ACV-PATKSCL Doc. No: ……..

MẪU ĐĂNG KÝ CẤP THẺ NHÂN SỰ

ID GATE PASS CARD APPLICATION
Công ty/ Company: Công Ty Cổ Phần Phát Triển Đầu Tư Xây Dựng Việt Nam
( Trong Liên Danh : ACC – TRƯỜNG SƠN – VINACONEX – VINADIC – CIENCO4 – ACJC647)
Loại thẻ (Card type)

Cấp thẻ mới (Issued new gate pass card) v Nhân viên LTIA-PMU
LTIA-PMU's employees
Gia hạn thẻ (Extend the vadility)v
Nhà thầu/ Contractor…
Cấp thẻ ngắn hạn (Issued short-term gate pass card)v

Lý do khác (Others) ………….v Gói thầu/ Package :4.6

No.: 4.6

Thời gian làm việc/Working duration: From:……………….. To: …………………

List Of Worker To Apply For ID Gate Pass:

STT Họ và Tên Số CMND/Hộ Ngày/tháng Giới Chức Vụ Công ty

No. Full Name chiếu /năm sinh tính Title Company
ID DOB Sex
Number/Passport

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Note: Người yêu cầu có thể gửi danh sách kèm theo mẫu đăng ký này (Requester can attach a name list to this
request form).

Rev:02

ACV-PATKSCL Doc. No: ……..

 Đánh dấu để chọn
Khu vực làm việc (Working area)
Tick if applicable

Tất cả khu vực (All area)

Khu vực gói 5.10 (Package 5.10)

Khu vực gói 3.4 (Packageg 3.4)

Khu vực gói 4.6 (Package 4.6)

Khu vực gói 6.12 (Package 6.12)

Khu vực đài KS không lưu (ATC)

Khu vực khác (Mô tả chi tiết)/Others (Please specify):

Danh mục sau được kiểm tra và xác minh bởi các bộ phận liên quan của Nhà Thầu Chính trước khi trình chủ
đầu tư ACV phê duyệt. Following areas shall be checked and acknowledged by EPC Contractor before submitting
to ACV for approval:

Kiểm tra và xác minh bởi

Tổng thầu/Check & Confirm Xác minh bởi
Kết quả
Danh mục kiểm tra by EPC LTIA-PMU
Check
Area to check /Verified by
result Phòng Ký và ghi rõ họ tên LTIA-PMU
Dept Sigh and name

Căn cước công dân

Citizen identification card

Các chứng chỉ nghiệp vụ liên quan/

Related professional/competency
certificates such as Crane Operator, etc

Hợp đồng lao động

Labor contract

Kết quả khám sức khỏe

Health check

Đào tạo Nghị định 44/2016/ND-CP

Dec44/2016/ND-CP training

Bảo hiểm tai nạn lao động mức 100

triệu
Occupational accident insurance

Đào tạo An toàn cơ bản

HSSE Induction

Các loại giấy tờ khác liên quan

Other documents

Tôi cam kết những thông tin được đề cập trên đây là đầy đủ và chính xác. I Người phê duyệt
 hereby confirm that the information given in this form is true, complete and
accurate.
Approved by LTIA-PMU
Người yêu cầu Xác nhận bởi Nhà Thầu
Requested by Acknowledged by EPC … Contractor

Họ tên: Họ tên: Họ tên:

(Full name) (Full name) (Full name)
Ngày/Date: Ngày/Date: Ngày/Date:

Notes:
1. LTIA-PMU security team will take 3 working days to check and approve above documents.
2. Please return this approved form to LTIA-PMU Security Team.
Rev:02