(A remplir par la préfecture – Dành cho Văn phòng Tỉnh)

PRÉFECTURE DE …….
N° ETRANGER : N° DOSSIER : Date dépôt de la demande :
S HỒ ơ: Ngày nộp hồ sơ:

❑ 1ère demande ❑ Réexamen

Lần đầu Xét lại

DEMANDE D’ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L’ASILE

ĐƠN XIN CẤP THỊ THỰC TỊ NẠN

 Indications relatives à l’état-civil du demandeur

Tình trạng dân sự của người nộp đơn

1.3. ❑ F
1.1. Nom : 1.2. Prénom(s) : Nữ
Họ: Tên: ❑ M
Nam
1.3.Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Ho phụ nữ h ế hôn:
1.4. Date de naissance : 1.5. Lieu de naissance (pays et ville ) :
Ngày sinh: Nơ s nh (tên nước và thành phố):
1.6. Nationalité :
Quố ị h:
1.7. Nom et prénom du père :
Họ và ên ha:
1.8. Nom et prénom de la mère :
Họ và ên mẹ:

 Indications relatives à la famille du demandeur

Thông tin về g a đình ng ờ nộpđơn

❑ Veuf(ve)
2.3.
2.1. ❑ Marié(e) 2.2. ❑ Célibataire 2.4. ❑ Divorcé(e) 2.5.❑ Concubin
Đã kết hôn Góa chồng
Độc thân Ly dị Sống hung
(vợ)
2.6. Nom du conjoint le cas échéant :
2.7. Prénom du conjoint :
Họ ủa vợ/ hồng nếu ó:
Tên của vợ/chồng:

2.8. N° ETRANGER du conjoint le cas échéant : 2.9. Nationalité du conjoint :

t n n của vợ/chồng nếu có: Quố ị h của vợ/chồng:

Situation au regard du séjour :

Tình tr ng th thực cư trú:

1/10
2.10. Date et lieu de naissance du conjoint : 2.11. Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Ngày sinh và nơ s nh của vợ/chồng: Địa hỉ ú h ện ạ của vợ/chồng:

2.12. Nombre d’enfants : 2.13. dont entrés en France :

Số on: Số on ở Pháp:

Indiquer tous les enfants

Khai rõ ấ ả á on
2.17. Lieu de résidence
2.14. Nom 2.15. Prénom Nationalité, date et lieu de naissance
2.16.
actuelle
Họ Tên Quố h, ngày s nh, nơ s nh
Chỗ ở h ện ạ

 Adresse où il est possible de vous adresser du courrier

Địa hỉ nhận h l ên hệ

3.1. Chez :
Tên:
3.2. N° _ _ _ _ _ 3.3. Rue :
Số _ _ _ _ _ Ph :
3.4. Code postal : _ _ _ _ _ 3.5. Ville :
Mã b u đ ện: _ _ _ _ _ Thành ph :

Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui
demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture.
LƯU Ý: nếu là địa chỉ tổ chức thì phải được chấp thuận và có văn bản xác nhận đồng ý cho sử dụng địa chỉ của
người đứng đầu tổ chức

Condition de votre entrée en France :

á h h nhập ảnh vào háp:
4. ❑ Régulière : (passer à la rubrique ) 5 ❑ Irrégulière: (passer directement à la rubrique )
Hợp pháp : (Điền phần ) Không hợp pháp: (Điền phần )

2/10
  Documents justifiant de l’entrée régulière sur le territoire français
ấy ờ h ng m nh vào háp hợp pháp

4.5. ❑ Entrée avec visa

4.2. N° : Vào có visa
S :
4.3. Date et lieu de délivrance : N°, date et lieu de délivrance
4.1. ❑ Passeport 4.6.
Ngày ấp, nơ ấp: Số, ngày và nơi cấpVisa
Hộ chiếu
4.4. Date de fin de validité : 4.7. ❑ Entrée sans visa
Ngày hế hạn: Vào không có visa

❑ Autre titre de voyage : préciser lequel

4.12.
4.9. N° : Hình thức khác: vui lòng chỉ rõ
Số
4.8. ………………………………………………………………..
❑ Carte d’identité 4.10. Date et lieu de délivrance :
Ngày cấp, nơi cấp: 4.13. N°, date et lieu de délivrance
Chứng minh Số, ngày và nơi cấp
nhân dân
4.11. Date de fin de validité :
Ngày hết hạn: 4.14. Date de fin de validité
Ngày hết hạn:
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré par la France
ou par un autre Etat membre de l’Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
4.15.
Liechtenstein ?
❑ Document de Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité :
séjour / visa d’entrée
Giấy cư trú/visa Ban đã có giấy cư trú hoặc visa nhập cảnh do Pháp hoặc môt nước thành viên Liên minh
nhập cảnh châu Âu,hoặc Iceland, Liechtenstein, a Uy, hụy ỹ cấp?
Nếu có, xin ghi rõ ngày tháng, nơi cấp, ngày hết hạn:

* Les Etats membres de l’Union européenne au 01.07.2013 sont : l’Allemagne,l’ Autriche ,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la
Croatie, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lettonie, la Lituanie,
le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la
Slovaquie, la Slovénie et la Suède.

* Các nước thành viên Liên minh châu Âu vào thời điểm 1/7/2013 gồm: Đức, Áo, Bỉ, Bungari, Síp,
Croatia, Đan Mạch, Tây Ban Nha, Estonia, Phần Lan, Pháp, Hy Lạp, Hungari, Ailen, Ý, Látvia, Lítva,
Lúcxămbua, Manta, Hà Lan, Ba Lan, Bồ Đào Nha, CH Séc, Rumani, Anh, Slovakia, Slovenia và Thụy
Điển.

3/10
  Indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
ch th c nh p c nh h p ộ trình đ n h p t nư c t

5.1. Date de départ du pays d’origine et/ou de provenance :

5.6.
5.4.
5.3. Conditions de franchissement des frontières
Date 5.5.
(point de passage autorisé
Pays traversé
5.2. Date d’entrée
de sortie Moyens de transports ou en évitant les contrôles)
Nước đã đi qua Ngày nhập
Ngày xuất Phương tiện đi lại
cảnh Phương thức qua biên giới
cảnh

5.7. France
Pháp

 Autres informations
Thông tin khác

6.1. Demandes d’asile antérieures :

Xin tị nạn lần :

6.2. Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ? 6.3. ❑ OUI 6.4 ❑ NON
Bạn đã xin tị nạn vào Pháp? CÓ KHÔNG

6.3. Préciser où et quand :

Ghi rõ ở đâu và khi nào:

6.4. Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?

Dưới tên hiện nay hay tên khác (vui lòng liệt kê).

Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?

?
6.5. ❑ OUI 6.6. ❑ Rejet ❑ Octroi de protection 6.7. Date de cette décision :
CÓ Từ chối Được chấp nhận bảo vệ Ngày quyết định xử lý:
6.8. ❑ NON
KHÔNG
6.9. ❑ Je ne sais pas
Không biết

4/10
6.10. Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑ OUI ❑ NON
Bạn từng xin tị nạn vào một nước thành viên Liên minh châu Âu hoặc Aixơlen, a Uy, hụy ỹ hay
Liechtenstein?
❑ CÓ ❑ KHÔNG

Préciser où et quand :
Ghi rõ tên nước và thời gian:

Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?

Dưới tên hiện tại hay tên khác (ghi rõ)?

Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?

❑ OUI ❑ Rejet ❑ Octroi de protection Date de cette décision :
❑ NON
❑ Je ne sais pas

❑ CÓ ❑ Từ chối ❑ Được chấp thuận Ngày quyết định xử lý :

❑ KHÔNG
❑ Không biết

Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse
ou au Liechtenstein
Người nhà sinh sống tại Pháp hoặc nước khác thuộc Liên minh châu Âu hoặc Aixơlen, Liechtenstein, Na Uy,
huỵ ỹ
Nom : Prénom : Date et lieu de naissance :
Họ: Tên Ngày sinh, nơi sinh:
Lien de parenté avec vous : Nationalité : Statut de résidence :
Quan hệ với bản thân: Quốc tịch: Hình thức cư trú:
Lieu de résidence (pays, ville) :
Nơi cư trú (nước, thành phố):
Nom : Prénom : Date et lieu de naissance :
Họ: Tên: Ngày sinh, nơi sinh:
Lien de parenté avec vous : Nationalité : Statut de résidence :
Quan hệ với bản thân : Quốc tịch : Hình thức cư trú:
Lieu de résidence (pays, ville) :
Nơi cư trú (nước, thành phố):

Langue(s) comprise(s) :
Ngôn ngữ sử dụng được :

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que :

❑ Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts.
❑ Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis.

5/10
 ❑ La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'Etat membre responsable m'a été remise.

Tôi, ng ờ ý ên d đây x n am đoan:

❑Mọi thông tin đã khai phần trên là chính xác.
❑ Đã được hướng dẫn kỹ về hình thức xin tị nạn cũng như các qui định của cộng đồng.
❑ Đã nhận được bản sao cuộc phỏng vấn cá nhân cho ph p xác định nước tiếp nhận
cư trú.

Fait le : A la préfecture de :
Lập ngày Tại :

SIGNATURE :
CHỮ KÝ:


ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture
PHỎN VẤN Á NHÂN đ ợ đ ền ở á y an
nhân dân uận, huyện nơ ú

PROCESSUS DE DETERMINATION DE L’ETAT MEMBRE RESPONSABLE

THỦ TỤ XEM XÉT NƯỚ X T

Date d’entrée en France :

Ngày đến háp:

Pays traversés déclarés :

Các n đ đ ua h vào Pháp:

Identification EURODAC :
Xác nhận EURODA :

Le relevé de vos empreintes digitales fait état d’un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser
les dates d’entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre :
K ra các dấu hiệu cho thấy ban đã đến một hoặc nhiều nước châu Âu. Nêu chi tiết thời gian
đến và thời gian lưu lại ở từng nước

PAYS/NƯỚ DATES/NGÀY THÁNG DUREE DU SEJOUR/THỜI IAN LƯU TRÚ

1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l’Union européenne, de l’Islande, du

Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille ? OUI NON
1. Bạn đã từng đến lãnh thổ Liên minh châu Âu, Aixơlen, Liechtenstein, Na Uy hay CÓ KHÔNG
Thuỵ Sỹ với gia đình ?

6/10
2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'Union européenne, de l’ Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille? OUI NON
2. Bạn đã từng đến lãnh thổ Liên minh châu Âu, Aixơlen, Liechtenstein, Na Uy hay CÓ KHÔNG
Thuỵ Sỹ trước gia đình bạn?
3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays ? OUI NON
3. Bạn đã từng nộp đơn xin tị nạn vào các nước này? CÓ KHÔNG
4. Votre demande est-elle en cours d’examen ? OUI NON
4. Đơn của bạn đang được xử lý? CÓ KHÔNG
5. Votre demande est-elle rejetée ? OUI NON
5. Đơn của bạn bị từ chối? CÓ KHÔNG
6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d’origine ? OUI NON
6. Bạn bị dẫn độ về nước? CÓ KHÔNG
7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date ?
7. Nếu trả lời có ở câu 6, ghi sự việc diến ra vào ngày nào.
8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d’origine ? OUI NON
8. Ban tự nguyện hồi hương? CÓ KHÔNG
9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date ?
9. Nếu trả lời có ở câu 8, ghi sự việc diến ra vào ngày nào.
10. Etes-vous titulaire d’un visa délivré par un autre Etat membre ? OUI NON
10. Bạn đã được cấp visa vào một nước thành viên? CÓ KHÔNG
11. Etes-vous titulaire d’un titre de séjour délivré par un autre Etat membre ? OUI NON
11. Bạn đã được cấp thị thực vào một nước thành viên? CÓ KHÔNG
12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux) ? OUI NON
12. Bạn có các tài liệu chứng minh (bản chính) ? CÓ KHÔNG

Le demandeur d’asile peut donner toutes informations complémentaires :

1 – sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d’origine,
2 – sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres.

Người đứng đơn tị nạn cần cung cấp các thông tin bổ sung:
1 - Về thời gian cư trú tại các lãnh thổ thuộc các nước thành viên k từ khi rời nước xuất xứ
2 - Về thời gian cư trú của các thành viên gia đình, người thân, cha mẹ tại các nước thành
viên.

7/10
RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL
BẢN TÓM TẮT PHỎNG VẤN CÁ NHÂN

8/10
 Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R. 741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit
d’asile)

Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :

1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires ;

2) quatre (4) photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes ;

3) l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance :
 si vous disposez d’un logement à votre nom : original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité
ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si vous choisissez l’adresse d’un tiers : une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il
accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une
facture d’électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez
présenter une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le
dépôt de votre demande en préfecture.

4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous
accompagnent), document d’identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France.

Danh sách tài liệu phải trình khi nộp đơn

(điều R.741-2 luật nhập cảnh, c ú ho ng ờ n ngoà và
uyền ị nạn)

1) Biểu mẫu kèm theo, được viết rõ ràng bằng tiếng Pháp đề ngày và ký tên. hông tin tại các
mục từ  đến  là bắt buộc;

2) Bốn (4) ảnh thẻ nhìn thẳng, đầu đ trần, kich cỡ 3.5x4.5 cm, mới chụp và hoàn toàn giống
nhau;

3) Chỉ rõ địa chỉ đảm bảo cho việc gửi mọi thư từ liên hệ:
 ếu địa chỉ mang tên người làm đơn: cần bản chính và bản sao biên nhận hoặc hoá
đơn tiền điện hay điện thoại cố định trong vòng ba tháng trở lại;
 Nếu đương đơn lựa chọn địa chỉ của người khác: cần có đơn bảo lãnh của chủ nhà k m
th o chứng minh nhân dân, bản chính và bản sao biên nhận hoặc hoá đơn tiền điện hay
điện thoại cố định trong vòng ba tháng trở lại;
 Nếu địa chỉ nhận thư là của một tổ chức: tổ chức này phải được quyết định của Tỉnh
công nhận, đương đơn phải xuất trình văn bản cho ph p sử dụng địa chỉ đó đ nhận
thư và ngày lập văn bản phải dưới 15 ngày k từ ngày nộp đơn.

4) Nếu ó: giấy khai sinh (của đương đơn và các thành viên gia đình hiện tại), hồ sơ cá nhân
và/hoặc giấy tờ du lịch đã sử dụng đ vào Pháp.

9/10
 Dépôt de la demande
Nộp đơn

Vous devez vous présenter le plus rapidement possible

à la préfecture de (adresse)
Người đứng đơn phải trình diện sớm nhất có th tại văn phòng ỉnh (địa chỉ)

Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)

(à adapter si réception sur rendez vous)
Vào ngày giờ (ngày giờ được ỉnh chỉ định)
(cần phù hợp nếu theo giấy hẹn)

CE DOCUMENT :
1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITE DE L'IDENTITE DU DEMANDEUR
D'ASILE
2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SEJOUR

CÁC GIẤY TỜ NÀY:

1 – KHÔNG ĐẢM BẢO TÍNH ĐÍCH THỰC C A DANH TÍNH NGƯỜI YÊU
ẦU TỊ NẠN
2 – KHÔNG CÓ GIÁ TRỊ HO HÉ LƯU TRÚ

10/10