכאב ראש ושיתוק עצבים קרנאיליים‪.‬‬ ‫‪ AML‬ל‪ ,ALL-‬וגם לא בינן לבין מחלות אחרות‬
‫‪ – Leukostasis ‬ספירת הבלאסטים בדם מאד גבוהה (מעל ‪  )50,000-100,000‬הבלאסטים נתקעים‬ ‫במח העצם כמו אנמיה אפלסטית או ‪.MDS‬‬
‫בקפילרות ויכולים לגרום לסימפטומים ב‪ ,CNS-‬הפרעות ראייה והפרעות בריאה‪ .‬כיום זה מופע נדיר כי‬
‫מאבחנים לפני שהספירות מגיעות לסדרי גודל כאלו‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫מטרות ‪:‬‬

‫קביעת אבחנה – ‪ ALL‬או ‪AML‬‬ ‫‪.1‬‬

‫קביעת הסוג הספציפי‬ ‫‪.2‬‬
‫ריבוד פרוגנוסטי – האם החולה בסיכון גבוה או נמוך‪ ,‬כלומר מה הסיכוי של החולה להבריא בעזרת כימותרפיה‪ .‬חשוב לעשות ריבוד פרוגנוסטי כבר‬ ‫‪.3‬‬
‫בשלב זה כי אם החולה בסיכוי נמוך או בינוני להבריא עם כימותרפיה נייעד אותו להשתלת מח עצם ונתחיל לחפש תורם כבר בשלב זה‪.‬‬

‫אספירציית מח עצם ‪:‬‬

‫‪ ‬לאחר ספירת דם ומשטח דם נעשה בדיקת מח עצם‪ .‬בעיקרון אפשר לאבחן גם בלעדיה‪ ,‬אך יש בדיקות כמו בדיקות ציטוגנטיות שניתן לעשות רק‬
‫על מח עצם ומכאן חשיבותה‬
‫‪ ‬הבדיקה מתבצעת לרוב מה‪.superior iliac spine-‬‬
‫‪ ‬באספירציה מסתכלים על מאפיינים ציטולוגיים (לעומת זאת בביופסיה לוקחים גם חתיכה מהעצם כך שאפשר לראות ארכיטקטורה ומורפולוגיה‬
‫ולבצע צביעות)‪.‬‬
‫‪ ‬לוקמיה אקוטית היא כמעט המצב היחידי בו אספירציה יותר חשובה מביופסיה (בלימפומה למשל ביופסיה יותר חשובה)‪.‬‬

‫פרמטרים שנתייחס‬
‫אליהם באספירציה‬

‫‪Cytogenetics/‬‬
‫‪Novel tests‬‬ ‫‪Immunophenotyping‬‬ ‫‪Immunohistochemistry‬‬ ‫‪Morphology‬‬
‫‪molecular genetics‬‬

‫מורפולוגיה ‪:‬‬

‫סלולריות – בד"כ היא תהיה גבוהה‪ ,‬הרי זו מחלה פרוליפרטיבית (לעתים רחוקות הסלולריות נמוכה‪ ,‬למשל ב‪ AML -‬שנוצרת בעקבות ‪.)MDS‬‬ ‫‪‬‬
‫מטורציה – יש הפרעה במטורציה ולא רואים את ההבשלה של תאי מח העצם לתאים נורמליים – כל התאים נראים אחידים ( מח עצם נורמלי אמור‬ ‫‪‬‬
‫להיות פלאומורפי ולהכיל צורות בשלות)‪.‬‬
‫מורפולוגית הבלסטים והאחוז שלהם במח העצם ‪ -‬לוקמיה אקוטית מוגדרת כש‪ 20%-‬ממח העצם מוחלף ע"י בלסטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Megakaryocyte‬מורפולוגיה ומספר‬ ‫‪‬‬
‫שינויים דיספלסטיים – מכוונים לכך שהייתה הפרעה שהקדימה את הלוקמיה‪ ,‬למשל ‪MDS‬‬ ‫‪‬‬

‫דוגמאות ‪:‬‬

‫מח עצם שהוחלף כולו ע"י בלסטים – מראה אחיד‪ ,‬אין כמעט תאים בשלים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪81‬‬
 ‫בציטופלסמה רואים מקלות שנקראים ‪( Auer rods‬אגרגטים של ליזוזומים) – סימן פתוגנומוני ל‪( AML-‬בתמונה הימנית מדובר באופן ספציפי ב‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪: )APL – acute promyelocyte leukemia‬‬

‫בלסטים שחלקם הבשילו לתאים נורמליים ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫גרגור חזק בזופילי ואאוזינופילי – מאפיין הפרעה בכרומוזום ‪: 16‬‬ ‫‪.4‬‬

‫תא בלאסט שצמודים אליו תאים המזכירים טסיות – ‪ AML‬של מגה קריוציטים (רואים מגה קריובלסט שעדיין יוצר קצת טסיות) ‪:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ AML‬עם שינויים דיספלסטיים (רואים נויטרופיל שמכיל הרבה אונות) – ניתן לדעת שהיה ‪ MDS‬שהתקדם ל‪: AML-‬‬ ‫‪.6‬‬

‫הקלסיפיקציה המורפולוגית של ‪: AML‬‬

‫הקלסיפיקציה נקראת ‪ )French-American-British( FAB‬והיא מחלקת את ‪ AML‬לסוגים מ‪ M0-‬עד ‪.M7‬‬ ‫‪‬‬

‫החלוקה היא עפ"י דרגות הדיפרנציאציה‪ ,‬בדרגה ‪ M0-M1‬אין דיפרנציאציה ואי אפשר להבדיל בין ‪ AML‬ל‪.ALL-‬‬ ‫‪‬‬
‫כבר בשלב מוקדם חשוב לזהות אם מדובר ב‪ – Acute promyelocyte leukemia  M3-‬מחלה עם מורפולוגיה ייחודית שיש לה טיפול !‬ ‫‪‬‬
‫כיום מאבחנים ‪ acute leukemia‬וקובעים אם מדובר ב‪ APL-‬או לא‪ ,‬אבל מעבר לכך לא משתמשים במורפולוגיה אלא בשיטות אחרות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪82‬‬
 ‫הקלסיפיקציה המורפולוגית של ‪: ALL‬‬

‫אפילו עוד פחות בשימוש מב‪.AML-‬‬ ‫‪‬‬

‫נחלקים ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – L1 ‬מחלה של ילדים‪ .‬מבחינה מורפולוגית התאים קטנים ואחידים וקשה להבדיל ממחלות לימפטיות אחרות‪.‬‬
‫‪ – L2 ‬תאים פלאומורפים יותר גדולי‬
‫‪ – L3 ‬תאים עם וקואוליזציה‪ ,‬דומה ל‪Burkitt lymphoma-‬‬

‫‪: Immunephenotyping‬‬

‫ניתן לעשות ‪ flow cytometry‬כדי להבחין בין חלבונים שונים על תאי הלוקמיה (למשל מערכת ה‪ )CD-‬וכך לקבוע באיזה סוג תא מדובר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהאנטיגנים פתוגנומוניים וחלקם אופייניים אבל לא אבחנתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סמנים‬ ‫סוג התא‬

‫‪CD34, CD38, CD117, HLA-DR‬‬ ‫‪Blast‬ים – תאים צעירים‬
‫‪CD13, CD15, CD33, MPO‬‬
‫‪ MPO‬הוא המרקר החשוב ביותר‪ ,‬הוא מעיד על כך שמדובר ב‪( AML-‬כל השאר‬ ‫מרקרים גרנולוציטריים‬
‫יכולים להופיע גם ב‪)ALL-‬‬
‫‪CD11, CD14‬‬ ‫מרקרים מונוציטריים‬
‫‪CD41, CD61‬‬ ‫מרקרים מגה‪-‬קריוציטריים‬
‫‪CD235a‬‬ ‫מרקרים אריתרואידים‬
‫‪MPO‬‬ ‫‪Myeloid lineage‬‬
‫‪ – CD19‬הכי חשוב‬
‫‪B lineage‬‬
‫אם ‪ CD19‬חיובי ועוד אחד מהבאים – ‪ CD22, CD79, CD10‬מדובר בתא ‪B‬‬
‫‪ CD3‬שיכול להיות ציטופלזמטי או על ה‪ surface-‬של התא‬ ‫‪T lineage‬‬

‫מטורציה של תאי ‪: B‬‬

‫תאי ‪ B‬מתחילים בתא גזע לימפואידי במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בהתחלה יש להם אנטיגנים של בלאסטים לימפואידים – ‪ DR, TdT‬ו‪.CD34-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CD19‬תמיד מאפיין תאי ‪.B‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב מוקדם תאי ה‪ B-‬רוכשים ‪ CD10‬ואחר כך ‪.CD20‬‬ ‫‪‬‬
‫במקביל‪ ,‬מופיע ‪ immunoglobulin‬שהוא מרקר של תאי ‪ – B‬בהתחלה בציטופלזמה ואז על פני השטח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כדי לקבוע את שלב המטורציה‪ ,‬מסתכלים בעיקר על ‪ CD10‬ו‪: IgG-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Pro B cell ALL ‬אין ‪ ,CD10‬יותר שכיח במבוגרים‪ .‬פרוגנוזה יותר גרועה‪.‬‬
‫‪ - Common B cell ALL ‬יש ‪ ,CD10‬שכיח יותר בילדים‪.‬‬
‫‪ - Pre B cell ALL ‬יותר מתקדם‪ .‬מופיע ‪ IgG‬ציטופלזמטי ו‪ CD10-‬יכול להופיע אבל לא בהכרח‪.‬‬
‫‪ – B-ALL ‬מופיע ‪ CD10 .surface IgG‬יכול להופיע אבל לא בהכרח‪.‬‬

‫מטורציה של תאי ‪: T‬‬

‫תאי ה‪ T-‬מתחילים בתא גזע לימפואידי במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בהתחלה יש להם אנטיגנים של בלאסטים לימפואידים – ‪ DR, TdT‬ו‪.CD34-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪83‬‬
 ‫ממח העצם עוברים לתימוס‪ ,‬שם הם רוכשים אנטיגנים לא ספציפיים של תאי ‪.CD5, CD7 – T‬‬ ‫‪‬‬
‫תאי ה‪ T-‬מתחילים כ‪ early thymocyte-‬ואז הם עוברים לקורטקס של התימוס – בקורטקס לתא יש ‪ CD5, CD7, CD4, CD8‬ו‪( CD1-‬ל‪ CD1-‬יש‬ ‫‪‬‬
‫חשיבות כי מבחינה פרוגנוסטית ‪ T-ALL‬עם ‪ CD1‬הוא בעל פרוגנוזה יותר טובה)‪.‬‬
‫ל‪ mature T cells-‬יש ‪ CD4 ,CD3‬או ‪ CD8‬והם איבדו את ‪CD1‬‬ ‫‪‬‬
‫קביעת שלב המטורציה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CD3 – early T-ALL ‬ציטופלזמטי‪ ,‬אין ‪ ,CD1a‬בעל פרוגנוזה פחות טובה‪ ,‬לרוב ילכו להשתלה‬
‫‪ CD3 – cortical T-ALL ‬ציטופלזמטי ולעתים גם ‪ CD3‬ב‪ ,CD1a ,surface-‬בעל פרוגנוזה יותר טובה מהאחרים‬
‫‪ CD3 – mature T-ALL ‬ב‪ ,surface-‬אין ‪CD1a‬‬
‫הפנוטיפ האימוני חשוב יותר ב‪ ALL-‬כי זה קובע את הסוג של ‪.ALL‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ T cell-‬שוב לאבחן את ה‪ early precursor-‬וב‪ B cell-‬חשוב לאבחן את ה‪ – pro B-‬שני אלו בדרך כלל הולכים להשתלה‪.‬‬

‫ציטוגנטיקה ‪:‬‬

‫הפרוגנוזה נקבעת פחות ע"י הפנוטיפ (‪ ,)flow cytometry‬אלא בעיקר ע"י ציטוגנטיקה שנבדקת באמצעות ‪:‬‬

‫אנליזה מולקולרית – ‪PCR‬‬ ‫‪FISH‬‬ ‫קריוטיפ‬

‫‪ ‬הבדיקה נעשית על תאים מתחלקים – דרושה‬
‫‪ ‬אין צורך בתאים מתחלקים – מאפשר לעשות את הבדיקה מדם‬ ‫אספירציה‪1‬‬
‫‪ ‬מסתכלים על ‪mRNA‬‬
‫היקפי‬ ‫‪ ‬בודקים האם יש הפרעה בכרומוזומים‬
‫ומוטציות שונות‬
‫‪ ‬צריך לשאול שאלה ספציפית ‪ -‬עושים היברידיזציה על מקום‬ ‫‪ ‬לא שואלים שאלה ספציפית – מקבלים את כל‬
‫‪ ‬צריך לשאול שאלה ספציפית‬
‫ספציפי ובודקים אם יש את השינוי הנבדק‪.‬‬ ‫המידע על הכרומוזומים‬
‫‪ ‬טרנסלוקציה (‪ )15,17‬נותנת‬
‫‪ ‬שיטה רגישה יותר ‪ -‬אפשר לבדוק ‪ 1000‬תאים‬ ‫‪ ‬שיטה לא רגישה – מאפשרת לבדוק ‪ 20‬תאים‬
‫אבחנה של ‪APL‬‬
‫בלבד‬
‫‪ ‬לוקח זמן עד שמתקבלת תשובה‬

‫חלוקת ‪ AML‬לקבוצות על פי פרוגנוזה ‪:‬‬

‫‪Unfavorable‬‬ ‫‪intermediate‬‬ ‫‪Favorable‬‬

‫‪8+ ‬‬ ‫ההפרעות המאפיינות‬
‫‪ ‬חסר כרומוזום ‪5‬‬ ‫‪ ‬טרנסלוקציה ‪)APL( 15,17‬‬
‫‪6+ ‬‬
‫‪ ‬חסר כרומוזום ‪7‬‬ ‫‪ ‬טרנסלוקציה ‪8,21‬‬
‫‪Y- ‬‬
‫‪ ‬קריוטיפ מורכב – ‪ 3‬הפרעות שונות‬ ‫‪Inversion 16 ‬‬
‫‪ ‬מחיקה של ‪12P‬‬
‫‪ ‬חולים קשים‬ ‫‪ ‬המטופלים יכולים להבריא עם כימותרפיה בלבד‬
‫‪ ‬קריוטיפ נורמלי‬
‫‪11%‬‬ ‫‪38%‬‬ ‫‪55%‬‬ ‫הסיכוי להבריא‬

‫קריוטיפ מונוזומלי – מוגדר כאשר ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬יש חוסר בשני כרומוזומים אוטזומליים‪.‬‬
‫‪ .2‬יש מונזומיה אחת עם עוד הפרעה מבנית שאינה חסר‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה מאוד גרועה – שיעורי ההישרדות ללא השתלה הם קלושים (‪ ,)4%‬וגם עם השתלה אינם טובים‪.‬‬
‫קריוטיפ מורכב – יש ‪ 3‬הפרעות שונות (יכול להיות מונוזומלי או לא מונוזומלי)‪ .‬הפרוגנוזה לא טובה‪ ,‬אבל פחות גרועה מקריוטיפ מונוזמלי‪ .‬אם‬ ‫‪‬‬
‫הקריוטיפ גם מורכב וגם מונוזומלי הפרוגנוזה מאד לא טובה‪.‬‬
‫הסיווג הפרוגנוסטי צריך להתבצע בשלב מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – APL‬הפרוגנוזה הטובה ביותר‪ 80% ,‬מבריאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קריוטיפ מונוזומלי – הפרוגנוזה הגרועה ביותר‬ ‫‪‬‬
‫‪ Inversion‬של כרומוזום ‪ – 3‬הפרעה בעל פרוגנוזה מאד גרועה‪ ,‬רק ‪ 3%‬מבריאים‬ ‫‪‬‬

‫הקלסיפיקציה של ‪ WHO‬ל‪ AML-‬מ‪: 2016-‬‬

‫כיום החלוקה של ‪ AML‬לא מסתמכת על מורפולוגיה כמו בעבר‪ ,‬אלא על גנטיקה ומוטציות שמגדירות את השוני בין המחלות – זה יוצר ממש‬ ‫‪‬‬
‫חלוקה למחלות ספציפיות‪.‬‬
‫המוטציות שנכנסו לקלסיפיקציה הן ‪founder mutation‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום עוד אין טיפול ספציפי לכל לוקמיה‪ ,‬אבל בהחלט יכול להיות שיהיה בעתיד ולכן הקלסיפיקציה הגנטית חשובה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אין הפרעה גנטית המצב מכונה ‪ not otherwise specified AML‬ואז מסווגים עפ"י ה‪FAB-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ AML‬עם ציטוגנטיקה נורמלית ‪:‬‬

‫ב‪ 50%-‬מחולי ה‪ AML-‬אין הפרעה ציטוגנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במקרה כזה נבחן מוטציות שונות שכבר נכנסו לקלסיפיקציות החדשות ויכולות להוות מטרות לטיפולים חדשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪1‬יש אנשים שמח העצם שלהם מאד דחוס ואי אפשר לשאוב – אז אי אפשר לעשות קריוטיפ‬

‫‪84‬‬
 ‫לחלק מהמוטציות יש פרוגנוזה טובה ולחלקן פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המוטציות העיקריות שבודקים הן בגנים ‪ FLT3‬ו‪ – NPM1-‬שני גנים בעלי חשיבות בפרוליפרציה של תאי הלוקמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Nucleophosmin (NPM1‬‬ ‫‪FLT3‬‬

‫‪CEBPA‬‬

‫‪ ‬המוטציה מכונה ‪internal tandem duplication‬‬

‫‪ ‬יש חלק שעובר הכפלה וכתוצאה מכך יש סיגנל לפרוליפרציה לא מבוקרת ‪ :‬הרצפטור עובד‬
‫‪ ‬פרוגנוזה טובה‬ ‫באופן קונסטיטוטיבי והתא מתחלק‬
‫‪ ‬פרוגנוזה‬
‫‪ ‬יכול להופיע עם מוטציה ב‪ FLT3-‬ואז‬ ‫‪ ‬למוטציה אמנם יש פרוגנוזה גרועה‪ ,‬אבל יש טיפול – מעכב ספציפי ל‪ FLT3-‬בשם‬
‫טובה‬
‫הפרוגנוזה בינונית‬ ‫‪midostarurine‬‬
‫לא מדובר ב‪ founder mutation-‬אלא ב‪ second hit-‬ולכן זה לא נכנס לקלסיפיקציה החדשה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה‬

‫לא מדובר רק במוטציות אלא גם בשינויים בביטוי הגנים‪ ,‬ווריאנטים של ‪ ,microRNA‬שינויים בפרופיל המתילציה‪ ,‬שינויים במסלולי סיגנל‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ברצפטורים לפקטורי גדילה ועוד‪ – ...‬כל אלו התגלו הודות להתקדמות ביכולת הריצוף‪.‬‬

‫‪: IDH1/2 mutations‬‬

‫מוטציות ב‪ IDH-‬נפוצות בגליומות (גידולי מוח)‪ ,‬אך ניתן למצוא אותן גם ב‪ 10%-‬מה‪.AML-‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב תקין ‪ IDH :‬הוא אנזים המעביר ‪ iso-citrate‬ל‪ a-keto-glutarate .a-keto-glutarate-‬מתחבר לאנזים ‪ TET2‬ויחד הם עושים דה‪-‬מתילציה‬ ‫‪‬‬
‫של אתרים מסוימים בגנום‪.‬‬
‫במצב מוטנטי ‪ :‬יש מוטציה ב‪ IDH-‬ולכן ‪ isocitrate‬הופך ל‪ deoxyglutarate-‬שלא מתחבר ל‪  TET2-‬לא מתרחשת דה‪-‬מתילציה והגנים נותרים‬ ‫‪‬‬
‫עם מתיל (תופעה דומה תקרה גם אם תהיה מוטציה ב‪ TET2-‬עצמו)‪.‬‬
‫מוטציות ב‪ IDH-‬או ב‪ TET2-‬הן ‪ founder mutation‬ויש לכך חשיבות ב‪ AML-‬וגם ב‪.MDS-‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום יש כבר טיפולים מאושרי ‪ FDA‬שמעכבים את ‪ – IDH‬הרעיון הוא שהמעכבים פועלים בעיקר על ‪ IDH‬המטנטי ולא על ‪ IDH‬הרגיל‪ ,‬כך ש‪IDH-‬‬ ‫‪‬‬
‫הרגיל יוכל להמשיך לפעול ותתרחש דה‪-‬מתילציה‪.‬‬

‫מוטציות הקשורות ל‪: AML-‬‬

‫יש המון מוטציות הקשורות ל‪ – AML-‬מצאו מעל ‪ 5000‬ב‪ 76-‬גנים‪ ,‬ול‪ 86%-‬מהחולים היו לפחות ‪.2‬‬ ‫‪‬‬
‫לפי המוטציות חילקו את המחלה ל‪ 11-‬תתי סוגים של ‪ – AML‬התרחש מעבר מחלוקה מורפולוגית לחלוקה ציטוגנטית ואז לחלוקה מולקולרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצאו גם מוטציות הקשורות ל‪ splicing-‬כמו ‪.RUNX1 ,ASXL1‬‬ ‫‪‬‬
‫בקרוב החולים בלוקמיה יעברו בדיקה גנטית לכל הגנים וזה יתווה לא רק את הפרוגנוזה אלא גם את הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פקטורים פרוגנוסטיים ב‪: AML-‬‬

‫ציטוגנטיקה ושינויים מולקולריים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גיל – פרוגנוזה גרועה בגיל מבוגר‬ ‫‪‬‬
‫ספירה לבנה באבחנה – לספירה לבנה גבוהה באבחנה יש פרוגנוזה גרועה‬ ‫‪‬‬
‫מחלה שניונית (לאחר ‪ MDS‬למשל‪ ,‬חולה שקיבל כימותרפיה למחלה אחרת) – פרוגנוזה גרועה‬ ‫‪‬‬
‫תגובה איטית לכימותרפיה‬ ‫‪‬‬
‫מחלה אקסטרה‪-‬מדולרית‬ ‫‪‬‬

‫‪: ALL‬‬

‫ציטוגנטיקה ‪:‬‬

‫נרצה לדעת האם יש כרומוזום פילדלפיה ‪ -‬בעבר זו נחשבה פרוגנוזה מאוד גרועה‪ ,‬אבל היום מאחר ויש טיפול (‪)tyrosine kinase inhibitor‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה היא אחת הטובות‪.‬‬
‫טרנסלוקציה ‪ – 4,11‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪85‬‬
 ‫קריוטיפ מורכב – פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Hyper diploidic‬עודף כרומוזומים – פרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Hypo diploidic‬פרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת התאים בעת האבחנה ‪:‬‬

‫במקרה של ‪ ALL‬הספירה משמעותית יותר מב‪: AML-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – B-ALL ‬מעל ‪ 30,000‬תאים ‪ ‬פרוגנוזה גרועה‬
‫‪ – T-ALL ‬מעל ‪ 100,000‬תאים ‪ ‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬

‫‪: Imuunophenotyping‬‬

‫באופן כללי ‪ T-ALL‬עדיף על ‪.B-ALL‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Pro-B ALL‬ו‪ immature T cell-‬הם בעלי פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Philedelphia like‬‬

‫ב‪ Philadelphia positive-‬יש ביטוי של גנים מסוימים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש חולים בלי כרומוזום פילדלפיה אבל עם ביטוי גנטי דומה – ‪.Philadelphia like‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה של החולים האלה היא גרועה יחסית ומדובר דווקא באנשים צעירים – חשוב לאתר את החולים האלו כי נכוון אותם להשתלה (באופן‬ ‫‪‬‬
‫כללי צעירים עם ‪ ALL‬כמעט לא עוברים השתלה אבל כאן זה מקרה יוצא דופן)‬
‫המוטציה גורמת להפרעה במסלולים ספציפים ויש טיפולים ספציפיים – אצל חלק מהחולים עובדים ‪ TKI‬עובדים ואצל חלקם מעכבי ‪.JAK‬‬ ‫‪‬‬

‫פקטורים פרוגנוסטיים ב‪: ALL-‬‬

‫גיל – גיל מבוגר הוא פרוגנוזה גרועה‪ ,‬כשמדובר בילדים כמעט כולם מבריאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציטוגנטיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪.Immnophenotype‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירה באבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬

‫הטיפול ב‪: AML-‬‬

‫אינדוקציה ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬המטרה היא להכניס אל החולה לרמיסיה ‪:‬‬
‫‪ .1‬רמיסיה המטולוגית – ספירות תקינות‪ ,‬נויטרופילים מעל ‪ ,1,000‬לויקוציטים מעל ‪ ,100,000‬פחות מ‪ 5%-‬בלאסטים במח העצם‪ ,‬ללא‬
‫בלאסטים בדם‪.‬‬
‫‪ .2‬רמיסיה ציטוגנטית – מרקר ב‪ .FISH-‬הרגישות היא ‪ 1:1000‬תאים‪.‬‬
‫‪ .3‬רמיסיה מולקולרית – מרקר של ‪ .PCR‬הרגישות היא ‪ 1:10,000,000‬תאים‪.‬‬
‫‪ ‬המטרה היא להגיע ל‪( minimal residual disease-‬זה חשוב מאד ב‪ ALL-‬אבל גם ב‪ )AML-‬כי זה מקטין את הסיכוי לחזרת המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב להמשיך בטיפול גם אחרי השגת הרמיסיה ההמטולוגית‬
‫‪ ‬הטיפול מבוסס על שתי תרופות ‪:‬‬
‫‪ – antracyclin ‬ניתנת ל‪ 3-‬ימים‬
‫‪ – Cytarabine ‬ניתנת ל‪ 7-‬ימים‬

‫טיפול קונסולידציה ‪ /‬השתלת מח עצם ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ ‬טיפל קונסולידציה – ‪ 2-3‬קורסים של ‪ cytarabine‬במינן גבוה ‪ -‬זהו הטיפול בחולים שנמצאים בסיכון נמוך (למשל אלו עם מוטציה ב‪.)NPM-‬‬
‫לכאורה זה טיפול חזק יותר‪ ,‬אבל החולה עובר אותו בצורה טובה יותר כי עומס המחלה בשלב הזה קטן יותר‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת מח עצם אלוגנאית – לחולים בסיכון גבוה ‪ .‬הרבה פעמים החולים מקבלים טיפול קונסולידציה נוסף לפני ההשתלה‪ ,‬אבל עפ"י‬
‫מחקרים שנעשו לא תמיד יש בזה יתרון‪.‬‬

‫סיבות לכישלון הטיפול ‪:‬‬

‫מחלה עמידה – אין הפוגה לאחר אינדוקציה‬ ‫‪‬‬

‫הישנות של מחלה – הסיבה העיקרית לכשל בטיפול‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים של הטיפול ‪ -‬זיהומים‪ ,‬דימום או רעילות תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול שניתן באינדוקציה הוא אחד הטיפולים הקשים ברפואה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הוא גרם לאפלזיה ולחוסר תפקוד של מח העצם‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫‪ ‬אנו מקווים שהטיפול ידכא במיוחד את התאים החולים ושלאחריו התאים הנורמליים יתאוששו ותאי הלוקמיה ייעלמו‪.‬‬
‫‪ ‬יש שבועיים‪-‬שלושה שבועות בהם הספירות נמוכות ויכולים להופיע זיהומים ודימומים – נדרש טיפול תומך אינטנסיבי‪.‬‬
‫‪ 80-90% ‬ייכנסו להפוגה בעקבות הטיפול‪ ,‬ואם היא נמשכת שנתיים‪-‬שלוש שנים יכול להיות שהמחלה לא תחזור (בעיקרון הבעיה עם המחלה‬
‫היא שהיא כן נוטה להישנות בחלק גדול מהחולים)‬

‫איך אפשר לשפר את האינדוקציה ?‬

‫מינון גבוה של ‪ antracyclin‬יותר טוב מהסטנדרטי‬ ‫‪‬‬

‫תוספת מעכב ‪ – midostarurine – FLT3‬רק בחולים שיש להם את המוטציה‪ .‬ניתן כתוספת בלבד ולא בפני עצמו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות חדשות – מעכבי ‪ ,IDH‬מעכבי ‪anti CD33 ,)Venetoclax( Bcl2‬‬ ‫‪‬‬

‫השתלת מח עצם ‪:‬‬

‫השתלת מח עצם מאפשרת לתת לחולה כימותרפיה מאד אגרסיבית ‪ -‬בכימותרפיה רגילה הספירות יורדות ולאחר מכן מתאוששות‪ .‬לעומת זאת‬ ‫‪‬‬
‫בכימותרפיה חזקה הספירות יורדות ולא מתאוששות‪.‬‬
‫קיים אפקט של השתל נגד המחלה – ‪ – graft versus leukemia‬זהו בעצם טיפול אימונותרפי בעזרת מערכת החיסון של השתל‪ .‬אחד הסיכוכים‬ ‫‪‬‬
‫של השתלה אלוגנאית הוא ‪ graft verses host disease‬וידוע שלמי שיש ‪ GVHD‬יש פחות חזרה של המחלה כי זה מעיד על אפקט חיסוני טוב יותר‬
‫של תאי השתל (בהשתלה מתאום זהה למשל יש ‪ 50%‬לחזרת המחלה כי אין אפקט אימונולוגי‪ ,‬ולמי שיש ‪ GVHD‬יש פחות הישנות של המחלה)‬

‫נבצע השתלה למי שיש סימנים פרוגנוסטיים גרועים – השתלה היא אמנם הטיפול הכי טוב ללוקמיה‪ ,‬אבל מאחר והיא כרוכה בסיבוכים לא נבצע‬ ‫‪‬‬
‫אותה לכולם אלא רק למי שש לו סיכון גבוה להישנות‪.‬‬
‫אם בהשתלה יש סיבוכים‪ ,‬למה בחולים עם סיכון גבוה היא ניתנת בהפוגה ראשונה ולא מחכים להישנות ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬השתלה צריכה להיעשות בזמן הפוגה‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה נמצא בסיכון גבוה ומחלתו נשנתה‪ ,‬הוא יזדקק לטיפולים נוספים שלאו דווקא יצליחו להכניס אותו שוב להפוגה ויכולים להיות‬
‫הרבה סיבוכים !‬
‫‪ ‬כלומר‪ ,‬בחולה שהסיכוי שלו להבריא עם כימותרפיה נמוך מלכתחילה (סיכוי להישנות גבוה‪-‬בינוני) כדאי להשתיל כבר בהפוגה הראשונה‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬בחולים אצלם הסיכוי להישנות נמוך יותר (כמו חולים עם ‪ MPN‬או מוטציות ב‪ )core binding-‬לא נבצע השתלה בהפוגה ראשונה‪.‬‬

‫הטיפול ב‪: ALL-‬‬

‫אינדוקציה ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬טיפול להשגת רמיסיה‪.‬‬
‫‪ ‬כוללת ‪ 4‬תרופות ‪ :‬סטרואידים‪.vincristine, anthracycline, asparginase2 ,‬‬
‫קונסולידציה ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬עושים ‪ – intensification‬המטרה היא לחסל מחלה שאריתית ולמנוע יצירת תאי לוקמיה עמידים לכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬מטפלים בסבבים משתנים ‪ ‬כל פעם נותנים תרופה אחרת וגם כימותרפיה (‪ )cytarabine ,MTX‬במינון גבוה על מנת להוריד מחלה‬
‫שאריתית ולמנוע מחלה ב‪.CNS-‬‬
‫‪ – Maintanence‬ע"י ‪ 6MP‬ו‪ ,MTX-‬ניתנים לשנתיים וחצי למניעת ‪.relapse‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪: CNS prophylaxis‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬ב‪ ALL-‬יש שכיחות גבוהה יותר של מעורבות ה‪ CNS-‬ולכן ניתן טיפול מניעתי ייעודי למניעת הישנות שם‬
‫‪ ‬הטיפול המניעתי מבוסס על ‪ cytarabine‬ו–‪ MTX‬שחודרות למח כשהן ניתנות במינון גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬קרינה למוח היא פחות מקובלת‬
‫‪ ‬לרוב משתמשים בטיפול אינטרה‪-‬טקאלית – מזריקים כימותרפיה (בדר"כ ‪ )MTX‬בניקור מותני דרך ה‪CSF-‬‬

‫יש הרבה טיפולים וקשה לזכור איך לפעול (בשנה הראשונה בכל שבוע נותנים טיפול אחר)‬ ‫‪‬‬
‫רופאי ילדים מנוסים בטיפול הזה יותר מרופאי מבוגרים (כי המחלה היא של ילדים)‬ ‫‪‬‬
‫במבוגרים יש טיפולים ‪ – pediatric inspired‬יותר אגרסיביים‪ ,‬ממוקדמים ומסודרים‪ ,‬ללא השתלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪2‬מפרקת אספרגין – לא כימותרפיה קלאסית‪ ,‬אבל תאי ‪ ALL‬הרבה פעמים תלויים בחומצה זו כי הם לא יודעים לייצרה‪ .‬תרופה די קשה מבחינת רעילות)‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫טיפולים חדשים ‪:‬‬

‫‪ – Gleevec = Imatinib‬הטיפול ל‪ philedelphia positive-‬שפועל במנגנון של ‪.tyrosine kinase inhibitor‬‬ ‫‪‬‬

‫נוגדנים מונוקלונאליים = ‪: targeted therapy‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – rituximab (B-ALL) ‬בעיקר ב‪mature B-ALL-‬‬
‫‪ – Blinatumomab ‬חלק אחד של הנוגדן נגד ‪ CD19‬והשני נגד ‪ ,CD3‬כך הנוגדן מחבר תאי ‪ T‬לתאי הלוקמיה‪ .‬זהו טיפול אימונותרפי המאפשר‬
‫לתאי ‪ T‬להרוג את תאי הסרטן‪.‬‬
‫‪ .anti CD22 - Inotuzumab ‬הנוגדן נקשר לתאי הלוקמיה נושא עמו טוקסין שהורג את התאים‬
‫‪ ‬נמצא שבחולים בהם שהמחלה לא הגיבה או לא נשלטה ע"י כימותרפיה ראשונה הטיפול בנוגדנים השיג תוצאות יותר טובות‪.‬‬
‫‪: CAR-T‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לימפוציטים עצמיים של החולה שמכניסים להם באמצעות הנדסה גנטית גן שיגרום לתאי ‪ T‬לבטא רצפטור נגד ‪.CD19‬‬
‫‪ ‬זה בעצם מאפשר לתאי ה‪ T-‬להילחם בתאי ה‪( B-‬לאו דווקא תאי מחלה אלא תאי ‪ B‬בכללי)‬
‫‪ ‬זהו טיפול אימונולוגי שמטרתו ללמד את מערכת החיסון של החולה להילחם בתאי הגידול‪.‬‬
‫הטיפולים האלו משמשים בחולים שמחלתם חזרה ולא כטיפול קו ראשון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Minimal residual disease‬‬

‫ב‪ ALL -‬הקונספט של ‪ MRD‬הוא מאוד חשוב ולכן עוקבים בצורה מדוקדקת אחרי שאריות המחלה עפ"י סימנים ספציפיים הנבדקים ב‪.PCR-‬‬ ‫‪‬‬
‫במהלך הטיפול אנו עוקבים אחר המרקרים כשהמטרה היא להוריד את רמתם ל‪ – 0-‬אם בשבוע ‪ 16‬לטיפול המרקר הגיע לאפס הסיכוי להחלמה‬ ‫‪‬‬
‫גבוה‪ ,‬ואם הוא לא הגיע ל‪ 0-‬הסיכון להחלמה קטן‪.‬‬
‫בחולה שהמרקר לא הגיע ל‪ 0-‬נעשה השתלה או ניתן טיפול אימונותרפי – נוגדנים או ‪.CAR T cells‬‬ ‫‪‬‬

‫השתלת מח עצם ב‪: ALL-‬‬

‫חולים שהם מראש בסיכון גבוה‬ ‫‪‬‬

‫‪( Philadelphia positive‬זה עדיין נחשב לא טוב‪ ,‬למרות שיש טיפול)‬ ‫‪‬‬
‫טרנסלוקציה ‪4,11‬‬ ‫‪‬‬
‫ספירה לבנה גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫תגובה איטית לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫פנוטיפ גבוה של פרו ‪ pro B‬ו‪early T-‬‬ ‫‪‬‬
‫שלא השיגו ‪minimal residual disease‬‬ ‫‪‬‬

‫‪88‬‬
 ‫שיעור ‪ – 12‬הגישה לחולה עם ‪myeloma‬‬
‫פרופ' עירית אביבי‪07.11.2018 ,‬‬

‫‪ – Myeloma‬מחלה נאופלסטית שמתאפיינת בריבוי קלונלי של תאי פלזמה ממאירים במח העצם (במצב תקין תאי הפלזמה אמורים להוות כ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 5%‬מכלל התאים המגורענים במח העצם)‬
‫תאי פלזמה ‪ -‬התאים נראים כמו ביצת עין‪ ,‬בעלי גרעין אקצנטרי סגול וציטופלזמה רחבה צדית‪ .‬רואים מעין טשטוש לבן – זהו ה‪ ,Golgi-‬והרבה‬ ‫‪‬‬
‫פעמים רואים וקואולות שהן הצטברות של חלבונים‪ ,‬כי תפקיד התאים האלו הוא ייצור נוגדנים‪.‬‬

‫שלבי ההתבגרות של לימפוציט ‪: B‬‬

‫תהליך הלימפוגנזה של תאי ה‪ B-‬מתחיל במח העצם‪ ,‬כאשר תא ה‪ B-‬הראשוני מבטא על פני השטח את ה‪.B cell receptor-‬‬ ‫‪‬‬
‫משם‪ ,‬תא ה‪ B-‬יוצא לבלוטות הלימפה בהן הוא עובר חינוך שניוני – חלק מהתהליכים מתרחשים ב‪ Germinal Center-‬וחלקם מחוצה לו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם נוצרה היכרות אופטימלית בין הרצפטור שעל תא ה‪ B-‬לאנטיגן בבלוטה‪ ,‬אז תא ה‪ B-‬יקבל סיגנל לפרוליפרציה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬תאי ‪ B‬שלא‬ ‫‪‬‬
‫הצליחו לזהות אנטיגן יעברו אפופטוזיס‪.‬‬
‫המטרה היא שבסופו של דבר יתפתח תא ‪ B‬שלרצפטור שלו יש אפיניות מקסימלית לאנטיגן מסוים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תאי ה‪ B-‬יכולים להפוך לתאי פלזמה מפרישי נוגדנים או לתאי זיכרון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה של ‪: multiple myeloma‬‬

‫השינוי הגנטי שבגללו תא ה‪ B-‬התקין הפך לתא ממאיר התרחש בבלוטות הלימפה ‪ -‬לא יודעים בדיוק באיזה שלב בתהליך הלימפוגנזה התרחשה‬ ‫‪‬‬
‫הטרנספורמציה הממארת‪ ,‬אך יודעים שזה קרה בשלבים המאוחרים של ההתמיינות מתא ‪ B‬בשל לתא פלזמה‪.‬‬
‫התהליך הוא רב שלבי ובגדול יכולים להתקבל שני סוגי תאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬תא פגום לחלוטין שיסולק מהמערכת‬
‫‪ .2‬תא פגום בו הפגם מהווה יתרון – הפגם מאפשר לתא להתרבות מבלי למות‪ ,‬התא מתביית במח העצם ולאורך זמן נוצר שבט תאים כאלו‬
‫ומתפתח סרטן‪.‬‬
‫התא הסרטני יוצא מבלוטות הלימפה לדם‪ ,‬ומשם הוא מגיע למח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במח העצם התא מקבל סיגנלים שמחזקים את קיומו כך שנוצר סוג של משוב חיובי – התא מפרה את סביבתו והיא מפרה אותו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתאים יש מולקולות אדהזיה למח העצם ולכן בשלב הראשונים הם נמצאים שם‪ .‬בשלבים מתקדמים יותר כשהתאים מאבדים כל בקרה נורמלית‬ ‫‪‬‬
‫הם יכולים לצאת החוצה ממח העצם למקומות אחרים‪.‬‬
‫ה‪ heavy chain-‬מקודדת על גבי כרומוזום ‪ ,14‬ואכן ב‪ myeloma-‬רואים הרבה שינויים שקשורים לכרומוזום זה (למשל שחלופים בין מקטעים‬ ‫‪‬‬
‫בכרומוזום ‪ 14‬למקטעים בכרומוזומים אחרים)‪.‬‬

‫‪: solitary plasmocytoma‬‬

‫השינוי הראשון שמתרחש לרוב מעניק לתאים סיגנל אנטי אפופטוטי ולאט לאט הם מתרבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב זה אנו יכולים למצוא את המטופל במצב של ‪ – solitary plasmocytoma‬צבר תאי פלזמה קטן יחסית שנמצא במקום אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מצליחים לאתר את ה‪ plasmocytoma-‬כשהיא קטנה מ‪ 5-‬ס"מ ועושים אירדיקציה ע"י הוצאתה אפשר למנוע את הסרטן‪ .‬הבעיה היא‬ ‫‪‬‬
‫שהסבירות למצוא צבר כה קטן שלא הספיק ליצור עוד תאים שנעו לסירקולציה או התיישבו במקומות אחרים במח העצם היא מאד נמוכה‪.‬‬

‫)‪: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS‬‬

‫מצב שכיח יותר בו התאים התחילו להתרבות בבלוטת הלימפה ומשם נדדו בדם בחזרה למח העצם‪ ,‬כשכל אחד מהתאים התיישב במקום קצת‬ ‫‪‬‬
‫אחר‪.‬‬
‫אם נעשה אנלוגיה לגידולים סולידיים‪ ,‬מדובר במצב של ‪micro metastasis‬‬ ‫‪‬‬
‫במרבית המקרים מערכת החיסון מצליחה לשמור על סטטוס קוו – הסיגנל הוא בעיקר סיגנל לאנטי אפופטוזיס ופחות סיגנל לפרוליפרציה‬ ‫‪‬‬
‫מוגברת ולכן מספר התאים לא מאוד גבוה‪.‬‬
‫בדגימת מח עצם של ‪ MGUS‬נוכל לראות שמרבית התאים הם בריאים בעוד שאחוז התאים החולים הוא קטן מ‪.10%-‬‬ ‫‪‬‬
‫במרבית האנשים‪ ,‬כל עוד ההכפלה לא מלווה ברכישת שינויים גנטיים נוספים זה יכול להישמר כך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪89‬‬
 ‫‪: Myeloma‬‬

‫אם התאים רוכשים עוד שינויים גנטיים שמאפשרים להם להתרבות‪ ,‬נראה עלייה במספר תאי הפלזמה במח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עפ"י הגדרה‪ ,‬כשאחוז תאי הפלזמה הוא גבוה מ‪ 10%-‬מכלל התאים המגורענים‪ ,‬אז מדובר ב‪.myeloma-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Smoldering myeloma .1‬אחוז תאי הפלזמה גבוה מ‪ 10%-‬אבל נמוך מ‪ 60%-‬מכלל התאים המגורענים במח העצם והמטופל א‪-‬‬
‫סימפטומטי‪ .‬למרות שהמטופל א‪-‬סימפטומטי מדובר בגידול ממאיר‪ ,‬ובחלק לא מבוטל מהאנשים התאים ממשיכים להתרבות‪.‬‬
‫‪ – Intra medullary myeloma .2‬אחוז תאי הפלזמה גבוה מ‪ 60%-‬מכלל התאים המגורענים במח העצם או שיש מעט תאי פלזמה שגורמים‬
‫לנזק‪ .‬בשלב זה האדם סימפטומטי ולכן אנו מטפלים בו‪ .‬הטיפול מצליח להרוג את תת השבטים הרגישים יותר לטיפול‪ ,‬אך בכך הוא‬
‫מאפשר לאוכלוסיות האלימות במיוחד (שהיוו אחוז קטן ממסת הגידול בהתחלה) להתפשט ולהשתלט ונוצרת מחלה אקסטרה‪-‬מדולרית‪.‬‬
‫‪ – Extra medullary myeloma .3‬התאים יכולים לצאת ממח העצם בשתי דרכים ‪:‬‬
‫‪ ‬דרך הדם (פיזור המטוגני)‬
‫‪ ‬הגוש שיושב בחלק האדום של העצם גדל ופורץ את רקמת העצם הלבנה ‪bony extra medullary disease‬‬

‫תוחלת החיים בחולי ‪: myeloma‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תוחלת החיים של חולה ‪ myeloma‬שגילו מתחת ל‪ 65-‬היא ‪ 8‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬במבוגרים תוחלת החיים קצרה יתר‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים שתאיהם עברו שינויים גנטיים גרועים פרק הזמן החציוני יהיה ‪ 3.9‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים שמחלתם היא עם ביולוגיה יותר טובה ההישרדות יכולה להגיע ל‪ 8-10-‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬בסופו של דבר‪ ,‬תוחלת החיים נקבעת עפ"י הביולוגיה של התאים עצמם ויכולתם לעשות מיגרציה מחוץ למח העצם‬

‫מקרה מספר ‪: 1‬‬

‫אישה בת ‪ ,57‬סובלת מיל"ד וסוכרת סוג ‪.2‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה – קריאטינין ‪ - 11.2 Hb ,1.8‬מעט נמוך‪ ,‬אלבומין ‪ - 3.4%‬מעט נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לה עלייה בגלובולינים ורופא המשפחה רצה לדעת האם העלייה בגלובולינים היא מונוקלונאלית או פוליקלונאלית‬ ‫‪‬‬
‫הרופא ראה שיש לה עלייה ברמת ה‪ 2.1 – IgG-‬גר' ‪( %‬באופן תקין צריך להיות עד ‪.)1.6‬‬ ‫‪‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הוא ראה שיש לה חלבון מוגבר בשתן‪ ,‬שחלק קטן ממנו היה ‪ – bence jones‬שרשראות קלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת דם הרופא רצה לאבחן כמה מתוך ה‪ IgG-‬הוא חלבון שמופרש ע"י תאים חד שבטיים – המקטע החד שבטי היה ‪ 0.7‬גרם אחוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקת ‪ protein electrophoresis‬של החולה ניתן לראות עלייה ניכרת ביצירת תת אוכלוסייה חלבונית מסוימת – ‪.monoclonal protein‬‬ ‫‪‬‬

‫‪90‬‬
 ‫כדי לדעת מה הסוג עושים ‪ – immunofixation‬משתמשים בנוגדן שמסוגל להיצמד לחלבון החד שבטי – אם החלבון קיים בדגימה מהמטופל‬ ‫‪‬‬
‫נראה צביעה‪.‬‬
‫בבדיקה של החולה ניתן לראות ‪: IgG Kappa‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬יש מעט צביעה גם ב‪ lambda-‬כי באופן נורמלי לכולנו יש גם שרשראות ‪( lambda‬היחס בין ה‪ Kappa-‬ל‪ lambda-‬הוא בערך ‪ 2‬ל‪.)1-‬‬
‫‪ ‬אם הצביעה הייתה תקינה ה‪ L-‬וה‪ K-‬היו אמרים להיצבע באופן זהה‪ ,‬אבל כאן רואים צביעה חזקה משמעותית ב‪.K-‬‬

‫מה יש למטופלת ?‬

‫האם יש לה ‪ ,myeloma‬ואם כן האם היא זוחלת או לא?‬ ‫‪.1‬‬

‫האם יש לה ‪?MGUS‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אולי בכלל זה פוליקלונלי?‬ ‫‪.3‬‬

‫)‪: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫מצב בו יש במח העצם פחות מ‪ 10%-‬תאים חד שבטיים מסוג ‪ KAPPA‬או ‪.LAMBDA‬‬ ‫‪‬‬
‫אין סימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫אין ממצאי מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫אין שקיעת שרשראות קלות בכליה‬ ‫‪‬‬

‫במידה והמטופלת א‪-‬תסמינית (ללא אנמיה‪ ,1‬ללא פגיעה כלייתית משנית ל‪ myeloma-‬וללא פגיעה גרמית) ואחוז תאי הפלזמה במח העצם נמוך מ‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהתאים המגורענים היא תוגדר כ‪MGUS-‬‬

‫סוגי הנוגדנים האפשריים ב‪: MGUS-‬‬

‫‪ - IgG‬הפרוגנוזה טובה יותר והסבירות שתת ה‪ clone-‬ישגשג ויהפוך להיות מיאלומה קטנה משמעותית‬ ‫‪‬‬
‫‪ IgM‬הסבירות שיש תאי פלזמה שנמצאים במח העצם ויכולים להפוך ל‪ myeloma-‬היא מאוד קטנה‪ .‬לרוב מדובר בתאי ‪ B‬סרטניים ופתולוגיים‬ ‫‪‬‬
‫שחבויים בבלוטות הלימפה ומהווים טרום לימפומה ‪ -‬כלומר באחוז קטן מהאנשים זה יתפתח ללימפומה ( ‪waldenstrom's‬‬
‫‪ - macroglobulinemia‬לימפומה של תאי ‪ B‬בוגרים המפרישים נוגדנים) ולא ל‪ .myeloma-‬התאים הפתולוגיים מעטים ורוב בלוטת הלימפה‬
‫מלאה בתאים בריאים‪.‬‬
‫‪ - IgA, IgD, IgE‬סיכוי מאד קטן לפתח ‪ ,myeloma‬אבל עדיין גבוה יותר ביחס ל‪IgG-‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיכוי של חולה ‪ MGUS‬לפתח ‪: myeloma‬‬

‫ככלל הסיכוי הוא ‪ 1%‬בשנה (בכל סוגי הנוגדנים יחד)‪ ,‬אבל אנחנו רוצים לדעת מה הסבירות של החולה האינדיבידואלי ‪:‬‬
‫‪ – IgM ‬סיכוי של ‪ 1.5‬בשנה להפוך ללימפומה‪.‬‬
‫‪: Non IgM ‬‬
‫‪ – IgG ‬סיכוי של ‪ 0.8%‬בשנה להפוך ל‪.myeloma-‬‬
‫‪ – IgA, IgE, IgD ‬סיכוי של ‪ 1.1%‬בשנה להפוך ל‪.myeloma-‬‬
‫‪ ‬גורמי הסיכון הם ‪:‬‬
‫‪Non IgG ‬‬
‫‪ ‬יחס גבוה בין השרשראות החולות לבריאות (‪)free light chain ration‬‬

‫‪ 1‬האנמיה היא לא תמיד פרופורציונלית למידת התפיסה של מח העצם ע"י תאי הפלזמה כי יש גם הפרעה בניצול הברזל ע"י הפסידין ויש גם רגישות מופחתת ל‪.EPO-‬‬

‫‪91‬‬
 ‫‪ M spike ‬גדול מ‪1.5%-‬‬
‫‪ ‬אם קיימים שלושת גורמי הסיכון‪ ,‬הסיכוי לפתח ‪ MM‬ב‪ 20-‬שנים הוא ‪! 60%‬‬

‫מתי נבדוק מח עצם ומתי לא ?‬

‫אם מדובר בחולה עם איזוטיפ ‪ ,IgG‬כמות חלבון חד שבטי שקטנה מ‪ 1.5-‬גר'‪/‬ד"ל ויחס נורמלי בין כמות השרשראות החולות בדם לכמות‬ ‫‪‬‬
‫השרשראות הבריאות כנראה שמסת התאים החד שבטיים שלו לעולם לא תתפתח ל‪( myeloma-‬סיכוי של ‪ 0.5%‬בשנה) – לכן נשאיר אותו‬
‫במעקב ולא נבדוק מח עצם‪.‬‬
‫אם מדובר בכל דבר אחר‪ ,‬לדוגמה ‪ :‬חולה עם איזוטיפ ‪ ,IgA‬כמות חלבון חד שבטי גדולה ויחס גבוה בין כמות השרשראות החולות בדם לכמות‬ ‫‪‬‬
‫השרשראות הבריאות‪ ,‬יש סיכוי גבוה יותר שמסת התאים החד שבטיים תתפתח ל‪ myeloma-‬ולכן מבצעים אספירצית מח עצם כדי לא‬
‫לפספס ולאבחן בטעות כ‪.MGUS-‬‬

‫מעקב ‪:‬‬

‫גם מי שלא זקוק לבדיקת מח עצם יהיה במעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם התוצרת של השרשרת החולה בדם יציבה‪ ,‬אין צורך בביצוע בדיקת מח עצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם התוצרת של השרשרת החולה בדם דינאמית ויש עלייה‪ ,‬זה מעיד על כך שכמות היצרנים גדלה וככל הנראה כבר מתחילה ‪ .myeloma‬במצב‬ ‫‪‬‬
‫כזה יש צורך בבדיקת מח עצם‪.‬‬

‫‪: Smoldering myeloma‬‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫אחוז התאים החד שבטיים הוא ‪10%-60%‬‬ ‫‪‬‬

‫כמות התאים החד שבטיים גדולה מ‪ 3-‬גר' לד"ל או שכמות החלבון המונוקלונלי באיסוף שתן של ‪ 24‬שעות היא ‪ 500‬מ"ג ומעלה‬ ‫‪‬‬
‫אין עדות אחרת ל‪ – myeloma-‬אין אנמיה‪ ,‬בצילום עצמות לא נצפית פגיעה גרמית‪ ,‬תפקוד הכליות נשאר יציב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ myeloma-‬זוחלת‪ ,‬ככל שעובר הזמן והחולה לא התקדם ל‪ myeloma-‬כך הסבירות שתהיה התקדמות ל‪ myeloma-‬פוחתת (כי כנראה שיש‬ ‫‪‬‬
‫הומאוסטזיס טוב בין התאים החולים לתאים התקינים)‬

‫________________________________________________________________________________________________________‬

‫מקרה מספר ‪: 2‬‬

‫גבר בן ‪ ,63‬בריא למעט יל"ד מאוזן‪ ,‬מתלונן על עייפות וכאבי גב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – 10 Hb‬נמוך לגבר‪ MCV ,‬גבוה‪ total protein ,‬מוגבר‪ ,‬אלבומין נמוך ‪ ‬מעיד על כך שהגלובולינים גבוהים‬ ‫‪‬‬
‫קריאטינין מוגבר (זה ממצא חדש ‪ -‬בבדיקות רוטיניות שעשה בעבר הקריאטינין היה בנורמה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עשו לו ‪ electrophoresis‬וראו ‪ spike‬ולאחר מכן עשו גם ‪.immunofixation‬‬ ‫‪‬‬
‫בהמשך עשו לו ‪ whole body skeletal CT scan‬וראו אזורים בהם צפיפות העצם הייתה ירודה מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Electrophoresis‬‬

‫לוקחים את דם החולה ומריצים על ג'ל בו החלבונים בדם נעים לפי המוליכות החשמלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל נקודה מייצגת כמה אותו חלבון הצליח לרוץ‪ ,‬ובאופן תקין לא רואים שפיצים אלא גלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ spike-‬נובע מהצטברות כמות משמעותית של חלבון שנוצר ע"י שבט תאי הפלזמה הממאירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב הבא עושים אימונופיקסציה כדי לנסות לזהות את החלבון הספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Whole body skeletal CT scan‬‬

‫עושים לחולים ‪ CT ,whole body skeletal CT‬גרמי מכף רגל ועד ראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה מבוצעת ללא הזרקת חומר ניגוד ולכן אינה טובה להדמיית איברים פנימיים‬ ‫‪‬‬

‫‪92‬‬
 ‫‪ Myeloma‬פעילה‬

‫קריטריונים ‪:‬‬

‫לפחות ‪ 10%‬תאים חד שבטיים מסוג ‪ KAPPA‬או ‪ LAMBDA‬במח העצם‬ ‫‪.1‬‬

‫איסוף שתן ‪ 24‬שעות – נבדוק האם יש הפרשת חלבון – נבדק אלבומין ואת אותן שרשראות קלות של המקטע החד שבטי שנוצר ע"י תאי‬ ‫‪.2‬‬
‫הפלזמה‪ .‬אם יש ייצור רב חלק מהשרשראות הקלות יעברו פילטרציה בכליה ויצאו בשתן‪.‬‬

‫ועוד ‪ 1‬לפחות מהקריטריונים הבאים ‪:‬‬

‫פגיעה באיברי מטרה ‪( CARB‬אחד ומעלה) ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ – hypercalcemia – C ‬עקב ספיגה מוגברת לעצם‪ .‬היא יכולה לגרום לפגיעה כלייתית משנית‪.‬‬
‫‪ – Anemia ‬המוגלובין מתחת ל‪ 20-‬או ירידה ב‪ 2-‬מ"ג לד"ל ומטה מהגבול התחתון של הנורמה‪.‬‬
‫‪ – Renal dysfunction -R ‬פגיעה כלייתית שמיוחסת ל‪ myeloma-‬עקב שקיעת שרשראות חופשיות קלות ב‪.)cast nephropathy( tubuli-‬‬
‫‪ – Bone disease ‬פגיעה גרמית שמאותרת ב‪ MRI ,CT-‬או ‪ PET-FDG‬ומכונה ‪ .lytic lesion‬ב‪ myeloma-‬אין חורים בעצם אבל צפיפות‬
‫העצם יורדת‪ .‬התאים מפרישים חומרים שגורמים ל ‪:‬‬
‫‪ .1‬התמיינות והבשלה של אוסטאוקלסטים‬
‫‪ .2‬עיכוב אוסטאובלסטים‬
‫‪ .3‬הפעלת התאים השכנים שבתורם מפרישים חומרים נוספים (כמו ‪ )RANK-L‬שגורמים להפעלת אוסטאוקלסטים‬
‫האוסטאוקלסטים אוכלים את העצם והאוסטאובלסטים לא בונים אותה ‪ ‬ירידה בצפיפות העצם עד כדי שבר ותמט של החוליות בעמוד‬
‫השדרה‪ .‬ספיגת העצם המוגברת גורמת להפרשת סידן לדם עד כדי היפרקלצמיה שיכולה להביא לפגיעה כלייתית משנית (מעבר לפגיעה‬
‫הכלייתית הראשונית הנוצרת ע"י השרשראות הקלות ששוקעות בכליה)‬

‫תאי הפלזמה החד שבטיים מהווים מעל ‪ 60%‬מהתאים המגורענים במח העצם‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫היחס בין השרשראות הקלות החולות לשרשראות הקלות הבריאות (‪ )serum free light chain ratio‬גדול מ‪ – 100-‬אם זה הקריטריון היחיד‬ ‫‪.5‬‬
‫עוקבים אחרי המטופלים באדיקות ולא ממהרים להכניס אותם למרוץ אינסופי של טיפול‪ .‬אם היחס נותר סטטי זה בסדר‪ ,‬אבל אם היחס גדל זה‬
‫אומר שהיצרנים מתרבים ולכן עלינו לדאוג‪.‬‬
‫‪ – Focal intramedullary lesions‬בבדיקת ‪ MRI‬רואים ‪ 2‬גושי פלזמה ומעלה במח העצם האדום‪ .‬כשיש ‪ myeloma‬זוחלת וב‪ CT-‬לא רואים אף‬ ‫‪.6‬‬
‫ממצא אנו רוצים לבדוק האם החולה עתיד לפתח ‪ myeloma‬פעילה בעתיד הקרוב – אם יש ‪ 2‬גושים ומעלה הסיכוי שתיווצר פגיעה גרמית תוך‬
‫זמן קצר מאוד גבוהה‪.‬‬

‫קריטריונים ‪ 4-6‬הם קריטריונים שהתווספו בשנים האחרונות והרבה פעמים הם הולכים יחד‪ .‬הקריטריונים האלו מנבאים מחלה סימפטומטית עם‬
‫פגיעה כלשהי באיבר תוך פחות משנתיים ולכן יש ערך לטיפול מוקדם במצבים האלו (זו הזדמנות לעצור את המחלה לפני שהיא גורמת לנזק‪ ,‬מה גם‬
‫שאולי בשלב זה התאים עברו פחות מוטציות ונוכל לדכא שבט שהוא על פניו פחות אלים)‪.‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫נגעים ליטיים בהדמיה ‪ -‬צילום שלד רגיל מפספס ‪ 1‬ל‪ 4-‬מקרים‪ ,‬לכן עושים ‪ CT‬גרמי כלל גופי או ‪ MRI‬כלל גופי או ‪ PET CT scan‬בעיקר אם‬ ‫‪‬‬
‫חושבים על מחלה אקסטרה מדולרית (כי ה‪ CT-‬כלל גופי מראה בעיקר את העצמות ופחות רקמות אחרות)‪.‬‬
‫כאבי עצמות‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה כלייתית‬ ‫‪‬‬
‫היפרקלצמיה‬ ‫‪‬‬
‫מחלת העצם ב‪: MM-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מופיעה ב‪ 70-80%-‬מהאנשים בעת האבחנה‬
‫‪ ‬המקום השכיח ביותר לפגיעה (‪ 65%‬מהמקרים) הוא עמוד השדרה ולאחריו הצלעות (‪ ,)45%‬הגולגולת‪ ,‬הכתפיים והאגן‬
‫‪ ‬בדר"כ הפגיעה היא ב‪ ,T8-L5-‬ככל הנראה עקב עומס משקל והפעלה יותר משמעותית של האוסטאוקלסטים בגלל מיקרו‪-‬שברים‪.‬‬
‫‪ ‬תמטים בחוליות גורמים לקיפוזיס ניכר עקב דחיסת עמוד השדרה וזו בעיה משמעותית‪.‬‬

‫בדיקת מח עצם ‪:‬‬

‫כשעושים בדיקת מח עצם חייבים לעשות בדיקת ‪ – FISH‬יש לזה פרמטרים פרוגנוסטיים וטיפוליים ואנו מנסים להתוות את הטיפול כתלות‬ ‫‪‬‬
‫בשינויים הגנטיים שמוצאים בתאים‪.‬‬
‫כרומוזום ‪ 14‬מקודד ל‪ heavy chain-‬ויש הרבה פעמים שחלופים בינו לבין כרומוזומים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – 4,14‬פרוגנוזה לא טובה בדרך כלל‪ ,‬הם מגיבים למעכבי פרטאוזום אך לא מגיבים טוב לתרופות אימונו‪-‬מודולציה‬ ‫‪‬‬
‫חסר ב‪ – P17-‬פרוגנוזה נוראית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – 11,14‬בחלק ניכר מהחולים שיש להם ‪ 11,14‬יש ביטוי יתר של ‪ BCL2‬שמונע אפופטוזיס‪ .‬יש תרופה שנקראת ‪ venetoclax‬שמעכבת את‬ ‫‪‬‬
‫‪ BCL2‬וגורמת לתאים לעבור אפופטוזיס מואץ ומידי‪ .‬שיעור התגובה לתרופה הוא כמעט ‪.100%‬‬

‫‪93‬‬
 ‫איתור מחלה שאריתית ‪:‬‬

‫יכולת הזיהוי במיקרוסקופ היא ‪ 1‬ל‪ 200-‬תאים מקסימום‪ ,‬וב‪ 1 PCR-‬ל‪ 100,000-‬תאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ב‪ FACS-‬שכיחות התאים החולים קטנה מ‪ ,1:10,000-‬כנראה שמערכת החיסון הצליחה להשתיק את המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום השיטה המקובלת לאיתור מחלה שאריתית ב‪myeloma-‬י היא ‪ immune-phenotype‬בבדיקת ‪.flow-cytometry‬‬ ‫‪‬‬
‫היעד שלנו הוא ששכיחות התאים החולים תהיה ‪ 1‬ל‪ 100,000-‬ואפילו פחות מכך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫באדם צעיר נותנים אינדוקציה במטרה להוריד את עומס המחלה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫אוספים תאי אב מהמטופל ומקפיאים אותם‬ ‫‪.2‬‬
‫נותנים כימותרפיה אינטנסיבית שתמחק את ייצור תאי הדם במח העצם‬ ‫‪.3‬‬
‫לאחר הכימותרפיה מבצעים השתלה עצמית ‪ -‬מחזירים את תאי האב שהקפאנו באמצעות עירוי והם משחזרים באופן מלא ייצור תאי דם תוך כ‪-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫טיפול משמר – על מנת לשמור על מה שהש גנו ולהרוג את המחלה ברגע שהיא מתחילה לעלות‪ .‬מי שמתחיל לקבל טיפול נשאר איתו לתקופה‬ ‫‪.5‬‬
‫ממושכת‪.‬‬
‫חייבים לתת טיפול משולב – ב‪ myeloma-‬יש לפחות ‪ 5‬תת שבטים גדולים עיקריים‪ .‬אם ניתן טיפול אחד הוא יהרוג שבט מסוים אבל לא את כולם‬ ‫‪‬‬
‫ולכן צריך לשלב מספר תרופות‪ .‬נמצא שטיפול משולב מעלה את שיעור החולים שמגיעים ל‪.minimal residual disease-‬‬
‫במבוגרים לא עושים השתלה עצמית אלא נשארים עם התרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אופציות לטיפול באינדוקציה ‪:‬‬

‫מעכבי פרוטאזום ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ NFK-B ‬הוא פקטור שעתוק שצריך להיכנס לגרעין ותאי ה‪" myeloma-‬נשענים" עליו‪.‬‬
‫‪ ‬במצב של ‪ myeloma‬נרצה למנוע ממנו להיכנס לגרעין כדי למנוע את הטרנסקריפציה של התאים הממאירים‪.‬‬
‫‪ NKFB ‬מעוכב ע"י ‪ - iKB‬כל עוד הוא קשור ל‪ iKB-‬הוא לא ייכנס לגרעין‪ ,‬אך כש‪ iKB-‬מתפרק ‪ NFKB‬משתחרר ונכנס לגרעין‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול במעכבי פרוטאזום מונע את פירוק ‪ iKB‬וכך הכניסה של ‪ NFKB‬לגרעין נמנעת‪.‬‬
‫‪ ‬המסלול משמעותי ודומיננטי יותר בתאים ממאירים לעומת תאים בריאים‪.‬‬
‫טיפול אימונו‪-‬מדולטרי – ‪: Lenalidomide‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬מעכב אנגיוגנזה ובנוסף מפעיל את תאי מערכת החיסון כך שהם הורגים את תאי ה‪.myeloma-‬‬
‫‪ ‬התרופות האימונו‪-‬מדולטוריות עושות ‪ expansion‬של תאי ‪ T‬אפקטוריים ומפעילות תאי ‪ NK‬שפועלים נגד תאי ה‪.myeloma-‬‬
‫נוגדנים כנגד תאי ה‪: myeloma-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬נוגדנים מצומדים שנקשרים לתא החולה ומביאים עמם רעלן או כימותרפיה‬
‫‪ ‬נוגדנים מצומדים שנקשרים לתא החולה ומביאים עמם תא ‪ T‬שהורג את תאי ה‪myeloma-‬‬
‫טיפול בהנדסה גנטית ל‪ – myeloma-‬לדוגמה לוקחים תאי ‪ T‬של החולה ומכניסים אליהם רצף גנטי כך שהם יפעלו כנגד תאי ה‪.myeloma-‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪94‬‬
 ‫שיעור ‪ – 13‬מצבי חירום בהמטו‪-‬אונקולגיה‬
‫ד"ר נדב שריד‪07.11.2018 ,‬‬

‫מבוא‬

‫מצבי חירום הם שכיחים בחולים עם גידולים המטולוגיים ואם לא מטפלים בזמן הם גם קטסטרופליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הם יכולים להופיע ב התייצגות המחלה‪ ,‬בהישנות המחלה או במהלך הטיפולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 1‬‬

‫גבר בן ‪ ,34‬מאושפז במחלקה פנימית עם ‪ .Burkitt lymphoma‬ברקע יש לו ‪( HIV‬ב‪ HIV-‬יש שכיחות גבהה יותר של ‪ )Burkitt‬ואי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות משמעותית של בלוטות לימפה ומח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ביצוע האבחנה הוא מתחיל לקבל טיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מקיא ונראה ישנוני‪ ,‬לכן מבצעים הערכה בסיסית בשנית – חוזרים על בדיקות הדם ועל ה‪.ECG-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: ECG‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן לראות קומפלקסי ‪ QRS‬רחבים‬
‫‪ ‬גלי ‪ T‬מחודדים‬
‫‪ ‬אין כל כך גלי ‪P‬‬
‫‪ ‬יש לו היפרקלמיה‬

‫אחת מהאפשרויות במצב כזה היא ‪.tumor lysis syndrome‬‬

‫‪Tumor lysis syndrome‬‬

‫הסינדרום נגרם בגלל מוות תאים נאופלסטיים ‪ -‬התאים שמתים משחררים לדם מרכיבים ציטופלזמטיים וזה גורם להפרעות מטבוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה שכיח בממאירויות המטולוגיות אגרסיביות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ TLS‬יכול להופיע באופן ספונטני אם יש מחלה מאד אגרסיבית‪ ,‬או לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫‪: Hyperuricemia‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Uric acid ‬היא תוצר פירוק של חומצות גרעין‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ UA-‬יכולה לגרום לאי ספיקת כליות ולהפרעות מטבוליות משניות לאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪: hyperphosphetamia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמת להיפוקלצמיה משנית ‪ -‬הפוספט קושר את הסידן ולכן רמת הסידן בדם יורדת‪.‬‬
‫‪ ‬יכולות להיווצר אבני קלציום ופוספט ששוקעות בכליה ומחמירות את אי ספיקת הכליות (‪.)nephrocalcinosis‬‬
‫‪: Hyperkalemia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אשלגן משתחרר מהתא ובנוסף יש אי ספיקת כליות שמפריעה לפינוי האשלגן ‪ ‬היפרקלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לאריתמיות‬
‫‪: Hypocalcemia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היפראקסיטציה‬
‫‪ ‬פרכוסים‬
‫‪ ‬שינויים מנטליים ונוירולוגיים‬

‫פרזנטציה קלינית ואבחנה ‪:‬‬

‫‪ – Laboratory TLS‬מתבטא במעבדה בלבד ‪ ‬עלייה בחומצה אורית‪ ,‬בזרחן ובאשלגן וירידה בסידן‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Clinically TLS‬פגיעה כלייתית‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬שינויים במצב ההכרה‪ ,‬אריתמיות ואפילו מוות‬ ‫‪‬‬

‫‪95‬‬
 ‫גורמי סיכון ל‪: tumor lysis syndrome-‬‬

‫יש חשיבות להערכת הסיכון כי זה ישפיע על הטיפול שניתן‪.‬‬

‫סוג הסרטן ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מחלה משמעותית‬
‫‪ ‬גידולים אגרסיביים שמתחלקים מהר – יש הרבה תאים שהם ב‪ turn over-‬והתמותה משמעותית (אם הגידול אינו אגרסיבי‪ ,‬למשל ‪follicular‬‬
‫‪ ,lymphoma grade I‬סביר שלא יתרחש ‪)TLS‬‬
‫‪ ‬מחלות רגישות מאד לטיפול כמו ‪ acute lymphoblastic leukemia‬ו‪.Burkitt lymphoma-‬‬
‫הטיפול הניתן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬למשל ‪ :‬פרנדיזון במינון נמוך מעלה את הסיכון במקצת‪ ,‬לעומת כימותרפיה אגרסיבית במינון גבוה שמעלה את הסיכון משמעותית‬
‫מחלות הרקע של המטופל ומצבים אחרים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גיל – בגיל מבוגר המצב קשה יותר‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫מניעה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬נחשבת לטיפול הטוב ביותר וניתנת כתלות ברמת הסיכון‬
‫‪ ‬למטופלים בסיכון נמוך – הידרציה (מתן נוזלים ‪ IV‬בכמות גדולה תוך ניטור מאזן הנוזלים למניעת גודש) ו‪( Allopurinol-‬תרופה שמעכבת‬
‫‪ Xanthine oxidase‬שאחראי על ייצור ‪ ,uric acid‬וכך מונעת ייצור חדש של ‪ uric acid‬אך לא מפרקת ‪ uric acid‬קיים)‬
‫(פורמולה‬ ‫‪ ‬למטופלים בסיכון גבוה – הידרציה (מתן נוזלים ‪ IV‬בכמות גדולה תוך ניטור מאזן הנוזלים למניעת גודש) ו‪Rasburicase-‬‬
‫רקומביננטית פוטנטית‪ ,‬ניתנת ‪ IV‬ומפרקת ‪ uric acid‬שכבר נוצר‪ .‬אסור לתת אותה לאנשים עם חסר ‪)G6PD‬‬
‫לחולה שנמצא בסיכן גבוה לא נתחיל עם משלבכימותרפי אינטנסיבי מידי‪ ,‬אלא ניתן קצת סטרואידים ואולי ציטוקסן (‪ )mono therapy‬במינון‬
‫נמוך כדי להוריד את עומס המחלה‪ ,‬ורק בהמשך ניתן טיפול דפיניטיבי‪.‬‬
‫טיפול לחולה שכבר פיתח ‪: TLS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הטיפול הוא מולטי‪-‬דיסיפלינרי‬
‫‪ ‬הידרציה – חשוב לוודא שהמטופל לא מפתח גודש‬
‫‪ – Hyperuricemia ‬נטפל ע"י ‪Rasburicase‬‬
‫‪ – Hyperkalemia ‬נטפל באגרסיביות ע"י סוכר ואינסולין‪ ,calcium gluconate ,‬קושרי אשלגן‪ ,‬נוזלים ואינהלציות‪.‬‬
‫‪ Hypocalcemia ‬סימפטומטית (מתבטאת בטטניות‪ ,‬פרכסים‪ ,‬אריתמיות) ‪ .IV calcium gluconate -‬נותנים את הטיפול באופן זהיר ורק אם‬
‫ההיפוקלצמיה היא סימפטומטית מחשש שהסידן ייקשר לפוספט והם ישקעו בכליה‪.‬‬
‫‪ – Hyperphosphatemia ‬הגבלת צריכת הפוספט וקושרי פוספט‪.‬‬
‫‪ – Hemodialysis ‬במידה והטיפולים הקודמים לא עוזרים ויש הפרעות אלקטרוליטריות קשות והפרעות באק"ג‪.‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 2‬‬

‫אישה בת ‪.54‬‬ ‫‪‬‬

‫מתאשפזת עם בחילה‪ ,‬ישנוניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כבר כמה שבועות היא מתלוננת על כאבי עצמות קשים וירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפני כשנתיים קיבלה טיפול ל‪.MM-‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה הפיזיקלית היא מיובשת‪ ,‬יש לה ‪.orthostatic hypotension‬‬ ‫‪‬‬

‫אחת מהאפשרויות במצב כזה היא ‪.hypercalcemia‬‬

‫היפרקלצמיה בממאירויות‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫כ‪ 30%-‬מחולי הסרטן יפתחו היפרקלצמיה‬ ‫‪‬‬

‫בגידולים המטולוגיים השכיחות נמוכה יותר (מיאלומה – ‪ – AML ,5% – HL ,0.8-13% – NHL ,50-70% – ATLL ,13-30%‬נדיר)‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה ‪:‬‬

‫גידולים סולידיים – הפרשת ‪ PTHrP‬שגורם לספיגת עצם ומגביר ספיגת סידן ע"י הכליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – myeloma‬הרס העצם ע"י תאי הפלזמה (‪ .)osteolysis‬תאי הגידול והתאים השכנים מפרישים ציטוקינים וחומרים כמו ‪RANK-ligand‬‬ ‫‪‬‬
‫שמשפעלים אוסטאוקלסטים‪.‬‬
‫מחלות גרנולומטוטיות‪ - non Hodgkin lymphoma, Hodgkin lymphoma ,‬ייצור מוגבר של וויטמין ‪.D‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מטופל נוטל תיאזידים‪ ,‬ויטמין ‪ ,D‬תוספי סידן או ליתיום המצב יכול להחמיר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪96‬‬
 ‫פרזנטציה קלינית ואבחנה ‪:‬‬

‫ערכי סידן תקינים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬סידן יוני (‪ 4.64-5.28‬מ"ג‪/‬ד"ל)‬
‫‪ ‬סך הסידן היוני בדם (‪ 8.5-10.5‬מ"ג‪/‬ד"ל)‬
‫‪ ‬תקנון לרמת האלבומין ‪Corrected serum calcium = serum calcium + [0.8 x (4.0 − albumin)] -‬‬

‫שריר שלד‬ ‫‪CNS‬‬ ‫‪GI‬‬ ‫כליה‬ ‫לב‬

‫‪ ‬חולשת שרירים‬ ‫‪ ‬ירידה הדרגתית במצב ההכרה‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫‪Polyuria ‬‬ ‫‪ ‬קיצור מקטע ‪QT‬‬
‫‪ ‬כאבי עצמות‬ ‫בדרגות שונות‬ ‫‪ ‬בחילות והקאות‬ ‫‪Nephrogenic DI ‬‬ ‫‪ ‬אריתמיות‬
‫‪ ‬בלבול‬ ‫‪ ‬אנורקסיה –חוסר‬ ‫‪ ‬צמא‬ ‫‪Cardiac arrest ‬‬
‫‪ ‬פסיכוזה‬ ‫תאבון‬ ‫‪nephrolithiasis ‬‬
‫‪ ‬במצב הכי חמור – קומה‬ ‫‪ ‬דלקת לבלב‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כיבים‬

‫הסיבה להיפרקלצמיה ‪:‬‬

‫בלמעלה מ‪ 90%-‬מהמקרים מדובר ב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Hyperparathyroidism .1‬עקב אדנומה – לרוב לא יראו מאד חולים‪ ,‬רמת ה‪ PTH-‬תהיה מאד גבוהה‪.‬‬
‫‪ .2‬ממאירות ‪ -‬כשלחולה יש היפרקלצמיה של ממאירות לרוב המחלה מתקדמת ולכן המטופל יגיע לאחר האבחון או שיופיעו לו תסמינים של‬
‫מחלת הרקע‪ .‬רמת ה‪ PTH-‬תהיה נמוכה‪.‬‬

‫הטיפול בהיפרקלצמיה ‪:‬‬

‫נוזלים – הרבה פעמים המטופלים יהיו מיובשים‪ ,‬לכן ניתן ‪ 1-2‬ליטר של ‪ normal saline‬בשעה הראשונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביספוספנטים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעכבי אוסטאוקלסטים שמונעים את ספיגת העצם‪.‬‬
‫‪ ‬פעילותם איטית ‪ -‬מתחילים לראות את התגובה לטיפול כעבור יומיים או שלושה‪.‬‬
‫‪ ‬התכשירים הזמינים בארץ הם ‪ ,Zoledronic acid ,Pamidronate :‬היעילה והמועדפת היא ‪Zoledronic acid‬‬
‫‪ ‬בעלי פוטנציאל נפרוטוקסי‪ ,‬לכן אם יש אי ספיקת כליות משמעותית ניתן טיפול במינון מופחת או בהדרגה‬
‫סטרואידים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יעילים כשמקור ההיפרלקצמיה הוא בייצור עודף של קלצטריול כמו ב‪ HL -‬או ‪( NHL‬הם מעכבים את ההמרה של ‪ calcidiol‬ל‪.)calcitriol-‬‬
‫‪ ‬אפשר לתת ‪ Prednisone‬או ‪.hydrocortisone‬‬
‫‪ ‬הם יעילים גם במיאלומה כי תאי הפלזמה רגישים לסטרואידים‪.‬‬
‫קלציטונין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעכב אוסטאוקלסטים וגורם להגברת הפרשת סידן בשתן‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן בזריקות ‪ SC‬ומתחיל לעבוד מהר מאד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא ניתן במצבים בהם אי אפשר לחכות עד שהביספוספנטים יתחילו לעבוד‪.‬‬
‫‪ ‬החיסרון הוא שתוך מספר ימים מתפתחת ‪ – Tachyphylaxis‬עמידות לטיפול‪.‬‬
‫משתנים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בעבר היה נוהג לתת ‪ – fusid‬הוא מעודד הפרשת סידן בשתן וכך יכול להועיל‪.‬‬
‫‪ ‬היום לא נהוג לתת משתנים מאחר והם יכולים להחמיר את ה‪ hypovolemia-‬וכך להחמיר את אי ספיקת הכליות ולפגוע עוד בפינוי הסידן‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן משתנים רק לחולים שמקבלים המון נוזלים ומפתחים גודש וקוצר נשימה‪.‬‬
‫‪: Hemodialysis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בהיפרקלצמיה קשה ורפרקטורית עם תופעות מסכנות חיים‬
‫‪: Denosumab‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נוגדן מונוקלונלי הפועל ישירות נגד ‪ RANK-L‬וכך מעכב אוסטאוקלסטים‪.‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 3‬‬

‫איש בן ‪ 54‬המתלונן על הפרעות בראייה‪ ,‬כאב ראש ודימום מהאף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סובל מ‪ – Waldenström macroglobulinemia -‬סוג של ‪ NHL‬ששמה האחר הוא ‪.lymphoplasmacytic lymphoma‬‬ ‫‪‬‬
‫התאים נראים קצת כמו לימפוציטים וקצת כמו תאי פלזמה והם משחררים ‪ IgM‬לדם‪.‬‬
‫בדיקת ‪ – fundus‬רואים הרחבה של וורידי ה‪ retina-‬ודימומים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Hyperviscosity due to Monoclonal Proteins‬‬

‫‪ Hyperviscosity‬מופיעה בעד ‪ 30%‬מהחולים עם ‪.Waldenström macroglobulinemia‬‬ ‫‪‬‬

‫‪97‬‬
 ‫‪ Waldenström macroglobulinemia‬היא מחלה שמפרישה נוגדני ‪ IgM‬בעלי מבנה פנטמרי – בגלל המבנה המסיבי שלהם הם גורמים‬ ‫‪‬‬
‫לצמיגיות יתר (לעומת ‪ IgA‬שהוא דימר ושאר הנוגדנים שהם מונומריים)‪.‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫לרוב הסימפטומים יופיעו כשערכי ה‪ IgM-‬גבוהים מ‪ 3-‬גר'‪/‬ד"ל‬ ‫‪‬‬

‫ראייה מטושטשת‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬אובדן שמיעה וירידה במצב המנטלי‬ ‫‪‬‬
‫חסימות פריפריות בעורקים ו‪ thromboembolism-‬בוורידים‬ ‫‪‬‬
‫דימום מהאף‪pupura ,petechia ,‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫‪ - Serum viscosity‬בדיקה לא שכיחה כל כך‬ ‫‪‬‬

‫רמת אימונוגלובולינים ‪ -‬תהיה גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה אצל רופא עיניים‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫‪: plasmapheresis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מחברים את המטופל למכונה שמוציאה את נוגדני ה‪ IgM-‬מהדם (מאחר וה‪ IgM-‬תוך כלי קל להוציא אותו)‬
‫‪ ‬אפילו ירידה קלה ב‪ IgM-‬יכולה להביא לשיפור משמעתי בקליניקה (יש סף מעליו המטופל הופך לסימפטומטי וברגע שיורדים מתחת לסף‬
‫יש שיפור משמעותי)‬
‫‪ ‬בתמונה רואים את ההבדל לפני ואחרי טיפול ב‪: plasmapheresis -‬‬

‫‪ -Phlebotomy and normal saline replacement‬אם נמצאים במקום בו אין אפשרות לעשות ‪ plasma phersis‬אפשר לעשות ‪phlebotomy‬‬ ‫‪‬‬
‫ביד אחת ולהחזיר ‪ saline‬מהיד השנייה‪ .‬הטיפול מפחית את הצמיגות‪.‬‬
‫הימנעות מ‪ – RBC transfusion-‬עלול להחמיר את הצמיגיות ולהפוך את המטופל לסימפטומטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן ‪ – rituximab‬צריך להיזהר כי זה עלול לגרום ל‪ flare-‬של הנוגדנים בהתחלה‪ ,‬לכן ניתן קודם כל כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪ Waldenström macroglobulinemia -‬ע"י סטרואידים וכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫משטח דם ‪: Rouleaux Formation -‬‬

‫רואים שרשראות של כדוריות דם אדומות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫באופן תקין הכדוריות דוחות זו את זו היות והממברנה שלהן טעונה שלילית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש הרבה חלבונים בדם הם ממסכים את המטען השלילי על הממברנה ונוצרים אגרגטים של כדוריות דם אדומות‪ .‬התופעה נקראת‬ ‫‪‬‬
‫‪Rouleaux Formation‬‬

‫‪98‬‬
 ‫סיפור מקרה מספר ‪: 4‬‬

‫אישה בת ‪ ,55‬מתקבלת לבית החולים עם ‪AML‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת הדם הלבנה שלה מאוד גבוהה – ‪ ,88,000‬בעיקר בלאסטים (תאי לוקמיה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטוקריט – ‪ ,27‬שווה ערך להמוגלובין ‪ ,9‬מאוד טרומבוציטופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא מקבלת שתי מנות דם כי היא מאד חלושה וכתוצאה מכך מפתחת דיספנאה משמעותית והסטורציה שלה יורדת ל‪.80%-‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום החזה שלה מראה תסנינים דו צדדיים בצילום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Hyperleukocytosis and Leukostasis‬‬

‫‪ – Hyperleukocytosis‬לויקוציטים מאוד גבוהים‪ ,‬מעל ‪100,000‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – leukostasis‬כשזה גורם לסימפטומים ‪ -‬כלי הדם הקטנים נחסמים‪ ,‬ולכן יש היפוקסיה ואוטמים ברקמות שאמורות לקבל דם‪ .‬לויקוציטוזיס יכול‬ ‫‪‬‬
‫לקרות גם בספירות נמוכות יותר מ‪ 100,000-‬לויקוציטים‪.‬‬
‫‪ leukostasis‬שכיחה יחסית ב‪ - AML-‬ב‪ AML-‬כי יש הרבה תאים‪ ,‬התאים הם גדולים ובנוסף הבלאסטים מתקשרים עם האנדותל ומשפעלים‬ ‫‪‬‬
‫אותו‪ .‬האנדותל המשופעל גורם לאקטיבציה של טסיות ונוצרים מיקרו‪-‬טרומבים‪.‬‬
‫‪ leukostasis‬נדירה ב‪ CML-‬וב‪ CLL-‬זאת למרות שגם במחלות האלו ספירת הלויקוציטים גבוהה‪ .‬ההבדל הוא שכאן הלימפוציטים קטנים יותר‬ ‫‪‬‬
‫ופחות אקטיביים‪ ,‬ולכן התופעה פחות נפוצה‪.‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫סימפטומים שקשורים למערכת העצבים – בלבול‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬ירידה ברמת ההכרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים נשימתיים – קוצר נשימה ודה‪-‬סטורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫אין בדיקה דיאגנוסטית – עלינו לקחת את זה בחשבון במצב של לויקוציטוזיס משמעותי וסימפטומים תואמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאחר ואחת האבחנות המבדלות היא זיהום צריך לקחת תרביות ולתת אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להיעזר ב‪ ,fundus-‬בה נראה פפילאדמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הימנעות ממתן מנות דם – שיכולות להחמיר את הלויקוסטזיס‬ ‫‪‬‬

‫‪: Leukopheresis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תהליך בו מוציאים את הבלסטים ‪ -‬הפרוצדורה מפחיתה את העומס שלהם בדם ומשפרת את הקליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬לא נרצה לעשות ‪ Leukopheresis‬ב‪ - APL-‬ב‪ APL-‬יכולה להיות קואגולפתיה קשה שמתבטאת בדימום מצד אחד וקרישיות יתר מהצד‬
‫השני‪ ,‬ו‪ Leukopheresis-‬עלולה להחמיר את הקואגולופתיה‪.‬‬
‫טיפול ל‪: AML-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – hydroxurea ‬כדורים שמפחיתים מהר מאד את הספירה הלבנה‪.‬‬
‫‪ ‬התחלת טיפול כימותרפי‪.‬‬

‫‪Thrombohemorrhagic Syndrome in APL‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫שיעור התמותה מ‪ APL-‬בשעות ובימים הראשונים הוא גבוה בגלל קואגולופתיה שאופיינית ל‪.APL-‬‬ ‫‪‬‬
‫הבלאסטים של ה‪ APL-‬משחררים חומר בשם ‪ Annexin A2‬שמגביר את ייצור הפלזמין וכך מאקטב פיברינוליזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקביל‪ ,‬יש אקטיבציה של הקרישה (מתקבלת תמונה דומה ל‪)DIC-‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫דימומים פטאליים יופיעו ב‪ 5%-‬מהמטופלים‪ ,‬בדר"כ בימים הראשונים – דימומים אינטרה‪-‬קרניאליים (‪ )65%‬וריאתיים (‪.)32%‬‬ ‫‪‬‬
‫אירועי קרישיות יתר יופיעו ב‪ 5%-‬מהמטופלים – ‪ DVT‬ושבץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטרנסלוקציה המוכרת ב‪ APL-‬היא (‪ )17 ,15‬ויש בעיה בדיפרנציאציה של הבלאסטים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫עירוי טסיות – המטרה שלנו היא לשמור על רמה מעל ‪ 50,000‬למיקרוליטר‪ .‬עושים בדיקות דם פעמיים ליום כדי לנטר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עירוי ‪ – Cryoprecipitate‬זהו דם עשיר בפיברינוגן‪ .‬המטרה שלנו היא לשמור על רמת פיברינוגן של ‪ 150‬מ"ג‪/‬ד"ל ומעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪99‬‬
 ‫‪ – ATRA‬מתחילים את הטיפול כשעולה חשד שמדובר ב‪ ,APL-‬עוד במיון (רואים המון אכימוזות‪ ,‬ספירה מתאימה‪ ,‬תמונה מתאימה במשטח דם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)..DIC‬‬

‫‪Spinal Cord Compression‬‬

‫נגרם בדר"כ ע"י גידולים סולידיים – שד‪ ,‬ריאה‪ ,‬פרוסטטה (גם בשל העובדה שאלו הגידולים השכיחים באוכלוסייה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם ב‪ MM-‬ו‪ NHL-‬יש שיעורים גבוהים של ‪.spinal cord compression‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫גרורות לעצמות עצמן שגורמות לארוזיות בעצם ולוחצות על עמוד השדרה‬ ‫‪‬‬
‫גידול פרה‪-‬ורטברלי שיושב מחוץ לעצמות‪ ,‬נכנס דרך החללים שבין החוליות וחודר לעמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידול שהורס את עמוד השדרה ויוצר שבר פתולוגי וזיז של עצם שלוחצת ישירות על עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫כאב גב – כאב גב הוא תלונה מאוד שכיחה ויש דגלים אדומים שרופא המשפחה צריך לזהות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מוקל בתנועה ומוחמר בישיבה ובמנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬כאב שמעיר משינה ולא נותן לישון‪.‬‬
‫‪ ‬כאב איום ונורא‪.‬‬
‫‪ ‬הכאב מלווה בסימנים נוספים כמו חום או ירידה במשקל או הגדלת בלוטות לימפה‪.‬‬
‫רגישות בניקוש על האזור המעורב‬ ‫‪‬‬
‫חולשה מוטורית של האזורים מתת לאזור הפגוע‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה סנסורית עקב לחץ על החוט‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה אוטונומית – חוסר שליטה על סוגרים‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫‪: MRI‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬השיטה הטובה ביותר לאבחנה‬
‫‪ ‬אם חושדים ב‪ SCC-‬צריך להתעקש על ‪ MRI( MRI‬היא בדיקה יקרה ופחות זמינה מ‪ CT-‬ולכן לפעמים נצטרך להתעקש עליה)‬
‫‪ ‬יש לבצע הדמיה של כל החוט – בעד ‪ 40%‬מהמקרים יש נגעים בכמה גבהים וחשוב לא לפספס כדי שנוכל לתת טיפול מיטבי‬
‫‪ ‬בתמונה משמאל ניתן לראות גרורה לעצם שהורסת את העצם והורסת את השק‪ .‬מימין ב‪ MRI-‬רואים סיגנל בהיר של עמוד השדרה‪ ,‬הקצה‬
‫הפוסטריורי של החוליה נאכל ע"י גרורה מסרטן כליה וזה לוחץ על השק‪.‬‬

‫אם אין ‪ MRI‬נעשה ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫אסור להתעכב באבחנה ובטיפול – אם ייגרם נזק נוירולוגי למטופל ייתכן שהוא יהיה בלתי הפיך‪ ,‬ואז גם נטפל בממאירות החולה יישאר משותק‬ ‫‪‬‬
‫ומרותק לכיסא גלגלים ‪ ‬פגיעה אנושה באיכות החיים‪.‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬במטופלים עם נזק נוירולוגי הסיכוי להצליח בטיפול הכימותרפי הוא נמוך יותר – המטופלים מפתחים סיבוכים כמו פצעי לחץ ודלדול‬ ‫‪‬‬
‫שרירים אשר פוגעים בסיכויי ההחלמה שלהם‪.‬‬
‫אם ב‪ MRI-‬רואים לחץ על השק או שהמטופל פיתח חולשה מוטורית חייבים להתייעץ עם נוירו‪-‬כירורג במהרה כדי שיבצע ניתוח להקלת הלחץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בקרינה ‪ -‬אם הגידול רגיש לקרינה (כמו לימפומות)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסטרואידים ‪ -‬אם הגידול רגיש לסטרואידים (כמו לימפומות או מיאלומות)‬ ‫‪‬‬
‫אם יש שבר פתולוגי והחוליה לוחצת על השק חייבים לבצע ניתוח על מנת להרחיק את החוליה הלוחצת !‬ ‫‪‬‬

‫‪100‬‬
 ‫סיפור מקרה מספר ‪: 5‬‬

‫מטופלת שמגיעה עם נפיחות בפנים שמופיעה בעיקר בשעות הבוקר ומוקלת אחה"צ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרופאים חשבו שמדובר באלרגיה ונתנו אנטי‪-‬היסטמינים שלא עזרו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא מספרת שהיא משתעלת ויש לה היסטוריה של קרצינומה‬ ‫‪‬‬

‫מה זה יכול להיות ?‬

‫‪Cushing‬‬ ‫‪.1‬‬
‫בעיית ניקוז‬ ‫‪.2‬‬
‫‪SVC syndrome‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪Superior vena cava syndrome‬‬

‫יכול להיגרם מ‪ 2-‬סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬לחץ חיצוני על ה‪( SVC-‬לרוב ע"י גידול‪ ,‬בדר"כ לימפומה או קרצינומה של השד)‬
‫‪ .2‬חסימה פנימית של ה‪( VC-‬עקב טרומבוזה או במטופלים עם גוף זר כמו ‪ PICC line‬א עירוי מרכזי)‪.‬‬

‫דוגמה ל‪ CT-‬בית חזה של חולה עם ‪: SVC syndrome‬‬

‫רואים קרצינומה של הריאה שמפעילה לחץ על ה‪ vena cave-‬כך שהוא נמעך ויש בעיה בניקוז הנוזלים שמעל ה‪.vena cava-‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫ה‪ VC-‬מועד לכך כי הדופן שלו דקה ונמחצת בקלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש בעיה בניקוז הוורידי מהראש‪ ,‬הצוואר והגפיים העליונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדם מנסה לעקוף את החסימה ולכן נוצרים כלי דם קולטרליים שמתחברים בין השאר ל‪ .azygous vein-‬אם החסימה היא מתחת לאזיגוס‬ ‫‪‬‬
‫הקליניקה משמעותית יותר כי יש בעיה גם בכלי הדם הקולטרליים‪.‬‬

‫סימפטומים ‪:‬‬

‫תלויים באגרסיביות הגידול ובקרבתו ל‪.SVC-‬‬

‫קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬

‫‪orthopnea‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעול‬ ‫‪‬‬
‫הרגשת מלאות בפנים‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫נפיחות בפנים‪ ,‬בעיקר בבוקר‬ ‫‪‬‬

‫גודש ורידי צוואר‬ ‫‪‬‬
‫כלי דם קולטרליים ‪ -‬ככל שהסינדרום קשה וממושך יותר‬ ‫‪‬‬

‫‪101‬‬
 ‫אבחנה וטיפול ‪:‬‬

‫האבחנה היא ב‪CT-‬‬ ‫‪‬‬

‫לפני שמתחילים לתת טיפול יש לקחת ביופסיה ‪ -‬בחלק מהמקרים המטופלים מגיעים עם ‪ SVC syndrome‬כהתייצגות ראשונה ואז עוד אין‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה פתולוגית רקמתית של הגידול‪ .‬מתן טיפול בסטרואידים או קרינה בשלב זה יהיה טעות כי אנו לא יודעים מה הגידול‪ .‬אם אין אבחנה לרוב‬
‫ניתן לדחות את הטיפול ביום‪-‬יומיים – ניצור קשר עם כירורג חזה ונבקש שיבצע למטופל אבחנה רקמתית ולאחר קבלת התשובה נטפל‬
‫במטופלים מאוד קשים עם קליניקה נוירולוגית משמעותית שרוצים לתת להם טיפול מיידי אפשר להתייעץ עם רופא כלי דם ולעשות ‪endo‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( vascular stenting‬לרוב זה לא המצב אפשר לחכות יום‪-‬יומיים לקבלת תשובה)‬
‫ראש מורם – להפחתת הלחץ ההידרוסטטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כדאי להימנע מזריקות ‪ IM‬באזור הכתפיים – האזור לא מנוקז טוב ולכן לא ייכנסו לסירקולציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש טרומבוס ניתן אנטי קואגולציה‬ ‫‪‬‬
‫משתנים ‪ -‬אם יש גודש אדיר‬ ‫‪‬‬
‫אינטובציה בחולים האלו יכולה להיות קשה ונדרשים להנשים אותם בלחץ גבוה‬ ‫‪‬‬
‫כדאי לבדוק אם למטופל יש בלוטת לימפה נגועות בבית השחי – אם יש אפשר לקחת ביופסיה משם ולא צריך לפתוח את בית החזה‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 6‬‬

‫אישה בת ‪52‬‬ ‫‪‬‬

‫מאובחנת עם ‪ – DLBCL‬סוג של ‪ NHL‬מאד שכיח ומטופלת בכימו‪-‬אימונותרפיה (‪)R-CHOP‬‬ ‫‪‬‬
‫מתלוננת על חום וצמרמורת‬ ‫‪‬‬
‫סימנים חיוניים תקינים – לח"ד תקין‪ ,‬דופק מעט מהיר‪ ,‬כשהיא מגיעה כבר אין לה חום ולא מוצאים שום מקור לזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Febrile Neutropenia‬‬

‫סיבוך מאוד שכיח של טיפולים כימותרפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ההגדרה של האגודה האמריקאית למחלות זיהומיות ‪:‬‬

‫חום ‪ -‬מדידה אחת של מעל ‪ 38.3‬מעלות או מעל ‪ 38‬מעלות ליותר משעה אחת‬ ‫‪‬‬
‫‪+‬‬
‫נויטרופניה – פחות מ‪ 500-‬נויטרופילים‪ ,‬או שהנויטרופילים צפויים לרדת מתחת ל‪( 500-‬לדוגמה אם מגיע מטופל עם ‪ 900‬נויטרופילים אחרי‬ ‫‪‬‬
‫שאתמול היה לו ‪ 2000‬נויטרופילים סביר שהספירה תרד שוב כעבור כמה שעות)‬

‫השפל של הנויטרופילים קורה בדר"כ ‪ 5-10‬ימים מקבלת הכימותרפיה‬ ‫‪‬‬

‫קומורבידיות כמו גיל ואי ספיקת כליות יכולות להחמיר את משך וחומרת הנויטרופניה‬ ‫‪‬‬
‫מטופלים שיש להם בעיה במח העצם (כמו ‪ )MDS‬יכולים להגיע עם ‪ FN‬ללא טיפול כימותרפי קודם‬ ‫‪‬‬

‫מנגנון ‪:‬‬

‫הכימותרפיה מפחיתה את ספירת הנויטרופילים ופוגעת במוקוזה‪ ,‬למשל במערכת העיכול (חיידקים גראם שליליים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשים בעירויים מרכזיים דרכם יכולים להיכנס חיידקים גראם חיוביים מהעור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחלק מהמחלות ההמטולוגיות יש גם פגיעה סלולרית וגם פגיעה הומורלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרזנטציה קלינית ואבחנה ‪:‬‬

‫חשוב להיות עם דרגת חשד גבוהה כי זה מצב מסכן חיים והמטופלים יכולים להתייצג בצורות לא טיפוסיות‬ ‫‪‬‬
‫יש מעט נויטרופילים ולכן ייתכן והם לא יפתחו דלקת‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם זיהום עורי כואב אבל לא יופיעו סימני דלקת כמו חום‪ ,‬אודם ונפיחות‪.‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם דלקת ריאות ללא תסנין בצילום חזה (כי אין נויטרופילים)‪.‬‬
‫‪ ‬לפעמים הם אפילו יגיעו בלי חום – אם מישהו ספטי (ישנוני‪ ,‬טכיקרדי‪ ,‬מתנשם) ונויטרופני צריך לחשוב על זיהום גם בהיעדר חום‪.‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם זיהום ב‪ CNS-‬אבל הסימפטומים לא יהיו ספציפיים‪.‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם זיהום בשתן אבל לא יפתחו ‪ =( pyuria‬נויטרופילים בשתן)‬
‫הרבה פעמים למטופלים לא יהיה פוקוס של זיהום – הם יכולים להופיע עם חום מבלי שמצליחים לזהות את המוקד הזיהומי‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות דם ‪:‬‬

‫‪ CRP‬לאו דווקא עולה‬ ‫‪‬‬ ‫נויטרופניה‬ ‫‪‬‬ ‫יהיו א‪-‬טיפיקלית‬ ‫‪‬‬

‫‪102‬‬
 ‫מיקרוביולוגיה ‪:‬‬

‫ברוב המקרים נגרם ע"י חיידקים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ברוב המטופלים לא נצליח לבודד גורם ספציפי‬
‫‪ ‬חיידקים גראם שליליים כמו ‪P. aeruginosa‬‬
‫‪ ‬חיידקים גראם חיוביים כמו ‪ s,. aureus, S. epidermidis‬עוד‪.‬‬
‫‪ ‬חיידקים אנאירוביים – בעיקר בזיהומים הקשורים לחלל הפה וסינוסיטיס‪.‬‬
‫‪ – Typhlitis ‬זיהום חיידקי באזור האיליו‪-‬צאקלי שאופייני לחולים נויטרופניים‪ .‬הזיהום דורש אנטיביוטיקה שמכסה גם חיידקים אנאירוביים‬
‫וצריך להתייעץ עם זיהומולוג‪.‬‬
‫זיהומים פטרייתיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במטופלים קשים – לאחר טיפול כימותרפי ממושך‪ ,‬טיפול אנטיביוטי ממושך ונויטרופניה עמוקה‪.‬‬
‫‪ ‬יש להתייעץ עם זיהומולוג‪.‬‬

‫בירור ‪:‬‬

‫אנמנזה מקיפה כדי לנסות למצוא את מקור הזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת חלל הפה – הרבה פעמים יופיעו פצעים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת אזורים של עירויים מרכזיים ‪ -‬לוודא שאין הפרשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת האזור הפרי‪-‬אנאלי – אזור רגיש עם רירית עדינה‪ .‬לא עושים בדיקה רקטלית כי זה עלול לפצוע ולעשות בקטרממיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניקח שני סטים לפחות של תרביות דם‪ ,‬ובנוסף תרבית מכל ‪ lumen‬של עירוי מרכזי‬ ‫‪‬‬
‫תרבית שתן‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה ו‪ CT-‬במידת הצורך (מאחר ואין נויטרופילים לא נראה תסנין בצילם)‬ ‫‪‬‬
‫תרביות נוספות מאזור ההפרשה או הפצע‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫דרוש זיהוי מוקדם וטיפול מוקדם ויש פרוטוקול ברור לטיפול במיון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Antipseudomonal β-lactam .1‬הסטנדרט הוא ‪tazocin‬‬
‫‪Carbapenem .2‬‬
‫‪Broad-spectrum cephalosporin .3‬‬
‫כיסוי לחיידקים גראם חיוביים במטופלים נבחרים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מטופלים ספטיים‬
‫‪ ‬מטופלים עם זיהום בעור או ברקמות רכות‬
‫‪ ‬לאחר טיפול ב‪fluoroquinolones-‬‬
‫‪ ‬מטופלים עם קטטר‬
‫‪ ‬מטופלים עם תת לחץ דם‬
‫‪ ‬מטופלים עם ‪ – sever mucositis‬מחשש ל‪S. viridians-‬‬
‫‪ ‬בדרך כלל ניתן ‪ vancomycin‬כדי לא לפספס ‪MRSA‬‬
‫זריקות ‪: G-CSF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן במטופלים קשים – עם נויטרופניה עמוקה וקליניקה קשה‪.‬‬
‫‪ G-CSF ‬גורם לסטימולציה של גרנולוציטים וכך מקצר את משך הנויטרופניה‬
‫‪ ‬הזריקות ניתנות ‪SC‬‬

‫‪103‬‬
 ‫שיעור ‪ - 14‬הגישה לטיפול כימותרפי וקרינתי בגידולים של מערכת הדם‬
‫ד"ר מירב קדמי‪08.11.2018 ,‬‬

‫עקרונות כלליים ‪:‬‬

‫ממאירויות המטולוגיות כמעט תמיד מקורן בתאי הדם הלבנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנו מתייחסים לממאירויות ההמטולוגית כאל מחלות סיסטמיות‪ ,‬אפילו כשהן נראות לנו ממוקמות‪ ,‬ולכן גם הטיפול שניתן הוא סיסטמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כימותרפיה כתרופה בודדת אינה יעילה – תאי הסרטן עוברים מוטציות במהירות ומפתחים עמידות‪ ,‬לכן נהוג לשלב בין תרופות שונות כדי לתקוף‬ ‫‪‬‬
‫את התא במספר מנגנונים ולהצליח לטפל במחלה טוב יותר‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים קשישים או בחולים פליאטיביים לעתים נותנים ‪ ,mono chemotherapy‬אך אלו היוצאים מן הכלל‪.‬‬
‫כשבוחרים את המשלב הכימותרפי‪ ,‬משתדלים להשתמש בכימותרפיות בעלות פרופיל רעילות שונה וללא חפיפה‪ ,‬כדי שהרעילות תהיה נסבלת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסטנדרט הטיפולי בממאירויות של תאי ‪ B‬הוא טיפול ביולוגי (‪ )rituximab‬יחד עם כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 1‬‬

‫אישה בת ‪ ,35‬נשואה ואם לשני ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ללא היסטוריה רפואית משמעותית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטופלת הגיעה בתלונה על כאבי גב‪ ,‬היא עשתה ‪ CT‬שהדגים גוש סמוך לתעלת השדרה שבחלקו חודר לחוט השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עשו לה ביופסיה והאבחנה הייתה ‪)aggressive B cell lymphoma( diffuse large B cell lymphoma = DLBCL‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר במצב חירום רפואי )‪ DLBCL – (imminent cord compression‬היא מחלה שמתקדמת מהר‪ ,‬תוך שעות או ימים‪ .‬במקרה שלנו החולה‬ ‫‪‬‬
‫כבר סובלת מכאבי גב כמה חודשים וצריך לתת לה טיפול מיידי על מנת למנוע פרפלגיה‪.‬‬
‫בהמטואונקולוגיה התאים אמנם מתרבים מאד מהר‪ ,‬אבל בהתחלה גם התגובה לטיפול מאד מהירה‪ .‬לכן אם יש אבחנה והתרופות זמינות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫משתדלים לתת את הטיפול הביולוגי‪-‬כימותרפי מוקדם ככל האפשר‪.‬‬

‫‪: Take home massage‬‬

‫‪ Non Hodgkin Lymphomas‬כמעט תמיד רגישות לסטרואידים‪ ,‬כימותרפיה וטיפול ביולוגי – נדיר לראות חולים שעמידים באופן ראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנו מתייחסים ללימפומות כאל מחלות סיסטמיות (גם אם בהדמיה המחלה נראית ממוקמת)‪ ,‬ולכן נדיר ששולחים את החולה לניתוח‬ ‫‪‬‬
‫התגובה לכימותרפיה ולסטרואידים היא מאד מהירה – ניתן להשיג שיפור בתוך שעות‪-‬ימים‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה יציב כדאי להתחיל טיפול בסטרואידים‪ ,1‬כימותרפיה וטיפול ביולוגי מוקדם ככל האפשר‪ .‬במצב כזה עדיף להימנע מקרינה כי לקרינה‬ ‫‪‬‬
‫יש תופעות לוואי שעלולות לדחות את הטיפול הדפניטיבי‪.‬‬
‫אם מדובר בחולה שכבר קיבל מס' קווי טיפול של כימותרפיה בעבר‪ ,‬הסיכוי שהוא יגיב שוב קטן‪ .‬לכן‪ ,‬במטרה למנוע ‪cord compression‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ syndrome‬עדיף להשתמש בקרינה‪.‬‬
‫במצבים בהם אין אבחנה ספציפית גם לא ניתן לטפל בתרופות ספציפיות‪ ,‬לכן נטפל בקרינה (טיפול רחב יותר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהמחלה מקומית ומסכנת למשל את מערכת העצבים המרכזית אפשר לבחור בין ניתוח לבין קרינה‪ ,‬לרוב נבחר בקרינה כי זה יותר פרקטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 2‬‬

‫גבר בן ‪ ,45‬נשוי ואב לשני ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הוא מוסכניק‪ ,‬נפצע בברך וסבל מכאבים כרוניים בברך במשך שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסופו של דבר הכאב התמיד והחמיר‪ ,‬עשו לו ‪ MRI‬ומצאו ‪( space occupying lesion – SOL‬תהליך תופס מקום) ב‪ femur-‬הימני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עשו לו ביופסיה שהראתה שמדובר ב‪.DLBCL-‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ PET-CT-‬ראו קליטה בברך‪ ,‬מחלה ממוקמת בשלב ‪.IE = I extra nodal‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Take home massage‬‬

‫בלימפומות אגרסיביות של תאי ‪ B‬חייבים לטפל ע"י קומבינציה של טיפול ביולוגי וטיפול כימותרפי‬ ‫‪‬‬
‫‪ PET-CT‬היא הבדיקה הכי רגישה‪ ,‬אך היא מזהה רק ‪ 100‬מיליון תאים ומעלה‪ ,‬לכן גם אם לא רואים את התאים זה לא בהכרח אומר שאינם‬ ‫‪‬‬
‫קיימים‪.‬‬
‫במקרה של מחלה מפושטת‪ ,‬המינימום הוא ‪ 8-6‬מחזורים של ‪( R-CHEMO‬הסטנדרט זה ‪)R-CHOP‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של מחלה ממוקמת אפשר להפחית ל‪ 3-4-‬מחזורי ‪ R-CHEMO‬ולהוסיף )‪Involved field radiation therapy (IFRT‬‬ ‫‪‬‬
‫אין מחקר מבוקר שמשווה בין שתי הגישות (‪ 6-8‬מחזורי ‪ R-CHEMO‬מול ‪ 3-4‬מחזורי ‪ + R-CHEMO‬קרינה)‪ ,‬אבל מידע רטרטוספקטיבי מראה‬ ‫‪‬‬
‫שאין ביניהן הבדל‪.‬‬

‫‪ 1‬סטרואידים טובים משתי בחינות – הם מורידים בצקת ולחץ ומעבר לכך הם לימפוליטיים ומהווים טיפול ספציפי ללימפומה‪.‬‬

‫‪104‬‬
 ‫סיפור מקרה מספר ‪: 3‬‬

‫חולה בן ‪ ,65‬נשוי עם שלושה ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעל היסטוריה של יל"ד‪ ,‬עישון ומחלת לב איסכמית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתלונן על כאב בטן ימנית עליונה‬ ‫‪‬‬
‫באנדוסקופיה ראו כיב בקיבה ובפתולוגיה נמצא שזה ‪Marginal Zone lymphoma‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ staging-‬ב‪ PET-‬היה תקין (לא היו קליטות) וכך גם מח העצם‬ ‫‪‬‬
‫מדובר ב‪stage IE gastric marginal zone lymphoma-‬‬ ‫‪‬‬

‫עולות מספר שאלות ‪:‬‬

‫איך ייתכן שה‪ PET-‬נורמלי ?‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬אולי יש פחות מ‪ 100-‬מיליון תאים‬
‫‪ ‬ב‪ low grade lymphoma-‬התאים לא תמיד פעילים מטבולית‬
‫‪ ‬רגישות הבדיקה במערכת העיכול היא לא טובה‪ ,‬ולפעמים רואים קליטות זמניות כי מערכת העיכול משתמשת בגלוקוז‪ .‬במערכת העיכול‬
‫עדיף לבצע בדיקות ע"י צינורות ולא ע"י צילומים‪.‬‬
‫האם צריך לטפל בחולה ? התשובה היא כן‪ ,‬מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬החולה סימפטומטי‬
‫‪ ‬התהליך נמצא בתוך הקיבה ובשלב מסוים הוא יגדל וידמם‬
‫‪ ‬ב‪ LG lymphoma-‬שמתייצגת ב‪ stage I-‬אנו יכולים לרפא את החולים (הסיכוי להחלמה מהליפומה הוא כ‪ ,50%-‬אם מדובר ב‪gastric -‬‬
‫‪ lymphoma‬הסיכויים אף גבוהים יותר)‬
‫האם חסר מידע ?‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬נרצה לדעת האם הוא ‪ H. pylori positive‬או ‪.H. pylori negative‬‬

‫‪: Take home message‬‬

‫הטיפול ב‪ low grade NHL-‬תלוי במסת הגידול‪ ,‬במיקום הגידול ובסימפטומים של המטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלות כרוניות ולא ניתנות לריפי ע"י טיפול אימונו‪-‬כימותרפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מצב אחד בו המחלות כן ברות ריפוי וזה אם הן מתגלות ב‪ .stage I-‬במקרים האלו טיפול הבחירה יהיה קרינה וניתן להביא לריפוי של כ‪50%-‬‬ ‫‪‬‬
‫מהחולים‪.‬‬
‫במקרה של ‪ gastric MZL‬עם ‪ H. pylori‬חיובי קו הטיפול הראשן יהיה אנטיביוטיקה‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים נבדוק את המטופל שוב (התגובה לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫האנטיביוטי היא איטית והדרגתית) ‪:‬‬
‫‪ ‬אם יש לו ‪ lymphoma‬אבל פחות‪ ,‬נחכה ונבדוק שוב כעבור ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬אם עדיין יש לו ‪ lymphoma‬ללא שינוי נותנים אנטיביוטיקה אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬אם החיידק נעלם ועדיין יש לימפומה או שהמחלה לא הגיבה לאנטיביוטיקה או שמראש המחלה היא ‪ – H. pylori negative‬הטיפול ב‪LG -‬‬
‫‪ lymphoma‬בשלב ‪ 1‬הוא ע"י קרינה מקומית‪.‬‬
‫ברוב המקרים החולה ב‪ LG lymphoma-‬מתייצג בשלב ‪ 4‬ואז אין טיפול וריפוי – הגישה במצב זה היא טיפול לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 4‬‬

‫גבר בן ‪ ,42‬נשוי עם שלושה ילדים‬ ‫‪‬‬

‫סובל מהשמנה ומתלונן על כאבי גב הרבה מאד זמן‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות דם ‪ -‬אנמיה נורמוציטית‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬עמוד שדרה – הרבה מאד לזיות ליטיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ Total protein‬גבוה‪ ,‬אלבומין נמוך ‪ ‬מעיד על כך שאימונוגלובולינים שלו גבוהים‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ protein electrophoresis -‬ראו שיש חלבון מונוקלונלי‪ ,‬באימונופיקסציה מצאו שיש לו ‪( IgG lambda 2.5 gr‬מעל הנורמה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה לא אבחנתי‪ ,‬לכן עשינו אספירציה ממח העצם בה ראינו ממצאים המתאימים ל‪.plasma cell myeloma-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:Take home massage‬‬

‫הטיפול בקרינה ב‪ MM-‬פוטנטי מאוד בהתחלה אך הרבה פחות בשלבים מאוחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של ‪ imminent cord compression‬נטפל ע"י קרינה וסטרואידים – הכאב בלתי נסבל‪ ,‬לחולה יש מסה שלוחצת על עמוד השדרה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מסכנת את ההליכה והמוטריקה ויכולה לגרום לאצירת שתן ‪ ‬במצב כזה נרצה להקרין במהרה !‬
‫אם אין מצב חירום עלינו לנסות להימנע מקרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪105‬‬
 ‫בניגוד ללימפומה‪ ,‬ב‪ MM-‬כמעט ולא משתמשים בכימותרפיה כקו ראשון‪ ,2‬אלא משתמשים בעיקר בתרופות ביולוגיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬התרופות הביולוגיות בהן משתמשים – מעכבי פרוטאזום‪imides ,‬‬
‫‪ ‬יתרון התרופות הביולוגיות – יעילות מאד‪ ,‬פרופיל תופעות לוואי קל יותר מפרופיל תופעות הלוואי של הכימותרפיות‬
‫‪ ‬חיסרון התרופות הביולוגיות – לוקח זמן עד שמתחילים לראות תגובה אליהן‪ ,‬בדר"כ שבועות (ניתן לשלבן עם טיפול בקרינה)‪.‬‬
‫הכאב במיאלומה הוא מאד קשה‪ ,‬לכן החולים מקבלים טיפול אנגלטי ע"י אופיאטים‪ ,‬עד שהתרופות מתחילות לעבוד והשלד מתחיל להתרפא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן ביספוספנטים כדי להגן על העצם מפני ספיגה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמיצו את כל האפשרויות הטיפוליות‪ ,‬טיפול בקרינה יכול לסייע להקלת הכאב ולאפשר לחולים איכות חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Myeloma‬היא מחלה שניתן לחיות עמה יחסית הרבה שנים‪ ,‬אך לא נרפאים ממנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אסור לתת ‪ NSAIDs‬בחולי ‪ MM‬כי גם ‪ NSAIDs‬וגם ‪ MM‬פוגעים בכליות (מאותה סיבה גם לא נעשה ‪ CT‬עם חומר ניגוד לחולי מיאלומה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 5‬‬

‫גבר בן ‪ 26‬שהתייצג עם שיעול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בצילום חזה הגלתה מסה ענקית במיצר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המסה אובחנה כ‪Hodgkin lymphoma nodular sclerosis-‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ PET CT-‬גילו מחלה מעל הסרעפת‪stage II bulky3 disease ,‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא סימפטומי ‪B‬‬ ‫‪‬‬
‫מה נעשה לפני התחלת טיפול ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬שימור זרע‬
‫‪ .2‬בשלב ‪ 1-2‬אין צורך לבצע ביופסית מח עצם‪ ,‬בשלב ‪ 3‬כן צריך לעשות‬
‫‪ Early stage‬נחלקים ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Favorable .1‬אין ‪ ,bulk‬המחלה ב‪ ,stage I-‬אין סימפטומי ‪ B‬והטיפול מינימלי‪.‬‬
‫‪ – Unfavorable .2‬יש ‪ ,bulk‬המחלה היא ‪ extra-nodular‬ויש ‪B symptom‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 6‬‬

‫גבר בן ‪ ,45‬נשוי עם שני ילדים‪ ,‬בריא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התייצג עם ירידה משמעותית במשקל (‪ 10%‬ממשקלו ב‪ 3-‬חודשים) – יש לו ‪B symptoms‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לו לימפאדנופתיה מפושטת ומסה ‪ bulky‬במיצר‬ ‫‪‬‬
‫בביופסיה אובחן ‪ Hodgkin’s lymphoma nodular sclerosis‬ב‪ .stage IV-‬המחלה כוללת מסה מדיאסטינלית ונגעים בעצמות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Take home message‬‬

‫‪ classical HL‬ב ‪ stage-‬מתקדם (החולה מסיפור מקרה ‪)6‬‬
‫‪ ‬הטיפול מבוסס על כימותרפיה ולא כולל קרינה (אי אפשר להקריו‬
‫מחלה ב‪ stage IV-‬כי היא מאד מפושטת)‪ .‬בעבר חשבו שצריך לתת‬
‫קרינה לאזור ה‪ bulk-‬אך זה לא נכון – הקרינה לא מועילה ורק מעלה את‬
‫הרעילות‪.‬‬
‫משתמשים בפרוטוקולים אינטנסיביים יותר שגורמים לסרטן משני‪4‬‬
‫ופוגעים בפוריות‪ ,‬לכן עלינו להשתדל לבצע שימור פוריות‬
‫‪ ‬השאיפה היא לנסות להוריד מינון כדי לגרום לפחות נזק מבלי לפגוע‬
‫בתועלת !‬
‫‪ classical HL‬ב ‪ stage-‬מוקדם (החולה מסיפור מקרה ‪)5‬‬
‫‪ ‬טיפול משולב של קרינה וכימותרפיה – נעשו מחקרים רבים על מנת לנסות‬
‫להוכיח שאפשר לוותר על הקרינה‪ ,‬אך נמצא שאי אפשר להשמיט את‬
‫הטיפול בקרינה מבלי לפגוע ב‪ progression free survival-‬של החולה‪.‬‬
‫‪ ‬אם נמנעים ממתן קרינה עלינו להוסיף עוד ‪ 2‬מחזורים של טיפול כימותרפי‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הטיפול ב‪ early stage-‬לא פוגע בפוריות בדר"כ ולכן לא תמיד חייבים‬
‫לעשות שימור פוריות‪.‬‬

‫הבעיות בקרינה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬סרטן משני – שדה הקרינה כולל ריאה‪ ,‬לב‪.‬‬
‫‪ .2‬מחלה קורונרית – שדה הקרינה כולל את הלב‪ ,‬והטיפול בקרינה יכול לגרום למחלה קורונרית בגיל צעיר (ראו את זה יותר בעבר‪ ,‬וזה היה‬
‫אחד הגורמים לתמותה של החולים‪.‬‬
‫יש מספר מקרים בהם אנו מנסים להימנע מקרינה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬נשים צעירות – הקרינה מעלה את הסיכון לסרטן שד בנשים בשנות ה‪ 20-‬לחייהן (בשנות ה‪ 40-‬זה כבר לא מעלה סיכון)‪.‬‬
‫‪ .2‬מעשנים – הקרינה מעלה את הסיכון לסרטן ריאה שגם ככה גבוה במעשנים‬
‫‪ .3‬מחלה שהתפשטה מעבר לחזה ודורשת קרינה בשדה רחב‬
‫ב‪ Hodgkin lymphoma-‬מאד חשוב לעשות ‪ PET‬לבדיקת ה‪ staging-‬באבחנה ושוב לאחר שני מחזורי טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם לאחר שני מחזורים ה‪ PET-‬תקין כמעט ‪ 100%‬שהאדם יבריא – לכן ניתן לעשות דה‪-‬אסקלציה‪ ,‬להפחית את הטיפול וכך להוריד את‬
‫סיכויי הסיבוכים כמו פגיעה בפוריות וסרטן משני‪.‬‬

‫‪ 2‬הכימותרפיה אפשרית‪ ,‬אך היא עושה סלקציה לתאים העמידים לכן עשויה לקצר את ההפוגה הבאה‪ .‬משתמשים בכימותרפיה רק אם הקווים הביולוגיים לא עובדים‪.‬‬
‫‪ 3‬מסת מחלה מעל ‪ 7‬או ‪ 10‬ס"מ (תלוי את מי שואלים ‪) ‬‬
‫‪ 5-8% 4‬מהחולים יפתחו סרטן משני‪ ,‬לרוב לוקמיה חריפה‪ ,‬תוך כ‪ 10-‬שנים‬

‫‪106‬‬
 ‫‪ ‬בערך ‪ 70-80%‬מהחולים משיגים ‪ complete response‬כעבור ‪ 2‬מחזורים‪.‬‬
‫מעקב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צריך להיות ארוך שנים‪.‬‬
‫‪ ‬רוב ה‪ relapse-‬יקרו בשנתיים הראשונות‪ ,‬עושים מעקב סך הכל ‪ 5‬שנים ואז אין צורך להמשיך‪.‬‬
‫‪ ‬כן חשוב לוודא שיהיה מעקב של רופא משפחה למשך ‪ 10‬שנים ‪ -‬ניטור גורמי סיכון ‪ ,CV‬איזון כולסטרול‪ ,‬סוכרת‪ ,‬לח"ד‪ ,‬מעקב אחר תפקודי‬
‫תריס ואחרי ספירת דם כדי לוודא שהחחולה לא מפתח ‪ MDS‬או לוקמיה משנית‪.‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 7‬‬

‫אישה בת ‪ 32‬נשואה ללא ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ברקע קרצינומה פפילרית של התירואיד – עברה כריתה וטיפול ביוד רדיואקטיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במסגרת המעקב נעשתה הדמיה של הצוואר ונמצאה לימפאדנופתיה צווארית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בביופסיה גילו שמדובר ‪( nodular lymphocytic predominant HL‬מחלה מאד נדירה) וב‪ PET-CT-‬גילו שהיא ב‪stage I-‬‬ ‫‪‬‬

‫מה ההבדל במהלך בין ‪ Classic Hodgkin Lymphoma‬ל‪? nodular lymphocytic predominant HL-‬‬

‫‪Classic Hodgkin Lymphoma‬‬ ‫‪nodular lymphocytic predominant Hodgkin Lymphoma‬‬

‫מבטא ‪ CD30‬ולא מבטא ‪CD20‬‬ ‫‪ ‬ההתנהגות הקלינית היא כמו ‪low grade NHL‬‬ ‫כללי‬
‫מבטא ‪( CD20‬וגם ‪ )CD15 ,CD30‬על התאים – אפשר לשלב ‪ rituximab‬בטיפול (בארץ זה לא‬ ‫‪‬‬
‫בסל)‬
‫כימותרפיה וקרינה‬ ‫קרינה – סיכויי ההחלמה גבוהים ואין צורך לשלב כימותרפיה‬ ‫טיפול בשלב‬
‫מוקדם‬
‫כימותרפיה אינטנסיבית‬ ‫‪ ‬שנוי במחלוקת‬ ‫טיפול בשלב‬
‫‪ ‬אם יש סיבה אז מטפלים‪ ,‬אבל אם אין אפשר לעשות ‪  watch & wait‬מטפלים לפי‬ ‫מתקדם‬
‫סימפטומים וה‪tumor bulk-‬‬
‫‪ ‬אם המחלה נשנתה מדובר במחלה כרונית ‪ ‬היא לא ברת ריפוי לכן אין טעם להקרין אלא‬
‫מטפלים בסימפטומים ובצעים מעקב‬
‫‪ ‬אפשר להירפא‬ ‫אפשר להירפא רק ב‪stage I, II-‬‬ ‫האם אפשר‬
‫אם לא נטפל החולה יהיה‬ ‫‪‬‬ ‫להירפא ?‬
‫בסכנת חיים‬

‫סיפור מקרה מספר ‪: 8‬‬

‫גבר בן ‪ ,60‬נשוי עם שלושה ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעשן וסובל ממחלת לב איסכמית ויתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬
‫התייצג עם חום ממושך וכאב גרון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית נצפתה היפרטרופיה של החניכיים‪ ,‬תפליט על השקדים ופורפורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בספירת דם – ספירה לבנה ‪ ,30,000‬המוגלובין ‪ ,6‬טרומבוציטים ‪15,000‬‬ ‫‪‬‬
‫משטח דם ‪ -‬מתאים ל‪AML-‬‬ ‫‪‬‬
‫אספירציית מח עצם ‪ -‬מתאימה ל‪ AML  AML M0-M1-‬מאד פרימיטיבי שמציג אנטיגנים לא ממוינים‬ ‫‪‬‬
‫צריכים לאשפז את המטופל כי הוא בסכנה לזיהומים‪ ,‬דימומים ויש לו חום גבוה – ‪ .febrile neutropenia‬ניתן לו טיפול אנטיביוטי רחב טווח‬ ‫‪‬‬
‫ואלוריל (‪ )Allopurinol‬כדי למנוע ‪.tumor lysis syndrome‬‬

‫‪: Take home message‬‬

‫אינדוקציה – המטרה היא להשרות הפוגה‪ .‬הטיפול ניתן בפרוטוקול ‪ – Doxyrubicin – 3 + 7‬ניתנת ל‪ 3-‬ימים‪ – Cytarabine ,‬ניתנת ל‪ 7-‬ימים‬ ‫‪‬‬
‫(פרוטוקול טיפול מאוד ותיק)‪.‬‬
‫במטופלים שהם ‪( FLT positive‬יש להם מוטציה ב‪ )FLT3-‬נוסיף נוגדן ל‪ .midostarurine – FLT3-‬הוא משפר קצת את הפרוגנוזה וניתן בנוסף‬ ‫‪‬‬
‫לכימותרפיה ולא במקומה‪ .‬נמצא בסל הבריאות‪.‬‬
‫בודקים האם המטופל הוא ‪ FLT positive‬ע"י מבחנים מולקולריים ולוקח בערך שבוע עד שמקבלים תשובה – מתחילים את הטיפול בכימותרפיה‬
‫ואת הנוגדן ל‪ FLT3-‬מוסיפים ביום השמיני אם המטופל הוא ‪.FLT positive‬‬
‫לאחר שהשגנו רמיסיה‪ ,‬המשך הטיפול נקבע עפ"י השינויים הגנטיים והמולקולריים שמצאנו ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪  Standard risk & high risk ‬השתלת מח עצם אלוגנאית‪.‬‬
‫‪  )core binding, inversion 16, translocation 8,21( Low risk ‬המשך טיפול כימותרפי‬
‫מרגע שהחולה התחיל את הטיפול הוא מאושפז לתקופה של חודש עד שהספירות מתאוששות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לפני תחילת טיפול האינדוקציה חשוב לנו לדעת האם למטופל יש ‪ APL‬עפ"י מורפולוגיה‪ flow cytometry ,‬ו‪ .FISH-‬בימים הראשונים של ‪APL‬‬
‫יש סיכוי לדימום וקרישה ולכן אם יש חשד חייבים לטפל במידי ע"י ‪ATRA‬‬

‫‪107‬‬
 ‫שיעור ‪ – 15‬טיפול מונחה מטרה‬
‫ד"ר מיה קורן מיכוביץ‪08.11.2018 ,‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪ – 1‬גברת ‪: AB‬‬

‫גברת ‪ ,AB‬אישה בת ‪ 45‬ילידת הארץ ממוצא אשכנזי‪ ,‬אם לשתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היא מגיעה להערכה כי חשה נפיחות בצוואר במשך חודשיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא מספרת שירדה ‪ 5‬ק"ג ב‪ 3-‬החודשים האחרונים והיא עייפה יותר מבדרך כלל‪ .‬שוללת חום או הזעות לילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיזיקלית – בלוטות מוגדלות לא רגישות בצוואר‪ ,‬בית השחי והמפשעות‪ .‬בנוסף הטחול מעט מוגדל‬ ‫‪‬‬
‫ספירת דם – לויקוציטוזיס שמורכב בעיקר מלימפוציטים ‪ -‬לימפוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬טרומובוציטופניה קלה‬ ‫‪‬‬
‫אנו חושדים בלוקמיה כרונית – לוקמיה חריפה מתפתחת במהרה והמטופל נראה מאוד חולה‪ .‬כאן המהלך הוא איטי יותר ולכן אנו חושדים‬ ‫‪‬‬
‫בלוקמיה כרונית‪.‬‬

‫‪: chronic lymphocytic leukemia - CLL‬‬

‫מחלה בה יש פרוליפרציה קלונאלית של תאים בשלים – הלימפוציטים נראים תקינים‪ ,‬אבל יש הרבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב זה יתבטא בלימפוציטוזיס בדם הפריפרי ובלימפאדנופתיה‬ ‫‪‬‬
‫היא הלוקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי וקצת יותר שכיחה באשכנזים‬ ‫‪‬‬
‫ההיארעות של המחלה עולה עם הגיל‬ ‫‪‬‬
‫המחלה לא ברת ריפוי‪ ,‬לכן אנו מטפלים רק כאשר יש אינדיקציה לטיפול – במקרים אלו הטיפול לרוב מאריך את ה‪.survival-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול קו ראשון – כימותרפיה יחד עם אימונותרפיה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול מונחה ע"י נוגדנים‬

‫לרוב מדובר בנוגדנים מונוקלונאליים שמיוצרים מחוץ לגוף‬ ‫‪‬‬

‫הנוגדנים הם ממקור לא הומני‪ ,‬ולכן צריך לגרום להם להיות לא אימונוגנים לגוף – לשם כך עושים תהליך שגורם להם להיות דומים יותר לנוגדן‬ ‫‪‬‬
‫ההומני (‪.)humanized/chimeric‬‬
‫הנוגדנים מכוונים כנגד אנטיגנים שנמצאים על תא המטרה ‪ -‬לרוב מחלות לימפופרוליפרטיביות הן מחלות של תאי ‪ ,B‬ולכן אחד האנטיגנים‬ ‫‪‬‬
‫החשובים הוא ‪ CD20‬שנמצא כמעט על כל תאי ה‪.B-‬‬

‫‪: MabThera = Rituximab‬‬

‫הנוגדן נקשר לאנטיגן ‪ CD20‬ויכול להשרות הרג של התא באחד המנגנונים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - antibody dependent cellular cytotoxicity - ADCC .1‬גיוס תאי מערכת החיסון כמו מקרופאגים ולימפוציטים מסוג ‪ T‬שהורגים את התא‬
‫‪ - complement dependent cytotoxicity - CDC .2‬השריית הרס ישיר ע"י ארגון קומפלקס המשלים על התא – קומפלקס המשלים עושה‬
‫ציטוליזה והורס את התא‪.‬‬
‫‪ .3‬חיבור לאנטיגן‪ ,‬השריית סיגנל תוך תאי ואפופטוזיס ישיר של תא הגידול‬
‫הנוגדנים נקראים ‪ naked Ab‬כי הנוגדן מגיע מבלי שמחובר אליו כלום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נדיר שהנוגדן כשלעצמו הוא מספיק פוטנטי ולכן הוא לרוב ניתן בשילוב עם כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נעשו עבודות שבדקו את היעילות של משלב כימותרפיה ‪ rituximab +‬לעומת כימותרפיה לבדה ב‪ CLL-‬וב‪ – DLBCL-‬בשתי המחלות השילוב‬ ‫‪‬‬
‫העלה את שיעור ההישרדות הכללי‪.‬‬

‫‪108‬‬
 ‫נוגדנים מונוקלונליים נוספים המכוונים כנגד הגידול ‪:‬‬

‫הנוגדן‬ ‫המטרה‬ ‫המחלה‬

‫)‪Ofatumumab (Arzerra‬‬ ‫‪B cell lymphoma CLL‬‬
‫‪CD20‬‬
‫)‪Obinutuzumab (Gazyva‬‬
‫)‪Daratumumab (Darzalex‬‬ ‫‪CD38‬‬ ‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫)‪(Emplicity‬‬ ‫‪Elotuzumab‬‬ ‫‪SLAMF7‬‬ ‫המחלה כמעט ולא מגיבה לכימותרפיה ורוב הטיפול הוא ב‪novel agents-‬‬

‫יש המון נוגדנים שנמצאים במחקר וטרם נכנסו כטיפול סטנדרטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תופעות הלוואי של הנוגדנים ‪:‬‬

‫ככלל‪ ,‬תופעות הלוואי מאוד שונות מתופעות הלוואי של הכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Infusion reaction .1‬‬
‫‪ ‬הנוגדן הוא חומר ביולוגי המוכנס מבחוץ ולכן מתן התרופה עצמה יכול לגרם לתגובה של הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬מתבטא בחום‪ ,‬צמרמורת ולעתים נדירות תגובה אנפילקטית עם ירידת לחץ דם‬
‫‪ ‬זה קורה בדרך כלל באינפוזיה הראשונה ולכן נותנים אותה לאט יותר‪.‬‬
‫‪ ‬זה קורה יותר במתן הנוגדנים החדשים‬
‫‪ ‬מאחר ואנו יודעים שהתופעה עלולה לקרות אנו נוקטים בגישת מניעה – נותנים אקמול נגד החום וסטרואידים נגד התגובה החיסונית‬
‫‪ ‬התרופה ניתנת בביה"ח תחת ניטור – מתחילים את העירוי לאט ובהדרגה כל עוד אין תגובה רעה של הגוף אפשר להגביר‪.‬‬
‫‪ .2‬רה אקטיבציה של ‪: HBV‬‬
‫‪ ‬התופעה דווחה בעיקר ב‪.rituximab-‬‬
‫‪ ‬הרה אקטיבציה יכולה להגיע למצב פולמיננטי‪ ,‬לכן לפני מתן הטיפול עושים לחולים פאנל של סרולוגיה ל‪HBV-‬‬
‫‪ ‬אם החולה נשא כרוני או שיש לו זיהום פעיל או שיש לו עדות לזיהום בעבר נותנים ‪.anti-viral therapy‬‬
‫‪ ‬היכולת לעשות רה‪-‬אקטיבציה היא ממושכת – עד שנה ממתן ה‪ ,rituximab-‬לכן נותנים את הטיפול המניעתי למשך שנה מהמחזור‬
‫האחרון‪.‬‬

‫‪Antibody-drug conjugates‬‬

‫הנוגדן מכוון לאנטיגן ספציפי על גבי תא הגידול ואל הנוגדן מחברים תרופה כימותרפית (היו ניסיונות גם לחבר משהו רדיואקטיבי שיגרום‬ ‫‪‬‬
‫לקרינה‪ ,‬אך הם לא נחלו הצלחה)‪.‬‬
‫בדר"כ נותנים כימותרפיות מאד טוקסיות שלא ניתן לתת לווריד‬ ‫‪‬‬
‫הנוגדן עובר אינטרנליזציה לתא‪ ,‬בתוך התא הכימותרפיה נפרדת מהנוגדן‪ ,‬מתחילה לפעול וגורמת להרג התא‬ ‫‪‬‬
‫יתרונות – ספציפיות וסלקטיביות לתא והשפעה פחותה על הסביבה‬ ‫‪‬‬

‫)‪: Brentuximab Vedotin (Adcetris‬‬

‫הנוגדן ניתן ב‪ HL-‬וגם ב‪ T cell lymphoma-‬והוא מכוון לאנטיגן ‪ CD30‬שנמצא על התאים‬ ‫‪‬‬
‫מחוברת אליו כימותרפיה מאד טוקסית (אינה ניתנת באופן רגיל) שפועלת כנגד ה‪micro-tubules-‬‬ ‫‪‬‬
‫כעיקרון ‪ HL‬נחשבת מחלה בה אנו מרפאים את רוב החולים‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬
‫כשמדובר בהישנות הטיפול בעייתי‪Brentuximab Vedotin (Adcetris) .‬‬
‫מהווה פתרון טוב לטיפול בהישנות‬

‫‪109‬‬
 ‫נוגדנים נוספים הנושאים כימותרפיה ‪:‬‬

‫הנוגדן‬ ‫המטרה‬ ‫המחלה‬

‫)‪Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg‬‬ ‫‪CD33‬‬ ‫‪AML‬‬
‫)‪Inotuzumab ozogamici (Besponsa‬‬ ‫‪CD19‬‬ ‫‪ALL‬‬

‫תופעת לוואי של נוגדנים הנושאים כימותרפיה ‪:‬‬

‫לכאורה הנוגדן הוא ספציפי והכימותרפיה צריכה להיות בתוך התא‪ ,‬אבל לעתים יש קישור לא ספציפי או שהכימותרפיה משתחרת לסביבה‪.‬‬

‫‪: Brentuximab Vedotin‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬נוירופתיה פריפרית‬
‫‪ ‬ירידה בספירת הדם (קצת פחות משמעותי מהירידה הנצפית בכימותרפיה סטנדרטית)‬
‫‪: Inotuzumab ozogamicin ,Gemtuzumab ozogamicin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הנוגדן אמנם שונה אבל זו אותה כימותרפיה ולכן פרופיל תופעות הלוואי דומה‪.‬‬
‫‪ ‬רעילות כבדית – התרופות גורמות ל‪ - Veno Oclussive Disease, VOD-‬מחלה בכלי דם קטנים בכבד שיכולה לגרום ל‪ .liver failure-‬זה‬
‫נפוץ ביותר אחרי השתלות מח עצם‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בספירת הדם (קצת פחות משמעותי מהירידה הנצפית בכימותרפיה סטנדרטית)‬

‫חזרה לסיפור מקרה מספר ‪ – 1‬גברת ‪: AB‬‬

‫גברת ‪ ,AB‬אישה בת ‪ 45‬ילידת הארץ ממוצא אשכנזי‪ ,‬אם לשתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש לה ‪ CLL‬תסמיני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול כקו ראשון הוא כימותרפיה יחד עם נוגדן‪ ,‬לכן בחרנו לתת לה ‪)fludarabine cyclophosphamide rituximab( FCR‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ‪ 7‬שנים כשהיא בת ‪ 52‬היא חוזרת ומחלתה התקדמה‪ ,‬מה נעשה ? ‪ ‬טיפול ב‪small molecules-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪small molecules‬‬

‫מחלקים את זה לשני מנגנונים עיקריים ‪:‬‬

‫מולקולות קטנות נגד ‪ – activated pathway‬הטיפול מכוון למסלול כלשהו והוא יכול להיות יעיל כנגד הרבה מחלות (כי ישנם מסלולים‬ ‫‪.1‬‬
‫שמשתפים למספר מחלות‪ ,‬לדוגמה שפעול של ה‪.)B cell receptor-‬‬
‫מולקולות קטנות נגד הפרעה ספציפית למחלה ‪ -‬כלומר נגד ה‪ driver-‬של המחלה (לדוגמה טיפול ב‪ CML -‬בה אנו יודעים מהי ההפרעה‬ ‫‪.2‬‬
‫המולקולירת שעומדת בבסיס המחלה)‬

‫אקטיבציה של ה‪: B cell receptor-‬‬

‫על גבי תאי ה‪ B-‬נמצא ה‪ B-cell receptor-‬שהוא בעצם נוגדן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשאנטיגן נקשר ל‪ B cell receptor-‬מתחילה קסקדת סיגנל – החלבונים הצמודים ל‪ BCR-‬עוברים זרחון ובסופו של דבר הסיגנל נכנס לתא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נתמקד בשני חלבונים ספציפיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – BTK = bruton tyrosine kinase .1‬משמעותי בתפקוד ‪PCR‬‬
‫‪ – PIK3 kinase .2‬חלבון שמשתתף במסלולי קינאז בהרבה מערכות תאים‪.‬‬
‫בתא נורמלי‪ ,‬הסיגנל המועבר דרך ה‪ BCR-‬גורם למספר תהליכים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הישרדות – התא יודע שהוא צריך לשרוד על מנת לעשות פעילות‬
‫‪ .2‬פרוליפרציה ודיפרנציאציה‬
‫‪ .3‬מיגרציה‬
‫‪ .4‬אפופטוזיס – כשהתא מסיים לעשות את תפקידו הוא מת‬
‫במחלות לימפופרוליפרטיביות ה‪ BCR-‬מעביר סיגנל באופן קונסטיטוטיבי ללא תלות בקישור אנטיגן‪ .‬הסיגנל המועבר גורם ל‪ 2-‬תהליכים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פרוליפרציה מוגברת‬
‫‪ .2‬אנטי‪-‬אפופטוזיס‬

‫התרופות הקיימות כיום ‪:‬‬

‫)‪ – Ibrutinib (Imbruvica‬מכוונת נגד ‪ – BTK‬השוו בין ‪ Ibrutinib‬ל‪ anti CD-20-‬ונמצא ש‪ Ibrutinib-‬העלתה את שיעורי ההישרדות הכוללת‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫)‪ – Idelalisib (Zydelig‬מכוונת נגד ‪ – PI3K‬השוו בין ‪ rituximab + Idelalisib‬לעומת פלצבו ‪ rituximab +‬ונמצא ש‪rituximab + Idelalisib-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫העלה את שיעורי ההישרדות הכוללת‪.‬‬

‫‪110‬‬
 ‫תופעת לוואי ‪:‬‬

‫‪( Off target‬תופעות לוואי שקשורות לחסימות אחרות)‬ ‫‪( On target‬תופעות לוואי הקשורות לחסימת‬
‫‪Idelalisib‬‬ ‫‪Ibrutinib‬‬ ‫ה‪ BCR-‬עצמו)‬
‫‪ 7-8% – Atrial fibrillation ‬מהחולים (זה בעייתי בעיקר כי ‪CLL‬‬
‫‪ ‬ירידה בספירת הדם הנורמלית – אנמיה‪,‬‬
‫‪ ‬שלשולים (‪)colitis‬‬ ‫היא מחלה של אנשים מבוגרים שגם ככה יש להם נטייה לפרפור)‬
‫נויטרופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬
‫‪ ‬עלייה ברמת הגלוקוז ונטייה‬ ‫‪ ‬דמם – זה בעייתי‪ ,‬כי אם יש לחולה ‪ AF‬הוא מקבל אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ ‬זיהומים – ירידה בתאי ‪B‬‬
‫לסוכרת‬ ‫ויכול לפתח דמם מסכן חיים‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם‬

‫מעכבי ‪ pathways‬נוספים ‪:‬‬

‫הנוגדן‬ ‫המטרה‬ ‫המחלה‬

‫)‪Bortezomib (Velcade‬‬ ‫)‪Protein degradation (Proteasome‬‬ ‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫)‪Carfilzomib (Kyprolis‬‬ ‫)‪(MM‬‬

‫‪5-azacytidine (Vidaza‬‬ ‫‪DNA methyltransferase‬‬ ‫‪Myelodysplastic Syndrome‬‬

‫)‪Decitabine (Dacogen‬‬
‫)‪Vorinostat (Zolinza‬‬
‫)‪Romidepsin (Istodax‬‬
‫)‪Ruxolitinib (Jakavi‬‬
‫‪Histone deacetylase‬‬ ‫‪T cell lymphoma‬‬
‫‪JAK-STAT‬‬ ‫‪Myelofibrosis‬‬
‫‪Polycythemia Vera‬‬
‫)‪(Myeloproliferative Neoplasms, MPN‬‬

‫חזרה לסיפור מקרה מספר ‪ – 1‬גברת ‪: AB‬‬

‫החולה צריכה לקבל קו שני של טיפול ובחרנו עבורה ‪ibrutinib‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה מספר ‪ – 2‬אדון ‪: CD‬‬

‫גבר בן ‪ ,36‬לרוב בריא‪ ,‬רווק ללא ילדים‬ ‫‪‬‬

‫יליד הארץ ממוצא מרוקאי‪ ,‬עובד כעורך דין‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪ -‬לויקוציטוזיס – בעיקר נויטרופילים‪ ,‬המוגלובין תקין‪ ,‬תרומבוציטים תקינים‬ ‫‪‬‬
‫אנו חושדים ב‪ – CML-‬על מנת לאמת את האבחנה עלינו לבצע ‪ PCR‬ולהוכיח שיש לחולה את ה‪ fusion gene-‬של ‪BCR-ABL‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: CML‬‬

‫פרוליפרציה של תאים מהשורה המיאלואידית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לרוב התאים כן עוברים מטורציה‪ ,‬לכן בדם רואים בעיקר נויטרופילים בשלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ driver mutation-‬במחלה היא ‪: BCR ABL fusion protein‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתרחשת טרנסלוקציה של כרומוזום ‪ 9‬ו‪ 22-‬ונוצר ‪ – fusion gene‬כרומוזום פילדלפיה‪.‬‬
‫‪ ABL ‬הוא טירוזין קינאז שבאופן תקין פועל בצורה מבוקרת‪.‬‬
‫‪ ‬האיחוי בין ‪ BCR‬ל‪ ABL-‬יוצר חלבון כימרי שפועל כטירוזין קינאז באופן קונסטיטוטיבי וללא בקרה‪.‬‬
‫‪ ‬בסופו של דבר ‪ ABL‬עובד כל הזמן ומזרחן כל מה שבסביבתו‪ ,‬כך הוא גורם לפרוליפרציה‪ ,‬הישרדות של התאים ודיפרנציאציה‪.‬‬

‫‪111‬‬
 ‫)‪diagnostically guided (molecularly defined‬‬

‫טיפול במחלה עפ"י המנגנון המולקולרי שעומד בבסיסה‬ ‫‪‬‬

‫מעכבי ‪ tyrosine kinase‬לטיפול ב‪: CML-‬‬

‫‪ CML‬נוצרת בעקבות אקטיבציה של ‪ ABL‬שהוא סוג של ‪.tyrosine kinase‬‬ ‫‪‬‬

‫יש שורה של תרופות שנכנסות ל‪ BCR-ABL-‬באתר שאמור לקשור את ה‪ ,)ATP-pocket( ATP-‬כך שה‪ ATP-‬לא נכנס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול מאוד יעיל וכל התרופות ניתנות בכדורים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רשימת התרופות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Imatinib (Glivec, Gleevec) ‬העיקרית מבניהן‬
‫‪Nilotinib (Tasigna) ‬‬
‫‪Dasatinib (Sprycel) ‬‬
‫‪Bosutinib (Bosulif) ‬‬
‫‪Poantinib (Iclusig) ‬‬
‫תוחלת החיים של חולה ‪ CML‬שמקבל תרופה מהמשפחה לא שונה ביחס לתוחלת החיים של אדם בריא מאותו גיל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תופעות לוואי ‪:‬‬

‫עיכוב קינאזות נוספות‬ ‫עיכוב ‪ ABL‬נורמלי‬

‫‪ ‬רעילות לכבד‬ ‫‪ ‬ירידה בספירת הדם‬
‫‪ ‬הארכת ‪QT‬‬ ‫‪ ‬אנמיה‬
‫‪ – Imatinib ‬בצקת פריפרית‪CHF ,‬‬ ‫‪ ‬נויטרופניה‬
‫‪ – Nilotinib ‬סוכרת‪ ,‬עלייה בפרופיל השומנים‪ ,‬חסימת כל"ד עורקיים‬ ‫‪ ‬טרומבוציטופניה‬
‫‪ – Dasatinib ‬תפליט פלאורלי‪ ,‬יל"ד פולמונרי‬
‫‪ – Bosutinib ‬כאב בטן ושלשול‬
‫‪ – Ponatinib ‬מחלה עורקית‬
‫עפ"י מה שנאמר בשיעור היה נשמע שלא צריך לזכור את התופעות הספציפיות לכל תרופה‬

‫בחירת התרופה תלויה בקו‪-‬מורבידיות של החולה‪ ,‬למשל לחולה סוכרתי לא נרצה לתת ‪Nilotinib‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופות פועלות באותו מנגנון ויש כמה סוגי תרופות משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יכולה להתפתח עמידות – בעיקר עקב מוטציה נקודתית ב‪ .ATP pocket-‬לכן פותחו התרופות החדשות שהן יותר יעילות ופוטנטיות‪.‬‬
‫‪ .2‬בגלל פרופיל תופעות הלוואי‪.‬‬

‫תרופות נוספות הפועלות כנגד המנגנון המולקולרי ‪:‬‬

‫הנוגדן‬ ‫המטרה‬ ‫המחלה‬

‫)‪Midostaurin (Rydapt‬‬
‫‪Mutant FLT3‬‬
‫ניתנת בשילוב כימותרפיה‬
‫)‪Dasatinib (Sprycel‬‬ ‫‪Acute Myeloid Leukemia‬‬
‫‪Mutant cKIT‬‬
‫חסימת קינאזות נוספת‬
‫‪ - ATRA‬להכיר‬ ‫)‪PML-RARA (APL‬‬
‫)‪Imatinib (Glivec‬‬ ‫‪BCR ABL‬‬ ‫‪Acute Lymphoid Leukemia‬‬
‫)‪Imatinib (Glivec‬‬ ‫‪Activated PDGFR‬‬ ‫‪Hypereosinophilic syndrome‬‬
‫)‪Midostaurin (Rydapt‬‬ ‫‪Mutant cKIT‬‬ ‫‪Systemic mastocytosis‬‬

‫נחזור לסיפור מקרה מספר ‪ – 2‬אדון ‪: CD‬‬

‫גבר בן ‪ ,36‬לרוב בריא‪ ,‬רווק ללא ילדים‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול שמגיע לו הוא ‪ ,BCR ABL tyrosine kinase inhibitor‬במקרה הזה בחרנו ‪Nilotinib‬‬ ‫‪‬‬

‫‪112‬‬
 ‫נחזור לסיפור מקרה מספר ‪ – 1‬גברת ‪: AB‬‬

‫נתנו לה שני קווי טיפול‪ .‬לרוב קו הטיפול השני מחזיק מעמד לפחות זמן‪ ,‬וגם אצלה ולאחר ‪ 4‬שנים המחלה התקדמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מה נעשה ? ‪small pro apoptosis molecules ‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪small pro apoptosis molecules (inhibiting the inhibitor‬‬

‫תא רגיל שיש בו הפרעה יעבור תהליך אפופטוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בתא סרטני יש הרבה הפרעות ומוטציות‪ ,‬אחד מהסיגנלים של התא הסרטני הוא אנטי אפופטוטי – למרות שבתא יש הרבה מוטציות הוא לא מת‬ ‫‪‬‬
‫אלא שורד‪.‬‬

‫מנגנונים לאינדוקציה של מוות תאי ‪:‬‬

‫מנגנון אקסטרינזי – ליגנד עם ‪ death receptor‬שמעביר את הסיגנל דרך קספאזות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מנגנון אינטרינזי – מופעל כשקורה נזק לתא שגורם לעצירת ה‪ ,cell cycle-‬למשל כשנותנים כימותרפיה‪ .‬הוא עובד דרך חלבונים משרי‬ ‫‪‬‬
‫אפופטוזיס שנמצאים במיטוכונדריה‪ ,‬כמו ‪ BAK‬ו‪.BAX-‬‬
‫בתוך התא יש מערכת חלבונים שמתנגדת לאפופטוזיס‪ ,‬הידועה היא משפת חלבוני ה‪.BCL2-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: BCL2 family‬‬

‫מערכת חלבונים בתא שמתנגדת לסיגנל האינטרינזי שמפעיל את המערכת האפופטוטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם רמתם בתא עולה‪ ,‬הם עלולים להרוס את מנגנון ההרג התוך תאי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בממאירויות המטולוגיות יש עלייה משמעותית ב‪ BCL2-‬עצמו ובחלבונים נוספים מהמשפחה – זה שכיח בלימפומה‪ ,‬ב‪ ,AML-‬ב‪ MM-‬וב‪.CLL-‬‬ ‫‪‬‬
‫מאחר והתאים עמידים לאפופטוזיס פעמים רבות כימותרפיה לבדה לא מספיקה ודרוש טיפול נוסף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Venetoclax‬‬

‫תרופה שנקשרת ל‪ BCL2-‬וחוסמת אותו‪ ,‬כך שהתא יכול לעבור אפופטוזיס ספונטני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא יכולה להינתן בשילוב עם תרופות נוספות וכך האפקט שלה יעיל אפילו יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נעשתה בדיקה על חולים עם ‪ – relapse CLL‬חלקם קיבלו כימותרפיה ‪ rituximab +‬ואחרים ‪ .rituximab + Venetoclax‬נמצא שאצל מי שקיבל‬ ‫‪‬‬
‫‪ rituximab + Venetoclax‬התוצאות היו טובות משמעותית‪.‬‬
‫נעשתה בדיקה על חולים עם ‪ AML‬שאינם מתאימים לטיפול כימותרפי אינטנסיבי (למשל בעקבות גיל מבוגר)‪ .‬לחלק נתנו תרופות דה מתילציה‬ ‫‪‬‬
‫ולחלק תרופות דה מתילציה בשילוב ‪ .Venetoclax‬נמצא שאצל מי שקיבל ‪ + Venetoclax‬תרופות דה מתילציה התוצאות היו טובות‬
‫משמעותית (ההישרדות החציונית הייתה הרבה יותר גבוהה ולפעמים אף השיגו הפוגה מלאה)‪.‬‬

‫טיפול מונחה מטרה ‪-‬‬

‫סיכום מנגנונים‬
‫עיקריים‬

‫‪Monoclonal‬‬
‫‪Small molecules‬‬
‫‪antibodies‬‬

‫‪Targeting disease‬‬
‫‪Targeting pathway‬‬ ‫‪Targeting‬‬
‫‪(molecularly‬‬ ‫‪Naked‬‬ ‫‪Conjugated‬‬
‫)‪(activated‬‬ ‫‪apoptosis‬‬
‫)‪defined‬‬

‫‪113‬‬
 ‫שיעור ‪ - 16‬עקרונות הטיפול האימוני כולל השתלות מח עצם‬
‫ד"ר משה ישורון‪08.11.2018 ,‬‬

‫ה שתלות מח עצם הן אמצעי שמאפשר לטפל במחלות מאירות (לרוב)‪ ,‬בעיקר ממאירויות המטולוגיות – לימפומות ולוקמיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי השתלות מח עצם ‪:‬‬

‫השתה אוטולוגית = עצמית – לקיחת תאים המטופויטים מהחולה והחזרתם לאותו חולה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫השתלה אלוגנאית = מתורם – השתלה מורכבת יותר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫איך אוספים את התאים ?‬

‫בעבר היו לוקחים מח עצם‪ ,‬שואבים אותו מהאגן ומעבירים מהתורם לחולה‪ .‬הפרוצדורה נעשתה בהרדמה כללית‪ ,‬היא הייתה לא נוחה לחולה‬ ‫‪‬‬
‫ודרשה הרבה משאבים – חדר ניתוח‪ ,‬צוות מנתחים ועוד‪.‬‬
‫כיום שואבים את התאים מדם פריפרי – נותנים זריקות של גורמי גדילה שגורמים לתא האב לצאת ממח העצם לדם הפריפרי‪ ,‬משם אוספים את‬ ‫‪‬‬
‫התאים‪ .‬מעבירים את התאים דרך צנטריפוגה שמפרידה את תאי האב ומחדירים אותם לחולה‪.‬‬

‫השתלות עצמיות‬

‫‪: Rational of high dose therapy‬‬

‫ככל שניתן יותר כימותרפיה כך נהרוג יותר תאי סרטן‪ ,‬הבעיה היא שהעלייה במינון פוגעת גם באיברים אחרים – כבד‪ ,‬מח עצם‪ ,‬לב וריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחת מהמערכות הכי פגיעות שעלינו להגן עליהן היא מערכת החיסון ומערכת הדם כולה – אם ניתן לאדם כימותרפיה במינון גבוה מעבר למה‬ ‫‪‬‬
‫שהוא יכול לסבול‪ ,‬מערכת החיסון תקרוס והספירות לא יתאוששו ‪ ‬האדם יפתח זיהומים‪ ,‬דמומים‪ ,‬אנמיה ועוד ויימצא בסכנת חיים‪.‬‬
‫הדרך בה מתגברים על זה ומצילים את מח העצם מתופעות הלוואי של הכימותרפיה ‪ :‬שומרים את מח העצם של החולה מראש במקפיא‪ ,‬נותנים‬ ‫‪‬‬
‫מינון גבוה יותר של כימותרפיה ולאחר מכן מחזירים את מח העצם‪.‬‬
‫המטרה בהשתלה עצמית היא מתן טיפול כימותרפי ברמה גבוהה ככל שניתן – אנו מבצעים את זה לאחר שהחולה כבר השיג תגובה מסוימת ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בכימותרפיה רגילה כמו כל‬

‫מתן טיפול במינון גבוה ואגרסיבי‬ ‫חולה‬

‫החזרת התאים ששמרנו ‪ -‬התאים‬ ‫איסוף תאי האב כשיש הפוגה‬

‫יגיעו למח העצם‪ ,‬ינבטו שם‬ ‫והקפאת התאים‬
‫ויאוששו את מערכת החיסן‬
‫שנפגעה ע"י הכימותרפיה‬
‫קודם כל מטפלים במחלה בכימותרפיה סטנדרטית ומגיעים לניקיון מסוים (רמיסיה)‪ ,‬רק לאחר מכן אוספים את תאי האב ונותנים את‬ ‫‪‬‬
‫הכימותרפיה במינון הגבוה‪.‬‬
‫תאי האב שאספנו נשמרים בהקפאה – ניתן לשמור אותם גם למשך שנים‪ .‬התאים מופשרים ב‪ 42-43-‬מעלות ויש לתת אותם מהר ככל האפשר‬ ‫‪‬‬
‫כי החומר בו הם מופשרים הוא רעיל‪.‬‬
‫לתאי האב הלא ממוינים יש פוטנציאל להיזרע במח העצם ולשקם את מערכת הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ההשתלה החולים מאושפזים ‪ 3-4‬שבועות בבידוד כי מערכת החיסון שלהם מוחלשת‪ .‬הם מקבלים אנטיביוטיקה מניעתית ומוצרי דם כי‬ ‫‪‬‬
‫הורסים את מערכת מח העצם‪ .‬לאחר כשבועיים רוצים שמערכת החיסון תתאושש ושלאחר מכן החולים יהיו בהפוגה‪.‬‬
‫לתאים שאנו אוספים אין תפקיד מיוחד בלחימה במחלה והמטרה העיקרית היא להעלות את מינון הכימותרפיה שאפשר לתת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יתרונות של השתלה עצמית ‪:‬‬

‫התהליך בטוח – כמעט ואין תמותה (רק ‪ 3%‬ואפילו פחות)‬ ‫‪.1‬‬

‫מספקת אפקט אנטי‪ -‬סרטני מספיק כדי להשאיר מעט מאד תאי גידול – מאפשרת הארכה של תוחלת החיים ולעתים אפילו ריפוי (הרבה יותר‬ ‫‪.2‬‬
‫יעילה מכימותרפיה קונבנציונלית)‬

‫באיזה חולים עושים השתלה עצמית ?‬

‫חולי ‪myeloma‬‬ ‫‪‬‬

‫לימפומות – ‪NHL ,HL‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים סולידיים כמו ‪germ cell tumor, Ewing, Wilms‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות אוטואימוניות – במחלות אוטואימוניות יש דיס‪ -‬רגולציה של מערכת החיסון והגוף תוקף את עצמו‪ .‬אנו משתקים את מערכת החיסון ע"י‬ ‫‪‬‬
‫מינון גבוה של כימותרפיה‪ ,‬מחזירים את התאים ומקווים שכשהמערכת תופעל מחדש היא תפסיק לתקוף את עצמה‪ .‬זה נעשה בטרשת נפוצה‪,‬‬
‫‪ IBD‬ובשנים האחרונות גם בסקלרודרמה‪.‬‬

‫‪114‬‬
 ‫לסיכום השתלות מח עצם עצמיות ‪:‬‬
‫‪ ‬השתלה עצמית היא בטיחותית‬
‫‪ ‬המטרה היא לתת הרבה כימותרפיה‬
‫התהליך ‪ :‬כימו' רגילה כמו כל חולה ← איסוף תאים ← ‪ high dose therapy‬במינון גבוה אגרסיבי ← החזרת מח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לוקמיות – כמעט ולא נעשה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫השתלות אלוגנאיות‬

‫בהשתלות אלוגנאיות יש לחימה במחלה מ‪ 2-‬כיוונים ‪:‬‬

‫כימותרפיה במינון גבוה ואגרסיבי – ייתכן והיא תהרוס את תאי המחלה‬ ‫‪.1‬‬
‫מקבלים מערכת חיסון חדשה שיש לה אפקט נגד המחלה הסרטנית – לתאי השתל שנאספו מהתורם יש תפקיד בלחימה במחלה ‪ :‬הם מזהים‬ ‫‪.2‬‬
‫את תאי הגוף והמחלה כתאים זרים ותוקפים אותם‪ .‬זה מעין ‪ living therapy‬שנודד בגופו של החולה‪.‬‬

‫‪: Graft versus leukemia‬‬

‫ראו שבהשתלות מתורם יש פחות הישנויות ביחס להשתלה עצמית‪ ,‬מה שמעיד שלמערכת החיסון של התורם‬ ‫‪‬‬
‫יש תפקיד בלחימה בתאים‪.‬‬
‫הועלו השערות שההישנות מופחתת מאחר ושכשמשתילים מתורם נותנים מח עצם בריא (לעומת זאת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כשמשתילים השתלה עצמית תמיד יכול להיות שנותרו כמה תאים סרטניים)‪ .‬בהמשך הבינו שזו לא הסיבה‬
‫היחידה ויש לכך כמה ראיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬בהשתלת מח עצם מתאום זהה ההישנות גבוהה יחסית לעומת השתלה מאח לא זהה מבחינה גנטית‬
‫אלא דומה או מתאם לא זהה‪ .‬אם הסיבה היחידה להישנות המופחתת הייתה העובדה שאנו משתילים מח‬
‫עצם בריא לא היינו מצפים לראות הבדל בין תאומים זהים לתאומים שאינם זהים‪ .‬ההבדל מעיד על כך‬
‫שלשתל יש תפקיד אימוני‪.‬‬
‫‪ .2‬בחולים שפיתחו ‪ GVHD‬שיעור ההישנות היה הרבה פחות גבוה ביחס לחולים שלא פיתחו ‪ ,GVHD‬אצלם השתל "אדיש" חיסונית‪.‬‬
‫‪ .3‬בחולים שהשתילו להם מח עצם ללא לימפוציטים מסוג ‪( T‬הוציאו את הלימפוציטים לפני השתלה) שיעור ההישנות היה גבוה‪.‬‬
‫המסקנה ‪ :‬להשתלות אלוגנאיות יש תפקיד חיסוני בהפחתת שיעור ההישנות של החולה !‬ ‫‪‬‬

‫לגידול יש אנטיגנים ייחודיים שלא קיימים בתאים נורמליים – במצב אופטימאלי היינו רוצים שהתאים מהשתל של התורם יזהו את תאי הגידול‬ ‫‪‬‬
‫כתאים זרים אבל לא את תאי הגוף של החולה‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬הרבה פעמים האנטיגנים משותפים גם לרקמות הנורמליות וכתוצאה מכך השתל תוקף גם את הגוף – אין לנו שליטה על רמת התקיפה‬ ‫‪‬‬
‫וזה יכול להביא למוות של החולה‪.‬‬

‫חסרונות של השתלה מתורם ‪:‬‬

‫שיעור תמותה גבוה ‪ -‬כ‪ 15% -‬ממהשתלות האלוגנאיות מסתיימות בתמותה (להבדיל מהשתלה עצמית שאמנם כרוכה באשפוז ממושך אך אינה‬ ‫‪‬‬
‫מסוכנת ‪ -‬שיעור התמותה הוא ‪)1%‬‬
‫השתלה מתורם היא פרוצדורה מסוכנת וייתכנו סיבוכים‪ ,‬חלקם הגדול סיבוכים חיסוניים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הרגישות של התאים הממאירים לאפקט החיסוני של השתל ‪:‬‬

‫הלחימה החיסונית עליה דיברנו (‪ )graft versus leukemia effect‬לא עוצמתית באתה המידה בכל הממאירויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Little data‬‬ ‫‪Relatively Insensitive‬‬ ‫‪Intermediate‬‬ ‫‪Sensitive‬‬
‫‪ALL ‬‬ ‫‪ – CML‬אם למשל יש חולה ‪ CML‬שעבר השתלה ולאחר ‪5‬‬ ‫‪‬‬
‫‪High grade NHL ‬‬ ‫שנים מחלתו נשנתה‪ ,‬ניתן להזריק לו לימפוציטים‬
‫‪breast ‬‬
‫‪ – Multiple Myeloma ‬כיום כשיש‬ ‫‪AML ‬‬ ‫מהתורם ולהיווכח שתוך שבועיים‪-‬שלושה שבעות תאי‬
‫‪cancer‬‬
‫תרופות ממוקדות מטרה מאוד יעילות‬ ‫‪Intermediate ‬‬ ‫המחלה נעלמים מהדם‪ .‬ההשתלה אמנם יעילה אך כיום‬
‫‪renal cell ‬‬
‫כמעט לא עושים השתלה כי היעילות‬ ‫‪grade NHL‬‬ ‫כמעט ולא נעשית הודות לפיתוח ה‪ TKIs-‬שהן תרופות‬
‫‪carcinoma‬‬
‫לא מאוד גבוהה‪ ,‬אפקט ה‪ GVL-‬לא טוב‬ ‫‪‬‬ ‫מאד טובות למחלה‪.‬‬
‫דיו ולכן בהרבה מהחולים המחלה‬ ‫‪Low grade NHL ‬‬
‫תישנה‪.‬‬ ‫‪CLL ‬‬

‫‪115‬‬
 ‫השתלות מח עצם בגידולים סולידיים ‪:‬‬

‫בגידולים סולידיים כמו סרטן שד וסרטן כליה התגובה להשתלת מח עצם לא טובה‪ ,‬לכן לא מבצעים השתלת כדי לנסות להשתלט על המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש מקרים של חולים עם גידולים סולידיים (כמו גידול ריאה) שפיתחו לוקמיה כתוצאה מהטיפול הכימותרפי‪ .‬חולה כזה חייב לקבל‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ללוקמיה – כימותרפיה אינטנסיבית ונשאלת השאלה האם נעשה לו גם השתלה אלוגנאית ?‬
‫בעבר לא היו מבצעים השתלות מח עצם לחולים כאלו‪ ,‬אבל בשנים האחרונות מתבצעות השתלות ללוקמיה וגילו שהן מאריכות את שיעור‬ ‫‪‬‬
‫ההישרדות של החולים (חולים שמשך הזמן הצפוי להם היה חצי שנה שרדו שלוש שנים והגידול היה רגוע ולא צמח)‪.‬‬
‫זה מראה שיש ‪ – graft VS tumor effect‬האפקט לא מספיק כדי לטפל רק בשביל סרטן ריאות‪ ,‬אבל אם החולה פיתח גם לוקמיה זה כן עוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התאמת ‪: HLA‬‬

‫כדי שנוכל לקחת שתל מתורם לחולה‪ ,‬חייבים לבצע התאמת ‪ - HLA‬התאמת ה‪ HLA-‬היא הדבר החשוב ביותר כשמתאימים בין תורם לחולה !‬ ‫‪‬‬
‫מסתכלים על ‪ 5‬אתרים ב‪ HLA-‬ואם יש התאמה בכולם אז ההשתלה אמורה להיות בסדר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם יש אפילו אתר אחד שלא מתאים‪ ,‬זה‬ ‫‪‬‬
‫בעייתי יותר‪.‬‬
‫הסיכוי שאח יתאים לאחיו באופן מלא הוא ‪ 1‬ל‪ ,4-‬ולכן ככל שהמשפחה הגרעינית גדולה יותר כך הסיכוי למצוא התאמה עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש כמה שלבים ‪:‬‬

‫בשלב הראשון ניגשים למשפחה הגרעינית ובודקים מי מתאים בסיווג רקמות – הסיכוי למצוא תורם במשפחה הוא ‪.30%‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לא מוצאים מחפשים תורם אלטרנטיבי במאגרים של נתונים גנטיים על תורמים פוטנציאליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש אנשים שלא נמצא להם תורם מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬צירוף בלתי אפשרי‪.‬‬
‫‪ .2‬העדה או המוצא לא מיוצגות בצורה טובה במאגר‪.‬‬
‫אם לא מוצאים הולכים לבנקים של דם טבורי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היתרון הוא שלא חייבת להיות התאמה מלאה בין החולה לבין ה‪ cord-‬וכך יש סיכוי גבוה יותר למצוא התאמה‪ .‬הסיבה לכך שלא חייבת‬
‫להיות התאמה מלאה היא ש מערכת החיסון של התינוק פחות אלימה מזו של מבוגר‪ ,‬לכן היא לא תוקפת את גוף החולה בצורה חזקה מידי‪.‬‬
‫‪ ‬החיסרון הוא שהמנה מכילה מעט תאי אב ביחס להשתלה מאדם בוגר‪ ,‬שיקום מערכת החיסון לוקח ‪ 3-4‬שבועות (במקום ‪ 11‬ימים) וקליטת‬
‫הטסיות יכולה לקחת גם ‪ 6‬חודשים‪ ,‬זמן האשפוז לאחר הפרוצדורה ממושך יותר ובמהלכו החולים סובלים מפצעים בפה‪ ,‬שלשולים ועוד‪...‬‬

‫מעדיפים לא לקחת תרומה מתאום זהה – כי לא יהיה אפקט של ‪.graft VS leukemia‬‬ ‫‪‬‬
‫אם עושים השתלת מח עצם מתורם והמ חלה נשנית‪ ,‬אפשר לפנות לתורם‪ ,‬לבקש ממנו שיתרום לימפוציטים ולהשתילם לחולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם עושים השתלת מח עצם מדם טבורי אי אפשר לקחת עוד לימפוציטים כדי לרפא בהישנות‪ ,‬משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יש סכנה שהתאים הבוגרים יותר אימונוגניים מתאי העובר ולכן הם יתקפו את הגוף של החולה‪.‬‬
‫‪ .2‬הרבה יותר קשה לאתר את האדם שהדם הטבורי שייך לו‪.‬‬
‫סדר עדיפויות ‪ :‬אחים בהתאמה מלאה ← תורם זר עם התאמה מלאה ← תורם זר עם התאמה חלקית ← דברים אקספירמנטלים‬ ‫‪‬‬

‫השתלות ‪: haplo identical‬‬

‫לכל חולה יש הרבה תורמים ‪ ,haplo identical‬למשל אחים ‪ -‬גם אם הם לא יהיו מתאימים‪ ,‬עדיין יהיו ‪.haplo identical‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיות העיקריות הן דחייה של השתל ו‪ graft VS host disease-‬נוראית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר חלק גדול מהחולים היו מתים‪ ,‬אך היום עושים שני דברים שנועדו למנוע את זה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪116‬‬
 ‫‪ .1‬הוצאת תאי ה‪ - CT depletion – T-‬מוציאים את תאי ה‪ T-‬מהשתל וכך הם לא תוקפים את החולה‪ .‬השיטה מסוכנת מכמה סיבות – הסיכוי‬
‫לדחיית שתל גבוה יותר ובנוסף החולים חשופים יותר לזיוהמים אופורטוניסטיים‪ .‬השיטה הזו ננטשה כי היא גרמה לשיעורי תמותה גבוהים‪.‬‬
‫‪ – Non CT depletion .2‬כ‪ 3-5-‬ימים לאחר ההשתלה נותנים ציטוקסן = ציקלופוסמיד – כימותרפיה במינון גבוה שהורסת את התהליך‬
‫האימוני‪ .‬הכימותרפיה הורגת באופן ספציפי את התאים האלו‪-‬ריאקטיביים שמתחלקים מהר מאד ועומדים לתקוף את הגוף‪ .‬כך בעצם‬
‫מונעים יצירה של ‪.GVHD‬‬
‫ציקלופוספמיד עשתה מהפך שלם בהשתלות של ה‪ ,Haplo-‬וכנראה בעתיד אלו הה שתלות שנעשה בעיקר כי לכל אחד מאתנו יש תורם ‪.Haplo‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Reduced intensity‬‬

‫כאמור‪ ,‬להשתלה אלוגנאית יש שתי מטרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬יצירת אפקט חיסוני‬
‫‪ .2‬מתן כימותרפיה אינטנסיבית‬
‫באנשים מבוגרים‪ ,‬חולי לב‪ ,‬חולי אי ספיקת כליות וכו'‪ ...‬אי אפשר לתת כימותרפיה אינטנסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים כאלו אנו נותנים מינון מופחת של כימותרפיה שמטרתו לאפשר לשתל להיקלט (כדי שמערכת החיסון של החולה לא תתקוף את‬ ‫‪‬‬
‫השתל)‪ ,‬ומי שעושה את העבודה כנגד הגידול הוא השתל עצמו (בעצם במקום חלוקת עבודה בין השתל לכימותרפיה‪ ,‬מוותרים על הכימותרפיה‬
‫והשתל עושה את רוב העבודה)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫בקונסטלציות שונות‪ ,‬התוצאות של חולים שקיבלו טיפול בעוצמה מופחתת אפילו משתוות לתוצאות של חולים שעברו מיאלו‪-‬אבלציה ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Graft versus host disease‬‬

‫סיבוך מאוד שכיח (‪ 30-50%‬מבן משפחה‪ 50-70% ,‬מתורם זר) המהווה את סיבת המוות העיקרית (מלבד הישנות המחלה)‬ ‫‪‬‬
‫אם הפגיעה היא בדרגה קשה (דרגה ‪ )4‬שיעורי התמותה הם ‪.80-100%‬‬ ‫‪‬‬
‫כל החולים מקבלים אחרי ההשתלה טיפל אימונו‪-‬סופרסיבי למשך חצי שנה – אחרי חצי שנה נוצר ‪ – tolerance‬הגוף של החולה מתרגל לשתל‬ ‫‪‬‬
‫והשתל מתרגל לגוף‪ ,‬יש שביתת נשק ואפשר להפסיק את הטיפול האימונו‪-‬סופרסיבי‬

‫מבדילים בין ‪ acute GVHD‬ל‪ chronic GVHD-‬עפ"י הרקמות שנפגעות ‪:‬‬

‫כרוני – מתחילה אחרי ‪ 3‬חודשים מההשתלה‬ ‫אקוטי‬

‫‪ ‬נראה כמו מחלה ‪ AI‬כי יש דיס רגולציה של מע' החיסון‬ ‫‪ ‬עור – פריחה שיכולה להגיע לרמת כוויות מפושטות‬
‫‪ ‬יש פגיעה כלל מערכתית שיכולה להופיע בדרגות חומרה שונות (לרוב דרגת‬ ‫ולהוות פתח כניסה לחיידקים (סיכון לזיהום)‪.‬‬
‫החומרה היא בינונית)‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש אובדן חלבון דרך הנגע‪.‬‬
‫‪ ‬סימנים דמויי סקלרודרמה – העור נדבק לתת העור (לא יכולים לחייך)‪ ,‬הרקמות‬ ‫‪ ‬דימומים ממע' העיכול ושלשולים עקב פגיעה‬
‫הרכות נדבקות לפרקים‬ ‫באפיתל‬
‫‪ ‬מעורבות ריאתית – היצרות של הסמפונות‪ ,‬זו הפגיעה הקשה ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בכבד ‪ -‬צהבת‬
‫‪ ‬מעורבות של חלל הפה‬
‫‪ ‬הפרעות בראייה‬
‫‪ ‬פגיעה בכבד‬
‫‪ ‬פגיעה בגניטליה – יובש בנרתיק‪ ,‬כאבים בזמן כיום יחסי מין ועוד‪...‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים דרוש טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי או סטרואידלי קבוע‬
‫‪ ‬שיקום מע' החיסון של החולים איטי ולא ניתן לחסן אותם‬
‫‪ ‬פעמים רבות נראה רה‪-‬אקטיבציה של זיהומים (כמו ‪ )CMV‬אחרי ההשתלה‬

‫אם התופעות בדרגה קלה‪ -‬בינונית הן בדר"כ נשלטות‪ ,‬אך אם הן בדרגה קשה הן כרוכות בתחלואה משמעותית ותמותה (התמותה היא עקב‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים – דיכוי מע' החיסון או ‪ relapse‬של המחלה)‬
‫היתרון הוא ש‪ GVHD-‬מעיד על כך שהשתל פעיל – וזה אומר שהוא יהיה גם פעיל נגד תאי הלוקמיה‪ .‬לכן הסיכוי לחזרת הלוקמיה אצלם נמוך‬ ‫‪‬‬
‫מאד‪.‬‬

‫לסיכום השתלות מח עצם אלוגנאיות ‪:‬‬

‫גם בעידן התרופות החדשות‪ ,‬זהו הכלי היעיל ביותר לחולים שלא מגיבים טוב לכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחיר הוא התמותה – בהשתלה אלוגנאית יש תמותה הנובעת מסיבוכים שקשורים לזיהומים‪ ,‬פגיעה ברקמות אחרות ו‪.GvHD-‬‬ ‫‪‬‬
‫גם אחרי השתלה אלוגנאית‪ ,‬המחלה יכולה לחזור‪ ,‬אך אם לחולה יש ‪ GvHD‬ככל הנראה שהמחלה לא תחזור‬ ‫‪‬‬
‫שיעור השרידות של ההשתלה מתורם הוא ‪ - 50%‬זה לא הרבה‪ ,‬אבל מצד שני זה הרבה יותר מ‪.0-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CART‬עושה מהפכה גם בנושא ההשתלות – הן בטיפול הראשוני בחולים והן בטיפול בהשתלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬הרס של כל המערכת המיאלואידית ע"י כימותרפיה מאוד עוצמתית‪ ,‬כמו שנתנו בהשתלה עצמית‪ .‬נשתמש בטיפול זה בחולה צעיר עם מחלה‬
‫פעילה שלא הגיב לכימותרפיה‪ .‬הבעיה בטיפול היא שהרעילות שלו גבוהה‬

‫‪117‬‬
 ‫מתי עושים השתלות אלוגנאיות ?‬

‫בממאירויות המטולוגיות‪ ,‬בעיקר ‪.acute leukemia‬‬ ‫‪‬‬

‫חולה שלא מגיב לכימותרפיה – השתלה עצמית לא תעזור‬ ‫‪‬‬
‫מחלות מח עצם אחרות – למשל אנמיה אפלסטית‪ ,‬תלסמיה ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות חסר חיסוניות‬ ‫‪‬‬
‫מחלות מטבוליות‬ ‫‪‬‬
‫חסרים אימונולוגיים‬ ‫‪‬‬

‫אימונוגניות של סרטן‬

‫למערכת החיסון יש תפקיד בפיקוח על הגוף בשני נושאים ‪:‬‬

‫זיהומים – חיידקים‪ ,‬וירוסים‪ ,‬פרזיטים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ממאירות – כולנו מפתחים כל הזמן תאים ממאירים‪ ,‬אך מערכת החיסון יודעת לפקח ולהילחם בגידולים עוד לפני שהם מתפתחים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫מערכת החיסון בסרטן ‪:‬‬

‫לכל גידול יש ‪ – tissue associated antigens‬מערכת החיסון מזהה את האנטיגנים האלו‪ ,‬נדבקת אליהם והורגת את כל תאי הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המערכת אינה ייעלה בצורה אופטימלית‪ ,‬ולראייה הסיכוי של אדם למות ממאירות במהלך חייו היא ‪.25%‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים רואים חולים עם דרגת ממאירות נמוכה – למשל חולים בלימפומה שאינה מתקדמת ואפילו יכולה לסגת בעצמה‪ ,‬זאת הודות לפעילות של‬ ‫‪‬‬
‫מערכת החיסון נגד הגידול‪.‬‬
‫בגידולים בהם רואים הסננה לימפוציטרית משמעותית הפרוגנוזה טובה יותר כי זה מעיד על פיקוח טוב יותר של מערכת החיסון‪ .‬זה נפוץ יחסית‬ ‫‪‬‬
‫במלנומה ממאירה ובגידולי שד‪.‬‬
‫בחולים מוחלשי חיסון‪ ,‬מושתלי איברים וחולים שמקבלים טיפול אימונוסופרסיבי יש שכיחות גבוהה יותר של ממאירויות כי מערכת החיסון לא‬ ‫‪‬‬
‫פועלת נגד תאי הגידול‪.‬‬
‫הגידול רוכש דרכים שמאפשרות לו להימלט ממערכת החיסון ובנוסף חלק מהתאים יודעים להחליש את מערכת החיסון בעצמם (ללא קשר‬ ‫‪‬‬
‫לטיפול כימותרפי)‪ .‬חלק מהגידולים גורמים לפרוליפרציה של תאי ‪ ,Treg‬כך שהתאים האלו נעשים משמעותיים יותר מבחינת מספר ותפקוד והם‬
‫מונעים ממערכת החיסון לתקוף את הגידול‪.‬‬

‫טיפול אימונולוגי בסרטן ‪:‬‬

‫)‪Monoclonal antibodies (naked and conjugated‬‬ ‫‪‬‬

‫‪TIL’s – tumor infiltrating lymphocytes‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TCRs – TCR-engineered T cells therapy‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Bispecific antibodies (BiTE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪CAR T cells – Chimeric antigen receptor‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Checkpoint inhibitors‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Allogeneic hematopoietic cell transplantation‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Conjugated monoclonal antibodies‬‬ ‫‪‬‬

‫נוגדנים המחוברים לכימותרפיה ‪:‬‬

‫הנוגדן מכוון לאנטיגן ספציפי על גבי תא הגידול ואל הנוגדן מחברים תרופה כימותרפית (היו ניסיונות גם לחבר משהו רדיואקטיבי שיגרום‬ ‫‪‬‬
‫לקרינה‪ ,‬אך הם לא נחלו הצלחה)‪.‬‬
‫הנוגדן עובר אינטרנליזציה לתא‪ ,‬בתוך התא הכימותרפיה נפרדת מהנוגדן‪ ,‬מתחילה לפעול וגורמת להרג התא‬ ‫‪‬‬
‫בוחרים אנטיגן שהוא מאד נפוץ על תאי הגידול‪ ,‬לדוגמה ב‪ ALL-‬כמעט כל תאי‬ ‫‪‬‬
‫הלוקמיה מבטאים ‪ CD19‬ולכן פותחו תרופות שמבוססות עליו‪.‬‬
‫דוגמה לתרופות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Inotuzumab ozogamicin .1‬נוגדן לאנטיגן ‪ CD22‬שמצומד לכימותרפיה‬
‫‪ .calicheamicin‬המולקולה אושרה לחולים שמחלתם נשנתה לאחר טיפול‬
‫כימותרפי‪ .‬גילו שמתן התרופה הצליח להכניס חלק נכבד מהחולים להפוגה‬
‫המטולוגית מלאה כולל ‪ MRD‬ושיעור ההישרדות שלהם היה יותר גבוה ביחס‬
‫לחולים עם הישנות שקיבלו כימותרפיה אגרסיבית‪.‬‬

‫‪118‬‬
 ‫‪ – Mylotrag‬נוגדן לאנטיגן ‪ CD33‬שנמצא על תאי ‪ .AML‬בחולים שקיבלו את התרופה בשילוב כימותרפיה סטנדרטית שיעור השרידות היה‬ ‫‪.2‬‬
‫גבוה יותר ביחס לחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד‪ .‬התרופה נמצאת בסל בארץ‪.‬‬

‫‪ - Brentuximab vedotin‬הנוגדן ניתן ב‪ HL-‬וגם ב‪ T cell lymphoma-‬והוא מכוון לאנטיגן ‪ CD30‬שנמצא על התאים‪ .‬הכימותרפיה הורסת‬ ‫‪.3‬‬
‫את הכישור של התאים‪ .‬הטיפול ניתן בעירוי של ‪ 30‬דקות אחת לארבעה שבועות‪ ,‬תופעות הלוואי הן יחסית נמוכות והוא כמעט ולא מוריד‬
‫את הספירות‪.‬‬

‫‪: BiTE – Bi specific T cell engager‬‬

‫הנוגדן נקשר למצד אחד ל‪ CD19-‬ב‪ ALL-‬ומצד שני לתא ה‪ ,T-‬כך הוא מחבר בין תאי ה‪ T-‬לתאי הלוקמיה ומאפשר לתאי ה‪ T-‬להרוג את הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה עשתה מהפכה בעולם ה‪ ALL-‬והיא טובה יותר מטיפול סטנדרטי בכל המדדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיסרון הוא שהחולה צריך להיות מחובר למשאבה לתקופה ממושכת – ‪ 28‬ימים‪ ,‬על מנת לשמור על רמה גבוהה של תרופה בדם‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות הלוואי יכולות להיות מאד קשות‬
‫לאחר אשפוז של כמה ימים החולה משוחרר לביתו ועליו להגיע כל כמה ימים כדי למלא את המשאבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים משיגים הפוגה מלאה ואפילו ‪ ,MRD‬לפעמים אפילו כעבור שני מחזורי טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הזה מאד יקר ומשתמשים בו כגשר להשתלה אלוגנאית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: CAR T cells‬‬

‫נוגדנים כימריים‪ ,‬רצפטור סינתטי שמטרתו לחקות את מערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במקום ‪ TCR‬יש נוגדן שמזהה אנטיגן‪ ,2‬אליו מחוברים חלבונים קו‪-‬סטימולטוריים (חלבונים שנמצאים באופן תקין על תא ה‪ T-‬ומשפעלים אותו‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ובנוסף ‪ CD3 zeta‬שהוא חלק ממנוע ההתנעה של תאי ה‪.)T-‬‬
‫ברגע שיש קישור בין הנוגדן לאנטיגן‪ ,‬יופעל הסיגנל ומשם המערכת תאוקטב ‪ ‬כך מאפשרים תגובה עצמאית שאינה תלוית זיהוי על ידי ‪.MHC‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום מנסים לייצר תגובה שהיא יותר ויותר חזקה‪.‬‬
‫בשיטה זו משתמשים בתאי ‪ T‬של המטופל (כך נמנעים מהכנסת משהו זר)‪ ,‬אוספים אותם‪ ,‬מהנדסים אותם‪ ,‬גורמים לחלוקה ומחזירים למטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטכנולוגיה של הכנת התאים לוקחת כ‪ 3-‬שבועות‪ .‬אלו חולים עם מחלה מתקדמת מאד‪ ,‬אבל עדיין חלקם יכולים לחכות את הזמן הזה עד שהתאים‬ ‫‪‬‬
‫יהיו מוכנים‪.‬‬
‫הכנת התאים מתבצעת במעבדות מיוחדות שעדיין לא קיימות בארץ – זה לא מוצר מדף אלא מוצר שמוכן עבור כל חולה באופן ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים הייצור נכשל – בין אם מסיבות טכניות ובין אם כי אין מספיק לימפוציטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החסרונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפול יקר‬
‫‪ ‬דורש הכנה ממושכת‬
‫‪ ‬המון תופעות לוואי (ב‪ 30-40%-‬מהמקרים יכולה להיות קריסת מערכות‪ – cytokine realesing syndrome ,‬החולים מפתחים תהליך‬
‫דלקתי מאוד משמעותי שיכול להביא לאי ספיקת כליות‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬חום עד ‪ 40‬מעלות‪ ,‬בלבול והנשמה מכנית)‬
‫‪ 40% ‬מהחולים מגיעים לטיפול נמרץ ועד ‪ 10%‬מהחולים מתים‪.‬‬

‫‪ 2‬למשל נוגדן נגד ‪ CD19‬שמבוטא על תאי לוקמיה‪.‬‬

‫‪119‬‬
 ‫שיעור ‪ - 17‬הגישה לחולה עם ממאירויות המטולוגיות וחשד לזיהום‬
‫ד"ר נגה כרמי‪08.11.2018 ,‬‬

‫חולה ‪: 1‬‬

‫בת ‪ ,27‬עם שני ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ללא מחלות רקע משמעותיות‪ ,‬עם אבחנה חדשה של )‪ Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL‬מאוגוסט השנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הותחל מידית טיפול אינדוקציה בפרוטוקול ‪.GMALL‬‬ ‫‪‬‬
‫הוכנס צנתר מרכזי מסוג ‪ PICC‬לצורך מתן טיפולים ‪ .Peripherally Inserted Central Catheter :‬הצנתר מוכנס באופן פריפרי ולכן כרוך‬ ‫‪‬‬
‫בפחות זיהומים ביחס לצנתר מרכזי ‪ .‬הצנתר יכול להישאר במקומו לאורך זמן וזה נוח יותר הן למטופלים והן לצוות‪.‬‬
‫מיום ‪ 11‬לטיפול ‪ -‬אפלזיה ‪ANC = Absolute Neutrophil Count = 0 :‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ‪ 3‬ימים עליית חום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה ‪ :‬ללא תלונות מכוונות‪ .‬מה נרצה לברר כדי לדעת מה מקור החום ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צריבה‪ ,‬דחיפות או תכיפות במתן‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬כאבי גרון‪ ,‬כאבים בבליעה‬
‫שתן‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫‪ ‬שיעול‬
‫‪ ‬כאבים באזור פי הטבעת‬ ‫‪ ‬שלשולים‬ ‫‪ ‬קושי בנשימה‬
‫‪ ‬סימני זיהום באזור ה‪PICC-‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‬

‫לאחר מספר ימי עצירות ובהמשך יציאות מרובות‪ ,‬הופיעו כאבים באזור פי הטבעת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חום ‪ 38.6‬מעלות‪ ,‬ל"ד ‪ ,110/70‬דופק ‪ 95‬לדקה‪ ,‬קצב נשימות ‪ 20‬לדקה‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה ‪ :‬ערנית וצלולה‪ ,‬ללא מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫‪ ‬סימני מוקוזיטיס קל בלוע‪ ,‬מעט שפכי דם בזרועות ובאזור הפרי‪-‬אנאלי אזור קטן של מלאות עם אודם ורגישות מקומית‬
‫במעבדה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬המוגלובין ‪10.3g/dL‬‬
‫‪ ‬לויקוציטים ‪200/µL‬‬
‫‪ ‬נויטרופילים )‪0 = (ANC‬‬
‫‪ ‬טסיות ‪18,000/µL‬‬
‫שאלה ‪ -‬מה עושים עכשיו ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ממתינים לעליית חום נוספת כי החולה יציבה‬
‫‪ .2‬צילום חזה‪ ,‬תרביות דם‪ ,‬התחלת טיפול אנטי‪-‬פטרייתי ואנטי‪-‬ויראלי בשל מוקוזיטיס‬
‫‪ .3‬צילום חזה‪ ,‬תרביות דם והתחלת טיפול בעירוי טסיות למניעת דימומים‬
‫תרביות דם והתחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי ‪Piperacillin/ Tazobactam‬‬ ‫‪.4‬‬

‫המשמעות של התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם ‪:‬‬

‫בחולים עם חשד לזיהום או ‪ sepsis‬חשוב מאד לתת אנטיביוטיקה בשלב מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עבודה חדשה שבדקה מהם האמצעים החושבים להורדת תמותה במצב ספסיס הראתה שאנטיביוטיקה שיפרה את השרידות‪ ,‬להבדיל ממתן‬ ‫‪‬‬
‫נוזלים שלא שינה‪.‬‬

‫הגדרות‬

‫חום ‪:‬‬

‫מדידה אחת של מעל ‪ 38.3‬מעלות‬ ‫‪‬‬

‫מדידה של מעל ‪ 38‬מעלות ליותר משעה אחת‬ ‫‪‬‬

‫נויטרופניה ‪:‬‬

‫נויטרופניה – ספירת נויטרופילים ( ‪ )absolute neutrophil count‬של פחות מ‪1,000/µL-‬‬ ‫‪‬‬

‫נויטרופניה חמורה – ספירת נויטרופילים ( ‪ )absolute neutrophil count‬של פחות מ‪500/µL-‬‬ ‫‪‬‬
‫נויטרופיליה עמוקה ‪ -‬ספירת נויטרופילים ( ‪ )absolute neutrophil count‬של פחות מ‪100/µL-‬‬ ‫‪‬‬
‫נויטרופניה ממושכת – נויטרופניה הנמשכת ‪ 7‬ימים ומעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחומרת הנוירטופניה ומשכה יש השלכה על הסיכון לזיהומים – בין אם הנויטרופניה נובעת מהמחלה עצמה ובין אם היא נובעת מהטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪120‬‬
 ‫זיהומים בחולי סרטן ‪:‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ 35-78%‬מהחולים בממאירויות המטולוגיות סובלים מזיהומים‬ ‫‪‬‬

‫רוב מקרי התמותה מ‪ acute leukemia-‬ומחצית ממקרי התמותה מלימפומה קורים בעקבות זיהומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי הסרטן מועדים יותר מזיהומים בגלל כמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פגיעה במחסומים הטבעיים של הגוף‬
‫‪ .2‬פגיעה במערכת החיסון על שלל מרכיביה (גרנולוציטופניה‪ ,‬פגיעה בפעילות הפאגוציטים‪ Hypogammaglobinemia ,‬ופגיעה בתפקוד‬
‫הלימפוציטים)‬
‫הזיהומים מתפשטים מהר‪ ,‬יכולים לגרום לתחלואה ניכרת ולתמותה מהירה וכל עיכוב בטיפול האנטיביוטי מחמיר את הפרוגנוזה עוד יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימני זיהום וחום בחולי סרטן ‪:‬‬

‫לרוב החולים ההמטו‪-‬אונקולוגיים יהיה חום ללא סימנים ברורים של זיהום‬ ‫‪‬‬
‫מצד שני‪ ,‬יכולים להיות חולים עם מחלה זיהומית ללא חום‪ ,‬למשל כשהחולה מטופל בתרופות שמונעות את עליית החום כמו סטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאחר והחולים מאוד נויטרופניים‪ ,‬הרבה פעמים הסימנים הקלאסיים של דלקת לא יבואו לידי ביטוי‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם זיהום עורי כואב אבל לא יופיעו סימני דלקת כמו חום‪ ,‬אודם ונפיחות‪.‬‬
‫‪ ‬החולים יגיעו עם דלקת ריאות ללא תסנין בצילום חזה (כי אין נויטרופילים)‪.‬‬
‫אם למטופל אין חום אבל יש לו סימנים וסימפטומים של זיהום‪ ,‬עלינו להתחיל בטיפול אנטי‪-‬בקטריאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרה דיספוזיציה גופנית בחולים עם סרטן ‪:‬‬

‫פגיעה בשלמות העור ‪ :‬חולה עם ‪ squamous cell carcinoma‬באזור השפה – הפגיעה בשלמות העור מאפשרת חדירת חיידקים לרקמות‬ ‫‪‬‬
‫העמוקות וצלוליטיס ברקמות מסביב‪.‬‬
‫פגיעה בבלוטות לימפה עקב דיסקציה של הבלוטות ‪ :‬חולה עם קרצינומה של השד שעברה ‪ mastectomy‬וכריתת קשרי לימפה בבית השחי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש הפרעה בניקוז הלימפתי ולכן סיכון מוגבר להתפתחות זיהומים כמו ‪ cellulitis‬או ‪erysipelas‬‬
‫תהליכים שגורמים להפרעה בזרימה התקינה‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גידול בחלק התחתון של השופכה ‪ hydro nephrosis ‬בכליה‪.‬‬
‫‪ ‬חסימת דרכי מרה ‪ ‬הרחבת דרכי מרה ‪ ‬אבצס כבדי‪.‬‬

‫ממאירויות המטולוגיות שונות והזיהומים המלווים אותן ‪:‬‬

‫זיהומים ויראליים‬ ‫‪Pneumocystis jirovecii infections‬‬ ‫‪Encapsulated bacteria‬‬

‫‪acute lymphocytic leukemia (ALL) ‬‬ ‫כשיש הפרעה בייצור הנוגדנים‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמטופלים בטיפול נגד תאי ‪( B‬כמו‬ ‫‪‬‬ ‫‪non-Hodgkin’s lymphoma ‬‬ ‫‪MM ‬‬
‫‪)rituximab‬‬ ‫‪ ‬כל חולי הסרטן שמטופלים במינון גבוה של‬ ‫‪CLL ‬‬
‫סטרואידים‬

‫איך אנו מורידים את הסיכון לזיהומים בחולים האלו ?‬

‫מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי עוד לפני זיהוי המזהם‪ ,‬זאת כדי להקטין את הסיכון לתחלואה ולתמותה‪ .‬מתן טיפול אמפירי הוריד את התמולה מ‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ 84%‬בשנות ה‪ 60-‬לפחות מ‪ 10%-‬ב‪.2013-‬‬
‫מתן טיפול אנטי‪-‬פטרייתי – בעיקר בחולים עם נויטרופניה ממושכת‪ .‬הצליח להוריד משמעותית את שכיחות הזיהומים הפטרייתיים ואת שיעור‬ ‫‪.2‬‬
‫התמותה בחולים‪.‬‬
‫‪ – Prophylaxis‬מתן אנטיביוטיקה לפני עוד שמופיעה ה‪( febrile neutropenia-‬יש‬ ‫‪.3‬‬
‫מחלוקת בין זיהומולוגים שמעדיפים לא לתת טיפול פרופילקטי לאונקולוגיים‬
‫שמעדיפים כן לתת)‬

‫הגישה הנוכחית לטיפול בחולים נויטרופניים חמורים ‪:‬‬

‫נויטרופניה לרב מתפתחת כשבוע לאחר תחילת הטיפול הכימותרפי‬

‫טיפול אנטיביוטי פרופילקטי כשמתחילה הנויטרופניה‪ ,‬לפני שמופיע החום‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫טיפול אנטי בקטריאלי אמפירי רחב טווח – ניתן אם המטופל מעלה חום‪ .‬הטיפול‬ ‫‪.2‬‬
‫נבחר עפ"י המזהם החשוד בהתאם לממצאים הקליניים‪.‬‬
‫טיפול אנטי פטרייתי אמפירי – ניתן אם החום של המטופל לא ירד כעבור מספר ימים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪121‬‬
 ‫מיקרוביולוגיה ‪:‬‬

‫הזיהומים במטופלים האלו הם לרוב מהפלורה הטבעית של המטופל (עור‪ ,‬ריריות‪ ,‬מערכת העיכול)‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ החיידקים אירוביים – קוקים גראם חיוביים‪ ,‬מתגים גראם שליליים‬ ‫‪‬‬
‫חיידקים אנאירוביים הם נדירים‬ ‫‪‬‬
‫הפלורה של המטופלים יכולה להשתנות בגלל חשיפה לכימותרפיה‪ ,‬חשיפה לאנטיביוטיקות קודמות‪ ,‬משך האשפוז וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים מושפעים גם מהסביבה בה נמצאים ‪ -‬ארץ‪ ,‬בית חולים‪ ,‬מחלקות שונות באותו בית חולים‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק גדול מהחיידקים יכולים להיות מאוד יציבים לאנטיביוטיקה – האנטיביוטיקה בה בוחרים צריכה להתאים הן לאפידמיולוגיה של בית החולים‬ ‫‪‬‬
‫והן לדפוס העמידויות לאנטיביוטיקה שקיים בבית החולים‬
‫חלוקת הסיבות לזיהום במטופלים עם חום ונויטרופניה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרבית חיובית‪ ,‬כלומר זיהוי פתוגן מסוים ‪ -‬רק ב‪ 44%-‬מהמקרים‬
‫‪ ‬חום בלי שום חיידק – ‪ 39%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬סימני זיהום כמו דלקת ריאות בלי חום ובלי חיידק – ‪ 17%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬מבין החיידקים שצמחו‪ ,‬היו בעיקר קוקים גראם חיוביים ופחות מתגים גראם שליליים‪.‬‬
‫בהרבה מאד חולים לא נדע מי הפתוגן וניתן טיפול אמפירי – חשוב להכיר את הפלורה של הקהילה בה אנו עובדים כדי לטפל בצורה נכונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם – הבסיס הרלוונטי ביותר לבחירת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם מהעור ומרקמות מוקוזליות – לא מועילות‬ ‫‪‬‬

‫טיפול אנטיביוטי ‪:‬‬

‫יש להתחיל טיפול רחב טווח מהר ככל האפשר‬ ‫‪‬‬

‫עלינו לבחור את הטיפול בהתאם לפתוגנים בהם אנו חושדים – עפ"י הקליניקה של המטופל ועפ"י הסביבה‬ ‫‪‬‬
‫יש לבחור אנטיביוטיקות שפועלות טוב בחולים נויטרופניים וכאלו שיהיו עם כמה שפחות תופעות לוואי עבור המטופל‬ ‫‪‬‬
‫חשוב להתאים את הטיפול למטופל – למשל לבדוק לאיזה אנטיביוטיקות הוא אלרגי ולהימנע מהן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפסקת הטיפול ‪:‬‬

‫אחרי יומיים בלי חום ובלי נויטרופניה אפשר להפסיק את הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫אם מדובר בדלקת ריאות בה צריך לטפל ‪ 7‬ימים – נשלים את הטיפול ואז נפסיק‬ ‫‪‬‬

‫אם החולה נשאר עם חום לאחר שהנויטרופניה חלפה ואין צמיחה בתרבית‪ ,‬מה יכולה להיות הסיבה ?‬

‫זיהום וויראלי‬ ‫‪.1‬‬

‫זיהום פטרייתי‬ ‫‪.2‬‬
‫זיהום חיידקי של חיידקים שלא צומחים בתרבית‬ ‫‪.3‬‬
‫חום לא זיהומי שיכול לנבוע מהמחלה עצמה או מהטיפול‬ ‫‪.4‬‬
‫זיהום עמוק – על מסתם תותב‪ ,line ,‬אבצס‬ ‫‪.5‬‬
‫‪( graft-versus-host disease‬אחרי השתלת מח עצם)‬ ‫‪.6‬‬

‫חזרה לחולה ‪: 1‬‬

‫בת ‪ 27‬עם אבחנה חדשה של )‪.Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL‬‬ ‫‪‬‬

‫הוכנס צנתר מרכזי מסוג ‪ PICC‬והותחל מידית טיפול אינדוקציה בפרוטוקול ‪.GMALL‬‬ ‫‪‬‬
‫מיום ‪ 11‬לטיפול אפלאזיה‪ANC= Absolute Neutrophil Count =0 :‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ‪ 3‬ימים עליית חום וכאבים באזור פי הטבעת ללא ממצאים נוספים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לקחנו תרביות דם והתחלנו טיפול אנטיביוטי אמפירי ‪Piperacillin/ Tazobactam -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪122‬‬
 ‫תרביות דם ‪ -‬צמיחה בשלושה זוגות תרביות דם שנלקחו במקביל משני ה‪lumen-‬ים של הצנתר המרכזי ומדם פריפרי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתגים גרם שליליים – למשל ‪E coli ,pseudomonas‬‬
‫‪ ‬קוקים גרם חיוביים בשרשראות = סטרפטוקוקים – למשל ‪strep viridians‬‬
‫החולה מטופלת ע"י ‪( tazocin‬פניצילין רחב טווח עם ‪ .)B lactamase inhibitor‬התכשיר טוב לחיידקים גראם שליליים אבל לחיוביים פחות‪ ,‬ולכן‬ ‫‪‬‬
‫נרצה להוסיף ‪ vancomycin‬שיכסה חיידקים גראם חיוביים‪.‬‬
‫בתרביות הדם של החולה צמחו ‪Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium :‬‬ ‫‪‬‬
‫הצמיחה הופיעה גם על הצנתר המרכזי ולכן יש להוציא אותו ולשלוח לתרבית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Catheter - Related Infections‬‬

‫לחלק גדול מהחולים ההמטו‪-‬אונקולוגיים יש צנתרים קבועים לתקפה ארוכה דרכם החולים מקבלים את הטיפולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים בצנתרים היא בעיה קשה ונפוצה בחולים המטו‪-‬אונקולוגיים ‪ -‬הצנתרים נוטים להזדהם (בעיקר צנתרים מרכזיים אך גם פריפריים)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫במיוחד בחולים מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫אם הזיהום הוא מקומי וקל והחיידקים רגישים לאנטיביוטיקה ניתן להשאיר את הצנתר במקומו למרות הזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הזיהום הוא משמעתי וקשה והחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה אין ברירה אלא להוציא את הצנתר‪ ,‬אחרת מסכנים את החולה גם בזיהום‬ ‫‪‬‬
‫סיסטמי‪.‬‬

‫חזרה לחולה ‪: 1‬‬

‫לאחר יומיים עליית חום נוספת‪ ,‬מעט שיעול ויציאות רכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל"ד ‪ ,115/70‬דופק ‪ ,100‬ללא ממצאים חדשים בבדיקה הגופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה ‪ANC = 0‬‬ ‫‪‬‬
‫לסיכום ‪ :‬חולת ‪ ALL‬באפלזיה לאחר טיפול אינדוקציה ראשון‪ .‬חום גבוה מתמשך עם נויטרופניה עמוקה ובקטרמיה‪ .‬החולה יציבה המודינמית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה עכשיו?‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תרביות דם חוזרות – אצל החולה שלנו תרביות הדם חזרו עקרות‬
‫‪ CT ‬חזה‪ ,‬בטן‪ ,‬מערות פנים‪ - 1‬אצל החולה שלנו ‪ CT‬חזה ו‪ CT -‬מערות פנים תקין‪.‬‬
‫‪ ‬התחלת טיפול אנטי‪-‬פטרייתי ב‪Voriconazole -‬‬

‫החום חלף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צומצם טיפול אנטיביוטי לפי רגישות החיידקים והשלמת ‪ 14‬ימי טיפול אנטיביוטי לאחר הוצאת ה‪.PICC -‬‬ ‫‪‬‬
‫התקנת ‪ PICC‬חדש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 10‬ימים אחרי סיום הטיפול האנטיביוטי ‪:‬‬

‫‪ 10‬ימים לאחר סיום טיפול אנטיביוטי ‪ :‬החום חוזר‪ ,‬היא חשה חולשה כללית וכאבים קלים באזור פריאנאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא ממצאים סביב ה‪ PICC -‬החדש וללא ממצאים בבדיקה למעט נגע בשפה עליונה חשוד לזיהום הרפטי )‪(Herpes stomatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה‪.WBC = 300, ANC = 0, PLT = 13,000 :‬‬ ‫‪‬‬

‫מה עכשיו ?‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תרביות דם ‪ -‬בתרביות דם חדשות שוב צמיחה של ‪Pseudomonas aeruginosa‬‬
‫‪ ‬חידוש טיפול אנטיביוטי ב‪.tazocin-‬‬
‫‪ PCR ‬מנגע בשפה שלילי ל‪HSV, VZV -‬‬
‫‪ ‬הוצאת צנתר ‪ PICC‬חדש‬

‫למחרת ‪ :‬הופעת נגעים אדומים בקוטר כ‪ 1-‬ס"מ מעט נוקשים על‪-‬פני העור בדופן בית החזה ובעורף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר יומיים נגעים עוריים חדשים בגבה ימין‪ ,‬לחי שמאל‪ ,‬מותן‪ ,‬גב שמאל‪ ,‬שוק שמאל‪ ,‬בטן ימנית‪ .‬נגע סולידי‪ ,‬אדמדם ובלט עם מרכז קצת‬ ‫‪‬‬
‫נקרוטי‪.‬‬
‫כעת נעשה ביופסיה מנגע עורי ונשלח את הדגימות לפתולוגיה ולמיקרוביולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪1‬‬
‫יש חשיבות ל‪ CT-‬מערות פנים כי הרבה פעמים יש זיהומים סינו‪-‬פולמונריים‪ ,‬לדוגמה ב‪.AML-‬‬

‫‪123‬‬
 ‫נגעים עוריים‬

‫נגעים עוריים הם יחסית שכיחים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יכולים להתבטא בצורות שונות ולעתים הביטוי העורי יהיה הביטוי הראשון של מחלה זיהומית סיסטמית‬ ‫‪‬‬
‫בגלל שהחולים מדוכאי חיסון‪ ,‬הזיהומים יכולים להיגרם ע"י פתוגנים לא אופייניים ל‪ ,cellulitis-‬לדוגמה ‪ :‬חיידקים גראם שליליים‪ ,‬פטריות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪...pseudomonas‬‬
‫הזיהומים העוריים יכולים להתפשט במהירות גדולה ולגרום לנמק של העור‪ ,‬לכן חשוב לשלוח לפתולוגיה ומיקרוביולוגיה ולהגיע לאבחנה‬ ‫‪‬‬

‫‪: Ecthyma Gangrenosum‬‬

‫ביטוי עורי של אמבוליה ספטית של פתוגן אל העור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זהו נגע שמרכזו מעט נקרוטי וסביבתו בצקתית ואדומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אופייני ל‪ pseudomonas-‬אבל לא רק‪ ,‬אלא גם לחיידקים ופטריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים עוריים נוספים ‪Disseminated Aspergillus ,Disseminated Candidiasis -‬‬ ‫‪‬‬

‫חזרה לחולה ‪: 1‬‬

‫לאחר יומיים נוספים ‪:‬‬

‫המשך חום עד ‪ ,38.3‬יציבה המודינמית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חשה כאב ואי נוחות בחזה שמאלי בזמן אינספיריום (כאב חזה בעל אופי פלאוריטי) ובבדיקה אין ממצא בהאזנה לריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין צנתר מרכזי ו אין סימני פלביטיס סביב צנתר פריפרי או סימני זיהום באזור הוצאת ה‪.PICC -‬‬ ‫‪‬‬
‫מה עכשיו ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT ‬מערות פנים תקין‪.‬‬
‫‪ CT ‬חזה ‪ -‬מספר נגעים מעוגלים בשתי הריאות‪ .‬אלו קשריות ריאתיות שמתאימות לתהליך זיהומי עפ"י המראה והמקום‪ .‬קרוב לוודאי שזהו‬
‫זיהום אופורטוניסטי‪ ,‬פטרייתי‪.‬‬

‫זיהומים ריאתיים‬

‫המראה של הממצא בריאות יכול לסייע לנו באבחנה ולהחליט אם מקור הממצא זיהומי או לא‬ ‫‪‬‬

‫דוגמאות ‪:‬‬

‫‪ .classic lober pneumonia - Bacterial pneumonias‬נפוץ יותר בחולים בריאים‪ ,‬אז הפתוגנים הנפצים הם ‪strep pneumonia,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .hemophilus influenza, klebsiella‬בחולים נויטרופנים הרבה פעמים לא נראה הסננה לוברית קלאסית בצילום חזה (מאחר ואין נויטרופילים)‬
‫ובנוסף פעמים רבות הדלקת תיגרם ע"י פתוגנים לא טיפוסיים‪ .‬לכן האבחנה היא קשה‪.‬‬
‫‪ – Diffuse interstitial infiltrates‬הצללות נרחבות בשתי הריאות‪ ,‬מתאים יותר לזיהומים ויראליים‪ ,‬פרזיטריים או ‪Pneumocystis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪pneumonia‬‬
‫‪ – Nodular infiltrates‬מתאים לזיהום פטרייתי – ‪ aspergillus‬א ‪.Mucor‬‬ ‫‪‬‬

‫כיצד נזהה את האבחנה המדויקת ?‬

‫תרבית – תרבית מכיח ואם אי אפשר אז ‪( brocho-alveolar lavage‬ברונכוסקופיה עם שטיפה)‬ ‫‪.1‬‬

‫נבחן את התרבית ל ‪ :‬חיידקים נפוצים‪ ,mycoplasma, chlamydia, lingionela ,‬פטריות‪ ,‬וירוסים ו‪Pneumocystis pneumonia-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אם לא מצליחים להגיע לאבחנה נעשה ‪open lung biopsy‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הבעיה בטכניקות האלו היא שהן פולשניות והחולים הם טרומבוציטופניים – יש בעיה בביצוע פעולות פולשניות בגלל הנטייה לדמם‬ ‫‪‬‬

‫טכניקות אבחנתיות שאינן פולשניות ‪:‬‬

‫צביעת הכיח ל‪PCP-‬‬ ‫‪.4‬‬

‫עדות ל‪ Cryptococci antigen-‬בשתן‬ ‫‪.5‬‬
‫עדות ל‪ legionella antigen-‬בשתן‬ ‫‪.6‬‬
‫בדיקות לפטריות כמו ‪ - Serum galactomannan & β-D-glucan‬משתמשים באנטיגנים שעל דופן הפטרייה באבחון המיקרוביולוגי‬ ‫‪.7‬‬
‫בדיקות ‪ – multiplex PCR‬יכולה לאבחן מגוון של ווירוסים בריאה וב‪ .upper respiratory tract-‬מאפשר אבחנה ספציפית של ‪viral‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪.pneumonitis‬‬

‫זיהומים ריאתיים – ווירוסים ‪:‬‬

‫זיהומים ויראליים לרוב מתבטאים בתמונה אינטרסטיציאלית מפושטת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהומים שיכולים לגרום ל‪ upper respiratory symptoms-‬במדוכאי חיסון – ‪.parainfluenza ,influenza ,RSV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CMV pneumonitis‬נפוץ יותר בחולים לאחר השתלות מח עצם והשתלות איברים (וקצת פחות נפוץ בחולים נויטרופניים)‬ ‫‪‬‬

‫‪124‬‬
 ‫זיהומים ריאתיים – ‪: aspergillus‬‬

‫בעיה קשה ומורכבת בחולים המטואונקולוגיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אספרגילוס יכול להתחיל מקולוניזציה פשוטה של העור‪ ,‬הריריות או דרכי הנשימה‪ .‬באנשים עם נויטרופניה ממושכת‪ ,‬דיכוי חיסוני מסיבות‬ ‫‪‬‬
‫אחרות או ‪ allergic bronchopulmonary disease‬הזיהום יכול לחדור את כלי הדם ולהפוך לזיהום פולשני ואגרסיבי‬
‫בחולים המטו‪-‬אנקולוגיים הפתוגן חודר לכלי הדם וכך הוא מגיע לרקמות העמוקות יותר וגורם למחלה פולשנית ומסוכנת !‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון לזיהום באספרגילוס נמצא בקורלציה עם משך הנויטרופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימנים וסימפטומים ‪ :‬כאב חזה פלאוריטי‪ ,‬חום‪ ,‬לעתים שיעול‪hemoptysis ,‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה ‪ :‬אינפילטרטים או ‪ nodules‬חדשים – יכול להיות ממוקם או מפושט‪ .‬צילום החזה לא אבחנתי כל כך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬חזה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ nodule - Halo sign ‬מרכזי‪ .‬זה אופייני לאספרגילוס ולזיהומים פטרייתיים בכלל‪ ,‬אך יכול להופיע גם במצבים נוספים‬
‫‪ – Cresent sign ‬נמק מרכזי של ה‪ nodule-‬וסביבו מעין סהר של אוויר‪,‬‬
‫מקור ה‪ : aspergillus-‬אדמה‪ ,‬מים‪ ,‬מזון‪ ,‬מערכות מיזוג אוויר‪ ,‬מריחואנה (אם משתמשים במריחואנה רפואית עדיף לא בעישון)‪ ,‬מקומות בהם‬ ‫‪‬‬
‫עושים שיפוצים‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪: invasive aspergillus-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חולים עם נויטרופניות ממושכות על רקע ‪ ALL‬או ‪AML‬‬
‫‪ ‬לוקמיות תחת אינדוקציה וקונסולידציה עם נויטרופניות ממושכות‬
‫‪ ‬חולים שמקבלים טיפול ממושך בסטרואידים‬
‫‪ ‬מושתלי מח עצם‬
‫‪ ‬מושתלי איברים‬
‫‪ ‬חולי ‪HIV‬‬
‫‪ ‬חולים בטיפול נמרץ‬
‫הספקטרום הקליני של זיהום ב‪ aspergillus-‬במדוכאי חיסון ‪ :‬ביטוי עורי‪ ,‬ריאתי‪ ,‬מוחי וב‪sinus-‬ים (לכן עושים ‪ CT‬למערות הפנים)‬ ‫‪‬‬

‫חזרה לחולה ‪: 1‬‬

‫נתנו לה עירוי טסיות ועשו ברונכוסקופיה ‪ -‬לא היה ממצא חריג בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בוצעו שטיפות ונשלחו דגימות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרבית עקרה‬
‫‪ ‬לא נראו מתגים יציבי חומצה (שחפת)‬
‫‪ PCR ‬ל‪ MTB -‬שלילי‬
‫‪ PCR ‬ל‪Pneumocystis jirovecii -‬‬
‫‪ ‬גלקטומנאן שלילי – אנטיגן לנוכחות אספרגילוס‬
‫‪ PCR ‬לחיידקים ונגיפים רספירטוריים שלילי‬
‫בתרבית מנגע עורי צמיחה של ‪Pseudomonas aeruginosa‬‬ ‫‪‬‬

‫לאחר שבוע ‪:‬‬

‫החולה ללא חום‪ ,‬מרגישה טוב יותר ובבדיקה הנגעים העוריים בשיפור ניכר‬ ‫‪‬‬
‫במעבדה‪ :‬שיפור בכל ספירות הדם‪ ,‬החולה אינה נויטרופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם חוזרות עקרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬חזה ביקורת ‪ -‬שיפור בממצאים הריאתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לסיכום המקרה ‪:‬‬

‫כנראה שכל התמונה הקלינית נבעת מזיהום המטוגני מפושט ב‪pseudomonas-‬‬ ‫‪‬‬
‫מקור הזיהום היה ב‪ PICC line-‬או באזור הפרי‪-‬אנאלי‪ ,‬משם הייתה זריעה המטוגנית לעור ולריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היא קיבלה אנטיביוטיקה ממושכת (ועד ששללו זיהום פטרייתי גם קיבלה טיפול אנטי‪-‬פטרייתי)‪ ,‬ועם הזמן החלימה‬ ‫‪‬‬

‫חולה ‪: 2‬‬

‫בת ‪ ,55‬עם סרטן שד שאובחן לאחרונה‪ ,‬ברקע יתר ל"ד בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיימה לפני שבוע טיפול כימותרפי וכעת פנתה למיון מלווה בבני משפחתה בשל עליית חום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא תלונות למעט חולשה כללית‪ ,‬ללא כאבי בטן‪ ,‬הקאות או שלשולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה ‪ :‬חום ‪ 38.5‬מעלות‪ ,‬ל"ד ‪ ,115/65‬דופק ‪ 88‬לדקה‪ ,‬נשימות ‪ 16‬לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ 97%‬באויר חדר‬ ‫‪‬‬
‫החולה ערנית וצלולה‪ ,‬מעט חיוורת‪ ,‬ללא סימני צחיחות או מצוקה נשימתית‪ ,‬ללא רגישות בטנית וללא סימני זיהום עורי‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה‪ :‬ללא עדות לתסנין או תפליט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪125‬‬
 ‫במעבדה ‪ :‬המוגלובין ‪ ,8.8g/dL‬תאים לבנים ‪ ,400/µL‬נויטרופילים ‪ ,200/µL‬טסיות ‪60,000/µL‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקודי כבד וכליות תקינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מה עושים עכשיו?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ניקח תרביות דם‬
‫‪ .2‬נתחיל אנטיביוטיקה – עונה על ההגדרות של ‪.febrile neutropenia‬‬

‫האם צריך לאשפז את כל החולים ?‬

‫התשובה תלויה בהרבה מאד גורמים‪ ,‬אבל הנטייה היא לא לאשפז את כל החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרבה עבודות הראו שבחלק מהחולים שנמצאים בסיכון נמוך לסיבוכים אפשר לטפל דרך הפה ולשלוח הביתה בלי לאשפז‪ .‬כמובן שלפני כן עלינו‬ ‫‪‬‬
‫לשלול כל מיני מצבים שיכולים לסכן את המטופלים באופן מיידי ומחייבים אשפוז‪.‬‬
‫יש מספר גורמי סיכון להידרדרות מהירה – אם הם לא קיימים בחולה‪ ,‬כנראה שאפשר לתת טיפול ‪ PO‬רחב טווח ולשחררו הביתה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬ללא ממאירות המטולוגית‬
‫‪ .2‬בעל מערכת תמיכה טובה‬
‫‪ .3‬קוהרנטי מסוגל למסור אנמנזה‬
‫‪ .4‬יציב המודינמית‬
‫‪ .5‬ללא סימני מצוקה נשימתית‬
‫‪ .6‬ללא ספסיס‬
‫‪ .7‬ללא הפרעה משמעותית במערכות גוף‪ ,‬למשל בתפקודי כליות וכבד‬
‫‪ .8‬ללא כאבי בטן משמעותיים‪ ,‬שלשולים מרובים והקאות‬
‫‪ .9‬ללא מחלות רקע משמעותיות‬
‫מדריכים את החולה שאם יש החמרה במצב או שמופיעים סימנים של זיהום הוא צריך לחזור לביה"ח‬ ‫‪‬‬

‫‪: Prophylaxis‬‬

‫לא נותנים אנטיביוטיקה מניעתית לכל מדוכאי החיסון מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סיכון מוגבר לעמידות – עלול להתפתח אצל החולה זיהום בחיידק יציב לאנטיביוטיקה ‪ ‬המחשבה היא גם ברמת החולה הפרטי ולא רק‬
‫ברמת הקהילה‪.‬‬
‫‪ .2‬האנטיביוטיקה משפיעה מאד על המיקרוביום של החולה – אפילו אם מדובר במנה בודדת‪.‬‬
‫‪ .3‬תופעות לוואי של אנטיביוטיקה – למשל ‪ quinolones‬גורמים לבעיות נירולוגיות ובעיות בגידים‪.‬‬
‫‪ .4‬עלול להתפתח זיהום ב‪clostridium difficile-‬‬
‫‪ .5‬שיקול כלכלי‬
‫לחולים בסיכון הגבוה ביותר (לוקמיה אקוטית‪ )high grade MDS ,‬ה‪ guidelines-‬ממליצים לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי וגם טיפל אנטי‬ ‫‪‬‬
‫פטרייתי‪.‬‬
‫חשוב לחסן את החולים אבל אסור לתת להם חיסונים חיים מוחלשים כמו חצבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נחסן אותם לשפעת ע"י החיסון המומת – עדיף לתת בין שני קורסים של טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לשמור על מניעת זיהומים ‪ -‬היגיינת ידיים ורחצת ידיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪126‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬מבוא לאנדוסקופיה‬
‫מבוא‬

‫מערכת העיכול מתחילה מהפה ומסתיימת בפי הטבעת‪ ,‬כשתפקידה הוא לספוג את המזון‬ ‫‪‬‬

‫מטרות מערכת העיכול ‪:‬‬

‫‪ ‬מדובר במערכת מאוד יעילה‪.‬‬ ‫‪" : Digestion‬לשבור" את האוכל לחתיכות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המטרה היא לספוג ולנצל את המזון בצורה מיטבית ‪ ‬אנו מפרישים רק ‪ 5%‬ממה שאנו אוכלים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ : Absorption‬לספוג את הנוטריינטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Elimination‬להוציא את השאריות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתולוגיות ‪:‬‬

‫תת‪-‬ספיגה‬ ‫‪‬‬ ‫דלקות‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות תנועתיות ‪ :‬ושט‪ ,‬קיבה‪ ,‬מעיים‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה מכנית‬ ‫‪‬‬ ‫זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות חומצה ‪ :‬יותר ‪ /‬פחות מדי‬ ‫‪‬‬
‫גידולים‬ ‫‪‬‬
‫סימנים קליניים ‪:‬‬

‫‪ : Melena‬צואה שחורה שמצביעה‬ ‫‪‬‬ ‫שלשולים‬ ‫‪‬‬ ‫דיספאגיה ‪ :‬קושי בבליעה‬ ‫‪‬‬
‫על דימום במערכת העיכול‬ ‫עצירות‬ ‫‪‬‬ ‫רגורגיטציה ‪ :‬האוכל עולה‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Hematochezia‬דם טרי מפי‬ ‫‪‬‬ ‫התייבשות ‪ :‬לא ספציפי ל‪GI-‬‬ ‫‪‬‬ ‫צרבות ‪ :‬מרגישים שריפה‬ ‫‪‬‬
‫הטבעת‬ ‫הפרעות אלקטרוליטליות‬ ‫‪‬‬ ‫הקאות‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Hematemesis‬הקאת דם טרי‬ ‫‪‬‬ ‫כאבי בטן ‪ :‬שורף‪ ,‬קוליקי (בא והולך)‬ ‫‪‬‬

‫מחלות ‪GI‬‬

‫מתוך הפניות לרופאי משפחה ‪ 10%‬הן עקב בעיות בעיכול‪ 25% ,‬הן עקב שלשולים‪ ,‬כאשר שלשול זיהומי הוא סיבת המוות הנפוצה ביותר של‬ ‫‪‬‬
‫תינוקות בעולם השלישי‪.‬‬
‫סרטן המעי הגס הוא סיבת המוות השנייה מבחינת סרטן בעולם המערבי (בנשים במקום הראשון נמצא סרטן שד ובגברים סרטן הפרוסטטה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכי אנדוסקופיה ‪:‬‬

‫זיהום‬ ‫פרפורציה‬ ‫דמם‬ ‫פרמדיקציה‪ ,‬סדציה‬ ‫הכנה‬

‫‪ ‬עלולה להיגרם כתוצאה מפוליפ שהורד‬ ‫פעולות‬ ‫‪ ‬גסטרוסקופיה – צום‬
‫באופן עמוק מדי או מפוליפ גדול מאוד‪.‬‬ ‫כירורגיות כמו‬ ‫‪ ‬הפעולה נעשית תחת טשטוש‬ ‫‪ ‬קולונוסקופיה – המעיים חייבים‬
‫‪ ‬פרפורציה = נקב של איבר חלול ‪‬‬ ‫הורדת פוליפים‬ ‫‪ ‬לפני הפעולה נותנים שילוב של‬ ‫להיות נקיים‪ ,‬לכן הנבדקים שותים‬
‫מדובר‬
‫קטסטרופה בטנית‪.‬‬ ‫עלולות לגרום‬ ‫‪ 3‬חומרים‬ ‫חומר משלשל המנקה את המעי‪ .‬הוא‬
‫בפעולה‬
‫‪ ‬פעמים רבות מצב כזה מחייב ניתוח דחוף‪.‬‬ ‫לדמם‪ ,‬לכן חשוב‬ ‫‪ ‬עלולים להיות סיבוכי הרדמה‬ ‫יכול לגרום להפרעות אלקטרוליטריות‬
‫פולשנית‬
‫‪ ‬לרוב כשיש פרפורציה ניתן לראותה באופן‬ ‫להסתכל בסיום‬ ‫כמו הפסקת נשימה‬ ‫ופגיעה בתפקודי כליות עד אס"כ‪ ,‬לכן‬
‫מיידי‪ ,‬אך לעיתים זה יכול להתבטא יום או‬ ‫הפעולה על‬ ‫ואספירציות‬ ‫יש להיזהר ולהנחות את המטופלים‬
‫יומיים לאחר מכן‪.‬‬ ‫דימום‬ ‫לשתות הרבה מלחים‪.‬‬

‫שתי הבדיקות העיקריות באנדוסקופיה ‪:‬‬

‫‪ – Upper Endoscopy = Gastroscopia‬עד החלק השני של התריסריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Lower Endoscopy = Colonoscopy‬מפי הטבעת עד ה‪ .cecum-‬זו הבדיקה הנפוצה ביותר כי היא נעשית גם ל‪ screening-‬של סרטן מעי גס‬ ‫‪‬‬

‫איך רואים את המעי הדק ?‬

‫‪ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio‬‬
‫‪Pancreatography‬‬
‫‪ ‬נכנסים דרך ה‪ papilla of vater-‬אל התריסריון‪,‬‬
‫מבצעים הדמיה עם חומר ניגוד ומחפשים פגמי מילוי‬
‫(אבנים‪ ,‬היצרויות וכו')‬
‫‪ ‬האנדוסקופ נשאר בתריסריון וממנו יוצא כלי עבודה‬
‫שנכנס לדרכי המרה – כך אפשר לצנתר את דרכי‬
‫המרה בשביל לפתוח חסימות‪ ,‬להוציא אבנים וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר הוא היה כלי אבחנתי‪ ,‬היום הוא טיפולי בלבד‬
‫ולאבחנה משתמשים ב‪MCRP-‬‬
‫‪ ‬יש סיכון לדימום ופרפורציה כי לעתים צריך לחתוך‬
‫את הפפילה כדי להיכנס‬
‫זהו אזור עיוור אליו לא ניתן להגיע באנדוסקופיה רגילה‪ .‬לשם כך יש בדיקות נוספות‬
‫‪Double balloon enteroscopy‬‬ ‫קפסולה אנדוסקופית‬
‫‪ ‬צינור עם שני בלונים המשמשים כאנקור‪.‬‬ ‫‪ ‬הנבדק בולע קפסולה (בגודל כדור אנטיביוטיקה) והולך עם‬
‫‪ ‬המטרה היא להיכנס למעי הדק ‪ -‬מכניסים את‬ ‫משדר‪ ,‬כשהקפסולה משדרת את מה שהיא רואה ובסופו‬
‫הבלון הראשון למעי כשהבלון השני משמש כעוגן‬ ‫של דבר יוצאת בצואה‪.‬‬
‫ואז מותחים את המעיים על שני הבלונים (בדר"כ‬ ‫‪ ‬יתרון – מגיעה לכל מקום‬
‫מצליחים להתקדם כ‪ 2-‬מ')‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסרון – לא ניתן לשלוט בה ולא ניתן לבצע באמצעותה‬
‫‪ ‬המידה בה נוכל להיכנס תלויה במטופל (שמן‪/‬רזה)‪,‬‬ ‫פעולות‬
‫במטפל ובזמן‬ ‫‪ ‬כמעט ואין לה סיכונים מלבד העובדה שהקפסולה עלולה‬
‫‪ ‬הבדיקה לוקחת שעות‪ ,‬היא מורכבת ומחייבת‬ ‫להיתקע בהיצרות במעי ולגרום לחסימת מעי‪ .‬מצד שני‪ ,‬זה‬
‫הרדמה הכללית ולכן לא מבצעים אותה הרבה‬ ‫מאפשר לגלות חסימות ואז לנתח‪ ,‬להוציא את הקפסולה‬
‫ולפתוח את החסימה‪1‬‬

‫‪ 1‬במידה וחוששים שיש היצרות אפשר לתת גלולה מתמוססת רק כדי לראות אם היא תעבור (עושים את זה לפני שנותנים את הקפסולה האמתית)‬
 ‫סיכומון ‪ – 2‬דימומים במערכת העיכול‬
‫‪ ‬העבודה הדחופה בגסטרואנטרולוגיה קשורה לדימומים ממערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ ‬מדובר במצב נפוץ – חצי מיליון אשפוזים בשנה בארה"ב‪.‬‬

‫אנו מבדילים בין דימום ממקור עליון (‪ )UGIB‬לדימום ממקור תחתון (‪ ,)LGIB‬כשמה שמפריד ביניהם הוא ‪: Ligament of Trietz‬‬

‫‪ - UGIB ‬נפוץ יותר‪ ,‬כאשר השכיחות עולה ככל שעולים עם הגיל‪ .‬אחת הסיבות לכך היא תרופות נוגדות קרישה‪ ,‬למשל ‪NOACS‬‬
‫‪ - LGIB ‬פחות שכיח (הכוונה לדימום מסיבי‪ ,‬לא טחורים)‪ .‬קיים כמעט רק אצל מבוגרים‪.‬‬

‫ברוב המקרים (‪ )80%‬הדימום מפסיק לבד ואילו ב‪ 20%-‬מהמקרים הדימום נמשך או חוזר‪ .‬מתוך מקרים אלו ‪ 8%‬עלולים להסתיים במוות של המטופל‬
‫עקב שוק המורגי וירידה בל"ד‪ ,‬כאשר הסיכוי למוות מגיע עד ‪.30%‬‬

‫ניתוח כטיפול בדימומים ‪:‬‬

‫‪ ‬בעבר היה מבוצע הרבה יותר‪ ,‬היום כמעט ולא קיים (‪)3-15%‬‬
‫‪ ‬מעדיפים לזהות את מקור הדימום ולטפל בו‬

‫אינדיקציות לניתוח עקב דימום במערכת העיכול ‪:‬‬

‫‪ ‬אשפוזים חוזרים עקב אותה בעיה‬ ‫‪ ‬פרפורציה‪ ,‬חסימה או ממאירות‬ ‫‪ ‬ל"ד נמוך‬
‫‪ ‬אם נדרשות הרבה מנות דם‬ ‫‪ ‬כישלון בעצירת הדימום ע"י‬
‫אנדוסקופיה‬
‫‪Upper GI Bleeding‬‬

‫מושגים ‪:‬‬

‫‪"Coffee‬‬ ‫‪)15%( Hematochezia‬‬ ‫‪)25%( Melena‬‬ ‫‪Hematemesis‬‬

‫‪ground" emesis‬‬ ‫(‪)25%‬‬
‫הקאה של דם‬ ‫‪ ‬דם טרי מפי הטבעת‬ ‫‪ ‬יציאות שחורות עם ריח ספציפי‬ ‫‪ ‬הקאת דם ממקור‬
‫מעוכל‬ ‫‪ ‬לרוב החולים עם ‪ Hematochezia‬יש ‪LGIB‬‬ ‫‪ ‬מספיקה כמות מעטה של דם (‪ )5-100cc‬כדי שהצואה‬ ‫עליון‬
‫‪ ‬ל‪ 10-15%-‬מהחולים עם ‪ Hematochezia‬יש‬ ‫תהיה שחורה‬ ‫‪ ‬חוויה מאד‬
‫‪ – UGIB‬זה קורה כשהדימום מהיר ומסיבי והדם‬ ‫‪ ‬לרוב החולים מגיעים יציבים‪ ,‬אך הם עלולים להגיע גם‬ ‫מפחידה למטופל‬
‫לא מספיק להתעכל‪ ,‬לרוב במצבי שוק‬ ‫עם המוגלובין מאד נמוך‬

‫‪ ‬כשמגיע מטופל עם דימום במערכת העיכול למיון מכניסים לו זונדה במטרה לנקז את הקיבה ולמנוע אספירציה‪.‬‬
‫‪ ‬גם אם הזונדה יוצאת נקיה (ללא דם) זה לא אומר שאין דימום ממקור עליון – המקור יכול להיות יותר רחוק במערכת העיכול העליונה‪ ,‬למשל‬
‫בחלק השלישי של התריסריון‪.‬‬

‫סיבות ל‪: UGI-‬‬

‫‪ - 75% ‬כיבים בקיבה ובתריסריון וארוזיות‬

‫‪ - 10% ‬דליות בוושט (עקב יתר ל"ד פורטלי)‬
‫‪ - 15% ‬גידולים שמדממים (הגידול נוטה לעשות אנגיוגנזה וקשה לעצור דימומים בכלי הדם האלו)‪ ,‬דלקות בוושט ובתריסריון‪Mallory–Weiss ,‬‬
‫‪( syndrome‬קרעים בוושט שנובעים מהקאות)‪.‬‬

‫‪:Early endoscopy‬‬

‫‪ ‬נרצה לבצע אנדוסקופיה מוקדם ככל האפשר‪.‬‬

‫‪ ‬זה מוריד באופן אפקטיבי את הסיכוי לדימום חוזר‪ ,‬את הצורך בניתוח‪ ,‬את התמותה מדימום ואת ימי האשפוז בבית חולים‪.‬‬
‫‪ ‬גם לאחר אנדוסקופיה מוצלחת‪ 10-20% ,‬מדממים שוב‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬
‫‪angiography‬‬ ‫ייצוב החולה‬
‫‪and‬‬ ‫‪ early endoscopy‬עם התערבות טיפולית‬ ‫מבחינה‬
‫‪- embolization‬‬ ‫‪ -‬בהגדרה תוך ‪ 12‬שעות‪ ,‬אך מקובל‬ ‫המודינמית ‪ -‬מתן‬
‫כשלא מצליחים‬ ‫לעשות תוך שעה‪-‬שעתיים כדי לזהות את‬ ‫נוזלים וניקוז‬
‫לעצור את הדימום‬ ‫מקור הדימום ולטפל‬ ‫הקיבה עם זונדה‬

‫ניתוח ‪ -‬פחות נפוץ‬ ‫חזרה על האנדוסקופיה‬ ‫‪ PPI‬במינון גבוה‪,‬‬

‫במטופלים עם סיכון‬ ‫ניתנים ‪ IV‬באופן‬
‫גבוה (לאחר יום‪-‬יומיים‬ ‫מתמשך‬
‫כדי לבדוק אם יש שיפור)‬

‫‪ ‬נותנים ‪ PPI‬כי על מנת שקריש דם יווצר צריך להעלות את ה‪ PH-‬בקיבה ‪ -‬ב‪ PH-‬חומצי הפפסין מפרק ומעכל גם קרישי דם וב‪ PH-‬מעל ‪ 6‬פפסין‬
‫עובר אינאקטיבציה וכך ניתן לעצור את הדימום‬
 ‫אינדיקציות לאשפוז ‪:‬‬

‫‪ ‬בעיקרון כל חולה שמגיע עם דימום במע' העיכול למיון מתאשפז‪ ,‬אך על פי מחקרים ‪ 25-30%‬מהמטופלים עם ‪ UGIB‬יכולים להשתחרר‪.‬‬
‫‪ ‬קיים ‪ scoring‬של הסיכון לדימום הנובע משני מדדים גדולים ‪:‬‬
‫‪ .1‬מי החולה ‪ -‬גיל‪ ,‬מצב המודינמי (שוק או פרה‪-‬שוק)‪ ,‬מחלות רקע‪( hematemesis ,‬הקאת דם טרי)‪ ,‬הפרעות קרישה‪.‬‬
‫‪ .2‬איך נראה הכיב באנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שה‪ score-‬גבוה יותר כך הסיכון לדימום עולה‬

‫‪ Guidelines‬לטיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬ככל שהמטופל יותר חולה והכיב שלו יותר קשה‪ ,‬צריך להשקיע בו יותר בטיפולים חוזרים ואשפוזים‪.‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בכיב קטן באדם צעיר‪ ,‬הסיכוי שהוא יחזור מאוד קטן והאשפוז יכול להיות יותר קצר‪.‬‬

‫כיב מדמם (סרטון) ‪:‬‬

‫מזריקים אדרנלין מסביב לכיב כדי לעצור את אספקת הדם לתוכו (כך יש פחות דימום ואפשר לראות טוב יותר) ‪ ‬צורבים את כלי הדם כדי לעצור את‬
‫הדימום – שלב מסוכן‪ ,‬צריך להיזהר מפרפורציה ‪ ‬מוסיפים קליפסים כדי למנוע חזרה של הדימום‬

‫דליות (סרטון) ‪:‬‬

‫כלי דם מורחבים בוושט עם סיכון מאד גבוה לדימומים‬ ‫‪‬‬

‫מלבישים על קצה האנדוסקופ מכשיר באמצעותו עושים ‪ suction‬ושואבים פנימה את כלי הדם ‪" ‬יורים" על כלי הדם מעין גומיה וכך עוצרים‬ ‫‪‬‬
‫את אספקת הדם‪.‬‬
‫תוך כדי הטיפול הדליה עלולה לדמם ולאחר קשירת הדליות עלולים להיווצר כיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בקיבה אי אפשר לעצור את הדליה באותה צורה (כי הרירית יותר שטוחה)‪ ,‬לכן מזריקים חומר שגורם לקרישת הדליה‪ ,‬כמו "דבק"‪ ,‬שעלול לגרום‬ ‫‪‬‬
‫נזק לאנדוסקופ‪ .‬היום פיתחו גם ספריי המכיל גורמי קרישה שניתן להשתמש בו בקיבה‪.‬‬
‫‪ - Blakemore tube‬מכשיר מלפני תקופת האנדוסקופיה ששימש בעבר עבור סגירת דליות‪ .‬כולל שני בלונים ‪ -‬בלון ארוך עבור הוושט ובלון‬ ‫‪‬‬
‫המתנפח בקיבה‪ .‬הבלונים לוחצים על הדליות וכך עוצרים את הדימום‪ .‬המכשיר נשאר לעד ‪ 24‬שעות כדי לא לגרום לאיסכמיה והוא מהווה את‬
‫המוצא האחרון לטיפול בדימום מדליות‪.‬‬

‫‪Lower GI Bleeding‬‬

‫‪ ‬ב‪ 15%-‬מהמקרים מקור הדימום הוא במערכת העיכול התחתונה‬

‫‪ ‬הקושי בדימומים ממקור תחתון במע' העיכול הוא שזו מערכת שנמצאת בתנועתיות כל הזמן‪ ,‬ודימום מגרה עוד יותר את תנועתיות זו‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב דימומים במע' העיכול התחתונה הם בעלי מהלך קליני פחות חמור מדימומים במע' העיכול העליונה‬

‫‪Radiation‬‬
‫קוליטיס‬ ‫נאופלזיה‬ ‫‪Angiodysplasia‬‬ ‫‪Divertucilosis‬‬
‫‪proctitis‬‬
‫כמה ‪%‬‬
‫‪9%‬‬ ‫‪9%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪43%‬‬
‫מהמקרים?‬
‫‪ ‬גידול עלול‬ ‫‪ ‬הרחבה אבנורמלית של‬
‫‪ ‬מחלה בה נוצרים במעיים הרבה‬
‫‪ ‬דלקת של המעי‬ ‫לדמם בצורה‬ ‫כל"ד העלולה לגרום לדימום‬
‫במטופלים שעברו‬ ‫סעיפים (מעין קמטים שנוצרים עקב‬
‫עם רירית אדומה‬ ‫ספונטנית‬ ‫מסיבי וגם לדימומים חוזרים‬
‫הקרנות נוצרות‬ ‫שחיקה של קולגן)‬
‫ובצקתית‬ ‫‪ ‬בגידול יש‬ ‫‪ ‬אנגיודיספלזיה נראית‬
‫אנגיודיספלסיות‬ ‫‪ ‬הסעיף נוצר בנק' חולשה של הדופן‬
‫‪Ischemic ‬‬ ‫צמיחת כל"ד‬ ‫כחסימה כרונית של וורידים‬ ‫מה זה?‬
‫(גברים ‪ -‬סרטן‬ ‫והוא יכול לחדור לכל"ד ולגרום דימום‬
‫‪ - colitis‬יש אזור‬ ‫אברנטיים‬ ‫– יש דילטציה של כל"ד‬
‫פרוסטטה ונשים ‪-‬‬ ‫‪ ‬סעיפים נפוצים בעיקר בסיגמואיד‪,‬‬
‫במעי שלא מקבל‬ ‫בעלי דופן‬ ‫ויצירת שאנטים עם כלי דם‬
‫סרטן צוואר הרחם)‬ ‫אבל רוב הדימומים מתרחשים במעי‬
‫דם‬ ‫דקה ולכן הם‬ ‫אברנטיים שנוטים לדמם‬
‫הימני שם הדופן דקה יותר‬
‫מדממים‬ ‫(בגלל הדופן הדקה שלהם)‬
‫‪ ‬רוב החולים לא ידממו‪ ,‬זה סיבוך נדיר‬
‫(‪)15%‬‬
‫‪ ‬לרוב דימומים‬ ‫‪ ‬ב‪ 70-80%-‬הדימום יפסיק לבד‬
‫מקומיים ולא‬ ‫‪ 33% ‬צריכים לקבל מנות דם‬
‫דימומים לא מאוד‬
‫דימומים וגירוי‬ ‫מסיביים‬ ‫דימום מסיבי ודימומים חוזרים‬ ‫‪ ‬לאחר אפיזודה אחת של דימום יש‬ ‫קליניקה‬
‫גדולים‬
‫‪ ‬יכולים לגרום‬ ‫סיכוי של ‪ 30%‬לדימום חוזר‪ ,‬ולמי‬
‫לאנמיה‬ ‫שדימם פעמיים סיכוי של ‪50%‬‬
‫לאפיזודה שלישית‬
‫‪ NSAIDs ‬מעלים סיכון לדמם‬
‫‪– Ischemic colitis‬‬
‫‪ ‬לא ניתן להוציא את הסעיפים‪ ,‬מדובר‬
‫אין איך לטפל‪ .‬בדר"כ‬
‫על מנת לעצור‬ ‫בפגם במבנה‪.‬‬
‫אם המעי לא עבר‬ ‫תחילה מזריקים אדרנלין‪ ,‬ואז‬
‫שריפה מקומית‬ ‫דימום כתוצאה‬ ‫‪ ‬אם החולה ממשיך לדמם כל הזמן‬
‫נמק האזור מבריא‪.‬‬ ‫שורפים את כלי הדם והוא לא‬ ‫טיפול‬
‫של האזור‬ ‫מגידול חייבים‬ ‫הדרך היחידה לטיפול היא כריתת‬
‫אם המעי עבר נמק‬ ‫ידמם יותר‬
‫ניתוח‬ ‫האזור בניתוח‪ ,‬אך מעט מאוד אנשים‬
‫יש להוציא את אותו‬
‫מגיעים למצב כזה‪.‬‬
‫חלק במעי‪.‬‬
 ‫טבלת סיכום ‪:‬‬

‫‪LGIB‬‬ ‫‪UGIB‬‬
‫‪15%‬‬ ‫‪85%‬‬ ‫שכיחות‬
‫‪Hematemesis (25%) ‬‬
‫‪Hematochezia ‬‬ ‫‪Melena (25%) ‬‬
‫תסמינים‬
‫‪ ‬דם סמוי בצואה‬ ‫‪Hematochezia (15%) ‬‬
‫‪"Coffee ground" emesis ‬‬
‫‪Diverticulosis ‬‬
‫‪ ‬כיבים‬ ‫אטיולוגיות‬
‫‪Angiodysplasia ‬‬
‫‪ ‬דליות‬ ‫שכיחות‬
‫‪ ‬גידולים‬
‫‪ ‬ייצוב מבחינה המודינמית‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה‬
‫‪ ‬מתן ‪ PPI‬במינון גבוה ‪IV‬‬
‫‪ – Diverticulosis ‬לא דורש טיפול‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה כמה שיותר מהר – הסטנדרט הוא ‪ 12‬שעות‪ ,‬לרוב מבצעים תוך שעה‪-‬שעתיים‬
‫‪ – Angiodysplasia ‬הזרקת‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬טיפול בכיב – מזריקים אדרנלין‪ ,‬צורבים את כלי הדם ושמים קליפסים כדי למנוע חזרה של הדימום‬
‫אדרנלין וצריבת כלי הדם‬
‫‪ ‬טיפול בדליות ‪ -‬מלבישים על קצה האנדוסקופ מכשיר באמצעותו עושים ‪ suction‬ושואבים פנימה‬
‫‪ ‬גידולים – לרוב ניתוח‬
‫את כלי הדם ‪" ‬יורים" על כלי הדם מעין גומיה וכך עוצרים את אספקת הדם‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪Peptic ulcer disease (PUD) and Helicobacter pylori (HP) - 3‬‬
‫כיב פפטי ‪:‬‬

‫כיב פפטי – פגיעה בכל שכבות המוקוזה – חדירה והרס שמתחיל באפיתל ומגיע עד שכבת ה‪ .muscularis mucosa-‬מדובר בפצע ברירית‬ ‫‪‬‬
‫שנראה לעין‪.‬‬
‫המחלה מאד נפוצה – בארה"ב כ‪ 4-‬מיליון אנשים חולים במחלה פפטית אקטיבית‪ ,‬מעל רבע מיליון מאובחנים כל שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיבים בתריסריון שכיחים פי ‪ 4‬מכיבים בקיבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למרות כל הטיפולים‪ ,‬כיבים עדיין מהווים גורם תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה ‪: Offense vs. defense -‬‬

‫יש כוחות התקפיים שתורמים ליצירת כיבים‪ ,‬מולם פועלים כוחות הגנתיים שנועדו לשמור על דופן מערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כששיווי המשקל נוטה לגורמים ההתקפיים ולעודף חומצה ופפסין‪ ,‬יש הפרשה עודפת של חומצה מהתאים הפריאטליים ונוצר כיב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Defense‬‬ ‫‪Offense‬‬
‫ריר‬ ‫‪Helicobacter pylori‬‬
‫ביקרבונט – ‪HCO3-‬‬ ‫חומצה‬
‫זרם הדם‬ ‫פפסין‬
‫התחדשות התאים‬ ‫מלחי מרה‬
‫פוספוליפידים‬ ‫תרופות ובעיקר ‪NSAIDs‬‬
‫אוכלי רדיקלים חופשיים‬
‫‪Tight junction‬‬

‫פיזיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬בקיבה יש כמה סוגי תאים ‪:‬‬

‫‪G cells‬‬ ‫תאים פריאטליים‬

‫‪Gastrin‬‬ ‫חומצה‬ ‫מה מפרישים?‬
‫‪Intrinsic factor‬‬
‫כשנותנים ‪ PPIs‬החומציות יורדת וגסטרין עולה‬ ‫‪ ‬היסטמין‪ ,‬גסטרין ו‪ acetylcholine-‬המופרש מה‪ vagus-‬גורמים‬ ‫מה משפיע על‬
‫להפרשת חומצה ‪ -‬כשמגיע גירוי משאבות הפרשת החומצה מופעלות‬ ‫ההפרשה?‬
‫‪ PPIs ‬מדכאים את משאבות הפרשת החומצה והם יעילים מאד (לעומת‬
‫‪ H2 blockers‬שנחשבים פחות יעילים – הם חוסמים רק את הרצפטורים‬
‫להיסטמין על התא הפריאטלי‪ ,‬כלומר מסלול אחד בלבד שמעודד‬
‫הפרשת חומצה‪ ,‬בעוד ששאר המסלולים ממשיכים לעבוד)‬
‫גסטרין הוא גורם גדילה לתאי הקיבה ועלה חשש ש‪PPIs-‬‬ ‫הערות‬
‫מעלים סיכוי לסרטן קיבה‪ ,‬עם זאת סך הכל נראה שהיא‬
‫תרופה בטוחה‬

‫השוואה בין כיבים בקיבה לכיבים בתריסריון ‪:‬‬

‫כיב פפטי הוא כיב שנגרם מחומצה‪ ,‬לכן הוא יימצא באזורים בהם יש חומצה (כלומר באזור הקיבה)‬ ‫‪‬‬

‫כיבים בקיבה‬ ‫כיבים בתריסריון‬

‫פחות שכיחים‬ ‫שכיחים יותר‬ ‫שכיחות‬
‫ב‪ lesser curvature-‬של הקיבה‬ ‫החלק הראשון של הדואדנום‪ ,‬בקיר הקדמי‬ ‫אנטומיה‬
‫כרוני‬ ‫אקוטי או כרוני‬ ‫משך‬
‫‪ ‬יש סיכוי לכיב ממאיר ולכן חייבים לקחת ביופסיה (גם אם הכיב לא מדמם) כדי לשלול ממאירות‬ ‫נדיר שגורם לממאירות‪ ,‬לכן לא מחייב‬ ‫ממאירות‬
‫‪ ‬חוזרים על גסטרוסקופיה תוך ‪ 6‬שבועות‪-‬חודשיים ממתן הטיפול כדי לוודא שהכיב עבר‪ .‬אצל‬ ‫ביופסיה‬
‫צעירים לא תמיד חוזרים על הבדיקה‪.‬‬
‫‪ 96% ‬מהגידולים הממאירים שנוצרים מכיב בקיבה יהיו אדנוקרצינומה – גידולים של הרירית‪.‬‬
‫‪ ‬אם לא מוצאים כיב ממאיר בקיבה בזמן‪ ,‬זה גזר דין מוות‬

‫כיבים בוושט – נגרמים מעליית החומצה למעלה‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Meckel diverticulum‬פחות נפוץ‪ .‬דיברטיקולום עם רירית קיבה בתוך המעי הדק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים נוספים לכיבים פפטיים בקיבה ‪:‬‬

‫‪ ‬הסיבות הנפוצות ביותר (‪ 95%‬ביחד) הן הליקובקטר ו‪NSAID-‬‬

‫‪ ‬סיבות אחרות ‪:‬‬
‫‪Cushing‬‬ ‫גנטיקה‬ ‫‪Zollinger-Ellison‬‬ ‫מחלות כרוניות‬ ‫תרופות אחרות‬ ‫גורמים זיהומיים‬ ‫עישון‬
‫עקב עלייה‬ ‫‪syndrome‬‬ ‫‪ ,COPD‬שחמת כבד‪ ,‬אס"כ‪,‬‬ ‫סטרואידים יחד עם‬ ‫הרפס‪– CMV ,‬‬ ‫פוגע‬
‫בסטרואידים‬ ‫הפרשת ‪ gastrin‬בעודף (גידול‬ ‫סטרס ועוד‪.‬‬ ‫‪,NSAIDs‬‬ ‫גורמים לכיבים‬ ‫באספקת דם‬
‫אנדוקריני של תאי ‪)G‬‬ ‫מועדים להתפתחות כיבים בגלל‬ ‫ביספוספנטים‬ ‫בוושט‪ ,‬פחות נפוץ‬ ‫וברירית‬
‫פגיעה באספקת דם‬ ‫בתריסריון‬ ‫עצמה‬
 ‫‪Helicobacter pylori‬‬
‫שכיחות הזיהום עולה עם הגיל‬ ‫‪‬‬
‫ההדבקה היא מסוג ‪ Fecal-oral‬ונוטה להתרחש דווקא בשנים הראשונות לחיים (עד גיל ‪)5‬‬ ‫‪‬‬
‫נפוץ במדינות עולם שלישי ובאנשים עם מצב סוציו אקונומי נמוך‬ ‫‪‬‬
‫‪ H. pylori‬הוא חיידק ספירלי‪ ,‬הוא חופר וחודר לתוך שכברת הרירית בקיבה וגורם לפגיעה בה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מייצר ‪ urase‬שמאפשר נטרול של חומציות הקיבה ויוצר מיקרו‪-‬נישות בסיסיות יחסית שמאפשרות לחיידק לשרוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחראי על ‪ 80%‬מהכיבים בתריסריון ועל ‪ 60%‬מהכיבים בקיבה‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון לכיב תלוי גם בגנטיקה (אם לאבא וסבא היו כיבים‪ ,‬לנכד שיידבק בהליקובקטור יש סיכוי גבוה יותר לפתח כיבים)‬ ‫‪‬‬

‫יש חשיבות למקום בו החיידק מתיישב ‪:‬‬

‫מתיישב במבוא לתריסריון ‪ ‬גורם ל‪  antral predominant gastritis-‬החומצה זולגת לתריסריון ‪ ‬סיכוי מוגבר לכיבים בתריסריון‬ ‫‪‬‬
‫מתיישב בגוף הקיבה (‪  )corpus‬יכול לגרום ל‪ gastric atrophy-‬ול‪intestinal metaplasia-‬‬ ‫‪‬‬

‫משמעויות קליניות ‪:‬‬

‫עלייה בסיכון להתפתחות אדנו‪-‬‬ ‫כיבים‬

‫קרצינומה של הקיבה‬ ‫הדבקת מוקוזת הקיבה ‪ ‬תגובה דלקתית ‪  gastritis -‬ירידה בהפרשת החומצה מהקיבה ‪ ‬עלייה בהפרשת גסטרין ‪‬‬
‫‪( gastric metaplasia‬גסטרין הוא היפרטרופי לקיבה) ‪ ‬נזק למוקוזה ‪ulceration ‬‬

‫המהלך הטבעי של המחלה ‪:‬‬

‫מוקוזה נורמלית בקיבה‬

‫לכל ההדבקות הכרונית ‪:‬‬
‫‪ - 90% ‬א‪-‬סימפטומטיים ולא מפתחים כיב‬
‫‪ - 1% ‬יפתחו ‪( MALT lymphoma‬בשלבים‬
‫זיהום אקוטי (נפיחות‪,‬‬
‫הראשונים מספיק להיפטר מהליקובקטור כדי‬ ‫שלשולים וכו')‬
‫להיפטר מהסרטן)‬

‫ב‪ 100%-‬מהמקרים‬
‫ההדבקה הופכת‬
‫לכרונית‬

‫האם יש לבצע בדיקות סקר ל‪? helicobacter-‬‬ ‫‪ 80%‬מהמקרים ‪-‬‬

‫דלקת קיבה קלה ‪-‬‬ ‫‪ 15%‬מהמקרים ‪-‬‬ ‫‪ 5%‬מהמקרים ‪ -‬דלקת‬
‫‪ ‬אמנם ב‪ 40%-‬יש מטפלזיה‪ ,‬אבל רק ‪ 2%‬מפתחים‬ ‫‪non atrophic‬‬ ‫דלקת ב‪antrum-‬‬ ‫בגוף הקיבה‬
‫סרטן קיבה‪.‬‬ ‫‪pangastritis‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬כיום מבצעים עוד גסטרוסקופיה כעבור מס'‬
‫חודשים‪-‬שנה כדי לבדוק שכלום לא השתנה‪ ,‬ואחרי זה‬ ‫‪ 40%‬מתוכם יהפכו ל‪-‬‬
‫‪ 20%‬מתוכם יפתחו‬ ‫‪ 10%‬מתוכם יפתחו‬
‫מפסיקים לעקוב‪.‬‬ ‫‪intestinal‬‬
‫כיב בתריסריון‬ ‫כיב קיבה‬
‫‪metaplasia‬‬
‫‪ ‬במדינות בהן יש שכיחות גבוהה של סרטן קיבה (כמו‬
‫יפן וקוריאה) עושים גסרטוסקופיות לצורך סקירה כל‬
‫שנה‪-‬שנתיים ולכן מצאים את הגידול בשלב הרבה‬
‫‪ 8%‬מתוכם יהפכו ל‪-‬‬
‫יותר מוקדם‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במערב מוצאים את הגידול‬ ‫‪dysplasia‬‬
‫מאוחר עם תוחלת חיים של שנה‪.‬‬
‫‪ ‬בישראל עושים גסטרוסקופיה במידה ויש סימפטומים‪.‬‬
‫אם אין סימפטומים לא מומלץ לבצע בדיקת סקר אלא‬ ‫‪ 2%‬מתוכם יפתחו‬
‫אם היה סרטן קיבה במשפחה ‪ ‬אז נרצה לחפש את‬ ‫סרטן קיבה‬
‫החיידק ובמידה ונמצא לתת טיפול מונע‪.‬‬

‫לרוב האנשים שנדבקים ב‪ helicobacter-‬לא קורה כלום‬ ‫‪‬‬

‫הגורמים המשפיעים על תגובת הפרט להדבקה ‪ :‬גורמים אלימים‪ ,‬תגובה אימונית ל‪ ,H. pylroi-‬גנטיקה‪ ,‬תאים ממח העצם‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון לפתח סרטן בעקבות ההדבקה תלוי הן בוירולנטיות של החיידק והן במאכסן‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות בקליניקה ל‪: helicobacter pylori-‬‬

‫‪ ‬הבדיקות נחלקות לפולשניות (‪ )Endoscopic testing‬וללא‪-‬פולשניות (‪. )Non endoscopic testing‬‬

‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬ ‫הבדיקה‬

‫הבדיקה מושפעת מטיפול‪ ,‬לדוגמה ‪  PPIs :‬דיכוי‬ ‫‪ ‬לא פולשנית‬ ‫‪ – Urea breath tests‬תבחין נשיפה‬
‫הפרשת חומצה ‪ ‬דיכוי פעילות ‪false  H. pylori‬‬ ‫‪ ‬ערכי רגישות וספציפיות מצוינים – מעל ‪95%‬‬ ‫‪ ‬הנבדק מגיע בצום ושותה מים עם מיץ בו‬
‫‪negative‬‬ ‫‪ ‬מזהה זיהום פעיל‬ ‫יש פחמן מסומן‪urea - C13 ,‬‬

‫‪ ‬אפשר לדעת אם החיידק נעלם לאחר טיפול ‪‬‬
‫‪ ‬אפשר לדעת אם החיידק נעלם לאחר טיפול ‪‬‬
‫‪ ‬אי אפשר לדעת אם החיידק נעלם לאחר טיפול כי‬
‫לנוגדנים לוקח זמן להיעלם וזה מדד אינדיבידואלי‪.‬‬
‫‪ ‬מתאים רק לחולים שלא קיבלו טיפול לחיידק ‪ -‬אם‬
‫החולה קיבל טיפול הנוגדנים יישארו נוכחים בדם‬
‫ללא תלות במצב הזיהום ‪ :‬אדם שטופל נשאר חיובי‬
‫כל החיים ואי אפשר להבדיל בין זיהום עכשווי‬
‫לזיהום שהתרחש בעבר‬
‫‪ ‬פולשנית‬
‫‪ ‬גידול תרבית ובדיקת רגישות החיידק‬
‫לאנטיביוטיקה – תהליך מורכב ויקר שלוקח זמן‬
‫ולכן נעשה רק לאחר כישלון של שני קווי טיפול‬
‫ישתנה והתשובה תהיה חיובית‪ .‬הבדיקה נעשית‬
‫‪ ‬ניתן לאתר את החיידק בבדיקה תוך שעה‪-‬‬ ‫‪ ‬המיץ עובר בקיבה ואם יש חיידק‪ ,‬ה‪urea-‬‬
‫שעתיים‬ ‫מתפרקת ע"י ‪ urease‬ל‪CO2, NH3-‬‬
‫‪ ‬ה‪ CO2-‬מסומן רדיואקטיבית וכעבור‬
‫חוזרים על הבדיקה לאחר חודש כדי לוודא‬ ‫שעתיים בודקים אם הוא מופרש בנשיפה‬
‫‪ ‬לא פולשנית‬
‫‪ ‬מדד בטוח ויעיל‬
‫‪ ‬לא מושפעת מתרופות‬ ‫‪Fecal antigen test‬‬
‫‪ ‬ערכי רגישות וספציפיות טובים‬ ‫גילוי אנטיגן בצואה‪.‬‬
‫חוזרים על הבדיקה לאחר חודש כדי לוודא‬
‫‪ ‬לא פולשנית‬ ‫סרולוגיה בבדיקת דם‬
‫‪ ‬ערכי רגישות וספציפיות ממוצעים‬ ‫לזיהוי חשיפה לחיידק‬
‫‪ ‬אפשרות לראות כיבים ודלקת‬
‫‪ ‬ניתן לגדל תרבית ולבדוק רגישות של החיידק‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫אנדוסקופיה וביופסיה‬
‫‪ ‬ניתן לעשות ‪ – rapid urase test‬לוקחים‬
‫לרוב לוקחים את הביופסיה מה‪ fundus-‬או מה‪-‬‬
‫ביופסיה ושמים אותה בקיט‪ .‬אם החיידק נוכח ה‪-‬‬
‫‪antrum‬‬
‫‪ PH‬יהפוך בסיסי יותר (בגלל ה‪ ,)urase-‬הצבע‬
‫על המקום ומתקבלת תשובה במהירות‪.‬‬

‫‪: NSAIDs‬‬
‫‪ NSAIDs‬מהווה אטיולוגיה ל‪ 25%-33%-‬ממקרי ה‪ ,PUD-‬כאשר הפגיעה יכולה להתרחש במספר מנגנונים ‪:‬‬

‫הורדת זרימת הדם למערכת הגסטרואנטסטנלית‬ ‫‪‬‬

‫הורדת הפרשת הביקרבונט מהתריסריון‬ ‫‪‬‬
‫עיכוב יצירת הפרוסטגלינדינים המגנים‬ ‫‪‬‬
‫העלאת הפרשות של חומצות הקיבה‬ ‫‪‬‬
‫הפחתת האנרגיה המופקת במיטוכונדריה (‪)Local toxic effect‬‬ ‫‪‬‬
‫עלולים לגרום לכיבים לכל אורך מערכת העיכול‬ ‫‪‬‬

‫יש מצבים בהם ‪ NSAIDs‬גורמים לכיבים באופן מוגבר ‪:‬‬

‫‪ ‬מחלות רקע‬ ‫‪ ‬לקיחת נוגדי קרישה בנוסף‬ ‫‪ ‬כיב בעבר‬

‫‪ ‬בשילוב אלכוהול‬ ‫‪ ‬מינון גבוה ושילוב של יותר מתרופת‬ ‫‪ ‬גיל מבוגר‬
‫‪ NSAIDS‬אחת‬ ‫‪ ‬לקיחת סטרואידים בנוסף‬

‫סימפטומים של מחלה פפטית ‪:‬‬

‫‪( Heartburn ‬קודם צריך לשלול‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬הרבה פעמים א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬אפילו‬
‫מעורבות קרדיאלית)‬ ‫‪ ‬תפיחות בטנית‬ ‫אם יש כיבים‬
‫‪ ‬כאב שמקרין לגב‬ ‫‪ ‬רוב האנשים מרגישים כאבים‬
‫אפיגסטריים‬

‫אבחנה מבדלת עבור כאב אפיגסטרי ‪:‬‬

‫ניתוחי‬ ‫רפואי‬
‫‪ – MI‬בעיקר בנשים עם כאבים ברום הבטן‬ ‫‪‬‬
‫‪Biliary colic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪GERD ‬‬
‫‪Pancreatitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪PE ‬‬

‫סימנים בהם חייבים לעשות גסטרוסקופיה ‪:‬‬

‫‪ ‬הקאה‬ ‫‪ ‬אנמיה‬ ‫‪ ‬מעל גיל ‪( 40‬הסיכון לממאירות גבוה‬

‫‪ ‬היסטוריה משפחתית של סרטן קיבה‬ ‫‪ ‬דיספאגיה‬ ‫יותר)‬
‫‪ ‬דימום‬ ‫‪ ‬איבוד משקל‬
 ‫באנשים צעירים יותר עם תלונות לא קשות‪ ,‬בלי אנמיה וסימפטומים אפשר לא לעשות גסטרוסקופיה ולהתחיל מבדיקה אחרת‪.‬‬

‫ניתן להבדיל בין כיב שפיר לכיב ממאיר בביופסיות עפ"י נראות ‪:‬‬
‫הנראות יכולה להחשיד בלבד אך לוקחים‬
‫‪ ‬שפיר ‪ -‬סימטרי‪ ,‬לא עמוק מאוד‪ ,‬שוליים מעוגלים‬
‫ביופסיה בכל מקרה‬
‫‪ ‬ממאיר ‪ -‬נראה מכוער‪ ,‬לא מסודר‪ ,‬חסר צורה‪ ,‬עמוק‪ ,‬גדול מאד‪ ,‬יש מסה מסביב לכיב‬

‫אנדוסקופיה חוזרת ‪:‬‬

‫כיבי תריסריון‬ ‫כיבי קיבה‬

‫‪ ‬כיבים גדולים מעל ‪ 2‬ס"מ‬ ‫‪ ‬חובה לעשות לאחר טיפול‬
‫‪ ‬כיבים שעברו סיבוכים‪ ,‬כמו למשל עם דימומים‬ ‫‪ ‬בדר"כ חוזרים בטווח של ‪ 6‬שבועות‪-‬חודשיים על הגסטרוסקופיה כדי לוודא שהכיב נעלם‬
‫‪ ‬המטופל לא מגיב לטיפול – עדיין סובל מכאבים‬ ‫‪ ‬במקרים של כיבים קטנים או שטחיים באנשים צעירים לא תמיד חוזרים על הבדיקה‬

‫סיבוכים – מצבי חירום של כיב ‪:‬‬

‫חדירת כיב‬ ‫חסימה‬ ‫דימום בדרכי העיכול‬

‫פרפורציה של כיב‬
‫מהתריסריון‬ ‫העליונות‬
‫ללבלב או‬ ‫‪ ‬כיב יוצר סביבו בצקת והצטלקות‪ ,‬ואם הוא נמצא‬
‫‪ ‬הכיב עצמו חודר את הקיר‬ ‫‪ ‬צואה שחורה (‪)Malena‬‬
‫מהקיבה‬ ‫באזור צר (כמו ה‪ )antrum-‬הוא יכול לגרום לחסימה‬
‫‪ ‬מתבטא בכאב בלתי נסבל‪ ,‬בטן פריטונאלית קשה‬ ‫‪ ‬אנמיה עקב מחסור בברזל‬
‫לכבד‬ ‫(למשל חסימה של הפילורוס)‬
‫‪ ‬נפוץ יותר בתריסריון ופחות בקיבה‬ ‫‪ ‬יציאות דמיות ‪-‬‬
‫‪ ‬בא לידי ביטוי בקיבה ענקית (‪ ,)bezoar‬התנפחות‬
‫‪ ‬קרה יותר במבוגרים מעשנים‬ ‫‪hematochezia‬‬
‫הבטן‪ ,‬עצירות והקאות קשות‪.‬‬
‫‪ ‬תמיד מצריך ניתוח‬ ‫‪ ‬הקאות דמיות‬
‫‪ ‬אם יש מעבר צר ניתן להרחיב עם בלון ובמידה‬
‫‪ ‬עם פיתוח ה‪ PPIs-‬התופעה נעשית פחות נפוצה‬ ‫(‪)Hematemesis‬‬
‫והחסימה מלאה נאלץ לבצע ניתוח‬

‫טיפול‬

‫מטרות הטיפול בכיב ‪:‬‬

‫‪ ‬למנוע סיבוכים‬ ‫‪ ‬למנוע את חזרת הכיב‬ ‫‪ ‬ריפוי מהיר של הכיב‬ ‫‪ ‬הקלה על כאבים‬

‫תרופות ‪:‬‬
‫סותרי חומצה‬
‫הגנה על הרירית (לרוב לא‬
‫לטווח קצר‬ ‫חיסול החיידק‬ ‫הורדת הפרשת החומצה‬
‫נותנים)‬
‫‪antacids‬‬
‫‪ ‬ברגע שהורגים את החיידק הסיכוי‬ ‫‪H2 receptor blockers‬‬ ‫‪PPIs‬‬
‫שהוא יחזור מאוד קטן‬ ‫חסימת הרצפטור להיסטמין‬ ‫עיכוב משאבת ‪H+/K+‬‬ ‫מנגנון‬
‫‪ ‬נרצה לטפל בעיקר בגלל הקרצינוגניות‬ ‫בתא הפריאטלי‬ ‫‪( ATPase‬השלב האחרון‬
‫‪ ‬עם השנים החיידק פיתח עמידויות‬ ‫בייצור החומצה)‬
‫לאנטיביוטיקות (כמו קלריטרומיצין ו‪-‬‬ ‫‪ ‬פחות גבוהה ‪ -‬חוסמת‬ ‫‪ ‬גבוהה ‪ -‬עיכוב הפרשת‬ ‫יעילות‬
‫‪ )flagyl‬וכיום אם העמידות לתרופה‬ ‫ב‪ 70%-‬יעילות את‬ ‫החומצה ב‪.95%‬‬
‫היא מעל ‪ 15%‬אין לתת אותה‬ ‫הפרשת החומצה‪.‬‬ ‫‪ ‬פוטנטיות יותר מ‪H2 -‬‬
‫‪ ‬מתחילים בטיפול אינטנסיבי למשך‬ ‫‪[ ‬מאז ה‪ PPIs-‬הן כבר‬ ‫‪receptor blockers‬‬
‫שבועיים (כ‪ 20-‬כדורים ליום) שחלק‬ ‫כמעט לא בשימוש]‬
‫מהמטופלים לא עומדים בו‬ ‫‪ ‬מרגישים שיפור תוך‬ ‫‪ ‬נלקחות דרך הפה או ‪IV‬‬ ‫פרמקו‪-‬‬
‫‪ ‬היו נפוצים‬ ‫‪ ‬חולים שנכשלים בטיפול קו ראשון‬ ‫כמה שעות (לעומת ‪PPI‬‬ ‫‪ ‬הן ‪prodrug‬‬ ‫קינטיקה‬
‫‪ : Sucralfacte ‬ציפוי של‬
‫לפני ה‪-‬‬
‫הרירית‪Cytoprotective ,‬‬
‫מקבלים טיפול קו שני‬ ‫שעובדות תוך ‪ 3‬ימים)‬ ‫‪ ‬נספגות במהירות‬
‫‪.PPI's‬‬ ‫‪ ‬לאחר הטיפול חייבים לחזור על‬ ‫‪ ‬יכולות להתאים כטיפול‬ ‫וצריכות חומצה כדי‬
‫‪agent‬‬
‫‪ ‬היום כמעט‬ ‫הבדיקות כדי לוודא שהחיידק הושמד‬ ‫תלוי צרבת‬ ‫לעבור אקטיבציה ולכן‬
‫‪ ‬אנלוגים של‬
‫כולם‬
‫פרוסטלגינדים ‪ :‬כמו‬
‫בעיות בטיפול ‪:‬‬ ‫‪ ‬אפשר להשתמש כטיפול‬ ‫לוקחים אותן חצי שעה‬
‫מקבלים‬ ‫‪ ‬חוסר היענות – ‪ flagil‬עושה טעם‬ ‫מניעתי לפני אוכל‬ ‫לפני האוכל‬
‫‪ Misoprostol.‬כמעט ולא‬
‫‪ ,PPI‬גם‬
‫נותנים היום‪.‬‬
‫מתכתי בפה‪ ,‬בחילות וגזים‪ .‬המטופלים‬ ‫ספציפי שגורם לצרבת‬ ‫‪ ‬אינטרקציות עם תרופות‬
‫לטווח ארוך‪.‬‬ ‫מפסיקים לקחת את התרופה כעבור‬ ‫אחרות‬
‫יומיים וזה יוצר יותר עמידויות‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמות לעלייה ב‪-‬‬
‫‪ ‬טיפול יקר‬ ‫‪ 1gastrin‬שחוזר לנורמה‬
‫‪( Eradication rate ~ 85-90% ‬בארץ‬ ‫תוך ‪ 4‬שבועות מהפסקת‬
‫אפילו פחות בגלל העמידות)‬ ‫התרופה‬
‫‪ ‬כיום השאיפה היא לתת טיפול ספציפי‬ ‫יש ‪ -‬אם מפסיקים לקחת‪ ,‬יש‬ ‫אין ‪ -‬אם מפסיקים לקחת אין‬ ‫האם יש‬
‫לחיידק שיש אצל החולה – יש שיטות‬ ‫עליה בהפרשת חומצה‬ ‫עלייה בהפרשת חומצה‬ ‫‪tolerance‬‬
‫של ‪ PCR‬וקיטים בצואה‪ ,‬אך הן עדיין לא‬ ‫רבות‪ ,‬בעיקר בזקנים ‪:‬‬ ‫(בנטילה לאורך זמן) ‪ :‬בעיה‬ ‫ת‪ .‬לוואי‬
‫מתבצעות ברוטינה‪ .‬אם ניתן טיפול‬ ‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי‬ ‫בספיגת ברזל וסידן ‪‬‬
‫ספציפי נוכל להעלות את אחוזי‬ ‫ראש‪...‬‬ ‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬חוסר ברזל ו‪-‬‬
‫ההצלחה ולמנוע יצירת עמידויות‪.‬‬ ‫‪B12‬‬

‫‪ 1‬אחת הסיבות לכיבים חוזרים היא גסטרינומות (גידולים המפרישים גסטרין) בהן אמות הגסטרין מאד גבוהות‪ .‬חשוב למדוד רמות גסטרין לפני שמתחילים טיפול ב‪ PPIs-‬כי לאחר הטיפול‬
‫הרמות יעלו ולא נדע אם זה בגלל גידול או בגלל הטיפול‪.‬‬
 ‫‪ ‬יש חשיבות גדולה לאנמנזה – תרופות (גם פשוטות)‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים וכו' ‪ ‬יש להפסיק כל גורם שידוע כמוביל לכיב‬
‫‪ ‬אין המלצות מיוחדות לגבי דיאטה‪ ,‬בד"כ הדברים שמחמירים את הכאב הם חומציים (מיץ תפוזים‪ ,‬ירקות‪ ,‬עגבניות) ושומניים‬

‫כיב רפרקטורי ‪:‬‬

‫מצב בו נותנים טיפול‪ ,‬אך אחרי ‪ 8‬שבועות עדיין נותר כיב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפעמים זה כי מדובר בכיב גדול שלוקח לו זמן להירפא‪ ,‬אבל לעתים זה מרמז על ממאירות לכן חשוב מאד לעשות שוב גסטרוסקופיה בכיב קיבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות לכך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא מצליחים להרוג את ה‪helicobacter-‬‬
‫‪ ‬הגורמים נמשכים – למשל שתייה‪ ,‬עישון ו‪NSAIDs-‬‬
‫‪ ‬לפעמים יש סימפטומים ללא כיב‬
‫אם אין ‪ helicobacter‬אבל יש כיב צריך לבדוק ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האם המטופל ממשיך לקחת ‪ NSAIDs‬או לעשן ?‬
‫‪ ‬ייתכן והטיפול ב‪ PPIs-‬לא היה מספק או שהמטופל לא לקח את הטיפול כמו שצריך‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים היפרסקרטוריים – הם נדירים‪ ,‬אבל יש לחפש ‪( gastrinoma‬גידול נוירואנדוקריני)‪ .‬צריך לחשוב על כך במיוחד במצבים בהם רמות‬
‫הגסטרין גבוהות על אף שלא מטפלים ב‪.PPIs-‬‬
‫‪ ‬יכולים להיות כיבים לא פפטים‪ ,‬למשל בסרטן קיבה ובקרוהן (למרות שתריסריון וקיבה אינם המיקום הקלאסי של המחלה) וכו'‪.‬‬
‫אם גסטרוסקופיה אין כיב אבל האדם עדיין מתלונן ייתכן שמדובר ב‪ GERD -‬או ‪.IBS‬‬ ‫‪‬‬
‫כיבים שחזרו למרות טיפולים חוזרים מעלים חשד לממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר נעשו הרבה ניתוחים לכיבים‪ ,‬היום כמעט ולא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכום ‪:‬‬

‫כיב פפטי – פגיעה בכל שכבות המוקוזה – חדירה והרס שמתחיל באפיתל ומגיע עד שכבת ה‪ .muscularis mucosa-‬מדובר בפצע ברירית‬ ‫‪‬‬
‫שנראה לעין‪.‬‬
‫נפוץ יותר בתריסריון‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות א‪-‬סימפטומטי‬ ‫‪‬‬
‫‪ – H. pylori‬גורם סיכון משמעותי לכיב פפטי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אבחנה ‪ :‬מבחן ‪ urase‬בנשיפה‪ ,‬צואה‪ ,‬סרולוגיה‪ ,‬ביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬קשה לעשות ארידיקציה לחיידק ויש בעיה של היענות לטיפול‪.‬‬
‫מחלה פפטית יכולה להסתבך ולהידרדר ולגרום למשל לדימום‬ ‫‪‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 4‬בירור אנמיה מחוסר ברזל‬
‫אפידמיולוגיה‬

‫מטבוליזם הברזל ‪:‬‬

‫ברזל הוא אמנם מרכיב חיוני בתאי הגוף‪ ,‬אך ברזל חופשי הוא טוקסי ומשתתף ביצירת רדיקלים חופשיים‪ .‬לכן‪ ,‬יש לאזן במדויק את רמותיו בדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקידו העיקרי של הברזל הוא נשיאת חמצן‪ ,‬כמרכיב של ההמוגלובין‪ .‬תפקידים נוספים כוללים קשירת חמצן למיוגלובין בשרירים והרכבת‬ ‫‪‬‬
‫אנזימים שונים (למשל מערכת הציטוכרום במיטוכונדריה)‪.‬‬
‫חוסר ברזל ישפיע תחילה על ההמוגלובין בתאי הדם האדומים‪ ,‬מה שיתבטא בהיפוקסמיה וירידה באספקת החמצן לרקמות‪ .‬בשלב מאוחר יותר‬ ‫‪‬‬
‫תהיה פגיעה בשרשרת מעבר האלקטרונים ובהפקת אנרגיה‪.‬‬
‫תכולת הברזל ב‪ Hb-‬ובאנזימים יחסית שווה בין המינים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מאגרי הברזל משמעותית דלילים יותר בנשים בגיל הפריון בגלל המחזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אורך חיי הכדורית האדומה הוא ‪ 120‬יום ‪ 0.8-1% ‬מהכדוריות האדומות מוחלפות מדי יום‪ .‬תאי הדם המזדקנים עוברים פאגוציטוזה ע"י ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪  reticuloendothelial system‬ה‪ Hb-‬מפורק ע"י הפגוציטים והברזל מועבר לפני השטח שלהם‪ ,‬שם הוא פוגש מולקולת טרנספרין ומובל‬
‫לשימוש חוזר‪.‬‬
‫‪ 80%‬מהברזל הקשור לטרנספרין בפלסמה מקורו ב‪ RBC-‬שהזדקנו‪ ,‬כלומר משימוש חוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לצורך שמירה על הומאוסטזיס ניתן להסתפק בספיגת ‪ 1‬מ"ג ברזל ליממה בגברים ו‪ 1.4 -‬מ"ג ברזל ליממה בנשים בגיל הפריון‪ .‬במקרי חוסר ברזל‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לנצל עד ‪ 40‬מ"ג ברזל ליממה מהמאגרים‪ ,‬ובנוסף במקרי אריתרופויזיס מוגבר ספיגת הברזל יכולה לגדול פי ‪.6‬‬
‫מקורות ברזל אפשריים הם מזון‪ ,‬כדורי ברזל‪ ,‬טיפול תוך ורידי בברזל ועירויי דם‬ ‫‪‬‬
‫פינוי הברזל מהגוף אפשרי רק באמצעות איבוד דם – דימום ממערכת העיכול‪ ,‬וסת‪ ,‬אבדן דם ממקור אחר ואיבוד תאי אפיתל מהעור‪ ,‬ממערכת‬ ‫‪‬‬
‫העיכול וממערכת השתן‪ .‬פרט לכך לא קיים מנגנון פינוי ברזל בגוף‪.‬‬

‫ברזל בתזונה ‪:‬‬

‫כמות הברזל בתזונה עומדת ביחס ישר לצריכה הקלורית (כ‪ 6-‬מ"ג ברזל ל‪ 1000-‬קלוריות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספיגת הברזל אינה קבועה אלא משתנה כתלות במקור האוכל‪ ,‬כאשר הספיגה הטובה ביותר היא של ‪ ,Heme Iron‬למשל בבשר אדום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חומרים שמפחיתים ספיגה הם ‪( Phytates‬קיימים בירקות‪ ,‬בדגנים‪ ,‬בקטניות ובתפוחי אדמה) ו‪ ,phosphates-‬ולעומתם חומציות הקיבה מגבירה‬ ‫‪‬‬
‫את ספיגת הברזל (ולכן ‪ PPI‬מקטינים ספיגה)‪.‬‬
‫הצריכה בגברים היא ‪ 15‬מ"ג‪/‬יום עם ‪ 6%‬ספיגה‪ ,‬ובנשים היא ‪ 11‬מ"ג‪/‬יום עם ‪ 12%‬ספיגה ‪ ‬שני אלו מביאים לצריכה הרצויה‪ ,‬שהיא כ‪ 1-‬מ"ג‪/‬יום‬ ‫‪‬‬
‫במקרי חסר ברזל ניתן להגדיל את הספיגה ל‪ 20%-‬כאשר מקור הברזל בבשר‪ ,‬ול‪ 5-10%-‬בכלכלה צמחונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב ספיגת הברזל מתרחשת במעי הדק הפרוקסימלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הברזל נספג לתאי המעי‬
‫הברזל מומר בחזרה ל‪-‬‬ ‫דרך הטרנספורטר‬ ‫הברזל מגיע מהתזונה‬
‫‪ Fe3‬ומתחבר לטרנספרין‬ ‫‪DMT1‬‬ ‫בצורת ‪,Fe3+‬‬

‫הברזל יוצא מהממברנה‬ ‫בהגיעו לממברנה‬

‫הבזו‪-‬לטרלית באמצעות‬ ‫האפיקלית של תאי המעי‬
‫הטרנספורטר פרופורטין‬ ‫הברזל הופך ל‪Fe2+ -‬‬

‫‪ - Hepcidin‬המווסת העיקרי של ספיגת הברזל‪ ,‬זאת ע"י‬ ‫‪‬‬

‫עיכוב פעולת הטרנספורטר פרופורטין‪.‬‬
‫חסר בברזל מאופיין ב‪ Hepcidin-‬נמוך ופרופורטין גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה מחוסר ברזל‬

‫מהווה ‪ 50%‬ממקרי האנמיה‪ ,‬מופיעה במעל חצי מיליארד אנשים בעולם ואחראית למעל ‪ 800,000‬מקרי מוות בשנה – רובם באפריקה ובאסיה‬ ‫‪‬‬
‫קיים גבול צר בין כמות הברזל הנספג לבין הכמות הנדרשת בתקופות גדילה‪ ,‬אצל נשים בגיל הפריון ובשני הטרימסטרים האחרונים בהריון (‪5-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 6‬מ"ג ברזל‪/‬יום)‪ .‬לכן‪ ,‬לשליש מהנשים בארה"ב אין כלל מחסני ברזל (לכן יש שממליצים לקחת תוספי ברזל בהיריון)‪.‬‬

‫הקריטריונים להגדרת אנמיה ‪:‬‬

‫בנשים בהיריון – ‪ Hb‬נמוך מ‪11-‬‬ ‫‪‬‬ ‫בנשים בגיל הפריון – ‪ Hb‬נמוך מ‪12-‬‬ ‫‪‬‬ ‫בגברים ‪ Hb -‬נמוך מ‪13-‬‬ ‫‪‬‬

‫שלבי התפתחות ‪:‬‬

‫אנמיה‬ ‫ירידת ברזל בדם‬ ‫מאזן ברזל שלילי‬

‫‪ ‬ירידה ברמות ההמוגלובין שתתבטא קלינית – יש אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הביטוי במעבדה יהיה החמרה בירידת הפריטין‪ ,‬ירידה ברמות‬
‫הברזל בסרום‪ ,‬ירידה בהמוגלובין‪ ,‬מיקרוציטוזיס והיפוכרומטוזיס‬
‫עקב אריתרופוייזיס לא אפקטיבי‪ .‬אין חובה לבצע משטח דם‪,‬‬
‫אבל אם כבר נבצע זה מה שנראה‪.‬‬
‫‪ ‬ההפרעה מתחילה להתבטא בייצור כדוריות‬
‫‪ ‬קיים חוסר ברזל בגוף‪ ,‬אך ללא‬
‫דם חסרות בברזל‪ .‬בשלב זה אין אנמיה‪.‬‬
‫אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הביטוי במעבדה יהיה החמרה בירידת‬
‫‪ ‬הביטוי במעבדה יהיה פריטין נמוך‪,‬‬
‫הפריטין‪ ,‬ירידה ברמות הברזל בסרום‪,‬‬
‫ברזל תקין בסרום והמוגלובין תקין‬
‫והמוגלובין תקין‬
 ‫קליניקה ‪:‬‬

‫אנמיה מתבטאת בירידה בתפקוד הגופני והקוגניטיבי‪ ,‬עייפות‪ , Restless Leg Syndrome ,‬פגיעה בוויסות הטמפרטורה‪ ,‬פגיעה בתפקוד מערכת‬ ‫‪‬‬
‫החיסון‪ ,‬נשירת שיער וסימנים נוספים ונדירים יותר‪.‬‬
‫גם פריטין נמוך בלבד (ללא אנמיה) יכול להוביל לעייפות‪ ,‬אך לא ברור למה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים של אנמיה קיצונית (בלבד) נוכל לראות סימנים נוספים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫נוספים‬ ‫אוושה סיסטולית‬ ‫‪colynichia‬‬ ‫‪Glossitis‬‬ ‫‪ Stomatitis‬עם ‪chilosis‬‬ ‫סינדרום ‪PICA‬‬ ‫נוירולוגי‬
‫‪ ‬טחול מוגדל‬ ‫"אוושת זרימה"‬ ‫פסים‬ ‫דלקת של הלשון‪,‬‬ ‫דלקת של הפה‬ ‫שינויים‬
‫דחף ללעוס‬
‫‪ ‬חיוורון בלחמיות ולאחר‬ ‫שנובעת מכך שהלב‬ ‫בולטים‬ ‫שגורמת לה להיות‬ ‫והשפתיים‪ ,‬עם פסי יובש‬ ‫התנהגותיים‬
‫דברים שאינם‬
‫מכן בעור‬ ‫נוטה לטכיקרדיה‪,‬‬ ‫לאורך‬ ‫נפוחה‪ ,‬אדומה‬ ‫בזוויות הפה‬ ‫ונוירו‪-‬‬
‫אוכל‬
‫‪ ‬אנומליות מבניות בוושט‬ ‫אין בעיה מסתמית‬ ‫הציפורן‬ ‫ומבריקה‬ ‫פסיכיאטריים‬

‫בירור אנמיה מחוסר ברזל‬

‫אבחון ‪:‬‬

‫על מנת לאבחן אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬יש לאבחן הן את האנמיה והן את חוסר הברזל‪ .‬זהו בירור מעבדתי‪ ,‬שלא יכול להסתמך על קליניקה בלבד‬ ‫‪‬‬

‫הקריטריונים לחסר בברזל‬ ‫הקריטריונים לאנמיה‬

‫‪ ‬פריטין ‪ -‬נמוך‪ .‬זהו ‪ ,Acute Phase Reactant‬ולכן עולה במצבי דלקת ועלול למסך מחסור !‬
‫‪ ‬בגברים ‪ -‬המוגלובין נמוך מ‪13-‬‬
‫‪ : TIBC ‬גבוה‪ ,‬משקף עליית טרנספרין‬
‫‪ ‬בנשים בגיל הפריון – המוגלובין נמוך מ‪12-‬‬
‫‪ ‬ברזל בסרום ‪ :‬נמוך‪ ,‬עקב כך סטורציית ברזל נמוכה בכדוריות‬
‫‪ ‬בנשים בהיריון – המוגלובין נמוך מ‪11-‬‬
‫‪ ‬הרצפטור המסיס לטרנספרין ‪ :‬עולה‪ ,‬ויכול לעזור בזיהוי האנמיה גם מבעד לדלקת (אם קיימת)‬
‫‪ ‬ירידה בצביעת הברזל במח העצם – לא תנאי הכרחי‬

‫אטיולוגיות‬

‫אובדן דם‬ ‫ירידה באספקה‬ ‫עלייה בדרישה‬

‫תת ספיגה (בעיקר‬ ‫גדילה מהירה‬

‫בווסת (הדרך‬ ‫דרך מע' העיכול‬
‫תת תזונה‬ ‫במעי הפרוקסימלי‪,‬‬ ‫(בינקות ובגיל‬ ‫היריון‬ ‫טיפול ב‪EPO-‬‬
‫השכיחה ביותר)‬ ‫(למשל גידול)‬
‫למשל צליאק)‬ ‫ההתבגרות)‬

‫אנמנזה ‪:‬‬

‫לפני שמתחילים בירור מעבדתי של אנמיה‪ ,‬יש לשאול את המטופל שתי שאלות חשובות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תרומות דם – האם המטופל תרם דם לאחרונה?‬ ‫תזונה – האם המטופל צמחוני או טבעוני?‬
‫‪ ‬אם כן‪ ,‬ייתכן שזו הסיבה לאנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬תרומת דם יכולה להשפיע על מאגרי הברזל עד ‪ 3‬חודשים‪ ,‬לכן‬
‫‪ ‬אמנם הצריכה מהמזון אינה משמעותית ומקור רוב הברזל בגוף הוא ממחזור כדוריות‪,‬‬
‫נחכה עם הבירור עד שנצפה שההשפעה תיעלם‪.‬‬
‫אבל באנשים שזו התזונה שלהם לאורך שנים יש השפעה מצטברת‪.‬‬
‫‪ ‬נפוץ בעיקר בצעירים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן כדורי ברזל לפני המשך בירור מקיף‪.‬‬

‫פרוטוקול בירור לפי אוכלוסייה ‪:‬‬

‫נשים לאחר גיל הבלות וגברים‬ ‫נשים בגיל הפריון‬ ‫מקרים דחופים‬
‫‪ ‬ביצוע גסרטוסקופיה וקולונוסקופיה לכולם כדי לגלות אובדן דם‬ ‫‪ ‬אנמנזה גניקולוגית טובה לגבי הווסת (מס' ימי דימום‪ ,‬כמות‬ ‫‪ ‬בגברים ונשים‬
‫סמוי ממע' העיכול (אם יש עדות ברורה לדימום משמעותי‬ ‫הדימום‪ ,‬קרישים‪ ,‬החלפת פדים ועוד)‪.‬‬ ‫מעל גיל הפריון –‬
‫שאינו דרך מע' העיכול כמו ‪ Hemothorax‬או ‪ epitaxies‬לא‬ ‫‪ ‬היסטוריה גסטרו‪-‬אנטרולוגית אישית ומשפחתית‪.‬‬ ‫‪ Hb‬קטן מ‪12-‬‬
‫מבצעים את הבדיקה)‬ ‫‪ ‬אם האישה סובלת מדימום וסתי משמעותי ואין סיפור גסטרו‪-‬‬ ‫‪ ‬בנשים בגיל‬
‫‪ ‬לא משתמשים בבדיקת דם סמוי בצואה כי היא לא מספיק‬ ‫אנטרולוגי בולט‪ ,‬סביר שלא יהיה ממצא משמעותי של מערכת‬ ‫הפריון – ‪ Hb‬קטן‬
‫רגישה‬ ‫העיכול‪ .‬בכל אופן נבצע סרולוגיה לצליאק‪ ,‬כיוון שזו סיבה נפוצה‬ ‫מ‪10-‬‬
‫‪ ‬בכל אופן נבצע סרולוגיה לצליאק‬ ‫מאוד לאנמיה של חוסר ברזל‪.‬‬
‫‪ ‬אם כל הנ"ל תקינים ‪ CT :‬בטן או קפסולה‬ ‫‪ ‬אם אין ממצאים באנמנזה גניקולוגית‪ ,‬סרולוגיה לצליאק שלילית‬
‫‪ ‬אם תקין ‪ :‬טיפול בברזל וארידיקציה של ‪H. pylori‬‬ ‫והטיפול בכדורי ברזל לא עוזר ← יש לברר ‪.GI‬‬
 ‫הפרעות ספיגה ‪:‬‬

‫יכולות להסביר מקרים של אנמיה על רקע ירידה באספקה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Atrophic gastritis‬‬ ‫זיהום ב‪helicobector pylori-‬‬ ‫צליאק – המחלה העיקרית‬

‫‪ ‬המחלה מופיעה על רקע זיהום‬
‫בהליקובקטר או מחלה ‪AI‬‬
‫‪ ‬התאים הפריאטליים יורדים‬
‫בכמותם‪ ,‬מה שמוביל להבססה של‬
‫הקיבה ולירידה בספיגת הברזל‬
‫‪ ‬האבחון מבוסס על רמות גסטרין‬
‫גבוהות בפלסמה‪ ,‬שנובעות מניסיון‬
‫כושל לאזן את החומציות‬
‫‪ ‬אפידמיולוגיה – זו לא מחלת ילדים‪ ,‬גיל האבחון הממוצע הוא ‪ 40‬ולכן יש‬
‫לשקול צליאק בכל מקרה של אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬ללא תלות בגיל ובמין‬
‫יכול לגרום לחסר ברזל בכמה דרכים ‪:‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים – שלשול‪ ,‬כאב בטן ונפיחות‪.‬‬
‫‪ ‬דמם סמוי עקב הגסטריטיס‬ ‫‪ ‬אבחנה היסטולוגית – בהתבסס על אטרופיה של הסיסים בתריסריון‬
‫‪ ‬תחרות על הברזל בין החיידק לגוף‬ ‫ובמעי‬
‫‪ ‬השפעה של החיידק על חומציות‬ ‫‪ ‬אבחנה סרולוגית – לרוב בודקים ‪anti-TTG (Tissue Trans-‬‬
‫הקיבה (הבססה)‪ ,‬מה שמקשה על‬ ‫)‪ ,Glutaminase‬בעל רגישות של ‪ .90-95%‬מכאן‪ ,‬שאם ‪ TTG‬תקין ←‬
‫ספיגת הברזל‬ ‫סבירות גבוהה שאין צליאק‪ .‬ניתן גם לבדוק נוגדנים לגליאדין ואנדומיזיום‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול – דיאטה נטולת גלוטן ונטילת תוספי ברזל מובילות לנרמול מאזני‬
‫הברזל וההמוגלובין‬

‫בירור חסר ברזל בהיעדר דימום ‪:‬‬

‫נוגדנים לצליאק‬ ‫‪‬‬

‫‪H.pylori‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדני ‪)atrophic gastritis( anti parietal, anti IF‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחנים ל‪bacterial overgrowth-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ומעקב‬

‫התחלת הטיפול תלויה בפרטי המקרה הספציפי ‪ :‬הסימפטומים‪ ,‬הסיבה למחלה וחומרתה‪ ,‬קצב השינוי‪ ,‬גיל המטופל‪ ,‬רמת הפעילות שלו‪ ,‬מחלות‬ ‫‪‬‬
‫הרקע שלו ועוד‪ .‬קריטריונים אלו ישפיעו על ‪:‬‬
‫‪ .1‬ההחלטה האם לטפל‬
‫‪ .2‬ההחלטה כיצד לטפל – פומי או בעירויים ? (למשל ב‪ IBD-‬לרוב נותנים ישר לעירויים)‪.‬‬
‫טיפול צריך להינתן לכל מי שיש לו המוגלובין נמוך – גם אם הם לא מתלוננים‪ ,‬איכות החיים שלהם נמוכה (פעמים רבות הם פשוט רגילים לכך)‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול בברזל פומי ניתן באמצעות ‪ 1-2‬כדורים ליום לשלושה חודשים‪ ,‬ואז ניתן להמשיך עם כדור אחד במידת הצורך עד לנרמול ההמוגלובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר מכן ממשיכים לטפל ‪ 3‬חדשים נוספים‪ ,‬תוך מעקב תדיר‪.‬‬
‫טיפול פרא‪-‬אנטרלי ניתן במסגרת בית חולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ - 6 + 5‬מצגת ‪ – 1‬סרטן המעי הגס‬
‫אפידמיולוגיה‬

‫ארה"ב ‪:‬‬

‫סרטן המעי הגס מהווה את הסיבה השנייה בשכיחותה לתמותה מסרטן בארה"ב‪ ,‬אחרי סרטן ריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור ההיארעות של סרטן המעי הגס ירד משמעותית ב‪ 25-‬השנים האחרונות‪ ,‬בעיקר הודות לעלייה ב‪screening-‬‬ ‫‪‬‬
‫בדומה לכך‪ ,‬גם שיעורי התמותה בארה"ב ירדו בכ‪ ,25%-‬בעיקר הודות לאבחנה המוקדמת ולשיפור בטיפול‬ ‫‪‬‬

‫ישראל (נתונים מ‪: )2015-‬‬

‫השני בשכיחותו בגברים יהודים אחרי סרטן הערמונית‬ ‫‪‬‬

‫השני בשכיחותו בגברים ערבים אחרי סרטן הריאה‬ ‫‪‬‬
‫השני בשכיחותו בנשים ערביות ויהודיות אחרי סרטן השד‬ ‫‪‬‬
‫שיעורי סרטן מעי בישראל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נשים ערביות‬ ‫‪ ‬גברים ערבים‬ ‫‪ ‬נשים יהודיות‬ ‫‪ ‬גברים יהודים‬
‫‪21/100000‬‬ ‫‪26/100000‬‬ ‫‪24/100000‬‬ ‫‪28/100000‬‬
‫‪ ‬בגברים‪ ,‬השיעור בערבים משתווה ליהודים (וגם בנשים השיעורים מאד התקרבו) – השיעור בערבים עלה והתחיל לרדת‪ ,‬וביהודים היה יציב‬
‫ואז התחיל לרדת (כנראה בשל המאמצים לגילוי מוקדם ומניעה)‬
‫‪ ‬יש עלייה בגילוי בשלב מוקדם‬
‫צעירים (גילאי ‪: )20-39‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ערבים ‪ -‬עליה בגברים‪ ,‬יציבות בנשים‬ ‫‪ ‬יהודים – עליה מונוטונית בגברים ובנשים‬

‫האם לבצע סקירה או לא במטופלים בגילאי ‪? 45-49‬‬

‫נגד‬ ‫בעד‬
‫‪ .1‬למרות שיש שכיחות מוגברת של ‪ CRC‬במבוגרים מתחת לגיל ‪ ,50‬הסיכון‬ ‫‪ CRC .1‬מהווה נטל תחלואה כבד במבוגרים מתחת לגיל ‪50‬‬
‫המוחלט של ‪ CRC‬עדיין נמוך מאוד (בערך חצי מהסיכון של מטופלים בני‬ ‫‪ CRC ‬הוא הסרטן המאובחן ביותר והגורם השכיח ביותר למוות מסרטן‬
‫‪.)50-54‬‬ ‫בגברים מתחת לגיל ‪( 50‬בעיקר ‪)40-49‬‬
‫‪ .2‬יש מספר מגבלות לשימוש במודל ‪:‬‬ ‫‪ 75% ‬מכלל ‪ CRC‬אצל מבוגרים צעירים מאובחנים באנשים בגילאי ‪40-49‬‬
‫‪ ‬לא ניתן להניח שהאוכלוסייה תדבק ב‪ 100%-‬בהנחיות במודל‪ ,‬ולכן לא‬ ‫‪ ‬מבוגרים צעירים עם ‪ CRC‬כמעט תמיד מאובחנים באיחור‬
‫תושג האפקטיביות המקסימלית שלו‬ ‫‪ .2‬האגודה האמריקאית לסרטן (‪ )ACS‬השתמשה במודל חזוי וב‪seer DATA-‬‬
‫‪ ‬שימוש בגיל כמנבא יחיד של סיכון ‪ CRC‬הוא מגביל‪ .‬הסיכון ל‪ CRC-‬הוא‬ ‫והמליצה על סקירה מגיל ‪ .45‬ההמלצה טרם אומצה ע"י האיגודים השונים‪.‬‬
‫מולטי‪-‬פקטוריאלי‪ ,‬כולל מין‪ ,‬השמנה‪ ,‬חוסר פעילות‪ ,‬דיאטה‪ ,‬היסטוריה‬ ‫‪ .3‬ב‪ 2008-‬ה‪ guidelines-‬קבעו שצריך לבצע ‪ screening‬לאפרו‪-‬אמריקאים‬
‫משפחתית ושימוש בתרופות‪.‬‬ ‫מגיל ‪ ,45‬וכעת נראה שללבנים ולאפרו‪-‬אמריקאים יש שיעורי היארעות‬
‫‪ .3‬הסטת משאבי ה‪ screening-‬מאוכלוסיות בסיכון גבוה‬ ‫דומים של ‪ CRC‬מתחת לגיל ‪50‬‬
‫‪ .4‬המשאבים שיש להשקיע הם גבוהים ביחס לתועלת שאפשר להשיג‬ ‫‪ .4‬באנשים בגיל ‪ 50‬ומטה ההיארעות של ‪ CRC‬בשלב מתקדם עולה באופן‬
‫‪ .5‬לבדיקה יש פוטנציאל לנזק‬ ‫משמעותי יותר ביחס להיארעות של ‪ CRC‬בשלב מוקדם‪.‬‬

‫הערה – דם סמוי מגלה סרטן‪ ,‬אך מה שמונע אותו היא קולונוסקופיה – פרוצדורה טיפולית בה ניתן להוציא את הפוליפ‬ ‫‪‬‬

‫פוליפים‬

‫רוב הסרטנים הקולו‪-‬רקטליים‪ ,‬ללא תלות באטיולוגיה‪ ,‬מתחילים מ‪adenomatous polyps-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – polyp‬בליטת רקמה לכיוון חלל המעי מתוך מוקוזת ה‪ colon-‬השטוחה והנורמלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפוליפים יכולים להיות מסווגים מבחינה פתולוגית כ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – nonneoplastic hamartoma .1‬התאים ממוינים ודומים לסביבתם (לדוגמה ‪)juvenile polyp‬‬
‫‪ – )hyperplastic polyp( hyperplastic mucosal proliferation .2‬הפוליפ הכי נפוץ‪ ,‬לרוב יחסית קטן‪ .‬לעתים נדירות מתפתח ל‪-‬‬
‫‪ serrated polyp‬ולנגעים מתקדמים יותר‪.‬‬
‫‪ – adenomatous polyp .3‬רק הפוליפים האלו הם פרה ממאירים‪ ,‬ורק מיעוטם (פחות מ‪ )1%-‬יתפתחו לסרטן‪.‬‬
‫שכיחות ‪ :‬ניתן למצוא ‪ Adenomatous polyps‬במעי בכ‪ 30%-‬מהאנשים בגיל העמידה ובכ‪ 50%-‬מהקשישים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוליפים לרוב אינם סימפטומטיים‪ ,‬מה שמהווה חיסרון אבחוני ומצריך ביצוע ‪ screening‬באופן תקופתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דם סמוי בצואה נמצא בפחות מ‪ 5%-‬מהמטופלים עם פוליפים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי של הפוליפ לגרום לסרטן עולה ככל שגודל הפוליפ עולה‪: 1‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיכון להפוך לממאיר‬ ‫גודל הפוליפ‬

‫זניח‬ ‫קטן מ‪ 1.5-‬ס"מ‬
‫בינוני‬ ‫‪ 1.5-2.5‬ס"מ‬
‫משמעותי‬ ‫גדול מ‪ 2.5-‬ס"מ‬

‫‪1‬מתייחסים בעיקר לפוליפים כדוריים עם גבעול‪ .‬פוליפים שטוחים דורשים התייחסות קצת יותר מחמירה‬
‫‪ – Villus adenoma polyp‬ככל שהפוליפ מכיל יותר ‪ villi‬כך הוא נחשב מתקדם יותר‪ .‬לעתים פוליפים כאלו יכולים להפריש הרבה מוצין ולגרום‬ ‫‪‬‬
‫לשלשול והיפוקלמיה‪ .‬זה שכיח יותר בנשים ושכיח יותר ברקטום‪.‬‬
‫‪ - Lateral spreading granular type‬פוליפ מאוד מתקדם אבל עדיין יש סיכוי טוב שהוא לא מכיל קרצינומה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה מולקולרית של ‪: adenoma carcinoma sequence – CRC‬‬

‫חשוב !‬ ‫‪‬‬
‫הבסיס המולקולרי להיווצרות ‪ CRC‬הינו תהליך רב שלבי בו כל אירוע גנטי נצבר מוביל ליתרון אבולוציוני התפתחותי על פני תאים אחרים ברקמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים אלה גורמים בסופו של דבר להתמרה סרטנית‪.‬‬
‫רוב גידולי ה‪ CRC-‬נוצרים מאדנומות ‪ Adenomatous polyps‬שהופכות דיספלסטיות עד הגעה ל‪.carcinoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫המעבר מתא רגיל לפוליפ אורך ‪ 5-10‬שנים – מדובר בתהליך הדרגתי שמאפשר לנו לבצע מעקב בקולונוסקופיה (נהוג לבצע קולונוסקופיה כל ‪5‬‬ ‫‪‬‬
‫שנים) ולתפוס את הפוליפ בשלב הטרום סרטני‪ .‬אם כן‪ ,‬לא מדובר רק על גילוי מוקדם אלא על מניעת מצב סרטני מלכתחילה‪.‬‬
‫השלבים לאחר היווצרות הפוליפ (האדנומה) מתרחשים מהר יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Chromosomal instability‬‬

‫קריוטיפ לא תקין של הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זו הפתוגנזה מאחורי ‪ FAP‬ומאחורי רוב ה‪ CRC-‬הספורדיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר יציבות כרומוזומלית שמתאפיין במוטציות הבאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪P53, SMAD, 18q‬‬ ‫‪KRAS‬‬ ‫‪APC‬‬ ‫הגן‬

‫‪LOF‬‬ ‫‪GOF‬‬ ‫‪LOF‬‬ ‫סוג‬
‫המוטציה‬
‫שלב מאוחר יותר ‪ ‬מעיד על כך שהפוליפ עשה טרנספורמציה לכיוון‬ ‫שלב מאוחר יותר (‪)early adenoma‬‬ ‫בשלב ההתחלתי של התהליך‬ ‫מתי‬
‫סרטני (‪tumor progression  )advanced adenoma‬‬ ‫‪tumor progression ‬‬ ‫‪tumor initiation ‬‬ ‫מופיעה?‬

‫‪: Microsatellite instability‬‬

‫מוטציה או מתילציה של ‪.mismatch repair genes‬‬ ‫‪‬‬

‫גורם לתסמונת ‪ LYNCH‬ולחלק ממקרי ה‪ CRC -‬הספורדיים‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות פוליפים מסוג ‪ serrated‬שמתפתחים לקרצינומות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תזונה והרגלי חיים ‪:‬‬

‫האטיולוגיה לרוב מקרי סרטן המעי הגס מיוחסת לפקטורים סביבתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה שכיחה יותר באוכלוסיות מרמה סוציואקונומית גבוהה שגרות באזורים אורבניים‬ ‫‪‬‬
‫קיים קשר בין מקרי התמותה מ‪ CRC -‬לבין כמות הכולסטרול בדם ומחלות קרדיווסקולריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התמותה מ‪ CRC -‬קשורה לצריכת קלוריות‪ ,‬חלבון מן החי ושומן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שומן מהחי – שומן נמצא בעיקר בבשר אדום ובבשר מעובד גורם לעלייה בשיעור החיידקים האנאירוביים במיקרופלורה של המעי‪ ,‬וזה יכול‬
‫לגרום למלחי המרה לעבור ממצב תקין למצב קרצינוגני‪ ,‬שיכול להביא להיווצרות סרטן‪.‬‬
‫‪ ‬דיאטות שעשירות בשומן מן החי קשורות לעלייה בכולסטרול‪ ,‬שמהווה גורם סיכון לאדנומות ולקרצינומות‪.‬‬
‫‪ ‬באוכלוסיות סגורות עם תזונה מיוחדת (כמו מורמונים) שיעור הסרטן נמוך יותר ביחס לאוכלוסייה‪.‬‬
‫‪ ‬היארעות הסרטן הקולורקטלי ביפן עלה מאז שהיפנים החלו לאמץ תזונה יותר מערבית‪.‬‬
‫‪ ‬השמנה כבר מגיל ‪ 17‬קשורה בסיכוי גבוה יותר לסרטן המעי הגס – ככל שהאדם שמן יותר כך הסיכוי עולה (מתוך מחקר של המרצה)‬
‫מהגרים נוטים לאמץ לעצם את שיעור הסרטן במדינה אליה היגרו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תנגודת לאינסולין ‪ -‬בין אם קשורה להשמנה ובין אם לא‪ .‬תנגודת לאינסולין ‪ ‬כמות רבה של ‪ IGF1‬בסרום ‪ ‬פרוליפרציית תאים במוקוזה של‬ ‫‪‬‬
‫המעי‪.‬‬
‫סיבים תזונתיים ‪ -‬בניסויים התערבותיים שנעשו‪ ,‬סיבים תזונתיים לא הוכחו כמונעי סרטן מעי גס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עישון ‪ -‬קשור בהתפתחות סרטן מעי גס‪ ,‬במיוחד כעבור ‪ 35‬שנות עישון‪ .‬טרם נמצא הסבר ביולוגי לקשר זה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Streptococcus bovis Bacteremia‬מסיבה שאינה ידועה‪ ,‬לחולים שפיתחו אנדוקרדיטיס או בקטרמיה עקב ‪ strep bovis‬הייתה שכיחות‬ ‫‪‬‬
‫גבוהה יותר של גידולים קולו‪-‬רקטליים‪.‬‬
 ‫שיעור ‪ 6 + 5‬מצגת ‪ – 2‬סרטן המעי הגס‬
‫סימפטומים‬

‫סרטן קולורקטלי גדל לאט ויכול להיות נוכח כ‪ 5-‬שנים לפני הופעת הסימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫למטופלים א‪-‬סימפטומטיים עם סרטן לרוב יהיה אובדן דם סמוי מהגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסימפטומים תלויים במיקום – ימין‪ ,‬שמאל או רקטום ‪:‬‬

‫‪rectum‬‬
‫לרוב גורמים חסימה‬
‫שינויים בהרגלי היציאות‪ ,‬כולל‬
‫עצירות‪ ,‬שלשול ו‪tenesmus-‬‬
‫‪ ‬דימום רקטלי‬
‫‪ – Tenesmus‬צורך דחוף ללכת‬
‫לשירותים בגלל גירוי הרקטום‬
‫סרטנים רקטליים יכולים לחדור‬
‫לשלפוחית השתן‪ ,‬לדופן‬
‫הנרתיק ולעצבים הסובבים‪,‬‬
‫מה שגורם לכאב באזור ה‪-‬‬
‫‪( sacrum‬לעתים יתבטא ככאב‬
‫גב) וה‪perineum-‬‬
‫השמאלי‬ ‫במעי הימני‬
‫קוטר המעיים‬
‫צר יותר ‪ ‬הגידול יכול לגרום לחסימת מעיים‬ ‫רחב יותר ‪ ‬לא נצפה לסימפטומים הקשורים‬ ‫והאם הגידול‬
‫והצואה לא תעבור את הגידול שחוסם‬ ‫בחסימה כתוצאה מגידול באזור זה‪2‬‬ ‫גורם‬
‫לחסימה?‬
‫מוצקה יותר (עברה את רוב המעי הגס ומים נספגו)‬
‫נוזלית (מרוחק מהרקטום) ‪ ‬לא נצפה‬
‫‪ ‬שינויים בהרגלי היציאה‪ ,‬לעתים שלשול ולעתים‬ ‫הצואה‬
‫לשינויים בהרגלי היציאה‬
‫עצירות‬
‫‪ ‬שינויים שנובעים מאנמיה מחוסר ברזל ‪-‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬כאב בטן עוויתי בזמן הטלת צואה‬
‫עייפות‪ ,‬לאות‪ ,‬חוסר יכולת לבצע מאמצים‬
‫‪ ‬בצילום רנטגן נראה "‪ – "apple core‬הגידול‬
‫ולעתים כאבי בטן‬
‫‪‬‬ ‫מאפשר רק לזרזיף קטן של חומר ניגוד לעבור‬
‫‪ ‬אנגינה‬
‫דרך חלל המעי שטרם נחסם‬ ‫התבטאות‬
‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬המטוכזיה שכיחה יותר בגידול שמאלי‪ .‬לעתים‬
‫‪ ‬כשהגידול גדל לעתים ניתן לחוש מסה‬
‫ניתן לראות דם אדום בוהק סביב פי הטבעת או‬
‫‪ ‬בדיקת דם סמוי חיובית – הצואה תהיה‬
‫על פני הצואה‬
‫בצבע מהגוני‬

‫חולה עם דימום בצואה צריך קולונוסקופיה לא משנה אם הוא חושב שזה דימום חיצוני‪ ,‬טחורים או משהו אחר‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫טעויות באבחנה של סרטן קולורקטלי ‪:‬‬

‫‪Diverticular disease ‬‬
‫‪Irritable bowel syndrome ‬‬
‫‪ ‬דימום רקטלי (‪)hemorrhoids‬‬
‫‪ ‬יש לשקול שמדובר ב‪ CRC-‬בכל מטופל שמגיע עם אנמיה ‪ hypochromic microcytic‬או דימום רקטלי‪ ,‬במיוחד אם הוא מתחת לגיל ‪ .40‬בחולה‬
‫עם דימום רקטלי חייבים לבצע קולונוסקופיה‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים קרובות‪ ,‬אנמיה באנשים מבוגרים מתוארת כ"מחלה כרונית" ורק בשלב מתקדם יותר מתברר שהיא סימן לסרטן קולורקטלי מתקדם‪.‬‬
‫‪ ‬כאב בטן מכל סוג מצריך הערכה של סרטן – לפעמים עושים לחולים האלו הרבה גסטרוסקופיות ורק בסופו של דבר כשעושים קולונוסקופיה‬
‫מגלים קרצינומה‪.‬‬
‫‪ CRC ‬יכול להופיע גם במטופלים צעירים יותר‪ ,‬בעיקר בכאלו עם ‪ IBD‬או היסטוריה משפחתית חזקה של ‪ CRC‬וסרטנים אחרים‪.‬‬

‫בדיקות שנעשה בחשד ל‪: colorectal cancer-‬‬

‫‪ ‬חוקן בריום – מכניסים דרך הרקטום בריום ע"י חוקן‪ ,‬מנפחים באוויר ועושים צילום רנטגן (מכונה ‪ – double contrast‬כי יש גם את הניגוד של‬
‫הבריום וגם את הניגוד של האוויר)‪ .‬אפשר לראות תמונה אופיינית של ‪ – apple core‬ה‪ lumen-‬נגוס ע"י הגידול‪.‬‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה וירטואלית על בסיס ‪CT‬‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה – למחצית מהחולים עם ‪ CRC‬יש נגעים נוספים‪ .‬בעיקרון זו הדרך הכי טובה לאבחן גידולים‪ ,‬אבל גם לה יש חסרונות ופספוסים‪.‬‬

‫פוליפים ‪:‬‬

‫כל פוליפ שמוצאים בקולונוסקופיה נשלח לפתולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפוליפים במעי נחלקים ל‪ 2-‬קבוצות עיקריות ‪:‬‬

‫‪: Neoplastic‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬אדנומות‬
‫‪ – Pedunculated ‬מחוברים ע"י גבעול‪ .‬בהוצאת פוליפ כזה צריך להשאיר מעט שוליים כדי שאם הוא ידמם נוכל לתפוס את כלי הדם‬
‫ולסגור‪.‬‬
‫‪ – Sessile ‬מחוברים ע"י בסיס רחב עם גבעול קטן או ללא גבעול כלל‪ .‬מאד אלימים ובעלי סיכוי גבוה יותר להפוך לממאירים‪.‬‬
‫‪ ‬קרצינומות‬

‫‪2‬עם זאת‪ ,‬הגידולים יכולים לחסום את ה‪ ileocecal valve-‬ולגרום לחסימה במעי הדק‬
 ‫‪: non-neoplastic‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬היפרפלסטיים‬
‫‪ ‬דלקתיים‬

‫השינויים בפוליפ נחלקים ל‪ 2-‬קבוצות עיקריות ‪:‬‬

‫‪ - Severe dysplasia‬התאים לא מסודרים כלל ויש בלאגן‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – Mild dysplasia‬מבנה מאורגן יחסית‪ ,‬הגרעינים למטה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Carcinoma in situ‬מול ‪: invasive carcinoma‬‬

‫‪ - Carcinoma in situ‬מוגדרת כפרוליפרציה של תאים בתוך הקריפטות‪ ,‬ללא חדירה של ממברנת הבסיס וללא פוטנציאל גרורתי‪ .‬לתאים יש‬ ‫‪‬‬
‫מורפולוגיה של ‪.high grade dysplasia‬‬
‫‪ – Invasive carcinoma‬התאים הנאופלסטיים חדרו את ה‪ muscularis mucosa-‬ולכן יש פוטנציאל לגרורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Malignant polyp‬אדנומה שמכילה מוקד של ‪.invasive carcinoma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Advanced polyp‬גודלו מעל ס"מ או שהוא בעל ארכיטקטורה וילוזית או שיש בו ‪ high grade dysplasia‬או קרצינומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל עוד אין חדירה ל‪ muscularis mucosa-‬אין גרורות‪ ,‬כלומר אם הוצאנו את הפוליפ ושולי החתך נקיים הגידול הוצא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש פוליפ ססילי שטוח עם ‪ invasive carcinoma‬תמיד צריך לנתח כי יש חדירה לעומק הרקמה‪ .‬במהלך הניתוח בודקים אם יש חדירה‬ ‫‪‬‬
‫לבלטות הלימפה המנקזות‪ ,‬ואם כן צריך טיפול‪.‬‬
‫אם יש פוליפ עם גבעול עם ‪ invasive carcinoma‬צריך לבדוק אם יש שוליים – אם יש הרבה שוליים ואין חדירה לכל"ד ולימפה לא תמיד צריך‬ ‫‪‬‬
‫ניתוח‪.‬‬

‫‪: non-polypoid neoplasms = Flat Adenomas‬‬

‫מבחינה מקרוסקופית‪ ,‬אלו פוליפים שטוחים לחלוטין או מורמים במעט‪ ,‬והם יכולים להכיל שקע מרכזי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הם עלולים להכיל קרצינומה‪ ,‬אך הרבה פעמים מפספסים אותם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הם אופייניים לתסמונת ‪ LYNCH‬או ‪FAP‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן שהם מהווים פרקורסורים למה שנחשבו עד היום ‪de novo colon carcinoma‬‬ ‫‪‬‬

‫מאפיינים קליניים של פוליפים ‪:‬‬

‫פוליפים לרוב אינם סימפטומטיים‪ ,‬מה שמהווה חיסרון אבחוני ומצריך ביצוע ‪ screening‬באופן תקופתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במיעוט המקרים הפוליפים סימפטומטיים‪ ,‬כאשר הסימפטום הנפוץ ביותר הוא דם סמוי בצואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוליפים גדולים עלולים לגרום להתכווצויות בבטן התחתונה עקב התפשלויות של המעי‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה מולקולרית של ‪: adenoma carcinoma sequence – CRC‬‬

‫‪ – Tumor initiation ‬מעבר מאפיתל רגיל לאדנומה‬

‫‪ – Tumor progression ‬מעבר מאדנומה לקרצינומה‬
‫‪ ‬חשוב ‪:‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ FAP‬יש מראש אלל אחד פגום של ‪ ,RPC‬הם בסיכון לאבד את האלל הנוסף (‪)second hit‬‬
‫מה שבא לידי ביטוי ב‪ accelerated tumor initiation-‬בעוד שה‪ tumor progression-‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ )LYNCH( HNPCC‬ה‪ tumor initiation-‬תקין בעוד שה‪ tumor progression-‬מואץ‪.‬‬

‫סרטן ספורדי‪/‬משפחתי ‪:‬‬

‫אפידמיולוגיה של תסמונות ‪: CRC‬‬

‫רוב המקרים ספורדיים (‪ – )85%‬ללא סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למעלה מ‪ 10%-‬משפחתי – לפחות קרוב משפחה אחד עם סרטן המעי הגס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 3-5%‬חלק מתסמונת גנטית – ‪HNPCC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 1%‬חלק מתסמונות גנטיות נדירות יותר – ‪FAP, JP, PJ‬‬ ‫‪‬‬

‫‪HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer/Lynch Syndrome‬‬

‫מחלה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות גבוהה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש מוטציות ‪ germline‬בגנים שאחראיים על תיקון ‪ ,DNA‬הנקראים ‪ – mismatch repair‬החולה נולד עם אלל אחד לא תקין ובהמשך חייו‬ ‫‪‬‬
‫כשחלק מהתאים מאבדים גם את האלל השני מתפתחת המחלה(‪ .)two hits theory‬המוטציה בגנים גורמת ל‪.microsatellite instability-‬‬
 ‫הסרטן נובע מאדנומה אחת ולא ממאות פוליפים (יש להם יותר פוליפים מהרגיל‪ ,‬אבל זה לא מגיע לסדרי גודל של מאות)‬ ‫‪‬‬

‫הגנים של מנגנון ה‪: mismatch repair-‬‬

‫כשהתאים מתחלקים‪ ,‬ה‪ DNA-‬עובר רפליקציה ולעתים מתרחשות טעויות‪ .‬על זיהוי הטעויות אחראים גנים ממשפחת ה‪.mismatch repair-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הגנים מזהים טעות בהכפלה‪ ,‬הם מסמנים את האזור ל‪ exonuclease-‬שמסלק את הבסיסים השגויים החוצה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב ! – חלבוני התיקון באים בזוגות ‪ :‬יש חלבון אחד "חזק" שסוחב איתו חלבון "חלש" ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MLH1 ‬הוא החלבון החזק שסוחב את ‪  PMS2‬אם לא יהיה בצביעה ‪ MLH1‬לא יהיה גם ‪PMS2‬‬
‫‪ MSH2 ‬הוא החלבון החזק שסוחב את ‪  MSH6‬אם לא יהיה בצביעה ‪ MSH2‬לא יהיה גם ‪MSH6‬‬
‫‪ – microsatellite instability‬כדי לאבחן את הגידולים בהם יש בעיה ב‪ ,MMR-‬לוקחים רקמת גידול ורקמה בריאה מאותו אדם ובודקים כ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15‬מרקרים‪ .‬בגידולים שמציגים ‪ , MSI‬אותם מרקרים אינם זהים לרצפים שיש ברקמת הביקורת התקינה – כלומר יש בעיה ב‪.MMR genes-‬‬
‫ניתן לאבחן גידולים שקשורים לתסמונת ‪ Lynch‬ב‪ 2-‬דרכים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – MSI )1‬עושים ‪ PCR‬מרקמת הגידול ורואים שינוי באורך ה‪ Mmicrosatellite-‬בין הרצפים השונים‪ .‬זה מרקר לאי יציבות גנומית שנוצר‬
‫כתוצאה מפגיעה ב‪MMR-‬‬
‫‪ )2‬צביעה אימונו‪-‬היסטוכימית באמצעותה בודקים האם אותם ארבעת הגנים מתבטאים בגידול‪ .‬אם אין פגיעה ב‪ MMR-‬החלבונים יצבעו גם‬
‫ברקמה התקינה וגם ברקמת הגידול‪ .‬מנגד‪ ,‬אם יש בעיה ב‪ MMR-‬החלבונים ייצבעו ברקמה התקינה אך לא ברקמת הגידול‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר לאבחן ‪ LS‬אם רואים איבוד של לפחות אחד מהחלבונים של ה‪ MMR -‬בצביעה או ‪( MSI- High‬אי יציבות לפחות בשני סמנים)‪.‬‬

‫המאפיינים הקליניים ‪:‬‬

‫הגידולים מופיעים בדר"כ בחלק הימני של העי‬ ‫‪‬‬

‫הגידולים יותר מוצינוטיים‬ ‫‪‬‬
‫הגידולים יותר אימונוגניים ולכן יש יותר הסננה של לימפוציטים מסוג ‪Tumor infiltrating lymphocytes (TIL) - T‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בכימותרפיה (‪ )5FU‬מעלה תמותה‪ ,‬אבל הם מגיבים ל‪)anti PD1( keytruda-‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהפתולוגים רואים את התמונה האופיינית בביופסיה הם יכולים לקבוע שיש ‪ MSI high phenotype‬אפילו שהם לא בדקו ‪MSI‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון ‪ lynch syndrome‬ברמה הקלינית נסמך על ‪ 2‬קריטריונים ‪:‬‬

‫קריטריון ‪Bethesda‬‬ ‫קריטריון אמסטרדם‬

‫‪ ‬יותר רחב בהגדרה וקובע את מי יש להפנות לבירור מעמיק‬
‫‪ ‬הסיכוי לפספס נמוך יותר‪ ,‬מאידך רוב מי שיימצא חיובי בקריטריון זה‬
‫יתגלה כבריא לאחר בירור מעמיק‬
‫מספיק שיתקיים אחד הסעיפים הבאים ‪:‬‬
‫‪ CRC ‬מתחת לגיל ‪50‬‬
‫‪ CRC ‬מוציני או עם ‪ TIL‬מתחת לגיל ‪60‬‬
‫‪ ‬שני גידולי קולון‬
‫‪ ‬גידול קולון עם ‪LS related cancer‬‬
‫‪ ‬גידול קולון עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪CRC‬‬
‫רגישות נמוכה‪ ‬משמש לאבחנה אך מפספס ‪ 30%-40%‬מהחולים‬ ‫מאפיינים‬
‫צריכים להתקיים כל הסעיפים הבאים ‪:‬‬ ‫הקריטריונים‬
‫‪( 3 ‬או יותר) בני משפחה עם סרטן שקשור ל‪ 2 ,LS-‬מהם לפחות הם‬
‫קרובים בדרגה ראשונה זה של זה‬
‫‪ 2 ‬דורות – לפחות ‪ 2‬דורות רצופים נפגעו וחלו בסרטן המעי הגס‬
‫‪ 1 ‬לפחות בן משפחה שאובחן בגיל צעיר‪ ,‬לפני ‪50‬‬

‫‪ ‬סרטנים הקשורים ל‪colorectal, endometrial, stomach, ovarian, pancreas, ureter, renal pelvis, biliary tract and brain : LS-‬‬
‫‪tumours, sebaceous gland adenomas and keratoacanthomas, and carcinoma of the small bowel‬‬
‫‪ ‬לא ניתן להסתמך על הקריטריונים הקליניים בלבד‪ ,‬ולכן נעזרים בבדיקות נוספות למען אבחון סופי ‪ ,MSI :‬אימונוהיסטוכימיות ובדיקות גנטיות‪.‬‬

‫‪ – UNIVERSAL SCREENING‬חשוב ‪:‬‬

‫בדיקה של כל הגידולים של המעי או רחם מתחת לגיל ‪.70‬‬ ‫‪‬‬

‫אם יש היעדר צביעה של ‪ PMS2 + MLH1‬יש לבצע בדיקת ‪ BRAF‬או מתילציה – ייתכן שהאובדן של ‪ MLH1‬נובע ממתילציה בפרומוטור של‬ ‫‪‬‬
‫‪ MLH1‬עקב שינויים שקשורים לגיל ולא קשורים לתסמונת ‪.LYNCH‬‬
‫‪ ‬אם ‪ BRAF‬עם מוטציה ( ‪ ,)V600E‬זה לא ‪.LYNCH‬‬
‫‪ ‬אם אין מוטציה ב ‪ ,BRAF‬מתקדמים לבדיקה גנטית ‪ -‬ריצוף הגן החשוד‪.‬‬
‫אם יש היעדר צביעה של ‪ MSH2 + MSH6‬מתקדמים ישירות לבדיקה גנטית – ריצוף הגן החשוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה נעשה בכל המדינות המפותחות למעט בישראל‪ .‬בישראל יש בתי חולים מסוימים כמו בלינסון שכן עושים את זה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – PREMM5‬כלי שמשמש להערכת הסיכון לתסמונת ‪ LYNCH‬בהתבסס על ‪ 10‬שאלות (האם היה לך סרטן ברחם? באיזה גיל? האם היה לך‬ ‫‪‬‬
‫קרוב משפחה עם ‪ ?CRC‬באיזה גיל? וכו'‪ .)...‬נקבע שסיכוי של ‪ 2.5%‬ומעלה מצריך בדיקה גנטית‪.‬‬
 ‫‪ CRC‬או ‪rndomatrial‬‬
‫‪ cancer‬מתחת לגיל‬
‫‪70‬‬

‫בדיקת ‪ MSI‬או‬
‫אימונוהיסטוכימיה‬

‫נורמלי ‪85% -‬‬ ‫אובדן של ‪MSH2,‬‬ ‫אובדן של‬

‫מהמקרים‬ ‫‪MSH6‬‬ ‫‪MLH1,PMS2‬‬

‫זה לא ‪LYNCH‬‬ ‫בדיקת ‪BRAF‬‬

‫‪ BRAF‬נורמלי‬ ‫‪ BRAF‬מוטנטי ‪V600e‬‬

‫פרדיקציה של ‪2.5%‬‬
‫עפ"י ‪ LYNCH‬ומעלה ל‪-‬‬ ‫בדיקה גנטית לחלבון‬
‫זה לא ‪LYNCH‬‬
‫החסר‬
‫‪PREMM5‬‬

‫‪Familial Adenomatous Polyposis‬‬

‫מחלה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות של ‪.80-100%‬‬ ‫‪‬‬

‫מבין ה‪ ,adenomatous polyposis syndrome-‬היא השכיחה ביותר‬ ‫‪‬‬
‫מתאפיינת בצמיחת אלפי פוליפים לכל אורך המעי הגס‪ .‬הפוליפים מתפתחים מאד מוקדם (גיל ‪ )10-12‬וחלקם מקבלים מוטציות נוספות‬ ‫‪‬‬
‫שהופכות אותם לסרטניים‪ ,‬אך לא ניתן לדעת מי מהם יהפוך לסרטני‪.‬‬
‫פתוגנזה ‪ :‬יש פגיעה מורשת כלשהי – מוטציה או ‪ deletion‬באחד האללים של הגן ‪ .)first hit) APC‬בהמשך החיים מתרחש ה‪,second hit-‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציה נוספת באלל השני (זה קורה ברקמות שונות ומן הסתם במע' העיכול שיש בה חלוקה מוגברת)‪ ,‬ואז מתפתחת אדנומה‬
‫‪ - Fundic gland polyp‬מאפיין חולים שנוטלים הרבה ‪ PPI‬או חולים עם ‪ .FAP‬יש להם פוטנציאל ממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Extracolonic manifestations‬איברים נוספים שמעורבים ב‪: MAP-‬‬

‫גידולים ברקמות רכות ובעצמות‬ ‫‪‬‬

‫עודף שיניים‪ ,‬הפרעות בשיניים – הרבה פעמים מקבלים הפניה מרופא פה ולסת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרטרופיה של הפיגמנט ב‪ – )congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium = CHRPE( retina-‬אפשר לראות ב‪.fundus-‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים מוחיים‬ ‫‪‬‬
‫גידולים בתירואיד (‪ – )papillary thyroid cancer‬שכיח שמופיעים בגילאים צעירים (‪)16-18‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Epidermal cyst‬גושים תת עוריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Osteom‬ןת – בלוטות בעצם‪ ,‬לרוב אינן מפריעות אך אם הן באזור קריטי הן יכולות לגרום לצרות (לדוגמה ‪ osteoma‬שדוחקת את קנה הנשימה)‬ ‫‪‬‬
‫גידולי ‪ – desmoid‬גידולי רקמת חיבור פיברוטיים‪ .‬פעמים רבות הם מופיעים על רקע ניתוח‪ ,‬הם יכולים לגדול‪ ,‬לחסום את המעי הדק ולחנוק כלי‬ ‫‪‬‬
‫דם‪ .‬לא רואים אותם בהדמיה ולכן הכירורגים הרבה פעמים מופתעים לראותם בניתוח ‪ ‬זה הופך את הניתוח להרבה יותר מורכב וקשה‪.‬‬

‫‪: Attenuated FAP, AFAP, MYH‬‬

‫המחלה מופיעה בשלב מאוחר יותר‪ ,‬והיא בעלת ביטוי קל יותר – מחלה סגמנטלית‪ ,‬ללא ‪.CHERPE‬‬ ‫‪‬‬
‫המוטציה ב‪ APC-‬היא בצדדים ולא במרכז‪ ,‬לכן היא יותר קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מחלה רצסיבית – מתקבל ביטוי דומה לפוליפוזיס אבל הוא יותר קל‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫לסיכום – השוואה בין ‪ Lynch syndrome‬ל‪( FAP-‬מהסיכום של טל מגר) ‪:‬‬

‫‪FAP‬‬ ‫‪LYNCH‬‬
‫‪ AD ‬עם חדירות גבוהה‬
‫‪ AD ‬עם חדירות גבוהה‬
‫‪ ‬מוטציה ב‪ ,DNA mismatch repair genes -‬הכי‬ ‫תורשה‬
‫מוטציה ב‪ APC -‬שהוא ‪.tumor suppressor gene‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיח ‪ MSH2‬או ‪.MLH1‬‬
‫‪ ‬מאות ואפילו אלפים של פוליפים במעי הגס ‪accelerated tumor -‬‬ ‫‪ ‬אין מאות פוליפים‪.‬‬
‫‪.initiation‬‬ ‫‪ ‬יש כמה פוליפים אך ההתקדמות מאדנומה‬
‫פוליפים‬
‫‪ ‬חלק מהפוליפים יהפכו בסופו של דבר לקרצינומות (ההתקדמות מאדנומה‬ ‫לקרצינומה יותר מהירה ‪accelerated tumor -‬‬
‫לקרצינומה בקצב רגיל)‬ ‫‪.progression‬‬
‫‪Chromosomal instability pathway‬‬ ‫‪microsatellite instability pathway‬‬ ‫מנגנון‬
‫‪ ‬תמיד מערב ‪( proximal colon‬קולון ימיני)‬
‫‪ ‬תמיד מערב רקטום‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬יותר מוצינים‬
‫‪Fundic gland polyp ‬‬ ‫של הגידול‬
‫‪ ‬יותר ‪TIL‬‬
‫‪colorectal, endometrial, stomach, ovarian,‬‬
‫‪ -Gardner syndrome‬אוסטיאומות‪ CHRPE ,dental abnormality ,‬בעיניים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪pancreas, ureter, renal pelvis, biliary tract and‬‬
‫‪Desmoid tumor ,Epidermoid cyst‬‬ ‫מאפיינים‬
‫‪brain tumours, sebaceous gland adenomas and‬‬
‫‪ -Turcot syndrome ‬גידולים מוחיים‬ ‫נוספים‬
‫‪keratoacanthomas, and carcinoma of the small‬‬
‫‪ ‬ממאירות של התירואיד‬
‫‪bowel‬‬
‫‪ ‬אסור ‪5FU‬‬
‫טיפול‬
‫‪ -Keytruda ‬מאוד יעיל‬

‫עקרונות ל‪ screening-‬לסרטן המעי הגס ‪:‬‬

‫מניעה ראשונית ומניעה שניונית ‪:‬‬

‫מניעה ראשונית ‪ -‬זיהוי פקטורים גנטיים‪ ,‬ביולוגיים וסביבתיים שיש להם השפעה על התפתחות הגידול‪ ,‬לדוגמה ‪ :‬שמירה על משקל‪ ,‬תזונה‬ ‫‪‬‬
‫בריאה וכדומה‪.‬‬
‫מניעה שניונית ‪ -‬זיהוי נגעים פרה‪-‬נאופלסטיים ונגעים נאופלסטיים מוקדמים וטיפול יסודי ומהיר בהם (הסרת פוליפים)‪ .‬ההנחה היא כי גילוי‬ ‫‪‬‬
‫מוקדם משפר את הפרוגנוזה‪.‬‬

‫‪: Screening‬‬

‫ה‪ screening-‬מבוצע על אוכלוסיות גדולות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ screening‬של אוכלוסייה אסימפטומטית עבור מחלה היא כדאית במידה ו ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬המחלה שכיחה ומייצגת בעיה בריאותית גדולה‬
‫‪ ‬קיים טיפול יעיל וזמין למחלה‬
‫‪ ‬בדיקה רגישה וספציפית שמקובלת ע"י הרופאים והמטופלים‬
‫‪ ‬בדיקת ה‪ screening-‬היא ‪cost-effective‬‬
‫‪ CRC‬עמד בתנאים האלה – תכניות ה‪ screening-‬ב‪ CRC-‬הן אפקטיביות ומונעות תחלואה ותמותה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הוא מהווה בעיה בריאותית גדולה‬
‫‪ ‬הנגעים המקומיים ניתנים לריפוי על ידי כריתה כירורגית‪.‬‬
‫‪ ‬ההיסטוריה הטבעית הממושכת של ‪ CRC‬נותנת זמן לזהות ולסלק נגעים נאופלסטיים בשלב מוקדם‪ ,‬לפני שהם מגיעים לשלב מתקדם‬
‫וחשוך מרפא‪.‬‬
‫‪ ‬זה יעיל למערכת הבריאות מבחינה כספית‪.‬‬

‫בדיקת דם סמוי בצואה ‪:‬‬

‫כשגידול או פוליפ במעי הגס מתחככים ברקמת צואה הם מדממים‪ .‬הדימום לא תמיד גלוי (‪ rectal bleeding‬או מלנה)‪ ,‬אלא סמוי ואיטי – אם‬ ‫‪‬‬
‫נסתכל על הצואה בעיניים לא נראה כלום‪.‬‬
‫יש ‪ 2‬סוגי בדיקות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Guaiac-based FOBT )1‬‬
‫‪ ‬קיימת יותר מ‪ 30 -‬שנה והוכחה כבדיקה שמורידה תמותה מסרטן המעי הגס‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה איכותית – בנוכחות של המוגלובין שהוא בעל פעילות ‪ pseudoperoxidase‬תהיה הפיכה של חומר חסר צבע לחומר בעל צבע‬
‫(עקב תהליך אוקסידציה)‬
‫‪ ‬סיבות ל‪ – FP-‬בשר אדום (‪ ,)non human Hb‬ירקות ופירות לא מבושלים (‪ ,vegetable peroxidase‬למשל בברוקולי)‪ ,‬דימום‬
‫מהחניכיים או מ האף‪ ,‬קרצינומה של הקיבה‪ ,‬פתולוגיה בדרכי עיכול עליונות‪ ,‬טחורים‪ ,‬תרופות מסוימות (למשל תוספי ברזל)‬
‫‪ ‬סיבות ל‪ – FN-‬הדגימה התייבשה‪ ,‬הייתה יותר מדי צואה והחיידקים פירקו את ה‪ ,Hb-‬וויטמין ‪ ,C‬דגימה לא טובה‪ ,‬הפוליפ או הגידול לא‬
‫דימם‪.‬‬
‫‪ ‬הגידולים או הפוליפים מדממים לאיטם וזיהוי הדם הסמוי בצואה תלוי במידת אובדן הדם‪ .‬על מנת ליצור תוצאה חיובית דרושים לפחות‬
‫‪ 2‬מ"ל של דם‪.‬‬
 ‫‪ ‬לוקחים מספר בדיקות – ‪ 2‬בדיקות כל יום למשך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫‪ ‬אסור לעשות בדיקה רקטלית ואין לה שום ערך‪.‬‬
‫‪ ‬שיעורי החיוביות נעים בין ‪ 2%‬ל‪ 6%-‬וה‪ positive predictive value-‬הוא ‪ 20%‬לאדנומות ו‪ 5-10%-‬לקרצינומות‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה כבר לא בשימוש בארץ‪.‬‬
‫)‪: Immunochemical (FIT‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪ ‬בדיקה כמותית‬
‫‪ ‬ספציפית להמוגלובין הומאני ולדם טרי ‪ -‬אין צורך להפסיק לאכול בשר לפני הבדיקה‪ ,‬התוצאות לא מושפעות מאוכל ומתרופות‪.‬‬
‫‪ ‬יותר טובה ביחס ל‪.GUAIAC-‬‬

‫צריך להבחין מבחינה רעיונית בין מניעה לגילוי ‪:‬‬

‫בדיקות הצואה הן בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן‬ ‫‪‬‬

‫הבדיקות הסטרוקטורליות (קולונוסקופיה וירטואלית ורגילה) מיועדות למניעה וגילוי של סרטן ושל פוליפים טרום ממאיר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קולונוסקופיה וירטואלית ‪:‬‬

‫בדיקה הסוקרת את דופן המעי ע"י מכשיר ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬

‫במהלך הבדיקה‪ ,‬מנופח אוויר לתוך המעי דרך פי הטבעת ומבוצע שחזור תלת ממדי של דופן המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה מתבצעת ללא חומר ניגוד שכן הוא עלול להיות מסוכן‪ ,‬ובבדיקת ‪ screening‬לא נרצה לתת משהו שיסכן את החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות ה‪CTC -‬‬ ‫יתרונות ה‪CTC -‬‬
‫קרינה‬ ‫מדגימה גם פוליפים (לעומת דם סמוי)‬
‫מדגימה את כל המעי‪ ,‬גם כשיש קושי טכני לעבור במעי (מהבחינה‬
‫דורשת את אותה ההכנה כמו בקולונוסקופיה‪ ,‬וכאן ההכנה יותר קריטית‬
‫הזו היא יותר טובה מקולונוסקופיה)‬
‫בדיקה אבחנתית ולא טיפולית – החיסרון העיקרי‪ .‬אם מגלים פוליפ צריך‬ ‫שיעור סיבוכים פחות מקולונוסקופיה רגילה (אבל עדיין יכולים להיגרם‬
‫לחזור שוב על תהליך ההכנה ולבצע קולונוסקופיה רגילה כדי להסיר אותו‬ ‫סיבוכים)‬
‫פחות מוצלחת בגידולים שטוחים ובפוליפים קטנים מ‪ 0.5-‬ס״מ‬
‫הערכה מוגבלת של איזור הרקטום‬

‫הנחיות לגילוי מוקדם ‪:‬‬

‫סיפור משפחתי שמתאים‬

‫סיפור משפתי של ממאירות המעי‬ ‫בישראל‬ ‫בארה"ב‬
‫ל‪LYNCH-‬‬
‫‪ ‬ריבוי מקרים של‬ ‫בהיעדר תלונות על סיפור‬
‫ממאירות המעי או‬ ‫משפחתי‬
‫בהיעדר תלונות על‬
‫הרחם‬ ‫‪ ‬קרוב ‪ 1‬מדרגה ראשונה ( הורים‪ ,‬אחים ) עם סרטן‬ ‫‪ ‬עדיפות ‪ : 1‬קולונוסקופיה‬
‫סיפור משפחתי‬
‫‪ ‬גיל הופעת סרטן‬ ‫המעי בגיל ‪ : 60‬קולונוסקופיה החל מגיל ‪ ( 40‬כל ‪5‬‬ ‫אחת ל‪ 10 -‬שנים‬
‫דם סמוי בצואה‬
‫מתחת לגיל ‪50‬‬ ‫שנים)‪.‬‬ ‫‪ ‬עדיפות ‪ CT : 2‬קולוגרפי‬ ‫מה‬
‫(ישן‪/‬חדש) אחת‬
‫‪ ‬שתי ממאירויות באותו‬ ‫‪ ‬קרוב ‪ 1‬מדרגה ראשונה בגיל מעל ‪: 60‬‬ ‫אחת ל‪ 5 -‬שנים‬ ‫ההמלצות?‬
‫לשנה‬
‫אדם‬ ‫קולונוסקופיה מגיל ‪50‬‬ ‫‪ ‬עדיפות ‪ : 3‬דם סמוי‬
‫‪ ‬ריבוי פוליפים במשפחה‬ ‫אימוני (חדש) אחת לשנה‬
‫‪ ‬הערכה במסגרת‬
‫מרפאת גילוי מוקדם‬
‫לעיתים‪ ,‬גיל תחילת‬
‫קולונוסקופיה החל מגיל ‪20‬‬ ‫‪ 40‬או ‪50‬‬ ‫‪50-75‬‬ ‫‪50-75‬‬ ‫גילאים‬

‫אלו ההנחיות אבל בפועל הן לא ממש מבוצעות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫תשובה ‪ :‬ה'‬
 ‫סיכומון ‪ – 7‬מחלות מעי דלקתיות – אבחון ומעקב‬
‫מבוא‬

‫מחלות ה‪ IBD-‬מחולקות ל‪: 3-‬‬

‫‪Crohn’s Disease‬‬ ‫‪‬‬

‫‪)UC( Ulcerative Colitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Indeterminate colitis‬ב‪ 5-10%-‬לא יודעים להחליט‪ .‬מאז המצאת הקפסולה שכיחותה יורדת‪ ,‬כי ניתן לראות את המעי הדק ואז האבחנה חד‬ ‫‪‬‬
‫משמעית‪ .‬עדיין קיימת‪ ,‬בעיקר בילדים בהם יותר קשה לעשות את האבחנה‪.‬‬

‫שכיחות ‪:‬‬

‫בישראל ‪ IBD :‬מאוד שכיחות (‪ 2‬ל‪ ,)1000-‬סביב ‪ 70,000‬חולי קרוהן וקוליטיס (‪ 40,000‬קרוהן ו‪ 30,000-‬קוליטיס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעולם ‪ :‬השכיחות גבוהה יותר במדינות מפותחות (ויחסית צפוניות)‪ ,‬מתועשות ובעלות תזונה מערבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות עולה בעשורים האחרונים‪ ,‬הן בגלל שיפור ביכולת האבחנתית והן בגלל עלייה אמתית בשכיחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גילאים אופייניים למחלה ‪ -‬בעיקר צעירים‪ ,‬הפיק הוא בעשור השני והשלישי לחיים‪ .‬בארץ מאובחנים סביב סוף תיכון וגילאי הצבא (‪ .)17-35‬יש‬ ‫‪‬‬
‫עוד פיק סביב עשור ‪ ,5-6‬אך הוא הרבה יותר נמוך‪.‬‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫לא ידועה‪ ,‬בגלל שהמחלות הללו מאד מולטי פקטוריאליות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ככל הנראה המחלה נובעת מבעיה בשליטה על הדלקת – הגוף לא עוצר את התהליך הדלקתי בזמן ולכן פוגע במערכת העיכול עצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האינטראקציות מאוד מורכבות ולא יודעים לבודד מרכיב ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גנטיקה של ‪: IBD‬‬

‫לא מדובר בתורשה מנדליאנית פשוטה ‪ -‬יש במחלות אלמנט גנטי מסוים‪ ,‬אך אין גן מסוים של קרוהן או קוליטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצאו ‪ 230‬גנים קשורים וחלקם חופפים עם מחלות דלקתיות אחרות‪ .‬הגנים מסבירים רק ‪ 25%‬מהסיכון לחלות‪ ,‬כל גן מוסיף ‪ RR‬של שבריר ‪.%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Very early onset IBD‬מחלה יוצאת דופן בה יש פקטור גנטי ידוע – מוטציות ברצפטור של ‪ .IL-10‬מתבטאת ב‪ IBD-‬שמתפתחת סביב גיל ‪8‬‬ ‫‪‬‬
‫חודשים ‪ -‬שנה‪ .‬המחלה בדר"כ חודרנית עם פיסטולות פרי‪-‬אנליות‪.‬‬
‫גנטיקה של מחלת קרוהן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קיים פולימורפיזם אחד עיקרי ב‪ ,NOD2 CARD15-‬הוא שכיח יותר באשכנזים‪ ,‬אך ניתן לפתח קרוהן גם בלעדיו (ואכן ל‪ 75%-‬מחולי הקרוהן‬
‫בעולם אין בו מוטציות)‪.‬‬
‫‪ ‬המוטציות גורמות לפנוטיפ מחלה מאד קשה‪.‬‬
‫‪ ‬בתאומים זהים – אם לאחד התאומים יש קוליטיס הסיכוי של השני לפתח קוליטיס הוא ‪ 6%‬ואם לאחד התאומים יש בקרוהן הסיכוי של‬
‫השני לפתח קרוהן הוא ‪( 58%‬אמנם יותר גבוה אך עדיין לא ‪ 100%‬מה שמעיד על כך שלא מדובר במחלה גנטית בלבד)‪.‬‬

‫מיקרוביום ‪:‬‬

‫אוכלוסיית החיידקים במעי שונה בין חולי קרוהן‪ ,‬חולי ‪ UC‬ואנשים בריאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום עוד לא ידוע האם מניפולציה של אוכלוסיית החיידקים במעי תצליח לרפא ‪.IBD‬‬ ‫‪‬‬

‫תזונה ‪:‬‬

‫השאלה שהכי מטרידה את החולים היא מה עליהם לאכול‪ ,‬אך התשובה לכך לא לגמרי ברורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא נמצא שום סוג של מזון שגורם ל‪ ,IBD-‬אך יש סוגי מאכלים שגורמים ליותר סימפטומים (גם בבריאים) ולכן נמליץ להימנע מהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל הנראה ההשפעה של המזון היא דרך שינוי המיקרוביום (סלקציה של חיידקים מסוימים)‪ ,‬אך אנו רחוקים מאד מהבנתה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הקשר בין גורמים סביבתיים לפיתוח מחלת קרוהן – חשוב ! ‪:‬‬

‫עישון‬
‫‪ ‬אחד הגורמים המשמעותיים ביותר‪ ,‬מעלה בצורה משמעותית את הסיכון לפתח את המחלה‪.‬‬ ‫קרוהן‬
‫‪ ‬כנראה נמצא באינטראקציה עם שינויים גנטיים‪ ,‬כיוון שלא בכולם העישון משפיע באותה המידה‪.‬‬
‫‪ ‬דווקא למעשנים יש פחות ‪UC‬‬ ‫‪Ulcerative colitis‬‬
‫‪ ‬יש לא מעט חולים שהפסיקו לעשן סביב גילאי ‪( 45-50‬במיוחד גברים) ואחרי ‪ 3-4‬שנים פיתחו ‪ UC‬קשה‪.‬‬

‫קליניקה‬

‫‪Ulcerative colitis‬‬ ‫‪Crohn‬‬

‫רציפה‬ ‫‪ – Skip lesion‬המחלה סגמנטלית‬ ‫רציפה‪ /‬סגמנטלית‬
‫‪ ‬רק במעי הגס (לעתים נדירות יש ‪back flow‬‬ ‫‪ ‬יכולה לערב כל חלק במערכת העיכול‬ ‫אזור במערכת‬
‫‪ ileitis‬שגולש אחורה ל‪)ileum-‬‬ ‫‪ ‬בעיקר במעי הדק (מעורב ב‪ 70- 80%-‬מהמטופלים‪ 33% ,‬סובלים ממחלת מעי דק‬ ‫העיכול‬
‫בלבד ‪ ‬ייתכן ובקולונסקופיה לא נוכל לראות את המחלה)‬
 ‫‪ ‬מתחילה מה‪( rectum-‬תמיד מעורב במחלה)‬ ‫‪ ‬לעתים מערבת גם את המעי הגס (קרוהן רק של המעי הגס מופיעה ב‪20%-‬‬
‫[‪ ]lg1‬עם הערות‪:‬‬ ‫והולכת פרוקסימלית‪.‬‬ ‫מהמטופלים – ‪ )Crohn colitis‬ואת דרכי העיכול העליונות‬
‫‪ – Proctitis ‬מערבת רק את הרקטום (ניתנת‬ ‫‪ ‬המיקום הכי שכיח (‪ Ileocolic - (45%‬שמערבת את הצקום והמעי הדק הסופי‪.‬‬
‫בד"כ לטיפול מקומי)‪.‬‬
‫‪ – Proctosigmoiditis ‬מערבת את הרקטום‬
‫והסיגמא‪.‬‬
‫‪ – Left sided ‬מחלה של צד שמאל‪ ,‬עד כפף‬
‫הטחול‪.‬‬
‫‪ – Pancolitis ‬כל מה שמעבר למה שתואר‪,‬‬
‫למעשה מערבת את רוב המעי הגס‬
‫המוקוזה בלבד‬ ‫‪ – Transmural‬בכל עובי הדופן‬ ‫מעורבות דופן המעי‬
‫‪ ‬לא מופיעות גרנולומות‬ ‫‪ ‬היווצרות פיסטולות‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬גרנולומות בהיסטולוגיה‬ ‫היסטולוגיים‬
‫‪ ‬מחלה דלקתית – שלשולים (יכולים להיות‬ ‫מספר הסתמנויות אפשריות (בניגוד ל‪ UC-‬שזה רק דלקתי) ‪:‬‬ ‫סימפטומים‬
‫גם דמיים) וכאבי בטן‬ ‫‪ – Inflammatory ‬דלקת בלבד – שלשולים וכאבי בטן‪.‬‬
‫‪ ‬טנזמוס – דחיפות יציאות ותחושה של חוסר‬ ‫‪ - Penetrating ‬פיסטולות – דלקת שגורמת לחיבור ‪ 2‬לולאות מעי או לולאת מעי‬
‫התרוקנות‪ ,‬מופיעה בעיקר במקרים של‬ ‫לאיבר אחר‪.‬‬
‫‪proctitis1‬‬ ‫‪ ‬פרפורציה – אבצס‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להתבלבל בינה לבין מעי רגיז‪ ,‬ולכן‬ ‫‪ – Stricturing ‬אחרי הרבה שנות דלקת נוצרת צלקת במעי שגורמת לחסימת‬
‫לעתים האבחנה מתאחרת‬ ‫מעיים‪ .‬לא מתבטא בשלשולים‪ ,‬אלא בעצירות‪ ,‬בחילות‪ ,‬שובע מוקדם וכאבי בטן‬
‫אחרי ארוחות (‪.)post prandial pain‬‬
‫‪ ‬חושבים שמדובר ברצף – רוב החולים מתחילים ממחלה אינפלמטורית ועם הזמן‬
‫צוברים סיבוכים כמו היצרויות וחסימות‪.‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים מתגלים רק כשהם מתאשפזים עם אבצס או היצרות ‪ -‬זו מחלה‬
‫שלוקח הרבה שנים לגלות אותה מ‪ 2-‬סיבות ‪:‬‬
‫‪ .1‬לוקח לא מעט זמן מרגע שהדלקת מתחילה עד שהחולים סובלים‬
‫‪ .2‬יש עיכוב אבחנתי של ‪ 5-7‬שנים כי החולים לא תמיד מגיעים לרופא ולא‬
‫מבצעים את הבדיקות המתאימות‬
‫‪ ‬הסימפטומים מגוונים – שלשול‪ ,‬עצירות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬תפיחות בטנית‪ ,‬גזים‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫מחלה פרי אנאלית‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ביטויים מחוץ למעי‬

‫דגשים לאבחון ‪:‬‬

‫נתחיל בירור ל‪ IBD-‬כשיש תסמינים כרוניים – מעל ‪ 3‬חודשים‬ ‫‪‬‬

‫האבחנה תמיד כוללת שילוב של מספר ממצאים ‪ :‬מעבדה‪ ,‬אנדוסקופיה כולל היסטולוגיה‪ ,‬בדיקות הדמיה‪ 2‬וקליניקה‬ ‫‪‬‬

‫מעבדה ‪:‬‬

‫אנמיה‬ ‫‪‬‬
‫טרומבוציטוזיס‬ ‫‪‬‬
‫היפואלבומינמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ CRP‬מוגבר (ל‪ 30-40%-‬מחולי ה‪ IBD-‬שיש להם מחלה פעילה אך קלה ‪ CRP‬יהיה תקין)‬ ‫‪‬‬
‫שלילת זיהומים אינטסטינליים (חשוב לזכור את ‪ ,C. difficile‬שהפך ממחלה של מאושפזים למחלה בקהילה ומאוד שכיח ב‪)IBD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Fecal calprotectin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חלבון שהוא תוצר של פירוק נויטרופילים‪.‬‬
‫‪ ‬היתרון שלו על פני ‪ - CRP‬הוא ספציפי למעי‪ ,3‬יציב‪ ,‬קל לבדיקה מעבדתית ומחזיק מעמד כשבוע אפילו בלי קירור‪.‬‬
‫‪ ‬משמש להבדיל בין מחלת מעי דלקתית לבין מחלה פונקציונלית כמו ‪IBS‬‬
‫‪ ‬לבדיקה יש ‪ NPV‬מאוד גבוה – אם התוצאה שלילית (מתחת ל‪ )50-‬ניתן לשלול ‪ IBD‬כמעט באופן מוחלט (מנגד‪ ,‬ה‪ PPV-‬של הבדיקה‬
‫לא מאד גבוה‪ ,‬כלומר אם התוצאה חיובית זה לאו דווקא אומר שיש ‪)IBD‬‬
‫‪ ‬הבדיקה מאפשרת ניטור טוב של פעילות המחלה – יש קורלציה יותר טובה בין פעילות המחלה ל‪ calprotectin-‬בצואה מאשר ל‪CRP-‬‬

‫סרולוגיה – למבחן ‪:‬‬

‫הנוגדנים לא כל כך עוזרים לנו כי הם לא מספיק מדויקים ולא סוגרים את האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש כמה סוגים של אנטיגנים שעולים בקרוהן ופחות בקוליטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד ‪ 70%‬מהמטופלים עם קרוהן הם בעלי ‪ ASCA‬חיובי ועד ‪ 70%‬מהמטופלים עם ‪ UC‬בעלי ‪ pANCA‬חיובי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה יכולה לסייע לקבוע האם זה קרוהן או קוליטיס במקרים שאנחנו לא בטוחים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬כשיש דלקת ברקטום הסבילות שלו להתרחבות קטנה ולכן הדחף שלו להתרוקנות עולה‪.‬‬
‫‪ 2‬בדר"כ החולים יעברו גם הדמיה בעיקר כדי לראות סימני מחלה של המעי הדק ולבדוק סיבוכים‪ .‬דוגמא לבדיקות‪ :‬בריום‪ ,CTE ,‬אולטרסאונד של המעי‪.‬‬
‫‪ 3‬לדוגמה‪ ,‬חולה עם ‪ SLE‬או ‪ RA‬יכול להיות עם ‪ CRP‬מוגבר‪ ,‬אך לא יהיה לו ‪ calprotectin‬מוגבר‪.‬‬
 ‫סדר פעולות ‪:‬‬

‫אנמנזה‬ ‫‪.1‬‬
‫מעבדה – ‪ ,CRP ,calprotectin‬שלילת זיהומים‬ ‫‪.2‬‬
‫קולונוסקופיה – אבן הבוחן של האבחנה ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬מבצעים קולונוסקופיה לפני בדיקות הדמיה‪ ,‬כי הסיכוי לגלות ב ה ממצאים משמעותיים לאבחנה גבוה יותר והיא מאפשרת לעשות ביופסיה‬
‫(ההיסטולוגיה מאוד חשובה ועוזרת לנו באבחון – נמצא עדות לדלקת כרונית ‪ :‬שינוי בקריפטות‪ crypt abscess ,‬ודלקת לימפוציטרית)‪.‬‬
‫‪ ‬נראה רירית דלקתית‪ ,‬היפראמית‪ ,‬אדומה‪ ,‬שלעתים מדממת ספונטנית‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינים של קרוהן ‪ -‬כיבים אורכיים‪ ,‬מעורבות סגמנטלית ב‪terminal ileum-‬‬
‫‪ ‬מאפיינים של ‪ - UC‬כיבים קטנים וצפופים שמרוכזים באזור אחד‪ ,‬מעורבות רציפה מהרקטום למלעלה‪.‬‬
‫‪ ‬המראה האנדוסקופי הוא לא פתוגנומוני ויכול להופיע גם ב‪ amebic colitis-‬ועוד‪ ,‬לכן יש חשיבות לביופסיה שעוזרת לנו להבחין‪.‬‬

‫בדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫‪CAPSULE ENDOSCOPY‬‬ ‫‪ US‬מעי‬ ‫‪CTE‬‬ ‫‪MRE‬‬ ‫‪ – SBFT‬למבחן !‬

‫‪ ‬כלי מאד שוב באבחנת מעי דק‬ ‫‪ US ‬בטן עם מתמר מיוחד בעל‬ ‫‪ ‬בדיקה‬ ‫‪ ‬הבדיקה המשמעותית‬ ‫‪ ‬בליעת בריום‬
‫‪ ‬בשימוש ‪ 15‬שנים‬ ‫תדירויות גבוהות שמאפשרות‬ ‫מצוינת‬ ‫ביותר‪ ,‬בעיקר כי אין בה‬ ‫‪ ‬בדיקה ישנה וטובה‬
‫‪ ‬זו גלולה שנבלעת‪ ,‬מצלמת באיכות‬ ‫לראות את המעי‬ ‫‪ ‬כרוכה‬ ‫קרינה ומדובר בחולים‬ ‫‪ ‬הוחלפה ב‪ CT-‬ו‪-‬‬
‫גבוהה את המעי הדק ומשדרת למשדר‬ ‫‪ ‬אפשר להדגים אזורי היצרות‪,‬‬ ‫בקרינה‪,‬‬ ‫צעירים שיזדקקו לבדיקות‬ ‫‪ MRI‬שהן הרבה‬
‫אלחוטי‬ ‫עיבוי דופן ופיסטולות‬ ‫ומאחר‬ ‫רבות‬ ‫יותר רגישות‬
‫‪ ‬ללא קרינה‬ ‫‪ ‬יתרונות – אפשר לעשות ליד‬ ‫והחולים‬ ‫‪ ‬ניתן לראות עיבוי של דופן‬ ‫‪ ‬אפשר לראות‬
‫‪ ‬מאפשרת לגלות מחלת קרוהן בשלבים‬ ‫מיטת החולה‪ ,‬לא דורש הכנה‪,‬‬ ‫צעירים‬ ‫המעי בגלל דלקת‬ ‫היצרויות (פגמי‬
‫מאד מוקדמים ומשמשת למעקב‬ ‫לוקח מעט זמן ולא יקר‬ ‫ויזדקקו‬ ‫ממושכת‬ ‫מילוי) ומאפיין‬
‫‪ ‬דורשת הכנה קלה מאוד – צום נוזלים‬ ‫‪ ‬חסרונות – לא יכול להסתכל על‬ ‫לבדיקות‬ ‫‪ ‬אם רואים מחלה במעי‬ ‫קלאסי שנקרא‬
‫של ‪ 12‬שעות‬ ‫המעי הגס או להדמות את כל‬ ‫הדמיה‬ ‫הדק זה לא ‪UC‬‬ ‫‪cobblestone‬‬
‫‪ ‬חסרונות ‪ :‬חוסר יכולת לקחת דגימות‬ ‫המעי הדק‪ ,‬מעט מאד מרכזים‬ ‫נוספות‬ ‫‪ ‬ברוב המקרים‪ ,‬כשמדובר‬
‫(אבחנת קרוהן ללא היסטולוגיה)‪ ,‬יכולה‬ ‫יודעים לעשות את זה‪ NPV ,‬נמוך‬ ‫מעדיפים‬ ‫על מחלה לא מאד ישנה‪,‬‬
‫לזהות כיבים שנגרמו מ‪ NSAIDs-‬ודומים‬ ‫‪ ‬אם יודעים שיש מחלה רק במעי‬ ‫להשתמש‬ ‫אם המחלה הגיבה‬
‫מאד למלת קרוהן – לכן מי שעושה‬ ‫הדק הסופי זו בדיקת מעקב‬ ‫ב‪MRE-‬‬ ‫לטיפול נראה ב‪MRE-‬‬
‫קפסולה צריך להימנע מ‪NSAIDs-‬‬ ‫מעולה כי היא פשוטה וזולה‬ ‫‪CTE ‬‬ ‫שהדלקת נעלמה או‬
‫לפחות חודש לפני הבדיקה‪ ,‬יכולה‬ ‫‪ ‬חשובה במיוחד בילדים כי אצלם‬ ‫משמשת‬ ‫כמעט נעלמה‬
‫להיתקע (בעיקר בחולים עם מחלת מעי‬ ‫‪ MRI‬דורש הרדמה וה‪ CT-‬כרוך‬ ‫במיון‬ ‫‪ ‬אם נותרו צלקות ניתן‬
‫דק ידועה) ולכן משתמשים לפני‬ ‫בקרינה‬ ‫כשיש‬ ‫לראותן‬
‫בקפסולת דמה שמתמוססת לבד – אם‬ ‫חשד‬ ‫‪ ‬מסובך להבדיל בין היצרות‬
‫היא לא יוצאת לא נעשה קפסולה‬ ‫לסיבוך‬ ‫דלקתית לצלקת‪ ,‬אך‬
‫אנדוסקופית רגילה‬ ‫קריטי‬ ‫‪ MRE‬יכול לסייע בכך‬

‫הדיוק האבחנתי די דומה בין הבדיקות‪ ,‬עם העדפות קטנות‪ .‬דיוק הוא לא חזות הכל‪ ,‬יש סיבוכים‪ ,‬עלויות‪ ,‬מומחיות מקומית והיכולת להתאים‬ ‫‪‬‬
‫לבדיקות חוזרות ולכך ה‪ US-‬והקפסולה מעולים‪.‬‬

‫סיבוכים ב‪: IBD-‬‬

‫סיבוכים משותפים לקרוהן ול‪UC-‬‬ ‫סיבוכים בקרוהן‬

‫רובם יותר אופיינים לקרוהן‪ ,‬הסיבוך היחידי שאופייני יותר ל‪UC-‬‬ ‫‪ ‬היצרויות – כשיש היצרות עם חסימת מעיים נראה הרחבה בלולאות המעי שנמצאות‬
‫הוא סרטן המעי הגס‬ ‫פרוקסימלית לחשיפה‪ .‬עם הזמן ההיצרויות נהיות יותר פיברוטיות‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬ ‫‪ ‬פיסטולות – חיבור של שני חלקים של איבר חלול או איבר חלול אחד לאיבר חלול שני‬
‫‪ ‬היפואלבומינמיה‬ ‫(יש סוגים שונים של פיסטולות – ‪[ perianal‬באזור פי הטבעת]‪ileovesical ,‬‬
‫‪ ‬עיכוב גדילה (חשוב במיוחד בילדים)‬ ‫[לשלפוחית השתן] ‪[ ileovaginal‬לנרתיק]‪[ ileoileal ,‬חיבור ‪ 2‬לולאות מעי]‪,‬‬
‫‪ ‬עמילואידוזיס משני‬ ‫‪[ ileocutaneous‬פיסטולה לעור‪ ,‬מופיעה במחלה קשה מאד])‬
‫‪ ‬אוסטאופורוזיס ולכן עושים בדיקות צפיפות עצם כל כמה שנים‬ ‫‪ – Perianal abscess ‬כואב ומסוכן כי יכול להוביל לספסיס אגני‪ .‬הטיפול הוא ניקוז‬
‫‪ ‬סיבוכי טיפול‬ ‫ואנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות מחוץ למעי‬ ‫‪ – Bile salt diarrhea ‬תת ספיגה של מלחי מרה שנספגים במעי הדק הסופי‪ .‬מי‬
‫‪( Colorectal cancer ‬נפוץ יותר ב‪ ,UC-‬אך מופיע גם בקרוהן)‪.‬‬ ‫שעובר שם ניתוח או סובל מדלקת קשה באזור יסבול משלשולים שלא כתוצאה‬
‫מדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬אבנים בדרכי מרה ובדרכי השתן‬

‫בסופו של דבר‪ ,‬הסיבוכים מביאים את המטופלים לניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעבר עד ‪ 80%‬נזקקו לניתוח‪ ,‬אך כיום עם התרופות החדשות האחוזים האלו יורדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קרוהן ‪ 50% -‬מהחולים יזקקו לניתוח לאורך החיים ורבים מהם ליותר מאחד‪ .‬הניתוח לא מרפא את המחלה‪ ,‬אלא פותר סיבוך (המחלה תחזור)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - UC‬אם מוציאים את כל המעי הגס פותרים את המחלה (ויוצרים בעיה אחרת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחת המטרות שלנו בטיפול היא למנוע נזק סטרוקטורלי למעי שיגרום לצורך בניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטן מעי גס במחלת מעי דלקתיות‬

‫סיבוך חשוב ב‪ – IBD-‬הסיכון של החולים (הן בקרוהן והן ב‪ )colitis-‬מוגבר‪ ,‬פי ‪ 2.5-3‬ביחס לשאר האוכלוסייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫היסטוריה‬ ‫‪Primary sclerosing ( PSC‬‬ ‫נרחבות המחלה‬ ‫משך המחלה‬

‫משפחתית‬ ‫‪)cholangitis‬‬
‫של סרטן‬ ‫‪ ‬סיבוך כבדי בעיקר של ‪UC‬‬ ‫‪ ‬ככל שהמחלה נרחבת יותר כך הסיכון עולה‬ ‫ההתמרה הסרטנית‬
‫המעי הגס‬ ‫‪ ‬מעלה את הסיכון ודורש‬ ‫‪ ‬לחולי ‪ UC‬עם ‪ proctitis‬בלבד אין סיכון מוגבר ל‪ .CRC-‬לעומתם‪ ,‬חולים עם מחלה‬ ‫נגרמת ע"י הדלקת‪,‬‬
‫מעקב אינטנסיבי‬ ‫שמאלית או ‪ pancolitis‬נמצאים בסיכון מוגבר וצריכים להיות במעקב‪.‬‬ ‫לכן ככל שהדלקת‬
‫‪ ‬בחולי קרוהן‪ ,‬הסיכוי ל‪ CRC-‬מוגבר רק אם יש מעורבות של המעי הגס‪ .‬מעורבות של‬ ‫יותר ממושכת כך‬
‫המעי הגס בקרוהן היא נדירה‪ ,‬אך כשהיא קיימת היא מעלה סיכון באופן זהה ל‪UC-‬‬ ‫הסיכון עולה‬
‫(כלומר הסיכון ל‪ CRC-‬בקרוהן מופחת היות ומעורבות המעי הגס במחלה היא נדירה)‬

‫התפתחות הסרטן ‪:‬‬

‫אין מעבר ממעי בריא לסרטן המעי הגס‪ ,‬אלא מדובר בתהליך הדרגתי שעובר דרך דיספלזיה שיכולה להיות ‪ LGD‬או ‪.HGD‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטן מעי גס ‪ -‬ההנחייה היא לכרות את כל המעי‬ ‫‪ - low grade dysplasia‬הסיכון מוגבר‪ 20% ,‬אחרי‬
‫הגס‬ ‫‪ 5‬שנים‪ .‬יש מחלוקת מה צריך לעשת במצב כזה‪.‬‬

‫‪ - high grade dyplasia‬סיכון מאוד גבוה לסרטן‬

‫מעי גס (אפילו ייתכן שיש לו כבר ‪ CRC‬שלא רואים)‪,‬‬
‫לכן ההנחיה היא לכרות את כל המעי הגס‬

‫קונספטואלית חושבים ש‪ HGD-‬מתפתח מ‪ ,LGD-‬אך לא תמיד התהליך רציף או שלא רואים את שלבי הביניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהדיספלזיה היא מולטיפוקאלית‪ ,‬הסיכון מוגבר במידה משמעותית ובדר"כ ממליצים על כריתת מעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ממליצים על כריתת מעי גס לא בגלל הנגע הספציפי‪ ,‬אלא משום שאנו חוששים לפספס נגעים סינכרוניים ומטכרוניים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעקב ‪:‬‬

‫עוקבים בקולונוסקופיה עם המון ביופסיות אקראיות (כך כנראה מפספסים לא מעט – כי זה כמו לחפש מחט בערמה של שחת)‪ ,‬אחת לזמן קצר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשים באמצעי הדמיה מתקדמים כמו ‪ Chromoendoscopy‬שמאפשרת לצבוע את התמונה בקולונוסקופיה בצבעים שונים שמדגישים‬ ‫‪‬‬
‫את הפרטים העדינים של הרירית‪.‬‬
‫בדיספלזיה הרירית מפתחת תבנית אחרת שעין מיומנת יכולה לראות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תדירות מעקב ‪:‬‬

‫בדרך כלל מתחילים לעשות קולונוסקופיית סקר לחולים אחרי ‪ 8‬שנים של מחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטרה היא לא רק לגלות סרטן‪ ,‬אלא לגלות את הדיספלזיה !‬ ‫‪‬‬
‫כיום מסווגים את החולים מבחינת מידת הסיכון עפ"י מגוון פרמטרים – משך המחלה‪ ,‬נוכחות של סרטן המעי הגס‪ ,‬נוכחות ‪ ,PSC‬דלקת‬ ‫‪‬‬
‫אנדוסקופית קשה ועוד‪ .‬בהתאם לרמת הסיכון נקבעת תדירות המעקב‪.‬‬

‫ביטויים מחוץ למעי‬

‫למבחן !‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים אקסטרה‪-‬אינטסטינליים שכיחים מאד ב‪ IBD-‬ויופיעו בעד ‪ 40%‬מהחולים (קצת יותר בקרוהן מב‪ ,UC-‬פרט ל‪ PSC-‬שיותר שכיח ב‪)UC-‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן ביטוי אחד או יותר‬ ‫‪‬‬
‫לעתים ביטויים מחוץ למעי הם הפרזנטציה הראשונה של המלה ובגללם מאבחנים‬ ‫‪‬‬

‫הסיבוכים השכיחים ביותר ‪:‬‬

‫‪ ‬ביטויים עוריים ‪-‬‬ ‫ביטויים עיניים‬ ‫‪‬‬ ‫אפטות בפה – מאוד‬ ‫‪‬‬ ‫כאבי פרקים (פחות‬ ‫‪‬‬
‫(‪Erythema nodosum‬‬ ‫שכיח‬ ‫‪ ,arthritis‬אם כי יש‬
‫ו‪Pyoderma -‬‬ ‫‪)axial arthritis‬‬
‫‪)Gangrenosum‬‬

‫סיבוכים סיסטמיים נוספים ‪:‬‬

‫‪ ‬תת ספיגה‬ ‫‪ ‬אנמיה‬

‫אבנים בדרכי שתן ומרה‬ ‫‪‬‬ ‫שכיחות מוגברת לאירועים טרומבו‪-‬אמבוליים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עמילואידוזיס‬ ‫‪ ‬פגיעה בצפיפות עצם‬
 ‫‪Aphtous‬‬
‫ביטויים עיניים‬ ‫מעורבות פרקית‬ ‫סיבוכים בעור‬
‫‪stomatitis‬‬
‫‪Pyoderma‬‬ ‫‪Erythema‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות פריפרית או אקסיאלית‬ ‫‪Gangrenosum‬‬ ‫‪nodosum‬‬

‫‪ – Episcleritis ‬העין‬ ‫‪ ‬אופיינית מעורבות של מפרק אחד (ולעתים ‪ – pauci‬עד ‪5‬‬ ‫הרבה יותר‬ ‫יותר קלה‬ ‫חומרה‬
‫מפרקים)‪ ,‬בדר"כ א‪-‬סימטרי ושכיח יותר במפרקים גדולים‬ ‫קשה‬
‫אדומה‪ .‬התופעה קצת‬ ‫‪ ‬כיבים‬ ‫‪ ‬פלאקים‬ ‫התבטאות‬
‫מציקה‪ ,‬אך לא מסוכנת‬ ‫‪ ‬לרוב לא גורם נזק למפרק‬
‫עוריים‬ ‫עוריים‪,‬‬
‫ובדר"כ עוברת לבד‪ .‬יכול‬ ‫‪ ‬כאבים במפרק (ארטרלגיה) הרבה יותר שכיחים מדלקת‬ ‫נרחבים‬ ‫מורמים‬
‫להופיע ב‪ 2-‬העיניים‪.‬‬ ‫במפרק‬ ‫‪ ‬יכולים‬ ‫ומגרדים‬
‫‪ – Uveitis ‬עין אדומה‬ ‫‪Type II‬‬ ‫‪Type I‬‬ ‫להופיע‬ ‫‪ ‬מופיעים‬
‫כואבת‪ ,‬מסכנת את‬ ‫פחות שכיח‬ ‫יותר שכיח‬ ‫שכיחות‬ ‫ברגליים‬ ‫בשוקיים‬
‫‪ ‬מאד שכיח‬ ‫הראיה‪ ,‬במיוחד‬ ‫אין קשר ישיר‬ ‫מקביל לחומרת‬ ‫קשר למצב‬ ‫ובפנים‬ ‫לרוב‬
‫לחומרת המחלה‬ ‫המחלה‬ ‫המלה‬ ‫‪ ‬מותיר‬ ‫ויותר‬
‫(‪ 10%‬מחולי‬ ‫כשמופיעה בהתקפים‬
‫צלקות‬ ‫שכיחים‬
‫הקרוהן‪,‬‬ ‫חוזרים‪ .‬דורשת טיפול‬ ‫הרבה פרקים קטנים‬ ‫עד ‪ 5‬פרקים‬ ‫איזה פרקים‬
‫שנשארות‬ ‫בנשים‪.‬‬
‫ומופיע גם ב‪-‬‬ ‫מוקדם ואגרסיבי ‪ -‬יש‬ ‫של הידיים והרגליים‬ ‫(‪)pauci‬‬ ‫מערב?‬ ‫גם אחרי‬ ‫‪ ‬עובר‬
‫‪)UC‬‬ ‫חולים שאף מקבלים‬ ‫פרקים גדולים‬ ‫הטיפול‬ ‫מבלי‬
‫‪ ‬מציק אך לא‬ ‫טיפול ביולוגי‪ ,‬גם אם‬ ‫קשה לטיפול‬ ‫‪– Self limited‬‬ ‫טיפול‬ ‫במחלת‬ ‫להותיר‬
‫מסוכן‬ ‫המחלה שלהם קלה‪ ,‬רק‬ ‫בא והולכת לבד‬ ‫המעי‬ ‫נזק‬
‫‪ ‬נמצא‬ ‫בגלל ה‪.Uveitis-‬‬ ‫לא בהכרח‬ ‫פעמים‬ ‫הקשר‬
‫בקורלציה‬ ‫המחלה יכולה לבוא‬ ‫‪: Axial artropathies‬‬ ‫קשור לעוצמת‬ ‫רבות‬ ‫למצב‬
‫המחלה‪ ,‬החולה‬ ‫מופיעים‬ ‫המחלה‬
‫לחומרת‬ ‫בפני עצמה‪ ,‬ללא קשר‬ ‫‪ Sacroilitis ‬ו‪Ankylosing spondylitis-‬‬ ‫יכול להיות‬ ‫בהחמרות‬
‫המחלה‬ ‫לקרוהן‪.‬‬ ‫‪ Sacroilitis ‬שכיח בעיקר בחולי קרוהן‬ ‫ברימסיה‬
‫‪ ‬יש להיות ערים‬ ‫‪ ‬אם נעשה קפסולה במעי הדק לחולים עם ‪ ,Sacroilitis‬ב‪-‬‬ ‫מוחלטת ולפתח‬
‫לתופעות האלו ולדעת‬ ‫‪ 30%‬מהם נמצא קרוהן‪.‬‬ ‫זאת‬
‫להפנות לרופא בזמן –‬ ‫‪ ‬יש הרבה דמיון גנטי ואימונולוגי בין המחלות והביטויים‬ ‫אין טיפול‬ ‫לא דורשים‬ ‫טיפול‬
‫חולה ‪ IBD‬עם עין‬ ‫דומים‪.‬‬ ‫ספציפי יעיל‬ ‫בדר"כ‬
‫אדומה חייב לראות‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬תסמינים ‪ :‬כאבי גב תחתון‪ ,‬קשיון בוקר‪ ,‬תנועתיות‬ ‫ספציפי‬
‫רופא עיניים מהר‪,‬‬ ‫מופחתת של עמוד השדרה‬ ‫ולרוב‬
‫במיוחד אם היא כואבת‪.‬‬ ‫‪ ‬בדר"כ מחלה פרוגרסיבית שלא מתלקחת דווקא בזמן‬ ‫נעלמים‬
‫מחלת הקרוהן‪.‬‬ ‫כשההתקף‬
‫נעלם‬

‫מי מהביטויים מחוץ למעי נמצאים בקורלציה עם מידת הפעילות של המחלה ? – חשוב ‪:‬‬

‫בקורלציה עם המחלה ‪( Peripheral arthritis :‬בעיקר ‪ Episcleritis ,Erythema Nodosum ,)Type 1‬ו‪.Aphtous stomatitis-‬‬ ‫‪‬‬
‫לא בקורלציה עם המחלה ‪ Uveitis ,PG ,Axial arthritis :‬ו‪.PSC-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬סרטון סיכום ‪crohn‬‬

‫‪ ‬סרטון סיכום ‪UC‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 8‬טיפול במלות מעי דלקתיות‬

‫‪Inflammatory bowl disease‬‬

‫מטרות הטיפול ‪:‬‬

‫מעקב והערכה‬ ‫אינדוקציה של‬
‫מחדש‬ ‫ההפוגה‬ ‫מטרה ראשונה – ‪ – remission‬טיפול במחלה הפעילה על מנת לדכא אותה ולהביא להפוגה בסימנים ובסימפטומים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ריפוי הרירית – טיפול בתהליך הדלקתי העומד בבסיס המחלה‪ ,‬על מנת לשמר את ההפוגה שהשגנו‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מניעת סיבוכים מבניים במעי – כמו פרפורציות והיצרויות‬ ‫‪.3‬‬
‫שימור ההפוגה‬ ‫ריפוי המחלה – זו המטרה האולטימטיבית‪ ,‬אולם כיום היא עדיין בלתי אפשרית מבחינתנו‬ ‫‪.4‬‬
‫במחלה וייצוב‬
‫המטופל‬ ‫האופציות הטיפוליות ‪:‬‬

‫תרופות – אמינו‪-‬סליצילאטים‪ ,‬אנטי‪-‬מטבוליטים‪ ,‬ציקלוספורן‪ ,anti TNF, anti Integrins ,‬ציטוקינים‬ ‫‪.1‬‬
‫מכני – אנדוסקופיה לפתיחת היצרויות או ניתוח‬ ‫‪.2‬‬
‫משלים – פסיכולוגי‪ ,‬קנאביס רפואי‪ ,‬שינוי תזונתי‬ ‫‪.3‬‬
‫ניתוח‬ ‫השתלות צואה‬ ‫‪.4‬‬

‫‪anti-TNF‬‬
‫פירמידת הטיפולים ‪:‬‬

‫מציגה את קווי הטיפול השנים שננקוט בהם כתלות בחומרת המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪immunomodulators‬‬ ‫יש מדרג שמאפשר שימוש באמצעים קיצוניים רק לאחר מיצוי אפשרויות טיפוליות שגורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במטופלים עם מחלה קשה לעתים מתחילים בטיפולים האינטנסיביים יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪corticosteroids‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים – משפיעים במהרה ולכן רלוונטיים בעיקר לשלב האינדוקציה‪ .‬הם אינם טובים לשימור הפוגה – לא מאפשרים ריפוי רירית ובנוסף כרוכים‬ ‫‪‬‬
‫בתופעות לוואי רבות שצצות עם טיפול ממושך והופכות את הטיפול ללא יעיל‪.‬‬
‫‪Aminosalicylates‬‬ ‫‪antibiotics‬‬ ‫אנטי מטבוליטים – פועלים רק כעבור ‪ 3‬חודשים‪ ,‬לכן הם רלוונטיים לשלב האחזקה אבל לא לאינדוקציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Anti-TNFs‬‬ ‫אימונומודלטורים‬ ‫קורטיקוסטרואידים‬ ‫אמינו‪-‬סליציטלים (‪)ASA-5‬‬

‫‪ ‬נוגדנים מונוקלונליים נגד‬ ‫‪Cyclosporine/Cyclosporine‬‬ ‫‪Methotrexate‬‬ ‫‪Azathioprine‬‬ ‫‪ ‬אנטי‪-‬דלקתי‬ ‫החומר הפעיל הוא ‪Mono-‬‬ ‫מנגנון‬
‫‪ ,TNF‬חלבן שכל מסלולי‬ ‫‪A‬‬ ‫אנלוג של ח‪ .‬פולית שמעכב‬ ‫המולקולה הפעילה נקשרת לגדילי ‪DNA‬‬ ‫‪ ‬דיכוי המערכת החיסונית‬ ‫‪Mesalamine‬‬
‫הדלקת מתנקזים אליו‪.‬‬ ‫דיכוי פרוליפרציה של תאי ‪T‬‬ ‫את האנזים לניצול ח‪ .‬פולית‬ ‫וגורמת לשברים ואפופטוזיס של תאים‬ ‫המנגנון לא ברור אך יש מס'‬
‫‪ ‬החלבון נמצא גם בצורה‬ ‫לייצור בסיסי ‪- DNA‬‬ ‫פרוליפרטיביים‪ ,‬בעיקר לימפוציטים‬ ‫תיאוריות ‪:‬‬
‫מסיסה בדם וגם על ממברנות‬ ‫‪Dihydrofolate‬‬ ‫‪ .1‬עיכוב ייצור ציטוקינים‪,‬‬
‫תאים‪.‬‬ ‫)‪reductase (DHFR‬‬ ‫פרוסטגלנדינים‬
‫ולויקוטריאנים‬
‫‪ .2‬נטרול רדיקלים חופשיים‬
‫‪ .3‬עיכוב פרוליפרציה‪,‬‬
‫אקטיבציה ומטורציה של‬
‫תאי ‪T‬‬
‫‪ .4‬הפרעה בנדידה ובאדהזיה‬
‫של תאי מע' החיסון‬
‫‪( Remicade ‬נוגדן כימרי‬ ‫‪Cyclosporine/Cyclosporine‬‬ ‫‪Methotrexate‬‬ ‫‪Azathioprine ‬‬ ‫‪Prednisolone ‬‬ ‫‪Rafassal ‬‬ ‫דוגמאות‬
‫מונוקלונלי מעכברים)‬ ‫‪A‬‬ ‫‪Imurane ‬‬ ‫‪hydrocortisone ‬‬ ‫‪ ‬אקסול‬ ‫לתרופות‬
‫‪6-MP ‬‬ ‫‪ ‬פנטאסה‬
 ‫‪( Humira ‬נוגדן מונוקלוני‬
‫ממקור הומני)‪.‬‬
‫‪ ‬סימפוני (‪)golimumab‬‬
‫‪ ‬ככלל‪ ,‬יעילותן של כל‬
‫התרופות מהמשפחה זהות‪,‬‬
‫והן נבדלות בעיקר בצורת‬
‫המתן‬
‫‪ ‬דיכוי חיסוני ‪ -‬לפני מתן‬
‫התרופה יש לוודא כי אין ‪,TB‬‬
‫ולחסן למחלות וירליות –‬
‫הפטיטיס‪ ,VZV,‬פנומוקוק‪,‬‬
‫שפעת‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות אלרגיות (בעיקר במתן‬
‫‪)IV‬‬
‫‪ ‬ארתרלגיה כתגובה לתרופה‬
‫ולא כביטוי חוץ‪-‬מעי למחלה‬
‫‪ - DI-lupus ‬פריחה וכאבי‬
‫פרקים‪.‬‬
‫‪ ‬אחוז בודד מהחולים יכולים‬
‫לפתח פסוריאזיס התלויה‬
‫בתרופה ומפסיקה‪.‬‬
‫‪ ‬הגוף עלול לפתח נוגדנים ל‪-‬‬
‫‪ ,MAB‬כ‪ 13% -‬בטיפול‬
‫ברמיקייד‪ .‬הדבר מוריד יעילות‬
‫וגורם להופעת תגובה אלרגית‪.‬‬
‫לכן שילוב עם תיאופורינים‬
‫יעיל – ‪ Imuran‬מדכאת ייצור‬
‫נוגדנים נגד ‪ .anti-TNF‬ניתן גם‬
‫להכפיל את המינון כדי‬
‫להתגבר על ״העיכוב״ האלרגי‪.‬‬
‫‪ ‬לטווח ארוך יש סיכון מוגבר ל‪-‬‬
‫‪( NHL‬גדל בשילוב הטיפול עם‬
‫פורינים) וסיכון מעט מוגבר‬
‫יותר להתפתחות מלנומה‬
‫‪ – IV - Remicade ‬ניתן לבצע‬
‫בקרה על החולה כשהוא מגיע‬
‫לקבל זריקה‪ .‬ניתן לחולים ‪non‬‬
‫‪ .compliant‬ניתן לשלב את‬
‫התרופה עם תיאופורינים לשם‬
‫יעילות גבוהה יותר‪ .‬ניתנות‬
‫מנות העמסה בשבועות ‪0,2,6‬‬
‫ולאחר מכן פעם בחודשיים‬
‫‪ ‬יומירה ‪ -‬ניתנת להזרקה‬
‫עצמית תת‪-‬עורית‪ ,‬ניתן לחולים‬
‫‪ – Purinethol ‬החומר הפעיל בעצמו‬ ‫‪budesonide & Budesonide ‬‬
‫‪ – MMX‬נקראים ‪90% .1st class‬‬
‫מהתרופה מתפרק במעבר ראשן‬
‫בכבד ‪ ‬משפיעים בעיקר ב‪GI-‬‬
‫ללא השפעה סיסטמית ואפשר‬
‫להשתמש בהם לטווח ארוך ללא‬
‫ת‪ .‬לוואי משמעותית‪.‬‬
‫‪ Budesonide‬נספגת בעיקר‬
‫במעי הדק ו‪Budesonide--‬‬
‫‪ MMX‬נספגת בעיקר במעי הגס‬
‫‪ ‬דיכוי מח עצם ורעילות ‪‬‬ ‫‪ ‬רעילות ‪ GI‬משמעותית‬ ‫‪ ‬התרופה מפורקת ע"י האנזים ‪TPMT‬‬ ‫‪ ‬הפסקת הטיפול צריכה להיות‬ ‫‪ ‬משפחת תרופות אמינה‪,‬‬ ‫תופעות‬
‫כלל ת‪ .‬הלוואי כמעט ולא‬ ‫– בחילות והקאות בלתי‬ ‫‪ ‬בהומוזיגוטים לאללים פגומים של האנזים‬ ‫הדרגתית כדי למנוע ‪adisonian‬‬ ‫קלה לשימוש ובטוחה –‬ ‫לוואי‬
‫משתמשים בתרופה‬ ‫נסבלות שקשה‬ ‫יש סכנה להגיע למינונים גבוהים של‬ ‫‪crisis‬ולחדש את פעולת ציר ה‪-‬‬ ‫ללא תופעות לוואי‬
‫להתגבר עליהן (גם‬ ‫החומר הפעיל (‪ )6-TGN‬בדם ‪ ‬עלול‬ ‫‪.HPA‬‬ ‫משמעותיות‬
‫במתן ח‪ .‬פולית או נוגדי‬ ‫להביא לכשל מח העצם ופנציטופניה‬ ‫‪ ‬אוסטאופורוזיס‬ ‫‪ ‬התרופה כמעט שלא‬
‫בחילות)‬ ‫‪ ‬בהטרוזיגוטים לאללים פגומים של האנזים‬ ‫‪ ‬אקנה‬ ‫משפיעה על כלל הגוף‪,‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח עצם‪.‬‬ ‫אפשר לתת מינונים נמוכים יותר של‬ ‫‪ ‬יל"ד‬ ‫אלא בעיקר באופן מקומי‬
‫‪ ‬הפטיטיס‬ ‫התרופה (כי הם יגיעו לריכוזים גבוהים‬ ‫‪ ‬סוכרת‬ ‫על רירית המעי הגס‬
‫‪ ‬דלקת ריאות‬ ‫יותר של חומר פעיל מאנשים נורמליים)‬ ‫‪ ‬קטרקט‬ ‫‪,interstitial nephritis ‬‬
‫‪ ‬רגישות לזיהומים‬ ‫‪ ‬ממאירות – בעיקר ‪Non-Hodgkin’s‬‬ ‫‪ ‬דיכוי חיסוני – עלייה בסיכוי‬ ‫מחייב ניטור תפקודי כליות‬
‫‪ ‬נזק טרטוגני – אסור‬ ‫‪ lymphoma‬בצעירים ובקשישים‪,‬‬ ‫לזיהומים פי ‪15-20‬‬ ‫‪ ‬שלשולים‪.‬‬
‫לקחת את התרופה‬ ‫‪hepato splenic T cell lymphoma‬‬ ‫‪ ‬דלקת לבלב‬
‫בהיריון וצריך להפסיק‬ ‫‪HTCSL‬‬ ‫‪ ‬כאבי שרירים‬
‫חצי שנה לפני הכניסה‬ ‫‪ ‬דלקת לבלב במנגנון אלרגי ‪ -‬אם מתפתחת‬
‫להיריון‪.‬‬ ‫‪ Acute pancreatitis‬יש להפסיק את‬
‫השימוש בתרופה ולטפל בדלקת (אם‬
‫נשתמש בתרופה שוב התגובה תחזור)‬
‫‪ ‬רעילות לכבד – חובה לנטר תפקודי כבד‬
‫‪ ‬כאבי שרירים ומפרקים‬
‫‪ ‬בחילה‬
‫‪ ‬מחלות זיהומיות (עקב דיכוי מע' החיסון)‬
‫‪ ‬סיכון לסרטני עור שאינם מלנומה – ‪SCC‬‬
‫‪BSS +‬‬
‫‪ ‬חובה לבצע בדיקות דם לזיהוי לויקוציטוזיס‬
‫והפרעות באנזימי כבד‬
‫ניתן ‪ IV‬באשפוז בלבד תוך‬ ‫‪ ‬זריקות בשלב‬ ‫‪ ‬הטיפול ניתן במקביל לתחילת‬ ‫‪( IV ‬במאושפזים)‬ ‫‪ PO ‬ככדור‬ ‫אופן מתן‬
‫ניטור רמת התרופה בדם‪.‬‬ ‫האינדוקציה‬ ‫האינדוקציה (לתרופות לוקח ‪ 90‬ימים‬ ‫‪ ‬רקטלי – נרות וחוקנים (ב‪-‬‬ ‫‪ ‬גרנולות להמסה במים‬
‫‪ ‬כדורים בשלב שימור‬ ‫לפעול)‬ ‫‪)proctitis‬‬ ‫‪ ‬רקטלי – נרות וחוקנים (ב‪-‬‬
‫ההפוגה‬ ‫‪ ‬לוקח מס' חודשים עד הגעה למצב בו‬ ‫‪ ‬פומי (בכל השאר)‬ ‫‪)proctitis‬‬
‫אפשר לאזן מינונים ללא תופעות לוואי‬ ‫‪ ‬במחלה נרחבת נותנים‬
‫‪ ‬התאמת מינון ‪ -‬מדידת המטבוליטים בדם‬ ‫טיפול מקומי משולב עם‬
‫והתאמת המינון לפי רמות ‪.TGN-6‬‬ ‫פומי‬
‫בתחילה כל שבוע‪-‬שבועיים‪ ,‬לאחר מכן כל‬
‫שבועיים‪-‬חודש ולבסוף כל ‪ 3‬חודשים‬
 ‫‪ compliant‬שנסמוך על‬
‫המשמעת העצמית שלהם‪.‬‬
‫התרופה ניתנת בהעמסה – ‪4‬‬
‫זריקות ביום אחד‪ 2 ,‬זריקות‬
‫נוספות לאחר שבועיים‪ ,‬ולאחר‬
‫מכן זריקה מדי שבועיים‬
‫במחלה רגילה התרופות מהוות קו‬ ‫‪ ‬חולים עם ‪acute severe‬‬ ‫‪ ‬יעילות בינונית בקרוהן‬ ‫לתרופות לוקח ‪ 90‬יום לפעול ולכן ישמשו‬ ‫ניתנות בשלב האינדוקציה‬ ‫‪ ‬אינדוקציה ושימור הפוגה‬ ‫אינדיקציות‬
‫מתקדם לאחר כשל טיפולים‬ ‫‪ UC‬שלא מגיבים לקווי‬ ‫ונמוכה ב‪.UC -‬‬ ‫לשמירת הפוגה‬ ‫ב‪( UC-‬לעתים המינון‬
‫קודמים‪.‬‬ ‫טיפול קודמים כגון‬ ‫‪ ‬בשל השפעתה‬ ‫באינדוקציה גבוה יותר ואז‬
‫במקרים מסוימים נשקול מתן‬ ‫סטרואידים פומיים ו‪,IV-‬‬ ‫המהירה יכולה לשמש‬ ‫מורידים מינון) – התרופה‬
‫תרופות ממשפחה זו כקו ראשון ‪-‬‬ ‫ונמצאים בסיכון לניתוח‬ ‫בתנאים מסוימים‬ ‫הכי חשובה ב‪! UC-‬‬
‫״היפוך הפירמידה הטיפולית״‪:‬‬ ‫כריתת מעי‬ ‫לאינדוקציה‬ ‫‪ ‬בקרוהן עם מעורבות של‬
‫‪ ‬התחלת מחלה בגיל צעיר‬ ‫‪ 70% ‬יגיבו לטיפול‬ ‫מעי גס‬
‫‪ ‬מחלה פיסטורלית‬
‫‪ ‬כיבים מרובים ועמוקים‬
‫באנדוסקופיה‬
‫‪ ‬מערבות נרחבת‬
‫‪ ‬הזדקקות למינון גבוה של‬
‫סטרואידים לשם השראת‬
‫אינדוקציה בעת האבחנה‬

‫זיהומים אופורטוניסטיים בחולי ‪: IBD‬‬

‫התרופות (ובעיקר סטרואידים) מעלות את הסיכון לזיהומים‬ ‫‪‬‬

‫שפעת‬ ‫‪Pneumococci‬‬ ‫‪Pneumocystis jiroveci‬‬ ‫‪HPV‬‬ ‫‪HBV‬‬ ‫‪VZV‬‬ ‫שחפת‬

‫מתן חיסון‬ ‫נדרש חיסון כי יש‬ ‫‪ ‬עם התפרצות המחלה כ ‪25%‬‬ ‫‪ ‬מתן חיסון‬ ‫‪ ‬אבחון – בדיקה‬ ‫‪ ‬אבחון – בדיקה סרולוגית לקיום המחלה‬ ‫‪ ‬אבחון – מבחן מנטו‪( Quantiferon ,‬כמה ‪IFN‬‬
‫אחת‬ ‫רגישות לזיהומים‬ ‫ימותו‪.‬‬ ‫בנשים‬ ‫סרולוגית לקיום המחלה‬ ‫‪ ‬נותנים חיסון למי שאין ‪ – IgG‬החיסון חי מוחלש‬ ‫מופרש בגוף עקב חשיפה‪ ,‬עדיין לא בסל)‪ ,‬צילום חזה‬
‫לשנה‬ ‫וכי הם יותר קשים‬ ‫‪ ‬הסכנה בעיקר במטופלים ביותר‬ ‫צעירות‬ ‫‪ ‬מתן חיסון למי שלא‬ ‫ולכן רלוונטי רק לפני התחלת הטיפול במדכאי‬ ‫‪ ‬לפני מתן ‪ anti TNF‬צריך לטפל בשחפת – ‪anti TNF‬‬
‫מתרופה אחת לאורך זמן (טיפול‬ ‫‪ ‬באוכלוסיות‬ ‫מחוסן‬ ‫החיסון‬ ‫גורם להתפרקות הגרנולומות‪ ,‬מה שמאפשר‬
‫כפול או משולש הכולל גם‬ ‫אחרות שנוי‬ ‫‪ ‬למי שיש אנטיגן ‪core‬‬ ‫‪ ‬זיהום ראשוני ב‪ VZV-‬יכול להיות מפושט‪ ,‬וגם‬ ‫התפרצות של שחפת לטנטית‪ .‬כשהשחפת‬
‫סטרואידים)‪.‬‬ ‫במחלוקת‬ ‫ניתן טיפול פעיל נגד‬ ‫נגיף רדום שמתעורר במדוכא חיסון יכול להיות‬ ‫מתפרצת התמותה היא גבוהה במיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬מניעה ע"י האנטיביוטיקה‬ ‫הווירוס (כנ"ל לגבי‬ ‫מפושט ולערב את המעי‪ ,‬הכבד וקרומי המוח‪.‬‬ ‫‪ ‬מנטו של מעל ‪ 5‬מ"מ מהווה אינדיקציה לטיפול‬
‫‪resprim‬‬ ‫‪)HAV‬‬ ‫‪ ‬שלבקת יכולה להשאיר נויראלגיה שתימשך‬ ‫מונע ע"י ריפמפין – כעבור חודש מתחילים ‪anti‬‬
‫שנים רבות‬ ‫‪TNF‬‬

‫אם החיסונים ניתנים תוך כדי טיפול במחלה יש לקחת בחשבון את הדיכוי החיסוני ולתת אך ורק חיסונים מומתים או מהונדסים‪ ,‬ללא חיסונים חיים מוחלשים‬ ‫‪‬‬
 ‫טיפולים ביולוגיים מתקדמים ‪:‬‬

‫‪ – ANTI-LEUKINS‬התרופה ‪ustekinumab‬‬
‫(‪)stelara‬‬
‫‪ ‬חסימת ‪ IL12 + IL23‬המשמעותיים‬
‫במסלול הדלקתי של קרוהן‬
‫‪ ‬התרופה מורידה פרופיל ציטוקיני ושפעול‬
‫תאי ‪Th1, Th17‬‬
‫‪ ‬בטוחה ‪ -‬ללא ת‪ .‬לוואי משמעותיות וללא‬
‫דיכוי חיסוני משמעותי‬
‫‪ ‬חובה לתת מניעת מחלות וזיהומים‬
‫אופורטוניסטיים‬
‫זריקה או תת עורי‬
‫‪ ‬קרוהן בלבד (במחקר ל‪ UC-‬אבל עוד לא‬
‫מאושר)‬
‫‪ ‬משמש גם לפסוריאזיס ול‪ankylosing -‬‬
‫‪.spondylitis‬‬
‫יעילות דומה ל‪ anti TNF-‬ו‪anti Integrins-‬‬
‫‪ – ANTI-INTEGRINS‬התרופה ‪)intivio( vedolizumab‬‬
‫‪ ‬חסימת קישור לימפוציטים לאנדותל בתהליך ה‪extravasation-‬‬
‫‪ ‬מדובר בנוגדן מונוקלונלי שחוסם את האינטגרין ‪ α4β7‬על פני ‪ ,Τ-cells‬אולם חסימת‬ ‫מנגנון‬
‫האקסטרא‪-‬וזציה חלקית בלבד כי ישנם אינטגרינים נוספים‬
‫‪ ‬התרופה בטוחה עם תופעות לוואי יחסית מינימליות משום שהקישור האינטגריני‬
‫‪ α4β7−MAdCAM-1‬בלעדי לכלי הדם במעי‪ ,‬משמע אין דיכוי חיסוני סיסטמי‬
‫ת‪ .‬לוואי‬
‫‪ ‬ת‪ .‬הלוואי הן ארתרלגיה‪ ,‬מעט יותר זיהומי מעיים‪ ,‬פריחה‪ ,nasopharingitis ,‬כאבי ראש‬
‫‪ ‬חובה לתת מניעת מחלות וזיהומים אופורטוניסטיים על אף שאין השפעות סיסטמיות‬
‫‪ ‬ניתן ‪ IV‬במינון קבוע‬
‫‪ ‬בחולים עם היסטוריה של לימפומה או אס"ל יש קונטרה אינדיקציה יחסית ל‪anti TNF-‬‬ ‫אדמיניסטרציה‬
‫ולכן נעדיף לתת ‪)intivio( vedolizumab‬‬
‫למה‬
‫קרוהן ו‪UC-‬‬
‫משתמשים?‬
‫חודשיים – ניתן לתת לשימור הפוגה בחולים בינוניים או לאינדוקציה לא מהירה‬ ‫משך פעולה‬
‫‪ ‬מעט יותר יעיל בקרוהן מאשר ב ‪.UC‬‬
‫‪ ‬בעל יעילות דומה ל‪( anti-TNF-‬עם זאת‪ ,‬במישהו מאד חולה נעדיף בדר"כ ‪)anti TNF‬‬ ‫יעילות‬
‫‪ ‬יעיל יותר בחולים שלא פיתחו נוגדנים כנגד אנטי ‪.TNF‬‬

‫טיפולים לא תרופתיים‬

‫ניתוחים ‪:‬‬
‫‪ ‬כ‪ 30%-‬מחולי הקרוהן יזדקקו לניתוח‪ ,‬ב‪ UC-‬קצת פחות‪.‬‬

‫מחלת קרוהן‬ ‫‪Ulcerative colitis‬‬

‫‪ ‬כמעט תמיד מוציאים את כל המעי הגס מה שממגר את המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬נועדו לטיפול בסיבוכים – פיסטולות‪ ,‬אבצסים‪,‬‬
‫‪ ‬נעשה בשני מקרים ‪:‬‬
‫היצרויות‪ ,‬מחלה פרי אנאלית‬
‫‪ .1‬מחלה קשה שלא מגיבה לטיפול‬
‫‪ ‬גם אחרי ניתוח החולה צריך טיפול אינטנסיבי כדי‬
‫‪ .2‬דיספלזיה או ‪CRC‬‬
‫למנוע את הניתוח הבא‬
‫‪ ‬עושים ניתוח פאוץ' – מוציאים את המעי הגס ובונים מעין פאוץ' של מעי דק המשמש כרזרבואר‬
‫‪ ‬לעתים מחליטים ללכת לניתוח כטיפול ראשון –‬
‫שמנקז את הנוזלים מהצואה ומייצר צואה יותר מוצקה (זה התפקיד של ה‪ .)colon-‬עושים השקה‬
‫למשל במחלה עם תסמינים חסימתיים קשים‬
‫לרקטום כך שיש ספינקטר‪ ,‬רקטום ו‪ continence-‬והם לא אמורים לסבול מבריחות צואה)‪.‬‬
‫‪ ‬לא ניתן לרפא מחלה ע"י ניתוח – היא נוטה לחזור‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬ה‪ pouch-‬מתפקד פחות טוב ממעי גס רגיל (‪ 6-8‬יציאות ביום) ויכולה להיווצר ‪pouchitis‬‬
‫ולהשתלט על אזורים אחרים‬
‫(דלקת בפאוץ') כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לבצע כריתות קצרות ככל הניתן‬
‫‪ ‬הניתוח ב‪ UC-‬הוא ניתוח קורטיבי ‪ -‬מרפא‬

‫טיפול בהיצרות ‪:‬‬

‫ניתן להרחיב ע"י בלון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדרך כלל זה פתרון לטווח קצר – לרוב מעין גשר לניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תזונה ‪:‬‬

‫השאלה הכי שכיחה שנשאלת ע"י חולים היא מה לאכול‪ ,‬אך הידע שלנו מאד מוגבל – יש מעט מאד ‪ evidence base‬לכל הקשור לדיאטה ו‪.IBD-‬‬ ‫‪‬‬

‫ידוע‬ ‫לא ידוע‬

‫‪ ‬תזונה משפיעה מאד על המיקרוביום וכך אולי יכולה להשפיע על פתוגנזה‬
‫של ‪CD‬‬
‫‪ ‬שינוי תזונה יכול להקל על התסמינים‬
‫‪ ‬בילדים ‪ -‬תזונה בלעדית מפורמולה (כמו מודולן) יכולה להשרות אינדוקציה‬
‫של רמיסיה יותר טוב מסטרואידים – הבעיה היא שקשה להתמיד בתזונה כזו‬
‫לאורך זמן (במבוגרים זה פחות מוכח)‬
‫‪ ‬ב‪ CD-‬עם היצרויות רצוי להפחית סיבים תזונתיים ככל הניתן‬
‫‪ ‬אין הגבלות גורפות‬
‫‪ ‬ממליצים להימנע מ‪ ,junk food-‬ממוצרי חלב (בגלל ה‪,)emulsifiers-‬‬
‫מסוגים מסוימים של פירות ירקות‪ ,‬משומן מהחי ומגלוטן‬
‫‪ ‬לחולים שיש היצרויות במעי ממליצים לאכול פחות סיבים‬
‫‪ ‬כמות המיתוסים עולה עשרות מונים על העובדות !‬

‫קנאביס רפואי ‪:‬‬

‫משפר איכות חיים ותסמינים‪ ,‬מפחית הקאות‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאב‪ ,‬מעלה תאבון ומשפר איכות שינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין עדות מוכחת לריפוי רירית הדרוש לשימור הפוגה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאושר לטיפול בקרוהן בעת מיצוי כל קווי הטיפול התרופתיים הקונבנציונליים‬ ‫‪‬‬
‫אף פעם לא ניתן לבד‪ ,‬כי הוא מוגדר כטיפול לשיפור איכות חיים‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 9‬צליאק‬
‫מבוא‬

‫צליאק היא מחלה דלקתית‪ ,‬רב מערכתית‪ ,‬מתווכת מערכת החיסון כתגובה לחשיפה לאנטיגנים ספציפיים (גליאדין ופרולאמינים קשורים)‬ ‫‪‬‬
‫היא פוגעת במטופלים עם רקע גנטי וחיסוני מתאים (‪)HLA‬‬ ‫‪‬‬
‫מאופיינת בתסמינים תלויי גלוטן – חייבת להיות חשיפה סביבתית על מנת שהמחלה תתבטא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש נוגדנים כנגד גלוטמינאז – ‪TTG‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטוי של אנטרופטיה ותת ספיגה‬ ‫‪‬‬

‫מה זה גלוטן ?‬
‫‪ ‬גלוטן הוא חלבון התשמורת של החיטה – הוא נמצא בתוך גרעין החיטה‪ ,‬וכמו כל גרעין של דגן הוא מכיל הרבה חלבונים‬
‫‪ ‬גלוטן הוא חלבון בלתי מסיס המורכב משני מרכיבי חלבון עיקריים – גליאדינים ‪[ GLIADIN‬סוג של פרולמין] וגלוטנינים ‪[ GLUTANIN‬סוג של‬
‫גלוטלין]‪ .‬גליאדין הוא החלבון הטוקסי שאליו מתפתחת הרגישות‪.‬‬
‫‪ ‬החלבונים מכילים כמות גדולה יחסית של חומצת האמינו פרולין וגלוטמין‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬בעבר היו נהוג לחשוב שצליאק היא מחלה של אנשים ממוצא אירופאי‪ .‬כיום מבינים שזה לא נכון – ייתכן שבאירופה הייתה חשיפה בניגוד‬
‫למקומות אחרים‪ ,‬אך ב רגע שהחיטה התפשטה בעולם התחילו לראות את המחלה בתפוצה רחבה יותר‬
‫‪ ‬שכיחות המחלה הולכת ועולה עם השנים – גם עקב עלייה באבחון‪ ,‬אך גם עקב עלייה אמתית בשכיחות המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬למחלה יש בסיס גנטי כלשהו שבלעדיו המחלה לא תופיע ‪:‬‬
‫‪ ‬אם למישהו יש צליאק הסיכוי לבן משפחה מדרגה ראשונה הוא ‪.10%‬‬
‫‪ ‬יש ‪ 70%‬סיכוי בתאומים מונוזיגוטיים‪.‬‬
‫‪ ‬כל החולים מבטאים את האלל ‪ ,HLA QQ2/8‬אבל זה אלל שקיים בקרב רבים אחרים שלא סובלים מהמחלה‪.‬‬

‫צליאק והקשר למחלות נוספות ‪:‬‬

‫‪ ‬צליאק קשור למצבים קליניים נוספים‪ ,‬לאו דווקא כגורם אלא כאסוציאציה‪ ,‬לדוגמה ‪ :‬מחלות ריאה דלקתיות‪ ,‬מחלות עור‪colitis ,IBD ,‬‬
‫מיקרוסקופית‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬אטקסיה צרבלרית‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לשים לב לשתי מחלות ספציפיות (הן מחלות שכיחות וזה יכול לתרום לאבחון) ‪:‬‬
‫‪ .1‬חסר ‪ – IgA‬ההימצאות של צליאק היא עד ‪.8%‬‬
‫‪ .2‬סוכרת סוג ‪ - 1‬ההימצאות של צליאק היא עד ‪12%‬‬

‫ל‪ 30%-‬מהאוכלוסייה יש אלל מתאים‪ ,‬נשאלת השאלה מדוע רק ‪ 1%‬חולים ?‬

‫‪ ‬התשובה היא שלא כל כך יודעים‪ .‬יש מספר תיאוריות‪ ,‬אבל קשה להוכיח אותן‪.‬‬
‫‪ ‬אחת התיאוריות היא שיש קשר לכמות החשיפה‪ ,‬כלומר לכמות ה‪ GLIADIN-‬אליה האדם נחשף בזמן מסוים‪ .‬עם השנים יש עלייה בגידול חיטה‪,‬‬
‫ולעלייה הזו יש קורלציה לעלייה בצליאק – לכן משערים שככל שצורכים יותר גלוטן כך הימצאות הצליאק עולה‪.‬‬
‫‪ ‬תיאוריה אחרת מדברת על קשר לזנים ספציפיים של חיטה או על חומרים נוספים שנמצאים על החיטה כמו דשנים וכימיקליים‬
‫‪ ‬מדובר בשילוב ‪ -‬נושא גנטי‪ ,‬נושא סביבתי ותפקוד של מערכת החיסון‪.‬‬

‫תת אבחון בצליאק ‪:‬‬

‫‪ ‬כיום אנחנו יודעים רק את קצה הקרחון בכל הנוגע למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬הפוטנציאל למחלה גדול – הרבה אנשים הם נשאים של האלל ‪ ,HLA DQ2/8‬אבל רק ‪ 1%‬מאובחנים‪.‬‬
‫‪ ‬רק מעטים יגיעו לאבחנה ולתשומת לב קלינית של הרופאים (האדם יהיה תסמיני או שיעשו לו בדיקה סרולוגית או פתולוגית וכך יאובחן)‬
‫‪ ‬יש תת אבחון מאד גדול‪ ,‬וגם באלו שמאובחנים לא תמיד מבצעים מעקב כמו שצריך‪.‬‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬

‫כשאנו אוכלים חיטה ומוצריה תהליך העיכול מתחיל כבר בפה בעזרת העמילאז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגלוטן מופרד ממרכיב החיטה‪ ,‬ומגיע למעי הדק‪ ,‬שם הוא מתפרק לחלבוניו העיקריים ‪ :‬גלוטנין ו‪ ,GLIADIN-‬כאשר ‪ GLIADIN‬הא המרכיב‬ ‫‪‬‬
‫הטוקסי אליו הגוף מגיב‪.‬‬
‫ל‪ GLIADIN-‬יש רצף ח‪ .‬אמינו שמאותת לחלבון בשם זונולוין שנמצא ב‪ tight junction-‬להיפתח וכך נפרץ ה‪ barrier-‬של המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברגע שתאי ‪ T‬שמחזיקים את ה‪ HLA-‬המתאים מזהים את ה‪ GLIADIN-‬הם מציגים אותו למע' החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך יש הפעלה של תאי ‪ ,B‬נוצרים נוגדנים‪ ,1‬משוחררים ציטוקינים ויש נדידת לימפוציטים לרקמה – תהליך דלקתי שבסופו של דבר‬ ‫‪‬‬
‫פוגע ברירית המעי‬
‫כיום יש עבודות שמראות שהאפקט הטוקסי הוא לא רק במעי אלא גם באתרים אחרים‪ ,‬כמו המוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתולוגיה ‪:‬‬

‫התהליך הדלקתי גורם בראש ובראשונה להרס של רירית המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬הנוגדנים מהווים סמן למחלה אך הם לא הגורם למחלה‬

‫ברירית תקינה יש ‪ – villi‬סיסים‪ ,‬מה שמאפשר שטח פנים גבוה יותר וספיגה של המזון‪ .‬בקצה ה‪ villi-‬יש אנזימים שיודעים לפרק את החומרים‬ ‫‪‬‬
‫שמגיעים למע' העיכול‪ .‬זה חיוני לספיגה תקינה של וויטמינים ומקרו‪-‬נוטריינטים‪.‬‬
‫בחולי צליאק יש הרס מוחלט של הרירית – הרירית נראית מגולחת‪ ,‬שטח הפנים של הרירית קטן באופן משמעותי ומרבית האנזימים שנמצאו על‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ brush border-‬כבר לא קיימים‪ .‬כל אלו הם שמביאים לבעיות הספיגה‪.‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫תסמינים קלאסיים ‪:‬‬

‫השם העברי של צליאק הוא כרסת‪ ,‬מאחר ובעבר רוב המטופלים התייצגו עם מיימת שנבעה מהיפואלבומינמיה‪ .‬החולים היו רזים‪ ,‬סבלו מדלדול‬
‫שרירים ולא שגשגו‪.‬‬

‫בילדים עיכוב‬ ‫‪‬‬ ‫הקאה‬ ‫‪‬‬ ‫בחילה‪ ,‬נפיחות‬ ‫‪‬‬ ‫כאב בטן‬ ‫‪‬‬ ‫שלשול ותת‬ ‫‪‬‬
‫בצמיחה‪ ,‬עיכוב‬ ‫וגזים‬ ‫ספיגה‬
‫בהתפתחות‬
‫וקומה נמוכה‬
‫לרוב מאובחני הצליאק כיום לא יהיו תסמינים קלאסיים ‪ -‬רוב החולים מאובחנים במקרה עקב תסמינים קלים או תסמינים שלא קשורים למע' העיכול‬

‫צליאק היא מחלה רב מערכתית שלא פוגעת רק במעי‪ ,‬אלא באיברים נוספים ‪:‬‬
‫‪ ‬שלד – אוסטאופורוזיס (בעיקר עקב‬ ‫‪ ‬תסמיני ‪– GI‬הפטיטיס ועלייה באנזימי‬ ‫‪ ‬איחור בהתפתחות המינית ובגדילה‬
‫תת הספיגה) ושברים‪ ,‬אוסטאופניה‪,‬‬ ‫כבד‪ – cholangitis ,‬דלקת בדרכי‬ ‫‪ ‬אל וסת‬
‫כאבי מפרקים ודלקות מפרקים‬ ‫המרה‬ ‫‪ ‬ממאירויות ‪ -‬לימפומה‬
‫‪ ‬אסוציאציה למחלות אוטואימוניות‬ ‫‪ ‬עור – ‪,dermatitis herpatiformis‬‬ ‫‪ ‬אנמיה של חסר ברזל וחסר ח‪ .‬פולית‪.‬‬
‫‪ ‬לב – קרדיטיס (נדיר יחסית)‬ ‫אפטות‪ ,‬נשירת שיער ופריחות אחרות‬ ‫יחסית נפוץ ‪ -‬הברזל נספג בתריסריון‬
‫‪ ‬פגיעה בשיניים‬ ‫לא ספציפיות‬ ‫והספיגה נפגעת‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה במע' העצבים – דכאון‪,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬נוירופתיות‪ ,‬אטקסיה‬
‫צרבלרית‬
‫ההסתמנות העורית – ‪: dermatitis herpetiformis‬‬
‫‪ ‬מחלת עור בה יש נוגדן מסוג ‪ ,trans Glutaminase‬אך הוא שונה מה‪ trans Glutaminase-‬של צליאק (‪ TG3‬ולא ‪ TG2‬כמו בצליאק)‪.‬‬
‫‪ ‬זו מחלה בפני עצמה‪ ,‬כלומר ‪ ≠ dermatitis herpetiformis‬צליאק‬
‫‪ ‬מתבטאת בתפרחת עורית מגרדת‪ ,‬נגעים אורטיקריים‪ ,‬וסקילוריים ובולוזיים‪ .‬האזורים האופייניים הם קרקפת‪ ,‬ישבנים‪ ,‬מרפקים וברכיים‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב החולים שיגיעו עם הפריחה הזו תהיה גם אנטרופתיה (השטחת סיסים) במידה כזו או אחרת‪ ,‬אך זה לא בהכרח צליאק‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב חולי הצליאק אין ‪dermatitis herpetiformis‬‬
‫‪ ‬זו מחלה בפני עצמה ולכן הטיפול הוא שונה – הטיפול העיקרי ב‪ DH-‬הוא טיפול תרופתי מבוסס סולפה והימנעות מגלוטן‬

‫אבחון ‪:‬‬

‫ביופסית מעי עם המאפיינים הספציפיים של צליאק היא הכרחית לאבחנת צליאק במבוגרים (בילדים יש מצבים בהם ניתן לאבחן ללא ביפסיה)‬ ‫‪‬‬
‫חייבים להיות מאפיינים קליניים או מעבדתיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש אנשים שהם א‪-‬תסמיניים ויש להם ‪ ,silent celiac‬אבל בדיקת הנוגדנים תהיה חיובית ובמעי נראה לימפוציטים והשטחה של סיסים ‪ -‬זה‬
‫מספיק לאבחנה‪.‬‬
‫תגובה לטיפול – כעבור חצי שנה של תזונה נטולת גלוטן נצפה לשינוי כלשהי (מבינת תסמינים‪ ,‬סרולוגיה‪ ,‬מראה אנדוסקופי או פתולוגי)‪ .‬אם אין‬ ‫‪‬‬
‫שינוי ייתכן וזו לא האבחנה‪.‬‬
‫בדיקה גנטית ל‪: HLA DQ2/8-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא הכרחית ולא ממש ספציפית (כאמור‪ ,‬כ‪ 30%-‬מהאוכלוסייה נושאים את הגנים האלו)‬
‫‪ ‬נעשית במצבים מסוימים בלבד (למשל כשהמטופל נמצא מראש על דיאטה נטולת גלוטן מסיבה כלשהי‪ ,‬כי אז לא תהיה לו סרולוגיה)‪.‬‬
‫‪ HLA ‬שלילי שולל קרוב ל‪ 100%-‬שיש צליאק‪.‬‬

‫פתולוגיה – ‪: MARSH classification‬‬

‫‪ – MARSH 0 ‬נורמלי‪ ,‬יש ‪ villi‬תקינים בלי השטחה ובלי היפרפלזיה‪.‬‬
‫‪ – MARSH1 ‬יותר מ‪ 25-‬לימפוציטים פר שדה‪ .‬זה לא ספציפי‪.‬‬
‫‪ – MARSH2 ‬היפרפלזיה והסננה משמעותית יותר של לימפוציטים‪.‬‬
‫‪ – MARSH3 ‬אטרופיה של סיסים‪ ,‬מאד מכוון ותומך באבחון צליאק (עם זאת‪ ,‬לא ספציפי)‪.‬‬

‫סרולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬הנוגדנים הם חלק מהאבחנה וגם חלק מהמעקב‪.‬‬
‫‪ ‬יש קורלציה בין רמת הנוגדנים לרמת הנזק הרקמתי – ככל שיש יותר נוגדנים כך האטרופיה במעי משמעותית יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הסרולוגיה היא מאד רגישה וספציפית‪.‬‬
 ‫בדיקות נוגדנים אפשריות ‪:‬‬

‫‪Anti gliadin‬‬ ‫‪Anti TTG‬‬ ‫‪endomesial Ab‬‬

‫הנוגדן הוא ‪IgG‬‬ ‫הנוגדן הוא ‪IgA‬‬ ‫הבדיקה הקלאסית‬
‫‪ ‬הבדיקות מתבססות על ‪ ,IgA‬ולכן אצל מטופלים עם ‪IgA deficiency‬‬ ‫‪ ‬קשה לבצעה כי היא נעשית ע"י‬
‫וצליאק הבדיקה תהיה תקינה‪.‬‬ ‫צביעות ואימונופלורסנציה שדורשות‬
‫חסרונות‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬לכל אדם שנבדק לצליאק נבדק גם ל‪ – IgA deficiency -‬אם יש לו‬ ‫עבודה ידנית ומיומנות‪.‬‬
‫‪ IgA deficiency‬הסרולוגיה לא אמינה‬ ‫‪ ‬לכן‪ ,‬כיום הבדיקה פחות מבוצעת‪.‬‬
‫התשובה אמינה יותר‬
‫רגישות ספציפיות מאד גבוהות‪ ,‬כמעט ‪100%‬‬ ‫יתרונות‬
‫במישהו שחסר לו ‪IgA‬‬

‫הממצאים ההיסטולוגיים (הסננת לימפוציטים ואטרופיה של הסיסים) אינם פתוגנומוניים לצליאק כי הם עלולים להפיע במצבים נוספים ‪:‬‬
‫‪ – CVID ‬אנשים עם חסר חיסוני‬ ‫‪ – Bacterial overgrowth ‬למשל‬ ‫‪ – Tropical sprue ‬מרכיב זיהומי לא‬
‫עלולים להגיע עם מצב במעי שדומה‬ ‫אחרי ניתוח‪ ,‬עקב בעיה של מוטיליות‬ ‫לגמרי ברור‪ ,‬מטפלים באנטיביוטיקה‬
‫לצליאק‪.‬‬ ‫וסטזיס במעי או סעיפים במעי‬ ‫‪Eosinophilic enteritis ‬‬
‫‪Giardiasis ‬‬ ‫‪ ‬מחלת קרוהן שמערבת מעי‬ ‫‪Milk-protein/soy intolerance ‬‬
‫‪ – ZES ‬גסטרינומה שמפרישה חומצה‬ ‫פרוקסימלי‬ ‫‪ – Lymphoma ‬אם נעשה ‪ PCR‬נראה‬
‫ויוצרת תגובת דלקת‬ ‫לימפוציטים מונוקלונאליים‪.‬‬

‫אפשר להבדיל בין מצבים אלו לצליאק ע"י בחינת התגובה להפסקת גלוטן ‪ -‬מצבים אלו לא יגיבו להפסקת גלוטן שכן כל אחד מהם דורש טיפול‬ ‫‪‬‬
‫ספציפי‪.‬‬
‫אי אפשר להסתמך רק על הפתולוגיה‪ ,‬ולכן צריך גם סרולוגיה‪ ,‬תגובה לטיפול ו‪ HLA-‬מתאים‬ ‫‪‬‬

‫תגר גלוטן ‪:‬‬

‫‪ ‬במקרים בהם יש חוסר ודאות והקליניקה לא הייתה משמעותית עושים תגר גלוטן (מתחילים ב‪ 2-‬גרם ומעלים בהדרגה למשך שבועיים שלושה)‬
‫ואז חוזרים על הבדיקה – גסטרוסקופיה וסרולוגיה‪.‬‬
‫‪ ‬נעשה במקרים שיש חוסר ודאות‪ ,‬כשהתסמינים לא משמעותיים או כשהמטופל החל דיאטה נטולת גלוטן לפני שאובחן‬
‫‪ ‬כיום זה פחות מקובל‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים מאד תסמיניים לא נרצה לאתגר ונוכל לעשות בדיקת ‪ HLA‬שאם היא שלילית שוללים צליאק‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫יש מעט מאד מחלות שאפשר לטפל בהן רק ע"י תזונה‪ ,‬צליאק היא מחלה קלאסית בנושא של טיפול תזונתי ‪ -‬הטיפול הוא דיאטה נטולת גלוטן‬ ‫‪‬‬
‫באנשים תסמיניים‪ ,‬למשל משלשלים‪ ,‬הטיפול כולל גם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הגבלה או הפחתה של צריכת חלב ניגר ומוצריו – ברגע שה‪ villi-‬נהרסים‪ ,‬גם האנזימים נהרסים ונוצר חוסר סבילות למזונות נוספים‪.‬‬
‫‪ .2‬הגבלה או הפחתה של צריכת שומן – כנ"ל‬
‫ניתן לראות שיפור תסמינים כבר כעבור שבועיים ותוך מספר שבועות מצפים לשיפור מלא‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לראות שיפור היסטולוגי וסרולוגי כעבור חודשיים‪ 6-‬חודשים ותוך שנתיים מצפים לראות שיפור מלא‬ ‫‪‬‬
‫אם אין תסמינים והסרולוגיה מתנרמלת ‪ ‬אין חובה לחזור על ביופסיה ועל גסטרוסקופיה אחרי הדיאטה‬ ‫‪‬‬
‫אם יש ספקות – אין תגובה לטיפול‪ ,‬יש תסמינים או שהסרולוגיה לא התנרמלה ‪ ‬נבצע ביופסיה וגסטרוסקופיה חוזרות‬ ‫‪‬‬
‫מעקב מתבסס על קליניקה (שיפור והיעדר תסמינים) ועל מעבדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קורלציה בין הטיטר של הנוגדנים לבין מצב הרקמה ולכן לא חייבים לבצע ביופסיה חוזרת אלא ניתן להסתפק בנוגדנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הדרכת המטופל ‪:‬‬

‫‪ ‬על המטופל להימנע מגלוטן‪.‬‬
‫‪ ‬גלוטן נמצא במגוון מוצרים‪ ,2‬והמטופלים צריכים ללמוד לקרוא את תוויות המזון‪ ,‬למשל אסור לאכול גם שעורה ושיפון‪ ,‬אסור לשתות בירה‬
‫ומשקאות המבוססים על שעורה וחיטה ושיבולת שועל מותרת באופן מוגבל (עד ‪ 40‬גרם ליום)‬
‫‪ ‬זה גורם לאי נוחות משמעותית עבור החולים‬

‫‪ – Non Responsive Celiac Disease‬מטופלים שלא מגיבים לטיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬הסיבה הנפוצה ביותר לכך היא חשיפה לגלוטן – גלוטן שהסתנן למזון בצורה כזו או אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬יש אחוז מסוים של מטופלים שלא נחשפו לגלוטן ועדיין נשארים תסמיניים‪ ,‬עם סרולוגיה ורירית אטרופית‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן והחולה רגיש גם לדברים אחרים (כמו חלבון חלב או סויה) – עושים ניסוי וטעיה ומנסים לבודד את המרכיבים עד שיש תגובה‪.‬‬
‫‪ ‬במטופלים מאד תסמיניים עם אנטרופתיה קשה אשר לא מגיבים לטיפול אפשר לתת סטרואידים‬
‫‪ ‬ייתכן שלחולה יש מחלה אחרת כמו שגשוג יתר חיידקי (‪ )SIBO‬או תסמונת מעי רגיש – ‪ .IBS‬במקרה של ‪ SIBO‬הטיפול הוא אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ ‬בתוך קב' זו יש קבוצה נוספת שנקראת ‪: refractory celiac disease‬‬
‫‪ ‬חולים שממשיכים להיות תסמיניים לאחר כל הבירור‪.‬‬
‫‪ ‬מדובר במיעוט קטן של החולים‬

‫‪2‬‬
‫גלוטן נמצא גם באבקות מרק‪ ,‬ממתקים מסוימים‪ ,‬תוספי מזון‪ ,‬רטבים קנויים‪ ,‬בצק משחק‪ ,‬מוצרי קוסמטיקה‪ ,‬תרופות‪.‬‬
 ‫‪ ‬אחת הסיבות לכך היא ‪- ULCERATIVE JEJUNOILEITIS‬מחלה דלקתית של תת ספיגה שגורמת למוות בסופו של דבר‬
‫‪ ‬סיבה נוספת היא ‪ - Intestinal T cell lymphoma or autoimmune enteropathy‬לימפומה אוליגוקלונאלית או מונוקלונאלית שיכולה‬
‫להיות תוצאה של צליאק‪ .‬אם החולה לא מגיב ואנו חושדים במחלה זו עלינו לבצע המשך בירור לממאירות‪.‬‬

‫סיבוכים בצליאק לא מטופל היטב ‪:‬‬

‫‪ ‬חסרים תזונתיים (חסר ברזל‪ ,‬חסר וויטמין ‪ ,B‬חסר וויטמין ‪)D‬‬
‫‪ ‬אוסטאופורוזיס‬
‫‪ ‬קומה נמוכה – אם המחלה התחילה בילדות והילד הפסיד את גיל הצמיחה שלו‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות סרטן‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות לימפומה ‪ NHL -‬כול ‪EATL‬‬
‫‪ – Collagenous sprue ‬הסננת קולגן לרקמה ‪ -‬הקולגן שוקע‪ ,‬יוצר שכבה קולגנית במעי ומפריע לספיגה‪ ,‬וזה כבר מצב בלתי הפיך‪ .‬האבחנה היא‬
‫פתולוגית‪.‬‬

‫רגישות לגלוטן ‪:‬‬

‫המאפיין הוא שיפור בתסמינים לאחר דיאטה נטולת גלוטן‬ ‫‪‬‬

‫היעדר אבחנה וקריטריונים של צליאק‪ ,‬לא קיימים ביומרקרים מתוקפים לאבחון ולא ברור האם הגלוטן הוא ה"אשם"‬ ‫‪‬‬
‫לאחרונה זה נושא בוער ונעשו כמה מחקרים בנושא ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מחקר מ‪: 2011-‬‬
‫‪ ‬נעשה על מטופלים שדיווחו על עצמם כרגישים לגלוטן‪.‬‬
‫‪ ‬לפני המחקר המטופלים היו על תזונה דלת גלוטן‪ ,‬ובמהלך המחקר הם חולקו ל‪ 2-‬קבוצות ‪ :‬אחת קיבלה חטיפים עם גלוטן והשנייה‬
‫חטיפים בלי גלוטן‪.‬‬
‫‪ ‬בקבוצה שקיבלה חטיפי גלוטן הופיעו תסמינים כמו כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילה וגזים‪ ,‬לכן המטופלים ידעו להעיד שהם קיבלו גלוטן‬
‫‪ .2‬מחקר מיוני ‪: 2018‬‬
‫‪ ‬תיאר את התופעה של ‪.self reported wheat sensitivity‬‬
‫‪ ‬התופעה מאד שכיחה – ‪ 13%‬מהאוכלוסייה באנגליה ו‪ 15%-‬מהאוכלוסייה באוסטרליה לא אוכלים גלוטן כי הם רגישים אליו‬
‫‪ .3‬מחקר ממרץ ‪ - 2018‬הראה תוצאות הפוכות לחלוטין מהמחקר של ‪ – 2011‬אין קורלציה בין הגלוטן לתסמינים‪.‬‬

‫אולי זה לא הגלוטן ?‬

‫עלתה השערה שאולי משהו אחר גורם לתסמינים – למשל הפרוקטנים בחיטה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נעשה ניסוי בו הנבדקים חולקו ל‪ 3-‬קבוצות ‪ :‬כל אחת מהן קיבלה חטיפים משלושה סוגים ‪ :‬גלוטן‪ ,‬פרוקטן ופלסבו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצאו שאנשים היו הרבה סימפטומטיים דווקא עקב אכילת פרוקטן ולא עקב אכילת גלוטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום עוד אין מסקנה לגבי זה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫למה לא לעבור לדיאטה דלת גלוטן ?‬

‫בעיה כלכלית‬ ‫‪.1‬‬

‫בעיה חברתית – ל אבחנה כזו יש לכך השלכות מעבר לאדם האינדיבידואלי‪ ,‬למשל על חברות הביטוח‪ ,‬משרד הבריאות וכו'‪...‬‬ ‫‪.2‬‬
‫המוצרים התעשייתיים שלא מכילים גלוטן מכילים פחות סיבים תזונתיים להם יש חשיבות בריאותית‪ ,‬ומצד שני מכילים יותר שומן‬ ‫‪.3‬‬

‫חושבים שה‪ Non-celiac gluten sensitivity - NCGS-‬היא אבחנה בין ‪ IBS‬לבין צליאק לטנטי‪ ,‬כי חלק גדול מהאנשים אוחזים באללים הבעייתיים‬
‫כביכול‪ .‬עדיין אין הערכה חד משמעית בנושא‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫צליאק היא מחלה דלקתית המערבת הפעלה של מערכת החיסון‬ ‫‪‬‬

‫יש לה בסיס גנטי‪ ,‬אך חייבת להיות חשיפה סביבתית לגלוטן‬ ‫‪‬‬
‫יש אסוציאציה לתחלואה נוספת‬ ‫‪‬‬
‫היא יחסית נפוצה ולא מאובחנת‬ ‫‪‬‬
‫המחלה היא רב מערכתית‬ ‫‪‬‬
‫יש סיבוכים ותוצאות קשות כאשר אינה מטופלת‬ ‫‪‬‬
‫האבחון מתבסס על קליניקה‪ ,‬מעבדה ואנדוסקופיה‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא תזונתי‬ ‫‪‬‬

‫סרטון סיכום‬
 ‫סיכומון ‪ – 12‬גישה לחולה עם שלשול כרוני וחריף‬

‫שלשול כרוני‬

‫הפרעות ספיגה ‪:‬‬

‫סינדרום קליני הנובע כתוצאה מפגיעה בתהליך העיכול ספיגת המזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר חשבו שהפרעות אלו מתבטאות בעיקר בתסמינים של מע' העיכול‪ ,‬אך כיום ידוע שגם תסמינים מחוץ למע' העיכול כמו אנמיה יכולים‬ ‫‪‬‬
‫להיות הסימן הראשון‪.‬‬
‫‪ – Malabsorption‬הפרעה בספיגה המוקוזלית ברירית‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה קלינית התוצאה הסופית של שני המצבים זהה‬
‫‪ – Maldigestion‬הפרעה בהידרוליזה של חומרי המזון עצם‬ ‫‪‬‬
‫הספיגה נחלקת לשלוש פאזות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬לומינלית – קשורה לחלל המעי עצמו‬
‫‪ .2‬ספיגתית – קשורה לרירית‬
‫‪ .3‬פוסט‪-‬ספיגה – קשורה לכלי הדם וללימפה‬
‫התסמין השכיח ביותר עליו מתלוננים חולים עם תת ספיגה הוא שלשול‬ ‫‪‬‬

‫שלשול – הגדרה ‪:‬‬

‫שלשול כרוני ‪ -‬צואה נוזלית מעל לחודש‬ ‫‪‬‬

‫תדירות ‪ -‬מעל ‪ 3‬יציאות ביום‬ ‫‪‬‬
‫משקל – מעל ‪ 200‬מ"ל‪/‬גרם צואה ביום‪ .‬לאדם שאוכל הרבה סיבים תהיה עלייה במשקל הצואה ללא תלונות על שלשול כי הצואה שלו תהיה‬ ‫‪‬‬
‫מוצקה‪.‬‬
‫השלשול הוא רק התסמין‪ ,‬לא המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לברר האם יש למטופל אי שליטה במתן הצואה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נוזלים במערכת העיכול ‪:‬‬

‫מדי יום מגיעים למערכת העיכול ‪ 10‬ליטרים של נוזל (‪ 8.5‬ליטר מהפרשות קיבה‪ ,‬לבלב ורוק‪ ,‬ועוד ‪ 1.5‬ליטר מהמזון והשתייה)‬ ‫‪‬‬
‫למערכת העיכול יש יעילות ספיגה מאוד גבוהה ‪ 90% -‬מהנוזלים נספגים במעי הדק‪ ,‬כאשר ‪ 1.5‬ליטרים מגיעים למעי הגס‪ .‬המעי הגס סופג‬ ‫‪‬‬
‫‪ 99%‬מהנוזלים‪ ,‬כך שמופרשים בצואה ‪ 100‬מ"ל‬
‫ירידה של ‪ 1%‬בספיגת הנוזלים במעי הגס כבר תתבטא בשלשול !‬ ‫‪‬‬

‫סיווג השלשול ‪:‬‬

‫מאפייני‬
‫פתוגנזה – שלשול אוסמוטי לעומת שלשול סקרטורי‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫נפח השלשול‬ ‫משך השלשול‬
‫השלשול‬
‫‪ ‬שלשול סקרטורי – נובע מהפרשה נטו של ביקרבונט או כלור‬
‫או בעיה בספיגת נתרן‪ .‬יכול לנבוע מ ‪,gastrinoma :‬‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫‪ ‬כל החלק השמאלי של‬ ‫‪ ‬אקוטי – מתחת ל‪4-‬‬
‫‪ ,vipoma‬קרצינואיד‪( enterotoxin ,‬כמו כולרה) ועוד‪.‬‬ ‫של אדם‬ ‫המעי מהווה מאגר לצואה‪.‬‬ ‫שבועות‪ ,‬נגרם בדר"כ‬
‫שלשול‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שלשול אוסמוטי – האדם מעכל חומרים שלא נספגים במעי‬ ‫בודד‬ ‫‪ ‬אם מקור השלשול הוא‬ ‫ע"י גורמים זיהומיים‪.‬‬
‫מימי‬
‫(משלשלים‪ ,‬ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬סותרי חומצה‪ ,‬מגנזיום‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫מהצד הימני של המעי‬ ‫אם מדובר בווירוס או‬
‫שלשול‬ ‫‪‬‬
‫ועוד) ‪ ‬האוסמולריות במעי עולה ‪ ‬מופרשים מים‪.‬‬ ‫של‬ ‫הגס או מהמעי הדק‪,‬‬ ‫חיידק לרוב יימשך‬
‫שומני‬
‫איך נבדיל ?‬ ‫קבוצה‬ ‫נקבל שלשול בנפח מאד‬ ‫פחות מ‪ 7-‬ימים ויחלוף‬
‫שלשול‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם ניתן לאדם לצום‪ ,‬שלשול אוסמוטי ייפסק (הגורם נעלם)‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫גדול ותדירות קטנה יותר‪.‬‬ ‫מעצמו‪ ,‬אם מדובר‬
‫דלקתי‬
‫ושלשול סקרטורי לא‪.‬‬ ‫של‬ ‫‪ ‬אם מקור השלשול הוא‬ ‫בפרזיט לרוב יימשך‬
‫שלשול‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מדידת אוסמוליטים בצואה – ‪osmotic gap‬‬ ‫משפחה‬ ‫מהצד השמאלי של המעי‬ ‫יותר מ‪ 7-‬ימים‪.‬‬
‫דמי‬
‫‪ - 290 − (𝑁𝑎 + 𝐾) 𝑋 2‬אם ה‪ Gap-‬קטן מ‪ 50-‬מדובר‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫הגס‪ ,‬נקבל שלשול בנפח‬ ‫‪ ‬כרוני – מעל ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫בשלשול סקרטורי ואם הוא מעל ‪ 100‬מדובר בשלשול אוסמוטי‪.‬‬ ‫מטיילים‬ ‫קטן ותדירות גבוהה יותר‪.‬‬
‫בפועל אין שלשול שהוא אוסמטי טהור או סקרטורי טהור‬

‫סימפטומים וסימנים של תת ספיגה ‪:‬‬

‫נטייה לדימומים‬ ‫נפיחות בטנית‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪Steatorrhea‬‬

‫‪ ‬בעיה בספיגת‬
‫ויטמין ‪( K‬וויטמין‬ ‫‪ ‬שלשול שומני‬
‫מסיס בשומן)‬ ‫‪ ‬כשיש הפרעה בספיגה‪,‬‬ ‫‪ ‬תופעה שכיחה בתת ספיגה‬ ‫‪ ‬נובע מהפרעה בספיגת שומנים המתבטאת‬
‫שגורמת ל‪INR-‬‬ ‫מתרחשת פרמנטציה ע"י‬ ‫‪ ‬לעתים זה ממוסך ע"י הגברה של‬ ‫בעומס שומנים במעי או בפירוקם לח‪ .‬שומן ע"י‬
‫מוארך‬ ‫החיידקים ונוצרים תוצרים‬ ‫הצריכה הקלורית‬ ‫חיידקים‪.‬‬
‫‪ ‬מתבטא‬ ‫גזיים (מתאן‪ )CO2 ,‬שגורמים‬ ‫‪ ‬במחלות מסוימות הירידה במשקל‬ ‫‪ ‬כמות השומן בצואה יכולה לכוון לבעיה – ‪ 5-25‬גר'‬
‫באכימוזות‬ ‫לתפיחות בטנית‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫נמצאת בקורלציה ישירה למידת‬ ‫‪ ‬בעית ספיגה במעי הדר‪ 40 ,‬גר' ‪ ‬אי ספיקת‬
‫וביטויים עוריים‪,‬‬ ‫וגזים‪.‬‬ ‫המעורבות של המעי (צליאק‪,‬‬ ‫לבלב קשה‬
‫מלנה‪ ,‬המטוריה‬ ‫‪)whipple‬‬ ‫‪ ‬צואה חיוורת‪ ,‬בעלת נפח רב‪ ,‬קשה להורידה‬
‫וכו'‪.‬‬ ‫באסלה ולפעמים נותרות טיפות שומן באסלה‬
 ‫עייפות וחולשה‬ ‫פגיעה מטבולית בעצם‬ ‫בצקות בקרסוליים והיפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫תסמינים נוירולוגיים‬
‫‪ ‬חסר וויטמין ‪( D‬וויטמין מסיס‬
‫‪ ‬נובע מתת ספיגה של חלבונים או‬
‫בשומן) יכול לגרום להפרעות‬
‫מחסימה כרונית של דרכי הלימפה‬ ‫‪ ‬הפרעה בספיגת וויטמינים יכולה להביא‬
‫שונות בעצם‪ ,‬כמו‬
‫(‪)intestinal lymphangiectasia‬‬ ‫לנוירופתיה פריפרית (נגרמת ע"י חסר וויטמין ‪)E‬‬
‫אוסטאופניה ואוסטאומלציה‪.‬‬
‫שגורמת לאובדן חלבונים דרך‬ ‫או לחולשה מוטורית כללית‬
‫‪ ‬יכולים להופיע כאבי עצמות‬
‫הלימפה עצמה‬ ‫‪ ‬הפרעות אלקטרוליטריות כמו היפוקלצמיה‬
‫ושברים פתולוגים‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להתבטא גם במיימת ואפילו‬ ‫והיפומגנזמיה יכולות להביא לטטניות‪ ,‬מה‬
‫‪ ‬הפרעה בספיגת הסידן יכולה‬
‫‪ - anasarca‬בצקת מפושטת שניתן‬ ‫שמתבטא ב‪ Trousseau sign-‬ו‪Chvostek sign-‬‬
‫להביא ל‪secondary -‬‬
‫לראות בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬
‫‪hyperparathyroidism‬‬

‫פגיעות שונות שיכולות להביא לתת ספיגה בכל אחת מפאזות הספיגה ‪:‬‬

‫פאזת‬
‫פירוט‬ ‫סיבה‬ ‫מה הפגיעה?‬
‫הספיגה‬
‫‪ ‬גורמת לחסר בליפאז ובעיה בפירוק ‪ TG‬ולחסר בפרוטאזות ותת ספיגה של‬
‫ירידה באנזימי‬
‫חלבונים‬
‫לבלב המפורשים‬
‫‪ ‬הפרעה בספיגת פחמימות תיגרם רק בא"ס לבלב קשה מאוד‪ ,‬כי עמילאז מופרש‬
‫למעי עקב אי‬
‫בעודף מהלבלב‬
‫ספיקת לבלב‬
‫‪ ‬סיבות לא"ס לבלב – ‪ pancreatitis‬כרונית‪ ,‬כריתת חלק מהלבלב בגלל ‪ CF‬ועוד‪.‬‬
‫ערבוב לא טוב של‬
‫‪ ‬זמן המעבר בקיבה מתקצר והמזון לא מספיק להתערבב עם האנזימים‬
‫חומרי המזון‪,‬‬
‫‪ ‬סיבות – כריתה חלקית של הקיבה (ניתוח קיצור קיבה או ‪ ,)bilroth I/II‬נוירופתיות‬
‫המרה ואנזימי‬ ‫פגיעה בהידרוליזה של חומרי‬
‫אוטונומיות (עמילואידוזיס‪ ,‬סוכרת) שגורמות לפגיעה בעצבוב הקיבה‬
‫הלבלב‬ ‫המזון‬
‫‪ ‬סיבה נדירה יותר‬
‫‪ ‬רוב אנזימי הלבלב מופרשים כפרו‪-‬אנזימים והופכים לאנזימים ע"י טריפסין‪.‬‬
‫חסר באנטרו‪-‬קינאז‬
‫‪ ‬אנטרו‪-‬קינאז הופך טריפסינוגן לטריפסין‪ ,‬וטריפסין הופך אנזימים לפעילים ומשפעל‬
‫או בטריפסינוגן‬
‫עוד אנזימים‬
‫‪ ‬חסר באנטרוקינאז או בטריפסינוגן ‪ ‬האנזימים לא יהפכו לפעילים ‪ ‬תת ספיגה‬ ‫‪Luminal‬‬
‫למשל מחלות בהן יש פגמים בטרנספורט של ח‪ .‬אמינו ‪hartnup's syndrome :‬‬ ‫‪phase‬‬
‫הפרעות גנטיות‬
‫(הפרעות נוירו פסיכיאטריות ותפרת עורית) וציסטינוריה (אבנים בכליות)‬
‫ירידה בייצור‬
‫הפרעה פרנכימטית בכבד‪ ,‬צירוזיס‬ ‫פגיעה ביצירת מיצלות‬
‫חומצות מרה‬
‫כדי ששומנים יספגו הם צריכים‬
‫הפרעה בהפרשה‬
‫חסימה בדרכי המרה‬ ‫להיות מסיסים‪ ,‬וזה נעשה דרך‬
‫חומצות מרה‬
‫יצירת מיצלות‪ .‬הפרעה ביצירת‬
‫הכבד מייצר ח‪ .‬מרה ראשוניות שמגיעות למעי הדק‪ ,‬שם הן נספגות מחדש‬ ‫הפרעה במעגל‬
‫מיצלות תגרום לתת‪-‬ספיגה‬
‫בעיה תפקודית במעי הדק תביא לבעיה בספיגה החוזרת של מלחי מרה‬ ‫האנטרו‪-‬הפטי‬
‫יש מספיק ח‪ .‬מרה‬
‫‪ – bacterial overgrowth‬יכול להיגרם ע"י סטזיס במעי (סלקרודרמה‪ ,‬סוכרת‪,‬‬
‫אך הן עוברות דה‬
‫חסימה במעי)‪ ,‬חסימה אנטומית (סעיף‪ ,‬היצרות‪ ,‬לולאה עיוורת בה מתרכזים חיידקים)‬
‫קוניגוציה ע"י‬
‫או פיסטולה בין המעי הגס לדק שגורמת לקונטמינציה‬
‫חיידקים במעי‬
‫‪Luminal availability and‬‬
‫‪processing‬‬
‫‪ ‬הסיבה הנפוצה ביותר היא חסר בלקטאז‪ ,‬שיכול להיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬ראשוני – חסר מולד (חסר בגן המקודד ללקטאז) וחסר נרכש (‪ SNP‬שגורם לירידה‬
‫בייצור לקטאז החל מגיל העשרה‪ ,‬שכיח יותר)‬
‫‪ .2‬שניוני – הפרעה ברירית עצמה ‪ -‬פגיעה ברירית עצמה עקב גסטרואנטריטיס‪,‬‬ ‫בעיה בפעילות אנזימי הפירוק‬
‫חסר בלקטאז‬
‫צליאק‪ ,‬נזקי קרינה‪ enteritis ,‬מקומית מסיבות שונות‪ .‬זהו חסר חולף – כשהבעיה‬ ‫ב‪brush border-‬‬
‫הראשונית תיפתר והרירית תתאושש החסר השניוני בלקטאז יעבור‬ ‫‪Mucosal‬‬
‫‪ ‬כשיש חוסר בלקטאז הלקטוז ממשיך בצינור העיכול למעי הגס‪ ,‬שם הוא עובר‬ ‫‪phase‬‬
‫התססה ע"י חיידקים מה שמתבטא בגזים‪ ,‬כאבי בטן ושלשול‬
‫נזק לפני השטח‬
‫צליאק‪ ,giardia ,‬קרוהן‪ ,‬איידס‪ ,‬כימותרפיה וקרינה‬ ‫בעיה בספיגת הנויטרינטים‬
‫עצמו‬
‫מחלות נרכשות שפוגעות‬
‫‪ short bowel syndrome‬אחרי ניתוח לכריתת מעי‪ ,‬מעקף שעשו בזמן ניתוח שמקצר‬ ‫ירידה של שטח‬
‫ברירית עצמה‬
‫את אורך המעי‪ ,‬מחלות שמסנינות את דופן המעי (לימפומה‪ ,‬עמיליאידוזיס)‪.‬‬ ‫הספיגה‬
‫‪ ‬מחלת ‪ - Abetalipoproteinemia‬השומנים עוברים ליפוליזה לח‪ .‬שומן ומונו‪-‬‬
‫גליצרידים ‪ ‬נספגים לאנטרוציט ע"י מיצלות ‪ ‬בתוך האנטרוציט עוברים שחזור‬
‫ל‪  TG-‬כדי לצאת מהאנטרוציט הם זקוקים לכילומיקרונים‪ ,‬ולשם כך דרוש‬
‫‪ .beta lipoprotein‬חסר בחלבון זה יגרום להפרעה ביצירת הכילומיקרונים‬ ‫‪Post‬‬
‫בעיה בתוך האנטרוציט או‬
‫וביציאת השומנים מהאנטרוציט‬ ‫‪absorptive‬‬
‫במסלול ההעברה הלימפתי‬
‫‪ ‬חסימת המע' הלימפטית – השמנים מגיעים למע' הסיסטמית באמצעות הלימפה‪,‬‬ ‫‪phase‬‬
‫וחסימה בדרכי הלימפה תפגע בשלב זה (למשל במחלה המולדת ‪Intestinal‬‬
‫‪ - lymphangiectasia‬דרכי הלימפה מפותלות ונוטות להיקרע או במצבים נרכשים‬
‫כמו לימפומה‪)TB ,whippel ,‬‬
 ‫בירור חולה עם חשד לתת ספיגה‬
‫אנמנזה ‪:‬‬

‫תרופות – יש תרופות שיכולות לגרום‬ ‫‪‬‬ ‫היסטוריה משפחתית של צליאק‬ ‫‪‬‬ ‫היסטוריה של ניתוחים‬ ‫‪‬‬
‫לשלשול (‪ ,NSAID‬כימותרפיה‪,‬‬ ‫היסטוריה של טיפול כימותרפי או‬ ‫‪‬‬ ‫טיול באזור אנדמי‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקות‪ ,‬סותרי חומצה‪,‬‬ ‫קרינה‬ ‫שימוש בממתיקים מלאכותיים‬ ‫‪‬‬
‫קולכיצין‪ ,‬מטפורמין‪ ,‬חוסמי בטא)‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית ‪:‬‬

‫פריחות בעור‬ ‫‪‬‬ ‫מיימת‬ ‫‪‬‬ ‫חבורות על העור‬ ‫‪‬‬ ‫דלדול שרירים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רזון וירידה‬
‫אכימוזות‬ ‫‪‬‬ ‫בצקות‬ ‫‪‬‬ ‫במשקל‬

‫מחלות שמתבטאות בשלשול אך מלוות גם בפריחה (זה מקל על האבחון)‪:‬‬

‫‪Erythema nodosum‬‬ ‫‪Dermatitis herpetiformis‬‬ ‫‪Systemic mastocytosis‬‬ ‫‪Carcinoid syndrome‬‬

‫‪ ‬נגעים אדומים סגולים‬
‫בקדמת השוקיים‬
‫‪ ‬מופיעים יותר בנשים‬
‫‪ ‬יש אבחנה מבדלת רחבה‬
‫‪( ‬גלולות‪ ,‬ירסיניה‪,IBD ,‬‬
‫סרקואידוזיס‪ ,‬זיהום‬
‫סטרפטוקוקלי)‬
‫‪ ‬בדר"כ בקורלציה לפעילות‬
‫המחלה‬
‫מחלה המטולוגית בה יש הפרשה‬
‫גרורות בכבד מגידול קרצינואידי‪ ,‬הכי‬
‫עודפת של היסטמין המסנין את‬ ‫סיבה‬
‫שכיח גידול במעי הדק‬
‫הכבד‪ ,‬הטחול וכלל מע' העיכול‬
‫‪ ‬ברונכוספאזם‬
‫‪ ‬פריחה מגרדת ושלפוחיתית‬
‫‪ ‬נמשים אדומים בגב‬ ‫‪ Flushing ‬בכל הגוף – מתבטא‬
‫שמופיעה בגוו ובקרקפת‬
‫‪ ‬יכול להיות מוחמר ע"י‬ ‫עקב סטרס כמו אלכוהול או גבינה‬ ‫הסתמנות‬
‫‪ ‬מופיעה ב‪ 10%-‬מחולי‬
‫אלכוהול‬ ‫‪ ‬בעיה מסתמית בצד ימין בלב‬ ‫קלינית‬
‫הצליאק ומגיבה לדיאטה‬
‫‪ ‬חום‬
‫נטולת גלוטן‬
‫‪ ‬שלשול‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫בדיקות צואה על מנת‬ ‫‪‬‬ ‫ח‪ .‬פולית‬ ‫‪‬‬ ‫מגנזיום‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ספירת דם – לוודא שאין‬
‫לבדוק כמה גרם שומן‬ ‫וויטמין ‪A ,K ,D ,E ,B12‬‬ ‫‪‬‬ ‫אנזימי כבד‬ ‫‪‬‬ ‫אנמיה‬
‫מופרש בצואה‬ ‫– לוודא שאין חסר‬ ‫כולסטרול‬ ‫‪‬‬ ‫‪INR ‬‬
‫בדיקת צואה לפרזיטים‬ ‫‪‬‬ ‫רמת חלבונים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אלקטרוליטים‬
‫ברזל‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סידן‬

‫בדיקות המכוונות לפאזות ספציפיות‬

‫‪ ‬לפני הבדיקה החולה צריך להיות בצום מ‪ 12-‬בלילה‬

‫‪ ‬במסגרת הבדיקה נותנים למטופל לבלוע ‪ 25‬גרם של ‪ D-xylose‬המהולים ב‪ 250-500-‬מ"ל מים וכעבור ‪5‬‬
‫שעות בודקים הפרשת ‪ D-xylose‬בשתן (ניתן גם לבדוק את הרמה בדם כעבור שעה)‬
‫‪ ‬אם הרירית תקינה חצי מהחומר אמור להיספג וחצי לא‪ ,‬ומתוך החומר שנספג רבע עובר מטבוליזם‬
‫כבדי ורבע מופרש בשתן‪.‬‬ ‫‪D-Xylose‬‬ ‫‪Mucosal‬‬
‫בדיקת הרירית‬
‫‪ ‬באדם עם מתחת ל‪ 20-‬מ"ג ‪ %‬בדם או מתחת ל‪ 16%-‬המופרש בשתן המבחן נחשב פתולוגי (החומר לא‬ ‫‪test‬‬ ‫‪phase‬‬
‫נספג לדם ולא הגיע לשתן(‬
‫‪ ‬יתרון – ‪ D-xylose‬נספג ברירית עצמה בדיפוזיה פסיבית ולכן מהווה מדד לכמות הרירית התקינה‪.‬‬
‫‪ ‬חיסרון – יכול להיות ‪ false positive‬אם למטופל יש בעיות בתפקודי כליה או אם אספנו חומר מוקדם מידי‬
‫‪ ‬אם המבחן תקין עלינו לחשוב על בעיה בלבלב (פאזה לומינלית)‬
‫‪ ‬ה‪ gold standard-‬היא בדיקה כמותית של שומן בצואה‪Van de Kamer method -‬‬ ‫דרכים לא‬
‫בדיקת שומן‬
‫‪ ‬לרוב מספיקה גם בדיקה איכותית ‪ -‬להסתכל על צואה במיקרוסקופ ולבדוק טיפות שומן‬ ‫פולשנית‬
‫בצואה‬
‫‪ ‬אפשר לבדוק בצואה כימוטריפסין ואלסטז (בבעיה בלבלב יהיו נמוכים)‪.‬‬ ‫לא רגישות‬
‫מספיק לא"ס‬
‫לבלב קלה‬
‫‪ ‬לוקחים חומר בשם ‪ PABA‬שמחובר לחומר אחר ואמור לעבור פירוק על ידי אנזימי לבלב‬ ‫ויכולות לאבחן‬
‫‪Bentiromide‬‬
‫‪ ‬ה‪ PABA-‬החופשי נספג‪ ,‬עובר קוניוגציה בכבד ומופרש בשתן‬ ‫רק מצב קשה‪,‬‬
‫‪Test‬‬ ‫‪Luminal‬‬
‫‪ ‬מודדים את רמת ‪ PABA‬בשתן‪ ,‬ואם הרמה נמוכה כנראה שיש בעיה בתהליך הספיגה ‪ -‬בכמוטריפסין‪.‬‬ ‫לכן לרוב לא‬
‫משתמשים‬ ‫‪- phase‬‬
‫בהן‬ ‫תפקוד לבלב‬
‫‪ ‬מבצעים גסטרוסקופיה‪ ,‬מגיעים לתריסריון ואוספים ממנו מיץ לפני ואחרי מתן סקרטין או ‪ CCK‬שאמורים‬ ‫גסטרוסקופיה‬ ‫דרכים‬
‫לגרום להפרשת אנזימי לבלב‬ ‫ואנליזה של‬ ‫פולשניות‬
‫‪ ‬עושים אנליזה של הנוזל מבחינת נפח‪ ,‬פעילות אנזימים ורמת ביקרבונט‬ ‫הנוזל‬ ‫ייתר מדויקות‬
‫‪ – CT ‬הסתיידויות בלבלב‪ ,‬הרחבה של ה‪pancreatic duct-‬‬
‫‪ – ERCP ‬ניתן לראות אבנים שגורמות לחסימה (פגם מילוי) ובחלק שקודם להן הרחבה של צינור הלבלב‬ ‫בדיקות דימות‬
‫‪ US( EUS ‬אנדוסקופי – ניתן לראות את צינור הלבלב‪ ,‬הפרנכימה‪ ,‬ציסטות והסתיידויות‬
 ‫בפועל‪ ,‬לא מבצעים את כל הבדיקות הללו (כי חלקן לא מדויקות וחלקן פולשניות)‪ .‬אם חושדים באי ספיקת לבלב עושים טיפול ניסיוני באנזימי‬
‫לבלב – ליפאז‪ ,‬טריפסין ועמילאז‪ ,‬ואם יש בעיה בלבלב נראה שיפור בתת ספיגה‪.‬‬
‫האנזימים לרוב מגיעים בצורה שלמה לתריסריון ושם הופכים לפעילים‪ .‬הבעיה היא בהיענות המטופל מכיוון שיש לצרוך הרבה כדורים ביום‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבות השכיחות ביותר הן סיבות אנטומיות (סעיפים במעי) וסטזיס (עקב סקלרודרמה או מחלות‬
‫אחרות)‬
‫‪ ‬ה‪ – gold standard-‬אספירציה של נוזל מהתריסריון וגידול תרבית לחיידקים אירוביים ואנאירוביים‪ .‬אם‬
‫יש מעל ‪ 105‬אורגניזמים‪ ,‬הבדיקה חיובית‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות מעבדה ‪:‬‬
‫‪ ‬חסר ‪ – B12‬הוא מנוצל ע"י החיידקים‪ .‬עלול לגרום לאנמיה מגלובלסטית‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בחומצה פולית המיוצרת ע"י החיידקים‬
‫‪ ‬תת ספיגה של שומנים עקב דה קוניוגציה של ח‪ .‬מרה המתבצעת ע"י החיידקים‬ ‫‪Bacterial‬‬
‫‪ ‬תת ספיגה של פחמימות וחלבונים עקב פגיעה ישירה ברירית ע"י החיידקים‬ ‫‪overgrowth‬‬
‫בפועל לא מבצעים בדיקות‪ ,‬אלא עושים ניסיון טיפולי ‪ -‬נותנים אנטיביוטיקה ( ‪flagil / augmenting /‬‬
‫‪ )resprim / ampicillin‬למשך שבועיים ורואים כיצד היא משפיעה על החולה‬
‫אם ההפרעה היא אנטומית‪ ,‬טיפול לשבועיים לא מספיק ‪ ‬מקובל לעשות רוטציה של אנטיביוטיקה (להחליף‬
‫כל שבועיים) או לעשות טיפול לסירוגין (שבועיים כן שבועיים לא)‪ .‬הטיפול יכול להימשך אפילו לכל החיים‪.‬‬
‫בסקלרודרמה‪ ,‬טיפול ב‪( octreotide-‬אנלוג לסומטוסטטין) במינון נמוך יעלה מוטיליות ויכול לעזור‪.‬‬
‫טיפול בפרוביוטיקה ‪ -‬הדעות חלוקות‪.‬‬
‫השתלת צואה – כרגע בגדר מחקר‬

‫‪: Schilling test‬‬

‫מבחן המשמש להבנת מקור החסר במקרים של חסר ב‪.B12-‬‬ ‫‪‬‬

‫בתוך תא המעי‬ ‫ה‪ B12-‬מגיע מחובר‬

‫הקומפלקס מתפרק ו‪-‬‬ ‫בתריסריון‪ ,‬טריפסין (שמופרש‬ ‫למזון והוא מתפרק‬
‫‪ B12‬מגיע למע'‬ ‫מהלבלב) מפרק את ‪ B12‬מה‪ ,RB-‬ו‪-‬‬ ‫מהמזון בעזרת עמילאז‬
‫הסיסטמית‬ ‫‪ B12‬נקשר ל‪intrinsic factor-‬‬ ‫שנמצא בפה‬

‫הקומפלקס של ‪( B12 + IF‬שעמיד‬ ‫כש‪ B12-‬מגיע לקיבה‬

‫לפירוק ע"י טריפסין) מגיע ל‪distal -‬‬ ‫הוא נקשר ל‪R -‬‬
‫‪ ileum‬ומתחבר לרצפטור‬ ‫‪binder‬‬

‫מבחן ‪ schilling‬כולל שני שלבים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬נותנים לאדם וויטמין ‪ B12‬מסומך דרך הפה ובמקביל וויטמין ‪ B12‬לא מסומן ‪ IV‬כדי למלא את המאגרים‪ .‬בודקים כמה ‪ B12‬מופרש בשתן‬
‫כעבור ‪ 24‬שעות – אם יופרשו פחות מ‪ 10%-‬יש הפרעה בספיגה‪.‬‬
‫‪ .2‬נותנים לאדם ‪ - Intrinsic Factor‬אם יש תיקון סימן שמקור הבעיה הוא ב‪( intrinsic factor-‬כמו למשל במחלה ‪ pernicious anemia‬בה‬
‫יש נוגדנים ל‪)IF-‬‬
‫פירוט מצבים שונים ותגובה למבחן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר חמישה ימים של אנטיביוטיקה‬ ‫בתוספת אנזימי לבלב‬ ‫בתוספת ‪intrinsic factor‬‬ ‫‪B12‬‬
‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫נורמלי‬ ‫נמוך‬ ‫‪Pernicious anemia‬‬
‫נמוך‬ ‫נורמלי‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫‪Chronic pancreatitis‬‬
‫נורמלי‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫‪Bacterial overgrowth‬‬
‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬ ‫‪Ileal disease‬‬

‫מחלה שפוגעת ברירית (בדיקת ‪ D-xylose‬לא תקינה) ‪:‬‬

‫יש אפשרות לעשות צילומי מעי דק כדי לראות את האנטומיה עצמה‪ ,‬אך בפועל לא נעזרים בזה אלא עושים ביופסיה כי זו בדיקה שנותנת‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה דפיניטיבית (‪)gold standard‬‬
‫כשמקבלים אבחנה מהביופסיה מטפלים בהתאם לאבחנה עצמה‬ ‫‪‬‬

‫מה נראה‬
‫בביופסיה?‬

‫‪Whipple‬‬
‫קרוהן‬ ‫לימפומה‬ ‫‪lymphangtasia‬‬ ‫עמילואידוזיס‬ ‫‪giardia‬‬ ‫צליאק‬
‫‪disease‬‬

‫שקיעת שומן‬ ‫הצטברות‬ ‫אטרופיה של ה‪-‬‬

‫קלונים של תאי‬ ‫דרכי לימפה‬
‫גרנולומות‬ ‫(מקרופאגים הנצבעים‬ ‫עמילואיד ‪congo‬‬ ‫את הטפיל עצמו‬ ‫‪ villi‬והיפרפלזיה‬
‫חיסון‬ ‫מפותלות ורחבות‬ ‫חיובי ב‪)PAS-‬‬ ‫‪red‬‬ ‫של הקריפטות‬
 ‫שלשול אקוטי‬

‫שלשול הנמשך פחות מחודש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יכול להיות מלווה בבחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬התכווצות בבטן‪ ,‬תסמינים סיסטמיים (כאבי מפרקים ופריחה) ותת‪-‬תזונה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת של שלשול חד ‪:‬‬

‫זיהומים – הסיבה השכיחה ביותר‪ ,‬בעיקר זיהומים ויראליים וחידקיים‪ ,‬לרוב קלים וחולפים מעצמם (פרזיטים גורמים לשלשול שנמשך מעל שבוע)‬ ‫‪‬‬
‫אלרגיה למזון‬ ‫‪‬‬
‫הרעלות מזון‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות ראשונית של שלשול כרוני‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫כיום‪ ,‬יש בעולם ירידה בתמותה משלשול חד‪ ,‬אך עדיין כ‪ 2-‬מיליון איש מתים כל שנה משלשול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בארה"ב יש בממוצע ‪ 4.1‬אפיזודות של שלשול לאדם בשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 2011-‬הייתה באירופה התפרצות של ‪ E.Coli‬מזן ‪ - O104:H4‬ההתפרצות לוותה ב‪ HUS-‬ומקורה היה במזון לא מבושל ‪ -‬עגבניות ומלפפונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכת החולה ‪:‬‬

‫בירור גורמים‬ ‫הערכת הצורך ברה‪-‬הידרציה‬

‫אפשריים‬ ‫בדיקת הופעה כללית ומצב הכרה‬ ‫‪‬‬
‫לשלשול לפי‬ ‫דופק‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה‬ ‫לח"ד‬ ‫‪‬‬
‫ומאפיינים‬ ‫הערכת חומרת המחלה‬
‫האם יש ‪( Postural hypotension‬קורה כשיש אובדן של מעל ‪ 10%‬מנוזלי הגוף)‬ ‫‪‬‬
‫קליניים‬ ‫יובש בריריות (בילדים – עיניים שקועות)‬ ‫‪‬‬
‫מידת מילוי של ווריד ג'גולרי‬ ‫‪‬‬
‫סימן ‪ turgor‬בעור (מעיד על מידת היובש של העור)‬ ‫‪‬‬

‫רוב השלשולים החריפים עוברים מעצמם (‪ 50%‬עוברים לבד תוך יום)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה מיקרוביולוגית לרוב לא נחוצה‪ ,‬למעט במקרים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫שלשול שנמשך‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ .3‬דם או מוגלה‬ ‫‪ .1‬דה‪-‬הידרציה‬
‫במצבים אלו נבצע הערכה‬
‫מעבר ליום‬ ‫בצואה‬ ‫‪ .2‬חום‬
‫לחולה ונשקול שוב את הטיפול‬

‫פתוגנים נפוצים שגורמים לשלשול ‪:‬‬

‫‪ – Vibrio cholera‬קשור לאכילת מאכלי ים‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Norovirus‬שכיח יותר בבתי אבות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Giardia‬שכיח יותר באנשים עם חסר ‪IgA‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת ‪ lactoferrin‬בצואה‬ ‫מאפיינים קליניים‬ ‫זמן אינקובציה‬

‫‪ ‬מחלה סיסטמית תחשיד לפתוגנים מסוימים (סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‪,‬‬ ‫‪ ‬עד ‪ 6‬שעות – ‪S. aureus,‬‬
‫‪.)EHEC‬‬ ‫‪B. cereus‬‬
‫‪ ‬מרקר לנויטרופילים בצואה –‬
‫‪ ‬שלשול דמי לאחר טיול באזור טרופי –‪E.histolytica‬‬ ‫‪ 6-24 ‬שעות ‪,B. cereus -‬‬
‫נוכחותו מעידה על דלקת במעי‬
‫‪ ‬אכילת מאכלי ים לאחרונה ‪ –Yersinia -‬תגרום ל‪erythema nodosum -‬‬ ‫‪C. perfringes‬‬
‫‪ ‬בעל רגישות וסגוליות גבוהות‬
‫ולהמוכרומטוזיס‬ ‫‪ ‬מעל ‪ 24‬שעות – ‪ETEC, V.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ הבדיקה לא בשימוש‬
‫‪EHEC, shigella – HUS ‬‬ ‫‪cholera, salmonella,‬‬
‫‪ ‬חשיפה למים מזוהמים בטיול – ‪cryptosporidium ,Giardia‬‬ ‫‪ shigella‬ועוד‪.‬‬
‫תרביות צואה‬ ‫האם מדובר בשלשול דלקתי?‬ ‫רקע אפידמיולוגי‬
‫‪ ‬יש תרביות סטדנרטיות לשיגלה‪,‬‬ ‫‪ ‬שלשול דלקתי ‪ -‬פתוגן שחדר לרירית ‪ ‬השלשול יהיה דמי‪ ,‬לרוב בנפח מועט‬ ‫‪ ‬רוב השלשולים מתרחשים‬
‫סלמונלה וקמפילובקטר‪ ,‬אבל זה‬ ‫ויופיעו לויקוציטים בצואה‪ .‬יכולה להופיע גם צמרמורת‪ .‬הפגיעה היא לרוב במעי‬ ‫בחורף‬
‫לא תמיד מועיל‬ ‫הגס ומיוחסת ל‪ shigella, S. typhi, E. hystolitica, campylobector-‬ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬בבתי אבות לרוב נגרם מ‪-‬‬
‫‪( ‬בחולים מאושפזים נגיע עד ‪50%‬‬ ‫‪ ‬שלשול לא דלקתי ‪ -‬פתוגן שהפריש טוקסין ולא חדר לרירית ‪ ‬לא יהיו‬ ‫‪norovirus‬‬
‫חיובי‪ ,‬בקהילה עד ‪ 88%‬חיובי)‬ ‫לויקוציטים בצואה‪ ,‬שלשול בעל נפח גדול ומימי יותר‪ .‬יכולות להופיע הקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬בילדים לרוב נגרם מ‪-‬‬
‫הפגיעה היא לרוב במעי הדק ומיוחסת לווירוסים‪ ,‬הרעלות מזון‪ ETEC ,‬ו‪.giardia-‬‬ ‫‪rotavirus‬‬
‫שלשול מטיילים‬ ‫חולה שהיה מאושפז לאחרונה‬ ‫חולה ‪ HIV‬או נויטרופני או מעל‬
‫גיל ‪ 65‬עם קו‪-‬מורבידיות‬
‫‪ ‬אם החולה חזר מיעד אקזוטי‬ ‫‪ ‬החולה נחשף לאנטיביוטיקה ולכן הפתוגן השכיח הוא ‪ - C. difficile‬קיים ב‪-‬‬
‫‪ ‬בדר"כ נגרם ע"י ‪ETEC‬‬ ‫‪ 20%‬מחולים מאושפזים‪ ,‬ומספיקה מנה קטנה כדי להדביק‪.‬‬ ‫ניקח תרביות לזיהומים ייחודיים‬
‫‪ ‬בדר"כ עובר תוך ‪ 1-3‬ימים וב‪-‬‬ ‫‪ ‬אם השלשול התחיל ב‪ 72-‬שעות לאחר האשפוז‪ ,‬אין מה לחפש פתוגן אחר‪-‬‬ ‫– זיהומים פטרייתיים‪CMV ,TB ,‬‬
‫‪ 40%‬מהמקרים לא מוצאים סיבה‬ ‫נתייחס כ‪ ,C. difficile-‬עד שלא הוכח אחרת‬
 ‫גישה לטיפול ‪:‬‬

‫בשלשול חד צריך לדאוג להידרציה ותזונה מתאימות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬נשתמש בתמיסות על בסיס אלקטרוליטים וגלוקוז‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן כלכלה עוצרת (=עושה עצירות) ‪ -‬אורז‪ ,‬בננה‪ ,‬טוסט‪ ,‬רכז תפוחים‪.‬‬
‫‪ ‬בהתחלה נמליץ להימנע ממוצרי חלב עקב אי פירוק לקטוז מסיבה שניונית (הרירית פגועה ואין ייצור לקטאז)‪ .‬עם ההחלמה החולה יוכל‬
‫לשוב לצרוך מוצרי חלב‪.‬‬
‫טיפול לא ספציפי לסימפטומים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במבוגרים – נטפל ב‪( Loperamide-‬אופייאט שלא חודר ‪ BBB‬ולכן טוב)‬
‫‪ ‬בילדים ‪ -‬נטפל ב‪=( Bismuth-‬קל בטן‪,‬טוב גם לשלשול מטיילים)‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מועיל בפתוגנים הבאים ‪( Shigelosis -‬מחלה קשה)‪ Traveler's diarrhea ,‬אם לא חולף מעצמו‪,C. difficile-associated diarrhea ,‬‬
‫‪( cholera ,Campylobacteriosis‬חייבים לטפל במהרה כי הטיפול מציל חיים)‬
‫‪ ‬לא מועיל בפתוגנים הבאים ‪( Salmonella non typhi :‬הטיפול לא מקצר את זמן המחלה אלא להפך – מאריך את זמן הנשאות‪ ,‬לכן‬
‫מטפלים רק בנשים הרות‪ ,‬פעוטות א קשישים)‪( EHEC ,‬אנטיביוטיקה מעלה את הסיכוי ל‪( Yersinia )HUS-‬מטפלים רק בחולי איידס קשים)‬
‫‪ ‬בזיהום טפילי לרוב נדרש טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים בהם נטפל באנטיביוטיקה אמפירית עוד לפני תשובות התרבית ‪:‬‬
‫‪ .3‬כשיודעים שלא מדובר ב‪-‬‬ ‫‪ .2‬במצבים של שלשול דלקתי‬ ‫‪ .1‬כשמדובר בשלשול חד‬
‫‪EHEC‬‬ ‫חמור‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב נטפל ב‪ ,fluoroquinolones-‬ואם מדובר באזור עם עמידות ל‪ quinolones-‬נטפל ב‪ erythromycin-‬או ‪azithromycin‬‬

‫שאלות מסוף השיעור ‪:‬‬

‫הסבר‬
‫‪ – Billroth II ‬ניתוח שהיו עוברים בעבר בעיקר בגלל כיבים בקיבה‪ .‬כיום יש טיפול‬
‫תרופתי ולכן הניתוחים האלו נדירים‪.‬‬
‫‪ ‬במסגרת הניתוח יוצרים ‪ blind loop‬בו יכולה להיווצר ‪. bacterial overgrowth‬‬
‫‪ ‬היפרקלצמיה גורמת לעצירות ולא לשלשולים‬
‫‪ – Addison disease‬גורמת להקאות ושלשולים עד כדי התייבשות במנגנון לא ידוע‬
‫‪ ‬סרוטונין – קשור ל‪ ,carcinoid-‬סינדרום המתבטא בשלשולים‬
‫‪ ‬תסמונת זולינגר אליסון – ‪ gastrinoma‬שגורמת ל‪secretory diarrhea-‬‬
‫‪ ‬עמילואידוזיס – שוקע במעי וגורם לתת ספיגה‬
‫‪ ‬אלכוהוליזם – שכיחה לפנקריאטיטיס כרונית בעולם‬
‫‪ ‬סטיאטוריאה – מופיעה בשלב מוקדם‪ ,‬אך לא מוקדם מאד‬
‫‪ ‬בבדיקת ‪ CT‬שהיא ה‪ GS-‬לזיהוי ‪ pancreatitis‬כרונית אכן אפשר לראות הסתיידויות‬
‫של הלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ pancreatitis-‬לרוב נראה היפוקלצמיה בעוד שהיפרקלצמיה היא אכן נדירה גם‬
‫במקרים קשים ‪ ‬כנראה צריך לקבל גם את המסיח הזה‪.‬‬
‫‪ ‬רמה מוגברת של דיאסטזה (=עמילאז) בדם לא שוללת ‪ pancreatitis‬כרונית אלא‬
‫להפך – היא מעלה חשד‬
‫‪ ‬לשם ספיגת שומן במעי דרושים אנזימי הלבלב ‪ -‬ליפאז וקוליפאז שמפרקים שומנים‬
‫לגליצרול וחומצות שומן‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לאפשר את הספיגה על השומנים להפוך למסיסים‪ ,‬תהליך המתבצע בזכות‬
‫יצירת מיצלות ובו מעורבות וחומצות מרה‪.‬‬
‫‪ ‬טריפסין ‪ -‬אנזים חשוב שהופך את אנזימי הלבלב המופרשים כפרו אנזימים‬
‫לפעילים‪ .‬הוא מתקבל מטריפסינוגן בזכות אנטרוקינאז‪ .‬במקרה של עמילאז וליפאז‬
‫האנזימים מופרשים מראש כפעילים ולא זקוקים לפעילותו‪.‬‬
‫‪ ‬פפסין מופרש ע״י תאים ברירית הקיבה ומשמש לפירוק חלבונים‪.‬‬
‫‪ ‬נחשב את ה‪290-)2*60(=170 osmotic gap-‬‬
‫‪ Osmotic gap ‬מעל ‪  100‬שלשול אוסמוטי‪.‬‬
‫‪ ‬תשובות ‪ 1+2‬מתייחסות לשלשול סקרטורי‪.‬‬
‫אחת הסיבות להופעת שלשול אוסמוטי היא שימוש בממתיקים מלאכותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השאלה‬
‫חולה סובל מתת ספיגה במעיים‪ .‬באנמנזה התברר שעבר גסטרקטומיה חלקית עם‬
‫‪ .billroth‬לאיזה טיפול יש סיכוי לגרום לשיפור ניכר בתת הספיגה?‬
‫‪ .1‬טיפול באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול בוויטמין ‪.B12‬‬
‫‪ .3‬טיפול בוויטמין ‪.K‬‬
‫‪ .4‬טיפול באנזימי לבלב‪.‬‬
‫שלשולים מלווים לעיתים קרובות את המצבים הבאים פרט ל ‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלת אדיסון‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .2‬הפרשה מוגברת של סרוטונין‪.‬‬
‫‪ .3‬תסמונת זולינגר אליסון‪.‬‬
‫‪ .4‬היפרקלצמיה‪.‬‬
‫‪ .5‬עמילואידוזיס של המעי הדק‪.‬‬
‫מה נכון לגבי פנקריאטיטיס כרונית?‬
‫‪ .1‬אלכוהול הוא גורם אתיולוגי זניח‪.‬‬
‫‪ .2‬סטיאטוריאה מופיעה מוקדם מאד במהלך המחלה‪.‬‬
‫הסתיידויות של הלבלב הן ממצא רנטגני חשוב לאבחון מחלה זו‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .4‬היפרקלצמיה נדירה גם במקרים קשים‪.‬‬
‫רמה מוגברת של דיאסטזה בדם שוללת פנקריאטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫לשם ספיגת שומן במעי דרושים החומרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬ליפז‪ ,‬קו – ליפאז‪ ,‬ח‪ .‬מרה‪.‬‬
‫‪ .2‬טריפסין‪ ,‬ח‪ .‬מרה‪ ,‬חלבון‪.‬‬
‫‪ .3‬פפסין‪ ,‬ליפז‪ ,‬קו‪ -‬ליפאז‪.‬‬
‫‪ .4‬טריפסין‪ ,‬פפסין‪ ,‬ליפאז‪.‬‬
‫בת ‪ 65‬נמצאה אנמיה על רקע חסר ויטמין ‪ .B12‬שאר בדיקות המעבדה תקינות‪ ,‬כולל ‪:‬‬
‫כימיה‪ ,‬עמילז‪ ,‬נוגדנים ‪ anti parietal‬ו‪ .IF-‬איזו מהתוצאות הבאות במבחן שילינג מתאימה‬
‫לאבחנה של ‪?BACTERIAL OVERGROWTH‬‬
‫‪ .1‬מבחן שילינג לא תקין שאינו מתוקן לאחר מתן ‪.IF‬‬
‫‪ .2‬מבחן שיליניג לא תקין אשר מתוקן לאחר מתן אנזימי לבלב‪.‬‬
‫‪ .3‬מבחן שילינג תקין בשתי בדיקות חוזרות‪.‬‬
‫‪ .4‬מבחן שילינג לא תקין אשר מתוקן לאחר טיפול בטטרציקלין ‪ 5‬ימים‬
‫‪ .5‬אף תשובה נכונה‬
‫בת ‪ ,40‬עם עודף משקל‪ ,‬מספר חודשים עם שילשול מימי‪ ,‬אשלגן בצואה ‪,10mMol/L‬‬
‫נתרן בצואה ‪ .50mMol/L‬מה ניתן לומר על סוג השילשול?‬
‫‪ .1‬לא ייפסק בצום בלילה‪.‬‬
‫‪ .2‬הפער האוסמוטי קטן מחמישים‬
‫‪ .3‬יכול להיגרם משימוש בממתיקים מלאכותיים‬
‫‪ .4‬אף אחת מהתשובות אינה נכונה‬

‫סוגי ‪IBS‬‬
‫‪ - IBC-M‬שלשול ‪+‬‬ ‫‪ - IBS-C‬עצירות‬
‫עצירות (‪)33%‬‬ ‫(‪)33%‬‬
‫ההפרעות האלו לא באות לבד‪ ,‬כלומר‪ ,‬יחד עם ‪ IBS‬נצפה להפרעות תפקודיות אחרות כמו ‪ REFLUX‬או אסטמה שכוללות מרכיב נפשי‪.‬‬
‫רק ב‪ 5%-‬מהמקרים מדובר בהפרעה קשה אבל אז היא מפריעה מאד לאיכות החיים – החולים נמנעים ממזון‪ ,‬יש להם הפרעות רגשיות והפרעות‬
‫בסך הכל שיעור האנשים אצלם המחלה מופיעה ושיעור האנשים אצלם המחלה נעלמת הם דומים‪ ,‬ולכן שכיחות באוכלוסייה נשמרת‬
‫חיבור בין הנפש‬
‫למע' העיכול‬ ‫בתנועתיות‬
‫בחולי ‪ IBS‬יותר אותות‬
‫עצביים ממע' העיכול‬
‫מגיעים למודעות‬
‫סיכומון ‪ 13‬חלק א' – ‪Irritable Bowel Syndrome‬‬
‫הגדרה ‪:‬‬
‫מחלה תפקודית של מערכת העיכול – הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול מתבטאות בכאב‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬שלשול ועצירות מבלי שמוצאים הפרעה מבנית או ביוכימית‬
‫תסמונת מעי רגיש היא תסמונת של כאב בטן כרוני המלווה בעצירות ו‪/‬או בשלשול‪ ,‬ללא שום‬ ‫‪‬‬
‫‪ - IBS-D‬יציאות‬ ‫ממצא שמסביר אותם (בדיקות דם תקינות‪ ,‬אנדוסקופיה תקינה ואין צליאק)‪.‬‬
‫שלשולית (‪)33%‬‬
‫הכאב הוא ויסרלי וקשה למיקום – כל הבטן כואבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬
‫ההפרעה היא שכיחה ‪ -‬השיעור בעולם הוא ‪ 1‬ל‪ ,5-‬קצת יותר שכיח בנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות גבוהה בכל העולם המערבי‪ ,‬והשכיחות הגבוהה ביותר היא בדרום אמריקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה קשורה לסטרס‪ ,‬למרות זאת בישראל השכיחות היא של ‪ 4%‬בלבד‪ 221 ,‬מקרים ל‪ 100-‬אלף בשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 1-‬ל‪ 4-‬חולים המחלה נחשבת קשה‪ ,‬כלומר מרבית המקרים הם קלים וחלקם כלל לא מגיעים לרופא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקשר למחלות אחרות ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ב‪ 34%-‬מהמקרים יש מעורבות של יותר ממחלה אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות הנצפות מחוץ למערכת העיכול ‪ :‬פיברומיאליגיה‪ ,‬עייפות כרונית‪ ,‬דיכאון וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חומרת ההפרעה ‪:‬‬
‫החומרה נמדדת בשני אמצעים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הופעת תסמינים מחוץ למערכת העיכול‬
‫‪ .2‬עד כמה ההפרעות מגבילות את החולה ביומיום‬
‫לרוב ההפרעה מאוד קלה‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בתפקוד המיני‪ ,‬הם מגבילים את עצמם ממפגשים חברתיים וכו'‪.‬‬
‫מהלך המחלה ‪:‬‬
‫המחלה באה בגלים – יש תרופות יותר טובות ופחות טובות‪ ,‬כנראה שזה קשור לסטרס ולתזונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התפתחות המחלה ‪:‬‬
‫פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית (פי‬
‫הופעת סימפטומים של ‪IBS‬‬ ‫התפתחות ‪IBS‬‬
‫‪)2.5-3‬‬
‫‪ ‬סטרס‬ ‫סטרס‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סומטיזציה‬ ‫היסטוריה של התעללות או טראומה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דיכאון‬ ‫זיהומים‪ ,‬דלקות ו‪SIBO-‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולות התמודדות נמוכות‬ ‫‪‬‬ ‫השפעה סביבתית‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים נוספים‬ ‫‪‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫פקטורים‬
‫הפרעות‬ ‫היפר‪-‬סנסטיביות‬
‫פקטורים גנטיים‬ ‫פקטורים ויסרליים‬ ‫הקשורים למע'‬ ‫חיידקים במעי‬
‫ויסרלית‬
‫החיסון‬
‫ריגוש יתר של העצבים‬ ‫ריגוש תאים דלקתיים‬ ‫יש קשר למיקרופלורה ‪-‬‬
‫במע' העיכול (הם ממש‬ ‫למשל הפרעות‬ ‫בחולי ‪ IBS‬יש דיסביוזיס וה‪-‬‬
‫שלשול או עצירות‬ ‫מרגישים מה "קורה"‬ ‫פסיכיאטריות‬
‫ותאי ‪ mast‬בדופן‬ ‫‪ diversity‬של החיידקים קטן‬
‫המעי‬ ‫יותר‬
‫במעי שלהם)‬
 ‫הפרעות בתנועתיות מערכת העיכול ו‪: IBS-‬‬

‫בחולי ‪ IBS‬יש שינוי בפריסטלטיקה של המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ניתן להכניס צינור עם מנומטר למעי ולבדוק את כיווץ ופריסטלטיקת המעי –בחולה ‪ IBS‬עם שלשול נראה כיווץ הרבה יותר משמעותי ומהירות‬ ‫‪‬‬
‫מוגברת (ולעומת זאת בחולה ‪ IBS‬עם עצירות נראה תמונה הפוכה לחלוטין – אין כלל תנועה במערכת העיכול)‬

‫דלקת ו‪: IBS-‬‬

‫ניסו למצוא קשר בין מרקרים דלקתיים לבין ‪.IBS‬‬ ‫‪‬‬

‫בסופו של דבר‪ ,‬לא נמצאו מרקרים דלקתיים או דלקת משמעותית מדידה‪ ,‬ולכן דלקת לא נחשבת לאחד מהגורמים למחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ה‪ microflora-‬ו‪: IBS-‬‬

‫בצינור העיכול יש יותר מ‪ 500-‬מיני חיידקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בחולי ‪ IBS‬יש ‪ dysbiosis‬וה‪ diversity-‬של החיידקים קטן יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצאו שבחולי ‪ IBS‬יש יותר חיידקים מסוג ‪ Firmicutes‬ופחות חיידקים מסוג ‪( Bacteroidetes‬שאלו חיידקים הקשורים למערכת החיסון)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Post infectious IBS‬לעתים תסמונת מעי רגיש מופיעה אחרי ‪ ,gastroenteritis‬וזה מחזק את העובדה שייתכן וקיים קשר למיקרוביום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אינטראקציות בין המוח למערכת העיכול בחולי ‪: IBS‬‬

‫רוב העצבים בגוף נמצאים במערכת העצבים ובמקום השני במערכת העצבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם נעשה ‪ fMRI‬במוח של חולה ‪ IBS‬נראה פחות חומר אפור ביחס לאדם בריא – תמונה הדומה לדיכאון‬ ‫‪‬‬
‫כשמנפחים בלון בפי הטבעת ועושים ‪ fMRI‬רואים שבחולה ‪ IBS‬נדלקים הרבה יותר אזורים ביחד לאדם בריא ‪ -‬אזורי כאב ואזורי עיבוד רגש‪ .‬זה‬ ‫‪‬‬
‫נובע מכל מיני חיבורים לא נכונים במוח שהתרחשו בעבר בחולים‪.‬‬
‫בחולי ‪ IBS‬יש פוטניאציה של הכאב ולכן הם תופסים כל תחושת בטן רגילה ככאב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רגישות‪-‬יתר ויסרלית בחולי ‪: IBS‬‬

‫בחולי ‪ IBS‬יש שינויים בתפיסה הוויסרלית והסומטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אירועים פיזיולוגיים נורמליים שבאדם בריא לא גורמים לדבר יגרמו לחולי ‪ IBS‬תחושות כאב וחוסר נוחות‬ ‫‪‬‬
‫אם מנפחים בלון בפי הטבעת‪ ,‬אדם רגיל לא יגיב בכאב לעומת חולה ‪ IBS‬שתחושות הכאב והרגישות שלו יהיו גבוהות בהרבה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לחץ נפשי וחולי ‪: IBS‬‬

‫הוכח כי קיימת תחלואה פסיכיאטרית גבוהה יותר בקרב חולי ‪ ,IBS‬עם נטייה גבוהה יותר (פי ‪ )2-4‬לאובדנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות לדוגמא ‪ :‬היפוכונדריה‪ ,PTSD ,‬דיכאון‪ ,‬פוביות‪ ,‬סומטיזציה (העברת רגשות לכאב)‪ ,‬לחץ נפשי‪ ,‬עוינות‪ ,‬פאניקה‪ ,‬אגרסיה‪ ,‬כעס וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אוכל ו‪: IBS-‬‬

‫לפחות ‪ 60%‬מחולי ‪ IBS‬מספרים על החמרה של הסימפטומים לאחר ארוחה – ב‪ 28%-‬הסימפטומים מופיעים כעבור ‪ 15‬דקות וב‪ 93%-‬בתוך ‪3‬‬ ‫‪‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫ככל הנראה התגובה אינה מתווכת ‪ IgE‬כי האירוע הוא יחסית איטי ויש מעורבות של לימפוציטי ‪ ,T‬תאי ‪ mast‬ואאוזינופילים‪ .‬ככל הנראה‬ ‫‪‬‬
‫התגובה גורמת להפרשת חומרים שונים שמשפיעים על רירית המעי וגורמים לכאב‪.‬‬

‫אי סבילות לגלוטן‬ ‫אי סבילות לפרוקטוז‬ ‫אי סבילות ללקטוז‬

‫‪ ‬לא לכל מי שמרגיש נפיחות לאחר שהוא אוכל לחם יש צליאק‪.‬‬
‫‪ ‬יש כנראה איזשהו‬ ‫תופעה שכיחה‪ ,‬אך לא‬
‫נעשה מחקר בו נתנו לאנשים ללא צליאק שטענו שיש להם אי‪-‬סבילות לגלוטן עוגיות עם‬ ‫‪‬‬
‫אפקט‬ ‫נמצאה כגורמת ל‪( IBS-‬אם‬
‫גלוטן וללא גלוטן ובדקו מה התסמינים (הייתה סמיות)‪ .‬ראו שכשנתנו להם עוגיות ללא‬
‫‪ ‬קשה לטפל כי קשה לאזן‬ ‫נותנים לאותם אנשים לקטאז‬
‫גלוטן היו הרבה פחות תסמינים של כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬גזים‪ ,‬שלשול ועייפות‪.‬‬
‫יחס עם גלוקוז‪.‬‬ ‫זה לא עוזר)‬
‫‪ ‬בדיאטה הניתנת כיום לחולי ‪ IBS‬ממליצים להימנע מגלוטן‪.‬‬

‫אבחון – כדי שנוכל לאבחן קיימים קריטריונים ברורים ‪:‬‬

‫כאבי בטן לפחות יום אחד בשבוע במשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬המלווים בשניים או יותר מהקריטריונים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מיוחס ליציאות – הקלה או החמרה‬
‫‪ .2‬קשור לשינויים בתדירות היציאות‬
‫‪ .3‬קשור לשינויים בצורת הצואה‬
‫אי אפשר לעשות קולונוסקופיה לכל חולה עם כאב בטן ועצירות או שלשול‪ ,‬ולכן יש למצוא את האנשים הנכונים שלהם נרצה לעשות בירור ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בחולים עם עצירות – אם מדובר בחולה צעיר עם עצירות כרונית נעשה בדיקות בסיסיות כמו ספירת דם (למשל כדי לוודא שאין אנמיה)‬
‫ונשלול צליאק‪ ,‬אם כל הבדיקות תקינות אפשר להסתמך על הקליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם שלשול – עלינו להוכיח שלא מדובר במחלת מעי דלקתית לכן נשלח ‪ calprotectin1‬ובנוסף נשלול צליאק‪.‬‬

‫‪ 1‬ה‪ NPV-‬של ‪ calprotectin‬הוא מאד גבוה‪ ,‬לכן אם ‪ calprotectin‬תקין סביר להניח שאין מחלת מעי דלקתית‪.‬‬
 ‫‪ ‬אם החולה משלשל‪ ,‬לא הגיב לטיפול‪ ,‬עשינו קולונוסקופיה ולא מצאנו כלום ניקח הרבה ביופסיות מהמעי – המטרה שלנו היא למצוא‬
‫‪  microscopic colitis‬מחלות דלקתיות של מערכת העיכול המתבטאות בשינויים מיקרוסקופיים כמו ריבוי לימפוציטים ושקיעת שכבת‬
‫קולגן‪ .‬המחלות שכיחות יותר בנשים ובעיקר בגיל מבוגר ומאחר ולא רואים כלום בעין חשוב לקחת ביופסיות‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה גם בעצירות וגם בשלשול – ניקח ‪ CRP‬או ‪ ,calprotectin‬נשלול צליאק ולעתים גם נבצע קולונוסקופיה‪.‬‬
‫המטרה היא לברור את האנשים שאנו סבורים שיש להם מעי רגיש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי לפספס מחלות אחרת בעקבות ‪ IBS‬הוא מאד נמוך‪ ,‬המחלות שכן פוספסו הן צליאק ו‪.IBD-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הרעיון הטיפולי הוא ללכת מהקל אל הכבד ‪ :‬בשלב ראשון מטפלים בסימפטומים (למשל באמצעות פעילות גופנית)‪ ,‬וכשהמחלה מתקדמת‬ ‫‪‬‬
‫והתסמינים מחמירים מוסיפים גם תרופות פסיכיאטריות‪ .‬יש חשיבות גדולה ליחס בין הרופא לחולה‪.‬‬
‫הטיפול תלוי בחומרת המחלה וב השפעתה על התפקוד היומיומי של החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול תרופתי‬ ‫טיפול במזון‬
‫התנהגותי‬
‫כללי‬
‫‪ ‬מנטה ‪ :‬נותנים מנטה בצורה שמתפרקת בתוך המעי‪ .‬המנטה פועלת במס' מנגנונים ‪ -‬חוסמת תעלות‬ ‫‪ 60% ‬מחולי ‪ IBS‬טוענים‬
‫קלציום ולכן מביאה להרפיית המעי‪ ,‬פועלת כ‪ κ-opioid antagonist -‬ולכן מפחיתה כאב ובנוסף פועלת‬ ‫שיש השפעה לאוכל‪.‬‬
‫כאנטגוניסט למערכת הסרוטונרגית‪ .‬היא משפרת נפיחות וכאבי בטן‪ ,‬אך לא משפיעה על היציאות‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫‪ ‬לכן‪ ,‬פותחה דיאטת‬
‫‪ ‬קנאביס לא מאושר לטיפול ב‪ ,IBS-‬אך יש מרכיבים קנביואידים שמאושרים לטיפול בארה"ב‪.‬‬ ‫פסיכולוגי‬ ‫‪ : FODMAP‬דיאטת‬
‫‪ ‬תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות מרכזיות ‪ :‬ניתנות ל‪ 1-‬מ‪ 8-‬חולים ועוזרות גם בכאב וגם ביציאות‪ .‬דוגמאות ‪SSRI, :‬‬ ‫קצר‬ ‫אלימינציה בה מפחיתים‬
‫‪( SNRI‬גורמים לשלשול)‪ ,‬טריציקלים (גורמים לעצירות) – לעתים משלבים בין התרופות‪ .‬ה‪ NNT-‬הוא ‪.1:3-4‬‬ ‫מועד=‪CBT‬‬ ‫צריכה של אוליגוסכרידים‬
‫תרופות לעצירות‬ ‫(‪5‬‬ ‫(חיטה) ‪,‬דיסכרידים‪,‬‬
‫‪ ‬סיבים מסיסי מים ‪ :‬גורמים לספיגת מים ומקלים על היציאה‪ 1 ,‬ל‪.NNT 11-‬‬ ‫פגישות)‪,‬‬ ‫גלקטו‪-‬אוליגוסכרידים‬
‫‪ ‬משלשלים ‪ : Laxatives‬עוזרים בהיבט של היציאות‪ ,‬אך לא מפחיתיםכאב‪.‬‬ ‫יעיל לטווח‬ ‫(סויה)‪ ,‬פרוקטוז‪ ,‬סוכרים‬
‫‪ : Lubiprostone (Amitiza) ‬משפעלת תעלות כלור במערכת העיכול (בדומה ל‪  )cholera-‬כלור עובר‬ ‫של שנה‪.‬‬ ‫מלאכותיים‪ ,‬לקטוז‬
‫לחלל המעי ואחריו עוברים נתרן ומים ונתרן‪ .‬התרופה מפחיתה את כאבי הבטן‪ ,‬מעלה את מס' היציאות‬ ‫‪ ‬טיפול‬ ‫בחולים עם אי‪-‬סבילות‬
‫ויעילה פי ‪ 2‬מפלסבו‪.‬‬ ‫בהיפנוזה‪.‬‬ ‫וכו'‪ ..‬במשך ‪ 3‬חודשים‬
‫‪ : Linaclotide (Linzess) ‬אגוניסטית של ‪ Guanylate Cyclase-C‬שמגבירה הפרשת יוני כלור‪ .‬התרופה‬ ‫‪ ‬ממחקרים‬ ‫ובהדרגה מוסיפים את‬
‫מפחיתה את כאבי הבטן ומעלה את מס' היציאות‪ .‬היא נמצאת בעיקר בארצות הברית‪.‬‬ ‫עולה כי‬ ‫המזונות השונים וכך ניתן‬
‫‪ : Antispasmodics ‬נגד ספאזם‪ ,‬הוכחו כיעילות‪ .‬היחידה בארץ היא קולוטל והיא לא הוכחה מעולם כיעילה‪.‬‬ ‫טיפולים‬ ‫להתאים אישית תפריט‬
‫תרופות לשלשול‬ ‫אלה‬ ‫מתאים‪.‬‬
‫‪ ‬אימודיום ‪ - Loperamide‬ניתן לקחת לאורך זמן ללא סכנה‪ .‬מפחית את השלשול אך לא את הכאב (ועשוי‬ ‫יעילים יותר‬ ‫‪ ‬הדיאטה יעילה‪ ,‬משפרת‬
‫אפילו להחמיר כאב)‪.‬‬ ‫מפלצבו‬ ‫איכות חיים ומפחיתה‬
‫‪ ‬סופחי מלחי מרה – ב‪ 25%-33%-‬מהחולים עם ‪ IBS-D‬יש אי ספיגת מלחי מרה‪ .‬עבודות מראות שמתן‬ ‫להקלת‬ ‫כאב‪ ,‬נפיחות וחומרת‬
‫סופחי מלחי מרה בחולים האלה מביא לשיפור משמעותי ב‪ 20%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫התסמינים‪.‬‬ ‫תסמינים‪.‬‬
‫‪ : Rifaximin ‬אנטיביוטיקה רחבת טווח שכמעט לא עוברת ספיגה ומשפיעה על הרכב החיידקים במעי –‬ ‫‪ ‬לא מדובר בהתערבות‬
‫מעכבת טרנסקריפציה של חיידקים ואת יצירת ה‪ RNA-‬שלהם‪ .‬היא מפחיתה שלשולים וכאבי בטן‪ ,‬קלה‬ ‫מאוד קשה‪.‬‬
‫למתן‪ ,‬יעילה ובעלת מעט ת‪ .‬לוואי‪.‬‬

‫סרטון סיכום‬

‫שאלות משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובות‪ )63 :‬ג'‪ )64 ,‬ה'‬

 ‫סיכומון ‪ 13‬חלק ב' – עצירות כרונית‬
‫מבוא‬

‫הצואה מגיעה למעי הגס נוזלית ויוצאת ממנו מוצקה‪ ,‬כלומר המעי הגס מביא לספיגה של רוב הנוזל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרקטום יש יכולת לעבור אקומודציה – נכנס תוכן ‪ ‬הרקטום מתרחב ומעביר אות למוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מחליטים לא להתרוקן‪ ,‬התוכן עולה בחזרה ל‪.sigma-‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש גידול ברקטום או כשהרקטום עובר הקרנה התפקוד הפיזיולוגי שלו נפגע‪ ,‬וכל מה שמגיע אליו יוצא החוצה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Defecation process‬‬

‫כשיש צואה ברקטום מתרחשים שני דברים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫נשלח אות למוח‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ .1‬הרקטום מתרחב‬

‫מה שומר על האיפוק ?‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תחושה – הרקטום חש משהו ומאותת למוח‬
‫‪ ‬שרירים בפי הטבעת‬
‫‪( external anal sphincter .1‬שריר רצוני)‬
‫‪ – puborectelis .2‬יוצר זווית חדה בין התעלה האנאלית לפי הטבעת‬
‫‪( Internal anal sphincter .3‬שריר חלק‪ ,‬מונע בריחה של גזים וכו')‪.‬‬
‫‪ o‬כששלושתם מכווצים הצואה לא יוצאת‪.‬‬
‫‪ o‬על מנת להתרוקן‪ ,‬צריך להעלות את הלחץ התוך בטני ולשחרר את הספיקנטר ואת ה‪. puborectelis-‬‬
‫‪ ‬יש מצבים בהם הרקטום נוקשה ויש טנזמוס‪ ,‬למשל ‪ :‬דלקת כמו קוליטיס‪ ,‬לאחר הקרנה או כשמישהו עצבני (עצבוב סימפתטי מוגבר)‬

‫עצירות ‪ -‬הגדרה ‪:‬‬

‫תופעה שכיחה שאינה גורמת לכאב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המצב התקין הוא בין ‪ 3‬יציאות ביום ל‪ 3-‬יציאות בשבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עצירות מוגדרת כלפחות ‪ 2‬קריטריונים מהבאים (‪: )Rome VI criteria‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬צורך במאמץ בזמן היציאה‬
‫‪ .2‬צואה קשה ‪ :‬נע בין ‪ type 1‬ל‪( type 7-‬סוג ‪ 1‬ו‪ 2-‬זה עצירות)‬
‫‪ .3‬תחושה של חוסר התרוקנות בזמן יציאה‬
‫‪ .4‬צורך בפעולות מנואליות עבור היציאה (בעיקר נשים)‬
‫‪ .5‬פחות מ‪ 3-‬יציאות בשבוע‬
‫רוב החולים מתלוננים על כך שהם צריכים להתאמץ ביציאה (‪ ,)52%‬על הצואה הקשה (‪ ,)44%‬על חוסר היכולת להתרוקן (‪ )34%‬ובשכיחות הכי‬ ‫‪‬‬
‫נמוכה מתלוננים על ירידה בתדירות היציאות (‪.)32%‬‬

‫עצירות אינה מחלה אלא תסמין‬

‫גורמי סיכון לעצירות ‪:‬‬

‫טיול‬ ‫‪‬‬ ‫התייבשות‬ ‫‪‬‬ ‫גיל מבוגר – מעל גיל ‪ 80‬השכיחות‬ ‫‪‬‬
‫סטרס‬ ‫‪‬‬ ‫חוסר פעילות פיזית‬ ‫‪‬‬ ‫היא ‪ 10%‬מהאוכלוסייה‬
‫מחלות כרוניות‬ ‫‪‬‬ ‫צריכת מזון מעובד ללא סיבים‬ ‫‪‬‬ ‫נשים – עצירות שכיחה עד פי ‪10‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‬ ‫‪‬‬ ‫(כנראה נשים גם יותר סובלות ולכן‬
‫היריון‬ ‫‪‬‬ ‫פונות לקבלת טיפול)‬

‫סיווג של עצירות ‪:‬‬

‫תפקודית‪-‬ראשונית (אין מחלה קשורה) – הרבה יותר שכיחה‬ ‫‪.1‬‬

‫שניונית (שניוני למחלה סיסטמית)‬ ‫‪.2‬‬

‫סיבות לעצירות משנית ‪:‬‬

‫תרופות‬ ‫גורמים נוירולוגיים‬ ‫גורמים אנדוקריניים‬ ‫גורמים מכניים‬

‫‪ ‬אופיאטים‬
‫‪ ‬תרופות נגד חומציות‬ ‫‪ ‬פרקינסון‬ ‫‪ ‬סוכרת‬
‫‪ ‬היצרות במעי‬
‫‪ ‬ברזל‬ ‫‪ ‬נוירופתיה אוטונומית‬ ‫‪ ‬היפותירואידיזם‬
‫‪ ‬לחץ על המעי (למשל צניחות רצף האגן בנשים)‬
‫‪NSAIDs ‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בעמוד השדרה‬ ‫‪ ‬היפוקלצמיה‬
‫‪ ‬סרטן המעי הגס‬
‫‪ ‬תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‬ ‫‪ ‬שבץ‬ ‫‪panhypopituitarism ‬‬
‫‪Calcium channel blockers ‬‬

‫‪ ‬לחולה יכולה להיות עצירות עם ‪ Normal Transit‬או עם ‪( Slow Transit‬הצואה עוברת יותר זמן במעי)‪.‬‬
 ‫עצירות תפקודית‬

‫עצירות תפקודית – לא ניתן למצוא את הסיבה בהדמיה‪ ,‬ביופסיה או בדיקת דם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עצירות תפקודית‬

‫‪Normal Transit‬‬ ‫‪Defecatory‬‬ ‫‪Slow Transit‬‬

‫‪constipation‬‬ ‫‪disorders‬‬ ‫‪constipation‬‬

‫‪Impaired‬‬ ‫‪Dyssynergic‬‬
‫‪propagation‬‬ ‫‪defecation‬‬

‫‪Slow Transit Constipation‬‬ ‫‪Defecatory disorders‬‬ ‫‪Normal transit time‬‬

‫‪ ‬שכיח בעיקר בנשים צעירות‬
‫‪ ‬פחות מיציאה אחת בשבוע‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה במנומטר נראה ירידה‬
‫בתדירות ובעוצמת גלי הלחץ‬
‫במעבר במעי‪.‬‬
‫‪ ‬פחות תאי ‪ : cajal‬תאי קוצב של‬
‫מערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ ‬פיזור רב של שבבים בבדיקת‬
‫‪.CTT‬‬
‫‪ ‬קושי בריקון הרקטום והפרעה בסנכרון של שרירי רצפת האגן‬
‫‪ ‬כדי להתרוקן יש להעלות את הלחץ התוך בטני ולשחרר את פי‬
‫הטבעת‪ ,‬אולם בחלק מהחולים קורה התהליך ההפוך – ‪anismus‬‬ ‫במצב בו גילינו זמן מעבר תקין במעי נחשוד ב‬
‫‪ ‬ניתן לבדוק את התהליך בעזרת מונומטר – מכשיר המודד לחצים‪.‬‬ ‫‪:‬‬
‫מכניסים את המכשיר לפי הטבעת‪ ,‬הוא מודד לחצים ומתרגם אותם‬ ‫‪ ‬חוסר הגדרה נכונה של עצירות על ידי‬
‫לצבעים‪ .‬במצב של ‪ anismus‬נראה עלייה בלחץ בפי הטבעת שמונע‬
‫המטופל‬
‫התרוקנות‪.‬‬
‫‪ ‬אבנורמליות של התנועתיות ברקטום‬
‫‪ ‬הפרעות מבניות ברצפת האגן ועצירות ‪:‬‬
‫‪ ‬לחץ נפשי‪IBS ,‬‬
‫‪ .1‬רקטוצלה – כיס בין ה‪ rectum-‬ל‪ ,vagina-‬הצואה מצטברת ולא‬
‫‪ ‬היפרסנסיטיביות של הרקטום (למשל‬
‫יוצאות החוצה‬
‫נוירופתיה בסוכרת)‬
‫‪ .2‬צניחת רקטום‬
‫‪ .3‬התפשלות‬
‫‪ .4‬אנטרוצלה – מעי דק שלוחץ על הרקטום‬

‫הערכה קלינית ‪:‬‬

‫לשאול את החולה מה זה מבחינתו עצירות?‬ ‫‪‬‬

‫לנסות לשלול סיבות משניות כמו תרופות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬פרקינסון ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימנים מדאיגים שמעלים את החשד לעצירות חדשה כתוצאה מסרטן המעי גס ‪ ‬צריך לרוץ לבירור ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היסטוריה משפחתית של סרטן‬ ‫‪ ‬אנמיה‬ ‫‪ ‬שינוי פתאומי בהרגלי היציאות‬
‫מעי גס‬ ‫‪ ‬איבוד משקל‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪50‬‬
‫‪ ‬דם בצואה‬
‫בדיקה רקטלית חשובה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן לבדוק מה קורה בפי הטבעת והאם יש שם תוכן‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר גם לגלות צניחות או הפרעות בסנכרון של שרירי רצפת האגן‪.‬‬
‫בדיקות דם בסיסיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנמיה‪ ,‬תפקוד בלוטת תריס‪ ,‬קלציום‪ ,‬סוכר וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ לא נמצא שום דבר ‪ -‬רוב העצירויות הן תפקודיות ובדיקות הדם יהיו תקינות‪.‬‬
‫מנומטריה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מכניסים מנומטר שבקצה שלו יש בלון לפי הטבעת‬
‫‪ ‬מאפשר למדוד לחץ בסיסי‪ ,‬כוח הכיווץ‪ ,‬כמה זמן אפשר לכווץ‪ ,‬מהי תחושה (היפו או היפר‪ -‬סנסטיביות) ולראות מה קורה כשמנסים להתרוקן‬
‫‪ ‬במונומטריה של אדם עם הפרעה דפקטורית נצפה לראות עלייה בלחץ ושהצואה לא עוברת‬
‫‪: Balloon expulsion test‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא בכל המקומות יש מנומטריה‪ ,‬לכן ניתן לקחת בלון‪ ,‬לנפח אותו להכניס לפי הטבעת‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה לא מצליח להוציא את הבלון תוך דקה‪ ,‬זה פתוגנומוני לבעיית התרוקנות‪.‬‬
‫מדידת ה‪ transit time-‬במעי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נותנים לחולה קפסולות רדיו‪-‬אופקיות ומצפים שאחרי ‪ 5‬ימים יהיו פחות מ‪ 20%-‬במעי‪.‬‬
‫‪ ‬המדידה מאפשרת לנו להבדיל בין עצירות עם ‪ slow transit time‬לעצירות עם ‪.normal transit time‬‬
‫‪: CTT wireless capsule‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מדידת זמן המעבר בקיבה‪ ,‬במעי הדק וב‪ colon-‬בעזרת קפסולה‪.‬‬
‫‪ ‬המדידה נערכת ע"י מדידת לחץ‪ PH ,‬וטמפרטורה‪ ,‬כאשר זמן מעבר של מעל ‪ 59‬שעות במעי הגס נחשב מוארך‪.‬‬
‫‪: Defecation Proctography‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צילום של תהליך ההתרוקנות‬
‫‪ ‬מכניסים בריום במשחה לפי הטבעת‪ ,‬מושיבים אדם בשירותים ומהצד מצלמים ומקבלים סרט של תהליך הדפקציה‬
 ‫‪ ‬ניתן למצוא הפרעות מבניות או תפקודיות כמו צניחת רקטום‬
‫‪ ‬ניתן לעשות ב‪ US Dynamic Transperineal US-‬או ב‪.MR Defacography MRI -‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫מטרות הטיפול – שיפור בסימפטומים‪ ,‬החזרת תפקוד מערכת העיכול‪ ,‬הפחתת זמן המעבר במעי‪ ,‬שיפור תנועתיות המעי ושיפור תהליך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪defecation‬‬

‫משוב – פידבק אנו‪-‬רקטלי‬ ‫תרופות‬ ‫שינוי בתזונה‬ ‫חינוך המטופל‬

‫‪ ‬הטיפול המקובל‬ ‫‪ ‬התרופות טובות לעצירות שלא על רקע הפרעות התרוקנות – כשנותנים‬ ‫‪ ‬לאכול יותר‬ ‫מלמדים את‬
‫להפרעות התרוקנות‪.‬‬ ‫אותן לחולים עם הפרעות התרוקנות הן יכולות לעזור‪ ,‬אך מצד שני הן יכולות‬ ‫סיבים – הסיבים‬ ‫המטופלים ‪:‬‬
‫‪ ‬שיטה פיזיותרפית בה‬ ‫להפוך את הצואה למשחתית ואז עוד יותר קשה להפריש אותה‪.‬‬ ‫לא נספגים במעי‬ ‫‪ .1‬איך להתרוקן ואילו‬
‫מכניסים אלקטרודה לפי‬ ‫‪Stimulant‬‬ ‫‪Osmotic Laxatives‬‬ ‫‪ ‬גורמים‬ ‫תנוחות מומלצות‬
‫הטבעת‪ ,‬מראים לחולה‬ ‫‪Prucalopride‬‬ ‫‪laxatives‬‬ ‫‪ ‬חומר שלא נספג‬ ‫לספיגת נוזלים‬ ‫(גם‬
‫מה הוא עושה לא נכון‬
‫)‪(Resolor‬‬ ‫‪ ‬חומרים‬ ‫במעי וגורם‬ ‫למעיים ‪‬‬ ‫פיזיותרפיסטים‬
‫‪ ‬תרופה פרו‪-‬‬ ‫משלשלים‬ ‫לספיגת נוזלים‬
‫ומנסים ללמד אותו איך‬ ‫הצואה מתרככת‬ ‫מעורבים בתהליך)‬
‫קינטית‬ ‫שגורמים לכיווץ‬ ‫למעיים‬
‫להרפות‪.‬‬ ‫‪ ‬משפעלת‬ ‫וזמן המעבר‬ ‫‪ .2‬לשתות הרבה מים‬
‫אקטיבי של מע'‬ ‫‪ - PEG ‬פולימר‬
‫‪ ‬יש סדרה של ‪5-10‬‬ ‫רצפטור‬ ‫העיכול‪ ,‬שיפור‬ ‫לינארי‪ ,‬משמר‬ ‫מהיר יותר‬ ‫ולאכול סיבים‪.‬‬
‫טיפולים במהלכם‬ ‫‪:Lubiprostone‬‬ ‫‪ .3‬להשתדל ללכת‬
‫לסרוטונין‬ ‫תנועתיות המעי‬ ‫ספיגת מים‬
‫)‪(Amitiza‬‬
‫החולה לומד במנגנון‬ ‫‪ ‬גורמת‬ ‫‪ ‬משפעלת‬
‫והפרשת‬ ‫בצואה‪ .‬עוזר מהר‬ ‫לשירותים אחרי‬
‫משוב שלילי איך‬ ‫לסימולציה‬ ‫נוזלים‪.‬‬ ‫מאוד לטיפול‬ ‫ארוחות‪.‬‬
‫תעלות כלור‬
‫להתרוקן‪.‬‬ ‫של‬ ‫‪ ‬מאד יעילים‪ ,‬לא‬ ‫בעצירות ללא‬
‫וגורמת‬
‫‪ ‬יעילות גבוהה שנשמרת‬ ‫פריסטלטיקה‬ ‫מסוכנות אבל‬ ‫תופעות לוואי‪.‬‬
‫להפרשתו‬
‫במעי‪.‬‬ ‫גורמות לכאבי‬ ‫‪ Lactulose ‬או‬
‫לאורך זמן (‪ 4‬שנים)‬ ‫לחלל המעי‬
‫‪ ‬יעילה יחסית‬ ‫‪ ‬תרופה‬
‫בטן ונפיחות‪.‬‬ ‫‪ - Sorbitol‬סוכר‬
‫לפלצבו‬ ‫‪ ‬ניתנות ‪3‬‬ ‫סינטטי שלא‬
‫יעילה מאוד‪,‬‬
‫בהעלאת‬ ‫פעמים בשבוע‬ ‫נספג וגורם‬
‫כבר לאחר‬
‫מספר‬ ‫כתוספת‬ ‫לספיגת מים‬
‫יום אחד‪.‬‬
‫יציאות‬ ‫לתרופות‬ ‫למעיים‪ .‬חסרונות‬
‫לשבוע‪.‬‬ ‫האוסמוטיות‬ ‫‪ -‬טעם רע‪ ,‬גורם‬
‫‪ ‬רשומה בארץ‬ ‫כדי שיהיו ‪3‬‬ ‫לנפיחות בטנית‪.‬‬
‫רק לנשים‬ ‫יציאות בשבוע‪.‬‬ ‫‪Saline ‬‬
‫(כי עליהן‬ ‫‪ ‬דוגמאות ‪:‬‬ ‫‪ - Laxatives‬כולל‬
‫בוצעו רוב‬ ‫‪Bisacodyl‬‬ ‫הרבה מגנזיום‬
‫המחקרים)‬ ‫(לקסדין) או‬ ‫(להיזהר מהיפר‪-‬‬
‫‪,senna‬‬ ‫מגנזמיה)‬

‫אלגוריתם הטיפול ‪:‬‬

‫לשלול מצבים שיגרמו לבדיקות מעקב אחרות ‪ :‬גיל מעל ‪ ,50‬דימום רקטלי‪ ,‬אנמיה‪,‬היסטוריה משפחית של סרטן המעי‪ ,‬ירידה במשקל וכו'‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הפניה לפעילות גופנית ושתייה מספקת ‪ :‬גורמים היכולים לעזור במספר היציאות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫צריכת סיבים (‪ 20-30‬גרם ליום) ‪ :‬ירקות‪ ,‬הוספת סיבי בנפייביר וכו'‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫משלשלים ‪ :‬קודם נוסיף משלשלים אוסמוטיים כמו ‪ ,PEG‬ניתן זמן עבודה של שבוע‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫במידה ולא עוזר ‪ -‬נוסיף משלשל סטימולנטי כמו לקסדין ‪ 3‬פעמים בשבוע‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫במידה ולא עוזר ‪ -‬ננסה טיפול בתרופות חדשות כמו אמיטיזה או שנשלח לבירור תפקודי של מערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫בירור תפקודי של מערכת העיכול ‪:‬‬

‫זמן מעבר מעי תקין או מוארך‪ ,‬מונומטריה לא תקינה – מעיד על הפרעות התרוקנות‪ ,‬נשלח את החולה ל‪anorectal feedback-‬‬ ‫‪‬‬
‫זמן מעבר מעי תקין או ארוך‪ ,‬מונומטריה תקינה‪ ,‬פליטת בלון לא תקינה – כנראה מדובר בהפרעה אנטומית ולכן נערוך צילום של ההתרוקנות‬ ‫‪‬‬
‫ע"י ‪ CT‬או ‪ .US‬ננטפל בצורה אגרסיבית במשלשלים ונשקול ניתוח לתיקון צניחת רצפת האגן (אם יש)‬
‫זמן מעבר מעי ממושך‪ ,‬מונומטריה תקינה‪ ,‬פליטת בלון תקינה ‪ -‬נטפל בצורה אגרסיבית במשלשלים ואם אין ברירה נשלח את החולה לכריתת‬ ‫‪‬‬
‫המעי הגס‪.‬‬
‫זמן מעבר מעי תקין‪ ,‬מונומטריה תקינה‪ ,‬פליטת בלון תקינה – כנראה שיש לו ‪ ,IBS‬נטפל ע"י משלשלים‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2016‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ 14‬חלק א' – גידולי מערכת העיכול העליונה (סרטן וושט)‬
‫חלק ‪ - 1‬הגדרות‬

‫ההגדרה של ‪: Barrett’s Esophagus‬‬

‫‪GERD‬‬ ‫החלפה (מטפלזיה) של התאים בוושט הדיסטלי מתאי ‪ squamous‬לתאי ‪columnar‬‬ ‫‪‬‬
‫שמכילים תאי גובלט – התאים הללו מזכירים את תאי המעי ולא את תאי הקיבה (תאי‬
‫האפיתל בקיבה לא מכילים תאי גובלט)‪.‬‬
‫נזק ל‪squamous -‬‬ ‫כיום ההגדרה של ‪ BE‬לא מתייחסת באופן ספציפי לאורך ה‪intestinal metaplasia-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ mucosa‬של הוושט‬ ‫(בעבר אחד הקריטריונים היה שאורך המטפלזיה יהיה מעל ‪ 3‬ס"מ‪ ,‬כיום מגדירים ‪short‬‬
‫‪ segment BE‬אם האורך קטן מ‪ 3-‬ס"מ ו‪ long segment BE-‬אם האורך הוא ‪ 3‬ס"מ ומעלה‬
‫‪ -‬אך בכל מקרה מדובר ב‪)BE-‬‬
‫הפגיעה נרפאית ע"י‬
‫הפגיעה נרפאת ע"י‬
‫תהליך מטפלזיה בו‬ ‫לרוב‪ ,‬התהליך קורה כסיבוך של ‪ – GERD‬המטפלזיה היא תגובה אדפטיבית של האפיתל‬ ‫‪‬‬
‫שחזור הרירית‬
‫תאים עמודיים מחליפים‬ ‫לגירוי‪ ,‬לדלקת ולחומציות הגוברת ‪ :‬תאי האפיתל בוושט מוחלפים בתאים עמודיים‬
‫הקשקשית‬
‫את הרירית הקשקשית‬
‫שעמידים יותר בפני החומציות הגבוהה‪ .‬מאחר והתאים האלו פחות רגישים יש ירידה‬
‫בתלונות‪.‬‬
‫‪ Barrett’s Esophagus‬הוא מצב מקדים לאדנוקרצינומה – באדנוקרצינומה הרירית היא בלוטית סרטנית והפרוגנוזה ממש גרועה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היסטולוגיה ‪:‬‬

‫במצב תקין במעבר בין הוושט לקיבה נמצאת ה‪ – squamous-columnar junction-‬היא חופפת בדיוק ל‪ gatroesphageal junction-‬ומהווה‬ ‫‪‬‬
‫את הגבול בין שני האזורים (זה בעצם איפה שנמצא ה‪.)Z line-‬‬
‫ב‪ BE-‬אין קו ישר המפריד בין האזורים‪ ,‬אלא יש אזור מטפלסטי המכונה ‪ Columnar-epithelium-lined-esophagus‬בו יש תאים המזכירים את‬ ‫‪‬‬
‫תאי המעי הגס‬
‫כשמתארים את ה‪ BE-‬יש לציין האם האזור שהשתנה הוא בלשוניות בודדות או בכל ההיקף‪ ,‬עד כמה האזור דיסטלי ל‪ ,junction-‬עד כמה הוא עלה‬ ‫‪‬‬
‫למעלה וכמה אחוזים של הרקמה נפגעה‪.‬‬

‫השכיחות של ‪: BE‬‬

‫‪ BE‬מופיע ב‪ 12%-‬מהמטופלים שעוברים גסטרוסקופיה עקב ‪GERD‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ BE‬מופיע ב‪ 1-2%-‬מהמטופלים שעוברים גסטרוסקופיה באופן כללי‬ ‫‪‬‬
‫מרבית המקרים באוכלוסייה הכללית אינם מאובחנים – כנראה רק ‪ 5%‬מהמטופלים עם ‪ BE‬מאובחנים‬ ‫‪‬‬

‫למה רוב מקרי ה‪ BE-‬אינם מאובחנים ?‬

‫לרבים מהמטופלים יש ‪ GERD‬קל והם אפילו לא פונים לרופא‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫חלק מהמטופלים עם ‪ GERD‬פונים לרופא אך לא עושים להם אנדוסקופיה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מכיוון שהרירית מתחלפת לרירית עמידה יותר‪ ,‬עם הזמן יש פחות תלונות‪ .‬ההערכה היא שלפחות ‪ 25%‬מהחולים עם ‪ BE‬הם א‪-‬סימפטומטיים‬ ‫‪.3‬‬

‫בגלל כל אלו אנו מפספסים את השלב הטרום‪-‬סרטני של סרטן הושט – השלב בו היינו עוד יכולים לטפל ולמנוע‬

‫גורמי סיכון ל‪ BE-‬ולהתפתחות לסרטן ‪:‬‬

‫כיום לא עושים סריקה לכל החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫גבר (פי ‪ 3‬מאישה)‬ ‫‪‬‬
‫אם יש לחולה ‪ 3‬גורמים ומעלה מהרשימה יש‬ ‫‪‬‬ ‫לבן‬ ‫‪‬‬
‫לעשות לו גסטרוסקופיה כדי לחפש ‪BE‬‬ ‫השמנה‬ ‫‪‬‬
‫ולהעריך את הסיכוי שלו להתקדם לסרטן‬ ‫משך ה‪ reflux-‬הכרוני (מעל ‪ 5‬שנים)‬ ‫‪‬‬
‫גיל מעל ‪( 50‬הגיל הממוצע לאבחנה הוא ‪)55‬‬ ‫‪‬‬
‫עישון (אלכוהול לא מעלה את הסיכון !)‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים גנטיים במטופלים מסוימים‬ ‫‪‬‬

‫האם יש קשר בין זיהום ב‪ H. pylori-‬ל‪ BE-‬ולסרטן הוושט ?‬

‫זיהום ב‪ H. pylori-‬לא מהווה גורם סיכון להתפתחות של ‪ BE‬וסרטן הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫למטופלים עם זיהום ב‪ H. pylori-‬או ‪ gastritis‬יש דווקא פחות סיכוי ל‪ – BE ,GERD-‬יש להם ירידה במסת התאים הפריאטלים בקיבה ‪ ‬ירידה‬ ‫‪‬‬
‫בהפרשת החומצה בקיבה ‪ ‬פחות חומצה מגיעה לוושט‪.‬‬
‫הרבה פעמים טיפול נגד ‪ H. pylori‬דווקא מחמיר את התלונות על ‪.reflux‬‬ ‫‪‬‬
 ‫מה בעצם החשיבות של ‪? BE‬‬

‫לחולים עם ‪ BE‬יש סיכון מוגבר (בערך פי ‪ )30-40‬לפתח אדנוקרצינומה של הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במהלך ‪ 30‬השנים האחרונות‪ ,‬השכיחות של אדנוקרצינומה בוושט עלתה פי ‪ - 6‬עלייה משמעותית יותר מבכל סרטן אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום‪ ,‬אדנוקרצינומה מהווה יותר ממחצית ממקרי סרטן הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא אמנם לא הכי נפוץ‪ ,‬אך הוא נמצא בעלייה חדה כנראה בגלל עלייה בגורמי הסיכון כמו השמנת יתר‪ .‬כמו כן‪ ,‬בניגוד לסרטנים אחרים‪ ,‬לסרטן‬ ‫‪‬‬
‫וושט אין בדיקת סקר‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬רוב החולים עם ‪ BE‬אינם מפתחים סרטן הוושט [פחות מ‪ – ]5% -‬כדי שתתפתח אדנוקרצינומה צריך ‪ ,BE‬דיספלזיה וגורמי סיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אורך אזור ה‪: BE-‬‬

‫)‪ – Long-segment BE (LSBE‬מטפלזיה של ‪ 3‬ס"מ ומעלה בוושט הדיסטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪ – Short-segment BE (SSBE‬מטפלזיה של מתחת ל‪ 3-‬ס"מ בוושט הדיסטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ LSBE‬לרוב מאופיין ב‪ LES-‬חלש יותר‪ ,‬דיס‪ -‬מוטיליות גבוהה יותר וחשיפה משמעותית יותר לחומצה בהשוואה ל‪.short segment-‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחינת טיפול‪ ,‬כיום מתייחסים ל‪ LSBE-‬ו‪ SSBE-‬באופן זהה (יש שממליצים על מעקב תכוף יותר ב‪ LSBE-‬מאשר ב‪SSBE(-‬‬ ‫‪‬‬

‫התפתחות של ‪ esophageal adenocarcinoma‬מ‪: BE-‬‬

‫‪high grade‬‬
‫‪dysplasia‬‬ ‫‪metaplasia‬‬
‫יש עדויות חד משמעיות ל‪ dysplasia-carcinoma sequence-‬ב‪: BE-‬‬ ‫‪‬‬
‫לא כל החולים עם ‪ LGD‬מתקדמים‪ ,‬ו‪ LGD-‬יכולה אפילו לחזור אחורה למצב‬ ‫‪‬‬
‫‪adenocarcinoma‬‬ ‫‪low grade‬‬ ‫נטול דיספלזיה‪.‬‬
‫‪dysplasia‬‬
‫משך הזמן למעבר לסרטן משתנה מאוד ואינו מדויק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים לעולם אינם מתקדמים לדיספלסיה אלא נשארים מטפלסטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פחות מ ‪ 10%-‬מהחולים ב‪ BE-‬יפתחו סרטן ‪ -‬רוב החולים (‪ )93%‬מתים מסיבות אחרות כמו מחלות לב וריאה ולא מאדנוקרצינומה של הוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון להתקדמות של ‪: BE‬‬

‫היעדר שימוש‬ ‫‪‬‬ ‫עישון‬ ‫‪‬‬ ‫השמנה מרכזית‬ ‫‪‬‬ ‫אורך ה‪BE-‬‬ ‫‪‬‬ ‫גיל‬ ‫‪‬‬
‫בסטטינים‪,‬‬
‫‪ NSAIDs‬ו‪PPIs-‬‬

‫חלק ‪current practice – 2‬‬

‫דרכים פוטנציאליות להפחתת הסיכון של התפתחות סרטן מ‪: BE-‬‬

‫‪ Anti reflux therapy‬ותרופות נוספות‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע מעקב אנדוסקופי הכולל לקיחת ביופסיות וניסיון לאתר דיספלזיה (במטופלים שכבר יש להם ‪ .)BE‬הבעיה היא שהדיספלזיה לא תמיד‬ ‫‪‬‬
‫קורית בכל אזור ה‪ , BE-‬היא יכולה להתרחש רק במוקד אחד ולא ניתן לקחת ביופסיה מכל הרקמה‪ ,‬לכן הכלי לא ממש אמין‪.‬‬
‫‪: PPIs‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PPIs ‬מהווים אבן פינה בטיפול התרופתי ל‪ – BE-‬הם גורמים להקלה בסימפטומים של ‪ GERD‬ויכולים לרפא את הדלקת בוושט‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים רחוקות ‪ PPIs‬אפילו גורמים לנסיגה משמעותית של ה‪.BE-‬‬
‫‪ ‬מחקרים מראים שהתרופות מפחיתות את הסיכוי להתמרה ממאירה בחולים עם ‪.BE‬‬
‫ניתוח למניעת חזרה של ‪– reflux‬אין עדויות שזה מפחית סיכוי לסרטן ולכן לא מומלץ (אלא אם יש לו אינדיקציה אחרת שאינה מניעת סרטן)‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Chemoprevention‬טיפול תרופתי ב‪: BE-‬‬

‫ההגדרה היא מתן תרופה שמתערבת בתהליך התקדמות המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המחקרים הנוכחיים מתמקדים בעיקר באספירין ו‪ ,COX2 inhibitors-‬כי ידוע ש‪ COX2-‬הוא פקטור חשוב בהתפתות האדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היו מחקרים שהראו שטיפול של ‪ PPIs‬במינון גבוה ואספירין‪ ,‬בעיקר כשילוב‪ ,‬שיפר משמעותית את התוצאים (תמותה‪ ,‬התפתחות‬ ‫‪‬‬
‫אדנוקרצינומה בוושט ו‪ )high grade dysplasia-‬במטופלים עם ‪ .BE‬הבעיה היא שלא ידוע מה המינון הנכון‪ ,‬ובנוסף יש תופעות לוואי‪ ,‬לכן זה‬
‫עדיין לא בשימוש‪.‬‬
‫ה‪ guidelines-‬הנוכחיים ממליצים על טיפול במינון נמוך של ‪ PPIs‬בלבד‬ ‫‪‬‬

‫‪=( Screening‬סקירה) ל‪ BE-‬במטופלים עם ‪ GERD‬עפ"י ה‪ guidelines-‬מ‪: 2015-‬‬

‫לא לבצע ‪ screening‬ל‪ BE-‬לכל החולים ב‪( GERD-‬מצריך מעקב אחרי המון אנשים ולא יעיל)‪ ,‬אלא רק למטופלים עם גורמי סיכון‬ ‫‪‬‬
‫נשקול לבצע ‪ screening‬ב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬גברים עם סימפטומים של ‪ reflux‬ו‪ 2-‬גורמי סיכון ומעלה (גיל ‪ 50‬ומעלה‪ ,‬לבנים‪ ,‬סובלים מהשמנה‪ ,‬מעשנים ובעלי היסטוריה משפחתית)‪.‬‬
‫‪ .2‬נשים עם הרבה גורמי סיכון‪.‬‬
 ‫עדיף לבצע את ה‪ screening-‬לאחר מתן ‪ PPIs‬משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הכיבים והארוזיות יכולים למסך על ה‪BE-‬‬
‫‪ .2‬הדלקת הפעילה מקשה על הפרשנות הפתולוגית‬

‫‪=( Surveillance‬מעקב) – במטופלים שכבר אובחנו עם ‪: BE‬‬

‫המעקב נעשה באמצעות ביופסיה (זה אמנם לא אידיאלי‪ ,‬אך זה הכלי הטוב ביותר שיש לנו כיום)‬ ‫‪‬‬
‫הנחיות לביופסיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יש לקחת ביופסיה של ‪ 2‬ס"מ מכל ארבעת הכיוונים של ה‪BE-‬‬
‫‪ .2‬אם יש אבנורמליות נוספות במוקוזה כמו כיב‪ ,‬ארוזיה או ‪ nodule‬יש לקחת מהן ביופסיה‬
‫‪ .3‬אם ידוע שיש דיספלזיה שלא טופלה‪ ,‬יש לקחת ביופסיה מכל ‪ 1‬ס"מ‬
‫בביופסיה אנו יכולים לבחון את מידת הדיספלזיה ב‪ ,BE-‬והיא מהווה מרקר מנבא לסיכון לסרטן ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫מה עושים?‬ ‫הסיכוי‬ ‫מידת הדיספלזיה‬

‫לסרטן‬
‫אם אין דיספלזיה ב‪ 2-‬אנדוסקופיות עושים ביופסיית מעקב ‪:‬‬ ‫‪ 2%‬לאורך‬ ‫אין דיספלזיה‬
‫‪ ‬אם מדובר בממצא ארוך ‪ ‬כל ‪ 3‬שנים‬ ‫החיים‬
‫‪ ‬אם מדובר בממצא קצר ‪ ‬כל ‪ 3‬שנים‬
‫‪ .1‬טיפול באבלציה – שורפים את הרירית עם טכנולוגיה של ‪ ,RFA‬זו‬ ‫הסיכוי ל‪-‬‬ ‫‪ – Confirmed‬דיספלזיה נחשבת ‪ confirmed‬אם‬ ‫‪Low grade‬‬
‫האופציה הראשונה והמועדפת‪.‬‬ ‫‪ HGD‬או לסרן‬ ‫היא זוהתה ע"י פתולוג מומחה‪ ,‬לא בלבלו עם‬ ‫‪dysplasia‬‬
‫‪ .2‬נותנים ‪ high dose PPI‬ל‪ 3-6-‬חודשים ואז חוזרים על הבדיקה ‪:‬‬ ‫הוא ‪9%‬‬ ‫דלקת‪ ,‬נלקחה מהאזור הנכון וחזרה על עצמה יותר‬ ‫[ב‪LGD ,BE-‬‬
‫‪ ‬אם יש הדיספלזיה עושים אבלציה ומעקב כל שנה‪.‬‬ ‫בשנה‪,‬‬ ‫מבדיקה אחת‬ ‫נחשב מצב‬
‫‪ ‬אם אין דיספלזיה עוקבים כל שנה עד שיש ‪ 2‬בדיקות רצופות‬ ‫‪0.75%‬‬ ‫מסוכן!]‬
‫שליליות ואז אפשר לעקוב כל ‪ 3-5‬שנים‬ ‫יתקדמו‬
‫אמר שלא ממש צריך לשנן את כל זה‪ ,‬אלא להבין שאם יש דיספלזיה‬ ‫לסרטן כל‬
‫בעיקרון לא מספיק לעקוב אלא צריך לטפל‪ .‬ב‪ LGD-‬אפשר לעקוב מתוך‬ ‫שנה‬
‫תקווה שחולים ישתפרו לבד עם ‪ ,PPI‬אבל לרוב עושים אבלציה‬
‫פחות מ‪1%-‬‬ ‫‪ – Unconfirmed‬האבחנה לא ברורה או‬
‫בשנה‬ ‫שהדיספלזיה לא זוהתה ע"י פתולוג מומחה‬
‫יש צורך בהתערבות רפואית כי יש סיכון גבוה לסרטן !‬ ‫‪7-19%‬‬ ‫‪High grade‬‬
‫‪ ‬חוזרים על ‪ EGD‬מיד כדי לאשר‬ ‫בשנה‬ ‫‪dysplasia‬‬
‫‪ ‬שוללים סרטן‬
‫‪ ‬אם יש נגעים נראים לעין – כורתים אותם‬
‫‪ ‬שריפת את כל הרירית באבלציה‬

‫בחולים שפיתחו סרטן וושט אבל היו במעקב בגלל ה‪ BE-‬שלהם‪ ,‬הגילוי היה מוקדם יותר והפרוגנוזה הייתה טובה יותר (לעומת חולים שפיתחו‬ ‫‪‬‬
‫סרטן וושט ללא מעקב‪ ,‬אצלם הגילוי היה מאוחר יותר‪ ,‬הסרטן היה קשה יותר והפרוגנוזה הייתה גרועה יותר!)‬
‫ה‪ survival rate-‬באלו שהיו במעקב היה גבוהה משמעותית מה‪ survival rate-‬באלו שלא היו במעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בדיספלזיה ב‪ BE-‬על מנת להפחית את הסיכוי לסרטן ‪:‬‬

‫טיפולים אנדוסקופיים‬
‫מעקב‬ ‫‪Esophagectomy‬‬ ‫במצב של ‪ HGD‬או ‪ confirmed LGD‬טיפול הבחירה הוא אנדוסקופיה – מוריד את הסיכוי לסרטן‬
‫משלבים בין ‪ EMR‬ל‪RFA-‬‬
‫‪RFA = radio frequency ablation‬‬ ‫‪Endoscopic Mucosal Resection = EMR‬‬
‫‪ ‬מבחינת יעילות זהו‬
‫הטיפול המושלם – מונע‬
‫חזרה ב‪100% -‬‬
‫‪ ‬מעבירים גל חום שטחי יחסית ברקמה והוא‬ ‫‪ ‬כורתים את הרירית עם הנגע שמסביב‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫שורף את אזור ה‪BE-‬‬ ‫‪ ‬מיועד לנגעים נראים לעין‬
‫‪ ‬כורתים את הקטע‪ ,‬עושים‬
‫‪ ‬הטיפול נעשה לכל ההיקף משתי סיבות ‪:‬‬ ‫‪ ‬לא עושים ‪ EMR‬לכל היקף ה‪ BE-‬כי הטיפול‬
‫חיבוק מחדש ולאחר מכן‬
‫ראשית ייתכן שמסתתרת דיספלזיה ושנית‬
‫‪ ‬אם החולה‬ ‫נותנים ‪ PPIs‬כדי למנוע‬ ‫לא קל לחולה והוא גורם להיצרויות בוושט‬
‫אם לא התפתחה כבר דיספלזיה אופייני‬
‫מסרב‬ ‫חזרה‪.‬‬ ‫‪ ‬הטבעת מולבשת על האנדוסקופ ‪ ‬נוצר‬
‫מאד שהיא תתפתח בעתיד‬
‫לטיפולים‬ ‫‪ ‬חיסרון – ניתוח קשה‪,‬‬ ‫חור דרכו מכניסים גומייה שנקשרת סביב‬
‫‪ ‬במצב אופטימלי כל הרירית נשרפת‪,‬‬
‫האחרים‬ ‫שיעור תמותה גבוה‪.‬‬
‫מתחתיה צומחת רירית חדשה וה‪BE-‬‬ ‫הנגע ‪ ‬מכניסים לולאה חשמלית‪ ,‬שורפים‬
‫עושים מעקב‬ ‫‪ ‬אם מחליטים לבצעו יש‬ ‫וכורתים את הנגע ונשארת רק תת רירית‪.‬‬
‫נעלם‪.‬‬
‫‪ ‬כיום זה לא‬ ‫לעשות זאת במרכזים‬ ‫‪ ‬את ה‪ BE-‬הנותר ניתן לשרוף ב‪.RFA-‬‬
‫‪ ‬יש מקרים בהם השריפה שטחית מדי‬
‫כ"כ מקובל‬ ‫מיוחדים ע"י מומחים‬
‫ומתחתיה נותרים איי תאים מטפלסטיים‬ ‫‪ ‬את הנגע שהוצא שולחים לביופסיה‪ ,‬בודקים‬
‫‪ ‬כיום האופציה הכירורגית‬ ‫האם הוא סרטני וכך יודעים האם צריך‬
‫שאי אפשר לראות‪ .‬במצב כזה עלול‬
‫היא במקום שני אחרי‬ ‫להיכנס ולבצע טיפול מעמיק יותר (ניתוח‬
‫להתפתח סרטן וושט אחרי טיפול מתחת‬
‫טיפול אנדוסקופי והיא‬ ‫מקיף ואינבזיבי)‬
‫לרירית החדשה שצמחה‪.‬‬
‫שמורה למצבי סרטן‬
‫פולשני ולא למניעה‬
 ‫בעיות חשובות בסקירה ובמעקב של ‪: BE‬‬

‫אין הוכחה חותכת לכך שהאסטרטגיה הנוכחית לסקר ומעקב מונעת סרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימות מספר בעיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש קשיים באיתור ‪BE‬‬
‫‪ ‬לרבים מהחולים (‪ )40%‬אין סימפטומים של ‪.GERD‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים מבצעים את הסקר לאוכלוסייה רחבה מידי הכוללת את האנשים הלא נכונים‪.‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 5%-‬מהמטופלים עם אדנוקרצינומה בוושט אובחנו בזמן סקירה ומעקב של ‪.BE‬‬
‫‪ ‬אין הוכחה שמעקב אחרי ‪ BE‬ללא דיספלזיה הוא ‪.cost effective‬‬
‫הטיפול הנוכחי ל‪: GERD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אין מספיק נתונים שתומכים בכך שהטיפול הנוכחי ל‪ GERS-‬מונע סרטן וושט ומציל חיים‪.‬‬
‫רמת ה‪ evidence -‬של ההמלצות הנוכחיות לסקירה ולמעקב ארי מי שיש לו ‪ BE‬היא נמוכה‬ ‫‪‬‬
‫כנראה שתכניות הסקירה והמעקב הנוכחיות לא הובילו לשינוי גדול מבחינת מניעת סרטן והצלת חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך לשנות את ה‪ practice guidelines-‬כדי שיהיו יעילים יותר !‬ ‫‪‬‬

‫הצעות לעתיד ‪:‬‬

‫‪ – Evidence‬עלינו למצוא הרבה יותר הוכחות‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Screening‬יש כמה מטרות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬למצוא יותר חולי בארט‪.‬‬
‫‪ ‬לא לסקור כל מטופל עם ‪ GERD‬ל‪ ,BE-‬אלא לצמצם לאוכלוסייה עם גורמי סיכון (גברים מעל גיל ‪ ,50‬עם השמנה‪ ,‬סימפטומים כרוניים של‬
‫‪ GERD‬וכו'‪)...‬‬
‫‪ ‬לפתח סקרים לא אינבזיביים שיהיו יותר זמינים ויעלו את נכונות החולים להשתתף בסקר ‪ ‬מעלה את ה‪ compliance-‬וגם את ה‪cost -‬‬
‫‪1‬‬

‫‪( effectiveness‬לא דורש השקעת משאבים כמו חדר ניתוח‪ ,‬רופא‪ ,‬אחות וכו')‬
‫‪ – Surveillance‬מעקב‪ ,‬מה עושים לאחר שכבר מצאנו ‪ BE‬שיכול להיות טרום סרטני ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ייתכן ואין צורך במעקב ארוך טווח בחולי ‪ BE‬ללא דיספלזיה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך למצוא מרקרים‪ ,‬סמנים היסטולוגיים או גנטיים שעל פיהם נוכל לדעת האם כדאי לעקוב או לא‬
‫‪ ‬טכניקות אנדוסקופיות חדשות (כמו צביעות) שיסייעו לנו למקד את האוזר הדיספלסטי ממנו אנו רוצים לקחת ביופסיה‬
‫‪ ‬מחקרים נוספים בתחום התרופתי ‪ – Chemopreventative drug‬בעיקר בהקשר של אספירין ו‪.COX2 inhibitors-‬‬

‫סיכומון ‪ 14‬חלק ב' – גידולי מערכת העיכול העליונה (סרטן קיבה)‬

‫רירית הקיבה מורכבת מכמה שכבות ‪:‬‬

‫‪Surface epithelium,‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Lamina propria‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Muscularis mucosa‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪  Submucosa‬סרטן מוגדר כשהגידול חדר לשכבת ה‪! submucosa-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪Serosa‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ ‬יש כמה סוגי סרטנים בקיבה ‪ :‬אדנוקרצינומה‪ ,‬סרקומות‪ ,‬לימפומות וגידולים נוירו‪-‬אנדוקריניים‪ .‬ההרצאה התמקדה באדנוקרצינומה‪.‬‬

‫אדנוקרצינומה של הקיבה‬

‫‪Diffuse type‬‬ ‫‪Intestinal type‬‬

‫‪ ‬יחס זהה בין גברים לנשים‬
‫שכיח יותר בגברים (פי ‪)2‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬שכיח יותר בצעירים‬
‫‪ 5 year survival‬קטן מ‪  10%-‬גידול אלים יותר עם פרוגנוזה פחות טובה‬ ‫‪ 5 year survival‬קטן מ‪20%-‬‬ ‫פרוגנוזה‬
‫‪ ‬תזונה‬ ‫‪H. pylori ‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫‪H. pylori ‬‬ ‫‪ ‬קשר לסוג דם ‪A‬‬
‫‪ ‬מקרוסקופית מכונה ‪linnitis-plastica‬‬
‫‪ ‬במיקרוסקופ רואים תאי אפיתל הדומים למראה סרטן‬
‫‪ ‬תאים גידוליים מסנינים את כל דופן הקיבה ויוצרים ממאירות שאינה‬
‫במעי הגס (עם תאי גביע ומאפיינים נוספים)‬ ‫מאפיינים מורפולוגיים‬
‫במבנה גידולי ‪ -‬כלומר אין יצירת גושים ואין גבול ושוליים ברורים‬
‫‪ ‬יכול להיות בצורת כרובית או פוליפואידי שבולט לחלל‬ ‫והיסטולוגיים‬
‫‪ ‬לרוב ‪ - poorly differentiated‬אין יצירת מבנים בלוטיים יפים כמו ב‪-‬‬
‫או כיבי‬
‫‪.Intestinal Type‬‬
‫‪ ‬מתרחש בחלק הדיסטלי של התריסריון‬
‫מאפיינים נוספים‬
‫‪ ‬יש לו שלב טרום סרטני ארוך יחסי‬

‫‪ 1‬קפסולות של ‪ ,Given Imaging‬סקופים דקים שאפשר לעשות במקום‬

 ‫‪: early gastric cancer‬‬

‫‪ entity‬נדיר בו הסרטן התגלה בשלב מוקדם‪ ,‬כאשר הוא עוד מוגבל ל‪ submucosa-‬ולא חדר ל‪.muscularis propria-‬‬ ‫‪‬‬
‫זה משפיע על הטיפול – אם הסרטן מוגבל לדופן הקיבה ולא הגיע לבלוטות ניתן להסיר אותו ללא ניתוח אלא ע"י ‪ ,ERM‬גומייה‪/‬לולאה ואפילו סכין‬ ‫‪‬‬
‫‪ .ESD –Endoscopic Submucosa Dissection -‬למעשה זה מאפשר ביצוע של טיפול נקודתי ברירית ובתת רירית מבלי להגיע לכלי הלימפה‪.‬‬
‫זה לא מתאפשר בגידולים שחדרו ועברו את ה‪ submucosa-‬משום שבגידולים כאלו ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬עלינו לשלוט בהתפשטות לבלוטות הלימפה‪.‬‬
‫‪ .2‬אם נבצע חתך כל כך עמוק נגרום לפרפורציה‪.‬‬

‫‪: Advanced gastric carcinoma‬‬

‫סרטן שחדר את ה‪muscularis propria -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪T4‬‬ ‫‪T3‬‬ ‫‪T2‬‬ ‫‪T1‬‬

‫חדר למבנים‬ ‫הגיע ל‬ ‫‪ ‬חדר את ה ‪ submucosa‬ולא מעבר לזה‪ ,‬זהו ה ‪early gastric cancer‬‬
‫חדר ל ‪muscularis‬‬ ‫‪ 70% ‬מהסרטנים בשלב זה הם ‪ ,well differentiated‬לכן בשלב זה יש ‪ 90%‬סיכוי לריפוי‬
‫סמוכים‬ ‫‪serosa‬‬
‫‪ ‬הבעיה היא שרק מעטים מהמקרים מתגלים בשלב זה‬

‫יש מצב מקדים לקרצינומה – ‪ low grade dysplasia‬או ‪.high grade dysplasia‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ staging-‬עלינו כמובן להתייחס גם ל‪ – M ,N ,T-‬כל אחד מהם הוא מרכיב אפשרי בהתפשטות הגידול‪ ,‬ואנו יכולים להעריך אותם ע"י אנדוסקופיה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פתולוגיה‪ US ,‬והדמיות נוספות‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫סרטן קיבה הוא נדיר יחסית עד גיל ‪ ,40‬לכן אם מגיע צעיר (מתחת לגיל ‪ )45‬עם ‪ dyspepsia‬הוא לא יעבור אנדוסקופיה (אלא אם יש סימני אזהרה)‬ ‫‪‬‬
‫סרטן קיבה שכיח ביפנים‪ ,‬בדרום אמריקה ובמזרח אירופה והוא נפוץ יותר בגברים מבנשים‬ ‫‪‬‬
‫זהו הסרטן הקטלני השני בשכיחותו בעולם‬ ‫‪‬‬
‫בארה"ב ובעולם המערבי שכיחותו יורדת‪ ,‬לא לגמרי ברור מה הסיבה‬ ‫‪‬‬
‫יש נדידה של הסרטן מאזור ה‪ antrum-‬לאזור הגוף ולאזור המעבר בין הוושט לקיבה‬ ‫‪‬‬

‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫תופעות מהגרורות‬ ‫תופעות פארה‪-‬נאופלסטיות (לא בקיבה)‬ ‫תופעות הקשורות לקיבה‬

‫‪ .1‬הגדלה של הכבד או מיימת מגרורות‬
‫בכבד‪.‬‬
‫‪ – Krukenbergs tumor .2‬גרורה‬
‫בשחלות‬
‫‪ - Blummer’s shelf .3‬בליטה כמו מדף‬
‫שאפשר למשש בבדיקה רקטאלית‬
‫‪ - Virchow’s node .4‬בלוטת לימפה‬
‫מוגדלת באזור ה ‪supraclavicular‬‬
‫השמאלי‬
‫‪ – Sister Joseph node .5‬בלוטת‬
‫לימפה מוגדלת באזור הטבור בגלל‬
‫הסננה של הגידול‬
‫‪ – Trousseau’s syndrome .1‬דלקתיות של‬ ‫‪ ‬יכולות לנבוע מסיבוכים של גרורות או מתהליך תופס מקום של‬
‫כלי דם בעקבות חסימה‪ -‬טרומבופלביטיס‬ ‫הגידול הראשוני‪.‬‬
‫‪ – Acanthosis Nigricans .2‬עור כהה באזור‬ ‫‪ ‬הסימנים אינם פתוגנומוניים אך מחשידים‬
‫בית השחי והמפשעות‪.‬‬ ‫‪ .1‬שובע מוקדם וירידה במשקל ‪ -‬יש גוש שממלא את הקיבה‬
‫‪ - peripheral neuropathy .3‬סימפטומים‬ ‫וגורם לירידה בתאבון‪.‬‬
‫נוירולוגיים כמו ‪ drop foot‬וחסרים‬ ‫‪ .2‬כאב בטן – סימן לחסימה במוצא הקיבה שגורם להימתחות‬
‫מוטוריים ותחושתיים‬ ‫שלה‪.‬‬
‫‪ .3‬בחילות והקאות – סימן לחסימה‬
‫‪ .4‬דימום – נוצרים כל"ד לא יציבים ולכן הם מדממים‪ .‬הדימום יכול‬
‫להיות ‪ )1( :‬כרוני‪-‬יתבטא בדם סמוי חיובי ואנמיה מחוסר ברזל‪,‬‬
‫(‪ )2‬חריף – יתבטא במלנה‪ ,‬צואה שחורה‪.‬‬
‫‪ - Dysphagia .5‬אם הגידול יושב פרוקסימלית באזור ה‪ cardia-‬הוא‬
‫יתבטא בדיספאגיה ובקושי במעבר המזון הלאה‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬

‫בליעת בריום – היו מבצעים בעבר ורואים פגמי מילוי בקיבה במקום בו מצוי הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנדוסקופיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הבדיקה בה משתמשים כיום‪ ,‬מהווה את ה‪gold standard-‬‬
‫‪ ‬מכניסים סיב אופטי לקיבה ודרכו רואים את הגידול‪ ,‬לוקחים ביופסיה ומקבלים אבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לחבר לצינור גם מתמר ‪ , endoscopic US – US‬שמסייע לנו בכמה דברים ‪:‬‬
‫‪ .1‬מאפשר לראות את כל השכבות וכך ניתן לדעת לאיזה עומק הגידול חדר ולהגדיר את ה‪.T stage-‬‬
‫‪ .2‬מאפשר לראות מהי המעורבות של קשרי הלימפה ולהגדיר את ה‪ .N stage-‬לקשריות לימפה ממאירות יש מראה קלאסי (בלוטה מעוגלת)‬
‫ובנוסף ניתן להעביר מחט באופן מונחה ‪ EUS‬ולדגום את בלוטות הלימפה‪.‬‬
‫‪ ‬זה עוזר בהחלטות טיפוליות – אם גילינו גידול בקשרי לימפה ייתכן ונרצה לתת כימותרפיה נאו‪-‬אדג'ובנטית לפני הניתוח כדי לשפר‬
‫פרוגנוזה‪.‬‬
 ‫‪: TMN – Staging‬‬

‫לאחר שאבחנו גידול בקיבה נרצה להגדיר את ה‪ staging-‬שלו‪ .‬אנו שואפים לקביעת ‪ staging‬כמה שיותר מדויקת במטרה לתת את הטיפול המיטבי‬ ‫‪‬‬
‫והנכון לכל מטופל‪.‬‬
‫לשם כך אנו משתמשים בכמה בדיקות ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ CT‬עם חומר ניגוד (דרך הוריד ודרך הפה) ‪ -‬כלי‬

‫מאד חשוב שמאפשר להסתכל על בלוטות לימפה‬
‫חשודות ולזהות גרורות‬

‫‪ CT‬תקין ללא גרורות‬ ‫גילינו גרורות ‪M -‬‬

‫‪ - EUS‬נבחן את הגידול (‪ )T‬ואת‬

‫החולה לא בר ריפוי‬
‫קשרי הלימפה (‪)N‬‬

‫‪ -T2‬הגידול חדר מעבר ל‪-‬‬

‫הגידול מוגבל לרירית ולתת רירית‬ ‫טיפול אונקולוגי בכימותרפיה או‬
‫‪ muscularis mucosa‬או שיש ‪-N‬‬
‫(שלב מוקדם) ‪T1 -‬‬ ‫אימונותרפיה‬
‫מעורבות בלוטות לימפה‬

‫כריתה אנדוסקופית או ניתוח קטן‬ ‫‪PET-CT‬‬

‫נבחן את הגרורות ומעורבות בלוטות‬

‫מרוחקות וכך נקבע ‪stage‬‬

‫אם הגידול הוא ‪ T2‬ומעלה ללא‬

‫גרורות > ניתוח‬

‫‪: Laparoscopy‬‬

‫לפני ניתוח מקובל לעשות לפרוסקופיה חוזרת‬ ‫‪‬‬

‫זאת פרוצדורה ניתוחית שמבוצעת בהרדמה כללית אבל היא מאד פשוטה – נכנסים דרך העור ובודקים בעזרת מצלמה אם יש זריעת תאי גידול על‬ ‫‪‬‬
‫פני הפריטנאום או בכבד‪ .‬זה בעצם מאפשר לנו לראות גרורות קטנות שלא ניתן לראות ב‪ CT-‬וב‪.PET-‬‬
‫במידה וזוהו גרורות כאלו לא ניתן לבצע ניתוח אלא צריך לתת לחולה טיפול אונקולוגי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במסגרת ה‪ laproscopy-‬ניתן לבצע שטיפות ולשלוח את הנוזל לציטולוגיה לבחינת נוכחות של תאים ממאירים‬ ‫‪‬‬
‫הלפרוסקופיה חיובית ומונעת ניתוח ב‪ 25%-‬מהחולים המוגדרים עם ‪ locally advanced disease‬שלא הופיעו אצלם גרורות באמצעי ההדמיה‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬

‫אנמיה ‪ -‬מופיע ב‪ 30%-‬מהמקרים כתוצאה מדימום‬ ‫‪‬‬

‫הפרעות אלקטרוליטיות‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות באנזימי כבד (ייתכן כעדות על גרורות בכבד)‬ ‫‪‬‬
‫מצב תזונתי (למשל ‪ :‬אם יש נמצא רמה נמוכה של חלבונים ייתכן ונרצה לתת תמיכה לפני הניתוח)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זה לא אבחנתי ולא תורם ל‪.staging‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה ‪:‬‬

‫המחלה אינה נדירה ושיעור התמותה ממנה הוא גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קשה לאבחן בשלבים המוקדמים משום שהסימפטומים מאד לא ספציפיים ובנוסף הם מופעים בשלב מאוחר‪ ,‬רק כשיש אפקט מסה משמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Early gastric cancer‬מתגלה בדר"כ במקרה‪ ,‬למשל אם הגידול ממוקם ליד ה‪ pylorus-‬הצר וגורם לסימפטומים בשלב מוקדם יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫מניעה שניונית‬
‫‪ ‬איתור מוקדם של המחלה‬
‫‪ ‬צריך להיעשות בעיקר במקומות‬
‫בהם השכיחות מאד גבוהה (המזרח‬
‫הרחוק‪ ,‬יפן‪ ,‬קוריאה ויוצאי יפן‬
‫שהיגרו)‪.‬‬
‫‪ ‬באזורים אלה יש אסטרטגיות‬
‫מניעתיות – ביצוע אנדוסקופיות‬
‫מניעתיות וטסטים שונים‪.‬‬
‫‪ ‬בישראל עושים אנדוסקופיות‬
‫וביופסיות חוזרות כדי לגלות מוקדם‬
‫את הסרטן באנשים בסיכון גבוה ‪:‬‬
‫אנשים עם נטייה גנטית (‪,LYNCH‬‬
‫‪ ,)FAP‬חולים שמצאו להם‬
‫‪ intestinal metaplasia‬או‬
‫‪ ,dysplasia‬חולים שעברו ניתוח‬
‫קיבה וחולים שהייתה להם אדנומה‬
‫של הקיבה וטופלו‪.‬‬
‫‪ ‬אם מצאנו מחלה מוקדמת שמערבת רק את הרירית (ללא מעורבות בלוטות) ניתן לטפל אנדוסקופית‪ .‬גם במקרה זה יש הגבלות ומטפלים באנדוסקופיה רק כשהגידול מקיים את התנאים הבאים ‪:‬‬
‫‪ .4‬גידול לא מכויב – במידה ומדובר בגידול מכויב‪ ,‬יש סיכוי סביר שהוא חודר עמוק יותר מכפי שאנו חושבים ו לכן הוא לא מתאים לכריתה אנדוסקופית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מאחר וגידול מכויב הוא שקוע‪ ,‬הוצאתו באנדוסקופיה לא‬
‫‪ – endoscopic submucosal dissection -ESD .2‬טכניקה מתקדמת יותר‪ .‬מחדירים סכין דרך האנדוסקופ ובאמצעותו מבצעים חיתוך היקפי‪ ,‬כך שלא מוציאים רק את הרירית אלא גם את תת הרירית‪ .‬זה מאפשר‬
‫‪ ‬ניתוח – משמש לטיפול בגידול מתקדם מק ומי בקיבה (גידול שלא של גרורות)‪ .‬ניתן לבצע אותו גם לחולים עם סרטן מוקדם (אך מאחר ובניתוח יש סיכונים נעדיף לבצע להם אופציות טיפוליות אחרות)‪.‬‬
‫גורמים גנטיים‬
‫סוג דם ‪ – A‬שכיחות גבוהה יותר‬
‫של סרטן קיבה‬
‫מוטציה בגן ל‪E-cadherin -‬‬
‫מעלה מאד את הסיכון לסרטן‬
‫קיבה משפחתי ‪diffused type‬‬
‫שמתפתח בגיל צעיר‪ .‬אם איתרנו‬
‫את המוטציה במשפחה נמליץ‬
‫על כריתת קיבה מניעתית‪.‬‬
‫שכיחות לקרובי משפחה מדרגה‬
‫ראשונה‪.‬‬
‫‪HNPCC - Hereditary Non-‬‬
‫‪Polyposis Colorectal Cancer‬‬
‫(‪ - )Lynch Syndrome‬מוטציות‬
‫בגנים שאחראיים לתיקון ‪.DNA‬‬
‫הסינדרום יכול להוביל לכל מיני‬
‫סרטנים‪ ,‬בעיקר מעי גס ורחם‪,‬‬
‫אבל גם קיבה ואחרים‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ – Atrophic Gastritis‬השלב הראשוני ממנו מתפתח הסרטן‪ ,‬היא מקדימה את המטפלזיה ומתבטאת בהשטת הקפלים בגוף וב‪ fundus-‬הקיבה‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Pernicious Anemia‬‬
‫מחלה ‪ : AI‬יש נוגדנים כנגד‬
‫התאים הפריטאליים ‪‬‬
‫אטרופיה של רירית ‪ ‬ירידה‬
‫בספיגה של ‪ B12‬ותת ספיגה של‬
‫ברזל‬
‫‪‬‬ ‫מנגנון ‪:‬‬
‫‪ .1‬התאים הפריטאליים אמורים‬
‫‪‬‬ ‫להפריש חומצה שעוזרת‬
‫למעבר ‪ferrus  ferric‬‬
‫הדרוש לספיגת הברזל‬
‫‪ .2‬התאים הפריאטלים אמורים‬
‫להפריש ‪intrinsic factor‬‬
‫שחשוב לספיגה של ‪.B12‬‬
‫‪ .1‬גידול קטן – פחות מ‪ 2-‬ס"מ (יש מקומות מסוימים כמו ביפן שמטפלים גם בגידול מתחת ל‪ 3-‬ס"מ)‬
‫‪ – EMR .1‬מאפשר לקחת את הרקמה לפתולוגיה לאחר הוצאתה ולבחון את התפשטות הגידול‪.‬‬
‫מניעה ראשונית‬
‫הגורמים שיכולים להביא ל‪: atrophic gastritis-‬‬
‫ניתוח קודם בקיבה‬ ‫דיאטה‬ ‫עישון‬ ‫‪Pylori‬‬
‫מטופלים שעברו‬ ‫תזונה נכונה‬ ‫‪ ‬עישון מעלה את הסיכון‬ ‫‪ ‬נחשב ‪group 1 carcinogen‬‬
‫ניתוח כיב נמצאים‬ ‫(יותר פירות‪,‬‬ ‫לסרטן קיבה (ב‪)50-60%-‬‬ ‫‪ ‬מעלה סיכוי לסרטן קיבה פי‪,2-6‬‬
‫בסיכון מוגבר לדלקת‬ ‫ירקות‪ ,‬סיבים‬ ‫ומהווה גורם להרבה מסרטני‬ ‫לכן אם מוצאים אותו – מטפלים‬
‫הכיבה בעולם‪.‬‬ ‫בו כדי להוריד את הסיכון לסרטן‬
‫כרונית כתוצאה‬ ‫ופחות מזון‬
‫‪ ‬מנגנון – פגיעה במנגנוני‬ ‫(גם אם אין כיב !)‬
‫מתהליכי ריפוי‬ ‫תעשייתי המכיל‬ ‫ההגנה מפני דלקת והורדת‬ ‫‪ ‬זיהום כרוני יכול לגרום לדלקת –‬
‫במחזורים חוזרים‬ ‫ניטרטים‪,‬‬ ‫רמות וויטמין ‪ C‬וקבטנואידים‬ ‫‪ atrophic gastritis‬שמתקדמת‬
‫שיכולים להביא‬ ‫ניטרינים‪,‬‬ ‫שתפקידם להגן מסרטן‪.‬‬ ‫ל‪ intestinal metaplasia-‬‬
‫לסרטן‬ ‫מאכלים‬ ‫‪ ‬יש סינרגיזם בין ניקוטין ו‪-‬‬ ‫‪  HGD  LGD‬סרטן‪.‬‬
‫מעושנים‬ ‫‪  helicobacter‬שניהם‬ ‫‪ ‬החיידק כשלעצמו לא מספיק כדי‬
‫ומולחים) יכולה‬ ‫גורמים לאטרופיה של‬ ‫לגרום לסרטן ויש צורך‬
‫הקיבה‪.‬‬ ‫בפקטורים גנטיים וסביבתיים‬
‫להפחית סרטן‬
‫‪ ‬אם מפסיקים לעשן – כעבור‬ ‫(הרי לא כל מי שיש לו‬
‫‪ 20‬שנות הפסקה הסיכון‬ ‫‪ helicobacter‬מפתח סרטן‬
‫יורד ומשתווה לסיכון‬ ‫קיבה)‬
‫באוכלוסייה הכללית‬
‫הטיפולים המניעתיים כוללים ‪:‬‬
‫זיהוי מוטציות גנטיות וכריתת קיבה מניעתית במי שנושא את המוטציה ב‪E-cadherin-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הפסקת עישון‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפול ב‪ H. pylori-‬במידה וקיים‬ ‫‪.3‬‬
‫תזונה – תזונה עשירה בקטנואידים ו‪ vit C-‬והימנעות ממאכלים מעובדים המכילים ניטרטים‬ ‫‪.4‬‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ .2‬ללא מעורבות קשרי לימפה – לא ניתן להוציאם בפרוצדורה זו‬
‫‪ .3‬ממאירות מוגבלת אך ורק לרירית ללא מעורבות תת רירית‬
‫פשוטה כמו הוצאת גידול בולט‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בגידול התחלתי בקיבה ‪:‬‬
‫לטפל בגידול ב‪  stage T1b-‬גידול מוקדם המערב רירית ‪ +‬תת רירית‬
 ‫‪ ‬אם הגידול של החולה מוגבל ל‪ antrum-‬נוכל להוציא רק את האזור הדיסטלי של הקיבה ולחבר את התריסריון לאזור הפרוקסימלי שלה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הגידול של החולה מצוי ב‪ fundus-‬או בגוף הקיבה יש לבצע כריתה מלאה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול משלים בכימותרפיה ‪:‬‬
‫‪ ‬מאחר והפרוגנוזה לא טובה והגידול הוא אגרסיבי‪ ,‬אם יש ביטוי ממאיר בקשרי לימפה נוסיף לניתוח טיפול משלים בכימותרפיה – לפני הניתוח‬
‫(נאו‪-‬אדג'ובנטי) או לאחריו (אדג'ובנטי)‪.‬‬
‫‪ ‬נוכל לתת כימותרפיה גם לחולים ללא אפשרות ריפוי – הכימותרפיה יכולה להקטין את הגידול במסגרת טיפול פליאטיבי‪.‬‬

‫פרוגנוזה ‪:‬‬

‫‪ ‬ה‪ 5 year survival rate -‬הוא מאד נמוך‬

‫‪ – Early Gastric Cancer ‬הסיכוי לריפוי הוא ‪ 90%‬אבל לצערנו מעטים המקרים שמתגלים בשלב זה‬
‫‪ - Stage 2 ‬כשאין מעורבות של בלוטות לימפה‪ ,‬ה‪30%-50% 5YS-‬‬
‫‪ – Stage 3 ‬ה‪ 5YS-‬הוא ‪10%-20%‬‬
‫‪ ‬מרבית החולים מסתמנים ב ‪ Stage 4‬והם כמובן לא ברי ריפוי‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 15‬מחלות המרה‬
‫הקדמה‬

‫אנטומיה ‪:‬‬

‫המרה נוצרת בכבד‪ ,‬מופרשת לצינור המרה ונאגרת בכיס המרה שנמצא מתחת לאונה הימנית של הכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מכיס המרה‪ ,‬המרה זורמת דרך ה‪ common bile duct-‬שנפגש עם ה‪ pancreatic duct-‬ויחד הם מתנקזים לחלק השני של התריסריון דרך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.papilla of vater‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬המרה נספגת דרך דופן המעי הדק וממוחזרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הרכב המרה ‪:‬‬

‫המרה מורכבת בעיקרה ממים (‪ )97%‬ובנוסף מכילה כולסטרול‪ ,‬מלחי מרה‪ ,‬פוספוליפידים (לציטין) ובילירובין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפוספוליפידים מסיסים במים ובשומן‪ ,‬ואחראים להשאיר את הכולסטרול בצורתו המסיסה על מנת שלא יעבור אגרגציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבילירובין נותן את הצבע של המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תפקידי המרה ‪:‬‬

‫תחלוב שומנים מהמזון‪ ,‬על מנת להקל על פעילות הפירוק של אנזימי הלבלב‬ ‫‪‬‬
‫סיוע בספיגת שומן‬ ‫‪‬‬
‫חומצות מרה ונוגדני ‪ IgA‬בולמים שגשוג חיידקים במעי הדק‬ ‫‪‬‬
‫נטרול החומצה מהקיבה במעי הדק‬ ‫‪‬‬
‫סיוע להפרשת בילירובין מתאי דם אדומים שנהרסים‬ ‫‪‬‬

‫אבני מרה‬

‫היווצרות אבני מרה ‪:‬‬

‫כשכל מרכיבי המרה מצויים באיזון מבחינת כמויות המרה נוזלית‪ ,‬אך כשיש חוסר איזון (עלייה ברמות כולסטרול ובילירובינט ובמקביל ירידה‬ ‫‪‬‬
‫בפוספוליפידים) המרה הופכת מוצקה יותר‪.‬‬
‫תחילה יש נוקלאציה של קריסטלי כולסטרול שהופכים לגרגרים קטנים‪ ,‬וברגע שהם גדלים הם מתהווים לכדי אבנים בדרכי המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי אבנים ‪:‬‬

‫אבני כולסטרול (‪)10%‬‬ ‫‪‬‬

‫אבני פיגמנט (‪)10%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שחורות – מכילות ‪ ,calcium bilirubinate‬מופיעות בחולים עם סטזיס של כיס המרה או מחלות המוליטיות‪.‬‬
‫‪ ‬חומות – אבני סידן המתמצקות עקב זיהומים כרוניים (בעיקר פרזיטריים) – נדיר במערב‪.‬‬
‫מעורב (‪ - )80%‬אבנים בצבע צהבהב‪-‬ירקרק‪ ,‬הנוצרות מחומצות מרה שעברו סופר סטורציה ע"י הכולסטרול‪ .‬אבנים אלו הן הגורמות למרבית‬ ‫‪‬‬
‫הבעיות והסיבוכים‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫אבני מרה מופיעות ב‪ 10-20%-‬מהאוכלוסייה ‪ -‬רוב האנשים א‪-‬סימפטומטיים ולא יודעים שיש להם אבנים והן לרוב מתגלות במקריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‪: Female, Fat, Fair, Forty – 4F :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מין נקבה – שכיחות אבני המרה גבוהה פי ‪ 2‬בנשים‬
‫‪ ‬נשים בגיל הפוריות או אחרי הריונות מרובים – כיוון שאסטרוגן גורם לירידה בתנועתיות כיס המרה‬
‫‪ ‬השמנת יתר או ירידה דרסטית במשקל – בעבר היו מורידים את כיס המרה בכל הניתוחים הבריאטריים מסיבה הזו‪ ,‬אבל היום זה כבר לא‬
‫חלק מהרוטינה למעט במקרים ספציפיים בהם יש אינדיקציה לכך‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות – צפלוספורין‪HRT ,‬‬
‫‪ – TPN ‬הזנה תוך ורידית עשויה לגרום לירידה בתנועתיות כיס המרה‬
‫‪ ‬מחלה‪/‬כריתה של האיליום הטרמינלי – מוביל להפרעה בספיגת מלחי מרה (הפגיעה נפוצה במחלת קרוהן)‬
‫‪ ‬גיל מבוגר – גורם לירידה בתנועתיות של כיס המרה‬

‫סיבוכים‬
‫‪ ‬לאנשים שהיה אירוע של ‪Biliary‬‬
‫חוזרים‪ .‬לכן‪ ,‬אם יש אירוע נוסף זו‬
‫‪ ‬אמפיאמה ‪ -‬מילוי כיס המרה‬
‫במוגלה‪ ,‬על רקע סטזיס ושגשוג‬
‫חיידקים‪ .‬החולה יהיה בשוק טוקסי‪,‬‬
‫עם ל"ד נמוך‪ ,‬טכיקרדיה וחום‪.‬‬
‫לעיתים ניתן לנקז ע"י‬
‫כולציסטוסטום‪ ,‬אך אם זה לא עוזר‬
‫יש להכניס את המטופל לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬אמפיזמה – שגשוג חיידקי בכיס‬
‫המרה‪ ,‬שמוביל להצטברות אוויר ובא‬
‫לידי ביטוי בכאב ‪ RUQ‬חמור וספסיס‪.‬‬
‫במיוחד בגברים וסוכרתיים‪ .‬יש לבצע‬
‫ניתוח דחוף‪ ,‬כי הכיס עומד לפני‬
‫פירוק‬
‫‪ ‬פרפורציה – ניקוב כיס המרה שמביא‬
‫לנוכחות אוויר חופשי בבטן‪ .‬דרוש‬
‫ניתוח דחוף‪.‬‬
‫המחלה מלווה בשיעור גבוה של סיבוכים‬
‫כמו נמק ופרפורציה‬
‫כריתה של הכיס בגלל סיכון לממאירות‬
‫‪ ERCP ‬בשיקוף – משמשת להוצאת‬
‫‪Cholangitis ‬‬
‫‪pancreatitis ‬‬
‫המכשיר דרך הפה ‪ ‬מגיעים לחלק‬
‫השני של התריסריון ל‪ papilla-‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬לרוב סימפטומטי בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם – ספירה‪ ,‬דלקת‪ ,‬אנזימי כבד‬
‫‪ colic‬יש סיכון מוגבר לאירועים‬
‫‪ - US ‬בדיקת הבחירה לגילוי אבנים‪ .‬לא טובה‬
‫לאנשים שמנים‪ ,‬כי קשה לגלי ה‪ US-‬לחדור את‬
‫התוויה לכריתה של כיס המרה‪.‬‬
‫השומן‪ .‬נראה דופן מעובה ואבנים שמטילות צל‬
‫‪ ‬אשפוז‬
‫‪ ‬נוגדי כאבים‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‬
‫‪ ‬צום כדי לא לגרום להפרשת מלחי‬
‫מרה (נוזלים מותר)‬
‫‪ 95% ‬מתאוששים ויכולים לבצע‬
‫הסרה אלקטיבית של כיס המרה‬
‫(מומלץ תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬לרוב‬
‫לפרוסקופית‪ ,‬אבל בפועל בארץ זה לא‬
‫קורה כ"כ מהר)‬
‫‪ ‬אם לא מתאוששים עושים ‪ CT‬לזיהוי‬
‫סיבוכים‬
‫נבצעה רק כשאין תגובה לטיפול האנטיביוטי שאנו‬
‫ניתוח דחוף‬
‫אבנים מה‪ ,CBD-‬זו פרוצדורה‬
‫פולשנית שכיום נעשית לצורכי טיפול‬
‫אך לא לאבחנה ! מכניסים את‬
‫השלכות של אבנים בכיס מרה‬
‫בירור‬ ‫קליניקה‬ ‫סיבה‬
‫‪ ‬כאב חד מאוד בבטן הימנית‬
‫העליונה שלעתים מקרין לכתף‬
‫‪ ‬צילום חזה‬ ‫‪ ‬הכאב יכול להימשך בין ‪ 30‬דקות‬
‫‪ ‬צילום בטן (לזיהוי אוויר חופשי)‬ ‫לכמה שעות והוא בא והולך‬
‫‪ ‬הכאב יכול לגרום לבחילות‬
‫אבנים בתוך כיס המרה‬ ‫עווית מרתית –‬
‫‪ ‬אק"ג‬ ‫והקאות‬
‫שגורמות לגירוי אבל עדיין‬ ‫‪Biliary colic‬‬
‫‪ ‬אינו מלווה בחום או בביטוי‬
‫לא לדלקת‬
‫בבדיקות הדם‬
‫‪ DD ‬לכאב בבטן ימנית עליונה‬
‫אקוסטי ‪ ‬פתוגנומוני‪.‬‬ ‫(לזכור) – מחלה פפטית‪,‬‬
‫‪ ,pancreatitis‬דלקת ריאות ב‪-‬‬
‫‪ RLL‬ו‪MI-‬‬
‫‪ ‬מעבדה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אנזימי כבד תקינים או מעט‬
‫מוגברים‬
‫‪ – US ‬בדיקת הבחירה‪ .‬נראה אבן שמטילה צל‬
‫אקוסטי וגורמת לחסימה‪ ,‬הצטברות נוזלים אחרי‬
‫‪ ‬בצקת והתרחבות של כיס המרה‬
‫החסימה‪ ,‬כיס המרה מורחב‪ ,‬דופן כיס המרה‬
‫‪ ‬חום‬
‫מעובה‪ ,‬מחוץ לכיס המרה מופיע נוזל דלקתי שחור‬ ‫חסימת ה‪ cystic duct-‬ע"י‬ ‫דלקת אקוטית של‬
‫‪ ‬כאבים בבטן ימנית עליונה‬
‫‪ – HIDA scan ‬בדיקת מיפוי שבוצעה בעבר וכיום‬ ‫אבן ‪ ‬נוזל המרה לא יכול‬
‫‪ ‬לעתים סימן מרפי חיובי – מניחים‬ ‫כיס המרה –‬
‫כמעט לא בשימוש‪ .‬מזריקים חומר רדיואקטיבי‬ ‫להתפנות ‪ ‬בצקת‬
‫את היד מתחת לכבד ומבקשים‬ ‫‪Acute‬‬
‫לווריד והוא נקלט ע"י ההפטוציטים שמפרישים את‬ ‫והתרחבות של כיס המרה‬
‫מהמטופל לנשום עמוק‪ .‬הכבד‬ ‫‪cholecystitis‬‬
‫החומר למרה‪ .‬אם יש אבן שחוסמת את צינור‬ ‫‪ ‬שגשוג חיידקים‬
‫יורד למטה‪ ,‬לוחץ על כיס המרה‬
‫המרה‪ ,‬כיס המרה לא יודגם במיפוי‪.‬‬ ‫והתפתחות דלקת‬
‫וכך מפיק כאב וגורם לעצירת‬
‫‪ – CT ‬ניתן לראות כיס מרה תפוח שסביבו נוזל‬
‫נשימה‪ .‬מאוד ספציפי‪.‬‬
‫תגובתי‪ .‬זו לא בדיקה מאד טובה כי היא מזהה רק‬
‫אבני סידן (יש הרבה ‪ FN‬של אבנים מסוג אחר) ולכן‬
‫נותנים ואנו רוצים לוודא שאין סיבוכים‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה ‪ 5-10%‬מדלקות המרה‬ ‫‪Acute‬‬
‫חוסר גירוי של ‪ CCK‬‬
‫‪ ‬מאפיין חולים קשים‪ ,‬שימוש‬ ‫‪Acalculous‬‬
‫סטזיס ‪ ‬דלקת אקוטית‬
‫ממושך ב‪ TPN-‬או חולים עם‬ ‫‪Cholecystitis‬‬
‫של כיס המרה‬
‫וסקוליטיס‬
‫דלקת כרונית של‬
‫חסימות חוזרות של ה‪-‬‬
‫‪ ‬עווית ביליארית מדי פעם‬ ‫כיס המרה –‬
‫‪  cystic duct‬דלקת‬
‫אין חום או הפרעה בכבד ובספירות הדם‬ ‫‪ ‬אין חום או הפרעה בכבד‬ ‫‪Chronic‬‬
‫כרונית של דופן הכיס‪,‬‬
‫ובספירות הדם‬ ‫‪cholecystitis‬‬
‫עיבוי ופיברוזיס‬
‫‪ ‬צואה בהירה שמנית (סטאטוריה)‬
‫‪ ‬אבן החוסמת את החלק‬ ‫צהבת חסימתית‬
‫‪ ‬אנזימי כבד מוגברים (‪)GGT ,ALK‬‬ ‫‪ ‬שתן כהה מבילירובין‬
‫הדיסטלי של ה‪CBD-‬‬
‫‪ ‬הארכה של ‪INR‬‬ ‫‪ DD ‬לצהבת – קרצינומה של ראש‬ ‫– ‪Obstructive‬‬
‫‪ ‬החסימה מונעת את‬
‫‪ – US ‬בדיקת הבחירה‪ .‬נראה אבנים ב‪CBD-‬‬ ‫הלבלב‪ ,‬קרצינומה של דרכי המרה‬ ‫‪jaundice‬‬
‫ניקוז הכבד ובילירובין‬
‫והרחבה‪.‬‬ ‫או ממצאים שפירים – אבן בדרכי‬
‫נספג חזרה מהמרה לדם‬
‫המרה‪ ,‬פיברוזיס בדופן כלי המרה‪,‬‬
 ‫מצנתרים ומזריקים חומר ניגוד לדרכי‬
‫המרה ורואים את האבנים "צפות"‪‬‬
‫פותחים את ה‪ papilla-‬וה‪,CBD-‬‬
‫מכניסים בלון ועם משיכתו גם‬
‫האבנים נמשכות החוצה למעי‬
‫(יתנקזו בצואה)‬
‫‪ ‬כיום משאירים את זה פתוח‪ ,‬למרות‬
‫שיש תיאוריות שאומרות שחדירת‬
‫חומר מהמעיים לצינור המרה מהווה‬
‫גורם סיכון להתפתחות ממאירות של‬
‫כיס המרה בעתיד‬
‫‪ - CT ‬אינה בדיקה טובה לדרכי מרה‪ ,‬אך לעתים כן‬
‫‪ ‬צום‪ ,‬נוזלים ואנטיביוטיקה יעיל ב‪-‬‬
‫‪ 85%‬מהמקרים‬
‫‪ ‬אם יש כישלון תרופתי עושים‬
‫‪ ‬שוק ספטי‬ ‫דקומפרסיה דחופה לניקוז דרכי‬
‫‪ ‬אבצס בכבד (הכבד לא מנוקז‪ ,‬יש בו‬ ‫המרה ע"י ‪PTD (Percutaneous‬‬
‫חיידקים והם יוצאים לפרנכימת‬ ‫)‪ Transhepatic Drainage‬או‬
‫הכבד)‬ ‫לפרטומיה דחופה‪.‬‬
‫‪ ‬במצב פחות חמור ניתן לבצע‬
‫באמצעות ‪( ERCP‬שזו בדר"כ בדיקת‬
‫הבחירה)‬
‫‪ ‬טיפול תומך – צום ונוזלים‬
‫‪ ‬אחרי שהחולה מתחיל להתאושש –‬
‫‪ ERCP‬להוצאת האבנים‬
‫‪ ‬כריתת כיס מרה‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה ניתנת רק כשיש עדות‬
‫האבחנה במידה וטיפול שמרני לא משפיע או כדי‬
‫לזיהום‬
‫סיכון מוגבר לסרטן כיס מרה‬ ‫ניתוח כריתת כיס מרה‬
‫‪ ‬צום וזונדה‬
‫‪ ‬במידה ואין שיפור מבצעים‬
‫אנטרוטמיה והוצאת האבן‬
‫כשמגיע מטופל עם הפרעה באנזימי כבד ללא ‪US‬‬ ‫‪peri ampular diverticulosis‬‬
‫אבחנתי או הרחבה של ‪ CBD‬ללא אבנים מבצעים‬ ‫שלוחצת על ה‪papilla-‬‬
‫בדיקות נוספות ‪:‬‬
‫‪ – EUS ‬מכניסים את המכשיר דרך הפה עד‬
‫התריסריון כך שאפשר להסתכל על כיס המרה‬
‫מעומק הבטן‪ .‬טוב לאנשים שהמתמר החיצוני‬
‫אצלם לא נותן מידע (למשל אנשים שמנים)‪.‬‬
‫‪ MRI – MRCP ‬של דרכי המרה‪ ,‬ללא שימוש‬
‫בגדוליניום כחומר ניגוד (המרה עצמה היא חומר‬
‫הניגוד)‪ .‬אפשר לראות את כיס המרה ואת מערכת‬
‫הצינורות בלבן עם אבנים שחורות‪.‬‬
‫נוכל לראות בה אבנים חוסמות‪.‬‬
‫האבן לא יצאה אל ה‪CBD-‬‬
‫‪ ‬צהבת‬
‫אבל היא מאד קרובה אליו‬
‫‪ ‬חשוב לזהות מצב כזה לפני‬ ‫‪Mirrizzi‬‬
‫(למשל בצוואר כיס המרה)‬
‫ניתוח‪ ,‬כי אם לא נתכנן את‬ ‫‪Syndrome‬‬
‫‪ ‬דלקת ועיבוי הדופן‬
‫הניתוח בהתאם למקרה שיעור‬
‫באותו אזור ‪ ‬לחץ חיצוני‬
‫הסיבוכים יעלה משמעותית‬
‫על ה‪ CBD-‬והצרתו‬
‫‪ ‬זיהום מסכן חיים שיכול להביא‬
‫לספסיס‪ ,‬שוק ומוות !‬
‫‪ ‬לא מוגלתי –‪:charcot’s triad‬‬ ‫דלקת חריפה של‬
‫כאב בבטן ימנית עליונה‪ ,‬חום‬ ‫חסימה של ה‪( CBD-‬לרוב‬
‫דרכי המרה –‬
‫וצהבת‪ ,‬לצד עלייה ב‪WBC-‬‬ ‫שפירה) ‪ ‬זיהום של דרכי‬
‫‪ascending‬‬
‫ואנזימי כבד‪.‬‬ ‫המרה בחיידקי מעי גראם‬
‫‪ ‬מוגלתי –‪:Reynold’s pentad‬‬ ‫שליליים‬ ‫‪cholangitis‬‬
‫שילוב של הטריאדה של שרקו עם‬
‫שוק ספטי (תת ל"ד)‬
‫ואנצפלופתיה כבדית‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם – לויקוציטוזיס‪ ,‬עלייה באנזימי כבד‬ ‫‪ ‬אבנים בדרכי מרה‬
‫‪ ‬עמילאז וליפאז מוגברים‬ ‫שתקועות ב‪CBD-‬‬
‫‪ ‬כאב ממושך ב‪RUQ-‬‬
‫‪ – US ‬לא טוב להערכת הלבלב כי הוא נמצא‬ ‫פנקריאטיטיס‬
‫‪ ‬הכאב מקרין לגב‬ ‫הדיסטלי ‪ ‬המרה‬
‫ברטרופריטנאום‬ ‫חריפה ‪acute‬‬
‫‪ – CT ‬בדיקת הבחירה ללבלב‪ .‬מבצעים לאחר‬
‫‪ ‬הקאות‬ ‫עושה ‪ reflux‬ללבלב ‪‬‬
‫‪ ‬חום‬ ‫– ‪pancreatitis‬‬
‫שפעול אנזימי לבלב ‪‬‬
‫הרס עצמי ועיכול הלבלב‬
‫לשלול סיבוכים‪ .‬נראה לבלב מעובה ובצקתי‬
‫‪ ‬התבטאות לא שכיחה של‬
‫לרוב מתגלה במקרה בצילום או ‪ US‬בטן ללא‬ ‫‪ chocystitis‬כרונית‬ ‫‪Porcelain‬‬
‫סימפטומים‬ ‫‪ ‬הסתיידות בדופן כיס מרה‬ ‫‪Gallbladder‬‬
‫‪ ‬שכיח יותר בנשים‬
‫‪ ‬אבן גדולה שגורמת‬
‫לפיסטולה מכיס המרה‬ ‫חסימת מעי דק‬
‫‪ ‬צילום בטן או ‪CT‬‬ ‫לתריסריון‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫משנית לאבן מרה‬
‫‪ ‬בדר"כ האבחנה נעשית במהלך תיקון חסימת‬ ‫‪ ‬האבן יוצאת למעי הדק‪,‬‬
‫‪ ‬תפיחות של הבטן‬ ‫– ‪gallstone ileus‬‬
‫מעיים מסיבה לא ברורה‬ ‫בדר"כ מתקדמת עד‬
‫למעי הדק הסופי‬
‫וחוסמת אותו‬
 ‫אבנים בכיס מרה שגורמות‬
‫עווית מרתית (‪(biliary colick‬‬
‫לגירוי אבל לא לדלקת‬

‫‪Acute acalculous‬‬ ‫חוסר גירוי ‪ > CCK‬סטזיס של‬

‫‪cholecystitis‬‬ ‫כיס המרה‬

‫כולציסטיטיס כרונית‪Chronic -‬‬

‫‪Porcelain Gallbladder‬‬
‫‪cholecystitis‬‬

‫מה הבעיה ?‬
‫חסימת ה‪cystic duct-‬‬
‫דלקת חריפה של כיס המרה –‬
‫‪Acute cholecystitis‬‬
‫צהבת חסימתית‪-‬‬
‫‪Obstructive jaundice‬‬
‫ע"י אבן‬
‫פנקריאטיטיס חריפה ‪acute‬‬
‫– ‪pancreatitis‬‬

‫ע"י לחץ חיצוני (אבן התקועה‬ ‫חסימת ה‪CBD-‬‬

‫‪Mirrizzi syndrome‬‬ ‫ב‪ cystic duct-‬או בכיס הרטמן‬
‫של כיס המרה)‬

‫דלקת חריפה של דרכי המרה –‬

‫חסימה שפירה כלשהי‬
‫‪ascending cholangitis‬‬
‫כריתת כיס מרה ‪: cholecystectomy -‬‬

‫אבנים א‪ -‬סימפטומטיות אינן התוויה לכריתת כיס המרה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬סיבוך אחד של אבנים בכיס המרה (כולל עווית ביליארית חוזרת‪ ,‬כלומר‬ ‫‪‬‬
‫לא עווית ביליארית ראשונה) הוא התוויה לכריתת כיס‪ ,‬מכיוון שאחריו שיעור הסיבוכים עולה (בכ‪.)30%-‬‬
‫בזמן ההמתנה לניתוח יש להקפיד על דיאטה דלת שומן‪ ,‬כיוון שהשומן הוא זה שמעודד הפרשת מלחי מרה וכיווץ של כיס המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב הניתוחים מבוצעים לפרוסקופית (בלי פתיחת בטן) ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יתרונות ‪ :‬יש פחות כאב לאחר הניתוח‪ ,‬האשפוז קצר יותר‪ ,‬והחזרה לשגרה מהירה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬חיסרון ‪ -‬כיום יש חוסר ניסיון בכריתה פתוחה‪.‬‬

‫סיכום ביניים ‪:‬‬

‫אבנים בדרכי המרה הן ממצא שכיח באוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבנים א‪-‬סימפטומטיות בכיס המרה לא מצריכות טיפול‪ ,‬ולעומתן אבנים סימפטומטיות מהוות התוויה לכריתת כיס המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים של אבנים בדרכי המרה יכולים לגרום למצבים מסכני חיים‪ ,‬כאשר הסיבוכים הקשים ביותר הם כולנגיטיס ופנקראטיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול באבנים בכיס המרה הוא כריתת כיס המרה והטיפול באבנים בצינור המרה הוא ‪.ERCP‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Primary Sclerosing Cholangitis – PSC‬‬

‫רקע ‪:‬‬

‫הפרעה דלקתית אידיופתית לא זיהומית של צינורות המרה‪ ,‬שבמקרים רבים מקושרת ל‪ IBD-‬של הקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטוי ‪ :‬היצרויות של צינורות המרה התוך‪-‬כבדיים ו‪/‬או החוץ כבדיים‪ .‬קיימת הטרוגניות רבה בביטוי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫מחלה נדירה יחסית‬ ‫‪‬‬

‫שכיחה יותר בארצות צפוניות ובגברים‬ ‫‪‬‬
‫ללא נטייה ברורה לתקוף חולים בגילאים מסוימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים קשר חזק בינה לבין ‪ ,IBD‬וספציפית ‪ ,UC‬בעיקר באנשים עם מחלה מפושטת לכל אורך הקולון (פאן‪-‬קוליטיס) ולא מחלה שמוגבלת לצד‬ ‫‪‬‬
‫שמאל‪ .‬לרוב נגלה את המחלה בדרכי המרה לפני שנגלה את המחלה של המעי (המחלה במעי פחות מפריעה לחולים מהמחלה בדרכי המרה)‬

‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫לא ברורה‪ ,‬ולא ידוע למה המחלה תוקפת אנשים מסוימים ומנגד אחרים לא‪ .‬משערים שיש מלחי מרה שיותר מגרים וכאלו שפחות‪ ,‬ואצל החולים‬ ‫‪‬‬
‫יש ריכוז גבוה יותר של מלחי מרה איריטנטיים שפוגעים בכבד‪ ,‬בכיס המרה וב‪.CBD-‬‬
‫הדבר גורם לדלקת בדפנות של צינורות המרה‪ ,‬לצלקת ובסופו של דבר להיצרויות לאורך עץ המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫קיימות מספר תיאוריות באשר לגורמי משפיעים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Leaky gut‬‬ ‫חיסוני‬ ‫גנטי‬

‫שינוי‬ ‫‪ ‬הרירית לא מפרידה כמו שצריך בין הסביבה‬ ‫הפעלת מע' החיסון מסיבה‬
‫חומצות מרה‬ ‫בכ‪ 20%-‬מהחולים אפשר למצוא‬
‫המיקרוביום‬ ‫החיצונית (מע' העיכול) לסביבה הפנימית (הדם)‬ ‫לא ברורה שמביאה לנהירת‬
‫טוקסיות‬ ‫גנים שאחראיים לשינוי מרכיבי‬
‫במעי‬ ‫‪ ‬כתוצאה מכך‪ ,‬חומרים טוקסיים שונים‪ ,‬חיידקים‪,‬‬ ‫לימפוציטים לדופן דרכי‬
‫המרה‬
‫ציטוקינים ועוד יכולים לעבור מהדם לכבד‬ ‫המרה‬

‫יש להבדיל בין שני סוגי מחלה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מחלה ראשונית – הסיבה לא ידועה‬
‫‪ ‬מחלה שניונית – תורשתית או על רקע הפרעה אחרת (פגיעה וסקולרית‪ ,‬ממאירות‪ ,‬זיהום‪ ,‬שוק‪ ,‬איסכמיה של הכבד‪ ,‬פגיעה יאטרוגנית)‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫רוב האנשים הם א‪-‬סימפטומטיים ולכן המחלה יכולה להתגלות בבירור אקראי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים מהווים סמן פרוגנוסטי רע וכוללים ‪ :‬גרד‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬כולנגיטיס ומחסור במינרלי עצם שיכול להוביל לאוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון המחלה ‪:‬‬

‫‪ ‬זיהוי כולסטזיס ע"פ עליית אנזימי כבד (‪ ,)BR ,GGT ,ALP‬פרט לכך אין מרקרים סרולוגיים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי סטריקטורות ב‪" – MRCP-‬שרשרת פנינים"‪ .‬זוהי הבדיקה האבחנתית‪.‬‬
‫‪ ‬שלילת מצבים שעשויים להוביל למחלה שניונית‪.‬‬
‫‪ ‬ביצוע קולונוסקופיה על מנת לזהות ‪ UC‬חבוי‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסית כבד – מבוצעת לעתים רחוקות‪ .‬ב‪ 30%-‬מהמקרים נוכל לראות ממצאים של "קליפת בצל" – התנוונות והיעלמות דרכי המרה ודלקת‬
‫כבד שיכולה להגיע לכדי שחמת‪.‬‬
‫כיום לא מבצעים ‪ ERCP‬למטרות אבחון בגלל גורמי הסיכון‪.‬‬

‫סיבוכים ‪:‬‬

‫כולנגיטיס‪ ,‬בגלל הפרעה בניקוז‬ ‫‪‬‬

‫צירוזיס‬ ‫‪‬‬
‫ממאירות של דרכי המרה ‪ :‬כולנגיו‪-‬קרצינומה (סיכון מצטבר של ‪ 20%‬ב‪ 30-‬שנה)‪ ,‬אדנוקרצינומה של הקולון (במי שחולה גם ב‪  UC-‬יש לבצע‬ ‫‪‬‬
‫מעקב תדיר)‪ ,‬וסרטן של כיס המרה‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫ברמת העיקרון לא קיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעבר היו נותנים אורסוליט (‪ – )Ursodexocholic acid‬מלח מרה שגורם למרה להיות מסיסה יותר ועם שיעור מופחת של חומצות טוקסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפני כמה שנים פורסם מחקר שהראה שהטיפול רק מחמיר את הפרוגנוזה ולכן הפסיקו להציע אותו‪.‬‬
‫אם יש היצרות סימפטומטית אפשר לבצע ‪ ERCP‬ולהרחיב את ההיצרות עם בלון או סטנטים‪ ,‬אבל הפרוצדורה מעלה את הסיכון להתפתחות‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ובעקבותיו כולנגיטיס‪ ,‬ולכן מנסים לדחות אותה כמה שניתן‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה בנטילה ממושכת למניעת כולנגיטיס‪ ,‬או אנטיביוטיקה קצרת טווח לטיפול בדלקת חדשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15%‬מהאנשים יפתחו צירוזיס ויזדקקו להשתלת כבד‪ .‬ב‪ 30%-‬מהמקרים המחלה חוזרת גם בכבד החדש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזה ‪:‬‬

‫ההתייחסות היא לזמן שיעבור עד לפטירתו של החולה או להשתלת כבד חדש ומדובר על כ‪ 20-‬שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבר היחיד שאפשר לעשות בשביל המטופלים הוא מעקב ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הדמיה (לרוב ‪ )MRCP‬פעם בשנה‬
‫‪ ‬בדיקות דם פעמיים בשנה (אנזימי כבד ו‪ – CA 19-9-‬מרקר לא מאוד רגיש לממאירות של דרכי המרה והלבלב‪ ,‬אבל הכי טוב שיש לנו)‪.‬‬

‫סרטון סיכום ‪PSC‬‬

‫ממאירויות של דרכי המרה ושל כיס המרה‬

‫כולנגיו‪-‬קרצינומה – הגידול ע"ש קלצ'קין‬

‫המחלה לרוב מופיעה בעשור השביעי לחיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימים שלושה תתי‪-‬סוגים של הגידול‪ ,‬כאשר רובם המוחץ הוא בדרכי המרה החוץ‪-‬הפטיות‪ ,‬כלומר ‪ CBD‬או ‪.CHD‬‬ ‫‪‬‬
‫הגידולים מסווגים עפ"י הקלסיפיקציה ע"ש ביסמוט המבוססת על מיקום הגידול‪ .‬ככל שהמעורבות נרחבת יותר כך קשה יותר לטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫גורמים אפשריים‬ ‫גורמים ודאיים‬

‫‪( PSC ‬סיכון שנתי של ‪)1%‬‬
‫‪HCV ‬‬
‫‪ ‬זיהומים כרוניים של הכבד ודרכי המרה שנפוצים יותר במזרח‬
‫‪ ‬צירוזיס‬
‫‪ ‬הפטוליתיאזיס (אבני מרה בצינורות המרה הכבדיים)‬
‫‪ ‬חשיפה לטוקסינים‬
‫‪ ‬מלפורמציות בדרכי המרה‬
‫פרוצדורות ניקוז המערבות את המעיים ואת צינורות המרה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חשיפה לתורוטרסט (חומר רדיואקטיבי)‪.‬‬

‫עם זאת‪ ,‬המחלה יכולה להופיע גם באנשים שאין להם את גורמי הסיכון האלו כך שהאטיולוגיה לא ברורה‪.‬‬

‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫לעתים רחוקות ניתן למשש גוש בבטן‬ ‫‪‬‬ ‫זיהום‬ ‫‪‬‬ ‫צהבת חסימתית ללא כאב (סימן רע‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ימנית עליונה ‪Courvoisier sign -‬‬ ‫כאבי בטן‬ ‫‪‬‬ ‫כיוון שכמעט תמיד מעיד על תהליך‬
‫(הגדלת כיס המרה שלא מצליח‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫גידולי ולא על אבנים)‬
‫להתרוקן)‬ ‫כולנגיטיס‬ ‫‪‬‬

‫אבחון ‪:‬‬

‫בדיקות דם ‪ ,ALP :‬בילירובין‪ ,GGT ,‬ו‪( CA19-9-‬שיהיה בדר"כ מוגבר‪ ,‬אך גם אם הוא תקין אי אפשר לשלול ממאירות)‬ ‫‪‬‬
‫הדמיה ‪ :‬בקהילה לרוב מתחילים עם ‪ ,US‬אח"כ אפשר להמשיך ל‪ EUS ,CT ,MRCP-‬ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה ‪:‬‬

‫הטיפול הוא ניתוחי ‪ -‬במקרים מסוימים הגידול בר ניתוח‪ .‬לרוב הגידול ישולב עם כימותרפיה אדג'ובנטית (אחרי הניתוח) ו‪/‬או נאו‪-‬אדג'ובנטית‬ ‫‪‬‬
‫(לפני הניתוח)‬
‫הפרוגנוזה של הגידול גרועה – רוב המטופלים לא שורדים את השנה הראשונה לאחר האבחון ושיעור ה‪ 5 year survival-‬הוא ‪ .15%‬במטופלים‬ ‫‪‬‬
‫שעברו ניתוח ה‪ 5YS-‬טוב יותר ועומד על ‪.40%‬‬
‫טיפול פליאטיבי – ניתן להציע במצבים קשים‪ .‬מאחר והחולה סובל מצהבת‪ ,‬כאבי בטן וגרד ניתן להכניס לו סטנטים כדי להקל על הגודש בדרכי‬ ‫‪‬‬
‫המרה (משתמשים בסטנטים ממתכת שנותרים לאורך זמן ולא מוציאים אותם)‪.‬‬

‫גידולים בכיס מרה‬

‫לרוב מופיעים בקשישים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים מאובחנים במקרה לאחר הסרת כיס מרה ע"ר אבנים סימפטומטיות או דלקת כרונית‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫אבנים ‪ :‬לכ‪ 90%-‬מבעלי הגידול יש אבנים‪ ,‬וספציפית אבנים מעל ‪ 3‬ס"מ מגדילות פי ‪ 10‬את הסיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוליפים ‪ :‬במיוחד כאלו שגדולים מ‪ 10-‬מ"מ‬ ‫‪‬‬
‫הסתיידויות של כיס המרה ‪ :‬יכולות להיות מקומיות‪ ,‬או נרחבות בכל כיס המרה (פורצלן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציסטות מולדות ‪ :‬מגדילות את הסיכון לסרטן בדרכי המרה‪ ,‬ובמיוחד בכיס המרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫חוסר תיאבון‬ ‫‪‬‬ ‫צהבת (בגלל פגיעה בכבד ולחץ על‬ ‫‪‬‬ ‫כאבי בטן וחוסר נוחות ב‪RUQ-‬‬ ‫‪‬‬
‫מיימת‬ ‫‪‬‬ ‫‪)CBD‬‬ ‫בחילות והקאות‬ ‫‪‬‬
‫גוש נמוש‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה ‪:‬‬

‫ל‪ 40%-‬מהחולים יש גרורות מרוחקות בעת האבחנה (שלב ‪ ,)4‬ולכן הפרוגנוזה גרועה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אין טיפול שאפשר להציע להם חוץ מטיפול פליאטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬השרידות החציונית הכללית עומדת על ‪ 6‬חודשים‪ ,‬עם ‪ 5YS‬קטן מ‪.5%-‬‬
‫במקרים נדירים בהם המחלה מזוהה בשלב מוקדם יחסית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן להסיר את הגידול בניתוח‪ ,‬לעתים בשילוב עם כימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרה כזה השרידות תהיה גבוהה יחסית – ‪ 5YS‬של ‪.90%‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 16‬דיספפסיה‪ ,GERD ,‬דיספגיה‬

‫הגדרה ‪:‬‬

‫‪ ‬דיפפסיה ביוונית – עיכול גרוע‪.‬‬

‫‪ ‬המטופל "מרגיש לא טוב" באזור הבטן העליונה‪ ,‬האפיגסטריום ‪:‬‬
‫‪ ‬צרבת‬ ‫‪ ‬גיהוקים‬ ‫‪ ‬כאבים‬
‫‪ ‬רגורגיטציה של מזון‬ ‫‪ ‬בחילה‬ ‫‪ ‬תחושת מלאות‬
‫‪ ‬הקאה‬ ‫‪ ‬שובע מוקדם‬
‫‪ ‬נפיחות‬ ‫‪ ‬חוסר תיאבון‬
‫‪ ‬אין צורך בנוכחות של כל הסימפטומים במקביל‪ ,‬אך כמה מהם יחדיו במטופל בודד מתאימים לדיספפסיה‪.‬‬

‫המונח דיספפסיה משמש בשני מצבים שונים ‪:‬‬

‫‪ .1‬לפני שנעשה בירור – עדיין אין אבחנה‪ ,‬והאבחנה המבדלת רחבה ביותר‪.‬‬
‫‪ .2‬אחרי שנעשה בירור – מטופל עבר בירור אך לא עלתה אבחנה ספציפית‪ .‬במצב כזה הדיספפסיה מכונה "דיספפסיה פונקציונאלית"‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬על מנת להבדיל בין שני המצבים השאלה הראשונה באנמנזה היא "איזה בירור כבר עברת?"‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬השכיחות של דיספפסיה באוכלוסייה תלויה באופן הגדרת הדיספפסיה ותהליך האבחון‪.‬‬

‫‪ ‬מקובל להגיד שההמצאות היא בין ‪ 10-45%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬אך לא כל מי שסובל מדיספפסיה פונה לבדיקה רפואית‪.‬‬
‫‪ ‬בערך מחצי מן הסובלים יש שיפור במהלך השנים‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת לדיספפסיה ‪:‬‬

‫תרופות‬ ‫מחלות סיסטמיות‬ ‫במערכת העיכול‬

‫‪ ‬כיב פפטי‬
‫‪ ‬אספירין ‪NSAIDS‬‬ ‫‪ – reflux ‬חומצה שיוצאת לוושט‬
‫‪ ‬קולכיצין‬ ‫‪ ‬אי ספיקת אדרנל‬ ‫‪ – volvulus ‬סיבוב הקיבה סביב עצמה‪ ,‬גורם לנפיחות‪ ,‬לחץ‪,‬‬
‫‪ ‬אלכוהול‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב‬ ‫הקאות ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬ ‫‪ ‬איסכמיה – למשל כשכל"ד בקיבה נסתמים‪ .‬גורמת למיחושים‬
‫‪ ‬לבודופא‬ ‫‪ ‬סכרת‬ ‫ברום הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬ברזל – אחת מהבעיות במתן כדורי ברזל‪.‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬‬ ‫‪ ‬גידולים במערכת העיכול העליונה – ושט‪ ,‬קיבה‪ ,‬תריסריון‪,‬‬
‫‪ ‬קינידין‬ ‫פרהתיארואידיזם‬ ‫לבלב וכיס המרה‪.‬‬
‫‪ ‬תיאופילין‬ ‫‪ ‬מחלות התירואיד‬ ‫‪ ‬זיהומים – ‪ ,CMV, TB‬סיפיליס ופטרת‪.‬‬
‫‪ ‬סילדנפיל (ויאגרה)‬ ‫‪ ‬איסכמיה של הלב‬ ‫‪ – gastrophersis ‬שיתוק של הקיבה‪ .‬מבחינה אנטומית‬
‫‪ ‬אריתרומיצין –‪ Motilin‬הוא הורמון שמשפעל את‬ ‫‪ ‬הריון – דוחף את כל‬ ‫הקיבה נראית בסדר אך תנועתה לא תקינה‪ .‬שכיח בחולי‬
‫התנועתיות של מערכת העיכול‪ .‬האנטיביוטיקה יודעת‬ ‫מערכת העיכול‬ ‫סכרת ובצמוד לזיהום ויראלי‪ .‬גורם לתחושת נפיחות‪ ,‬מלאות‪,‬‬
‫לשפעל את הרצפטורים ל‪ Motilin-‬כך לשפעל את‬ ‫למעלה במהלך‬ ‫שובע מוקדם והקאה של אוכל‪.‬‬
‫המערכת‪ .‬אם רוצים לרוקן את מערכת העיכול העליונה‬ ‫ההיריון‬ ‫‪ ‬דלקות של מערכת העיכול – ‪IBD‬‬
‫כדי לבחון דימומים נותנים אריתרומיצין‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות סיסטמיות – סרקואידוזיס‪ ,‬עמילואידוזיס‪ ,‬אאזונופיליה‬
‫‪ ‬מחלות מרה ולבלב – אבנים‪ ,‬פנקריאטיטיס ומחלות כרוניות‪.‬‬

‫דיספפסיה פונקציונלית‬

‫אם עשינו בירור ולא נמצא גורם אחר‪ ,‬הדיספפסיה מוגדרת כפונקציונלית‪ .‬יש מספר תיאוריות שמנסות להסביר למה בכל זאת מציק למטופל ‪:‬‬
‫פקטורים פסיכו‪-‬סוציאליים‬
‫‪ ‬סומטיזציה – כל מצוקה‬
‫נפשית מושלכת לתחושת‬
‫גופניות – חרדה‪ ,‬דיכאון‬
‫וכו' שיכולות להתבטא‬
‫כדיספפסיה פונקציונאלית‬
‫‪ ‬דיספפסיה שכיחה יותר‬
‫באנשים שנפגעו פגיעה‬
‫מינית או נחשפו לאלימות‪.‬‬
‫רגישות יתר‬ ‫בעיית התרוקנות‬
‫‪ ‬הקיבה לא מתרוקנת‬ ‫‪ ‬באופן נורמלי הקיבה מתכווצת בצום‬
‫‪ ‬ייתכן שאנשים עם דיספפסיה פונקציונאלית‬ ‫כראוי ומעבירה את‬
‫מגיבים באופן שונה ומוגבר לאותו הגירוי‬ ‫המזון לאט יחסית‬
‫‪ ‬בין רגישויות היתר המוצעות ‪ :‬רגישות של מכנו‬ ‫לתריסריון‪.‬‬
‫רצפטורים בדופן הקיבה המגיבים ביתר על‬ ‫‪ ‬זה סוג של‬
‫התרחבות קיבה תקינה‪ ,‬רגישות יתר של‬ ‫גסטרופרזיס אך אין‬
‫התריסריון לחומצה‪ ,‬נטייה גנטית (נמצא קשר בין‬ ‫ממצא אנטומי ולכן‬
‫לפולימורפיזם בגן ‪ ,)GNB3‬זיהום ב‪( H. pylori-‬גם‬ ‫נחשב פונקציונלי‪.‬‬
‫ללא כיב)‪ ,‬מצב לאחר אירוע זיהומי חריף‬ ‫‪ ‬אפשר לאבחן בעיית‬
‫(סלמונלה) שעורר מצב של רגישות יתר‬ ‫התרוקנות בעזרת‬
‫מיפוי רדיואקטיבי‬
‫בעיית אקומודציה‬
‫ומתרחבת עם כניסת מזון‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מאוחד יותר הקיבה מתכווצת‬
‫כדי להעביר את המזון לתריסריון‪.‬‬
‫‪ ‬מחקרים מסוימים הראו פגיעה‬
‫באקומדציה של הקיבה ב‪40%-‬‬
‫מהאנשים עם דיפססיה בעוד‬
‫שמחקרים אחרים לא הראו קשר‪.‬‬
‫‪ ‬ההיגיון הוא שחוסר ההרחבה מעלה‬
‫את הלחץ בקיבה‪ ,‬מה שמביא‬
‫לתחושה הלא נעימה‬
 ‫גישה למטופל עם דיספפסיה שטרם עברה בירור‬

‫אנדוסקופיה‬ ‫בדיקות דימות‬ ‫בדיקות מעבדה‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫אנמנזה‬

‫‪ ‬ספירה‬ ‫‪ ‬מה את‪/‬ה מרגיש‪/‬ה ‪ -‬תיאור מדויק של‬
‫‪ ‬מצד אחד נותנת המון אינפורמציה‪ ,‬מצד‬
‫‪ ‬כימיה‬ ‫‪ ‬נפיחות‬ ‫התחושות‬
‫שני בדיקה לא נעימה‪ ,‬יקרה וכוללת‬
‫‪ ‬תפקודי כבד‬ ‫‪ ‬רגישות‬ ‫‪ ‬כמה זמן ‪ -‬זמן קצר מעיד על קשר לממאירות‪.‬‬
‫סיכונים – חבל לעשות אם לא צריך‪.‬‬
‫ומרה‬ ‫‪ ‬גושים‬ ‫‪ ‬באיזו תדירות ‪ -‬כל יום? באופן רציף?‬
‫‪ ‬מעל גיל ‪ 45‬יש לשלול ממאירות ולבצע‬
‫‪ US‬בטן ו‪CT-‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה לצליאק‬ ‫‪ ‬סימני בצקת‬ ‫‪ ‬מה גורם לסימפטומים ‪ -‬אם כואב בזמן רעב‬
‫אנדוסקופיה באוטומט‬
‫בטן במקרה‬ ‫(‪1%‬‬ ‫‪ ‬סימנים שלא‬ ‫נחשוב על כיב פפטי (בזמן רעב הקיבה ריקה‪ ,‬יש‬
‫‪ ‬מתחת לגיל ‪ 45‬בעיקרון לא עושים‪,‬‬
‫מדאיג‬ ‫מהאוכלוסייה‪,‬‬ ‫קשורים‬ ‫חומצה על הפצע וזה כואב‪ .‬בזמן אכילה ה‪pH-‬‬
‫אלא אם‪:‬‬
‫אך ‪10%‬‬ ‫למערכת‬ ‫עולה והכאב מוקל)‬
‫‪ .1‬יש סימני מדאיגים (ירידה חרדה‬
‫מאוכלוסיית‬ ‫העיכול כמו‬ ‫‪ ‬מה גרם לך להגיע כעת?‬
‫במשקל‪ ,‬אנמיה‪ ,‬דיספגיה וכו')‪.‬‬
‫אנשי‬ ‫פריחות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים מדאיגים ‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬אנמיה‪,‬‬
‫‪ .2‬טיפול ניסיוני לא צלח‪.‬‬
‫הדיספפסיה)‬ ‫דיספגיה‪ ,‬החרפת הסימפטומים תוך זמן קצר‪.‬‬

‫הגישה לגיל צעיר מ‪ 45-‬ללא סימנים מדאיגים ‪:‬‬

‫בדיקת נשיפה‬
‫להליקובקטור‬

‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫טיפול ניסיוני‬ ‫טיפול מוכוון‬

‫ב‪PPI-‬‬ ‫להליקובקטור‬

‫יש תגובה ‪-‬‬ ‫יש תגובה ‪-‬‬

‫אין תגובה‬ ‫אין תגובה‬
‫מעקב‬ ‫סוף מעקב‬

‫סימפטומים‬
‫אנדוסקופיה‬
‫חוזרים‬

‫הגישה לגיל מבוגר מ‪ 45-‬או עם סימנים מדאיגים והגישה למקרים ספציפיים שעולים באנמנזה ‪:‬‬
‫בודקים האם קיימים‬
‫סימנים מדאיגים ‪ -‬גיל‬
‫מעל ‪ ,45‬אובדן משקל‪,‬‬
‫דימום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬דיספגיה‬

‫אין סימנים מדאיגים‬ ‫יש סימנים מדאיגים‬

‫הערכה מידית‬
‫פועלים בהתאם‬
‫באנדוסקופיה לשלילת‬
‫לאנמנזה‬
‫ממאירות‬

‫צרבת – תחושה של‬

‫כאב לאחר אכילת מזון‬ ‫בן אדם שמעשן או לוקח‬
‫סיפור ממושך עם‬ ‫חום ושריפה בחזה‬ ‫יש ממצאים‬ ‫אין ממצאים‬
‫שומני‪ ,‬מקרין לצד ימין‬ ‫‪ ,NSAIDS‬הכאב מוקל‬
‫יציאות לא סדירות‬ ‫לאחר אכילת אוכל חריף‬ ‫באנדוסקופיה‬ ‫באנדוסקופיה‬
‫של הבטן או הכאב‬ ‫באוכל או נוגד חומצה‬
‫ומוחמר בשכיבה‬

‫עלינו לחשוב על גורמים‬

‫בעיות כיס מרה –‬ ‫מטפלים בהתאם למה‬
‫מעי רגיש‪ ,‬גסטרופרזיס‬ ‫‪reflux‬‬ ‫מחלה פפטית‬ ‫אחרים ולבצע בדיקות‬
‫‪Biliary coli‬‬ ‫שמצאנו‬
‫דימות בהתאם לחשד‬

‫טיפול‬

‫בדיקות ובירורים נוספים‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫שינוי אורחות חיים‬

‫‪ ‬בדיקות התרוקנות‬
‫קיבה – נותנים לחולה‬
‫ארוחה רדיואקטיבית‬
‫ורואים מתי היא‬
‫מתרוקנת‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור חומציות הושט‪.‬‬
‫חשוב גם לליווי תהליך טיפולי ובמיוחד אם לא‬
‫‪ ‬תרופות נגד חומצה – לעתים נותנים ומשיגים הקלה גם כשאין כיב‪.‬‬
‫מוצאים כלום (כי אז אין כ"כ משהו אחר להציע) ‪:‬‬
‫‪ ‬חוסמי ‪ – H2‬ה‪ NNT-‬הוא ‪– 7‬טיפול ב‪ 7-‬אנשים גורר תוצא קליני אחד‪.‬‬
‫‪ ‬הפסקת עישון‬
‫‪ ‬חוסמי ‪ – PPI‬ה‪ NNT-‬הוא ‪( 10‬כביכול פחות יעיל‪ ,‬אך כנראה עניין‬
‫‪ ‬הפסקת אלכוהול‬
‫במחקרים)‪.‬‬
‫‪ ‬ארוחות מסודרות‬
‫‪ ‬ארידקציה של הליקובקטר ‪ -‬ה‪ NNT-‬הוא ‪.14‬‬
‫‪ ‬הימנעות מ‪NSAIDS-‬‬
‫‪ ‬תרופות פרוקינטיות – למקרה של היעדר תנועתיות והתרוקנות של הקיבה‪.‬‬
‫‪ ‬קפה בכמויות גדולות‬
‫‪ ‬נפשי – נוגדי דיכאון טריציקליים‪ – SSRI ,‬אין הוכחה שמועילים‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות ממזון מפולפל ‪Capsaicin‬‬
 ‫‪ reflux‬פיזיולוגי‬ ‫‪ Reflux‬פתולוגי‬
‫זמן קצר‬ ‫תקופה ממושכת‬ ‫כמה זמן נמשך?‬
‫בעיקר לאחר ארוחה‪ ,‬לא קורה במהלך שינה‬ ‫ביום ובלילה‬ ‫מתי קורה?‬
‫א‪-‬סימפטומטי‬ ‫סימפטומטי ועלול להביא לדלקת‬ ‫סימפטומים‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬

‫)‪ LES (Lower esophageal sphincter‬לא תקין‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Transient LES relaxation‬סוגר שעובר הרבה הרפיות‬ ‫‪‬‬
‫בעיות במבנה הקיבה שמגבירות את ה‪reflux-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Deficient or delayed esophageal clearance‬למשל בסקלרודרמה) הוושט לא מתרוקן טוב‪ ,‬כתוצאה מכך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אם נתקע אוכל בוושט הוא מפורק ונוצרת חומצה לקטית‪.‬‬
‫‪ .2‬אם יש ‪ reflux‬פיזיולוגי האוכל נשאר לזמן ממושך יותר‪.‬‬
‫בקע סרעפתי – ‪: hiatal hernia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬באופן תקין הסרעפת לוחצת על הסוגר התחתון של הושט ומסייעת לו להיסגר‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש בקע הקיבה עולה מעל הסרעפת והסוגר (שאמור להיות בגובה הסרעפת) נמצא בבית החזה‪ ,‬כך שהסרעפת לא סוגרת עליו‪.‬‬

‫מנגנוני הגנה בפני ‪: reflux‬‬

‫‪ ‬מנגנונים תוך תאיים לטיפול בחומצה‬ ‫‪ ‬כוח המשיכה‬ ‫ה‪LES-‬‬ ‫‪‬‬

‫– אם החומצה חדרה לתא היא‬ ‫‪ ‬מנגנונים בין תאיים לטיפול בחומצה‬ ‫הסרעפת שמסייעת בסגירת ה‪LES-‬‬ ‫‪‬‬
‫מנוטרלת ע"י הריר‪.‬‬ ‫– קיימים ‪ tight junctions‬בין התאים‬ ‫התנועה הפריסטלטית של הושט‬ ‫‪‬‬
‫שמטרתם למנוע את כניסת החומצה‪.‬‬ ‫ה‪ pH-‬של הושט – רוק (סתירת‬ ‫‪‬‬
‫אם החומצה חדרה בין התאים‪ ,‬היא‬ ‫החומצה)‬
‫אמורה להישטף ע"י הדם‪.‬‬

‫קטגוריות של ‪: GERD‬‬

‫חולי ‪GERD‬‬
‫(‪)100%‬‬

‫חולים ללא‬ ‫חולים עם‬

‫‪esophagitis‬‬ ‫‪esophagitis‬‬
‫(‪)60%‬‬ ‫(‪)40%‬‬

‫חולים ללא סיבוכים‬ ‫חולים עם סיבוכים‬

‫(‪)35%‬‬ ‫(‪)5%‬‬

‫מדרגים את ה‪ Esophagitis-‬לפי רמת הפגיעה במוקוזה האסופגיאלית כפי שנצפית באנדוסקופיה (לא ממש הסבירה) ‪:‬‬

‫‪ – Grade A‬הפסקה במוקוזה שלא ארוכה יותר מ‪ 5-‬מ"מ ולא נמשכת בין החלקים העליונים של שני ‪-fold‬ים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Grade B‬הפסקה במוקוזה שארוכה יותר מ‪ 5-‬מ"מ‪ ,‬שלא נמשכת בין החלקים העליונים של שני ‪-fold‬ים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Grade C‬הפסקה בין שניים או יותר ‪ , mucosal folds‬תוך עירוב ‪ 75%‬מהדופן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Grade D‬לפחות ‪ 75%‬מעורבות‪ .‬בשלב זה כבר יש היצרות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה של צרבת ‪:‬‬

‫‪ ‬ל‪ 35%-‬מהאוכלוסייה הכללית יש צרבת פעם בחודש‪.‬‬

‫‪ ‬ל‪ 15%-‬מהאוכלוסייה הכללית יש צרבת פעם בשבוע‪.‬‬
‫‪ ‬ל‪ 7%-‬מהאוכלוסייה הכללית יש צרבת כל יום‪.‬‬

‫סימפטומים של ‪: GERD‬‬

‫סיבוכים‬ ‫סימפטומים לא טיפוסיים‬ ‫סימפטומים טיפוסיים‬

‫‪ ‬כאב חזה‬ ‫צרבת = תחושת שריפה או חום‬ ‫‪‬‬
‫היצרויות של הושט כתוצאה מדלקת‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שיעול כרוני‬ ‫באפיגסטריום‬
‫כרונית קשה‬
‫‪ ‬צרידות‬ ‫‪ ‬קושי בבליעה‬
‫‪( Barrett’s esophagus ‬הרירית עוברת‬ ‫‪Laryngitis ‬‬
‫שינוי מטהפלסטי – ‪intestinal‬‬ ‫‪ ‬אסתמה‬
‫‪ – metaplasia‬מצב טרום ממאיר ומחייב‬ ‫‪ ‬ארוזיות בשיניים‬
‫מעקב)‪.‬‬

‫שכיחות הסימפטומים בין קבוצת ה‪ esophagitis-‬ללא ‪ esophagitis‬מאוד מאוד דומה‪ .‬כלומר זה לא כ"כ עוזר לנו – כל חולה עם ‪ reflux‬צריך לעבור‬
‫פעם אחת גסטרוסקופיה‪.‬‬

‫בדיקות אבחנתיות – בדיקת הבחירה היא ‪: PH monitoring‬‬

‫‪ GERD‬מוגדרת לפי החומצה ולכן ניטור ‪ PH‬לאורך ‪ 24-48‬שעות הוא המדד הטוב ביותר (לעומת גסטרוסקופיה‪ ,‬צילום ואנדוסקופיה שיכולים‬ ‫‪‬‬
‫להיות תקינים בחולה עם ‪.)reflux‬‬
‫מכניסים את המכשיר עד ‪ 5‬ס"מ מעל הסוגר התחתון (אם ה‪ reflux-‬מגיע לשם הוא פתולוגי‪ reflux ,‬פיזיולוגי מגיע נמוך יותר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולה מסתובב עם קטטר למשך ‪ 24‬שעות ובסופן מסכמים את הנתונים אל מול אורח החיים של המטופל (למשל תזונה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקות החדשות בודקים גם מעבר חומר לא חומצי ע"י בדיקת ‪ – impedance‬קטטר שבקצהו יש חיישן שמודד תנגודת לחשמל בין נקודות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם בוושט יש רק אוויר (מצב ללא ‪ – )reflux‬האוויר לא מוליך חשמל והתנגודת גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬אם לוושט נכנסים מים (מצב עם ‪ ,reflux‬שכן מה שעולה מהקיבה הוא נוזלי) – המים מוליכים חשמל והתנגודת יורדת‪.‬‬
‫מצליבים בין מדידת ה‪ PH-‬למדידת התנגודת וכך ניתן לדעת אם החומר שעלה הוא חומצי‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪: GERD-‬‬

‫‪ Reflux ‬היא בעיה כרונית – צריך לטפל לזמן ממושך‪ ,‬שכן אם מפסיקים ה‪ reflux-‬חוזר‬
‫טיפול‬ ‫‪H2‬‬ ‫שינוי אורחות‬
‫טיפול כירורגי‬ ‫פרוקינטיות‬ ‫סותרי חומצה‪antacids‬‬ ‫‪PPIs‬‬
‫אנדוסקופי‬ ‫‪antagonists‬‬ ‫חיים‬
‫‪ ‬הפסקת עישון‬
‫‪ ‬הניתוח נקרא פונדופליקציה‬
‫טכניקות שונות‬ ‫– ניקוטין‬
‫ובמהלכו מקטינים את החיבור של‬ ‫‪ ‬הבעיות ‪ :‬זמן פעולה‬
‫כמו תפירת‬ ‫מחמיר ‪reflux‬‬
‫הושט לקיבה‪.‬‬ ‫קצר וייצור מוגבר של‬
‫הקצה‪ ,‬צריבה‬ ‫במיוחד למקרים‬ ‫(באמצעות‬
‫‪ ‬לא כ"כ בשימוש מכמה סיבות ‪:‬‬ ‫טובים לזמן‬ ‫חומצה מהקיבה‬ ‫תרופת‬
‫בגלי רדיו ליצירת‬ ‫של ‪ reflux‬לא‬ ‫הרפית הסוגר‬
‫‪ .1‬בדר"כ מי שמפיק תועלת מניתוח‬ ‫ארוך יותר‬ ‫כפיצוי‪.‬‬ ‫הבחירה‬
‫צלקת או הזרקת‬ ‫חומצי‬ ‫התחתון של‬
‫יכול להפיק תועלת גם מ‪PPIs-‬‬ ‫‪ ‬טובים לזמן קצר‬
‫חומרים ממלאי‬ ‫הוושט ועלייה‬
‫‪ .2‬מי שעובר ניתוח לרוב חוזר‬ ‫ביותר‪.‬‬
‫חלל‬ ‫בחומצה)‬
‫לנקודת ההתחלה תוך ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬

‫‪ = Dysphagia ‬קושי בבליעה‬

‫‪Esophageal dysphagia‬‬ ‫‪Oropharyngeal dysphagia‬‬

‫מיקום התחושה‬
‫תחושת דיספגיה בחזה או באפיגסטריום‬ ‫תחושת דיספגיה בצוואר‬ ‫(איפה הקושי בבליעה‬
‫מורגש?)‬
‫זמן התחושה‬
‫מעט מאוחר יותר‬ ‫מיד עם הבליעה‬
‫(מתי אתה מרגיש?)‬
‫בליעות חוזרות‪ ,‬שתיית מים‪ ,Valsalva ,‬הרמות ידיים‬ ‫התמודדות עם הדיספגיה‬
‫צורך לפלוט את המזון התקוע ופליטה‬
‫מסוימות שמגבירות לחץ בבית החזה‬ ‫(איך אתה בכל זאת מסתדר?)‬
‫‪ ‬ריור וחוסר יכולת לבלוע רוק‬
‫‪ ‬כניסת נוזלים לריאות או סינוסים (אספירציה מאזור ה‪pharynx-‬‬
‫ירידה במשקל‬ ‫סימפטומים נוספים‬
‫לחללים)‬
‫‪ ‬דלקות ריאה וירידה במשקל‪.‬‬

‫דיספגיה עליונה‬

‫אנטומיות‬ ‫נוירו‪-‬מוסקולריות‬
‫קרצינומה‬ ‫‪ALS‬‬
‫זיהומים ב‪pharynx-‬‬ ‫גידולי ‪CNS‬‬
‫אוסטאופיטים בעמוד שדרה‬ ‫פגיעה בתפקוד הסוגר העליון של הושט‬
‫ניתוחים באזור ה‪pharynx-‬‬ ‫‪ – MS‬טרשת נפוצה‬
‫הקרנות‬ ‫‪Myasthenia gravis‬‬
‫הגדלת בלוטת התריס (לחץ על הושט)‬ ‫פרקינסון‬
‫‪ – Zenker diverticulum‬פירוט מתחת לטבלה‬ ‫‪ Polymyositis‬או ‪dermatomyositis‬‬
‫‪CVA‬‬
‫פוסט פוליו‬
 ‫‪: Zenker diverticulum‬‬

‫‪ diverticulum ‬שנוצר מעל הסוגר העליון של הושט‬

‫‪ ‬כשאדם בולע האוכל מצטבר בתוך הכיס‪ ,‬ה‪ diverticulum-‬ובכך ‪:‬‬
‫‪ .1‬ה‪" Diverticulum-‬מאחסן" את המזון ובכך מונע המשך מעבר‪.‬‬
‫‪ .2‬ה‪ Diverticulum-‬גדל קדימה ולוחץ על הושט ובכך מונע המשך מעבר‪.‬‬
‫‪ .3‬המזון המאוחסן יוצר ריח פה רע ‪.Halitosis -‬‬
‫‪ ‬הטיפול נעשה באופן אנדוסקופי – חותכים את אזור ההיצרות ומחברים את השק להמשך הושט‪.‬‬

‫דיספגיה תחתונה‬

‫אנטומיות‬ ‫הפרעות בתנועתיות הושט‬

‫אכלזיה – חוסר הרפיה של הוושט הדיסטלי‪ .‬בצילום נראה ‪bird beak‬‬
‫גידולים שפירים‬
‫‪ : sign‬הבריום שעובר בהיצרות יוצר תמונה דמוית מקור של ציפור‪.‬‬
‫גידולים ממאירים‬ ‫פגיעה בתנועתיות הושט (לא ספציפי)‬
‫‪diverticulum‬‬ ‫‪ – Chagas dis‬מחלת זיהומית‬
‫גוף זר‬ ‫‪(crest) Scleroderma‬‬
‫‪ – Rings and webs‬ושט שמוצרת בשני צדיה‪ ,‬בגלל ‪pernicious‬‬
‫‪ anemia‬או בגלל ‪reflux‬‬
‫‪Eosinophilic esophagitis‬‬
‫הצרות פפטית – קורה באנשים שמנסים להתאבד בעזרת חומרי ניקוי‬
‫מסה במדיאסטינום‬
‫אוסטאופיטים בעמוד השדרה‬
‫לחץ מכלי הדם‬

‫סימפטומים‬

‫דיספגיה למוצקים או לנוזלים – דיספגיה לנוזלים נחשבת חמורה יותר ואם היא קיימת זה בהכרח אומר שיש גם דיספגיה למוצקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דיספגיה חדשה לעומת ממושכת – דיספגיה חדשה תחשיד לממאירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רגורגיטציה של תוכן הושט‬ ‫‪‬‬
‫האם היא מלווה בצרבת ? על רקע ‪? reflux‬‬ ‫‪‬‬
‫האם היא מוקלת על ידי שתיית נוזלים ?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש ירידה במשקל ?‬ ‫‪‬‬
‫אספירציה של תוכן הושט‬ ‫‪‬‬
‫צורך בהתערבות כדי לשחרר בולוס תקוע ?‬ ‫‪‬‬

‫גישה לחולה‬

‫מבררים האם הדיספגיה של‬ ‫אנמנזה‬

‫החולה עליונה או תחתונה עפ"י ‪:‬‬
‫איפה נתקע ? איך מתמודד ?‬
‫סימפטומים נוספים ? מה‬
‫התחושה?‬ ‫דיספאגיה תחתונה‬ ‫דיספאגיה עליונה‬

‫בדיקת אא"ג‪ CT ,‬צוואר‪,‬‬

‫גסטרוסקופיה‪ ,‬צילום‬
‫הערכה נוירולוגית‪,‬‬
‫וושט קיבה‪ CT ,‬חזה‬ ‫גסטרוסקופיה ליתר ביטחון‬

‫אין אבחנה ‪ -‬בדיקת מנגנון‬

‫יש אבחנה ‪ -‬טיפול‬ ‫אין אבחנה ‪ -‬מונומטריה‬ ‫הבליעה (המטופל בולע‬ ‫יש אבחנה ‪ -‬טיפול‬
‫בהתאם‬ ‫וושט‪ ,‬ניטור ‪PH‬‬ ‫בריום ומקרינים סרט ב‪-‬‬ ‫בהתאם‬
‫‪)slow motion‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬א'‬
 ‫סיכומון ‪ 17‬חלק א' – דלקת לבלב חריפה ‪acute pancreatitis‬‬
‫ניהול מקרה בחשד ל‪pancreatitis-‬‬

‫בדיקות הדמיה‬ ‫בדיקות מעבדה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫אנמנזה‬

‫הבדיקה הטובה‬ ‫‪ ‬אנזימי לבלב ‪ -‬עמילאז וליפאז‬ ‫‪ ‬מדדים חיוניים – חום‪ ,‬ל"ד‪ ,‬סטורציה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות‬
‫ביותר היא ‪– CT‬‬ ‫‪ ‬להערכת מקור ‪ :‬אנזימי כבד‪ ,‬טריגליצרידים‪,‬‬ ‫קריטי לדעת אם החולה יציב או לא‪ ,‬כי‬ ‫‪ ‬חסימות בדרכי מרה‬
‫מאפשרת לזהות‬ ‫סידן (נראה היפרקלצמיה)‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬רמת‬ ‫פנקריאטיטיס יכולה להיות מחלה‬ ‫‪ ‬גירודים (אם הסיבה מרתית יכולה‬
‫נוזלים סביב הלבלב‪,‬‬ ‫אלכוהול‬ ‫קשה הגורמת לתמותה‪ .‬המצב‬ ‫להיות חסימה של המרה והלבלב‪,‬‬
‫לבלב תקין שעובר‬ ‫‪ ‬להערכת חומרה ‪ ,CRP :‬ספירת דם (לבדיקת‬ ‫ההמודינמי של החולה משפיע על‬ ‫ובבדיקה פיזיקלית צהבת)‬
‫האדרה לעומת‬ ‫לויקוציטוזיס והמוקונסטרציה בתאים אדומים‬ ‫אופי הטיפול ומשכו‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫נקרוטי שלא עובר‬ ‫–נוזלים בורחים מכלי הדם לחללים‬ ‫‪ ‬צהבת‬ ‫‪ ‬הקאות‬
‫האדרה‪ ,‬לאתר‬ ‫האקסטרה‪-‬וסקולריים ויש עלייה בהמטוקריט‬ ‫‪ ‬בדיקת בטן עליונה – כאב עז‪ ,‬הגדלת‬ ‫‪ ‬האם זה אירוע ראשון‬
‫סיבוכים ולהעריך‬ ‫‪ ‬ההפך מאנמיה)‪ ,‬גזים‪ ,‬לקטט‪CRP ,‬‬ ‫הכבד והטחול‬ ‫‪ ‬מחלות רקע כמו סוכרת‬
‫חומרה‬ ‫‪ ‬מיימת‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי (גנטי)‬

‫אנטומיה ‪:‬‬

‫הלבלב – איבר רטרופריטונאלי שיושב בעומק הגוף ‪ -‬ממוקם מאחורי הקיבה‪ ,‬ראשו נעטף ע"י התריסריון וזנבו נושק לטחול‬ ‫‪‬‬
‫מחולק ל‪ 4-‬אזורים ‪ :‬ראש (כולל את ה‪ uncinate process-‬שמלפף את כלי הדם)‪ ,‬גוף‪ ,‬צוואר וזנב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תוצרי הלבלב האקסוקריניים מנוקזים ע"י צינור הלבלב הראשי ‪ ,Wirsung main pancreatic duct -‬שבסופו מתאחה עם צינור המרה‪ ,‬ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Common bile duct‬ויחד אלו נשפכים לתוך התריסריון דרך ה‪. Ampulla of Vater = Major duodenal papilla-‬‬
‫כשה‪ Ampulla of Vater-‬מתכווצת (ע"י ה‪ ,)sphincter of ODDI-‬כמעט ואין זרימה של תוכן הלבלב לתריסריון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלוקה תפקודית של הלבלב ‪:‬‬

‫החלק האנדוקריני‬ ‫החלק האקסוקריני‬

‫‪ ‬מורכב מאיי ‪ Langerhans‬ומכיל ‪ 4‬סוגי תאים ‪:‬‬ ‫‪ - Acini cells ‬מייצרים ומפרישים את אנזימי הלבלב האקסוקריניים (‪ ‬אנזימי העיכול)‬ ‫ממה‬
‫מה מפרישים?‬ ‫התאים‬ ‫‪: Duct cells ‬‬ ‫מורכב?‬
‫גלוקגון‬ ‫‪α‬‬ ‫‪ .1‬מנקזים את תוכן ה‪ acini cells-‬ומעבירים אותו ל‪Wirsung main pancreatic duct-‬‬
‫אינסולין‪amylin ,‬‬ ‫‪β‬‬ ‫‪ .2‬מפרישים ריר וביקרבונט במטרה להפיק זרימה של תוכן הצינוריות ולמנוע היוותרות של‬
‫‪Somatostatin‬‬ ‫‪δ‬‬ ‫אנזימי עיכול בלבלב‬
‫‪Pancreatic polypeptide‬‬ ‫‪PP‬‬

‫דלקת לבלב חריפה‬

‫הגדרה פיזיולוגית ‪:‬‬

‫תהליך דלקתי של רקמת הלבלב שהחל בשעות האחרונות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הדלקת יכולה (אך לא חייבת) לערב את האיברים הסמוכים ו‪/‬או המרוחקים לה – מדובר במחלה סיסטמית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברמה הקלינית‪ ,‬על מנת לאבחן דלקת לבלב חריפה‪ ,‬מטופל צריך לבטא לפחות ‪ 2‬מתוך ‪ 3‬הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫עלייה של לפחות פי ‪ 3‬באנזימי לבלב‬
‫ממצאים רדיולוגיים מתאימים ב‪ CT-‬או ב‪MRI-‬‬ ‫קליניקה מתאימה‬
‫(‪ amylase‬ו‪)lipase-‬‬
‫‪ ‬תסמיני דלקת לבלב חריפה עשויים להידמות לאלו של דלקת כרונית‪ ,‬אך‬
‫האנזימים שאמורים להיות בתוך הלבלב‬ ‫‪ ‬כאב בטן עליונה‬
‫הדלקת תוגדר חריפה כל עוד אין ממצאי הדמיה המאפיינים דלקת לבלב‬
‫מופרשים ביתר ועקב ווסקולריזציה‬ ‫‪ -/+ ‬הקרנה לאיברים סמוכים‬
‫כרונית‪.‬‬
‫מוגברת בזמן הדלקת הם עולים בדם‬ ‫‪ -/+ ‬הקרנה לאיברים מרוחקים‬
‫‪ ‬אם ממצאים כאלו קיימים‪ ,‬דלקת הלבלב תוגדר כרונית עם התלקחויות‬

‫רוב החולים לא ידרדרו וישוחררו הביתה לאחר טיפול (‪ 90-95%‬יפתחו מחלה קלה ויוכלו להסתפק בטיפול שמרני בלבד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 5-10%-‬מהמקרים דלקת לבלב יכולה להיות מחלה קשה ביותר – ‪ severe necrotizing organ failure‬עם מהלך סוער המביא לתמותה של‬ ‫‪‬‬
‫‪ 25%‬עקב זיהום‪ .‬לכן יש חשיבות רבה לאבחון נכון וטיפול הולם‪.‬‬

‫פתוגנזה ‪:‬‬
‫הפעלת תאי דלקת וציטוקינים‬ ‫עיכול עצמי של רקמת‬ ‫טריפסינוגן הופך‬
‫פרו‪-‬דלקתיים‪SIRS – systemic ,‬‬ ‫הלבלב שמביא לשחרור‬ ‫לטריפסין בתוך התאים‬
‫‪inflammatory response‬‬ ‫אנזימי לבלב ביתר (משוב‬ ‫האצינריים (בטריטוריה‬
‫‪syndrome‬‬ ‫חיובי של העיכול העצמי)‬ ‫הלא פיזיולוגית שלו)‬

‫פגיעה מיקרו‪-‬וסקולרית ‪ -‬טרומבוזיס ‪/‬‬

‫איסכמיה ‪ /‬נקרוזיס‪,‬היווצרות קרישי דם ונמק‬ ‫טריפסין גורם לשפעול‬
‫של הלבלב (זה המופע הקשה של דלקת‬ ‫שאר הפרו‪-‬אנזימים‬
‫לבלב חריפה)‪ .‬במקרים קשים יש גם זליגת‬ ‫המופרשים מהלבלב‪,‬‬
‫נוזלים מהלבלב שגורמת לבצקת ומימת‬ ‫לפירוק חלבונים ולשפעול‬
‫מע' המשלים וה‪kinin-‬‬
‫הערה ‪ :‬לכולנו יש מעבר מטריפסינוגן לטריפסין במידה מסוימת גם ברקמת הלבלב‪ ,‬אך בדלקת המעבר של הטריפסין הפעיל ל‪ lumen-‬הצינור‬ ‫‪‬‬
‫מוגבר יותר ובנוסף אין מספיק מנגנונים ששוטפים את הטריפסין הפעיל החוצה‪.‬‬

‫גורמים אפשריים לדלקת לבלב חריפה ‪:‬‬

‫גורמים וסקולריים הפוגעים‬ ‫גורמים‬ ‫גורמים חסימתיים שפוגעים בניקוז תוך‬

‫גורמים אחרים‬ ‫גורמים מטבוליים‬
‫באספקת הדם ללבלב‬ ‫טוקסיים‬ ‫הלבלב‬
‫‪ ‬מחלות גנטיות (כגון ‪)CF‬‬ ‫‪Hyper- ‬‬ ‫‪ ‬אבני מרה שיגיעו לפפילה ויחסמו את‬
‫‪ ‬תסחיף‬
‫צינור התריסריון עצמו‪.‬‬
‫‪Vasculitis ‬‬ ‫‪ ‬בעקבות פרוצדורת ‪ERCP‬‬ ‫‪triglyceridemia‬‬ ‫‪ ‬אלכוהול‬
‫‪ ‬גידול‬
‫‪ ‬ירידת לח"ד או שוק‬ ‫‪ ‬טראומה‬ ‫‪ ‬סכרת‬ ‫‪ ‬תרופות‬
‫‪ ‬פרזיטים – תולעים כמו ‪ASCARIS‬‬
‫‪ ‬זיהום‬ ‫‪ ‬אידיופתי‬ ‫‪.Hyper-calcemia ‬‬
‫‪ ‬סעיף בתריסריון‪.‬‬

‫הגורמים השכיחים ביותר ‪:‬‬

‫פירוט‬ ‫הגורם‬
‫אבני מרה‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר לדלקת לבלב חריפה (‪)40%‬‬
‫‪ ‬ה ‪ Ampulla of Vater-‬מנקזת הן את צינור הלבלב והן את צינור המרה‪ ,‬ולכן אבן מרה יכולה לחסום את הניקוז הלבלבי‬
‫‪ ‬החסימה נפוצה בעיקר עקב אבנים שגודלן קטן מ‪ 5-‬מ"מ המכונות ‪( sludge‬הן יכולות להיווצר עקב ‪ stasis‬של מרה‪ ,‬גידול חוסם‪,‬‬
‫צום בזמן הזנה ורידית או שימוש באנטיביוטיקה ‪)ceftriaxone‬‬
‫‪ ‬רק ‪ 3-7%‬מהסובלים מאבני כיס מרה יפתחו בפועל דלקת חריפה של הלבלב‬

‫גידולים‬
‫כל סוגי הגידולים עשויים לפגוע בניקוז מיצי הלבלב ‪IPMN – Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, Adenocarcinoma :‬‬
‫של הלבלב‪ Adenoma ,‬של ה‪ Papilla-‬או גרורות מהשד‪ ,‬ריאה‪ Melanoma ,‬או מ‪.RCC – Renal Cell Carcinoma-‬‬
‫אלכוהול‬
‫‪ ‬מהווה את הסיבה השנייה בשכיחותה לדלקת לבלב חריפה בעולם כולו (‪ )30%‬והסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי‬
‫‪ ‬המנגנון לא לגמרי ברור‪ ,‬ייתכן שיש קשר לנזק טוקסי ישיר לתאים‬
‫‪ ‬כדי שאלכוהול יגרום לדלקת לבלב דרושה שתייה ממושכת – ‪ 5-10‬שנים עד להתקף ראשון‪ .‬המשך השתייה יכול להביא לדלקת‬
‫כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים ההתקף הקליני הראשון יגיע רק לאחר הופעת ממצאים הדמייתיים כרוניים‪.‬‬
‫‪ ‬עישון בשילוב אלכוהוליזם‪ ,‬מגביר את הסיכון לדלקת לבלב חריפה מאלכוהול‬

‫תרופות‬
‫‪ 1%‬מכלל המקרים‬
‫‪ ‬לרוב הדלקת תופיע כ‪ 4-8-‬שבועות מתחילת נטילת התרופה‬
‫‪ ‬התגובה אינה תלוית מינון‪ ,‬אלא קשורה ל‪ hyper-sensitivity-‬של הלבלב למרכיבי התרופה (חשיפה חוזרת לאותה תרופה‬
‫תגרום לדלקת תוך זמן קצר)‬
‫‪ ‬דלקת לבלב מושרית תרופה תהיה לרוב קלה ו‪.self-limited-‬‬

‫‪Hyper-‬‬
‫הסיבה השלישית בשכיחותה (‪(2-5%‬‬ ‫‪triglyceridemia‬‬
‫‪ ‬מצריכה רמות ‪ TG‬של מעל ‪ mg/dL1,000‬בדם (מינימום ‪ 500‬כאשר הערך התקין ‪ )150‬שלרוב לא מושגות מדיאטה שומנית‬
‫‪ Hyper TG ‬משנית ‪ -‬בהיריון‪ ,‬במטופלים עם רקע סכרתי‪ ,Hypothyroidism ,‬אלכוהול או שימוש ב‪Estrogen-‬‬
‫‪ Hyper TG ‬ראשונית ‪ -‬מניע גנטי‪ ,‬בייחוד בילדים‪.‬‬
‫‪ ‬מנגנון משוער – עודף ‪  TG‬פירוק מוגבר של ‪  FFA‬נזק חמצוני ‪ ‬דלקת לבלב חריפה‬
‫‪ Acute pancreatitis ‬הנובעת מ‪ hyper TG-‬היא לעתים קשה יותר ביחס ליתר האטיולוגיות (יפתחו ‪)necrotizing pancreatitis‬‬
‫ולעיתים היא לא תתבטא ברמות גבוהות מדי של אנזימי הלבלב (אלא בגבול העליון של טווח הנורמה)‬

‫סיבות אפשריות ‪:‬‬

‫‪ .1‬חבלה קהה במהלכה הלבלב נלחץ בין איבר חיצוני (כמו הגה של רכב בתאונת דרכים) לבין החוליות ‪ ‬מצריך טיפול שמרני‬
‫‪ .2‬חבלה חודרת כמו דקירה ‪ ‬מחייבת ניתוח‪ ,‬פתיחה והוצאת האזור שנפגע‬
‫טראומה‬
‫תוכן הלבלב שנפגע יוצא לחלל הבטן ותיתכן מיימת (‪ ,)Pancreatic ascites‬אשר תאופיין בנוכחות משמעותית של אנזימי ‪ Lipase‬ו‪-‬‬
‫‪Amylase‬‬
‫‪ - ERCP ‬בדיקה אנדוסקופית של צינוריות הלבלב והמרה‬
‫‪ ‬דלקת לבלב נחשבת לסיבוך השכיח ביותר של פרוצדורה זו (‪.)5%‬‬
‫‪ ‬המכשיר האנדוסקופי מוחדר מהפה ומגיע עד לתריסריון‪ ,‬שם הוא אמור לצנתר את ה‪ . Major duodenal papilla-‬לעתים זה‬ ‫‪-Post ERCP‬‬
‫כרוך בהיווצרות בצקת ב‪ papilla-‬שמביאה לחסימת צינור הלבלב ולדלקת בלבלב‪.‬‬ ‫‪Endoscopic‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ERCP ,‬לא משמשת יותר כאמצעי אבחון אלא כאמצעי טיפולי בלבד‪.‬‬ ‫‪Retrograde‬‬
‫‪ ‬ניתן להפחית את הסיכון לסיבוך ע"י מתן של נרות ‪( NSAIDs‬וולטרן בעיקר)‪ ,‬תותב לבלבי או מתן נוזלים‪.‬‬ ‫‪Cholangio-‬‬
‫‪ ‬אפשר גם להימנע מהפרוצדורה במטופלים שבסיכון גבוה לסיבוך ‪ :‬כאלו שסבלו בעבר מדלקת לבלב חריפה לאחר ביצוע ‪,ERCP‬‬ ‫‪Pancreatography‬‬
‫סוכרתיים‪ ,‬נשים‪ ,‬וצעירים‪ .‬לנשים צעירות יש הסבירות הגבוהה ביותר לפתח דלקת לבלב חריפה בעקבות ‪ ,ERCP‬ולכן כאשר אין‬
‫הכרח לבצעו נשתדל להימנע מכך‪.‬‬
 ‫הביטוי הקליני של דלקת לבלב חריפה – סימפטומים וסימנים ‪:‬‬

‫כאב בטן ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬התלונה העיקרית‬
‫‪ ‬הכאב יתאפיין ככאב עוצמתי‪ ,‬המתפתח במהירות‪ ,‬ברום הבטן (‪ )Epigastric‬שמקרין לגב בצורת חגורה (ב‪ 50%-‬מהמקרים)‪.‬‬
‫‪ ‬המטופלים יתארו בד"כ כאב שמוחמר לאחר ארוחה ובזמן שכיבה‪ ,‬ומוקל בצום ובתנוחת הישענות קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והכאב חולף כעבור ‪ 2-3‬שעות לא מדובר בדלקת לבלב‪ ,‬שכן דלקת כזאת מותירה כאב לפרק זמן ממושך ואפילו מחמירה‪.‬‬
‫כ‪ 90%-‬מהחולים יסבלו במקביל גם מבחילות או הקאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לבדוק סימנים חיוניים – חום דופק ולח"ד‬ ‫‪‬‬
‫מיימת‬ ‫‪‬‬
‫בטן נוקשה (פריטוניאלית)‬ ‫‪‬‬
‫המטומות במותניים (‪ )turner sign‬וסביב הטבור (‪ – )Cullen sign‬ממצאים נדירים המעידים על מחלה קשה יותר‬ ‫‪‬‬
‫תיתכן הפרעה נוירולוגית‬ ‫‪‬‬

‫האבחון המעבדתי של דלקת לבלב חריפה ‪:‬‬

‫ממצאי מעבדה נוספים‬ ‫‪Lipase‬‬ ‫‪Amylase‬‬

‫‪ ‬תפקודי כבד – מכוון למקור ביליארי‪.‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ Triglycerides‬ורמות סידן – לבחינת אטיולוגיות‬
‫מטבוליות (‪ Hyper-triglyceridemia‬או ‪Hyper-‬‬
‫‪.)calcemia‬‬
‫‪ – CRP ‬מדד דלקת‪ .‬אם הוא עולה בצורה ניכרת הוא יכול‬
‫להעיד על דלקת קשה‪ ,‬בעלת פרוגנוזה שלילית‪.‬‬
‫‪ ‬גזים ו‪ Lactate-‬בדם – לבחינת הימצאות פגיעה סיסטמית‬
‫עקב הדלקת המקומית‪ .‬ב‪ pancreatitis-‬יש חמצת‬
‫מטבולית‪.‬‬
‫אין קורלציה בין רמות ה‪ amylase-‬וה‪ lipase-‬לחומרת הדלקת (כלומר רמות גבוהות לא מעידות‬
‫‪ ‬תפקודי כליה‪.‬‬
‫‪ ‬בשגרה אנזימי עמילאז מיוצרים בלבלב ובבלוטות‬
‫עלייה ברמות ‪ lipase‬בדם היא ספציפית‬
‫הרוק‬
‫יותר ל‪( acute pancreatitis-‬ביחס‬
‫‪ ‬בדלקת לבלב רמות ה‪ amylase-‬המיוצר בלבלב‬
‫לעלייה ברמות עמילאז)‬
‫עולות במהרה (‪ 6‬שעות) וגם יורדות במהרה‬
‫רמות ה‪ Lipase-‬עולות לאט יותר (במהלך‬
‫‪ ‬עמילאז לא ספציפי ללבלב (רמותיו עולות גם‬
‫היום הראשון לדלקת)‪ ,‬ונותרות גבוהות‬
‫באס"כ‪ ,‬אפנדציט) ולכן רמות שאינן גבוהות מפי‬
‫פרק זמן ארוך יותר‬
‫‪ 3‬מהנורמה לא נחשבות ממצא ספציפי‬
‫רגישות הבדיקה – ‪ ,85%‬אך היא יותר‬
‫לפנקריאטיטיס‬
‫ספציפית !!‬
‫‪ ‬רגישות הבדיקה – ‪85%‬‬
‫בהכרח על דלקת חמורה ורמות נמוכות לא מעידות בהכרח על דלקת קלה)‬

‫בדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫‪US‬‬ ‫‪MRI‬‬ ‫‪CT‬‬

‫יעילה כמו ‪CT‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הבחירה להערכת הלבלב בעת דלקת חריפה‬
‫‪ US ‬בטן אינו יעיל‬ ‫בדלקת לבלב‬ ‫‪ ‬רצוי לבצע את הבדיקה כעבור ‪ 48-72‬השעות הראשונות כי לוקח זמן עד שממצאי הדלקת מופיעים ב‪CT-‬‬
‫להדגמת הלבלב (כי הוא‬ ‫חריפה‪ ,‬אבל היא‬ ‫‪ ‬ה‪ CT-‬מאפשר להעריך את חומרת הדלקת ואת סיבוכיה (למשל ציסטה)‬
‫מוסתר מאחור)‬ ‫יקרה ופחות זמינה‬ ‫‪ CT ‬של הלבלב תמיד ייעשה עם חומר ניגוד – במצב תקין נצפה לראות האדרה‪ ,‬הלבלב ייצבע בלבן‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לסייע בהערכת‬ ‫ולכן לרוב לא‬ ‫‪ ‬סימני דלקת ראשוניים (מתפתחים תוך ‪ 2-3‬ימים) – נוזל סביב הלבלב ותפיחות של רקמת הלבלב‬
‫דרכי מרה‬ ‫מבוצעת בחשד‬ ‫‪ ‬דלקת לבלב קשה – הלבלב כהה ולא עובר האדרה עקב היעדר זרימת דם ‪ ‬מעיד על נמק ‪-‬‬
‫לדלקת לבלב‬ ‫‪necrotizing pancreatitis‬‬

‫אבחון דלקת לבלב חריפה וסיווג חומרתה ‪:‬‬

‫האבחנה של דלקת לבלב חריפה מושתת על קיומם של לפחות שניים משלושת הקריטריונים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סימפטומים של כאב בטן טיפוסי‪.‬‬
‫‪ .2‬רמות אנזימי ‪ Lipase‬או ‪ Amylase‬בדם הגבוהות פי ‪ 3‬ויותר מסף הנורמה העליון‪.‬‬
‫‪ .3‬ממצאים אופייניים בהדמיית ‪.CT‬‬
‫עבור כל חולה שאובחן עם ‪ acute pancreatitis‬יש לאמוד את הסיכוי שיפתח מחלה קשה – הערכת הסיכוי מבוססת על אי יציבות המודינמית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שוק‪ ,‬מחלות רקע או תופעות סיסטמיות‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪ ,‬חולה קשה מוגדר ככזה שיסבול במקביל מאי‪-‬ספיקה של לפחות באחת מהמערכות הבאות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כליות (רמות ‪ Creatinine‬גבוהות וחוסר תפוקת שתן עד צורך בדיאליזה)‬
‫‪ .2‬נשימה (למשל בחולה המצריך שימוש ב‪)Intubation-‬‬
‫‪ .3‬לב וכל"ד (בחולה המתייצג עם אי‪-‬יציבות המודינמית [טכיקרדיה‪ ,‬שוק]‪ ,‬או נזקק לטיפול באמצעות ‪[ Amines‬ווזופרסורים] להעלאת הדופק)‪.‬‬

‫מדדים קליניים לריבוד רמת הסיכון של החולה ‪:‬‬

‫קריטריוני )‪SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome‬‬
‫מאפשרים לנו להעריך את רמת הסיכון של החולה בעת ההתייצגות‬
‫אם קיימים לפחות שניים מתוך ‪ 4‬הקריטריונים החולה יוגדר בסיכון גבוה לפתח אי ספיקת מערכות ‪:‬‬
‫‪ .1‬דופק – מעל ‪ 90‬פעימות בדקה‪.‬‬
‫‪ .2‬חום – נמוך מ‪( 0C36-‬היפו‪-‬תרמיה) או מעל ‪( 0C38‬היפר‪-‬תרמיה)‪.‬‬
‫‪ .3‬תאי דם לבנים – מתחת ל‪ ) Leukopenia( mm3\4,000-‬או מעל ‪mm3 (Leukocytosis)./12,000‬‬
‫‪ – Tachypnea .4‬מעל ‪ 20‬נשימות בדקה (היפרוונטילציה) – פיצוי נשימתי על חמצת מטבולית קשה‬
‫שהוא נמצא בה‪ ,‬או לחץ חמצן חלקי עורקי ( ‪ )P𝑂 2‬נמוך מ‪.mmHg32-‬‬
‫‪Revised Atlanta classification‬‬
‫‪ ‬חולה קשה יכול להיות מסווג כ‪ Moderate-‬או‬
‫‪ Severe‬כתלות במשך אי‪-‬הספיקה של המערכת –‬
‫אם היא חלפה תוך ‪ 48‬שעות הוא יסווג כ‪-‬‬
‫‪ Moderate‬ואם היא נמשכה מעבר ל‪ 48-‬שעות‬
‫הוא יסווג כ‪Severe-‬‬
‫‪ ‬ב‪ Atlanta-‬אפשר להיעזר רק אחרי כמה ימי‬
‫אשפוז‬
 ‫הטיפול בדלקת לבלב חריפה ‪:‬‬

‫הזנה‬ ‫‪ERCP‬‬ ‫טיפול תומך‬

‫‪ ‬אמצעי טיפולי מהותי ‪ -‬שמירת‬
‫תפקוד מערכת העיכול‬ ‫‪ ‬נוזלים – הטיפול החשוב ביותר‪ ,‬לשם ייצוב החולה ומניעת מיימת ודלקת‬
‫‪ ‬רק עבור הוצאת אבן מרה שחוסמת‬
‫מפחיתה את הסיכוי למעבר‬ ‫קשה‪ .‬דרושות כמויות נוזלים רבות – ‪ 250-400‬מ"ל לשעה ב‪ 24-‬השעות‬
‫את צינור הלבלב‪.‬‬
‫חיידקים מהמעי לחלל הבטן‪,‬‬ ‫הראשונות (בין ‪ 6-8‬ליטר נוזלים ביום)‪ .‬ממשיכים כל עוד הדלקת‬
‫‪ ‬אם אין הוכחה מוחלטת לאבן‪ ,‬לא‬ ‫משמעותית‪.‬‬
‫שם הם עלולים לחולל זיהום‪.‬‬
‫נעשה ‪ ERCP‬גם אם חושבים‬
‫‪ ‬ההזנה לא תיעשה דרך הוריד‬ ‫‪ ‬חמצן ‪ -‬יש דיווחים שיכול לעזור גם לחולים שהם בדה‪-‬סטורציה‪ ,‬אבל זה לא‬
‫שהמקור הוא מדרכי המרה‪.‬‬
‫(‪ )TPN‬על מנת לא לסכן‬ ‫לגמרי סופי‪.‬‬
‫‪ ‬זו בדיקה הכרוכה בסיכונים רבים‬
‫בזיהומים חיצוניים‪.‬‬ ‫‪ ‬צום – הימנעות מפעילות לבלבית במטרה למנוע את החרפת הדלקת‬
‫(בראשם החרפת הדלקת ו‪-‬‬
‫‪ ‬התזונה המומלצת היא דלת‬ ‫‪ ‬משככי כאבים (אנלגטיקה)‬
‫‪ )Perforation‬ולכן היא נשמרת רק‬
‫שומן‪ ,‬והאמצעי להזין את‬ ‫‪ ‬בדיקות הערכה תכופות – כדי לשלול אי‪-‬ספיקת מערכות‪ .‬הבדיקות יכללו ‪:‬‬
‫במצבי ‪Severe gallstone‬‬
‫המטופל מותאם לחומרת‬ ‫‪( BUN‬תפקוד כליות)‪ ,Hematocrit ,‬אלקטרוליטים ו‪.PO2-‬‬
‫‪ ,pancreatitis‬וכאשר ידוע על אבן‬
‫מחלתו ‪:‬‬ ‫‪ ‬מכווצי כלי דם – במידה והחולה מתייצג עם שוק‪.‬‬
‫חוסמת או ‪.Cholangitis‬‬
‫‪ – Mild disease ‬הזנה‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה – אינה חלק מהטיפול השגרתי בדלקת לבלב חריפה‪ ,‬משום‬
‫‪ ‬אם חומרת הדלקת מוגדרת כקלה –‬
‫אוראלית מהירה‪.‬‬ ‫שדלקת כזו היא לא זיהומית‪ .‬האינדיקציה למתן אנטיביוטיקה היא רק חשד‬
‫ננסה להימנע מ‪.ERCP-‬‬
‫‪ – Severe disease ‬הזנה‬ ‫גבוה או הוכחה וודאית לזיהום מסוג ‪.Infectious necrotizing‬‬
‫אנטרלית מהירה‬

‫סיבוכי דלקת לבלב חריפה אפשריים ‪:‬‬

‫‪walled off‬‬
‫‪Pseudo-cyst‬‬ ‫‪Necrotizing pancreatitis‬‬
‫‪necrosis‬‬
‫‪ ‬הסיבוך החמור ביותר‪ ,‬נובע מדלקת נמקית של הלבלב‬
‫‪ ‬ממצא לא נמקי‪ ,‬שמכיל הפרשת אנזימי לבלב‬ ‫‪ ‬אזורים בלבלב לא מקבלים אספקת דם ראויה ‪ ‬הופכים נמקיים‬
‫וכמות משתנה של חומר תאי‪ ,‬המפיק מעין דופן‬ ‫‪ ‬עשויים לחולל זיהום מקומי ובהמשך פגיעה באזורים הסמוכים‬
‫של ‪Psuedo-cyst‬‬ ‫לנמק עצמו‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוך מאוחר יותר‬
‫‪ ‬יכולה להיגרם מדלקת לבלב חריפה‪ ,‬כרונית או‬ ‫‪ ‬אבחנת ‪ Necrotizing pancreatitis‬מצריכה ‪:‬‬
‫‪ ‬גזים שנוצרים‬ ‫מה‬
‫טראומה‪ ,‬ולרוב היא סטרילית‪.‬‬ ‫‪ .1‬חוסר האדרת לבלב מעל ‪ 30%‬מהלבלב הנצפה ב‪ - CT-‬ממצא‬
‫מפרמנטציה של‬ ‫זה ?‬
‫‪ ‬סיבוכים אפשריים של ‪ Psuedo-cyst‬יכולים‬ ‫פרוגנוסטי ירוד‪.‬‬
‫חיידקים‬
‫להיות זיהום‪ ,‬דימום (הדופן שלה מכילה כל"ד‬ ‫‪ .2‬ברגע שחושדים ב‪ Necrotizing pancreatitis-‬מתקדם ומזוהם‬
‫גדולים ואם היא נקרעת יכולים להיות דימומים)‬ ‫(ע"י חיידקים שנעו מאזור המעיים)‪ ,‬ניתן לקחת ביופסיית ‪FNA‬‬
‫או קרע ומיימת‪.‬‬ ‫מהלבלב לתרבית‪ ,‬ואם נמצאו הוכחות לזיהום – לשקול טיפול‬
‫אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ ‬מנקזים ‪ pseudo cyst‬רק במידה והיא‬
‫סימפטומטית (ללא קשר לגודלה)‬
‫‪ ‬ייתכן ויעבור באופן‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים‬
‫ישנן כמה דרכים לנקז ‪:‬‬
‫ספונטני או ע"י‬ ‫‪ ‬אשפוז החלוקה במחלקה לטיפול נמרץ‬
‫‪ ‬ניקוז טרנס‪-‬גסטרי עם ‪ – EUS‬ניקז כל התוכן‬
‫טיפול תומך‬ ‫‪ ‬הזנה אנטרלית ‪ :‬להקטין את הסיכוי למעבר חיידקים וזיהומים לאזור‬
‫ישירות לחלל הקיבה‪ .‬השיטה הכי פחות‬
‫‪ ‬אם סימפטומטי –‬ ‫הלבלב‬
‫מסוכנת‪ .‬לאחר הוצאת הסטנט הקיבה סוגרת את‬
‫ניקוז ע"י קטטרים‬ ‫‪ ‬לאחר לפחות ‪ 10‬ימים ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי אם עלה חשד‬
‫עצמה ונדיר שיש סיבוכים‪.‬‬
‫רחבים ‪ 4‬שעות‬ ‫סביר לזיהום‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬ניקוז מילעורי ‪ -‬יכולה להיווצר פיסטולה מאותו‬
‫מהופעת המחלה‬ ‫‪ ‬אם הנמק מתפשט ומחריף יש לשקול ניתוח להוצאת האזור‬
‫אזור לדופן הבטן שיוצרת הפרשה והיא לא נסגרת‬
‫(יש להמתין‬ ‫הנימקי – ‪ .Necrosectomy‬לפני החלטה על ניתוח כזה יש להמתין‬
‫בצורה טובה (לכן פחות נוקטים בשיטה זו)‪.‬‬
‫לקולקציה‬ ‫בד"כ לפחות ‪ 4‬שבועות מתחילת הדלקת‪ ,‬זאת מפני ש‪Abscess-‬‬
‫‪ ‬ניקוז ע"י ‪ - ERCP‬ניקוז הלבלב כדי למנוע הזנה‬
‫מאורגנת ולא‬ ‫פשוט קל יותר לנקז שלא באמצעות ניתוח‪ .‬מנגד‪ ,‬בחולה לא יציב‬
‫של הפסאודו ציסטה‪.‬‬
‫מפוזרת)‬ ‫עם ‪ Sepsis‬הניתוח יבוצע מוקדם יותר‪ ,‬וכחלק מניתוח פתוח‪.‬‬
‫‪ ‬ניקוז ניתוחי – עקב הסיבוכים הרבים הוא פחות‬
‫מועדף‪.‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ - 18‬סרטן לבלב‬

‫‪ ‬הסרטן השני בשכיחותו במערכת העיכול (אחרי סרטן המעי הגס) והרביעי כגורם תמותה מסרטן בקרב שני המינים‪.‬‬
‫‪ ‬מידת הקטלניות שלו דומה לזו של סרטן ריאות‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכוי לחלות בסרטן לבלב עומד על ‪ 0.5%‬באוכלוסייה הכללית עד גיל ‪.70‬‬

‫גורמי סיכון להתפתחות סרטן לבלב ‪:‬‬

‫סיפור משפחתי של‬

‫גנטיקה‬ ‫סוכרת‬ ‫תרופות‬ ‫מזון‬ ‫עישון‬
‫סרטן לבלב‬
‫‪ ‬קיומו של קרוב‬ ‫‪ ‬מוטציה בגן ‪ - PRSS1‬גורם סיכון עיקרי לדלקת‬
‫‪ ‬לא ברור אם סכרת‬ ‫גורם‬
‫משפחה אחד מדרגה‬ ‫לבלב כרונית‪ 40% .‬מנושאי המוטציה מפתחים‬
‫מהווה גורם סיכון‬ ‫הסיכון‬
‫ראשונה לא מעלה את‬ ‫גם סרטן לבלב ונשיאת המוטציה מגבירה את‬
‫לסרטן לבלב‪ ,‬או‬ ‫דלקת‬ ‫לא‬ ‫השכיח‬
‫הסיכון‬ ‫הסיכון לסרטן לבלב פי ‪.80‬‬ ‫‪GLP-1‬‬
‫שהיא סימפטום‬ ‫לבלב‬ ‫נמצאה‬ ‫ביותר‪,‬‬
‫‪ ‬שני בני משפחה‬ ‫‪ ‬מוטציה בגן ‪ BRCA1‬מעלה את הסיכון פי ‪2‬‬ ‫‪agonists‬‬
‫מוקדם (פעמים רבות‬ ‫כרונית‬ ‫השפעה‬ ‫מעלה‬
‫מדרגה ראשונה‬ ‫‪ ‬מוטציה בגן ‪( BRCA2‬חמור יותר) מעלה את‬ ‫ו‪DPP4 -‬‬
‫סכרת חדשה נלווית‬ ‫חד‬ ‫סיכון‬
‫מעלים סיכון פי ‪6‬‬ ‫הסיכון פי ‪8‬‬ ‫‪inhibitors‬‬
‫למקרי סרטן לבלב)‬ ‫משמעית‬ ‫לסרטן‬
‫‪ 3 ‬בני משפחה מדרגה‬ ‫‪- Peutz Jeghers syndrome ‬הגורם הגנטי בעל‬
‫‪ ‬פעמים רבות מדובר‬ ‫לבלב פי‬
‫ראשונה מעלים סיכון‬ ‫ההשפעה המשמעותית ביותר על הסיכוי לפתח‬
‫בסוכרת קשה לאיזון‬ ‫‪2‬‬
‫פי ‪.32‬‬ ‫סרטן לבלב – מעלה את הסיכון פי ‪.120‬‬

‫גילוי מוקדם ‪:‬‬

‫הבעיה העיקרית בסרטן לבלב היא שקשה לאבחן אותו בזמן‬ ‫‪‬‬
‫תכניות לגילוי מוקדם לא נעשות לכלל האוכלוסייה (משום שלא נצברו די המלצות לגבי המועד הרצוי לתחילת הבדיקות)‬ ‫‪‬‬
‫בדרך כלל סרטן לבלב מתגלה בשלב מתקדם של הגידול שלא מאפשר התערבות להפחתת תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במקרים אלו ההמלצה היא לעשות ‪ EUS‬ו‪-‬‬ ‫הספרות המקצועית ממליצה על גילוי מוקדם בעזרת ‪ EUS‬בשילוב ‪ MRI‬לבלב במקרים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MRI‬לסירוגין כל שנה (שנה ‪ ,MRI‬שנה‬ ‫‪ .1‬בעלי ‪ 2‬בני משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן לבלב‪.‬‬
‫‪ ,EUS‬שנה ‪ MRI‬וכן הלאה‪)..‬‬ ‫‪ .2‬נשאי מוטציה גנטית מוכרת (מאלו שתוארו מעלה) שהם גם בעלי קרוב משפחה‬
‫‪ ‬ממליצים להתחיל את הסקירה ‪ 10‬שנים‬ ‫אחד לפחות מדרגה ראשונה עם סרטן לבלב‪.‬‬
‫לפני הגיל בו התפתח הסרטן בבן המשפחה‬
‫‪ .3‬הסובלים מתסמונת ‪.Peutz-Jeghers syndrome‬‬
‫(אם התפתח בגיל ‪ ,30‬נתחיל בגיל ‪)20‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה של סרטן הלבלב ‪:‬‬

‫מקורם של ‪ 90%‬מגידולי הלבלב הם בתאי צינוריות הלבלב ‪Ductal adenocarcinoma -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 60-70%‬מהגידולים הם בראש הלבלב ו‪ 10-15%-‬מהגידולים הם בזנב הלבלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב המוטציה הראשונית היא ב‪ K-RAS-‬ואליה מתווספות עם השנים מוטציות אחרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסרטן יש שלב מוקדם המכונה ‪ - PanIN–Pancreatic Intraepithelial Neoplasm‬ניתן לזהותו ע"י ביופסיה‪ ,‬אך יכולת זו עדיין בחיתוליה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תהליך התפתחות הסרטן אמנם לוקח פחות זמן מסרטן המעי למשל‪ ,‬אך עדיין אינו מתפתח ביום אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הביטוי הקליני של סרטן הלבלב ‪:‬‬

‫‪ ‬סימפטומי סרטן הלבלב מתבטאים בשלב מאוחר של המחלה ‪ ‬זו אחת הבעיות המרכזיות באבחון מוקדם ויעיל של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטום העיקרי של סרטן הלבלב הוא צהבת הנובעת מחסימת צינור המרה ע"י המסה הגידולית ‪:‬‬
‫‪ ‬סרטנים בראש הלבלב – קרובים לצינור המרה ולוחצים עליו‪ ,‬מה שמתבטא בצהבת ‪ ‬יופיעו סימפטומים בשלב מוקדם יותר ‪ ‬הגידול‬
‫יתגלה מוקדם יותר‪ ,‬כשגודלו הוא ‪ 2.5-3‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ o‬סרטנים בזנב הלבלב ‪ ‬יופיעו סימפטומים בשלב מאוחר יותר ‪ ‬הגילוי יתגלה מאוחר יותר‪ ,‬כשגודלו הוא ‪ 5-7‬ס"מ ויש פיזור משני נרחב‪.‬‬

‫‪Trousseau's syndrome‬‬ ‫סוכרת חדשה‬ ‫דלקת‬ ‫‪Courvoisier’s‬‬ ‫ירידה‬ ‫כאב‬ ‫צהבת‬

‫חריפה‪/‬כרונית‬ ‫‪sign‬‬ ‫מסיבית‬ ‫ללא‬
‫של הלבלב‬ ‫במשקל‬ ‫כאבים‬
‫קרישי דם ורידיים ועורקיים‬ ‫סוכרת קשה‬ ‫נדיר ביותר‪.‬‬ ‫ירידה‬ ‫בהתחלה עמום‬ ‫הסימן‬
‫קרישים מיגרטוריים – מופיעים‬ ‫לשליטה‬ ‫תחושת נפיחות של‬ ‫דרמטית ‪-‬‬ ‫ופתאומי‪ ,‬דיפוזי ולא‬ ‫הראשון‬
‫במקומות שונים בגווף‪ ,‬כולל‬ ‫שמופיעה‬ ‫כיס המרה ללא כאב‬ ‫כ‪10-20-‬‬ ‫ממוקם ובהמשך‬ ‫והמרכזי‬
‫במקומות לא אופיניים‬ ‫במפתיע בגיל‬ ‫בעת מישושו בצד‬ ‫ק"ג תוך‬ ‫הופך חד ועז‬ ‫ממצא רע‬ ‫הסימפטומים‬
‫מבוגר יחסית‬ ‫ימין מעלה‬ ‫שבועות‬ ‫שנובע‬
‫ספורים‪.‬‬

‫הממאירות גורמת למצב של‬ ‫בעקבות‬ ‫חסימה מרתית ‪‬‬ ‫סרטן‬ ‫חדירת הגידול ל‪-‬‬ ‫חסימת‬
‫קרישיות יתר‬ ‫החסימה‬ ‫התנפחות כיס‬ ‫הלבלב הוא‬ ‫‪Celiac nerve‬‬ ‫ה‪CBD-‬‬
‫המקומית‬ ‫המרה‬ ‫קטבולי‬ ‫‪ plexus‬ו‪/‬או ל‪-‬‬ ‫ע"י‬ ‫סיבה‬
‫‪Superior‬‬ ‫הגידול‬ ‫להופעתו‬
‫‪mesenteric‬‬
‫‪.)SMA( plexus‬‬
 ‫אבחנה – נעזרים בבדיקות דם ובבדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫בדיקות הדמיה‬ ‫מרקרים‬

‫בדיקות הדמיה נוספות‬ ‫‪ CT‬תלת פאזי‬ ‫‪CA 19-9‬‬
‫‪ ‬בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫‪ – MRI ‬יעיל כמו ‪ CT‬אך לא זמין ויקר‪ ,‬לכן אינו בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫‪ ‬מבצעים הדמיה ב‪ 3-‬שלבים – ללא‬ ‫‪ ‬המרקר האבחנתי היעיל‬
‫‪ – EUS ‬היתרון ‪ :‬ניתן לקחת ביופסיה‪ ,‬החיסרון ‪ :‬בדיקה פולשנית‪ ,‬נעשית תחת‬
‫חומר ניגוד ואז עם חומר ניגוד בשלב‬ ‫ביותר לסרטן לבלב‪.‬‬
‫סדציה וכרוכה בסיכון לפרפורציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬לא כל גידול לבלב מחייב ביופסיה –‬
‫העורקי ובשלב הוורידי‪.‬‬ ‫‪ ‬רמותיו בדם עולות‬
‫אם הקליניקה והמראה מתאימים והגידול נתיח‪ ,‬אין צורך בביופסיה‪EUS .‬‬
‫‪ ‬נוכל לראות מסה גידולית שגורמת‬ ‫בעקבות סרטן לבלב אך‬
‫שימושי לגידולים שאינם מיעדים לניתוח (למשל חולים גרורתיים שלא ינותחו‬
‫להרחבת צינור הלבלב וכן ממצאים שבין‬ ‫אינן מושפעות מדלקת‬
‫אבל יקבלו טיפול) או שאבחנתם אינה ודאית‪.‬‬
‫המסה הגידולית לכלי הדם הגדולים‬ ‫בלבלב‪.‬‬
‫‪ – ERCP ‬אינו כלי אבחנתי‪ ,‬למעט מצב בו הגידול הוא של ה‪papilla of vater-‬‬
‫שמסביב‪.1‬‬ ‫‪ ‬יעיל בעיקר לאישור‬
‫עצמה‪ ,‬ואז ה‪ ERCP-‬מנוצל לנטילת דגימה וכאמצעי טיפול פליאטיבי להקלת‬
‫ממצאים ב‪ CT-‬שמעידים על גידול בלתי‬ ‫אבחנת סרטן לבלב שכבר‬
‫הצהבת ע"י הנחת ‪.stent‬‬
‫נתיח (כל אחד בפני עצמו) ‪:‬‬ ‫נעשתה‪ ,‬הערכת‬
‫‪ -PET-CT ‬בדיקה אנטומית ופונקציונלית‪ ,‬מתבסס על כך שתאי סרטן לבלב‬
‫‪ .1‬גרורות מרוחקות (בדר"כ בכבד)‬ ‫פרוגנוזה לאחר ניתוח‬
‫משתמשים בגלוקוז בכמות מוגברת ביחס לתאי לבלב תקינים‪ .‬מאפשרת‬
‫‪ .2‬חדירה ל‪ ,celiac artery-‬ל‪ SMA-‬או‬ ‫והערכת התגובה לטיפול‬
‫לעקוב אחר גרורות‪ ,‬לבחון מעורבות בלוטות סמוכות וחזרה מקומית של‬
‫לאחד מכלי הדם הגדולים האחרים‬ ‫כימי‪.‬‬
‫הגידול לאחר הניתוח ולהעריך תגובה לטיפול כימותרפי‪.‬‬
‫‪ .3‬הימצאות קריש דם ב‪ SMV-‬או ב‪-‬‬ ‫‪ ‬רמותיו יכולות לעלות גם‬
‫‪ – Staging laparoscopy ‬אמצעי ההדמיה טובים להערכת מחלה בלתי נתיחה‬ ‫‪portal vein‬‬ ‫במצבים אחרים כמו‬
‫אך אינם מספקים להערכת מחלה נתיחה‪ ,‬לכן יש את בדיקת ה‪ .SL-‬אין קו‬
‫‪ ‬הקריטריונים מאד מדויקים – אם לחולה‬ ‫צהבת חסימתית‪ ,‬גידולי‬
‫אחיד לגבי השימוש‪ ,‬אך כעיקרון היא נעשית בגידולים שאנו חושבים שהם‬
‫יש את אחד מהם ניתן לקבוע ב‪100%-‬‬ ‫דרכי מרה וכבד ולכן אינו‬
‫נתיחים‪ ,‬אבל יש לנו חשד שהם גדולים מדי או שהם התפשטו – גידולי גוף‬
‫שהגידול שלו בלתי נתיח‪.‬‬ ‫יעיל כבדיקת גילוי מוקדם‬
‫וזנב‪ ,‬גידולים מעל ‪ 3‬ס"מ‪ CA19-9 ,‬מעל ‪ 1,000‬ולפני טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי‬
‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬ב‪ 25%-‬מהחולים שלא עומדים‬ ‫(שיעורי ‪ FP‬גבוהים)‬
‫בחולים שהגידול שלהם הוא ‪( locally advanced‬מקומי אך גדול)‪ .‬בבדיקה‬
‫בקריטריונים האלו נמצא גרורות ב‪-‬‬ ‫‪ ‬בהינתן סרטן לבלב ירידה‬
‫מסתכלים על החלל הפריטונאלי ובודקים הימצאות גרורות (הוא אחד‬
‫‪ ,laparoscopy‬ולכן הם לא ינותחו בסופו‬ ‫ברמות הסמן מהווה עדות‬
‫המקומות אליהם סרטן לבלב שולח גרורות) ובנוסף ניתן לעשות שטיפה ולבדוק‬
‫של דבר‪.‬‬ ‫פרוגנוסטית טובה יותר‬
‫בציטולוגיה נוכחות של תאים ממאירים‪.‬‬
‫‪ ‬גידול שאינו נתיח אינו בר ריפוי !!!‬

‫‪ – Staging‬סיווג דרגת סרטן הלבלב ‪:‬‬

‫‪ ‬הערכת מידת הפיזור של הגידול‪ .‬פרוגנוזת הגידול נקבעת על סמך ה‪ ,Staging-‬אשר מושפע מ ‪:‬‬
‫‪ – T = tumor ‬גודל הגידול הראשוני‬
‫‪ – N= nodes ‬מעורבות הגידול בבלוטות סמוכות‬
‫‪ – M = metastasis ‬הימצאותן של גרורות מרוחקות‬

‫טיפול בסרטן לבלב‬

‫ניתוח ‪:‬‬

‫הטיפול היחיד שיש לו סיכויי ריפוי‪ .‬הבעיה היא שרק ‪ 20%‬מהחולים מתגלים בשלב מוקדם בו עוד ניתן לנתח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא חייבים לבצע ביופסיה מכל גוש החשוד לסרטן לבלב – אם יש קליניקה אופיינית‪ CA19-9 ,‬גבוה והדמיה ניתן לגשת לניתוח בלי לבצע ‪tissue‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .diagnosis‬בסרטן לבלב לא נרצה להתמהמה‪.‬‬
‫התוויות נגד לניתוח ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ממצאי גידול מחוץ ללבלב ‪ -‬גרורות‪ ,‬מיימת או התפשטות מקומית‪ .‬בהינתן גידול לבלב ומיימת‪ ,‬המיימת תמיד תהיה ממאירה (ולא עקב אס"ל)‬
‫‪ ‬מעורבות של בלוטות לימפה מרוחקות‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות הגידול בתוך ה‪ SMV-‬או ה‪.Portal vein-‬‬
‫‪ ‬התפשטות מקומית לעבר ה‪ SMA, Celiac artery, Aorta-‬או ה‪.Vena cava-‬‬
‫הניתוחים המקובלים בסרטן לבלב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫גידול בזנב הלבלב‬ ‫גידול בראש הלבלב‬

‫לרוב הגידולים אינם נתיחים‪ ,‬מלבד גידולים קטנים למדי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הניתוח המקובל נקרא ‪Whipple procedure‬‬
‫‪ ‬אם הגידולים קטנים מבצעים ‪Distal‬‬ ‫‪ ‬הניתוח מסוכן וכרוך בסיכוי של ‪ 3%‬תמותה‪ ,‬לכן חשוב לבצעו בבית חולים בעל ניסיון ניתוחי‬
‫‪ pancreatectomy‬לכריתת הטחול (להבטיח כריתת‬ ‫‪ ‬במהלך הניתוח מסירים את ראש הלבלב‪ ,‬התריסריון‪ ,‬כיס המרה‪ ,‬החלק הדיסטלי של ה‪-‬‬
‫אזורים סמוכים לו)‪ ,‬ורקמת לבלב דיסטלית (גוף‪ ,‬זנב)‪.‬‬ ‫‪( Common bile duct‬ובעבר היו מסירים גם את ה‪ antrum‬של הקיבה)‬

‫טיפול כימי ‪:‬‬

‫טיפול כימי למחלה גרורתית (=אינה נתיחה)‬ ‫טיפל כימי לפני ניתוח ‪-‬‬ ‫טיפול כימי לאחר ניתוח ‪Adjuvant therapy -‬‬
‫‪Neoadjuvant therapy‬‬
‫‪ ‬כיום יש טיפול כימי משולב – ‪FOLFIRINOX : Folinic,‬‬ ‫מיועד בעיקר לגידולי ‪locally‬‬ ‫‪ ‬כטיפול כימי בלבד או כחלק בשילוב עם קרינה‪.‬‬
‫‪ Fluorourcil, Irinotecan‬ו‪ ,Oxaliplatin-‬שהעלה את‬ ‫‪)stage IIb( advanced‬‬ ‫‪ ‬יעילות הטיפול מוטלת בספק ובכל זאת בדר"כ הוא‬
‫ההישרדות לשנה‪.‬‬ ‫במטרה לנסות להקטין את‬ ‫בשימוש‪.‬‬
‫‪ ‬כשהטיפול הכימי מפסיק לעבוד נותנים קו שני‪ ,‬ואם גם הוא‬ ‫הגידול ולהפכו לנתיח‪.‬‬
‫מפסיק לעבוד יש טיפולים ניסיוניים במסגרת מחקרים קליניים‬

‫‪ Aorta ,Vena cava ,SMA–Superior Mesenteric Artery, SMV–Superior Mesenteric Vein 1‬וה‪Celiac artery-‬‬
 ‫טיפולים ביולוגיים ‪:‬‬

‫)‪ - Pembrolizumab (=Keytruda‬נוגדן שחוסם את רצפטור ה‪ 1-PD-‬ומונעת את יכולת הגידול לדכא את התגובה החיסונית‪ ,‬כלומר התרופה‬ ‫‪‬‬
‫מאפשרת התעוררות של מע' החיסון הטבעית כנגד תאי הגידול‪ .‬יעילה בעיקר לסרטן לבלב על רקע של התסמונת הגנטית ‪Lynch‬‬
‫‪ – Rucaparib‬התרופה מתאימה לאנשים עם ‪.BRCA‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפולים פליאטיביים ‪:‬‬

‫חסימת התריסריון – גידולי ראש לבלב עשויים לחסום את התריסריון עצמו‪ ,‬ובמקרים האלו נהוג לבצע טיפול אנדוסקופי או ניתוחי להשמת ‪stent‬‬ ‫‪‬‬
‫שיפתח את חסימת התריסריון‪.‬‬
‫צהבת – הצהבת נובעת מחסימת דרכי המרה ע"י המסה הגידולית‪ .‬הטיפול המתאים הוא אנדוקסופי (‪ )ERCP‬או ניתוחי להשמת ‪.stent‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזת סרטן לבלב ‪:‬‬

‫פרוגנוזת חולי סרטן הלבלב היא הגרועה ביותר מכלל הגידולים הסרטנים המוכרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Stage .1‬‬
‫‪ .2‬שוליים ניתוחיים‬
‫‪ .3‬דרגת התמיינות הגדול‬
‫‪ .4‬עישון‬
‫‪CA19-9 .5‬‬

‫סרטון סיכום‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬כלי עבודת הנפרולוג ‪ +‬סיכומון ‪AKI - 2‬‬

‫‪ Checklist‬של בירור אי ספיקת כליות ‪:‬‬

‫האם יש פגיעה בתפקוד הכלייתי – הערכה של תפקוד כלייתי ?‬ ‫‪‬‬

‫האם מדובר במופע אקוטי או כרוני של אי ספיקת כליות ?‬ ‫‪‬‬
‫אם זה אקוטי‪ ,‬מה האטיולוגיה ?‬ ‫‪‬‬
‫האם המטופל סובל מסיבוכים מסכני חיים ?‬ ‫‪‬‬
‫האם צריך טיפול שמחליף את התפקוד הכלייתי ?‬ ‫‪‬‬

‫הערכת תפקוד כלייתי‬ ‫‪.1‬‬

‫תפקידי הכליות ‪:‬‬

‫פילטרציה‬ ‫‪‬‬
‫שימור מאזן המלחים‬ ‫‪‬‬
‫שימור מאזן חומצה‪-‬בסיס והומאוסטזיס בגוף‬ ‫‪‬‬
‫שמירה על לחץ בדם‬ ‫‪‬‬
‫ייצור הורמונים‪ ,‬כגון ‪erythropoietin‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: glomerular filtration rate = GFR‬‬

‫המדד באמצעותו מבוצעת הערכת התפקוד הכלייתי – הנחת הבסיס היא שנוכל למדוד כמה שתן מיוצר בגלומרולוס ולהשתמש במדידה זו כדי‬ ‫‪‬‬
‫להניח כמה פילטרציה הכליה עושה‪ .‬כשנדע כמה פילטרציה יש בכליה‪ ,‬נוכל להעריך כמה נפרונים תקינים יש ומכך נניח את התפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫מתוך ‪ 5‬הליטרים של ה‪ ,CO-‬בכל דקה ‪ 625‬מ"ל דם (שהם ‪ )20%‬מגיעים לכליה (‪ ,)plasma flow rate‬מתוכם ‪ 125‬מ"ל עוברים פילטרציה‪ .‬אם‬ ‫‪‬‬
‫יש פחות רקמת כליה‪ ,‬תהיה פחות פילטרציה‪ ,‬על כן אנו יכולים להשתמש בפילטרציה כמדד לתפקוד כלייתי‪.‬‬
‫החומר האופטימאלי להערכת ה‪ GFR-‬צריך להיות חומר שעובר פילטרציה בלבד‪ ,‬ללא מטבוליזם בגוף‪ ,‬ללא ספיגה מחדש וללא הפרשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החומר המתאים לקריטריונים אלה הוא ‪ ,inulin‬אך יש בו מספר בעיות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הוא לא נמצא בגוף ועלינו לתת אותו באופן אקסוגני‬
‫‪ .2‬נוכל להעריך את ה‪ GFR-‬רק כשה‪ inulin-‬יגיע ל‪ – steady state-‬כשקצב הפילטרציה וקצב הכנסת ה‪ inulin-‬במתן ‪ IV‬זהים (מה שיוצא =‬
‫מה שנכנס)‬
‫הנוסחה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ = Clearance ‬כמות הדם המנוקה מחומר מסוים ביחידת זמן‪.‬‬
‫‪ Clearance ‬של ‪: GFR = inulin‬‬

‫כמות ה‪ inulin-‬ב‪ glomerulus-‬שווה לכמותו בשתן שמופרש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בפועל ‪ inulin‬הוא בעייתי ולכן לא משתמשים בו (למעט במחקרים)‪ ,‬אלא משתמשים בחומרים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪: Urea‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מולקולה שמקורה בפירוק חלבון ומסייעת לפינוי חנקן מהגוף על מנת שלא יהיה בעודף‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים המשפיעים על רמות ‪ Urea‬ללא קשר ל‪: GFR-‬‬
‫‪ ‬הרמה תעלה כשהאדם אכל הרבה חלבון ותחת טיפול סטרואידלי‬
‫‪ ‬הרמה תרד כשהאדם בצום‬
‫‪ Urea ‬נוצרת בכבד ולכן היא תלויה בתפקודו ללא קשר ל‪.GFR-‬‬
‫‪ ‬לרוב לוקחים את ה‪ urea-‬בצום של ‪ 8-10‬שעות (על מנת שהיא תגיע ל‪ )steady state-‬ודרוש תפקוד סינטטי‪-‬כבדי טוב‪.‬‬
‫‪ ‬הבעיה העיקרית ב‪ urea-‬היא שהיא עוברת ‪( reabsorption‬הגוף רוצה לשמר חנקן לשימוש עתידי‪ ,‬בהתאם לצרכי הגוף) – כתוצאה מכך‪,‬‬
‫יש ‪ : under-estimation‬הכמות שנמדוד בשתן תהיה נמוכה ביחס למה שעבר פילטרציה ‪ ‬ה‪ GFR-‬האמתי גבוה מה‪ GFR-‬הנמדד !‬
‫‪ ‬ה‪ urea-‬היא מולקולה קטנה ולכן נוטה להיספג עם מים ומלח‪ .‬כשהאדם היפוולמי (כמו בהתייבשות) הוא יספוג את המים עם יותר ‪.urea‬‬
‫‪ ‬לסיכום‪ urea ,‬אינה מדד כל כך טוב כי היא מושפעת מפרמטרים רבים‪.‬‬
‫קריאטינין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לקריאטינין ‪ 3‬בעיות עיקריות ‪:‬‬
‫‪ .1‬מקורו בשריר‪ - 1‬לאנשים עם מסת שריר שונה יש קריאטינין שונה (למשל ‪ body builder‬לעומת בחורה רזה)‬
‫‪ .2‬מושפע ממזון ‪ -‬אם אוכלים סטייק שמכיל הרבה שריר הקריאטינין עולה ללא קשר ל‪.GFR-‬‬

‫‪1‬‬
‫דוגמה ‪ :‬מתאשפז חולה ספטי עם קריאטינין גבוה‪ ,‬כורתים לו רגל והקריאטינין ירד – ה‪ GFR-‬לא השתנה‪ ,‬אלא פשוט יש פחות שריר ופחות קריאטינין‪.‬‬
 ‫‪ .3‬קריאטינין עובר ‪ ,secretion‬הפרשה‪ ,‬כי הגוף לא זקוק לו (למשל במקרה של פירוק שריר‪ ,‬תוספים – ‪ body builders‬או כשהתפקוד‬
‫הכלייתי פגום)‪ .‬לכן‪ ,‬הקריאטינין עושה ‪ over estimation‬ל‪.GFR-‬‬
‫‪ ‬ככל ש‪ GFR-‬יורד קריאטינין עולה‪ ,‬אך היחס אינו ישיר ‪ -‬למשל כשאדם תורם כליה‪ ,‬למרות שאיבד ‪ 50%‬מהנפח‪ ,‬הקריאטינין לא משתנה כי‬
‫הרקמה הנותרת עושה פיצוי‪ .‬כלומר‪ ,‬נתחיל לראות תנודה בקריאטינין רק אחרי שאיבדנו יותר מ‪ 50%-‬מהנפח‪ .‬כשהמצב מחמיר‪ ,‬גם שינוי‬
‫קל ב‪ GFR-‬יגרום לעלייה חדה ב‪.creatinine-‬‬
‫‪ ‬איסוף השתן יכול להית בעייתי ולכן אנו משתמשים בקריאטינין בדם וכך עושים הערכה של ה‪ .GFR-‬יש מספר הנחות ‪:‬‬
‫‪ .1‬יש שיווי משקל‬
‫‪ .2‬הערכה כללית שקשורה למסת שריר על סמך מין ומשקל – קיימות שתי נוסחאות שנעזרים בהן ‪:‬‬
‫‪ – Cockcroft-Gault ‬מתבססת על גיל‪ ,‬משקל וריכוז הקריאטינין‪.‬‬
‫‪ – MDRD ‬מתבססת על גיל‪ ,‬מוצא אפרו אמריקאי ו‪ ,creatinine-‬הבעיה היא שהיא לא מדויקת‪ .‬הנוסחה מאפשרת הערכה‬
‫‪2‬‬
‫של ‪ GFR‬רק במצב כרוני‪ ,‬במטופל יציב ולא בסיטואציה אקוטית‬
‫‪ ‬אמנם קריאטינין לא מושלם‪ ,‬אך הוא הרע במיעוטו ולכן זה החומר בו משתמשים להערכת ה‪.GFR-‬‬
‫‪: Cystatin C ‬‬
‫‪ ‬חומר שמקורו בתאים מגורענים בגוף‪ .‬כמות התאים המגורענים יציבה יותר ממסת השריר או מרמת החלבון‪ ,‬לכן ‪ cystatin C‬הוא מדד מצוין‪.‬‬
‫‪ ‬במצב תקין ‪ cystatin C‬עובר ספיגה ב‪ tubuli-‬שלאחריה הוא מפורק לחומרי הבסיס שלו (מאחר ויש להם חשיבות בגוף)‪ ,‬לכן ‪:‬‬
‫‪ ‬לא נצפה לראות ‪ cystatin C‬בשתן אלא אם יש פגיעה ב‪ tubuli-‬בעקבותיה הוא לא נספג ‪ cystatin C ‬בשתן מעיד על‬
‫פגיעה ב‪.proximal tubule-‬‬
‫‪ ‬לא נצפה לראות ‪ cystatin C‬בדם‪ ,‬וככל שיש יותר ממנו בדם כך זה אומר ש‪ GFR-‬נמוך יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הוא טוב יותר מקריאטינין ומ‪ ,urea-‬אך עוד לא נכנס לשימוש בכל המקומות בעיקר כי הרופאים לא מכירים אותו וזה עלול להקשות‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫‪ – Inulin ‬החומר הכי מדויק להערכת ‪ ,GFR‬אך אינו נמצא בגוף ולא משמש בקליניקה אלא רק במחקרים‪.‬‬
‫‪ – Urea ‬מאד לא מדויק ולא נמצא בשימוש‪ .‬רמת ה‪ urea-‬מושפעת מתפקודי הכבד‪ ,‬מצום (‪ urea‬יורדת) ומצריכת חלבון וטיפול סטרואידלי (‪ urea‬עולה)‪ .‬מאחר‬
‫והיא עוברת ‪ reabsorption‬היא עושה ‪ under-estimation‬ל‪.GFR-‬‬
‫‪ – Creatinine ‬החומר בו משתמשים כיום להערכת ‪ .GFR‬הוא מושפע ממסת השריר (עולה באנשים עם מסת שריר גבוהה) וממזון‪ .‬מאחר והוא עובר‬
‫‪ secretion‬הוא עושה ‪ over-estimation‬ל‪ .GFR-‬איסוף קריאטינין בשתן הוא בעייתי‪ ,‬לכן מודדים את רמתו בדם ומעריכים את ‪ GFR‬על סמך נוסחאות‪.‬‬
‫‪ – Cystain C ‬מקורו בתאים מגורענים בגוף והוא מיוצר באופן קבוע יחסית‪ .‬הוא אמור להיספג ב‪ tubuli-‬ולאחר מכן להתפרק לחומרי הבסיס שלו – לכן לא נצפה‬
‫לראותו לא בדם ולא בשתן‪ .‬רמה גבוהה שלו בדם תעיד על פגיעה ב‪ .GFR-‬הוא מדד טוב אבל טרם נכנס לשימוש רוטיני‬

‫הערכת תפקוד כלייתי בזמן ‪: AKI‬‬

‫‪ ‬בזמן ‪ Creatinine AKI‬עדיין תקין אבל ‪ GFR‬אפס (לקריאטינין לוקח זמן להצטבר)‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬במצב אקוטי המדד החשוב ביותר להערכת תפקוד הכליה הוא תפוקת השתן – באירוע אקוטי היא תהיה מאד מעטה או כלל לא‪.‬‬

‫הגדרות ‪:‬‬

‫‪Polyuria > 3,000 ml/day ‬‬ ‫‪Oliguria < 400 ml/day ‬‬ ‫‪Anuria < 100 ml/day ‬‬
‫‪ - Azotemia ‬חנקן ואוריאה גבוהים בדם המשקפים ‪ GFR‬ירוד‪.‬‬
‫‪ - Uremia ‬קליניקה של אזותמיה – סימפטומים של אי ספיקה כליות כמו גודש‪ ,‬גרד ועוד‪.‬‬

‫‪ – non oliguria AKI ‬אס"כ אקוטית בה יש פגיעה ב‪ tubuli-‬שמונעת מהם לעשות ‪ – reabsorption‬נספג פחות ‪ ‬מופרש יותר ‪ ‬אין‬
‫‪.oliguria‬‬
‫איך נבדוק אס"כ‬
‫אקוטית? נבדוק כמה‬
‫שתן יוצא בפרק זמן‬
‫מסוים‬

‫‪Oliguria‬‬ ‫‪Non-oliguria‬‬

‫‪ - injury‬ירידה‬
‫סיכון ‪ -‬ירידה בתפוקת‬ ‫‪ - failure‬אין שתן כלל‬ ‫קצב העלייה של‬
‫בתפוקת השתן ב‪12-‬‬
‫השתן ב‪ 6-‬שעות‬ ‫במשך ‪ 12‬שעות‬ ‫קריאטינין בדם‬
‫שעות‬

‫‪ ‬אם כן‪ ,‬באי ספיקת כליות אקוטית המדד החשוב ביותר הוא תפוקת השתן‪ .‬אולם‪ ,‬אם אין ‪ oliguria‬נתייחס לקצב העלייה של ‪ creatinine‬בדם‪.‬‬

‫‪ 2‬ב‪ ,AKI-‬וה‪ GFR-‬שווה לאפס אבל ה‪ Creatinine-‬לא הספיק לעלות ונקבל תוצאה תקינה למרות שאין בכלל ‪.GFR‬‬
 ‫האם מדובר במופע אקוטי או כרוני ?‬ ‫‪.2‬‬

‫פרמרטים שיסייעו לנו להבחין האם מדובר במופע אקוטי או כרוני ‪:‬‬

‫‪ ‬היסטוריה רפואית‬
‫‪ ‬קריאטינין קודם – עלייה חדה בקריאטינין מחשידה לבעיה כלייתית‬

‫אם אין ‪ creatinine‬נבדוק דברים אחרים ‪:‬‬

‫‪US‬‬ ‫רמת סידן‬ ‫רמת פוספט‬ ‫המוגלובין‬

‫נרצה לבדוק האם יש דלדול ברקמת הכליה ‪:‬‬ ‫‪ ‬הכליה אחראית על‬ ‫‪ ‬הכליה אחראית על‬ ‫האם יש אנמיה עקב חוסר ב‪-‬‬
‫‪ ‬משווים את האקוגניות לכבד – במצב של פגיעה כרונית‬ ‫ההידרוקסילציה השנייה של‬ ‫פינוי פוספט‪ ,‬לכן באי‬ ‫‪ – erythropoietin‬במצב כרוני‬
‫יש אובדן רקמה הגורם לירידה בצפיפות החומר ‪‬‬ ‫וויטמין ‪ : D‬באס"כ תהיה‬ ‫ספיקת כליות כרונית‬ ‫נצפה לאנמיה נורמוציטית‬
‫הכליות יראה היפראקואיות‪.‬‬ ‫ירידה בהידרוקסילציה ‪‬‬ ‫נראה עלייה בפוספט‪.‬‬ ‫נורמוכרומית‬
‫‪ US ‬היא בדיקה זמינה וטובה והיא מאפשרת לנו לראות‬ ‫ירידה בספיגת סידן במעי‬ ‫‪ ‬העלייה בפוספט גורמת‬
‫גם פגיעות אקוטיות‪ ,‬למשל חסימה‪.‬‬ ‫שתגרום לעלייה ב‪PTH-‬‬ ‫לעלייה ב‪.PTH-‬‬
‫‪ ‬ישנם מצבים בהם יש אי ספיקת כליות כרונית ולמרות‬ ‫ולעלייה בספיגת עצם‬ ‫‪ ‬המכפלה של פוספט‬
‫זאת הכליה גדולה יותר (בדר"כ הגודל של הכליה יורד) ‪:‬‬ ‫‪ ‬בצילום עצם נראה הידלדלות‬ ‫וקלציום תעבור את‬
‫‪ .1‬עמילואידוזיס‬ ‫של העצם (תיאורטית אפשר‬ ‫הסף המסיס‪ ,‬ולכן הם‬
‫‪ .2‬חסימה בניקוז‬ ‫גם לבדוק ‪ ,PTH‬אבל לבדיקה‬ ‫ישקעו במקומות שונים‬
‫‪ .3‬ריבוי ציסטות כמו ב‪polycystic kidney disease-‬‬ ‫לוקח זמן להגיע ולכן היא‬ ‫בגוף‪.‬‬
‫‪ .4‬שקיעת חומר בכליה‪ ,‬למשל ב‪multiple myeloma-‬‬ ‫פחות פרקטית)‪.‬‬
‫בה הנוגדנים ששוקעים בכליה‬
‫‪ .5‬לעתים בשלבים הראשונים של הסוכרת‬

‫אטיולוגיות לאי ספיקת כליות ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫חלוקה אנטומית של האטיולוגיות ‪:‬‬

‫‪Post-renal‬‬ ‫‪Renal‬‬ ‫‪Pre-renal‬‬

‫במה שיוצא מהכליה החוצה‬ ‫בפרנכימה של הכליה עצמה ‪ ‬הנפרון לא‬ ‫לפני הכליה – כל זרימת הדם מלפני הכליה ועד ל‪-‬‬ ‫איפה‬
‫עובד‬ ‫‪  glomeruli‬הנפרון תקין‬ ‫הפגיעה?‬
‫‪ ‬אבנים‬ ‫‪ ‬הגורם הכי שכיח הוא נזק ‪pre-renal‬י‬ ‫‪ ‬ירידה בנפח הדם (היפוולמיה)‬ ‫מה זה יכול‬
‫‪ ‬הגדלת פרוסטטה (הכי שכיח‬ ‫שגרם לירידה בפרפוזיה לכליה כך שאין‬ ‫‪ ECV ‬נמוך‬ ‫להיות?‬
‫בגברים)‬ ‫אספקת דם לאורך זמן !‬ ‫‪ ‬התייבשות‬
‫‪ ‬פתולוגיות של שלפוחית‬ ‫‪ ‬דלקת בכליה‬ ‫‪ ‬דימום‬
‫השתן‪ ,‬הרחם או צלקות‬ ‫‪ ‬חומר טוקסי שפוגע בכליה‬ ‫‪ ‬ספסיס‬
‫בבטן (יותר בנשים)‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪ ‬אס"ל‬
‫‪ ‬תרופות‬ ‫‪ ‬כיווץ של ה‪- Drug induced( Afferent arterioles-‬‬
‫‪ ‬מחלות ‪AI‬‬ ‫‪)NSAIDs‬‬
‫‪ ‬חסימה בעורקי הכליה‬
‫תפקוד הכליה וה‪ tubuli-‬נפגע ‪ -‬זמן‬ ‫כשנתקן את האטיולוגיות הכליה תתאושש‬ ‫הערות‬
‫ההתאוששות לאחר הטיפול יהיה ארוך יותר‬
‫לעומת פגיעה לפני הכליה‪ ,‬אם בכלל המצב‬
‫יחזור לקדמותו‬

‫כלים לאבחנה ‪:‬‬

‫אנמנזה – לדוגמה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬חולה ללא לחץ דם ודופק לאחר החייאה ‪.pre-renal ‬‬
‫טבלה חשובה‬
‫‪ ‬חולה שקיבל אמינוגליקוזידים ‪ IV‬ולחץ הדם שלו תקין ‪.renal ‬‬
‫‪ ‬חולה גבר בן ‪ 55‬שלא מצליח לעשות פיפי וסובל מכאבי תופת בשתי הכליות (פרוסטטה) ‪.post renal ‬‬
‫סימנים חיוניים (שוק מצביע על פגיעה ‪pre-renal‬ית)‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪ :‬דם ושתן (למשל אישה עם חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬כאב במותניים וצמרמורת –‬ ‫‪‬‬
‫נחשוד בזיהום ברקמת הכליה ‪)pyelonephritis -‬‬
‫‪ – US‬מסייע לנו לראות חסימות‬ ‫‪‬‬
‫אבחון פגיעה ‪post-renal‬ית ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -US ‬נראה את הכליה או אגן הכליה מורחבים בגלל חסימה (חד צדדי) או את ה‪uretr-‬ים‬
‫מורחבים בגלל פרוסטטה מוגדלת (סימטרי)‪.‬‬
‫‪ ‬נבקש מהמטופל לעשות שתן ואז נכניס קטטר – חשוב מאד לוודא שהמטופל הטיל שתן‬
‫לפני שמכניסים קטטר כי זו פעולה פולשנית ולא נרצה לבצעה לשווא‪ .‬אם האדם הצליח‬
‫להטיל כמות גדולה של שתן אין מה להכניס קטטר‪ .‬אם הוא לא הטיל כמות גדולה של שתן‬
‫נכניס קטטר – אם יוצא שתן בקטטר זה מעיד על חסימה‪.‬‬
 ‫בדיקות שתן ‪:‬‬

‫אלקטרוליטים‬ ‫משקע שתן‬ ‫סוגי ‪DipStick‬‬ ‫צבע השתן‬

‫שמים שתן בצנטריפוגה‪ ,‬לוקחים‬
‫‪ ‬כשיש בעיה ‪pre-renal‬ית וה‪tubuli-‬‬
‫תקינים‪ ,‬הכליה מרגישה נפח נמוך‪,‬‬
‫ולכן היא אוגרת את כל מה שאמור‬
‫להעלות את לחץ הדם – מלח‪ ,‬מים ו‪-‬‬
‫‪urea‬‬
‫‪ ‬האוסמולריות של השתן דווקא תעלה‪,‬‬
‫כי עיקר האוסמולריות בשתן מקורה‬
‫ב‪ urea-‬ו‪ urea-‬נספגת פחות באופן‬
‫יחסי לנתרן‬
‫‪ ‬כדי לדעת כמה הנפרון סופג חזרה‬
‫נשתמש ב‪– Fraction excretion-‬‬
‫כמה נתרן הופרש (יחס נתרן ל‪-‬‬
‫‪ creatinine‬בשתן) מתוך כמות‬
‫הנתרן שעוברת פילטרציה (יחס נתרן‬
‫ל‪ creatinine-‬בדם) ‪:‬‬
‫שלמים‪ ,‬מקורם הוא באבן או‬
‫זיהום בשלפוחית השתן (לא‬
‫תקינים מקורם בחלק המשכי‬
‫‪ FE ‬קטן מ‪ 1%-‬מעיד שהכליה מרגישה‬
‫היפו‪-‬וולמיה ועובדת כמו שצריך כדי‬
‫לאצור נתרן ‪ ‬פגיעה פרה‪-‬רנלית‬
‫‪ EF ‬מעל ‪ 2%‬מעיד שהכליה לא‬
‫מרגישה היפו‪-‬וולמיה או שיש פגיעה‬
‫טובולרית‪ ,‬כלומר הפגיעה לא פרה‪-‬‬
‫רנלית אלא רנלית‪.‬‬
‫את המשקע שמצטבר למטה‬
‫ובוחנים במיקרוסקופ‪ ,‬כך רואים‬
‫מה קרה לשתן במהלך המעבר‬ ‫ה‪ stick-‬זמין ופשוט‪ ,‬לכן משתמשים בו‬
‫‪ ‬שתן אדום = ‪Hematuria‬‬
‫בנפרון ‪:‬‬ ‫הרבה‪.‬‬
‫‪ ‬הצבע האדום נגרם ע"י‬
‫‪ ‬כד"א דיסמורפיות – משהו‬ ‫‪ -HEME ‬קיום ‪ heme‬יכול להיות עקב‬
‫‪ HEME‬שמקורו ממיוגלובין‪,‬‬
‫לא תקין בגלומרולי ‪‬‬ ‫כדוריות דם אדומות‪ ,‬מיוגלובין או‬
‫המוגלובין (המוליזה) או‬
‫הכדוריות התעוותו תוך כדי‬ ‫המוגלובין‪.‬‬
‫כדוריות דם אדומות‬
‫פילוס דרך והידחקות בין‬ ‫‪ – Leukocyte esterase ‬אנזים המשוחרר‬
‫(דרושות מעט כד"א כדי‬
‫התאים‪.‬‬ ‫ע"י נויטרופילים ומקרופאגים‪ .‬נוכחות‬
‫לגרום לשתן להיות אדום)‬
‫‪ – Tams horsefall ‬חלבון‬ ‫סוכר או חלבון בשתן עלולה להפריע‬
‫‪ ‬מבצעים סרכוז כדי לבדוק‬
‫(קשור לזיהומים) שמופרש‬ ‫לבדיקה ולגרום לתוצאה שהיא ‪false‬‬
‫אם מדובר בשתן אדום בשל‬
‫כשיש בעיה בטובולי‪ ,‬אליו‬ ‫‪.negative‬‬
‫כד"א או ‪ HEME‬חופשי ‪-‬‬
‫נדבקים תאי דם ונוצר ‪cast‬‬ ‫‪ - Nitrite ‬מעיד על נוכחות חיידקים‬
‫כדוריות ישקעו למטה‪.‬‬
‫)פלאק של חלבון)‪.‬‬ ‫מסוימים בשתן – לרוב מדובר על חיידקי‬
‫‪ ‬אם לא מדובר בכדוריות‪,‬‬
‫‪ ‬אם דבוקים ל‪Tams -‬‬ ‫‪ ,Enterobactericeae‬שנמצאים בפלורה‬
‫נאשר שמדובר ב‪HEME-‬‬
‫‪ horsefall‬אריתרוציטים‬ ‫של המעי שלנו‪ .‬אם התוצאה חיובית‬
‫בשתן ע"י סטיק ייעודי‪.‬‬
‫כנראה שיש חיידקים ממערכת העיכול‪,‬‬
‫‪ ‬אם ה‪ stick-‬שלילי משהו‬
‫אך אם התוצאה שלילית היא אינה שוללת‬
‫אחר גרם לשתן להיות‬
‫גבוה מהכליה)‬ ‫זיהום‪.‬‬
‫אדום‪ ,‬לדוגמה מזון או‬
‫‪ ‬אם דבוקים ל‪Tams -‬‬ ‫‪ ‬חלבון בשתן – חשוב ! ה‪ stick-‬בודק‬
‫תרופה‬
‫‪ horsefall‬לויקוציטים‬ ‫אלבומין בלבד‪ ,‬כלומר אם יש גלובולינים‬
‫‪ ‬אם ה‪ stick-‬חיובי נבחן את‬
‫ה‪ stick-‬לא יאתר אותם (במצב כזה נוכל‬
‫צבע הפלסמה ‪ -‬אם אדומה‬
‫של מערכת השתן‬ ‫לומר שיש חלבון בשתן על סמך בדיקה‬
‫מקור ה‪ Heme-‬מהמוגלובין‬
‫‪ ‬אם יש תאים טובולריים זה‬ ‫אחרת וזה ירמז על ‪.)MM‬‬
‫(יש המוליזה) ואם צלולה‬
‫מעיד על בעיה ב‪tubuli-‬‬ ‫‪ - Specific gravity ‬משקל סגולי‪ .‬זו בעצם‬
‫ממיוגלובין (מיוגלובין לא‬
‫‪ Cast ‬מצביע על מקור כלייתי‬ ‫אוסמולריות השתן – ככל שהיא יותר‬
‫נמצא חופשי בדם אלא‬
‫‪ Cast -‬גדול מעיד על כך שה‪-‬‬ ‫גבוהה ה‪ specific gravity-‬יהיה גבוה‬
‫קשור לחלבונים)‬
‫‪ tubuli‬רחבים ‪ :‬יש פחות‬ ‫יותר‪.‬‬
‫רקמת כליה עקב אס"כ‬
‫כרונית וזה מאפשר ל‪tubuli-‬‬
‫להתרחב‬

‫סיבוכים מסכני חיים‬ ‫‪.4‬‬

‫מצבים היפרוולמיים‬ ‫אלקטרוליטים וחומצה בסיס‬

‫‪ ‬חוסר יכולת לפנות נוזל ‪ ‬הצטברות‬
‫נוזלים ‪ ‬בצקות ברקמות‪ ,‬למשל‬
‫ברגליים ובריאות (בצקת בריאות מהווה‬
‫סכנת חיים)‪.‬‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם בלתי נשלט‬
‫‪ ‬היפרקלמיה ‪ ‬אי יציבות של הממברנה והפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ ‬הצטברות תרופות וטוקסינים – אם יש אס"כ אקוטית‪ ,‬הרבה חומרים שאנו נותנים לחולה לא יתפנו אלא‬
‫יצטברו ויגרמו להרעלת המטופל‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות חומצה בסיס – יכולות לגרום למעבר של אשלגן אל תוך התא ומחוצה לו‪ ,‬ובנוסף משפיעות על‬
‫עקומת הדיסוציאציה של המוגלובין‬

‫טיפול‬ ‫‪.5‬‬

‫‪: Renal replacement therapy‬‬

‫‪ ‬לוקחים "שליטה" על האדם ועל התפקוד הכלייתי שלו‪.‬‬

‫‪ ‬הבעיה היא שמדובר באקט תוקפני‪ ,‬על כן הוא יתבצע במצבים קשים יותר (בסיבוכים עליהם דיברנו)‬

‫תרופות משתנות ‪:‬‬

‫צריך לבחור ‪:‬‬

‫‪ .1‬משפחת התרופות‬
‫‪ .2‬דרך מתן (אם למשל יש בצקת ריאות‪ ,‬ככל הנראה יש בצקת גם במעי ואם ניתן ‪ PO‬הספיגה תהיה ירודה‪ ,‬לכן במצב כזה נעדיף לתת ‪)IV‬‬
‫‪ .3‬מינון‬
‫‪ .4‬באיזה ‪intervals‬‬

‫יתרונות‬ ‫חסרונות‬ ‫מנגנון פעולה‬ ‫אתר פעולה‬

‫לא מאד פוטנטי כי הנתרן נספג שוב בהמשך‬ ‫עיכוב האנזים ‪  CA‬אין ספיגה חוזרת‬ ‫‪Proximal‬‬ ‫‪Acetazolamide‬‬
‫של נתרן וביקרבונט ‪ ‬אובדן נתרן‬ ‫‪tubule‬‬
‫וביקרבונט בשתן ועמם מים‬
‫לא ניתן חומרים אוסמוליטיים לחולה עם אס"כ – החומר‬ ‫חומרים אוסמוטיים – כשהם מגיעים‬ ‫‪Proximal‬‬ ‫‪Osmotic agents‬‬
‫לא בהכרח יעבור פילטרציה כדי להוות חומר אוסמוטי ‪‬‬ ‫ל‪ tubuli-‬בריכוז גבוה הם יוצאים‬ ‫‪tubule‬‬ ‫(לדוגמה מניטול)‬
‫הוא יישאר בדם וימשוך נוזלים לתוך כלי הדם ‪ ‬לח"ד‬ ‫לשתן ומניעים אחריהם מים‬
 ‫יעלה ויקשה על הלב לדחוף ‪ ‬בסופו של דבר החומר‬
‫יברח לרקמות ויחמיר את הבצקת‬
‫‪ ‬פוטנטי‪ ,‬כי‬ ‫‪ ‬ת‪ .‬לוואי – היפוקלמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪,‬‬ ‫חוסמת את תעלת ‪NCCK2‬‬ ‫‪Thick‬‬ ‫‪Furosemide‬‬
‫ספיגת המים‬ ‫היפרקלציוריה‪ ,‬היפוולמיה‪ ,‬פגיעה בשמיעה‬ ‫האלקטרוליטים נותרים ב‪ filtrate-‬ולא‬ ‫‪ascending‬‬
‫בהמשך‬ ‫‪ Fusid ‬עובד מתוך השתן – הוא מגיע לשם דרך הדם‪,‬‬ ‫נספגים חזרה לדם ‪ ‬ריכוז ה‪-‬‬ ‫‪limb of Loop‬‬
‫הנפרון‬ ‫וכדי להישאר בדם הוא נקשר לאלבומין‪ .‬בתסמונת‬ ‫‪ medulla‬יורד ‪ ‬ה‪ ADH-‬שמופרש‬ ‫‪of henle‬‬
‫נמוכה‬ ‫נפרוטית רמת האלבומין נמוכה ‪ ‬פחות ‪ fusid‬יגיע‬ ‫בתגובה יהיה פחות אפקטיבי בפעולתו‬
‫‪ ‬לא גורם‬ ‫לכליה ‪ ‬דרוש מינון גבוה יותר‬ ‫ב‪  collecting duct-‬פחחות מים‬
‫להיפונתרמיה‬ ‫‪ ‬אם הפרפוזיה לכליה פגועה פחות ‪ fusid‬יגיע לכליה‬ ‫יספגו בחזרה‬
‫(ולעתים יכול‬ ‫‪ ‬אם הגלומרולי פגוע או פיברוטי פחות ‪ fusid‬יגיע‬
‫לתקן אותה)‬ ‫לכליה‬
‫‪ ‬גורמת לעלייה בריכוז השתן ויש סיכוי להיפונתרמיה‬ ‫חוסמת תעלת ‪Na/Cl‬‬ ‫‪distal‬‬ ‫‪Thiazides‬‬
‫בכלל אפקט מוגבר של ‪ADH‬‬ ‫מפחיתה ספיגת נתרן‬ ‫‪convoluted‬‬
‫‪ ‬אפקט קטן יחסית כי הם משפיעים באזור ספיגת‬ ‫‪tubule‬‬
‫המלח אינה משמעותית‬
‫היפרקלמיה (מנגנון של ‪)K sparing‬‬ ‫אנטגוניסט לרצפטור מינרלו‪-‬‬ ‫‪Collecting‬‬ ‫‪Aldosterone‬‬
‫קורטיקואידי‬ ‫‪duct‬‬ ‫‪Antagonists‬‬
‫חסימת ‪ADH‬‬ ‫‪Collecting‬‬ ‫‪ADH‬‬
‫‪duct‬‬ ‫‪antagonists‬‬

‫כמה דגשים מסיפורי מקרה שהועברו בסוף השיעור ‪:‬‬

‫‪ ‬חוקן ‪:‬‬
‫‪ ‬חוקן פועל על בסיס פוספט‪.‬‬
‫‪ ‬במטופל עם אי ספיקת כליות כרוניות אסור לתת חוקן‪ ,‬כי ‪ :‬הפוספט לא יצליח להתפנות בכליה ‪ ‬עלייה חדה של פוספט בדם ‪ ‬חיבור בין‬
‫פוספט לסידן והיווצרות קומפלקס לא מסיס ‪ ‬תוצר זרחן‪-‬סידן שוקע בכל מקום‪ ,‬כולל במוח (קומה) ובכליה‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקת סידן זרחן ‪ :‬סידן יהיה נמוך (הוא התחבר לפוספט ושקע ‪ ‬אין סידן חופשי בדם) וזרן יהיה גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬במצב כזה צריך להוציא את הפוספט מהר‪ ,‬לכן פועלים באופן אגרסיבי ועושים דיאליזה‪.‬‬
‫‪: NSAIDs ‬‬
‫‪ NSAIDs ‬מבטלים את פעילות מערכת ה‪RAAS-‬‬
‫‪ – RAAS ‬אמורה להיות משופעלת ב‪ ECV-‬נמוך ולכווץ את העורקים ה‪efferent-‬ים ולא את ה‪afferent-‬ים כך שהפילטרציה נמשכת למרות‬
‫שהפרפוזיה יורדת‪.‬‬
‫‪ NSAIDs ‬גורמים לכיווץ גם של ה‪( afferent-‬ע"י עיכוב ‪ , )PG‬כתוצאה מכך הפרפוזיה לגלומרולוס יורדת ועמה גם הפילטרציה‪ ,‬מה שיכול‬
‫להביא לאי ספיקת כליות‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬התרופה יכולה לגרום לתגובת רגישות יתר בכליה ‪ ‬תהיה דלקת בכליה ונראה לויקוציטים ואאוזינופילים בשתן‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫האם עלינו לקחת שליטה‬ ‫סיבה ( ‪renal, pre renal,‬‬

‫על הכליות שלו ?‬ ‫‪)post renal‬‬ ‫האם יש אי ספיקת כליות ?‬

‫האם האדם נמצא בסכנת‬ ‫האם זה אקוטי או כרוני ?‬

‫חיים ?‬

‫שאלות משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬ ‫שאלות משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬

‫תשובות ‪ :‬מועד א' ‪ )74 -‬א'‪ )75 ,‬ג'‪ ,‬מועד ב' – ‪ )71‬ב'‪ )72 ,‬ה'‪ )73 ,‬ד'‬
 ‫סיכומון ‪ – 3‬מאזן חומצה בסיס‬
‫מבוא ‪:‬‬

‫ריכוז יוני מימן תקין – ‪40nm/L‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬חשוב מאד לשמור על ריכוז יוני המימן בתחום מאוד צר‬
‫ריכוז ‪ HCO3-‬תקין ‪24mEq/L -‬‬ ‫‪‬‬

‫כדי לשמור על ‪ H+‬בריכוז הפיזיולוגי הצר ‪:‬‬

‫בופרים חוץ או תוך תאיים – מהווים את מנגנון ההגנה הראשון נגד הצטברות יוני מימן‪ .‬הבופר העיקרי הוא ביקרבונט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אוורור אלבאולרי – ‪CO2‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרשת ‪ H+‬בכליה – רגנרציה של ביקרבונט (ע"י הפרשת יון מימן ב‪collecting duct-‬‬ ‫‪‬‬

‫ניהול מימן בכליה ‪:‬‬

‫תהליכים שהכליות‬ ‫הבופר לא משנה את כמות יוני המימן‪ ,‬אלא קושר אותם כך שהם לא זמינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבצעות בנוגע ליוני מימן‬ ‫לכליה יש שלושה תפקידים עיקריים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ולמאזן חומצה בסיס‬
‫‪ .1‬ספיגת ביקרבונט שהסתנן (בעיקר ב‪)proximal tubule-‬‬
‫‪ .2‬הפרשת החומצה העודפת (ב‪)collecting duct-‬‬
‫ספיגה מחדש של‬ ‫‪ .3‬בופריזציה של השתן‬
‫בופריזציה של השתן‬ ‫פינוי המימן שנוצר בגוף‬ ‫ביקרבונט שעבר‬
‫פילטרציה‬
‫ספיגה מחדש של ביקרבונט שעבר פילטרציה ‪:‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ ‬ביקרבונט היא מולקולה קטנה יחסית שעוברת פילטרציה בגלומרולוס‬
‫בקלות‪ ,‬ולכן אם לא תהיה ספיגה מחדש יהיה אובדן של מאגר הביקרבונט‪.‬‬
‫‪ ‬הספיגה של ביקרבונט מתרחשת ב‪.proximal tubule-‬‬

‫יש ‪ 3‬מרכיבים שחיוניים לספיגה של ביקרבונט ‪:‬‬

‫משאבות נתרן אשלגן – נמצאות בצד הבזולטרלי ושומרות על ריכוז נמוך של נתרן בתא ‪ ‬קריטי לספיגה מחדש של חומרים רבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Carbonic anhydrase‬אנזים שנמצא בתוך התא ועל הממברנה הלומינלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪NA/H antiporter‬‬ ‫‪‬‬

‫פינוי המימן שנוצר בגוף וייצור דה‪-‬נובו של ביקרבונט‬ ‫‪)2‬‬

‫‪ ‬בכל יממה יש לפנות בין ‪ 50‬ל‪ 100-‬מילימול של מימן ליום‪ ,‬שנוצרו ע"י מטבוליזם של חלבונים‬
‫‪ ‬הפינוי בכליה נעשה ב‪ intercalated cells-‬שנמצאים בסוף ה‪ distal tubule-‬וב‪collecting duct-‬‬
‫‪ ‬התא מפריש פרוטונים ל‪ lumen-‬כנגד מפל הריכוזים שלהם‪ ,‬באמצעות משאבת פרוטונים שנמצאת על הממברנה האפקילית ‪H+ATP‬‬
‫‪ ‬על כל יון מימן שמתפנה מיוצר ‪ HCO3-‬דה‪-‬נובו שמשלים את מה שנוצל כבופר‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ proximal tubule-‬סופגים את מה שסונן כדי לא לאבד וב‪ distal tubule-‬מייצרים מחדש כפיצוי על מה שנוצל‬

‫איך ‪ H+‬מופרש בשתן ?‬

‫בכל יום‪ ,‬נדרשת הפרשה של ‪ 50-100mEq‬יוני מימן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היכולת להחמיץ את השתן היא מוגבלת – ה‪ PH-‬המינימלי של השתן הוא ‪4.5-5‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬מעל ‪ 99%‬מהמימן מופרש מבופר ע"י חומצות חלשות – ‪ NH3‬ופוספט‬ ‫‪‬‬
‫הכליה מפרישה חומר שיקלוט אקטיבית את יוני המימן‪ ,‬כדי שיהיה ניתן להפריש כמות גדולה יותר שלהם בלי להוריד את ה‪ PH-‬מעבר ל‪.4.5-‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי בופרים של השתן ‪:‬‬

‫אמוניה (‪)NH3‬‬ ‫‪Titratable acid‬‬

‫‪ ‬מיוצרת ע"י הכליה – הכליה מייצרת מאגר של יוני אמוניה שנמצאים ב‪ interstitium-‬ב‪medulla-‬‬ ‫‪ ‬חומצות אורגניות שעוברות פילטרציה‬
‫‪ ‬מנטרלת ‪ 2/3‬מיוני המימן שמופרשים ביממה‬ ‫‪ ‬מנטרלות עד ‪ 1/3‬מיוני המימן שמופרשים‬
‫מהלך הייצור ‪:‬‬ ‫ביממה‬
‫אמוניה מיוצרת מגלוטמין ב‪( proximal tubule-‬הראקציה מוגברת ע"י עודף חומצה ו‪ )1hypokalemia-‬‬ ‫‪ ‬היכולת להגביר את הפרשת הפרוטונים ע"י‬
‫אמוניה הופכת לאמוניום ‪  NH4+‬האמוניום נספג ב‪ TAL-‬והופך לאמוניה ‪ ‬האמוניה מופרשת ב‪-‬‬ ‫העלאת כמות החומצות הללו היא מוגבלת‬
‫‪ collecting duct‬ויוצרת בופר ל‪H+-‬‬ ‫‪ ‬דוגמה ‪ :‬חומצה זרחתית‪ ,‬אוראה‪ ,‬קריאטינין‬

‫‪ ‬עליה באלדוסטרון ‪ ‬היפוקלמיה ובססת‬

‫‪ ‬ירידה באלדוסטרון ‪ ‬היפרקלמיה וחמצת‬

‫‪ 1‬השינוי ברמות האמוניה בגוף מקושר לאשלגן ‪ :‬עלייה באלדוסטרון ‪ ‬הגברת הפרשת אשלגן ‪ ‬היפוקלמיה ‪ ‬הוצאת אשלגן מהתא על חשבון הכנסת פרוטונים‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ PH-‬בתאים‪.‬אם ה‪ PH-‬ב‪ proximal tubule-‬יורד‪ ,‬התא מתרגם את זה כחמצת והירידה מגבירה את ייצור האמוניה ולהיפך‪.‬‬
 ‫היכולת של הכליה להגביר את ייצור האמוניה (ולא את ייצור הביקרבונט) היא הכלי המרכזי של הכליה להתמודדות עם חמצת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העלייה בייצור האמוניה מהווה קומפנסציה מטבולית לחמצת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון בעיות חומצה‪-‬בסיס‬

‫הערכים שמתקבלים מהבדיקה ‪ :‬ה‪ PH-‬של החולה‪ ,‬ה‪ pCO2-‬וריכוז הביקרבונט ‪ ‬בהסתמך עליהם מנסים להבין את מצב החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש הבדלים בין ערכים תקינים בדם העורקי לדם הוורידי – הדם הוורידי יותר חומצי כי יש בו יותר ‪.CO2‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכים התקינים בקירוב ‪:‬‬

‫‪PH = 7.35-7.45 ‬‬
‫‪pCO2 = 40mmHg ‬‬
‫‪[HCO3-] = 24meg/L ‬‬

‫הפרעות חומצה בסיס‬

‫הפרעות‬
‫חומצה בסיס‬

‫בססת‬ ‫חמצת‬ ‫בססת‬ ‫חמצת‬

‫נשימתית‬ ‫נשימתית‬ ‫מטבולית‬ ‫מטבולית‬
‫בססת‬ ‫חמצת‬ ‫בססת מטבולית‬ ‫חמצת מטבולית‬
‫נשימתית‬ ‫נשימתית‬
‫עולה‬ ‫יורד‬ ‫עולה‬ ‫יורד‬ ‫‪PH‬‬
‫יורד‬ ‫עולה‬ ‫עולה‬ ‫יורד – מנוצל ע"י החומצה‬ ‫ביקרבונט‬
‫יורד‬ ‫עולה‬ ‫עולה – עקב קומפנסציה‬ ‫יורד – עקב קומפנסציה נשימתית (הנשימה שמטרתה לפנות ‪ CO2‬כדי לתקן‬ ‫‪PCO2‬‬
‫נשימתית (האטת קצב נשימה)‬ ‫את החמצת נקראת נשימת ‪ – kussmaul's‬נשימות עמוקות ויחסית מהירות)‬

‫פענוח בדיקת גזים ‪:‬‬

‫אנמנזה ובדיקה פיזיקלית‬ ‫‪)1‬‬

‫מהו ה‪? PH-‬‬ ‫‪)2‬‬
‫מהי ההפרעה [מטבולית או נשימתית] ? לפי ביקרבונט ו‪.CO2-‬‬ ‫‪)3‬‬
‫האם הפיצוי הולם ? לפי הנוסחאות (המרצה אמרה שאין צורך לזכור בעל פה ושאם נזדקק להן במבחן הן יופיעו) ‪:‬‬ ‫‪)4‬‬

‫‪ )5‬במקרה של חמצת מטבולית – נבדוק ‪: anion gap‬‬

‫‪ – Normal anion gap ‬נבדוק ‪urinary Anion Gap‬‬
‫‪– High anion gap ‬‬
‫‪ ‬סדרת בדיקות לחפש אטיולוגיה‪Osmolar Gap ,‬‬
‫‪Delta ratio ‬‬
‫‪ )6‬במקרה של הפרעה נשימתית – האם אקוטי או כרוני ?‬

‫חמצת מטבולית ‪:‬‬

‫חמצת מטבולית מרמזת על מחלה בבסיס ההפרעה‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה אופייניות ‪ :‬ירידה ב‪ ,PH-‬ירידה בביקרבונט וירידה ב‪ PCO2-‬כפיצוי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיבות לחמצת מטבולית ‪:‬‬

‫עם עלייה בקצב ייצור החומצה‬ ‫ללא שינוי בקצב ייצור החומצה‬
‫‪ ‬חומצות אנדוגניות – ‪lactic acidosis ,ketoacidosis‬‬ ‫‪ ‬ירידה בפינוי החומצה – מחלות כליה אקוטיות או כרוניות‬
‫חומצות אקסוגניות – הרעלות ( ‪ethylene glycol, methanol,‬‬ ‫‪‬‬ ‫אובדן ביקרבונט –בכליה (ירידה ביכולת ספיגה מחדש) או במע' העיכול‬ ‫‪‬‬
‫‪)salicylate‬‬ ‫(שלשולים)‬

‫הפרוגנוזה תלויה באטיולוגיה‬ ‫‪‬‬

 ‫אחרי שמאבחנים חמצת מטבולית‪ ,‬יש להחליט האם הירידה בלחץ החלקי של ‪ CO2‬תואמת את רמת החמצת (האם יש פיצוי הולם) ‪:‬‬

‫במצבי חמצת מטבולית יש פיצוי ריאתי ע"י היפר‪-‬וונטילציה כדי להוריד את הלחץ החלקי של ‪.CO2‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מצבים בהם יש יותר מבעיה אחת ויחד עם הבעיה המטבולית יש בעיה נשימתית שגורמת לחמצת נשימתית או בססת נשימתית‬ ‫‪‬‬
‫עפ"י הערכת ה‪ pCO2-‬ביחס לביקרבונט ניתן לזהות אם יש רק בעיה אחת או יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנוסחה בה משתמשים היא ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Anion gap‬‬

‫ל‪ anion gap-‬אין משמעות פיזיולוגית‪ ,‬אך הוא מסייע לצמצם את האבחנה המבדלת‪ ,‬כי הוא מחלק את החמצת המטבולית ל‪ 2-‬קבוצות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪High anion gap metabolic acidosis )1‬‬
‫משמש רק בהערכת חמצת מטבולית ולא בהפרעות חומצה בסיס אחרות !‬ ‫‪Low anion gap metabolic acidosis )2‬‬

‫חישוב ה‪𝑎𝑛𝑖𝑜𝑛 𝑔𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 − (𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3− ) : 2anion gap-‬‬ ‫‪‬‬

‫איך משתנה ה‪ anion gap-‬בסוגים שונים של חמצת ?‬ ‫‪‬‬

‫חמצת שנגרמה ע"י אובדן של ‪NaHCO3-‬‬
‫‪ ‬יכול להתרחש עקב שלשולים‪/‬בעיה בספיגת הנתרן‬
‫בנפרון הפרוקסימלי‬
‫‪ ‬ביקרבונט לא הולך לאיבוד כאניון נפרד‪ ,‬אלא יחד עם‬
‫נתרן‬
‫‪ ‬נתרן ירד ב‪1-‬‬
‫‪ ‬כלור לא השתנה‬
‫‪ ‬ביקרבונט ירד ב‪1-‬‬
‫‪ ‬ה‪ anion gap-‬לא השתנה‬
‫חמצת שנגרמת ע"י חומצה שאינה ‪HCl‬‬
‫‪ H+ ‬מתחבר ליצירת ביקרבונט ליצירת‬
‫‪ CO2‬ומים שיפונו‬
‫‪ ‬לקטט מתחבר לנתרן (שהיה מחובר‬
‫לביקרבונט שפונה)‬
‫‪ ‬נתרן לא השתנה‬
‫‪ ‬כלור לא השתנה‬
‫‪ ‬ביקרבונט ירד ב‪1-‬‬
‫‪ ‬ה‪ anion gap-‬גדל‬
‫חמצת שנגרמה ע"י חומצה כלורית (‪)HCl‬‬
‫‪ H+ ‬מתחבר לביקרבונט ליצירת ‪CO2‬‬ ‫התהליך‬
‫ומים שיפונו‬
‫‪ ‬ה‪ Cl-‬מתחבר לנתרן (שהיה מחובר‬
‫לביקרבונט שפונה)‬
‫‪ ‬נתרן לא השתנה‬ ‫התוצאה‬
‫‪ ‬כלור עלה ב‪1-‬‬
‫‪ ‬ביקרבונט ירד ב‪1-‬‬
‫‪ ‬ה‪ anion gap-‬לא השתנה‬

‫סיכום ‪:‬‬
‫‪ ‬בחמצת מטבולית שנגרמת ע"י חומצה כלורית ה‪ AG-‬לא משתנה‬
‫‪ ‬בחמצת שנגרמת ע"י הצטברות חומצה שאינה חומצה כלורית ה‪ AG-‬עולה‬
‫‪ ‬בחמצת שנגרמת ע"י אובדן של ביקרבונט בשתן או במעי ה‪ AG-‬לא משתנה‬

‫חמצת מטבולית עם ‪: normal anion gap‬‬

‫‪ – Normal anion gap metabolic acidosis‬סיבות ‪:‬‬

‫שלשול – אובדן ביקרבונט בצואה שגורם לחמצת‪ ,‬מתאפיין בהיפוקלמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Renal tubular acidosis‬מחלות של הטובולי שפוגעות באחד מ‪ 3-‬המנגנונים בהם הכליה מעורבת בהקשר של מטבוליזם של יוני מימן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Proximal & Distal RTA‬מתאפיינות בהיפוקלמיה ו‪ RTA type IV-‬מתאפיינת בהיפרקלמיה‪.‬‬
‫אי ספיקה אדרנלית – אלדוסטרון מעודד הפרשת יוני מימן בכליה ובהיעדרו יכולה להיגרם חמצת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשל כלייתי‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪‬‬
‫‪HCl‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרקלמיה (‪ – )K toxicity‬בין היתר דרך השפעת האשלגן על ייצור אמוניה‬ ‫‪‬‬

‫אובדן ביקרבונט ‪:‬‬

‫הגוף בדרך כלל שומר היטב על איזון יוני‪ .‬כשיש אובדן של ביקרבונט‪ ,‬יון כלוריד טעון שלילית עובר לחלל החוץ תאי ‪ ‬כך נשמר ‪ AG‬צר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקורות איבוד ביקרבונט ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מעי ‪ -‬כשיש שלשולים ניכרים‪ ,‬ביקרבונט אובד בצואה בגלל תנועתיות היתר של המעי‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפרשת ביקרבונט מהלבלב וממוקוזת‬
‫המעי עולה ‪ ‬אובדן נוסף של ביקרבונט‪.‬‬
‫‪ .2‬כליה‬
‫כיצד נבדיל בין איבוד ביקרבונט במעי לאיבוד ביקרבונט בכליה ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה‬
‫‪ .2‬חישוב ה‪( 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑦 𝑎𝑛𝑖𝑜𝑛 𝑔𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 - urinary gap-‬הכוונה היא לרמת ‪ Na, K, Cl‬בשתן)‪.‬‬
‫‪ ‬הקטיונים העיקריים בשתן הם נתרן‪ ,‬אשלגן ואמוניום (את האמוניום לא יודעים לחשב) והאניון העיקרי הוא כלור‪.‬‬
‫‪ ‬השתן הוא ניטרלי מבחינה חשמלית‪ ,‬כלומר ‪N𝑎 + 𝐾 + 𝑎𝑚𝑜𝑛𝑖𝑢𝑚 = 𝐶𝑙 :‬‬

‫סך כל הקטיונים = סך כל האניונים ‪ ‬הפער בין הקבוצות כשמתייחסים לכל היונים הוא ‪ .0‬אם מתייחסים רק לנתרן‪ ,‬כלור וביקרבונט‪ ,‬מתקבל פער שאמור להיות‬ ‫‪2‬‬

‫קבוע – בין ‪ 8‬ל‪ ,)102( 12-‬כאשר ‪ 15‬נחשב פער גדול‪.‬‬

 ‫‪ ‬בנוכחות חמצת‪ ,‬הכליה אמורה להגיב ע"י הגברת הפרשת האמוניום‬
‫‪ ‬ה‪ Urinary Anion Gap-‬מהוה מדד להפרשת אמוניום בשתן ‪:‬‬
‫‪ ‬אם יש הרבה אמוניום בשתן ‪ ‬הפרשת המימן בכליה עובדת כתקנה ‪ ‬הבעיה היא במעי – ‪ UAG‬יהיה שלילי‬
‫(‪)neGUTive‬‬
‫‪ ‬אם אין אמוניום בשתן ‪ ‬הפרשת המימן בכליה לא עובדת כתקנה ‪ ‬הבעיה היא בכליה – ‪ UAG‬יהיה חיובי‬

‫‪: Renal tubular acidosis‬‬

‫‪ 3‬סינדרומים שכל אחד מהם מייצג מחלה בפעולה שונה של הכליות ‪ :‬ספיגת ביקרבונט‪ ,‬ייצור אמוניה או הפרשת יוני מימן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ RTA‬פוגעות ב‪ tubuli-‬של הכליה וגורמות לחמצת מטבולית היפרכלורמית עם ‪.normal anion Gap‬‬ ‫‪‬‬

‫‪RTA type 4‬‬ ‫‪Distal RTA – RTA type 1‬‬ ‫‪Proximal RTA – RTA type 2‬‬
‫ירידה בהפרשת אלדוסטרון‬ ‫פגיעה במשאבות מימן ב‪ distal tubule-‬שאמורות‬ ‫פגיעה ב‪  proximal tubule-‬פגיעה בספיגה‬
‫מקור‬
‫או ירידה ברגישות‬ ‫להפריש מימן באופן אקטיבי ‪ ‬חוסר יכולת להיפטר‬ ‫החוזרת של ביקרבונט ‪ ‬רמת ביקרבונט בדם‬
‫הבעיה‬
‫לאלדוסטרון‬ ‫מהחומצה ‪ ‬אגירה מתמשכת של חומצה ‪ ‬חמצת‬ ‫יורדת ‪ ‬חמצת‬
‫‪– Multiple myeloma ‬השרשראות הקלות‬
‫‪ ‬חסר באלדוסטרון ‪-‬בעיה‬ ‫‪ ‬אידיופתי‬ ‫רעילות לטובולי ופוגעות בו‪.‬‬
‫בייצור רנין או בעיה‬ ‫‪ ‬מצבים משפחתיים‬ ‫‪ ‬עמילואידוזיס‬
‫באדרנל‬ ‫‪ ‬מחלות ‪ – AI‬הגורם השכיח ביותר ל‪ – dRTA-‬כחלק‬ ‫‪ – Fanconi's syndrome ‬פגיעה כללית‬
‫‪ ‬ירידה בתגובה‬ ‫מהתסמונת יש פגיעה ב‪ ,distal tubule-‬למשל ‪ SLE‬ו‪-‬‬ ‫בתפקוד ה‪ ,PT-‬מתבטאת באובדן בשתן של‬
‫גורמים‬
‫לאלדוסטרון עקב‬ ‫‪sjoren‬‬ ‫פוספט‪ ,uric acid ,‬גלוקוז וח‪ .‬אמינו‪.‬‬
‫מוטציה‪/‬מיעוט רצפטורים‬ ‫‪ ‬תרופות‬ ‫‪ ‬תרופות (למשל ‪ – acetazolamide‬מדכאת את‬
‫‪ ‬סוכרת – הסיבה הנפוצה‬ ‫‪ ‬היפרקלציאוריה‬ ‫האנזים ‪ CA‬ומורידה ספיגה של ביקרבונט)‬
‫ביותר ל‪RTA4-‬‬ ‫‪( ‬פירוט גורמים נוספים בשקופית ‪)30‬‬ ‫‪ ‬הרעלת מתכות‬
‫‪( ‬פירוט גורמים נוספים בשקופית ‪)38‬‬
‫ביקרבונט‬
‫לרוב מעל ‪15mEq/L‬‬ ‫משתנה‪ ,‬יכול להיות קטן מ‪10mEq/L-‬‬ ‫‪14-20mEq/L‬‬
‫בפלזמה‬
‫אשלגן‬
‫גבוה‬ ‫נמוך‬ ‫נמוך‬
‫בפלזמה‬
‫‪ ‬היפוקלמיה חמורה – חוסר יכולת להפריש מימן מפוצה‬
‫ע"י הפרשת אשלגן‬
‫‪ ‬אין מימן דיסטלי ולכן אין ביקרבונט וזה גורם לספיגת‬ ‫‪ ‬היפוקלמיה (ירידה בספיגת ביקרבונט ‪‬‬
‫היפרקלמיה – כשיש בעיה‬
‫כלוריד והיפרכלורמיה‬ ‫‪ distal flow‬מוגבר ‪ diuresis ‬אוסמוטי)‬ ‫תופעות‬
‫באלדוסטרון אין הפרשת‬
‫‪ ‬היפוציטרטוריה – חמצת כרונית פוגעת בהפרשת‬ ‫‪ ‬היפרכלורמיה‬ ‫נוספות‬
‫אשלגן‬
‫ציטרט‬ ‫‪ ‬היפופוספטמיה‬
‫‪ ‬היפרקלציאוריה‬
‫‪ ‬היפופוספטמיה‬
‫‪ ‬עצירה בגדילה ובהתפתחות‪ ,‬אוסטאומלציה‪ ,‬רככת‬
‫‪ Nephrocalcinosis ‬ו‪ UTI-‬חוזרים – היפרקלציוריה‪,‬‬
‫‪ ‬רככת או אוסטאומלציה‬
‫היפוציטרטוריה ושתן בסיסי‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬עיכוב בגדילה‬
‫‪ ‬ייתכן ‪ ESRD‬משני‬

‫מבחן העמסת חומצה ‪:‬‬

‫‪ ‬מתן אמוניום כלוריד ‪ ,IV‬בדיקת ‪ UPH‬כל שעה‬
‫וביקרבונט בדם כל ‪ 3‬שעות‪.‬‬ ‫מבחן העמסת ביקרבונט ‪:‬‬
‫‪ ‬באופן תקין – החומצה תופרש ו‪ UPH-‬ירד‪.‬‬ ‫נעלה את רמת הביקרבונט בדם קרוב לערכים‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬ב‪ dRTA-‬הפרשת החומצה לקויה ולכן השתן יישאר‬ ‫תקינים‪ ,‬יותר מסף הספיגה של ביקרבונט ב‪PT-‬‬
‫בסיסי‪.‬‬ ‫בחולי ‪ UPH  PRTA‬הופך בסיסי‬
‫‪ ‬אם ביקרבונט יורד מתחת ל‪ 21-‬וה‪ PH-‬בשתן נותר מעל‬
‫‪ 5.5‬מתקבלת אבחנה‬
‫‪ ‬ביקרבונט בכמות גדולה יותר מאשר ב‪type 1-‬‬
‫‪ ‬ביקרבונט‬
‫‪ – thiazides ‬יכולים לגרום להיפוולמיה ולספיגת‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬לעתים תוספת אשלגן‬
‫ביקרבונט‬
‫‪ ‬משתנה – אם ביקרבונט בפלזמה נמוך מסף‬
‫הספיגה אז ‪ UPH‬יהיה חומצי‪ ,‬אם ביקרבונט‬
‫לרוב מעל ‪ – 5.5‬השתן לא מאד חומצי כי יוני המימן לא‬ ‫בפלזמה גבוה מסף הספיגה ‪ UPH‬יהיה בסיסי‬
‫נמוך (מתחת ל‪)5.3-‬‬ ‫‪ PH‬השתן‬
‫יוצאים ביעילות‬ ‫‪ ‬לרוב מתחת ל‪5.5-‬‬
‫‪ ‬במצב של ‪ steady state‬השתן לא יהיה בסיסי‬
‫אלא חומצי !‬
 ‫סיכומון ביניים ‪:‬‬

‫= ‪RTA type 4‬‬ ‫‪RTA type 2 = proximal‬‬ ‫= ‪RTA type 1‬‬

‫חמצת מטבולית‬ ‫‪hyperkalemic‬‬ ‫‪distal‬‬
‫עם ‪normal AG‬‬ ‫‪RTA‬‬
‫בעיה בהפרשת‬ ‫בעיה בספיגה חוזרת של‬ ‫בעיה בהפרשת מימן‬ ‫מה‬
‫חישוב ‪urinary‬‬ ‫אלדוסטרון או‬ ‫ביקרבונט‬ ‫הפגיעה?‬
‫‪UAG = ( GAP‬‬ ‫ברגישות‬
‫‪)Na + K - cl‬‬ ‫לאלדוסטרון‬
‫היפרקלמיה‬ ‫היפוקלמיה‬ ‫היפוקלמיה‬ ‫רמת‬
‫אשלגן‬
‫‪urinary GAP‬‬ ‫‪urinary GAP‬‬
‫מתחת ל‪5.3-‬‬ ‫לרוב מתחת ל‪5.5-‬‬ ‫מעל ‪5.5‬‬ ‫‪ PH‬שתן‬
‫שלילי‬ ‫חיובי‬
‫‪ ‬אוסטאומלציה‪ ,‬רככת‪,‬‬ ‫‪Nephrocalcinosis‬‬ ‫קליניקה‬
‫עיכוב בגדילה‬ ‫ו‪ UTI-‬חוזרים‬ ‫עיקרית‬
‫הבעיה כלייתית‬ ‫‪ - Fanconi syn. ‬פגיעה‬
‫אובדן ביקרבונט‬
‫‪renal tubular‬‬ ‫כללית בתפקוד ה‪,PT-‬‬
‫במעי ‪ -‬שלשולים‬
‫‪acidosis‬‬ ‫מתבטאת באובדן בשתן של‬
‫פוספט‪ ,uric acid ,‬גלוקוז‬
‫= ‪RTA type 4‬‬ ‫וח‪ .‬אמינו‬
‫= ‪RTA type 1‬‬ ‫= ‪RTA type 2‬‬
‫‪hyperkalemic‬‬ ‫סוכרת – הסיבה‬ ‫עמילואידוזיס‪multiple ,‬‬ ‫מחלות ‪ - AI‬הכי‬ ‫סיבות‬
‫‪distal‬‬ ‫‪proximal‬‬
‫‪RTA‬‬ ‫הנפוצה ביותר‬ ‫‪Fanconi syndrome ,myeloma‬‬ ‫שכיח‬

‫חמצת מטבולית עם ‪: high anion gap‬‬

‫סיבות לחמצת מטבולית עם ‪: high anion gap‬‬

‫‪ Osmolal GAP‬גבוה‬ ‫‪ GFR‬נמוך‬ ‫קטונים גבוהים‬ ‫לקטט גבוה‬

‫‪Toxic alcohol ‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬ ‫‪ ‬סוכרת ‪DKA ‬‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬פרפוזיה מקומית (אוטם) או כללית (שוק)‬
‫‪ ‬אלכוהול ‪AKA ‬‬ ‫‪( lactic acidosis ‬למשל ממטפורמין)‬
‫‪AKI‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלת כליות כרונית‬ ‫‪‬‬
‫‪DKA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Alcoholic ketoacidosis‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצת לקטית‬ ‫‪‬‬
‫הרעלת סליצילטים‬ ‫‪‬‬
‫הרעלת אלכוהול‬ ‫‪‬‬
‫סיבות נוספות בשקופית ‪45-46‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: diabetic ketoacidosis = DKA‬‬

‫‪ ‬טריאדה ביוכימית של ‪ :‬היפרגליקמיה‪ ,‬קטונמיה וחמצת מטבולית‪.‬‬

‫‪ ‬החומצה הכי חזקה ושכיחה ב‪ DKA-‬היא ‪ B-hydroxybutyrate‬אבל צריך לזכור ש‪ Stick-‬שתן מזהה רק ‪ acetoacetate‬ולא ‪BHB‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪:‬‬
‫‪ saline .1‬ו‪  insulin drip-‬נצפה שהחולה ירגיש טוב יותר ותפוקת השתן תהיה טובה‬
‫‪ .2‬אשלגן ‪ – IV‬נתחיל טיפול באשלגן אם ערכו נמוך מ‪ ,5.3mEq/L-‬בהנחה שיש תפוקת שתן טובה‪ 50( 3‬מ"ל לשעה)‬
‫‪ .3‬אם ה‪ PH>7-‬אין צורך לתת ביקרבונט (אנחנו שואפים ל‪ PH-‬בטווח בטוח‪ ,‬לאו דווקא ‪)PH=7.4‬‬
‫‪ ‬עם התגובה לטיפול‪ ,‬החמצת הופכת ל‪normal anion gap-‬‬
‫‪ ‬ניטור של ביקרבונט בלבד עלול ליצור מצג שווא כאילו חומצות הקטו לא מתפנות‬
‫‪ ‬במהלך הטיפול ‪ B-OHB‬הופך ל‪ acetoacetate-‬וב‪ stick-‬שתן נראה כאילו הקטוזיס מחמיר‪ ,‬כי הרי ה‪ stick-‬בודק רק ‪acetoacetate‬‬
‫(לכן הערכת רמת הקטונים לפי ‪ stick‬אינה מדד טוב לתגובה לטיפול)‬
‫בכל מצב של חמצת מטבולית עם ‪ AG‬גבוה נחשב ‪: delta ratio‬‬
‫𝟐𝟏‪∆𝒂𝒏𝒊𝒐𝒏 𝒈𝒂𝒑=𝑨𝑮−‬‬
‫החישוב הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪∆𝐛𝐢𝐜𝐚𝐫𝐜𝐨𝐧𝐚𝐭𝐞=𝟐𝟒−𝑯𝑪𝑶𝟑−‬‬
‫החישוב מבוצע במצבים של חמצת מטבולית עם ‪ anion gap‬גבוה כדי לאתר בעיה נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא בעצם עונה על השאלה ‪ :‬האם השינוי ב‪ AG-‬מסביר במלואו את הירידה בביקרבונט ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם היחס קטן מ‪ 0.4-‬זה מעיד על ‪hyperchloraemic normal anion gap metabolic acidosis‬‬
‫‪ ‬אם היחס הוא בין ‪ 0.4‬ל‪ 0.8-‬נחשוב על שילוב של ‪ high AG metabolic acidosis‬ו‪normal AG metabolic acidosis-‬‬
‫‪ ‬אם היחס הוא בין ‪ 1‬ל‪ 2-‬נחשוב על ‪ – uncompleted high AG metabolic acidosis‬במקרה כזה לא יקרה מצב בו ה‪ PH-‬תקין‬
‫‪ ‬אם היחס גדול מ‪ 2-‬זה מעיד על כך שהשינוי ב‪ AG-‬יותר משמעותי מהשינוי בביקרבונט – הביקרבונט ירד מעט מידי ‪ ‬בססת מטבולית‬

‫‪ 3‬כשיש חמצת פרוטונים נכנסים לתא ואשלג ן יוצא בתמורה‪ ,‬כביכול יש היפרקלמיה בתא אבל היא לא בהכרח אמיתית‪ .‬ברגע שניתן אינסולין אשלגן ייכנס לתאים‬
‫והקטונים יתנרמלו מה שיגרום לכניסת אשלגן לתאים – כך תיחשף ההיפוקלמיה ממנה סובלים החולים‪ .‬לכן‪ ,‬כדי למנוע את ההיפוקלמיה עלינו לתת לחולים אשלגן‪.‬‬
 ‫טיפול בביקרבונט ‪:‬‬

‫פשוט וקל לשימוש‬ ‫‪‬‬

‫העלאת ה‪ PH-‬תשפר את הפרפוזיה לרקמות (שיפור התכווצות הלב‪ ,‬הורדת ‪ vasodilatation‬והורדת הסיכון לאריתמיות)‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לעודף נוזלים (כי זה בעצם ‪)sodium bicarbonate‬‬
‫‪ ‬היפרנתרמיה‬
‫‪ ‬תיקון יתר‬
‫‪ ‬יכול להעלות ייצור ‪ CO2‬ולהחמיר חמצת תוך תאית ‪ ‬החמצת התוך תאית מורידה ניצול לקטט בייחוד בכבד ‪ ‬ירידה בהתכווצות‬
‫המיוציטים ועלייה ביצור לקטט‪.‬‬
‫המטרה היא להעלות את ה‪ PH-‬מעל ‪( 7.2‬דרוש ‪ PH‬בטווח תקין מבחינה המודינמית‪ ,‬אך אין כוונה לנרמל)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעבר לכך יש סכנה לירידה משמעותית ב‪ PH-‬ב‪ CSF-‬וירידה באספקת החמצן לרקמות ‪:‬‬
‫‪ ‬סודיום ביקרבונט מוריד ‪ PCO2  minute ventilation‬עולה ‪ PCO2 ‬חוצה ‪ BBB‬יותר מהר מביקרבונט ‪ PH ‬הופך חומצי במוח‬
‫ומביא לסימפטומים נוירולוגיים‪.‬‬
‫‪ ‬הסטה שמאלה של עקומת הדיסוציאציה של המוגלובין ועלייה באפיניות שלו לחמצן‪.‬‬
‫לא דרוש הרבה ביקרבונט לצורך השיפור ב‪! PH-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Osmolal gap‬‬

‫חישוב פשטני פשוט שמאפשר לחשוד בהרעלה כסיבה לחמצת מטבולית כשיש ‪.high anion gap metabolic acidosis‬‬ ‫‪‬‬
‫האוסמולריות מורכבת מ‪ 3-‬מולקולות עיקריות ‪ :‬נתרן‪ ,‬אוראה וגלוקוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב ה‪ BUN-‬והגלוקוז מבוטאים במ"ג אחוז (מ"ג לדציליטר)‪ ,‬וכדי לחשב את האוסמולליות יש להמיר למילימול לליטר ‪ :‬את ה‪ BUN-‬מחלקים ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫𝑁𝑈𝐵‬ ‫𝑒𝑠𝑜𝑐𝑢𝑔‬
‫‪𝑁𝑎 𝑋 2 +‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2.8‬ואת הגלוקוז ב‪ .18-‬הנוסחה ל‪: calculated osmolality-‬‬
‫‪2.8‬‬ ‫‪18‬‬
‫ה‪ Osmolar gap-‬הוא ההפרש בין האוסמולריות הנמדדת במעבדה לאוסמולריות המחושבת‬ ‫‪‬‬
‫במצב תקין‪ ,‬ההבדל בין בדיקת האוסמולליות שנעשית במעבדה לחישוב שאנו עושים הוא עד ‪.10‬‬ ‫‪‬‬
‫אם ההבדל בין הערך המחושב לערך הנמדד גדול מ‪ 10-‬באופן משמעותי‪ ,‬זה מעורר חשד שיש בגוף חומר זר שתורם לאוסמולליות החוץ תאית‬ ‫‪‬‬
‫ותומך בהרעלה‪.‬‬

‫הרעלות אלכוהולים תעשייתיים – ‪ methanol‬או ‪: ethylene glycol‬‬

‫‪ Methanol‬ו‪ ethylen glycol-‬הם אלכוהולים תעשייתיים שנצרכים בטעות או במכוון (בעיקר באוכלוסיות סוציו‪-‬אקונומיות נמוכות)‬ ‫‪‬‬
‫החומרים הללו כשלעצמם אינם חומצות‪ ,‬אך הם עוברים בגוף מטבוליזם לחומצות אורגניות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫האלכוהול‬
‫‪ ‬הפרעה נוירולוגית‬
‫‪methanol‬‬
‫‪ ‬פגיעה בעצב הראייה שגורמת לעיוורון (יכול לסייע לאבחנה)‬
‫היווצרות גבישי ‪ glycolic acid( calcium oxalate‬עוברת מטבוליזם ליצירת הגבישים) שעוברים פילטרציה גלומרולרית ויכולים להופיע‬ ‫‪‬‬ ‫‪Ethylene‬‬
‫בשתן ולפגוע בתפקוד הכליות‬ ‫‪glycol‬‬

‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬אם המטופל מגיע במצב של חמצת חמורה הטיפול הנבחר הוא המודיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬במצבים פחות קשים ניתן לטפל בהרעלת ‪ ethylene glycol‬ע"י ‪ Fomepizole‬שגורם למטבוליזם מוגבר של החומר‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ניתן לפי חומרת הפגיעה‪.‬‬

‫חמצת מטבולית ‪ -‬סיכום ‪:‬‬

‫רמות ‪ HCO3- ,PH‬ו‪  CO2-‬נמוכות‬ ‫‪.1‬‬

‫בדיקת השינוי של ‪ pCO2‬על מנת לבחון האם יש פיצוי‬ ‫‪.2‬‬
‫בדיקת ה‪: anion gap-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬נורמלי –בדיקת ‪ : urinary AG‬שלילי ‪ ‬הבעיה במעי‪ ,‬חיובי ‪RTA ‬‬
‫‪ ‬גבוה – חישוב ‪ ,delta ratio‬בדיקת לקטט וקטונים ‪:‬‬
‫‪ ‬לקטט גבוה – הערכת היפופרפוזיה (סיסטמי ‪ ‬שוק‪ ,‬מקומי ‪ ‬איסכמיה או אוטם‪ ,‬אין היפופרפוזיה ‪ ‬תרופות‪,‬‬
‫הרעלה או ממאירות)‬
‫‪ ‬קטונים גבוהים – בדיקת גלוקוז והיסטוריה של שימוש באלכוהול (גלוקוז מעל ‪ ,DKA  250‬היסטוריה משמעותית של‬
‫שימוש באלכוהול ‪)AKA ‬‬
‫‪ ‬לקטט וקטונים תקינים – בדיקת תפקוד כלייתי (‪  GFR<40‬כשל כלייתי‪  GFR>40 ,‬תפקוד כלייתי תקין ‪ ‬בדיקת‬
‫‪)Osmolar Gap‬‬
‫‪ – Osmolar gap > 20 ‬הרעלת אלכוהול (מתנול – פגיעה בעצב הראייה‪ ,‬אתילן גליקול – אבני ‪ CaOX‬בשתן)‬
‫‪ – Osmolar Gap < 20 ‬אטיולוגיות נדירות‬
 ‫חמצת נשימתית‬

‫נגרמת ע"י הצטברות ‪ CO2 – CO2‬הוא תוצר מטבוליזם של פחמימות ושומנים‪ ,‬הוא מפונה ע"י הריאות ומהווה טריגר לנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה לחמצת נשימתית תמיד תהיה בעיה בפינוי ע"י מע' הנשימה (לדוגמה‪ ,‬בחולה עם שברים בצלעות)‬ ‫‪‬‬
‫כש‪ CO2-‬מצטבר חלקו הופך לחומצה קרבונית‪ ,‬וכך הוא גורם לחמצת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיצוי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בחמצת נשימתית אקוטית נצפה לעלייה של ‪ 1mmol/L‬בביקרבונט על כל עלייה של ‪ 10‬מ"מ כספית ב‪PaCO2-‬‬
‫‪ ‬בחמצת נשימתית כרונית נצפה לעלייה של ‪ 4mmol/L‬בביקרבונט על כל עלייה של ‪ 10‬מ"מ כספית ב‪PaCO2-‬‬
‫לחולה יש שברים בצלעות והוא נושם נשימות שטוחות ולכן לא יכול לפנות ‪CO2‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבות לחמצת נשימתית – בעצם כל פגיעה באוורור יכולה לגרום לחמצת נשימתית ‪:‬‬

‫עיכוב מרכז הנשימה במוח ע"י תרופות‪ ,‬מתן חמצן לחולי ‪ ,COPD‬נגעים ב‪ ,CNS-‬בססת מטבולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות של שרירי הנשימה ובית החזה כולל שברים בצלעות‬ ‫‪‬‬
‫עודף משקל – סוג של מחלה רסטרקטיבית‬ ‫‪‬‬
‫חסימה של דרכי הנשימה העליונות‬ ‫‪‬‬
‫מחלות ריאה פרנכימטות – ‪ ,ARDS‬בצקת ריאות‪ ,‬אסטמה חמורה‪ ,‬דלקת ריאות‪COPD4 ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בחולה ‪ COPD‬יש חמצת נשימתית כרונית ולכן ‪ CO2‬גבוה ועלייה בביקרבונט‪ .‬אם מתפתחת על גבי זה גם חמצת מטבולית‪ ,‬תהיה ירידה‬
‫בביקרבונט – ביקרבונט ייראה תקין וה‪ delta ratio-‬יהיה מעל ‪( 2‬חמצת מטבולית ‪ +‬פיצוי מטבולי לחמצת הנשימתית הכרונית)‬
‫‪ ‬אם לאדם ללא ‪ COPD‬יש דלקת ריאות ו‪ – lactic acidosis-‬ביקרבונט יהיה נמוך יותר‪ ,‬כי בניגוד לחולה ‪ COPD‬לאדם בריא אין את הפיצוי‬
‫ההתחלתי על החמצת הנשימתית הכרונית‪.‬‬
‫סיבות לחמצת נשימתית כרונית בשקופית‬ ‫‪‬‬

‫בססת מטבולית‬

‫מתבטאת ב‪ PH-‬גבוה‪ ,‬ביקרבונט גבוה ו‪ pCO2-‬גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לרוב מלווה בהיפוקלמיה והיפרכלורמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הנוסחה לחישוב הפיצוי ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה – נחלקת לשני שלבים ‪:‬‬

‫על מנת שתהיה בססת דרוש ‪ generation phase‬ו‪( maintenance phase-‬פירוט מנגנונים במצגת – שקופית ‪)85‬‬ ‫‪‬‬

‫‪maintenance‬‬ ‫‪Generation phase‬‬

‫‪ ‬ירידה בפרפוזיה לכליות או ב‪EBV-‬‬ ‫‪ ‬אובדן יוני מימן בנוזל החץ תאי –אובדן מימן במע' העיכול (הקאות‪ ,‬ניקוז) או במע' השתן‬
‫‪ ‬היפוקלמיה – גורמת להגברת ייצור אמוניה בכליה‪,‬‬ ‫(כתוצאה ממשתנים)‬
‫בעקבותיה הכליה ממשיכה לפנות את יוני המימן למרות‬ ‫‪ ‬כניסת מימן לתוך התאים – למשל בהיפוקלמיה‬
‫הבססת‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן אלקלי – מתן ביקרבונט מעבר ליכולת ההפרשה של הכליה‪ ,‬בייחוד אם יש אס"כ או‬
‫‪ ‬חסר כלוריד – גם ללא חסר בנפח‬ ‫חוסר נפח (כי אז ספיגת ביקרבונט עולה)‬
‫‪ – contraction alkalosis ‬אובדן נוזל חוץ תאי דל בביקרבונט ועתיר כלוריד (תיאזידים‪,‬‬
‫פוסיד‪ Cl diarrhea ,‬עם חוסר נפח)‪ .‬מתן כלוריד גם בלי ‪ volume expansion‬יכול לפתור‬
‫את הבססת‬
‫‪ ‬אם הבססת הייתה נעצרת ב‪ ,generation phase-‬היא לא הייתה משמעותית – הכליה הייתה מאטה את קצב פינוי המימן כך שהבססת הייתה נמנעת‬
‫‪ ‬בססת מטבולית כרונית תתבטא רק כשיש ‪ second hit‬שמונע מהכליה להאט את קצב פינוי יוני המימן או להעלות את יכולת ההפרשה של ביקרבונט‬

‫הסיבות לבססת מטבולית ‪:‬‬

‫נחלקות ל‪ chloride responsive-‬או ‪ – chloride unresponsive‬בעצם ‪ chloride‬הוא כמו נוזלים (כלומר ‪ chloride responsive‬נצפה שתהיה‬ ‫‪‬‬
‫תגובה לנוזלים ונצליח לתקן)‬

‫‪chloride unresponsive‬‬ ‫‪chloride responsive‬‬

‫‪ ‬גדול מ‪20mEq/L-‬‬ ‫‪ ‬קטן מ‪15mEq/L-‬‬ ‫כלוריד בשתן‬
‫‪  Hyperaldosteronism‬לחץ דם גבוה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אובדן בקיבה‬ ‫דוגמאות‬
‫לחץ דם נורמלי – ‪gitelman syndrome,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬משתנים (‪ loop diuretics‬או‬
‫‪ barter syndrome‬ועוד‪.‬‬ ‫‪)thiazide‬‬
‫‪ ‬אובדן כלוריד בשלשול‬

‫סיבות נוספות בשקופית ‪87‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 4‬לחולי ‪ COPD‬יש חמצת נשימתית כרונית – נצפה ל‪ PH-‬חומצי‪ PCO2 ,‬גבוה‪ ,‬עלייה בביקרבונט כפיצוי‬
 ‫המנגנון בו הקאות גורמות לבססת מטבולית ‪:‬‬

‫‪ – Generation‬הפרשות קיבה עשירות ב‪KCl-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Maintenance‬חסר נפח והיפוקלמיה‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪ -‬מתן נוזלים שמכילים כלור (לפעמים ניתן גם אשלגן – תלוי באטיולוגיה וברמה של אשלגן)‬ ‫‪‬‬

‫תרשים לגישה לבססת מטבולית ‪:‬‬

‫‪: Milk alkali syndrome‬‬

‫צריכת כמויות גדולות של חלב ושל אלקאלי (‪)anti-acids‬‬ ‫‪‬‬

‫באופן אקוטי – טריאדה של ‪ ,hypercalcemia‬בססת מטבולית ואי ספיקת כליות‬ ‫‪‬‬
‫באופן כרוני – הסתיידות ברקמות רכות‪ ,‬כולל בכליה עם ‪ nephrocacinosis‬ואי ספיקת כליות פרוגרסיבית‬ ‫‪‬‬
‫וויטמין ‪ D‬יהיה מדוכא ו‪ PTH-‬יהיה נמוך – סידן מגיע באופן אקסוגני וגורם למשוב שלילי‬ ‫‪‬‬
‫הכליה לא מצליחה לפנות עודפי סידן‪ ,‬בדר"כ בשל היפוולמיה וירידה ב‪ reabsorption-‬טובולרית של סידן (משנית לבססת)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הפסקת התרופות‬
‫‪ .2‬רה‪-‬הידרציה ובמידת הצורך גם דיאליזה – החולה מיובש ולכן הוא צריך נוזלים‪.‬‬
‫‪ .3‬במצב הכרוני טיפול זה לא יועיל ויש רק להפסיק את התרופות‬
‫במקרים של בססת מטבולית בראש ובראשונה עלינו לבדוק האם החולה צרך כל מיני חומרים שיכולים לגרום לכך‪ ,‬למשל ‪ TUMS‬ו‪calcium -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ carbonate‬שמכילים כמויות קרבונט גדולות שהכליה לא יכולה להתמודד איתן‪.‬‬
 ‫‪: Barter syndrome & Gittelman syndrome‬‬

‫‪ Bartter's syndrome‬ו‪ Gittelman syndrome-‬הם מקרים ייחודיים בהם רנין ואלדוסטרון גבוהים אבל לחץ הדם נמוך – יש אובדן של‬ ‫‪‬‬
‫אלקטרוליטים בשתן ‪ ‬היפוולמיה ‪ ‬עלייה ברנין ואלדוסטרון כתגובה‪.‬‬
‫מסווגים כ‪.chloride unresponsive-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Gittelman syndrome‬‬ ‫‪Bartter's syndrome‬‬

‫‪Thiazide‬‬
‫‪AR‬‬
‫‪Distal tubule‬‬
‫‪Na-Cl co transporter‬‬
‫‪ ‬היפומגנזמיה‬
‫‪ ‬היפוקלציאוריה‬
‫בילדות המאוחרת או בבגרות‬ ‫תלוי בסוג‪ ,‬אחד מהם מופיע בינקות והשאר מאוחר יותר‬
‫מחלה קלה יותר‬
‫‪ ‬עיכוב ציר ‪( RAAS‬אלדקטון‪ ,‬אמילוריד)‬
‫‪fusid‬‬ ‫איזו תרופה "מחקה"?‬
‫‪AR‬‬ ‫תורשה‬
‫‪Thick ascending loop‬‬ ‫איפה בנפרון הפגיעה?‬
‫‪)type 1( NKCC2‬‬
‫‪)type 2( ROMK‬‬ ‫באילו תעלות הפגיעה?‬
‫‪)type 4 ,type 3( CICKb‬‬
‫‪ ‬היפומגנזמיה‬
‫‪ ‬היפרקלציאוריה‬
‫‪ ‬בססת מטבולית היפוכלורמית היפוקלמית‬
‫ממצאי מעבדה‬
‫‪ ‬רנין ואלדוסטרון גבוהים (קומפנסטורי)‬
‫‪ ‬כלוריד ונתרן מוגברים בשתן‬
‫‪ ‬פרוסטגלנדין ‪ E2‬מוגבר‬
‫גיל הופעת המחלה‬
‫‪Polyuria ‬‬
‫‪Polydipsia ‬‬ ‫סימפטומים‬
‫‪ ‬אירועי דה‪-‬הידרציה‬
‫‪ ‬תוספת אשלגן ומגנזיום‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬עיכוב ‪( PG‬אינדומתצין)‬

‫‪: Liddle syndrome‬‬

‫‪ ENEC‬היא תעלת נתרן שגורמת לספיגת נתרן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ Liddle syndrome-‬יש מוטציה ‪ AD‬שגורמת ל‪ gain of function -‬של התעלה‪ ,‬לכן ספיגת הנתרן מוגברת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה רנין ואלדוסטרון יהיו נמוכים כדי לפצות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתבטא ביתר לחץ דם בגלל עודף הנתרן וכן בבססת (הנתרן נספג‪ ,‬אשלגן ו‪ H+-‬מופרשים כפיצוי ‪ ‬בססת והיפוקלמיה)‬ ‫‪‬‬

‫‪: Renal artery stenosis‬‬

‫רמות הרנין והאלדוסטרון גבוהות ‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נרצה להתחיל בירור לפי מה שנפוץ ‪ :‬נסתכל על עורקי הכליות בדופלר ונחשב ‪ – )RI( resistance index‬אם הוא נמוך זה מעיד על היצרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החשד גבוה גם מבחינה קלינית וגם מבחינת הממצאים בדופלר נעבור לבדיקות מדויקות יותר כמו ‪ CT‬עם חומר ניגוד ‪.MRI /‬‬ ‫‪‬‬
‫תזכורת לפעילות ה‪ : RAAS-‬פרפוזיה ירודה לכליה ‪ ‬הפרשת רנין ‪ ‬עלייה ב‪ ATII-‬ובאלדוסטרון ‪ ‬עלייה ב‪ PH-‬בדם ועלייה בספיגה החוזרת‬ ‫‪‬‬
‫של הנתרן שמביאה לעלייה בלחץ הדם‬
‫האם לטפל בלחץ הדם או לפתוח את עורק הכליה ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם יש יל"ד עמיד לטיפול או אי ספיקת כליות או ‪ flush pulmonary edema‬ואי ספיקת לב קשה ‪ ‬יש אינדיקציות להתערבות‪.‬‬
‫‪ ‬אם מצליחים לשלוט ע"י תרופות‪ ,‬תפקודי הכליות יציבים ואין בצקת ריאות ‪ ‬ניטה לגישה שמרנית ולא לפרוצדורה פולשנית הכרוכה‬
‫בסיבוכים‬

‫בססת נשימתית‬

‫מצב של חסר ב‪ : CO2-‬בבדיקת גזים נראה עלייה ב‪ ,PH-‬ירידה ב‪ CO2-‬וירידה בביקרבונט (יש ירידה בהפרשת מימן ולכן ירידה בייצור ביקרבונט‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ובנוסף יש חסר של ‪  CO2‬יצירה של פחות חומצה קרבונית ‪ ‬פחות ביקרבונט‪.‬‬

‫סיבות לבססת נשימתית ‪:‬‬

‫היפוקסמיה שמובילה להיפוונטילציה ועודף‬

‫הנשמה מכנית‬ ‫גירוי ישיר למרכז הנשימה להיפר‪-‬ונטילציה‬
‫פינוי של ‪CO2‬‬
‫‪ ‬פסיכוגני (נותנים לחולים לנשום לשקית כדי לצבור ‪)CO2‬‬
‫‪ ‬מחלות ריאה‬
‫‪ ‬סיבה שכיחה וחשובה‬ ‫‪ ‬היריון – ב‪ 1/3-‬הראשון‬
‫‪ ‬כשל לבבי‬
‫לבססת‪.‬‬ ‫‪ ‬כשל לבבי‬
‫‪ ‬תת לחץ דם‬
‫‪ ‬מגבירים קצב נשימה שלא‬ ‫‪ ‬הפרעות נוירולוגיות‬
‫‪ ‬אנמיה חמורה‬
‫לצורך‪.‬‬ ‫‪ ‬הרעלת סליצילטים – רעילות של מרכז הנשימה במקביל לחמצת‬
‫‪ ‬שהות בגבהים‬
‫מטבולית עם ‪ AG‬גבוה‬
 ‫ניתוח מקרים של חומצה בסיס‬

‫‪ PH – PH‬נמוך ‪ ‬חמצת‪ PH ,‬גבוה ‪ ‬בססת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪PH‬‬ ‫האם ההפרעה היא נשימתית או מטבולית?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש פיצוי תואם להפרעה?‬ ‫‪‬‬
‫גבוה (גדול מ‪)7.4-‬‬ ‫נמוך (קטן מ‪)7.4-‬‬ ‫חישוב ה‪𝑎𝑛𝑖𝑜𝑛 𝑔𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 − (𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3− ) - anion gap-‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ AG>10‬נחשב גבוה)‬
‫‪ ‬במקרים של חשד להרעלה נחשב ‪osmolal Gap‬‬
‫בססת‬ ‫חמצת‬
‫‪ ‬בכל המקרים של ‪ anion gap‬גבוה וחמצת מטבולית נחשב‬
‫𝑝𝑎𝐺 𝑛𝑜𝑖𝑛𝑎∆‬
‫את היחס ‪:‬‬
‫𝑒𝑡𝑎𝑛𝑜𝑏𝑟𝑎𝑐𝑖𝐵∆‬
‫‪ CO2‬נמוך‬ ‫‪ HCO3-‬גבוה‬ ‫‪ CO2‬גבוה‬ ‫‪ HCO3-‬נמוך‬
‫‪ ‬אם ‪ anion Gap‬נורמלי ורוצים לברר אם הסיבה היא ‪ RTA‬או‬
‫שלשול מחשבים ‪ – urinary anion gap‬אם הוא שלילי סימן‬
‫בססת נשימתית‬ ‫בססת מטבולית‬ ‫חמצת נשימתית‬ ‫חמצת מטבולית‬ ‫שיש אמוניום בשתן ולכן הסיבה לחמצת היא השלשול ולא‬
‫הכליות‪.‬‬
‫אם ‪ HCO3-‬נמוך‬ ‫אם ‪ pCO2‬גבוה >‬ ‫אם ‪ HCO3-‬גבוה‬ ‫אם ‪ pCO2‬נמוך >‬
‫בדיקות המשך‬ ‫‪‬‬
‫> פיצוי כלייתי‬ ‫פיצוי נשימתי‬ ‫> פיצוי כלייתי‬ ‫פיצוי נשימתי‬
 ‫סיכומון ‪ – 6 + 4‬מחלות גלומרולריות‬
‫חלק א' – סינדרומים של מחלות גלומרולריות בדגש על מחלות כליה ראשוניות‬

‫מבוא‬

‫מבנה הגלומרולוס ‪:‬‬

‫‪ ‬בגלומרולוס מתבצעת ההפרדה בין חלל הדם לחלל השתן‬

‫‪ ‬הסימנים הקליניים של המחלות הגלומרולריות תלויים במצב השכבות המרכיבות את הגלומרולי ואילו חומרים מסוגלים לעבור אותן‪.‬‬
‫‪ ‬הגלומרולוס מורכב מ‪ 3-‬מבנים עיקריים (מהדם לשתן) ‪:‬‬
‫‪ – Fenestrated endothelium .1‬בתאי האנדותל יש פנסטרציות‪ ,‬חורים‬
‫‪ - Glomerular basement membrane - GBM .2‬מדובר במחסום העיקרי ל‪.Proteinuria-‬‬
‫‪ - Podocytes foot processes .3‬תאים אפיתליאליים ששלוחותיהם יוצרים רגליות על גבי ה‪ .GBM-‬במצבי ‪ Proteinuria‬הרגליות מתאחות‪.‬‬

‫סימפטומים וסימנים למחלה גלומרולרית ‪:‬‬

‫סימפטומים בשתן‬ ‫סימפטומים סיסטמיים‬

‫‪ - Hematuria‬דם בשתן‬
‫‪ - Proteinuria‬חלבון בשתן‬
‫‪ - Lipiduria‬שומנים בשתן‬
‫‪ - Oliguria/ Anuria‬ירידה בתפוקת השתן – אוליגו = מיעוט‪,‬‬
‫אנאוריה = חוסר מוחלט‪.‬‬
‫‪ - Edema‬בצקת‬
‫‪ - Hypertension‬יתר לחץ דם‬
‫‪ - Hypoalbuminemia‬עקב אובדן אלבומין ‪ -‬ביטוי מעבדתי‬
‫‪ - Hyperlipidemia‬עלייה ברמת השומנים בדם כניסיון לפצות על‬
‫אובדן החלבון ‪ -‬ביטוי מעבדתי‪.‬‬

‫סינדרומים של מחלות גלומרולריות ‪:‬‬

‫מחלות‬
‫גלומרולריות ‪-‬‬
‫סינדרומים‬

‫‪4. Asymptomatic‬‬
‫‪3. Rapidly‬‬ ‫‪Chronic‬‬
‫‪1. Nephritic‬‬ ‫‪2. Nephrotic‬‬ ‫‪urinary‬‬ ‫‪glomerulosclerosis‬‬
‫‪progressive‬‬ ‫‪abnormalities‬‬

‫‪Rapidly‬‬ ‫‪Asymptomatic urinary‬‬ ‫‪Chronic‬‬

‫‪Nephritic syndrome‬‬ ‫‪Nephrotic syndrome‬‬
‫‪progressive‬‬ ‫‪abnormalities‬‬ ‫‪glomerulosclerosis‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה מסיבית‪ ,‬יותר מ‪ 3.5-‬גרם‬
‫‪ ‬דם בשתן – המטוריה‪ ,‬עם‬
‫ב‪ 24-‬שעות‬
‫אריטרוציטים דיסמורפיים ו‪RBC -‬‬
‫‪ ‬אלבומין נמוך בדם‬
‫‪casts‬‬
‫‪ ‬בצקת ‪ -‬המנגנון להיווצרות הבצקת הוא‬ ‫‪ ‬אי ספיקת‬ ‫‪ ‬פרוטאינריה קלה‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬
‫‪Proteinuria ‬‬
‫איבוד חלבון בדם וירידה בלחץ האונקוטי‬ ‫כליות‬ ‫‪ ‬המטוריה קלה מאד –‬ ‫כרונית –‬
‫‪AKI ‬‬
‫(בצקת היפו‪-‬אלבומינמית)‪ .‬אופייני‬ ‫המתפתחת‬ ‫לרוב המטוריה‬ ‫‪chronic kidney‬‬
‫‪ ‬בצקת – המנגנון להיווצרות‬
‫שתהיה בצקת ברגליים‪.‬‬ ‫מהר תוך‬ ‫מיקרוסקופית (לא‬ ‫‪disease‬‬
‫הבצקת הוא עלייה בלחץ‬
‫‪ ‬היפרליפידמיה‬ ‫כמה ימים או‬ ‫רואים שתן אדום)‬ ‫‪ ‬יל"ד‬
‫ההידרוסטטי ובריחת נוזלים מהחלל‬
‫‪ ‬טרומבים בכל"ד – עקב אובדן פקטורים‬ ‫כמה‬ ‫‪ ‬מתגלה במקרה‪ ,‬למשל‬ ‫‪ ‬ב‪ US-‬רואים כליות‬
‫התוך תאי לחלל החוץ תאי‪ .‬אופייני‬
‫אנטי‪-‬קואגולנטיים ( ‪protein S,‬‬ ‫שבועות‬ ‫בארץ מתגלה הרבה‬ ‫קטנות ומצומקות‬
‫שתהיה בצקת ריאות שתגרום‬
‫‪.)protein C, Antithrombin III‬‬ ‫‪ ‬המטוריה‬ ‫פעמים בצו ראשון‪.‬‬ ‫‪ ‬קצת המטוריה‬
‫לקוצר נשימה‪.‬‬
‫הטרומבוסים יופיעו בעיקר בוורידי‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה‬ ‫וקצת פרוטאינוריה‬
‫‪ ‬יל"ד – שילוב של בצקת ריאות‬
‫הכליה ובוורידי הרגליים (‪ .)DVT‬הסכנה‬
‫ויל"ד הוא אופייני לתסמונת‬
‫הסיסטמית היא ‪( PE‬הטרומבוס מגיע‬
‫נפריטית ויכול לגרום לסכנת חיים‪.‬‬
‫דרך ה‪ IVC-‬לריאות)‪.‬‬

‫‪ ‬ביופסית כליה – פעולה מסוכנת עם פוטנציאל לסיבוכים‪ ,‬על כן יש לבצעה באינדיקציה בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬בשיעור ניתנה דוגמה לאישה עם בצקת ברגליים‪ ,‬דלקות חוזרות בדרכי השתן ויל"ד‪ .‬בבדיקות המעבדה קריאטינין מעט מוגבר‪ stick ,‬שתן חיובי‬
‫לדם ולחלבון‪ ,‬ובאיסוף שתן נמצאה ‪ .proteinuria‬עשו לה ביופסיה (למרות שלא הייתה אינדיקציה !) ומצאו שיש לה ‪chronic pyelonephritis‬‬
‫שהשפיעה באופן משני על הגלומרולי‪ .‬במצב זה הביופסיה הייתה מיותרת ורק הביאה לסיבוכים‪.‬‬

‫דרכים שאינן ביופסיה באמצעותן ניתן להבין יותר טוב מה יש למטופל ‪:‬‬

‫‪ ‬ל‪ stick-‬יש מגבלות רבות‪ ,‬לכן אין להסתפק בבדיקה זו ןכשהיא מעידה על נוכחות דם ו‪/‬או נוכחות חלבון יש לבצע בדיקות נוספות ‪ :‬צנטריופוגציה‬
‫של השתן‪ ,‬בחינת משקע שתן תחת המיקרוסקופ‪ ,‬בדיקות מעבדה משלימות ועוד‪.‬‬
 ‫בחינת משקע השתן תחת המיקרוסקופ ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ RBC ‬איזומורופיים (בעלי מורפולוגיה תקינה) ‪ ‬מקורם לא גלומרולרי אלא דיסטלית לגלומרולוס (אבנים‪ ,‬גידול‪ ,‬דלקת בכיס השתן‪ ,‬מחזור)‬
‫‪ RBC ‬דיסמורפיים (בעלי מורפולוגיה שאינה תקינה) ‪ ‬מקורם גלומרולרי שינוי הצורה מתרחש בגלל מעבר ה‪ RBC-‬דרך הגלומרולוס‪.‬‬
‫הכדורית צריכה "להשתחל" ולכן היא נפצעת בדרך‪.‬‬
‫‪: Casts‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ב‪ thick ascending limb of loop of henle-‬מופרש חלבון בשם ‪ .Tamm horsfall‬תאים וחומרים שונים יכולים ״להתלבש״ על אותו‬
‫‪ Tamm horsfall‬וליצור ‪-Cast‬ים‪ ,‬זאת בתנאי שמקור אותם תאים או חומרים הוא פרוקסימלי לנקודת הפרשת ה‪.Tamm horsfall-‬‬
‫‪-Cast ‬ים שכוללים ‪ RBC‬מהווים עדות לדימום ממקור גלומרולרי‪.‬‬
‫‪-Cast ‬ים גרנולריים יכולים להתרחש כתוצאה מ‪ Proteinuria-‬או ‪.acute tubular necrosis‬‬
‫‪ US‬כליות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלות כליה שאינן גלומרולריות (טובולריות‪ ,‬אינטרסטיציאליות‪ ,‬זיהומיות) יכולות להוביל לצלקת (=פיברוזיס כלייתי) המתבטא במראה‬
‫היפראקוגני (לבן) ב‪.US-‬‬
‫‪ ‬מחלות גלומרולריות לא מובילות לצלקת‬
‫מיפוי כליות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במיפוי כליות של מחלות כליה לא גלומרולריות ניתן לזהות אזורים פיברוטיים (לא קולטים חומר ניגוד איזוטופי בגלל שהוא פיברוטי יהיה לבן)‬
‫‪ ‬במחלות גלומרולריות אין פיברוזיס‬

‫סיכום – האבחנה בין מחלה גלומרולרית למחלה שאינה גלומרולרית ‪:‬‬

‫הערה‬ ‫לא גלומרולרית‬ ‫גלומרולרית‬

‫בטווחים נמוכים של חלבון בשתן לא ניתן יהיה להבדיל‪ ,‬אבל‬ ‫טווח רחב ויכול להיות מעל ‪ 3‬גרם‬ ‫‪Proteinuria‬‬
‫עד ‪ 1.5‬גרם חלבון‬
‫‪ Proteinuria‬בטווח נפרוטי תעיד על בעיה גלומרולרית‬ ‫חלבון (תיתכן גם פרוטאינוריה קלה)‬ ‫‪24h‬‬
‫‪RBC‬‬
‫איזומורפיים‬ ‫דיסמורפיים‬
‫‪morphology‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪RBC casts‬‬

‫‪Acute glomerulonephritis = Nephritic syndrome‬‬ ‫‪.1‬‬

‫התסמונת הנפריטית מתאפיינת ב ‪:‬‬

‫‪Hypertension ‬‬ ‫‪AKI ‬‬ ‫‪ - Hematuria (RBC casts) ‬דם בשתן‬

‫‪ - Edema ‬נגרמת מעלייה בלחץ‬ ‫עם אריטרוציטים דיסמורפיים ו‪RBC -‬‬
‫ההידרוסטטי ומתבטאת בעיקר‬ ‫‪casts‬‬
‫בריאות‬ ‫‪Proteinuria ‬‬
‫סרולוגיה לסינדרום נפריטי ‪:‬‬

‫‪ ‬ניתן להיעזר בסרולוגיה על מנת להגיע לאטיולוגיה שבבסיס הסינדרום‪.‬‬

‫‪ ‬אין צורך לקחת את כל הבדיקות בבת אחת ‪ -‬יש בדיקות שניקח תמיד ויש כאלו שנברר רק מאוחר יותר‪.‬‬

‫בהינתן חשד‬ ‫ניקח תמיד‬

‫‪ – Goodpasture( Anti GBM‬בהינתן שילוב של סימפטומים כלייתיים‬ ‫‪( Complement - C3, C4‬מסייע באבחנה המבדלת)‬
‫וריאתיים)‬
‫‪( APLA‬במצב של קרישיות יתר או סיבוכי הריון)‬ ‫‪( ANA, anti DNA‬חשד למחלות אוטואימוניות כמו לופוס)‬
‫‪( Cryoglobulins‬וסקוליטיס עם פריחה בעור‪ ,‬משלים נמוך‪ ,‬אי ספיקת כליות‬ ‫‪( ANCA‬חשד ל‪)GPA, MPA, EGPA-‬‬
‫חריפה‪ ,‬אטיולוגיה מתאימה)‬
‫‪HBV, HCV‬‬
‫‪HIV‬‬
‫‪( ASLO‬סטרפטוקוק) ‪ -‬כדאי לעשות לכל מטופל עם תסמונת נפריטית‪ ,‬בטח‬
‫המחלה מופיעה לאחר חום‬

‫אטיולוגיה לתסמונת נפריטית ‪:‬‬

‫‪ ‬הבדיקות ל‪ ,C3,C4 - Complement-‬מאפשרות לנו לצמצם את האבחנה המבדלת‪.‬‬

‫‪ ‬פתוגנזה של מחלות מסוימות גורמות לירידה במשלים (ירידה של ‪ C3‬או של ‪ C3‬יחד עם ‪ )C4‬בעוד שאחרות לא גורמות כלל לירידה במשלים‪.‬‬

‫‪Low complement‬‬ ‫‪Normal complement‬‬

‫‪Post infectious glomerulonephritis :‬‬ ‫‪IgA nephropathy‬‬
‫)‪ Post streptococcal glomerulonephritis (PSGN‬‬
‫‪ Endocarditis‬‬
‫‪Lupus nephritis‬‬ ‫‪Henoch Schonlein purpura‬‬
‫)‪Membranoproliferative GN (MPGN‬‬ ‫‪ANCA positive vasculitis‬‬
‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫‪Anti GBM nephritis‬‬
 ‫‪ ‬אם ה‪ Complement-‬נמוך ‪ -‬נשאלת השאלה האם ה‪ C3-‬ירוד באופן מבודד או שמא גם ‪ C3‬וגם ‪ C4‬ירודים ‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה מבודדת של ‪ C3‬מעידה על ‪ Consumption‬של ה‪ Alternative pathway-‬של המשלים‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ C3‬יחד עם ‪ C4‬מעידה על ‪ consumption‬של ה‪ Classic pathway-‬של המשלים‪.‬‬

‫‪Low C3 and Low c4 = Classical‬‬ ‫‪Low C3 only (C4 is normal) = Alternative‬‬

‫‪Lupus nephritis‬‬ ‫)‪Post streptococcal glomerulonephritis (PSGN‬‬
‫‪Membranoproliferative GN type 1‬‬ ‫‪Membranoproliferative GN : C3 nephropathy‬‬
‫‪HCV related GN‬‬ ‫‪HBV related GN‬‬
‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫‪( HUS/TTP‬מצב חירום דורש טיפול)‬
‫‪Cholesterol embolism‬‬

‫)‪( Post streptococcal glomerulonephritis (PSGN‬סרטון) ‪:‬‬

‫‪ DD‬להמטוריה אחרי‬
‫חום‬ ‫מחלה זו מציגה באופן קלאסי את הסינדרום הנפריטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PSGN‬מתרחשת אחרי זיהום ב‪ - Group A streptococcus-‬נוגדנים הנוצרים כנגד החיידק פוגעים בכליות‬ ‫‪‬‬
‫הדימום בשתן הופיע‬ ‫הדימום בשתן הופיע‬ ‫‪ ‬שבועיים אחרי דלקת גרון ‪Pharyngitis -‬‬
‫ב‪ 2-3‬ימים הראשונים‬ ‫‪ 2-3‬שבועות לאחר‬ ‫‪ 3-4 ‬שבועות אחרי זיהום עורי ‪cellulitis ,erysipelas ,impetigo -‬‬
‫של המחלה‬ ‫המחלה‬ ‫ברמת המשלים‪ ,‬מתרחשת הפעלה של המסלול האלטרנטיבי ‪ C3 :‬ירוד‪ C4 ,‬תקין‬ ‫‪‬‬
‫בסרולוגיה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ IgA nephropathy‬או‬
‫‪Post streptococcal‬‬ ‫‪anti‬‬ ‫‪H-ase‬‬ ‫עם‬ ‫יחד‬ ‫‪ASLO‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Pharyngitis‬‬ ‫גרון‪,‬‬ ‫דלקת‬ ‫‪ ‬לאחר‬
‫‪glomerulonephritis‬‬
‫ב‪UTI-‬‬
‫)‪(PSGN‬‬
‫‪Anti‬‬ ‫‪H-ase‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עורי‬ ‫זיהום‬ ‫לאחר‬ ‫‪‬‬
‫דם בשתן לאחר חום לא קובע בהכרח ‪ – PSGN‬יש לשים לב לפרקי הזמן במקרה (כמו שרואים בתרשים)‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה – אין צורך לעשות ביופסית כליה‪ ,‬אבל אם נעשה נראה ‪ - diffuse proliferative GN‬אינפילטרציה של תאים דלקתיים בהשוואה למצב‬ ‫‪‬‬
‫התקין‪.‬‬
‫טיפול – הטיפול הוא טיפול תומך – הורדת לחץ דם ומתן משתנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוזה טובה ‪ :‬ה‪ hematuria-‬לרוב נעלמת וכמוה גם ה‪ proteinuria-‬תוך ‪ 3-6‬חודשים‪ .‬ב‪ 1-3%-‬מהמבוגרים יש התקדמות ל‪chronic renal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.failure‬‬
‫‪ PSGN‬לא מאובחנת בביופסיה (לרוב) – האבחנה נעשית על סמך אנמנזה‪ ,‬קליניקה וסרולוגיה מתאימה (נוגדני ‪ C3 ,ASLO‬נמוך באופן מבודד)‬ ‫‪‬‬

‫הגישה למטופל עם שתן אדום ‪:‬‬

‫‪ Stick‬שתן בודק האם יש דם על‪-‬פי נוכחות ‪ .HEME‬מצב זה יכול להתרחש בכמה מקרים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כדוריות דם אדומות בשתן = ‪hematuria‬‬
‫‪ .2‬המוגלובין בשתן‪.‬‬
‫‪ .3‬מיוגלובין בשתן – בסיפור מקרה בשיעור הופיע חולה שמקבל סטטינים‪ ,‬שאחת מתופעות הלוואי שלהם היא ‪ .rhabdomyolysis‬פירוק‬
‫השריר גרם לעלייה במיוגלובין ‪ ‬עלייה ב‪  HEME-‬ה‪ stick-‬שתן הציג דם חיובי‪.‬‬
‫‪ Myoglobulin ‬גבוה נגרם עקב פירוק שריר ‪ CK -‬עולה‬
‫‪ hemoglobulin ‬גבוה נגרם עקב המוליזה ‪ LDH -‬עולה‬

‫נשים סטיק בשתן‬

‫צנטריפוגה לשתן‬
‫כדי לבדוק ‪HEME‬‬

‫חיובי ‪-‬‬
‫משקע אדום ‪-‬‬ ‫הנוזל שצף על פני‬ ‫‪/myoglobin/RBC‬‬
‫שלילי‬
‫‪hematuria‬‬ ‫השטח אדום‬
‫‪hemoglobin‬‬

‫בדיקה מיקרוסקופית‬
‫פיגמנט כלשהו‬
‫‪RBC‬‬ ‫בדיקת ‪dipstick‬‬ ‫לנוכחות ‪ RBC‬ו‪-Cast-‬‬
‫שעושה צבע‬ ‫ים‬

‫חיובי ‪ myoglobin -‬או‬

‫‪- hemoglobin‬‬
‫ממשיכים לבדיקת‬
‫שלילי‬ ‫חיובי‬ ‫שלילי‬
‫הפלזמה‬

‫משהו שגורם‬ ‫‪isomorphic + no‬‬

‫הפלזמה אדומה ‪-‬‬ ‫הפלזמה צלולה ‪-‬‬ ‫‪dysmorphic +‬‬ ‫‪ hemoglobin‬או‬
‫לפיגמנט ‪ -‬מאכל או‬ ‫‪ - casts‬חוץ‬
‫‪hemoglobinuria‬‬ ‫‪myoglobinuria‬‬ ‫‪ - casts‬גלומרולרי‬ ‫‪myoglobin‬‬
‫תרופה‬ ‫גלומרולרי‬
 ‫‪Nephrotic syndrome .2‬‬
‫התסמונת הנפרוטית מתאפיינת ב ‪:‬‬

‫‪Hyperlipidemia ‬‬ ‫‪ – Edema ‬נגרמת מירידה בלחץ‬ ‫‪Massive proteinuria >3.5g/day ‬‬
‫‪ – Venous thrombosis ‬עקב אובדן‬ ‫האונקוטי בכלי הדם (אובדן אלבומין)‬ ‫‪hypoalbuminemia ‬‬
‫פקטורים אנטי‪-‬קואגולנטיים‬ ‫ומתבטאת בעיקר ברגליים‪.‬‬

‫בדיקות שתן ‪:‬‬

‫‪ ‬הסטיק בודק ״חלבון״‪ ,‬אך בפועל רק רמת האלבומין נמדדת ‪ -‬אם החלבון הדומיננטי שמופרש בשתן הוא גלובולין הסטיק יפספס את זה‪ ,‬גם אם‬
‫הפרוטאינוריה מסיבית‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לא לפספס נוכחות של חלבון שאינו אלבומין משתמשים ב‪ Urine sulfosalicylic acid (SSA)-‬למבחן שיקוע‪ .‬ה‪ SSA-‬מגיב עם כל סוג חלבון‬
‫(על אף שעם אלבומין יותר) וכך נוכל לזהות נוכחות של גלובולינים‪ Bence jones protein ,‬ועוד‪.‬‬

‫‪ - Proteinuria‬הגדרות ‪:‬‬

‫רמת האלבומין ‪ -‬בין אם באיסוף ל‪ 24-‬שעות (מ״ג‪ 24/‬שעות) ובין אם ביחס‬

‫רמת חלבון כוללת (‪)24 hour urine protein‬‬
‫)‪( Albumin/Creatinine ratio (mg/g‬בשתי השיטות הערכים זהים)‬
‫‪ - <30 ‬נורמלי‬
‫‪ ‬מצב תקין ‪ -‬הפרשה של פחות מ‪ 150-‬מ״ג חלבון ב‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫‪ - microalbuminuria - 30-300 ‬המצב לא תקין אך לא יזוהה בסטיק שתן‬
‫‪ – Proteinuria ‬הפרשה של יותר מ‪ 150-‬מ״ג חלבון בשתן ב‪24-‬‬
‫‪ - Macroalbuminuria/ proteinuria- <300 ‬המצב לא תקין והוא יזוהה בסטיק‬ ‫שעות‪1‬‬
‫שתן‪.‬‬

‫סוגי ‪: Proteinuria‬‬

‫זיהוי בסטיק (סטיק מזהה רק אלבומין)‬ ‫סוג החלבון‬ ‫מנגנון‬ ‫סוג‬

‫‪V‬‬ ‫אלבומין‬ ‫‪Glomerular‬‬
‫‪X‬‬ ‫‪b2 microglobulin ‬‬ ‫‪Tubular dysfunction‬‬ ‫‪Tubular‬‬
‫‪Ig light chain (Bence jones) polyclonal ‬‬
‫‪( ‬פוליקלונלי ‪ -‬כל מצב דלקתי‪ ,‬למשל הפטיטיס)‬
‫‪X‬‬ ‫‪Ig light chain (Bence Jones) monoclonal‬‬ ‫ייצור עודף של ‪Low molecular weight‬‬ ‫‪Overflow‬‬
‫‪ protein‬שלא יכול להיספג מחדש‬

‫הערכה של ‪: proteinuria‬‬

‫עדות ל‪ Proteinuria-‬או עדות לחלבון בשתן על‬

‫בסיס סטיק בשתן‬

‫נמדוד את כמות החלבון המופרש בעזרת איסוף‬

‫שתן ל‪ 24-‬שעות או מדידת יחס‬
‫אלבומין‪/‬קריאטינין בשתן ראשון (מ"כ ליום)‬

‫‪30-- microalbuminuria‬‬ ‫‪- macroalbuminuria‬‬

‫מעל ‪ - 3500‬טווח נפרוטי‬
‫‪300‬‬ ‫מעל ‪ 300‬ומתחת ל‪3500-‬‬

‫‪Myelome associated‬‬ ‫‪Intermittent‬‬

‫סוכרת בשלב מוקדם‬ ‫יתר ל״ד ראשוני‬ ‫סוכרת‬ ‫עמילואידויס‬
‫‪kidney disease‬‬ ‫‪proteinuria‬‬

‫‪- Postural proteinuria‬‬

‫שלב ראשון של‬
‫‪Excercise‬‬ ‫בצעירים כתלות בתנוחה‬ ‫‪MCD‬‬ ‫‪FSGS‬‬
‫‪glomerulonephritis‬‬
‫ובמנח‬

‫‪Membranous‬‬
‫‪CHF‬‬ ‫‪IgA nephropathy‬‬
‫‪glomerulopathy‬‬

‫סיבות מרכזיות לסינדרום נפרוטי ‪:‬‬

‫‪ ‬כשנתקלים בחולה עם סינדרום נפרוטי יש להעריך האם מדובר במחלת כליה ראשונית או משנית‬
‫‪ ‬אם מדובר במחלה סיסטמית לרוב יהיו סימפטומים‪ ,‬סימנים ומעבדה שיכוונו לכך‪ .‬בהיעדר סימפטומים‪ ,‬סימנים ומעבדה נחשוד בסיבה ראשונית‪,‬‬
‫‪.Primary‬‬

‫‪1‬‬
‫יוצא מן הכלל הוא מצב של הריון ‪ -‬רמות החלבון בשתן יכולות לעלות עד ‪ 300‬מ״ג ב‪ 24-‬שעות‪.‬‬
 ‫‪Primary‬‬ ‫‪Secondary‬‬
‫)‪Minimal change disease (MCD‬‬ ‫‪Diabetic nephropathy‬‬
‫)‪Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS‬‬ ‫‪Lupus nephropathy‬‬
‫אטיולוגיות‬
‫‪Membranous nephropathy‬‬ ‫‪Amyloidosis‬‬
‫‪Membranoproliferative GN‬‬ ‫‪Light chain deposition disease‬‬
‫‪ ‬בילדים ‪ -‬לא מבצעים ביופסיה כי לרוב האטיולוגיה היא ‪MCD‬‬ ‫‪ ‬במקרים של ‪ Diabetic nephropathy‬במהלך קלאסי אין צורך לבצע‬ ‫ביופסיה‬
‫והתגובה לסטרואידים מצוינת‪ .‬רק אם ילד לא מבריא עושים‬ ‫ביופסיה ‪ -‬האבחנה היא על בסיס הקליניקה‪.‬‬
‫ביופסיה‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים של ‪ Lupus nephropathy‬נהוג לבצע ביופסיה על מנת‬
‫‪ ‬במבוגרים ‪ -‬ברוב המקרים נעשה ביופסיה כדי לקבוע באיזו מחלה‬ ‫לקבוע באיזה שלב (‪ )1-5‬עומדת המחלה‪ .‬השלב במחלה משפיע על‬
‫ראשונית מדובר‪.‬‬ ‫המעקב והטיפול‪.‬‬

‫מספר מאפיינים של מחלות הכליה הראשוניות שבבסיס הסינדרום הנפרוטי ‪:‬‬

‫‪Membranoproliferative‬‬ ‫‪Membranous nephropathy‬‬ ‫‪Focal segmental glomerulosclerosis‬‬ ‫‪Minimal change‬‬
‫‪GN‬‬ ‫)‪(FSGS‬‬ ‫‪disease‬‬
‫התעבות של הממברנה‬ ‫התעבות של הממברנה הבזאלית‬ ‫‪ - Focal ‬רק חלק מה‪ Glomeruli-‬מעורבים ‪-‬‬ ‫התמונה ההיסטולוגית ב‪-‬‬ ‫היסטולוגיה‬
‫הבזאלית הגלומרולרית יחד עם‬ ‫הגלומרולרית‬ ‫אם ניקח ביופסיה של כמה ‪ Glomeruli‬רק‬ ‫‪ H&E‬תקינה לחלוטין‬
‫פרוליפרציה תאית‬ ‫בחלק מהם נראה את השינויים‬
‫ההיסטולוגיים (בשונה מ‪.)diffuse-‬‬
‫‪ - segmental ‬רק חלק מה מה‪-‬‬
‫‪ Glomerulus‬הבודד מעורב (בשונה מ‪-‬‬
‫‪.)global‬‬
‫‪ ‬לסיכום ‪ -‬לא כל ה‪ Glomeruli-‬פגועים‪,‬‬
‫ובאלו שפגועים לא כל ה‪Glomerulus-‬‬
‫פגוע אלא רק חלק ממנו‪.‬‬
‫‪ ‬במבוגרים מתחת לגיל ‪60‬‬ ‫במבוגרים – הסיבה המרכזית (‪)40%‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים מתחת לגיל ‪15% – 60‬‬ ‫‪ ‬בילדים – הסיבה‬ ‫שכיחות עפ"י‬
‫– ‪7%‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים מעל גיל ‪2% – 60‬‬ ‫הראשונה בשכיחותה‬ ‫‪2‬‬
‫גיל‬
‫‪ ‬נדיר בכל הגילאים‬ ‫(‪ .)76%‬ככל שהילד‬
‫יותר קטן הסבירות עולה‬
‫שמדובר ב‪( MCD-‬בגיל‬
‫‪ ,0‬ב‪ 90%-‬מהמקרים‬
‫מדובר ב‪)MCD-‬‬
‫‪ ‬במבוגרים – הסיבה‬
‫השנייה בשכיחותה‬
‫(‪)20%‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה – המצב‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה בינונית – יש רמיסיה‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה – ‪ 50%‬מפתחים ‪ESRD‬‬ ‫‪ ‬המחלה הקלה ביותר –‬ ‫פרוגנוזה‬
‫קשה בין אם ניתן טיפול‬ ‫ספונטנית ב‪ 25-40%-‬מהחולים‬ ‫ללא טיפול‪ 15% ,‬מפתחים ‪ ESRD‬לאחר ‪5‬‬ ‫לרוב אין ‪ ,ESRD‬שיעור‬
‫ובין אם לא (‪ 50%‬יפתחו‬ ‫‪ 25-30% ‬יפתחו ‪ ESRD‬ללא טיפול לאחר‬ ‫שנים אם יש רמיסיה‬ ‫הרמיסיה עם טיפול‬
‫‪)ESRD‬‬ ‫‪ 10‬שנים‬ ‫‪ ‬התגובה לטיפול תלויה באם יש רמיסיה!)‬ ‫גבוה (‪.)90%‬‬
‫‪ ‬נדיר שמשיגים רמיסיה‬ ‫‪ 8% ‬יפתחו ‪ ESRD‬עם טיפול‬ ‫‪ 60% ‬יגיעו לרמיסיה עם טיפול‬ ‫‪ ‬עם זאת‪ ,‬יש ‪ relapse‬ב‪-‬‬
‫‪50%‬‬
‫‪ ‬מגיבה היטב‬
‫לסטרואידים‬
‫‪ ‬זיהומי ‪ ,Hepatitis B, C -‬סיפיליס‪,‬‬ ‫‪ ‬וירוסים ‪HIV, Hepatitis B, parvovirus -‬‬ ‫‪Drug induced ‬‬ ‫סיבות שניוניות‬
‫מלריה‪ ,‬שיסטוזומה ועוד‪.‬‬ ‫‪Hypertensive nephropathy ‬‬ ‫‪interstitial nephritis‬‬ ‫למחלה‬
‫‪ ‬סרטן אפיתליאלי ‪ -‬הקרצינומות‬ ‫‪ - reflux nephropathy ‬פגם אמבריונלי‬ ‫– ‪NSAIDS ,rifampin,‬‬
‫הנפוצות שגורמות לכך ‪ -‬שד‪ ,‬קולון‪,‬‬ ‫‪ ‬הרואין‪ ,‬אנלגטיקה‪pamidronate ,‬‬ ‫‪IFN alpha‬‬
‫ריאה‪ ,‬קיבה‪ ,‬כליה‪ ,‬ושט ונוירובלסטומה‪.‬‬ ‫‪sickle cell disease ‬‬ ‫‪ Hodgkin ‬ומחלות‬
‫‪ Membranous‬שניוני צריך להחשיד‬ ‫‪non Hodgkin lymphoma ‬‬ ‫לימפופרוליפרטיביות‬
‫לממאירות אפיתליאלית ומצריך בדיקות‬ ‫‪ ‬במקרים של השמנת יתר מאד נפוץ לראות‬ ‫אחרות‬
‫המשך ‪ -‬קולונסקופיה‪ ,‬ממוגרפיה‬ ‫‪ FSGS‬שניוני – הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫‪HIV infection‬‬
‫באישה‪ HRCT ,‬בחשד גבוה בריאה‪.‬‬ ‫לתסמונת נפרוטית באפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות ‪ -‬זהב‪Penicillamine, ,‬‬ ‫מחלה זו מתנהגת מעט אחרת‬
‫‪NSAIDS‬‬ ‫מהאטיולוגיות האחרות של ‪FSGS‬‬
‫‪ ‬מחלות אוטואימוניות‬
‫מחלות סיסטמיות אחרות‬
‫‪ ‬קלסיפיקציה חדשה‬ ‫‪PLAR2 ‬‬ ‫‪ ‬הבחנה בין ראשוני לשניוני‬ ‫מאפיינים‬
‫חשובים (פירוט‬
‫מתחת לטבלה)‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא (!) נותנים מונותרפיה בסטרואידים‬ ‫‪ - Primary FSGS ‬סטרואידים כמונותרפיה‬ ‫‪– Primary MCD ‬‬ ‫טיפול בקצרה‬
‫במקרה של ‪Membranous‬‬ ‫רק כש‪ , Proteinuria >3g/day-‬למשך ‪4-‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫(בהמשך יש‬
‫‪nephropathy‬‬ ‫‪ 6‬חודשים (רמיסיה ב‪)70%-‬‬ ‫כמונותרפיה תמיד‪ ,‬ל‪-‬‬ ‫יותר פירוט)‬
‫‪ ‬סטרואידים ‪ +‬ציטוטוקסיקה ‪ -‬נותנים אם‬ ‫‪ ‬אם יש עמידות – סטרואידים ‪+‬‬ ‫‪ 3-4‬חודשים (רמיסיה‬
‫יש ‪Proteinuria >4g/day‬‬ ‫ציטוטוקסיקה (ציקלוספורין)‬ ‫ב‪)90%-‬‬
‫‪ ‬ליותר מ‪ 6-‬חודשים‪ ,‬הטיפול ניתן ל‪6--‬‬ ‫‪ ‬אם זה ‪ FSGS‬משני להשמנת יתר – אסור‬ ‫‪ ‬אם יש עמידות –‬
‫‪ 12‬חודשים‬ ‫לתת סטרואידים‪ ,‬מטפלים ביל"ד ובגורם‪.‬‬ ‫סטרואידים ‪+‬‬
‫ציטוטוקסיקה‬
‫(ציקלופוספמיד)‬

‫‪ 2‬השכיחויות מבוססות על ביופסיות – אין אזכור ל‪ diabetic nephropathy-‬כי לא מקובל לעשות ביופסיה במחלה זו‪ Diabetic nephropathy .‬היא הסיבה מספר ‪1‬‬
‫להגעה לאי ספיקת כליות סופנית‪.‬‬
 ‫‪: Membranous nephropathy‬‬
‫‪ ‬בחשד ל‪ Membranous nephropathy-‬וגם כשיש אבחנה מאושרת מומלץ לבדוק נוגדן כנגד ‪.PLA2R‬‬
‫‪ ‬נוגדן כנגד ‪ PLA2R‬מחזק את החשד שמדובר ב‪ Primary membranous -‬ולא ב‪( Secondary-‬הוא חיובי ב‪ 70%-‬מהמקרים ועדיין צריך ביופסיה)‬
‫‪ ‬מעקב אחרי הטיטר של הנוגדן מהווה מדד לאיכות הטיפול והשליטה במחלה – בעקבת הטיפול ה‪ Anti PLA2R-‬יורד לפני השיפור ב‪-‬‬
‫‪ ,Proteinuria‬כלומר הנוגדן רגיש יותר לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין את ה‪ Anti PLA2R-‬צריך לחשוד במצב שניוני ובמיוחד קרצינומה‪.‬‬

‫הפרוגנוזה של ה‪: Membranous-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1/3 ‬יהיו איפשהו באמצע‬ ‫‪ 1/3 ‬מגיעים ל‪ESRD-‬‬ ‫‪Complete remission 1/3 ‬‬

‫‪: Membranoproliferative glomerulonephritis‬‬

‫‪ ‬הקלסיפיקציה המסורתית היא ל‪: Type 1, type 2, type3-‬‬
‫‪ MPGN - Type1 ‬״הרגיל״ ‪ -‬אידיופתי או שניוני למצבים כמו ‪ ,HBV ,Cryoglobulinemia ,HCV ,SLE ,Endocarditis‬ממאירויות‪.‬‬
‫‪ - Type 2 - DDD ‬אידיופתי‪ ,‬מקושר ל‪ C3 nephrotic factor-‬ועוד‪ .‬יש שקיעת קומפלקסים כבדים בממברנה הבזאלית וב‪ IF-‬רואים צביעה‬
‫של ‪.C3‬‬
‫‪ - Type 3 ‬אידיופתי‬
‫‪ ‬בשנים האחרונות המנגנונים מאחורי ‪ MPGN‬נהיים ברורים יותר כך שבקלסיפיקציות חדשות מדברים על פיצול ה‪Type 2-‬‬
‫‪ ‬כשיש צביעה חזקה ל‪ C3-‬ובמיוחד לאורך זמן לחשוד ב‪ C3 nephropathy-‬שהוא סוג של ‪.MPGN II‬‬

‫)‪: Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS‬‬

‫‪ ‬עלינו להבחין בין ‪( primary FSGS‬אידיופתי) ל‪( secondary FSGS-‬בדגש על השמנת יתר‪ ,‬בהתאם לסיפור המקרה שנלמד בשיעור) ‪:‬‬

‫‪Secondary FSGS‬‬ ‫‪Primary FSGS‬‬

‫‪Obesity‬‬ ‫‪Idiopathic‬‬ ‫אטיולוגיה‬
‫אלבומין נמוך‪ -‬נורמלי‪,‬‬ ‫אלבומין נמוך‪ ,‬פרוטאינוריה חמורה ‪-‬‬ ‫‪Nephrotic‬‬
‫פרוטאינוריה קלה יחסית ‪ -‬נפרוטי הרבה יותר עדין‬ ‫תסמונת נפרוטית קלאסית‬ ‫‪syndrome‬‬
‫הגלומרולוס מוגדל ‪hilar variant ,glomerulomegaly -‬‬ ‫הגלומרולוס לא מוגדל‬ ‫‪Histology‬‬
‫פחות ‪foot process fusion‬‬ ‫יש השטחה משמעותית של ה‪foot -‬‬
‫‪processes‬‬
‫‪ACEi, ARBs‬‬ ‫‪prednisone‬‬ ‫טיפול‬
‫(למטופל בסיפור המקרה נתנו גם ‪ ,calcium channel blockers‬במקרה הזה ‪ ACEi‬טובים‬ ‫)‪(+cyclophosphamide/ cyclosporine‬‬
‫יותר כי הם מרחיבים את ה‪ EA-‬ומורידים את הלחץ האינטרה‪-‬גלומרולרי)‬

‫‪ ‬לסיכום ‪:‬‬
‫‪ ‬לזכור את האבחנה המבדלת בין ‪ Primary‬ל‪Secondary FSGS-‬‬
‫‪ ‬ב‪ Secondary FSGS -‬לא נותנים סטרואידים ‪ -‬זו קונטרה ‪ -‬אינדיקציה‪ .‬מתן סטרואידים מחמיר את המצב‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ - Secondary FSGS-‬בסיבה המחוללת ‪.ACEi / ARB + FSGS‬‬

‫הטיפול במחלות הסינדרום הנפרוטי ‪:‬‬

‫‪ ‬ישנם שלושה סוגי טיפול במחלות אלו ‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול לא ספציפי ב‪ - ACE inhibitors / ARB-‬מקטין פרוטאינוריה ושומר על תפקוד כלייתי – ‪renal-protective‬‬
‫‪ .2‬טיפול אימונוסופרסיבי ‪:‬‬
‫א‪Steroids .‬‬
‫ב‪Cytotoxic .‬‬
‫‪Chlorambucil ,)CP( Cyclophosphamide - Alkylating agents .i‬‬
‫‪cyclosporine ,Mycophenolate ,Azathioprine .ii‬‬
‫ג‪rituximab - Biological (monoclonal Ab) .‬‬
‫‪ - Plasmapheresis .3‬הרעיון הוא להוציא נוגדנים מהדם על מנת למנוע היווצרות קומפלקסים אימוניים‪.‬‬
 ‫‪Membranous nephropathy‬‬ ‫)‪Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS‬‬ ‫‪Minimal change disease‬‬
‫לא (!) נותנים מונותרפיה בסטרואידים‬ ‫‪ - Primary FSGS ‬מטפלים בסטרואידים‬ ‫‪ – Primary MCD ‬מטפלים בסטרואידים‬ ‫סטרואידים‬
‫במקרה של ‪Membranous‬‬ ‫כמונותרפיה רק כש‪, Proteinuria >3g/day-‬‬ ‫כמונותרפיה בכל המקרים‪ ,‬למשך ‪3-4‬‬ ‫כמונותרפיה‬
‫‪nephropathy‬‬ ‫למשך ‪ 4-6‬חודשים (רמיסיה ב‪)70%-‬‬ ‫חודשים (רמיסיה ב‪)90%-‬‬
‫נותנים אם יש ‪Proteinuria >4g/day‬‬ ‫‪ ‬נותנים במצב של עמידות לסטרואידים‬ ‫‪ ‬נותנים במצב של עמידות לסטרואידים‬ ‫טיפול משולב‬
‫ליותר מ‪ 6-‬חודשים‪ ,3‬הטיפול ניתן ל‪6--‬‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫סטרואידים ‪+‬‬
‫‪ 12‬חודשים‬ ‫‪ ‬נותנים ציקלוספורין ‪ 6-12 -‬חודשים‬ ‫‪ ‬נותנים ציקלופוספמיד ל‪ 2-3 -‬חודשים‬ ‫ציטוטוקסיקה‬
‫יש ‪ 8%‬של ‪ ESRD‬במקום ‪ 40%‬תוך ‪10‬‬ ‫‪ ‬רמיסיה ‪60-80%‬‬ ‫‪ ‬רמיסיה הוא ‪60-80%‬‬
‫שנים‬

‫‪ Membranous nephropathy‬כגורם ל‪: renal vein thrombosis-‬‬

‫מבוסס על סיפור מקרה שמופיע במצגת‪/‬בסיכום‪ ,‬אני מנסה לכתוב את עיקרי הדברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסינדרום נפרוטי יש אובדן של אנטי‪-‬קואגולנטיים – בעיקר ‪ anti thrombin III‬וגם ‪.protein C, protein S‬‬ ‫‪‬‬
‫זה מביא למצב של קרישיות יתר ‪ ‬נוצרים טרומבוסים בווריד הכלייתי (בעיקר) ובוורידי הרגליים ‪ ‬הקרישים יכולים להישלח דרך ה‪,IVC-‬‬ ‫‪‬‬
‫להגיע לריאות ולגרום ל‪! PE-‬‬
‫מה ניתן לעשות כדי לאבחן מצב כזה ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬לקחת את התרחיש של ‪ renal vein thrombosis‬ו‪ DVT-‬באבחנה המבדלת במקרה של סינדרום נפרוטי‪.‬‬
‫‪ US .2‬דופלר – ב‪ US-‬רגיל או ‪ CT‬היינו רואים רק הגדלה של הכליות‪ ,‬לעומת זאת דופלר נותן מידע על זרימת הדם בכליה ‪ ‬היינו רואים זרימה‬
‫חופשית בעורקים וחסימה בוורידים מה שהיה מרמז על ‪ thrombosis‬וורידי‪.‬‬
‫‪ – CTA .3‬ניתן לזהות פגמי מילוי בכלי הדם בכליה‪.‬‬
‫איך מטפלים ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אנטי קואגולציה – מתחילים מהפרין ועוברים לקומדין לאחר ש‪ INR-‬בטווח תרפויטי‪ .‬מונע ‪.PE‬‬

‫‪+‬‬
‫טיפול טרומבוליטי – סיסטמי או מקומי ‪ -‬ניתן להכניס צנתר לווריד הכליה ולתת ‪ urokinase‬כטיפול טרומבוליטי‪ .‬מציל את הכליות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬אי אפשר להסתפק רק באנטי‪-‬קואגולציה ‪ ‬זה מונע ‪ PE‬אך לא משפיע על תפקודי הכליות ‪ ‬החולה יישאר אנאורי ויזדקק לדיאליזה‬
‫כרונית כל החיים‪.‬‬
‫‪ ‬השילוב בין טיפול טרומבוליטי ואנטי קואגולציה מונע ‪ PE‬וגם מונע את ההידרדרות הכלייתית ‪ ‬החולה חוזר לתפקוד כלייתי תקין‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש הידרדרות כזו בעקבות ‪ ,membranous‬המהלך שלה חמור ויש לטפל בלי לחכות חצי שנה לרמיסיה ספונטנית ! מתחילים גם‬
‫בטיפול בסטרואידים ובטיפול ציטוטוקסי‪.‬‬

‫המסר המרכזי ‪:‬‬

‫‪ ‬אם לא מאבחנים ‪ Renal vein thrombosis‬החולה יכול למות מ‪ - Embolism-‬צריך סף חשד נמוך‬
‫‪ ‬מתי נחשוד במצב של ‪?Renal vein thrombosis‬‬
‫‪ .1‬עלייה מהירה בפרוטאינוריה‬
‫‪ .2‬המטוריה מסיבית‬
‫‪ .3‬כאבי מותניים‬
‫‪ .4‬עלייה ב‪LDH-‬‬
‫‪ .5‬הגדלת כליות בהדמיה ‪ /‬בעיות בזרימת הדם בכליה‬
‫‪ ‬מה גורם ל‪?renal vein thrombosis-‬‬
‫‪ .1‬סיבה ראשונית ‪Membranous nephropathy -‬‬
‫‪ .2‬סיבה משנית ‪Amyloidosis -‬‬

‫‪ 3‬לא מתחילים טיפול כשה‪ proteinuria-‬חדשה (פחות מ‪ 6-‬חודשים) בגלל הסיכוי הגבוה לרמיסיה ספונטנית‪ .‬אם מתחילים את הטיפול לפני הזמן (ולעתים עושים את‬
‫זה כשהפר וטאינוריה קשה ביותר) לא יודעים האם הרמיסיה באמת ספונטנית או שהיא מהטיפול התרופתי‪ .‬כשיש פרוטאינוריה לאורך זמן רב‪ ,‬פחות סביר שתתרחש‬
‫רמיסיה ספונטנית ומטפלים בסטרואידים ‪ +‬טיפול ציטוטוקסי‬
 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) .3
: ‫ מתאפיין ב‬RPGN ‫מצב של‬

Proteinuria – ‫ חלבון בשתן‬ Hematuria – ‫ דם בשתן‬ ‫ אי ספיקת כליות תוך ימים עד‬
‫שבועות‬
: ‫היסטולוגיה‬

.‫ סהרונים בגלומרולוס‬- Crescentic glomerulonephritis ‫ הסינדרום מתאפיין בהיסטולוגיה של‬

Crescentic ‫ מהגלומרולי צריכים להיות עם‬50%-‫ ביופסיה היא הכרחית כדי לאבחן את המצב – כדי לאבחן יותר מ‬RPGN ‫ במצב של‬
.H&E-‫ ב‬glomerulonephritis
: ‫ מסווגים לשלוש קבוצות‬IF-‫ לפי תוצאות ה‬- immunofluorescent-‫ המפתח הוא ב‬,‫ לאחר מכן‬

Linear deposits Granular deposits Pauci immune

Ab to glomerular Immune complex disease No immune deposits ‫מנגנון‬
basement membrane
IF

Goodpasture (Anti  Lupus nephritis  Wegener - GPA - Granulomatosis ‫אבחנה‬

GBM)  IgA nephropathy with polyangiitis ‫מבדלת‬
 MPGN  Microscopic polyangiitis - MPA
 Cryoglobulinemia  Churg Struass syndrome - EGPA
‫המחלות שבאבחנה המבדלת עושות לרוב‬ ‫ ולהימנע‬ANCA-‫אפשר להיעזר בבדיקות ל‬ ‫הערה‬
‫ מחלות אלו עושות‬.‫תסמונת נפריטית או נפרוטית‬ .‫מביופסיה אם התשובה חיובית‬
RPGN-‫ התמרה ל‬5-10% ‫לעתים נדירות‬

: Anti Neutriphil Cytoplasmic Autoantibodies - ANCA ‫מצבים של‬

.pauci immune RPGN-‫ ובכליה ל‬small vessel vasculitis-‫ גורמים ל‬

: ‫ בבדיקות המעבדה יש שני סוגי ממצאים‬

C-ANCA - Anti proteinase 3 - PR3 - ANCA
Cytoplasmic pattern
 Microscopic polyangiitis
 Churg Strauss syndrome.
P-ANCA - Anti myeloperoxidase MPO -ANCA
Perinuclear pattern ‫התבנית בזריחה‬
)Wegeners( Granulomatosis with polyangiitis ?‫לאיזה מחלה אופייני‬

: pulmonary renal syndrome

)‫ דם בשתן (המטוריה) יחד עם שיעול דמי (המופטיזיס‬

.ANCA (pauci)-‫ ו‬Goodpasture - anti GBM (linear) ‫ קלאסיים בהם יש דם בשתן ושיעול דמי הם‬RPGN ‫ מקרי‬
: ‫ למצב זה אבחנה מבדלת רחבה‬
IF-‫ שנקשרים גם בריאה וגם בכליה – תבנית לינארית ב‬Anti GBM ‫ נוגדנים נגד‬- Good pasture syndrome .1
.IF pauci immune-‫ ב‬- Wegener's granulomatosis (GPA) .2
PAN, Lupus, Cryoglobulinemia, Henoch shonlein purpura : ‫ וסקוליטיסים אחרים‬.3
Renal vein thrombosis + Pulmonary embolus .4
Interstitial nephritis ‫ שעושה דלקת ריאות יחד עם‬Legionella infection .5

‫ תמותה ופרוגנוזה‬,‫ שכיחות‬- RPGN-‫סוגי ה‬

Linear (Anti-GBM) Immune - complex Pauci immune

15% 25% 60% RPGN-‫שכיחות מבין ה‬
90% 80% ‫ תוך שנה‬ESRD ‫תמותה או‬
‫ תוך שנה‬75-90% ‫ שנים‬5-‫ ב‬65-75% ‫ הישרדות‬- ‫לאחר טיפול‬
‫ שנה ללא‬- ‫לאחר טיפול‬
40-60% 60%
‫דיאליזה‬

: ‫ נתונים חשובים מהטבלה‬

.Linear ‫ ולבסוף‬Immune complex ‫ אח״כ‬,‫ הכי שכיח‬Pauci immune - ‫ מבין שלוש הקבוצות‬
‫ רבים מהמטופלים‬- )‫ עם טיפול (ואחת כמה וכמה ללא טיפול‬- Pauci immune-‫ ו‬Linear (Anti-GBM) ‫ הפרוגנוזה רעה מאוד בקבוצות‬
.‫מתים תוך שנה או צריכים דיאליזה‬
 : )‫ סטרואידים‬-/+( rituximab-‫טיפול ציטוטוקסי או ב‬

‫תוצא‬ ‫משך הטיפול‬ ‫אינדיקציה‬ ‫המחלה‬

‫ לאחר שנה‬ESRD 80% vs 10% ‫ חודשים‬6-12 RPGN Wegener's
5 year survival 80% vs 15% ‫ חודשים‬6-12 Renal failure Microscopic vasculitis

)‫ סטרואידים‬+ ‫ ציטוטוקסי‬+( plasmaphersis-‫טיפול ב‬

.Cryo-‫ וב‬ANCA-‫ ב‬,Goodpasture-‫ מאוד אפקטיבי ב‬- ‫ פלזמפרזיס עוזרת מאוד במצבים מסוימים‬

‫תוצא‬ ‫אינדיקציה‬ ‫המחלה‬

‫ לאחר שנה‬ESRD 10% vs 80% )Goodpasture ‫ (מקובל לתת לכל האנשים עם‬RPGN Goodpasture disease
Renal, survival improvement ‫ וחולי דיאליזה‬Lung bleeding ,ANCA : ‫באינדיקציות מסוימות‬ Pauci immune GN
Survival, renal benefit>50% Renal Failure Cryoglobulinemia

Asymptomatic urinary abnormalities .4

: ‫ מתאפיין ב‬asymptomatic urinary abnormalities ‫מצב של‬

‫ דם בשתן שנראה תחת מיקרוסקופ בלבד‬- ‫המטוריה מיקרוסקופית‬ 

1.5g/day-‫ פחות מ‬- ‫ לרוב פרוטאינוריה קלה‬- Proteinuria 
.‫ קלה‬proteinuria ‫ או‬microscopic hematuria ‫ עושים בדיקת שתן ומגלים‬- ‫לעתים קרובות תגלה במקרה בלשכת הגיוס‬ 
.‫מצב זה יכול להיות חסר משמעות לחלוטין או להתפתח בעתיד למחלה גלומרולרית קשה‬ 

: Asymptomatic urinary abnormalities-‫האבחנה המבדלת ב‬

Hematuria
‫ הכי שכיח‬- IgA nephropathy
‫ מחלה תורשתית‬- Thin Basement Membrane (TBM) disease
‫שלרוב לא תגיע לאי ספיקה מתקדמת‬
,‫ אשר פוגעת בכליה‬X linked ‫ מחלה גנטית‬- Alport's syndrome
‫בשמיעה ובראייה‬
Proteinuria
,‫ (אצל מתבגרים‬Benign isolated proteinuria (orthostatic)
)‫בדר"כ נעלם ספונטנית עם הגיל‬
Mild proliferative GN (mesangial; focal GN)
overflow ‫ – מנגנון‬Monoclonal gammopathy

Asymptomatic urinary abnormalities -‫מאפייני המחלות שגורמות ל‬

‫ עם טיפול‬ESRD ‫ ללא טיפול‬ESRD ‫תורשה‬ ‫מחלה‬

‫ שנים‬10 ‫ תוך‬8% ‫ שנה‬20 ‫ תוך‬20-30% ‫ללא‬ IgA Nephropathy
‫ללא טיפול‬ unusual AD TBM disease
‫ללא טיפול‬ 20-40 ‫בגיל‬ X linked 85%, AR 15%, AD Alport syndrome
rare
‫ שנה‬20 - 10 ‫חולפת תוך‬ ‫ללא‬ ‫ללא‬ Orthostatic proteinuria

: IgA nephropathy

: ‫ נסקור את המצבים השונים לפי השכיחות‬- ‫ המחלה מופיעה בכמה סינדרומים‬

‫שכיחות‬ ‫סינדרום‬
40% Nephritic syndrome
35% Asymptomatic hematuria and/or proteinuria
15% )‫ (אם מתקדמת לאי ספיקת כליות‬Chronic glomerulosclerosis
5-10% Nephrotic syndrome
<5% RPGN (crescentic)

: ‫ נחלקת ל‬IgA nephropathy ‫ המחלה‬

‫שניונית למחלות סיסטמיות או לתרופות‬ )‫ראשונית (אידיופתית‬

‫ מחלות כבד‬ Renal limited 
GI ‫ מחלות‬ Henoch Schonlein purpura ‫כרכיב במחלה‬ 
‫ מחלות במערכת הנשימה‬
‫ מחלות עור‬
‫ מחלות עיניים‬
monoclonal IgA gammopathy ,Sjogren ,Ankylosing spondylitis - ‫מחלות נוספות‬ 
 ‫‪ ‬גורמי סיכון להתקדמות של ‪ IgA nephropathy‬למחלה קשה יותר ‪:‬‬
‫‪ ‬יל"ד‬
‫‪Proteinuria ‬‬
‫‪ ‬מיקרו‪-‬המטוריה פרסיסטנטית ללא אפיזודות של מקרו‪-‬המטוריה‬
‫‪ ‬מין זכר‬
‫‪ ‬גיל מבוגר‬
‫‪ ‬נזק אינטרסטיציאלי בביופסית כליה הטיפול ב‪ IgA nephropathy-‬משתנה כתלות באינדיקציה ‪:‬‬

‫תוצא‬ ‫לאיזו אינדיקציה‬ ‫טיפול‬

‫‪Renal protection‬‬ ‫‪Proteinuria>0.3g/day‬‬ ‫‪ACEi‬‬
‫‪Renal protection‬‬ ‫‪Proteinuria>1.0g/day‬‬ ‫‪Steroids‬‬
‫‪Decrease in proteinuria‬‬ ‫‪ RPGN‬עם קרסנטים בביופסיה‬ ‫‪Cytotoxics + steroids‬‬
‫‪Renal protection‬‬ ‫‪GFR<50‬‬ ‫שמן דגים (אומגה ‪)3‬‬

‫‪Chronic glomerulosclerosis .5‬‬

‫סינדרום זה מהווה התחנה הסופית של כל התסמונות והמחלות עליהן דיברנו עד כה וכולל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות כרונית‬
‫‪ ‬יתר ל״ד‬
‫‪ ‬כליות מצומקות ואטרופיות עם קורטקס דק‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה והמטוריה בדרגות שונות‬
‫ביופסיה במצב כזה היא מיותרת – הכליה כולה סקלרוטית וביופסיה לא תקדם אותנו באבחנה‪ ,‬במעקב או בטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למצב זה אין טיפול דפיניטיבי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נותנים לכולם ‪ ,ACEi/ARBs‬משתנים ומשפרי פרוגנוזה נוספים (למשל להיפר‪-‬ליפידמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול היא לעכב ולמנוע הגעה לדיאליזה‪.‬‬

‫נקודה לסיכום חמש התסמונות ‪ -‬ביופסיה מתי?‬

‫‪ ‬האינדיקציה לביופסיית כליה היא כשחושדים במחלת כליה פרנכימטית‪ ,‬והערכה לא פולשנית (סרולוגיה‪ US ,‬וכו׳) לא אפשרה להגיע לאבחנה‪.‬‬

‫לא לעשות ביופסיה !‬ ‫אינדיקציה לביופסיה‬

‫סינדרום נפרוטי בילדים (ככל הנראה ‪)MCD‬‬ ‫סינדרום נפרוטי במבוגרים‬
‫‪ Diabetic nephropathy‬שמתנהגת באופן קלאסי‬ ‫המטוריה גלומרולרית יחד עם פרוטאינוריה‬
‫ממאירות‬ ‫סינדרום נפריטי אקוטי (אלא אם כן ממש ברור שזה ‪ PSGN‬למשל)‬
‫השמנת יתר‬ ‫‪ RPGN‬או ‪ AKI‬לא מוסבר‬
‫המטוריה או פרוטאינוריה מבודדת ואסימפטומטית‬
‫‪PSGN‬‬
‫‪ ATN‬בעקבות שוק ספטי‬

‫קונטרה אינדיקציות נוספות ‪:‬‬

‫‪ ‬זיהום פרירנאלי פעיל‬ ‫‪ ‬יתר ל״ד חמור ולא בשליטה‬ ‫‪ ‬נטייה לדמם שלא ניתנת לתיקון‬
‫‪ ‬מטופל שלא משתף פעולה‬ ‫‪ ‬גידולי כליה או ציסטות בכליה‬ ‫‪ ‬כליות אטרופיות (מחלה כרונית בלתי‬
‫‪ ‬כליה בודדת‬ ‫‪ hydro nephrosis ‬בילטרלי‬ ‫הפיכה)‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫חלק ב' – מעורבות כלייתית במחלות סיסטמיות‬

‫מחלות סיסטמיות לרוב יאובחנו על בסיס סימפטומים וסימנים אחרים‪ ,‬עוד לפני הנזק הכלייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במיעוט המקרים הפרזנטציה הראשונה של מחלה סיסטמית תהיה המחלה הכלייתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Lupus nephritis‬‬

‫מבוא ‪:‬‬

‫‪ Lupus‬היא דוגמה קלאסית למחלה סיסטמית עם מעורבות כלייתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ 25%-‬מהמקרים יש ‪ Lupus nephritis‬בעת האבחנה‪ ,‬כסימן התחלתי (בדרך כלל כשמאבחנים אין עדיין ‪ Lupus nephritis‬עוד)‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 60%-‬מהמקרים מתפתח מצב של ‪ Lupus nephritis‬במהלך המחלה‬ ‫‪‬‬

‫מצב של ‪ Lupus nephritis‬יכול לבוא לידי ביטוי כמעט בכל קליניקה כלייתית ‪:‬‬

‫ב‪ 100%-‬מהמקרים – ‪ – Proteinuria‬זהו הביטוי הכי שכיח של ‪( Lupus nephritis‬למבחן!)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ 50%-‬מהמקרים ה‪ Proteinuria-‬היא בטווח נפרוטי (תסמונת נפרוטית)‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 80%-‬מהמקרים – ‪Microscopic hematuria‬‬ ‫‪‬‬
‫פחות מ‪ 5%-‬מהמקרים – ‪Macroscopic hematuria‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 60%-‬מהמקרים – אי ספיקת כליות כרונית‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 70%-‬מהמקרים – הפרעות בטובולי‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות סרולוגיות ייעודיות ל‪: lupus-‬‬

‫‪ – Anti DsDNA‬חיובי ב‪ 70-80%-‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Anti Sm‬חיובי ב‪ 10-30%-‬המקרים – לא מאוד רגיש אך מאוד ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קורלציה בין טיטר הנוגדנים לפעילות המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיווג של ‪: lupus nephritis‬‬

‫ביופסיית כליה ב‪ lupus-‬חיונית על מנת להפריד בין ה‪-Class-‬ים השונים‪ ,‬המשליכים על הפרוגנוזה כמו גם על הטיפול (כלומר הביופסיה לא‬ ‫‪‬‬
‫משמשת לאבחון ‪)LN‬‬
‫ל‪ Lupus nephritis-‬יש יכולת לעבור מכל ‪ Class‬לכל ‪ Class‬עם הזמן‪ ,‬באופן ספונטני או לאחר טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪5 year renal survival‬‬ ‫תיאור‬ ‫היסטולוגיה‬ ‫‪Class‬‬

‫היסטולוגיה נורמלית עם ‪mesangial deposits‬‬ ‫‪Minimal mesangial‬‬ ‫‪Class I‬‬
‫ב‪ H&E-‬מזכיר את המצב ב‪ :IgA nephropathy-‬היפרסלולאריות מזנגיאלית עם הרחבה של‬ ‫‪Mesangial‬‬ ‫‪Class‬‬
‫‪90% +‬‬
‫המטריקס המזנגיאלי‪.‬‬ ‫‪proliferation‬‬ ‫‪II‬‬
‫רואים פוקלית (לא בכל ה‪ : )Glomeruli-‬פרוליפרציה אנדוקפילרית ‪ -+‬אקסטרא‪-‬קפילרית עם‬ ‫‪Focal proliferative‬‬ ‫‪Class‬‬
‫‪85-90%‬‬
‫קומפלקסים אימוניים סאב אנדותלייאליים והרחבה מזנגיאלית קלה‪.‬‬ ‫‪nephritis‬‬ ‫‪III‬‬
‫‪Diffuse‬‬
‫‪ - 60-90%‬הפרוגנוזה‬ ‫רואים דיפוזית (כן בכל ה‪ :)Glomeruli-‬פרוליפרציה אנדוקפילרית ‪ -+‬אקסטרא‪-‬קפילרית עם‬ ‫‪Class‬‬
‫‪proliferative‬‬
‫הגרועה ביותר‬ ‫קומפלקסים אימוניים סאב אנדותליאליים ושינויים מזנגיאליים‪.‬‬ ‫‪IV‬‬
‫‪nephritis‬‬
‫‪Membranous‬‬ ‫‪Class‬‬
‫‪70-90%‬‬ ‫עיבוי מסיבי של הממברנה הבזאלית עם קומפלקסים סאב‪-‬אפיתליאליים‪.‬‬
‫‪nephritis‬‬ ‫‪V‬‬
‫‪Class‬‬
‫סקלרוזיס גלובאלי‬ ‫‪Sclerotic nephritis‬‬
‫‪VI‬‬

‫פקטורים ל‪: Poor survival-‬‬

‫‪Cellular crescents‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרוטאינוריה קשה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Class IV‬‬ ‫‪‬‬

‫‪interstitial fibrosis‬‬ ‫‪‬‬ ‫עיכוב בטיפול‬ ‫‪‬‬ ‫יתר ל"ד‬ ‫‪‬‬
‫‪.Fibrinoid necrosis‬‬ ‫‪‬‬ ‫מוצא אפרו‪-‬אמריקאי‬ ‫‪‬‬ ‫קריאטינין גבוה‬ ‫‪‬‬
‫מצב סוציו אקונומי נמוך‬ ‫‪‬‬ ‫המוגלובין נמוך‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול ב‪: lupus nephritis-‬‬

‫ב‪ Classes-‬נמוכים – ‪ – 1-2‬אין צורך בטיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ – Class 6-‬הכליה "גמורה" ואין מה לטפל בה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול המשמעותי הוא ב‪ – 3-5 Classes-‬המצבים הפרוליפרטיביים של ‪ class IV( Lupus nephritis‬הוא הקשה ביותר‪ ,‬לאר מכן ‪ III‬ואז ‪)V‬‬ ‫‪‬‬
 ‫הטיפול מתחלק לאינדוקציה ותחזוקה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫תחזוקה – למניעת ‪relapse‬‬ ‫אינדוקציה – להשריית רמיסיה‬

‫‪ ‬הטיפול זהה בין אם מדובר במצב חמור או קל – מנת‬
‫תחזוקה של ‪ prednisone 5-10mg/d‬יחד עם אחת‬
‫האופציות הבאות ‪:‬‬
‫‪ – MMF1-2g/day .1‬טיפול הבחירה‬
‫‪ – AZA 1-2.5mg/kg/d .2‬אימורן‪ ,‬נחות בהשוואה ל‪MMF-‬‬
‫‪ – 2.5-4mg/kg – CSA .3‬הכי גרוע ‪ -‬כשהמטופל לא יכול‬
‫לקבל ‪ MMF‬או ‪AZA‬‬
‫‪ ‬מצב חמור –סטרואידים (‪ )methylprednisolone‬לווריד ‪ 1‬גרם ליום לשלושה ימים‪,‬‬
‫סטרואידים (‪ )Oral prednisone‬פומי – ‪ 1mg/kg‬ליום וציקלופוספמיד פעם בחודש למשך‬
‫שישה חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬מצב קל יותר – האינדוקציה מבוססת על סטרואידים (‪ )Oral prednisone‬פומי – ‪1mg/kg‬‬
‫ליום ‪ +‬אחת מהאופציות הבאות ‪:‬‬
‫‪ 500 IV cyclophosphamide .1‬מ"ג כל שבועיים לשלושה חודשים‬
‫‪ 1.5mg/kg – Oral cyclophosphamide .2‬ל‪ 2-4‬חודשים‬
‫‪ 2-3mg/day – Oral MMF .3‬ל‪ 6-‬חודשים‪.‬‬

‫‪ Lupus nephritis‬בהיריון מול ‪( pre-eclampsia‬על בסיס סיפור מקרה) ‪:‬‬

‫ביופסית כליה באישה בהיריון – באישה בהיריון קשה מאד לעשות ביופסית כליה מבחינה טכנית‪ ,‬כי צריך לשכב על הבטן‪ .‬בנוסף‪ ,‬שיעור הסיבוכים‬ ‫‪‬‬
‫בביופסיה עולה – החולה יכולה לפתח המטומה פריטונאלית והעובר עלול למות‪.‬‬
‫‪ Lupus nephritis‬בהיריון ו‪ pre eclampsia-‬יכולות להתייצג באופן דומה‪ ,‬עם זאת יש מספר מאפיינים שיסייעו לנו להבדיל ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Pre eclampsia‬‬ ‫‪Lupus nephritis‬‬

‫מופיע אחרי שבוע ‪20‬‬ ‫יכול להופיע גם לפני שבוע ‪20‬‬ ‫יתר לחץ הדם‬
‫‪Cast‬ים גרנולריים‬ ‫משקע שתן פעיל – ‪ RBCs‬דיסמורפיים‬ ‫משקע שתן‬
‫‪Malar rash, discoid rash, serositis, oral ulcers, photosensitivity,‬‬ ‫סימפטומים וסימנים‬
‫‪. arthritis‬‬ ‫נוספים‬
‫תישאר יציבה או שלילית‬ ‫תעלה ‪ ‬יש קורלציה בין הטיטר לפעילות המחלה‬ ‫רמת נוגדנים‬
‫אין הרבה סידן בשתן‬ ‫הרבה סידן בשתן‬ ‫סידן בשתן‬
‫גדולה מ‪5.5mg/dl-‬‬ ‫קטנה מ‪5.5mg/dl-‬‬ ‫רמת ‪uric acid‬‬
‫נורמליות‬ ‫ירידה של ‪ 25%‬ומעלה‬ ‫רמות משלים‬
‫‪ ‬טיפול ביל"ד ‪ -‬אפשר להשתמש ב‪CCB-‬‬ ‫‪ ‬טיפול ביל"ד – אפשר להשתמש ב‪CCB-‬‬
‫‪ ‬לא נותנים ‪ – ACEi‬טרטוגני‬ ‫‪ ‬לא נותנים ‪ – ACEi‬טרטוגני‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬לא נותנים סטרואידים – מחמיר את המצב‬ ‫‪ ‬סטרואידים והמשך היריון‪ ,‬במקרים קשים ניתן להוסיף ‪azathioprine‬‬
‫‪ ‬מגנזיום סולפאט ויילוד התינוק‬ ‫(‪ cyclophosphamide‬ו‪ MMF-‬אפשר לתת רק אחרי הלידה)‬

‫‪Diabetic nephropathy‬‬

‫‪ – Diabetic nephropathy‬תופעה הקורית באחוז לא מבוטל מחולי הסוכרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מהלך המחלה (ללא טיפול) כולל חמישה שלבים ‪:‬‬

‫אם מתחיל תהליך של ‪ Diabetic nephropathy‬החולה לא בהכרח יעבור דרך כל השלבים (לדוגמה‪ ,‬הוא יכול להישאר יציב על שלב ‪.)1‬‬

‫מה קורה?‬ ‫כמה זמן מה‪? onset-‬‬ ‫השלב‬

‫‪ ‬הרחבת ה‪ afferent arteriole-‬וכיווץ של ה‪ efferent arteriole-‬בעקבות ציטוקינים‬
‫ו‪angiotensin II-‬‬
‫‪ ‬שני התהליכים מעלים את הלחץ ההידרוסטטי וה‪ ,GFR-‬גורמים ל‪Albuminuria-‬‬
‫עד שנתיים מה‪onset-‬‬ ‫שלב ‪ - 1‬היפרפילטרציה‬
‫הפיכה ומגדילים את הכליה (בגלל היפר פרפוזיה)‪.‬‬
‫‪ ‬השינויים בשלב זה הם פונקציונאליים בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב זה טיפול ב‪ ACEi-‬מרחיב את העורק ה‪E-‬פרנטי ומשפר את המצב‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים סטרוקטוראליים – מורפולוגיים שכוללים ‪ :‬הרחבה של המזנגיום‪ ,‬והתעבות‬
‫הממברנה הבזאלית‪.‬‬ ‫בין שנתיים ל‪ 5-‬מה‪Onset-‬‬ ‫שלב ‪ – 2‬שלב לטנטי‬
‫‪ ‬בשלב זה האלבומניוריה יכולה להיעלם ואין אינדיקציה לטיפול ‪reno-protectiv‬י‪.‬‬
‫‪ microalbuminuria ‬חוזרת‬ ‫בין ‪ 5‬שנים ל‪ 11-23-‬שנים‬ ‫שלב ‪( Incipient – 3‬במצב התחלתי‬
‫‪ ‬יל"ד עולה‬ ‫מה‪Onset-‬‬ ‫שמתחיל להתפתח)‬
‫‪ ‬החולה מפתח ‪ ,macroalbuminuria‬ואף תסמונת נפרוטית – יש בצקות ואי‬ ‫בין ‪ 11-23‬שנים לבין ‪13-25‬‬
‫שלב ‪Overt – 4‬‬
‫ספיקת כליות‬ ‫שנים מה‪Onset-‬‬
‫בין ‪ 13-25‬שנים לבין ‪15-27‬‬
‫‪ ESRD ‬וצורך בטיפול כלייתי חליפי – דיאליזה או בהשתלת כליה‬ ‫שלב ‪ESRD – 5‬‬
‫שנים מה‪Onset-‬‬

‫הסיכון להתקדמות ולתמותה ‪:‬‬

‫‪ ‬כל שלב של ‪ Diabetic nephropathy‬יכול להידרדר לשלב הבא או ישירות למוות (בעיקר מסיבות קרדיווסקולאריות)‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים‪ ,‬למשל ב‪ microalbuminuria-‬וב‪ macroalbuminura-‬הסיכוי למות ישירות (תחלואה ‪ )CV‬גדול יותר מהסיכוי להידרדר לשלב‬
‫הכלייתי הבא ‪ -‬ככל שהשלב במחלה הכלייתית יותר חמור הסיכוי למות ישירות עולה‬
‫‪ ‬לכן‪ Cardiac protection ,‬תוך כדי ההידרדרות קריטי לא פחות מ‪.Renal protection-‬‬
 ‫אבחנה של ‪: Diabetic nephropathy‬‬

‫האבחנה של ‪ Diabetic nephropathy‬היא אבחנה קלינית ואין צורך לבצע ביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם כן עושים ביופסיה (בניגוד לאינדיקציה) ניתן לראות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Diffuse glomerulopathy ‬המצב השכיח – רואים התעבות של ממברנה בזאלית והרחבה של המזנגיום‪.‬‬
‫‪: Kimmelsetil Wilson nodules ‬‬
‫‪ ‬מצב יותר ספציפי ל‪ Diabetic nephropathy-‬אך פחות שכיח‪.‬‬
‫‪ ‬רואים אזור שנצבע חזק באאוזין ללא פרוליפרציה של תאים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לראות מצב זה גם במחלות אחרות כמו ‪ MM‬בעקבות שקיעת ‪.Paraprotein‬‬
‫‪ ‬ב‪ MM-‬יש שקיעת ‪ light chain‬ולכן יש צביעה אימונית‪ ,‬לעומת זאת בסוכרת יש שקיעת ‪ AGEs‬ואין צביעה אימונית‪.‬‬
‫במשקע שתן של חולים ב‪ Diabetic nephropathy-‬אין המטוריה !‬ ‫‪‬‬
‫לקליניקה של ‪ diabetic nephropathy‬לוקח זמן לבוא לידי ביטוי – כ‪ 10-‬שנים או יותר מאבחון המחלה‬ ‫‪‬‬
‫חולי סכרת יכולים לפתח הפרעות כליתיות נוספות מלבד ‪ – Diabetic nephropathy‬בערך ‪ 1/3‬מהפגיעות הכלייתיות בחולי סכרת מקורן לא‬ ‫‪‬‬
‫בסכרת‪ .‬יכול להיות ‪ TBM ,IgA nephropathy ,Membranous nephropathy :‬ועוד‪.‬‬

‫בחולה סכרת‪ ,‬מה יעלה לנו את החשד שהסכרת היא לא הגורם לבעיה הכלייתית?‬

‫‪ – Hematuria, RBC casts‬ב‪ Diabetic nephropathy-‬אין דם בשתן !‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Acute onset of renal disease‬המהלך צריך להיות כרוני ב‪Diabetic nephropathy-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Onset of proteinuria, renal failure <10 years from onset of DM‬זמן קצר מתי מאבחון ‪ DM‬ועד תסמיני הכליה‬ ‫‪‬‬
‫היעדר פגיעה עינית –‪ – No Diabetic retinopathy‬במיוחד ב‪ – T1DM-‬בחולי סכרת לרוב יש פגיעות מיקרואנגיופתיות נוספות שנלוות לפגיעה‬ ‫‪‬‬
‫הכלייתית ונצפה לראות אותן ביחד‪.‬‬

‫לסיכום ‪:‬‬

‫‪Diabetic proteinuria‬‬
‫‪a-typical diabetic nephropathy‬‬ ‫‪Typical diabetic nephropathy‬‬
‫פחות מ‪ 10-‬שנים‬ ‫יותר מ‪ 10-‬שנים‬ ‫כמה זמן עבר מאז שאובחנה הסוכרת ועד שהופיעה המחלה הכלייתית?‬
‫אין‬ ‫יש‬ ‫האם יש ‪?retinopathy‬‬
‫התפתחות מהירה ללא מעבר דרך‬ ‫התפתחות איטית‬ ‫התפתחות המחלה‬
‫מיקרואלבומינוריה‬ ‫ממיקרואלבומינוריה‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם יש המטוריה?‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם יש ‪RBC casts‬‬
‫נורמלי‬ ‫‪ US‬כלייתי‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם דרושה ביופסיה?‬

‫שונות‪ ,‬האבחנה המבדלת ל‪ Amorphous precipitates in glomeruli-‬ו‪Cryo-‬‬

‫כשרואים משקע אמורפי בגלומרולוס צריך לחשוד בכל הבאים ‪:‬‬

‫‪Lupus nephritis‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪Diabetic‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪Amyloidosis‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪nephropathy‬‬
‫תהליך‬
‫‪congo red‬‬
‫האבחנה ‪:‬‬

‫שלילי‬ ‫חיובי‬

‫לא עמילואידוזיס‬ ‫עמילואידוזיס‬

‫אימונופלורסנציה‬

‫חיובית‬ ‫שלילית‬

‫‪immunoglobulin‬‬ ‫‪non-immunoglobulin‬‬
‫‪derived‬‬ ‫‪derived‬‬

‫‪Monoclonal‬‬ ‫‪Immunotactoid‬‬ ‫‪Diabetic‬‬

‫‪Lupus nephritis‬‬ ‫‪Cryoglobulinemia‬‬
‫‪gammopathy‬‬ ‫‪glomerulopathy‬‬ ‫‪nephropathy‬‬
 Cryoglobulinemia

: Cryoglobulinemia ‫סוגי‬

‫הקשרים קליניים‬ ‫הרכב הנוגדנים‬ ‫סוג‬

MM, WM, CLL, B-Cell lymphoma Monoclonal Ig Type 1
HCV, Essential, autoimmune,
Monoclonal Ig and Polyclonal Ig Type 2
lymphoproliferative
HCV, Essential, autoimmune,
Polyclonal mixed Ig Type 3
lymphoma

: HCV ‫ בהקשר של‬mixed cryoglobulinemia-‫טיפול ב‬

‫ המחולל של התהליך‬HCV ‫ נגד‬- ‫טיפול אנטי ויראלי‬ 

‫ להוצאת הקריוגלובולינים מהדם‬- ‫פלזמפרזיס‬ 
‫ למניעת היווצרות נוגדנים חדשים‬- rituximab + ‫סטרואידים‬ 

‫השלכות ממאירויות על כליה‬

.Paraneoplastic glomerulopathy – ‫ממאירויות מסוימות יכולות להוביל למחלות כליה‬ 

: Paraneoplastic glomerulopathy ‫הקריטריונים למצב של‬

.‫רמיסיה קלינית והיסטולוגית של הכליה לאחר ריפוי החולה מהגידול – ע"י הסרה כירורגית או ע"י כימותרפיה‬ .1
‫החמרה במצב הכלייתי מלווה בהישנות של הגידול‬ .2
)‫קשר פתופיזיולוגי בין הגידול למחלת הכליה – למשל זיהוי של אנטיגנים מהגידול ונוגדנים כנגד הגידול בקומפלקסים אימוניים (קשה לזיהוי‬ .3

: ‫אסוציאציות בין גידולים למצבים כלייתיים‬

‫סיבוכים של ממאירויות‬ Paraneoplastic glomerulopathy

‫ממאירויות המטולוגיות‬ ‫קרצינומות‬
: Hodgkin
‫מכני (ישיר) – גידול שחודר פיזית ומסנין את הכליה‬ : ‫הכי שכיח‬
‫ – הכי שכיח‬Minimal change disease .1
‫– הכליה תראה גדולה יותר ויכולה להיגרם אס"כ‬ Membranous nephropathy
‫ – קצת פחות שכיח‬AA amyloidosis .2
: CLL, NHL
: ‫פחות אופייני לראות אך אפשרי‬
MPGN = membranoproliferative .1
Minimal change disease .1
– myeloma cast nephropathy – )‫מטבולי (עקיף‬ ‫ עם או ללא‬glomerulonephritis
MPGN = membranoproliferative .2
‫ והנוגדנים המפרישים‬IgG ‫ יש הפרשת‬MM-‫ב‬ cryoglobolinemia
glomerulonephritis
tubuli-‫חוסמים את ה‬ Membranous nephropathy .2
RPGN = rapidly progressive .3
Minimal change disease .3
glumerolonephritis
FSGS .4
tumor lysis syndrome – ‫ קשורים לטיפול‬
‫ במצבים בהם‬,‫ יכולה להיות גם ספונטנית‬TLS  : Plasma cell dis
‫הגידול מאד גדול עד כדי כך שהפרפוזיה אליו לא‬ cryoglobolinemia ‫ עם או ללא‬Amyloid AL .1 ,renal cell carcinoma ‫אם הגידול הוא מסוג‬
‫מספיקה‬ monoclonal immunoglobulin deposition .2 AA amyloidosis ‫ייתכן‬
‫ כשיש מוות מסיבי של תאי הגידול כל מה שנמצא‬ disease
.‫ אשלגן ועוד‬,‫ חומצה אורית‬,‫בתוכם יוצא – חלבון‬

.membranous nephropathy-‫ ובמקום השני ל‬MPGN-‫ – האסוציאציה הכי חזקה היא ל‬Non Hodgkin lymphoma 
RPGN ‫ ועם‬MPGN ‫לימפומות אגרסיביות – אסוציאציה חזקה עם‬ 
AA amyloidosis ‫ ועם‬MCD ‫ – אסוציאציה חזקה עם‬Hodgkin lymphoma 

Light chain Related Glomerular Lesions

: ‫מחלה כלייתית המקושרת להצטברות שרשראות קלות יכולה להיות‬

Monoclonal Ig light chain deposition disease (MIDD, LCDD) .1

AL amyloidosis .2
Cryoglobulinemia (Type I, Type II) .3
)‫ (נדיר‬Fibrillary of immunotactoid glomerulopathy .4
 : ‫הרכבי הנגע יכולים להיות שונים‬

‫הרכב‬ ‫סוג‬
Kappa light chain Monoclonal Ig light chain deposition disease
Lambda light chains AL amyloidosis
Monoclonal Ig Cryoglobulinemia (types I,II)
Polyclonal Ig Fibrillary glomerulopathy
Monoclonal Ig Immunotactoid glomerulopathy

: Monoclonal gammopathy (MG) ‫פילוח הסיבות‬

MG of unknown significance – Benign - 50% 

.‫ עם השלכות קליניות‬MGUS ‫ אפשר להתייחס לזה כסוג של‬,‫ לא בקריטריון של ממאירות‬- MG of renal significance – 25% 
MM - 18% 
‫ לימפומה‬- 5% 
CLL - 2% 

: Bence Jones Proteinuria-‫סיבות ל‬

Lymphoproliferative disease  Waldenstrom’s  Multiple myeloma 

macroglobulinemia AL-amyloidosis 
MGUS  Light-chain deposition disease 
Heavy chain disease  (MIDD)
: Fibrillary and Immunotactoid Glomepulopathy

AL ‫ של‬IF-‫ ב‬.‫ היא חיובית – הן כשמדובר בעמילואידוזיס ראשוני והן כשמדובר בעמילואידוזיס משני‬Congo red-‫ הצביעה ב‬amyloidosis-‫ב‬ 
)IgG ‫ משני אין‬AA amyloidosis-‫ (ב‬lambda ‫ לרוב מסוג‬,monoclonal IgG-‫ נראה צביעה ל‬amyloidosis
IgG4 ‫ לרוב‬,polyclonal IgG-‫ נראה צביעה ל‬IF-‫ ב‬fibrilary GN-‫ב‬ 
Lambda ‫ או‬Kappa ‫ יכולה להיות‬,monoclonal IgG-‫ נראה צביעה ל‬immunotactoid GN-‫ב‬ 

: Secondary amyloidosis (AA type)

.‫ כלומר משנית למחלות אחרות‬,‫עמילואידוזיס שניוני נוצר בכבד באופן ריאקטיבי‬ 

RA, AS, bronchoectasis, ( ‫ ולכן רמתו עולה בכל מיני מחלות דלקתיות‬acute phase reactant ‫ניתן לראותו בדם – הוא בעצם‬ 
)osteomyelitis, TB, IBD, FMF
‫ אלא למחלה הסיסטמית‬,‫ לא ניתן למחלה הגלומרולרית‬AA-‫הטיפול ב‬ 

Thrombotic Microangiopathy (TMA)

: ‫קליניקה‬

‫חום‬ 
‫טרומבוציטופניה‬ 
)‫ גבוה‬unconjugated bilirubin ,‫ גבוה‬LDH ,helmet cells = ‫אנמיה המוליטית (שיסטוציטים במשטח דם‬ 
‫ חיובי‬Heme-‫ ל‬stick  ‫הפרשת המוגלובין בשתן‬ 
‫פרוטאינריה‬ 
‫ירידה בתפקוד כלייתי‬ 
.‫ יהיה נמוך‬ADAMTS14 .‫ שינויים במצב ההכרה‬,‫ – בדר"כ יש גם הפרעה נוירולוגית‬Thrombotic Thrombocytopenic Purpura 
.‫ יהיה שמור‬ASAMTS13 .EHEC/shigella ‫ – מתאפיין בהפרעה כלייתית חמורה יותר ונגרם ע"י‬Hemolytic Uremic Syndrome 

: ‫טיפול‬

Plasmapheresis 
drug induced ( secondary TTP-‫ וגרם ל‬Quinine ‫ למשל בסיפור המקרה מהשיעור הטריגר היה משרה שהכיל‬,‫להימנע מהטריגר שגרם לכך‬ 
)TTP
‫חייבים לטפל – אחרת יש סכנה לסיבוכי אי ספיקת כליות וצורך בדיאליזה‬ 
 ‫סיכומון ‪ – 5‬הפרעות במשק הנתרן‬
‫(קצת מרחיב יותר ממה שנלמד בשיעור ומתבסס על הסיכומון משנה שעברה)‬ ‫מבוא‬

‫תאי הגוף מופרדים זה מזה ובינם לבין ה‪ Interstitial fluid-‬ע"י ממברנה חצי‪-‬חדירה‪ ,‬שמאפשרת זרימה חופשית של מים (לגבי מולקולות –‬ ‫‪‬‬
‫חלקן מסוגלות לעבור וחלקן לא)‪.‬‬
‫מים תמיד יטו לזרום ממדור בו האוסמולליות נמוכה למדור בעל אוסמולליות גבוהה‪ ,‬עד השגת שוויון אוסמולליות בין המדורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעייתיות במעבר של מים בין מדורי הגוף היא העובדה שזרימה שכזו עלולה להפר את מאזן נפח התאים‬ ‫‪‬‬
‫בכל רגע נתון צריך להתקיים שוויון אוסמולליות מלא‪ ,‬ולכן הגוף שומר בכל מדוריו על אוסמולליות זהה גם במחיר של שינויים בנפחי המדורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האוסמולליות נקבעת לפי מספר החלקיקים בתמיסה – ככל שמספר החלקיקים גדול יותר כך התמיסה בעלת אוסמולליות גבוהה יותר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אוסמולליות מתייחסת רק לחלקיקים בלתי חדירים שנקראים ‪ effective osmolites‬ולא מסוגלים לחצות את הממברנה החצי חדירה‪ ,‬כך‬
‫שהם גורמים לתנועת מים בין המדורים‪.‬‬
‫‪ ‬חלקיקים חדירים שחוצים את הממברנה נקראים ‪ ineffective osmolites‬והם לא גורמים לתנועת מים כי הם נוטים להגיע לשוויון ריכוזים‬
‫בין המדורים‪ .‬דוגמה ‪ ,urea :‬גלוקוז בנוכחות אינסולין (בהיעדר אינסולין גלוקוז לא נכנס לתאים ‪ ‬הוא נחשב אוסמוליט אפקטיבי שמושך‬
‫אחריו מים ומשפיע על נפח הפלזמה)‬

‫כמות‪/‬תכולת הנתרן‬ ‫ריכוז הנתרן בסרום‬

‫על הנפח התוך‪-‬תאי (‪)ICF‬‬

‫על מה הוא‬
‫הנפח החוץ תאי (‪)ECF‬‬ ‫מתקיים יחס הפוך בין אוסמולליות הפלזמה (שנקבעת ע"י‬
‫משפיע?‬
‫ריכוז הנתרן בפלזמה) לבין הנפח התוך תאי‪.‬‬

‫אם כמות הנתרן עולה (למשל כתוצאה מאכילת מלח) ‪ ‬ריכוז הנתרן בסרום‬
‫עולה ‪ ‬מים יוצאים מהתאים בשאיפה לאזן את האוסמולריות ונפח התא יורד ‪‬‬ ‫ריכוז הנתרן בסרום יורד ‪ ‬אוסמולריות הפלזמה יורדת ‪‬‬
‫מנגנון‬
‫הפרשת ‪ ADH‬ועירור מנגנון הצמא ‪ ‬ספיגת מים בכליה ושתיית מים ‪ ‬עלייה‬ ‫מים נכנסים לתאים בשאיפה לאזן מחדש את האוסמולריות‬
‫ההשפעה‬
‫בנפח החוץ תאי ובפרפוזיה הכלייתית ‪ ‬עלייה בהפרשת הנתרן שנאכל ברמה‬ ‫‪ ‬הנפח התוך תאי עולה‬
‫יתרה‬

‫‪: ADH‬‬

‫הפרשה של ‪ ADH‬מההיפופיזה‬ ‫עלייה בלחץ האוסמוטי ויציאת מים‬

‫האחורית‬ ‫מהתאים במטרה לאזן‬

‫‪ ADH‬פועל על שני רצפטורים ‪- V1 :‬‬ ‫גרעיני ה‪periventricular-‬‬

‫להעלאת טונס כלי דם‪ - V2 ,‬להעלאת‬ ‫בהיפותלמוס חשים את הירידה בנפח‬
‫ביטוי תעלות ‪ aqua porin 2‬שגורמות‬ ‫התא‬
‫לספיגת מים ב‪ CD-‬וב‪distal -‬‬
‫‪convulated tubule‬‬

‫‪ ADH‬אחראי לחדירות המים בחלק הדיסטלי של הנפרון – בהיעדרו אין ספיגת מים ולכן האוסמולריות נותרת קבועה ביחס לאזורים פרוקסימליים‬ ‫‪‬‬
‫יתר של הכליה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬אוסמולריות השתן תהיה נמוכה (אוסמולריות שתן < ‪ 100‬מעידה על חוסר ב‪)ADH-‬‬
‫על מנת שתהיה ספיגה חוזרת של מים בחלק הדיסטלי של הנפרון‪ ,‬דרוש ריכוז גבוה יותר של ה‪ medulla-‬ביחס ל‪ lumen-‬השתן – כלומר גם‬ ‫‪‬‬
‫אם יש ‪ ADH‬אבל ה‪ medulla-‬לא מספיק מרוכזת‪ ,‬מים לא יספגו חזרה‪ .‬על מנת שריכוז ה‪ medulla-‬יישמר דרושים ‪:‬‬
‫‪ .1‬מנגנונים שיסלקו את המים שיצאו אל ה‪medulla-‬‬
‫‪ .2‬מנגנונים שיגרמו לספיגת נתרן אל ה‪medulla-‬‬
‫במצבים בהם אנו לא מצליחים לשלוט ב‪ ADH-‬ניתן לשלוט בריכוז ה‪ medulla-‬וכך להפחית את ההשפעה של ‪ : ADH‬מתן ‪  fusid‬הפסגת‬ ‫‪‬‬
‫ספיגת הנתרן ‪ ‬הריכוז ב‪ medulla-‬יורד ‪ ADH ‬פחות משפיע‪.‬‬
‫הפרשת ‪ ADH‬מושפעת גם מהמצב הוולמי ‪ :‬ב‪ hypovolemia-‬הפרשת ה‪ ADH-‬תתרחש כבר כשערכי האוסמולריות בפלזמה יהיו נמוכים‬ ‫‪‬‬
‫יחסית‪ ,‬לעומת זאת ב‪ hypervolemia-‬הפרשת ה‪ ADH-‬תתרחש כשערכי האוסמולריות בפלזמה יהיו גבוהים יחסית‪.‬‬

‫העילה להתפתחות ‪ hyponatremia‬היא תמיד עודף מים ולא מחסור בנתרן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכליה מסוגלת להפריש כ‪ 10-12-‬ליטרים של מים של חופשיים ליממה כדי למנוע ‪ .hyponatremia‬הגורם לכך ש‪ hyponatremia-‬תתפתח בכל‬ ‫‪‬‬
‫זאת הוא עודף של ההורמון ‪ ,ADH‬שכן בהיעדרו הכליה לא הייתה נמנעת מהפרשת המים‪.‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫מבחינה קלינית‪ = hyponatremia ,‬היפו‪-‬אוסמולליות – זאת משום שיון הנתרן הינו המרכיב העיקרי של אוסמולליות נוזל הפלזמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפו‪-‬אוסמולליות ‪ ‬מעבר מים מהפלזמה לתאים ‪ ‬התנפחות של התאים שמשפיעה בעיקר על מערכת העצבים המרכזית משום שתאי‬ ‫‪‬‬
‫המוח "כלואים" בקופסה שמונעת מהם יכולת להתפרש‪.‬‬
 ‫חומרת התסמינים הנוירולוגיים שמאפיינים ‪ hyponatremia‬תלויה בחומרת ההיפו‪-‬אוסמולליות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪+‬‬ ‫𝑞𝐸𝑚‬
‫‪ Na < 125‬שלב מוקדם – בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי ראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫𝑙‬
‫‪+‬‬
‫‪ 115 < Na > 120 ‬שלב מתקדם – כאבי ראש‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‪ )asterixis=( flapping tremor ,‬וישנוניות‪.‬‬
‫‪ Na+ < 110-115 ‬שלב מאוד מתקדם – פגיעה בתפקודים קורטיקליים וצרבלריים‪ ,‬עצירת נשימה‪ ,‬בצקת ריאות (שאינה על רקע קרדיוגני –‬
‫האוסמולריות שצונחת גורמת למעבר מים לתוך הריאות)‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה ואף מוות‪.‬‬
‫חולים עם מסת שריר ירודה כמו אלכוהוליסטים ואנורקטיים נוטים לפתח יותר היפונתרמיה סימפטומטית‬ ‫‪‬‬

‫אטיולוגית ל‪: hyponatremia-‬‬

‫פירוט‬ ‫המצב‬
‫‪ ‬מדובר בטעות מעבדתית ‪ -‬ריכוז נמוך של נתרן בסרום הדם‪ ,‬עם אוסמולליות סרום תקינה‬ ‫‪Pseudo-‬‬
‫‪ ‬מבחינה קלינית‪ ,‬אם אוסמולליות הפלזמה תקינה אין בעיה ‪ Pseudo-hyponatremia ‬לא דורשים התערבות טיפולית‬ ‫‪hyponatremia‬‬
‫‪ ‬נוזל הפלזמה מורכב משילוב – ‪ 93%‬מרכיבים מימיים‪ 7% ,‬מרכיבים לא מימיים‬
‫𝑞𝐸𝑚‬
‫‪ ‬נתרן נמס רק במרכיב המימי‪ ,‬בעוד שהריכוז האפקטיבי שלו בבדיקות מעבדה מתייחס לריכוזו מתוך כלל הפלזמה ‪140 ‬‬
‫𝑙‬
‫𝑞𝐸𝑚‬
‫‪ -‬כמו ריכוז הנתרן בתמיסת ‪.Saline‬‬ ‫‪ ‬בפועל‪ ,‬הריכוז התקין של נתרן במרכיב המימי של הפלזמה הוא ‪154‬‬
‫𝑙‬
‫‪ ‬אם הפרקציה הלא מסיסה גדלה‪ ,‬הנתרן נמהל יותר ולכן ריכוזו המחושב יהיה נמוך יותר‪ ,‬למרות שבפועל רמת הנתרן בפרקציה‬
‫המימית תקינה ואין אף הפרעה באוסמולריות הפלזמה‪.‬‬
‫‪ ‬אטיולוגיות אפשרויות לאחוז משמעותי יותר במרכיב שאיננו מימי ‪– Hyper-gamma globulinemia ,Hyper-triglyceridemia :‬‬
‫כמו ב‪Multiple myeloma-‬‬
‫‪ ‬עבור כל חולה שמתייצג במיון עם היפונרתמיה יש לבדוק אם אוסמולליות הפלסמה תקינה – אין להתחיל טיפול לפני כן‪ ,‬היות וייתכן‬
‫שאינו נחוץ‪.‬‬
‫‪ ‬תופעה נדירה מאד‬ ‫‪Isosmotic‬‬
‫‪ ‬נצפית כסיבוך פוסט‪-‬ניתוחי בניתוחים אורולוגיים וגניקולוגיים בהם שוטפים את שלפוחית השתן או הרחם ע"י תמיסות איזו‪-‬‬ ‫‪hyponatremia‬‬
‫אוסמוטיות נטולות נתרן‪.‬‬
‫‪ ‬משתמשים בתמיסות שלא מוליכות זרם חשמלי – מבוססות גליצין‪ ,‬סורביטול או מניטול‪.‬‬
‫‪ ‬חלק מנפח התמיסה שאנו מכניסים מגיע לזרם הדם ומוהל את ריכוז הנתרן בפלזמה ‪ ‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מאוחר יותר גליצין נכנס לתאים ומושך איתו מים וכתוצאה מכך ההיפונתרמיה עוברת תיקון‪.‬‬
‫‪ ‬בבריאים תרומת ה‪ Urea (BUN)-‬והגלוקוז לאוסמולליות הפלסמה מעטה‪ ,‬והם אינם נחשבים אוסמוליטים אפקטיביים ‪:‬‬ ‫‪Hyperosmotic‬‬
‫‪ – Urea‬חוצה את הממברנה החצי‪-‬חדירה בדומה למים ונוטה תמיד להגיע לשוויון ריכוזים‬ ‫‪hyponatremia‬‬
‫גלוקוז – לא מהווה אוסמוליט אפקטיבי בזכות האינסולין שלא מאפשר לו להישאר זמן רב בפלזמה‬
‫‪ ‬בחולי סוכרת שמפתחים היפרגליקמיה עם ריכוזי גלוקוז גבוהים בפלזמה‪ ,‬הגלוקוז הופך אוסמוליט אפקטיבי ‪ ‬האוסמולליות‬
‫האפקטיבית של הפלזמה עולה ‪ ‬מים נעים מתאי הגוף לפלזמה כדי להגיע לשוויון ריכוזים ‪ ‬דילול ריכוז הנתרן בפלזמה‬
‫‪[𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒]− 100‬‬
‫‪ .Effective [Na+] = [Na+] +‬על כל‬ ‫‪ ‬הומצאה נוסחה לתיקון רמות הנתרן בהתאם לעלייה בריכוז גלוקוז ‪𝑋 1.4 :‬‬
‫‪100‬‬
‫𝑞𝐸𝑚‬
‫תוספת של ‪ 100‬מ"ג לד"ל גלוקוז מעל ‪ ,100‬ריכוז הנתרן הנמדד מידלל ב‪1.4-‬‬
‫𝑙‬
‫‪ ‬כשהגלוקוז יוצא בשתן הוא מושך אחריו מים ‪ ‬יש תיקון פיזיולוגי של ההיפונתרמיה ‪ ‬מתקבלת היפרנתרמיה בגלל אובדן המים‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬חולה סוכרת לא מאוזן עשוי להתייצג עם נתרן תקין‪ ,‬אבל זה בעצם תיקון מדומה (פסאודו‪-‬נורמליזציה) של ההיפונתרמיה‪.‬‬
‫לאחר שהגלוקוז מפונה הכוח האוסמוטי מחוץ לתאים נעלם ‪ ‬המים חוזרים לתאים ‪ ‬נחשפת ההיפרנתרמיה‪.‬‬
‫‪ ‬סם מסוכן שמשרה ‪ hyponatremia‬מהירה ויכול לגרום למוות‪.‬‬ ‫‪( MDMA‬אקסטזי)‬
‫‪ ‬נטילת ‪ NMDA‬עלייה בסרוטונין במוח ‪ ‬צמא בלתי נשלט בשילוב ‪ – SIADH‬המטופל יכול לשתות כמויות נוזלים אדירות מבלי‬
‫שיוכל להפרישן בשתן ‪ hyponatremia ‬מהירה ‪ ‬בצקת מוחית ואף מוות (ברוב המקרים מצליחים להציל את המטופלים הללו)‬
‫‪ ‬במקרים כאלה הירידה ברמות הנתרן חדה ולכן גוררת מעבר מהיר של מים לתוך תאי המוח‪ ,‬וכתוצאה מכך התנפחות ובצקת מוחית‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי המהיר והקיצוני בנפח המוח ללא יכולת הסתגלות גורם לביטויים נוירולוגיים כמו פרכוסים ושינוי במצב ההכרה‪ .‬במידה והיה‬
‫מדובר בתהליך כרוני‪ ,‬המוח יכול היה לעבור אדפטציה‪.‬‬
‫‪ ‬בהיפונתרמיה חריפה צריך לתת נתרן בכמויות – עירוי ‪ saline‬היפרטוני של ‪ 3%‬בכמות של ‪ 1CC‬לק"ג גוף – הנוזל ההיפרטוני‬
‫יישאר ב‪ ECF-‬וימשוך מים מהתאים‪ .‬חייבים לתת את העירוי ב‪ push-‬ולא באיטיות כדי להשיג יציאת מים מהירה מהגולגולת החוצה‪.‬‬
‫חוזרים על הפרוצדורה שוב ושוב עד שהחולה מתאוששת מבחינה נוירולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬קצב תיקון היפונתרמיה אקוטית ‪ 1-2mEq/L -‬בשעה‪ ,‬תיקון ב‪ 4-6mEq/L‬או עד להעלמות הסימפטומים‬
‫הפרשה אוטונומית ובלתי מבוקרת של ‪ ,ADH‬ללא בקרה אוסמוטית או ‪.volumeic‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪SIADH‬‬
‫‪ ‬גורמים ‪ :‬כאב‪ ,‬בחילה‪ ,‬היריון‪ ,‬מורפין‪ ,SSRIs ,‬תיאזידים‬
‫‪ ADH ‬יהיה גבוה‪ ,‬נתרן בדם יהיה נמוך‪ ,‬אוסמולליות הפלזמה תהיה נמוכה‪ ,‬הנתרן בשתן יהיה תקין או גבוה (מצב אאו‪-‬וולמי ולכן‬
‫אין אצירת נתרן בכליה) ואוסמולליות השתן תהיה גבוהה (הודות לפעילות של ‪)ADH‬‬
‫‪ ‬הסיבה להסתמנות הנוירולוגית (בניגוד למקרה של אקסטזי) היא תהליך איטי – ‪ ADH‬גורם לאצירת נוזלים וירידה באוסמולריות‬
‫הפלזמה ‪ ‬מים עוברים מהפלזמה לתאים‪ ,‬בין השאר לתאי המוח והתאים מתנפחים ‪ ‬תאי המוח זורקים אוסמוליטים החוצה‬
‫(נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬כלור ובהמשך נוירוטרנסמיטרים‪ )1‬לצורך אדפטציה ‪ ‬נפח התאים יורד‬
‫‪ ‬במצב של היפונרתמיה כזו נרצה לתקן מיד‪ ,‬עם זאת התיקון צריך להיות איטי – אם נעלה את אוסמולריות הדם במהירות‪ ,‬מים יצאו‬
‫מתאי המוח במהרה וזה עלול לגרום לשיתוק (‪)osmotic demyelination‬‬
‫איך אפשר לטפל ?‬
‫להגביל בשתייה – בכל יום יש תיקון קטן של הנתרמיה והחולה תמשיך להפריש ‪ 1‬ליטר בשתן באוסמולריות של ‪.600‬‬ ‫‪.1‬‬
‫לשנות את אוסמולריות השתן במתן פוסיד – אוסמולריות השתן תשתנה ל‪ ,300-‬המטופל עדיין מייצר ‪ 600‬אוסמוליטים ולכן‬ ‫‪.2‬‬
‫יפריש ‪ 2‬ליטר שתן‪ .‬יש סכנה להיפווולמיה‪ ,‬לכן צריך להנחות את החולים לאכול הרבה מלח או לתת להם תמיסה היפר‪-‬טונית ‪.IV‬‬

‫‪ 1‬יציאתם מתאי המוח כרוכה בשינויים נוירולוגיים קלים – ירידה קוגניטיבית מועטה‪ ,‬נטייה לנפילות ועוד‪.‬‬
‫‪ .3‬העלאת כמות האוסמוליטים בגוף – מתן כדורי מלח או סליין היפרטוני ‪ 3%‬בצורה הדרגתית‪ .‬כמות האוסמוליטים שצריכה להיות‬
‫מופרשת תעלה ל‪ ,1200-‬אוסמולריות השתן נשארת קבועה על ‪ 600‬ולכן המטופל יפריש ‪ 2‬ליטר שתן‪ .‬עושים את זה בתסמונות‬
‫נוירולוגיות אבל צריך להבין שבכל זאת החולה צובר נפח (בניגוד לטיפול בפוסיד בו יש אובדן נפח)‪.‬‬
‫‪ ‬הפתרון האידיאלי הוא הגבלת שתייה ומתן אוסמוליטים דרך הפה‪.‬‬
‫‪ ‬קצב תיקון היפונתרמיה כרונית ‪ 0.5mEq/L -‬בשעה‪ ,‬ובסה"כ ‪ <10mEq/L‬ב‪ 24‬השעות הראשונות ועד ‪ 18mEq/L‬בתוך ‪48H‬‬
‫נוסחה שמאפשרת לנו לחשב את השינוי בנתרן בסרום עבור כל ‪ 1‬ליטר של ‪: saline‬‬

‫מותר לתקן בעד ‪ 10mEq/L‬של נתרן ביום‬ ‫‪‬‬

‫מה הבעיה במתן עירוי ‪? saline 0.9%‬‬
‫חולה עם ‪ SIADH‬מפריש שתן באוסמולריות קבועה של ‪ ,600mEq/L‬בתמיסת ה‪ saline-‬רמת האוסמוליטים היא ‪  300‬על כל‬ ‫‪‬‬
‫ליטר ‪ saline‬החולה הפריש חצי ליטר מים באוסמולליות ‪ 600‬וחצי ליטר נשאר בפלזמה וגרם להידרדרות והחמרת ההיפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ – Free water clearance‬נוסחה המתייחסת לאוסמולריות השתן ביחס לאוסמולריות הפלסמה‪ .‬אם בשתן האוסמולריות גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫יותר המשמעות היא אצירת מים חופשיים והתהליך הולך ומחמיר‪.‬‬

‫‪ ‬החולה היפרוולמי אבל ה‪ ECV-‬שלו נמוך‬ ‫אי ספיקת לב‬

‫יש הפרשה תקינה וגבוהה של ‪( ADH‬בהתאם לנפח הדם) ‪ ‬אצירת מים ונתרן בשתן‬ ‫‪‬‬

‫הגישה להיפונתרמיה ‪:‬‬

‫השלב הראשון הוא להעריך את סטטוס נפח הדם של החולה על פי הקליניקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב השני נבדוק את ריכוז הנתרן בשתן על מנת לנסות ולהבין מהי האטיולוגיה שגרמה להיפונתרמיה (‪.)DD‬‬ ‫‪‬‬
‫בקבוצת ה‪ euvolemia-‬הפרשת ה‪ ADH-‬היא ‪.inappropriate‬‬ ‫‪‬‬
‫במטופלים היפר‪-‬וולמיים נראה בצקות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאשר האטיולוגיה היא אס"כ נראה ריכוז נתרן גבוה בשתן אבל לא מספיק על מנת להיפטר מיתר הנפח‬
‫‪ ‬כאשר האטיולוגיה היא אס"ל נראה ריכוז נתרן נמוך בשתן מכיוון שלכליה מגיע ‪ ECV‬נמוך ולכן היא אוצרת נתרן‪.‬‬
‫הטיפול בחולים היפר‪-‬וולמיים הוא מתן פוסיד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול בחולים היפו‪-‬וולמיים הוא מתן נוזלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרעה פחות שכיחה בהשוואה ל‪hyponatremia-‬‬ ‫‪‬‬

‫רוב המקרים נובעים עקב מחסור במים (ולא עודף של נתרן)‬ ‫‪‬‬
‫מצב ‪ hypernatremia‬כרוכים בתמותה גבוהה (‪ )40%-60%‬כנראה עקב מחלת הרקע שהובילה להפרעה‬ ‫‪‬‬
 ‫סיבות ‪:‬‬
‫איבוד מים ב‪-‬‬
‫‪ Shift‬של מים לתאים‬ ‫‪ gain‬של נתרן‬ ‫איבוד נוזל היפוטוני‬ ‫איבוד מים חופשיים‬
‫‪GI‬‬
‫‪ ‬לאחר פרכוס‪,‬‬ ‫‪ ‬מתרחש באופן יאטרוגני בלבד‪ ,‬עקב שטיפות‬
‫‪ ‬החולה מאבד גם מים וגם‬ ‫החולה מאבד רק מים ללא‬
‫הקאות‬ ‫בעקבות עליה בכוח‬ ‫בניתוחים באמצעות סליין היפרטוני שגורם‬
‫האוסמוטי‪2‬‬ ‫נתרן‪ ,‬אבל מאבד יותר מים‬ ‫נתרן (כמו בהיפרוונטילציה‪,‬‬
‫שלשול‬ ‫לספיגת נתרן לדם (יש ‪ gain‬של נתרן ופחות של‬
‫(כמו בהזעה ובשתן)‪.‬‬ ‫‪)DI‬‬
‫אוסמוטי‬ ‫‪ ‬סיבה עוד פחות‬ ‫מים)‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבה הכי נפוצה‬
‫נפוצה‬ ‫‪ ‬סיבה לא נפוצה‪.‬‬

‫מנגנונים ביולוגיים שאמורים להגן על הגוף מפני התפתחות ‪: hypernatremia‬‬

‫מנגנון הצמא‬ ‫הורמון ה‪ADH-‬‬
‫‪ ‬עלייה בריכוז נתרן בדם גורמת להגברת מנגנון הצמא‪ ,‬לכן באדם בריא לא אמורה להיגרם היפרנתרמיה‪.‬‬ ‫מופרש בתגובה ל‪hyper--‬‬
‫בהיפרנתרמיה תמיד יש הפרעה למנגנון הצמא ולכן נראה אותה באנשים חסרי גישה למים (תינוקת‪ ,‬משותקים) או במצב של‬ ‫‪‬‬ ‫‪osmolality‬‬
‫‪( primary hypodipsia‬פגיעה במנגנון הצמא למשל עקב דימם סב ארכנואידי)‬

‫היפרנתרמיה רק כאשר יש בעיה בהפרשת ה‪ ADH-‬בשילוב עם בעיה במנגנון הצמא‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היפרנתרמיה היא תמיד אמתית ואין צורך לבדוק את אוסמולריות הפלזמה – היא תמיד תהיה גבוהה‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫‪  Hypernatremia‬היפראוסמולליות של נוזל הפלסמה ‪ ‬מים זולגים מתאי הגוף לפלסמה ‪" ‬ייבוש" תאי‪ ,‬שהראשונים לסבול ממנו הם‬ ‫‪‬‬
‫תאי מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬ומכאן שגם הביטוי הקליני נובע מ"כיווץ" תאי המוח‪.‬‬
‫כשתאי המוח מתכווצים הם "מושכים" עמם את כלי הדם שעלולים להיקרע‪ ,‬מה שיגרום לדימום מוחי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים עצמם דומים לאלו של ‪ : Hyponatremia‬עייפות קיצונית‪ ,‬שקיעה הכרתית‪ ,‬מזג חם‪ ,‬עוויתות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה עד כדי מוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כרוני נפח המוח יהיה די תקין עקב תהליכי פיצוי‪ ,‬ואם נתקן מהר מידי תהיה בצקת מוחית (עיקרון דומה להיפונתרמיה כרונית)‬ ‫‪‬‬

‫הגישה לחולה עם היפרנתרמיה ‪:‬‬

‫היפרנתרמיה‬

‫‪volume expnasion‬‬
‫‪volume depletion‬‬
‫(נדיר)‬

‫אובדן חוץ כלייתי ‪oliguria -‬‬ ‫עלייה בנפח השתן‬

‫אובדן כלייתי ‪-‬‬
‫אוסמולריות השתן > ‪800‬‬ ‫אוסמולריות השתן > ‪300‬‬
‫‪polyuria‬‬ ‫נתרן בשתן < ‪20‬‬ ‫נתרן בשתן > ‪20‬‬

‫אוסמולליות השתן ‪-‬‬ ‫‪ .1‬אובדן במע' העיכול ‪osmotic -‬‬ ‫‪ .1‬נוזל היפרטוני‬
‫‪300-800‬‬ ‫אוסמולליות השתן‬ ‫‪diarrhea‬‬
‫קטנה מ‪250-‬‬
‫‪ - Insensible losses .2‬איבוד‬ ‫‪primary hyper- .2‬‬
‫נוזלים מוגבר ביחס לאיבוד‬
‫נתרן בשתן > ‪20‬‬ ‫המלחים‬ ‫‪aldosteronism‬‬

‫‪ .1‬משתנים‬
‫‪diabetes insipidus‬‬
‫‪osmotic diuresis .2‬‬

‫אטיולוגיות ‪:‬‬
‫האטיולוגיה‬ ‫קטגוריה‬
‫‪Osmotic diuresis‬‬
‫‪ ‬מופיעים בשתן ריכוזים גבוהים של אוסמוליט שלא עובר ‪ reabsorption‬במלואו (וגם לא אמור להימצא בשתן בכמויות כה גבוהות) ‪‬‬
‫האוסמוליט סוחב איתו מים כשהוא מופרש בשתן ‪ ‬הכליה מאבדת כמות מים גדולה (‪)polyuria‬‬
‫‪ ‬אוסמולריות השתן תהיה גבוהה‬ ‫אטיולוגיות‬
‫דוגמאות ‪:‬‬ ‫כלייתיות‬
‫‪ ‬גלוקוז –בבריאים לא אמור להופיע גלוקוז בשתן‪ .‬חולי סוכרת לא מאוזנים סובלים מ‪  hyperglycemia-‬סינון כמות גדולה של גלוקוז‬
‫לכליה ‪ ‬חלק מהגלוקוז מופרש ומושך איתו מים‪ .‬זה יתבטא תחילה ב‪( Polydipsia-‬רצון עז לשתות המון מים)‪ ,‬ולאחריה ‪( Polyuria‬נפחי‬
‫שתן גבוהים‪ ,‬בהגדרה מעל ‪ 3L‬ליום)‪.‬‬

‫‪ 2‬בפרכוס ‪ creatinine phosphate‬הופך ל‪  creatinine + phosphate-‬יש עלייה באוסמוליטים בתא ‪ ‬מים נכנסים לתא ‪ ‬היפרנתרמיה‬
 ‫‪– Urea ‬ה‪ urea-‬בשתן נחשבת אוסמוליט אפקטיבי שמלווה בתנועת מים – ככל שכמותו רבה יותר כך הוא מושך יותר מים‪ .3‬עודפי ‪urea‬‬
‫בשתן עלולים להצטבר כחלק ממנגנון תיקון של אס"כ‪ ,‬חלק מקטבוליזם רקמתי משמעותי או עקב הזנה מופרזת של חלבונים – זה מה‬
‫שהיה בסיפור המקרה מהשיעור (למשל בחולה המאושפז בביה"ח)‪.‬‬
‫)‪Diabetes insipidus (DI‬‬
‫‪ ‬פגיעה ביכולת ייצור ‪ ADH‬או היעדר תגובה ל‪ADH-‬‬
‫‪ – Nephrogenic DI ‬היעדר תגובתיות ל‪ADH-‬‬
‫‪ - Central DI ‬פגיעה בתפקוד ההיפותלמוס ולכן היעדר הפרשת ‪ADH‬‬
‫‪ ‬חולי ‪ DI‬לא מסוגלים לרכז את השתן שלהם בהתאם לצורך הפיזיולוגי ‪ ‬אוסמולריות שתן נמוכה (שתן מדולל)‬
‫‪ ‬בעיקרון‪ ,‬ריכוז הנתרן בדם שלהם נותר תקין (ולא גבוה) ‪ -‬הם מפצים על אובדן המים בשתן בזכות מנגנון הצמא התקין שלהם‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬ההיפרנתרמיה לא באה לידי ביטוי קליני והם רק מציגים סימפטומים כמו ‪nocturia, polyuria, polydipsia‬‬
‫‪ ‬אם למשל החולה בצום‪ ,‬מנגנון הצמא "מבוטל" וההיפרנתרמיה באה לידי ביטוי‬
‫סיבות ל‪: NDI-‬‬
‫ליתיום – תרופה הניתנת לטיפול במחלה בי‪-‬פולרית‪ .‬היא חודרת ל‪ collecting duct-‬בנפרון דרך תעלות סידן וגורמת לעמידות ל‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ADH‬במנגנון לא ברור‬
‫‪ .2‬הפרעה גנטית מולדת ‪ -‬תתבטא בילדות‬
‫‪ .3‬היפוקלמיה‬
‫‪ .4‬היפרקלציוריה‬
‫‪ .5‬פתולוגיה שמערבת את ה‪ medulla-‬הכלייתית‬
‫מתי צריך לעשות מבחן צמא?‬
‫‪ ‬מבחן צמא נועד להעלות את אוסמולריות הפלזמה לרמה בה נהיה בטוחים שלחולה יש ‪.ADH‬‬
‫‪ ‬אם ריכוז הנתרן גבוה מ‪ 145mEq/L-‬ואוסמולריות השתן נמוכה מאוסמולריות הדם אין צורך במבחן צמא – רמת נתרן כזו כבר הייתה‬
‫אמורה לגרום להפרשת ‪ ,ADH‬ואם אוסמולריות השתן נמוכה כנראה שלא הופרש ‪ ADH‬או שיש בעיה בתגובה אליו‪.‬‬
‫‪ ‬במקרה בו אין צורך לעשות מבחן צמא ניתן "לדלג" מתן ‪ ADH‬כדי לבדק אם הבעיה מרכזית (תהיה תגובה) או כלייתית (לא תהיה תגובה)‬
‫טיפול לקוי עקב החדרה שלא לצורך של תמיסות היפרטוניות (למשל ‪ saline‬היפרטוני המורכב ממים ונתרן בריכוז גבוה) – סיבה לא נפוצה‪,‬‬ ‫אטיולוגיות‬
‫נצפה ל‪hypervolemia-‬‬ ‫יאטרוגניות‬
‫‪ ‬כשהחולה לא אוכל ולא שותה במידה מספקת נגרם חסר במים ובנתרן‪ ,‬כאשר החסר במים חמור יותר ‪ ‬היפרנתרמיה‬
‫‪ ‬העלייה באוסמולריות גורמת ליציאת מים מתאי המוח ‪ ‬כיווץ תאי המוח ‪ ‬סימנים נוירולוגיים‬ ‫החולה לא אוכל‬
‫‪ ‬הפתרון הוא מתן נוזלים מעט היפוטוניים (חצי ‪ – )saline‬כך נתקן גם את ההיפוולמיה וגם את ההיפרנתרמיה‪ .‬התיקון צריך להיות איטי כדי‬ ‫ולא שותה‬
‫שלא נגרום לבצקת מוחית עקב כניסה מהירה של הרבה מים לתאים‪.‬‬

‫חשוב לזכור ש‪ hypernatremia-‬לא תתפתח כל עוד החולה בוגר‪ ,‬בהכרה ונגיש למים !‬ ‫‪‬‬

‫סיפור לסיכום – מרתון ת"א ‪: 2013‬‬

‫במרתון ת"א ‪ 2013‬בח ור צעיר שהשתתף במירוץ הגיע לקו הסיום‪ ,‬התלונן על כאבי ראש קוצר נשימה‪ .‬הוא פרכס ואיבד הכרה‪ ,‬סבל מבצקות‬ ‫‪‬‬
‫ריאות ולבסוף נפטר‪.‬‬

‫סיבות להיפונתרמיה‬ ‫סיבות להיפרנתרמיה‬

‫‪ ‬מאמץ‪ ,‬כאב ובחילה ‪ ‬הפרשה מוגברת של ‪SIADH – ADH‬‬ ‫‪ ‬פירוק ‪ shift  creatinine phosphate‬של מים‬
‫‪ NSAIDs ‬מעכבים פרוסטגלנדינים שאחראים לשחרור ה‪ aquaporin-‬מהממברנה‪ .‬המטופל לקח‬ ‫לתאים‬
‫‪  NSAIDs‬עיכוב ‪  Pg‬ה‪ aquaporin-‬נותרו תקועים בממברנה ‪ ‬פוטנציאציה של ‪ADH‬‬ ‫‪ ‬הזעה – איבוד יותר מים ממלח‪ ,‬איבוד תמיסה עם‬
‫‪ ‬שתיית מים מרובה – המירוץ התרחש ביום חם מאד וכל הזמן עודדו את המשתתפים לשתות המון‬ ‫אוסמולריות נמוכה מאוסמולריות הדם‬

‫איך נדע מה יש לחולה ברגע האמת ?‬

‫במרתונים ארוכים שוקלים את הרצים בתנות בקרה – עלייה במשקל במקרה כזה יכולה לרמז להיפונתרמיה וירידה יכולה לרמז להיפרנתרמיה‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ setup-‬כזה יותר שכיח שמדובר בהיפונתרמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המלצות ‪:‬‬

‫לשתות כמה שצמאים ולא סתם ככה‪ ,‬ולא מומלץ לעבור חצי ליטר לשעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בריצות ארוכות מאוד (מרתון ומעלה) מאוד נמליץ על תוספת מלח – ‪ 500‬מ"ג של סודיום על כל ליטר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלות משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובות ‪ )76 :‬א'‪ )77 ,‬א'‬

‫‪ 3‬לעומת זאת בדם ‪ urea‬לא נחשבת לאוסמוליט אפקטיבי עקב יכולתה להיכנס ולצאת מהתאים בחופשיות‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ - 9‬יתר לחץ דם‬
‫חלק א' ‪ -‬אפידמיולוגיה‪ ,‬פתוגנזה וטיפול‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫כל שנה ‪ 7‬מיליון איש מתים כי לא מטפלים טוב בלחץ דם – אבחנה‪ ,‬מודעות‪ ,‬טיפול נכון והגעה לערכי מטרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה המובילה לתמותה היא יתר לחץ דם (על פי עבודה שנעשתה ב‪ LANCET-‬ובחנה את סיבות התמותה ב‪ 250-‬מדינות)‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות בעולם משתנה בין מדינות ובין אוכלוסיות – בארה"ב ובישראל השכיחות היא ‪ ,33%‬באירופה השכיחות גבוהה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המדינות שתורמות הכי הרבה להתקדמות יל"ד גלובלית הן סין והודו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מדוע ישנם הבדלים כה גדולים בין אוכלוסיות ?‬

‫‪ ‬גנטיקה‬
‫באופן גס ניתן לומר שמחצית ההשפעה מיוחסת לגנטיקה‬
‫‪ ‬השפעה סביבתית‬
‫‪ ‬האיזון של לחץ הדם בעולם הוא גרוע מאד ‪ -‬יש שיפור לאורך השנים ‪ :‬עלייה במודעות ושיפור באיזון ובטיפול‪ ,‬אך עדיין אנו רחוקים מהיעד‪.‬‬
‫‪ ‬בארץ‪ ,‬רק כ‪ 50%-‬מהאנשים המאובחנים עם יל"ד נמצאים בטווח של ערכי המטרה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה של קטגוריות לחץ הדם השונות‬

‫הקשר בין לחץ דם למחלות הקשורות לו הוא רצף ‪ :‬החל מלחץ דם של ‪ ,115/75‬כל עלייה של ‪ 10‬מ"מ כספית בלחץ הסיסטולי ו‪ 5 -‬מ"מ בלחץ‬ ‫‪‬‬
‫הדיאסטולי מכפילה את הסיכון שקשור ביתר לחץ דם‪.‬‬
‫גם באנשים שנמצאים בטווח הנורמלי יש שוני ברמת הסיכון ‪ -‬אלו שנמצאים בגבול העליון (קרוב ל‪ )140-‬נמצאים בסיכון מוגבר יותר ביחס לאלו‬ ‫‪‬‬
‫שקרובים יותר לגבול התחתון‪.‬‬
‫לחץ הדם האופטימאלי הוא ‪.115/75‬‬ ‫‪‬‬

‫קלסיפיקציה של לחץ הדם ‪:‬‬

‫קדם לחץ דם ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תופעה מאד נפוצה ‪ -‬באנשים שגילם הממוצע ‪ ,37‬קדם לחץ דם מופיע במחצית מהגברים וב‪ 36%-‬מהנשים‪.‬‬
‫‪ 90% ‬מהאנשים עם קדם לחץ דם יפתחו תוך ‪ 5‬שנים לחץ דם‪.‬‬
‫‪ ‬עפ"י ה‪ ,Framingham risk score-‬אנשים עם קדם לחץ דם נמצאים בסיכון גבוה יותר מאחרים לפתח התקף לב תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לקדם לחץ דם ‪:‬‬
‫‪ .1‬מין‬
‫‪ .2‬עודף משקל – הגורם המשמעותי ביותר‪.‬‬
‫אם נשווה בין אנשים נורמוטנסיביים‪ ,‬היפרטנסיביים ואלו שבאמצע‪ ,‬נראה שיש רצף בכל הגורמים ה‪( CV-‬רמות גלוקוז‪ ,TG ,‬כולסטרול ו‪.)BMI-‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה‬

‫מספר רב של מערכות משחקות תפקיד בבקרת לחץ הדם‬ ‫‪‬‬

‫יל"ד משני – מערכת אחת דומיננטית תורמת ליתר לחץ הדם‬ ‫‪‬‬
‫יל"ד ראשוני – יש מספר מערכות שתורמות ליתר לחץ הדם‪ ,‬וכל אחת מהן תורמת קצת‬ ‫‪‬‬
‫לכל אחד מהגורמים הפתוגנזיים קיים טיפול המוריד את לחץ הדם‬ ‫‪‬‬

‫הנוסחה ללחץ הדם ‪:‬‬

‫𝑅𝑃𝑇 𝑋 𝑅𝐻 𝑋 𝑉𝑆 = 𝑅𝑃𝑇 𝑋 𝑂𝐶 = 𝑃𝐴𝑀‬

‫לחץ הדם נקבע עפ"י תפוקת הלב והתנגודת הפריפרית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש המון שחקנים שתורמים לאיזון הקבוע של לחץ הדם‪ ,‬ויש לכך חשיבות כי הוא שמכתיב את הפרפוזיה לרקמות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ה‪ stoke volume-‬מושפע מנפח הדם‪ ,‬ממערכת העצבים הסימפתטית ומציר ה‪RAS-‬‬
‫‪ ‬ה‪ heart rate-‬מושפע ממערכת העצבים הסימפטית‬
‫‪ ‬התנגודת הפריפרית מושפעת מגורמים שמעלים אותה (‪ ,ET ,RAS‬מערכת העצבים הסימפטית ו‪ )vasopressin-‬ומגורמים שמורידים‬
‫אותה (‪)BK ,PG ,ANP ,NO‬‬
‫לחץ הדם שאנו מדברים עליו הוא לחץ דם ברכיאלי‪ .‬פריפרית לשורש כף היד‪ ,‬לחץ הדם צונח ואם מסתכלים על היציאה מהלב לחץ הדם הרבה‬ ‫‪‬‬
‫יותר גבוה‪ .‬הלחץ הדם הברכיאלי מהווה מדד שמאפשר סטנדרטיזציה מסוימת‪.‬‬
 ‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫לחץ דם מושרה ע"י ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫עודף משקל‬ ‫‪.5‬‬ ‫שפעול לא הולם של מערכת הרנין‪-‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫תנגודת לאינסולין‬ ‫‪.1‬‬
‫גורמים אנדותלילים‬ ‫‪.6‬‬ ‫אנגיוטנזין‬ ‫שפעול לא הולם של מערכת העצבים‬ ‫‪.2‬‬
‫גורמים שקשורים לממברנת התא‬ ‫‪.7‬‬ ‫רגישות למלח‬ ‫‪.4‬‬ ‫הסימפתטית‬

‫תנגודת לאינסולין ‪:‬‬

‫‪ ‬יתר לחץ דם כשלעצמו הוא מצב של תנגודת לאינסולין‪ ,‬לכן אנשים עם יל"ד מפרישים יותר אינסולין‬
‫‪ ‬האפקטים של אינסולין ‪:‬‬
‫‪ .1‬גירוי למע' העצבים הסימפתטית‬
‫‪ .2‬הגברת התגובה הפרסורית ל‪ATII-‬‬
‫‪ .3‬הגברת הפרשת אלדוסטרון באותה רמה של ‪ATII‬‬
‫‪ .4‬הגברת ספיגת המלח בכליה‬
‫‪ .5‬עלייה ברגישות למלח‬
‫‪ .6‬הגברת הפרוליפרציה של שריר חלק (קריטי להיווצרות הטרשת)‬
‫‪ .7‬העלאת הסידן התוך תאי שבתורו מגביר את הכיווץ של סיבי השריר החלק‬

‫מערכת העצבים הסימפתטית ‪:‬‬

‫‪ ‬סטרס ולחץ דם – סטרס זה לא פחד‪ ,‬אלא כל הפרה של איזון‪ .‬יכול להיות סטרס מנטלי‪ ,‬אמוציונלי או פיזיקלי (למשל ריצה)‪.‬‬
‫‪ ‬יש להתייחס לתגובתיות לסטרס ולא לנוכחות הסטרס כשלעצמה ‪ -‬מי שמגיב לסטרס בשפעול סימפתטי מוגבר יפתח יתר לחץ דם‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬
‫‪ ‬עומס תעסוקתי‪ ,‬דרישות גבוהות‪ ,‬צורך בקבלת החלטות וסביבה תחרותית או עוינת מכפילים את הסיכוי יתר לחץ דם עתידי‪.‬‬
‫‪ ‬סטרס מנטלי – נעשתה עבודה שחקרה את העוררות של בני נוער כתוצאה ממשחק מחשב ‪ -‬רבע הגיבו בדופק יותר מהיר‪ ,‬רמת‬
‫נוראפינפרין גבוהה יותר ולחץ דם גבוה יותר‪ .‬אותם בני נוער שהציגו תגובה סימפתטית מוגזמת הם בסיכון גבוה יותר לפתח יל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן מאמץ – אנשים שלחץ הדם שלהם עולה מעל ‪ 200/100‬לאחר מבחן מאמץ נמצאים בסיכון מוגבר לפתח יל" תוך ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬לסיכום ‪ :‬מטופלים שמגייסים את מערכת העצבים הסימפתטית באופן מוגבר כתגובה לסטרס עתידים לפתח לחץ דם‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא קשר לרקע גנטי ‪ -‬אנשים שהוריהם סובלים מיל"ד מגיבים בתגובה סימפתטית מוגזמת יותר מאלו שהוריהם לא סובלים מיל"ד‪.‬‬

‫‪: Baroreceptor reflex‬‬

‫‪ ‬הברו‪-‬רצפטורים החשובים הם אלה שנמצאים ב‪.carotid sinus-‬‬
‫‪ ‬על מנת שהברו‪-‬רצפטורים יפעלו כמו שצריך העורק צריך להיות גמיש ‪ :‬העורק נמתח ‪ ‬פתיחה פיזית של תעלות נתרן ‪ ‬אות למוח ‪ :‬שפעול‬
‫פרה‪-‬סימפתטי ודיכוי סימפתטי (לכן במבוגרים אצלם העורק נוקשה עקב תהליך טרשתי השפעול והבקרה קורים בשלב הרבה יותר מאוחר)‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים עם יתר לחץ דם יש כמה שינויים ‪:‬‬
‫‪ .1‬הבר‪-‬רצפטורים מופעלים רק בלחץ דם גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ .2‬התגובה היא יותר מתונה – כשלחץ הדם עולה יש דיכוי מסוים של מערכת העצבים הסימפתטית אבל הוא לא מספק‪.‬‬
‫‪ .3‬הטונוס הסימפתטי שלהם גבוה יותר – לאורך כל הדרך (גם במנוחה) המערכת הסימפתטית משופעלת יותר‪.‬‬
‫‪ – Tracer dilution principle ‬מבחן שנעשה כדי לבדוק את "רמת השפעול הסימפתטי"‪ .‬מזריקים למטופלים נוראפינפרין מסומן רדיואקטיבית‬
‫לעורק ואוספים בווריד‪ .‬ככל שהנוראפינפרין המסומן מדולל יותר‪ ,‬כך זה אומר שהרקמה הפרישה יותר נוראפינפרין כמדד לשפעול סימפתטי‪.‬‬
‫‪ ‬במצבי יל"ד יש שפעול סימפתטי משמעותי מאד בכליה‪ .‬על בסיס עיקרון זה פותח טיפול ליל"ד באמצעות צריבת העצבוב הסימפתטי לכליה‪.‬‬

‫רגישות למלח ‪:‬‬

‫‪ ‬באוכלוסיות שצורכות יותר מלח רואים שכיחות גבוהה יותר של יתר לחץ דם‪ ,‬אבל לא תמיד אסוציאציה היא סיבה‪.‬‬
‫‪ ‬התזונה המערבית עשירה בנתרן וענייה במגנזיום‪ ,‬אשלגן וסידן‪.‬‬
‫‪ ‬האוכלוסיות שהכי חשופות לצריכת מלח מוגברת בארץ הן ערבים וחרדים – הם חשופים ל‪ 9-‬גר' מלח ליום בממוצע‪ ,‬כשהשאיפה היא ל‪ 6-7-‬גר'‪.‬‬
‫‪ ‬אנשים שאוכלים במסעדות שף חשופים להמון מלח‪ ,‬גם אם אינם מוסיפים עוד מלח במזון‪ .‬גם במזון שאנחנו קונים בסופר יש המון מלח‪.‬‬
‫‪ ‬לא כולם רגישים למלח באותה מידה ולכן לא כולם מגיבים באותו אופן – יש שיפרישו הכל בעוד שאחרים יאגרו מלח מה שיוביל לעלייה בלח"ד‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לדעת כמה מלח האדם צורך עושים איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות – זו הדרך היחידה כדי לדעת בצורה מדויקת‪.‬‬

‫המנגנון הכלייתי – מערכת ה‪: RAAS-‬‬

‫‪ ‬הפרשה מוגברת של רנין מהתאים ה‪  juxta-glomerular-‬הפרשה מוגברת של ‪ angiotensin II‬שגורם למגוון תהליכים שמובילים ליתר לחץ‬
‫דם (‪ ,vasoconstriction‬פרוליפרציה והיפרטרופיה‪ ,‬שחרור קטכולאמינים ועוד)‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשת הרנין מושפעת מ‪( volume-‬זו הבקרה העיקרית) אבל ההפרשה הבסיסית גבוהה יותר כשאוכלים יותר מלח וכשיש שפעול סימפתטי‪.‬‬
‫‪ ‬יש שמסווגים יל"ד ל ‪:‬‬
‫‪ .1‬לח"ד עם רנין גבוה – ייתכן וקשור לעלייה בפעילות האדרנרגית‪ .‬העלייה ברנין גורמת ל‪ vasoconstriction-‬ויש תגובה ל‪ ACEi/ARBs-‬ול‪BB -‬‬
‫‪ .2‬לחץ דם עם רנין נמוך – אלו הם מיעוט החולים ‪ 20%‬מהחולים ההיפרטנסיביים) והם היפוולמים‪.‬‬

‫ממברנת התא ‪:‬‬

‫‪ ‬יש שינויים בתעלות ממברנליות שמשפיעות על נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬עירור עצבי‪ ,‬סידן תוך תאי וריאקטיביות של התאים המשפיעים על לחץ הדם‬
‫‪ ‬כל אלו בסופו של דבר גורמים ל‪ vascular remodeling-‬שזו הבעיה הכי משמעותית ‪:‬‬
‫‪ ‬יש היפרטרופיה של כלי הדם – גם בתגובה ישירה וגם בתגובה לפקטורים נוירו‪-‬הורמונליים‬
 ‫‪ ‬יש פקטורים אנדותלילים שונים שלחלקם יש תרפות‬
‫‪ ‬התהליך הדלקתי הוא קריטי בתיווך בין לח"ד גבוה לטרשת – זהו האזור העיקרי בו הטבק משפיע לרעה על כלי הדם‬

‫‪: Arterial stiffness‬‬

‫‪ ‬כשכלי הדם גמיש וה‪ compliance-‬שלו גבוהה‪ ,‬אז כלי הדם נענה לגל שיוצא מהלב ולחץ הדם לא עולה יותר מידי‪.‬‬
‫‪ ‬כשכלי הדם נוקשה וה‪ compliance-‬שלו נמוכה‪ ,‬אז הגל שיוצא מהלב גורם לעלייה חדה מאד בלחץ וכשהגל חולף יש ירידה חדה בלחץ‪.‬‬
‫‪ ‬קשיחות כלי הדם והיענותם הנמוכה מהוות מנוע חזק להתפתחות הטרשת‬

‫גורמים נוספים ‪:‬‬

‫‪ ‬קפאין ‪ -‬בעל השפעה רגעית וחולפת על לחץ הדם‪ ,‬אך לא טונית‪ .‬עד ‪ 3‬כוסות קפה ביום לא משפיעות על לחץ הדם‬
‫‪ ‬סותרי חמצון ‪ -‬ברור שיש קורלציה בין עקה חמצונית ליתר לחץ דם‪ .‬עם זאת‪ ,‬ההשפעה של סותרי חמצון היא שולית עד לא קיימת‪.‬‬
‫‪ ‬אלכוהול – כוס אחת עדיפה על פני לא לשתות כלל‪ ,‬אך שתי כוסות ביום כבר לא עדיפות‪.‬‬

‫חשיבות הטיפול‬

‫אם מצליחים להוריד את לחץ הדם ב‪ 2-‬מ"ג כספית משיגים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ירידה של ‪ 10%‬בסיכוי ל‪stroke-‬‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 7%‬בסיכוי למחלת לב‬
‫איזון לחץ הדם יציל הכי הרבה מטופלים – יאפשר מניעת מחלות אחרות וקו‪-‬מורבידיות‪ .‬למשל‪ ,‬בחולי סוכרת איזון יל"ד אפיל חשוב יותר מאיזון‬ ‫‪‬‬
‫הסוכרת עצמה (הוכח במחקרים)‪.‬‬

‫הנחיות קליניות ‪:‬‬

‫‪ ‬מטרות ‪:‬‬
‫‪ ‬סטנדרטיזציה של הטיפול הרפואי‬
‫‪ ‬הפחתה של שונות בין טיפולים ובין מטפלים‬
‫‪ ‬לשפר תוצאי בריאות (‪)health outcomes‬‬
‫‪ ‬להפחית עלויות בריאות‬
‫‪ ‬ההנחיות מתחילות ממצב בו האדם בריא‪ ,‬בלי לחץ דם‪.‬‬
‫‪ ‬מאחר ולא מרגישים יל"ד כדאי להכניס את המטופלים לתכנית סקר – יותר מדי אנשים הסובלים מיתר לחץ דם לא נמצאים במעקב סדיר‪ ,‬ומומלץ‬
‫להתחיל את הסקר והאבחנה כבר בגיל צעיר‪.‬‬

‫אבחנה‬ ‫סקר‬
‫‪ 140/90 ‬במרפאה‬ ‫‪ ‬בדיקה תקופתית שנתית‬
‫‪ 135/85 ‬בבית‬ ‫‪ ‬בכל ביקור במרפאה‬
‫‪ 130/80‬בהולטר ‪ -‬המדד הכי חשוב !!‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לברור תסמינים רלוונטיים‬

‫לאבחנה‪ ,‬מנחים את המטופלים למדוד בבית שבוע ברצף‪ ,‬ולמעקב מנחים אותם למדוד פעם בשבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נכון למדוד לחץ דם פעמיים ביום – בבוקר ובערב‪ ,‬צריך לשבת כמה דקות ולא מיד אחרי כוס קפה‪ ,‬סיגריה או פעילות גופנית‪ .‬המטרה היא שלחץ‬ ‫‪‬‬
‫הדם יימדד באותם תנאים כדי שתהיה סטנדרטיזציה‪.‬‬
‫חשוב לבדוק פעמיים כי המדידה הראשונה לא מדויקת עקב בעיה באלגוריתם המדידה (מודדים לח"ד ע"י שיטת קורטקוף – עושים תמט‪ ,‬משחררים‬ ‫‪‬‬
‫ונוצרת זרימה טורבולנטית ש יוצרת גם רטט ולא רק רעש‪ ,‬במדידה הראשונה הרטט מועצם וכמעט תמיד זה משבש את האלגוריתם כלפי מעלה)‬

‫הולטר ‪:‬‬
‫‪ ‬המדד הכי חשוב ‪ -‬המטרה היא למנוע סיבוכים עתידיים והמדד האולטימטיבי לניבוי סיבוכים כאלה הוא הולטר (לעומת המשמעות הנבואית של‬
‫לחץ דם במרפאה שהיא מאד נמוכה)‪.‬‬
‫‪ ‬ההולטר בודק את לחץ הדם ‪ 45‬פעמים ביממה והוא נותן מס' מדדים ‪ :‬ממוצע (הכי חשב)‪ ,‬הבדל בין היום ללילה‪ ,‬תנודתיות בלחץ הדם ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬הולטר הוא המדד האולטימטיבי והוא קריטי לאבחנה בעיקר בצעירים – בחלק גדול מהאנשים (‪ )30%‬יש הבדלים בתוצאות בין ההולטר למדידה‬
‫במרפאה‪/‬בבית‪ .‬בצעירים נעדיף לאבחן ע"י הולטר ואם אי אפשר ע"י מדידה ביתית‪ ,‬אך לעולם לא נאבחן על סמך בדיקות במרפאה (יכול להיות‬
‫מצב של ‪.)white coat hypertension‬‬

‫הערכה ראשונית ‪:‬‬

‫אנמנזה‬ ‫‪.1‬‬

‫נזק באיברי מטרה‬ ‫גורמי סיכון ‪ CV‬נוספים‬ ‫לשלול נטילת תרופות המעלות לח"ד‬ ‫תסמיני יל"ד משני‬ ‫היסטוריה רפואית‬
‫‪NSAIDs ‬‬
‫‪ ‬סכרת‬ ‫‪ ‬סטרואידים‬ ‫‪ ‬התקפי קוצר‬ ‫‪ ‬משך המחלה‬
‫‪ ‬מחלת לב כלילית‬
‫‪ ‬עישון‬ ‫‪ ‬תרופות ביולוגיות באונקולוגיה‬ ‫נשימה‬ ‫‪ ‬אפיון קליני (תנודתי‪,‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב‬
‫‪ ‬היפרליפידמיה‬ ‫‪ ‬סוכריות ליקריץ‬ ‫‪ ‬נחירות‬ ‫התקפי‪ ,‬וכיו”ב)‬
‫‪ ‬אירוע מוחי קבוע או חולף‬
‫‪ ‬עודף משקל‬ ‫‪ ‬גלולות – ב‪ 4%-‬מהנשים שנוטלות‬ ‫‪ ‬דופק מהיר‬ ‫‪ ‬תסמינים רלוונטיים (כאבי‬
‫‪ ‬מחלת כלי דם פריפרית‬
‫‪ ‬רקע משפחתי של מחלות‬ ‫גלולות יש השפעה על יל"ד‪ ,‬כיום‬ ‫‪ ‬הזעה וכאבי ראש‬ ‫ראש‪ ,‬סומק‪ ,‬סחרחורת)‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬
‫לב וכלי דם)‬ ‫בדורות המתקדמים של הגלולות‬
‫כנראה שההשפעה היא פחותה‪.‬‬
 ‫הערכה ראשונית – בדיקה גופנית ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בביקור הראשון ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לחץ דם בשתי ידיים‪ ,‬בשכיבה ובעמידה‪.‬‬
‫‪ ‬בצעירים מודדים גם לחץ דם ברגליים – באופן תקין‪ ,‬בישיבה לחץ הדם ברגליים גבוה מלחץ הדם בידיים‪ .‬ממצא של לח"ד גבוה בזרוע ולח"ד‬
‫תקין או נמוך ברגל יכול להעיד על ‪aortic coarctation‬‬
‫‪ ‬בדיקה גופנית עם דגש על אוושות בצוואר‪ ,‬גוש בצוואר‪ ,‬סמני אי ספיקת לב‪ ,‬אוושות על פני עורקי הכליות‪ ,‬דפקים פמורלים והיקפיים‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה ראשוניות ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫פרופיל שומנים‬ ‫‪‬‬ ‫סידן‬ ‫‪‬‬ ‫סוכר בצום‬ ‫‪‬‬
‫דגימת שתן בשביל יחס‬ ‫‪‬‬ ‫פוספט‬ ‫‪‬‬ ‫אוראה וקריאטינין ‪ -‬האם יש בעיה‬ ‫‪‬‬
‫אלבומין‪/‬קריאטינין – יש קורלציה בין‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫‪‬‬ ‫בכליות כגורם ללח"ד או כתוצאה שלו‪.‬‬
‫יחס אלבומין‪/‬קריאטינין בדגימת שתן‬ ‫‪Alk-phosphatase‬‬ ‫‪‬‬ ‫נתרן‬ ‫‪‬‬
‫לממצאים באיסוף שתן‬ ‫‪CPK‬‬ ‫‪‬‬ ‫אשלגן – ‪ hyperaldosteronism‬או‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30% – HbA1C‬מהחולים עם יל"ד‬ ‫‪‬‬ ‫ספירת דם – ‪Polycythemia Vera‬‬ ‫‪‬‬ ‫היצרות בעורק הכליה יכולים לגרום‬
‫סובלים גם מסוכרת‪ ,‬ולכן יש חשיבות‬ ‫יכולה להתבטא ביל"ד‬ ‫להיפוקלמיה‬
‫בבדיקה הזו‬ ‫‪ – TSH‬היפותירואידיזם‬ ‫‪‬‬ ‫חומצה אורית כסמן לפגיעה ‪CV‬‬ ‫‪‬‬
‫והיפרתירואידיזם יכולים לגרום ליל"ד‬ ‫עתידית‬

‫בדיקות עזר ראשוניות ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫אק"ג‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת קרקעית עין – אפשרית לצורך הערכת משך מחלה לא מאובחנת בקרב צעירים < ‪35‬‬ ‫‪‬‬
‫אקו לב‪ ,‬דופלר עורקי צוואר — רק כשיש צורך קליני ולא כשגרה (למשל כשיש חשד ל‪ coarctation-‬או כששמענו אוושה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ US‬כליות‪ ,‬דופלר עורקי הכליות — רק כשיש חשד קליני להיצרות‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT‬מוח — רק על פי צורך קליני‪ ,‬למשל כשיש חשד שהחולה עבר אירועים איסכמיים קטנים‬ ‫‪‬‬

‫הערכה פסיכו‪-‬סוציאלית ‪:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫דגש על פרופיל פסיכוסוציאלי שלא הודגש בהנחיות הקודמות‬ ‫‪‬‬
‫לחץ הדם והדופק גבוהים יותר בשעות העבודה ונמוכים יותר בערב‪ ,‬כשחוזרים הביתה‬ ‫‪‬‬
‫בנשים ירידת לחץ הדם מאוחרת יותר מבגברים‪ ,‬ייתכן כי לעתים הן עובדות בכמה משרות‬ ‫‪‬‬

‫הערכת סיכון כוללת ‪:‬‬

‫על פי דרגת חומרת לחץ הדם‪ ,‬מספר גורמי הסיכון וסימני נזק קליני ‪ /‬תת־קליני באברי מטרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מומלץ להשתמש במדד סיכון פרמינגהם – מאד ממחיש למטופלים וחשוב ל‪patient education-‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכונים של לחץ הדם משתנים ככל שיש יותר גורמי סיכון או אפילו נזק תת קליני – טרשת עד ‪ 25%‬בעורקי הצוואר‪ ,‬היפרטרופיה של חדר‬ ‫‪‬‬
‫שמאל‪ ,‬מעט חלבון בשתן ועוד – זה מנבא את הנזק האמתי‪.‬‬

‫בהתאם לרמת הסיכון אפשר להתאים טיפול‪ .‬למשל‪ ,‬במטופלים עם ‪ grade I‬וסיכון נמוך ניתן לא לטפל תרופתית בשלב ראשון‪ ,‬אלא ע"י שינוי‬ ‫‪‬‬
‫אורח חיים (תזונה‪ ,‬משקל‪ ,‬פעילות גופנית)‪ ,‬ולעתים הם מחלימים‪ .‬לעומת זאת אם מדובר במטופלים ב‪ high grade-‬אין לנו ברירה אלא לטפל‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫הדרכת מטופל ‪:‬‬

‫‪ ‬הסבר על המחלה‪ ,‬מעבר על משמעות תוצאות מדד סיכון פרמינגהם והגדרת יעדי הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬הדרכה למעקב עצמאי במדידה ביתית של לחץ הדם ‪ -‬בשלב ההגעה ליעד הטיפולי — פעמיים בשבוע ובהמשך בין פעם בשבוע לפעם בחודש‪.‬‬
 ‫‪ 40%‬מהאנשים שיש להם אבחנת יל"ד ומתחילים טיפול מפסיקים אותו תוך חודשיים וזו אשמת הרופאים‪ .‬חייבים להסביר היטב על המחלה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבוכים שלה‪ ,‬חשיבות הטיפול ומגנון הטיפול על מנת ליצור שותפות ולהגביר את ההיענות של המטופל‪.‬‬

‫טיפול – התאמת אורחות חיים ‪:‬‬

‫‪ ‬קביעת יעד המשקל האידאלי וירידה במשקל בצורה איטית ומאוזנת (קילו בחודש)‪.‬‬
‫‪ ‬מאוד עוזר להסתייע בקבוצות תמיכה לשמירה על המשקל – זה מוכח מחקרית‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתה בצריכת מלח‪.‬‬
‫‪ ‬תזונה ים תכונית ‪ :‬ירקות‪ ,‬מוצרי חלב דלי שומן‪ ,‬דגים‪ ,‬שמן זית‪ ,‬אגוזים ופירות במידה‪.‬‬
‫‪ ‬פעילות גופנית אופטימלית ‪ :‬פעילות אירובית נמרצת לפחות ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ ,‬לפחות ‪ 40‬דקות כל פעם (יש היגיון ב‪ 40-‬דקות‪ ,‬כי ב‪ 20-‬הדקות‬
‫הראשונות הגוף מנצל אנרגיה זמינה ולא משפיע על המאגרים)‬

‫טיפול תרופתי ‪:‬‬

‫‪ ‬ניתן להשתמש בכל המטופלים בכל אחת מקבוצות הטיפול כקו ראשון מלבד חוסמי אלפא‪.‬‬
‫‪ ‬בהעדר הוריה או הוריית נגד‪ ,‬יש להתאים טיפול לפי פרופיל המטופל‬
‫‪ ‬הרפואה המערבית נוטה לקטלג את החולה לפי המחלה שיש לו‪ ,‬ונוטים לשכוח שהחולים שונים זה מזה במגוון פרמטרים ‪ ‬עלינו לנסות‬
‫‪1‬‬

‫לנקוט בגישה של ברפואה מותאמת אישית‬

‫‪ ‬צעד לכיוון רפואה מותאמת אישית ‪ -‬תרופה מומלצת‪ ,‬אפשרית ולא‪-‬מומלצת ‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת לגיל ‪ – 55‬מעדיפים ‪ ,ACEi/ARBs‬בגילאים אלו לרוב החולים יש גם יל"ד סיסטולי וגם יל"ד דיאסטולי‬
‫‪ ‬מעל לגיל ‪ – 55‬מעדיפים ‪ CCB‬או משתנים‪ .‬בגילאים אלו נפתח פער בין לחץ הדם הסיסטולי ללחץ הדם הדיאסטולי (עקב קשיחות העורקים)‬
‫ודרושות תרופות שישפיעו יותר על הלחץ הסיסטולי‬
‫‪ ‬דופק מואץ – מעדיפים ‪β-blockers‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה – מעדיפים ‪ACEi/ARBs‬‬
‫‪ ‬מחלת לב איסכמית – ‪β-blockers‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב – מעדיפים משתנים‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות – צריך להיזהר מ‪ ACEi-‬או ‪ARBs‬‬
‫‪ ‬הסבר על התרשים (בעמוד הבא) ‪:‬‬
‫‪ACEi/ARBs‬‬
‫‪ ‬משפיעים על לחץ דם סיסטולי‬
‫‪Calcium channel blockers‬‬
‫ודיאסטולי‬
‫‪Beta blockers‬‬ ‫משתנים‬ ‫‪ ‬משפיעים על לחץ דם סיסטולי‬ ‫קו ראשון‬
‫‪ ‬לרוב מתחילים עמן בצעירים‬
‫‪ ‬לרוב מתחילים עמן במבוגרים‬
‫‪ ‬מעדיפים ‪ ARBs‬כי יש להן פחות‬
‫ת‪ .‬לוואי ‪ ‬עלייה בהיענות‬
‫‪ACEi/ARBs‬‬ ‫‪Beta blockers‬‬ ‫משתנים‬
‫‪ACEi/ARBs‬‬
‫יינתנו במקרה‬ ‫יינתנו במקרה של‬ ‫במיוחד במטופל עם‬ ‫‪Calcium‬‬
‫‪Calcium channel‬‬ ‫כשנותנים משתנים יש הפעלה‬
‫בו אין ‪reflex‬‬ ‫‪reflex tachycardia‬‬ ‫עודף משקל כי הוא‬ ‫‪channel‬‬
‫‪blockers‬‬ ‫של ציר ה‪ ,RAAS-‬ולכן הגיוני‬ ‫קו שני‬
‫‪tachycardia‬‬ ‫(שמתרחשת‬ ‫יותר ‪salt sensitive‬‬ ‫‪blockers‬‬
‫אפקט סינרגיסטי‬ ‫להמשיך עם תרופות החוסמות‬
‫בעלות אפקט‬ ‫בתגובה להרחבת‬ ‫והתרופות מסייעות‬
‫אותו‬
‫מגן על הכליה‬ ‫כל"ד ע"י ‪)CCB‬‬ ‫להיפטר ממלח נוזלים‬
‫‪ ‬שיעול – ב‪ACEi-‬‬
‫הפרעות אלקטרוליטריות ‪:‬‬ ‫‪ ‬היפרקלמיה‬
‫‪ ‬היפונתרמיה (נפוצה‬ ‫‪ ‬התדרדרות בתפקוד הכלייתי‬
‫בעיקר בנשים מבוגרות‬ ‫‪Agranulocytosis ‬‬ ‫תופעות לוואי‬
‫‪ ‬בצקות בשוקיים‬
‫ויכולה להיות קיצונית‪,‬‬ ‫‪ ‬פריחה‬ ‫עיקריות‬
‫‪ ‬היפרטרופיה של החניכיים‬
‫‪ ‬ברדיקרדיה‬ ‫מגבילים את המטופלים‬ ‫‪ ‬במחקר שנעשה בארה"ב נמצא‬ ‫(מתייחסות‬
‫‪Flushing ‬‬
‫‪ ‬ברונכוספאזם‬ ‫ל‪ 6-‬כוסות נוזלים ביום כי‬ ‫שמטופלים ממוצא אפריקאי‬ ‫לתרופה‬
‫‪ ‬טכיקרדיה‬
‫בדר"כ היפונתרמיה‬ ‫(אפריקה המערבית) לא מגיבים‬ ‫שניתנה כקו‬
‫נגרמת מעודף מים ולא‬ ‫ל‪ ACEi-‬או ‪ .ARBs‬בארץ‪,‬‬ ‫ראשון)‬
‫מחוסר בנתרן)‬ ‫האתיופים והארתיראים הם‬
‫‪ ‬היפוקלמיה‬ ‫מאפריקה המזרחית והם כן‬
‫מגיבים מצוין ל‪ACEi/ARBs-‬‬

‫עקרונות לגבי הטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫יש לשאול את המטופל על תופעות הלוואי באופן יזום כדי לשמור על השותפות ועל ההיענות של המטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מינונים נמוכים מכמה קבוצות עדיפים על פני מינון גבוה מקבוצה אחת – יש פחות תופעות לוואי ויש סינרגיזם בין התרופות‬ ‫‪‬‬
‫כדי לשפר את ההיענות עדיף לתת קומבינציה‪ ,‬רצוי בכדור אחד‬ ‫‪‬‬
‫‪ 90%‬מהתועלת של הטיפול בהגנה על הלב‪ ,‬מוח‪ ,‬כליות‪ ,‬כלי הדם הוא מעצם הורדת לחץ הדם‪ ,‬לא משנה באיזו דרך‪ .‬לכן ניתן לבחור את‬ ‫‪‬‬
‫התרופה הכי נכונה עבור המטופל‪.‬‬

‫‪ 1‬פרמקנוגנומיקה‪ ,‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬גזע‪ ,‬משקל‪ ,‬לח"ד סיסטולי ודיסאטולי‪ ,‬קצת הלב‪ ,‬רמת אשלגן‪ ,‬מחלות כמו סוכרת ואי ספיקת כליות ועוד‪.‬‬
 ‫‪: BIG DATA‬‬
‫‪ ‬כיום יש הרבה טכונולוגיות ואיסוף המידע הפיזיולוגי לגבינו הוא מאד משמעותי (דופק בריצה‪ ,‬מהירות הליכה ועוד) ‪ ‬המטרה היא לרתום את כל‬
‫הטכנולוגיות הללו למחלות כמו יל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬היתרון של המכשירים טמון ביכולתם לזהות דפוסים לטווח ארוך ולחזות לפיהם מה יקרה או לזהות מה קרה‪ ,‬החיסרון הוא בהבנת המידע הרפואי‪.‬‬
‫‪ ‬האמצעי העיקרי המשמש לבחינת יעילות טיפול הוא ‪.RCT‬ההבדל המהותי בין ‪ RCT‬לרפואה מותאמת אישית הוא ש‪ RCT-‬מחפש את הממוצע‪,‬‬
‫בעוד שבפועל אנחנו כרופאים צריכים להתאים את הטיפול למטופל ספציפי לפי הפרופיל שלו ההעדפות שלו‪.‬‬

‫הפתרון העתידי ‪:‬‬

‫‪ ‬העתיד של איסוף מידע פיזיולוגי‪ ,‬רפואי‪ ,‬תרופתי‪ ,‬גנטי ותיעוד תוצאים ייצור מאגר מידע עצום‬
‫‪ ‬שיטות ניתוח אלגוריתמי של ‪ BIG DATA‬יתנו כוח מנבא לפרופיל אישי שלא על פי קריטריונים אבחנתיים שרירותיים‬

‫חלק ב' – לחץ דם שניוני‬

‫סוגים של יתר לחץ דם‬

‫יל"ד שניוני‬ ‫יל"ד ראשוני‬

‫‪10%‬‬ ‫‪90%‬‬ ‫כמה אחוז מהאנשים?‬
‫‪ ‬יש סיבה מרכזית ודומיננטית שגורמת לעליית לחץ הדם‪ ,‬לדוגמה ‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלה כלייתית‬
‫‪ .2‬מחלה אנדוקרינית‬
‫הרבה סיבות תורמות לעליית‬
‫‪ .3‬סיבה מכנית‬
‫לחץ הדם ‪ :‬שילוב בין גנים‪,‬‬
‫‪ .4‬היריון‬ ‫סיבות‬
‫אורח חיים ופקטורים‬
‫‪ .5‬עודף משקל‬
‫סביבתיים‪.‬‬
‫‪ .6‬דום נשימה בשינה – דום נשימה גורם לשפעול סימפתטי וגם לשפעול אינפלמטורי ‪‬‬
‫שני אלו עלולים להשרות לחץ דם וסיבוכים של לחץ דם‪ .‬בא לידי ביטוי בנחירות‪ ,‬שינה לא‬
‫מרעננת‪ ,‬עייפות במשך היום ונטייה להירדמות‪.‬‬

‫סיבות ליל"ד שניוני‬

‫סיבות אחרות‬ ‫מחלות אנדוקריניות‬ ‫מחלות וסקולריות‬ ‫מחלות כלתייתיות‬

‫‪ ‬זיהומים חוזרים בכליה‬
‫‪ ‬מחלות פרנכימטיות – המנגנון‬
‫‪sympathomimetics ‬‬ ‫ליל"ד מתווך בעיקר דרך רנין‪ ,‬אך יש‬
‫‪ ‬תרופות כמו אוטריבין –‬ ‫גם ‪ cross talk‬בין הכליה למע'‬
‫לאנשים שרגישים‬ ‫‪ ‬היצרות של עורק כליה‬ ‫העצבים הסימפתטית‪.‬‬
‫‪ ‬תירואיד‬
‫‪ ‬סטימולנטים‬ ‫‪Fibromuscular ‬‬ ‫‪ ‬אנומליות קונגניטליות‬
‫‪Cushing ‬‬
‫‪ ‬ריטלין – נדיר‬ ‫‪dysplasia‬‬ ‫‪ – Reflux ‬מאד שכיח‪ .‬כיום לרוב‬
‫‪Adrenal hyperplasia ‬‬
‫‪ ‬קוקאין‬ ‫‪ ‬קוארקטציה של ה‪-‬‬ ‫‪ relux‬מטופל כירורגית בשלב‬
‫‪ ‬אלדוסטרוניזם ראשוני‬ ‫מוקדם יחסית ולכן הוא נדיר יתר‬
‫‪ ‬נוירובלסטומה – נדיר‬ ‫‪ – aorta‬גורמת לעליית‬ ‫דוגמאות‬
‫‪Primary hyperparathyroidism ‬‬ ‫במבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬הרעלות מתכות כבדות –‬ ‫לחץ דם בחלק‬ ‫למחלות‬
‫‪Diabetes mellitus ‬‬ ‫הפרוקסימלי ולירידה‬ ‫‪Glomerulonephritis ‬‬
‫נדיר‬
‫‪Hypercalcemia ‬‬ ‫‪ ‬אבני כליה‬
‫‪ ‬כאב אקוטי – יכול להעלות‬ ‫בפרפוזיה לכליה‬
‫לח"ד‪ ,‬אבל לא באופן כרוני‬ ‫‪Pheochromocytoma ‬‬ ‫‪ ‬פיסטולות‬ ‫‪Wilm's tumor ‬‬
‫‪ ‬דום נשימה בשינה‬ ‫‪ ‬מחלה פוליציסטית – יותר שכיחה‪,‬‬
‫‪ ‬רעלת – עקב בעיה‬ ‫מחלה ‪ AD‬שמתקדמת עם הגיל‬
‫במנגנון של ‪ NO‬בכלי הדם‬ ‫‪ ‬כליה היפופלסטית‬
‫‪Nephrotic syndrome ‬‬
‫‪Henoch-schonlein purpura ‬‬
 ‫‪TSH ‬‬
‫‪ ‬בדיקות ל‪Cushing-‬‬ ‫‪ ‬אנגיוגרפיה‬ ‫‪ ‬ספירת דם מלאה‬
‫‪ ‬בדיקת רעלים‬ ‫‪ ‬יחס אלדוסטרון‪/‬רנין‬ ‫‪ US ‬כליות‬ ‫‪ ‬כימיה – קריאטינין‪,BUN ,‬‬
‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪ ‬גזים בדם‬ ‫‪MRA ‬‬ ‫אלקטרוליטים‬
‫איזה‬
‫‪– Polysomnography ‬‬ ‫‪ ‬סידן – ‪ ,PTH‬וויטמין ‪ ,D‬אלבומין‬ ‫‪CTA ‬‬ ‫‪ ‬בדיקות שתן‬
‫בדיקות‬
‫בחשד לדום נשימה‬ ‫‪catecholamine & ‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪ ‬מרקרים דלקתיים ומרכיבי משלים‬ ‫נעשה?‬
‫בשינה‬ ‫‪ metanephrines‬בשתן‬ ‫‪ ‬צילום חזה‬ ‫‪ ‬דופלר כליות‬
‫‪11-beta hydroxylase, 17a- ‬‬ ‫‪Echocardiography ‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית‬
‫‪hydroxylase deficiency‬‬
‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית‬

‫‪Pheochromocytoma‬‬

‫תאים שמפרישים לרוב נוראפינפרין‪ ,‬גם אפינפרין ולעתים רחוקות (ופחות בעייתי) גם דופמין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב התאים מקורם באדרנל‪ ,‬אך יכול להיות גם מחוצה לו ואז זה נקרא ‪.paraganglioma‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבה נדירה מאד ליתר לחץ דם ‪ -‬פחות מ‪ 0.2%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות זהה בין גברים לנשים‪ ,‬רבע מתגלים במקרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫‪ ‬הטריאדה הקלאסית – כאבי ראש התקפיים‪ ,‬הזעה מקומית קרה וטכיקרדיה‪/‬פלפיטציות‪.‬‬
‫‪ ‬תסמינים נוספים הם חיוורון‪ ,‬בחילה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬חולשה‪ ,‬אובדן משקל ועוד‪.‬‬

‫מאפייני הגידול ‪:‬‬

‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מהמקרים הגידול נמצא באדרנל‪ ,‬לרוב חד‪-‬צדדי ולרוב ב‪( medulla-‬שם נמצאים רוב תאי הכרומפין)‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬מהמקרים הגידול הוא אקסטרה אדרנלי‪.‬‬
‫‪ ‬הגידול יכול להימצא במספר מוקדים וזה לא בהכרח מעיד על כך שהגידול גרורתי‪.‬‬
‫‪ 10% ‬מהגידולים יכולים להיות ממאירים – כשהממאירות יכולה להיות מקומית (‪ )local invasion‬או עם גרורות מרוחקות‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬רוב הפאוכרומוציטומות מפוספסות – במהלך החיים השכיחות היא ‪ 1-4‬ל‪ ,10,000-‬ובאוטופסיות השכיחות היא ‪ 5-13‬ל‪.10-000-‬‬
‫‪ ‬החשד לפאוכרומוציטומה משתנה עפ"י הקליניקה ‪:‬‬
‫‪ ‬באדם עם לחץ דם מבודד הסיכוי שנמצא פאוכרומוציטומה הוא מאד נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬באדם עם סימפטומים וסימנים קליניים – הסיכוי שנמצא פאוכרומוציטומה הוא ‪0.3-0.6%‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ Incidentaloma‬בהדמיה –הסיכוי שנמצא פאוכרומוציטומה הוא ‪5%‬‬
‫‪ ‬אם למטופל הייתה בעבר פאוכרומוציטומה הסיכוי שנמצא פאוכרומוציטומה הוא ‪1-2%‬‬
‫‪ ‬באנשים עם רקע גנטי כמו ‪ VHL‬או ‪ MEN‬הסיכוי שנמצא פאוכרומוציטומה הוא ‪.1-5%‬‬
‫‪ ‬המחלה נדירה‪ ,‬הסיכוי שלמטופל יש אותה הוא נמוך ולכן דרוש טסט שיאפשר לנו לשלול את המחלה‪ ,‬כלומר עם רגישות מאוד גבוהה‬
‫‪ ‬לבדיקת מטנפרינים בפלזמה או באיסוף שתן יש רגישות טובה‪ ,‬בין אם המחלה ספורדית ובין אם תורשתית‪ .‬הספציפיות פחות גבוהה‪ ,‬אבל‬
‫אנחנו מוכנים להתפשר‪.‬‬

‫מטבוליזם של קטכול‪-‬אמינים ‪:‬‬

‫‪ ‬טירמין הופך ל‪ DOPA  DOPA-‬הופך לדופמין שנכנס לוסיקולות (דופמין הוא רעיל ולכן לא מסתובב חופשי בציטופלזמה) ‪ ‬דופמים הופך‬
‫לנוראפינפרין בתוך הוסיקלות ‪ ‬הוסיקולות משתחררת בתגובה לגירוי‪.‬‬
‫‪ ‬אם דופמין דולף‪ ,‬הוא מוחזר לוסיקולות או הופך למטבוליטים בדם‪.‬‬
‫‪ ‬דופמין ו‪ NE-‬נשמרים בוסיקולות‪ ,‬לכן מדידת רמותיהם בדם או בשתן אינה אמינה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפרשתם היא פולסטילית ואנו עלולים לפספס‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקות שעושים הן רמות מטנפרינים בפלזמה או איסוף שתן למטנפרינים – המטנפרינים הם מטבוליטים של קטכול אמינים והם נמצאים‬
‫בקורלציה ישירה לכמות תאי הכרומפין‬
‫‪ ‬אם יש חשד עדיף לעשות בדיקת דם למטנפרינים‪ ,‬אבל יש רק מקום אחד בארץ שיודע לבצע את זה ולכן לרוב עושים איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫‪ ‬אם בדיקת הסקירה מראה רמות גבוהות מאד של מטנפרינים ניתן לקבוע שיש ‪ Pheochromocytoma‬ורק צריך למצוא איפה‪ ,‬אם בדיקת‬
‫הסקירה מראה רמות נמוכות מאד של מטנפרינים ניתן לקבוע שאין ‪ ,Pheochromocytoma‬הבעיה היא במצבי הביניים ‪ ‬אז צריך לאשרר‬
‫תוצאות ע"י ‪.clonidine suppression test‬‬
‫‪: clonidine suppression test ‬‬
‫‪ ‬גידולים נוירואנדוקריניים לא נענים לבקרה הרגילה – יש הפרשה אוטונומית‪.‬‬
‫‪ ‬במקרי הביניים מבצעים ‪ – clonidine suppression test‬בשלב ראשון בודקים את ה‪ NE-‬בפלזמה‪ ,‬לאחר מכן נותנים לנבדק קלונידין‪ 2‬ואז‬
‫בודקים שוב את רמות ה‪: NE-‬‬
‫‪ o‬אם ההפרשה נמצאת תחת בקרה‪ ,‬הפרשת הנוראפינפרין תרד (העצבים הסימפתטיים תמיד מגיבים לקלונידין !)‬
‫‪ o‬אם יש מקור אוטונומי להפרשה‪ ,‬ההפרשה הנוראפינפרין לא תרד‪.‬‬

‫‪ 2‬קלונידין נקשר ל‪ a2 receptor-‬הפרה‪-‬סינפטי ומדכא הפרשת נוראפינפרין‬

 ‫מיקום ההפרעה ‪:‬‬
‫‪ CT .1‬לאדרנלים – ‪ 90%‬מהגידולים נמצאים באדרנל‪ ,‬לכן אנו מתחילים משם‪ .‬אנחנו עלולים לפספס גידולים שאינם באדרנל (‪ )10%‬וגרורות‪ .‬זה‬
‫בעייתי כי אם אנו מפספסים ומכניסים אדם לניתוח כשיש קטכול אמינים במקוממת נוספים שאנו לא מודעים אליהם האדם יכול למות‪.‬‬
‫‪ – MRI .2‬מצוין ועוזר לאפיין את הגוש‪ ,‬למשל גוש מלא שומן מתאים לאדנומה שמפרישה נגזרות כולסטרול – קורטיזול‪ ,‬אלדוסטרון וטסטוסטרון‪.‬‬
‫‪ .3‬מיפוי של ‪ MIBG – MIBG‬הוא ליגנד שדומה לנוראפינפרין שלא מסתובב חופשי בדם אלא נאגר בוסיקולות‪ .‬אזורים המכילים הרבה תאי כרומפין‬
‫יידלקו וכך גם גרורות‪ .‬החיסרון הוא שהספציפיות מאוד גבוהה והרגישות פחות‪.‬‬
‫‪ - PET-CT .4‬היום אם יש אבחנה ברורה נוטים להשתמש יותר ב‪.PET-CT-‬‬

‫הכנה לניתוח ‪:‬‬

‫‪ ‬מתן חוסמי רצפטורים אדרנרגיים מסוג ‪ α‬ובהמשך חוסמי רצפטורים אדרנרגיים מסוג ‪β3‬‬
‫‪ ‬לא נותנים חסמי ‪ β‬לפני שנותנים חסמי ‪ - α‬אם נחסום את רצפטורי ה‪ β -‬לפני רצפטורי ה‪ ,α -‬יווצר מצב של ‪ unopposed α‬‬
‫‪  vasoconstriction‬עלייה גדולה בלח"ד‪.‬‬
‫‪ ‬אם המחלה היא דו צדדית אפשר לעשות כריתה של הגוש עצמו ולהשאיר את הקורטקס‪.‬‬

‫גנטיקה ‪:‬‬
‫‪ ‬ל‪ 40%-‬יש רקע משפחתי – חלק מ‪MEN, VHL NF1-‬‬
‫‪ ‬הרקע הגנטי משתי סיבות ‪:‬‬
‫מעקב – הסיכוי לחזרת המחלה ולסיבוכים הוא גבוה יותר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ .1‬זיהוי קרובי משפחה בסיכון‬

‫‪Renovascular hypertension‬‬

‫מחלה רנו‪-‬וסקולרית היא אחת הסיבות הנפוצות ליתר לחץ דם שניוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היתרון הוא שלעתים המחלה הזו ברת ריפוי‪ ,‬אך אם לא המחלה יכולה להיות פרוגרסיבית‪ .‬האם המחלה הרנו‪-‬וסקולרית נמשכת יותר מ‪ 5-‬שנים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫לא ניתן לרפא את המטופל כי יש כבר שינויים סטרוקטורליים בכלי הדם‪.‬‬
‫ההגדרה היא יתר לחץ דם המושרה ע"י ירידה בפרפוזיה הכלייתית‪ ,‬משנית לחסימה אנטומית של זרם הדם לכליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר ב‪ 1%-‬מהאוכלוסייה הכללית עם יתר לחץ דם ו‪ 10%-‬מהאנשים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול או יל"ד שמתקדם מהר‬ ‫‪‬‬
‫במקרים סלקטיביים זה השכיחות יכולה להגיע גם ל‪: 20% -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬באנשים עם תסמינים מחשידים‬
‫‪ ‬באנשים עם מחלת כל"ד במקום אחר‬
‫‪ ‬יותר בלבנים מאשר בשחורים‬
‫‪ ‬באנשים שהתפקוד הכלייתי שלהם מידרדר אחרי מתן ‪ACEi‬‬
‫לאנשים עם יל"ד יש פי ‪ 2‬יותר לזיות בעורקי הכליה – לא ברור האם זו הסיבה או התוצאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שזה יוצר איסכמיה לפרנכימה של הכליה – הפרנכימה הסובלת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מפרישה ציטוקינים דלקתיים‬
‫‪ .2‬מפרישה רנין – הגורם המרכזי‪ .‬הוא גורם לשפעול ‪ ATII‬ולאגירת נתרן‬
‫‪ .3‬גורמת לשפעול של מערכת העצבים הסימפתטית‬

‫סיבות ‪:‬‬
‫פיברוזיס רטרופריטונאלי פרוגרסיבי‬ ‫‪‬‬ ‫טרומבוס עורקי – נדיר‪ ,‬לרוב מדובר‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בדר"כ מדובר במחלה טרשתית‬
‫שחונק את הכליה ואת כלי הדם –‬ ‫בתסחיף שמגיע למערכת העורקית‬ ‫‪ ‬ב‪ 25%-‬מהמקרים – ‪fibromuscular‬‬
‫מחלה שהיא ‪ ,IgG4 related‬הטיפול‬ ‫נזק – יאטרונגי‪ ,‬טראומה‪ ,‬קרינה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ,dysplasia‬לרב בשכבת ה‪media-‬‬
‫הוא אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬ ‫גידולים – למשל גידולים במערכת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דיסקציות ספונטניות של העורק‬
‫העיכול או ‪Pheochromocytoma‬‬ ‫הכלייתי‬
‫המטומה פרי‪-‬רנלית‬ ‫‪‬‬ ‫‪Takayasu ,PAN – Artritis ‬‬

‫‪Fibromuscular dysplasia‬‬ ‫מחלה טרשתית‬

‫נפוצה יותר בנשים ובמעשנים‬ ‫נפוצה יותר בגיל מבוגר‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬המחלה פוגעת בעיקר בשכבת ה‪media-‬‬ ‫‪ ‬לא ממוקמת רק לכליה אלא סיסטמית‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים מערב עורקים גדולים אחרים כמו ה‪carotid-‬‬ ‫‪ ‬בגלל הגיל לחץ הדם הוא ‪.isolated systolic‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים מזהים רקע גנטי‬ ‫‪ ‬הרבה פעמים רואים היפרטרופיה של חדר שמאל‬
‫‪ ‬הסיכוי הממוצע להירפא מהמחלה הודות לרה‪-‬וסקולריזציה הוא ‪1/3‬‬
‫‪ ‬במחלה זו כלי הדם נוקשים‪ ,‬יכולים לאבד את הכליה ואפילו את החיים‬ ‫מחלה פרוגרסיבית ‪ -‬אם ההיצרות היא ‪ 50%‬ומעלה יש האצה‬
‫בגלל דיסקציה של עורק הכליה‪.‬‬ ‫של הטרשת‪.‬‬ ‫מהלך מחלה‬
‫‪ ‬תמיד צריך לנסות לחפש סימנים שינבאו את התגובה לטיפול במטופל‬ ‫‪ ‬לחץ דם לא מאוזן משרה החמרה של התהליך הטרשתי‬
‫הספציפי‪ ,‬לדוגמה ‪ :‬באישה בת ‪ ,65‬יש ‪ 60%‬שנעשה את הפעולה‬
‫לחינם‪ ,‬אבל בגיל ‪ 25‬יש סיכוי מצוין (אפילו ‪ )80%‬להבריא‬
 ‫מאפיינים קליניים ‪:‬‬

‫ממצאי מעבדה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫מאפיינים כלליים‬

‫‪ ‬לפעמים שומעים אוושה –‬
‫‪ ‬רנין גבוה‪.‬‬ ‫שמים את הסטטוסקופ מצדי‬
‫‪ ‬אשלגן נמוך בגלל היפר‪-‬אלדוסטרוניזם‬ ‫הטבור‪ ,‬לוחצים ומחכים‬
‫‪ ‬קצת פרוטאינוריה בגלל הנזק האיסכמי‪.‬‬ ‫בסבלנות (מדובר באיבר עמוק‬
‫‪ ‬קריאטינין עולה‪.‬‬ ‫ולא תמיד שומעים את זה‬
‫‪ ‬ב‪ – US-‬הבדל של מעל ‪ 1.5‬ס"מ בגודל הכליה‬ ‫מיד)‪.‬‬
‫צריך להחשיד למחלה רנו‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫‪ ‬רטינופתיה מתקדמת‪.‬‬
‫‪ ‬התחלה מהירה‬
‫‪ ‬מחלה דוהרת‬
‫‪ ‬תסמיני טרשת‬
‫‪ ‬זה בא משום מקום‬
‫‪ ‬החמרה של תפקוד כלייתי עקב מתן ‪ – ACEi‬הכליה תלויה‬
‫בפילטרציה הכלייתית‪ ACEi .‬גורמים לירידה בפילטרציה בגלל‬
‫ה‪ vasodilatation-‬וקריאטינין עולה‪.‬‬
‫‪ ‬בצקת ריאות חוזרות‬

‫מתי צריך לחשוד ב‪ renal artery stenosis-‬דו צדדי ?‬

‫‪ ‬נשים צעירות עם יתר לחץ דם מאוד חמור‬
‫‪ ‬אנשים מבוגרים עם טרשת חמורה‬
‫‪ ‬תפקוד כלייתי שמידרדר במהרה‬
‫‪ ‬בצקות ריאה חוזרות‬
‫‪ ‬בעקבות ‪ – ACEi‬זה פרדוקס כי הטיפול האופטימאלי להרבה רנין הוא מתן ‪.ACEi‬‬

‫בירור ובדיקות דיאגנוסטיות ‪:‬‬

‫‪ ‬חשד נמוך (יל"ד מדרגה ‪ ,1‬אין תסמינים מעבר‪ ,‬מטפלים ולחץ הדם מתאזן) – אין צורך לעשות בירור‪.‬‬
‫‪ ‬חשד בינוני – לח"ד חמור‪ ,‬לח"ד רפרקטורי לתרופות שאינן ‪ ,ACEi, ARBs‬התלה מהירה של יל"ד בינוני‪-‬חמור בגיל צעיר מ‪ 20-‬או מבוגר מ‪-‬‬
‫‪ ,50‬יל"ד בינוני במעשנים‪ ,‬מחלה טרשתית או עלייה לא מוסברת בקריאטינין‪ ,‬תגובה מצוינת ל‪ .ACE/ARB-‬אין צורך בבירור אינבזיבי‪.‬‬
‫‪ ‬מדדים לחשד בינוני ‪ :‬חשד גבוה – גורמי הסיכון מאד משמעותיים‪ ,‬לחץ הדם מאד גבוה‪ ,‬יש פגיעה קשה באיברי מטרה ויש הידרדרות כלייתית‪.‬‬
‫אם אחת הכליות קטנה מהשנייה זה מעלה חשד גבוה להיצרות‪.‬‬

‫הדמיה‬ ‫הערכת הפרפוזיה הכלייתית‬

‫‪ ‬דופלר ‪ – US‬דורש ידע וסבלנות‬
‫‪ – Resistance index ‬רגישות של‬
‫‪ ,60%‬לא ניתן לסמוך על זה כמדד‬
‫להיצרות של עורק הכליה‬
‫‪ – CT angio ‬הרבה יותר מדויק מ‪-‬‬
‫‪ ,MR angio‬מהירות רכישת התמונות‬
‫ב‪ CT-‬היא מהירה‬
‫‪ – MRA ‬באנשים צעירים‬
‫מיפוי ‪:‬‬
‫‪ ‬עוזר לחבר בין הפרפוזיה לפונקציונליות ונועד להשוות בין צד ימין לצד שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬נותנים ‪ captopril - ACEi‬שאמור לחדד את ההבדל בין הצדדים – הפרפוזיה לכליה שצריכה את‬
‫הערכת‬
‫כיווץ ה‪ EA-‬כדי לשמור על הפילטרציה תיפגע כשניתן ‪  ACEi‬אותם גלומרולי תלויים ב‪ATII-‬‬
‫הפרשת‬
‫‪ ‬אם לאחר מתן ‪ ACEi‬הפרפוזיה יורדת ב‪ 20%-‬זה אומר שזרימת הדם לכליה ירודה והפרפוזיה‬
‫רמות‬
‫תלויה ב‪AT-‬‬
‫רנין‬
‫‪ ‬אם מראש יש הבדל בפרפוזיה‪ ,‬החשד הוא גבוה – ההבדל הנורמלי בין הצדדים הוא עד ‪ .10%‬אם‬
‫נותנים ‪ ACEi‬וההבדל גדל‪ ,‬זה מעיד שהפרפוזיה לכליה פגועה והחשד להיצרות בעורק גדלה‬
‫משמעותית ‪ ‬זה כבר מצדיק פעולה של הדמיה ישירה של עורקי הכליה‪.‬‬
‫‪ ‬הרגישות והספציפיות הן בערך‪.90%‬‬

‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬מזעור התהליך הטרשתי – הורדת כולסטרול‪ ,anti platelets ,‬הורדת לח"ד ומתן ‪ ACEi‬במחלה דו צדדית‪ .‬כטיפול קו שני אפשר לתת ‪calcium‬‬
‫‪.channel blockers‬‬
‫‪ ‬צנתור –‬
‫‪ ‬בניגוד להיצרויות בעורקי בלב‪ ,‬ההישנות של היצרות בעורק כליה הרבה יותר משמעותית – הרוב חוזרים להיות מוצרים כעבור שנתיים‪,‬‬
‫וגרוע מכך צנתור והרחבה לא בהכרח גורמים לתוצאות טובות יותר או חוסכים טיפול תרופתי !‬
‫‪ ‬נשתמש בצנתור כשאנו לא מצליחים לאזן את לחץ הדם ע"י תרופות ובחולים שהתפקוד הכלייתי שלהם מידרדר‪ .‬במצבים כאלה‪ ,‬במידת‬
‫הצורך חוזרים על ההרחבה‪.‬‬
‫‪ ‬טרשת דו צדדית מול טרשת חד צדדית ‪:‬‬
‫‪ ‬בטרשת דו צדדית הטיפול יותר מוגבל‪ ,‬לא יכולים כמעט להשתמש ב‪ ACE-‬ויש סיכוי גבוה יותר שלא נצליח להשתלט על לחץ הדם ונצטרך‬
‫צנתור‪.‬‬
‫‪ ‬בטרשת חד צדדית נותנים הרבה ‪ ACEi‬או ‪ ARB‬שמונעים את לחץ הדם והנזק הכלייתי‪.‬‬

‫‪hyperaldosteronism‬‬

‫גורמים ל‪: hyperaldosteronism-‬‬

‫‪ .1‬היפרפלזיה דו צדדית ‪-‬רוב האנשים‬
‫‪ .2‬אדנומה – חשוב לנו לדעת אם מדובר באדנומה כי בקונטקטסים מסוימים היא ניתנת לניתוח‪.‬‬
‫‪ .3‬קרצינומה פונקציונלית – מאוד נדיר‬

‫‪: Screening‬‬

‫‪ ‬אנשים עם יל"ד והיפוקלמיה‬

‫‪ ‬אנשים עם יל"ד עמיד לטיפול ‪ -‬באנשים עם לחץ דם קשה לטיפול השכיחות של היפר‪-‬אלדוסטרוניזם היא ‪.10-40%‬‬
 ‫‪ ‬אנשים עם יל"ד והיפרטרופיה של חדר שמאל או אי תפקוד דיאסטולי‬
‫‪ ‬אנשים עם ‪Incidentaloma‬‬

‫ההגדרה של ‪ hyperaldosteronism‬ראשוני ‪:‬‬

‫הפרשה אוטונומית של אלדוסטרון מקורטקס האדרנל שאינה תלויה ברנין‬ ‫‪‬‬

‫מאפיינים קליניים ‪:‬‬

‫‪ ‬אלדוסטרון גורם ליתר לחץ דם (הרבה פעמים יתר לחץ דם מדרגה ‪ ,3‬קשה לטיפול) ‪ ‬היפרוולמיה ‪ ‬דיכוי הפרשת רנין‬
‫‪ ‬אלדוסטרון מגביר ספיגת נתרן וגורם להפרשת אשלגן ‪ ‬היפוקלמיה ‪ ‬חולשת שרירים‪ ,‬שיתוק‪ ,‬בססת מטבולית‪ .‬עם זאת‪ ,‬היפוקלמיה היא‬
‫לא תנאי – ב‪ 70%-‬מהמטופלים האשלגן נמוך מ‪ ,4-‬אבל ‪ 30%‬האחרים הם נורמוקלמיים – אשלגן גבוה מ‪.4-‬‬
‫‪ ‬הגברת ספיגת הנתרן גורמת להיפרוולמיה ‪ ‬דיכוי הפרשת רנין‬
‫‪ ‬היפרטרופיה של חדר שמאל – לא רק עקבהיפרטרופיה של קרדיומיוציטים כתגובה לעלייה בלח"ד אלא גם בגלל פיברוזיס במיוציטים של הלב‪.‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקת הסקירה מאד פשוטה ‪ :‬יחס אלדוסטרון‪/‬רנין (אין צורך לעשות בדיקת אשלגן בשתן)‪.‬‬
‫‪ ‬תנאים לביצוע הבדיקה ‪ :‬בשעות הבוקר‪ ,‬אחרי ‪ 5-15‬דק' ישיבה‪ ,‬ללא היפוקלמיה‪ ,‬ללא תזונה מוגבלת נתרן‪ ,‬להימנע מתרופות שיכולות‬
‫להשפיע על הבדיקה למשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬לא לאכול ליקריץ‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה היא בדיקת סקירה בלבד ולא ניתן להסתמך רק עליה לשם אבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לאשר את הבדיקה ע"י תגובה של אלדוסטרון ל‪ – saline-‬אלדוסטרון אמור לרדת בתגובה להפרשת מלח ‪:‬‬
‫‪ ‬אם רמת האלדוסטרון יורדת מדובר בהפרשה לא אוטונומית‬
‫‪ ‬אם רמת האלדוסטרון לא יורדת מדובר בהפרשה אוטונומית – במצב כזה מנסים למקם את האדנומה בעזרת ‪ CT‬ללא חומר ניגוד (אם היינו‬
‫משתמשים בחומר ניגוד לא היינו יכולים להבדיל בין אדנומה שומנית לאדנומות אחרות)‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש ממצא לא ברור באדרנל אחד עושים דיגום וורידי אדרנל ‪:‬‬
‫‪ ‬לפני שמבצעים את הבדיקה חייבים לוודא שרמת האשלגן תקינה‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה נעשית בשכיבה – מזריקים לאדם ‪ ACTH‬במטרה ל ‪:‬‬
‫‪ .1‬להשרות הפרשת קורטיזול‬
‫‪ .2‬להגביר הפרשת אלדוסטרון מהאדנומה‬
‫‪ ‬אם רמות הקורטיזול בווריד שדגמנו הן פי ‪ 3‬מהפריפריה בעקבות הזרקת ‪ ACTH‬זה אומר שאנחנו בווריד הנכון‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים את היחס בין רמת האלדוסטרון לרמת הקורטיזול בכל אחד מהצדדים – אם היחס בין אלדוסטרון לקורטיזול בצד אחד גדול פי ‪ 4‬מהצד‬
‫השני זה מעיד על כך שיש אדנומה שמפרישה אלדוסטרון‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש סתירה בין הממצאים בדיגום לממצאים ב‪ ,CT-‬מה ש"מנצח" זה הדיגום‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫שליטה ביתר לחץ הדם וניסיון לגרום לרגרסיה של ההיפרטרופיה בחדר שמאל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול באדנומה הוא כריתת האדרנל שמפריש כמויות גבוהות של אלדוסטרון – ניתוח יגרום לריפוי במחצית המטופלים ויפחית את הצורך‬ ‫‪‬‬
‫בתרופות בשליש נוסף של המטופלים‪.‬‬
‫גורמים מנבאים לפרוגנוזה טובה יותר ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Non obese ‬‬
‫‪ ‬נשים‬
‫‪ ‬ללא תרופות‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 6-‬שנים‬
‫במקרה של ‪ bilateral hyperplasia‬נשתמש ב‪ MRA (spironolactone/ eplerenone)-‬במינון נמוך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפול בחוסמי אלדוסטרון עשוי לגרום להרבה תופעות לוואי כמו ירידה בתפקוד מיני בגברים וגניקומסטיה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל הנראה שבעתיד יפותחו מעכבים ספציפיים ל‪.aldosterone-‬‬

‫שאלה משחזור ‪( 2018‬מרצה אחר) ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ – 10‬סידן וזרחן‬

‫חלק א' ‪ -‬היפרקלצמיה‬

‫הגישה לחולה עם היפרקלצמיה בדם ‪:‬‬

‫לוודא רמת אלבומין‬ ‫בדיקות מעבדה עדכניות‬ ‫אנמנזה‬

‫‪ ‬סידן‬
‫‪ ‬זרחן‬
‫‪ ‬אלבומין‬
‫אם רמת אלבומין מתחת ל ‪ ,4.1mg/dl‬על כל ירידה של‬ ‫בדיקות מעבדה‬
‫‪Total protein ‬‬ ‫היסטוריה רפואית וטיפול‬
‫‪ 1g/dl‬באלבומין יש להוסיף ‪ 0.8mg/dL‬לקלציום‬ ‫קודמות‬
‫‪ ‬קריאטינין‬ ‫תרופתי‬
‫‪PTH ‬‬
‫‪ ‬וויטמין ‪D‬‬
‫‪ ‬שתן ‪ :‬סידן‪ ,‬קריאטינין‬

‫גישה להיפרקלצמיה ‪:‬‬

‫היפרקלצמיה‬

‫נמדוד ‪PTH‬‬

‫‪ PTH‬גבוה‬ ‫‪ PTH‬נמוך‬

‫נמדוד ‪urine calcium-to-‬‬ ‫נמדוד ‪ PTHRP‬ורמות‬

‫)‪creatinine ratio (UCCR‬‬ ‫וויטמין ‪D‬‬

‫נמוך מ‪0.02-‬‬ ‫גבוה מ‪0.03-‬‬ ‫‪ PTHRP‬גבוה‬ ‫‪ 1,25(OH)2D‬גבוה‬ ‫‪ PTHRP‬וויטמין ‪ D‬נורמליים‬

‫‪primary‬‬ ‫לימפומה‪ ,‬סרקואידוזיס‪,‬‬ ‫‪myeloma, Vitamin A,‬‬

‫ייתכן ‪FHH‬‬ ‫ממאירות‬ ‫‪ intake‬של וויטמין ‪D‬‬
‫‪hyperparathyroidism‬‬ ‫מחלות גרנולומטטיות‬ ‫‪thyrotropin‬‬

‫בדיקה גנטית ל‪CaSR-‬‬

‫והיסטוריה משפחתית‬

‫אם שלילי ‪primary -‬‬

‫‪hyperparathyroidism‬‬

‫היפרקלצמיה כתוצאה מטיפול בליתיום ‪:‬‬

‫מנגנון ‪:‬‬
‫‪ ‬ליתיום פוגם בפעילות ה‪( CaSR-‬הפוך מ‪ Calcimimetics-‬ובאופן שמזכיר ‪ - )FHH‬הקלציום שיש בדם לא מדכא כראוי את הפרשת ה‪  PTH-‬רמת‬
‫ה‪ PTH-‬גבוהה באופן יחסי לרמת הקלציום (נורמלית ולא נמוכה) ‪ ‬רמת הקלציום בדם עולה‪.‬‬
‫‪ ‬ההיפרקלצמיה מופיעה לרוב אחרי טיפול ממושך יחסית בליתיום – לפחות כמה חודשים ובדר"כ היא הפיכה בהפסקת טיפול בליתיום‪.‬‬
‫‪ ‬בטיפול ממושך מצב זה עשוי לגרור אדנומה או היפרפלזיה של בלוטת ה‪.Parathyroid-‬‬

‫ההמלצה הטיפולית במצב כזה ‪:‬‬

‫‪ ‬ניסיון להפחתת מינון תוך מעקב – הפחתת המינון תאפשר לנו לטפל בהיפרקלצמיה ועם זאת לשמור על המטופל מאוזן מבחינה פסיכיאטרית‪.‬‬
‫‪ ‬אנו לא נוטים להפסיק לחלוטין את הטיפול בליתיום ולהחליפו בתרופה אחרת – זו החלטה מורכבת הדורשת התייעצות עם פסיכיאטר‪ ,‬כי חשוב‬
‫לנו לשמור על המטופל מאוזן פסיכיאטרית‪.‬‬

‫‪Vitamin D related hypercalcemia‬‬

‫וויטמין ‪: D‬‬
‫הידרוקסילציה בכליה בעמדה ‪ 1‬ע"י ‪1-a‬‬
‫‪ hydroxylase‬ליצירת ‪1,25 dihydroxy‬‬ ‫וויטמין ‪ D3‬נספג מהמעי ‪ +‬בעור‪,‬‬
‫)‪vitamin D (calcatriol‬‬ ‫כולסטרול הופך לדה‪-‬הידרו כולסטרול‬

‫הידרוקסילציה ראשונה בכבד בעמדה‬

‫‪ 25‬ליצירת ‪25-hydroxyvitamin D‬‬
‫וויטמין ‪ D‬מעלה ספיגת סידן וזרחן במעי‪ ,‬מכניס סידן לעצמות‪ ,‬גורם ל‪ reabsorption-‬של סידן וזרחן בכליה וגורם לירידה בהפרשת ‪.PTH‬‬ ‫‪‬‬
‫ההידרוקסילציה בכליה מושפעת מרמות ‪ ,)+( PTH‬היפרפוספטמיה (‪.)-‬‬ ‫‪‬‬
 ‫סיבות אפשריות ל‪: Vitamin D related hypercalcemia-‬‬

‫חסר ‪hydroxylase 24‬‬
‫‪ ‬האנזים ש שאחראי על‬
‫המטבוליזם של ‪1,25‬‬
‫‪(OH) D‬‬
‫‪ ‬נוצר חוסר יכולת לפנות‬
‫ויטמין ‪ D‬פעיל‬
‫‪- Williams’ syndrome‬‬ ‫לימפומות‬ ‫מחלות גרנולומטוטיות‬ ‫הרעלת וויטמין ‪D‬‬
‫לימפומות יכולות לגרום‬ ‫‪ ‬למשל ‪ ,TB ,sarcoidosis‬זיהום פטרייתי‬
‫‪Idiopathic ‬‬
‫לייצור מוגבר של קלצטריול‬ ‫‪ ‬יש יצור מוגבר של ‪ 1,25 (OH) D‬ע"י‬
‫‪hypercalcemia of‬‬ ‫נטילה ממושכת של‬
‫במצב של גידול נרחב‬ ‫מקרופאג'ים‪1‬‬
‫‪infancy‬‬ ‫ויטמין ‪ D‬במינון גבוה‪/‬‬
‫ואגרסיבי במיוחד‪.‬‬ ‫‪ ‬בחשד לשחפת – נבצע בדיקת מנטו‬
‫‪ ‬הפרעה ‪ AD‬שגורמת‬ ‫לקיחה מופרזת‬
‫‪ ‬בחשד לסרקואידוזיס – נבצע בדיקת רמת‬
‫לרגישות יתר לוויטמין ‪D‬‬
‫‪ ACE‬ונבצע צילום חזה‬

‫הגישה לחולה עם נפרוליטיאזיס ‪:‬‬

‫בדיקות מעבדה‬ ‫אנמנזה‬

‫‪ ‬אלקטרוליטים‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬קלציום‪ ,‬פוספט‪ ,‬וחומצה אורית‬ ‫‪ ‬אירועים של ‪ ,Renal Colic‬הדמיות והתערבויות קודמות‬
‫‪PTH, Vitamin D ‬‬ ‫‪ ‬מחלות מלוות ‪( gout :‬אבני חומצה אורית)‪ ,‬ניתוח בריאטרי (בעיה בהפרשת המרה‬
‫בדיקה‬
‫‪ ‬בדיקת שתן לכללית ולמשקע‬ ‫שאמורה לספוג בחזרה ‪ ,IBD ,)oxalate‬יל"ד‪ ,‬סוכרת‬
‫גופנית‬
‫‪ ‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות ‪ :‬נפח האיסוף‪ ,‬נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬קלציום‪ ,‬זרחן‪,‬‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי של נפרוליטיאזיס‬
‫אוקסלאט‪ ,‬ציטראט‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬קריאטינין‪pH ,‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪ ,‬תוספי מזון וויטמינים (סידן‪ ,vitD ,‬תרופות מבסיסות שתן)‬
‫‪ ‬ביוכימיה של אבנים שהופרשו לשתן‬ ‫‪ ‬הרגלי דיאטה וצריכת נוזלים (נמליץ על דיאטה דלת נתרן)‬

‫טיפול והמלצות למניעת אבנים נוספות (כתלות בטיב האבן ובדיקות הבירור שבוצעו) ‪:‬‬

‫שתייה מרובה – יש לשתות כל פעם קצת לאורך היום‬ ‫‪‬‬

‫מתן שתן של מעל ‪ 2‬ליטר ליממה – ‪ flow‬בכליה ימנע יצירת אבנים‬ ‫‪‬‬
‫כלכלה דלת מלח ‪ -‬הגבלת נתרן בדיאטה לעד ‪ 2.5‬גרם ליממה (מגביר ספיגת קלציום) – חוסר בנתרן גורם להגברת ספיגת הנתרן ב‪proximal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,tubule‬ועם הנתרן נספג גם סידן (כך שיש פחות סידן בשתן)‬
‫קלציום עד ‪ 1200‬מ"ג ליממה – לא נרצה להגביל לפחות מכך כי אז המטופל עלול לסבול מאוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בתיאזיד ‪ -‬הגברת ספיגה של ‪ Ca‬בכליה‪ .‬צריך להיזהר מגרימת היפרקלצמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימנעות ממינון גבוה של ויטמין ‪ - C‬מאחר והוא מעודד ייצור ‪oxalate‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש חסר ציטרט מומלץ לאכול יותר ירקות ופירות או לקחת תוספת פרמקולוגית של ציטראט‬ ‫‪‬‬
‫אכילה מינימלית של סוכרוז ופרוקטוז‬ ‫‪‬‬
‫טיפול באלופורינול באם קיימת רמה גבוהה של ‪UA‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪ - ketoconazol-‬תרופה נגד פטריות שמגבירה את הפעילות של ‪ 24 hydroxylase‬ועוזרת לפרק את ה‪1,25-‬‬ ‫‪‬‬
‫אלו טיפולים כלליים לכל חולה עם אבנים‪ ,‬לכל חולה נבחר את הטיפול שיתאים עבורו בקונטקסט הקליני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היפרקלצמיה שמיוחסת לממאירות‬

‫קיימים שלושה מנגנונים באמצעותם ממאירות יכולה לגרום להיפרקלצמיה ‪:‬‬

‫הפרשת וויטמין ‪ – D‬לימפומות‪.‬‬
‫גידול סולידי עם גרורות לעצמות שגורמות לספיגת העצם‪ ,‬למשל סרטן שד‪ ,‬ריאות‪ ,‬ערמונית ועוד‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫גידול שגורם להיפרקלצמיה במנגנון הורמונלי ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪ – PTH‬נדיר מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪ – PTHRP‬סרטן ריאה‪,‬‬
‫כליה‪ ,NHL ,‬שד‪.‬‬
‫ממאירות המטולוגית המסנינות את מח העצם – ‪ ,multiple Myeloma‬לימפומה‪ ,‬לוקמיה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫קליניקה של היפרקלצמיה‬

‫היפרקלצמיה קשה ‪>14mg/dL‬‬ ‫היפרקלצמיה בינונית ‪>12-13mg/dL‬‬ ‫היפרקלצמיה קלה ‪11-11.5 mg/dL‬‬
‫בעיקר בהופעה חדה‪:‬‬
‫‪ ‬עייפות עד ירידה במצב הכרה‬ ‫‪ ‬לרב אסימפטומטית‬
‫החמרה של הסימפטומים הנ"ל‬ ‫‪ ‬תופעות גסטרואינטסטינאליות ‪ :‬בחילה‪ ,‬אי סבילות מזון‪ ,‬עצירות‪pancreatitis ,‬‬ ‫‪ ‬לעיתים יש קליניקה מעורפלת‬
‫‪ ‬חוסר יכולת בריכוז השתן (‪ ,polydipsia, polyuria – )NDI‬אי ספיקת כליות‬ ‫של שינויי אישיות‪ ,‬מחלה פפטית‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית ‪ :‬ברדיקרדיה‪ ,AVB ,‬קיצור ‪ Osborn wave ,QT‬ב‪ECG-‬‬ ‫או נפרוליטיאזיס‬
‫‪ ‬חולשת שרירים‪ ,‬כאבי עצמות‪osteopenia/osteoporosis ,‬‬

‫הקשר בין היפרקלצמיה למצבים שונים‬

‫הקשר בין היפרקלצמיה ליתר לחץ דם ‪:‬‬

‫‪ ‬ל‪ PTH-‬ולסידן יש אפקט פיזיולוגי על הקרדיומיוציטים‪ ,‬על מערכת ההולכה‪ ,‬על השריר החלק ועל האנדותל‪.‬‬
‫‪ Primary hyperparathyroidism ‬נמצא באסוציאציה עם ‪:‬‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם – ב‪ 40-65%-‬מהמקרים‪ ,‬המנגנון לא ידוע אך ההשערה היא שיש שינוי בתנגודת הפריפרית או שינוי בציר ‪RAAS‬‬
‫‪ ‬הפרעות קצב‬

‫‪ 1‬למקרופאג'ים יש ‪ 1-hydroxylase‬ולכן הם יכולים לייצר ויטמין ‪ D‬פעיל ברמה גבוהה‬

 ‫‪ – Endothelial dysfunction ‬סמן מוקדם של תהליך טרשתי‬
‫‪ ‬פגיעה במטבוליזם של גלוקוז (תנגודת לאינסולין) ותסמונת מטבולית‬
‫היפרקלצמיה גורמת להתכווצות חזקה יותר של המיוציטים ושל השריר החלק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ parathyroidectomy-‬יש אפקט חיובי על המסה של חדר שמאל – עם זאת ‪ LVH‬עדיין לא מהווה קריטריון לניתוח (ייתכן שיכנס בעתיד)‬ ‫‪‬‬

‫הקשר בין היפרקלצמיה ל‪: acute kidney injury-‬‬

‫‪ ‬היפרקלצמיה גורמת לאי ספיקת כליות במספר מנגנונים ‪:‬‬

‫‪CKD – nephrocalcinosis‬‬ ‫‪ – Nephrolithiasis‬אבנים בכליות‬ ‫ירידה ביכולת לרכז את השתן – ‪polyuria‬‬

‫‪Distal RTA‬‬ ‫‪ ‬ירידה בביטוי של ‪ – Aquaporin‬סוג של ‪NDI‬‬
‫שקיעת סידן‪-‬זרחן באינטרסטיציום‬
‫)‪(type 1‬‬ ‫יכולות לגרום ל‪post renal AKI-‬‬ ‫‪ ‬הסתיידויות מדולריות ופגיעה טובולואינטרסטיציאלית‬
‫בטובלי שגורמים לאי ספיקת כליות‬
‫‪ ‬דרך ‪ - CaSR‬עיכוב ספיגה ב‪ TAL-‬וב‪( DCT-‬השפעה דמוית פוסיד)‬

‫טיפול בהיפרקלצמיה ‪:‬‬

‫טיפול ב‪-‬‬ ‫טיפול בסטרואידים‬

‫‪loop‬‬ ‫טיפול בביספוספנטים‬ ‫טיפול בקלציטונין‬ ‫מתן נוזלים – ‪saline 0.9%‬‬
‫‪diuretics‬‬
‫‪ ‬מסייעים‬ ‫‪ ‬לוקח להם זמן לעבוד והם יעילים יותר לטווח ארוך‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן כגשר‪ ,‬עד‬ ‫רלוונטי יותר‬
‫‪ ‬מהווה את הטיפול הראשוני‬
‫בפינוי‬ ‫‪ ‬מדכאים פעילות אוסטאוקלסטים ומפחיתים ספיגת‬ ‫שביספוספנטים יתחילו‬ ‫למחלות‬
‫בהיפרקלצמיה‬
‫הקלציום‬ ‫עצם‬ ‫לעבוד וגורם ל‪ shift-‬זמני‬ ‫גרנולומטותיות (ב‪-‬‬
‫‪ ‬צריך לתת ‪Normal saline‬‬
‫‪ ‬ניתנים‬ ‫‪ ‬בעייתיים במטופלים עם אס"כ – התפקוד הכלייתי‬ ‫ומהיר של סידן לעצם (כך‬ ‫‪ MM‬ניתן טיפול‬
‫בסטרואידים כחלק‬ ‫כדי לטפל בהתייבשות‪ ,‬למנוע‬
‫רק אחרי‬ ‫הלקוי לא מאפשר פינוי של ביספוספנטים ‪ ‬רמתם‬ ‫מוריד רמות קלציום)‬
‫נזק כלייתי מהצטברות‬
‫שלב‬ ‫עולה ‪ ‬היפוקלצמיה‬ ‫‪ ‬עוברים ‪tachyphylaxis‬‬ ‫מהמשלב‬
‫הקלציום ולאפשר הפרשת‬
‫ההידרציה‬ ‫‪ ‬במטופל עם אס"כ שפיתח היפוקלצמיה עקב טיפול‬ ‫‪ ‬ניתן בעיקר במצב של‬ ‫הכימותרפי רק‬
‫לאחר ייצוב‬ ‫קלציום דרך הכליה‬
‫בביספוספנטים נמליץ על מתן קלציום ‪ ,IV‬הפסקת‬ ‫הפרעות קצב או ירידה‬
‫המטופל)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ GFR‬נמוך מאד ואין מתן‬
‫הטיפול בביספוספנטים ומתן קלציום פומי בתוספת‬ ‫במצב הכרה‪ .‬גורמים ל‪-‬‬
‫שתן ‪ ‬דיאליזה‬
‫וויטמין ‪ D‬והנגזרת הפעילה‬ ‫‪ shift‬זמני של סידן לעצם‪.‬‬

‫חלק ב' – היפוקלצמיה‬

‫שילוב של טיפול תרופתי בביספוספנטים ואי ספיקת כליות יכול להביא להיפוקלצמיה ‪ :‬ביספוספנטים מפונים בכליות‪ ,‬אם תפקוד הכליות לקוי‬ ‫‪‬‬
‫הם לא מופנים ‪ ‬רמתם עולה ‪ ‬עיכוב מוגבר של פירוק עצם והיפוקלצמיה‪.‬‬

‫קליניקה של היפוקלצמיה‬

‫‪ -Tetany‬עקב ערות נוירומוסקולרית‬ ‫‪‬‬

‫נימול סביב הפה‪ ,‬פרסטזיות‪ ,‬התכווצויות ונוקשות שרירים ‪ -‬מוחמר על ידי היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬אלקלוזיס‬ ‫‪‬‬
‫‪Chvostek’s sign and Trousseau’s sign‬‬ ‫‪‬‬
‫עליה בלחץ תוך גולגלתי ‪ -‬פפילאדמה‬ ‫‪‬‬
‫שינוי התנהגות‪ ,‬דכאון‬ ‫‪‬‬
‫הארכה של ‪ ,QT‬אריטמיה‬ ‫‪‬‬
‫בהיפוקלצמיה חמורה ‪ :‬התכווצויות‪ ,Carpopedal spasm ,‬ברונכוספזם ולרינגוספזם‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהיפוקלצמיה‬

‫מתן קלציום גלוקונאט ‪ - IV‬בשלב האקוטי בהיפוקלצמיה סימפטומטית (‪ ,long QT‬טטני‪ ,‬ירידה חדה בסידן)‬ ‫‪‬‬
‫לטיפול כרוני או במצב של היפוקלצמיה לא חמורה או א‪-‬תסמינית ‪ :‬מתן קלציום פומי בתוספת ויטמין ‪ - D‬אם נותנים טיפול פומי חובה לתת‬ ‫‪‬‬
‫ויטמין ‪ D‬על מנת לאפשר ספיגה יעילה של סידן במעי‪.‬‬
‫הפסקת טיפול בביספוספונטים ‪ -‬במקרה שהם ניתנו להיפרקלצמיה והיא טופלה ניתן להפסיק (לא ניתנים לטובת אוסטאופורוזיס במקרה זה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלק ג' – ‪CKD-MBD = Chronic kidney disease – mineral and bone disorder‬‬
‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה בהומאוסטזיס של סידן וזרחן‬
‫‪ ‬בסופו של דבר יש עלייה ב‪( secondary hyperparathyroidism – PTH-‬משני להיפוקלצמיה ולאי ספיקת כליות) – פירוט בתרשים בעמ' הבא‬
‫‪ ‬העלייה ב‪ PTH-‬גורמת ל ‪:‬‬
‫‪ – Phosphaturia .1‬הפרשת זרחן בשתן‬
‫‪ .2‬שחרור קלציום מהעצם כדי לשמור על רמה תקינה בדם ‪ ‬ספיגת עצם מוגברת וסיכון מוגבר לשברים‬
‫‪ .3‬פעילות מוגברת של ‪ 1 alpha hydroxylase‬בכליה‬
‫‪ ‬החשיבות של ‪: MBD-CKD‬‬
‫‪ ‬גורם למחלת עצם‪ ,‬כלי דם ולעתים גם למחלה ברקמה הרכה‪ ,‬עם תחלואה לבבית מוגברת‬
‫‪ ‬משפיע על תחלואה ותמותה בחולי ‪CKD‬‬
 ‫‪ ,PTH‬זרחן ו‪ FGF23-‬מהווים סמן פרוגנוסטי גרוע לתחלואה בחולי אי ספיקת כליות‬ ‫‪‬‬
‫ירידה ב‪GFR-‬‬
‫מתחת ל‪-‬‬
‫‪60ml/min‬‬

‫עלייה בפוספט‬
‫(כש‪-‬‬
‫‪)GFR<20ml/min‬‬

‫עלייה בהפרשת‬ ‫רמת הקלציום היוני‬

‫הפחתת סינטזה של‬
‫‪ FGF23‬ע"י‬ ‫יורדת (כי הפוספט‬ ‫העלאת רמות ‪PTH‬‬
‫וויטמין ‪ D‬פעיל‬
‫אוסטאוציטים‬ ‫קושר אותו)‬

‫ירידה ברמות וויטמין‬

‫הפרשת פוספט‬
‫‪ D‬פעיל ע"י עיכוב‬ ‫העלאת רמות ‪PTH‬‬
‫בשתן‬
‫‪1a hydroxylase‬‬

‫העלאת רמות ‪PTH‬‬

‫הטיפול ב‪: Secondary hyperparathyroidism-‬‬

‫‪ ‬הגבלה דיאטטית של פוספט‬
‫‪ ‬קושרי פוספט במערכת העיכול – נלקחים יחד עם המזון‪ .‬חלקם מבוססי קלציום‪ ,‬אך עדיף לקחת כאלו שאינם מבוססי קלציום כדי למנוע שקיעה‬
‫נוספת של משקעי סידן‪-‬זרחן בכלי הדם‪.‬‬
‫‪ ‬מתן פרה‪-‬קורסור לויטמין ‪ D‬פעיל על מנת לדכא ‪ – PTH‬רק אם הצלחנו לאזן את הזרחן ע"י קושרי זרחן ודיאטה‪ ,‬אם החולים עדיין היפר‪-‬פוספטמיים‬
‫לא ניתן להם וויטמין ‪ D‬פעיל‪.‬‬
‫‪ - calcimimetics - mimpara – Cinacalcet ‬משפעלת ‪ CaSR‬ומורידה רמת ‪.PTH‬‬

‫קליניקה של ‪: MBD-CKD‬‬

‫מחלת עצם‬ ‫‪‬‬

‫‪ – High turn over, Osteitis fibrosa cystica  High PTH ‬רמת ה‪ PTH-‬הגבוהה גורמת לייצור והרס מוגברים‪ ,‬נוצרות בעצם ציסטות‬
‫סביבן יש פעילות מוגברת של יצירה והרס‪.‬‬
‫‪ – Low turn over, Adynamic bone disease  Low PTH ‬העצם לא דינמית – אין שבר ואין יצירה‪ .‬החולה בסיכון גבוה לשברים בגלל‬
‫היחלשות העצם‪.‬‬
‫‪ – Brown tumor ‬הרקמה הרכה שנבנית בעצם גדלה ותופסת מקום – זה מדמה נוכחות של גידול בעצם וגורם לכאבים כאילו יש שבר‪.‬‬
‫הסתיידות כלי דם (בעיקרה ‪ )Medial calcification‬ומסתמים –בחולי דיאליזה יש רמות גבוהות של פוספט‪ ,‬הקלציום והפוספט שוקעים בכלי‬ ‫‪‬‬
‫הדם ונוכל לראות הסתיידויות בכלי הדם בצילום‪.‬‬
‫‪Tumoral calcinosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Calciphylaxis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סינדרום עם תחלואה ותמותה גבוהים ביותר‬
‫‪ ‬הופעה אופיינית בחולים עם אי ספיקת כליות‪ ,‬בעיקר בקרב המטופלים בדיאליזה‬
‫‪ ‬פתוגנזה ‪ :‬שקיעת סידן‪-‬זרחן בכלי דם פריפריים ‪ ‬היצרות וחסימת כלי הדם הקטנים ‪ ‬הפרעה בזרימת הדם בכלי הדם המספקים את‬
‫העור ואת תת העור‪  2‬איסכמיה וכיבים עוריים‪.‬‬
‫‪ ‬הבעיה העיקרית מתחילה כשחיידקים מתמקמים על גבי הפצע וגורמים לזיהום‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ K‬משפעל אנזימים שמפרקים משקעי קלציום פוספט – קומדין נוגד את וויטמין ‪  K‬פינוי המשקעים מופרע ‪ ‬נזק איסכמי ונמק‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪ :‬הפסקת קומדין (במידה והחולה מקבל)‪ ,‬הגברת דיאליזה‪ ,‬הוספת טיפול ב‪ Tiosulfate-‬לפינוי המשקעים ומעקב אחרי הפצעים‬
‫בפלסטיקה ‪ -‬חבישה טובה מדי שבוע‪ .‬הטיפול מורכב יותר בחולים סוכרתיים וסיכויי ההחלמה שלהם נמוכים יותר‪.‬‬

‫הנחיות לטיפול ב ‪: CKD-MBD‬‬

‫‪ ‬שמירה על רמת זרחן וקלציום בטווח הנורמה‬
‫‪ ‬שמירת רמה של ‪ PTH‬בטווח של פי ‪ 2‬עד ‪ 9‬מגבול העליון של הנורמה – לא נרצה לאפשר עלייה משמעותית מדי ב‪ PTH-‬כדי למנוע את ה‪hyper--‬‬
‫‪parathyroidism‬‬

‫דגשים לגבי בדיקת רמות ‪ PTH‬בנוכחות ‪: CKD‬‬

‫‪ PTH ‬פעיל רק אם הוא שלם‪.‬‬
‫‪ ‬המטבוליטים שלו עדיין נמדדים כ‪ PTH-‬בבדיקות מהדורות הישנים אבל לא בהכרח מעידים על עודף ‪ PTH‬פעיל‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ CKD‬מצטברים מטבוליטים של ‪ ,PTH‬לכן חייבים להשתמש בבדיקות מדורות מתקדמים כדי לעקוב בצורה אמינה יותר אחר רמות ה‪.PTH-‬‬

‫‪ 2‬אין שם הרבה קולטרליים‪ ,‬במיוחד לא בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות או סוכרת‬
 ‫‪Hungry bone syndrome‬‬

‫ספיגה מוגברת של סידן לעצם (וירידה בריכוזו בדם) בשל הפרה חדה באיזון בין אוסטאובלסטים‪ -‬אוסטאוקלסטים בעצם‬ ‫‪‬‬
‫מאד נפוץ במצב של ספיגת עצם כרונית (לדוגמה בשל ‪ hyper parathyroidism‬ראשוני או משני)‬ ‫‪‬‬
‫עליה בכניסת ‪ Ca, Phosphate, Mg‬לעצם וירידה בריכוזם בפלסמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוכחות אי ספיקת כליות היפוקלצמיה תהיה המשמעותית ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫סידן תוך ורידי או פומי‬ ‫‪‬‬

‫ויטמין ‪ D‬פעיל‬ ‫‪‬‬
‫חלק ד' – היפופוספטמיה ‪ +‬היפרפוספטמיה‬
‫היפופוספטמיה‬

‫גורמים להיפופוספטמיה ‪:‬‬

‫תסמונות מולדות‬ ‫‪‬‬

‫מחלות כלייתיות הגורמות לפגיעה בספיגת זרחן וסידן בכליה‬ ‫‪‬‬
‫חסרים תזונתיים – למשל באלכוהוליסטים‬ ‫‪‬‬
‫אחרי ‪ – DKA‬לאחר שמתקנים את החמצת יש היפוקלמיה והיפופוספטמיה (אינסולין גורם לכניסת אשלגן ופוספט לתאים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Re-feeding syndrome‬במצבי אנורקסיה האכלה מהירה יכולה לגרום לכניסת זרחן מהירה לתאים הנבנים‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה של היפופוספטמיה ‪:‬‬

‫חולשת שרירים (אנו חוששים מחולשת שרירי נשימה)‪ rhabdomyolysis ,‬אפשרי בהופעה חדה (נראה ‪ CPK‬גבוה)‬ ‫‪‬‬
‫עייפות‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיס‪-‬אוריינטציה‪ ,‬הלוצינציות‬ ‫‪‬‬
‫דיסארטריה‪ ,‬דיספגיה‬ ‫‪‬‬
‫שיתוק שרירי ראיה‪ ,‬אנאיזוקוריה‪ ,‬ניסטגמוס‬ ‫‪‬‬
‫אטקסיה‪ ,‬רעד צרבלרי‪ ,‬בליסמוס‬ ‫‪‬‬
‫היפורפלקסיה‪ ,‬פרסטזיה‪ ,‬היפרסטזיה‪ ,‬שיתוק דמוי ‪GB‬‬ ‫‪‬‬
‫כשל נשימתי‪ ,‬כשל לבבי‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה בתפקוד טובולרי‪ -‬חמצת‪ ,‬גלוקוזוריה‪ ,‬הפרעה בספיגת נתרן וקלציום‬ ‫‪‬‬
‫המוליזה (חוסר זרחן באריתרוציטים)‪ ,‬הפרעה בתפקוד לויקוציטים וטסיות‬ ‫‪‬‬
‫פרכוס‪ ,‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬מוות‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהיפופוספטמיה ‪:‬‬

‫זרחן ‪ PO‬או ‪IV‬‬ ‫‪‬‬

‫חשוב מאד לתת לחולים המאושפזים בטיפול נמרץ ‪ TPN‬בשלבים מאד מוקדמים כדי שהם לא יהיו היפו‪-‬פוספטמיים‬ ‫‪‬‬
‫היפרפוספטמיה‬

‫גורמים להיפרפוספטמיה ‪:‬‬

‫אי ספיקת כליות (‪.)4 CKD‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Hyper parathyroidism‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ rhabdomyolysis‬מסיבי‪ /‬הרס תאי מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים נוספים במצגת (שקופית ‪.)80‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ chronic kidney disease – 11‬מחלת כליות כרונית ‪:‬‬
‫הגדרת ‪: CKD‬‬

‫פגיעה כרונית מוגדרת כפגיעה שנמשכת מעל ‪ 3‬חודשים‬ ‫‪‬‬

‫על מנת לקבוע שהמחלה היא ‪ CKD‬יש צורך לעמוד באחד הקריטריונים הבאים (לפחות) למשך תקופת זמן של ‪ 3‬חודשים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪GFR‬‬ ‫מרקרים המייצגים נזק כלייתי‬

‫נמוך מ‪ 60mL/min-‬גם ללא עדות לפגיעה בבדיקות‬ ‫‪ ‬בדיקת שתן פתולוגית‬
‫שתן או בהדמיות‬ ‫‪ .1‬אלבומינוריה (‪)albumin to creatinine ratio>30mg/g‬‬
‫‪ .2‬משקע עם גלילים‬
‫‪ ‬דימות פתולוגי ‪ -‬כליות פוליציסטיות‪ ,‬הידרונפרוזיס‪ ,‬כליות גדולות עקב הסננה‪ ,‬מסות כלייתיות‪ ,‬כליות‬
‫קטנות ואקוגניות‪ ,‬הצרות של עורק הכליה‬
‫‪ ‬ביופסית כליה פתולוגית‬
‫‪ ‬לאחר השתלת כליה‬
‫הנזק הכלייתי יכול להיות מבני (עדות לפגיעה ע"ב דימות או היסטולוגיה) או פונקציונלי (‪ GFR‬נמוך‪ ,‬גם אם מבודד ללא פרמטרים נוספים)‬

‫חמשת השלבים של ‪: CKD‬‬

‫‪ ‬סיווג עפ"י ה‪ GFR-‬לדרגות מ‪( 1-‬הכי קל) ועד ‪( 5‬הכי חמור ומוגדר כ‪: )ESRD-‬‬

‫תיאור‬ ‫ערכי ‪)mL/min/1.73m2( GFR‬‬ ‫קטגוריה‬

‫נורמלי‪/‬גבוה‬ ‫‪ 90‬ומעלה‬ ‫‪G1‬‬
‫ירידה קלה ב‪GFR-‬‬ ‫‪60-89‬‬ ‫‪G2‬‬
‫ירידה קלה‪-‬בינונית ב‪GFR-‬‬ ‫‪30-59‬‬ ‫‪G3‬‬
‫ירידה חמורה ב‪GFR-‬‬ ‫‪15-29‬‬ ‫‪G4‬‬
‫כשל כלייתי – ‪end stage renal disease‬‬ ‫קטן מ‪( 15-‬או דיאליזה)‬ ‫‪G5‬‬
‫הערכת תפקוד כלייתי ‪:‬‬

‫איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות לחישוב פינוי קריאטינין‬ ‫נוסחאות להערכת ‪eGFR‬‬ ‫רמת קריאטינין בדם‬
‫‪ ‬משמש במצבי קיצון – במחלות שריר‪ ,‬אחרי כריתת גפיים‪,‬‬ ‫‪ ‬הנוסחאות הטובות ביותר הן ‪( MDRD‬אינה מדויקת כש‪-‬‬
‫תת תזונה או השמנת יתר קיצונית ולפני מתן תרופות‬ ‫‪ GFR‬מעל ‪ – 60‬תקין או כמעט תקין) ו‪( CKD-EPI-‬היא‬ ‫‪ ‬קריאטינין הוא תוצר פירוק‬
‫מסוימות (לדוגמה טיפול כימותרפי) – מצבים בהם‬ ‫העדיפה‪ ,‬כי היא מדויקת בכל טווח ה‪)GFR-‬‬ ‫של שריר‬
‫הנוסחאות לא מדויקות‪.‬‬ ‫‪ ‬הנוסחאות מתחשבות בגיל‪ ,‬מין‪ ,‬גזע‪ ,‬רמת קריאטינין‬ ‫‪ ‬מסת השריר מושפעת‬
‫בדם (אין צורך במשקל גוף)‬ ‫מגיל‪ ,‬מין‪ ,‬משקל הגוף‪ ,‬גזע‪,‬‬
‫‪ ‬נוסחת ‪ Cockcroft –Gault‬לא כל כך בשימוש כיום‪,‬‬ ‫לכן קריאטינין הוא לא מדד‬
‫‪ ‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות עושה הערכת יתר של ‪( GFR‬כי יש גם‬ ‫מאחר ואינה מדויקת ובאי ספיקת כליות מתקדמת היא‬ ‫טוב להערכת תפקוד כלייתי‬
‫‪)secretion‬‬ ‫עושה הערכת יתר של ה‪.GFR-‬‬
‫כל האופציות הללו ברות שימוש רק במצבי ‪! steady state‬‬

‫האם אי ספיקת הכליות חדה או כרונית ?‬

‫תיעוד קודם של תפקודי כליות‬ ‫‪‬‬

‫דימות – עוזר‪ ,‬כי השינויים בדימות הם יותר הדרגתיים‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה עדכנית – לא ניתן להסתמך עליה בלבד‬ ‫‪‬‬
‫כשאנו חושדים ב‪ CKD-‬יש לשקול ‪ ,acute on chronic renal failure‬כלומר לשלול גורם הפיך (אם לדוגמה יש חולה עם אי ספיקת כליות כרונית‬ ‫‪‬‬
‫שמקבל ‪ NSAIDs‬ומופיע עם עלייה בקריאטינין יש לחשוב על אס"כ חדה על כרונית)‪.‬‬

‫מצבים בהם רואים אי ספיקת כליות כרונית עם כליות גדולות בדימות – לזכור ‪:‬‬

‫סוכרת‬ ‫‪‬‬
‫מחלת כליות פוליציסטית‬ ‫‪‬‬
‫עמילואידוזיס‬ ‫‪‬‬
‫‪Myeloma kidney‬‬ ‫‪‬‬
‫‪HIV associated nephropathy – HIVAN‬‬ ‫‪‬‬

‫דגשים למבחן ‪:‬‬

‫לשים לב למשך הזמן של ההפרעה‬ ‫‪‬‬

‫גם אם קריאטינין תקין ו‪ GFR-‬תקין יש לשים לב לפרמטרים אחרים כמו חלבון בשתן‪ ,‬דימות פתולוגי‬ ‫‪‬‬
 ‫בירור של מחלת כליות כרונית‬

‫‪ ‬משקע שתן‬ ‫‪ ‬איסוף שתן לחלבון‬ ‫‪US ‬‬

‫בירור מעבדתי ב‪ CKD-‬בהתאם לקליניקה ‪:‬‬

‫בירור ל‪( lupus-‬אם יש חשד)‪ ,C3, C4 ,dsDNA ,ANA -‬קריוגלובולינים ו‪RF -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ANCA‬‬ ‫‪‬‬
‫סרולוגיה להפטיטיס ‪ B‬ו‪HIV ,C -‬‬ ‫‪‬‬
‫מעל גיל ‪ 35‬חובה לעשות בירור ל‪ ,myeloma-‬במיוחד אם יש אנמיה‪ .‬נעשה ‪ immune-electrophoresis‬ו‪ immune-fixation-‬של חלבוני הדם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫יחס שרשראות קלות בדם‪ Bence jones ,‬בשתן‪.‬‬
‫בחשד ל‪ - Post streptococcal GN -‬נוגדנים (‪ ,)ASLO, anti DNAse‬משלים‪ ,‬תרבית מהלוע או מהעור (לרוב ‪ PSGN‬גורם לאי ספיקת כליות‬ ‫‪‬‬
‫אקוטית‪ ,‬אך כן נרשמו גם מקרים של אי ספיקת כליות כרונית)‪.‬‬

‫מצבים בהם אין צורך לעשות ביופסיה ‪:‬‬

‫‪Diabetes nephropathy‬‬ ‫‪.1‬‬

‫יש אבחנה מאד ברורה‬ ‫‪.2‬‬
‫יל"ד מאד לא מאוזן‬ ‫‪.3‬‬
‫כליות פוליציסטיות – חוששים לעשות ‪ rapture‬של ציסטה‬ ‫‪.4‬‬
‫באנשים עם הפרעות דמם‬ ‫‪.5‬‬
‫מחלת כליות כרונית וכליות קטנות ומצומקות – לא נעשה ביופסיה כי קרוב לוודאי שזה לא ישפיע על הטיפול‪ ,‬וכנראה שזה גם לא יעזור‬ ‫‪.6‬‬
‫לאבחנה (נראה רקמה צלקתית)‪.‬‬

‫הערכה וניהול של ‪: CKD‬‬

‫פעולות‬ ‫)‪GFR (mL/min‬‬ ‫שלב‬

‫‪ ‬אבחנה וטיפול ספציפי‬
‫‪<90‬‬
‫איזון גורמי סיכון ל‪ CKD – CVD -‬הוא גורם סיכון לטרשת עורקים‪ .‬רוב המטופלים מתים ממחלות‪ CV‬ואפילו לא יגיעו לדיאליזה‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪kidney damage‬‬
‫לכן כבר בשלב ‪ 1‬חשוב לאזן את גורמי הסיכון‬
‫‪60-89‬‬
‫להאט התקדמות של ‪CKD‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪kidney damage‬‬
‫אבחנה וטיפול בסיבוכים (לדוגמה אנמיה‪ ,‬הפרעות במשק סידן‪-‬זרחן)‬ ‫‪30-59‬‬ ‫‪3‬‬
‫הכנה לטיפול כלייתי חלופי‬ ‫‪15-29‬‬ ‫‪4‬‬
‫טיפול חלופי‬ ‫‪<15 or dialysis‬‬ ‫‪5‬‬

‫מניעה ‪:‬‬
‫‪ ‬רלוונטית לכל השלבים של ‪! CKD‬‬

‫התאמת מינונים‬ ‫‪Gadolinium‬‬ ‫‪Iod‬‬

‫‪Sofodex, Fleet‬‬
‫לתרופות‬ ‫‪NSAID‬‬ ‫‪Metformin‬‬
‫‪enema‬‬
‫שמתפנות בכליה‬
‫למשל ‪Sulfanyl :‬‬ ‫‪ ‬גרוע יותר מיוד‪ ,‬החולים יכולים לפתח‬ ‫‪radiocontrast ‬‬ ‫‪ ‬חולים עם ‪CKD‬‬
‫‪,urea‬‬ ‫‪nephrogenic fibrosing dermopathy‬‬ ‫‪induced‬‬ ‫שמקבלים ‪metformin‬‬
‫‪ ‬חוקנים‬
‫אנטיביוטיקות‬ ‫‪ ‬בחולים עם ‪ GFR‬מתחת ל‪ 30-‬הנחשפים‬ ‫‪nephropathy‬‬ ‫‪PG ‬‬ ‫נמצאים בסיכון ל‪-‬‬
‫ומשלשלים‬
‫מסוימות‬ ‫לגדוליניום עלולה להתפתח תמותה‬ ‫‪ ‬חשוב לשתות‬ ‫מרחיבים‬ ‫‪( lactic acidosis‬דרך‬
‫שמכילים זרחן‬
‫דמוית סקלרודרמה – עיבוי עורי‬ ‫הרבה נוזלים‬ ‫את ה‪-‬‬ ‫השפעה על ‪pyruvate‬‬
‫שניתנים כהכנה‬
‫וקונטרקטרות במפרקים‪ ,‬לרוב ‪ 25‬ימים‬ ‫לפני כן‬ ‫‪.AA‬‬ ‫‪.)dehydrogenase‬‬
‫לקולונוסקופיה‪.‬‬
‫אחרי החשיפה‪.‬‬ ‫‪NSAIDs ‬‬ ‫‪ ‬במטופלים עם ‪GFR<45‬‬
‫‪ ‬החולים מתחילים‬
‫‪ ‬ברוב האנשים שנחשפים לגדוליניום זה‬ ‫מעכבים‬ ‫לא נתחיל טיפול‬
‫לשלשל‪ ,‬הזרחן‬
‫לא קורה‪ ,‬אבל אם זה קורה זה מאד קשה‪,‬‬ ‫‪ PG‬‬ ‫במטופורמין‪.‬‬
‫עולה בדם ‪‬‬
‫לכן בחולים עם ‪ FGR<30‬מעדיפים יוד על‬ ‫היצרות‬ ‫‪ ‬אם המטופל כבר מקבל‬
‫היפרפוספטמיה‬
‫פני גדוליניום‬ ‫ה‪AA-‬‬ ‫מטפורמין‪ ,‬ב‪ GFR-‬בין‬
‫‪ ‬שקיעת סידן‬
‫‪ ‬אם חולה עם ‪ GFR<30‬נחשף לגדוליניום‬ ‫וירידה‬ ‫‪ 30‬ל‪ 45-‬לא חייבים‬
‫וזרחן בגלומרולוס‬
‫עושים לו דיאליזות דחופות כדי להיפטר‬ ‫ב‪GFR-‬‬ ‫להפסיק את התרופה‬
‫ואס"כ קשה‪.‬‬
‫מהגדוליניום‪ ,‬אבל לא תמיד זה עוזר‪.‬‬ ‫ולפעמים אפשר רק‬
‫להוריד מינון‪.‬‬

‫הערכת חולה עם ‪: CKD‬‬

‫אבחנת הסיבה למחלת הכליות‬ ‫‪‬‬

‫הערכת סיכון למחלה ‪ CV‬וטיפול בגורמי סיכון‬ ‫‪‬‬
‫האטת התקדמות של ‪CKD‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסיבוכי ‪ - CKD‬יתר לחץ דם (מופיע בשלב ‪ ,)II‬אנמיה (מופיע בשלב ‪ ,)III‬משק סידן‪ -‬זרחן (מופיע בשלב ‪ ,)IV-III‬חמצת‪ ,‬היפרקלמיה‬ ‫‪‬‬
‫(מופיעים בשלב ‪)V-IV‬‬
 ‫סיבות ל‪: CKD-‬‬

‫סוכרת ‪ – diabetic nephropathy‬הסיבה העיקרית‪ ,‬המחלה מתקדמת מהר יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יתר לחץ דם – גורם לפגיעה וסקולרית סיסטמית‪ ,‬כולל מעורבות כלייתית‪ .‬בדר"כ המחלה מתקדמת יותר לאט עם פרוטאינוריה יותר קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Glomerulonephritis‬פחות שכיח‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Cystic disease‬פחות שכיח‬ ‫‪‬‬

‫מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית ב‪: CKD-‬‬

‫סיבה מספר ‪ 1‬לתחלואה ותמותה בכל שלב של ‪CKD‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -LVH‬גורם סיכון חזק לתחלואה ותמותה ‪CV‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון היחסי לתמותה ‪ CV‬קשור ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – eGFR .1‬ככל שהוא יורד כך הסיכוי למחלה ‪ CV‬עולה‬
‫‪ .2‬דרגת האלבומינוריה – ככל שהיא עולה כך הסיכוי למחלה ‪ CV‬עולה‬
‫‪ CKD‬הוא גורם סיכון למחלה ‪ CV‬בכל שלב‪ ,‬גם כשמנטרלים את גורמי הסיכון המסורתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ספציפיים ל‪uremia-‬‬
‫‪ ‬אנמיה‪,‬‬
‫‪Volume overload ‬‬
‫‪ ‬טוקסינים אורמיים‬
‫‪ ‬היפרפוספטמיה‬
‫‪hyper-PTH ‬‬
‫‪ ‬קלציפיקציה וסקולרית‬
‫גורמי סיכון חדשים‬ ‫גורמי סיכון מסורתיים‬
‫‪ ‬יל"ד‬
‫‪ ‬תת תפקוד אנדותליאלי‬ ‫‪ ‬סוכרת‬
‫‪ ‬עקה חמצונית‬ ‫‪ ‬דיסליפידמיה‬
‫‪ ‬דלקת כרונית (רמות גבוהות של ‪ CRP‬ו‪ )IL-6-‬שמאיצה את התהליך הטרשתי‬ ‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬רמות נמוכות של ‪ negative acute reactant‬כמו אלבומין ו‪1fetuin-‬‬ ‫‪ ‬היעדר פעילות גופנית‬
‫‪LVH ‬‬

‫מתעסקים הרבה במניעה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬איזון קפדני של יל"ד ודיסליפידמיה (סטטינים – עוזרים עד לשלב של דיאליזה)‬
‫‪ ‬שינוי אורחות חיים ‪ -‬פעילות גופנית‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬דיאטה דלת מלח‬
‫‪ ‬הפסקת עישון‬
‫טרופונין – לעתים גבוה באס"כ‪ ,‬מה שמקשה על אבחנה של מאורע כלילי חד‪ .‬במצבים כאלה חוזרים על הבדיקה ‪ -‬אם הטרופונין נשאר יציב‬ ‫‪‬‬
‫כנראה שלא מדובר במאורע כלילי חד‪.‬‬

‫האטת התקדמות של ‪: CKD‬‬

‫גורמי סיכון להידרדרות מהירה יותר של ‪: CKD‬‬

‫ניתנים לשינוי !‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬ ‫האטיולוגיה ל‪( CKD -‬בסוכרת ‪ -‬איזון‬ ‫‪‬‬ ‫מין (גברים)‬ ‫‪‬‬
‫פרוטאינוריה‬ ‫‪‬‬ ‫קפדני של סוכר יכול לעזור למנוע‬ ‫גזע (שחורים)‬ ‫‪‬‬
‫הידרדרות מהירה)‬ ‫גיל (↑)‬ ‫‪‬‬
‫דרגת התפקוד הכלייתי (↓)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסיבוכים ‪CKD‬‬

‫‪ .1‬יתר לחץ דם ב‪: CKD-‬‬

‫הסיבוך המוקדם ביותר‪ ,‬מופיע כבר מ‪CKD2-‬‬ ‫‪‬‬

‫איזון לחץ דם עוזר מבחינת ‪:‬‬

‫הפחתת סיבוכים ‪CV‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫האטת התדרדרות ‪GFR‬‬ ‫‪.1‬‬

‫איזון לח"ד ושימור התפקוד הכלייתי ‪:‬‬

‫בחולים עם ‪ CKD‬שסבלו מיתר לחץ דם לא מאוזן‪ ,‬קצב הידרדרות ה‪ GFR-‬היה מאד מהיר – ‪ 10‬מ"ל לשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שיתר לחץ הדם טופל טוב יותר והיה מאוזן יותר‪ ,‬כך קצב הידרדרות ה‪ GFR-‬היה איטי יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איזון אגרסיבי של לחץ הדם מועיל במידה הרבה ביותר למטופלים עם פרוטאינוריה משמעותית יותר‬ ‫‪‬‬

‫ערכי המטרה של לחץ דם ב‪: CKD-‬‬

‫עפ"י הקווים המנחים האחרונים‬ ‫עפ"י הקריטריונים של ‪2012‬‬

‫‪ ‬במטופל עם מחלת כליות כרונית המטרה היא לחץ דם נמוך מ‪.130/80mmHg-‬‬ ‫‪ ‬בלי פרוטאינוריה משמעותית (מתחת ל‪ 0.5-‬גר') ‪ 140/90< -‬ממ"כ‬
‫‪ ‬הקווים המנחים החדשים התבססו בעיקר על מחקר ה‪ : SPRINT-‬במטופלים עם‬ ‫‪ ‬בנוכחות פרוטאינוריה משמעותית (מעל ל‪ 0.5-‬גר') ‪130/80< > -‬‬
‫‪ CKD‬איזון ל"ד אינטנסיבי אמנם לא האט את הידרדרות המחלה הכלייתית‪ ,‬אבל כן‬ ‫ממ"כ‬

‫‪ 1‬פטואין – שייך למשפחת הצ'פרונים ומונע קריסטליזציה של סידן וזרחן בדם‪ .‬ב‪ CKD-‬רמתו נמוכה ‪ ‬יש קלסיפיקציות עקב שקיעת מלחי סידן וזרחן בדם‪.‬‬
 ‫היה קשור בירידה בתמותה ובתחלואה קרדיווסקולרית (לא הוכללו מטופלים עם‬ ‫‪ ‬הרציונל – ב‪ CKD -‬עם פרוטאינוריה איזון אינטנסיבי יותר של ל"ד‬
‫נפרופתיה סוכרתית או פרוטאינוריה > ‪ 1‬גרם ליממה)‪.‬‬ ‫מאט את התדרדרות המחלה הכלייתית‪.‬‬

‫איזון יל"ד ב‪: CKD -‬‬

‫לרוב יש צורך ביותר מ‪ 2 -‬תרופות נוגדות ל"ד‬ ‫‪‬‬

‫מעכבי ‪ 2ACE‬או ‪ - ARB‬תרופת הבחירה ב‪ CKD -‬עם פרוטאינוריה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יותר "רנופרוטקטיבים" – התפקוד הכלייתי נשמר טוב יותר‬
‫‪ ‬מפחיתים טוב יותר פרוטאינוריה‬
‫משתנים – מטופלים עם מחלת כליות כרוניות אוצרים נתרן ומים‪ ,‬ולכן יש חשיבות למשתנים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תיאזידים – יעילים עד ‪ GFR‬של ‪ 30‬ומעלה‪.‬‬
‫‪ ‬משתני לולאה – ‪ ,Fusid‬יעילים ב‪ GFR-‬של ‪ 30‬ומטה‬
‫‪ ↑ ‬אפקט נוגד ל"ד ואנטי‪-‬פרוטאינורי של מעכבי ‪ ACE‬ו‪ – ARB -‬אפקט אדיטיבי‬
‫דיאטה דלת נתרן (< ‪ 2.4‬גרם ליממה)‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬הפחתת פרוטאינוריה ‪:‬‬

‫‪ ‬חומרת הפרוטאינוריה קשורה בהתדרדרות ‪GFR‬‬
‫‪ ‬עיכוב ציר ה‪( RAAS -‬למשל ע"י מעכבי ‪ ACE‬או ‪ )ARB‬מפחית פרוטאינוריה – אם נוריד את ייצור ה‪ angiotensin II-‬ה‪ GFR-‬ירד וה‪proteinuria-‬‬
‫תפתח ‪ .‬למעשה‪ ,‬יש ירידה בלחץ התוך גלומרולרי וכך יש פחות זליגה של חלבון בשתן‪.‬‬
‫‪ ‬עיכוב ציר ה‪ RAAS-‬קשור בירידה בלחץ התוך גלומרולרי (והיא מפחיתה זליגת חלבון בשתן) ובעל אפקט אנטי‪ -‬פיברוטי (עיכוב מסלול ‪)TGF β‬‬

‫המטרה ‪:‬‬

‫‪ ‬פרוטאינוריה <‪ 0.5-1‬ג'‪/‬יממה‬

‫‪ ‬בפרוטאינוריה נפרוטית ‪ -‬הפחתה ב‪ 50-60% -‬ולפחות מ‪ 3.5 -‬גרם‪/‬יממה‬

‫הגבלת חלבון בדיאטה ‪:‬‬

‫הגבלת החלבון במזון ל‪ 0.6-0.8 g/kg/d-‬מאטה את הידרדרות ‪ GFR‬בחולים עם פרוטאינוריה >‪ 1‬ג'‪/‬יממה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Very low protein diet‬החולים בסוף הדרך גם ככה מפתחים תת תזונה וזה קשור בתמותה‪ .‬לכן‪ ,‬דרוש מעקב דיאטני הדוק למניעת תת‬ ‫‪‬‬
‫תזונה חלבונית ויש לוודא צריכה קלורית מספקת‬
‫המלצות עדכניות ‪ :‬לשקול בחולי טרום דיאליזה הגבלה של ‪ 0.8 g/kg/d‬חלבון "בעל ערך ביולוגי גבוה" (לדוגמה חלבון ביצה)‬ ‫‪‬‬

‫‪ .3‬אנמיה ‪:‬‬
‫‪ ‬לרוב ‪.normochromic, normocytic anaemia‬‬

‫סיבות ‪:‬‬

‫הסיבה העיקרית (‪ - )90%‬ירידה בייצור ה‪ EPO-‬שנוצר בתאים האינטרסטיציאליים בכליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבה פחות משמעותית היא קיצור אורך החיים של הכדוריות האדומות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעד ‪ 40%‬מהמקרים של ‪ CKD‬יש גם חסר ברזל‪ – 3‬לעתים במתן ברזל האנמיה תיעלם‪ ,‬ולכן עושים לכל המטופלים בירור אנמיה מלא (כלל‬ ‫‪‬‬
‫פריטין‪ ,‬ברזל וטרנספרין)‬
‫החולים הם חולים קשים ‪ hyperparathyroidism :‬קשה גורם לפיברוזיס של מח העצם שמגביר את האנמיה‪ ,‬סובלים מממאירויות‪ ,‬דלקת‬ ‫‪‬‬
‫כרונית‪ ,‬זיהומים וחסר של ‪ vitamin B12‬וחומצה פולית‪.‬‬

‫השלכות של אנמיה ‪:‬‬

‫‪ ‬אנמיה ב‪ CKD-‬גורמת לירידה באיכות החיים‪ ,‬ל‪ high CO failure ,LVH-‬ותעוקת חזה‪ .‬כמו כן‪ ,‬היא קשורה באשפוזים חוזרים ובתמותה מוגברת‪.‬‬
‫‪ ‬יש מטופלים שבעבר היו מקבלים המון מנות דם וזה יצר כמה בעיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬סנסטיזציה של מועמדים להשתלה – המטופלים פיתחו נוגדנים ל‪ HLA-‬רבים‪ ,‬מה שמקשה על מציאת התאמה להשתלה‪.‬‬
‫‪ – Iron overload .2‬ברזל שוקע במיוקרד‪ ,‬בכבד או בלבלב ויכול לגרום למיופתיה‪ ,‬שחמת ואפילו לסוכרת‬
‫‪ .3‬הפטיטיס – בעבר מנות הדם לא נסקרו ולכן זה יכול להופיע במטופלים מבוגרים‬

‫‪ 2‬ת‪ .‬לוואי – שיעול‪ ,‬אנגיואדמה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬עלייה בקריאטינין‬

‫‪ 3‬עקב ירידה בספיגת ברזל במעי‪ ,‬עלייה ברמות של הפסידין שמונע ספיגה במעי ומעבר של הברזל מהמאגרים לדם‪ ,‬איבוד דם בסלילי דיאליזה‪ ,‬קבלת כמויות גבוהות‬
‫של ‪ EPO‬בדיאליה ו‪ consumption -‬מוגבר של הברזל‪ ,‬טרומבוציטופניה ועוד‪...‬‬
 ‫טיפל באנמיה ‪:‬‬

‫‪ .1‬מילוי מאגרי ברזל בהתאם לצורך‬

‫‪ ‬טיפול פומי‬
‫‪ ‬טיפול בברזל תוך ורידי – מתקן מאד מהר את המאגרים‬
‫‪ .2‬טיפול באריתרופואטין (תת עורי‪/‬תוך ורידי) – נותנים ‪ EPO‬רק אחרי שיש ברזל‪ .‬במטופל עם ‪ Hb‬של ‪ 10‬ומעלה לא מתחילים טיפול ב‪.EPO-‬‬
‫‪ ‬הטיפול חוסך את הסיבוכים הנובעים ממתן דם‪.‬‬
‫‪ ‬תיקון אנמיה ב‪ – CKD-‬מה רמת ה‪ Hb-‬הרצויה ?‬
‫‪ ‬המוגלובין > ‪ 10-11‬ג ‪ %‬קשור בשיפור באיכות חיים‬
‫‪ ‬מחקרים מצאו שרמות גבוהות יותר של ‪ Hb‬קשורות לסיכון מוגבר לתמותה‪ ,MI ,‬אירועים מוחיים ואשפוזים עקב ‪HF‬‬
‫‪ ‬לכן לא מנסים לנרמל את רמת ההמוגלובין אלא שואפים להמוגלובין מטרה של ‪ 10-11.5‬גר'‪/‬ד"ל‬

‫‪ .4‬משק סידן זרחן ‪:‬‬

‫‪ - PTH‬מעלה רמת סידן בדם ומוריד רמת זרחן בדם‬ ‫‪‬‬
‫וויטמין ‪ – D‬מעלה רמות סידן וזרחן בדם‬ ‫‪‬‬
‫‪ – FGF23‬מוריד את רמות הזרחן בדם‬ ‫‪‬‬

‫‪FGF23‬‬ ‫וויטמין ‪ D‬מאוקטב‬ ‫‪PTH‬‬

‫וויטמין ‪ D‬מגיע מהתזונה או מחשיפה לשמש ‪ ‬בכבד מתרחשת‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעלה שחרור סידן מהעצם‬
‫הידרוקסילציה בעמדה ‪  25‬בכליה מתרחשת הידרוקסילציה‬
‫‪ ‬חלבון פוספטורי – גורם‬ ‫‪ ‬מונע הפרשת סידן בשתן‬
‫בעמדה ‪ – 1‬לשם כך דרוש ‪ PTH‬שמעודד את ההידרוקסילציה‬
‫להפרשת פוספט בשתן‬ ‫‪ ‬מעודד הפרשת זרחן בשתן‬
‫הכלייתית ‪ ‬נוצר וויטמין ‪ D‬פעיל ‪1,25 (OH)2D = calcitriol‬‬
‫‪ ‬מפחית יצירת קלצטריול בכליה‬ ‫‪ ‬מגביר את ההידרוקסילציה הכלייתית של‬
‫‪ ‬וויטמין ‪ D‬מאוקטב גורם ל ‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ CKD-‬רמת ‪ FGF‬גבוהה‪ ,‬רמת‬ ‫וויטמין ‪ D‬וכך גורם בעקיפין להגברת‬
‫‪ ‬ספיגה של סידן וזרחן במעי‬
‫‪ FGF‬גבוהה קשורה בתמותה‬ ‫ספיגת סידן וזרחן במעי‬
‫‪ ‬מונע הפרשת סידן וזרחן בשתן‬
‫מוגברת !‬ ‫‪ ‬גורם לעלייה של רמות סידן בדם וירידה‬
‫‪ ‬גורם לשחרור סידן מהעצם‬
‫של רמות זרחן בדם‬
‫‪ ‬גורם לעליית סידן וזרחן בדם‬

‫במחלת כליות כרונית ‪:‬‬

‫הזרחן עולה עקב ‪retention‬‬ ‫‪‬‬

‫ויטמין ‪ D‬יורד עקב ירידה בהידרוקסילציה הכלייתיתת‬ ‫‪‬‬
‫‪ FGF23‬עולה‬ ‫‪‬‬
‫יש תנגודת לקלצטריול על בלוטות ה‪ parathyroid-‬וירידה בקולטנים לקלצטריול‬ ‫‪‬‬
‫כל אלו מביאים להיפרפאראתירואידיזם שניוני – עד גבול מסוים מדובר בתגובה הולמת של הגוף ‪ ‬דרוש ‪ PTH‬מעט גבוה על מנת להתגבר על‬ ‫‪‬‬
‫רמת הזרחן הגבוהה ועל הפגיעה בהידרוקסילציה של וויטמין ‪D‬‬

‫‪: CKD-MBD .5‬‬

‫תסמונת הכוללת אחד או יותר מהבאים ‪:‬‬

‫הפרעות מעבדתיות‬ ‫‪.1‬‬

‫מחלת עצם – ‪ ,bone turnover, mineralization, volume‬כאבי עצמות ושברים‬ ‫‪.2‬‬
‫הסתיידויות בכלי דם ורקמות רכות – תחלואה לבבית‬ ‫‪.3‬‬

‫הפרעות בעצם ‪:‬‬

‫‪ – Osteitis fibrosa cystica‬יצירה אב‪-‬נורמלית של ‪ turnover ,osteoid‬נמוך‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Adynamic bone disease‬הרבה פעמים נובע מסיבה יאטרוגנית‪ ,‬עקב דיכוי מוגבר של ‪PTH‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Osteomalacia‬מינרליזציה לא תקינה‪ turnover ,‬נמוך‬ ‫‪‬‬
‫‪Mixed uremic osteodystrophy‬‬ ‫‪‬‬
‫יש סיכון מוגבר לשברים ולכאבי עצמות !‬ ‫‪‬‬

‫ניהול ‪: MBD-CKD‬‬

‫ויטמין ‪D3‬‬ ‫טיפול בהיפרפוספטמיה‬

‫אנלוג מאוקטב של ויטמין ‪1-OH ( D‬‬
‫‪Parathyroidectomy‬‬ ‫)‪Cinacalcet (Mimpara‬‬ ‫)‪ )cholecalciferol‬לא‬
‫‪)vitamin D derivatives‬‬
‫מאוקטב‬
‫‪ ‬בחולי דיאליזה‬ ‫‪ ‬ניתן אם אם ‪ PTH‬עדיין גבוה מהרצוי‬ ‫‪ ‬אם קיים חסר של‬ ‫‪ ‬הגבלת זרחן בדיאטה ‪-‬‬
‫‪ ‬תרופה קלצימימטית‬ ‫(אנחנו רוצים ‪ PTH‬מעט גבוה מהרצוי‪,‬‬ ‫‪ vitD‬בבדיקות דם‬ ‫מוצרי חלב‪ ,‬בשרים מעובדים"‪,‬‬
‫מוצא אחרון‬ ‫שמגבירה את הרגישות‬ ‫עד רמה מסוימת) והזרחן התנרמל‬ ‫‪ ‬יכול להיות חסר כזה‬ ‫קולה ‪ ,‬אגוזים ועוד‬
‫לסידן ב‪ CaSR-‬בבלוטות‬ ‫‪ ‬המטרה היא שהאנלוג ידכא את ה‪PTH-‬‬ ‫כי הם חולים ופחות‬ ‫‪ ‬סופחי זרחן בזמן ארוחות‬
‫ה‪parathyroid-‬‬ ‫כדי שלא יהיה ‪ turnover‬מוגבר מדי‬ ‫נחשפים לשמש‬ ‫‪ ‬פינוי זרחן בדיאליזה‬
 ‫‪ .6‬חמצת ב‪: CKD-‬‬
‫חוסר יכולת להפטר מעומס החומצה הלא נדיפה (מהדיאטה)‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה העיקרית היא יצור כלייתי לא מספק של אמוניה ואמוניום –אמנם פר נפרון נוצרת יותר אמוניה‪ ,‬אבל ככל שמאבדים יותר נפרונים זה לא‬ ‫‪‬‬
‫מספיק ‪NH3 + H+ → NH4‬‬
‫היכולת להחמיץ את השתן נשמרת היטב ב‪ CKD-‬מתקדם (סקרציה של פרוטונים בנפרון הדיסטלי)‪ ,‬אבל מבחינה פיזיולוגית יש גבול (עד ‪)4.5‬‬ ‫‪‬‬
‫ולכן תלויים בבופרים‪.‬‬
‫ב‪ CKD 5 -‬יתכן ‪( High anion gap metabolic acidosis‬ב‪ CKD-‬קלאסי זה ‪ )NAGMA‬עקב ירידה בפינוי של פוספט‪ ,‬סולפט וחומצות אורגניות‬ ‫‪‬‬
‫רמת ‪ BIC‬לרוב מתייצבת סביב ‪ 12-20‬מא''ק‪/‬ל‬ ‫‪‬‬
‫בד"כ הפיצוי הנשימתי משמר ‪pH~7.3‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ buffering‬בעצם עם התפתחות של אוסטאופניה‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בחמצת ‪:‬‬

‫‪ ‬הטיפול ‪ :‬סודיום ביקרבונט – באי ספיקת כליות סופנית עם חמצת קשה וגודש ריאתי או לחצי דם מאוד גבוהים לא ניתן‪ ,‬כי זה גורם לאגירת מלח‬
‫‪ ‬סיכוני הטיפול ‪:‬‬
‫‪ .1‬החמרת היפוקלצמיה (‪ – )tetany‬אלבומין הוא שלילי והוא נקשר לפרוטונים‪ .‬כשמטפלים בחמצת יש פחות פרוטונים ‪ ‬אלבומין מתפנה‬
‫ונקשר לסידן ‪ ‬הסידן החופשי בדם יורד‪ .‬לכן‪ ,‬לא ניתן את הטיפול לחולים עם היפוקלצמיה משמעותית‪.‬‬
‫‪ .2‬עומס מלח עם החמרת יל"ד ובצקות‬
‫‪ ‬מתי לטפל?‬

‫לפי ההנחיות החדשות‬ ‫באופן מסורתי (עד לפני כמה שנים)‬

‫‪ ‬לטפל פומית בחמצת ב‪ CKD -‬כדי לשמור על ביקרבונט > ‪ 22‬מא"ק‪/‬ליטר‬
‫‪ ‬הרציונל ‪ -‬מחקרים מבוקרים הראו שטיפול בחמצת מפחית ‪:‬‬
‫‪ .1‬התקדמות של ‪CKD‬‬
‫‪ .2‬מחלת עצם‬
‫‪ .3‬קטבוליזם חלבוני ותת תזונה‬
‫‪ ‬חמצת קשה עם ‪BIC<12 mEq/L‬‬
‫‪ ‬חמצת תסמינית (נשימת ‪ – Kussmaul‬נשימות עמוקות ורושם להתעייפות)‬
‫‪ ‬בילדים (חמצת קשורה בהפרעה בגדילה)‬

‫‪ .7‬היפרקלמיה ב‪: CKD-‬‬

‫‪ ‬הפרשת אשלגן בכליה נשמרת עד ~ ‪ ,CKD 5‬כל עוד הפרשת אלדוסטרון וה‪ distal flow -‬תקינים (אלדוסטרון מאפשר ‪ distal flow‬שגורם‬
‫ליציאת אשלגן מהתאים ולשמירה על מפל ריכוזים שמאפשר לאשלגן לצאת לשתן)‬

‫מתי תתפתח היפרקלמיה ב‪?CKD -‬‬

‫אס"כ מתקדמת ואוליגוריה – יש פגיעה ב‪ distal flow-‬ולכן גם בהפרשת האשלגן‬ ‫‪‬‬

‫כלכלה עתירת אשלגן (עגבניות‪ ,‬בננות‪ ,‬אבוקדו‪ ,‬ארטישוק)‬ ‫‪‬‬
‫היפואלדוסטרוניזם ‪ -‬תרופתי (מעכבי ‪ ,ARB ,ACE‬ספירונולקטון)‪ ,‬סוכרת‬ ‫‪‬‬
‫חסמי ‪ β‬לא סלקטיביים (בד"כ היפרקלמיה קלה) – מורידים הפרשה של רנין‬ ‫‪‬‬
‫תרומה של חמצת‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫כלכלה דלת אשלגן‬ ‫‪‬‬

‫הפסקת תרופות שגורמות היפרקלמיה (ככל האפשר)‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים ‪ )Kayexalate) sodium polystyrene‬קבוע – בניגוד לסופחי זרחן שסופחים זרחן מהאוכל‪ Kayexalate ,‬סופחים אשלגן מכלי הדם‬ ‫‪‬‬
‫ומוסרים תמורתו נתרן‪.‬‬
‫דיאליזה – כשרמת האשלגן מאוד גבוהה‬ ‫‪‬‬

‫מעקב טרום דיאליטי כאשר ‪: eGFR <30 ml/min‬‬

‫טיפול בסיבוכי ‪CKD‬‬ ‫‪‬‬

‫בחירה בין האופציות של טיפול כלייתי חלופי ‪ -‬השתלה‪ ,‬דיאליזה פריטונאלית (נעשית בבית) או המודיאליזה‬ ‫‪‬‬
‫צוות רב תחומי ‪ -‬רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬עובדת סוציאלית‪ ,‬דיאטנית ‪ -‬חינוך‪ ,‬הכנה נפשית‪ ,‬סוציאלית ופיזית‬ ‫‪‬‬
‫התקנת ‪ access‬מיטבי לדיאליזה (פיסטולה או צנתר וורידי מרכזי ‪ -‬מעדיפים פיסטולה כי היא כרוכה בפחות זיהומים וסתימות‪ ,‬אבל צריך להכין‬ ‫‪‬‬
‫אותה שבועות‪-‬חודשים לפני הדיאליזה)‬
‫מניעת אשפוזים ודיאליזות דחופות‬ ‫‪‬‬
 ‫התסמונת האורמית )‪(ESRD – CKD5, eGFR <15 ml/min‬‬

‫קליניקה ‪:‬‬

‫אנורקסיה‪ ,‬בחילה והקאה‬ ‫‪‬‬

‫תת תזונה‬ ‫‪‬‬
‫דמם אורמי (‪ – )uremic bleeding‬טרומבוציטופניה‬ ‫‪‬‬
‫נוירופתיה אורמית‬ ‫‪‬‬
‫‪ Pericarditis‬ו‪ pleuritis-‬אורמית‬ ‫‪‬‬
‫גרד ופיגמנטציה עורית‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ‪:‬‬

‫הצטברות רעלנים‬ ‫דלקת כרונית‬ ‫אובדן התפקוד המטבולי והאנדוקריני של הכליה‬

‫‪ ‬למשל ‪ urea‬שמהווה סמן‬
‫לאורמיה אבל לא גורמת לה‬
‫‪ ‬עוד מולקולות קטנות‬
‫ובינוניות שמצטברות – לא‬
‫בכולן ידוע מנגנון הפגיעה‬
‫רמות ציטוקינים גבוהות ‪ ‬תהליך‬
‫טרשתי מואץ‬
‫‪ ‬הפרעה בהומאוסטזיס של מים ומלח – חוסר יכולת לפנות בהתאם ל‪intake-‬‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם‬
‫‪ ‬אנמיה – חסר ב‪EPO-‬‬
‫‪ ‬מטבוליזם של עצם וסידן‪ -‬זרחן‬
‫‪ ‬רמת אינסולין‪ ↑,‬פרולקטין – אינסולין לא עובר דגרדציה‬

‫קליניקה – פירוט ‪:‬‬

‫נוירופתיה אורמית‬ ‫‪ Pericarditis‬אורמי‬ ‫דמם אורמי ( ‪(Uremic‬‬ ‫תת תזונה‬

‫‪bleeding‬‬
‫‪ ‬אנצפלופתיה ‪ -‬ירידה מנטלית (אפילו רק קצת בלבול) עד‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬שפשוף‬ ‫‪ ‬הפרעה בתפקוד‬ ‫‪ ‬נפוצה מ‪GFR<30 -‬‬
‫פרכוסים וקומה‪,‬‬ ‫כפורתי‬ ‫טסיות‬ ‫‪ ‬סיבות‪:‬‬
‫‪ – Flapping tremor=asterixis ‬כשמבקשים מהמטופלים‬ ‫‪ ‬לעיתים לא תסמיני‬ ‫(תרומבוציטופתיה)‬ ‫‪ .1‬תאבון↓‬
‫לעשות אקסטנציה עם כף היד האצבעות שלהם מעט רועדות‪.‬‬ ‫‪ ‬אקג ‪ -‬אין ממצאים אופיניים‬ ‫‪ ‬הפרעה באגרגציה‬ ‫‪ .2‬ספיגה במעי ↓‬
‫זה אופייני לכל אנצפלופתיה מטבולית ולא ספציפי‪ ,‬אך בהקשר‬ ‫לפריקרדיטיס (כי זה לא חודר‬ ‫ובאדהזיה‬ ‫‪ .3‬חמצת‬
‫של אס"כ קיצונית נייחס את התופעה לאי ספיקת הכליות‬ ‫את המיוקרד)‬ ‫‪ ‬פגיעה ב ‪Gp‬‬ ‫והיפרקטבוליזם‬
‫ונתחיל דיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אקו ‪ -‬בשאלה של‬ ‫‪ ,IIb/IIIa‬רמה נמוכה‬ ‫‪ ‬תת תזונה בתחילת‬
‫‪ ‬פולינוירופתיה (מתחילה סנסורית והופכת למוטורית‪,‬‬ ‫תפליט‪/‬טמפונדה – חייבים‬ ‫של ‪Gp Ib‬‬ ‫דיאליזה קשורה‬
‫דיסטלית‪ ,‬סימטרית)‬ ‫לנקז‬ ‫‪ ‬טוקסינים אורמים‬ ‫בתמותה‬
‫‪ ‬תסמונת ‪( restless leg‬צריכים כל הזמן להזיז את הרגל‪,‬‬ ‫‪ ‬טיפול ‪:‬‬ ‫‪ ‬באי ספיקת כליות‬ ‫‪ ‬תת תזונה היא אחת‬
‫מפריע בשינה) ותסמונת ‪( burning feet‬שריפה בכפות‬ ‫‪ .1‬דיאליזה אינטנסיבית בלי‬ ‫מתקדמת – דימם מ‪-‬‬ ‫האינדיקציות‬
‫הרגליים)‬ ‫הפרין – חוששים שהתפליט‬ ‫‪ ,GI‬מהווה‬ ‫החשובות לדיאליזה‬
‫‪ ‬מונו‪-‬נוירופתיה‬ ‫יהפוך לדמי‬ ‫אינדיקציה לדיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬נוירופתיה אורמית= התוויה מוחלטת להתחלת דיאליזה‬ ‫‪ .2‬טמפונדה ‪ -‬ניקוז!‬ ‫נצפה לשיפור‬
‫‪ ‬שיפור‪/‬התמדת הנוירופתיה‪ -‬תלוי בהיקף הפגיעה ומשכה‬ ‫‪ .3‬תפליט גדול שלא השתפר‬ ‫בתפקוד טסיות‬
‫לפני התחלת הדיאליזה ‪ ‬לכן לא מחכים עם הטיפול !‬ ‫אחר דיאליזה אינטנסיבית‬ ‫לאחר ‪ 2-3‬דיאליזות‪.‬‬
‫(‪ 7-14‬ימים) ‪ -‬ניקוז‬

‫אינדיקציות להתחלת דיאליזה ‪:‬‬

‫אינדיקציות נוספות‬ ‫אינדיקציות דחופות‬

‫‪ .1‬חוסר תאבון‪ ,‬בחילה והקאה‪ ,‬תת תזונה (!)‬
‫‪ .2‬ירידה תפקודית בהעדר הסבר חלופי‬
‫‪ .3‬יל"ד קשה עם תגובה דלה לטיפול תרופתי‬
‫‪ .4‬היפרפוספטמיה‪/‬היפוקלצמיה עמידות לטיפול‬
‫‪ fluid overload .1‬עמיד למשתנים (בצקת ריאות)‬
‫הגבלת מלח‪ ,‬משתני לולאה‪metolazone ,‬‬
‫‪ .2‬הפרעת מטבוליות עמידות לטיפול תרופתי (היפרקלמיה‪ ,‬חמצת)‬
‫‪ .3‬פריקרדיטיס או פלאוריטיס אורמית (כאשר אין הסבר אחר)‬
‫נוירופתיה או אנצפלופתיה אורמית (בלבול‪ ,‬אסטריקסיס‪ ,wrist/foot drop ,‬פרכוסים וכו'‪)..‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ .5‬דמם אורמי‬

‫מתי נתחיל טיפול בדיאליזה ?‬

‫‪ ‬כאשר יש אינדיקציה לתחילת טיפול בדיאליזה‬

‫‪ ‬ב‪ GFR<7ml/min -‬נהוג להתחיל טיפול בדיאליזה גם בהעדר אינדיקציות‬
‫‪ ‬מעבר לכך ‪ -‬אין רמות קריאטינין‪/‬אוראה שבאופן אבסולוטי מחייבות התחלת טיפול בדיאליזה‪ ,‬ההחלטה היא קלינית‬

‫טיפול כלייתי חליפי ‪:‬‬

‫השתלת כליה – הטיפול התחליפי הטוב ביותר ‪ ‬השרידות אחרי השתלת כליה הרבה יותר גבוהה מאשר תחת דיאליזה‬ ‫‪.1‬‬
‫המודיאליזה ‪hemodialysis‬‬ ‫‪.2‬‬
‫דיאליזה פריטונאלית‪/‬צפקית‬ ‫‪.3‬‬
‫טיפול שמרני‬ ‫‪.4‬‬
 ‫המודיאליזה ‪:‬‬

‫‪ ‬ה"מרשם" הנפוץ הוא ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ 4 ,‬שעות כל פעם‬

‫‪ ‬שואבים דם מהמטופל ‪ ‬הדם מגיע לסליל בו יש קפילרות חלולות עם ממברנה חצי חדירה ‪ ‬עודפי המים ומומסים (כמו קריאטינין ו‪)urea-‬‬
‫יוצאים מהקפילרות לדיאליזט (תמיסה של מים מטוהרים שאנו קובעים מה יהיה בה ‪ -‬נתרן‪ ,‬אשלגן ‪ ,Mg ,Ca,‬ביקרבונט‪ ,‬כלור דקסטרוז) ‪‬‬
‫הדיאליזט ה"משומש" שיוצא מהדיאלייזר נזרק והדם הנקי חוזר למטופל‪.‬‬
‫‪ ‬המודיאליזה – עקרונות של פינוי מומסים ‪:‬‬

‫‪CONVECTION‬‬ ‫אולטרה‪-‬פילטרציה‬ ‫דיפוזיה‬

‫‪ ‬מומסים "נסחפים" עם המים ולא על פי מפל הריכוזים שלהם‬ ‫תזוזה של מים לפי מפל לחצים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מעבר מומסים מריכוז גבוה לריכוז נמוך‬
‫‪( “solvent drag” ‬עבור מומסים גדולים ‪ -‬קונבקציה יעילה יותר‬ ‫מתבסס על מפל הידרוסטטי –‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לדוגמה‪ :‬קריאטינין‪ ,‬אוראה‪ ,‬אשלגן‬
‫מדיפוזיה) – יחד עם הזרם החזק של המים והאולטרא‬ ‫הלחץ בדיאליזט נמוך מהלח‬ ‫‪ ‬יש הרבה מולקולות בדם ואין בדיאליזט‪,‬‬
‫פילטרציה נסחפים גם המומסים הגדולים‪.‬‬ ‫בקפילרות‪.‬‬ ‫לכן המולקולות עוברות‬

‫‪ ‬גישה לכלי דם להמודיאליזה ‪:‬‬

‫צנתר ורידי מרכזי‬ ‫‪ARTERIOVENOUS GRAFT‬‬ ‫‪ARTERIOVENOUS FISTULA‬‬

‫‪ ‬שרוול דקרון עליו נוצר‬
‫פיברוזיס שמעגן אותו‪.‬‬
‫‪ ‬יש שיעור גבוה של‬
‫זיהומים ולכן מעדיפים‬
‫להימנע‬
‫‪ ‬ניתוח בו מחברים עורק לוריד‬
‫‪ ‬במטופלים קשישים הסובלים מטרשת‬
‫‪ ‬אי אפשר לדקור עורק כי יוצא ממנו המון דם‪ ,‬לכן חייבים לדקור וריד‪ .‬מצד‬
‫כלי הדם לא מספיק טובים‪ ,‬לכן‬
‫שני בווריד אין זרימה מספיק טובה כמו שצריך לדיאליזה‪.‬‬
‫משתמשים ב‪graft-‬‬
‫‪ ‬מחברים עורק ווריד ‪ ‬זרימת הדם בווריד נעשית גבהה יותר ‪ ‬הווריד‬
‫‪ ‬מעדיפים ‪ fistula‬על פני ה‪ graft-‬כי זה‬
‫עובר מטורציה (הדופן עבה יותר‪ ,‬הוא נעשה גדול) ואז קל יותר לדקור את‬
‫חומר זר ויש נטייה גדולה יותר לזיהומים‪.‬‬
‫הווריד יש בו זרם דם מספיק גבוה בשביל הדיאליזה‪.‬‬

‫דיאליזה צפקית (פריטונאלית) ‪:‬‬

‫דיאליזה ביתית שנעשית באופן יומיומי‬ ‫‪‬‬

‫היא יוצרת פחות תלות ומצריכה פחות ביקורים בבית חולים – המטופל צריך להגיע רק אחת לחודש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קרום הצפק עשיר בכלי דם‪ ,‬ומשמש כממברנה חצי חדירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחדירים לחלל הצפק דרך קטטר קבוע תמיסה עם תכשירים אוסמוטיים ‪ -‬דקסטרוז בריכוז משתנה‪ ,‬חומצות אמינו‪( icodextrin ,‬פולימר של‬ ‫‪‬‬
‫גלוקוז)‪ ,‬נתרן‪ ,‬סידן‪ Mg ,‬וביקרבונט‪.‬‬
‫המים בכלי הדם (עודף הנוזלים) יעברו לבטן לפי המפל האוסמוטי מהתמיסה הדלילה למרוכזת – כך המים יוצאים באופן הדרגתי ופיזיולוגי יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התהליך מבוסס על אולטרה‪-‬פילטרציה אוסמוטית וקונבקציה‪ ,‬דיפוזיה של מומסים לפי מפל ריכוזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש כמה שלבים ‪ :‬שלב מילוי התמיסה בחלל הצפק ‪ ‬שלב השהייה ‪ ‬שלב של ריקון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במטופל עם היענות ירודה לטיפול נעדיף לעשות המודיאליזה ולא דיאליזה צפקית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול שמרני ‪:‬‬

‫‪ ‬יש מטופלים שלא רוצים לקבל דיאליזה‪ ,‬צריך לכבד את זה ולהציע להם טיפול שמרני הכולל תרופות שיכולות להיטיב את מצבם מבחינת‬
‫סימפטומים ותחושה‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים קשישים הנמצאים בשלבים סופניים של המחלה‪ ,‬כלל לא בטוח שדיאליזה תשפר את השרידות‪.‬‬

‫סרטון סיכום ‪CKD -‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ב'‬
 ‫סיכומון ‪ - 12‬תרגול – הפרעות במאזן האשלגן והפרעות במאזן הנתרן‬
‫חלק א' – אשלגן‬

‫היפרקלמיה‬

‫סימפטומים של היפרקלמיה ‪:‬‬

‫בחילות‬ ‫‪‬‬
‫בעיות בדופק – חלש‪ ,‬איטי ואירגולרי (בעיות בדופק יכולות להופיע גם בהיפוקלמיה)‬ ‫‪‬‬
‫חולשת שרירים (לעומת היפוקלמיה שגורמת ל‪)paralytic ileus-‬‬ ‫‪‬‬
‫רפלקסים מופחתים‬ ‫‪‬‬
‫התכווצויות שרירים – אופייני גם להיפרקלמיה וגם להיפוקלמיה‬ ‫‪‬‬
‫דופק חלש ואיטי‬ ‫‪‬‬
‫איריטביליות‬ ‫‪‬‬
‫שלשול והתכווצויות בבטן – עקב השפעה על מוטיליות במעי‬ ‫‪‬‬
‫חוסר תחושה – לרוב מורגשת בכפות הידיים‪ ,‬בזרועות‪ ,‬ברגליים ובכפות הרגליים‬ ‫‪‬‬
‫החולים יכולים להיות גם א‪-‬סימפטומטיים – כלומר אם רואים היפרקלמיה א‪-‬סימפטומטית לא בהכרח מדובר ב‪.pseudo-hyperkalemia-‬‬ ‫‪‬‬

‫אק"ג אופייני בהיפרקלמיה ‪:‬‬

‫גלי ‪ T‬מחודדים קלאסיים‬ ‫‪‬‬

‫בשלב מסוים גלי ה‪ T-‬וקומפלקס ה‪ QRS -‬מתרחבים – ‪sine wave‬‬ ‫‪‬‬
‫גלי ‪ P‬שטוחים‬ ‫‪‬‬
‫הארכת ‪PR‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה נטפל בראש ובראשונה ע"י ‪ push‬של ‪calcium gluconate‬‬ ‫‪‬‬
‫יש קורלציה בין השינויים באק"ג לחומרת ההיפרקלמיה‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון להיפרקלמיה ‪:‬‬

‫פירוט‬ ‫הגורם‬
‫‪ NSAIDs ‬גורמים לדיכוי ‪prostaglandins‬‬
‫ההשפעות של ‪ NSAIDs‬בכליה ‪:‬‬
‫‪ ‬היפרקלמיה ‪ -‬פרוסטגלנדינים מגבירים הפרשת רנין‪ ,‬לכן ‪ NSAIDs‬גורמים להפחתת הפרשת רנין ‪( hypo-renism‬גם כשהגוף זקוק‬
‫לרנין) ‪  hyperaldosteronism ‬היפרקלמיה‪.‬‬
‫‪ – acute interstitial nephritis ‬תגובה אלרגית שתגרום לעליה בקריאטינין בדם‪ .‬לעתים התגובה תחלוף עם הפסקת התרופה ולעתים‬
‫נדרשים סטרואידים‪.‬‬ ‫טיפול ב‪NSAIDs-‬‬
‫‪ prostaglandins – Pre renal AKI ‬שומרים על זרימת הדם בכליות ועל ‪ ,GFR‬לכן ‪ NSIADs‬גורמים ל‪ vasoconstriction-‬של כל"ד בכליה‬
‫‪1 minimal change disease( Nephrotic syndrome ‬או ‪)membranous nephropathy‬‬
‫‪ – analgesic nephropathy ‬מעין ‪CKD‬‬
‫‪ – chronic tubulointerstitial nephritis ‬בעיקר בשימוש ממושך בתרופה‪.‬‬
‫‪ ‬החמרת לחץ דם – ייתכן ובגלל האפקט של ‪ PG‬על כלי הדם‬
‫‪ ‬דיגוקסין חוסמת את משאבת ה‪  NaK ATPase-‬פחות אשלגן נכנס לתאים ויותר אשלגן נמצא בדם ‪ ‬היפרקלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הרעלת דיגוקסין יכולה להיות ‪:‬‬
‫‪ .1‬אקוטית – אנחנו מתמקדים בעיקר בה‪ .‬יכול להיות עקב נטילה מופרזת של דיגוקסין או עקב בעיה בפינויו‪.‬‬
‫‪ .2‬כרונית‬
‫‪ ‬גורמי סיכון להרעלת דיגוקסין ‪ :‬היפוקלמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬גיל מבוגר‪( fusid ,‬גורמת להיפוקלמיה)‬
‫והתייבשות‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה של הרעלת דיגוקסין ‪:‬‬
‫דיגוקסין‬
‫‪ – GI ‬בחילה‪ ,‬הקאות‬
‫‪" – CNS ‬רואים צהוב" – ‪( yellow halo‬סימפטום קלאסי)‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬חוסר שיווי משקל‪ ,‬טשטוש‪ ,‬ירידה במצב ההכרה‬
‫‪ ‬הפרעות באק"ג – הכי שכיחה היא ברדיקרדיה (היפקלמיה ‪ +‬ברדיקדיה ‪ ‬שילוב טיפוסי להרעלה אקוטית) ויש גם חסימות מסוגים‬
‫שונים‬
‫‪ ‬אשלגן גבוה – בהרעלה אקוטית‪ ,‬היפרקלמיה ‪+‬ברדיקדיה ‪ ‬שילוב טיפוסי להרעלה אקוטית‪ .‬לעומת הרעלה כרונית שם אשלגן‬
‫נמוך או תקין‬
‫‪ ‬רמת דיגוקסין בדם תהיה גבוהה‬
‫‪ ‬חסר באלדוסטרון ‪ ‬חוסר הפעלה של הרצפטור המינרלוקורטיקואידי ‪ ‬אין הפרשת אשלגן ‪ ‬היפרקלמיה‪.‬‬ ‫תסמונת ‪Addison‬‬
‫‪ ‬יש מוטציות שונות בתעלה זו שחלקן גורמות ל‪ hypokalemic periodic paralysis-‬ואחרות גורמות ל‪hyperkalemic periodic -‬‬ ‫מוטציות בתעלה‬
‫‪paralysis‬‬ ‫‪SCNA4A‬‬

‫‪ 1‬נהוג לומר ש‪ MCD-‬לא גורם לאס"כ‪ ,‬אך ‪ NSAIDs‬שגורמים ל‪ MCD-‬יוצרים קומבינציה ייחודית שיכולה להביא לאס"כ‬
 ‫סיבות ל‪: hyperkalemia-‬‬

‫ראשית‪ ,‬נבדיל בין ‪:‬‬

‫‪ – )pseudo hyperkalemia( spurious hyperkalemia‬איסכמיה זמנית לזרוע כתוצאה מחסם ורידים ופמפום של היד בזמן בדיקת הדם‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ – re-distribution hyperkalemia‬חמצת‪ ,‬היפגרקליקמיה‪ ,‬חסמי בטא‪ ,‬מינון יתר של דיגוקסין‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪: Potassium excess‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ – GFR<10ml/min ‬אי ספיקת כליות ‪ -‬בעיה בהפרשת האשלגן שיכולה להופיע עם צריכת יתר של אשלגן או בלעדיה‪.‬‬
‫‪ – GFR>20ml/min ‬אין אי ספיקת כליות ‪:‬‬
‫‪ ‬אלדוסטרון נורמלי‪/‬גבוה – רמת האלדוסטרון אינה הגורם להיפרקלמיה ויש סיבות אחרות‬
‫‪ ‬אלדוסטרון נמוך ‪:‬‬
‫רנין נמוך‬ ‫‪-‬‬
‫רנין נורמלי‬ ‫‪-‬‬

‫היפוקלמיה ‪:‬‬

‫אק"ג של היפוקלמיה ‪:‬‬

‫האק"ג נראה שטוח‬ ‫‪‬‬

‫גל ‪ T‬שטוח‬ ‫‪‬‬
‫מופיע גל ‪ – U‬לשים לב לא לבלב בינו לבין ‪ QT‬מוארך‬ ‫‪‬‬
‫צניחת ‪ST‬‬ ‫‪‬‬
‫היפוקלמיה גורמת לפעימות מוקדמות – חדריות ועלייתיות‪ ,‬הפרעות קצב חדריות ועלייתיות‪2nd ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ degree & 3rd degree AVB‬עד כדי ‪VF‬‬

‫גורמי סיכון ל‪: hypokalemia-‬‬

‫פירוט‬ ‫הגורם‬
‫‪ ‬המנגנון ‪ :‬רמות קורטיזול גבוהות משפעלות את הרצפטור המינרלוקורטיקואידי ‪:‬‬
‫‪ ‬בשגרה קורטיזול מפורק ע"י ‪ HSD-B‬לקורטיזון שאינו יכול לשפעל את ה‪ ,MCR-‬לכן אלדוסטרון משפיע הרבה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש עודף קורטיזול‪ ,‬האנזים מגיע לרוויה ‪ ‬רמת קורטיזול עולה משמעותית והקורטיזול משפעל את הרצפטור‬ ‫תסמונת ‪Cushing's‬‬
‫המינרלוקורטיקואידי ‪ ‬יש הפעלה של ‪  ENEC‬ספיגת נתרן והפרשת אשלגן ו‪  H+-‬היפוקלמיה ובססת‪.‬‬
‫‪ ‬במצב כזה רמות הרנין והאלדוסטרון יהיו נמוכות‪.‬‬
‫‪ ‬שתי התרופות גורמות ל‪ hypokalemia, hyponatremia-‬ובססת‪.‬‬
‫‪ ‬מנגנונים ‪:‬‬
‫‪ .1‬עלייה ב‪ - sodium delivery-‬התרופות מפריעות ל‪ reabsorption-‬של נתרן לאורך הנפרון ‪ ‬כמות יוני הנתרן שזורמים עד ל‪-‬‬
‫‪ collecting duct‬עולה ‪ ‬יוני הנתרן נכנסים ל‪  principle cells-‬יוני אשלגן מופרשים לשתן‪.‬‬
‫‪ .2‬עלייה ב‪ – distal flow rate-‬יש זרימה טובולרית חזקה ש"מסיעה" את האשלגן המופרש לשתן ומשמרת גרדיאנט ריכוזים‬ ‫‪ Fusid‬ודיזותיאזידים‬
‫שתומך ביציאת אשלגן לשתן‪.‬‬
‫‪ Hypovolemia .3‬שגורמת להפרשת אלדוסטרון ‪ ‬הגברת ביטוי ‪  ENEC‬ספיגה חוזרת של נתרן והפרשה מוגברת של אשלגן‪.‬‬
‫‪ hyponatremia ‬נגרמת בעיקר ע"י תיאזידים – הם הורסים את מפל הריכוזים ב‪ medulla-‬ולכן הסיכוי לפתח היפונתרמיה גדול‬
‫יותר‪ .‬נשים מבוגרות יותר רגישות לכך‪.‬‬
‫‪ ‬יש מוטציות שונות בתעלה זו שחלקן גורמות ל‪ hypokalemic periodic paralysis-‬ואחרות גורמות ל‪hyperkalemic periodic -‬‬ ‫מוטציות בתעלה‬
‫‪paralysis‬‬ ‫‪SCNA4A‬‬

‫סיבות ל‪: hypokalemia-‬‬

‫ראשית‪ ,‬נבדיל בין ‪:‬‬

‫‪ - Total depletion .1‬היפוקלמיה עקב חסר אשלגן טוטאלי‪ ,‬יכול להיגרם ע"י ‪:‬‬
‫א‪ Intake .‬נמוך – תת תזנה או תת ספיגה‬
‫ב‪ .‬אובדן מוגבר ‪:‬‬
‫‪ ‬אובדן במערכת העיכול ‪ -‬הן הקאות והן שלשולים – במנגנונים שונים)‬
‫‪ ‬אובדן כלייתי ‪:‬‬
‫‪ ‬עם יתר לחץ דם – קשור לציר המינרלוקורטיקואידי‬
‫‪ ‬עם לח"ד תקין או תת לח"ד – לא קשור לציר המינרלוקורטיקואידי‪ .‬בעיה טובולרית‪ ,‬משתנים‪,Bartter, Gittelman ,‬‬
‫היפומגנזמיה‪.‬‬
‫‪ - trans-cellular shift .2‬לא באמת חסר אשלגן בגוף‪ ,‬אלא הוא נכנס לתאים‪ ,‬יכול להיגרם ע"י ‪ :‬בססת‪ ,‬היפונרתמיה‪,BETA stimulation ,‬‬
‫אינסולין‪.‬‬
 ‫היפוקלמיה‬

‫‪Total depletion‬‬
‫‪trans-cellular‬‬
‫‪ -‬חסר אשלגן‬
‫‪shift‬‬
‫אובדן מוגבר‬
‫טוטאלי‬

‫אובדן במע'‬
‫‪ Intake‬נמוך‬ ‫בססת‬ ‫היפונתרמיה‬ ‫אובדן כלייתי‬
‫העיכול‬

‫‪beta‬‬
‫תת תזונה‬ ‫תת ספיגה‬ ‫אינסולין‬ ‫שלשולים‬ ‫הקאות‬ ‫לח"ד גבוה‬ ‫לח"ד נמוך‪/‬תקין‬
‫‪stimulation‬‬

‫קשור לציר‬ ‫לא קשור לציר‬

‫המינרלו‪-‬‬ ‫המינרלו‪-‬‬
‫קורטידואידי‬ ‫קורטיקואידי‬

‫‪barter‬‬ ‫‪gittelman‬‬
‫בעיה טובולרית‬ ‫היפומגנזמיה‬
‫‪syndrome‬‬ ‫‪syndrome‬‬

‫תרופות שיכולות לגרום ל‪ hyperkalemia-‬והמנגנונים שלהן ‪:‬‬

‫סיפור מקרה ‪: 1‬‬

‫ההפרעה האלקטרוליטית הצפויה במטופלת היא היפוקלמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגורמים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Fusid .1‬‬
‫‪ .2‬שלשולים – נוזל המעי מכיל המון אשלגן שהולך לאיבוד‬
‫‪ .3‬זונדה – יש לה תת חסימה של המעי ולכן הנוזל של המעי תקוע ‪ ‬הזונדה מנקזת גם נוזל שמגיע מהמעי‪ ,‬כך שמתפנים ליטרים של נוזלים‬
‫המכילים אשלגן וביקרבונט ‪ ‬היפוקלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬נשים לב שההיפוקלמיה רק תחמיר את חסימת המעיים של החולה‪.‬‬
‫כיצד נטפל ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נבדוק מה חומרת ההיפוקלמיה ונעשה לה אק"ג‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש לה סימפטומים ורמת האשלגן מאוד נמוכה ניתן לה ‪IV KCL‬‬
‫‪ ‬במקביל חייבים לטפל בבעיה הבסיסית – טיפול ב‪ ,C. Difficile-‬הפסקת הטיפול ב‪ fusid-‬ובמידת הצורך החלפה ל‪K sparing -‬‬
‫‪ ,diuretic‬טיפול בשלשולים וייתכן שגם טיפול לחסימת המעיים‪.‬‬

‫סיפור מקרה ‪: 2‬‬

‫תזכורת על ‪ Barter syndrome‬ו‪: Gittelman syndrome-‬‬

‫‪ ‬שתי תסמונות גנטיות לא מאוד נדירות‪.‬‬

‫‪Gittelman syndrome‬‬ ‫‪Bartter's syndrome‬‬

‫‪Thiazide‬‬ ‫‪fusid‬‬ ‫איזו תרופה "מחקה"?‬
‫‪AR‬‬ ‫‪AR‬‬ ‫תורשה‬
‫‪Distal tubule‬‬ ‫‪Thick ascending loop‬‬ ‫איפה בנפרון הפגיעה?‬
‫‪Na-Cl co transporter‬‬ ‫‪)type 1( NKCC2‬‬ ‫באילו תעלות הפגיעה?‬
 ‫‪)type 2( ROMK‬‬
‫‪)type 4 ,type 3( CICKb‬‬
‫‪ ‬היפומגנזמיה‬
‫‪ ‬היפרקלציאוריה‬
‫‪ ‬היפומגנזמיה‬ ‫‪ ‬בססת מטבולית היפוכלורמית היפוקלמית‬
‫ממצאי מעבדה‬
‫‪ ‬היפוקלציאוריה‬ ‫‪ ‬רנין ואלדוסטרון גבוהים (קומפנסטורי)‬
‫‪ ‬כלוריד ונתרן מוגברים בשתן‬
‫‪ ‬פרוסטגלנדין ‪ E2‬מוגבר‬
‫בילדות המאוחרת או בבגרות‬ ‫תלוי בסוג‪ ,‬אחד מהם מופיע בינקות והשאר מאוחר יותר‬ ‫גיל הופעת המחלה‬
‫‪Polyuria ‬‬
‫מחלה קלה יותר‬ ‫‪Polydipsia ‬‬ ‫סימפטומים‬
‫‪ ‬אירועי דה‪-‬הידרציה‬
‫‪ ‬תוספת אשלגן ומגנזיום‬
‫‪ ‬עיכוב ציר ‪( RAAS‬אלדקטון‪ ,‬אמילוריד)‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬עיכוב ‪( PG‬אינדומתצין)‬

‫בדיקות הדם שנבצע ‪ :‬בדיקת אשלגן ובדיקת מגנזיום‬ ‫‪‬‬

‫טיפול לטווח קצר – אשלגן ‪ IV‬או ‪ PO‬ומגנזיום‪ ,‬אם זה מצב אקוטי נותנים ‪IV magnesium sulfate‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול לטווח ארוך ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תוספות אשלגן ומגנזיום (הבעיה במגנזיום ‪ -‬רמה גבוהה שלו גורמת לשלשולים שפוגעים באיכות החיים וגם מחמירים את ההיפוקלמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים נותנים להם גם ‪ ACEi‬או ‪ mineralocorticoid blockers‬וספציפית ‪( Amiloride‬אם האשלגן והמגנזיום לא מספיקים)‬
‫‪ ‬ניתן לתת גם ‪ NSAIDs‬כי הם גורמים לירידה ב‪ renin-‬וכך יוצרים היפרקלמיה‬
‫לחץ הדם שלהם הוא בדר"כ תקין או נמוך ולעתים התרופות גורמות להורדת לחץ דם וזה מגביל את הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיפור מקרה ‪: 3‬‬

‫הסיפור מתאים יותר להיפוקלמיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫חולשה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬הקאות‬
‫דופק חלש‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬נשימות שטחיות – מעידות על‬ ‫‪ ‬תיאזידים‬
‫חולשת שרירים‬
‫לכן התשובה היא ‪ :‬רמת האשלגן בדם ‪mEq/L 2.4‬‬ ‫‪‬‬
‫המנגנון של התפתחות היפוקלמיה במצב של הקאות ‪  hypovolemia :‬עלייה ב‪  renin-‬עלייה ב‪  aldosterone-‬הפרשת אשלגן בשתן‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היפוקלמיה‪ .‬אשלגן בשתן יהיה גבוה‪.‬‬
‫המנגנון של התפתחות היפוקלמיה במצב של שלשולים ‪ :‬אובדן אשלגן במע' העיכול‪ ,‬אשלגן בשתן יהיה נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעת החומצה‪-‬בסיס הצפויה היא בססת בגלל היפראלדוסטרוניזם (לעומת זאת בשלשול נראה חמצת בגלל אובדן ביקרבונט)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬

‫תשובות ‪ )77 :‬ד' ‪ )78‬ג'‬

 ‫חלק ב' ‪ -‬נתרן‬

‫‪hyponatremia‬‬

‫שלבים בהערכת היפונתרמיה ‪:‬‬

‫האם היא אמתית – בדיקת אוסמולריות‬ ‫‪.1‬‬

‫הערכת הוולמיה – הערכה קלינית ‪ :‬ריריות‪ ,‬טורגור‪ ,‬בצקות‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬משקל‪ ,‬טכיקרדיה‬ ‫‪.2‬‬
‫יש או אין ‪ – ADH‬אוסמולריות השתן‬ ‫‪.3‬‬
‫נתרן בשתן‬ ‫‪.4‬‬

‫גישה דיאגנוסטית להיפונתרמיה ‪:‬‬

‫‪: hypovolemia‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬חסר מים‪ ,‬אבל עוד יותר חסר נתרן ולכן יש היפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ ‬נתרן נמוך בשתן – התייבשות‪ ,‬אובדן חוץ כלייתי (לדוגמה הקאות‪ ,‬שלשול)‪ ,‬טראומה‪ ,‬דלקת לבלב ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬נתרן גבוה בשתן – אובדן כלייתי – משתנים‪ ,‬חסר מינרלוקורטיקואידים‪.‬‬
‫‪: hypervolemia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש עודף נוזלים בגוף והוא משמעותי יותר מהעודף של הנתרן‪.‬‬
‫‪ ‬נתרן נמוך בשתן – תסמונת נפרוטית‪ ,‬שחמת‪ ,‬אי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ ‬נתרן גבוה בשתן – אי ספיקת כליות (אי ספיקת כליות קשה שפוגעת ביכולת של הכליות להפריש נוזלים ‪ ‬כל חולה שיישתה אפילו מעט‬
‫מים מעבר למה שהוא מסוגל להפריש יפתח היפונתרמיה)‬
‫‪: Euovolemia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הנתרן די קבוע‪ ,‬אבל ה‪ total body water-‬עולה בגלל ה‪ .ADH-‬הנתרן בשתן יהיה גבוה‪.‬‬
‫‪ SIADH ‬ומצבים נוספים שגורמים להפרשת יתר של ‪ ADH‬כמו סטרס או בחילות (ההפרשה היא ‪ appropriate‬למצב הפיזי אבל היא‬
‫‪ inappropriate‬למצב הוולמי)‬
‫‪ ‬במצב של ‪ SIADH‬תמיד צריך לבדוק את ציר האדרנל (חסר גלוקוקורטיקואידים) ואת ציר התירואיד‬

‫סיפור מקרה ‪: 1‬‬

‫כשמחשבים את אוסמולריות הפלזמה שלו רואים שהיא נמוכה (‪ 248.6‬מיליאוסמול‪/‬ק"ג) ‪ ‬היפונרתמיה אמתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪( Osmolar gap -‬הפער בין האוסמולריות הנמדדת לאוסמולריות המחושבת) קטן מ‪.10 -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Osmolar gap ‬גדול מ‪ 10-‬מעיד על ‪ hyperproteinemia‬או ‪.hyperlipidemia‬‬
 ‫רמת הנתרן בשתן גבוהה ואוסמולריות שתן גבוהה‪ ,‬עפ"י הקליניקה הוא ‪.eovolemic‬‬ ‫‪‬‬
‫הממצאים מתאימים ל‪.SIADH-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Syndrome of inappropriate ADH‬‬

‫תהליכים ריאתיים ומוחיים כמו דלקת ריאות‪ ,‬גידול בריאות‪ ,‬דלקת מוחית וגידול מוחי גורמים להפרשת ‪.ADH‬‬ ‫‪‬‬
‫ההמלצות הטיפוליות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם לא זיהינו גורם אחר ל‪ SIADH-‬ממליצים להגביל בשתייה ‪ -‬הכליה לא מצליחה לפנות את הנוזלים ואם המטופל ישתה יותר מדי הנוזלים‬
‫יצטברו וההיפוקלמיה תוחמר‪ .‬יש המלצות שונות ‪:‬‬
‫‪ .1‬עד ליטר ביום‬
‫‪ .2‬חישוב עפ"י תפוקת השתן‬
‫‪ .3‬חישוב עפ"י אוסמולריות השתן‬
‫‪ ‬מתן ‪ normal saline‬הוא בעייתי וגורם להחמרת ההיפונתרמיה – אוסמולריות השתן גבוהה‪ ,‬ולכן כמות האוסמולים שאנו מכניסים בליטר‬
‫של ‪ normal saline‬תפונה בפחות מליטר מים שאנו מכניסים ‪ ‬ההפרש יישאר בגוף‪ ,‬הנוזלים יצטברו ויחמירו את ההיפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ Saline ‬היפרטוני – אם המטופל סימפטומטי נתחיל במתן ‪ saline‬היפרטוני‪.‬‬
‫‪ ‬מתן מינון נמוך של ‪ – fusid‬הוא גורם לדילול השתן ועוזר לכליה לפנות יותר מים‪ .‬זה אמנם גם גורם להפרשה של נתרן‪ ,‬אבל היא פחות‬
‫משמעותית‪ ,‬והרי ההיפונתרמיה לא נגרמת ממחסור בנתרן אלא מעודף במים‪.‬‬
‫‪ ‬צריך להיזהר מתיקון מהיר מידי של ההיפונתרמיה‪.‬‬

‫‪hypernatremia‬‬

‫הבעיות בנתרן נובעות מבעיות בנפח (‪)sodium is volume‬‬ ‫‪‬‬

‫בעיקרון‪ ,‬לא אמורים לראות היפרנתרמיה באדם עם גישה לשתייה ומנגנון צמא תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬מטופל עם ‪ diabetes insipidus‬יכול להיות לא מאובחן במשך שנים (הוא פשוט שותה המון ומשתין המון) עד שיש תלונות‪ ,‬או עד מצב בו‬ ‫‪‬‬
‫אין גישה למים ואז מתפתחת ההיפרנתרמיה‪.‬‬

‫הגישה ל‪: hypernatremia-‬‬

‫‪ ECF‬גבוה – החולה קיבל נפח עם נתרן‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ ‬טיפול בסודיום ביקרבונט בחמצת‬
‫‪ saline ‬היפרטוני ‪ -‬פחות קורה במתן ‪ saline‬רגיל כי הכליה מצליחה לדלל את השתן כדי להתמודד עם כמות הנתרן‪.‬‬
‫‪ ECF‬לא גבוה ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬נפח השתן נמוך והוא מרוכז בצורה מקסימלית ‪ ‬מנסה לשמור כמה שיותר מים כדי לתקן את ההיפרנתרמיה‪ .‬מעיד על מצבים חוץ‬
‫כלייתיים‪ ,‬איבוד נוזלים ב‪ GI-‬או ‪ remote renal‬או ‪insensible water loss‬‬
‫‪ ‬נפח השתן לא נמוך והוא לא מרוכז בצורה מקסימלית ‪‬‬
‫אוסמולריות השתן גבוהה – ‪diuretic/osmotic diuresis‬‬ ‫‪-‬‬
‫אוסמולריות השתן לא גבוהה – תגובת הכליה ל‪ADH-‬‬ ‫‪-‬‬

‫סיפור מקרה ‪: 2‬‬

‫יש לו ‪ polyuria‬ובהיעדר ‪ polydipsia‬הנתרן עולה בהדרגה‬ ‫‪‬‬

‫נתרן – ‪ ,142‬זה לא מאד גבוה‬ ‫‪‬‬
‫אוסמולריות השתן מאד נמוכה – השתן לא מרוכז כמו שהיינו מצפים‬ ‫‪‬‬
 ‫נחזור לתרשים ‪:‬‬

‫האם יש מקום למבחן צמא ?‬

‫מבחן צמא לא נדרש כשריכוז הנתרן עולה מעל ‪ 145‬מא"ק‪/‬ליטר ואוסמולריות השתן נמוכה מאוסמולריות הדם‪ ,2‬במצבים אחרים דרוש מבחן‬ ‫‪‬‬
‫צמא‬
‫במקרה הזה עשו מבחן צמא והאוסמולריות בשתן לא עלתה‪ ,‬זה מתאים ל‪.Diabetic Insipidus-‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב הבא נותנים ‪ ADH‬על מנת לאבחן בין ‪ nephrogenic DI‬ל‪ .central DI-‬לאחר מתן ה‪ ADH-‬אוסמולריות השתן נותרה נמוכה‪ ,‬ולכן האבחנה‬ ‫‪‬‬
‫היא ‪.nephrogenic DI‬‬

‫גורמים ל‪: NDI-‬‬

‫‪ NDI‬מולד‬ ‫‪‬‬
‫‪ NDI‬נרכש – היפרקלצמיה (דרך השפעה על ‪ CaSR‬ודילול ה‪ ,)medulla-‬היפוקלמיה כרונית‪ ,‬תרופות כמו ליתיום (משפיע על ‪ ,ENEC‬לכן ניתן‬ ‫‪‬‬
‫לטפל בעזרת חסמים של התעלה כמו ‪)amiloird‬‬
‫היפרקלצמיה גורמת להתייבשות במנגנון של ‪ ,NDI‬לכן לחולים עם היפרקלצמיה צריך לתת בראש ובראשונה המון נוזלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬אם ריכוז הנתרן עולה מעל ‪ 145‬מא"ק‪/‬ליטר אנו מצפים שתהיה הפרשת ‪ ADH‬ושהשתן יהיה מרוכז‪ .‬אם הנתרן בדם גבוה והאוסמולריות בשתן נמוכה אנו יכולים‬
‫להסיק שלא הופרש ‪ ADH‬או שהוא הופרש אבל יש בעייתיות בתגובה אליו‪ .‬לכן אין צורך במבחן צמא ומדלגים למתן ‪.ADH‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 13‬ניהול יתר לחץ דם בחולים מאושפזים‬

‫ההגדרה ללחץ דם גבוה ‪:‬‬

‫‪ ‬ההגדרה היא שאין הגדרה‪.‬‬
‫‪ ‬ההגדרה היא אינטואיטיבית ועמומה – יש שאומרים לח"ד של ‪ 180/110‬ממ"כ כי זהו הרף שמעיד על ‪ ,grade III hypertension‬ואחרים אומרים‬
‫‪220/130‬‬
‫‪ ‬מדובר על מצב חירום ולא על חולים עם לחץ דם כרוני‬
‫‪ ‬הגדרות אחרות מדברות על עלייה בלחץ דם דיאסטולי אל מעל ‪ 115‬ממ"כ‬

‫הערכה ראשונית ‪:‬‬

‫פרטים‬ ‫מעבדה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫היסטוריה‬

‫לגבי‬ ‫‪ ‬מדידת לח"ד – חשוב לבצעה נכון‪ .‬אם למשל נמדוד לח"ד לאדם עם זרוע מאד עבה‬ ‫‪ ‬כמה זמן נמשך יתר לחץ‬
‫האפיזודה‬ ‫‪ ‬כימיה בסיסית‬ ‫באמצעות שרוול מאד צר‪ ,‬נקבל לח"ד גבוה שאינו משקף את המצב האמיתי‪.‬‬ ‫הדם‬
‫הנוכחית‬ ‫‪ ‬בדיקות שתן‬ ‫‪ ‬סימנים של פגיעה באיברי מטרה – סימנים נוירולוגיים‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬החמרה כלייתית‬ ‫‪ ‬תרופות‬
‫של יתר‬ ‫‪ ‬אק"ג‬ ‫‪ ‬סימנים ליל"ד שניוני – לדוגמה סימנים של ‪ Pheochromocytoma‬כמו דופק מואץ‪,‬‬ ‫‪ ‬קו‪-‬מורבידיות‬
‫לחץ הדם‬ ‫הזעות וכאבי ראש‬ ‫‪ ‬פגיעה באיברי מטרה‬

‫יתר לחץ דם א‪-‬סימפטומטי ‪ -‬יתר לחץ דם כרוני ‪:‬‬

‫מטופלים כאלה צריכים להיות משוחררים ואין צורך לאשפז אותם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נעשתה עבודה שהשוותה בין שתי קבוצות של מטופלים עם יתר לחץ דם ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬קבוצה שנשלחה ע"י רופא המשפחה למיון‬
‫‪ .2‬קבוצה שנשלחה ע"י רופא המשפחה הביתה והודרכה כיצד לנהל טוב יותר את לחץ הדם במסגרת הזו‬
‫‪ ‬עשו השוואה בין שתי הקבוצות בחלוף שבוע‪ ,‬בחלוף חודש ובחלוף חצי שנה – לא נמצא הבדל בין הקבוצות‪.‬‬
‫‪ ‬ההבדל היחיד היה שההגעה למיון הניעה תהליך טיפול ובירור ביל"ד לא מאוזן‪.‬‬
‫טיפול – בעיקרון לא מחויבים לטפל‪ ,‬אך לפעמים כן נטפל בגלל הסטרס שנגרם לאותו אדם כשהוא יודע שלחץ הדם שלו גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת השפעת הטיפול על ה‪ outcomes-‬במטופלים עם יל"ד א‪-‬סימפטומטי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נעשתה עבודה שהשוותה בין מטופלים עם יל"ד א‪-‬סימפטומטי שקיבלו קלונידין לכאלה שקיבלו פלסבו‪.‬‬
‫‪ ‬מבחינת הורדת ערכי לחץ הדם‪ ,‬קלונידין היה יעיל יותר‪ ,‬אולם מבחינת ה‪ outcomes-‬לא היה הבדל בין הקבוצות !‬
‫השפעת טיפול נוגד חרדה לעומת טיפול ב‪ )ACEi( captopril-‬במטופלים עם יל"ד א‪-‬סימפטומטי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נעשתה עבודה במיון תלה"ש שהשוותה בין מטופלים עם יל"ד א‪-‬סימפטומטי שקיבלו ‪ valium‬לעומת כאלו שקיבלו ‪captopril‬‬
‫‪ ‬התוצאות מבחינת הורדת לחץ הדם היו זהות בין אם החולים קיבלו ‪ valium‬ובין אם קיבלו ‪captopril‬‬

‫הורדה מהירה של לחץ הדם עלולה להיות מסוכנת ‪:‬‬

‫‪ - Short-acting blood pressure (BP)-lowering drugs in the ED‬טיפול קוסמטי קצר מועד ללא שינוי‬ ‫‪‬‬
‫בפרוגנוזה לאירועים קרדיווסקולריים בחודשים הקרובים‪.‬‬
‫כשנותנים תרופה באופן תת לשוני הספיגה היא לא נשלטת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן ‪ Nitro‬או ‪ calcium channel bockers‬באופן תת לשוני עלול להיות מסוכן ולגרום לאירועים קטלניים כמו‬ ‫‪‬‬
‫איבוד הכרה ושבר צוואר ירך (‪ ‬שיעורי תמותה גבוהים)‪.‬‬
‫יש קורלציה בין ה‪ cerebral blood flow-‬ללחץ הדם – הורדה מהירה של לחץ הדם גורמת לירידה חדה‬ ‫‪‬‬
‫בפרפוזיה המוחית שהיא מאד מסוכנת‪.‬‬
‫האידיאל הוא הורדת לח"ד באופן הדרגתי לאורך ‪ 3‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יתר לחץ דם א‪-‬סימפטומטי – תחלואה נוספת ‪:‬‬

‫אם למטופל יש יתר לחץ דם עקב תחלואה אחרת (למשל ‪ :‬חום‪ ,‬שפעת‪ ,‬אבני כליה) אין צורך לעשות שום דבר‪ ,‬אלא להרגיע‪ ,‬לטפל במחלה‬ ‫‪‬‬
‫הבסיסית (למשל טיפול נגד כאב) ולהנחות את המטופל לבצע מעקב ולהמשיך במדידות‪ ,‬כי ייתכן שהמחלה הנוספת חשפה יל"ד לא מאובחן‪.‬‬
‫אם לאדם יש מחלה ‪reni-cardio-vascular‬ית זו הזדמנות טובה לוודא שהמטופל נוטל את התרופות בזמן ובמינון הנכון להתאים את הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫בהתאם למצב הרפואי ‪:‬‬
‫‪CHF - RAS, loop diuretics, spironolactone, BB ‬‬
‫‪CVA - ACE, CCB, diuretics, clonidine ‬‬
‫‪CRF - RAS, loop diuretics ‬‬

‫לחץ דם גבוה סימפטומטי ‪( Hypertension Urgency -‬יתר לחץ דם במצב דחוף) ‪:‬‬

‫לחץ דם סימפטומטי חמור‪.‬‬ ‫‪‬‬

 ‫מופיעים סימפטומים משמעותיים – כאב ראש עז‪ ,‬הפרעה בשיווי המשקל‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Target organ damage‬יש נזק באיברי מטרה אבל הוא לא ממשיך להידרדר‪ ,‬למשל יש קוצר נשימה אך הוא לא מגיע למצב של בצקת ריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך לחפש גורמים שמחמירים את המצב כגון ארוחה במסעדה עם המון מלח‪ ,‬אירוע דחק‪ ,‬תרופה שהעלתה את לחץ הדם‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פומי ולא לתוך הווריד‪.‬‬
‫‪ ‬נבחר בתרופות שעובדות מהר ולזמן מוגבל ומורידות את לחץ הדם בצורה מתונה ולא קיצונית (כדי למנוע ירידה בפרפוזיה המוחית !)‬
‫‪ ‬התרופות הרלוונטיות הן ‪.captopril, clonidine, labetalol, Fusid :‬‬
‫‪ ‬נשאף לאזן את לחץ הדם תוך ‪ 12-24‬שעות‪.‬‬

‫לחץ דם גבוה סימפטומטי ‪( Hypertension emergency -‬יתר לחץ דם במצב חירום) ‪:‬‬

‫מצבים מסכני חיים פרוגרסיביים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Acute MI‬‬ ‫‪‬‬
‫בצקת ריאות‬ ‫‪‬‬
‫איסכמיה מוחית או דימום מוחי‬ ‫‪‬‬
‫‪Encephalopathy‬‬ ‫‪‬‬
‫דיסקציה של האאורטה‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקה כלייתית דוהרת המלווה ב‪ oliguria-‬והפרעות אלקטרוליטריות‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה של ‪: hypertensive crisis‬‬

‫יצירת‬
‫‪angiotensi‬‬ ‫‪vasoconstriction‬‬ ‫‪Endothelial‬‬
‫‪n II‬‬ ‫נוספת‬ ‫‪Dysfunction‬‬ ‫יל"ד‬

‫‪vasoconstriction‬‬ ‫איסכמיה‬ ‫פגיעה בייצור‬ ‫‪Fibrinoid‬‬

‫ושחרור אלדוסטרון‬ ‫כלייתית‬ ‫של ‪ NO‬ו‪-‬‬ ‫‪Necrosis‬‬
‫שגורמים למשוב‬ ‫ושחרור רנין‬ ‫‪endothelin‬‬ ‫בארטריולות‬
‫חיובי‬

‫באופן כללי התהליך מתאר נזק מיקרו‪-‬וסקולרי מתקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התהליך הוא כמו כדור שלג ואם לא נעצור אותו המטופל ימות או יסבול מנזק בלתי הפיך לאיבר חיוני‪ ,‬למשל אי ספיקת כליות או ‪.MI‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Hypertensive emergency‬מאפיינים ‪:‬‬

‫לחץ דם גבוה מ‪220/140-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – fundus‬דימומים‪ ,‬תפליטים ובצקת של הדיסקה (‪)papilledema‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב נוירולוגי ‪ -‬כאב ראש נוראי‪ ,‬בלבול‪ ,‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬הפרעות בראייה‪ ,‬פרכוסים וקומה‬ ‫‪‬‬
‫סימנים קרדיאליים – ‪ ,prominent apex‬הגדלה של הלב וסימני אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫סימנים כלייתיים – ‪( azotemia‬עלייה בחנקן ו‪ urea-‬בדם) ‪oliguria ,proteinuria‬‬ ‫‪‬‬
‫סימנים גסטרואינטסטינליים ‪ -‬בחילות והקאות‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Hypertensive emergency‬גישה ‪:‬‬

‫נרצה לבדוק האם יש תרופות או סמים שגרמו למצב הזה (לדוגמה‪ ,‬קוקאין גורם ל‪)hypertensive crisis-‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיזיקלית בדגש על ‪ – fundus‬נראה ‪ papilledema‬שמהווה ביטוי לבצקת המוחית (היא נסוגה רק כמה‬ ‫‪‬‬
‫שבועות אחרי האירוע)‬

‫‪ – Hypertensive crisis‬טיפול ‪:‬‬

‫המטרה ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬המטרה העיקרית שלנו היא לשחזר את הפרפוזיה לרקמות (ולא לתקן את לחץ הדם כשלעצמו)‬
‫‪ ‬מבחינת ערכי לחץ הדם‪ ,‬המטרה היא הפחתה של ‪ 25%‬ב‪ mean arterial pressure-‬תוך ‪ 2-4‬שעות‪ ,‬והגעה לערכים של ‪grade ( 160/90‬‬
‫‪ )II HTN‬תוך ‪ 48-72‬שעות‪.‬‬
‫‪ ‬שם המשחק בטיפול הוא מתינות !‬
‫עקרונות בטיפול ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נרצה להימנע ממצב של ‪overtreatment‬‬
‫‪ ‬יש לנטר את לחץ הדם באופן תכוף‬
 ‫יש לקחת בדיקות דם ובדיקות שתן לפני תחילת הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫טיפול מיידי לתוך הווריד‬ ‫‪‬‬
‫מבחינת טיפול הבחירה – אין תרופה אחת שנחשבת הכי טובה ויש לבחור את הטיפול על פי ההקשר הקליני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Fusid‬מסייעת באופן רוחבי‬ ‫‪‬‬

‫התרופות העומדות לרשותנו ב‪: emergency hypertension-‬‬ ‫‪‬‬

‫האם בשימוש?‬ ‫אזהרות‬ ‫מנגנון‬ ‫התרופה‬

‫‪ ‬עלייה בלחץ התוך גולגולתי‬
‫‪ ‬לא בשימוש‬ ‫‪Nitroprusside‬‬
‫‪ ‬עלולה ליצור ציאניד ולכן צריכה‬ ‫הרחבת עורקים וורידים‬
‫יש שמעדיפים אותה במצבי ‪aortic dissection‬‬ ‫‪‬‬
‫להיות אטומה‬
‫‪ ‬כאבי ראש‬
‫‪ ‬עלייה בלחץ התוך גולגולתי‬
‫אפקטיבית לאי ספיקת לב ולבצקת בריאות‬ ‫הרחבת כל"ד עורקיים‬ ‫‪Nitroglycerine‬‬
‫‪ – Tachyphylaxis ‬לכן לא‬
‫טובה לאורך זמן‬
‫‪ ‬בעיני המרצה זו התרופה הכי טובה !‬ ‫‪ ‬אסמטה‬
‫‪α+ ß blocker‬‬
‫‪ ‬תרופת הבחירה בנשים בהיריון ולקראת הלידה (למשל‬ ‫‪CHF ‬‬
‫אפקט משולב – הורדת‬ ‫‪Labetalol‬‬
‫לרעלת היריון) וב‪Pheochromocytoma-‬‬ ‫‪AV block ‬‬
‫התכווצות והרחבה עורקית‬
‫‪ ‬מועדפת לשימוש במצבים נוירולוגיים‬ ‫‪ ‬אין ‪ tachyphylaxis‬ואין‬
‫‪ ‬טובה גם ל‪ aortic dissection-‬ול‪acute MI-‬‬ ‫השפעה מוחית‬
‫‪ ‬לא נפוצה כטיפול ל‪emergency HTN-‬‬
‫‪ ‬תרופת הבחירה ל‪Pheochromocytoma-‬‬ ‫‪α blocker‬‬ ‫‪Phentolamine‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬משמשת גם במקרים בהם עשו מבחן גלוקגון שגרם לשפעול‬
‫קטכולאמינרגי ולעלייה בלח"ד‬
‫‪ ‬לא נפוצה כטיפול ל‪emergency HTN-‬‬ ‫‪ ‬אסטמה‬
‫‪ß blocker‬‬ ‫‪Esmolol‬‬
‫‪ ‬משתמשים בה בעיקר בהקשר של הפרעות קצב‪ ,‬בייחוד‬ ‫‪CHF ‬‬
‫פרפור מהיר‬ ‫‪AV block ‬‬

‫תרופות שנמצאות פחות בשימוש ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Fenoldopam Mesylate ‬אגוניסט לדופמין (רצפטור ‪ .)D1‬במקרים מסוימים גירוי רצפטור לדופמין מרחיב כלי דם‪.‬‬
‫‪ – Nimodipine ‬תרופת הבחירה כשיש ‪.sub-arachnoid hemorrhage‬‬
‫‪ – Hydralazine Hydrochloride ‬תרופה ישנה‪ ,‬מרפה שריר חלק וגורמת להרחבה ארטריולרית מהירה‪.‬‬

‫סיכום ‪:‬‬

‫‪Hypertensive Emergency‬‬ ‫‪Hypertensive Urgency‬‬ ‫‪Uncontrolled Blood Pressure‬‬

‫בדר"כ ‪>220/140‬‬
‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬כאב בחזה‬
‫‪Nocturia ‬‬
‫‪ – Dysarthria ‬קושי בדיבור‬
‫‪ ‬חולשה‬
‫‪ ‬שינויים בהכרה‬
‫‪ ‬אנצפלופתיה‬
‫‪ ‬בצקת ריאות‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות‬
‫‪ ‬פגיעה צרברו‪-‬וסקולרית‬
‫‪ ‬איסכמיה לבבית‬
‫‪ ‬בדיקות מעבדה בסיסיות‬
‫‪IV line ‬‬
‫‪ ‬ניטור של לחץ הדם‬
‫‪ ‬התחלת טיפול פרה‪-‬אנטרלי‬
‫‪ ‬אשפוז בטיפול נמרץ‬
‫‪ ‬ביצוע בדיקות דיאגנוסטיות נוספות‬
‫הטיפול הוא מציל חיים ובלעדיו המטופל יישאר‬
‫עם נזק קבוע לאיבר חשוב !‬
‫‪>180/110‬‬ ‫‪>180/100‬‬ ‫לח"ד במ"מ כספית‬
‫‪ ‬כאב ראש עז‬
‫‪ ‬כאבי ראש‬
‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬חרדה‬ ‫סימפטומים‬
‫‪ ‬בצקת‬
‫‪ ‬א‪-‬סימפטומטי‬
‫דימום מהאף – ‪epistaxis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש נזק באיברי מטרה‬ ‫אין נזק באיברי מטרה‬
‫ממצאים בבדיקה‬
‫יש מחלה קלינית קרדיו‪-‬וסקולרית‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫אין מחלה קלינית קרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫יכולה להיות יציבה‬
‫‪ ‬השגחה ל‪ 3-6-‬שעות‬ ‫‪ ‬השגחה ל‪ 1-3-‬שעות‬
‫‪ ‬הפחתת לחץ הדם ע"י תרופה‬ ‫‪ ‬להתחיל או להמשיך בטיפול‬ ‫טיפול‬
‫פומית שעובדת לזמן מוגבל‬ ‫‪ ‬להעלות מינון של תרופות‬
‫‪ ‬התאמת הטיפול הנוכחי‬ ‫אם אינו מספיק‬
‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ג'‬
 ‫סיכומון ‪ – 1‬עקרונות הטיפול האונקולוגי‬
‫אמונות תפלות על אונקולוגיה ‪:‬‬
‫♥ כולם מתים – לא נכון ! כיום לפות ‪ 60%‬מהסרטנים נרפאים‪.‬‬
‫♥ כל היום מטפלים רק בחולים סופניים – לא נכון ! – כ‪ 60-80%-‬ממרפאות המעקב הם מעקבים שגרתיים של מטופלים שהבריאו‬
‫♥ מהאונקולוג מציל רק המוות – לא נכון ! הטיפול בחולה אינו רק כימותרפיה‪.‬‬
‫♥ האונקולוגיה מטפלת בחולה ולא בגידול ‪:‬‬
‫‪ ‬הגישה המולטידיסיפלינרית ‪ -‬שילוב של מנתח‪ ,‬אונקולוג‪ ,‬רדיולוג‪ ,‬היסטופתולוג‪ ,‬רופא משפחה‪ ,‬אחיות‪ ,‬צוות אדמיניסטרטיבי ועוד‪ .‬עדיף‬
‫שיהיו כמה שיותר דיסיפלינות בטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬טיפולים אונקולוגיים‬
‫‪ ‬טיפול פליאטיבי‬
‫‪ ‬טיפול פסיכולוגי ומיני‬
‫‪ ‬הטיפול אינו רק בחולה‪ ,‬אלא גם במשפחתו‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬
‫♥ היקף חולי הסרטן הוא עצום‬
‫♥ סיבת המוות השכיחה ביותר היא סרטן‪ ,‬אפילו יותר ממחלות לב‬
‫♥ כ‪ 75%-‬מהמקרים ניתנים למניעה ע"י שינוי מאפיינים באורח החיים )עישון‪ ,‬השמנה‪.(...‬‬

‫השפה האונקולוגית ‪:‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬ ‫♥‬

‫‪ ‬היסטוריה‬
‫‪ ‬בדיקה גופנית‬
‫‪ ‬הדמיה‬
‫‪ ‬הרקמה הגידולית עצמה בגוף‬
‫‪ ‬מרקרים בדם – בדר"כ לא אבחנתיים לגידול ‪ ‬זה שיש רמה גבוהה של סמן בדם אינה מאפשרת אבחנה‪ ,‬אלא לרוב מסייעת כמעקב אחר‬
‫מחלה קיימת‪ .‬לכן‪ ,‬בדיקת רמות מרקרים בדם אינה משמשת כבדיקת סקר‪ .‬דוגמאות ‪ – 125 CA :‬שחלה‪ – 19-9-CA ,‬לבלב‪- PSA ,‬ערמונית‬
‫‪ ‬ציטולוגיה‬
‫‪ ‬ביופסיה‬
‫‪ – Staging‬מידת ההתפשטות של הגידול ‪:‬‬ ‫♥‬
‫‪) tumor – T ‬גודל‪ ,‬מיקום וחדירה לאיברים נוספים(‪) nodes – N ,‬בלוטות לימפה – מיקום ומספר(‪) metastasis – M ,‬גרורות(‬
‫‪ ‬המטרה של ה‪ TNM-‬היא לקבוע פרוגנוזה‪ ,‬להתאים אופציות טיפוליות וכמובן ליצור שפה משותפת‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ TNM-‬הוא הדירוג שמיתרגם בהמשך לאיזשהו ‪ stage‬וה‪ staging-‬מיתרגם לפרוגנוזה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שה‪ stage-‬מתקדם הסיכוי לריפוי פוחת – ב‪ stage I-‬הסיכוי לריפוי הוא מעל ‪ 90%‬בעוד שב‪ stage IV-‬הסיכוי הוא מתחת ל‪.5%-‬‬
‫ההחלטה הטיפולית ‪:‬‬ ‫♥‬
‫‪ ‬גורמים הקובעים את הטיפול ‪:‬‬
‫‪ .1‬ה‪staging-‬‬
‫‪ .2‬מצב המטופל‬
‫‪ ‬הטיפול האונקולוגי הטוב ביותר הוא ניתוח‬
‫‪ – Neo-adjuvant ‬טיפול אונקולוגי אחרי הניתוח‬
‫‪ – Adjuvant ‬טיפול אונקולוגי אחרי הניתוח‪ ,‬טיפול משלים )כשאין מחלה פעילה(‬
‫‪ ‬טיפולים שניתנים אחרי ‪ relapse‬נקראים קווי טיפול – קו ראשון‪ ,‬קו שני‪ ,‬קו שלישי‪ .‬אלו טיפולים שניתנים לא למטרת ריפוי‪.‬‬
‫‪ ‬אם המטופל גרורתי‪ ,‬בהרבה מקרים לא נגיע לריפוי – המטרה משתנה לטיפול פליאטיבי‪.‬‬
‫‪ – Curative intent ‬המטרה היא ריפוי – להשאיר את החולה ללא מחלה סרטנית‪ .‬ננקוט בגישה קורטיבית בכל מחלה ראשונית ובמקרים‬
‫מסוימים גם במחלה גרורתית )יש מחלות גרורתיות בבות ריפוי כמו סרטן אשככים או סרטן מעי גס עם גרורות מוגבלות לכבד(‬
‫‪ -Palliative intent ‬סרטן היא מחלה מטבולית קשה שגורמת להרס של הגוף‪ .‬הטיפולים הפליאטיביים המשלימים נועדו להקל‪ ,‬אבל מה‬
‫שבאמת מקל הוא הטיפול האונקולוגי ששולט במחלה‪ .‬המטרה היא לדחות את התקופה שבה המטופלים מאוד סובלים מהמחלה‪.‬‬

‫הרצף הטיפולי‬ ‫♥‬

‫‪End of life care‬‬ ‫♥‬
 ‫ביומרקרים ‪:‬‬

‫אחד הדברים שמניעים היום את האונקולוגיה הם ביו‪-‬מרקרים‪.‬‬ ‫♥‬

‫ביו‪-‬מרקרים הם סמנים‪ ,‬כאשר יש שני סוגי סמנים )ויש מרקרים שיכולים להיכלל תחת שני הסוגים( ‪:‬‬ ‫♥‬
‫‪ ‬מרקרים פרוגנוסטיים – מנבאים את הצפי ‪ /‬תוחלת החיים של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬מרקרים פרדיקטיביים – מנבאים את סיכויי ההצלחה של הטיפול‪ .‬הם מאפשרים לנו לעשות ‪ – enrichment‬אנו נותנים את הטיפול‬
‫לקבוצת חולים שהסיכוי שהטיפול יעבוד בה הוא גבוה יחסית‪ ,‬בעוד שהשאר לא יקבלו את הטיפול‪ .‬כיום תהליך פיתוח תרופות באונקולוגיה‬
‫הוא מונחה ביו‪-‬מרקרים‪.‬‬
‫‪ ‬הגישה הזו מאוד נכונה ויעילה משתי סיבות ‪:‬‬
‫‪ .1‬לא נרצה לתת למטופל טיפול אם יודעים שלא יעזור לו – זה רק יגרום לתופעות לוואי מיותרות‪.‬‬
‫‪ .2‬סיבה כלכלית‬

‫טיפולים מונחי מטרה ‪:‬‬

‫מזהים תהליכים מובילים בגידול אותם ניתן לחסום‪.‬‬ ‫♥‬

‫‪ HER2‬בסרטן שד – ‪ HER2‬בפני עצמו היווה סמן פרוגנוסטי רע‪ ,‬אבל מרגע שמצאו לו טיפול זה שינה את הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫♥‬
‫‪ c-KIT – Gleevec‬הוא אחד המרקרים החשובים ביותר‪ .‬התרופה ניתנת לטיפול ב‪ GIST-‬וב‪.CML-‬‬ ‫♥‬
‫לא כל גידול שנמצא אצלו ‪ c-KIT‬יגיב ל‪ gleevec-‬כי ייתכן ויש מסלולים שעוקפים את ה‪.c-KIT-‬‬ ‫♥‬
‫יש גידולים "טיפשים" בהם המסלול המנחה הוא דומיננטי‪ ,‬ועצירת המסלול תאפשר טיפול‪.‬‬ ‫♥‬
‫בגדול ניתן לחלק את הגידולים לשתי קבוצות ‪:‬‬ ‫♥‬
‫‪ .1‬גידולים "טיפשים" – יש מסלול דומיננטי אחד ללא מעקפים ואם נחסום אותו נוכל לטפל‪.‬‬
‫‪ .2‬גידוים "כמים" – יש מעקפים למסלול הדומיננטי ולכן לא חסימתו לא תסייע‪.‬‬
‫טיפולים הורמונליים – אלו הם הטיפולים מונחי המטרה הראשונים בהיסטוריה‪ .‬לדוגמה ‪ tamoxifen :‬שחוסם את הפעילות של הרצפטור‬ ‫♥‬
‫לאסטרוגן ומעכב סרטן שד‪.‬‬

‫אימונותרפיה ‪:‬‬

‫שפעול של המערכת החיסונית כנגד הגידול‪.‬‬ ‫♥‬

‫יצרה מהפכה בגידולים מסוימים באונקולוגיה‪.‬‬ ‫♥‬
‫טיפול יכול לעבוד מצוין בגידול אחד ולא לעבוד כלל בגידול אחר – זה נכון גם לגבי כימותרפיה וגם לגבי אימונותרפיה‪.‬‬ ‫♥‬

‫‪: Performance status‬‬

‫בכל פגישה עם הולה צריך להעריך את יכולתו התפקודית ‪ -‬המצב התפקודי של החולה הוא אחד הגורמים הפרוגנוסטיים והפרדקטיביים‬ ‫♥‬
‫החשובים ביותר שיש‪.‬‬
‫יכולת החולה לתפקד נמצאת ביחס ישיר ליכולת שלנו לתת טיפול וליכולת של החולה להפיק רווח מהטיפול‪.‬‬ ‫♥‬
‫היכולת התפקודית מדורגת עפ"י מדד קליני שנקרא ‪: ECOG‬‬ ‫♥‬
‫‪ – 0 ‬אין שום מגבלה‬
‫‪ – 1 ‬מוגבל בפעילות פיזית קשה‬
‫‪ – 2 ‬מוגבל בעבודה ובפעולות יומיומיות שגרתיות‪ ,‬אך נמצא מחוץ למיטה רוב הזמן‬
‫‪ – 3 ‬נמצא במיטה רוב הזמן‬
‫‪ – 4 ‬מרותק למיטה‬
‫יש מדד נוסף שניתן לבדוק ‪ RECIST -‬שמתייחס ל‪ .CT-‬נצפה שקוטר הגרורות ילך ויקטן או לכל הפחות לא יגדל‪ .‬מקווים שהקטנת הגידול תהיה‬ ‫♥‬
‫בקורלציה לתוחלת החיים אך זה לא בהכרח נכון ולעתים המטרה בהקטנת הגידול היא פליאציה – הפחתת הלחץ של הגידול ושיפור סימפטומים‪.‬‬

‫שאלה משחזור ‪: 2017‬‬

‫תשובה ‪ :‬ה'‬
 ‫סיכומון ‪ – 2‬הטיפול הקרינתי באונקולוגיה‬
‫רדיותרפיה‬

‫הטיפול הקרינתי הוא כלי מרכזי בטיפול בסרטן‬ ‫‪‬‬

‫למעלה ממחצית מחולי הסרטן יטופלו בקרינה במהלך מחלתם‬ ‫‪‬‬

‫מטרות הטיפול הקרינתי ‪:‬‬

‫ריפוי‬ ‫‪‬‬
‫שימור אברים ושימור תפקוד אברים – בלי הקרינה צריך להוציא את כל האיבר‪ ,‬והקרינה מאפשרת לנו להוציא פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הארכת חיים‬ ‫‪‬‬
‫שיפור איכות חיים (הקלה על סימני מחלה)‬ ‫‪‬‬

‫מהו טיפול קרינתי ?‬

‫שימוש בקרינה מייננת (פוטונים‪ ,‬חלקיקים‪ ,‬יונים כבדים) לטיפול בסרטן ‪ -‬הטיפול הנפוץ הוא בפוטונים ואלקטרונים המיוצרים ע"י מאיץ קווי‬ ‫‪‬‬
‫פרוטונים‪ ,carbon ion ,‬נאוטרונים‬ ‫‪‬‬
‫ברכיתרפיה – הצמדת הקרינה לאיבר‬ ‫‪‬‬
‫חומרים רדיואקטיביים‬ ‫‪‬‬
‫יוניזציה – גלים אלקטרו‪ -‬מגנטיים‪/‬חלקיקים רדיו‪ -‬אקטיביים פולטים אנרגיה ואלקטרונים חופשיים במעברם דרך הרקמה‪ ,‬וכך גורמים לנזק ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.DNA‬‬
‫הנזק כתוצאה מהפגיעה יהיה שונה כתלות בשלב בו התא נמצא (לדוגמה‪ mitotic death ,‬יתרחש בשלב המיטוזה)‬ ‫‪‬‬

‫טיפול קרינתי – התהליך ‪:‬‬

‫הסבר‬
‫‪, set-up‬‬ ‫לחולה‪,‬‬ ‫קבלה‬
‫טיפול יומי‪,‬‬ ‫החתמה על‬ ‫רפואית ‪-‬‬
‫ביקורת‬ ‫הסכמה‬ ‫אינדיקציה‬
‫שבועית‪,‬‬ ‫מדעת עם‬ ‫לקרינה?‬
‫בקרת איכות‬ ‫דגש על‬ ‫שילוב עם‬
‫והערכת‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫כימותרפיה‬
‫תגובה‬ ‫תכנון ע"י‬ ‫מיידיות‬ ‫או טיפול‬
‫לטיפול‬ ‫פיזיקאים‬ ‫סימולציה‬ ‫ומאוחרות‬ ‫ביולוגי?‬

‫מעקב אחרי‬ ‫אישור‬ ‫שרטוט‬ ‫דיון בין‪-‬‬ ‫האם יש‬

‫תופעות לוואי‬ ‫התכנית ע"י‬ ‫‪volumes‬‬ ‫תחומי‬ ‫בידינו את כל‬
‫ארוכות טווח‬ ‫הרופא‬ ‫(מטרה‪,‬‬ ‫ההדמיה‬
‫ובקרת איכות‬ ‫איברים‬ ‫ובדיקות‬
‫בסיכון)‪,‬‬ ‫העזר‬
‫החלטה על‬ ‫הנדרשות?‬
‫מנת קרינה‬
‫ותדירות‬
‫קרינה‬
‫התהליך הוא הדרגתי והתגובה לטיפול היא איטית‪ ,‬לכן רצוי להעריך את התגובה לטיפול כעבור ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫הגדרות הנפחים ‪:‬‬

‫עושים ‪ CT‬ובו מסמנים את הפרמטרים הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – GTV = Gross Tumor Volume .1‬האזור שרואים בעין‪.‬‬
‫‪ – CTV = Clinical Target Volume .2‬אזור של רקמות רכות שמעריכים שהוא בסיכון למחלה מיקרוסקופית‪.‬‬
‫‪ – PTV = Planning Target Volume .3‬נפח שמוסיפים על ה‪ CTV-‬ליתר ביטחון‪ ,‬כי תנוחת החולה יכולה להשפיע ולפגוע בדיוק ברמת‬
‫המילימטרים‪ .‬אנו מוסיפים שוליים ומבקשים מהפיזיקאים לתכנן את הקרינה על פי ה‪. PVT-‬‬
‫במידה ויש איבר מאד רגיש מסביב (לדוגמה ‪ ,parotid‬חלל הפה ועוד)‪ ,‬לעתים לא נוסיף ‪ PVT‬ואפילו לא ‪ CTV‬אלא נטפל רק בגידול – יש להפעיל‬ ‫‪‬‬
‫שיקולים של תועלת מהטיפול במחלה לעומת הנזק שאנו עלולים לגרום‪.‬‬

‫מינון הקרינה ‪:‬‬

‫יש איברים שיותר רגישים לקרינה ואחרים שפחות (לדוגמה ‪ :‬איברים לימפואידים‪ ,‬מח העצם‪ ,‬האשכים והשחלות והמעי הדק רגישים לקרינה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בעוד שהעצמות‪ ,‬הכליות‪ ,‬הריאות‪ ,‬הכבד‪ ,‬הלבלב‪ ,‬בלוטת האדרנל וההיפופיזה לא רגישים לקרינה)‬
‫כמו כן‪ ,‬יש איברים שכל נפחם רגיש לקרינה ואחרים בהם יש נקודות מסוימות שרגישות יותר ואחרות שרגישות פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬הרגישות של הרקמה לקרינה נמצאת ביחס ישר לפרוליפרציה של התאים וביחס הפוך לדרגת ההתמיינות של הרקמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקרינה ניתנת בזוויות רבות‪ ,‬וניתן להעריך עפ"י ‪ dose volume histogram‬כיצד המנה מתפלגת – כמה כל נקודה חשופה לקרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫הטיפול עצמו ‪:‬‬

‫משתמשים במתקן עם אמצעי דימות וקרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המתקן מסתובב ב‪ 360-‬מעלות וזה מאפשר להגן על איברים שלא רוצים להקרין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי ‪:‬‬

‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬
‫‪Over- ‬‬ ‫‪ ‬הקטנת נפח הגידול (לדוגמה – הקטנת נפח גידול בסרטן רקטלי מגבירה את הסיכוי לניתוח משמר ספינקטר ‪)1‬‬
‫‪treating‬‬ ‫קרינה לרקמה בעלת אספקת דם תקינה (הטיפול הקרינתי יהיה טוב יותר) בניגוד לרקמה 'סובלת' לאחר ניתוח (הטיפול הקרינתי‬ ‫‪‬‬
‫פחות יעיל וה ‪ toxicity-‬שלו גבוהה יותר)‬

‫המטרה של הטיפול הקרינתי ‪:‬‬

‫טיפול פליאטיבי‬ ‫טיפול קורטיבי‬

‫‪ ‬כאב‬ ‫‪ ‬דפניטיבי‬
‫‪ ‬דימומים‬ ‫‪ ‬אדג'ובנטי‬
‫‪ ‬לחץ על עצבים‬ ‫‪ ‬נאו ‪-‬אדג'ובנטי‬
‫‪ ‬חסימות‬

‫תופעות לוואי ונזקי קרינה ‪:‬‬

‫נזקים כרוניים‪-‬מאוחרים‬ ‫נזקים אקוטיים‪-‬מוקדמים‬

‫‪ ‬מופיעים חודשים‪-‬שנים אחרי הטיפול‬
‫‪ ‬הנזקים מופיעים ברקמות עם קצב ‪ turnover‬נמוך‬
‫‪ ‬לרוב הנזקים פרסיסטנטיים ופרוגרסיביים‪ ,‬עלולה להיגרם‬
‫ממאירות שניונית‬
‫‪ ‬יש חשיבות לפרקציה – אם נותנים את כל הקרינה בבת אחת‬
‫יופיעו יותר תופעות לוואי‬
‫‪ ‬במהלך הטיפול או תוך כמה שבועות מהשלמת הטיפול‬
‫‪ ‬הנזקים מופיעים ברקמות עם קצב ‪ turnover‬גבוה – רקמות מוקוזליות‪ ,‬עור‬
‫‪ ‬לרוב הנזקים הם זמניים וחולפים כחוגש לאחר הטיפול‬
‫‪ ‬עוצמת התופעה קשורה לעוצמת הקרינה‬
‫‪ ‬אין חשיבות לפרקציה – כלומר תופעות הלוואי יופיעו בין אם ניתן את כל הקרינה‬
‫במנה אחת ובין אם נפרוס אותה‬

‫יש לזכור תמיד את מטרת הטיפול ולעשות שיקול של הסיכון מול התועלת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬בשיעור ניתנה דוגמה לחולה עם סרטן רקטלי שממוקם ‪ 5‬ס"מ מעל פי הטבעת‪ .‬אם נכרות את הגידול במצב הזה כולל שולי ביטחון נפגע בספינקטר מה שיצריך‬
‫‪ . stoma‬במקרה כזה נוכל לתת קרינה נאו‪ -‬אדג'ובנטית‪ ,‬לצמצם את הגידול וכך לאפשר שימור של הספינקטר‪ .‬במקרה של סרטן רקטלי יש שתי שיטות בהן ניתן‬
‫להשתמש – ‪( 3D‬שלושה ממדים) או ‪ – IMRT‬יש הרבה קרני רנטגן מסביב לחולה ‪ ‬ריבוי שדות‪ ,‬שינוי עוצמה וצורה‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 3‬הגישה הכירורגית לחולה האונקולוגי‬
‫הקדמה‬

‫פקטורים שמסייעים לענות על השאלה "האם המחלה ניתנת לריפוי?" ‪:‬‬

‫מה המצב של החולה?‬ ‫הסוג ההיסטולוגי של הגידול‬

‫‪ ‬גיל – בעיקר ביולוגי‬ ‫האם קיימות גרורות סיסטמיות?‬
‫‪ ‬נוכחות מחלות נוספות‬ ‫‪ SCC‬הוא לרוב גרורתי כבר בהתחלה‪ ,‬לכן יש פחות מקום לכירורגיה‬
‫‪ ‬דרגת תפקוד‬

‫במחלה ברת ריפוי נטפל (בין היתר) בניתוח קורטיבי‪ ,‬בעוד שבמחלה שאינה ברת‪-‬ריפוי נלך לכיוונים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלה ברת ריפוי‬

‫ברוב סוגי הסרטן הטיפול הוא מולטי‪-‬דיסיפלינרי ‪ ,‬הכולל טיפול תרופתי‪ ,‬כירורגי‪ ,‬קרינתי‪ ,‬פסיכותרפיה ועוד ‪.1‬‬ ‫‪‬‬

‫הכנה לניתוח ‪:‬‬

‫‪ ‬ההכנה חשובה ביותר‪ ,‬ובמקרים רבים היא זו שתקבע האם הניתוח יעבור בהצלחה וישיג את מטרותיו‪.‬‬

‫צהבת‬ ‫השפעות טיפולים קודמים‬ ‫חוסר במרכיבי תזונה‬ ‫אנמיה‬ ‫מצב תזונתי‬ ‫טיפול בזיהומים‬
‫חסימתית‬ ‫ספציפיים‬
‫לעתים‬ ‫‪ ‬קרינה – יכולה לפגוע ביכולת הרקמה לעבור‬ ‫‪ ‬אם יש גידול‬ ‫‪ ‬ככל שהחולה במצב תזונתי‬ ‫‪ ‬כל תהליך‬
‫אומרים‬ ‫תהליכי החלמה וריפוי לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫בלבלב שחוסם את‬ ‫ירוד יותר‪ ,‬הסיכוי שלו לפתח‬ ‫גידולי בגוף‬
‫שיש‬ ‫‪ ‬כימותרפיה – מדכאת את השורה הלבנה‪ .‬אסור‬ ‫צינור המרה‪ ,‬תהיה‬ ‫סיבוכים גבוה יותר ‪ ,‬והסיכוי‬ ‫יכול לגרום‬
‫לפתוח‬ ‫להיכנס לניתוח כשהספירה הלבנה במגמת ירידה‪,‬‬ ‫פגיעה בספיגת‬ ‫לשרוד את הניתוח נמוך‬ ‫לזיהום‬
‫את‬ ‫כי גם אם כשננתח הרמה תהיה סבירה‪ ,‬ייתכן‬ ‫שומנים שתוביל‬ ‫יותר ‪.‬‬ ‫‪ ‬עדיף לא‬
‫החסימה‬ ‫שאחרי הניתוח היא תרד מאוד‪ .‬ירידה בספירה‬ ‫ל חסר בוויטמינים‬ ‫‪ ‬יש שלל מדדים להערכת תת‪-‬‬ ‫להיכנס‬
‫טרם‬ ‫הלבנה לאחר ניתוח היא מדאיגה ויש לחכות‬ ‫מסיסי שומן‬ ‫תזונה (קליניים‪ ,‬ביוכימיים‬ ‫לניתוח בעת‬
‫הניתוח‪,‬‬ ‫למגמת התאוששות‪.‬‬ ‫(‪)ADKE‬‬ ‫ועוד)‪ ,‬ואם לאחר השימוש‬ ‫זיהום פעיל‪,‬‬
‫אך זה‬ ‫‪ ‬נוגדנים ל‪( VEGF -‬אווסטין) – כימותרפיה טובה‪,‬‬ ‫‪ ‬בחולה עם חסר‬ ‫בהם אנחנו חושבים שהחולה‬ ‫כיוון שזה‬
‫שנוי‬ ‫אבל מאוד מסבכת ניתוחים ופוגעת בתהליכי ריפוי‪.‬‬ ‫וויטמין ‪ ,K‬ההכנה‬ ‫לא מוכן מבחינה תזונתית –‬ ‫מסכן מאוד‬
‫במחלוקת‬ ‫התרופה משפיעה על כלי דם‪ ,‬ויכולה לפגוע באיחוי‬ ‫לניתוח צריכה‬ ‫ניתן להזין אותו באשפוז‬ ‫את המטופל‪,‬‬
‫ההשקה של הקולון או ברגנרציה של הכבד‪.‬‬ ‫לכלול מתן ‪IV‬‬ ‫(הזנה אנטרלית או‬ ‫אם כי קיימים‬
‫‪ ‬סטרואידים‬ ‫‪vitamin K‬‬ ‫פראנטרלית)‪ ,‬אפילו לחודש‪.‬‬ ‫יוצאי דופן‪.‬‬

‫עקרונות בניתוחים קורטיביים ‪:‬‬

‫היערכות כירורגית לסיבוכי‬
‫הטיפול‬
‫‪ ‬השפעת קרינה על תהליכי‬
‫ריפוי – אם רוצים לבצע‬
‫כריתה והשקה של הרקטום‪,‬‬
‫והמנותח נחשף לקרינה‬
‫באזור זה‪ ,‬ריפוי הפצע‬
‫הניתוחי יהיה פחות טוב‬
‫ותיתכן דליפה‪ .‬זה מצב‬
‫קטסטרופלי שיכול להיגמר‬
‫אפילו בתמותה של החולה‪.‬‬
‫ההיערכות היא ‪Diverting‬‬
‫‪– Loop Ileostomy‬מבצעים‬
‫כריתה והשקה של הרקטום‪,‬‬
‫אבל גם יוצרים מעקף מלולאת‬
‫מעי‪ ,‬שבעזרתו זרם הצואה לא‬
‫יגיע לאזור שעבר השקה אלא‬
‫למקום אחר‪ .‬כך‪ ,‬גם אם‬
‫תהיה דליפה מההשקה זה לא‬
‫יבוא לידי ביטוי קליני סוער‪.‬‬
‫בהמשך ניתן לסגור את‬
‫האילאוסטום‪.‬‬
‫‪ ‬כריתה של הוושט – יכולה‬
‫ליצור סיבוכים בחיבור בין‬
‫הוושט לקיבה‪ ,‬ולפגוע ביכולת‬
‫המטופל לאכול‪ .‬ההיערכות‬
‫היא הנחת צינורית הזנה‬
‫דיסטלית‪ ,‬שנכנסת למעי –‬
‫‪ .Feeding Jejunostomy‬כך‬
‫כריתת בלוטות לימפה‬
‫‪ ‬גידולים אפיתלילים נוטים לשלוח גרורות לבלוטות לימפה אזוריות‪.‬‬
‫‪ ‬שליחת הגרורות היא אנטומית‪ ,‬עפ"י הניקוז הלימפטי‪ ,‬לכן‬
‫כש כורתים את הגידול יש לכרות את הבלוטות שמנקזות אותו‪.‬‬
‫‪ ‬אם כל הבלוטות המנקזות נקיות מגידול הסיכוי להירפא גבוה ואם‬
‫יש מעורבות הסיכוי פוחת‪.‬‬
‫‪ ‬נוציא את הבלוטות בניתוח בכל מקרה‪ ,‬בין אם הייתה אינדיקציה‬
‫רדיולוגית לפני או לא‪ ,‬כי בכל אופן ההערכה היא פתולוגית‪-‬‬
‫מיקרוסקופית‪.‬‬
‫‪ ‬יש לבדוק כמה בלוטות לימפה יש ברקמה שהוצאנו בניתוח‪,‬‬
‫צריכות להיות כמה שיותר‪ .‬אם לא כרתנו מספיק בלוטות לימפה זה‬
‫לא טוב‪.‬‬
‫‪ ‬לגרורות לימפטיות יש משמעות טיפולית – למשל ב‪ ,CRC-‬אין צורך‬
‫בטיפול משל ים בהיעדר גרורות ללימפה‪ ,‬כי אין לו השפעה על‬
‫השרידות והוא רק חושף את המ טופל לסיבוכי הכימותרפיה‪ .‬אם יש‬
‫בלוטות מעורבות – כימותרפיה אדג'ובנטית יכולה להועיל‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר חשבו שחייבים להוציא הכל – את הגידול‪ ,‬הבלוטות שמנקזות‬
‫אותו והרקמה שביניהם‪ ,‬היום מבינים שהכל אנטומי ו כל אזור שולח‬
‫גרורות לבלוטות ספציפיות‪.‬‬
‫‪ ‬אם בלוטת הזקיף (הבלוטה הראשונה שמנקזת את האזור האנטומי‬
‫בו נמצא הגידול) נקייה‪ ,‬הסיכוי שבלוטות אחרות יהיו נקיות הוא‬
‫גבוה‪ .‬זה הוכח רק בחלק מהגידולים‪ ,‬למשל לא הוכח ב‪.CRC-‬‬
‫‪ ‬בסרטן שד‪ ,‬בעבר היו כורתים את השד‪ ,‬את ה‪ pectoralis-‬ואת כל‬
‫הבלוטות האקסילריות – מצד אחד זה ‪ ,R0 resection‬אך מצד שני‬
‫זה יוצר פגיעה אסתטית ועלול להוביל להתנפחות קיצונית של היד‬
‫על רקע היעדר ניקוז (לימפאדמה)‬
‫כריתה בשוליים נקיים‬
‫‪ ‬בהוצאת רקמת הגידול‪ ,‬שואפים להוציא את הגידול בשלמותו‬
‫ובנוסף ששולי הרקמה יהיו נקיים מגידול ( ‪.)R0‬‬
‫‪ ‬יש ניתוחים בהם הגידול הוצא בשלמותו ללא שוליים נקיים‬
‫(‪ ,)R1‬עקב טעות או חוסר ברירה‪.‬‬
‫‪ - R2 ‬המצב הכי גרוע‪ .‬חלק מהגידול נשאר בגוף החולה‪.‬‬
‫‪ ‬המנתח יכול לקבוע אם מדובר ב‪ ,R2-‬אם לא – הפתולוג יכריע בין‬
‫‪ R0‬ל‪.R1-‬‬
‫שוליים כירורגיים ‪:‬‬
‫‪ ‬האזור שעלינו להסיר מתוך האיבר הנגוע‪.‬‬
‫‪ ‬השוליים הכירורגיים משפיעים על הפרוגנוזה – הפרוגנוזה של‬
‫חולה שעבר כריתה בשוליים לא נקיים דומה לזו של חולה שלא‬
‫עבר כריתה של הגידול כלל‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ CRC-‬הש וליים הכירורגיים הם איפה שחותכים את הקולון‪,‬‬
‫נשאף להגיע לשוליים נקיים של ‪ 5‬ס"מ סביב הגידול‪ .‬אח"כ נבצע‬
‫השקה של הקצוות‪.‬‬
‫‪ ‬בגידול קיבה נכרות בשוליים רחבים יחסית‪ ,‬כדי שאם יש הסננה‬
‫דיפוזית של הסב‪-‬מוקוזה נוציא גם אותם‪ .‬לאחר הכריתה נחבר‬
‫את הקצוות‪.‬‬
‫‪ ‬בכולנגיו‪-‬קרצינומה זה עשוי להיות מורכב יותר‪ .‬הגידול מתפשט‬
‫לאורך צינורות המרה‪ ,‬ונרצה להוציא את כל הצינורות המעורבים‬
‫בגידול‪ ,‬כולל אלו שבתוך הכבד‪ .‬זו כריתה רדיקלית‪.‬‬
‫שוליים רדיאליים ‪:‬‬
‫‪ ‬מונח שלא מתייחסים רק לאיבר הספציפי בו אנו עוסקים‪ ,‬אלא‬
‫גם לאיברים קרובים ‪.‬‬

‫‪ 1‬דוגמה ‪ :‬הקווים המנחים לטיפול ב‪ HCC-‬מציעים שלל אפשרויות ‪ :‬כירורגיה‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬אבלציה מקומית (שריפת הגידול ע"י מחט)‪ ,‬כימו‪ -‬אמבוליזציה (הזרקת כימותרפיה לגידול דרך‬
‫עורקי הכבד בצנתור)‪ ,‬רדיותרפיה טרנס‪ -‬עורקית (הזרקת חלקיקים שמכילים קרינה לתוך הגידול באופן ממוקד)‪ .‬ניהול הטיפול וקבלת ההחלטות בחולי ‪ HCC‬מתבצעים ע"י צוות רב‪-‬תחומי ‪-‬‬
‫כירורג‪ ,‬גסטרו‪ -‬אנטרולוג שמתמחה בכבד‪ ,‬גורם שעוסק בהשתלות‪ ,‬אונקולוג ואונקולוג קרינתי‪ ,‬רדיולוג אבחנתי ורדיולוג פולשני‪ ,‬ופתולוג‪ .‬טיפול מולטי‪-‬דיסיפלינרי הוכח כיעיל יותר ב‪HCC -‬‬
 ‫אפשר להתחיל הזנה‬ ‫‪ ‬במקום מסטקטומיות נרחבות עושים למפקטומיות ממוקדות‪,‬‬ ‫‪ ‬השוליים הרדיאליים חשובים לא פחות מהכירורגיים‪ ,‬ולעתים‬
‫אנטרלית כבר יום אחרי‬ ‫ובנוסף כורתים רק את בלוטת הזקיף‪ .‬אם היא נקייה‪ ,‬אין צורך‬ ‫יותר מסובכים מהם‪ ,‬בגלל מגע עם כל"ד‪ ,‬עצבים ומבנים חשובים‬
‫הניתוח וזה יכול להשפיע‬ ‫לכרות את כל הבלוטות האחרות‪ .‬גישה זו רלוונטית גם למלנומה‪,‬‬ ‫שלעתים נצטרך לפגוע בהם או להסירם‬
‫משמעותית על הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫אבל לא בהכרח לגידולים מסוגים אחרים‪.‬‬ ‫‪ ‬הרקטום נמצא באגן ולפעמים חודר לרקמות ולאיברים נוספים‬
‫באזור‪ ,‬ולכן ב‪ CRC-‬נרצה לכרות גם אזורים משלפוחית השתן‪,‬‬
‫האורטרים‪ ,‬השומן ועוד‪..‬‬
‫‪ ‬בגידול של צינורות המרה‪ ,‬השוליים הרדיאליים יכולים לכלול‬
‫למשל את הווריד הפורטלי‪.‬‬
‫נטייה לקרישיות יתר‬ ‫סיבוכים בתר ניתוחיים‬ ‫דימום בניתוח וצורך במתן דם‬
‫‪ ‬המשמעות בחולה אונקולוגי גבוהה יותר לעומת מנותחים רגילים‬ ‫‪ ‬סמנים פרוגנוסטיים גרועים‪ ,‬הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך‪.‬‬
‫‪ ‬חולה שפיתח זיהום לא יכול לקבל כימותרפיה משלימה‪ ,‬מה‬ ‫‪ ‬מעידים על סיכוי נמוך לריפוי (שיעור הישנות גבוה יותר)‪.‬‬
‫שמפחית את סיכויו להירפא‪.‬‬ ‫‪ ‬ההסברים שונים‪ ,‬וכוללים דיכוי מערכת החיסון ע"י מנת הדם‬
‫‪ ‬חולה שנפגע תזונתית עקב הניתוח הוא בעל סיכוי נמוך יותר לריפוי‬ ‫שניתנה (דם הוא כמו תרופה אימונוסופרסיבית וייתכן שזה‬
‫בגלל פגיעה במערכת החיסון‪.‬‬ ‫מפחית את יכולת הגוף להילחם בגרורות)‪.‬‬

‫טיפול קורטיבי במחלה גרורתית ‪:‬‬

‫בעבר‪ ,‬נוכחות של גרורות סיסטמיות העידה בהכרח על חוסר יכולת לרפא את המחלה ‪ -‬בחולים הללו אפילו לא היינו שוקלים ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ יום לא מתייחסים לגרורות סיסטמיות כאל משהו שאי אפשר להירפא ממנו‪ .‬זה אמנם לא קורה תמיד‪ ,‬אבל זה אפשרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדוגמא הבולטת לכך היא גרורות לכבד בסרטן מעי גס ‪ -‬הטיפול המקובל בחולים אלו הוא כריתת גרורות מהכבד‪ ,‬שמאפשרת ריפוי בחלק מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עלינו להתחשב בסוג הסרטן‪ ,‬בהתנהגות הביולוגית‪ ,‬בהיקף המחלה הגרורתית ובמדדים קליניים ומולקוריים המצביעים על אגרסיביות המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגידולים נוירואנדוקריניים של הלבלב ההתנהגות הביולוגית ניתנת לניבוי ע"י ‪ – Ki67‬סמן לפרוליפרציה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ki67 ‬נמוך מעיד על כך שהפרוליפרציה פחות מוגברת ובמצב כזה מקובל לבצע כירורגיה‪.‬‬
‫‪ Ki67 ‬גבוה מעיד על כך שהפרוליפרציה מוגברת והגידול אגרסיבי‪ ,‬במצב כזה ניתן כימותרפיה‪.‬‬

‫מחלה שאינה ברת‪-‬ריפוי‬

‫במחלה שאינה ברת ריפוי אי אפשר לרפא את החולה באמצעות ניתוח‪ ,‬ולכן מעניקים לו טיפול פליאטיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העיקרון הכי חשוב בטיפול פליאטיבי הוא ‪ . Don’t fix what isn't broken :‬כלומר‪ ,‬נטפל רק במשהו שמפריע לחולה כרגע‪ ,‬אין טעם לתת טיפול‬ ‫‪‬‬
‫מניעתי כנגד משהו שעשוי להפריע בעתיד ‪ .‬הדבר נכון לטיפול פליאטיבי ככלל‪ ,‬ולניתוחים פליאטיביים בפרט‪.‬‬
‫כשמגיעים לשלב הטיפול הפליאטיבי צריך לצמצמם את הציפיות שלנו‪ ,‬של החולה ושל משפחתו ‪ ‬יכולות הטיפול מוגבלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫האינדיקציות לניתוח פליאטיבי ‪:‬‬

‫טיפול להארכת חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת כאב‬ ‫‪‬‬
‫יצירת יכולת לאכול‬ ‫‪‬‬ ‫פתיחת חסימה‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בזיהום‬ ‫‪‬‬ ‫עצירת דימום‬ ‫‪‬‬

‫‪2‬‬
‫נטפל רק אם הדברים הללו מפריעים לחולה !‬
‫דוגמא ‪ -‬סרטן של הלבלב ‪:‬‬

‫חולה בר ריפוי ‪ -‬יעבור ניתוח ‪ ,whipple‬שהוא ניתוח ענק עם תמותה של ‪.3-4%‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הסרטן שלח גרורות אי אפשר לרפא אותו‪ ,‬אולם ייתכן מצב שבו גידול בראש הלבלב חוסם את התריסריון וגורם להפרעות עיכול‪ .‬במצב כזה‬ ‫‪‬‬
‫נבצע טיפול ניתוחי פליאטיבי‪ ,‬למשל מעקף‪ .‬שיעור התמותה בניתוח הלא‪-‬קורטיבי גבוה יותר (כ‪ )10% -‬מאחר והחולים נמצאים מראש במצב רע‬
‫(הניתוח עצמו לא מסובך יותר)‬

‫קריטריונים לבחירת חולה לניתוח פליאטיבי ‪:‬‬

‫מידיות הסכנה לחיים‬ ‫‪‬‬

‫מידת הפגיעה באיכות החיים‬ ‫‪‬‬
‫זמן הישרדות מוערך ‪ :‬תלוי בסוג המחלה‪ ,‬היקף המחלה‪ ,‬מצב תפקודי‪ ,‬מצב תזונתי וקווי טיפול עתידיים אפשריים‪ .‬אין טעם להעביר חולה ניתוח‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫על שלל הסיבוכים שבו‪ ,‬אם הוא יחיה שבועיים אח"כ‪.‬‬
‫היקף הניתוח הדרוש ‪ :‬האם הניתוח הדרוש להשגת המטרה הוא ענק (למשל וויפל)‪ ,‬או יותר ממוקד?‬ ‫‪‬‬

‫שאלה משחזור ‪ 2018‬מועד ב' ‪:‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬

‫‪ 2‬למשל‪ ,‬אם רואים בקולונוסקופיה חסימה של הרקטום‪ ,‬אבל לחולה אין קליניקה לא נטפל‪ .‬אין טעם לתת טיפול מונע למקרה שתהיה הפרעה קלינית עתידית‪ ,‬אלא‬
‫לחכות ולראות‪ ,‬ומקסימום לטפל אם אנחנו רואים שמופיעה קליניקה‬
 ‫סיכומון ‪ – 4‬הגישה לטיפול תרופתי בחולה אונקולוגי‬

‫סוגי טיפולים‬

‫טיפול‬
‫אימונותרפיה‬ ‫טיפול הורמונלי‬ ‫ביולוגי‪/‬מוכוון‬ ‫כימותרפיה‬
‫מטרה‬

‫כימותרפיה‬

‫אינדיקציות לשימוש ‪:‬‬

‫פליאטיבי‬ ‫‪ Adjuvant‬מניעתי‬ ‫ריפוי‬

‫‪ ‬להקלת הסבל של החולים ולהארכת חייהם‬ ‫למניעת חזרה לאחר ניתוח מרפא‬ ‫‪‬‬ ‫לרוב בממאירויות המטולוגיות‬ ‫‪‬‬
‫ברגע שהגידול קטן הוא גורם לפחות כאב‪ ,‬לחולה יש קצת‬ ‫‪‬‬ ‫שימוש נפוץ לאחר כריתת גידולי‬ ‫‪‬‬ ‫בגידולים סולידיים הממאירות היחידה שניתן‬ ‫‪‬‬
‫יותר תאבון‪ ,‬הוא יצליח לעלות במשקל וכו'‪...‬‬ ‫שד‪ ,‬מעי גס ולבלבל‬ ‫לרפא בעזרת כימותרפיה היא ממאירות‬
‫כימותרפיה שעובדת היא האופציה הכי טובה לפליאציה !‬ ‫‪‬‬ ‫‪ germ cell‬ממקור אשך‬

‫מהי הכימותרפיה ?‬
‫‪ ‬כימותרפיה פועלת על מחזור התא – בעיקר על שלב הסינתזה של ה‪ DNA-‬ועל שלב המיטוזה (בשלבים אלה הרגישות של התא לכימותרפיה‬
‫היא הגבוהה ביותר)‪.‬‬
‫‪ ‬זו שיטה ישנה ולא ספציפית‪ ,‬כלומר הכימותרפיה הורגת את כל התאים המתחלקים ומכאן גם תופעות הלוואי שלה ‪ :‬נשירת שיער‪ ,‬כיבים בפה‪,‬‬
‫שלשולים עקב נשירת רירית המעיים‪ ,‬פנציטופניה ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מינון הכימותרפיה מוגבל ע"י הרעילות שהיא גורמת לרקמות הנורמליות‬
‫‪ ‬כימותרפיה היא הטיפול הטוב ביותר שיש לנו כיום כנגד גידולים !‬

‫כימותרפיה יכולה לרפא מחלות מסוימות ‪:‬‬

‫‪ ‬ב‪ Hodgkin lymphoma-‬שיעור הריפוי הינו ‪.70-80%‬‬
‫‪ ‬ב‪ testicular carcinoma-‬שיעור הריפוי הינו ‪.90%‬‬
‫‪ ‬את רוב הממאירויות הסולידיות קשה לרפא עם כימותרפיה‪ ,‬לדוגמה שיעור ריפוי של ‪ 10%‬בלבד ב‪.ovarian carcinoma-‬‬

‫סיווג כימותרפיות ‪:‬‬

‫‪Platinum analogues‬‬ ‫‪Antimitotics‬‬ ‫‪Antimetabolites‬‬ ‫‪Alkylating agents‬‬

‫‪ ‬מהווים את השלד של הרוב המוחלט של‬ ‫משפיעות על שלב ה‪-‬‬
‫הטיפולים באונקולוגיה‬ ‫‪ M‬של מחזור התא –‬ ‫עצירת סינתזה של מטבוליטים כמו‬
‫רוב התרופות הכי חזקות‬
‫‪ ‬המבנה הוא טבעת פלטינום המחוברת‬ ‫מונעות ייצוב של‬ ‫פורינים ופירימידינים שהתא צריך‬
‫שמצויות היום בשימוש שייכות‬ ‫מאפיינים‬
‫לשיירים שונים‬ ‫‪ microtubules‬וכך‬ ‫כדי לסנתז ‪DNA‬‬
‫לקבוצה זו‪.‬‬
‫‪ ‬התרופות גורמת ליצירת ‪DNA adducts‬‬ ‫מונעות חלוקה לא‬
‫‪ ‬התא עובר אפופטוזיס במקום חלוקה‬ ‫מבוקרת‬
‫‪Antifolates (methotrexate, ‬‬
‫‪Vinka alkaloids ‬‬
‫‪pemetrexed).‬‬
‫‪(vincristine,‬‬
‫‪5-fluoropirimidines (5-FU, ‬‬
‫‪Cisplatin ‬‬ ‫‪vinorelbine…).‬‬
‫‪capecitabine).‬‬ ‫‪ Cyclophosphamide‬וגז‬ ‫תרופה‬
‫‪Carboplatin ‬‬ ‫‪Taxanes ‬‬
‫‪Cytidine analogues ‬‬ ‫החרדל‬ ‫לדוגמה‬
‫‪Oxaliplatin ‬‬ ‫‪(paclitaxel,‬‬
‫‪(gemcitabine, ara-C).‬‬
‫‪docetaxel).‬‬
‫‪Purine metabolites (6-MP, ‬‬
‫)‪fludarabine‬‬

‫אדמיניסטרציה של כימותרפיה ‪:‬‬

‫‪PO‬‬ ‫‪IV‬‬
‫נותנים ‪ – push‬עירוי מהיר או ‪ continues infusion‬ל‪48/72-‬‬
‫מאפיינים‬
‫שעות‬
‫‪ ‬הדרך הטובה ביותר להגיע למינון סיסטמי תקין היא ‪IV‬‬ ‫יתרונות‬
‫‪ Port of entry‬לזיהומים (במטופלים שהם ממילא ‪immune-‬‬
‫‪)supressed‬‬
‫‪ ‬בעיה בהיענות לטיפול – הרבה פעמים מתן ‪ PO‬יותר "אטרקטיבי" בעיני‬ ‫‪ – Extravasations‬הכימותרפיה יוצאת מהווריד לרקמת החיבור‬
‫המטופלים שרוצים להימנע משהות בביה"ח‪ ,‬אך בפועל דווקא לכדורים יש‬ ‫שמסביבו וגורמת להרס‪ ,‬לדוגמה ‪( Adriamycin‬טיפול אדג'ובנטי‬
‫חסרונות‬
‫יותר תופעות לוואי והן קשות יותר ביחס לטיפול ‪IV‬‬ ‫לסרטן שד)‬
‫‪ ‬קושי בניטור תופעות הלוואי‬ ‫‪ Thrombosis‬באזור הקטטר (משתמשים ב‪ port-‬עם ממברנה‬
‫שמשתילים מתחת לעור‪ .‬היא מחוברת דרך ה‪ subclavian-‬ל‪-‬‬
‫‪internal jugular‬משם לעלייה ימין)‬
 ‫תופעות לוואי של כימותרפיות ‪:‬‬

‫‪Cognitive deterioration‬‬ ‫‪Cardio-‬‬ ‫‪GI symptoms‬‬ ‫השפעה על מערכת החיסון‬

‫)‪(chemo brain‬‬
‫‪ ‬חסכים קוגנטיבים לא‬
‫צפויים – חוסר התמצאות‪,‬‬
‫ירידה בזיכרון לטווח קצר‬
‫וארוך‪ ,‬התנהגות פרונטלית‬
‫‪ ‬יכול להופיע גם שנים‬
‫לאחר הטיפול‬
‫‪ ‬משמעותי יותר בחולים‬
‫צעירים‬
‫‪pulmonary‬‬
‫‪ ‬אריתמיות‬ ‫‪ ‬בחילות‬ ‫‪ ‬המטופלים הופכים להיות‬
‫‪ 5FU ‬עם מחלות‬ ‫‪ ‬הקאות‬ ‫מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫רקע כמו יל"ד‬ ‫‪ ‬שלשולים‬ ‫‪ ‬אם המטופלים מעלים חום‬
‫יכול להוביל‬ ‫‪ ‬פצעים בחלל הפה (עקב פגיעה ברירית הבוקלית)‬ ‫למעל ‪ 38‬עליהם להגיע למין‬
‫לאיסכמיה או ‪MI‬‬ ‫‪ ‬כיום כל חולה שסובל מבחילות והקאות מקבל טיפול למניעה‬ ‫כדי לבדוק ספירת דם‪.‬‬
‫‪ ‬הבחילה היחידה שאינה ניתנת למניעה היא ‪anticipating‬‬ ‫‪ ‬אם החולים הם נוירטופניים‬
‫‪ nausea‬שלא נובעת מהכימותרפיה עצמה‪ ,‬אלא מעצם ההגעה‬ ‫נותנים להן אנטיביטיקה ‪IV‬‬
‫לביה"ח והידיעה שהולכים לקבל כימותרפיה‬

‫איך בוחרים את הטיפול הנכון למטופל הספציפי ?‬

‫‪ ‬ל‪ CRC-‬יש שני קווי טיפול אפשריים ‪:‬‬
‫‪5-FU & oxaliplatin – FOLFOX .1‬‬
‫‪5-FU & irinotectan – FOLFIRI .2‬‬
‫‪ ‬מבחינת יעילות‪ ,‬הטיפולים זהים בחציון ההישרדות (‪ 22‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬בוחרים בין הטיפולים עפ"י פרופיל תופעת הלוואי – ‪ FOLFOX‬גורמת לנוירופתיה (נמלול בכפות הידיים והרגליים‪ ,‬נעדיף שלא לתת לסוכרתי שגם‬
‫ככה יש לו נוירופתיה או למישהו שעובד עם האצבעות כמו פסנרתן)‪ ,‬ו‪ FOLFIRI-‬גורמת לשלשולים‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה עם אי ספיקת כליות וקריאטינין גבוה לא ניתן תרופה שמתפנה דרך הכליות‬
‫‪ ‬בחולה עם אי ספיקת כבד בגלל גרורות ובילירובין גבוה לא ניתן תרופה שמתפנה דרך הכבד‬

‫אינטראקציות בין כימותרפיה לתרופות אחרות ‪:‬‬

‫‪ ‬קומדין – עובר אינטראקציה כמעט עם כל כימותרפיה‪ ,‬הוא יכול לגרום לפינוי מהיר של התרופה ולפגוע בפעילותה‪.‬‬
‫‪ ‬מיץ אשכוליות – משפיע על האנזימים בכבד וגורם לפינוי מהיר של התרופות‪ ,‬לכן המטופלים צריכים להימנע ממנו‪.‬‬

‫טיפול ביולוגי – מכוון מטרה‬

‫כיום מבינים שאוכלוסיית החולים היא הטרוגנית ושכל אחד מהחולים מגיב אחרת לטיפול – יש שיגיבו מהר ולזמן קצר בעוד שאחרים יגיבו לאט‬ ‫‪‬‬
‫ולזמן ממושך‪.‬‬
‫במטופלים שונים יש פרופיל מולקולרי שונה‪ ,‬ולעתים אפילו באותו מטופל ניתן לראות שינויים בין הגידול הראשוני לגרורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הביולוגי מותאם אישית לחולה עפ"י פרופיל הגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת ‪ – foundation‬בדיקת ‪ NGS‬שמנסה למפות את הגידול הספציפי של המטופל‪ ,‬לדעת כמה מוטציות יש לו ובהתאים לכך לתת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Gleevec‬‬
‫‪ ‬תרופה ביולוגית לממאירות כמו ‪ CML‬ו‪ ALL -‬עם כרומוזום פילדלפיה‬

‫‪: EFGR‬‬
‫‪ ‬בסרטן מעי גס יש ביטוי יתר של הרצפטור ‪ – EGFR‬רצפטור טרנס ממברנלי‪.‬‬
‫‪ ‬הרצפטור עובר פוספורילציות תוך תאיות המובילות לחלוקה לא מבוקרת תוך דיכוי אפופטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬סוגי טיפול ביולוגי ל‪: EGFR-‬‬

‫‪Tyrosine kinase inhibitors‬‬ ‫נוגדנים‬

‫מולקולות קטנות שנכנסות לתא ומונעות‬ ‫נקשרים לחלק החוץ תאי של הרצפטור‪ ,‬מעכבים‬
‫מנגנון פעולה‬
‫פוספורילציה תוך תאית ופרוליפרציה‬ ‫דימריזציה וכך מעכבים את האיתות התוך תאי‬
‫קטנים יותר‬ ‫גדולים יותר‬ ‫גודל‬
‫‪PO‬‬ ‫‪IV‬‬ ‫דרך מתן‬
‫כן‪ ,‬כי מדובר במולקולות קטנות – טובות לגרורות‬
‫לא ‪ ‬לא טובים לגרורות מוחיות‬ ‫האם חוצה ‪? BBB‬‬
‫מוחיות‬
‫פחות גבוהה‬ ‫גבוהה‬ ‫עליות הייצור‬
‫‪gefitinib-irresa,‬‬ ‫‪cetuximab-erbitux,‬‬
‫דוגמאות‬
‫‪Lapatinib-Imatinib-gleevec‬‬ ‫‪trastuzumab-herceptin‬‬

‫אם למטופל יש מוטציה ב‪ KRAS-‬אין טעם לתת לו טיפול ביולוגי – במצב כזה הקסקדה תהיה מופעלת ‪ downstream‬בלי קשר ל‪growth -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,factor‬ולכן נוגדן או ‪ tyrosine kinase inhibitors‬לא ישפיעו‪.‬‬
‫‪ – Erbitux‬תופעת הלוואי המשמעותית של התרופה היא אקנה‪ ,‬שיכולה להיות חמורה ואף להצריך אשפוז וסטרואידים ‪ .IV‬זה אמנם לא נעים‬ ‫‪‬‬
‫למטופל‪ ,‬אך ככל שהאקנה משמעותית יותר כך יודעים שהתגובה לטיפול טובה יותר‬
 ‫אימונותרפיה‬

‫המערכת האימונית מזהה בעיקר גידולים עם מספר גדול של אנטגינים חדשים‪ ,‬כלומר גידולים עם ‪.high mutation burden‬‬ ‫‪‬‬
‫דוגמאות לגידולים כאלה הן מלנומה‪ ,‬סרטן ריאה וסרטן קולו‪-‬רקטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא כל הטיפולים האימונו‪-‬תרפיים קיימים בסל‪ ,‬למשל ‪ )anti PD-1( keytruda‬נכנסה לטיפול קו ראשון בסרטן ריאה ולטיפול קו שלישי ומעלה‬ ‫‪‬‬
‫בסרטן ‪ colon‬שהוא ‪MSI high‬‬

‫מנגנון הפעולה ‪:‬‬

‫‪ ‬יש אינטראקציה בין תאי מערכת החיסון לתאי הגידול – תאי הגידול מדכאים את תאי מערכת החיסון ע"י ‪PDL-1‬‬
‫‪ ‬הטיפול האימונותרפי מבוסס על ‪:‬‬
‫‪ ‬נוגדנים כנגד ‪( PD-1‬כמו ‪ )keytruda‬או כנגד ‪ – PDL-1‬הנוגדנים גורמים להסרת העיכוב על מערכת החיסון‪ ,‬כך שתאי ה‪ T-‬מאוקטבים‬
‫ויכולים לפעול כנגד הגידול‪.‬‬
‫‪ ‬נוגדנים כנגד ‪CTLA-4‬‬

‫‪ Mismatch repair deficient‬בסרטן המעי הגס ‪:‬‬

‫‪ MSI high ‬מוגדר כשתי מוטציות ומעלה במנגנון ה‪.mismatch repair-‬‬
‫‪ MSI high ‬מופיע ב‪ 15%-‬מסרטני ה‪ CRC-‬בכל ה‪ – stages-‬בחלק מהמקרים זה קשור ל‪ Lynch syndrome-‬ובחלק מהמקרים זה ספורדי‪ ,‬כאשר‬
‫‪ MSI high‬ספורדי הוא בעל פרוגנוזה טובה יותר ביחס לזה שקשור ל‪.Lynch syndrome-‬‬
‫‪ ‬נעשה מחקר שהראה שמתן ‪ PD-1 inhibitor & CTLA-4 inhibitor‬בסרטן מעי גס שהוא ‪ MSI high‬הביא להקטנת הגידול ולתגובה‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬חולים שאינם ‪ MSI high‬כנראה לא יפיקו תועלת מהטיפול‪.‬‬

‫תופעות לוואי ‪:‬‬

‫‪ ‬תופעות הלוואי קלות יותר מתופעות הלוואי של כימותרפיה ושל טיפולים ביולוגיים‪.‬‬
‫‪ ‬פרופיל תופעות הלוואי נובע מעירור מע' החיסון להילחם בגידול ‪ ‬תגובות דלקתיות (‪ – thyroiditis ,hypotisis‬בשלב ראשון יתבטא ב‪-‬‬
‫‪ hyperthyroidism‬בגלל הרס ולאחר מכן ב‪( pneumonitis ,)hypothyroidism-‬נטפל בסטרואידים)‬
‫‪ ‬ניתן לתת את התרופות למבוגרים עם מחלות רקע‪.‬‬

‫‪: Take home message‬‬

‫‪ ‬מטופל אונקולוגי שמקבל כימותרפיה אינו מטופל סופני‬

‫‪ ‬אין מטופל אחד שזהה למשנהו – מבחינת התגובה לטיפול‪ ,‬משך זמן התגובה‪ ,‬פרופיל תופעות הלוואי‬
‫‪ ‬מנעד רחב של אופציות טיפוליות ‪ -‬כימותרפיה‪ ,‬טיפול ביולוגי‪ ,‬אימונותרפיה‬
‫‪ ‬באונקולוגיה הנטייה היא לתת את הטיפול היעיל ביותר בהתחלה – לא שומרים את הטיפולים לסוף‬
‫‪ ‬חשוב להכיר את פרופיל תופעות הלוואי ולהתחשב בלוחות זמנים‬

‫שאלה משחזור ‪: 2018‬‬

‫תשובה ‪ :‬ד'‬

‫‪Spinal cord‬‬
‫‪compression‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ ‬סטרואידים – הפחתת תהליך דלקתי ובצקת ‪‬‬
‫‪ ‬הגורם החשוב ביותר בקביעת‬
‫הפרוגנוזה הנוירולוגית (היכולת‬
‫ללכת) הוא חומרת הנזק הנוירולוגי‬
‫ברגע תחילת הטיפול ומכאן‬
‫החשיבות בזיהוי וטיפול מוקדם‬
‫ככל האפשר‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכוי שהמטופל יהיה נייד בסיום‬
‫הטיפול ‪ - 80% :‬כשהטיפול הוחל‬
‫כשלמטופל אין חסר נוירולוגי‪,‬‬
‫‪ 50%‬כשהטיפול הוחל כשלמטופל‬
‫יש חסר נוירולוגי קל‪5% ,‬‬
‫כשהטיפול הוחל כשהמטופל‬
‫פאראפלגי‪.‬‬
‫סיכומון ‪ – 5‬מצבי חירום באונקולוגיה‬
‫מצבי חירום‬
‫אונקולוגיים‬
‫מכני‬ ‫מטבולי‬ ‫זיהומי‬
‫‪Increased‬‬ ‫‪Hemolytic‬‬
‫‪Superior vena‬‬ ‫‪tumor lysis‬‬ ‫‪Neutropenic‬‬
‫‪intracranial‬‬ ‫‪Hypercalcemia‬‬ ‫‪Hyponatremia‬‬ ‫‪Uremic‬‬
‫‪cava syndrome‬‬ ‫‪syndrome‬‬ ‫‪Fever‬‬
‫‪pressure‬‬ ‫)‪Syndrome (HUS‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫טיפול‬ ‫אבחנה‬ ‫קליניקה‬ ‫סיבה‬
‫ושכיחות‬
‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬
‫‪ ‬כאב גב –תלונה מאוד שכיחה ויש‬
‫דגלים אדומים שצריך לזהות –‬
‫‪ ‬הזמן הממוצע מהופעת‬
‫כאב מאד קשה‪ ,‬מעיר משינה‪,‬‬
‫הפתת הלחץ על עמ"ש ‪ ‬ירידה באיסכמיה‬ ‫הסימפטומים לאבחנה –‬
‫מוקל בתנועה ומוחמר בשכיבה‪,‬‬
‫ופגיעה בנוירונים בעמ"ש‪ .‬המינון משתנה‬ ‫‪ 3‬חודשים ! (יש איחור כי‬
‫נשימה עמוקה ומנוחה‬
‫כתלות באזור הפגיעה‪ .‬יש לשלב בטיפול גם ‪,PPI‬‬ ‫בדר"כ חושבים שמדובר‬ ‫‪ ‬לחץ על חוט השדרה‬
‫‪ ‬פגיעה סנסורית‬
‫עקב סכנה ל‪.upper GI bleeding-‬‬ ‫בפריצת דיסק)‬ ‫כתוצאה מגידול או מסה‬
‫‪ ‬פגיעה מוטורית – כתלות בגובה‬ ‫‪ 5-10% ‬מהולים‬
‫‪ ‬ניתוח לאבחנה – כשהחולים מתייצגים עם‬ ‫‪ ‬עלינו לחשוד בכל מטופל‬ ‫שנמצאים מחוץ לדורה‬
‫הפגיעה בעמ"ש (לדוגמה פגיעה‬ ‫האונקולוגיים‬
‫‪ SPCS‬כשהתייצגות ראשונית ויש להם גרורה‬ ‫עם מחלה מטסטטית‬ ‫וגורמים לנזק נוירולוגי‪.‬‬ ‫‪Spinal Cord‬‬
‫באזור ה‪  sacrum-‬אי מתן שתן‪,‬‬ ‫יסבלו מ‪SPCC-‬‬
‫לעתים נרצה לנתח את הגרורה לצורכי אבחנה‪.‬‬ ‫וכאב גב חדש‬ ‫‪ ‬נגרם בדר"כ ע"י גידולי‬
‫פגיעה ב‪  C6-‬חולשה ביד)‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 20%-‬מהם זו‬ ‫‪Compression‬‬
‫‪ ‬ניתוח נוירולוגי (דה‪-‬קומפרסיה) – נשקול ניתוח‬ ‫‪ – MRI ‬ה‪gold -‬‬ ‫ריאה – ‪ NSCLC‬או ‪SCLC‬‬
‫‪ ‬אי שליטה בסוגרים‬ ‫תהיה הפרזנטציה‬
‫אם המטופל מופיע תוך ‪ 48‬שעות מהפרפלגיה‪,‬‬ ‫‪ ,standard‬בפועל פחות‬ ‫(הכי נפוץ)‪ ,‬שד‪,‬‬
‫אובדן שליטה על סוגרים‪ ,‬כאבים‬ ‫הראשונית של‬
‫אם תוחלת החיים הצפויה שלו היא יותר מ‪3-‬‬ ‫מבוצעת עקב חוסר‬ ‫פרוסטטה‪,MM ,‬‬
‫בגפיים וחולשה הם סימני אזהרה‬ ‫הסרטן‬
‫חודשים‪ ,‬אם נעשה ניסיון בטיפול בקרינה שלא‬ ‫זמינות‬ ‫לימפומה‪ ,‬מלנומה‪RCC ,‬‬
‫עבורנו !‬
‫צלח ואם השבר פתולוגי או שהחוליה לא יציבה‬ ‫‪ – CT ‬יותר זמינה‪ ,‬לרוב‬ ‫וגידולים גניטו‪-‬יורינריים‪.‬‬
‫‪ ‬אזורי הפגיעה הנפוצים – פחות‬
‫(חוסר היציבות מהווה סכנה נוירולוגית ויכול‬ ‫מבצעים ‪ CT‬ואם לא‬
‫מ‪ 10%-‬ב‪60- ,cervical spine-‬‬
‫לגרום לפגיה בהליכה)‬ ‫רואים כלום עושים גם‬
‫‪ 80%‬ב‪ thoracic spine-‬ו‪15--‬‬
‫‪ ‬קרינה‬ ‫‪.MRI‬‬
‫‪ 30%‬ב‪.lumbosacral spine-‬‬
‫ההתייצגות והטיפול יהיו שונים‬
‫כתלות באזור הפגיעה‪.‬‬
 ‫גורמי סיכון‬ ‫טיפול‬ ‫אבחנה‬ ‫קליניקה‬ ‫סיבה‬
‫‪ ‬נפיחות בפנים ובצוואר‪ ,‬בעיקר‬
‫סביב העיניים‬
‫‪ ‬יש צורך ברקמה‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫בהתאם לאבחנה ‪:‬‬ ‫‪ ‬בעבר ‪ SVCS‬נחשב כמצב חירום‬ ‫‪ ‬שיעול‬
‫‪ – SCLC ‬במחלה ממוקמת ‪ -‬כימותרפיה ‪-/+‬‬ ‫ולעיתים המטופלים קיבלו טיפול‬ ‫‪ ‬צרידות‬ ‫‪thymoma – Anterior mediastinal mass ‬‬
‫(בקרינה לרוב) עוד לפני שהייתה‬
‫קרינה‪ .‬הקלה בתסמינים תוך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬ ‫‪ ‬התנפות של הלשון‬ ‫(בד"כ מעל גיל ‪ ,)40‬טרטומה (בדר"כ מתחת לגיל‬
‫במחלה גרורתית ניתן רק כימותרפיה‪.‬‬ ‫אבחנה ברורה‪.‬‬ ‫‪ ,)40‬תירואיד (גויטר א נאופלזמה)‪terrible ,‬‬
‫‪ ‬גודש באף‬
‫‪ – NSCLC ‬קרינה ‪ ‬אבחון מולקולרי של‬ ‫‪ ‬היום מקובל לבצע בירור מדויק של‬ ‫‪lymphoma‬‬
‫המטופל ולהציע טיפול בהתאם‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‬
‫הגידול ‪ ‬טיפול ביולוגי ואימונותרפיה‬ ‫‪ ‬סיבות נוספות – גידולים שפירים‪ ,‬אנוריזמה של‬
‫להיסטולוגיה גם אם זה גורם לעיכוב‬ ‫‪ ‬דימום מהאף‬
‫בהתאם‪.‬‬ ‫האאורטה‪ ,thyromagely ,‬טרומבוזיס‪ ,‬פיברוזיס‬ ‫‪Superior‬‬
‫בטיפול‪.‬‬ ‫‪Hemoptysis ‬‬
‫‪ – Germ cell ‬כימותרפיה‪.‬‬ ‫במדיאסטינום עקב קרינה קודמת‪,‬‬
‫דרכים ללקיחת ביופסיה‪:‬‬ ‫‪ ‬החמרה של הסימפטומים‬ ‫‪vena cava‬‬
‫‪ ‬לימפומה – כימותרפיה ‪ -/+‬קרינה‪.‬‬ ‫‪Behçet’s syndrome ,histoplasmosis‬‬
‫‪ ‬משני לקטטר – הוצאה של הקטטר וטיפול‬ ‫‪Bronchoscopy ‬‬ ‫בשכיבה על הגב או התכופפות‬ ‫‪ ‬התסמונת נובעת מלחץ על ה‪ SVC-‬שמביא‬ ‫‪syndrome‬‬
‫אנטי קואגולנטי (קלקסן) או טרומבוליטי‬ ‫‪Percutaneous needle biopsy ‬‬ ‫קדימה‬ ‫לפגיעה בניקוז הוורידי מפלג הגוף העליון‬
‫‪ ‬כשמדובר במצב חירום (תת ל"ד‪ ,‬סינקופה‪,‬‬ ‫‪Mediastinoscopy, and even ‬‬ ‫ממצאים פיזיקליים ‪:‬‬ ‫‪ ‬אטיולוגיות – סרטן ריאה ( & ‪small cell‬‬
‫בלבול) ובעיקר בצעירים שמתייצגים עם קוצר‬ ‫‪thoracotomy‬‬ ‫‪ ‬וורידי צוואר מורחבים – הכי נפוץ‬ ‫‪ 85% – )squamous cell‬מהמקרים שמקורם‬
‫נשימה וללא כל"ד קולטרליים אפשר להתקין‬ ‫‪Endobronchial or esophageal ‬‬ ‫‪ ‬עלייה במס' הוורדים הקולטרליים‬ ‫בממאירות‪ ,‬במבוגרים צעירים – לימפומה ממאירה‪,‬‬
‫סטנט בקנה הנשימה עד לטיפול הדפיניטיבי‪.‬‬ ‫‪ultrasound-guided needle‬‬ ‫באזור בית החזה‬ ‫סיבה שפירה ‪Catheter induced thrombosis -‬‬
‫‪aspiration‬‬ ‫‪Cyanosis ‬‬
‫‪ ‬בצקת בפנים‪ ,‬בחזה ובזרועות‬
‫‪ ‬התנפחות בפנים וגודש‬
‫המחמירים בשכיבה‬

‫מניעה‬ ‫‪ ‬היפרקלמיה – הפרעות קצב לבביות‬

‫– אריתמיות‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬קומפלקס‬
‫‪ ‬מניעה היא הטיפול הטוב ביותר !‬
‫רחב‪ .TdP ,‬חשוב לבצע ניטור ע"י‬ ‫‪ ‬מוות תאי גידול ספונטני או כתוצאה מטיפול אשר‬
‫‪ ‬חולים בממאיוריות‬ ‫‪ ‬הידרציה‬
‫אק"ג‪.‬‬ ‫מוביל להפרעות מטבוליות‪.‬‬
‫‪ – Allopurinol ‬לפני ואחרי טיפול במטופל עם‬
‫המטולוגיות (‪,ALL‬‬ ‫‪ ‬היפראוריצמיה – החומצה האורית‬ ‫‪ ‬בדר"כ קורה כתוצאה מכימותרפיה – יממה‪ 5-‬ימים‬
‫עומס מחלה גדול‬
‫‪ ,AML‬לימפומה)‬ ‫שוקעת בכליות ‪ ‬המטוריה‬ ‫לאחר הטיפול‪.‬‬ ‫‪Tumor lysis‬‬
‫טיפול‬
‫‪Germ cell tumors ‬‬ ‫ואוליגוריה‬ ‫‪ ‬בעיקר בסרטנים המטולוגיים – ‪,ALL, AML‬‬ ‫‪syndrome‬‬
‫‪ ‬תיקון אלקטרוליטים‬
‫‪SCLC ‬‬ ‫‪ ‬היפרפוספטמיה – הפוספט יכול‬ ‫לימפומה‪ ,‬אך גם ב‪,SCLC ,germ cel tumors-‬‬
‫‪ – Rasrubicase ‬הופך חומצה אורית לתוצר‬
‫‪ ‬נוירובלסטומה‬ ‫לשקוע עם קלציום בכליות ‪‬‬ ‫נוריובלסטומה‪.‬‬
‫מסיס בשם ‪ allantoin‬שלא שוקע‪ ,‬כך נמנעת‬
‫אבנים בכליות ‪ ‬אס"כ‪ ,‬צבירת‬
‫פגיעה כלייתית‬
‫נוזלים ו‪plank pain-‬‬
‫‪ ‬דיאליזה במידת הצורך (לא לכל החיים)‬
‫‪ ‬היפוקלצמיה‪.‬‬
 ‫טיפול‬ ‫אבחנה‬ ‫קליניקה‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫סיבה‬
‫ושכיחות‬
‫החולים מגיעים מאד מיובשים – ‪volume‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חשוב לבצע תקנון של רמת הקלציום לאלבומין – הרבה‬ ‫הפרעות קצב – הכי מסוכן‪ .‬נרצה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬התסמונת הפרה‪-‬‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בסרטני שד‪,‬‬
‫‪ depletion‬של ‪ 3-4‬ליטרים‪ ,‬לכן חשוב לתת להם‬ ‫מחולי הסרטן הם קבקטים ורמת האלבומין שלהם נמוכה‬ ‫לחבר את החולים למוניטור‪ ,‬לוודא שאין‬ ‫נאופלסטית השכיחה‬ ‫ריאות‪ ,‬כליות‪ ,‬ראש‬
‫נוזלים בווריד (!!!) ולשטוף את הכליות כדי שלא‬ ‫וכתוצאה מכך לעתים רמת הסידן נראית תקינה או בגבול‬ ‫הפרעות באק"ג‪ ,‬ואם יש ניתן קלציום‬ ‫ביותר‬ ‫צוואר‪multiple ,‬‬
‫יזדקקו לדיאליזה‬ ‫העליון של הנורמה בבדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫גלוקנט‪.‬‬ ‫‪ ‬מתרחשת ב‪10--‬‬ ‫‪myeloma‬‬
‫‪ – Fusid‬יינתן רק אחרי שמגיעים למאזן נוזלים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬על כל ירידה בגרם אלבומין מתחת ל‪ 4-‬צריך להוסיף לסידן‬ ‫עלייה בסיכוי לאבני כליה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 30%‬מהחולים עם‬
‫תקין (אם ניתן לפני כן נגרום לפגיעה כלייתית)‬ ‫‪.0.8‬‬ ‫פגיעה ב‪ remodeling-‬של העצם‬ ‫‪‬‬ ‫סרטן מתקדם‬
‫ביספוספנטים – יינתנו בהמשך אחת ל‪ 3-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ועלייה בסיכון לשברים‬
‫הם לא מורידים את רמת הקלציום‪ ,‬תפקידם למנוע‬ ‫בחילות‪ ,‬עצירות‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫‪‬‬
‫‪hypercalcemia‬‬
‫את הפגיעה הגרמית‪.‬‬ ‫שינויים פסיכיאטריים – דיכאון‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Denosumab‬נוגדן ל‪ RANK-L-‬שמונע פעילות‬ ‫‪‬‬ ‫פסיכוזה‪ ,‬ירידה קנגיטיבית‬
‫אוסטאוקלסטים (אותו עיקרון של הביספוספנטים)‬
‫קלציטונין – יינתן רק במקרים עקשניים לטיפול‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בהם הטיפולים הקודמים לא עזרו‪ .‬ניתן רק בביה"ח‬
‫ותחת השגחה‪.‬‬

‫שאלות משחזור ‪ 2018‬מועד א' ‪:‬‬

‫‪: Take home message‬‬

‫‪ ‬מטופל אונקולוגי שמפתח כאב גב – עלינו לבצע ‪ CT‬כדי לשלול ‪ ! spinal cord compression‬רמת‬
‫החשד צריכה להיות גבוהה על מנת שלא נאחר באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬מסה מדיאסטינלית ו‪ – superior vena cava sundrome-‬קודם כל דרושה רקמה לצורך אבחנה‬
‫והתאמת הטיפול‪.‬‬
‫‪ – Tumor lysis syndrome ‬יש לחשוב על מניעה ולתת הידרציה ו‪ alloporinul-‬לפני הטיפול כדי למנוע‬
‫הפרעות אלקטרוליטריות‪.‬‬
‫‪ ‬היפרקלצמיה – הדבר הכי חשוב הוא הידרציה‪ .‬הנוזלים עצמם מסיעים בהוצאת הקלציום‪.‬‬

‫תשובות ‪ )105 :‬ב'‪ )106 ,‬ג'‬

 ‫סיכומון ‪ – 6‬בירור גנטי לחולה האונקולוגי‬
‫הקדמה‬

‫‪ ‬מחלת הסרטן היא מחלה גנטית בבסיסה – כל הסרטנים הם גנטיים‪ ,‬אך לא כל הסרטנים הם תורשתיים !‬
‫‪ ‬בכל סוגי הגידולים יש מוטציה‪ ,‬לרוב יותר ממוטציה אחת‪.‬‬
‫‪ ‬מוטציות סומטיות – מופיעות רק ברקמת הגידול‪ ,‬מוטציות ‪ – germ line‬מופיעות הן ברקמת הגידול והן בשאר תאי הגוף ויכולות לעבור בתורשה‪.‬‬
‫‪ ‬סרטן היא מחלה רב גורמית המושפעת מפקטורים גנטיים וסביבתיים (עישון‪ ,‬תזונה‪ ,‬חשיפה לקרינה‪ ,‬סטרס‪ ,‬היגיינה‪ ,‬שינה‪ ,‬תרופות ועוד)‪.‬‬

‫נטייה תורשתית לחלות בסרטן ‪:‬‬

‫‪ ‬מחפשים תרומה של גן שהיא משמעותית יותר ביחס לגורמים האחרים‪.‬‬
‫‪ ‬המקרים המשפחתיים מהווים ‪ 15-20%‬מהסרטנים‪ ,‬ורק ‪ 5-10%‬הם תורשתיים (מוצאים את המקור הגנטי)‪.‬‬
‫‪ ‬סרטן משפחתי נובע מ מאפיינים סביבתיים משותפים ואורח חיים דומה‪ ,‬וגם מ גנים מסוימים שחדירותם נמוכה (כל גן בפני עצמו לא תורם‬
‫הרבה‪ ,‬אולם המקבץ מעלה סיכון)‬
‫‪ ‬לכל גידול יש מספר גורמי סיכון (למשל בסרטן שד‪ ,‬יש מוטציות בלפחות ‪ 10‬גנים מעלי סיכון)‪ .‬כמו כן‪ ,‬מוטציה בגן מסוים יכולה להעלות סיכון‬
‫למספר סוגי ממאירויות‪.‬‬
‫‪ ‬הסרטנים התורשתיים הנפוצים הם שד‪ ,‬שחלה‪ ,‬מעי‪ ,‬רחם ולבלב‪.‬‬

‫סרטן תורשתי‬ ‫גידולים משפחתיים‬ ‫גידולים ספורדיים‬

‫גיל עיר מהממוצע באוכלוסייה (למשל שד מתת לגיל ‪ ,40‬מעי‬ ‫גיל‬
‫הגיל הממוצע באוכלוסייה‬
‫גס מתחת לגיל ‪) 50‬‬ ‫התחלואה‬
‫‪ ‬יש סרטנים שמופיעים יחד כסינדרום‪ ,‬למשל מעי גס ורחם‪,‬‬ ‫איזה‬
‫‪ sarcoma‬וסרטן שד ועוד‪.‬‬ ‫הסרטנים הנפוצים באוכלוסייה ‪ -‬שד‪ ,‬ריאות‪ ,‬רחם‪ ,‬מעי‬ ‫סרטנים?‬
‫‪ ‬יכולים להיות סרטנים נדירים כמו סרטן שד בגברים‬
‫‪ ‬פוגע בבני משפחה רבים‬ ‫‪ ‬הגידולים מופיעים ביותר בני משפחה מכפי שהיינו‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬מחלה דו צדדית‬ ‫מצפים באוכלוסייה הכללית‬
‫‪ ‬ההעברה היא מדור לדור‬ ‫‪ ‬לרוב יהיו שני חברי משפחה או יותר ע ם אותו סוג‬
‫‪ ‬מומים מולדים‬ ‫סרטן‬

‫עם השנים‪ ,‬אנו יודעים להגדיר את תסמונות הסרטן התורשתיות בצורה ברורה יותר ויש המלצות ברורות יותר לטיפול ולמעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהוי תסמונות הסרטן התורשתיות מאפשר לאתר את אלו שבסיכון מוגבר ולהציע אופציות לזיהוי מוקדם של סרטן ומניעת סרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השפעות מדיקו‪-‬לגליות של חוסר זיהוי של התסמונות הסרטניות התורשתיות‬ ‫‪‬‬
‫אפשרויות טיפוליות חדשות ‪ -‬מעכבי ‪ immune checkpoint inhibitors ,PARP‬ואחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאפיינים של סרטן תורשתי ‪:‬‬

‫ביטוי משתנה‬ ‫חדירות לא מלאה‬ ‫תורשה ‪AD‬‬
‫הסימפטומים והסימנים‪ ,‬הסוג וגיל הופעת המחלה‬ ‫לא כל נשא יפתח‬ ‫ברוב המקרים‬
‫יכולים להשתנות בין חולים שונים באותה משפחה‬ ‫סרטן‬ ‫חשוב לזכור שזה יכול להיות מורש גם מצד האב וגם מצד האם‬

‫אנמנזה – איך לוקחים היסטוריה משפחתית ?‬

‫‪ ‬האם יש לך היסטוריה משפחתית של סרטן ?‬
‫‪ ‬להבהיר ‪ :‬היסטוריה משפחתית אמהית ואבהית‬
‫‪ ‬לשאו ל שוב את השאלה באופן ספציפי יותר ‪ :‬האם למישהו במשפחה שלך יש היס טוריה של סרטן השד‪ ,‬השחלות‪ ,‬המעי הגס‪ ,‬פוליפים במעי‬
‫הגס או סוגי סרטן אחרים?‬
‫‪ ‬לשאול את השאלה שוב בביקורי המשך‪ ,‬מאחר וההיסטוריה המשפחתית יכולה להשתנות עם הזמן (ייתכן שמישהו יפתח מחלה בינתיים)‬

‫מה יכול להטעות אותנו ?‬

‫ביטוי משתנה – כשלכל אחד מבני‬ ‫‪‬‬ ‫האב אינו האב הביולוגי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬משפחות קטנות‬
‫המשפחה יש סרטן אחר קשה לעשות‬ ‫טיפולי פריון‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חוסר איזון מגדרי‬
‫הקשר לגנטיקה ספציפית‪.‬‬ ‫גיל הופעה מאוחר של סרטן‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תמותה בגילאים צעירים במשפחה‬
‫מוטציה דה נובו – בגמטה של‬ ‫‪‬‬ ‫חדירות לא מלאה‬ ‫‪‬‬ ‫(למשל בשואה)‬
‫ההורים או בעובר בשלב מוקדם‪.‬‬ ‫‪ ‬כריתת איברים בסיכון לפתח סרטן –‬
‫מסיבות אחרות‬
‫תסמונות תורשתיות של סרטן השד‬

‫סרטן שד משפחתי ‪:‬‬

‫‪ - 5-10% ‬רקע תורשתי של גנים בחדירות גבוהה (חדירות מעל ‪)50%‬‬
‫‪ - 5-10% ‬רקע תורשתי של גנים בחדירות בינונית (חדירות ‪)20-50%‬‬
‫‪ - 10-15% ‬רקע תורשתי של גנים בחדירות נמוכה – כל אחד מהגנים לא מעלה סיכון משמעותית‪ ,‬אבל שילוב שלהם מעלה סיכון ב‪.10-15%-‬‬
 ‫מוטציות ב‪: BRCA-‬‬
‫גורם הסיכון מספר ‪ 1‬לסרטן שד ושחלות תורשתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשים עד גיל ‪ - 50‬בנשאיות ‪ BRCA‬הסיכון לסרטן שד מגיע לכמעט ‪ ,50%‬לעומת זאת באלו שאינן נשאיות ‪ BRCA‬הסיכוי לסרטן שד הוא ‪.2%‬‬ ‫‪‬‬
‫מוטציות ב‪ BRCA-‬נמצא קשורות גם לסרטן ערמונית‪ ,‬לבלב וייתכן שקיים קשר גם למלנומה וסרטן המעי הגס ‪ ‬חשוב לשאול האם יש סיפור‬ ‫‪‬‬
‫משפחתי של הסרטנים האלו‪.‬‬

‫הסבירות למוטציות ב‪ BRCA1/2-‬באוכלוסייה ‪:‬‬

‫בקרב הציבור הכללי‬ ‫בקרב יהודים אשכנזים‬
‫‪ ‬אוכלוסייה יהודית אשכנזית ‪ 1 :‬מתוך ‪) 2.5%( 40‬‬
‫‪ ‬אוכלוסייה כללית (ללא אשכנזים) ‪ :‬כ ‪ 1-‬מתוך ‪) 0.25% ~( 400‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השד (בכל גיל) ‪ 1 :‬מתוך ‪) 10%( 10‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השד (בכל גיל) ‪ 1 :‬מתוך ‪) 2%( 50‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השד (מתחת לגיל ‪ 1 : )40‬מתוך ‪) 35%- 30%( 3‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השד (מתחת לגיל ‪ 1 : )40‬מתוך ‪) 10%( 10‬‬
‫‪ ‬גברים עם סרטן השד (בכל גיל) ‪ 1 :‬מתוך ‪) 19%( 5‬‬
‫‪ ‬גברים עם סרטן השד (בכל גיל) ‪ 1 :‬מתוך ‪) 5%( 20‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השחלות או סרטן פריטנאום ראשוני (בכל הגילאים) ‪ 1 :‬מתוך ‪3‬‬
‫‪ ‬נשים עם סרטן השחלות (בכל גיל) ‪ 1 :‬מתוך ‪ 8‬עד ‪ 1‬מתוך ‪10%( 10‬‬
‫(‪) 41%- 36%‬‬
‫‪)15%-‬‬
‫‪ ‬חולים עם סרטן הלבלב (בכל הגילאים) ‪10- 15% :‬‬

‫מוטציות ב‪: BRCA 1, BRCA 2-‬‬

‫‪ ‬תוארו קרוב ל ‪ 2,000-‬מוטציות שונות ווריאציות ברצף בגנים ‪ BRCA1‬ו‪BRCA2 -‬‬
‫‪ ‬רוב המוטציות דווחו במספר מועט של משפחות בלבד‬
‫‪ ‬בישראל יש ‪ – founder mutations‬מוטציות ששכיחותן גבוהה מאד בעדות מסוימות ‪ .‬התופעה קיימת גם במקומות אחרים בעולם‪.‬‬

‫מוטציות בציבור הישראלי ‪:‬‬

‫‪ ‬יש שלוש מוטציות עיקריות שיופיעו ב‪ 90%-‬מהנשאיות‪ ,‬לכן קודם כל נבדוק את המוטציות האלו (לא ישים לבדוק את כל המוטציות‪ ,‬על אחת‬
‫כמה וכמה כשיש מוטצי ות כאלו שהן משמעותית נפוצות יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬במשפחות ממוצא אשכנזי כ‪ 5%-‬מהנשאיות של מוטציות ב‪ BRCA1/2-‬אינן נושאות את אחת משלוש המוטציות השכיחות‬
‫‪ ‬לגבי נשים שאינן ממוצא אשכנזי –קיים סיכוי של כ‪ 3.5%-‬לשאת מוטציה נדירה אחרי שלילת מוטציות שכיחות‬
‫‪ ‬בנשים ממוצא מעורב משתמשים בקיט שבודק את כל המוטציות השכיחות בישראל‪.‬‬

‫את מי צריך להפנות לבירור גנטי ?‬

‫‪ ‬אם יש במשפחה שכיחות גבוהה של סרטן שד‪ ,‬סרטן שד שמופיע בגילאים צעירים‪ ,‬שילוב של סרטן ערמונית‪ ,‬סרטן לבלב‪ ,‬סרטן שד ושחלה‪,‬‬
‫צריך לשלוח לבירור גנטי – זה יכול להציל חיים !‬

‫ניהול החולים בסיכון ‪:‬‬

‫סרטן שחלה‬ ‫סרטן שד‬
‫‪ ‬מגיל ‪ – 25‬בדיקה קלינית כל חצי שנה‬
‫‪ ‬המלצה על כריתת שחלה או כריתת ה ‪ ,fallopian tube-‬באופן אידיאלי בין גיל ‪ 35‬ל ‪ ,40‬או עם‬
‫‪ ‬מגיל ‪ MRI – 25‬אחת לשנה‬
‫השלמת תקופת הילודה (הפחתת סיכון של ‪ 95%‬עבור סרטן שחלות ו‪ 50%-‬עבור סרטן שד)‬
‫‪ ‬מגיל ‪ 35-75‬ממוגרפיה אחת לשנה‬
‫‪ ‬עבור אלה שלא בחרו כריתת שחלה או כריתת ה ‪ ,fallopian tube-‬נשקול ‪ US‬ובדיקת ‪ Ca125‬כל ‪6‬‬
‫‪ ‬לדון על האופציה של כריתת שד פרופילקטית –‬
‫חודשים החל מגיל ‪ ,35‬או ‪ 5-10‬שנים מוקדם יותר מהגיל המוקדם ביותר בו אובחן סרטן שחלות‬
‫כתלות במקרה (הפחתת סיכון של ‪) 90%‬‬
‫במשפחה‪.‬‬
‫‪ ‬לשקול אופציות של ‪ chemoprevention‬לסרטן‬
‫‪ ‬לשקול אופציות של ‪ chemoprevention‬לסרטן שד וסרטן שחלות‬
‫שד וסרטן שחלות‬
‫‪ ‬לשקול מחקרי הדמיה וסקר‬
‫‪ ‬לשקול מחקרי הדמיה וסקר‬

‫‪ - Li-Fraumeni Syndrome‬הגן ‪: TP53‬‬

‫הגידולים האופייניים ‪ , sarcoma :‬סרטן שד‪ ,‬גידולי מוח‪ ,‬לוקמיה (בילדות)‪ , adrenal cortical carcinoma ,‬סרטן מעי גס‪ ,‬סרטן רחם‪ ,‬סרטן וושט‬ ‫‪‬‬
‫ועוד (פירוט בשקופית ‪ 29‬במצגת)‬
‫כיום ניתן להשתמש בשיטות ‪ PGD‬על מנת לבחור עוברים בריאים במשפחות האלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים בתסמונת יש סיכוי של ‪ 50%‬לחלות בסרטן עד גיל ‪( 30‬בגברים גיל קצת יותר מבוגר)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קריטריונים ל‪: Li-Fraumeni syndrome-‬‬

‫‪ ‬שני פרטים במשפחה עם גידולים אופייניים שאחד מהם חלה עד גיל ‪ 46‬והשני עד גיל ‪.56‬‬
‫‪ ‬פרט עם שני גידולים אופייניים שחלה עד גיל ‪.46‬‬
‫‪ ‬פרט עם גידולים מאוד אופייניים גם אם אין שום דבר אחר במשפחה‪.‬‬

‫הסיכון לסרטן ב‪: Li-Fraumeni syndrome-‬‬

‫בגברים – הסיכון לחלות בסרטן במהלך החיים הוא ‪ ,70-90%‬והסיכון לחלות בסרטן עד גיל ‪ 45‬הוא ‪.45%‬‬ ‫‪‬‬
‫בנשים – הסיכון לחלות בסרטן במהלך החיים הוא כמעט ‪ ,100%‬והסיכון לחלות בסרטן עד גיל ‪ 45‬הוא ‪( 84%‬בעיקר סרטן שד)‬ ‫‪‬‬
‫לחולים יש סיכון מוגבר ביחס לכלל לפתח גידולים אחרי טיפל קרינתי או חשיפה לקרינה‬ ‫‪‬‬
 ‫מעקב ‪:‬‬

‫נשים – מעקב לסרטן שד‪ ,‬עם בדיקת ‪ MRI‬שד שנתית ובדיקת שד ידנית פעמיים בשנה‪ ,‬החל מגיל ‪ .20-25‬השימוש בממוגרפיה שנוי במחלוקת‬ ‫‪‬‬
‫בגלל החשיפה לקרינה והרגישות המוגבלת‪.‬‬
‫מבוגרים – לשקול לבצע ‪ screening‬רוטיני לסרטן המעי הגס באמצעות קולונוסקופיה כל ‪ 2-3‬שנים החל מגיל צעיר (מקסימום גיל ‪.)25‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים – ‪ MRI‬כלל גופי כל שנה ובדיקת דם אחת לכמה חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לשקול לבצע מעקב ספציפי באיברים מסוימים בהתבסס על דפוס הסרטן הנפוצה במשפחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גנים נוספים ‪:‬‬

‫יש גנים מסוימים שאם הם מוטנטיים‪ ,‬מומלץ לבצע מעקב ב‪.MRI-‬‬ ‫‪‬‬
‫יש גנים נוספים למעט ‪ BRCA‬שמעלים את הסיכון לסרטן שחלות‪ ,‬ואז ההמלצה היא לכרות את השחלות בגיל קצת יותר מאוחר‬ ‫‪‬‬

‫סיכום – סרטן שד תורשתי ‪:‬‬

‫באופן כללי רוב הנשים לא תפתחנה סרטן שד‪ ,‬וגם מאלו שכן יפתחו – לרוב לא יהיה סיפור משפחתי ידוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגיל הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ‪ -‬ככל שהגיל עולה כך עולה גם הסיכון לחלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לבנות או אחיות של חולות יש סיכון מוגבר של לחלות‬ ‫‪‬‬
‫רוב הנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אינן נמצאות בקטגוריה של סיכון גבוה‬
‫‪ ‬אינן מפתחות סרטן שד‬
‫כל אישה‪ ,‬גם אם אין לה סיפור משפתי צריכה להיות מודעת לשינויים בשד ולפנות לבירור‪ ,‬כי מדובר סרטן מאוד שכיח‬ ‫‪‬‬
‫בהיעדר סיפור משפחתי מומלץ להתחיל מעקב אחת לשנה מגיל ‪40‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטנים תורשתיים במערכת העיכול‬

‫הסיכון לסרטן מעי גס ‪:‬‬

‫בציבור הכללי ‪ -‬הסיכון לסרטן מעי גס הוא ‪ 4-5%‬עד גיל ‪.80‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם היסטוריה אישית של סרטן קולורקטלי‪ ,‬הסיכון לסרטן מעי גס הוא ‪.15-20%‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ‪ ,IBD‬הסיכון לסרטן מעי גס הוא ‪.15-40%‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ‪ HNPCC‬הסיכון לסרטן מעי גס הוא ‪70-80%‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ‪ FAP‬הסיכון לסרטן מעי גס גדול מ‪! 95%-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: HNPCC = Lynch syndrome‬‬

‫‪ – Lynch syndrome type I‬המחלה מוגבלת למעי הגס ולרקטום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Lynch syndrome type II‬סרטן קולורקטלי יחד עם גידולים מחוץ למעי הגס – גידולי רחם‪ ,‬שחלה‪ ,‬מעי דק‪ ,‬צינורות מרה‪ ,‬אגן הכליה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שופכנים‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬קיבה‪ ,‬עור ולבלב‪.‬‬

‫גנטיקה של ‪: Lynch syndrome‬‬

‫תורשה ‪AD‬‬ ‫‪‬‬

‫השכיחות באוכלוסייה היא ‪ – 1:1440‬די שכיח‬ ‫‪‬‬
‫חדירות מופחתת וביטוי משתנה‬ ‫‪‬‬
‫נגרמת ע" י מוטציה מורשת באחד או יותר מגנים ממשפחת ה‪ MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 : mismatch repair-‬או ב‪EPCAM-‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה של ‪: lynch syndrome‬‬

‫קריטריון ‪Bethesda‬‬ ‫קריטריון אמסטרדם‬

‫‪ ‬יותר רחב בהגדרה וקובע את מי יש להפנות לבירור מעמיק‬ ‫‪ ‬סגוליות גבוהה (‪ )98%‬ורגישות נמוכה (‪) 22%‬‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬רגישות גבוהה ‪ -‬הסיכוי לפספס נמוך יותר‪ ,‬אך הסגוליות נמוכה ‪ -‬רוב מי‬ ‫‪ ‬במשפחות קטנות לא בהכרח שהקריטריונים הללו יתקיימו‬
‫שיימצא חיובי בקריטריון זה יתגלה כבריא לאחר בירור מעמיק‬ ‫‪ ‬היעדר הקריטריונים הללו לא שולל ‪HNPCC‬‬
‫מספיק שיתקיים אחד הסעיפים הבאים ‪:‬‬ ‫צריכים להתקיים כל הסעיפים הבאים ‪:‬‬ ‫הקריטריונים‬
‫‪ CRC ‬מתחת לגיל ‪50‬‬ ‫‪( 3 ‬או יותר) בני משפחה עם סרטן שקשור ל ‪ 2 ,LS-‬מהם‬
‫‪ CRC ‬מוציני או עם ‪ TIL‬מתחת לגיל ‪60‬‬ ‫לפחות הם קרובים בדרגה ראשונה זה של זה‬
‫‪ ‬שני גידולי קולון‬ ‫‪ 2 ‬דורות – לפחות ‪ 2‬דורות רצופים נפגעו וחלו בסרטן המעי‬
‫‪ ‬גידול קולון עם ‪LS related cancer‬‬ ‫הגס‬
‫‪ ‬גידול קולון עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪CRC‬‬ ‫‪ 1 ‬לפחות בן משפחה שאובחן בגיל צעיר‪ ,‬לפני ‪50‬‬

‫בדיקת אימונו‪ -‬היסטוכימיה ‪ -‬בארץ אם יש חשד ל‪ Lynch syndrome-‬עושים אימונו‪-‬היסטוכימיה לארבעת חלבוני ה‪ – MMR-‬אם יש חוסר של גן‬ ‫‪‬‬
‫כלשהו בצביעה זה מעלה חשד ועוברים לבירור גנטי של הגן החסר‪.‬‬
 ‫בדיקת ‪: MSI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בגנום יש רצפים חוזרניים המכונים ‪ . microsatellites‬הם לא זהים בין אנשים שונים‪ ,‬אך באדם הספציפי אורכם קבוע וניתן למדידה‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה משווים בין אורך הרצפים ברקמת הגידול לאורכם ברקמה תקינה – אם יש הבדל באורך ביותר משני אזורים זה מוגדר כ‪.MSI high-‬‬
‫‪ ‬החיסרון של ‪ MSI‬הוא שלא ניתן להסיק מהבדיקה איזה גן פגום‪ ,‬ולכן כדי לדעת צריך להשלים בבדיקת אימונו‪-‬היסטוכימיה‪.‬‬
‫‪ ‬לא כל גידול של ‪ Lynch‬יבטא ‪ MSI high‬וייתכן גם מצב בו יש ‪ MSI high‬בגידול ספורדי על רקע מתילציה ב‪ BRAF-‬שגורמת לאובדן ביטוי‬
‫‪.MLH1‬‬
‫מוטציות ב‪ MLH1, MSH2 -‬מעלות את הסיכון לסרטן באופן משמעותי יותר ביחס למוטציות ב‪ MSH6, PMS2 -‬ולכן המעקב מבוצע באופן שונה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעקב ‪:‬‬

‫סרטן רחם או שחלות‬ ‫סרטן מעי גס‬

‫‪ ‬העלאת המודעות לסימפטומים הרלוונטיים‬
‫‪ ‬אין קונצנזוס או הוכחות לגבי ‪ screening‬רוטיני‬
‫‪ ‬אחת האופציות היא דגימה אנדומטריאלית שנתית‬
‫‪ )transvaginal US ( TVUS + Ca 125 ‬לא מומלץ ‪ -‬לא רגיש ולא ספציפי‬
‫‪ ‬ניתן לשקול ‪Total Abdominal Hysterectomy + bilateral ( TAH / BSO‬‬
‫‪ )salpingo-oophorectomy‬בגיל ‪40‬‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה החל מגיל ‪ 20-25‬או ‪ 2-5‬שנים לפני הגיל הצעיר ביותר בו‬
‫אובחן סרטן במשפחה‬
‫‪ ‬אם הבעיה היא ב‪ – MSH6 -‬אפשר להתחיל מאוחר יותר – בגיל ‪( 30‬אלא אם‬
‫כן קיים במשפחה סרטן שהחל מוקדם)‬
‫‪ ‬אם הבעיה היא ב‪ – PMS2 -‬אפשר להתחיל בגיל ‪( 35‬אלא אם כן קיים‬
‫במשפחה סרטן שהחל מוקדם)‬

‫אין הוכחות ברורות לגבי ‪ screening‬לסרטן קיבה‪ ,‬תריסריון או מעי דק‪ ,‬לבלב ודרכי השתן‬ ‫‪‬‬

‫תסמונות נוספות שמעלות סיכון לחלות ‪:‬‬

‫‪ – FAP‬מאופיין בסרט מעי גס יחד עם גידולים שפירים‪ ,‬שינויים ברשתית (היפרטרופיה)‪ ,epidermal cysts, desmoids ,‬שינויים בשיניים ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Peutz Jeghers‬מאופיין בפוליפים במעי הדק בשילוב עם פיגמנטציה אופיינית סביב השפתיים‪ ,‬גידולים בגניטליה ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Juvenile polyposis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪PTEN hemarotma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪MUTYH‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Serrated polyposis‬‬ ‫‪‬‬

‫איך מבצעים בדיקה גנטית ?‬

‫רצוי להתחיל את הבירור הגנטי אצל הפרט החולה במשפחה (אולם לא תמיד האדם החולה זמין‪ ,‬ואז מתחילים מפרטים בריאים במשפחה)‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה של שינויים שכיחים בקבוצות אוכלוסייה מסוימות או של שינוי שאופיין במשפחה מסוימת‬ ‫‪‬‬
‫אם החשד למצב תורשתי גבוה‪ ,‬קיימת אפשרות להרחיב בירור ע"י סריקה מלאה ( = ריצוף מלא) של גן או גנים חשודים נוספים‬ ‫‪‬‬

‫התשובות שיכולות להתקבל מבדיקה גנטית ‪:‬‬

‫‪Variant of unknown‬‬ ‫‪Positive‬‬

‫‪Negative‬‬
‫‪significance‬‬
‫‪ ‬חסרת השפעה קלינית‬ ‫‪ ‬האינטרפרטציה תלויה בהאם המוטציה כבר זוהתה במשפחה‬ ‫זוהתה‬
‫‪ ‬מעקב לפי ההיסטוריה‬ ‫‪ ‬אם המוטציה ידועה – ‪true negative‬‬ ‫מוטציה‬
‫המשפחתית וגורמי‬ ‫‪ ‬אם המוטציה לא ידועה – לא אינפורמטיבי‬ ‫מזיקה‬
‫הסיכון‬ ‫‪ ‬בחלק ניכר של המשפחות לא ניתן לזהות את הגורם התורשתי לסרטן‪ ,‬גם אם הסיפור המשפחתי חשוד ביותר‬
‫‪ ‬תוצ אה שלילית של בירור גן מסוים לא שוללת קיום גורם תורשתי אחר‪ ,‬שלא נבדק או שטרם זוהה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים כאלה קרובי המשפחה מופנים למעקב בהתאם לרמת הסיכון הנקבעת על סמך הסיפור המשפחתי‬

‫‪: DNA banking‬‬

‫אם הבדיקה הגנטית אינה אפשרית או שאינה אינפורמטיבית‪ ,‬ניתן להיעזר בבנקאות דנ"א‬ ‫‪‬‬
‫בנקרות ‪ DNA‬היא הליך זול יחסית ופשוט שיכול לשמר דגימה של ה‪ DNA -‬של האדם החולה לבדיקות עתידיות‬ ‫‪‬‬
 ‫סיכומון ‪( non small cell lung carcinoma – 7‬היה קשה לעקוב‪ ,‬לקחת בערבון מוגבל ‪)‬‬

‫מבוא‬

‫סוגי סרטן ריאה‬

‫‪Non-Small Cell‬‬ ‫‪Small Cell Lung‬‬

‫‪Lung Cancer‬‬ ‫‪Cancer (SCLC) -‬‬
‫‪(NSCLC) - 85%‬‬ ‫‪15%‬‬

‫‪Non-squamous‬‬ ‫‪Squamous cell‬‬

‫‪cell carcinoma‬‬ ‫‪carcinoma 25-‬‬
‫‪70%‬‬ ‫‪30%‬‬

‫‪Large cell‬‬
‫‪Adenocarcinoma‬‬ ‫‪Other subtypes -‬‬
‫‪carcinoma - 10-‬‬
‫‪- 40%‬‬ ‫‪20%‬‬
‫‪15%‬‬

‫סרטן ריאה הוא השני בשכיחותו בארה"ב בשני המינים‪ ,‬והראשון בשכיחותו כגורם תמותה מבין הסרטנים בשני המינים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫‪HIV‬‬ ‫‪‬‬ ‫טוקסינים סביבתיים – אסבסט‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬עישון – ‪ 85%‬מהמטופלים עם סרטן‬
‫סיפור משפחתי – הגנים אינם ידועים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ radon‬ועוד‪.‬‬ ‫ריאה הם מעשנים בהווה או בעבר‪.‬‬
‫‪ Pulmonary fibrosis‬וצלקות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טיפול בקרינה – בעיקר במעשנים‬
‫זיהום אוויר‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬עישון פסיבי‬

‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬האבחנה נעשית ע"י ביופסיה‪ ,‬כלומר דרושה רקמה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לבצע את הביופסיה תחת ‪ ,CT‬באמצעות ברונכוסקופיה‪ ,‬ב‪ EBUS-‬או ב‪.open lung biopsy-‬‬

‫‪: Staging‬‬
‫‪CT ‬‬
‫‪PET-CT ‬‬
‫‪ PET – Brain CT/MRI ‬לא רואה גרורות מוחיות‪ .‬מאחר ושכיחות הגרורות המוחיות בסרטן ריאה היא גבוהה יחסית‪ ,‬ה‪ staging-‬כולל גם הדמיה‬
‫מוחית בעדיפות ל‪.MRI-‬‬

‫‪N = nodes‬‬ ‫‪M = metastasis‬‬ ‫‪tumor – T‬‬

‫‪ ‬בלוטות לימפה לובריות‪ ,‬ברונכיאליות או‬
‫‪ ‬מידת הגידול‬
‫הילאריות – ‪N1‬‬
‫תפליט פלאורלי = ‪ M1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬קרבה לדרכי האוויר הראשיות‬
‫‪ ‬בלוטות לימפה מדיאסטינליות – ‪N2‬‬
‫מחלה ב‪stage IV-‬‬ ‫חדירה (ל‪ ,pleura-‬לפריקרד‪ ,‬לצלעות‪ ,‬לחוליות‬ ‫‪‬‬
‫‪Contralateral (mediastinal, hilar, supra ‬‬
‫ועוד‪  T4  )...‬לא נתיח‬
‫)‪N3 – ipsior contra‬‬

‫בהקשר של ‪ staging‬תמיד צריך לחשוב האם הגידול נתיח‬ ‫‪‬‬

‫מרבית הגידולים (‪ )45%‬מתגלים בשלב ‪IV‬‬ ‫‪‬‬
‫בגידול ‪ stage I‬מטרת הטיפול תהיה ריפוי ע"י שליטה מקומית – כריתה או קרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬על מנת לקבוע האם המטופל יכול לעבור כריתה‪ ,‬עלינו לבדוק את תפקודי הריאות שלו ולזכור שמדובר באוכלוסייה מורכבת – מעשנים‪ ,‬חולי‬
‫‪ COPD‬וכו'‪.‬‬

‫תפקודי ריאות‬
‫‪: Lung SBRT‬‬
‫‪ ‬בעבר היו מקרינים חלק גדול מהריאה הבריאה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כיום יש קרינה ב‪ 360-‬מעלות‬
‫שמאפשרת פחות קרינה על הרקמה מסביב‪.‬‬
‫‪FEV1>40%/>1.5l‬‬ ‫‪FEV1<40%/<1.5l‬‬ ‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬יש מכשיר על בית החזה של המטופל שעוזר לנטר את התנועה וכך מאפשר להקטין‬
‫את השוליים אפילו עוד יותר‪.‬‬
‫‪Stereotactic body‬‬
‫סיכון ניתוחי‬
‫סיכון ניתוחי גבוה‬ ‫‪radiotherapy‬‬
‫בינוני‪/‬נמוך‬
‫)‪(SBRT‬‬

‫‪Stereotactic body‬‬
‫ניתוח‬ ‫‪radiotherapy‬‬
‫)‪(SBRT‬‬
 ‫המצב התפקודי של המטופל והשפעתו על הטיפול ‪:‬‬

‫מצב תפקודי‬

‫‪PS2‬‬ ‫‪PS3-4‬‬ ‫‪PS 0-1‬‬

‫טיפול קרינתי‬
‫המטופל לא יעמוד‬ ‫המצב מאפשר טיפול‬ ‫‪chemotherapy‬‬
‫פליאטיבי או‬
‫בטיפול דפניטיבי‬ ‫דפניטיבי‬ ‫‪radiation therapy‬‬
‫כימותרפיה‬

‫טיפול קרינתי‬
‫כימותרפיה ‪ >-‬טיפול‬
‫פליאטיבי או‬ ‫טיפול קרינתי‬
‫קרינתי‬
‫כימותרפיה‬

‫‪: Stage IV NSCLC‬‬

‫פרוגנוזה ‪:‬‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול בשלב זה היא פליאטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר‪ ,‬החולים בסרטן ריאה גרורתי היו מתים תוך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬הכימותרפיות הישנות העלו את השרידות ל‪ 6-8-‬חודשים וכימותרפיות מדור שלישי שילשו את תוחלת החיים‪.‬‬
‫‪ – Avastin ‬העלה את תוחלת החיים לשנה‪ ,‬רק לכ‪ 30%-‬יש נסיכה של הגידול‪.‬‬

‫הערכת תתי הסוגים של ‪ – NSCLC‬היסטולוגיה ‪:‬‬

‫‪ ‬בשנים האחרונות יש התקדמות בתחום‪.‬‬
‫‪ ‬מצאו הבדל בין ‪ SCC‬לאדנוקרצינומה בתגובה לסוגי הכימותרפיה השונים‪ ,‬לכן צריך לדעת את היסטולוגיה לפני בחירת הכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬אפילו בתוך ה‪ SCC-‬והאדנוקרצינומה יש תתי גידולים המאופיינים גנטית לפי ה‪driver mutations-‬‬
‫‪ ‬רוב הגידולים הם אדנוקרצינומה‪ ,‬וב‪ 60%-‬מהם נמצא אונקוגן ‪ -‬גן שהוא ה‪ driver-‬לתהליך‪ .‬ב‪ 50%-‬אנחנו יודעים לטפל‪.‬‬
‫‪ ‬כיום כבר יש שמונה ‪ driver genes‬שאנו יודעים לטפל בהם – הטיפול משלש את תוחלת החיים למטופלים שזה רלוונטי אצלם‪.‬‬

‫‪: EGFR‬‬
‫‪ EGFR ‬מבוטא ביתר בממאירויות רבות‪ ,‬ומוטציות בו נוכחות ב‪ 10-30%-‬מהאדנוקרצינומות בריאות‪ ,‬בעיקר בנשים ובלא מעשנים‪.‬‬
‫‪ ‬המוטציה גורמת ל‪ EGFR-‬לפעול באופן קבוע ואוטונומי ללא צורך בליגנד או דימריזציה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול מכוון ל‪: EGFR-‬‬
‫‪ ‬פותחו מספר תרופות שפועלות על המוטציה הזו – הן נקראות ‪.EGFR tyrosine kinase inhibitors‬‬
‫‪ ‬התרופות נקשרות לאתר הקשירה התוך תאי של ‪ ,ATP‬וכך חוסמות את הסיגנל‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור התגובה לתרופות הוא כ‪( 70-80%-‬יותר מכימותרפיה) ותוחלת החיים היא שנתיים‪-‬שלוש‪.‬‬
‫‪ ‬אם נותנים למטופל ‪ TKI‬והמחלה מתקדמת‪ ,‬יש חשיבות גם לאזור בו היא מתקדמת ‪:‬‬
‫‪ ‬התרופות מהדור הראשון והשני לא מצליחות להגיע לרמה גבוהה במוח‪ ,‬ולכן אם יש גרורה במוח נקרין‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש הישנות בכמה אתרים זה אומר שהטיפול לא עובד וצריך להחליפו‪.‬‬
‫‪ ‬קיימת מוטצית עמידות לתרופה – ‪ – T790M‬המוטציה משנה את אתר הקשירה של ה‪ ATP-‬וכך מונעת מהתרופה להשפיע‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫במרוצת השנים פותחה תרופה שנקשרת ל‪ EGFR-‬למרות המוטציה‪ .‬על מנת לתת האת התרופה (מבחינת סל הבריאות) יש להוכיח את‬
‫נוכחות המוטציה‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות הלוואי – תופעות במערכת העיכול ובעור‪ .‬בסך הכל הטיפולים מאוד רעילים ומאוד נסבלים‪ ,‬אין ‪ ,neutropenic fever‬שוק ספטי ואי‬
‫ספיקת כליות כמו בכימותרפיה‪.‬‬

‫‪: EML4-ALK‬‬
‫‪ ‬טרנסלוקציה שמופיעה ב‪ 3%-7%-‬מה ‪.NSCLC-‬‬
‫‪ ‬היא מופיעה בעיקר ב אדנוקרצינומה‪ ,‬במטופלים צעירים ולא מעשנים‪.‬‬
‫‪ ‬היא באסוציאציה ל‪ wild type EGFR-‬ו‪ wild type KRAS-‬ועמידה ל‪.EGFR TKIs-‬‬
‫‪ ‬ל‪ 30-40%-‬מהמטופלים שהם ‪ ALK+‬יש גרורות ל‪ CNS-‬בעת האבחנה הראשונית ול‪ 70%-‬מהמטופלים שהם ‪ ALK+‬יש גרורות ל‪ CNS-‬בהמשך‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול בחולים עם ‪ ALK+‬הוא מאוד יעיל – יש כמה קווי טיפול של מעכבים‪ ,‬שתיים מהתרופות נמצאות בסל‪ .‬התרופות יכולות גם לחדור למוח‪.‬‬

‫אימונותרפיה ‪:‬‬
‫‪ – Keytroda ‬מעכבת ‪ PD-1‬וכך מסירה את העיכוב על מערכת החיסון ומאפשרת לה לתקוף את הגידול‪.‬‬
‫‪ ‬בסרטן ריאה יש עומס מוטציות גבוה כי לרוב מדובר בחולים מעשנים – אימונותרפיה עובדת טוב יותר במעשנים‪ ,‬לעומת בלא מעשנים בהם‬
‫היא פחות יעילה‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 1/3-‬מהחולים יש ‪ PD-1‬גבוה‪ ,‬וטיפול אימונתרפי מניב אצלם ‪ 50%‬תגובה ו‪ median overall survival-‬של שנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬כיום מתחילים להכניס ‪ PD-1 inhibitor‬גם כשרמותיו אינן גבוהות‪ ,‬יחד עם כימותרפיה או אחריה‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪small cell lung carcinoma– 8‬‬

‫סרטן ריאה הוא השני בשכיחותו בארה"ב בשני המינים‪ ,‬והראשון בשכיחותו כגורם תמותה מבין הסרטנים בשני המינים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוגי סרטן ריאה‬

‫‪Non-Small Cell‬‬ ‫‪Small Cell Lung‬‬

‫‪Lung Cancer‬‬ ‫‪Cancer (SCLC) -‬‬
‫‪(NSCLC) - 85%‬‬ ‫‪15%‬‬

‫‪Non-squamous‬‬ ‫‪Squamous cell‬‬

‫‪cell carcinoma‬‬ ‫‪carcinoma 25-‬‬
‫‪70%‬‬ ‫‪30%‬‬

‫‪Large cell‬‬
‫‪Adenocarcinoma‬‬ ‫‪Other subtypes -‬‬
‫‪carcinoma - 10-‬‬
‫‪- 40%‬‬ ‫‪20%‬‬
‫‪15%‬‬

‫מאפייני ‪ small cell lung carcinoma‬לעומת ‪: non small cell lung carcinoma‬‬
‫‪NSCLC‬‬ ‫‪SCLC‬‬
‫‪85%‬‬ ‫‪15%‬‬ ‫שכיחות‬
‫תמיד קשור לעישון – ‪ 100%‬מהגברים החולים ו‪ 97%-‬מהנשים החולות מעשנים‪/‬ות‬
‫לא תמיד קשור לעישון‬ ‫קשר לעישון‬
‫בהווה או בעבר‬
‫תא נוירואנדוקריני בריאה שמקורו אמבריונלי (הוא משתתף בהתפתחות הריאה אך לא‬
‫תאי אפיתל קשקשיים או בלוטיים‬ ‫מקור התאים‬
‫ברור מה תפקיוד במבוגר) – התא מקבל סיגנל עצבי ומפריש בתגובה‬
‫סרטן מאוד אגרסיבי ‪ -‬אם חולה מגיע עם גידול גרורתי של ‪ Small Cells‬זה כמעט תמיד‬
‫פחות אגרסיבי‬ ‫ממקור ריאתי‬ ‫אגרסיביות‬
‫הפיזור המטוגני ומהיר גם בשלבי מחלה מוקדמים‬
‫די עמיד לכימותרפיה‪ ,‬תגובה רק‬
‫תגובה טובה‬ ‫תגובה לכימותרפיה‬
‫ב‪ 10-40%-‬מהמקרים‬
‫האם יש אונקוגנים ידועים‬
‫כן‬ ‫לא‬
‫שמכווינים את הטיפול?‬

‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬

‫סרטן ריאה מסוג ‪ SCLC‬קיים באופן כמעט בלעדי רק במעשנים כבדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SCLC‬מהווה ‪ 13%‬מכלל גידולי הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגידול הוא יסית נדיר (‪ 40,000‬מקרים חדשים לשנה בארה"ב ו‪ 400-‬מקרים חדשים לשנה בארץ) ועם זאת הוא גורם מספר ‪ 7‬לתמותה מסרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה ‪ 5 years survival-‬עומד על ‪ 6%‬וה‪ 5 year survival-‬במחלה לא גרורתית עומד על ‪.10-13%‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים מאובחנים עם מחלה גרורתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמי סיכון ‪:‬‬

‫‪ ‬עישון – גורם הסיכון העיקרי‪.95% ,‬‬
‫‪ ‬חשיפה סביבתית (זיהום אויר‪ ,‬ראדון)‬
‫‪ ‬קרינה מייננת (כורי אורניום‪ ,‬צ'רנוביל וכו'‪)...‬‬
‫‪ ‬חשיפה רפואית (קרינה לחזרה או היסטוריה של סרטן ריאה)‬

‫גורמים פרוגנוסטיים ‪:‬‬

‫‪ ‬פחות בשימוש בפרקטיקה היומיומית‪.‬‬
‫הטיפול‬ ‫החולה ומחלתו‬
‫מי שמקבל משלב של כימותרפיה וקרינה חי יותר‬ ‫‪ ‬מצב תפקודי ירוד‬
‫‪ ‬הרבה אתרי גרורות וגרורות בכבד‬
‫פתולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬התאים של ‪ SCLC‬הם תאים קטנים כחולים ובעבר הם נקראו ‪oat cell carcinoma‬‬
‫‪ ‬לתאים יש ‪ ki-67‬ברמה גבוהה (מדד פרוליפרטיבי) ובהתאם יש להם ‪ rapid doubling time‬ו‪. high growth fraction-‬‬
‫‪ ‬בצביעות אימונוהיסטוכימיות התאים יהיו חיוביים ל ‪( TTF1 ,CK7 :‬שהוא ה‪ hallmark-‬של ‪.CD56 ,Synaptophysin ,)SCLC‬‬
‫‪ ‬עומס המוטציות מאוד גבוה עקב הגירוי של הסיגריות ‪ -‬בכל סיגריה יש כ‪ 1000-‬קרצינוגנים שיוצרים מוטציות רבות באופן מתמיד‪.‬‬
‫‪ ‬כמעט בכל החולים נמצא בגידול מוטציה ב‪ P53-‬וב‪ 60%-‬מהולים נמצא מוטציה ב‪ – RB1 -‬שני הגנים הללו הם ‪ Tumor suppressors‬ואנו לא‬
‫יודעים כיצד לטפל בהם (נכון להיום יודעים להתמודד רק במוטציות באונקוגנים)‪.‬‬

‫פרזנטציה קלינית ‪:‬‬

‫‪ ‬לרוב גברים מבוגרים (מעל גיל ‪ )70‬מעשנים כבדים בעבר או בהווה‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים מופיעים במהירות ‪ :‬שיעול‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬ציאנוזיס (כל סקאלת ‪ ,)COPD‬קכקסיה‪ SVC syndrome ,‬בחלק מהחולים‪.‬‬
 ‫בצילום חזה נראה מסה ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרבה פעמים החולים מגיעים כאובים כתוצאה מהגרורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יהיו הרבה תסמונות פרא‪-‬נאופלסטיות‪ ,‬למשל ‪ ,clubbing ,SIADH :‬קושינג‪ ,‬תופעות נוירולוגיות (כמו ‪ )Lambert–Eaton‬ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות בסיסיים באבחון ובטיפול ‪:‬‬

‫‪ ‬על מנת לאבחן‪ ,‬חייבים להשיג ביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬במקביל יש לבצע ‪ staging‬במהירות ( מאחר והגידול גדל במהרה) – ה‪ staging-‬נעשה לפי ‪:‬‬
‫‪ .1‬אנמנזה‬
‫‪ .2‬הדמיה – נבצע הדמיה כלל גופית‪ ,‬כולל עצמות והדמיה של המוח (ל‪ 25%-‬מהחולים יהיו גרורות מוחיות במעמד האבחון)‪ .‬כשהמחלה אינה‬
‫גרורתית אך בדיקות הדם לא תקינות (‪ LDH‬ג בוה ואנמיה) נעשה ביופסית מח עצם (זה מחשיד לגרורות ממח העצם)‬
‫‪Extensive state‬‬ ‫‪Limited stage‬‬
‫מחלה גרורתית או מערבת את שני צדי הריאה‬ ‫גידול מוגבל לריאה אחת והבלוטות המעורבות הן רק בשער הריאה בצד התואם‬ ‫כללי‬
‫‪ 5 year survival ‬של ‪1-2%‬‬ ‫‪ 5 year survival ‬של ‪10-13%‬‬ ‫פרוגנוזה‬
‫‪ ‬הישרדות חציונית של פחות מ‪ 10-‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬במרכזים גדולים שמקבלים בהם טיפול טוב ה‪ 5 year survival-‬הוא ‪25%‬‬
‫‪ ‬נדיר מאוד להירפא ממחלה גרורתית‬ ‫‪ ‬הישרדות חיצונית של ‪ 15-20‬חודשים‬
‫‪ ‬נדיר מאד שהמחלה חוזרת כעבור ‪ 5‬שנים – אם המחלה חוזרת זה לרוב תוך מס'‬
‫חודשים כי לגידול יש קצב התחלקות מהיר‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול היא פליאציה והארכת חיים‬ ‫‪ ‬מטרת הטיפול היא קורטיבית ע"י כימותרפיה וקרינה‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬טיפול סיסטמי‬ ‫‪ ‬הטיפול עבר אבולוציה מועטה לאורך השנים‬
‫‪ ‬כימותרפיה המבוססת על פלטינום (לרוב‬ ‫‪ ‬ניתוח – בעיקרון הטיפול הוא ללא ניתוח – אין טעם לנתח כי הגידול מתקדם‬
‫משטר של ‪ cisplatin‬ו‪) etoposide-‬‬ ‫מהר מידי‪ .‬רק ‪ 5%‬מהחולם יתאימו לניתוח‪ ,‬וזה יקרה באנשים עם גידול קטן‬
‫‪ ‬בחולים שלא יכולים לסבול ‪ cisplatin‬בכל‬ ‫שהתגלה במקרה (לרוב המטופלים יש מעורבות בלוטות מעמד האבחון)‪.‬‬
‫תופעות הלוואי שלו (נפרוטוקסי ויכול לגרום‬ ‫כימותרפיה וקרינה‬
‫לחרשות ולנוירופתיה פריפרית) ניתן‬ ‫‪ ‬כימותרפיה – המחלה מגיבה היטב לכימותרפיה‪ ,‬לכן נית ן כימותרפיה לכל‬
‫‪carboplatin‬‬ ‫המטופלים מוקדם ככל האפשר‪ .‬נותנים ‪ 4‬מחזורים של ‪ cisplatin‬ו‪etoposide-‬‬
‫‪ ‬מתן קרינה יישקל בהתאם למטופל‬ ‫‪ ‬קרינה – משפרת את ההישרדות וכלן עדיף לתת שילוב של כימותרפיה וקרינה‬
‫‪ ‬כמעט ואין ריפוי עם כימותרפיה בלבד –‬ ‫(ולא כימותרפיה ואז קרינה) ‪ .‬עדיף לתת קרינה אפילו פעמיים ביום‪ .‬קרינה לבית‬
‫אמנם אחוזי התגובה גבוהים (‪ )80%‬והגידול‬ ‫החזה היא מורכבת – הגידולים זזים בנשימה ונרצה להימנע מהקרנת ריאה‬
‫מתכווץ [לכן כן ניתן כימותרפיה לכל‬ ‫בריאה‪.‬‬
‫החולים‪ ,‬אפילו לחולים מונשמים] אבל‬ ‫‪ ‬הכימותרפיה מרגשת את התאים לקראת הקרינה כך שהאפקט מוגבר והתאים‬
‫המחלה חוזרת‪.‬‬ ‫מקבלים מנה גבוהה יותר‬
‫‪ ‬ניתן לשפר את תוחלת החיים ע"י הוספת‬ ‫‪ ‬גם בטיפול מיטבי יש ריפוי של ‪ 25%‬בלבד‬
‫קונסולידציה קרינתית לגידול המקורי אחרי‬ ‫‪ ‬הבעייתיות היא שהטיפול מאוד קשה למטופל ‪ -‬לא לכולם ניתן לתת קרינה‬
‫הכימותרפיה (מנה פליאטיבית שמאריכה‬ ‫פעמיים ביום‪ ,‬חולים רבים יסבלו מ‪ esophagitis-‬בגלל הקרינה ולא יוכלו לאכול‬
‫את תוחלת החיים ל‪ 17-‬חודשים)‬ ‫(כתוצאה מכך הם ירדו בשקל וידרדרו)‪ ,‬חלק מהחולים יסבלו משוק נויטרופני או‬
‫מ‪ septic shock-‬ו‪ 2-5%-‬ימותו‪.‬‬
‫‪ ‬יש להתאים את הטיפול בהתאם למצב המטופל‬

‫הישנות המחלה ‪:‬‬

‫‪ ‬בעת הישנות‪ ,‬המחלה היא מחלה מפושטת‪.‬‬

‫‪ ‬מגדיר ים את הטיפול לאחר הישנ ות על פי התגובה לטיפול הראשוני ‪:‬‬
‫‪Sensitive‬‬ ‫‪Resistant‬‬ ‫‪Refractory‬‬
‫‪ ‬הסרטן חזר תוך יותר מ‪ 3-‬חודשים‬ ‫‪ ‬הסרטן מתקדם תוך כדי הטיפול ‪ ‬הסרטן חוזר תוך פחות מ‪ 3-‬חודשים מהטיפול‪ ,‬כלומר הייתה‬
‫מהטיפול‪ ,‬הייתה תגובה‬ ‫תגובה אך המחלה נשנתה במהירה‬ ‫הראשוני‬
‫‪ ‬נטפל באותה כימותרפיה‬ ‫‪ ‬אין טעם לתת את אותו טיפול‪ ,‬לכן ניתן ‪ topotecan‬או ‪CAV‬‬ ‫‪ ‬הפרוגנוזה גרועה מאד‬
‫או שנצרף את המטופל למחקר קליי באימונותרפיה‬ ‫‪ ‬נטפל באמצעות טיפול פליאטיבי‬

‫גרורות מוחיות ‪:‬‬

‫‪ 25% ‬מהחולים מאובחנים עם גרורות מוחיות ו‪ 40-50%-‬יפתחו גרורות כאלו בהמשך‪.‬‬
‫‪ ‬לחולים עם גרורות במוח יש פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ ‬הכימותרפיה לא נכנסת למוח ומכאן נכנס הקונספט של קרינה מונעת למוח – ‪ .Prophylactic cranial irradiation = PCI‬הוספת ‪ PCI‬משפרת‬
‫את ההישרדות הכוללת ב‪.5%-‬‬
‫‪ ‬בעיקרון מטרת הטיפול היא פליאטיבית ועלינו לשקול אותה ולזכור שיש לקרינה השלכות קשות כמו עייפות כרונית ובעיות ריכוז וזיכרון‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מאוד גרורתית וסיסטמית‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ - 9‬סרטן שד ממוקם‬
‫הקדמה ‪:‬‬

‫שכיחות סרטן השד בארץ היא ‪ 1‬ל‪ – 7.4-‬מחלה מאוד שכיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬סרטן השד הוא רגיש להורמונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קולטנים בתא הסרטני ‪:‬‬

‫‪ ‬כדי לטפל בחולה באמצעות רפואה מותאמת אישית‪ ,‬יש שני דברים חשובים שחשוב לבדוק ‪:‬‬
‫‪ .1‬צביעות אימונו‪-‬היסטוכימיות‪.‬‬
‫‪ .2‬קולטן לאסטרוגן ‪ /‬קולטן ל‪.HER2-‬‬

‫התפלגות סוגי סרטן השד ‪:‬‬

‫‪ ‬מרבית סרטני השד (‪ )70%-75%‬הם ‪ ER positive‬ו‪ – HER2 negative-‬יש חלוקה ל ‪:‬‬
‫‪( luminal a ‬פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬פחות הישנויות‪)Ki67<14% ,‬‬
‫‪( luminal b ‬פרוגנוזה פחות טובה‪ ,‬יותר הישנויות‪)Ki67>14% ,‬‬
‫‪ER negative HER2 negative ‬‬
‫‪( ER positive HER2 positive ‬נקרא גם ‪)HER2 luminal‬‬
‫‪ER negative HER2 positive ‬‬
‫‪ – ER negative HER2 negative PR negative ‬גידול מאד אגרסיבי‪ ,‬מטפלים בכימותרפיה (מנסים לשלב אימונותרפיה‪ ,‬אך זה עדיין במחקר)‬
‫קביעת סוג הסרטן מאפשרת לנו לדעת לאן פנינו מועדות‪ ,‬למשל ‪ HER2‬מאפשר לנו לדעת האם האישה תגיב לטיפול אנטי ‪ ,HER2‬שהוא טיפול ביולוגי‪.‬‬

‫טיפול מונע לסרטן שד ‪:‬‬

‫‪ ‬סרטן שד הוא לא מחלה של האיבר – אמנם הוא התחיל בשד‪ ,‬אך לרוב כבר בהתחלה המחלה מערבת את כל הגוף‪ ,‬ולכן הטיפול העיקרי הוא טיפול‬
‫מניעתי סיסטמי‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול המקומי‪ ,‬כמו ניתוח או קרינה‪ ,‬הוא החלק הפחות משמעותי וכיום כמעט כל הנשים מקבלות טיפול מונע‪.‬‬
‫‪ ‬כבר בתחילת המחלה יש מיקרו‪-‬גרורות או ‪ – tumor circulating cells‬תאים שאם לא נשמיד אותם‪ ,‬הם יתיישבו על איבר כלשהו ויגרמו לגרורות‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬אנו לא יודעים לרפא גרורות מסרטן שד‪ ,‬ולכן עלינו לעשות כל מאמץ כדי למנוע הופעת גרורות‪.‬‬
‫‪ ‬תמיד יהיה טיפול סיסטמי (עם טיפול מקומי לפני או אחרי הטיפול הסיסטמי) – מטרתו היא למנוע חזרה מרוחקת אותה לא ניתן לרפא או לנתח‬
‫(חזרה מקומית פחות מפחידה אותנו כי אותה כן ניתן לנתח)‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ median survival-‬עם מחלה גרורתית (מכל הסוגים) הוא שנתיים וחצי‪-‬שלוש שנים‪ ,‬ולכן יש לעשות מאמץ עילאי כדי לא להגיע לגרורות‪.‬‬
‫‪ ‬אם האישה צריכה טיפול כימותרפי אחרי ניתוח‪ ,‬חייבים להתחיל אותו תוך ‪ 8-12‬שבועות מהניתוח (מעבר לכך האפקטיביות יורדת)‬

‫ההחלטה על הטיפול המונע מתבצעת עפ"י הצביעות האימונו‪-‬היסטוכימיות ועפ"י הרצפטורים שמבוטאים על תאי הגידול ‪:‬‬
‫אסטרוגן שלילי‬ ‫אסטרוגן חיובי‬
‫נרצה לתת טיפול מונע עם מניפולציה הורמונלית כלשהי‪ ,‬כי הגידול משגשג הודות להורמונים‬
‫‪ ‬טיפול כימי‬ ‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬הורמונלי ‪ 5-10-‬שנים‬ ‫‪ HER2‬חיובי‬
‫‪ ‬טיפול ביולוגי‬ ‫‪ ‬טיפול כימי ‪ -‬מתחילים כימותרפיה למשך ‪ 4-5‬חודשים (‪ 6-8‬קורסים) במקביל לטיפול הביולוגי‬
‫‪ ‬טיפול ביולוגי (הרצפטין) – ממשיכים לתת אותו במשך שנה‬
‫טיפול כימי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טיפול מונע הורמונלי – ‪ 5-10‬שנים‬ ‫‪ HER2‬שלילי‬
‫‪ -/+ ‬טיפול כימי‬

‫טיפול הורמונלי – יכול לעמוד בפני עצמו‪ ,‬גם ללא צורך בכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ביולוגי – לא עומד בפני עצמו‪ ,‬תמיד יש צורך גם בכימותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כפי שרואים בטבלה‪ ,‬אם האישה היא ‪ ER negative‬היא תקבל כימותרפיה‪ ,‬בין אם ‪ HER2‬חיובי ובין אם הוא שלילי‪ .‬ההבדל בין ‪ HER2‬חיובי לשלילי‬ ‫‪‬‬
‫הוא מבחינת הפרוגנוזה ומבחינת הטיפול הביולוגי‪.‬‬

‫גורמים פרוגנוסטיים המעלים את הסיכון לחזרה של המחלה ‪:‬‬

‫‪ ER‬שלילי‪/‬ביטוי נמוך‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Grade III ‬התמיינות נמוכה)‬ ‫‪ ‬גיל צעיר‬
‫‪ Recurrence score‬גבוה – הערכת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ - LVI ‬פלישה לכלי לימפה של הגידול‬ ‫‪ ‬גידול גדול‬
‫הסיכוי להישנות והסיכוי לרווח מטיפול‬ ‫(מעיד על פולשנות גבוהה)‬ ‫‪ ‬מעורבות בלוטות לימפה‬
‫כימי עפ"י הגנטיקה של הגידול‪.‬‬ ‫‪ HER2 ‬חיובי‬
‫בדיקה גנטית לגידול ‪:‬‬
‫‪ ‬כיום‪ ,‬קיימות בדיקות גנטיות לגידול שמאפשרות לנו להכריע האם דרוש טיפול כימי‪.‬‬
‫‪ ‬בארץ‪ ,‬הבדיקה השולטת בשוק היא ה‪ – oncotype-‬היא בודקת ‪ 21‬גנים של הגידול‪ 16 ,‬לצורך הערכת סיכון ו‪ 5-‬גנים למטרה‪.‬‬
 ‫טיפול הורמונלי בסרטן השד‬

‫רוב סרטני השד הם ‪ – ER positive HER2 negative‬גידולים כאלו יקבלו תמיד טיפול הורמונלי‪ ,‬השאלה היא האם לתת גם טיפול כימי‪ .‬ההחלטה‬ ‫‪‬‬
‫מתקבלת ע"ב בדיקות גנטיות (כמו ‪ )oncotype‬ויש לקבלה מהר‪ ,‬כי הטיפול צריך להינתן תוך ‪ 8-12‬שבועות מהניתוח‪.‬‬
‫בגידולים שהם ‪ ER positive‬תמיד תיתכן הישנות של המחלה ‪ -‬גם לאחר ‪ 5‬שנים‪ ,‬הסיכויים לחזרת המחלה גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר לכל אישה עם גידול מעל ס"מ היו מציעים טיפול כימי‪ .‬כיום‪ ,‬מהקבוצה שהיא ‪ ER positive HER2 negative‬רק ‪ 30%‬זקוקות לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫כימותרפי‪ .‬מבחינה סיסטמית‪ ,‬השאר יקבלן טיפול אנטי‪-‬הורמונלי לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪tamoxifen‬‬

‫תרופה ששינתה את פני סרטן השד – השפעתה על המחלה היא הדרמטית ביותר ‪ ‬הפחיתה הישנות עד ‪.40%‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה היא אנטגוניסט לקולטן לאסטרוגן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופה מאוד זולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יתרונות – מחזקת עצם‪ ,‬מורידה כולסטרול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרונות – בעלת תופעות לוואי מסכנות חיים כמו סרטן רחם וקרישיות יתר‪ ,‬ובנוסף תופעות לוואי שאינן מסכנות חיים כמו חום‪ ,‬הזעות‪ ,‬יובש‬ ‫‪‬‬
‫נרתיקי ודיכאון‪.‬‬
‫נמצא שבחולות שנטלו את התרופה למשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬המצב היה טוב יותר גם ‪ 10‬שנים לאחר מכן (כלומר ‪ 5‬שנים ללא טיפול) – ‪carry over‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.effect‬‬
‫כמה שנים צריך לקחת את התרופה ?‬ ‫‪‬‬
‫‪ 50% ‬מההישנויות בגידולים שהם ‪ ER positive HER2 negative‬יקרו אחרי השנה החמישית (בין השנה החמישית לעשירית)‪ ,‬ולכן נשאלת‬
‫השאלה האם לקיחה של ‪ 5‬שנים מספיקה ? אולי צריך לקחת את הטיפול למשך ‪ 10‬שנים ?‬
‫‪ ‬נמצא שהפער בין חמש שנים לעשר שנים מבחינת הפחתת חזרת המחלה הוא מאד מינורי (‪.)4%‬‬
‫‪ ‬אסור לשכוח שיש לזה מחיר ‪ -‬ככל שלוקחים את התרופה יותר זמן כך תופעות הלוואי נפוצות יותר (כגון אירועים טרומבו‪-‬אמבוליים וסרטן‬
‫אנדומטריום)‪ .‬עדיין‪ ,‬במאזן של הפחתת הסרטן מול הפחתת תופעות הלוואי‪ ,‬הפחתת הסרטן מנצחת‪.‬‬
‫‪ ‬לא באמת יודעים למי מהחולות יש להאריך את הטיפול ולמי לא‪ ,‬אך ניתן להיעזר בפנלים הגנטיים‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקרון‪ ,‬הנשים שירוויחו מטיפול ממושך הן אלו ש ‪:‬‬
‫‪ .1‬הסיכון להישנות של המחלה שלהן גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ .2‬הגידול שלהן רגיש יותר להורמונים‪.‬‬

‫מעכבי ארומטאז ‪:‬‬

‫נחשבים יותר אפקטיביים בהפחתת חזרה בהשוואה ל‪.tamoxifen-‬‬ ‫‪‬‬

‫למי אפשר לתת מעכבי ארומטאז?‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬לנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות (אחרת הם יגרמו למשוב שלילי שבסופו תהיה דווקא עלייה של אסטרוגן)‪.‬‬
‫‪ .2‬לנשים פרה‪-‬מנופאוזליות – רק אם נותנים להן גם ‪ GNRH analog‬שיביא אותן למצב של אל‪-‬ווסת‬
‫תופעות לוואי ‪ -‬אוסטאופורוזיס‪ ,‬כאבי פרקים (בעיקר בפרקים הקטנים) – ארתרלגיה‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה‪ ,‬היפר‪-‬ליפידמיה‪ ,‬אין קרישיות יתר (לכן‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לתת אותם לחולות שלא יכולות לקבל טמוקסיפן בהקשר הזה)‬
‫מעכב ארומטאז הוא מעט יותר טוב מ‪ ,tamoxifen-‬ולכן חשוב לשלב אותו בטיפול כאשר יש כמה אופציות ‪( :‬לא זונחים את טמוקסיפן כי רוב‬ ‫‪‬‬
‫האנשים מעדיפות טמוקסיפן מבחינת איכות החיים ותופעות הלוואי)‬
‫‪ ‬מתן מעכב ארומטאז מההתחלה‬
‫‪ ‬מתן טמוקסיפן לשנתיים וחצי ומתן מעכב ארומטאז לשנתיים וחצי‬
‫‪ ‬מתן טמוקסיפן ל‪ 5-‬שנים ומתן מעכב ארומטאז לשנתיים וחצי‬

‫הטיפול האנדוקריני האופטימלי לנשים פרה‪-‬מנופאוזליות ‪:‬‬

‫בעיקרון‪ ,‬אם הגידול רגיש להורמונים ובית הגידול העיקרי להורמונים הוא השחלות‪ ,‬הרי שצריך "לסגור את השחלות"‪ .‬מצד שני‪ ,‬זה גורם להכנסת‬ ‫‪‬‬
‫האישה למנופאוזה מוקדמת ויש לכך משמעות כבדה‪.‬‬
‫במשך שנים לא הייתה תשובה‪ ,‬אך לפני שנה התפרסמו שתי עבודות שעשו רנדומיזציה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זרוע אחת קיבלה ‪ 5‬שנים של טמוקסיפן‪ ,‬טיפול סטנדרטי‪ ,‬זרוע שנייה קיבלה טמוקסיפן יחד עם ‪ ,GnRH analog‬זרוע שלישית קיבלה מעכב‬
‫ארומטאז שמונע את ייצור האסטרוגן יחד עם ‪GnRH analog‬‬
‫‪ ‬נשאלת השאלה מי הטיפול הטוב ביותר‪ ,‬והתשובה היא תלוי למי‪ .‬חשוב לזכור גם שלהפסקת הווסת לפני הזמן יש מחיר – גלי חום‪ ,‬הזעות‪,‬‬
‫יובש ווגינלי ועוד (תופעות של גיל המעבר)‬
‫‪ o‬ראו שיש שתי אוכלוסיות שמרוויחות מהטיפול שכולל הפסקת ווסת ‪:‬‬
‫‪ .1‬נשים שגילן צעיר מ‪.35-‬‬
‫‪ .2‬נשים שהטיפול הכימי לא הפסיק להן את הווסת‪ – 1‬כלומר אם נתנו לאישה טיפול כימי ולא הפסיקה לה הווסת‪ ,‬הפסקת הווסת ע"י ‪GnRH‬‬
‫‪ analog‬או אפילו ע"י כריתת שחלות תשפר לה את ההישרדות‪ .‬נשים שקיבלו טיפול כימי הן מראש נשים שהמחלה שלהן הייתה קשה יותר‬
‫ולכן הגיוני שהן תצטרכנה גם טיפול אנדוקריני יותר משמעותי‪.‬‬
‫‪ ‬האופציה הטיפולית הטובה ביותר לאוכלוסיות שעונות על הקריטריונים ‪ 1,2‬היא הפסקת הווסת וטיפול במעכב ארומטאז‪.‬‬
‫‪ ‬האופציה הטיפולית הכי פחות טובה הייתה טמוקסיפן לבד‪.‬‬
‫לסיכום ‪:‬‬

‫רמת הסיכון‬

‫‪high risk‬‬ ‫‪intermediate risk‬‬ ‫‪low risk, ER positive‬‬

‫נשקול החלפת‬
‫מעכב ארומטאז ‪ +‬דיכוי‬ ‫נשקול תוספת דיכוי‬
‫טמוקסיפן ב‪-‬‬ ‫‪ 5‬שנים טמוקסיפן‬
‫שחלתי‬ ‫שחלתי‬
‫‪aromatase inhibitor‬‬

‫טיפולים ביולוגיים‬

‫הרצפטין = ‪: Trastuzumab‬‬

‫הרצפטין = ‪ – Trastuzumab‬תרופה שהיוותה פריצת דרך משמעותית בתחום סרטן השד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרצפטין היא נוגדן‪ ,‬שנקשר לקולטן ‪ HER2‬בחלקו החוץ תאי – התרופה מונעת את הדימריזציה וכך מונעת את הפעלת הרצפטור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסרטן שד תמיד יש סיכוי שהמחלה תחזור‪ .‬גם בנשים שיש להן גידול ‪ HER2 positive‬ומקבלות הרצפטין‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 1:4‬להישנות המחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Pertuzumab‬‬

‫תרופה שדומה להרצפטין ועובדת גם היא על החלק החוץ תאי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש הוכחות רבות לכך שאם נותנים שני טיפולים ביולוגיים התוצאות טובות יותר – מוסיפים את הטיפול הזה בעיקר כשהבלוטות מעורבות בגידול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי ‪:‬‬

‫טיפול אדג'ובנטי הוא טיפול משלים מונע‪ .‬את אותו טיפול בדיוק ניתן לתת לפני הניתוח – טיפול נאו אדג'ובנטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגידולי ‪ Her2 positive‬נותנים טיפול סיסטמי לפני הניתוח – שיעורי התגובה גבוהים והרבה פעמים מגיעים להיעלמות מחלה לפני הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי שהמחלה תיעלם לחלוטין הסיכוי משתנה בהתאם לסוג הגידול‪ ,‬למשל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - ER positive HER2 negative ‬סיכוי של פחות מ‪ 10%-‬להיעלמות המחלה עד ההגעה לניתוח‪.‬‬
‫‪ - ER negative HER2 negative ‬סיכוי של ‪ 30%-50%‬להיעלמות המחלה עד ההגעה לניתוח‪ ,‬אולם לרוב תהיה הישנות ולכן הגידולים הללו‬
‫גרועים‪.‬‬
‫‪ – HER2 positive, ER negative ‬סיכוי של עד ‪ 70%‬להיעלמות המחלה עד ההגעה לניתוח‪.‬‬
‫‪ - HER2 positive ER positive ‬סיכוי של עד ‪ 40%-50%‬להיעלמות המחלה עד ההגעה לניתוח‪.‬‬
‫למרות שבחלק מהגידולים הסיכוי להיעלמות המחלה גבוה‪ ,‬עדיין עושים ניתוח כדי שהפתולוג יאשר שאכן המלה נעלמה (קשה לדעת בוודאות רק‬ ‫‪‬‬
‫עפ"י הדמיה)‪.‬‬
‫התגובה לכימותרפיה לפני הניתוח משפיעה על הפרוגנוזה ‪ :‬נשים שלא הגיבו לכימותרפיה ימותו מהר‪ ,‬בנשים שהגיבו לכימותרפיה ומחלתן‬ ‫‪‬‬
‫נעלמה הפרוגנוזה טובה (כמעט כאילו לא הייתה מחלה)‪.‬‬

‫‪ 1‬טיפול כימי יכול להפסיק ווסת ולכן צריך להציע לפני כן טיפול משמר פוריות‪ .‬גם אם הכימו' לא דפקה את הפוריות – נציע לה ‪ LHRH‬אגוניסט כי סגירת פעילות‬
‫שחלתית מועילה לנשים כאלה‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 10‬סרטן שד גרורתי‬
‫עם השנים רואים שיפור ביכולות הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬להבדיל ממחלה מקומית‪ ,‬במחלה גרורתית אין ריפוי וה‪ median survival-‬הוא ‪ 3‬שנים – אישה שפיתחה גרורות מסרטן השד לרוב‬ ‫‪‬‬
‫תמות מהמחלה‪.‬‬
‫מאחר ואנו לא הולכים לכיוון של ריפוי‪ ,‬ננסה שהטיפול יהיה כמה שפחות רעיל למטופלת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש מחלה גרורתית נרצה לדגום את הגרורה כדי לבדוק האם היא שמרה על אותו אופי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל החולות נרצה להפסיק את הפעילות השחלתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול הורמונלי במחלה גרורתית ‪:‬‬

‫‪ ‬ה‪ guidelines-‬ממליצים על טיפול אנודקריני כטיפול קו ראשון למטופלות עם גידולי שד מתקדמים שהם ‪.HR positive‬‬
‫‪ ‬עפ"י ה‪ ,guidelines-‬כימותרפיה צריכה להינתן במצבים של סיבוכי מסכני חיים או כשיש עמידות לטיפול הורמונלי‪.‬‬
‫‪ – Fulvestrant ‬התרופה ניתנת בזריקה אחת לכמה שבועות והיא הורסת את קולטן האסטרוגן‪ .‬התרופה ניתנת רק לאחר הפסקת פעילות‬
‫שחלתית‪ .‬כנראה שהיא מעט יעילה יותר מ‪ aromatase inhibitor-‬מבחינת היעילות ובנוסף ת‪ .‬הלוואי שלה מאוד קלות‪.‬‬

‫טיפול כימותרפי במחלה גרורתית ‪:‬‬

‫‪ ‬שיעור התגובה לכימותרפיה קו ראשון במחלה גרורתית הוא ‪ .25-45%‬ככל שמתקדמים בקווי הטיפול שיעורי התגובה יורדים – ‪ 15-30%‬בטיפול‬
‫קו שני ו‪ 0-20%-‬בטיפול קו שלישי‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ Time to progression-‬בעקבות כימותרפיה קו ראשון במחלה גרורתית הוא ‪ 5-8‬חודשים‪ .‬ככל שמתדמים בקווי הטיפול ה‪ TTP-‬יורד – ‪2-5‬‬
‫חודשים בטיפול קו שני ו‪ 1-4-‬חודשים בטיפול קו שלישי‪.‬‬
‫‪ ‬הרווח מכימותרפיה אינו כל כך משמעותי ולכן משתמשים במניפולציות הורמונליות‪.‬‬

‫מעכבי ‪: mTOR‬‬

‫במחלה יש הפעלה אוטונומית של מסלול ה‪ mTOR-‬ו‪( PIP3K-‬לא תלוי באטסטרוגן)‬ ‫‪‬‬

‫נעשה ניסיון לעכב את ‪ mTOR‬יחד עם ‪( aromatase inhibitor‬ודיכוי שחלתי אם האישה בפרה‪-‬מנופאוזה)‬ ‫‪‬‬
‫נעשתה רנדומיזציה בין מעכב ארומטאז לבד למעכב ארומטאז יחד עם מעכב ‪ ,mTOR‬נמצא שבקבוצה שקיבלה מעכב ארומטאז יחד עם מעכב‬ ‫‪‬‬
‫‪ mTOR‬היה רווח של חצי שנה מבחינת ה‪.progression free survival-‬‬
‫הטיפול ניתן פומית ולא גורם לנשירת שיער‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי – ‪ ,stomatitis, non infectious pneumonitis‬זיהומים‪ ,‬פריחות‪.hyperglycemia ,hyperlipidemia ,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Palbociclib‬‬

‫‪ ‬התרופה מעכבת את ‪ CDK4/6‬כלומר את המעבר בין ‪ G1‬ל‪ ,S-‬כך היא מסייעת בעיכוב שגשוג התא‪.‬‬
‫‪ ‬עשו רנדומיזציה בין מעכב ארומטאז לבד למעכב ארומטאז יחד עם ‪ Palbociclib‬ונמצא שבקבוצה שקיבלה מעכב ארומטאז יחד עם ‪Palbociclib‬‬
‫ה‪ PFS-‬הוכפל‬

‫‪ER+, HER2+‬‬

‫‪ ‬ניתן לתת מעכב ארומטאז יחד עם ‪ ,Herceptin‬אך עדיין דרוש גם טיפול כימותרפי‬
 ‫סיכומון ‪ -11‬סרטן שחלה‬
‫‪ ‬סרטן השחלה אינו מחלה אחת‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב מדברים על הסרטן האפיתלילי (‪ ,)75%‬אך יש גם גידולי תאי נבט (‪ )20%‬וגידולי משתית – גרנולוזה ו‪)5% ,sex cord( theca-‬‬

‫סרטן שחלה אפיתלילי‬

‫‪ ‬המעטפת האפיתלילית של השחלה היא מאותו מקור עוברי כמו הפריטנאום והחצוצרה‪ ,‬לכן הגידול מקביל ל‪primary peritoneal -‬‬
‫‪ – carcinomatosis‬זו אותה מחלה‪ ,‬עם אותה התנהגות ביולוגית ואותו טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬כשמגלים סרטן שחלה לרוב יהיה כבר פיזור פריטונאלי‬
‫‪ ‬מבין הסרטנים האפיתלילים‪ ,‬השכיח ביותר הוא ‪ .high grade serous carcinoma‬יש סרטנים נוספים כמו ‪endoetrioid, mucinous, clear‬‬
‫‪ cell‬אך הם נדירים יותר והפרוגנוזה שלהם גרועה יותר‪.‬‬

‫‪ Staging‬של סרטן שחלה ‪:‬‬

‫ה‪ staging-‬של סרטן שחלה לא מתבסס על ‪TMN‬‬

‫‪ – Stage Ia‬מוגבל לשחלה אחת‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Stage Ib‬מוגבל לשתי שחלות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stage II‬מעורבות של האגן‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stage III‬גרורות מפושטות‪ ,‬אך מוגבלות לחלל הפריטנאום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stage IV‬גרורות בכבד או חצייה של הסרעפת לכיוון מעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ 70% ‬מהחולות בסרטן שחלה יאובחנו עם מחלה מאוד סוערת‪.‬‬
‫‪ ‬המעטות שמתגלות בשלב מוקדם הן לרוב נשאיות של ‪ ,BRCA‬בגלל שהן עוברות מעקב יותר הדוק וכריתה מניעתית של השחלה‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 60%-‬ומעלה מהמקרים‪ ,‬המחלה תהיה נרחבת בפריטנאום (הרבה מעבר לאגן)‪.‬‬
‫‪ ‬בישראל מאובחנות ‪ 300‬חולות בכל שנה‪.‬‬

‫מהלך המחלה ‪:‬‬

‫כימותרפיה ראשונה ‪-‬‬
‫כימותרפיה קו שני‬ ‫‪ 6‬מחזורים‬ ‫סימפטומים‬

‫כימותרפיה קו שלישי‬ ‫הישנות של המחלה‬ ‫אבחנה בניתוח ‪-‬‬

‫(‪70-80%‬‬ ‫‪primary‬‬
‫מהמטופלות)‬ ‫‪ cytoreuction‬ונסיון‬
‫להגיע ל‪optimal -‬‬
‫‪debulking‬‬

‫בחולה שאי אפשר לעשות לה ‪ ,optimal debunking‬נתחיל עם ‪ 3‬מחזור טיפול של כימותרפיה נאו‪-‬אדג'ובנטית‪ ,‬לאחריהם נעשה ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )interval cytoreduction‬ואז ניתן עוד ‪ 3‬מחזורי כימותרפיה‪.‬‬
‫אמנם הסיכוי להגיע ל‪ optimal debulking-‬ב‪ interval cytoreduction-‬הוא גבוה יותר כי מגיעים לניתוח כשיש פחות מחלה‪ ,‬אבל בכל זאת אם‬ ‫‪‬‬
‫זה אפשרי עושים ניתוח ראשוני כי הנתונים ההיסטוריים מראים שהתוצאות של ניתוח ראשוני הן טובות יותר‪.1‬‬
‫עם הזמן‪ ,‬המחלה תפתח יותר ויותר עמידות לטיפולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום לא יודעים לרפא נשים עם סרטן שחלה שנשנה לאחר הטיפול הראשוני‪ .‬במצב כזה מטפלים בסבבי כימותרפיה נוספים – ניתן להגיע‬ ‫‪‬‬
‫לתגובה‪ ,‬אך לא לריפוי‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬
‫כימותרפיה‬ ‫ניתוח‬
‫‪ ‬השאיפה היא לנתח את החולות ובשלב האשון להוציא את כל המחלה‬
‫‪ ‬לאחר הניתוח נותנים טיפול משלים כימותרפי‪ ,‬לרוב ‪platinum & Taxol‬‬
‫הנראית לעין – המטרה היא להגיע ל‪( maximal cytoreduction-‬לא יותר מ‪-‬‬
‫(עם או ללא ‪)avastin‬‬
‫‪ 1‬ס"מ של שארית מחלה בבטן‪ ,‬שכן אם יש יותר מכך זה מעיד על פרוגנוזה‬
‫‪ – Platinum ‬נגזרת של המתכת פלטינה שנקשרת לסליל ה‪ DA-‬ויוצרת‬
‫גרועה)‬
‫קשרים קוולנטיים שעושים שברים ב‪DNA-‬‬
‫‪ ‬מנסים להגיע ל‪ – optimal debulking-‬הראו שככל שהניתוח איכותי יותר‬
‫‪ – Taxane ‬משפיעים על ה‪( microtubuli-‬שלד התא)‬
‫ויש פחות מחלה שאריתית מקרוסקופית כך תוחלת החיים של המטופלת‬
‫‪ ‬שילוב שתי התרופות הללו הוא ה‪ ,standard of care-‬גם כיום בעידן‬
‫ארוכה יותר‪.‬‬
‫הטיפולים הביולוגיים‬
‫‪ ‬זה קשה מבחינה טכנית‪ ,‬שכן הגרורות מפוזרות ודבוקות בכל חלל הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬מחקר שבדק תוספת של כימותרפיה שלישית לא הראה שיפור‬
‫‪ ‬יש מצבים בהם לא ניתן לנתח – מחלה המערבת באופן נרחב את הסרעפת‬
‫בהישרדות‬
‫או הרבה מחלה באור שער הכבד‪.‬‬
‫כימותרפיה אינטרה‪-‬פריטונאלית‬
‫‪ Secondary cytoreduction ‬יבוצע בחולות שמחלתן נשנתה אחרי שנתיים‪-‬‬
‫‪ ‬קונספט שעלה עקב ההבנה שסרטן השחלה מערב את כל הפריטונאום‪.‬‬
‫שלוש שנים (הישנות מאוחרת) עם מעט מחלה‪ .‬זה מעיד על תגובה יחסית‬

‫‪ 1‬עם זאת‪ ,‬יש לזכור שיש כאן הטיה – החולות שעוברות ניתוח ראשוני הן במצב טוב יותר מלכתחילה‪ ,‬לכן לא מפתיע שהסטטיסטיקה מראה יתרון לשיטה זו‬
 ‫‪ ‬במחקר מ‪ 2006-‬ניסו לתת ‪ drip‬של כימותרפיה בקתטר לתוך‬ ‫טובה לטיפול הקודם‪ ,‬לכן מניסם להחזיר את הגלגל לאחור – מנתחים ואז‬
‫הפריטונאום‪ ,‬בנוסף לטיפול הרגיל דרך הוריד‪.‬‬ ‫נותנים עוד כימותרפיה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין הוכחה חד משמעית שזה אכן משפר את‬
‫‪ ‬שיעור ההישרדות הגיע למעל ל‪ 5.5-‬שנים ‪ -‬התוצאות הכי טובות שהושגו‬ ‫תוחלת החיים‪.‬‬
‫בסרטן שחלה עד אז‬ ‫‪ ‬הניתוח בסרטן שחלה צריך להתבצע במרכז מנוסה בתחום‪ ,‬ע"י גניקו‪-‬‬
‫‪ ‬היו ניסיונות ליישם את זה‪ ,‬אך כיום קצת חוזרים עם זה אחורה‪ ,‬היות וזהו‬ ‫אונקולוגיים ולא אף כירורג אחר !‬
‫טיפול קשה מאוד עם הרבה מאוד רעילות ותופעות לוואי‪.‬‬

‫‪Refractory disease‬‬
‫תוך כדי מתן הטיפול‬
‫‪ ‬כנראה המחלה עמידה לכל טיפול‬
‫שניתן‬
‫‪ ‬בכל מקרה‪ ,‬ננסה לטפל (ייתכן‬
‫ובאמצעות כניסה למחקרים קליניים)‬
‫הגדרת הישנות המחלה – עפ"י משך הזמן מהטיפול הכימי הראשון ועד להוכחת הישנות (חשוב!) ‪:‬‬
‫‪Platinum resistance disease‬‬ ‫‪Platinum sensitive disease‬‬
‫‪ – Sensitive ‬מעל ‪ 12‬חודשים‬ ‫כעבור כמה זמן המחלה‬
‫‪ 6‬חודשים ומטה‬
‫‪ 6-12 – Partially resistance ‬חודשים‬ ‫נשנית?‬
‫‪ ‬כן – אמנם הסיכוי נמוך יותר מבטיפול‬
‫כמעט ולא – התועלת של קווי טיפול‬ ‫הראשון‪ ,‬אבל הוא קיים‬ ‫האם יש סיכוי שהמחלה‬
‫נוספים היא מאוד קטנה‬ ‫‪ ‬ככל שהישנות המחלה מאוחרת יותר כך‬ ‫תגיב שוב לטיפול?‬
‫הסיכוי להגיב לטיפול גבוה יותר‬

‫‪ ‬המנגנונים לעמידות מגוונים ‪ :‬הוצאת התרופה מהתא‪ ,‬הגברת המנגנונים לתיקון הנזק בתא הגידולי‪ ,‬הגברת פירוק התרופה‪ ,‬מוטציה באתר‬
‫הקישור של התרופה‪.‬‬

‫מעקב ‪:‬‬
‫‪ ‬כיום מקובל לבצע מעקב קליני – שאלות אנמנסטיות‪ ,‬בדיקה פיזיקלית ובדיקה גניקולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬אם מתגלים תסמיני חדשים (אי נוחות‪ ,‬כאבים או נפיחות בבטן) ‪ ‬נשלח לבדיקות סמנים בדם (‪ )CA125‬ו‪.CT-‬‬
‫‪ ‬צורת המעקב משפיעה על הגדרת ההישנות של המחלה – לו היינו מבצעים ‪ CT‬או בדיקת סמנים בדם פעם בחודשיים לכל חולה לאחר טיפול‬
‫ראשוני‪ ,‬היינו מגלים את ההישנויות מוקדם יותר‪ ,‬והטרמינולוגיה הייתה שונה‪ .‬מחקרים הראו שמעקב שכזה לא משפר הישרדות ולכן אינו מקובל‪.‬‬

‫הטיפול במחלה שנשנתה ‪:‬‬

‫‪ ‬כשיש הישנות נבדוק באיזו קטגוריה המטופלת נמצאת מבחינת עמידות‪ ,‬ונחשוב מה המטרה שלנו (איכות חיים‪ ,‬עיכוב הזמן עד הופעת‬
‫סימפטומים‪ ,‬שיפור הסימפטומים של הסרטן או שיפור שרידות)‬

‫בחולה סימפטומטית‬ ‫בחולה לא סימפטומטית‬

‫‪ ‬אם מדובר בחזרה מאוחרת של המחלה ‪ -‬נוכל להאריך את חייה (‪.)Platinum sensitive‬‬
‫נחזור על אותו משלב כימותרפי שקיבלה בעבר (היא הראתה שהיא רגישה אליו)‪.‬‬
‫‪ ‬אם מדובר בחזרה מוקדמת של המחלה ‪ -‬יש לנו סיכויים קלושים לשפר הישרדות‪ ,‬ועלינו‬
‫להתמקד באיכות החיים מבחינת הטיפול (תדירות הטיפולים המחייבים הגעה לבית החולים‪,‬‬
‫נשירת שיער וכו'‪ .)...‬נבחר במשלב כימותרפי שאינו כולל פלטינום או בניסויים קליניים‪.‬‬
‫במצב כזה חשוב לעשות תיאום ציפיות לגבי מטרות הטיפול ‪ -‬בעיקר למנוע הידרדרות‬
‫תסמינים‪.‬‬
‫‪ ‬תפקידנו בעיקר לעשות לה ‪ reassurance‬ולעודד אותה‬
‫לבוא אם תחוש בתסמינים‪.‬‬
‫‪ ‬אם המחלה א‪-‬סימפטומטית ומטרתנו היא רק לעכב את‬
‫הזמן עד הופעת סימפטומים‪ ,‬ייתכן וניתן לעקוב מקרוב‬
‫ולחכות עם הכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם התגלו רמות ‪ CA125‬מוגברות ללא תסמינים נבחר‬
‫במעקב או בטיפול הורמונלי (‪ )tamoxifen‬או במחקר קליני‪.‬‬

‫‪ ‬ברוב החולות הסימן הראשון לחזרת המחלה הוא עלייה של ‪ CA-125‬בדם‪ ,‬ללא תסמינים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך – פליאציה – חשוב לזכור שיש לו גם חשיבות‪ .‬לדוגמה‪ ,‬יכולה להיות חסימה במעי שתגרום לכאבים‪ ,‬בחילות והקאות ועלינו לטפל‬
‫בכך כדי לאפשר לחולה איכות חיים טובה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הבעיה העיקרית בסרטן לבלב היא שקשה לאבחן אותו בזמן‬

‫האופק טיפולי ‪:‬‬

‫‪ ‬יש כיוונים רבים שנבדקים ‪ :‬השפעה על המיקרו‪-‬סביבה‪ ,‬אנגיוגנזה‪ ,synthetic lethality ,‬מוטציות ייחודיות‪ ,‬אימונותרפיה‪ ,‬חסמי רצפטור‬
‫לחומצה פולית (מבוטא ביתר בסרטן שחלה)‪.‬‬
‫‪ - Avastin ‬מעכב אנגיוגנזה‬
‫‪ ‬הראו שככל שיש ביטוי מוגבר יותר של ‪ VEGF‬כך הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬המחקר שבעקבותיו ‪ Avastin‬אושר לטיפול בסרטן שחלה נקרא ‪: GOG-0218‬‬
‫‪ ‬החולות שעברו ניתוח חולקו רנדומלית ל‪ 3-‬קבוצות ‪ Avastin + Carboplatin + Taxol )2( ,carboplatin + Taxol + placebo )1( :‬בשלב‬
‫הטיפול הכימי (‪ Avastin + Carboplatin + Taxol )3‬בשלב הטיפול הכימי ‪ +‬המשך טיפול ב‪ Avastin-‬למשך שנה (‪)maintenance‬‬
‫‪ ‬נמצא יתרון ב‪ progression free survival-‬רק לקבוצה שקיבלה את טיפול ה‪ ,maintenance-‬אך באף קבוצה לא נמצא יתרון ב‪overall -‬‬
‫)‪.survival (OS‬‬
‫‪ ‬נשים בשלב ‪ 4‬של המחלה (מחלה לא נתיחה מראש) או נשים שנשארה להן מחלה שאריתית לאחר הניתוח כן הרוויחו מהטיפול‬
‫והראתה שיפור ב‪.OS-‬‬
‫‪ ‬לכן‪ Avastin ,‬הוסף לסל הבריאות לטיפול בחולות ב‪ stage IV-‬של המחלה או בחולות שעברו ניתוח ונשארה להן מחלה שאריתית‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי של ‪ : Avastin‬עלייה בל"ד‪ ,‬פרוטאינוריה וחשש מיצירת פיסטולות (עיכוב ‪ VEGF‬גורם להפרעה בריפוי פצעים‪ ,‬וכשהמחלה‬
‫היא בבטן החשש הוא מיצירת פיסטולות בין לולאות מעי)‪.‬‬
‫‪ Avastin ‬מאושר היום גם למחלה ראשונית וגם חוזרת (הוכח יתרון מסוים)‬
‫‪ ‬טרם פורסמו עבודות שמנסות לחזות מיהן החולות שירוויחו מטיפול ב‪ Avastin-‬ומי לא על בסיס פרופיל גנטי‬
 ‫סרטן שחלה תורשתי ‪:‬‬
‫‪ ‬בישראל‪ ,‬מבין הנשים המאובחנות בסרטן שחלה‪ 30% ,‬יהיו נשאיות של ‪.BRCA‬‬
‫‪ ‬מבין הנשים המאובחנות בסרטן שחלה שמוצאן אשכנזי‪ 40% ,‬יהיו נשאיות של ‪.BRCA‬‬
‫‪ ‬מעבר להשלכה על המעקב המשפחתי (בנות המשפחה הצעירות שלה צריכות מעקב והסרת שחלות עד גיל ‪ ,)40‬יש לזה גם משמעות טיפולית‪.‬‬

‫‪: Synthetic lethality‬‬

‫‪ ‬מוטציה ב‪ BRCA-‬גורמת להפרעה ביכולת תיקון נזקים דו גדיליים בדנ"א (‪ BRCA‬קשור ל‪.)homologous recombination repair -‬‬
‫‪ PARP ‬הוא אנזים לתיקון נזק חד גדילי בדנ"א‪.‬‬
‫‪ ‬חסר בכל אחד מהם הוא ויאבילי‪ ,‬אך אם נעכב את ‪ PARP‬בתאי גידול בהם ‪ BRCA‬פגום ‪ -‬האנזימים לא יוכלו "לפצות אחד על השני" וזה ידחוף‬
‫את התא ל‪.synthetic lethality-‬‬
‫‪ ‬טיפול במעכבי ‪ PARP‬אושר על ידי ה‪ FDA-‬ב‪ .2016-‬החולות עם ‪ BRCA‬יכולות להגיב למעכב ‪ ,PARP‬ולכן אבחנה של אשה כנשאית ל‪BRCA-‬‬
‫קריטית כבר בשלב מוקדם‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 12‬עקרונות הטיפול האימונותרפי – מלנומה כמודל‬
‫קלסיפיקציה‬

‫‪Acral melanoma‬‬ ‫‪Uveal‬‬ ‫‪Mucosal melanoma‬‬ ‫מלנומה שמתפתחת באזורים שחשופים באופן קבוע לשמש‬
‫מופיעה בכפות הידיים‬ ‫‪melanoma‬‬ ‫מופיעה ברקמות מוקוזאליות כמו רירית הפה‪,‬‬ ‫אלו הם רוב המקרים‬
‫והרגליים‬ ‫(‪)choroidal‬‬ ‫אף‪ ,‬אנוס‪ ,‬קיבה‬ ‫יכולה להופיע בחזה‪ ,‬גב‪ ,‬ירכיים‪ ,‬מותניים‬
‫מעבר להבדלים הקליניים‪ ,‬קיימים גם הבדלים ביולוגיים בין הסוגים‬

‫מעריכים את הנגע עפ"י ה‪: ABCDEF-‬‬

‫‪F = funny looking‬‬ ‫‪E = evolution‬‬ ‫‪D = diameter‬‬ ‫‪C = color‬‬ ‫‪B = borders‬‬ ‫‪A = A-symmetry‬‬
‫אם יש ריבוי ‪ nevus‬נחפש את אלו‬ ‫שינוי של הנגע הפיגמנטרי‪ ,‬זה‬ ‫קוטר יחסית גדול (מעל‬ ‫וריאציות‬ ‫חוסר סדירות‬ ‫א‪-‬סימטריה‬
‫שנראים שונה‬ ‫הכי מחשיד‬ ‫‪ 6‬מ"מ)‬ ‫בפיגמנטציה‬ ‫של השוליים‬

‫קלסיפיקציות נוספות ‪:‬‬

‫‪ – Breslow ‬חלוקה לפי סקאלה מילימטרית‪ ,‬לפיה מלנומות שעומקן עד ‪ 1‬מ" הן בסיכון נמוך לפיזור גרורתי‪ ,‬לכן ניתן רק לנתחן ולעקוב אצל רופא‬
‫עור (כלומר הן לא יגיעו למרפאה אונקולוגית)‬
‫‪ – Clarck ‬קליספיקציה היסטולוגית בה בודקים את עומק ההסננה בדרמיס‪ .‬ככל שההסננה משמעותית יותר‪ ,‬כך הניקוד גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬יש מתאם גבוה בין ‪ Clark‬ל‪ ,Breslow -‬ולכן כיום מתייחסים ל‪Breslow -‬ולשני פרמטרים נוספים – התכייבות וכמות המיטוזות‪.‬‬

‫הסיכון למלנומה חוזרת ‪:‬‬

‫‪ ‬את הנגע הפיגמנטרי הראשוני כורתים עם שוליים רחבים ‪ 1 +‬ס"מ מכל צד‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכון לפתח שוב מלנומה בחולה שהייתה לו מלנומה הוא ‪ ,8%‬והוא עולה ל‪ 23%-‬בחולה שהיו לו שתי מלנומות‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬לאחר הניתוח חשוב לבצע מעקב ע"י רופא עור ולבדוק את האבולוציה של הנגעים‪ .‬בחולים שיש להם נגעים רבים לעיתים נעזרים בצילום‪.‬‬

‫‪Staging‬‬

‫בשנים האחרונות‪ ,‬ה‪ staging-‬של מלנומה שונה עקב איסוף נתונים שהראו שיש מאפיינים מסוכנים יותר וכאלו שפחות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ה‪ staging-‬נקבע עפ"י ה‪: TMN-‬‬

‫‪ – T ‬מבוסס על עומק החדירה בסקאלה מילימטרית‪ ,‬ע"פ ‪ .Breslow‬ככל שהגידול עמוק יותר כך ה‪ T-‬גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬התכייבות (פריצה של האפידרמיס) גם היא מעלה את ה‪( stage-‬עומק פחות מ‪ 0.8-‬מ"מ – ‪ .T1a‬אם יש התכייבות ה‪ stage-‬עולה ל‪.)T1b-‬‬
‫‪ ‬הטיפול במלנומה שהיא ‪ T1‬הוא כריתה רחבה‪ ,‬אלא אם יש מאפיינים אגרסיביים של המלנומה כמו התכייבות ומיטוזות רבות‪.‬‬
‫‪ – N ‬מעורבות בלוטות‪ .‬האם המעורבות היא מיקרוסקופית או מאקרוסקופית וכמה בלוטות מעורבות‪.‬‬
‫‪ – M ‬האם יש גרורות‬

‫טיפול‬

‫לאחר אבחנת מלנומה עושים ביופסיה ‪ excisional‬של כל הנגע ומגדירים את שלב המחלה הראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר הביופסיה שולחים לניתוח ‪ -‬כריתה בשוליים רחבים (לא ניתן להסתפק בביופסיה כי יש תאי מלנומה שמסננים את העור סביב הנגע‬ ‫‪‬‬
‫הראשוני)‬

‫רוחב הכ ריתה מתבסס על עומק המלנומה והמאפיינים הנוספים כמו התכייבות ומיטוזות ‪:‬‬
‫‪ ‬מלנומה ‪( in situ‬לא עברה את ממברנת הבסיס) ‪ -‬חצי ס"מ מכל צד‬
‫‪ ‬מלנומה ‪( T1‬עד ‪ 1‬מ"מ עומק) ‪ 1 -‬ס"מ מכל צד‬
‫‪ ‬מלנומה בעומק ‪ 1-2‬מ"מ – כריתה של ‪ 1-2‬ס"מ מכל צד‪.‬‬
‫‪ ‬מלנומות בעומק של יותר מ‪ 2-‬מ"מ – כריתה של ‪ 2‬ס"מ מכל צד (אלה השוליים המקסימליים‪ ,‬אין תועלת בכריתה רחבה יותר)‪.‬‬

‫לכן‪ ,‬הצלקות לאחר ניתוח להסרת מלנומה הן צלקות גדולות (אם רואים צלקת קטנה ואלגנטית‪ ,‬ייתכן שזה אומר שלא כרתו מספיק)‬

‫הדגמה של בלוטות הזקיף ‪:‬‬

‫‪ ‬כשהמלנומה עמוקה מ‪ 1-‬מ"מ (מעל ‪ ,)T1‬או פחות עמוקה מ‪ 1-‬מ"מ אבל בעלת מאפיינים אגרסיביים (כמו התכייבות)‪ ,‬נציע לחולה כריתה רחבה‬
‫והדגמה של בלוטות הזקיף‬
‫‪ ‬יום לפני הניתוח נזריק חומר רדיואקטיבי אזור המלנומה‪ ,‬החולה יעבור מיפוי ונראה את אזור הקליטה באגני הניקוז של המלנומה‪.‬‬
‫‪ ‬המלנומה יכולה לשלוח גרורות לכמה אגני ניקוז‪ ,‬כשאם המלנומה נמצאת בקו האמצע רוב הסיכויים שאגן הניקוז יהיה בשני צדי הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬יום למחרת מבצעים את הניתוח‪ ,‬ובמהלכו מזריקים עוד מנה של חומר רדיואקטיבי וחומר צבע כחול‪.‬‬
‫‪ ‬פותחים את האזורים שנצבעו יום קודם לכן במיפוי‪ ,‬מחפשים את הבלוטה שנצבעה בכחול בעזרת מונה גייגר‪ ,‬ומוציאים אותה‪.‬‬
‫‪ ‬את הבלוטה שולחים לפתולוגיה ומחפשים אפילו תאים בודדים של מלנומה‪ .‬בשיטה זו מוצאים גם מעורבות מיקרוסקופית (שאפילו ‪ PET‬לא‬
‫בהכרח יזהה)‪.‬‬
 ‫‪: Adjuvant therapy‬‬

‫בחולים שאובחנו עם מחלה בבלוטות לימפה‪ ,‬הסיכוי לחזרת המחלה יכול להגיע ל‪ ,80%-‬ולכן בחולים אלה מציעים טיפול מונע לחזרת המחלה‬ ‫‪‬‬
‫(אם אין מעורבות בלוטות לימפה – אחרי הניתוח החולה נשאר במעקב)‪.‬‬
‫כיום הטיפול המונע היחידי לחזרת המחלה בחולים עם מלנומה שמערבת בלוטות לימפה הוא ‪ .IFNα2‬הטיפול ב‪ IFNα2-‬קשה מאוד‪ ,‬ובנוסף אין‬ ‫‪‬‬
‫לו הוכחה מאוד ברורה ליעילות‪ .‬הוא אמנם הראה פער בחזרת המחלה‪ ,‬אך לא ב‪.overall survival-‬‬
‫מפותחים גם טיפולים חדשניים בתקווה שהם ישנו את התמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מלנומה גרורתית‬

‫‪ 80%‬מהחולים מפתחים גרורות במח (לכן עושים מלכתחילה הדמיה של המוח‪ ,‬גם בהיעדר קליניקה)‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות גם פיזור גרורתי אחר שכולל גרורות דרמליות (‪ satellite‬של המלאנומה הראשונית)‪ ,‬פיזור ריאתי או כבדי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כימותרפיה לא יעילה במלנומה גרורתית ‪ -‬האופציות הן ‪ targeted therapy‬כשיש מוטציה ספציפית שניתן לתקוף ואימונותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Targeted therapy‬‬

‫טיפול מכוון כנגד מטרה ספציפית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בשנת ‪ 2002‬גילו ש‪ 60%-‬מהמלנומות מבטאות מוטציה סומטית ב‪ BRAF-‬שמתרחשת בשלב מאוד מוקדם של התפתחות המלנומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – BRAF‬רצפטור שממשתף במסלול ה‪ .MAP kinase-‬במלנומה המסלול הזה הוא מסלול אונקוגני מאוד משמעותי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השונות הפנוטיפית בין המחלות באה לידי ביטי גם בהתנהגות ביולוגית שונה‪ ,‬ומתברר שגם המוטציות הגנטיות שלהן שונות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Non-CSD (Chronic sun damage) ‬המוטציה השכיחה היא ‪.BRAF‬‬
‫‪ – CSD, acral melanoma, mucosal melanoma ‬המוטציות השכיחות הן ב‪ KIT-‬או ‪.NRAS‬‬
‫יש גם השפעה לגיל של המטופל ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במטופלים צעירים עם מחלה אגרסיבית – סיכוי של מעל ‪ 90%‬להיות עם מוטציה ב‪.BRAF-‬‬
‫‪ ‬באנשים בעשורים ‪ – 5-6‬הסבירות למוטציה הולכת ויורדת‪ .‬במבוגרים יש מוטציה קצת שונה – החלפה לח‪ .‬אמינו אחרת‪ ,‬אבל עדיין יש‬
‫מוטציה באתר הקינאז של החלבון‪.‬‬

‫הטיפול המכוון ל‪: BRAF-‬‬

‫ב‪ 2010-‬הראו שחולים עם מלנומה שמבטאת מוטציה ב‪ BRAF-‬הם בעלי פרוגנוזה גרועה יותר‪ ,‬וב‪ 2009-‬הוצע תכשיר שמעכב את ‪ BRAF‬באופן‬ ‫‪‬‬
‫סלקטיבי‪ .‬כש נותנים את התרופה לתאים שמבטאים את המוטציה‪ ,‬יש דיכוי כמעט מוחלט בפרוליפרציה של הגידול‪ .‬לכן‪ ,‬התרופה אושרה די מהר‬
‫התגובה לטיפול מאוד מהירה והוא מביא להשתקת הפעילות המטבולית – ב‪ PET-CT-‬נראה היעלמות מידית של הגרורות כעבור ‪ 6‬ימי טיפול‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מביא להקלה מהירה בסימפטומים של החולים – הם פחות כאובים‪ ,‬נשימתם משתפרת ויש השפעה חיובית גם על הגרורות המוחיות‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי – כאבי פרקים‪ ,‬פריחות‪ ,‬עייפות‪ ,‬פוטו‪-‬סנסטיביות (שמש גורמת לכוויות)‪ ,‬היפרטרופיה של העור בכפות הרגליים‪ ,‬נשירת שיער‬ ‫‪‬‬
‫עמידות למעכבי ‪: BRAF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זו הבעיה העיקרית בטיפול ‪ ‬כל החולים יפתחו עמידות לטיפול באיזשהו שלב ! (החציון הוא של ‪ 7‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬כשמתפתחת עמידות ההתפרצות החדשה יכולה להיות אגרסיבית ואין לנו טיפול יעיל להציע לחולים‬
‫‪ ‬הגרורות העוריות והתת עוריות נסוגות מהר‪ ,‬אבל חוזרות באותם מקומות‪ ,‬כלומר לא מצליחים להגיע לרזולוציה שלמה‪.‬‬
‫‪ ‬בניסיון להבין את מנגנוני העמידות גילו שה‪ BRAF-‬המוטנטי נשאר מעוכב‪ ,‬אבל מופעלים מסלולים עוקפים שנמצאים ‪ down stream‬אליו‪.‬‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬ניסו לעכב מולקולות נוספות בציר‪ ,‬למשל ‪ MEK‬שהיא המולקולה האחרונה במסלול‪ .‬כשנתנו מעכבי ‪ MEK‬התקבלה תגובה של ‪28%‬‬
‫בלבד‪ ,‬לא ברור מדוע‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬מאחר שמדובר בגורם מאוד ‪ down stream‬הטיפול גורם לתופעות לוואי משמעותיות‪.‬‬
‫‪ ‬התפרסמה עבודה שבדקה את השילוב של מעכבי ‪ BRAF‬עם מעכבי ‪ ,MEK‬והיא הראתה תוצאות יפות במודלים פרה‪-‬קליניים – השילוב‬
‫שיפר את ה‪ overall survival-‬ב‪ 7-‬חודשים ובנוסף גרם לפחות היפרטרופיה של העור בכפות הרגליים‪.‬‬
‫‪ ‬כיום המגמה היא לתת קומבינציה של ‪ – targeted therapy‬בודקים אם לחולה יש מוטציה סומטית‪ ,‬ואם נותנים טיפול ‪ targeted‬תמיד‬
‫מתחילים משתי תרופות‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על התגובה ל‪: targeted therapy-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ LDH ‬נמוך בבדיקת כימיה ‪ LDH -‬גבוה הוא סימן ל‪ turn over-‬מוגבר של התאים‪ ,‬לכן הוא סמן פרוגנוסטי רע – החולים יגיבו לפחות זמן ויחיו‬
‫פחות זמן‪.‬‬
‫‪ ‬עומס מוטציות גבוה – ‪ 80%‬יישארו בחיים לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬

‫אימונותרפיה מודרנית‬

‫תאוריה ישנה אומרת שכל הזמן נוצרים תאי סרטן‪ ,‬ומערכת החיסון נלחמת בהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידול נוצר כשמערכת החיסון נכשלת ולכן אם נצליח לאקטב את מערכת החיסון מחדש נצליח להגיע בחזרה מה‪ escape-‬ל‪ equilibrium -‬ואפילו‬ ‫‪‬‬
‫לשלב בו מערכת החיסון יכולה לעשות אלימינציה של תאי סרטן‪.‬‬

‫‪Escape‬‬ ‫‪equilibrium‬‬ ‫‪elimination‬‬

‫‪ ‬הגידול מתחמק ממערכת החיסון‬ ‫‪ ‬יש חיסול של תאי גידול‪ ,‬אבל גם שגשוג שלהם‪ ,‬ויש כבר‬ ‫‪ ‬השלב שבו מערכת החיסון מסוגלת לזהות את‬
‫‪ ‬השחקנים המרכזיים הם שחקנים‬ ‫קלונים עמידים יותר שיודעים להתחמק ממערכת החיסון‪.‬‬ ‫התאים הסרטניים ולחסלם‬
‫מרכזיים הם ‪ TGF beta‬ו‪IDO-‬‬ ‫‪ ‬השחקנים המרכזיים הם ‪ IFN gamma‬ו‪.IL12-‬‬ ‫‪ ‬השחקנים המרכזיים הם ‪ IFN gamma‬ו‪.IL12-‬‬
 ‫על מנת שלימפוציט יעבור אקטיבציה כנגד תאי הגידול‪ ,‬ה‪ TCR-‬שלו צריך לזהות אנטיגן גידולי מתאים בבלוטות הלימפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם זה קרה‪ ,‬הלימפוציטים יצאו לתווך הגידולי ושם הם יוכלו לתקוף את הגידול‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה היא שלגידול יש מנגנוני הגנה שמונעים מהלימפוציטים לתקוף אותו‬ ‫‪‬‬
‫במסגרת הטיפול האימונותרפי מנסים לחדש את האקטיבציה של מערכת החיסון כנגד תאי הגידול בהתאם למקום בו התרחש הכשל‬ ‫‪‬‬

‫סיגנלים המעוררים את מערכת החיסון לתקוף את התא הסרטני ‪:‬‬

‫ביטוי ביתר של אנטיגן נורמלי‬ ‫‪‬‬

‫ביטוי של אנטיגן מסוים במקום לא נכון (‪ AFP‬שמבוטא בכבד למשל)‬ ‫‪‬‬
‫הסיגנל הכי חזק ‪ -‬חלבונים מוטנטים – לדוגמה – מלנומה ‪ :‬קרינת ‪( UV‬שהיא גורם מרכזי למלנומה) יוצרת שברים ב‪ DNA-‬ועומס מוטציות גדול‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ ‬ביטוי חלבונים מוטנטים על התא ‪ ‬זיהוי ע"י מע' החיסון‬

‫תזכורת לתהליך האקטיבציה ‪:‬‬

‫סיגנל ‪ – 1‬הצגת אנטיגן על ‪ MHC‬וזיהוי בין אנטיגן ל‪ TCR-‬מתאים‬ ‫‪‬‬

‫סיגנל ‪ – 2‬קו‪-‬סטימולציה‬ ‫‪‬‬
‫סיגנל ‪ – 3‬הפרשת ‪IL-2‬‬ ‫‪‬‬

‫אימונותרפיה בשלב ה‪effector-‬‬ ‫אימונותרפיה בשלב המפגש של ה‪priming-‬‬

‫‪ - nivolumab‬מעכב ‪PD-1‬‬
‫תאי הגידול מבטאים ‪ PDL-1‬שנקשר ל‪ PD-1-‬על הלימפוציט‪,‬‬
‫וכך הם מונעים ממנו להגיב כנגדו‪.‬‬
‫‪ ‬התוצאות הראשונות במעכבי ‪ PDL-1/PD-1‬פורסמו ב‪-‬‬
‫‪ 2012‬והראו תגובה מרשימה‬
‫‪ ‬ככל שהמטופל מבטא יותר ‪ PDL-1‬כך המטופל יגיב יותר‬
‫טוב לטיפול‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם חולים שהגידול שלהם לא מבטא‬
‫בצורה חזקה ‪ PDL-1‬יגיבו לטיפול‪ ,‬אך בשיעור תגובה נמוך‬
‫יותר (לכן לא עושים סלקציה לפי הביטוי של ‪)PDL-1‬‬
‫‪ ‬במתן ‪( nivolumab‬מעכב ‪ )PD-1‬ה‪ overall survival -‬הוא‬
‫‪ 40%‬ב‪ 3-‬שנים‪ ,‬ו‪ 60%-‬בשנה הראשונה – יש יתרון על פני‬
‫כימותרפיה וגם על פני מעכב ‪ ,CTLA4‬ולכן זה קו ראשון‬
‫‪ ‬התגובה לטיפול ‪ :‬לרוב התגובה מתרחשת מהר יחסית‪,‬‬
‫אולם היא יכולה להתרחש גם אחרי כשנתיים – כלומר‬
‫מחלה יציבה ורק לאחר מכן הקטנה (לכן צריך להיות‬
‫סבלניים ולזכור שגם ליציבות יש תועלת קלינית)‬
‫‪ ‬תופעות לוואי ‪ :‬נובעות מהפעלה לא מבוקרת של מע'‬
‫החיסון‪ ,‬אבל הן לא כל כך קשות (פריחה‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות‪ ,‬עלייה באנזימי כבד ועוד)‬
‫מעכבי ‪ PD-1‬עובדים לא רק במלנומה אלא גם במחלות אחרות‪-‬‬
‫סרטן ריאה‪ ,‬סרטן כליה ועוד‪.‬‬
‫‪ - ipilimumab‬נוגדן כנגד ‪CTLA4‬‬ ‫התרופה‬
‫‪ CTLA4 ‬פועל על המפגש בין התא הדנדריטי ללימפוציט‬ ‫מנגנון‬
‫‪ CTLA4 ‬הוא אחד הסיגנלים שדוחפים את הלימפוציט המשופעל למצב אנרגי‬
‫‪ ‬נוגדן כנגד ‪ CTLA4‬מונע את האנרגיה ומאפשר את השפעול של הלימפוציט‬
‫כנגד תאי הגידול‬
‫‪ ‬רק ‪ 10%‬מהחולים הגיבו לתרופה‪ ,‬אבל בחולים שהגיבו המחלה לא חזרה‬ ‫תוצאות‬
‫‪ ‬במי שכן מגיב יש שיפור בהישרדות או התייצבות של המחלה (כלומר לעתים‬ ‫הטיפול‬
‫לא רואים נסיגה במחלה‪ ,‬אבל צריך לזכור שגם התייצבות היא אפקט‬
‫משמעותי)‬
‫‪ ‬התגובה לטיפול אינה מידית‬
‫‪ ‬חלק מהחולים יעשו ‪ - pseudo-progression‬בשבוע ‪ 12‬אחרי ‪ 4‬מנות של‬
‫‪ ipilimumab‬המחלה נראית יותר גדולה‪ ,‬אך אחרי כמה שבועות ללא טיפול‬
‫נוסף היא נעלמת‪ .‬כלומר‪ ,‬אם הצלחנו להפעיל את מערכת החיסון היא תפעל‬
‫ותסלק את הגידול‪ .‬כדי להביל בין חולה שמחלתו באמת מתקדמת לחולה שיש‬
‫לו ‪ pseudo-progression‬נסתכל על החולה ‪ -‬בחולה שנראה ומרגיש טוב‪,‬‬
‫גם אם מופיעים ממצאים חדשים ב‪ ,CT-‬יש להמשיך בטיפול‪ .‬אם היינו עושים‬
‫ביופסיה בזמן ה‪ pseudo progression-‬כנראה שהיינו רואים הסננה דלקתית‪.‬‬
‫זו התרופה הראשונה שהוכיחה יתרון הישרדותי במלנומה גרורתית‬ ‫כללי‬

‫שילוב בין הטיפולים ‪:‬‬

‫המחקרים מראים יתרון בשילוב מעכבי ‪ PD-1‬עם ‪ ,ipilimumab‬אך עם זאת המחיר לא פשוט וכולל תופעות לוואי אפילו ב‪.2grade 3-4-‬‬ ‫‪‬‬
‫מאחר והשילוב הראה אחוז ‪ complete response‬גבוה יותר‪ ,‬כנראה שהכיוון יהיה שילוב של התרופות‪ ,‬גם במחיר של תופעות הלוואי‬ ‫‪‬‬
‫תופעות הלוואי של הטיפול נובעות מהפעלה לא מבוקרת של מערכת החיסון וכוללות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Pneumonitis ‬תופעה קשה‬ ‫‪Hypophisitis ‬‬ ‫‪Dermatitis ‬‬
‫ומסכנת חיים‪ ,‬נחשוד בה כשיש‬ ‫‪Encephalitis ‬‬ ‫‪Vitiligo ‬‬
‫שיעול חדש‬ ‫‪Myositis ‬‬ ‫‪ Colitis ‬ו‪Diarrhea -‬‬
‫‪arthritis ‬‬ ‫‪ ‬תופעות אנדוקריניות‬ ‫‪( Uveitis ‬כאב ואודם בעיניים‪,‬‬
‫‪fascitis ‬‬ ‫צריך טיפול בסטרואידים)‬

‫שיעור די גבוה של החולים מפתחים תופעות אוטואימוניות‪ ,‬כאשר ב‪ 20%-‬התגובות יכולות להיות חמורות עד כדי צורך באשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול הוא באמצעות סטרואידים‪ .‬במידה והתופעות חמורות מאוד לעיתים נאלץ להפסיק את הטיפול ולעיתים נוסיף טיפול ב‪.anti-TNF-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1‬מצב דומה קיים אצל חולי סרטן ריאה שמעשנים ויש אצלם עודף מוטציות גדול יותר עקב העישון (חולים מעשנים יפתחו עמידות מהירה יותר לכל טיפול‪ ,‬מלבד‬
‫טיפולים שפועלים על מערכת החיסון כי עומס המוטציות יוצר יותר סיגנלים למערכת החיסון)‪ ,‬ובגידולי מעי גס עם ‪.MSI high‬‬
‫‪ – Grade III 2‬מחייב טיפול משמעותי‪ – grade IV ,‬מסכן חיים ומחייב אשפוז‪.‬‬
 ‫לסיכום ‪:‬‬

‫אם אין מוטציה ב‪: BRAF-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Low disease burden ‬והוא במצב יחסית טוב – מעכב ‪ PD1‬כטיפול יחיד‪.‬‬
‫‪ ,High disease burden ‬נראית סוערת – שילוב מעכב ‪ PD1‬עם מעכב ‪.CTLA‬‬
‫אם יש מוטציה ב‪: BRAF-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם החולה במצב טוב ‪ -‬אימונותרפיה‬
‫‪ ‬אם צריך הקלה מידית סימפטומטית – ‪( targeted therapy‬יש שיעור תגובה גבוה אבל עמידות תוך ‪ 12‬חודשים כמעט תמיד‪ .‬מצד שני‬
‫מטופלים עם ‪ LDH‬נמוך ומעט מחלה יגיבו יותר טוב)‪ .‬ניתן את זה כי בחולה מאוד סוער האימונותרפיה לפעמים מתקשה להשתלט‪.‬‬
 ‫סיכומון ‪ – 13‬ממאירויות דרכי עיכול – דרכי עיכול עליונות – גידולי וושט קיבה‬
‫שאלות מ‪ – Kahoot-‬עיקרי הדברים – חשוב !!!‬

‫הגיל הממוצע לסרטן קיבה הוא העשור השביעי‬ ‫‪‬‬

‫סרטן קיבה יכול להיות ‪ GIST‬לימפומה‪ ,‬אדנוקרצינומה (ולא ‪)squamous‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחון אדנוקרצינומה של הקיבה בהדמיה כל גופית ללא עדות לגרורות מרוחקות – השלב הבא הוא ‪EUS‬‬ ‫‪‬‬
‫סרטן קיבה וגרורות לכבד בחולה במצב תפקודי טוב – ניתן כימותרפיה‬ ‫‪‬‬
‫מבחינת תמותה ‪ :‬סרטן לבלב במקום הרביעי בגברים ובנשים מבין הסרטנים‬ ‫‪‬‬
‫הגידול השכיח ביותר בלבלב הוא אדנוקרצינומה של ראש הלבלב‪ ,‬רוב גידולי הלבלב נמצאים בראש הלבלב‬ ‫‪‬‬
‫השרידות ממוצעת לחמש שנים אחרי ניתוח גידול בלבלב וטיפול מונע – ‪30%‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולה בן ‪ 80‬עם סרטן לבלב גרורתי פיזור משני נרחב‪ ,‬כאוב ורוב היום במיטה – מה שעושים זה טיפול תומך בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תמותה מסרטן בישראל ‪:‬‬

‫‪ ‬סרטן הוושט אינו נמצא בין עשרת הגידולים הממיתים ביותר בישראל‪.‬‬
‫‪ ‬לעומתו‪ ,‬סרטן קיבה נמצא במקום ה‪ 5-‬מבין הגידולים הממיתים בגברים ובמקום ה‪ 8-‬מבין הגידולים הממיתים בנשים‪.‬‬
‫‪ ‬סרטן וושט הוא מחלה של העולם השלישי והוא קשור בעישון ובאלכוהול‪.‬‬

‫נתוני הרישום הלאומי לסרטן בישראל ‪:‬‬

‫‪ ‬סרטן ושט –‬
‫‪ ‬גברים ‪ 20:100,000‬שיא בגילאי ‪65-69‬‬
‫רוב גידולי מערכת העיכול מופיעים בגילאי ‪60-70‬‬ ‫‪ ‬נשים ‪13:100,000‬‬
‫‪ ‬סרטן קיבה – ‪ 740‬מקרים חדשים בשנה‪ ,‬הרבה יותר שכיח מסרטן וושט ‪:‬‬
‫‪ ‬גברים ‪ 80:100,000‬שיא בגילאי ‪62-65‬‬
‫‪ ‬נשים ‪40:100,000‬‬

‫סרטן וושט‬

‫מהווה כ‪ 1%-‬מכלל הסרטנים‪ ,‬ומבחינת גורם תמותה מעל ‪ 2.5%‬מכלל התמותה מסרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המגמה היא מגמת ירידה – יש פחות גידולי וושט מכפי שהיו בעבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולי וושט הם מחלה של מדינות עולם שלישי‪ ,‬הגיל הממוצע להופעתם הוא ‪ 60-70‬והם שכיחים יותר בגברים ובשחורים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים אטיולוגיים שקשורים לסרטן וושט ‪:‬‬

‫היצרויות עקב קרינה‬ ‫‪‬‬ ‫חסרים תזונתיים כמו וויטמין ‪ ,A‬אבץ‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול מוגברת‬
‫ועוד‪( ...‬פירוט בשקופית ‪)7‬‬ ‫‪‬‬ ‫וסלניום‬ ‫‪ ‬עישון סיגריות –סיכון מוגבר בעיקר ל‪-‬‬
‫גידולי ראש צוואר וגידולי ריאה מסוג‬ ‫‪‬‬ ‫‪SCC‬‬
‫‪squamous cell‬‬ ‫‪ ‬קרצינוגנים אחרים‬
‫ניטרטים (שהופכים לניטריטים)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Barrett’s esophagus ‬סיכון‬
‫שתייה חמה‬ ‫‪‬‬ ‫מוגבר פי ‪ 30-60‬לאדנוקרצינומה‬
‫נזק מוקוזלי‬ ‫‪‬‬ ‫ביחס לשאר האוכלוסייה‬

‫שכיחות גידולי הוושט על פי מיקום ‪:‬‬

‫‪ ‬שליש עליון ‪10%‬‬
‫‪ ‬שליש אמצעי ‪35%‬‬
‫‪ ‬שליש תחתון ‪ - 55%‬רוב גידולי הוושט נמצאים בוושט התחתונה ויש גם עלייה בגידולי מעבר וושט‪-‬קיבה‪.‬‬

‫חלוקה היסטולוגית ‪:‬‬

‫‪ ‬אדנוקרצינומה – נפוץ יותר ומהווה מעל ‪ 70%‬מהמקרים בעולם המערבי‪.‬‬
‫‪ Squamous cell carcinoma ‬תאי קשקש – פחות נפוץ‬

‫סינדרומים גנטיים הקשורים לגידולי וושט ומעבר וושט קיבה ‪:‬‬

‫‪ ‬לרוב לא מדובר בסינדרומים גנטיים‪ ,‬אולם יש מספר תסמינים שכן נמצאו קשורים לסרטן וושט ‪:‬‬
‫‪ ‬טילוזיס – מחלה ‪Palmoplantar keratoderma AD‬‬
‫‪Familial Barrett’s esophagus ‬‬
‫‪ .AR - Bloom syndrome ‬הסינדרום קשור גם ל ‪ ,ALL ,AML‬גידול ע"ש ‪Wilms‬‬
‫‪ ‬אנמיה ע"ש פנקוני – ‪ . AR‬מתבטאת בפנציטופניה‪ ,AML ,‬גידולי תאי קשקש של ראש צוואר‪ ,‬ושט‪ ,‬צוואר הרחם וגידולי מוח‪.‬‬
 ‫תסמינים של סרטן וושט ‪:‬‬

‫קושי בבליעה (דיספאגיה) – התלונה העיקרית‬ ‫‪‬‬

‫ירידה במשקל ‪ -‬תקף לכל גידולי מערכת העיכול‬ ‫‪‬‬
‫כאב ואי נוחות מאחורי עצם החזה או בגב‬ ‫‪‬‬
‫צרבות או שיעול‬ ‫‪‬‬
‫פיזור אופייני של סרטן הוושט – בלוטות לימפה סמוכות‪ ,‬בלוטות ‪supra-clavicular‬יות‪ ,‬כבד‪ ,‬ריאות‪ ,‬פלאורה ועצמות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪: Staging = TMN‬‬

‫‪ – tumor = T‬בגידולי מערכת העיכול הוא נמדד בדרך כלל לפי עומק החדירה‪ .‬ככל שה‪ T-‬גבוה יותר כך הגידול חדר יותר‪ ,‬ויש סיכון גבוה יותר‬ ‫‪‬‬
‫שהוא יגיע לאיברים סמוכים‪.‬‬
‫‪nodes = N‬‬ ‫‪‬‬
‫‪metastasis = M‬‬ ‫‪‬‬

‫סוכמים את ה‪ N ,M ,T-‬וכך עושים ‪staging‬‬

‫על מנת לקבוע את ה‪ staging-‬נעזרים ב ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬אנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫‪ ‬ספירת דם וכימיה ‪:‬‬
‫‪ o‬ספירה ‪ :‬המוגלובין נמוך (הגידולים נוטים לדמם)‪.‬‬
‫‪ o‬מרקרים במערכת העיכול – ‪.CEA ,CA19-9‬‬
‫‪ o‬כימיה ‪ :‬אנזימי כבד (בדיקת מעורבות)‪ ,‬קריאטנין (יעזור לקבל החלטות בנוגע למתן כימותרפיה במידה ויש אס"ק כליות למשל)‪.‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיה – חייבים ביופסיה על מנת לדעת את הפתולוגיה וההיסטולוגיה של הגידול‪ ,‬לפי זה נטפל‪.‬‬
‫‪ CT ‬חזה‪ ,‬בטן ואגן – חשוב לאיתור גרורות ולקביעת ה‪.staging-‬‬
‫‪ ‬בשאלה ניתוחית ‪:‬‬
‫‪ – PET-CT .1‬המחלה רגישה מאד ל‪.FDG-‬‬
‫‪ – EUS .2‬חייבים לראות מה עומק החדירה על מנת להחליט על תכנית טיפולית‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫עקרונות הטיפול האונקולוגי ‪:‬‬

‫דיון עם המטופל‬ ‫דיון מולטידיסיפלינרי‬ ‫סוג היסטולוגי‬ ‫שלב‬ ‫מצב תפקודי של המטופל )‪(Performance status‬‬
‫חשוב לתאם‬ ‫הטיפול כולל אונקולוגיים‪,‬‬ ‫חשוב לדעת‪ ,‬כי גידולי ‪SCC‬‬ ‫הגידול‬ ‫‪ ‬בסיסי מאד‬
‫ציפיות עם‬ ‫מקרינים‪ ,‬אנשי הדמיה‪,‬‬ ‫מאוד רגישים לקרינה‬ ‫ומיקומו‬ ‫‪ ‬נרצה לדעת כמה שעות המטופל במיטה‪ ,‬איך הוא מסתדר‬
‫המטופל‬ ‫כירורגיים וכו'‪...‬‬ ‫ביומיום‪ ,‬האם הוא פעיל וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬זה יאפשר לנו לדעת כמה אגרסיביים אנו יכולים להיות בטיפול‪.‬‬

‫אפשרויות טיפול בסרטן וושט ‪:‬‬

‫באופן כללי מדובר בגידול מאוד מסובך לטיפול‬

‫כימו‪-‬קרינה כטיפול‬ ‫כימו‪-‬קרינה טרום ניתוחית‬ ‫כימותרפיה טרום ניתוחית‬ ‫ניתוח – בגישה פתוחה לגידולים‬
‫דפניטיבי למי שלא מועמד‬ ‫מקומיים‬
‫לניתוח‬
‫למשל בחולים עם גידול‬ ‫‪ ‬יש יתרון משמעותי של מתן טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי (לפני הניתוח) ע"י כימותרפיה או‬ ‫‪ ‬בוושט עליונה קשה מאוד לבצע‬
‫בוושט עליונה‬ ‫כימו‪-‬קרינה – טיפול כימו‪-‬קרינה מכפיל את שיעורי ההישרדות הממוצעת ומביא‬ ‫ניתוח‬
‫לתוצאות מרשימות‬ ‫‪ ‬במי שעובר ניתוח צריך לשקול מתן‬
‫‪ ‬הסטנדרט באיכילוב – טיפול כימו‪-‬קרינה נאו אדג'ובנטי ולאחר מכן ניתוח‬ ‫טיפול כימותרפי אחרי ניתוח‬

‫שליטה בסימפטומים ‪:‬‬

‫פליאציה‬ ‫כימותרפיה במחלה גרורתית‬ ‫קרינה פליאטיבית‬

‫‪ ‬הרחבות אנדוסקופיות‬ ‫‪ ‬תרופה בודדת ‪ -‬שיעורי תגובה ‪15-25%‬‬ ‫אם יש גידול שהוא חוסם‪ ,‬ועל‬
‫‪ ‬פיום (‪ )gastrostomy, jejunostom‬להידרציה והזנה‬ ‫שילוב תרופתי על בסיס ציספלטין ‪30-60%‬‬ ‫‪‬‬ ‫אחת כמה וכמה אם מדובר ב‪-‬‬
‫‪ ‬סטנט מתכתי‬ ‫‪ ‬בעיות נפוצות – דיספגיה‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬פיסטולות‬ ‫‪ ,SCC‬כדאי להקרין אותו‬

‫פרוגנוזה של סרטן וושט ‪:‬‬

‫מאד נדיר לגלות את הגידול ב‪ stage 0-‬או ‪.stage I‬‬ ‫‪‬‬

‫מרבית הגידולים מתגלים ב‪ stage II-‬ומעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למרות הקדמה בתחום הטיפול‪ ,‬ה‪ 5 year survival-‬מאוד נמוכה‪ ,‬בין השאר גם כי מדובר בחולים קשים משכבה סוציו‪-‬אקונומית נמוכה‬ ‫‪‬‬
 ‫סרטן קיבה‬
‫אפידמיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬הגיל הממוצע לסרטן קיבה הוא ‪69‬‬
‫‪ ‬הסיכוי הממוצע של אדם לפתח סרטן קיבה לאורך חייו הוא ‪  1:111‬פחות מ‪1%-‬‬
‫‪ ‬סרטן קיבה נפוץ יותר בגברים ושכיח יותר ביפן‪ ,‬סין‪ ,‬צ'ילה ואירלנד‬
‫‪ ‬השכיחות העולמית של גידולי קיבה ירדה ב‪ 75 -‬השנים האחרונות‪ ,‬עם זאת יש אוכלוסיות בהן רואים דווקא עלייה ‪:‬‬
‫‪ ‬נשים צעירות בארץ‬
‫‪ ‬שכבות סוציו‪-‬אקונומיות נמוכות‬
‫‪ ‬גורמים סביבתיים בשלבים מוקדמים של החיים קשורים להתפתחות של סרטן קיבה‬
‫‪ ‬מהווה כ‪ 1.5%-‬מכלל הסרטנים ומבחינת גורם תמותה ‪ 1.8%‬מכלל התמותה מסרטן – ההישרדות מעט טובה יותר ביחס לסרטן וושט‪ ,‬ייתכן בגלל‬
‫שבמזרח מבוצעות בדיקות סקר לסרטן קיבה‪.‬‬

‫סוגים של גידולי קיבה ‪:‬‬

‫‪ ‬אדנוקרצינומה ‪ -‬מהווים ‪ 85%‬מהגידולים ומקורם בתאי המוקוזה‬
‫‪ ‬לימפומה –‪ – NHL‬לכן חייבים לבצע ביופסיה לפני תחילת הטיפול‪ ,‬כי בלימפומה אפשר לטפל ע"י תרופות בלבד‪.‬‬
‫‪ – Gastrointestinal stromal tumor – GIST ‬גידול מזנכימלי‪ .‬רוב ה‪GIST-‬ים מתפתחים בקיבה‪ .‬מקורו בתאים בקיר הקיבה ‪Interstitial -‬‬
‫‪ .cells of Cajal‬מטפלים ע"י ‪.gleevec‬‬
‫‪ ‬קרצינואיד – מקורו בתאים מפרישי הורמונים‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים נדירים – ליומיוסרקומה‪ ,‬תאי קשקש‪ ,‬תאים קטנים‪.‬‬

‫אדנוקרצינומה של הקיבה‬

‫קיימים שני סוגים ‪:‬‬

‫‪Intestinal type‬‬ ‫‪Diffuse type‬‬

‫‪ ‬פחות אלים ובעל פרוגנוזה טובה יותר‬
‫‪ ‬הגידול נוצר על בסיס ‪ gastritis‬כרונית או אטרופיה‬
‫שמתפתחת לסרטן קיבה‬
‫‪ ‬התאים דומים יותר לתאי המקור – בעלי מבנה בלוטי‬
‫ופעילות בלוטית שאופיינית לקיבה‬
‫‪ ‬אין אפיון של תאי חותם‬
‫‪ ‬פעמים רבות הגידולים מבטאים ‪HER2‬‬
‫‪ ‬אלים יותר ובעל פרוגנוזה גרועה‬
‫‪ ‬הגידול נוצר יש מאין – אין נגע פרקורסורי‬
‫‪ ‬הוא ‪ – grade III‬דיפרנציאציה נמוכה‪ ,‬אין יצירת בלוטות‬
‫‪ ‬בעל אפיון של תאי חותם‬
‫‪ ‬היגידול מסנין את דופן הקיבה‬
‫‪ ‬התאים מבטאים מוטציות ב‪E-cadherin-‬‬

‫תתי סוגים מולקולריים של סרטן קיבה ‪:‬‬

‫‪ ‬יש ארבע תתי קבוצות – ‪ MSI ,GS ,CIN‬ו‪EBV-‬‬
‫‪ ‬מבחינת הקליניקה ביומיום אין לקלסיפיקציה הזו השלכה והיא לא קידמה אותנו באופן משמעותי‪.‬‬
‫‪ ‬בעתיד מקווים שיוכלו להתאים טיפולים לפי הפרופיל הגנט