Case study : Ischemic stroke

จัดทำโดย
นางสาวมนัสนันท์ กรีสุข เลขที่ 058 ห้อง 3A รหัสนักศึกษา 64123301127
นางสาวมิเชล ชอง เลขที่ 059 ห้อง 3A รหัสนักศึกษา 64123301129
 ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 73 ปี อาการสำคัญ ปวดศรีษะคลื่นไส้ อาเจียน
ทฤษฎีเสื่อมโทรม แรกรับผู้ป่วยรู้ตัวรู้เรื่องE4V5M6 อ่อนเเรงข้างซ้าย
(Wear and Tear Theory) โรคประจำตัว HT>10ปี
Dx.Ischemic stroke T:36องศา BP:202/119mmHg P:100ครั้ง/นาที
เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
เมื่ออายุมากขึ้น

อวัยวะที่ไม่ค่อยทำงานจะเสื่อมสภาพก่อนในขณะ
ขณะที่ cell ทำงาน
เกิดการผลิต Lipofuscon สะสมไว้ ซึ่งเป็นโปรตีนที่เหลือ กระตุ้นการทำงานของสารที่
เกิดการทำลายผนังหลอดเลือด เกล็ดเลือดเกิดการรวมตัวกัน
ที่อวัยวะอื่นๆที่ทำงานจะขยายใหญ่ขึ้น ใช้จากการเผาผลาญอาหาร และมีคุณสมบัติไม่ละลายน้ำ ทำให้เกิดการแข็งตัวของ
ชั้น Endothelime
เกล็ดเลือด

เกิดการสะสมที่ ตับ หัวใจ รังไข่ เซลล์ประสาท เกิดการแข็งตัวของลิ่มเลือด

Hypertension
อวัยวะจะไม่สามารถทำงานได้และมีการเสื่ิอมถอย อัตราการไหลเวียนเลือดในสมองลดลง
ความดันโลหิตสูงเป็นระยะเวลานาน
ความยืดหยุ่นในหลอดเลือดลดลง หลอดเลือดแดงที่ลำเลียงเลือดไปเลี้ยงสมอง
ขาดยาความดันโลหิตมา1ปี เกณฑ์การประเมิน
การตึงตัวของกล้ามเนื้อเรียบมากขึ้น การสะสมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 1. ระดับความรู้สึกตัวดีไม่มีอาการ คลื่นไส้
และไขมันในผนังหลอดเลือด เกิดการอุดตัน เกิดการตีบตัน
อาเจียน ไม่ปวดศีรษะรุนแรง
2. Glasgow coma scale 15 คะแนนหรือไม่ลดลง
กว่าเดิม ไม่ชักเกร็ง
3. Motor power ดีขึ้นหรือไม่แย่ลง
หลอดเลือดมีความแข็งตัวมากขึ้น ผนังหลอดเลือดมีการตอบสนองต่อระบบประ 4. Pupil เท่ากับ 2-3 มิลลิเมตร มีปฏิกิริยาต่อ
สาทซิมพาเทติคและพาราซิมพาเทติค ลดลง ขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง แสงปกติเท่ากันทั้งสองข้าง
5. ความดันโลหิตอยู่ช่วง 90/60-139/90
มิลลิเมตรปรอท หายใจสม่าเสมอ

รูผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น Ischemic Stroke

จากการประเมินเกณฑ์
1. ระดับความรู้สึกตัวดี มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ปวดศีรษะรุนแรง
การเพ่ิมขึ้นของปริมาตรเลือดส่งออก 2. Glasgow coma scale 15 คะแนน
เกิดความเสื่อมถอยของหลอดเลือดสมอง จากหัวใจต่อนาที 3. Motor power แขนขาขวาgrade5 แขนขา
ซ้ายgrade4
4. Pupil เท่ากับ 2มิลลิเมตร มีปฏิกิริยาต่อแสง
ปกติเท่ากันทั้งสองข้าง
5. ความดันโลหิตอยู่ช่วง 202/119 มิลลิเมตร
Cardiac output ลดลง ปรอท

ทฤษฎีโมเดลพฤติกรรมระดับบุคคล
(Model of individual health behavior)
ขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงสุขภาพ
(Stages of Change Model)
ภาวะสุขภาพของบุคคล
พฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสม
ประกอบอาชีพเป็นเเม่ครัวที่วัด
ชิมอาหารที่มีความหลากหลายและ
ไขมันสูงบ่อยครั้ง
ลำไส้เล็กดูดซึม
เข้ากระแสเลือด
จับตัวกับโปรตีน Apolipoprotein
ร่วมกับองค์ประกอบอื่นๆ
กลุ่มไขมันที่ชื่อว่า Chylomicon
เดินทางทั่วร่างกาย
ปลดปล่อยไตรกลีเซอไรด์ไปให้
เซลล์ไขมันและเซลล์กล้ามเนื้อ
อาการ การรักษา ภาวะแทรกซ้อน กิจกรรมบำบัด
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
•แขนขาอ่อนแรง •สมองเสื่อม โปรแกรมกระตุ้นและฝึก
•ยาละลายลิ่มเลือด
•อัมพาตซีกใดซีกหนึ่งหรือทั้ง •ยาต้านเกล็ดเลือด •ภาวะเครียดและโรคซึมเศร้า การควบคุมการ
เกิดลิ่มเลือดในหัวใจ สองซีก •ยาต้านการแข็งตัวของเลือด •ภาวะท้องผูก เคลื่อนไหวของแขนและ
•พูดไม่ชัด •การพลัดตกหกล้ม มือ (Hand function
•รู้สึกชาที่ใบหน้าหรือมีอ่อน
•ยาลดความดัน
•ยาลดไขมัน •ปอดอักเสบ training program)หยิบ
แรงของกล้ามเนื้อใบหน้า •การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดเเดง •แผลกดทับ สิ่งของ(ลูกเทนนิส)ในใส่่
เลือดเเข็งตัวในหัวใจห้องบนซ้าย อย่างเฉียบพลัน ใหญ่ที่คอ ในตระกร้าพร้อมกันทั้ง
•ปากเบี้ยว •การผ่าตัดเพื่อกำจัดลิ่มเลือด เเขนสองข้างเพื่อส่งเสริม
•หลับตาไม่สนิท กล้ามมัดเล็กและส่งเสริม
เกณฑ์การวินิจฉัย การทำงานของสมองทั้ง
1) P wave มีลักษณะไม่ชัดเจน ไม่สม่ำเสมอ มักจะ ข้างให้มีการทำงานที่
ทำการติดตามผล สังเกตได้ง่ายใน lead II และ V1 สัมพันธ์กัน
ด้วย holdter 2) ความถี่ของ P wave เกินกว่า 350 ครั้งต่อนาที แขนขาอ่อนแรงซีกซ้าย พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว ยาละลายลิ่มเลือดยาwarfarin
3) RR interval ส่วนใหญ่จะไม่สม่ำเสมอ
ข้อวินิจฉัยที่3 ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
จากเกณฑ์ ข้อวินิจฉัยที่2 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือด
อุดตันไปยังอวัยวะต่างๆเนื่องจากหัวใจสั่นพลิ้ว เนื่องจากผู้ป่วยได้ยาสลายลิ่มเลือด
1) P wave มีลักษณะไม่สม่ำเสมอ
2) ความถี่ของ P wave เกิน350 ครั้งต่อนาที
3) RR interval ไม่สม่ำเสมอ
กิจกรรมการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล
อาการ 1.ประเมินอาการเเละอาการแสดงของผู้ป่วยเช่น 1.ประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว
• ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว เต้นไม่สม่ำเสมอ ระดับความรู้สึกตัวลดลง 2.เจาะเลือดเพื่อตรวจค่าCBC,BUN
• เจ็บหรือแน่นหน้าอก 2.ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin 3.ติดตามเคลื่อนไฟฟ้าหัวใจ(EKG)
• หายใจลำบาก เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย 3.การเฝ้าระวังเลือดออกง่ายหยุดยาก
4.ติดตามการแข็งตัวของเลือดจาก ข้อมูลสนับสนุน
ค่าINR(international normalized ratio) ผู้ป่วยได้รับยาWarfarin
การรักษา ค่าPT 18.8 sec.
•ช็อคหัวใจด้วยไฟฟ้า ข้อมูลสนับสนุน ค่าINR 1.66
•กระตุ้นหัวใจโดยใช้ยา ผู้ป่วยมีอาการใจสั่น
Atrial Fibrillation ข้อวินิจฉัยที่1 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะหัวใจ BP 202/119mmHg
•ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจโดยใช้ยา
•การสวนหัวใจ ล้มเหลวเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ Hct 35.5
Hb 11.9
INR 1.66
กิจกรรมการพยาบาล
ภาวะแทรกซ้อน 1.เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของEKGทุกครั้ง
•หัวใจล้มเหลว เพื่อดูความผิดปกติของการเต้นที่ผิดจังหวะ
•เส้นเลือดในสมองอุดตัน 2.ติดตามอาการแสดงบงชี้ว่า อวัยวะได้รับ
เลือดไม่เพียงพอทุก2ชั่วโมง
3.จำกัดกิจกรรมต่างๆที่ต้องออกเเรงมาก
 กลุ่มไขมัน Chylomicron มีขนาด
เล็กลงและเดินทางเข้าสู่ตับ
ตับผลิตกลุ่มไขมัน VLDL
เข้าสู่กระแสเลือด
ปลดปล่อยไตรกรีเซอไรด์ให้เซลล์
ไขมันและกล้ามเนื้ิอใช้งาน
กลุ่มไขมันที่มีขนาดเล็กลง คือ LDL
ซึ่งมีCholesterol
เป็นองค์ประกอบหลัก
ค่า cholesterol = 288
เกณฑ์การวินิจฉัยไขมันในเลือด Indirect LDL chol = 212
Dyslipidemia
ข้อวินิจฉัยที่ 4 ผู้ป่วยบกพร่องทางการสื่อสาร
เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินลักษณะการสื่อสารของผู้ป่วย
ได้แก่ การประเมิน Glasgow coma
scale การประเมิน Best verbal respone
2. ให้เวลาผู้ป่วยในการพูด ไม่เร่งรีบ
พูดกับผู้ป่วยช้าๆ ชัดๆ และใช้ประโยค
ง่ายๆ ถ้าเป็นคำถาม ก็เป็นคำถามที่ตอบ
สั้นๆ ว่า "ใช่" หรือ "ไม่ใช่"
3. เมื่อผู้ป่วยต้องการพูดหรือสื่อสาร ต้อง
ฟังอย่างตั้งใจ และพยายามทำความเข้าใจ
ผู้ป่วยมีค่าCholesterolสูง
D:Diagnosis ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง การดูแลตนเอง สัญญาณ
อันตรายที่ต้องมาพบแพทย์ และการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำโดยควบคุมระดับความ
ดันโลหิตของผู้ป่วยให้กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ
M:Medicine เเนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาความดัน
โลหิตสูงอย่างสม่ำเสมอเนื่องจากเป็นปัจจัยเสี่ยงใน
การกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองได้
แนะนำการรับประทานยาตามเเผนการรักษาของ
เเพทย์ ซึ่งผู้ป่วยต้องได้รับยาwarfarin
ซึ่งอาจจะมีผลข้่างเคียงคือปวดหัวเฉียบพลัน
อ่อนเพลีย หรือมีเลือดออกง่ายเป็นต้น
H:Health แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติทำกายภาพบำบัด
กล้ามเนื้อแขน-ขาข้างซ้ายที่อ่อนเเรงอย่างสม่ำเสมอ
แนะนำญาติให้คำปรึกษาสนับสนุนด้านจิตใจ เสริมพลัง
อำนาจในการดูแลตนเองของผู้ป่วย
D:Diet แนะนำเรื่องกการรับประทานอาหาร งดอาหารที่
ส่งเสริมโภชนาการใน มีไขมันสูง เช่น ของทอด ของมัน รวมถึงของหวาน
DMETHOD เน้นการรับประทานผัก เนื่องจากสารอาหารที่มีเส้นใย
สูงจะช่วยขัดขวางการดูดซึมไขมัน
ผลกระทบ
ข้อวินิจฉัยที่5การช่วยเหลือตนเองบกพร่อง
เนื่องจากแขนขาอ่อนแรง
ผลกระทบจากการเจ็บป่วยด้วย
โรคหลอดเลือดสมองเกิดขึ้นกับตัวผู้
ป่วยและครอบครัวหรือผู้ดูแลหลัก
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความสามารถในการทำ
กิจวัตรประจำวันด้วยแบบประเมิน Barthel
ผลกระทบที่เกิดกับตัวผู้ป่วย
ADL index ในระยะแรกรับและติดตามทุก
1 เดือน
2.กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวเพิ่ม
• ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ขึ้นให้เร็วที่สุด ให้คำ แนะนำ ผู้ป่วยและ
• สูญเสียการรับรู้หรือการรับรู้บกพร่อง
ญาติในการช่วยส่งเสริมการทำกิจวัตร
•สูญเสียการทําหน้าที่ของร่างกาย อัมพาต
ประจำวัน เช่น การอาบน้ำ เช็ดตัวบนเตียง
อัมพฤกษ์ เป็นสาเหตุของความพิการและ
ล้างหน้า แปรงฟิน การลุกนั่ง การเข้าห้องน้ำ
3.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการปฏิบัติ ทุพพลภาพ จนถึงไม่สามารถช่วยเหลือตนเองใน
กิจกรรมต่างๆ ตามโปรแกรมการฟื้นฟู การทํากิจวัตรประจําได้ ทําให้สูญเสียภาพลักษณ์
• ความรู้สึกมีคุณค่าในตัวเองลดลง เพราะผู้ป่วย
ต้องเปลี่ยนบทบาทจากที่เคยพึ่งตนเองได้มาเป็น
E:Environment ปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมให้โล่ง บทบาทที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น
เพื่อป้องกันการหกล้ม เเละเตรียมอุปกรณ์ในการดูแล
ผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้านเช่นอุปกรณ์กายภาพบำบัด
การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย
DMETHOD
D - Diagnosis (ความรู้โรค สาเหตุ อาการ)
T:Treatment การรักษาโดยจะยาละลายลิ่มเลือด ยาลดความดัน
ยาลดไขมัน การผ่าตัดเพื่อกำจัดลิ่มเลือดเป็นต้น M - Medicine (ยา ข้อระวังการใช้ยา)
อาการผิดปกติ ชาหรืออ่อนแรงใบหน้าซีกใดซีกหนึ่งอย่างฉับพลัน E - Environment (สภาพแวดล้อม)
ปากเบี้ยว อมน้ำไม่อยู่ น้ำไหลออกจากมุมปาก ชาหรืออ่อนแรงที่ T - Treatment (แผนการรักษา สังเกตอาการผิดปกติ)
แขนขาซีกใดซีกหนึ่งอย่างฉับพลัน สูญเสียการทรงตัว พูดไม่ชัด
พูดไม่ออก สับสน นึกคำพูดไม่ออก การมองเห็นมีปัญหาฉับพลัน H - Health(ส่งเสริม ฟื้นฟู)
O - Out patient (ตรวจตามนัด)
D - Diet(อาหาร)
O:Out patient แนะนำให้ผู้ป่วยมาทำกายภาพบำบัด
ฟื้นฟูกล้ามเนื้อที่อ่อนเเรงตามนัดทุกครั้ง
 บรรณานุกรม
นิพพาภัทร์ สินทรัพย์. (2560). โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ: เพชฌฆาตเงียบที่ควรตระหนัก Hypertension in Elderly: Silence
Killer Should be Aware. วารสารวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี,
ปีที่ 28(1),100-111.
นิภาพร บุตรสิงห์. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน, วารสารสภาการพยาบาล, 34(3),15-29
พัชราภรณ์ อุ่นเตจ๊ะ. (2557). หัวใจห้องบนสั่นพริ้วในผู้ป่วยอาการหนัก.วารสารทหารบก,ปีที่ 15(2),99-103.
สุขพันธ์ สิทธิสุข. (2555). แนวทางเวลปฎิบัติสำหรับดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด aftrial fibrillation (AF)
ในประเทศไทย. ศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด.
เสาวลักษณ์ กองนิล. การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ. วารสารสมาคมเวชศาสตร์ป้องกัน แห่งประเทศไทย 2557;4(1):90-97.
Pamukcu B. A review of aspirin resistance; defini- tion, possible mechanisms, detection with platelet function tests,
and its clinical outcomes. J Thromb Thrombolysis 2017; 23: 213-22.