‫شبكة طب العيون‬

‫هل هناك انعكاس هل الطفل غير قادر على‬ ‫هل لدى الطفل‬ ‫هل يفرك‬ ‫المؤشر‬
‫تاريخ‬ ‫قراءة الكتابة الموجودة‬ ‫أبيض في عيون‬ ‫عيون التحديق؟‬ ‫الطفل عينيه‬ ‫هل لدى الطفل‬
‫المعاينة‬ ‫على السبورة‪ ،‬ال يكتب‬ ‫الطفل أو في‬ ‫كثيرا؟‬ ‫عيون حمراء؟‬
‫االختبار والقياس‬ ‫صور إحدى العينين جيدا ً أو ال يتعرف على‬
‫الوجوه؟‬ ‫أو كلتيهما؟‬

‫اسم الطفل‬
‫مالحظات‬ ‫العين‬ ‫العين‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫اليسرى‬ ‫اليمنى‬
‫‪…/11‬‬ ‫‪…/11‬‬