ACV-PATKSCL Doc. No: ……..

MẪU ĐĂNG KÝ CẤP THẺ THIẾT BỊ

VEHICLE GATE PASS APPLICATION
Công ty/ Company:………………………………………………………….

Loại thẻ (Card type)

Cấp thẻ mới (Issued new gate pass card) v Nhân viên LTIA-PMU
LTIA-PMU's employees
Gia hạn thẻ (Extend the vadility)v
Nhà thầu/ Contractor…
Cấp thẻ ngắn hạn (Issued short-term gate pass card)

Lý do khác (Others) ………….v Gói thầu/ Package …

No.:

Thời gian làm việc/Working duration: From:……………….. To: …………………

List Of Worker To Apply For ID Gate Pass:

Ngày hết hạn Bảo hiểm

Số chế tạo/ số kiểm định/ đăng thiết bị
STT Loại thiết bị khung/ số máy/ Nhãn hiệu kiểm/ Expired /Expired date Ghi chú
No. Vehicle type Biểm kiểm soát Brand date of of Equipment Noted
ID/Serial number inspection insurance
certificate

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Note: Người yêu cầu có thể gửi danh sách kèm theo mẫu đăng ký này (Requester can attach a name list to this
request form).

Rev:02

ACV-PATKSCL Doc. No: ……..

 Đánh dấu để chọn
Khu vực làm việc (Working area)
Tick if applicable

Tất cả khu vực (All area)

Khu vực nhà ga gói thầu 5.10 (Package 5.10)

Khu vực gói thầu 3.4 (Packageg 3.4)

Khu vực gói thầu 4.6 (Package 4.6)

Khu vực gói 6.12 (Package 6.12)

Khu vực đài KS không lưu (ATC)

Khu vực khác (Mô tả chi tiết)/Others (Please specify):

Danh mục sau được kiểm tra và xác minh bởi các bộ phận liên quan của Nhà Thầu Chính trước khi trình chủ
đầu tư ACV phê duyệt. Following areas shall be checked and acknowledged by EPC Contractor before
submitting to ACV for approval:

Kiểm tra và xác minh bởi Tổng Xác minh bởi

Kết quả thầu/Check & Confirm by EPC
Danh mục kiểm tra LTIA-PMU
Check
Area to check /Verified by
result Phòng Ký và ghi rõ họ tên
LTIA-PMU
Dept Sigh and name

Giấy chứng nhận đăng ký xe, kiểm

định thiết bị
Vehicle registration certificate,
Certificate of inspection

Bảo hiểm trách nhiệm dân sự, bảo

hiểm thiết bị máy móc
Civil liability insurance, equipment
insurance

Chứng nhận quyền sở hữu thiết bị

Equipment ownership certificate

Các loại giấy tờ khác liên quan

Other documents

Tôi cam kết những thông tin được đề cập trên đây là đầy đủ và chính xác. I Người phê duyệt
hereby confirm that the information given in this form is true, complete and Approved by LTIA-PMU
accurate.
 Người yêu cầu Xác nhận bởi Nhà Thầu
Requested by Acknowledged by EPC … Contractor

Họ tên: Họ tên: Họ tên:

(Full name) (Full name) (Full name)
Ngày/Date: Ngày/Date: Ngày/Date:

Notes:
1. LTIA-PMU security team will take 3 working days to check and approve above documents.
2. Please return this approved form to LTIA-PMU Security Team.
Rev:02