Literatura – psychologia kliniczna

Rozdział 4 Pojęcia normy, normalności i zdrowia – Helena Sęk

4.1. Norma i normalność w psychologii klinicznej

 Norma, normalność, zdrowie i dobrostan – pojęcia podstawowe dla psych. klinicznej
 Norma – idealny lub realny wzorzec właściwości; np. wzorzec zachowania, przebiegu
procesów psychicznych, osobowości, rozwoju – normy mają różne przedmiotowe odniesienia
 Normalność – zbiór właściwości przypisanych osobom, grupom, społecznościom i
instytucjom, które są zgodne z wzorcem, czyli normą

4.1.1. Norma ilościowa jako wynik pomiaru

 Norma ilościowa – liczba, zakres liczb, miara tendencji centralnej, reprezentatywna dla
pewnej populacji i może być stosowana jako podstawa do interindywidualnych porównań.
Przy pomocy normy ilościowej normalność różnych właściwości określa się jako takie ich
nasilenie, które mieści się w granicach przeciętnych w populacji. Miarą tych norm są
najczęściej zakresy wartości, które nie odbiegają od średniej o więcej niż 1, czasem 2
odchylenia standardowe.
 W psychologii klinicznej ważne są normy biologiczne i nauk społecznych. Normy
biologiczne to np. określone wartości w zakresie: wzrostu, wagi, składu chemicznego płynów
ustrojowych, tętna, ciśnienia krwi, zapisu EEG itp. Normy psychiczne mogą odnosić się do
obserwowalnego zachowania, procesów psychicznych, przekonań i właściwości jednostki (np.
czas reakcji, zakres i przerzutność uwagi, pojemność pamięci, poziom inteligencji, poziom
reaktywności lub kontroli emocjonalnej itd.) Znając normy ilościowe różnych cech, możemy
wyniki konkretnego człowieka do nich przyrównać i określić, czy przysługuje mu atrybut
normalności.
 Normalność psychologiczna – wynik ilościowy uzyskany przez badanego nie jest niższy od
przeciętnego w populacji.

4.1.2. Norma i normalność społeczno-kulturowa

 Normy przyjmowane w psychologii klinicznej są interpretacją norm społecznych
zdefiniowanych przez socjologów.
 Normy społeczne – kulturowo ukształtowane definicje zachowania uznawanego za pożądane.
Określają one bowiem, jakie zobowiązania ciążą na jednostce w związku z pełnieniem przez
nią określonych ról społecznych. Za normalne uznaje się też to, co jest powszechne, typowe
dla danej kultury: są to zachowania zgodne ze zwyczajami i ustaloną konwencją. Z tym
realistyczno-konwencjonalistycznym rozumieniem normy wiąże się pojęcie człowieka
normalnego – w sensie: typowego dla danej grupy czy kultury. Spełnianie wymagań kultury i
oczekiwań społecznych, związanych także z przepisami ról społecznych, warunkuje i ułatwia
harmonijne współżycie, uczestnictwo w kulturze i rozwój społeczny. Normy społeczne
odzwierciedlają wzory i wartości kultury, które są przekazywane z pokolenia na pokolenie,
zapewniają harmonię stosunków międzyludzkich i zaspokajanie potrzeb człowieka – takie
normy nazywane są normami obyczajowymi.
 Normy społeczne:
o Normy moralne i prawne. Normy moralne – związane z rozwojem sumienia,
powodują poczucie powinności. Normy moralne i prawne sankcje: wyrzuty sumienia,
potępienie ze strony opinii społecznej, wykluczenie społeczne, kary.

1
  Osoba niespełniająca norm społeczno-kulturowych jest nienormalna w tym sensie, że narusza
ład społeczny i zagraża funkcjonowaniu społeczności i rozwojowi jednostek. Uspołecznienie
w sensie adaptacji do wymagań norm uspołecznionej kultury sprzyja rozwojowi jednostki i
rozwojowi społeczności.
 Ład społeczny gwarantuje normalne funkcjonowanie.
 Zachowania niemoralne i przestępstwa należy traktować przede wszystkim w kategoriach
pierwotnych: etyki i prawa, a dopiero wówczas, gdy nienormalność w tym znaczenie ma
przyczyny kliniczne, powstaje problem diagnostyczny i orzeczniczy dla klinicysty.

4.1.3. Norma teoretyczna w psychologii klinicznej jako podstawa orzekania o normalności

 Podstawą wzorów normalności mogą być w psychologii twierdzenia naukowe, uzasadnione
koncepcje lub empirycznie stwierdzone prawidłowości. Norma teoretyczna jest stosowana
wówczas, gdy odnosi się dane jednostkowe do uznanych teorii naukowych. Stan normalny –
wnioskuje się o nim porównując wyniki z wzorcem idealnym (norma idealna) lub realnym.
Pojęcia normy teoretycznej można używać w odniesieniu do sfery biologicznej, społecznej,
psychologicznej człowieka. Czy ma on normalny rozwój, przewidziany dla danej fazy życia;
czy ma normalną spójną strukturę Ja i poczucie tożsamości; czy jest normalny w sensie
zaspokajania potrzeb, realizowania możliwości i spełniania wymagań życiowych (definicja
funkcjonalistyczno-regulacyjna, używana w definiowaniu przedmiotu psychologii
klinicznej)
 Wszystkie ujęcia normy i normalności wymagają odniesienia do:
o Wzorów kultury i reguł uczestnictwa w kulturze
o Filozoficznej i psychologicznej koncepcji człowieka
o Biologicznych i psychologicznych koncepcji rozwoju człowieka.

4.2. Sposoby konstruowania pojęć zdrowia

 Kiedyś zdrowie psychiczne = normalność. Przeciwstawiano te pojęcia nienormalności i
patologii. Takie podejście wynikało z dominacji modelu biomedycznego, zgodnie z którym
zdrowie definiowano jako brak zaburzeń i choroby. Współcześnie jest to tzw. negatywna
definicja zdrowia uznawana za ograniczoną w myśleniu o zdrowiu.
 Maria Jahoda i kryteria zdrowia psychicznego (1958): Zbiory kryteriów zdrowia psychicznego
ustalone drogą analizy założeń postulatywnych różnych teorii psychologicznych. Zespoły
kryteriów dotyczą następujących właściwości:
o Postawy względem Ja – pozytywna i wysoka samoocena, silne poczucie tożsamości
o Zdolności do rozwoju i samorealizacji
o Integracji – syntetyzująca funkcja doświadczeń
o Autonomii – zdolność do bycia niezależnym od wpływów społecznych i do
samoregulacji
o Realistycznego spostrzegania rzeczywistości
o Radzenia sobie z wymaganiami – zdolność do adaptacji, w zmieniającym się świecie.
 Było to pierwsze programowe studium nad pozytywnym pojęciem zdrowia psychicznego

2
4.2.1. Koncepcje zdrowia zawarte w teoriach psychologicznych
 Zgodnie z podejściem dedukcyjnym i zaleceniami natury metodologicznej, bada się założenia
dotyczące natury człowieka zawarte w koncepcji psychologicznej odnoszącej się do sposobów
poznania funkcji psychicznych i osobowości. W dalszej części analizuje się twierdzenia o
adaptacyjnych, rozwojowych, kreatywnych i sensotwórczych mechanizmach i właściwościach
jednostki i jej osobowości. Zdrowie psychiczne w ujęciu humanistycznym, behawioralnym,
poznawczym i systemowym itp.

4.2.2. Metateoretyczne refleksje nad zdrowiem i modele zdrowia

 Podejście rozwijane w ramach psychologii zdrowia. Jego cechą specyficzną jest to, że
wykorzystuje dorobek filozofów, socjologów, ekologów i humanistycznie zorientowanych
reprezentantów nauk medycznych.
 Władysław Tatarkiewicz (1979) Pojęcia zdrowia psychicznego i szczęścia są wieloznaczne:
o Można je uznać za stan lub stały układ czynności; zdrowie i szczęście mogą więc
być określane jako chwilowy stan albo jako stały przebieg czynności
o Zdrowie i szczęście mogą być rozpatrywane subiektywnie jako przeżycie i poczucie
dobrego stanu (często stanu zadowoleni i satysfakcji – stąd określenie dobrostan –
well-being) lub też obiektywnie, przez układ warunków i przebieg procesów
o Zdrowie i szczęście mogą być faktem dającym się określić za pomocą badań
empirycznych, albo stanem idealnym pojmowanym jako wzór – idealizacja.
 Definicja zdrowia w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia: „Zdrowie jest pełnym
dobrostanem fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie tylko brakiem choroby lub
niedomagania”.
 W naukach o zdrowiu coraz większa rolę odgrywają modele zdrowia. Najczęściej są to 3
modele: biomedyczny, holistyczno-funkcjonalny i socjoekologiczny:
o Model biomedyczny – koncentracja na wymiarze somatycznym funkcjonowania
człowieka i oddzielenie ciała od psychiki jako przedmiotów badań. Ciało jako
mechanizm, który naprawia się, usuwając lub wymieniając uszkodzone części.
Zdrowie – brak objawów choroby i pojęcie zobiektywizowane. W stanie zdrowia
funkcje przebiegają w sposób znormalizowany. Zakłócenie funkcji spowodowane
przez patogeny: bakterie, wirusy lub czynniki biochemiczne. Zdrowie jest zależne od
wyposażenia genetycznego i struktury organizmu.
o Model holistyczno-funkcjonalny – charakterystyczny dla wczesnych okresów
rozwoju cywilizacji; znalazł swój wyraz w medycynie psychosomatycznej i
medycynie behawioralnej. Całościowe ujęcie zdrowia. Podejście psychosomatyczne –
dokumentuje wzajemne powiązania i oddziaływania psychiki na funkcje somatyczne i
funkcji biologicznych na psychikę. Podejście behawioralne – włączenie zachowań
wspomagających zdrowie lub działających jako poważne czynniki ryzyka.
Podejście holistyczno-funkcjonalne – proces stałego dynamicznego rozważenia
potrzeb człowieka i wymagań otoczenia. O poziomie zdrowia decydują zasoby
człowieka (wewnętrzne i znajdujące się w środowisku) oraz wymagania, zwane też
często stresorami. W tym holistyczno-funkcjonalnym modelu, ujmującym zdrowie
jako proces, wyróżnione miejsce przypada świadomej aktywności podmiotu
o Model socjoekologiczny – posługuje się metaforą mandali. Hierarchia systemów:
każdy podsystem jest częścią ogólniejszego i pozostaje z nim we wzajemnych
związkach. Człowiek w centrum modelu i kręgi skrajne: biosfera i kultura – tworzą
podstawę w definiowaniu zdrowia. Człowiek jest całościowym systemem

3
 funkcjonującym biologicznie, umysłowo i duchowo. Zdrowie człowieka podlega
wielorakim wpływom: dążeniom i działaniom człowieka, zmierzającym w kierunku
rozwoju jego potencjałów, w uzgodnieniu z wymaganiami społecznymi. Człowiek
posiada własne pojęcie zdrowia, którym posługuje się w codziennym życiu – może
sam nadać zdrowiu indywidualny sens i umieścić je w systemie swoich wartości i
celów. Zdrowie – proces, właściwość człowieka i reagowania na wyzwania otoczenia.

Rozdział 3: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych oraz niektóre problemy związane z ich

rozpoznawaniem – S. Pużyński; bez sekcji 3.4

3.1. Cele i kryteria klasyfikacji

 Współczesne klasyfikacje problemów zdrowotnych, które w swoich założeniach powinny
stanowić podsumowanie aktualnego stanu wiedzy o przyczynach zaburzeń i schorzeń, ich
patogenezie, obrazie klinicznym, przebiegu, rokowaniu – służą wielu celom:
o W praktyce klinicznej: umożliwiają ustalanie porównywanych rozpoznań, ułatwiają
porozumiewanie się między lekarzami, mogą ułatwiać wybór właściwej terapii
o Przydatne w badaniach epidemiologicznych w poszczególnych krajach, w zasięgu
międzynarodowym, ułatwiają porozumienie, wymianę porównywalnych informacji i
współprace organizatorów opieki zdrowotnej
o Ułatwiają wytyczanie polityki zdrowotnej adekwatnej do aktualnych potrzeb w sakli
lokalnej/globalnej
o Walory dydaktyczne, mogą ułatwić wytyczanie nowych kierunków badań
 Sondaż WHO i WPA – najważniejsze cele klasyfikacji: porozumiewanie się pomiędzy
klinicystami oraz ułatwiania wyboru właściwej terapii.
 Obecnie obowiązujące i powszechnie stosowane dwa systemy klasyfikacyjno-diagnostyczne –
ICD – międzynarodowe, DSM – amerykański – opracowano, uwzględniając różnorodne
przesłanki, w zależności od aktualnego stanu wiedzy o etiopatogenezie wyodrębnianych
kategorii diagnostycznych, przydatności w szerokiej praktyce klinicznej zróżnicowanej pod
względem społeczno-kulturowym w różnych regionach świata oraz poglądów ekspertów –
autorów tych systemów – dotyczących przyczyn zaburzeń psychicznych oraz ich klasyfikacji.

3.2. Klasyfikacje w zakresie historycznym

 Opis zaburzeń przez Hipokratesa – uwzględnił cechy kliniczne zaburzeń, jak również ich
biologiczne podłoże. Niektóre terminy pojawiają się wśród opisowych rozpoznań u chorych w
XVIII i pierwszej połowie XIX wieku – mania, melancholia, paranoja, delirium itd.
 Zupełnie nowe podejścia do klasyfikacji zaburzeń w XIX wieku. Wiele terminów
wprowadzonych w XIX wieku używa się do dziś.

4
3.3 Współczesne klasyfikacje – problemy i kontrowersje
3.3.1. Kryteria zdrowia psychicznego, poprawa, wyleczenie
 Zdrowie jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny umożliwiający jednostce
sprawne funkcjonowanie w społeczeństwie, efektywne prowadzenie życia społecznego i
ekonomicznego
 George E. Vaillant (2012) wymienia 7 pozytywnych kryteriów zdrowia psychicznego, które
proponowano w okresie minionych kilkudziesięciu lat. Są to:
o Prawidłowy poziom funkcjonowania (DSM-IV, skala GAF – powyżej 80 pkt.)
o Obecność podstawowych ludzkich dyspozycji (intelektualnych, zdolności do działania
i innych)
o Dojrzałość intelektualna i emocjonalna
o Dominowanie pozytywnych emocji
o Inteligencja społeczno-emocjonalna
o Subiektywny dobrostan
o Sprężystość psychiczna
 Do celów klinicznych wydają się bardziej przydatne koncepcje wielowymiarowe, holistyczne.
Wśród psychologów, socjologów i psychiatrów uznaniem cieszy się koncepcja kontinuum –
stan zdrowia – stany przejściowe, pośrednie – choroba, w której granice między normą a
patologią nie są ostre.
 Pojęcia używane w codziennej praktyce klinicznej – poprawa, remisja, wyleczenie
o Poprawa: kliniczna – zmniejszenie liczby/intensywności wszystkich lub części
objawów, które stwierdzono przed leczeniem; społeczna – poprawa funkcjonowania
przy utrzymywaniu się części, niekiedy większości objawów; stopień/jakość poprawy
– znaczna, częściowa, nieznaczna
o Remisja – najczęściej stosowany termin w odniesieniu do zaburzeń nawracających i
oznacza okres, w którym nie występują objawy kliniczne i chociaż stan zdrowia jest
zbliżony do przedchorobowego, to jednak należy liczyć się z możliwością nawrotu
zaburzeń
o Wyleczenie – często unikanie z powodu zachowania ostrożności w jego stosowaniu;
szczególnie przy zaburzeniach nawracających, schizofrenii, przewlekłych
zaburzeniach lękowych, uzależnień.

3.3.2 ICD-10, DSM-5 – wątpliwości, krytyczne oceny

 ICD-10 – wynik wieloletniej pracy ekspertów powołanych przez WHO i WPA. Opracowane
na podstawie analizy aktualnych wyników badań, opinii ekspertów oraz organizacji i
instytucji zajmujących się problemami klinicznymi psychiatrii. Niejednorodne kryteria i w
zależności od rodzaju schorzenia oraz wiedzy mogą obejmować: przyczyny (kryteria
etiologiczno-nozologiczne), patogenezę (rodzaj zaburzeń, uszkodzeń powodujących
niesprawność/chorobę), cechy kliniczne (objawy, przebieg).
 Modyfikacje nie następują tylko w zależności od wiedzy, ale także od przesłanek społecznych,
w celu uniknięcia dyskryminacji niektórych grup – homoseksualizm został usunięty z DSM,
potem z ICD.
 Od początku bieżącego stulecia coraz większa liczba autorów zwraca uwagę na zacieranie
granic pomiędzy normalnymi reakcjami emocjonalnymi i depresją.

5
3.5. Problemy z „chorobą psychiczną”
3.5.1. „Choroba psychiczna w terminologii psychiatrycznej
 Terminy choroba psychiczna, chorego psychicznie pojawiły się na przełomie XVIII i XIX
wieku – ich ówczesna treść nie zawsze wiernie odpowiada współczesnemu znaczeniu.
 Choroba – reakcja ustroju na działanie czynnika chorobotwórczego prowadząca – po
wyczerpaniu zdolności adaptacyjnych ustroju – do zaburzeń współdziałania narządów i
tkanek, a w następstwie do zaburzeń czynnościowych i zmian organicznych w tkankach,
narządach, układach i całym ustroju – Wielki słownik medyczny
 Powszechnie używany słownik medyczny – choroba: 1. Zaburzenie, uszkodzenie, przerwanie
funkcji organizmu, systemów lub organów; 2. Jednostka chorobowa, którą charakteryzują co
najmniej dwa spośród następujących kryteriów: ustalony czynniki etiologiczny, określona
grupa objawów lub określone zmiany anatomiczne.
 Objaw – wg Wielkiego słownika medycznego – to zjawisko zachodzące w organizmie lub w
psychice człowieka, które jest wykorzystywane w badaniu lekarskim jako znak występowania
określonej choroby/stanu patologicznego lub prawidłowego przy rozpoznawaniu chorób i
stanów chorobowych. Objawy mają w większości charakter zjawisk patologicznych, są też
wykorzystywane do stwierdzenia stanu zdrowia.

3.5.2 Kryzys koncepcji choroby psychicznej

 „Choroby psychiczne” – nie spełniają w pełni kryteriów jednostek nozologicznych, takich jak
większość wyodrębnionych samodzielnych chorób w innych działach medycyny. Do
kryteriów należą: etiologia oraz patogeneza, charakterystyczny obraz kliniczny, możliwy do
przewidzenia przebieg, rokowanie i zejście, w większości przypadków także – określone
postępowanie kliniczne

3.5.3 Koncepcja „zaburzeń psychicznych” i nowe tendencje klasyfikacyjne

 Zaburzenie (ICD-10) – jest używany celem wskazania na istnienie układu klinicznie
stwierdzalnych objawów lub zachowań połączonych w większości przypadków z cierpieniem
i zaburzeniami funkcjonowania indywidualnego. Pojęcie stosowane również w kategorii
DSM-5.
 Rezygnacja z terminu choroba psychiczna  zastępowane zaburzeniem.

3.5.4 Zamieszanie terminologiczne wciąż się utrzymuje

 PWN: Psychiczne choroby, określenie obejmujące wszelkie zaburzenia psychiczne, które są
przedmiotem zainteresowania psychiatrii ze względu na potrzebę ich leczenia, wyodrębnienie
choroby psychicznej jest zwykle podyktowane względami praktycznymi, związanymi z
wprowadzeniem zasad postępowania medycznego, społecznego lub prawnego,
różnicowanymi w odniesienie do osób spełniających ustalone kryteria choroby psychicznej.
Przyczyną stanów zaliczanych do choroby psychicznej mogą być: choroby,
uszkodzenia/dysfunkcje mózgu, wpływ substancji psychoaktywnych, szczególne okoliczności
wyzwalające stres, reszta przyczyn niejasna.
 Zaburzenia psychiczne – leksykonie psychiatrii: ogół zaburzeń czynności psychicznych i
zachowania, które są przedmiotem zainteresowania psychiatrii klinicznej. Zaburzenia
psychiczne można podzielić na zaburzenia psychotyczne (psychozy: urojenia, omamy,
zaburzenia świadomości, zaburzenia emocji i nastroju, zaburzenia myślenia i aktywności
złożonej) i niepsychotyczna (nerwice, część zaburzeń psychosomatycznych, upośledzenie
umysłowe, zespoły organiczne, zaburzenia osobowości, uzależniania, dewiacje seksualne).

6
3.5.5 Choroba psychiczna i chorzy psychicznie w regulacjach prawnych
3.5.5.1 Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
 Ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się
to do osoby: chorej psychicznie (z zaburzeniami psychotycznymi); upośledzonej umysłowo;
wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy
medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń
zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku
rodzinnym/społecznym.
 Art. 16 – w razie stwierdzenia, że dobro osoby chorej psychicznie lub upośledzonej umysłowo
wymaga jej ubezwłasnowolnienie, kierownik zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej
zawiadamia o tym prokuratora.
 Art. 22.1 – przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego
następuje za jej pisemną zgodą, jeżeli lekarz wyznaczony do tej czynności, po jej osobistym
zbadaniu, stwierdzi wskazania do przyjęcia
 Art. 23.1 – osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez
zgody wymaganej w art.22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to,
że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu/zdrowiu innych
osób
 Art. 24.1 – osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń
psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu, albo życiu/zdrowiu innych osób, a
zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, może być przyjęta bez zgody
wymaganej w art.22 do szpitala w celu wyjaśnienia tych wątpliwości
 Art. 29.1 – do szpitala psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody wymaganej w
art.22, osoba chora psychicznie: której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że
nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego; która
jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a
uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę
jej stanu zdrowia
 Art. 39 – osoba, która wskutek choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego nie jest
zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i nie ma możliwości korzystania z
opieki innych osób oraz potrzebuje stałej opieki i pielęgnacji, lecz nie wymaga leczenia
szpitalnego, może być za jej zgodą lub zgodą jej przedstawiciela ustawowego przyjęta do
domu pomocy społecznej.