T.C.

ULAŞTIRMA VE ALTYAPI BAKANLIĞI

Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı
Deniz Kazası/Olayı Bildirim Formu

BİLDİRİMİ YAPAN
Adı-Soyadı:
Kurumu:
İletişim bilgileri
Telefon: E-posta:

1. GEMİ BİLGİLERİ
Geminin Adı GT/NT/DWT
IMO Numarası Tam Boy
Bayrağı En
Çağrı İşareti Draft
Gemi Cinsi Geminin İnşa Yılı
Personel/Yolcu sayısı Yük Durumu/Cinsi
Klas kuruluşu Pilot Gemide mi?
Çıkış (son) limanı Gittiği (sonraki) liman
VDR kayıt tuşuna
basıldı mı?
Not: Kazaya karışan diğer gemi bilgileri yukarıdaki tablo çoğaltılarak doldurulacaktır.

2. DONATAN veya İŞLETEN BİLGİLERİ

Şirket Adı
Adresi
Telefon Faks
e-posta İlgili kişi
Acente adı Acente telefonu

3. HAVA ve DENİZ DURUMU

Hava Durumu Görüş durumu-mesafesi
Rüzgâr Yön ve şiddeti Ortam aydınlığı
Deniz Durumu Dalga Yönü-Yüksekliği

4. AÇIKLAMALAR
1- Kazanın nasıl meydana geldiği (Olay anlatımı)

2- Kazaya neden olan faktörler (Analiz/Değerlendirme)

 T.C.
ULAŞTIRMA VE ALTYAPI BAKANLIĞI
Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı
Deniz Kazası/Olayı Bildirim Formu

3- Kazanın tekrarının önlenmesi için tavsiyeler, düşünceler

NOTLAR

1- Deniz kaza veya olayının bildirilmesi: Deniz kaza veya olayının bildirilmesi görev ve
sorumluluğu “Deniz Kaza ve Olaylarını İnceleme Yönetmeliği” gereğince gemi kaptanına
veya ona vekalet eden zabite, geminin donatanı, işleteni veya acentesine, ilgili liman
başkanlığına ve içsularda meydana gelen kaza ve olaylarda ilgili yerel idareye aittir. Bunlar
dışında bildirimde bulunmak isteyenler de deniz kaza ve olaylarına ilişkin olarak bildirimde
bulunabilirler. Deniz kaza ve olaylarına ilişkin ilk bildirim “Deniz Kaza ve Olaylarını
İnceleme Yönetmeliği” gereğince AAKKM’e yapılacaktır.

2 - Formun doldurulması ve gönderilmesi: AAKKM’ye yapılan bildirimi takiben deniz

kazası/olayı bildirimi formu doldurularak Başkanlığın internet sitesi üzerinden veya posta,
elektronik posta veya faks yoluyla iletilecektir.