NAMA : ………………………………

ALAMAT : ………………………………

JENIS KELAMIN : ………………………………

KESAN UMUM : 1. KASUS TRAUMA 2. KASUS MEDIS

KEADAAN KORBAN :
1. SADAR / TIDAK ( 1. AWAS, 2. SUARA, 3. NYERI, 4. TIDAK RESPON )
2. GANGGUAN PERNAPASAN ( 1. YA 2. TIDAK )
3. GANGGUAN JANTUNG ( 1. YA 2. TIDAK )
4. CEDERA YANG DIALAMI :
* …………………………………………………………………………………………………………………………………….
* …………………………………………………………………………………………………………………………………….
* ...………………………………………………………………..…………………………………………………………………
* ……………………………………………………………….....…………………………………………………………………
5. PERTOLONGAN YANG DIBERIKAN :

 …………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………… ………..
6. TANDA – TANDA VITAL :
> FREKUENSI NAPAS : ………………………..
> DENYUT NADI : ………………………..
> SUHU TUBUH : ………………………..
> TEKANAN DARAH : ………………………..
> WARNA KULIT : ………………………...
7. RIWAYAT PENDERITA ( KOMPAK ) :
 …………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………
8. PEMERIKSAAN BERKALA :
> FREKUENSI NAPAS : ……………………………………
> DENYUT NADI : ……………………………………
> SUHU TUBUH : ……………………………………
> TEKANAN DARAH : ……………………………………
> WARNA KULIT : …………………………………….
Sidoarjo, ………………………

PENOLONG ,

…………………………………