PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGELEN
Jl. Yogyakarta Km. 11 Bagelen

PELAYANAN TERPADU PTM DI PUSKESMAS BAGELEN

I. IDENTITAS PASIEN
No RM : Alamat Rumah :
Nama : Pekerjaan :
NIK : Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Umur / Tanggal Lahir : No. Telp/HP :
Jenis Kelamin : L / P Golongan Darah :
Agama : Pendidikan Terakhir :
Riwayat Penyakit Keluarga *Riwayat Penyakit Pribadi
Penyakit Diabetes O Ya O Tidak O Tidak Tahu Penyakit Diabetes O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi O Ya O Tidak O Tidak Tahu Penyakit Hipertensi O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Penyakit Jantung O Ya O Tidak O Tidak Tahu Penyakit Jantung O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Penyakit Stroke O Ya O Tidak O Tidak Tahu Penyakit Stroke O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Penyakit Kanker O Ya O Tidak O Tidak Tahu Penyakit Asma O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Thalasemia O Ya O Tidak O Tidak Tahu Kolestrol Tinggi O Ya O Tidak O Tidak Tahu
PPOK O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Lupus O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Ggguan Pengelihatan O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Ggguan Pendengaran O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Ggguan Mental O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Ggguan Emosional O Ya O Tidak O Tidak Tahu
Disabilitas OFisik ONetra OTuli OIntelektual OTidak
Merokok O Tidak Merokok O Merokok
Pola Makanan O Tidak O Ya
Gula berlebih/ Garam Berlebih/ Lemak Berlebih/
Kurang makan sayur dan buah
Kurang aktifitas fisik O Tidak O Ya
Kurang aktifitas fisik ? O Tidak O Ya
Konsumsi alcohol ? O Tidak O Ya
Konsumsi Jelantah ? O Tidak O Ya
Stress O Tidak O Ya
Berat Badan (kg)……… Tinggi Badan (cm)…………. Lingkar Perut (cm)……… Tekanan Darah : ……….. /…….. mmHg IMT :……………..
GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA SEMENTARA ( DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. LABORATORIUM : GDP : Chol :
2. IVA – SADANIS
3. Spirometri
4. PEAKFLOW
5. Kelainan Penglihatan
6. Kelainan Pendengaran
7. Lainnya

X. DIAGNOSA AKHIR

XI. THERAPY

XII. ANGKA PREDIKSI CARTA

XIII. SARAN

Dokter Pemeriksa

(…………………….…………….. )