Miejscowość, dnia ……………… 20… r.

Nazwa Sądu i Wydział Karny

(Sądem właściwym do złożenia
przedmiotowego wniosku zgodnie z art. 3 §
1 k. k. w. jest Sąd, który wydał wyrok
w I instancji).
ADRES

Wnioskodawca: Imię i nazwisko

ADRES
Nr SPRAWY

WNIOSEK O SKRÓCENIE ZAKAZU PROWADZENIA POJAZDÓW POPRZEZ

MONTAŻ BLOKADY ALKOHOLOWEJ

Działając w imieniu własnym, na podstawie Ustawa z dnia 20 marca 2015 r. o

zmianie ustawy - Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw oraz art. 182a
§ 1 kkw niniejszym wnoszę o skrócenie zakazu prowadzenia wszelkich pojazdów
mechanicznych na okres ……lat z dnia ………… r. wydanego przez Sąd
………………………, Wydział Karny w sprawie o sygnaturze akt …………
uprawomocnionego dnia ………… r. poprzez orzeczenie wobec mnie dalszego
wykonywania środka karnego w postaci zakazu prowadzenia pojazdów
niewyposażonych w blokadę alkoholową.

UZASADNIENIE WNIOSKU (przykładowe – należy powołać się na swoją

indywidualną sytuację życiową czy zarobkową np. pomoc rodzinie, leczenie, jedyny
żywiciel rodziny, wychowywanie małoletnich dzieci, opieka nad osobą
niepełnosprawną lub niedołężną, specyfika wykonywanego zawodu itp.)
Wypełniając wyrok Sądu realizuję zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów
mechanicznych już przez …… miesięcy tj. przez połowę okresu, na który został
orzeczony wobec mnie środek karny.

Po otrzymaniu wyroku, zamontuję w pojeździe blokadę alkoholową firmy AutoWatch,

która spełnia normy ustawowe oraz europejskie. Generalnym dystrybutorem
urządzeń jest spółka AutoWatch Polska, która posiada sieć serwisów na terenie
całego kraju.
Jestem już po rozmowach z przedstawicielem firmy AutoWatch i montaż
w samochodzie jest możliwy natychmiastowo.

Zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów mechanicznych wykonywany był przeze

mnie przez okres …… miesięcy, co wyczerpuje przesłanki ustawowe.

Chciałbym poinformować, że od …… miesięcy/lat nie spożywam alkoholu, a miesiąc

(lub x miesięcy) temu zakończyłem terapię antyalkoholową/wykonałem badania
potwierdzające stan zdrowia (dokument w załączeniu).
Dołączam także orzeczenie psychologa o braku przeciwwskazań psychologicznych
do kierowania pojazdem. (jeśli badani lub orzeczenie istnieje)

Powodem uzyskania możliwości prowadzenia pojazdu jest pilna potrzeba podjęcia

stałej pracy.
*Jestem jedynym/głównym żywicielem rodziny. Od momentu gdy utraciłem prawo
jazdy, musiałem zmienić pracę co wpłynęło na pogorszenie warunków życiowych
moich oraz mojej żony/małoletnich dzieci/niedołężnych rodziców, których jestem
głównym żywicielem.

*W chwili obecnej pracuję na pół etatu, wykonując prace jako …………., co zapewnia
mniejszą stabilizację finansową niż wykonywany wcześniej zawód ……………………,
do którego posiadam wymagane kwalifikacje.

*Wykonuje także pracę dorywczą jako ……………………, którą nie można traktować
jako stałe źródło dochodu. Od momentu zatrzymania prawa jazdy nie mogę
wykonywać pracy lepiej płatnej, ponieważ wiąże się to z dojazdem, który przy
dotychczasowym stanie komunikacji jest ciężki lub niemożliwy. Dojazdy do klientów
wraz z narzędziami oraz specjalistycznym sprzętem stały się niemożliwe.

*Wychowując dzieci oraz opiekując się już starszymi rodzicami zdarza się,
że konieczna jest natychmiastowa interwencja lekarska na ostrym dyżurze lub
szpitalu.
Po otrzymaniu wyroku, zamontuję w pojeździe blokadę alkoholową firmy AutoWatch,
która spełnia normy ustawowe oraz europejskie. Generalnym dystrybutorem
urządzeń jest spółka AutoWatch Polska, która posiada sieć serwisów na terenie
całego kraju.

Wobec powyższego oraz wypełniając przesłanki Ustawa z dnia 20 marca 2015 r.

o zmianie ustawy - Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw oraz art. 182a § 1
kkw, wnoszę o skrócenie zakazu prowadzenia pojazdów przez montaż blokady
alkoholowej.

………………………….
podpis czytelny

*niepotrzebne uzasadnienia dotyczące sytuacji życiowej lub finansowej skreślić.