“İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU “İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU

İŞYERİNİN 3. Hastanede yattınız mı? Hayır Evet ise tanı ?

4. Ameliyat geçirdiniz mi? Hayır Evet ise neden ?
5. İş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet ise ne oldu ?
Ünvanı
6. Meslek Hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik ve
Hayır Evet ise sonuç ?
muayeneye tabi tutuldunuz mu?
Evet ise nedir ve
SGK Sicil No. 7. Maluliyet aldınız mı? Hayır
oranı ?
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır Evet ise nedir ?
Adresi 9. Sigara içiyor musunuz? Hayır
.......ay/yıl
Tel ve faks Bırakmış ..........ay/yıl önce .............adet/gün içmiş
içmiş
E-Posta Evet ..........yıldır ..............adet/gün
10. Alkol alıyor musunuz? Hayır
..............yıl
İŞÇİNİN Bırakmış ..............yıl önce ................sıklıkla içmiş
içmiş
Adı ve soyadı Evet ............yıldır ..............sıklıkla
T.C.Kimlik No Yukardaki bilgiler benim beyanım ile doldurulmuş olup başka bir hastalık geçmişimle şikayetim yoktur.
Doğum Yeri ve Tarihi Çalışanıın Adı Soyadı İmza
Cinsiyeti
Eğitim durumu
Medeni durumu Çocuk sayısı FİZİK MUAYENE SONUÇLARI
Ev Adresi a) Duyu organları
Tel No. - Göz
Mesleği - Kulak-Burun-Boğaz
Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak
- Deri
tanımlanacaktır.)
Çalıştığı bölüm b) Kardiyovasküler sistem muayenesi
Daha önce çalıştığı yerler c) Solunum sistemi muayenesi
İşkolu Yaptığı iş Giriş-çıkış tarihi
(Bu günden geçmişe doğru) d) Sindirim sistemi muayenesi
1. e) Ürogenital sistem muayenesi
2. f) Kas-iskelet sistemi muayenesi
3. g) Nörolojik muayene
Özgeçmişi Ğ) Psikiyatrik muayene
Kan grubu h) Diğer
Konjenital/kronik hastalık -TA : / mm-Hg
Bağışıklama -Nb : / dk.
- Tetanoz -Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi :
- Hepatit LABORATUVAR BULGULARI
- Diğer a) Biyolojik analizler
Soygeçmişi - Kan
Anne Baba Kardeş Çocuk - İdrar
TIBBİ ANAMNEZ b) Radyolojik analizler
1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız
Hayır Evet c) Fizyolojik analizler
mı?
- Balgamlı öksürük - Odyometre
- Nefes darlığı - SFT
- Göğüs ağrısı d) Psikolojik testler
- Çarpıntı e) Diğer
- Sırt ağrısı KANAAT VE SONUÇ * :
- İshal veya kabızlık
- Eklemlerde ağrı 1- ……………………………………………………………………...………………………….… işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.
2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz
Hayır Evet
mi?
- Kalp hastalığı 2-…………. ………………………....……………...…… şartı ile çalışmaya elverişlidir …...……/………..…./20
- Şeker hastalığı
(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü
- Böbrek rahatsızlığı tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)
- Sarılık
- Mide veya on iki parmak ülseri İMZA
- İşitme kaybı Adı ve Soyadı :
- Görme bozukluğu Diploma Tarih ve No:
- Sinir sistemi hastalığı Diploma Tescil Tarih ve No:
İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve
- Deri hastalığı
No:
- Besin zehirlenmesi