ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

Các liệu pháp điều trị mụn trứng cá

Quá trình hình thành mụn viêm
Đơn vị cấu trúc của lỗ chân lông
• Nang lông
• Tuyến bã nhờn
Tiết chất nhờn làm bôi trơn theo lỗ chân lông đi lên phía trên và thoát ra ngoài → da bị nhờn

Cơ chế mụn
• Tăng tiết chất bã nhờn
• Hiện tượng dày sừng (Hyperkeratinization)
• Vi khuẩn nhân lên (Cutibacterium acnes)
• Viêm và nhiễm trùng

Thuốc retinoids dạng bôi (topical retinoids)

Tác dụng
• Giảm quá trinh tăng sinh sừng hóa (hyperkeratinization)
• Giảm quá trinh viêm
• Giảm tăng sắc tố sau viêm
Bao gồm
 • Tretinoin
• Adapalene
• Tazarotene
• Trifarotene

Cách sử dụng
• Ngày 1 vào buổi tối do Tretinoin bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời
• Rửa mặt sạch bằng nước, sữa rửa mặt không có dầu (dầu giống như chất bã nhờn bịt
lỗ chân lông)
• Lau mặt sạch sau đó bôi một lớp mỏng (lượng nhỏ bằng hạt đậu) thuốc lên mặt
• Bôi lên toàn bộ mặt vì thuốc còn có tác dụng dự phòng
• Trifarotene ổn định với ánh sáng mặt trời nhiều hơn
Tác dụng phụ
• Kích ứng da
• Dị dạng thai nhi
• Có thể bị khô da xuất hiện trong vòng 1 tháng sau khi dùng thuốc
Liều lượng
Tretinoin 0.025%, 0.05%, 0.1%
 Acid hữu cơ - Azelaic acid và Salicylic
acid
Salicylic acid
• Thường được cho vào các dung dịch
rửa mặt, lotion, mặt nạ lột da
• Làm sạch da chết, bong lớp sừng
• Kháng viêm nhẹ
• Dùng 1 lần/ ngày. Nếu cần thiết có
thể 2- 3 lần/ ngày
• Có thể dùng kết hợp với benzoyl
peoxide
Azelaic acid
• Tương tự như salicylic acid
• Ức chế tyrosinase, nên còn hạn chế
được tăng sắc tố sau mụn viêm
Dùng được cho mụn viêm lẫn mụn không
viêm
Yếu hơn retinoid dạng bôi

Kháng khuẩn dạng bôi

Ức chế sự nhân lên của vi khuẩn C. acnes trên da
Dùng kết hợp với Topital retinoid acid thì hiệu quả hơn dùng đơn trị liệu
Benzoyl peroxide
• Tác dụng diệt khuẩn
• Nồng độ >2.5% có thể không có lợi
• Dùng 1- 2 lần/ngày
• Nếu dùng kết hợp Retinoid dạng bôi
thì dùng Benzoyl peroxide buổi
sáng, còn Retinoid dạng bôi buổi tối
do Benzoyl peroxide có thể oxy hóa
tretinoin.

Tình huống
Một BN nữ 14 tuổi đến khám với em vì mụn. Thăm khám cho thấy da của BN nhờn với
nhiều mụn đầu đen, đầu trắng, không có mụn mủ hay mụn sẩn. BN không có tiền sử
bệnh lý gì đặc biệt. BN muốn một phương pháp tự nhiên để trị mụn của mình mà không
cần đến thuốc kê đơn. Em sẽ khuyên BN như thế nào?
A. Dùng sữa rửa mặt hoặc các sản phẩm mỹ phẩm không có dầu, có chứa Salicylic acid
B. Dùng sửa rửa mặt có chất kháng sinh ngày 2 lần.
C. Nên uống ít nhất 5 ly sữa ít béo (skim milk) mỗi tuần
D. Nên uống ít nhất 2 ly nước ngọt có ga mỗi ngày.
E. Hạn chế ăn xoài, vải lồng, xôi
Phản hồi
Đáp án A. BN nên được khuyên sử dụng các loại sản phẩm dưỡng da làm từ nước (thay vì
dầu), có chứa salycilic acid hoặc các acid hữu cơ khác. Uống nhiều sữa đặc biệt là sữa ít béo
(skim milk) và ăn nhiều đồ ăn nhiều đường được chứng minh có thể làm tăng nguy cơ bị
mụn, Nhưng chưa có bằng chứng cho thấy ăn nhiều xoài hay vải lồng thì làm tăng nguy cơ bị
mụn.
Kháng sinh dạng bôi: Clindamycin và erythromycin
• Không nên dùng đơn trị liệu do vi khuẩn đề kháng
• Hiệu quả tốt hơn nếu kết hợp với Benzoyl peroxide(giảm tình trạng kháng thuốc)
hoặc topital retinoids

Phối hợp thuốc bôi trong điều trị mụn trứng cá

Kháng sinh đường uống
Ức chế sự phát triển của C. acnes
Chỉ định
• Mụn ở mức độ từ trung bình đến nặng thất bại với các liệu pháp điều trị đường bôi
• Mụn ở lưng, cổ, khó sử dụng đường bôi
Hiệu quả tốt hơn đường bôi nhưng có tác dụng phụ
Cách sử dụng
• Sử dụng thời gian ngắn nhất có thể, để hạn chế kháng thuốc: 3 – 4 tháng, không cải
thiện  ngưng thuốc.
• Nếu kê một thuốc, thấy tốt, ngưng thuốc bị mụn lại, thì có thể kê lại cùng loại thuốc
đó.
• Sử dụng kèm với Benzoyl peroxide thì làm giảm được nguy cơ kháng thuốc
• Kết hợp thêm retinoid dạng bôi làm tăng hiệu quả điều trị.

Tetracyclin
• Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn còn có tác dụng kháng viêm, dung nạp tốt hơn
Erythromycin
• Được sử dụng phổ biến nhất
• Không sử dụng cho PNCT, trẻ em dưới 9 tuổi do ảnh hưởng đến xương, răng
• Sử dụng Doxycycline rất dễ bị cháy nắng nhưng không nhất thiết phải ngưng thuốc
• Liều lượng thường dùng
• Doxycyclin
• 50mg 2 lần/ngày hoặc 100mg ngày 1 lần.
• Dạng phóng thích kéo dài: Dùng liều tải 100mg x 2 lần/ngày. Sau đó
100mg/ngày
• Minocyclin
• Dạng viên nhộng hoặc phóng thích tức thì: 50 – 100mg x 2 lần/ngày.
• Dạng phóng thích kéo dài thì dùng theo cân nặng 1mg/kg, làm tròn theo hàm
lượng.
Tình huống:

Erythromycin: trước đây được dùng phổ biến

• 500mg x 2 lần/ngày.
• Tác dụng phụ đường tiêu hóa

Liệu pháp hormone trong điều trị mụn

• Cường androgen  cơ chế gây mụn do tăng tiết chất bã
• Ngừa thai dạng uống kết hợp (combined OCPs – Estrogen + progestin)
• Estrogen  kháng androgen
• Progestin  cường androgen
• Progestine thế hệ mới kháng androgen: cyproterone, chlormadinone,
drospirenone, dienogest
• Lưu ý ngừa thai progestin  tăng mụn
• Nên dùng kết hợp với retinoid dạng bôi +/- kháng khuẩn dạng bôi
• Dành cho phụ nữ muốn ngừa thai, và không đáp ứng với các liệu pháp dạng bôi và
kháng sinh đường uống
• Spironolacton – lợi tiểu giữ Kali  có tác dụng kháng androgen. Dành cho những
người không đáp ứng với liệu pháp dạng bôi, kháng sinh đường uống, và thuốc ngừa
thai

Retinoid dạng uống

• Dành cho mụn bọc mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng với các thuốc
đường đôi và kháng sinh đường uống
• Nhiều tác dụng phụ
• Sử dụng phức tạp

Tăng sắc tố sau viêm do mụn

• Mảng đen không biến mất hoàn
toàn được
• Thường gặp ở những người da
sạm  da sáng
• Retinoid dạng bôi và azelaic acid
• Hydroquinone
 Phác đồ điều trị mụn
Nhắc lại một số thuật ngữ

Phân độ mức độ nặng của mụn

Phác đồ điều trị mụn- Hiệp hội da liễu Hoa Kỳ

Tình huống

Một BN nữ 14 tuổi đến khám với em vì mụn. Thăm khám cho thấy mụn chủ yếu là mụn đầu
trắng và mụn đầu đen, rất ít các mụn sẩn và không có mụn mủ. Em sẽ điều trị cho BN này như
thế nào?

A. Kê đơn Tretinoin dạng bôi

B. Kê đơn Benzoyl peroxide dạng bôi

C. Kê đơn Tretinoin dạng bôi + Benzoyl peroxide dạng bôi

D. Kê đơn Tretinoin dạng bôi + Benzoyl peroxide dạng bôi + clindamycin dạng bôi

E. Kê dơn tretinoin dạng bôi + clindamycin dạng bôi

F. ABCD đều đúng

G. ABCDE đều đúng

Đáp án F. Mụn nhẹ có thê dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp dạng bôi. Nhưng mà đối với kháng sinh
dạng bôi (clindamycin) người ta khuyên nên kết hợp với benzoyl peroxide để tăng hiệu quả điều trị
và giảm được nguy cơ kháng thuốc.
 Tình huống:
Một BN bị mụn ở mức độ trung bình, em kê cho BN benzoyl peroxide/clindamycin
dạng bôi + Kem tretinoin dạng bôi.
• Buổi sáng:
• Rửa mặt sạch bằng nước rửa mặt, rồi lau khô
• Thoa kem benzoyl peroxide/clindamycin lên toàn bộ mặt
• Buổi tối:
• Rửa mặt sạch, rồi lau khô
• Thoa kem Tretinoin lên toàn bộ mặt

Một BN nam 20 tuổi đến phòng khám của em vì mụn. Thăm khám cho
thấy BN có mụn chủ yếu là mụn đầu trắng và mụn đầu đen, có rất ít
các mụn dạng sẩn, không có mụn mủ cũng như mụn bọc. BN nói đã
sử dụng benzoyl peroxide trong vòng 6 tháng vừa rồi, ngày 2 lần, mà
vẫn không thấy cải thiện. Bước tiếp theo em sẽ làm gì?
A. Kê đơn isotretinoin đường uống
B. Kê đơn minocycline đường uống
C. Kê đơn spironolactone đường uống
D. Kê đơn erythromycin đường uống
E. Kê đơn Adapalene dạng bôi

Đáp án E: BN này mụn ở mức độ nhẹ, không đáp ứng với benzoyl peroxide dạng bôi, ta có
thể kết hợp thêm retinoid dạng bôi vào.
Liệu pháp duy trì
• Retinoids dạng bôi là thuốc tốt nhất cho liệu pháp duy trì
• Kết hợp benzoyl peroxide nếu như không đáp ứng
• Kháng sinh (uống hoặc bôi) không bao giờ nên là liệu pháp duy trì
• Mụn lành rồi thì ngưng kháng sinh

Nguyên tắc chung trong trị mụn

Tình huống:
• Topiral retinoid hoặc Benzoyl
peroxide

• Isotretinoin dạng uống

• Kháng sinh dạng uống + Liệu pháp
dạng bôi kết hợp

Điều trị mụn bằng Isotretinoin đường uống

Isotretinoin
• Vitamin A
• Được xem là liệu pháp cuối cùng khi thất bại với các liệu pháp khác
Chỉ định
• Mụn mức độ nặng – chỉ định ngay từ đầu
• Hoặc có thể chỉ định cho các trường hợp mụn mức độ vừa đến nặng sau khi đã thất
bại với các liệu pháp dạng bôi và dạng uống khác
Tác dụng phụ
• Tác dụng phụ lên niêm mạc: viêm môi, khô da, chảy máu mũi.
• phổ biến nhất, phụ thuộc liều. Ngoài ra còn nhạy cảm với ánh sáng: khi BN ra
nắng → da đỏ, ngứa
• Rất độc cho thai nhi: dị tật đầu mặt cổ, tim, thần kinh trung ương
• Tác dụng phụ lên tâm thần: trầm cảm, tự sát
• Tăng triglyceride máu
• Độc cho gan ít gặp
• TALNS vô căn
Chống chỉ định
• Phụ nữ có thai hoặc có thể có thai trong vòng 1 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp
điều trị
• Mẫn cảm với thuốc
• Trẻ em dưới 12 tuổi, chưa nghiên cứu
• BN dự kiến có phẩu thuật trên da
Trước khi kê đơn Isotretinoin
• Cho BN xét nghiệm chức năng gan và lipid máu. Cho bệnh nhân thử thai
• Tư vấn về các biện pháp ngừa thai: đảm bảo ngừa thai hiệu quả 1 tháng trước, trong
lúc, 1 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp điều trị.
• Một số quốc gia yêu cầu những người dùng isotretinoine phải đăng ký
Liều lượng
• Mụn mức độ nặng – nhiều mụn bọc, liệu pháp khởi đầu hoặc sau thất bại với các liệu
pháp khác
• Tổng liều 120 – 150mg/kg
 • 20 – 24 tuần
• 0.5mg/kg/ngày uống chia 2 x 1 tháng, tăng liều lên 1mg/kg/ngày uống chia 2
ở tháng tiếp theo, cho đến khi hoàn thành tổng liều 120- 150mg/kg.
• Có thể dùng thêm steroid liều thấp trong 1 – 2 tuần đầu
• Mụn trung bình – sau khi thất bại với các liệu pháp khác
• Có thể dùng liều như trường hợp nặng
• Có thể dùng liều thấp hơn cũng được 0.3 – 0.5mg/kg/ngày chia 2. Uống cho
đến khi hết mụn hoặc 24 tuần.
Theo dõi
• Tái khám hàng tháng, phụ nữ thì áp dụng chương trình iPLEDGE – thử thai hàng
tháng, hỏi về các biện pháp tránh thai
• Hỏi về triệu chứng niêm mạc, đau đầu, đau bụng, tâm trạng
• Thử lipid và men gan lúc khởi đầu điều trị, nếu bình thường, thử lại sau 2 tháng, nếu
cũng bình thường thì không cần thử tiếp
Xử lý các biến chứng
• Khô da niêm mạc, viêm môi:
• Dùng lotion, kem dưỡng ẩm môi.
• Chảy máu mũi – do khô, dùng bình xịt nước muối sinh lý
• Khởi phát đợt mụn cấp:
• Nhẹ - không cần điều chỉnh liều điều trị
• Nặng – phải ngưng isotretinoin và dùng steroid
• Tăng triglyceride máu:
• Nhẹ - không cần chỉnh liều
• >500mg/dl, giảm liều isotretinoin và dùng thêm fibrate
• >800mg/dl, ngưng isotretinoin, nguy cơ viêm tụy cấp
• Men gan:
• Tăng nhẹ - theo dõi
• Tăng trên 3 lần – ngưng thuốc
Tình huống

BN này quay lại gặp lại em sau 2 tuần. Anh ta bảo là hôm qua sau khi
đi tắm ở biển Thuận An (Huế) thì cơ thể nổi mẩn đỏ lên giống như thế
này, đặc biệt ở phần mặt, cổ và phần trên cơ thể, cũng như cánh tay.
BN bảo thường xuyên đi tắm ở biển thuận an nhưng chưa bao giờ có
hiện tượng này. Theo em nguyên nhân nào đã gây ra hiện tượng đó?

A. Tretinoin
B. Benzoyl peroxide
C. Doxycycline
D. Không có đáp án nào ở trên

Đáp án C. BN bị photosensitivity, một tác dụng phụ của doxycycline

Sau 3 tháng BN này tái khám với em, kết quả như hình dưới đây.
Bước tiếp theo em sẽ làm gì?*
A. Chuyển sang Isotretinoin đường uống
B. Chuyển sang Tretinoin dạng bôi + benzoyl peroxide
C. Chuyển sang Tretinoin dạng bôi + benzoyl peroxide dạng bôi + clindamycin dạng bôi
D. Chuyển sang Tretinoin dạng bôi + clindamycin dạng bôi
E. Cho BN dùng thuốc ngừa thai đường uống kết hợp
Đáp án A: Khi thấy không đáp ứng với kháng sinh đường uống + liệu pháp dạng bôi kết hợp,
thì liệu pháp cuối cùng đó chính là Isotretinoin đường uống

2 tuần sau, BN này lại quay lại phòng cấp cứu vì trong tình trạng đau
bụng dữ dội lan ra sau lưng, kèm theo đó là triệu chứng buồn nôn,
nôn mửa, và sốt nhẹ. BN thừa nhận có uống bia rượu, nhưng chỉ
chừng 1 - 2 chai bia mỗi lần, 1 - 2 lần/tuần. Xét nghiệm Amylase và
lipase đều tăng cao. Theo em nguyên nhân nào là căn nguyên bên
dưới đã gây ra tình trạng này cho BN này:
A. Tăng triglyceride máu
B. Tăng canxi máu
C. Sỏi mật
D. Ung thư
E. Nhiễm trùng
Đáp án A. Isotretinoin có một tác dụng phụ là làm tăng triglyceride máu. Nếu như không điều
trị, có thể dẫn đến viêm tụy cấp.
Một BN 20 tuổi đến khám với em vì mụn. Thăm khám cho thấy trên mặt của cậu bé có
nhiều mụn đầu trắng và mụn đầu đen, một vài mụn sẩn và mụn mủ. Ở lần thăm khám
trước cách đó 3 tháng, em kê đơn cho BN với tretinoin dạng bôi và benzoyl peroxide
dạng bôi. BN rất tuân thủ việc sử dụng thuốc nhưng mà cậu ta có cảm thấy mụn có đỡ
nhưng không cải thiện nhiều. Bước tiếp theo em sẽ làm gì?
A. Bổ sung clindamycin dạng bôi vào liệu trình điều trị
B. Bổ sung corticosteroids đường uống vào liệu trình điều trị
C. Ngưng liệu pháp đường bôi, và cho BN uống doxycyclin và tái khám 3 tháng
D. Ngưng liệu pháp đường bôi, và cho BN dùng isotretinoin đường uống
E. Không thay đổi điều trị, cho tái khám 3 tháng.
Đáp án A. BN không đáp ứng với 2 thuốc dạng bôi, bước tiêp theo nên kết hợp thuốc thứ 3.
Không nên khởi đầu kháng sinh đường uống quá sớm. Đây là trường hợp nhẹ, không cần đến
isotretinoin.
Bệnh nhân này đáp ứng rất là tốt với liệu pháp điều trị của em. Mụn đỡ hẵn và anh ta
tái khám sau 3 tháng. Anh ta thừa nhận những lần trước mỗi khi ngưng thuốc thì mụn
đều tái phát rất nhanh và mong muốn có một liệu pháp điều trị duy trì để ngăn ngừa
mụn tái phát. Lời khuyên của em cho anh ta là gì?
A. Có thể giữ nguyên liệu trình điều trị hiện tại cho liệu trình duy trì
B. Không cần điều trị duy trì
C. Ngưng Clindamycin. Điều trị duy trì bằng Tretinoin và benzoyl peroxide
D. Ngưng clindamycin và benzoyl peroxide. Điều trị duy trì bằng Tretinoin dạng bôi đơn
thuần
E. A, C, D đều đúng
F. C, D đúng
Đáp án F. Kháng sinh dạng uống hoặc bôi không bao giơ là liệu pháp duy trì hết

Bệnh nhân quyết định dùng liệu trình duy trì như em đã kê đơn cho
anh ta, 3 tháng sau anh ta quay trở lại, cảm thấy rất vui mừng vì mụn
đã biến mất hẳn không quay trở lại nữa. Anh ta cảm ơn em và rất hài
lòng về liệu trình điều trị mà em đã kê đơn cho anh ta. Tuy nhiên, có
vấn đề khác nảy sinh là sau khi mụn biến mất thì trên da lại xuất hiện
những mảng thâm không hoàn toàn biến mất được. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì?

A. Tư vấn bệnh nhân là những mảng thâm này sẽ hoàn toàn không biến mất
B. Kê đơn doxycycline dạng uống
C. Quay trở lại sử dụng clindamycin bởi vì mụn đã tái phát
D. Kê đơn Hydroquinone 4% ngày dùng 2 lần

E. Cho bệnh nhân uống isotretinoin đường uống trong 24 tuần rồi đánh giá lại
Đán án D. Đây là hiện tượng tăng sắc tố sau mụn viêm. Retinoid dạng bôi và azelaic dạng bôi
sẽ giúp ngăn ngừa. Nhưng nếu bệnh nhân không đáp ứng, thì mình có thể kê đơn
hydroquinone dạng bôi
Một bệnh nhân nữ 21 tuổi đến khám với em vì mụn, cô ấy đang mang thai 9 tuần (hình
ảnh sau). Trong số những thuốc sau đây thuốc nào có thê được sử dụng một cách an
toàn đối với bệnh nhân này
A. Doxycycline đường uống
B. Isotretinoin đường uống
C. Minocyclin đường uống
D. Clindamycin dạng bôi
Đáp án D. Phụ nữ có thai chống chỉ định với isotretinoin và các kháng sinh tetracycline
(Doxycycline và minocycline)