DS160 US Visa Inform

Mẫu thu thập thông tin cho

Lưu ý: Đây là mẫu thu thập thông tin để Ban Hỗ trợ tuyển sinh có thể giúp bạn điền và nộp đơn trực tuyến. Trường hợp quý phụ huynh/h
và nộp đơn trực tuyến, xin tham khảo trang web của Đại Sứ quán Mỹ tại: https://ceac.state.gov/genniv/

Bắt buộc phải

Applicant Info Thông tin ứng viên
cung cấp?
Có
Security question - Câu hỏi bảo mật Bà nội của bạn tên gì?
Personal Information 1 Thông tin cá nhân 1
Có Surnames Tên họ
Có
Given Names Tên chính
Có
Full Name in Native Alphabet Tên đầy đủ theo bảng chữ cái bản địa
Có

Have you ever used other names Bạn đã bao giờ sử dụng những tên khác
(i.e. maiden, religious, professional, (tức là tên thời con gái, tên tôn giáo,
alias, etc.)? nghề nghiệp, bí danh, v.v.) chưa?

Other Surname Used (maiden, Họ khác được sử dụng (tên con gái, tôn
religious, professional, aliases, etc.) giáo, nghề nghiệp, bí danh, v.v.)
Other Given Names Used Tên riêng khác đã được sử dụng
Do you have a telecode that Bạn có một mã điện thoại đại diện cho
represents your name? tên của bạn?
Có Sex Giới tính
Có Marital Status Tình trạng hôn nhân
Date and Place of Birth Ngày và Nơi sinh
Có Date Ngày
Có City Thành phố
Có State/Province Bang/Tỉnh
Có Country/Region Quốc gia/Khu vực
Personal Information 2 Thông tin cá nhân 2
Có
Country/Region of Origin
(Nationality) Quốc gia/Vùng xuất xứ (Quốc tịch)
Có

Do you hold or have you held any
nationality other than the one
indicated above on nationality?
Other Country/Region of Origin
(Nationality)
Bạn có hoặc đã từng có quốc tịch nào
khác với quốc tịch nêu trên trong mục
quốc tịch không?
Quốc gia/Vùng xuất xứ khác (Quốc tịch)

Do you hold a passport for the other Bạn có hộ chiếu của quốc gia/khu vực
country/region of origin (nationality) xuất xứ (quốc tịch) khác nêu trên
indicated above? không?
Có
Are you a permanent resident of a Bạn có phải là thường trú nhân của một
country/region other than your quốc gia/khu vực khác với quốc gia/khu
country/region of origin (nationality) vực xuất xứ (quốc tịch) của bạn được
indicated above? nêu ở trên không?
Other Permanent Resident Tên Quốc gia/Khu vực khác mà bạn là
Country/Region thường trú nhân
Có National Identification Number Số CMND/CCCD
Travel Information Thông tin du lịch
Có Purpose of Trip to the US Mục đích của chuyến đi đến Hoa Kỳ
Có Specify Loại Visa
Có
Bạn đã lên kế hoạch du lịch cụ thể
Have you made specific travel plans? chưa?

Date of Arrival in U.S. Ngày đến ở Hoa Kỳ.

Arrival Flight (if known)
Arrival City
Date of Departure from U.S.
Departure Flight (if known)
Departure City
Provide the Locations you plan to
visit in the U.S.:
Chuyến bay đến (nếu biết)
Thành phố đến
Ngày Khởi hành từ Hoa Kỳ.
Chuyến bay khởi hành (nếu biết)
Thành phố khởi hành
Cung cấp các Địa điểm bạn dự định đến
thăm ở Hoa Kỳ:

Intended Date of Arrival (if answered Ngày dự định đến (nếu câu trả lời là
no to the travel plan question) không cho câu hỏi về kế hoạch du lịch)

Intended Length of Stay in the U.S. Thời gian lưu trú dự kiến tại Hoa Kỳ
Address Where You Will Stay in the
U.S. Địa chỉ nơi bạn sẽ ở tại Hoa Kỳ
Street Address Địa chỉ
City Thành phố
State Bang
ZIP Code (if known) Mã ZIP (nếu biết)

Có
Cá nhân/Tổ chức thanh toán cho chuyến
Person/Entity Paying for Your Trip đi của bạn
Có
Surnames of Person Paying for Trip Tên họ của người trả tiền cho chuyến đi
Có
Given Names of Person Paying for Tên chính của người trả tiền cho chuyến
Trip đi
Có Telephone Number Số điện thoại
Có Email Address Địa chỉ email
Có Relationship to You Mối quan hệ với bạn
Có

Is the address of the party paying for Địa chỉ của bên thanh toán cho chuyến
your trip the same as your Home or đi của bạn có giống với Địa chỉ nhà hoặc
Mailing Address? địa chỉ gửi thư của bạn không?
Street Address Địa chỉ đường phố
 City Thành phố
Country/Region Quốc gia/Khu vực

Travel Companions
Information Thông tin về người đồng hành
Có
Are there any other persons Có bất kỳ người nào khác đi du lịch với
traveling with you? bạn?
Are you traveling as part of a group Bạn đang đi du lịch như một phần của
of organizations? một nhóm của các tổ chức?
Group Name Tên nhóm
Surnames of Person Traveling With
You Tên họ của người đi cùng bạn
Given Names of Person Traveling Tên chính của người cùng đi du lịch với
With You bạn

Relationship with Person Mối quan hệ của bạn với người đi cùng

Previous U.S. Travel Thông tin về những lần đến Mỹ

Information trước đây
Có Have you ever been in the U.S.? Bạn đã bao giờ đến Mỹ chưa?
Provide information on your last five
U.S. visits: Liệt kê năm lần đến Mỹ gần nhất:
Date Arrived 1 Ngày đến 1
Length of Stay 1 Thời gian lưu trú 1
Date Arrived 2 Ngày đến 2
Length of Stay 2 Thời gian lưu trú 2
Date Arrived 3 Ngày đến 3
Length of Stay 3 Thời gian lưu trú 3
Date Arrived 4 Ngày đến 4
Length of Stay 4 Thời gian lưu trú 4
Date Arrived 5 Ngày đến 5
Length of Stay 5 Thời gian lưu trú 5
Do you or did you ever hold a U.S. Bạn có hoặc bạn đã từng có Bằng lái xe
Driver's License Hoa Kỳ chưa
Driver's License Number Số giấy phép lái xe
State of Driver's License Bang cấp giấy phép lái xe
Have you ever been issued a U.S.
Có Visa? Bạn đã từng được cấp Visa Mỹ chưa?
Date Last Visa Was Issued Ngày Visa cuối cùng được cấp
Visa Number Số thị thực
Are you applying for the same type Bạn có đang xin cùng một loại thị thực
of visa? không?

Are you applying in the same Bạn có đang nộp đơn ở cùng một quốc
country or location where the visa gia hoặc địa điểm nơi cấp thị thực ở
above was issued, and is this country trên không, và quốc gia hoặc địa điểm
or location your place of principal of này có phải là nơi cư trú chính của bạn
residence? không?
Have you been ten-printed? Bạn đã được in mười chưa?
 Has your U.S. Visa ever been lost or Visa Hoa Kỳ của bạn đã bao giờ bị mất
stolen? hoặc bị đánh cắp chưa?
Nhập thị thực năm đã bị mất hoặc bị
Enter year visa was lost or stolen: đánh cắp:
Explain Hãy giải thích
Has your U.S. Visa ever been Visa Hoa Kỳ của bạn đã bao giờ bị hủy
cancelled or revoked? hoặc thu hồi chưa?
Explain Hãy giải thích

Have you ever been refused a U.S.

Visa, or been refused admission to
the United States, or withdrawn
your application for admission at the
Có port of entry?
Explain
Bạn đã bao giờ bị từ chối Visa Hoa Kỳ,
hoặc bị từ chối nhập cảnh vào Hoa Kỳ,
hoặc bị rút đơn xin nhập cảnh tại cảng
nhập cảnh chưa?
Hãy giải thích

Has anyone ever filled an immigrant

petition on your behalf with the Có ai đã từng thay mặt bạn điền đơn xin
United States Citizenship and nhập cư với Sở Di trú và Nhập tịch Hoa
Có Immigration Services? Kỳ chưa?
Explain Hãy giải thích

Address and Phone

Information Thông tin Địa chỉ và Điện thoại
Có Home Address Địa chỉ nhà
Có City Thành phố
Có Province Tỉnh
Có Country/Region Quốc gia/Khu vực
Is your mailing Address the same as Địa chỉ gửi thư của bạn có giống với địa
Có your home address? chỉ nhà của bạn không?
Mailing Address (if different from Địa chỉ gửi thư (nếu khác với địa chỉ
home address) nhà)
City Thành phố
Province Tỉnh
Country/Region Quốc gia/Khu vực
Có Primary Phone Number Số điện thoại liên lạc chính
Secondary Phone Number Số điện thoại liên lạc phụ (nếu có)

Work Phone Number Số điện thoại dùng ở cơ quan (nếu có)

Have you used any other phone
Có number in the last five years?
Additional Phone Number
Có Email Address
Have you used any other email
addresses in the last five years?
Additional Email Address
Có Social Media Provider/Platform
Social Media Identifier
Bạn đã sử dụng bất kỳ số điện thoại nào
khác trong năm năm qua chưa?
Số điện thoại khác
Địa chỉ email
Bạn đã sử dụng bất kỳ địa chỉ email nào
khác trong năm năm qua chưa?
Địa chỉ email khác
Nền tảng mạng xã hội đang dùng
Định danh phương tiện truyền thông xã
hội
 Do you wish to provide information
about your presence on any other
websites or applications you have
used within the last five years to
create or share content (photos,
Có videos, status updates, etc.)?
Bạn có muốn cung cấp thông tin về sự
hiện diện của mình trên bất kỳ trang
web hoặc ứng dụng nào khác mà bạn đã
sử dụng trong vòng năm năm qua để
tạo hoặc chia sẻ nội dung (ảnh, video,
cập nhật trạng thái, v.v.) không?

Additional Social Media Platform Nền tảng mạng xã hội bổ xung

Định danh phương tiện truyền thông xã
Additional Social Media Handle hội
Passport Information Thông tin Hộ chiếu
Có Passport/Travel Document Type Hộ chiếu

Có Passport/Travel Document Number Số Hộ chiếu/Giấy tờ Du lịch

Country/Authority that Issued Đất nước / Chính phủ cấp hộ chiếu /
Có Passport/Travel Document Giấy thông hành
Where was the Passport/Travel Hộ chiếu/Giấy thông hành được cấp ở
Có Document Issued? đâu?
Có City Thành phố
State/Province *If shown on Tiểu bang / Tỉnh * Nếu trên hộ chiếu có
passport ghi
Có Country/Region Quốc gia/Khu vực
Có Issuance Date Ngày cấp hộ chiếu
Có Expiration Date Ngày hết hạn
Have you ever lost a passport or has Bạn đã bao giờ bị mất hộ chiếu hoặc bị
Có one stolen? đánh cắp chưa?

Passport/Travel Document Number Số Hộ chiếu/Giấy tờ Du lịch

Country/Authority that Issued Đất nước / Chính phủ cấp hộ chiếu /
Passport/Travel Document Giấy thông hành
Explain Hãy giải thích

U.S. Point of Contact

Information Thông tin người liên hệ tại Mỹ
Có Contact Person Người liên hệ
Có Surnames Tên họ
Có Given Names Tên chính
Có Organization Name Tên tổ chức
Relationship to You Mối quan hệ với bạn
Address and Phone Numbe of Point Địa chỉ và số điện thoại của đầu mối liên
of Contact hệ
Có U.S. Street Address Địa chỉ Đường phố của Hoa Kỳ
City Thành phố
State Bang
ZIP Code (if known) Mã ZIP (nếu biết)
Có Phone Number Số điện thoại
Có Email Address Địa chỉ email
 Family Information: Relatives Thông tin gia đình: Người thân

Father's Full Name and Date of Birth Họ tên và ngày sinh của cha
Có Surnames Tên họ
Có Given Names Tên chính
Có Date of Birth Ngày sinh
Có Is your father in the U.S.? Ba của bạn có Mỹ không?
Father's Status Tình trạng định cư của ba
Mother's Full Name and Date of
Birth Tên đầy đủ của mẹ và Ngày sinh
Có Surnames Tên họ
Có Given Names Tên chính
Có Date of Birth Ngày sinh
Có Is your mother in the U.S.? Mẹ bạn có ở Mỹ không?
Mother's Status Tình trạng định cư của mẹ

Do you have any immediate Bạn có bất kỳ người thân trực tiếp nào,
relatives, not including parents, in không bao gồm cha mẹ, ở Hoa Kỳ
Có the United States? không?
Do you have any other relatives in Bạn có người thân nào khác ở Hoa Kỳ
Có the United States? không?

Present
Work/Education/Training Hiện làm việc / Giáo dục /
Information Thông tin đào tạo
Có Primary Occupation Nghề nghiệp chính
Chủ lao động hiện tại hoặc tên trường
Có Present Employer or School Name học

Có Present employer or school address Địa chỉ công ty hoặc trường học hiện tại
Có Street Address Địa chỉ đường phố
Có City Thành phố
Có State/Province Bang/Tỉnh
Có Phone Number Số điện thoại
Có Country/Region Quốc gia/Khu vực
Có Start Date Ngày bắt đầu
Monthly Income in Local Currency (if Thu nhập hàng tháng bằng nội tệ (nếu
employed) được tuyển dụng)
Có Breifly describe your duties Mô tả ngắn gọn nhiệm vụ của bạn

Previous
Work/Education/Training Thông tin Công việc/Giáo
Information dục/Đào tạo trước đây

Có Were you previously employed? Bạn đã từng làm việc trước đây?
Employer Name Tên nhà tuyển dụng

Employer Street Address Địa chỉ đường phố của nhà tuyển dụng
 City Thành phố
Country/Region Quốc gia/Khu vực
Telephone Number Số điện thoại
Job Title Chức vụ
Supervisor's Surname Họ của người giám sát
Supervisor's Given Names người giám sát đặt tên
Employment Date From Việc làm Từ ngày
Employment Date To Ngày Làm Việc Tới
Briefly describe your duties: Mô tả ngắn gọn nhiệm vụ của bạn:

Have you attended any educational Bạn đã từng học tại bất kỳ cơ sở giáo
institutions at a secondary level or dục nào ở cấp trung học cơ sở trở lên
Có above? chưa?
Name of Institution Tên trường
Street Address Địa chỉ đường phố
City Thành phố
State/Province Bang/Tỉnh
Country/Region Quốc gia/Khu vực
Course of Study Khóa học
Date of Attendance From Ngày tham dự Từ
Date of Attendance To Ngày tham gia Đến

Additional
Work/Education/Training Thông tin Công việc/Giáo
Information dục/Đào tạo Bổ sung
Bạn có thuộc về một gia tộc hay bộ lạc
Có Do you belong to a clan or tribe? nào không?
Provide a list of Languages You Cung cấp một danh sách các ngôn ngữ
Có Speak bạn nói

Have you traveled to any Bạn đã đi du lịch đến bất kỳ quốc

countries/regions within the last five gia/khu vực nào trong vòng 5 năm qua
Có years? chưa?
Provide a List of Countries/Regions Cung cấp danh sách các quốc gia/khu
Visited vực đã đến

Have you belonged to, contributed Bạn đã từng tham gia, đóng góp hoặc
to or worked for any professional, làm việc cho bất kỳ tổ chức nghề
Có social, or charitable organization? nghiệp, xã hội hoặc từ thiện nào chưa?

Do you have any specialized skills or Bạn có bất kỳ kỹ năng hoặc đào tạo
training, such as firearms, explosives, chuyên môn nào, chẳng hạn như vũ khí,
nuclear, biological or chemical chất nổ, kinh nghiệm hạt nhân, sinh học
Có experience? hoặc hóa học không?
Have you ever served in the Bạn đã từng phục vụ trong quân đội
Có military? chưa?
 Have you ever served in, been a
member of, or been involved with a
paramilitary unit, vigilante unit,
rebel group, guerrilla group, or
Có insurgent organization?
Bạn đã từng phục vụ, là thành viên hoặc
tham gia vào một đơn vị bán quân sự,
đơn vị cảnh vệ, nhóm phiến quân, nhóm
du kích hoặc tổ chức nổi dậy chưa?

Security and Background:

Part 5 An ninh và Bối cảnh: Phần 5

Bạn đã bao giờ từ chối quyền giám hộ

Have you ever withheld custody of a một đứa trẻ là công dân Hoa Kỳ bên
U.S. citizen child outside the United ngoài Hoa Kỳ từ một người được tòa án
States from a person granted legal Hoa Kỳ cấp quyền giám hộ hợp pháp
Có custody by a U.S. court? chưa?

Have you voted in the United States Bạn đã bỏ phiếu ở Hoa Kỳ vi phạm bất
Có in violation of any law or regulation? kỳ luật hoặc quy định nào chưa?

Have you ever renounced United

States citizenship for the purpose of Bạn đã bao giờ từ bỏ quốc tịch Hoa Kỳ
Có avoiding taxation? với mục đích trốn thuế chưa?

Additional Point of Contact

Information Thông tin liên hệ bổ sung
Có Surnames 1 Tên Họ 1
Có Given Names 1 Tên Chính 1
Có Street Address 1 Địa chỉ đường phố 1
Có City 1 Thành phố 1
Có Country/Region 1 Quốc gia/Khu vực 1
Có Telephone Number 1 Số điện thoại 1
Có Email Address 1 Địa chỉ email 1
Có Surnames 2 Tên Họ 2
Có Given Names 2 Tên Chính 2
Có Street Address 2 Địa chỉ đường phố 2
Có City 2 Thành phố 2
Có Country/Region 2 Quốc gia/Khu vực 2
Có Telephone Number 2 Số điện thoại 2
Có Email Address 2 Địa chỉ email 2
SEVIS Information Thông tin SEVIS
Có SEVIS ID Số SEVIS
Có Name of School Tên trường học

Khóa học - Nếu tên khóa học không có

chữ Academic thì cần thêm chữ " -
Có Course of Study Academic" vào cuối
Có Street Address Địa chỉ đường phố
City Thành phố
State Bang
Postal Zone/ZIP Code Khu vực Bưu điện/Mã ZIP
Lưu Ý
1
Sau khi điền xong file này thì truy cập
vào link:
https://cgifederal.secure.force.com/
SiteRegister?
country=Vietnam&language=vi
2
Và làm theo mục #3 file hướng dẫn
điền form DS-160 để đặt lịch hẹn
visa
3 Các thông tin điền ở link trên cần
giống thông tin ở đây
4

Bạn sẽ cần trả tiền nộp đơn visa tại

Bưu cục Hà Nội/HCM, hoặc một bưu
cục của Vietnam Post ở gần bạn và
lưu lại hóa đơn cho ban tuyển sinh.
Bạn cần nhắn ban tuyển sinh gửi lại
cho mình tờ xác nhận đã nộp đơn
DS-160 để có thể trả tiền tại bưu
điện
5

Vui lòng cho ban tuyển sinh biết bạn

muốn nhận lại Visa tại bưu cục
Vietnam Post gần nhất hoặc gửi
thẳng về địa chỉ nhà bạn để chúng tôi
có thể lựa chọn hợp lý nhất
 DS160 US Visa Information Collection Form
Mẫu thu thập thông tin cho đơn điền visa Mỹ DS-160
Xin điền thông tin vào ô màu vàng
Và chọn trong list với những ô màu hồng
Đọc rõ ghi chú ở ô nào có dấu đỏ ở góc phải trên cùng

n trực tuyến. Trường hợp quý phụ huynh/học sinh có nhu cầu tự điền
genniv/

Thông tin cần điền

Lý Thuyên Ái

LÝ
MINH NGỌC

LÝ NGỌC MINH

No - Không

909722709
Nam
Đã cưới

9/28/1985
Thành Phố Hồ Chí Minh
Thành Phố Hồ Chí Minh
Việt Nam

Việt Nam

No - Không
 79085023609

Khách du lịch/Công vụ ngắn hạn (B)

Kinh doanh & Du lịch (Khách tạm trú) (B1/B2)

Yes - Có

10/8/2023

Middletown

Tự túc

Trương

Thị Bạch Đàn

909722709
minhdandiepkim@gmail.com
Vợ/chồng

Yes - Có
Yes - Có

No - Không

Trương

Thị Bạch Đàn

Vợ/chồng

No - Không

No - Không

No - Không

No - Không
No - Không
No - Không

No - Không

No - Không

No - Không

65/27 Phú Thọ , phường 1, quận 11

thành phố Hồ Chí Minh
thành phố Hồ Chí Minh
Việt Nam

Yes - Có

909722709

No - Không

minhdandiepkim@gmail.com

Yes - Có

Minh Amen

http://www.facebook.com/Minh Amen
No - Không

Thông thường

C4630264

Việt Nam

Việt Nam
thành phố Hồ Chí Minh

thành phố Hồ Chí Minh

Việt Nam
10/3/2018
10/3/2028

No - Không

School Official - Giáo viên của trường

Middletown
New York
10940
Lý
Tiêu Đệ
11/4/1949
No - Không

Giang
Thị Bạch Tuyết
6/8/1953
No - Không

No - Không

No - Không

Khác

nhân viên

cty Kiệt Anh Phong

138 Thái Phiên, phường 8, quận 11
thành phố Hồ Chí Minh
thành phố Hồ Chí Minh
28.39632421
Việt Nam
1/2/2022

10 triệu
hỗ trợ thiết kế mẫu

Yes - Có
cơ sở sản xuất đồ trang trí Minh Phát

65/13 +14A Phú Thọ p1, q11

thành phố Hồ Chí Minh
Việt nam
909722709
chủ, kĩ thuật , thiết kế mẫu

2010
2018
chủ, kĩ thuật, thiết kế mẫu

No - Không

No - Không

việt

Yes - Có

Ba Lan, Pháp, Đài Loan

No - Không
No - Không

No - Không

No - Không

Middletown
New York
10940
 Dành cho Ban hỗ trợ tuyển sinh Thông tin ứng viên
Application ID

Applicant's Surname
LÝ
Applicant's Year of Birth 1985
Security question (input line below) Security answer (input line
below)

Bà nội của bạn tên gì? Lý Thuyên Ái